Agenda en salud 2018: para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 Agenda en salud 2018: para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 Agenda en salud 2018: para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 Autores Editores Jaime Ramírez, Claudia Vaca, Carlos Arango, Augusto Galán, Enrique Peñaloza, Eduardo Rueda Blanca Llorente, Stephanie Puerto Fernando Ruiz, Ramón Abel Castaño, Andrés Vecino, Manuela Villar, Diego Lucumí, Agenda en salud 2018: para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 Bogotá, Colombia Abril de 2018 Autores CARLOS ARANGO RAMÓN ABEL CASTAÑO AUGUSTO GALÁN ENRIQUE PEÑALOZA JAIME RAMÍREZ EDUARDO RUEDA Contenido FERNANDO RUIZ CLAUDIA VACA Presentación Editores Agenda en salud 2018: ANDRÉS VECINO para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 STEPHANIE PUERTO Instituto de Salud Pública Pontificia Universidad Javeriana Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 Fernando Ruiz, MD PhD MANUELA VILLAR Banco Mundial El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 DIEGO LUCUMÍ Ramón Abel Castaño Yepes, MD PhD Escuela de Gobierno Universidad de los Andes Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 BLANCA LLORENTE Jaime Ramírez Moreno, PhD Fundación Anáas Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y Realización gráfica el uso óptimo de medicamentos y productos biomédicos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Diseño de carátula Camilo Ayala Claudia Vaca, Óscar Lizarazo, Tatiana Andia, Angélica Cantor Rodrigo Moreira, Tatiana Orjuela, Sandra Moreno Escuela de Gobierno – Universidad de los Andes Diseño páginas interiores Los desafíos del financiamiento sostenible . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 65 María Cristina Rueda Traslaviña - Banco Mundial Carlos H. Arango, MD MSc PhD(c) Liderazgo y gobernanza en el sector salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 87 Agradecimientos Nuestro inmenso agradecimiento al Banco Mundial y en Augusto Galán, MD especial a Roberto Iunes y Carlos Roa, por su generosidad y confianza al apoyar esta Iniciativa. Toda nuestra gratitud Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia . . . . . . . . . 93 a Janet Bonilla por su liderazgo y dirección en la realización Eduardo A. Rueda Barrera, MD, PhD gráfica y la edición final del documento. Enrique Peñaloza Quintero, Od, PhD Pr e s e nt ac i ón Agenda en salud 2018: para definir el rumbo del sector salud a los 25 años de la Ley 100 A los 25 años de la Ley 100, el sistema de salud ha evolucionado, y con él, las expectativas de los colombianos respecto al sistema también han cambiado. Siendo conscientes de que aún hay mucho por hacer en relación con las lecciones aprendidas y las nuevas expectativas, y con la necesidad de tener más claridad sobre el rumbo que el sector salud deba seguir, el grupo de editores de este documento se unió para convocar a expertos colombianos con trayectorias muy diversas para promover un espacio de diálogo sobre siete áreas del sector salud, basadas en los seis bloques de los sistemas de salud de la Organización Mundial de la Salud, más un tema transversal, relacionado con el derecho a la salud y la Ley Estatutaria. Centrados en estas áreas, los expertos convocados con experiencias pasadas y actuales en la aca- demia, el gobierno, la sociedad civil y como parte de diferentes agentes del sistema, escribieron sus capítulos a partir de los aspectos específicos del sistema que, a la luz de su vivencia, deben ser mejorados. Parten de un diagnóstico general y presentan propuestas con un enfoque construc- tivo, propositivo, incremental y no partidista. Debe advertirse que esta no es una lista exhaustiva de áreas temáticas sino más bien procura equilibrar ciertos temas en salud que son altamente mediáticos con algunos, que pese a ser importantes, son menos discutidos. Esta iniciativa no pretende ser un consenso, ni una lista de prescripciones de política. Más bien, busca plasmar las ideas de estos expertos y ponerlas a disposición del público en un documento en línea, de libre circulación, con el único fin de generar un debate constructivo alrededor del sistema. Todas las políticas tienen ventajas, desventajas y consecuencias no intencionadas y sólo confrontando esas visiones es posible visibilizarlas. El capítulo correspondiente a cada área fue revisado por el equipo editorial en un esquema de revisión de pares para asegurarse de la consistencia argumentativa y del seguimiento a las guías editoriales. Es importante recalcar que las opiniones de los expertos no representan nuestras posiciones como editores ni las de las instituciones a las que estamos vinculados. Como equipo Agenda en salud 2018 5 editorial buscamos generar un espacio abierto de diálogo respetuoso para establecer posturas lecer sus capacidades y resolver sus problemas en formas “contextualmente eficientes”. La visión y hacer propuestas constructivas. Por tanto, nuestro rol no pretende controlar el contenido de de un sistema de salud más cercano a los ciudadanos y con mayor participación y liderazgo los capítulos, los cuales pertenecen en su totalidad a los autores. ciudadano es un tema que emerge de manera reiterada en este documento. A pesar de la gran diversidad de visiones representadas en este documento, algunos temas co- Finalmente, un punto de diferencia entre los expertos es la estructura financiera del sistema munes merecen ser destacados, pues representan posiciones consistentes que deben ser consi- de aseguramiento. Mientras algunos expertos promueven el cambio en algunos aspectos del deradas en el futuro del sistema de salud. actual sistema de aseguramiento en salud para solucionar las fallas de mercado y agregarle valor al sistema sin perder las ganancias adquiridas, otros promueven cambiar a un sistema de Un primer aspecto es el de prevención y salud pública. En este documento se propone el for- aseguramiento financiado por contribuciones parafiscales e impuestos generales a través de un talecimiento de una concepción conjunta de las actividades de atención individual con las de asegurador único con el objeto de modificar el flujo de recursos. la salud colectiva y los determinantes de la salud, mediante la territorialización del sistema y una visión conjunta de dichas actividades a la luz de la Ley Estatutaria de la Salud. Así mismo, El sistema de salud colombiano cumple 25 años con una gran complejidad acumulada por un replanteamiento del Sistema General de Participaciones para fortalecer financieramente las cuenta de sus múltiples actores, normas, interrelaciones y una muy diversa red de incentivos funciones del sistema que le corresponden a las entidades territoriales. contrapuestos. Los editores de este documento promovemos una visión del sistema de salud equilibrada, técnica, participativa, y sobre todo, que proponga cambios siempre incrementales. Un segundo aspecto común se refiere a la calidad de la atención en salud. Los lectores encontra- Saber que ningún sistema de salud en el mundo es percibido como suficientemente bueno no rán a lo largo del documento tres propuestas consistentes: el replanteamiento de los estándares es excusa para ser conformistas respecto al nuestro. Sin embargo, esto nos obliga a reconocer de calidad y habilitación hacia un sistema integrado y no circunscrito a garantizar la calidad que el mismo, debe ser concebido como un sistema que irrevocablemente evoluciona más asociada a un procedimiento aislado; la modificación hacia esquemas de pago por resultado, lentamente que las expectativas de los ciudadanos. En tiempos de visiones divergentes frente al especialmente con énfasis en las actividades preventivas, y el replanteamiento del tradicional sistema de salud, este esfuerzo busca promover un espacio de reflexión y diálogo sobre dichas modelo hospitalario hacia esquemas de atención que efectivamente discriminen entre niveles visiones del sistema como guía para el gobierno nacional en el próximo cuatrienio. de complejidad o incertidumbre, con diferentes requerimientos de estandarización, tales como la creación de centros de excelencia. Un aspecto importante para destacar es la necesidad de lograr una mayor resolutividad en el nivel primario de atención. Los editores Abril 16 de 2018 En el documento hay menciones recurrentes a los sistemas de rendición de cuentas. Esta ren- dición de cuentas se propone a través de varios niveles. A nivel asistencial, debe establecerse un ambiente de rendición de cuentas entre pares como mecanismo para optimizar el gasto y la calidad. A nivel institucional, se propone un proceso de fortalecimiento de capacidades técni- cas, especialmente en el nivel territorial, y una “consolidación institucional” entre el regulador, los agentes y los ciudadanos para restablecer la legitimidad del sistema y restaurar la confianza entre actores. Es importante recalcar que se recomienda llevar a cabo esta rendición de cuentas a través de procesos consultivos que aseguren la participación y fortalezcan la legitimidad de las difíciles decisiones que el sistema debe tomar. En particular, es fundamental avanzar en los procesos de rendición de cuentas y transparencia del sistema de compras, entrega y uso óptimo de medicamentos y productos biológicos, así como en la inversión de recursos para la investi- gación y desarrollo en esta área. El liderazgo juega un rol fundamental en la visión de los autores sobre el sistema. Los capítulos de este documento son consistentes en una concepción horizontal de ese liderazgo. Desde el liderazgo del personal de salud para establecer sistemas de pares que maximicen la calidad y minimicen los costos para el sistema, hasta el liderazgo de las entidades territoriales para forta- 6 Presentación Agenda en salud 2018 7 Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS) Fernando Ruiz, MD PhD ¿Por qué es necesario un modelo integral de atención? E l sistema de salud colombiano fue concebido como un esquema descentralizado, cuya efi- ciencia sería obtenida mediante la competencia de mercado entre los diferentes agentes que Fernando Ruiz, MD PhD lo conforman. Este diseño pretendió una evolución de los sistemas públicos centralizados que habían conducido a la segmentación de poblaciones y al alto gasto con baja cobertura poblacional Fernando Ruiz es médico con maestría en economía y doc- (Londoño & Frenk, 1997). En realidad, la introducción de mercados promovió la competencia en torado en salud pública. Fue Director del Cendex de la Ponti- la prestación de servicios médicos y hospitalarios en mayor extensión que en el aseguramiento. ficia Universidad Javeriana por más de 15 años y Viceminis- Después de 25 años, los aseguradores aún no compiten por el precio, ni por el valor agregado de las tro de Salud entre 2013 y 2016. Fundador de la Asociación primas de aseguramiento; tampoco por la extensión en la cobertura de planes de beneficios Colombiana de Economía de la Salud (ACOES) e Investigador competitivos. En el aseguramiento privado, el asegurador realiza sus propios estudios de con- Senior según el ranquin de Colciencias. Ha sido consultor sumo agregado de servicios (estudios actuariales) y, a partir de los resultados fija el costo de del Banco Mundial en proyectos ejecutados en más de 10 la prima para el siguiente año; así se consolida la competencia entre planes de aseguramiento países; asimismo, miembro del Comité Ejecutivo de la Orga- cobertura-prima-precios de los competidores. Por el contrario, en el aseguramiento social co- lombiano el precio del seguro y la composición del plan de beneficios ha sido regulado uni- nización Mundial de la Salud (OMS) y del Comité de Salud de lateralmente por el gobierno a través de la determinación forzada y ajustes regulados al Plan la Organización para Cooperación Económica y el Desarrollo Obligatorio de Servicios de Salud (POS) y de la Unidad de Pago per Cápita (UPC). Lo anterior (OECD). Actualmente trabaja en la Fundación Luis Carlos ha derivado en un modelo de aseguramiento social con muy limitada competencia. Sarmiento Angulo como Líder Médico Científico, a cargo del diseño técnico e implementación del Centro Integral para el Esta estructura regulatoria determinó un asegurador (EPS) que recibe una prima calculada exó- Tratamiento e Investigación sobre Cáncer (CTIC). genamente y responde en dos formas desde el mercado de aseguramiento: 1. Expandiéndose en Agenda en salud 2018 9 volumen de afiliados para distribuir el riesgo en su población y 2. Actuando sobre los contratos y exegéticos requerimientos de la habilitación de servicios (componente del sistema de calidad) precios que reconoce a los hospitales, con muy pocas actividades de gestión de riesgo poblacional; a no consideran la integralidad de la atención sino el procedimiento, subordinando los servicios pesar de algunos casos excepcionales. Actualmente la función principal de mercado del asegurador primarios y transformándolos en simples remitidores de pacientes. A partir de esa visión se es la compra de servicios. Para ello induce competencia entre prestadores de servicios mediante el perdió completamente el rol del médico general y de la propia atención primaria. Ejemplos de la mecanismo de contratación selectiva utilizando arreglos adaptados de la competencia administrada marcada tendencia centrada en el hospital son la mayor tasa de hospitalización en Latinoamérica, (managed competition) que se extendió en los Estados Unidos en los años 90 (Enthoven, 1990). la alta tasa de resolución en unidades perinatales y de cuidado intensivo y la segunda mayor tasa Fuera del mercado actúa diversificándose y aprovechando su control sobre poblaciones para ex- de cesáreas en la región. En los últimos seis años las camas hospitalarias de alta complejidad tender su rol hacia la intermediación de medicamentos, prestación directa de servicios médicos crecieron en un 36% mientras las de mediana y baja se redujeron. La desarticulación entre la y diagnósticos. El descreme de mercado fue un factor importante en la etapa de expansión del atención primaria y la atención hospitalaria es evidente por la carencia de mecanismos que aseguramiento durante los primeros años, hoy en día ese efecto ha sido contraproducente y la aseguren su integralidad. baja demanda en lugares distantes parece haber sido compensada por los mayores precios que enfrentan debido a bajos volúmenes de demanda en territorios con baja tasa de afiliación. El resultado es un sistema enfocado en la alta complejidad, costoso y desarticulado donde el paciente agencia cada etapa de su tratamiento contra un sistema que no responde integralmente. La respuesta de mercado hospitalario a la contratación selectiva por parte de los hospitales ha La casi absoluta desconexión entre la red de urgencias y los demás servicios es un ejemplo sido su especialización en nichos del mercado de servicios, especialmente en los segmentos permanente de la fragmentación del sistema. de mediana y alta complejidad, buscando apalancar las inversiones en tecnología, por tanto limitando la competencia a través de la diferenciación tecnológica o la puesta en el mercado Hay baja detección del riesgo en el ciudadano y discontinuidad en el paciente, el cual enfrenta de médicos cada vez más sub especializados en pequeñas cantidades (Colombia tiene mayor un sistema profundamente fragmentado, de baja resolutividad en el primer nivel y con puerta número de diferentes denominaciones de especialidades que cualquier otro país del hemisferio efectiva de entrada en las urgencias de los hospitales de mayor complejidad, llevando a que la occidental). enfermedad crónica tenga un bajo nivel de detección temprana. Un ejemplo de lo anterior se evidencia en estudio de Vecino y cols. (2012), quienes El resultado ha sido la concentración creciente tanto en los mercados de aseguramiento como encontraron que alrededor de la tercera parte de los en la prestación de servicios lo que ha llevado a la consolidación de monopolios y oligopolios pacientes de diabetes no habían sido diagnosticados. Cada una de las enfermedades crónicas presenta estudios Para el ciudadano existe una bilaterales. Esto incluye tanto al aseguramiento como al mercado hospitalario y a la industria en este mismo sentido, la detección del Cáncer de mama baja detección del riesgo y como farmacéutica (esta última a través del régimen de patentes). Si a lo anterior se adiciona el evidente toma 30 días en promedio a nivel urbano, periodo que paciente enfrenta un sistema déficit de médicos especializados, el resultado es un esquema donde la competencia ha sido toma el