Documento del Banco Mundial SOLO PARA USO OFICIAL Informe Nº PAD2517 BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO DE UN PRÉSTAMO PROPUESTO POR EL MONTO DE US$125 MILLONES DE DÓLARES A FAVOR DEL REPÚBLICA DE PERÚ PARA EL PROYECTO DE CREACIÓN DE REDES INTEGRADAS DE SALUD 9 DE ENERO DE 2019 Práctica Global de Salud, Nutrición & Población Región de América Latina y el Caribe El presente documento es de circulación restringida y los destinatarios podrán utilizarlo sólo como parte del cumplimiento de sus deberes oficiales. Salvo queOse indique lo contrario, su contenido no podrá ser divulgado sin la autorización del Banco Mundial. EQUIVALENCIAS MONETARIAS Tasa cambiaria vigente al 30 de noviembre del 2018 Unidad monetaria = Sol (PEN) US$1.00 = PEN3.38 AÑO FISCAL 1º de enero – 31 de diciembre Vicepresidente Regional: Jorge Familiar Director de País: Alberto Rodriguez Director Sénior de Práctica Global: Timothy Grant Evans Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky Gerentes de Proyecto: Carlos Marcelo Bortman, Christel M. J. Vermeersch 1 SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS AGREE II Instrumento para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica, publicación II (Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Release II) AVAD Años de Vida Ajustados por Discapacidad BPA Buenas Prácticas de Almacenamiento BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BM Banco Mundial CPF Marco de Alianza con el País (Country Partnership Framework) DICOM Imagenología Digital y Comunicaciones en Medicina (Digital Imaging and Communications in Medicine) DIGEMID Dirección General de Medicamentos DIRESA Dirección Regional de Salud DIRIS Dirección de Redes Integradas de Salud HCE Historia Clínica Electrónica EAS Evaluación Ambiental y Social ENAHO Encuesta Nacional de Hogares ENDES Encuesta Demográfica y de Salud ENSUSALUD Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud ENT Enfermedades No Transmisibles EsSalud Seguro Social de Salud FFAA Fuerzas Armadas FFPP Fuerzas Policiales GERESA Gerencia Regional de Salud GdP Gobierno de Perú GORE Gobierno Regional GPC Guía de Práctica Clínica GRS Servicio de Resolución de Quejas y Denuncias HIS Health Information System HL7 Nivel de Salud 7 (Health Level 7) ICD-10 Clasificación Estadística Internacional de Enfermedades y Problemas Relacionados con la Salud - Decima Revisión (International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th revision) IAAS Infraestructura-como-Servicio (Infrastructure-as-a-Service) IDA Asociación Internacional de Fomento (International Development Association) IDM Indicadores del Desarrollo Mundial IDP Indicador de Desembolso del Proyecto IEDS Identificador Estándar de Datos en Salud IFC Corporación Financiera Internacional (International Finance Corporation) IFP Informe Financiero Previsional INEI Instituto Nacional de Informática y Estadística INFORHUS Sistema de Información de Recursos Humanos en Salud INT Instituto Nacional de Telesalud IPRESS Institución Prestadora de Servicios de Salud MEF Ministerio de Economía y Finanzas 2 MGAS Marco de Gestión Ambiental y Social MINSA Ministerio de Salud MPPI Marco de Política de los Pueblos Indígenas MPR Marco de Política de Reasentamiento MS Microservicios ODP Objetivo de Desarrollo del Proyecto OGTI Oficina General de Tecnología de la Información OP/BP Política Operativa/Política del Banco (Operational Policy/Bank Policy) PAAS Plataforma-como-servicio (Platform-as-a-Service) PAD Documento de Evaluación del Proyecto (Project Appraisal Document) PAR Plan de Acción de Reasentamiento PEAS Plan Esencial de Aseguramiento en Salud PER Revisión del Gasto Público (Public Expenditure Review) PMAS Plan de Manejo Ambiental y Social PIB Producto Interno Bruto PIDESalud Plataforma de Interoperabilidad del Sector Salud PMA Plan de Manejo Ambiental PNUME Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales PPI Plan de Pueblos Indígenas PPSD Estrategia de Adquisiciones de Proyecto para el Desarrollo (Project Procurement Strategy for Development) PRONIS Programa Nacional de Inversiones en Salud RENHICE Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas RIS Red Integrada de Salud RM Resolución Ministerial SAAS Software-como-servicio (Software-as-a-Service) SCD Diagnóstico Sistemático de País (Systematic Country Diagnostic) SIAF Sistema Integrado de Administración Financiera SIGA Sistema Integrado de Gestión Administrativa SIS Seguro Integral de Salud SISMED Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos-Quirúrgicos SMA Servicios Médicos de Apoyo SORT Herramienta Sistemática de Calificación de Riesgos Operativos (Systematic Operations Risk-Rating Tool) STEP Seguimiento Sistemático de Intercambios en Adquisciones (Systematic Tracking of Exchanges in Procurement) SUIS Sistema Único de Información en Salud SUSALUD Superintendencia Nacional de Salud TIC Tecnologías de Información y Comunicación TIR Tasa Interna de Retorno UEP Unidad Ejecutora del Proyecto VAN Valor Actual Neto VDT Valor del dinero en el tiempo 3 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) INFORMACIÓN BÁSICA País Nombre del Proyecto Perú Creación de Redes Integradas de Salud Proyecto Nº Instrumento Financiero Categoría de Evaluación Ambiental P163255 Financiación de Proyecto de Inversión B - Evaluación Parcial Financiación y Modalidades de Ejecución [ ] Componente Contingente de Respuesta a [ ] Enfoque Programático Multifase (MPA) Emergencias (CERC) [ ] Serie de Proyectos (SOP) [ ] Estado (s) Frágil(es) [ ] Indicadores de Desembolso del Proyecto (IDP) [ ] Pequeño(s) Estado(s) [ ] Intermediarios FInancieros (IF) [ ] Frágil dentro de un país no frágil [ ] Garantía con base en el Proyecto [ ] Conflicto [ ] Desembolso diferido [ ] Respuesta ante desastre natural o antropogénico [ ] Mecanismos de Adquisiciones Alternas (APA) Fecha de Aprobación Fecha de Cierre 31-ene–2019 31-ene-2024 Colaboración Banco/CFI No Objetivo(s) de Desarrollo Propuesto(s) Los objetivos del Proyecto son (i) mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de los Servicios públicos de Salud del Primer Nivel en Lima Metropolitana y las Regiones Priorizadas; (ii) mejorar la capacidad del Sistema Único de Información en Salud y del sistema de suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos del sector público. Componentes 1 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Nombre del Componente Costo (en millones de dólares) Mejoramiento y Adecuado Dseño y Oferta de IPRESS en Redes Integradas 38.74 de Salud en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas Mejoramiento y Ampliación del Sistema Único de Información en Salud a 60.73 Nivel Nacional Mejoramiento de la Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos (incluye productos sanitarios) a Nivel de Lima Metropolitana y 25.52 en Regiones Priorizadas Gestión del Proyecto 0 Organizaciones Prestatario: República de Perú Entidad Implementadora: Ministerio de Salud DATOS DE FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO (EN MILLONES DE DÓLARES) RESUMEN Costo Total del Proyecto 157.83 Financiamiento Total 157.83 Aporte financiero de BIRF/AIF 125.00 Brecha Financiera 0.00 DETALLES Financiamiento del Grupo Banco Mundial Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) 125.00 Financiamiento ajeno al Grupo Banco Mundial Fondos de contrapartida 32.83 Prestatario/beneficiario 32.83 Desembolsos Esperados (en millones de dólares) Año fiscal BM 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Anual 1.61 9.16 14.52 29.28 43.68 26.76 Acumulativo 1.61 10.77 25.28 54.56 98.24 125.00 DATOS INSTITUCIONALES Área de Práctica Áreas de Práctica Contribuyentes (principal) Salud, Nutrición & Población Evaluación ante Cambio Climático y Desastres La presente operación ha sido objeto de evaluación de riesgos de desastres y cambio climático a corto y largo plazo. Género ¿El Proyecto tiene planificado realizar alguna de las siguientes acciones? a. Análisis para identificar las brechas entre hombres y mujeres, especialmente a luz de Sí las brechas del país identificadas a través del Diagnostico Sistemático de País (DSP) y el Marco de Alianza con el País (CPF)? ¿Acciones específicas para resolver las brechas de género identificadas en el inciso (a) y/o Sí para mejorar el empoderamiento de hombres o mujeres? ¿Incluye indicadores en el marco de resultados para darle seguimiento a los resultados de Sí las acciones identificadas en el inciso (b)? HERRAMIENTA SISTEMÁTICA DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS (SORT) Categoría de Riesgos Calificación 1. Político y gobernabilidad  Sustancial 2. Macroeconómico  Moderado 3. Estrategias y Políticas sectoriales  Sustancial 4. Diseño Técnico del Proyecto  Sustancial 5. Capacidad Institucional de Ejecución y Sostenibilidad  Sustancial 6. Fiduciario  Sustancial 7. Ambiental y Social  Moderado 8. Actores  Moderado 3 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 9. Otros 10. General  Sustancial GRADO DE CUMPLIMIENTO Política ¿El Proyecto se desvía del CPF en su contenido o aspectos relevantes? [] Sí [✔] No ¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco Mundial? [ ] Sí [✔] No Políticas de Salvaguarda activadas por el Proyecto Sí No Evaluación Ambiental OP/BP 4.01 ✔ Normas de Desempeño para Actividades del Sector Privado ✔ Hábitats Naturales OP/BP 4.04 ✔ Bosques OP/BP 4.36 ✔ Manejo de Plagas OP 4.09 ✔ Patrimonio Cultural Tangible OP/BP 4.11 ✔ Pueblos Indígenas OP/BP 4.10 ✔ Reasentamiento Involuntario OP/BP 4.12 ✔ Seguridad de Embalses OP/BP 4.37 ✔ Proyectos en Vías Fluviales Internacionales OP/BP 7.50 ✔ Proyectos en Áreas en Disputa OP/BP 7.60 ✔ Condiciones Legales Secciones y Descripción Acuerdo de Préstamo, Apartado 2, Sección I.A.1(a). El prestatario a través de MINSA/PRONIS mantendrá, a lo largo de la ejecución del Proyecto, una estructura con funciones y responsabilidades aceptables para el Banco, y dotada de personal Fiduciario, administrativo y técnico adecuado, tal como se establece en el Manual operacional. Secciones y Descripción 4 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Acuerdo de Préstamo, Apartado 2, Sección I.A.1(b). A lo más tardar 90 días después de la fecha de efectividad, el prestatario a través de MINSA/PRONIS, asegurará la contratación de un especialista en adquisiciones y de un especialista en gestión financiera para trabajar a tiempo completo con PRONIS bajo términos de referencia aceptable para el Banco. Secciones y Descripción Acuerdo de Préstamo, Apartado 2, Sección I.B.1(a). Previo de realizar cualquier actividad del Proyecto en una Región Priorizada bajo la jurisdicción de un Gobierno Regional, el prestatario a través de MINSA deberá celebrar un acuerdo con el Gobierno Regional pertinente. Condiciones Tipo Descripción Efectividad Acuerdo de Préstamo, Artículo V 5.01. Adopción por PRONIS de un Manual de Operaciones aceptable para el Banco. 5 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Contenido 1 CONTEXTO ESTRATÉGICO ............................................................................................................7 A. Contexto de País .......................................................................................................................... 7 B. Contexto Sectorial e Institucional ................................................................................................ 7 C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto ................................................... 21 2 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO (ODP) ....................................................................21 A. Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) .............................................................................. 21 B. Beneficiarios del Proyecto.......................................................................................................... 21 C. Indicadores de Resultados a Nivel ODP ..................................................................................... 22 3 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ....................................................................................................22 A. Componentes del Proyecto ........................................................................................................ 22 B. Costos y Financiación del Proyecto ............................................................................................ 26 C. Lecciones Aprendidas e Integradas al Diseño del Proyecto ....................................................... 27 4 IMPLEMENTACIÓN....................................................................................................................28 A. Mecanismos Institucionales y de Implementación .................................................................... 28 B. Monitoreo y Evaluación de Resultados...................................................................................... 30 C. Sostenibilidad............................................................................................................................. 31 D. Roles de Socios ........................................................................................................................... 31 5 PRINCIPALES RIESGOS ...............................................................................................................32 A. Calificación General y Explicación de los Riesgos Principales .................................................... 32 6 RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO ...............................................................................32 A. Análisis Económico y Financiero ................................................................................................ 32 B. Evaluación Técnica..................................................................................................................... 36 C. Gestión Financiera ..................................................................................................................... 36 D. Adquisiciones ............................................................................................................................. 40 E. Evaluación Social (incluyendo Salvaguardas) ............................................................................ 43 F. Medio Ambiente (incluyendo Salvaguardas) ............................................................................. 44 G. Otras Políticas de Salvaguardas (en case aplicable).................................................................. 45 H. Servicio de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial) ................................................. 45 7 MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO....................................................................................47 ANEXO 1: ANÁLISIS SECTORIAL Y DE DISEÑO DE PROYECTO ...............................................................55 6 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 1 CONTEXTO ESTRATÉGICO A. Contexto de País 1. Las sólidas políticas macroeconómicas y estructurales del Perú, apoyadas por condiciones externas favorables, han generado un crecimiento significativo. Los ingresos per cápita a los tipos de cambio de mercado se triplicaron en los últimos quince años, alcanzando US$6,571 en 2017 desde US$2,059 en 2002. Las políticas fiscales y monetarias anticíclicas durante el auge de los productos básicos (2004-2013), apuntaladas por reformas, llevaron a un aumento del ahorro interno. Aquel aumento, asociado con inversiones extranjeras directas de 4,7 por ciento del producto interno bruto (PIB) en promedio entre 2003 y 2017, transformó el paisaje en minería, agronegocios y comercio. 2. El crecimiento del PIB se retrasó entre 2014-2017 pero se espera que alcance el 4 por ciento en el mediano plazo. El crecimiento promedio anual del PIB fue de 3.1% entre 2014 y 2017, principalmente debido a la disminución de los precios internacionales de los productos básicos. Esta disminución condujo a una caída de la inversión y a una desaceleración del consumo, atenuada por la reducción del ahorro fiscal y por el aumento de la producción minera, ya que los proyectos implementados durante los años de auge maduraron, aumentando así las exportaciones. Se espera que el crecimiento se rebote ligeramente en 2018 y permanezca cerca del 4 por ciento en el mediano plazo. Este crecimiento está apoyado por una recuperación parcial de los precios de los productos básicos que ya se ha traducido en nuevas inversiones mineras y se espera que aumente la creación de empleo formal y respalde el consumo. 3. Entre el 2001 y el 2016, el ciclo de crecimiento económico del Perú dio lugar a una reducción drástica de la taza (nacional) de pobreza, la que pasó de 54.8 por ciento al 20.7 por ciento 1 y un aumento sustancial del presupuesto público destinado a salud. El gasto público en salud pasó de 2.3 por ciento a 3.2 por ciento del PIB en el periodo 2000 – 2015, mientras el gasto público per cápita en salud aumentó de USD$123 a US$141. 2 3 En este contexto, Perú lanzó un sistema de seguro de salud pública para los segmentos pobres (Seguro Integral de Salud - SIS) que en el año 2015 cubría al 44 por ciento de la población. 4 Sin embargo, debido a la caída de los precios de las materias primas exportables y la consecuente caída en los ingresos, Perú está bajo presión para maximizar su eficiencia en la asignación del gasto público, y a la vez continuar mejorando la equidad y la calidad del servicio para los segmentos poblacionales pobres y vulnerables. B. Contexto Sectorial e Institucional 4. Perú alcanzó notables progresos en materia de salud materna e infantil como parte de los Objetivos de Desarrollo del Milenio. En términos particulares, Perú alcanzó la meta de reducir la mortalidad infantil en dos tercios en el periodo 1990 – 2015: para el año 2013, el promedio nacional fue de 17 muertes por cada 1,000 1 Para 2001, la línea nacional de pobreza fue de 205 soles Peruanos mensuales per cápita, equivalentes a 168 USD (2011 PPP), o 5.6 USD por día per cápita (2011 PPP). Para 2016, la línea nacional de pobreza fue de 328 soles Peruanos mensuales, equivalentes a 177.2 USD (2011 PPP), o 5.9 USD por día per cápita (2011 PPP). (Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Evolución de la Pobreza al 2010”; Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Evolución de La Pobreza Monetaria 2007-2016”; World Bank, “World Development Indicators | DataBank,” 2018.) 2 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.” 3 $ contemporáneos internacionales con paridad de poder adquisitivo 4 Cálculos BM con base en Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú - Encuesta Nacional de Hogares Sobre Condiciones de Vida y Pobreza 2015” (Lima, Peru, 2016). 7 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) nacidos vivos, en comparación con la tasa de 55 decesos en 1992. 5 Al mismo tiempo, la tasa de desnutrición infantil crónica en menores de cinco años se contrajo del 34 por ciento en 1991 6 al 14.4 por ciento en el 2015. 7 Según las estimaciones nacionales, la mortalidad materna se redujo de 265 a 157 muertes por 100.000 nacidos vivos entre 1997 y 2011.8 Sin embargo, estos logros se ven acompañados por nuevos desafíos. La transición demográfica del Perú se caracteriza por una mayor esperanza de vida y una población que envejece, a la vez que se observa una transición epidemiológica. Entre 1990 y 2015, las Enfermedades No Transmisibles han superado con creces las enfermedades transmisibles, maternas, neonatales y nutricionales en términos de carga de morbilidad 9 (Ver Figura 1 y Anexo 1, Figura A1- 1). Los problemas asociados con la transición epidemiológica en curso se proyectan en dos sentidos: (i) contar con un mayor número de prioridades podría diluir la atención prestada a la salud materna e infantil; y (ii) responder a las nuevas necesidades de salud de la población demandará ajustes significativos en los modelos actuales de prestación y financiamiento de servicios. Figura 1: Pérdidas de Años de Vida Ajustados por Discapacidad, por tipo de causa, Perú, 1990-2015 Enfermedades transmisibles, materno neonatal y nutricionales Enfermedades No Transmisibles Lesiones Fuente: Instituto de Sanimetría y Evaluación 10 5. Los segmentos pobres continúan enfrentando problemas para lograr el acceso efectivo a los servicios de salud. Se reducen sus probabilidades de utilizar los servicios de salud al momento de necesitarlos y es más probable que paguen de bolsillo para acceder a servicios y medicamentos. Por ejemplo, en los datos de la Encuesta Nacional de Hogares (ENAHO) del 2014, solo el 37 por ciento de la población pobre que había sufrido una enfermedad o un accidente en las cuatro semanas anteriores a la encuesta recibió atención médica sin pagar nada de su bolsillo. En cambio, en cuanto a la población no pobre/no vulnerable, la cifra 5 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.” 6 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Informe Principal Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000” (Lima, Peru, 2001). 7 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2015 - Nacional y Departamental” (Lima, Peru, 2016). 8 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.” 9 Institute for Health Metrics and Evaluation, “GBD Compare,” 2017, http://www.healthdata.org/data-visualization/gbd- compare. 10 Ibid. 8 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) correspondiente fue del 65 por ciento. 11 12 Al mismo tiempo, existen grandes disparidades en torno a la disponibilidad de servicios de salud por área geográfica: en términos generales, los recursos humanos de salud son escasos precisamente en aquellas zonas donde se concentran los afiliados de escasos recursos del SIS. 13 6. El sector público es el proveedor principal de servicios de salud en los segmentos pobres de la población. Al igual que en otros países de América Latina, el sistema de salud de Perú está fragmentado entre el sector público, el privado y la seguridad social. El Ministerio de Salud (MINSA) es el ente rector del sistema de salud peruano, responsable de diseñar y aplicar las políticas del sector. La Superintendencia Nacional de Salud (SUSALUD) se encarga de la supervisión de los proveedores y aseguradoras de salud, así como de la aplicación de la legislación que rige a todo el sector. Una multiplicidad de instituciones administra fondos de salud, entre ellos, el seguro público de salud (SIS), el MINSA, el Seguro Social de Salud (EsSalud), sistemas separados para las Fuerzas Armadas y la Policía (llamados Sanidades de las Fuerzas Armadas y Policiales) y compañías aseguradoras privadas. Esta fragmentación se refleja en la oferta de servicios de salud. En general, EsSalud proporciona servicios a través de su propia red de proveedores, el sector público brinda servicios a través de Instituciones Prestadores de Servicios de Salud (IPRESS) administradas por el MINSA (en Lima Metropolitana) y por los gobiernos regionales (en cada una de las 25 regiones), mientras que las aseguradoras privadas trabajan en asociación con proveedores privados. Las IPRESS de MINSA son utilizadas principalmente por los no asegurados y los afiliados del SIS, que en conjunto representan el 71% de la población. 14 Con un ingreso per cápita promedio de US$2,372, esta población es más pobre que los afiliados de EsSalud cuyo ingreso per cápita promedio es de US$5,209. 15 La capacidad del MINSA para regular y supervisar efectivamente los servicios de salud se ve limitada por la autonomía de los Gobiernos Regionales (GOREs), ya que aquellos GOREs son los dueños oficiales de las IPRESS en sus respectivas regiones. 7. La brecha de los servicios y los indicadores de resultados de salud entre aquellos grupos demográficos que dependen del sector público y aquellos que tienen acceso a un seguro de salud social o privado se ha cerrado en algunas dimensiones, aunque todavía existen diferencias. Por un lado, según SUSALUD, el tiempo promedio de espera (tiempo entre llegar al establecimiento de salud y ser atendido por un proveedor de atención) es de 135 minutos en IPRESS públicas en comparación con los 80 minutos en IPRESS de EsSalud. 