46279 VIH/SIDA - Obtenir des résultats Ces rapports décrivent des activités, défis et leçons appris au cours du travail réalisé par l'Équipe de suivi et Banque mondiale évaluation de la lutte contre le sida dans le monde (GAMET) avec des pays et autres partenaires. Program global de lutte contre le VIH/SIDA Du Suivi de la Mise en OEuvre au Suivi Axé sur les Résultats: Une Transition Réussie à Madagascar Comité National de Lutte contre le VIH et le Sida de Madagascar (SE/CNLS) et Équipe de suivi et évaluation de la lutte contre le sida dans le monde (GAMET) et Stratégie et plan d'action contre le SIDA (ASAP) Madagascar a engagé trois initiatives pour obtenir des Madagascar. C'est ainsi qu'a été élaboré un outil données stratégiques indispensables à l'affinement et à permettant d'évaluer la vulnérabilité des communes, l'efficacité de sa réponse face aux infections sexuellement basé sur une collecte de données plus simples mais transmissibles (IST), au VIH et au Sida tout en mettant en fournissant des informations intéressantes. exergue les leçons apprises. Ces trois outils de recherche comprennent: Figure 1 Madagascar et ses régions le profil épidémiologique du SIDA la cartographie de la vulnérabilité le renforcement du système de suivi évaluation en vue d'obtenir les informations nécessaires à la planification. Situation Epidémiologique Inhabituelle et Données Disparates Madagascar fait partie des rares pays d'Afrique Sub- saharienne où la prévalence du VIH est inférieure à 1% dans la population générale. Cependant, en un peu plus d'une décennie, la prévalence est passée de celle d'une épidémie naissante à celle d'une épidémie peu active mais concentrée dans certaines régions. La situation épidémiologique à Madagascar est inhabituelle. Si l'on constate une faible prévalence du VIH, en revanche, les infections sexuellement transmissibles (IST), comme la syphilis, ont un taux de prévalence élevé. Les IST constituent une menace réelle pour le pays, d'autant plus que de multiples facteurs de risque et de vulnérabilité, poches de pauvreté, persistance de comportements sexuels à risque, créent des conditions favorables à une généralisation de l'épidémie du VIH. Certes, des données épidémiologiques existent au niveau national, mais elles sont parcellaires et difficilement Source: Banque mondiale, 2008 (Voir la page 11 pour exploitables pour la planification aux niveaux des régions, l'information sur Madagascar « en bref ») des districts et des communes. Pour remédier à cette situation, la réalisation d'enquêtes spécifiques aux Une solide planification sous-tend la réussite d'un différents niveaux est certes une option, mais cette option programme. Madagascar, conscient de ce fait, a donc s'avère onéreuse étant donné la faible séroprévalence à initié le développement d'outils d'analyse et de planification sachant que la riposte face à l'épidémie de Madagascar, se basant sur son expérience de mise en VIH ne peut attendre. Le VIH et le Sida font partis des oeuvre du premier plan et en tenant compte des priorités nationales de développement. Un engagement faiblesses et des leçons apprises, a intensifié ses efforts politique au plus haut niveau de l'Etat soutient la réponse assurer une utilisation optimale des ressources au VIH et au Sida qui est dirigée par le Président de la disponibles. De ce fait, ont été reconnus l'importance de: République. Jusqu'à présent, Madagascar a adopté deux plans stratégiques nationaux. Le premier plan, 2001- la gestion axée sur les résultats 2006, est basé sur une approche stratégique la prioritisation des actions dans les zones les plus multisectorielle qui permet de répondre aux besoins vulnérables et vers les groupes les plus à risque spécifiques du pays, d'aligner les interventions selon les priorités locales et de renforcer l'appropriation de la l'utilisation des données pour guider la réponse réponse par les communautés. le renforcement de la participation de la communauté pour une meilleure appropriation de la réponse. Figure 1 Le cycle des résultats pour la planification stratégique Présentation du Cycle des résultats CYCLE DES RÉSULTATS appliqué à la planification de la Élaboreine r la stratégie de lutte contre le VIH prochabase stratégie sur la des Formuler/revoir 1 observations 7 la stratégie de lutte contre le VIH Définir modalités Analyser les données sur d'évaluation l'épidémie et les ripostes de l'évolution de nationales face au VIH l'épidémie 2 6 Identifier les résultats -Réalisations et indicateurs- Définir les modalités de suivi des résultats Sélectionner les grandes 3 interventions ­ En 5 chiffrer le coût ­ Identifier Sélectionner les ressources 4 les programmes stratégiques 4 Source: R. Rodriguez-García, J. Zall Kusek, GHAP, Banque mondiale, 2007 Le deuxième plan stratégique national, « Plan d'Action de Etant donnée l'importance de la planification et du suivi Madagascar pour une réponse efficace face au VIH et au des actions pour une réponse efficace au VIH et au Sida 2007-2012 » a été développé dans cette logique.1 Sida, 2007 a été déclarée « Année du suivi et évaluation de la réponse face au VIH et au Sida ». 