Situación de multimorbilidad en Colombia 2012-2016 INFORME DE INVESTIGACIÓN Autores del estudio Eduardo Alfonso-Sierra Axel Arcila Carabalí Janet Bonilla Torres María Luisa Latorre Castro Alexandra Porras Ramírez Lenis Urquijo Velásquez Práctica Global de Salud, Nutrición y Población – Región de América Latina y el Caribe Estudios Sectoriales Coordinación Juan Pablo Toro Roa Colaboradores técnicos Leonardo Cubillos Banco Mundial Roberto Iunes Ronald Gómez Ministerio de Salud y Protección Social – Departamento Nacional de Planeación Mery Concepción Bolívar Vargas Patricia Rozo Lesmes Teresa del Carmen Moreno Chaves Pedro Emilio Moreno Sierra Yolanda Inés Sandoval Gil Sandra Tovar Valencia Ruth Edilma Núñez González Harold Mauricio Casas Cruz Ana María Lara Salinas Lydia Carolina Suarez Vargas David Aguilar Oscar Santiago Suarez Aguilar Fuentes de financiación Este estudio exploratorio fue apoyado técnicamente por el Banco Mundial con financiación de Access Accelerated OFICINA ASESORA DE PLANEACIÓN Y ESTUDIOS SECTORIALES GRUPO DE ESTUDIOS SECTORIALES Y DE EVALUACIÓN DE POLITICA PÚBLICA GRUPO DE COMUNICACIONES 2 Estudios Sectoriales Presentación La multimorbilidad es una de las mayores preocupaciones de los sistemas de salud hoy en el mundo. A medida que la población envejece la multimorbilidad crece y solo de manera reciente, la academia especializada, la práctica médica y los sistemas de prestación de servicios de salud se plantean nuevas maneras de comprender y enfrentar esta realidad. Las investigaciones internacionales muestran que la atención de los pacientes afectados con esta condición suele ser compleja. Presentan varios tratamientos simultáneos, polifarmacia, menores resultados de salud, problemas de discapacidad y mayores tasas de mortalidad. Este estudio, el primero que se realiza en Colomba sobre esta materia, buscó caracterizar la situación de multimorbilidad a partir de tres ejes: (i) una amplia revisión de literatura nacional e internacional, (ii) el análisis de las bases de datos del Sistema General de Seguridad Social del país (SGSSS) sobre multimorbilidad entre 2012 y 2016, con una revisión detallada a una cohorte de pacientes del régimen contributivo para el periodo 2014 - 2016 y la identificación de los clústeres de mayor prevalencia en la información analizada, y (iii) una encuesta respondida por veinte Empresas Prestadoras de Servicios de Salud con presencia en diferentes regiones del país que tienen 70.1% de los afiliados al SGSSS. Los resultados del estudio, que será línea de base para posteriores investigaciones, confirman la significativa presencia de la multimorbilidad en Colombia, aún en niños y adolescentes, con un incremento progresivo con la edad. Se encontró que, en promedio, cerca de once millones de personas consultaron cada año con al menos una patología crónica. De estas, casi la mitad eran pacientes con multimorbilidad. Los resultados también señalan un manejo fragmentado de las enfermedades coexistentes por parte de diversos especialistas, lo cual podría incrementar los riesgos de interacciones medicamentosas, reducir la adherencia a tratamientos cruciales y perjudicar la calidad de vida de quienes sufren varias enfermedades. Los resultados, si bien señalan la ausencia de una adecuada preparación del sistema de atención en salud para responder a esta creciente y especializada demanda, también reflejan una enorme disposición de las entidades y profesionales encargados de la atención en avanzar por la senda de un sistema de atención verdaderamente integral para quienes están afectados por la multimorbilidad. 3 Estudios Sectoriales Para la Práctica Global de Salud, Nutrición y Población de Banco Mundial es muy relevante entregar al gobierno colombiano este estudio acompañado de un conjunto de recomendaciones de política pública que recogen e integran los principales avances de otros países del mundo con las características de la realidad nacional. Muchos son los retos. Algunos en materia de sistemas de información que den trazabilidad y datos pertinentes; otros, en formación del talento humano, y algunos más, en generar los instrumentos para un sistema de salud que supere la fragmentación de la atención. Esperamos que los resultados de esta primera aproximación a la situación de multimorbilidad en el país sean útiles para investigadores, profesionales de la salud en formación y en ejercicio y tomadores de decisión. Roberto Iunes Economista Senior Práctica Global de Salud, Nutrición y Población Región de América Latina y el Caribe Banco Mundial 4 Estudios Sectoriales Tabla de contenido 1 Resumen ....................................................................................... 21 2 Introducción ................................................................................. 23 3 Antecedentes ................................................................................ 26 4 Justificación .................................................................................. 29 5 Definiciones .................................................................................. 31 5.1 Definición de multimorbilidad ............................................... 31 5.2 Definición de enfermedad crónica ......................................... 33 5.3 Combinación de enfermedades............................................. 33 5.4 Clúster o agrupación ........................................................... 33 6 Propósito....................................................................................... 34 7 Objetivos del estudio .................................................................... 34 7.1 Objetivo General ................................................................ 34 7.2 Objetivos específicos .......................................................... 34 8 Problema de investigación ............................................................ 35 9 Metodología .................................................................................. 36 9.1 Tipo de estudio .................................................................. 36 9.2 Periodo de análisis .............................................................. 36 9.3 Fuentes de información ....................................................... 36 Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS 36 Base de datos del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación (UPC) ..................................................................... 37 5 Estudios Sectoriales 9.4 Unidad de observación ........................................................ 37 9.5 Universo ........................................................................... 37 9.6 Población .......................................................................... 37 9.7 Variables ........................................................................... 38 Base de RIPS ................................................................ 38 Base de suficiencia ........................................................ 38 9.8 Métodos de análisis y evaluación .......................................... 39 Revisión de la literatura ................................................. 39 Encuesta a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) ......... 40 Revisión y análisis de las principales causas de defunción en Colombia entre 2012 y 2016 ..................................................... 40 Selección y agrupación de los diagnósticos de la CIE-10 ..... 45 Definición de los grupos de edad objeto de estudio ............ 52 Métodos para la identificación de clústeres ....................... 52 Descripción general de la prevalencia de multimorbilidad en el SGSSS colombiano .................................................................. 53 Selección de clústeres objeto de estudio para análisis a profundidad ............................................................................ 53 10 Consideraciones éticas .................................................................. 56 11 Limitaciones del estudio................................................................ 56 12 Resultados .................................................................................... 57 12.1 Análisis de clústeres jerárquicos ........................................... 57 Descripción General ....................................................... 57 6 Estudios Sectoriales Principales clústeres y agrupaciones de enfermedades identificados ........................................................................... 61 12.2 Análisis con base en la ecuación estructural ........................... 69 Descripción General ....................................................... 70 Principales agrupaciones de enfermedades identificadas ..... 76 Distribución de la multimorbilidad por departamento de residencia ............................................................................... 82 Distribución por Región de residencia............................... 89 Clústeres especiales por departamento de residencia ......... 89 12.3 Latent Class Analysis, LCA ................................................... 97 Descripción general ....................................................... 97 Principales clústeres y agrupaciones de enfermedades identificados ........................................................................... 99 Distribución de la multimorbilidad por grupos de edad, sexo y región de residencia en Colombia, 2016 ................................... 109 12.4 Análisis de redes .............................................................. 122 12.5 Situación actual de la atención del paciente multimórbido en el SGSSS Colombiano .................................................................. 123 Encuesta a EPS ............................................................ 124 Taller con las EPS ........................................................ 130 Visita de campo a una EPS ........................................... 133 7 Estudios Sectoriales 12.6 Análisis a profundidad de los clústeres priorizados para cada grupo etario ............................................................................ 134 Caracterización de la cohorte ........................................ 135 Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 0 a 17 años de edad ........................................................................ 137 Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 18 a 59 años de edad. ....................................................................... 151 Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 60 y más años de edad ........................................................................ 165 Caracterización de la red de atención ............................. 183 13 Discusión de resultados .............................................................. 212 14 Conclusiones ............................................................................... 218 15 Recomendaciones ....................................................................... 222 16 Bibliografía ................................................................................. 228 17 Anexos ........................................................................................ 241 17.1 Anexo 1. Multimorbilidad en Colombia. Metodología y Plan de Análisis. 241 17.2 Anexo 2. Multimorbilidad en Colombia. Revisión de la literatura. 241 17.3 Anexo 3. Multimorbilidad en Colombia. Encuesta sobre atención a pacientes con multimorbilidad en afiliados a las EPS de Colombia. . 241 17.4 Anexo 4. Multimorbilidad en Colombia. Priorización y agrupación de los códigos de la CIE-10. ...................................................... 241 8 Estudios Sectoriales 17.5 Anexo 5. Resultados del análisis de multimorbilidad con las tres metodologías aplicadas. ............................................................ 241 17.6 Anexo 6. Breve descripción del Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano. ................................................................... 241 9 Estudios Sectoriales Índice de Tablas Tabla 1. Comportamiento de las tasas por 100.000 habitantes de las diez primeras causas de mortalidad. Colombia, 2012 - 2016................................................................................................... 41 Tabla 2. Diez primeras causas de mortalidad por sexo, Colombia, 2016 ......................................... 42 Tabla 3. Diez primeras causas de mortalidad en mayores de 60 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia 2016 ................................................................................................................ 43 Tabla 4. Diez primeras causas de mortalidad en personas entre 20 y 59 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia 2016 .......................................................................................................... 44 Tabla 5. Diez primeras causas de mortalidad en personas entre 0 y 19 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia año 2016 .................................................................................................... 44 Tabla 6. 123 Enfermedades y Grupos de Causas de Enfermedad Crónica seleccionadas y agrupadas ........................................................................................................................................................... 47 Tabla 7. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedades crónicas, según número de condiciones en los pacientes afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo, según la base de datos del RIPS. Colombia 2012 - 2016 .............................................................................................. 58 Tabla 8. Distribución de pacientes que consultaron con multimorbilidad en los clústeres con mayor prevalencia identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016........................................................................................................................................ 62 Tabla 9. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 .................... 62 Tabla 10. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 ........................................................................................................................................................... 64 Tabla 11. Distribución de pacientes con multimorbilidad en los clústeres con mayor frecuencia de pacientes identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016........................................................................................................................................ 65 Tabla 12. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 .................. 65 Tabla 13. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 ........................................................................................................................................................... 67 Tabla 14. Distribución de pacientes con multimorbilidad en los clústeres con mayor frecuencia de pacientes identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016........................................................................................................................................ 67 Tabla 15. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016 ............... 68 10 Estudios Sectoriales Tabla 16. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016 ........................................................................................................................................................... 69 Tabla 17. Distribución por régimen de afiliación de la población de la base de datos para el estudio de suficiencia de la UPC. Colombia, 2012 - 2016 .............................................................................. 70 Tabla 18. Distribución de consultantes con o sin enfermedades crónicas, según número de condiciones, calculadas mediante la ecuación estructural en la base de suficiencia. Colombia, 2012- 2016................................................................................................................................................... 73 Tabla 19. Clústeres de multimorbilidad identificados en población general según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016........................................................ 76 Tabla 20. Clústeres de multimorbilidad identificados en población de 0 a 17 años de edad, según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 ............................. 78 Tabla 21. Clústeres de multimorbilidad identificados en población de 18 a 59 años de edad según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 ............................. 79 Tabla 22. Clústeres de multimorbilidad identificados en población mayor de 60 años, según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 ............................. 80 Tabla 23. Clústeres más frecuentes por departamento de residencia en Colombia, 2012-2016..... 83 Tabla 24. Pacientes consultantes identificados con enfermedad crónica y multimorbilidad en la población de la base del estudio de suficiencia de la UPC por grupo de edad según LCA, Colombia 2016................................................................................................................................................... 98 Tabla 25. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 0 a 17 años de edad ... 102 Tabla 26. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 18 a 59 años de edad . 105 Tabla 27. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 60 y más años de edad ......................................................................................................................................................... 108 Tabla 28. Distribución por Regiones de los departamentos y la población Colombiana, 2016 ...... 109 Tabla 29. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 0 a 17 años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 .................................................... 112 Tabla 30. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 0 a 17 años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 ................................................... 113 Tabla 31. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 18 a 59 años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 .................................................... 116 Tabla 32. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 18 a 59 años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 ................................................... 117 Tabla 33. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 60 y más años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 .................................................... 120 Tabla 34. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 60 y más años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 ................................................... 121 11 Estudios Sectoriales Tabla 35. Patologías o condiciones clínicas y número de veces mencionadas dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas .................................................. 126 Tabla 36. Servicios prestados por las 20 EPS encuestadas ............................................................. 127 Tabla 37. Tipos de profesionales mencionadas dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas ........................................................................................ 128 Tabla 38. Forma de reconocimiento y pago mencionados dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas......................................................................... 129 Tabla 39. Clústeres más frecuentes entre los afiliados a las EPS .................................................... 131 Tabla 40. Diadas de patologías o condiciones clínicas priorizadas por las 20 EPS encuestadas..... 131 Tabla 41. Recomendaciones de política presentadas por las 20 EPS encuestadas ........................ 133 Tabla 42. Patologías priorizadas para el análisis del comportamiento de los clústeres en Colombia ......................................................................................................................................................... 134 Tabla 43. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 0 y 17 años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 .............................................................................................................................................. 139 Tabla 44. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 0 a 17 años de edad ........................................................................................................................ 151 Tabla 45. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 18 y 59 años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 .............................................................................................................................................. 153 Tabla 46. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 18 a 59 años de edad ...................................................................................................................... 165 Tabla 47. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 60 y más años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016...................................................................................................................................... 167 Tabla 48. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 60 y más años de edad .................................................................................................................... 182 12 Estudios Sectoriales Índice de gráficos Gráfico 1. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2016 ................................................................... 58 Gráfico 2. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2015 ................................................................... 59 Gráfico 3. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2014 ................................................................... 59 Gráfico 4. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2013 ................................................................... 60 Gráfico 5. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, por edades simples en la base de datos RIPS. Colombia, 2012 - 2013 ............................................................................. 60 Gráfico 6. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, por edades simples en la base de datos RIPS. Colombia, 2014 - 2016 ............................................................................ 61 Gráfico 7. Prevalencia de enfermedad crónica y multimorbilidad en la población estudiada afiliada al SGSSS. Colombia, 2012 – 2016 (Base de suficiencia de la UPC) .................................................... 71 Gráfico 8. Distribución de los pacientes que consultaron, con y sin enfermedades crónicas, según número de condiciones crónicas, registrados en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC con la ecuación estructural, en Colombia, 2016 ............................................................................... 72 Gráfico 9. Proporción de pacientes con multimorbilidad entre los consultantes de las EPS incluidas en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC; según grupo etario. Colombia, 2012 - 2016 ........................................................................................................................................................... 74 Gráfico 10. Distribución de los pacientes con multimorbilidad registrados en la base de suficiencia por sexo en Colombia, 2012-2016 .................................................................................................... 74 Gráfico 11. Distribución de pacientes que consultaron con multimorbilidad por régimen de afiliación en Colombia, 2012-2016 ................................................................................................................... 75 Gráfico 12. Distribución por grupo etario de la población estudiada (base de suficiencia) vs la población proyectada por el DANE, Colombia 2016 ......................................................................... 97 Gráfico 13. Total y proporción de pacientes consultantes crónicos y con multimorbilidad que se registraron en la base del estudio de suficiencia de la UPC, por grupo de edad según LCA, Colombia 2016................................................................................................................................................... 98 Gráfico 14. Distribución de las personas con multimorbilidad, según número de patologías asociadas por grupos de edad, Colombia 2016 ................................................................................................. 99 Gráfico 15. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia 2016 ............................. 100 13 Estudios Sectoriales Gráfico 16. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 0 a 17 años. Total y Proporción ................................................................................................................. 100 Gráfico 17. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos, Grupo etario 0 – 17 años. Colombia, 2016 ............................................................... 101 Gráfico 18. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia 2016 ........................... 103 Gráfico 19. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 18 a 59 años. Total y Proporción ................................................................................................................. 104 Gráfico 20. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos. Grupo etario 18 a 59 años. Colombia, 2016 ............................................................. 104 Gráfico 21. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia 2016......................... 106 Gráfico 22. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 60 y más años. Total y Proporción ................................................................................................................. 107 Gráfico 23. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos. Grupo etario 60 y más años. Colombia, 2016 ........................................................... 107 Gráfico 24. Distribución de la población con multimorbilidad por Regiones y sexo en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2016 ................................................................................................... 110 Gráfico 25. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia, 2016 ....................................................................................... 110 Gráfico 26. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia, 2016 ................................................................................................... 111 Gráfico 27. Distribución de la población con multimorbilidad por regiones y sexo en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2016 ................................................................................................ 114 Gráfico 28. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia, 2016 ...................................................................................... 114 Gráfico 29. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia, 2016 ................................................................................................ 115 Gráfico 30. Distribución de la población con multimorbilidad por Regiones y sexo en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2016.............................................................................................. 118 Gráfico 31. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia, 2016 .................................................................................... 118 Gráfico 32. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia, 2016.............................................................................................. 119 Gráfico 33. Comportamiento de las redes de multimorbilidad por grupos de edad. Colombia, 2016. ......................................................................................................................................................... 122 14 Estudios Sectoriales Gráfico 34. Distribución por sexo de los pacientes del régimen contributivo pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 ......................................... 135 Gráfico 35. Distribución por edad de los afiliados al régimen contributivo (promedio año) pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 ......... 136 Gráfico 36. Distribución por sexo y edad de los pacientes del régimen contributivo pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 ..................................... 136 Gráfico 37. Diagrama de Venn con la distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos promedio año) entre 0 y 17 años de edad que consultaron con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................................................. 138 Gráfico 38. Distribución de los afiliados al régimen contributivo (expuestos) entre 0 y 17 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016................................ 141 Gráfico 39. Promedio de consultas médicas al año de los afiliados al régimen contributivo entre 0 y 17 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ............. 141 Gráfico 40. Diagrama de Venn del promedio de consultas médicas por año, en pacientes entre 0 y 17 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 .......................... 142 Gráfico 41. Promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................. 143 Gráfico 42. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 0 y 17 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................ 144 Gráfico 43. Diagrama de Venn del costo promedio de la atención asociada a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas ....................................................................................................................................... 145 Gráfico 44. Costo promedio/procedimientos asociados a diagnósticos crónicos/año de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ......................................................................................................................................................... 146 Gráfico 45. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ................................. 147 Gráfico 46. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016.................................................................. 148 Gráfico 47. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ................................................ 148 Gráfico 48. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 0-17 años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 ........................................................................................... 149 Gráfico 49. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 0-17 años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 .............................................. 150 Gráfico 50. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016................................ 152 15 Estudios Sectoriales Gráfico 51. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016................................ 155 Gráfico 52. Promedio de consultas al año de los afiliados al régimen contibutivo entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016........................... 155 Gráfico 53. Promedio de consultas médicas por año en pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................. 156 Gráfico 54. Diagrama de Venn del promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 18 a 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ........................ 157 Gráfico 55. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 18 y 59 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................. 158 Gráfico 56. Diagrama de Venn del costo promedio de la atención asociada a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas ....................................................................................................................................... 159 Gráfico 57. Costo promedio/procedimientos asociados a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016.................................................................................................. 160 Gráfico 58. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................ 161 Gráfico 59. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................. 162 Gráfico 60. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 18 y 57 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ......................................... 162 Gráfico 61. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 18 a 59 años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 ........................................................................................... 163 Gráfico 62. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 18 a 59 años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 .............................................. 164 Gráfico 63. Diagrama de Venn de la distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ......................................................................................................................................................... 166 Gráfico 64. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016................................ 169 Gráfico 65. Promedio de consultas al año de los afiliados al régimen contibutivo entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016........................... 170 Gráfico 66. Diagrama de Venn del promedio de consultas médicas por año en pacientes de régimen contributivo, entre 60 y más años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016................................................................................................................................................. 171 Gráfico 67. Promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ......................................................... 172 16 Estudios Sectoriales Gráfico 68. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 18 y 59 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 ................................................................. 173 Gráfico 69. Diagrama de Venn del costo promedio año de la atención asociada a diagnósticos crónicos de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas ......... 175 Gráfico 70. Costo promedio/procedimientos asociados a los diagnósticos crónicos/año de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016...................................................................................................................................... 176 Gráfico 71. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes de 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ................................. 177 Gráfico 72. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016.................................................................. 178 Gráfico 73. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 ......................................... 179 Gráfico 74. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 60 y más años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 ........................................................................................... 180 Gráfico 75. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 60 y más años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 .............................................. 181 Gráfico 76. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) Colombia 2014 - 2016 ............................................................ 183 Gráfico 77. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por Región. Colombia 2014 - 2016........................................ 184 Gráfico 78. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por grupo etario. Colombia 2014 - 2016............................... 185 Gráfico 79. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por sexo. Colombia 2014 - 2016 ........................................... 185 Gráfico 80. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por Año. Colombia 2014 - 2016 ............................................ 186 Gráfico 81. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por EPS. Colombia 2014 – 2016 ............................................ 187 Gráfico 82. Atención de los pacientes de la cohorte según la naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) Colombia 2014 - 2016 ........................ 189 Gráfico 83. Atención de los pacientes de la cohorte según la naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por Región. Colombia 2014 - 2016 .... 190 Gráfico 84. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por Departamento. Colombia 2014 - 2016 ......................................................................................................................................................... 191 17 Estudios Sectoriales Gráfico 85. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por sexo y grupo etario. Colombia 2014 - 2016................................................................................................................................................. 192 Gráfico 86. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios según naturaleza del prestador) – por año de prestación del servicio. Colombia 2014 - 2016 ....................................................................................................... 195 Gráfico 87. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios según naturaleza del prestador) – por EPS. Colombia 2014 - 2016 ......................................................................................................................................................... 196 Gráfico 88. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 0 – 17 años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 .......... 197 Gráfico 89. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 18 A 59 años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 ........ 198 Gráfico 90. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 60 y más años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 ...... 199 Gráfico 91. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona). Colombia 2014 - 2016 ..................................................................................................... 201 Gráfico 92. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por Departamento ........................................................................................................... 202 Gráfico 93. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por Región Colombia 2014 - 2016.................................................................................... 203 Gráfico 94. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por EPS Colombia 2014 - 2016 ......................................................................................... 203 Gráfico 95. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (multimorbilidad) ......... 210 18 Estudios Sectoriales Índice de mapas Mapa 1. Proporción de Prevalencia de multimorbilidad por Departamento por 100.000 hbts., Colombia 2012-2016. ....................................................... 83 Mapa 2. Proporción de multimorbilidad respecto al total de crónicos en la población estudiada en la base de suficiencia por región en Colombia, 2012- 2016. ................................................................................................... 89 Mapa 3. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Leucemias y Trastornos mentales) .......................................................... 90 Mapa 4. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Carcinoma hepático y cirrosis) ............................................................... 91 Mapa 5. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de mama, obesidad e HTA) ..................................................................... 91 Mapa 6. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de tiroides, obesidad, diabetes) ............................................................... 92 Mapa 7. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca. de cérvix, depresión). ............................................................................ 93 Mapa 8. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de colon, HTA). ..................................................................................... 94 Mapa 9. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Linfoma no Hodking, HTA). .................................................................... 95 Mapa 10. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de próstata, HTA). ................................................................................. 96 Mapa 11. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (VIH/SIDA, Tuberculosis). ....................................................................... 96 Mapa 12. Naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador a nivel departamental). Colombia 2014 – 2016 .... 193 Mapa 13. Naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador a nivel Municipal). Colombia 2014 - 2016 ........... 194 Mapa 14. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al departamento de residencia de la persona) a nivel Departamental Colombia 2014 - 2016 .................................................... 206 Mapa 15. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio de residencia de la persona) a nivel Departamental. Colombia 2014 - 2016 ................................................... 207 19 Estudios Sectoriales Mapa 16. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al departamento de residencia de la persona) a nivel Municipal. Colombia 2014 - 2016 ........................................................... 208 Mapa 17. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio de residencia de la persona) a nivel Municipal. Colombia 2014 - 2016 .......................................................................... 209 20 Estudios Sectoriales 1 Resumen Se realizó un estudio multimétodo de corte transversal, descriptivo y analítico para caracterizar la situación de multimorbilidad de las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia según sexo, grupo etario, región y régimen de afiliación en el periodo 2012 – 2016, con registros administrativos mediante el análisis jerárquico de clústeres, una ecuación estructural, Latent Class Analysis – LCA y análisis de redes. Se encontró una prevalencia promedio de enfermedad crónica en el periodo de 39,7% y de multimorbilidad de 19,5% para todas las edades. Con las tres metodologías utilizadas se encontró que, en promedio, cerca de 11 millones de pacientes por año consultaron al SGSSS por al menos una patología crónica. De estos, dependiendo de la base de datos analizada, entre 4,5 y 6 millones correspondieron a pacientes con multimorbilidad. La multimorbilidad se incrementa progresivamente con la edad. La proporción de pacientes que consultaron con multimorbilidad, en promedio, en el periodo analizado fue de 15.3% en el grupo de infancia y adolescencia, 33.1% en los adultos y 51.3% en la vejez. El 67% de los pacientes que consultaron con multimorbilidad fueron de sexo femenino. El diagnóstico de enfermedad crónica y multimorbilidad fue mayor en las personas afiliadas al régimen contributivo que las afiliadas al régimen subsidiado. El número de consultas fue mayor en los pacientes multimórbidos que en los pacientes crónicos con una sola de estas patologías. El promedio de días de estancia tuvo un comportamiento similar. En la medida que aumenta el número de condiciones crónicas en el paciente multimórbido, aumenta el costo de la atención; sin embargo, este costo no es igual a la sumatoria de los costos de la atención individual de un paciente con una de las enfermedades crónicas. Se recomienda diseñar e implementar una política para la identificación y la atención de la multimorbilidad, conformar equipos interdisciplinarios para la atención de los pacientes con multimorbilidad de mayor interés y ajustar los sistemas de información para la identificación oportuna del paciente multimórbido. Palabras clave: comorbilidad, multimorbilidad, enfermedades crónicas, múltiples enfermedades crónicas. 21 Estudios Sectoriales Abstract A cross-sectional, descriptive and analytical multi-method study was carried out to characterize the multimorbidity situation of the population affiliated to the General System of Social Security in Health (Sistema General de Seguridad Social en Salud -SGSSS) in Colombia. The information is disaggregated by sex, age group, region and affiliation regime and covers the period between 2012 and 2016. The analysis was based on administrative records using hierarchical analysis of clusters, a structural equation, Latent Class Analysis - LCA and network analysis. The study identified an average prevalence of chronic disease of 39.7% and multimorbidity of 19.5% for all ages. With the three methodologies used, on average, about 11 million patients per year used services of the SGSSS for at least one chronic pathology. Of these, depending on the database analyzed, between 4.5 and 6 million corresponded to patients with multimorbidity. Multimorbidity increases progressively with age. On average, during the period analyzed, the proportion of patients with multimorbidity, was 15.3% in the group of children and adolescents, 33.1% in adults and 51.3% in old age; 67% of the patients who consulted with multimorbidity were female. The proportion of patients with chronic disease and multimorbidity was greater in the people affiliated to the contributory regime than those affiliated to the subsidized regime. The number of medical visits was higher in multimorbid patients than in chronic patients with only one of these pathologies. The average number of hospitalization days presented a similar pattern. As the number of chronic conditions in the multimorbid patient increases, the cost of care increases; however, this cost is not equal to the sum of the costs of the individual treatments for each one of the chronic diseases. From the study it is recommended that Colombia should: a) design and implement a policy for the identification and care of multimorbidity cases; b) create interdisciplinary teams for the care of patients with multimorbidity cases of greater interest; and c) adjust the information systems for the timely identification of multimorbid patients. Key words: Comorbidity, Multimorbidity, Chronic diseases, Multiple Chronic Conditions 22 Estudios Sectoriales 2 Introducción El complejo proceso de transición de la salud implica varios fenómenos de cambio que confluyen sinérgicamente y determinan la forma de enfermar y morir de la población: la transición demográfica, que se refleja en el envejecimiento y urbanización de la población y en los cambios en la estructura poblacional, producto del aumento de la esperanza de vida, la reducción de la natalidad y mortalidad; la transición de riesgos que determina exposiciones diferenciadas a diversos factores que condicionan la salud; la transición tecnológica, cuyos avances y cambios contribuyen a las modificaciones en el perfil de salud de la población y la transición epidemiológica, que explica cómo en una sociedad los cambios en los perfiles de salud están determinados por cambios sociales, económicos y demográficos que confluyen en una progresiva reducción de las enfermedades transmisibles y la desnutrición (causas del grupo I) a expensas de un incremento en la morbimortalidad debida a enfermedades no transmisibles (causas del grupo II). (Kuri-Morales, 2011). Los países de América Latina y el Caribe se caracterizan por un modelo de transición “polarizado prolongado”, que implica la coexistencia de altas prevalencias tanto de enfermedades transmisibles como de enfermedades no transmisibles, una ruptura del principio unidireccional transicional, una transición prolongada y una heterogeneidad entre grupos sociales, según área geográfica. Lo que implica que todos estos países deben afrontar el doble desafío de continuar invirtiendo esfuerzos y recursos en disminuir la morbimortalidad por enfermedades infecciosas y parasitarias (más relacionadas con la pobreza y el subdesarrollo) y abordar la creciente carga de morbimortalidad por causas no transmisibles. (Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), 2011). Otros autores consideran que los indicadores sociodemográficos y de salud de Colombia indican que el país se encuentra en la etapa de descenso de las pandemias y enfermedades infecciosas mientras se elevan las enfermedades crónicas y las producidas por el hombre, situación que corresponde al período tardío de la transición demográfica- epidemiológica. (Ramos-Clason, 2012). (Gómez-Arias, 2001). Así las cosas, es evidente el creciente impacto que las enfermedades crónicas tienen en la situación de salud de la población. Según la Organización Mundial de la Salud, de los 56,4 millones de defunciones registradas en el mundo en 2016, más de la mitad (el 54%) fueron consecuencia de las siguientes diez causas que incluyen la cardiopatía isquémica y el accidente cerebrovascular (15,2 millones de defunciones) y que han sido las principales causas de mortalidad durante los últimos 15 años; la enfermedad pulmonar obstructiva 23 Estudios Sectoriales crónica (EPOC) (tres millones de fallecimientos); el cáncer de pulmón, junto con los de tráquea y de bronquios, ( 1,7 millones de muertes); la diabetes (1,6 millones); le siguen la demencia, las infecciones de las vías respiratorias inferiores, las enfermedades diarreicas, la tuberculosis y los accidentes de tránsito. En el mismo informe, la OMS indica que las enfermedades no transmisibles (ENT) causaron en 2016 el 72% de las muertes en el mundo, si bien esta proporción varió entre el 39% de los países de ingresos bajos y el 88% de los países de ingresos altos. (ORGANIZACIÓN MUNDIAL DE LA SALUD, OMS, 2018). Por lo anterior, la OMS ha alertado que las enfermedades crónicas representan uno de los mayores desafíos para la salud y el desarrollo en el siglo XXI, tanto por el sufrimiento humano que provocan, como por los perjuicios que ocasionan en el entramado socioeconómico de los países, sobre todo en los de ingresos bajos y medianos. Las consecuencias socioeconómicas de estas enfermedades son especialmente devastadoras en poblaciones pobres y vulnerables, de modo que reducir la carga mundial de las mismas es una prioridad absoluta y una condición necesaria para un desarrollo sostenible. Diversos autores coinciden con la OMS en que las enfermedades crónicas no transmisibles son la principal causa de morbilidad y discapacidad en el mundo (Wang H, 2016). Su alta prevalencia ha motivado la elaboración de guías de práctica clínica para aquellas de mayor prevalencia, con el fin de garantizar mejores desenlaces en salud y calidad de vida. No obstante, la comunidad científica se encuentra cada vez más preocupada por la habitual concurrencia de dos o más condiciones crónicas y su impacto en la esperanza y calidad de vida, en especial en personas mayores. Aproximadamente, dos de cada tres personas en edad de jubilación sufren al menos dos enfermedades crónicas (Kirchberger I M. C.-K., 2012). El tratamiento de estos pacientes suele ser complejo porque presentan una alta carga de tratamiento, polifarmacia, resultados de salud más pobres, problemas de discapacidad (Wallace E, 2015) (Garin N, 2014 ) y mayores tasas de mortalidad (Lee TA, 2007). En diversos países, incluyendo Colombia, se han diseñado, adaptado y/o adoptado guías de práctica clínica para mejorar la atención de las afecciones crónicas, transmisibles y no transmisibles, que más impactan los resultados en salud y que más requieren de adecuados servicios de salud. No obstante, el paradigma clásico que se propone en las tradicionales Guías de Práctica Clínica para el manejo de una sola enfermedad, podría no ser adecuado para pacientes con afecciones crónicas múltiples (Islam MM, 2014). El manejo fragmentado de las enfermedades coexistentes por diversos especialistas podría incrementar, no solo los riesgos de interacciones medicamentosas, sino reducir la adherencia a tratamientos cruciales y perjudicar la percepción de la calidad de vida asociada a salud de las personas que sufren varias enfermedades crónicas. (Bernabeu- Wittela, y otros, 2014) (Sinnige, y otros, 2013). 24 Estudios Sectoriales La evaluación del problema de la coexistencia de varias enfermedades en la población y sus patrones de ocurrencia, en especial los del grupo de adulto mayor, y su impacto en los servicios de salud, es un asunto emergente, de gran interés, que apenas ha empezado a analizarse en los sistemas de salud latinoamericanos y particularmente en el Sistema General de Seguridad Social en Salud, SGSSS, colombiano. La comprensión mejorada de tales patrones proveería elementos para diseñar una mejor asistencia sanitaria para los pacientes con varias condiciones mórbidas y facilitaría la identificación de los mecanismos biológicos subyacentes comunes, lo que podría conducir a nuevas medidas preventivas y terapéuticas que optimizaran su atención. (Marengoni and L. Fratiglioni, 2011). 25 Estudios Sectoriales 3 Antecedentes Como se mencionó anteriormente, Colombia, como otros países de la Región, viene avanzando aceleradamente en una transición demográfica que implica una notable reducción en la fecundidad, asociada a un proceso de urbanización y envejecimiento poblacional e incremento de la esperanza de vida. De la población total proyectada para Colombia en 2017 (49.291.609), el 11% (5.752.958) tenía más de 59 años, de ellos el 55%(3.150.613) eran mujeres, y el 45% (2.602.345) hombres. La población mayor de 59 años pasó de 2.142.219 en el año 1985, a 5.752.958 en el año 2017. Con un crecimiento anual del 3.5%, superior al 1,7% de la población total. La pirámide expansiva de predominio rural que caracterizó a la Colombia de 1985, se ha ido transformando a una pirámide con un perfil constrictivo en el 2017. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2018). En concordancia con los cambios demográficos antes descritos, Colombia afronta una, cada vez mayor, carga de enfermedad (morbimortalidad y discapacidad) por las enfermedades no trasmisibles 83%, en especial por las que conforman el grupo de las enfermedades cardiovasculares, que ocasionan la mayor mortalidad en el país. El Ministerio de Salud y Protección Social ha impulsado, en el marco del Sistema Nacional de Estudios y Encuestas Poblacionales para la Salud la elaboración de diversos documentos técnicos que evalúan desde distintas perspectivas este importante cambio para la reorientación de la política pública en salud. Estos, entre otros, incluyen: Los documentos anuales de Análisis de Situación de Salud (ASIS) que desarrollan procesos analítico-sintéticos que abarcan diversos tipos de análisis para caracterizar, medir y explicar el perfil de salud-enfermedad de la población, incluyendo los daños y problemas de salud, así como sus determinantes, sean estos competencia del sector salud o de otros sectores. La Encuesta Nacional de Demografía y Salud (ENDS), estudio quinquenal que se ha consolidado como la fuente más importante con la que cuenta el país para obtener indicadores sobre la evolución y caracterización demográfica de la población colombiana en los aspectos relacionados con salud sexual y salud reproductiva, derechos sexuales y derechos reproductivos y acceso a servicios básicos de salud de la mujer y la infancia. 26 Estudios Sectoriales La Encuesta Nacional de la Situación Nutricional en Colombia ENSIN, también de generación quinquenal (última versión aplicada en 2015), que es el estudio más importante de referencia nacional en torno a la caracterización de la situación nutricional de la población colombiana; su diseño incluye no solo la recolección de información de forma organizada y metódica de hogares y sus integrantes, sino también la toma de medidas biométricas corporales y el análisis de muestras biológicas. La Encuesta Nacional de Salud Mental de 2015 (ENSM), que fue un estudio descriptivo, de corte transversal, realizado a nivel país, con representatividad de las regiones Atlántica, Oriental, Central y Pacífica y que evaluó por primera vez, no sólo las condiciones y trastornos mentales, sino las percepciones y prácticas relacionadas con el bienestar y la salud mental. El Estudio Nacional de Salud, Bienestar y Envejecimiento, SABE Colombia 2015 que se adelantó con el propósito de conocer, tanto en el ámbito rural como en el urbano, la situación de las personas adultas mayores, a través de la exploración y evaluación interdisciplinaria y a profundidad de la vejez y el envejecimiento, en el marco de los determinantes del envejecimiento activo y desde la perspectiva del modelo de los Determinantes Sociales de la Salud. De igual forma, sustentado en los resultados de los documentos y análisis enumerados anteriormente y ante la necesidad de garantizar el acceso efectivo a servicios integrales de salud, especialmente en la población más vulnerable y en las zonas donde predomina la población rural dispersa, en 2015 se lanzó la Política de Atención Integral en Salud -PAIS en la que el Gobierno reconoció que los problemas de salud son generados o potenciados por las condiciones ambientales, sociales, culturales, políticas, económicas, educacionales, de hábitat y genéticos que afectan a las poblaciones en los diferentes ámbitos territoriales que conforman la Nación. La política se alinea a la premisa de que los determinantes sociales de la salud consolidan tanto los factores protectores de las condiciones de salud como las causas primarias de la enfermedad. En este contexto, el incremento de la inactividad física, el consumo de alimentación no saludable, la exposición a productos derivados de tabaco y el consumo nocivo de alcohol, se convierten en graves riesgos de salud, que repercuten en una creciente carga de enfermedades crónicas no transmisibles. En el proceso de implementación de la PAIS, el Ministerio ha venido avanzando en el desarrollo del modelo integral de atención en salud- MIAS, que ha implicado la elaboración de diversos documentos técnicos y normativos orientados a definir la manera en que la política tome cuerpo y se comience a aplicar en el país, atendiendo las diversidades regionales y locales que nos caracterizan. Entre otros aspectos el modelo prioriza grupos de riesgo en los que destacan los de las enfermedades crónicas no transmisibles y comienza a plantear interrogantes sobre la manera en que se deberían atender aquellos pacientes que presentan 27 Estudios Sectoriales simultáneamente varias enfermedades, como frecuentemente se encuentra en la práctica clínica, ya sea diabetes, hipertensión, sobrepeso/obesidad, depresión o Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica. En este ejercicio de garantizar que el Sistema de Salud Colombiano1 provea servicios de salud de calidad, acorde con la mejor evidencia científica, el Ministerio de Salud y Protección Social, en coordinación con las sociedades científicas correspondientes, ha elaborado, expedido, adoptado y adaptado numerosos protocolos y guías de práctica clínica basadas en evidencia para las principales patologías que afectan la situación de salud de los colombianos. El presente estudio se enmarca, pues, en ese esfuerzo continuo de las autoridades de salud y de la comunidad científica, en optimizar la utilización de los recursos disponibles para la atención en salud y en encontrar los mejores caminos para ofrecer una atención cálida, humanizada e integral a aquellos pacientes que padecen simultáneamente más de una enfermedad. 1 En el Anexo 6 se presenta un breve resumen del Sistema de Salud Colombiano. 28 Estudios Sectoriales 4 Justificación Como lo han evidenciado los Análisis de Situación de Salud presentados por el Ministerio de Salud Y Protección Social, la mayor carga de enfermedad (morbimortalidad y discapacidad) para Colombia está representada por las Enfermedades no Trasmisibles (83%). Las Enfermedades cardiovasculares ocasionan la mayor mortalidad en el país. Como lo informa el ASIS 2016, en Colombia las enfermedades del sistema circulatorio fueron la primera causa de mortalidad en hombres y en mujeres entre 2005 y 2014, las enfermedades isquémicas del corazón produjeron el 49,30% (293.458) de las muertes por enfermedades del sistema circulatorio, pasando de 78,89 a 78,24 muertes por cada 100.000 habitantes; las enfermedades cerebrovasculares provocaron el 23,47% (139.690) de las muertes. Por su parte, las enfermedades hipertensivas causaron el 10,47% (62.297) de las muertes en este grupo y su comportamiento fue incremental, pasando de 15,48 a 17,77 muertes por cada 100.000 hbts. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). En cuanto al problema de la coexistencia de enfermedades y su abordaje terapéutico, en Colombia, durante el año 2015, la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud del Ministerio de Salud y Protección Social adelantó un estudio utilizando la metodología propuesta por Huber et al, en Suiza, como un método indirecto para la identificación de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas y evaluación del estado de salud de una población, basada en los reportes de prescripción de medicamentos de la Base de Prestaciones de Servicios de Salud del régimen contributivo. Esta metodología se fundamenta en la relación existente entre el medicamento prescrito y la condición o enfermedad del afiliado. Se seleccionaron 22 condiciones crónicas que incluían enfermedades no transmisibles o crónicas (ENT), enfermedades transmisibles (ET) y algunas condiciones caracterizadas por signos y síntomas directamente relacionados con las indicaciones de los medicamentos prescritos. En este estudio se consideró que, si una persona presentaba tres o más prescripciones de medicamentos durante un periodo de doce meses en trimestres diferentes, sería catalogada como crónica. El estudio concluyó que aproximadamente tres millones de afiliados mayores de 18 años presentaban una o más condiciones crónicas durante los años 2012 y 2013. 50% de los afiliados catalogados como crónicos en todo el país presentaron una sola condición. La mitad de las personas catalogadas con condiciones crónicas tenían enfermedades cardiovasculares incluyendo hipertensión. Los departamentos de Risaralda, Caldas, Quindío, Tolima y Antioquia presentaron las mayores prevalencias de afiliados al régimen 29 Estudios Sectoriales contributivo con dos o más enfermedades crónicas simultáneamente. (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015) (Ministerio de Salud y Protección Social, 2016). En general, los estudios realizados en el mundo en los últimos años permiten identificar combinaciones específicas de enfermedades (clústeres), en combinaciones de dos o tres enfermedades (Fried LP B.-R. K., 1997) (Verbrugge LM L. J., 1989) (Grimby A, 1997). Como se muestra en el estudio realizado en Escocia, (Barnett K, 2012), el inicio de la multimorbilidad puede ocurrir 10 a 15 años más temprano en personas que viven en áreas desfavorecidas, y puede sumarse a este fenómeno trastornos de salud mental como la depresión o la ansiedad. En general, los estudios concluyen que la multimorbilidad se asocia con una mayor demanda de servicios de atención médica y una disminución de la calidad de vida y que es una condición más común en adultos mayores. (Van den Akker M, 1998) (McGann., 2001) (Economist intelligence unit., 2012) (Uijen AA v. d., Multimorbidity in primary care: prevalence and trend over the last 20 years. , 2008) (Mercer SW S. C., 2014) (Vogeli C, 2007) (Fortin M S. M., 2012) (Boyd CM, 2010) (Schram MT, Setting and registry characteristics affect the prevalence and nature of multimorbidity in the elderly, 2008). (Kenizik, 2016) (Collerton & Jagger, 2016) (Violán, Foguet-Borua, & Roso-Lloracha, 2016) (Nicholson, 2015) (Prazers, Santiago, & al, 2015) (Schäfer, 2014) (Marengoni A, 2011. ) (Boyd C.M, 2008.). Como consecuencia de la coocurrencia de varias enfermedades, las personas tendrán mala calidad de vida, angustia psicológica, empeoramiento de la capacidad funcional, más tiempo de hospitalización y más complicaciones postoperatorias llevando a mayores costos de atención (Fortin M B. G., 2006) (Gijsen R, 2001) (Wolff J, 2002). Los resultados negativos asociados con la coocurrencia de varias patologías en parte se pueden atribuir al hecho de que la prestación de asistencia sanitaria y la medición de la calidad se organizan y diseñan basados en pacientes con enfermedades únicas (Starfield., 2001) (Starfield B, 2003). Para avanzar en la implementación del Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) se requieren argumentos técnico científicos para promover la estandarización del manejo de la población en la que confluyen varias entidades nosológicas, identificar los costos y riesgos de su atención y el impacto de un modelo de atención integral de esta población en los resultados en salud y su calidad de vida. 30 Estudios Sectoriales 5 Definiciones 5.1 Definición de multimorbilidad En la revisión de la literatura realizada se encontraron diversas definiciones de multimorbilidad y comorbilidad, en algunos casos utilizándolos indistintamente como sinónimos. (Kenzik, Kent, Martin, & Bhatia, 2016) No obstante, la mayoría de los estudios se concentraron en evaluar la multimorbilidad la cual, en general, definen como la coexistencia o coocurrencia de dos o más enfermedades en un solo individuo, donde una no es necesariamente más central que las otras. Según la Organización Panamericana de la Salud, OPS, en un estudio realizado por Struckmann y colaboradores. La "multimorbilidad" se refiere a múltiples (por ejemplo, al menos dos) condiciones crónicas, físicas o mentales, que ocurren en una persona al mismo tiempo, donde una no es solo una complicación conocida de los demás (Verena Struckmann, 2018). Lo anterior, a diferencia de la comorbilidad, donde hay una condición de interés índice (es decir, primaria), con una relación clara de causalidad entre una y otra condición (Patrick L, 2001) (Van den Akker F. B., 1996) (Feinstein, 1970.). No obstante, algunos autores han restringido el término multimorbilidad a la coocurrencia de tres o más condiciones crónicas (Déruaz-Louyet, N'Gouran, Sann, & Bodenmann, 2017) (Koller, 2014). Por otra parte, generalmente la multimorbilidad se define a expensas de las enfermedades crónicas no transmisibles; sin embargo, estudios recientes muestran este patrón en personas afectadas con enfermedades crónicas transmisibles. Según la guía de práctica clínica de 2017 del Instituto Nacional de Excelencia en Salud y Cuidado del Reino Unido – NICE, por sus siglas en inglés (National Institute for Health and Care Excellence, 2017), la multimorbilidad incluye: • Condiciones físicas y mentales definidas, como diabetes o esquizofrenia • Condiciones actuales, como discapacidad de aprendizaje • Complejos de síntomas tales como fragilidad o dolor crónico • Deterioro sensorial, como pérdida de vista o audición • Uso de alcohol y sustancias psicoactivas. 31 Estudios Sectoriales Si bien en general la multimorbilidad se ha estudiado principalmente en enfermedades crónicas no transmisibles, diversos estudios han abordado el problema de la multimorbilidad o comorbilidad en las enfermedades crónicas transmisibles, como por ejemplo los pacientes con hepatitis C. En comparación con individuos sin infección por este virus, la población con hepatitis C crónica tiene una mayor carga de comorbilidades (como trastornos psiquiátricos, coinfección con hepatitis B y/o VIH, aterosclerosis y enfermedad renal crónica) además de una alta prevalencia de estilos de vida adversos como el abuso de alcohol y otras sustancias (Domont F, 2016) (Tong X, 2015) (Hudson B, 2017). Tales factores pueden plantear problemas para un tratamiento efectivo, especialmente para aquellos que han adquirido el virus de la hepatitis C a través del uso de drogas inyectables (Edlin BR, 2007) (Hellard M, 2009). Casi todos los antivirales de acción directa libres de interferón actuales están asociados con riesgos de interacciones medicamentosas (DDI), aunque estos difieren sustancialmente entre agentes (European Association for Study of the Liver., 2015). Las comorbilidades fueron comunes en la cohorte en general, particularmente depresión (26.1%), diabetes (11.3%) y malignidad no hepática (5.0%). El uso de medicamentos también fue generalizado, siendo los medicamentos psicotrópicos (38.6%), antidiabéticos (9.3%), inmunosupresores (6.1%), estatinas (4.9%) y antirretrovirales (4.9%) los agentes más comúnmente registrados. De igual forma, el estudio de comorbilidades ha sido de gran interés también entre las personas viviendo con el virus de la inmunodeficiencia humana, VIH. Goulet y colaboradores en Estados Unidos compararon la ocurrencia de comorbilidad entre 33.420 veteranos infectados con VIH y 66.840 no infectados en 2007. Se identificaron 11 entidades comórbidas utilizando la clasificación clínica validada de la CIE-9. La prevalencia de comorbilidad fue entre 60 y 63%, la cual varió según el estado de infección con VIH. Las diferencias persistieron con la estratificación por edad. En el análisis multivariado se encontró que los veteranos mayores infectados con VIH tenían más probabilidad de padecer multimorbilidad y abuso de sustancias. Las enfermedades renales, vasculares y pulmonares se asociaron con recuentos de CD4 < 200 cel. /mm3, mientras que la HTA se asoció con recuentos > 200 cel. /mm3. La comorbilidad en estos pacientes es la regla y se requieren ajustes en los protocolos de Atención Primaria de esta población. (Goulet, y otros, 2007). De manera similar, (Kim, y otros, 2012) examinaron los patrones de obesidad y multimorbilidad en 1.844 pacientes con VIH en la clínica de la Universidad de Alabama en Birmingham y revisaron los factores de multimorbilidad asociados al índice de masa corporal, IMC. Se encontró una prevalencia de multimorbilidad de 65%. Dicha prevalencia aumentó proporcionalmente desde las categorías de 32 Estudios Sectoriales IMC de bajo peso (64%) a obeso (79%). Se identificaron tres clústeres: 1. Metabólico que incluye Hipertensión arterial, intestinal, diabetes mellitus y enfermedad renal crónica; 2. De comportamiento, que incluye trastornos de ánimo, dislipidemia, EPOC, úlcera péptica crónica; osteoartritis, apnea del sueño y trastornos cardiacos y 3. Uso de sustancias, que incluye abuso de alcohol, abuso de sustancias, abuso de tabaco y Hepatitis C. La obesidad se asoció al aumento de las probabilidades de multimorbilidad con una OR de 1,52 (IC95% = 1,15, - 2,0) respecto a la categoría de IMC normal. En síntesis, para el presente estudio se utilizará la definición de multimorbilidad, entendida esta como la coexistencia o coocurrencia de dos o más enfermedades crónicas (transmisibles o no transmisibles) en un solo individuo, donde una no es necesariamente más central que las otras. 5.2 Definición de enfermedad crónica Para el presente estudio se asumió la definición de la OMS de enfermedad crónica con las que se denomina a las afecciones de larga duración y por lo general, de progresión lenta. Esta definición se refiere a la duración de la enfermedad, más que a su gravedad. No se limita a enfermedades incurables, sino que incluye condiciones que, pese a ser de larga duración, pueden ser modificables o resueltas, como la obesidad o el consumo de sustancias. Incluye también algunas enfermedades transmisibles de larga duración y tratamiento prolongado como la tuberculosis, o incurables, pero prevenibles, como las infecciones por VIH, VPH y los virus de Hepatitis B y C. 5.3 Combinación de enfermedades Son todas las posibles agrupaciones de al menos dos enfermedades crónicas que se pueden observar en la población objeto de observación. 5.4 Clúster o agrupación Conglomerado de combinaciones de enfermedades que confluyen entre ellas para conformar conjuntos de individuos que tienen características comunes. 33 Estudios Sectoriales 6 Propósito El presente estudio se desarrolló para explorar la coocurrencia de varias enfermedades en la población colombiana, analizar el impacto de este fenómeno en el SGSSS y definir recomendaciones de política pública para mejorar la calidez, calidad e integralidad de la atención en salud a la población afectada. 7 Objetivos del estudio El presente es un estudio exploratorio sobre la multimorbilidad en Colombia que tiene los siguientes objetivos: 7.1 Objetivo General Caracterizar la situación de multimorbilidad de las personas afiliadas al Sistema General de Seguridad Social en Salud (SGSSS) en Colombia según sexo, grupo etario, región y régimen de afiliación en el periodo 2012 – 2016. 7.2 Objetivos específicos • Describir la distribución y ocurrencia de la multimorbilidad en Colombia según sexo, grupo etario y región en el periodo de estudio. • Describir la situación actual de la atención del paciente multimórbido en Colombia, identificando el flujo, los programas y servicios de atención existentes. • Caracterizar la atención de los clústeres de multimorbilidad priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social, identificando los servicios que reciben, el costo general de estas atenciones y su variación geográfica. 34 Estudios Sectoriales 8 Problema de investigación La multimorbilidad es un problema de salud cada vez más frecuente que se ha venido exacerbando dados los cambios que la transición epidemiológica y demográfica han impuesto al perfil epidemiológico de cada país. La experiencia en otros países ha demostrado que la coexistencia de varias patologías crónicas en un individuo no solo incrementa los costos de atención, sino que deteriora la calidad y reduce la esperanza de vida de la población que la sufre y precisa de un abordaje integral, multidisciplinario, que va más allá de la atención conforme a las guías de práctica clínica propuestas para cada patología de manera individual. (Barnett K, M. S. 2012) (Fortin et al, 2011). Dadas las características sociodemográficas y epidemiológicas de Colombia que la ubican en una transición de tipo polarizado prolongado, los autores han propuesto las siguientes hipótesis, con respecto al problema de investigación: 1. La multimorbilidad es un fenómeno que tiene una prevalencia significativa en el SGSSS colombiano, aún en grupos de temprana edad. En las poblaciones más jóvenes la multimorbilidad se asocia frecuentemente a la coocurrencia de enfermedades transmisibles, pero hay un grupo de población joven que padece enfermedades crónicas que requieren abordaje integral como paciente multimórbido. 2. La multimorbilidad tiene un incremento directamente proporcional con la edad. Los mayores de 60 años de edad presentan tasas significativamente más altas de asociaciones de enfermedad y discapacidad por multimorbilidad. 3. Dadas las diferencias ambientales, eco-epidemiológicas y el grado de desarrollo de las regiones de Colombia, los patrones de multimorbilidad tendrán variaciones por región o departamento, evidenciando patrones que incluyen enfermedades crónicas transmisibles y de enfermedades crónicas no transmisibles. 4. En general, la atención del paciente multimórbido en Colombia en la actualidad es fragmentada, lo cual incrementa no solo los costos de la atención, sino que va en detrimento de la calidez, calidad e integralidad de la misma. 35 Estudios Sectoriales 9 Metodología 9.1 Tipo de estudio Se realizó un estudio multimétodo de corte transversal, descriptivo y analítico, con el fin de definir los clústeres de multimorbilidad que se presentan en Colombia y caracterizar su situación según grupos de edad, sexo, región y afiliación al SGSSS. En el anexo 1. se presenta una descripción más detallada de los aspectos metodológicos. Adicionalmente se realizó una revisión sistemática de la literatura con el fin de identificar los conceptos teóricos que apoyarían el estudio a través de las bases de datos Medline, Embase, The Cochrane Library y Lilacs. Así mismo, se realizó una búsqueda manual a través de las referencias de los estudios seleccionados siguiendo la estrategia de bola de nieve para establecer las definiciones a tener en cuenta en el plan de análisis. 9.2 Periodo de análisis El periodo de análisis del estudio fue 2012 a 2016. 9.3 Fuentes de información Se realizó un estudio fundamentalmente a partir de las siguientes fuentes secundarias de información: Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud – RIPS Es el conjunto de datos mínimos y básicos que el Sistema General de Seguridad Social en Salud requiere para los procesos de dirección, regulación y control, y como soporte de la venta de servicio, cuya denominación, estructura y características se ha unificado y estandarizado para todas las entidades y profesionales prestadores de servicios de salud. Los datos de este registro se refieren a la identificación del prestador del servicio de salud, del usuario que lo recibe, de la prestación del servicio propiamente dicho y del motivo que originó su prestación: diagnóstico y causa externa. 