16 En términos de resultados de salud, los asegurados de EsSalud y seguros privados tienen una probabilidad más alta de padecer de hipertensión (37 por ciento) que los afiliados SIS y los no afiliados (30 por ciento).(Figura 2) Por otro lado, la tasa de control de hipertensión en la población que padece de hipertensión no es mucho más alta en afiliados de EsSalud y de seguros privados (24 por ciento) comparado con la población no asegurada o afiliada al SIS (23 por ciento). En los últimos años, esta brecha se ha reducido, aunque parece deberse a una disminución de la tasa de control para personas con seguro de salud social o privado, y no de un aumento de la tasa de control para la población sin seguro o con seguro SIS. 11 Banco Mundial, Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021 (Washington, DC, 2016). 12 En el estudio referenciado, los no pobres/no vulnerables son aquellas poblaciones cuyo consumo es superior a 1,41 veces la línea de pobreza 13 Banco Mundial, Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021. 14 Cálculos Banco Mundial (BM) con base en ENAHO 2017: Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de Hogares Sobre Condiciones de Vida y Pobreza 2017,” 2018, https://webinei.inei.gob.pe/anda_inei/index.php/catalog/613. 15 Cálculos Banco Mundial (BM) con base en ENAHO 2017: Ibid. 16 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016: Informe Final” (Lima, Peru, 2016). 9 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Figura 2: Incidencia y control de la hipertensión, según el estatus del asegurado. Prevalencia de la hipertensión Control de la hipertensión No asegurados + SIS EsSalud + Otros No asegurados + SIS EsSalud + Otros Fuente: Cálculos BM con base en la Encuesta Demógráfica y de Salud Familiar (ENDES) 2015-2017. La prevalencia de hipertensión se calcula como el porcentaje de la población que se midió la presión arterial al momento de la encuesta o que informó haber sido diagnosticado con hipertensión. El control de la hipertensión es una medición de la presión arterial dentro del rango normal, condicionada a padecer de hipertensión (ya sea medida por terceros o por uno mismo). 8. También existe una brecha entre hombres y mujeres en cuanto a la atención a las enfermedades no transmisibles, como lo demuestra una sorprendente brecha de género en el control de la hipertensión. Mientras que las mujeres sólo tienen un poco menos de probabilidades que los hombres de tener presión arterial alta (31 por ciento en comparación con el 35 por ciento), a nivel nacional la tasa de control de la hipertensión es 30 por ciento en las mujeres, pero sólo alrededor de la mitad de esto (16 por ciento) en los hombres, evidenciando una falta de acceso y/o uso de una atención de calidad por los hombres. (Figura 3) Entre los beneficiarios de este Proyecto (ver más abajo) en Lima Metropolitana, la diferencia es aún más aguda: mientras que las mujeres alcanzan el 31 por ciento de control de la hipertensión, los hombres sólo alcanzan el 8 por ciento. La diferencia en la tasa de control de la hipertensión aumenta desproporcionadamente los riesgos de accidentes cerebrovasculares agudos, infartos de miocardio, muerte y discapacidad entre los hombres. Esto impacta directamente el estatus socioeconómico de las familias de los hombres impactados. 10 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Figura 3: Incidencia y control de la hipertensión, por género Fuente: Cálculos BM con base en la Encuesta Demógráfica y de Salud Familiar (ENDES) 2015-2017. La prevalencia de hipertensión se calcula como el porcentaje de la población que se midió la presión arterial al momento de la encuesta o que informó haber sido diagnosticado con hipertensión. El control de la hipertensión es una medición de la presión arterial dentro del rango normal, condicionada a padecer de hipertensión (ya sea medida por terceros o por uno mismo). Modelo de Prestación de Servicios de Salud: situación actual y desafíos 9. Los servicios de salud brindados en las IPRESS propiedad del MINSA y de los GORE 17 en la actualidad están organizados en tres niveles de atención. 18 El primer nivel de atención comprende cuatro tipos de IPRESS que van desde puestos de salud básicos (nivel I-1) hasta establecimientos de salud materno-infantil que ofrecen servicio las 24 horas y atienden partos normales (nivel I- 4). El segundo nivel de atención abarca tres tipos de hospitales que ofrecen especialidades y servicios básicos (partos, cirugía, diagnóstico por imagenología, patología, banco de sangre, rehabilitación, hospitalización) y algunos ofrecen servicios de cuidados intensivos. El nivel terciario de atención consiste en IPRESS con mayor concentración de tecnologías, todas las especialidades médicas y algunas subespecialidades. Las IPRESS terciarias también pueden ofrecer tratamiento oncológico, tal es el caso de radioterapia, así como hemodiálisis y otros servicios especializados. El sector público actualmente posee 7,830 IPRESS de primer nivel y 175 IPRESS de segundo y tercer nivel en todo el país. 19 En Lima Metropolitana, los servicios se organizan en cuatro Direcciones Integradas de Redes de Salud (DIRIS), directamente subordinadas al MINSA; en el resto del país, la prestación de servicios se organiza en 25 Direcciones Regionales de Salud (DIRESA) o Gerencias Regionales de Salud (GERESA) que pertenecen a cada gobierno regional, en línea con la descentralización administrativa del país. 10. El primer nivel de atención todavía se centra en los problemas de salud materno-infantil que, aunque son importantes, hacen a un lado a una demanda insatisfecha pero creciente de atención de condiciones crónicas y enfermedades no transmisibles. La mayoría de las IPRESS de primer nivel no ofrecen servicios para enfermedades crónicas y no transmisibles prevalentes como la diabetes y la hipertensión. Las IPRESS de segundo y tercer nivel se ven atiborrados de pacientes que requieren servicios que deberían brindarse en el 17 La responsabilidad de brindar servicios de salud en el sector público se ha transferido a los GORE en todas las regiones, excepto en Lima Metropolitana, donde la responsabilidad recae en el MINSA. 18 Resolución Ministerial No 546-2011. 19 SUSALUD, “Registro de IPRESS - RENIPRESS | SUSALUD Datos Abiertos,” 2018. 11 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) primer nivel: prevención, prevención secundaria y atención curativa para enfermedades no transmisibles, como diabetes, hipertensión y tamizaje de cáncer. Esta situación resulta en el deficiente aprovechamiento de los recursos, ya que la atención para enfermedades crónicas muy prevalentes se brinda en entornos de alto costo y bajo acceso (IPRESS de segundo y tercer nivel) en lugar de entornos de menor costo y mayor acceso (IPRESS de primer nivel). Dotados con la infraestructura adecuada, el equipamiento correcto, las guías de práctica clínica, los servicios médicos de apoyo y la capacitación apropiada, las IPRESS del primer nivel deberían poder ampliar de forma progresiva la capacidad resolutiva de los servicios para incluir la atención de enfermedades de adultos. Por otro lado, muchas IPRESS del primer nivel en áreas urbanas siguen dedicando gran parte de espacio físico y recursos humanos a la atención de parto, pero muchas mujeres ahora optan por una IPRESS de segundo y tercer nivel y el número real de partos en muchas IPRESS del primer nivel es relativamente bajo. De los aproximadamente 160.000 nacimientos que ocurren anualmente en Lima, solamente cerca de 2.000 ocurren en centros de la salud. (véase Anexo 1, Tabla A1- 1) Para mejorar la calidad y seguridad de estos servicios, en áreas urbanas deben concentrarse gradualmente en lugares con mayor capacidad de resolución, como IPRESS de segundo y tercer nivel o maternidades. 11. El primer nivel de atención se enfrenta a muchos desafíos para poder ofrecer una cartera más amplia de servicios de alta calidad. En términos de infraestructura, la mayoría de las IPRESS del primer nivel han crecido de manera desordenada, sin considerar la seguridad y optimización de los flujos de pacientes. Gran parte de la infraestructura es vulnerable a los riesgos medioambientales, como terremotos, temperaturas extremas o precipitaciones. Muchas IPRESS carecen de entradas seguras o pasillos internos y accesos técnicos, ventilación adecuada o un suministro de agua potable y segura. Es frecuente observar la inexistencia de baños para pacientes, o bien no funcionan o se encuentran en situaciones antihigiénicas y deplorables. La infraestructura que se consideró insegura y que se sacó de servicio debido a los daños sufridos en el terremoto del 2007 continúa siendo utilizada para servicios ambulatorios. La administración de las IPRESS tiende a ser débil y no se centra en el paciente. Los sistemas para la gestión de residuos sólidos y peligrosos y las normas de aseo son deficientes. Otro desafío es la ausencia general de sistemas efectivos de organización de citas de los pacientes. Los servicios médicos de apoyo tales como laboratorios y centros de imágenes diagnósticas no se encuentran organizados de manera efectiva o eficiente. Muchas IPRESS del primer nivel todavía operan laboratorios individuales de bajo volumen con personal dedicado, pero con una gama muy limitada de pruebas de diagnóstico y sin mecanismos de control de calidad. Esta dispersión, incluso observada en áreas urbanas, no permite que el sistema se beneficie de las economías de escala y de las ventajas de precisión y seguridad (tanto para el personal como para los pacientes) que ofrece la moderna tecnología automática de laboratorio capaz de procesar cientos de muestras por cada lote. Finalmente, el carácter incompleto de las guías de práctica clínica (GPC) y la inexistencia de vías clínicas estandarizadas (algoritmo especifico de atención por niveles de complejidad) limitan las opciones para mejorar y medir la calidad de la atención. 12. Para responder con mayor eficiencia ante las necesidades de salud de la población, Perú necesita crear e implementar un nuevo modelo de servicios. Este modelo debe de partir de una red fortalecida y optimizada de IPRESS de primer nivel que pueda responder a una gama más amplia de necesidades de salud, IPRESS de segundo y tercer nivel con una nueva reorientación, eficientes servicios médicos de apoyo y relaciones sólidas entre proveedores que faciliten la continuidad de la atención para los pacientes. Para brindar servicios continuos y eficientes, los proveedores en todos los niveles deben tener claras las expectativas sobre el contenido y ubicación de la atención para las condiciones específicas del paciente. Además, los proveedores de atención del primer nivel deben tener la capacidad de referir a los pacientes al siguiente nivel cuando la condición del paciente así lo demande (referencia); los proveedores del segundo y tercer nivel deben concentrarse en los casos que requieren sus servicios de conformidad con lo señalado en las vías clínicas o cuando se enfrenten a casos complicados y deben poder remitir de vuelta y con toda confianza a los pacientes 12 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) al primer nivel para su seguimiento estable (contra-referencia). Además, los productos farmacéuticos y los dispositivos médicos necesitan ser seleccionados, comprados y distribuidos de una manera efectiva y eficiente para asegurar el acceso adecuado y la calidad de la atención. Para hacer todo esto posible, la gestión clínica y administrativa necesita ser modernizada usando tecnología de la información y de comunicación moderna. Sistema de Información en Salud: Situación actual y necesidades 13. Para que un sistema de salud funcione eficaz y eficientemente, se debe poder contar con un sistema (o sistemas) de información que proporcione a los proveedores de servicios de salud y a los administradores locales, regionales y nacionales la información que necesiten para la toma de decisiones clínicas, administrativas y organizacionales oportunas y adecuadas. A pesar de los esfuerzos realizados, los sistemas fragmentados de información de salud del Perú no son capaces de apoyar una gestión local eficiente de los procesos de atención de la salud. La información de la historia clínica del paciente no se informatiza en las IPRESS del primer nivel. Por otro lado, la información estadística de las IPRESS se informatiza con la finalidad de generar indicadores de salud pública y no para apoyar las decisiones de gestión clínica. En lo que se refiere a la atención de salud, los sistemas actuales no permiten a los proveedores de servicios de salud intercambiar la información necesaria para garantizar la continuidad de la atención (por ejemplo, referencias y contra- referencias, prescripciones, resultados de laboratorio, resultados de imágenes médicas) o la gestión eficiente de instalaciones, personal e insumos (ej. gestión de farmacias, nombramientos, gestión de turnos, facturación). 14. Las principales inversiones necesarias para mejorar el Sistema Único de Información en Salud (SUIS) del Perú caen en cuatro categorías: (i) la adopción de estándares para procesos, datos y aplicaciones; (ii) la adopción de una plataforma de software más integrada, robusta, segura y moderna basada en estándares; (iii) la migración hacía un centro de datos como base para el almacenamiento y procesamiento de datos en nube privada; (iv) la construcción de una red de comunicaciones segura y robusta que interconecte todos las IPRESS con centros de procesamiento y almacenamiento de datos. 15. Desde 2016, MINSA ha progresado significativamente hacia el desarrollo y la adopción de un sistema de información en salud más integrado, robusto, seguro y moderno. MINSA pudo saltar al desarrollo de una nueva plataforma y módulos de sistemas de información de salud utilizando código de fuente abierta (“open source”) que permite implementar estándares internacionales para datos y el estándar de interoperabilidad HL7. El desarrollo de los módulos del SUIS tiene un avance significativo. Algunas de las aplicaciones modulares ya están completamente desarrolladas y probadas, incluyendo: admisión y gestión de turnos (ventanilla única, programación, referencias y contrarreferencias, servicio social, citas en línea), servicios pediátricos (servicios de monitoreo de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones), y detección y cuidado del VIH. Otras aplicaciones modulares actualmente en desarrollo incluyen consultas ambulatorias (por grupos de edad, oftalmología, telemedicina, atención de emergencia), salud materna y planificación familiar, y gestión de medicamentos y dispositivos médicos. 16. Los sistemas de información de salud modernos no almacenan la información de salud en las IPRESS, sino que utilizan un centro de datos (data center) como base para el almacenamiento y procesamiento en una nube privada. El “Data Center” es el lugar de ubicación física de los servidores y equipos de comunicación principales tales como el “Core Switch”. Debe de estar protegido de riesgos tales como accesos físicos no permitidos, terremotos, inundaciones, incendios, descargas eléctricas, y apagones. Debe contar con buenas prácticas y estándares de implementación para centros de datos. Los centros de datos deben ser distribuidos entre lugares distintos e interconectados entre sí, generando así una nube privada. Actualmente, el MINSA 13 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) cuenta con un solo Centro de Datos que no cumple con los requisitos mínimos en términos de resistencia sísmica, de condiciones de acceso, de ventilación mecánica o de seguridad eléctrica. 20 El centro de datos se encuentra en el segundo piso del edificio principal de MINSA en Lima. La situación actual hace que el sistema de información en salud sea vulnerable a la pérdida de información y a los ataques cibernéticos. 17. Finalmente, el sistema de información en salud moderno del Perú requerirá una red segura y confiable que conecta todos las IPRESS con los centros de almacenamiento y procesamiento de datos. El MINSA estima que un 46% de las IPRESS en áreas rurales ya cuenta con conectividad a internet. Las restricciones para el acceso se concentran en las zonas de selva, aunque los niveles observados en la costa y sierra también necesitan ser mejorados. Para superar esta limitación está previsto que el Fondo de Inversión en Telecomunicaciones brinde el servicio de acceso a internet e intranet de banda ancha y equipo de cómputo a IPRESS en 24 regiones priorizadas 21. Situación actual del suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos 22 18. El acceso a productos farmacéuticos en el primer nivel de atención en el ámbito del MINSA-GORE es inadecuado y genera descontento y desconfianza por parte de la población. En teoría, los afiliados del SIS pueden obtener medicamentos de forma gratuita en IPRESS públicas. Sin embargo, la baja disponibilidad de medicamentos en estos establecimientos a menudo obliga a los pacientes a pagar de su bolsillo por medicamentos esenciales en farmacias privadas. La Dirección General de Medicamentos (DIGEMID) estima que a nivel nacional 33% de las IPRESS de primer nivel tuvo una disponibilidad baja (definida como menos de 70%) de los medicamentos considerados dentro del Petitorio Nacional Único de Medicamentos Esenciales (PNUME). La situación en Lima Metropolitana es extrema, en el sentido que 96.1% de las IPRESS del primer nivel tiene baja disponibilidad de medicamentos esenciales. 23 24 La disponibilidad de medicamentos en establecimientos de mayor nivel de complejidad tampoco es ideal. La Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud (ENSUSALUD) realizada en 2015 mostró que, del total de pacientes que se atendieron por consulta externa en las IPRESS del nivel I-4 en adelante y que intentaron adquirir los medicamentos recetados en la farmacia de la IPRESS, solo el 70% obtuvo todos los medicamentos recetados. El 3% de los pacientes no recibió ningún medicamento recetado, el 11% recibió solo algunos, y el 16% recibió la mayoría. 25 19. Toda la cadena de suministro padece problemas en sus sistemas de información. Además, cada uno de los procesos de la cadena de suministro (Figura 4) presenta problemas específicos que perjudican el adecuado acceso a productos farmacéuticos y dispositivos en las IPRESS del primer nivel de atención. La selección de productos farmacéuticos esenciales listados en el PNUME no se actualiza oportunamente. En el caso de los dispositivos médicos y productos sanitarios, a la fecha no se dispone de un listado de ítems esenciales, aunque DIGEMID haya registrado algunos avances en su elaboración. El proceso de programación se basa principalmente en un comportamiento histórico. Por los desfases entre el consumo histórico y la 20 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional” (Lima, Peru, 2018). 21 Decreto Supremo Nº 024-2008-MTC. 22 Incluye productos sanitarios. 23 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel Lima Metropolitana” (Lima, Peru, 2018). 24 Véase Anexo I, Tabla A1-3. 25 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel Lima Metropolitana”; Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016: Informe Final.” 14 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) necesidad real, además de los problemas en los sistemas de información, la programación no refleja las necesidades reales de las IPRESS. La adquisición se afecta por la inadecuada estimación de necesidades, la cual tiene como consecuencia que exista una brecha significativa entre los bienes que son requeridos y los que se compran. Esto incluye ambos compra excesiva y compra insuficiente. Asimismo, la estandarización de los ítems aún es limitada, por lo que no se usan óptimamente los métodos de contratación disponibles. Hasta la fecha no se ha usado el modo de compra por contrato marco/catálogo electrónico. En el 2017, el 45% de los productos farmacéuticos y el 64% de dispositivos médicos se compran a nivel regional o institucional (es decir, IPRESS de segundo y tercer nivel o unidad ejecutora de red), 26 lo cual implica sobre-costos por falta de economías de escala, falta de estandarización en los productos e inequidad en la atención. 27 El desempeño actual de los procesos de almacenamiento y distribución también es inadecuado: Después de un incendio devastador en su almacén central en Lima en 2016, el MINSA ya no posee un almacén central propio para el almacenamiento de productos farmacéuticos y dispositivos médicos en Lima. De manera transitoria MINSA alquila dos almacenes privados y las DIRIS utilizan espacios temporarios que no cumplen con las buenos prácticas de almacenamiento (Véase Anexo 1, Tabla A1- 4). 28 El almacemaniento y la distribución se hacen sin considerar un enfoque de red y los mecanismos de gestión de stock entre almacenes son limitados. Por ende, puede producirse sobre stock y desabastecimiento simultáneo de un mismo producto sin que se pueda reubicar los recursos en el lugar idóneo. Finalmente, el proceso de uso presenta restricciones, ya que las prácticas de prescripción y dispensación de productos farmacéuticos y dispositivos médicos son inadecuadas, no se realiza el seguimiento del uso de ellos y las prácticas de operación en farmacia no se encuentran estandarizadas. 26 Ibid. 27Se dispone de poca información sobre los precios de las adquisiciones descentralizadas, ya que los sistemad de información no permiten extraer fácilmente dicha información. 28 Para más información, véase World Health Organization, “Guide to Good Storage Practices for Pharmaceuticals,” WHO Technical Report Series, 2003.. 15 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Figura 4: Suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos: procesos de la cadena de valor Fuente: MINSA 29 Programa de Gobierno 20. El Ministerio de Salud del Perú está preparando un programa de inversión denominado "Redes Integradas de Salud" (RIS). 30 Este programa tiene como objetivo contribuir a la prestación de servicios oportunos, apropiados, eficientes y de alta calidad en las IPRESS del primer nivel del MINSA y de los GORE. Los objetivos principales del programa son mejorar la salud de la población peruana que no tiene acceso a los servicios de salud a través de un seguro de salud social o privado, y fortalecer la administración, la eficiencia y la equidad del sector salud. 21. El Gobierno de Perú (GdP) planea reorganizar los servicios en Redes Integradas de Salud. Dicha reorganización comprendería fortalecer las IPRESS del primer nivel, dotándolas de guías clínicas mejoradas y de vías clínicas, sistemas de robustos de comunicación e información, una red articulada de servicios médicos de apoyo (laboratorios, transporte de emergencia, diagnóstico por imagenología, bancos de sangre) y un sistema logístico optimizado para los productos farmacéuticos y dispositivos médicos. (Tabla 1). El programa de US$315.65 millones que impulsa el Gobierno será financiado por el presente Proyecto de US$125 millones del Banco Mundial, un proyecto paralelo de US$125 millones financiado por el Banco Interamericano de Desarrollo (BID) y US$65.65 millones de fondos públicos nacionales. Los proyectos de los Bancos y los fondos del Gobierno financiarán la implementación del modelo del gobierno peruano. La cadena de resultados del programa de Gobierno (Anexo 1, Tabla A1- 5) muestra cómo se espera que ocurran los cambios deseados, incluidos los objetivos a mediano y largo plazo. 29 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel Lima Metropolitana.” 30 MINSA, “Programa de Inversión Pública: ‘Redes Integradas de Salud’: Estudio a Nivel de Perfil” (Lima, Peru, 2018). 