19638 A epidemia do tabagismo Os governos e os aspectos . econômicos do controle do tabaco A epidemia do tabagismo Os governos e os aspectos econômicos do controle do tabaco publicação Banco Mundial © 1999, The International Bank for Reconstruction and Development THE WORLD BANK 1818 H Street, NW Washington, DC 20433, USA Todos os direitos reserv ados Produzido no Bra sil Primeira impressão: Agosto, 2000 ISBN 85-241-0627-1 Foto da cap a: Dr. Joe Losos, Health Canada Este trabalho foi originalmente publicado pelo Banco Mundial em inglês como Curbing the Epid emie: Governments and the Economics ofTobacco Control em 1999, e publicado na Turquia com a permissão do Banco Mundial. Esta tradução para o português não é uma traduç ão oficial do Banco Mundial. O Banco Mundial não garante a precisão da traduç ão e não se responsabili za por qualquer conseqüência de sua interpretação ou uso. Esta edição foi impressa com a generosa ajuda do CentroAmericano para o Controle e Prevenção de Doenças, Escritório para o Fumo e a Saúd e (US Center for Disease Control, Office on Smok- ing and Health). Dados Internacionais de Catalogação na Publicação (CIP) Jha,Prabhat, 1965- A epidemia do tabagismo :os governos e os asp ectos econômicos do controle do tabaco/ Prabhat Jha, Frank J Chaloupka 136 p. ISBN 85-241-0627-1 1. Tabagismo - efeitos. 2. Fatores de ris co. 3. Transtornos pelo uso do tabaco- prevenção e controle. I. Chaloupka, Fr ank J. II . Título Conteúdo CONSIDERAÇÕES, IX PREFÁCIO, XIII RESUMO,1 1 Tendências do Consumo de Tabaco no Mundo, 13 Aumento do consumo em países de baixa e média renda, 13 Padrões regionais de consumo de tabaco, 15 O fumo e o nível s ócio-econ ômico, 15 A ida de e o início do hábito de fumar, 18 Pa drões do abandono do hábito de fumar no mundo, 19 2 Conseqüências do fumo para a saúde, 21 Natureza aditiva do consumo de tabaco, 21 A carga da doença, 22 Um longo intervalo entre a exposição e a doença, 23 De que maneira o fumo mata?, 24 A epidemia varia tanto no espaço como no tempo, 25 O impacto do fumo na saúde é maior entre os pobres, 25 Os riscos decorrentes do fumo de terceiros, 26 Deixar de fumar funciona!, 28 3 Os fumantes conhecem os ri scos e arcam com os custos?, 29 Consciência dos riscos, 30 Juventude, adição e capacidade de tomar decisões sensatas, 31 Os custos impostos a terceiros , 32 Respostas adequadas dos governos, 35 Lidando com a adição, 36 v VI A EPIDEMIA DO TABACO 4 Medidas para redu zir a demanda de tabaco, 39 Aumento dos impostos sobre o cigarro, 39 Medidas não relacionad as com o pr eço para reduzir a demanda: informação para o consumidor, proibições da publicidade e promoção e limita ções de zonas onde é permitido fumar, 47 Tera pia de reposição da nicotina e outras intervenções para deixar de fumar, 54 5 Medidas p ara r eduzir a oferta de tabaco, 59 A limi tada efetividade da maioria das intervenções para controlar a oferta, 59 Ação firm e sobre o contrabando, 65 6 Custos e conseqüências do controle do tabaco, 69 O controle do tabaco trará prejuízos à economia, 69 7 Uma agen da p ara a ação, 83 Superando as barreiras políticas para mudar, 85 Prioridades de pesquisa, 86 Recomendações, 87 APÊNDICE A: IMPOSTOS SOBRE O TABACO: UMA VISÃO DO FUNDO MONETÁRIO INTERNACIONAL, 91 APÊNDICE B: TRABALHOS DE BASE, 93 APÊNDICE C: AGRADECIMENTOS, 95 APÊNDICE D: O MUNDO SEGUNDO PODER AQUISITIVO E REGiÕES (CLASSIFICAÇÃO DO BANCO MUNDIAL), 97 NOTAS BIBLIOGRÁFICAS, 103 BIBLIOGRAFIA, 105 íNDICE, 119 GRÁFICOS 1.1 O hábito de fum ar está aumentando nos países em desenvolvimento, 14 1.2 O hábito de fumar é mais freqüente entre pessoas de baixo nível educacional, 16 1.3 O hábito de fumar começa precocemente, 17 2.1 Os níveis de nicotina aumentam rapidamente nos fumantes jovens, 22 2.2 Educação e risco de morte atribuível ao tabaco, 26 2.3 O hábito de fum ar e as diferenças cada vez maiores entre a saú de dos ricos e dos pobres, 27 4.1 Preço médio dos cigarros, imp ostos e porcentagem de imposto no pr eço total do maço, segundo grupos de ingresso do Banco Mundial (1996), 41 4.2 O preço dos cigarros e o cons umo seguem tendências opostas, 42 4.2" O preço real do cigarro e o consum o anua l per capita, Canadá (1989 - 1995), 42 4.2 " O preço real do cigarro e o consumo an ua l por adulto (15 anos em diante) África do Sul (1970 - 1989),42 4.3 Modelo de etiqueta de adv ertência enérgica, 49 4.4 As proibições totais reduzem o consumo de cigarro , 52 CONTEÚDO VII 5.1 O contrabando de cigarro tende a subir de acordo com o grau de corrupção, 66 6.1 A medida que os impostos sobre o cigarro sobem, a arrecadação também aumenta, 74 7.1 As mortes decorrentes do consumo de cigarro crescerão dramaticam ente nos pr óximos 50 anos, a menos que os atuais fumantes deixem de fuma r, 84 TABELAS 1.1 Pa drões regionais de consumo de tabaco, 15 2.1 Estimação de mortes atuais e futuras provocadas pelo tabaco, 23 4.1 O número potencial de consumidores levados a abandonar o tabaco e vidas sa lvas em funçã o de um aumento de 10 % no seu preço, 44 4.2 O número potencial de consumidores levados a deixar de fum ar e vidas salvas em conseqüência de um pacote de medidas não relacionad as com o preço, 55 4.3 A efetividade de várias abordagens de tratam entos para deixar de fumar, 56 5.1 Os 30 países maiores produtores de fum o, 62 6.1 Estudos sobre o efeito no empreg o pela redução ou eliminação do cons umo de tabaco, 72 6.2 A relação custo-efetividade das medidas de controle do tabaco, 79 QUADROS 1.1 Quantos jovens começam a fumar diariam ente?, 18 4.1 C álculo-do impacto das medidas de controle no consumo mundial de tabaco: cola borações ao modelo, 45 4.2 Proibição da União Européia sobre a propaganda e promoção do tabaco, 53 6.1 Ajuda para os agricultores mais pobres, 73 7.1 A Organização Mundial da Saúde e o Convê nio Marco para o Controle do tabaco, 88 7.2 A política do Banco Mundial sobre o tabaco, 89 Considerações C om os padrões atuais de consumo de tabaco, cerca de 500 milhões de pessoas que hoje estão vivas, provavelmente morrerão por essa causa. Mais da metade delas são agora crianças e adolescentes. Lá pelo ano 2030, o tabaco deverá ser a maior causa de morte em todo omundo, sendo responsável por aproximadamente 10 milhõ es de mortes por ano.A Organização Mundial da Saúde (OMS) e o Banco Mundial têm como prioridade o incremento das atividades para reduzir esta carga, dentro de suas missões para melhorar a saúde e diminuir a pobreza. Proporcionando meios para identificar e imple- mentar políticas eficazes de controle do tabaco, especialmente em crianças, ambas organizações estarão cumprindo com suas missões e ajudando a redu- zir o sofrimento e os custos decorrentes da epidemia do,tabagismo. O tabaco é diferente de muitos outros desafios para a sa úde. Os cigarros sã o requeridos pelos consumidores e formam parte dos hábitos sociais de muitas comunidades. Os cigarros são uma mercadoria largamente comercializ ada e muito lu- crativa, cuja produção e consumo tem um forte impactonos recursos sociais e econ ômicostanto dos países desenvolvidos como daqueles em desenvolvimento. Os aspectos econ ômicos do uso do tabaco são portanto de importância crítica para odebate a respeito doseu controle. Não obstante, até bem pouco tempo, esses aspectos recebiam pouca atenção global. Este informe tem comoobjetivo ajudar a preencher essa lacuna.Ele aborda ques tões chave que a maioria das sociedades e governos têm que considerar quando forem pensar a respeito do controle do tabaco. Este relatório é uma parte importante da parc eria entre a OMS e o Banco Mundial. A OMS, principal agência internacional em questões de saúde, assumiu a liderança no combate à epidemia através de Tobacco Free Ini ciative. O Banco Mundial IX x A EPIDEMIA DO TABACO se propõe a trabalhar com a agência líder, oferecendo seus recursos especiais de análise econômica. Desde 19910 Banco Mundial tem uma política formal com relação ao tabaco, pelo dano que este causa à saúde. Essa política proíbe ao Banco dar empréstimos para o tabaco e encoraja os esforços de controle. Este informe também é oportuno. À luz do crescente número de vítimas mortais em cons eqüência do tabaco, muitos governos, organizações não governamentais e agências dentro das Nações Unidas (ONU), tais como a UNICEF e a Organização das Nações Unidas para a Agricultura e a Alimen- tação (FAO) e o Fundo Monetário Internacional (FMl), estão revisando suas próprias políticas a respeito do controle do tabaco. Este trabalho traz muitas colaborações valiosas, que surgiram de tais revisões, em nível tanto nacional como internacional. O objetivo deste relatório é, principalmente, ressaltar as preocupações levantadas pelas ins tâncias normativas com relação ao impacto das políticas de controle do tabaco na economia. Os benefícios do controle do tabaco para a saúde, especialmente para as crianças, são claros. Entretanto, o controle do tabaco gera custos e as autoridades devem pesá-los cuidadosamente. Nos casos em que as políticas de controle do tabaco impõem custos para a camada mais pobre da sociedade, os governos têm claramente a responsabilidade de ajudar a reduzir estes custos por meio de, por exemplo, esquemas de transição para pequenós produtores de fumo . O tabaco está entre as maiores causas de mortes prematuras e evitáveis da história da humanidade. Por outro lado, já existem políticas comparati- vamente simples e custo-efetivas, que podem reduzir seu impacto devastador. Para os governos que pretendem melhorar a saúde dentro de uma estrutura de políticas econômicas firm es, a ação de controle do tabaco representa uma escolha especialmente atraente. r-"'-"'/-'--' f ' ,,7 / L.4 1" Y<' / z<:-"lU/Í'",p/ ~/ ~~ ~' 'xf - ""i . I ~'. s- ~ I/)J / ~ ! .? ' I ,. "~"'r"\... 1/' " -<_J.i~ .."1./[,.L/ David de Ferranti Jie Chen Vice-Presidente Diretor executivo Rede de Desenvolvimento Humano Doenças não comunicáveis Banco Mundial Organização Mundial da Saúde Autores: Este trabalho foi elaborado por uma equipe liderada por Prabhat Jha, que incluía Frank J. Chaloupka (co-líder), Phyllida Brown, Son Nguyen, Jocelyn Severino-Marquez, Rowena van der Merwe, andAyda Yurekli, William Jack, Nicole K1ingen, Maureen Law, Philip Musgrove, Thomas E Novotny, Mead Over, Kent Ranson, Michael Walton e Abdo Yazbeck, que aportaram valiosas colaborações. Este relatório se beneficiou de significativos trabalhos anteriores sobre tabaco realizados por Howard Barnum, do Banco Mundial. Acolaboração da Organização Mundial da Saúde foi feita por Derek Yach, e a do Centro de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América CONSIDERAÇÕES XI por Michael Eriksen. O trabalho foi executado sob a direção geral de Helen Saxenian, Christophe r Lovelace e David de Ferranti, Richard Feachem desem- penhou um papel decisivo para o desenvolvimento deste documento. Quaisquer erros são de responsabilidade dos autores. A equipe de produção deste trabalho esteve formada por Dan Kagan, Don Reisman e Brenda Mejia, Este livro foi enrique cido grandemente por uma ampla variedade de con- sultas (veja Recomendações no Apêndice C). Os recursos para este trabalho vieram da Red e de Desenvolvimento Humano do Banco Mundial, do Instituto de Medicin a Social e Preventiva da Universidade de Lausanne, e do Escritório de Saúde e Fumo dos Centros de Controle e Prevenção de Doenças dos Estados Unidos da América. Sua colaboração é profundamente reconhecida. Prefácio E ste trabalho surge dos esforços conjuntos de vários parceiros, para en frentar um problema comum: a relativa escassez de contribuições econô- micas para o debate sobre o controle do tabaco. Em 1997, na 10" Conferência Mundial Sobre Tabaco , em Beijing, China, o Banco Mundial organizou uma sessão de consulta sobre a economia do controle do tabaco. Esse encontrofazia parte de uma revisão das políticas do próprio Banco. Havia uma clara percep- ção, nessa reunião, de que a atenção global dada aos aspectos econômicos da epidemia do tabagismo é insuficiente. Os participantes também estiveram de acordo em que os instrumentos da economia não estavam sendo aplicados ao controle do tabaco em muitos países, e que , mesmo quando se utilizavam abor- dagens econômicas, suas metodologias eram de qualidade muito variável. Ao mesmo tempo em que oBanco Mundial começou a revisar suas políticas, economistas da Universidade da Cidade do Cabo,África do Sul, davam início a um projeto sobre a economia do controle do tabaco para a África do Sul. Essas iniciativas foram desenvolvidas em parceria com economistas da Universidade de Lausanne, Suíça, e outras, para conformar uma revisão mais ampla. O tra- balho culminou com uma conferência na Cidade do Cabo, em fevereiro de 1998. As atas dessa conferência estão publicadas separadamente'. Essa colaboração levou a uma análise mais abrangente da economia do controle do tabaco, envol- vendo economistas e outros profissionais de um amplo espectro de países e ins- tituições. Alguns dos estudos resultantes dessa análise serão publicados em breve". Este informe resume as conclusões daqueles estudos, que são relevantes para os administradores de saúde. Notas 1. Abedian, Iraj, R. van der Merwe, N. Wilkins, e P. Jha. Ed. 1998. eds. 1998. The Economics cf Tobacco Control: Toioards an Optim al Policy Mix. Uniuersity of Cape Toton, Soutli Africa . 2.Tobaeco Control Politics in Deueloping Countries. Jha, Prabhat and F. Cha loupka, Oxford University, no prelo. XIII Resumo O hábito de fumar já mata 1 de cada 10 adultos em todo o mundo. Lá por 2030, ou talvez um pouco antes, a proporção será de 1 para cada 6, ou seja, 10 milhões de mortes por ano - mais do que qualquer outra causa. Embora até bem pouco tempo essa epidemia de doença crônica e morte pre- matura afetasse principalmente os países ricos, agora está dandouma guina- da para o mundo em desenvolvimento. Em 2020, 7 de cada 10 pessoas mortas pelo fumo serão de nações de baixa e média rendas. o porquê deste livro Poucas pessoas hoje colocariam em dúvida o fato de que o fumo está deterio- rando a saúde humana em escala mundial. Entretanto, muitos governos têm evitado agir para controlar o tabaco - comoimplementar impostos mais altos, proibir completamente a propaganda e promoção, ou restringir o fumo em lu- gares públicos - motivados pela preocupação de que suas intervenções pos- sam ter conseqüências econômicas negativas. Por exemplo, algumas autori- dades governamentais temem que a redução das vendas de cigarro signifique a perd a definitiva de milhões de empregos; e que a alta dos preços provoque níveis massivos de contrabando de cigarro. Este trabalho examina as questões econâmicas que as esferas de decisão política devem levar em conta no que se refere aocontrole do tabaco. Questiona até que ponto os fumantes conhecem os riscos e arcam com os custos de suas opções de consumo. E examina as alternativas para que os governos, uma vez decidam que a intervenção se justifica. Tamb ém avalia as conseqüências que derivam do controle do tabaco para a saúde, para a economia e para os indiví- duos . Demonstra que os receios econ ôrnicos que impediam a ação das autori- 2 A EPIDEMIA DO TABAGISMO dades governamentais são, em sua maior parte, infundados.As políticas que reduzem a demanda do tabaco, tal como a decisão de aumentar os impostos, não cau sam perdas de empregos a longo prazo, na maioria dos país es. Tam- pouco as taxas mais altas sobre o cigarro reduzem a arrecadação de impostos; ao contrário , a arrecadação dá um salto a médio prazo. Tais políticas podem , em conjunto, trazer benefícios sem precedentes para a saúde, sem prejudicar as economias. Tendências atuais Há aproximadamente 1,1 bilhãode fumantes em todoomundo.Perto de 2025, esse número deverá ter aumentado para mais de 1,6 bilhões. Nos países de alto poder aquisitivo ohábito de fumar vem declinando nas últimas décadas, embora continue a aumentar em alguns gru pos. Nos países de baixo e médio poder aquisitivo, pelo contrário, o consumo tem aumentado. Um mercado de cigarros mais livre contribuiu para o aumento do consumo nesses países, nos últimos anos. A maior parte dos fumantes começa cedo. Nos países de alto poder aqui- sitivo, 8 de cada 10 iniciam na adolescência. Nos países de baix a e média ren- da, por outro lado, começam perto dos 20 anos, sendo que a idade do início do consumó vem decrescendo . Na maioria dos países, hoje em dia, a tendência a fum ar é maior entre os pobres do que entre os ricos. As conseqüências para a saúde As conseqüências para a saúde são de duas ordens. Primeiro, o fumante rapi- damente se torna viciado na nicotina.As propriedades da nicotina de cau sar dependência estãobem documentadas, mas sãofrequentemente subestimadas pelo consumidor. Nos Estados Unidos, estudos feitos entre estudantes do últi- mo ano do ensino médio indicam que menos de 2 de cada 5 fumantes, que acre- ditam que deixarão o cigarro dentro dos próximos cinco anos, realmente o fazem. Cerca de 7 de cada 10 fumantes adultos dos países de alto poder aqui- sitivo dizem que lamentam haver começado, e que gostariam de abandonar o cigarro. Durante décadas, e, na medida em que o conhecimento aumentou, os países de alto poder aquisitivo registraram um grande número de fum antes que conseguiram, com êxito, abandonar o vício. Entretanto, as tentativas in- dividuais de abandonar o cigarro tem baixas taxas de êxito:daqueles que ten- tam sem a assistência de programas de cessação, cerca de 98% terão voltado a fumar dentro de um ano. Nos países de baixoe médio poder aqui sitivo o aban- dono é raro. O hábito de fumar causa doenças fat ais e inabilitantes e, comparado com outros comportamentos de risco, a probabilidade de morte prem atura é extrema mente alta.Ametade de todos os fum an tes de longo prazo será even- tualmente morta pelo fumo, e desses, a metade morrerá durante a meia ida- de produtiva, perdend o de 20 a 25 anos de vida. As doenças associadas ao há- RESUMO 3 bito de fumar estão bem documentadas, e vão desde o câncer de pulmão e ou- tros órgãos, isquemia e outras doenças circulatórias, a doenças respiratórias como o enfisema. Nas regiões onde há prevalência de tuberculose, os fuman- tes enfrentam um risco maior que os não fumantes de morrer dessa doença. Uma vez que os pobres tendem a fumar mais do que os ricos, entre eles o ris- co de morte prematura, por doenças relacionadas com o fumo, é maior. Nos países de alto e médio poder aquisitivo, os homens dos grupos s ócio-econ ôrnicos mais baixos, provavelmente morrerão 2 vezes mais na meia idade do que aque- les de nível s ócio-econôrnicomais alto, e ofumo contribui com pelo menos a me- tade deste excesso de risco. O fum o tam bém afeta a saúde dos não-fum antes. Os bebês de mães fuman- tes têm menor peso ao nascer, se expõem a maiores riscos de doenças respi- ratórias e é mais provável que morram da síndrome da morte súbita infantil do que os bebês de mães não fumantes . Os adultos não fumantes se expõem a pequenos porém crescentes riscos de doenças fatais e inabil itantes pela expo- sição ao fumo de terceiros. Os fumantes conhecem os riscos a que estão expostos e arcam com seus custos? A teoria econ ômica moderna sustenta que os cons umidores são, geralmente, os melhores juízes na hora de decidir como gas tar seu dinheiro em ben s e ser- viços. Esse princípio da soberania do consumidor está baseado em certas supo- sições: primeiro, que o consumidor faz escolhas racionais e bem informad as, depois de pesar os custos e benefícios de suas compras e, segundo, que o con- sumidor assume todos os custos da escolha. Uma vez que todos os consumido- res exerçam sua soberania dessa maneira - conhecendo os riscos a que estão expostos e arcando com os custos - então os recursos da socieda de estarão, em teoria, distribuídos da maneira mais eficiente possível. Este trabalho exa- mina os incentivos que o consumidor recebe para fuma r, questiona se sua opção de fumar é tomada como quaisquer outras escolhas de consumo, e se isso resulta numa eficiente destinação de recursos da socieda de, antes de dis- cutir as implicações para os governos. Os fumantes, claramente, vêm benefícios no fum ar, tais como o prazer e a resistência às conseqüênci as da abstinência, e os pesam frente aos custos de sua escolha. Desde essa ótica, os benefícios contemplados ultrapassam os cus- tos; de outra maneira, os fum antes não pagariam para fumar. Não obstante, parece que a escolha de fum ar difere da escolha de comprar outros ben s de cons umo em três aspectos específicos: Primeiro,há evidência de que muitos fumantes não estão completamente conscientes dos altos riscos de doença e morte prematura que a sua escolha implica. Em países de baixo e médio poder aquisitivo, muitos fumantes podem simplesmente nãoconhecer esses riscos. Na China, em 1996, por exemplo, 61% dos fum antes pesquisados achavam que o tabacocausasse "poucoou nenhum" dano. Nos países de alto poder aquisitivo, os fumantes sa bem que enfrentam 4 A EPIDEMIA DO TABAGISMO riscos cada vez maiores, mas julgam que o tamanho desses riscos sejam me- nores e menos claros do que os não-fumantes, e ta mbém minimizam a relevân- cia pessoal desses riscos. Segundo, o hábito de fumar, normalm ente, começa na adolescênci a ou no início da idade adulta. Mesm o quando têm acesso à inform ação, os jovens nem sempre têm a capacidade de usá-la para tomar decisões sensatas. Eles podem ser menos conscientes do que os adultos sobre o risco que o fumo ofere- ce para a sua saúde. Amaioria dos novos e prováveis fum antes também subes- timam os riscos de se tornarem dependentes da nicotina. Conseqüentemente, eles subestimam seriamente os custos futuros do hábito de fum ar, isto é, os custos de ser incapaz, na vida futura, de reverter a decisão de fum ar, tomad a na juventude.As sociedades geralmente consideram que a capacidade de toma de decisão dos adolescentes é limitada. Restringem a liberdade dos jovens ne- gando-lhes, por exemplo, o direito ao voto ou ao casamento, até um a certa ida- de. Da mesma maneira, as sociedades deveriam considerar válido restringir a liberdade dos jovens de escolher tornar-se dependentes do fumo, um com- portamento que acarreta um risco muito maior de morte eventual do que a maioria da s outras atividades de risco às quais os jovens se engajam. Terceiro, o fumo impõe custos aos não fumantes. Com alguns dos seus cus- tos assumidos por terceiros, os fum antes podem ter um incentivo maior para fumar do que se tivessem que arcar com todos os custos. Os custos para os não-fum antes incluem claramente dan os à saúde, além do incômodo e a irri- tação pela exposição a um ambiente com fum aça de tabaco. Além disso, os fumantes podem impor custos financeiros sobre terceiros. Tais custos são mais difíceis de identificar e quantificar, e variam no espaço e no tempo. Assim, ainda não é possível determinar como poderiam afetar os incentivos de um in divíduo para fumar mais ou menos. Entretanto, aborda remos brevemente dois desses custos, cuidados de saúde e pensões. Nos países de alto poder aquisitivo, os cuidados de sa úde relacionados com o fumo concorrem com 6 a 15% dos custos anuais com cuidados de saúde. Esses dados não se aplicam necessariamente aos países de baixo e médio po- der aquisitivo, cuja epidemia de doenças relacionad as ao cigarro está em es- tágios prévios e pode ter outras diferenças qualitativas. Os custos anuais são de grande importância para os governos, ma s para os consumidores, indivi- dualmente, a questão chave é a extensão em que os custos serão arcados por eles ou por terceiros. Num ano qualquer, os custos de saúde dos fumantes serão maiores, em média, que os dos não -fumantes. Se os cuidados de saúde são pagos, de algu- ma forma, por impostos públicos em geral, os não-fum antes estarão, então, arcando com parte dos custos da população fum ante. Entretanto, alguns ana- listas argumentam que, pelo fato dos fumantes terem mais probabilidades de morrer mais cedo do que os não-fumantes, seus custos totais em cuidados de saúde não poderão ser maiores, e talvez até sejam menores dos que os do não fumantes. Essa questão é controversa, mas pesquisas recentes, em países de alto poder aquisitivo, sugerem que os custos totais são, consi derando tudo o RESUMO 5 que foi colocado, um pouco mais altos do que os dos não-fumantes, apesar de suas vidas serem mais curtas. Porém, sejam eles mais altos ou mais baixos, a intensidade com que os fumantes impõem seus custos sobre terceiros depen- derá de muitos fatores, tais como os impostos adotados sobre o cigarro e até que ponto os cuidados de saúde são bancados pelo setor público. Nos países de baixa e média renda, por enquanto, não há estudos confiáveis sobre estas questões. Aquestão das pensões é igualmente complexa. Alguns analistas de países de alto poder aquisitivo argumentam que os fumantes fazem a sua parte, con- tribuindo com sistemas de pensão pública e morrendo mais cedo, em média, que os não-fumantes. Porém esse ponto é irrelevante para os países de baixa e média rend a, onde a maioria dos fumantes reside, porque a cobertura das pensões públicas ness es países é baixa. Respostas adequadas Parece pouco provável, então, que a maioria dos fumantes conheça tanto os ris- cos que correm em sua totalidade, bem comoarquem com todos os custos de sua escolha. Os governos podem considerar, portanto, que a intervenção se justifica, em primeiro lugar para evitar que crianças e adolescentes adquiram ohábito de fumar e para proteger os não-fumantes, mas também para oferecer aos adultos toda a informação possível para que eles façam uma escolha informada. As intervenções dos governos deveriam remediar especificamente cada pro- blema identificado.Assim, por exemplo,osjuízos errôneos das crianças a respei- to dos efeitos do fumona saúde deverão ser combatidos através de uma melhoria na sua educação e de seus pais, ou restringindo seu acesso aos cigarros. Mas os adolescentes respondem pouco à educação sobre saúde, os pais perfeitos são ra- ros e as formas existentes de restrição de vendas de cigarro para os jovens não funcionam, mesmonos países de alto poder aquisitivo. Na realidade, a maneira mais eficaz de evitar que as crianças comecem a fumar é aumentar os impostos sobre o cigarro. Os preços altos evitam que algumas crianças e adolescentes co- mecem a fumar, e levam os quejá fumam a reduzir o consumo. Porém o aumento dos impostos é um instrumento pouco preciso, pois os fu- mantes adultos fumarão menos e pagarão mais pelos cigarros que compram. Ao atender ao objetivo de proteger as crianças e adolescentes, o aumento de impostos estaria também impondo custos aos fumantes adultos. Esses cus- tos, no entanto, deveriam ser considerados aceitáveis, dependendo de quanto a sociedade valoriza a freada no consumo das crianças. De qualquer modo, um efeito a longo prazo para a redução do consumo dos adultos seria desenco- rajar o fumo nas crianças e adolescentes. O problema da dependência à nicotina também deve ser confrontado. Para fumantes habituais que desejam deixar ovício, o custo do abandono da nicotina é significativo. Os govern os deveriam considerar a possibilidade de interven- ções para ajudar a reduzir esses custos, como parte do pacote do controle de tabaco. 