1Lors de la revue du plan, l'assistance technique du programme ASAP, a classé ce plan parmi les meilleurs de la région. ASAP sollicitent une aide pour formuler des stratégies et des plans (Stratégie et plan d'action contre le sida) est un service de lutte contre le sida dont les priorités soient clairement d'assistance technique, qui opère depuis janvier 2006 à partir du définies, qui soient fondées sur des observations, axées sur Programme de lutte contre le VIH/SIDA dans le monde de la des résultats et dont le coût soit chiffré Banque mondiale. ASAP prête son concours aux pays qui (www.worldbank.org/ASAP) 2 Cet article présente trois initiatives qui ont permis de essentiels des différentes études et qui permette de développer des outils de recherche aidant à augmenter les rapprocher, recouper et concilier des données connaissances afin de mieux comprendre la situation disparates en vue d'une analyse compréhensive et épidémiologique à Madagascar. cohérente pour comprendre l'évolution de l'épidémie et déterminer les facteurs principaux de transmission. Chaque activité correspond à différentes phases du cycle des résultats: Figure 3 La prévention au village le profil épidémiologique du SIDA (phase 1) la cartographie de la vulnérabilité (phase 3 et 4) le renforcement du système de suivi évaluation en vue d'obtenir les informations nécessaires à la planification (phase 5 et 6). Ces trois initiatives sont le résultat d'une démarche pragmatique qui promeut l'utilisation de nouveaux outils de recherche en vue de renforçer la planification et la gestion du programme, permettant d'assurer une réponse efficace tant au plan national qu'au plan périphérique. L'article présente également les leçons apprises lors du développement et de l'utilisation des différents outils. Afin de remédier à cette situation, le Secrétariat Exécutif Figure 2 Un marché du Comité National de lutte contre le sida (SE/CNLS) a entamé un processus de compilation des données existantes afin de dresser un profil épidémiologique cohérent qui permettre de dégager les implications programmatiques, financières et politiques. Cette étude a été réalisée sous la conduite du programme ASAP de la Banque mondiale, avec l'appui technique d'experts internationaux de l'ONUSIDA, de l'USAID et de l'OMS. Méthodologie L'analyse de la situation a pour objectif de fournir une évaluation rigoureuse de l'épidémie du VIH à Madagascar, de comprendre son évolution, de déterminer les facteurs principaux de transmission, d'analyser les résultats des programmes existants, Profil épidémiologique d'identifier les zones géographiques les plus affectées, et de définir certaines priorités thématiques. La prise en compte des réalités de l'épidémie dans le Plan Stratégique est d'une importance capitale pour la réussite Afin de rassembler et analyser les éléments essentiels des réponses nationales. Or, de nombreux pays axent du profil de l'épidémie du VIH/Sida à Madagascar, la leurs réponses sur des approches génériques et/ou sur méthodologie utilisée repose les étapes suivantes: des extrapolations qui ne répondent pas forcément à atelier de planification l'épidémie locale. D'où la nécessité de comprendre l'épidémie, notamment la diversité des facteurs de étude documentaire transmission du virus et les sources des 1000 dernières analyse infections. modélisation Depuis 1985, de nombreuses études sur la prévalence du détermination des limites de l'étude VIH, les infections sexuellement transmissibles, les comportements à risque, les déterminants de l'épidémie, atelier de consensus. ont été réalisées à Madagascar. Cependant, il n'existe aucun document de synthèse qui rassemble les éléments L'atelier de planification, organisé avec les acteurs clés nationaux et internationaux a permis de déterminer, à 3 travers une démarche participative, la conduite à suivre Résultats pour établir le profil épidémiologique du VIH et du SIDA à Madagascar. L'atelier a permis de définir les rôles et La prévalence du VIH au niveau national est de 0,13% responsabilités des différents acteurs, d'établir de façon en 2007. L'étude a montré une faible prévalence du VIH consensuelle le plan du document, les grandes lignes des parmi tous les groupes cibles, avec cependant une différents chapitres, et la feuille de route. augmentation faible mais progressive et/ou régulière selon les groupes considérés. La basse prévalence L'étude documentaire de la littérature disponible sur le VIH observée dans la séro-surveillance est couplée d'une à Madagascar2 a présenté les différentes approches prévalence relativement élevée dans certains sites méthodologiques: probabiliste ou non, sites et année particulièrement affectées par le VIH. Ces sites se d'enquête, taille de l'échantillon, tests utilisés, contrôle de trouvent dans des grandes villes côtières ayant une qualité. Les principaux résultats, prévalence et/ou fréquentation touristique importante. La prévalence incidence IST, VIH, connaissance relatives au VIH, varie de 0,29% à 1,47% dans les groupes cibles. précocité des rapports sexuels, multi-partenariat, utilisation des préservatifs, chemin thérapeutique en cas d'IST, et L'épidémie VIH semble donc concentrée dans certains déterminants de l'épidémie ont été