PROGRAMa de agua y saneamiento: s�NTESIS DE INVESTIGACIÓN 74162 Perú: Iniciativa Lavado de Manos Lecciones de la evaluación de impacto Julio 2012 Hallazgos La diarrea e infecciones respiratorias agudas causan dos tercios de las muertes de niños menores de cinco años1. Lavarse las manos con jabón puede prevenir estas • El público expuesto únicamente a medios enfermedades al reducir la transmisión de patógenos masivos y eventos promocionales (radio, material dañinos que se encuentran en la materia fecal. Programas impreso, y eventos públicos como desfiles) no de promoción de la higiene pueden convertirse en una recordó los mensajes de lavado de manos. herramienta efectiva para mejorar la salud pública, y • Por el contrario, al agregar actividades intensivas particularmente, la de los niños. en el entorno comunitario y escolar se encontró una mayor recordación de los mensajes de A pesar de los beneficios, la práctica de lavarse las manos lavado de manos; se produjeron efectos positivos con agua y jabón sigue siendo poco común especialmente en el conocimiento en torno al lavado de manos; en países en desarrollo. y se dio lugar a una mayor disponibilidad de agua y jabón en el hogar. En Perú, un estudio de línea de base realizado durante el 20082 reportó que sólo el 46% de las personas encargadas • Los efectos del programa fueron observados de del cuidado de los niños afirmaba lavarse las manos manera más consistente en los hogares de los después de ir al baño. niños que asistían a las escuelas de intervención. En éstos, hubo mejoras en el comportamiento de lavado de manos en dos de los cuatro momentos críticos, según las respuestas de la encuesta y por medio de observación directa en los hogares. Sin embargo, estas mejoras en el comportamiento de lavado de manos no se tradujeron en impactos significativos en las condiciones ambientales de los hogares o en la salud infantil. • Asimismo, las tasas de lavado de manos observadas, por debajo del 35%, indican que existe todavía un margen importante para la mejora de esta práctica en el Perú. 1. Véase Referencias en página 8. 2. Galiani, Sebastián, y Orsola-Vidal, Alexandra (2008), Informe del estudio de Evaluación de Impacto línea basal, Water and Sanitation Program. www.wsp.org 2 Lecciones de la evaluación de impacto en Perú Los resultados de la evaluación de impacto de la Iniciativa el marco de esta iniciativa se implementaron dos modelos de Lavado de Manos (ILM) en Perú que se presentan en de intervención. este resumen mostraron que la promoción del cambio de comportamiento basada solamente en campañas El primero basado únicamente en la difusión de mensajes: promocionales no resulta suficiente para generar resultados Se transmitieron mensajes sobre la importancia del lavado en la población meta3. de manos en cuatro momentos críticos4, ya sea a través de medios masivos, como eventos promocionales. En cambio, cuando esta estrategia es acompañada por actividades intensivas en los entornos comunitario y El segundo basado en la difusión de mensajes junto con escolar, la promoción sí puede llegar a influir positivamente, actividades en la escuela y comunidad, en los que se aunque - como se detallará más adelante - ello no incluyó actividades como: necesariamente implicó mejoras en los indicadores de • Capacitación a profesores, promotores de salud, y salud infantil. líderes comunitarios. • Demostraciones de lavado de manos con jabón y Sobre la implementación sesiones educativas para resaltar el vínculo del uso de jabón y la salud infantil. La implementación de la Iniciativa Lavado de Manos (ILM) • Textos escolares con información sobre lavado de en las localidades del Perú se llevó a cabo entre enero manos de acuerdo a la currícula educativa. de 2008 y diciembre 2010. Consistió en actividades de marketing social, comunicación estratégica, incidencia • Escuelas equipadas con un lugar designado política y la promoción de alianzas público - privadas. En especialmente para el lavado de manos con jabón. 