tratamiento completo en países desarrollados profundamente fragmentado, severamente limitada y los incentivos hacia la calidad muy reducidos por la alineación de los (Piñeros et. al, 2011). Por otro lado, la contratación de baja resolutividad en el diferentes agentes hacia la competencia por las rentas derivadas de la UPC, lo cual se traduce selectiva se materializa en contratos abiertos con los primer nivel y con puerta en servicios fragmentados (Plaza et. Al, 2001). Ciertos mecanismos son utilizados para mantener prestadores donde la discrecionalidad del asegurador es efectiva de entrada en las esos incentivos: 1. El pago por evento que ha sido dominante en los contratos entre EPS e IPS de muy alta y significa para el paciente procesos tortuosos urgencias de los hospitales de mediana y alta complejidad, lo cual ha tendido a incrementar el costo a través del mecanismo de de autorizaciones donde el paciente no tiene quien lo mayor complejidad, llevando inducción de demanda desde la oferta (Ruiz et. Al, 2018; Vecino et. AL. 2015) y 2. El procedimiento represente frente al sistema y termina agenciando su a que la enfermedad crónica de autorizaciones por servicio que permite algún control sobre el consumo desde los hospitales propia atención en un complejo entramado institucional tenga un bajo nivel de detección pero terminan afectando la oportunidad en la atención al paciente (Abadia cols, 2009). donde existen tantos modelos de atención como temprana. Un aspecto a destacar es el evidente crecimiento en el acceso a servicios, lo cual se representa relaciones entre EPS e IPS. como una alta cobertura de aseguramiento y la importante reducción en el gasto de bolsillo (Dmytraczenko, 2015). El crecimiento de cobertura ha conducido a mayor equidad con acceso En ese contexto se da una profunda desconexión entre una salud pública pulverizada y desfinanciada incremental de las poblaciones más pobres a los servicios de alta complejidad (Ruiz y Zapata, donde cada municipio recibe recursos capitados sin un contexto de sus determinantes sociales y 2015). La configuración prestacional y fragmentada del plan de beneficios depositó la resolución riesgos ambientales y donde las intervenciones en salud pública no alcanzan una escala que haga en la alta complejidad limitando severamente la resolutividad de la mediana y baja complejidad. efectivas las intervenciones. El rol de los departamentos es muy limitado en la salud pública, siendo En el sistema no se transa el tratamiento integral de la enfermedad sino procedimientos. Los esta la unidad territorial que podría ejecutar con mayor pertinencia la mayor parte de los planes y 10 Modelo Integral de Atencion en Salud (MIAS) Agenda en salud 2018 11 programas de la salud pública. La descentralización municipal casi absoluta de la salud pública en • Orientar el sistema hacia la prevención incrementando la capacidad de resolución del nivel el país tiene sentido en las 5 mayores ciudades, en los demás 1100 municipios se caracteriza por básico de servicios imponiendo un esquema regulado de atención por médicos familiares con una muy limitada ejecución técnica y eficiente, así como por una tremenda pérdida de recursos. mejor entrenamiento. Médicos familiares adecuadamente entrenados con acceso a telemedicina y controles periódicos (semestrales o anuales) por sub especialistas deberían poder atender la Detrás de los problemas de calidad de la atención y la fragmentación de servicio subsiste una gran mayoría de los pacientes con diabetes, así como más del 70% de las patologías integrando profunda falla regulatoria. Los diferentes gobiernos han dejado a los mecanismos de mercado la prevención y a un costo mucho menor con mayor oportunidad y continuidad en la atención. la auto regulación de la calidad del sistema, y la regulación sobre la atención se ha reducido al Este no es un esquema de medicina ´pobre´ sino una propuesta de un modelo moderno y cumplimiento de requisitos mínimos a través del proceso de habilitación de servicios que los orientado hacia el manejo de riesgos como se practica en Inglaterra, Holanda, Canadá, con hospitales deben surtir antes de ofertar servicios de salud. La habilitación de servicios está resultados excelentes. compuesta por estándares de servicio basados en las condiciones de infraestructura sin ninguna aproximación a los procesos de servicio. Esto ha fomentado a un sistema basado en el hospital de • Asegurar la integralidad de la atención mediante la implantación de rutas reguladas de atención para la mayor parte de las enfermedades. alta complejidad, sin conformación de redes de servicio o mínima interacción entre los prestadores. • Reducir la fragmentación de los servicios a través de la implantación de redes integrales e integradas de prestadores con un enclave territorial. Componentes principales del modelo de atención • Mejorar la integración funcional del sistema a través de la implantación de un sistema de información integrado e interoperable que permita compartir datos clínicos y epidemiológicos Algunos actores sociales y políticos han propuesto una entre prestadores y al interior de las redes de prestadores. reforma estructural al sistema de salud. Las propuestas Un modelo de atención para un más frecuentes se dirigen a acabar las EPS y consolidar sistema de alta fragmentación • Evolucionar el plan de beneficios de una lista inconexa de prestaciones a la integración con un sistema único nacional. Estas posturas pueden tener en la atención requiere base en evidencia de aquellas que garanticen la cobertura integral de riesgos y enfermedades. graves consecuencias no intencionadas, que podrían ser peores que el status quo, ya que eliminarían la coordi- desarrollos técnicos que bajo el • Transformar al asegurador hacia el rol de gestor y coordinador de las redes de atención liderazgo del Ministerio de Salud balanceando la función del manejo financiero con la propia de gestor de riesgos clínicos y nación del asegurador derivando en la competencia por y Protección Social (Minsalud) poblacionales. rentas entre prestadores exclusivamente. y los entes territoriales tenga la capacidad para realizar • Para superar los efectos nocivos del pago por evento, implantar mecanismos de pago u La alternativa a estas propuestas es consolidar un modelo una efectiva integración del agregación de procedimientos como los Grupos Relacionado de Diagnostico (GRD) que sistémico regulado que module los fallos de mercado sistema tomando como centro permitan la transaccionalidad de tratamientos completos para limitar los incentivos hacia la y provea elementos para estandarizar los procesos de el paciente. fragmentación. atención, de acuerdo con las definiciones de sistema e integralidad contenidas en la Ley estatutaria de la salud. • Permitir la diferenciación de la atención entre entornos urbanos rurales y de zona dispersa donde las características de la demanda y la oferta presentan diferencias notorias. A propósito el actual gobierno formuló la Política de Atención Integral en Salud (PAIS) que contiene el nuevo Modelo de Atención Integral en Salud (MIAS), el cual define una ruta de desarrollo y los mecanismos para la integración efectiva del Un modelo de atención para un sistema de alta fragmentación en la atención requiere desarrollos sistema. técnicos que bajo el liderazgo del Ministerio de Salud y Protección Social (Minsalud) y los entes territoriales tenga la capacidad para realizar una efectiva integración del sistema tomando como Los principales elementos estratégicos del modelo propuesto son: centro el paciente. Los operadores privados del sistema deben ser acogidos dentro de este modelo único e integrado para asegurar que toda la población reciba la misma atención en El objetivo fundamental del MIAS es integrar la salud pública con los determinantes sociales y condiciones de equidad. ambientales, acoplar las actividades de detección y prevención con las actividades de atención mediante la territorialización del sistema, la coordinación de los agentes del sistema y la operación integrada a través de rutas de atención que deben ser coordinadas desde el aseguramiento con acciones específicas de seguimiento y monitoreo. 12 Modelo Integral de Atencion en Salud (MIAS) Agenda en salud 2018 13 ¿Cuáles deben ser los mecanismos conjuntos mínimos de enfermedades, tecnologías de tratamiento y sistemas de soporte a institucionales y retos para la implantación del MIAS? distancia que deben apoyar la práctica del médico general. El proceso de implantación no necesariamente implica la definición de un plan de transformación • Definicióndel conjunto de especialidades médicas pertinentes para el sector salud y formulación de un proyecto de reforma a la educación médica con la implantación de del sistema y un rol mucho más directivo MinSalud. Más bien, esto requiere del desarrollo un examen único nacional y la vinculación de los programas de especialidad existentes. Es de diseños efectivos para la implantación de las rutas y redes de servicios, así mismo como imperativo transformar al estudiante de especialidades médicas en médicos en entrenamiento el desarrollo de diversos desarrollos técnicos que deben ser ejecutados por el sector privado reconocidos por el sistema de salud y con capacidad de atender pacientes como especialistas bajo la coordinación del ministerio. en entrenamiento, tal como en los demás países del mundo. Los retos técnicos esenciales para la implantación y extensión del MIAS a nivel nacional incluyen: • Implantación de mecanismos para mejorar la efectividad de los mercados en la regulación de los intereses de sus agentes, a través de un proyecto de regulación de conglomerados en • Desarrollo de estándares sintácticos (aquellos que permiten la integración de la información el sector salud. entre diferentes sistemas y aplicativos) y buses de integración para asegurar la interoperabilidad de un sistema integrado de información con la flexibilidad para adaptarse a los diferentes aplicativos de historia clínica utilizados en el país y que posibilite la apropiación de aplicativos Para poder hacer esto posible, MinSalud debe gestionar ante el gobierno nacional los recursos internacionales avanzados. para financiar el desarrollo de los instrumentos técnicos que permitan la implantación del MIAS, así como la asistencia técnica a los entes territoriales, EPS e IPS que son fundamentales para • Transformación de la habilitación de servicios del Sistema General de Garantía de la cualquier transformación estructural de este tipo. Estos recursos y capacidades actualmente no Calidad. Los estándares deben cambiar radicalmente hacia aquellos que permitan garantizar se encuentran presupuestados. la oportunidad y continuidad de la atención con estándares mínimos de proceso para prestadores primarios y redes integrales, por encima de la infraestructura. • Implantación y desarrollo de centros de excelencia para la atención de las patologías más exigentes en tecnología tales como el cáncer y las enfermedades huérfanas. No tiene sentido ¿Cuáles deben ser las metas en indicadores de desempeño? que los 1000 pacientes que en Colombia padecen de fibrosis quística sean atendidos en 300 diferentes IPS, 10 centros de excelencia pueden brindar una mejor atención y obtener rebajas Las metas para los próximos cuatro años deben orientarse hacia la medición de resultados de la sustanciales en los medicamentos mediante compras centralizadas. implantación debido a que en el corto plazo no será posible evidenciar desenlaces. Sin embargo, es necesario definir un conjunto de indicadores de línea de base que también sirva para evaluar • Mejorar la información al usuario transformando el Registro Especial de Prestadores (REPS) el desempeño del modelo de atención. Esto debe incluir hacia un sistema interactivo en el cual el usuario acceda a información en tiempo real el desarrollo de indicadores para que las entidades sobre la red de prestación a la cual tiene derecho y sobre la cual el médico pueda hacer territoriales puedan evaluar la capacidad instalada y referencia y contrarreferencia en condiciones de estabilidad, tanto para diagnóstico como Las metas para los próximos hacer seguimiento al desempeño de las redes. para tratamiento. cuatro años deben orientarse hacia la medición de resultados Ejemplos de estos indicadores debe ser, entre otros: • Adaptación e implementación de los grupos relacionados de diagnóstico (GRD) a nivel nacional de la implantación debido a que para reemplazar el sistema de tarifarios de pago por evento del Instituto de Seguros Sociales. • Tasas de detección temprana de enfermedad, tanto en en el corto plazo no será posible enfermedad crónica como en enfermedades raras. evidenciar desenlaces. Sin • Definición de los conjuntos mínimos de variable para el seguimiento de condiciones de embargo, es necesario definir riesgo y enfermedades de interés para la gestión del riesgo por parte de las EPS. Esto debe • Indicadores de seguimiento poblacional de pacientes un conjunto de indicadores de acompañarse de una regulación estricta que obligue a los aseguradores a transformar su rol en riesgo y enfermos crónicos con indicadores de línea de base que también sirva dentro del sistema. manejo de casos y desenlaces. para evaluar el desempeño del • Desarrollo de un plan de formación de médicos familiares que permitan la cualificación y • Indicadores de resolutividad de los servicios primarios modelo de atención. mayor resolutividad del médico general. Esto debe estar acompañado de la definición de y de completitud y oportunidad de las redes integrales. 14 Modelo Integral de Atencion en Salud (MIAS) Agenda en salud 2018 15 • Adherencia a las rutas de atención y guías de práctica clínica. • Crecimiento en la formación de nuevos especialistas y especialistas en medicina familiar. • Tasas de uso integrado de la información clínica y de medios de diagnóstico en las redes integrales de servicios, entre redes y aseguradores. • Equidad entre poblaciones y regiones en el acceso y desenlace de servicios de salud. • Costos medios de la atención en modelos integrados vs. modelos fragmentados. Referencias Abadia, Cesar E, Oviedo, Diana G. 2009. “Bureaucratic Itineraries in Colombia. A theoretical and Economía política de la implementación methodological tool to assess managed-care health care systems.” Social Science & Medicine 68(6):1153-60. doi: 10.1016/j.socscimed.2008.12.049. Dmytraczenko, Tania, Almeida (eds). 2015. Todo cambio implica una serie de transformaciones y obstáculos que será necesario superar. La “Toward Universal Health Coverage and Equity in Latin America and the Caribbean”. World implementación del MIAS puede producir algunas victorias tempranas pero en realidad representa Bank, Pan American Health Organization. Washington. http://dx.doi.org/10.1596/978-1-4648- una ruta completa de transformación del sistema de 0454-0 salud bajo el marco de la Ley Estatutaria de Salud. Por Enthoven, Alain C. 1993. “The History and Principles of Managed Competition.” Health Affairs, tanto debe ser una política de Estado y como tal debe ser Debe generarse una política de Supplement , 24-48. considerado por el próximo gobierno. acompañamiento y asistencia técnica en cascada que Londoño, J., & Frenk, J. (1997). Structured pluralism: towards an innovate model for the health El rol regulador en esencial recae en el Ministerio de Salud permita una ejecución técnica system reform in Latin America. Health Policy, 41 (1), 1-36. y Protección Social. La separación de sus funciones finan- adecuada y deben considerarse Piñeros M, Sánchez R, Perry F, García OA, Ocampo R, Cendales R (2011) Demoras en el diagnóstico cieras a través de la ADRES constituye una oportunidad las posibles resistencias al y tratamiento de mujeres con cáncer de mama en Bogotá, Colombia. Salud Pública de México única para transformar al ministerio centrándolo en sus cambio por parte de agentes 53 (6): 478-485. funciones esenciales de salud de la población. Esto im- que pueden sentir amenazadas plica evidentemente una reestructuración de la entidad. sus rentas a causa de la Plaza, B., Barona, A. B., & Hearst, N. (2001). Managed competition for the poor or poorly managed implementación de MIAS. competition? Lessons from the Colombian health reform experience. Health Policy and La ejecución e implementación del MIAS depende crí- Planning, 16 (2), 44-51. ticamente de la acción acompasada de los asegurado- Ruiz F, Avila L, Trujillo AJ, How does managed competition affect hospital prices in a social health res, los hospitales y los entes territoriales a través de planes de implementación concertados insurance system?: The Colombian case Submitted article pending of publication. y vigilados. Debe generarse una política de acompañamiento y asistencia técnica en cascada que permita una ejecución técnica adecuada y deben considerarse las posibles resistencias al Vecino A, Trujillo AJ, Ruiz Fernando (2012) Undetected diabetes in Colombia. Int. J.Public Policy, cambio por parte de agentes que pueden sentir amenazadas sus rentas a causa de la imple- Vol. 8, Nos. 4/5/6, pp.362–373. mentación de MIAS. Vecino-Ortiz AI, Bardey D, Castano-Yepes RA. Hospital Variation in Cesarean Delivery: a Multilevel Analysis. Value in Health Regional Issues. 