Tupakka tappaa tänä vuonna 4 miljoonaa ihmistä. Vuonna 2030 se tappaa jo Tupakka 10 miljoonaa ihmistä vuosittain, enemmän kuin mikään muu yksittäinen kuo- linsyy. Näistä kuolemantapauksista 7 miljoonaa tapahtuu pieni- ja keskituloi- sissa maissa, joissa tupakointi oli pitkään harvinaista. Tupakointi vähenee kou- lutettujen ja varakkaiden ihmisten keskuudessa, mutta lähes kaikissa maissa ja yhä useammat köyhät tupakoivat. Rikkaissa maissa tupakointi aiheuttaa suuren Tupakka ja talous osan köyhien terveysongelmista ja ennenaikaisista kuolemantapauksista. Tästä talous huolimatta monissa maissa ei ole ryhdytty tupakoinnin vähentämistoimiin, sillä niiden pelätään vaikuttavan haitallisesti kansantalouteen. Monet päättäjät pelkäävät tupakan kulutusta vähentävien toimenpiteiden heikentävän työllisyyttä pysyvästi. Tupakoinnin vähentämistyön taloudelliset näkökulmat on koottu ensimmäistä Taloudellisia näkökulmia kertaa yhteen kattavaksi, kansainvälisiin tutkimuksiin pohjautuvaksi selvityk- seksi. Selvityksen mukaan tupakkaveron korottaminen säästäisi miljoonia ihmis- henkiä ja lisäisi valtioiden verotuloja keskipitkällä aikavälillä, ja tupakointia tupakoinnin vähentämistyöhön voitaisiin vähentää tehokkaasti myös muilla kuin hintaan liittyvillä toimenpiteillä, esimerkiksi kieltämällä tupakan mainonta ja myynninedistäminen. Selvityksessä on tutkittu tupakoinnin vähentämistyön vaikutuksia työllisyyteen, ja tulosten mukaan useimmissa maissa se ei vähentäisi työpaikkojen kokonaismäärää. Selvityksessä tarkastellaan tupakointia vähentävien toimenpiteiden kustan- nuksia ja esitetään valtioille suunnitelma niiden toteuttamiseksi. Lisäksi ko- rostetaan kansainvälisten järjestöjen roolia tupakoinnista aiheutuvien sairauk- sien ja ennenaikaisten kuolemantapausten ehkäisemisessä. "Tupakka tappaa tehokkaasti kaikkialla maailmassa, ja tupakoinnin yleistyminen kehitysmaissa lisää sen uhrien määrää jatkuvasti. Tässä julkaisussa tarkastel- laan tupakkaongelman luonnetta ja laajuutta sekä tarjotaan keinoja sen vastai- seen taisteluun. Selvitys tarjoaa asiantuntevaa tietoa ja ajankohtaisen toiminta- suunnitelman." Amartya Sen palkittu 1998 taloustieteen Nobelilla "Tupakka tappaa valtavan määrän ihmisiä maa- ilmassa. Vakavimmat seuraukset ovat tupa- koinnin aiheuttamat sairaudet, kärsimykset ja perheiden kokema tuska. Tupakointia pyritään vähentämään terveydellisistä, ei taloudellisista syistä, mutta taloudelliset tekijät ovat usein es- teenä tupakoinnin vähentämistyölle. Tässä erit- täin käytännöllisessä ja ajankohtaisessa selvi- tyksessä tarkastellaan nimenomaan niitä väit- S U O M E N A S H teitä, jotka estävät hallituksia toimimasta tämän maailmanlaajuisen tappajan pysäyttämiseksi." Gro Harlem Brundtland L Ä Ä K Ä R I N Maailman terveysjärjestön pääjohtaja S O S I A A L I N E N V A S T U U Tupakka ja talous Taloudellisia näkökulmia tupakoinninvähentämistyöhön Tupakka ja talous Taloudellisianäkökulmia tupakoinninvähentämistyöhön M A A I L M A N P A N K K I W A S H I N G T O N D . C . Tupakkajatalous.Taloudellisianäkökulmiatupakoinninvähentämistyöhön ©2000Kansainvälinenjälleenrakennus-jakehityspankki/Maailmanpankki 1818HStreet,N.W.,Washington,D.C.20433,U.S.A. Maailmanpankkionjulkaissuttämänteoksenalunperinvuonna1999englanniksinimellä "CurbingtheEpidemic:GovernmentsandtheEconomicsofTobaccoControl".Tämäsuo- menkielinen laitos ei ole Maailmanpankin virallinen käännös. Maailmanpankki ei takaa suomennoksenoikeellisuuttaeikäotavastuutamistäänsentulkitsemisestataikäytöstäaiheu- tuvistaseuraamuksista. Maailmanpankkieitakaatässäjulkaisussaolevientietojenoikeellisuuttaeikäotavastuuta mistäänniidenkäytöstäaiheutuvistaseuraamuksista.Tässäjulkaisussaolevissakartoissa merkitytrajat,värit,nimetjamuuttiedoteivätosoitaMaailmanpankkiryhmänosaltaminkään alueenlaillisenasemanarvosteluataikkanäidenrajojenkannattamistataihyväksymistä. CurbingtheEpidemic:GovernmentsandtheEconomicsofTobaccoControl ©2000TheInternationalBankforReconstructionandDevelopment/TheWorldBank 1818HStreet,N.W.,Washington,D.C.20433,U.S.A. ThisworkwasoriginallypublishedbytheWorldBankinEnglishas"CurbingtheEpidemic: GovernmentsandtheEconomicsofTobaccoControl"in1999.ThisFinnishlanguage translationisnotanofficialWorldBanktranslation.TheWorldBankdoesnotguarantee theaccuracyofthetranslationandacceptsnoresponsibilitywhatsoeverforanyconsequence ofitsinterpretationoruse. SuomentanutjaenglanninkielisenalkuteoksenmukaisestitaittanutPilviRiikkaTaipale Kannenkuva:JoeLosos,HealthCanada TeoksenpainamistaontukenutU.S.CentersforDiseaseControlandPrevention,Officeon SmokingandHealth.SuomenkielisenlaitoksenpainamistaontukenutSosiaali-jaterveys- ministeriö. ISBN951-96539-1-0 Sisältö ESIPUHE ix JOHDANTO xi TIIVISTELMÄ 1 1 Tupakoinninyleisyysjatupakointitottumukset 13 Tupakoinninyleistyminenpieni-jakeskituloisissamaissa 13 Alueelliseterot 14 Tupakointijasosioekonominenasema 15 Tupakoinninaloittamisikä 17 Tupakoinninlopettaminen 19 2 Tupakoinninterveysvaikutukset 21 Tupakoinninaiheuttamariippuvuus 21 Tupakkasairauksienaiheuttamatkustannukset 22 Sairastumisenpitkäviive 23 Kuinkatupakointitappaa? 24 Epidemianalueellinenjaajallinenvaihtelu 24 Tupakointijaköyhienterveys 25 Passiivisentupakoinninriskit 25 Lopettaminenauttaa 26 3 Tupakoinninaiheuttamatriskitjakustannukset 29 Riskintiedostaminen 30 Nuoruus,riippuvuusjakykyharkittuihinpäätöksiin 31 Muihinkohdistuvatvaikutukset 32 Valtionrooli 34 Riippuvuusongelma 35 V VI TUPAKKA JA TALOUS 4 Tupakankysynnänvähentäminen 37 Tupakkaveronkorotus 37 Muutkuinhintapoliittisetkeinot 44 Nikotiinikorvaushoitojamuutlopettamistahelpottavat hoitomuodot 51 5 Tupakantarjonnanvähentäminen 57 Tarjontaavähentävienkeinojenrajallinentehokkuus 57 Salakuljetuksenehkäisy 63 6 Tupakoinninvähentämistyön kustannuksetjavaikutukset 67 Kansantaloudellisetvaikutukset 67 Tupakoinninvähentämistyönkustannustehokkuus 76 7 Toimintasuunnitelma 79 Poliittinenyhteistyö 81 Tutkimuksenprioriteetit 81 Suositukset 82 LIITE A TUPAKAN VEROTUS KANSAINVÄLISEN VALUUTTARAHASTON NÄKEMYS 87 LIITE B TAUSTATUTKIMUKSET 89 LIITE C KIITOKSET 91 LIITE D MAAILMAN VALTIOT TULOTASON JA ALUEEN MUKAAN (MAAILMANPANKIN LUOKITTELU) 95 AIHEKOHTAINEN KIRJALLISUUS 101 KIRJALLISUUS 105 KUVIOT 1.1 Tupakointiyleistyykehitysmaissa 14 1.2 Tupakointionyleisempäävähemmänkoulutettujenkeskuudessa 16 1.3 Tupakointialoitetaannuorena 17 2.1 Tupakoiviennuortennikotiinitasonouseenopeasti 22 2.2 Koulutusjatupakanaiheuttamanennenaikaisenkuolemanriski 26 SISÄLTÖ VII 2.3 Tupakoinninvaikutusköyhienjavarakkaiden terveydentilaneroihin 27 4.1 Savukkeidenkeskimääräinenhintajaverosekäveronosuus pakkauksenhinnastaMaailmanpankintuloluokkien mukaan1996 39 4.2 Savukkeidenhinnannoustessakulutusvähenee 40 4.2.a Savukkeidenreaalihintajatupakanvuotuinenkulutus henkeäkohtiKanadassa1989­1995 40 4.2.b Savukkeidenreaalihintajayli15-vuotiaidenvuotuinen tupakankulutusEtelä-Afrikassa1970­1989 40 4.3 Voimakasvaroitusmerkintä 47 4.4 Kattavamainontakieltovähentää tupakankulutusta 50 5.1 Tupakansalakuljetusjakorruptionastelisääntyvät yleensäsamassasuhteessa 64 6.1 Tupakkaveronnoustessamyösverotulotkasvavat 73 7.1 Tupakkakuolemienmääräkasvaavoimakkaastiseuraavan 50vuodenaikanaelleitupakoinninyleisyysvähene 80 TAULUKOT 1.1 Tupakoinninalueelliseterot 15 2.1 Tupakkakuolemienmäärävuosina2000ja2030(arvio) 23 4.1 10%hinnankorotuksenmahdollinenvaikutustupakoivien ihmistenjatupakkakuolemienmäärään 43 4.2 Muidenkuinhintapoliittistenkeinojenmahdollinenvaikutus tupakoivienihmistenjatupakkakuolemienmäärään 51 4.3 Erilaistenvieroitusmenetelmientehokkuus 52 5.1 Maailman30tärkeintäraakatupakantuottajamaata 59 6.1 Tupakankulutuksenvähenemisentailoppumisen vaikutustyöllisyyteen 70 6.2 Tupakoinninvähentämistoimienkustannustehokkuus 77 TIETOIKKUNAT 1.1 Jokapäiväsuurimääränuoriaaloittaatupakoinnin 18 4.1 Tupakoinninvähentämistyönvaikutuksettupakankulutukseen. Vaikutuksiaarvioivanmallinmuuttujat 43 4.2 Euroopanunionindirektiivitupakkatuotteidenmainonnasta jamyynninedistämisestä 52 6.1 Köyhimmilleviljelijöillesuunnattutuki 71 7.1 Maailmanterveysjärjestönyleissopimus tupakoinninvähentämisestä 83 7.2 Maailmanpankintupakkaohjelma 85 Esipuhe MIKÄLInykyisettupakointitottumuksetjatkuvat,noin500mil- joonaatällähetkelläelossaolevaaihmistäkuoleetupakoinninseurauksena. Ylipuoletheistäonlapsiatainuoria.Tupakanuskotaanolevanvuonna2030 merkittävinyksittäinenkuolinsyykokomaailmassa,jaseaiheuttaatuolloin noin10miljoonaakuolemantapaustavuosittain.SekäMaailmanterveysjärjestö WHOettäMaailmanpankkiovatlisänneettupakoinninvähentämistyönosuut- tatoiminnassaanterveydenedistämiseksijaköyhyydenvähentämiseksi. Järjestötedistävättehokkaiden,etenkinlapsiinkohdistuvientupakoinnin vähentämistoimienluomistajatoteuttamista,jasitenosaltaanvähentävättu- pakkaepidemianaiheuttamiakärsimyksiäjakustannuksia. Tupakkapoikkeaamonistamuistaterveyteenliittyvistähaasteista.Savuk- keillaonkysyntääjatupakointionosamonienyhteisöjentapoja.Tupakkaon laajaltikaupattujatuottoisahyödyke,jonkatuotantojakulutusvaikuttaasekä rikkaidenettäköyhienmaidenyhteiskunnallisiinjataloudellisiinresursseihin. Tupakointiinliittyvättaloudellisetnäkökohdatovatkintärkeitätekijöitätupa- koinninvähentämistyössä.Kuitenkinvastaviimeaikoinanämänäkemykset ovatalkaneeetsaadamaailmanlaajuistahuomiota. Tämänselvityksentarkoituksenaonosaltaanlisätätietoatupakoinninvähen- tämistyöntaloudellisistanäkökohdista.Siinäkäsitelläänvaltioidenjapäättäjien kannaltakeskeisimpiätupakkaanjatupakoinninvähentämistyöhönliittyviä ky- symyksiä.SelvitysonolennainenosaWHO:njaMailmanpankinvälistäyhteis- työtä.WHOoliensimmäinenkansainvälinenjärjestö,jokaloiomanohjelman tupakoinninvähentämiseksi.Maailmanpankkiosallistuutyöhöntarjoamalla IX X TUPAKKA JA TALOUS erityistäanalyyttistätaloustieteellistäosaamistaan.Vuonna1991Maailmanpank- kiloiomanvirallisentupakkaohjelmansa,jossatodetaantupakanhaitalliset terveysvaikutukset.Ohjelmakieltääpankkiamyöntämästälainaatupakkaan liit- tyviähankintojataitoimiavartensekäkannustaatupakoinninvähentämistyöhön. Selvitysjulkaistaanotolliseenaikaan.Tupakanaiheuttamienkuoleman- tapaustenmääräkasvaajatkuvasti,jamonetvaltiot,kansalaisjärjestötjaYK:n alaisetjärjestöt,kutenUNICEFjaFAO,sekäKansainvälinenvaluuttarahasto luovatparhaillaanomiaohjelmiaantupakoinninvähentämiseksi.Tällaisten kansainvälistenjakansallistenhankkeidenpohjaltasyntynytyhteistyöonedes- auttanuttämänselvityksenlaatimista. Selvityksenensisijaisenatarkoituksenaontarjotapäättäjilletietoatupa- kointiavähentävientoimenpiteidentaloudellisistavaikutuksista.Tupakoinnin vähentämistyönvaikutuksetetenkinlastenterveyteenovatselvät.Päättäjien onkuitenkintarkasteltavahuolellatoimenpiteidenaiheuttamiakustannuksia. Valtiontuleevähentääyhteiskunnanköyhimmälleväestönosallekoituvia kustannuksiaesimerkiksitukemallaköyhimpiätupakanviljelijöitäviljelyra- kenteenmonipuolistamisessa. Tupakkaonihmiskunnanhistoriansuurimpiaehkäistävissäolevanennen- aikaisenkuolemansyitä.Senkauhistuttavaavaikutustavoidaanvähentää verrattainyksinkertaisillajatehokkaillatoimenpiteillä.Tupakoinninvähen- tämistyöonpoikkeuksellisenhoukuttelevakeinoparantaakansanterveyttä vakaallatalouspolitiikalla. DaviddeFerranti JieChen Varapuheenjohtaja Toiminnanjohtaja HumanDevelopmentNetwork Tarttumattomientautienjaosto Maailmanpankki Maailmanterveysjärjestö Selvitystyöryhmä: TämänselvityksenonlaatinutPrabhatJhanjohtamaryhmä,johonkuuluivat FrankJ.Chaloupka(ryhmäntoinenjohtaja),PhyllidaBrown,SonNguyen,JocelynSeverino-Marquez Rowena van der Merwe ja Ayda Yurekli. Lisäksi William Jack, Nicole Klingen, Maureen Law, PhilipMusgrove,ThomasE.Novotny,MeadOver,KentRanson,MichaelWaltonjaAbdoYazbeck antoivatarvokastaapuajaneuvoja.HowardBarnuminaiempitupakkakysymykseenliittyvätyö Maailmanpankissaauttoitämänselvityksenlaatimista.ApuaantoivatmyösDerekYach(Maailman terveysjärjestö)jaMichaelEriksen(U.S.CentersforDiseaseControlandPrevention).Selvitystyö- täohjasivatHelenSaxenian,ChristopherLovelacejaDaviddeFerranti.Työnalkuunsaattamisessa RichardFeachemillaolimerkittävärooli.Ryhmäonitsevastuussaselvityksessämahdollisestiole- vistavirheistä.SelvityksentuotantoryhmänmuodostivatDanKagan,DonReismanjaBrendaMejia. Useaterilaisetkonsultaatiotauttoivatselvityksenlaatimista(ks.liiteC).Selvitykseenantoivat rahoitustaMaailmanpankinHumanDevelopmentNetwork,LausannenyliopistonInstitutefor SocialandPreventiveMedicinesekäU.S.CentersforDiseaseControlandPrevention,Officeon SmokingandHealth.Kiitämmeheitälämpimästiavusta. Johdanto TÄMÄ selvityssaialkunsa,kunuseateriinstituutiotkiinnittivät huomiotasamaanongelmaan:tupakoinninvähentämistyöntaloudellisiinnäkö- kulmiinonkiinnitettysuhteellisenvähänhuomiota.Vuonna1997Pekingissä Kiinassapidettiin10.kansainvälinentupakkakokous,jossaMaailmanpankki järjestitilaisuudentupakoinninvähentämistyöntaloudellisistanäkökohdista. Tilaisuusoliosapankinsisäistentoimintatapojenuudelleenarviointia.Tapaami- sessatodettiin,ettätupakkaepidemiantaloudellisiinnäkökohtiineiolekiin- nitettyriittävästimaailmanlaajuistahuomiota.Osallistujatolivatyhtämieltä myössiitä,ettäuseissamaissataloustiedettäeihyödynnettytupakoinnin vähentämistyössälainkaanjaettätoisissamaissakäytettiinvarsinvaihtelevia taloustieteellisiämenetelmiä. SamoihinaikoihinkunMaailmanpankkiarvioitoimintatapojaanuudel- leen,Kapkaupunginyliopistontaloustieteilijätalkoivattarkastellatupakan vähentämistoimientaloudellisiavaikutuksiaEtelä-Afrikassa.Näidenhankkei- denpohjaltayhteistyössäLausannenyliopistontaloustieteilijöidenjamuiden asiantuntijoidenkanssaluotiinlaajempikatsausaiheeseen.TyöhuipentuiKap- kaupungissahelmikuussa1998järjestettyynkonferenssiin.Konferenssinanti onjulkaistuerikseen.1Yhteistyöntuloksenasyntyilaajempitupakoinninvähen- tämistyöntaloudellisiavaikutuksiatarkastelevahanke,johonosallistuitalous- tieteilijöitäjamuitaasiantuntijoitauseistaerimaistajainstituutioista.Osanäistä tutkimuksistajulkaistaanlähiaikoina.2 Tähänselvitykseenonkoottupoliittis- tenpäättäjienkannaltamerkittävimmätnäissätutkimuksissasaaduttulokset. XI XII TUPAKKA JA TALOUS Viitteet 1. Abedian,Iraj,R.vanderMerwe,N.Wilkins&P.Jha.toim.1998.TheEconomics ofTobaccoControl:TowardsanOptimalPolicyMix.UniversityofCapeTown, Etelä-Afrikka. 2.TobaccoControlPoliciesinDevelopingCountries.Jha,Prabhat&F.Chaloupka, toim.OxfordUniversityPress,tulossa. Tiivistelmä NYKYÄÄN joka kymmenes aikuinen kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin. Viimeistään vuonna 2030 tupakka tappaa jo joka kuudennen, mikä tarkoittaa 10:tä miljoonaa kuolemantapausta vuodessa. Tämä kroonisten sai- rauksien ja ennenaikaisen kuoleman epidemia on vaikuttanut viime aikoihin saakka lähinnä rikkaissa maissa, mutta nyt se leviää nopeasti myös kehitys- maissa. Vuonna 2020 jopa 70 % tupakkakuolemista tapahtuu pieni- ja keskitu- loisissa maissa. Selvityksen tarkoitus Tupakoinnin aiheuttamia maailmanlaajuisia terveyshaittoja ei enää juurikaan kyseenalaisteta. Kuitenkaan monet valtiot eivät ole ryhtyneet tupakoinnin vähentämistoimiin ­ veronkorotuksiin, mainonnan ja myynninedistämisen kieltämiseen ja tupakoinnin kieltämiseen julkisissa tiloissa ja työpaikoilla. Syynä tähän on pelko taloudellisista haittavaikutuksista. Jotkut poliittiset päättäjät us- kovat, että savukkeiden kulutuksen väheneminen johtaa tuhansien työpaikkojen menettämiseen, että tupakkaveron korotus vähentää valtion verotuloja tai että hinnankorotukset lisäävät savukkeiden suurimittaista salakuljetusta. Tässä selvityksessä tarkastellaan tupakoinnin vähentämistyössä olennaisia taloudellisia tekijöitä; pohditaan tiedostavatko tupakoitsijat tupakoinnista aiheu- tuvat riskit, haitat ja kustannukset; tarkastellaan erilaisia vaihtoehtoja tupakoinnin vähentämiseksi; sekä arvioidaan tupakoinnin vähentämistyön vaikutuksia terveyteen, talouteen ja yksilöihin. Selvityksessä osoitetaan, että poliittisen 2 TUPAKKA JA TALOUS toiminnan esteenä ollut pelko taloudellisista haittavaikutuksista on suurimmaksi osaksi perusteetonta. Tupakkaveron korottaminen ja muut tupakan kysyntää vähentävät keinot eivät pitkällä aikavälillä johda työpaikkojen menettämiseen joitakin yksittäisiä maita lukuun ottamatta. Veron korottaminen ei myöskään vähennä verotuloja, vaan pikemminkin lisää niitä keskipitkällä aikavälillä. Tu- pakoinnin vähentämistoimilla on poikkeuksellisen suuri myönteinen vaikutus kansanterveyteen, eivätkä ne vaikuta haitallisesti talouteen. Tupakoinnin yleisyys Maailmassa tupakoi noin 1,1 miljardia ihmistä. Vuoteen 2050 mennessä määrän uskotaan nousevan yli 1,6 miljardiin. Korkean tuloluokan maissa tupakointi on viime vuosikymmeninä vähentynyt, joskin se yleistyy edelleen joissakin väestö- ryhmissä. Pieni- ja keskituloisissa maissa tupakan kulutus lisääntyy. Viime vuo- sina näissä maissa kulutusta on osaltaan lisännyt savukkeiden vapaa kauppa. Tupakointi aloitetaan yleensä nuorena. Rikkaissa maissa 80 % tupakoivis- ta aloittaa murrosiässä. Pieni- ja keskituloisissa maissa tupakointi aloitetaan yleisimmin hieman yli 20-vuotiaana, mutta aloittamisikä on alenemassa myös näissä maissa. Lähes kaikissa maissa köyhät tupakoivat yleisemmin kuin va- rakkaat. Terveysvaikutukset Tupakoinnilla on kahdenlaisia terveysvaikutuksia. Ensinnäkin tupakka aiheuttaa nopeasti nikotiiniriippuvuuden. Nikotiinin riippuvuutta aiheuttavat ominaisuudet tunnetaan tarkasti, mutta kuluttajat usein aliarvioivat ne. Yhdysvalloissa teh- dyn tutkimuksen mukaan lukion viimeisellä luokalla olevista tupakoivista nuo- rista, jotka uskovat lopettavansa tupakoinnin viiden vuoden sisällä, vain alle 40 % todella lopettaa. Rikkaissa maissa noin 70 % tupakoivista aikuisista ka- tuu aloittaneensa ja haluaa lopettaa tupakoinnin. Samalla kun tieto tupakan ter- veysvaikutuksista on lisääntynyt, merkittävä määrä ihmisiä on lopettanut tupakoinnin rikkaissa maissa. Lopettaminen on kuitenkin hyvin hankalaa il- man tukea: ilman vieroitushoitoa tupakoinnin lopettavista noin 98 % alkaa tupakoida uudestaan vuoden sisällä. Tupakointi aiheuttaa vammauttavia ja kuolemaan johtavia sairauksia, ja siihen liittyvä ennenaikaisen kuoleman riski on muihin riskikäyttäytymisen muotoihin verrattuna äärimmäisen korkea. Pitkään tupakoineista 50 % kuolee tupakan aiheuttamaan sairauteen, heistä puolet aktiivisessa keski-iässä, 20­25 vuotta ennenaikaisesti. Tupakoinnin tiedetään aiheuttavan keuhkojen ja muiden elinten syöpää, sepelvaltimotautia ja muita verisuonitauteja sekä hengityselinten sairauksia kuten keuhkolaajentumaa. Tupakoivilla myös riski kuolla tuberku- loosiin on suurempi kuin tupakoimattomilla. TIIVISTELMÄ 3 Tupakan aiheuttaman sairauden tai ennenaikaisen kuoleman riski on köy- hillä suurempi kuin varakkailla, sillä tupakointi on yleisempää köyhien kes- kuudessa. Pieni- ja keskituloisissa maissa miesten riski kuolla keski-iässä on heikoimmassa sosioekonomisessa ryhmässä kaksi kertaa suurempi kuin kor- keimmassa sosioekonomisessa ryhmässä. Tupakka aiheuttaa tästä ylimääräi- sestä riskistä vähintään 50 %. Tupakointi vaikuttaa myös tupakoimattomien terveyteen. Tupakoivin äitien lapsilla on alhaisempi syntymäpaino sekä suurempi hengityselinten sairauksien ja kätkytkuoleman riski kuin tupakoimattomien lapsilla. Tupakoimattomilla aikuisilla passiivisen tupakoinnin aiheuttama kuolemaan johtavien tai vam- mauttavien sairauksien riski on pieni, mutta kuitenkin kohonnut. Tupakoinnin aiheuttamat riskit ja kustannukset Talousteorian lähtökohtana on, että yksittäiset kuluttajat pystyvät itse parhaiten päättämään, miten he käyttävät rahansa erilaisiin hyödykkeisiin ja palveluihin. Ajatus kuluttajan riippumattomuudesta perustuu kahteen perusoletukseen: (a) kukin kuluttaja punnitsee hankinnasta aiheutuvat hyödyt ja haitat sekä tekee niiden pe- rusteella rationaalisia ja tietoon pohjautuvia kulutusvalintoja, ja (b) kuluttaja vas- taa itse kaikista tämän valinnan aiheuttamista kustannuksista ja haitoista. Yhteiskunnan varojen käyttö on periaatteessa tehokkainta silloin, kun kaikki kuluttajat ovat riippumattomia ja tietävät valinnoistaan aiheutuvat riskit sekä kantavat itse kaikki niistä aiheutuvat kustannukset. Tässä selvityksessä tarkastel- laan tupakointiin kannustavia tekijöitä, tupakoinnin ja muiden kulutuspäätösten välisiä eroja ja tupakoinnin vaikutusta yhteiskunnan varainkäytön tehokkuuteen. Näiden pohjalta pohditaan valtion roolia tupakoinnin vähentämistyössä. Tupakoinnista on tupakoitsijoille selvästikin jotakin hyötyä, kuten mieli- hyvän saaminen ja vieroitusoireiden välttäminen, ja he vertaavat näitä hyötyjä tupakoinnista itselleen aiheutuviin kustannuksiin ja haittoihin. Tällä tavoin määriteltynä tupakoinnin koetut hyödyt ovat koettuja haittoja suuremmat, sillä muutoin tupakoitsijat eivät olisi valmiita maksamaan savukkeista. Tupakka- tuotteiden ostopäätös poikkeaa kuitenkin kolmessa suhteessa muista kulutus- hyödykkeiden ostopäätöksistä. (1) Useat tupakoitsijat eivät tiedä riittävästi päätökseen liittyvästä suuresta sairastumisen ja ennenaikaisen kuoleman riskistä. Pieni- ja keskituloisissa maissa monet tupakoitsijat eivät yksinkertaisesti tiedä näistä riskeistä. Esi- merkiksi vuonna 1996 Kiinassa 61 % tupakoivista aikuisista uskoi, että tupa- koinnista on "vähän tai ei lainkaan haittaa". Rikkaiden maiden tupakoitsijat tietävät sairastumisriskinsä kasvaneen, mutta he arvioivat sen pienemmäksi ja epätodennäköisemmäksi kuin tupakoimattomat. Lisäksi he uskovat oman riskinsä olevan pienempi kuin muiden tupakoitsijoiden. (2) Tupakointi aloitetaan yleensä lapsena tai nuorena. Vaikka nuoret olisivat 4 TUPAKKA JA TALOUS saaneet tietoa tupakoinnin vaaroista, he eivät välttämättä pysty tekemään sen perusteella harkittuja päätöksiä. Nuoret tietävät tupakoinnin terveyshaitoista usein aikuisia vähemmän. Lisäksi tupakoinnin aloittaneet ja sen mahdollisesti aloittavat nuoret arvioivat nikotiiniriippuvuuden todennäköisyyden todellista pienemmäksi ja siten vähättelevät suuresti tupakoinnista heille aiheutuvia hait- toja. Nuoruudessa tehtyä päätöstä tupakoinnin aloittamisesta ei voi aikuisena enää perua. Nuorten harkintakykyä pidetään yleisesti rajallisena, minkä vuoksi lähes kaikki valtiot ovat rajoittaneet nuorten päätösvaltaa. Mm. äänioikeus ja oikeus solmia avioliitto ovat yleensä sidoksissa tiettyyn ikään. Useimmissa maissa on rajoitettu myös nuorten mahdollisuutta tulla riippuvaiseksi, sillä tu- pakointi aiheuttaa paljon suuremman ennenaikaisen kuoleman riskin kuin muut nuoria houkuttelevat riskikäyttäytymisen muodot. (3) Tupakoinnilla on negatiivisia vaikutuksia myös tupakoimattomiin. Jos osa tupakoinnin haitoista aiheutuu muille, tupakoijat saattavat jopa polttaa enem- män kuin jos he tietäisivät joutuvansa itse vastaamaan kaikista haitoista. Ympä- ristön tupakansavulle altistuminen aiheuttaa tupakoimattomille terveyshaittoja sekä ärsytystä ja epämukavuutta. Lisäksi tupakointi saattaa aiheuttaa tupakoimat- tomille taloudellisia kustannuksia. Näiden kustannusten laatua ja suuruutta on vaikea määrittää, minkä lisäksi ne vaihtelevat ajasta ja paikasta riippuen. Nii- den mahdollisia vaikutuksia yksilöiden tupakointipäätöksiin ei vielä tiedetä. Tässä selvityksessä tarkastellaan tupakoinnin taloudellisia vaikutuksia tervey- denhuoltoon ja eläkejärjestelmään. Rikkaissa maissa 6­15 % kaikista terveydenhuollon kustannuksista joh- tuu tupakoinnista. Näitä lukuja ei voi soveltaa pieni- ja keskituloisiin maihin, joissa tupakkaepidemia on varhaisemmassa vaiheessa ja mahdollisesti erityyp- pinen. Valtion kannalta vuotuisten terveydenhuoltokustannusten suuruus on tärkeä tekijä, mutta yksittäisen kuluttajan kannalta olennaisempaa on se, kuin- ka kustannukset jakautuvat hänen itsensä ja muiden välillä. Tupakoivien terveydenhuoltokustannukset ovat minä tahansa vuonna kes- kimäärin suuremmat kuin tupakoimattomilla. Jos valtio rahoittaa osan tervey- denhuollosta verotuloilla, osa tupakoivien aiheuttamista kustannuksista tulee tupakoimattomien maksettavaksi. Joidenkin tutkijoiden mukaan tupakoivien elinaikana kertyvät terveydenhuoltokustannukset saattavat olla yhtä suuret tai jopa pienemmät kuin tupakoimattomilla, sillä he kuolevat keskimäärin nuorem- pina. Kysymys on ristiriitainen, mutta uusimpien tutkimusten mukaan tupakoi- vien elinaikaiset terveydenhuoltokustannukset ovat lyhyemmästä eliniästä huolimatta jonkin verran suuremmat kuin tupakoimattomilla. Tupakoimatto- mille aiheutuvien kustannusten määrä riippuu mm. tupakkaveron suuruudesta ja julkisen rahoituksen osuudesta terveydenhuollossa. Pieni- ja keskituloisissa maissa tämänkaltaisia tutkimuksia ei ole tehty. Eläkekysymys on yhtä lailla monimutkainen. Joidenkin tutkijoiden mu- kaan rikkaiden maiden tupakoitsijat "pitävät huolen omasta osuudestaan", sillä TIIVISTELMÄ 5 he maksavat eläkemaksunsa, mutta kuolevat nuorempina kuin tupakoimattomat. Pieni- ja keskituloisissa maissa tällä ei kuitenkaan ole merkitystä, sillä kan- saneläkettä saavien vanhusten osuus on hyvin pieni. Tupakoinnista aiheutuu tupakoimattomille fyysisiä haittoja kuten ärsytystä, epämukavuutta ja terveyshaittoja. Tupakointi saattaa aiheuttaa tupakoimatto- mille myös taloudellisia kustannuksia, mutta niiden määrää ja laatua ei vielä tarkkaan tunneta. Valtion rooli Todennäköisesti suurin osa tupakoivista ei täysin tiedosta tupakoinnin riskejä eikä vastaa itse kaikista tupakointinsa aiheuttamista kustannuksista ja haitoista. Hallitukset voivatkin oikeutetusti ryhtyä toimenpiteisiin ehkäistäkseen nuorten tupakointia, suojellakseen tupakoimattomia sekä tarjotakseen aikuisille kaiken harkittujen ostopäätösten tekemiseen tarvittavan tiedon. Ihanteellisessa tilanteessa valtio puuttuisi kuhunkin ongelmaan erillisillä keinoilla. Esimerkiksi lasten ja nuorten tietämystä tupakan terveyshaitoista voitaisiin parhaiten lisätä välittämällä heille ja heidän vanhemmilleen enem- män tietoa. Nuoret reagoivat terveysvalistukseen kuitenkin varsin heikosti eivät- kä vanhemmat ole täydellisiä. Tupakkaostoille asetetuilla ikärajoilla ei ole ollut toivottua vaikutusta edes rikkaissa maissa. Todellisuudessa tehokkain keino ehkäistä lasten tupakointia on tupakkaveron korottaminen. Tupakan korkea hinta estää joitakin lapsia ja nuoria aloittamasta tupakointia ja kannustaa tupakoivia vähentämään kulutustaan. Verotus on kuitenkin varsin karkea keino, ja tupakkaveron korotuksen seu- rauksena tupakoivat aikuiset todennäköisesti vähentävät kulutustaan ja joutuvat maksamaan enemmän ostamistaan savukkeista. Vaikka veronkorotuksen tarkoi- tuksena olisi suojella lapsia ja nuoria, se aiheuttaisi kustannuksia myös aikuisille. Jos yhteiskunnassa arvostetaan lasten tupakoinnin ehkäisemistä, näitä kustannuk- sia voidaan pitää hyväksyttävinä. Joka tapauksessa aikuisten tupakoinnin vä- hentäminen saattaa pitkällä aikavälillä vähentää lasten ja nuorten tupakointia. Valtion on ryhdyttävä toimenpiteisiin myös riippuvuusongelman ratkai- semiseksi. Säännöllisesti tupakoineet ihmiset kärsivät huomattavista vieroitus- oireista yrittäessään lopettaa tupakointia.Yhteiskunta voi helpottaa tupakoinnin lopettamista osana kattavaa tupakoinnin vähentämisohjelmaa. Tupakan kysynnän vähentäminen Tupakkaveron korottaminen Tutkimustulokset kaikkia eri tuloluokkia edustavista maista osoittavat, että sa- vukkeiden hinnankorotus vähentää tehokkaasti tupakan kysyntää.Tupakkaveron 6 TUPAKKA JA TALOUS korotus saa jotkut lopettamaan tupakoinnin ja estää toisia aloittamasta sitä lain- kaan. Lisäksi se estää joitakin entisiä tupakoijia aloittamasta uudelleen ja vähen- tää savukkeiden kulutusta tupakointia jatkavien keskuudessa. 