3. Mujeres de 14 a 49 años y niños de hasta 12 años. 4. Los cuatro momentos críticos son: después de ir al baño, luego de limpiar al bebé, antes de cocinar y antes de alimentar a los niños. www.wsp.org Lecciones de la evaluación de impacto en Perú 3 Sobre la evaluación de impacto • Encuestas de línea basal a nivel de hogares fueron Un riguroso diseño de la evaluación de impacto respaldó conducidas en aproximadamente 3,500 hogares entre los hallazgos del estudio. La metodología de la investigación mayo y agosto de 2008; (muestra aleatoria - controlada) hizo posible identificar los • Encuestas posteriores al programa fueron ejecutadas vínculos causales entre las actividades de la ILM y los en los mismos hogares de marzo a junio de 2011. resultados obtenidos. La evaluación de impacto identificó los elementos que Provincias y distritos a lo largo del Perú fueron seleccionados influyen sobre el comportamiento, la práctica y los aleatoriamente para participar en el estudio y asignados efectos de lavado de manos. –también aleatoriamente- para recibir la intervención de cambio de comportamiento (tratamiento) o no (control). Los aspectos específicos evaluados incluyeron: 1. Declaraciones sobre la recordación de los mensajes de Este proceso aseguró que los hogares de los distintos lavado de manos. grupos se diferenciaran sólo con respecto a si eran 2. Conocimiento acerca de la mejor manera de lavarse receptores de actividades de ILM. las manos. 3. Disponibilidad de agua y jabón en el hogar en lugares • Un primer grupo de 40 distritos recibió sólo la convenientes para el lavado de manos en momentos intervención de cambio de comportamiento basada en críticos. medios masivos y eventos promocionales. 4. Declaraciones sobre si se practicaba el lavado de • Un segundo grupo de intervención recibió tanto manos con jabón. actividades de medios masivos, como actividades en 5. Observación directa de lavado de manos con jabón. el ámbito comunitario y escolar (44 distritos). 6. Contaminación medio ambiental. • Un tercer grupo de 41 distritos sirvió de control. 7. Salud infantil. www.wsp.org 4 Lecciones de la evaluación de impacto en Perú Figura 1 Encuestados expuestos sólo a los medios masivos y actividades promocionales (radio, material impreso y En cambio, las actividades a nivel comunitario y eventos públicos) no mostraron mayor recordación de los escolar fueron considerablemente más exitosas mensajes de lavado de manos o mayor conocimiento... para llegar al público objetivo. La proporción de madres o encargados del 65.4% cuidado de los niños del componente Escuela 58.9% y Comunidad que recordó haber escuchado mensajes de lavado de manos a través de por lo menos un canal de comunicación fue 19.4% 22.5% 24.5% mayor que la recordación en el grupo de control (78.1% vs. 65.4%). En hogares con niños asistiendo a una escuela Recordación de mensajes Eventos que requieren de lavados de manos lavado de manos con currículo de lavado de manos, la proporción (por lo menos de un canal (índice compuesto) de madres o cuidadores que reportaron de comunicación) exposición a mensajes de lavado de manos a través de por lo menos un canal fue 10.6% mayor 94% 93.4% que en las familias similares del grupo de control (77.6% vs. 70.1%). 87.9% 87.6% El componente escuela y comunidad incrementó no solamente la exposición del público objetivo a mensajes de lavado de manos, sino también aumentó el conocimiento El mejor método para No lavarse las de madres y encargados del cuidado de niños lavarse las manos es manos con jabón con respecto al lavado de manos. usando agua y jabón causa diarrea Encuestados del componente escuela y Control Tratamiento comunidad respondieron que el mejor método para lavarse las manos era usando agua y jabón, 5% más que el grupo de control. Encuestados de las comunidades y escuelas de intervención Adicionalmente, 3.3% más hogares del recordaron los mensajes de lavado de manos, mientras que componente comunidad sabía que la causa encuestados que pertenecían solo al componente de difusión principal de la diarrea era lavarse las manos no asimilaron estos mensajes. inadecuadamente. Cuando se les preguntó si es que habían escuchado mensajes Dado el alto nivel de conocimiento en la línea promocionales de lavado de manos durante el último año, los encar- de base para estos dos indicadores (más gados del cuidado de niños del grupo de medios masivos y eventos del 85%), el incremento en estos índices promocionales no tuvieron mayor recordación de los mensajes que representa un progreso significativo en acortar las el grupo no expuesto (Fig.1). existentes brechas de conocimiento. Asimismo, la disponibilidad de agua y jabón en el hogar de Debido a que la teoría de esta intervención se basa en la exposición familias con niños que asistían a escuelas de efectiva a mensajes de comunicación