Riv N I C A R A G U A LaeNicaragua 7 1 sj ia97416 San calos ~T" C,~ RA%~ S~ ALAJUELA Ub" HEREDIA FT" t4. MAR CARIBE GUANACASTE 4 * Puntalenas Aajuela m Puerto Limon C " om å 4 •Hereýdia"* o SA JJlMý sAN JOS^ ' pLIMÓN T4°'" SAN JOSÉ CARTAGO P""ca **T*8 Jawe PUNTARENAS OCÉANO PACiFICOi. - ~ ~ ~ ~ ~ ~ , -~ ,1 woq ~Tmn am Pe"in""la P A N A M A ~ dde Osa te ESTUDIO DE GASTO PÚBLICO SOCIAL Y SUS INSTITUCIONES EDUCACIÓN » SALUD » PROTECCIÓN SOCIAL Y EMPLEO GRUPO BANCO MUNDIAL  Octubre 2015 ESTUDIO DE GASTO PUBLICO SOCIAL Y SUS INSTITUCIONES EDUCACIÓN, SALUD, PROTECCIÓN SOCIAL Y EMPLEO L GRUPO DEL BANCO MUNDIAL Índice Acrónimos 7 Agradecimientos 9 Nota Metodológica 9 1. Resumen Ejecutivo 10 1.1 Educación 10 1.2 Salud 11 1.3 Protección social y empleo 13 II. Contexto 15 III. Tendencias recientes en el gasto social de Costa Rica 18 IV. Desempeño y desafíos en Educación 25 IV.1 Evolución reciente del gasto público en educación 25 IV.2 Resultados y desafíos de la educación 28 IV.3 Arreglos institucionales 32 V. Desempeño y desafíos en Salud 34 V.1 Evolución reciente del gasto público en salud 34 V.2 Resultados y desafíos de salud 35 V.3 Arreglos institucionales 39 VI. Desempeño y desafíos en protección social y empleo 42 VI.1 Evolución reciente del gasto público en protección social y empleo 42 VI.2 Resultados y desafíos de la protección social y empleo 45 VI.2.1 Seguridad social 45 VI.2.2 Asistencia social y empleo 49 VI.2.3 Políticas y Programas del Mercado Laboral 52 VI.3 Arreglos institucionales 56 VII. Conclusiones y recomendaciones de política 58 VII.1 Educación 58 VII.2 Salud 59 VII.3 Protección social y empleo 61 Apéndices Apéndice 1: Matriz de opciones de corto y mediano plazo para la reforma de políticas 64 Apéndice 2: Bases de datos de Encuestas de Hogares- Fuente y definición de variables 66 Apéndice 3: Bases de datos del gasto social- Fuente y definición de variables 67 Referencias 69 Figuras Figura 1: Crecimiento del PIB en Costa Rica y Centroamérica, 2001-2013 15 Figura 2: Incidencia de la pobreza 17 Figura 3: Desigualdad 17 Figura 4: Gasto del sector social de Costa Rica en las décadas de 1950, 1990 y 2007-13 19 Figura 5: Gasto social como % del PIB por sector (%) 2007-2013 19 Figura 6: Gasto social público per cápita por sector (2012 o año más reciente disponible) 20 Figura 7: Gasto social como % del PIB por país 2013 (%) 20 Figura 8: Distribución del gasto social por quintiles, 2013 20 Figura 9: Balance global del gobierno central (excluidas las entidades descentralizadas) en general, 2007-2015 21 Figura 10. Ejecución presupuestaria 2007-2013 21 Figura 11: Desempeño del sector público y Eficiencia en Costa Rica y LAC, 2010 23 Figura 12: Frontera de posibilidades de producción (Análisis envolvente de datos) para el gasto público social total, Costa Rica y LAC, 2010. 23 Figura 13: Gasto público en educación versus PIB per cápita (%) (circa 2011) 26 Figura 14: Comparación del gasto público en educación por niveles (%) 26 Figura 15: Gasto público de secundaria como porcentaje del PIB del país (%) 26 Figura 16: Comparación del porcentaje de salarios en el gasto público total en educación (%) 26 Figura 17: Prima salarial de docentes en CA 27 Figura 18: Tendencia en el ratio de estudiantes por docente por nivel 27 Figura 19: Ratio de estudiantes por docente vs PIB per cápita 27 Figura 20: Impactos distributivos del gasto público por nivel de educación, 2013 27 Figura 21:Tendencias demográficas en Costa Rica 2010 comparadas con la población total de 2050 por grupo de edad y sexo 28 Figura 22: Previsiones demográficas de Costa Rica: Previsiones de la población estudiantil 29 Figura 23: Tasas de matrícula bruta por nivel educativo 29 Figura 24: Matrícula específica por edad y área geográfica, 2014 29 Figura 25: Matrícula de terciaria por quintil de ingresos 29 Figura 26: Puntaje PISA versus PIB per cápita 29 Figura 27: Puntaje normalizado SERCE por índice de situación socioeconómica 29 Figura 28: Logros de los trabajadores en educación secundaria 30 Figura 29: Distribución de graduados de universidades públicas y privadas 30 Figura 30: Asistencia a la guardería por quintil de ingreso de los hogares, 2014 31 Figura 31: Asistencia a la preescolar por quintil de ingreso de los hogares, 2014 31 Figura 32: Tasa de aprobados del examen de secundaria por tipo de escuela 32 Figura 33: Absorción de transferencias y subsidios por quintil de ingreso de los hogares, 2014 32 Figura 34: Niveles organizacionales del sistema de Educación Básica 33 Figura 35: Gasto público en salud como % del PIB 34 Figura 36: Gasto público per cápita en salud (real, US$ 2007) 34 Figura 37: Gasto público en salud como % del PIB vs PIB per cápita 35 Figura 38: Aumento del gasto privado y público en salud como porcentaje del gasto en salud total nacional desde 1995 35 Figura 39: Gasto en salud del bolsillo de las familias por quintil de ingresos 2004 y 2013 35 Figura 40: Resultados de ODM 4 y ODM 5 de Costa Rica 37 Figura 41: Visitas ambulatorias por quintiles, 2006 37 Figura 42: Visitas de hospitalización por quintiles, 2006 37 Figura 43: Listas de espera para servicios especializados: 2007-2011 38 Figura 44: Niveles de satisfacción con la manera cómo funcionan los hospitales públicos en Centroamérica: 2007 y 2011 38 Figura 45: Gasto público en PSE como % del PIB (%) 43 Figura 46: Gasto público en PSE per cápita moneda local constante (2007) 43 Figura 47: Gasto público en PSE como % del PIB por países 43 Figura 48: El gasto en seguridad social por categorías principales, 2007-2013 como % del PIB 43 Figura 49: El gasto en asistencia social como % del PIB 2007-2013 45 Figura 50: Porcentaje de trabajadores que contribuyen al SS 45 Figura 51: Porcentaje de trabajadores que contribuyen al SS por países 47 Figura 52: Beneficio promedio de pensión (% de salarios promedio, 2013) 47 Figura 53: Cobertura de pensiones 2007-2014 47 Figura 54: Cobertura de pensión para ancianos por quintil 47 Figura 55: Cobertura SS de ancianos total y por quintiles (%) 47 Figura 56: Pensión social - Distribución de beneficiarios (Precisión de la focalización) % de ancianos 48 Figura 57: Principales programas de asistencia social - Cobertura primer quintil 2009-2014 (% hogares) 48 Figura 58: Distribución de beneficiarios de los principales programas de asistencia social, 2014 (%hogares) 51 Figura 59: Gasto público y % de beneficiarios de los principales programas TMC en Centroamérica 51 Figura 60: Programa Avancemos TMC: Cobertura y gasto como % del PIB 51 Figura 61: Incidencia de la pobreza antes y después de la TMC, 2014 51 Figura 62: Tasas de matrícula edad 5-20, por TMC, 2014 (pobreza extrema) 51 Figura 63: Tasa de desempleo edad 15-64, CA 53 Figura 64: Tasa de desempleo (%) 2003-2014 53 Figura 65: Tasa de desempleo por grupo de edad 2007-2014 53 Figura 66: Tasa de desempleo, jóvenes 53 Figura 67: Tasa de desempleo por niveles de educación 2007-2014 54 Figura 68: Ingreso medio por nivel educativo relativo al ingreso medio total 54 Figura 69: Retornos a la educación 2007 vs 2013 55 Figura 70: Gasto público en PAML como % del PIB (%) 55 Figura 71: Presupuesto de instituciones públicas de capacitación en Centroamérica, 2013 55 Figura 72: Distribución de beneficiarios del INA por edad, 2014 55 Figura 73: Distribución de beneficiarios del INA por edad e ingreso, 2014 55 Figura 74: Salario extraordinario para la capacitación, 2009-2014 56 Tablas y recuadros Tabla 1: Indicadores seleccionados de Desarrollo Humano, Costa Rica, LAC, Centroamérica, y países comparables con similares niveles de ingreso/población, 2000-2014 16 Tabla 2: Resultados de salud de Costa Rica: 1995-2011/12 36 Tabla 3: Aumento del costo anual del tratamiento para ENTs seleccionados 38 Tabla 4: FODESAF: Presupuesto asignado a Programas PSE 44 Tabla 5: Principales programas de seguro social 46 Tabla 6: Principal asistencia social y servicios de atención social 50 Tabla 7: Cobertura de los principales programas de asistencia social, 2014 (% hogares) 52 Tabla 8: Principales políticas activas del mercado laboral (PAML) 56 Recuadro 1: Indicadores de desempeño del sector público y eficiencia del sector público 22 Recuadro 2: Metodología DEA 24 Acrónimos ADePT Plataforma de Software del Banco Mundial de análisis económico automático BID Banco Interamericano de Desarrollo CA Centroamérica CCSS Caja Costarricense de Seguro Social CEN-CINAI Centro de Educación y Nutrición-Centro Integral de Nutrición y Alimentación Infantil CEPAL Comisión Económica para América Latina CNREE Consejo Nacional de Rehabilitación y Educación Especial CONAPAM Consejo Nacional de la Persona Adulta Mayor CONAVI Comisión Nacional para la Prevención y Control del VIH DEA Análisis envolvente de datos DSP Desempeño del sector público EBAIS Equipos Básicos de Atención Integral en Salud EDSTATS Base de Datos de Estadísticas de Educación del Banco Mundial EHPM Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples ENAHO Encuesta Nacional de Hogares ENIGH Encuesta de Ingresos y Gastos ENSA Encuesta Nacional de Salud en Costa Rica ENT Enfermedad no transmisible ESP Eficiencia del sector público FIS Ficha de Información Social FMI Fondo Monetario Internacional FONABE Fondo Nacional de Becas FODESAF Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares ICEFI Instituto Centroamericano de Estudios MAS Instituto Mixto de Ayuda Social INA Instituto Nacional de Aprendizaje INAMU Instituto Nacional de las Mujeres NEC Instituto Nacional de Estadística y Censos IPM Índice de Pobreza Multidimensional LAC América Latina y el Caribe M&E Monitoreo y Evaluación MEP Ministerio de Educación Pública MIDEPLAN Ministerio de Planificación MTSS Ministerio de Trabajo y Seguridad social OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económico ODM Objetivos de Desarrollo del Milenio OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental PAML Política Activa del Mercado Laboral PANI Patronato Nacional de la Infancia PIB Producto Interno Bruto PISA Programa Internacional para la Evaluación de Estudiantes PRONAE Programa Nacional de Empleo RNC Régimen no contributivo de pensiones RVM Pensión por discapacidad, vejez y muerte SEDLAC Base de datos socioeconómicos para América Latina y el Caribe SINAES Sistema Nacional de Acreditación de la Educación Superior SIPO Registro de programas de asistencia social SIS Sistemas Informáticos de Salud SPE Protección social y empleo SSEIR Estudio de gasto público social y sus instituciones TIC Tecnología de información y comunicaciones TMC Transferencia Monetaria Condicionada VIH Virus de inmunodeficiencia humano Este informe de país fue preparado por el equipo liderado por Pablo Acosta, Rita Almeida, y Christine Lao Pena, y también incluyó a Ciro Avitabile, Eleonora Cavagnero, Alexo Esperato, Emnma Mercedes Monsalve, Evan Sloan Seely y Fernando Montenegro Torres, bajo la coordinación general de Kathy Lindert, como parte d Estudio de gasto público social y sus instituciones en Centroamérica. Queremos agradecer a Margaret Grosh, Daniel Dulitzky, Reema Nayar, y Fabrizio Zarcone por su orientación, observaciones y apoyo en la preparación de este informe. Asimismo, agradecemos al Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales (ICEFI) por su colaboración en la recopilación y armonización de las estimaciones fiscales de los distintos rubros correspondientes al gasto público de país. La información presupuestaria utilizada fue provista por el Ministerio de Hacienda de Costa Rica con el siguiente desglose: institución, categorías programáticas (programa, subprograma, etc.) clasificación económica, fuent e financiamiento, beneficiarios y objeto de gasto (a 5 dígitos). La cobertura incluye: gobierno central, instituciones de la seguridad social, institutos públicos autónomos, empresas públicas nacionales y universidades nacionales. Para fines de análisis, los renglones correspondientes a contribuciones patronales vinculadas a la seguridad social (código 11700) fueron reclasificados a la función de gobierno de protección social. Esto con la finalidad de hacer un análisis más detallado e impacto que la cobertura de la seguridad social tieneen el gasto público.Detal forma,lascifras presentadas en este documento pueden mostrar diferencias con relación a las cifras oficiales reportadas. Adicionalmente, conviene destacar que los datos se encuentran netos de transferencias entre entidades l sector público para evitar la doble contabilidad de gastos. . esumen EjecL vo El desarrollo de los sectores sociales de Costa Rica en dar prioridad a las reasignaciones y mejoras en el gasto la última década ha sido dicotómico. Por un lado, el destinado a los sectores sociales para maximizar el impac- crecimiento económico se ha mantenido relativamen- to. Con un déficit fiscal de más del 6 por ciento del PIB, te alto, sin embargo la pobreza y la desigualdad no han un mayor gasto social público ya no es una opción y se descendido (más aún, han aumentado), y continúan los planean recortes presupuestarios. Igualmente importan- desafíos de un desempleo persistente. Por el otro, el país tes son las mejoras en la gestión del gasto público y la ha continuado experimentando progresos en muchos in- ejecución del presupuesto, incluida la necesidad de una dicadores sociales, tales como tasas de matrícula prees- reforma institucional para consolidar programas y mejo- colar y terciaria, acceso a mejoras en saneamiento, y alta rar la coordinación entre agencias ejecutoras. En un país participación de la fuerza de trabajo, aunque no en otros que por mucho tiempo ha sido el paladín de la expansión (terminación de la secundaria, vacunación, empleo). del Estado de bienestar universal, la preocupación acerca de la sostenibilidad implicará que será necesario tomar El mayor crecimiento económico y (en menor gra- decisiones fiscales difíciles para aumentar la rentabilidad do) de ingreso parece haber permitido un aumento social de la asignación presupuestaria. sustancial en el gasto social público. El aumento en el gasto social (el cual ahora representa el 20.7 por ciento Educación del PIB, coloca al país en la cima de la región Centro- americana, y entre los líderes de la región de América El gasto público en educación ha aumentado en Costa Latina y el Caribe, LAC), explica al menos parte de esta Rica, y está en línea con lo que se espera dado su nivel mejora en los indicadores. Sin embargo, la desigual de ingreso. El gasto público en educación como porcen- distribución del ingreso y el gasto (que favorece prin- taje del PIB creció en promedio 6 por ciento anual subien- cipalmente a los trabajadores altamente calificados y do de 3.9 por ciento del PIB en 2007 a 5.5 por ciento de formales, pero no tanto a aquellos en pobreza extrema) PIB en 2013.1 El gasto público en educación está perfec- también explica el pobre desempeño en reducción de tamente en línea con el promedio de la OCDE, y entre los la pobreza. países de LAC solamente Honduras y Brasil gastan un ma- yor porcentaje de su PIB en educación. La educación bá- De cara al futuro, los principales desafíos que enfrenta sica y terciaria absorben la mayor parte del gasto público Costa Rica se relacionan con continuar mejorando la en educación (con 33% y 26% del gasto total, respectiva- calidad y eficiencia de los sectores sociales, mientras mente), mientras el gasto en secundaria atrae el 22% de mejora la focalización para atender a los más necesi- tados, en un contexto fiscal desfavorable. Para expan- 1 Cabe aclarar que dicho computo excluye las cargas sociales. Cuan- dir la cobertura de la población excluida, se tendrían que do se incluyen las cargas sociales, dicho gasto se incrementa a 7.2 por ciento del PIB. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social los recursos, un porcentaje que es desproporcionalmente De cara al futuro, es crucial para Costa Rica mejorar: la bajo para el PIB del país. El gasto público total es progresi- focalización de los subsidios en educación secundaria; vo pero el gasto en educación terciaria es sumamente re- la calidad de los docentes;y la autonomía yla rendición gresivo; los hogares en el quinto quintil de la distribución de cuentas tanto en la educación básica como la supe- del ingreso reciben en total casi el 40% del gasto público rior. Solamente el 29% de los jóvenes entre 15-19 años de en educación terciaria. El gasto en salarios representa un edad que pertenecen al primer quintil de los hogares de la gran porcentaje del gasto público total en educación, y distribución de ingresos recibeAvancemos, una transferen- los salarios del personal administrativo absorben relativa- cia monetaria condicionada dirigida a reducir la deserción mente más que en otros países. en secundaria entre los más pobres. Las transferencias y los subsidios mejor enfocados pueden debilitar de manera Las tasas de matrícula son en promedio altas, pero significativa las restricciones de liquidez que afectan a los existen grandes disparidades en el país en todos los hogares más pobres. En Costa Rica, la gran oferta de títu- niveles. La tasa de matrícula de Costa Rica para la edu- los universitarios para preparar docentes llevó a un exceso cación primaria y secundaria en 2014 fue 108.5 y 117.7, de oferta de docentes y a una gran variación en la calidad respectivamente. La matrícula en educación postsecun- de los docentes. El establecimiento de normas de calidad, daria aumentó de 28.9 en 2007 a 39.7 en 2014 y está entre posiblemente a través de un examen de admisión, podría las más altas de la región LAC. Sin embargo, hay grandes elevar la calidad de los docentes en todos los niveles. El disparidades en el país. Solamente el 3% de los niños en el sistema de monitoreo y evaluación (M&E) puede ser me- primer quintil asisten a la guardería, a diferencia del 16% jorado al introducir puntajes de exámenes normalizados entre los del quinto quintil. De forma similar, para niños para estudiantes y sistemas de evaluación para docentes. en edad preescolar, el 27% de los del primer quintil de in- El sistema de Educación Básica se caracteriza por un alto gresos asisten a la preescolar, mientras que la asistencia grado de autonomía escolar pero se necesita hacer más escolar sube al 49% para los del quintil más alto. Mientras para aumentar la calidad de la evaluación y la rendición casi el 60% de los jóvenes de 19 años de edad que viven de cuentas. Tanto las universidades públicas como las pri- en áreas urbanas están matriculados en la escuela, menos vadas pueden contar con una gran autonomía que les fue del 50% de los que viven en áreas rurales están matricu- concedida como parte de la constitución. Sin embargo, lados. Además, la tasa bruta de asistencia en la terciaria hay muy poca evaluación de la calidad y la rendición de para los que pertenecen al quintil más alto de la distri- cuentas, especialmente entre las universidades privadas. bución del ingreso es de 65.1%, a diferencia de la tasa de Solamente 118 de los 1,165 programas universitarios han asistencia bruta de 23.3% para los que pertenecen al pri- sido evaluados por el Sistema Nacional de Acreditación de mer quintil de ingresos. la Educación Superior (Sinaes) a 2015. El alto gasto en educación no dio como resultado un Salud nivel relativamente más alto de capital humano de la fuerza laboral, y los resultados de aprendizaje no El gasto público en salud en Costa Rica ha crecido de están en línea con el PIB per cápita del país. Solamen- manera significativa en los últimos siete años, tanto te el 35% de los trabajadores ha terminado la educación en términos absolutos como en porcentaje del PIB. El secundaria, un porcentaje que coloca a Costa Rica no gasto público en salud de Costa Rica ha aumentado de solamente detrás del promedio de la OCDE (64.7%) pero menos del 6 por ciento del PIB en 2007 al 7 por ciento del también detrás del promedio LAC (35.4%). Los resulta- PIB en los últimos años. Dicho gasto, mayor que el prome- dos de la evaluación PISA 2012 muestran que, mientras dio de América Latina y el Caribe, y es comparable al pro- el país en promedio estuvo mejor que otros países de la medio de la OCDE, el cual incluye países de alto ingreso región LAC tales como Brasil y Colombia, el mismo estu- tales como Suecia y el Reino Unido. vo rezagado con respecto a algunos países similares en el mundo. Por ejemplo Serbia y Bulgaria, países con un Costa Ricatiene resultadosen salud comparables ava- PIB per cápita similar a Costa Rica, muestran un puntaje rios países desarrollados. El alto gasto público en salud promedio de 449 y 439, respectivamente, a diferencia de en Costa Rica, junto con su énfasis la cobertura universal 407 en Costa Rica. y atención primaria han contribuido a importantes logros Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social en salud. Por ejemplo, La expectativa de vida es 81.5 años dades crónicas y (ii) estrategias para reducir la lista de para las mujeres y 76.7 años para los hombres, mientras espera, incluido un plan para mejorar la cirugía ambu- la mortalidad infantil (9.9 muertes /1,000 nacimientos) y latoria mayor a fin de reducir las listas de espera; materna (40 muertes /100,000 nacimientos) son muy ba- (b) Financiamiento y flujo de recursos: mantener el finan- jas, en parte una consecuencia de la institucionalización ciamiento histórico inicialmente en hospitales, pero universal de los nacimientos (99.1 por ciento). gradualmente introducir mecanismos de pago pros- pectivos (DRG y similares) para aumentar la transpa- Sin embargo, las enfermedades no transmisibles rencia de los servicios. (ENTs) plantean un serio desafío. El aumento de ENTs (c) Gestión: (i) crear al puesto de gerente general que ad- resultante del envejecimiento poblacional presenta nue- ministre la institución con base en criterios técnicos, y vos desafíos en el frente clínico (nuevas enfermedades que logre un balance entre las diversas funciones de que requieren nuevos tratamientos); aumenta los costos la CCSS, (ii) establecer un Grupo de Inteligencia Estra- de la atención, y de satisfacción de los pacientes. En efec- tégica Institucional que reportaría a la alta gerencia to, las encuestas existentes muestran una percepción de- (Gerente General y Gerentes de División), y compues- creciente de la calidad de los hospitales, y un aumento en to de expertos en planificación y análisis; y (iii) inte- las listas de espera de la CCSS. grar información clínica en toda la CCSS a través de la expansión de la plataforma EDUS (Expediente Digital Los desafíos internos también ejercen presiones so- Único en Salud). bre el sistema. La CCSS enfrenta además los siguientes desafíos: (a) fragmentación organizativa, donde las seis Mediano plazo (3 a 5 años): gerencias y el nivel central tienden a trabajar de manera compartimentada; b) poco adecuado sistema de infor- (a) Prestación de servicios de salud: (i) articular redes inte- mación de salud; (c) sistema de presupuesto histórico; gradas mediante la creación de equipos de gestión de y (d) alta carga financiera impuesta por tres hospitales redes; estratificación de la población por necesidades nacionales de la CCSS, que además duplican servicios y en salud; gestión por desempeño tales (capitaciones y absorben considerables recursos. otros), y la expansión de tecnologías de información (módulos de salud de familia e historial clínico del Ex- Además, la participación del gasto privado de bolsillo pediente Único Digital en Salud]; (ii) convertir los tres ha aumentado en el tiempo, aumentando las preocu- hospitales nacionales de la CCSS en centros de exce- paciones respecto a la equidad. La participación del lencia especializados en servicios de gran compleji- gasto privado en el gasto total en salud subió de 23.5 por dad y alto costo; (iii) crear unidades de subagudos, ciento en 1995 a 31.9 por ciento en 2010. Aunque tanto para prestar servicios especializados geriátricos y de el gasto privado como el público en salud han estado au- enfermedades crónicas (quimioterapia, etc.) a menor mentando en los últimos veinte años, su distribución no costo y mayor calidad; es equitativa. En particular, el gasto de bolsillo de los ho- (b) Financiamiento y flujo de recursos: introducir pagos gares en salud ha aumentado para los dos quintiles más capitados a las redes para mejorar la equidad y la efi- pobres, mientras que para el resto ha disminuido. ciencia; (c) Gestión: implementar la plataforma