10 %:n korotus savukepakkauksen hinnassa vähentäisi kysyntää rikkaissa maissa noin 4 %. Pieni- ja keskituloisissa maissa kysyntä vähenisi noin 8 %, sillä köyhät reagoivat hinnanmuutoksiin varakkaita voimakkaammin. Hinnanko- rotus vaikuttaisi merkittävästi myös lapsiin ja nuoriin, sillä he reagoivat hin- nankorotuksiin aikuisia herkemmin. Tätä selvitystä varten tehdyt laskelmat osoittavat, että jos savukkeiden todel- lista hintaa nostettaisiin maailmanlaajuisesti 10 prosentilla, 40 miljoonaa vuon- na 1995 elossa ollutta tupakoijaa lopettaisi tupakoinnin ja vähimmilläänkin 10 miljoonaa tupakan aiheuttamaa kuolemantapausta voitaisiin estää. Samalla hin- nankorotus ehkäisisi toisia ihmisiä aloittamasta tupakointia lainkaan. Laskel- mat perustuvat tarkoituksellisesti varovaisiin oletuksiin, joten näitä lukuja tulisi pitää pienimpinä mahdollisina arvioina. Tupakkaveron optimaalisen suuruuden määrittäminen on vaikeaa. Siihen vaikuttaa mm. tupakoinnin tupakoimattomille aiheuttamien haittojen ja kustan- nusten suuruus. Niistä ei kuitenkaan ole vielä saatavilla riittävästi tietoa. Lisäk- si veron suuruuteen vaikuttaa maan tulotaso ja kulttuuriset arvot. Esimerkiksi lasten suojelua pidetään joissakin kulttuureissa muita tekijöitä tärkeämpänä asiana. Joissakin maissa veron ensisijaisena tarkoituksena on verotulojen lisääntyminen, toisissa maissa sillä halutaan erityisesti vähentää sairastavuutta. Selvitys suosittaa tupakkaveron korottamista samalle tasolle kuin maissa, jois- sa veronkorotuksen avulla on onnistuttu vähentämään tupakan kulutusta. Näis- sä maissa veron osuus on 65­80 % savukepakkauksen vähittäismyyntihinnasta. Rikkaissa maissa tupakkaveron osuus savukepaketin jälleenmyyntihinnasta on 65 % tai enemmän. Matalamman tuloluokan maissa verojen osuus on yleensä alle 50 %. Muut kuin hintapoliittiset keinot Hinnankorotusten lisäksi tupakointia voidaan tehokkaasti vähentää useilla muilla keinoilla. Näitä ovat mainonnan ja myynninedistämisen täydellinen kieltämi- nen, vastamainonta tiedotusvälineissä, varoitusmerkinnät savukepakkauksissa, tupakoinnin terveysvaikutuksia koskevan tutkimustiedon julkaiseminen ja le- vittäminen sekä tupakoinnin rajoittaminen julkisissa tiloissa ja työpaikoilla. Selvityksessä osoitetaan, että kullakin keinolla voidaan vähentää tupakan kysyntää. Tällainen vaikutus on esimerkiksi informaatiotulvilla, joiden yhtey- dessä julkaistaan merkittävää uutta tutkimustietoa tupakoinnin terveysvaiku- tuksista. Tiedon vaikutus on suurin, jos väestön yleinen tietoisuus tupakoinnin terveysvaaroista on vähäinen. Rikkaissa maissa tehtyjen ekonometristen tutki- musten mukaan täydelliset mainonta- ja myynninedistämiskiellot vähentävät TIIVISTELMÄ 7 kulutusta noin 7 %. Tupakointikiellot hyödyttävät selvästi tupakoimattomia, ja ne saattavat myös vähentää tupakoinnin yleisyyttä. Jos kaikki ei-hintapoliittiset keinot otettaisiin käyttöön samanaikaisesti, ne vähentäisivät tupakoijien määrää koko maailmassa 23 miljoonalla (vuonna 1995) ja estäisivät 5 miljoonaa tupakan aiheuttamaa ennenaikaista kuolemantapausta. Myös nämä arviot ovat hyvin varovaisia. Nikotiinikorvaushoito ja muut vieroitushoidot Tupakan kysyntää voidaan vähentää myös helpottamalla tupakoinnin lopettamis- ta parantamalla nikotiinikorvaushoidon ja muiden vieroitushoitojen saatavuut- ta. Nikotiinikorvaushoidon avulla lopettaminen onnistuu paremmin, ja hoito lieventää yksilön kokemia vieroitusoireita. Monissa maissa nikotiinivalmisteita on kuitenkin vaikea saada. Tätä selvitystä varten tehtyjen laskelmien mukaan tupakan kysyntää voitaisiin merkittävästi vähentää parantamalla nikotiinikor- vaushoidon saatavuutta. Kaikkien kysyntää vähentävien toimenpiteiden yhteisvaikutusta ei tiedetä tarkalleen, sillä useimmissa maissa tupakointia yritetään vähentää käyttämällä useita eri menetelmiä. Mitään niistä ei voida tarkastella toisista täysin erillään. Tutkimuksissa on saatu kuitenkin viitteitä siitä, että toimenpiteiden samanaikai- nen toteuttaminen parantaa tuloksellisuutta. Tupakoinnin vähentämistoimien samanaikainen toteuttaminen onkin ensiarvoisen tärkeää. Kattavan ohjelman avulla voitaisiin välttää useita miljoonia kuolemantapauksia. Tupakan tarjonnan vähentäminen Tupakan tarjontaa on huomattavasti vaikeampi vähentää kuin sen kysyntää. Jos yhtä tuottajaa estetään toimimasta markkinoilla, toinen ottaa nopeasti hänen paikkansa. Tupakan täydellinen kieltäminen on tarpeetonta ja epärealistista, ja se toden- näköisesti epäonnistuisi. Viljelyrakenteen muuttaminen nähdään usein tupakan tarjonnan vähentämisen keinona. Sen ei kuitenkaan ole havaittu vähentävän kulutusta, sillä tupakka on monessa suhteessa muita viljelykasveja houkuttele- vampi vaihtoehto. Viljelyrakennetta muuttamalla ei voida tehokkaasti vähentää tupakan kulutusta, mutta osana laajempaa maatalousohjelmaa sen avulla voidaan auttaa köyhimpiä tupakanviljelijöitä siirtymään muihin elinkeinoihin. Myös kaupan rajoitusten, kuten tuontikieltojen, on todettu vaikuttavan hyvin vähän tupakan kokonaiskulutukseen maailmassa. Kulutusta voidaan sitä vas- toin vähentää toteuttamalla tehokkaita kysyntää vähentäviä toimenpiteitä ja soveltamalla niitä sekä ulko- että kotimaisiin savukkeisiin. Lähinnä rikkaissa maissa käytössä olevat tupakantuotannon subventiot eivät myöskään kuulu kestävään kauppa- ja maatalouspolitiikkaan. Tukien poistaminen ei juurikaan 8 TUPAKKA JA TALOUS vaikuttaisi savukkeiden vähittäismyyntihintaan. Tarjontaa vähentävistä keinoista ainoastaan salakuljetuksen vähentäminen on olennainen osa tehokasta tupakoinnin vähentämistyötä. Vaikeasti väären- nettävät veromerkinnät ja paikallisella kielellä painetut varoitukset savukepak- kauksissa sekä salakuljetuksesta määrättävien rangaistusten koventaminen ja niiden horjumaton täytäntöönpano vähentävät tehokkaasti salakuljetusta. Salakuljetuksen tiukka valvonta lisää valtion tupakkaverosta saamia tuloja. Tupakoinnin vähentämistyön kustannukset ja vaikutukset Poliittiset päättäjät epäröivät ryhtyä tupakointia vähentäviin toimenpiteisiin useista eri syistä. (1) Toimenpiteiden pelätään vähentävän työllisyyttä pysyvästi. Tupakan kysynnän väheneminen ei kuitenkaan vähennä työpaikkojen kokonaismäärää. Kuluttajat käyttäisivät tupakkaostoksista säästyneet rahat muihin hyödykkei- siin ja palveluihin, mikä loisi korvaavia työpaikkoja tupakkateollisuudessa mene- tettyjen työpaikkojen tilalle. Tätä selvitystä varten tehtyjen tutkimusten mukaan useimmissa maissa työpaikkojen kokonaismäärä ei pienenisi ja joissakin maissa se kasvaisi tupakan kysynnän vähenemisen seurauksena. Joissakin tupakanvil- jelystä voimakkaasti riippuvaisissa Saharan eteläpuolisenAfrikan maissa koti- markkinoiden pienenemisen vaikutus olisi varsin pieni, mutta maailmanlaajuisen kysynnän väheneminen vähentäisi työpaikkojen määrää pysyvästi. Siir- tymävaiheessa valtion tuki onkin erittäin tärkeää. Vaikka tupakan kysyntä laskisi merkittävästi, se tapahtuisi erittäin hitaasti yhden tai useamman sukupolven aikana. (2) Korkeampien verojen pelätään vähentävän valtion verotuloja. Koke- musten perusteella tupakkaveron korotus päin vastoin lisää verosta saatavia tuloja. Kulutuksen väheneminen vaikuttaa tuloihin vähemmän kuin veron korotus, sillä tupakasta riippuvaiset kuluttajat reagoivat hinnankorotuksiin suhteellisen hitaasti. Tätä selvitystä varten tehtyjen laskelmien mukaan maail- manlaajuisesti toteutettu maltillinen 10 %:n korotus tupakkaverossa lisäisi tu- pakkaverosta saatavia tuloja keskimäärin noin 7 %. (3) Tupakkaveron korotuksen uskotaan lisäävän savukkeiden salakulje- tusta. Tällöin savukkeiden kulutus säilyisi korkeana ja valtion verotulot väheni- sivät. Salakuljetus on vakava ongelma, mutta selvityksen mukaan veronkoro- tukset lisäävät valtion tuloja ja vähentävät tupakan kulutusta jopa maissa, joissa salakuljetus on laajamittaista. Ongelmaa ei voida ratkaista luopumalla suunni- telluista veronkorotuksista, vaan tarkoituksenmukaisempaa on pyrkiä vähen- tämään salakuljetukseen liittyvää rikollisuutta. (4) Tupakkaveron korotuksen pelätään vaikuttavan suhteettoman paljon köyhiin kuluttajiin, sillä köyhät tupakoitsijat kuluttavat varakkaita suurem- man osan tuloistaan tupakkaveroon. Yksittäisten verojen sijaan päättäjien tulisi TIIVISTELMÄ 9 kuitenkin ensisijaisesti huolehtia valtion menojen ja verotuksen tasapuolisuu- desta kokonaisuudessaan. Lisäksi köyhät kuluttajat reagoivat hinnankorotuk- siin yleensä varakkaita voimakkaammin. Tällöin veronkorotus vähentää heidän kulutustaan jyrkemmin, mikä samalla vähentää heille aiheutuvia taloudellisia kustannuksia. Toisaalta he menettäisivät suhteellisesti enemmän tupakoinnista koettuja hyötyjä. Tupakoinnin vähentämistyön kustannustehokkuus Harkitessaan tupakoinnin vähentämistoimiin ryhtymistä valtioiden on verratta- va toimenpiteiden kustannustehokkuutta muihin terveyttä edistäviin toimen- piteisiin. Tätä selvitystä varten tehtiin alustavia arvioita siitä, kuinka paljon kustannuksia julkiselle hallinnolle koituu kustakin tupakoinnin vähentämis- toimien avulla säästetystä elinikää pidentävästä terveestä elinvuodesta. Tulok- set tukevat aiempia tutkimuksia, joiden mukaan tupakoinnin vähentämistoimet ovat pieni- ja keskituloisissa maissa erittäin kustannustehokkaita, kun ne toteu- tetaan osana perusterveydenhuoltoa. Säästettyjen elinvuosien aiheuttamina kustannuksina mitattuna tupak- kaveron korotus olisi tehokas keino vähentää tupakointia. Eri arvioiden mu- kaan veronkorotuksen aiheuttamat kustannukset olisivat pieni- ja keskituloisissa maissa 5­7 dollaria kutakin saavutettua tervettä elinvuotta kohti. Sen kustan- nustehokkuus on parempi kuin monilla muilla valtion rahoittamilla terveyttä edistävillä toimenpiteillä, mm. lasten rokottamisella. Monessa tapauksessa myös muut kuin hintaan liittyvät toimenpiteet ovat kustannustehokkaita. Esimerkiksi nikotiinivalmisteiden saatavuuden parantaminen myyntiä vapauttamalla olisi useimmissa maissa tehokas keino. Yksittäisten valtioiden on kuitenkin harkit- tava huolella ennen kuin ne ryhtyvät rahoittamaan nikotiinikorvaushoitoa tai muita lopettamista tukevia hoitoja köyhimmille tupakoitsijoille. Tupakkaveron avulla voidaan lisätä poikkeuksellisen tehokkaasti valtion tuloja. Kiinassa tehdyn arvion mukaan 10 %:n korotus tupakkaverossa vähentäisi kulutusta 5 % ja lisäisi verotuloja 5 %. Näiden varojen avulla voitaisiin turvata perusterveydenhuolto kolmasosalle 100 miljoonasta köyhimmästä kiinalaisesta. Toimintasuunnitelma Kukin yhteisö määrittelee itse yksilön valintoja koskevat toimenpiteensä. Todel- lisuudessa suurin osa poliittisista päätöksistä perustuu taloudellisten näkökohtien lisäksi myös muihin tekijöihin. Useimmat yhteiskunnat pyrkivät vähentämään tupakkasairauksien ja tupakan aiheuttamien ennenaikaisten kuolemien aiheut- tamaa kärsimystä ja menetyksiä. Kansanterveyttä voidaan tehokkaasti parantaa tupakoinnin vähentämistyöllä. Näin suurimittaisen sairastavuuden pienikin vähentäminen parantaisi merkittävästi kansanterveyttä. 10 TUPAKKA JA TALOUS Lasten tupakoinnin ehkäisyyn yksinomaan pyrkivä tupakkapoliittinen ohjel- ma olisi epäkäytännöllinen ja se parantaisi kansanterveyttä merkittävästi vasta useiden kymmenien vuosien kuluttua. Suurin osa seuraavalle 50 vuodelle en- nustetuista tupakan aiheuttamista kuolemantapauksista koskee nimenomaan jo tällä hetkellä tupakoivia henkilöitä. Jos kansanterveyttä halutaan edistää myös keskipitkällä aikavälillä, hallitusten on myös kannustettava aikuisia lopettamaan tupakointi. Tässä selvityksessä annetaan kaksi suositusta: 1. Tupakkaepidemian hillitsemiseksi hallitusten on hyväksyttävä katta- va tupakkapoliittinen ohjelma, jonka tavoitteena on ehkäistä lasten tupakointia, suojella tupakoimattomia sekä tarjota kaikille tupakoiville tietoa tupakan terveysvaikutuksista. Ohjelma on suunniteltava kussakin valtiossa maan erityistarpeiden mukaan, ja siinä tulee olla seuraavat kohdat: (1) Tupakkavero on korotettava samalle tasolle kuin maissa, joissa korotuksilla on voitu vähentää tupakan kulutusta. Näissä mais- sa veron osuus savukkeiden vähittäismyyntihinnasta on 65­80 %. (2) Kaikissa maissa tulee julkaista tupakan terveysvaikutuksista tehtyjä tutkimuksia, merkitä asialliset varoitukset savukepakkauksiin, kieltää tupakkamainonta täydellisesti sekä kieltää tupakointi julkisissa tilois- sa ja työpaikoilla. (3) Mahdollisuuksia nikotiinikorvaushoitoihin ja vie- roitushoitoihin on parannettava. 2. Kansainvälisten järjestöjen, mm. YK:n alaisten järjestöjen, on annet- tava tupakoinnin vähentämistyölle merkittävä asema tämänhetkisissä ohjelmissaan ja toimenpiteissään. Järjestöjen on rahoitettava tutkimusta tupakoinnin syistä, seurauksista ja kustannuksista sekä tupakoinnin vähentämistyön kustannusvaikuttavuudesta paikallisella tasolla. Sa- malla on ryhdyttävä laaja-alaiseen yhteistyöhön valtioiden rajat ylit- tävien tupakkaan liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi. Yhteistyön merkittävimmät tavoitteet ovat kansainvälisten sopimusten luominen salakuljetuksen vähentämiseksi, neuvottelujen käynnistäminen vero- tuksen yhtenäistämiseksi sekä tupakan mainontakiellon laajentaminen koskemaan myös kansainvälisiä tiedotusvälineitä. Tupakointi on poikkeuksellisen suuri kansanterveydellinen vaaratekijä, mutta tupakoinnin vähentämistyöllä voidaan pienentää poikkeuksellisen tehokkaasti sen aiheuttamaa kuolleisuutta. Tässä selvityksessä osoitetaan, että maltillisil- lakin toimenpiteillä voidaan saavuttaa merkittäviä tuloksia ja edistää tehok- kaasti kansanterveyttä 2000-luvulla. TIIVISTELMÄ 11 Viitteet 1. Dollarimääräisillä summilla tarkoitetaan Yhdysvaltain dollarin tämänhetkistä arvoa. L U K U 1 Tupakoinnin yleisyys ja tupakointitottumukset TUPAKKAA on käytetty satojen vuosien ajan, mutta tehdasval- misteisten savukkeiden massatuotanto alkoi vasta 1800-luvulla. Sittemmin tu- pakointi on yleistynyt voimakkaasti koko maailmassa. Nykyään noin joka kolmas aikuinen eli 1,1 miljardia ihmistä tupakoi. Heistä noin 80 % asuu pieni- ja kes- kituloisissa maissa. Tupakoivien ihmisten määrän uskotaan nousevan 1,6 mil- jardiin vuonna 2025. Tämä johtuu osittain aikuisväestön määrän kasvusta, osittain tupakoinnin yleistymisestä. Aiemmin tupakkaa yleensä pureskeltiin tai poltettiin erilaisissa piipuissa. Nykyään puru- ja piipputupakan käyttö on selvästi vähenemässä. Itsekäärityt savukkeet, kuten Kaakkois-Aasiassa ja Intiassa yleisesti käytetyt bidit ja teh- dasvalmisteiset savukkeet kattavat 85 % kaikesta tupakan kulutuksesta. Poltet- tava tupakka on terveydelle huomattavasti haitallisempaa kuin aiemmin yleiset, muulla tavoin käytetyt tupakat. Tässä raportissa käsitelläänkin lähinnä teolli- sesti valmistettuja savukkeita ja bidejä. Tupakoinnin yleistyminen pieni- ja keskituloisissa maissa Pieni- ja keskituloisissa maissa tupakan kulutus on kasvanut 1970-luvulta läh- tien (kuvio 1.1). Henkeä kohti laskettu kulutus kasvoi tasaisesti vuosina 1970­ 1990, mutta hidastui hiukan 1990-luvun alussa. Miesten tupakointi on yleistynyt pieni- ja keskituloisissa maissa, kun taas korkean tulotason maissa se on vähen- tynyt. Yhdysvalloissa kulutuksen ollessa huipussaan 1920-luvun puolivälissä 14 TUPAKKA JA TALOUS KUVIO 1.1 TUPAKOINTI YLEISTYY KEHITYSMAISSA Aikuisten tupakankulutus henkeä kohti 3000 2500 eita) kulutus Kehittyneet maat vukk 2000 (sa Kehitysmaat tupakan ohtik 1500 Koko maailma uotuinenV aikuista 1000 500 1970-72 1980-82 1990-92 Vuosi Lähde: World Health Organization. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneve, Sveitsi. 55 % miehistä tupakoi, ja 1990-luvun puolivälissä osuus oli laskenut 28 pro- senttiin. Korkean tulotason maissa myös henkeä kohti laskettu kulutus on vä- hentynyt. Joidenkin väestöryhmien, kuten teini-ikäisten ja nuorten naisten tupakointi on kuitenkin yleistynyt näissä maissa 1990-luvulla. Alunperin rik- kaiden maiden miesten keskuudessa ilmennyt tupakkaepidemia onkin levinnyt rikkaiden maiden naisiin ja köyhempien maiden miehiin. Kansainväliset kauppasopimukset ovat viime vuosina vapauttaneet monien tuotteiden ja palvelujen maailmankauppaa. Tämä koskee myös tupakkatuotteita. Kaupan esteiden poistaminen lisää yleensä kilpailua, mikä puolestaan alentaa hintoja sekä lisää mainontaa ja muita kysyntää kasvattavia toimia. Japanissa, Etelä-Koreassa, Taiwanissa ja Thaimaassa tehdyn tutkimuksen mukaan tupa- kan kulutus oli näissä maissa vuonna 1991 lähes 10 % korkeampi kuin mitä se olisi ollut, jos Yhdysvallat ei olisi painostanut maita avaamaan markkinoitaan 1980-luvulla. Tätä selvitystä varten luodun ekonometrisen mallin mukaan kau- pan vapauttaminen on lisännyt tupakan kulutusta merkittävästi etenkin pieni- ja keskituloisissa maissa. Alueelliset erot Maailman terveysjärjestö WHO on kerännyt yli 80 eri tutkimuksessa alue- kohtaista tietoa tupakoivien ihmisten määrästä. Näiden tietojen pohjalta tässä TUPAKOINNIN YLEISYYS JA TUPAKOINTITOTTUMUKSET 15 julkaisussa on arvioitu tupakoinnin yleisyyttä Maailmanpankin määrittelemis- sä seitsemässä maaryhmittymässä.1 Etenkin naisten tupakointitottumukset vaihtelevat suuresti alueittain (taulukko 1.1). Esimerkiksi vuonna 1995 Itä-Eu- roopassa ja Keski-Aasiassa (lähinnä entisissä sosialistissa valtioissa) 59 % mie- histä ja 26 % naisista tupakoi, mikä on enemmän kuin millään muulla alueella. Sitä vastoin Itä-Aasiassa ja Tyynenmeren alueella tupakoivien miesten osuus oli yhtä suuri eli 59 %, mutta naisista vain 4 % tupakoi. Tupakointi ja sosioekonominen asema Aikaisemmin yleinen suuntaus oli, että väestön tulotason noustessa myös tupa- kointi lisääntyi. Tupakkaepidemian ensimmäisinä vuosikymmeninä rikkaissa maissa savukkeita polttivat nimenomaan varakkaat ihmiset. Kuluneen kolmen- tai neljänkymmenen vuoden aikana tilanne on muuttunut lähes päinvastaiseksi, etenkin miesten keskuudessa.2 Rikkaissa maissa varakkaat miehet eivät enää tupakoi kuten ennen, mutta köyhemmät miehet polttavat edelleen. Norjassa tu- pakoivien osuus suurituloisista miehistä oli vuonna 1955 jopa 75 %, mutta vuon- na 1990 vain 28%. Tupakoivien pienituloisten miesten osuus väheni samalla aikavälillä hitaammin, 60 prosentista 48 prosenttiin. Lähes kaikissa korkean tuloluokan maissa tupakointitottumukset vaihtelevat merkittävästi eri sosioeko- nomisten ryhmien välillä. Iso-Britanniassa korkeimmassa asemassa olevista naisista tupakoi vain 10% ja miehistä vain 12%, kun heikoimmassa asemassa TAULUKKO 1.1 TUPAKOINNIN ALUEELLISET EROT Tupakoinnin arvioitu yleisyys yli 15-vuotiaassa väestössä sukupuolen ja tupakoivien määrän mukaan Maailmanpankin määrittelemillä alueilla 1995 Yhteensä tupakoivia Tupakoinnin yleisyys (%) (% kaikista Alue miehet naiset yhteensä (milj.) tupakoivista) Itä-Aasia ja Tyynenmeren alue 59 4 32 401 35 Itä-Eurooppa ja Keski-Aasia 59 26 41 148 13 Latinalainen Amerikka ja Karibia 40 21 30 95 8 Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka 44 5 25 40 3 Etelä-Aasia (savukkeita) 20 1 11 86 8 Etelä-Aasia (bidejä) 20 3 12 96 8 Saharan eteläpuolinenAfrikka 33 10 21 67 6 Pieni/keskituloiset 49 9 29 933 82 Suurituloiset 39 22 30 209 18 Koko maailma 47 12 29 1 142 100 Huomio: Luvut on pyöristetty. Lähde: Tekijöiden laskelmat; pohjautuvat teokseen World Health Organization. 1997. Tobacco or health: a Global Status Report. Geneve, Sveitsi. 16 TUPAKKA JA TALOUS olevien keskuudessa vastaavat osuudet ovat kolminkertaiset: 35 % ja 40 %. Sama käänteinen riippuvuus voidaan havaita tupakoinnin ja koulutuksen vä- lillä. Tavallisesti kouluttamattomien ja vähän koulutusta saaneiden tupakointi on yleisempää kuin korkeamman koulutuksen saaneilla. Vielä jokin aika sitten tilanteen uskottiin olevan erilainen pieni- ja keskitu- loisissa maissa. Uusimmissa tutkimuksissa on kuitenkin havaittu, että myös niissä sosioekonomisesti heikommassa asemassa olevat miehet tupakoivat enem- män kuin korkeassa asemassa olevat miehet. Chennaissa Intiassa koulutuksen havaittiin olevan merkittävä tupakointiin vaikuttava tekijä (kuvio 1.2). Tätä oletusta tukevat Brasiliassa, Kiinassa, Etelä-Afrikassa, Vietnamissa ja useissa Keski-Amerikan maissa tehdyt tutkimukset. Kaikkialla maailmassa tupakointi on huomattavasti yleisempää köyhien ja kouluttamattomien ihmisten keskuudessa. Päivittäin poltettujen savukkeiden määrästä eri sosioekonomisissa ryhmissä tiedetään sen sijaan paljon vähem- män. Lähes kaikissa rikkaissa maissa köyhät ja kouluttamattomat miehet polt- tavat päivässä enemmän kuin varakkaat ja pitemmän koulutuksen saaneet KUVIO 1.2 TUPAKOINTI ON YLEISEMPÄÄ VÄHEMMÄN KOULUTETTUJEN KESKUUDESSA Miesten tupakoinnin yleisyys Chennaissa (Intia) koulutustason mukaan 64 % 58 % 60 % 42 % 40 % yleisyys 21 % oinnin 20 % upakT 0 % Luku- <6 vuotta 6-12 >12 taidoton vuotta vuotta Koulutuksen pituus Lähde: Gajalakshmi, C. K., P. Jha, S. Nguyen & A. Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Taustatutkimus. TUPAKOINNIN YLEISYYS JA TUPAKOINTITOTTUMUKSET 17 miehet. Pieni- ja keskituloisissa maissa köyhien miesten voisi olettaa poltta- van vähemmän kuin varakkaiden, mutta saatujen tutkimustulosten perusteella vähemmän koulutetut miehet tupakoivat saman verran tai vain vähän enem- män kuin korkeammin koulutetut miehet. Poikkeuksellisesti Intiassa yliopis- tokoulutuksen saaneet miehet polttavat enemmän teollisesti valmistettuja, suhteessa kalliimpia savukkeita ja vähemmän koulutetut miehet taas polttavat enemmän halvempia bidejä. Tupakoinnin aloittamisikä Murrosikäisenä tai nuorena aikuisena tupakoimattomana pysynyt henkilö al- kaa hyvin epätodennäköisesti tupakoida vanhemmalla iällä. Nykyään suurin osa tupakoivista aloittaa alle 25-vuotiaana, yleensä lapsena tai nuorena (tieto- ikkuna 1.1 ja kuvio 1.3). Rikkaissa maissa kahdeksan tupakoijaa kymmenestä KUVIO 1.3 TUPAKOINTI ALOITETAAN NUORENA Tupakoinnin aloittamisiän kumulatiivinen jakauma Kiinassa, Intiassa ja Yhdysvalloissa Yhdysvallat 100 (1952-61 syntyneet) Kiina (%) (1996, miehet) 80 Yhdysvallat (1910-14 syntyneet) Intia aloittaminen 60 (1995, miehet) oinnin tupak 40 ulatiivinen 20 muK 0 15 20 25 Ikä Lähteet: Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of Smoking Pattern. Peking. Science and Technology Press; Gupta, P.C., 1996. "Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco Use Among 99,598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers." Tobacco Control 5:114­ 20, sekä U.S. Surgeon General Reports, 1989 & 1994. 18 TUPAKKA JA TALOUS TIETOIKKUNA 1.1 JOKA PÄIVÄ SUURI MÄÄRÄ NUORIAALOITTAA TUPAKOINNIN Nuorena tupakoinnin aloittaneista tu- tupakoinnin aiempaa nuorempina, lee yleensä vanhempina himopolttajia, mutta tehdyn oletuksen perusteella ja heillä on suuri riski kuolla johonkin luvut ovat korkeintaan jonkin verran tupakan aiheuttamaan sairauteen. On todellista pienempiä. (2) Arvio koskee erittäin tärkeä tietää, kuinka monta ainoastaan säännöllisesti tupakoivia, lasta ja nuorta päivässä aloittaa tupa- joten siinä ei oteta huomioon tupakoin- koinnin. tia kokeilevia lapsia. (3) Nuorena Arvio perustuu Maailmanpankin säännöllisen tupakoinnin aloittavat alueellisiin tilastotietoihin kaikista henkilöt lopettavat tupakoinnin hyvin vuonna 1995 kaksikymmentä vuotta harvoin ennen aikuisikää. Rikkaissa täyttäneiden lasten ja nuorten mää- maissa säännöllisesti tupakoivista rästä (a) sekä WHO:n tietoihin tupa- nuorista huomattava osa lopettaa en- koinnin yleisyydestä kaikissa alle nen aikuisikää, mutta pieni- ja keski- 30-vuotiaiden ikäryhmissä kullakin tuloisissa maissa vastaava osuus on Maailmanpankin alueella (b). Ylempi varsin pieni. arvio perustuu oletukseen, että päi- Näiden oletusten pohjalta voidaan vässä tupakoinnin aloittaneiden poi- laskea, että päivittäin tupakoinnin aloit- kien tai tyttöjen määrä kullakin alueella taa rikkaissa maissa 14 000 ­ 15 000 saadaan kertomalla luku a luvulla b. ja pieni- ja keskituloisissa maissa Alempaa arviota varten aluekohtaisis- 68 000 ­ 84 000 lasta tai nuorta.Tämä ta arvioista on vähennetty arvio niiden tarkoittaa, että päivittäin 82 000 ­ ihmisten määrästä, jotka aloittavat tu- 99 000 lasta tai nuorta alkaa tupakoi- pakoinnin yli 30-vuotiaana. da ja saattaa tulla nopeasti nikotiinista Arviota varten on tehty kolme riippuvaiseksi. Yksittäisissä rikkaissa varovaista oletusta: (1) Tupakoinnin maissa tehdyt arviot ovat näiden luku- aloitusikä ei ole muuttunut merkittä- jen kanssa samansuuntaisia. västi ajanjakson aikana. Kiinassa nuorten miesten on todettu aloittavan TUPAKOINNIN YLEISYYS JA TUPAKOINTITOTTUMUKSET 19 aloittaa murrosiässä. Niissä keski- ja pienituloisissa maissa, joista tietoja on saatavilla, suurin osa näyttää aloittavan tupakoinnin hiukan yli 20-vuotiaina, mutta myös näissä maissa aloittamisikä on alenemassa. Esimerkiksi Kiinassa vuosina 1984­1996 tupakoinnin aloittaminen yleistyi merkittävästi 15­19-vuo- tiaiden poikien ikäryhmässä. Myös rikkaissa maissa on havaittu samankaltais- ta tupakoinnin aloittamisiän alenemista. Tupakoinnin lopettaminen Kaikkialla maailmassa tupakointi aloitetaan yleensä nuorena. Lopettamisessa on sen sijaan suuria eroja korkean tulotason maiden ja muiden maiden välillä. Samalla kun tieto tupakan terveysvaikutuksista on lisääntynyt, tupakointi on asteittain vähentynyt ja merkittävä määrä ihmisiä on lopettanut sen kokonaan. Useimmissa rikkaissa maissa noin 30 % miehistä on aiemmin tupakoinut. Sitä vastoin lopettaneiden osuus oli Kiinassa vuonna 1993 ainoastaan 2 %, Intiassa vastaavana ajankohtana 5 % ja Vietnamissa vuonna 1997 vain 10 %. Viitteet 1. Maaryhmittymät on eritelty liitteessä D. Pääpiirteissään ryhmät ovat seuraavat: (1) Itä-Aasia ja Tyynenmeren alue, (2) Itä-Eurooppa ja Keski-Aasia (ryhmään kuuluu suurin osa entisistä sosialistimaista), (3) Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka, (4) Latinalainen Amerikka ja Karibia, (5) Etelä-Aasia, (6) Saharan eteläpuolinen Afrikka ja (7) kor- kean tuloluokan maat (enimmäkseen samat kuin OECD:n jäsenvaltiot). 2. Naisten tupakointitottumuksia on tutkittu huomattavasti vähemmän. Maissa, joissa naiset ovat tupakoineet kymmenien vuosien ajan, sosioekonomisen aseman ja tupakoin- nin välinen suhde on samanlainen kuin miehillä. Muualla johtopäätöksiä voidaan tehdä vasta, kun saatavilla on luotettavampia tilastotietoja. L U K U 2 Tupakoinnin terveysvaikutukset TUPAKAN terveysvaikutuksista on paljon tutkittua tietoa. Tämän selvityksen tarkoituksena on tarjota siitä lyhyt yhteenveto. Seuraavassa käsitellään lyhyesti nikotiiniriippuvuutta ja tupakkasairauksien aiheuttamia kokonaiskustannuksia. Tupakoinnin aiheuttama riippuvuus Tupakka sisältää nikotiinia, jonka kansainväliset lääkärijärjestöt ovat toden- neet aiheuttavan riippuvuutta. Tupakkariippuvuus on myös mukana kansain- välisessä tautiluokituksessa. Nikotiini täyttää riippuvuuden pääkriteerit: se vaikuttaa aivoissa psykoaktiivisesti ja vahvistaa tietynlaista toimintaa, ja ni- kotiinin käyttäjä tuntee mahdollisista lopettamishaluista ja ­yrityksistä huoli- matta pakonomaista tarvetta jatkaa sen käyttöä. Toisin kuin purutupakassa, poltettavassa tupakassa oleva nikotiini kulkeutuu aivoihin nopeasti, vain muuta- massa sekunnissa savun hengittämisestä, ja tupakoija voi säännellä saamaansa annosta jokaisella henkäyksellä. Nikotiiniriippuvuus kehittyy yleensä hyvin nopeasti. Tupakoinnin aloitta- neilla varhaisnuorilla syljen kotiniinipitoisuudet alkavat nopeasti nousta samalle tasolle kuin vakituisesti tupakoivilla (kuvio 2.1). Keskimääräinenkin annos sisään hengitettyä nikotiinia vaikuttaa elimistöön ja vahvistaa tupakoinnin jatkamista. Tästä huolimatta monet tupakoivat nuoret arvioivat riippuvuuden kehittymisen riskin todellista pienemmäksi. Yhdysvalloissa 50­70 % tupakoivista nuorista 22 TUPAKKA JA TALOUS kertoo ainakin kerran yrittäneensä lopettaa tupakoinnin siinä kuitenkaan onnis- tumatta. Tutkimusten mukaan rikkaissa maissa merkittävä osa jopa 16-vuo- tiaista tupakoivista nuorista katuu tupakointiaan, mutta ei kykene lopettamaan. Tupakointi on toki mahdollista lopettaa kokonaan, aivan kuten muidenkin riippuvuutta aiheuttavien aineiden käytöstä voi luopua. Onnistuminen on kuiten- kin hyvin hankalaa ilman lopettamista tukevaa apua. Uusimpien tutkimusten mukaan säännöllisesti tupakoivista, jotka yrittävät lopettaa ilman apua, 98 % aloittaa tupakoinnin uudestaan vuoden sisällä. Tupakkasairauksien aiheuttamat kustannukset Tupakka tappaa koko maailmassa vuosittain noin 4 miljoonaa ihmistä. Kun nykyään yksi kymmenestä aikuisesta kuolee tupakkaan, vuonna 2030 osuuden uskotaan olevan jo yksi kuudesta. Se tarkoittaa 10:tä miljoonaa kuoleman- tapausta vuodessa. Vuonna 2030 tupakka on merkittävin kuolinsyy, ja se tappaa enemmän ihmisiä kuin keuhkokuume, ripuli, tuberkuloosi ja lapsivuode- kuolemat yhteensä. Mikäli nykyinen suuntaus jatkuu, noin 500 miljoonaa tällä hetkellä elossa olevaa ihmistä kuolee tupakkaan, puolet heistä aktiivisessa KUVIO 2.1 TUPAKOIVIEN NUORTEN NIKOTIINITASO NOUSEE NOPEASTI Syljen kotiniinipitoisuudet murrosikäisillä tytöillä Iso-Britanniassa 250 200 Tupakoivat (ng/ml) vuonna 1985 Eivät tupakoineet 150 vuonna 1985, mutta aloittivat vuosina 1986-87 100 otiniinipitoisuusk Syljen 50 0 1985 1986 1987 Vuosi Lähde: McNeill, A. D. et al. 1989. "Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations." American Journal of Public Health 79(2): 172­75. TUPAKOINNIN TERVEYSVAIKUTUKSET 23 keski-iässä, 20­25 vuotta ennenaikaisesti. Aiemmin tupakkaan kuoli lähes yksinomaan rikkaissa maissa asuvia mie- hiä, mutta nyt myös rikkaiden maiden naisten tupakkakuolemat yleistyvät. Sa- moin tupakkakuolemat yleistyvät kaikkialla miesten keskuudessa (taulukko 2.1). Vuonna 1990 tupakkakuolemista 65 % tapahtui rikkaissa maissa tai Itä-Eu- roopan ja Keski-Aasian entisissä sosialistisissa maissa. Vuonna 2030 jopa 70 % tapahtuu pieni- tai keskituloisissa maissa. Tällä hetkellä elossa olevista kiina- laisista miehistä 100 miljoonaa kuolee tupakan aiheuttamiin sairauksiin. Sairastumisen pitkä viive Köyhissä ja keskituloisissa maissa tupakoinnin aiheuttamat kuolemantapauk- set ja sairaudet eivät ole vielä ilmenneet, sillä tupakkasairaudet saattavat kehit- tyä vasta kymmenien vuosien kuluttua altistumisesta. Terveyshaitat eivät välttämättä ole havaittavissa edes väestössä, jossa tupakointi on hyvin yleistä. Yhdysvallat on tästä hyvä esimerkki. Tupakan kulutus kasvoi nopeimmin vuo- sina 1915­1950, mutta keuhkosyöpien määrä alkoi lisääntyä voimakkaasti vas- ta vuonna 1945. Keuhkosyövän ikävakioitu esiintyvyys kolminkertaistui vuosina 1930­1950. Vuoden 1955 jälkeen keuhkosyöpätapausten määrä lisään- tyi vieläkin nopeammin: 1980-luvulla luvut olivat 11 kertaa korkeammat kuin vuonna 1940. Neljäsosa maailman tupakoijista asuu Kiinassa, jossa tupakan kulutus on yhtä suurta kuin Yhdysvalloissa vuonna 1950. Tuolloin Yhdysvalloissa henkeä kohti laskettu kulutus oli korkeimmillaan, ja tupakka aiheutti 12 % kaikista keski-ikäisten kuolemista. Neljäkymmentä vuotta myöhemmin, kun tupakointi oli jo vähenemässä, sen aiheuttamien kuolemien osuus oli noin 33 %. Tämän perusteella tupakan on arvioitu aiheuttavan Kiinassa nykyään noin 12 % kai- kista keski-ikäisten miesten kuolemantapauksista. Tutkijat uskovat, että osuus nousee myös Kiinassa 33 %:iin muutamassa kymmenessä vuodessa. Toisaalta nuorten kiinalaisnaisten tupakointi ei ole yleistynyt viimeisen kahdenkymme- nen vuoden aikana, ja suurin osa tupakoivista naisista on vanhoja. Tupakan TAULUKKO 2.1 TUPAKKAKUOLEMIEN MÄÄRÄ VUOSINA 2000 JA 2030 (ARVIO) (miljoonaa vuodessa) Tupakkakuolemien määrä Tupakkakuolemien määrä vuonna 2000 vuonna 2030 (arvio) Kehittyneet maat 2 3 Kehitysmaat 2 7 Lähde: World Health Organization. 1999. Making a Difference. World Health Report. 1999. Geneve, Sveitsi. 24 TUPAKKA JA TALOUS aiheuttamat naisten kuolemantapaukset saattavatkin Kiinassa jopa vähentyä nykyisestä 2 prosentista alle 1 prosenttiin. Vaikka rikkaiden maiden väestö on altistunut tupakalle jo useita kymmeniä vuosia, on kestänyt yli 40 vuotta, että tupakan aiheuttamista sairauksista on saatu selkeä käsitys. Tupakoivien henkilöiden ylimääräinen sairastumisriski lasketaan vertaamalla tupakoivien ja tupakoimattomien terveydentilaa pitkä- kestoisissa prospektiivisissa tutkimuksissa. 