de cambio de comportamiento, intervención fue 8.4% mayor que en hogares la falta de recordación no permite inferir ningún otro impacto como similares –cuyos niños iban a otras escuelas resultado de la difusión de mensajes. (83.3% vs. 76.8%). www.wsp.org Lecciones de la evaluación de impacto en Perú 5 La campaña de medios masivos y eventos promocionales manos reportado en dos de los cuatro momentos críticos: no resultó ser efectiva en cuanto a mejorar el conocimiento 23.6% más encuestados reportó lavarse las manos con de los participantes o incrementar la disponibilidad de jabón antes de comer y 27.8% más dijo lavarse las manos agua y jabón en el hogar, como se esperaba, al no haber con jabón antes de alimentar a los niños, en comparación recordación de los mensajes. con el grupo de control (Fig. 2, A). Sin embargo, sólo los hogares con niños en escuelas Finalmente, las observaciones directas, que fueron con currículo de lavado de manos mostraron mejoras conducidas sólo en hogares con niños en escuelas con en las prácticas de lavado de manos. intervención y en el grupo de control, mostraron efectos sustanciales en dos de los cuatro momentos críticos: 61% A pesar del incremento en el conocimiento acerca de más hogares con estudiantes en escuelas de intervención técnicas apropiadas de lavado de manos, encuestados se lavó las manos con jabón antes de comer que aquellos del componente Escuela y Comunidad, cuyos niños no en los grupos de control. asistían a las escuelas de intervención no reportaron un aumento de la práctica de lavado de manos en ninguno de Del mismo modo, hogares con niños en escuelas con los cuatro momentos críticos. En cambio, los hogares con intervención fueron 69% más propensos a lavarse las manos niños que iban a las escuelas seleccionadas mostraron un antes de preparar alimentos que en los hogares del grupo considerable aumento en el comportamiento de lavado de de control (Fig. 2, B). www.wsp.org 6 Lecciones de la evaluación de impacto en Perú En cuanto al lavado de manos después de ir al baño, no significativamente diferentes en los grupos de intervención se detectaron efectos ni en las declaraciones ni en las y de control. observaciones directas realizadas en los hogares. Las tasas de observación directa del comportamiento de lavado de Mirando hacia el futuro a partir de las lecciones manos fueron constantemente menores que las declaradas aprendidas. y no excedieron 35% en ninguno de los momentos críticos estudiados (Fig. 2, A y B). A pesar de que son conocidos los beneficios del lavado de manos con jabón en la salud, éste ha resultado ser un Los efectos del programa fueron observados de manera fenómeno de comportamiento complejo y resistente al más consistente en hogares con niños en las escuelas cambio. de intervención. En esta intervención a gran escala en el Perú, el componente Hogares con hermanos mayores que iban a escuelas con de medios masivos y eventos promocionales, implementado actividades curriculares de lavado de manos mostraron por sí sólo, no logró una mayor concientización de los cambios más consistentes respecto a las prácticas de mensajes, lo que consecuentemente impidió el cambio de lavado de manos. comportamiento. Esto refuerza la hipótesis que los hermanos mayores pueden En cambio, las actividades intensivas implementadas a nivel servir como agentes de cambio. A diferencia del grupo de distrital alcanzaron exitosamente al público objetivo con los control, éstos hogares reportaron una mayor recordación mensajes promocionales de lavado de manos. De esa ma- de las actividades del programa, mayor disponibilidad de nera, generaron aprendizaje sobre las mejores prácticas de agua y jabón en el hogar, y mayores tasas de lavado de lavado de manos, incrementaron la disponibilidad de agua y manos con jabón según declaraciones sobre dos de los momentos críticos (antes de comer y antes de alimentar a los niños), así como un mejor comportamiento observado en dos de los cuatro momentos críticos (antes de comer y antes de cocinar). Finalmente, las mejoras en las prácticas de lavado de manos no produjeron un impacto significativo en las condiciones medio ambientales o en la salud infantil. Análisis de muestras del agua para consumo humano mostraron que la prevalencia de E. Coli era menor en los hogares del programa que en aquellos del grupo de control; pero sin significancia estadística. La salud infantil y bienestar