de informática El Gobierno preparó una Propuesta de Fortalecimien- para Planificación de Recursos Institucionales (Enter- to Institucional de la CCSS que busca alcanzar una prise Resource Planning; ERP), comenzando por los atención oportuna, de mayor calidad y eficiente. Ba- módulos administrativo y financiero. sado en dichos objetivos, el Banco propone las siguientes recomendaciones: Protección social y empleo Corto plazo (1 a 2 años): Costa Rica ha hecho importantes esfuerzos para ex- pandir el gasto y la cobertura de su sistema de pro- (a) Prestación de servicios de salud: (i) capacitación del tección social y empleo (PSE), a través de una mezcla personal de atención primaria en manejo de enferme- de programas universales y selectivos. El sector PSE en Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Costa Rica representa el porcentaje más alto del gasto so- mejorar la calidad de la cobertura, se podrían introducir cial (40 por ciento) -y un 8.7 por ciento del PIB, el gasto incentivos de manera que más personas hagan contribu- en PSE total en Costa Rica es, con mucho, el más alto en la ciones voluntarias al sistema. región centroamericana y entre los más altos de la región LAC. La mayoría de dicho gasto obedece a un sistema de Por otra parte, y a pesar de una amplia cartera de pro- seguridad social generoso (pensiones, seguro médico) gramas de asistencia social, la cobertura de la asis- que tiene gran cobertura según estándares regionales, tencia social es todavía baja, y especialmente para pero también a crecientes esfuerzos de llegar a los pobres las personas en pobreza moderada y extrema. De los a través de transferencias monetarias y otra asistencia so- 46 programas de asistencia social administrados por 22 cial para los pobres. instituciones diferentes solamente el programa de ali- mentación escolar universal tiene la mayor cobertura de A pesar de que la seguridad social tiene gran cober- población pobre. Sorprendentemente, el programa Avan- tura, esta está demasiado subsidiada, en particular cemos (de transferencia monetarias condicionadas,TMC), para los empleados del sector público; una mejor lanzado el 2006 con el objetivo de promover la retención asignación de los recursos y mejor focalización po- y reintegración de niños al sistema de educación formal, drían permitir una mayor expansión del componente y que está enfocado en la pobreza, solamente cubre un de pensión social. En Costa Rica, la vasta mayoría del fi- quinto de los pobres extremos, y presenta importan- nanciamiento de la contribución a las pensiones proviene tes fugas hacia quintiles superiores. Aunque programas de transferencias del gobierno, al subsidiar las pensiones como Avancemos están ayudando a mitigar la pobreza y tanto del sector público (RPN) como del sector privado la desigualdad (en un contexto de alto desempleo), este (RIVM), las primeras en mayor medida. Y mientras más del impacto podría ser maximizado al mejorar la cobertura 50 por ciento de los más ancianos pobres tienen acceso entre los pobres a través de mejor precisión en la focaliza- al sistema de pensiones, lo cual es alto comparado al res- ción (sin aumentar el presupuesto). to de los países centroamericanos, las fugas en el sistema persisten. La cobertura de los ancianos entre los quintiles En términos de políticas activas del mercado laboral más pobres podría mejorarse con mejor precisión en la (PALMs), Costa Rica gasta importantes recursos, más focalización de las pensiones sociales. incluso que un gran número de países miembros de la OCDE; sin embargo su eficiencia necesita mejorar. Aún hay preguntas acerca de la sostenibilidad del sis- Costa Rica tiene un alto desempleo (según estándares tema de pensiones en el largo plazo. A través de estas centroamericanos y latinoamericanos), especialmente reformas paramétricas, el sistema RIVM estimó que la fe- entre los jóvenes y quienes no pueden terminar la edu- cha cuando las contribuciones ya no cubrirían los gastos cación secundaria o terciaria. Como consecuencia, el país había sido pospuesta hasta 2041. Sin embargo, los re- gasta un gran porcentaje del presupuesto en implemen- cientes aumentos de beneficios al plan de pensiones de tar intervenciones de capacitación para destrezas de tra- docentes y la oposición a aumentar las contribuciones bajo (a través del Instituto Nacional de Aprendizaje, INA), han acercado esta fecha límite. Recientes estimaciones así como en la intermediación laboral. Sin embargo, se del FMI implican que se proyecta que el RIVM presente necesita una evaluación exhaustiva y una evaluación de un déficit de efectivo en el mediano y largo plazo debido la focalización y la calidad de los cursos impartidos, en a maduración del sistema y envejecimiento de la pobla- particular a través de INA. Aunque el INA llegó en 2013 a ción, con un ajuste equivalente a cerca del 1.5 por ciento cerca del 13% de la fuerza laboral, la participación de los del PIB requerido para garantizar el equilibrio actuarial jóvenes que no asisten a la escuela es menos del 20% y la de todos los sistemas de pensiones durante los próximos mayoría de los beneficiarios pertenecen a los niveles de 100 años. Es crucial mejorar los incentivos y exigir que los quintiles más altos. Además, los rendimientos estimados trabajadores con altos ingresos contribuyan la parte que de la capacitación del INA son negativos: los beneficiarios les corresponde, en lugar de evadir o reportar menores en realidad aprenden menos que aquellos sin capacita- ingresos. También sería necesario sacar provecho de los ción, mientras que asistir a otras instituciones públicas programas de seguro colectivo ya disponibles para ex- (por ej., universidades públicas) e instituciones tiene ga- pandir la cobertura contributiva y el seguro familiar. Para nancias positivas. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social En términos de políticas y metas gubernamentales, Desarrollo Humano e Inclusión Social seria, por lo tanto, uno de los pilares del Plan de Desarrollo Nacional buenas noticias a ese respecto. Pero para que dicha ins- 2015-2018 es reducir la pobreza extrema y la des- titución trabaje de manera efectiva, debería tener algún igualdad, e incluye una importante reforma institu- control sobre los planes, presupuestos y asignación pre- cional. El objetivo del Gobierno es sacar a 56,000 familias supuestaria de los programas. También necesita garanti- (la mitad del total) de la pobreza extrema. La estrategia zar que la información desagregada sobre los costos de incluye proporcionar apoyo financiero para satisfacer las programas y perfiles de beneficiarios sean recopilados y necesidades básicas de la familia, y crear condiciones para analizados oportunamente, para mejorar el monitoreo la independencia económica como resultado de la incor- y evaluar los programas en busca de mejor eficiencia y poración de estas familias a la economía. La estrategia efectividad. seria dirigida por un Ministerio de Desarrollo Humano e Inclusión Social (quien sería también, el Presidente Ejecu- El sector PSE también necesita fortalecer sus sistemas tivo de IMAS, la principal agencia ejecutora gubernamen- de monitoreo e información, idealmente a través de tal de programas de asistencia social), pero como se trata institucionalización de un único registro de beneficia- de un ministerio aún sin cartera, su estrategia operativa rios a partir de los registros de programas existentes depende fuertemente de los recursos humanos y logísti- y el censo de pobres. Para contar con un sistema PSE cos de MAS. integrado, el país necesita fortalecer su sistema de infor- mación y consolidar la información de los programas arti- Este es el enfoque correcto, ya que el escenario insti- culando la oferta institucional con la demanda social. Un tucional actual del sector PSE en bastante complejo en único registro de beneficiarios mejoraría la focalización y Costa Rica y limita el gasto discrecional. El sector PSE disminuiría los traslapes. A la fecha de hoy, los registros en Costa Rica consta de varias instituciones descoordina- de la CCSS (pensiones, seguro médico) no se comunican das (más de 28), sin liderazgo claro o rendición de cuen- con SIPO (registro de programas de asistencia social), por tas y con programas y acciones desarrolladas de manera ejemplo, ni con el censo de la población pobre. Como aislada. Los servicios y beneficios, proporcionados incluso consecuencia, no hay una estrategia de "graduación" de dentro de la misma institución, no son necesariamente los programas para derivar beneficiarios desde uno ha- integrales y complementarios; en cambio, estos son dis- cia otro (aunque esta está contemplada en la estrategia persos, duplicados y fragmentados. En este sentido, la Puente al Desarrollo. Un único registro de beneficiarios nueva estrategia de reducción de la pobreza "Estrategia con una focalización estricta y uniforme en los pobres nacional para la reducción de la pobreza, Puente al Desa- ayudaría a priorizar las intervenciones para los pobres en rrollo" busca promover la satisfacción de las necesidades extremo. Además, el Gobierno ha anunciado la promo- básicas de las familias pobres a través de coordinación in- ción de guías familiares cuya función básica es proveer y terinstitucional, así como mejorar la focalización de Avan- garantizar a las familias en extrema pobreza, acceso a los cemos y de otros programas. La creación del Ministerio de servicios del Gobierno. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social ll. Contexto Costa Rica registró un crecimiento económico decente mundial, la elasticidad crecimiento-pobreza disminuyó por encima del promedio centroamericano (CA) du- a 0.44. El coeficiente Gini, que mide la desigualdad, tam- rante 2000-2013 (excepto durante la crisis mundial). bién subió de 0.47 en 2003, muy por debajo del promedio El récord de crecimiento de Costa Rica ha sido muy impre- de América Latina y el Caribe (LAC) (solamente arriba de sionante en el contexto de CA, creciendo al 5 por ciento Uruguay en la región), a 0.52 en 2014, ahora está a la par anual entre 2001 y 2008, y 4.3 por ciento en 2010-2013 con el promedio LAC (Figura 3). Mientras varias hipótesis después de la crisis financiera mundial (Figura 1). Sola- han sido sugeridas para explicar la evolución reciente de mente Panamá registró un mayor crecimiento económico la pobreza y la desigualdad, incluida la composición del en el período. En términos del PIB per cápita, este tam- crecimiento sectorial y la escasez de habilidades que fa- bién experimentó un importante crecimiento de 2.7 por vorece los rendimientos para los trabajadores altamente ciento anual, nuevamente detrás de Panamá en la región calificados, la limitada capacidad de redistribuir el ingreso centroamericana. de manera efectiva a través de impuestos y transferencias también parece haber jugado un papel importante.2 Sin embargo, la pobreza respondió menos al creci- miento y de hecho, aumentó en los últimos años; la desigualdad también aumentó, a diferencia de una Figura 1: Crecimiento del PIB en Costa Rica y Centroamérica, tendencia decreciente en el resto de la región Costa Rica tiene una de las tasas de pobreza más bajas en la re- 10% gión de América Latina y el Caribe, solamente superior a Chile y Uruguay. Pero lo que desconcierta del caso costa- rricense es que el importante crecimiento económico del g 6% PIB y del PIB percápita no se ha traducido en reducción de 4 la pobreza o la desigualdad; de hecho ambas aumentaron, 2 especialmente después de la crisis económica mundial. La . incidencia de la pobreza fue 23.6 por ciento en 2003, 21.3 0% por ciento en 2010, y 22.4 por ciento en 2014. La pobreza -2% extrema, en 5.1 por ciento en 2003, se elevó a 6.7 por cien- to en 2014 (Figura 2). De hecho, la elasticidad de la po- 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 breza al crecimiento ha disminuido: mientras entre 2001 -o Costa Rica crecimiento PIB per cápita O Costa Rica crecimiento PIB y 2007, un uno por ciento de aumento del PIB per cápita -O CA crecimiento PIB estaba asociado con una reducción de 0.60 por ciento en Nota:*Cambio enla metodología.Fuente: NEC. la tasa oficial de pobreza, después de la crisis financiera 2 World Bank (201 S), "Costa Rica: Diagnóstico sistemático de país". Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social* Tabla 1: Indicadores seleccionados de Desarrollo Humano, Costa Rica, LAC, Centroamérica, y países comparables con similares niveles de ingreso/población, 2000-2014 Nombre d Indicador Costa Rica LAC 7* Resto de C A Paíbes 2000- 2006- 2000- 2006- 2000- 2006- 2000- 2006- 2005 2011 2005 2011 2005 2011 2005 2011 Educación Tasa Bruta de Matriculación, pre-escolar (%) 62.1 70.1 65.8 85.7 45.8 57.1 59.6 66.2 Tasa Bruta de Matriculación, primaria (%) 111.5 109.2 111.7 109.7 109.1 111.9 105.9 102.8 Tasa Bruta de Matriculación, secundaria (%) 73.0 96.7 78.8 87.9 58.3 66.8 88.4 88.2 Tasa Bruta de Matriculación, terciaria (%) 25.6 45.6 37.2 48.4 25.7 28.9 43.6 54.3 Tasa determinación de primaria, total (%) 91.5 95.2 98.4 102.1 78.4 90.7 97.5 95.0 Relación entre alumnos y maestros, primaria 22.5 18.4 24.5 23.2 32.4 28.7 17.7 16.2 Tasa de graduación secundaria, mayores a 25(%) 31.2 35.0 36.0 41.8 22.6 26.3 52.9 66.0 Salud Mujeres embarazadas con atención prenatal (%) 91.7 89.9 93.7 96.0 86.0 94.0 97.4 97.4 Desnutrición (%de la pob) 5.1 5.9 11.9 9.8 20.9 17.4 13.4 8.3 Vacunación contra el sarampión, (%12-23 m) 87.7 86.7 95.2 94.5 94.7 94.7 88.0 91.1 Servicios de saneamiento mejorados (% de la pob) 92.0 93.4 79.4 83.9 64.7 69.8 90.3 90.4 Fuente de agua mejorada (% de la pob) 95.4 96.3 90.2 92.6 86.2 89.7 96.8 97.5 Camas de hospital (por cada 1.000 personas) 1.4 1.2 1.8 2.0 1.2 1.0 5.8 5.0 Nacimientos atendidos por personal calificado (%) 98.3 99.2 93.2 94.9 76.6 80.6 98.3 97.7 Protección Social y Empleo Relación empleo- población, mayores de 15 años (%) 57.6 58.6 58.6 61.3 58.3 60.4 46.2 48.3 Tasa de participación femenina (%) 41.6 45.7 49.3 52.8 43.3 46.3 42.2 43.4 Desempleo, total (%) 6.2 6.7 8.7 7.0 6.4 5.3 14.6 12.0 Índice GINI 49.3 49.2 53.6 50.0 53.4 50.1 38.8 37.0 Tasa de incidencia de pobreza, rural (%) 26.2 60.1 52.6 65.1 57.9 32.8 33.6 Tasa de incidencia de pobreza, urbana (%) 18.1 37.4 23.0 42.5 37.4 13.0 10.9 *Argentina, Brasil, Chile, Colombia, Ecuador, México Perú. ~En términos del PIB, PIB per cápita, población, densidad de población y porcentaje de rural población: Bulgaria, Líbano, Lituania, Montenegro, Panamá, Serbia. Fuente: World Bank Development Indicators (2014). Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 2: Incidencia de la pobreza Figura 3: Desigualdad 30% 27.3 22.8 25.5 0.60 5 0.55 0.57 25% 23.6 22.7 22.4 0.5 0.5 6 22 06 26 207 0.50 08.0 0.55 0.54 0.54 0.53 0.530.4 - 15% 18516.7 17185 1. 5243 3050 0.50 0.49 0.80.49 0.49 0.49 0.51 0.48 04 .904 5% 2 0.45 5.1 5.6 5.6 5.3 6.0 6.4 6.3 6.4 6.7 0.5 0.47 0% 0.40ý.3 ý 0% 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010*2011 2012 2013 2014 0.40 2000 2001 2003 2002 2004 2005 2006 2007 2008 20092010*2011 2012 2013 -O Total -o Pobres Moderados -o Pobres Extremos -o LAC -o- Costa Rica Nota: *Cambio en la metodología. Fuente: INEC. Nota: *Cambio en la metodología. Fuente: SEDLAC. Aunque no se ha manifestado en indicadores de po- cula en preescolar, secundaria, terciaria, instalaciones de breza y desigualdad, los indicadores sociales han con- sanidad, participación de la fuerza laboral), y en muchos tinuado progresando. La Tabla 1 compara la evolución de ellos ha alcanzado niveles óptimos (matrícula en prima- de indicadores seleccionados de Costa Rica en las áreas de ria, tasa alumno-docente, nutrición, nacimientos asistidos educación, salud y nutrición, y protección social con tres por personal de salud, mejores fuentes de agua) y están a grupos de comparadores: i) las principales 7 economías de nivel superior que los comparadores más cercanos. Pero la región LAC; ii) los restantes países de la región de CA; algunos de ellos merecen mayor atención y se analizaran y iii) un conjunto de 8 países alrededor del mundo que más detalladamente en el informe: la terminación de la se- pueden ser considerados "comparables" cuando se juzgan cundaria es todavía baja comparado con lo que se espera- en base a una serie de criterios (véase la nota de la Tabla). ría para el nivel de ingreso y gasto público de Costa Rica. El Para mostrar el progreso, se dividió el período de 15 años progreso en algunos indicadores de salud se ha detenido (2000-2014) en dos intervalos (2000-2006 y 2007-2014). (atención prenatal, vacunación y camas de hospital). Y los Costa Rica muestra una tendencia sistemática de mejora desafíos del empleo y desempleo se mantienen y son más en los indicadores sociales de modo generalizado (matrí- agudos que en otros países en la región. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social II. Tendenc ias recientes en el gasto social de Costa Rica La tradición de Costa Rica de un fuerte Estado de bien- por salud (Figura 5). Sin embargo, educación y asistencia estar social tiene profundas raíces históricas. La cons- social y empleo aumentaron más en términos comparati- trucción del Estado de bienestar social de Costa Rica se vos, en 50 por ciento en su porcentaje del PIB entre 2007 remonta hasta sus primeros días. Este fue consolidado y 2013. La mayor parte del aumento en porcentaje del PIB durante el Siglo XX con la creación del sistema de salud ocurrió entre 2008 y 2009, después de ese año los porcen- universal y seguridad social Caja Costarricense de Seguro tajes se mantienen más o menos constantes. Social (CCSS) en 1941, y el establecimiento de un sistema legal basado en derechos (por ejemplo, el Código de Tra- Costa Rica es por mucho el país con el mayor porcen- bajo de 1942, y la Constitución de 1949).3 La creación de taje de gasto social con respecto al PIB en CA. El gasto las principales instituciones de bienestar a mediados del de Costa Rica de 20 por ciento del PIB en sectores sociales Siglo XX llevó a un importante aumento del gasto social. está entre los más altos en América Latina, y por un am- Con la abolición del ejército, el país contó con más recur- plio margen en CA (promedio de 13 por ciento) (Figura sos para invertir en la prestación de servicios sociales y 6 y Figura 7). La mayor parte de la diferencia con otros públicos básicos a toda la población. Como resultado, el países de la región obedece al gasto en seguridad social gasto público en educación, salud y protección social co- (7.5 por ciento del PIB, vs 5.4 por ciento en Honduras, que menzó a subir en la década de 1950, y en 1958 alcanzó el le sigue) y en salud (6.7 por ciento del PIB, vs. 4.7 en Nica- 3 por ciento del PIB (Figura 4). A partir de entonces au- ragua, como seguidor). En educación, es segundo en la mentó de manera sostenida a lo largo de las décadas, y región (5.5 por ciento del PIB, vs. 5.8 por ciento en Hondu- llegó casi al 10 por ciento a finales de los años 1990s y arri- ras), y solamente en asistencia social se coloca en niveles ba del 20 por ciento en la primera década del Siglo XXI. La promedio (1.1 por ciento del PIB, debajo de El Salvador, inversión en educación fue inicialmente la categoría más Panamá y Honduras en la región). alta de gasto social, pero en la década de 1990 salud y pensiones ambas habían superado a educación. El gasto social público en general no es progresivo, principalmente debido a los beneficios de salud y ve- En los últimos años el gasto social ha mantenido una jez. La Figura 8 muestra la distribución del gasto social tendencia creciente, y en 2013 alcanzó el 20.9 por por sectores y quintiles. El gasto público en educación es ciento del PIB. Los recursos adicionales canalizados ha- progresivo, más alto para los quintiles más pobres y me- cia sectores sociales crecieron en paralelo entre todos los nor para el quintil más alto. El gasto público en salud es componentes, con seguridad social/pensiones aun repre- más alto para el quintil de ingresos medios, seguido por sentando el porcentaje más alto, pero seguido de cerca los dos quintiles de ingresos más altos. El gasto en segu- ridad social beneficia más al quintil más alto que a los po- ¯2bres. Otras intervenciones de asistencia social y empleo Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 4: Gasto del sector social de Costa Rica en las décadas de 1950, 1990 y 2007-13 8 7 6 4 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 2007 2008 2009 2010 2012 2013 U Educación a Salud U Pensiones Fuente: World Bank (2015). (transferencias monetarias, enfermedad y discapacidad, Figura 5: Gasto social como % del PIB por sector, 2007-2013 etc.) son progresivas ya que la mayoría del gasto es asig- nado a los dos primeros quintiles. El gasto social total no 25 es progresivo debido principalmente al alto monto asig- 20.4 20.7 20.4 20.9 nado a la seguridad social. 20 16.5 17.3 6.6..9 67.6. En prospectiva, el deterioro fiscal plantea desafíos 5. serios para continuar financiando los gastos del sec- 45 tor social a los niveles actuales. La adopción de políti- cas anti cíclicas, las cuales fueron adoptadas para amor- 5 tiguar el impacto de la crisis en la actividad económica interna, llevó a crecientes déficits fiscales.4 En particular, o el gasto en salarios y transferencias directas aumentó 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 considerablemente en 2009, y posteriormente se man- U SeguridadSocial U Asistencia Socialy Trabajo E Educación E Salud tuvo en niveles altos. El gasto en salarios aumenta de Fuente: Cálculosapartirdela base de datos de gasto social del BancoMundialeICEFI. 5.5 por ciento del PIB en 2008 a 7.4 por ciento en 2014 como resultado de una política que buscaba aumentar El proceso de formulación del presupuesto es también el pago en el Gobierno Central al percentil 50 de pago muy complejoy plantea serias rigideces quelimitan la para puestos similares en el resto del sector público. Por asignación de recursos de acuerdo con las prioridades otra parte, los ingresos del gobierno, los cuales se ha- de desarrollo. Costa Rica tiene tres procesos presupues- bían elevado mucho previo a la crisis, disminuyeron al tarios distintos en el sector público.5 Primero, el Presu- nivel promedio del período 2000-05. Así, la situación fis- puesto del Gobierno Central o presupuesto Nacional, el cal general cambió de un superávit promedio de 0.3 por cual es aprobado por la Asamblea Legislativa. Segundo, ciento del PIB en 2007 a un déficit de 6.3 por ciento del el proceso presupuestario de las instituciones fuera del PIB en 2014 y proyectado a que llegue al 6.5 por ciento Gobierno Central, cuyo presupuesto es aprobado por la del PIB en 2015 (Figura 9). El deterioro de las cuentas Contraloría General de la República (CGR), y el cual dupli- fiscales limitará drásticamente las posibilidades de ma- ca el tamaño del Presupuesto Nacional. Del presupuesto yores aumentos en el gasto social, y muy probablemen- total del sector público, el presupuesto Nacional es cerca te demande reducciones para alcanzar la sostenibilidad del 33 por ciento, y el presupuesto de otras instituciones fiscal en los próximos años. es 66 por ciento. El tercer proceso de presupuesto es para 4 World Bank (201 5), ibíd. 5 World Bank (201 5), ibíd. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 6: Gasto social público per cápita por sector (2012 o año más reciente disponible) 2000 1842 1 Educación a Salud E Seguridad Social a Otros 1746 1614 1500 1389 1375 1325 1000 913 557 500 399 388 386 381 343 295 0 Fuente: CEPAL -CEPALSTAT. Figura 7: Gasto social como % del PIB por país 2013 (%) Figura 8: Distribución del gasto social por quintiles, 2013 25 1200000 20.91. 29098.61.1. 7 20 10000 897 67 15.6 800000 S15 28 1. 28 1. 5.5 4600000 1.1 6 3.8. 22 ' 00000 10 5 7.5 2.6 02.85 .200 5.45 4.102403. 