Knowledge Brief Health, Nutrition and Population Global Practice LE FINANCEMENT BASE SUR LES RESULTATS COMMUNAUTAIRE DANS LE DOMAINE DE LA SANTÉ: REFLEXIONS SUR LA MISE EN ŒUVRE DE PROGRAMMES MENES DANS SIX PAYS Jean-Benoît Falisse, Petra Vergeer, Joy Gebre Medhin, Maud Juquois, Alphonse Akpamoli, Paul Jacob Robyn, Walters Shu, Michel Zabiti, Rifat Hasan, Bakary Jallow, Musa Loum, Cédric Ndizeye, Michel Muvudi, Baudouin Makuma Booto, Jean Claude Taptue Fotso, Séverin Sokegbe, Ibrahim Magazi et Gil Shapira Avril 2017 MESSAGES CLÉS: • Le « Financement Basé sur les Résultats communautaire » (FBRc) est la contractualisation d’acteurs de la communauté tels que des organisations communautaires, des agents de santé communautaires (ASC) et des comités de santé (COSA) pour la prestation de services de santé promotionnels, préventifs et parfois curatifs. • Il est trop tôt pour évaluer les effets de ces expériences dans la plupart des pays sur lesquels cette note se concentre (Bénin, Cameroun, Gambie, République du Congo et République Démocratique du Congo et dans une moindre mesure Rwanda). Certains éléments de mise en œuvre apparaissent cependant importants : • Les mises en place réussies de FBRc s’appuient sur les particularités de chaque contexte, ils tiennent compte de la diversité et de l’intensité des engagements communautaires. Le paiement dans les temps est crucial dans des contextes de pauvreté. Le prépaiement peut améliorer la rétention des agents contractés. • La formation et le suivi des acteurs communautaires sont essentiels à des prestations de qualité. Ils sont souvent compromis par un faible engagement des autorités de district. La certification et l'attention au niveau inférieur des formations en cascade peuvent améliorer la qualité du travail des agents contractés. • Les technologies de l’information et de la communication ne sont pas une panacée pour améliorer la collecte et l'analyse des données. Avant tout, c’est un système solide avec des outils simples et des acteurs bien formés qui est nécessaire. Le FBRc n'est pas toujours intégré au système d'information sanitaire. • Le choix des indicateurs et des primes est souvent une décision verticale ; un engagement de la communauté peut être souhaitable mais doit être accepté par le ministère de la Santé. Les programmes de FBRc rentrent dans le cadre plus large des réformes des politiques de santé communautaire. Introduction activités qu'ils entreprennent. L'approche vise à renforcer la demande de services de soins de santé grâce à Ces dernières années, l'émergence de concepts tels que l'introduction d'incitations financières pour les acteurs les « systèmes proche du client » et la « redevabilité communautaires. Le FBRc est souvent présenté comme communautaire » a renouvelé l'intérêt pour les acteurs au un complément nécessaire au FBR mis en place au niveau niveau communautaire et a conduit à de nouvelles des Formations Sanitaires (FOSA), et comme une solution stratégies pour organiser et financer ces acteurs. Parmi pour dépasser certains des problèmes de ce système tels ces stratégies figure le « financement basé sur les résultats que le manque d'information des usagers, la faible communautaire » (FBRc), un système dans lequel les couverture des populations éloignées et les difficultés à acteurs communautaires sont rémunérés sur base des changer les comportements de santé des ménages. Page 1 HNPGP Knowledge Brief • été incohérentes, l'approche a donc été de les former sur un ensemble d'activités et de les sous-contracter via leurs Contexte centres de santé locaux. En Gambie, les réunions Alors qu'une abondante littérature a analysé les succès et communautaires ont conduit à décider que la meilleure les échecs du FBR au niveau des formations sanitaires, option serait de contracter les Comités Volontaires pour le très peu a été écrit sur le FBR communautaire. Cette note Développement existants, qui fonctionnaient déjà bien. s’appuie sur des entretiens et ateliers avec des praticiens impliqués dans six expériences en cours au Cameroun, en Des contrats clairs et simples contribuent à la bonne mise Gambie, au Bénin, en République démocratique du Congo, en œuvre : ils impliquent d'être explicite avec la en République du Congo et au Rwanda. L’objectif est communauté sur des points tels que la durée de vie du d’apporter un éclairage sur les succès et difficultés programme. Une bonne communication est aussi attentive rencontrés dans la mise en œuvre des programmes FBRc. aux caractéristiques locales. De bons exemples incluent le cas de la Gambie où la prime FBRc est ajustée à la taille Qui est la communauté dans le FBRc ? Le terme FBRc de la communauté et la RD Congo où des critères d'équité a été utilisé pour caractériser une grande variété de (comme l’éloignement) donnent lieu au paiement d'un programmes qui ont en commun la contractualisation d'un bonus. Dans d'autres pays, négliger la disparité des efforts acteur communautaire sur la base d'indicateurs de a causé un malaise chez les acteurs communautaires. performance -par exemple la prestation d'un service. Cet acteur communautaire peut être un Agent de Santé Les systèmes de FBRc sont récents mais la question de Communautaire (ASC) à titre individuel ou un groupe leur capacité de résilience dans des situations d'urgence d’ASC (République du Congo, au Bénin, au Cameroun et telles que les épidémies se pose déjà. Une partie de la au Rwanda), un comité de santé (en RD Congo), ou encore réponse réside peut-être dans certains des mécanismes une autre organisation communautaire à l’instar des décrits ci-dessous : des systèmes de paiement fluide, Voluntary Support Groups en Gambie. l'intégration du FBRc dans les politiques nationales de santé et de solides mécanismes d'assurance-qualité. Les programmes de FBRc fonctionnent-ils bien ? Il est trop tôt pour dire : la plupart des projets en sont encore à 2. INCITATIONS ET PAIEMENTS EN TEMPS OPPORTUN leurs débuts. Une évaluation d'impact du programme de Étant donné que les acteurs communautaires vivent FBRc au Rwanda a trouvé des effets mitigés. Les projets souvent dans des situations proches de la pauvreté, la en cours au Cameroun, en République du Congo et en rapidité de leur paiement est fondamentale. Au cours de Gambie intègrent des mécanismes d'évaluation d'impact leurs premiers mois, la plupart des programmes ont connu rigoureux. Les résultats devraient être disponibles dans des retards importants qui ont conduit non seulement au deux à cinq ans. A ce stade, la discussion principale est mécontentement mais aussi à l'attrition de certains acteurs sur la mise en œuvre des programmes FBRc. communautaires (formés) qui initialement souhaitaient pourtant participer au FBRc. Des adaptations dans Que peut-on apprendre de ces programmes ? Suite à l'architecture du FBRc et l’expérience croissante des un travail conjoint avec les équipes qui ont mis en place agences chargées de la mise en place des programmes de des programmes de FBRc, sept domaines ont été identifiés FBRc ont généralement entraîné la résorption de ces comme cruciaux. L'idée ici n'est pas de fournir une recette retards. Au Bénin, les FOSA ont accepté à contrecœur le miracle mais d'identifier les problèmes et les questions qui pré-payement mensuel des ASC mais ce mécanisme a se sont posés dans des contextes qui varient en termes finalement amélioré la motivation et la rétention des ASC. d'architecture du FBR, de structure et d'efficacité du système de santé et d’environnement socio-économique. La question de l’existence d’une base fixe, non fondée sur les résultats, dans la rémunération FBRc est débattue. La 1. CONTRACTUALISER DES AGENTS EXISTANTS ? plupart des pays ont supprimé cette partie fixe car elle ne Diverses justifications sous-tendent l'architecture des fournissait pas d'incitations suffisantes. Une partie fixe peut différents programmes de FBRc. Elles sont intimement cependant aider à retenir les acteurs communautaires liées aux contextes locaux. Comprendre les structures formés. Elle peut aussi, de fait, inscrire ces acteurs sur le communautaires existantes et collaborer avec elles a été registre de paie du Ministère de la Santé, un problème crucial pour la conception et la mise en œuvre des dans certains pays. La question de la partie fixe fait aussi programmes de FBRc. Par exemple, les visites de écho à deux