2015; 8: 116-121. 16 Modelo Integral de Atencion en Salud (MIAS) Agenda en salud 2018 17 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Ramón Abel Castaño Yepes, MD PhD El problema L os sistemas de salud en general enfrentan el reto de cómo satisfacer las crecientes necesidades de atención médica y sus respectivos costos, pero con recursos que no crecen al mismo ritmo.1 El crecimiento de los costos agregados de la atención médica es consecuencia de tres factores principales: 1) el envejecimiento poblacional, 2) la mayor prevalencia de enfermedades crónicas, y 3) la presión de las tecnologías biomédicas de alto costo. De estos tres el tercero explica entre una y tres cuartas partes de la diferencia entre el crecimiento del gasto agregado en salud y el crecimiento Ramón Abel Castaño, MD PhD total de la economía.2 Médico de la Universidad CES. Master en Gestión y Política En el caso particular de Colombia, se suman a estos tres factores, el hecho de que la Corte Cons- en Salud, Escuela de Salud Pública de Harvard. PhD en Polí- titucional, desde su creación, ha ido consolidando una visión individualista del derecho a la salud, tica y Salud Pública, Escuela de Higiene y Medicina Tropical que le da prioridad al individuo sobre el colectivo, y para hacer exigible y justiciable el derecho le de Londres. Ha desarrollado investigaciones sobre equidad da a la acción de tutela la efectividad que termina reforzando la visión individualista del derecho. Adicionalmente, la Ley Estatutaria de la Salud (Ley 1751 de 2015) en su artículo 17 le confiere a la en el financiamiento de la salud, sostenibilidad financiera del sistema de salud, autonomía de hospitales públicos y 1 Getzen TE (2016). Measuring and forecasting global health expenditures. En: The Economics of Health Centros de Excelencia en salud. Actualmente se dedica a and Health Systems, editado por: Sherman Folland y Lorenzo Rocco. World Scientific Series in Global Health promover innovaciones en modelos de negocio en la pres- Economics and Public Policy. tación de servicios de salud. Es miembro correspondiente 2 Sorenson C, Drummond M, Khan B (2013). Medical technology as a key driver of rising health expenditure: de la Academia Nacional de Medicina de Colombia disentangling the relationship. ClinicoEconomics and Outcomes Research. 5:223-234. Agenda en salud 2018 19 profesión médica el privilegio del autocontrol, frente a lo cual algunos actores del sistema de salud de demanda, fragmentación de la atención y no prevención y promoción), por los incentivos señalan que de ser interpretado como la libertad del médico para actuar sin control alguno, repre- perversos de la segunda (negación de servicios, transferencia de costos y selección de riesgos).8 sentaría un riesgo para la sostenibilidad financiera del sistema de salud.3 Sin embargo, un frente de acción que ha sido ampliamente ignorado por los formuladores de polí- Como los recursos no crecen al mismo ritmo que crecen las necesidades y sus respectivos costos, tica es la forma como se producen los servicios de salud y cómo se organizan los prestadores para se pone en riesgo la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Las respuestas típicas de los for- producirlos.9 Estas formas de organización tienen implicaciones profundas en la eficiencia técnica muladores de política sanitaria para enfrentar este reto, son seis: del sistema de salud y en su eficiencia de asignación, y por lo tanto en la sostenibilidad financiera del sistema. 1. Agregar más recursos vía impuestos, seguros privados o gasto de bolsillo. Esta respuesta tiene un efecto muy limitado porque aumentar impuestos tiene efectos macroeconómicos que no son Y dentro de la organización de los servicios de salud, un elemento crítico pero también ignorado triviales, y aumentar los seguros privados y el gasto de bolsillo genera un impacto negativo sobre por los formuladores de política es la forma como toman decisiones los médicos. Después de todo, el acceso a los servicios de salud.4 más del 90% del gasto agregado en salud es consecuencia de decisiones médicas para diagnosticar, tratar o paliar las condiciones médicas de sus pacientes, por lo cual resulta más crítico buscar que 2. Controlar precios de las tecnologías en salud. Esta respuesta genera distorsiones en las frecuen- los médicos tomen decisiones de manera que se haga el mejor uso posible de los recursos disponi- cias de uso de tecnologías puesto que incentiva el mayor uso para compensar el menor precio, bles. El ignorar este rol crítico de los médicos ha llevado, en el caso específico de Colombia, a un ni- y la sustitución de las tecnologías de bajo margen precio/costo con las de alto margen. vel preocupante de desprofesionalización de la medicina del que ya se hacía mención desde 200110 3. Priorizar el gasto mediante la definición del plan de beneficios. Esta respuesta mejora la eficiencia hasta el punto de considerar al médico un factor más de la función de producción de servicios de de asignación del sistema de salud como un todo,5 pero no permite utilizar tecnologías exclui- salud y no el más importante. das, que en algunos casos específicos podrían ser costo-ahorrativas, y deja por fuera grupos vulnerables cuando se excluye una tecnología que es crítica para estos grupos específicos. Por lo anterior, para lograr el objetivo de hacer que el sistema de salud sea sostenible, es necesario repensar los modelos de prestación de servicios de salud y entender el proceso decisorio de los 4. Control a oferta de capacidad instalada, y de especialidades médicas. Esta respuesta es usada con médicos. A partir de las intervenciones en estos dos elementos se podrá esperar un impacto más frecuencia en los sistemas de salud de Europa occidental y Canadá, y se sabe con claridad que positivo de las demás intervenciones de política sanitaria. generan déficit de oferta y, como consecuencia, el bien conocido problema de listas de espera.6 5. Estrechar el espacio de decisión del médico mediante guías de práctica clínica. Esta respuesta casi siempre resulta inefectiva porque las guías se perciben como impuestas desde fuera de la Las causas del problema realidad de la práctica clínica y no se cuenta con los mecanismos de rendición de cuentas entre pares que controlen la adherencia a ellas.7 ¿Por qué la raíz de los problemas de sostenibilidad financiera de los sistemas de salud está en la for- ma como toman decisiones los médicos y en la forma como se organiza la prestación de servicios 6. Pasar del mecanismo de pago por servicio a modalidades de pago prospectivas. Esta respuesta de salud? En esta sección se analizará la respuesta a esta pregunta, partiendo de dos condicionantes es, cuando menos, inefectiva porque cambia los incentivos perversos de la primera (inducción estructurales de la prestación: la incertidumbre y la asimetría de información. En cuanto al primer condicionante, Arrow planteó desde 196311 que en las decisiones médicas hay 3 Santos AC (2014). Debates Ley Estatutaria. En: Ley Estatutaria en Salud. ACEMI. p. 28. dos tipos de incertidumbre: 1) sobre la precisión del diagnóstico, y 2) sobre los resultados a esperar 4 Kutzin J, Yip W, Cashin Ch (2016). alternative financing strategies for universal health coverage. En: The Eco- nomics of Health and Health Systems, editado por: Sherman Folland y Lorenzo Rocco. World Scientific Series in Global Health Economics and Public Policy. 8 Robinson JC (2001). Theory and practice in the design of physician payment incentives. Milbank Quarterly. 5 Giedion U, Tristao I, Bitrán R (2014). Planes de beneficios en salud de América Latina. Una comparación regio- 79(2):149-77. nal. Banco Interamericano de Desarrollo. 9 Bohmer R (2009). Designing Care. Harvard Business School Publishing. p 1-2. 6 Britnell M (2015). In search of the perfect health system. Palgrave. 10 Patiño JF (2001). La desprofesionalización de la medicina en Colombia. Acta Médica Colombiana. 26(2):43-49. 7 Cabana MD, Rand CS, Powe NR et al (1999). Why Don’t Physicians Follow Clinical Practice Guidelines. 11 Arrow KJ (1963). Uncertainty and the welfare economics of medical care. American Economic Review. JAMA.282(15):1458-65. 53(5):941-973. 20 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Agenda en salud 2018 21 de las intervenciones. Esta incertidumbre es producto del avance del conocimiento científico: cuan- El otro condicionante, la asimetría de información, se refiere a que el paciente no logra evaluar com- do este es poco avanzado y no logra dilucidar las relaciones causa-efecto, es muy difícil hacer un pletamente la calidad técnica de las decisiones de su médico, bien porque esta no es observable, diagnóstico correcto, o garantizar la efectividad de un tratamiento. A medida que el conocimiento o porque aun siendo observable, carece del conocimiento técnico para evaluarla.12 La asimetría de científico avanza en entender las relaciones causa-efecto, se va reduciendo la incertidumbre. información abre un espacio a favor del médico en el que este podría aprovecharla para su propio beneficio y no para el beneficio del paciente. El gráfico 1 muestra la diferencia entre las decisiones con muy poca incertidumbre y con mucha incertidumbre. En el eje x se ilustra el criterio de decisión, antes del cual la decisión es “no hacer” Estos dos condicionantes críticos generan problemas de agencia ampliamente descritos en la lite- (por ejemplo, no prescribir un medicamento, no ordenar un apoyo diagnóstico o no realizar un ratura, y ellos dan lugar al surgimiento de mecanismos de no-mercado para garantizar el adecuado procedimiento), y una vez superado, la decisión es “hacer”. En el eje y se ilustra la probabilidad control de dichos problemas de agencia. El mecanismo más crítico, también planteado por Arrow, acumulada. El primer panel del gráfico 1 ilustra aquellos casos en los que hay evidencia sólida es el de la profesión como una institución que asume el compromiso de controlar el comporta- sobre qué hacer y los signos y síntomas del paciente son claros, por lo cual se espera una mínima miento de sus miembros, con el fin de preservar la confianza que la sociedad ha puesto en ella.13 variabilidad en las decisiones médicas alrededor del criterio de decisión; el segundo panel ilustra aquellos casos en los que la evidencia es menos sólida y los síntomas y signos son menos claros; Ahora bien, para entender cómo toma decisiones el médico es necesario entender los cinco ele- en estos casos hay médicos que, mucho antes de cumplirse el criterio de decisión ya toman la mentos que entran en juego, de los cuales el primero es la base más amplia pero los otros cuatro decisión de “hacer” mientras que hay otros que mucho después de haber sobrepasado el criterio ejercen una poderosa influencia sobre la decisión final. Estos elementos son: de decisión aún no deciden “hacer”. Esta variabilidad obedece a que la evidencia es aún incierta, lo que se refleja en una mayor variabilidad alrededor del criterio de decisión dado que los médicos 1. El conocimiento científico: Esta es la base principal de las decisiones médicas, teniendo en cuen- toman decisiones teniendo en cuenta múltiples variables además de la evidencia disponible. ta que a menor nivel de avance en el entendimiento de las relaciones causa-efecto, mayor nivel de incertidumbre. Gráfico 1 2. Las restricciones éticas: cuando se presentan conflictos entre los principios de beneficencia/no maleficencia, autonomía y justicia, las decisiones no siempre coinciden con lo que la evidencia Incertidumbre en las decisiones médicas sugeriría. Un ejemplo de esta situación es el cuidado al final de la vida, cuando un tratamiento que aumenta la sobrevida por un corto tiempo implica un nivel de sufrimiento insoportable para el paciente (conflicto con el principio de no maleficencia) o un alto costo de oportunidad Probabilidad de “hacer” para la sociedad (conflicto con el principio de justicia). 3. Los intereses secundarios del médico: Cuando el médico tiene intereses personales que son legí- timos (por ejemplo, mejorar su ingreso, aumentar su prestigio, avanzar en sus intereses de inves- tigación, minimizar el riesgo legal, etcétera), pero que los pone por encima de los principios de Criterio de decisión beneficencia/no maleficencia, autonomía y justicia, puede tomar decisiones que no van acordes con la evidencia, o que aún dentro de lo que la evidencia sugiere, son diferentes en casos similares. Probabilidad de “hacer” 4. Sus motivaciones irracionales: Dentro de los límites de la variabilidad razonable de las conductas médicas, puede haber decisiones consistentemente irracionales como consecuencia de aspectos conductuales como, por ejemplo, el sesgo de acción, la aversión a la pérdida, la ilusión del con- trol, etcétera.14 Criterio de decisión 12 Dranove D, Satterthwaite MA (2000). The industrial organization of health care markets. En: Handbook of Evidencia sólida, signos y síntomas claros Health Economics, editado por Anthony Culyer y Joseph Newhouse. Elsevier. Evidencia débil, signos y síntomas no claros 13 Royal College of Physicians (2005). Doctors in society: medical professionalism in a changing world. Report of a working party to the Royal College of Physicians of London. London, RCP. Fuente: Castaño RA (2014). Mecanismos de pago en salud. ECOE Ediciones. 14 Hough D (2013). Irrationality in health care. Stanford University Press. 22 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Agenda en salud 2018 23 5. El marco regulatorio en el que ejerce su práctica: Cuando las regulaciones obligan a realizar En un contexto de ausencia de competencia basada en acciones u omisiones que no están soportadas en la evidencia, como por ejemplo obligar a que valor y prevalencia del pago por servicio, los prestadores En el sector salud prevalece un medicamento dado solo pueda ser prescrito por un médico especialista, o que ciertos servi- pueden competir demostrando que cumplen con los la mentalidad de oferta pues cios solo se puedan prestar en un escenario dado. estándares de estructura y de proceso y que cumplen en el diseño de los modelos con su obligación de garantizar los medios, simplemen- de prestación con frecuencia La incertidumbre y la asimetría de información también conllevan a la ausencia de competencia te asumiendo que sus resultados clínicos son compa- prima la visión del prestador por valor, entendido este como resultados clínicos y de calidad de vida en relación con los recur- rables. Esto hace que la competencia se concentre so- sobre cómo se deben organizar sos utilizados para generarlos.15 Dado que hay incertidumbre sobre la obtención de los resulta- lamente en los precios, lo que puede llevar a que los los servicios de atención dos, el médico no puede garantizar la precisión del diagnóstico ni la efectividad del tratamiento, prestadores adopten mecanismos de reducción de cos- médica y cómo se deben por lo cual emerge la obligación de medios: si no se logra el resultado esperado, ello no hace tos que tienen consecuencias negativas no observables entregar a los pacientes. responsable legalmente al médico, mientras se pueda demostrar que actuó con diligencia, pru- en la calidad, que terminan por destruir valor en vez de dencia y pericia. Esto a su vez trae como consecuencia que prestadores con malos resultados clí- incrementarlo. nicos puedan sobrevivir en el mercado y competir con prestadores con muy buenos resultados. Por último, la función de agencia del médico y el surgimiento del profesionalismo como institu- La incertidumbre a su vez también explica el surgimiento y la supervivencia de los dos modelos ción para controlar los problemas de agencia, crean y perpetúan una mentalidad de oferta. Es de prestación básicos que sustentan todos los sistemas de salud: el hospital general y el consulto- decir, en los demás sectores de la economía prevalece la mentalidad de demanda, pues el diseño