synthétisés. groupes. Mais pour les régions côtières, les facteurs de risque de transmission, au niveau de la population L'analyse a été effectuée en deux étapes: générale, sont très nombreux. Une analyse secondaire, consistant à examiner les données et à relever les forces et les faiblesses La séroprévalence de la syphilis reste élevée comparée méthodologiques ainsi que leur comparabilité, afin aux autres pays d'Afrique, en 2005-2006, cette d'établir une synthèse rigoureuse des résultats clés séroprévalence était de 5,6% à Madagascar contre 0,95% au Botswana. Par contre, elle a diminuée Une triangulation des données ayant pour objectif de drastiquement dans tous les groupes cibles : parmi les mettre ensemble les principales données issues de femmes enceintes, la séroprévalence de la syphilis est l'étude documentaire de l'étape précédente pour en tombée de 12% en 1995 à 5% en 2005. tirer les principaux enseignements. Une recherche approfondie sur près de 200 publications La modélisation a identifié les populations clés à risque, a permis d'affiner le profil épidémiologique du Sida à ainsi que leur nombre et le niveau de prévalence dans Madagascar. L'agenda d'enquêtes et de recherches a chaque groupe, afin d'établir une estimation d'un point de classé en priorité des études spécifiques pour les prévalence nationale. Si des données sont disponibles au groupes identifiés dans le Plan Stratégique National niveau régional ou selon le milieu de résidence (PSN), pour établir des données de base quantifiables urbain/rural, la modélisation peut se faire pour chaque qui pourront être utilisées lors de l'évaluation du PSN. zone géographique et le point de prévalence est pondéré au niveau national. Si des données historiques sont Des études sur les aspects biologiques et disponibles, la modélisation de l'épidémie peut se faire comportementaux ainsi que sur les déterminants pour dans le temps et fournir, non seulement un point de d'autres groupes permettront par la suite de renforcer le prévalence pour l'année en cours, mais une courbe de profil épidémiologique du VIH et du sida à Madagascar. tendance historique et d'évolution future. Figure 4 Information et éducation auprès d'un chef de L'atelier de consensus a été organisé avec les acteurs village clés nationaux et internationaux pour présenter les résultats de l'étude et débattre les analyses effectuées afin de formuler des propositions pour combler les lacunes, relever les implications programmatiques et élaborer un agenda d'enquête. Il a été décidé de mettre en place deux comités de lecture, un national et un international pour une revue rigoureuse du document par les pairs. 2La littérature disponible a été répertoriée par le biais des contacts avec les acteurs clés de la lutte contre le Sida à Madagascar, les institutions de recherche ainsi que les chercheurs indépendants, les ONG, associations , et les partenaires de développement et d'une recherche sur différents sites internet. 4 Cartographie de la vulnérabilité Méthodologie L'étude a pour objectif premier de catégoriser les Dans les pays à faible prévalence comme Madagascar, communes étudiées en fonction de leur degré de une réponse ciblée vers les groupes vulnérables dans vulnérabilité et ensuite d'identifier les communes leurs zones de concentration, représente un rapport coût- considérées comme étant prioritaires pour le efficacité inégalable pour éviter une généralisation de renforcement de la réponse. Cet outil permet de l'infection. La décentralisation de la gestion de la réponse, renforcer la gestion et la planification des programmes avec une concentration des efforts dans les zones à risque aussi bien au niveau national qu'aux niveaux accru de propagation du VIH et du Sida, a pour périphériques. conséquence de permettre une appropriation de la réponse par les bénéficiaires. Ceux-ci la considèrent La méthodologie adoptée pour la réalisation de l'étude davantage comme répondant à leurs besoins, et sont donc comprend plusieurs étapes: plus enclins à y participer. La décentralisation permet aussi de renforcer la coordination et la synergie des la revue documentaire activités à un niveau optimale de planification et le développement d'outils de collecte de données au d'opérationnalisation de la réponse, à savoir : le district et niveau des communes la commune. la collecte des données La réponse locale est définie à Madagascar comme «La l'analyse des données réponse par les gens, là où ils vivent et travaillent». Au niveau des communes, la réponse est concrétisée par la l'utilisation des données pour la prioritisation des mise en place, des Comités Locaux de Lutte contre le Sida communes pour la prévention. (CLLS). Les CLLS élaborent, en se guidant sur le Plan Stratégique National, les Plans Locaux de Lutte contre le La revue documentaire avait pour but de relever les VIH et le Sida (PLLS). Les PLLS, quant à eux, s'appuient facteurs ayant une influence négative sur la capacité sur les réalités locales en termes de risque et de d'un individu à maîtriser sa propre santé. Ces facteurs vulnérabilité face au Sida et sont traduits en sous-projets incluent la disponibilité et l'accès aux services de appelés Petites