autres questions importantes : ménages et la fonction d’agent de santé communautaire Tout d'abord se pose la question des performances que étaient quasiment absents en République du Congo, par les acteurs communautaires atteignent d’habitude : au conséquent, en consultation avec les différentes parties Bénin il est estimé qu'en fait le paiement ne varie pas prenantes, le programme arc-en-ciel (le programme de beaucoup entre ASC. Au Cameroun il a été rapporté que FBRc local) a choisi de mettre en place un système de ce qui varie surtout est le bonus lié à la qualité technique. visites à domicile par des agents de santé nouvellement Deuxièmement se pose la question de savoir si être un formés. À l'inverse, au Bénin et au Cameroun les ASC acteur communautaire contracté est, en pratique, une existent depuis longtemps mais leurs activités ont souvent activité à plein temps. Le montant que les acteurs du FBRc Page 2 HNPGP Knowledge Brief peuvent s'attendre à gagner varie énormément entre les La qualité des services contractés dans le cadre du FBRc pays. Au Cameroun, les ASC peuvent gagner via le FBRc vient de la formation des acteurs communautaires. Cette assez pour mener une vie (très) simple. Ce n’est pas le cas formation a été soulevée comme problématique dans de des acteurs engagés au Bénin, en RD Congo et en nombreux programmes. En effet, le modèle de formation Gambie. Il est important de noter que les conditions de vie en cascade qui est souvent utilisé, chose compréhensible des agents ne semblent pas jouer un rôle dans la décision vu le nombre élevé d'acteurs impliqués, signifie souvent du prix des indicateurs. Dans la plupart des cas, le prix d'un que la formation communautaire est de mauvaise qualité – indicateur est fixé selon (1) le budget disponible et (2) les alors que c’est à ce niveau le plus bas qu’est le contact potentielles externalités positives et cumulatives de avec les usagers. Les équipes de district sont en bonne l'activité (en Gambie, un consultant a aidé à fixer les prix). position pour organiser ces recyclages et ces équipes ont été soutenues en ce sens en RD Congo. Cependant, dans 3. UNE SÉLECTION PARTICIPATIVE DES INDICATEURS d'autres contextes, les districts subissent une rapide Le choix des indicateurs définit des priorités en matière de rotation de leur personnel, ont une capacité de supervision soins de santé. C’est une compétence du Ministère de la limitée, et ont surtout montré peu d'enthousiasme à l’idée Santé. Cependant, comme une mise en œuvre réussie du d’encadrer les ASC. Cela a amené les responsables du FBRc nécessite la collaboration de nombreux acteurs, la FBRc à passer par d’autres relais tels que les plupart des programmes comprennent des mécanismes de municipalités. discussion qui regroupent différentes divisions au sein du La vérification de la qualité des prestations des acteurs Ministère de la santé ainsi que des partenaires techniques communautaires est souvent difficile compte tenu (1) du et financiers. Dans la plupart des cas, le processus est nombre souvent élevé d'acteurs communautaires et (2) du consultatif plutôt que délibératif mais, étant donné qu'une fait que la plupart des activités se fait de façon éparse dans série de programmes FBRc sont au moins en partie les aires de responsabilité des FOSA. Cela ne signifie pas financés de l'extérieur, les bailleurs ont une influence que cette vérification est impossible. La vérification par les décisive sur le choix et la tarification des indicateurs. Les autorités du district existe dans tous les programmes. Au acteurs communautaires, qui souvent manquent de Cameroun et au Bénin, il existe aussi des organisations à représentation dans les forums nationaux, ont des base communautaire (OBC) qui vérifient les registres difficultés à faire entendre leur voix dans ce processus. utilisés par les ASC et évaluent la satisfaction des Tous les programmes à l'exception du FBRc du Cameroun utilisateurs (ces mêmes enquêtes sont parfois utilisées ont délibérément choisi de fonctionner avec moins de dix pour identifier les domaines d'amélioration des FOSA). Ce indicateurs. Il s'agit de réduire les coûts, d'accroître les système