10 0. E400000 Seguridad iI ¡ ¡ 200000 Costa Rica Honduras Panamá El Salvador Nicaragua Guatemala 0Ql 02 Q3 04 05 9 Seguridad Social U Asistencia Social y Trabajo U Educación Salud U Educación U Salud U Seguridad Social Asistencia Social y Empleo -o- Total Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Nota: Se calculó la distribución del gasto con base en la distribución de beneficiarios por sector. Para educación, se tuvo en cuenta la distribución de estudiantes públicos matriculados en cada nivel de educación por quintil de ingreso. Para salud, se consideró la distribución de la utilización de proveedores públicos de salud por quintiles de ingreso (con base en ENV 2008). Para vejez, consideramos la distribución de beneficiarios de pensiones por quintiles de ingreso y, para asistencia social, la distribución de beneficiarios de asistencia social. presupuestos municipales, el cual representa menos de 2 titucionalmente de interferencia política o cambios de por ciento de los gastos del sector público. La CGR verifica gobierno. Por lo tanto, una gran parte del gasto público la legalidad de los gastos propuestos por las municipa- no está bajo el control directo del poder ejecutivo o el le- lidades. Los presupuestos también están cada vez más gislativo, lo cual limita el gasto discrecional a acuerdo a restringidos por mandos y normas constitucionales, tales las prioridades del gobierno. como directivas sobre el gasto mínimo para educación, las municipalidades, subsidios a la vivienda, y el desarro- La ejecución presupuestaria en Costa Rica es también lío comunitario. Otras leyes estipulan que porciones de un desafío y necesitaría ser mejorada, aunque esto no impuestos y cargos deben ser asignados a ciertas acti- ha sucedido en los últimos siete años. Una de las carac- vidades e instituciones, tales como FODESAF y CONAVI. terísticas sobresaliente de Costa Rica es que sus institu- Más importante, el ejecutivo no tiene poder para dirigir ciones públicas, inclusive en sectores sociales donde pre- o contener el gasto en instituciones autónomas, ya que dominan los gastos corrientes, de manera sistemática no estas operan con amplios márgenes de independencia ejecutan en promedio un 10 por ciento del presupuesto presupuestaria y administrativa, y están protegidas cons- (Figura 10). Esta razón es típicamente menor, de 15 por Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 9: Balance global del gobierno central (excluidas Figura 10. Ejecución presupuestaria 2007-2013 las entidades descentralizadas) en general, 2007-2015 1 0.3 100 90 90 88 89 89 90 90 0 90 -0.3 80 -1 70 -2- o -2 60 -3 50 -4 -3.6 40 -5 4.3 -4.6 30 - 20 -6 - -5.6 10 -7 -6.3 -6.5 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 U Educación U Protección social U Salud -O- Total Fuente: FMI, Base de datos de perspectivas de la económica mundial 2014. Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasta social del Banco Mundial e ICEFI. ciento, en educación, y en menor grado en salud. Entre se suponen son el producto de las políticas públicas per- las principales razones de la baja ejecución presupues- seguidas. La ESP relaciona los puntajes del DSP a su costo taria están las relacionadas a la naturaleza del proceso en términos de gasto público. El supuesto general detrás de formulación del presupuesto y los numerosos gas- de la evaluación de desempeño del sector público y efi- tos asignados que reducen el margen para el ejecutivo ciencia que emplea indicadores DSP y ESP es que los indi- de controlar la inversión pública y los gastos corrientes. cadores de desempeño observados son exclusivamente Ya que el ingreso tributario del gobierno central es aún el resultado de políticas de gasto público (El Recuadro 1 insuficiente para financiar todos estos mandatos legales brinda información adicional sobre los análisis DSP y ESP). y constitucionales, no sorprende que el Gobierno haya estado recurriendo a reducción en la inversión pública, lo El análisis indica que el gasto social en Costa Rica es efec- que pone presión en la prestación de servicios.6 Al mismo tivo (para mejorar resultados) pero no necesariamente tiempo, la limitada capacidad de las unidades ejecutoras eficiente ("valor" por dólar gastado) en general pero en de implementar proyectos en los diversos ministerios, y particular en los sectores de educación y protección so- de procesos engorrosos en la Ley de Contratación Admi- cial, mientras que no ES efectivo ni eficiente en el sector nistrativa, también afecta la ejecución presupuestaria. A salud (Figura 11). pesar de la situación fiscal actual, el aumento en la capa- cidad de implementación aumentaría la inversión pero Un análisis de la"frontera de posibilidades de produc- no necesariamente pondría más presión sobre las finan- ción"de LAC muestra que Costa Rica podría aumentar zas públicas. su desempeño social hasta en 3 por ciento con el mis- mo nivel de gasto social público. En general, el gasto social de Costa Rica es efectivo pero menos eficiente comparado a otros Países de La Figura 12 muestra la frontera de posibilidades de pro- LAC. Un análisis de la relación entre resultados sociales y ducción para el gasto social público total para LAC, que el gasto a través de los conceptos de Desempeño del sec- aplica el Análisis envolvente de datos (DEA) y usa punta- tor público (DSP) y Eficiencia del sector público (ESP) pre- jes de DSP como producto y el gasto social como porcen- senta varios resultados interesantes. El DSP es evaluado taje del PIB como insumo. Con base en el análisis DEA (ex- por medio de la construcción de indicadores compuestos plicado en el Recuadro 2), Costa Rica podría desplazarse con base en variables socioeconómicas observables que hacia la "frontera de posibilidades de producción" de LAC y aumentar su desempeño social en 3 por ciento, con el 6 World Bank (201 5), ibíd. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Recuadro 1: Indicadores de desempeño del sector público y eficiencia del sector público Analizamos la relación entre resultados sociales y el gasto haciendo uso de los métodos de Desempeño del sector público (DSP) y Eficiencia del sector público (ESP) desarrollados por Afonso, Schuknecht, y Tanzi (2005, 2010).' El DSP se mide por medio de la construcción de indicadores compuestos con base en variables sociales observables que se suponen son el producto de las políticas públicas sociales perseguidas. Específicamente, el DSP por país ¡=1,...,m con j=1,2,3 sectores sociales (educación, salud y protección social y empleo) se determina por: (1) DSPi = y DSPí1; i = 1,..n; con DSP¿1 =f(lk)k = 1, .,,r. donde f(1) es una función de k indicadores sociales observables (para educación, tomamos la matrícula bruta de secundaria y tasa de alfabetismo; para salud, tomamos la mortalidad materna y las tasas de vacunación; y para protección social y empleo, la desigualdad (medida por el coeficiente Gini) y la incidencia de la pobreza extrema (porcentaje de población que gana menos de $1.25 al día). Para obtener indicadores DSP asignamos igual ponderación a cada sub-indicador, calculado como el promedio de los correspondientes indicadores de desempeño, cada uno de ellos normalizado por su media muestral. El indicador DSP para cada país se obtiene entonces al promediar los valores de todos los sub-indicadores. Los puntajes de DSP resultantes son entonces relacionados al valor promedio de uno de los indicadores producidos normalizados. Por lo tanto, países con puntajes de DSP arriba de uno son vistos como con diligentes, a diferencia de países con valores de DSP debajo de la media Matrcula de secundaria dndic e cada o sEc cia l EP e Protección social y empleoIncidencia de la pobreza 7 asa modelíabe o u(porcentaje de población que gana menos de $CR25 al día Mortalidad materna Tasas de vacunación la ESP relaciona los puntajes de DSP a su costo en términos de gasto público. la ESP pondera el desempeño del sector público en cada sector social por el monto de gasto público pertinente que se usa para alcanzar dicho desempeño. Para calcular puntajes ESP, el gasto público de cada sector se normaliza entre los países tomando el valor promedio de cada una de las categorías de gasto (EXP,). Esto es, para cada país i=1-,..., m conj=1,2,3 sectores sociales, la ESP está definido por: (2) DSPí (2) ESP EXPjj j=1 7 La metodología sigue a Afonso, Schuknecht, y Tanzi (2005, 2010) países miembros de la OCIDE, replicado posteriormente en Afonso, Romero, y Monsalve (2013) para LAC. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 11: Desempeño del sector público y Eficiencia en Costa Rica y LAC, 2010 General Educación 2.5 Menos efectivo Eficiente 1.9 Menos efectivo Eficiente pero eficiente DR y efectivo 1.7 pero eficiente DRO y efectivo 2.0 O GTM O E0 OPER ECU PR15 OCOL PERME 1.5 PAR O JAMO Q MEX MEU 0 PAN 1.3 SLV RYH 10 0 O EVEN CHL 1-1 GTMO 0O ECU HND SLV C RO A PAR 0%pAb BRA OCRIO O RO 0.9 VEOAR 0QQOL0 0 VENO OAR¡ 0 5 BOL BRA URY .07R 0.7 JAM HNDOOBOL 0.88 0.90 0.92 0.94 0.96 0.98 1.00 1.02 1.04 1.06 1.08 1.10 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 Menos efectivo y Desempeño del sector público Efectivo pero Menos efectivo y Desempeño del sector público Efectivo pero menos eficiente menos eficiente menos eficiente menos eficiente Salud Protección social y trabajo Menos efectivo Eficiente 12 Menos efectivo JAM Eficiente pero eficiente y efectivo pero eficiente y efectivo 02.3 0 GTM 10 0 ECU OPER 8 OHND i1.8 OROOPAR VENO 6 ECU 1.3 COL PAN O JAMb M4 GTM PAN CHLnHND 0 O 0.8 BOLO SLV 2 PAR URY5BRA BOL COl B O CRIO ARG O BRA U ARG 0.3 0 O CHL8 CRIVEN CO 0.0 0.2 0.4 0.6 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 0.8 0.9 1.0 1.1 1.2 Menos efectivo y Desempeño del sector público Efectivo pero Menos efectivo y Desempeño del sector público Efectivo pero menos eficiente menos eficiente menos eficiente menos eficiente Fuente: Cálculos del Equipo SSEIR del Banco Mundial haciendo uso de bases de datos de CEPAL y WDI. Figura 12: Frontera de posibilidades de producción (Análisis envolvente de datos) para el gasto público social total, Costa Rica y LAC, 2010 1.10 1.05 MEX O CD RY 1AM OVEN 0 CRI ARG OBRA 1ER O CHL 1.00 ODROPAN COL ECUO o SLV 5 0.95 PRY 8 0 HND BOL 0.90 OGTM a 0.85 0.80 2 7 12 17 22 27 Gasto Social (% PIB) Fuente: Cálculos del Equipo SSEIR del Banco Mundial haciendo uso de bases de datos deCEPALy WDI. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Recuadro 2: Metodología DEA La Metodología DEA, desarrollada por Farrell (1957), supone la existencia de una frontera de producción convexa para construir una envoltura alrededor del conjunto de observaciones. DEA compara cada unidad con todas las otras unidades, e identifica las unidades que están operando ineficientemente en comparación con los resultados operativos reales de otras unidades. DEA presenta dos enfoques: 1) orientado a insumos que muestra por la cantidad de insumos que puede ser reducida proporcionalmente sin cambiar las cantidades de producto; 2) orientado al producto evalúa cuánta cantidad de producto puede aumentar proporcionalmente sin cambiar las cantidades de insumos C utilizados. La eficiencia para cada unidad puede ser medida calculando la P distancia a la frontera de eficiencia teórica (o comparada a las unidades de mejor prácticas). DEA provee una calificación de eficiencia que generalmente es denominada entre 0 y 1, la cual indistintamente será referida como un d2 porcentaje de eficiencia entre el rango de 0% y 100%. Las mejores unidades D son relativamente eficientes y son identificadas por una calificación de eficiencia DEA de 0=1. Las unidades ineficientes son identificadas por una Frontera de d1 calificación de eficiencia de menos de 1 (0<1). La Figura ilustra la frontera Posibilidades de posibilidades de producción DEA de un solo insumo y un solo producto. de Producción Los países A, B y C son eficientes con puntajes de producto igual a 1. Por otra L parte, el país D no es eficiente, ya que su puntaje [d2/(dl+d2)] es menor a la Insumo unidad. Las siguientes secciones describen los principales plementado con un análisis del gasto e institucional desafíos para sostener los gastos del sector social más detallado en cada sector que revise el avance lo- mientras se mejora su efectividad y eficiencia para grado, así como los principales desafíos que necesitan mejorar los desempeños sectoriales en Costa Rica. El ser abordados para mejorar la eficiencia y efectividad análisis presentado hasta ahora será ampliado y com- del gasto social. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social IV Desempeño y desafílos en Educación Evolución reciente del gasto público sonal administrativo absorben relativamente más que en educación en otros países. En línea con otros países de LAC, Costa Rica muestra un gasto en salarios grande que representa El gasto público en educación ha aumentado en Cos- casi el 87% del gasto público total en educación. Sin em- ta Rica, y está en línea con el ingreso del país. El gasto bargo, a diferencia de la mayoría de países dentro y fuera público en educación ha estado aumentando de manera de la región, hay una cantidad muy grande de recursos de- constante en el período entre 2007 y 2013. Este represen- dicados a salarios del personal administrativo: 24.8% del tó el 3.9 por ciento de su Producto Interno Bruto (PIB) en gasto público total en educación (Figura 16). En México, 2007, y 5.5 por ciento en 2013. El gasto público en educa- que es comparable a Costa Rica tanto en términos del PIB ción está perfectamente en línea con los estándares de la per cápita como de porcentaje del gasto público en edu- OCDE, y entre países de la región LAC solamente Honduras cación, los salarios del personal administrativo solamente y Brasil gastan un porcentaje mayor de sus PIB en educa- representan el 10% del gasto público total en educación. ción (Figura 13). Sin embargo, el país muestra importantes Mientras el salario promedio de un docente de educación desequilibrios que los hacen diferente de la mayoría de primaria en Costa Rica es comparable al nivel inicial de un sus países vecinos. La educación básica y terciaria absor- docente de educación primaria en países miembros de ben la mayor parte del gasto público en educación (con OCDE (aproximadamente 30,000 US$ anual), el salario pro- 33% y 26% del gasto total respectivamente), mientras el medio de un docente de educación secundaria es cercano gasto en secundaria atrae el 22% de los recursos (Figura al rango superior de los salarios de docentes de educación 14)', un porcentaje que es desproporcionalmente bajo secundaria en la OCDE (casi 50,000 US$ anual). Una carrera para el PIB del país (Figura 15). El desequilibrio no es ex- de docente ofrece un alto rendimiento récord en la región plicado por cambios diferenciales en la composición de- centroamericana (Figura 17), con un retorno mensual pro- mográfica de los niveles educativos. Mientras el número medio de 9% comparado a los empleados en ocupaciones de estudiantes de primaria ha estado descendiendo cons- similares. Este retorno incluso se hace más grande sobre tantemente, este ha estado aumentando constantemen- una base por hora (25%), ya que los docentes en promedio te en secundaria, pasando de cerca de 437,000 en 2007 a trabajan menos horas que los graduados de postsecunda- 491,000 en 2011. ria en otras ocupaciones. El gasto en salarios representa un gran porcentaje del Los ratios de estudiantes por docente han estado des- gasto público total en educación, y los salarios del per- cendiendo en los últimos años y son bajas comparadas al PIB del país. Ambas proporciones estudiantes por do- cente de educación primaria y secundaria han descendido 8 Debido a limitaciones de los datos de CEFI, el gasto en educación de manera significativa en el período entre 2007 y 2011. preescolar y primaria no pudo ser desagregado en Costa Rica. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 13: Gasto público en educación versus PIB per cápita Figura 14: Comparación del gasto público en educación (%) (circa 2011) por niveles (%) 12 100 p 10 80 8 0C1P2 1 2 O0 O 60 0 0 6 A OECD O 40 4 0~ 0 Cb o T (9 N 20 2á 2 PElb33 2 0 0 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 EL Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Costa Rica Panamá PIB per cápita , PPP ($ constantes, 2005) 9 Pre-primaria y primaria 9 Secundaria U Terciaria U Otro Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI para Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Centroamérica, EdStats para el resto de los países. Figura 15: Gasto público de secundaria como porcentaje Figura 16: Comparación del porcentaje de salarios del PIB del país (%) en el gasto público total en educación (%) 3.5 100 0 O 91.0 89.4 86.8 86.5 3.0 O O0 )80 1 25 O O00OO6 67 OOBRA LTU O0 60 2.0 O O O0 605 1.5 u O 40 B 0 1.0 URY 013 ¡ ORBO O 0 20 0.50C. PAN 1 0.00 10000 20000 30000 40000 50000 60000 Mexico Colombia Costa Rica Argentina Lituania Bulgaria Peru ElSalvador PIB per cápita, PPP ($ constantes, 2005) (2010) (2012) (2009) (2010) (2010) (2010) (2011) (2008) U Salarios docentes U Salarios administrativos Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI para Fuente: Edstats. Centroamérica, EdStats para el resto de los países. Mientras la proporción de primaria descendió de 19.5 a rio, esto no debería resultar en un aumento de salarios de 17.3, de secundaria pasó de 17.9 a 14.9 (Figura 18). Lo úl- docentes o la contratación de nuevos docentes. timo posiciona a Costa Rica debajo de la proporción es- tudiante por docente promedio en educación secundaria El gasto público total es progresivo pero el gasto en entre países con similar PIB per cápita (Figura 19). El des- educación terciaria es altamente regresivo. El gasto pú- censo en la proporción estudiante por docente proviene blico total en educación es progresivo, con estudiantes en de un aumento en el número de docentes contratados, el primer quintil de la distribución del ingreso recibiendo en lugar de una reducción en el número de estudiantes. 258 millones de dólares y el quinto quintil recibiendo 157 Aunque hay una gran oferta de graduados que han sido millones (Figura 20). La naturaleza progresiva del gasto capacitados como docentes, no está claro si ellos cum- público en educación es impulsada principalmente por la plen los requisitos de calidad para ser buenos docentes. La alta progresividad del gasto en educación primaria. A di- evidencia presentada hasta hoy sugiere que, mientras un ferencia de la educación primaria y secundaria, se percibe aumento en el gasto a nivel de secundaria parece necesa- que las universidades públicas tienen mejor calidad que Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 17: Prima salarial de docentes en CA Figura 18: Tendencia en el ratio de estudiantes por docente por nivel 30% 25 22 20% 16 20 19.5 19.0 * ~18.4 1. 10% 9 17.3 3 17.9 15.6 15.8 1545 0% -2 16 C4.9 -10% -5 -114. 1414 -20%14 13.4 13.8 -30% Costa Rica Guatemala El Salvador Nicaragua Honduras Panamá 10 2007 2008 2009 2010 2011 2013 2011 2013 2009 2013 2013 a Por Hora a Por Mes < Pre-primaria -0 Primaria -0- Secundaria Fuente: Análisis del equipo SSEIR del Banco Mundial de encuestas de hogares. Fuente: EdStats. Figura 19: Ratio de estudiantes por docente vs PIB per cápita Figura 20: Impactos distributivos del gasto público por nivel de educación, 2013 45 300000 40 250000 35 30 NIC 200000 S25 2 S COL 150000 1 20 MEX 15 PAN 0E 0 100000 GTM (uMYS 10 ECU BGR RY 50000 5 [TU 0 0 0 10000 20000 30000 40000 50000 Ql Q2 03 Q4 05 PIB per cápita, PPP (dólares constantes, 2005) -0 Primaria -O Secundaria -o- Terciaria -O Total Fuente: EdStats. Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. las privadas. El 63% de los estudiantes que asisten a uni- población estacionaria en línea con mayores niveles de versidades públicas pertenecen al cuarto y quinto quintil desarrollo (Figura 21).9 Para las poblaciones jóvenes, esta de la distribución de ingresos de los hogares. Dado el alto tendencia implica una reducción en el número de estu- porcentaje de gasto público en educación terciaria, el gas- diantes potenciales y una probable reducción gradual en to en educación terciaria es altamente regresivo. Los hoga- la matrícula estudiantil (Figura 22). Este proceso de enve- res del quinto quintil de la distribución del ingreso reciben jecimiento de la población y la reducción de la matrícula en total casi 40% del gasto público en educación terciaria. prevista es, de hecho, una tendencia observable en la ma- yoría de países de la región. Se proyecta que entre 2010 y En el futuro, Costa Rica puede también influir las ten- 2025, Costa Rica experimentará un descenso del 8.7 por dencias de una población que envejece y transferir ciento en la población estudiantil entre 4-18 años de edad recursos para mejorar la calidad y reducir la desigual- y una reducción análoga de 8.1 por ciento en el número de dad. Las previsiones demográficas de la ONU estiman que docentes necesarios para mantener la actual razón alum- Costa Rica continuará la transición hacia una pirámide de ------------------------------------- 9 Naciones Unidas (2013). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 21: Tendencias demográficas en Costa Rica 2010 comparadas con la población total de 2050 por grupo de edad y sexo 2012 2050 100+ 100+ 95-99 95-99 90-94 90-94 85-89 85-89 80-84 80-84 75-79 75-79- 70-74 70-74-- 65-69 65-69 60-64 60-64 55-59 55-59 50-54 --50-54 45-49 45-49 40-44 -40-44 _ _ _ _ _ 35-39 -35-39 30-34 30-34 25-29 25-29 20-24 20-24 15-19 15-19 10-14 10-14 5-9 5-9 0-4 0-4 -300 -200 -100 0 100 200 300 -300 -200 -100 0 100 200 300 U Mujeres U Hombres E Mujeres U Hombres Fuente: ICPD, Perfiles de ejecución por país: Costa Rica (2012). Las pirámides de población se basan en las variantes medias de la revisión de 2010 de las Previsiones de Población Mundial (WPP) de la División de Población de la ONU. no-docente (suponiendo una tasa de matrícula constan- para los que pertenecen al segundo y primer quintil de in- te).10 Estas tendencias demográficas permiten al país uti- gresos respectivamente. En 2007, la tasa de asistencia bru- lizar el descenso en la matrícula estudiantil para mejorar ta para los del quintil superior e inferior de la distribución la calidad al simplemente mantener o reducir el número del ingreso fue 52.4% y 14.8% respectivamente. de docentes y transferir estos recursos hacia estrategias de mejora de la calidad y reducción de la desigualdad expre- Los resultados de aprendizaje no están en línea con sadas en este informe. el PIB per cápita del país y hay grandes diferencias socioeconómicas. Costa Rica participó en la evaluación Resultados y desafíos de la educación PISA de 2009 y 2012. Los resultados de 2012 muestran que, aunque en promedio al país le fue mejor que a otros Las tasas de matrícula son en promedio altas, pero hay países de LAC tales como Brasil y Colombia, está rezagado grandes disparidades en el país en todos los niveles. detrás de algunos de sus "comparadores". Por ejemplo Ser- Las tasas de matrícula son en promedio altas tanto para bia y Bulgaria, países con un PIB per cápita similar a Costa la educación primaria (108.5) como la secundaria (117.7). Rica, presentan un puntaje promedio de 449 y 439 respec- La tasa de matrícula para educación postsecundaria subió tivamente, a diferencia de 407 de Costa Rica (Figura 26). de 28.9 a 39.7 (Figura 23) y está entre las más altas de la Además, los últimos resultados del examen TERCE para es- región LAC. tudiantes de América Latina por parte de UNESCO mues- tra que Costa Rica es el único país de la región donde los Sin embargo, las áreas urbanas y rurales del país pre- estudiantes de 30 y 60 grados les fue peor en TERCE (2013) sentan grandes disparidades en la matrícula de se- que en SERCE (2006) en lectura y en matemáticas. Cohe- cundaria inferior y superior. Mientras casi el 60% de los rente con las conclusiones sobre la matrícula, hay grandes jóvenes de 19 años que viven en áreas urbanas están ma- diferencias en los resultados de aprendizaje asociados con triculados en la escuela, menos del 50% de los que viven la situación socioeconómica. Los datos del Segundo Estu- en áreas rurales lo están (Figura 24). Igualmente preocu- dio Explicativo y Comparativo Regional (SERCE) muestran pante, las disparidades en la matrícula de terciaria asocia- que el aumento de una desviación estándar en un índice das con el ingreso de los hogares han estado aumentando de condiciones socioeconómicas está asociado con un au- drásticamente con el tiempo (Figura 25). En 2014, la tasa mento de 0.3 en la desviación estándar en los puntajes de de asistencia bruta en terciaria para los que pertenecen al las pruebas (Figura 27). quintil más alto de la distribución del ingreso fue de 65.1%, a diferencia de la tasa de asistencia bruta de 27.3% y 23.3% El alto gasto en educación no dio como resultado un nivel relativamente mayor del capital humano de la 10 Bruns and Luque (2014) Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 22: Previsiones demográficas de Costa Rica: Figura 23: Tasas de matrícula bruta por nivel educativo Previsiones de la población estudiantil 900 18% 140 117.7 800 17% 120 109.4 107.1 108.2 110.8 109.2 112.1 112.1 1. 