Actions Faisables (PAF). Ensuite, les prévention, de soins ou de traitement relatifs au VIH. différentes parties prenantes de la réponse du secteur L'identification des sites de concentration des groupes à public, ministères sectoriels, de la société civile, ONG, haut risque (groupes les plus vulnérables ­ groupes associations et autres organisations communautaires de vulnérables ­ groupes passerelles) base(OCB) et du secteur privé, mettent en place les PAF. Madagascar compte au total 1557 communes. Les interventions de la société civile visent principalement L'enquête a porté sur un total de 1231 communes- 655 à promouvoir la réduction des comportements à risque communes au niveau local, et 576 couvertes par la (ABC) et la mobilisation sociale pour l'utilisation des collecte de données au niveau centrale. La collecte services cliniques. Le financement se fait à travers le d'informations a été effectuée à deux niveaux. Au niveau Fonds d'Appui à la Prévention (FAP), inscrit dans le cadre central, seule la présence ou l'absence de sites du Projet Multisectoriel pour le Prévention du Sida (PMPS) identifies comme étant une concentration de groupes à appuyé par la Banque mondiale. Dans un souci de risque dans les communes a été répertoriée. Au niveau transparence, d'efficience et d'équité, l'octroi de des communes, des informations plus détaillées sur la financement à travers le FAP doit répondre aux principes monographie des communes et sur les facteurs de de prioritisation pour obtenir les résultats escomptés. vulnérabilité présents ont été recueillis en utilisant des outils développés à cette intention. Cette deuxième Le SE/PNLS a, dès 2004, identifié 20 zones considérées collecte a couvert environ la moitié des communes, comme à risque accru de la diffusion du VIH et a focalisé celles qui étaient accessibles pendant la période de des interventions sur ces zones à risque. Toutefois, collecte de données et selon les ressources disponibles. l'insuffisance de données rend difficile l'identification des Aucune information n'a pu être obtenue, ni au niveau groupes les plus vulnérables ainsi que leur localisation central ni au niveau local, pour 10% du total des précise. La cartographie du risque a donc été revue en communes. 2006 dans une optique de contrôle effectif de l'épidémie. Le produit final présente une cartographie du risque, où La phase d'analyse a consisté à attribuer des scores aux les communes à risques sont les communes où sont facteurs de vulnérabilité présents dans les communes. localisés les groupes passerelles et où la population L'analyse s'est faite en deux étapes selon que les générale est à risque accru de contracter l'infection. informations avaient été collectées au niveau central ou au niveau local. Pour les informations recueillies au niveau central, chaque facteur a reçu un score d'une 5 valeur de 0 ou 1: les valeurs 1 et 0 traduisent Les 119 communes localisées dans les 22 régions, respectivement la présence ou l'absence de ce facteur identifiées comme étant fortement vulnérables dans la commune. Pour les informations détaillées constituent des zones pilotes pour l'intensification des recueillies au niveau des communes, le score pour chaque activités de terrain. Elles possèdent des facteurs de facteur, variait de 0 à 3. Zéro traduit l'absence du facteur risque communs: dans la commune, 1 le facteur de vulnérabilité a un faible poids, 2 le facteur de vulnérabilité à un poids important, 3 travail de sexe (TDS);existence de marché aux filles, le facteur de vulnérabilité à un poids très important. de maisons de passe, de lieux et endroits L'importance démographique a été également prise en fréquentés par les TDS compte dans l'analyse finale de prioritisation des activités socio-économiques liés à une situation communes. géographiques spécifique comme la présence de sites touristiques, d'activités minières et de marchés A chaque étape, la somme des scores obtenus pour aux zébus l'ensemble de tous les facteurs détermine le niveau de vulnérabilité de la commune. En conséquence, les habitudes sociales favorisant des comportements à communes ayant obtenu des scores élevés à la première risque telles que certaines festivités coutumières et/ou à la deuxième étape d'analyse sont considérées non disponibilité ou difficulté d'accès aux services comme étant les plus vulnérables aux IST, au VIH et au de prévention, de soins ou de traitement relatifs à la sida. Autrement dit, ce qui rend une commune vulnérable lutte contre le VIH/SIDA. n'est pas forcement la présence de nombreux facteurs mais la présence d'un nombre de facteurs, aussi limités Le principal résultat est un document constitué de fiches soient-il, ayant des poids importants. L'application de ces signalétiques qui permettent d'avoir un aperçu général scores a ainsi permis de catégoriser les communes en de chacune des 119 communes. Les fiches synthétisent trois groupes en fonction de leur degré de vulnérabilité: des informations relatives à la situation démographique, Communes fortement vulnérables (scores supérieurs économique, culturelle, sanitaire et sociale (population, à 16) activités, moyens de transport et de communication, infrastructures