1970-luvun alussa, kun seurantaa oli tehty 20 vuotta, tupakoivien sairastuvuusriskin uskottiin olevan 25 %. Uuden tutkimustiedon perusteella riskin arvioidaan nykyään olevan 50 %. Kuinka tupakointi tappaa? Rikkaissa maissa tehdyt pitkäkestoiset prospektiiviset tutkimukset, kuten yli miljoona aikuista käsittänyt Yhdysvaltain syöpäyhdistyksen tutkimus, ovat tar- jonneet luotettavaa tietoa siitä, kuinka tupakointi tappaa. Yhdysvalloissa on to- dettu, että tupakoiva kuolee tupakoimatonta 20 kertaa todennäköisemmin keuhkosyöpään ja 3 kertaa todennäköisemmin verenkiertoelinten sairauksiin kuten sydänkohtaukseen tai muihin verisuonitauteihin. Sepelvaltimotauti on muutenkin yleinen rikkaissa maissa, joten tupakoivien kohonnut riski aiheuttaa erittäin suuren määrän kuolemantapauksia. Sydänsairaudet ovatkin näissä maissa yleisin tupakkakuolemien syy. Tupakointi on merkittävin syy kroonisen keuh- koputkentulehduksen ja keuhkolaajentuman kehittymiseen, ja se liittyy myös useiden muiden elinten kuten virtsarakon, munuaisten, kurkunpään, suun, hai- man ja mahalaukun syöpään. Keuhkosyöpäriskiin vaikuttaa enemmän se, kuinka pitkään henkilö on tupakoinut kuin se, kuinka monta savuketta hän on polttanut päivässä. Jos esi- merkiksi tupakoinnin aloittamisesta kulunut aika kolminkertaistetaan, keuh- kosyöpäriski nousee 100-kertaiseksi, mutta päivittäin poltettujen savukkeiden määrän kolminkertaistaminen kohottaa keuhkosyöpäriskin vain 3-kertaiseksi. Niinpä sairastumisriski on suurin niillä, jotka ovat aloittaneet säännöllisen tu- pakoinnin nuorena. Savukevalmistajat ovat jo jonkin aikaa markkinoineet tiettyjä "vähätervai- sia" ja "vähänikotiinisia" kevytsavukkeita, joita monet tupakoivat luulevat tur- vallisemmiksi. Ennenaikaisen kuoleman riski ei kuitenkaan eroa niin sanottuja kevytsavukkeita polttavien ja normaalivahvuisia savukkeita polttavien välillä läheskään yhtä paljon kuin tupakoivien ja tupakoimattomien välillä. Epidemian alueellinen ja ajallinen vaihtelu Tupakan terveysvaikutuksista köyhissä maissa on hyvin vähän tietoa, sillä suurin osa pitkäkestoisista tutkimuksista on toteutettu rikkaissa maissa. Äskettäin Kiinassa tehdyt ja Intiassa käynnistymässä olevat tutkimukset osoittavat, että TUPAKOINNIN TERVEYSVAIKUTUKSET 25 pitkään jatkuneen tupakoinnin aiheuttama riski on näissä maissa suunnilleen yhtä suuri kuin esimerkiksi Yhdysvalloissa tai Iso-Britanniassa, mutta tupak- kasairaudet ovat hyvin erilaisia. Kiinasta saatujen tulosten mukaan sepelval- timotautiin kuolleiden osuus kaikista tupakkaan kuolleista on huomattavasti pienempi kuin läntisissä maissa. Kiinassa suurin osa kuolemista johtuu hengi- tyselinten sairauksista ja syövän eri tyypeistä. Yllättäen tuberkuloosilla on mer- kittävä, vaikkakin pieni osuus. Muissa väestöissä on havaittu toisenlaisia eroavaisuuksia. Esimerkiksi Etelä-Aasiassa tilanteeseen saattaa vaikuttaa suuri piilevien sydän- ja verisuonitautien määrä. Tupakkaepidemian luonnetta ja seurauksia onkin tarkasteltava alueittain. Vaikka eri väestöissä ilmenee erilai- sia tupakkasairauksia, tupakkakuolemien osuus kaikista pitkään tupakoineiden kuolemista on useimmissa väestöissä noin 50 %. Tupakointi ja köyhien terveys Tupakoinnin terveyshaitat koskettavat erityisesti köyhiä ja vähän koulutettuja, sillä tupakointi on yleisintä juuri näissä väestöryhmissä. Tätä selvitystä varten tutkittiin tupakoinnin vaikutuksia miesten elinikään tulojen, yhteiskuntaluokan ja koulutustason perusteella määritellyissä sosioekonomisissa ryhmissä. Tutki- mus tehtiin neljässä tupakkaepidemian myöhäiseen vaiheeseen edenneessä maassa: Kanadassa, Puolassa, Iso-Britanniassa ja Yhdysvalloissa. Puolassa vuonna 1996 korkeakoulun käyneiden miesten riski kuolla keski- iässä oli 26 %. Peruskoulun käyneillä miehillä riski oli kaksinkertainen, 52 %. Tarkastelemalla tupakkakuolemien osuutta molemmissa ryhmissä voitiin arvioi- da, että vähän koulutusta saaneiden miesten ylimääräisestä riskistä 2/3 johtuu tupakasta. Jos tupakointi lopetettaisiin kokonaan, näiden kahden ryhmän väli- nen ero henkiinjäämisessä pienenisi merkittävästi. Ennenaikaisen kuoleman riski olisi tällöin peruskoulun käyneillä 28 % ja yliopiston käyneillä 20 % (kuvio 2.2). Myös muissa maissa on havaittu, että korkeimmassa ja matalim- massa sosioekonomisssa asemassa olevien miesten kuolleisuuseroista yli puo- let on tupakan aiheuttamaa. Tupakointi on lisännyt merkittävästi rikkaiden ja köyhien miesten välisiä eroja eliniän pituudessa (kuvio 2.3). Passiivisen tupakoinnin riskit Tupakoijat vaarantavat oman terveytensä lisäksi myös läheistensä terveyden. Keskenmenon todennäköisyys on suurempi naisilla, jotka tupakoivat raskauden aikana. Tupakoivien naisten lapset ovat syntyessään useammin alipainoisia ja kuolevat vauvoina jopa 35 % todennäköisemmin kuin tupakoimattomien lapset. Myös hengityselinten sairauksien riski on tupakoivien lapsilla suurempi. Äs- kettäin tehdyissä tutkimuksissa havaittiin, että tupakoiville äideille syntyneiden vauvojen virtsasta löytyy karsinogeeniä, jota esiintyy ainoastaan tupakan savussa. 26 TUPAKKA JA TALOUS KUVIO 2.2 KOULUTUS JA TUPAKAN AIHEUTTAMAN ENNENAIKAISEN KUOLEMAN RISKI Keski-ikäisten miesten kuolemantapaukset koulutustason mukaan Puolassa 1996 60 % 50 % Muut syyt (%) 40 % 28 % skiir Tupakoinnin aiheuttama, 30 % mutta henkilö olisi kuollut 4 % joka tapauksessa 35-69-vuotiaana 20 % 22 % uolemanK 21 % Tupakoinnin aiheuttama 1 % 10 % 1 % 19 % 9 % 5 % 0 % Korkeampi Keskiaste Peruskoulu Koulutustaso Huomio: Luvut on pyöristetty. Lähde: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis & S. Nguyen. Poverty and Tobacco. Taustatutkimus. Suurin osa köyhille naisille syntyneiden lasten terveysongelmista johtuu äidin tupakoinnista. Yhdysvalloissa tupakoinnin on todettu aiheuttavan 63 % syntymäpainon eroista valkoihoisten yliopistokoulutuksen saaneiden äitien ja valkoihoisten lukion tai alemman asteen koulutuksen saaneiden äitien synnyt- tämien vauvojen välillä. Myös jatkuvasti muiden tupakansavulle altistuvilla aikuisilla on todelli- nen, vaikkakin pieni, riski sairastua keuhkosyöpään ja suurempi riski sairastua sydän- ja verisuonitauteihin kuin savulle altistumattomilla henkilöillä. Tupa- koivien lapset kärsivät erilaisista terveysongelmista. Tupakoivien henkilöiden tupakoimattomat puolisot ja lapset altistuvat tu- pakansavulle lähinnä kodeissaan. Lisäksi monet tupakoimattomat työskentelevät tupakoivien kanssa tai savuisessa ympäristössä, jossa he ajan myötä altistuvat merkittävästi tupakansavulle. Lopettaminen auttaa Mitä aikaisemmin tupakoinnin aloittaa, sitä suuremmaksi sairastumisriski kasvaa. Rikkaissa maissa pitkän ajan kuluessa kerättyjen tietojen pohjalta teh- dyt tutkimukset osoittavat, että nuorena säännöllisen tupakoinnin aloittaneet sairastuvat keuhkosyöpään todennäköisemmin kuin ne, jotka myös lopettavat TUPAKOINNIN TERVEYSVAIKUTUKSET 27 KUVIO 2.3 TUPAKOINNIN VAIKUTUS KÖYHIEN JA VARAKKAIDEN TERVEYDEN- TILAN EROIHIN Tupakointi ja keski-iässä tapahtuvan kuoleman riski sosioekonomisen ryhmän mukaan Iso-Britanniassa 25 Tupakan aiheuttama (%); ero ä 20 Muut syyt ssä eammassakrok asemassa linenäv 15 eski-ik ja miesten 10 kuolla onomisessa vien ommassa 5 Riski ole heik sosioek 0 1970-72 1980-82 1990-92 Vuosi Huomio: Iso-Britanniassa sosioekonominen asema määritellään viisiosaisen luokituksen mukaan. Tässä kuviossa tarkastellaan keski-ikäisten miesten kuoleman riskiä kahdessa alimmassa ryhmässä (I ja II) sekä korkeimmassa ryhmässä (V). Lähde: Bobak, Martin, P. Jha, M. Jarvis & S. Nguyen. Poverty and Tobacco. Taustatutkimus. nuorena. Iso-Britanniassa alle 35-vuotiaana tupakoinnin lopettaneiden mies- lääkäreiden elinaikaodote on lähes yhtä hyvä kuin niillä, jotka eivät ole kos- kaan tupakoineet. Myös 35­44 -vuotiaana lopettaneiden ennuste on hyvä, ja lopettamisella on positiivinen vaikutus, vaikka se tapahtuisi myöhemmälläkin iällä. Tupakkasairauksien epidemia on leviämässä rikkaiden maiden miesten keskuudesta rikkaiden maiden naisiin ja pieni- ja keskituloisten maiden miehiin. Yhä useammin tupakointi liittyy heikkoon taloudelliseen tai yhteiskunnalli- seen asemaan. Suurin osa aloittelevista tupakoijista aliarvioi nikotiiniriippu- vuuden vaaran, sillä aikuisiässä monet katuvat tupakoinnin aloittamista ja kokevat lopettamisen hyvin vaikeaksi. Puolet pitkään tupakoivista ihmisistä kuolee tupakoinnin seurauksena, heistä puolet keski-iässä. L U K U 3 Tupakoinnin aiheuttamat riskit ja kustannukset TALOUSTEORIAN lähtökohtana on, että yksittäiset kuluttajat pystyvät itse parhaiten päättämään, miten he käyttävät rahansa erilaisiin hyödykkeisiin kuten riisiin, vaatteisiin tai elokuviin. Ajatus kuluttajan riippu- mattomuudesta perustuu kahteen perusoletukseen: (a) kukin kuluttaja punnit- see hankinnasta aiheutuvat hyödyt ja haitat sekä tekee niiden perusteella rationaalisia ja tietoon pohjautuvia kulutusvalintoja, ja (b) kuluttaja vastaa itse kaikista tämän valinnan aiheuttamista kustannuksista ja haitoista. Yhteiskun- nan varojen käyttö on periaatteessa tehokkainta silloin, kun kaikki kuluttajat ovat riippumattomia ja tietävät valinnoistaan aiheutuvat riskit sekä kantavat itse kaikki niistä aiheutuvat kustannukset. Koska tupakoijat maksavat savukkeista, tupakoinnista on heille selväs- tikin jotain etua. Näitä koettuja hyötyjä ovat mielihyvä, tyydytys ja kohentunut itseluottamus sekä tupakasta riippuvaisella ihmisellä vieroitusoireiden ehkäise- minen. Tupakoija vertaa hyötyihin tupakoinnista itselleen aiheutuvia kustan- nuksia ja haittoja, joita ovat tupakkatuotteisiin käytetty raha, terveyshaitat ja nikotiiniriippuvuus. Tällä tavoin määriteltynä tupakoinnin koetut hyödyt tun- tuvat ilmeisesti koettuja kustannuksia suuremmilta. Tupakkatuotteiden ostopäätös poikkeaa kuitenkin kolmessa suhteessa muista kulutushyödykkeiden ostopäätöksistä: n Useat tupakoitsijat eivät tiedä riittävästi päätökseen liittyvästä suu- resta sairastumisen ja ennenaikaisen kuoleman riskistä, joka on yksi- lön kannalta tupakoinnin suurin haitta. 30 TUPAKKA JA TALOUS n Lapset ja nuoret eivät välttämättä pysty omaksumaan tupakoinnin terveyshaitoista saamaansa tietoa. Lisäksi tupakointia aloittelevat yleen- sä aliarvioivat nikotiiniriippuvuuden aiheuttamia haittoja. Nuorena aloi- tettua tupakointia on aikuisiässä usein erittäin vaikea lopettaa juuri nikotiiniriippuvuuden takia. n Tupakoinnista aiheutuu suoria ja epäsuoria kustannuksia myös muille ihmisille. Taloustieteilijöiden mukaan ihmiset punnitsevat valinnois- taan aiheutuvia hyötyjä ja haittoja tarkkaan vain silloin, kun he itse maksavat kaikki niistä aiheutuvat kustannukset ja nauttivat itse niistä saatavista hyödyistä. Jos osa kustannuksista tulee muiden ihmisten mak- settavaksi, tupakoitsijat saattavat jopa polttaa enemmän. Riskin tiedostaminen Ihmisten tiedot tupakoinnin terveyshaitoista ovat parhaimmillaankin puutteel- lisia, etenkin pieni- ja keskituloisissa maissa, joissa valistus on riittämätöntä. Esimerkiksi Kiinassa 61 % tupakoivista aikuisista uskoi vuonna 1996, että tupa- koinnista on "vähän tai ei lainkaan haittaa". Rikkaissa maissa yleinen tietoisuus tupakoinnin vaaroista on lisääntynyt neljänkymmenen viime vuoden aikana. Tutkimuksissa on kuitenkin saatu erit- täin ristiriitaista tietoa siitä, kuinka hyvin tupakoijat ovat tiedostaneet sai- rastumisriskinsä. Joidenkin tutkimusten mukaan ihmiset liioittelevat tupakan vaaroja, toisten mukaan riskiä aliarvioidaan, ja joidenkin mukaan ihmisten tiedot tupakan vaikutuksista ovat varsin oikeat. Tutkimuksissa käytettyjä menetelmiä on kuitenkin arvosteltu useilla eri perusteilla. Äskettäin tehdyssä kirjallisuus- katsauksessa todettiin, että rikkaiden maiden tupakoijat tietävät yleensä sairastumisriskinsä kasvaneen, mutta he arvioivat riskin pienemmäksi ja epä- todennäköisemmäksi kuin tupakoimattomat. Vaikka yksilö tiedostaisikin tupa- koivien riskin ryhmän sisällä, hän yleensä uskoo oman riskinsä olevan pienempi kuin muilla tupakoivilla. Useissa maissa on havaittu, että tupakoijien käsitykset tupakan terveyshai- toista ovat usein virheellisempiä kuin heidän käsityksensä muista terveydelle haitallisista tekijöistä. Esimerkiksi Puolassa vuonna 1995 tehdyssä tutkimuk- sessa aikuisia pyydettiin nimeämään "merkittävimmät ihmisen terveyteen vaikut- tavat tekijät". Yleisin vastaus oli "ympäristö", toisena ja kolmantena mainittiin "ruokailutottumukset" ja "stressi tai kiireinen elämäntapa". Tupakointi oli vas- ta neljännellä sijalla, ja sen oli maininnut vain 27 % kyselyssä mukana olleista aikuisista. Todellisuudessa keski-ikäisillä puolalaismiehillä ennenaikaisen kuole- man riskistä yli 1/3 johtuu tupakasta, jonka osuus on huomattavasti suurempi kuin muilla riskitekijöillä. TUPAKOINNIN AIHEUTTAMAT RISKIT JA KUSTANNUKSET 31 Nuoruus, riippuvuus ja kyky harkittuihin päätöksiin Tupakointi aloitetaan yleensä hyvin nuorena, jolloin tupakoinnin terveysvaiku- tuksista tiedetään usein vähemmän kuin aikuisiässä. Moskovassa tehdyn tut- kimuksen mukaan yli puolet 15- ja 16-vuotiaista ei tiennyt lainkaan tupakan aiheuttamia sairauksia tai osasi nimetä niistä vain yhden, keuhkosyövän. Jopa Yhdysvalloissa, jossa nuorten voisi olettaa saaneen enemmän tietoa, lähes puo- let 13-vuotiaista uskoo, että yhden savukepakkauksen polttaminen päivässä ei aiheuta suurta haittaa. Nuorten tiedot ovat riittämättömiä, joten heidän on pal- jon aikuisia vaikeampi tehdä rationaalisia, tietoon perustuvia päätöksiä. Toinen merkittävä piirre nuorten tupakoinnissa on, että he arvioivat nikotii- niriippuvuuden todennäköisyyden todellista pienemmäksi ja siten vähättelevät suuresti tupakoinnista itselleen aiheutuvia haittoja.Yhdysvalloissa useat lukion viimeisellä luokalla olevat tupakoivat oppilaat uskovat lopettavansa tupakoin- nin viiden vuoden sisällä, mutta todellisuudessa alle 40 % heistä lopettaa. Loput tupakoivat edelleen viiden vuoden kuluttua. Rikkaissa maissa noin 70 % aikui- sista katuu tupakoinnin aloittamista.Aiemman ja nykyisen tupakoinnin välistä suhdetta on tarkasteltu ekonometrisillä malleilla yhdysvaltalaisten tilastotietojen pohjalta. Nikotiiniriippuvuuden arvioidaan aiheuttavan ainakin 60­95 % vuo- sittaisesta tupakan kulutuksesta. Tupakoinnin vaaroista kuulleet murrosikäisetkään eivät välttämättä pysty käyttämään saamaansa tietoa viisaasti. Nuorten on vaikea kuvitella olevansa 55-vuotiaita, tai edes 25-vuotiaita, joten varoitukset tulevaisuudessa ilmene- vistä terveyshaitoista eivät todennäköisesti vähennä heidän haluaan tupakoida. Nuoret saattavat tehdä harkitsemattomia valintoja muissakin kuin tupakointiin liittyvissä asioissa, minkä vuoksi lähes kaikki valtiot ovat rajoittaneet nuorten päätösvaltaa. Mm. äänioikeus, oppivelvollisuus ja oikeus solmia avioliitto ovat yleensä sidoksissa tiettyyn ikään. Useimmat maat ovat yksimielisiä siitä, että jotkut päätökset on paras tehdä vasta aikuisena. Tämän vuoksi nuorten mah- dollisuutta tulla riippuvaiseksi on haluttu rajoittaa. Riskikäyttäytymisen väitetään kiehtovan nuoria, oli sitten kyseessä autolla hurjastelu tai humalahakuinen juominen, minkä perusteella tupakointiakin voitaisiin pitää aivan luonnollisena. Tupakointi poikkeaa kuitenkin muusta ris- kikäyttäytymisestä. Sitä säännellään kaikkialla maailmassa paljon vähemmän kuin muita riskikäyttäytymisen muotoja.Autoilijoita rangaistaan ylinopeudes- ta tuntuvilla sakoilla tai jopa ajokortin menettämisellä, ja rattijuopumuksesta tai muusta humalatilaan liittyvästä vaarallisesta käyttäytymisestä rangaistaan. Koko elinkaarta ajatellen tupakointi on kuitenkin paljon vaarallisempaa kuin muu riskikäyttäytyminen. Rikkaiden maiden tilastotietojen pohjalta tehdyt laskelmat osoittavat, että pieni- ja keskituloisissa maissa 1000:sta tällä hetkellä elossa olevasta 15-vuotiaasta pojasta 125 kuolee tupakan aiheuttamiin sairauk- siin keski-iässä ja 125 vanhuusiässä, jos he jatkavat säännöllistä tupakointia. 32 TUPAKKA JA TALOUS Sitä vastoin keski-ikäisenä liikenneonnettomuuksissa kuolee 10, väkivaltai- suuksissa 10 sekä alkoholiin liittyvissä onnettomuuksissa ja väkivaltaisuuk- sissa 30. Harvaan muuhun riskikäyttäytymiseen liittyy samanlainen riippuvuus kuin tupakointiin, joten muun riskikäyttäytymisen lopettaminen aikuisiässä on huomattavasti helpompaa ja yleisempää. Muihin kohdistuvat vaikutukset Tupakoinnista aiheutuu fyysisiä haittoja ja taloudellisia kustannuksia myös muille ihmisille. Periaatteessa tupakoijat polttaisivat vähemmän, jos he ottaisi- vat nämä kustannukset huomioon. Yhteiskunnan kannalta tehokkaan resurs- sien käytön mahdollistava optimaalinen kulutustaso saavutetaan, kun kuluttaja kattaa itse kaikki valinnoistaan koituvat kustannukset. Jos osa kustannuksista lankeaa tupakoimattomille, tupakan kulutus saattaa olla yhteiskunnallista opti- mia korkeampi. Tupakoinnista aiheutuu tupakoimattomille ihmisille välittömiä terveyshait- toja: tupakoivien äitien lapsilla on alhainen syntymäpaino ja kohonnut sairas- tumisriski, ja jatkuvasti tupakansavulle altistuneet lapset ja aikuiset sairastelevat usein (ks. luku 2). Tupakansavu aiheuttaa ärsytystä, epämukavuutta sekä kustan- nuksia vaatteiden ja huonekalutekstiilien pesusta. Lisäksi tupakointi aiheuttaa tulipaloja, ja tupakan viljely ja savukkeiden valmistus tuhoavat metsiä ja köyh- dyttävät ympäristöä. Näistä vaikutuksista on kuitenkin saatavilla paljon vähem- män todisteita kuin terveyshaitoista. Nykyisten tietojen pohjalta on hyvin vaikea määritellä ja laskea tupakoin- nista muille aiheutuvia kustannuksia. Tämän selvityksen tarkoituksena ei ole arvioida näiden kustannusten määrää, vaan tarkastella niiden vaikutuksia eten- kin terveydenhuoltoon ja eläkejärjestelmään. Rikkaissa maissa arviolta 6­15 % kaikista terveydenhuollon kustannuk- sista johtuu tupakoinnista. Pieni- ja keskituloisissa maissa osuus on pienempi, sillä tupakkasairauksien epidemia on vasta alkamassa, ja ilmenevät tupakka- sairaudet ovat hyvin erilaisia kuin rikkaissa maissa. Osuus kuitenkin toden- näköisesti kasvaa. Tätä selvitystä varten tehtyjen laskelmien mukaan Kiinassa ja Intiassa tupakkasairauksien vaatimiin terveyspalveluihin kuluu tulevaisuudes- sa nykyistä suurempi osa kansantuotteesta. Päättäjien on tiedettävä vuosittaiset terveydenhuoltokustannukset ja eten- kin julkisista varoista maksettavan osuuden suuruus, sillä niihin käytettävät varat rajoittavat muiden hyödykkeiden ja palveluiden hankintaa. Yksittäisen kuluttajan kannalta tärkeintä on tietää, miten kustannukset jakautuvat hänen itsensä ja jonkun muun välille. Jos tupakoimattomat maksavat osan tupakoin- nin aiheuttamista kustannuksista, tupakoijat saattavat jopa polttaa enemmän kuin jos he tietäisivät joutuvansa maksamaan kaiken itse. Kustannusten ar- vioiminen on kuitenkin monimutkaista, eikä niiden vaikutusta tupakoijien TUPAKOINNIN AIHEUTTAMAT RISKIT JA KUSTANNUKSET 33 kulutuspäätöksiin vielä tiedetä. Tupakoivan henkilön terveydenhoito maksaa todennäköisesti minä tahansa vuonna keskimäärin enemmän kuin samanikäisen ja samaa sukupuolta olevan tupakoimattoman. Heidän elinaikanaan kertyvät terveydenhuoltokustannukset saattavat rikkaissa maissa olla kuitenkin suunnilleen samantasoiset, koska tu- pakoijat kuolevat keskimäärin nuorempina kuin tupakoimattomat. Rikkaissa maissa tehdyissä tutkimuksissa asiasta on saatu hyvin ristirii- taisia tuloksia. Tupakoivien ja tupakoimattomien terveydenhuoltokustannus- ten on havaittu olevan samantasoiset Sveitsissä ja Alankomaissa, mutta Iso-Britanniassa ja Yhdysvalloissa elinaikana kertyvät kustannukset ovat tu- pakoivilla korkeammat. Uusimmissa tutkimuksissa otetaan huomioon mm. tupakkasairauksien määrän lisääntyminen, ja saatujen tulosten mukaan tupa- koivien elinaikaiset terveydenhuoltokustannukset ovat lyhyemmästä eliniästä huolimatta jonkin verran suuremmat kuin tupakoimattomilla. Pieni- ja keski- tuloisissa maissa samantyyppisiä tutkimuksia ei ole tehty. Muille ei tietenkään aiheudu mitään kustannuksia yksityisiä terveyspalve- luja käyttävien tupakoijien terveydenhuollosta. Lääketieteellinen hoito ja eri- tyisesti sairaalahoito rahoitetaan kuitenkin yleensä valtion budjetista tai yksityisillä vakuutuksilla. Koska tupakoivat eivät maksa enempää veroja tai vakuutusmaksuja kuin tupakoimattomatkaan, ainakin osa tupakoivien hoitokustannuksista tulee tupakoimattomien maksettavaksi. Rikkaissa maissa julkinen sektori kattaa noin 65 % kaikista terveydenhuollon menoista, mikä on noin 6 % bruttokansantuotteesta. Jos tupakoivien elinaikaiset terveydenhuol- tokustannukset ovat korkeammat, tupakoimattomat joutuvat maksamaan osan näistä menoista. Tämän osuuden tarkka määritteleminen on hankalaa, ja se riip- puu julkisen rahoituksen osuudesta sekä käytössä olevien verojen tyypistä. Jos esimerkiksi valtio maksaa ainoastaan yli 65-vuotiaiden terveydenhuoltokulut, tupakoijat käyttävät valtion varoja vain vähän, sillä moni heistä tarvitsee hoitoa tupakan aiheuttamiin sairauksiin ja kuolee ennen tätä ikää. Jos taas valtio kerää varoja tupakkaverolla ja muilla kulutukseen perustuvilla veroilla, tupakoijat eivät välttämättä aiheuta kustannuksia muille. Pieni- ja keskituloisissa maissa julkisen sektorin osuus terveydenhuoltokustannuksista on keskimäärin pienempi kuin rikkaissa maissa, noin 44 % kaikista kustannuksista eli 2 % bruttokansan- tuotteesta. Terveydenhuoltoon käytetään kuitenkin yhä enemmän rahaa, jolloin myös julkisen sektorin kustannukset kasvavat. Eläkekysymys on vähintään yhtä monimutkainen. Joidenkin tutkijoiden mukaan tupakoivat maksavat rikkaissa maissa suhteellisesti enemmän yleisiä eläkemaksuja, sillä moni heistä maksaa niitä eläkkeelle jäämiseen saakka, mut- ta kuolee ennen kuin saa takaisin oman osuutensa.1 Säännöllisesti tupakoivista 25 % kuolee tupakasta aiheutuviin sairauk- siin kuitenkin jo keski-iässä, jolloin he eivät ole maksaneet täyttä osuutta elä- kemaksuistaan. Tällä hetkellä ei pystytä varmasti sanomaan maksavatko 34 TUPAKKA JA TALOUS tupakoivat tupakoimattomia enemmän vai vähemmän eläkekassaan. Köyhem- missä maissa tällä ei kuitenkaan ole suurta merkitystä, sillä niissä vain noin 10 % aikuisista saa kansaneläkettä. Keskituloisissakin maissa kansaneläkettä saavien osuus on maan tulotasosta riippuen vain 25­50 %. Valtion rooli Todennäköisesti suurin osa tupakoivista ei täysin tiedosta tupakoinnin riskejä eikä vastaa itse kaikista tupakointinsa aiheuttamista kustannuksista ja haitoista. Tällöin heidän kulutusvalintansa saattavat johtaa julkisten varojen tehottomaan käyttöön. Hallitukset ovatkin oikeutettuja ryhtymään toimiin tupakoinnin vähentämiseksi. Yleensä tällaisten toimenpiteiden tärkein tavoite on estää lapsia ja nuoria tupakoimasta, sillä he eivät tiedä riittävästi tupakan vaarallisuudesta eivätkä pysty tekemään täysin harkittuja päätöksiä. Yhtä oikeutetusti pyritään eh- käisemään tupakoinnista tupakoimattomille aiheutuvia välittömiä fyysisiä haittoja. Tupakoinnin vähentämistyön tavoitteena ei voida perustellusti pitää muille aiheutettujen taloudellisten kustannusten ehkäisemistä, sillä näiden kustannusten luonteesta ei ole varmaa tietoa. Lisäksi monissa maissa ajatel- laan, että yhteiskunnan velvollisuutena on tarjota aikuisille kaikki harkittujen ostopäätösten tekemiseen tarvittava tieto. Ihanteellisessa tilanteessa valtio puuttuisi kuhunkin ongelmaan erillisillä keinoilla. Tämä ei kuitenkaan ole aina mahdollista, ja toimenpiteillä on usein myös laajempia vaikutuksia. Esimerkiksi lasten ja nuorten tietämystä tupakan terveyshaitoista voitaisiin parhaiten lisätä välittämällä heille ja heidän vanhem- milleen enemmän tietoa. Todellisuudessa lapset omaksuvat terveysvalistukses- sa annettavan tiedon heikosti, eivätkä vanhemmat aina toimi lapsen parasta ajatellen. Tupakan verottaminen on varsin karkea keino, mutta se on kuitenkin tehokkain ja käytännöllisin tapa ehkäistä lasten ja nuorten tupakointia. Useiden tutkimusten mukaan lapset ja nuoret eivät todennäköisesti aloita tupakointia ja lopettavat sen helpommin, jos tupakka on kallista. Tupakoimattomien terveyttä voitaisiin tehokkaimmin suojella rajoittamal- la tupakointia. Se onnistuisi kuitenkin vain julkisissa tiloissa eikä siis vähentäisi tupakansavulle altistumista kodeissa.Terveydenhuollosta aiheutuvia ylimääräisiä kustannuksia voitaisiin puolestaan vähentää selkeimmin siten, että terveyden- hoitomaksujen suuruus määräytyisi ihmisen tupakointitottumusten mukaan. Tupakoivien olisi maksettava suurempia maksuja tai säästettävä rahaa erityi- sille tileille, joilta maksettaisiin tupakoinnista koituvat korkeammat kustan- nukset. Käytännössä helpoin keino lisätä tupakoivien osuutta terveydenhuollon kustannuksista on korottaa tupakkaveroa. Jos tupakkaveron tarkoituksena on ehkäistä lasten ja nuorten tupakointia, veron pitäisi olla lapsille korkeampi kuin aikuisille. Todellisuudessa tällainen TUPAKOINNIN AIHEUTTAMAT RISKIT JA KUSTANNUKSET 35 verotus olisi lähes mahdotonta toteuttaa. Kaikille yhtäläinen vero sen sijaan lisää aikuisille koituvia kuluja. Lasten suojelemiseksi valtiolla on kuitenkin oikeus korottaa aikuisten maksamaa osuutta. Koska vanhemmilla ja muilla aikuisilla esikuvilla on suuri vaikutus lasten tupakointiin, myös lapset polttavat todennäköisesti vähemmän, jos aikuiset vähentävät tupakointiaan. Lapsia ja aikuisia eri tavoin kohtelevan verotuksen voi toteuttaa rajoitta- malla lasten mahdollisuuksia hankkia savukkeita. Periaatteessa se korottaisi tehokkaasti lasten tupakasta maksamaa hintaa ilman, että se vaikuttaisi aikuis- ten maksamaan hintaan. Rikkaista maista saadut kokemukset kuitenkin osoitta- vat, että tällä hetkellä käytössä olevat rajoitukset toteutuvat huonosti. Pieni- ja keskituloisissa maissa tällaisten rajoitusten luominen ja toimeenpaneminen oli- si vieläkin vaikeampaa. Niinpä lasten tupakointia voidaan ehkäistä parhaiten korottamalla tupakkaveroa yleisesti. Riippuvuusongelma Toinen merkittävä tupakointiin liittyvä ongelma on riippuvuus. Tupakoivien aikuisten on riippuvuuden takia hyvin vaikea lopettaa nuoruudessa aloitettua tupakointia.Yhteiskunta voi helpottaa tupakoinnin lopettamista mm. välittämällä lisää tietoa tupakoinnin jatkamisen vaaroista ja lopettamisen hyödyistä sekä tarjoamalla enemmän lopettamista helpottavia vieroitusmenetelmiä. Tupakka- veron korotus voi saada jotkut lopettamaan tupakoinnin, mutta se ei kuitenkaan estä tunnetta koettujen hyötyjen menettämisestä eikä helpota vieroitusoireista aiheutuvia fyysisiä oireita. Päättäjät voivat poistaa vaikeuksia parantamalla tupakoivien mahdollisuuksia saada vieroitushoitoa. Tupakkaveron korottaminen voisi tehokkaasti ehkäistä lasten nikotiiniriippuvuutta, sillä päätökseen olla tupakoimatta ei liity lainkaan nikotiinin vieroitusoireista aiheutuvia ongelmia. Viitteet 1. Tupakoivien lyhyt elinikä vähentää tupakoinnista muille aiheutuvia kustannuksia, mutta olisi harhaanjohtavaa väittää, että nämä ennenaikaiset kuolemantapaukset olisi- vat yhteiskunnan kannalta hyödyllisiä. Se tarkoittaisi, että yhteiskunta toimisi parem- min ilman ikääntyviä kansalaisia. L U K U 4 Tupakan kysynnän vähentäminen Tupakkaveron korotus Verotuksen kannalta tupakkaa on pidetty satojen vuosien ajan ihanteellisena kulutushyödykkeenä, sillä se ei ole välttämättömyys, mutta sitä käytetään laa- jalti ja sen kysyntä on suhteellisen tasaista. Lisäksi se on varma ja helposti valvottava valtion verotulojen lähde. Kansojen varallisuus -teoksen vuonna 1776 kirjoittanut Adam Smith1ehdotti, että tällaisen veron kautta köyhät "voitaisiin vapauttaa joistakin kaikkein raskaimmista veroista, jotka on asetettu elämiseen välttämättömille hyödykkeille tai raaka-aineille". Smithin mielestä tupakkaveron myötä köyhät voisivat "elää paremmin, tehdä työtä halvemmalla ja toimittaa tuotteensa halvemmalla markkinoille". Heidän työnsä kysyntä kasvaisi, mikä puolestaan lisäisi köyhien tuloja ja hyödyttäisi siten koko taloutta. Nyt, kaksisataa vuotta myöhemmin, tupakkaa verotetaan lähes kaikissa maissa, joissakin varsin ankarasti. Veron tarkoituksena on yleensä ensisijaisesti ollut valtion tulojen kartuttaminen, mutta viime vuosina verotukseen on vaikut- tanut myös kasvava huoli tupakoinnin terveyshaitoista ja tarve näiden haittojen minimoimiseen. Tässä luvussa tarkastellaan tupakkaveron korottamisen vaikutuksia savuk- keiden ja muiden tupakkatuotteiden kysyntään. Tupakkaveron korottaminen vähentää merkittävästi tupakan kulutusta. Se vaikuttaa yleensä eniten nuoriin, koska he reagoivat hinnankorotuksiin aikuisia herkemmin. Korkeammat verot vähentävät tupakan kysyntää eniten pieni- ja keskituloisissa maissa. Kysynnän 38 TUPAKKA JA TALOUS vähentymisestä huolimatta valtion verotulot eivät väistämättä vähene, vaan korkeammat verot saattavat lisätä verotuottoa merkittävästi lyhyellä ja keski- pitkällä aikavälillä. Tupakkaveron tyypit Tupakkaa voidaan verottaa usealla eri tavalla. Joustavin niistä on savukkeiden hintaan kiinteän suuruisena lisättävä yksikköperusteinen vero, jonka korottami- seen ei liity suurta uhkaa teollisuuden vastatoimista myyntihinnan pitämiseksi alhaisena. Yksikköperusteisen veron lisäksi useimmissa maissa käytetään hyödykkeen arvon mukaan määräytyviä arvoperusteisia (ad valorem) veroja kuten arvonlisä- ja valmisteveroja. Verot voidaan määrätä maksettaviksi myyntipisteessä tai asettaa tukkuhinnalle kuten useissa Afrikan maissa. Vero voi vaihdella valmistuspaikasta tai tuotteen tyypistä riippuen. Joissakin mais- sa tuontisavukkeita verotetaan enemmän kuin kotimaassa valmistettuja. Lisäksi vero voi vaihdella savuketyypin mukaan; esimerkiksi runsastervaisilla savuk- keilla voi olla korkeampi vero kun vähätervaisilla. Yhä useammissa maissa tupakkaverotulot osoitetaan tupakoinnin vähentämis- ja ehkäisytyöhön tai muihin ennalta määriteltyihin kohteisiin. Esimerkiksi Chongquingissa, yhdessä Kiinan suurimmista kaupungeista, ja monissa Yhdysvaltain osavaltioissa osa tupakkaveron tuotosta käytetään tupakkavalistukseen, vastamainontaan ja muu- hun tupakoinnin vähentämistyöhön. Joissakin maissa tupakkaverotuloja käytetään terveydenhuoltopalvelujen tukemiseen. Veron suuruus vaihtelee maittain (kuvio 4.1). Rikkaissa maissa verojen osuus on 65 % tai enemmän savukepakkauksen vähittäismyyntihinnasta. Mata- lamman tuloluokan maissa verojen osuus on yleensä alle 50 %. Tupakkaveron korotuksen vaikutus savukkeiden kulutukseen Taloustieteen perusteiden mukaan hyödykkeen hinnan noustessa kysyntä vähe- nee.Aiemmin uskottiin, että riippuvuutta aiheuttavien ominaisuuksiensa vuok- si tupakka on tästä poikkeus. Tupakoivien uskottiin olevan savukkeista niin riippuvaisia, että he maksaisivat kuinka paljon tahansa voidakseen edelleen polttaa yhtä paljon kuin ennen. Nyt yhä useammat tutkimukset ovat osoittaneet tämän väitteen vääräksi: vaikka tupakkatuotteiden kysyntä on tasaista, se riip- puu kuitenkin voimakkaasti niiden hinnasta. Kanadassa tupakkaveron korot- taminen nosti jyrkästi savukkeiden hintoja ja vähensi merkittävästi kulutusta vuosina 1982­1992 (kuvio 4.2a). Myös Iso-Britanniassa ja useissa muissa mais- sa savukkeiden kulutus on vähentynyt veron korotuksen seurauksena. Etelä- Afrikassa puolestaan verojen alentaminen lisäsi savukkeiden kulutusta vuosina 1979­1989 (kuvio 4.2b). Tutkimusten mukaan hintojen korottaminen kannustaa joitakin ihmisiä lopettamaan tupakoinnin, estää toisia aloittamasta ja vähentää tupakoinnin uudelleen aloittavien ihmisten määrää. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 39 KUVIO 4.1 SAVUKKEIDEN KESKIMÄÄRÄINEN HINTA JA VERO SEKÄ VERON OSUUS PAKKAUKSEN HINNASTA MAAILMANPANKIN TULOLUOKKIEN MUKAAN 1996 3,50 Keskimääräinen hinta (US$) 80 Keskimääräinen vero (US$) 3,00 Veron osuus hinnasta (%) 70 60 2,50 uus 50 (%) suur 2,00 (US$) 40 inenär ohtik 1,50 hinnasta ää 30 1,00 osuus eskimk 20 pakkausta 0,50 roneV 10 roneV 0,00 0 Suurituloinen Ylempi Alempi Pienituloinen keskituloinen keskituloinen Maat tulotason mukaan Lähde: Tekijöiden laskelmat. Riippuvuuden vaikutus hinnankorotuksen tehokkuuteen Eri mallit esittävät hyvin erilaisia arvioita siitä, millä tavoin nikotiiniriippu- vuus vaikuttaa hinnankorotusten seurauksiin. Kaikissa on kuitenkin todettu, että nikotiinin kaltaisen riippuvuutta aiheuttavan aineen kulutustaso riippuu yksilön aiemmasta kulutustasosta sekä tuotteen senhetkisestä hinnasta. Aiemman ja nykyisen kulutustason välinen suhde vaikuttaa merkittävästi siihen, miten kysyntä muuttuu hinnankorotuksen jälkeen. Nikotiinista riip- puvaiset tupakoitsijat reagoivat hinnankorotuksiin suhteellisen hitaasti, mutta pitemmän ajan kuluessa heidän reaktionsa on voimakkaampi. Taloustietei- lijöiden mukaan pysyvä hinnankorotus vaikuttaa kysyntään noin kaksi ker- taa enemmän pitkällä kuin lyhyellä aikavälillä. Hinnankorotusten alueelliset vaikutukset Kun hyödykkeen hinta nousee, sen kulutus vähenee todennäköisemmin pieni- kuin suurituloisten keskuudessa. Yhtä lailla hinnan laskiessa pienitu- loiset lisäävät kulutustaan todennäköisemmin. Tätä hinnanmuutoksen ja 40 TUPAKKA JA TALOUS KUVIO 4.2 SAVUKKEIDEN HINNAN NOUSTESSA KULUTUS VÄHENEE 4.2a Savukkeiden reaalihinta ja tupakan vuotuinen kulutus henkeä kohti Kanadassa 1989-1995 Veron alentaminen salakuljetuksen vähentämiseksi 7 Kulutus 90 6 80 (US$) 70 5 kulutus 60 4 50 (pakkausta) reaalihinta tupakan 3 Reaalihinta 40 ohtik 30 äe 2 kkauksenaP 20 uotuinenV henk 1 10 0 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 4.2b Savukkeiden reaalihinta ja yli 15-vuotiaiden vuotuinen tupakankulutus Etelä- Afrikassa 1970-1989 0,09 1,3 Kulutus aikuista kohti 1,2 0,08 (pakkausta) 1,1 ohtik 0,07 1,0 Reaalihinta aikuista 0,9 kulutus 0,06 Reaalihinta 0,8 upakanT 0,05 0,7 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 Vuosi Huomio: Kulutusluvut on saatu myyntitilastoista. Lähteet: 4.2a: Tekijöiden laskelmat. 4.2b: Saloojee, Yussuf. 1995. "Price and Income Elasticity of Demand for Cigarettes in South Africa." Teoksessa Slama, K. toim., To- bacco and Health. New York, NY: Plenum Press; sekä Townsend, Joy. 1998. "The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." Teoksessa Abedian, I. et al., toim. The Econom- ics of Tobacco Control. Kapkaupunki, Etelä-Afrikka: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 41 kysynnän välistä suhdetta kutsutaan kysynnän hintajoustoksi. Esimerkiksi jos 10 %:n hinnankorotuksen seurauksena kysyntä laskee 5 %, kysynnän jousto on ­0,5. Mitä herkemmin kuluttajat reagoivat hinnanmuutoksiin, sitä suurem- pi kysynnän jousto on. Arviot jouston suuruudesta vaihtelevat, mutta se on keski- ja pienituloi- sissa maissa todennäköisesti suurempi kuin korkeatuloisissa maissa. Yhdys- valloissa 10 %:n hinnankorotus vähensi savukkeiden kysyntää tutkimuksen mukaan noin 4 % (jousto ­0,4). Kiinassa 10 %:n korotus vähentää kysyntää enemmän kuin korkeatuloisissa maissa, ja arviot jouston suuruudesta vaihtelivat eri tutkimuksissa ­0,6:n ja ­1,0:n välillä. Brasiliassa ja Etelä-Afrikassa on saatu samansuuntaisia tuloksia. Tämänhetkisten tietojen perusteella voidaan arvioi- da, että pieni- ja keskituloisissa maissa kysynnän jousto on keskimäärin ­0,8. Savukkeiden hinnankorotuksen vaikutukset ovat köyhemmissä maissa suuret myös muista syistä. Pienituloisissa maissa väestön ikärakenne on yleen- sä nuorempi, ja rikkaissa maissa tehtyjen tutkimusten mukaan nuoret reagoivat aikuisia voimakkaammin hinnanmuutoksiin. Tämä johtuu mm. siitä, että nuo- rilla on vähemmän rahaa käytettävissään, he eivät vielä välttämättä ole nikotii- nista niin riippuvaisia, he suhtautuvat huolettomasti tulevaisuuteen ja ovat alttiimpia tovereidensa vaikutteille. Niinpä jos yksi nuori lopettaa tupakoinnin rahanpuutteen vuoksi, ystävät seuraavat esimerkkiä todennäköisemmin kuin vanhemmissa ikäluokissa. Yhdysvalloissa kansanterveyttä seuraavan laitoksen (CDC, Centers for Disease Control and Prevention) tekemän tutkimuksen mukaan 18­24 -vuo- tiaiden nuorten aikuisten keskuudessa kysynnän jousto on ­0,6 eli korkeampi kuin tupakoivien keskuudessa yleensä. Savukkeiden ollessa kalliita nuoret lopettavat tupakoinnin todennäköisemmin ja harvempi nuori aloittaa tupa- koinnin. Nykyisten tutkimustulosten perusteella voidaan päätellä, että veron koro- tus on tehokas keino vähentää tupakan kulutusta pieni- ja keskituloisissa mais- sa, joissa asuu tällä hetkellä suurin osa tupakoitsijoista. Lisäksi tällaisen veronkorotuksen vaikutus on niissä joka tapauksessa suurempi kuin korkea- tuloisissa maissa. Veronkorotusten vaikutus tupakan kysyntään Tätä selvitystä varten luodun mallin avulla voidaan arvioida veronkorotuksen mahdollisia vaikutuksia tupakan kysyntään (ks. tietoikkuna 4.1). Mallin ole- tukset hintajoustosta, terveysvaikutuksista ja muista muuttujista ovat hyvin varovaisia. Näin ollen esitetyt tulokset ovat luultavasti todellista alhaisempia. Tulosten mukaan jopa pienellä hinnankorotuksella saattaa olla merkittävä vai- kutus tupakoinnin yleisyyteen ja tupakan aiheuttamien ennenaikaisten kuole- mantapausten määrään niillä henkilöillä, jotka olivat elossa vuonna 1995. 42 TUPAKKA JA TALOUS Jos savukkeiden todellista hintaa nostettaisiin kullakin alueella pysyvästi 10 %:lla, laskelman mukaan 40 miljoonaa ihmistä lopettaisi tupakoinnin ja vielä useampi jättäisi tupakoinnin aloittamatta. Vaikka kaikki lopettajat eivät säästykään tupakan aiheuttamalta kuolemalta, pelkästään tällä hinnanko- rotuksella ehkäistäisiin 10 miljoonaa ennenaikaista kuolemantapausta eli 3 % kaikista tupakkakuolemista. Näistä 9 miljoonaa ehkäistäisiin kehitysmaissa yleensä ja 4 miljoonaa Itä-Aasiassa ja Tyynen valtameren alueella (taulukko 4.1). Veron optimaalinen suuruus Useissa tutkimuksissa tupakkaverolle on pyritty määrittelemään "oikea" taso. Veron suuruudesta päättääkseen poliitikoilla on oltava riittävästi luotettavaa tietoa tupakoinnin vaikutuksista. Kuitenkaan esimerkiksi tupakoimattomille aiheutuvista kustannuksista ja haitoista ei ole vielä saatavilla luotettavaa tietoa. Tupakkaveron suuruus riippuu myös maan tulotasosta ja kulttuurisista arvois- ta. Esimerkiksi lasten suojelua pidetään joissakin kulttuureissa muita tekijöitä tärkeämpänä asiana. Talouden kannalta vero on optimaalinen silloin, kun se on yhtä suuri kuin viimeksi poltetun savukkeen marginaaliset yhteiskunnalliset kustannukset ja hyödyt. Näiden yhteiskunnallisten hyötyjen ja haittojen laatua ja suuruutta on lähes mahdoton määritellä, ja asiasta ollaankin hyvin eri mieltä. TAULUKKO 4.1 10 % HINNANKOROTUKSEN MAHDOLLINEN VAIKUTUS TUPAKOI- VIEN IHMISTEN JA TUPAKKAKUOLEMIEN MÄÄRÄÄN Vuonna 1995 elossa olleet tupakoitsijat Maailmanpankin määrittelemillä alueilla (miljoonaa) Muutos tupakoivien Muutos kuoleman- Alue määrässä tapausten määrässä Itä-Aasia ja Tyynenmeren alue ­16 ­4 Itä-Eurooppa ja Keski-Aasia ­6 ­1,5 Latinalainen Amerikka ja Karibia ­4 ­1,0 Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka ­2 ­0,4 Etelä-Aasia (savukkeita) ­3 ­0,7 Etelä-Aasia (bidejä) ­2 ­0,4 Saharan eteläpuolinen Afrikka ­3 ­0,7 Pieni/keskituloiset ­36 ­9 Suurituloiset ­4 ­1 Koko maailma ­40 ­10 Huomio: Luvut on pyöristetty. Lähde: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka &AYurekli. Effectiveness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Taustatutkimus. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 43 TIETOIKKUNA 4.1 TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN VAIKUTUKSET TUPAKAN KULUTUKSEEN. VAIKUTUKSIA ARVIOIVAN MALLIN MUUTTUJAT Laskelmissa määriteltiin muuttujat tupakkaan kuolleiden tupakoivien kullekin Maailmanpankin määritte- osuus on Kiinassa pian yhtä suuri kuin lemälle alueelle (ks. liite D): länsimaissa. (5) Kunkin tupakoijan päivittäin (1) Väestön ikä- ja sukupuolijakauma polttamien savukkeiden tai bidien määriteltiin Maailmanpankin standar- määrä arvioitiin epidemiologisten jul- doitujen väestöennusteiden perusteel- kaisujen ja WHO:lta saatujen lukujen la. perusteella. Samalla arvioitiin aikuisten (2) Tupakoinnin yleisyys naisten päivässä polttamien savukkeiden ja miesten keskuudessa arvioitiin määrä suhteessa lasten päivässä polt- WHO:n käyttämien tutkimustietojen tamien savukkeiden määrään. perusteella (näiden eri maissa tehtyjen (7) Kysynnän hintajousto määri- 80 eri tutkimuksen aineisto kuvataan teltiin yli 60 tutkimuksesta saatujen taulukossa 1.1). Intiassa, jossa savuk- tietojen perusteella. Maista, joissa oli keiden lisäksi käytetään yleisesti bide- tehty useampia tutkimuksia, otettiin tu- jä, tiedot molempien tupakkatyyppien losten keskiarvo. Nämä luvut yhdistet- yleisyydestä saatiin pai- kallisista tut- tiin, jolloin saatiin keskiarvot pieni- ja kimuksista. suurituloisille alueille. Luvut painotet- (3) Tupakoitsijoiden ikäprofiili arvioi- tiin suhteessa ikärakenteeseen, sillä tiin laajojen yksittäisissä maissa teh- nuoret reagoivat aikuisia herkemmin tyjen tutkimusten perusteella. Samalla hinnanmuutoksiin. Lyhyen aikavälin arvioitiin tupakoivien aikuisten määrän hintajouston arvioitiin olevan rikkaissa suhde tupakoivien lasten määrään. maissa suhteellisen alhainen, ­0,4, ja (4) Tupakoivien ihmisten koko- pienituloisissa maissa ­0,8. naismäärä ja ennustettujen tupakka- Mallissa oletettiin erään suuren tut- kuolemien määrä määriteltiin iän ja kimuksen mukaisesti, että hinnankoro- sukupuolen mukaan. Arvio perustuu tuksen vaikutuksista puolet ilmenee oletukseen, että ainoastaan 35 % tu- tupakoinnin lopettaneiden ihmisten pakoivista kuolee lopulta tupakoinnin määrässä ja puolet tupakointia jatka- seurauksena. Arvio on hyvin varo- vien ihmisten päivittäin polttamien sa- vainen, sillä Yhdysvalloissa, Iso-Bri- vukkeiden määrässä. Lisäksi oletettiin tanniassa ja muissa maissa tehdyt toisen tutkimuksen suuntaisesti, että tutkimukset osoittavat, että todellinen nuorena lopettaneet välttävät tupak- osuus on 50 %. Osuus saattaa olla kakuoleman todennäköisemmin kuin vieläkin suurempi, sillä äskettäin Kii- vanhana lopettaneet ja että tupakka- nassa tehdyn tutkimuksen mukaan kuoleman riski ei muutu tupakointia (jatkuu seuraavalla sivulla) 44 TUPAKKA JA TALOUS TIETOIKKUNA 4.1 (JATKUU) jatkavilla, vaikka he vähentäisivät 75­125 % laskelmissa käytetyistä ar- päivässä poltettamiensa savukkeiden voista. Laskelmat perustuvat erittäin määrää. varovaisiin arvioihin, joten tulokset ovat Epävarmuustekijöiden poistami- todennäköisemmin todellista pie- seksi kaikilla mallin muuttujilla tehtiin nempiä kuin todellista suurempia. herkkyysanalyysi, jonka tulokset olivat Harvat kyseenalaistavat sen, että tupakansavulle altistuminen aiheuttaa tu- pakoimattomille fyysisiä haittoja. Eniten pakkotupakoinnista kärsivät tupakoi- vien tupakoimattomat lapset ja puolisot. Joidenkin taloustieteilijöiden mukaan yhteiskunnan merkittävin päätöksiä tekevä yksikkö on perhe, ja he pitävät tu- pakointia perheen sisäisenä päätöksenä, jota tehdessä on otettu huomion tupa- kansavun lapsille ja puolisoille aiheuttamat haitat. Vastakkaisen mielipiteen mukaan tupakointi on tupakoitsijan omakohtainen päätös, joka aiheuttaa hait- taa ulkopuolisille, tupakoimattomille henkilöille. Tupakoinnista aiheutuvien muiden haittojen, kuten julkiselle terveyden- huollolle aiheutuvien kustannusten määrää on kuitenkin vaikea arvioida. Useissa yhdysvaltalaisissa tutkimuksissa on pyritty laskemaan kansantalouden kannal- ta optimaalinen taso tupakkaverolle, mutta tulokset ovat vaihdelleet muutamasta sentistä useaan dollariin. Veron taso voidaan määritellä myös siten, että sen tavoitteena on vähentää tupakan kulutusta ja auttaa saavuttamaan tietty kansanterveydellinen tavoite eikä niinkään kattaa kaikki tupakoinnista yhteiskunnalle aiheutuvat kustannuk- set. Toisaalta vero tulee asettaa sellaiselle tasolle, että näistä suhteellisen tehok- kaista veroista saatavat tulot ovat mahdollisimman suuret. Tässä selvityksessä ei pyritä määrittelemään veron optimaalista tasoa, vaan annetaan käytännöllisempi suositus: hallitusten tulee tarkastella verotasoa maissa, joissa kattavien toimenpiteiden avulla on onnistuttu vähentämään tupa- kointia. Näissä maissa veron osuus on 65­80 % savukepakkauksen vähit- täismyyntihinnasta. Muiden maiden tulisi pitää tätä tasoa hinnankorotusten ohjenuorana.2 Muut kuin hintapoliittiset keinot Rikkaissa maissa tehtyjen tutkimusten mukaan tiedon tarjoaminen tupakan riip- puvuutta aiheuttavasta luonteesta ja sen aiheuttamista vammauttavista ja kuolemaan johtavista sairauksista osaltaan vähentää aikuisten tupakointia. Tietoa TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 45 voidaan välittää mm. julkaisemalla tupakoinnin terveysvaikutuksia koskevia tutkimustuloksia ja painamalla savukepakkauksiin varoitustekstejä. Seuraavassa pohditaan tämänkaltaisen tiedonvälityksen tehokkuutta. Lisäksi tarkastel- laan tupakan mainonnan ja myynninedistämisen vaikutuksia ja pohditaan miten niiden kieltäminen vaikuttaa tupakan kulutukseen. Koska kuluttajat saavat tietoa yleensä useista eri lähteistä samanaikaisesti, kunkin yksittäisen keinon vaiku- tusta on vaikea määritellä. Rikkaissa maissa saatujen tutkimustulosten ja kokemusten perusteella kukin näistä keinoista vähentää tehokkaasti tupakan kulutusta. Tiedonvälitys vaikuttaa hyvin eri tavoin eri väestöryhmiin. Nuoret reagoivat yleensä aikuisia heikommin tupakan terveysvaikutuksista tarjottuun tietoon, ja pitemmälle koulutetut reagoivat uuteen tietoon kouluttamattomia ja vähän kou- lutettuja nopeammin. Näiden erojen tunteminen on tärkeää suunniteltaessa kunkin maan erityistarpeisiin pohjautuvaa toimenpideohjelmaa. Tutkimustiedon julkaiseminen Viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana lähes kaikissa rikkaissa maissa tupakointi on vähentynyt samalla kun ihmisten tietoisuus tupakoinnin haitalli- sista vaikutuksista on lisääntynyt.Yhdysvalloissa vuonna 1950 vain 45 % aikui- sista tiesi tupakoinnin aiheuttavan keuhkosyöpää. Vuonna 1990 vastaava osuus oli 95 %. Suunnilleen samalla aikavälillä tupakoivien osuus pienentyi yli 40 prosentista 25 prosenttiin. Monissa rikkaissa maissa kansalaiset ovat kokeneet eräänlaisia informaatio- tulvia, kun esimerkiksi tupakan terveysvaikutuksista julkaistut viralliset selvi- tykset ovat saaneet suurta huomiota tiedotusvälineissä. Tällaisen tiedon vaikutusta on tutkittu useissa maissa, mm. Suomessa, Kreikassa, Sveitsissä, Turkissa, Iso-Britanniassa, Yhdysvalloissa ja Etelä-Afrikassa. Tiedon välitys on tehokkainta ja vaikutuksiltaan pisintä maissa, joissa tupakkaepidemia on suhteellisen aikaisessa vaiheessa ja yleinen tietoisuus tupakoinnin terveysvaiku- tuksista on vähäinen. Tietoisuuden kasvaessa uusi tieto vaikuttaa aikaisempaa vähemmän. Kun Yhdysvalloissa analysoitiin aikasarjoihin perustuvia tietoja 1930-lu- vulta 1970-luvun lopulle, todettiin että kolme informaatiotulvaa, joihin kuului korkeimman lääkintöviranomaisen vaikuttava raportti vuodelta 1964, vähensi kulutusta yhteensä jopa 30 % kyseisellä aikavälillä. Viime vuosikymmeninä myös muissa rikkaissa maissa on tehty tutkimuksia, joiden mukaan tupakan terveysvaikutuksia koskevan tiedon julkaiseminen on vähentänyt kulutusta pysyvästi. Yhdysvalloissa lapsiperheiden vanhemmat vähensivät savukkeiden kulutusta paljon nopeammin kuin yksinelävät lapsettomat aikuiset. Tämä joh- tuu todennäköisesti siitä, että vanhempien tietämys passiivisen tupakoinnin lap- sille aiheuttamista vaaroista lisääntyi. 46 TUPAKKA JA TALOUS Pieni- ja keskituloisissa maissa informaatiotulvien vaikutusta on tutkittu hyvin vähän. Kiinassa tupakoinnin kehityssuuntaa on ryhdytty seuraamaan sen jälkeen kun maassa julkaistiin äskettäin laajoja tutkimuksia tupakoinnin ter- veysvaikutuksista. Tupakoinnin terveysvaikutuksia käsittelevän tiedon julkai- sun edellytys on luonnollisesti se, että tiedot ensin kerätään. Etelä-Afrikassa ja Intiassa on ryhdytty "laskemaan tupakkakuolemia" halvalla menetelmällä, mer- kitsemällä kuolintodistuksiin yksilön tupakointitottumukset. Tämä helpottaa tupakkaepidemian luonteen ja suuruuden määrittelemiseksi tarvittavan alueel- lisen tiedon keräämistä. Savukepakkausten varoitukset Kuluttajat eivät ole täysin ymmärtäneet tupakoinnin terveysvaikutuksia edes niissä maissa, joissa heillä on hyvät mahdollisuudet saada niistä tietoa. Tämä johtuu osittain savukkeiden pakkauksista ja niiden merkinnöistä. Monet val- mistajat ovat viimeisen kahdenkymmenen vuoden aikana ryhtyneet markki- noimaan "vähätervaisia" tai "vähänikotiinisia" savukkeita. Useat tupakoitsijat luulevat näiden savukkeiden olevan turvallisempia, vaikka tutkimusten mukaan minkäänlainen tupakka ei ole vaaratonta. Monet kuluttajat eivät tiedä tarkkaan mitä aineita tupakansavu sisältää, eivätkä pakkausten merkinnät anna heille riit- täviä tietoja tuotteesta. 1960-luvun alkupuolelta lähtien yhä useammat maat ovat vaatineet, että tupakanvalmistajat merkitsevät varoituksia myymiinsä pak- kauksiin. Vuonna 1991 jo 77 maata edellytti tällaisia varoituksia, vaikka vain harvoissa varoitusten oli oltava voimakkaita ja pakkausten molemmilla puolil- la (ks. kuvio 4.3). Turkissa varoitusten käyttö vähensi tupakan kulutusta 8 % kuuden vuoden aikana. Myös Etelä-Afrikassa kulutus väheni merkittävästi, kun voimakkaat varoitukset otettiin käyttöön vuonna 1994. Yli puolet (58 %) tutkimusta varten haastatelluista tupakoitsijoista kertoi varoitusten kannustaneen heitä lopettamaan tupakoinnin tai vähentämään sitä. Varoitusten merkittävin heikkous on, että ne eivät tavoita köyhien maiden köyhimpiä kuluttajia eivätkä lapsia ja nuoria, jot- ka ostavat savukkeensa yleensä yksittäin eivätkä pakkauksissa. Joidenkin väitteiden mukaan savukepakkauksiin merkittävät varoitukset eivät vähennä tupakointia maissa, joissa ihmiset ovat saaneet paljon tietoa ja tupakointi on ollut yleistä useiden kymmenien vuosien ajan. Kuitenkin Ka- nadassa, Australiassa ja Puolassa on todettu, että varoitukset ovat tehokkaita, jos ne ovat suuria, huomiota herättäviä ja niissä on painavaa, tarkkaa ja asiallis- ta tietoa. Puolassa otettiin 1990-luvun lopussa käyttöön suuremmat varoituk- set, jotka kattavat 30 % pakkauksen kummastakin suuresta ulkopinnasta. Voimakkaiden varoitusten on todettu vaikuttaneen merkittävästi tupakoitsijoi- den päätöksiin lopettaa tupakointi tai vähentää sitä. Tupakoivista puolalais- miehistä 3 % sanoi lopettaneensa tupakoinnin varoitusten ilmestymisen jälkeen, TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 47 KUVIO 4.3 VOIMAKAS VAROITUSMERKINTÄ Malli Australiassa ehdotetusta kovan savukepakkauksen varoituksesta TERVEYSVIRANOMAISTEN VAROITUS KEUH- TUPAKOINTI AIHEUTTAA KOSYÖVÄSTÄ. Tupakansavu sisältää useita KEUHKOSYÖPÄÄ syöpää aiheuttavia yhdisteitä. Sisäänhengitettyinä ne saattavat vahingoittaa keuhkoja ja aiheuttaa Terveysviranomaisten varoitus keuhkosyöpää. Yleensä keuhkosyöpä kasvaa ja leviää ennen kuin se huomataan. Se johtaa lähes aina nopeasti kuolemaan. Tupakointi vahingoittaa välittömästi keuhkoja ja sydäntä, ja se saattaa johtaa vakavaan sairauteen kuten sydäntautiin, sydänkohtaukseen, keuhko- laajentumaan tai keuhkosyöpään. Koko elämänsä ajan tupakoineilla tupakan aiheuttaman ennen- aikaisen kuoleman riski on suurempi kuin 25 %. Malli Riski on sitä suurempi, mitä nuorempana tupa- koinnin aloittaa ja mitä enemmän ja pitempään tupakoi. ERITTÄIN MIETO Tupakansavu vahingoittaa myös muita ihmisiä ja saattaa lisätä heidän riskiään sairastua syö- pään, sydäntautiin ja hengityselinten sairauksiin. Tupakointi raskauden aikana saattaa vahingoit- taa syntymätöntä lasta. Tupakan sisältämä nikotiini aiheuttaa riippu- vuuden. Voimakas nikotiinin tarve voi vaikeuttaa tupakoinnin lopettamista. Tupakoinnin lopettaminen missä tahansa iäs- 30 SAVUKETTA sä parantaa terveyttä ja vähentää vakavien sai- rauksien riskiä. Lisätietoja ja apua tupakoinnin lopettamiseen saat numerosta 008 11538. Lähde: Institute of Medicine. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. 1994. National Academy Press. Washington, D.C. 16 % oli yrittänyt lopettaa ja 14 % sanoi ymmärtäneensä tupakoinnin terveys- vaikutukset paremmin varoituksen ansiosta. Naisten keskuudessa vaikutukset olivat samanlaiset. Australiassa varoituksia voimistettiin vuonna 1995. Niiden on todettu kannustavan tupakoinnin lopettamiseen neutraalein sanoin muotoil- tuja varoituksia paremmin. Kanadassa vuonna 1996 tehty tutkimus osoitti, että puolet tupakoitsijoista, jotka yrittivät lopettaa tai vähentää kulutustaan, olivat ryhtyneet siihen luettuaan savukepakkauksen varoituksen. Vastamainonta tiedotusvälineissä Useissa tutkimuksissa on pyritty selvittämään tupakointiin liittyvien negatiivisten viestien vaikutusta savukkeiden kulutukseen. Kansalliset ja paikalliset tutkimuk- set Pohjois-Amerikassa, Australiassa, Euroopassa ja Israelissa osoittavat, että tällainen lähinnä valtioiden ja terveysjärjestöjen toteuttama vastamainonta tai negatiivinen viestintä vähentävät kokonaiskulutusta. Sveitsissä aikuisten savuk- keiden kulutuksesta tehdyn tutkimuksen perusteella on arvioitu, että tupakan- vastainen mainonta joukkotiedotusvälineissä vähensi tupakan kulutusta pysyvästi 48 TUPAKKA JA TALOUS 11 prosentilla vuosina 1954­1981. Myös Suomessa ja Turkissa tupakoinnin vähentämiseen tähtäävät kampanjat ovat osaltaan vähentäneet tupakan kulu- tusta. Koulujen kampanjat Etenkin rikkaissa maissa kouluissa toteutetaan paljon tupakoinnin ehkäisy- ja vähentämiskampanjoita. Niiden avulla tieto ei kuitenkaan leviä kovin tehok- kaasti. Vaikutukset ovat olleet tilapäisiä jopa hyvin alkaneissa kampanjoissa, eikä niiden avulla ole todellisuudessa voitu estää tupakoinnin aloittamista, ai- noastaan viivästyttää sitä. Koulukampanjoiden tehottomuus ei johdu niiden luonteesta vaan pikemminkin kouluikäisestä kohdeyleisöstä. Nuoret eivät rea- goi aikuisten tavoin saadessaan tietoa siitä, että jokin toiminta aiheuttaa haital- lisia terveysvaikutuksia joskus tulevaisuudessa. Tämä johtuu osittain siitä, että nuoret elävät voimakkaasti nykyhetkeä ja kapinoivat usein aikuisten neuvoja vastaan. Savukkeiden mainonta ja myynninedistäminen Tupakoinnin vähentämisestä kiinnostuneiden päättäjien on tiedettävä, että tupakan mainonta ja myynninedistäminen lähes varmasti lisää kulutusta. Mai- nonnan ja myynninedistämisen kieltäminen tehoaa vain, jos kielto on täydel- linen ja koskee kaikkia tiedotusvälineitä ja kaikkea tuotemerkkien nimien ja tunnusten käyttöä. Tupakkamainonnan vaikutuksesta kuluttajiin väitellään kiivaasti. Kansanter- veyden puolestapuhujat väittävät mainonnan lisäävän kulutusta. Sitä vastoin tupakkateollisuuden edustajien mukaan mainonta ei houkuttele uusia käyttäjiä, vaan ainoastaan kannustaa vannoutuneita tupakoijia vaihtamaan polttamaansa merkkiä tai jatkamaan juuri sen kulutusta. Mainonnan ja myynnin välisestä suhteesta tehdyissä empiirisissä tutkimuksissa on yleensä havaittu, että mai- nonnan kulutusta lisäävä vaikutus on olematon tai ainoastaan hyvin vähäinen. Tällaiset tutkimukset voivat kuitenkin olla harhaanjohtavia. Taloustieteilijöiden mukaan mainonnalla on pienentyvä marginaalinen vaikutus kysyntään, toisin sanoen kuluttajat reagoivat mainonnan lisäämiseen asteittain yhä vähemmän ja lopulta mainonnan lisääminen ei vaikuta heihin enää lainkaan. Tupakkateollisuudessa mainostetaan suhteellisen paljon: mainontaan ku- luu noin 6 % myyntituloista, mikä on noin puolet enemmän kuin teollisuudes- sa yleensä. Niinpä mainonnan lisäämisestä johtuva kulutuksen kasvu olisi todennäköisesti hyvin pieni ja sitä olisi vaikea osoittaa. Tämä ei kuitenkaan tarkoita, että kulutuksen taso olisi sama riippumatta siitä, mainostetaanko tuot- teita vai ei, vaan että mainonnan lisäämisen marginaalinen vaikutus on merki- tyksetön. Mainonnan ja myynnin välistä suhdetta tarkastelevat tiedot on kerätty TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 49 yleensä suhteellisen pitkiltä ajanjaksoilta ja ne koskevat kaikkia mainostajia, kaikkia tiedotusvälineitä ja usein suuria väestöjä. Tuloksissa ei näy muutoksia, jotka voitaisiin havaita pienemmässä mittakaavassa. Toisentyyppisisissä tut- kimuksissa on havaittu, että mainonta lisää kulutusta. Tällaisia tutkimuksia on kuitenkin tehty hyvin vähän, sillä niiden toteuttaminen on kallista ja hidasta. Koska mainonnan vaikutuksia kulutukseen on erittäin vaikea tutkia, tut- kimuksissa on alettu tarkastella mainonnan ja myynninedistämisen kieltämisen vaikutuksia. Sitä kautta on saatu epäsuoraa tietoa mainonnan vaikutuksista. Mainontakieltojen vaikutukset Jos tupakkatuotteiden mainonta kielletään yhdessä tiedotusvälineessä, esi- merkiksi televisiossa, teollisuus voi lisätä mainontaa muissa tiedotusvälineissä. Tällöin kielto ei vaikuttaisi markkinointikustannuksiin lainkaan tai juuri lain- kaan. Tutkimusten mukaan osittaisen mainontakiellon vaikutus tupakointiin on olematon tai hyvin vähäinen. Sen sijaan kaikkia tiedotusvälineitä ja kaikkea myynninedistämistoimintaa koskeva mainontakielto jättää teollisuudelle var- sin vähän vaihtoehtoja. Vuodesta 1972 lähtien useimmat rikkaat maat ovat ryhtyneet rajoittamaan ri tiedotusvälineissä tapahtuvaa mainontaa ja muuta myynninedistämistä aiem- paa tiukemmin. Vuosien 1970­1992 tietojen perusteella 22 rikkaassa maassa tehdyn tutkimuksen mukaan tupakan mainonnan ja myynninedistämisen täy- dellinen kielto saattaa vähentää tupakointia, mutta osittaisilla kielloilla ei ole lainkaan tai on vain vähän vaikutusta. Edelleen kaikkein kattavimmat kiellot vähentäisivät savukkeiden kulutusta rikkaissa maissa yli 6 %:lla. Näiden arvioi- den perusteella Euroopan unionin alueella mainontakielto (ks. tietoikkuna 4.2) saattaisi vähentää savukkeiden kulutusta lähes 7 %:lla. Toisessa, 100 maassa tehdyssä tutkimuksessa verrattiin tupakan kulutussuuntausta mainonnan ja myynninedistämisen tiukasti kieltäneissä ja ne sallivissa maissa. Kulutus laski paljon jyrkemmin maissa, joissa mainonta ja myynninedistäminen oli lähes täydellisesti kielletty (kuvio 4.4). Joissakin maissa kulutuksen vähenemiseen ovat kuitenkin saattaneet vaikuttaa myös muut tekijät. Taloustieteellisten tutkimusten lisäksi tupakkakysymystä on tarkasteltu myös toisista näkökulmista. Kun tutkittiin lasten reaktioita mainosten välittämiin viesteihin, mainonnan ja myynninedistämisen todettiin lisäävän savukkeiden kysyntää ja houkuttelevan uusia käyttäjiä. Lapset huomaavat tällaiset mainok- set ja muistavat niiden sanoman. Jatkuvasti saadaan myös lisää todisteita siitä, että teollisuus panostaa yhä voimakkaammin mahdollisiin uusiin tai kasvaviin markkinoihin. Toisin sanoen tupakkayritykset lisäävät nuoriin ja aiemmin tupakoimattomiin väestöryhmiin kohdistuvaa mainontaa ja myynninedistämis- toimintaa.Tämäntyyppiset tutkimukset saattavat erityisesti kiinnostaa poliitikko- ja, jotka ovat huolissaan tupakoinnin yleistymisestä tietyissä väestöryhmissä. 50 TUPAKKA JA TALOUS Julkisten tilojen ja työpaikkojen tupakointikiellot Yhä useammat maat ja osavaltiot ovat ryhtyneet rajoittamaan tupakointia julki- sissa tiloissa kuten ravintoloissa ja yleisissä kulkuneuvoissa. Joissakin maissa, mm.Yhdysvalloissa, tupakointi on kielletty kokonaan myös joillakin työpaikoil- la. Näistä kielloista hyötyvät selvästi eniten tupakoimattomat, jotka muutoin joutuvat kärsimään tupakansavun aiheuttamista terveyshaitoista ja ärsytyksestä. Suurin osa tupakoimattomista ei kuitenkaan altistu tupakansavulle julkisissa tiloissa tai työpaikoilla, vaan kodeissaan. Kiellot eivät siis täysin turvaa tupa- koimattomien ihmisten oikeuksia. Tupakointikieltojen seurauksena jotkut tupakoitsijat vähentävät savukkeiden kulutusta ja jotkut lopettavat tupakoinnin kokonaan. Yhdysvalloissa kiellot ovat vähentäneet tupakointia eri arvioiden mukaan 4­10 %. Työpaikoilla tupakoin- tikielto edellyttää yleistä hyväksymistä sekä tietoisuutta ympäristön tupakan- savun vaikutuksista terveyteen. Sisätilojen tupakointikieltojen tehokkuudesta on saatavilla suhteellisen vähän tietoa muualta kuin Yhdysvalloista. KUVIO 4.4 KATTAVA MAINONTAKIELTO VÄHENTÄÄ TUPAKAN KULUTUSTA Painotettu tupakankulutus henkeä kohti maissa, joissa tupakan mainonta on kielletty ja maissa, joissa mainontaa ei ole kielletty. 1750 1700 etta) kulutus Kielto vuk 1650 (sa 1600 tupakan ohtik Ei kieltoa äe 1550 uotuinenV henk 1500 1450 1981 1991 Vuosi Huomio: Tutkimus tehtiin vuosina 1980­82 ja 1990­92 yhteensä 102 maassa, joissa tupakkamainonta oli tai ei ollut täydellisesti kielletty. Tupakan kulutuksen lasku 15­64 -vuotiaiden keskuudessa on painotettu väkiluvulla. Mainonnan kokonaan kieltäneis- sämaissa kulutuksen taso on aluksi korkeampi, mutta tarkasteltavan ajanjakson lopulla kulutus on alhaisempi kuin maissa, joissa mainontaa ei ole kielletty. Syynä tähän on se, että kulutus vähenee voimakkaammin maissa, joissa mainonta on kielletty. Lähde: Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Taustatutkimus. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 51 Toimenpiteiden vaikutus tupakan kysyntään Edellä on pohdittu erilaisia tupakan kysyntään vaikuttavia muita kuin hintapo- liittisia keinoja - tiedon välittämistä, tutkimustulosten julkistamista, varoitus- merkintöjä, vastamainontaa, mainonnan ja myynninedistämisen kieltoja sekä tupakointikieltoja. Tässä selvityksessä on arvioitu näiden keinojen mahdollista yhteisvaikutusta savukkeiden kokonaiskulutukseen (tietoikkuna 4.1). Laadittu malli perustuu varovaisiin arvioihin, sillä yhteisvaikutusta on tutkittu hyvin vähän. Yksittäisistä keinoista tehtyjen tämänhetkisten tehokkuusarvioiden perusteella yhteisvaikutus saisi noin 2­10 % kuluttajista lopettamaan tupa- koinnin. Varovaisesti arvioiden mallissa oletetaan, että keinot eivät vähennä tupakointia jatkavien kuluttajien päivittäin polttamaa savukemäärää. Jos kaikki ei-hintapoliittiset keinot otettaisiin käyttöön samanaikaisesti, ne vähentäisivät tupakoijien määrää koko maailmassa 23 miljoonalla (vuonna 1995) varovaisimmankin arvion mukaan (ks. taulukko 4.2). Näiden keinojen avulla voitaisiin siis ehkäistä 5 miljoonaa ennenaikaista kuolemantapausta. Nikotiinikorvaushoito ja muut lopettamista helpottavat hoitomuodot Tupakan kulutusta voidaan veronkorotusten ja hintaan liittymättömien keinojen lisäksi vähentää myös helpottamalla erilaisin toimenpitein tupakoinnin TAULUKKO 4.2 MUIDEN KUIN HINTAPOLIITTISTEN KEINOJEN MAHDOLLINEN VAIKUTUS TUPAKOIVIEN IHMISTEN JATUPAKKAKUOLEMIEN MÄÄRÄÄN Vuonna 1995 elossa olleet tupakoitsijat (miljoonaa) Muutos tupakoivien Muutos kuolemantapausten määrässä, jos toimet määrässä, jos toimet vähentävät tupakointia: vähentävät tupakointia: Alue 2 % 10 % 2 % 10 % Itä-Aasia ja Tyynenmeren alue ­8 ­40 ­2 ­10 Itä-Eurooppa ja Keski-Aasia ­3 ­15 ­0,7 ­3 Latinalainen Amerikka ja Karibia ­2 ­10 ­0,5 ­2 Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka ­0,8 ­4 ­0,2 ­1 Etelä-Aasia (savukkeita) ­2 ­9 ­0,3 ­2 Etelä-Aasia (bidejä) ­2 ­10 ­0,4 ­2 Saharan eteläpuolinen Afrikka ­1 ­7 ­0,4 ­2 Pieni/keskituloiset ­19 ­93 ­4 ­22 Suurituloiset ­4 ­21 ­1 ­5 Koko maailma ­23 ­114 ­5 ­27 Huomio: Luvut on pyöristetty. Lähde: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka &A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Taustatutkimus. 