rio médico. Estos dos modelos son adecuados para lidiar con la incertidumbre pues le garantizan de los modelos de negocio parte de las necesidades, expectativas y preferencias de los clientes. En al médico la disponibilidad de una amplia gama de recursos diagnósticos y terapéuticos para cambio, en el sector salud prevalece la mentalidad de oferta pues en el diseño de los modelos de enfrentar una amplia gama de condiciones médicas llenas de incertidumbre en el diagnóstico y prestación con frecuencia prima la visión del prestador sobre cómo se deben organizar los servi- en el tratamiento. Pero cuando el diagnóstico y/o el tratamiento de algunas de estas condiciones cios de atención médica y cómo se deben entregar a los pacientes. Esto trae como consecuencia médicas empieza a ser estandarizable, estos procesos de atención se pueden separar del hospital que, a pesar de que se predica que los servicios sean centrados en la persona, en la realidad todavía general y del consultorio médico y operar bajo modelos de prestación muy diferentes a estos hay una gran brecha frente a lo que implica diseñar las soluciones desde las necesidades, expecta- dos modelos tradicionales.16 A pesar de ello, siguen siendo ejecutados en estos dos modelos tivas y preferencias de los pacientes y sus cuidadores.19 tradicionales.17 Otra consecuencia de la incertidumbre es el surgimiento y la supervivencia del pago por servicio. Las soluciones Este mecanismo de pago es propicio cuando no es posible predecir el número y tipo de servicios que se requerirán para llegar a un diagnóstico o para tratar una condición médica. Los incentivos Partiendo de la lógica descrita en las dos secciones anteriores, el primer paso para avanzar en una perversos inherentes al pago por servicio mencionados arriba, intensifican aún más la fragmenta- solución de fondo al problema de la sostenibilidad financiera del sistema de salud es impulsar la ción de los procesos de atención, pero en aquellos procesos en los que el avance del conocimien- agenda de la generación de valor. Ya la OCDE había recomendado al gobierno Colombiano una to ha permitido reducir la incertidumbre, es perfectamente posible pasar a mecanismos de pago política en este sentido.20 Por su parte, la Política de Atención Integral en salud (PAIS) y el Modelo prospectivos18 e incluso aplicar incentivos complementarios basados en desempeño, resultados Integral de Atención en Salud (MIAS) son pasos concretos en la misma dirección.21 clínicos y en mejoría de la calidad de vida. La generación de valor como motor fundamental de la evolución del sistema de salud surte su efecto mediante una lógica simple y contundente: para generar valor es necesario integrar el 15 Porter M, Lee T (2015). Why strategy matters now. The New England Journal of Medicine. 372(18):1681-4. ciclo completo de atención de una condición médica y sus comorbilidades,22 y superar la frag- 16 Una condición adicional para que se puedan separar estos modelos es que no haya interdependencias críticas que obliguen a mantenerlos dentro de los dos modelos tradicionales, especialmente el hospital general, como curre por ejemplo, cuando un activo fijo de muy alto costo obliga a mantener dentro del hospital procesos muy 19 Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009). Op cit. diversos, para así optimizar su rotación. 20 OECD (2016). OECD reviews of health systems: Colombia. 17 Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009). The Innovator’s Prescription. McGraw Hill. 21 Ministerio de Salud y Protección Social (2016). Política de Atención Integral en Salud. 18 Christensen C, Grossman J, Hwang J (2009). Op cit. 22 Porter M, Lee T (2015). Op cit. 24 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Agenda en salud 2018 25 mentación por tipos de servicio, por especialidades, por ser dirigidos por los administradores y son más propensos a seguir a otros médicos, pero sólo si los escenarios de atención o por niveles de complejidad. Es crítico que se fortalezca el consideran sus referentes en el campo de las decisiones técnicas de la práctica clínica diaria. liderazgo de los médicos. Para Pero para hacer realidad la agenda de la generación de Si se entiende que el liderazgo de los médicos es fundamental para lograr las transformaciones ello es necesario identificar valor en función de condiciones médicas, es necesario organizacionales que requiere el sector prestador, cabe anotar entonces cuáles son esas transforma- a los líderes actuales y además generar cambios fundamentales en los modelos ciones. En este sentido, podrían señalarse cuatro principales: potenciales, entendidos de prestación y en los mecanismos de pago. Estos dos estos como los médicos que 1. Crear los nuevos modelos de prestación, liderados por médicos emprendedores. Ejemplos de elementos están íntimamente ligados entre sí, pues no es tengan la visión necesaria, las estos nuevos modelos son las unidades de práctica integrada que proponen Porter y Teisberg, posible cambiar del pago por servicio al pago por ges- capacidades y las habilidades las empresas enfocadas en procesos altamente estandarizables y separables del hospital, los con- tión integral de condiciones médicas si no se cambia de para generar transformaciones sultorios de alta resolutividad, etcétera.25 manera fundamental el actual modelo fragmentado he- profundas en las instituciones redado del pago por servicio (en la mediana y alta com- 2. Crear las nuevas estructuras y procesos en los nuevos modelos o en los existentes, liderados prestadoras. plejidad) y de la capitación (en la baja complejidad). En el tanto por los médicos emprendedores como por los no emprendedores que prefieren concen- sentido opuesto, el desarrollo de modelos de prestación trarse en su práctica clínica. Por ejemplo, el diseño de la infraestructura centrada en el paciente, en los que se integra el ciclo completo de atención de una el diseño de protocolos a ser aplicados por personal no médico, el diseño y aplicación de ciclos condición médica, no llega muy lejos en un contexto de pago por servicio en el que el asegurador de mejoramiento con criterio médico, o el manejo de casos complejos y de alta incertidumbre. tratará de contratar separadamente los componentes del servicio buscando tarifas más bajas. 3. Crear y mantener un ambiente de rendición de cuentas entre pares que permita reducir la va- riabilidad injustificada en las decisiones médicas y reducir el efecto de la incertidumbre. Esto no Para romper este círculo vicioso del pago por servicio y los modelos de prestación fragmentados, equivale a usar la información del Mipres ni a que las Sociedades Científicas hagan auditoría de es necesario repensar los modelos tradicionales del hospital general y el consultorio médico, ap- pertinencia, sino que en el día a día los médicos se vean expuestos al escrutinio de sus pares para tos para procesos rodeados de incertidumbre, y diseñar modelos innovadores que exploten las mejorar así la adherencia a las guías de práctica clínica basadas en la mejor evidencia disponible. ventajas de la estandarización de procesos con menor incertidumbre, permitan la reasignación de Un ejemplo de esto es el modelo de Kaiser Permanente, en el cual el ambiente de rendición de tareas a otras categorías ocupacionales y se puedan separar de estos dos modelos tradicionales.23 cuentas entre pares es crítico para lograr un equilibrio entre calidad y recursos disponibles.26 Ahora bien, para hacer posibles estos cambios fundamentales, se requiere el liderazgo de los 4. Crear incentivos no financieros más allá de la rendición de cuentas entre pares, tales como el médicos, pues son el personal más calificado de las instituciones prestadoras y son quienes en- reconocimiento al logro profesional y académico, la educación continuada, la investigación, pero tienden mejor los detalles de la calidad técnica, por lo cual son los llamados a hacer los aportes sobre todo, devolverle al médico la información que le permita visualizar el impacto de sus deci- críticos para repensar los modelos de prestación. Pero adicionalmente porque al ser el recurso siones en la salud de sus pacientes.27 más calificado de la organización y manejar un conocimiento complejo, los médicos son más receptivos al liderazgo de sus pares y de sus organizaciones profesionales que al de la organiza- Además de las características del liderazgo que se describen ampliamente en la literatura, el liderazgo ción en la que ejercen su práctica.24 médico tiene unas características particulares que es necesario entender. La figura del líder médico ha sido comparada con la de pastorear gatos. Esta analogía, de origen no establecido pero populari- Por esta razón es crítico que se fortalezca el liderazgo de los médicos. Para ello es necesario identificar zada por David Platt, un programador de computadores,28 señala que la cultura del experto premia el a los líderes actuales y potenciales, entendidos estos como los médicos que tengan la visión nece- esfuerzo individual por llegar a un alto nivel de conocimiento y de logro personal. Esto a su vez hace saria, las capacidades y las habilidades para generar transformaciones profundas en las instituciones que el experto solo reconozca a sus pares como posibles evaluadores de su desempeño. La máxima prestadoras. Estos médicos líderes tienen sobre sus hombros unos retos particulares a las organiza- expresión de este reconocimiento entre pares es el Premio Nobel en sus diferentes categorías. ciones profesionales: por su naturaleza de expertos en su campo específico, los médicos se resisten a 25 Castaño RA (2014). Op cit. 23 Castano R (2014). Towards a framework for business model innovation in health care delivery in developing 26 Kanter M, Nguyen M, Klau M, et al (2013). What professionalism mean to the physician. The Permanente Jour- countries. BMC Medicine. 12:233. nal. 17(3):87-90. 24 Bohmer R (2012). The instrumental value of medical leadership. Engaging doctors in improving services. The 27 Berenson RA, Rice T (2016). Beyond measurement and reward: methods of motivating quality improvement King’s Fund. Disponible en: https://www.kingsfund.org.uk/sites/default/files/instrumental-value-medical-lea- and accountability. Health Services Research. 50(S2):2155-86. dership-richard-bohmer-leadership-review2012-paper.pdf. Fecha de acceso: Febrero 20 de 2018. 28 Véase: http://answers.google.com/answers/threadview?id=163007. Fecha de acceso: Marzo 4 de 2018. 26 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Agenda en salud 2018 27 En lo referente a la rendición de cuentas entre pares, el gráfico 2 muestra lo que puede suceder Para mantener la variabilidad de las conductas médicas dentro de los límites razonables que se cuando, en el caso de las decisiones clínicas rodeadas de incertidumbre, un médico incurre en soportan en la evidencia (curvas P2), es necesario entonces crear un ambiente de rendición de transgresiones al principio de beneficencia/no maleficencia y pone sus intereses pecuniarios cuentas entre pares. Y para crear este ambiente de rendición de cuentas es necesario el liderazgo por encima del interés por el bienestar del paciente. Un médico de este tipo puede irse a los médico en las instituciones prestadoras, como se observa en experiencias como Kaiser Perma- extremos de la excesiva inducción de la demanda en el pago por servicio (curva P3 a la izquier- nente, Mayo Clinic y Virginia Mason en los Estados Unidos.29 Los intentos de la administración da), o de la excesiva restricción en los pagos prospectivos (curva P3 a la derecha). La rendición por controlar desde afuera la variabilidad con base en estándares de proceso establecidos a partir de cuentas entre pares es crítica para controlar estas variaciones extremas porque, dada la de guías de práctica clínica o con base en estándares arbitrarios de gestión, solo crean más ten- complejidad del conocimiento médico en estas situaciones rodeadas de incertidumbre, es siones entre los clínicos y los administradores, a la vez que intensifican la desprofesionalización difícil para un no-experto determinar si el médico esta sobrepasando los límites razonables de del médico y debilitan la relación médico-paciente, contribuyendo de paso a profundizar la pro- la variabilidad. longada crisis de legitimidad del sistema de salud. Gráfico 2 Recomendaciones Incertidumbre, influencia de los mecanismos de pago y rendición de cuentas entre pares De lo expuesto en las secciones anteriores emanan las siguientes recomendaciones: • Impulsar la agenda de la salud basada en valor. Esto se puede lograr ampliando el menú de con- diciones médicas que hoy maneja la Cuenta de Alto Costo, y utilizando indicadores de resultado para las respectivas condiciones médicas. • Renovar y fortalecer el profesionalismo médico, mediante capacitaciones, publicaciones, declara- Probabilidad de “hacer” ciones y planes de acción, liderados por las instituciones de la profesión médica de nivel nacional. • Capacitar a médicos líderes actuales y potenciales en habilidades de liderazgo en general y lide- razgo en organizaciones médicas en particular. • Realizar visitas de estudio a modelos de prestación en otros países que han logrado reconoci- miento global por generar mayor valor por cada peso utilizado, y en los cuales el liderazgo médi- co sea un elemento clave del éxito. Criterio de decisión • Estimular el desarrollo de modelos innovadores de prestación con recursos de ciencia y tec- nología, y acompañar estas iniciativas con evaluaciones de impacto en resultados clínicos que Probabilidad de “hacer” permitan determinar su éxito o fracaso. Variabilidad tolerable en la probabilidad de “hacer” Probabilidad de “hacer” en pago por servicio, violando principios éticos Probabilidad de “hacer” en pagos prospectivos, violando principios éticos Fuente: Castaño RA (2016). El rol de los modelos de prestación de servicios de salud y los mecanismos de pago en la sostenibilidad financiera del sistema de salud. Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud. Documento borrador. 29 Cochran J, Kaplan GS, Nesse RE (2014). Physician leadership in changing times. Healthcare. 2:19-21. 