sanitaires et sociales, cultures et religion) Communes moyennement vulnérables (scores variant ainsi que les facteurs de vulnérabilité identifiés pour de 10 à 15 points) et chacune de ces communes. Communes faiblement vulnérables (0 à 9 points). Figure 5 Conseil et dépistage volontaire La réalisation de cette étude a vu la participation de l'ensemble des parties prenantes aux différents niveaux. Un consultant national a élaboré la revue documentaire et la collecte des données au niveau central. L'unité chargée de l'appui à la réponse locale du SE/CNLS et l'unité chargée du suivi et évaluation au niveau central ont assure l'élaboration des canevas de collecte et le suivi de la mise en place de la collecte des données au niveau local. La collecte des données a été réalisée au niveau des communes, par des consultants locaux, sous l'encadrement des coordonnateurs techniques (CT) de chaque région, en collaboration avec les responsables locaux. Les coordonnateurs techniques en collaboration avec le Chef de Région et le Directeur Régional de la Santé, ont effectué les analyses de données, selon une méthode standardisée. La vérification a été faite au niveau central avant de produire les résultats. Résultats Limites de l'étude L'analyse des informations a permis d'identifier 119 Cette étude ne peut pas déterminer la taille des groupes communes fortement vulnérables, 338 communes cibles qui sont concernés par les facteurs de risques. moyennement vulnérables, Aussi, est-il difficile de mesurer l'importance des facteurs représentant respectivement 10% et 28% de l'ensemble de risques par rapport à la région et à sa population. Par des communes qui ont fait l'objet de l'étude. ailleurs, l'objectif de cette étude ne comprend pas de recherche des facteurs de risques pour la population. En 6 conséquence, les questionnaires concernant les facteurs prenantes de la lutte à tous niveaux et tous secteurs, en comportementaux ne sont pas traités dans cette étude. consultation avec des experts nationaux et internationaux ont répondus aux exigences d'une Il a été également constaté, durant la collecte des réponse multisectorielle, communautaire et données, une avancée programmatique de la réponse. décentralisée et ont collaboré au plan. D'où une possibilité de différence entre les données de l'étude et les réalités du moment. L'élaboration du système national de suivi et d'évaluation comprend les étapes suivantes: Système national de suivi et évaluation 2007-2012 identification et choix des indicateurs identification des partenaires et structures Un programme efficace est un programme qui démontre que les résultats escomptés en début de projet ont été identification des circuits d'information atteints. Ces résultats proviennent d'une gestion efficace, identification des sources de données qui repose sur une bonne information, laquelle ne peut être obtenue sans données fiables et une analyse définition du système d'information attentive de ces données. Les résultats et les informations stratégie de diffusion des données ainsi obtenus permettent d'apprécier la performance des différents programmes de prévention et de soins et développement du plan de mise en oeuvre du permettent aux responsables et parties prenantes de système de suivi et d'évaluation. prendre des décisions importantes pour améliorer la mise en oeuvre des programmes et /ou la gestion de L'identification et le choix des indicateurs ont déterminé l'organisation. Tels sont les défis auxquels il faut faire face les variables qui permettent de mesurer les en matière de suivi et d'évaluation. changements intervenus en cours d'action ou les résultats obtenus par rapport a ce qui était planifié. Conscient de l'importance cruciale des activités de suivi et Chaque indicateur est accompagne d'objectifs annuels d'évaluation du programme de lutte contre le VIH et le clairs et concrets, permettant ainsi des comparaisons Sida, Madagascar s'est mobilisé activement en dans le temps. collaboration avec les partenaires techniques et financiers pour soutenir la mise en place d'un dispositif performant L'identification des partenaires et structures impliqués de suivi et d'évaluation. Le développement des outils qui dans la mise en oeuvre du système de suivi et accompagnent le système repose sur le principe d'évaluation permet de définir les rôles et responsabilités d'utilisation optimale des ressources disponibles, une de chacun. Les principales tâches à accomplir sont l'analyse pragmatique de la situation et une implication décrites de façon précise afin de partager les des parties prenantes. responsabilités et atteindre les objectifs fixés. La mise en place du système de suivi et d'évaluation La définition du circuit d'information présente sous forme traduit la volonté de Madagascar à souscrire aux schématique le flux des données et des informations recommandations de l'UNGASS pour le respect des « trois entre les catégories d'acteurs, à différents niveaux. Le principes d'unicité », dont celui de l'unicité du système schéma comprend aussi bien la remontée et l'échange national de suivi et d'évaluation. des données que la rétro-information. Le système d'information