52 TUPAKKA JA TALOUS lopettamista. Tällaisia ovat vieroitushoidot, kuten henkilökohtainen tuki ja neu- vonta tai terveydenhuollossa järjestettävät palvelut. Lisäksi tarjolla on yhä laa- jempi valikoima lääkkeitä ja lääkkeenomaisia tuotteita, joista yleisimpiä ovat nikotiinivalmisteet ja masennuslääkkeenäkin käytettävä bupropioni. Nikotiini- korvaushoidossa käytettävät laastarit, purukumit, sumutteet ja inhalaattorit va- pauttavat pieniä määriä nikotiinia ilman muita tupakansavussa olevia haitallisia aineita. Rikkaiden maiden suurimpien lääkärijärjestöjen mukaan nämä tuotteet ovat oikein käytettyinä turvallisia ja tehokkaita menetelmiä. Korvaushoidosta on saatu useissa tutkimuksissa kaksi kertaa parempia tuloksia kuin muista lopettamiskeinoista (taulukko 4.3). Myös bupropioni on osoittautunut tehokkaaksi Yhdysvalloissa. Nikotiinivalmisteiden merkittävin etu on se, että niitä voi itse annostella. Sen vuoksi niiden käyttömahdollisuu- det ovat suuret etenkin maissa, joissa ei ole riittävästi resursseja asiantuntevan ja intensiivisen henkilökohtaisen tuen tarjoamiseksi. Nikotiinivalmisteita määrätään ainoastaan nikotiinivieroituksesta aiheutu- viin oireisiin tupakoitsijoille, jotka yrittävät lopettaa tupakoinnin. Tuotteita ei ole tähän mennessä yhdistetty minkäänlaisiin sydän- tai verisuonitauteihin tai hengityselinten sairauksiin, ja niitä pidetään tupakkaa paljon turvallisempana nikotiinin lähteenä. Nikotiini aiheuttaa fysiologisia oireita, kuten kohonnutta verenpainetta, mutta savukkeisiin verrattuna näiden valmisteiden vapauttama nikotiiniannos on pieni, ja se kulkeutuu elimistöön hitaasti. Nikotiinikorvaus- hoidon avulla säännöllisesti tupakoivien henkilöiden on helpompi lopettaa tu- pakointi. Nikotiinivalmisteiden saatavuus vaihtelee maittain. Joissakin rikkaissa maissa niitä myydään vapaasti, toisissa niitä saa vain reseptillä. Yhdysvalloista saatujen kokemusten perusteella on todettu, että merkittävästi useammat lo- pettaisivat tupakoinnin ja useampia ihmishenkiä säästettäisiin, jos tuotteita saisi ostaa vapaasti. Laskelmien mukaan viiden vuoden aikana yksin Yhdysvallois- sa ehkäistäisiin lähes 3 000 ennenaikaista kuolemaa. Lisäksi tupakoijat haluavat TAULUKKO 4.3 ERILAISTEN VIEROITUSMENETELMIEN TEHOKKUUS yli 6 kuukautta tupakoimattomana Menetelmä ja verrokkimenetelmä olleiden osuuden kasvu (%) Lyhyt (3­10 min.) lääkärin neuvonta versus ei neuvontaa 2­3 Nikotiinikorvaushoito ja lyhyt neuvonta versus pelkkä neuvonta tai neuvonta ja plasebohoito 6 Intensiivinen tuki (esim. tupakkaklinikalla) ja nikotiinikorvaushoito versus intensiivinen tuki tai intensiivinen tuki ja plasebohoito 8 Lähde: Raw, Martin et al. 1999. Tiedot::Cochranen kirjasto ja Agency for Health Care Policy and Research. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 53 TIETOIKKUNA 4.2 EUROOPAN UNIONIN DIREKTIIVI TUPAKKATUOTTEIDEN MAINONNASTA JA MYYNNINEDISTÄMISESTÄ Euroopan komissio teki vuonna 1989 kansallinen lainsäädäntö voi- aloitteen direktiivin luomisesta tu- maan viimeistään 30. heinäkuu- pakkatuotteiden mainonnan rajoittami- ta 2001. seksi lehdissä, ilmoitustauluilla ja n Kaikki kirjallinen ja painettu mai- julisteissa. Ehdotus oli osa laajempaa nonta tulee lopettaa tästä vuo- eurooppalaista syöväntorjuntaohjel- den kuluessa. maa. Vuonna 1990 Euroopan parla- n Sponsorointi (lukuunottamatta mentti muutti komission ehdotusta ja maailmanlaajuisesti järjestetty- äänesti mainontakiellosta. jä tapahtumia ja toimintaa) tulee Tuolloin komissio saattoi luoda lopettaa tästä kahden vuoden sopimuksen vain osittaisesta mainon- kuluessa. takiellosta, mutta se totesi, että yksit- n Tupakkayhtiöiden sponsorointi täisten jäsenvaltioiden edistymisestä voi jatkua maailmanlaajuisissa riippuen myöhemmin saatettaisiin tapahtumissa, kuten Formula 1 tehdä aloite täydellisestä mainonta- ­kilpailuissa, viimeistään 1. lo- kiellosta. Kesäkuussa 1991 komissio kakuuta 2006 päättyvän kolmen esitteli muutetun ehdotuksen tupakka- vuoden lisäjakson ajan. Siir- direktiivistä. tymäajan kuluessa sponsoroin- Vuosina 1992­1996 ehdotuksen tiin käytettyjä rahamääriä on pienennettävä ja tupakkamai- voimaan saattaminen ei edistynyt lain- nontaa tapahtumissa tai toimin- kaan, sillä ainakin Saksa, Alankomaat noissa voidaan vapaaehtoisesti ja Iso-Britannia vastustivat sitä. Iso- rajoittaa. Britanniassa vastustus kaatui, kun tu- n Tupakkaa koskevaa tietoa saa pakan mainontakieltoon sitoutunut laittaa esille tupakan myynti- työväenpuolue voitti vaalit 1997. Ko- pisteissä. missio hyväksyi direktiiviehdotuk- n Tupakkamainonta sallitaan tu- sen lopullisen muodon kesäkuussa pakkakaupan alan ammattilais- 1998. Direktiivi kieltää kaiken tupak- ten julkaisuissa. katuotteiden suoran ja epäsuoran mai- n Kielto ei koske kolmansien mai- nonnan ja sponsoroinnin Euroopan den julkaisuja, joita ei ole pää- unionissa, ja se tulee kokonaisuudes- asiallisesti tarkoitettu Euroopan saan voimaan lokakuussa 2006. Di- unionin markkinoille. rektiivin tärkeimmät kohdat ovat: Direktiivi on tällä hetkellä toimeen- n Kaikkien Euroopan unionin jä- panovaiheessa.* senvaltioiden on saatettava * EY:n tuomioistuin kumosi tupakkamainonnan kieltävän direktiivin lokakuussa 2000. Suom. huom. 54 TUPAKKA JA TALOUS juuri tämäntyyppistä apua: Yhdysvalloissa nikotiinivalmisteiden myynti nousi 150 % kahdessa vuodessa, kun valmisteiden myynti vapautettiin vuonna 1996. Muualla maailmassa nikotiinivalmisteiden saaminen on vaikeaa. Esimer- kiksi Argentiinassa, Brasiliassa, Indonesiassa, Malesiassa, Meksikossa, Filip- piineillä, Etelä-Afrikassa ja Thaimaassa tuotteita myydään lähinnä vain suurimmissa kaupungeissa. Nikotiinivalmisteiden päivittäinen annos maksaa suunnilleen saman verran kuin keskimääräinen tupakka-annos, mutta niitä myy- dään yleensä suurina paketteina, jolloin yksittäinen investointi tulee kalliim- maksi kuin savukepakkaus. Lisäksi nikotiinivalmisteiden myyntiä säännellään huomattavasti savukkeiden myyntiä tarkemmin. Nikotiinivalmisteiden saatavuuden parantaminen saattaisi olla poliittisesti merkittävä keino vähentää tupakointia. Tuotteiden myyntiä voidaan vapauttaa laajentamalla valikoimaa, lisäämällä myyntipisteiden määrää, pidentämällä myyntiaikoja sekä vähentämällä pakkauksiin liittyviä rajoituksia. Toisaalta tu- pakoinnin lopettamista nikotiinivalmisteiden avulla voitaisiin kannustaa hinta- tuella tai tuotteita voitaisiin antaa tietty määrä ilmaiseksi pienituloisille tupakoijille, jotka haluavat lopettaa. Tätä keinoa on jo kokeiltu joissakin yhteyk- sissä. Esimerkiksi Iso-Britanniassa on ehdotettu, että lopettamispäätöksen tehneille köyhimmille tupakoitsijoille annettaisiin rajoitettu määrä jotakin ni- kotiinivalmistetta. Tällainen kaikkein köyhimmille tarkoitettu etuoikeus on haaste kaikissa maissa. Nikotiinituotteiden saatavuutta parantavia päätöksiä on harkittava tarkkaan. Lähes kaikissa maissa halutaan välttää riippuvuutta aiheuttavien tuotteiden myyntiä lapsille. Terveydenhuollon ammattilaiset rikkaissa maissa ovat kuiten- kin yksimielisiä siitä, että tehokkaasti käytettyinä nikotiinivalmisteet edistävät terveyttä ja että niitä tulisikin suositella tupakoiville aikuisille. Nikotiinikor- vaushoidon kustannustehokkuudesta ei ole tehty laajoja tutkimuksia etenkään pieni- ja keskituloisissa maissa, joissa elää suurin osa maailman tupakoijista. Yhteiskunnan myöntämään hintatukeen ja nikotiinivalmisteisiin liittyvien poliittisten päätösten pohjaksi tarvitaan lisää tietoa hoidon kustannustehok- kuudesta paikallisella tasolla. Tätä selvitystä varten luotiin malli nikotiinivalmisteiden laajemman saata- vuuden mahdollisista vaikutuksista. Mallissa oletettiin, että hoito ei ole niin tehokasta kuin rikkaista maista saadut tutkimustulokset osoittavat. Varovaisen arvion mukaan nikotiinivalmisteita käyttävät ihmiset lopettaisivat tupakoinnin kaksi kertaa todennäköisemmin kuin muut tupakoijat, mutta vain noin 6 % tupakoivista käyttäisi näitä tuotteita. Tämän perusteella 6 miljoonaa vuonna 1995 elossa ollutta tupakoitsijaa pystyisi lopettamaan, ja heistä miljoona voisi välttää tupakoinnista aiheutuvan kuoleman. Jos nikotiinivalmisteita käyttäisi 25 % tupakoivista, 29 miljoonaa vuonna 1995 elossa ollutta tupakoitsijaa pys- tyisi lopettamaan ja 7 miljoonaa tupakasta aiheutuvaa kuolemantapausta voitaisiin välttää. TUPAKAN KYSYNNÄN VÄHENTÄMINEN 55 Viitteet 1. Smith, Adam. Wealth of Nations. 1776. Laitoksen toimittanut Edwin Canaan, 1976. University of Chicago Press, Chicago. 2. Jos veron osuus vähittäismyyntihinnasta on esimerkiksi 80 %, hinnankorotuksen suuruus on 4 kertaa valmistajan asettama (veroton) pakkauskohtainen hinta. Jos veroton hinta on 0,50 dollaria, veron on oltava 0,5 x 4 = 2,0 dollaria. Tällöin vähittäismyyntihin- ta on 2,0 (vero) + 0,50 (valmistajan asettama hinta) = 2,50 dollaria.Veronkorotus vaikuttaa vähittäismyyntihintaan eri maissa eri tavoin, sillä se riippuu mm. tukkuhinnasta, mutta yleisesti tämänkaltainen korotus korottaisi väestöllä painotettua hintaa pieni- ja keskitu- loisissa maissa 80­100 %. L U K U 5 Tupakan tarjonnan vähentäminen TUPAKAN tarjontaa on huomattavasti vaikeampi vähentää kuin sen kysyntää. Joissakin maissa tupakan saatavuutta ja tarjontaa on vähennetty kaupparajoitusten tai maatalouspolitiikan avulla. Tehokkaimmin valtiot todel- la voivat vähentää tupakan saatavuutta ehkäisemällä salakuljetusta. Tarjontaa vähentävien keinojen rajallinen tehokkuus Jos yhden tuottajan toiminta markkinoilla estetään, joku toinen ottaa hänen paik- kansa, mikäli kyse on riittävän tuottoisasta toiminnasta. Tupakan tuotanto on nykyään varsin houkuttelevaa, kuten seuraavassa osoitetaan. Tupakan kieltäminen Jotkut kansanterveysaktivistit ovat vaatineet tupakan täydellistä kieltämistä sen poikkeuksellisen voimakkaiden terveyttä vahingoittavien ominaisuuksien vuok- si. Heidän mielestään tupakkaongelma voidaan ratkaista rajoittamalla tuotan- toa. Esimerkiksi alkoholiin liittyvät sairaudet vähenivät merkittävästi kieltolain aikana 1900-luvun alussa. Pariisissa alkoholin kulutus henkeä kohti väheni 80 %,kun alkoholin tarjontaa rajoitettiin toisen maailmansodan aikana. Maksa- sairauksien aiheuttamat miesten kuolemantapaukset vähenivät vuoden aikana 50 % ja viiden vuoden aikana 80 %. Kun sodan jälkeen alkoholia alkoi taas saada vapaasti, maksasairauksista johtunut kuolleisuus palasi sotaa edeltäneelle tasolle. 58 TUPAKKA JA TALOUS Tupakan täydellinen kieltäminen ei kuitenkaan todennäköisesti olisi mah- dollista eikä kovin tehokastakaan. Vaikka jokin aine kielletään, sen laajamittainen käyttö jatkuu, kuten on useiden huumeiden kohdalla. Kielto lisäisi rikollisuutta ja edellyttäisi poliisivalvontaan tarkoitettujen varojen huomattavaa lisäämistä. Talouden kannalta tupakan kulutuksessa nollataso ei ole optimaalisin. Lisäksi useimmissa maissa tupakan kieltäminen ei todennäköisesti saisi poliittista hyväksyntää. Intiassa gutka-purutupakan kieltäminen on epäonnistunut suurim- maksi osaksi juuri poliittisen vastustuksen vuoksi. Nuorten tupakkaostojen rajoittaminen Useimmissa rikkaissa maissa savukkeiden myyntiä nuorille on pyritty rajoit- tamaan. Kiellot eivät kuitenkaan nykyisessä muodossaan ole olleet tehokkaita. Kieltojen toteutumista on erittäin vaikea valvoa, sillä nuoret saavat savukkeita vanhemmilta ystäviltään tai jopa vanhemmiltaan. Pienituloisissa maissa ei myöskään ole riittäviä kanavia, infrastruktuuria eikä resursseja rajoitusten toimeenpanon toteuttamiseksi. Viljelyrakenteen muuttaminen Tupakkaa viljellään yli 100 maassa, joista noin 80 % on kehitysmaita. Kaksi kolmasosaa kaikesta tuotannosta tulee neljästä maasta: vuonna 1997 Kiinan osuus tupakan kokonaistuotannosta oli 42 % ja Yhdysvaltojen, Intian ja Bra- silian osuus oli yhteensä 24 %. Kaksikymmentä merkittävintä tuottajamaata tuottaa yli 90 % kaikesta tupakasta (taulukko 5.1). Kahdenkymmenen viime vuoden aikana rikkaiden maiden osuus maailman tupakantuotannosta on pie- nentynyt 30 prosentista 15 prosenttiin, kun taas Lähi-idän ja Aasian maiden osuus on kasvanut 40 prosentista 60 prosenttiin. Afrikan osuus on noussut 4 prosentista 6 prosenttiin, ja muiden alueiden osuudet ovat muuttuneet vain hiukan. Kiinassa suurin osa tupakkasadosta käytetään kotimaassa, muissa maissa suurin osa tuotannosta menee vientiin. Brasilia, Turkki, Zimbabwe, Malawi, Kreikka ja Italia vievät kukin yli 70 % tuotannostaan ulkomaille. Ainoastaan kaksi valtiota on erittäin riippuvaista tupakan viennistä: raakatupakan osuus kaikista vientituloista on Zimbabwessa 23 % ja Malawissa 61 %. Myös mm. Bulgaria, Moldova, Dominikaaninen tasavalta, Makedonia, Kirgisia ja Tansania ovat pitkälti riippuvaisia tupakasta saatavista valuuttatuloista, vaik- ka maiden osuus maailman tupakantuotannosta on pieni. Joissakin Malawin, Zimbabwen, Intian ja Turkin kaltaisissa maatalousvaltaisissa maissa tupakka on suurin yksittäinen tulonlähde. Tupakka on hyvin houkutteleva viljelykasvi, sillä maayksikköä kohden siitä saa suuremmat nettotulot kuin muista vientikasveista ja merkittävästi suuremmat TUPAKAN TARJONNAN VÄHENTÄMINEN 59 sivulla) 1 1 kaikista (%) 0,68 0.55 0,44 2,55 1,17 0,42 2,05 0,04 0,59 0,08 5,40 0,04 0,1 0,04 0,17 0,02 0,1 seuraavalla 23,05 60,64 Tupakasta saatavien 1995 vientitulojen osuus vientituloista (jatkuu ) c c c c (% 4,7 7,4 0,2 0,5 5,1 8,3 b 27,6 12,8 18,3 58,3 12,6 15,3 18,3 26,2 145,4 Tuonnin osuus (%) 2,9 1,6 0,5 8,4 a 35,5 23,2 77,0 89,3 10,2 74,2 74,5 78,7 60,6 53,5 24,0 48,5 17,2 31,8 Viennin 109,7 osuus (%) 6,7 8,6 6,7 6,6 2,0 4,4 2,5 1,4 1,0 1,5 0,9 1,0 0,6 1,0 0,5 0,6 0,6 0,5 38,4 TA Osuus maailman kokonais- viljelyalasta AJAMAA 99,3 67,3 47,5 71,0 45,9 48,5 28,5 47,0 25,6 29,4 27,2 25,4 328,4 420,2 329,5 323,0 217,5 122,3 Viljelyala 1,880,0 (tuhatta TUOTT hehtaaria) AKAN (%) 9,27 7,75 7,16 3,68 2,39 2,29 1,97 1,65 1,63 1,53 1,07 0,97 0,88 0,86 0,85 0,76 0,68 0,55 42,12 TUP Osuus maailman kokonaistuo- tannosta RAAKA 1994 4,0 8,0 0,3 8,7 51,5 18,1 30,5 57,7 15,2 61,7 ­2,2 50,3 ­0,5 17,4 ­14,0 124,3 ­13,8 ­44,8 ­35,1 Tuotannon muutos vuodesta TÄRKEINTÄ 30 86,3 78,2 71,1 69,3 68,5 60,9 54,4 44,3 mukaan 746,4 623,7 576,6 296,0 192,1 184,3 158,6 132,5 131,4 123,2 Tuotanto (tuhatta tonnia) 3390,0 MAAILMAN tuotannon 5.1 1997 gentiina TAULUKKO Vuoden Maa Kiina Yhdysvallat Intia Brasilia Turkki Zimbabwe Indonesia Malawi Kreikka Italia Ar Pakistan Bulgaria Kanada Thaimaa Japani Filippiinit Etelä-Korea Meksiko 60 TUPAKKA JA TALOUS muista ja -- saatavien vienti- (%) 0,03 0,06 0,12 6,90 0,04 5,26 5,44 6,96 0,31 FAO:sta 4,53 osuus tuloista 1995 vientitulojen kaikista Tupakasta (%) 0,8 6,7 -- 2,2 -- c 3,3 b 16,1 66,4 55,5 24,4 126,7 Tuonnin maatalousministeriöstä, osuus c -- -- (%) 6,9 a 53,9 13,5 61,4 58,1 76,7 41,5 55,8 25,3 Yhdysvaltain Viennin osuus koottu (%) iedot 1,0 0,3 0,4 1,2 0,4 0,7 0,4 -- 0,4 0,2 0,3 (T 100,0 Osuus maailman kokonaisvil- jelyalasta -- .Taustatutkimus. 50,3 13,3 19,0 59,0 17,2 36,0 21,2 22,0 12,0 14,9 4893,8 Viljelyala (tuhatta hehtaaria) Policies ol (%) Contr 0,55 0,53 0,52 0,46 0,45 0,40 0,38 0,37 0,37 0,34 0,31 100,0 Osuus maailman Tobacco kokonaistuo- tannosta of 1994 0,1 -- -- Effects ­3,3 ­26,7 117,6 41,7 ­1,4 15,1 25,9 ­15,8 ­33,3 Tuotannon muutos vuodesta Supply-side The al. 44,0 42,3 41,7 37,0 35,8 32,0 30,3 30,0 30,0 29,0 25,1 et Tuotanto tuotantoon. (tuhatta tonnia) 8048,4 tuotantoon. Rowena (jatkuu) tasavalta kansalliseen kansalliseen 5.1 Merwe, suhde suhde eisaatavissa. der %. maailma 0,1 van ietoja gisia iennin T ietnam V Tuonnin alle = TAULUKKO Maa Bangladesh Espanja Puola Kuuba Moldova V Dominikaaninen Makedonia Kir Etelä-Afrikka Tansania Koko a. b. c. -- Lähde: lähteistä.) TUPAKAN TARJONNAN VÄHENTÄMINEN 61 kuin ruokakasveista. Esimerkiksi Zimbabwen parhailla maatalousalueilla tupak- ka on noin 6,5 kertaa tuottavampi kuin toiseksi paras viljelykasvi. Tupakanvil- jelyä suositaan myös käytännön syistä. Tupakan maailmanmarkkinahinta on muihin kasveihin verrattuna vakaa, minkä vuoksi viljelijät voivat suunnitella toimintaansa ja saada luottoa muilta yrityksiltä ja tupakkaviljelmiltä. Usein tu- pakkateollisuus myös tukee viljelijöitä tarjoamalla neuvontaa ja materiaalista apua sekä myöntämällä lainoja. Lisäksi tupakan säilyvyys on hyvä, ja teolli- suus saattaa auttaa korjuussa tai kuljetuksissa. Muiden kasvien kohdalla kor- juu, varastointi ja kuljetus sekä myöhäinen sadonkorjuu, myöhään saatavat myyntitulot ja hintojen vaihtelut saattavat aiheuttaa suuria ongelmia. Tupakkaa on pyritty korvaamaan muilla viljelykasveilla erilaisissa kokeel- lisissa ohjelmissa. Kuitenkin ainoastaan Kanadassa niiden avulla on onnistuttu vähentämään tupakan kulutusta. Syynä heikkoihin tuloksiin on ollut se, että viljelijät eivät kiinnostu tällaisista ohjelmista, sillä tupakan hinta pysyy kor- keana ja yhden tuottajan lopettaessa toinen on valmis jatkamaan hänen tilal- laan. Joissakin laajoissa maatalousohjelmissa viljelyrakenteen muuttamista saatetaan käyttää yhtenä keinona luoda uusia tulonhankkimistapoja köyhim- mille tupakanviljelijöille. Tuotantotuki ja muut subventiot Kehitysmaissa tupakasta saatavia vientituloja yleensä verotetaan. Sitä vastoin rikkaissa maissa kuten Yhdysvalloissa ja Euroopan unionin jäsenmaissa sekä Kiinassa tupakantuottajille on perinteisesti myönnetty hintatukea ja muita sub- ventioita. Tuotantotukien tarkoituksena on pitää tupakan hinta korkeana ja va- kaana, tukea pieniä perheviljelmiä, rajoittaa tupakan tuontia ulkomailta ja siten säästää valuuttatuloja sekä ylläpitää poliittista kannatusta. Yleensä subventioi- hin liittyy joitakin vientirajoituksia. Tuotantotuen avulla rikkaat maat nostavat keinotekoisesti tupakan ja tupak- katuotteiden maailmanmarkkinahintoja. Taloustieteilijöiden mukaan tämän- kaltaiseen hinnankorotukseen liittyy aina vaara, että tupakoijat vähentävät kulutustaan. Tutkimusten perusteella tämä vaikutus on kuitenkin olematon tai hyvin pieni. Lähes kaikissa rikkaissa maissa, esimerkiksi Yhdysvalloissa, raakatupakasta tuottajalle maksettu hinta on vain pieni osa savukkeen hinnasta, ja lisäksi halvan raakatupakan tuonti lisääntyy jatkuvasti. Täten tuotantotuen ja muiden subventioiden vaikutus savukepakkauksen hintaan onkin olematon, yhdysvaltalaisten arvioiden mukaan vain 1 %. Näin pienellä korotuksella ei ole juuri lainkaan vaikutusta kulutukseen. Vastaavasti tukien poistaminen ei toden- näköisesti lisäisi merkittävästi savukkeiden kulutusta. Erilaisten tuotantotukien poistamisen vaikutuksia tupakan maailmanlaa- juiseen tuotantoon ei pystytä tarkkaan arvioimaan.Yhdysvalloissa korkeammat hinnat saattavat nostaa raakatupakan maailmanmarkkinahintoja ja lisätä 62 TUPAKKA JA TALOUS pienituloisten maiden tuottajien tuloja. Jos subventioiden lisäksi poistettaisiin kaikki kaupan rajoitteet, vaikutukset olisivat kahdensuuntaiset. Tukien poista- minen laskisi Yhdysvalloissa viljellyn tupakan hintaa, jolloin paikalliset sa- vukkeenvalmistajat saattaisivat käyttää sitä enemmän. Tämä puolestaan vähentäisi huonompilaatuisen raaka-aineen tuontia pienituloisista maista. Toi- saalta vapaampi kauppa luultavasti lisäisi tupakan tuontia. Vaikka hintatuet ja muut subventiot vaikuttavat hiukan kulutukseen, kestävässä maatalous- ja kauppapolitiikassa niiden ylläpitämiselle ei ole järkeviä perusteita. Tukien merkittävin tehtävä onkin lähinnä lisätä tupakan viljelystä hyötyvien poliitikkojen ja muiden edunsaajien määrää. Kansainvälisen kaupan rajoitukset Vapaakaupan on osoitettu lisäävän kuluttajien vaihtoehtoja, tehostavan tuotan- toa ja voimistavan taloudellista kasvua pieni- ja keskituloisissa maissa. Vaikka vapaata kauppaa puolustetaan yleensä voimakkaasti, tupakka on kuitenkin ter- veydelle selvästi haitallisempi tuote kuin muut kansainvälisessä kaupassa liik- kuvat kulutushyödykkeet. Päättäjien onkin pystyttävä valvomaan tupakan tuontia ja kulutusta ilman, että se vähentää vapaakaupan muutoin positiivisia vaiku- tuksia. Kansainvälisen kaupan vapauttaminen on lisännyt tupakan kulutusta pie- ni- ja keskituloisissa maissa. Vaikka kaupan rajoitusten voisi siis olettaa hi- dastavan kulutuksen kasvua, niillä voi olla myös kielteisiä vaikutuksia. Rajoitukset aiheuttaisivat luultavasti vastatoimia, jotka hidastaisivat talouskas- vua ja vähentäisivät valtiolle kertyvien tulojen määrää. GATT-sopimuksen 20. artiklan mukaan vapaakaupan vaatimukset eivät saa estää terveyden suojelemiseksi tarvittavia toimia. Sopimuksessa todetaankin, että valtiot voivat toteuttaa erilaisia toimenpiteitä yleisen terveyden suojelemiseksi edellyttäen, että niitä sovelletaan sekä koti- että ulkomaisiin tuotteisiin. Thaimaa yritti vuonna 1990 kieltää kokonaan savukkeiden tuonnin ja mai- nonnan, mutta yhdysvaltalaiset tupakkayhtiöt protestoivat päätöksestä. Tut- kittuaan asiaa GATT:n neuvottelukunta määräsi, että Thaimaa ei voi kieltää savukkeiden tuontia, mutta se voi määrätä veroja, mainontakieltoja ja hintara- joituksia sekä edellyttää kaikkia Thaimaassa myytävien tuotteiden valmistajia laittamaan pakkauksiinsa voimakkaat varoitukset ja tarkan kuvauksen tuotteen sisältämistä aineista. Neuvottelukunnan määräystä on tulkittu jopa siten, että Thaimaa voi kieltää kaikkien tupakkavalmisteiden myynnin maassa, jos kieltoa sovelletaan sekä kotimaassa että ulkomailla valmistettuihin tuotteisiin. Thai- maa ryhtyi tehokkaasti vähentämään tupakan kysyntää kieltämällä täydellisesti tupakan mainonnan ja myynninedistämisen sekä edellyttämällä, että savuke- pakkauksiin laitetaan voimakkaita varoituksia. GATT:n päätös ja Thaimaan horjumaton ja nopea reaktio ovat muodostuneet ennakkotapaukseksi, jota TUPAKAN TARJONNAN VÄHENTÄMINEN 63 voidaan soveltaa kaikissa niissä maissa, joissa tupakan kysyntää halutaan vähentää kansanterveydellisin perustein samalla kuitenkin kunnioittaen va- paakaupan periaatteita. Salakuljetuksen ehkäisy Savukkeiden salakuljetus on vakava ongelma. Kansainvälisessä kaupassa ar- violta 30 % savukkeista, eli noin 355 miljardia savuketta, on salakuljetettuja. Tämä osuus on huomattavasti suurempi kuin muilla kansainvälisessä kaupassa liikkuvilla kulutushyödykkeillä. Salakuljetus on aktiivisinta alueilla, joilla vie- rekkäisten osavaltioiden tai valtioiden tupakkaverotuksessa on suuria eroja, korruptio on hyvin yleistä tai salakuljetukseen perustuva kaupankäynti on sal- littua. Salakuljetuksen vähentämisen ensisijaisena tavoitteena ei ole vähentää tarjontaa, vaan taata kysyntää vähentävien hinnankorotusten tehokkuus. Erot tupakan hinnassa eri maiden tai osavaltioiden välillä lisäävät selvästi salakuljetuksen houkutusta. Hinnan lisäksi salakuljetukseen vaikuttavat myös muut tekijät, mm. korruption yleisyys. Transparency Internationalin maakoh- taisten hallinnon avoimuutta kuvaavien indikaattorien pohjalta tehty tutkimus osoittaa, että korruption yleistyessä tupakan salakuljetus lisääntyy lähes poikkeuksetta samassa suhteessa (kuvio 5.1). Laajamittainen salakuljetus edel- lyttää yhteyksiä rikollisjärjestöihin, suhteellisen kehittynyttä ja järjestelmällistä savukkeiden jakeluverkostoa kohdemaassa sekä heikkoa kansainvälisen tupak- kakaupan valvontaa. Suurin osa salakuljetetuista savukkeista on tunnettuja kansainvälisiä merkkejä. Salakuljetuksessa liikkuu merkittäviä summia rahaa: järjestäytynyt ryhmä saattaa ostaa 10 miljoonan savukkeen kontin verottomasti 200 000 dollarilla, kun sen verollinen arvo Euroopan unionin alueella on valmis- teveron, arvonlisäveron ja tuontitullin jälkeen vähintään miljoona dollaria. Salakuljettajien voitot ovat siis niin suuria, että ne kattavat pitkistäkin kuljetuk- sista aiheutuvat kustannukset. Savukkeet hankitaan salakuljetukseen yleensä läpikulkuliikenteestä niiden siirtyessä alkuperämaasta toisen maan kautta viralliseen määränpäähänsä. Kan- sainvälisen kaupan kannustamiseksi on luotu ns. kauttakulkujärjestelmä, joka tilapäisesti peruuttaa maasta A maahan B kulkemassa olevien tuotteiden tulli- maksut, valmisteveron ja arvonlisäveron niiden kulkiessa maiden C, D jne. läpi. Hyvin monet savukkeet eivät yksinkertaisesti saavu määränpäähänsä, vaan siir- tyvät epävirallisten kauppojen kautta muille markkinoille. Jos tupakkatuotteiden hinnoissa on suuri ero kahden vierekkäisen valtion välillä, salakuljetus toteu- tetaan usein viemällä savukkeet korkeamman hintatason maasta verottomina rajan yli ja salakuljettamalla ne sitten takaisin alkuperämaahan pilkkahintaan. Tällaista on havaittu esimerkiksi Kanadassa, Brasiliassa ja Etelä-Afrikassa. Salakuljetetut savuke-erät myydään lyhyessä ajassa useita kertoja eteen- päin, jolloin niiden reitin jäljittäminen on lähes mahdotonta. Salakuljettajien 64 TUPAKKA JA TALOUS KUVIO 5.1 TUPAKAN SALAKULJETUS JA KORRUPTION ASTE LISÄÄNTYVÄT YLEENSÄ SAMASSA SUHTEESSA Salakuljetus hallinnon avoimuusindeksin funktiona 0,40 Kambodza (%) 0,35 0,30 Pakistan y = - 0.02x + 0.2174 R2= 0.2723 kulutuksesta 0,25 osuus 0,20 0,15 Brasilia Itävalta 0,10 Salakuljetuksen 0,05 Indonesia Ruotsi 0,00 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 Hallinnon avoimuusindeksi Lähde: Merriman, David, A. Yurekli & F. Chaloupka. "How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem?" NBER Working Paper. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, tulossa. riskejä vähentävät edelleen laittomien kauppojen heikko valvonta ja se, että laitonta kauppaa on usein vaikea erottaa laillisesta. Esimerkiksi Venäjällä ja monissa köyhissä maissa suurin osa savukkeista myydään kadulla. Taloustieteen teorioiden mukaan myös tupakkateollisuus hyötyy savuk- keiden salakuljetuksesta. Kun salakuljetettujen savukkeiden osuus kaikesta myynnistä on suuri, savukkeiden keskimääräinen verollinen ja veroton hinta laskee, mikä lisää savukkeiden kokonaismyyntiä. Suljetuille markkinoille salakuljetetut savukkeet lisäävät kiellettyjen ulkomaisten merkkien kysyntää, jolloin niiden markkinaosuus kasvaa. Lisäksi valtiot saattavat salakuljetuksen lisääntymisen pelossa pitää tupakkaverot alhaisina. Salakuljetuksen vastaisten toimien tehokkuudesta on saatu vasta vähän kokemuksia. Keinoja on kuitenkin useita. Savukerasioissa voidaan ottaa käyt- töön erilaisia vaikeasti väärennettäviä veroleimoja, ja verottomat savukkeet voidaan pakata erityispakkauksiin, jolloin kuluttajat ja viranomaiset erottavat helpommin laillisen ja laittoman savukepakkauksen. Tätä helpottaisivat myös TUPAKAN TARJONNAN VÄHENTÄMINEN 65 pakkauksiin paikallisilla kielillä kirjoitetut vaihtuvat voimakkaat varoitukset. Salakuljetusta voidaan vähentää myös koventamalla riittävästi siitä määrät- täviä rangaistuksia. Edelleen kaikkien tuotantolaitoksen ja kuluttajan välillä olevien välittäjien työ voidaan luvanvaraistaa kuten Ranskassa ja Singapores- sa. Lisäksi valmistajia voidaan vaatia merkitsemään savukepakkauksiin sar- janumerot, joiden avulla ne voidaan helposti jäljittää. Nykyteknologian avulla paketteihin olisi mahdollista merkitä tiedot myös jakelijasta, tukkumyyjästä ja maahantuojasta. Valmistajat voidaan asettaa tiukemmin vastuuseen tuotteidensa rekisteröinnistä ja siitä, että ne todella saapuvat viralliseen määränpäähänsä. Tietokoneistetun valvontajärjestelmän avulla olisi mahdollista jäljittää yksit- täinen tilaus ja tarkistaa sen sijainti missä tahansa vaiheessa. Tällaista järjes- telmää käytetään jo Hong Kongissa. Tupakan viejiä voidaan vaatia merkitsemään pakkaukset lopullisen kohdemaan osoittavilla tarroilla ja tulostamaan ter- veysvaroitukset kyseisen maan kielellä. Paikallisesti valmistetut kansainvälis- ten yhtiöiden savukkeet voitaisiin merkitä samalla tavalla pakkaukseen, mikä helpottaisi salakuljetettujen savukkeiden jäljittämistä ja lisäisi niiden tuntemusta. Useissa maissa on ryhdytty salakuljetusta ehkäiseviin toimiin. Iso-Britan- niassa julkistettiin äskettäin yli 55 miljoonan dollarin ohjelma tupakan ja alko- holin salakuljetuksen ehkäisemiseksi. Ohjelmaa varten varatuilla määrärahoilla on mm. tarkoitus perustaa uusia asiantuntijavirkoja. Tällaisista ohjelmista saa- tavat kokemukset lisäävät mahdollisuuksia yhä tehokkaampaan salakuljetuk- sen vastaiseen toimintaan kaikissa siitä kärsivissä maissa. L U K U 6 Tupakoinnin vähentämistyön kustannukset ja vaikutukset TUPAKKA on merkittävä maailmanlaajuinen terveysuhka, mutta monissa etenkin pieni- ja keskituloisissa maissa sen uhrien määrää ei ole tie- toisesti ryhdytty vähentämään. Tämä johtuu osittain siitä, että uhkan todellista suuruutta on aliarvioitu eikä poliittisten toimenpiteiden uskota todella vähen- tävän tupakan kulutusta. Monissa maissa aktiiviseen tupakkapolitiikkaan ei ole ryhdytty siksi, että sen pelätään vaikuttavan haitallisesti kansantalouteen. Kansantaloudelliset vaikutukset Kysynnän väheneminen ja työllisyys Tupakoinnin ehkäisy- ja vähentämistyö johtaa tupakkateollisuuden mukaan miljoonien työpaikkojen menettämiseen eri puolilla maailmaa. Tämä pelko on merkittävin syy sille, etteivät hallitukset kaikkialla maailmassa toimi aktiivi- sesti tupakoinnin vähentämiseksi.Asian lähempi tarkastelu kuitenkin osoittaa, että tupakkapolitiikan vaikutuksia työllisyyteen liioitellaan suuresti, sillä tupa- kan tuotanto on yleensä hyvin pieni osa kansantaloutta. Toisaalta tupakoinnin vähentämistyö vähentäisi työpaikkojen kokonaismäärää ainoastaan joissakin tupakanviljelystä pitkälti riippuvaisissa maatalousmaissa. Periaatteessa kulu- tuksen vähentyminen saattaisi jopa lisätä työllisyyttä, sillä kuluttajat käyttäi- sivät tupakkaostoksista säästyneet rahat muihin hyödykkeisiin ja palveluihin, mikä loisi lisää työpaikkoja. Vaikka tupakan kysyntä vähenisi asteittain, 68 TUPAKKA JA TALOUS markkinat olisivat silti useiden vuosien ajan riittävän suuret myös tupakasta taloudellisesti riippuvaisten valtioiden kannalta. Tupakkateollisuuden arvioiden mukaan tupakan viljely työllistää yhteensä 33 miljoonaa