28 El liderazgo médico como punto de partida para resolver los problemas estructurales del sistema de salud Agenda en salud 2018 29 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Jaime Ramírez Moreno, PhD E n el Sistema General de Seguridad Social se ha venido presentando una especie de diso- nancia social y comunicativa sobre la realidad del Sistema. Por un lado, la Corte consti- tucional en su sentencia T-760 consideraba que en Colombia existe una violación siste- mática del derecho a la salud y la encuesta Gallup de octubre de 2017, refleja que el 85% de los encuestados consideran que la situación del sistema de salud está empeorando, con solo un 9% que considera que está mejorando. Por otro lado, los funcionarios públicos consideran Jaime Ramírez, PhD que, con base en la experiencia y uso de los servicios, la satisfacción de los afiliados es mayor Economista y PhD en Economía y gestión de la Salud. Pro- del 80%. Esta disonancia se refleja en cada uno de los agentes del sistema, por ejemplo, entre aseguradores y prestadores y entre afiliados y aseguradores, generando arduas polémicas sobre fesor Asociado y Director de Posgrados en el Instituto de la necesidad de ajustes, desde las reformas estructurales, como la denominada Ley Estatutaria Salud Pública de la Pontificia Universidad Javeriana. Sus te- de 2015, hasta los ajustes burocráticos, y acumulativo-dependientes de la ley ordinaria y los mas de interés están relacionados con estudios de las dife- mejoramientos en la gestión directiva en el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS). rentes formas de creación y apropiación de los bienes en la Lo cierto es que, independientemente del pesimismo o del optimismo, el rasgo compartido sociedad y especialmente de los relacionados con la salud por todos se deriva de la consideración de que la salud y los asuntos del sistema de salud son y el bienestar en términos de sus procesos políticos y eco- considerados por la sociedad como de vital importancia para el futuro de las personas y de la nómicos, especialmente en los ámbitos relacionados con la sociedad en general; de tal suerte que desde muchos espacios se solicita claridad a los partidos salud y las desigualdades sociales, promovió la creación del políticos y candidatos en la actual coyuntura. régimen subsidiado en salud y la construcción de metodo- logías de ajuste regulatorio en la configuración del Plan de Beneficios y del Ajuste de la Unidad de Pago por capitación . Agenda en salud 2018 31 En este esquema de agenda de políticas para el próximo cuatrienio, mi reflexión está orien- interacciones y el comportamiento de los agentes de un sistema complejo de reglas formales tada sobre el tema de la rectoría en el sistema, y me gustaría retomar la idea de rectoría del y sociales para encontrar formas legitimas que hagan concordante el comportamiento de los documento del informe del año 2000 (Organizacion Mundial de la Salud, 2000) de la OMS, agentes con los objetivos del sistema. en el que se incluye en un sentido amplio las distintas formas de gobierno entre el sistema y la sociedad con el objeto de satisfacer las expectativas asistenciales y no asistenciales de las Hago la anterior conceptualización porque en el proceso de reforma sectorial de los noventa y poblaciones frente a una idea general de la salud y el bienestar de las personas. En otro con- especialmente el plan de desarrollo del gobierno de César Gaviria se introduce un juicio y una texto, especialmente el mencionado por Juan Luis Londoño como modulación 1, esta incluye decisión política que establece que la principal función del Estado no consiste en la provisión el establecimiento de un conjunto de políticas, incentivos y valoración de resultados que publica de servicios sociales sino en el establecimiento de sistemas regulatorios de incentivos y permitan orientar la separación de funciones en el sistema y especialmente relacionadas con penalizaciones que permitan la participación de los particulares en la ejecución de programas el puente que comunica el financiamiento con la provisión a través del aseguramiento obliga- de inversión social a los cuales se les puede delegar las responsabilidades estatales. (Republica torio (Londoño & Frenk, 1997) y finalmente, la visión tradicional y quizá un poco limitada de de Colombia. Departamento Nacional de Planeacion, 1991).4 A pesar de que estas definicio- regulación 2 como corrección de asimetrías mercados 3 nes de las funciones del Estado pudieron normativamente cambiarse con el transcurso del (Baldwin, 1998) (Joskow & Rose, 1989). tiempo en otros planes de desarrollo, esta nueva definición de las funciones gubernamentales A pesar de que estas fue asumiéndose como natural y el Estado pasó imperceptiblemente de ser un proveedor a Se considera que esta concepción es limitada en el definiciones de las funciones un comprador de servicios con los particulares, sin que la función de regulación global de los contexto del sistema de salud colombiano por cuanto del Estado pudieron asuntos relacionados con los servicios públicos ganara independencia y autonomía como en en las relaciones principales entre el sistema y la pobla- normativamente cambiarse otras formas de regulación pública en otros países.5 ción, y entre el sistema y los aseguradores los intercam- con el transcurso del tiempo bios no son de naturaleza económica, determinada en otros planes de desarrollo, En el proceso de transformación del Estado, denominado la modernización del sector público, por el sistema de precios, sino más bien por relaciones esta nueva definición de las cobró vida un comportamiento burocrático relacionado con la elaboración de pliegos para su- políticas basadas en la ley y la coerción, tales como la funciones gubernamentales bastas o licitaciones para la asignación de cuotas de mercado a diferentes operadores privados cotización y el aseguramiento obligatorio, basados en fue asumiéndose como que muy pronto fueron capturados porque quienes realizaban y administraban este proceso, los ingresos. natural y el Estado pasó en su gran mayoría, también eran contratistas, quienes se veían en el futuro como gerentes en imperceptiblemente de ser un la ejecución de estos procesos.6 En algunos casos, las comisiones reguladoras se desarrollaron Esto es más equivalente a la tributación que a los inter- proveedor a un comprador de como extensión de la estructura burocrática del poder ejecutivo o como funciones especiales cambios de mercado y en tal sentido es necesario un servicios con los particulares. de ciertas superintendencias7, pero en la mayoría de procesos de provisión de servicios públi- enfoque conceptual más amplio relacionado con las cos el Estado actúa simultáneamente como pagador- comprador y como agente regulador, sin dispositivos institucionales para evitar la captura y la corrupción y sobre todo sin dispositivos para representar las expectativas de la sociedad y el interés general. 1 Por esta razón se creía que la mejor forma de llevarla a cabo era a través de un Consejo del Tipo CNSSS en donde se suavizaran los conflictos y las expectativas de los agentes del sistema. 4 Entre las razones por las cuales se consideraba que el Estado regulador es deseable, consiste en que las defi- ciencias del estado proveedor de servicios, se transforman en perdida de legitimidad del estado no solo en tér- 2 Del tipo particular de regulaciones normativas como en la experiencia de la Comisión Reguladora En Salud minos operaciones sino ante todo en términos de legitimidad política, proceso que se había vivido en Colombia (CRES) que fue rápidamente capturada por cuanto en su diseño y conformación no fueron fuertes los criterios en los paros cívicos nacionales y locales en contra de la mala provisión de servicios públicos domiciliarios. de autonomía, independencia y estabilidad, tanto de la CRES como la de su interés. Esta forma fue sustituida ´por la regulación administrativa en una dirección del Ministerio de Salud y Protección Social. 5 Se mencionan como referencia las formas de regulación de las comisiones reguladoras en Estados Unidos y algunos en Inglaterra y Europa y se detallan algunas fallas de la regulación como el caso de captura y falta de 3 Esta tal vez era la opinión del grupo de Harvard, el Banco Mundial y El BID que consideraba que el sistema información en los reguladores como es el caso de las regulaciones basadas en la idea de la corrección de las colombiano funcionaba en forma equivalente al sistema de HMOs de los estados Unidos y se popularizó la fallas de mercado y la promoción de la competencia. idea de que el sistema de salud colombiano era un sistema de competencia regulada vado de los supuestos desarrollados por Alan Enthoven. La confusión que generó esta aplicación conceptual a un contexto distinto 6 Gran parte de los grandes procesos de corrupción en la contratación pública está relacionada con este fenó- al funcionamiento de los mercados privados de los seguros médicos en los Estados Unidos, delimito una meno, especialmente en las entidades territoriales y en la contratación de obras públicas nacionales. actuación regulatoria en el sentido de corregir fallas de mercado como a selección adversa y el riesgo moral, 7 Que no fue el caso de la Superintendencia Nacional de Salud que siguió siendo un mecanismo de inspección y dejando de lado la relación principal de obligatoriedad en la cotización y el plan obligatorio de salud. vigilancia, pero no de control. 32 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Agenda en salud 2018 33 Tal vez la imagen más apropiada del Estado contratista y del Estado regulador es la existencia de reglas de la afiliación obligatoria en segmentos de segu- muchos fondos de recursos disponibles en la nación, en los municipios y en los departamentos ros contributivos, especiales y subsidiados estaba fun- La Corte Constitucional, a y un conjunto de firmas recién creadas a la caza de los mismos, en una especie de captura regu- cionando bien y en tal sentido, el concepto de rectoría través de las sentencias latoria en una primera fase y en un proceso generalizado de corrupción en la historia actual de era prácticamente innecesario. En forma subyacente se sucesivas, incluida la la contratación pública en Colombia que incluye al sector salud. Podría decirse para confirmar fue desarrollando un proceso de rechazos en la aten- sentencia sobre la Ley la imagen que el Estado no paso de ser proveedor ineficiente a un contratista eficiente, sino a ción médica, en términos de negaciones y falta de opor- Estatutaria, formaliza un Estado capturado en procesos de licitación en donde el rasgo característico es la corrupción tunidad, que no encontraron respuestas directas en los definitivamente la idea del y no la eficiencia. aseguradores y prestadores y menos en los organismos derecho a la salud y de las de control como la Superintendencia Nacional de Sa- obligaciones sustanciales En el caso del sector salud, la regulación se concentró en modular las transacciones entre las lud, derivando en reclamaciones judiciales que dieron del Estado y los ciudadanos funciones y los agentes del sistema, especialmente entre la función de financiamiento represen- origen a las tutelas como mecanismo de actuación de para proteger el acceso, tada en el Fosyga y la función de gestión del aseguramiento, desarrollada por las Empresas Pro- ciudadanos y jueces ante la ausencia de un buen fun- uso y calidad en términos de motoras de Salud (EPS) a través de los ajustes periódicos de la Unidad de Pago por Capitación cionamiento de la agencias públicas, en la medida en garantizar a las personas “lo (UPC) y las actualizaciones del Plan Obligatorio de Salud (POS) en términos de inclusiones o que la relación principal en el día a día era entre el finan- que requieran con necesidad” exclusiones8. En el de las prestaciones se impuso el concepto procedimental de la garantía de ciamiento y el aseguramiento y no entre la población y la calidad y los estándares de habilitación y acreditación sin ningún énfasis en los resultados. el sistema. En estos procesos regulatorios, la función regulatoria fue asumida en forma predominante por el Ministerio de Salud y Protección Social (MSPS) y en tal sentido, la función de rectoría y la Los recobros denominados eventos No POS y las tutelas de eventos POS serán los fenómenos función de regulación aparecen como una sola función con preponderancia regulatoria en el que dan origen a la Sentencia T-760 y a la declaratoria de “La Emergencia Social9. En el primero, sentido tradicional en donde el Estado actúa como re- la Corte Constitucional actúa como regulador constitucional definiendo la salud como dere- gulador comprador, abandonando la idea de la rectoría cho fundamental y estableciendo órdenes, procesos y metas que los organismos de dirección en el sentido de que la función principal está afianzada (MSPS, CRES, SNS) deberán cumplir y reportar en audiencias de seguimiento constitucional, La imagen más apropiada del en la relación sistema-ciudadanos. y en el segundo, el poder ejecutivo actúa como legislador autoritario creando impuestos ile- Estado contratista y del Estado gítimos sin representación, sustituyendo al Congreso, creando medidas reglamentarias que regulador es la existencia de Mediante este mecanismo los agentes fueron regula- excepcionalmente cambiaban el ordenamiento legal en el Sistema de Salud. La Corte Cons- muchos fondos de recursos dos por normas o por decisiones de compra como es el titucional, a través de las sentencias sucesivas, incluida la sentencia sobre la Ley Estatutaria, disponibles en la nación, caso de la UPC en donde el Estado compra afiliaciones formaliza definitivamente la idea del derecho a la salud y de las obligaciones sustanciales del en los municipios y en los a las EPS de acuerdo con los reportes de gastos -asisten- Estado y los ciudadanos para proteger el acceso, uso y calidad en términos de garantizar a las departamentos y un conjunto de ciales de los afiliados, en un sistema que puede definirse personas “lo que requieran con necesidad”10, transformando la dirección de las relaciones de firmas recién creadas a la caza como de seguros de reembolso público que proyecta agencia, de la dirección financiamiento-aseguramiento a la dirección médico-paciente; a la vez de los mismos, en una especie sus ajustes tarifarios con base en los gastos históricos que convierte a la Corte Constitucional en Rectoría Constitucional, lo cual quiere decir que de captura regulatoria en una actualizados en el presente y proyectados en el futuro las relaciones políticas entre el sistema y los ciudadanos se encuentran intermediadas directa- primera fase y en un proceso con una regla monetaria. mente por el poder judicial. generalizado de corrupción en la historia actual de la contratación El anterior esquema suponía que la relación de agencia pública en Colombia que incluye entre asegurador y afiliado funcionaba bien y que no 9 La Emergencia Social fue un intento autoritario por crear nuevos impuestos por la vía ejecutiva y por re- al sector salud. glamentar por la vía ejecutiva asuntos que necesitaban trámites legales vía legislativa. La Corte la declara había mucho que hacer en la relación entre los ciudada- inconstitucional en tanto no se pudo comprobar el carácter contingente de las circunstancias que en opinión nos y el sistema, en la medida en que se pensaba que las del MSPS originan una crisis y una quiebra inminente del sistema; por el contrario, considera la corte que se están violando sistemáticamente el derecho a la salud. 10 El mecanismo que define la necesidad, vale decir el derecho efectivo, es la relación médico-paciente y en tal 8 En la mayoría de los casos la actuación de las EPS fue asimilada a entidades administradoras, incluso en el sentido las relaciones de agencia que van del sistema al afiliado, del afiliado al asegurador cambian de direc- régimen subsidiado asumieron legalmente este nombre. ción, del médico al paciente, de este al asegurador y del asegurador al sistema. 34 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Agenda en salud 2018 35 Los procesos anteriores implican que las expectativas de los ciudadanos fueron sustituidas por Un estudio recientemente realizado para Colciencias lo que los pacientes “requieran con necesidad” en la relación médico- paciente, en donde los por la Universidad Javeriana11, considera que este pro- Como un hecho paralelo, encargados de transformar las expectativas de derechos en servicios no son los procesos políti- ceso que va pasando de la regulación corriente a la que le resta legitimidad y cos , sino que los médicos actúan como agencia principal de los enfermos, dejando de lado la rectoría constitucional es todavía muy incompleto, estabilidad al sistema, se relación básica en términos de tributación con representación, donde la estructura de derechos por cuánto en las Sentencias de la Corte y en la ley reconocen hoy los problemas y obligaciones se encuentra intermediada por la acción política y no por el sistema judicial y estatutaria se asocia el derecho a la salud con ámbi- económicos y financieros de menos aún por la relación idiosincrática de médico-paciente, que solo representa una relación tos relacionados con los servicios prestacionales que se los agentes, especialmente de específica dentro del conjunto de interacciones globales en el sistema de salud. pueden individualizar con facilidad dejando por fuera los aseguradores, quienes se los ámbitos sociales y colectivos relacionados con el encuentran en una posición Recientemente aparece otro hecho regulatorio de gran importancia para el sistema y para bienestar y la salud. de fragilidad financiera que las relaciones entre los agentes, especialmente para los trabajadores y los empleadores con el combina altas deudas con sistema. Y consiste en que las reformas tributarias de las Leyes 1607 de 2013 y 1739 de 2014 Como un hecho paralelo, que le resta legitimidad y es- bajos niveles de rentabilidad, sustituyen progresivamente cotizaciones patronales tabilidad al sistema, se reconocen hoy los problemas que los lleva a incumplir sus del 8,5% de sus aportes por un conjunto de impuestos económicos y financieros de los agentes, especialmen- compromisos de pago con directos e indirectos que hacen que el régimen con- Los escándalos de corrupción, te de los aseguradores, quienes se encuentran en una los prestadores públicos y tributivo transforme su naturaleza y deje de ser en tér- como los de Saludcoop, posición de fragilidad financiera que combina altas privados. minos de su financiamiento, exclusivamente parafiscal, Cafesalud y los nuevos deudas con bajos niveles de rentabilidad, que los lleva para convertirse en un régimen que combina fiscali- denominados “carteles de la a incumplir sus compromisos de pago con los presta- dad y parafiscalidad con destinación específica. Desde salud” hacen que entren en dores públicos y privados y que, a su vez, interfieren en el punto de vista regulatorio, el