nécessite des OBC formées et alphabétisées, ce montants et incitations attachés aux indicateurs, qui n’est pas toujours le cas dans les zones rurales. d'améliorer la qualité et la vérification des données, mais Tester les connaissances que les ASC ont des différentes aussi d'établir des priorités claires et de maintenir le focus activités qu'ils sont censés entreprendre est un autre et la qualité du travail des acteurs communautaires. moyen pour surveiller la qualité et c’est une option qui est expérimentée au Cameroun. Les ASC de qualité sont ceux La plupart des programmes mettent l'accent sur des qui, par exemple, sont capables d'identifier correctement indicateurs liés à la promotion de la santé et à la référence une maladie dans la communauté et de référer le patient. des patients, avec des succès apparents tels que, par exemple, la détection communautaire et la référence des 5. DES SYSTÈMES DE DONNÉES SIMPLES cas de la tuberculose au Bénin. Dans des pays comme le Dans un système FBRc parfaitement fonctionnel, les Cameroun et le Bénin, il y a un intérêt pour intégrer problèmes de qualité seraient identifiés en temps réel davantage d’indicateurs se rapprochant d’actes médicaux grâce à un système de suivi des données. Trop souvent de base et qui pourraient bénéficier les populations qui cependant, les outils de collecte de données sont trop sont peu en contact avec les FOSA. Cependant, ces complexes pour être pleinement utilisé au niveau nouvelles activités risquent aussi de surcharger les ASC et communautaire. Il y a peu et parfois pas d'intégration entre posent des questions sur leur niveau de qualification. le FBRc et d'autres systèmes d'information sanitaire (le Bénin et la Gambie sont des exceptions notables). Il est évident pour les praticiens du FBRc que tous ces Le programme FBRc de la Gambie a innové dans la indicateurs doivent être SMART (spécifiques, mesurables, collecte et la vérification des données avec l'utilisation de acceptés, pertinents et liés au temps). Ces mêmes la méthode d'échantillonnage LQAS. Cette approche est praticiens appellent aussi à des indicateurs aussi précis difficile à transposer : elle ne fournit pas de données que possible. Dans le même temps se pose inévitablement détaillées, elle est coûteuse, et elle est techniquement la question des activités potentiellement importantes qui ne compliquée (il faut connaître la taille de la population). sont pas contractées car trop difficile à mesurer. La croyance que les technologies de l'information et de la communication (TIC) améliorent automatiquement la 4. GARANTIR FAISABILITÉ ET QUALITÉ collecte et la qualité des données est souvent mal placée. Page 3 HNPGP Knowledge Brief • Pour que cela se produise, le mécanisme de collecte de étendre la couverture des services de santé essentiels de données en place doit déjà être fort et il doit être assez manière durable. Les programmes de FBRc sont un simple pour être accessible aux personnes ayant une faible mélange éclectique d'approches qui tentent d'accroître le connaissance technologique. Une bonne formation aux financement des acteurs communautaires par le biais de outils est également nécessaire, comme le montrent les divers systèmes d'incitation. Ce qui semble clair à ce stade exemples de la Gambie et du Bénin. Ces conditions ne c'est que les approches de FBRc conduisent à repenser, sont tout simplement pas réunies dans de nombreux cas, et peut-être à revitaliser, un secteur communautaire ce qui fait souvent de l'utilisation des TIC au mieux un souvent négligé. Le FBRc pose également des questions gaspillage d'énergie et, au pire, une source de problèmes, sur le rôle des acteurs communautaires et l'assurance- ajoutant une couche de complexité dans un système que qualité. Il n'y a pas de solution unique et les mises en place beaucoup trouvent déjà compliqué. réussies se sont construites sur les réalités et institutions Au niveau des FOSA, un potentiel largement inexploité est locales, et en ajustant les programmes aux leçons apprises l'analyse des données directement par les staffs et les sur le terrain. Il reste beaucoup plus de questions et ASC, afin de mieux identifier les problèmes