ihmistä, kun mukaan lasketaan kausityöläiset, osa-aikatyöläiset ja viljelijöiden perheenjäsenet sekä viljelijät, jotka tuottavat myös muuta kuin tupakkaa. Näistä ihmisistä 15 miljoonaa asuu Kiinassa ja 3,5 miljoonaa Intias- sa. Zimbabwessa tupakkaviljelmät työllistävät noin 100 000 ihmistä. Rikkaissa maissa tupakan viljelyssä työskentelevien ihmisten määrä on verrattain pieni, mutta kuitenkin merkittävä: Yhdysvalloissa on 120 000 tupakkaviljelmää, ja Euroopan unionin alueella Kreikassa, Italiassa, Espanjassa ja Ranskassa on noin 135 000 pienviljelmää.Tupakkateollisuudessa työskentelevien määrä on huomat- tavasti pienempi, sillä tuotanto on pitkälle mekanisoitua. Tupakkatehtaissa työskentelee yleensä noin 1 % kaikista tehdastyöläisistä. Poikkeuksellisesti osuus on Indonesiassa 8 % ja Turkissa, Bangladeshissa, Egyptissä, Filippii- neillä ja Thaimaassa 2,5­5 %. Kokonaisuudessaan tupakan tuotanto on kuiten- kin hyvin pieni talouden sektori. Väitteet tupakoinnin vähentämistyön työttömyyttä lisäävästä vaikutuksesta pohjautuvat yleensä tupakkateollisuuden rahoittamiin tutkimuksiin. Niissä on arvioitu tupakan kullakin sektorilla luomien työpaikkojen ja niihin liittyvien ansiotulojen määrä, tupakan myynnistä saatavien verotulojen määrä sekä tupa- kan vaikutus kauppataseeseen, jos se on olennainen. Lisäksi niissä arvioidaan tupakan viljelemisestä ja valmistamisesta ansaitun rahan kerrannaisvaikutuk- sia muilla talouden sektoreilla. Näissä tutkimuksissa käytettyjä menetelmiä on arvosteltu voimakkaasti, sillä ne arvioivat tupakan bruttovaikutusta kansanta- louteen ja työllisyyteen. Tutkimuksissa ei juuri koskaan oteta huomioon sitä, että tupakkaostoista säästyneet rahat kulutetaan yleensä johonkin muuhun, mikä luo uusia korvaavia työpaikkoja. Lisäksi menetelmissä korostetaan liikaa kysyn- tää vähentävien toimenpiteiden vaikutuksia, sillä niissä pidetään tiettyjä muut- tujia, esimerkiksi tupakoinnin yleisyyttä ja savuketuotannon mekanisoinnin kehitystä vakioina. Riippumattomissa tutkimuksissa on tehty toisenlaisia päätelmiä. Brut- tovaikutusten sijaan näissä tutkimuksissa on arvioitu tupakan kansantaloudel- lista nettovaikutusta eli tupakkaan liittyvää kaikkea taloudellista hyötyä sen jälkeen kun siitä on vähennetty tupakoinnin lopettamisen vuoksi säästyneiden ja muuhun käytettyjen rahojen positiiviset vaikutukset muualla taloudessa. Täl- laisten tutkimusten mukaan tupakoinnin vähentämistyöllä on vähän tai ei lain- kaan vaikutusta kokonaistyöllisyyteen lukuun ottamatta joitakin yksittäisiä tupakantuotannosta riippuvaisia maita. Jos tupakoinnin lopettaneet henkilöt käyttäisivät säästyvät rahansa ylelli- syystuotteisiin ja tupakkaveron korotuksesta mahdollisesti aiheutuva verotu- lojen menetys korvattaisiin muille hyödykkeille ja palveluille asetettavilla veroilla, työpaikkojen määrä kasvaisi Iso-Britanniassa tehdyn tutkimuksen TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN KUSTANNUKSET JA VAIKUTUKSET 69 mukaan 100 000:a kokopäiväistä vuoden 1990 työpaikkaa vastaavan määrän. Yhdysvalloissa puolestaan tupakan kotimaisen kulutuksen täydellinen loppumi- nen loisi vuosina 1993­2000 yhteensä arviolta 20 000 uutta työpaikkaa. Työ- paikat vähenisivät Yhdysvaltojen tupakanviljelyalueilla, mutta tupakkaostojen sijaan muihin tuotteisiin ja palveluihin sijoitettava raha lisäisi työpaikkojen määrää muilla talouden aloilla. Tuotantorakenteen muuttaminen saattaa olla vaikea ja aiheuttaa lyhytaikaisia poliittisia ja yhteiskunnallisia ongelmia. Muu- tos ei kuitenkaan ole poikkeuksellisen vaikea muihin taloudessa tapahtuneisiin muutoksiin verrattuna. Tupakoinnin vähentämiseen liittyvillä toimenpiteillä voi olla erittäin myönteisiä vaikutuksia myös pienituloisissa maissa. Tupakan kulutuksen täy- dellinen loppuminen toisi huomattavia kansantaloudellisia hyötyjä esimerkiksi Bangladeshissa, jossa lähes kaikki savukkeet on tuotu ulkomailta. Jos tupak- kaan käytetyt rahat kulutettaisiin muihin hyödykkeisiin ja palveluihin, työ- paikkojen määrä talouden virallisella sektorilla kasvaisi 18 %:lla. Tupakan kokonaiskulutuksen väheneminen maailmanlaajuisesti vaikuttai- si eri tavoin erityyppisiin talouksiin. Tässä suhteessa valtiot voidaan ryhmitellä kolmeen ryhmään: (1) tupakkaa vievät maat, joissa raakatupakkaa tuotetaan enemmän kuin kulutetaan (esim. Brasilia, Kenia ja Zimbabwe); (2) ns. tasapai- noiset tupakkataloudet eli maat, joissa tupakkaa tuotetaan ja kulutetaan suun- nilleen yhtä paljon; ja (3) tupakkaa tuovat maat, joissa tupakkaa kulutetaan enemmän kuin tuotetaan. Tähän ryhmään kuuluu selvästi eniten maita, mm. Indonesia, Nepal ja Vietnam. Tupakan tuojamaissa tupakoinnin vähentämistyön seuraukset kohdistuvat lähinnä kuluttajiin, ja työpaikkoja syntyy todennäköisesti enemmän kuin ka- toaa (taulukko 6.1). Joissakin tupakasta riippuvaisissa maatalousmaissa työpaikkojen määrä saattaa kuitenkin vähentyä valtakunnallisella tasolla. Vaiku- tukset olisivat haitallisimmat maissa, joissa suurin osa sadosta menee vientiin, esimerkiksi Malawissa ja Zimbabwessa. Eräiden laskelmien mukaan Zimbab- wessa menetettäisiin 12 % työpaikoista, jos kaikki tupakanviljely lopetettaisiin välittömästi. Näin voimakkaat vaikutukset ovat kuitenkin erittäin epätoden- näköisiä. Kotitalouksissa ja pienissä maatalousyhteisöissä tupakan kulutuksen vähen- tyminen johtaisi tulojen menetyksiin, levottomuuteen ja mahdollisesti muuttoliikkeeseen. Hallitusten onkin tärkeä tukea perheitä ja yhteisöjä siirty- mävaiheessa (ks. tietoikkuna 6.1). Tupakkaveron korotuksen vaikutukset valtion tuloihin Tupakkaveron korotusta vastustetaan hyvin usein sillä perusteella, että tupakan kysynnän lasku vähentää valtiolle tärkeitä verotuloja. Todellisuudessa veron- korotuksen vaikutukset ovat täysin päinvastaiset: verotulot todennäköisesti 70 TUPAKKA JA TALOUS TAULUKKO 6.1. TUPAKAN KULUTUKSEN VÄHENEMISEN TAI LOPPUMISEN VAIKUTUS TYÖLLISYYTEEN Työllisyyden nettomuutos Maat tyypeittäin suhteessa annetun vuoden ja vuosi lähtötilanteeseen Oletukset Nettoviejät Kanada (1992) 0,1% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisten" kulutustottumusten mukaisesti. Yhdysvallat (1993) 0% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisten" kulutustottumusten mukaisesti. Iso-Britannia (1990) +0,5% Kuluttajien tupakkamenot vähentyvät 40%, säästynyt raha jakaantuu "äskettäin lopettaneiden" kulutustottumusten mu- kaisesti. Zimbabwe (1980) ­12,4% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisen" pano-tuotos -mallin mukaisesti. Tasapainoiset tupakkataloudet Etelä-Afrikka (1995) +0,4% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "äskettäin lopettaneiden" kulutustottumusten mukai- sesti. Skotlanti (1989) +0,3% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisten" kulutustottumusten mukaisesti. Nettotuojat Michiganin osavaltio Yhdysvallat (1992) +0,1% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisten" kulutustottumusten mukaisesti. Bangladesh (1994) +18,7% Kuluttajien tupakkamenot loppuvat koko- naan, säästynyt raha jakaantuu "keskimää- räisten" kulutustottumusten mukaisesti. Lähteet: Buck, David et al., 1995; Irvine, I. J. & W. A. Sims, 1997; McNicoll, I. H. & S. Boyle, 1992; van der Merwe, Rowena et al., taustatutkimus; Warner, K. E. & G. A. Fulton, 1994; Warner, K. E. et al., 1996. kasvavat lyhyellä ja keskipitkällä aikavälillä, sillä savukkeiden kysyntä on suh- teellisen tasaista, vaikka korkeammat hinnat selvästi vähentävätkin kulutusta. Savukkeiden myynnistä saatavat tulot kasvavat, sillä kulutuksen vähenemi- nen vaikuttaa tuloihin vähemmän kuin veron korotus. Iso-Britanniassa tupakka- veroa on korotettu jatkuvasti viimeisen kolmenkymmenen vuoden aikana. Samalla aikavälillä tupakan kulutus on vähentynyt merkittävästi, ja vuosittain myytyjen savukkeiden määrä on pudonnut 138 miljardista 80 miljardiin. Tähän TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN KUSTANNUKSET JA VAIKUTUKSET 71 TIETOIKKUNA 6.1 KÖYHIMMILLE VILJELIJÖILLE SUUNNATTU TUKI Tupakan tuotanto tuskin laskee jyrkästi ja äkillisesti. Tuotantoa rajoittavia toimen- piteitä on lähes mahdoton toteuttaa tai yleensäkään hyväksyä useimmissa mais- sa. Jos puolestaan tupakan kysyntä laskee, se tapahtuu vähitellen, mikä tarjoaa tupakan tuotannosta pitkälti riippuvaisille maille mahdollisuuden pitkään siir- tymävaiheeseen. Poliittisten päättäjien on tärkeä tietää, kuinka asteittain vähenevä kysyntä vaikuttaa tupakkaa viljeleviin yhteisöihin. Useimmissa rikkaissa maissa tehtyjen tutkimusten mukaan tupakanviljelyyn keskittyneiden alueiden elinkeinorakenne monipuolistuu asteittain. Rikkaissa maissa tupakanviljelijät ovat joutuneet kym- menien vuosien ajan sopeutumaan uudenlaisiin taloudellisiin olosuhteisiin, ja monet yhteisöt ovat hyötyneet elinkeinorakenteen monipuolistumisesta. Monet pyrkivät monipuolistumaan edelleen. Esimerkiksi Yhdysvaltain tupakanvilje- lijöiden keskuudessa äskettäin tehdyn tutkimuksen mukaan 50 % haastatel- luista tiesi vaihtoehtoisista tuottoisista elinkeinoista, joita muut paikalliset tupakanviljelijät harjoittivat. Nuoret ja pitemmälle koulutetut olivat vanhoja vil- jelijöitä kiinnostuneempia tuotantorakenteen monipuolistamisesta, ja he uskoivat yleisemmin todella ryhtyvänsä siihen. Merkittävä vähemmistö haastatelluista viljelijöistä tunsi muutoksen tarjoamat mahdollisuudet vaikka tiesikin prosessin olevan hidas. Yli 80 % viljelijöistä uskoi jatkavansa tupakan viljelyä, mutta 33 % sanoi neuvovansa lapsiaan muuttamaan tuotantorakennetta. Valtion on monessa suhteessa edullista kattaa osa köyhimmille viljelijöille koituvista siirtymävaiheen kustannuksista. Maatilat ovat merkittävä työllistäjä maaseudulla ja monissa valtioissa niillä on suuri yhteiskunnallinen merkitys. Lisäk- si viljelijät saattavat vastustaa voimakkaasti tupakoinnin vähentämistoimia. Val- tion tulee kannustaa kestävää maatalous- ja kauppapolitiikkaa, luoda kattavia maaseudun kehittämisohjelmia, tarjota maatalousneuvontaa ja koulutusta sekä luoda erilaisia turvallisuusverkostoja. Jotkut hallitukset ovat ehdottaneet, että viljelijöille suunnattu tuki rahoitettaisiin tupakkaverosta saatavilla tuloilla. Valtiot voivat ottaa esimerkkiä myös onnistuneista paikallisista hankkeista. Esimerkiksi Yhdysvalloissa jotkut perinteisesti tupakanviljelystä riippuvaiset maaseutuyhteisöt ovat ryhtyneet yhteistyöhön paikallisten terveysviranomaisten kanssa ja luoneet yhteiset periaatteet tupakoinnin kysynnän vähentämiseksi ja kestävien maaseu- tuyhteisöjen tukemiseksi. 72 TUPAKKA JA TALOUS on vaikuttanut toisaalta veron korottaminen, toisaalta lisääntynyt tietoisuus tupakoinnin terveysvaikutuksista. Kulutuksen laskusta huolimatta valtion vero- tulot ovat jatkuvasti kasvaneet. Jokaista 1 %:n veronkorotusta kohti tulot ovat kasvaneet 0,6­0,9 % (ks. kuvio 6.1). Tätä selvitystä varten tehtyjen laskel- mien mukaan maailmanlaajuisesti toteutettu maltillinen 10 %:n korotus savuk- keiden valmisteverossa lisäisi tupakkaveroista saatavia tuloja yleisesti keskimäärin 7 %. Myös muiden tupakoinnin vähentämistoimien ­ mainostuskieltojen, laajan tiedonvälityksen ja tiedottamisen ja savukepakkausten varoitusten sekä nikotiinikorvaushoitojen yleistymisen ­ voisi olettaa vähentävän valtion verotu- loja. Toimenpiteiden vaikutus kulutukseen ja sitä kautta verotuloihin olisi kuitenkin vähittäinen, ja tupakkaveron korotuksen sisältävä kattava tupakka- poliittinen ohjelma lisäisi todennäköisesti joka tapauksessa valtion nettotuloja. Koska tupakoinnin vähentämistyön perimmäinen tarkoitus on kuitenkin ihmisten terveyden edistäminen, poliittisten päättäjien voisi olettaa toivovan, että tupakan kulutus laskee lopulta niin alhaiselle tasolle, että myös tupakan myynnistä saatavat verotulot vähenevät. Tätä teoreettisen mallin mukaista lopullista verotulojen pienenemistä voidaan pitää osoituksena onnistuneesta tupakkapolitiikasta tai yhteiskunnan halukkuudesta maksaa tupakoinnin vähe- nemisen terveydellisistä hyödyistä. Todellisuudessa tulot eivät luultavasti kuitenkaan pienene. Tupakoivien määrän odotetaan lisääntyvän pienituloisis- sa maissa seuraavan kolmenkymmenen vuoden ajan. Sitä paitsi valtiot pystyvät korvaamaan tupakkaverosta menetetyt tulot muilla tulo- ja kulutusveroilla. Tupakkaveron korotuksen vaikutukset salakuljetukseen Tupakkaveron korotuksen on väitetty lisäävän savukkeiden salakuljetusta ja siihen liittyvää rikollisuutta. Tällöin savukkeiden kulutus säilyisi korkeana ja valtion verotulot vähenisivät. Rikkaissa maissa veronkorotukset ovat kuitenkin lisänneet valtion tuloja ja vähentäneet savukkeiden kulutusta. Tutkimusten mukaan näin tapahtuisi, vaikka salakuljetus olisikin laajamittaista. Salakuljetus on kieltämättä vakava ongelma, jota erot kansallisissa tupakkaveroissa osaltaan ylläpitävät. Ongelmaa ei kuitenkaan voida ratkaista alentamalla veroja tai luo- pumalla suunnitelluista veronkorotuksista. Tarkoituksenmukaisempaa olisi pyrkiä vähentämään rikollisuutta ja yhtenäistää lähekkäin sijaitsevien maiden tupakkaverotus. Kanadasta ja Etelä-Afrikasta saadut kokemukset kuvaavat hyvin näitä seikkoja. Kanadassa tupakkaveroa korotettiin huomattavasti 1980- ja 1990-lukujen alussa, mikä nosti merkittävästi savukkeiden reaalihintaa. Vuosien 1979 ja 1991 välillä tupakan myynnistä saatavat verotulot nousivat olennaisesti, aikuisten tupakointi väheni ja nuorten tupakointi väheni lähes 65 %:lla. Kun huoli merkittävästi lisääntyneestä salakuljetuksesta sai hallituksen alentamaan TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN KUSTANNUKSET JA VAIKUTUKSET 73 KUVIO 6.1 TUPAKKAVERON NOUSTESSA MYÖS VEROTULOT KASVAVAT Savukkeiden reaalihinta ja tupakkaveron tuotto Iso-Britanniassa 1971­95 9000 £ 3,00 £ 2,80 8500 Verotulot £ 2,60 puntaa) puntaa) 8000 £ 2,40 1994 7500 £ 2,20 (miljoonaa £ 2,00 (vuoden 7000 rotuloteV Hinta £ 1,80 Hinta 6500 £ 1,60 6000 £ 1,40 1971 1974 1977 1980 1983 1986 1989 1992 1995 Vuosi Lähde: Townsend, Joy. "The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." Teoksessa Abedian, I. et al., toim. The Economics of Tobacco Control. Kapkaupunki, Etelä-Afrikka: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. tupakkaveroa uudelleen, niin nuorten kuin aikuistenkin tupakointi yleistyi ja liittovaltion tupakkaverotulot vähenivät yli kaksi kertaa odotettua enemmän. Etelä-Afrikassa savukkeiden valmisteveroa nostettiin 1990-luvulla yli 450 %, jolloin veron osuus myyntihinnasta nousi 38 prosentista 50 prosenttiin. Odotusten mukaan salakuljetuksen osuus myynnistä nousi nollasta keskimäärin 6 prosenttiin. Myynti laski yli 20 % ja kulutus väheni salakuljetuksesta huoli- matta merkittävästi. Samalla valtion tulot tupakan myynnistä nousivat yli kaksi kertaa odotettua enemmän. Euroopassa tehty ekonometrinen tutkimus erilaisten veromallien vaikutuk- sista savukkeiden salakuljetukseen Euroopan maissa osoitti, että veron korotus lisäisi valtion tuloja, vaikka salakuljetus olisi monta kertaa laajempaa kuin Eu- roopan maissa yleensä. Tutkimuksen mukaan hinnankorotus lisäisi salakulje- tusta todennäköisemmin maissa, joissa savukkeet ovat jo ennestään kalliita. Alhaisemman hintatason maissa salakuljetus lisääntyisi suhteellisen vähän. Köyhiin kuluttajiin kohdistuvat taloudelliset vaikutukset Useimmissa maissa on pyritty toteuttamaan suhteellinen verojärjestelmä, joka verottaa varakkaita enemmän kuin köyhiä. Esimerkiksi progressiivisessa 74 TUPAKKA JA TALOUS tuloverotuksessa veroprosentti nousee tulojen kasvaessa.Tupakkavero on kuiten- kin muiden kulutusverojen tavoin regressiivinen, jolloin sen vaikutus köyhem- piin kuluttajiin on suhteessa suurempi. Regressiivisyyttä korostaa myös se, että tupakointi on yleisempää köyhien kuin hyvin toimeentulevien ihmisten kes- kuudessa, ja köyhät joutuvat kuluttamaan savukkeisiin suhteessa suuremman osan tuloistaan. Tupakkaveron pelätään lisäävän savukkeisiin kulutettujen tulojen osuutta perheiden tuloista ja siten heikentävän entisestään köyhien perheiden asemaa. Jos tupakan kulutuksen laskusta huolimatta köyhät kuluttajat tupakoivat edel- leen enemmän kuin rikkaat, he joutuvat myös maksamaan enemmän tupak- kaveroa. Kuitenkin useiden tutkimusten mukaan pienituloiset reagoivat hinnanmuutoksiin varakkaita voimakkaammin. Koska heidän kulutuksensa vähenee enemmän, heidän suhteellinen verotaakkansa pienenee, vaikka heidän absoluuttiset kulunsa olisivatkin edelleen suurempia. Iso-Britanniassa ja Yh- dysvalloissa tehdyissä tutkimuksissa on todettu, että tupakkaveron korotus on progressiivinen vaikka itse vero olisikin regressiivinen. Havainnon vahvista- minen edellyttää kuitenkin lisää tutkimusta pieni- ja keskituloisissa maissa. Koska kaikki tupakoinnin lopettajat joutuvat luopumaan kokemistaan tupakoin- nin hyödyistä ja kärsimään lopettamisen aiheuttamista vieroitusoireista, mene- tykset ovat köyhille suhteessa suuremmat kuin varakkaille. Tupakkaveron kuten muidenkin yksittäisten verojen on oltava sopusoin- nussa sen yleisen tavoitteen kanssa, että verotus kokonaisuudessaan on suh- teellinen tai progressiivinen. Useimmissa maissa verojärjestelmän tarkoitus on olla progressiivinen tai suhteellinen, vaikka se koostuukin hyvin monentyyppi- sistä veroista, joista osa saattaa olla regressiivisiä. Näiden vaikutusten tasapai- nottamiseksi verojärjestelmään voidaan lisätä enemmän suhteellisia veroja tai erilaisia tulonsiirtoja. Tupakkaveron regressiivisyyttä voidaan vähentää esi- merkiksi tarjoamalla köyhälle väestönosalle kohdistettuja erityisiä hyvinvoin- tipalveluita. Periaatteessa hyvinvointipalvelut olisi rahoitettava yleisistä verotuloista, mutta tupakkaverolla poikkeuksellisen tehokkaasti saatavia varoja ei voida jät- tää ottamatta huomioon. Kiinassa tehdyn arvion mukaan 10 %:n korotus tupak- kaverossa vähentäisi kulutusta 5 %:lla ja lisäisi verotuloja 5 %:lla. Näiden varojen avulla voitaisiin turvata perusterveydenhuolto kolmasosalle 100 miljoonasta köyhimmästä kiinalaisesta. Yksilöille aiheutuvat kustannukset Tupakoinnin vähentäminen vähentää tupakoitsijoiden savukkeista saamaa tyy- dytystä tai hyötyä samalla tavoin kuin minkä tahansa hyödykkeen kulutuksen rajoittaminen vähentää kuluttajien kokemia etuja. Säännöllisesti tupakoivien on sekä luovuttava tupakoinnin tuomasta nautinnosta että kohdattava TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN KUSTANNUKSET JA VAIKUTUKSET 75 lopettamiseen liittyvät vaikeudet. Tämä kuluttajan kokeman hyödyn menettä- minen on laskettava tupakoinnin vähentämistyön varjopuoleksi. Tupakka ei kuitenkaan ole tavanomainen kulutushyödyke eikä siihen liity tavanomaisia hyötyjä, sillä se aiheuttaa riippuvuuden ja sen kulutus johtuu osit- tain tiedonpuutteesta. Nikotiinista riippuvaisen, mutta tupakoinnin lopettamista haluavan kuluttajan kannalta tupakoinnin jatkamisen etuihin todennäköisesti kuuluu vieroitusoireiden välttäminen. Jos tupakoinnin vähentämistyöllä onnis- tutaan vähentämään yksittäisten ihmisten kulutusta, he joutuvat kohtaamaan huomattavia haittoja vieroituksesta. Suurin osa säännöllisesti tupakoivista haluaa lopettaa, mutta harvat onnis- tuvat siinä itsenäisesti. Lopettamiseen liittyvät vaikeudet ovatkin kuluttajan kannalta todennäköisesti suurempia kuin tupakoinnin jatkamisesta aiheutuvat mm. terveydelliset haitat. Tupakkaveron korottaminen voi saada jotkut lopet- tamaan tupakoinnin, sillä vero lisää tupakan hintaa mutta ei vaikuta lopettami- sen haittapuoliin. Lisäämällä tiedotusta tupakoinnin terveysvaikutuksista ja korostamalla lopettamisen hyötyjä voidaan tupakoivien huomio kiinnittää tu- pakoinnin jatkamisen haittoihin. Lopettamista voidaan helpottaa tarjoamalla enemmän nikotiinikorvaushoitoja ja muita vieroitushoitoja. Tupakoinnin vähentämistyön voidaan väittää aiheuttavan suurempia kustan- nuksia ja haittoja köyhille kuin varakkaille henkilöille. Näin saattaa olla myös monien muiden kansanterveyttä parantavien toimenpiteiden kohdalla. Esi- merkiksi lasten rokottamisesta ja perhesuunnitteluneuvonnasta aiheutuva vai- va on usein suurempi köyhille kuin varakkaille perheille. Köyhät saattavat joutua kävelemään terveysasemille pitemmän matkan ja siten menettää tuloja. Yksilön saamat rokottamisen ja muiden terveydenhuoltopalveluiden hyödyt ovat kuitenkin suuremmat kuin niiden saamisen edellyttämä vaiva. Tämä edel- lyttää tietenkin, ettei palvelujen saamiseen tarvittava vaivannäkö ja hoidon kustannukset kohoa niin korkeiksi, että köyhimmät jäävät kokonaan palvelui- den ulkopuolelle. Tupakointia aloittelevat tai sen mahdollisesti myöhemmin aloittavat lapset ja nuoret kokevat tupakoinnin hyödyt eri tavoin kuin säännöllisesti tupakoivat. Nuorilla tupakoimattomuuden haitat ovat todennäköisesti vähäisemmät, koska he eivät ole vielä tulleet nikotiinista riippuvaisiksi eivätkä siksi joudu kärsimään vieroitusoireista. Heidän kohdallaan ongelmana saattaa olla esimerkiksi tove- rien ilmaiseman arvostuksen lasku, vanhempien vastaisesta kapinoinnista saa- dun tyydytyksen väheneminen ja savukkeen poltosta saadun nautinnon tunteen puute. Julkisten tilojen ja työpaikkojen tupakointikiellot vähentävät tupakoivien mahdollisuuksia savukkeiden polttamiseen ja pakottavat heidät siirtymään ulkotiloihin tupakointia varten. Näiden toimien vaikutuksesta tupakoinnin haitoista joutuvat oikeutetusti kärsimään nimenomaan tupakoivat henkilöt itse. Tupakoinnin hankaloituminen saattaakin muuttaa joidenkin ihmisten 76 TUPAKKA JA TALOUS tupakointitottumuksia. Samalla se lisää tupakoimattomien terveydellisiä hyö- tyjä. Tupakoinnin terveydelliset haitat voidaan todennäköisesti minimoida to- teuttamalla kaikki tupakoinnin vähentämiseen tähtäävät toimenpiteet samanaikaisesti. Tupakoinnin vähentämistyön kustannustehokkuus Terveydenhuollon interventioiden kustannustehokkuus määritellään arvioimalla kuinka paljon kustannuksia kukin keskimääräistä elinikää pidentävä terve elin- vuosi on aiheuttanut julkiselle hallinnolle. Maailmanpankin vuonna 1993 tekemän Investing in Health -raportin mukaan tupakoinnin vähentämistyö on kustannuksiin nähden tuloksellista ja se kannattaa ottaa mukaan suppeimpiinkin terveydenhuolto-ohjelmiin. Tutkimusten mukaan tupakkapoliittisten ohjelmien toteuttaminen maksaa 20­80 dollaria kutakin saavutettua tervettä elinvuotta kohti (toimintakyvyllä painotettu elinvuosi).1 Tätä selvitystä varten arvioitiin kunkin luvussa 4 kuvatun tupakan kysyn- tää vähentävän keinon kustannustehokkuus. Arviot perustuvat tietoikkunassa 4.1 kuvatun mallin mukaisiin laskelmiin. Laskelmista saatujen tulosten perus- teella voidaan arvioida mikä keino olisi tehokkain kussakin pieni- ja keskitu- loisessa maassa. Lainsäädäntöön perustuvat toimenpiteet kuten verojen korotus tai mai- nonnan ja myynninedistämisen kieltäminen aiheuttavat hyvin vähän tai eivät lainkaan kustannuksia. Laskelmissa otettiin kuitenkin huomioon lakien täytäntöönpanosta aiheutuvat menot, hallinnolliset kustannukset sekä niko- tiinikorvaushoidoissa käytettyjen lääkkeiden kustannukset. Mikään näistä me- noeristä ei tule yksilöiden katettavaksi. Saatujen tulosten mukaan keinoista ehdottomasti kustannustehokkain on tupakkaveron korotus. Se on tehokas myös moniin terveyteen liittyviin toimenpiteisiin verrattuna. Hallinnollisista ja seuran- taan liittyvistä menoeristä riippuen 10 %:n veronkorotuksen aiheuttamat kustan- nukset saattaisivat olla pieni- ja keskituloisissa maissa jopa alle 5 dollaria (ja hyvin epätodennäköisesti yli 17 dollaria) kutakin saavutettua tervettä elinvuot- ta kohti. Tupakkaveron korotus vastaa tuloksellisuudeltaan monia terveyden- huollon toimenpiteitä, mm. lasten rokottamista. Myös muilla kuin verotukseen perustuvilla tupakoinnin vähentämistoimilla voi olla hyvä kustannustehokkuus pieni- ja keskituloisissa maissa. Joidenkin arvioiden mukaan ne aiheuttaisivat vain 68 dollarin kustannukset kutakin saavutettua tervettä elinvuotta kohti. Ne ovat yhtä kustannustehokkaita kuin monet vakiintuneet kansanterveydelliset toimenpiteet. Sairaan lapsen hoito maksaa pienituloisissa maissa arviolta 30­ 50 dollaria ja keskituloisissa maissa 50­100 dollaria kutakin saavutettua ter- vettä elinvuotta kohti. Tutkimuksessa arvioitiin myös julkisin varoin rahoitettavien nikotiini- korvaushoitojen lisäämisen kustannustehokkuutta. Ennen kuin aiheesta TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTYÖN KUSTANNUKSET JA VAIKUTUKSET 77 TAULUKKO 6.2 TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISTOIMIEN KUSTANNUSTEHOKKUUS Tupakoinnin vähentämistoimien kustannukset alueittain (dollaria kutakin säästettyä elinvuotta kohti) Muut kuin hinta- (Julkisesti rahoitettu) 10 prosentin poliittiset keinot nikotiinikorvaushoito Alue hinnankorotus (5 %:n tehokkuus) 25 %:lle kuluttajista Itä-Aasia ja Tyynenmeren alue 3­13 53­212 338­355 Itä- Eurooppa ja Keski-Aasia 4­15 64­257 227­247 Latinalainen Amerikka ja Karibia 10­42 173­690 241­295 Lähi-itä ja Pohjois-Afrikka 7­28 120­482 223­260 Etelä-Aasia 3­10 32­127 289­298 Saharan eteläpuolinen Afrikka 2­8 34­136 195­206 Pieni/keskituloiset 4­17 68­272 276­297 Korkeatuloiset 161­645 1347­5388 746­1160 Huomio: Kaikissa laskelmissa käytettiin 3 %:n hinnanalennusta ja hyödyt on arvioitu 30 vuodelle. Muissa kuin hintaan liittyvissä toimenpiteissä kustannukset arvioitiin 30 vuodelle. Hajonta johtuu siitä, että eri toimenpiteiden kustannusten osuus vuotuisesta bruttokansantuotteesta vaihtelee välillä 0,005%­0,02%. Lähde: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka &A. Yurekli. Effectiveness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Taustatutkimus. ryhdytään tekemään kansallisia tutkimuksia, hallitusten on syytä harkita onko uusien hoitomuotojen rahoittaminen valtion määrärahoista ylipäätään tarkoituk- senmukaista. Nikotiinivalmisteiden myynnin vapauttaminen on todennäköi- sesti kustannustehokkaampaa, ja korvaushoitojen kustannustehokkuus paranee samalla kun lopettamista yrittävien aikuisten määrä kasvaa. Eri tuloluokkiin kuuluvissa maissa tarvitaan selvästi enemmän tutkimusta kattavien tupakkapoliittisten ohjelmien tehokkuudesta, tuloksellisuudesta ja yksilölle aiheuttamista kustannuksista. Kattavan tupakkapoliittisen ohjelman toteuttamiskustannuksista on tehty vain karkeita arvioita. Rikkaista maista saatujen kokemusten perusteella ohjel- mat voidaan toteuttaa varsin vähillä varoilla. Rikkaissa maissa kattavien ohjelmien toteuttamiseen on käytetty vuosittain 0,5­2,5 dollaria henkeä kohti. Tupakoinnin vähentämisohjelma olisi siis mahdollista toteuttaa jopa maissa, joissa julkisen terveydenhuollon määrärahat henkeä kohti ovat erittäin niukat. Maailmanpankin vuonna 1993 julkaiseman Investing in Health -raportin mu- kaan kattavan, tupakoinnin vähentämistoimia sisältävän terveydenhuolto- ohjelman toteuttaminen maksaisi valtioille köyhissä maissa 4 dollaria ja keskituloisissa maissa 7 dollaria henkeä kohti. Tupakoinnin vähentämistyön osuus tästä kokonaissummasta olisi erittäin pieni. 78 TUPAKKA JA TALOUS Viitteet 1. Toimintakyvyllä painotettu elinvuosi (disability-adjusted life year, DALY) on useiden eri muuttujien pohjalta luotu indikaattori, joka ilmaisee vammautuneena elettyjen sekä ennenaikaisen kuoleman seurauksena menetettyjen elinvuosien määrän. (Ennenai- kaisella kuolemalla tarkoitetaan kuolemaa, joka tapahtuu ennen kuin henkilö on saa- vuttanut vakioidulle malliväestölle todennäköisen eliniän. Vakioidun malliväestön elinaikaodote on sama kuin maailman pitkäikäisimmällä kansalla, japanilaisilla.) Yksi DALY on yksi menetetty terve elinvuosi. L U K U 7 Toimintasuunnitelma AINOASTAAN tupakkasairauksiin ja AIDS:iin kuolee vuosittain yhä enemmän ihmisiä koko maailmassa. Lähes kaikissa maissa on ryhdytty torjumaanAIDS:ia, mutta sitä vastoin maailmanlaajuiseen tupakkaepidemiaan on reagoitu hyvin heikosti ja hajanaisesti. Tässä luvussa käsitellään erilaisia tekijöitä, jotka saattavat vaikuttaa valtioiden tupakkapoliittisiin päätöksiin ja toimenpiteisiin. Taloudellisten näkökohtien lisäksi poliittisessa toiminnassa otetaan aina huomioon myös muita tekijöitä. Tupakkapolitiikka ei ole tässä suhteessa mikään poikkeus. Useimmissa yhteisöissä pyritään suojelemaan lapsia eri tavoin ja välttämään ennenaikaisten kuolemien tuottamaa kärsimystä ja menetyksiä. Tämän inhimillisen taakan rahallista arvoa ei ole osattu määritellä tieteellisesti. Kansanterveyttä voidaan tehokkaasti parantaa tupakoinnin vähentämistyöllä. Koska tupakkaepidemia on levinnyt laajalle, sairastavuuden pienikin vähen- täminen parantaisi huomattavasti kansanterveyttä. Kaikki valtiot pyrkivät toiminnallaan edistämään terveyttä, ja tämä yksimielisyys on havaittavissa WHO:n ja muiden kansainvälisten järjestöjen tupakkapolitiikassa ja tupakoin- tia vähentävissä toimenpiteissä (ks. tietoikkunat 7.1 ja 7.2 sekä liite A). Yleensä tupakoinnin vähentämistyön tärkeimpänä tavoitteena pidetään las- ten ja nuorten tupakoinnin ehkäisemistä. Ainoastaan nuorimpiin kuluttajiin suunnatut toimenpiteet eivät todennäköisesti olisi riittävän tehokkaita, ja toi- saalta tehokkaat toimenpiteet, kuten verotus, vaikuttaisivat myös aikuisiin (ks. luku 3). Myös tupakoimattomien suojelemisessa verotus on tehokkain keino, 80 TUPAKKA JA TALOUS sillä tupakointikielloilla voidaan turvata savuton ympäristö vain pienelle osalle ihmisistä. Todellisuudessa tupakoinnin vähentämistyöhön kuuluvien toimen- piteiden laajempia vaikutuksia pidetään poliittisesti hyväksyttävinä ja jopa suo- tavina. Jos tupakkapolitiikan ainoana tavoitteena olisi estää lapsia aloittamasta tupakointia, toimenpiteet vähentäisivät tupakkakuolemien kokonaismäärää vasta useiden kymmenien vuosien kuluttua. Suurin osa seuraavalle 50 vuodelle en- nustetuista kuolemantapauksista koskisi nimenomaan jo tällä hetkellä tupakoivia henkilöitä (kuva 7.1). Jos kansanterveyttä halutaan edistää myös keskipitkällä aikavälillä, hallitusten on samalla kannustettava aikuisia lopettamaan tupakointi. KUVIO 7.1 TUPAKKAKUOLEMIEN MÄÄRÄ KASVAA VOIMAKKAASTI SEURAAVAN 50 VUODEN AIKANA, ELLEI TUPAKOINNIN YLEISYYS VÄHENE 520 500 Tupakan kulutus pysyy 500 nykyisellä tasolla Tupakoinnin aloittavien 400 nuorten määrä puolittuu vuoteen 2020 mennessä Aikuisten tupakankulutus 340 puolittuu vuoteen (miljoonaa) 300 2020 mennessä 220 200 190 upakkakuolematT 100 70 0 1950 2000 2025 2050 Vuosi Huomio: Peto et al. arvioi kehitysmaiden tupakkakuolemien määräksi 60 miljoonaa vuo- sina1950­2000. Tekijöiden oman arvion mukaan tupakan aiheuttamien kuolemanta- pausten määrä kehitysmaissa vuosina 1990­2000 on 10 miljoonaa suurempi. Tekijät olettavat lisäksi, että tupakkakuolemia ei ole kehitysmaissa lainkaan ennen vuotta 1990 ja että tupakkakuolemien määrä koko maailmassa ennen vuotta 1950 on erittäin pieni. Ennusteet vuodelle 2000 perustuvat Peton arvioon (henkilökohtainen tiedonanto [1998]). Lähteet: Peto, Richard et al. 1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950­ 2000. Oxford University Press; sekä Peto, Richard, henkilökohtainen tiedonanto. TOIMINTASUUNNITELMA 81 Poliittinen yhteistyö Tupakoinnin vähentämistyö edellyttää onnistuakseen laajaa kansalaisten tukea. Tupakoitsijoiden voisi olettaa vastustavan voimakkaasti tupakoinnin vähen- tämistyötä, mutta tupakan kulutusta onnistuneesti vähentäneissä maissa tehtyjen tutkimusten mukaan suurin osa tupakoivista aikuisista tukee ainakin joitakin tupakkapoliittisia toimia, esimerkiksi tiedon välittämistä. Tupakkapoliittiset ohjelmat onnistuvat todennäköisemmin, jos hallituksella on takanaan kansa- laisten, yksityisen sektorin ja muiden eturyhmien tuki. Tupakointia vähentävien keinojen yhteisvaikutusta on pyritty arvioimaan erilaisissa tutkimuksissa. Kullakin yksittäisellä keinolla voidaan ehkäistä mil- joonia kuolemantapauksia, mutta saamanaikaisesti toteutettujen toimenpiteiden yhteisvaikutus saattaa olla jopa suurempi kuin yksittäisten toimenpiteiden vaiku- tusten summa. Kokonaisvaltaisen toimenpideohjelman toteuttamisessa kukin valtio pai- nottaisi eri lähestymistapaa oman maansa olosuhteista riippuen. Veronkorotus olisi erityisen tehokas keino valtioissa, joissa tupakkavero on pienempi kuin naapurimaissa. Korkeasti koulutetuissa ja varakkaissa maissa hinnankorotuk- sen vaikutukset olisivat pienemmät ja uusien tutkimustulosten julkaisemisen vaikutukset suuremmat kuin köyhissä ja vähän koulutetuissa väestöissä. Myös kulttuuritekijät vaikuttavat eri keinojen tehokkuuteen. Esimerkiksi julkisten tilojen tupakointikiellot eivät yleensä ole tehokkaita maissa, joissa on ollut totalitaarinen hallinto. Nämä yksinkertaiset yleistykset helpottavat kunkin maan erityistarpeiden ymmärtämistä. Tupakoinnin vähentämistyö herättää usein voimakasta vastustusta sekä tupakan tuottajien että tupakan käyttäjien keskuudessa. Reaktion voimakkuus johtuu osaltaan siitä, että nämä ihmiset muodostavat yhtenäisen ja toisinaan hyvinkin merkittävän poliittisen eturyhmän. Tupakoinnin vähentämistyöstä hyötyvät ihmiset ovat sitä vastoin hajanainen ja erittäin heterogeeninen ryhmä. Valtiojärjestelmän tyypistä riippumatta maan poliittinen toimintaympäristö on kartoitettava huolella ennen tupakkapoliittisten toimenpiteiden toteuttamista, jotta muutos tupakasta riippumattomaksi yhteiskunnaksi tapahtuisi pehmeästi. Tällainen poliittinen kartoitus on toteutettu esimerkiksi Vietnamissa. Tutkimuksen prioriteetit Monista tupakoinnin vähentämistoimista on saatu riittävästi kokemusta, jotta ne voidaan ottaa laajemmin käyttöön. Esimerkiksi veronkorotuksilla ja mai- nontakielloilla on onnistuttu vähentämään tupakan kulutusta useissa rikkaissa maissa. Tupakkapoliittisten toimenpiteiden mahdollisimman tehokas to- teuttaminen edellyttää kuitenkin lisää perusteellisia epidemiologisia ja taloustie- teellisiä tutkimuksia. 