Ministerio de Hacienda concurrencia regulatoria, la la oportunidad y la calidad de los servicios. Frente a este hecho los mecanismos tradicionales y Crédito Público (MHCP) y el Congreso asumen fun- Contraloría, la Procuraduría y de regulación financiera de márgenes de solvencia y habilitación, no han funcionado como se ciones de concurrencia regulatoria de la rectoría del la Defensoría del Pueblo que esperaba, poniendo de relieve la falta de mecanismos de garantías para enfrentarse a situacio- sistema, interfiriendo en la relación entre el sistema y conjuntamente con la Corte y nes de iliquidez de los agentes y desequilibrios financieros. la población, haciendo que el concepto de seguridad los jueces desmonopolizan y social tradicional pierda su naturaleza de relacionar descentralizan la naturaleza Esta situación ha afectado las expectativas de los agentes en el futuro hasta el punto en que proporcionalmente los aportes con la cobertura de los de la regulación en el la mayoría de ellos han considerado que no estarían en condiciones de realizarlas. Para supe- beneficios amparados para la población que genera sistema. rar este escenario, que altera el funcionamiento corriente en el sistema, el MSPS a través del sus recursos a través de contribuciones. Fosyga, hoy a través de la ADRES (Administradora de los Recursos del Sistema General de Seguridad Social en Salud), vienen realizando el giro directo de recursos del financiamiento a Los escándalos de corrupción, como los de Saludcoop, Cafesalud y los nuevos denominados la provisión y han realizado conjuntamente intervenciones administrativas como es el caso de “carteles de la salud” hacen que entren en concurrencia regulatoria, la Contraloría, la Procuradu- Saludcoop, Caprecom, Salud Vida, Savia salud; y han venido aceptando solicitudes de retiro de ría y la Defensoría del pueblo que conjuntamente con la Corte y los jueces desmonopolizan y la operación de muchos aseguradores, empezando por Coomeva y recientemente por Sanitas descentralizan la naturaleza de la regulación en el sistema; cada agente tiene nuevos reguladores EPS. Esta circunstancia reproduce la imagen de que el Fosyga o la ADRES son una especie de y cada nuevo regulador quiere fijar sus propias reglas y sus propios procedimientos. seguro público unificado que integra las funciones de aseguramiento y financiamiento que se relaciona directamente con los prestadores en una dinámica de giros directos, reembolsos de Esto implica que, al caos normativo, ahora hay que agregar la atomización institucional en la UPC e intervenciones administrativas. concurrencia regulatoria y, en consecuencia, los agentes ven el sistema como un conjunto de congestiones normativas y de agentes, inspectores y vigilantes. Como resultado, en lugar de mejorar la regulación y el control, se promueve el comportamiento oportunista en el sistema hasta el punto en que cada agente puede elegir la regla que más les conviene y el inspector o 11 Proyecto “Factores condicionantes de los mercados, agentes e instituciones en el sector salud en relación regulador más benevolente. con la regulación y la inspección, vigilancia y control en el Sistema General de Seguridad Social en Salud publi- cado 2017” 36 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Agenda en salud 2018 37 Con el correr del tiempo el MSPS asumió funciones de asegurador de última instancia, la • Hacer consistente la idea de las necesidades sociales e individuales definidas como cober­ Corte Constitucional sustituyó las funciones de rectoría y regulación y la Ley Estatutaria es- turas amparadas por los seguros universales, mediante un pacto social que incorpore las tableció como “medida de los derechos” lo que se requiera con necesidad en la relación expectativas de los ciudadanos más allá de la presión de la industria y las tecnologías. Los de médico y paciente, y con todo ello, el sistema se ubica más allá del criterio de división acuerdos sobre los derechos, que tengan pretensiones de igualdad y equidad, son acuerdos y especialización de funciones del denominado pluralismo estructurado y se constituye en razonables sobre los que estamos dispuestos a financiar como un compromiso social, a una suerte de mecanismo de gestión pública del riesgo y de pago por reembolso a los pres- cumplir razonablemente y no siempre los eventos inducidos por el denominado desarrollo tadores, administrado por el MSPS y el Fosyga en condiciones de pérdida de autonomía y tecnológico. Los diferentes estudios de expectativas de los ciudadanos están relacionados estabilidad de los aseguradores. con las prestaciones básicas y necesarias, en los domicilios, en las condiciones sociales y sus realizaciones, y no siempre en la alta complejidad cercana de la enfermedad en los estadios En estas circunstancias, la estructura inicial del sistema es sustituida por una estructura de difíciles de recuperación. Tal vez este pacto incluya el tema de la salud pública, de las rela- facto de intervención de los agentes acompañada de un seguimiento constitucional que rea- ciones entre la salud individual y colectiva, y entre los temas asistenciales y las condiciones liza la Corte para que el MSPS y la SNS hagan bien su tarea. ¿Hasta dónde será sostenible esta sociales y económicas de la sociedad, entendida como un todo y no como un esquema solución? Muchas son las dudas, puesto que la estructura del MSPS y la SNS están hechas para sectorial de seguros en salud. La experiencia vivida por algunos países que configuraron el tiempos corrientes y no para tiempos de crisis. estado de bienestar lo hicieron basados en la categoría de ciudadanía social que le permite a los sistemas sociales incorporar a los ciudadanos a las decisiones de la política, a la vez La intervención directa gubernamental requiere de estructura, instrumentos y recursos nue- que permite integrar los ámbitos individuales y sociales en canastas de servicios sociales vos, tipo Unidades Especiales y Recursos económicos especiales (Fondos de Garantías). relacionadas no solo con la asistencia individual sino ante todo con el bienestar social. Frente a estos hechos, reales algunos y regulatorios o normativos otros, el Sistema es percibido • Unificar el sistema en un seguro único, con reglas únicas de tributación y representación en por los agentes y por los ciudadanos como uno que atraviesa por una situación crítica que sistemas explícitos de derechos y obligaciones, aplicando los principios de igualdad y univer­ necesita muchas decisiones políticas, entre las cuales desde el punto de vista de las políticas salidad, propios de los sistemas de ciudadanía que integran los regímenes y segmentos que regulatorias se pueden mencionar las siguientes: clasifican las poblaciones y otorgan coberturas dife­ renciales. La parafiscalidad modificada y la extensión • Recuperar y mejorar el desarrollo de las funciones de Agencia y Representación de los ciu­ de la regla de la tributación facilitarán aún más este La Corte Constitucional, a dadanos por parte del Estado a través del Ministerio de Salud y Protección Social y de orga­ proceso de integración y la mancomunación de la través de las sentencias nismos colegiados de representación de la sociedad de los agentes del sistema. Se necesita ADRES permitirá generar condiciones financieras, sucesivas, incluida la desarrollar el concepto de la OMS de la rectoría como una forma de gobierno participa- de tal suerte que se rompe el vínculo directo entre sentencia sobre la Ley tivo entre el sistema y los ciudadanos, y no la idea de rectoría que subyace en nuestras las fuentes de financiamiento y los regímenes de afi- Estatutaria, formaliza conciencias como la rectoría de las instituciones educativas, en donde las decisiones se liación. Es necesario construir una senda de estabi- definitivamente la idea del toman por jerarquías y se cumplen por obediencia. Esta propuesta se trata, más bien de lidad financiera del sistema, incorporada en el plan derecho a la salud y de las un sistema complejo y no de una organización especializada que regula. Es mas una espe- fiscal de mediano plazo, en donde la diversidad de obligaciones sustanciales cie de símil con el sistema de gobierno donde es necesario pasar del presidencialismo en el fuentes pueda ser mancomunada y el recaudo pri- del Estado y los ciudadanos sistema y la hegemonía del poder ejecutivo a esquemas de participación y representación mario pueda ser una función de los esquemas de para proteger el acceso, de la sociedad en el sistema. Sistemas más plurales de división de poderes y de pesos y recolección de impuestos, tributos nacionales, terri- uso y calidad en términos de contrapesos12 toriales y tasas que hacen parte de las fuentes de garantizar a las personas “lo financiamiento. que requieran con necesidad” 12 Para un análisis comparativo entre formas de Gobierno y estructuras regulatorias ver (Spiller, 2000) en don- • Recuperar el sistema de Rectoría y de la responsabili­ dad política centrada en el Ministerio de Salud, sepa­ de se analizan y se comparan diversas formas de gobierno y de regulación en servicios públicos y se resalta que los modelos de regulación y contratación basados en países de configuraciones gubernamentales más rada de la ADRES, con capacidad para entender las necesidades y expectativas de la población, diversificadas que el presidencialismo tienen mecanismos de control más legítimos que disuaden el compor- el conocimiento de los intereses y los incentivos de los agentes. En este sentido, es necesario tamiento oportunista de los agentes. definir como prioridad especial y de manera explícita en qué consisten las responsabilidades 38 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Agenda en salud 2018 39 y las obligaciones del mecanismo de delegación de las funciones públicas en los particulares, empezando por la delegación de los mecanismos operativos de aseguramiento, la provisión pública y privada, y el marco de actuación de las inversiones y beneficios de los agentes. En este proceso es necesario clarificar que el sistema de seguros debe ser de gestión social e indi- vidual del riesgo, y no un sistema de ajustes retrospectivos propios del seguro de reembolso. Finalmente, a pesar de considerar que son importantes y necesarios los recursos financieros adicionales, lo que más falta hace en el sistema son las reglas que establecen: Referencias 1. Una interacción con las expectativas de las personas en términos de derechos de ciudadanía, y Baldwin, R. S. (1998). A Reader on Regulation. Oxford University Press. 2. Mecanismos de delegación en los particulares que no sustituyan la legitimidad del Estado en Jerarquias (págs. 296-230). Mexico: Oxford University Press. esquemas razonables de tributación y representación como mecanismo para ajustar social y temporalmente las fuentes de financiamiento y las coberturas amparadas frente a las necesi- Joskow, P. L., & Rose, N. L. (1989). The effects of economic regulation. Handbook of industrial dades individuales y sociales. organization, 1450-1498. Londoño, J. L., & Frenk, J. (1997). El pluralismo estructurado: Hacia un Modelo Innovador para la Reforma de los Sistemas de Salud en América Latina. Washington: Banco Interamericano de desarrollo. Organizacion Mundial de la Salud. (2000). Informe sobre la salud en el mundo 2000. Mejorar el desempeño de lo sistemas de salud. Genova: ediciones oms. República de Colombia. Departamento Nacional de Planeacion. (1991). Plan de desarrollo Bienve- nidos al fututo 1990-1994. Bogora: DNP. Spiller, P. (2000). Instituciones y compromiso. En G. R. Carrol, & D. J. Teece, Empresas Mercados y Jerarquias (págs. 296-230). Mexico: Oxford University Press. 40 Rectoría y legitimidad en el sistema de salud colombiano Agenda en salud 2018 41 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y el uso óptimo de medicamentos y productos biomédicos Claudia Vaca, Óscar Lizarazo, Tatiana Andia, Rodrigo Moreira, Tatiana Orjuela, Sandra Moreno Centro de Pensamiento “Medicamentos, Información y Poder”. Universidad Nacional de Colombia1 E n los últimos ocho años Colombia desarrolló un modelo de política de medicamentos que atiende recomendaciones y tendencias internacionales y a la vez es observado con interés por la comunidad internacional, dadas las innovaciones regulatorias emprendidas, en respuesta a la complejidad de su entorno. Tomando en cuenta estos avances, pero también la necesidad de atender las necesidades Claudia Vaca, MSc aún insatisfechas en esta materia, en este capítulo se presentan una serie de propuestas que intentan responder a la pregunta general: Química Farmacéutica. Magíster en Farmacoepidemiolo- ¿Cuáles son los problemas más relevantes que la ciudadanía enfrenta actualmente sobre el acceso gía de la Universidad Autónoma de Barcelona. Magíster en a sus medicamentos y a la atención en salud? efectividad clínica y sanitaria de la Universidad de Buenos Aires-IECS. Directora del Centro de Pensamiento “Medica- La problemática identificada se sustenta en cifras y estudios publicados en la última década sobre mentos, Información y Poder” de la Universidad Nacional de la situación del acceso y los problemas de uso de medicamentos en el país y en evaluaciones a Colombia y profesora de la misma universidad. Ex-asesora técnica del Ministro de Salud en los temas de política de 1 Este documento es producto del desarrollo de cuatro memorandos de campaña preparados por el Centro de medicamentos. Miembro del Comité de expertos de Farma- Pensamiento con propuestas a los candidatos presidenciales. Participaron en la elaboración Claudia Vaca covigilancia de la OMS. Miembro del Comité Técnico de la (Profesora de Farmacia, Universidad Nacional de Colombia), Óscar Lizarazo (Profesor de Derecho, Universidad Nacional de Colombia), Rodrigo Moreira (economista, consultor independiente), Tatiana Orjuela (Farmacéu- Iniciativa latinoamericana SaluDerecho. Asesora de políti- tica, consultora independiente), Sandra Moreno (Farmacéutica, consultora independiente) y Tatiana Andia cas públicas en materia de medicamentos y bioterapéuticos (Profesora de Sociología, Universidad de los Andes, directora proyecto Salud Visible). Se realizaron consultas en países de América Latina y el Caribe. a otros expertos y líderes del sector para evaluar la factibilidad y pertinencia de las propuestas. Agenda en salud 2018 43 la política farmacéutica nacional2. Cada iniciativa sugerida proviene de la revisión de aquellas in- En este apartado se hacen recomendaciones orientadas a la oferta en las que se combinan me- tervenciones cuyo impacto se ha documentado en otros países o en Colombia. Si la iniciativa es didas como la referenciación de precios con la definición de precios con base en el aporte tera- innovadora se describe el racional que la motiva. péutico de las innovaciones o con procesos centralizados de negociación y compra, además de la promoción del uso de medicamentos genéricos. El paquete de sugerencias se desarrolla en el entendido de que, para el cumplimiento pleno del de- recho a la salud, se requiere de una regulación robusta y consistente del mercado de medicamentos y la existencia de una política farmacéutica nacional coherente, basada en los principios de solida- Problemática, cifras y estudios que sustentan este componente ridad, transparencia y promoción de la competencia; como lo establece la Ley Estatutaria en Salud. El gasto total estimado de medicamentos en Colombia, tanto público como privado, fue de alre- Las propuestas se compilan en 4 grandes grupos: dedor de 15 billones de pesos en 2017, incluyendo costos de distribución y dispensación3. Dicho gasto ha venido aumentando de forma constante a una tasa promedio anual de 10% desde 2007 1. Las medidas de regulación del mercado farmacéutico y promoción de la transparencia, que se y representa alrededor del 22% del gasto total en salud. Se estima que en 2015 el Sistema de Sa- titula Medicamentos buenos y a buen precio. lud de Colombia destinó cerca de 4 billones al gasto en medicamentos, sin considerar el régimen subsidiado. 