7 700 16% Z 100 109.4 107.6 15.3 107.0 105.5 105.5 108.5 600 15% 2 109.4 û 500 80 14% 400 60 300 13% 40 28.9 308 325 35.1 37.9 37.8 37.8 39.7 200 12% 4 2 0--O-- 100 11% 20 2010 2015 2020 2025 2030 2035 2040 2045 205 10% 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 o Población Estimada Edad 5-14 -0- Porcentaje sobre Población Total -o- Primaria -<> Secundaria -O Terciaria Fuente: Datos de las Naciones Unidas (2013) Prospectos demográficos mundiales: La revisión Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado de 2012, Volumen II, Perfiles demográficos (ST/ESA/SER.A/345). ADePT(Módulo de Educación). EHPMyENAHO. Figura 24: Matrícula específica por edad y área geográfica, 2014 Figura 25: Matrícula de terciaria por quintil de ingresos 100% 80 90% 70 80% 70% 60% so 50 50% 40 0% 0 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 -o- Urbano -o Rural -oQl -C Q2 -oQ3 -o Q4 Q 5 Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de Educación). ENA HO(2014). ADePT (Módulo de Educación). EHPM y ENA HO. Figura 26: Puntaje PISA versus PIB per cápita Figura 27: Puntaje normalizado SERCE por índice de situación socioeconómica 600 0.3 550 0.2 500 0.1 S500 SRB 0.0 450 - ~ BRG . -0.1 ~400 _ -0.1 -0.2 -C 3rd grade 350 col PAN -0.3 - 6thgrade 300 -. 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 04 -0.6 0.1 0.7 1.2 1.8 PIB per cápita ($ constantes del 2005) índice de Condiciones Socio-Económicas Fuente: EdStats. Fuente: SERCE (2006). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 28: Logros de los trabajadores en educación Figura 29: Distribución de graduados de universidades secundaria públicas y privadas 100 Artes, Letras y Filosofía 81.7 Ciencias Básicas . 80 70.7 15 Ciencias Sociales 64.7 Educación Recursos Naturales 52.9 ngene 1 47.5 Ciencias de la Salud 4E 35.0 Artes, Letras y Filosofía a 2 40 35433. -5 Ciencias Básicas 27.26.724.9 l Ciencias Sociales I20 13 . 2 Recursos Naturales Ingeniería 0- ¡Ci encias de laSalud i a0 10 20 30 40 50 Fuente: EdStats. Fuente: Estado de la Nación. fuerza laboral, y la oferta de calificaciones produci- conocimiento de informática TI, pensamiento analítico, das por la educación terciaria no se adapta a las ne- habilidades interpersonales. cesidades del mercado de trabajo. Solamente el 35% de los trabajadores ha terminado la educación secun- Las brechas en el acceso a los servicios de educación daria (Figura 28), un porcentaje que coloca a Costa Rica comienzan temprano en la vida. Hay evidencia bien esta- no solamente debajo del promedio de la OCDE (64.7%) blecida de que programas de Desarrollo Temprano del Niño sino también debajo del promedio LAC (35.4%). Aunque de alta calidad actúan como instrumentos de igualdad, ya el 26% del gasto público en educación está dirigido a la que estos pueden reducir el efecto de las diferencias so- educación terciaria, el sistema de educación superior no cioeconómicas de los hogares en el desarrollo cognitivo y contribuye de manera suficiente a generar las calificacio- no cognitivo del niño y, por lo tanto, la capacidad para des- nes más necesitadas. La distribución de graduados en empeñarse bien en la escuela. La evidencia de los EE.UU. universidades públicas y privadas está fuertemente ses- muestra que la calidad de los servicios de kindergarten tie- gada hacia ciencias sociales y educación , mientras que ne un efecto de largo plazo en los resultados de la escuela las ciencias básicas y la ingeniería están muy distantes en y el mercado laboral.12 En Costa Rica, hay un gran diferen- términos de número de graduados. Los estudiantes toda- cial en la asistencia a la guardería (edad 1-3) y la preescolar vía prefieren estudiar carreras que tuvieron una creciente (edad 3-5) por quintil de ingreso de los hogares. Solamente demanda durante las décadas de 1980 y 1990, en lugar el 3% de los niños en el primer quintil asiste a la guardería, de las que hoy tienen una gran demanda (y salarios cre- a diferencia del 16% entre los del quinto quintil (Figura 30). cientes) (Figura 29). Esto obedece en parte al hecho de De forma similar, para los niños en edad preescolar, el 27% que para las universidades privadas (las cuales producen de los del primer quintil de ingresos asiste a la preescolar, más de la mitad de los graduados), las ciencias sociales mientras que la asistencia sube a 49% para los del quintil demandan menores inversiones en infraestructura, y por superior de ingresos (Figura 31). Los datos no permiten eva- lo tanto son más rentables. Además, quienes no terminan luar la calidad de los servicios a los que se asisten, pero es la educación secundaria y asisten al Instituto Nacional plausible especular que los niños que pertenecen a hogares de Aprendizaje (INA) no experimentan ninguna ganan- de mayores ingresos pueden asistir a mejores instalaciones, cia de la capacitación (Jiménez, 2014). Estos resultados mientras que los pertenecen a los estratos más pobres, es- sugieren que el gasto en educación no está de manera pecialmente los niños de 3-5 años de edad, se les excluye de suficiente agregado, tales como los idiomas extranjeros, una importante fuente de socialización. 11 La evidencia presentada en Bruns and Luque (2014) muestra que solamente el 55% de los docentes graduados están trabajando como -------------------------------------- - docentes. 12 Chetty et al. (2014). Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 30: Asistencia a la guardería por quintil de ingreso Figura 31: Asistencia a la preescolar por quintil de ingreso de los hogares, 2014 de los hogares, 2014 20 60 16 50 49 15 40 34 29 10 30 27 20 5 34 2 0 QQ 2 Q3 Q4 Q5 Q1 Q2 Q3 04 Q5 Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de Educación). ENAHO (2014). ADePT (Módulo de Educación). ENAHO (2014). La educación de los padres parece jugar un papel cada promedio una tasa de aprobados mayor (85%) en el exa- vez más determinante en la inversión en educación men final de secundaria que las públicas (55%). de los hijos. Los hijos de hogares con un bajo ambiente educativo, es decir, hijos cuyos padres tienen bajo nivel No es posible establecer con precisión a que se debe educativo) tienen una tasa de deserción mucho más ace- esta diferencia en los resultados, si a diferencias en lerada que los hijos de hogares más educados. Además, un la capacidad de los estudiantes o diferencias en los estudio reciente de los factores detrás de la acumulación insumos escolares. La polarización del ingreso entre las de capital humano encuentra que, aunque en la década escuelas públicas y las privadas exacerba las diferencias de 1990 las variables de contexto tales como lugar de re- socioeconómicas preexistentes en logros y resultados de sidencia explicaban un porcentaje importante de la des- aprendizaje. Diferentes explicaciones podrían estar de- igualdad en los logros educativos, en el presente solamen- trás de este gradiente socioeconómico. Por ejemplo, las te las variables a nivel de hogar e individual, tales como la tasas de matrícula de primaria y el porcentaje de niños educación de los padres, explican dichos resultados. que exceden la edad (es decir, quienes tienen un año o más que la edad correcta para su grado) es mayor para Tanto en educación primaria como en secundaria los niños de los quintiles más pobres. Tomados en conjunto, estudiantes de hogares más ricos tienen una fuerte estas estadísticas sugieren que incluso aunque la matrí- preferencia por las escuelas privadas las cuales están cula es alta entre los niños pobres, las tasas de repetición mejor equipadas y muestran mejores resultados. De también son altas, y por lo tanto la calidad de su apren- acuerdo a la ENAHO 2012, entre los que asisten a escuelas dizaje podría ser menor, y sus incentivos para desertar públicas el 33% de los estudiantes pertenecen al quintil después de terminar la primaria pueden ser mayores. más bajo de la distribución de ingresos de los hogares, Por otra parte, entre los niños de 15-19 años de edad, al y solamente el 6% al quintil más alto de la distribución. preguntarles acerca de las principales razones para no Un cuadro similar surge en educación secundaria, donde estudiar, el 24.5% mencionó razones relacionadas a res- el 25% de los estudiantes pertenecen al quintil más bajo tricciones de liquidez, mientras que el 27.2% mencionó la y 10% al más alto. Las escuelas privadas pueden contar falta de interés, una respuesta que está potencialmente con más recursos: por ejemplo en promedio por cada es- relacionada a insuficiente información acerca de los ren- tudiante en el sector público hay 0.19 computadoras dis- dimientos para la educación. Notamos que Costa Rita ha ponibles, a diferencia de 0.40 en el sector privado. Como visto un aumento en los rendimientos para la educación se muestra (Figura 32), las escuelas privadas presentan en especialmente para la educación secundaria y terciaria debido al desarrollo sesgado hacia el trabajo calificado 13 Trejos y Murillo (2012). que el país ha experimentado. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 32: Tasa de aprobados del examen de secundaria Figura 33: Absorción de transferencias y subsidios por quintil por tipo de escuela de ingreso de los hogares, 2014 100% 35% 85 30% 29 80% 26 25% 23 60% 55 40% 15% 5 1 5 ~111 2 0 %% 9 3 0 20% ¡ 15% 13L J 0% 0% 0 Público Privado Ql Q2 Q3 Q4 Q5 U Avancemos E Alimentoescolar a Transporte a FONABE Fuente: ENAH0(2013). Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares: ENAHO 2014. Arreglos institucionales hizo porque se daban las transferencias. Aunque la mues- tra en el caso de la reintegración es mucho más pequeña Se pueden mejorar el diagnóstico, la focalización y el que en el caso de la deserción, no se puede ignorar que el diseño de los subsidios en educación secundaria. Hay impacto positivo de la transferencia es mucho mayor en grandes diferencias socioeconómicas tanto en la probabi- la reintegración. Por lo tanto, una mejor focalización de lidad de transición de la educación secundaria inferior a la subsidios y transferencias puede de manera significativa secundaria superior, y de la educación secundaria a la ter- debilitar las restricciones de liquidez que afectan a los ho- ciaria. Las restricciones de liquidez pueden explicar en par- gares más pobres. te esta diferencia. La evidencia de la ENAHO 2014 muestra que los subsidios dirigidos a estudiantes son focalizados Las mejoras en la calidad de los docentes pueden ayu- de manera deficiente (Figura 33). Por ejemplo, solamente dar a reducir las diferencias socioeconómicas en los el 29% de los jóvenes entre 15-19 años de edad que per- resultados. Las mejoras en la calidad de los docentes tenecen al primer quintil de la distribución de ingresos de pueden ayudar a elevar la calidad promedio del aprendi- los hogares recibe Avancemos, una transferencia moneta- zaje, y al mismo tiempo reducir el diferencial asociado con ria condicionada (TMC) dirigida a reducir la deserción en los antecedentes familiares. En Costa Rica, la gran oferta secundaria entre los más pobres. Por el contrario, entre los de títulos universitarios para preparar docentes llevó a un del cuarto quintil de la distribución del ingreso, 8% repor- exceso de oferta de docentes y una gran variación en la ca- tan recibir esta transferencia monetaria. Una evaluación lidad de los docentes. Hay muy pocos cursos acreditados reciente (Hidalgo y Romero, 2013) muestra que esta TMC para preparar docentes de kindergarten y preescolar, don- tiene un impacto positivo en los desertores y las matrícu- de en cambio el país necesitaría inversiones importantes. las.14 En otras palabras, la TMC ayuda a los estudiantes a Los programas preescolares públicos con docentes de alta mantenerse en la escuela y ayuda a los desertores a regre- calidad tiene el potencial de reducir las brechas que los ni- sar a la escuela. Aunque algunos estudiantes continúan ños de los estratos pobres muestran al entrar a la escuela. en la escuela por otros factores, entre el 10% y el 16% de El establecimiento de normas de calidad, posiblemente a los estudiantes lo hace exclusivamente por la TMC y, de lo través de un examen de admisión, podría elevar la calidad contrario abandonarían sus estudios. De igual forma, los de los docentes en todos los niveles. Sin embargo, la cali- que reingresan al sistema educativo lo hacen por varias dad no se puede mantener en ausencia de capacitación razones, pero incluso el mayor porcentaje (77% o más) lo continua efectiva, un área donde hay grandes brechas. Finalmente, existe la necesidad de un sistema de evalua- ción efectivo. La evidencia de los EE.UU. muestra que un 14 El estudio explora la propensión a puntajes iguales y las diferen- sistema de evaluación efectivo puede llevar a importantes cias de enfoque. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 34: Niveles organizacionales del sistema de Educación Básica NIVEL CENTRAL NIVEL REGIONAL NIVEL COMUNIDAD EDUCATIVA Centro Educativo Consejo Superior de Educación Direcciones Regionales Juntas de Educación Ministerio de Educación Supervisión de Circuito y Juntas Administrativas Asociaciones Indígenas Fuente: Francis, (2014). mejoras en relativamente corto tiempo." Tres elementos la calidad estructural y factores institucionales. Entre estos que actualmente hacen falta en el sistema costarricense últimos, la calidad de las evaluaciones, la autonomía de los son esenciales para un buen sistema de evaluación: a) es- grupos de interés y contar con un sistema de rendición de tándares de enseñanza bien definidos, b) múltiples medi- cuentas han demostrado tener un efecto positivo sobre el ciones del desempeño docente, posiblemente una com- aprendizaje. El sistema de Educación Básica se ha carac- binación de criterios subjetivos y objetivos; c) incentivos terizado por un alto grado de autonomía escolar (Figura monetarios relacionados al desempeño docente. Mientras 34), se necesita hacer más para aumentar la calidad de los salarios de los docentes en Costa Rica son relativa- la evaluación y la rendición de cuentas. Como se analizó mente altos, en su mayor parte no están relacionados al previamente, los sistemas de evaluación para estudiantes desempeño. Se puede mejorar el sistema de monitoreo y docentes representan una condición necesaria. Para au- y evaluación (M&E) al introducir puntajes de exámenes mentar la rendición de cuentas, un primer paso importan- normalizados para estudiantes y sistemas de evaluación te es proveer a las asociaciones de padres poder de deci- para docentes. La introducción de un sistema de M&E sión. El marco usado por Patrinos et al. (2013) puede ser adecuado beneficiaría tanto la planificación a nivel de la útil para entender algunos de los problemas en el sistema escuela como la toma de decisión a nivel central. A nivel de educación superior también. En Costa Rica hay 5 uni- de la escuela, un sistema M&E integral permitiría: 1) la pla- versidades públicas, 52 privadas, y 5 internacionales. Tan- nificación escolar basada en datos, 2) que los docentes to las universidades públicas como las privadas cuentan registren las brechas y avances de sus estudiantes, 3) que con una gran autonomía que fue concedida como parte los directores establezcan metas para sus docentes y las de la constitución. Sin embargo, especialmente entre las supervisen, 4) que los padres estén mejor informados so- universidades privadas hay muy poca rendición de cuen- bre las necesidades de aprendizaje de sus hijos. A nivel de tas. Mientras las instituciones que reciben fondos públicos sistema, datos mejores y más oportunos permitirían rediri- tienen que presentar informes a la Contraloría Nacional de gir recursos hacia áreas geográficas y niveles de educación la República una vez al año, las instituciones privadas no que muestran las mayores brechas. tiene una obligación similar.17 El 67.7% de los programas que han sido creados entre 1990 y 2010 son privados, y en Pueden aumentarse la autonomía y la rendición de lugar de abordar las necesidades del sector productivo del cuentas tanto en educación básica como superior. Se país, estos se han enfocado principalmente en las áreas de ha propuesto un marco para entender los factores que educación y ciencias sociales: 45.6% de los 546 programas pueden aumentar la calidad de la educación.6 Las mejo- privados se enfocan en estas dos áreas. Hay también limi- ras en los resultados de aprendizaje requieren un enfoque tada evaluación de calidad. Solamente 68 de los 1,165 pro- sistemático donde se consideren tanto los elementos de gramas universitarios han sido evaluados por el Sistema Nacional de Acreditación de la Educación Superior (Sinaes). 15 Dee y W ickoff, (2013).-- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - 16 Patrinos et al. (2013) 17 Francis (2014). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social V Desempeño y desafios en sad Evolución reciente del gasto público El gasto privado en salud ha aumentado en las últi- en salud mas dos décadas. No obstante los esfuerzos públicos, el porcentaje de gasto privado ha aumentado de 23.5 por El gasto público en salud de Costa Rica ha crecido de ciento en 1995 a 31.9 por ciento en 2010 (Figura 38). Aun- manera significativa en los últimos siete años, tanto que tanto el gasto privado como el público en salud han términos absolutos como en porcentaje del PIB. Dicho estado aumentando de manera sistemática en los últimos gasto, que aumentó de 5.6 en 2007 a 6.7 por ciento del PIB quince a veinte años, la carga del gasto no ha sido distri- en 2013 (Figura 35), es el mayor de Centroamérica (Figura buida de manera equitativa. En particular, el gasto de los 35 y Figura 36). hogares ha aumentado para los dos quintiles más pobres, mientras que ha disminuido para el resto. Pese un menor PIB per cápita, el gasto público en sa- lud de Costa Rica es comparable al promedio de la El gasto de bolsillo de los hogares sugiere una cre- OCDE. Según refleja la figura 37, el gasto público en salud ciente desigualdad del financiamiento. El aumento en (como porcentaje del PIB) es comparable al promedio de el gasto privado también plantea preocupaciones respec- la OCDE, que incluye países de alto ingreso tales como to a la igualdad, ya que dicho rubro ha aumentado para Suecia y el Reino Unido. Esto demuestra el fuerte compro- los dos quintiles más pobres de la población, mientras ha miso del país con los servicios públicos. disminuido para el resto (Figura 39). Además, este gasto Figura 35: Gasto público en salud como % del PIB Figura 36: Gasto público per cápita en salud (real, US$ 2007) 8 700 7 600 6 ~-'500 5 400 4 300c 3 8- -200 2 C 100 1 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 -o Costa Rica -O El Salvador -O- Guatemala -o Costa Rica -0 El Salvador -o- Guatemala -o Honduras - Nicaragua <0 Panamá -O Honduras < Nicaragua <> Panamá Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 37: Gasto público en salud como % del PIB Figura 38: Aumento del gasto privado y público en salud vs PIB per cápita como porcentaje del gasto en salud total nacional desde 1995 18 100% 16 14 -280% 12 1 60% ~10 .6 offDc40 BU PAN~ (2o 2 HNDc 0 10000 20000 30000 40000 50000 60000 70000 80000 0% 1995 2000 2005 2010 PIB per capita, PPP ($ constantes del 2011) U Participación pública E Participación privada Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI para Fuente: Cuentas Nacionales de Salud (NIHA)-OMS 2012. Centroamérica excepto Nicaragua. WDI para el resto de los países. 2010. se produce principalmente en servicios ofrecidos por la Figura 39: Gasto en salud del bolsillo de las familias CCSS, levantando así interrogantes sobre su calidad y co- por quintil de ingresos 2004 y 2013 bertura efectiva. 3.5 El control de las enfermedades crónicas es el desafío 3.0 35 2.58 clave para el sistema de salud de Costa Rica. Costa Rica 2.7 2.6 2.75 2.75 ha alcanzado excelentes resultados de salud en las últimas 5 2.21 2.2_. 4 2.2.1 décadas. En consecuencia, la población está envejecien- 20 1.6 do rápidamente, y las enfermedades crónicas van en au- i,1.5 mento. Costa Rica está bien posicionada para continuar 1.0 ofreciendo atención médica sólida, pero existe espacio para fortalecer la oferta de seguro médico. Los desafíos 0.5 planteados, resumidos en la siguiente sección, requerirán 0.0 la realineación del sistema de salud de Costa Rica. E 2004 U 2013 Resultados y desafíos de salud Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de Salud). ENIGH (2004 y 2013). Los resultados de salud de Costa Rica son compara- bles a los de países de alto ingreso. A pesar de su si- materna (40 muertes /100.000 nacimientos en 2010), que tuación de ingreso medio, Costa Rica tiene una expecta- resulta de la institucionalización universal de nacimientos tiva de vida y tasas de mortalidad comparables, o incluso (99.1 por ciento). Tales logros dificultan cumplir con los superiores a las de varios países desarrollados (Tabla 2). Objetivos de Desarrollo del Milenio en mortalidad infan- Esto se ha conseguido mediante el alto gasto público y un til (ODM 4) y materna (ODM 5). Para cumplir con dichos robusto sistema de salud, que ha permitido la cobertura ODM, Costa Rica tendría que reducir sus tasas a los niveles universal y equitativa. más bajos del mundo (Figura 40). Costa Rica tiene baja mortalidad infantil y materna. La Parte del éxito de Costa Rica en salud se puede atri- esperanza de vida de Costa Rica es 81.5 años para las mu- buir a la alta utilización de los servicios. A pesar del jeres y 76.7 años para los hombres. Según refleja la Figura aumento en el gasto privado, las instituciones públicas 40, el país tiene un excelente desempeño en mortalidad prestan más del 80 por ciento de los servicios (Figura 41), infantil (9.9 muertes /1,000 nacimientos) y mortalidad y la utilización se mantiene alta. La utilización de servicios Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 2: Resultados de salud de Costa Rica: 1995-2011/12 Indicador Descripción o categorías 1995 2000 2005 2009 2011/2012 Población total En miles de personas 3,479 3,931 4,328 4,579 4,805 Tasa de crecimiento anual 2.47 2.29 1.68 1.32 1.41 Tasa de fertilidad Nacimientos vivos por 1,000 mujeres entre 2.76 2.43 2.1 1.94 1.81 15 y 49 años de edad (en un año dado) Expectativa de vida al nacer Mujeres 79.2 80.2 80.9 81.5 82.0 Hombres 74.5 75.5 76.2 76.7 77.5 Tasa de mortalidad infantil Número de muertes de niños menores de 14.4 12.9 11.6 10.6 8.6 un año por 1,000 nacimientos vivos en un año dado Tasa de mortalidad materna Número de muertes en el parto por 100,000 n.d. n.d. 36.3 26.7 23.1 nacimientos vivos Partos atendidos por Como porcentaje de todos los nacimientos n.d. 98.2a 98.5b 99.l c 99.1 profesionales calificados en salud en un año Fuente: Banco Mundial y OMS. Notas -a. datos de 1990; b. datos de 2004; c. datos de 2008. ambulatorios públicos es similar para todos los quintiles, El aumento de ENTs ejerce ya importantes presio- y encuestados de todos los quintiles consideran a la CCSS nes en el sistema de salud. El modelo actual de salud como el proveedor de servicios de salud ambulatorios y gestión financiero-administrativa en la CCSS muestran más importante del país. No obstante, los servicios hos- signos de estrés, tal como lo sugiere la insatisfacción de pitalarios de la CCSS tienden a ser utilizados por los más los pacientes. Es probable que esta tendencia continúe y acomodados (Figura 42). se intensifique en las próximas décadas de la mano del envejecimiento poblacional. Las ENTs presentan el desafío más grande para el sis- tema de salud de Costa Rica. Las mejoras en el ingreso, Las listas de espera para servicios altamente espe- medio ambiente, estilos de vida y servicios médicos han cializados continúan afectando a la satisfacción del resultado en mayores expectativas de vida y por ende paciente y confianza del público. Las listas de espera envejecimiento poblacional (Figura 21). Estos factores en cirugía y consultas externas han crecido considerable- han llevado aumentado las ENTs, y por tanto demanda de mente en la última década (Figura 43). Los medios y los atención a largo plazo. La mayor demanda genera nuevas líderes públicos las comentan de manera sistemática, lo presiones clínicas (nuevas enfermedades que requieren cual da como resultado la erosión de la confianza del pú- nuevos tratamientos), financieras (mayor y continuo uso blico en la CCSS. en el tiempo), y en satisfacción de pacientes. En efecto, las encuestas muestran una percepción de la calidad de los La insatisfacción ha aumentado con los hospitales hospitales en disminución y mayores listas de espera de públicos. En divergencia con el resto de Centroamérica, la CCSS, especialmente en cirugía clave. entre 2007 y 2011 Costa Rica presenció un aumento de los encuestados insatisfechos o no muy satisfechos con Los costos están creciendo exponencialmente mien- los hospitales públicos (Figura 44). Por otra parte, las en- tras que la productividad se rezaga. Un breve análisis cuestas reflejan un aumento de la satisfacción con hospi- sugiere que el costo de los tratamientos en la CCSS ha cre- tales y clínicas privadas. Para un país con tal compromiso cido drásticamente en los últimos once años (Tabla 3). Por público, es esencial mejorar la prestación de servicios en lo tanto, es necesario analizarlos para entender mejor sus la CCSS. principales impulsores. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 40: Resultados de 0DM 4 y 0DM 5 de Costa Rica Bajas tasas de mortalidad menores de 5 Fuerte descenso en tasas de mortalidad materna desde 200 18% 60% 16% 17 ----.. 50 100 12% 13 10l 40% 10% .. 38 10 ---.. 30% 8% 8% ...5.6 6% O% 20%9 4% -..9.5 10% 2% 0% 0% 1990 2000 2005 2010 2015 1990 2000 2005 2010 2015 -O Actual -o ODM 4 (mortalidad infantil) -o Actual -o 0DM 5 (mortalidad materna) Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e lCEFI. Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ¡CEFI. Figura 41: Visitas ambulatorias por quintiles, 2006 Figura 42: Visitas de hospitalización por quintiles, 2006 100% 8 100% 80% 80% 60% 60% 8 8 40% 440% 20% 20% 0% 0% 01 02 03 04 05 Ql 02 03 04 05 E Privado E Ebais a Caja/INS E Otros U Privado U Caja/INS Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de Salud). ENSA (2006). A DePT (Módulo de Salud). ENSA (2006). Arreglos institucionales to de consultas a través de contratos con cooperativas (categoría "otros"). En contraposición, el sector privado Desde su fundación en 1943, la Caja Costarricense de cubre aproximadamente el 12 por ciento de las consultas Seguridad Social ha sido un sistema de salud ejem- ambulatorias. plar. La CCSS es un sistema de salud unificado. Posee una amplia red de hospitales, clínicas, y atención médica pri- La CCSS es una entidad autónoma principalmente maria para la atención médica individual. La CCSS asegu- financiada a través de impuestos sobre la nómina. El ra al 88 por ciento de la población, y es responsable de la presupuesto de la CCSS se financia principalmente a tra- vasta mayoría de servicios médicos en Costa Rica." Como vés de impuestos sobre la nómina (87 por ciento), que muestra la Figura 41, esta institución provee más del 80 se cobran directamente a los trabajadores formales. Otro por ciento de las consultas ambulatorias en el país. Ade- 11 por ciento del presupuesto proviene de un pago del más, la CCSS provee indirectamente cerca del 7 por cien- Gobierno Central para asegurar a los empleados infor- males. El resto de financiación proviene de otras fuentes, incluido el Instituto Nacional de Salud. El presupuesto es 18 Saenz(2011) Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 3: Aumento del costo anual del tratamiento para ENTs seleccionados Condición/Enfermedad Costo anual tratamiento * (en millones de colones) 1998 2000 2005 2009 Enfermedades del sistema circulatorio (Total) 11.506 15.935 33.605 73.525 1. Hipertensión 4.917 7.35 14.969 30.74 2. Resto 6.589 8.585 18.636 42.785 Tumor (neoplasmas en general) 5.775 7.448 17.661 43.151 Enfermedades del sistema respiratorio 27.679 32.937 66.549 114.702 Enfermedades del sistema digestivo 10.812 16.313 34.073 73.308 Condiciones del sistema endocrino, Nutrición y Metabolismo (Total) 6.059 10.62 21.36 41.592 1.Diabetes 4.148 6.288 12.509 24.982 2. Resto de condiciones 1.912 4.333 8.851 16.61 Fuente: Departamento de Estadísticas de Salud, CCSS, 2011. Figura 43: Listas de espera para servicios especializados: 2007-2011 700000 -o- Cirugía -c> Consulta externa -o- Procedimiento -o Total general 600000 500000 400000 300000 200000 100000 Jun-07 Sep-07 Dec-07 Mar-08 Jun-08 Sep-08 Dec-08 Mar-09 Jun-09 Sep-09 Dec-09 Mar-10 Jun-10 Sep-10 Dec-10 Mar-11 Jun-11 Sep-11 Fuente: Monge et al, 2013. Figura 44: Niveles de satisfacción con la manera cómo funcionan los hospitales públicos en Centroamérica: 2007 y 2011 100% 80% 60% - 40% 20% 0% 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 2007 2011 Costa Rica El Salvador Guatemala Honduras Nicaragua Panamá Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de Latinobarómetro 2011. M Muy satisfecho M Bastante satisfecho U No muy satisfecho M Para nada satisfecho Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social aprobado por la Junta Directiva de la CCSS bajo supervi- mentada. Éstos son supervisados por el Presidente de sión de la contraloría general, pero no requiere aproba- la CCSS, que tiene tanto responsabilidades políticas ción del congreso. como técnicas. Además las decisiones se suelen basar en información parcial, con lo cual es difícil alcanzar La cobertura universal de Costa Rica se ha logrado un equilibrio entre eficiencia clínica y finanzas. mediante la expansión de un único plan de seguridad • Sistema de información fragmentado: En la CCSS, social. La CCSS cubre aproximadamente al 90 por ciento los sistemas de información clínica (atención prima- de la población. La alta cobertura resulta de la integración ria y hospitales) dependen a menudo de información durante los años noventa de entre los establecimientos recopilada en papel, que es luego ingresada manual- de salud de la CCSS (para empleados formales) y el Mi- mente y analizada a nivel central. Dichos procedi- nisterio de Salud (empleados informales). Además Costa mientos limitan la calidad de los datos, y resultan en Rica tiene una larga tradición de atención primaria, así grandes rezagos para la obtención de indicadores. que la CCSS administra una extensa red de primer nivel Las plataformas administrativa y financiera están au- de atención. tomatizadas, pero con base en lenguajes de progra- mación obsoletos (Cobol y similar), limitando así la Existe una clara separación de funciones entre Ministe- funcionalidad y elevando la costos. rio de Salud y CCSS. Actualmente, el Ministerio de Salud • El presupuesto histórico evita la equidad de re- dirige el sector salud y provee servicios de salud pública cursos: En un sistema de presupuestado histórico, la (vacunaciones, nutrición y otros), mientras que la CCSS CCSS asigna recursos a los centros según su dotación provee atención médica. Al mismo tiempo, la CCSS tam- en el ejercicio anterior. Esta asignación por tanto no bién es responsable de intervenciones seleccionadas de corresponde a las necesidades de la población. En salud pública, incluyendo las vacunaciones y recopilación efecto, un cálculo preliminar muestra grandes des- de datos sobre riesgos de salud en la comunidad. El sector igualdades en los recursos asignados a las tres regio- privado provee servicios ambulatorios a pequeña escala nes sanitarias. El tratamiento del presupuesto histó- y atención hospitalaria principalmente a los acomodados. rico es fundamental para lograr la equidad financiera en los establecimientos de salud. En el futuro, la CCSS necesitará aprovechar sus forta- lezas y abordar sus desafíos. Como cualquier institu- La CCSS está preparando una iniciativa de fortaleci- ción, la CCSS tiene fortalezas y debilidades, resumidas a miento institucional con base en tres áreas principa- continuación: les. El último año, la Junta Directiva de la CCSS revisó la Propuesta de Fortalecimiento de la Equidad y Sostenibi- • Atención primaria robusta: La CCSS cuenta con lidad del Seguro de Salud (Propuesta Programa FESSS). La 1,014 equipos de atención primaria, que constan de propuesta ha identificado tres áreas clave para mejorar la al menos un doctor, enfermera/o, y auxiliares de en- oportunidad, calidad y eficiencia de la atención: a) Presta- fermería. Además, los auxiliares de enfermería son ción de servicios mediante redes de atención integrales responsables del censo de datos de salud comunitaria y hospitales; b) Financiamiento y flujo de recursos, y c) para todo el país. Gestión. Estas áreas proveen las bases para las recomen- • Gran carga de los hospitales nacionales: La CCSS daciones del Banco. cuenta con tres hospitales nacionales en San José. Cada uno de éstos actúa de centro de referencia para Prestación de servicios de salud una región de salud (3 regiones para todo el país) . Al no disponer de ofertas armonizadas, existe gran du- Articular redes integradas de servicios de salud plicación, y los hospitales nacionales absorben una (RISS). Según la OMS, varios países europeos y latinoa- gran cantidad de presupuesto. mericanos están usando RISS para mejorar la atención a • Gestión fragmentada a nivel central: En la CCSS enfermedades crónicas. Ejemplos sobresalientes inclu- hay actualmente seis Gerentes de División (Médica, yen el País Vasco (España), Cataluña (España) y Brasil. La Financiera, Administrativa, Infraestructura, Logística y estructuración de RISS implica integrar las instalaciones Pensiones) que tienden a trabajar de forma comparti- de salud (atención primaria, hospitales, etc.), así como Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social las instalaciones de salud con sus funciones auxiliares múnmente en Países miembros de la OCDE para mejorar (laboratorios, ambulancias, etc.). Además, la RISS mane- la eficiencia de los servicios de cirugía, y también la satis- ja pacientes de gran complejidad de manera proactiva facción del paciente, quienes pasan menos tiempo en los mediante la gestión de casos, gestión de enfermedades hospitales. A pesar de haber aumentado en los últimos y otros. La articulación de RISS necesita diversos elemen- años en la CCSS, la CMA está aun confinada a los hospi- tos, algunos de los cuales son alcanzables en 3-5 años. tales nacionales. Por lo tanto, se necesita un plan para Éstos incluyen a) crear equipos de gestión de redes; b) es- expandir la CMA al resto de instalaciones de salud. Por tratificar la población para identificar pacientes de riesgo ejemplo, El Salvador ha publicado una resolución central mediano y alto; c) probar mecanismos de pago basados que especifica los procedimientos quirúrgicos a ser reali- en el desempeño a instalaciones de salud (es decir, capi- zandos mediante como CMA, y los requerimientos para la tación prospectiva), y d) expandir tecnologías de infor- implementación. mación. Lo último implica finalizar la implementación de los módulos de salud de familia (SIFF) e historial clínico La creación de unidades de subagudos puede mejorar (SIES) de la plataforma EDUS (Expediente Único Digital la oportunidad y calidad de la atención hospitalaria. en Salud). Según se analiza más abajo, también sería ne- Las unidades de subagudos prestan servicios geriátricos cesario implementar los módulos financiero y adminis- y de enfermedades crónicas (quimioterapia, etc.) a me- trativo de una plataforma de planificación de los recursos nor costo y mayor calidad que las formas hospitalarias institucionales (ERP). Se sugiere que estas intervencio- tradicionales. La experiencia del País Vasco muestra que nes sean probadas en un proyecto piloto antes de pasar los casos subagudos representan un 20-25% de las hos- a su implementación nacional. pitalizaciones, por lo cual su manejo a través de unidades subagudos puede incurrir en ahorros considerables. El Para articular las redes, se aconseja que Costa Rica for- Banco recomienda que la CCSS cree una unidad de suba- talezca aún más su robusta atención primaria. Todos gudos en el Hospital Geriátrico y otros hospitales tercia- los modelos de RISS se basan en una sólida atención pri- rios.También se puede usar la especialización domiciliaria maria que ejerce de puerta de entrada al sistema de salud, para proveer un atención más cómoda y de calidad a pa- reduciendo así derivaciones innecesarias. La CCSS puede cientes seleccionados. aprovechar su robusta plataforma de atención primaria a dicho fin, y fortalecerla aún más mediante la introducción Financiamiento y flujo de recursos de medicina de familia, y/o la continua capacitación del personal de primer nivel en las enfermedades crónicas Los pagos per cápita a las RISS mejoran la equidad y más comunes (diabetes, cáncer y otros). El primer nivel la eficiencia. En capitación prospectiva, las redes reciben también necesitará acceso directo a la tecnología en sa- fondos con base en las características de la población que lud, que incluye registros médicos digitales, consulta tele- cubren. Los fondos se calculan en base en una fórmula fónica con especialistas, y otros. que toma en cuenta el tamaño y características de la po- blación (carga de la enfermedad, dispersión geográfica, Conversión de los hospitales terciarios de la CCSS (es- etc.). Ya que la literatura internacional sostiene que la ca- pecialmente los tres hospitales nacionales) en centros pitación prospectiva favorece la equidad y la eficiencia de de excelencia. Se recomienda que estos hospitales se los servicios, el Banco sugiere asignar fondos a las redes especialicen en servicios de gran complejidad, con cada según este método. centro especializado en un área de conocimiento. Me- diante la instalación de una unidad de administración de Se recomienda mantener el financiamiento histórico hospitales, la CCSS podrá racionalizar los servicios hospi- inicialmente en hospitales, pero introducir gradual- talarios, y la transformación de los hospitales nacionales mente el pago prospectivo. Actualmente, los hospita- en centros de excelencia. les se financian mediante presupuestos históricos, que según visto perpetúan la inequidad en la financiación. Se necesita un plan para mejorar la gestión de las ci- Se recomienda por tanto introducir pagos prospectivos rugías ambulatorias (CMA), a fin de promover la sos- (basados en GRD y similares), que además de favorecer tenibilidad y reducir listas de espera. La CMA se usa co- la equidad en la financiación, permiten transparentar la Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social oferta de servicios. A fin de evitar contratiempos en el reportaría a la alta gerencia (Gerente General y Gerentes sistema, se recomienda que dichos mecanismos sean in- de División), y estaría compuesto de expertos en planifi- troducidos paulatinamente. cación y análisis. Gestión Se recomienda mejorar la coordinación entre los sis- temas de información. Actualmente, las aplicaciones in- La creación de un puesto de Gerente General repre- formáticas de la CCSS están desconectadas, dificultando senta una ganancia rápida para la gestión de la CCSS. la extracción oportuna y análisis de información clínica El Presidente de la CCSS enfrenta responsabilidades tanto (diagnósticos; procedimientos realizados, etc.), adminis- políticas como técnicas, y los Gerentes de División de la trativa (recursos humanos, disponibilidad de medicinas, CCSS (Médica, Financiera, Administrativa, Logística e In- etc.) y financiera (presupuesto ejecutado, etc.). Dicha in- fraestructura) trabajan de forma compartimentada. De formación, vital para las decisiones de la alta gerencia, ahí que la gestión no está integrada a nivel central. Se puede ser mejorada mediante la implantación de nuevas recomienda que la CCSS cree un puesto de Gerente Ge- soluciones informáticas y su conexión con las existentes. neral, que administre la institución con base en criterios Esto puede lograrse en primer lugar mediante la expan- técnicos, y establezca un equilibrio entre las diversas fun- sión de la plataforma EDUS (Expediente Digital Único en ciones de la CCSS, especialmente entre la prestación de Salud). Dicha plataforma está ya en implementación, y servicios y finanzas. dos de sus módulos son prioritarios: Módulo Básico Elec- trónico Clínico - SIES y Registros de Familia - SIFF. El Ban- Una unidad de inteligencia estratégica puede forta- co también recomienda expandir EDUS a los servicios de lecer las decisiones de la alta gerencia. Actualmente, emergencia de hospitales. Por otra parte, se recomienda la información en la CCSS está altamente fragmentada , implantar una plataforma ERP (Planificación de recursos con lo cual su alta gerencia no puede tomar decisiones institucionales) para generar la información administrati- en base a evidencia. El Banco por lo tanto aconseja la vo-financiera. Los módulos prioritarios de dicha solución creación de una Unidad de inteligencia estratégica, serían la contabilidad básica, gestión financiera y recursos compuesta de un equipo multidisciplinario que integre humanos. Finalmente, las aplicaciones de almacenaje de la información y prepare la información necesaria (indi- datos (Enterprise Data Warehousing), que a menudo for- cadores, informes, etc.) para las decisiones de la alta ge- man parte de los sistemas ERP, favorecerán la integración rencia. El Grupo de inteligencia estratégica institucional entre las diversas plataformas. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social 4p~ VL. Desempeño y desafí¡os en protección social y empleo Evolución reciente del gasto público de dólares reales), el gasto en PSE total en Costa Rica es, en protección social y empleo con mucho, el más alto en la región centroamericana (Fi- gura 47), y entre los más altos de la región LAC, princi- El sistema de protección social y empleo (PSE) de Costa palmente representando por el gasto en seguridad social. Rica consta de ambos programas universal y selectivo. La promoción de programas sociales universales a media- La seguridad social representa el grueso del gasto en dos del siglo veinte dio pie a una extensa red de servicios PSE, pero este porcentaje ha disminuido levemente en para toda la población en las áreas de salud, seguridad los últimos años. El sector de seguridad social de Costa social, educación, vivienda y servicios básicos (agua y Rica es muy grande-principalmente debido a generosas electricidad). En la década de 1970, el sistema de PSE fue pensiones del sector público. El gasto en seguridad social ampliado con programas dirigidos a los más pobres y a ha aumentado en los últimos años, de 6.4 por ciento del la población más vulnerable. Desde entonces, los desa- PIB en 2007 a 7.5 por ciento del PIB en 2013 (Figura 45). A rrollos más importantes del sistema de protección social pesar del aumento en el gasto, el porcentaje del gasto en costarricense a principios del siglo 21 han sido programas PSE atribuible a seguridad social ha disminuido (87% en que proveen incentivos para la educación (alimentación 2013 vs 91% en 2007). El sector de la seguridad social es escolar, becas, TMC), pensiones no contributivas y servi- administrado por el Instituto Costarricense del Seguro So- cios sociales para niños y adultos mayores.19 cial (CCSS) e incluye el seguro médico, pensiones contri- butivas y no contributivas20. Solo la CCSS representa casi El gasto público en PSE es alto y ha aumentado en los el 4% del PIB y más del 50% del gasto en seguridad social últimos años tanto en términos reales per cápita como (Figura 48). El monto gastado en regímenes especiales fue en porcentaje del PIB. El gasto en PSE como porcentaje 2.5% del PIB en 2013 y se ha mantenido constante en los del PIB creció en promedio 3 por ciento anual, subiendo últimos años. Las pensiones de los docentes también son de 7.1 por ciento del PIB en 2007 a 8.7 por ciento en 2013 muy generosas y representaron alrededor del 0.6% del (Figura 45). En términos reales per cápita, el gasto en PSE PIB en 2013. también se elevó de manera importante durante ese mis- mo período, (Figura 46). El sector PSE en Costa Rica repre- El gasto en asistencia social aumentó de manera signi- senta el porcentaje más alto de gasto social-más o me- ficativa de 2007 a 2009 pero se ha mantenido estanca- nos 40 por ciento-pero su porcentaje ha disminuido en do desde entonces. Los componentes no contributivos el tiempo en promedio 1% por año (40% en 2013 vs 44% del sistema PSE de Costa Rica incluyen una amplia gama en 2007). Como porcentaje del PIB (así como en términos 20 Para efectos de esta sección, excluimos el análisis del seguro mé- ---------------------- - ---------------s ddico ya que el mismo es cubierto en la sección dedicada a la salud en 19 Vega (2012). este documento Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social de beneficios de asistencia social, programas del merca- entre 2007 y 2013. Comparado con sus vecinos, el gasto do de trabajo, y servicios sociales. El gasto en programas en asistencia social está en el rango de mediano a bajo no contributivos aumentó como porcentaje del PIB de 0.7 (promedio de 1.4 por ciento del PIB para el resto de países por ciento en 2007 a 1.1 por ciento en 2013. Las transfe- de CA) (Figura 49). rencias monetarias explican la mayor parte del aumento ya que su asignación casi se duplicó durante ese tiempo El Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Fami- (0.6 por ciento en 2013 vs 0.3 por ciento en 2007). El pro- liares, FODESAF, es la principal fuente de financia- grama de transferencias monetarias condicionadas (TMC) miento de varios programas de seguridad social, Avancemos es el programa de PSE más grande. Todos asistencia social y empleo. El FODESAF fue creado los otros componentes del sistema de asistencia social en 1974 (Ley 5662) y es administrado por la Dirección se han mantenido constantes en términos de porcenta- General de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares je del PIB. Los programas del mercado de trabajo activos (DESAF), la cual pertenece al Ministerio de Trabajo y representan el segundo porcentaje más alto del gasto en Seguridad social (MTSS). Este administra recursos equi- asistencia social, promediando el 0.4 por ciento del PIB valentes a alrededor del 2% del PIB y principalmente Figura 45: Gasto público en PSE como % del PIB (%) Figura 46: Gasto público en PSE per cápita moneda local constante (2007) 10 350 8.1 8.3 8.5 8.4 8.7 300 276 280 294 8 7.1 7.1 .1250 242 263 3 7 215 215 6 200 4 4 5150 100 2 0 0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 9 Seguridad Social U Asistencia Social y Empleo U Seguridad Social U Asistencia Social y Empleo Fuente: Cákculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICE I. Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Figura 47: Gasto público en PSE como % del PIB por países Figura 48: El gasto en seguridad social por categorías principales, 2007-2013 como % del PIB 10 8 7.3 7A 73 7.5 8.7 7m7. 8 16.4 6.2 6.2 6 1.6 5.0 52 4.0 4 0. 0 2 2 Costa Rica Honduras Panamá El Salvador Nicaragua Guatemala 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 9 Seguridad social U Asistencia social, empleo y subisidios 9 CCS - Pensiones U Regimenes Especiales de Pensiones U Maestros 9 CCS - RNC * Magisterio Nacional 1 CCS-Salud 9 PoderJudicial 1 Otros Fuente: Cákulos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Fuente: Cáculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 4: FODESAF: Presupuesto asignado a Programas PSE Programas Millones de colones % Total 521,081 100.00 CCSS Pensiones RNC 121,239 23.27 MAS 94,508 18.14 BANHVI 91,268 17.51 MEP Comedores Escolares 47,151 9.05 CCSS Asergurados por el Estado 24,657 4.73 Ministerio de Salud CEN CINAI 21,821 4.18 FONABE 20,681 3.97 PANI 16,093 3.09 CONAPAM 11,105 2.20 INAMU 10,102 2.13 MTSS PRONAE 8,162 1.57 Municipalidades Red de Cuido 7,104 1.47 IICA AyA 6,000 1.15 CNREE 4,328 0.83 Asociación Torre de la Esperanza 3,940 0.75 ICODER 3,789 0.73 INVU 2,200 0.42 CCSS Pacientes Fase terminal 1,313 0.25 Municipalidades Electrificación y Acueductos 1,094 0.21 MTSS Pronamype 1,000 0.20 CCSS Construcción EBAIS 900 0.17 Asociación Ciudad de los Niños 656 0.12 MOPT Construcción Red de Cuido CEN CINAI 510 0.10 INDER 220 0.04 IAFA 87 0.01 CCSS Servicios de Recaudación Planillas 2,592 0.50 MTSS-Financiamiento DESAF 2,560 0.48 Fideicomiso Fondo Cafetalero 11,133 2.14 Reintegro Gobierno Central - Programas 2013 4,868 0.93 Fuente: DESAF (2014). Informe de Gestión 2010- 2014. se financia de dos fuentes principales de recursos (con diseminados entre más de veinte entidades públicas y casi igual ponderación): a) una contribución fija del privadas (Estado de la Nación, 2013). Alrededor del 63% presupuesto central, y b) contribuciones de empleados de su presupuesto se asigna a tres programas grandes: públicos y privados equivalentes al 5 por ciento de sus Pensiones no contributivas (CCSS), MAS (TMC y otros salarios totales y gastos salariales. FODESAF otorga do- programas de transferencias monetarias), y BANHVI naciones para financiar alrededor de treinta programas (Bono de vivienda). (Tabla 4). Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 49: El gasto en asistencia social como % del PIB Figura 50: Porcentaje de trabajadores que contribuyen al SS 2007-2013 1.2 1.1 1.1 80 1.0 ee e7 0.8 60 0.8 0.7 06 50 0.6 0 e 40 S30 0.4 20 0.2 10 0.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 a PAMLs a Transferencias a Otros a Enfermedad y discapacidad U Pensión contributiva U Contribución voluntaria Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e ICEFI. Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado A DePT (Módulo de protección social). EHPM y ENA HO. Resultados y desafíos de la siones a empleados del sector público, en su mayoría do- protección social y empleo centes. La Tabla 5 muestra un desglose de los principales programas de seguro social e incluye la descripción, po- Seguridad social blación meta, cobertura y gastos. El sistema de seguridad y seguro social cubre una En términos de cobertura de pensión, estas han au- parte grande y creciente de la población, y su cober- mentado de manera importante en los últimos años, y tura es una de las más altas de América Latina. Los está ahora cerca a los países de mayor cobertura (Chile programas de seguridad y seguro social de Costa Rica y Uruguay) en LAC. El porcentaje de empleados que con- caen en cinco categorías: seguro médico contributivo, tribuyen al sistema ha aumentado en los últimos años de seguro médico no contributivo, seguro de desempleo, 63% en 2007 a 69% en 2014. Además, alrededor del 15% pensiones contributivas, y pensiones no contributivas. de los empleados contribuyeron voluntariamente duran- Enfermedad y maternidad incluye el seguro médico uni- te el mismo período (Figura 50). Comparado a países de versal (Seguro de Enfermedad y Maternidad) y el seguro CA, Costa Rica es por mucho el país con el porcentaje más médico para los pobres y pobres extremos por cuenta alto de contribuyentes a pensiones para todos los niveles del Estado (Asegurados por cuenta del Estado - FODESAF). de ingreso (Figura 51) y entre los más altos de los países El seguro y beneficios de desempleo (Auxilio de Cesantía) de LAC, solamente comparable con Chile y Uruguay.21 En están constituidos por un plan al que contribuyen em- CA, solamente Panamá está más cerca a estas cifras (60 por pleadores, empleados y el Gobierno. La pensión no con- ciento de cobertura). Incluso entre los más pobres (quintil tributiva (Régimen No Contributivo de la CCSS, financiada más bajo de ingresos), la mitad de ellos contribuyen al sis- por FODESAF) es una pensión básica para personas ma- tema, un porcentaje entre los más altos de la región. yores en situación de pobreza quienes no tienen acceso a pensiones regulares. El sistema de pensión contributiva Sin embargo, el programa de pensión contributiva de consiste tanto de contribuciones obligatorias (financiado Costa Rica es una intervención de seguro social alta- igualmente por empleadores, empleados, y gobierno, so- mente regresivo. El gasto público en las pensiones con- lamente disponible para el sector formal) como de con- tributivas representa cerca del 30% del gasto en PSE. Las tribuciones voluntarias. Las pensiones contributivas im- pensiones contributivas subsidiadas por el gobierno son plican un fondo de vejez, discapacidad y muerte (RIVM), regresivas por naturaleza ya que las contribuciones finan- en su mayoría para empleados del sector privado, y un cieras y el empleo en el sector formal son ambos requisi- programa del Presupuesto Nacional (RPN), el cual en sí mismo comprende catorce programas que proveen pen- 21 Rofman, Apella y Vezza (201 S). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 5: Principales programas de seguro social Principales programas de seguro Descripción La población meta Cobertura Gasto como social anual % de PIB Invalidez, Vejez y Muerte (IVM) de la CCSS Discapacidad, vejez y pensión a Empleados públicos y 200,639 3.19 supervivientes (CCSS) privados RNC de la CCSS, financiado por FODESAF Régimen no contributivo de CCSS Pobres y Pobres en 97,838 0.47 financiado por FODESAF extremo Seguro de Enfermedad y Maternidad (SEM) Seguro por Enfermedad y Seguro médico - 2,375,379 0.38 -CCSS Maternidad (CCSS) Universal Asegurados por cuenta del Estado Asegurados por el Estado Seguro médico - Pobres y 204,423 0.07 (indigentes) - FODESAF (indigentes) - FODESAF Pobres en extremo Régimen del Magisterio Nacional Plan del Magisterio Nacional Docentes privados y 38,609 0.05 públicos Régimen del Poder Judicial Plan del Poder Judicial Empleados judiciales 3,084 0.15 Régimen a cargo del Ministerio de Plan del Ministerio de Hacienda Empleados públicos 0.02 Hacienda Auxilio de Cesantía - Fondo capitalización Ayuda por desempleo - fondo de Empleados 0.17 laboral capitalización de trabajo Seguro de Riesgos del Trabajo - INS Seguro contra riesgo laboral - INS Empleados 1,130,856 Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e CEI , Base de datos FODESAlFy LAC SP tos de elegibilidad. En Costa Rica, la vasta mayoría del fi- de ingresos, los más pobres se benefician de pensiones nanciamiento de la contribución a las pensiones proviene sociales mientras los más ricos se benefician de pensio- de transferencias del gobierno. El Gobierno subsidia tan- nes contributivas (Figura 54). Además, comparado a sus to las pensiones por RIVM (CCS) y RPN (Figura 48). Estas vecinos, Costa Rica tiene la menor desigualdad en térmi- últimas, en particular, son demasiado generosas gracias nos de acceso a pensiones entre los ancianos; las tasas a este subsidio del gobierno (Figura 52). Las contribucio- de cobertura para los quintiles más pobres y más ricos nes privadas (por personas) en el plan del sector público difieren en 8 puntos porcentuales (14%) (Figura 55). En (RPN) representaron solo el 14 por ciento de los pagos re- Costa Rica, las pensiones son responsables del 10% de cibidos por los beneficiarios en 2006; este gran subsidio reducción de la pobreza de 2000 a 2008-un porcentaje que está disponible solamente para personas que tienen que está levemente arriba del promedio latinoamericano empleo en el sector formal representa una intervención de 9% (World Bank). del gobierno altamente regresiva.21 Las pensiones no contributivas cubren alrededor del El porcentaje de ancianos cubiertos con pensiones 40 por ciento de los más pobres, pero la cobertura pue- está en aumento, incluso entre los pobres, debido a de mejorarse al mejorar la precisión de la focalización. las pensiones no contributivas. En Costa Rica, los an- Más del 50 por ciento de los ancianos más pobres tienen cianos se benefician de uno de los mejores sistemas de acceso al sistema de pensiones, lo cual es alto comparado pensiones en América Latina y el Caribe. El sistema de al resto de los países centroamericanos (Panamá 45%, El pensiones cubre más del 60 por ciento de la población Salvador 14%, Guatemala 6% y Honduras 3%) (Figura 56). de más de 65 años de edad (Figura 53), lo cual está entre La cobertura de los pobres se explica principalmente por los más altos de todos los otros países de LAC.21 Además, el sistema de pensión social; alrededor del 40% de los an- la cobertura de pensión aumentó para todos los quintiles cianos en el primer quintil están cubiertos por la pensión social. Sin embargo, persisten algunas fugas del sistema; el 31% de los beneficiarios de las pensiones sociales es- 23 ase Ribe obalro y Walker (2010>. tán en los tres quintiles superiores de la distribución de Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 51: Porcentaje de trabajadores que contribuyen al SS Figura 52: Beneficio promedio de pensión por países (% de salarios promedio, 2013) 90 84 81 100 90 95 80 70 69 80 72 60 60 60 53 2. 41 42 S40 4030 40 30 1 20 17 20 10 7 Costa Rica Panamá El Salvador Guatemala Honduras Servicio civil Educación Judicial CCSS Régimen de 2014 2013 2013 2011 2013 Capitalización Colectiva E Total U S U Ql Regimenes Especiales Otros regimenes Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Ministerio de Hacienda (2013), "En Ruta hacia la Consolidación Fiscal: Agenda para ADePT (Módulo de protección social). un Diálogo Nacional" Figura 53: Cobertura de pensiones 2007-2014 Figura 54: Cobertura de pensión para ancianos por quintil 70 58 60 61 62 62 65 80 2007 2014 73 60 61 62 6226 60 70 60 62 50 60 is5024 40 40 30 30 20 20 10 10 2007 2008 2009 2010 2012 2013 2014 Ql QS Ql Qs U Social U Contributiva E Social E Contributiva Fuente: CáCulos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de protección social). EHPMyENAHO. ADePT(Módulo de protección social). EHPMyENAHO. Figura 55: Cobertura SS de ancianos total y por quintiles (%) 80 73 75 U Social U Contributiva 70 62 65 68 60 s0 2 45 E 40 4 36 36 31 30 23 20 38 20 2 20 14 35 13 10 6 0 618 Ql Q5 Total Ql OS Total Ql QS Total Ql OS Total Ql OS Total Costa Rica 2014 Panamá 2013 El Salvador 2013 Guatemala 2011 Honduras 2013 Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de proteción social). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Figura 56: Pensión social - Distribución de beneficiarios Figura 57: Principales programas de asistencia social (Precisión de la focalización) % de ancianos Cobertura primer quintil 2009-2014 (% hogares) 3 4 100% 70 60.5 61.6 60 532 3. 80% 14 25 5 607 9 60%0 40 30 25.4 26.8 27.0 27.7 28.2 40% 36 05.5 15.8 13.5 20 7.4 20% 18 7.2 8.3 10.7 12.6 9.2 10.6 0% Costa Rica El Salvador Panamá Honduras Guatemala 0 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2014 2013 2013 2013 2011 o Programa alimento escolar o IMAS- Avancemos -O-Pensión Alimenticia -o-FONABE M l U Q2 U Q3 Q Q4 Q5 -o Pensiones no contributivas CEN - CINAI -o- Subsidios al transporte (educación) Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de protección social). ADePT (Módulo de protección social). EHPMy ENAHO. ingresos. La cobertura de los ancianos entre los quintiles pospuesta hasta 2041. Las cuentas de la CCSS están ac- más pobres podría mejorarse con mejor precisión en la tualmente más o menos equilibradas, pero las tenden- focalización de las pensiones sociales. cias demográficas del país, donde la edad promedio de la población está aumentando, implica un desequilibrio Costa Rica ha experimentado varias reformas paramé- en el futuro previsible. Por otra parte, los regímenes de tricas en los últimos años para fortalecer la sostenibi- pensión especiales (educación, servicio civil yjudicial) son lidad financiera del sistema. Las reformas paramétricas un problema más urgente. Los regímenes especiales son fueron implementadas con los objetivos de mejorar la con mucho más generosos que el régimen de la CCSS, lo distribución de beneficios entre la población costarricen- cual plantea la cuestión de equidad, aparte de su carga en se y disminuir la evasión de los requisitos de contribución. las cuentas fiscales. Por ejemplo, en 2012, la CCSS gastó el Para evitar el colapso del RIVM, se promulgaron varios re- 2.2 por ciento del PIB en pagos de pensión generales para formas en 2005: (i) las contribuciones mensuales necesa- 190,000 pensionados, contra el 2.6 por ciento del PIB para rias para retirarse se aumentó de 240 a 300 colones; (ii) el 62,500 pensionados de los regímenes especiales. Y mien- porcentaje de contribución se aumentó en 0.5 por cien- tras la pensión anual promedio de un trabajador retirado to cada cinco años hasta alcanzar el máximo de 10.5 por del sistema general de la CCSS totaliza alrededor del 50 ciento del salario; (iii) el período de referencia para calcu- por ciento del PIB per cápita, la pensión promedio de un lar el valor de la pensión se aumentó de los últimos cuatro servidor público retirado es cerca del 170 por ciento del a los últimos diez años de salarios; (iv) se cambiaron los PIB per cápita, y la pensión promedio de un juez retirado pagos de beneficios de manera que ya no son más un por- es cerca del 270 por ciento del PIB per cápita. Un estu- centaje fijo del salario sino que disminuirán a medida que dio reciente realizado por el FMI prevé que el gobierno el salario aumenta, (v) se introdujeron opciones de retiro central se mantendrá en el régimen especial de pensio- temprano para reducir los incentivos para reclamaciones nes sin cambio en 2.4 por ciento del PIB hasta el 2020, y fraudulentas de discapacidad, y (vi) se hicieron esfuerzos lentamente disminuirán a partir de entonces. Además, el para hacer valer la cobertura universal. régimen especial judicial comenzará a presentar déficits muy pronto, y agotará sus activos en 2030. El apoyo ge- A pesar de estas reformas paramétricas, aún hay neral del gobierno a regímenes especiales de pensiones preguntas acerca de la sostenibilidad del sistema de le costarán a Costa Rica cerca del 59 por ciento del (2012) pensiones en el largo plazo. A través de estas reformas PIB en las próximas cuatro décadas.24 paramétricas, el sistema RIVM estimó que la fecha cuando las contribuciones ya no cubrirían los gastos había sido Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Asistencia social y empleo FONABE (becas) y la pensión no contributiva. El programa Avancemos TMC, con el 73% de sus beneficiarios en los Costa Rica tiene varios programas de asistencia social primeros dos quintiles, está decepcionantemente mal fo- administrados por un gran número de instituciones; calizado en comparación a otros programas de asistencia tanto los beneficios sociales universales como los pro- social en Costa Rica. Además, comparado a otros países, el gramas dirigidos solamente a los pobres y vulnera- programa de transferencias monetarias condicionadas de bles. La asistencia social y los servicios de atención social Costa Rica es el peor focalizado; medido por el porcentaje incluyen alrededor de 46 programas administrador por 22 de los beneficiarios clasificados como pobres en extremo, instituciones que brindan apoyo principalmente a niños, pobres totales, o beneficiarios que pertenecen al primer mujeres, ancianos y discapacitados. Los más grandes de quintil cubierto, el programa Avancemos TMC se ubica estos programas son: alimentación escolar (Comedores en el fondo comparado a otros programas TMC de la re- escolares-MEP), subsidios (Bienestar y promoción fami- gión. Por ejemplo, en Costa Rica solamente el 48% de los liar, IMAS), bono de vivienda (Bono Familiar de vivienda), beneficiarios de TMC son pobres, comparado a Honduras la TMC (programa Avancemos), becas (Becas FONABE), con 89%. Guatemala 85%, Panamá 82% y El Salvador 57% servicios de guardería (Centros de Educación y Nutrición (Figura 59). - Centros Infantiles de Atención Integral (CEN-CINAI), y otros servicios de atención social (Red Nacional de Cuido, El programa AvancemosTMC fue lanzado en 2006 con PANI) (Tabla 6). el objetivo de promover la retención y reintegración de niños al sistema de educación formal de familias A pesar de una amplia cartera de programas sociales, que tienen problemas para mantener a sus hijos en el la cobertura es todavía baja-especialmente para sistema de educación formal.21 De 2006 a 2015, el Go- los pobres. De todos los programas, el programa de ali- bierno estableció un monto creciente de acuerdo con el mentación escolar universal tiene la mayor cobertura de año terminado, de modo que se vuelve un incentivo para toda la población y llega al 33 % en 2013, y 53% entre los logros educativos. Desde 2015, hay solamente dos ca- los quintiles de ingresos más pobres (Tabla 7). (Figura 57). tegorías de monto de beneficio: 22,500 colones para 7.0 El programa Avancemos (TMC) es el segundo programa a 9.0 grados y 35,000 colones para 10.0 a 12.0 grados.26 más grande, con creciente cobertura de 1.1% en 2007 a La transferencia se paga mensualmente y se mantiene 12.9% en 2010, después de lo cual la cobertura se estabi- por el resto del año, siempre que el estudiante perma- lizó a ese nivel. A pesar de este aumento, la cobertura del nezca en el sistema educativo. La cobertura se expandió TMC es aun especialmente baja entre los pobres en extre- de 8,137 estudiantes a 185,314 en 2011 y descendió a mo y se ha mantenido alrededor del 28% para el quintil 174,196 en 2014 (Figura 60). El gasto ha aumentado de más bajo de ingresos desde 2010 (Tabla 7). Con respecto 0.004 por ciento del PIB en 2006 a 0.27 % del PIB en 2009 al resto de los programas, ninguno de ellos cubre más del y desde 2010 ha estado disminuyendo a 0.18 como % del 15 por ciento de los pobres extremos. PIB en 2014. La cobertura entre los pobres se puede mejorar al A la fecha, las estimaciones preliminares sugieren que mejorar la precisión de la focalización. A pesar de las el programa Avancemos TMC de Costa Rica tiene un recientes mejoras, la focalización es aun inadecuada y impacto en la pobreza y en la matrícula en la escuela hay una gran oportunidad para mejorar la focalización y secundaria. Algunas estimaciones preliminares sugieren aumentar la cobertura entre los pobres. La mayoría de los que la TMC tiene un importante impacto en la pobreza es- programas de asistencia social como alimentación escolar y becas son universales por diseño y por lo tanto no pro- 25 En los setentas y primeros años de 2000, el ¡MAS desarrolló pro- gresivos ya que los beneficiarios están diseminados casi gramas similares pero más pequeños. El programa "Superémonos" fue implementado por el ¡MAS entre 2001 y 2005, y tenía como meta igualmente entre los grupos de ingresos. Por ejemplo, los contribuir a la satisfacción de las necesidades básicas de las familias y programas de becas son distribuidos principalmente a es- animar a los hijos de 6-18 años de edad a permanecer en el sistema de educación, al proveer una bonificación mensual (CEPAL, 2012). tudiantes en los tres quintiles más altos (el 53 porciento de 26 La idea de este cambio fue promover la matrícula en la escuela los becarios) (Figura 58). Las guarderías CEN-CINAI son el secundaria al proveer una transferencia mayor que la proporcionada por FONABE. más progresivo de los principales programas, seguido por Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 6: Principal asistencia social y servicios de atención social Principales programas de seguro Descripción La población meta Cobertura Gasto como social anual % de PIB Comedores escolares - MEP Programa Alimento escolar y Todas las escuelas 673,445 0.59 nutrición - MEP públicas Bienestar y promoción familiar (IMAS) Subsidios Familias pobres y en 201,526 0.43 extrema pobreza Bono Familiar de la Vivienda - (Banco Bono familiar de vivienda - (Banco Familias pobres con 9,978 0.32 Hipotecario de la Vivienda) Hipoteca de Vivienda) necesidad de vivienda Avancemos - MAS Transferencia monetaria Familias pobres. Niños 174,196 0.20 condicionda MAS entre 12-25 años de edad Becas FONABE Becas FONABE Estudiantes pobres y 131,075 0.16 pobres en extreme Centros de Educación y Nutrición (Cen) Educación y Nutrición Centers (Cen) Niños de 0-13 y mujeres 125,562 0.05 y Centros Infantiles de Atención Integral y Centros de atención integral de pobres y pobres en (Cen-Cinai) niños (Cen-CINAI) extremo Construyendo Lazos de Solidaridad/Red Creando lazos de solidaridad / Red Ancianos pobres 4,610 0.05 Nacional de Cuido - CONAPAM nacional de atención - CONAPAM Protección integral de la niñez y la Protección integral de niños y Todos los niños 7,248 0.05 adolescencia - PANI adolescentes- PANI Pensiones de guerra Pensiones de guerra Participaron en la guerra 0.04 entre 1948-1955 Programa mujeres jefas de hogar en Programa mujeres jefes de hogares Mujeres pobres 0.03 condición de pobreza (INAMU) en pobreza (INAMU) Atención a la discapacidad - CNREEE Atención a discapacidad - CNREEE Discapacitados, pobres 3,458 0.03 Pensión vitalicia a personas con parálisis Pensión vitalicia para personas con Personas con parálisis 2,380 0.03 cerebral profunda - RNC parálisis cerebral profunda - RNC cerebral Gracia (ex presidentes y otros) Grace (ex presidentes y otros) Ancianos (ex empleados 2,310 0.02 públicos) Atención y educación jóvenes (Ciudad de 486 0.01 los niños) Distribución de alimentos a familias (DAF) - Distribución de alimentos a Niños pobres 0-13 años 4,909 Ministerio de Salud familias (DAF) - Ministerio de Salud Centros de Cuido y Desarrollo Infantil Guarderías y Desarrollo del niño Pobres y pobres en 6,062 (CECUDI) - Red Nacional de Cuido (CECUDI) - Red nacional de extremo atención Atención integral a familias en situación de Atención integral para familias en Familias, principalmente 3,273 pobreza (IMAS) pobreza (IMAS) mujeres y adolescentes Fuente: Cákulos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e CEFI , Base de datos FODESAlFy LAC SR Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 58: Distribución de beneficiarios de los principales programas de asistencia social, 2014 (%hogares) 0.7 0.6 1.0 3.2 3.0 0.8 2.7 100% l 5 80% 60% 40% 1 0% Otros CEN Fonabe Pensión Subsidio Avancemos Programa Materiales Other Asistencia Pensión Otras ¡MAS CINAI Social al Transporte Alimentación Escolares Social Alimenticia Becas M Ql 9 Q2 * Q3 104 U OS (Educación) Escolar Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de protección social). ENAH (2104). Figura 59: Gasto público y % de beneficiarios de los Figura 60: Programa Avancemos TMC: Cobertura principales programas TMC en Centroamérica y gasto como % del PIB 100 0.55 0.6 200 0.27 0.26 0.30 80 0.5 0.25 Í150 S04 0.20 60 0.3 - 2100 0.15 40 0.0 0.02 0.10 20 0.1 50 0.05 0-0.0 0 0.00 Honduras Guatmala Panamá El Salvador Costa Rica 0 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Bono 10 mil Bono Seguro Red de Bono Comunidades Avancemos oportunidades Solidarias Rurales U Pobres Extremos U Pobres Totales 01 0 Gasto % del P U Cobertura - estudiantes O Gasto % del PIB Fuente: Para beneficiarios: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software Fuente: IMAS. estandarizado ADePT (Módulo de protección social). Para el gasto: Base de datos LACSR Figura 61: Incidencia de la pobreza antes y después de la TMC, Figura 62: Tasas de matrícula edad 5-20, por TMC, 2014 2014 (pobreza extrema) 98 99 100 7 99 60 100 9 50.1 48 50 44.9 80 87 40 62 1.2 60 Z 30 . 56 22.8 22.4 bi 40 43 20 3 10 ¡89o4 20 30 7 6 AntesTMC DespuesTMC AntesTMC DespuesTMC 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 Pobreza - Nacional Pobreza - Entre Beneficiarios Edad * Extrema U Moderada O NoTMC -O TMC Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares. ENA HO (2014). ADePT (Módulo de protección social). ENA HO (2014). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 7: Cobertura de los principales programas de asistencia social, 2014 (% hogares) Quintiles de consumo per cápita Situación de Pobreza Total Q1 Q2 Q3 Q4 Q5 XP MP NP Programa alimento escolar 32.6 53.9 45 34.4 20.4 9.1 56.5 49.6 26.8 AvancemosTMC 10.5 21 17.2 10.6 3.4 0.4 20.9 19.6 7.7 Pensión alimenticia 10 13.5 11.8 11.1 8.2 5.4 15.9 12.5 8.9 FONABE 8.5 18.7 14.3 6.9 2.3 0.4 19.7 15.7 6 Pensión social 6.3 13 7.7 5.7 4 1 12.5 12.5 4.4 CEN - CINAI 5.8 15.1 7.9 3.9 1.8 0.2 18.1 11.1 3.5 Subsidios al transporte (educación) 5.2 10.6 8.1 4.7 2 0.8 9.5 8.3 4.2 Otros SA MAS 2.7 7.1 4.3 1.3 0.7 0.1 8.1 6.1 1.5 Otros becas 2.7 2.9 3.4 3.2 3.1 0.9 2.9 3 2.6 Suministros escolares 1.3 1.9 1.3 2.1 0.6 0.5 2.1 1.5 1.2 Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de protección social). ENAHO (2014). pecialmente en la pobreza extrema. Estimaciones usando aumentando desde entonces, a 9.7% en 2014 (Figura 64). datos de la encuesta de hogares de 2014 y las líneas de po- Entre los jóvenes, las tasas de desempleo fueron sustan- breza nacional mostraron que la TMC puede atribuirse una cialmente mayores, 17.9% en 2009 y han subido más, reducción de 5.3 puntos porcentuales en la pobreza total y siendo el 21.4 por ciento en 2014 (Figura 65). Comparado 4.9 puntos porcentuales en pobreza extrema entre los be- a la región de CA, Costa Rica es el país con la tasa de des- neficiarios. Al nivel nacional, la TMC parece haber reducido empleo de jóvenes más alta (Figura 66). Además, el des- la incidencia de la pobreza extrema y pobreza total en 0.4 empleo es aun desproporcionalmente alto entre los que puntos porcentuales (Figura 61). Además, las estimacio- no pudieron terminar la educación secundaria (Figura 67). nes que usan la misma fuente muestran que la TMC tiene un impacto en la matrícula y la asistencia, especialmente La evidencia señala hacia una escasez de trabajadores a nivel de la educación secundaria superior. Las tasas de calificados. Los cambios en el mercado de trabajo no fa- matrícula a nivel de la secundaria superior, son mayores vorecieron a los poco calificados y la creación de trabajo se entre niños que se beneficiaron del programa comparado ha centrado en trabajadores altamente calificados. Traba- a los que no recibieron el beneficio. (Figura 62) jos anteriores habían indicado un aumento en la deman- da de trabajadores con mayores niveles de educación y PolítiCas y Prog ramas del Mercado Laboral calificaciones de 1994 a 2004 (Banco Mundial, 2007). Esta creciente demanda de trabajadores altamente calificados Costa Rica tiene la tasa de desempleo más alta en Cen- parece haber continuado. De 2007 a 2014, el empleo total troamérica, especialmente entre los jóvenes. Costa aumentó para trabajadores con educación terciaria o se- Rica tiene la tasa de desempleo más alta entre los países cundaria completa en todos los sectores económicos. En de CA, 8.7% comparado a 5.2% en CA (de acuerdo a la contraposición, la demanda de trabajado para trabajado- definición de Trabajo de OIT) (Figura 63). La crisis interna- res poco calificados disminuyó en ese mismo período es- cional que ocurrió en 2009, golpeó duramente los niveles pecialmente en sectores con trabajos de baja calificación de desempleo del país. La tasa global de desempleo casi como los sectores de la construcción, manufactura y agri- se duplicó en 2009, subió de 4.9 por ciento en 2008 a 7.8% cultura, pesca y minería. En consecuencia, en los últimos en 2009, y aunque descendió en 2010 a 7.3%, ha estado años ha habido rendimientos crecientes y constantemen- Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Figura 63: Tasa de desempleo edad 15-64, CA Figura 64: Tasa de desempleo (%) 2003-2014 10 12 8.7 9.7 8 10 8.5 7.8 7.7 7.8 6.0 6.0 567 65.678 73 6 5.2 6.5 6.6 6.0 6 3.9 3.8 4.6 4 3.3 4 4.9 2 2 Costa Rica Nicaragua Honduras CA Guatemala El Salvador Panamá 2003 2005 2007 2009 2010* 2012 2014 2014 2009 2013 Average 2011 2013 2013 Fuente: Cáculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de empleo). ADePT (Módulo de empleo). Figura 65: Tasa de desempleo por grupo de edad 2007-2014 Figura 66: Tasa de desempleo, jóvenes 25% 25% 21.4 21.4 19.9 20% 17.9 1 8. 2 20% 17.5 16.8 162 15% 15% 10.7 11 10% 10% 87 81 80 5. 53 59 6.7 7.1 5% 2 5% 0% 2.5 2.8 2.90% 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 -0 15-24 -0- 25-54 -0 55-64 Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares haciendo uso del software estandarizado ADePT (Módulo de empleo). EHPMy ENA HO. ADePT (Módulo de empleo). te más altos en la educación para trabajadores calificados Por lo tanto, no sorprende que Costa Rica gaste impor- que para trabajadores con baja calificación (Figura 68).27 tantes recursos en políticas activas del mercado labo- De hecho, de 2007 a 2013, el salario extraordinario para ral (PAML), más aún que un gran número de países trabajadores con educación secundaria incompleta o me- miembros de la OCDE. Costa Rica gasta el 0.39% del PIB nos educación, disminuyó mientras, para los trabajadores en PAML lo cual es superior al de la mayoría de países cen- con mayores niveles de educación aumentó (Figura 69). troamericanos (excepto por Nicaragua, 0.46% del PIB) y Esta tendencia ha contribuido al aumento en la desigual- más que un gran número de países miembros de la OCDE dad medida por el coeficiente Gini. Se necesitan esfuerzos (Figura 70). Las principales instituciones que proveen para abordar la aparente escasez de habilidades como in- PAML son el Instituto Nacional de Aprendizaje (INA), el Mi- versiones tanto en capacitación como en educación. nisterio de Trabajo y Seguridad Social y en menor grado el MAS. Los PAML consisten en varios programas dirigidos ------------------ --- -- - a la juventud, los pobres y emprendedores, por ejemplo: 27 Los rendimientos para la educación son especialmente más altos servicios de capacitación (INA), PRONAMYPE - Apoyo a la para el sector público. El gasto en salarios es el rubro más grande en la composición económica del sector público no financiero de Costa Rica. micro y pequeña empresa (MTSS) y Programa Nacional Ha promediado en 7.4 por ciento en los últimos 10 años, lo cual es superior al promedio latinoamericano de cerca del 6 por ciento. de Empleo (MTSS) (Tabla 8). La mayor parte del gasto se Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Fig ura 67: Tasa de desempleo por niveles de educación Figura 68: Ingreso medio por nivel educativo relativo 2007-2014 al ingreso medio total 14% 12.4 2.5 11.5 2.05 2.09201 .4 12% 10 . 6 .2 1.89 1.91 1.91 196 201 2.04 10% 2. .6 7.8 7.6 1.5 8% 6.2 6. 8.0 '18.4 8.2 1.14 1.09 1.15 1.14 1.16 1.15 1 09 10 8% 626.6 8.05 6% .4 5. 1.0 5 '0. 091 0. 5.8 .85 4% 4.8 3.6 4. .0.79 0.80 0.79 00 76 3.8 4 0.5 0.68 2% 2.6 0% 0.0 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 -o Hasta Primaria Completa O Secundaria Incompleta 65 12-18 19-24 25-34 35-44 45-54 55-64 >65 Edad Edad MQl * Q2 * Q3 * Q4 QS Fuente: Cáculos a partir de encuestas de hogares. ENAHO (2014). Fuente: Cálculos a partir de encuestas de hogares. ENAHO (2014). Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Tabla 8: Principales políticas activas de mercado laboral (PAML) Ptcas aortivas el mer- Descripción Población meta Cobertura anual Gasto % de PIB Programa Nacional de Empleo Programa Nacional de Pobres y pobres en extremo, 7,869 0.03 PRONAE - MTSS Empleo más de 16 o 18 años de edad Servicios de Capacitación y Servicios de Más de 18 años de edad 92,878 0.32 Formación Profesional - INA Capacitación- INA PRONAMYPE - MTSS Apoyo a la micro y Pobres y pobres en extremo 3,520 0.01 pequeña empresa - MTSS Fuente: Cálculos a partir de la base de datos de gasto social del Banco Mundial e lCEFI, Base de datos FODESAFy LAC SP Figura 74: Salario extraordinario para la capacitación, Unos cuantos programas de mercado de trabajo se 2009-2014 centran en los pobres desempleados. PRONAE "Pro- grama Nacional de Empleo" es un programa nacional de 12% empleo administrado por el MTSS. El programa incorpora 10% personas desempleadas a diversas actividades de inte- 8% rés público, tales como construcción de infraestructura 6% local, o provee un subsidio (de hasta tres meses) para 4%6 que la persona tome un programa de capacitación pro- 2% porcionado por el INA o una ONG, o provee fondos se- o% -milla para empresa pequeñas, focalizado especialmente 2% _4 -3 en emprendedores jóvenes y mujeres jefe de hogar. Sin -4% embargo, este programa es muy pequeño, ya que apenas -6% llegó a 2,000 beneficiarios en 2007, lo cual corresponde a Recibió Capacitación Otra Institución Institución Secundaria A levemente más de 2 por ciento de los desem2pleados. Capacitación INA Póblica Privada incompleta*INA leeetmádl2pocinoelsdsmlao. Fuente: Cálculos apartirde encuestas de hogares. EHPMyENAHO. Arreglos institucionales Varios programas del mercado de trabajo estimulan Uno de los pilares del Plan de Desarrollo Nacional el emprendimiento al proveer fondos, capacitación y 2015-2018 es reducir la pobreza extrema y la desigual- asesoría. El MAS y el Ministerio de Trabajo y Seguridad dad. El objetivo del Gobierno es sacar a 56,000 familias social (MTSS) tienen varios programas de mercado de (la mitad del total) de la pobreza extrema. La estrategia trabajo para emprendedores y ofrece asistencia finan- incluye proporcionar apoyo financiero para satisfacer las ciera y capacitación para sus beneficiarios. PRONAYPE necesidades básicas de la familia, y crear condiciones para "Apoyo a la micro y pequeña empresa" es un programa la independencia económica como resultado de incorpo- administrado por el MTSS que apoya la creación de pe- rar a estas familias a la economía. La nueva estrategia de queñas y medianas empresas, el programa aumentó su reducción de la pobreza "Estrategia nacional para la re- cobertura de 2,696 en 2007 a 3,251 personas en 2012. ducción de la pobreza, Puente al Desarrollo" busca pro- "Ideas Productivas" es administrado por MAS y provee mover la satisfacción de las necesidades básicas de las fa- fondos, capacitación y asesoría, y luego acompaña a los milias pobres a través de coordinación interinstitucional, emprendedores en la implementación del negocio y así como mejorar la focalización de Avancemos y de otros provee asistencia en la comercialización de los produc- programas. La nueva figura son los trabajadores sociales tos; también ofrece garantías para el emprendedor para "cogestores" considerados como el "puente" que vincula tener acceso al mercado crediticio.28 US$ 3 millones para este programa, que beneficia a alrededor de 2,000 ---------------------- - ---------------a Afamilias anualmente. Véase ECLAC (2009) 28 Actualmente el MAS tiene una inversión anual de alrededor de 29 Véase ECLAC (2009). Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social las necesidades de las familias en pobreza extrema y la ciado a través de impuestos sobre la nómina de salarios). oferta institucional. Esta figura, facilita la articulación al El FODESAF funciona como un intermediario financiero nivel local y provee apoyo directo y personalizado a la que distribuye fondos a las agencias ejecutoras y desvía familia. La coordinación será monitoreada por el Consejo parte de los recursos recibidos de regreso a los ministe- Social Presidencial (comprende la Presidencia de la Repú- rios del gobierno central. blica, el Ministerio de Trabajo y Seguridad Social, el Minis- terio de Educación, el Ministerio de Salud, el Ministerio de Los programas PSE no necesariamente responden a Cultura y Juventud, el Ministerio de Vivienda, el Instituto demandas sociales de la familias y el monitoreo y la Nacional para las Mujeres, y el Instituto Costarricense de evaluación son limitados y no sistemáticos. La parti- Deportes y Recreación, y la creación de un Ministerio de cipación en los programas/servicios es auto dirigido, las Desarrollo Humano e Inclusión Social,) y serán implemen- personas tienen que solicitar los beneficios lo que genera tado por el MAS. largos períodos de espera, insatisfacción y exclusiones. Los programas sociales se implementan en todo el país, Sin embargo, el actual escenario institucional del sec- independientemente de la realidad de cada región y no tor PSE es muy complejo en Costa Rica y limita el gas- necesariamente responden a las necesidades particula- to discrecional, lo cual puede bloquear los esfuerzos res de cada región y de la población meta. Además, no por alcanzar las metas de reducción de la pobreza y la hay un monitoreo sistemático de los programas sociales desigualdad. El sector PSE en Costa Rica consta de varias producidos para los beneficiarios y no se han efectuado instituciones descoordinadas (más de 28), sin liderazgo evaluaciones. claro o rendición de cuentas y con programas y acciones desarrolladas de manera aislada. Por ejemplo, dos insti- Costa Rica también está avanzando hacia la mejora tuciones diferentes están ejecutando programas de nu- del sistema informático de su sector social a través trición y seguridad alimentaria. Los servicios y beneficios del desarrollo de un registro nacional de beneficiarios proporcionados incluso dentro de la misma institución y el uso de mapas de pobreza. El IMAS cuenta con un no son necesariamente integrales y complementarios; en sistema de información para la población meta "Sistema cambio, estos son dispersos, duplicados y fragmentados. de Información de Población Objetivo (SIPO)", un regis- Como consecuencia, no hay una estrategia de "gradua- tro que identifica la población en riesgo de pobreza y en ción" de programas para derivar beneficiarios desde uno riesgo social en el país. El principal instrumento usado por hacia otro programa. Entre las instituciones ejecutoras, el SIPO para recopilar los datos requeridos es la Ficha de las principales son: la Caja Costarricense de Seguro Social Información Social (FIS). El "Sistema de Atención a Benefi- (CCSS) es la institución a cargo de administrar la seguri- ciarios (SABE) es un sistema integrado que incluye todo el dad social en el país (pensiones contributivas y sociales, proceso para el beneficiario, desde la atención inicial has- seguro médico); el Instituto Mixto de Ayuda Social (¡MAS) ta la entrega del beneficio. El "Registro Único de Benefi- administra la mayoría de programas de asistencia social ciarios (SINERUBE) es el registro nacional de beneficiarios para los pobres, incluido el Programa TMC; el Fondo Na- que busca mantener una base de datos actual y datos de cional de Becas (FONABE) provee becas a estudiantes de cobertura nacional con información de todas las personas primariay secundaria; los Centros de EducaciónyNutrición que requieren servicios, asistencia, donaciones o ayuda (CEN) y los Centros Integrales de Atención Infantil (CINAI) financiera, que se encuentran en situación de pobreza o están a cargo de intervenciones de atención a la prime- necesidad. Además, el Gobierno ha anunciado la promo- ra infancia y nutrición; el Instituto Nacional de Aprendizaje ción de guías de familia cuya función básica es proveer y (INA) es la institución nacional de capacitación. garantizar a las familias en extrema pobreza el acceso a los servicios del Gobierno. El proceso de establecimiento del presupuesto tam- bién es complejo y limita la flexibilidad. El Fondo de Desarrollo Social y Asignaciones Familiares (FODESAF), un fondo social, reúne fondos de impuestos sobre ventas asignados (45.55% del Presupuesto total de 2014) para todas las instituciones anteriores (excepto el INA, finan- Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Vil. Conclusión yrecomendaciones de política Educación desertar de escuela en Costa Rica es la falta de recursos. Avancemos es un programa TMC dirigido a reducir la de- Aunque el gasto público en educación ha aumenta- serción en secundaria entre los más pobres. Sin embar- do y está en línea con el ingreso del país, el gasto en go, solamente el 29% de los jóvenes entre 15-19 años de secundaria es desproporcionalmente bajo. Costa Rica edad que pertenecen al primer quintil de la distribución gasta importantes recursos en educación pero gasta de- de ingresos de los hogares lo recibe. Por el contrario, entre masiado poco en secundaria; tanto el porcentaje de gas- los del cuarto quintil de la distribución del ingreso, el 8% to público como el gasto por estudiante en secundaria reporta recibir esta transferencia monetaria. Por lo tanto, son pequeños. Aunque ha alcanzado altas tasas de ma- mejorar la precisión de la focalización del programa TMC trícula, hay grandes disparidades en el país. En particu- y también combinar este apoyo financiero con otros pro- lar, el acceso a educación secundaria superior y terciaria gramas no financieros que proveen tutoría, aprendizaje es excesivamente desigual entre quintiles de ingresos y socio-emocional, información acerca de rendimientos en regiones. Además, los resultados de la evaluación PISA educación y programas para ayudar a prevenir los emba- 2012 muestran que, aunque al país en promedio le fue razo de adolescentes de manera significativa mejora el mejor que a otros países de LAC tales como Brasil y Co- acceso y reduce la deserción entre estudiantes de educa- lombia, está rezagado con respecto a algunos de sus ción secundaria superior en los hogares más pobres. "comparadores". Finalmente, solamente el 35% de los trabajadores ha terminado la educación secundaria, un Las mejoras en la calidad de los docentes son críticas porcentaje que coloca a Costa Rica no solamente debajo para reducir las diferencias socioeconómicas en las del promedio de la OCDE (64.7%), sino también debajo matrículas y en los logros de aprendizaje. En Costa del promedio LAC (35.4%). Rica, la gran oferta de títulos universitarios, que a menudo no cumplen con las normas de calidad, llevó a un exceso La focalización de subsidios y transferencias en edu- de oferta de docentes y también a una gran variación en cación secundaria se puede mejorar para promover la calidad de los docentes. En particular, hay muy pocos un mayor acceso y más altas tasas de terminación, así cursos acreditados para preparar docentes de kindergar- como reducir las desigualdades en el país a este nivel. ten y preescolar, donde en cambio el país necesitaría in- Aunque Costa Rica ha logrado altas tasas de matrícula versiones importantes. El establecimiento de normas de en todos los niveles de educación, aún enfrenta bajas ta- calidad, a través de un examen de admisión, elevaría la sas de terminación para educación secundaria superior. calidad de los docentes en todos los niveles. Sin embargo, Estos problemas son mayores para grupos en riesgo de la calidad no se puede mantener en ausencia de capacita- los quintiles más bajos y les vuelve más difícil para ellos ción continua y efectiva de docentes, un área donde hay superar la pobreza. Una de las principales razones para grandes brechas en Costa Rica. Finalmente, hay también Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social una necesidad de un sistema de evaluación efectivo de en lugar de abordar las necesidades del sector produc- docentes. Los elementos esenciales de este sistema son: tivo del país, estos se han enfocado principalmente en a) estándares de enseñanza bien definidos, b) múltiples las áreas de educación y ciencias sociales: el 45.6% de los mediciones del desempeño docente, posiblemente una 546 programas privados están enfocados en estas dos combinación de criterios subjetivos y objetivos; c) incen- áreas. Hay también limitada evaluación de la calidad. So- tivos monetarios relacionados al desempeño docente. lamente 118 de los 1,165 programas universitarios han Mientras los salarios de los docentes en Costa Rica son sido evaluados por el Sistema Nacional de Acreditación relativamente altos, estos en su mayor parte no están de la Educación Superior (Sinaes) a 2015. relacionados al desempeño docente. El sistema de moni- toreo y evaluación (M&E) puede mejorarse al introducir Salud puntajes en exámenes normalizados para estudiantes y sistemas de evaluación para docentes. La introducción de El gasto público en salud de Costa Rica ha crecido de un sistema de M&E adecuado beneficiaría tanto la plani- manera significativa en los últimos siete años. Su alto ficación a nivel de escuela como la toma de decisiones a gasto público en salud -comparable al promedio de la nivel central. A nivel de la escuela, un sistema M&E inte- OCDE, que incluye países de alto ingreso tales como Sue- gral permitiría: 1) la planificación escolar basada en datos, cia y el Reino Unido- junto con su énfasis en cobertura 2) que los docentes registren las brechas y avances de sus universal e intervenciones de salud primaria ha contri- estudiantes, 3) que los directores establezcan metas para buido a resultados de salud positivos incluidas altas ta- sus docentes y las supervisen, 4) los padres estén mejor sas de expectativa de vida y bajas tasas de mortalidad informados sobre las necesidades de aprendizaje de sus infantil y materna. hijos. A nivel de sistema, mejores datos y oportunos per- mitiría redirigir recursos hacia áreas geográficas y niveles Las mejoras en el ingreso, medio ambiente, estilos de de educación que muestran las mayores brechas. vida y servicios médicos han dado como resultado ma- yores expectativas de vida y, por lo tanto, un crecien- La autonomía y la rendición de cuentas deberían au- te segmento anciano de la población que demanda mentarse tanto en la educación básica como en la su- atención de largo plazo y contribuye al alza en ENTs. El perior. La calidad de las evaluaciones, la autonomía de aumento en ENTs ha planteado serios desafíos al sistema los grupos de interés y contar con un sistema de rendi- especialmente en términos de costos y alta demanda de ción de cuentas han demostrado tener un efecto positi- atención, resultando en largas listas de espera. vo sobre el aprendizaje. El sistema de Educación Básica está caracterizado por un alto grado de autonomía esco- Aparte de las ENTs, el sistema de salud CR también en- lar pero se necesita hacer más para aumentar la calidad frenta cuatro problemas principales: (a) fragmentación de la evaluación y la rendición de cuentas. Un sistema -con seis gerentes a nivel central que tienden a trabajar de evaluación para estudiantes y docentes representa independientemente; (b) un inadecuado sistema de in- una condición necesaria. Para aumentar la rendición de formación médica; (c) presupuesto histórico; y (d) la gran cuentas, un primer paso importante es proveer a las aso- carga financiera impuesta por tres Hospitales nacionales ciaciones de padres de poder de decisión. En educación de la CCSS que tienden a duplicar los servicios y absorber superior, hay 5 universidades públicas, 52 privadas, y 5 considerables recursos. internacionales. Tanto las universidades públicas como las privadas pueden confiar en una gran autonomía que Además, el gasto privado también ha aumentado en fue concedida como parte de la constitución. Sin embar- el tiempo, planteando preocupación con la equidad. go, especialmente entre las universidades privadas hay El porcentaje del gasto privado ha aumentado de 23.5 por muy poca rendición de cuentas. Mientras las institucio- ciento en 1995 a 31.9 por ciento en 2010. Aunque tanto nes que reciben fondos públicos tienen que presentar el gasto privado como el público en salud han estado au- informes a la Contraloría Nacional de la República una mentando constantemente en los últimos quince a veinte vez al año, las instituciones privadas no tienen una obli- años, la carga del gasto no ha sido distribuida de manera gación similar (Francis, 2014). El 67.7% de los programas pareja. En particular, el gasto de los hogares en salud está que han sido creados entre 1990 y 2010 son privados, y aumentando para los dos quintiles más pobres mientras Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social que ha estado disminuyendo para el resto. Además este Gestión gasto es principalmente en servicios que también son prestados por la CCSS, planteando preocupación con la Establecer el puesto de Gerente General para mejorar calidad y cobertura efectiva. la gestión de la CCSS. El presidente de la CCSS tiene tanto responsabilidades políticas como técnicas, y los A futuro, el Banco propone el siguiente conjunto de Gerentes de División de la CCSS (Médica, Financiera, Ad- recomendaciones de corto plazo: ministrativa, Logística e Infraestructura) no se coordinan sistemáticamente. Por lo tanto, las funciones institucio- Prestación de servicios médicos nales claves no están integradas. Se recomienda que la CCSS cree el puesto de Gerente General, quien adminis- Basarse y fortalecer aún más su robusta atención pri- traría la institución con base en criterios técnicos y esta- maria especialmente a través de capacitación del per- blecería un equilibrio entre las diversas funciones de la sonal de primer nivel. Todos los modelos de redes inte- CCSS, especialmente entre prestación de atención médi- gradas se basan en una sólida atención primaria, lo cual ca y financiamiento. sirve como el guardián del sistema de salud y también reduce los referidos innecesarios. La CCSS puede, por Crear a Unidad de inteligencia estratégica para ayu- lo tanto, aprovechar su robusta plataforma de atención dar a optimizar las decisiones de la alta gerencia. Ac- primaria y fortalecerla aún más al introducir la medicina tualmente, la información es altamente fragmentada en la de familia, y/o la continua capacitación del personal de CCSS, así que la alta gerencia no puede tomar decisiones primer nivel en las enfermedades crónicas