développe les démarches à Méthodologie suivre pour mettre en place un système permettant de L'objectif est d'avoir un système de suivi et d'évaluation faciliter la collecte, la transmission et l'utilisation des efficace, efficient et utilisé à des fins de gestion afin données entre les niveaux décentralisés et le niveau d'améliorer la réponse aux IST, VIH et Sida à central. Le système d'information comprend également Madagascar. les outils de collecte, les logiciels de stockage et de traitement des données, ainsi qu'un plan de Une approche participative est à la base de l'élaboration renforcement des capacités nécessaire pour assurer la du plan de Suivi et Evaluation. Le Groupe Restreint en fonctionnalité du système. Suivi et Evaluation (GRSE) qui comprend le programme GAMET de la Banque mondiale3, les différentes parties Banque mondiale. L'Équipe aide les pays à recueillir des données d'observation et à les utiliser. GAMET collabore 3 Créé en 2002, l'Équipe chargée du suivi et de l'évaluation de la étroitement avec ONUSIDA et d'autres partenaires pour aider lutte contre le VIH/SIDA dans le monde (GAMET) opère à partir à renforcer les capacités nationales et les systèmes de suivi et du Programme de lutte contre le VIH/SIDA dans le monde de la d'évaluation dans les pays. 7 pas été le cas auparavant. De ce fait, les acteurs La stratégie de diffusion des données définit les différents comprennent mieux les objectifs à atteindre. canaux disponibles pour transmettre les informations aux différents groupes cibles, que ce soit les décideurs, les Figure 6 Activité de sensibilisation dans un village partenaires et le grand public, afin que ces données demeurent à la base du processus de prise de décision. Le plan de mise en oeuvre du système de Suivi et Evaluation détaille les activités, ainsi que les budgets nécessaires pour sa mise en oeuvre. Tous les éléments constituant le système ont fait l'objet d'un consensus national obtenu lors des réunions de travail réunissant des représentants du Secrétariat Exécutif/Comite National de Lutte contre le Sida, les partenaires nationaux et internationaux, la société civile et les représentants des Personnes Vivant avec le VIH. Résultats Le Plan de Suivi Evaluation National, 2007-2012, de Madagascar est désormais disponible. Il comprend les principaux éléments décrits plus haut. Il est également accompagné des outils de collecte à utiliser à tous les niveaux. Une large diffusion a été entreprise au niveau régional pour une appropriation locale. Leçons apprises et défis Le système de Suivi et Evaluation est décentralisé, et Importance d'outils adéquats de recherche pour permet d'utiliser les données non seulement à leur niveau obtenir des informations nécessaires à la de collecte, mais aussi pour gérer et/ou prendre des planification, la programmation et l'évaluation décisions. Il est également apparu que sa mise en oeuvre nécessite un renforcement des capacités des partenaires. Les données et les outils présentés dans cet article, la cartographie de vulnérabilité des communes, le profil La collecte de données se fait depuis la base, et le circuit épidémiologique et le système de suivi et d'évaluation, de données est clairement défini alors que dans le ne représentent pas une fin en soi mais ils fournissent système antérieur, les responsables au niveau régional les éléments nécessaires à une première étape de étaient chargés de collecter les informations pour les prioritisation des zones et des groupes cibles. Ils communiquer au niveau central. Désormais, chaque constituent la base de l'élaboration des stratégies. niveau est informé de ce plan, du circuit de données et les outils à utiliser à chaque niveau sont standardisés. Ainsi, Les ressources financières disponibles et le manque de les données reçues sont de plus en plus complètes et temps n'ont pas permis de couvrir toutes les communes précises. Néanmoins, il y a encore un grand effort à fournir avec la collecte de données. Toutefois, les recherches pour renforcer les capacités à l'utilisation des outils de entreprises ont permis d'identifier une bonne partie des collecte et pour améliorer le taux de rapportage. communes vulnérables et de répertorier les information manquantes pour établir une feuille de route et une liste Madagascar a retenu deux types d'indicateurs: d'enquêtes pour le future. Ces informations seront 30 indicateurs clés, considérés comme les plus nécessaires pour actualiser la cartographie du risque et importants, qui reflètent les progrès dans la mise en affiner le profil épidémiologique du pays. oeuvre du Plan Stratégique National et servent d'outils de communication en direction du grand public Les profils épidémiologiques devront être a régulièrement actualisés. En effet, une des 39 indicateurs complémentaires qui permettent une caractéristiques de la cartographie de la vulnérabilité analyse plus spécifique des résultats et sont utilisés réside dans sa variation dans le temps et dans l'espace. principalement par les prestataires de services pour le Un certain nombre d'informations manquent encore pour monitorage de leur programme. établir un profil épidémiologique complet du pays. Un constant