2. Las estrategias orientadas a resolver la demanda insatisfecha en el sistema de salud, que se deno­mina Entrega oportuna y completa de medicamentos. De estos 4 billones, cerca del 50% corresponde a medicamentos que no están incluidos en el plan 3. Las intervenciones e incentivos para promover la desmedicalización, la protección del medio de beneficios (conocido como POS), y que se pagan de forma centralizada con recursos públicos ambiente y para reducir la ineficiencia en el gasto público, descrita como Uso óptimo de medi­ a través de la Administradora de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –ADRES-. camentos y cero desperdicio y Algunos de estos medicamentos No POS, aún no se comercializan en el país y son denominados 4. Las iniciativas asociadas a la promoción de la Producción e investigación estratégica nacional. “Medicamentos Vitales No Disponibles”, también son pagados con recursos públicos. Cada numeral presenta la problemática, cifras y estudios que lo sustentan y al final en un recuadro Posiblemente los recursos que el Sistema de Salud dedica a los medicamentos aumenten cada se describen las propuestas. vez más en la medida que la implementación de la Ley Estatutaria en Salud de 2015 facilita la prescripción de medicamentos que no están incluidos en el POS. En cada apartado se describen las acciones regulatorias requeridas para que las iniciativas puedan ser desarrolladas, su grado de complejidad y una aproximación a la factibilidad de las propuestas en el corto y largo plazo. Un buen número de Medicamentos Vitales No Disponibles se usan para enfermedades huérfanas o de alto costo. Por ejemplo, la Elosulfasa Alfa, un medicamento indicado para tratar el síndrome de Morquio, considerada una 1. Medicamentos buenos y a buen precio: medidas de regulación enfermedad ultra huérfana, se importó bajo la modalidad de “Vital No Disponible” en 2014 y el Sistema de Salud lo pagó a 5 millones de pesos el vial (el doble de su del mercado farmacéutico y promoción de la transparencia precio de compra). En promedio, el valor pagado por paciente al año fue de $1.600 millones4. Esta misma situación sucedió con medicamentos como Agalsidasa Alfa En Colombia existe una preocupación por el aumento del gasto en salud y su sostenibilidad a ($2,9 millones por vial) o Lomitapida ($117 millones caja por 28 tabletas), que largo plazo. Variables como el crecimiento demográfico, la carga epidemiológica y, especialmen- entraron en algún momento como vitales no disponibles5. te, la disponibilidad creciente de innovaciones tecnológicas a precios elevados, se consideran variables relevantes para que el Estado garantice el derecho a la salud. Para la gestión del gasto público se considera importante el diseño de políticas farmacéuticas coherentes e integrales, que incorporen medidas de regulación del gasto tanto desde la oferta, como desde la demanda. 3 Sistema de información de precios de medicamentos –SISMED- 2017. 4 Administradora de los recursos del Sistema de Seguridad Social en Salud –ADRES- Disponible en https://www. 2 Consejo Nacional de Política Económica y Social República de Colombia Departamento Nacional de Planea- amazon.com/clouddrive/share/VLFntqlRcQsDwjIJisW8BItn1P65Vxlgcy9LB1an6Y6/vkuTMfgHSCiEK02SOy- ción, 2012. Disponible en https://www.minsalud.gov.co/Documentos%20y%20Publicaciones/Politica%20 JLvg?_encoding=UTF8&*Version*=1&*entries*=0&mgh=1 consulta 04/04/2018 Farmac%C3%A9utica%20Nacional.pdf. Consulta 23/03/2018. 5 Fuente: ADRES. 44 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 45 Para controlar el gasto en medicamentos, Colombia ha venido implementando una política Conviene mencionar dentro de los efectos indeseados de estas iniciativas de regulación de de regulación de precios basada en referenciación internacional que ha logrado una reducción precios, el lobby internacional de la Industria Farmacéutica para mitigar o evitar su puesta en promedio de 41.7% en los precios de los productos regulados6. Sin embargo, esa regulación marcha. Por ejemplo, en respuesta a la decisión nacional de establecer una regulación de precios comienza a operar solamente cuando los productos ya están siendo transados en el mercado y antes de la comercialización, Asociación de Laboratorios Farmacéuticos de Investigación y De- ya representan un porcentaje importante del gasto público en medicamentos. Adicionalmen- sarrollo (AFIDRO) logró incluir este asunto dentro de los condicionamientos a Colombia para te, dicha regulación no evalúa el valor terapéutico agregado que los medicamentos nuevos ingresar a la The Organisation for Economic Co-operation and Development (OECD) y la men- representan para el país. Es importante que Colombia pague precios justos desde un principio, ción del país en la lista de países bajo observación por la Oficina de Comercio de los Estados antes de la comercialización de los medicamentos y que esos precios sean proporcionales al Unidos-USTR. Adelantar esta iniciativa en el contexto de integración comercial de Colombia, aporte terapéutico de las nuevas tecnologías, frente a las ya disponibles. Es decir que no se implica una alta legitimidad, fuertes capacidades técnicas y de negociación. pague más por lo mismo. La factibilidad del establecimiento de un precio, basado en el aporte terapéutico antes de su De otro lado, varios países de la región, en particular México (a través del comercialización en el país, es alta pues es una iniciativa utilizada en otros países como Brasil y Instituto Mexicano de Salud), realizan negociaciones o compras centralizadas de muchos países europeos (aunque en estos países no se vincula al registro sanitario). Además, medicamentos con reducciones cercanas del 60% en los precios10. Colombia realizó una compra centralizada de 2 medicamentos (3 moléculas) para la hepatitis C en ya fue incorporada en el plan de desarrollo 2014-2018 y superó las demandas de constitucio- 2017, en el marco de las negociaciones de precios que adelanta la Organización nalidad interpuestas por los laboratorios farmacéuticos7,8. Sin embargo, su aplicación depende Panamericana de la Salud y logró una reducción de precio del 80% y ahorros de la reglamentación y metodología detallada que emita la Comisión Nacional de Precios de cercanos a los $292 mil millones11. Medicamentos y Dispositivos Médicos (CNPMDM), de las capacidades institucionales de las entidades que participarían en el proceso (INVIMA, CNPMDM, IETS) y, especialmente, de las capacidades de coordinación y rectoría del Ministerio de Salud y Protección Social. El éxito relativo de esta estrategia de compra centralizada, tanto en Colombia como en Chile, demostró que es una iniciativa factible y que el gobierno tiene la capacidad para gestionar la Dentro de los efectos indeseados de la regulación de precios de medicamentos se ha documen- compra, distribución y dispensación de medicamentos, caso que puede extenderse a otros me- tado el aumento del gasto por presión de consumo de sustitutos. La experiencia colombiana dicamentos, sobre todo aquellos para enfermedades huérfanas. muestra que es posible que los controles de precios no necesariamente disminuyan el gasto total farmacéutico. Autores comentan que “una mayor demanda de productos farmacéuticos puede La sostenibilidad de las compras o negociaciones centralizadas dependen de la transparencia con ser algo positivo, siempre que el aumento sea el resultado de un mayor acceso a medicamentos que se adelanten. Conviene al respecto observar “buenas prácticas” en los procesos12. efectivos en lugar de ser el resultado de la demanda inducida por los productores farmacéuticos”, sin embargo es fundamental establecer mecanismos de monitoreo del consumo9 y combinación de estrategias orientadas a promover el uso óptimo de los medicamentos (Ver numeral 3). 10 Ver Central America pooled purchasing (a success regional public good) shows the relevant savings Dispo- nible en http://comisca.net/content/negociaci%C3%B3n-conjunta-de-precios-y-compra-de-medicamen- tos-para-centroam%C3%A9rica-y-rep%C3%BAblica Consulta 30/03/2018. Ver precios comparados de los medicamentos observados en los países participantes del proyecto DIME 6 Prada SI, Soto VE, Andia TS, Vaca CP, Morales AA, Márquez SR, Gaviria A. Prada et al. Higher pharmaceutical http://www.proyectodime.info/ Consulta 30/03/2018. Allí México muestra, en general, precios más bajos public expenditure after direct price control: improved access or induced demand? The Colombian case. Cost para 38 medicamentos de alto costo. Consulta 30/03/2018. Eff Resour Alloc (2018) 16:8. En las observaciones de los precios de referencia que usa Colombia, México tiene consistentemente los pre- 7 Congreso de la República, Ley 1753 de 2015 Plan Nacional de Desarrollo 2014¬2018 “Todos por un nuevo cios más bajos gracias al sistema de negociación y compra de centralizada del Instituto Mexicano de Salud. país”, artículo 72. Ver https://www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/herramienta-interactiva-de-consulta-de-precios-regu- 8 Sentencia C-620/16 Disponible en http://www.corteconstitucional.gov.co/relatoria/2016/C-620-16.htm. lados-de-medicamentos.aspx Consulta 30/03/2018. Consulta 30/03/2018. 11 Ver información Negociación y compra centralizada de medicamentos en: https://www.minsalud.gov.co/sa- Ver noticias relacionadas: Corte Constitucional dejó en firme control de precios a medicamentos, disponible lud/MT/Paginas/negociacion-y-compra-centralizada-de-medicamentos.aspx Consulta 30/03/2018. en: https://www.elespectador.com/noticias/judicial/corte-constitucional-dejo-firme-control-de-precios-me- 12 World Health Organization. Challenges and opportunities in improving access to medicines through efficient di-articulo-664847. Consulta 30/03/2018. public procurement in the WHO European Region”. Disponible en: http://www.euro.who.int/__data/assets/ 9 Prada S 2017. op cit. pdf_file/0003/323598/Challenges-opportunities-improving-access-me Consulta 30/03/2018 46 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 47 Este asunto se agudiza en el caso de las versiones genéricas más económicas de los medicamentos En Colombia más del 55% del mercado de medicamentos corresponde al mercado biotecnológicos, por su alto costo y por la presión que las grandes compañías realizan para prote- privado, esto incluye ventas directas en droguerías, farmacias, cadenas de farmacias ger su fracción de mercado, ante la entrada de competencia. o grandes superficies13. Esta diferencia debe ser estudiada, pues una proporción de este mercado podría explicarse por problemas en la entrega insuficiente de En Colombia se adelantan campañas para desacreditar los medicamentos genéricos, que bus- medicamentos (Ver numeral 2 de este documento). Además sugeriría que la can deslegitimar algunas decisiones que fomentan la competencia en el sector. Por ejemplo, se magnitud del gasto de bolsillo en salud de los colombianos esté infra valorada argumenta que el decreto que reglamenta la entrada de biotecnológicos al país (Decreto 1782 (Las cifras del Ministerio de Salud establecen que ese gasto no es superior al 16%14, de 2014) hace menos estrictos los criterios de evaluación del INVIMA para los competidores, lo mientras en OCDE el gasto en promedio alcanza el 20%15). que pondría en riesgo la salud de los pacientes, al facilitar la entrada de medicamentos de menor calidad20, desconociendo que atiende los estándares aceptados por la mayoría de las agencias sanitarias a nivel mundial21,22. Al respecto conviene reforzar las estrategias de comunicación que La amplia disponibilidad de información de precios de medicamentos para que los ciudadanos el INVIMA realiza23, siguiendo ejemplos de la otras entidades regulatorias, para reducir la carga de decidan y elijan el más económico, es un mecanismo efectivo para proteger el gasto de bolsillo. noticias falsas a la ciudadanía. Los aplicativos móviles que permitan conocer en tiempo real los precios, y la ubicación de las droguerías y farmacias que los ofrecen, debe ser prioridad de política pública16. En México17, Propuesta Perú18 y República Dominicana19 se ha documentado que estas estrategias logran ahorros de Medicamentos buenos y a buen precio hasta el 75% para los ciudadanos. También se debe promover la transparencia en los precios de compra de medicamentos de los hospitales para evitar la discriminación de precios. 1. Continuar y robustecer la regulación de los precios de los medicamentos: Control del precio de los medicamentos nuevos antes del inicio de la venta en el país (incluidos los Medicamentos Vitales No Disponibles), referenciación internacional de precios y moni- El uso y promoción de medicamentos genéricos es una de las estrategias más toreo del gasto de bolsillo en medicamentos. eficientes para reducir el gasto público y ampliar el acceso a medicamentos. Lamentablemente la percepción -equivocada- de mala calidad de estos • Profundizar la estrategia de compras y negociaciones centralizadas de medicamentos, alimentada por las campañas contra los genéricos y el bajo medicamentos. reconocimiento de la autoridad sanitaria dificulta la aplicación de esta estrategia. • Disponer herramientas de consulta fácil de los precios de los medicamentos para los ciudadanos. • Consolidar al INVIMA como una institución en la que confían los ciudadanos por sus decisiones de protección de la salud y por la vigilancia rigurosa de la calidad 13 Sistema de información de precios de medicamentos –SISMED- 2017. de los medicamentos. 14 Ministerio de Salud. Cifras financieras del sector salud. Disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/ • Vigilar, prevenir y sancionar las prácticas de bloqueo de la competencia de los Lists/BibliotecaDigital/RIDE/VP/FS/cifras-financieras-sector-salud-No.9.pdf Consulta 30/03/2018 medicamentos, por ejemplo, las que intentan limitar la disponibilidad de los 15 Prada S. Salinas M. Documentos de trabajo PROESA. ESTADÍSTICAS DEL SISTEMA DE SALUD: COLOMBIA genéricos y biogenéricos, o las que intentan desprestigiarlos. FRENTE A OCDE. Disponible en https://www.researchgate.net/publication/308419118_ESTADISTICAS_ DEL_SISTEMA_DE_SALUD_COLOMBIA_FRENTE_A_OCDE Consulta 30/03/2018 16 En Colombia medicamentos estas iniciativas han sido desarrolladas con el apoyo de recursos de cooperación 20 Ver http://www.semana.com/hablan-las-marcas/multimedia/colombianos-en-alto-riesgo/558067 Consulta internacional y recursos propios. Ejemplos de ellas son medicamentos un clic y clic salud (termómetro de precios) 30/03/2018 y otras de iniciativa institucional como pos populiVer https://www.minsalud.gov.co/Paginas/Nueva-app-pospo- 21 Gaviria G, Vaca CP, Gomez C, Morales AA. El debate de la regulación de medicamentos biotecnológicos: Co- puli,-informaci%C3%B3n-en-celulares-al-instante.aspx y http://www.medicamentosaunclic.gov.co/ y http:// lombia en el contexto mundial. Revista Panamericana de Salud Pública. 