6 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Medidas para reduzir a demanda de tabaco Voltamo-nos agora para uma discussão das medidas de controle do tabaco, avaliando um a de cada vez. Aumento de impostos As evidências recolhi das em países de todos os níveis de renda demonstram que a alça dos preços dos cigarros é altamente eficaz na redução da demanda. Impostos mais altos induzem alguns fumantes a desistir e previnem que ou- tros indivíduos comecem a fumar.Também reduzem onúmero de ex-fumantes que voltam ao vício e diminuem oconsumo entre os fumantes. Em média, uma elevação de 10%em um maço de cigarros deve reduzir a demanda em ap roxi- madamente 4%, em países de alto poder aquisitivo, e em cerca de 8% nos paí- ses de baixa e média rend a, onde os ingressos mais baixos tendem a tornar as pessoas mais sensíveis às mudanças de preços. As crianças e adolescentes respondem mais aos aumentos de preços do que os adultos, de maneira que essa interv enção teri a um impacto significativo sobre eles . Os modelos usados neste relatório demonstram que aumentos de impostos que elevassem o preço real dos cigarros em 10%, em todo o mundo, levariam 40 milhões de fumantes vivos em 1995 a abandonar o vício, e evitariam pelo menos ia milhões de mortes relacionadas ao tabaco. Sobretudo, a elevação dos preços dissu adiria outros de começar a fuma r. As suposições em que o modelo se baseia são deliberadamente conservadoras , e estes gráficos devem ser considerados meras estimativas . Como muitas das pessoas que tomam as decisões políticas sabem, a decisão sobre qual deveria ser o valor correto dos impostos é complexa. O valor do im- posto depende sutilmente de fatos empíricos, que podem ainda não estar dis- poníveis, tais como a escala de custos para os não-fum antes e os níveis de ingresso. Também dependem de valores sociais variáveis, como até quando as crian ças deverão ser protegidas e o que a sociedade espera atingir com o imposto, como um ganho específico na arrecadação ou uma redução especial nos custos da doença. Este trabalh o conclui que, para o futuro, as autoridades que procurem reduzir o consumo de cigarros deverão usar como critério os níveis de impostos adotados como parte das polític as globais de controle do tabaco de países onde o consumo de cigarro decresceu. Nesses países o com- ponente imposto do preçode um maço de cigarros é de entre 2/3 e 4/5 do preço de varejo. Atualmente, nos países de alto poder aquisitivo, os imposto s são, em média, 2/3 ou mais do preço do maço de cigarro no varejo. Nos países de mais baixa renda, os impostos não vão além da metade do preço de um maço de cigarros no varejo. Medidas não relacionadas com o preço para reduzir a demanda Além de subir os preços, os governos tamb ém empregaram um a ampla gama de outras medidas efetivas. Entre elas a proibição total da propaganda e pro- moção do tabaco; medid as de informação, como propaganda na mídia, etique- RESUMO 7 tas com advertências de saúde em destaque, publicação e distribuição de des- cobertas de pesquisas sobre as conse qüências do fumar para a saúde, bem como restrições ao fumo em locais de trabalho e lugares públicos. Este informe oferece evidências de que cada uma dessas medidas pode reduzir a dema nda de cigarros.Por exemplo, os "choques de informação", como a publicação de res ultados de pesquisas com informação nova e significativa sobre os efeitos do fumo na saúde reduzem a demanda. Seu efeito parece ser maior quando a população tem relat ivamente pouca consciência dos riscos para a saúde. A proibição total da propaganda e promoção podem reduzir a demanda em 7%,de acordo com estudos econométricos feitos em países de alto poder aquisitivo.As medidas de res trição ao fumo são um claro benefício para os não fumantes e há também alguma evidência de que.as restrições possam reduzir a prevalência do hábito de fumar. Os modelos desenvolvidos para esse trabalho sugerem que,uma vez empre- gadas como um pacote, estas medidas não relacionadas com o preço, usadas de maneira global poderiam ter persuadido aoredor de 23 milhões de fumantes vivos em 1995 a abandonar o cigarro e evitado mortes atribuíveis ao tabaco em 5 milhões deles. Do mesmo modo que as usadas para o aumento de impos- tos, essas estimativas são conservadoras. Terapia de reposição da nicotina eoutras intervençõespara deixar de fumar Uma terceira forma de intervenção seria através da ajuda a pessoas que quei- ram deixar de fumar, ajudando-as a fazer terapia de reposição da nicotina (TRN) e outras intervenções para a cessação.ATRN aumenta notavelmente a eficácia dos esforços para deixar de fumar e também reduz os custos para os indivíduos que tentam abandonar o fumo. Mesmo assim, em muitos países é difícil conseguir TRN. Os modelos usados para este livro sugerem que se a TRN fosse usada mais amplamente poderia ajudar a reduzir a demanda de maneira significativa. Não se conhece o efeito de todas essas medidas de redução da demanda em conjunto, uma vez que na maioria dos países com políticas de controle do tabaco, os fumantes estãoexpostos a diferentes combinações delas, e nenhuma pode ser est udada isoladamente. Porém há evidência de que a implementação de uma medida de intervenção garante o êxito de outras, ressaltando a importâ ncia de implantar os controles de tabaco como um pacote de medidas. Somadas, elas poderão evitar muitos milhões de mortes. Medidas para reduzir a oferta de tabaco Enquanto as intervenções para reduzir a demanda de tabaco têm muita pro- babilidade de êxito, as medidas para reduzir a oferta são menos promissoras. Isso ocorre porque, se um forn ecedor fecha seu negócio, há sempre um outro recebendo incentivos para entrar no mercado. A medida extrema de proibição total do tabacoé insustentável do ponto de vista econômico, poucorealista e com altas probabilidades de fracasso.Asubs- 8 A EPIDEMIA DO TABAGISMO tituição de cultivo é uma proposta freqüente, como meio para reduzir a oferta de tabaco, mas não existe evidência de que reduza o consumo, uma vez que os incentivos aos agricultores para plantar fumo são, atualmente, muito maiores do que para a maioria dos cultivos. Embora a substituição de cultivo não seja um a man eira eficaz de reduzir o consumo, pode ser uma estratégia útil para ajudar aos pequenos agricultores de fumo na transição para outros cultivos, como parte de um programa mais am plo de diversificação. Do mesmo modo, há evidência de que as restrições comerciais, tais como a proibição à importação, podem ter pouco impacto no consumo de cigarro em todo o mundo. Por outro lado, há maior probabilidade de êxito na diminuição do consumo de tabacopela adoção de medidas que de fato reduzam a demanda, atuando da mesma maneira com relação aos cigarros importados e nacionais. Assim, num panorama de políticas firm es com relação ao comércio e agricul- tura, os subsídios para a produção de fumo, que existem principalmente nos países de alto poder aquisitivo, fazem pouco sentido. De qualquer modo a su a eliminação teria pouco impacto sobre o preço total do varejo . Entretanto, há uma medida com relação à oferta que é crucial para uma estratégia ofetiva de controle do tabaco: a ação contra ocontrabando. Para isso, são eficazes o uso de selos de impostos chama tivos, e advertências com lingua- gem local nos maços de cigarro, bem comooreforço e aplicação firme de penali- dades severas para dissuadir os contrabandistas. Estritos controles sobre o contrabando aumentam a arrecadação proveniente do imposto sobre o cigarro. Custos e conseqüências do controle do tabaco As esferas de decisão tradicionalmente levantam várias preocupações no senti- do de atuar para o controle do tabaco.Aprimeira dessas preocupações é que o controle do tabaco causará a perda permanente de postos de trabalho. No en- tanto, a queda na demanda de tabaco não significa uma diminuição no ní-vel total de emprego do país. O dinheiro que os fumantes gastavam com cigarro será usado na compra de outros bens e serviços, gerando outros empregos, que substituiriam quaisquer perdas ocasionadas na indústria do fum o. Estu- dos feitos para este informe demonstram que a maioria dos países não teriam perdas netas e que uns poucos teriam ganhos netos, no caso de que o cons umo do tabaco diminuís se. Há, entretanto, um nú mero muito pequeno de países, principalmente na Áfi-ica Subsaariana, cujas economias dependem fortemente da produção ele fumo . Para esses países, enquanto as reduções na demanda doméstica teriam pequeno impacto , a queda global da demanda result aria em perdas de postos de trabalho. Sob tais circuns tâncias, seria essencial utilizar políticas para o ajuste. Entretanto, deve-se enfatizar que, mesmo que a demanda fosse dimi- nu ir de maneira significativa, isto ocorreria lentamente, no espaço de uma geração ou mais. Um segundo ponto de preocupação é o fato de que o aumento dos impostos poderia reduzir a arrecadação dos governos. Na verdade, existe evidência em- pírica de que o aum ento dos impostos provoca uma arrecadação maior. Isso se RESUMO 9 deve ao fato de que a redução proporcional na demanda não corresponde ao tamanho proporcional do aumento de impostos, uma vez que os fumantes de- pendentes respondem relativamente devagar à alça dos preços. Um dos mo- delos desenvolvidos para estes estudos conclui que o modesto aumento de 10% no imposto sobre a venda de cigarros em todo o mundo, faria crescer as arrecadações em cerca de 7% no total, com os efeitos variando de acordo com cada país. A terceira preocupação é que os impostos mais altos levarão a um enorme aumento do contrabando, fazendo com que, desta maneira, o consumo de cigar- ro se mantenha alto, ao mesmo tempo em que haverá uma redução na arre- cadação do governo. O contrabando é um problema sério, mas este trabalho conclui que mesmo quando ele ocorre com muita intensidade, o aumento de impostos ocasiona uma arrecadação maior e reduz o consumo. No entanto, antes de rejeitar o aumento de impostos, a resposta apropriada ao contraban- do é tomar medidas enérgicas contra uma atividade criminosa. A quarta preocupação é que o aumento dos impostos terá um impacto des - proporcional nos consumidores pobres. Os atuais impostos abatem uma par- cela maior dos ingressos dos consumidores pobres do que dos ricos . No en- tanto, a preocupação fundamental das autoridades governamentais deve ser o impacto distributivo da totalidade do sistema de impostos e gastos e não tanto de um imposto específico isoladamente. Convém observar que, em ge- ral, os consumidores pobres reagem mais ao aumento dos preços do que os ricos, motivo pelo qual, o seu consumo de cigarros tenderá a diminuir em maior medida após um aumento de impostos e sua sobrecarga econômica global também será menor. Não obstante, a perda dos benefícios oriundos do cigarro neste grupo poderá ser comparativamente maior. Vale a pena pagar pelo controle do tabaco? Para os governos que estiverem considerando a conveniência de intervir para combater o consumo de tabaco, é importante considerar a relação custo-efeti- vidade das medidas destinadas a esse fim, em comparação com outras inter- ven ções sanitárias. Para este informe, foram feitos cálculos preliminares pon- derando os custos públicos da execução dos programas de luta contra o taba- co com o número de anos potenciais de vida saudável poupados. Os resulta- dos são compatíveis com os de estudos anteriores, segundo os quais a luta anti-tabaco possui uma elevada relação custo-efetividade quando forma par- te de um pacote básico de saúde pública nos países de médio e baixo poder a- quisitivo. Medido em termos do custo anual de anos de vida saudável poupados, o au- mento de impostos teria uma boa relação custo-efetividade. Dependendo de uma série de suposições, neste instrumento custaria entre US$ 5 e US$ 171por ano de vida saudável poupado nos países de média e baixa renda. Esta cifra resulta superior à de muitas outras intervenções de saúde financi àdas habitu- almente pelos governos, tais como a vacinação infantil. As medidas não relacio- 10 A EPIDEMIA DO TABAGISMO nadas com o preço também mostram uma boa relação custo-efetiv idade em muitos lugares. É provável que na maioria dos lugares tamb ém as medidas orientadas a liberalizar o acesso aos tratamentos de reposição da nicotina atra- vés de uma redução de seus custos fossem do mesmo modo efetivas. No entan- to,cada país deve fazer uma avaliação cuidadosa antes de subvencionar a TRN e outras intervenções para deixar de fumar destinadas a fumantes pobres. Não se pode ignorar a capacidade única dos impostos sobre o cigarro para aumentar a arrecadação. Na China, por exemplo, um cálculo conse rvador su- gere que um aumento de 10% nos cigarros, reduziria o consumo em um 5% e incrementaria a arreca dação em outros 5%,e que este aumento bastari a para financiar um pacote de serviços sanitários essenciais para um terço dos 100 milhões de habitantes mais pobres do país. Uma agenda para a ação Cada sociedade toma suas próprias decisões sobre as políticas que se referem às escolhas individuais. Na realidade, quase todas as políticas se baseiam em uma mistura de critérios da qual fazem parte não somente os econômicos. A maioria das sociedades desejari a reduzir oenorme sofrimento e as perdas emo- cionais associadas à carga de doença e morte prematura impostas pelo taba- co.Ao mes mo tempo, para um planificador que deseje melh orar a saúde pú- blica, o controle do tabaco resultará numa opção atraente. Mesmo que os lo- gros sejam modestos, numa carga tão grande como esta, produziriam grandes lucros de sa úde. As autoridades governamentais muitas vezes consideram que o argumento mais contundente a favor da intervenção é dissuadir as crianças de fumar. No entanto, uma estratégia destinada somente a este fim não seria prática e tardaria várias décadas para produzir benefícios significativos para a saúde pública. A maior parte das mortes relacionadas com o tabaco, previstas para os próximos 50 anos ocorrerão entre os atuais fumantes. Os governos preocu- pados em obter lucros em saúde a médio-prazo, deveriam portanto considerar a adoção de medidas mais amplas que favoreçam também o abandono do há- bito de fumar por parte dos adultos . Este informe faz duas recomendações: 1. Os governos que decidam tomar medidas enérgicas para frear a epide- mia de tabagismo, devem adotar uma estratégia de objetivos múltiplos. Estes devem consistir em dissuadir as crianças de fumar, proteger aos não-fuman- tes e proporcionar a todos os fumantes a informação necessária sobre os efei- tos do cigarro para a saúde.A estratégia, adaptada às necessidades específi- cas de cada país, deve incluir: 1) aumentar os impostos sobre o cigarro, usan- do como modelo as taxas dos países com políticas globais de luta contra o tabaco que tenham conseguidoreduzir o consumo. Nestes países, os impostos constituem entre 2/3 e 4/5 do preço total dos cigarros no varejo; 2) publicar e difundir os resultados da pesquisa sobre os efeitos do tabaco na sa úde, colo- cando etiquetas destacadas nos maços de cigarro e adotando um a legislação RESUMO 11 ampla que proíba a publicidad e e a promoção do cigarro e restringindo o uso do cigarro nos lugares de trabalho e espaços públicos, e 3) facilitar o acesso aos produtos de reposição da nicotina e outros tratamentos para deixar de fumar. 2.As organizações internacionais tais como os organismos das Na- ções Unidas deveriam revisar seus programas e políticas atuais para com- provar se a luta contra o tabaco recebe a atenção que merece; deveri am patro- cinar a investigação sobre as cau sas, conseqüências e custos do hábito de fu- mar e a relação custo-efetividade das intervenções em nível local; também deveri am tratar os asp ectos supra nacionais da luta contra o tabaco, entre eles a colaboração com o Convênio Marco para o Controle do Tabaco proposta pela OMS. Os assuntos chave para atuar são: facilitar acordos internacionais so- bre o controle do contrabando, discussões sobre a harmonização de impostos para reduzir os incentivos ao contrabando, e a proibiçãoda publicidade e pro- moção nos meios de comunicação de todo o mundo. A ameaça que o tabagismo representa para a saúde mundial não tem prece- dentes, mas o mesmo pode-se dizer do potencial que têm as políticas de elevada relação custo-efetividade para reduzir a mortalidade relacionada com o cigar- ro. Este informe mostra a escala do que se pode obter: uma a ção moderada po- deria garantir um ganho substancial em saúde para o século XXI. Nota 1. Todos os va lores em dólar se refe rem a dólares dos Estados Uni dos da América do Nort e. CAPíTULO 1 Tendências do consumo de tabaco no mundo E mbora as pessoas consumam tabaco há séculos, os cigarros só começa ram a ser fabricados em série e em grandes quantidades no século XIX. Desde este momento, o hábito de fumar se estend eu por todo o mundo em es- cala massiva. Hoje, um de cada três adultos fuma, o que eqüivale a 1.100 mi- lhões de pessoas. Dessas, cerca de 80% moram nos países de média e baixa renda. Em parte como decorrência do crescimento da população adulta e em parte pelo aumento do consumo.A previsão é de que a quantidade de fuman- tes chegue a 1.600 milhões no ano 2025. Antigamente, o tabaco era mastigado ou fumado em diferentes tipos de cachimbos. Atualmente, embora estas práticas subsistam, estão em franco declínio. Os cigarros industrializados e os diferentes tip os de cigarros feitos a mão , como os bidis (comuns no Sudeste Asiático e na Índia) constituem hoje aproxima damente 85% de todo o tabaco consumido no mundo. O consumo de cigarro parece oferecer um perigo para a saúde muito superior ao das form as mais antigas de consumo. Este informe se concentra nos cigarros industriali- zados e nos bidi s. Aumento do consumo nos países de média e baixa renda Nas populações dos países de média e baixa renda está ocorrendo um aumen- to no consumo de cigarros, que começou aproximadamente na década de 70 (Gráfico LI). Nestes países o consumo per capita apresentou um crescimento constante entre 1970 e 1990, embora a tendência ascendente pareça haver cedido um pouco desde os primeiros anos da década de 90. Durante este mesmo período, se por um lado o hábito de fum ar tenha se tornado mais prevalente entre os homens de países de média e baixa renda, 13 14 A EPIDEMIA DO TABAGISMO GRÁFICO 1.1 O HÁBITO DE FUMAR ESTÁ AUMENTANDO NOS PAíSES EM DESENVOLVIMENTO Tendências de consumo de cigarros per capita da população adulta 3000 g ú) ~ g 2500 ::: co . '" u ~·O> ~ fii 2000 ~ª~ ~ 1500 E ~ =o (/) (/) (/) 25 ~ 1000 u 500 1970-72 1980-82 1990-92 Ano Fon te: Organização Mundial da Saúde,1997. Tobacco ar Health: a Global Status Repor/. Genebra, Suíça; 1997. mostrou um declínio generalizado entre os homens dos países com níveis de ingressos mais altos. Por exemplo,no momento culminante do consumo, apro- ximadamente na metade do século XX,mais de 55%dos homens estaduniden- ses fumavam, mas este percentual caiu a 28%na metade dos anos 90. O consu- mo per capita da população dos países de alto poder aquisitivo como um todo também diminuiu. Entretanto, nestas mesmas nações, entre certos grupos, tais como adolescentes e mulheres jovens, o percentual de fumantes cresceu nos anos 90. Desta maneira, a epidemia de tabagismo está se difundindo desde seu focoinicial, os homens de países de alto poder aquisitivo, para as mulheres destes mesmos países e os homens daqueles de mais baixa renda. Nos últimos anos, os acordos comerciais internacionais liberaram o comér- cio de muitos bens e serviços em todo omundo. Os cigarros não foram exceção. A desaparição das barreiras aduaneiras tende a aumentar a competição, o que resulta em menores preços, no aumento das atividades de publicidade e promo- ção bem comode outras atividades que tendem a estimular a demanda. Em um estudo, chegou-se à conclusão de que, em quatro economias asiáticas (Cor éia do Sul, Japão, Tailândia e Taiwan) que abriram seus mercados em resposta às pressões comerciais dos Estados Unidos durante a década de 80, o consu- mo per capita de cigarros foi quase 10%maior em 1991 do que teria sido se os mercados tivessem permanecido fechados. Um modelo econométrico criado para este informe chega à conclusão de que uma maior liberalização do co- mércio, contribuiu significativamente para o aumento do consumo de cigar- ros , especialmente nos países de média e baixa renda. TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 15 Padrões regionais do consumo de tabaco Os dados sobre a quantidade de fumantes de cada região foram reunidos pela Organização Mundial da Saúde, através de mais de 80 estudos independen- tes. Para os fins deste informe, estes dados foram utilizados para calcular a prevalência do hábito de fum ar em cada um dos sete grupos de países do Ban- co Mundial 1. Como demonstra a Tabela 1.1, existem grandes variações entre as regiões, principalmente no que se refere a prevalência do hábito na popu- lação feminin a.Assim, na Europa Oriental e na Ásia Central (regiões funda- mentalmente formadas por antigas economias socialis tas) 59% dos homens e 26% das mulheres fum avam em 1995, mais que em qualquer outra região. No entanto, na Ásia Oriental e no Pacífico, onde a prevalência do hábito alcança uma magnitude similar nos homens (59%), somente 4% das mulheres eram fumantes. TABELA 1.1 PADRÕES REGIONAIS DE CONSUMO DE TABACO Prevalência de fumantes, calculada segundo gênero e número de fumantes na população de 15 e mais anos de idade, por regiões do Banco Mundial, 1995. Regido do Ban.c0 Mu ndial Prevalência de fumantes (%) Total de tumantes homens mulheres total (milh ões) (total em %) Asia Orienta l e Pacífico 59 4 32 401 35 Eu ropa Orienta l e Ásia Central 59 26 41 148 13 América Lat ina e Caribe 40 21 30 95 8 Oriente Médio e Norte da África 44 5 25 40 3 Ásia Meridional (cigarros) 20 1 11 86 8 Ásia Meridional (bidis) 20 3 12 96 8 Áfri ca ao sul do Saara 33 10 21 67 6 Nota: As cifras foram arredondadas . Fonte: Cálculos do autor baseados na Organização Mundial da Saúde. Tobacco ar Health: a Global Status Report. Genebra, Suiça; 1997. o fumo e o nível sócio-econômico Historicamente, à medida que os ingressos foram aumentando entre as popu- lações, o número de pessoas que fumavam também aumentou. Nas prim eiras décadas da epidemia do tabagismo nos países de alto poder aquisitivo, havia mais fumantes entre os ricos que entre os pobres. Entretanto, ess a tendência parece ter-se invertido nas últimas 3 ou 4 décadas ao menos no que se refere aos homens, população sobre a qual há muitos dados dispon íveis''. Os homens ricos dos países de alto poder aquisitivo, estão abandonando o tabaco cada vez com maior freqüência, ao contrário dos mais pobres desses mesmos paí- ses . Por exemplo, na Noruega, a percentagem de fumantes homens de altos 16 A EPIDEMIA DO TABAGISMO ingressos caiu de 75% em 1955 para 28% em 1990. Durante o mesmo período, a proporção de homens com baixos ingressos que continuaram fumando dimi- nuiu de uma forma muito menos brusca, passando de 60% em 1955 a 48% em 1990. Hoje, nos países de mais alta renda, existem diferenças significativas na prevalência do hábito de fumar nos diferentes grupos s ócio-econôrnicos. Assim, no Reino Unido, somente 10%das mulheres e 12 % dos homens do ní- vel s ócio-econômico mais alto são fumantes, enquanto que as cifras correspon- dentes aos extratos de ingressos mais baixos são três vezes maiores: 35% e 40%. Esta mesma relação inversa se encontra entre os níveis de educação, um indicador do nível sócio-econ ômico, e o consumo de tabaco. Em geral, as pessoas com pouca ou nenhuma educação tendem a fumar mais do que as de melhor nível educacional. GRÁFICO 1.2 O HÁBITO DE FUMAR É MAIS FREOÜENTE ENTRE PESSOAS DE BAIXO NíVEL EDUCACIONAL Hábito de fumar em homens de Chennai (índia), segundo níveis de educação 64% 60% ~ 40% ..g .D -co = o '"O co 'u c:: 20% 'Q) ~ Q) s; 0% Analfabetos <6anos 6-12 >12 anos anos Tempo de escolaridade Fonte:GalajakshmiCK,Jha P, Nguyen S,Yurekli A.Patterns ofTobacco Use andHealth Consequences.Trabalho debase. Até bem pouco tempo, acreditava-se que a situação fosse diferente nos países de médio e baixo poder aquisitivo. Entretanto, as investigações mais recentes chegaram à conclusão de que também neles os homens dos extratos s ócio-econ ômicos mais baixos tendem a fumar mais que os dos níveis sócio- econ ôrnicos superiores. O nível educacional é um claro determinante do há- TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 17 bito de fum ar em Chennai, Índia (Gráfico 1.2). Estudos levados a cabo no Bra- sil, China, África do Sul, Vietnã e várias nações centro-americanas confir- mam este padrão. Embora seja evidente que a prevalência do hábito de fumar é mais eleva- da entre os segmentos pobres e menos educados da população mundial, exis- tem menos dados a respeito do número de cigarros consumidos por dia pelos dife-rentes grupos sócio-econômicos. Nos países de alto poder aquisitivo, ain- da que com alguma s exceções, os homens mais pobres e menos educados fu- mam mais cigarros por dia do que os mais ricos e mais educados.Apesar de que seria de se esperar que os homens pobres dos países de renda média e baixa fumassem menos cigarros que os mais prósperos, os dados disponíveis indicam que, em geral, os fumantes de baixo nível educacional consomem uma quantidade igualou levemente superior de cigarros que os mais educa- dos.Uma exceção importante, embora esperada, é a Índia, onde os homens de nível universitário tendem a consumir mais cigarros, os quais são relativa- mente mais caros, enquanto que os fum antes de níveis de renda mais baixos consomem maiores quantidades dos baratos bidis. GRÁFICO 1.3 O HÁBITO DE FUMAR COMEÇA PRECOCEMENTE Distribuição cumulativa do início do hábito de fumar na China, índia e Estados Unidos 100 EstadosUnidos (ambossexos, nascidos 1952-61 ) China (homens, 1996) EstadosUnidos 80 - (ambossexos, nascidos 1910-14) índia(homens, 1995) 60 E ClJ o .2: ro ::; E 40 ::::J '-' .52 <> 'e I I 20 --I o 'r---------------'----r--------T------------------J 15 20 25 Idade Fonte: Academia Chinesa de Medicina Preventiva. 1997. Smoking in China: 1996 National Prevalence Survey of SmokingPattern.Beijing:ScienceandTechnologyPress; 1997;GuptaPC.Surveyof Sociodemographic Characteristics of Tobacco use among 99, 598 Individuais in Bombay, India, Using Handheld Computers.Tobacco Contrai 1996;5: 114-120, y U,S.Surgeon General Reports, 1989 e 1994. 18 A EPIDEMIA DO TABAGISMO QUADRO 1.1 QUANTOS JOVENS COMEÇAM A FUMAR DIARIAMENTE? As pessoas que começam a fumar em ida- mente uma tendência descendente na ida- des precoces tendem a tornar-se grandes de de iniciação, mas supor que as mudan- fumantes e ao mesmo tempo correm mai- ças foram mínimas significa que nossas or risco de morrer por doenças associa- cifras estão subestimadas.Em segundo lu- das ao tabaco em etapas posteriores de gar, nos concentramos nos fumantes re- sua vida. Portanto, é da maior importân- gulares, descartando o número muito mai- cia saber quantas crianças e jovens come- or de crianças que tentam fumar, mas não çam a fumar diariamente. Aqui tentamos se tornam fumantes habituais. Em terce i- dar uma resposta a esta pergunta. ro lugar, supusemos que os jovens que se Utilizamos 1) os dados do Banco Mun- convertem em fumantes regulares rara- dial sobre o número de crianças e adoles- mente deixam de fumar antes de chegar centes de ambos os sexos que completa- à idade adulta. Se por um lado o número ram 20 anos em 1995 em cada uma das de fumantes adolescentes regulares que regiões do Banco Mundial e 2) os dados deixam de fumar é importante nos países da Organização Mundial da Saúde sobre de alto poder aquisitivo, nos de média e a prevalência de fumantes em todos os gru- baixa renda é atualmente muito baixo. pos de idade até os 30 anos nas regiões Com estas suposições, calculamos que citadas. Para um cálculo superior, estima- o número de crianças e jovens que adqui- mos que o número de jovens que come- rem o hábito de fumar oscila entre 14.000 çam a Iirrnar cada dia é o produto de 1*2 e 15.000 por dia no conjunto dos países por região, por cada gênero. Para um cál- de alto poder aquisitivo. Nos países de culo inferior, reduzimos esta cifra segun- média e baixa renda, os números estima- do os cálculos específicos de cada região dos vão de 68.000 a 84.000 . Isto significa sobre o número de fumantes que come- que, a cada dia, em todo o mundo, há en- çam a fumar depois dos 30 anos. tre 82.000 a 99.000 jovens começando a Fizemos três suposições conservado- fumar e arriscando-se a tornarem-s e em ras: em primeiro lugar, que as mudanças pouco tempo viciados em nicotina. Essas ocorrid as com o passar do tempo na mé- cifras são compatíveis com os cálculos exis- dia de idade do início do hábito de fumar tentes nos diferentes países de alto poder foram mínimas. Nos jovens chineses do aquisitivo. sexo masculino foi comprovada recente- A idade e o início do hábito de fumar É pouco provável que as pessoas que conseguem evitar o hábito de fumar na adolescência ou primeiros ano s da vida adulta chegue m algum dia a ser fu- mantes. Hoje em dia, a imensa maioria dos fum antes começa antes dos 25 anos, muitas vezes na infância ou adolescência (veja Quadro 1.1); nos países de alto poder aquisitivo, 8 de cada 10 começam na adolescência. Nos países de média e baixa renda de que se dispõe de dados parece ser que iniciam lá pelos vinte anos, mas a tendência é de que a idade seja cada vez mais precoce. Por exemplo, entre 1984 e 1996, houve um aumento significativo do número de jovens entre 15 e 19 anos que começaram a fumar. Nos países de ingressos mais altos se observou um declínio semelhante na idade do início do hábito. TENDÊNCIAS DO CONSUMO DE TABACO NO MUNDO 19 Padrões do abandono do hábito de fumar no mundo Embora existam provas de que o hábito de fumar começa na juventude em todo o mundo, a proporção de fumantes que deixam de fumar parece mostrar grandes diferenças entre os países de maior poder aquis itivo e os dem ais, ao menos até este momento. Nos meios em que se dispõe de um conheci mento maior sobre os efeitos do tabaco sobre a sa úde, a prevalência do hábito de fu- mar está diminuindo de forma gradual e o número de ex-fumantes tem au- mentado com o passar das décadas. Nos países com maiores níveis de in- gressos, cerca de 30% da população masculina é formada por ex-fumantes. Por outro lado, somente 2% dos homens na China haviam deixado de fum ar em 1993;na Índia somente 5%mais ou menos no mesmo.período e só 10% dos homens vietnamitas havia deixado de fum ar em 1997. Notas 1. Estes grupos são aprese ntados no Apêndice D. Em resumo, são os seguintes: 1) Ásia Orient al e Pacífi- co, 2) Eu ropa Oriental e Ásia Cen tr al (gr upo que compree nde quase todas as antigas economias socialis- tas), 3) Oriente Médio e Norte da África, 4) Améri ca Lat ina e Caribe, 5) Ásia Meridional, 6) África Subsa- ariana, e 7) os países de alto poder aquisitivo, equ ivalentes, em linhas gerais aos mem bros da Organ iza- ção de Cooperação e Desenvolvim ento Econõmico (OCDE). 2. A investigação sobre os padrões de cons umo de tabaco das mul heres é muito mais escassa. Nos lugares em que as mulher es fumam h á décad as, a re laçã o ent re os níveis sócio-econõmicos e o hábito de fum ar é se melha nte à observ ada no grupo masculino. Em out ra s regiões, seria necessário dispor de dad os mais confiáveis para poder chegar a conclu sões. CAPíTULO 2 As conseqüência do fumo para a saúde E xiste abundante documentação sobre as conseqüências do fumo para a saúde. Não pretendemos neste informe repetir detalhadamente esta informação, mas sim resumir as evidências que existem a esse respeito. Esta seção está dividida em duas partes: a primeira consiste numa breve discus- são sobre a dependência à nicotina e a segunda numa descrição da magnitu- de da carga de doenças atribuíveis ao tabaco. Natureza aditiva do consumo de tabaco o tabaco contém nicotina, uma substância reconhecida como aditiva pelas organizações médicas internacionais. Adependência ao tabaco está registrada na Classificação Internacional de Doenças. A nicotina preenche todos os re- qui sitos fundamentais das definições de adição ou dependência, tais como o consumo compulsivo apesar do desejo e repetidas tentativas de deixar de fu- mar, os efeitos psicoativos decorrentes da ação da substância no cérebro e o comportamento motivado pelos efeitos de "reforço" da substância psicoativa. Os cigarros, ao contrário do fumo mascado, permitem que a nicotina alcance rapidamente o cérebro, dentro de poucos segundos depois da inalação da fu- maça e o fumante pode regular a dose, baforada após baforada. A adição à nicotina pode se estabelecer com rapidez. Nos adolescentes jo- vens, que recém tenham começado a fumar, as concentrações de cotinina (um produto da degradação da nicotina) na saliva aumentam de forma progressi- va com o passar do tempo, até alcançar os níveis característicos dos fuman- tes regulares (Gráfico 2.1). Os níveis médios de nicotina inalados bastam para exercer o efeito farmacológico e para reforçar o desejo de fumar. Entretanto muitos fumantes jovens subestimam orisco de converter-se em dependentes. 21 22 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Entre a metade e % dos fumantes jovens dos Estados Unidos afirmam haver tentado deixar de fumar ao menos uma vez e fracassado. Pesquisas feitas em países de alto poder aquisitivo indicam que uma proporção significativa de pessoas que fumam desde a tenra idade de 16 anos lamentam seu hábito de fumar mas se sentem incapazes de deixá-lo. GRÁFICO 2.1 OS NíVEIS DE NICOTINA AUMENTAM RAPIDAMENTE NOS FUMANTES JOVENS Concentrações salivares de cotinina em grupo de adolescentes do Reino Unido 250 E '<, O> c -;: 200 --Fumantesem . ~ co 1985 '" ro c 150 co . ~ . ~ Õ <-> ------ Não-fumantesem d:> 100 'O 1985;tornaram-se o oro '-'"' fumantesem c ~ 50 1986-1 987 Q) <-> c o U O ..'--'---- - - '-- r--'-------r .-----.----.