locaux. Ceci d'inconnues que de réponses et il est essentiel que les nécessite cependant une formation et des compétences expériences présentes et futures soient documentées et qui ne sont pas souvent disponibles à ce niveau. recherchées afin de pousser à une réflexion globale sur le sujet. Parmi les questions qui demeurent figurent : 6. AMÉLIORER L’ACCÈS Les systèmes d’ASC qui ont été « revitalisés » par 1. Le lien entre le FBRc et d'autres approches côté l'entremise du FBRc peuvent aider à atteindre des demande (y compris les programmes de vouchers) ; populations qui n'ont pas été atteintes par le passé. Au 2. Le rôle des incitations non-monétaires pour les ASC ; Cameroun, par exemple, les ASC nouvellement formés ont 3. Les mécanismes de feedback communautaire, y commencé à visiter des personnes nomades, améliorant compris ceux qui permettent aux groupes vulnérables ainsi la couverture vaccinale parmi cette population. et marginalisés d'être entendus ; 4. La mesure dans laquelle les ASC peuvent être utilisés Les programmes de FBRc sont ouverts à l'ensemble de la comme prestataires de première ligne, en particulier communauté –mais peu d'entre eux ont choisi de cibler des pour la planification familiale (distribution de pilules) ; groupes vulnérables spécifiques, ce malgré le fait que 5. Les mécanismes capables d'inciter les ménages à agir FBRc soit un outil potentiellement puissant pour faire après la visite à domicile d’un ASC ; exactement cela. Une exception est le Bénin, où les ASC 6. Les potentiels systèmes de collecte d’information, de reçoivent une prime supérieure lorsqu'ils visitent des surveillance et de contrôle de la qualité au niveau indigents. Les visites à domicile sont connues pour être communautaire, et le rôle de la technologie ; l'occasion de sensibiliser les plus vulnérables à la santé. 7. Les effets et la durabilité des projets entrepris ou soutenus par des subventions communautaires 7. INTÉGRATION AU SYSTÈME DE SANTÉ obtenues via les programmes de FBRc ; et Les cas du Bénin, de la République du Congo et du 8. La viabilité des programmes de FBRc, à la fois au sein Cameroun illustrent comment le FBRc peut être une des communautés et nationalement, à la fois en occasion de « rationaliser » les ASC et COSA en clarifiant termes de financement et de soutien local. leurs rôles et en s'assurant qu'ils ont des compétences adéquates, mais aussi en les rapprochant des FOSA. Les Plusieurs études sont en cours dans le cadre du approches de FBRc sont généralement horizontales dans portefeuille d’évaluations d’impact financé par le Fonds le sens d'une intégration dans le système de santé local. Il Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de n’est pas clair comment de nouveaux programmes Santé. En République du Congo et en République verticaux cadreraient dans ce modèle mais le FBRc Démocratique du Congo, la recherche se focalise sur la pourrait être une plate-forme pour d’autres interventions. façon dont les FOSA mènent des visites à domicile. Une étude au Cameroun évalue la sous-traitance entre les Les cas du FBRc en Gambie et au Rwanda présentent FOSA et les ASC. également des caractéristiques intéressantes en termes d'intégration des acteurs traditionnels via la contraction de Ce document est basé sur le rapport Community-based Results-based coopératives d’accoucheuses traditionnelles (Rwanda) ou Financing in practice : a discussion piece (2016), ainsi que sur l'atelier de groupes les incluant (Gambie). FBRc tenu à Harare les 18-20 Septembre 2016, sur l’atelier en ligne avec les équipes-pays qui a eu lieu le 19 Janvier 2017 et sur une série d'échanges par e-mail avec les équipes FBRc dans les différents pays. Continuer à apprendre L'engagement de la communauté est essentiel pour The Health, Nutrition and Population Knowledge Briefs of the World Bank are a quick reference on the essentials of specific HNP-related topics summarizing new findings and information. These may highlight an issue and key interventions proven to be effective in improving health, or disseminate new findings and lessons learned from the regions. For more information on this topic, go to: www.worldbank.org/health. Page 4