empirique à la formulation de POLITIQ UES THE WOLD BANK Identification des méthodes qui fonctionnent, pour des programmes et politiques plus efficaces Février 2015 RWANDA : Verser des Primes aux Cliniques Augmentera-t-il le Dépistage du VIH ? De grands progrès ont été réalisés dans la lutte mondiale La Banque mondiale travaille de pair avec la contre le SIDA. Néanmoins, cette maladie mortelle reste un communauté internationale et les gouvernements pour obstacle majeur au développement dans les pays pauvres. améliorer les services de santé ; une partie de ce travail I'Afrique subsaharienne compte seulement 12 pour cent de consiste à stopper la propagation du VIH et à identifier la population mondiale, mais 68 pour cent des personnes les individus infectés, afin de pouvoir les soigner et séropositives. Afin de d'aider à limiter la transmission du virus. Pour cela, il stopper la propagation faut savoir quels programmes fonctionnent et comment du virus et de s'assurer les adapter à des objectifs spécifiques. Au Rwanda, des que les personnes chercheurs travaillant sur des évaluations d'impact ont infectées puissent être examiné les résultats d'un programme national de primes soignées, il est nécessaire à la performance, dont certaines primes récompensent les d'améliorer la fréquence cliniques pour le dépistage du VIH auprès des individus de dépistage du VIH, et des couples. L'évaluation a montré que les primes pour identifier et augmentent la probabilité que les personnes vivant en conseiller les personnes couple fassent un test VIH ; ainsi, verser des primes à la contaminées. Il s'agit maintenant de savoir comment améliorer performance pourrait aider à améliorer le dépistage chez les .OOOh la fréquence de dépistage, en particulier au sein des couples dont personnes susceptibles d'être infectées par leur partenaire un des membres est séropositif et ne le sait pas, ou ne l'a pas dit (et par là transmettre des informations sur différentes à son partenaire. Les systèmes de primes à la performance sont manières d'éviter la transmission du VIH). Ces résultats de plus en plus souvent envisagés pour améliorer les services sont particulièrement importants pour l'Afrique de santé destinés aux femmes enceintes et aux enfants. Les subsaharienne, car selon des données de l'Organisation spécialistes du développement et les responsables politiques se mondiale de la santé datant de 2009, presque 80 pour demandent si verser des primes peut fonctionner dans d'autres cent des adultes séropositifs ne savent pas qu'ils sont domaines de la santé, comme pour améliorer le dépistage et le infectés, et plus de 90 pour cent ne savent pas si leur traitement du VIH, en particulier chez les couples. partenaire l'est. Le gouvernement du Rwanda s'est fixé comme priorité de le suivi prénatal des femmes enceintes ou l'immunisation reconstruire les institutions détruites au cours de la guerre des enfants. Le programme de primes à la performance a civile et du génocide de 1994. Les services de santé, notam- été étendu à l'ensemble du pays en 2006 et, à la demande ment ceux destinés aux femmes et aux enfants, sont l'une des du gouvernement, une évaluation d'impact a été intégrée au priorités. En 2001, le gouvernement a lancé des programmes programme pour en mesurer l'impact sur des indicateurs clés expérimentaux de primes, versées aux établissements de santé relatifs à la santé (De l'Evidence empirique à la formulation pour récompenser la réalisation de certains objectifs, comme de Politiques, mars 2013, « Can Bonus Payments Improve the Quality of Health », en français : verser des primes peut-il rus et proposer un traitement à ceux qui en avaient besoin. Ce améliorer la qualité des services de santé). qui était particulièrement préoccupant, c'était que les individus Dans le cadre de ce programme de rémunération à la perfor- séropositifs vivant en couple ne savaient pas qu'ils étaient infectés mance, des primes étaient notamment versées pour le dépistage, ou n'en informaient pas toujours leur partenaire, d'où un risque le traitement et la prévention de la transmission mère-enfant. En- accru de contamination. Afin de déterminer si verser des primes viron 3 pour cent des adultes Rwandais étaient contaminés par le peut améliorer la fréquence de dépistage, une évaluation d'impact VIH/SIDA, et le gouvernement souhaitait tout particulièrement portant spécifiquement sur le dépistage du VIH a été intégrée au accroître le dépistage pour aider à réduire la transmission du vi- programme plus général de primes à la performance. Évaluation L'évaluation d'impact a profité de l'introduction progressive établissements proposant des services de dépistage du VIH/ au niveau des districts du programme de primes à la SIDA ont été inclus dans l'évaluation, soit 