36 Estudios Sectoriales Base de datos del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación (UPC) Corresponde a la información proveniente de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) a la que el Ministerio de Salud y Protección Social ha aplicado diversos procesos de calidad. La base reporta el gasto realizado por cada una de las EPS y las tecnologías en salud discriminadas por actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos, dispositivos e insumos vinculados a la atención en salud. Desde el punto de vista metodológico, esta base sirve como fundamento para los estudios de suficiencia y los mecanismos de ajuste para el cálculo de la unidad de pago por capitación-UPC. 9.4 Unidad de observación Las unidades de observación son los individuos con dos o más enfermedades crónicas reportadas en las bases de suficiencia y RIPS. 9.5 Universo El universo del estudio lo constituye la población afiliada a las entidades aseguradoras autorizadas para administrar los regímenes Contributivo y Subsidiado en Colombia, en el periodo de análisis. 9.6 Población Población afiliada a las entidades aseguradoras del Régimen Contributivo y Subsidiado durante el periodo de análisis, distribuida por edad, sexo, departamento, zona de residencia, tipo de afiliado entre otros. Para la descripción general de multimorbilidad se tendrán en cuenta las personas únicas afiliadas al SGSSS por año y grupo de diagnóstico. La población que se considerará para el análisis a profundidad y de costos de atención corresponderá a aquella muestra a la que se le pueda hacer seguimiento a través de una cohorte claramente definida en la base de datos disponible. 37 Estudios Sectoriales 9.7 Variables Base de RIPS Para el presente estudio se consideraron las siguientes variables de esta base de datos: • Datos de identificación • Datos del servicio • Datos del motivo de la atención • Datos del valor • Geografía. • Diagnóstico principal. • Procedimientos médicos. • Grupo poblacional. • Nivel SISBEN. • Sexo. • Clase de administradora. • Naturaleza jurídica. • Grupos etarios. • Tipo de atención. • Tipo de usuario. • Ámbitos de procedimiento. Base de suficiencia Las variables utilizadas en esta base fueron: • Tipo de identificación. • Identificación. • Fecha de nacimiento. • Sexo. • Código del municipio. • Zona geográfica. 38 Estudios Sectoriales • Código del diagnóstico principal y relacionado. • Ámbito de prestación de la actividad. • Forma de reconocimiento y pago de la actividad. • Intervención o procedimiento y medicamento. • Código del prestador de los servicios de salud. • Código único de procedimientos en salud - CUPS. • Fecha de prestación del servicio. • Número de días estancia valor actividad. • Intervención o procedimiento. • Valor de la actividad. • Intervención. Procedimiento o insumo no incluido en el plan de beneficios. • Valor asumido por el usuario. • Procedimiento o insumos POS. • Valor de la actividad. Intervención. Procedimiento o insumos incluidos en el plan de beneficios. 9.8 Métodos de análisis y evaluación Para dar respuesta a los objetivos planteados por el Ministerio de Salud y Protección Social en el presente estudio se realizaron los siguientes ejercicios: Revisión de la literatura Se realizó una revisión de la literatura, la cual se presenta en el anexo 2, con el propósito de obtener consenso sobre los siguientes aspectos: • Las definiciones de interés para la investigación. • Los clústeres identificados en los estudios de multimorbilidad realizados en otros países. • La metodología para la identificación y priorización de clústeres de enfermedades. • Los modelos y prácticas de atención del paciente multimórbido. 39 Estudios Sectoriales Encuesta a las Empresas Promotoras de Salud (EPS) Para caracterizar la situación actual de la atención del paciente multimórbido en el SGSSS de Colombia y apoyar la formulación de las recomendaciones de política, se realizó una encuesta a las aseguradoras de los regímenes subsidiado y contributivo con el propósito de identificar si dentro de los ejercicios de gestión del riesgo se habían detectado las enfermedades crónicas con mayor prevalencia, los clústeres de multimorbilidad y/o comorbilidad más frecuentes, y los programas y modelos de atención para dar respuesta a las necesidades de atención en salud de estos pacientes y establecer las características de estos programas, en cuanto a población atendida, dificultades, modelos de pago, costos, evaluación y seguimiento. El ejercicio culminó con un conversatorio con las EPS encuestadas utilizando la metodología “World café”. Los resultados de este ejercicio se presentan en el anexo 3. Revisión y análisis de las principales causas de defunción en Colombia entre 2012 y 2016 El análisis de las principales causas de mortalidad apoyó la construcción de clústeres de multimorbilidad en tanto proporcionó una medida objetiva del impacto de cada una de las causas de morbilidad en la situación de salud y esperanza de vida de la población. Así las cosas, la hipótesis era que los clústeres que se priorizaran con las metodologías seleccionadas ponderaran con mayor prioridad los que incluían aquellas patologías que más mortalidad producen. De acuerdo con la OMS, “las enfermedades crónicas son enfermedades de larga duración y por lo general de progresión lenta. Las enfermedades cardíacas, los infartos, el cáncer, las enfermedades respiratorias y la diabetes son las principales causas de mortalidad en el mundo, siendo responsables del 63% de las muertes. En 2008, 36 millones de personas murieron de una enfermedad crónica, de las cuales la mitad era de sexo femenino y el 29% era de menos de 60 años de edad.” (Organización Mundial de la Salud, 2018). Tradicionalmente las enfermedades crónicas se han asimilado a las no transmisibles; pero en la actualidad, enfermedades transmisibles como la infección por VIH, la Tuberculosis y la Hepatitis C, se consideran de curso crónico porque al igual que otra patologías no transmisibles “son problemas de salud que requieren manejo durante años o decenios”, al igual que lo que ocurre con “ciertos trastornos mentales” (por ejemplo, depresión y esquizofrenia) y deficiencias en la estructura (por ejemplo, amputaciones, ceguera y trastornos de las articulaciones), aun cuando al parecer son diferentes, todas se clasifican en la categoría de condiciones crónicas.” (Organización Mundial de la Salud, 2002). 40 Estudios Sectoriales Las condiciones crónicas incluyen (1) las patologías no transmisibles; (2) las patologías transmisibles persistentes; (3) los trastornos mentales a largo plazo; (4) las discapacidades físicas y (5) los dolores persistentes. Tienen en común, además, que tienen periodos de exacerbación, pero, por ser persistentes, requieren seguimiento continuo. El comportamiento de la mortalidad en Colombia, con base en la agrupación de 105 causas de mortalidad para Colombia del DANE, muestra que, durante estos siete años, patologías crónicas como la Enfermedad Isquémica del Corazón, las Enfermedades Cerebrovasculares, la Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, la Diabetes, la Hipertensión Arterial y los Cánceres de Estómago y de Pulmón han estado entre las 10 primeras causas de mortalidad con tasas que, en general, han mostrado aumento. Tabla 1. Comportamiento de las tasas por 100.000 habitantes de las diez primeras causas de mortalidad. Colombia, 2012 - 2016 2012 2013 2014 2015 2016 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Enfermedad Isquémica Isquémica del Isquémica del Isquémica del Isquémica del del Corazón Corazón 67,25 Corazón 68,66 Corazón 72,29 Corazón 75,09 76,83 Enfermedad Enfermedad Enfermedad Cerebro Homicidios 33,81 Homicidios 31,29 Cerebro vascular Cerebro vascular vascular 30,10 31,39 30,76 Enfermedad Enfermedad EPOC Cerebro vascular Cerebro vascular Homicidios 27,05 EPOC 27,83 27,76 29,22 29,90 Homicidios EPOC 23,85 EPOC 25,08 EPOC 26,63 Homicidios 25,68 24,63 Neumonía Diabetes 15,36 Neumonía 15,00 HTA 16,42 HTA 18,08 18,75 HTA HTA 15,01 HTA 14,97 Diabetes 14,97 Neumonía 17,70 17,29 Diabetes Neumonía 13,78 Diabetes 14,90 Neumonía 14,57 Diabetes 15,66 14,88 Accidentes Accidentes Accidentes Accidentes Accidentes Transporte Transporte 13,29 Transporte 13,77 Transporte 13,89 Transporte 14,87 14,88 Tumor Tumor maligno del Tumor maligno del Tumor maligno del Tumor maligno del maligno del estómago 9,98 estómago 10,22 estómago 10,55 estómago 10,60 estómago 10,43 Tumor Tumor maligno Tumor maligno Tumor maligno Tumor maligno maligno tráquea, bronquio tráquea, bronquio tráquea, bronquio tráquea, bronquio tráquea, y pulmón y pulmón y pulmón y pulmón bronquio y 8,71 8,90 9,38 9,62 pulmón 9,55 Fuente: DANE Estadísticas Vitales y Proyecciones de población, construcción propia 41 Estudios Sectoriales En el año 2016, del total de la mortalidad ocurrida, el 55,5% fueron hombres y el 44,5% fueron mujeres. Tomando 70 de las 105 agrupaciones, que podrían corresponder a condiciones crónicas en su mayoría, abarcarían el 77,88% (173.724) del total de las defunciones ocurridas en ese año (223.078), último año con información disponible a la fecha. Para este mismo año, las 10 primeras causas de muerte en el total de la población, son la que se presentan en la tabla anterior. Y por sexo, son las siguientes: Tabla 2. Diez primeras causas de mortalidad por sexo, Colombia, 2016 HOMBRES MUJERES Enfermedades isquémicas del corazón Enfermedades isquémicas del corazón Agresiones (homicidios) y secuelas Enfermedades cerebrovasculares Enfermedades cerebrovasculares EPOC EPOC Neumonía Accidentes de transporte de motor y secuelas Enfermedades hipertensivas Neumonía Diabetes mellitus Enfermedades hipertensivas Tumor maligno de la mama de la mujer Diabetes mellitus Tumor maligno del estómago Tumor maligno del estómago Tumor maligno de la tráquea, los bronquios y el pulmón Tumor maligno de la próstata Todas las demás formas de enfermedad del corazón Fuente: DANE Estadísticas Vitales, construcción propia Tanto en hombres como en mujeres se encuentra la neumonía entre las 10 primeras causas de mortalidad; en hombres cobra importancia las muertes por causa externa (homicidios y accidentes de tránsito) siendo el resto condiciones crónicas. Por grupo de edad se pueden observar grandes diferencias, especialmente en el grupo de menores de 20 años, quienes presentan la tasa menor. Las patologías congénitas aparecen en las primeras causas y se puede pensar que las malformaciones congénitas, las infecciones perinatales y las enfermedades del sistema nervioso que no desencadenen la muerte, pueden ser causas de morbilidad crónica. Sin embargo, se puede apreciar que el grueso de la mortalidad está dado por las patologías crónicas como se mencionó anteriormente, lo cual se presenta en las siguientes tablas: 42 Estudios Sectoriales Tabla 3. Diez primeras causas de mortalidad en mayores de 60 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia 2016 No. Grupos de causas de defunción (lista Colombia 105 para la TOTAL DEF Tasa x tabulación de mortalidad) > 60 100.000 TOTAL DEFUNCIONES MAYORES DE 60 AÑOS 152.838 2.757,58 1 Enfermedades isquémicas del corazón 32.941 594,34 2 EPOC 12.891 232,59 3 Enfermedades cerebrovasculares 12.566 226,72 4 Enfermedades hipertensivas 7.717 139,23 5 Neumonía 7.109 128,26 6 Diabetes mellitus 5.978 107,86 7 Tumor maligno de la tráquea, los bronquios y el pulmón 3.762 67,88 8 Tumor maligno del estómago 3.519 63,49 9 Insuficiencia renal 3.268 58,96 10 Todas las demás formas de enfermedad del corazón 3.250 58,64 Fuente: DANE Estadísticas Vitales y Proyecciones de población, construcción propia 43 Estudios Sectoriales Tabla 4. Diez primeras causas de mortalidad en personas entre 20 y 59 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia 2016 Grupos de causas de defunción (lista Colombia 105 para la TOTAL DEF Tasa x No. tabulación de mortalidad) 20-59 100.000 TOTAL DEFUNCIONES 20 - 59 AÑOS 55.398 212,91 1 Agresiones (homicidios) y secuelas 9.970 38,32 2 Enfermedades isquémicas del corazón 7.117 27,35 3 Accidentes de transporte de motor y secuelas 5.170 19,87 4 Enfermedades cerebrovasculares 3.347 12,86 5 Enfermedad por el VIH (SIDA) 2.400 9,22 6 Tumor maligno del estómago 2.076 7,98 7 Diabetes mellitus 1.971 7,58 8 Neumonía 1.908 7,33 9 Tumor maligno de la mama de la mujer 1.824 7,01 10 Suicidios y secuelas 1.811 6,96 Fuente: DANE Estadísticas Vitales y Proyecciones de población, construcción propia Tabla 5. Diez primeras causas de mortalidad en personas entre 0 y 19 años. Casos y tasas por causa de defunción. Colombia año 2016 TOTAL Grupos de causas de defunción (lista Colombia 105 para la Tasa x No. DEF 0 a tabulación de mortalidad) 100.000 19 TOTAL DEFUNCIONES 0 A 19 AÑOS 14.628 85,12 1 Agresiones (homicidios) y secuelas 1.594 9,28 2 Trastornos respiratorios específicos del período perinatal 1.527 8,89 3 Las demás malformaciones congénitas, deformidades y anomalías 1.141 6,64 congénitas 4 Malformaciones congénitas del sistema circulatorio 1.061 6,17 5 Accidentes de transporte de motor y secuelas 919 5,35 6 Infecciones específicas del período perinatal 662 3,85 7 Neumonía 614 3,57 8 Signos, síntomas y afecciones mal definidas 433 2,52 9 Todas las demás enfermedades del sistema nervioso 431 2,51 10 Lesiones auto infligidas (suicidios) y secuelas 424 2,47 Fuente: DANE Estadísticas Vitales y Proyecciones de población, construcción propia Del total de las defunciones ocurridas en el año 2016, el 68,51% ocurrieron en mayores de 60 años, para una tasa de 2.757,58 por cada 100.000 habitantes; el 24,83% en personas entre 20 y 59 años para una tasa de 212,91 por cada 100.000 habitantes; y el 6,56% en menores de 19 años para una tasa de 85,12 por cada 100.000 habitantes de este grupo de edad, de acuerdo con las 44 Estudios Sectoriales proyecciones de población estimadas por el DANE para el año estudiado. En todos los grupos de edad entre las 10 primeras causas de defunción, se encontró la neumonía. En mayores de 60 años, con excepción de la neumonía, todas las otras nueve causas fueron condiciones crónicas. En los grupos de 0 a 19 y de 20 a 59 años la primera causa de mortalidad fueron los homicidios y la 10ª causa los suicidios. Los accidentes de motor fueron la 5ª y 3ª causa correspondientemente. En el grupo de 20 a 59 años aparecen condiciones crónicas entre las 10 primeras causas de mortalidad, como son enfermedad isquémica del corazón, enfermedades cerebrovasculares, VIH, Cáncer y Diabetes. De esta revisión se concluye que las condiciones crónicas, principales causantes de mortalidad en Colombia, son similares a la que se presentan en el resto del mundo en países de transición avanzada y que los cambios demográficos, especialmente la disminución de las tasas de natalidad y el envejecimiento de la población, aunado a los avances científicos de la medicina en Colombia y en el mundo, llevan a una tendencia hacia el aumento de estas. Los trastornos mentales cada vez adquieren más importancia por la frecuencia con la que se presentan. Los homicidios y suicidios hallados entre las primeras causas de muerte podrían estar reflejando este problema. Selección y agrupación de los diagnósticos de la CIE-10 Se adelantó una revisión exhaustiva de las 12.618 subcategorías presentes en la Clasificación Internacional de las Enfermedades en su décima revisión, CIE- 10, para seleccionar los correspondientes a los eventos mórbidos crónicos de interés para el estudio de multimorbilidad en Colombia, la cual fue sometida a revisión y aprobación por los expertos del Ministerio de Salud y Protección Social. Los criterios utilizados para inclusión de diagnósticos para el estudio fueron los siguientes: • Condiciones o enfermedades crónicas transmisibles o no transmisibles diagnosticadas. • Secuelas de enfermedades agudas, crónicas, traumatismos o lesiones de causa externa. • Caídas, dado que la revisión de la literatura mostró que es un evento que frecuentemente aparece en los clústeres de multimorbilidad del adulto mayor. Se excluyeron los siguientes grupos de códigos: 45 Estudios Sectoriales • Condiciones o enfermedades agudas transmisibles o no transmisibles diagnosticadas. • Diagnósticos y condiciones relacionados con embarazo, parto y puerperio, excepto las condiciones crónicas relacionadas que se complican con el embarazo o que lo convierte en un evento de alto riesgo. Ejemplo: Cod. O24.0 Diabetes Mellitus preexistente insulinodependiente, en el embarazo. • Afecciones perinatales, excepto las malformaciones congénitas. • Síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio. • Traumatismos, envenenamientos, lesiones de causa externa, excepto las secuelas y las caídas. • Factores que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud. Como resultado de lo anterior se seleccionaron 4.637 códigos (subcategorías) correspondientes a eventos mórbidos crónicos, que corresponden al 36.7% de las subcategorías analizadas. Posteriormente se procedió a su consolidación utilizando los criterios de agrupación de la CIE-10 de “familias de enfermedades”. El proceso de agrupación anterior se ajustó, en donde era pertinente, considerando los criterios propuestos por el Departamento Nacional de Estadística, DANE, en la agrupación de las 105 causas de mortalidad en Colombia. En total se obtuvieron 123 grupos de enfermedades que se resumen en la siguiente tabla. En el anexo 4 se presenta el documento de Priorización y agrupación de los códigos de la CIE-10. 46 Estudios Sectoriales Tabla 6. 123 enfermedades y Grupos de Causas de Enfermedad Crónica seleccionadas y agrupadas Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades AMEBIASIS INTESTINAL CRONICA A061 I A00 - B99 ENFERMEDADES TUBERCULOSIS Y SECUELAS A150 - A199, B900 - B909, INFECCIOSAS Y (782 J65X, M490, M900, N740, PARASITARIAS códigos) N741, P370 LEPRA Y SECUELAS A300-A309, B92X INFECCIONES DEBIDAS A OTRAS A310 - A319 MICOBACTERIAS SÍFILIS A500 - A509, A513 - A514, A520 - A539, I980, N290 MENINGOCOCCEMIA CRONICA A393 INFECCIONES DEL SISTEMA NERVIOSO A810 - A819 CENTRAL POR VIRUS ATIPICO HEPATITIS VIRAL CRÓNICA B180 - B189, B942, P353 ENFERMEDAD POR VIRUS DE LA B200 - B24X INMUNODEFICIENCIA HUMANA [ VIH] MICOSIS SISTEMICAS B371, B375 - B377, B381 - B389, B391 - B399, B400 - B49X LEISHMANIASIS, CHAGAS Y OTRAS B550 - B559, B560 – B569, PARASITOSIS CRÓNICAS B570, B572 - B575, B580 - B589, B59X, B690 - B699, B73X, B740 - B749, B75X,, B760 SECUELAS DE POLIOMIELITIS Y OTRAS B91X, B940 - B942, B948, ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y B949, G14X, M896 PARASITARIAS TUMORES MALIGNOS DEL LABIO, DE LA C000 - C148 II C00 - D48 TUMORES CAVIDAD BUCAL Y DE LA FARINGE [NEOPLASIAS] (775 TUMOR MALIGNO DEL ESOFAGO C150 - C159 códigos) TUMOR MALIGNO DEL ESTOMAGO C160 - C169 TODOS LOS DEMAS TUMORES C170 - C179 - C260 - 269, MALIGNOS DE LOS ORGANOS C480 - C488 DIGESTIVOS Y DEL PERITONEO TUMORES MALIGNOS DEL COLON, DE C180 - C218 LA UNION RECTOSIMOIDOIDEA, RECTO Y ANO TUMOR MALIGNO DEL HIGADO Y DE C220 - C229 LAS VIAS BILIARES INTRAHEPATICAS TUMOR MALIGNO DE LA VESICULA C23X - C249 BILIAR Y DE LAS VIAS BILIARES TUMOR MALIGNO DEL PANCREAS C250 - C259 TODOS LOS DEMAS TUMORES C300 - C319, C37X - C399 MALIGNOS DE LOS ORGANOS RESPIRATORIOS E INTRATORACICOS, EXCEPTO TRAQUEA, BRONQUIOS Y PULMON TUMOR MALIGNO DE LA LARINGE C320 - C329 TUMORES MALIGNOS DE LA TRAQUEA, C33X - C349 LOS BRONQUIOS Y EL PULMON TUMOR MALIGNO DE LOS HUESOS Y DE C400 - C419 LOS CARTILAGOS ARTICULARES, DE OTROS SITIOS Y DE SITIOS NO ESPECIFICADOS MELANOMA Y OTROS TUMORES C430 - C449 MALIGNOS DE LA PIEL TODOS LOS DEMAS TUMORES C450 - C479, C490 - C499, MALIGNOS DE OTRAS LOCALIZACIONES C500 - C509 en hombres, 47 Estudios Sectoriales Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades C510 - C52X, C58X, C570 - C609, C620 - C639, C97X TUMOR MALIGNO DE LA MAMA C500 - C509 en mujeres TUMOR MALIGNO DEL CUELLO DEL C530 - C539 UTERO TUMOR MALIGNO DE OTRAS PARTES C540 - C55X DEL UTERO TUMOR MALIGNO DEL OVARIO C56X TUMOR MALIGNO DE LA PROSTATA C61X TODOS LOS DEMAS TUMORES C64X - C66X, C680 - C689 MALIGNOS DE LOS ORGANOS URINARIOS TUMOR MALIGNO DE LA VEJIGA C670 - C679 URINARIA TUMOR MALIGNO DEL ENCEFALO, DEL C690 - C729 OJO Y DE OTRAS PARTES DEL SNC TUMOR MALIGNO DE LA TIROIDES Y DE C73X - C759 OTRAS GLANDULAS ENDOCRINAS TUMOR MALIGNO DE SITIOS MAL C760 - C80X DEFINIDOS, SECUNDARIOS Y NO ESPECIFICADOS LINFOMAS Y TODOS LOS DEMAS C810 - C903, C960 - C969 TUMORES MALIGNOS DEL TEJIDO LINFATICO, DE LOS ORGANOS HEMATOPOYÉTICOS Y DE TEJIDOS AFINES LEUCEMIA C910 - C959, D475 TUMOR DE COMPORTAMIENTO D370 - D469, D470 - D474, INCIERTO DE DISTINTOS ORGANOS D477 - D489 ANEMIAS: NUTRICIONALES, D500 - D539, D550 – D553, III D50 - D89 ENFERMEDADES DE HEMOLITICAS, APLASTICAS Y OTRAS D558 - D599, D600 - D619, LA SANGRE Y DE LOS D630 - D718, O990 - O991 (167 ÓRGANOS códigos) HEMATOPOYÉTICOS, Y CIERTOS TRASTORNOS QUE DEFECTOS DE LA COAGULACION, D66X - D899 AFECTAN EL PURPURA Y OTRAS AFEECIONES MECANISMO DE LA HEMORRAGICAS Y TRATORNOS QUE INMUNIDAD AFECTAN LA INMUNIDAD BOCIO Y OTROS TRASTORNOS DE LA E000 - E018 - E040 - E049 IV E00 - E90 ENFERMEDADES TIROIDES RELACIONADOS CON ENDOCRINAS, DEFICIENCIA DE YODO (356 NUTRICIONALES Y códigos) HIPOTIROIDISMO E02X - E039 METABÓLICAS TIROTOXICOSIS (HIPERTIROIDISMO) E050 - E059 TIROIDITIS CRONICA Y OTROS E062 - E079 TRASTORNOS TIROIDEOS DIABETES E100 - E149, O240 - O249, E230 - E237, N080 - N088, N250 - N259, O240 - O249, P702 HIPOGLICEMIA Y OTROS TRASTORNOS E15X - E169 DE LA SECRECION INTERNA DEL PANCREAS TRASTORNOS DE LA GLANDULA E200 - E215 PARATIROIDES TRASTORNOS DE LA GLANDULA E220 - E237 HIPOFISIS SINDROME DE CUSHING Y OTROS E240 - E358 TRASTORNOS ENDOCRINOS DESNUTRICIÓN Y SECUELAS E40X - E46X, E640, E649 DEFICIENCIA DE MICRONUTRIENTES, E500 - E639, E641 - E649, OTROS TRATORNOS NUTRICIONALES Y E670 - E68X SECUELAS 48 Estudios Sectoriales Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades OBESIDAD E65X - E669 OTROS TRASTORNOS DEL E700 - E789, E800 - E90X METABOLISMO TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE E780 - E789 LAS LIPOPROTEINAS Y OTRAS DISLIPIDEMIAS GOTA Y TRASTORNOS DEL E790 - E799, M100 - M109 METABOLISMO DE LAS PURINAS Y DE LAS PIRIMIDINAS DEMENCIA Y OTROS TRASTORNOS V F00 - F99 TRASTORNOS MENTALES ORGÁNICOS F000 - F024, F028 - F09X MENTALES Y DEL (407 TRASTORNOS MENTALES Y DEL COMPORTAMIENTO códigos) COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL ALCOHOL F101 - F109, Y919 F111 - F119, F121 - F129, F131 - F139, F141 - F149, TRASTORNOS MENTALES Y DEL F151 - F159, F161 - F169, COMPORTAMIENTO DEBIDOS AL USO F171 -F179, F181 - F189, DE OTRAS SUSTANCIAS F191 - F199, F55X ESQUIZOFRENIA, TRASTORNOS ESQUIZOTIPICOS Y TRASTORNOS DELIRANTES F200 - F229, F24X - F29X DEPRESION Y OTROS TRASTORNOS AFECTIVOS F300 - F39X TRASTORNOS DE ANSIEDAD Y OBSESIVO COMPULSIVOS F400 - F429 TRASTORNOS RELACIONADOS CON TRAUMA, DISOCIATIVOS Y SOMATOMORFOS F431 - F432, F450 - F489 TRASTORNOS DE LA ALIMENTACIÓN F500 - F509 F510 - F54X, F59X, F630 - OTROS TRASTORNOS MENTALES F69X TRASTORNOS DE LA PERSONALIDAD F600 - F629 RETRASO MENTAL Y OTROS TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR F700 - F99X MENINGITIS CRONICAS Y G031, G08X, G09X VI G00 - G99 ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES INFLAMATORIAS SISTEMA NERVIOSO CRONICAS DEL SNC (334códigos ) ATROFIAS SISTEMICAS QUE AFECTAN G10X - G138 EL SNC ENFERMEDAD DE PARKINSON Y OTROS G20X, G213 - G218, G22X - TRASTORNOS EXTRAPIRAMIDALES G26X ENFERMEDAD DE ALZHEIMER Y OTRAS G300 - G328 ENFERMEDADES DEGENERATIVAS DEL SNC ESCLEROSIS Y OTRAS ENFERMEDADES G35X, G370 - G379, M340 - DESMIELINIZANTES DEL SNC M349 EPILEPSIA Y SINDROMES EPILEPTICOS G400 - G419 MIGRAÑA Y OTROS SINDROMES DE G430 - G448 CEFALEA ISQUEMIA CEREBRAL TRANSITORIA Y G450 - G468 SINDROMES VASCULARES ENCEFALICOS TRASTORNOS DEL SUENO G470 - G479 TRASTORNOS DE LOS NERVIOS Y G500 - G998 DEMAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE H020 - H025, H044 - H045, VII H00 - H59 ENFERMEDADES DEL LOS OJOS Y SUS ANEXOS H051 - H059, H062, H104, OJO Y SUS ANEXOS H111, H130, H164, H170 - (263 códigos) H189, H201 - H219, H228, H430 - H439, H442 - H449, 49 Estudios Sectoriales Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades H450, H458, H46X, H470 - H488, H490 - H519, H55X, H570 - H599 CATARATAS Y OTROS TRASTORNOS H250 - H288 DEL CRISTALINO TRATORNOS DE LA COROIDES Y LA H300 - H368 RETINA GLAUCOMA H400 - H428 ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA H520 - H549 AGUDEZA VISUAL, INCLUYENDO CEGUERA TRASTORNOS INFLAMATORIOS H604, H652, H653, H661 - VIII H60 - H95 ENFERMEDADES DEL CRONICOS DEL OIDO H663, H701 - H709, H71X, OÍDO Y DE LA H731 - H749, H750 - H758 (113 APÓFISIS códigos) OTOESCLEROSIS E HIPOACUSIA H800 - H809, H900 - H919 MASTOIDES TRASTORNOS DE LA FUNCION H810 - H819, H82X, H830 - VESTIBULAR Y DEL OIDO INTERNO H839 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DEL H930 - H939, H940, H948, OIDO Y DE LA APOFISIS MASTOIDES H950 - H959 ENFERMEDADES REUMATICAS Y NO I050 - I099, I340 - I379, IX I00 - I99 ENFERMEDADES DEL REUMATICAS DE LAS VALVULAS I390 - I398 SISTEMA CARDIACAS (394 CIRCULATORIO códigos) HIPERTENSION ARTERIAL I10X - I159, O100 - O109, O11X, O16X ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL I200 - I259 CORAZON ENFERMEDADES CARDIOPULMONARES I260 - I289 Y DE LA CIRCULACION PULMONAR OTRAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS I310 - I319, I720 - I749, SANGUINEOS Y DEL SISTEMA I770 - I899, I950 - I959, CIRCULATORIO I970 - I979, I981 - I99X ARRITMIAS CARDIACAS Y TRATORNOS I440 - I459, I470 - I499 DE LA CONDUCCIÓN INSUFICIENCIA CARDIACA I500 - I509 CARDIOMIOPATIAS Y OTRAS I420 - I438, I510 - I519, ENFERMEDADES DEL CORAZON O903 ENFERMEDADES CEREBROVASCULARES I600 - I698 Y SECUELAS ATEROSCLEROSIS I700 - I709 ANEURISMA Y DISECCION AORTICOS I710 - I719 TRASTORNOS CRONICOS DEL TRACTO J310 - J312, J320 - J339, X J00 - J99 ENFERMEDADES DEL RESPIRATORIO SUPERIOR J343 - J348, J350 - J359, SISTEMA JJ370 - J371, J380 - J387 (234 RESPIRATORIO códigos) BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA, J40X - J47X ASMA Y OTRAS EPOC ENFERMEDADES DEL PULMON DEBIDAS J60X - J689, J701, J703 - A AGENTES EXTERNOS J709 OTROS TRATORNOS CRONICOS DEL J82X, J840 - J849, J90X, SISTEMA RESPIRATORIO J91X - J929, J940 - J949, J953 - J959, J961 - J969, JJ980 - J989, J990 - J998 GINGIVITIS, PULPITIS Y K045, K051, K053 XI K00 - K93 ENFERMEDADES DEL ENFERMEDADES PERIODONTALES SISTEMA DIGESTIVO CRONICAS (440 códigos) ENFERMEDADES CRONICAS DEL K210 - K238, K293 - K319 ESOFAGO Y OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO ULCERA PEPTICA K250 - K289 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS K500 - K529, K551 - K559, Y OTRAS ENFERMEDADES DE LOS K564- K567, K570 - K649, INTESTINOS K900 - K909, K911, K930 - K931 50 Estudios Sectoriales Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades ENFERMEDADES DEL HIGADO K700 - K746, K760 - K778 TRASTORNOS DEL PANCREAS, LA K811, K860 - K861 VESICULA Y VIAS BILIARES TRASTORNOS PAPULO ESCAMOSOS L100 - L129, L200. L209, XII L00 - L99 ENFERMEDADES DE CRONICOS Y OTROS TRASTORNOS L280 - L282, L400 - L409, LA PIEL Y DEL ACANTOLITICOS L411 - L419, L430 - L439, (343 TEJIDO códigos) L441 - L443, L533 SUBCUTÁNEO OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE LA L570 - L579, L581, L680 - PIEL Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO L689, L82X - L852, L870, L89X, L890 - L922, L940 - L959, L97X, L984 - L990 VITILIGO Y OTROS TRASTORNOS DE LA L80X - L819 PIGMENTACION LUPUS ERITEMATOSO L930 - L932, M320 - M329 ARTRITIS, ARTROSIS Y ARTROPATIAS M050 - M076, M080 - M098, XIII M00 - M99 ENFERMEDADES DEL CRONICAS M110 - M199 SISTEMA (547 OSTEOMUSCULAR Y códigos) DEL TEJIDO DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS M200 - M206, M210 - M219 CONJUNTIVO MIEMBROS OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA M220 - M259, M300 - M319, OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA M330 - M339, M350 - M368, DORSALGIA M45X, M400 - M462, M468, M470 - M472, M478 - M489, M491 - M549, M610 - M619, M700 - M709, M720 - M724, M797, M863 – M999 OSTEOPOROSIS, OSTEOMALACIA Y M800 - M828, M830 - M859 OTROS TRASTORNOS DE LA DENSIDAD OSEA ENFERMEDADES GLOMERULARES Y N030 - N049, N060 - N082, XIV N00 - N99 ENFERMEDADES DEL TUBULOINTERSTICIALES CRONICAS N083 - N088, N110 - N168 SISTEMA (440 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA N180 - N189, N19X, N250, GENITOURINARIO códigos) N258 - N259 TODAS LAS DEMAS ENFERMEDADES N26X, N270 - N289, N291 - DEL SISTEMA URINARIO N338, N350 - N369, N378, N391 - N399 HIPERPLASIA Y OTRAS ENFERMEDADES N40X - N429 DE LA PROSTATA TRASTORNOS DE LOS ORGANOS N46X, N484, N500, N501, GENITALES N701, N711, N731, N734, N761, N763, N800 - N829, N850 - N921, N86X, N940 - N946, N951 - N959, N970 - N979, N990 - N999 OTRAS ENFERMEDADES MATERNAS O94X, O992 - O998 XV O00 - O99 EMBARAZO, PARTO CLASIFICABLES EN OTRA PARTE, PERO Y PUERPERIO QUE COMPLICAN EL EMBARAZO, EL (438 códigos) PARTO Y EL PUERPERIO ENFERMEDADES VIRALES CONGENITAS P350 - P352, P358 - P359 XVI P00 - P96 CIERTAS OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y P371 - P372 AFECCIONES (336 PARASITARIAS CONGENITAS ORIGINADAS EN EL códigos) PERIODO PERINATAL LAS DEMAS MALFORMACIONES, Q000 - Q189, Q300 - Q999 XVII Q00 - Q99 MALFORMACIONES ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGÉNITAS, CONGENITAS (621 DEFORMIDADES Y códigos) MALFORMACIONES CONGENITAS DEL Q200 - Q289 ANOMALÍAS SISTEMA CIRCULATORIO CROMOSÓMICAS 51 Estudios Sectoriales Descripción familia de Códigos incluidos Cap. Cód. Descripción enfermedades SECUELAS DE TRAUMATISMOS, T900 - T941 - T950 - T983, XIX S00 - T98 TRAUMATISMOS, QUEMADURAS, Y OTRAS LESIONES Y850 - Y872, Y880 - Y883, ENVENENAMIENTOS Y890 - Y899 (1.278 Y ALGUNAS OTRAS códigos) CONSECUENCIAS DE CAUSAS EXTERNAS CAÍDAS W000 - W159, W170 - XX V01 - Y98 CAUSAS EXTERNAS W199, Y300 - Y319 DE MORBILIDAD Y (3.328 DE MORTALIDAD códigos) Fuente: Elaboración propia a partir de CIE-10 Definición de los grupos de edad objeto de estudio Conforme a lo encontrado en la revisión de la literatura, la mayoría de los estudios concentraron su esfuerzo en analizar la problemática de la multimorbilidad en el grupo de adulto mayor, un grupo menor revisó el tema incluyendo los adultos jóvenes y excepcionalmente se ha analizado el tema en los menores de edad. Dada la riqueza de las fuentes de información disponibles, para este estudio, los investigadores de común acuerdo con el Ministerio de Salud y Protección Social, decidieron analizar la ocurrencia del fenómeno en los siguientes tres grupos de edad: • De 0 a 17 años: Infancia y adolescencia • De 18 a 59 años: Adultez • De 60 años y más: Vejez Métodos para la identificación de clústeres De conformidad a lo encontrado en la revisión de la literatura, (Anexo 2) para la identificación de los clústeres de multimorbilidad se utilizaron tres metodologías: • Análisis de clústeres • Ecuaciones estructurales • Latent Class Analysis – LCA. 52 Estudios Sectoriales Descripción general de la prevalencia de multimorbilidad en el SGSSS colombiano Se realizó un análisis descriptivo general sobre los clústeres identificados según sexo, edad, régimen de afiliación y región (departamento) con cada metodología propuesta usando frecuencias absolutas y relativas. Selección de clústeres objeto de estudio para análisis a profundidad Se priorizó el grupo de patologías de mayor prevalencia en cada grupo etario, para analizar su interacción en clústeres de enfermedades. En el grupo de 0 a 17 años de edad se priorizaron los siguientes grupos de patologías: • ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA • GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES PERIODONTALES CRONICAS • RETRASO MENTAL Y OTROS TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR • BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC Para el grupo de 18 a 59 años se priorizó el siguiente grupo de patologías: • OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA • GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES PERIODONTALES CRONICAS • ARTRITIS, ARTROSIS Y ARTROPATIAS CRONICAS • HIPERTENSION ARTERIAL Finalmente, para el grupo de 60 y más años se priorizaron por prevalencia las siguientes patologías: • HIPERTENSION ARTERIAL • DIABETES • INSUFICIENCIA RENAL CRONICA • TRASTORNOS DEL METABOLISMO DE LAS LIPOPROTEINAS Y OTRAS DISLIPIDEMIAS 53 Estudios Sectoriales • ENFERMEDADES ISQUEMICAS DEL CORAZON Para los clústeres priorizados se realizó un análisis a profundidad que tuvo en cuenta el total de pacientes que presentaban las patologías más prevalentes, así como, los que presentaron dos, tres o más patologías, para comparar la atención recibida cuando solo tienen una patología crónica, cuando tienen dos, o cuando tienen tres o más patologías. Para cada una de las condiciones se calculó el total de afiliados asociados a las condiciones crónicas con un patrón de multimorbilidad, el número de prescripciones, el total del gasto en medicamentos relacionados con la condición (Gasto en medicamentos), el gasto per cápita en medicamentos, y el porcentaje de afiliados que fueron clasificados en un clúster de multimorbilidad. Para estimar la prevalencia y cuantificar el número de pacientes con los diagnósticos incluidos, se utilizó la función “personas atendidas”, que incluye solo una vez a la persona, así haya sido atendida más de una vez durante los cinco años. Después de obtener estos datos, se discriminaron los resultados por sexo, grupo etario (por quinquenios) y localización geográfica por departamento. Para la estimación de la prevalencia, se utilizó como denominador poblacional la información de la población estimada por el DANE para los años incluidos en el estudio, agrupando la población por quinquenios. Para ajustar la prevalencia a la población afiliada al sistema general de seguridad social se usó como denominador el total de afiliados por cada año de estudio, conforme lo reportado a la BDUA. Se estimó la prevalencia por sexo y por grupo etario de igual forma que la prevalencia general, utilizando como denominador el estimado poblacional según el DANE para estos subgrupos y la especifica por población afiliada (BDUA). La atención se caracterizó teniendo en cuenta las siguientes variables: • Régimen de afiliación a la seguridad social • Ámbito de la atención (ambulatorio, hospitalario, domiciliario o urgencias) • Prestador público, privado o mixto • Nivel de atención del prestador • Costos de la atención de los pacientes en un año • Número de atenciones recibidas en un año 54 Estudios Sectoriales Los costos de la atención de los pacientes incluyen el generado por otras patologías agudas, crónicas o clasificadas en otros. En caso de outliers, se profundizó el análisis con el fin de estudiar su posible explicación. Para conformar las bases de datos de los clústeres a analizar se tomaron todas las atenciones de los pacientes con los diagnósticos que conforman cada uno de los grupos, en los años disponibles (2012-2016). En el anexo 1. se describen con mayor detalle los aspectos técnicos relacionados con cada una de las metodologías empleadas en el presente estudio. 55 Estudios Sectoriales 10 Consideraciones éticas De acuerdo con la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud, ahora Ministerio de Salud y de la Protección Social, el presente estudio se considera sin riesgo, ya que se trata de una revisión de la literatura que utiliza fuentes de información secundaria. Por lo anterior, no requiere autorización por parte de Comité de Ética. 11 Limitaciones del estudio El presente estudio se realizó utilizando la información disponible de los registros administrativos de prestación de servicios del Sistema General de Seguridad Social Colombiano que se ven afectados por problemas de reporte de servicios de salud, de subregistro, de sesgo de clasificación y de precisión de los datos informados por los distintos actores. De los RIPS, según el estudio de Alba y colaboradores, se observa una subestimación en las tasas de incidencia de cánceres de distintas localizaciones en los registros RIPS (razones de tasas de incidencia RIPS/Globocan), lo cual podría explicarse por la manera como el cuerpo médico registra la información referente al diagnóstico principal en los RIPS (Luz Helena Alba, 2016). En cuanto a la base de prestación de servicios de los años 2012 a 2016 de las EPS del régimen contributivo seleccionadas para los estudios de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, solo se tienen en cuenta prestaciones cubiertas por el Plan Obligatorio de Salud vigente para los mencionados años, quedando fuera del análisis todas las prestaciones financiadas a través de recobros. La información del Régimen Subsidiado en la base de suficiencia es aún más limitada, el reporte corresponde únicamente a los dos últimos años y la cobertura es apenas cercana al 50%. En este sentido, es posible que los pacientes afectados por cualquier enfermedad crónica contacten los servicios de salud por complicaciones relacionadas con este diagnóstico o agudización de síntomas que son catalogados como la causa principal de la atención, y no por su enfermedad crónica, lo cual conduciría al subregistro mencionado; situación que ya se ha evidenciado en otro tipo de enfermedades (Huertas JA, 2013). 56 Estudios Sectoriales 12 Resultados Como se describe en el capítulo de aspectos metodológicos, este estudio aplicó tres metodologías para analizar la situación de multimorbilidad en Colombia en el periodo 2012 a 2016. Estas fueron el análisis de clústeres jerárquicos, la ecuación estructural y su derivado el Latent class analysis. La información de la población estudiada corresponde a la reportada en las dos bases de datos más importantes del SGSSS: La base de datos de los registros individuales de prestación de servicios de salud (RIPS), que diligencian las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud y la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC, que diligencian las Empresas Promotoras de Salud, EPS. Descripción general de la prevalencia de multimorbilidad en el SGSSS colombiano. Se presentan a continuación los principales resultados de los análisis realizados de la situación general de multimorbilidad en la población afiliada al SGSSS, con base en la información reportada en los Registros Individuales de Prestación de Servicios RIPS y la base de datos de los estudios de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, utilizando las tres metodologías elegidas para el efecto: 12.1 Análisis de clústeres jerárquicos Descripción General En este ejercicio, se tomó el total de pacientes registrados en los Registros Individuales de Prestación de Servicios, RIPS, de consulta de primera vez o de control, por medicina general o especializada, hospitalización y procedimientos, que presentaron por lo menos una enfermedad crónica en el periodo 2012 – 2016. Se encontró que cerca de 11 millones de pacientes por año presentaban al menos una patología crónica. La distribución de los pacientes con patologías crónicas reportados en RIPS, según número de diagnósticos se muestra en la siguiente tabla: 57 Estudios Sectoriales Tabla 7. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedades crónicas, según número de condiciones en los pacientes afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo, según la base de datos del RIPS. Colombia 2012 - 2016 Número de diagnósticos de 2012 2013 2014 2015 2016 enfermedades crónicas 1 6.512.510 6.538.653 7.496.238 7.121.315 6.250.024 2 2.467.514 2.520.085 2.995.035 2.637.418 2.400.711 3 1.000.641 1.021.177 1.262.853 1.069.786 977.077 4 413.728 422.889 544.643 452.577 410.809 5 171.355 176.994 239.726 197.746 178.881 6 71.919 75.329 107.267 88.750 80.846 7 30.545 32.912 48.957 40.326 37.658 8 13.270 14.752 23.141 18.303 17.844 9 5.817 7.034 10.648 8.426 8.385 10 2.646 3.394 5.353 4.051 4.238 11+ 2.324 3.168 5.174 3.511 4.254 Total 10.692.269 10.816.387 12.739.035 11.642.209 10.370.727 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS De igual forma, se observó que cerca del 40% de los pacientes crónicos (alrededor de 4.5 millones) presentan dos o más diagnósticos y corresponden a multimórbidos. Los siguientes gráficos ilustran dicha distribución según año. No se aprecia variación significativa en el periodo de estudio. Gráfico 1. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2016 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 58 Estudios Sectoriales Gráfico 2. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2015 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Gráfico 3. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2014 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 59 Estudios Sectoriales Gráfico 4. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, según número de diagnósticos en la base de datos RIPS. Colombia, 2013 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Al distribuir los pacientes crónicos reportados en RIPS por edades simples, se observa una tendencia con picos que destacan en las edades cercanas a los 30 y a los 50 años. Los gráficos que ilustran esta distribución se presentan a continuación. Gráfico 5. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, por edades simples en la base de datos RIPS. Colombia, 2012 - 2013 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 60 Estudios Sectoriales Gráfico 6. Distribución de pacientes que consultaron con enfermedad crónica, por edades simples en la base de datos RIPS. Colombia, 2014 - 2016 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Principales clústeres y agrupaciones de enfermedades identificados En este ejercicio, se tomaron las enfermedades que presentaban la mayor frecuencia para los pacientes que presentaran multimorbilidad. El objetivo de esta selección es reducir las combinaciones resultantes y generar clústeres más homogéneos producto de la menor cantidad de dimensiones en las enfermedades. El criterio de corte fue el conjunto de diagnósticos con una frecuencia de al menos 1% dentro de los multimórbidos. Clústeres en el grupo de 0 a17 años de edad De acuerdo con el análisis, los siguientes son los clústeres con mayor prevalencia en la población estudiada: 61 Estudios Sectoriales Tabla 8. Distribución de pacientes que consultaron con multimorbilidad en los clústeres con mayor prevalencia identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Código del Nº de Pacientes en Clúster el clúster 2 152.591 9 113.081 1 108.065 3 90.354 12 89.599 4 71.700 11 68.902 8 68.093 5 66.753 6 65.552 7 58.839 10 56.983 13 41.522 14 38.563 15 31.861 16 26.405 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Con el objetivo de caracterizar esta agrupación, se tomaron las combinaciones más representativas en términos del número de pacientes que padecen estas combinaciones en cada grupo. Dentro de los primeros cinco clústeres, las cinco combinaciones de enfermedades más frecuentes fueron las siguientes: Tabla 9. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 CL Enfermedad 1 Enfermedad 2 Pacientes 2 1 DEFORMIDADES ADQUIRIDAS DE LOS LAS DEMAS MALFORMACIONES, 21.849 MIEMBROS ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS 2 2 TRATORNOS AFECTIVOS, NEURÓTICOS Y DEL RETRASO MENTAL Y OTROS 20.540 COMPORTAMIENTO TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 62 Estudios Sectoriales CL Enfermedad 1 Enfermedad 2 Pacientes 2 3 TRASTORNOS CRONICOS DEL TRACTO BRONQUITIS CRONICA, 14.502 RESPIRATORIO SUPERIOR ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 2 4 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y ENTERITIS, COLITIS NO 10.825 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL INFECCIOSAS Y OTRAS DUODENO ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS 2 5 ANEMIAS: NUTRICIONALES, HEMOLITICAS, DESNUTRICIÓN Y SECUELAS 9.939 APLASTICAS Y OTRAS 9 1 TRASTORNOS PAPULO ESCAMOSOS CRONICOS ALTERACIONES DE LA VISION Y 11.788 Y OTROS TRASTORNOS ACANTOLITICOS DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 9 2 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS ALTERACIONES DE LA VISION Y 10.944 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 9 3 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES ANEMIAS: NUTRICIONALES, 9.887 PERIODONTALES CRONICAS HEMOLITICAS, APLASTICAS Y OTRAS 9 4 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS RETRASO MENTAL Y OTROS 7.974 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 9 5 ANEMIAS: NUTRICIONALES, HEMOLITICAS, BRONQUITIS CRONICA, 7.599 APLASTICAS Y OTRAS ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 1 1 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES RETRASO MENTAL Y OTROS 25.040 PERIODONTALES CRONICAS TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 1 2 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE LOS OJOS Y ALTERACIONES DE LA VISION Y 23.599 SUS ANEXOS DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 1 3 TRASTORNOS PAPULO ESCAMOSOS CRONICOS LAS DEMAS MALFORMACIONES, 13.372 Y OTROS TRASTORNOS ACANTOLITICOS ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS 1 4 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS BRONQUITIS CRONICA, 8.720 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 1 5 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y OTROS TRASTORNOS DEL 7.028 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR, DUODENO INCLUIDA DORSALGIA 3 1 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES OTROS TRASTORNOS DEL 19.672 PERIODONTALES CRONICAS SISTEMA OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 3 2 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS LAS DEMAS MALFORMACIONES, 13.389 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS 3 3 TRASTORNOS PAPULO ESCAMOSOS CRONICOS BRONQUITIS CRONICA, 10.010 Y OTROS TRASTORNOS ACANTOLITICOS ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 3 4 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y TRASTORNOS CRONICOS DEL 4.418 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL TRACTO RESPIRATORIO DUODENO SUPERIOR 63 Estudios Sectoriales CL Enfermedad 1 Enfermedad 2 Pacientes 3 5 TRASTORNOS DE LOS ORGANOS GENITALES ANEMIAS: NUTRICIONALES, 3.019 HEMOLITICAS, APLASTICAS Y OTRAS 12 1 ANEMIAS: NUTRICIONALES, HEMOLITICAS, ALTERACIONES DE LA VISION Y 7.137 APLASTICAS Y OTRAS DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 12 2 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y BRONQUITIS CRONICA, 5.978 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC DUODENO 12 3 LAS DEMAS MALFORMACIONES, ANOMALIAS Y TRASTORNOS DE LOS NERVIOS Y 5.385 DEFORMIDADES CONGENITAS DEMAS ENFERMEDADES DEL SISTEMA NERVIOSO 12 4 TRATORNOS AFECTIVOS, NEURÓTICOS Y DEL ALTERACIONES DE LA VISION Y 5.171 COMPORTAMIENTO DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 12 5 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS DESNUTRICIÓN Y SECUELAS 5.104 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Así, en estos clústeres las enfermedades más representativas en estas agrupaciones son las siguientes: Tabla 10. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Enfermedad Pacientes ALTERACIONES DE LA VISIÓN Y DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 58.639 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS 56.956 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES PERIODONTALES CRONICAS 54.599 LAS DEMAS MALFORMACIONES, ANOMALIAS Y DEFORMIDADES CONGENITAS 53.995 RETRASO MENTAL Y OTROS TRATORNOS DEL DESARROLLO PSICOMOTOR 53.554 BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 46.809 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 64 Estudios Sectoriales Clústeres en el grupo de 18 a 59 años de edad De acuerdo con el análisis, los clústeres con mayor prevalencia son los siguientes: Tabla 11. Distribución de pacientes con multimorbilidad en los clústeres con mayor frecuencia de pacientes identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Código del Pacientes Código del Pacientes Código del Pacientes Clúster Clúster Clúster 1 518.134 16 167.183 33 73.338 6 445.218 17 160.063 31 67.380 7 396.495 15 158.679 29 63.593 2 389.689 18 140.158 32 52.541 4 369.485 19 125.796 28 52.510 3 363.566 20 124.771 34 39.378 5 350.465 23 122.017 8 305.097 24 107.109 9 280.179 21 102.569 10 260.674 22 98.130 12 220.833 25 85.560 11 220.200 27 82.410 13 179.054 30 77.676 14 175.274 26 74.414 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS De una manera similar al grupo de 0-17, se presentan las combinaciones más frecuentes en los primeros cinco clústeres según volumen de pacientes: Tabla 12. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Cl Enfermedad 1 Enfermedad 2 Pacientes 1 1 DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL 306.444 1 2 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y TRASTORNOS DE LOS ORGANOS 86.946 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y GENITALES DEL DUODENO 1 3 OBESIDAD OTROS TRASTORNOS DEL 79.724 METABOLISMO 65 Estudios Sectoriales Cl Enfermedad 1 Enfermedad 2 Pacientes 1 4 MIGRAÑA Y OTROS SINDROMES DE CEFALEA ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA 75.518 AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 1 5 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS OTRAS ENFERMEDADES DE LOS VASOS 57.358 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS SANGUINEOS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO 6 1 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y 140.830 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y OTRAS ENFERMEDADES DE LOS DEL DUODENO INTESTINOS 6 2 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES TRASTORNOS DE LOS ORGANOS 131.782 PERIODONTALES CRONICAS GENITALES 6 3 OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA 85.864 AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 6 4 DIABETES OBESIDAD 36.580 6 5 TRATORNOS AFECTIVOS, NEURÓTICOS Y DEL MIGRAÑA Y OTROS SINDROMES DE 32.924 COMPORTAMIENTO CEFALEA 7 1 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y HIPERTENSION ARTERIAL 105.480 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO 7 2 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y 88.532 PERIODONTALES CRONICAS OTRAS ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS 7 3 TRASTORNOS DE LOS ORGANOS GENITALES ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA 68.538 AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 7 4 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA HIPERTENSION ARTERIAL 41.316 OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 7 5 DIABETES OTROS TRASTORNOS DEL 35.494 METABOLISMO 2 1 OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO HIPERTENSION ARTERIAL 166.548 2 2 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES ALTERACIONES DE LA VISION Y DE LA 121.528 PERIODONTALES CRONICAS AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 2 3 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y MIGRAÑA Y OTROS SINDROMES DE 75.304 OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y CEFALEA DEL DUODENO 2 4 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS TRASTORNOS DE LOS ORGANOS 63.618 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS GENITALES 2 5 HIPOTIROIDISMO OBESIDAD 35.852 4 1 OBESIDAD HIPERTENSION ARTERIAL 147.784 4 2 GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES ENFERMEDADES CRONICAS DEL 116.358 PERIODONTALES CRONICAS ESOFAGO Y OTRAS ENFERMEDADES DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO 4 3 TRASTORNOS DE LOS ORGANOS GENITALES MIGRAÑA Y OTROS SINDROMES DE 74.700 CEFALEA 4 4 HIPOTIROIDISMO OTROS TRASTORNOS DEL 44.362 METABOLISMO 4 5 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y OTRAS TRATORNOS AFECTIVOS, NEURÓTICOS 23.542 ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS Y DEL COMPORTAMIENTO Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 66 Estudios Sectoriales Mientras que en estos clústeres las enfermedades más representativas son las siguientes: Tabla 13. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Enfermedad Pacientes HIPERTENSION ARTERIAL 383.786 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ESOFAGO Y OTRAS ENFERMEDADES DEL 262.459 ESTOMAGO Y DEL DUODENO GINGIVITIS, PULPITIS Y ENFERMEDADES PERIODONTALES CRONICAS 229.100 TRASTORNOS DE LOS ORGANOS GENITALES 212.792 OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO 205.996 DIABETES 189.259 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Clústeres en el grupo de 60 y más años de edad De acuerdo con el análisis, los clústeres con mayor prevalencia son los siguientes: Tabla 14. Distribución de pacientes con multimorbilidad en los clústeres con mayor frecuencia de pacientes identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Clúster Pacientes Clúster Pacientes 1 445.228 10 237.813 14 348.466 16 195.648 3 331.779 13 184.062 5 305.345 7 180.790 11 295.135 6 179.736 4 286.402 18 160.344 9 268.405 12 143.610 8 254.654 17 89.948 2 240.844 19 69.503 15 239.421 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS En los cinco principales clústeres, las más importantes combinaciones se presentan a continuación: 67 Estudios Sectoriales Tabla 15. Principales combinaciones de enfermedades en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016 CL Enfermedad 1 Enfermedad 2 Enfermedad 3 Pacientes 1 1 ARTRITIS, ARTROSIS Y ARTROPATIAS OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA 112.392 CRONICAS OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 1 2 CATARATAS Y OTROS TRASTORNOS ALTERACIONES DE LA VISION Y DE 37.016 DEL CRISTALINO LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 1 3 DIABETES ALTERACIONES DE LA VISION Y DE HIPERTENSION ARTERIAL 37.695 LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 1 4 ENFERMEDADES CRONICAS DEL OTROS TRASTORNOS DEL 23.372 ESOFAGO Y OTRAS ENFERMEDADES METABOLISMO DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO 1 5 INSUFICIENCIA CARDIACA BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA, 13.960 ASMA Y OTRAS EPOC 14 1 HIPOTIROIDISMO HIPERTENSION ARTERIAL 68.206 14 2 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA HIPERTENSION ARTERIAL 36.324 OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 14 3 DEMENCIA Y OTROS TRASTORNOS HIPERTENSION ARTERIAL 30.112 MENTALES ORGÁNICOS 14 4 HIPERTENSION ARTERIAL BRONQUITIS CRONICA, ENFISEMA, 27.162 ASMA Y OTRAS EPOC 14 5 DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL BRONQUITIS CRONICA, 25.005 ENFISEMA, ASMA Y OTRAS EPOC 3 1 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE HIPERTENSION ARTERIAL 52.442 LOS OJOS Y SUS ANEXOS 3 2 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA DIABETES 46.262 OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 3 3 ARTRITIS, ARTROSIS Y ARTROPATIAS OTROS TRASTORNOS DEL 21.436 CRONICAS METABOLISMO 3 4 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA OTROS TRASTORNOS DEL HIPERTENSION ARTERIAL 30.765 OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA METABOLISMO DORSALGIA 3 5 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE ALTERACIONES DE LA VISION Y DE 16.992 LOS OJOS Y SUS ANEXOS LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 5 1 INSUFICIENCIA RENAL CRONICA DIABETES 39.280 5 2 OTROS TRASTORNOS DEL ALTERACIONES DE LA VISION Y DE 23.548 METABOLISMO LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 5 3 ENFERMEDADES CRONICAS DEL ENTERITIS, COLITIS NO 20.722 ESOFAGO Y OTRAS ENFERMEDADES INFECCIOSAS Y OTRAS DEL ESTOMAGO Y DEL DUODENO ENFERMEDADES DE LOS INTESTINOS 5 4 DIABETES OTROS TRASTORNOS DEL HIPERTENSION ARTERIAL 24.012 METABOLISMO 5 5 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE CATARATAS Y OTROS TRASTORNOS 14.506 LOS OJOS Y SUS ANEXOS DEL CRISTALINO 11 1 HIPERTENSION ARTERIAL ARRITMIAS CARDIACAS Y 52.806 TRATORNOS DE LA CONDUCCIÓN 68 Estudios Sectoriales CL Enfermedad 1 Enfermedad 2 Enfermedad 3 Pacientes 11 2 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA DIABETES HIPERTENSION ARTERIAL 60.888 OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 11 3 OTROS TRASTORNOS CRONICOS DE LA HIPERTENSION ARTERIAL 38.564 PIEL Y DEL TEJIDO CONJUNTIVO 11 OTROS TRASTORNOS DEL SISTEMA 4 ENTERITIS, COLITIS NO INFECCIOSAS Y 18.484 OTRAS ENFERMEDADES DE LOS OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA INTESTINOS DORSALGIA 11 5 DIABETES OTRAS ENFERMEDADES DE LOS 15.206 VASOS SANGUINEOS Y DEL SISTEMA CIRCULATORIO Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS Con base en estas, las enfermedades más comunes dentro de estas agrupaciones son: Tabla 16. Enfermedades con mayor número de pacientes en los cinco primeros clústeres identificados en la base de datos RIPS en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2012 - 2016 Enfermedades Pacientes HIPERTENSIÓN ARTERIAL 212.263 OTROS TRAST0RNOS DEL SISTEMA OSTEOMUSCULAR, INCLUIDA DORSALGIA 137.282 DIABETES 99.574 ARTRITIS, ARTROSIS Y ARTROPATÍAS CRÓNICAS 66.914 OTROS TRASTORNOS DEL METABOLISMO 52.437 ALTERACIONES DE LA VISIÓN Y DE LA AGUDEZA VISUAL, INCLUIDA CEGUERA 51.343 Fuente: Base de datos del Registro Individual de Prestaciones de Servicios de Salud RIPS 12.2 Análisis con base en la ecuación estructural Para el presente estudio se diseñó una ecuación estructural que consideró las variables de edad, sexo, departamento, prevalencia, discapacidad y uso de servicios para ponderar e identificar los principales clústeres de enfermedades crónicas que afectan la prestación de servicios de salud en el periodo de análisis Con la ecuación estructural diseñada se analizó la información reportada por las aseguradoras de los regímenes subsidiado y contributivo en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC del SGSSS de Colombia de los años 2012 a 2016. Los análisis se discriminaron por grupos etarios (0 a 17; 18 a 59 y 60 y más años), sexo, régimen de afiliación, departamento y región (las regiones definidas en el Plan Nacional de Desarrollo). La población estudiada, es decir la población afiliada a las EPS que se incluyeron en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC, en promedio en el 69 Estudios Sectoriales periodo, representa al 59.1% de la población total colombiana, según las proyecciones de población del DANE. Como se aprecia en la tabla 17, la población estudiada aumentó de 56.4% en 2012 a 62.9% del total de la población proyectada por el DANE para 2016. Tabla 17. Distribución por régimen de afiliación de la población de la base de datos para el estudio de suficiencia de la UPC. Colombia, 2012 - 2016 Año2012 Año2013 Año2014 Año2015 Año2016 Población proyectada 46.581.823 47.121.089 47.661.787 48.203.405 48.747.708 DANE Total afiliados a los regímenes subsidiado 42.563.033 42.819.809 43.346.579 43.312.034 42.889.879 y contributivo Total afiliados en las aseguradoras que reportaron a la base 26.293.487 26.698.071 27.355.030 30.012.640 30.660.785 del estudio de suficiencia Total afiliados (Régimen contributivo y subsidiado) que 22.735.323 24.072.968 24.845.740 27.521.361 28.722.011 consultaron registrados en la base Proporción de afiliados estudiados (afiliados a las EPS incluidas en la 56,4% 56,7% 57,4% 62,3% 62,9% base), respecto al total de la población colombiana Prevalencia de enfermedad crónica (123 grupos) en las 37,8% 37,5% 43,6% 40,1% 39,7% EPS incluidas en el estudio Prevalencia de multimorbilidad (más de dos condiciones 18,3% 18,3% 21,4% 19,8% 19,7% crónicas) en las EPS incluidas en el estudio Fuente: DANE y Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Descripción General Prevalencia de enfermedad crónica y multimorbilidad. Durante el periodo 2012 - 2016, en promedio 11.192.469 afiliados registrados en la base del estudio de suficiencia de la UPC por año presentaron al menos una enfermedad crónica. La prevalencia de enfermedad crónica en la población afiliada a las EPS incluidas en el estudio en todas las edades, en este periodo, 70 Estudios Sectoriales en promedio, fue de 39.7%. No se aprecia una variación importante en esta prevalencia durante el periodo. (Tabla 18. Gráfico 8) Gráfico 7. Prevalencia de enfermedad crónica y multimorbilidad en la población estudiada afiliada al SGSSS. Colombia, 2012 – 2016 (Base de suficiencia de la UPC) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC En promedio, las personas afectadas por multimorbilidad durante 2012 a 2016 fueron 5.504.257 afiliados, que corresponden al 19.5% de la población afiliada a las EPS incluidas en el estudio, y el 49.2% del total de afiliados con algún diagnóstico de enfermedad crónica en dicha base de datos. 71 Estudios Sectoriales Gráfico 8. Distribución de los pacientes que consultaron, con y sin enfermedades crónicas, según número de condiciones crónicas, registrados en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC con la ecuación estructural, en Colombia, 2016 Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC La distribución de los pacientes con y sin enfermedades crónicas según número de condiciones en 2016 se presenta en el gráfico 9. El 57.9% de los individuos reportados en la base consultó por otras condiciones diferentes a enfermedad crónica, frente al 43.8% que sí lo hizo. El 21,4% presentó una condición crónica, el 12.3% dos condiciones crónicas, el 4,8% tres condiciones, el 5.8% cuatro condiciones, observándose una proporción menor a medida que se combinan más condiciones crónicas (Gráfico 8.) En la tabla 18 se presenta la distribución de los afiliados que consultaron a las EPS incluidas en el estudio, según número de condiciones crónicas, en el periodo 2012 – 2016. 72 Estudios Sectoriales Tabla 18. Distribución de consultantes con o sin enfermedades crónicas, según número de condiciones, calculadas mediante la ecuación estructural en la base de suficiencia. Colombia, 2012-2016 Nº de condiciones Año 2012 % Año 2013 % Año 2014 % Año 2015 % Año 2016 % Promedio crónicas 0 12.799.158 56,3% 14.056.717 58,4% 12.922.809 52,0% 15.478.603 56,2% 16.559.426 57,9% 14.363.343 1 5.132.523 22,6% 5.118.925 21,3% 6.076.510 24,5% 6.102.653 22,2% 6.128.796 21,4% 5.711.881 2 2.875.456 12,6% 2.928.027 12,2% 3.402.977 13,7% 3.455.548 12,6% 3.508.119 12,3% 3.234.025 3 1.075.517 4,7% 1.096.053 4,6% 1.337.729 5,4% 1.358.265 4,9% 1.378.801 4,8% 1.249.273 4 544.375 2,4% 553.536 2,3% 675.290 2,7% 684.451 2,5% 693.612 2,4% 630.253 5 136.521 0,6% 142.160 0,6% 204.892 0,8% 210.531 0,8% 216.170 0,8% 182.055 6 93.253 0,4% 96.663 0,4% 128.601 0,5% 132.011 0,5% 135.421 0,5% 117.190 7 o más 78.520 0,3% 80.887 0,3% 96.932 0,4% 99.299 0,4% 101.666 0,4% 91.461 Total 9.936.165 43,7% 10.016.251 41,6% 11.922.931 48,0% 12.042.758 43,8% 12.044.240 42,1% 11.192.469 crónicos Total con 2 o 4.803.642 21,1% 4.897.326 20,3% 5.846.421 23,5% 5.940.105 21,6% 6.033.789 21,1% 5.504.257 más cond. Población 22.735.323 100,0% 24.072.968 100,0% 24.845.740 100,0% 27.521.361 100,0% 28.603.666 100,0% 25.555.812 total en la muestra Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Distribución de multimorbilidad por edad, sexo y régimen de afiliación En el gráfico 9 se presenta el promedio de la proporción de pacientes con multimorbilidad, respecto al total de pacientes que consultaron en el periodo 2012 – 2016, según grupos de edad, calculados mediante la ecuación estructural en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC. 73 Estudios Sectoriales Gráfico 9. Proporción de pacientes con multimorbilidad entre los consultantes de las EPS incluidas en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC; según grupo etario. Colombia, 2012 - 2016 Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC En el periodo analizado de 2012 a 2016, la mayor frecuencia de ocurrencia de multimorbilidad se encontró en las mujeres, con una prevalencia de 67.3%. (Gráfico 10) Gráfico 10. Distribución de los pacientes con multimorbilidad registrados en la base de suficiencia por sexo en Colombia, 2012-2016 33% Mujeres Hombres 67% Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 74 Estudios Sectoriales Por régimen de afiliación se observó una mayor proporción de multimorbilidad en el régimen contributivo con 58.3% (Gráfico 11). Esto puede explicarse por la mayor representación de pacientes de régimen contributivo en la base de suficiencia de la UPC y por la mayor tendencia que secularmente ha demostrado esta población de acudir a los servicios de salud, con respecto a los de régimen subsidiado. Gráfico 11. Distribución de pacientes que consultaron con multimorbilidad por régimen de afiliación en Colombia, 2012-2016 42% Contributivo Subsidiado 58% Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 75 Estudios Sectoriales Principales agrupaciones de enfermedades identificadas Los principales clústeres identificados para todas las edades en el periodo de estudio se presentan en la tabla 19. Se destaca que la patología con mayor frecuencia y por lo tanto con mayor presencia en los clústeres fue hipertensión arterial. De manera individual se encontró una prevalencia de hipertensión arterial de 41.2% en población general, la cual aumenta con la edad. Para la construcción de la tabla se utilizó un punto arbitrario de probabilidad de 0.1, es decir todos los clústeres de la tabla están por encima de esta probabilidad. Tabla 19. Clústeres de multimorbilidad identificados en población general según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 Número Clúster Probabilidad 1 Hipertensión arterial, Glaucoma 0,90 2 Hipertensión arterial, demencia y otros trastornos 0,89 mentales orgánicos 3 Hipertensión arterial, Enfermedades Cerebrovasculares 0,87 y secuelas 4 Tumor maligno de mama, depresión y otros trastornos 0,87 afectivos 5 Hipertensión arterial, Diabetes 0,85 6 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, 0,78 asma y otras EPOC 7 Hipertensión arterial, Artritis, artrosis y artropatías 0,78 crónicas 8 Enfermedades Cerebrovasculares y secuelas, Diabetes 0,76 9 Hipertensión arterial, Enfermedad de Alzheimer y otras 0,75 enfermedades degenerativas del SNC, Diabetes 10 Trastornos de la coroides y de la retina, Diabetes 0,75 11 Hipertensión arterial, Enfermedades Cerebrovasculares 0,74 y secuelas, Diabetes 12 Tumor maligno del cuello del útero, Dorsalgia y otros 0,74 trastornos del sistema osteomuscular 13 Hipertensión arterial, Enfermedad de Alzheimer y otras 0,74 enfermedades degenerativas del SNC 14 Hipertensión arterial, Glaucoma, Diabetes 0,74 15 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, 0,72 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 16 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,70 17 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal 0,69 crónica 76 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 18 Hipertensión arterial, Artritis, artrosis y artropatías 0,68 crónicas, Diabetes 19 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales 0,65 crónicas, Migraña y otros síndromes de cefalea 20 Hipertensión arterial, cataratas y otros trastornos del 0,65 cristalino 21 Hipertensión arterial, Enfermedad de Parkinson y otros 0,65 trastornos extrapiramidales 22 Demencia y otros trastornos mentales orgánicos, 0,65 Caídas 23 Hipertensión arterial, Tumor maligno del estómago 0,64 24 Hipertensión arterial, tumores malignos de la tráquea, 0,63 los bronquios y el pulmón, Diabetes 25 Hipertensión arterial, tumores malignos de la tráquea, 0,62 los bronquios y el pulmón 26 Hipertensión arterial, cataratas y otros trastornos del 0,62 cristalino, Diabetes 27 Leucemia, trastornos de ansiedad y obsesivo 0,56 compulsivos 28 Hipertensión arterial, Tumores malignos de colon, de la 0,56 unión recto-sigmoidea, recto y ano 29 Linfomas y todos los demás tumores malignos del tejido 0,56 linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines, trastornos de ansiedad y obsesivo compulsivos 30 Tumor maligno de tiroides y de otras glándulas 0,54 endocrinas, depresión y otros trastornos afectivos 31 Epilepsia y síndromes epilépticos, Dorsalgia y otros 0,54 trastornos del sistema osteomuscular 32 Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 0,54 visual, Migraña 33 Hipertensión arterial, Enfermedad de Parkinson y otros 0,53 trastornos extrapiramidales, Diabetes 34 Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,52 35 Hipertensión arterial, Enfermedades isquémicas del 0,52 corazón 36 Dorsalgia y otros trastornos del sistema 0,52 osteomuscular, Gingivitis 37 Tumor maligno de la próstata, Dorsalgia y otros 0,52 trastornos del sistema osteomuscular 38 Hipertensión arterial, Tumores malignos de colon, de 0,52 la unión recto-sigmoidea, Diabetes 39 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, 0,52 trastornos crónicos del tracto respiratorio superior 40 Hipertensión arterial, Tuberculosis y secuelas 0,52 41 Hipertensión arterial, Hiperplasia y otras 0,51 enfermedades de la próstata 77 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 42 Tumor maligno de la próstata, trastornos de ansiedad 0,51 y obsesivo compulsivos 43 Hipertensión arterial, Linfomas y todos los demás 0,51 tumores malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines 44 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,50 humana-VIH, Hepatitis viral crónica 45 Hipertensión arterial, Enfermedad por virus de la 0,50 inmunodeficiencia humana-VIH 46 Hepatitis viral crónica, Anemias nutricionales, 0,50 hemolíticas, aplásicas y otras 47 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,50 humana-VIH, Insuficiencia renal crónica 48 Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del hígado y de 0,50 las vías biliares intrahepáticas 49 Tuberculosis y secuelas, Diabetes 0,50 50 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,50 humana-VIH, Tuberculosis y secuelas Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 12.2.2.1 Clústeres en el grupo de 0 a 17 años de edad Por los grupos de edad analizados, se encontró que en el grupo de 0 a 17 años la principal condición fue gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas con 65.3%. La prevalencia de multimorbilidad en este grupo fue de 15.3% equivalente a 838.530 personas en promedio por año. Los clústeres identificados como más frecuentes fueron ceguera, alteraciones de la agudeza visual y gingivitis con una probabilidad de 0.78, utilizando el punto de corte de 0,1 de probabilidad (solo aparecen 7 clústeres) (Tabla 20). Tabla 20. Clústeres de multimorbilidad identificados en población de 0 a 17 años de edad, según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 Número Clúster Probabilidad 1 Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza visual, 0,78 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 2 Dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular, 0,54 migraña y otros síndromes de cefalea 3 Enteritis, colitis no infecciosas y otras enfermedades de los 0,49 intestinos, Dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular 78 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 4 Dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular, 0,46 Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza visual, 5 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, Gingivitis, 0,41 pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 6 Artritis, artrosis y artropatías crónicas, Gingivitis, pulpitis y 0,35 enfermedades periodontales crónicas 7 Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor, 0,11 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 12.2.2.2 Clústeres en el grupo de 18 a 59 años de edad Para el grupo de 18 a 59 años se encontró una prevalencia de multimorbilidad de 33.1%, equivalente a 1.814.074 personas. En el período de estudio de 2012 a 2016, el evento más frecuente fue dorsalgia con 65.0%. Los clústeres identificados en este grupo más frecuentes fueron dorsalgia y gingivitis con una probabilidad de 0.90. Utilizando el punto de corte de 0,1 de probabilidad aparecen 12 clústeres. (Tabla 21). Tabla 21. Clústeres de multimorbilidad identificados en población de 18 a 59 años de edad según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 Número Clúster Probabilidad 1 Dorsalgia y otros trastornos del sistema 0,9 osteomuscular, Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 2 Enteritis, colitis no infecciosas y otras enfermedades de 0,9 los intestinos, migraña y otros síndromes de cefalea 3 Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 0,85 visual, Dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular, migraña y otros síndromes de cefalea 4 Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 0,82 visual, Dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular 5 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales 0,81 crónicas, migraña y otros síndromes de cefalea 6 Migraña, Dorsalgia y otros trastornos del sistema 0,73 osteomuscular 7 Hipertensión arterial, otros trastornos mentales 0,72 orgánicos 8 Hipertensión arterial, migraña y otros síndromes de 0,63 cefalea 9 Hipertensión arterial, Dorsalgia y otros trastornos del 0,63 sistema osteomuscular 10 Obesidad, otros trastornos mentales orgánicos 0,62 79 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 11 Artritis, artrosis y artropatías crónicas, Dorsalgia y 0,57 otros trastornos del sistema osteomuscular 12 Hipertensión arterial, obesidad 0,49 Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC En el grupo de personas de más de 60 años se encontró una prevalencia de multimorbilidad de 51.3% equivalentes a 2.811.541 individuos en promedio por año. La condición nosológica más frecuente en el grupo fue hipertensión arterial con 68.7% de prevalencia. Los clústeres más frecuentes fueron hipertensión arterial y diabetes con una probabilidad de ocurrencia de 0.96 seguida por hipertensión arterial, diabetes e insuficiencia renal crónica con 0.91. Utilizando el punto de corte de 0,1 de probabilidad aparecen 50 clústeres. (Tabla 22). Tabla 22. Clústeres de multimorbilidad identificados en población mayor de 60 años, según probabilidad de ocurrencia con la ecuación estructural. Colombia 2012 - 2016 Número Clúster Probabilidad 1 Hipertensión arterial, Diabetes 0,96 2 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia 0,91 renal crónica 3 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,89 4 Hipertensión arterial, demencia y otros 0,87 trastornos mentales orgánicos 5 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, 0,85 enfisema, asma y otras EPOC 6 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, 0,83 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 7 Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,81 8 Hipertensión arterial, Enfermedades 0,8 Cerebrovasculares y secuelas 9 Hipertensión arterial, Hiperplasia y otras 0,79 enfermedades de la próstata 10 Hipertensión arterial, Enfermedades isquémicas 0,78 del corazón 11 Hipertensión arterial, Enfermedades 0,74 Cerebrovasculares y secuelas, Diabetes 12 Enfermedades Cerebrovasculares y secuelas, 0,74 Diabetes 13 Hipertensión arterial, Artritis, artrosis y 0,74 artropatías crónicas 14 Hipertensión arterial, Artritis, artrosis y 0,70 artropatías crónicas, Diabetes 80 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 15 Dorsalgia y otros trastornos del sistema 0,69 osteomuscular, Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 16 Tumor maligno de la próstata, Dorsalgia y otros 0,59 trastornos del sistema osteomuscular 17 Tumor maligno de la próstata, trastornos de 0,58 ansiedad y obsesivo compulsivos 18 Hipertensión arterial, Tumores malignos de 0,58 colon, de la unión recto-sigmoidea, recto y ano 19 Hipertensión arterial, Tumores malignos de 0,57 colon, de la unión recto-sigmoidea, Diabetes 20 Hipertensión arterial, Linfomas y todos los 0,56 demás tumores malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines 21 Linfomas y todos los demás tumores malignos 0,56 del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines, trastornos de ansiedad y obsesivo compulsivos 22 Hipertensión arterial, tumores malignos de la 0,54 tráquea, los bronquios y el pulmón 23 Hipertensión arterial, tumores malignos de la 0,54 tráquea, los bronquios y el pulmón, Diabetes 24 Tumor maligno de tiroides y de otras glándulas 0,54 endocrinas, depresión y otros trastornos afectivos 25 Leucemia, trastornos de ansiedad y obsesivo 0,52 compulsivos 26 Hipertensión arterial, Tumor maligno del 0,52 estómago 27 Tumor maligno de mama, depresión y otros 0,51 trastornos afectivos 28 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales 0,51 crónicas, Migraña y otros síndromes de cefalea 29 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,51 EPOC, trastornos crónicos del tracto respiratorio superior 30 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,51 humana-VIH, Hepatitis viral crónica 31 Tumor maligno del cuello del útero, Dorsalgia y 0,49 otros trastornos del sistema osteomuscular 32 Hipertensión arterial, Enfermedad por virus de la 0,49 inmunodeficiencia humana-VIH 33 Hepatitis viral crónica, Anemias nutricionales, 0,49 hemolíticas, aplásicas y otras 34 Hipertensión arterial, cataratas y otros 0,47 trastornos del cristalino 35 Hipertensión arterial, cataratas y otros 0,47 trastornos del cristalino, Diabetes 81 Estudios Sectoriales Número Clúster Probabilidad 36 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,47 humana-VIH, Insuficiencia renal crónica 37 Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del 0,47 hígado y de las vías biliares intrahepáticas 38 Hipertensión arterial, Enfermedad de Alzheimer 0,47 y otras enfermedades degenerativas del SNC 39 Hipertensión arterial, Enfermedad de Alzheimer 0,47 y otras enfermedades degenerativas del SNC, Diabetes 40 Epilepsia y síndromes epilépticos, Dorsalgia y 0,45 otros trastornos del sistema osteomuscular 41 Hipertensión arterial, Enfermedad de Parkinson 0,45 