se midieron a través de un número de variables; sin embargo, ninguna de ellas fue significativamente influenciada por las actividades del programa. No hay diferencias estadísticas importantes en la prevalencia de diarrea o enfermedades respiratorias agudas en los niños de los hogares de intervención y en el grupo de control. Similarmente, no se observaron mejoras en las medidas antropométricas de los niños o en los niveles de anemia (Fig. 2, C). La prevalencia y recuento de parásitos observados en muestras de heces no fueron www.wsp.org Lecciones de la evaluación de impacto en Perú 7 Figura 2 Hogares con niños en escuelas con intervención mostraron efectos positivos en cambios de comportamiento... A. El comportamiento de lavado de manos según se declaró mejoró en dos de los cuatro momentos criticos: 23.6% 65.6% 67.5% 69.4% 65.2% 27.8% 49.7% 40.2% 24.8% 19.4% Antes de Después de Antes de Antes de alimentar ir al baño cocinar comer a los niños B. El comportamiento de lavado de manos directamente observado mejoró en dos de los cuatro momentos críticos: 60.8% 34.2% 68.6% 32.0% 30.4% 16.7% 18.9% 11.6% 9.9% 7.6% Antes de Después de Antes de Antes de alimentar a ir al baño cocinar comer los niños C. Sin embargo, no se halló impactos en la prevalencia de diarrea o infección respiratoria aguda, ni en los niveles de anemia: 27.8% 25.6% 6.9% 6.4% 5.6% 3.5% Diarrea IRA Anemia (prevalencia, 7 días) (prevalencia, 7 días) (Hb < 110 g/L) Control Tratamiento www.wsp.org 8 Lecciones de la evaluación de impacto en Perú Referencias Todos los datos citados en este documento forman parte del reporte completo de Galiani, Sebastian; Gertler, Paul and Orsola Vidal, Alexandra (2012) Promoting Handwashing Behavior: The effect of massmedia and community level interventions. Water and Sanitation Program. World Bank. Reconocimientos Este documento fue preparado por Bertha Briceño, Especialista Senior en Evaluación del Programa de Agua y Saneamiento, y contó con valiosos aportes de Rocío Flórez, Glenn Pearce Oroz, y Eduardo Pérez del Programa de Agua y Saneamiento. Sobre el proyecto La Iniciativa Global de Lavado de Manos se orienta en la aplicación de enfoques innovadores de jabón en el hogar y mejoraron las prác- de niños menores de cinco años, los cambio de comportamiento ticas de lavado de manos en dos de los resultados encontrados proporcionan basados en el lavado de manos cuatro momentos críticos analizados. evidencia de la necesidad de con jabón entre mujeres en edad complementar las campañas de medios reproductiva (de 15 a 49 años) y niños en edad escolar primaria Sin embargo, los niveles de compor- masivos y eventos promocionales con (hasta 12 años). El proyecto es tamiento de lavado de manos ob- actividades más intensivas, en este implementado por gobiernos servados indican que hay todavía un caso desde el ámbito escolar. locales y nacionales y cuenta margen considerable para la mejora con la asistencia técnica de WSP en cuatro países: Perú, Senegal, de la práctica de lavado de manos Futuros esfuerzos deberán centrarse Tanzania, y Vietnam. en el Perú. en identificar otras intervenciones complementarias y eliminar barreras Para mayor información ingrese a: www.wsp.org/scalinguphandwashing Finalmente, si bien los cambios de ambientales para asegurar mejoras comportamiento mencionados no significativas y sostenibles en la salud infantil. se tradujeron en mejoras en la salud Contáctenos Visite la web www.wsp.org o escriba a wsplac@worldbank.org PROGRAMA DE AGUA Y SANEAMIENTO DEL BANCO MUNDIAL (WSP) El Programa de Agua y Saneamiento (WSP, por sus siglas en inglés, Water and Sanitation Program) es una alianza internacional de donantes múltiples, creada en 1978 y administrada por el Banco Mundial, cuya misión es apoyar a la población más pobre para obtener acceso al agua y a servicios de saneamiento asequibles, seguros y sostenibles. Los donantes del WSP incluyen a Australia, Austria, Canadá, Dinamarca, Finlandia, Francia, la Fundación Bill y Melinda Gates, Luxemburgo, Países Bajos, Noruega, Suecia, Suiza, Reino Unido, Estados Unidos, y el Banco Mundial. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este documento son de exclusiva responsabilidad de los autores y no deben ser atribuidos al Banco Mundial, a las organizaciones afiliadas, los miembros de la Junta Directiva o a las instituciones que ellos representan. © 2012 Water and Sanitation Program www.wsp.org