--····1 1985 1986 1987 Ano Fonte: McNeill AD, e outros. Nicotine Intake in Young Smokers: Longitudinal Study of Saliva Cotinine Concentrations. American Journal ot Public Health 1989;79 (2) : 172-175. Naturalmente, é possível abster-se de forma permanente, do mesmo modo que ocorre com outras substâncias aditivas. Porém, sem intervenções que ajudem a deixar de fumar, as taxas individuais de êxito são baixas.As inves- tigações mais recentes indicam que entre fum antes regulares que tentam abandonar o cigarro sem ajuda, 98% terão recomeçado dentro de um ano. A carga da doença Prevê-se que no ano 2000, o tabaco causará a morte de cerca de 4 milhões de pessoas em todo o mundo. Na verdade, já é o responsável por 1 de cada 10 mortes de pessoas adultas e acr edita-se que no ano 2030, esta cifra chegará a 1 de cada 6, o que equivale a 10 milhõ es de mortes por ano, mais do que as AS CONSEaÜÊNCIAS DO FUMO PARA A SAÚDE 23 produzidas por qualquer outra causa e mais do que o conjunto previsto de mortes por pneumonia, doenças diarréicas, tuberculose, e complicações obs- tétricas naquele ano . Se as tendências atuais se mantém, ao redor de 500 mi- lhões de pessoas vivas hoje morrerão por causa do tabaco, metade delas du- rante sua maturidade produtiva, com uma perda individual de 20 a 25 anos de vida. As mortes relacionadas com o tabaco, que no passado se limitavam princi- palmente aos homens dos países de alto poder aquisitivo, estão se difundindo na atualidade às mulheres destas nações e aos homens de todo o mundo (Ta- bela 2.1). Assim como nos anos 90, 2 de cada 3 mortes relacionadas com o tabaco se produziam em países de alta renda ou nos antigos estados socialis- tas da Europa Oriental e Ásia Central, no ano 2030, 7.de cada 10 ocorrerão nas nações de média e baixa renda. Dos 500 milhões de mortes previsíveis de pessoas vivas hoje, cerca de 100 milhões afetarão a homens chineses. Um longo intervalo entre a exposição e a doença Não obstante, exceto nos países de maior poder aquisitivo, ainda não se tem consciência da carga de morte e incapacidade decorrente do hábito de fumar, o que talvez se deva ao fato de que as doenças causadas pelo cigarro tardem dé- cadas par a 'se desenvolver. Mesmo quando o hábito de fumar esteja muito di- fun dido numa população, o dano sanitário pode não ser perceptível. Este as- pecto resulta evidente quando se estudam as tendências de câncer de pulmão observadas nos Estados Unidos. Emb ora o maior crescimento do consumo de cigarros tenha ocorridoentre 1915 e 1950, as taxas de câncer de pulmão somen- te começaram a elevar-se progressivamente a partir de aproximadamente 1945. As taxas de doença normalizadas por idade se triplicaram entre as décadas de 30 e 50, mas a partir de 1955 estas taxas cresceram muito mais; nos 80, as taxas foram 11 vezes maiores que as registradas nos 40. TABELA 2.1 ESTIMA ÇÃO DE MORTES ATUAIS E FUTURAS PROVOCADA PELO TABACO (em milhões por ano) Nú mero de mortes provocadas N úmero de mortes provocadas pelo tabaco em 2000 pelo tabaco previstas para 2030 Países desenvolvidos 2 3 Países em desenvolvimento 2 7 Fonte: OrganizaçãoMundialdaSaúde.Makinga Difterence.lnforme sobre a SaúdeMundial.Genebra.Suíça: 1999. Na China atual, onde vive a quarta parte de todos os fumantes do mundo, o cons umo de cigarros é hoje tão alto quanto o era nos Estados Unidos em 1950, quando as taxas de consumo per capita alcançaram seu valor máximo. Naqueles anos, a epidemia de tabagismo foi responsável por 12% de todas as 24 A EPIDEMIA DO TABAGISMO mortes de pessoas de meia-idade nos Estados Unidos. Quarenta anos mais tarde,quando o consumo de cigarros nos Estados Unidos já estava em declínio continuava sendo responsável por cerca de 1/3 de todas as mortes de pessoas de meia-idade nos Estados Unidos. Hoje em dia, comofazendo eco à experiên- cia norte-americana, estima-se que otabaco seja responsável por cerca de 12% das mortes de homens de meia-idade na China. Os pesquisadores esperam que dentro de poucas décadas, a proporção aumente até atingir um a de cada três, como ocorreu nos Estados Unidos. Contrastando com isto, entre as jo- vens chinesas o consumo de cigarros não aumentou de maneira notável nas últimas duas décadas, e a maior parte das mulheres que fum am são mais ve- lhas. Por conseguinte, no caso de persistirem os padrões atuais de consu mo, as mortes da população feminina chinesa em decorrência do tabaco, poderi- am cair dos atuais 2% até menos de 1%. Mesmo nos países de alto poder aquisitivo, cujas populações estiveram exposta s ao tabaco durante muitas décadas, transcorreram ao menos 40 anos antes de que surgisse com clareza o quadro de doenças relacionadas com seu consumo. Os investigadores calcu lam o excesso de risco de morte nos fum an- tes através de estudos prospectivos que comparam os resultados finais de saúde de fumantes e não -fumantes. Depois de 20 anos de acompanhamento, no início da década de 70, os investigadores acreditavam que o risco de morte por consumo de tabaco nos fumantes fosse de 1 para cada 4, mas agora, que dispõem de mais dados, consideram que o risco é de 1 para cada 2. De que maneira o fumo mata? Nos países de alto poder aquisitivo, os estudos prospectivos, realizados a lon- go prazo, como por exemplo, o Estudo de Prevenção do Segundo Câncer, da Associação Estadunidense contra o Câncer, em que se fez o acompanhamento de mais de 1 milhão de adultos norte-americanos, proporcionam dados con- clusivos sobre a forma como o tabaco mata. Os fumantes dos Estados Uni dos, têm 20 vezes mais possibilidades de morrer de câncer de pulmão na idade madura e três vezes mais possibilidades que os não-fumantes de morrer nes- ta mesma faixa etária por doenças vasculares, causadas por processos como ataques cardíacos, acidentes vasculares cerebrais e outras doenças de artéri- as e veias. Dada a freqüência de cardiopatias isquêmicas nos países de alto poder aquisitivo, o excesso de risco dos fumantes supõe um número muito grande de mortes, pelo que as doenças cardíacas são hoje a causa de morte mais comum relacionada com o tabaco em tais países. O tabaco é também a primeira causa de bronquite crônica e efisema, e se associa a cânceres de vários outros órgão s como a bexiga, os rins, a laringe, a boca, o pâncreas e o estô mago. O risco que corre uma pessoa de desenvolver cânc er de pulmão, depende mais da duração de seu hábito de fum ar que do número de cigarros consu mi- dos diariamente. Dito de outra forma, um aumento de três vezes da duração do hábito de fum ar, está asso ciado a um risco 100 vezes maior de sofrer um AS CONSEQÜÊNCIAS DO FUMO PARA A SAÚDE 25 câncer de pulmão, enquanto que um aumento de 3 vezes no número de cigar- ros diários consumidos se asso cia a um aumento de somente 3 vezes do risco de desenvolver câncer de pulmão. Dessa maneira, as pessoas que correm maior risco são as que começam a fumar durante a adolescência e continuam fum an- do depois. Há alguns anos, os fabricantes comercializam certas marcas de cigarro como "baixos em alcatrão"e "baixos em nicotina", modificação que faz com que mui- tos fum antes acreditem que o fumar seja menos perigoso. Entretanto, a dife- rença entre o risco de morte prematura dos fumantes que consomem marcas baixas em alcatrão ou nicotina e a dos que consomem cigarros normais é muito menor que a diferença de risco observada entre fumantes e não-fumantes. A epidemia varia tanto no espaço como no tempo Como a maioria dos estudos a longo prazo foram feitos em países de alto po- der aquisitivo, são poucos os dados disponíveis sobre os efeitos negativos do tabaco sobre a saúde em outras nações. Porém, extensos estudos realizados recentemente na China e os que estão sendo realizados na Índia indicam que ainda que os riscos globais do cons umo persistente do tabaco sejam aproxi- madamente da mesm a magnitude que nos países de rend a alta como os Esta- dos Unidos é o Reino Unido, o padrão de doenças associadas ao tabaco nestas nações é substancialmente distinto. Os dados recolhidos na China, indicam que as mortes por cardiopatia isquêmica constituem um a proporção muito menor do número total de mortes causadas pelo tabaco que nos países ociden- tais, enquanto que as doenças respiratórias e os cânceres sãoos que contribu- em em maior medida à mortalidade. Deve-se destacar que uma minoria signifi- cativa envolve a tuberculose. Em outras populações, poderiam surgir outras diferenças ; por exemplo, na Ásia Meridional, o padrão poderia ver-s e afetado pela elevada prevalência subjacente de doenças cardiov asculares. Estes resul- tados, ressaltam a importância da vigilânci a epidemiológica em todas as re- giões. Entretanto, apesar dos diferentes padrões de doenças relacionadas com o tabaco, parece que a proporção global de pessoas que acabarão sendo víti- mas do consumo persistente de cigarros, situa-se, em geral, em uma de cad a du as pessoas em muitas populações. o impacto do fumo na saúde é maior entre os pobres Da mesma maneira que o consumo de tabaco se associa à pobreza e a um ní- vel sócio-econômico baixo, o mesmo sucede com os efeitos nocivos para a saú- de.As anális es realizadas para este informe, revelam o impacto do consumo de tabaco na sobrevivência dos homens de diferentes grupos sócio-econômicos (medidos de acordo com ingresso, classe social ou nível educativo) em quatro países em que a epidemia alcançou a maturidade: Canadá, Polônia, Reino Unido e Estados Unidos. Em 1996, o risco de homens poloneses de educação universitária de morrer 26 A EPIDEMIA DO TABAGISMO na idade madura era de 26%. Nos homens com educação primária, este risco subiu a 52%, ou seja, o dobro. Ao analisar a proporção de mortes decorrentes do tabaco,em cada um desses grupos,os investigadores calcularam que ohábito de fumar foiresponsável por cerca de 2/3 doexcesso de riscono grupo de pessoas que tinham recebido somente educaçãoprimária. Em outras palavras,se ohábito de fumar fosse erradicado, a diferença de sobrevivência desses grupos se reduziria de forma notável. O risco de morrer na idade madura deveria decrescer em 28% nos homens comeducação primária e 20%nos que chegaram à educaçãouniver- sitária (Gráfico 2.2). Os resultados obtidos nos outros países incluídos no estudo foram similares ,oque indica que otabaco é responsável por mais da metade das diferenças de mortalidade existentes entre os homens de maior e menor nível s ócio-econ ômico dos países antes mencionados. O tabacocontribui também, e em grande medida,para ampliar a diferença de sobrevivência em relação ao tempo entre os homens ricos e os desfavorecidos de tais países (Gráfico 2.3). GRÁFICO 2.2 EDUCAÇÃO E RISCO DE MORTE ATRIBUíVEIS AO TABACO Mortes de homens de idade maduracomdiferentes níveis educacionais, Polônia 1996 .60% 50% cf? Outras causas 40% D ~ · Atribuídas ao tabaco, mas o E 30% quemorreriam dequalquer Q.) maneira aos 35-69 anos "O o '-' 20% · Atribuídas ao tabaco . ~ a: 10% 0% Superior Secundárío Primárío Nível educacional Nota: As cifrasforamarredondadas.Fonte: BobakM,Jha P,NguyenS.Poverty and Tobacco.Trabalho de base. Os riscos decorrentes do fumo de terceiros Os fumantes não somente influem em sua própria saúde, senão também sobre a dos que os rodeiam.As mulheres que fumam durante a gestação têm maior probabilidade de perder o feto por aborto espontâneo. Nos países de alto poder aquisitivo, os filhos de mães fumantes têm muito mais probabilidade de nascer com baixo peso que os filhos de mães não-fumantes, e sua probabilidade de AS CONSEQÜÊNCIAS DO FUMO PARA A SAÚDE 27 GRÁFICO 2.3 O HÁBITO DE FUMAR E AS DIFERENÇAS CADA VEZ MAIORES ENTRE A SAÚDE DOS RICOS E DOS POBRES O hábito de fumar e a diferença entre os riscos de morte dos homens de idade madura dos extratos sácio-econâmicos mais alto e mais baixo do Reino Unido · Atribuiveis ao cigarro Mi Outrascau sas o 1970-72 1980-82 1990-92 Ano Nota: No Reino Unido, os extratos sócio-económicos se classificam em cinco grupos, desde I (mais alto) a V (mais baixo). Esta cifra explora a diferença ao longo do tempo entre os riscos de morte dos homens de idade madura dos grup os I e II, comparados com os do grupo V. Font e: Bobak M, Jha P,Jarvis M, Nguyen S. Poverty and Tobacco.Trabalho de base. morrer durante a lactância é 35% maior que a destes últimos.Também enfren- tam maiores riscos de doenças respiratórias. Investigações recentes demons- tram que na urina dos recém nascidos, filhos de mães fumantes, encontra-se um carcinógeno que existe somente na fum aça do tabaco. O consumo de cigarros é o responsável por grande parte dos problem as de saúde da s crianças nascidas de mães pobres. Entre as mulheres estaduni- denses brancas, obse rvou-se que o cigarro é, por si só, o responsável por 63% da diferença de peso ao nascer, dos filhos de mães com educação universitária e dos nascidos de mães que terminaram, no máximo, a escola secundária. Os adultos expostos de form a crônica à fumaça do cigarro alheio também se expõem a riscos, pequenos mas reais, de câncer de pulmão e a riscos mais altos de doenças cardiovasculares, enquanto que os filhos de fumantes so- fre m diversos tip os de problem as de saúde e limitações funcionais. Os filho s e cônjuges de fumantes fazem parte do grupo de não-fumantes expostos à fumaça, principalmente dentro de seus próprios lares.Além disso, um número significativo de não-fumantes trab alha junto a fumantes ou em ambientes de fumantes e, por isso, sua exposição à fumaça do cigarro chega a ser significativa. 28 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Deixar de fumar funciona! Quanto antes se inicie o hábito de fum ar, maior será o risco de sofrer doenças descapacitantes. Nos países de alto poder aquisitivo em que se disp õe de da- dos a longo prazo, os investigadores chegaram à conclusão de que os fuman- tes que começam cedo e que fumam regularmente têm muito mais probabili- dade de desenvolver câncer de pu lmão que os fumantes que abandonam o há- bito qu ando ainda são jovens. No Reino Unido, a sobrevivência dos médicos homens que deixaram de fumar antes dos 35 anos foi praticamente igual à dos que nunca haviam fumado. Os que deixaram de fumar entre os 35 e 44 anos também obtiveram benefícios significativos a este respeito e, do mesmo modo, resulta beneficioso deixar de fumar em idades mais avançadas. Em re sumo, a epidemia das doenças relacionadas com o cigarro está se es- tendendo desde seu foco original, os homens de países de alto poder aquisiti- vo, às mulheres desses mesmos países e aos homens dos países de renda mé- dia e baixa. Com freqüência cada vez maior, o consumo de cigarro se associa a situações de desvantagem social, medidas segundo os níveis de educação e de ingress o. A maioria dos novos fumantes subestimam o risco de se tornarem dependentes da nicotina; no começo da idade adulta, muitas pessoas lamen- tam ter começado a fumar mas sentem-se incapazes de abandonar o cigarro. A metad e dos fumantes de longa duração terminarão por ser vítimas do ci- garro e a metade deles morrerão na idad e madura. CAPíTULO 3 Os fumantes conhecem os riscos do tabaco e suportam seus custos? N este capítulo, examinaremos os incentivos que levam a fumar. Conside- raremos se a escolha de fumar é semelhante a outras opções de consumo e se tem comoresultado uma distribuição eficiente dos recursos da sociedade. Dis- cutiremos entãoas implicações de tudo isto para os governos.Ateoria econômica modema diz que os consumidores individualmente, são os que melhor podem julgar a forma em que gastam seu dinheiro em bens tais como arroz , roupa ou filmes. Este princípio de soberania do consumidor se baseia em determinadas premissas: em primeiro lugar, que cada consumidor faz escolhas racionais e ba- seadas em informação depois de haver comparado os custos e benefícios de suas compras e, em segundo lugar, que oconsumidor arca com a totalidade dos custos de sua escolha. Quando todos os consumidores exercem sua soberania desta maneira, conhecendo os riscos e assumindo os custos de suas escolhas, a distri- buição dos recursos da sociedade será, teoricamente, a mais eficiente possível. É evidente que os fumantes percebem beneficios no atode fumar, do contrário não pagariam por isto. Entre os beneficios percebidos estão o prazer, a satisfação, a potenciação da auto-imagem, ocontrole do stress, e para o dependente, ofato de evitar a síndrome de abstinência da nicotina . Os custos privados que atuam como contrapeso destes beneficios consistem no dinheiro gasto em tabaco, os danos para a saúde e a dependência à nicotina. Definidos desta forma,é evidente que os benefíciospercebidos superam ocusto.Porém, a escolha de comprar cigarro dife- re em três aspectos concretos da escolha de adquirir qualquer outro bem de con- sumo: Em primeiro lugar, existem provas de que muitos fumantes não são com- pletamente conscientes das grandes probabilidades de contrair doenças ou de morrer prematuramente que envolvem sua escolha. Este é o principal cus- to privado do cigarro. 29 30 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Em segundo lugar, não existe m prov as de qu e as crianças e os adolescen- tes tenham capacidade suficiente para valoriz ar de maneira ad equada toda a informação qu e possuem sobre os efeitos do tabaco sobre a saúde . Da mesma importância é o fato de que os novos fumantes poderiam subestimar os custos futuros decorrentes da adicção à nicotina. Este custo seria o que pagam os fu- mantes adultos, qu e são incap azes de reverter a decisão de fumar, tomada n a juventude, mesmo quando o desejem, devido à sua adição. Em terceiro lugar existem provas de que os fum antes impõe um cus to, tanto direto como indireto, às demais pessoas. Em geral, os economistas admitem que as pessoas pesam adequadam ente os custos e benefícios de suas escolhas somente quando são elas mesmas qu e arcam com estes custos e desfrutam dos benefícios. Se os demais arcarem com parte dos custos , a conseqüência será qu e os fumantes poderão fumar mais do que fariam se eles mesmos tivessem que pagar a sua totalidade. Consideraremos separadamente a informação dispo- nív el sobre cada um destes aspectos . Consciência dos riscos Aparentemente, o conhecimento sobre os riscos para a saúde associados ao consumo de tabaco na população dos países de renda média e baixa é, no me- lhor dos cas os, parcial ,já que a informação sobre estes perigos é limitada. Por exemplo, na China, 61% dos fum antes adultos pesquisados em 1996 acredi- tavam que os cigarros eram "pouco ou nada perigosos". Nos países de alto poder aquisitivo, a consciência dos efeitos do tab aco n a saúde aumentou, em geral, de maneira indiscutível no decorrer das últimas quatro décadas. Entretanto, existe uma grande controvérsia sobre a precisão com que os fumantes destes países percebem os riscos de desenvolver doenças. Vários estudos realizados nas últimas décadas , chegaram a conclusões dife- rentes sobre a exatidão das percepções individuais dos riscos associados ao tabaco. Em alguns encontrou-se que as pessoas supervalorizam os riscos; em outros, qu e os subes ti mam e inclusive em alguns outros chegou -se à conclu- são de que existe uma correta percepção dos mesmos. Porém, as metodologias usadas nestes estudos receberam críticas por vários motivos. Em uma revisão recente da literatura, concluiu-se que os fumantes dos países de alto poder aquisitivo são conscientes, em geral, do aumento do risco para sua saúde, mas julgam estes riscos menores e não tão definidos do que o fazem os não-fuman- tes. Além disso, mesmo quando a percepção dos riscos sanitários sej a razoa- velmente exata no plano individual, os fumantes como grupo minimizam a importância pessoal desta informação, acreditando qu e o risco dos demais fu- mantes seja maior qu e o seu próprio risco. Finalmente, as evidências obtidas em vários países confirmam qu e poderia haver uma distorção na percepção dos riscos associados ao tabaco em relação a outros riscos para a saúde. Por exemplo,na Polônia, em 1995, os investigadores pediram a adultos que classificassem "os fatores mais importantes que influen- ciam a saúde humana". O fator escolhido com maior frequ ência foi o "meio-arn- OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 31 biente", seguido de "hábitos alimentares" e de "modos de vid a estressantes e agi tados". O consumo de cigarro ocupou tão somente um qu arto lugar e foi mencionado por 27% dos adultos pesquisados. Porém, o fato é que o tabaco é responsável por mais de 1/3 do risco de morte prematura dos homens poloneses de meia-idad e, o que o situa à frente de qualquer outro fator de risco. Juventude, vício e capacidade de tomar decisões sensatas Como foi dito no capítulo 1, o hábito de fum ar costuma iniciar muito cedo e é possível que as crianças e adolescentes conheçam men os sobre os efeitos do cigarro sobre a saúde do que os adultos. Em uma pesquisa recente, feita com jovens de 15 e 16 anos em Moscou, verificou-se que mais da metad e, ou não conheciam as doenças relacionadas com o tabaco, ou somente eram capazes de mencionar uma, o cânce r de pulmão. Mesmo nos Estados Unidos, onde se- ria de esperar que os jovens tivessem mais informação, quase a metade dos adolescentes de 13 anos acreditam atualm ente, que fumar um maço de cigarros por dia não lhes causará grandes danos. Devido à insuficiência de seus conhe- cimentos, os adolescentes enfrentam maiores obstáculos que os adultos no momento de tomar decisões que dependam de informações . Igualmente importante é ofato de que os jovens subestimam o risco de criar dependência à nicotin a,o que envolve uma enorme subestimação do custofuturo que significará para eles o hábito de fumar. Do total de estudantes fumantes do último ano do segundo grau dos Estados Unidos, que acham qu e deixarão o hábito nos cinco anos seguintes, menos de dois de cad a cinco, o fazem real- mente . Os restantes, continuam sendo fumantes cinco anos depois. Nos países de alto poder aquisitivo, aproximadamente 7 de cada 10 fum antes adultos afir- mam que lamentam ter começado a fumar. Usando modelos econométricos da relação entre o hábito de fumar atualmente e no passad o, baseado em dados dos Estados Unidos, os pesquisado res chegaram à conclusão de que a depen- dência à nicotina explicaria desde no mínimo 60% até possivelmente um 95% do consumo de ciga rros em qualquer ano dado. Inclusive os adolescentes aos quais tenham sido explicados os riscos do ci- garro, podem ter um a cap acidade limitada para usar sens atamente esta infor- mação. Para a maioria deles resulta difícil imaginar que um dia terão 25 anos, menos ainda 55, pelo que é pouco prov ável que as advertências sobre os danos que o consumo de cigarros causará à sua saúde em datas tão distantes re duza seu desejo de fumar. A maior parte das socieda des reconhecem os riscos de tomar decisões erradas próprias da juventude, não só no que se refere ao ta- baco, pelo que muitas limitam seu direito a decidir, se bem que estas restrições variam de uma cultura para outra. Por exemplo, em quase todas as demo cra- cias, os jovens não podem votar até terem alcançado uma idad e determinad a; algumas sociedades estabelecem a educação obrigatória até determinada idade e em muitas outras se impede o casam ento antes de uma certa idade. O con- se ns o na maioria das socieda des é no sentido de que certas decisões devam ser tomadas somente ao chegar à idade adulta. Da mesma form a, as sociedades 32 A EPIDEMIA DO TABAGISMO poderiam considerar a conveniência de restringir a liberdade dosjovens de es- colher tornar-se depend entes. Poder-se-ia alegar que osjovens se sentem atraídos por muitos comporta- mentos de risco, como dirigir em alta velocidade ou beber grandes quantidades de álcool, e que o hábito de fum ar não é muito diferente. Em primeiro lugar, na maior parte do mundo, ohábito de fum ar é menos controlado do que outras condutas de risco. Os motoristas sãopenalizados por excesso de velocidade com pesadas multas e às vezes até perdem a licença para dirigir. Existem penali- dades para punir comportamentos perigosos ass ociados ao excesso de bebida, como dirigir bêbado. Em segundo lugar, ohábito de fumar é muito mais perigo- so do que a maioria das atividades de risco considerando a totalidade da vida de uma pessoa. As extrapolações baseadas em dados procedentes dos países de alto poder aquisitivo indicam que de cada 1000 homens de 15 anos que vi- vem atualmente nos países de média e baixa rendas, 125 morrerão na meia- idade pelo cigarro se continuarem fumando regularmente, e 125 morrerão em idades avançadas pela mesma causa. Comparando, aproximadamente 10 mor- rerãona meia-idade devido a acidentes de trânsito, mais ou menos 10 morrerão na meia-idade por causas violentas, e cerca de 30 ofarão por causas relaciona- das com o álcool, incluindo alguns acidentes de trânsito e mortes violentas. Em terceiro lugar, são poucos os comportamentos de risco que implicam um perigo tão elevado de dependência como o consumo de tabaco, de forma que a maioria deles são mais fáceis de abandonar e são de fato abandonados na ma- turidade. Os custos impostos a terceiros Os fumantes impõe custos físicos aos demais, que se somam aos possíveis cus- tos econômicos. Em teoria, eles fumariam meno s se tivessem isto presente, um a vez que o nível de consumo socialmente ótimo, em que a distribuição dos recursos da sociedade se dá de forma eficiente , somente se alcança quando o próprio consumidor assume a totalidade dos custos.Se uma parte desses custos recaísse sobre os não-fum antes, o consumo de cigarros poderia ser superior ao considerado socialmente ótimo. Trataremos brevemente dos diversos tipos de custo que os fumantes impõem aos demais. Em primeiro lugar, os fumantes impõem um custo sanitário direto aos que não fumam. Os efeitos sanitários, descritos no capítulo 2, consistem em baixo peso ao nascer e maior risco de diversas doenças nos lactantes filhos de mães fumantes além das doenças em crianças e adultos expostos de forma cr ônica à fumaça dos cigarros dos fumantes. Outro custo direto é a irritação e inc ômodos provocados pela fumaça e o custo da limpeza de roupas e móveis. Embora as provas sejam muito mais incompletas, é possível que tamb ém existam custos adicionais atribuíveis aos incêndios, à degradação do meio-ambiente e à deflo- restação causadas pelo cultivo e processamento do tabaco e pelas conseqüências do consumo. Com os dados existentes, o custo econômico que os fum antes impõem aos OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 33 que não fumam resulta difícil de identificar e quantificar. Neste informe, não te ntamos proporcionar um cálculo de tais custos e sim descrever algumas das principais áreas de onde podem surgir tais cus tos. Cons ideraremos primeiro o cus to de atenção de saúde dos fumantes e depoi s, o te ma das pensões. Nos países de alto poder aquisitivo, calcul a-s e que o cus to anual global da assistência sa nitária atribuível ao tabagismo oscila entre 6% e 15% do custo sanitário tota!. Atualmente o custo anual da atenção de saúde correspondente ao tabagismo nos países de baixa e média renda é inferior ao indicado, em par- te porque as doenças relacionad as com a epidemia de tabagismo encontram- se em fases mais precoces e em parte por outros fatores, como os ti pos de do- enças relacionadas com o ciga rro mais prevalentes e os tratamentos que re - querem. Não obstante , é provável que estes países vejam, nofuturo, crescer o custo anual da atenção de saúde relacionad a com o cigarro. As projeções levadas a cabo para este informe na China e na Índia, indicam que o custo anual da atenção de saúde associada às doen ças relacionadas com o cigarro crescerá até absorver um percentual do produto interno bruto (PIB) superior ao atua!. Para as pessoas encarregadas de tomar decisões políticas, resulta vital co- nhecer este custo anual e a fração que o setor público deverá bancar, uma vez que representa parte dos recursos reais que não poderão ser desti nad os a ou- tros bens e serviços. Por outro lad o, para os cons umidores individualmente, a questão chave é a proporção do custo que será bancad a por eles mesmos ou por tercei ros . Mais uma vez, se é provável que alguns destes custos serão ban- cados pelos não-fumantes, os consumidores terão um incentivo para fumar mais do qu e se esperassem arcar com todos os custos sozinhos. Entretanto, como demonstra a exposição que segue, a valoração destes custos é comp lexa e, portanto, ainda não foi possível chegar a conclusão nenhuma sobre a forma como estes aspectos poderiam influir sobre as opções de cons umo dos fum antes. Em qualqu er ano dado, em média, é provável que os cuidados de saúde de um fumante, custem mais do que os de um não-fum ante da mesma idade e sexo. Entretanto, como os fumantes tendem a morrer mais cedo que os não- fumantes, os custos vitalícios com cuidados de saúde dos fumantes e não-fu- mantes nos países de alto poder aquisitivo poderiam ser bastante similares. Nesses países, as conclusões dos estudos em que se compararam os cus tos com atenção de saúde de fumantes com não-fumantes durante tod a a vida, chegaram a conclusões contraditórias. Por exemplo, nos Países Baixos e Suíça , observaram-se custos semelhantes nos dois grupos, enquanto que no Reino Unido e nos Estados Unidos alguns estudos chegaram à conclusão que o custo vitalício é na realidade, maior nos fumantes. Revisões recentes, qu e leva m em cons ideração o número crescente de doenças atribuíveis ao tabaco e outros fatores, permitem chegar à conclusão de que, em conjunto, os custos vitalícios dos fumantes nos países de alto poder aquisitivo são um pouco superiores aos dos não-fumantes, ap esar de suas mortes prematuras. Não há estudos fide- dignos-sobre os custos vitalícios de saúde de fumantes e n ão-fumantes nos paí ses de baixo e médio poder aquisitivo. 