16 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Tabla 1: Programa de Gobierno de Creación de Redes Integradas en Salud: Objetivo y Estructura Objetivo: Contribuir a la prestación adecuada de servicios oportunos, apropiados, eficientes y de alta calidad en las IPRESS de primer nivel que son propiedad del MINSA y los GORE. Visión: Las Redes Integradas en Salud consisten en IPRESS de primer nivel con mayor capacidad de resolución, articuladas a través de guías clínicas mejoradas y vías clínicas estandarizadas, robustos sistemas de comunicación e información, una red eficiente de servicios médicos de apoyo (laboratorios, transporte de emergencia, diagnóstico por imágenes, banco de sangre) y un sistema logístico optimizado de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Financiamiento Componentes y subcomponentes del programa gubernamental Externo I. Mejoramiento y adecuado diseño del modelo de organización de IPRESS en Redes Integradas de Salud en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas 1.1 Rediseño del modelo de atención con énfasis en el nuevo patrón de carga de Componente 1 morbilidad BM y BID 1.2 Ajuste de los modelos de organización, administración y finanzas 1.3 Fortalecimiento de las guías clínicas y gestión clínica 1.4 Plan para el desarrollo de competencias de los recursos humanos en salud 1.5 Coordinación y gestión del Proyecto Componente 4 BM y BID II. Mejoramiento y adecuada oferta en las IPRESS de primer nivel de atención en salud en Lima Metropolitana y regiones priorizadas Componente 1 2.1 Inversión en IPRESS de primer nivel en Lima Metropolitana y regiones priorizadas, con BM enfoque de RIS 2.2 Inversión en IPRESS de primer nivel en Lima Metropolitana y regiones priorizadas, con BID enfoque de RIS III. Mejoramiento y ampliación del Sistema Único de Información en Salud (SUIS) a nivel nacional 3.1 Gobernanza y estándares para datos y procesos de Tecnologías de Información y Comunicación (TIC) Componente 2 3.2 Infraestructura tecnológica y redes adecuadas para soportar la ampliación del SUIS BM 3.3 Fortalecimiento de las competencias humanas para el registro, manejo y uso de la información 3.4 Integración del enfoque del usuario como eje fundamental en el desarrollo e implementación del SUIS. IV. Mejoramiento de servicios médicos de apoyo en Lima Metropolitana. 4.1 Establecimiento de servicios de apoyo centralizado para el RIS: laboratorio central, centro de lectura de diagnósticos por imágenes, banco central de bancos y tejidos, BID sistema coordinado de atención de emergencia médica pre-hospitalaria. Equipamiento para las IPRESS de primer nivel V. A. Mejoramiento de la gestión de los productos farmacéuticos y dispositivos Componente 3BM médicos a nivel de Lima Metropolitana V. B. Mejoramiento de la gestión de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos Componente 3BM en regiones priorizadas 22. Mejoramiento y adecuado diseño del modelo de organización de IPRESS en Redes Integradas de Salud en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas (Componente I del Programa de Gobierno): En este componente, el Gobierno de Perú desarrollará un modelo organizativo más apropiado para las IPRESS de primer nivel. El modelo comprenderá una estructura de gestión, definición del nivel de resolución de las 17 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) IPRESS, definición de la ubicación adecuada de la atención, estándares de calidad y normas para la asignación de recursos. El nuevo modelo de RIS tendrá las siguientes características: (i) Las IPRESS se organizarán en redes (RIS), las que constituirán las nuevas "células" básicas del sistema de salud pública. (ii) Cada RIS estará compuesta por varias IPRESS de "Hasta 12 horas" con atención ambulatoria por cita médica, así como al menos una IPRESS de 24 horas. (iii) La población estará asignada al ámbito de atención de una RIS; (iv) Cada RIS tendrá recursos humanos asignados. (v) La DIRIS (en Lima), la DIRESA o GERESA (en las regiones) y sus equivalentes estarán a cargo de las RIS y de las IPRESS de segundo y tercer nivel en sus áreas de jurisdicción. La Figura 5 ilustra la conformación del modelo RIS. Figura 5: El modelo RIS Fuente: MINSA 31 23. El modelo RIS promovería el concepto de redes en las que el primer nivel actúa como centro de coordinación de la atención, y que ofrecería servicios rutinarios de diagnóstico y tratamiento, traslado de los casos complejos a los servicios especializados hospitalarios o mediante tele consultas y aseguramiento de la continuidad de la atención. En segundo lugar, el nuevo modelo ampliaría la capacidad resolutiva de los servicios del primer nivel más allá del énfasis actual en la salud materna e infantil, con la finalidad de incluir la prevención ambulatoria, el control y el tratamiento de las enfermedades crónicas y no transmisibles y la atención de adultos. El modelo tomará en cuenta los distintos necesidades y patrones de uso de servicios de hombres y mujeres. Un sólido sistema de referencias médicas entre las RIS y la IPRESS de (segundo y tercer nivel) de referencia asignado permitirá a los proveedores transferir a los pacientes hacia servicios especializados cuando sea necesario, mientras que un sistema de contra-referencia devolverá a los pacientes al primer nivel cuando sea apropiado. Un conjunto de guías de prácticas clínicas y de vías clínicas especificarán 31 Ibid. 18 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) la atención adecuada, los roles y las responsabilidades para cada nivel de atención. La Figura 6 ilustra cómo funcionará el sistema de referencia en la red. Figura 6: Sistema de Referencia en la Red de Salud 1.1 Modelo actual 1.2 1.4 1.3 Nuevo modelo A las IPRESS de 12 horas IPRESS de 24 horas Fuente: Elaborado por el BM 24. Mejoramiento y adecuada oferta en las IPRESS de primer nivel de atención en salud en Lima Metropolitana y regiones priorizadas (Componente II del Programa de Gobierno): El objetivo de este componente es alcanzar un nivel adecuado de infraestructura, equipamiento y capacidades humanas para la prestación adecuada de servicios con enfoque de red. Para poder cumplir con su nueva función, el primer nivel de atención requerirá una fuerte inversión para que las IPRESS se alineen con los nuevos estándares y procesos que se aplicarán en la organización de los servicios, la gestión clínica, y la gestión técnico- administrativa de las RIS. En general, muchas IPRESS del primer nivel tendrían que reconstruirse desde cero mediante la adopción de mejores estándares de construcción y diseños modulares estandarizados que permitirían flujos de pacientes más eficientes y la adaptación a las necesidades futuras de cada IPRESS. Dada la vulnerabilidad de Perú al cambio climático y a las amenazas geofísicas como precipitaciones e inundaciones extremas, terremotos, tsunamis, lluvias torrenciales y deslizamientos de tierra (avalanchas de piedras), es fundamental que las IPRESS tengan estructuras con resistencia sísmica y se encuentren lejos de las áreas propensas a inundaciones y deslizamientos. Las IPRESS también necesitan medios seguros y efectivos para gestionar sus desechos médicos. Con este componente, el gobierno peruano fortalecerá la capacidad de las IPRESS de primer nivel en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas. Las inversiones en infraestructura se 19 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) traducirán en obras de remodelación, rehabilitación, ampliación, demolición o reconstrucción según el estado actual de la infraestructura de salud. En los casos en donde no exista oferta o que la IPRESS deba ser reubicada, el gobierno podría decidir construir una IPRESS en una nueva ubicación. Los establecimientos de salud también se dotarán de equipos médicos y no médicos, a fin de ofrecer una gama ampliada de servicios. 25. Además de las mejoras necesarias en infraestructura y equipos, los establecimientos del primer nivel deben poder contar con un sólido sistema de servicios médicos de apoyo, logística y herramientas de administración. Contemplaría sistemas fiables de laboratorio y de diagnóstico por imágenes que envíen información al proveedor, un sistema de tele consultas, disponibles para segundas opiniones, un sistema de información que facilita la recopilación, análisis y uso de información a nivel del paciente, así como sistemas de abastecimiento que lleven productos y suministros farmacéuticos donde y cuando se requieran. 26. Mejoramiento y ampliación del Sistema Único de Información en Salud (SUIS) a nivel nacional (Componente III del Programa de Gobierno): El objetivo de este componente es lograr el acceso y la gestión adecuada de información para tomar decisiones administrativas y clínicas. Para cumplir dicho objetivo, el Gobierno desea aumentar la proporción de IPRESS con acceso a sistemas de información de salud adecuados para el nivel de atención. El componente financiará inversiones centradas en la modernización de tecnologías de información y comunicación en salud para sustentar el modelo de red. La modernización contemplaría: (i) Inversión en un centro de datos distribuido y un centro de administración de información que generará sinergias, economías de escala y eficiencia en el manejo de la información; (ii) Evolucionar de las filas de espera físicas a sistemas de citas médicas (en línea y otros); (iii) Migrar del papel a registros y archivos electrónicos, entre ellas las historias clínicas electrónicas; (iv) institucionalizar la gobernanza en salud digital. 27. Mejoramiento de los servicios médicos de apoyo en Lima Metropolitana (Componente IV del Programa de Gobierno): El objetivo del componente es dotar a las RIS servicios médicos de apoyo necesarios, que permitan al mismo tiempo mejorar la rentabilidad de dichos servicios. Se modernizará e integrará la prestación de los servicios médicos de apoyo a través de la adopción de un enfoque de red: las muestras sanguíneas e imágenes médicas se recopilarán en ubicaciones estratégicas de las RIS, pero su procesamiento, lectura e interpretación se centralizarán de manera rentable. Las inversiones planificadas son: (i) un centro de servicios médicos de apoyo en Lima que contará con un laboratorio centralizado para el procesamiento de las muestras, un centro de lectura de imágenes médicas digitales, un banco de sangre centralizado y un centro de despacho de servicios de emergencia; (ii) Dotación de equipos tecnológicos y misceláneos para permitirles a los establecimientos de salud acceder a las facilidades del centro de servicios médicos de apoyo. 28. Mejoramiento de la gestión de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos a nivel de Lima Metropolitana y en Regiones priorizadas (Componentes V-A y V-B del Programa de Gobierno): El objetivo es mejorar el acceso a productos farmacéuticos e insumos médicos en los establecimientos de salud de MINSA y GORE, tanto en Lima Metropolitana como en otras áreas seleccionadas. Las inversiones proyectadas son: (i) Un almacén central de vanguardia para productos farmacéuticos e insumos médicos en Lima, para reemplazar los almacenes actualmente dispersos e inadecuados; (ii) Mejoramiento de varios almacenes regionales; (iii) Dotación de equipos informáticos, herramientas y tecnología de trazabilidad para mejorar la planificación, el almacenamiento y la distribución de productos farmacéuticos e insumos médicos; (iv) Optimización de la gestión de la cadena de adquisiciones y logística. 29. El programa gubernamental orientado a renovar el modelo de atención se limita actualmente a la prestación pública de servicios y no comprende la prestación de servicios de EsSalud o grandes cambios sistémicos en cuanto a los mecanismos de financiamiento de la salud. En cuanto a sistemas de información, 20 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) EsSalud actualmente cuenta con su propio sistema de información y, este Proyecto no propone cambiarlo o reemplazarlo. Aun así, EsSalud tendría el mandato de compartir sus registros clínicos con el Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) una vez que entre a funcionar. Como parte de las actividades del Proyecto, el MINSA planea desarrollar un nuevo modelo de gestión y gobernanza para las RIS, que incluiría una propuesta para reorganizar los mecanismos de financiamiento para el primer nivel de atención dentro del sector público. C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto 30. El Proyecto contribuirá a alcanzar el objetivo de nivel superior de reducir la carga de morbilidad en la población peruana que no tiene acceso a servicios de salud a través de un seguro de salud social o privado, tanto en términos de años de vida saludable perdidos como en costos de oportunidad y costos monetarios. El mejoramiento de la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios de salud en el primer nivel de atención deberán reducir las necesidades de esta población de pagar atención privada de bolsillo. 31. Además, el Proyecto contribuirá a mejorar la eficiencia del sector: (i) al proporcionar las herramientas para controlar mejor los servicios y gastos de salud, el Proyecto contribuirá a la sostenibilidad financiera del sector de salud en el Perú; y (ii) se espera que las inversiones del Proyecto reduzcan la saturación de las IPRES del segundo y tercer nivel, lo que les permitirá centrarse en servicios de mayor complejidad. 32. El Proyecto está en consonancia con el Marco de Asociación de País del Grupo Banco Mundial (Country Partnership Framework - CPF) (Años Fiscales ‘17-‘21), discutidos por los Directores Ejecutivos el 2 de mayo del 2017. El CPF priorizó el apoyo del Banco para mejorar la prestación de servicios de salud para los pobres, y en particular el diseño de un nuevo modelo de prestación de servicios para la atención sanitaria, incluyendo la adaptación de los servicios a los nuevos desafíos epidemiológicos, abarcando cambios en infraestructura, la tecnología y el sistema de referencia. El Proyecto también contribuye a los objetivos gemelos del Grupo Banco Mundial de poner fin a la pobreza extrema hasta el 2030 y de promover la prosperidad compartida mediante la mejora de los niveles de vida del 40 por ciento más pobre de la población en todos los países. 2 OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO (ODP) A. Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) 33. Los Objetivos de Desarrollo del Proyecto (ODP) son (i) mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios públicos de primer nivel de atención de salud en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas; (ii) incrementar la capacidad del sistema único de información de salud y del sistema de suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos del sector público. B. Beneficiarios del Proyecto 34. Los beneficiarios del Proyecto incluyen 20.3 millones de habitantes del Perú que carecen de seguro de salud social o privado. 32 Los residentes que no tienen seguro de salud social o privado generalmente acuden a los servicios de salud públicos o pagan de su bolsillo a proveedores privados. Estos habitantes suelen tener menos capacidad adquisitiva que aquellos con acceso a la seguridad social o con seguro privado. En 2017, el 82% de los pobres moderados y el 84% de los pobres extremos en el Perú estaban cubiertos por un seguro de 32 Estimación BM con base en el censo 2017. 21 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) salud (con 18% del total de pobres aún no cubiertos). Entre los pobres moderados y extremos que estaban cubiertos por un seguro de salud, el SIS era el seguro en 90% y casi el 100% de los casos, respectivamente. 35. El Proyecto aborda directamente dos problemas principales de los que se quejan los usuarios de las IPRES públicas: la falta disponibilidad de medicamentos y el tiempo perdido debido a los ineficientes sistemas de citas y las largas filas de espera. El componente 1 beneficiaría a un subconjunto de los beneficiarios globales del Proyecto, a saber, los 2,7 millones de personas que residen en Lima Metropolitana y aproximadamente 128,000 residentes de las otras áreas geográficas seleccionadas que no tienen seguro social o privado de salud. La mejora de la calidad y del alcance de los servicios públicos de salud del primer nivel conllevará a elevar la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios prestados a los segmentos de escasos recursos y reduciría su necesidad de pagar de sus bolsillos atención privada. El impacto positivo en la reducción de la pobreza podría esperarse a través de dos canales: (i) Mayor capacidad de los individuos beneficiarios – entre los cuales los pobres están sobre-representado s- para construir su capital humano, con lo que se aborda una importante dimensión no monetaria de la pobreza; (ii) Una reducción en los gastos de bolsillo (los gastos totales de salud se estiman alrededor del 8 por ciento del presupuesto de los hogares en el Perú) aumentando el espacio presupuestario para otros gastos y reduciendo los golpes de ingreso relacionadas con la salud que afectan, en particular, los grupos pobres y vulnerables. 36. El Proyecto tendrá también beneficiarios directos e indirectos adicionales. Otros beneficiarios directos del Proyecto serán el personal de salud que podrá gozar de infraestructuras mejoradas, equipamiento y nuevas herramientas profesionales. Los sistemas de seguridad social (EsSalud, FFAA y FFPP) y sus afiliados se beneficiarán indirectamente cuando los mecanismos optimizados de adquisición de productos farmacéuticos e dispositivos médicos permitan obtener precios más bajos y un abastecimiento más fiable. Aquellos sistemas de seguridad social también se beneficiarán indirectamente de la mejora de los estándares de datos de salud, servicios proporcionados por el sistema de información de salud y el nuevo modelo de prestación de servicios C. Indicadores de Resultados a Nivel ODP PDO 1: Porcentaje de RIS que ofrecen una cartera ampliada de servicios en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas PDO 2: Control de la hipertensión en adultos (35 años y más) en Lima Metropolitana (Porcentaje) PDO 3: Porcentaje de la población objetivo con un problema de salud que busca atención en el primer nivel de atención PDO 4: Porcentaje de RIS en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas que presentan un grado de implementación óptimo de los cinco módulos esenciales del SUIS. PDO 5: MINSA es capaz de trazar la ubicación de productos farmacéuticos en tiempo real a lo largo de los procesos de recepción, almacenamiento y distribución en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas. 3 DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO A. Componentes del Proyecto El presente Proyecto tiene cuatro componentes: 37. Componente 1: Mejoramiento y Adecuado Diseño (organization en Ingles) y Oferta de IPRESS en Redes Integradas de Salud en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas (US$45,718,898: US$38,744,828 BIRF y 22 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) US$6,974,069 GdP). El componente implementará un novedoso modelo de servicios con base en el concepto de Redes Integradas de Salud. El objetivo del componente es mejorar la calidad, la eficiencia, la adecuación y el tiempo de la respuesta del sistema de salud pública ante las nuevas necesidades de salud de la población y reducir las inequidades actuales en el acceso y la calidad de la atención. Los beneficios esperados son una mejora en la capacidad resolutiva, calidad y coordinación de la atención y reducción de los tiempos de espera. 38. El Proyecto apoyará la conformación de las RIS y la modernización de IPRES de primer nivel en Lima Metropolitana y regiones priorizadas. En el primer año de ejecución del Proyecto, el MINSA llevará a cabo una evaluación completa de la situación de las áreas geográficas seleccionadas e identificará las ubicaciones y niveles óptimos de inversión en infraestructura (rehabilitación, ampliación, demolición/reconstrucción o construcción nueva), así como en equipamiento. 33 El Proyecto propuesto intervendrá en las IPRES priorizadas que se convertirán en IPRES de hasta 12 horas y IPRES de 24 horas. En algunas áreas geográficas, todos los establecimientos existentes podrían estar demasiado lejos de los nuevos centros poblacionales, por lo que podría surgir la necesidad de establecer IPRES nuevas de 12 y 24 horas. 39. Para garantizar el éxito del nuevo modelo de atención, el MINSA necesita la participación y compromiso de diversos actores, entre ellos los pacientes, el personal de salud, el personal administrativo y los gestores que operan en el modelo actual. El MINSA necesitará contar con estrategias para dar a conocer los cambios en las responsabilidades de los servicios en los IPRES. El MINSA también necesitará estrategias de comunicación e inclusión para pasar de las "filas de espera física" a un sistema eficiente de citas para el primer nivel de atención, reduciendo los tiempos de espera. Si bien el MINSA puede usar la tecnología para facilitar el proceso de citas, así como la navegación de los pacientes a través del sistema, es necesario que existan alternativas fáciles de usar para los pacientes que no tengan acceso a dicha tecnología. Los pacientes y el personal de salud deben poder expresar sus opiniones y puntos de vista sobre la efectividad de los nuevos procesos, con la finalidad de ajustar y perfeccionar el modelo. 40. El componente financiará asistencia técnica, capacitaciones, bienes y servicios requeridos para: a) Diseño, herramientas de implementación, difusión, capacitación y monitoreo del modelo de Redes Integradas de Salud para responder ante los nuevos patrones de carga de enfermedad, incluyendo guías de práctica clínica, vías clínicas, determinación de la infraestructura, equipamiento, personal y estándares de servicio y redefinición de los mecanismos de organización, administración y financiamiento; b) Mapeo de los establecimientos de salud; c) Formulación de planes estratégicos en términos de necesidades de salud, provisión de servicios, infraestructura, equipamiento médico y no-medico, conectividad y personal; d) Determinación de los requisitos de conectividad, infraestructura de informática y equipos en un enfoque de redes; e) Identificación de ubicaciones para la construcción, rehabilitación, expansión, reconstrucción de IPRESS de primer nivel; f) Diseño e implementación de un plan para fortalecer las competencias de los recursos humanos en salud en un enfoque de redes; g) Diseño e implementación de planes de gestión de cambio y comunicación; 33El MINSA ha compilado una lista preliminar de establecimientos de primer nivel donde el Proyecto intervendría. Sin embargo, están sujetos a confirmación dependiendo de los parámetros de las nuevas redes. 23 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) h) Seguimiento y evaluación de las RIS; i) Otras actividades requeridas para el diseño, implementación y monitoreo del modelo RIS. 41. El componente también financiará: j) Obras civiles para la construcción, remodelación, renovación, ampliación, reubicación y demolición / reconstrucción de IPRESS nuevas o existentes para que funcionen como IPRESS de hasta 12 horas y 24 horas; k) Equipamiento no medico (equipamiento informatico, equipamiento electromecanico y otros) para IPRESS de hasta 12 horas y 24 horas; l) Equipamiento médico consistente en equipos biomedicos;mobiliario clinico, instrumental y complementarios IPRESS de hasta 12 horas y 24 horas; m) Servicios de supervisión de las obras civiles y equipamiento del Componente. 42. La elección de los emplazamientos para la implementación de este componente obedeció a consideraciones estratégicas. La implementación estaría orientada hacia entornos urbanos y periurbanos. Se eligió Lima Metropolitana porque representa un gran porcentaje de la población de Perú (31.7% en 2015 34) y porque está bajo el control directo del MINSA, lo que debería facilitar la aplicación del nuevo modelo. Las regiones de Huancavelica, San Martín e Ica fueron seleccionadas porque los gobiernos regionales han mostrado gran interés en pilotear el modelo RIS y convertirse en sitios demostrativos y porque representan a las tres geografías de Perú (Cordilleras de los Andes, cuenca del Amazonas y región costera) respectivamente. Si bien Lima y algunos de los lugares elegidos no se encuentran entre las regiones más pobres del Perú, el Proyecto se centrará en los segmentos de escasos recursos porque beneficiará a los grupos más pobres dentro de esas áreas geográficas. 