y otros trastornos extrapiramidales 42 Hipertensión arterial, Enfermedad de Parkinson 0,45 y otros trastornos extrapiramidales, Diabetes 43 Hipertensión arterial, Tuberculosis y secuelas 0,45 44 Tuberculosis y secuelas, Diabetes 0,42 45 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia 0,41 humana-VIH, Tuberculosis y secuelas 46 Hipertensión arterial, Glaucoma 0,41 47 Hipertensión arterial, Glaucoma, Diabetes 0,41 48 Trastornos de la coroides y de la retina, 0,41 Diabetes 49 Ceguera, alteraciones de la visión y de la 0,35 agudeza visual, Migraña 50 Demencia y otros trastornos mentales 0,35 orgánicos, Caídas Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Distribución de la multimorbilidad por departamento de residencia Por departamento de residencia se encontró que la mayor prevalencia de multimorbilidad ocurrió en Risaralda, Quindío, Huila y Magdalena (Proporción de prevalencia ajustada mayor de 7.000 x 100.000 hab.). (Mapa 1) 82 Estudios Sectoriales Mapa 1. Proporción de Prevalencia de multimorbilidad ajustada por Departamento de residencia por 100.000 hbts., Colombia 2012-2016 Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Los principales clústeres de multimorbilidad por departamento se muestran en la tabla 23. Tabla 23. Clústeres más frecuentes por departamento de residencia en Colombia, 2012-2016 Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia ANTIOQUIA Hipertensión arterial, Diabetes 0,82 Cáncer de próstata e hipertensión 0,74 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,72 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,71 83 Estudios Sectoriales Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del hígado y de las vías 0,51 biliares intrahepáticas Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del hígado y de las vías 0,50 biliares intrahepáticas Leucemia y trastornos mentales y del comportamiento debidos al 0,49 uso de otras sustancias ATLÁNTICO Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,70 Hipertensión arterial, Diabetes 0,65 cáncer de tiroides, obesidad y diabetes 0,65 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,62 BOGOTÁ cáncer de próstata e hipertensión 0,74 Cáncer de próstata e hipertensión 0,74 VIH SIDA y Tuberculosis 0,64 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas cáncer de colon e hipertensión 0,62 cáncer de cuello uterino y depresión 0,52 linfoma e hipertensión arterial 0,52 Hipertensión arterial, Linfomas y todos los demás tumores 0,52 malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines BOLÍVAR Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,78 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,65 Hipertensión arterial, Enfermedades Cerebrovasculares y secuelas 0,61 BOYACÁ Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,66 EPOC Hipertensión arterial, Tumor maligno del estómago 0,64 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,63 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,62 Hipertensión arterial, Diabetes 0,60 CALDAS Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,78 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,62 Hipertensión arterial, Diabetes 0,61 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,60 84 Estudios Sectoriales Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia CAQUETÁ Hipertensión arterial, Diabetes 0,80 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,71 EPOC Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 CAUCA Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,71 EPOC Hipertensión arterial, Diabetes 0,65 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,63 CESAR Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,72 EPOC Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, Gingivitis, 0,70 pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Hipertensión arterial, tumores malignos de la tráquea, los 0,65 bronquios y el pulmón CÓRDOBA Hipertensión arterial, Diabetes 0,72 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,65 EPOC Hepatitis viral crónica, Anemias nutricionales, hemolíticas, 0,64 aplásicas y otras Hipertensión arterial, Linfomas y todos los demás tumores 0,52 malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines CUNDINAMARCA Hipertensión arterial, Hiperplasia y otras enfermedades de la 0,75 próstata Hipertensión arterial, Diabetes 0,72 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC, Gingivitis, 0,71 pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,65 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,62 CHOCÓ Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,78 Hipertensión arterial, Hiperplasia y otras enfermedades de la 0,75 próstata Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Tuberculosis y secuelas, Diabetes 0,56 HUILA Hipertensión arterial, Diabetes 0,62 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,58 85 Estudios Sectoriales Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,71 LA GUAJIRA Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,79 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,78 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 MAGDALENA Hipertensión arterial, Diabetes 0,82 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,66 EPOC Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas META Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,74 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,66 EPOC NARIÑO Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,74 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,66 EPOC Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas NORTE DE Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 SANTANDER EPOC Cáncer de próstata e hipertensión 0,74 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas QUINDIO Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,78 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,72 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Hipertensión arterial, Insuficiencia renal crónica 0,69 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas RISARALDA Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,78 Cáncer de próstata e hipertensión 0,74 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 cáncer de tiroides, obesidad y diabetes 0,65 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas 86 Estudios Sectoriales Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia SANTANDER Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,78 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 EPOC Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 SUCRE Hipertensión arterial, Diabetes 0,78 Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,71 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,70 EPOC Hipertensión arterial, Linfomas y todos los demás tumores 0,52 malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines TOLIMA Hipertensión arterial, Diabetes 0,75 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,72 EPOC Hipertensión arterial, Ateroesclerosis 0,71 VALLE DEL Hipertensión arterial, Diabetes 0,82 CAUCA Hipertensión arterial, Hiperplasia y otras enfermedades de la 0,75 próstata Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,71 cáncer de tiroides, obesidad y diabetes 0,65 Enfermedad por virus de la inmunodeficiencia humana-VIH, 0,64 Tuberculosis y secuelas Leucemia y trastornos mentales y del comportamiento debidos al 0,49 uso de otras sustancias ARAUCA Hipertensión arterial, Diabetes 0,82 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,71 CASANARE Hipertensión arterial, Diabetes 0,75 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,74 Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 EPOC CAQUETÁ Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 EPOC Hipertensión arterial, Diabetes 0,65 cáncer de cuello uterino y depresión 0,52 PUTUMAYO Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 EPOC cáncer de cuello uterino y depresión 0,52 87 Estudios Sectoriales Departamento Clústeres más frecuentes Probabilidad de residencia Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 SAN ANDRÉS cáncer de tiroides, obesidad y diabetes 0,65 Hipertensión arterial, Linfomas y todos los demás tumores 0,52 malignos del tejido linfático, de los órganos hematopoyéticos y de tejidos afines AMAZONAS Cáncer de próstata e hipertensión 0,74 Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 GUAINÍA Hipertensión arterial, Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras 0,76 EPOC Hipertensión arterial, Diabetes 0,75 Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,74 cáncer de cuello uterino y depresión 0,52 Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 GUAVIARE Hipertensión arterial, Diabetes 0,75 Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del hígado y de las vías 0,50 biliares intrahepáticas VAUPÉS Hipertensión arterial, Diabetes 0,81 Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial 0,51 Leucemia y trastornos mentales y del comportamiento debidos al 0,49 uso de otras sustancias VICHADA Hipertensión arterial, Diabetes, Insuficiencia renal crónica 0,74 Hipertensión arterial, Diabetes 0,71 Leucemia y trastornos mentales y del comportamiento debidos al 0,49 uso de otras sustancias Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 88 Estudios Sectoriales Distribución por Región de residencia La distribución de multimorbilidad por región, conforme a las regiones propuestas en el Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018, se presenta en el mapa 2. La frecuencia más alta de multimorbilidad se encontró en la región Oriente con un promedio de 53.0%, respecto al total de crónicos, seguida por la región del eje cafetero con 45.3% (Mapa 2). Mapa 2. Proporción de multimorbilidad respecto al total de crónicos en la población estudiada en la base de suficiencia por región de residencia en Colombia, 2012-2016 Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Clústeres especiales por departamento de residencia Al ejecutar la ecuación estructural por departamento, se encontraron unos clústeres que llaman la atención y se describen a continuación. Se encontró una alta frecuencia del clúster de Leucemia y trastornos mentales y del comportamiento debidos al uso de otras sustancias en personas menores 89 Estudios Sectoriales de 18 años en Vichada, Vaupés, Antioquia y Valle, con una probabilidad de 0.49 (Mapa 3). Mapa 3. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Leucemias y Trastornos mentales) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Además, se encontró un clúster de Hepatitis viral crónica, Tumor maligno del hígado y de las vías biliares intrahepáticas en el departamento de Guaviare y Antioquia, con una probabilidad de 0.50. (Mapa 4) 90 Estudios Sectoriales Mapa 4. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Carcinoma hepático y cirrosis) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Un clúster de Tumor maligno de mama, obesidad e hipertensión arterial se encontró con alta probabilidad en los departamentos de Antioquia, Vichada, Guaviare, Guainía, Vaupés, Caquetá, Putumayo y Amazonas, con una probabilidad de 0.51. (Mapa 5) Mapa 5. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de mama, obesidad e HTA) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 91 Estudios Sectoriales En los departamentos de Magdalena, Atlántico, Valle, Risaralda y san Andrés, se encuentra un clúster de cáncer de tiroides, obesidad y diabetes con una probabilidad de 0.65. (Mapa 6) Mapa 6. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de tiroides, obesidad, diabetes) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC En los departamentos de Amazonas, Caquetá, Putumayo, Guainía y Bogotá se encuentra un clúster de cáncer de cuello uterino y depresión con una probabilidad de 0.52. (Mapa 7) 92 Estudios Sectoriales Mapa 7. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca. de cérvix, depresión) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Se encuentra un clúster de cáncer de colon e hipertensión con una probabilidad de 0.62 en los departamentos de Vichada, Nariño, Boyacá y Bogotá. (Mapa 8) 93 Estudios Sectoriales Mapa 8. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de colon, HTA) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Con una probabilidad de 0.52, se encontró un clúster de linfoma e hipertensión arterial en Córdoba, Sucre, San Andrés y Bogotá. (Mapa 9) 94 Estudios Sectoriales Mapa 9. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Linfoma no Hodking, HTA) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC En Antioquia, Amazonas, Norte de Santander, Risaralda y Bogotá se encontró un clúster de cáncer de próstata e hipertensión con una probabilidad de 0.74. (Mapa 10) 95 Estudios Sectoriales Mapa 10. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (Ca de próstata, HTA) Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC Con una probabilidad de 0.64, se encontró un clúster de VIH SIDA y Tuberculosis en Magdalena, Norte de Santander, Quindío, Risaralda, Valle del Cauca, Caca, Nariño y Bogotá. (Mapa 11) Mapa 11. Departamentos con clústeres especiales en Colombia, 2012-2016. (VIH/SIDA, Tuberculosis). Fuente: Base de datos del estudio de suficiencia de la UPC 96 Estudios Sectoriales 12.3 Latent Class Analysis, LCA Los resultados que se presentan a continuación corresponden a la evaluación de la multimorbilidad utilizando un modelo de la familia de modelos de ecuaciones estructurales (Latent Class Analysis) el cual también es considerado como un método de análisis de clústeres. La población estudiada fueron los afiliados al SGSSS que en el año 2016 acudieron a los servicios de salud y cuya atención se registró en la base de datos de los estudios de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación. Como se observa en el siguiente gráfico, la distribución de la población de la base de datos por grupo etario es muy similar a la distribución de la población proyectada por el DANE para el mismo año. Gráfico 12. Distribución por grupo etario de la población estudiada (base de suficiencia) vs la población proyectada por el DANE, Colombia 2016 70,0 61,2 60,0 56,9 50,0 40,0 31,7 30,0 24,4 20,0 14,4 11,4 10,0 0,0 17 años o menos 18 a 59 años 60 años o más Proyección Población Colombia Pob SGSSS estudiada Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC - DANE Descripción general En el siguiente gráfico se presenta el total de pacientes crónicos que consultaron respecto a los consultantes con más de dos condiciones crónicas, por grupo de edad, conforme a los resultados del LCA. El 37.1% de la población colombiana que consultó, en todas las edades, presentó dos o más condiciones crónicas. La proporción de consultantes con multimorbilidad aumentó de 20.2% en el grupo de menores de 0 a 17 años a 73.1% en el grupo de 60 y más años. 97 Estudios Sectoriales Gráfico 13. Total y proporción de pacientes consultantes crónicos y con multimorbilidad que se registraron en la base del estudio de suficiencia de la UPC, por grupo de edad según LCA, Colombia 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Tabla 24. Pacientes consultantes identificados con enfermedad crónica y multimorbilidad en la población de la base del estudio de suficiencia de la UPC por grupo de edad según LCA, Colombia 2016 Total crónicos Total multimórbidos 0-17 2.118.479 840.831 18-59 6.868.812 3.685.612 60 y más 2.246.687 1.796.509 Total 11.233.977 6.322.952 Fuente: Base del Estudio de suficiencia de la UPC Del total de pacientes que consultaron, registrados en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC, 11.233.977 presentaron al menos una de las condiciones crónicas ordenadas en los 123 grupos de diagnósticos. De estos, 6.322.952 afiliados presentaron dos o más condiciones patológicas crónicas. La proporción de multimorbilidad entre los pacientes crónicos varía de cerca de 40% en los de 0 a 17 años, a casi 80% en los de 60 y más años de edad. En promedio, en 2016, el 56.1% de los afiliados al SGSSS, con alguna enfermedad crónica, que se reportaron en la base del estudio de suficiencia de la UPC presentaban multimorbilidad. La distribución del número de patologías asociadas cambia significativamente con la edad. Como se aprecia en el siguiente gráfico, la mayoría de los pacientes con multimorbilidad en el grupo de menores de edad (60.8%) presenta 98 Estudios Sectoriales solamente dos condiciones. La multimorbilidad aumenta progresivamente con la edad, de modo que en grupo de adultos mayores de 60 años sólo el 26,0% tiene solamente dos condiciones, mientras que prevalecen los grupos que tienen 3, 4, 5 y más condiciones crónicas en este grupo de edad. Gráfico 14. Distribución de las personas con multimorbilidad, según número de patologías asociadas por grupos de edad, Colombia 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Principales clústeres y agrupaciones de enfermedades identificados A continuación, se presentan los resultados de multimorbilidad en Colombia por grupo de edad. Para fines de hacer más clara la presentación de resultados, cuando se mencione patologías crónicas se entenderá que cada persona presenta una patología incluida en uno de los grupos diagnósticos. Y si tiene dos o más patologías crónicas, se entenderá que tiene una patología incluida en un grupo diagnóstico y otra en otro grupo diagnóstico, etc. 12.3.2.1 Multimorbilidad en personas de 0 a 17 años. De un total de 4.153.880 pacientes estudiados en este grupo de edad, 840.831 (20.2%) presentaron en 2016 dos o más condiciones crónicas asociadas. Como se anotó anteriormente, la mayoría de los pacientes de este grupo de edad (60.8%) presentan sólo dos condiciones crónicas. La presencia de más de cuatro condiciones crónicas es relativamente infrecuente. 99 Estudios Sectoriales Gráfico 15. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 16. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 0 a 17 años. Total y Proporción Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 100 Estudios Sectoriales Gráfico 17. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos, Grupo etario 0 – 17 años. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC En este grupo etario se encontró un total de 103.563 combinaciones posibles de los 123 grupos diagnósticos. Las diez combinaciones de enfermedades más frecuentes se presentan en la siguiente tabla. 101 Estudios Sectoriales Tabla 25. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 0 a 17 años de edad Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 102 Estudios Sectoriales 12.3.2.2 Multimorbilidad en el grupo de 18 a 59 años: De un total de 10.423.089 pacientes estudiados en este grupo de edad, 3.685.612 (35.4%) presentaron en 2016 dos o más condiciones crónicas asociadas. Del total de pacientes con multimorbilidad de este grupo etario, 1.697.707 (46.1%) presentan sólo dos condiciones crónicas. La presencia de más de cuatro condiciones crónicas es significativamente mayor que en los del grupo etario de 0 a 17 años, pero menor que en los adultos mayores de 60. Gráfico 18. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 103 Estudios Sectoriales Gráfico 19. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 18 a 59 años. Total y Proporción Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 20. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos. Grupo etario 18 a 59 años. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC En este grupo etario se encontró un total de 555.862 combinaciones posibles de los 123 grupos diagnósticos. Las diez combinaciones de enfermedades más frecuentes se presentan en la siguiente tabla. 104 Estudios Sectoriales Tabla 26. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 18 a 59 años de edad 105 Estudios Sectoriales 12.3.2.3 Multimorbilidad en personas de 60 años o más: De un total de 2.458.082 pacientes estudiados en este grupo de edad, 1.796.509 (73.1%) presentaron en 2016 dos o más condiciones crónicas asociadas. Del total de pacientes con multimorbilidad de este grupo etario, sólo 466.925 (26.0%) presentan dos condiciones crónicas. El 51.2% de los pacientes multimórbidos de este grupo edad presenta cuatro o más condiciones crónicas. Gráfico 21. Distribución de los consultantes con y sin condiciones crónicas, por número de condiciones presentadas en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 106 Estudios Sectoriales Gráfico 22. Distribución de la multimorbilidad según número de condiciones en el grupo de 60 y más años. Total y Proporción Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 23. Número de combinaciones de enfermedades encontradas, según número de grupos de diagnósticos. Grupo etario 60 y más años. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC En este grupo etario se encontró un total de 573.786 combinaciones posibles de los 123 grupos diagnósticos. Las diez combinaciones de enfermedades más frecuentes se presentan en la siguiente tabla. 107 Estudios Sectoriales Tabla 27. Diez primeras combinaciones de enfermedades en el grupo de 60 y más años de edad Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 108 Estudios Sectoriales Distribución de la multimorbilidad por grupos de edad, sexo y región de residencia en Colombia, 2016 A continuación, se presenta la caracterización de la multimorbilidad por grupos de edad, por sexo y por regiones de Colombia. Para el efecto se tuvieron en cuenta las Regiones establecidas en el Plan Nacional de Desarrollo 2014 – 2018, conformadas de la siguiente manera: Tabla 28. Distribución por Regiones de los departamentos y la población Colombiana, 2016 Fuente: Plan Nacional de Desarrollo 2014 - 2018 En el año 2016 se estimó que el 71,99% (35.094.626 personas) de la población colombiana vivían en las regiones Centro Oriente, Caribe y Eje Cafetero. Los resultados que describen a continuación son consistentes con dicha información demográfica, de tal forma que el mayor número de pacientes con multimorbilidad se encuentran en tales regiones. Las variaciones por grupo etario y sexo en las seis regiones son las siguientes: 12.3.3.1 Distribución de la multimorbilidad en personas de 0 a 17 años de edad, por sexo y región de residencia En 2016 el 65.0% (545.021) de los pacientes que consultaron con multimorbilidad residían en las regiones Centro-Oriente y Eje Cafetero. Como se aprecia en los siguientes gráficos, en este grupo de edad no se encontró variación significativa en la distribución de los consultantes con multimorbilidad por sexo. 109 Estudios Sectoriales Gráfico 24. Distribución de la población con multimorbilidad por Regiones y sexo en el grupo de 0 a 17 años de edad. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 25. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC En cuanto a la variación de la prevalencia de multimorbilidad en la población estudiada por Regiones, en el siguiente gráfico se ilustra como las regiones Centro-sur-Amazonía y Caribe presentan, tanto en hombres como en mujeres 110 Estudios Sectoriales las proporciones más altas, mientras que la región Pacífica, la proporción más baja de multimorbilidad. Gráfico 26. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 0 a 17 años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Las cinco primeras combinaciones encontradas para hombres y mujeres utilizando la metodología “Latent Class Analysis” se presentan en las siguientes tablas. 111 Estudios Sectoriales Tabla 29. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 0 a 17 años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 112 Estudios Sectoriales Tabla 30. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 0 a 17 años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 12.3.3.2 Distribución de la multimorbilidad en personas de 18 a 59 años, por sexo y región de residencia Dado su tamaño, este grupo de acumula el mayor número de pacientes con multimorbilidad. En 2016 el 66.7% (2.456.367) de los pacientes con multimorbilidad residían en las regiones Centro-Oriente y Eje Cafetero. Como se aprecia en los siguientes gráficos, se presenta una gran variación en la prevalencia de multimorbilidad por sexo en este grupo de edad, siendo en total 113 Estudios Sectoriales de 34% para los hombres y 66% para las mujeres. En general, dicha variación se mantiene consistentemente entre las regiones. Gráfico 27. Distribución de la población con multimorbilidad por regiones y sexo en el grupo de 18 a 59 años de edad. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 28. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 114 Estudios Sectoriales Por regiones, en este grupo de edad se mantiene consistentemente la gran diferencia en la prevalencia de multimorbilidad entre hombres y mujeres, siendo mucho mayor en estas últimas. La prevalencia de multimorbilidad es significativamente más alta (cerca de 44%) en las mujeres del Eje Cafetero, Caribe y Centro-Sur-Amazonía. Nuevamente la región Pacífica presenta la menor prevalencia de multimorbilidad. Gráfico 29. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 18 a 59 años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Las cinco primeras combinaciones encontradas para hombres y mujeres utilizando la metodología “Latent Class Analysis” se presentan en las siguientes tablas. 115 Estudios Sectoriales Tabla 31. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 18 a 59 años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 116 Estudios Sectoriales Tabla 32. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 18 a 59 años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 12.3.3.3 Distribución de la multimorbilidad en personas de 60 y más años, por sexo y región de residencia Si bien este grupo tiene menor población que el grupo etario anterior, es el grupo que característicamente presenta la mayor prevalencia de multimorbilidad y la mayor prevalencia de más de cuatro condiciones asociadas. En 2016 el 65.5% (1.180.791) de los pacientes con multimorbilidad residían en las Regiones Centro-Oriente y Eje Cafetero. Como se aprecia en los siguientes gráficos, la prevalencia de multimorbilidad por sexo en hombres se incrementó de 34% en el grupo etario anterior a 40% en este grupo de edad. En general, dicha variación 117 Estudios Sectoriales se mantiene consistentemente entre las regiones. Se aprecia además un incremento en el total de pacientes multimórbidos en la Región Pacífica, respecto a la Región Caribe. Gráfico 30. Distribución de la población con multimorbilidad por Regiones y sexo en el grupo de 60 y más años de edad. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 31. Distribución de los pacientes que consultaron con multimorbilidad por sexo en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 118 Estudios Sectoriales Por regiones, se mantiene consistentemente la gran diferencia en la proporción de personas que consultaron con multimorbilidad entre hombres y mujeres, siendo mucho mayor en estas últimas. Esta proporción es significativamente más alta (cerca de 76 - 77%) en las mujeres del Eje Cafetero, Centro- Oriente Caribe y Centro-Sur-Amazonía. Nuevamente, la región Pacífica presenta la menor proporción de consulta por multimorbilidad. Gráfico 32. Proporción de consultantes con multimorbilidad, según sexo y región en el grupo de 60 y más años de edad, Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Las cinco primeras combinaciones encontradas para hombres y mujeres utilizando la metodología “Latent Class Analysis” se presentan en las siguientes tablas. 119 Estudios Sectoriales Tabla 33. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 60 y más años de edad de sexo femenino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 120 Estudios Sectoriales Tabla 34. Cinco primeras combinaciones de enfermedades en pacientes multimórbidos de 60 y más años de edad de sexo masculino, por regiones. Colombia, 2016 Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 121 Estudios Sectoriales 12.4 Análisis de redes Gráfico 33. Comportamiento de las redes de multimorbilidad por grupos de edad. Colombia, 2016. 0 – 17 años 18 a 59 años 60 y más años Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Se realizó también un ejercicio abordando la multimorbilidad como un problema de análisis de redes (ver la conceptualización de la multimorbilidad como una red y demás detalles del ejercicio en los anexos). Este ejercicio incluye una herramienta de visualización que permite explorar de manera interactiva la red de multimorbilidad y enfocarse en las partes que sean de interés. Aunque sin el potencial de la interactividad por ser este un documento estático, aquí se presentan los principales resultados. Como se puede apreciar en el gráfico anterior, en la que se muestra cada una de las 123 agrupaciones de morbilidades crónicas con las otras, a menor edad 122 Estudios Sectoriales las patologías asociadas son más dispersas mientras que, a medida que aumenta la edad, se concentran en menos patologías con relaciones más fuertes entre ellas. Los gráficos de colores muestran asociaciones de acuerdo con las clases de patologías que se asocian con mayor frecuencia, que es el resultado de aplicar algoritmos de detección de comunidades a la red de multimorbilidad (ver acercamientos a las comunidades en los anexos). Este ejercicio muestra algunas enfermedades fuertemente asociadas en multimorbilidad: 60 y más años: En este grupo la enfermedad que predomina es hipertensión arterial, que, si bien por su alta frecuencia se combina con la mayoría de las enfermedades, muestra claramente asociaciones más frecuentes con diabetes, insuficiencia renal crónica, enfermedades isquémicas del corazón, bronquitis, así como con otras enfermedades que tienen una menor frecuencia. 18 a 59 años: En este grupo, si bien también predomina hipertensión arterial, sus asociaciones con diabetes e insuficiencia son en términos relativos un poco menos fuertes y, en cambio, aparecen asociaciones más fuertes con otras enfermedades como artritis y dorsalgia. 0 a 17 años: Este grupo muestra un perfil diferente, apareciendo alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera y gingivitis y enfermedades bucales crónicas como las enfermedades más relevantes en el perfil de multimorbilidad. 12.5 Situación actual de la atención del paciente multimórbido en el SGSSS Colombiano La descripción de la situación actual de la atención del paciente multimórbido en Colombia, identificando flujo, programas y servicios de atención existentes, corresponde al segundo objetivo de estudio, el cual se trabajó a partir de identificar los siguientes aspectos: • Conocer cómo las EPS a través del tiempo han organizado la atención en salud para sus afiliados en el tema específico de multimorbilidad. • Identificar las enfermedades crónicas con mayor prevalencia y las multimorbilidades y comorbilidades que presentan los pacientes que presentan estas condiciones. • Aproximarse a las características de los programas y/o modelos de atención que han desarrollado las EPS para dar respuesta a las necesidades de atención de los pacientes multimórbidos en cuanto a población atendida, dificultades, modelos de pago, costos, evaluación y seguimiento, entre otros. 123 Estudios Sectoriales La metodología utilizó tres instrumentos (1) una encuesta a EPS, (2) un taller bajo la metodología World Café adaptada, y (3) una visita de campo. A continuación, se presentan algunos de los principales resultados de la aplicación de estos instrumentos. Para conocer el detalle de la metodología y resultados de esta parte de estudio ver el ANEXO 3. Encuesta a EPS De acuerdo con la base de datos única de afiliados del SGSSS, BDUA, el total de afiliados en enero de 2018 en Colombia era de 2.051.880 en regímenes de excepción, 21.889.453 en el Régimen Contributivo y 22.498.305 en el Régimen Subsidiado, para un total de 46.434.638 afiliados al SGSSS. De las 47 seguradoras existentes en el país, fueron invitadas a participar en esta parte del estudio las cuarenta que tienen el mayor número de afiliados y se encuentran en funcionamiento según datos de la Superintendencia Nacional de Salud. Aceptaron la invitación y respondieron la encuesta 20 EPS, que a enero de 2018 contaban con un total de 31.139.836 afiliados, 19.128.999 (61%) en el Régimen Contributivo y 12.010.837 (39%) en el Régimen Subsidiado, lo que corresponde a 70.1 % de los afiliados al SGSSS. Las EPS participantes tienen cobertura nacional, regional, departamental y municipal. Están presentes en Barranquilla, Bucaramanga, Bogotá, Cali, Cartagena, Girardot, Ibagué, Medellín, Manizales, Montería, Pereira, Santa Marta, Sincelejo Valledupar, Villavicencio, Cali, Palmira, Jamundí, Yumbo, Buenaventura, Risaralda, Boyacá, Palmira, Pradera, Florida, Candelaria, El Cerrito, entre otras ciudades del país. Los talleres se realizaron en tres jornadas: una con las Cajas de Compensación Familiar, otra con las Aseguradoras que tienen mayor presencia de afiliados al Régimen Subsidiado y otra con las que tienen principalmente afiliados al Régimen Contributivo. Por petición de varias de ellas, en especial las que tienen sede fuera de Bogotá, se realizó un taller adicional vía internet. La encuesta, cargada en línea y respondida presencialmente por las EPS, tenía dos partes. La primera con preguntas generales y la segunda con preguntas específicas de los programas o modelos de atención diseñados para la atención de los afiliados que presentan dos o más patologías crónicas transmisibles o no transmisibles. De las respuestas de la primera parte de la encuesta se destacan los siguientes aspectos • El 100% de las 20 EPS que participaron de la encuesta saben que tienen pacientes con multimorbilidad. 124 Estudios Sectoriales • El grupo de las mujeres con multimorbilidad es un poco más grande que el de los hombres. • La atención de multimorbilidad es compleja y no tiene una única ruta. Entre 70 y 80 % de las EPS contestan que tiene programas y/o modelos. Al tiempo, 63% responde que los pacientes con multimorbilidad son atendidos por fuera de programas o modelos de atención. • La atención. de acuerdo con lo expresado por las EPS, busca garantizar: trazabilidad, continuidad, oportunidad, integralidad, multidisciplinariedad, manejo individual y monitoreo. • Al preguntar sobre los principales desafíos en la atención de la multimorbilidad, en el agregado de las respuestas, todas las opciones son marcadas con la misma importancia. Equipo humano, red de prestadores, severidad clínica, costos y adherencia a los programas son calificadas como igual de relevantes. Las preguntas de la segunda parte fueron diseñadas para obtener información de cada uno de los programas que la entidad aseguradora tiene implementados para pacientes con comorbilidades o multimorbilidades. Las preguntas de la segunda parte fueron respondidas por 19 EPS. Las Aseguradoras podían presentar los Programas o Modelos de Atención para pacientes con multimorbilidades. Presentaron en total 66, de los cuales 50 (76%) eran Programas y 16 (24%) Modelos de Atención. En la información entregada por las EPS se encuentran tres tipos de programas o modelos de atención, todos con un sentido de trazabilidad importante que va desde la captación de los pacientes hasta la evaluación de los programas: (i) Los que se ocupan de la atención de una sola patología, (ii) programas muy amplios que atienden pacientes complejos sin importar el grupo de patologías que padecen y (iii) programas que se ajustan un poco más a la definición de multimorbilidad, utilizada para el estudio. Sin embargo, es claro que hay patologías y agrupaciones de patologías mucho más frecuentes que otras. La mayor parte de estas agrupaciones, consideradas como multimorbilidades por las EPS en la encuesta, fueron confirmadas en el taller de profundización de los resultados de la encuesta en los clústers priorizados por las EPS para el desarrollo de programas de atención de la multimorbilidad. Es decir, resultados de encuesta y taller coinciden en las agrupaciones de patologías más frecuentes en el país. En cuanto a las patologías o condiciones clínicas que conformaban cada uno de los 66 instrumentos diligenciados, estas fueron en su orden de mayor a menor, las escogidas de un listado con 28 patologías o condiciones clínicas obtenidas de la revisión de la bibliografía que se realizó previamente. 125 Estudios Sectoriales Tabla 35. Patologías o condiciones clínicas y número de veces mencionadas dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas Patologías o condiciones Número clínicas de veces Diabetes 41 Hipertensión arterial 40 EPOC 23 Enfermedad isquémica del 21 corazón Dislipidemias 20 Insuficiencia renal 20 Obesidad 18 Enfermedad cerebrovascular 17 Falla cardíaca 17 Sobrepeso 13 Asma 11 Enfermedad de la tiroides 10 Enfermedad vascular periférica 10 VIH SIDA 10 Cáncer 9 Depresión 9 Hipertensión pulmonar 8 Osteoartritis 7 Demencia 6 Deterioro cognitivo 5 Gastritis 5 Osteoporosis 5 Otros trastornos psicológicos 5 Hepatitis C 4 Discapacidad auditiva 3 Discapacidad visual 3 Incontinencia urinaria 3 Ansiedad 2 Fuente: Encuesta a EPS Otras patologías que no estaban en el listado fueron incluidas como parte de algunos programas o modelos de atención. Tal es el caso de artritis reumatoide, tuberculosis, hemofilia, síndromes convulsivos, depresión con intento de suicidio, arritmias, artritis reumatoidea y vasculopatías, trastornos del eje hipotálamo, trastornos de las suprarrenales, fibrosis quística, cardiopatías valvulares tromboembolismo pulmonar y otras trombosis, trastornos de la aorta, neumopatías intersticiales difusas, trasplante renal, trasplante cardíaco. Al preguntar por los ámbitos de atención de los programas o modelos, las respuestas muestran que siete de los 66 programas incluyen todos los ámbitos: 126 Estudios Sectoriales ambulatorio, hospitalización, domiciliario y urgencias, y 34 tienen más de un ámbito de atención. Se destaca que exista un programa de atención exclusivamente domiciliario. Los resultados de la encuesta muestran que los costos de la atención no son uniformes entre los diferentes programas. 47% de los programas tienen un costo mensual entre 50.000 – $ 500.000 mensual. 