34 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Claramente, qualquer que seja a região do mundo a ser considerada, se os fumantes arcam com todos os cus tos de seus serviços médicos, não imporão carga nenhuma a terceiros, por maiores que sejam os seus custos. Entretanto, grande parte da assistên cia sa nitária, principalmente a qu e está associa da à atenção hospitalar, é fin anciada através de orçamento público ou através de seguros privados. Na medida em que as contribuições para estes dois mecanis- mos de fin anciam ento (em forma tanto de impostos como de primas) não su- põe aumento diferencial para os fumantes, os custos médicos corresponde n- tes a eles, recaem , pelo menos em parte sobre os não-fumantes. Por exemplo, nos países de ingresso alto, o gasto público com saúde repre- senta cerca de 65% do gasto sanitário total, aproximadamente 6% do PIB. Portanto, se o gasto sanitário vitalício dos fumantes é maior, deduz-se qu e os não-fumantes fin anciam os custos sanitários dos primeiros. A contribuição exa ta é complexa e variável e depende do tipo de cobertura sanitária e da fonte de financiamento utilizada para cobrir o gasto público. Por exemplo, se os fun- dos públicos assumem tão somente os gastos de assistência sanitária dos maio- res de 65 anos, o uso neto dos recursos públicos cons umido pelos fumantes poderia se r pequeno, na medida em que muitos necessitam ate nção médica relacionada com o cons umo de tab aco e morrem antes de alcançar esta idade. Da mesma forma, se o gasto público for financiad o por impostos, incl uídos os que in~idem sobre o cigarro, talvez os fumantes não imponham nenhuma carga aos não-fum antes. Neste caso também é diferente a situação nos países de média e baixa renda, nos qu ais o componente público do gasto sanitário total é, em média, menor que nos países de alto poder aquisitivo e compreende 44% do total ou 2% do PIB. Entretanto, à medida que as nações destinem mais recursos para a saúde, a parte do gasto total atribuível ao financiamento pú- blico também tenderá a crescer. Assim como a avaliação do custo relativo da atenção de sa úde dos fumantes e não-fumantes é um problema complexo, não o é menos o te ma da s pensões. Alguns analistas argumentam que os fumantes dos países de alto poder aquisi- tivo, contribuem mais que os não fum antes para os plan os de pensões públicas, já que muitos pagam suas contribuições até chegar a uma idade próxima à aposentadoria e morrem antes de poder desfrutar de uma proporção substan- cial de seus benefícios' . Entretanto, a quarta parte dos fum antes habituais morrem por cau sa do cigarro na meia-idade, possivelmente antes de ter pago a totalidade de sua contribuição aos fundos de pensões. Até o momento se desconhece se, em conjunto, os fumantes dos países de alto poder aquisitivo contribuem para os fundos de pensões pública s em maior ou menor medida que os não-fumantes. Entretanto, este aspecto é de pouca importância nos países de renda média e baixa. Nos de baixa renda, somente cerca de 10% dos adultos recebem uma pensão pública, e nos de média renda, a proporção varia entre um quarto e a metad e da população, dependendo do nível de ingressos de cada país. Em resumo, é evidente que os fumantes impõe custos diretos, tais como os danos pa ra a sa úde, aos não fumantes. E é provável que também imponham OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 35 um cus to econ ómico, por exe mplo no que se refere à ate nção de saúde , ainda que a magnitude deste cus to seja mais difícil de identificar e qu antificar. Respostas adequadas dos governos Tendo em conta os três problem as identificado s, parece pouco provável qu e a maioria dos fum antes conheça completamente a exte nsão total de seus riscos e que arque com a totalidade dos custos que envolvem sua escolha. Portanto, suas opções de consumo poderiam resultar em uma distribuição ineficaz dos recursos, o que justificaria a intervenção dos governos para reajus tar os incen- tivos com a finalidad e de que os consumidores fumem meno s. As socieda des poderiam considerar que a intervenção dos governos se jus- tifica, acima de tudo, pela prevenção do consumo de cigarros pelas crianças e adolescentes, dada a complexid ade do problema de insuficiente acess o à infor- mação sobre o tabaco e o ri sco de adição e sua limitad a cap acidade de tomar decisões sensatas. Também se justifica a intervenção dos governos para im- pedir que os fumantes imponham custos físicos diretos aos não-fumantes. A justificativa de proteger a terceiros dos custos econ ôrnicos dos fumantes é meno s evidente, pois a natureza destes custos continua sendo pouco clara. Finalmente, algumas sociedades poderiam considerar que seus governos deve- riam intervir também proporcionando aos adultos toda a informação necessá- ri a para que façam escolhas informadas, ou seja com todo o conhecimento disponível. O ideal seria que os governos enfrentassem cada problema identificado com uma intervenção específica. Entretanto, isto nem sempre é possível e algumas intervenções podem ter efeitos mais amplos. Por exemplo, a forma mais específica de enfrentar a imperfeita capacidade de juízo das crianças e adolescentes sobre os efeitos do ciga rro para a saúde, seria melhorar sua edu- cação a este respeito, melhorando também a educação dos pais. No entanto, na realidade, as crianças respondem mal à educação sanitária e os pais são agentes imperfeitos que nem sempre atuam no melhor interesse de seus filhos. De fato, o método mais efetivo e prático para afastar as crianças e adolescentes do cigarro consiste em elevar os impostos, ainda que se trate de um instrumen- to imperfeito. As provas obtidas em diversos estudos demonstram qu e, se há um aumento no preço dos cigarros, será menos provável que as crianças e adolescentes comecem a fumar, e ao mesmo tempo será mais provável que muitos de seus companheiros abandonem o cigarro. A medida mais específica para proteger aos não-fumantes consistiria em restringir os lugares onde é permitida fum ar.Ainda que desta maneira os não- fumantes estivessem protegidos nos lugares públicos, não reduziria sua expo- sição à fumaça dos fumantes de sua própria casa . Portanto, os impostos seriam um método adicional para obrigar aos fumantes a assumir os custos que impõe a terc eiros. Para fazer frente ao problema do custo econ ôrnico imposto aos não-fuman- tes, como por exemplo, o derivado do excesso de custo de atenção de saúde dos 36 A EPIDEMIA DO TABAGISMO fum antes, o mecanismo mais direto consistiria em fazer com que os siste mas de financiam ento da ass istência sanitária levassem em consideração ohábito de fu ma r: por exemplo, os fum antes pagariam uma prima mais alta que os não-fumantes ou lhes seria exigido que fizessem um a poupança para financi- ar sua assistência médica, que cubram seus prováveis mais altos custos. Na prática, uma forma mais simples de fazer com que os fum antes contribuam mais seria impor um a taxa adicional ao cigarro. Em teoria, se os impostos sobre o cigarro fossem utilizados para afastar as crianças e adolescentes do cigarro, os impostos cobrados às crianças deveriam ser maiores que os dos adultos. Não obstante, esta imposição diferencial é pra- ticam ente impossível de ser levada a cabo. Conseqüentemente, a opção mais prática, com impostos iguais para crianças e adultos , imporia uma carga adi- cional aos últimos. Entretanto as sociedades poderiam considerar que esta carga está justificada se o fim é proteger a infância.Além disso, se os adultos reduzem o cons umo de cigarro, é possível que as crianças também fumem menos, dada sua tendência a deixar-se influenciar pelo fat o de que seus pai s ou outros adultos, que desempe nham papel de modelos, fumem ou não. Uma maneira de pôr em prática um sistema diferencial de impostos seria limitar o acesso das crianças ao cigarro. Em teoria, estas limitações suporiam um aumento efetivo do preço que as crianças pagariam pelo cigarro, sem que istoafetasse opreçopagopelos adultos. Entretanto,na prática,há poucas provas de que as restrições existentes nos países de alto poder aquisitivo resultem eficazes. Nos de renda média e baixa, onde a capacidade de administrar e fazer com que se cumpram estas restrições provavelmente seja muito menor, seri a muito mais difícil levá-las a cabo.Portanto, para dissuadir as crianças de fumar, parece recomendável o segundo procedimento : a elevação dos impostos. Lidando com a adição Além da necessidade de corrigir as ineficiências associadas às opções de con- sumo dos fumantes, é necessári o tratar oproblema da adição. Devido a ela, os fum antes adultos enfrentam um custo elevado quando decidem modificar a decisão que, na sua maioria, tomaram quando jovens . As sociedades podem optar por colocar em marcha intervenções que ajudariam aos que des ejem deixar de fumar a reduzir este custo .Estas intervenções consistem em facilitar o acesso à informação que adverte aos fuma ntes sobre o custo que significa continuar fumando e que demonstra as vantagens de abandonar o hábito, e também um acesso mais amplo aos tratamentos de cessação, que poderiam reduzir o custo do abandono do cigarro.É evidente que o aumento dos impostos faz com que alguns fumantes deixem de fumar, mas ao mesmo tempo lhes impõe custos. Estes custos seriam a perda dos benefícios percebidos pelo ato de fumar e o custo adi cional associado à abstinência da nicotina. As pessoas que tomam as decisões políti cas poderiam reduzir estes custos melhorando o acesso dos fumantes aos tratamentos de desintoxicação.Trataremos a questão dos custos da abstinência mais detalhadamente no capítulo 6. Quanto às crian- OS FUMANTES CONHECEM OS RISCOS DO TABACO? 37 ças que ainda não se tornaram dependentes da nicotina, a elevação dos im- postos pode ser uma estratégia eficiente, uma vez que não haveriam custos de abstinência associados à decisão de deixar de fumar. Consideraremos agora algumas das intervenções que certos governos já adotaram para controlar o consumo de tabaco. Cada uma delas será avaliada separadamente. No capítulo 4, discutiremos as medidas que tratam de reduzir a demanda de tabaco; e no capítulo 5, avaliaremos as que tendem a reduzir a oferta. Nota 1. Mesm o qu e os fum an te s red uzam o custo neto que impõe aos dem ais pelo fato de morrerem joven s. seria um erro suge rir qu e a sociedade se ben eficie destas mortes prematur as. Afirmá-lo seria como acei- tar a lógica de dizer que a socieda de est ará melhor sem os seus idosos. CAPíTULO 4 Medidas para reduzir a demanda de tabaco O S países que dispõe de políticas satisfatórias de controle do tabaco uti- lizam uma combinação de abordagens que trataremos separadamente, resumindo as evidências disponíveis sobre sua efetividade. Aument~ dos impostos sobre o cigarro Há séculos, o tabaco é considerado como um bem de consumo ideal para a co- brança de impostos:não é um produto de primeira necessidade, é amplamente cons umido e tem uma demanda permanente, o que o converte em uma font e de arrecadação confiável e de fácil administração. Adam Smith sugeria em seu livro "A saúde das nações", publicado em 1776, que, mediante estes im- postos, os pobres "poderiam ser liberados de alguns dos impostos mais pesados; dos que afetam a produtos necessários para a sobrevivência ou aos materiais das manufaturas.Um imposto sobre otabaco, argumentava Smith, permitiria aos pobres "viver melhor, trabalhar com menores custos e enviar ao mercado produtos mais baratos'".Ademanda de trabalho aumentaria, elevando desta forma os ingressos dos pobres, e beneficiando a economia como um todo. Dois séculos depois, quase todos os governos cobram impostos pelo tabaco, algumas vezes bastante pesados , através de diferentes métodos. O motivo, quase sempre, era a arrecadação, mas nos últimos anos também refletem um a crescente preocupação com a necessidade de minimizar os danos para a saúde decorrentes do hábito de fuma r. Nes ta seção revisam os os dados relativos à maneira como o aumento de impostos afeta a dema nda de cigarros e de outros derivados do tabaco.Acon- clusão a que chegamos é que o aumento dos impostos sobre o tabaco reduz o consumo de modo significativo. É importante ressaltar que provavelmente o 39 40 A EPIDEMIA DO TABAGISMO efeito de impostos mais altos seja maior sobre osjovens, que respondem me- lhor à elevação dos preços que as pessoas de idades mais avançadas. Também convém dizer que da exposição se deduz que impostos mais altos reduzem a demanda de tabaco de maneira mais nítida nos países de média e baixa rendas, em que os fumantes respondem em maior medida ao aumento dos preços que nos países de alto poder aquisitivo. Entretanto, apesar desta diminuição da demanda, os governos não devem sofrer uma queda de sua arrecadação. Ao contrário, como demonstraremos no capítulo 8, impostos mais altos podem elevar de forma substancial os ingressos a curto e médio prazo. Resumiremos aqui, brevemente, os tipos de impostos sobre o tabaco utiliza- dos pela maior parte dos governos e avaliaremos o modo como o aumento de preços afeta a demanda.Serão comparados os dados dos países de renda média e baixa com aqueles procedentes de países de altopoder aquisitivo e discutire- mos as implicações de todos estes fatores. Tipos de impostos sobre o tabaco Os impostos sobre o tabaco podem adotar formas diversas. Taxas específicas, acrescentadas como um valor específico ao preço dos cigarros, são as que per- mitem maior flexibilidade, permitem que os governos elevem os impostos com menor risco de que a indústria reaja com medidas que reduzam o seu valor real. As taxas ad valarem tais como as de valor agregado ou taxas de venda, são um percentual do preçobásico e são us adas em quase todos os países, fre- qüentemente sobre os impostos de consumo específicos.As taxas ad valarem podem ser cobradas nos pontos de venda ou, como ocorre em muitos países africanos, no preço de atacado.As taxas podem variar dependendo do lugar de fabricação ou do tipo de produto; por exemplo alguns governos impõem taxas mais altas aos cigarros produzidos no exterior que aos nacionais, ou aos cigarros de alto teor de alcatrão que aos de baixo teor. É cada vez maior o número de países que dedicam os benefícios obtidos com a elevação dos im- postos sobre o tabaco a atividades anti-fumo ou a atividades específicas. Por exemplo, uma das maiores cidades da China, Chongqing, e vários estados dos Estados Unidos dedicam parte dos recursos procedentes dos impostos sobre o cigarro à educaçãosobre seus efeitos, à contra-publicidade e outras atividades de controle. Outras nações utilizam as taxas sobre o tabaco para financiar os serviços de saúde. O tamanho da taxa varia de um país a outro (Gráfico 4.1). Nos de alto po- der aquisitivo, compreende 2/3 ou mais do preço final da carteira de cigarros. Ao contrário,nos países de ingresso médio ou baixo, os impostos nãoperfazem mais que a metade do preçofinal do maço. O efeito do aumento dos impostos sobre o consumo de cigarros Uma lei econôrnica básica estabelece que à medida em que se eleva o preço de um produto, diminui a demanda por ele. No passado, os investigadores defen- diam que a natureza aditiva do tabaco determinaria uma exceção a esta regra: segundo este argumento, os fumantes são tão dependentes do cigarro que pa- MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 41 GRÁFICO 4.1 PREÇO MÉDIO DOS CIGARROS, IMPOSTOS E PORCENTAGEM DE IMPOSTO NO PREÇO TOTAL DO MAÇO, DE ACORDO COM GRUPOS DE INGRESSO DO BANCO MUNDIAL, 1996 3.50, i - Preço médio em US$ r 80 i y:; , l'@W~1! Imposto médio em US$ .1 U) 3.00+ l...._== I_IT.l.~..s.t9_~g.~9Jlg~~~~t~9~rl]. E~_R.r~gg f 70 g, 2- ! ~ [60 o Cl. '-'" eu o E 2.50 ; ! "Cl o ~ '50 ~ Cl. eu o 2.001 c U) o Q.) o c> Cl. E 1.50; Cl. o o "Cl E .S? o u "Cl 1 .00 ~ o ' Q.) E 1 U) o o Cl. __L --4 __IL._.J '-'"0.501 ~O.§ ~ o.... O.OOL- --- Ingressoalio Ingresso Ingresso Ingresso baixo médio alto médio baixo Paísessegundoingresso Fonte: Cálculo s dos autores gariam qualquer preço e continuariam fumando a mesma quantidade para satisfazer as suas necessidades. Entretanto, é cada vez maior o número de estudos que demonstram que esta afirmação é falsa e que a demanda de cigarro pelos fumantes, embora inelástica, resulta fortemente afetada pelos preços. Por exemplo, no Canadá, os impostos subiram entre 1982 e 1992, com o subse- quente aumento progressivo do preço real dos cigarros, e oconsumo caiu subs- tancialmente (Figura 4.2a) .Uma queda similar do consumo de cigarros decor- rente do aumento dos impostos ocorreu no Reino Unido e muitos outros países. Por outro lado , a diminuição dos impostos gerou um aumento do consumo de cigarros na África do Sul entre 1979 e 1989 (Figura4.2b). Os pesquisadores observam de maneira constante que o aumento dos preços leva algumas pes- soas a deixar de fumar, evita que outras comecem e reduz o número de ex- fumantes que voltam ao hábito. De que maneira a adição influência na resposta ao aumento de preços? Os modelos que tentam avaliar o impacto da dependência à nicotina sobre a re sposta ao aumento de preço, estabelecem diferentes suposições em fun ção de se os fumantes levam ou não em consideração as conseqüências futuras. Entretanto, todos os modelos concordam em que, para uma substância aditiva como a nicotina, os níveis de consumo atual de um indivíduo dependerão de seu consumo anterior e do preçoatual do produto.Esta relação entre o consumo 42 A EPIDEMIA DO TABAGISMO GRÁFICO 4.2 O PREÇO DO CIGARRO E SEU CONSUMO SEGUEM TENDÊNCIAS OPOSTAS 4.2a Preço real do cigarro e seu consumo anual per capita. Canadá, 1989-1995 . 7 90 6 _---:80 W- 70 C/) =:J 5 o 60 <.Y> eo E 4 50 o Cl. 3 40 co ~ 30 o 2 <.Y> 20 c- ~ 10 D --.----.--..- ...-----,-...------ ..--- ·_-- - --·1 --·---·-----r..·-----·------·- ·_·_·_-·1'··_---------··-----------·1··--------- ············· 0 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 I Preço real - - Consumo I 4.2b Preço real do cigarro e seu consumo anual por adulto (com 15 anos de idade ou mais). África do Sul, 1970-1989. 0.09 1.3 V) o 1.2 <.Y> Consumo por adulto co ~ E 0.08 .. E .:::- ------""\ / l.".II ..I J ... " / 1.1 I .--J o /\ )( Cl. 0.07 o cn <.Y> g cu '~-' \0-~ o: cc .~/~ O> 'u cu : : '"CJ o E 0.06 :::> cn c: o Preçoreal U 0.05 I I I I I I I 0.7 1970 1972 1974 1976 1978 1980 1982 1984 1986 1988 Ano Nota: Dadosdeconsumocalculadosapartirdascifrasdevenda.Fontes: 4.2a:Cálculosdosautores.4.2b:Saloojee.russut 1995."PriceandIncomeElasticity01Demand forCigareltesinSouthAlrica"En:Slama,K.ed., TobaccoandHeaffh New'rtlrk, NY:PlenumPress;eTownsend, Joy.1998."TheRoleofTaxationPolicylnTobaccoControf'.lnAbedian,l.,andothers,eds."The EconomicsofTobacco Control.CapeTown:AppliedFiscalResearchCenter,University01 CapeTown. MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 43 prévio e o atual tem importantes efeitos na definição do modo como o aumen- to do preço influirá na sua demanda de cigarro. Se os fumantes forem depen- dentes, sua resposta à elevação dos preços será relativamente lenta, mas au- mentará a longo prazo.A bibliografia especializada indica que um aumento real e permanente dos preços exerce um impacto na demanda, cuja magnitu- de duplica-se a longo prazo se comparada com o impacto a curto prazo. Diferentes respostas ao aumento dos preços nos países de baixo e alto poder aquisitivo Quando os preços de um produto aumentam, as probabilidades de que seu consumo diminua são maiores entre as pessoas de baixa renda do que entre as de alta renda; por outro lado, quando opreço diminui, é provável que sejam também as primeiras em aumentar oconsumo. Amagnitude com que a deman- da de um produto varia em função de alterações de preço recebe onome de elas- ticidade da demanda em relação ao preço. Por exemplo, se um aumento de pre- çode 10%produz uma diminuição na demanda de 5%,a elasticidade da deman- da será de -0.5. Quanto maior seja a resposta dos consumidores à alteração do preço, maior será a elasticidade da demanda. Os cálculos da elasticidade variam de um estudo a outro, mas existem da- dos razoáveis para pensar que, nos países de renda média e baixa, a elastici- dade da demanda seja maior que nos de alta renda. Por exemplo, nos Estados Unidos, pesquisadores encontraram que uma elevação de preço de 10% no maço de cigarros causou uma queda na demanda de 4%(elasticidade de -0,4). Entretanto, estudos feitos na China concluíram que um aumento no preço da ordem de 10%reduziu a demanda mais que nos países de alto poder aquisitivo; dependendo do estudo, a elasticidade estimada vai de -0.6 até -0.1. Estudos rea- lizados no Brasil e na África do Sul, produziram resultados semelhantes. Para os países de baixa e média renda comoum todo, então, pode-se considerar razoável um cálculo em que a elasticidade média da demanda oscile em torno de -0.8. Há outras razões que explicam o fato de que a população dos países de in- gresso baixo, responda em maior medida à elevação do preço dos cigarros do que a dos de alto poder aquisitivo. As populações daqueles países são, em sua maioria, mais jovens e os estudos realizados nos países de alto ingresso indicam que, em conjunto, os jovens respondem melhor que as pessoas mais velhas à variação dos preços . Em parte porque sua disponibilidade financeira é menor, mas porque sua dependência também é menos forte, porque seu comportamen- to é mais orientado ao presente e são mais sensíveis às influências do seu grupo. Portanto, se umjovem para de fumar por não poder custeá-lo, é mais provável que seus amigos o sigam do que ocorreria entre pessoas de mais idade. Um estudo do Centro de Prevenção a Doenças dos Estados Unidos, demonstrou que a elasticidade da demanda nos adultos jovens estadunidenses de 18 a 24 anos era de -0.6, maior que a do conjunto dos fumantes. Os investigadores chegaram à conclusão de que, quando os preços são altos, não só é mais provável que dei- xem de fumar jovens fumantes, como também diminuem as possibilidades de que jovens fumantes potenciais venham a adquirir o hábito. 44 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Tendo em conta as provas atualmente disponíveis, pode-se chegar a duas conclusões claras. Em primeiro lugar, que o aumento dos impostos é uma for- ma sumamente efetiva de reduzir o consumo de tabaco nos países de médi a e baixa renda, onde reside atualmente a maioria dos fumantes e em segundo, que o efeito deste aumento de impostos será mais notável nesses países que nos de ingresso alto. Impacto potencial do aumento dos impostos na demanda mundial de tabaco Para os propósitos deste informe, os investigadores criaram um modelo do impacto potencial que os diversos aumentos de impostos teri am na dem anda de cigarros em todo o mundo. No Quadro 4.1, mostra-se o desenho do modelo e suas contribuições. Os cálculos que constituem a base do modelo em relação com a elasticida de dos preços, oimpacto sobre a saúde e outras variáveis são, sem dúvida, muito conservadores. É provável que os resultados obtidos subes- timem o potencial real. O modelo revela que inclus ive um aumento modesto dos preços teria um impacto significativo na prevalência do tabagismo e no número de mortes prematuras relacionadas com o tabaco de pessoas vivas em 1995. Os investigadores calculam que se ocorresse um aumento real e im- portante do preço do cigarro de 10% sobre o preço médio estimado de cada região, 40 milhões de pessoas em todo o mundo deixariam de fum ar e muitas outras, que de outra forma acabariam fum ando, ver-se-iam afasta das do taba- co.Apesar de que nem todas as pessoas que deixassem de fumar evitariam a morte, o número de mortes prematuras evitadas graças somente a este aumen- TABELA 4.1 NÚMERO POTENCIAL DE FUMANTES LEVADOS A ABANDONAR O CIGARRO, E AS VIDAS SALVAS EM FUNÇÃO DE UM AUMENTO DE 10% EM SEU PREÇO DE VENDA Impacto nos fumantes vivos em 1995, segundo as regiões do Banco Mundial (em milhões) Regiões do Banco Mundial Var iação do núm ero Variação do número de fumantes de mortes Asia Oriental e Pacífico -16 -4 Europa Ori ental e Ásia Central -6 -1,5 Am érica Latina e Caribe -4 -1,0 Oriente Médio e Norte da África -2 -0,4 Ásia Meridional (cigarros) -3 -0,7 Ásia Meridional (bidis) -2 -0,4 Áfr ica ao sul do Sa ara -3 -0,7 Nota:As cifras foramarredondadas. Fonte: Cálculos do autor basead os na Organização Mundialda Saúde . Tobacco orHealth: a Global Status Report. Genebra, Suíça; 1997. MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 45 QUADRO 4.1 CÁLCULO DO IMPACTO DAS MEDIDAS DE CONTROLE SOBRE O CONSUMO MUNDIAL DETABACO: COLABORAÇÕES AO MODELO Em primeiro lugar, os investigadores esti- cada região, para obter a relação entre as maram a popul ação de cada região, sepa- taxas de consumo diário de tabaco de adul- rando-a por grupos de idade e sexo e utili- tos e jovens . zando as projeções de referênci a do Ban- Depois, os investigadores tentaram cali- co Mundi al para suas sete regiões (veja-se brar a elasticidade da demanda de cigarros Apêndice D). Em segundo lugar, calculou- segu ndo o preço de cada região, utilizando se a prevalênci a do hábito de fumar segun- para isto os dados procedentes de mais de do o sexo, em cada uma das sete regiões , 60 estudos . Quando num país determina- utilizando um conjunto de mais de 80 estu- do se havia levado a cabo mais de um es- dos de países individuais empregado pela tudo, fez-se a média das cifras obtidas. Os Organização Mundi al da Saúde (os dados investigadores comb inaram as cifras para são most rados no Capítulo 1, Tabela 1.1). chegar a médias para as regiões de ingres- No caso da índia, onde os bidis são uma so alto e baixo.Estas cifras foram relaciona- alternativa gene ralizada aos cigarros, ob- das também com a idade, já que os jovens teve-se a prevalência dos dois tipos de con- respondem mais às alterações de preço do sumo de tabaco a partir de estud os locais. que a população de mais idade. O cálculo Em terceiro lugar, e utilizando os dados dis- da elasticidade de preço a curto prazo nos poníveis, a equipe calculou o perfil de ida- países de alto poder aquisitivo resultou rela- de dos fumantes de cada região, extrapola- tivamente baixo, -DA, enquanto que nos pa- do a partir de estudos de países individu ais íses de baixa renda , alcançou -0.8. efetuados em grande escala, assim como Os investigadores admitiram que, alinha- a relação entre fumantes adultos e fuman- do com um dos estudos mais impo rtantes, tes jovens. Em quarto lugar, calculou-se a a metade do efeito do aumento de preço se quantidade total de fumantes e o número traduziria no núme ro de pesso as que fu- previsível de mortes atribuíveis ao tabaco mam e a outra metade na quantidade de ci- po r região, sexo e idade. Nesta etapa, os garros consumidos pelos que continuarem investiga dores admitiram que somente um fumando.Tambémde acordo com outras pro- de cada três fumantes dos países desen- vas encontradas em investigações anterio- volvidos, morre por causa do tabaco.Trata- res, admitiu-se que os que abandonam o ta- se de um cálculo conservador, tendo-se em baco na juventude, tem mais possibilidades conta os estudos procedentes dos Estados de evitar a morte relacionada com o tabaco Unidos e Reino Unido, segundo os quais a do que os que deixam de fumar em idades cifra real é de um de cada dois, e é prová- mais avançadas e que os riscos de morte vel que este dado também esteja subesti- relacionada com o tabaco persistem em to- mado, já que uma investig ação recente le- dos os que continuam fumando, embora di- vada a cabo na China, indica que a propor- minua o número de cigarros consumidos. ção de fumantes mortos por causa do ta- Todas as variáveis do modelo foram sub- baco igualará à do ocidente em breve. metidas a uma análise de sensibilidade, pa- A seguir, os investigadores calcularam ra permitir uma margem de erro com oscila- o número de ciga rros ou bidis consumidos ções de 75% a125% nos valores de base diariamente por cada fumante em cada uma utilizados nos cálculos.Deve-se ressaltar que das regiões, utilizando para isto os dados todos os dados em que se baseia o modelo da OMS e de vários estudos epidemiológi- são cons ervadores, de modo que é mais cos publicados .Também calculou-se o nú- provável que os erros dos resultados ocor- mero fumado por adultos e por jovens de ram peloextremo inferiordo que pelosuperior. 46 A EPIDEMIA DO TABAGISMO to seria extraordinário segundo todos os padrões: Dez milhões ou 3% de todas as mortes re lacionadas com o tabaco. Nove milhões de mortes prematúras evitadas corresponderiam aos países em desenvolvimento (4 milhões na Ási a Oriental e na região do Pacífico) (Tabela 4.1). Dificuldades para calcular o imposto ótimo sobre os cigarros Em diversas ocasiões, tentou-se estabelecer qual deveria ser oimposto"correto" sobre os cigarros. Para isto as pessoas que tomam as decisões políticas devem dispor de alguns fato s empíricos, muitos dos quais não estão disponíveis, como a escala de custos que afetam aos não-fumantes. O imposto também depende do ingresso e de cálculos baseados em valores que diferem de uma sociedade para outra. Por exemplo, algumas sociedades dão mais valor que outras à proteção das crianças. . Em termos econômicos, oimposto ótimo seria o que igualasse o custo social marginal do último cigarro consumido com seu benefício social marginal. En- tretanto, como se ressaltou no capítulo anterior, desconhece-se a magnitude destes custos e benefícios sociais, de medição quase impossível e que são objeto de considerável controvérsia.Poucos duvidam dos custos físicos impostos pelos fumantes aos não-fumantes que se vêm obrigados a inalar a fumaça dos pri- meiros. E são os filho s e cônjuges os que suportam a maior parte desta carga de fum ànte passivo. Porém, como alguns economistas garantem que a unidade básica de tomada de decisões da sociedade é a família, consideram que a expo- sição dos filh os e cônjuges à fumaça do tabaco é um custo interno já levado em conta nas decisões da própria família sobre o fato de fumar, em vez de ser um custo externoque os fumantes impõem aos que não o são.Além disso, como foi ressaltado anteriormente, a escala de outros custos potenciais, como os da assistência sanitária pública dedicada ao tratamento das doenças relacionadas com o tabaco, resulta difícil de avaliar. Os estudos realizados nos Estados Unidos, em que se tentou calcular as taxas economicamente ótimas, geraram uma ampla variedade de cálculos, que oscilaram desde poucos centavos a vá- rios dólares. Outra maneira de estabelecer os níveis de taxação consiste em estabelecer uma cifra que leve a uma redução específica do consumo de cigarros e que al- cance, portanto, uma meta concreta de saúde pública, em vez de cobrir os custos sociais do tabagismo. Ainda um outro objetivo poderia ser estabelecer taxas que aumentassem o mais possível osingressos gerados por estes impostos relativamente eficientes. Em vez de tentar sugerir um nível de imposto ótimo, este relatório propõe um enfoque mais pragmático: observar o percentual de imposto adotado pelos países que dispõem de políticas completas e efetivas de controle do tabaco. Em tais países, o componente de imposto do preço total do maço de cigarros é de entre 2/3 e 415do preço total final. Estes níveis podem ser utilizados como critério para decidir um aumento proporcionado dos impostos em outros lu- gares", MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 47 Medidas não relacionadas com o preço para reduzir a demanda: informação para o consumidor, proibições da publicidade e promoção e limitações de zonas onde é permitido fumar Existem muitas provas, procedentes dos países de alto poder aquisitivo, de que proporcionar inform ação aos consumidores adultos sobre a natureza adi- tiva do tabaco e sobre a carga de doença mortal e descapacitante associadas a ele, pode aju da r a reduzir o consumo de cigarro. Nesta seção, revisaremos o que se conhece sobre a efetividade de diferentes tipos de informação, incluin- do a divulgação de investigações referentes às conseqüências do tabaco para a sa úde, sobre as advertências que se imprime nas maços de cigarros e sobre a publicidade e contra-publicidade. Tamb ém resumiremos o que se sabe sobre os efeitos da publicidade e das atividades de promoção do tabaco e do que su- cede quando se proíbem estas atividades. Comoo consumidor recebe ao mesmo tempo diferentes tipos de informação, resulta difícil separar os efeitos indivi- du ais de cada uma, mas o crescente aumento da investigação e experiência obtidas nos países de alto poder aquisitivo, indica que o impacto de cada um a delas poderia ser significativo. É importante ressaltar que, aparentemente, este impactovaria depend endo dos diferentes grupos sociais. Em geral, os jo- vens parecém menos sensíveis que os adultos de mais idade às inform ações sobre os efeitos do tabaco sobre a saúde, e que as pessoas de melhor nível edu- cacional res pondem com mais rapid ez às novas inform ações do que aquelas cuja educação é mínima ou nula. O conhecimento dessas diferenças resulta útil para os responsáveis pelas campanhas que devem planejar intervenções combinadas, destinadas a cobrir as necessidades específicas de seu próprio país. Divulgação das descobertas sobre os efeitos do tabagismo para a saúde A tendência à diminuiçãoda prevalência dotabagismoobservada a longoprazo na maioria dos países de alto poder aqui sitivo durante as últimas três décadas coincidiu com a tendência ao crescimento a longo prazo dos conhecimentos da população sobre os efeitos nocivos do tabaco. Em 1950, nos Estados Unidos, somente 45%dos adultos identificava o hábito de fumar como causa de câncer de pulmão.Em 1990,95%ofaziam.Aolongo de um períodosimilar, a proporção da população fumante daquele país decresceu de 40% até 25%. Nos países de alto poder aquisitivo, muitas vezes a população se vê exposta a notícias de grande impacto sobre os efeitos do tabaco para a saúde, tais como a publicação de relatórios oficiais sobre o ass unto e que recebem ampla cober- tura nos meios de comunicação. O impacto deste fenômeno foi estudado em pa íses tão diversos como Est ados Unidos, Finlândia, Grécia, Reino Unido, África do Sul, Suíça e Turquia. Em geral, oimpactofoi maior e mais sustentável quando se produziu em uma fase relativamente precoce da epidemia de doenças relacionadas com otabaco, momento em que a consciência geral sobre os riscos do tabaco para a saúde era pequena.A medid a que o conhecimento aumenta, as novas notícias de grande impacto se tornam menos eficazes. 