43. Componente 2: Mejoramiento del Sistema Único de Información en Salud a Nivel Nacional (US$71,664,338: US$60,732,490 BIRF y US$10,931,848 GdP). Este componente busca un adecuado acceso y gestión de la información para la toma de decisiones clínicas y administrativas en el sistema de salud. El acceso adecuado abarca las nociones de cantidad, calidad y oportunidad de la información. Para alcanzar este objetivo el componente se enfocará en: (i) el fortalecimiento de la gobernanza de datos y procesos de TICs; (ii) la dotación de una infraestructura tecnológica y de redes adecuada para soportar la implementación del SUIS; (iii) el fortalecimiento de las competencias humanas para el registro, gestión y uso de la información en el SUIS; así como (iv) la integración del enfoque del usuario como eje fundamental en el desarrollo e implementación del SUIS. Las actividades que se llevarán a cabo en cada área son las siguientes: 44. Gobernanza y estandarización de datos y procesos de TICs: a) La adopción de modelos y estándares internacionales de gobernanza de datos y procesos de TICs; b) El desarrollo de aplicaciones de gestión prestacional, administrativa y de apoyo a la gestión, y su integración al SUIS; c) El desarrollo de mecanismos y plataformas de interoperabilidad de información incluyendo RENHICE y la Plataforma de Interoperabilidad del Sector Salud (PIDESalud); d) Desarrollo e implementación del modelo de gestión de seguridad de la información; e) El desarrollo de instrumentos normativos y presupuestales dirigidos a la sostenibilidad de las TICs; 34 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Estimaciones y Proyecciones de Población Total de Las Principales Ciudades” (Lima, Peru, nd). 24 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) f) La identificación e implementación de tecnologías innovadoras de gestión y explotación de los datos; g) Diseno de la estrategia de innovacion en salud digital. 45. Dotación de una infraestructura tecnológica y de redes adepta a soportar la implementación del SUIS: h) Construcción y equipamiento de infraestructura física con la capacidad suficiente para garantizar el almacenamiento, procesamiento, seguridad y disponibilidad de datos. Se prevé la instalación de un centro de datos distribuido ubicado en lugares diferentes. Las ubicaciones identificadas incluyen terrenos en Lima, Trujillo y Huancavelica, respondiendo a consideraciones técnicas sobre conectividad del Ministerio de Transportes y Comunicaciones, así como a distribución de riesgos físicos, disponibilidad de terreno y acceso a servicios. La sede de Lima del centro de datos se instalará en un nuevo edificio que será financiado por el Proyecto e incluirá el espacio de oficina necesario para el trabajo diario del personal de la Oficina General de Tecnologías de la Información (OGTI). i) Equipamiento e infraestructura de conectividad interna y externa para las IPRESS. Esto es para permitir que las IPRESS s del primer nivel de las áreas geográficas seleccionadas para el componente 1 puedan implementar los sistemas de información específicos a este nivel de atención. 46. Fortalecimiento de las competencias humanas para el registro, gestión y uso de la información en el SUIS: j) Capacitación de recursos humanos en la implementación, gestión y operación del SUIS; k) Desarrollo de herramientas de gestión para los decisores estratégicos, tácticos y operativos; l) Desarrollo de manuales y acciones para la gestión del cambio. 47. Integración del enfoque del usuario: m) Desarrollo de instrumentos, estrategias de comunicación y actividades e instrumentos para la generación de capacidades de la población en el uso de las nuevas posibilidades del SUIS, incluyendo sistemas de capacitación B-learning; n) Perfeccionamiento de instrumentos de identificación de necesidades de los usuarios; o) Promoción del uso de datos abiertos. 48. Componente 3. Mejoramiento de la Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos 35 (US$30,116,764: US$25,522,682 BIRF y US$4,594,082 GdP). El objetivo de este componente es mejorar el acceso en términos de cantidad, calidad, oportunidad y asequibilidad a productos farmacéuticos, y dispositivos médicos en los establecimientos de salud del ámbito MINSA-GORE. Este componente financiará mejoramientos en: (i) el modelo de gestión; (ii) el modelo de gestión del financiamiento; (iii) los procesos de selección y programación (definición oportuna de ítems y cantidades requeridos); (iv) los procesos de adquisición; (iv) los procesos de almacenamiento y distribución; (v) las prácticas de uso de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. 35 Incluyen dispositivos médicos. 25 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 49. Este componente también financiará la construcción y equipamiento de un nuevo almacén central en Lima, así como la rehabilitación de varios almacenes regionales. El nuevo almacén central en Lima se ubicará en un terreno vecino al terreno donde se construirá el Centro de Datos, dentro del perímetro del Hospital Sergio Bernales, Distrito de Comas. Los almacenes se construirán y equiparán cumpliendo las Buenas Prácticas de Almacenamiento, así como las normas actuales de resistencia sísmica, de protección contra incendios y de seguridad. 50. El componente también apoyará la implementación de un sistema de trazabilidad y gestión de stocks para productos farmacéuticos y dispositivos médicos que se ejecutará en la plataforma que será desarrollada dentro del componente 2. Este sistema será interoperable con el sistema de prescripción también a ser implementado dentro del componente 2. La trazabilidad de productos farmacéuticos y dispositivos médicos se expandirá gradualmente para incluir almacenes MINSA/GORE, IPRES de segundo y tercer nivel, farmacias de IPRES de primer nivel y pacientes. 51. Este componente financiará: a) Asistencia técnica, capacitación, bienes y servicios necesarios para mejorar los modelo de gestión y de financiamiento de productos farmacéuticos y dispositivos médicos b) Asistencia técnica, capacitación, bienes y servicios necesarios para mejorar el diseño, implementación y seguimiento de los procesos de selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución, y uso de productos farmacéuticos y dispositivos médicos; c) Obras civiles para la construcción de un nuevo almacén central especializado en Lima y la rehabilitación y/o construcción de almacenes regionales; d) Equipos para almacenes especializados, incluidos bastidores, unidades frigoríficas, equipos de carga/descarga, señalización, equipos TIC, mobiliario, etc.; e) Vehículos para el transporte de medicamentos y dispositivos médicos; f) Servicios de supervisión de obras civiles y equipamiento implementados bajo este componente. 52. Componente 4: Gestión del Proyecto (US$10,325,000: US$0 BIRF y US$10,325,000 GdP). El Ministerio de Salud ejecutará el Programa de Gobierno (incluyendo los proyectos financiados por el BM y el BID). La Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP), el Programa Nacional de Inversiones en Salud (PRONIS), incorporará personal específico (algunos dedicados al Proyecto del BM y otros al proyecto del BID) y personal que apoyará todo el Programa de Gobierno. El presente Componente financiará los gastos operativos, equipamiento, mobiliario, vehículos y personal, necesarios para la ejecución del Proyecto de BM en las áreas de manejo de contratos, adquisiciones, gestión financiera – técnica, monitoreo y evaluación, así como las auditorías financieras del Proyecto. Este componente también financiará la asistencia técnica necesaria para completar la formulación del programa de gobierno en invierte.pe. El componente también cubrirá gastos operativos y salarios seleccionados para ejecutar las actividades comunes en el marco del Programa de Gobierno. B. Costos y Financiación del Proyecto Costo del Financiación Fondos de Componentes del Proyecto Proyecto BIRF Contrapartida US$ US$ US$ Componente 1: Mejoramiento y Adecuado Diseño (organization en Ingles) y Oferta de IPRESS en Redes 45,718,898 38,744,828 6,974,069 26 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Integradas de Salud en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas Componente 2: Mejoramiento del Sistema Único de Información en Salud 71,664,338 60,732,490 10,931,848 Componente 3: Mejoramiento de la Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos 36 30,116,764 25,522,682 4,594,082 Componente 4: Gestión del Proyecto 10,325,000 - 10,325,000 Total 157,825,000 125,000,000 32,824,999 C. Lecciones Aprendidas e Integradas al Diseño del Proyecto 53. Sinergias con otras intervenciones sectoriales financiadas por el BM. El Proyecto se cimenta sobre la labor anterior de tres rondas de asistencia técnica (P147195, P151238, P161496) y el diálogo fluido con la Comisión de Protección Social. También se forja a partir del trabajo realizado en el contexto del Diagnóstico Sistemático de País (Systematic Country Diagnostic - SCD) del 2016 y la Revisión del Gasto Público para Perú (Public Expenditure Review – PER, Reporte No: 112693-PE) del 2017, respectivamente. 54. Riesgo de desastres y climáticos. Perú es muy vulnerable ante una variedad de amenazas geofísicas, como terremotos, tsunamis y deslizamientos de tierra. La elevada vulnerabilidad sísmica del país se debe a su ubicación sobre la unión entre la Placa de Nazca y la Placa Sudamericana. Esta situación expone a los establecimientos de salud no solo a los riesgos de terremotos, sino también a amenazas de deslizamientos, por la relación entre éstos y los seísmos. 37 Además, Perú es vulnerable a las precipitaciones extremas, las inundaciones y las sequías, todas relacionadas con los fenómenos recurrentes de "El Niño" y "El Niño Costero". El último Niño Costero que comenzó en diciembre de 2016, dejó al descubierto que gran parte de la infraestructura de salud de primer nivel no se diseñó teniendo en cuenta riesgos climáticos, como lluvias excesivas o inundaciones. Si bien la reconstrucción de los establecimientos afectados por el "Niño Costero" queda excluida, este Proyecto sí apoyará (i) el mapeo de la infraestructura de salud para inventariar las amenazas geofísicas, climáticas y ambientales identificadas actualmente; (ii) el desarrollo proactivo de nuevas normas mínimas de seguridad; y (iii) la modernización de infraestructura mediante mejores estándares de ubicación y construcción física. Como parte del Componente 2, el Proyecto financiará un nuevo centro de datos con emplazamientos distribuidos (en 3 regiones) para reemplazar el centro de datos actual que se encuentra en un edificio que ha sufrido daños estructurales por terremotos. Estas sedes distribuidas del centro de datos ayudarán a garantizar la resiliencia del sistema de información de salud frente a amenazas físicas como terremotos y fenómenos climáticos. En el Componente 3, el Proyecto financiará la construcción de un almacén con tecnología de punta para productos farmacéuticos e insumos médicos, para reemplazar los almacenes inseguros y/o vulnerables existentes. La vulnerabilidad de la infraestructura actual quedó de plano manifestada luego de un devastador incendio en el almacén más grande del MINSA en Lima en el año 36 Incluyen los insumos médicos y productos sanitarios 37Devin McPhillips, Paul R. Bierman, and Dylan H. Rood, “Millennial-Scale Record of Landslides in the Andes Consistent with Earthquake Trigger,” Nature Geoscience 7, no. 12 (December 2014): 925, https://doi.org/10.1038/ngeo2278. 27 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 2016. La nueva infraestructura se construirá para cumplir con las normas vigentes de sismo resistencia y contra incendios. 55. Co-beneficios climáticos. El Proyecto tiene el potencial de generar importantes beneficios climáticos positivos, en gran parte relacionados con la incorporación de medidas de resiliencia al cambio climático y acciones climáticamente inteligentes. Las inversiones en infraestructura de salud costeadas por el Proyecto tomarán en cuenta las siguientes acciones "climáticamente inteligentes" cuando sean aplicables y en la medida de lo posible: (i) evaluar el potencial de inundaciones en las áreas de intervención y utilizar materiales de recubrimiento permeable y otros elementos de diseño para reducir la escorrentía durante lluvias torrenciales; y (ii) apoyar la creación de espacios verdes para reducir los efectos de las islas de calor urbanas; (iii) la rehabilitación y reconstrucción de establecimientos seleccionadas se beneficiará, en la medida de lo posible, de la instalación de sistemas de climatización energéticamente eficientes, los que permiten reducen los costos conexos y mejoran el control de infecciones, así como otras inversiones para ahorrar costos y energía (ventanas de vidrios insulados, luces de diodo emisor de luz (LED), medidas de control de iluminación (por ejemplo, atenuadores, sensores de ocupación, luz natural) y ahorro de agua. Además, las normas de construcción mejoradas contemplan estándares para la gestión de los desechos médicos. 56. Diseño orientado al ciudadano. Los tres componentes principales del Proyecto fueron diseñados para ayudar a abordar las principales quejas que han sido planteadas por los ciudadanos en relación con el sistema público de salud: incluyen la falta de servicios para las condiciones no transmisibles y crónicas en el nivel de atención primaria, la falta de continuidad y coordinación de la atención (ambas abordadas a través del componente 1), la falta de un sistema eficiente de gestión de citas (abordado a través del componente 2) y la falta de medicamentos esenciales en los centros de atención primaria (abordados a través componente 3). Yendo más allá de un sistema de citas, el SUIS creará nuevos canales de comunicación entre los ciudadanos y los proveedores de atención médica. Un nuevo portal ciudadano permitirá a los usuarios recibir información sobre su atención, obtener resultados de pruebas, programar citas, comunicarse con sus médicos/proveedores y proporcionar comentarios sobre el servicio que han recibido. 4 IMPLEMENTACIÓN A. Mecanismos Institucionales y de Implementación 57. El MINSA será el ente encargado de la supervisión e implementación del Proyecto. Dentro del MINSA, la UEP será el PRONIS. La UEP que se encargará de la gestión del Proyecto bajo la supervisión directa del Viceministro de Servicios de Salud y Seguros de Salud. PRONIS es la unidad actualmente a cargo de la implementación de la mayoría de los proyectos de inversión del Ministerio de Salud. Cuenta con la experiencia y la capacidad técnica necesarias para formular, evaluar y ejecutar inversiones en el marco de Invierte.pe. 38 Está integrado por unidades especializadas en cada una de las etapas de los proyectos de inversión, ejemplo, una unidad de preinversión, una unidad de especificaciones técnicas (Estudios Definitivos) y una unidad de construcción (Obras). (Figura 7) Esas unidades administrarán las etapas aplicables de ejecución de las inversiones financiadas por BM y BID. Además, se creará un equipo de gestión dedicado a coordinar y administrar los proyectos financiados por el BM y el BID. La unidad específica (véase Figura 8) estará integrada por especialistas en adquisiciones y gestión financiera para cada uno de los dos Bancos. El Manual de 38 Invierte.pe es el Sistema Nacional de Programación Multianual y Gestión de Inversiones. Este sistema pretende orientar el uso de los recursos públicos destinados a la inversión para la prestación efectiva de servicios, así como la provisión de infraestructuras de desarrollo. Los programas de inversión deben ser aprobados en invierte.pe antes de que puedan ser financiados por el Banco Mundial. 28 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Operaciones del Proyecto (MOP) describirá las funciones técnicas y operativas específicas de los miembros principales de la UEP. Figura 7: Organigrama de PRONIS tras la creación del nuevo equipo de gestión del Programa de RIS 29 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Figura 8: Estructura propuesta del Equipo de Gestión del Programa (BM y BID) 58. Las inversiones del Componente 1 en regiones fuera de Lima Metropolitana se coordinarán con los Gobiernos Regionales mediante convenios de cooperación interinstitucional. Algunas actividades del componente 3 del Proyecto BM, tales como el mejoramiento del proceso de adquisiciones, se coordinarán con las instituciones públicas pertinentes, cuyo objetivo es optimizar la contratación pública a nivel nacional. 39 B. Monitoreo y Evaluación de Resultados 59. Se monitorearán y evaluarán los resultados del Proyecto mediante la combinación de registros de encuestas y administrativos. Perú cuenta con un sólido historial de encuestas anuales (permanentes) de hogares, demográficas y de salud que en fechas recientes comenzaron a incorporar mediciones de la presión arterial, así como otros indicadores relacionados con condiciones médicas crónicas y enfermedades no transmisibles. Dichas encuestas son representativas a nivel regional de los indicadores principales. El Instituto Nacional de Estadística e Informática (INEI) es responsable de recopilar los datos y normalmente publica los resultados y los datos en un plazo de cinco meses posteriores a la finalización de la recolección de datos. El INEI también realizó un censo poblacional en el 2017, cuyos resultados están disponibles. A partir del 2017, el sistema administrativo HIS recopila datos fiables sobre la prestación de servicios para el sector público en Lima Metropolitana. Esto se puede usar para darle seguimiento a la prestación del servicio en el primer nivel de atención. Además, el SUIS se empleará para darle seguimiento a una serie de indicadores de ejecución del Proyecto, incluido el uso del sistema de información de salud. El MINSA se encargará de procesar los datos del SUIS. El Viceministerio de Prestaciones y Aseguramiento en Salud será responsable de compilar los 39 http://www.perucompras.gob.pe/institucion/central-compras-publicas.php 30 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) indicadores de prestación de servicios. Las diferentes unidades de línea del MINSA tendrán la responsabilidad de generar indicadores relacionados con los avances observados en sus respectivas inversiones. 60. El impacto del Proyecto en la prestación de servicios se monitoreará mediante el análisis de tendencias. Dado que todo el Área Metropolitana de Lima se reconfigurará bajo el modelo de las RIS, no es posible identificar áreas de "control" para llevar a cabo una evaluación controlada aleatoria. Las evaluaciones propuestas son: a) Una evaluación previa y posterior de los patrones de utilización de la atención de salud; b) Encuestas al personal de salud para evaluar el grado de comprensión e implementación del modelo de RIS en el contexto de los programas de capacitacion al personal de salud. c) Incorporación de pacientes simulado (incluir nota para explicar en que consiste la metodologia) u otra metodologia de investigacion como herramienta para medir la calidad de la atención y la práctica clínica en el primer nivel en el contexto de la implementacion del programas de RIS. d) Realización de encuestas de satisfacción de pacientes a través de una funcionalidad integrada en el SUIS (feedback del beneficiario). Esta encuesta utilizará la información disponible en el módulo de citas del paciente en el SUIS. Los resultados de las encuestas de satisfacción del paciente se desglosarán entre hombres y mujeres y se pondrán a disposición del público. El MINSA utilizará los resultados de las encuestas de satisfacción del paciente para identificar los ajustes a realizar en el modelo RIS. C. Sostenibilidad 61. Esta inversión debería dar como resultado una infraestructura de salud más sostenible y rentable en el primer nivel de atención. Muchos de los establecimientos de salud de primer nivel existentes han crecido de manera desordenada, y los diseños actuales no consideran la optimización de los flujos de pacientes, la seguridad de la atención, la seguridad y la resistencia de la infraestructura. Las inversiones propuestas en infraestructura y equipamiento cumplirán la normatividad vigente que permitirían flujos más eficientes de pacientes y adaptación a las necesidades futuras en cada centro de salud. Estos edificios serán más seguros, más fáciles y menos costosos de mantener que los establecimientos existentes. 62. Una vez finalizado el Proyecto, el MINSA deberá garantizar la disponibilidad de un presupuesto suficiente para el mantenimiento y la operación anual del sistema de información de salud, así como la modernización gradual de sus componentes. La inversión en sistemas de información (incluyendo el centro de datos) requerirá de mejoras periódicas a medida que los servidores y demás equipos de informática vayan llegando al final de su vida útil. Sin embargo, se espera que los beneficios de la inversión en términos de mayores niveles de eficiencia del sistema de salud superen tanto a la inversión inicial como a los costos anuales de mantenimiento y actualización. La mayor parte de los costos que implicara carecer de un sistema de información sólido no son visibles: la falta de información resulta en la duplicación de esfuerzos del personal de salud, los riesgos contra la seguridad del paciente, la falta de garantía de calidad, el desvío de recursos y muchos otros costos de oportunidad que no se pueden cuantificar con facilidad. D. Roles de Socios 63. Sinergias con otras intervenciones de donantes en el sector. El Gobierno de Perú también desea aprovechar los recursos del BID para financiar la modernización de la red de servicios de salud en otros sitios. El MINSA coordinará las intervenciones de los proyectos financiados por Banco Mundial y BID. Ambos 31 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) proyectos utilizarán el mismo modelo, con ajustes según las necesidades de las áreas de intervención. Las intervenciones del Componente 2 serán a nivel nacional y no serán cofinanciadas por otros donantes. Por otro lado, BID financiará algunas intervenciones a nivel nacional que no están incluidas en el diseño de la operación que impulsa el Banco Mundial, como bancos de sangre, servicios de transporte de emergencias médicas y redes de laboratorios. La supervisión del Proyecto incluirá una revisión técnica conjunta BM-BID sobre planes de adquisiciones para asegurar economías de escala. Esta revisión entre el equipo técnico del BM y el BID y el PIU definirían aquellas compras que podrían ser agrupadas entre los dos proyectos para asegurar economías de escala, y donde la compra se completaría con uno u otro proyecto, sin cofinanciación. 5 PRINCIPALES RIESGOS A. Calificación General y Explicación de los Riesgos Principales 64. El riesgo en general del Proyecto se califica como sustancial. Los principales riesgos son: (i) la alta rotación de autoridades políticas, incluso en el MINSA, la cual ha creado volatilidad en el personal técnico, así como en el enfoque de las políticas; (ii) la capacidad limitada del MINSA para formular y ejecutar políticas, la cual se ve agravada por la descentralización de muchas funciones a nivel regional; (iii) un diseño técnico ambicioso que incluye la producción propia de software para el SUIS y el diseño de un nuevo modelo de atención; (iv) una capacidad de ejecución (incluyendo capacidad fiduciaria) limitada en relación al monto de financiamiento. Para mitigar los riesgos relacionados con los cambios políticos, el Proyecto propuesto fue construido se ha anclado en el programa de Gobierno que ha sido declarado viable y presupuestado, creando un plan de medio plazo y un compromiso fuerte del Gobierno con el programa. Para mitigar el riesgo relacionado con el ambicioso diseño técnico, el Proyecto propuesto incluye fondos suficientes para asegurar los recursos humanos y experiencia necesarios para completar las actividades propuestas. Además, la estrategia de desarrollo propio del software propiciará que el MINSA se apropie los sistemas, y facilitará su sostenibilidad a mediano y largo plazo. Para mitigar el riesgo relacionado con la capacidad de implementación limitada, el acuerdo legal del Proyecto propuesto incluye un pacto fechado para garantizar la contratación de personal fiduciario adicional. 