82 TUPAKKA JA TALOUS Tupakoinnin syiden, seurausten ja kustannusten tutkimus Sekä kansallisella että alueellisella tasolla on ryhdyttävä "laskemaan tupak- kakuolemia" ja luokittelemaan kuolemantapaukset kuolinsyyn mukaan. Tämä voidaan toteuttaa halvalla ja yksinkertaisella tavalla, esimerkiksi merkitsemällä kuolintodistukseen tietoja henkilön tupakointitottumuksista. Näiden tietojen avulla voidaan erotella tupakan aiheuttamat kuolemat muista kuolemantapauk- sista, jolloin saadaan tarkkoja tietoja kunkin maan tupakkaepidemiasta ja siitä lähtötilanteesta, johon tupakoinnin vähentämistyön tuloksia voidaan verrata. Lisäksi tutkimukset kannustavat tupakoinnin vähentämistyöhön ja saattavat siten vaikuttaa merkittävällä tavalla tupakan kulutukseen. Nykyään epidemiologista tutkimusta tupakoinnin seurauksista on alettu tehdä myös kehitysmaissa. Tupakoinnin syitä, tupakan riippuvuutta aiheuttavia ominaisuuksia ja tupakoinnin aloittamiseen liittyviä käyttäytymistekijöitä tut- kitaan lähes ainoastaan Pohjois-Amerikassa ja läntisessä Euroopassa. Tutkimuk- sen avulla tupakoinnin vähentämistyö voidaan toteuttaa tehokkaammin ja kohdistaa paremmin oikeaan väestöryhmään. Epidemiologisen tutkimuksen lisäksi tarvitaan taloustieteellistä tutkimus- ta tupakoinnin vähentämistoimien kustannuksista ja tuloksellisuudesta. Pieni- ja keskituloisissa maissa on tutkittava hinnanvaihteluiden vaikutuksia kulutuk- seen sekä tupakoinnin terveydenhuollolle ja yhteiskunnalle aiheuttamia kustan- nuksia. Tupakoinnin vähentämistyöhön on osoitettu varsin vähän varoja suhteessa tupakoinnin aiheuttamien sairauksien määrän. 1990-luvun alussa tupakoinnin vähentämistä edistävään tutkimukseen ja kehittämistyöhön sijoitettiin 50 dol- laria kutakin kuolemantapausta kohti (yhteensä 148­164 miljoonaa dollaria), kun taas AIDS-tutkimukseen ja siihen liittyvään kehittämistyöhön sijoitettiin 3000 dollaria kuolemaa kohti (yhteensä 919­985 miljoonaa dollaria). Näiden sairauksien tutkimista on rahoitettu lähes yksinomaan rikkaissa maissa. Suositukset 1. Tupakkaepidemian hillitsemiseksi hallitusten on hyväksyttävä katta- va tupakkapoliittinen ohjelma, jonka tavoitteena on ehkäistä lasten tupakointia, suojella tupakoimattomia sekä tarjota kaikille tupakoiville tietoa tupakan terveysvaikutuksista. Ohjelma on suunniteltava kussakin valtiossa maan erityistarpeiden mukaan, ja sen on sisällettävä seuraa- vat kohdat: (1) tupakkaveron korottaminen samalle tasolle kuin maissa, joissa sen avulla on voitu vähentää tupakan kulutusta. Näissä maissa veron osuus savukkeiden tukkuhinnasta on 65­80 %. (2) Kaikissa maissa tulee julkaista tupakan terveysvaikutuksista tehtyjä tutki- muksia, merkitä asialliset varoitukset savukepakkauksiin, kieltää TOIMINTASUUNNITELMA 83 tupakkamainonta täydellisesti sekä kieltää tupakointi julkisissa tiloissa ja työpaikoilla. (3) Mahdollisuuksia nikotiinikorvaushoitoihin ja vieroitushoitoihin on parannettava. 2. Kansainvälisten järjestöjen, mm. YK:n eri elinten, on annettava tupa- koinnin vähentämistyölle merkittävä asema tämänhetkisissä ohjel- missaan ja toimenpiteissään. Järjestöjen on rahoitettava tutkimusta tupakoinnin syistä, seurauksista ja kustannuksista sekä tupakoinnin vähentämistyön kustannusvaikuttavuudesta paikallisella tasolla. Sa- malla on ryhdyttävä monenkeskiseen yhteistyöhön valtioiden rajat ylit- tävien tupakkaan liittyvien ongelmien ratkaisemiseksi. Yhteistyön merkittävimmät tavoitteet ovat kansainvälisten sopimusten luominen salakuljetuksen vähentämiseksi, neuvottelujen käynnistäminen vero- tuksen yhtenäistämiseksi sekä tupakan mainontakiellon laajentaminen koskemaan myös kansainvälisiä tiedotusvälineitä. Tupakointi on poikkeuksellisen suuri kansanterveydellinen vaaratekijä, mutta tupakoinnin vähentämistyöllä voidaan poikkeuksellisen tehokkaasti pie- nentää sen aiheuttamaa kuolleisuutta. Kuten tässä selvityksessä on osoitettu, maltillisillakin toimenpiteillä voidaan saavuttaa merkittäviä tuloksia ja edistää tehokkaasti kansanterveyttä 2000-luvulla. TIETOIKKUNA 7.1 MAAILMAN TERVEYSJÄRJESTÖN YLEISSOPIMUS TUPAKOINNIN VÄHENTÄMISESTÄ WHO:n jäsenvaltiot hyväksyivät ter- FCTC:n tarkoituksena on estää veysjärjestön yleiskokouksessa touko- maailmanlaajuisen tupakkapandemian kuussa 1996 päätöslauselman, jossa leviäminen etenkin kehitysmaissa. Jos vedottiin järjestön pääjohtajaan tu- sopimus saatetaan voimaan, se on pakoinnin vähentämiseen tähtäävän ensimmäinen lajissaan niin WHO:ssa yleissopimuksen luomiseksi. Gro Har- kuin koko maailmassakin. WHO:n 191 lem Brundtlandin kaudella tupakoinnin jäsenvaltiota käyttävät ensimmäistä vähentämistyöstä on tullut yksi WHO:n kertaa järjestön perustusasiakirjan prioriteeteistä, ja järjestö käynnisti mukaista oikeuttaan luoda sitova uuden tupakoimattomuutta edistävän yleissopimus. Lisäksi FCTC on ensim- ohjelman (TFI), jonka työskentelyn tu- mäinen monenkeskinen kansanter- loksena syntyi tupakoinnin vähen- veyteen keskittyvä sopimus. Tutki- tämistä koskeva sitova yleissopimus mukset tupakan riippuvuutta aiheut- (FCTC). tavista ja tappavista ominaisuuksista (jatkuu seuraavalla sivulla) 84 TUPAKKA JA TALOUS TIETOIKKUNA 7.1 (JATKUU) sekä useiden maiden kiinnostus tu- laajuisten ongelmien ratkaisemisessa, pakoinnin sääntelyyn kansainvälisin esimerkiksi Wienin sopimuksessa ot- keinoin helpottavat sopimuksen luo- sonikehän suojelusta ja Montrealin mista. sopimuksessa. Monenkeskinen tupakkapoliittinen Neuvottelut sitovasta yleissopi- sopimus koostuu yleissopimuksesta ja muksesta ja ohjelman toteuttaminen siihen liittyvistä erillisistä asiakirjoista. lisäävät kansallista ja kansainvälistä Yksimielisyyden saavuttaminen on tietoutta sekä kansallisen tupakka- helpompaa tällaisessa menettelyssä, politiikan toteuttamiseen tarvittavia jossa käydään useita erillisiä sopimus- teknisiä ja taloudellisia resursseja. So- neuvotteluita. pimus vahvistaisi maailmanlaajuista n Valtiot hyväksyvät yleissopi- yhteistyötä valtioiden rajat ylittä- muksen ja ryhtyvät yhteistyöhön vässä tupakoinnin vähentämistyössä, asetettujen tavoitteiden saavut- mm. salakuljetuksen ehkäisemisessä tamiseksi ja monenkeskisten ja tupakkatuotteiden mainonnan ja lainsäädännöllisten elinten pe- myynninedistämisen kielloissa. Sopi- rustamiseksi. musneuvottelut ovat aina yksilöllisiä ja n Erillisissä sopimuksissa määri- riippuvat valtioiden poliittisesta tahdos- tellään erityiset toimenpiteet, ta, mutta nopeutetun työaikataulun joiden avulla yleissopimuksessa mukaan yleissopimus hyväksytään asetetut laajat tavoitteet toteu- vuoden 2003 toukokuuhun mennessä. tetaan. Tällaista kaksiosaista menetelmää on käytetty myös muiden maailman- TOIMINTASUUNNITELMA 85 TIETOIKKUNA 7.2 MAAILMANPANKIN TUPAKKAOHJELMA Maailmanpankki loi vuonna 1991 tu- pankin ja lainaajien välillä tehtyjen pakkaohjelman, jossa todetaan tu- kauppaa vapauttavien ja kaupan vero- pakan haitalliset terveysvaikutukset. tusta keventävien sopimusten ulko- Ohjelmassa on seuraavat viisi pää- puolelle. kohtaa: Maailmanpankki pyrkii ohjelmallaan (1) Maailmanpankkin pyrkii tervey- vähentämään tupakan tuotantoon ja denhuollon toimenpideneuvotteluissa kauppaan liittyviä tukia, mitä on suo- ja lainajärjestelyissä ehkäisemään tu- siteltu myös tässä selvityksessä. Tar- pakkatuotteiden käyttöä. jontaa vähentävät toimenpiteet eivät (2) Maailmanpankki ei myönnä lai- kuitenkaan ole vähentäneet tupakan noja, anna takauksia eikä investoi kulutusta merkittävästi vuoden 1991 tupakan tuotantoon, jalostamiseen jälkeen. Toistaiseksi Maailmanpankin tai markkinointiin. Niissä maatalous- toteuttama tupakoinnin vähentämistyö valtaisissa maissa, jotka ovat erittäin on ollut lähinnä terveyden edistämistä riippuvaisia tupakan tuotannosta elin- ja informaation välitystä. Tällaisia keinona ja valuuttatulojen lähteenä, hankkeita on toteutettu 14 maassa, ja pankki pyrkii tukemaan tuotantora- niiden kustannukset ovat olleet yh- kenteen monipuolistamista ja tupakan- teensä yli 100 miljoonaa dollaria. viljelyn lopettamista. Vuonna 1997 tehdyssä sektorikoh- (3) Maailmanpankki ei myönnä lai- taisessa suunnitelmassa Maailman- noja tupakan tuotantoon epäsuorasti pankki kannatti periaatteessa myös liittyviin toimiin siinä määrin kuin se on hintapoliittisia ja sääntelyyn liittyviä mahdollista. toimenpiteitä. Kuten tässä selvityk- (4) Lainaa ei voi käyttää raakatu- sessä on osoitettu, kysyntää voidaan pakan tai sen jalostukseen liittyvien vähentää merkittävästi hinnankorotus- koneiden ja laitteiden tuontiin. ten avulla. (5) Tupakka ja siihen liittyvät tuon- tituotteet voidaan jättää Maailman- L I I T E A Tupakkaverotus: Kansainvälisen valuuttarahaston näkemys VALUUTTARAHASTON tukemiin vakautusohjelmiin kuuluu usein tupakkaveron korotus maissa, joissa verotuloja on lisättävä budjetti- alijäämän pienentämiseksi. Tupakkatuotteiden verotuksen kiristämisen ensisi- jainen tavoite on yleensä verotulojen lisäminen, minkä lisäksi tupakan kulutuksen vähentäminen edistää kansanterveyttä. Tupakkaveron tasoa määriteltäessä on otettava useita eri tekijöitä huo- mioon, mm. salakuljetuksen yleisyys, naapurimaista tapahtuvat ostot sekä varovapaat ostot lautoilla ja lentokoneissa. Salakuljetuksen vähentäminen on valtion etujen mukaista, sillä se lisää tupakkaverosta saatavia tuloja ja vähentää laittomasta kaupasta johtuvia mm. tulo- ja arvonlisäverojen menetyksiä. Tupak- kaveron tasoon vaikuttaa myös paikallisten kuluttajien ostovoima, naapurimai- den verotaso ja etenkin veroviranomaisten kyky ja halukkuus verotuksen valvomiseen ja toimeenpanemiseen. Tupakkaveron tulee koskea kaikkia tupakkavalmisteita ­ sikareita, savuk- keita, piipputupakkaa, nuuskaa ja purutupakkaa sekä irtotupakkaa. Kansain- välisessä kaupassa on käytännöllisintä verottaa tuotteita kohdemaassa, toisin sanoen maahan tuotavia hyödykkeitä verotetaan ja vientiin suuntautuvat hyödykkeet vapautetaan veroista. Tupakkaa voidaan verottaa joko yksikkökohtaisilla (määrään perustuvil- la) tai ad valorem (arvoon perustuvilla) -veroilla. Yksikkökohtainen vero on samansuuruinen kaikilla savukkeilla. Se on tehokas keino silloin, kun verotuk- sen ensisijainen tarkoitus on vähentää tupakan kulutusta.Yksikkökohtaisia veroja on lisäksi helpompi hallinnoida, sillä ne edellyttävät ainoastaan verotettavan tuotteen määrän, ei siis arvon, määrittämistä. Toisaalta arvoperusteiset verot 88 TUPAKKA JA TALOUS pysyvät inflaation tasalla helpommin kuin säännöllisesti korotetut yksikköpe- rusteiset verot. Kotimaassa tuotetun tupakan verotus edellyttää hallinnolta kokonaisval- taista suunnitelmaa veronmaksajien rekisteröimiseksi, arkistoinnin ja maksu- liikenteen järjestämiseksi, lisäverojen keräämiseksi ja veronmaksajille suunnattujen palveluiden luomiseksi. Kehitysmaat ja siirtymätaloudet saatta- vat joutua hallinnoimaan tupakkaveroa tulliverojen tavoin, jolloin kansallinen tupakantuotanto rinnastetaan ulkomaiseen tuotantoon. Veroviranomaisen teh- tävänä on valvoa tuotantolaitokseen tulevia ja sieltä lähteviä kuljetuksia. Veromerkintöjen avulla voidaan varmistaa verojen maksu sekä estää tietyllä hallinnollisella alueella verotettujen tuotteiden kuljettaminen toisille alueille. Merkintöjen käyttöönotto aiheuttaa kuitenkin tuotteen valmistajalle huomat- tavia kustannuksia. Veromerkinnöistä ei ole juurikaan hyötyä, jos niiden käyt- töä ei valvota vähittäismyyntiverkostoissa. L I I T E B Taustatutkimukset OSA taustatutkimuksista julkaistaan teoksessa Prabhat Jha & Frank Chaloupka: Tobacco Control Policies in Developing Countries, Oxford University Press. Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen & Martin Jarvis. Poverty and Tobacco. Chaloupka, Frank, Tei-Wei Hu, Kenneth E. Warner, Rowena van der Merwe & Ayda Yurekli. Taxation of Tobacco Products. Gajalakshmi, C.K., Prabhat Jha, Son Nguyen & Ayda Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Jha, Prabhat, Phillip Musgrove & Frank Chaloupka. Is There a Rationale for Government Intervention? Jha, Prabhat, Fred Paccaud, Ayda Yurekli & Son Nguyen. Strategic Priorities for Governments and Development Agencies in Tobacco Control. Joossens, Luk, David Merriman, Ayda Yurekli & Frank Chaloupka. Issues in Tobacco Smuggling. Kenkel, Donald, Likwang Chen, Teh-Wei Hu & Lisa Bero. Consumer Information and Tobacco Use. Lightwood, James, David Collins, Helen Lapsley, Thomas Novotny, Helmut Geist & Rowena van der Merwe. Counting the Costs of Tobacco Use. Merriman, David,Ayda Yurekli & Frank Chaloupka. How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem? 90 TUPAKKA JA TALOUS Novotny, Thomas E., Jillian C. Cohen & David Sweanor. Smoking Cessation, Nicotine Replacement Therapy, and the Role of Government in Supporting Cessation. Peck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha & James Lightwood. Cost-Benefit Analysis of Tobacco Consumption. Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Chaloupka & Ayda Yurekli. Effectiveness and Cost-effectiveness of Price Increases and Other Tobacco Control Policy Interventions. Saffer, Henry. The Control of Tobacco Advertising and Promotion. Sunley, Emil M.,Ayda Yurekli & Frank Chaloupka. The Design, Administration, and Potential Revenue of Tobacco Excises: A Guide for Developing and Transition Countries. Taylor,Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon & Michaelyn Corbett. Trade Liberalization and Tobacco Consumption. Van der Merwe, Rowena, Fred Gale, Thomas Capehart & Ping Zhang. The Supply-side Effects of Tobacco Control Policies. Woollery, Trevor, SamiraAsma, Frank Chaloupka & Thomas E. Novotny. Other Measures to Reduce the Demand for Tobacco Products. Yurekli,Ayda, Son Nguyen, Frank Chaloupka & Prabhat Jha. Statistical Annex. L I I T E C Kiitokset LUKUISAT instituutiot ja yksittäiset henkilöt auttoivat tämän selvityksen teossa antamalla uusia ajatuksia, teknistä apua tai rakentavaa kritiik- kiä selvityksen eri vaiheissa. Kutakin erillistä lukua koskevat kiitokset esitetään osiossa "aihekohtainen kirjallisuus". Taustatutkimusten ja selvityksen tiivistel- män tarkistajat on mainittu alla. Arvokasta apua saatiin myös useissa konsul- taatioissa. A. Taustatutkimusten ja selvityksen tiivistelmän tarkistajat IrajAbedian, SamiraAsma, PeterAnderson, Enis Baris, Howard Barnum, Edith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Michael Ericksen, Christine Godfrey, Robert Goodland, Ramesh Govindaraj, Vernor Griese, Jack Henningfield, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Gregory Ingram, Paul Isenman, Steven Jaffee, Dean Jamison, Michael Linddal, Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, Jacob Meerman, Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinen, John Ryan, David Sweanor, John Tauras, Joy Townsend, Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Witold Zatonski, Barbara Zolty, ja Mitch Zeller B. Konsultaatiot 1. Selvityksen luonnoksen ja tärkeimpien taloudellisten näkökohtien tarkistus. 92 TUPAKKA JA TALOUS 27. elokuuta 1997, 10. maailmanlaajuinen tupakkakokous Pekingissä Kiinassa. Järjestelyjä tuki Maailmanpankki. Puheenjohtaja: Thomas Novotny Osallistujat: Iraj Abedian, Frank Chaloupka, Simon Chapman, Kishore Chaudhry, Neil Collishaw,Vera Luisa da Costa y Silva, Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah, Natasha Herrera, Teh-Wei Hu, Desmond Johns, Prabhat Jha, Luk Joossens, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, Patrick Masobe, Kathleen McCormally, Zofia Mielecka-Kubien, Rafael Olganov,Alex Papilaya, Terry Pechacek, Milton Roemer, Ruth Roemer, Lu Rushan, Cecilia Sepulveda, David Simpson, Paramita Sudharto, Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner, Shaw Watanabe, David Zaridze ja Witold Zatonski 2. Taustatutkimusten rakenteen ja luonnosten tarkistus 20. helmikuuta 1998, Kapkaupungin yliopiston järjestämä konferenssi "The Economics of Tobacco:Toward an Optimal Policy Mix", Kapkaupungissa, Etelä- Afrikassa. Järjestelyjä tuki Lausannen yliopiston Institute of Social and Preventive Medicine sekä Kapkaupungin yliopisto. Puheenjohtaja: Paul Isenman Osallistujat: Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins, Neil Collishaw, Brian Easton, Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh- Wei Hu, Prabhat Jha, Luk Joossens, Kamal Nayan Kabra, Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley, Judith Mackay, Eddie Maravanyika, Sergiusz Matusia, Thomas Novotny, Fred Paccaud, Richard Peck, Krzysztof Przewozniak,Yussuf Saloojee, Conrad Shamlaye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor, Joy Townsend, Rowena Van Der Merwe, Kenneth Warner ja Derek Yach 3. Taloustieteilijöiden tarkistuskokous 22.-24. marraskuuta 1998 Lausannessa Sveitsissä. Järjestelyjä tuki Maailman- pankki ja Lausannen yliopiston Institute of Social and Preventive Medicine. Puheenjohtajat: Felix Gutzwiller ja Fred Paccaud Osallistujat: IrajAbedian, NishaArunatilleke, Martin Bobak, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Cornuz, Christina Czart, Nishan De Mel, Jean-Pierre Gervasoni, Peter Heller, Tomasz Hermanowski,Alberto Holly, Teh-Wei Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, Prabhat Jha, Luk Joossens, Jim Lightwood, Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrove, Son Nguyen, KIITOKSET 93 Richard Peck, Markku Pekurinen, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie- France Raynault, John Ryan, Henry Saffer, David Sweanor, John Tauras,Allyn Taylor, Joy Townsend, Rowena van der Merwe, Kenneth Warner, Trevor Woollery ja Ayda Yurekli 4. Ulkopuolisten asiantuntijoiden tarkistus 17. maaliskuuta 1999 Washingtonissa Yhdysvalloissa. Järjestelyjä tuki Office on Smoking and Health, U.S. Centers for Disease Control and Prevention. Puheenjohtaja: Michael Ericksen Osallistujat: IrajAbedian, SamiraAsma, Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, Peter Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Derek Yach ja Ayda Yurekli sivulla) maat korkea- Muut tuloiset seuraavalla (Jatkuu Korkeatuloiset OECD-maat Faso demokraattinen tasavalta Saharan eteläpuolinen Afrikka Angola Benin Burkina Burundi Eritrea Etiopia Gambia Ghana Guinea Guinea-Bissau Kamerun Kenia Keski-Afrikka Komorit Kongon Kongo Lesotho mukaan Lanka Etelä- Aasia Afganistan Bangladesh Bhutan India Nepal Pakistan Sri ja tulotason Lähi-itä Pohjois-Afrikka Jemen ja Karibia Latinalainen Amerikka ja Guyana Haiti Honduras Nicaragua alueen luokittelu) ja - ooppa gisia valtiot Hertsegovina Eur Keski-Aasia Armenia Azerbaidzan Bosnia Kir Moldova Tadzikistan alue D Tyynen- en ietnam Itä-Aasia ja mer Burma Kambodza Kiina Laos Mongolia V LIITE Maailman (Maailmanpankin Pienituloinen 96 TUPAKKA JA TALOUS maat korkea- Muut tuloiset Korkeatuloiset OECD-maat Guinea Tomé Leone Príncipe ja Saharan eteläpuolinen Afrikka Liberia Madagascar Malawi Mali Mauritania Mosambik Niger Nigeria Norsunluurannikko Päiväntasaajan Ruanda Sambia São Senegal Sierra Somalia Sudan Tansania Togo Tsad Uganda Zimbabwe Botswana Djibouti -(jatkuu) luokittelu) Etelä- Aasia Malediivit ja ohjois-Afrikka lgeria Lähi-itä P A Egypti (Maailmanpankin mukaan Karibia Latinalainen Amerikka ja Belize Bolivia tulotason ja ja ooppa lbania Eur Keski-Aasia A Bulgaria alueen valtiot -(jatkuu) alue Tyynen- en keskituloinen Itä-Aasia ja mer Fidzi Filippiinit Maailman Pienituloinen Alempi MAAILMAN VALTIOT ALUEEN JA TULOTASON MUKAAN 97 sivulla) seuraavalla (Jatkuu erde V abon Kap Namibia Swazimaa G Mauritius Mayotte Seychellit Etelä-Afrikka Gaza ja Iran Irak Jordania Libanon Länsiranta Marokko Syyria Tunisia Bahrain Libya Oman Saudi-Arabia ja incent Rica V Grenadiinit tasavalta Salvador ja gentiina enezuela Barbuda Kolumbia Costa Kuuba Dominica Dominikaaninen Ecuador El Grenada Guatemala Jamaika Panama Paraguay Peru Saint Suriname V Antigua Ar Barbados Brasilia Chile Guadeloupe Meksiko enäjä tasavalta gia alko-V enäjä Eesti Geor Jugoslavia Kazakstan Latvia Liettua Makedonia, Romania V V Turkki Turkmenistan Ukraina Uzbekistan Kroatia Malta Man-saari Puola Slovakia Slovenia Unkari Tsekin Uusi-Guinea keskituloinen anuatu Samoa Indonesia Kiribati Marshallinsaaret Mikronesia Papua- Pohjois-Korea Salomonsaaret Samoa Thaimaa Tonga V Amerikan Malesia Palau Ylempi 98 TUPAKKA JA TALOUS (Kiina) maat korkea- Antillit rabiemiraatit artinique Muut tuloiset Alankomaiden Andorra A Aruba Bahamasaaret Bermuda Brunei Caymansaaret Färsaaret Grönlanti Guam Hongkong Israel Kanaalisaaret Kuwait Kypros Liechtenstein Macao M g Korkeatuloiset OECD-maat Alankomaat Australia Belgia Espanja Etelä-Korea Irlanti ISlanti Iso-Britannia Italia Itävalta Japani Kanada Kreikka Luxembur Norja Portugali Ranska Ruotsi Saksa Suomi Saharan eteläpuolinen Afrikka )-(jatkuu) luokittelu) Etelä- Aasia ja ohjois-Afrikka Lähi-itä P (Maailmanpankin Nevis Tobago ja ja Rico mukaan Karibia Kitts Lucia Latinalainen Amerikka ja Puerto St. St. Trinidad Uruguay tulotason ja ja ooppa Eur Keski-Aasia alueen (jatkuu) valtiot alue Tyynen- en keskituloinen Itä-Aasia ja mer Maailman Ylempi Suurituloinen MAAILMAN VALTIOT ALUEEN JA TULOTASON MUKAAN 99 (Yhdysvallat) Monaco Neitsytsaaret Pohjois-Mariaanit Quatar Réunion Singapore Uusi-Kaledonia Sveitsi Tanska Uusi-Seelanti Yhdysvallat 1998 Maailmanpankki, Lähde: Aihekohtainen kirjallisuus Luku 1. Tupakoinnin yleisyys ja tupakointitottumukset Tupakan kulutus ja epidemiologia: Gajalakshmi et al., taustatutkimus; Lund et al., 1995; Ranson et al., taustatutkimus; Wald & Hackshaw, 1996; sekä World Health Organization, 1997. Sosioekonominen asema: Bobak et al., taustatutki- mus; Chinese Academy of Preventive Medicine, 1997; Gupta, 1996; Jenkins et al., 1997; Obot, 1990; Hill et al., 1998; U.S. Surgeon General Reports, 1989 & 1994; Iso-Britannian hallitus 1998;Wersall & Eklund, 1998; sekäWhite & Scollo, 1998. Kaupan vapautuminen: Chaloupka & Laixuthai, 1996; sekä Taylor et al., taustatutkimus. Luku 2. Tupakoinnin terveysvaikutukset Nikotiiniriippuvuus: Charlton, 1996; Foulds, 1996; Lynch & Bonnie, 1994; Kessler, 1995; McNeill, 1989; sekä U.S. Surgeon General Report 1988, 1989 & 1994. Tupakoinnin aiheuttama sairastuvuus: Bobak et al., taustatutkimus; Doll & Peto, 1981; Doll et al., 1994; Environmental Protection Agency, 1992; Gajalakshmi et al., taustatutkimus; Gupta, 1989; Jha et al., tulossa; Liu et al., 1998; Meara, tulossa; Niu et al., 1998; Parish et al., 1995; Peto et al., 1994; Peto, Chen & Boreham, 1999; sekä Royal College of Physicians, 1992. 102 TUPAKKA JA TALOUS Luku 3.Tupakoinnin aiheuttamat riskit ja kustannukset Tietoisuus terveysvaaroista:Ayanian & Cleary, 1999; Barnum, 1994; Chaloupka & Warner, painossa; ChineseAcademy of Preventive Medicine, 1997; Johnston et al., 1998; Kenkel et al., taustatutkimus; Kessler, 1995; Levshin & Droggachih, 1999; Schoenbaum, 1997; Viscusi, 1990, 1991 ja 1992; Weinstein,1998; sekä Zatonski, 1996. Tupakoimattomille aiheutuvat kustannukset: Lightwood et al., taustatutkimus; Manning et al., 1991; Pekurinen, 1992; Viscusi, 1995; Warner et al., painossa; sekä World Bank 1994b. Luku 4. Tupakan kysynnän vähentäminen Abedian et al., 1998; Chaloupka et al., taustatutkimus; Chaloupka & Warner, painossa; Townsend, 1996; Jha et al., taustatutkimus; Kenkel et al., taustatutki- mus; Laugesen & Meads, 1991; Novotny et al., taustatutkimus; Pekurinen, 1992; Ranson et al., taustatutkimus; Raw et al., 1999; Reid, 1996; Saffer & Chaloupka, 1999; Saffer et al., taustatutkimus; Tansel, 1993; Townsend, 1998; U.K. Department of Health, 1998; U.S. Surgeon General Report, 1989; Warner et al., 1997; sekä Zatonski et al., 1999. Luku 5. Tupakan tarjonnan vähentäminen Altman et al., 1998; Berkelman & Buehler, 1990; Chaloupka & Warner, painos- sa; Crescenti, 1992; Food and Agriculture Organization, 1998; Ginsberg, 1999; IEC, 1998; Joossens et al., taustatutkimus; Maravanyika, 1998; Merriman et al., taustatutkimus; Reuter, 1992; Taylor et al., taustatutkimus; Thursby & Thursby, 1994; U.S. Department of Agriculture 1998; Van der Merwe, taustatutkimus; Warner, 1988; Warner & Fulton, 1994;Warner et al., 1996; sekä Zang & Husten, 1998. Luku 6. Tupakoinnin vähentämistyön kustannukset ja vaikutukset Altman et al., 1998; Buck et al., 1995; Centers for Disease Control and Prevention, 1998; Chaloupka et al., taustatutkimus; Doll & Crofton, 1996; Efroymson et al., 1996; Irvine & Sims, 1997; Jones, 1999; Joossens et al., tausta- tutkimus; McNicoll & Boyle, 1992; Murray & Lopez, 1996; Orphanides & Zervos, 1995; Suranovic & others, 1999; Townsend, 1998; Van der Merwe, 1998; Van der Merwe et al., taustatutkimus; Warner, 1987; Warner & Fulton, 1994; Warner et al., 1996; sekä World Bank, 1993. AIHEKOHTAINEN KIRJALLISUUS 103 Luku 7. Toimintasuunnitelma Jha et al., taustatutkimus; Abedian et al. 1998; WHO 1996a; U.S. Surgeon General 1999; sekä Samet et al. 1997. Kirjallisuus Abedian, Iraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins & Prabhat Jha, toim. 1998. The Economics of Tobacco Control: Towards an Optimal Policy Mix. Cape Town, SouthAfrica:Applied Fiscal Reseach Centre, University of Cape Town. Agro-economic Services, Ltd & Tabacosmos, Ltd. 1987. The Employment, Tax Revenue and Wealth that the Tobacco Industry Creates. Altman, D. G., D. J. Zaccaro, D. W. Levine, D. Austin, C. Woodell, B. Bailey, M. Sligh, G. Cohn & J. Dunn. 1998. "Predictors of Crop Diversification: A Survey of Tobacco Farmers in North Carolina." Tobacco Control 7(4):376­ 82. American Economics Group, Inc. 1996. Economic Impact in the States of Pro- posed FDA Regulations Regarding the Advertising, Labeling and Sale of Tobacco Products. Washington, D.C. Atkinson,A. B. & J. L. Skegg. 1973. "Anti-Smoking Publicity and the Demand for Tobacco in the UK." The Manchester School of Economic and Social Studies 41:265­82. Atkinson, A. B., J. Gomulka & N. Stern. 1984. Household Expenditure on Tobacco 1970-1980: Evidence from the Family Expenditure Survey. Lontoo: London School of Economics. Ayanian, J. & P. Cleary. 1999. "Perceived Risks of Heart Disease and Cancer Among Cigarette Smokers." Journal of the American Medical Association 281(11):1019­21. Barendregt, J. J., L. Bonneux & P. J. van der Maas. 1997. "The Health Care Costs of Smoking." New England Journal of Medicine 337(15): 1052­7. 106 TUPAKKA JA TALOUS Barnum, Howard. 1994. "The Economic Burden of the Global Trade in Tobacco." Tobacco Control 3:358­61. Barnum, Howard & R. E. Greenberg. 1993. "Cancers." Teoksessa Jamison, D. T, H. W Mosley, A. R. Measham & J. L. Bobadilla, toim., Disease Control Priorities in Developing Countries. New York: Oxford Medical Publications. Becker, G. S., M. Grossman & K. M. Murphy. 1991. "Rational Addiction and the Effect of Price on Consumption." American Economic Review 81:237­ 41. ------. 1994. "An Empirical Analysis of Cigarette Addiction." American Economic Review 84:396-418. Berkelman, R. L. & J. W. Buehler. 1990. "Public Health Surveillance of Non- Infectious Chronic Diseases: the Potential to Detect Rapid Changes in Disease Burden." International Journal of Epidemiology 19(3):628­35. Booth, Martin. 1998. Opium : A History. New York: St. Martin's Press. BritishAmericanTobacco. 1994. Tobacco Taxation Guide:A Guide toAlternative Methods of Taxing Cigarettes and Other Tobacco Products. Woking, Iso- Britannia: Optichrome The Printing Group. Buck, David, C. Godfrey, M. Raw & M. Sutton. 