48 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Uma análise realizada nos Estados Unidos e baseada em uma série de da- dos recolhidos em função do tempo entre a década de 30 e os últimos anos da décad a de 70 indica que foram três as notícias impactantes, incluindo um relatório muito influente do Cirurgião Geral de 1964, as que, em conjunto, pro- vocaram um a redução do consumo em até 30% ao longo daquele período. Em décadas mais recentes, os estudos efetuados em diferentes países de renda alta, chegam à conclusão de que a divulgação da informação sobre os efeitos sanitários do tabaco é responsável pela diminuição constante de seu consumo. Por exemplo, entre 1960 e 1994, nos Estados Unidos, os pai s reduziram o con- sumo de cigarros com muito maior rapidez do que os adultos solteiros que vi- viam sem filhos. Os investigadores chegaram à conclusão de que a tomada de consciência dos pais sobre os perigos da fumaça para seus filhos os levaram a deixar de fum ar. . Até o momento, nos países de renda média e baixa, foram feitas pouquís- simas investigações no sentido de monitorar o efeito das notícias de grande impacto. Entretanto, na China, está sendo feito um acompanhamento das tendências de consumo de tabaco logo após a publicação dos principais estudos sobre os seus efeitos sobre a saúde. Como é lógico, um requisito indispensável para divulgar dados que reflit am as conseqüências do tabaco para a saúde consiste em obter estes dados em primeira mão. Iniciativas recentes levadas a cabona África do Sul e na Índia para "contar as mortes por tabaco", mediante o método barato de notificar o esta do do indivíduo quanto ao consumo de ta- baco nos atestados de óbito devem ajudar a reunir os dado s necessários para descrever a forma e magnitude da epidemia em cada região. Etiquetas de advertência Mesmonos países onde os consumidores têm um acesso razoável à informação sobre os efeitos do consumo de tabaco para a saúde, persistem amplas concep- ções errôneas sobre estes efeitos, o que, em parte se deve às embalagens e eti - quetas dos cigarros. Por exemplo, nas duas últimas décadas, muitos fabri- cantes etiqueta m determinadas marcas de cigarros como"baixas em alcatrão" e "baixas em nicotina". Muitos fumantes dos países de renda alta, acreditam que estas marcas sejam mais inócuas que outras, apesar das investigações de- mon strarem que não existem cigarros inofensivos. Diferentes estudos indi- cam que muitos consumidores se sentem confusos sobre os componentes da fumaça do cigarro e que as etiquetas não proporcionam suficiente informação sobre o produto adquirido. Desde princípios dos anos sessenta, um número crescente de governos exige que os fabricantes de cigarros imprimam advertências sanitárias em seus produtos.Em 1991 eram 77 os países que exigiam este tipo de advertência embora muito poucos fizessem com que fossem enérgicas e rotativas como o exemplo do Gráfico 4.3. Um estudo realizado na Turquia indicou que a queda do consumo devida às advertências sanitárias foi de cerca de 8% ao longo de seis anos. Na África do Sul, quando em 1994 foram adotadas firm es advertências nas etiquetas , MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 49 GRÁFICO 4.3 MODELO DE ETIQUETA DE ADVERTÊNCIA ENERGÉTICA Protótipode embalagem simples de cigarro proposta na Austrália \ \ oTABACO AUTORIDADES SANITÁRIAS SOBREO CÂNCERDE CAUS6 PULMÃO. A fumaça do tabaco contém muitas subs- tânciasquímicasquecausamcâncer.Quando seinala CANCER DE PULMAO a fumaça, estas substâncias podem danificar os pul- mões e causar câncer.O câncer de pulmáo costuma Advertência das crescer e alastrar-se antes de produzir sintomas. e na Autoridades Sanitárias maioriadoscasosprovoca amortecom rapidez. Fumar produ z efeitos danosos imediatos no pulmão eno coração. edepois de algunsanos podeprovocar doenças graves. como ataques do coração , apop le- xia e enfisema. assim como câncer de pulmão. As Ipessoas que fumam durante toda a vida tem uma probabilidade superior a um de cada quatro de mor- rer precoceme nte por causa do cigarro. Quanto mais Design Imaioréo jovem se começa a fumar. e quanto mais se fuma, perigo. ~ O ciga rro tamb émpode prejudicar às pesso as que da marca I respiram a fumaça do cigarro, pois a fumaça provo- 1 ca um aumento do risco de doenças respiratórias, do I coração e de cãncer. i Fumar durante agravidez pode prejudicar acriança. IFumar causa dependência devido à droga nicotina. I~ifT~~~~~~;~:~~~:~ e desta substância torna muito IIsaúde Em qualquer idade, deixar de fumar melhor ará sua e reduziráo risco desofrer dedoen ças graves. I Mais informações e ajud a para deixar de fumar, li· gue para o telefone 00611536. t .. ...__.__.·.·. . _ Font e: Institute of Medicine. Growing Up Tobacco Free: Preventing Nicotine addiction in Children and Youths, 1994. National Academy Press. 1994.Washington, D.C. houve uma queda significativa do consumo. Mais da metade (58%)dos fuman- tes entrevistados neste estudo, afirmaram que o motivo para deixar de fumar ou reduzir o consumo de cigarros haviam sido estas advertências, Porém, um ponto fundamental de debilidade das advertências das etiquetas é que não chegam às pessoas mais pobres, principalmente crianças e adolescentes dos países de baixa renda,já que muitas vezes estes consumidores compram os cigarros um por um, em vez do maço completo. Afirma-se que, nas populações melhor informadas em que o tabagismo es- teve muitodisseminado dur ante várias décadas, é pouco provável que as adver- tências impressas nos maços de cigarro consigam diminuir a prevalência do hábito muito mais do que já ocorreu. Entretanto, os dados obtidos na Austrá- lia, Canadá e Polônia indic am que estas advertências continuam sendo efica- zes, sempre que sejam grandes e chamativas e que contenham informações específicas sobre fatos de fort e impacto. No fina l dos anos 90, na Polônia, observou-se que novas advertências, em letras de tamanho grande, ocupando 30% das duas faces maiores dos maços de cigarro, tiveram um a forte relação com as decisões dos fumantes de abandonar o cigarro ou reduzir seu consumo. Dos homens poloneses fumantes entrevistados, 3% afirma ram que haviam deixado de fumar logo depois da introdução destas etiquetas, 16% disseram que haviam tentadodeixar de fumar e 14%indicaram que graças a estas adver- tências conheciam melhor os efeitos sanitários do tabaco. Nas mulheres foram 50 A EPIDEMIA DO TABAGISMO encontrados resultados semelhantes. Na Austrália, as etiquetas de advertência foram reforçadas em 1995 e parece que seu impacto sobre o abandono do ci- garro foi superior ao que produziram as advertências mais suaves que haviam sido utilizadas até então.NoCanadá, uma pesquisa realizada em 1996 indicava que a metade dos fumantes que tentaram deixar de fumar ou reduzir o cons u- mo foi motivada pela leitura da informação colocada nos maços de cigarro. Contrapublicidade nos meios de com unicação Em vários estudos se ana lisou o impacto das mensagens negativas relaciona- das com o ta baco sobre o consumo de cigarros. Estas mensagens negativas, ou contrapublicidade, foram usadas por diferentes governos e organismos de pro- moção de saúde e, segundo os estudos realizados tan to em âmbito nacional como regional na Améri ca do Norte,Austrália, Europa e Israel consegui ram , de maneira constante, reduzir oconsumo total. Os investigadores suíços, num estudo sobre o consumo de cigarro em adultos, realiz ado entre 1954 e 1981, chegaram à conclusão de que a publicidade contra o tabaco, emitida através dos meios de comunicação havia reduzido o consumo em cerca de 11% ao lon- go daquele período. Na Finlândia e na Turquia tamb ém se acredita que as campanhas contra o tabaco contribuíram para a queda do consumo. Programas educativos contra o tabaco nas escolas Os program as contra o tabaco nas escolas se generalizaram, sobretudo nos países de alto poder aquisitivo. Entretanto, parece que sua eficácia é menor que a de muitas outras formas de difusãoda informação. Mesmo os programas que reduzem num primeiro momento o início do hábito de fumar têm, aparente- mente, um efeito somente temporário . Embora atrasem um pouco o início do consumo, não oevitam. Aaparente debiliàade dos programas escolares poderia estar menos relacion ada com a sua natureza do que com ao público a que se destinam. Comojá foi mencionado, as respostas dos adolescentes à informação sobre as conseqüências a longo prazo de uma ação que afetará sua sa úde são diferentes das dos adultos, em parte porque seu comportamento é mais orien- tado para o presente e porque tendem a rebelar-se contra as advertências dos adultos . Publicidade e promoção do cigarro As autoridades interessadas em controlar o tabaco precisam saber se a publi- cidade e a promoção do cigarro influem sobre seu consumo.A resposta é que quase com certeza o fazem, apesar de que os dados a respeito não sejam fáceis de interp retar.Aconclusão fund amental é que foidemonstrado que a proibição da publicidade e promoção somente é eficaz quando atinge todos os meios de comunicação, as marcas e os logotipos. Trat aremos brevemente deste aspecto . Existe um forte debate sobre o impactoda publicidade dos cigarros sobre os cons umidores. Por um lado, os defensores da sa úde pública argumentam que este tipo de publicidade favorece o consumo. Por outro, a indústria do tabaco afirma que seus anúnc ios não recrutam novos fumantes, senão que somente MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 51 incitam aos já fumantes a continuar ou a mudar para uma determinada marca. Face a este problema, os estudos empíricos efetuados sobre a relação entre a publicidade e as vendas tendem a chegar à conclusão de que, ou a publicidade não tem efeitos positivos para o consumo ou que seus efeitos são muito modes- tos. Porém , estes estudos poderiam estar produzindo resultados equivocados pelas seguintes razões: Em primeiro lugar, a teoria econôrnica indica que a publicidade tem um efeito marginal descendente sobre a demanda, ou seja, quando aumenta a publicidade de um produto, os consumidores respondem cada vez menos ao aumento da publicidade, de modo que o seu impacto acaba sendo nulo.A pub licidade da indústria do tabaco, se encontra em um nível rela- tiv amente alto, uma vez que a ela se destinam cerca de 6% dos ingressos por vendas, cifra superior em aproximadamente 50% da média da indústria. Por- tanto, qualquer aumento de consumo associado ao aumento da publicidade seria muito pequeno e difícil de detectar. Isto não significa que, sem publici- dade, o consumo se manteria necessariamente tão alto como com ela, significa somente que o impacto marginal do aumento desta publicidade seria mínimo. Em segundo lugar, os dados que registram o impacto da publicidade sobre as vendas costumam ser coletados durante períodos rel ativamente longos, com- preendendo todos os anunciantes em todos os meios de comunicação e, fre- qüentemente, em grandes populações. Qualquer mudança, por sutil qu e seja, que pudesse' ser evidente em um nível menos global de análise, ficaria, por- tanto, oculta. Nos estudos que empregam dados mais específicos, os investi- gadores encontram com mais facilidade provas do efeito positivo da publici- dade sobre o consumo, mas estes estudos são prolongados e caros, e, portanto, escassos. Levando em conta os problemas associados a estas avaliações, os investiga- dores estuda m hoje o que acontece quando se proíbe a publicidade e a promo- ção do tabaco, como uma forma indireta de calibrar seus efeitos no consumo. O impacto da proibição da publicidade Quando os governos proíbem a publicidade do tabaco em um meio de comu- nicação, por exemplo, na televisão, a indústria substitui esta publicidade pela realizada em outros meios de comunicação, com escassa ou nula repercussão em seus gastos globais de comercialização. Portanto,os estudos que investigam o efeito das proibições parciais da publicidade de cigarros revelam qu e seus efeitos sobre o consumo são escassos ou nulos. Porém, quando as restrições à publicidad e são múltiplas e afetam a todos os meios de comunicação e as ati- vidades de promoção, as saídas alternativas da indústria se minimizam. Desde 1972, a maioria dos países de alto poder aquisitivo adotaram fortes limitações em um número cada vez maior de meios e formas de patrocínio. Em um estudo recente, efetuado a partir dos dados de 22 países de renda alta, recolhidos en- tre 1970 e 1992, chegou-se à conclusão de que as proibições totais de publici- dade e promoção de cigarros podem reduzir o consumo, enquanto que as proi- bições mais parciais têm um efeito escasso ou nulo.A conclusão deste estudo foi de que se fossem estabelecidas proibições muito amplas, o consumo de ta- 52 A EPIDEMIA DO TABAGISMO GRÁFICO 4.4 AS PROIBi ÇÕES TOTAIS REDUZEM O CONSUMO DE CIGARRO Tendênciasdo consumo ponderado per capita de cigarrosem países com proibições totais comparadas com a dos países sem proibições 1750 ss '0. '" '-' 1700 õ:; o.. '" ~ 1650 ;;; Cl 'u eu 1600 "C ro =' c: 1550 '" o E =' '" 1500 c: o u 1450 1981 1991 Ano Nota: Esta ánálise compreende 102 paises com e sem proibições lotais de propaga nda de cigarro, em relação a dados sobre o consumo per capita de cigarros em adultos de 15 a 64 anos, ponderados segundo a população, entre 1982- 1982 e 1990-1992. Os paises com proibições lotais de propaganda começam com um nivel mais atto de consumo do que o grupo sem proibições, mas ao final do periodo apresentam uma taxa mais baixa de consumo . Isto se deve à proporção maior de queda no consumo do grupo com proibições frente àquele que não as adota. Fonte: Salter, Henry. The ContraI of Tobacco Adverlising and Promofion.Trabalho de base. bições mais parciais têm um efeito escasso ou nulo.A conclusão deste estudo foi de que se fossem estabelecidas proibições muito amplas, o consumo de ta- baco cairia mais de 6% nos países de alto poder aquisitivo. Os modelos base- ados nestes cálculos indicam que a proibição da publicidade na União Euro- péia (veja Quadro 4.2) poderia reduzir o consumo de cigarros em quase 7%. Em outro estudo efetuado em 100 países foram comparadas as tendências do con-sumo ao longo do tempo entre os que proibiam de maneira relativamente completa a publicidade e promoção e os que careciam de tais proibições. Nos países com proibições quase completas, a tendência decrescente do consumo foi muito mais pronunciada (Gráfico 4.4). É importante ressaltar que, neste estudo, haviam outros fatores que também poderiam ter contribuído para a redução do consumo em alguns desses países. Além da literatura econômica, existem outros estudos, como as pesquisas sobre as lembranças que as crianças têm das mensagens publicitárias, através dos quais chega-se à conclusão de que a publicidade e a promoção têm um efei- to real sobre a demanda de cigarros e o recrutamento de novos fumantes.As crianças se sentem atraídas por este tipo de publicidade e guardam suas mensa- gens. Também existem provas crescentes de que a indústria está aumentando diretamente suas atividades de publicidade e promoção dirigidas aos mercados MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 53 QUADRO 4.2 PROIBIÇÃO DA COMUNIDADE EUROPÉIA SOBRE A PROMOÇÃO E A PUBLICIDADE DO TABACO Em 1989, e como parte de uma iniciativa de todas as disposições previstas para ou- mais ampla contra o câncer, a Comissão tubro do ano 2006. Seus aspectos funda- Européia propô s uma diretriz para limitar mentais são os seguintes: a publicida de dos produtos do tabaco na · Todos os estados membros da União imprensa e em anúncios e cartazes.O Par- Européia devemestabelecera legislação na- lamento Europeu fez uma emenda à pro- cional, até no máximo 30 de julho de 2001. posta da Comissão em 1990 e votou a fa- · No ano seguinte deve cessar toda a vor da proibição da publicidade. publicidade nos meios impr essos. A Comissão observou que naquele mo- · Nos dois anos seguintes deve cessar mento somente era poss ível chegar a um todo o patrocínio (exceto os acontecimen- acordo de proibição parcial, mas acrescen- tos ou atividades orga nizadas em âmbito tou que se poderia fazer uma nova propos- mundial). ta de proibição total, dependendo dos avan- · O patrocínio das indústrias de tabaco ços consegu idos por cada um dos estados a acontecimentos mundiais, como as cor- membros. Em junho de 1991, a Comissão ridas de Fórmula 1, pode continuar durante introduziu uma proposta modificada de dire- mais três anos, mas deve acabar em 1 de triz sobre o tabaco. outubro de 2006. Durante este período de No período compreendido entre 1992 transição deve-se reduzir progressivamen- e 1996 não houve nenhum progresso na te o patrocínio globa l e também deve-se implementação da proposta, devido à opo- produzir uma limitação voluntária da publi- sição de pelo menos três dos estados mem- cidade do tabaco que envolve estes acon - bros, a Alemanha, os Países Baixos e o Rei- tecimentos. no Unido. Entretanto a oposição do Reino · Nos pontos de venda será permitido Unido cedeu em 1997, quando o PartidoTra- dispor de informação sobre os produtos . balhista ganhou as eleições gerais, com o · As publicações comerciais de tabaco compromisso de proibir a publicidade do poderão conter publicidade sobre o tabaco. tabaco.Finalmente, em junho de 1998 a Co- · Esta proibição não afeta às publica- missão aceito u o texto da diretriz proposta. ções de terceiros países não destinadas Esta diretriz estipula que na União Européia especificamente ao mercado da União Eu- será proibida toda a publicidade, direta ou ropéia. indireta (inclusive o patrocínio)dos produtos Neste moment o, esta diretriz está sen- do tabaco, com um reforço completo e final do coloca da em prática. com potencial de crescimento,comoalguns mercadosjovens e de grupos minori- tários específicos, entre os quais até bem pouco tempo, o hábito de fumar era raro. Este segmento de investigação de cunho não-econômico pode ser espe- cialmente interessante para as autoridades preocupadas pelas tendências a adquirir o hábito de fumar em grupos concretos da população. Restrições ao consumo de tabaco em lugares públicos e de tra balho Na atualidade, é cada vez maior o número de estados e países que impõem li- mitações ao consumo de tabaco em lugares públicos,como restaurantes e meios de transporte. Em outros países como nos Estados Unidos, alguns lugares de 54 A EPIDEMIA DO TABAGISMO sim a exposição aos riscos sanitários e aos incômodos causados pelos ambientes carregados de fumaça. Entretanto, como já indicamos, a exposição dos não- fumantes ao fumo de terceiros não ocorre em lugares públicos e sim em sua própria casa.Portanto,estas limitações constituem somente uma forma parcial de atender às necessidades dos não -fumantes. Um segundo efeito das restrições ao consumo de tabaco é que com elas se reduz o consumo de cigarros de alguns fumantes e leva-se outros a deixar de fumar. Nos Estados Unidos, estas limitações fizeram com que o consumo de tabaco caísse de 4% a 10% de acordo com os diferentes cálculos. Para que es- tas limitações funcionem, devem ter um apoio generalizado da sociedade e uma consciência dos danos causados à saúde pela exposição à fumaça do ci- garro. Fora dos Estados Unidos, há poucos dados sobre a eficácia das restri- ções ao fumo em ambientes fechados. O impacto potencial das medidas que não influem nos preços sobre a demanda mundial de tabaco Já nos referimos às evidências da eficácia de diversas medidas não relacio- nadas com o preço do cigarro, tais como a informação aos consumidores, a di- vulgação de informes científicos e de investigação , as etiquetas de advertência, a contrapublicidade, a proibição total da publicidade e promoção e as limitações ao consumo de tabaco. Como parte do trabalho prévio realizado para este in- form e, utilizou-se o modelo descrito no Quadro 4.1 para avalia r o impacto po- tencial de um pacote global de medidas não relacionadas com o preço do tabaco no consumo mundial de cigarros. Como, até o momento, são escassas as ini- ciativas para calcular oimpacto doconjunto dessas medidas, o modelo foi mon- tado sobre bas es conservadoras. Admite-se, levando em conta as medições de efetividade existentes para cada uma das medidas não econômicas, que o im- pacto delas em conjunto seria o de levar de 2% a 10% de consumidores a aban- donar ocigarro. Sendo conservador, o modelo supõe que as medidas não teri am nenhum impacto sobre o número de cigarros fumados diariamente por aqueles que não deixaram de fum ar. Baseando-se nestas suposições, um pacote de medid as não relacionadas com o preço do cigarro, reduziria o número de fum antes vivos em 1995 a 23 milhões em todo o mundo, inclusive no cálculo de mínima, ou seja, no caso de que o pacote implantado em todo o mundo reduzisse somente em 2%o número (veja o Quadro 4.2). Utilizando os cálculos prévios sobre o número de pessoas que deixaram de fumar e que poderiam evitar a morte, o modelo indica que 5 milhões de pessoas poderi am ter sido salvas . Terapia de reposição da nicotina e outras intervenções para deixar de fumar Além do aumento dos impostos e das intervenções não relacionadas com o preço, há um terceiro grupo de medidas para ajudar a reduzir o consumo de tab aco. Existem diversos tipos de tratamentos e program as para deixar de MEDIDAS PARA REDUZ IR A DEMANDA DE TABACO 55 fumar, tais como o treinamento individual, tratamento hospitalar, progra- mas de assessoramento e a crescente gama de produtos farmacológicos desti- nados a deixar o cigarro, como os destinados à terapia de reposição da nicoti- na (TRN) e uma droga anti-depressiva cujo nome genérico é bupropion. Os produtos de TRN , em forma de adesivos, goma de mascar, aerosóis e inaladores, administram doses baixas de nicotina, sem acrescentar os outros derivados nocivos que fazem parte da fumaça do cigarro. As principais organizações médic as dos países de alto poder aquisitivo consideram que, se utilizados de forma adequada os TRN são seguros e eficazes. Um amp lo conjunto de inves- tigações permite chegar à conclusão de que duplicam as taxas de êxito em comparação com outras alternativas para deixar de fumar, usando-se ou não outras intervenções paralelamente (Tabela 4.3).Vários estudos realizados nos Estados Unidos demonstram também a eficácia do bupropion. Uma das van- tagens dos TRN é que podem ser auto-administrados, resultando muito prá- ticos para as pessoas que desejam deixar de fumar em países em que os re- cursos de apoio intens ivo por parte de profissionais de saúde são limitados. Os TRN são prescritos somente pa ra tratar os sintomas de abstinência da nicotina das pessoas que tentam deixar de fumar.Até o momento, não se es- tab eleceu nenhuma relação entre estes produtos e qualque r doença cardio- vascular respiratória e existe um consenso em torno ao fato de que constitu- em uma font e de nicotina muito mais segura do que o tabaco. Como é lógico, a nicotina produz efeitos fisiológicos, entre os quais se encontra a elevação da TABELA 4.2 NÚMERO POTENCIAL DE CONSUMIDORES LEVADOS A DEIXAR DE FUMAR E VIDAS SALVAS EM CONSEQÜÊNCIA DE UM PACOTE DE MEDIDAS NÃO RELACIONADAS COM O PREÇO (em milhões) Fumantes vivos em 1995 Varia ção do núm ero de Variação do número de [umantes quando o maço morte s quando o ma ço redu z reduz a prevalência deo a prevalência do cons umo consumo de tahaco em: de tahaco em: RegiÜodo Banco Mundial 2% 10% 2% 10% Asia Orient al e Pacífico -8 -40 -2 -10 Europa Oriental e Ásia Centra l -3 -15 -0,7 -3 América Latina e Caribe -2 -10 -0,5 -2 Oriente Médio e Norte da África -0,8 -4 -0,2 -1 Ásia Meridional (cigarros) -2 -9 -0,3 -2 Ásia Meridional (bidis) -2 -10 -0,4 -2 África Subsaari aria -1 -7 -0,4 -2 Nota : As cifras foram arredondadas. Fonte: Ranson K. Jha p. Chaloupka F,Yurekli A. Ettectiveness and cost- ellectiveness 01Ptice /ncreases and Other Tobacco Contrai Policy Interventions.Trabalho de base 56 A EPIDEMIA DO TABAGISMO TABELA 4.3 EFETIVIDADE DE DIVERSAS ABORDAGENS DE TRATAMENTOS PARA SE DEIXAR DE FUMAR Aumento na porcentauem de[umantes lnteroenç ão e comparação que se obstem por 6 meses ou mais Breve cons elho para deixar de fumar (de 3 a 10 minutos) dado por um médico, em comparação com a falta de conselhos 2 a 3 Acréscimo de TRN ao breve conselho , compa ra do com o conselh o ou com placebo 6 Apoio in tensivo (por exemplo, consultas para fum antes), mais TRN, em compa ração ao apoio intensivo ou apoio intensivo mais placebo Fonte: Raw Martin, e outros.Os dados procedemda Agency for Health Care Policy e a Cochrane Library; 1999. pressão arterial. Entretanto, comparando com os cigarros, as doses minis- tradas pelos TRN são menores e dadas de forma mais lenta. Os TRN ajudam a reduzir os custos com que deverão arcar os fumantes habituais que desejem deixar de fumar. A disponibilidade dos TRN varia de um país a outro. Em alguns países de alto poder aquisitivo são vendidos sem receita médica, enquanto que em outros a prescrição é obrigatória. Os modelos baseados nos dados obtidos nos Estados Unidos indicam que, se os TRN fossem acessíveis sem receita, o número de pes- soas que deixariam de fumar aumentaria de forma significativa e a quantidade de vidas que se salvariam seria maior do que se os TRN somente pudessem ser ministrados por prescrição médica .Em cinco anos,o modeloindica que somente nos Estados Unidos se salvaria m umas 3000 vidas. Existem também provas de que os fumantes desejam este tipo de ajuda: Nos Estados Unidos, as vendas de TRN aumentaram cerca de 150% entre 1996, ano em que se comercializaram pela primeira vez como produtos de venda livre e 1998. Fora dos países de alto poder aquisitivo, a disponibilidade de qualquer tipo de TRN é inconstante. Por exemplo, estes produtos sã o vendidos na Argen- tina, Brasil, Filipinas, Indonésia, Malásia, México, África do Sul e Tail ândia, mas em muitos desses casos os estoques se restringem a algumas das princi- pais zonas urbanas. Em alguns países de ingresso médio e em muitos de ingres- so baixo não existe em absoluto este tipo de produto. O custo diário dos produtos necessários para a TRN é qua se o mesmo que o da dose diária de cigarro, mas como costumam ser adquiridos como um tratamento completo , o desembolso inicial é comparativamente maior. Também se compararmos com os cigarros a venda de produtos para a TRN é muito mais regulam entada. Considerandoestes dados,muitas autoridades governamentais poderiam con- siderar a generalização doacessoaos TRN comoum componente útil das políticas de controle de tabaco. Uma opção poderia ser reduzir as regul amentações de venda destes produtos, aumentando, por exemplo, os pontos de venda e os expe- dientes destes lugares e redu zindo as exigências com relação à embalagem. MEDIDAS PARA REDUZIR A DEMANDA DE TABACO 57 Outra opção, um a vez que existem provas de que os TRN podem ajuda r a reduzir o custo do abandono do cigar ro, seria considerar a possibilidade de fa- cilitar estes produtos a preços subvenciona dos ou grátis, durante períodos li- mitados de tempo às pessoas de ingressos baixos que desejem deixar de fumar. Esta opção está sendotestada em alguns lugares.Por exemplo, no Reino Unido há propostas de fornecimento gratuito limitado de TRN para os fumantes mais pobres que decidam abandonar o cigarro. Dirigir estes serviços para os pobres é um desafio em todas as nações. Evidentemente, qualquer decisão que permita ampliar o acesso aos TRN deve ser cuidadosamente estudada.A maioria da s sociedades desejaria evitar a promoção de venda para crianças de qualquer produto que crie dependência. Entretanto,oconsensodos profissionais de saúde dos países de alto poder aqui- sitivo é de que os TRN , utilizados de maneira efetiva, resu ltam proveitosos e devem ser facilitados aos fum antes adultos que desejem deixar o cigarro. A relação custo-efetividade da TRN ainda não foi estuda da amplamente, sobre tudo nos países de renda média e baixa, onde vive a maioria dos fum antes. É claro que uma maior inform ação sobre a relação custo-efetividade facilitaria a tarefa das autoridades locais, tanto para determinar se devem ser destinados a estes métodos um a parte dos fundo s públicos, que já são limitados, como também para conta r com um a base mais firm e sobre a qual atuar. Como trab alho de base para este informe, fez-se um modelo do impacto potencial da maior disponibilidad e da TRN , utilizando os métodos antes re- feridos. Desde um ponto de vista conservador, calculou-se que a efetividade do tratamento poderia ser menor do que sugerem os estudos disponíveis rea- lizados em países de alto poder aquisitivo. Com o cálculo conservador de que as taxas de cessação dos usuários de TRN poderiam ser o dobro das refe- rentes aos que não utilizam este tipo de tratam ento e de qu e somente cerca de 6% dos fumantes usariam TRN para deixar de fumar, calculou-se que uns 6 milhões de fumantes vivos em 1995 poderiam ser capazes de aban- donar o cigarro, o que suporia evitar 1 milhão de mortes. Se, por outro lado , 25% dos fumantes usassem a TRN , es tima-se que 29 milhões de fumantes vivos em 1995, poderi am deixar de fum ar, o que significaria evitar 7 milhões de mortes. Notas 1. Smith,Adam.lVealt h o] Notion8.1776 . Versão editada por Edwin Canaan,1976. Un iversi ty of Chicago Press, Ch icago. 