6 RESUMEN DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO A. Análisis Económico y Financiero 65. Costos y beneficios considerados en el análisis. Este análisis estima los beneficios generados por impactos seleccionados directos e indirectos atribuibles al Proyecto. El componente 1 generará beneficios indirectos en zonas geográficas seleccionadas, incluyendo: (i) una reducción de la carga de las enfermedades no transmisibles tras la ampliación de la capacidad resolutiva de servicios de salud de primer nivel para incluir las enfermedades cardiovasculares y la diabetes; (ii) ahorro de costos para el MINSA a través del control exitoso de la hipertensión. El componente 2 generará una reducción de los tiempos de espera en los establecimientos de salud del primer nivel. El componente 3 generará beneficios monetarios directos en forma de ahorros debido a la adquisición centralizada/por convenio marco de productos farmacéuticos y equipos médicos (indicador intermedio) en todo el sistema de salud. 66. Existen varias otras fuentes de beneficios que no son inmediatamente cuantificables. Dado que el Proyecto conducirá a una mejora sistemática en la calidad de la atención, sus beneficios se extenderán más allá del control de enfermedades no transmisibles. Por ejemplo, con el uso de guías de práctica clínica y el establecimiento de sistema de referencia y contrarreferencia se espera que se mejore la calidad de la atención 32 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) y aumente la eficiencia en todos los niveles de atención. Los costos de la ausencia actual de un sistema de información robusto son principalmente invisibles: la falta de información resulta en la duplicación del esfuerzo del personal de salud, compromisos con la seguridad del paciente, lapsos en la garantía de la calidad, desviación de los recursos y muchos otros costos de oportunidad que no se pueden cuantificar fácilmente. Por lo tanto, los beneficios económicos estimados en este análisis probablemente representan el límite más bajo en los beneficios totales. 67. Los beneficios de las intervenciones del Proyecto se calculan bajo el supuesto de que los objetivos para los indicadores ODP e intermedios incluidos se lograrán a causa del Proyecto. Los cuatro indicadores que se consideran en este análisis son: (i) Porcentaje de RIS que ofrecen una capacidad resolutiva ampliada en las áreas seleccionadas para el componente 1; (ii) Control de la hipertensión en adultos de más de 35 años de edad en las áreas geográficas seleccionadas; (iii) Gasto no centralizado en productos farmacéuticos e insumos médicos adquiridos a través de contratos marco/catálogo electrónico; y (iv) Reducción del tiempo de espera para pacientes en establecimientos del primer nivel. El control de la hipertensión en la práctica genera beneficios monetarios directos en forma de gastos reducidos para el MINSA y beneficios indirectos de reducción de gastos y costos de oportunidad para el paciente. Para este análisis, utilizamos solamente los beneficios directos de la reducción del gasto para MINSA. Por último, el Proyecto prevé una reducción de los tiempos de espera en los establecimientos de primer nivel debido a la introducción de un nuevo sistema de citas, así como un sistema de referencias mejorado. El análisis incluye los beneficios para los pacientes de estas mejoras en el servicio. 68. Hipótesis de estatus quo. El análisis supone que, en ausencia del Proyecto, los indicadores incluidos permanecerían en su nivel actual durante 2019-2021. Por otra parte, el análisis supone que los gastos generales de productos farmacéuticos y dispositivos médicos para los servicios hospitalarios se mantendrán constantes a lo largo de los años en ausencia del Proyecto. Sin embargo, en la práctica, es probable que esa demanda aumente, y por lo tanto los beneficios reales generados por el Proyecto podrían ser aún mayores. En conjunto, es difícil predecir el impacto del Proyecto de una manera precisa. 69. Parámetros. Los beneficios del Proyecto se calculan para tres escenarios de efectividad, cuyos parámetros se presentan en la Tabla 2. En el escenario de alta efectividad, todas las metas finales de los ODP se cumplen plenamente. En los escenarios de media y baja efectividad, las metas finales de los ODP sólo se cumplen parcialmente. Los parámetros son los siguientes: a) Las hipótesis sobre carga de enfermedad son las siguientes: bajo el escenario de baja, media y alta efectividad, la expansión de los servicios de ENT reducirá la carga de morbilidad en 2.500, 3,000 y 5,000 años de vida ajustados por discapacidad (AVAD) respectivamente. Estos números corresponden a reducciones de 2.1 por ciento, 2.5 por ciento y 3.0 por ciento en la carga de enfermedad debida a enfermedades cardiovasculares y diabetes en las áreas de intervención, respectivamente. Nótese que la carga de enfermedad debida a las ENT ha ido aumentando secularmente, mientras que la carga de enfermedad debida a enfermedades transmisibles ha disminuido en el Perú. Por lo tanto, se prevé que las inversiones en el Proyecto contribuyan a reducir el aumento en la carga de enfermedad por enfermedades no transmisibles aunque no generen una reducción absoluta. b) El componente 1 del Proyecto se implementará en Lima Metropolitana, y en regiones priorizadas. El análisis sólo tiene en cuenta la población objetivo que reside en las áreas de intervención de Lima. Los beneficiarios proyectados en Lima representan 2.7 millones de los estimados 2.8 millones de beneficiarios del componente 1. 33 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) c) Los AVAD se valoran con el PIB per cápita del Perú en el 2016, siendo US$6,571. 40 d) Las estimaciones para la carga de la enfermedad relacionada con las ENT para 2016 fueron obtenidas del IHME. 41 A nivel nacional, las enfermedades cardiovasculares contribuyeron 386,158 DALYs (5.9% del total) a la carga de la enfermedad, mientras que la diabetes contribuyó 162,588 DALYs (el 2.48% del total). Así, el número total de AVAD perdidos debido a estas dos enfermedades era 548,746. Tomando en cuenta la proporción de la población que vive en las áreas de intervención del Proyecto, estas dos condiciones representaron una carga de 118,365 DALYs. e) Para la hipertensión, según los datos de la ENDES del 2017, 42 el 33.2% de los adultos mayores de 35 años en la población objetivo (los no asegurados y los afiliados del SIS) de las áreas de intervención en Lima Metropolitana tenían hipertensión. De estos, sólo el 19,5% tenía controlada su hipertensión. Bajo el escenario de alta efectividad, la tasa de control aumentará al 30%. En los escenarios de baja y media efectividad, la tasa de control aumentará a 25% y 27.5% respectivamente. f) Se supone que los ahorros de costos por caso de control de la hipertensión son de US$7.87. 43 g) Los ahorros de la adquisición centralizada/por contrato marco de productos farmacéuticos e insumos médicos bajo el escenario de baja, media y alta efectividad reducirán los gastos en US$6 millones, US$8 millones, US$10 millones, respectivamente. Tabla 2: Parámetros de análisis económico y financiero bajo diferentes escenarios de efectividad Parámetros de análisis económico y financiero Indicadores de impacto Tipo de Métricas Base Cambio desde la línea de base, beneficio por escenario Baja Efectivida Alta efectivid d media efectivid ad ad Porcentaje de RIS que ofrecen Reducción de la 118,365 2,500 3,000 3,500 Valor de una capacidad resolutiva carga de AVADs ampliada en Lima enfermedad evitados Metropolitana y Regiones (medida en AVAD) priorizadas debida a enfermedades cardiovasculares y la diabetes Control de la hipertensión en Número de 103,428 29,171 42,431 55,691 Ahorro de adultos (edad 35 y superior) En pacientes con costos para el el Área metropolitana de Lima Controlado MINSA Hipertensión Porcentaje de gasto público no Ahorro por la US $0 US$5 US$7.5 US$10 Ahorro de centralizado en productos contratación mIllones mIllones mIllones costos para el farmacéuticos e insumos centralizada a MINSA médicos adquiridos a través de través de contratos contratos marco/catálogo 40 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.” 41 Institute for Health Metrics and Evaluation, “GBD Compare.” 42 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2016: Nacional y Regional” (Lima, Peru, 2017). 43 B. Stevens et al., “The Economic Burden of Hypertension in Latin America,” Health Economics and Social Policy, Deloitte Access Economics, 2016. 34 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) electrónico (no es un indicador marco/catálogo de Proyecto) electrónico Reducción del tiempo de Tiempo de espera 135 30 45 60 Valor del espera para pacientes en promedio en tiempo establecimientos del primer minutos ahorrado por nivel (no es un indicador de pacientes Proyecto) 70. Devengo de beneficios. El Proyecto invertirá fondos en los próximos cinco años 2019-2023. Existen dos cuestiones a tener en cuenta al calcular el valor económico/monetario de los beneficios. En primer lugar, es posible que los beneficios no comiencen a acumularse inmediatamente, ya que puede existir un retraso entre la implementación del programa y sus resultados. En segundo lugar, es probable que los beneficios sigan acumulándose durante varios años después de la terminación del Proyecto. Para este análisis, consideramos los beneficios durante un período de 10 años, es decir para el período 2019-2028. Los beneficios más allá de este período se excluyen debido a la creciente incertidumbre sobre el escenario contrafactual. Es posible que el Gobierno pueda implementar otros proyectos o tomar otras medidas para alcanzar los mismos resultados en ausencia de este Proyecto. Se supone que los beneficios comenzarán a fluir al final del primer año del Proyecto (2019) y aumentarán linealmente hasta la plena implementación del Proyecto (2024). Para la carga de la enfermedad, se supone que los beneficios comenzarán a fluir en el segundo año del Proyecto (2020) y aumentarán linealmente durante hasta la plena implementación del Proyecto (2024). 71. Tasa de descuento. Para la tasa del descuento, el análisis considera el valor del dinero en el tiempo (VDT), que captura la idea que, si no fuera por este Proyecto, los fondos se podrían invertir por otro lado para generar retornos positivos. El análisis también considera la inflación en la economía, asumida como un 3% estable. El análisis incluye cálculos para dos valores de VDT-5% y 9%. La adición de las tasas de VDT a la tasa de inflación rinde tasas netas de descuento de 8% y 12% respectivamente. 72. Valor económico actual. En Tabla 3 se muestra el valor económico actual del Proyecto en el escenario de efectividad media. La principal fuente de ahorro es la reducción del gasto en productos farmacéuticos e insumos médicos. Tabla 3: Flujo de beneficios del Proyecto bajo el escenario de efectividad media, US$ actuales millones Beneficios 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025 2026 2027 2028 Total AVADS evitados 0.00 3.94 7.89 11.83 15.77 19.71 19.71 19.71 19.71 19.71 137.99 debido al control de ENT Ahorro debido al 0.07 0.13 0.20 0.27 0.33 0.33 0.33 0.33 0.33 0.33 2.67 control de la hipertensión Ahorro de costos a 1.50 3.00 4.50 6.00 7.50 7.50 7.50 7.50 7.50 7.50 60.00 través de compra por contrato marco / catálogo electrónico de productos farmacéuticos e insumos médicos Ahorro a través de la 0.43 0.85 1.28 1.70 2.13 2.13 2.13 2.13 2.13 2.13 17.01 reducción en tiempos de espera 35 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Valor monetario total 1.99 7.93 13.86 19.80 25.73 29.67 29.67 29.67 29.67 29.67 217.68 73. Valor Actual Neto. El Valor Actual Neto (VAN) del Proyecto depende de la tasa de descuento utilizada y del nivel de efectividad del Proyecto. La Tabla 4 a continuación resume el valor actual de los beneficios, el valor actual de los costos, así como el valor actual neto en los escenarios considerados. En el caso de efectividad media y VDT bajo, el VAN es de US$38.6 millones. El VAN bajo el escenario alto de VDT es de US$23.8 millones. Estos corresponden a una Tasa Interna de Retorno (TIR) de 25.9%. Bajo los escenarios de baja y alta efectividad, la TIR es de 11.7% y 42.5% respectivamente. Tabla 4: Valor Actual Neto y Tasa Interna de Retorno, 2018 US$ millones Baja efectividad Efectividad media Alta efectividad Alto TVM Low TVM Alto TVM Low TVM Alto TVM Low TVM Valor actual de los beneficios 81,5 102,0 105,8 132,3 130,2 162,6 económicos Valor actual de los costos 82,0 93,7 82,0 93,7 82,0 93,7 económicos Valor actual neto (van) -0,5 8,3 23,8 38,6 48,1 68,9 Tasa interna de retorno (TIR) 11,7% 25,9% 42,5% 74. Retorno de la inversión. En general, el análisis económico del Proyecto muestra que se prevén altos rendimientos de las inversiones. Incluso bajo suposiciones conservadoras y no contabilizando todos los beneficios económicos del Proyecto, la TIR es de 11,7%. B. Evaluación Técnica 75. Se justifica el fortalecimiento del sistema público de salud en el Perú a que el sector público proporciona más del 50 por ciento de los servicios de salud en el país y es el principal prestador entre la población pobre. Las personas formalmente empleadas participan en un sistema contributario de seguro de salud de la seguridad social (principalmente EsSalud). Existen acuerdos de intercambio de servicios formales entre el MINSA y EsSalud para proporcionar servicios de EsSalud a los miembros de SIS, y servicios del MINSA/GORE a los miembros de EsSalud. En la práctica, estos acuerdos no han contribuido a una expansión significativa de los servicios para los pobres, ya que EsSalud tiene una infraestructura de prestación de servicios limitada en el primer nivel de atención y sus hospitales están saturados de demandas de su población miembro. El GdP no considera actualmente que la terciarización de servicios de primer nivel para los pobres hacía EsSalud sea una estrategia viable para mejorar los servicios para los pobres. Con respecto a la potencial terciarización al sector privado, Perú tiene una experiencia limitada con la terciarización de la construcción y operación de hospitales públicos al sector privado a través de alianzas público-privadas, aunque los servicios médicos no están incluidos en estos acuerdos. Sin embargo, no existe un marco institucional para mejorar los servicios de salud de primer nivel a través de tales alianzas. C. Gestión Financiera 76. General: La Gestión Financiera (GF) para el presente Proyecto se llevará a cabo de acuerdo con OP/BP 10.00 y el Manual de Gestión Financiera para Operaciones de Financiamiento de Proyectos de Inversión del Banco Mundial (10 de febrero de 2017). Se llevó a cabo una Evaluación de la Gestión Financiera (Financial 36 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Management Assessment - FMA) para evaluar la idoneidad de los arreglos de gestión financiera para la implementación del Proyecto. Dentro de la Unidad Ejecutora del Proyecto (PRONIS), se creará un equipo de implementación del Proyecto que reportará al Coordinador(a) General de PRONIS. Los gastos que se financiarán bajo los cuatro componentes del Proyecto incluirán: obras civiles, consultorías, capacitación, bienes y servicios, así como gastos operacionales y de personal para implementar actividades bajo el programa del GdP. 77. PRONIS tiene autonomía presupuestaria, administrativa y financiera. De acuerdo con los arreglos institucionales propuestos, 44 PRONIS estará a cargo de los aspectos de GF del Proyecto que incluyen: planificación, presupuesto, contabilidad, controles internos, flujo de fondos, informes financieros y auditorías. El Proyecto se implementará bajo los marcos establecidos por las leyes peruanas que rigen el presupuesto público y la gestión financiera, incluyendo el uso del sistema SIAF y su plan general de cuentas. La Contraloría General de la República realizará el proceso de selección de la empresa auditora que auditará el Proyecto. Los fondos del BM se desembolsarán a una cuenta designada que se abrirá en el Banco de la Nación. 78. Los desafíos relevantes que enfrenta el Proyecto incluyen: desarrollar la experiencia del personal de la UEP en la ejecución de proyectos financiados por el BM; reclutar el personal fiduciario esencial con la capacidad de familiarizarse rápidamente con las directrices de gestión financiera del BM; y presentar los informes financieros al BM a su debido tiempo. Además, la UEP tendrá que interactuar con los gobiernos subnacionales para implementar algunos de los componentes, lo cual podría retrasar la implementación del Proyecto. Considerando los riesgos y desafíos mencionados, el riesgo fiduciario se valora como sustancial. 79. Para gestionar el riesgo fiduciario, la UEP envió al BM: (i) versión borrador de los acuerdos interinstitucionales con los gobiernos sub-nacionales; (ii) definición del formato de los informes financieros del Proyecto; y (iii) Versión borrador del capítulo de gestion financiera del manual de operaciones del Proyecto, incluidos los términos de referencia del personal fiduciario. La adopción por PRONIS del manual de operaciones aceptable para el BM es una condición de efectividad del préstamo. La contratación de un especialista en adquisiciones y en administración financiera para trabajar a tiempo completo en PRONIS, a más tardar 90 días después de la efectividad del préstamo, bajo términos de referencia aceptables para el BM es un pacto fechado del acuerdo de préstamo. Arreglos de Gestión Financiera 80. Organización y dotación de personal: PRONIS tiene autonomía administrativa y presupuestaria y será responsable de los aspectos fiduciarios del Proyecto a través de su unidad administrativa y financiera; sin embargo, para hacer frente a las responsabilidades técnicas y fiduciarias adicionales del Proyecto, PRONIS contratará personal fiduciario adicional (parte del equipo de gestión del Proyecto) que apoyará a la unidad administrativa y financiera y la unidad de presupuesto, planificación y modernización. A más tardar 90 días después de la efectividad, PRONIS contratará a un especialista financiero bajo términos de referencia aceptables para el BM. La selección de estos empleados requerirá la no-objeción del BM. Las funciones y responsabilidades específicas de las unidades PRONIS y del especialista fiduciario del Proyecto se reflejan en el borrador del manual de operaciones. Una versión preliminar de los términos de referencia del personal fue considerada aceptable por el BM durante la evaluación del Proyecto. 44 Este FMA refleja los acuerdos de implementación discutidos con PRONIS. 37 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 81. Planificación y presupuestación: La preparación del programa de trabajo anual y presupuesto será conforme a los procedimientos establecidos por el MEF a través de su Dirección General de Presupuesto Público. Estos procedimientos se complementarán con procesos y procedimientos específicos establecidos en el manual de operaciones. Para asegurar un control presupuestario adecuado, PRONIS será responsable de: (i) la formulación presupuestaria y solicitud oportuna de recursos para cada año de acuerdo con el plan operativo anual; (ii) el registro adecuado del presupuesto aprobado en los respectivos sistemas de información utilizando una clasificación por componente y subcomponente del Proyecto; y (iii) el registro oportuno de compromisos, acumulaciones y pagos, para permitir un seguimiento adecuado del presupuesto y producir información precisa sobre los compromisos del Proyecto con fines de programación. 82. Contabilidad y Sistema de Información Financiera: PRONIS debe cumplir con las leyes del Perú que rigen la gestión presupuestaria y financiera, incluyendo el uso de SIAF y su plan general de cuentas. Este sistema permite mantener registros de todas las transacciones de contabilidad y pago del Proyecto. Considerando la naturaleza de las actividades del Proyecto y las necesidades de información para la supervisión, la UEP también utilizará el módulo de ejecución de proyectos (MEP) en SIAF, que ayudará a emitir los informes financieros y la preparación de declaraciones de gastos según los componentes del Proyecto en dólares estadounidenses para someterlos al BM. 83. Informes financieros: La UEP preparará los Informes Financieros Provisionales (IFP) utilizando el módulo MEP del SIAF. Los IFP incluirán: (i) una declaración de fuentes y usos de fondos, incluyendo cifras de reconciliación (según sea necesario) y saldos en efectivo, con gastos clasificados por componente/subcomponente/categorías del Proyecto; (ii) una declaración de inversiones acumulativas, reportando el semestre actual y las operaciones acumuladas, y notas a pie de página explicando las variaciones importantes entre los montos planificados y actuales. Los informes deben incluir los ingresos del préstamo y los fondos locales de contrapartida. Los IFP se prepararán en moneda local y en dólares estadounidenses y se presentarían al BM de manera semestral a más tardar 45 días después del final de cada semestre del calendario. El formato y el contenido requerido de las IFP se sometieron satisfactoriamente al BM antes de la evaluación del Proyecto para su inclusión en el Manual de Operaciones. 84. Anualmente, la UEP preparará los estados financieros del Proyecto, incluidas las cifras acumulativas, para el comienzo del año y a finales de año, y las notas explicativas de conformidad con las normas internacionales de contabilidad del sector público. Dichos estados financieros, debidamente auditados de acuerdo con los requisitos del BM, serán presentados al BM dentro de los seis meses siguientes al final del año fiscal del Gobierno (31 de diciembre). Los documentos de trabajo para la preparación de los Estados Financieros del semestre y anuales serán mantenidos por la UEP y serán fácilmente accesibles a las visitas de supervisión del BM y a los auditores externos. 85. Controles internos: En general, el PRONIS debe cumplir con los requisitos locales relacionados con la gestión financiera, incluidos los controles internos y los procedimientos internos. Además, el BM y la UEP convendrán en procesos y procedimientos específicos para la ejecución del Proyecto. Estos procesos y procedimientos se reflejarán en el manual de operaciones y asegurarán una clara separación de responsabilidades entre el personal del equipo del Proyecto y la unidad administrativa y financiera de PRONIS: autorización para desembolsos/aprobación de progreso físico para la implementación de la actividad del Proyecto. La versión borrador del MOP se presentó al BM durante la evaluación [del Proyecto] y refleja procesos y procedimientos de control interno adecuados para implementar el Proyecto. 38 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 86. Auditoria interna: La estructura organizativa del MINSA incluye una oficina de control interno que supervisa la UEP adscrita al MINSA. Aquella oficina de control interno puede desempeñar un papel en el control interno ex-post de las transacciones del Proyecto. 87. Auditoría externa: Los informes anuales de auditoría sobre los Estados Financieros del Proyecto, incluidas las cartas de gestión, deben presentarse al BM, dentro de los seis meses siguientes al final del año fiscal del prestatario (31 de diciembre). La auditoría debe ser conducida por una firma de auditoría independiente aceptable para el BM y bajo términos de referencia aprobados por el BM. La selección de la firma de auditoría debe realizarse a través de la Contraloría General de la República. El costo de la auditoría se puede financiar fuera de los ingresos del préstamo. El ámbito de aplicación de la auditoría será definido por la UEP de acuerdo con el BM basándose en requisitos específicos del Proyecto y para responder, según proceda, a los riesgos identificados. El informe de auditoría debería incluir una carta de gestión y una revisión del cumplimiento de los procedimientos y procesos acordados. Los requisitos de auditoría incluyen los descritos en la Tabla 5. Tabla 5: Requisitos de auditoría Tipo de auditoría Fecha de vencimiento Estados financieros del Proyecto 30 de junio Opinión especial: Declaración de gastos 30 de junio Flujo de Fondos y Arreglos de Desembolso 88. De acuerdo con los arreglos institucionales del Proyecto, los fondos del Proyecto serán administrados exclusivamente por PRONIS como UEP. El desembolso de los ingresos del préstamo del BM seguirá las políticas y procedimientos de desembolso del BM como se describe en la Carta de Desembolso e Información Financiera. El BM desembolsará los fondos del préstamo utilizando métodos de anticipo, reembolso y pago directo. 