más comunes con base a la evidencia. El Banco por lo tanto recomien- (diabetes, cáncer y otros). El primer nivel también necesi- da la creación de una unidad de inteligencia estratégica, tará acceso directo a la tecnología en salud, que incluye compuesta por un equipo multidisciplinario que integra- registros médicos digitales, consulta telefónica con espe- ría la información existente en la CCSS para preparar la cialistas, y otros. información necesaria (indicadores, informes, etc.) para las decisiones de la alta gerencia. El Grupo de inteligen- Preparar un plan para mejorar la gestión de cirugías cia estratégica institucional se reportaría a la alta gerencia ambulatorias mayores (CMA) para mejorar la sosteni- (Gerente General y Gerentes de División), y estaría com- bilidad y las listas de espera. La CMA es usada común- puesto de expertos en planificación y análisis. mente en países miembros de la OCDE para mejorar la eficiencia de los servicios de cirugía y la satisfacción del Mejorar el funcionamiento y coordinación entre siste- paciente, quienes pasan menos tiempo en los hospi- mas de información claves. Actualmente, la CCSS opera tales. Aunque en aumento en la CCSS, la CMA está aún diversas plataformas de informática que están desconec- confinada principalmente a los hospitales nacionales. Por tadas. Como resultado, no se puede extraer información lo tanto, el Banco recomienda que el Gobierno prepare administrativa (recursos humanos, disponibilidad de me- un plan para expandir la CMA al resto de las instalacio- dicinas, etc.) y financiera (presupuesto ejecutado, etc.) nes de salud. Por ejemplo, El Salvador, ha publicado una para decisiones gerenciales. En el corto plazo, el Banco resolución central que específica cuáles procedimientos recomienda que la información clínica esté integrada en quirúrgicos deberían ser llevados a cabo como CMA y los toda la organización para manejar la atención de pacien- requerimientos para su implementación. tes crónicos. Esto puede lograrse a través de la expansión de la plataforma EDUS (Expediente Único Digital en Sa- Financiamiento y flujo de recursos lud) en toda la organización. La plataforma EDUS ya está siendo implementada, y dos de sus módulos son priorita- Gradualmente introducir mecanismos de pago pros- rios: Módulo Básico Electrónico Clínico- SIES y Registros pectivos en hospitales, manteniendo adecuado finan- de Familia -SIFF. El Banco también recomienda la expan- ciamiento mientras se permite mayor transparencia sión de EDUS a los servicios de emergencia de hospitales. en los servicios ofrecidos. Estos últimos pueden ser con base en grupos de diagnóstico relacionado (DRGs) y me- En términos de recomendaciones de mediano plazo, canismos de pago similares. el Gobierno podría considerar lo siguiente: Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Articular redes de servicios médicos integrados (RISS). población que cubren. Los fondos se calculan con base en De acuerdo a la OMS, varios países europeos y latinoame- una fórmula que toma en cuenta el tamaño y caracterís- ricanos están usando RISS para mejorar la atención de ticas de la población (carga de la enfermedad, dispersión enfermedades crónicas. La articulación de redes integra- geográfica, etc.). Ya que la literatura internacional sostie- das necesitará varios elementos, algunos de los cuales se ne que la capitación prospectiva favorece la equidad y la pueden lograr en 3 a 5 años. Estos incluyen: a) creación de eficiencia de los servicios, el Banco sugiere asignar fondos equipos de gestión de redes; b) estratificación de la po- a las redes con base en esto método. blación costarricense (para identificar pacientes de ries- go medio y alto); c) probar mecanismos de pago basados Gestión en desempeño para las instalaciones de salud (es decir, capitación prospectiva); y d) expandir las tecnologías de Implementar la plataforma ERP (Planificación de re- información, es decir, implementar los módulos de salud cursos institucionales). El Banco propone la priorización de familia (SIFF) e historial clínico (SIES) de la plataforma de módulos de contabilidad básica, gestión financiera y EDUS (Expediente Único Digital en Salud) en todas las recursos humanos. instalaciones. Se recomienda que se prueben estas inter- venciones primero en un proyecto piloto. Protección social y empleo Convertir los hospitales terciarios de la CCSS (espe- Costa Rica ha hecho importantes esfuerzos para ex- cialmente los tres hospitales nacionales) en centros pandir el gasto y la cobertura de su sistema de pro- excelentes. El Banco propone que estos hospitales se tección social y empleo (PSE), a través de una mezcla especialicen en servicios de gran complejidad y alto cos- de ambos programas universal y selectivo. El sector to, con cada centro especializado en su respectiva área PSE de Costa Rica representa el porcentaje más alto de de conocimiento. A través de una nueva unidad de ad- gasto social-y como porcentaje del PIB (así como en tér- ministración de hospitales, la CCSS puede racionalizar los minos de dólares reales), el gasto en PSE total en Costa servicios de estos hospitales y facilitar su transformación Rica es, con mucho, el más alto en la región centroame- en centros de excelencia, y garantizar que estos ofrezcan ricana y entre los más altos de la región LAC-. En gran servicios complementarios, coordinados. parte ello obedece al generoso sistema de seguridad social (pensiones, seguro médico) que ha expandido la La creación de unidades sub-agudas puede mejorar cobertura, pero también a crecientes esfuerzos de líe- aún más la oportunidad y calidad de la atención hos- gar a los pobres a través de transferencias monetarias y pitalaria. Las unidades sub-agudas prestan servicios es- asistencia complementaria. pecializados geriátricos y de enfermedades crónicas (qui- mioterapia, etc.) a menor costo y mayor calidad que las A pesar de que la seguridad social tiene una gran formas hospitalarias tradicionales. La experiencia del País cobertura, esta está demasiado subsidiada en par- Vasco muestra que los casos sub-agudos representan en- ticular para los empleados del sector público; una tre 20 por ciento a 25 por ciento de las hospitalizaciones, mejor asignación de los recursos y mejor focali- por lo cual su manejo a través de unidades sub-agudas zación podrían permitir una mayor expansión del puede incurrir en ahorros considerables. El Banco aconse- componente de pensión social. En Costa Rica, la vas- ja a la CCSS crear una unidad sub-aguda en el geriátrico y ta mayoría del financiamiento de la contribución a las otros hospitales terciarios.También se puede usar la espe- pensiones proviene de transferencias del gobierno, al cialización domiciliaria para proveer atención más accesi- subsidiar tanto las pensiones RIVM como RPN. Y aun- ble y de calidad a pacientes seleccionados que más del 50 por ciento de los más ancianos pobres tienen acceso al sistema de pensiones, lo cual es alto Financiamiento y flujo de recursos comparado al resto de los países centroamericanos, las fugas en el sistema persisten. La cobertura de los an- Introducir pagos per cápita a las redes para mejorar cianos entre los quintiles más pobres podría mejorarse la equidad y la eficiencia. En capitación prospectiva, las con mejor precisión en la focalización de las pensiones redes reciben fondos con base en las características de la sociales. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Aún hay dudas acerca de la sostenibilidad del sistema centroamericanos y latinoamericanos), especialmente de pensiones en el largo plazo. A través de las reformas entre los jóvenes y quienes no pueden terminar la edu- paramétricas, el sistema RIVM estimó que la fecha cuando cación secundaria o terciaria. Como consecuencia, gasta las contribuciones ya no cubrirían los gastos había sido un porcentaje relativamente grande del presupuesto en pospuesta hasta 2041. Sin embargo, los recientes aumen- implementar intervenciones de capacitación para el tra- tos de beneficios al plan de pensiones de docentes y la bajo (a través del Institución Nacional de Capacitación, oposición a aumentar contribuciones han acercado esta INA), así como de intermediación laboral. Sin embargo, fecha límite. Recientes estimaciones del FMI implican que se necesita una evaluación exhaustiva de la focalización se proyecta que el RIVM presente un déficit de efectivo y calidad de los cursos impartidos, en particular a través en el mediano y largo plazo debido a la maduración del del INA. Aunque el INA llegó en 2013 a alrededor del 13% sistema y el envejecimiento de la población, con un ajus- de la fuerza laboral, la participación de los jóvenes que te equivalente a cerca de 1.5 por ciento del PIB reque- no asisten a la escuela es menos de 20% y la mayoría de rido para garantizar el equilibrio actuarial de todos los los beneficiarios pertenecen a los niveles de quintiles más sistemas de pensiones durante los próximos 100 años. Es altos. Además, los rendimientos estimados de la capacita- crucial mejorar los incentivos y exigir que los trabajado- ción del INA son negativos: los beneficiarios en realidad res con altos ingresos contribuyan la parte que les corres- aprenden menos que aquellos sin capacitación, mientras ponde, en lugar de evadir o reportar menores ingresos. que asistir a otras instituciones públicas (por ej., universi- También sería necesario sacar provecho de los programas dades públicas) e instituciones tiene ganancias positivas. de seguro colectivo ya disponibles para expandir la co- bertura contributiva y el seguro familiar. Para mejorar la Este es el enfoque correcto, ya que el escenario insti- calidad de cobertura, se podrían introducir incentivos de tucional actual del sector PSE es bastante complejo en manera que más personas hagan contribuciones volunta- Costa Rica y limita el gasto discrecional. El sector PSE rias al sistema. en Costa Rica consta de varias instituciones descoordina- das (más de 28), sin liderazgo claro o rendición de cuentas Por otra parte, y a pesar de una amplia cartera de pro- y con programas y acciones desarrolladas de manera ais- gramas de asistencia social, la cobertura de la asis- lada. Los servicios y beneficios proporcionados incluso en tencia social es todavía baja, y especialmente para la misma institución no son necesariamente integrales y las personas en pobreza moderada y extrema. De los complementarios; en cambio, estos son dispersos, dupli- 46 programas de asistencia social administrados por 22 cados y fragmentados. La creación del Ministerio de Desa- instituciones diferentes, solamente el programa de ali- rrollo Humano e Inclusión Social, es, por lo tanto, buenas mentación escolar universal tiene la mayor cobertura de noticias a ese respecto. Pero para que dicha institución población pobre. Sorprendentemente, el programa Avan- trabaje de manera efectiva, debería tener algún control cemosTMC, lanzado en 2006 con el objetivo de promover sobre los planes, presupuestos y asignación presupues- la retención y reintegración de niños al sistema de edu- taria de los programas. A la fecha de hoy, su estrategia cación formal, y que está enfocado en la pobreza, sola- operativa se basa muy fuertemente en recursos humanos mente cubre un quinto de los pobres extremos, y presen- y logísticos disponibles para el IMAS. También necesita ta importantes fugas hacia quintiles superiores. Aunque garantizar que información desagregada sobre costos programas como Avancemos están ayudando a mitigar la de programas y perfiles de beneficiarios sea recopilada pobreza y la desigualdad (en un contexto de alto desem- y analizada oportunamente, para mejorar el monitoreo pleo), este impacto podría ser maximizado al mejorar la y evaluar los programas en busca de mejor eficiencia y cobertura entre los pobres a través de mejor precisión en efectividad. la focalización (sin aumentar el presupuesto). El sector PSE también necesita fortalecer su monito- En términos de políticas activas del mercado laboral reo y sistemas de información, idealmente a través de (PAML), Costa Rica gasta importantes recursos, más la institucionalización de un único registro de bene- aún que un gran número de países miembros de la ficiarios a partir de los registros de programas exis- OCDE; sin embargo su eficiencia necesita mejorar. tentes y el censo de pobres. Para contar con un sistema Costa Rica tiene un alto desempleo (según estándares PSE integrado, el país necesita fortalecer su sistema de in- Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social formación y consolidar la información en programas que articulen la oferta institucional con la demanda social. Un único registro de beneficiarios mejoraría la focalización y disminuiría los traslapes. A la fecha de hoy, los registros de la CCSS (pensiones, seguro médico) no se comunican con SIPO (registro de programas de asistencia social), por ejemplo, ni con el censo de la población pobre. Como consecuencia, no hay una estrategia de "graduación" de programas para derivar beneficiarios desde uno ha- cia otro (aunque esta está contemplada en la estrategia Puente al Desarrollo). Un único registro de beneficiarios con una fórmula PMT uniforme ayudaría a priorizar las in- tervenciones para los pobres extremos. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Apéndice 1: Matriz de opciones de corto y mediano plazo para la reforma de políticas Opciones para la Corto plazo (1-2 años) Mediano plazo (3-5 años) reforma de políticas Educación Aumentar el acceso y Repensar el currículo general y técnico para hacerlo más Facilitar el acceso a educación secundaria superior al tasas de terminación en interesante y atractivo para los jóvenes (y para el mercado proveer infraestructura de buena calidad en regiones la educación secundaria de trabajo para cursos técnicos). rurales y población indígena. superior y disminuir las Hacer piloto y evaluar la efectividad del costo de programas desigualdades en las de capacitación de docentes dirigidos para grupos en riesgo matrículas en el país. /vulnerables. • Hacer piloto y evaluar un programa para diseminar a padres/estudiantes de grupos vulnerables los beneficios y rentabilidad económica de la educación. • Hacer piloto y probar el impacto de aumentar la escala de la beca en los Programas TMC existente con base en nivel educativo. Aumentar la calidad de Desarrollar incentivos financieros o no financieros para Elevar los estándares de acreditación para programas la educación general y docentes y estudiantes de alto rendimiento. universitarios para aumentar la calidad de la capacitación técnica Aumentar la exigibilidad de más tiempo de instrucción en de docentes. el aula. Introducir estándares de progresión en la carrera bien definidos relacionados con recompensas financieras para docentes/escuelas. • Aumentar la colaboración entre el Gobierno Central y las municipalidades, los directores y los docentes en el proceso de toma de decisiones. • Fortalecer la participación de los padres en la comunidad y la gestión de la escuela, acompañados por más capacitación/educación. Fortalecer e Asegurar que todas los pilotos de nuevas políticas sean Desarrollar un enfoque sistémico hacia el monitoreo y institucionalizar un probados y evaluados con estrategias empíricas rigorosas evaluación en el sistema de educación, inclusive para sistema de monitoreo y (evaluación de programa). educación superior con (a) estándares de enseñanza bien evaluación en el sector Fortalecer y sistematizar los esfuerzos de recopilación de definidos y (b) pruebas normalizadas para estudiantes y de educación (inclusive datos. sistemas de evaluación para docentes. en educación superior) • Introducir a nivel de la escuela, la planificación escolar basada en datos, incluido el establecimiento de metas para docentes y estudiantes. • Asegurar la diseminación de información sobre el progreso y logro del estudiante a los padres Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Opciones para la Corto plazo (1-2 años) Mediano plazo (3-5 años) reforma de políticas Prestación de servicios Capacitación del personal de atención primaria en manejo • Articular redes de salud integradas (RISS), priorizando: a) médicos de enfermedades crónicas creación de equipos de gestión de redes; b) estratificación Estrategia desarrollada para reducir las listas de espera, de la población costarricense para identificar pacientes incluido un plan para gestionar cirugías ambulatorias de riesgo medio y alto; c) probar mecanismos de pago mayores basados en desempeño para instalaciones de salud (es decir, capitación prospectiva), y d) expandir tecnologías de información, es decir, módulos de salud de familia (SIFF) e historial clínico (SIES) de la plataforma EDUS (Expediente Único Digital en Salud) en todas las instalaciones. Financiamiento y flujo de Gradualmente introducir pagos prospectivos para hospitales Convertir hospitales terciarios en centros excelentes recursos que permita aumentar la transparencia de servicios tales como DRGs Gestión Crear un puesto de Gerente General quien administraría la Crear unidades sub-agudas para prestar servicios institución con base en criterios técnicos y establecería un especializados geriátricos y de enfermedades crónicas equilibrio entre las diversas funciones de la CCSS Introducir pagos per cápita prospectivos en redes • Creación de una Unidad de inteligencia estratégica para • Implementar la plataforma de planificación de recursos preparar la información necesaria (indicadores, informes, institucionales/ERP (comenzando con los módulos etc.) para decisiones de la alta gerencia administrativo y financiero) • Expandir la implementación de la plataforma EDUS (Expediente Digital Único en Salud) a todas las instalaciones Protección Social Reducir los errores de • Asegurar capacitación, rastreo y monitoreo de los • Crear y hacer mandatorio el uso del registro único de inclusión/ cogestores: figura clave para evitar los errores de inclusión beneficiario exclusión y exclusión y aumentar cobertura de los pobres - por medio • Avanzar hacia una definición unificada de Pobreza. de un rango articulado de servicios y programas. • De forma similar, la figura de los cogestores debería ser usada para llevar a cabo un apoyo a familias y evitar que estos sean simplemente empleados del MAS. • Cumplimiento de compromisos (recursos humanos y financieros) en planes institucionales Fortalecer la articulación • Fortalecer el diálogo y convenios iniciados entre • Revisar la oferta de cursos ofrecidos por el INA para de programas/ instituciones para asegurar la prestación de servicios a la poblaciones vulnerables. instituciones población presentada por los cogerentes. • Cambiarse a pagos unificados (sistema de tarjeta unificado) con programas de transferencias monetarias. Mejorar el sistema de • MAS debería garantizar el acceso y promover el uso de Consolidación de sistemas de información de programas información sistemas de información para registrar y monitorear la sociales: el sistema de evaluación de programas sociales población beneficiaria. FODESAF, ii) un SIPO plenamente compartido por sector, • Implementación de un módulo común para la Ficha de iii) el registro único de beneficiarios de política social Información Social (FIS). dirigida, iv) mapas de atlas social y cantonal (geo- • Avanzar en el proceso de actualización de la FIS la cual tiene codificación), v) el Sistema Nacional de Evaluación vigencia de siete años. (SINE) a cargo de MIDEPLAN, vi) medición del ingreso de pobreza, necesidades básicas insatisfechas e indicadores multidimensionales (INEC). Mejorar la sostenibilidad • Desarrollar un plan de sostenibilidad financiera para el • Implementar reformas paramétricas del sistema de pensiones RIVM • Integrar la pensión social contributiva y no contributiva en un sistema de múltiples pilares Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Apéndice 2: Bases de datos de Encuestas de Hogares - Fuente y definición de variables Países Período Encuestas de hogares Educación Protección Trabajo Salud Social Costa Rica 2007-2014 Encuesta de Hogares de Propósitos Múltiples EHPM, EHPM, EHPM, ENSA, ENIGH (EHPM) 2007-2009. Encuesta Nacional de ENAHO ENAHO ENAHO Hogares (ENAHO) 2010-2014. Encuesta Nacional de Salud en Costa Rica (ENSA-2006). Encuesta de Ingresos y Gastos (ENIGH) 2004 y 2012-2013. El Salvador 2007-2013 Encuesta de Hogares de propósitos múltiples EHPM EHPM EHPM EHPM (EHPM) 2007-2013 Guatemala 2006, 2011 Encuesta nacional de condiciones de vida ENCOVI ENCOVI ENCOVI ENCOVI ENCOVI 2006y2011 Honduras 2007-2013 Encuesta Permanente de Hogares de Propósitos EHPM EHPM EHPM DHS Múltiples (EPHPM) 2007-2013. Encuestas Demográfica y de Salud (DHS) 2011-2012. Nicaragua 2005 2009 Encuesta Nacional de Hogares sobre medición EMNV EMNV EMNV EMNV de nivel de vida EMNNV 2005 y 2009 Panamá 2007-2013 Encuesta de Hogares (ECH) 2007-2009. ECH, EML ECH, EML ECH, EML ENV Encuesta de Mercado laboral (EML) 2010-2013. Encuesta Nacional de Niveles de Vida (ENV) 2008 Metodología: La clasificación asegurala coherencia entre países Educación La clasificación asegura la coherencia entre los niveles educativos: educación primaria 6 años y para educación secundaria 6 años. Protección Social Sigue clasificación Banco Mundial - Aspire Trabajo Sigue clasificación OIT Salud Sigue ADePT - Clasificaciones de salud Resultados: La mayoría de tablas fueron preparadas con el Software ADePT. - Protección Social, Trabajo, Educación y Salud Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Apéndice 3: Bases de datos del gasto social - Fuente y definición de variables Gasto social: Corresponde al presupuesto ejecutado por entidades centralizadas y descentralizadas. Período: 2007-2013 Cobertura: Gobierno central + Nivel sub-nacional. Todos los sectores públicos Datos: Total del gasto por niveles de gobierno, entidades descentralizadas, fuentes de fondos y en ocasiones a nivel de programa. Clasificación: Sigue la clasificación del FMI pero con alguna modificación en Educación y Protección Social. Salud: Induye el gasto en servicios prestados a personas individuales y servicios prestados sobre una base colectiva Clasificación CA Clasificación del FMI Productos, aparatos y equipo médico 7071 Productos, aparatos y equipo médico Servicios ambulatorios 7072 Servicios ambulatorios Servicios hospitalarios 7073 Servicios hospitalarios Servicios públicos de salud 7074 Servicios públicos de salud R & D Salud 7075 R & D Salud Salud n.e.c 7076 Salud n.e.c Educación: Indluye el gasto en servicios prestados a alumnos y estudiantes enviúdales y el gasto en servicios prestados sobre una base colectiva. El desglose de educación se basa en las categorías de nivel de la Clasificación internacional normalizad de la Educación de 1997 (ISCED-97) de la Organización de las Naciones Unidas para la Educación, las Ciencias y la Cultura (UNESCO). Clasificación CA Clasificación del FMI Preescolar 7091 Educación preescolar y primaria Secundaria 7092 Educación secundaria Terciaria 7093 Educación terciaria no terciaria 7094 Educación terciaria Otros 7095 Educación no definible por nivel 7096 Servicios subsidiarios para la educación 7097 l&D educación 7098 Educación n.e.c Excluye: pensiones de docentes. Incluye: Becas Modificaciones: Excluye el monto gastado en instituciones de capacitación. Costa Rica: Estudio institucionaly de gasto social Protección Social: Induye el gasto en servicios prestados y transferencias a personas individuales y hogares y el gasto en servicios prestados sobre una base colectiva Clasificación CA Clasificación del FMI Enfermedad y discapacidad 7101 Enfermedad y discapacidad Seguridad social 7102 Vejez Transferencias monetarias 7104 Familia y niños Otra asistencia social 7107 Exclusión Social n.e.c 7108 l&D Protección Social 7109 Protección Social n.e.c 7103 Supervivientes Programas del mercado de trabajo Monto gastado en institución de capacitación + asuntos laborales activos Subsidios Energía, gas, agua. Modificación: Excluye: 7105 Desempleo y 7106 Vivienda. Incluye subsidios y el gasto de mercado de trabajo activo. Costa Rica: Estudio institucional y de gasto social Referencias Afonso, A., Romero, A., and Monsalve. 2013. Public Sector Hidalgo and Romero, 2013. Evaluación de Impacto de Efficiency: Evidence for Latin America". 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