travail de suivi doit être effectué à ce niveau. Le nouveau système est axé sur les résultats. Il comporte un plus grand nombre d'indicateurs de résultats qui ont été définis de façon consensuelle avec les acteurs, ce qui n'a 8 Bien que des progrès certains aient été accomplis, En effet, toutes les structures de coordination, à tous Madagascar continue de mener des efforts en matière de niveaux, doivent exécuter judicieusement leurs rôles. recherche de données. D'une part, l'instance de coordination nationale joue le rôle de stimulateur, de facilitateur et de cadrage national. Choix Méthodologiques D'autre part, les structures décentralisées assurent l'attribution et la contribution pour atteindre des objectifs Dans un pays à faible prévalence comme Madagascar, la qui nécessitent une ample appropriation des autorités et détermination du profil réel de l'épidémie pour une bonne des responsables locaux. L'adhésion de la population prise de décision stratégique, se heurte à des problèmes locale s'exprime par leur conviction et leur motivation de méthodologie : relative aux défis qu'ils ont définis. Doit-on continuer se baser sur la séroprévalence chez les femmes enceintes? Conclusion Faut-il suivre des groupes considérés comme les plus Il ne faut pas s'attendre à ce que tout soit parfait et que à risque tels que les travailleurs de sexe et les toutes les méthodologies scientifiques testées soient hommes ayant des rapports sexuels avec les disponibles pour asseoir une stratégie efficace de hommes? réponse face aux IST, au VIH et au Sida. Le VIH n'attend pas et il faut répondre rapidement. Il faut avoir Chaque démarche a ses avantages et ses inconvénients. une approche pragmatique et être disposé à apprendre Toutefois, les seules données disponibles sont des dans une logique d'actions basées sur les évidences. Il données au niveau national, et peu utile pour une est crucial de comprendre la logique de propagation du planification à la base (région, district, commune) là où les VIH et d'élaborer des stratégies de riposte choses se passent réellement. La réalisation d'enquêtes conséquentes. Pour ce faire, il faut mettre en place tous plus spécifiques au niveau de la région, du district ou de la les outils de recherche nécessaires pour le rapportage commune nécessite la mobilisation de ressources des progrès réalisés et la capture des meilleures financières importantes dont le pays ne dispose pas. De pratiques. surcroit, même si des ressources financières venaient à être disponibles, un arbitrage rationnel de leur utilisation En ce qui concerne la situation épidémiologique veillerait à ce qu'elles soient utilisées là où elles inhabituelle de Madagascar et le manque de données permettent réellement de sauver des vies et ce, dans le s'y rapportant, l'outil de cartographie de vulnérabilité, le souci de faire en sorte que «l'argent travaille de manière document de profil épidémiologique et les produits du efficiente». système de suivi et d'évaluation constituent des outils d'information importants à utiliser à des fins Les échanges d'expériences et la création de stratégiques. solides équipes techniques pour la partie analytique sont essentiels pour obtenir des résultats de qualité Sur la base de ces données, une attention particulière est portée sur les communes classées fortement L'appui technique des experts nationaux et internationaux vulnérables, celles moyennement vulnérables, et les qui ont apporté des expériences similaires menées dans groupes répertoriés comme les plus à risque. Les d'autres pays, a été déterminant pour aboutir aux résultats actions de lutte sont renforcées dans ces communes et escomptés. Chacun des acteurs a également apporté une vers ces groupes cibles sans pour autant minimiser les contribution spécifique selon leur spécialité et leur activités dans les autres communes et au niveau de la expérience. Il est important de créer, au niveau national, population générale. Grace à ces nouvelles données, la une solide équipe technique qui sera responsable du prioritisation d'allocation des ressources est désormais travail analytique. effectuée selon les critères de vulnérabilité des communes et des populations cibles. L'implication de toutes les structures décentralisées est une des clés de la réponse face à l'épidémie du En conclusion, la mise en oeuvre de travaux analytiques VIH et du sida a permis de dynamiser les actions de lutte et de catalyser les efforts des différentes parties prenantes à L'approche participative utilisée dans les différentes la base. Désormais, l'orientation des activités des actions menées a été un succès. Cette approche a permis différents programmes se fait en fonction des résultats aux différents acteurs de s'approprier la réponse et de fournis par l'évaluation de performance des mieux comprendre le processus d'élaboration de la interventions. stratégie nationale de la lutte, ainsi que leurs responsabilités au sein de la stratégie. 