89. Cuenta designada: Una cuenta designada en dólares estadounidenses será abierta y mantenida en el Banco de la Nación por la UEP. La UEP tendrá acceso directo a los fondos adelantados por el BM a la respectiva cuenta designada. Los fondos depositados en la cuenta designada como anticipos seguirán las políticas y procedimientos de desembolso del BM, a ser descritos en el acuerdo legal y Carta de Desembolso e Información Financiera. Para procesar los pagos, la UEP podrá retirar la cantidad requerida de la cuenta designada a una cuenta bancaria de moneda local desde donde se realizarán los pagos a consultores y proveedores. El proceso de pago y los procedimientos se establecerán en el manual de operaciones. 90. Fondos de contrapartida: El PRONIS gestionará los fondos de contrapartida para el Proyecto utilizando la cuenta única del tesoro público establecida por el GdP. Los fondos para el Proyecto serán identificados con un código de Proyecto específico y una cuenta en SIAF para procesar los pagos. 91. Financiamiento retroactivo: El Proyecto no considera financiamiento retroactivo. 92. Métodos de desembolso: Los siguientes métodos de desembolso pueden ser usados para retirar fondos del préstamo: (i) método de anticipo: la cuenta designada tendrá un techo flexible basado en un pronóstico trimestral; (ii) pago directo: el tamaño mínimo de la aplicación para las solicitudes de pago directo será de 39 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) US$1 millón; (iii) método de reembolso: el tamaño mínimo de aplicación para el método de reembolso será de US$1 millón. 93. Requisitos de documentación: Declaración de gastos (Statement of Expenditures). La documentación de apoyo para documentar los gastos del Proyecto bajo los métodos de desembolso autorizados para el Proyecto se conformará a las disposiciones establecidas en la Carta de Desembolso e Información Financiera. 94. Fecha límite de desembolso: La fecha límite de desembolso es de cuatro (4) meses después de la fecha de cierre especificada en el contrato de préstamo. Cualquier cambio en la fecha límite de desembolso será notificado por el BM. 95. Plan de supervisión: El equipo de gestión financiera del BM planea realizar al menos dos misiones de supervisión por año, mientras que también está revisando los informes anuales de auditoría y el IFP del semestre. D. Adquisiciones 96. General: Las adquisiciones para el Proyecto se llevarán a cabo de acuerdo con el "Reglamento de Adquisiciones del Banco Mundial para Prestatarios de Financiación de Proyectos de Inversión" con fecha del 1 de julio de 2016 y revisado en noviembre del 2017. Según los requisitos de este reglamento, la UEP completó una Estrategia Integral de Adquisiciones de Proyecto para el Desarrollo (Project Procurement Strategy for Development - PPSD) que identifica los métodos de selección apropiados, el abordaje de mercado y el tipo de revisión por el Banco Mundial. El objetivo de este ejercicio es mejorar la eficiencia de las adquisiciones. 97. El PPSD establece los mejores arreglos de adquisiciones para garantizar el valor por dinero, a la vez de lograr de manera eficiente los ODP acordados. El PPSD se centra en los contratos de alto valor financiados por los componentes 1, 2 y 3, a saber, los principales servicios de consultoría, obras, bienes y servicios necesarios para que el MINSA pueda diseñar e implementar el modelo Redes Integradas de Salud en Lima Metropolitana y regiones priorizadas, fortalecer el Sistema Único de Información en Salud, y mejorar la gestión de productos farmacéuticos e insumos médicos. La definición de los mejores arreglos de adquisición para cada caso se basa en un análisis de mercado, el calendario de los diseños y estudios, la distribución geográfica, las capacidades locales y las lecciones aprendidas de experiencias similares. 98. Capacidad de adquisición de la agencia ejecutora: El PRONIS supervisará los aspectos de adquisiciones del Proyecto. Basándose en una evaluación del BM (noviembre 2018), la capacidad de la entidad para implementar las actividades de adquisiciones del Proyecto es adecuada y el riesgo es Sustancial. Los principales hallazgos de esta evaluación de la capacidad son: (i) Las calificaciones y la experiencia del personal que trabajará en adquisiciones se limita a la legislación y los procedimientos locales; (ii) Los sistemas de registro y archivado, los sistemas de planificación de adquisiciones y los sistemas de monitoreo y control utilizados por PRONIS tienen como objetivo satisfacer los requisitos de la ley local; y (iii) PRONIS tiene poca capacidad para cumplir con los requisitos de adquisiciones del BM. 99. Arreglos institucionales de adquisiciones: El equipo de PRONIS será fortalecido para asegurar la capacidad requerida para manejar el proceso de adquisiciones bajo los requisitos del BM, de la siguiente manera: (i) tal como mencionado en el Párrafo 79, la contratación de un especialista en adquisiciones para trabajar a tiempo completo en PRONIS, a lo más tardar 90 días después de la efectividad del préstamo, bajo términos de referencia aceptables para el Banco es un pacto fechado del acuerdo de préstamo; (ii) el BM 40 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) proporcionará capacitación adicional para todo el personal del PRONIS; (iii) El PRONIS contratará a un administrador de contratos para gestionar los contratos de obras civiles utilizando la forma estándar de contrato del BM. 100. Las medidas correctivas de mitigación propuestas se enumeran en la Tabla 6. Tabla 6: Medidas de mitigación de adquisiciones Medidas de Mitigación Etapa Contratación de un (1) miembro de personal especializados en A lo más tardar 90 días después de la adquisiciones efectividad del Proyecto El plan de adquisiciones debe incluirse y administrarse a través del Durante la implementación sistema Seguimiento Sistemático de Intercambios en Adquisciones (Systematic Tracking of Exchanges in Procurement – STEP) 101. Frecuencia de supervisión de adquisiciones: El BM llevará a cabo una revisión previa de procesos de adquisiciones seleccionados, así como visitas de supervisión anuales que incluirán visitas en situ y la revisión posterior de una muestra (aproximadamente 20%) de las acciones de adquisiciones. 102. El Proyecto financiará obras, bienes, servicios de consultoría, servicios no-consultores, capacitación y costos de operación. El Proyecto financiará asistencia técnica, capacitación, bienes y servicios necesarios para el diseño del modelo RIS, incluyendo el diseño de los aspectos de prestación de servicios, gestión, financiación y gobernabilidad de las RIS. El Proyecto apoyará la conformación de RIS y el mejoramiento de establecimientos de primer nivel en varias áreas geográficas incluyendo Lima Norte, Lima Centro, el Distrito de Churcampa (Región de Huancavelica), el Distrito de Tarapoto (Región de San Martín), y el Distrito de Ica (Región de Ica); financiará la inversión en infraestructura (rehabilitación, expansión, demolición/reconstrucción o nueva construcción), supervisión de la construcción y equipos TIC. La Tabla 7 presenta un resumen de las opciones de abordaje de adquisiciones. En el documento PPSD se incluye una lista detallada. Tabla 7: PPSD, opciones de abordaje de adquisiciones y recomendaciones ATRIBUTO DISPOSICIÓN SELECCIONADA RESUMEN DE JUSTIFICACIÓN/LÓGICA ACCESO AL MERCADO Nacional Existe capacidad local entre contratistas para Internacional ejecutar el tipo de obras civiles que se financiará; también existe interés por parte de empresas contratistas internacionales y consultores para trabajar en Perú. No se incluirá ninguna restricción de participación en cualquier proceso. Las obras civiles serán agrupadas por lotes para promover la participación de grandes y pequeños contratistas. 41 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) ATRIBUTO DISPOSICIÓN SELECCIONADA RESUMEN DE JUSTIFICACIÓN/LÓGICA MÉTODOS DE Obras/bienes/Servicios Debido al bajo nivel de complejidad técnica de SELECCIÓN • Solicitud de Pujas (Request for las consultorías, obras y servicios a adquirir, el Bids - RFB) uso de métodos de selección más complejos • Solicitud de Cotizaciones no está prevista. (Request for Quotations – RFQ) • Selección directa En caso se usen los procedimientos del Consultoras PRONIS para la selección de recursos humanos • Selección basada en Calidad y para apoyar la operación, ellos deben ser Costos (Quality and Cost Based validados por el BM. Selection - QCBS) • Selección basada en las Calificaciones de los Consultores (Consultant Qualification Selection – CQS) • Selección directa • Consultores individuales • Competitivo • Selección directa (Direct Selection – DS) SUPERVISIÓN Previa Se usarán ambos esquemas, de acuerdo con el Posterior riesgo y complejidad de los procesos de adquisiciones. DOCUMENTOS DE Documento de adquisición estándar Ambos documentos se utilisarán según las ADQUISICIONES • Solicitud de Pujas (Request for necesidades de cada proceso de selección. ESTÁNDARES Bids - RFB) • Solicitud de Propuesta (Request for Proposals - RFP) CONDICIONES Ninguno EESPECIALES DE CONTRATO CONTRATO Obras/bienes y servicios PRECIO/COSTO • Montoglobal, precio fijo MÉTODO • Precios unitarios • Consultoría • Monto global • Horas trabajadas AJUSTE/REVISIÓN DE Ninguno No hay períodos de construcción más largos PRECIO que un año. Los contratos de consultoría se seleccionado según métodos SBCC. NEGOCIACIÓN Técnica en el caso de las consultorías BAFO Ninguno INGENIERÍA DE VALOR Ninguno EVALUACIÓN DE Puntuación combinada más alta PROPUESTAS Menor costo evaluado MÉTODO/OFERTAS 42 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) ATRIBUTO DISPOSICIÓN SELECCIONADA RESUMEN DE JUSTIFICACIÓN/LÓGICA ABORDAJE DE GESTIÓN Formulario estándar: Se usará el DE CONTRATO formato de contrato proporcionado en los documentos del BM; debido al tipo y complejidad de las obras, no se prevé ninguna dificultad en la etapa contractual. Nota: BAFO: La Mejor y Última Oferta (Best and Final Offer); SBCC: Comunicación de cambio de comportamiento social (Social Behavior Change Communication) 103. Plan de adquisiciones. El plan de adquisiciones para los primeros 18 meses del Proyecto fue preparado por el Prestatario basado en el PPSD y en acuerdo con el BM. En conformidad con el párrafo 5,9 del Reglamento de Adquisiciones del Banco Mundial para Prestatarios de Financiación de Proyectos de Inversión, la UEP usará el sistema de Seguimiento Sistemático de Intercambios en Adquisiciones (Systematic Tracking of Exchanges in Procurement – STEP) del BM para cargar y actualizar el plan de adquisiciones. E. Evaluación Social (incluyendo Salvaguardas) 104. Este Proyecto ha desencadenado a las políticas de salvaguardas de los pueblos indígenas (OP/BP 4.10) y de reasentamiento involuntario (OP/BP 4.12). La calificación de riesgo social (Social Risk Rating - SRR) se considera moderada. Se espera que el Proyecto contribuya a un alto impacto social positivo en las comunidades beneficiarias. 105. El Proyecto incluye inversiones con ubicaciones conocidas y con otras ubicaciones aún no definidas. Las inversiones cuya ubicación se conoce en el momento de la evaluación del Proyecto son: (i) un centro de datos y almacén en Lima que se construirá dentro del recinto del hospital Sergio Bernales, Distrito de Comas (Componentes 2 y 3); (ii) Un centro de datos en la región de La Libertad, que se ubicará en la ciudad de Trujillo en un lote vacante perteneciente al Gobierno Regional (Componente 3); y (iii) un centro de datos en la región de Huancavelica, que se ubicará en la ciudad de Huancavelica dentro del recinto del hospital regional de Huancavelica (Componente 3). Las inversiones cuya ubicación aún no está definida son: (i) obras civiles para la construcción, rehabilitación, renovación, expansión, reubicación y derrito/reconstrucción de establecimientos de salud nuevos o existentes para servir como IPRESS de hasta 12 horas y 24 horas (Componente 1) y (ii) obras civiles para la construcción y rehabilitación de almacenes en regiones priorizadas (Componente 3). 106. Para las inversiones cuya ubicación aún no está completamente definida [inversiones RIS (Componente 1) y almacenes en regiones (Componente 3)], el MINSA ha preparado de acuerdo con las políticas del Banco Mundial un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS), un Marco de Política de los Pueblos Indígenas (MPPI), y un Marco de Política de Reasentamiento (MPR). El MGAS incluye una revisión de las políticas y reglamentos nacionales aplicables, así como las políticas de salvaguarda del BM y sus requisitos para el Proyecto; los comentarios de las partes interesadas, incluidas, entre otras, las comunidades afectadas, los grupos de usuarios y beneficiarios, y el gobierno y los funcionarios a nivel municipal; y una evaluación de las capacidades institucionales y los arreglos de implementación para el Proyecto. El MPPI proporciona un marco para la implementación de la política de los pueblos indígenas, la cual aplica debido al posible área de influencia del Componente 1. Algunas de las regiones que se priorizarán para las RIS (Componente 1) pueden incluir poblaciones indígenas. En caso se identifiquen poblaciones indígenas en los lugares que aún no se han definido, los principios reflejados en el MPPI orientarán la preparación de Planes de Pueblos Indígenas (PPI) 43 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) para mitigar cualquier riesgo potencial. El MPR proporciona un marco para la preparación de Planes de Acción de Reasentamiento (PAR) específicos del lugar en la eventualidad de que el reasentamiento físico y/o el desplazamiento económico sea necesario en la inversión ubicaciones que aún no se han determinado. Estos tres marcos se publicaron en el sitio web de MINSA/PRONIS45 el 28 de noviembre de 2018 y en el sitio web del Banco Mundial 46 el 30 de noviembre de 2018. Dado que estas obras civiles son de escala y complejidad limitadas, se espera que la mano de obra se originará localmente. Por lo tanto, no habría ni una afluencia significativa de trabajadores ni la necesidad de establecer campamentos residenciales para los trabajadores. 107. Para los tres lugares de Proyecto conocidos, MINSA desarrolló Evaluaciones Ambientales y Sociales (EAS) específicas del sitio con su respectivo Plan de Manejo Ambiental y Social (PMAS) de acuerdo con las políticas y estándares nacionales y del Banco Mundial. Los lugares propuestos para los centros de datos y el almacén de Lima son de naturaleza urbana. Ninguna de estas instalaciones proporcionaría servicios directos en el lugar al público. Se realizaron consultas para la ubicación de Lima el 26 de octubre de 2018 y para la ubicación de Trujillo el 18 de noviembre de 2018. Para el emplazamiento de Huancavelica, se realizó una consulta virtual a lo largo del mes de noviembre de 2018. Esta modalidad se consideró más apropiada dado que la MINSA había celebrado recientemente una consulta presencial sobre la construcción planificada financiada por el GoP de un hospital en el mismo recinto. Un hallazgo destacado de la consulta de Lima es que los participantes de la consulta apoyaron la rehabilitación y construcción de un nuevo hospital (que forma parte de un Proyecto de inversión financiado por el GoP), sin embargo, la construcción del centro de datos y del almacén no se entienden como una prioridad sino como una cuestión secundaria. Para estos tres lugares, se sabe que no hay pueblos indígenas presentes en este momento y por lo tanto no se requieren PPIs. Por último, MINSA no prevé ningún impacto adverso con respecto al reasentamiento en estas tres localidades. La ESMP de Lima se publicó en el sitio web de MINSA/PRONIS 47 el 13 de diciembre de 2018, mientras que los ESMPs de Trujillo y Huancavelica fueron publicados en el mismo sitio web el 19 de diciembre de 2018. Los tres ESMPs fueron publicados en el sitio web del Banco Mundial 48 el 19 de diciembre de 2018. Dado que estas obras civiles se llevarán a cabo en áreas urbanizadas, se prevé que la mano de obra necesaria será obtenida localmente sin requerir una afluencia de trabajadores externos. 108. Terrenos. En el caso de la ubicación de Lima para el centro de datos y el almacén, el terreno pertenece a MINSA. En los casos de Trujillo y Huancavelica, los terrenos requeridos para el Proyecto son actualmente propiedad de los Gobiernos Regionales que han acordado trasladar los terrenos a MINSA. Dado que los terrenos ya son propiedad del Estado Peruano, no será necesaria la donación voluntaria de tierras (DVT); la transferencia del título de los terrenos o un acuerdo intergubernamental sobre el uso de los terrenos se realizará de acuerdo con las leyes nacionales peruanas. La adquisición de terrenos es responsabilidad del GdP y no será financiada por el Proyecto. Se establecerá un mecanismo de reparación de reclamaciones antes de la efectividad del Proyecto, que se refleja en la MGAS y se detallará más detalladamente en la EAS y los PMAS. F. Medio Ambiente (incluyendo Salvaguardas) 109. El Proyecto desencadena OP/BP 4.01 Evaluación Ambiental por financiar obras civiles y porque los establecimientos de salud manejan desechos médicos. El Proyecto está clasificado como “B” basado en la 45 https://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto-ambiental/ 46 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All 47 https://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto-ambiental/ 48 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All 44 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) naturaleza temporal y no significativa de la mayoría de sus impactos previstos. Asimismo, el Proyecto desencadena la política de Recursos Culturales Físicos (OP/BP 4.11) debido a la posible presencia de artefactos arqueológicos en las áreas seleccionadas para las obras civiles. 110. El Proyecto financiará inversiones en tres localidades definidas (ver sección E). En Lima, Trujillo y Huancavelica, el Proyecto financiará la construcción de centros de datos con capacidad suficiente para asegurar el almacenamiento, procesamiento, seguridad y disponibilidad de datos, en tres ubicaciones ya identificadas que incluyen lotes edificables y cumplen con consideraciones técnicas sobre conectividad, distribución de riesgos físicos y acceso a servicios. El Proyecto también financiará la construcción de un almacén en la misma parcela que el centro de datos en Lima. El MINSA ha preparado EAS con sus respectivos PMAS para las tres localidades definidas del Proyecto. Los PMAS también incluyen procedimientos de descubierta fortuita para cumplir con Recursos Culturales Físicos OP/BP 4.11. 111. Para aquellas inversiones cuyo emplazamiento aún no se haya definido (véase la sección E), el MGAS incluye: (i) una lista de verificación de las condiciones ambientales existentes y una evaluación estándar inicial de los impactos ambientales potenciales y de las medidas de mitigación requeridas que se utilizarán una vez definidas las inversiones para descartar cualquier impacto ambiental y social; (ii) los tipos de evaluaciones medioambientales específicas de cada sitio, incluidos los planes de gestión ambiental, que se llevarán a cabo para los subproyectos una vez que el alcance del trabajo esté plenamente definido; (iii) los procesos, responsabilidades, arreglos institucionales y presupuesto necesarios para cumplir con la legislación nacional (incluyendo la legislación en cuanto a gestión de desechos médicos) y las políticas de salvaguardias del BM. La preparación de estos instrumentos seguirá los lineamientos generales ambientales, de salud y de seguridad del grupo del Banco Mundial (General World Bank Group Environmental, Health, and Safety Guidelines) así como los lineamientos específicos de medioambiente, salud y seguridad para establecimientos de salud del grupo WB. Como se indicó en la sección E, el MGAS se publicó en el sitio web de MINSA/PRONIS 49 el 28 de noviembre de 2018 y en el sitio web del Banco Mundial 50 el 30 de noviembre de 2018. G. Otras Políticas de Salvaguardas (en case aplicable) N/A H. Servicio de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial) Las comunidades y personas que se consideren afectadas de manera adversa por un proyecto financiado por el Banco Mundial (BM) podrán exponer sus quejas o reclamos ante mecanismos existentes a nivel de proyecto, diseñados para la atención y resolución de quejas o ante el Servicio de Atención y Resolución de Quejas (Grievance Redress Service - GRS). Este servicio garantiza que el reclamo interpuesto sea estudiado con prontitud para atender el problema relacionado con el Proyecto. Las comunidades o personas afectadas por el Proyecto podrán remitir sus quejas o denuncias ante el independiente Panel de Inspección del BM, el cual determina si ocurrió o podría ocurrir algún perjuicio como resultado del incumplimiento del BM en cuanto a sus políticas y procedimientos. El quejoso podrá interponer su reclamo en cualquier momento una vez que el problema haya sido remitido a la atención directa del Banco Mundial y a la gerencia se le haya dado la oportunidad de responder ante la situación. Para mayor información sobre cómo remitir quejas o reclamos 49 https://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto-ambiental/ 50 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All 45 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) ante el GRS del Banco Mundial, favor visitar http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products- and-services/grievance-redress-service. Para mayor información sobre cómo remitir una queja o reclamo ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, favor visitar www.inspectionpanel.org. 46 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 7 MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO Marco de Resultados PAÍS: Perú Creación de Redes Integradas de Salud en Perú Objetivo(s) de desarrollo del proyecto Los objetivos de este Proyecto son (i) mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de los Servicios de Salud públicos del Primer Nivel en Lima Metropolitana y Regiones Priorizadas y (ii) incrementar la capacidad del sistema único de información en salud y del sistema de suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Indicadores objetivos de desarrollo del Proyecto RESULT FRAME TBL PDO Nombre del indicador IVD Base Metas intermedias Meta final 51 1 2 3 4 Mejorar la capacidad resolutiva y la calidad de los servicios de salud públicos del primer nivel en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas Porcentaje de RIS que ofrecen una cartera de servicios ampliada en Lima 0,00 0,00 20,00 70,00 80,00 100,00 Metropolitana y Regiones priorizadas (porcentaje) Control de la hipertensión en adultos (35 años y más) en 19.50 20,00 21,00 23,00 25,00 26,00 Lima Metropolitana (porcentaje) Porcentaje de la población objetivo con un problema de 55,00 salud que busca atención en el 55,00 57,00 60,00 62,00 65,00 primer nivel de atención (porcentaje) 51 Indicador Vinculado a Desembolsos (Disbursement Linked Indicator - DLI) 47 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) RESULT FRAME TBL PDO Nombre del indicador IVD Base Metas intermedias Meta final 51 1 2 3 4 Incrementar la capacidad del sistema único de información en salud Porcentaje de RIS en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas para el programa de Gobierno que presentan un 0,00 5,00 20,00 40,00 50,00 60,00 grado de implementación óptimo de los 5 módulos esenciales del SUIS (porcentaje) Incrementar la capacidad del sistema de suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos MINSA es