10 dans le groupe performance. Les districts dans lesquels des organisations expérimental et 14 dans le groupe témoin. Les établissements non gouvernementales géraient déjà des programmes de de santé du groupe expérimental ont commencé à recevoir primes pour les établissements de santé étaient exclus. leurs primes de dépistage VIH en janvier 2007, et ce pendant À l'aide de données de recensement datant de 2002, les 12 à 15 mois, par versements trimestriels. Le groupe témoin districts restants ont été regroupés selon des critères de a reçu des subventions pendant 18 mois environ. Le montant densité de population, hauteur de précipitations et activité versé au groupe témoin a été fixé de manière à correspondre économique. en moyenne aux primes versées au groupe expérimental. Dans chaque groupe, les établissements de santé ont Une enquête initiale portant sur les établissements a été été répartis au hasard entre un groupe expérimental et un réalisée au cours de la deuxième moitié de l'année 2006, groupe témoin ; toutefois, les chercheurs ont dû modifier et une enquête de suivi a été réalisée entre avril 2008 et la répartition initiale, à cause d'un redécoupage des districts juillet 2008. Une enquête a été réalisée indépendamment administratifs introduit par le gouvernement. Le groupe sur un échantillon de 1000 ménages comportant chacun un expérimental et le groupe témoin étaient tout de même membre séropositif, et sur 600 ménages voisins choisis au similaires au départ, et les chercheurs ont utilisé une hasard, au sein des zones desservies par les établissements de méthode dite de doubles différences pour comparer les santé évalués. Les individus séropositifs ont été identifiés par changements observés au sein de chaque groupe. le biais des centres de santé ou de groupes de gens atteints Les établissements du groupe expérimental pouvaient par le VIH/SIDA. Ils devaient donner leur consentement bénéficier de primes proportionnelles au nombre de éclairé avant que les ménages ne soient interviewés. personnes se faisant dépister pour le VIH. Les établissements Afin de mesurer l'impact du dépistage sur les individus, les du groupe témoin recevaient le montant moyen équivalent, personnes séropositives ont été exclues de l'analyse, laissant sans conditions. Verser le montant moyen équivalent ainsi 438 individus dans le groupe expérimental et 445 dans au groupe témoin indépendamment de leurs résultats a le groupe témoin. Tous avaient quinze ans ou plus. Afin de permis d'identifier précisément l'impact du couplage entre mesurer l'augmentation du dépistage au sein des couples, primes et performance. Cela a permis de déterminer si les les chercheurs se sont focalisés sur les adultes non porteurs changements observés quant au dépistage du VIH étaient du VIH (c'est-à-dire les personnes non identifiées comme dus à la structure du système de primes. séropositives dans l'échantillon décrit précédemment), qui Le groupe expérimental comptait neuf districts au total ont dit avoir eu un rapport sexuel au cours des 12 mois et le groupe témoin sept. Au sein de ces districts, seuls les précédents et qui vivaient avec leur partenaire. Cette note récapitule les résultats du document de recherche n° 6364 du groupe de la Banque mondiale « Using provider performance incentives to increase H/V testing and counseling services in Rwanda » (Verser des primes aux prestataires en fonction de leur performance pour améliorer les services de dépistage du VIH et de soutien au Rwanda), écrit par Damien de Walque, Paul J. Gertler, Sergio Bautista-Arredondo, Ada Kwan, Christel Vermeersch, Jean de Dieu Bizimana, Agnès Binagwaho et Jeanine Condo. Février 2013. Disponible à l'adresse suivante : http://go.worldbank.org/MDE1NURDQO. L'étude a été publiée dans le Journal of Health Economics, 40 (2015) 1-9, accessible via le lien www.elsevier.com/locate/econbase. Résultats Les individus étaient davantage susceptibles de Ces récompenses faisaient partie d'un système plus vaste s'être fait dépister pour le VIH s'ils vivaient dans de primes liées aux services de dépistage, de conseil et de une zone desservie par un centre de santé pouvant traitement du VIH. bénéficier de primes liées au dépistage. Les établissements de santé étaient libres d'utiliser La probabilité qu'une personne ait été testée pour le VIH les primes à leur guise, et la majeure partie de a nettement augmenté chez les personnes fréquentant un l'argent reçu a servi à augmenter les salaires des établissement recevant des primes, par rapport à celles fréquentant employés. un établissement recevant une subvention indépendante du nombre de personnes dépistées. Cette probabilité a augmenté Pour les cliniques bénéficiant des primes, l'argent reçu de 6,1 points de pourcentage (soit 10,6 pour cent par rapport représentait 14 pour cent des revenus pour l'année 2007. En à la situation initiale). Avant le démarrage du programme, le moyenne, 60 à 80 pour cent du montant reçu ont été consacrés taux global de dépistage était de 53,9 pour cent. à l'augmentation des salaires des employés de la clinique. Cependant, cette augmentation est due principalement à une plus grande fréquence de dépistage chez les personnes vivant avec leur partenaire sexuel. Avant le démarrage du programme, le taux de dépistage du VIH chez les personnes vivant en couple était de 69,4 pour cent. Plus d'un an plus tard, ce taux a augmenté de 10,2 points de pourcentage par rapport au taux observé chez les individus fréquentant des établissements du groupe témoin. En fait, il y a eu peu d'impact sur la fréquence de dépistage du VIH chez les personnes ne vivant pas avec leur partenaire sexuel. L'augmentation la plus marquée a été observée chez les gens vivant en couple avec une personne atteinte du VIHISIDA. Au sein des couples dont l'un des membres était atteint du VIH/SIDA, le dépistage du partenaire a augmenté de 14,7 points de pourcentage. Sachant que connaître le statut Ce que l'évaluation a montré, c'est que donner plus sérologique d'un individu vis-à-vis du VIH permet de leur d'argent aux cliniques n'est peut-être pas aussi indiquer un traitement pour le SIDA ou des précautions efficace que de coupler des primes financières à des à prendre pour réduire le risque de transmission entre soins de santé spécifiques, comme le dépistage du VIH. partenaires, il s'agit de progrès majeurs. Parmi tous les couples, la probabilité que les deux Grâce à la création d'un groupe témoin, constitué membres disent avoir été testés-que ce soit avant ou au cours d'établissements de santé qui recevaient des subventions du programme-a augmenté de 8,6 points de pourcentage, ce similaires sans avoir à remplir aucun critère de performance, qui représente une augmentation de 12,7 pour cent. les chercheurs ont pu examiner spécifiquement le lien entre des primes à la performance et l'amélioration de la fréquence Le système de primes était conçu de manière à de dépistage du VIH. Ils ont trouvé que les cliniques promouvoir le dépistage au sein des couples. savaient mieux inciter les couples à se faire tester lorsque l'obtention de primes dépendait du nombre de personnes Les cliniques recevaient 4,59 $ US par couple dépisté, contre qui s'étaient fait dépister, plutôt que quand elles recevaient seulement 0,92 $ US pour le dépistage d'un individu seul. une subvention trimestrielle indépendante de leurs résultats. Condlusion Cette évaluation, qui serait la première à étudier l'impact de primes à la performance sur l'amélioration du dépistage du En Afrique subsaharienne... VIH et d'autres services qui y sont liés, a montré que verser des • Le nombre d'enfants nouvellement infectés par le VIH a chuté de primes aux prestataires pour le dépistage des couples est effi- 24 pour cent entre 2009 et 2011 cace. Ces résultats corroborent les preuves de plus en plus nom- •La fréquence de dépistage du VIH est en hausse chez les femmes breuses qui montrent que rémunérer les établissements de santé en fonction de leur performance est une méthode viable et ef- • Et on estime qu'en 2011, 56 pour cent des personnes devant être ficace pour améliorer les performances du système de santé. Les traitées pour le VIH l'étaient résultats contribuent également aux recherches relativement limitées sur les effets de la rémunération à la performance des Source : UNAIDS Regional Fact Sheet for sub-Saharan Africa 2012 prestataires de soins médicaux dans les pays en développement. Le Fonds d'évaluation d'impact stratégique, qui appartient au Groupe de la Banque Mondiale, soutient et diffuse les travaux d'évaluation d'impact de projets de développement destinés à lutter contre la pauvreté. L'objectif est de collecter et d'exploiter des données empiriques, afin d'aider les gouverne- ments et les organismes de développement à concevoir et à mettre en oeuvre les politiques les plus appropriées et les plus efficaces pour améliorer les opportunités en matière d'éducation, de santé et d'emploi dans les pays en développement. Pour plus d'informations sur qui nous sommes et ce que nous faisons, voir : http://www.wordbank.org/sief. La série de notes périodiques « De l'Évidence empirique à la formulation de Politiques » est produite par le SIEF avec l'appui généreux du Département du développement international du gouvernement britannique. THE WORLD BANK IBRD - IDA LA BANQUE MONDIALE, FONDS D'EVALUATION D'IMPACT STRATEGIQUE 1818 H STREET, NW WASHINGTON, DC 20433 Produit par le Fonds d'évaluation d'impact stratégique Éditrice de la série: Aliza Marcus ; Auteur : Roger Fillion