32% de los programas están por encima de $750.000 mes. Solo el 7% de los programas están por debajo de $50.000 mensuales y 13.64 por encima de dos millones de pesos que corresponden a un programa para la atención integral de cáncer de la mujer y los otros dos a programas de atención a pacientes con insuficiencia renal crónica. En cuanto al tipo de instituciones en el que son atendidos los pacientes, las respuestas señalan un predominio de las IPS privadas sobre las públicas. Las privadas fueron mencionadas en 59 programas y las públicas en 23. En total se encontraron 16 combinaciones de IPS. La combinación de prestadores mencionada con mayor frecuencia (13 veces) corresponde a IPS privadas con servicios predominantes de baja complejidad + IPS privadas con servicios predominantes de mediana complejidad. Frente a los servicios que garantiza la entidad aseguradora, las respuestas de la encuesta muestran que en la mayoría de los programas predomina la atención especializada. Se destaca que muchos de los programas incluyen educación, atención por psicología y nutrición. Estos servicios, que expresan un sentido de integralidad en la atención, aparecen entre los cinco más mencionados: Tabla 36. Servicios prestados por las 20 EPS encuestadas Número de Servicios % menciones 1 Atención médica especializada 65 98,48* 2 Atención médica general 62 93,94 3 Educación 62 93,94 4 Atención por psicología 56 84,85 5 Nutrición 55 83,33 6 Prevención 55 83,33 7 Laboratorios 55 83,33 8 Tratamiento farmacológico 54 81,82 9 Promoción 53 80,30 10 Imágenes diagnóstico 41 62,12 11 Rehabilitación 34 51,52 12 Terapias 34 51,52 13 Tratamientos no farmacológicos 26 39,39 14 Atención por odontología 21 31,82 127 Estudios Sectoriales Número de Servicios % menciones Otros mencionados: Auxilio de transporte en zonas rurales dispersas, cuidado al cuidador, servicio de coaching, especialidades paramédicas, deportología, fisiatría, escuela para sanos. *En el Programa de Síndrome Convulsivo solo presenta servicio de atención médica especializada En cuanto a los integrantes de los equipos multidisciplinarios para la atención de los pacientes las respuestas son coherentes con las respuestas de la pregunta anterior. Psicólogo y nutricionista, además de médico especialista, médico general, enfermera, están en presentes en más de 80% de los programas. Se destaca la presencia de otro tipo de profesionales no incluidos en el listado como deportólogo, entrenador físico, gestor de riesgo, gestor de caso, coach o promotor. En la siguiente tabla se muestra, de mayor a menor, la frecuencia de mención de los distintos tipos de profesionales que integran los programas de atención. Tabla 37. Tipos de profesionales mencionadas dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas Número de Integrantes equipos % menciones 1 Médico especialista 65 98,48 2 Enfermera 63 95,45 3 Médico general 62 93,94 4 Psicólogo 55 83,33 5 Nutricionista 53 80,30 6 Trabajador social 48 72,73 7 Terapista 33 50,00 8 Odontólogo 19 28,79 Otros: infectólogo, mastólogo, oncólogo, radiólogo, auxiliar de enfermería, gestor de riesgo, gestor de caso, coach, promotor, deportólogo, entrenador físico, bacteriólogo y toxicólogo clínico. Con relación a la forma de reconocimiento y pago, las respuestas muestran 28 formas diferentes de reconocimiento y pago, entre una sola forma y la combinación de dos o más formas de pago. El pago por paquete es la forma de pago que aparece con mayor frecuencia, en 27 casos. Le sigue el pago por 128 Estudios Sectoriales capitación en 25 casos. El pago global prospectivo, forma de pago que no estaba incluida en el listado de la encuesta, fue mencionado en 15 casos. Los resultados se resumen en la siguiente tabla. Tabla 38. Forma de reconocimiento y pago mencionados dentro de los Programas y Modelos de Atención presentados por las 20 EPS encuestadas Forma de Frecuenta de uso Total, reconocimiento y frecuencia de pago uso Evento En 4 casos fue única forma de pago. En 16 12 casos hace parte de combinaciones Paquete En 13 casos fue única forma de pago. 27 En 14 casos hace parte de combinaciones. Diagnóstico En 10 casos hace parte de 10 combinaciones. No se encontró solo como forma de pago única. Capitación En 7 casos fue única forma de pago. En 25 18 casos hace parte de combinaciones Otras formas de Pago Global Prospectivo (15 casos), 15 pago prestación propia, riesgo compartido, redefinición de nota técnica basado en riesgo, pago directo Fuente: Elaboración propia para Estudio de multimorbilidad en Colombia, 2018 De otra parte, frente a los sistemas de monitoreo y evaluación de los programas, las respuestas muestran que este es un componente importante del trabajo de las EPS y que este seguimiento se hace tanto a la salud de los pacientes como al funcionamiento mismo de los programas. Cinco de los ocho aspectos mencionados son de salud y tres administrativos. Se destaca que este seguimiento busca ser lo más individual posible con indicadores de proceso y resultado y en tiempo real. Los dos indicadores más importantes en salud son tasa de hospitalización y de evitación de hospitalización y resultados en salud. Al indagar sobre los principales resultados, los programas o modelos de atención incluidos por las EPS en la encuesta tienen resultados específicos relacionados con las condiciones de salud que cubren. Por ejemplo, haber alcanzado la tasa de diálisis más baja frente al estándar del país, disminuir la edad vascular, cero casos de trasmisión vertical en el grupo de riesgo priorizado en 2017, optimizar el uso de factores de coagulación, fueron algunos de los mencionados. Sin embargo, hay resultados comunes a muchos programas. Se destaca que entre los principales 129 Estudios Sectoriales resultados hay un mayor énfasis en los temas de salud de los usuarios que en los asuntos administrativos. Por las respuestas se infiere que gracias a la implementación de los programas y modelos se ha aumentado la identificación temprana, se han disminuido la hospitalización, las urgencias y las complicaciones y, en general, se ha incrementado la satisfacción de los usuarios. Frente a las principales dificultades en la implementación del programa o modelo de atención, las EPS encuestadas mencionaron un amplio grupo de dificultades, las cuales se agruparon en dos áreas: (i) dificultades relacionadas con la prestación de los servicios y (ii) dificultades relacionadas con la situación de los pacientes. Los problemas de la información ocupan el primer lugar entre las dificultades en la prestación del servicio, seguidas de las limitaciones en el acceso por dispersión geográfica y la falta de especialistas. Por el lado de los pacientes, la falta de adherencia a los tratamientos es la mayor dificultad. Taller con las EPS Al taller fueron convocadas las 20 EPS que respondieron la encuesta para compartir los resultados de la encuesta, y, mediante la metodología World Café, modificada y adaptada, profundizar sobre algunos de los resultados y recoger nueva información sobre los clústers que las aseguradoras consideran prioritarios para la definición e implementación de programas de multimorbilidad en el país. A la reunión asistieron representantes de 17 EPS de las que respondieron la encuesta. Los asistentes respondieron tres preguntas. La primera relacionada con las tres combinaciones (clústeres) de patologías y/o condiciones que se presentan con mayor frecuencia en los afiliados al SGSSS en Colombia. En total fueron mencionadas 18 patologías, de las cuales 12 son no trasmisibles y 6 son infecciosas. Las respuestas de los diferentes grupos son consistentes entre sí, especialmente para el clúster que se presenta con mayor frecuencia. Este clúster también es coherente con los resultados de la encuesta, teniendo en cuenta que en catorce de los programas reseñados en la encuesta por las EPS, se incluyen, al igual que en este ejercicio, diabetes, dislipidemias, hipertensión arterial, enfermedad renal y obesidad. 130 Estudios Sectoriales Tabla 39. Clústeres más frecuentes entre los afiliados a las EPS Clúster 1 Clúster 2 Clúster 3 Patología Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4 Grupo 4 1 Hipertensión Arterial X X X X X X X X X 2 Diabetes Mellitus X X X X X X X 3 Enfermedad Renal Crónica X X X X 4 Obesidad / Sobrepeso X X X X X 5 Dislipidemias X X X 6 EPOC X X X 7 Enfermedad Cardiovascular X 8 Artropatía X X 9 Cáncer X X 10 Depresión X X X 11 Ansiedad X 12 Consumo de PSA X 13 Infección por VPH X 14 Infección por Helicobacter P X 15 Hepatitis viral X X 16 Tuberculosis X 17 Infecciones de Trans SeXual X 18 VIH/SIDA X Fuente: Encuesta a EPS La consistencia entre las respuestas de los diferentes grupos es llamativa, especialmente para el clúster que se presenta con mayor frecuencia. La segunda pregunta indagaba sobre las dos combinaciones (clústeres) de patologías y/o condiciones que se presentan en los afiliados al SGSSS en Colombia que son de suma importancia, independientemente de la frecuencia, y la razón por la cual se consideran de suma importancia a pesar de no ser frecuentes. En esta pregunta surgieron diferentes combinaciones de patologías y diferentes razones, por lo cual se transcriben a continuación: Tabla 40. Diadas de patologías o condiciones clínicas priorizadas por las 20 EPS encuestadas Clúster Patologías Razones Clúster 1 Hemofilia Baja prevalencia, alto costo, discapacidad, Coagulopatías impacto en la calidad de vida Artropatías Clúster 2 Malformaciones Alta demanda de servicios – rehabilitación, SNC cronicidad y poco impacto en pronóstico Déficit Respiratorio Clúster 3 Hipertensión Costo, uso de servicios y complejidad Arterial Diabetes Enfermedad Respiratoria crónica Insuficiencia Cardiaca Congestiva 131 Estudios Sectoriales Clúster Patologías Razones Enfermedad mental, Enfermedades neurológicas Clúster 4 Accidente Cerebro Alta descompensación, uso de servicios e impacto Vascular socio familiar EPOC, Cardiovasculares Clúster 5 Patologías Impacto social y económico Huérfanas Discapacidad motora y sensorial Discrasias sanguíneas Clúster 6 Cáncer Articulación de las atenciones que requiere el Trastornos usuario. Integralidad de la atención mentales Enfermedad renal Clúster 7 Enfermedad renal Costo de la atención estadió V Hipertensión Diabetes Clúster 8 Cáncer Costo de la atención Enfermedad respiratoria Obesidad Tabaquismo La tercera pregunta se relacionaba con las recomendaciones que las EPS le darían al Gobierno Nacional – MSPS -, en cómo debe ser la mejor atención a pacientes con multimorbilidad, estas fueron las mencionadas: 132 Estudios Sectoriales Tabla 41. Recomendaciones de política presentadas por las 20 EPS encuestadas Área Recomendación Políticas y Definir criterios y conceptos de multimorbilidad con enfoque de lineamentos resultados en salud a través de integralidad del sistema de desde el información. Minsalud Brindar lineamientos nacionales para el manejo de la multimorbilidad en el marco de la política de atención integral para lograr coherencia entre las Rutas, las Redes de Prestación de Servicios, las Guías de Práctica Clínica y los Criterios de Habilitación. Desarrollar Guías de Práctica Clínica basadas en evidencia científica para los clústers más representativos por (1) severidad, (2) costos, (3) frecuencias, (4) uso de servicios, y (5) impacto socio familiar. Promover modelos de contratación que agreguen valor a la gestión, la calidad de vida, la salud y los costos. Formación Incentivar el diseño de políticas públicas de carácter educativo para construir hábitos de vida saludables orientados al autocuidado. Esto se debe iniciar en las instituciones de educación primaria, en articulación con el Ministerio de Educación y los Entes Territoriales. Incluir el enfoque de multimorbilidad en las escuelas de formación de todo profesional de la salud. Formar para la gestión, desde el área laboral, incentivando. Visita de campo a una EPS Para la elección de la EPS en la que se realizaría la visita, se construyeron unas tablas con los 66 programas y modelos presentados en la segunda parte de la encuesta. Los criterios de selección fueron que la EPS estuviera en Bogotá, que presentara un programa en el que incluyera pacientes con multimorbilidad, que llevara varios años de funcionamiento el programa. La visita se llevó a cabo a la Nueva EPS. Se visitó la IPS en la que se atienden los pacientes afiliados a la Nueva EPS con EPOC. Si bien este no es un programa para paciente multimórbido, se identificó que la mayoría de los pacientes beneficiarios del programa presentan otras morbilidades. Los pacientes ingresan al programa con el diagnóstico de EPOC de acuerdo con los criterios establecidos para esta patología. Una vez ingresan al programa reciben atención integral por médicos generales, médicos especialistas en medicina interna y neumología, enfermeras y odontólogos. El equipo es coordinado por un especialista en medicina familiar. 133 Estudios Sectoriales Los pacientes tienen seguimiento en tiempo real en cuanto a consultas en urgencias u hospitalizaciones para, una vez estabilizados, continuar el manejo integral en la IPS ambulatoria. 12.6 Análisis a profundidad de los clústeres priorizados para cada grupo etario Para el análisis a profundidad de los clústeres priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social se utilizó la información de la base de datos del estudio de suficiencia de la Unidad de Pago por Capitación, con el subconjunto de los afiliados al régimen contributivo que tuvieron atenciones médicas en todos los tres años de estudio, (2014 – 2016), las cuales estuvieran asociadas con alguna de las enfermedades priorizadas por su prevalencia por el Ministerio de Salud y Protección Social y que se presentan en la siguiente tabla. Tabla 42. Patologías priorizadas para el análisis del comportamiento de los clústeres en Colombia Grupo Nº Dx. en Patologías Priorizadas Etario 123 causas Retraso mental y otros trastornos del desarrollo 65 psicomotor Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 80 visual 0-17 Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 98 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales 101 crónicas Hipertensión arterial 86 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales 101 crónicas 18-59 Artritis, artrosis y artropatías crónicas 111 Dorsalgia y otros trast0rnos del sistema osteomuscular 113 Diabetes 48 Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 dislipidemias Mayores Hipertensión arterial 86 de 60 Enfermedades isquémicas del corazón 87 Insuficiencia renal crónica 116 Fuente: Priorización de patologías para construcción de clústeres. Equipo MSPS 134 Estudios Sectoriales Caracterización de la cohorte Con base en esta priorización de cuatro patologías para los grupos de edad de 0 a 17 y de 18 a 59 años y de cinco patologías para el grupo de mayores de 60 años, se conformó una cohorte con 5.831.185 pacientes del régimen contributivo, de los cuales el 60% fueron mujeres. Gráfico 34. Distribución por sexo de los pacientes del régimen contributivo pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación La distribución por edades simples de los pacientes presenta picos en los menores de un año, los pacientes alrededor de los 30 años y una mayor concentración en el grupo de 50 a 65 años, edad a partir de la cual la población de la cohorte desciende rápidamente. (Gráfico 35) Para esta cohorte, por edades simples, la edad con mayor número de mujeres fue el de 55 años, seguido por el grupo de 50 años. En el caso de los hombres el grupo de mayor población fue el de menores de un año, seguidos por el de 60 años. 135 Estudios Sectoriales Gráfico 35. Distribución por edad de los afiliados al régimen contributivo (promedio año) pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 Número de Pacientes Según Edad 500.000 450.000 400.000 350.000 300.000 250.000 200.000 150.000 100.000 50.000 0 0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70 75 80 85 90 95 100 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Gráfico 36. Distribución por sexo y edad de los pacientes del régimen contributivo pertenecientes a la cohorte de personas con patologías priorizadas, Colombia 2014-2016 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 -300.000 -200.000 -100.000 0 100.000 200.000 300.000 Hombres Mujeres Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación A continuación, se presentan los resultados del comportamiento de los clústeres priorizados, para cada grupo de edad, los costos promedio de atención asociados a los diagnósticos crónicos y los costos totales de atención, la asistencia 136 Estudios Sectoriales promedio a consultas médicas y el promedio de días de estancia de quienes estuvieron hospitalizados. Los resultados del análisis de estos clústeres de cuatro y cinco enfermedades se presentan mediante diagramas de Venn para representar de mejor manera el impacto en el número total de pacientes expuestos, los costos promedio de la atención, el uso de servicios (consultas médicas y días de estancia en hospitalización) por grupo etario, debido al número de comorbilidades presentes. Los costos asociados por estas atenciones fueron ajustados por la variación del índice de precios al consumidor al cierre de cada año, de tal manera que sean agregables y comparables sin el impacto del cambio en el precio general de la economía. Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 0 a 17 años de edad Para el grupo de pacientes entre 0 y 17 años, dada su prevalencia, se priorizaron los siguientes diagnósticos: En este grupo de edad se encontraron un total de 569.270 pacientes expuestos, con al menos uno de estos diagnósticos. En el siguiente diagrama de Venn se representa la distribución de los afiliados al régimen contributivo de la cohorte según cada una de las patologías priorizadas y sus diferentes posibles combinaciones: 137 Estudios Sectoriales Gráfico 37. Diagrama de Venn con la distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos promedio año) entre 0 y 17 años de edad que consultaron con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 12.6.2.1 Análisis de costos y uso de servicios En la siguiente tabla se presentan las combinaciones de enfermedades resultantes, el número de expuestos, el número de consultas, el promedio de días de estancia y sus costos: 138 Estudios Sectoriales Tabla 43. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 0 y 17 años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Promedio de costos en procedimientos Promedio de Consultas Promedio asociados al costos Código Patologías Expuestos promedio/ días de diagnóstico de totales paciente/año estancia/año enfermedad paciente/año crónica/ paciente/año Gingivitis, pulpitis y 101 enfermedades 204.566 3,00 0,22 251.426 616.619 periodontales crónicas Alteraciones de la visión y 80 de la agudeza visual 120.881 3,63 0,17 166.584 511.774 incluida ceguera Bronquitis crónica, 98 Enfisema, Asma y otras 86.644 5,39 1,18 447.970 1.226.067 EPOC Retraso Mental y otros 65 trastornos del Desarrollo 83.454 4,84 0,42 577.155 1.173.735 Psicomotor Alteraciones de la visión y de la agudeza visual, 80 - incluida ceguera + 23.551 4,02 0,15 331.566 737.523 101 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Bronquitis crónica, Enfisema, Asma y otras 98 - EPOC + Gingivitis, pulpitis 11.739 6,14 1,05 516.543 1.257.866 101 y enfermedades periodontales crónicas. Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo 65 - Psicomotor + Gingivitis, 11.694 5,45 0,38 627.935 1.254.779 101 pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo 65 - Psicomotor + Alteraciones 9.312 6,33 0,31 625.191 1.296.681 80 de la visión y de la agudeza visual incluida ceguera Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo 65 - Psicomotor + Bronquitis 5.978 8,50 1,69 1.256.425 2.692.004 98 crónica, Enfisema, Asma y otras EPOC Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 80 - visual + Bronquitis 5.890 6,92 0,79 586.881 1.397.911 98 crónica, Enfisema, Asma y otras EPOC Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo Psicomotor + Alteraciones 65 - de la visión y de la 80 - 2.013 6,99 0,21 842.056 1.598.042 agudeza visual incluida 101 ceguera + Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 139 Estudios Sectoriales Promedio de costos en procedimientos Promedio de Consultas Promedio asociados al costos Código Patologías Expuestos promedio/ días de diagnóstico de totales paciente/año estancia/año enfermedad paciente/año crónica/ paciente/año Ceguera, alteraciones de la visión y de la agudeza 80 - visual + Bronquitis 98 - crónica, Enfisema, Asma y 1.478 7,51 0,69 590.573 1.335.861 101 otras EPOC + Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo 65 - Psicomotor + Bronquitis 98 - crónica, Enfisema, Asma y 1.102 9,19 1,43 1.260.860 2.637.364 101 otras EPOC + Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo Psicomotor + Alteraciones 65 - de la visión y de la 80 - 787 10,97 1,26 1.666.952 3.193.493 agudeza visual, incluida 98 ceguera + Bronquitis crónica, Enfisema, Asma y otras EPOC Retraso Mental y otros trastornos del Desarrollo Psicomotor + Alteraciones 65 - de la visión y de la 80 - agudeza visual incluida 181 11,37 1,64 1.524.047 2.776.785 98 - ceguera Bronquitis 101 crónica, Enfisema, Asma y otras EPOC + Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas Total 569.270 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Este grupo etario en la cohorte estudiada incluye 569.270 pacientes, cuya distribución se presenta en el siguiente gráfico, según las enfermedades priorizadas y sus posibles combinaciones. El grupo de pacientes con sólo gingivitis y enfermedades periodontales crónicas es el de mayor prevalencia con más 200 mil personas. Individualmente, las otras patologías tienen una prevalencia entre ochenta mil y cien mil personas. En este grupo de edad la combinación más frecuente corresponde a las enfermedades bucales crónicas (gingivitis y enfermedades periodontales crónicas) asociadas a alteraciones de la visión; le siguen las combinaciones de enfermedades bucales crónicas con bronquitis crónica, asma-EPOC y con retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor. El 87.5% de los pacientes solo tenían una patología. Los pacientes que tienen dos enfermedades fueron 68.164 pacientes (11.97%), con tres de estas enfermedades 5.380 pacientes (0.95%) y con cuatro enfermedades 181 (0.03%). 140 Estudios Sectoriales Gráfico 38. Distribución de los afiliados al régimen contributivo (expuestos) entre 0 y 17 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 80: Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 39. Promedio de consultas médicas al año de los afiliados al régimen contributivo entre 0 y 17 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 80: Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 141 Estudios Sectoriales Para analizar el comportamiento de la atención (uso de servicios) de pacientes con multimorbilidad, se eligieron dos servicios trazadores: las consultas médicas (general y especialista) y los días de estancia hospitalaria. Como se aprecia en los gráficos 39 y 40, el número de consultas es mayor en los pacientes multimórbidos que en los pacientes crónicos con una sola de estas patologías. La tendencia creciente es exponencial. La bondad del ajuste es alta con un coeficiente de determinación R2= 0.9186. Gráfico 40. Diagrama de Venn del promedio de consultas médicas por año, en pacientes entre 0 y 17 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación En cuanto a la estancia hospitalaria, es preciso aclarar que, en general, las patologías priorizadas en este grupo de edad son de manejo ambulatorio, exceptuando aquellos pacientes del grupo de diagnósticos de bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC que pueden requerir manejo hospitalario. Así las cosas, si bien la tendencia es creciente en la medida que aumenta el número de 142 Estudios Sectoriales patologías asociadas, la bondad del ajuste de la línea de tendencia es baja, dada por un coeficiente de determinación R2= 0.4614. Lo anterior por la presencia de valores altos en la serie, correspondientes precisamente a los días de estancia de los códigos 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC y su agrupación con el código 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor. (Gráficos 41 y 42) Gráfico 41. Promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 143 Estudios Sectoriales Gráfico 42. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 0 y 17 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 80: Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación En cuanto al costo promedio por atención, se tiene un valor por paciente de $354.959 pesos a precios de 2016. Al comparar los costos de los pacientes que tienen atenciones por cuenta de dos enfermedades, contra aquellos que tienen de forma independiente estas enfermedades, se concluye que la suma de los costos de atenciones en pacientes con patologías individuales es mayor a los costos de la prestación que recibe un paciente por las dos enfermedades. Así, en calidad de ejemplo, si en promedio el costo de un paciente con Gingivitis es de $251.426 y de un paciente que sólo tiene Bronquitis es de $447.970 el costo de un paciente que tiene las dos enfermedades es de $516.143, que en este caso es inferior a la suma de los dos costos promedio ($251.426 + $447.970 = $699.396). Este comportamiento siempre se da en todas las combinaciones posibles, tanto de dos como de tres patologías, lo que puede indicar, que existen reducciones en los costos de las atenciones de los pacientes con multimorbilidades vs la atención individual de los pacientes, por cuenta de procedimientos comunes que se pueden duplicar tales como consultas generales de control u hospitalizaciones en donde se tratan simultáneamente las diferentes condiciones. De igual forma, se puede concluir que en la medida que se adicionan enfermedades el costo de la atención y la demanda de servicios aumenta progresivamente, pero que esta es menor que la sumatoria de la atención de las enfermedades individualmente. 144 Estudios Sectoriales Gráfico 43. Diagrama de Venn del costo promedio de la atención asociada a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación De manera similar a lo observado con el promedio de consultas/año, el costo relacionado con procedimientos asociados a los diagnósticos de enfermedades crónicas observa una tendencia creciente en la medida que se incrementa el número de patologías asociadas a multimorbilidad. El coeficiente de determinación de esta tendencia está dado por un valor de R2=0.8243. (Gráficos 43 y 44) 145 Estudios Sectoriales Gráfico 44. Costo promedio/procedimientos asociados a diagnósticos crónicos/año de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 80: Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación El comportamiento de los costos totales de atención en promedio por paciente al año es similar al descrito anteriormente. (Gráficos 45 y 46.). De igual forma, al analizar la composición de los costos, se observa que, en general, en las patologías priorizadas en este grupo de edad los costos asociados a los diagnósticos de enfermedades crónicas corresponden al 30 al 50% del total y que esta proporción aumenta en la medida que aumenta el número de condiciones asociadas. (Gráfico 47) 146 Estudios Sectoriales Gráfico 45. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 147 Estudios Sectoriales Gráfico 46. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 80: Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera 98: Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC 65: Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Gráfico 47. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 0 y 17 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 148 Estudios Sectoriales 12.6.2.2 Variaciones geográficas de los costos de la atención en pacientes de 0 a 17 años con multimorbilidad Buscando identificar el costo de las variaciones geográficas, se adelantó un proceso de estandarización por departamento, exclusivamente de los pacientes con multimorbilidad. Se analizaron las variaciones según zona de residencia del paciente, las distribuciones por sexo y el número de enfermedades presentes. Producto de este análisis se evidencian mayores costos de atención en los departamentos de Vaupés y Magdalena (tanto en los costos medios brutos como estandarizados por el método directo). El radio entre el departamento con el costo medio más alto (Vaupés) y el más bajo (Guainía) es de 12.14 veces. No obstante, estos valores se encuentran afectados por el bajo número de expuestos en estas regiones. La relación entre el percentil 90 de los costos promedio y el percentil 10 refleja un valor de 2.59; es decir, el percentil 90 es 2.59 veces el 10. Gráfico 48. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 0-17 años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 [0 - 393.587) [393.587 - 787.174) [787.174 - 1.180.760) [1.180.760 - 1.574.347) [1.574.347 - 1.967.934) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 149 Estudios Sectoriales Gráfico 49. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 0-17 años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 [0 - 564.583) [564.583 - 1.129.166) [1.129.166 - 1.693.749) [1.693.749 - 2.258.332) [2.258.332 - 2.822.915) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación La variación del costo es la mayor entre los grupos etarios analizados como se verá más adelante, al compararlas mediante el componente sistemático de la variación (SCV por sus siglas en inglés.) 150 Estudios Sectoriales Tabla 44. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 0 a 17 años de edad Tasa Tasa Tasa Bruta estandarizada estandarizada Directa indirecta Promedio 697.337 720.236 616.432 Promedio Ponderador por 623.083 621.859 623.083 población Desviación Estándar 372.443 479.436 22.522 Max 1.967.934 2.822.917 706.946 Min 287.461 232.457 563.080 Percentil 95 1.965.057 2.251.422 662.215 Percentil 90 1.022.642 999.200 629.384 Percentil 75 757.166 750.062 624.401 Percentil 25 505.228 511.678 607.988 Percentil 10 383.219 384.580 590.516 Percentil 5 299.372 275.597 576.459 Coeficiente de Variación 0,5341 0,6657 0,0365 Coeficiente de Variación 0,5977 0,7710 0,0361 Ponderado RV 6,8459 12,1438 1,2555 RV95;5 6,5639 8,1693 1,1488 RV90;10 2,6686 2,5982 1,0658 RV75;25 1,4987 1,4659 1,0270 SCV 0,4309 VAR RUE 0,4103 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 18 a 59 años de edad. En este grupo se priorizaron los siguientes diagnósticos: 151 Estudios Sectoriales En este grupo de edad (18 a 59 años) se encontraron 1.871.831 pacientes expuestos, con al menos uno de estos diagnósticos y cuyas combinaciones de enfermedades se presentan en el siguiente gráfico: Gráfico 50. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 152 Estudios Sectoriales 12.6.3.1 Análisis de costos y uso de servicios Tabla 45. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 18 y 59 años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Promedio de costos Consultas Promedio de Promedio asociados a médicas costos Código Patologías Expuestos días de diagnósticos promedio/ totales estancia/año de enfermedad paciente/año paciente/año crónica/ paciente/año 101 Gingivitis, pulpitis y 519.485 4,24 0,22 279.005 784.185 enfermedades periodontales crónicas 86 Hipertensión arterial 505.654 6,65 0,71 889.508 1.599.090 113 Otros trastornos del 229.834 7,01 0,35 452.756 1.019.624 sistema osteomuscular incluida dorsalgia 111 Artritis, artrosis y 58.170 6,88 0,53 865.924 1.767.345 artropatías 86 - Hipertensión arterial + 133.839 10,11 0,88 1.002.364 1.911.213 113 Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 101 - Gingivitis, pulpitis y 121.058 7,39 0,29 455.946 1.122.944 113 enfermedades periodontales crónicas + Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 86 - Hipertensión arterial + 72.847 8,24 0,86 866.635 1.764.607 101 Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 111 - Artritis, artrosis y 62.371 8,30 1,76 1.503.084 2.895.078 86 artropatías + Hipertensión arterial 111 - Artritis, artrosis y 31.607 6,51 0,48 679.166 1.649.780 101 artropatías + Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas 111 - Artritis, artrosis y 30.750 10,84 0,47 1.149.148 2.199.149 113 artropatías + Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 86 - Hipertensión arterial + 33.715 13,49 1,28 1.773.364 3.209.401 111 - Artritis, artrosis y 113 artropatías + Otros trastornos del sistema osteomuscular incluida dorsalgia 86 - Hipertensión arterial + 31.096 12,00 1,46 955.338 2.163.585 101 - Gingivitis, pulpitis y 113 enfermedades periodontales crónicas + Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 153 Estudios Sectoriales Promedio de costos Consultas Promedio de Promedio asociados a médicas costos Código Patologías Expuestos días de diagnósticos promedio/ totales estancia/año de enfermedad paciente/año paciente/año crónica/ paciente/año 101 - Gingivitis, pulpitis y 17.749 10,62 0,38 1.006.445 2.069.164 111 - enfermedades 113 periodontales crónicas + Artritis, artrosis y artropatías + Otros trastornos del sistema osteomuscular incluida dorsalgia 86 - Hipertensión arterial + 13.932 9,50 1,82 1.279.616 2.826.573 101 - Gingivitis, pulpitis y 111 enfermedades periodontales crónicas + Artritis, artrosis y artropatías 86 - Hipertensión arterial + 9.724 15,51 1,73 1.674.302 3.442.838 101 - Gingivitis, pulpitis y 111 - enfermedades 113 periodontales crónicas + Artritis, artrosis y artropatías + Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia TOTAL 1.871.831 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Este grupo lo conforman un total de 1.871.831 expuestos. En el siguiente gráfico se presenta su distribución según las enfermedades priorizadas y sus posibles combinaciones. Las patologías de mayor prevalencia, con cerca de 500 mil pacientes son Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas e Hipertensión arterial. El 70.2% de los pacientes en este grupo de edad presentó sólo una patología; 24.2% presentó dos; 5.2%, tres y sólo el 0.5% cuatro patologías. 154 Estudios Sectoriales Gráfico 51. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 86: Hipertensión arterial. 113: Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 111: Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Gráfico 52. Promedio de consultas al año de los afiliados al régimen contibutivo entre 18 y 59 años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 86: Hipertensión arterial. 113: Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 111: Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 155 Estudios Sectoriales Como se aprecia en los gráficos 51 y 52, de manera similar al grupo etario anterior, el número de consultas se incrementa sensiblemente en la medida que se adicionan condiciones de multimorbilidad, con una tendencia creciente de carácter exponencial. La bondad del ajuste es alta con un coeficiente de determinación R2= 0.9287. Gráfico 53. Promedio de consultas médicas por año en pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Al analizar la estancia hospitalaria, se encontró que, pese a que las patologías priorizadas para este grupo etario son esencialmente de manejo ambulatorio, hipertensión arterial es la patología individual con mayor promedio de días de estancia (0.71 días). El promedio de días de estancia se incrementa progresivamente en la medida que aumenta el número de patologías asociadas. La bondad del ajuste de la línea de tendencia es mayor que en el grupo etario anterior (R2=0.7004) pese a la presencia de valores con estancias más prolongadas en los pacientes con las combinaciones de artritis, artrosis y 156 Estudios Sectoriales artropatías crónicas con hipertensión arterial y las dos anteriores más gingivitis y enfermedades periodontales crónicas. (Gráficos 59 y 60) Gráfico 54. Diagrama de Venn del promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 18 a 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 157 Estudios Sectoriales Gráfico 55. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 18 y 59 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 86: Hipertensión arterial. 113: Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 111: Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación El costo promedio de atención por paciente fue de $691.000 pesos por año a precios de 2016. De igual forma que en el grupo de 0-17 años, y al analizar los costos de los pacientes que tienen atenciones por cuenta de dos enfermedades, contra aquellos que tienen de forma independiente estas enfermedades, se observa que la suma de los costos de atenciones en pacientes con patologías individuales es mayor a los costos de la prestación que recibe un paciente por las dos enfermedades. Así, en calidad de ejemplo, si en promedio el costo de un paciente con Gingivitis es de $279.005, y de un paciente que sólo tiene hipertensión Arterial es de $889.508 el costo de un paciente que tiene las dos enfermedades es de $866.635, que en este caso es inferior a la suma de los dos costos promedio ($889.508+$279.005 = $1.168.513). Como se observó en el grupo etario anterior, en la medida que se adicionan enfermedades el costo de la atención y la demanda de servicios aumenta progresivamente, pero el costo total de la atención del paciente multimórbido es menor que la sumatoria de la atención de las enfermedades individualmente. 158 Estudios Sectoriales Gráfico 56. Diagrama de Venn del costo promedio de la atención asociada a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación De manera similar a lo observado con el promedio de consultas/año, y lo observado en el grupo etario anterior, la demanda de procedimientos diagnósticos observa una tendencia creciente en la medida que se incrementa el número de patologías asociadas a multimorbilidad. El coeficiente de determinación de esta tendencia está dado por un valor de R2=0.7515. (Gráficos 56 y 57) 159 Estudios Sectoriales Gráfico 57. Costo promedio/procedimientos asociados a los diagnósticos de enfermedad crónica/año de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 86: Hipertensión arterial. 113: Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 111: Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación El comportamiento de los costos totales de atención en promedio por paciente al año es similar al descrito anteriormente, siendo el grupo de artritis, artrosis y artropatías crónicas más hipertensión el valor mayor, con un coeficiente de determinación de la línea de tendencia R2=0.8473. (Gráficos 58 y 57.). De igual forma, al analizar la composición de los costos, se observa que, en general, en las patologías priorizadas en este grupo de edad los costos de la atención asociada a los diagnósticos crónicos corresponden entre el 35 y el 55% del total y que esta proporción aumenta en la medida que aumenta el número de condiciones asociadas. (Gráfico 59) 160 Estudios Sectoriales Gráfico 58. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 161 Estudios Sectoriales Gráfico 59. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 18 y 59 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 101: Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. 86: Hipertensión arterial. 113: Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia 111: Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Gráfico 60. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 18 y 57 años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 162 Estudios Sectoriales 12.6.3.2 Variaciones geográficas de los costos de la atención en pacientes de 0 a 17 años con multimorbilidad Gráfico 61. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 18 a 59 años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 [0 - 345.656) [345.656 - 691.312) [691.312 - 1.036.968) [1.036.968 - 1.382.624) [1.382.624 - 1.728.280) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 163 Estudios Sectoriales Gráfico 62. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 18 a 59 años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 [0 - 352.541) [352.541 - 705.082) [705.082 - 1.057.623) [1.057.623 - 1.410.164) [1.410.164 - 1.762.705) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación De igual forma que el grupo de 0-17 años, se adelantó un proceso de estandarización por sexo y por número de pacientes en cada departamento, según zona de residencia del paciente. Se evidencian mayores costos en los departamentos de San Andrés y Providencia y Guainía. Estas variaciones están presentes tanto en los costos medios brutos como en los estandarizados por el método directo. El radio entre el departamento con el costo medio más alto (San Andrés) y el más bajo (Córdoba) es de 2.46 veces. La relación entre el percentil 90 de los costos promedio y el percentil 10 tiene un valor de 1.72, es decir, el percentil 90 es 1.72 veces el percentil 10. La variación del costo es la más pequeña entre los grupos etarios analizados como se verá más adelante, al compararlas mediante el componente sistemático de la variación (SCV por sus siglas en inglés). 164 Estudios Sectoriales Tabla 46. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 18 a 59 años de edad Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 1.045.140 1.062.598 1.049.624 Promedio Ponderador por 1.047.294 1.061.006 1.047.294 población Desviación Estándar 228.688 254.305 44.618 Max 1.722.830 1.762.706 1.120.075 Min 741.956 714.407 933.393 Percentil 95 1.706.916 1.755.427 1.117.443 Percentil 90 1.287.927 1.420.842 1.100.485 Percentil 75 1.181.935 1.216.462 1.084.354 Percentil 25 891.373 880.228 1.019.929 Percentil 10 816.787 822.857 985.790 Percentil 5 778.788 788.542 960.259 Coeficiente de Variación 0,2188 0,2393 0,0425 Coeficiente de Variación 0,2184 0,2397 0,0426 Ponderado RV 2,3220 2,4674 1,2000 RV95;5 2,1918 2,2262 1,1637 RV90;10 1,5768 1,7267 1,1163 RV75;25 1,3260 1,3820 1,0632 SCV 0,0618 VAR RUE 0,0618 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Análisis de los clústeres priorizados para el grupo de 60 y más años de edad En este grupo de edad, en la cohorte analizada se encontraron 1.274.669 pacientes. Por su prevalencia, en este grupo etario el Ministerio de Salud y Protección Social priorizó los siguientes diagnósticos: 165 Estudios Sectoriales En el gráfico siguiente se presenta el diagrama de Venn con los afiliados al régimen contributivo que en promedio por año presentaron las patologías crónicas priorizadas. Gráfico 63. Diagrama de Venn de la distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 166 Estudios Sectoriales 12.6.4.1 Análisis de costos y uso de servicios Tabla 47. Distribución de los afiliados al régimen contributivo entre 60 y más años, pertencientes a la cohorte estudiada, según número y agrupaciones de patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Promedio de costos de la atención Promedio de Consultas Promedio asociada al costos Código Patologías Expuestos promedio/ días de diagnóstico de totales paciente/año estancia/año enfermedad paciente/año crónica/ paciente/año 86 Hipertensión arterial 616.232 8,21 0,93 1.151.329 2.011.042 Trastornos del metabolismo de 57 las lipoproteínas y otras 78.420 6,97 0,23 522.214 1.013.658 dislipidemias 48 Diabetes 64.626 8,25 1,24 1.289.099 2.273.989 116 Insuficiencia Renal Crónica 14.069 7,88 2,26 5.936.934 7.675.996 Enfermedades isquémicas del 87 12.129 8,57 3,71 3.666.157 5.679.638 corazón 48 - 86 Diabetes + Hipertensión arterial 177.200 10,12 1,46 1.785.458 2.937.463 Hipertensión arterial + 86 - 116 73.510 10,30 1,60 1.941.622 3.120.035 Insuficiencia Renal Crónica Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 86 63.539 9,52 0,58 1.015.182 1.731.504 dislipidemias + Hipertensión arterial Hipertensión arterial + 86 - 87 Enfermedades isquémicas del 55.997 10,60 3,62 3.581.749 5.520.032 corazón Diabetes + Insuficiencia Renal 48 - 116 7.196 9,50 2,36 4.989.579 6.880.639 Crónica Diabetes + Trastornos del 48 - 57 metabolismo de las lipoproteínas 4.952 8,75 0,66 974.061 1.720.121 y otras dislipidemias Diabetes + Enfermedades 48 - 87 2.524 10,16 4,66 5.164.361 7.695.702 isquémicas del corazón Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 87 1.350 9,48 1,63 2.582.142 3.884.000 dislipidemias + Enfermedades isquémicas del corazón Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 116 775 9,27 1,08 1.611.752 2.893.389 dislipidemias + Insuficiencia Renal Crónica Enfermedades isquémicas del 87 - 116 corazón + Insuficiencia Renal 739 8,61 6,38 11.316.929 15.149.172 Crónica 48 - 86 - Diabetes + Hipertensión arterial 32.008 12,72 3,09 3.747.725 5.677.688 116 + Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Hipertensión arterial 48 - 86 - + Insuficiencia Renal Crónica + 21.443 12,84 5,52 5.048.446 7.614.279 87 Insuficiencia Renal Crónica 167 Estudios Sectoriales Promedio de costos de la atención Promedio de Consultas Promedio asociada al costos Código Patologías Expuestos promedio/ días de diagnóstico de totales paciente/año estancia/año enfermedad paciente/año crónica/ paciente/año Diabetes + Trastornos del 48 - 57 - metabolismo de las lipoproteínas 16.028 11,30 1,23 1.641.488 2.736.454 86 y otras dislipidemias + Hipertensión arterial Hipertensión arterial + 86 - 87 - Enfermedades isquémicas del 8.055 13,21 5,79 5.800.168 8.644.545 116 corazón + Insuficiencia Renal Crónica Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 86 - dislipidemias + Hipertensión 6.168 11,70 2,71 3.324.956 5.108.037 87 arterial + Enfermedades isquémicas del corazón Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 86 - dislipidemias + Hipertensión 4.938 11,66 1,23 1.739.917 2.825.809 116 arterial + Insuficiencia renal crónica Diabetes + Enfermedades 48 - 87 - isquémicas del corazón + 512 11,37 8,11 10.735.153 15.619.730 116 Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Trastornos del 48 - 57 - metabolismo de las lipoproteínas 250 10,70 1,13 2.437.701 4.399.373 116 y otras dislipidemias + Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas 48 - 57 - y otras dislipidemias + 192 11,39 3,13 4.629.827 6.650.243 87 Enfermedades isquémicas del corazón Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 87 - dislipidemias + Enfermedades 49 9,95 3,58 4.975.378 7.742.129 116 isquémicas del corazón + Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Hipertensión arterial 48 - 86 - + Enfermedades isquémicas del 6.001 15,72 9,30 8.967.446 12.943.898 87 - 116 corazón + Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Insuficiencia Renal 48 - 57 - Crónica + Hipertensión arterial + 2.308 14,06 5,38 4.639.985 7.515.052 86 - 87 Enfermedades isquémicas del corazón Diabetes + Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas 48 - 57 - y otras dislipidemias + 2.113 13,92 2,59 3.138.792 5.288.184 86 - 116 Hipertensión arterial + Insuficiencia Renal Crónica Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras 57 - 86 - dislipidemias + Hipertensión 747 14,27 4,93 5.179.967 8.075.098 87 - 116 arterial + Enfermedades isquémicas del corazón + Insuficiencia Renal Crónica 168 Estudios Sectoriales Promedio de costos de la atención Promedio de Consultas Promedio asociada al costos Código Patologías Expuestos promedio/ días de diagnóstico de totales paciente/año estancia/año enfermedad paciente/año crónica/ paciente/año Diabetes + Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas 48 - 57 - y otras dislipidemias + 26 12,08 4,88 6.743.633 11.453.387 87 - 116 Enfermedades isquémicas del corazón + Insuficiencia Renal Crónica Diabetes + Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas 48 - 57 - y otras dislipidemias + 86 - 87 - Hipertensión arterial + 573 16,52 7,15 7.642.159 12.171.735 116 Enfermedades isquémicas del corazón + Insuficiencia Renal Crónica TOTAL 1.274.669 Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación En el siguiente gráfico se presenta la distribución de la población de este grupo etario, según las enfermedades priorizadas y sus posibles combinaciones. La patología de mayor prevalencia, con cerca de 600 mil pacientes es hipertensión arterial, valor ostensiblemente superior al de las otras cuatro patologías priorizadas (entre 12 mil y 78 mil pacientes). El 61.6% de los pacientes en este grupo de edad presentó sólo una patología; 30.4% presentó dos; 7.0%, tres; el 0.9% cuatro patologías y sólo el 0.04% cinco patologías. Gráfico 64. Distribución de los afiliados al régimen contibutivo (expuestos) entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC 169 Estudios Sectoriales Gráfico 65. Promedio de consultas al año de los afiliados al régimen contibutivo entre 60 y más años de edad con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de suficiencia de la UPC Como se aprecia en los gráficos 65 y 66, de manera similar a los grupos etarios anteriores, el número de consultas se incrementa considerablemente en la medida que se adicionan condiciones de multimorbilidad, con una tendencia creciente de carácter exponencial, de tal modo que, un paciente con sólo una enfermedad crónica pasa de tener, en promedio, cerca de 8 consultas por año a algo más de 16 consultas/año si presenta cinco condiciones crónicas. La bondad del ajuste de la línea de tendencia es muy alta con un coeficiente de determinación R2= 0.9632. 170 Estudios Sectoriales Gráfico 66. Diagrama de Venn del promedio de consultas médicas por año en pacientes de régimen contributivo, entre 60 y más años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Estudio de suficiencia UPC, Régimen Contributivo, Colombia 2014 - 2016 Al analizar la estancia hospitalaria, se encontró que la enfermedad isquémica del corazón es la patología individual con mayor promedio de días de estancia (3.71 días), seguida de insuficiencia renal crónica (2.26 días). De manera similar a los grupos etarios anteriores, el promedio de días de estancia se incrementa 171 Estudios Sectoriales progresivamente en la medida que aumenta el número de patologías asociadas. La bondad del ajuste de la línea de tendencia es menor que en los grupos etarios anteriores (R2=0.5829) dado el impacto de valores con estancias más prolongadas en los pacientes con las combinaciones de enfermedad isquémica con insuficiencia renal y las dos anteriores más diabetes. (Gráficos 67 y 68) Gráfico 67. Promedio de días de estancia hospitalaria en pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 172 Estudios Sectoriales Fuente: Estudio de suficiencia UPC, Régimen Contributivo, Colombia 2014 - 2016 Gráfico 68. Promedio de días de estancia por año, en pacientes entre 18 y 59 años, con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Como se anotó, este grupo lo conforman un total de 1.274.689 expuestos, los cuales tienen un costo promedio por paciente de $1.702.383 pesos a precios de 2016. Este grupo se encuentra influenciado por el impacto de la insuficiencia renal crónica cuyo costo promedio individual es de $3.445.867. De igual forma que en el grupo de 0-17 años y 18-59, al analizar los costos de los pacientes que tienen atenciones por cuenta de dos enfermedades, contra aquellos que tienen de forma independiente estas enfermedades, se observa que la suma de los costos promedio de las atenciones en pacientes con patologías individuales es mayor a los costos de la prestación que recibe un paciente por las dos enfermedades. Este comportamiento parece ser la constante para todos los grupos de edad y en este grupo no deja de serlo y, como se indicó anteriormente, 173 Estudios Sectoriales evidencia que existen reducciones en los costos de las atenciones de los pacientes con multimorbilidades vs la atención individual, atribuibles a la presencia de procedimientos comunes que se pueden duplicar o a que no se reciben todas las atenciones que deberían recibir. De una manera muy similar a lo visto en los grupos etarios anteriores, el costo promedio de los pacientes con multimorbilidad suele ser mayor a la suma de los costos individuales de las enfermedades o de la combinación de nivel inferior que conforman esta combinación, y siempre es superior a la más baja. Sin embargo, en combinaciones como diabetes y trastornos de lipoproteínas, Insuficiencia renal crónica y diabetes e insuficiencia renal crónica e hipertensión, el costo promedio de esta combinación es menor al mayor costo de atención individual. Esto podría indicar que un paciente multimórbido recibe menor atención individual de sus enfermedades que uno que sólo tiene una enfermedad crónica, en tanto se espera que el costo promedio de estas atenciones debería ser al menos el mayor costo de las atenciones individuales. 174 Estudios Sectoriales Gráfico 69. Diagrama de Venn del costo promedio año de la atención asociada a diagnósticos crónicos de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas Fuente: Estudio de suficiencia UPC, Régimen Contributivo, Colombia 2014 - 2016 De manera similar a lo observado con el promedio de consultas/año, y lo observado en el grupo etario anterior, los costos de la atención asociada a los diagnósticos crónicos observan una tendencia creciente en la medida que se incrementa el número de patologías de la multimorbilidad. El coeficiente de determinación de esta tendencia está dado por un valor de R2=0.5192. La 175 Estudios Sectoriales bondad del ajuste de la tendencia se ve afectada por el incremento en costos de la atención en los pacientes con las combinaciones de enfermedad isquémica con insuficiencia renal y las dos anteriores más diabetes. (Gráficos 69 y 70) Gráfico 70. Costo promedio/procedimientos asociados a los diagnósticos crónicos/año de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación La tendencia de los costos totales de atención en promedio por paciente al año es similar a la descrita en grupos etarios anteriores. Nuevamente, de manera consistente con el análisis de costos asociados a la atención de enfermedades crónicas, la atención de los grupos de los pacientes con las combinaciones de enfermedad isquémica con insuficiencia renal y las dos anteriores más diabetes es notablemente más costosa. El coeficiente de determinación de la línea de tendencia fue R2=0.5192. (Gráficos 71 y 72). Al analizar la composición de los costos, se observa que, en general, en las patologías priorizadas en este grupo de edad los costos por procedimientos asociados a los diagnósticos crónicos 176 Estudios Sectoriales corresponden al 50 al 75% del total y que esta proporción aumenta en la medida que aumenta el número de condiciones asociadas. (Gráfico 73) Gráfico 71. Diagrama de Venn del costo promedio total de la atención de pacientes de 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Estudio de suficiencia UPC, Régimen Contributivo, Colombia 2014 - 2016 177 Estudios Sectoriales Gráfico 72. Costo promedio total de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 178 Estudios Sectoriales Gráfico 73. Distribución proporcional de los costos de la atención de pacientes entre 60 y más años con una o más patologías crónicas priorizadas. Colombia 2014 - 2016 Códigos de las enfermedades 48: Diabetes. 57: Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. 86: Hipertensión arterial 87: Enfermedad isquémica del corazón 116: Insuficiencia renal crónica. Fuente: Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 179 Estudios Sectoriales 12.6.4.2 Variaciones geográficas de los costos de la atención en pacientes de 60 y más años con multimorbilidad Gráfico 74. Costo Promedio de las atenciones a pacientes multimórbidos de 60 y más años, por Departamento. Colombia 2014 – 2016 [0 - 1.069.389) [1.069.389 - 2.138.778) [2.138.778 - 3.208.167) [3.208.167 - 4.277.556) [4.277.556 - 5.346.945) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación. 180 Estudios Sectoriales Gráfico 75. Costo Promedio Estandarizado de las atenciones a pacientes multimórbidos de 60 y más años, por departamento (Método Directo). Colombia 2014 – 2016 [0 - 1.149.036) [1.149.036 - 2.298.072) [2.298.072 - 3.447.108) [3.447.108 - 4.596.144) [4.596.144 - 5.745.180) Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación. De igual forma que en los grupos etarios anteriores, se adelantó un proceso de estandarización por Departamento según zona de residencia del paciente, por sexo y por número de pacientes, según el número de enfermedades que presentaba. Así, se evidencian zonas de altos costos en los departamentos de San Andrés y Providencia, Amazonas y Arauca las cuales están presentes tanto en los costos medios brutos como estandarizados por el método directo. El radio entre el departamento con el costo medio más alto (San Andrés) y el más bajo (Vaupés) es de 3,6278 veces. La relación entre el percentil 90 de los costos promedio y el 10 un valor de 2.12 veces es decir el percentil 90 es 2.72 veces el 10. La variación del costo es la segunda entre los grupos etarios analizados al compararlas mediante el componente sistemático de la variación (SCV por sus siglas en inglés). 181 Estudios Sectoriales Tabla 48. Variación del costo según el componente sistemático de la variación (SVC) en el grupo de 60 y más años de edad Tasa Tasa Tasa Bruta estandarizada estandarizada Directa indirecta Promedio 3.033.851 3.067.276 3.039.628 Promedio Ponderador por 3.060.834 3.083.729 3.060.834 población Desviación Estándar 758.178 881.845 198.768 Max 5.346.945 5.745.179 3.351.520 Min 1.963.603 1.583.654 2.428.063 Percentil 95 5.265.184 5.214.923 3.348.909 Percentil 90 3.946.031 4.564.659 3.283.158 Percentil 75 3.331.295 3.330.385 3.170.620 Percentil 25 2.645.210 2.585.262 2.926.436 Percentil 10 2.209.226 2.156.127 2.773.327 Percentil 5 2.035.841 1.841.774 2.617.573 Coeficiente de Variación 0,2499 0,2875 0,0654 Coeficiente de Variación 0,2477 0,2860 0,0649 Ponderado RV 2,7230 3,6278 1,3803 RV95;5 2,5862 2,8315 1,2794 RV90;10 1,7862 2,1171 1,1838 RV75;25 1,2594 1,2882 1,0834 SCV 0,0717 VAR RUE 0,0717 182 Estudios Sectoriales Caracterización de la red de atención Esta sección presenta los principales resultados de un ejercicio de caracterización de la red de atención a la que acceden los pacientes con los grupos de diagnóstico seleccionados, obteniendo las variables de caracterización del Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud – REPS (https://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/). En el Anexo 5 se presentan los detalles del procesamiento de información y otros resultados. 12.6.5.1 Clase de prestador Como se puede observar en el gráfico siguiente, casi la totalidad de los servicios seleccionados que recibieron los pacientes de la cohorte se prestan en IPS. Solamente en la consulta por medicina especializada hay una proporción no despreciable -aunque aún pequeña- (7.6%) de servicios que son prestados por profesionales independientes. Este patrón se mantiene entre regiones según el lugar de residencia de los pacientes, aunque con algunas diferencias en la proporción de los profesionales independientes que prestan consultas de medicina especializada, con la menor proporción en los Llanos (3.3%) y la mayor en el eje cafetero (9.7%). (Gráfico 77) Gráfico 76. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 183 Estudios Sectoriales Gráfico 77. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por Región. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 184 Estudios Sectoriales Gráfico 78. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por grupo etario. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Gráfico 79. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por sexo. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 185 Estudios Sectoriales Gráfico 80. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por Año. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación No se encontraron mayores diferencias según el grupo de edad o el sexo de la persona, pero sí se evidenció una reducción progresiva en la proporción de consultas por especialista prestadas por profesionales independientes (10.5% en 2014 a 5.4% en 2016). Finalmente, se evidencian algunas diferencias más marcadas en la prestación de estos servicios por EPS, pues algunas muestran proporciones considerablemente mayores de contratación de profesionales independientes para algunos servicios, llegando al 28% en el caso de servicios de consulta por medicina especializada y cerca del 75% en el caso de servicios de consulta por odontología. 186 Estudios Sectoriales Gráfico 81. Atención de los pacientes de la cohorte según clase de prestador de servicios (% de servicios según clase de prestador) por EPS. Colombia 2014 – 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 187 Estudios Sectoriales 12.6.5.2 Naturaleza jurídica del prestador Una característica tal vez más interesante para examinar es si los servicios se prestan en la red pública o en la red privada (naturaleza jurídica del prestador). Los resultados muestran que la gran mayoría de servicios seleccionados son prestados por instituciones privadas. Esto, en principio, no sorprende pues la información de prestación de servicios es del régimen Contributivo y es conocido que, a diferencia del Régimen Subsidiado, las EPS del contributivo concentran la mayor parte de su contratación con la red privada. No obstante, sí llama la atención que la participación de la red pública es especialmente baja, por ejemplo, entre 0.4% y 1.6% para servicios de odontología y de consulta por medicina general, respectivamente. La red pública solamente muestra una participación un poco más alta en hospitalizaciones y en servicios de urgencias y cuidados intensivos. No se presentan mayores diferencias según el sexo de la persona y según su edad, solamente en los mayores de 60 se encuentra una mayor propensión a utilizar la red pública en consultas por urgencias. En el tiempo se observan cambios relativamente menores, en donde el más marcado es un aumento de la participación de prestadores privados en el caso de la hospitalización. Entre EPS también se evidencian diferencias, con algunas de ellas mostrando una mayor participación de la red pública. (e.g. EAS016, en donde cerca de la mitad de las consultas por medicina general se dan en la red pública o EPS013 y EPS033 que muestran mayores porcentajes de participación de la red pública en consultas de urgencias y hospitalización, probablemente un efecto asociado a la coyuntura particular que han enfrentado dichas entidades en los últimos años). Es esperable que se presenten diferencias regionales en la participación de la red pública en la prestación de servicios, pues son conocidas las diferencias que existen en la red de atención en el país entre, por ejemplo, territorios dispersos y grandes ciudades con alta densidad poblacional, así como muchos de los mercados de salud con oferta monopólica de la red pública. Las regiones Caribe y Centro Oriente muestran una participación de la red pública más baja que otras regiones como Centro-Sur-Amazonía o Llanos. En el eje cafetero los prestadores mixtos en los servicios de hospitalización y UCI tienen una participación mayor que en las demás regiones, donde su participación es ínfima. No obstante, llama la atención que la magnitud de las diferencias observadas no es tan grande, en especial, considerando las grandes diferencias existentes en la oferta disponible entre regiones (e.g. Centro Oriente con una amplia red privada, en comparación por ejemplo con Centro-Sur-Amazonía en donde en muchos casos existe monopolio público en la red de atención y, en consecuencia, sería esperable una participación de la red pública más alta). Varios factores podrían explicar esta aparente discrepancia con lo esperado, entre otras, i) que la agregación por regiones del PND puede no ser necesariamente la más 188 Estudios Sectoriales relevante para examinar el comportamiento de la atención en salud y/o ii) que los pacientes con los diagnósticos priorizados tienden a acceder a los servicios incluso viajando por fuera de su lugar de residencia, de manera que la oferta local de servicios no termina siendo tan determinante. Aquí se exploran estas hipótesis i) mirando la proporción de los servicios que se prestan en la red pública en sus desagregaciones departamental y municipal, y ii) examinando qué tan frecuentemente se prestan los servicios en un municipio o un departamento distinto al lugar de residencia de la persona. Gráfico 82. Atención de los pacientes de la cohorte según la naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Los resultados desagregados por departamento y por municipio muestran que el nivel de agregación sí es bastante relevante en este caso, pues las regiones definidas en el PND pueden estar asignando a una misma región departamentos con comportamientos distintos. Efectivamente, al observar los resultados por departamento sí se observa en algunos de ellos, como era esperable, proporciones mucho más altas de participación de la red pública, por ejemplo, en departamentos como Arauca, Vaupés, Putumayo, Guaviare, Vichada o Casanare. Aunque algunos como Amazonas en donde se esperarían tasas más altas, siguen mostrando una baja participación de la red pública. Proveedores de naturaleza jurídica mixta juegan un papel importante solamente en San Andrés, Caldas, Antioquia y Chocó. Finalmente, se exploró si existe una relación entre la prestación de servicios en la red pública y la multimorbilidad, observando cómo cambia la proporción de servicios que son prestados por IPS públicas según los grupos de diagnóstico 189 Estudios Sectoriales priorizado y sus combinaciones. Los resultados sugieren que, si bien en algunos servicios y grupos de edad puntuales (e.g. consulta por urgencias, y en alguna medida UCI y hospitalizaciones) se evidencia una ligera asociación entre un mayor número de grupos de diagnóstico y una menor proporción de servicios prestados en la red pública, la magnitud de estas asociaciones no es considerable y son más importantes otras asociaciones como el grupo de servicios o el diagnóstico mismo y no tanto el número de grupos de diagnóstico. Gráfico 83. Atención de los pacientes de la cohorte según la naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por Región. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 190 Estudios Sectoriales Gráfico 84. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por Departamento. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 191 Estudios Sectoriales Gráfico 85. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (% de servicios según naturaleza del prestador) por sexo y grupo etario. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 192 Estudios Sectoriales Mapa 12. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios provistos por la red pública por departamento). Colombia 2014 – 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 193 Estudios Sectoriales Mapa 13. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios provistos por la red pública por municipio). Colombia 2014 – 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 194 Estudios Sectoriales Gráfico 86. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios según naturaleza del prestador) – por año de prestación del servicio. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 195 Estudios Sectoriales Gráfico 87. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios según naturaleza del prestador) – por EPS. Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 196 Estudios Sectoriales Gráfico 88. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 0 – 17 años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades GI (101): Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. CEG (80): Alteraciones de la agudeza visual, incluida ceguera BRO (98): Bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC RET (65): Retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 197 Estudios Sectoriales Gráfico 89. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 18 A 59 años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades GI (101): Gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas. HTA (86): Hipertensión arterial. DO (113): Otros trastornos del sistema osteomuscular, incluida dorsalgia ART (111): Artritis, artrosis y artropatías crónicas. Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 198 Estudios Sectoriales Gráfico 90. Atención de los pacientes de la cohorte según naturaleza jurídica del prestador de servicios (Proporción de servicios en IPS públicas según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (Grupo de 60 y más años por grupos de patologías). Colombia 2014 – 2016 Códigos de las enfermedades DM (48): Diabetes. LIP (57): Trastornos del metabolismo de las lipoproteínas y otras dislipidemias. HTA (86): Hipertensión arterial ISQ (87): Enfermedad isquémica del corazón IRC (116): Insuficiencia renal crónica. Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 199 Estudios Sectoriales 12.6.5.3 Lugar geográfico de la prestación del servicio Se realizó un ejercicio para explorar el lugar geográfico de la prestación de los servicios de salud, en particular, para examinar qué tan frecuentemente se deben desplazar los pacientes a otro municipio o departamento distinto al de su residencia habitual. Para esto se utilizó la ubicación geográfica el prestador de servicios identificada a través del REPS y se comparó con el municipio y departamento de residencia habitual de la persona atendida. A partir de esta comparación se pudo conocer la cantidad de viajes o desplazamientos realizados, y examinar qué proporción representan del total de servicios. Hay que tener en cuenta, no obstante, que este ejercicio se puede realizar solamente para aquellos servicios reportados con código de sede del prestador, más no para aquellos que fueron reportados con NIT, pues si bien algunos de esos casos es posible identificarlos en el REPS a través del NIT, no es posible saber con seguridad la sede en la que efectivamente se prestó el servicio (y la sede puede estar ubicada en un lugar distinto al de la sede principal del prestador). Los resultados muestran que hay una proporción no despreciable de servicios de salud que se prestan en un lugar diferente al de residencia habitual de las personas. Esta proporción cambia de manera importante según el grupo de servicios seleccionados, siendo UCI y hospitalizaciones los de mayores porcentajes, y odontología y consulta por medicina general los de menos. En el caso de los pacientes incluidos en la cohorte, 28% de los servicios de UCI y 26% de las hospitalizaciones, se prestaron en un municipio distinto al de residencia de las personas. Un porcentaje importante de estos desplazamientos (entre 57% y 65% según el servicio) corresponde a viajes al interior del departamento (Vgr. alguien que vive en Envigado y recibe servicios de salud en Medellín), de manera que solamente en 12% de los usos de UCI y 10% de las hospitalizaciones se presentó un viaje por fuera del departamento de residencia de la persona. No se observan mayores diferencias en el porcentaje de desplazamientos entre los grupos de edad y sexo, con excepción de una mayor proporción de viajes en el grupo de hombres entre 18 y 59 años, para algunos servicios como UCI u hospitalización. En términos regionales, como se esperaría, se observan varias diferencias. Por ejemplo, en el Eje Cafetero, así como en la región Caribe y - aunque en menor medida- en la región Pacífica, la mayoría de los desplazamientos para recibir servicios de salud se realizan al interior del departamento (probablemente hacia las capitales), mientras que la tendencia es contraria en las regiones Centro-Sur-Amazonía y Llanos, donde la mayoría de los viajes ocurren a otro departamento. En el tiempo hay algunos cambios llamativos en varios departamentos: por ejemplo, Guainía muestra fuertes incrementos del porcentaje de viajes en varios de los servicios, frente a lo cual se podría plantear la hipótesis que es un aumento asociado a la entrada en operación del piloto MIAS que, aunque en el mediano y largo plazo debería mejorar la resolutividad en el departamento, es esperable que en sus primeros 200 Estudios Sectoriales meses de operación permitiera atender la demanda represada. No obstante, se observan también cambios fuertes en otros departamentos que sería interesante estudiar en mayor profundidad en ejercicios futuros. Finalmente, tampoco se observa una relación clara entre el número de grupos de diagnóstico y la proporción de servicios que se prestan por fuera del municipio o del departamento de residencia habitual de la persona, de manera que la multimorbilidad en principio no pareciera influir en la contratación de los servicios de salud, o al menos, es un factor mucho menos importante que otros como la oferta disponible y el tipo de servicios de salud requeridos según las condiciones de salud a tratar. Gráfico 91. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona). Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 201 Estudios Sectoriales Gráfico 92. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por Departamento Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 202 Estudios Sectoriales Gráfico 93. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por Región Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación Gráfico 94. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) por EPS Colombia 2014 - 2016 Fuente: Cohorte del Estudio de Suficiencia Unidad de Pago por Capitación 203 Estudios Sectoriales 204 Estudios Sectoriales 205 Estudios Sectoriales Mapa 14. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al departamento de residencia de la persona) a nivel Departamental Colombia 2014 - 2016 206 Estudios Sectoriales Mapa 15. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio de residencia de la persona) a nivel Departamental. Colombia 2014 - 2016 207 Estudios Sectoriales Mapa 16. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud a nivel municipal. (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al departamento de residencia de la persona) Colombia 2014 - 2016 208 Estudios Sectoriales Mapa 17. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud a nivel Municipal (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio de residencia de la persona). Colombia 2014 - 2016 209 Estudios Sectoriales Gráfico 95. Atención de los pacientes de la cohorte. Viajes para acceder a servicios de salud (% de servicios que se prestan en un lugar distinto al municipio o departamento de residencia de la persona) según grupos de diagnóstico priorizados y sus combinaciones (multimorbilidad) 210 Estudios Sectoriales El ejercicio de caracterización sugiere que la multimorbilidad no condiciona de manera sustancial la red de atención a la que acceden los pacientes. Esto, al menos, visto desde el punto de vista de variables como la naturaleza jurídica del prestador, el nivel de atención del prestador en caso de las IPS públicas y el lugar geográfico de la prestación de los servicios. Si bien el grupo de diagnóstico individualmente considerado sí influye en el tipo de servicios que se requieren y por esta vía en la red de atención, ni las combinaciones de estos grupos de diagnóstico en casos de multimorbilidad, ni la complejidad de la multimorbilidad vista como el número de diagnósticos que tiene una persona, parecen tener una influencia grande en las características del prestador al que termina accediendo. Por el contrario, son otros factores que típicamente condicionan el acceso a los servicios los que mantienen una influencia fuerte, tales como la ubicación geográfica y la disponibilidad de oferta, más no la multimorbilidad. Aunque no hay forma de verificar esta hipótesis en el marco de este trabajo, este resultado podría ser una consecuencia del limitado desarrollo de programas de atención dirigidos específicamente a tratar casos de multimorbilidad. Si existiese un desarrollo profundo de este tipo de programas en el país, tal vez se deberían observar diferencias más considerables en la red de atención a la que acceden las personas con multimorbilidad en comparación con quienes no tienen la concurrencia de distintas enfermedades. 