capaz de trazar la Trazabilidad hasta las ubicación de productos Trazabilidad hasta Trazabilidad hasta Trazabilidad hasta farmacias de IPRESS de farmacéuticos en tiempo real a almacenes MINSA y hospitales y unidades hospitales y RIS en las primer nivel y los lo largo de los procesos de regionales en las áreas ejecutoras en las áreas Sin trazabilidad Sin trazabilidad áreas geográficas pacientes en las áreas recepción, almacenamiento y geográficas geográficas seleccionadas para el geográficas distribución en Lima seleccionadas para el seleccionadas para el Programa de Gobierno seleccionadas para el Metropolitina y Regiones Programa de Gobierno Programa de Gobierno Programa de Gobierno priorizadas (texto) Indicadores de resultados intermedios, por componentes RESULT FRAME TBL IO Nombre del indicador IVD Base Metas intermedias Meta final 1 2 3 4 Diseño e implementación del modelo de Redes Integradas de Salud en áreas seleccionadas Número de obras y equipamiento de IPRESS del primer nivel concluidas cumpliendo la normatividad 0,00 0,00 0,00 2,00 4,00 6,00 vigente de infraestructura y equipamiento (número) 48 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) RESULT FRAME TBL IO Nombre del indicador IVD Base Metas intermedias Meta final 1 2 3 4 Número de guías de práctica clínica para las enfermedades crónicas y no transmisibles más relevantes aprobadas y 0,00 2,00 4,00 6,00 8,00 8,00 publicadas a través de una aplicación en línea (número) EL MINSA cuenta con sistema de medición sobre la Sistema de satisfaccion de los usuarios con Protocolo y sistema de Sistema de No existe protocolo o retroalimentación en Los resultados de Los resultados de desglose por mujeres y retroalimentación (del retroalimentación (del sistema administrativo marcha en areas satisfacción se publican satisfacción se publican hombres. (Indicador paciente) desarrollado paciente) en fase de automatizado para geográficas con desglose por con desglose por corporativo del compromiso como parte del modulo prueba en IPRESS medir la satisfacción seleccionadas para el hombres y mujeres hombres y mujeres del ciudadano/ de ventanilla única seleccionadas programa de Gobierno retroalimentación de beneficiarios) (texto) Control de la hipertensión en mujeres adultas (35 años y 30.60 31.20 32.20 34.20 36.20 37.20 más) en Lima Metropolitana (porcentaje) Control de la hipertensión en varones adultos (35 años y 8.40 9.00 10.00 12.00 14.00 15.00 más) en Lima Metropolitana (porcentaje) Mejoramiento de la capacidad del sistema único de información en salud Número de módulos y componentes del Sistema Único de Información en Salud 4,00 8,00 20,00 30,00 40,00 51,00 desarrollados, integrados y en funcionamiento (número) Número de sedes del Centro de Datos del MINSA que están 0,00 0,00 0,00 1,00 2,00 3,00 operacionales (número) Mejoramiento de la gestión de productos farmacéuticos y dispositivos médicos 52 MINSA planifica las compras de No Sí 52 Incluye productos sanitarios 49 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) RESULT FRAME TBL IO Nombre del indicador IVD Base Metas intermedias Meta final 1 2 3 4 productos farmacéuticos y dispositivos médicos utilizando los datos de la demanda registrada y les da seguimiento en tiempo real en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas (sí/no) Número de almacenes del Estado Peruano especializados en productos farmaceuticos y 0,00 0,00 0,00 2,00 3,00 5,00 dispositivos médicos que cumplen con las BPA (número) Porcentaje de IPRESS en Lima Metropolitana que evidencian una disponibilidad óptima de 5.00 5.00 5.00 20.00 30.00 60.00 medicamentos (porcentaje) Plan de monitoreo y evaluación: Indicadores ODP Metodología para la Responsabilidad para la Nombre del indicador Definición/Descripción Frecuencia Fuente recolección de datos recolección de datos Denominador: El número de RIS planificadas en Lima Metropolitana y Regiones RIS: registros priorizadas para el MINSA y Porcentaje de RIS que ofrecen una cartera de componente 1; Numerador: De registros Anual Procesamiento de datos MINSA servicios ampliada en Lima Metropolitana y las RIS incluidas en el PRONIS; administrativos – Regiones priorizadas (número) denominador, aquellas que Servicios: SUIS ofrecen servicios para (HIS-MINSA) enfermedades crónicas y no transmisibles de alta prevalencia. Denominador: la incidencia de Anual. Se Estado del La encuesta ENDES no es la hipertensión se calcula como desglosa el seguro, representativa en las areas el porcentaje de la población indicador medición de la regionales seleccionadas INEI (recopilación de datos), Control de la hipertensión en adultos (35 años y de Lima Metropolitana que para presión arterial para el componente 1. Es MINSA (cálculos) más) en Lima Metropolitana (porcentaje) evidenció presión sanguínea hombres y y autoreportes: representativa en Lima alta en el momento de la mujeres encuesta de Metropolitana. Suposiciones medición o que informó haber como hogares ENDES. explícitas: (i) El proyecto 50 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) sido diagnosticado con indicadores financiado por el BID hipertensión. Numerador: el intermedios. intervendría en Lima control de la hipertensión se Metropolitana en aquellas define como una medición de áreas redes no intervenidas la presión sanguínea dentro del por el Proyecto financiado rango normal, condicional al por el BM, y (ii) Ambos tener hipertensión (ya sea proyectos tendrán un medida o auto-reportada). Sólo impacto similar. incluye las personas que informan que no tienen EsSalud, otra seguridad social o seguro privado. Denominador: la población que informó estar enferma o lesionada en los últimos 30 días, excluyendo a aquellos que informaron que no era lo suficientemente grave como para buscar atención. Se excluye aquella población que INEI (Recopilación de datos); Porcentaje de la población objetivo con un Encuesta de reportó tener acceso a seguro Anual Encuesta de hogares MINSA (Cálculo del problema de salud que busca atención en el hogares: ENAHO de salud de la seguridad social indicador) primer nivel de atención (porcentaje) o privado. Se incluyen todos los rangos de edad y el indicador es a nivel nacional. Numerador: entre la población en el denominador, los que buscaron atención en una IPRESS pública del primer nivel de salud. Denominador: El número de RIS en Lima Metropolitana y Regiones priorizadas. Numerador: de las RIS incluidas en el denominador, aquellas Porcentaje de RIS en Lima Metropolitana y RIS que presentan un grado de El uso en las IPRESS de los Regiones priorizadas que presentan un grado de implementación óptimo de los Anual SUIS módulos SUIS se verificará a MINSA - OGTI implementación óptimo de los 5 módulos 5 módulos esenciales, siendo, nivel central basándose en la esenciales del sistema de información en salud programación médica, actividad documentada. (porcentaje) ventanilla única, referencia/contra-referencia, 1 modulo asistencial (consulta externa, Wawared, carnet de vacumación o CRED), farmacia. 51 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) El protocolo de cómputo de este indicador se incluirá en el manual operativo. MINSA debe tener un sistema que le permita trazar los MINSA es capaz de trazar la ubicación de inventarios en tiempo real en Mida productos farmacéuticos e insumos médicos en todos los almacenes y IPRESS. anualmente SUIS con validación de MINSA - OGTI (SUIS) y tiempo real a lo largo de los procesos de El sistema debe incluir tableros SUIS a partir de auditoría de trazabilidad PRONIS (auditoría) recepción, almacenamiento y distribución en de mando para sobre y Ene 2021. Lima Metropolitana y Regiones priorizadas subabastecimiento asi como (texto) banderas para los productos que están con riesgo de expirar. ME DOP espacio de mesa Plan de monitoreo y evaluación: Indicadores de resultados intermedios Metodología para la Responsabilidad de la Nombre del indicador Definición/Descripción Frecuencia Datasource recolección de datos recolección de datos Incluye IPRESS de primer nivel cuya infraestructura se Anual. La actualiza a través de recolección rehabilitación, reconstrucción de datos Las IPRESS deben o construcción nueva, y cuyo Registros Número de obras y equipamiento de IPRESS del debe de ser inspeccionarse al finalizar la equipo se actualiza para administrativos primer nivel concluidas cumpliendo con la permanente fase de construcción y PRONIS funcionar como una IPRESS de y visitas de normatividad vigente de infraestructura y durante el equipamiento, y evaluarse hasta 12 horas o 24 horas. Las campo equipamiento (número) proceso de contra las normas vigentes. normas son las normas inversión en aplicables para IPRESS de hasta IPRESS. 12 horas o 24 horas, dependiendo de la designación de la IPRESS. GPC adoptadas por resolución Las GPC deben ajustarse a la Número de guías de práctica clínica para las ministerial: El norma AGREE II y estar Registros y revisión del sitio enfermedades crónicas y no transmisibles más Anual Peruano. Uso: MINSA disponibles en un formato de Web relevantes aprobadas y publicadas a través de sitio web MINSA usuario amigable en línea para una aplicación en línea (número) u otro (para los proveedores. descarga) El MINSA cuenta con un sistema de medición Anual SUIS Encuesta automatizada MINSA sobre la satisfacción de los usuarios, con enviada después de la visita 52 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) desglose por mujeres y hombres (Indicador por el sistema de ventanilla corporativo del compromiso del ciudadano) única y/o según otro (texto) protocolo establecido por el MINSA. Denominador: la incidencia de la hipertensión se calcula como el porcentaje de la población La encuesta ENDES no es de sexo femenino de Lima representativa en las areas Metropolitana que evidenció regionales seleccionadas presión sanguínea alta en el para el componente 1. Es momento de la medición o que Estado del representativa en Lima Anual. Esta informó haber sido seguro, Metropolitana. Suposiciones es la versión diagnosticado con medición de la explícitas: (i) El proyecto Control de la hipertensión en mujeres adultas desglosada INEI (recopilación de datos), hipertensión. Numerador: el presión arterial financiado por el BID (35 años y más) en Lima Metropolitana por género MINSA (cálculos) control de la hipertensión se y autoreportes: intervendría en Lima (porcentaje) del indicador define como una medición de encuesta de Metropolitana en aquellas ODP 2. la presión sanguínea dentro del hogares ENDES. áreas redes no intervenidas rango normal, condicional al por el Proyecto financiado tener hipertensión (ya sea por el BM, y (ii) Ambos medida o auto-reportada). Sólo proyectos tendrán un incluye las personas que impacto similar. informan que no tienen EsSalud, otra seguridad social o seguro privado. Denominador: la incidencia de la hipertensión se calcula como el porcentaje de la población La encuesta ENDES no es de sexo masculino de Lima representativa en las areas Metropolitana que evidenció regionales seleccionadas presión sanguínea alta en el para el componente 1. Es momento de la medición o que Estado del representativa en Lima Anual. Esta informó haber sido seguro, Metropolitana. Suposiciones es la versión diagnosticado con medición de la explícitas: (i) El proyecto Control de la hipertensión en varones adultos desglosada INEI (recopilación de datos), hipertensión. Numerador: el presión arterial financiado por el BID (35 años y más) en Lima Metropolitana por género MINSA (cálculos) control de la hipertensión se y autoreportes: intervendría en Lima (porcentaje) del indicador define como una medición de encuesta de Metropolitana en aquellas ODP 2. la presión sanguínea dentro del hogares ENDES. áreas redes no intervenidas rango normal, condicional al por el Proyecto financiado tener hipertensión (ya sea por el BM, y (ii) Ambos medida o auto-reportada). Sólo proyectos tendrán un incluye las personas que impacto similar. informan que no tienen EsSalud, otra seguridad social o seguro privado. 53 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) El plan SUIS incluye el desarrollo e integración de 23 módulos de prestación de servicios, 10 módulos Número de módulos y componentes del Sistema Informe de OGTI y extracto administrativos y Legacy, y 5 Anual SUIS MINSA - OGTI Único de Información en Salud desarrollados, de los expedientes del SUIS módulos de gestión del sector integrados y en funccionamiento (número) salud. También contempla la integración de 13 componentes adicionales. Las ubicaciones deben cumplir Registros con el nivel “Tier 3” de la administrativos Observación directa + Número de sedes del Centro de Datos del Anual MINSA categorización del Instituto y visitas de Auditoria técnica externa MINSA que están operacionales (número) Uptime. El actual centro de campo datos del MINSA no califica. MINSA planifica las compras de productos farmacéuticos y dispositivos médicos utilizando Registros Revisión de registros los datos de la demanda registrada y les da Anual administrativos, administrativos+ visitas de MINSA seguimiento en tiempo real en Lima SUIS campo Metropolitana y Regiones priorizadas (sí/no) Los almacenes incluirán el Registros Revisión de registros Número de almacenes del Estado Peruano almacén central de MINSa, así administrativos Anual administrativos + visitas de MINSA + auditor especializados en productos y dispositivos como 6 almacenes regionales + visitas de campo médicos que cumplen con las BPA (número) pertenecientes a MINSA o campo GOREs. Sistema de Porcentaje de IPRESS en Lima Metropolitana de La definición del indicador de Extracto de datos del trazabilidad de las áreas geográficas seleccionadas para el disponibilidad óptima para las sistema de trazabilidad de Anual medicamentos e MINSA - DIGEMID Programa de Gobierno que evidencian una RIS y listado de medicamentos medicamentos e insumos insumos disponibilidad óptima de medicamentos esenciales se incluirá en el médicos médicos esenciales (texto) manual operativo. ME PDO Table SPACE 54 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) ANEXO 1: ANÁLISIS SECTORIAL Y DE DISEÑO DE PROYECTO Carga de enfermedad Figura A1- 1: Principales causas de carga de enfermedad, Perú, 1990 vs. 2015 Perú Ambos sexos, todas las edades, AVAD por cada 100,000 hab. Clasificación 1990 Clasificación 2016 1 Diarrea/ITRI/otros 1 Otras no transmisibles 2 Trastornos neonatales 2 Diarrea/ITRI/otros 3 Lesiones no intencionales 3 Trastornos mentales y abuso de sustancias 4 Otras no transmisibles 4 Neoplasmas 5 Enfermedades cardiovasculares 5 Trastornos musculo esqueléticos 6 Neoplasmas 6 Enfermedades cardiovasculares 7 Trastornos mentales y abuso de sustancias 7 Trastornos neonatales 8 VIH/SIDA & tuberculosis 8 Lesiones no intencionales 9 Deficiencias nutricionales 9 Diabetes, enfermedades urogenitales/hematológicas/endo 10 Enfermedades digestivas 10 Trastornos neurológicos 11 Diabetes, enfermedades urogenitales/hematológicas/endo 11 Lesiones por accidentes de tránsito 12 Trastornos musculo esqueléticos 12 Respiratorias crónicas 13 Lesiones por accidentes de tránsito 13 Deficiencias nutricionales 14 Trastornos neurológicos 14 Cirrosis 15 Respiratorias crónicas 15 Enfermedades digestivas 16 Otro grupo I 16 Lesiones auto infligidas & violencia 17 Lesiones auto infligidas & violencia 17 VIH/SIDA & tuberculosis 18 Cirrosis 18 ETD & malaria 19 Guerras & desastres 19 Trastornos maternos 20 Trastornos maternos 20 Otro grupo I 21 ETD & malaria 21 Guerras & desastres Enfermedades transmisibles, materno Lesiones neonatal y nutricionales ENT Fuente: https://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ 55 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Demand for delivery service in Lima Region (including Lima Metropolitan Area) 1. Las estadísticas del MINSA demuestran que la demanda de servicios de entrega en IPRESS de primer nivel en Lima es baja: entre 2003 y 2016, el número de nacimientos en Lima disminuyó aproximadamente un 13 por ciento. Dado que la afiliación en la seguridad social ha aumentado en el mismo período, la disminución del número de nacimientos en IPRESS públicas es probablemente incluso mayor que esta. De los aproximadamente 160.000 nacimientos que ocurren anualmente en Lima, solamente cerca de 2.000 ocurren en centros de la salud. (ver Tabla A1- 1) Sin embargo, el MINSA posee un estimado de 35 IPRESS que asisten partos en Lima, con un promedio de menos de 60 nacimientos por año por IPRESS. Tabla A1- 1: Número de nacimientos, por tipo de establecimiento, Región Lima (incluyendo Lima Metropolitana), 2014 Ubicación Número de nacimientos % del total Hospital o clínica 153,806 97.8% Centro de salud 1,998 1.3% Posta 45 0.03% Consultorio médico 500 0.3% Casa 326 0.2% Total 157,179 100% Fuente: MINSA : http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/nacimientos/NACMacros.asp?00 Guías de Práctica Clínica 2. El carácter incompleto de las GPC y la inexistencia de vías clínicas limitan las opciones para mejorar y medir la calidad de la atención. Contar con guías de prácticas clínicas bien definidas y fundamentadas en evidencias para tratar las enfermedades y condiciones de salud más prevalentes genera una compilación de servicios de salud justificados que deben ser la base para ajustar y perfeccionar en todo momento el paquete básico de servicios. Por otro lado, las vías clínicas mejoran la continuidad de la atención, ayudan a coordinar las redes de salud, facilitan la capacitación de los recursos humanos y reducen las inequidades. Perú ha creado un marco legal, así como directrices técnicas para el desarrollo y uso de las guías de práctica clínica. 53 Dicho marco estipula que el MINSA se encarga de desarrollar y aprobar las GPC, las que deberán cumplir con la normativa para la Evaluación de Guías de Práctica Clínica, publicación II (AGREE II). Sin embargo, desde que esta legislación entró en vigencia en el 2015, no se han aprobado nuevas GPC y, por lo tanto, las 30 GPC aplicables hoy en día son anteriores a la legislación. Las GPC cubren las enfermedades comunes de la infancia (diarrea, infecciones respiratorias agudas y anemia), complicaciones obstétricas, atención neonatal, enfermedades comunes vectoriales (dengue, Chikunguña, gripe aviar), así como hipertensión y atención dental. Sin embargo, no cubren otras enfermedades comunes no transmisibles como diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva o prevención/tratamiento del cáncer. Además, solo 2 de las GPC se ajustan a la normativa AGREE II y ninguna de las GPC se ha puesto a disposición de los profesionales de la salud en un formato fácil de usar. Además de las GPC producidas y aprobadas por el MINSA, muchos hospitales generales y especializados elaboran sus propias GPC. Una encuesta hospitalaria realizada por el MINSA en el año 2017 reveló la existencia de más de 6,000 GPC elaboradas en dicho contexto. De ellos, el MINSA estimó que menos 53 RM Nº 302-2015 / MINSA y RM Nº 414-2015 / MINSA 56 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) del 1% está basado en evidencias. Finalmente, Perú no ha desarrollado ningún protocolo estandarizado de vía clínica. Sistema de Información en Salud: situación actual y necesidades 3. Para que un sistema de salud funcione eficaz y eficientemente, se debe poder contar con un sistema (o sistemas) de información que proporcione a los proveedores de servicios de salud y a los administradores locales, regionales y nacionales la información que necesiten para la toma decisiones clínicas, administrativas y organizacionales oportunas y adecuadas. Idealmente, un sistema integrado de información de salud debería permitir la integración de diversas fuentes de información en un almacén de datos integrado o interconectado que posibilite a todos los administradores a acceder y analizar los datos y comprender la situación actual y tendencias, ayudándoles así a identificar la estrategia de intervención apropiada. Igualmente importante es el papel del sistema de información en salud en facilitar y orientar al proveedor de servicios de salud y al paciente durante el proceso de atención. Los sistemas de información en salud que se centran en informar a la jerarquía administrativa tienden a generar grandes cargas administrativas y resistencia de los proveedores de servicios de salud porque no añaden valor al proceso de atención y gestión local. En contraste, los sistemas de información de salud que se centran en facilitar el proceso de atención y producen información de producción de servicios y administrativa como subproducto, pueden reducir las cargas administrativas y mejorar la atención de los pacientes. 4. A pesar de los esfuerzos realizados, los sistemas fragmentados de información de salud del Perú no son capaces de apoyar una gestión local eficiente de los procesos de atención de la salud ni de producir información completa sobre los pilares del sistema de salud. Mientras Perú ha realizado notables logros en la gestión de la información en algunas áreas, tales como las estadísticas vitales, el Registro de Afiliados al Aseguramiento Universal en Salud, 54 y la recolección continua y fiable de encuestas de hogares. No obstante, la mayoría de los sistemas de información de salud actualmente en uso buscan generar informes destinados a los niveles administrativos superiores, y no logran dar apoyo a la gestión eficiente de los servicios de salud. Además, con frecuencia los sistemas incluyen puntos de digitación duplicados y producen información fragmentada y no comparable. La información de la historia clínica del paciente no se informatiza en las IPRESS del primer nivel. Por otro lado, la información estadística de las IPRESS se informatiza con la finalidad de generar indicadores de salud pública y no para apoyar las decisiones de gestión clínica. En lo que se refiere a la atención de salud, los sistemas actuales no permiten a los proveedores de servicios de salud intercambiar la información necesaria para garantizar la continuidad de la atención (por ejemplo, referencias y contra- referencias, prescripciones, resultados de laboratorio, resultados de imágenes médicas) o la gestión eficiente de establecimientos, personal e insumos (ej. gestión de farmacias, nombramientos, gestión de turnos, facturación). En lo que se refiere al financiamiento, los sistemas no apoyan la función de compra del SIS (vinculando beneficiarios con servicios y pagos), o la contabilidad exacta del gasto en diferentes niveles de atención (hospitales vs. primer nivel de atención) o insumos (personal, farmacéuticos, etc.). 5. Las principales inversiones necesarias para mejorar el sistema de información sanitaria de Perú caen en cuatro categorías: (i) la adopción de estándares para procesos, datos y aplicaciones; (ii) la adopción de una plataforma de software más integrada, robusta y moderna basada en estándares; (iii) la migración hacía un centro de datos como base para el almacenamiento y procesamiento de datos en nube privada; (iv) la 54 http://portal.susalud.gob.pe/blog/registro-de-afiliados-nacionales-2018/ 57 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) construcción de una red de comunicaciones segura y robusta que interconecte todos los establecimientos de salud con centros de procesamiento y almacenamiento de datos. 6. El uso de estándares es esencial para el registro ordenado y sistemático de los datos que forman parte constitutiva del sistema de información en salud. Los sistemas de información de salud recogen y procesan grandes cantidades de datos que deben consolidarse en bases funcionales e interoperables. Para que esto sea posible, primero es necesario estandarizar los procesos que generan los datos. 55 Los datos que se registran en cada proceso también deben registrarse de forma ordenada y sistemática utilizando estándares de datos. 56 Por último, las aplicaciones necesitan utilizar estándares y ser interoperables, ya sea por su diseño o mediante procesos de adaptación retroactiva. 7. En el Perú, los procesos de los servicios de salud no están estandarizados y articulados, y las aplicaciones de información de salud actuales tienden a informatizar la realidad precedente. Como resultado, los sistemas de información se mantienen fraccionados, incompletos, repetidos, en competencia mutua entre ellos, en su mayoría semi-manuales, poco o nada estandarizados y, en consecuencia, poco fiables. 