2. Por exemplo, se o imposto cor respondesse a 4/5 do preço do varejo, isto significa ria a umentar 4 vezes o preço de fá br ica do maço de cigarros (sem impostos). Desta ma neira, se o preço se m impostos fosse de US $O,50 , a taxa se ria O,5x4=$2. O pr eço final se ria de $2 (imposto)+$O,50 (pre ço de fáb rical =$2, 50 . O impacto sobre o preço final se ria, como é lógico, diferente nos di ferentes países, dependendo de fatores como pr eço no ataca do, mas em gera l, um a ume nto dest a ord em elevaria o pre ço pago pela popu la ção dos países de renda média e baixa entre um 80f/f, e 100%. CAPíTULO 5 Medidas para reduzir a oferta de tabaco E mbora existam provas abundantes de que é possível reduzir a dem an- da de tab aco, são muito menos as que se referem à possibilidad e de dimi- nuir a oferta. Neste capítulo trataremos brevemente da experiência dos paí- ses em qu e se tentou re duzir o acesso ao tab aco e reduzir o fornecimento através de limitações comerciais ou políticas agrícolas. Na segunda seção do capítulo exporemos uma das vias fundamentais mediante a qual os governos podem reduzir a ofer ta de tabaco através do controle do contrabando. A limitada efetividade da maioria das intervenções para controlar a oferta Uma regra básica do mercado é que, se um provedor de um artigo de consumo é proibido de operar, surgirá rapidamen te outro que ocupará seu lugar, sem- pre qu e exista um incentivo suficientemente forte para isto.Atualmente, os inc entivos ao fornecimento de tabaco são claros, havendo muito que discutir a respeito . Proibição do tabaco Dada a capacidad e sem precedentes que tem o tab aco de prejudicar a saúde, alguns organismos de sa úde pública defendem a sua proibição, argumentan- do qu e o problema do tab aco não reside no consumo e sim na produção. Os defensores desta propo sta ressaltam a notável redução das doenças relacio- nadas com o álcool nos períodos de restrição de sua oferta no início do século XX. Por exemplo, durante a restrição de álcool em Paris, França, durante a Segunda Guerra Mundial, o consumo caiu 80% per capita. As mortes por doen- ças hepáticas em homens, desceram à metad e em um ano e a 4/5 depoi s de 59 60 A EPIDEMIA DO TABAGISMO cinco anos. Quando terminou a guerra e o álcool voltou a estar à disposição dos consumidores , a mortalidade por doenças hepáticas voltou às cifras anterio- res. Entretanto, existem várias razões para que seja pouco provável uma proi- bição do cigarro exeq üível ou efetiva. Em primeiro lugar, ain da que se suprima uma substância, seu consumo segue sendo amplo, como sucede com muitas drogas ilegais. Em seg undo lugar, a proibição cria seu próprio conjunto de problemas: tende a favorecer a atividade delitiva e supõe um aumento do cus- to policia l. Em terceiro lugar, desde uma perspectiva económica, o cons umo ótirno de tabaco não é zero. Em quarto lugar, é pouco provável que a proibição do tabaco seja politicamente aceitável na maior parte dos países. Na Índia, as recentes tentativas de proibir um tipo de tabacode mascar conhecido comogutha, fracassaram , em grande parte, pelo castigo político que recebeu a proibição. Restrições ao acesso dos jovens ao tabaco Nos países de alto poder aquisitivo foram feitas várias tentativas para impor limitações à venda de cigarros a adolescentes. Não se demonstrou que, na for- ma com que foram implantadas, estas restrições tenham tido êxito. Em geral, as restrições aos jovens são difíceis de colocar em prática, sobre tudo conside- ra ndo que os adolescentes mais jovens conseguem cigarros através de seus amigos mais velhos e, às vezes, de seus próprios pais. Além disso, nos países de baixa re nda, em que existe um crescente aumento do consumo de tabaco, os sistemas, a infra-estrutura e os recursos necessários para pôr em marcha estas limitações e obrigar o seu cumprimento são muito menos acessíveis que nos países de alto poder aquisitivo. S ubstituição e diversificação dos cultivos O fumo é cultivado em mais de 100 países, dos qu ais 80 são países em desen- volvime nto. Dois te rços da produção mundial se concentra em qu atro países: em 1997, a China cultivo u 42% da totalidade do fumo mun dial e os Estados Unidos, Índia e Brasil colhera m em conjunto cerca de 24%.As 20 nações com maior produção englobam mais de 90% da produção total (veja Quadro 5.1). Nas duas últimas décadas, o percentual de produção global dos países de alto poder aquisitivo caiu de 30% a 15%, enquanto que vários países do Ori ente Médio e Ásia, incrementara m sua produção de 40% a 60%. O percentual culti- vado na África subiu de 4% a 6%, enquanto que em outras regiões as mudanças foram mínimas . Enquanto a China destina a maior parte de sua colheita de fumo ao mercado interno, outros produtores importantes exportam gra ndes quantidades de sua produ ção. Desta form a, o Brasil, a Turquia, o Zimbábue, Malavi, Gré cia e Itália, exportam mais de 70% de suas colheitas de tabaco. Só dois países em todo o mundo dependem de ma ne ira significativa do fumo no que se refere a seus ingressos por exportações: Zimb ábue, onde o tabaco represen ta 23% dos ingressos por comércio exterior, e Malavi, onde alcança 61%. Outros países como Bulgária, Moldávia, República Dominicana, Macedônia, Kirguizistão e Tanzânia, destinam ao comércio exterior uma parte substancial de sua pro- MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 61 dução, embora seus percentuais no conjunto do crescente mercado global de tabaco sejam pequenos. Em alguns países de economia predominantemente agrária como Índia, Malavi, Turquia e Zimbabue, o tabaco é uma imp ortante fonte de in gressos. Historicamente, o fumo é um cultivo muito atraente para os agricultores e pro porciona ingressos netos mais elevados por unidade de terra cultivada do que a ma ioria dos cultivos comerciais e substancialmente mais altos que os cultivos de produtos alimentícios. Por exemplo, nas melhores zonas de culti- vo do Zimbábue, o tabaco resulta 6,5 vezes mais rentável que o mai s valorizado dos outros cultivos alternativos. Além disso, existem outras razões práticas que fazem com que o cultivo de tabaco seja atraente para os agricultores. Em primeiro lugar, o preço mundial do fumo é relativamente estável em compa- ração a outros bens. Esta estabilidade permite aos agricultores, planejar com antecipação e obter créditos para outras empresas e para o próprio cultivo de tabaco. Em segundo lugar, a indústria do tabaco costuma proporcionar aos agricultores um forte apoio em espécie, incluindo materiais e assessoramento. Em te rceiro lugar, a indústria costuma facilitar empréstimos aos agriculto- res. Em quarto lugar, outros cultivos podem ocasionar mais problemas de armazenamento, recolhimento e transporte. O fumo é menos perecível que muitos outros cultivos e a indústria de tabaco costuma contribuir com o trans- porte ou recolhimento; no caso de outras colheitas, o recolhimento tardio, o atraso nos pagamentos, e as flutuações de preço, podem arruinar os produto- res de outros produtos. Muitos esquemas experimentais foram propostos para substituir o cultivo de tabaco por outros produtos. Entretanto, com a discutível exceção do Cana- dá, não existem provas suficientes de que tenham tido êxito como meio de re- du zir o consumo de tabaco, devido à falta de motivação dos agricultores em participar deles enquanto se mantenham os preços atuais do tabaco e à facili- dade com que outros produtores substituem os que se decidem a mudar. Não obstante, em algumas ocasiões, a substituiçãodo cultivo pode ocupar um espaço no seio de programas da diversificação mais amplos, sempre que se ajude aos agricultores mai s pobres em sua transição a outra forma de vida. Trataremos este assunto mai s detalhadamente no capítulo seguinte. Apoios e subv.ençães ao preço do tabaco Assim como os países em desenvolvimento costumam impor taxas aos ingres- sos provenientes da exportação de tabaco, os países de alto poder aquisitivo, como os Estados Unidos e os membros da União Européia,junto à China, cos- tumam tradicionalmente apoiar os preços e oferecem outras subvenções aos agricultores que os cultivam. Entre os motiv os pelos quais se subvenciona a produção de fum o se encontra a manutenção de preços altos e estáveis, o res- paldo às pequenas explorações agrícolas familiares, o controle das importa- ções de tabaco de terceiros países para economizar divisas e a manutenção do apoio político. Com freqü ência, a restrição das importações e as subvenções à agricultura fazem parte de um mesmo pacote de medid as. 64 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Com estas políticas de apoio aos preços para os produtores, os governos dos países de alto poder aquisitivo elevam artificialmente os preços do tabaco e seus derivados em todo o mundo. Os economistas argumentam que, sempre que o preço sobe desta forma, os fumantes podem responder diminuindo o con- sumo. Entretanto, as provas demonstram que, se este efeito sobre o consumo existe, é muito pequeno. Na maioria dos países de alto poder aquisitivo, como os Estados Unidos, o preço pago ao produtor pela folha de tabaco representa somente uma pequena parte do preçofinal do cigarro.Além disso, estão aumen- tando as importações de fumo a preço mais baixo. Portanto, este apoio e sub- venção aos cultivos significam uma diferença mínima no preço do maço de ci- garros. Uma análise recente indica que estes programas provocam um aumento de apenas 1%nos Estados Unidos. O impacto sobre o.consumo de um aumento desta ordem é quase inexistente. Desta maneira seria pouco provável que a retirada das subvenções produzisse um aumento significativo do consumo de cigarros. Não está claro em que medida a interrupção dos apoios e subvenções pode- ria afetar a produção mundial. O aumento do preço interno nos Estados Uni- dos poderia contribuir para o incremento do preço mundial da folha de tabaco bruta, oferecendo maiores lucros aos agricultores dos países de ingresso baixo. Por outro lado, se fossem retiradas tanto as subvenções como as restrições ao comércio, as conseqüências para os agricultores dos países de ingresso baixo poderiam ser de várias ordens. Por exemplo, se opreço do tabaco nacional caís- se nos Estados Unidos devido à interrupção das subvenções, os fabricantes de tabaco poderiam usar a produção nacional em maior medida, reduzindo suas importações de prod utos de menor qualidade procedentes dos países de baixa renda. Entretanto, ao mesmo tempo, com um comércio mais livre, poderia ocor- rer que as importações deste tabaco crescessem. Sem levar em conta o mínimo impacto sobre o consumo, estes apoios e sub- venções aos preços têm pouco sentido dentro do emaranhado de políticas agrí- colas e comerciais. Sua função mais importante é possivelmente política, incre- mentando o número de pessoas com interesses na produção de fumo . Restrições ao comércio internacional Ficou demonstrado que o livre comércio aumenta as opções dos consumidores e faz com que a produção seja mais eficiente. Em vários países, observou-se que favorece o crescimento dos países de baixo e médio ingresso. Não obstante, embora os argumentos a favor do livre comércio sejam, em geral, fortes, o ta- baco é nitidamente mais perigoso para a saúde do que o resto dos bens de con- sumo comercializados.A questão chave para as autoridades radica em decidir a forma de controlar o tab aco sem colocar em perigo as demais vantagens do livre comércio. Como vimos no capítulo 1, a liberação do comércio contribuiu para elevar o consumo de tabaco nos países de baixo e média renda. Poderia parecer lógico que, por outro lado, as restrições a este comércio limitassem este aumento. Entretanto, existem várias razões pelas quais estas restrições poderiam ter conseqüências não desejáveis. Entre elas, destacam-se as pos- MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 65 síveis represáli as, que reduziriam o cresc imento econ ômico e os ingressos. Não obstante a liberalização do comércio trouxe consigouma resposta interna- cional traduzida noAcordo Geral sobre TarifasAduaneiras e Comércio(GATT) , o qual outorga às nações o direito de adotar e executar medid as para proteger a sa úde pública.A condição para estas medid as é de que devem aplicar-se de igual form a aos produtos nacionais e importados. O artigo XX do GATT esta- belece explicitamente que os requisitos necessários para o livre comércio não podem impedir que se coloque em prática as medid as destinadas a proteger a saúde pública. Em 1990, a Tailândia tentou proibir as importações e a publicidade dos cigarros, medida que provocou um a reação dos fabricantes de cigarros dos Estados Unidos. Uma equipe do GATT investigou a situação e determinou que a Tailândia não poderia proibir a importação de cigarros, mas sim impor taxas, proibir a publicidade e colocar restrições aos preços, além de exigir a todos os fabricantes que vend essem seus produtos no país que colocassem eti- quetas em seus produtos com enérgicas advertências e descrição dos ingre- dientes. As regras estabelecidas por esta equipe do GATT foram interpreta- das no sentido de que a Tailândia podia proibir a vend a de todos os produtos derivados do tabaconopaís, sempre que esta proibição fosse aplicada por igual tanto aos cigarros de fabricação nacional como os de importação.ATailândia colocou em prática um conjunto de medidas enérgicas para reduzir a demanda, com proibição total da publicidade e promoção do tabaco e fortes adve rtências nas etiquetas dos maços de cigarros. Esta decisão fundamental e a resposta rápida e firm e do país sentaram um precedente para outras nações no que se refere às intervenções para reduzir a demanda de tabaco por problemas de saúde pública, mantendo ao mesmo tempo os princípios de livre comércio. Ação firme contra o contrabando O contrabando de cigarros é um problema grave. Os investigadores calculam que 30% dos cigarros que são exportados internacionalmente, ou seja, 355 bilhões de unidades, são desviadas para o contrabando. Esta cifra compreen- de um a percentagem muito mais alta do que a maioria dos bens de consumo que são comercializados internacionalmente. O problema é ainda mais grave quando existem grandes diferenças de impostos entre os estados de uma mes- ma nação e entre diferentes países, alguns dos quais vêm aumentar a corrupção e at é permitem a venda de produtos contrabandeados. Descreveremos breve- mente a extensão do problema do contrabando e as opções disponíveis para o seu controle. O principal benefício do controle do contrabando não é o fato de que com isto diminua oconsumo e, sim, que ajuda na consecução dos aumentos de preço que diminuem a demanda. As diferenças de preço entre nações ou estados de um mesmo país propor- cionam um claroincentivo ao contrabando de cigarros. Entretanto,parece que os determinantes do contrabando não se limitam aos preços. Em um estudo preparado para este informe avaliou-se a magnitude com que outros fatores, 66 A EPIDEMIA DO TABAGISMO GRÁFICO 5.1 O CONTRABANDO DE CIGARROS TENDE A SUBIR DE ACORDO COM O GRAU DE CORRUPÇÃO O contrabando como função do índice de transparência 0.40 · Camboja -;;- 0.35 ~ o ' ~ 0.30 · Paquistão 2 o y= - 0.02x + 0.2174 ~ 0.25 "O R2= 0.2723 no "8 0.20 o E 8 0.15 · Áustria o "O c .. no "§ 0.10 c o . u 0.05 · Indonésia · · Suécia 2 3 4 567 8 9 índicedetransparência devários países Fonte: Merriman D,Yurekli A, Chaloupka F."How Big is lhe Worldwide Cigarell e Smuggling Problem ?" NBER Working Paper. Camb ridge, Mass.: National Bureau 01Economic Research. no prelo. como os níveis gerais de corrupção de um país, contribuem para o problema. Utilizando os indicadores habituais para medir os níveis de corrupção basea- dos no Índice de Transparência Internacional dos Países, chegou-se à conclusão de que, com notáveis exceções, o nível de contrabando de tabaco tende a au- mentar paralelamente ao grau de corrupção de um país (Gráfico 5.1). O contrabando de tabaco em grande escala está nas mãos de organizações delitivas que dispõem de sistemas comparativamente sofisticados para a distri- buição de cigarros introduzidos no país de destino e se apóia na falta de contro- le do movimento internacional de tabaco industrializado. A maior parte dos ci- garros contrabandeados são de marcas bem conhecidas no mercado internacio- nal. Neste negócio, giram importantes somas de dinheiro: as organizações con- trabandistas podem comprar um container com 10 milhões de cigarros livres de impostos, pelo qual pagarão US$ 200.000. Na União Européia, ovalor fiscal desta quantidade de cigarros é, pelo menos, de US$ 1 milhão,levando em conta os impostos sobre o consumo, o imposto ao valor agregado e as taxas de impor- tação. Portanto, os benefícios para os contrabandistas são tão elevados que lhes permitem compensar os custos de transporte de longa distância. Em geral, os cigarros são contrabandeados no trânsito entre o país de ori- gem e o destino oficial final. Para estimular o comércio existe uma operação MEDIDAS PARA REDUZIR A OFERTA DE TABACO 67 chamada sistema de trânsito , que sus pende de forma temporária os imposto s aduaneiros, os impostos ao consumidor e o imposto ao valor agregado com que . são gravados os produtos que saem do país Acom destino aopaís B, enquanto se encontrem em trânsito pelos países C, D, etc. Entretanto, muitos cigarros simplesmente nunca chegam ao seu destino e são comprados e vendidos por comerciantes informais. Outra forma de contrabandoé a "viagem de ida e volta", nos casos em que a diferença de preços entre países vizinhos seja relativamente grande. Por exemplo, comprovou-se que cigarros exportados do Brasil, Cana - dá e África do Sul entraram em países vizinhos para reaparecer em seg uida no país de origem a preços baixos sem impostos. O êxito do contrabando reside no fato de que os cigarros passam por uma grande quantidade de proprietários num curto espaço de tempo, o que torna praticamente impossível rastrear seus movimentos.Além disso, ofrágil com- bate contra o comércio ilegal e a dificuldade para diferenciar as vendas legais das ilegais contribuem para reduzir os riscos que correm os contrabandistas com esta prática. Por exemplo, na Rússia e em muitos países de baixo poder aquisitivo a maior parte das vendas de cigarros é feita nas ruas. A teoria econ ómica indica que a própria indústria de tabaco beneficia-se do contrabando. Os estudos efetuadossobre oimpactodo contrabando demonstram que quando os cigarros contrabandeados compreendem um percentual signifi- cativo das vendas totais, o preço médio de todos os cigarros, com impostos ou sem eles, tende a diminuir, o que aumenta a venda de cigarros como um todo.A presença de cigarros contrabandeados num mercado que até então permanecia fechado às marc as de importação favorece o crescimento da demanda de tais marcas, com o decorrente aumento de sua cota de mercado.Além disso, tudo is- so influi para que o governo mantenha os impostos baixos. Até o momento, a investigação e a experiência sobre a efetividade das di- ferentes intervenções para combater o contrabando são escassas, entretanto, as autoridades têm diante de si várias opções: Em primeiro lugar, é possível tornar visível a legalidade ou ilegalidade dos maços de cigarro de maneira mais imediata para os consumidores e legislar sobre a obrigatoriedade de, por exem- plo, colocar um carimbo bem visível, que seja difícil de falsificar, nos maços taxados , e uma embalagem especial para os maços livres de impostos.As eti- quetas de advertência com mensagens enérgicas e variadas em linguagem local também ajudam a diferenciar as vendas legais das ilegais. Em segundo lugar, as penas para quem pratica ocontrabandodeveriam ser suficientemente importantes como para dissuadir aos que, atualmente, estimam que estes ris- cos são baixos. Em terceiro lugar, todos os elos da cadeia entre o fabricante e o cons umidor deveriam contar com a licença correspondente. Isto já sucede em lugares como França e Cingapura. Em quarto lugar, os fabricantes deve- riam carimbar cada maço de cigarros com um número de série que permita seu acompanhamento.À medida que aumente a complexidade da tecnologi a, a fabricação dos maços de cigarro permitirá obter informação sobre o distri- buidor, o at acadista e também sobre oexportador.Em quinto lugar, os fabrican- tes deveriam responsabilizar-se por um melhor registro para garantir que o 68 A EPIDEMIA DO TABAGISMO destino final de seus produtos seja o que consta oficialmente. Os sistemas de controle computadorizados permitiriam que os governos rastreassem cada remessa e inspecionassem o lugar em que cada uma se encontra passo a passo. J á existe um sistema deste tipo em Hong Kong, China. Em sexto lugar, os ex- portadores deveriam etiquet ar os maços com o nome do país de destino final, bem como imprimir advertências sanitárias no idioma daquele país. Quando se trata de empresas internacionais que produzem cigarros intern amente, este fato também deveria constar no maço, para facilitar a detecção e aumentar a conscientização dos consumidores sobre o probl ema do contrabando.Várias nações estão incrementando progressivamente as atividades neste sentido. Por exemplo, o Reino Unido anunciou há pouco tempo um pacote de medidas de mais de US$ 55 milh ões destinado a combater contrabando de tabaco e Q álcool, entre as quais encontra-se a previsão de novos postos de trabalho especializados. À medida que aumente a experiência, é provável que melhorem as perspectivas de controle do contrabando em todos os países afetados. CAPíTULO 6 Custos e conseqüências do controle do tabaco A pesar da evidente ameaça que o tabaco representa para a saúde públi- ca, muitos governos, principalmente os dos países de baixa e média ren- da, não adotam nenhuma medida significativa para reduzir o consumo. Em alguns casos; isto se deve a uma subestimação da grandeza do perigo ou à exis- tência de uma crença equivocada de que pouco se pode fazer para consegu ir esta redução. Entretanto, muitos governos exitam em atuar por temer que o controle do tabaco tenha conseqüências econ ôrnicas indesejáveis. Neste capí- tulo examinaremos algumas das preocupações a respeito das conseqüências do controle do tabaco para as economias e para os indivíduos e depois avali a- remos a eficácia com relação ao custo das diferentes intervenções. o controle do tabaco trará prejuízos à economia? Discutiremos brevemente algumas das principais preocupações, na forma de respostas a algumas das perguntas mais freqüentes. Haverá uma perda massiva de postos de trabalho, se diminuir a demanda de taba co? Uma das principais razões para que os governos não atuem contra o tabaco é o temor ao incremento dos índices de desemprego. Este temor proced e, princi- palmente, dos argumentos da indústria de tabaco,no sentidode que as medidas de controle cau sariam a perda de milhões de postos de trabalho em tod o o mundo. Entretanto, analisando com mais cuidado estes argumentos e os dados em que se baseiam veremos que os efeitos negativos que o controle do tabaco poderia ter sobre o emprego são claramente exagerados. Na maior parte das economias, a produção de tabaco representa apenas uma pequena parte do 69 70 A EPIDEMIA DO TABAGISMO total. Em geral, excetuando alguns poucos países agrícolas muito dependen- tes destes cultivos, não haveria uma perd a neta de emprego e, inclusive seria possível que se o consumo mundial fosse reduzido, ocorresse a criação de al - guns postos de trabalho. Este argumento baseia-se no fato de que o dinheiro que hoje está destinado ao tabaco, seria transferido para outros bens e servi- ços, que por sua vez, criariam novos postos de trabalho. Inclusive as poucas economias que dependem do tabaco, conservariam um merc ado suficiente- mente grande como para garantir os empregos durante muitos anos, apesar da diminuição gradual da demanda. A indústria do tabaco calcula que cerca de 33 milhões de pessoas se dedicam ao cultivo de tabaco em todo o mundo. Nesta cifra estão incluídos os trab alha- dores temporais, os de tempo parcial e os membros.das famílias dos agricul- tores. Também estão incluídos os agricultores que cultivam outros produtos além do tabaco. Do total, uns 15 milhões estão na China e outros 3,5 milhões na Índia. No Zimbábue há uns 100.000 trabalhadores. Nos países de alto poder aquisitivo existem quantidades relativamente pequenas, mas ainda assim significativas, de pessoas que trabalham com o cultivo de tabaco: por exemplo, nos Estados Unidos há uns 120.000 estabelecimentos agrários dedica- dos ao tabaco, na União Européia uns 135.000 (a maioria de pequeno porte) na Grécia, Itália, Espanha e França. Quanto à indústria do tabaco, oferece poucos 'postos de trabalho pois é altamente mecanizada. Em quase todos os países, os postos de trabalho relacionados com a industrialização dos derivados do tabaco representam muito menos de 1% da população ativa total dedic ada à indústria. Existem algumas exceções importantes, como a Indonésia, onde a manufatura de tabaco compreende 8% do total de produtos fabricados, a Turquia, Bangladesh, Egito, Filipinas e Tailândia, países em que estes percen- tuais oscilam entre 2,5% e 5%. Em conjunto é evidente que a produção de tabaco só representa uma pequena fração na maior parte das economias. Os que afirmam que o controle do tabaco significaria uma perda massiva de postos de trabalho, baseiam-se em estudos patrocinados pela indústria de tabaco, nos quais se calcula o número de trabalhos atribuíveis ao tabaco de cada setor, os ingressos associados a estes empregos, os impostos gerados pelas vendas de tabaco e a contribuição do tabaco para a balança comercial do país, nos casos em que esta seja significativa. Nestes estudos também são levados em conta o efeito multiplicador que o dinheiro ganho com o cultivo do tabaco e sua manufatura têm sobre a atividade de todos os demais setores da economia. Entretanto, os métodos usados para estes estudos são passíveis de numerosas críticas. Em primeiro lugar, valorizam a contribuição bruta do ta- baco para o emprego e a economia. Porém muito raramente ou nunca levam em cons ideração o fato de que se as pessoas deixassem de gastar seu dinheiro em tabaco, gastariam em outras coisas, gerando portanto empregos alter- nativos para compensar. Em segundo lugar, seus métodos exageram o impacto de qualquer intervenção que vise reduzir a demanda,já que seus cálculos de determinadas variáveis,como as tendências do hábito de fumar e as da mecani- zaç ão da produção de cigarros, tendem a permanecer estáveis. CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 71 Estudos independentes que investigam o impacto do tabaco nas economias , chegam a conclusões diferentes. Em vez de considerar a contribuição bruta do tabaco à economia, estes estudos calculam sua contribuição neta , ou seja, o benefício para a economia de toda a ativida de relacionada com o tabaco depois de ter cons iderado o efeito compensador dos postos de trabalho alternativos que o dinheiro não gasto com o tabaco geraria. As conclusões destes estudos são que, exceto em um número muito pequeno de países produtores, os efeitos negativos das políticas de controle do tab aco sobre o emprego total seri am escassos ou nulos. Um estudo realizad o no Reino Unido chegou à conclusão de que o emprego aumentaria em mais de 100.000 postos equivalentes de jornada completa em 1990 se os antigos fumantes destinassem seu dinheiro aquisição de objeto s à de luxo e se qualquer possível queda na arrecadaç ão de imposto s decorrente de medidas de redução de taxas para diminuir a demanda, fosse compensada pela taxação de outros bens e serviços. Outro estudo levado a cabo nos Estados Unidos chegou à conclusão de que o desaparecimento de todo o consumo interno entre 1993 e 2000 desencadearia um cres cimentode 20.000 postos de trabalho. Embora fosse produzir um a perda neta de emprego nas regiões do país destina- das ao cultivo de tabaco, o emprego total nacional aumentaria, pois o dinheiro liberado da compra de tab aco seria injetad o em outras áreas da economia. Como é l ógico, as trans ições industriais podem ser difíceis e criar problemas sociais a curto prazo, mas a economia passa por muitas transições e esta não seria uma exceção. Estas conclusões não se limitam aos países de alto poder aquisitivo. Sem dúvida, existem alguns países de baix a renda nos quais seriam previsíveis benefícios notáveis. Por exemplo, de acordo com um estudo preparado para es- te informe , Bangladesh , país que importa quase todos os cigarros consumidos, obteria importantes benefícios se eliminasse todo o cons umo interno. Dentro do setor formal de sua economia poderia haver uma criação neta de postos de trabalho de até 18%, se os fumantes gastassem seu dinheiro em outros bens e serviços. O impacto da queda do consumo mundial de tabaco nas diferentes economi- as dependeria das características de cada um a. Assim, os países podem ser agrupados em três categorias: A primeira está formada pelos que produzem mais tabaco do que consomem, ou seja, os exportadores netos, como Brasil , Quênia e Zimbábue. Fazem parte da segunda os que consomem uma quanti- dade similar à que produzem , isto é, as chamadas economias "equilibradas" com relação ao tab aco. A terceira categoria corresponde aos países que conso- mem mais do que produzem , ou seja, os importadores netos ou totais. Este último grupo é, longe, o mais numeroso e compreende, entre outros, a Indo- nésia, Nepal e Vietnã. Para o grupo maior de países,isto é, os importadores netos e totais, grande parte do impacto do controle do tabaco seria suportado pelos consumidores e é provável qu e o número de postos de trabalho criados fosse superior ao dos perdidos (Tabela 6.1). Entretanto, o pequeno número de países agrícolas que 72 A EPIDEMIA DO TABAGISMO TABELA 6.1 ESTUDOS SOBRE O EFEITO NO EMPREGO PELA REDUÇÃO OU ELIMINAÇÃO DO CONSUMO DE TABACO Mu danças netas no emp rego como um perce nt ual da Tipo de pais, nome e ano economia no ano -base dado Exportadores netos ,. Ca nadá (1992) +0,4% Eliminação de todos os gastos por consumo interno segundo pad rões "médios" de gastos Estados Unidos (1993) 0% Eliminação de todos os gastos . por cons umo intern o segundo padrões "médios" de gastos Reino Unido (1990 ) +0,5% Redução de 40% dos gastos por consumo de tab aco segund o gastos dos qu e deixaram de fumar recentemente Zim bábue (1980 ) +12,4% Eliminação de todo o consumo e produção internos de tabaco, redistribuídos segundo padrões "médios" de ingr essos e vendas Ec~~omiás equ i lib~:;d~s e~ relação ao tabaco Áfric a do Sul (1995) +0,4% Eliminação de todos os gastos por cons umo interno de tabaco segundo pad rões de gastos dos que deixaram de fumar recentemente Escócia (1989 ) Eliminação de todos os gastos por consumo interno de tabaco segundo padrões "médios" de gas to Importadores netos Estado de Michigan, +0,1% Eliminação de todos os gastos Estados Unidos (1992) por cons umo interno de ta baco segundo pad rões "médios" de gasto Ban gladesh (1994) +18,7% Eliminação de tod os os gastos por cons umo interno de tab aco seg un do pad rões "médios" de gasto Fonte:BuekD. e outros;1995; Irvine IJ, SimsWA, 1997;Me Nieoll lH,BoyleS, 1992;van der MerweR, 1996,e outros. dependem em grande parte do tabaco poderia sofrer um a perda neta de pos- tos de trabalho. Entre os países produtores mais afetados estariam os que ex- portam a maior parte de suas colheitas, como Malavi e Zimbábue. Um modelo indica que, se amanhã no Zimbábue fosse interrompida toda a plantação nacio- nal de tabaco, a perda neta de emprego poderia chegar a 12%. Não obstante, CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 73 QUADRO 6.1 AJUDA PARA OS AGRICULTORES MAIS POBRES Existem poucas perspectivas de que o- Da mesma forma, uma minoria signi - corra uma redução neta e brusca da pro- ficativa dos agricultores consultados de- dução de tabaco. Como ficou demons- monstravam conhecer as perspectivas trado no capítulo anterior, é muito impro- de mudança, mas reconheciam que seria vável que as políticas de abastecimen- lento. Ainda que mais de 8 de cada 10 to destinadas a limitar a produç ão de ta- afirmaram que, pesso almente, espera- baco fossem possíveis ou politicamen- vam seguir cultivando tabaco, 1 de cada te aceitáveis para a maiori a dos países. 3 reconheceu que não aconselharia seus Se, durante este período, acontece uma filhos a fazê-lo. queda da demanda do tabaco , esta será Não obstante, existem várias razões lenta e permitirá colocar em marcha um pelas quais os governos poderiam que- processo de ajuste igualmente lento para rer ajudar a cobrir os custos da transição os mais diretamente afetados. dos agricultores mais pobres. As explo- Result a evidente que as autorid ades rações agrícolas são uma fonte impor- necessit am saber com exatidão a forma tant e de emprego rural e, muitas vezes, com que uma diminui ção gradual da de- são consid eradas soc ialmente impor- manda afetaria às comunidades de agri- tantes para muitas soci edades. cultores de tabaco. Além disso, os agricultores podem Estudos realizados na maior parte desenvolver uma oposição política im- dos países de alto poder aquisitivo indi- port ante ao controle do tabaco. A deci- cam que as economias destas áreas pro- são dos governos deveri a abarcar dife- dutoras de tabaco foram se diversifican- rentes aspectos, tais como favorecer as do progressivamente. Nestes países de polít icas agrícol as e comerciais respon- ingresso alto, os cultivadores de tabaco sáveis , proporcionar amplos programas fazem ajustes econâmicos há décadas e de desenvolvi mento rural, ajudar à di- muitas comunidades de exploração agrí- versifi cação dos cultivos, promover a ca- cola de tabaco possuem hoje economi- pacitação no meio rural e estabelecer as mais diversificadas do que no passa- outros sistemas que atuem como redes do. Existe um interesse comum por au- de segurança. mentar ainda mais esta diversificação. Alguns governos propõe financiar es- Uma pesquisa feita recentemente, tas medidas através do imposto sobre entre agricultores de tabaco dos Esta- o tabaco. Os governos també m podem dos Unidos, indica que, por exemplo, a aprender dos êxitos de outros. metade das pesso as consultadas pelo Por exemplo, nos Estados Unidos, menos conheciam outras atividades agrí- algumas comunidades rurais tradicional - colas alternativas e lucrativas adotada s mente depe ndentes do tabaco, form a- por outros cultivadores de tabaco de seus ram coal izões com entidades de saúd e próprios cond ados. públi ca para chegar a acordos sob re os Os agricultores mais jovens e instru- princípios fundamentais das políticas ídos mostraram maior interesse pela di- orientadas a reduzir o consumo de taba- versificação do que os mais idosos e se co e promover, ao mesmo tempo, o de- inclinavam a considerá-Ia possível com senvolvimento sustentável das comuni- maior freqüência. dades. 