9 Madagascar en bref PIB/habitant: Avec un PIB par habitant évalué à (PPP $US) 923 en 2005. Madagascar fait face au défi majeur Localisation: Madagascar est situé dans le Sud-ouest de de la réduction de la pauvreté. En 2003, 74% la l'Océan Indien et est séparé du continent africain par le population vivait en dessous du seuil national absolu de canal du Mozambique. pauvreté, avec une grande majorité en milieu rural. La stratégie nationale de lutte contre la pauvreté (DSRP) a été mise en oeuvre en 2003. Le « Plan d'Action pour Superficie: la superficie de la «Grande Ile» est de 587 Madagascar 2007-2012 » renforce le DSPR et intègre 401 km². Elle s'étend sur une longueur de 1 500 la lutte contre le VIH/Sida. Le Plan d'Action traduit kilomètres et sur près de 500 kilomètres dans sa plus également la volonté manifeste du pays à sortir de cette grande largeur et comprend plus de 5 000 kilomètres de situation. côtes baignées, à l'Ouest, par le canal de Mozambique et, à l'Est, par l'Océan Indien, avec des petites îles dont les Indice de Développement Humain: Avec un IDH plus importantes sont Nosy Be et Sainte Marie. évalué à 0,533 en 2007, Madagascar est classé 143ème sur 177 pays. Toutefois, il convient de noter une Population: Au 30 juin 2006, la population de évolution croissante de l'indice du pays (0,400 en 1975). Madagascar était estimée à 17,8 millions d'habitants, dont environ 70% vivent en milieu rural, près de 5% dans la capitale et 25% dans les autres milieux urbains. Elle est Figure 7 Un Port essentiellement composée de groupes de population d'origine africaine et indonésienne et comprend des sous- groupes de population d'origine indienne et chinoise. Le pays est uni dans cette diversité par une même langue, le Malagasy, qui ne connaît que de faibles variations dialectales. Division administrative: L'île était, jusqu'en 2003, divisée en six provinces administratives autonomes. Elle comprend maintenant vingt deux régions administratives. Les régions, sont à leur tour découpées en 116 districts et 1549 communes, qui sont elles-mêmes divisées en quartiers (Fokontany), constituant l'unité administrative de base. Espérance de vie à la naissance: La baisse continue de la mortalité infantile et juvénile a fortement contribué à améliorer la longévité de la population malgache. Evaluée à 52,1 ans en 1993, l'espérance de vie à la naissance a atteint 55,5 ans en 2005. Indice synthétique de fécondité: En dépit de la baisse enregistrée, la fécondité des femmes malgaches demeure élevée, chaque femme donnant naissance, en moyenne, à 5,2 enfants. Toutefois, une disparité importante existe entre milieu urbain et milieu rural : l'indice synthétique de fécondité est de 3,7 enfants par femme en milieu urbain contre 5,7 en milieu rural. Alphabétisation: Reconnaissant l'éducation et l'alphabétisation comme des fondements du développement humain durable, le pays a déployé des efforts considérables dans ce domaine. Le taux d'alphabétisation des adultes malgaches est passé de 58% en 1990 à 63% en 2005. L'écart entre les milieux urbain et rural est considérable mais la différence entre les sexes est relativement faible. 10 Références Les auteurs : Comité National de la Lutte contre le Sida/Secrétariat Exécutif, « Plan stratégique national de la lutte contre Fenosoa ATSIMANETRIMANANA, Secrétaire Exécutif le VIH et le Sida à Madagascar, 2007 ­ 2012 ». du Comité National de Lutte contre le VIH et le Sida de Madagascar 2007. Madagascar (SE/CNLS), Comité National de la Lutte contre le Sida/Secrétariat D. Hajarijaona RAZAFINDRAFITO, Adjoint du SE/CNLS Exécutif, « Plan de suivi évaluation national de la lutte chargé des Stratégies et des Opérations, contre le VIH et le Sida à Madagascar ». Madagascar Patricia RAKOTONDRABE, Chef de l'Unité Suivi et 2007. Evaluation, Comité National de la Lutte contre le Sida/Secrétariat Anicet RANDRIANTSALAMA, Chef de l'Unité Exécutif, « Document sur les communes vulnérables communication ont participé à la rédaction de cet article. face à la propagation du VIH à Madagascar ». Madagascar 2007. Les auteurs apprécient les précieuses contributions de: Professeur Justin Ranajalahy Rasolofomanana, Docteur Andriamampianina Ralisimalala. « Guide Jacqueline Dubow, Eric Gaillard, Ando Raobelison, méthodologique de la cartographie du risque de Adjaratou N'Diaye, Rosalia Rodriguez-Garcia, Maryanne diffusion des IST/ VIH / SIDA a Madagascar, les Sharp - GAMET et ASAP, Banque mondiale. facteurs de vulnérabilité lies a la mobilité géographique», INSPC (Institut Sanitaire Publique Sétou Kaba, Yves Bourny, Karianne Bye - ONUSIDA, Communautaire), Madagascar 2006. Madagascar. PNUD (Programme des Nations Unies pour le Jocelyne Andriamiadana, Jean-Paul Tchupo - USAID Développement), « Guide du suivi et de l'évaluation Nicolas Meda - ONUSIDA, ASAP axés sur les résultats » PNUD 2002. Spes Ntabanga - OMS. ONUSIDA, "Les Trois Principes Directeurs", 2004. Rosalía Rodriguez-García et Jody Zall Kusek, "Manuel Source pour les photos : SE/CNLS-Madagascar 2007 de Planification et de Gestion Axée sur les Résultats en matière de VIH/SIDA», Programme de lutte contre le VIH/SIDA dans le monde de la Banque mondiale, 2008 Pour plus d'information/suggestions sur la série "Obtenir des Résultats ", ou pour obtenir des copies supplémentaires, contacter: Joy de Beyer ­ jdebeyer@worldbank.org Global HIV/AIDS Program www.worldbank.org/aids > Getting Results Mars 2008 11 12