57 8. En términos de estandarización de datos, se registraron varios avances normativos, aunque su implementación queda incompleta a la fecha. En el año 2006, el MINSA adoptó varios conjuntos de estándares de datos en salud incluyendo estándares para procedimientos médicos, productos farmacéuticos, usuarios de salud, establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, unidades productoras de servicios en establecimientos de salud, episodios de atención, personal de salud y financiadores de salud.58 En el año 2011 el MINSA también adoptó el uso del estándar de interoperabilidad “Health Level Seven” (HL7) para los datos clínicos 59 y el estándar “Digital Imaging and Communications in Medicine” (DICOM) para las imágenes médicas, 60 y normó los datos mínimos requeridos en las Historias Clínicas Electrónicas. No obstante, no se otorgó a ningún ente específico el mandato, los recursos financieros y técnicos para garantizar la implementación, el mantenimiento y control del uso de estos. Como se puede apreciar en la Tabla A1- 2, la implementación de los identificadores estándares de datos en salud del 2006 ha sido parcial. Tabla A1- 2: Estado de implementación de los Identificadores Estándares de Datos en Salud (IEDS) IEDS ALCANCE ESTADO DE IMPLEMENTACIÓN IEDS NO 001 Procedimiento Médico 4% de establecimientos públicos aplican estándar. 78% usan listado no homologado. 18% usan clasificación obsoleta. IEDS NO 002 Producto Farmacéutico No se ha implementado. IEDS NO 003 Usuario de Salud Estado desconocido 55 Por ejemplo, el registro del paciente y el suministro de medicamentos deberían seguir pasos estándar y generar requisitos de documentación comunes a todos los establecimientos de salud. 56 Por ejemplo, la diagnosis necesita ser registrada usando un estándar común tal como ICD-10. 57 Banco Mundial, Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021; Hernán Garrido-Lecca, “Informe Técnico de la Comisión Multisectorial Encargada de Proponer los Mecanismos que Permitan Consolidar un Sistema Nacional de Salud, Comisión Multisectorial establecida por RS 002-2008-SA.” (Lima, Peru, 2015), ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Profesionales/sns/Archivos/ITCM_InformeFinal01-13.pdf; MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 58 Decreto Supremo N° 024-2006-SA 59 HL7 se refiere a un conjunto de estándares internacionales para la transferencia de datos clínicos y administrativos entre las aplicaciones de software utilizadas por varios proveedores de salud. 60 RM N° 576-2011 58 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) IEDS ALCANCE ESTADO DE IMPLEMENTACIÓN IEDS NO 004 Establecimiento de Salud y de Implementación limitada a través de SuSalud, requiere Servicio Médico de Apoyo actualización. IEDS NO 005 Unidad Productora de Servicios Implementación parcial en hospitales. Ninguna en Establecimiento de Salud implementación en el primer nivel. IEDS NO 006 Episodio de Atención Se aplica en la consulta externa en 30.7% de establecimientos y en 28.5% de los casos de hospitalización. IEDS NO 007 Personal de Salud Formulado e implementado en el aplicativo INFORHUS. 61 Requiere modificación. IEDS NO 008 Financiador de Salud Implementación parcial. Requiere revisión para facilitar su implementación a escala nacional. Fuente: Elaboración BM con base en MINSA 62 9. El escaso uso de estándares ha obstaculizado la integración y la interoperabilidad de las diversas aplicaciones actualmente en uso en el sistema de salud, como el HIS (registro de la atención ambulatoria), SIS (reclamaciones de seguro), SISMED (distribución de medicamentos), SIGA (gestión logística), SIAF (administración financiera), etc. El HIS es el único sistema de salud pública con un despliegue nacional amplio. Sin embargo, históricamente el sistema ha tenido un alcance funcional limitado, una fiabilidad deficiente, 63 y una retroalimentación lenta a los usuarios y, por lo tanto, ha sido de uso limitado para la gestión de servicios de salud a nivel local. No incorpora funciones como la vigilancia epidemiológica, el seguro de salud público, la gestión del suministro o la distribución de medicamentos. Como resultado, varias entidades dentro y fuera de MINSA, así como hospitales e incluso establecimientos de salud intentaron satisfacer su necesidad de datos estadísticos y no estadísticos mediante el desarrollo o la adquisición de aplicaciones informáticas ad-hoc para sus propios fines. Ni los procesos de recolección de datos ni las bases de dato producidas se articularon con las aplicaciones existentes. Asimismo, los proveedores privados de software no fueron obligados a cumplir con los estándares de datos o requisitos de interoperabilidad. Mientras que las aplicaciones actualmente en uso incluyen una combinación de aplicaciones basadas en DOS 64 mono-usuario, aplicaciones de escritorio basadas en Windows y Linux, aplicaciones de tipo “xBase” obsoletas, así como sistemas de bases de datos más robustos, algunas aplicaciones (como el registro de nacimientos) han sido migradas con éxito a plataformas basadas en Web. 10. Desde 2016, MINSA ha progresado significativamente hacia el desarrollo y la adopción de un sistema de información en salud más integrado, robusto y moderno. MINSA pudo saltar al desarrollo de una nueva plataforma y módulos de sistemas de información de salud utilizando código de fuente abierta (“open source”) que permite implementar estándares internacionales para datos y el estándar de interoperabilidad HL7. La arquitectura del SUIS está compuesta por cinco capas (Figura A1- 2): (i) la capa de aplicación que contiene aplicaciones para usuarios, tales como la ventanilla única del ciudadano y los módulos de atención ambulatoria; (ii) la capa de interoperabilidad implementará la Plataforma de Interoperabilidad del Sector Salud (PIDESalud) la cual permitirá la integración de los sistemas de información usados por las entidades del 61 Registro Nacional del Personal de la Salud 62 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 63 Vargas et al. (2010) documentaron errores de codificación de diagnósticos (14.3%), inconsistencia con la historia clínica como documento fuente del dato (20%), y un registro limitado de los datos requeridos para la gestión de las estrategias de CRED, planificación familiar y control prenatal (77.7%). 64 Disc Operating System 59 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Gobierno involucradas en el sector salud, así como los sistemas propios usados por proveedores privados y públicos; 65 (iii) la capa de servicios es compuesta por servicios y microservicios que procesan las solicitudes de los usuarios, tales como como el registro de la historia clínica, la búsqueda del paciente según su documento de identidad, la búsqueda de resultados de pruebas de diagnóstico, entre otros; (iv) la capa de datos almacena la información obtenida de las Historias Clínicas Electrónicas 66 así como la data del RENHICE. El RENHICE busca contener un resumen de los servicios de salud prestados a cada persona independientemente que fuese por proveedores públicos, de EsSalud, privados u otros; (v) la capa de infraestructura que soporta el SUIS. Figura A1- 2: Arquitectura del Sistema Único de Información en Salud Fuente: MINSA 67 API= Interface de Programa de Aplicación (Application Program Interface) 11. El desarrollo de la capa de servicios tiene un avance significativo. Algunas de estas aplicaciones modulares ya están completamente desarrolladas y probadas, incluyendo: a) Admisión y gestión de turnos (ventanilla única, programación, referencias y contrareferencias, servicio social, citas en línea) b) Servicios pediátricos: servicios de monitoreo de crecimiento y desarrollo e inmunizaciones c) Detección y cuidado del VIH d) Gestión de recursos humanos e) Producción de servicios de salud y facturación 12. Otras aplicaciones modulares actualmente en desarrollo incluyen: f) Consultas ambulatorias (por grupos de edad, oftalmología, telemedicina, atención de emergencia) 65 El sistema de información haría disponible el software bajo una modalidad de software como servicio (SAAS). 66 La infraestructura de datos se pondría a disposición de los proveedores de servicios de salud bajo las modalidades de infraestructura como servicio (IAAS) y plataforma como servicio (PAAS). 67 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 60 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) g) Salud materna y planificación familiar h) Pruebas auxiliares (imágenes médicas, patología y laboratorio clínico) i) Salud mental; j) Tuberculosis k) Salud bucal l) Gestión de medicamentos y de dispositivos médicos 13. En la capa de interoperabilidad se implementará la Plataforma de Interoperabilidad del Sector Salud – PIDESalud, la cual contendrá diversos servicios que permitirán la interoperabilidad de los sistemas de las diferentes entidades del Estado Peruano involucradas en el Sector Salud. 14. En la capa de datos, el MINSA ha avanzado en el desarrollo del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE), como lo exige la ley peruana (2011). El RENHICE está destinado a contener un resumen de los servicios de salud obtenidos por cada persona, ya sea a través de proveedores públicos, EsSalud, privados u otros (Cuadro A1- 1Error! Reference source not found.). Cuadro A1- 1: Objetivos del Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas (RENHICE) El Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas cumple con los objetivos siguientes: a) Organizar y mantener el registro de las historias clínicas electrónicas. b) Estandarizar los datos y la información clínica de las historias clínicas electrónicas, así como las características y funcionalidades de los sistemas de información de historias clínicas electrónicas, para lograr la interoperabilidad en el sector salud. c) Asegurarla disponibilidad de la informaci6n clínica contenida en las historias clínicas electrónicas para el paciente o su representante legal y para los profesionales de salud autorizados en el ámbito estricto de la atención de salud al paciente. d) Asegurar la continuidad de la atención de salud al paciente en los establecimientos de salud y en los servicios médicos de apoyo, mediante el intercambio de información clínica que aquel o su representante legal soliciten, compartan o autoricen. e) Brindar información al Sistema Nacional de Salud para el diseño y aplicación de políticas públicas que permitan el ejercicio efectivo del derecho a la salud de las personas. f) Los demás que establezca el reglamento de la presente Ley. Fuente: Gobierno de Perú 68 15. Los sistemas de información de salud modernos no almacenan la información de salud en los establecimientos de salud, sino que utilizan un centro de datos (data center) como base para el almacenamiento y procesamiento en una nube privada. El “Data Center” es el lugar de ubicación física de los servidores y equipos de comunicación principales tales como el “Core Switch”. Debe de estar protegido de riesgos tales como accesos físicos no permitidos, terremotos, inundaciones, incendios, descargas eléctricas, y apagones. Debe contar con falso piso, falso techo, armarios o racks y refrigeración para mantener los servidores y otros equipos a temperatura óptima. Además, los data centers deben de tener redundancia: debe de existir una o varias copias sincronizadas de los datos en un lugar físico separado. Los estándares del Instituto Uptime (Uptime Institute) especifican cuatro niveles de certificación para la infraestructura de data 68Government of Peru, “Ley No 30024: Ley Que Crea El Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas,” El Peruano: Normas Legales (Lima, Peru, May 22, 2013), ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2013/Ley30024.pdf. 61 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) centers. 69 En el Perú ninguna institución pública logra tener un data center básico con instalaciones calificables como TIER 1, siendo el nivel básico de certificación. 16. Actualmente, el MINSA cuenta con un solo Centro de Datos que que no cumple con requisitos mínimos en términos de resistencia sísmica, de condiciones de acceso, de ventilación mecánica o de seguridad eléctrica. El stock actual de 198 servidores es anticuado, una baja capacidad de almacenamiento y una baja velocidad. La brecha de almacenamiento es de 4,551 terabytes, mientras que la brecha de ancho de banda es de 294,900 MB. El centro de datos se encuentra en el segundo piso del edificio principal de MINSA en Lima. La última evaluación estructural 2018 del edificio recomendó la evacuación del edificio debido a la probabilidad de un colapso parcial o total en caso de terremoto de severidad media. 70 (Ministerio de salud (MINSA) 2018) Otras deficiencias incluyen la falta de control de acceso al centro de datos, la cantidad inadecuada de espacio disponible que ha dado lugar a condiciones inseguras, y la deficiente infraestructura eléctrica y de refrigeración. 71 17. En cuanto a la seguridad perimetral informática, MINSA cuenta con herramientas básicas de seguridad como firewall, IronPort®, filtro web y antivirus. Sin embargo, una revisión de “Hacking Ético” de 2017 recomendó la implementación de un sistema de seguridad perimetral informática completo para incluir la prevención y detección de hacking, un firewall de aplicaciones web y el desarrollo de protocolos de seguridad de la información. La situación actual hace que el sistema de información en salud sea vulnerable a la pérdida de información y a los ataques cibernéticos. 18. Finalmente, el sistema de información en salud moderno del Perú requerirá una red segura y confiable que conecta todas las IPRESS con los centros de almacenamiento y procesamiento de datos. El MINSA estima que un 46% de las IPRESS en áreas rurales ya cuenta con conectividad a internet. Las restricciones para el acceso se concentran en las zonas de selva, aunque los niveles observados en la costa y sierra también necesitan ser mejorados. Para superar esta limitación está previsto que el Fondo de Inversión en Telecomunicaciones brinde el servicio de acceso a internet e intranet de banda ancha y equipo de cómputo a las PRESS en 24 regiones priorizadas. 72 Con esta inversión quedaría el desafío de cerrar la brecha de recursos humanos capacitados en proveer el soporte técnico necesario para asegurar la conectividad en estos establecimientos. 19. La unidad a cargo de la planificación estratégica y de la gestión del sistema de información en salud es la Oficina General de Tecnología de la Información. Sus actividades se han visto obstaculizada por la elevada rotación de autoridades políticas y técnicas, 73 así como a la falta de recursos financieros. Esto ha conducido a la poca disponibilidad de personal técnico especializado, dificultando el proceso de desarrollo de un sistema de información en salud robusto. El financiamiento de la OGTI no ha tenido incrementos substanciales –en 69 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 70 Ibid. 71 Por ejemplo, el grupo electrógeno está ubicado en la rampa vehicular de ingreso al sótano, por falta de otro espacio disponible. Debido a la falta de espacio dentro del centro de datos, los racks del servidor tuvieron que estar ubicados en sitios donde obstruyen los respiraderos del sistema de ventilación mecánica. 72 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 73 Desde la aprobación de la Ley sobre Historias Clínicas Electrónicas en el 2011, el MINSA ha tenido 7 Ministro(a)s y OGTI ha tenido 8 Directores. 62 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) términos absolutos– durante los últimos años, por el contrario, la participación del presupuesto de la OGTI en relación con los gastos de gestión del MINSA ha disminuido del 10.9% en el 2008 al 2.9% en el 2017. 74 74 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.” 63 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Suministro de productos farmacéuticos y dispositivos médicos: situación actual Tabla A1- 3: Disponibilidad de medicamentos en IPRESS del primer nivel según unidad ejecutora, noviembre de 2017 Ranking Unidad Ejecutora % de IPRESS (DISA/DIRESA/GERESA) 75 Disponibilidad Disponibilidad Regular Disponibilidad Óptima (70%90% del PNUME) PNUME) (<70% del PNUME) 1 Amazonas 38.6% 33.7% 27.7% 2 Ancash 34.9% 39.5% 25.7% 3 Apurímac I - Abancay 20.7% 37.4% 41.9% 4 Arequipa 7.2% 36.7% 56.2% 5 Ayacucho 51.3% 48.2% 0.5% 7 Cajamarca I 11.9% 29.8% 58.3% 8 Callao 59.6% 19.1% 21.3% 9 Apurímac II - Andahuaylas 24.3% 52.4% 23.3% 10 Cajamarca II - Chota 14.0% 40.7% 45.3% 11 Cusco 42.5% 46.2% 11.3% 12 Cajamarca III - Cutervo 56.0% 38.6% 5.4% 13 Huancavelica 51.9% 37.5% 10.6% 14 Huánuco 43.0% 42.7% 14.2% 15 Ica 45.3% 45.3% 9.5% 16 Cajamarca IV - Jaén 57.1% 36.8% 6.1% 17 Junín 30.9% 42.7% 26.4% 18 La Libertad 43.6% 35.2% 21.2% 19 Lambayeque 9.5% 44.1% 46.4% 22 Lima región 9.3% 46.4% 44.3% 24 Loreto 6.6% 27.4% 66.0% 25 Madre de Dios 18.3% 26.9% 54.8% 26 Moquegua 30.6% 50.0% 19.4% 27 Pasco 53.0% 39.9% 7.1% 28 Piura I 13.2% 30.3% 56.5% 29 Puno 37.8% 41.7% 20.4% 30 San Martín 21.9% 37.4% 40.7% 31 Piura II - Sullana 10.2% 20.5% 69.3% 32 Tacna 28.2% 71.8% 0.0% 33 Tumbes 2.5% 32.5% 65.0% 34 Ucayali 28.9% 38.3% 32.8% 35 Apurímac III - Chincheros 40.0% 26.7% 33.3% 36 Lima Metropolitana 0.3% 3.6% 96.1% Total general 29.5% 37.5% 33.0% Fuente: MINSA 76 75 Directorate of Integrate Health Networks (Dirección de Redes Integradas de Salud) / Regional Health Directorate (Dirección Regional de Salud) / Regional Health Administration (Gerencia Regional de Salud). 76 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel Lima Metropolitana.” 64 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) 20. Toda la cadena de suministro (es decir los procesos de selección, programación, adquisición, almacenamiento, distribución y uso de los productos farmacéuticos y dispositivos médicos) (Error! Reference source not found.) padece problemas en sus sistemas de información. El software usado por el Sistema Integrado de Suministro de Medicamentos e Insumos Médicos-Quirúrgicos (SISMED) es una aplicación cliente-servidor que está específicamente dedicada administrar la información relativa a la distribución de medicamentos a los almacenes y a las IPRESS. DIGEMID administra el sistema. Las IPRESS utilizan el SISMED para digitalizar una consolidación mensual de su información de uso, así como información resumida sobre su fondo rotatorio. Sin embargo, existen varias debilidades en el sistema. En primer lugar, el sistema es frágil y severamente anticuado, siendo programado en Visual Fox Pro, un lenguaje de programación que fue descatalogado en 2006. 77 En segundo lugar, incluso en su diseño, el sistema no permite trazar el uso de medicamentos ni a las farmacias de las IPRESS ni a los pacientes. Finalmente, la implementación del SISMED ha sido solo parcial. Ni las propias oficinas de logística del almacén central cuentan con el aplicativo SISMED instalado, lo cual les impide realizar el seguimiento del stock en los almacenes especializados. Por otro lado, las otras unidades funcionales involucradas en el suministro usan sistemas paralelos incluyendo SIAF, 78 SIGA, 79 ARFSIS, 80 SIASIS, 81 y HIS 82 que también manejan varios tipos de data sobre el flujo, consumo y financiamiento de productos farmacéuticos e insumos médicos. Dado que no existen interfaces para articular los diversos sistemas, la cadena de suministro no se puede gestionar en tiempo real y de forma articulada entre las diversas entidades de gobierno. Tabla A1- 4: Situación de los almacenes de las DIRIS en Lima Metropolitana Indicador Cantidad Detalle de ubicación Número total de almacenes 8 Centro de Lima: 1 públicos especializados Lima Norte: 2 Lima Sur: 4 Lima Este: 1 Número de almacenes 5 de 8 Ubicado en centros alimentarios comunitarios (2), improvisados e inseguros auditorio del centro de salud (3) Número de almacenes con 1 de 8 refrigeración (ej. para vacunas) Número de almacenes que 0 de 8 cumplen Buenas Prácticas de Almacenamiento (BPA) Fuente: Elaboración BM con base en MINSA. 83 77 La gestión de la información, las responsabilidades, los plazos de comunicación a nivel nacional, así como los formatos y las herramientas están regulados por las disposiciones del numeral 7.9 de la Directiva SISMED, aprobada inicialmente por Resolución Ministerial Nº 1753-2002-MINSA -SA / DM y reformados por el artículo 4 de la Resolución Ministerial Nº 367-2005 / MINSA. No se han actualizado estas disposiciones desde el año 2005. 78 Sistema Integrado de Administración Financiera 79 Sistema Integrado de Gestión Administrativa 80 Aplicativo de Registro del Seguro Integral de Salud 81 Sistema Integrado de Aseguramiento del SIS 82 Sistema de Información en Salud (Health Information System) 83 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel Lima Metropolitana.” 65 Banco Mundial Creación de Redes Integradas de Salud en Perú (P163255) Programa de Gobierno Tabla A1- 5: Cadena de Resultados del Programa de Gobierno Actividades •Desarrollar un nuevo modelo de atención mediante la adopción del concepto de redes, guías estandarizadas de práctica clínica y vías clínicas. •Fortalecer las redes integradas de salud (RIS) seleccionadas: construir / ampliar / rehabilitar y equipar las IPRESS de primer nivel en las RIS seleccionadas. •Fortalecer el Sistema Único de Información de Salud. •Fortalecer y optimizar los servicios médicos de apoyo. •Mejorar la gestión de productos farmacéuticos y suministros médicos. Productos • IPRESS de primer nivel construidas/rehabilitadas/actualizadas/reconstruidas con base en estándares de calidad más elevados. •Mayor número de guías de práctica clínica y vías clínicas para problemas de salud prevalentes actualizados, difundidos y en uso. •El centro de datos y la plataforma para el Sistema Único de Información en Salud funcionan a plenitud. •El nuevo Centro de Servicios Médicos de Apoyo en pleno funcionamiento. •El nuevo almacén nacional para productos farmacéuticos y suministros médicos en pleno funcionamiento. Resultados Esperados •Las IPRESS de primer nivel mejoradas utilizan las guías de prácticas clínicas, las vías clínicas, los servicios médicos de apoyo, las herramientas TIC y sistemas logísticos mejorados para brindarles una atención integral a los pacientes, inclusive atención para enfermedades prevalentes no transmisibles •Mejorada la capacidad resolutiva y la calidad de las IPRESS de primer nivel en áreas priorizadas. •La población utiliza cada vez más las IPRESS de primer nivel para recibir tratamiento por enfermedades no transmisibles prevalentes •Mayor capacidad del Sistema Único de Información en Salud y del sistema de distribución de productos farmacéuticos y suministros médicos del sector público. •Las IPRESS de primer nivel utilizan módulos del Sistema Unico de Información en Salud para gestionar citas, admisiones y registros de pacientes (en las redes de intervención) •El MINSA planifica las compras de productos farmacéuticos y dispositivos médicos utilizando los datos de la demanda registrada y les da seguimiento en tiempo real. •Los productos farmacéuticos y los dispositivos médicos se compran de manera eficiente (a precios más bajos), están disponibles donde se necesitan, reduciendo los desperdicios y el uso ilícito de productos farmacéuticos y dispositivos médicos. Impactos Esperados de Mayor Nivel •Mejor desempeño del sistema de salud. •Reducción de la carga de morbilidad generada por enfermedades no transmisibles en las áreas de intervención. •Reducción de costos de productos farmacéuticos y dispositivos médicos permite ampliar el paquete básico de servicios. •Las IPRESS del segundo y tercer nivel con una menor saturación de pacientes con patologias de baja complejidad porque son atendidos por IPRESS del primer nivel •Los pacientes con afecciones no transmisibles acceden a servicios adecuados en IPRES de primer nivel, teniendo menor necesidad de pagar servicios privados •Mayor equidad en el acceso y calidad de la atención. 66