74 A EPIDEMIA DO TABAGISMO é preciso destacar que um cenário deste tipo é muito pouco provável. No âmbito das unidades familiares e das pequenas comunidades rurais, estes ajustes significariam uma perda média de ingressos, transtornos e uma possível recolocação, pelo que muitos governos poderiam considerar importan- te a ajuda para que este processo de transição seja facilitado (veja Quadro 6.1). O aumento dos impostos reduziria a arrecadação do país? Freqüentemente, as autoridades se negam a elevar os impostos sobre o tabaco argumentando que a redução resultante da demanda traria uma perda de in- gressos vital para o Estado. De fato , embora a longo prazo as conseqüências sejam incertas, a curto e médio prazo sucederia exatamente o contrário . Desta forma, embora os preços mais altos produzam uma redução neta do consumo, a demanda de cigarros é relativamente inelástica, o que significa que a curto e médio prazo o aumento dos impostos sobre o tabaco incrementariam os in- gressos do Estado. Conseqüentemente, oconsumo de cigarros decairia mas em menor proporção do que a elevação dos preços. Por exemplo, no Reino Unido, os impostos sobre o cigarro aumentaram repetidamente durante as últimas três décadas. Parte por estes aumentos e parte pelo aumento progressivo da conscientização sobre as conseqüências sanitárias do hábito de fumar, o consu- mo diminuiu acentuadamente durante omesmo período, com uma queda anual das vendas de cigarros, que passou de 138.000 a 80.000 milhões nestas três GRÁFICO 6.1 A MEDIDA QUE OS IMPOSTOS SOBRE O CIGARRO SOBEM , A ARRECADAÇÃO TAMBÉM AUMENTA Preço real e arrecadação porimpostos sobre o tabaco, Reino Unido(1971-1 995) 9000 E3.00 Arrecadação por impostos · a500 E2.aO~ , êiJ , O'> co O'> \ v>C E2.60 ~ .9~ · V> a> "O , , · 0 - aooo .,·· ·, V> CLV> ro E:;; , E2.40 \ .S , '- ro 0.0 Q:; \·...,, ~ III · 0.= 7500 Vi E2.20 a> Oa> ª ,ro "O V> co U"v> roa> ~~ 7000 - E2.00 E a> '- :::E a> « E E1.aO-;; U" ~ a> 6500 E1.60 s; 6000 -j---I---I---t---I-------I----+--+- -+ E1.40 1971 1974 1977 19aO 19a3 19a6 19a9 1992 1995 Ano Fonte: Townsend,Joy.'The Role ofTaxationPolicyinTobaccoControl".EmAbedian,Y., e outros,eds. The EconomicsofTobaccoControl.CapeTown,SouthAfrica:AppliedFiscal ResearchCentre, University01CapeTown. CUSTOS E CONSEQ ÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 75 décadas. Não obstante, a arrecadação segue aumentando. Por cada aumento de 1% dos impostos no Reino Unido, a arrecad ação estatal aumentou entre 0,6% e 0,9% (veja o Gráfico 6.1). Um modelo desenvolvido para este estudo conclui que uma elevação modesta dos impostos sobre o cigarro, da ordem de 10%em todo o mundo, aumentaria as arrecadações estatais globais em cerca de 7%, com variações de um país a outro. Seria de esperar que algumas das medid as não relacionadas com o preço, como a proibição da publicidade e promoção, a informação através dos meios de comunicação e as adv ertências nas etiquetas, reduzissem as arrecadações esta tais devido à taxação do tabaco.As intervenções no sentido de liberalizar o tratamento de reposição da nicotina e outros esforços dirigidos a ajudar a deixar de fum ar também reduziriam o consumo e, portanto, os ingressos. En- tre tanto, todo este impacto seria gradual e, muito provavelmente, um pacote de medidas de controle que inclua o aumentode impostos traria sempre consigo um aumento neto da arrecadação estatal. De qualquer maneira, é importante reconh ecer que, se o principal objetivo do controle do tabaco é obter um benefício para a saúde pública, o ideal seria que as autoridades responsáveis desejassem que o consumo caísse a níveis tão baixos níveis que, eventualmente, a arrecadação proveniente dos impostos so- bre o cigarro, cairia também. Esta queda final na arrecadação, poderia ser consideradá como o terrnômetro do sucesso do controle do tabaco, ou o que a sociedade deseja pagar pelos benefícios sanit ários obtidos graças à redução do cons umo de tabaco. Não obstante, esta última é mais uma possibilidade teórica do que um cenário provável. Segundo os padrões atuais de consumo, espera-se que na s próximas três décadas o número de fumantes continue crescendo nos países de baixo poder aquisitivo. Também é importante assinalar que os governos poderiam introduzir um imposto alte rn ativo sobre a renda ou sobre o consumo que compensasse as perdas decorrentes do impo sto sobre o cigarro. Um aumento dos impostos sobre o tabaco, provocaria um crescimento massivo do contrabando? J á se considerou que os impostos mais altos contribuiriam para aumentar o contrabando e a atividade criminosa associada. Neste cenário, o consu mo de cigarros continuaria sendo alto e a arrecadaçãoestatal diminuiria. Entretanto, as análises econom étricas e a experiência de um grande número de países de alto poder aquisitivo, demonstram que, ainda com taxas elevadas de contraban- do, o aumento dos impostos supõe um aumento da arrecadação dos países e reduz o consumode cigarros. Portanto, mesmo sendo o contrabando um probl e- ma grave e, sendo as grandes diferenças de impostos entre os países um incen- tivo para ocontra bando, a resposta correta nãoconsiste em reduzir os impostos ou recusar-se a aumentá-los e sim em combater o crime. Uma segunda conclu- são lógica é que a harmonização dos impostos entre países vizinhos ajudaria a reduzir o incentivo ao contrabando. A experiência do Canadá ilustra claramente estes aspectos: Nos primeiros 76 A EPIDEMIA DO TABAGISMO anos das décadas de 80 e 90, o Canadá aumentou significativamente os impos- tos sobre o cigarro de modo que o preço real também aumentou grandemente. Entre 1979 e 1991, o consumo de tabaco pelos adolescentes diminuiu qu ase dois terços, o cons umo dos adultos diminuiu e, ao mesmo tempo, a arrecadação associada à venda de cigarros experimentou um a not ável ascensão. Entretanto, temendo um crescimento do contrabando, o governo reduziu drasticamente os impostos.A resposta foi um aumento da prevalência do consumo de tabaco entre os adolescentes bem como no conjunto da população. Paralelamente, as arrecadações federais decorrentes dos impostos sobre o tabaco, diminuíram mais que o dobro da cifra prevista. Da mesma maneira, a experiência da África do Sul resulta ilustrativa: durante a década de 90, este país aumentou os im- postos dos cigarros ao consumidor em mais de 450 %. Em relação ao preço de venda, as taxas aumentaram de 30% a 50%. Não é de surpreender que o con- trabando também tivesse aumentado, passando de inexistente a ocupar uma cota de mercado de 6% em termos globais. As vendas diminuíram mais de 20%, o que supõe uma queda neta significativa do consumo, ap esar do cresci- mento do contrabando. Neste mesmo período, a arrecad ação cresceu mais qu e o dobro em termos reais. Num estudo econométrico avaliou-se o impacto potenci al de diversas alte rnativas impositivas sobre os incentivos ao contra- bando de cigarros entre países da Europa. A análise chegou à conclusão de que, inclusive com percentuais de contrabando várias vezes superiores aos registrados na Europa, o aumento dos impostos seguiria produzindo uma maior arrecadação global. Outra conclusão foi que o contrabando provocado pela elevação dos preços tem maiores probabilidad es de cons tituir um problema mais significativo nos países cujos cigarros já têm preços altos. O contrabando para os países com cigarros mais baratos seri a só levemente afetado pelo au- mento dos preços. Os consumidores pobres sup ortariam uma carga econ õmica maior? Em muitas sociedades aceita-se que os sis temas de arrecadação devem ser eqüitativos, no sentido de que as pessoas com maiores rendas deveriam pagar mais impostos. Este consenso se reflete, por exemplo, nos sistemas de impostos progressivos, em que as taxas marginais de impostos elevam-se à medida que aumentam os ingressos.Entretanto,os impostos sobre o cigarrosão regressivos porque, como ocorre com outros impostos sobre o consumo, compreendem uma carga econ ômica desproporcionalmente pesada para as pessoas com menores ingressos. Esta regressividade aumenta ainda mais devido ao fato que ohábito de fumar tem maior prevalência entre as famílias pobres que nas ric as, de modo que os fum antes pobres gastam uma pa rcela maior de seus ingressos com os impostos sobre o cigarro. Existe uma preocupação de que, se aumentam os impostos, os consumidores pobres gastarão um percentual crescente de seus ingressos com cigarros, o qu e significará privações significativas para suas famílias . É certo que, ainda com a contração da demanda, se os fumantes pobres continuam consumindo mais tabaco que os ricos, pagarão mais impostos. Não obstante, muitos estudos CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 77 demonstram que as pessoas com renda baixa respondem melhor às mudanças de preço do que as de rend a alta . Como seu consumo diminui de maneira mais pronunciada, sua carga impositiva relativa diminuirá em comparação com a dos consumidores mais ricos, ainda que os pagamentos absolutos sigam sendo maiores. Os estudos realizados noReino Unido e nos Estados Unidos respaldam a idéia de que os aumentos de impostos sobre o tabaco são progressivos, ainda que a cobrança de taxas sobre o tabaco seja,em si mesma, regressiva. Para con- firmar estas descobertas seria necessáriodispor de estudos similares realizados em países de média e baixa rend a. Como é lógico, todos os fumantes perderiam os benefícios que percebem nofumar e sofreriam oefeito da abstinência, e estas perdas seriam comparativamente maiores para os consumidores pobres. Os impostos sobre o cigarro, como qualquer outro tipo de impostos, devem ser instituídos com o objetivode garantir que a totalidade dosistema de ingres- sos e gastos seja proporcional ou progressiva. Atualmente, os sistemas imposi- tivos da maioria dos países contêm uma mistura de impostos muito diferentes, com o objetivo global de uma imposição progressiva ou proporcional, embora seja possível que algun s dos impostos ou elementos individuais do siste ma sejam regressivos. Para compensar a regressividade doimposto sobre o tabaco, os governos poderiam introduzir taxas mais progressivas ou outros program as de trans ferê ncia. Ainiciativa de serviços sociais bem orientados, por exemplo com programas sanitários educativos, tenderia a eliminar a regressividade dos impostos sobre o tabaco. Ainda que, em princípio, os benefícios sociais devam ser financiados através dos ingressos gerais, não se pode ignorar a capacidade peculiar dos impostos sobre o tabacopara elevar tais ingressos. Na China, calcula-se que um aumento de 10% nos impostos sobre os cigarros provocaria uma diminuição do consumo de 5% e faria com que a arrecadação crescesse 5%, valor suficiente para finan- ciar um pacote de serviços sanitários essenciais para a terça parte dos 100 milhões de cidadãos chineses mais pobres. O controle do tabaco teria um custo individual? Ao reduzir o consumo de cigarros, as medidas de controle de tabaco dimi- nuiriam a satisfação, ou os benefícios, dofumante, ao mesmo te mpo que a re- du ção de qualquer outro bem de cons umo reduz o bem estar das pessoas que o consomem . Os fumantes habituais devem abster-se do pr azer de fumar, ou assumir os custos de deixar de fumar ou ambas as coisas. Isto significa um a perd a do excedente de consumidores, que deve ser compensado pelos ganhos conseguidos graças ao controle do tabaco. Entretanto, comojá dissemos, os problemas de adição e informação faze m com que o tabaco não seja um bem de cons umo típico com benefícios típicos. Para o fum ante dependente, que lamenta fumar e expressa o desejo de aban- donar o hábito, é provável que os benefícios do consumo incluam o fato de evitar a abstinência. Se as medidas de controle do tabaco reduzem o cons umo individual dos fumantes, estes teriam que enfrentar um risco significativo, que é a abstinência. 78 A EPIDE MIA DO TABAGISMO Como a maioria dos fumantes habituais expressam o desejo de deixar de fumar, mas são poucos os que o conseguem por conta própri a, parece provável que o cus to avaliado de deixar de fum ar seja maior que o custo de continuar fuma ndo, representado pela deterioração da saúde.Ao fazer com que o custo de continuar fum ando seja maior doque o de deixar de fumar, os aumentos de impostos levam alguns fum antes a escolher. Não obstante, estes fumantes seguirão tendo que enfrentar o custo da abstinência. Proporcionar informação sobre as conseqüências do consumo de tabaco para a saúde aumentaria o cus- to percebido por seguir fum ando e alertaria os fum antes sobre os benefícios de deixar de fum ar. Ampliar o acesso aos tratam entos de reposição de nicotin a (TRN) e outras intervenções para deixar de fum ar contribuiriam também a redu zir os custos do abandono do cigarro. Poder-se-ia argumenta r que as medidas de controle do tabacoimpõem maio- res cus tos às pessoas pobres que às mais ricas, mas, embora isto seja certo com relação ao tabaco, também o é com relaç ão a outros problemas de saúde pública.A participação em mui tas das interv enções sanitárias, por exemplo a vacinação infantil ou o planejam ento familiar, costuma m ser mais custosas para as comunida des pobres. Por exemplo, as famílias pobres podem te r que percorrer maiores distâncias que as famílias ricas para chegar aos centros de saúde e, por este motivo, podem perder ingressos. Entretanto, os funcionários de saúde não têm dúvida de que os benefícios sanitários da maior parte das intervenções, como as vacinações, fazem com que valha a pena arcar com este custo, sempre que não seja tão alto a ponto de dissuadir as pessoas mais po- bres de usar estes serviços. Ao considerar a perda de excedentes que, como consumidores, possuem os fumantes, é importante distinguir entre os fumantes ha bituais e os demais. É provável que ocusto de evitar o tabaco seja menor no caso das crianças e adoles- centes que estão iniciando ou que são apenas fumantes potenciais,já que pode ser que ainda não tenham desenvolvido a dependência e, portanto, o custo da abstinência será mínimo. Outros custos compreendem, por exemplo, uma menor aceitação no grupo de amigos, menor satisfação decorrente do confronto com os pais e o desaparecimento de outros prazeres associados ao fato de fumar. As limitações ao consumo de tabaco em lugares públicos e centros de tra- balho privados também impõem um custo aos fum antes, forçando-os a procu- rar espaços abertos para fumar ou reduzindo suas possibilidades de fazê-lo. Estas intervenções transfeririam adequadamente o custo do consumo de ta- baco dos fumantes aos não fum antes. Alguns destes últimos modificariam seus padrões de cons umo, com os decorrentes custos adicionais. Entretanto, para os fumantes as políticas de controle do tabaco significariam um ganho sanitário neto. É claro que as perdas em bem-estar poderiam ser minimizadas se as intervenções de controle fossem colocadas em prática simultaneamente. Vale a pena pagar pelo controle do tabaco? Agora nos perguntamos sea relação custo-efetividade do controle do tabaco resulta positiva em relação a outras intervenções sanitárias. Para os governos CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 79 que se propõe in tervenções deste tipo, esta informação pode ser um fator im- portante no momento de tomar decisões sobre a ma neira de proceder. A eficácia com relação ao custo das diferentes intervenções sanitárias pode ser avaliada calculando o ganho esperado em anos de vida saudável que cada uma proporcionaria, em relação ao custo público necessário para colocar em marcha a interv enção. No informe Desenvolvimento Mundial 1993, Inverter em Saúde, doBanco Mundial, considera-se que as políticas de controle do ta baco são eficazes em relação ao custo e que vale a pena incluí-las em qualquer paco te mínimo de assistência sanitária . Os estudos existentes indicam que os pro- gramas baseados nestas políticas têm um custo de aproximadamente US$ 20 a US$ 80 por ano descontado de vida saudável salva (um ano de vida ajustado em função da incapacidade ou AVAD).I Neste estudo fizeram-se cálculos sobre a eficácia em relação ao custo de cada um a das intervenções destinadas a reduzir a demanda, já expostas no capítulo 4: aumento de imp ostos, um pacote de medidas não relaci onadas com o preço que compreenderi a a proibição da publicidade e promoção, um a informação sanitária mais ampla, restrições ao consumo de tabaco em lugares púb licos e tera pias de reposição de nicotina (TRN). Estas conclusões podem ser especialmente valiosas para os países de renda média e baixa, um a vez que valorizam o impacto relativo de intervenções específicas que poderiam adaptar-se melhor a suas necessidades concretas. Os cálculos fora m feitos de acordo com o modelo descrito no Quadro 4.1. As pesquisas e contribuições ao modelo estão relatadas pormenorizada mente em um trabalho realizado para a elabo ração des te informe. O custo de algu- TABELA 6.2 A RELAÇÃO CUSTO-EFETIVIDADE DAS MEDIDAS DE CONTROLE DO TABACO Valores de diferentes intervenções de controle do tabaco (US$ por AVAD salvo), de acordo com as regiões Medida s n ão TSN (financiado relacionadas com fundos Incremento com o preço com p úblicos)com Região de 10% IW preço efetiuidade de 5% cobertura de 25% Asi a Orientat e Pacífico 3 a 13 53 a 212 338 a 355 Europa Oriental e Ásia Central 4 a 15 64 a 257 227 a 247 América Latina e Ca ribe 10 a 42 173 a 690 24 1 a 295 Oriente Médio e Norte da África 7 a 28 120 a 482 223 a 260 Ásia Me ri dional (cigarros) 3 a l a 32 a 127 289 a 298 África ao s ul do Saara 2 a8 34 a 136 195 a 206 Ingresso baixo/médio 4 a 17 68 a 272 276 a 297 Ingresso alto 161 a 645 134 7 a 5388 746 a 1160 Nota: Em todos os cálculos utilizou-se uma taxa de desconto de 3% e os benefícios foram projetados para um período de 30 anos; para as intervenções não relacionadas com o preço. os custos foram projetados também para um período de 30 anos.Os limites foram estabelecidos variando os custos das ações das intervenções de 0,005% a 0,02 do PNB anua l. Fonte: Ranson, Kent, P. Jha, F. Chaloupka e A.Yurekli. Effecliveness and Cost- ettectiveness ot Price /ncreases and olher Tobacco Conuot Policy Intervenlions.Trabalho de base. 80 A EPIDEMIA DO TABAGISMO mas das interven ções como o aumento de impostos ou a proibição da publici- dad e e promoção é mínimo ou nulo, uma vez que são inte rvenções "que depen- dem somente de uma assinatura". Sendo conservador, o modelo determinou gastos administrativos e de implementação substanciais, acrescentando tam- bém o custo dos medicamentos necessários para a TRN. Entretanto não foram incluídos os custos arcados por cada indivíduo. Os resultado s (Tabela 6.2) in- dicam que o aumento dos impostos é, com vantagem, a intervenção mais eficaz em relação ao custo, podendo ser comparada favoravelmente com grande parte das intervenções sanitárias . Dependendo das premissas sobre as quais se ba- seiam os cálculos dos custos administrativos associados à elevação e ao monito- ramento dos impostos sobre o tabaco, o custo de aplicação de uma elevação de 10% poderia ser inferior a US$5 por AVAD (e é pou co provável que superasse os 17% por AVAD) nos países de renda média e baixa. Esta cifra representa uma relação custo-efetividad e similar à de muitas intervenções sanitárias fi- nanciad as pelos governos como, por exemplo, a vacinação infantil. As medidas não relacionadas com o preço também podem ter uma boa relação cus to-efeti- vidade nos países de renda médi a e baixa. Dependendo das premi ssas em que se baseiem os cálculos, o pacote de medidas poderi a ser posto em prática por apenas US$ 68 por AVAD. Este nível de custo-efetividad e é comparável com o de várias intervenções já adotadas em saúde pública, como os pacotes de trata- mento integrado de crianças doentes, cujo cus to estimado oscila entre US$ 30 e US$50 por AVAD nos países de renda baixa e de US $ 50 a US $ 100 nos de renda média. Neste estudo avaliou-se também a probabilidade de que a generalização do acesso aos medicamentos de TRN mostrasse uma boa relação custo-efetividade. Para estes cálculos, considerou-se que os custos dos TRN deveriam ser finan- cia dos com fundos públicos. Os resultados indicam que os governos deveriam fazer suas próprias análises de cus to-efetivida de antes de considerar a possi- bilidade de financiar com fundos públicos estes nov os tratamentos. É impor- tante observa r que a liberação do acess o, por si só, tem muitas possibilidades de apresentar um a boa relação custo-efetividade e que, à medida em que cresça a efetivida de e o número de adultos que desejem deixar de fumar, crescerá também a relação custo-efetividade da TRN. Resulta evidente que seriam necessários novos estudos para estabelece r a efetividade destes pacotes de medidas, sua relação custo -efetividad e provável nos países com diferentes nív eis de ingressos e se us custos individuais. Até o momento, dispõe-se somente de cálculos rudimentares sobre o custo da execução de um programa completo de controle do tabaco. Os dados obtidos nos países de alto poder aquisitivo indicam que estes programas completo s podem ser colocados em prática com verbas mu ito pequenas. Os países de renda alta com programas muito compl etos des tinam aos mesm os entre US$ 0,50 e US$ 2,50 per cap ita por ano. Neste contexto, é provável que o controle do ta- baco nos países de renda média e baixa possa ser financiado por eles, inclusive por aque les em qu e o gasto público per capita em saúde seja extremamente baixo. O Informe sobre o Desenvolvimento Mundial 1993, In verter em S aúde, CUSTOS E CONSEQÜÊNCIAS DO CONTROLE DO TABACO 81 do Banco Mundial, calculou que para colocar em andamento um pacote essen - cial de intervenções de saúde pública que inclua o controle do tabaco, os gover- nos deveriam gastar US$ 4 per capita nos países de baixa renda e US$ 7 nos de renda média. Como fração do total, o controle do tabaco representaria uma quantidade pequena. Nota l. Um ano de vida aj ustado em fun ção da discapacidade (AVAD) é um a medid a de tipo te mporal qu e per- mite aos epidem iólogos abarca r num só indi cado r os anos de vida perdidos por morte prematu ra (como a que ocorre antes da idade ii qu e a pessoa morta poderia ter chegado se per tencesse a um modelo de pop u- lação pad roni zada com um a expectativa de vida ao nascer igual ii da popu lação de ma ior longevidade do mundo, a japonesa) e os ano s vividos com uma discap acidade de seve ridade e duração determinadas. Um AVAD é um ano perdido de vida sau dável. CAPíTULO 7 Uma agenda para a açao - E xistem apenas duas grandes causas de morte em crescimento em todo o mundo: o HIV e o tabaco. Apesar de quase todo s os países terem come- çado, pelo menos, a reagir frente ao HIV, as respostas à epidemia mundial de tabagismo são, até o momento, limitadas e isoladas. Neste capítulo tratare- mos de alguns dos fatores que poderiam influir nas decisões dos governos e proporemos um calendário para colocar em marcha medidas efetivas. Todos os governos reconhecem que, ao estabelecer suas políticas, levam em consideração muitos fatores, e não somente os econômicos. As políticas de controle do tabaco não são uma exceção.A maior parte da s sociedades deseja proteger suas crianças , ainda que a magnitude desta proteção varie de acordo com as diferentes culturas. Quase todas elas desejariam reduzir o sofrimento e as perdas emocionais associadas às doenças e mortes prematuras devidas ao tabaco. Os estudos econômicos ainda não alcançaram um consenso sobre a maneira de valorar esta carga. Para as autoridades que pretendam melhorar a saúde pública, o controle do tabaco constitui uma opção atrativa.As reduções, ainda que modestas, de uma carga de doença tão grande, significariam ganhos sanitários sumamente significativos. O consenso entre as sociedades de que os ganhos sanitários são desejáveis, reflete-se nas políticas e ações anti-tabaco da Organização Mundial da Saúde e de outros organismos internacionais (ver Quadros 7.1 e 7.2 e o Apêndice A). Muitas sociedades poderiam considerar que a razão mais poderosa para atuar no controle do tabaco resida em afas tar as crianças e adolescentes do consumo. Entretanto, como ficou escl arecido no capítulo 3, é pouco provável que as intervenções dirigidas especificamente aos consumidores mais jovens obtenham o efeito desejado, enquanto que as intervenções que são efetivas (principalmente o aumento de impostos) também afetam aos adultos. Da mes- 83 84 A EPIDEMIA DO TABAGISMO ma maneira, as intervenções destinadas especificamente a proteger aos não- fumantes não conseguem este efeito sobre a maioria deles e, um a vez mais, a opção mais efetiva resulta ser o aumento de impostos. No contexto de uma tomada de decisões políticas real, muitas sociedades poderiam considerar que os efeitos mais amplos deste tipo de política são aceitáveis e, em termos prá- ticos , inclusive des ejáveis. Em todo o caso, qualquer política de controle do tabaco cujo efeito fosse somente dissuadir as crianças de começar a fumar, careceria de impacto sobre o total de mortes causadas pelo tabaco no mundo por muitas décadas, já que a maior parte das mortes projetadas para a primeira metade do próximo século afetarão aos atuais fumantes (Gráfico 7.1). Portanto, é provável que os governos comprometidos com os ganhos sanitários a médio prazo desejem também incentivar os adultos a deixar de fumar. GRÁFICO 7.1 AS MORTES DECORRENTES DO CONSUMO DE CIGARRO CRESCERÃO DRAMATICAMENTE NOS PRÓXIMOS 50 ANOS, A MENOS QUE OS ATUAIS FUMANTES DEIXEM DE FUMAR Mortes acumuladas estimadas devido ao tabaco entre 1950 e 2050, segundo diferentes estratégias de intervenção 520 '500 500 ___ Cifra base ___ Se aproporção dejovens 400 adultosquecomeçam a fumardiminui na metadede2020 ,..,.__ Se oconsumo dosadultos ------_._--_. --y / diminui na metade de2020 340 .s 300 . / 90 220 / g 200 2:l '" o ~ 100 . 70 o 1950 2000 2025 2050 Ano Nota: Peto e outros calculam que entre 1950 e 2000 ocorrerão 60 milhões de mortes devidas ao tabaco nos países desenvolvidos. Nós calculamos que ocorrerão 10 milhões adicionais entre 1990 e 2000, nos países em desenvolvimento. Nossa premissa é de que não houve mortes devidas ao tabaco nestes países antes de 1990 e que as mortes produz idas em todo o mundo por esta causa foram mínimas antes de 1950. As projeções da mortalidade desde o ano 2000 baseiam-se nas cifra s de Peto (comu nicação pessoa l, 1998). Fontes: Peto, Richard e outros,1994. Morlalilr Iram Smoking in Developed counutes 1950-2000.Oxford University Press: e Peto, Richard, comunicação pessoal. UMA AGENDA PARA A AÇÁO 85 Superando as barreiras políticas para mudar Para ser efetivo, todo o govern o que decida pôr em prática medidas de controle do tabaco deve fazê -lo num contexto em que esta decisão goze de um amplo respaldo popular. Ainda que possa parecer que os fumantes se opõe energi- camente ao controle do tabaco, a realidade é muito diferente:nos estudos rea- lizados em países de alto poder aquisitivo que aplicam com êxito program as de luta anti-tabaco observou-se que a maior parte dos fumantes adultos apoiam ao menos algum tipo de controle, por exemplo, a generalização da informação disponível. Os governos não podem, por si só, chegar ao êxito sem a participação da sociedade civil, o setor privado e grupos de interesse. É mais provável que os programas consigam triunfar uma vez que gozem de consenso coletivo e de uma ampla participação, através da coalizão dos interesses sociais que tenham o poder de colocar as mudanças em marcha e mantê-las. As tentativas de quantificar oimpacto conjun to das intervenções são escas- sas. Conforme mostra o capítulo 4, cada intervenção individual pode evitar milhões de mortes, mas ainda se desconh ece se um pacote de medidas poderia sa lvar um número de vidas inclusive maior que a soma de vidas salvas por cada intervenção isoladamente.Aoimplementar um pacote de medidas deste tipo, cada país provavelmente daria especial importância a intervenções dife- rentes, em fúnção das circunstâncias próprias de cada um. Por exemplo, um país em que os impostos sobre os cigarros sejam menores que os dos países vizinhos, provavelmente conseguiria efeitos mais significativos se aumentasse os impostos sobre o consumo de tabaco. Da mesma forma, uma população bem instruída e rica tenderia a responder menos ao aumento de preço e mais às novas informações que uma população menos instruída e mais pobre. Os fatores culturais, como uma história de totalitarismo podem influir também na facilidade com que são aceitas algumas medidas, como por exemplo, a proi- bição de fumar em lugares públicos . Estas generalizações são simplistas, mas os responsáveis de tomar as decisões políticas poderiam achá-las úteis como ponto de partida. Os governos que contemplam ações anti-tabaco,enfrentam obstáculos polí- ticos importantes que se opõe à mudança. Desta forma, identificando os parti- dários tanto do lado da demanda como da oferta em cada país, as auto ridades poderiam valorar otamanho de cada componente, sua dispersão ou concentra- ção e outros fatores que possam afetar sua resposta à mudança. Por exemplo, as autoridades poderiam observar que os ganh adores,neste caso os não-fuman- tes, constituem um grupo disperso, enquanto que os perdedores, por exemplo, os cultivadores de tabaco, gozam de uma poderosa presença política e emocio- nal. O planejamento cuidadoso e a cartografia política podem ser essenciais para conseguir uma transição suave entre a confiança no cigarro até a indepen- dência dele, sejam quais forem a natureza da economia e a estrutura política nacional. Este tipo de exercícios de cartografia foi levado a cabo, por exemplo, noVietnã. 