211 Estudios Sectoriales 13 Discusión de resultados El presente estudio encontró que, de manera similar a lo reportado en la literatura de otros países, en Colombia las enfermedades crónicas y las asociaciones entre éstas, han ido en aumento en los últimos años. Esta situación tiene múltiples orígenes dentro de los cuales se encuentra la transición demográfica, el mejoramiento de las condiciones de vida, el auge de nuevas tecnologías en salud, los avances en la atención de enfermedades agudas, la consiguiente disminución de la mortalidad infantil y en la niñez y el aumento de la esperanza de vida al nacer. Este estudio del comportamiento de la multimorbilidad en Colombia se enmarca dentro de una serie de iniciativas que ha venido adelantando el Ministerio de Salud y Protección Social para aproximarse mejor a la situación de salud de la población colombiana, identificando los principales problemas relacionados con enfermedad, la carga que estos representan y las dificultades que afectan al SGSSS en el abordaje de los mismos. Para el efecto, en este estudio y con base en una revisión sistemática de literatura, se decidió utilizar la definición de multimorbilidad de la OMS (la presencia de dos o más patologías crónicas sin que una de ellas sea la enfermedad índice de la otra), en lugar de la definición de comorbilidad, que implica que debe haber una condición base, en cuya historia natural de la enfermedad se desencadenan otras condiciones crónicas secundarias. Desde la perspectiva del grupo investigador, las comorbilidades son un conjunto más pequeño de enfermedades asociadas, que están incluidas en el total de las multimorbilidades. De igual forma, el grupo de enfermedades crónicas no se restringió al de las enfermedades no transmisibles. Lo anterior, dado que, aunque no fueron priorizadas para análisis a profundidad en este estudio, las enfermedades crónicas transmisibles, como la infección por VIH, hepatitis C y la co-infección de VIH/SIDA con TB están a la orden del día en los pacientes con multimorbilidad, especialmente los del grupo de adulto joven. Teniendo en cuenta que la división entre patologías transmisibles y no transmisibles no siempre está relacionada con el concepto de cronicidad, este estudio partió de revisar la totalidad de enfermedades que en la actualidad se encuentran en la Clasificación Internacional de Enfermedades, 10ª Revisión, para escoger y ordenar las patologías y condiciones crónicas en 123 grupos teniendo en cuenta las limitaciones que esto conlleva en términos de sesgos de mala clasificación. En el presente estudio se incluyeron todas las condiciones crónicas (transmisibles y no transmisibles) de la CIE 10, las cuales se ordenaron en 123 agrupaciones o familias de enfermedades, lo que, sin duda, corresponde a un universo más completo, pero más complejo y disperso de diagnósticos de enfermedades y condiciones. De igual forma, este estudio incluyó la totalidad de 212 Estudios Sectoriales la población afiliada reportada en las bases de datos disponibles, la cual se analizó en tres grupos etarios: 0 a 17 años, 18 a 59 años y 60 y más años de edad. La riqueza de este estudio incluyó el abordaje del problema de la multimorbilidad en Colombia con tres metodologías diferentes, probadas en estudios anteriores en diferentes partes del mundo, (Análisis de clústeres, ecuación estructural y Latent class analysis), en dos fuentes de información diferentes (RIPS, y base del estudio de suficiencia de la UPC). Con la metodología de análisis jerárquico de clústeres se estudió la población afiliada al SGSSS, reportada en la base de datos del registro individual de prestaciones de servicios de salud, RIPS, que diligenciaron las instituciones prestadoras de servicios de salud, en el periodo 2012 – 2016. Dada la magnitud de esta base de datos, en este caso solamente se extrajeron y procesaron los datos correspondientes a la población que padecía al menos una de las condiciones o grupo de condiciones crónicas seleccionadas dentro de los 123 códigos agrupados para el efecto. En tal virtud, los análisis realizados con esta fuente de información se hicieron sobre el total de pacientes que padecían al menos una de las enfermedades crónicas priorizadas, y los resultados corresponden a la proporción de multimorbilidad, respecto al total de pacientes con enfermedades crónicas priorizadas. Se diseñó una ecuación estructural, que consideró las variaciones que aportaban la edad, el sexo, la zona de residencia (departamento y región) discapacidad y uso de servicios, la cual se aplicó a la población afiliada al SGSSS de las EPS que fueron incluidas en la base de datos del estudio de suficiencia de la UPC en el periodo 2012 – 2016. Esta población representa cerca del 59.1% del total de la población colombiana. Además, en la población de esta base de datos del año 2016, se estudió la multimorbilidad utilizando la metodología del Latent Class Analysis. La prevalencia de multimorbilidad reportada por diferentes estudios muestra una variación que va de 3,6% a más del 50,0% en diversas poblaciones (van den Akker et al., 1998). La razón de la diferencia entre las prevalencias es que la mayoría de las investigaciones existentes se han centrado en un número limitado de enfermedades crónicas y en poblaciones restringidas, como los adultos mayores. Poco se sabe sobre la agrupación de enfermedades en otros grupos de edad. Otra razón importante de estas diferencias es la heterogeneidad metodológica. Las diferencias metodológicas y la inexistencia de estándares para el estudio de multimorbilidad han derivado en una limitada comparabilidad entre los estudios; una síntesis reciente de las revisiones sistemáticas de la literatura cuyo principal objeto de estudio fue la multimorbilidad encontró 53 revisiones sistemáticas, siete de ellas enfocadas a estimar la prevalencia de multimorbilidad y al menos seis que reportaban patrones de multimorbilidad o 213 Estudios Sectoriales enfermedades más comunes (Xu et al., 2017). En todas ellas, sin embargo, la síntesis cuantitativa de la evidencia (tipo meta-análisis) se dificultó por la heterogeneidad de aproximaciones metodológicas. Así también los indican varias de las revisiones sistemáticas, algunas de las cuales explícitamente señalan que la falta de estándares metodológicos válidos y confiables para estudiar el tema de multimorbilidad es una de las principales limitaciones de sus estudios y una de las necesidades de mejora en el campo de la investigación de la multimorbilidad (Violan et al., 2014; Prados-Torres et al., 2014). En el presente estudio se determinó que el fenómeno de la multimorbilidad ocurre en todos los grupos etarios, y que su prevalencia aumenta progresivamente con la edad. El análisis con la ecuación estructural indica que la prevalencia promedio de enfermedad crónica (según los 123 grupos de enfermedades) en el periodo 2012 – 2016 fue de 39.7% y la de multimorbilidad (más de dos condiciones crónicas simultáneamente) en la misma población para todas las edades fue de 19.5%. La proporción de pacientes que consultaron con multimorbilidad según grupos de edad, pasó en promedio en el periodo estudiado de 15.3% en el grupo de 0 a 17 años, a 33.1% en el grupo de 18 a 59 años y a 51.3% en el grupo de mayores de 60 años. Corroborando los anteriores resultados con la técnica del Latent Class Analysis se encontró que la prevalencia de multimorbilidad por grupo de edad, en 2016 fue de 37.1% de la población estudiada, en todas las edades y que, de manera similar a lo observado con la anterior metodología, la prevalencia de multimorbilidad aumentó progresivamente de 20.2% en el grupo de menores de 18 años a 35.4% en el de 18 a 59 años y a 73.1% en el grupo de mayores de 60 años. Como puede apreciarse, pese a que hay diferencias en las proporciones de afiliados con dos o más patologías crónicas en el análisis con las distintas metodologías, se encontró gran concordancia en el número de pacientes crónicos y multimórbidos identificados. Las tres metodologías concluyen que, en la población estudiada, en cada caso, habría cerca de 11 millones de pacientes con al menos un diagnóstico de enfermedad crónica y que, de estos, entre 4.5 y 6 millones corresponden a pacientes con multimorbilidad (con más de dos patologías crónicas). Los diferentes ejercicios realizados en este estudio muestran que la multimorbilidad por patologías crónicas y otras condiciones que afectan personas de edad avanzada, aumentan con la edad al igual que la posibilidad de tener un número mayor de patologías asociadas. Las variaciones entre las diferentes bases de datos pueden explicarse por las diferencias en la proporción de afiliados a los regímenes subsidiado y contributivo de cada una y a la sensibilidad de las metodologías utilizadas para detectar diferencias por sexo o características de la carga de la enfermedad. Así, por ejemplo, la base de datos RIPS concentra una mayor proporción de afiliados 214 Estudios Sectoriales al régimen subsidiado, quienes tradicionalmente demandan menos servicios que los afiliados al régimen contributivo, lo que podría explicar la menor prevalencia observada de enfermedades crónicas y multimorbilidad en dicha población. Por otra parte, si bien la población objeto, el número de condiciones crónicas estudiadas y las metodologías para aproximarse al problema son diferentes, los resultados encontrados en este estudio confirman de alguna manera los hallazgos del estudio realizado en 2015 por la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, sobre prevalencia de enfermedades crónicas y multimorbilidad en Colombia en el periodo 2013 – 2014. A diferencia del presente estudio, dicho análisis utilizó una metodología basada en los reportes de prescripción de medicamentos de la Base de Prestaciones de Servicios de Salud del régimen contributivo, adaptación de la metodología propuesta por Huber et al, en Suiza, como un método indirecto para la identificación de la prevalencia de algunas enfermedades crónicas y evaluación del estado de salud (Ministerio de Salud y Protección Social, 2015). Los resultados de la presente investigación coinciden con el estudio realizado por el MSPS, citado anteriormente, y con lo encontrado en la revisión de la literatura en cuanto a que las enfermedades crónicas y la multimorbilidad son más frecuentes en las mujeres. Así las cosas, en el estudio del Ministerio, en 2013 y 2014 la prevalencia de condiciones crónicas en las mujeres fue de 65%. En el presente estudio se encontró que el 67% de los pacientes con multimorbilidad eran de sexo femenino (análisis por ecuación estructural de la base de datos de suficiencia). De manera similar, con el LCA, en 2016, en la base de suficiencia se encontró que la prevalencia de multimorbilidad en mujeres era de 51% en el grupo de 0 a 17 años, de 66% en el grupo de 18 a 59 años y de 60.2% en el de 60 y más años de edad. Lo anterior podría explicarse por la mayor tendencia que presentan las mujeres, de presentar mayor adherencia a programas y tratamientos y a acudir más tempranamente a consultas por el mismo efecto. El diagnóstico de enfermedad crónica y multimorbilidad fue mayor en las personas afiliadas al régimen contributivo que en las afiliadas al régimen subsidiado en el análisis de la base de suficiencia con la ecuación estructural. Lo anterior, probablemente relacionado con la mayor demanda de servicios de salud que tradicionalmente ha mostrado la población de régimen contributivo y la población de niveles educativos y estratos socioeconómicos superiores. La patología crónica más frecuente asociada a multimorbilidad, sin considerar discriminación por edad, fue hipertensión arterial, con una prevalencia de 41.2%. Con las tres metodologías utilizadas las enfermedades crónicas más frecuentemente encontradas en los clústeres en el grupo de menores de 18 años 215 Estudios Sectoriales de edad fueron: alteraciones de la visión y de la agudeza visual, incluida ceguera; enteritis, colitis no infecciosas y otras enfermedades de los intestinos; gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas; las demás malformaciones, anomalías y deformidades congénitas; retraso mental y otros trastornos del desarrollo psicomotor y bronquitis crónica, enfisema, asma y otras EPOC. En el grupo de 18 a 59 años las enfermedades crónicas más frecuentes en los clústeres incluyen hipertensión arterial; gingivitis, pulpitis y enfermedades periodontales crónicas; diabetes; dorsalgia y otros trastornos del sistema osteomuscular; enteritis, colitis no infecciosas y otras enfermedades de los intestino migraña y otros síndromes de cefalea. En el grupo de 60 y más años las enfermedades crónicas más frecuentes en los clústeres incluyen hipertensión arterial; diabetes; enteritis, colitis no infecciosas y otras enfermedades de los intestinos; migraña y otros síndromes de cefalea; artritis, artrosis y artropatías crónicas; alteraciones de la visión y de la agudeza visual, incluida ceguera; trastornos del metabolismo, de las lipoproteínas y otras dislipidemias e Insuficiencia Renal Crónica. Para el análisis a profundidad del comportamiento de costos y del uso de servicios se conformó una cohorte que incluyó 5.831.185 pacientes del régimen contributivo, de los cuales, consistente con la distribución por sexo antes descrita, el 60% fueron mujeres. El servicio trazador que mejor refleja el comportamiento del uso de servicios en los pacientes con multimorbilidad es el número promedio/año de consultas. El número de consultas es mayor en los pacientes multimórbidos que en los pacientes crónicos con una sola de estas patologías. La tendencia creciente, en la medida que aumenta el número de condiciones, es exponencial. El promedio de días de estancia tiene un comportamiento similar, pero es menos sensible a los cambios en los grupos etarios de pacientes más jóvenes, toda vez que, las patologías crónicas que aquejan más frecuentemente esta población son de carácter ambulatorio. Este estudio confirma que, en la medida que aumenta el número de condiciones crónicas en el paciente multimórbido, aumenta el costo de la atención. Este costo no es igual a la sumatoria de los costos de la atención individual de un paciente con una de las enfermedades crónicas, ya que en la multimorbilidad se comparten costos en procedimientos diagnósticos y de atención. De igual forma, se confirmó que, en el caso de los pacientes con multimorbilidad, los mayores costos de atención se deben a procedimientos asociados a los diagnósticos de enfermedades crónicas, los cuales aumentan con la edad. 216 Estudios Sectoriales Del estudio adelantado con las EPS (encuestas), se concluye que, pese a que hay gran interés por comenzar a abordar el fenómeno de la multimorbilidad, en general, la atención del paciente multimórbido en Colombia en la actualidad es fragmentada, lo cual incrementa no solo los costos de la atención, sino que va en detrimento de la calidez, calidad e integralidad de la misma. Lo anterior debido a que la atención se realiza mediante “programas de atención integral” a pacientes con una sola patología, exceptuando algunas comorbilidades como VIH-Tb o diabetes-falla renal. Destaca que en algunas EPS se encontraron programas incipientes de atención integral al paciente multimórbido, que están en fase piloto o están reducidos a un estrecho número de pacientes. Se encontraron diferencias en la red de prestación de servicios que atiende a pacientes con enfermedad crónica en Colombia. No obstante, estas diferencias, se explican mejor por la manera como históricamente se ha desarrollado dicha red en el país y por la naturaleza jurídica de los prestadores que tradicionalmente atienden la población del régimen contributivo y no por el fenómeno de la multimorbilidad en sí mismo. Este estudio se constituye en una aproximación general al problema de la multimorbilidad en Colombia que requiere una profundización. Estudios posteriores deben buscar medir la calidad de vida de los pacientes en términos de días de días de trabajo o de estudio perdidos, en el mayor número de actividades que pueden realizar los pacientes, reducción de número de visitas a servicios de urgencias y de hospitalizaciones, etc. 217 Estudios Sectoriales 14 Conclusiones Las conclusiones y recomendaciones que se presentan a continuación recogen elementos identificados en los tres ejes principales de estudio. El primero, una amplia revisión de literatura nacional e internacional sobre la multimorbilidad y su atención en el mundo. El segundo, el análisis de las bases de datos del Sistema General de Seguridad Social del país (SGSSS) sobre el comportamiento de la multimorbilidad entre 2012 y 2016, con un examen en profundidad a una cohorte de pacientes del régimen contributivo, registrados en la base de datos del Estudio de Suficiencia de la UPC en el periodo 2014 - 2016 y la identificación de los clústeres de mayor prevalencia en la información analizada. El tercero, una encuesta respondida por 20 EPS de distintas regiones del país que tienen el 70.1% de los afiliados al SGSSS, sobre la atención que hoy reciben los pacientes con multimorbilidad. Las principales conclusiones son las siguientes: A nivel general 1. Este estudio, de carácter exploratorio, descriptivo y transversal, es el primero con estas características que se realiza en Colombia y sus resultados son línea de base tanto para el análisis de las bases de datos como para la revisión de la literatura y la descripción de la atención por parte de las EPS a los pacientes con multimorbilidad. 2. No hay un concepto unificado sobre la definición de multimorbilidad desde el Ministerio de Salud y Protección Social. Por tanto, no existen políticas específicamente orientadas a la identificación y atención de la multimorbilidad en Colombia. 3. La multimorbilidad es un fenómeno que tiene una prevalencia significativa en el SGSSS colombiano aún en grupos de temprana edad y se incrementa progresivamente con la edad. Con las tres metodologías utilizadas en la investigación, se encontró que, en las bases analizadas se registraron en todos los grupos de edad, cerca de once millones de personas, que en promedio consultaron, cada año, con al menos una patología crónica. De estos, casi la mitad, eran pacientes con multimorbilidad. 4. La revisión de las bases de datos muestra que la multimorbilidad es más frecuente en mujeres que en hombres, circunstancia que está directamente relacionada con el hecho de que en Colombia y en el mundo, las mujeres consultan más que hombres. Esto es coherente con varios estudios internacionales que muestran la tendencia de menor consulta y 218 Estudios Sectoriales menor adherencia a los tratamientos por parte de los hombres, situación asociada a imaginarios de género y masculinidades. 5. Los hallazgos del presente estudio son coherentes en las tres metodologías utilizadas para identificar clústeres de enfermedades en cuanto a las patologías con mayor número de pacientes y las asociaciones más frecuentes. De igual forma, las agrupaciones resultado del análisis de las bases de datos, corresponden a las encontradas en la revisión de la literatura y a las mencionadas por las EPS en la encuesta y en el taller de profundización. 6. Dadas las diferencias ambientales, eco-epidemiológicas y el grado de desarrollo de las regiones de Colombia, los patrones de multimorbilidad varían por región o departamento. 7. Conforme se evidenció en la revisión de la literatura, la multimorbilidad tiene un alto impacto en los servicios de salud y principalmente en la calidad de vida de los pacientes. Esta realidad requiere de una firme acción intersectorial frente a los determinantes sociales de la salud, incluidos los servicios de salud, de tal forma que se ubiquen la salud y la calidad de vida como prioridades en la agenda de quienes toman decisiones relacionadas con salud. 8. Este estudio corroboró que la multimorbilidad aumenta exponencialmente el uso de servicios de salud (Así lo indicaron los indicadores trazadores revisados: consultas médicas y días de egreso hospitalario). 9. Como otros estudios internacionales han demostrado, los costos de la atención aumentan progresivamente en la medida que se suman condiciones de morbilidad. La revisión de la literatura indica que, de igual forma, también hay un detrimento en la calidad de vida del paciente con multimorbilidad. Lo anterior indica que, no solo por motivos económicos, sino, sobre todo por mejoría de calidad de vida, el paciente con multimorbilidad requiere una atención integral, con calidez y calidad. 10.Por otra parte, si bien los costos de atención aumentan a mayor número de condiciones crónicas concomitantes, el incremento no es igual a la suma del costo de la atención individual de cada patología presentada, sino que en general es menor. Es decir, la atención de algunos eventos comparte costos con otras multimorbilidades. 11.El actual sistema de información que se utiliza en el SGSSS del país no permite un adecuado seguimiento del paciente con multimorbilidad. Lo anterior, debido a la dificultad de registrar simultáneamente varios diagnósticos, chequear y hacer seguimiento a los múltiples 219 Estudios Sectoriales procedimientos y medicamentos que requiere este tipo de paciente crónico. Sobre la Atención de la Multimorbilidad 12.De acuerdo con los resultados de la encuesta y del taller de profundización realizados con las EPS, se concluye que existe gran interés por comenzar a abordar el fenómeno de la multimorbilidad, lo cual establece un escenario propicio para la definición de políticas sanitarias en este tema. 13.En Colombia no existen Guías de Atención de multimorbilidad, sino guías de práctica clínica por patología. Los resultados de la encuesta indican que, en general, la atención del paciente crónico en Colombia se realiza mediante “programas de atención integral” a pacientes con una sola patología, exceptuando algunas comorbilidades como VIH-Tb o diabetes- falla renal. Estos programas de atención integral y seguimiento a enfermedades crónicas con patologías asociadas, son iniciativas de algunas EPS, los cuales han mostrado reducción de hospitalizaciones y mejoría de indicadores trazadores de las patologías, así como mayor satisfacción por parte de los pacientes y sus familias. Así las cosas, en general, se puede afirmar que la atención del paciente multimórbido en Colombia es fragmentada, lo cual incrementa los costos de la atención y va en detrimento de la calidez, calidad e integralidad de la misma. 14.A pesar de que las aseguradoras mencionaron la existencia de programas de atención al paciente multimórbido, a juicio de los autores, estos programas, en su mayoría, no tienen las características de lo que internacionalmente se conoce como programas de atención de multimorbilidad. En realidad, corresponden a la forma como las aseguradoras han dado respuesta a la presencia de varias enfermedades, de manera simultánea, en pacientes que denominan “complejos”. Los programas de abordaje integral a la multimorbilidad por parte de las EPS son incipientes o están en fase piloto. 15.El análisis de la atención que recibió la cohorte de pacientes del régimen contributivo con enfermedad crónica seleccionados, indica que la gran mayoría de estos servicios se prestan en IPS, en una proporción muy pequeña por profesionales independiente. En cuanto al lugar de prestación del servicio, el 28% de los servicios de UCI y el 26% de las hospitalizaciones se prestaron en un municipio distinto al de residencia de las personas de la cohorte. 16. No se encontró una relación clara entre el número de diagnósticos y la naturaleza jurídica, la clase de prestador o la proporción de servicios que 220 Estudios Sectoriales se prestan a este tipo de pacientes por fuera de su lugar de residencia. Lo anterior indica que la multimorbilidad no parece condicionar la manera como las aseguradoras organizan la atención de este tipo de pacientes. Esta atención depende más de la oferta de servicios disponible y del tipo de servicios que los pacientes requieran. 221 Estudios Sectoriales 15 Recomendaciones 1. Diseñar e implementar una política oficial y una regulación específica para la identificación y la atención de la multimorbilidad en Colombia. Lo anterior, con el fin de atender la creciente demanda de pacientes con multimorbilidad en Colombia y organizar los servicios de salud de forma adecuada a las necesidades de esta población. Esta política debe también unificar los conceptos y terminología sobre enfermedades crónicas y multimorbilidad. La política debe abordar por lo menos los siguientes aspectos. a. Enfocar la atención del paciente con multimorbilidad desde la perspectiva de la Política y el Modelo de Atención Integral en Salud PAIS-MIAS. Se necesita una red de atención menos fragmentada para un cuidado más integral y con mayor resolutividad en los primeros niveles, especialmente en la red pública. b. Definir los grupos de multimorbilidad de mayor interés y elaborar una guía general de atención integral de paciente con multimorbilidad y posteriormente emitir guías de práctica clínica para las asociaciones de enfermedades de mayor frecuencia e impacto en salud, social y económico. c. Impulsar el desarrollo de guías, normas, protocolos y rutas de atención integral del paciente con multimorbilidad en los diferentes grupos de edad, que atiendan las recomendaciones de la evidencia reciente a nivel internacional. Para lo cual se sugiere consultar la literatura sobre “Acción conjunta sobre enfermedades crónicas y promoción del envejecimiento saludable a lo largo del ciclo de vida” (Palmer, y otros, 2018). Estos estudios señalan que los pacientes con multimorbilidad tienen necesidades de salud complejas, pero, debido al enfoque tradicional orientado a la enfermedad, se enfrentan a una forma de atención muy fragmentada que conduce a intervenciones clínicas ineficaces y posiblemente perjudiciales. d. Evaluar y validar para el entorno colombiano los componentes planteados en la revisión de la literatura relacionados con la evaluación integral y el establecimiento del riesgo del paciente con multimorbilidad. Entre estos se encuentran: • Realizar una evaluación integral regular de pacientes, entendida como un proceso de diagnóstico que se debe utilizar para determinar las capacidades médicas, psicológicas, sociales y funcionales de pacientes 222 Estudios Sectoriales multimórbidos, con el fin de poder desarrollar un plan de atención integrado y coordinado, un tratamiento multidisciplinario y un seguimiento a largo plazo, que incluya: i) Una evaluación del tipo, complejidad y agrupamiento de trastornos, ii) La evaluación de la carga de tratamiento y las interacciones medicamentosas, y iii) Una evaluación de las preferencias y recursos personales de los pacientes (por ejemplo, habilidades de afrontamiento, alfabetización en salud) y recursos sociales (p. ej., red social). (Katie Palmer, 2018) • En la evaluación del paciente se debe establecer la estratificación de su riesgo de complicaciones y las necesidades de atención en niveles de mayor complejidad. Las personas con el mismo número de enfermedades crónicas pero diferentes agregaciones de enfermedades pueden tener una funcionalidad muy diferente y, por lo tanto, un nivel de riesgo y necesidades de atención diferentes. (Fried, Bandeen- Roche, Kasper, & Guralnik, 1999). Las guías de atención revisadas coinciden en que la evaluación integral regular por parte del equipo multidisciplinario se debe hacer utilizando herramientas de evaluación estandarizadas cuando sea posible, junto con una entrevista clínica. Teniendo en cuenta, entre otros, los siguientes elementos: i) registros clínicos y otras evaluaciones médicas; ii) Complejidad de las condiciones (carga de tratamiento, interacciones medicamentosas, patrones de enfermedad, etc.). e. Incluir en la ruta de atención de pacientes con multimorbilidad la capacitación del paciente, de sus cuidadores y su familia en relación con las opciones y apoyo para mejorar la autogestión de sus afecciones (explicación de sus diagnósticos y condiciones médicas); proporcionar información sobre uso de medicamentos; capacitación en la forma como se deben utilizar los dispositivos médicos de apoyo y el uso de herramientas de control de la salud (control de glucosa, o de hipertensión arterial). Lo anterior, con el propósito de mejorar la autogestión, promover estilos de vida saludable y alentar a los pacientes a participar activamente en la toma de decisiones, al tiempo que los respaldan para hacer frente a las condiciones crónicas de la vida cotidiana (Palmer, y otros, 2018). f. Evaluar para el contexto colombiano los modelos de atención de multimorbilidad que hoy existen en el mundo. De acuerdo con la revisión de literatura se han identificado seis elementos clave que deberían tener los programas de atención integral para pacientes crónicamente enfermos: (i) apoyo de autogestión que ayude a los pacientes y sus familias a adquirir habilidades y confianza para manejar sus condiciones crónicas; (ii) diseño de un sistema de provisión de servicios que garantice la entrega efectiva y eficiente de la atención del 223 Estudios Sectoriales paciente a través de, por ejemplo, participación de todos los miembros del equipo multidisciplinario, liderazgo claro y seguimiento regular; (iii) apoyo a la decisión basado en guías basadas en la evidencia que proporcionan estándares clínicos para el cuidado crónico de alta calidad; (IV) sistemas de información clínica que brinden retroalimentación a los equipos de atención, recordatorios e información individual y poblacional para la planificación de la atención; (V) sistema de atención de la salud que brinde la atención que el paciente crónico requiera y abarque los componentes antes mencionados y (VI) incluir organizaciones y programas que podrían apoyar la continuidad de los cuidados que requieren los pacientes crónicamente enfermos en el hogar o en la comunidad. (Verena Struckmann, 2018) g. Construir y desarrollar planes individualizados, coordinados e integrados para el tratamiento y el seguimiento a largo plazo de los pacientes. Es necesario identificar los aspectos clave que se utilizarán en la estratificación de riesgos y cualquier etapa consecuente de planificación de la atención, incluidas las autorizaciones, y la asignación de recursos con base en la evaluación integral por parte del equipo multidisciplinario, que incluya un enfoque centrado en el paciente que considere las preferencias de los pacientes y la priorización de las enfermedades asociadas. Este enfoque holístico debe incluir los síntomas objetivos, la capacidad funcional, la calidad de vida y los resultados deseados por el paciente. h. Considerar en los programas de atención la figura del administrador de casos. Teniendo en cuenta las necesidades de atención compleja (clínicamente o en términos de aspectos sociales y socioeconómicos, o ambos) y con el propósito de aumentar la accesibilidad a la atención médica y mejorar la continuidad y la efectividad a partir del plan de atención individualizada, considerar en los programas de atención la figura del administrador de casos, cuyas funciones serían i) Coordinar entre el paciente y los miembros del equipo multidisciplinario la atención a ser brindada; ii) Generar un vínculo efectivo entre el paciente y los proveedores, los servicios médicos, los servicios residenciales, sociales, conductuales y iii) Controlar la continuidad de la atención, los seguimientos y la documentación. i. Evaluar el impacto de los trastornos mentales que coexisten con los problemas de multimorbilidad. Si bien en este estudio no presentaron una gran prevalencia, probablemente porque estos diagnósticos quedan enmascarados bajo los otros trastornos físicos, o simplemente, porque pasan desapercibidos para el clínico tratante, los estudios de carga de la enfermedad realizados en el país indican que estos trastornos se ubican en los diez primeros lugares. El deterioro cognitivo o 224 Estudios Sectoriales la depresión tienen un efecto independiente o aditivo sobre la discapacidad en personas con multimorbilidad. Por lo tanto, la identificación de la depresión puede ser importante para prevenir la discapacidad como tratamiento de otras enfermedades crónicas. Dada la complejidad y la heterogeneidad de la multimorbilidad, ninguna medida única serviría para todos los fines clínicos, y el principio básico de la evaluación integral es el uso de diferentes medidas para captarlas (Marengoni A, 2004). j. Revisar la polifarmacia de los pacientes multimórbidos. Uno de los principales problemas que presentan los pacientes con multimorbilidad es la polifarmacia. En Colombia se debería profundizar la revisión de este complejo problema a partir de los reportes del MIPRES. La evidencia internacional recomienda que se debería implementar una aplicación flexible de las pautas basadas en la evidencia de la enfermedad, teniendo en cuenta la polifarmacia, las interacciones entre las enfermedades y las interacciones medicamentosas. (Wallace E, 2015) (Garin N, 2014 ) (Vyas, Pan, & y Sambamoorthi, 2012). k. Implementar programas de detección de la enfermedad en adultos, en especial, los de sexo masculino, con el fin de prevenir la multimorbilidad en esta población y las complicaciones por multimorbilidad en el adulto mayor. 2. Conformar equipos interdisciplinarios para la atención de los pacientes con multimorbilidad de mayor interés. El consenso actual para la atención del paciente multimórbido es que se necesita organizar equipos multidisciplinarios y una red de prestadores capaz de evaluar y brindar tratamiento y apoyo social a las necesidades de estos pacientes. Este equipo tiene como objetivos abordar los requerimientos específicos de la enfermedad, evitar la fragmentación, garantizar la continuidad de la atención, aumentar la eficiencia y la accesibilidad de la atención brindando atención multidisciplinar tanto en términos de los diferentes roles de los profesionales. (enfermeras, médicos, fisioterapeutas, trabajadores sociales, etc.), diferentes niveles de atención (es decir, atención primaria, atención especializada ambulatoria, hospitales) y diferentes especialidades médicas con base en las enfermedades de los pacientes (Katie Palmer, 2018). 3. Avanzar en la preparación de profesionales integrales que puedan atender la multimorbilidad en Colombia, desde la formación inicial hasta la educación continua. Conforme a la experiencia internacional, esta capacitación debería enfocarse en los siguientes temas: evaluación integral, multimorbilidad y sus consecuencias, resultados de salud, efectos 225 Estudios Sectoriales adversos e interacciones de drogas, uso de tecnologías, implementación de planes de atención individualizados, establecimiento de metas, trabajo eficaz como equipo, comunicación, evaluación crítica de conocimiento y conocimiento basado en evidencia, centrado en el paciente, empoderamiento del paciente y autogestión. El consenso internacional recomienda desarrollar un sistema de consulta para analizar la atención y el tratamiento del paciente con otros expertos profesionales y especialistas externos al equipo central (por ejemplo, especialistas médicos altamente especializados y/o psicólogos clínicos con experiencia específica, por ejemplo, cognición, fragilidad) para proporcionar apoyo decisivo en situaciones donde se necesita más apoyo clínico o conocimiento fuera del equipo central (Katie Palmer, Multimorbidity care model: Recommendations from the consensusmeeting of the Joint Action on Chronic Diseases and PromotingHealthy Ageing across the Life Cycle (JA-CHRODIS), 2018). 4. Concientizar a los profesionales de la salud y a quienes se están formando que las guías y normas específicas disponibles para la atención de cada enfermedad individual no representan la base de evidencia para la multimorbilidad, y que estas deben aplicarse con cierta precaución a partir de una evaluación crítica de la evidencia. La aplicación de medicina basada en la evidencia no significa simplemente hacer lo que se ha demostrado para tener eficacia en ensayos clínicos y revisiones sistemáticas, particularmente en pacientes multimórbidos, donde el potencial de interacciones entre medicamentos, efectos no deseados o imprevistos, o contraindicaciones a las intervenciones aumentan (Campbell-Scherer, 2010). 5. Ajustar el sistema de información del SGSSS para que el clínico tratante, los prestadores y los aseguradores puedan identificar fácilmente el problema de la multimorbilidad. La recomendación del consenso internacional es que deben utilizarse registros electrónicos de pacientes para mantener el historial médico, los diagnósticos, los síntomas, las visitas al hospital, la utilización de la atención médica, las necesidades de atención, medicamentos, etc. Esto permitirá a los diferentes proveedores de atención compartir información sobre un solo paciente, preferiblemente utilizando herramientas estandarizadas y sistemas de diagnóstico similares. Es importante tener un conjunto completo de información disponible para todos los proveedores de atención porque, sin ella, la actualización de los planes de atención individualizada podría ser demasiado lenta y, por lo tanto, la atención aguda o el manejo de los pacientes pueden estar comprometidos. 226 Estudios Sectoriales 6. Evaluar la inclusión en los programas de atención de las tecnologías operadas por el paciente. Una buena alternativa para mejorar la atención de los pacientes con multimorbilidad podría ser introducir y aprovechar en sus programas de atención la tecnología operada por el paciente que les permite enviar información (por ejemplo, datos de monitoreo de la salud) a los proveedores de atención médica para complementar las visitas cara a cara (con el consentimiento del paciente). Esto debería incluir tecnología adaptada a las necesidades del paciente que permita a los profesionales de la salud ver, controlar y reaccionar a la información directamente de los pacientes a través de la tecnología (por ejemplo, niveles de glucosa, presión arterial, etc.) para complementar las reuniones cara a cara. Esto tiene como objetivo reducir la utilización del cuidado de la salud y mejorar los resultados clínicos. Las posibles poblaciones objetivo incluyen pacientes que viven en lugares alejados, o aquellos con bajo apoyo social o movilidad reducida. La telemedicina (tele- monitorización) puede proporcionar un puente entre la autogestión de los pacientes y los proveedores de atención médica, lo que permite un acceso más rápido y oportuno a los proveedores de atención médica (Palmer, y otros, 2018). 7. Aprovechar la experiencia de Colombia en programas como Rehabilitación Basada en Comunidad para mejorar y respaldar el acceso del paciente a recursos formales basados en la comunidad, por ejemplo, asociaciones formales de atención social, grupos de apoyo entre pares y recursos que brindan apoyo psicosocial (por ejemplo, ayuda domiciliaria, transporte) y apoyo al acceso a dichos servicios. 8. Continuar y reforzar las acciones de promoción de la salud y de prevención de la enfermedad en todos los niveles y sectores. El Ministerio de Salud y Protección Social debe continuar liderando una agenda que promueva hábitos y estilos de vida saludable, que combata la promoción de condiciones y productos malsanos que incrementan la multimorbilidad y que involucre a todos los sectores de la economía en el logro de las metas de salud, la agenda 2030 y los objetivos de desarrollo sostenible. 9. Realizar estudios de profundización. Los resultados del presente estudio son una aproximación general al problema de la multimorbilidad en Colombia. Estudios posteriores deben buscar caracterizar la ocurrencia de la multimorbilidad por régimen de afiliación; profundizar el análisis de las diferencias regionales y locales y los ámbitos de atención; medir la calidad de vida de los pacientes en términos de días de trabajo o de estudio perdidos, mayor número de actividades que pueden realizar los pacientes, reducción del número de visitas a servicios de urgencias y de hospitalizaciones, entre otros indicadores. 227 Estudios Sectoriales 16 Bibliografía American Geriatrics Society Expert Panel on the Care of Older Adults. (2012.). Patient-Centered Care for Older Adults with Multiple Chronic Conditions: A Stepwise Approach from the American Geriatrics Society. J Am Geriatr Soc , 60:1957–1968. Anouk Déruaz-Luyet, A. A. (2017). Multimorbidity and patterns of chronic conditions in a primary care population in Switzerland: a cross-sectional study. . BMJ Open , 7:e013664. Bähler C, H. C. (2015). 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Multimorbilidad en Colombia. Revisión de la literatura. 17.3 Anexo 3. Multimorbilidad en Colombia. Encuesta sobre atención a pacientes con multimorbilidad en afiliados a las EPS de Colombia. 17.4 Anexo 4. Multimorbilidad en Colombia. Priorización y agrupación de los códigos de la CIE-10. 17.5 Anexo 5. Resultados del análisis de multimorbilidad con las tres metodologías aplicadas. 17.6 Anexo 6. Breve descripción del Sistema de Seguridad Social en Salud Colombiano. 241