1995. Tobacco and Jobs. York, U.K.: Society for the Study ofAddiction and the Centre for Health Economics, University of York. Capehart, T. 1997. "The Tobacco Program--ASummary and Update." Tobacco Situation & Outlook Report. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS-238. Chaloupka, F. J. 1990. Men, Women, and Addiction: The Case of Cigarette Smoking. NBER Working Paper No. 3267. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. ------. 1991. "Rational Addictive Behavior and Cigarette Smoking." Journal of Political Economy 99(4):722­42. ------. 1998. The Impact of Proposed Cigarette Price Increases. Policy Analysis No. 9, Health Sciences Analysis Project. Washington D.C.: Advocacy Institute. Chaloupka, F. J. &A. Laixuthai. 1996. US Trade Policy and Cigarette Smoking in Asia, NBER Working Paper No. 5543. Cambridge, Mass.: National Bu- reau of Economic Research. Chaloupka, F. J. & H. Saffer. 1992. "Clean Indoor Air Laws and the Demand for Cigarettes." Contemporary Policy Issues 10(2):72­83. Chaloupka, F. J. & H. Wechsler. 1997. "Price, Tobacco Control Policies and Smoking Among Young Adults." Journal of Health Economics 16(3):359­ 73. Chaloupka, F. J. & K. E. Warner. In Painossa "The Economics of Smoking." In Newhouse, J. & A. Culyer, toim., The Handbook of Health Economics. KIRJALLISUUS 107 Amsterdam: North Holland. Chaloupka, F. J. & M. Grossman. 1996. Price, Tobacco Control Policies and Youth Smoking. NBER Working Paper No. 5740. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chaloupka, F. J. & R. L. Pacula. 1998. An Examination of Gender and Race Differences in Youth Smoking Responsiveness to Price and Tobacco Con- trol Policies. NBER Working Paper No. 6541. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Chalton,A. 1996. "Children and Smoking: The Family Circle." British Medical Bulletin, 52(1):90­107. Chase Econometrics. 1985. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy in 1983. Bala Cynwyd, Penn.: Chase Econo- metrics. Chinese Academy of Preventive Medicine. 1997. Smoking in China: 1996 Na- tional Prevalence Survey of Smoking Pattern. Peking: China Science and Technology Press. Coalition on Smoking or Health. 1994. Saving Lives and Raising Revenue: The Case for a $2 Federal Tobacco Tax Increase. Washington D.C. Collins, D. J. & H. M. Lapsley. 1997. The Economic Impact of Tobacco Smoking in Pacific Islands. Wahroonga, NSW,Australia: Pacific Tobacco and Health Project. Collishaw, Neil. 1996. "An International Framework Convention for Tobacco Control." Heart Beat 2:11. Crescenti, M. G. 1992. "No Alternative to Tobacco." Tobacco Journal International 6, marras-joulukuu 14. Doll, Richard & R. Peto. 1981. The Causes of Cancer. New York: Oxford University Press. Doll, Richard, R. Peto, K. Wheatley, R. Gray & I. Sutherland. 1994. "Mortality in Relation to Smoking: 40 Years' Observations on Male British Doctors." British Medical Journal, 309(6959):901­11. Doll, Richard & John Crofton, ,oim., 1996 ".Tobacco and Health." British Medical Bulletin Vol. 52, No. 1. Douglas, S. 1998. "The Duration of the Smoking Habit." Economic Inquiry 36(1):49­64. Duffy, M. 1996. "Econometric Studies ofAdvertising,Advertising Restrictions, and Cigarette Demand:ASurvey." International Journal of Advertising 15:1­ 23. The Economist. 1995. "AnAnti-SmokingWheeze: Washington Needs a Sensible All-Drugs Policy, Not a "War' on Teenage Smoking." 19 . elokuuta, s. 14­ 15. ------. 1997. "Tobacco and Tolerance." 20. joulukuuta, s. 59­61. Efroymson, D., D. T. Phuong, T. T. Huong, T. Tuan, N. Q. Trang, V. P. N. Thanh 108 TUPAKKA JA TALOUS & T Stone. Decision Mapping for Tobacco Control in Vietnam: Report to the International Tobacco Initiative. PATH Kanada. Hanke 94-0200-01/02214. Ensor, T. 1992 "Regulating Tobacco Consumption in Developing Countries." Health Policy and Planning, 7:375­81. EPA (Environmental Protection Agency). 1992. Respiratory Health Effects of Passive Smoking: Lung Cancer and Other Disorders. EPA, Office of Research and Development, Office of Air and Radiation. EPA/600/6-90/006F. Evans, W. N. & L. X. Huang. 1998. Cigarette Taxes and Teen Smoking: New Evidence from Panels of Repeated Cross-Sections. Working paper. Department of Economics, University of Maryland. Evans, W. N. & M. C. Farrelly. 1998. "The Compensating Behavior of Smok- ers: Taxes, Tar and Nicotine." RAND Journal of Economics 29(3):578­95. Evans, W. N., M. C. Farrelly & E. Montgomery. 1996. Do Workplace Smoking Bans Reduce Smoking? NBER Working Paper No. 5567. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. FAO (Food and Agriculture Organization). 1998. Food and Agriculture Organization, YK:n tietokanta (http://apps.fao.org). Federal Trade Commission. 1995. "CigaretteAdvertising and Promotion in the United Sates, 1993: A Report of the Federal Trade Commission." Tobacco Control 4:310­13. Foulds, J. "Strategies for Smoking Cessation." British Medical Bulletin 52(1):157­73. Gajalakshmi, C. K. & R. Peto. Studies on Tobacco in Chennai, India. Teoksessa Lu, R., J. Mackay, S. Niu & R. Peto, toim. The Growing Epidemic. Julkaisu koottu konferenssissa Tenth World Conference on Tobacco or Health, Peking, 24.­28. elokuuta 1997. Singapore: Springer-Verlag (painossa). Gale, F. 1997. "Tobacco Dollars and Jobs." Tobacco Situation & Outlook. U.S. Department ofAgriculture, Economic Research Service, TBS 239 (syyskuu): 37­43. ------. 1998. "Economic Structure of Tobacco-Growing Regions." Tobacco Situation & Outlook. U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service, TBS 241 (huhtikuu): 40­47. GeneralAccounting Office. 1989. Teenage Smoking: Higher Excise Tax Should Significantly Reduce the Number of Smokers. Washington D.C. Ginsberg, S. "Tobacco Farmers Feel the Heat." Washington Post, 2. tammikuuta 1999. Glantz, S. A., and W. W. Parmley. 1995. "Passive Smoking and Heart Disease: Mechanisms and Risk." Journal of theAmerican Medical Association 73(13): 1047­53. Gong,Y. L., J. P. Koplan, W. Feng, C. H. Chen, P. Zheng & J. R. Harris. 1995. "Cigarette Smoking in China: Prevalence, Characteristics, and Attitudes in Minhang District." Journal of the American Association of Medicine KIRJALLISUUS 109 274(15):1232­34. Goto, K. & S. Watanabe. 1995. "Social Cost of Smoking for the 21st Century." Journal of Epidemiology, 5(3):113­15. Gray, Mike. 1998. Drug Crazy : How We Got Into This Mess And How We Can Get Out. New York: Random House. Grise,V. N. 1995. Tobacco: Background for 1995 Farm Legislation.Agricultural Economic Report No.709. Washington: U.S. Department of Agriculture, Economic Research Service. Gupta, P. C. 1989. "An Assessment of Morbidity and Mortality Caused by Tobacco Usage in India." Teoksessa Sanghvi, L. D. & P. Notani, toim., Tobacco and Health: the Indian Scene. Bombay: International UnionAgainst Cancer & Tata Memorial Center. ------. 1996 "Survey of Sociodemographic Characteristics of Tobacco Use Among 99,598 Individuals in Bombay, India, Using Handheld Computers." Tobacco Control 5:114­20. Hackshaw, A. K., M. R. Law & N. J. Wald. 1997. "The Accumulated Evidence of Lung Cancer and EnvironmentalTobacco Smoke." British Medical Journal 315(7114):980­88. Harris andAssociates. 1989. Prevention in America: Steps People Take--or Fail to Take--For Better Health, lainaus teoksessa U.S. Department of Health and Human Services. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress: a Report of the Surgeon General, DHHS Publication No. (CDC) 89-8411, Office on Smoking and Health, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Centers for Disease Control, Public Health Service, Washington, D.C.: U.S. Department of Human and Health Services. Harris, J. E. 1987. "The 1983 Increase in the Federal Cigarette Excise Tax." Teoksessa Summers L. H., toim., Tax Policy and the Economy. Vol. 1. Cambridge, Mass.: MIT Press. ------. 1994. A Working Model for Predicting the Consumption and Rev- enue Impacts of Large Increases in the U.S. Federal Cigarette Excise Tax. NBER Working Paper No. 4803. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Hill, D. J., V. M. White, & M. M. Scollo. 1998. "Smoking Behaviours of Australian Adults in 1995: Trends and Concerns." Medical Journal of Aus- tralia 168 (5):209­13. Hodgson, T. A. 1998. "The Health Care Costs of Smoking." New England Journal of Medicine 338(7):470. Hodgson, T.A. & M. R. Meiners. 1982. "Cost-of-Illness Methodology:AGuide to Current Practices and Procedures." Milbank Memorial Fund Quarterly 60:429­62. Hsieh, C. R. & T. W. Hu. 1997. The Demand for Cigarettes in Taiwan: Domestic 110 TUPAKKA JA TALOUS Versus Imported Cigarettes. Discussion Paper No. 9701. Nankang (Taipei): The Institute of Economics, Academia Sinica. Hu, T. W., H. Y. Sung & T. E. Keeler. 1995a. "Reducing Cigarette Consumption in California: Tobacco Taxes vs. an Anti-Smoking Media Campaign." American Journal of Public Health 85(9):1218­22. ------. 1995b. "The StateAntismoking Campaign and the Industry Response: the Effects ofAdvertising on Cigarette Consumption in California." American Economic Review 85(2):85­90. Hu, T. W., H. Y. Sung, T. E. Keeler, M. Marcinia, A. Keith & R. Manning. Julkaisematon. "Cigarette Consumption and Sales of Nicotine Replacement Products." Hu, T. W., J. Bai, T. E. Keeler, P. G. Barnett & H. Y. Sung. 1994. "The Impact of California Proposition 99, A Major Anti-Cigarette Law, on Cigarette Consumption." Journal of Public Health Policy 15(1):26­36. Hu, T. W., T. E. Keeler, H. Y. Sung & P. G. Barnett. 1995. "Impact of California Anti-Smoking Legislation on Cigarette Sales, Consumption, and Prices." Tobacco Control 4 (liite): S34­S38. IEC. 1998. IEC Foreign Trade Statistics, World Bank Economic and Social Database, Washington D.C.: The World Bank. Irvine, I. J. & W. A. Sims. 1997. "Tobacco Control Legislation and Resource Allocation Effects." Canadian Public Policy 23(3): 259­73. Jenkins, C. N., P. X. Dai, D. H. Ngoc, H. V. Kinh, T. T. Hoang, S. Bales, S. Stewart & S. J. McPhee. 1997. "Tobacco Use in Vietnam: Prevalence, Predictors, and the Role of the Transnational Tobacco Corporations." Journal of the American Medical Association 277(21):1726­31. Jha, P., O. Bangoura & K. Ranson 1998. "The Cost-Effectiveness of Forty Health Interventions in Guinea." Health Policy and Planning 13(3): 249­62. Jha, P., R. Peto, A. Lopez, W. Zatonski, J. Boreham & M. Jarvis. Tulossa. Tobacco-Attributable Mortality by Socioeconomic Status." Johnston, L. D., P. M. O'Malley & J. G. Bachman. 1998. Smoking Among American Teens Declines Some. Monitoring the Future Study. University of Michigan Institute for Social Research. Lehdistötiedote. 18. joulukuuta. Washington D.C. Jones, A. M. 1999. "Adjustment Costs, Withdrawal Effects, and Cigarette Addiction." Journal of Health Economics 18:125­37. Joossens, L. & M. Raw. 1995. "Smuggling and Cross-Border Shopping of Tobacco in Europe." British Medical Journal 310(6991):1393­97. Jorenby, D. E., S. J. Leischow, M.A. Nides, S. I. Rennard, J.A. Johnston,A. R. Hughes, S. S. Smith, M. L. Muramoto, D. M. Daughton, K. Doan, M. C. Fiore & T. B. Baker. "AControlled Trial of Sustained-Release Bupropion, a Nicotine Patch, or Both for Smoking Cessation." New England Journal of KIRJALLISUUS 111 Medicine 340(9):685­91. Keeler, T. E., M. Marciniak & T. W. Hu. Tulossa. "Rational Addiction and Smoking Cessation: An Empirical Study." Journal of Socio-Economics. Keeler, T. E., T. W. Hu, P. G. Barnett & W. G. Manning. 1993. "Taxation, Regulation andAddiction:ADemand Function for Cigarettes Based on Time- Series Evidence." Journal of Health Economics 12(1):1­18. Kenkel, D. S. 1991. "Health Behavior, Health Knowledge, and Schooling." Journal of Political Economy 99(2):287­305. Kessler, D .A. 1995. "Nicotine Addiction in Young People." New England Journal of Medicine 333(3):186­89. Laugesen, M. & C. Meads. 1991. "Tobacco Advertising Restrictions, Price, Income and Tobacco Consumption in OECD Countries, 1960-1986." British Journal of Addiction 86(10):1343­54. Leu, R. E. & T. Schaub. 1983. "Does Smoking Increase Medical Expenditures?" Social Science & Medicine 17(23):1907­14. Levshin, V. & V. Droggachih. 1999. "Knowledge and Education Regarding Smoking Among Moscow Teenagers." Esitelmä työryhmässä "Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. 26. helmikuuta 1999. Lewit, E. M. & D. Coate. 1982. "The Potential for Using Excise Taxes to Reduce Smoking." Journal of Health Economics 1(2):121­45. Liu, B. Q., R. Peto, Z. M. Chen, J. Boreham, Y. P. Wu, J. Y. Li, T. C. Campbell & J. S. Chen. 1998. "Emerging Tobacco Hazards in China. I. Retrospective Proportional Mortality Study of One Million Deaths." British Medical Journal 317(7170):1,411­22. Longfield, J. 1994. Tobacco Taxes in the European Union: How to Make Them Work for Health. Lontoo: UICC and Health Education Authority. Lu, R., J. Mackay, S. Niu & R. Peto, toim. The Growing Epidemic. Julkaisu koottu konferenssissa Tenth World Conference on Tobacco or Health, Peking, 24.­28. elokuuta 1997. Singapore: Springer-Verlag (painossa). Lund, K. E.,A. Roenneberg &A. Hafstad. 1995. "The Social and Demographic Diffusion of the Tobacco Epidemic in Norway." Teoksessa Slama, K., toim., Tobacco and Health. New York: Plenum Press. Lynch, B. S. & R. J. Bonnie, toim. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine Addiction in Children and Youths. Washington D.C.: National Academy Press. Mackay, Judith & J. Crofton. 1996. "Tobacco and the Developing World." British Medical Bulletin 52(1):206­21. Mahood, G. 1995. "Canadian Tobacco Package Warning System." Tobacco Control 4:10­14. Manning, W. G., E. B. Keeler, J. P. Newhouse, E. M. Sloss & J. Wasserman. 1991. The Costs of Poor Health Habits. Cambridge, Mass.: Harvard 112 TUPAKKA JA TALOUS University Press. ------. 1989. "The Taxes of Sin: Do Smokers and Drinkers Pay Their Way?" Journal of the American Medical Association 261(11):1604­09. Maravanyika, Edward. 1998. "Tobacco Production and the Search forAlterna- tives for Zimbabwe." Teoksessa Abedian, I. et al., toim., The Economics of Tobacco Control. Kapkaupunki, Etelä-Afrikka: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Massing, Michael. 1998. The Fix. New York: Simon & Schuster. McNeill, A. D., et al. 1989. "Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations." American Journal of Public Health 79(2):172­75. McNicoll, I. H. & S. Boyle, 1992. "Regional Economic Impact of a Reduction of Resident Expenditure on Cigarettes: A Case Study of Glasgow." Applied Economics 24:291­96. Meara, E. "Why Is Health Related to Socioeconomic Status?" Väitöskirja. Department of Economics. Harvard University, julkaisematon. Merriman, David, A. Yurekli & F. Chaloupka. "How Big Is the Worldwide Cigarette Smuggling Problem?" NBER Working Paper. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research, tulossa. Miller, V. P., C. Ernst & F. Collin. 1999. "Smoking-Attributable Medical Care Cost in the USA." Social Science & Medicine 48:375­91. Moore, M. J. 1996. "Death and Tobacco Taxes." RAND Journal of Economics 27(2):415­28. Murray, C. J. & A. D. Lopez, toim. 1996. The Global Burden of Disease: A Comprehensive Assessment of Mortality and Disability from Diseases, Injuries, and Risk Factors in 1990 and Projected to 2020. Cambridge, Mass.: Harvard School of Public Health. Musgrove, Philip. 1996. Public and Private Roles in Health. Discussion Paper No. 339, Washington, D.C.: The World Bank. National Cancer Policy Board. 1998. Taking Action to Reduce Tobacco Use. Washington, D.C.: NationalAcademy Press. Niu, S. R., G. H Yang, Z. M. Chen, J. L. Wang, G. H Wang, X. Z. He, H. Schoepff, J. Boreham, H. C. Pan & R. Peto. 1998. "Emerging Tobacco Hazards in China 2. Early Mortality Results from a Prospective Study." British Medical Journal 317(7170):1423­24. Non-Smokers'RightsAssociation/Smoking and HealthAction Foundation. 1994. The Smuggling of Tobacco Products: Lessons from Canada. Ottawa: NSRA/ SHAF. Obot, I. S. 1990. "The Use of Tobacco Products Among Nigerian Adults: A General Population Survey." Drug Alcohol Dependence 26(2):203­08. Orphanides, A. & D. Zervos. 1995. "Rational Addiction with Learning and Regret." Journal of Political Economy 103(4):739­58. KIRJALLISUUS 113 Parish, S., R. Collins, R. Peto, L. Youngman , J Barton, K. Jayne, R. Clarke, P. Appleby, V. Lyon, S. Cederholm-Williams et al. 1995. "Cigarette Smoking, Tar Yields, and Non-Fatal Myocardial Infarction:14,000 Cases and 32,000 Controls in the United Kingdom. The International Studies of Infarct Survival (ISIS) Collaborators." British Medical Journal 311(7003):471­77. Pearl, R. 1938. "Tobacco Smoking and Longevity." Science 87:216­7. Pekurinen, Markku. 1991. Economic Aspects of Smoking: Is There a Case for Government Intervention in Finland? Helsinki: Vapk-kustannus. Peto, Richard,A. D. Lopez & L. Boqi. "Global Tobacco Mortality: Monitoring the Growing Epidemic." Teoksessa Lu R., J. Mackay, S. Niu & R. Peto, toim., The Growing Epidemic. Singapore: Springer-Verlag (painossa). Peto, Richard,A. D. Lopez, J. Boreham, M. Thun & C. Heath, Jr. .1994. Mortality from Smoking in Developed Countries 1950­2000. Oxford: Oxford Univer- sity Press. Peto, Richard, Z. M. Chen & J. Boreham. 1999. "Tobacco: the Growing Epidemic." Nature Medicine 5 (1):15­17. Price Waterhouse. 1992. The Economic Impact of the Tobacco Industry on the United States Economy.Arlington, Virginia. Raw, Martin, A. McNeill & R. West. 1999. "Smoking Cessation: Evidence- Based Recommendations for the Healthcare System." British Medical Journal 318(7177):182­85. Reid, D. 1994. "Effect of Health Publicity on Prevalence of Smoking." British Medical Journal 309(6966):1441. ------. 1996. "Tobacco Control: Overview." British Medical Bulletin 52(1):108­20. Reuter, P. 1992. The Limits and Consequences of U.S. Foreign Drug Control Efforts. RAND Cooperation Publication No. RP-135. Rice, D. P., T.A. Hodgson, P. Sinsheimer, W. Browner &A. N. Kopstein. 1986. "The Economic Costs of the Health Effects of Smoking, 1984." Milbank Quarterly 64(4):489­547. Rigotti, N.A., J. R. DiFranza, Y. C. Chang et al. 1997. "The Effect of Enforcing Tobacco-Sales Laws on Adolescents' Access to Tobacco and Smoking Behavior." New England Journal of Medicine 337(15):1044­51. Roberts, M. J. & L. Samuelson. 1988. "An Empirical Analysis of Dynamic, Nonprice Competition in an Oligopolistic Industry." RAND Journal of Economics 19(2):200­20. Robson, L. & E. Single.1995. Literature Review of Studies of the Economic Costs of Substance Abuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse. Roemer, R. 1993. Legislative Action to Combat the World Tobacco Epidemic. Toinen painos. Geneve: World Health Organization. Royal College of Physicians. 1962. Smoking and Health. Summary and Report of the Royal College of Physicians of London on Smoking in Relation to 114 TUPAKKA JA TALOUS Cancer of the Lung and Other Diseases. New York: Pitman Publishing Co. ------. 1992. Smoking and the Young. Lontoo. Rydell, C. P. & S. S. Everingham. 1994. Controlling Cocaine: Supply Versus Demand Programs. RAND Cooperation Publication No. MR-331-ONDCP/ A/DPRC Rydell, C. P., J. P. Caulkins & S. S. Everingham. 1996. "Enforcement or Treat- ment? Modeling the Relative Efficacy of Alternatives for Controlling Cocaine." Operations Research 44(5):687­95 Saffer, Henry & F. Chaloupka. 1999. Tobacco Advertising: Economic Theory and International Evidence. NBER Working Paper No. 6958. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Saffer, Henry. 1995. "Alcohol Advertising and Alcohol Consumption: Econometric Studies." Teoksessa Martin, S. E., toim., The Effects of the Mass Media on the Use and Abuse of Alcohol. Bethesda: National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism. Saloojee, Yussuf. 1995. "Price and Income Elasticity of Demand for Cigarettes in South Africa." Teoksessa Slama, K., toim., Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Samet, J. M., D. Yach, C. Taylor & K. Becker. 1998. Research for effective global tobacco control in the 21st century working group convened during the 10th World Conference on Tobacco or Health. Tobacco Control; 7(1):72­7 Schelling, T. C. 1986. "Economics and Cigarettes." Preventive Medicine 15(5):549­60. Schoenbaum, M. 1997. "Do Smokers Understand the Mortality Effects of Smok- ing? Evidence from the Health and Retirement Survey." American Journal of Public Health 87(5):755­59 Scitovsky,T. 1976. The Joyless Economy: An Inquiry into Consumer Satisfaction and Human Dissatisfaction. Oxford: Oxford University Press. Silagy, C., D. Mant, G. Fowler & M. Lodge. 1994. "Meta-Analysis on Efficacy of Nicotine Replacement Therapies in Smoking Cessation." Lancet 343(8890):139­42. Single, E., D. Collins, B. Easton, H. Harwood, H. Lapsley &A. Maynard. 1996. International Guidelines for Estimating the Costs of SubstanceAbuse. Ottawa: Canadian Center on Substance Abuse. Slama, K., toim. 1995. Tobacco and Health. New York, NY: Plenum Press. Smith, Adam. 1776. Wealth of Nations. Laitoksen toimittanut Canaan, Edwin, 1976. University of Chicago Press. Chicago. Stavrinos, V. G. 1987. "The Effects of anAnti-Smoking Campaign on Cigarette Consumption: Empirical Evidence from Greece." Applied Economics 19(3):323­29. Stigler, G. & G. S. Becker. 1977. "De Gustibus Non Est Disputandum." American Economic Review 67:76­90. KIRJALLISUUS 115 Stiglitz, J. 1989. "On the Economic Role of the State." Teoksessa A. Heertje, toim., The Economic Role of the State. Cambridge, Mass.: Basil Blackwell in association & Bank Insinger de Beauford NV. Sullum, J. 1998. For Your Own Good: The Anti-Smoking Crusade and the Tyranny of Public Health. New York: The Free Press. Suranovic, S. M., R. S. Goldfarb & T. C. Leonard. 1999. "An Economic Theory of Cigarette Addiction." Journal of Health Economics 18:1­29. Sweanor, D. T. & L. R. Martial. 1994. The Smuggling of Tobacco Products: Lessons from Canada. Ottawa (Canada): Non-Smokers'RightsAssociation/ Smoking and Health Action Foundation. Tansel, A. 1993. "Cigarette Demand, Health Scares and Education in Turkey." Applied Economics 25(4):521­29. Thursby, J. G. & M. C. Thursby. 1994. Interstate Cigarette Bootlegging: Extent, Revenue Losses, and Effects of Federal Intervention. NBER Working Paper No. 4763. Cambridge, Mass.: National Bureau of Economic Research. Tobacco Institute. 1996. The Tax Burden on Tobacco. Historical Compilation 1995. Vol. 30. Washington D.C. Townsend, Joy. 1987. "Cigarette Tax, Economic Welfare, and Social Class Patterns of Smoking." Applied Economics 19:355-65. ------. 1988. Price, Tax and Smoking in Europe. Kööpenhamina: World Health Organization. ------. 1993. "Policies to Halve Smoking Deaths." Addiction 88(1):37­46. ------. 1996. "Price and Consumption of Tobacco." British Medical Bulletin 52(1):132­42. ------. 1998. "The Role of Taxation Policy in Tobacco Control." Teoksessa Abedian, I. et al., toim., The Economics of Tobacco Control. Kapkaupunki, Etelä-Afrikka: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. Townsend, Joy, P. Roderick & J. Cooper. 1994. "Cigarette Smoking by Socio- economic Group, Sex, and Age: Effects of Price, Income, and Health Publicity." British Medical Journal 309(6959):923­27. Treyz, G. I. 1993. Regional Economic Modeling: A Systematic Approach to Economic Forecasting and Policy Analysis. Boston, Mass.: KluwerAcademic Publishers. Tye, J. B., K. E. Warner & S. A. Glantz. 1987. "Tobacco Advertising and Consumption: Evidence of a Causal Relationship." Journal of Public Health Policy 8:492­508. U.S. Centers for Disease Control and Prevention. 1994. "Medical-Care Expenditures Attributable to Cigarette Smoking--United States, 1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 43(26):469­72. ------. 1998. "Response to Increases in Cigarette Prices by Race/Ethnicity, Income, and Age Groups--United States, 1976-1993." Morbidity and Mortality Weekly Report 47(29):605­9. 116 TUPAKKA JA TALOUS U.K. Department of Health. 1998. Smoking Kills: A White Paper on Tobacco. Lontoo: The Stationary Office. ( http://www.official-documents.co.uk/ document/cm41/4177/contents.htm) U.S. Department of Health and Human Services. 1988. The Health Consequences of Smoking: Nicotine Addiction. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Health Promotion and Disease Prevention, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)88-8406. ------. 1989. Reducing the Health Consequences of Smoking: 25 Years of Progress. A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No.(CDC)89- 8411. ------. 1990. The Health Benefits of Smoking Cessation: A Report of the Surgeon General. Rockville, Maryland: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. DHHS Publication No. (CDC) 90-8416. ------. 1994. Preventing Tobacco Use Among Young People. A Report of the Surgeon General. Atlanta, Georgia: U.S. Department of Health and Human Services, Public Health Service, Centers for Disease Control, Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health. USDA (U.S. Department of Agriculture). 1998. Economic Research Service Database. (http://www.econ.ag.gov/prodsrvs/dataprod.htm) Van der Merwe, Rowena. 1998. "Employment and Output Effects for Bangladesh Following a Decline in Tobacco Consumption." Population, Health and Nutrition Department. The World Bank. Viscusi, W. K. 1990. "Do Smokers Underestimate Risks?" Journal of Political Economy 98(6):1253­69. ------. 1991. "Age Variations in Risk Perceptions and Smoking Decisions." Review of Economics and Statistics 73(4):577­88. ------. 1992. Smoking: Making the Risky Decision. New York: Oxford University Press. ------. 1995. "Cigarette Taxation and the Social Consequences of Smoking." Teoksessa Poterba, J. M., toim., Tax Policy and the Economy. Cambridge, Mass.: MIT Press. Wald, N. J. &A. K. Hackshaw. 1996. "Cigarette Smoking:An Epidemiological Overview." British Medical Bulletin, 52(1):3­11. Warner, K. E. 1986. "Smoking and Health Implications of a Change in the KIRJALLISUUS 117 Federal Cigarette Excise Tax." Journal of the American Medical Association 255(8):1028­32. ------. 1987. Health and Economic Implications of a Tobacco-Free Society." Journal of the American Medical Association 258(15):2080­ 6. ------. 1988. "The Tobacco Subsidy: Does it Matter?" Journal of the National Cancer Institute 80(2) 81­83. ------. 1989. "Effects of the Antismoking Campaign: An Update." American Journal of Public Health 79(2):144­51. ------. 1990. "Tobacco Taxation as Health Policy in the Third World." American Journal of Public Health 80(5):529­31. ------. 1997. "Cost-Effectiveness of Smoking Cessation Therapies: Interpretation of the Evidence and Implications for Coverage." PharmacoEconomics 11:538­49. Warner, K. E. & G.A. Fulton. 1994. "The Economic Implications of Tobacco Product Sales in a Non-tobacco State." Journal of the American Medical Association 271(10):771­6. Warner, K. E. et al. The Medical Costs of Smoking in the United States: Estimates, Their Validity and Their Implications, tulossa. Warner, K. E., F. J. Chaloupka, P. J. Cook et al. 1995. "Criteria for Deter- mining an Optimal Cigarette Tax: the Economist's Perspective." Tobacco Control 4:380­86. Warner, K. E., G.A. Fulton, P. Nicolas & D. R. Grimes. 1996. "Employment Implications of Declining Tobacco Product Sales for the Regional Economies of the United States." Journal of the American Medical Association 275(16):1241­6. Warner, K. E., J. Slade & D. T. Sweanor. 1997. "The Emerging Market for Long-term Nicotine Maintenance." Journal of the American Medical Association 278(13):1087­92. Warner, K. E., T. A. Hodgson & C. E. Carroll. 1999. The Medical Costs of Smoking in the United States: Estimates, Their Validity and Implications. Ann Arbor, MI: University of Michigan, School of Public Health. Department of Health Management and Policy. Working Paper. Watkins, B. G. III. 1990. "The Tobacco Program:An Econometric Analysis of Its Benefits to Farmers." American Economist 34(1):45­53. Weinstein, N. D. 1998. "Accuracy of Smokers' Risk Perceptions." Annals of Behavioral Medicine 20(2):135­40. Wersall, J. P. & G. Eklund. 1998. "The Decline of SmokingAmong Swedish Men." International Journal of Epidemiology 27(1):20­6. WHO (World Health Organization). 1996a. Investing in Health Research and Development, Report of the Ad Hoc Committee on Health Research Relating to Future Intervention Options (Document TDR/Gen/96.1.), 118 TUPAKKA JA TALOUS Geneve, Sveitsi. ------.1996b. Tobacco Alert Special Issue: the Tobacco Epidemic: a Global Public Health Emergency. Geneve, Sveitsi. ------. 1997. Tobacco or Health: a Global Status Report. Geneve, Sveitsi. ------. 1999. Making a Difference. World Health Report. Geneve, Sveitsi. World Bank. 1990. Brazil: the New Challenge of Adult Health. Washington, D.C. ------.1992. China: Long-term Issues and Options in the Health Transition. Washington, D.C. ------.1993. The World Development Report 1993: Investing in Health. New York: Oxford University Press. ------.1994a. Chile: the New Adult Health Policy Challenge. Washington, D.C. ------.1994b. Averting the Old Age Crisis. Washington, D.C. ------.1996. China: Issues and Options in Health Financing. Report No. 15278-CHA, Washington, D.C. ------. 1997. Confronting AIDS: Public Priorities in a Global Epidemic. World Bank Policy Report. Washington, D.C. ------. 1998. World Development Indicators. Washington, D.C. Zatonski, W. 1996. Evolution of Health in Poland Since 1988. Warsaw: Marie Skeodowska-Curie Cancer Center and Institute of Oncology, Department of Epidemiology and Cancer Prevention. Zatonski, W., K. Przewozniak & M. Porebski. 1999. The Impact of Enlarged Pack Health Warnings on Smoking Behavior and Attitudes in Poland. Esitelmä työryhmässä "Tobacco Control in Central and Eastern Europe." Las Palmas de Gran Canaria. 26. helmikuuta 1999. Zhang, Ping & C. Husten. 1998. "The Impact of the Tobacco Price Support Program on Tobacco Control in the United States." Tobacco Control 7(2):176­82. Zhang, Ping, C. Husten & G. Giovino. 1997. The Impact of the Price Support Program on Cigarette Consumption in the United States.Atlanta: Office on Smoking and Health, Centers for Disease Control and Prevention.