86 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Prioridades de pesquisa Já se demonstrou que as medidas destinadas a reduzir a demanda, como o aumento dos impostos ou a proibição das atividades de publicidade e promoção funcionam nos países de alto poder aquisitivo e sabe-se bastante sobre a forma de pôr em prática estas medidas sem mais demora. Ao mesmo tempo, entre - tanto, para ajudar os governos a ajustar seus pacotes de intervenções a fim de ass egurar as maiores possibilidades de êxito, seria necessário confeccionar um calendário de investigação, tanto epidemiológica comoeconômica.Aseguir, colocamos algumas das prioridades funda mentais de pesquisa. Investigação das causas, conseqüências e custos do consumo de tabaco nos âmbitos nacional e regional É necessário desenvolver estudos de âmbito nacional e regional para "contar as mortes por tabaco" e classificá-las de acordo com as causas. Uma medida simples e barata consiste em colocar perguntas sobre os antecedentes relativos ao tabaco nos atestados de óbito, o que permitiria comparar o excesso de con- sumo de tabaco nas mortes atribuíveis a esta e outras causas. Os benefícios deste tipo de investigações vão além do simples valor prático de informação aos govE1rnos sobre oestado da epidemia de tabagismoou da cifra inicial empre- gada para monitorar o impacto das intervenções de controle, uma vez que, além de tudo, favor ecem a resposta política e poderiam ter uma influência importante no controle do tabaco. Assim como os estudos epidemiológicos sobre as conseqüências do consumo de tabaco começam, pelo menos, a ser difundidos fora dos países de alto poder aquisitivo, os relativos às causas deste consumo, à natureza aditiva do tabaco e aos fatores do comportamento associados ao hábito de fumar seguem mos- trando uma forte tendência aos Estados Unidos e Europa Ocidental. Ao co- meçarem as intervenções de controle, as atividades paralelas de investigação sobre estes mesmos aspectos ajudariam a aperfeiçoar o objetivo das interven- ções, por exemplo, das destinadas a melhorar a informação dos mais pobres em matéria de saúde, a fim de obter o máximo efeito possível. Para os economistas, a investigação da eficácia em relação aocusto de cada intervenção no âmbito nacional constitui também uma prioridade. Dados pos- teriores sobre a elasticidade em relação ao preço nos países de renda médi a e baixa também seriam valiosos, bem como os cálculos sobre os custos sociais e de assistência sanitária asso ciados ao consumo de tabaco destes países . A inv estigação sobre o controle do tabaco recebe menos fundos do que se- ria de esperar, levando em conta a magnitude da carga de doença que este há- bito implica. Durante os primeiros anos da década de 90, o período mais re- cente de que se possuem dados, a invers ão em investigação e desenvolvimento do controle do tabaco compreendeu US$ 50 por morte de 1990 (um total de US$ 148 milhões a US$164 milhões). No mesmo período, a investigação e desenv olvimento relacionados com o HIV receber am cerca de US$ 3.000 por morte de 1990 (um total de US$ 919 milhões a US$ 985 milhões). Nos dois ca- UMA AGENDA PARA A AÇÃO 87 sos, os gastos se concentraram, principalmente, nos países de alto poder a- quisitivo. Recomendações Este informe faz duas recomendações: 1. Nos países em que os governos decidam colocar em marcha medidas enérgicas para combater a epidemia de tabagismo, deverá ser adotada uma estratégia de intervenções combinadas. Seus objetivos devem ser afastar as crianças do tabaco, proteger aos não-fumantes e proporcionar a todos os fu- mantes a informação pertinente sobre os efeitos do tabaco sobre a saúde. A estratégia, adaptada às necessidades específicas de cada país, deveria compre- ender: (1) um aumento dos impostos sobre o tabaco, utilizando como medida as taxas adotadas pelos países com políticas amplas de luta anti-tabaco e que- da de cons umo. Nestes países, os impostos perfazem entre 2/3 e 4/5 do preço fina l dos cigarros; (2) publicar e difundir os resultados das investigações sobre os efeitos do tabaco sobre a sa úde, colocar adve rtências bem visíveis nas eti- quetas dos cigarros, adotar proibições totais das atividades de publicidade e promoção e restringir o cons umo de tabaco nos lugares de trabalho e nos es- paços públicos; (3) facilitar o acesso às terapias de reposição de nicotina e ou- tros tratamentos para deixar de fumar. 2.As organizações internacionais, como os organismos das Nações Unidas, devem revisar os programas e políticas existentes para garantir que neles as medidas anti-tabaco recebam a atençãoque merecem; devem patrocinar inves- tigações sobre as causas, conseqüências e custos das intervenções de âmbito local; deve m abordar aspectos da luta contra o tabaco através das fronteiras, como a participação no Convênio Marco para o Controle do Tabaco proposto pela OMS. As áreas fund amentais de ação abarcam a facilitação de acordos internacionais sobre o controle docontrabando, discussões sobre a adequação de impostos para reduzir os incentivos ao contrabando e proibições de ativi- dades de publicidade e promoção que afetem a totalidade dos meios de comu- nicação. A ameaça que o tabaco representa para a saúde mundial não tem prece- den tes, mas tampouco otem o potencial de redu zir a mortalidade relacionada com ele através de políticas eficazes em relação ao custo. Este informe mostra a escala do que se pode alcançar: uma ação moderada garantiria ganhos sanitá- rios substa nciais para o século XXI. 88 A EPIDEMIA DO TABAGISMO QUADRO 7.1 A ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE E O CONVÊNIO MARCO PARA O CONTROLE DO TABACO Na Assembléia Mundial da Saúde em maio cançar o consenso mundial através de eta- de 1996, os Estados Membros da OMS pas progressivas, dividindo a negociação adotaram uma resoluç ão na qual se pe- de diferentes temas em acordos indivi- dia ao Diretor Geral que iniciasse o desen- duais: volvimento de um convênio marco para o · Primeiro, os estados adotam um con- desenvolvimento do tabaco. A OMS, sob vênio marco para conseguir a cooperação a direção da Diretora Geral Gro Harlem em torno a objetivos amplamente aceitos Brundtland, deu prioridade à revigorizaçao e criar as instituições básicas de uma es- do trabalho destin ado à luta contra o taba- trutura legal multilateral. co e criou um novo projeto, Iniciativa "Sem · São feitos protocolos de acordos in- Tabaco" (1ST).Uma peça chave do traba- dependentes com medid as específicas lho da 1ST é o Convênio Marco para o Con- destin adas a pôr em prática os objetivos trole do Tabaco (CMCT) da OMS. O CMCT mais amplos determinados no convênio da OMS seria um instrumento legal inter- marco. nacional destinado a circunscrever o cres- O enfoque do protocolo do convênio cimento da pandemia mundial de tabagis- marco foi utilizado em outras ocasiões para mo, principalmente nos países em desen- abordar problemas internacion ais, como volvimento, sucede com o Convênio de Viena para a Colocado em prática, o convênio será Proteção da Camada de Ozônio e o Pro- algo novo na OMS e no mundo. Será a pri- tocol o de Montreal. meira vez que os 191 Estados Membros A negociação e execução do CMCT da da OMS exercerão a autoridade constitu- OMS ajudaria a reduzir o consumo de ta- cional da OMS para que sirva de platafor- baco, mobilizando a conscientização na- ma ao desenvolvimento do convênio.Além cional e intern acional e os recursos técn i- disso, será o prim eiro convênio multil ate- cos e econômicos necessários para adotar ral centrado especificamente num proble- medid as eficazes da luta anti-tabaco no ma de saúde pública. O conhecimento da âmb ito naci onal. O convênio reforçaria nature za aditiva e da qualidade letal do também a cooperação internacional em consumo de tabaco, combinado com o in- aspectos de luta anti-tabaco que transc en- teresse de muito s países em melhorar a da as fronteiras nacionais, como o marke- regulamentação do tabaco mediante ins- ting e promoção mundial dos produtos do trumentos intern acion ais, ajudará ao de- tabaco e o contrabando. Embora a nego- senvolvimento do CMCT da OMS. ciação de cada tratado seja diferente e de- O enfoque com que o protocolo do penda da vontade política dos estados, o CMCT pretende favorecer os acordos mul- Plano de Trabalho Acelerado do CMCT da tilat erais e as atividades de luta anti-taba- OMS prevê a adoção do convênio até, no co é uma estratégia de regulamentação máximo, maio de 2003. internacional. Tal estratégia pretende al- UMA AGENDA PARA A AÇÃO 89 QUADRO 7.2 A pOLíTICA DO BANCO MUNDIAL EM RELAÇÃO COM O TABACO Desde 1991, o Banco Mundial dispõe de cessamento não podem estar entre as im- uma política sobre o tabaco, na qual re- portações financiadas com empréstimos conhece seus efeitos nocivos para a saú- do Banco. Em quinto lugar, o tabaco e as de. Esta polític a consta de cinco aspectos import ações com ele relacionad as podem fundamentais. ser excluídos dos acordos entre as partes Em primeiro lugar, as atividades do que recebem os empréstimos e o Banco, Banco no setor da saúde, como o diálogo a fim de liberalizar o comércio e reduzir as político e os empréstimos, desestimulam tarifas. o uso dos produtos do tabaco. Em segundo A política do Banco concord a com os lugar, o Banco não empresta diretamente argumentos reunidos neste informe refe- nem inverte nem garante as inversões ou rentes à desapar ição das subvenções. empréstimos destinados à produção, pro- Entretanto, a importância dada às medi- cessamento ou comerc ialização do taba- das relativas à oferta de tabaco não redu- co. Entretanto, em alguns países de eco- ziram o consumo em quantidades mensu- nomia agrária fortemente dependentes do ráveis desde 1991 até hoje. Porém, o tra- tabaco como fonte de ingressos e de di- balho do Banco em relação à luta anti-ta- visas do comé rcio internacional, o Banco baco, num conjunto de aproximadamente pretende afrontar a situação responden- 14 países e com um custo total dos proje- do da maneira mais efetiva possível às ne- tos de mais de US$100 milhões , consiste cessid ades de desenvolvimento destes fundamentalmente de atividades de pro- países. O objetivo do Banco consiste em moção e informação sanitárias. A amplia- ajudar a estes países a diversificar suas ção deste trabalho para centrá-lo nos pre- economi as para que deixem de depender ços e na regulação, baseou-se em princí- do tabaco. Em terceiro lugar, os emprés- pio no Sector Strategy Paper de 1997 do timos do Banco não ajudam indiretamente, Banco. Este informe confirmou a importân- sempre que seja possível, à produção de cia de escolher os preços como meio efe- tabaco. Em quarto lugar, o tabaco e a ma- tivo para reduzir a demanda. quinaria e equipamento para o seu pro- APÊNDICE A Impostos sobre o tabaco: uma visão do Fundo Monetário Internacional O aumento dos impostos sobre o consumo de tab aco costuma ser inclu- ído como um dos componentes dos programas de estabilização apoiado pelo Fundo para os países que necessitam mobilizar ingressos recaudatórios adicionais p'ara reduzir seu déficit fiscal. Embora o objetivo fundamental da taxação dos deriv ados do tabaco possa ser o aumento da arrecadação do Esta- do, também produz benefícios para a saúde, associados à redução do consumo. Ao estabelecer os impostos sobre o tabaco, os governos devem levar em con- ta vários fatores, entre eles o impacto do contrabando, a freqüência de aquisi- ção do outro lado da fronteira e as compras livres de impostos re alizadas em portos e aviões. Aos governos interessa reduzir o contrabando, não somente para aumentar a arrecadação, mas também para limitar a perda de ingressos por outros impostos, como os de renda e de valor agregado, perda que se produz quando as transações comerciais ilegais substituem as legais. Finalmente, os impostos sobre o tabaco devem refletir o poder aquisitivo dos consumidores locais, os impostos dos países vizinhos e, sobre tudo, a capacidade e decisão das autoridades econ ômicas para fazer com que sejam cumpridas. Em relação à estrutura dos impostos sobre o tabaco, os países devem taxar todos os tipos: cigarros, charutos, tabaco de cachimbo ou tabaco para aspirar ou mascar e o tabaco picado para enrolar (fazer palheiro ). No âmbito internacio- nal, o melhor é estabelecer os impostos de acordo com o destino, de maneira que se gravem as importações e se desgravem as exportações. Os impostos podem ser específicos (segundo a quantidade) ou ad oalorem. (segundo o valor). Se o propósito primordi al do imposto consiste em desestimu- lar o consumo de tabaco, dever-se-ia insistir nos impostos específicos qu e gra- vam da mesma forma a todos os produtos. Além disso, os impostos específicos são mais fáceis de administrar, úma vez que só é preciso determinar a qu anti- 91 92 A EPIDEMIA DO TABAGISMO dade fisica doproduto taxado e não seu valor.Entretanto,os impostos ad valarem podem desempenhar um papel importante em casode inflação,quando são me- lhores que os impostos específicos, embora tenham que ser ajustados com bas- tante freqüência. A administração dos impostos sobre o tabaco nacional requer uma estraté- gia integrada para oregistro, arquivo e comprovação de pagamento dos con- tribuintes, a cobrança dos impostos devidos, as auditorias, e os serviços aos contribuintes. Os países em desenvolvimento e em transição podem ter que considerar os serviços de produção de tabaco como extrate rritoriais e admi- nistrar os impostos da mesma maneira que os direitos de aduana. A autori- dade recaudatória deve controlar os embarques que entram e saem das zonas de produção. Os carimbos de taxas devem ajudar a garantir o pagamento dos impostos e a demonstrar que os produtos que pagaram a taxa adequada imposta por uma jurisdição não foram desviados para outra. Entretanto, a introdução de carimbos compreende custos consideráveis para os produtores de bens de con- sumo que são taxados. Os carimbos têm apenas valor de controle, a menos que a sua utilização seja monitorada através da venda no varejo. APÊNDICE B Trabalhos que serviram de base para esta publicação A lguns dos trabalhos nos quais se baseia este informe serão publicados futuramente em um livro editado pela Oxford University Press, com o tí- tulo Tobacco Control Policies in developing Countries, dirigido por Prabhat Jha e Frank Chaloupka. Bobak, Martin, Prabhat Jha, Son Nguyen, Martin Jarvis. Pouerty and Tobacco. Chaloupka, Frank,Tei-Wei Hu, Keneth E. Warner,Rowena van der Merwe, Ayda Yurekli. Taxation of Tobacco Products Gajalakashmi, C. K., Prabhat Jha, Son Nguyen,Ayda Yurekli. Patterns of Tobacco Use, and Health Consequences. Jha, Prabhat, Phillip Musgrove, Frank Chaloupka. Is There a Rationale for Government Intervention? Jha, Prabhat, Fred Paccaud,Ayda Yurekli, Son Nguyen. Srategic Priorities for Governments and Development Agencies in Tobacco Contrai. Joossens, Luk, David Merriman,Ayda Yurekli , Frank Chaloupka. Issues on Tobacco S muggling. Kenkel, Donald , Likwang Chen, Teh-Wei Hu, Lisa Bero. Consumer Information and Tobacco Use. Lightwood, J ames, David Collins, Helen Lapsley, Thomas Novotny, Helmut Geist, Rowena van der Merwe. Counting the Costs ofTobacco Use. Merriman, David,Ayda Yurekli, Frank Cha loupkaB ow Big Is the Worldwide Cigarrete Smuggling Problem ? Novotny, Thomas E., Jillian C. Cohen, David Sweanor. Smoking Cessation, Nicotine Replacement Therapy, and the Role of Government in Supporting Cessation. 93 94 A EPIDEMIA DO TABAGISMO Peck, Richard, Frank Chaloupka, Prabhat Jha, J am es Lightwood. Cosi-Benefit Analysis ofTobacco Consumption. Ranson, Kent, Prabhat Jha, Frank Chaloupka, Ayda Yurekli.Effectiueness and Cost-Effectiueness ofPrice Increases and Other TobaccoControl Policy Interuentions. Saffer,Henry. The Control ofTobaccoAduertising and Promotion. Sunley, Emil M.,Ayda yurekli, Frank Chaloupka.The Design, Administration and Potential Reuenue of Tobacco Excises: A Guide for Deueloping and Transition Countries. Taylor, Allyn L., Frank Chaloupka, Emmanuel Guindon, Michaelyn Corbett. Trade Liberalization and tobacco Consumption. Van der Merwe, Rowena, Fred Gale, Thomas Capehart, Ping Zhang. The Supplyside Effects ofTobacco Control Policies. Woollery, Trevor, SamiraAsma, Frank Chaloupka, Thomas E. Novotny.Other Measures to Reduce the Demand for Tobacco Products. Yurekli ,Ayda, Son Nguyen, Frank Chaloupka, Prabhat Jha.Statistical Annex. APÊNDICE C Agradecimentos E ste informe beneficiou-se enormemente das idéias, da s colaborações técnicas e das revisões críticas de um amplo grupo de pessoas e organiza- ções. Os agradecimentos às contribuições para os capítulos específicos estão na Nota Bibliográfica.A seguir, citam-se as pessoas que revisaram os traba- lhos de base ou o resumo do informe.Além disso, numerosas consultas permi- tiram também obter valiosas contribuições. A. Revisores dos trabalhos de base ou do resumo do informe Iraj Abedian, Sarnira Asma, Peter Anderson, Enis Baris, Howard Barnum, Edith Brown-Weiss, Neil Collishaw, Michael EricKsen , Christine Godfrey, Robert Goodland, Ramesh Govindaraj, Vernon Griese, J ack Henningfield, Chee-Ruey Hsieh,Teh-Wei Hu , Gregory Ingram,Paul Isenman,Steven Jaffee, Dean J ami son, Michael Linddal,Alan Lopez, Dorsati Madani, Will Manning, J acob Meerman , Cyril Muller, Philip Musgrove, Richard Peck, Richard Peto, Markku Pekurinem,John Ryan, David Sweanor,John Tauras,Joy Townsend, Adam Wagstaff, Kenneth Warner, Trevor Woollery, Russell Wilkins, Witold Zatonski, Barb ara Zolty and Mitch Zeller. B. Consultas 1. Revisão do informe e dos aspectos econômicos fundamentais 27 de agosto de 1997, 10U Conferência Mundial sobre Tabaco ou Saúde, Pequim, China. Patrocinada pelo Banco Mundial. Presidente: Thomas Novotny Participantes:IrajAbedian,Frank Chaloupka, Simon Chapman,Kishore Chaun- 95 96 A EPIDEMIA DO TABAGISMO dhry, Neil Collishaw, Vera Luisa da Costa e Silva, Prakash Gupta, Laksmiati Hanafiah , Natasha Herrera,Teh-Wei Hu , Desmond Johns, Prabh at Jha, Luk Joossens, Ken Kyle, Eric LeGresley, Michelle Lobo, Judith Mackay, Patrick Masobe, Kathleen McCormally, Zofia Mielecka-Kubien, Rafael Olganov, Alex Papilaya, Terry Pechacek,Milton Roemer,Lu Rushan,Cecília Sepúlveda,David Simpson, Paramita Sudharto , Joy Townsend, Sharad Vaidya, Rowena Van der Merwe, Kenneth Warner,Shaw Wat anabe, David Zaridze e Witold Zatonski. 2. Revisão inicial dos resumos e conteúdos dos trabalhos de base 20 de fevereiro de 1998, na conferência sobre "The Economics of Tobacco: Toward an Optimal Policy Mix" levada a cabo na Universidade da Cidade do Cabo, Cidade do Cabo, África do Sul. Patrocinada pelo Instituto de Medicina Social e Preventiva da Universidade de Lausanne, Suíça pela Universidade de Cidade do Cabo. Diretor: Paul Isenman Participantes: Iraj Abedian, Judith Bale, Enis Baris, Frank Chaloupka, David Collins, Neil Collishaw,Brian Easton,Helmut Geist, Chee-Ruey Hsieh, Teh-Wei Hu, Prabhat Jha,Luk Joossens,Kamal Nayan Kabra, Pamphil Kweyuh, Helen Lapsley,Judith Mackay,Eddie Maravanyika,Sergiusz Matusia,Thomas Novotny, Fred Paccaud, Richard Peck, Krysztof Przewozniak, Yussuf Saloojee, Conrad Shamláye, Timothy Stamps, Krisela Steyn, Frances Stillman, David Sweanor, Joy 'Ibwnsend,Rowena van der Merwe,Kenneth Warner, e Derek Yach. 3. Reunião para a revisão técnica de economia 22-24 de novembro de 1998, em Lausane, Suíça. Patrocinada pelo Instituto de Medicina Social e Preventiva da Universidade de Lausanne e pelo Banco Mundial. Co-diretores: Felix Gutzwiller e Fred Paccaud Participantes:IrajAbedian,NishaArunatilleke,Martin Bobak,Phyllida Brown, Frank Chaloupka, David Collins, Jacques Cornuz,Christina Czart, Nishan De Mel,Jean-Pierre Gervasoni,Peter Heller, Tomasz Hermanowski,AlbertoHolly, Teh-Wei-Hu, Paul Isenman, Dean Jamison, Prabhat Jha, Luk Joosses, Jim Lightwood, Helen Lapsley, David Merriman, Phillip Musgrove, Son Nam Nguyen, Richard Peck, Markku Pekurinem, Thomson Prentice, Kent Ranson, Marie-France Raynault,John Ryan, Henry Saffer,David Sweanor,John Tauras, Allyn Taylor,Joy Townsend , Rowena van der Merwe, Kenneth Warner,Trevor Woollery eAyda Yurekli. 4. Revisão de especialistas externos Diretor: Michael Ericksen Participantes: IrajAbedian, SamiraAsma,Judith Bale, Enis Baris, Phyllida Brown, Frank Chaloupka, Peter Heller, Paul Isenman, Prabhat Jha, Nancy Kaufman, Thomas Loftus, Judith Mackay, Caryn Miller, Rose Nathan, Son Nam Nguyen, Fred Paccaud, Anthony So, Roberta Walburn, Kenneth Warner, Trevor Woolery, Derek Yach e Ayda Yurekli. APÊNDICE D o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) Á sia Oriental Europa e América Latina Ori ente Médi o Ásia Meridional Á frica Alto poder Outros de alto e Pacífico Ásia Central e Caribe e N orte da África Subsaariana aquisi tiuo poder aquisitiuo "~aixi:rpôdér'àqiii§iHY§;;iI' ,c"~"""~;r~~~,;':;<;L'\r;"',," ;,,:I:':':r.,: .:~ Ca mboja Armênia Guiana Rep ública Afega nistão An gola China Azerbaij ão Hai ti do Yem en Banglad esh Benin Mon góli a Bósnia: Honduras Butão Bu rkina Faso Myanmar Herzegovina Nicarágu a Índia Burundi República Kirguistão Nep al Camerum Democrática Moldóvia Paquistão Chad Popular Tadjiquistão Sri Lanka Comoras do Laos República Vietnã Dem ocrática do Congo República do Congo Côte d'Ivoir e Guiné Equ atori al Eritréia Etiópia Gãmbia Ghana Guiné Guiné-Bissau Kenya Lesoto ..... (O Libéria (Continua na próxima página ) o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) · continuação tO ()) Ásia Oriental Europa e América Latina Oriente Médio Ásia Meridional África Alto poder Outros de alto e Pacífico Ásia Central e Caribe e Norte da África Subsaariana aquisitivo poder aquisitivo Madagascar Malavi Malí Mauritânia Moçambique Níger Nigéria República Centro-Africana Ruanda Santo Tomé e Príncipe Senegal Serra Leoa Somália Sudão :t> Tanzânia m Togo "'ti Õ Uganda m Zâm bia :s: Zim bábue s C O Fiji Albânia Be lize Algéria Maldivas Botsuana ~ Indonésia Bielorrússia Bolívia Egito Cabo Verde [JJ Kiribati Bu lgária Colômbia Rep. Islâmica Djibuti ~ República Dem. Estônia Costa Rica do Irã Namíbia u; :s: da Coréia Geórgia Cuba Ir aqu e Swazilâ ndia O o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) · continuação o s: C Z C Ásia Oriental Europa e América Latina Oriente Médio Á sia Meridional África Alto poder Outros de alto O e Pacífico Ásia Central e Caribe e No rte da África Subsaariana aquisitivo poder aquisitivo (J) m ~ôder'·~q~l[ilj};Ô mégjô~b4@) i i ? · G) C Ilhas Marshall Kasaquistão Dominica Jordânia Z C Micronésia Letônia República Líbano O Papua Nova Lituânia Dominicana Marrocos "'C Gu iné Macedônia Equador República O C Filipinas Rom ênia E l Salvador Árabe Síria m Samoa Federação Russa Gr anada Tunísia ::D Ilhas Salomão Turquia Gu atemala Cisjordânia :x:- C Tailândia Turcomeq uistão. J amaica e Gaza C Ton ga Ucr ânia Panamá . (ii Vanuatu Uzbequistão Paraguai ::j Antiga República Peru ~ da Iu goslávia São Vicente m e Granadinas ::D Suriname m G) Ven ezuela Õ' m (J) Samoa Croácia Antígua Bahrein Gabão Am ericana República e Barbuda Líbia Maurício Mal ásia .Tcheca Argentina Omã Mayotte Pal au Hungria Barbados Ar ábia Saudita Seychell es Ilha de Man Brasil África do Sul Ma lta Chile Po lônia Guadalupe República Méxi co Eslovaca Porto Rico St. Kitts e Nevis St. Lucia (Cont inua na próxima página) CD CD .... o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) · continuação o o Ásia Oriental Europa e América Latina Oriente Médio Ásia Meridional África Alto poder Outros de alto e Pacífico Ásia Central e Caribe e Norte da África Subsaariana aquisitivo poder aquisitivo Trinidad e Tobago Uruguai Austrália Andorra Áustria Aruba Bélgica Bahamas Canadá Bermuda Dinamarca Brunei Finlândia Ilhas Cayman França Ilhas Channe l Alemanha Chipre Grécia Ilhas Faroe Islândia Gu iana Francesa Itália Polinésia Francesa ~ J apão Groenlândia m "'tJ República Guam e da Coréia Ho ng Kong, m Lu xembu rgo China s: s Holanda Israel Nova Zelândia Kuwait C O Noruega Liechtenstein Portugal Macau ~ OJ Espanha Martinica e; Suécia M ônaco Suíça Antilhas ü5 s: Reino Unido Holandesas O o mundo segundo poder aquisitivo e regiões (classificação do Banco Mundial) · continuação o s: C Z C Ásia Oriental Europa e Am érica Latina Oriente Médio Ásia Meridional África Alto poder Outros de alto O e Pacífico Ásia Central e Caribe e Norte da África Subsaariana aquisitivo poder aquisitivo cn m A!,tª ~p~qft} aquisitivo" )i: ;;íti'íí';íííí,S:i: o C Estados Unidos Nova Caledônia Z C Ilhas Mariana O do Norte "'C Qatar O C Reunion m Singapura :JJ Emirados Árabes :x:- O Unidos C Ilh as Virgens, C;; Estados Unidos =i ~ Fonte: Banco Mundial, 1998 m :JJ m o Õ' m cn o ...... Notas bibliográficas Capítulo 1. Tendências do consumo de tabaco no mundo A discussão sobre o consumo e a epidemiologia baseia-se no trabalho de base de Gajalakshmi e outros; Lund e outros, 1995 ; o trabalho de base de Ranson e outros; Wald e Hackshaw,1996 e Organização Mundial da Saúde,1997. A seção sobre 'nível sócio-econômico inspira-se no trabalho de base de Bobak e outros;Academia Chinesa de Medicina Preventiva,1997; Gupta,1996; J enkins e outros,1997;Obot,1990;Hill e outros,1998;U.S.Surgeon General Reports,1989 e 1994; u.K.Government,1998: Wersall e Eklund,1998; White e Scollo, 1998. A discussão sobre a liberalização do comércio baseia-se em Chaloupka e Laixu- thai,1996; trabalho de base de Taylor e outros. Capítulo 2. Conseqüências do fumo para a saúde A discussão sobre a dependência à nicotina baseia-se em Charlton, 1996;Foulds, 1996; Lynch e Bonnie, 1994;Kessler, 1995; McNeill, 1989; U.8. Surgeon Gene- ral Reports 1988, 1989 e 1994.Adiscussão sobre a magnitude da carga de doen- ça atribuível ao tab aco baseia-se no trabalho de Bobak e outros; Doll e Peto, 1981;Doll e outros,1994; Environmental ProtectionAgency,1992;o trabalho de base de Gajalakshmi e outros; Gupta, 1989;Jha e outros, a ser publicado; Liu e outros, 1998; Meara, a ser publicado; Niu e outros, 1998; Parish e outros,1995; Peto e outros,1994;Peto,Chen e Boreham,1999;Royal College ofPhysicians,1992. Capítulo 3. Os fumantes conhecem os riscos e arcam com os custos? A discussão sobre o conhecimento dos riscos sanitários baseia-s e em Ayanian e Cleary, 1999; Barnu, 1994; Chaloupka e Warner, no prelo; Academia Chine- sa de Medicina Preventiva,1997;J ohnston e outros, 1998; o trabalho de base 103 104 A EPIDEMIA DO TABAGISM O de Kenkel e outros; Kessler, 1995; Levshin e Droggachih,1999; Schoenbaun, 1997;Viscusi,1990, 1991 e 1992; Weinstein,1998; Zatonski,1996.A discussão sobre os custos impostos a terceiros inspira-se no trabalho de basede Lightwood e outros; Pekurinen, 1992; Viscusi, 1995; Warner e outros, no prelo; Banco Mundial,1994 b. Capítulo 4. Medidas para reduzir a demanda de tabaco Este capítulo baseia-se em Abedian e outros,1998; o trabalho de base de Chaloupka e outros; Chaloupka e Warner, no prelo; Townsend, 1996;o trabalho de base de Jha e outros; o trabalho de base de Kenkel e outros; Laugesen e Meads, 1991; o trabalho de base de Novotny e outros; Pekurinem,1992; o trabalho de base de Ranson e outros,1999;Reid,1996;Saffer e Chaloupka,1999; o trabalho de base de Saffer e outros; Tansel,1993; Townsend, 1998; D.K. Department of Health,1998; D.S. Surgeon General Report,1989; Warner e outros,1997; Zatonski e outros,1999. Capítulo 5. Medidas para reduzir a oferta de tabaco o capítulo baseia-se nos trabalhos de Altman e outros, 1998; Berkelman e Buehler, 1990; Chaloupka e Warner, no prelo; Crescenti,1992; Food and Agriculture Organization,1998; Ginsberg, 1999; IEC,1998;o trabalho de base de Joossens e outros; Manavanyica,1998; o trabalho de base de Merriman e outros; Reuter,1992; o trabalho de base de Taylor e outros; Thursby e Thursby,1994; U.S . Department of Agriculture,1998; o trabalho de base de van der Merwe; Warner, 1988; Warner e Fulton,1994; Warner e outros,1996; Zang e Husten,1998. Capítulo 6. Custos e conseqüências do controle do tabaco Este capítulo baseia-se em Altman e outros,1998; Buck e outros,1995; Centers for Disease Control and Prevention,1998; o trabalho de base de Chaloupka e outros; Doll e Crofton,1996; Efroymson e outros,1996; Irvine e Sims,1997; Jones,1999; o trabalho de base de Joossens e outros; McNicoll e Boyle, 1992; Murray e Lopez,1996; Orphanides e Zervos,1995; Suranovic e outros,1999; Townsend,1998; van der Merwe,1998; o trabalho de base de van der Merwe e outros; Warner,1987; Warner e Fulton,1994; Warner e outros,1996; Banco Mundial,1993. Capítulo 7. Uma agenda para a ação Este capítulo baseia-se no trabalho de base de Jha e outros;Abedian e outros, 1998; OMS 1996a; D.S, Surgeon General 1999; Samet e outros,1997 . Bibliografia Abedian, lraj, Rowena van der Merwe, Nick Wilkins, and Prabhat Jha, eds. 1998. The Economics ofTobacco Control:Towards an Optimal Policy Mix . Cape Town, South Africa: Applied Fiscal Research Centre, University of Cape Town. 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China, 19 sobre Tarifas Aduaneiras c Comércio, 64 aumento dos preços, 44, 4:1 ad va lorem, taxas, 40 demora entre a exposição c a doença, 22 adição, 36, 37 impostos, 76 adolescentes , 4, 17,20 mnr bilida de , 24, 25 concentr uçôes salivares, 21,22 prod uçáo de tabaco, 60 agricultores , ajuda , 73 trabalhadores, 70 alcatrão, ciga rros de baixo teor, 25 cigarros etique tas, 48 baixos cm alcatrão, 25 África do Su l, eti quetas, 48 etiquetas , 48 baixos cm nicotinu, 2:1 imposto s, :19, 40, 72 etiquetas, 48 Ásia Meridional , morbid ade, 25 Cirurgião Geral dos Estados Unidos, informe de 1964, 48 B conse qüências para a sa úde, 2-3, 21-28 consumidores pobres, 8, 25 Ban co Mundial, política sobre o tabaco, 89 imposto s, 75-76 barreiras políticas para a mudança, 85 contra bando, 9-10, 65-68 benefícios, 3, 29 impostos, 75-76 c controle do tabaco, 77, 78 indüstria de tabaco, 66-68 bidis,45 contrapublicidade, meios de comunicação, 48 Bruntland, Gro Harlem , 88 controle do tabaco, 7-11 bupropion, 56 conse qüências, 2-3 , 69-8 1 c custo, 2·:3, 69-81 da execução, 7R individual, 77·78 Ca nadá relação custo-cfeu vitfade, H, 78·81 substi tuiçán de cultivos, 60 e ben efícios. 77·78 etiquetas de udvert êncin, 48·4 9 Convênio Marco Impostos sobre () tabaco, :m-40, 7a para o Controle do Tabaco, 10, 88·89 119 120 A EPIDEMIA DO TABAGISMO crianças a r recnda çúu. 7+ 76 educnçàu snnitrírin , :Hl interveu çào, :15-:17 filhos de fumant es, 27 publi cidade, !'iO H risco, 29-:J:! custos, 3-5, 30, 32-35, 86-87 hábito de fum ar, abandono, 28, 77 da as sist ência sn uitriria . 4. :J2-:i!i efe üv idadc . fifi vitalí cia, :1:1 pad rões mundiais. 17 impo st os a turce iros, :Ja-:JS da nfert n de 1'H:\. !íH I D idade, 20 impo st os, 6, 35·3 6, 39·40, 87, 91-92 dem anda mi vulorvtn, 40 medida s para reduzi-Ia, 7-9, :l!1-5H hnrmon izaçâu, 74 não relacionadas com n pre ço, 6-7, 47·57 consum idores pobres, 76-77 mundial, 44-4G runtrn ha ndo, 75-7(j demora entre exposição e morte, 23-24 denumda mund ial , 44 -4G dissu asão, 6-7 eleito sobre o consumo, 41-4a intervenção governamental, :15·;Hi eq üida .lc. 76-77 doen ças cardíacas, 24 es pecíficos tio tabaco, 40 doenças cardiovasculares, 25-27 cs tnhelccime ntc de, !JI doen ças vascu lares, 22 FUIHlo Mun utririu lnternnciou al . 9 1 -~2 a rrc caducao es tatal por, H. 74, 7!i, 7(i E nível étimo, 46 relaç,io cus tn-efeti vidade , H·IO economias equilibra das, 71 sis tema dife rencial. :W educação, 15-17,26-27 ti pos. 40 s.mi t.irta, :H") incentivos, Ver benefícios emprego , 69-72 informação, 47 e controle do ta baco, 69-7:1, 77-79 de impacto, 7, 47 enfoque do protocolo do Convênio Marco Iniciativa "Sem Tab aco" (IST), 88 para o Controle dn Tabaco, 86 intervenção individual, 83-84 epidemiologia , 86 interv enções sobre a oferta, 59-6 5 escola, programas contra () ta baco. !i0 J Estad os Unidos adolescentes, 21-22 . :31 ju ven tude , restrição ao acesso, 60 aumento dos preços , 41-4a, 45 choques informativos. 47- 48 L cus to ela assistência sanitária. :H dem uru entre a expusiçno c a dncnc.r. 24 lictantes, sa úde, 27 trabalha dores, 70, 71 lugar de tra balho, 53 etiquetas de advertên cia, 48-49 lugares públicos, 53 exportadores, 67 M F Malavi, produção de tabaco, 60 fabrica ntes, 67 medid as fam ília , 46 de controle, impacto ca lculado. 4:1 Fundo Monetário Internacional, nfto relncionrnlns co m o preço, (j-7, 47-!i4 npini.In sobre impostos, !J l-~n pa ra redu zir a demundn. 6·7 fumantes habituais, 77 morbidade, 39-57 númern poten cial persuadido a uha ndcn.u; 44 -5fi mortalidade, 23-84 passi vos . 2()·2 7, 44 N G nicotina gastos , 70-74 a bs ti uêncin, fi6 governos, 10 adiçã o. 2, 5, 21-22 íNDICE REMISSIVO 121 cigarros, baixos cm, 25 proib ição. Veja restrições terapias de repo sição (THN), 7, 54-57 promoção. Veja pub licidade relação custo-ufetivida de, 80 prot eção, 83-84 nível de cons umo, 41 publicação, nível sócio-econômico, 15-17, 23 resultado das pesquisas, 47-4 8, 86·87 não-fuman tes expostos à fumaça do cigarro publicidade, 50-51 Veja fumantes passi vos proibição, 51-53 Nor uega, 15 número de cigarros consumidos, 15-17 R o recomendações, 87 Reino Unido, 16 oferta, medidas para reduzi-la, 59-68 adolescentes, 22 Organização Mundial da Saúde, aumento dos preços, 45 Convênio Março para o Controle do Tabaco, 11, SR custo da assistência sanitãria. :H organ izaçôes intern acionais, 10-11 impostos, 40 ·4 1, 4:J trabalhad ores, 71 p rest rições, 35, 53, 54, 59-60, 76-79 ao comércio, 8, 14-15 Países Baixos, internaciona l, 64·65 cus to da assistência sanitária , ;J5-36 resulta dos das pesqu isas, países de alto poder aquisitivo, 14, 15-16, 30 pub licacào, 47·48, 87 aumento dos preços, 4:1-44 riscos, 3-5, 27-32 custu da assistência sa nitrir -in, 32