2016;40:40-7. Disponible en http:// www.actuecolombia.net/index.php/lineas-estrategicas/accion-sectorial/salud Consulta 30/03/2018 iris.paho.org/xmlui/bitstream/handle/123456789/28578/v40n1a6_40-4v7.pdf?sequence=1&isAllowed=y 17 Ver https://byprice.com/ Consulta 30/03/2018 Cartas a los autores y respuestas http://iris.paho.org/xmlui/handle/123456789/34309 Consulta 04/04/208 18 Ver http://www.tvperu.gob.pe/informa/tecnologia/minsa-lanza-app-para-consultar-precios-de-medicamen- 22 Ver Expertos opinan sobre el proyecto de decreto de medicamentos biotecnológicos https://www.minsalud. tos-y-ubicacion-de-farmacias Consulta 30/03/2018 gov.co/salud/MT/Paginas/biotecnologicos-opinan-expertos.aspx Consulta 30/03/2018 19 Ver http://sidip.gob.do/medicamentos.php?original=1 Consulta 30/03/2018 23 Ver https://www.invima.gov.co/images/pdf/informate/Infografiamedicamentosgenericos.jpg 48 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 49 2. Entrega oportuna y completa de medicamentos: ganaría en legitimidad y, si el efecto permite reducir el gasto de bolsillo en medicamentos, se estrategias para resolver la demanda insatisfecha aliviaría la presión sobre el ingreso de los hogares, sobre todo el de los más pobres. en el sistema de salud Otra directiva que permitiría mejorar oportunidad y calidad en la entrega de medicamentos Problemática, cifras y estudios que sustentan este componente se refiere a integrar las cadenas comerciales de droguerías al sistema de salud, a través de redes de prestación de servicios farmacéuticos, con una cobertura más amplia en zonas dispersas y Hace casi seis años el Documento Conpes “Política Farmacéutica Nacional” diagnosticó la situa- periféricas. Esto significa que las llamadas droguerías de los pequeños municipios pudieran dis- ción del acceso de la población a los medicamentos incluidos en el Plan Obligatorio de Salud pensar oportunamente los medicamentos prescritos por entidades del sistema de salud, cum- (POS). En ese momento, cerca del 30% de las personas aseguradas no recibieron de manera sufi- pliendo requisitos adecuados de recurso humano calificado y de infraestructura y atención. Este ciente los medicamentos prescritos. Y todo indica que la situación no se ha resuelto. enfoque prioriza el acceso a los medicamentos que requiere la población rural o que vive en las cabeceras municipales. La entrega inoportuna e incompleta de medicamentos a los que los usuarios tienen derecho Conviene considerar de forma paralela a esta iniciativa la creación de una cultura de comporta- sigue siendo uno de los principales problemas de acceso efectivo a los medicamentos, puede mientos saludables, que promueva la “desmedicalización” y el desarrollo de estrategias que pro- afectar el gasto de bolsillo y podría ser la causa de la percepción negativa de los usuarios sobre muevan la solidaridad y la protección de los recursos públicos, para facilitar el objetivo de equidad el sistema de salud. en el acceso de los medicamentos y mejores resultados en salud (Ver numeral 3). La escasez de medicamentos esenciales es un problema global. Un informe de la OMS, señala que La Encuesta de Calidad de Vida – ECV del DANE de 2016 estableció que más del 20% de las personas no recibieron los medicamentos que les formularon y que a alrededor de 21 países en el 2015, se vieron afectados por diversos problemas de abastecimiento más del 36% no se los entregaron de forma completa. La situación es peor en las oportuno. regiones apartadas. El caso más crítico se presenta en la región de la Orinoquía – Amazonía, en donde sólo a uno de cada dos pacientes reciben sus La OMS sugiere que parte de esta problemática está vinculada a problemas de fabricación, a medicamentos completos cuando los necesita24. Otra evaluación realizada en 2017, dificultades de la cadena de suministros y a fallas en la financiación de la atención de salud27. Sin consultó a los usuarios del sistema y mostró que el 28% de ellos calificaron como embargo, se reconoce que existen otras causas como el acelerado ritmo de ingreso de nuevos me- malo o medio el servicio de entrega de medicamentos25. dicamentos al mercado, que desplazan medicamentos esenciales “antiguos” y de alta importancia en salud28, 29. Aunque existe una regulación desde el 2013, que intenta resolver el problema de la entrega in- En Colombia se han documentado 45 medicamentos desabastecidos desde el 2015 al 2017 en suficiente de los medicamentos, la misma no se aplica (Resolución 1604 de 2013 del Ministerio el país. El desabastecimiento ha sido temporal, pero en algunos casos se desabastecen periódi- de Salud de Colombia26). La buena intención del Ministerio quedó en el papel. No existe un Plan camente. En la actualidad el país afronta el desabastecimiento de diez medicamentos usados en Nacional de Verificación, ni un Sistema de Monitoreo y Control de la Entrega de Medicamentos. el manejo del dolor en oncología, para la profilaxis en ginecología, para la artritis reumatoide y la psoriasis grave y para el manejo de urgencias cardiacas30. Para corregir esta situación es necesario fiscalizar el cumplimiento de la norma menciona- da. Con ello, aumentaría significativamente la satisfacción de los usuarios, el sistema de salud 27 WHA69.25 - Afrontar la escasez mundial de medicamentos y vacunas. Resolución WHA; 69.ª Asamblea Mun- dial de la Salud, 2016. Disponible en http://apps.who.int/medicinedocs/es/m/abstract/Js22423es/ Consulta 24 Cálculos realizados a partir de la Encuesta de Calidad de Vida 2016 del DANE. 30/03/2018 25 “Estudio de evaluación de servicios de las EPS” 2017 Disponible en https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/ 28 Chabner BA. Drug shortages - A critical challenge for the generic-drug market The New England Journal of Lists/BibliotecaDigital/RIDE/DE/CA/visor-encuesta-satisfacion-eps-2017.pdf Consulta 30/03/2018. Medicine (N Engl J Med) 8 de diciembre 2011 . Volumen 365 nº 23 página(s) 2147-9 26 Ver Entrega de medicamentos a afiliados no podrá ser mayor a 48 horas Disponible en https://www.minsalud. 29 https://www.fda.gov/ohrms/dockets/ac/06/briefing/2006_4204B1_06_FDA.DrugShortages.pdf gov.co/Paginas/medicamentos-48-horas.aspx y https://www.minsalud.gov.co/sites/rid/Lists/BibliotecaDigi- 30 Información relacionada con las alertas de desabastecimiento de medicamentos en Colombia. Ver https:// tal/RIDE/DE/DIJ/resolucion-1604-de-2013.pdf Consulta 30/03/2018. www.minsalud.gov.co/salud/MT/Paginas/desabastecimiento.aspx Consulta 30/03/2018 50 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 51 Propuesta Problemática, cifras y estudios que sustentan este componente Entrega oportuna y completa de los medicamentos Según el enfoque de determinantes sociales de la salud de la Organización Mundial de la Salud (OMS)31, una proporción muy importante del estado de salud de las personas se asocia con • Adelantar un Plan Nacional de Verificación de la entrega oportuna y completa factores estructurales socio-económicos y culturales, mientras otra porción está determinada de los medicamentos por parte de las EPS. por factores intermedios, asociados con los hábitos de vida y de consumo y con los servicios • Obligar a las EPS y a las farmacias/droguerías a publicar en un lugar visible del de salud. dispensario una declaración de los derechos de los usuarios que indique que: - Si el medicamento no está disponible, la EPS se lo enviará a su casa o lugar de Aunque la relación entre los determinantes de la salud y el estado de salud es compleja a trabajo en menos de 48 horas. muchos niveles diferentes; hay aspectos como la excesiva medicalización y los hábitos no sa- - El ciudadano debe recibir sus medicamentos en un tiempo de espera no ludables que podrían ser modificables si existe voluntad individual, institucional e inversión de superior a una hora. recursos para reducir su carga epidemiológica. • Exigir a las EPS que dispongan de al menos un dispensario de medicamentos Una expresión de esta complejidad es el uso inapropiado de medicamentos, el cual incluye el en cada municipio donde residan los usuarios afiliados y hacer esfuerzos por uso excesivo, los errores de medicación y el acceso insuficiente a los mismos. Los problemas de vincular a las droguerías y farmacias comerciales al sistema de salud. Cuando no existan farmacias y droguerías comerciales que cumplan esta función, la EPS acceso suelen capturar la atención de los medios, pero los otros problemas pueden ser de un deben enviar los medicamentos al municipio donde reside el usuario. impacto tan grande o mayor. • Desarrollar los mecanismos que permitan resolver los casos de medicamentos Por ejemplo, los errores de medicación32 constituyen un gran desafío para los sistemas de salud desabastecidos, que incluyan: en todo el mundo. En Estados Unidos estos errores causan la muerte de una persona al día y - Incentivos económicos para la producción o importación de medicamentos dañan a 1,3 millones de personas al año. Según la OMS, en países menos desarrollados se estima esenciales que no son atractivos comercialmente para la industria. que el impacto es dos veces mayor en términos de años de vida saludable perdidos. El costo - Sanciones a las empresas que no mantengan un abastecimiento y para las mundial de los errores de medicación se estima en 42000 billones de dólares al año, cerca del que desabastezcan con fines especulativos y aumento injustificado de los 1% del gasto sanitario mundial. Por esta razón se ha establecido el mensaje de promover una precios. “Medicación sin daño” con la meta de reducir en un 50% en los próximos 5 años el daño evita- - La coordinación, mediante plataformas de información y alertas tempranas, ble severo relacionado con la medicación33. entre el INVIMA, el Ministerio de Salud y los prestadores; para resolver los desabastecimientos, incluyendo un plan sostenible de disponibilidad del medicamento por parte del fabricante o comercializador. 31 OMS. Comisión sobre determinantes sociales de la salud. Informe final. 2009. Disponible en file:///D:/Usua- 3. Uso óptimo de medicamentos y cero desperdicio: rios/CristianCamilo/Downloads/9789243563701_spa.pdf Consulta 30/03/2018 intervenciones e incentivos para promover la WHA62.14 Reducir las inequidades sanitarias actuando sobre los determinantes sociales de la salud Dis- desmedicalización, los hábitos de vida saludables, ponible en http://www.who.int/social_determinants/thecommission/finalreport/about_csdh/es/ Consulta la protección del medio ambiente y para reducir la 30/03/2018 32 Se entienden como errores en la prescripción, dispensación, almacenamiento, preparación y administración de ineficiencia en el gasto público medicamentos Ver definición Europea http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/ general/general_content_000570.jsp&mid=WC0b01ac0580659655 Consulta 04/04/2018 Las propuestas de este apartado incluyen estrategias educativas independientes de la industria 33 Medication Without Harm: WHO Global Patient Safety Challenge Ver http://apps.who.int/iris/bitstream/hand- farmacéutica, protección de los recursos públicos, compromiso con la sostenibilidad ambiental y le/10665/255263/WHO-HIS-SDS-2017.6-eng.pdf;jsessionid=D87790942051AC24E3278FF2A401B5C- fortalecimiento institucional. B?sequence=1 Consulta 30/03/2018 52 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 53 vigila la adecuada disposición de los medicamentos, con el fin de minimizar su impacto ambiental. El grupo poblacional con más problemas con sus medicamentos son los pacientes Esto es, adelantar, actividades asociadas con la prevención de los efectos dañinos de los medica- ancianos, quienes tienen una prevalencia de multi-morbilidad del mentos al medio ambiente39. 55% al 98%34, situación que condiciona la polifarmacia (consumo habitual de más de 4 medicamentos)35,36 y la necesidad de desarrollar herramientas El elevado consumo de medicamentos y el deficiente sistema de eliminación de residuos de me- de apoyo para gestionar adecuadamente sus medicamentos en el hogar e dicamentos vencidos o en desuso, tanto en los hogares como en instituciones sanitarias explica interrumpir medicamentos innecesarios. la presencia de más sustancias en ríos, lagos y aguas residuales. En España se detectaron altas con- centraciones de Lorazepam en dos ríos, coincidentes con el aumento en el uso de ansiolíticos y Un grupo de investigación colombiano recopiló información de 8 años, en 71 lugares antidepresivos. En Francia se encontraron residuos de ibuprofeno, aspirina y antidepresivos en ríos del país y encontró más de catorce mil errores de medicación. Entre las causas de los errores encontraron problemas en la interpretación de la fórmula médica cercanos a Burdeos y en el Sena40. (16%), confusión de medicamentos (12%) y problemas en el etiquetado de los medicamentos (4%)37. En Colombia, existen normas donde indican que los medicamentos sobrantes se deben depositar en “puntos azules” para transportarlos a los sitios de incineración. Una encuesta realizada por la Universidad Nacional de Colombia en el 2016, a 385 La confusión de medicamentos puede asociarse a la similitud en la apariencia física de los me- personas en un hospital de primer nivel de complejidad en Bogotá, encontró que dicamentos. Por esto la Sociedad Española de Farmacia Hospitalaria, y otras organizaciones, la mayoría de los pacientes no conoce los “puntos azules”. El 64 % de las personas recomiendan que NO se permitan medicamentos con envases o etiquetas similares, nombres botan a la basura los medicamentos sin utilizar que no están vencidos, el 8% los comerciales homófonos o parecidos al escribirse38. bota en el desagüe y solo el 3,1 % en un punto azul. Se propone que el INVIMA adelante un programa de etiquetado novedoso, con enfoque de ries- Las personas encuestadas relacionan la generación de estos desechos, con dos go, de los medicamentos para evitar las confusiones, tomando como ejemplo la iniciativa que factores: 1) tratamientos no terminados pues sintieron mejoría (40%) y adelantan algunos laboratorios farmacéuticos nacionales. 2) con prescripciones no necesarias (17%). El uso inadecuado de medicamentos involucra también una responsabilidad ambiental y un com- promiso con la protección de los recursos públicos, por medio de la eco-farmacovigilancia que La consecuencia más preocupante del uso inapropiado de medicamentos es la generación de resistencia a los antibióticos. La magnitud de este problema es de escala global. Un informe de 34 Marengoni A, Angleman S, Melis R, Mangialasche F, Karp A, Garmen A, et al. Aging with multimorbidity: a sys- la OMS publicado a finales del 2017, identificó 12 clases de microorganismos patógenos priori- tematic review of the literature. Ageing Res Rev. 2011;10(4):430-9. tarios (algunos de ellos causantes de infecciones frecuentes como la neumonía o las infecciones 35 Patterson SM, Hughes C, Kerse N, Cardwell CR, Bradley MC. Interventions to improve the appropriate use of en las vías urinarias), que son cada vez más resistentes a los antibióticos existentes. La OMS polypharmacy for older people. Cochrane Database Syst Rev. 2012;5: Cd008165. alertó la gravedad de la falta de nuevos antibióticos para combatir esta creciente amenaza, aso- 36 Reason B, Terner M, Moses McKeag A, Tipper B, Webster G. The impact of polypharmacy on the health of ciada al uso irresponsable de los antibióticos en los sectores de la salud humana, animal y en la Canadian seniors. Fam Pract. 2012;29(4):427-32. agricultura y la ganadería41. 37 Ver http://www.consultorsalud.com/informe-especial-14873-errores-de-medicacion-se-identifica- ron-en-colombia-durante-8-anos Consulta 30/03/2018 Los artículos que soportan este informe son - Machado et. al.Medication errors in outpatient care in Colombia, 2005-2013 Biomédica 2016;36:251-7 39 Velo G, Moretti U. Ecopharmacovigilance for better health. Drug Saf. 2010; 1:33(11):963-8. - Machado et. al. Errores de medicación identificados por un sistema de farmacovigilancia de instituciones hospitalarias en Colombia Farm Hosp. 2015;39(6):338-349 40 Ortiz de García S et al. Consumption and occurrence of pharmaceutical and personal care products in the - Machado et al. Identificación de errores de medicación en un hospital de primer nivel de Pereira, Colombia. aquatic environment in Spain. Sci Total Environ. 2013 Feb 1;444:451-65 Rev. Fac. Med. 2013 Vol. 61 No. 3: 267-273 41 WHO Antibacterial agents in clinical development – an analysis of the antibacterial clinical development pi- 38 Existe abundante información sobre el asunto, ver ejemplos https://www.intmedsafe.net/ peline, including tuberculosis 2017 Disponible en http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2017/ https://www.ismp.org/recommendations/confused-drug-names-list Consulta 30/03/2018 running-out-antibiotics/es/ Consulta 30/03/2018 54 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 55 En Colombia, desde el 2016 se trabaja, sin avances documentados, en el diseño de un Plan Na- utilizado, entre otras cosas, para financiar un fondo público destinado a la formación independien­ cional Contra la Resistencia Antimicrobiana, que incluye la creación de la mesa de gobernanza te de los profesionales de la salud49”. inter-institucional para la adopción de los compromisos y la asignación suficiente de recursos para la ejecución del plan. En Francia, existe un impuesto de 9% sobre gastos en promoción, además de Dentro de las variables que facilitan el uso inapropiado de medicamentos se encuentra la restricciones sobre determinadas prácticas. En el Reino Unido existe un sistema publicidad de medicamentos a los consumidores o a los profesionales de la salud. Esta publi- complejo por el cual gastos por encima de cierto nivel, que varía entre 7% para cidad puede generar riesgos para la salud, entre ellos los ya descritos como consumo excesivo, empresas grandes y 15% para pequeñas. En Suecia existe un impuesto del 11% pero erróneo e innecesario de medicamentos42. sólo para el material impreso en que figure el nombre de la empresa y/o producto. Las compañías farmacéuticas argumentan que parte del gasto farmacéutico en publicidad es destinado a la formación del personal médico y a la financiación de sociedades científicas y Se propone que Colombia establezca un impuesto de esta naturaleza, basado en los gastos de de pacientes. Sin embargo, no existen investigaciones que demuestren que los contactos de publicidad o en las ventas. los médicos con la industria, para la educación continua, tengan efectos beneficiosos43,44. Al contrario, diversos estudios concluyen que las prácticas son menos apropiadas cuando los Para estimar la magnitud de un potencial recaudo se usó el ranking anual de ventas y participa- prescriptores (o los investigadores) han recibido la información proveniente de la industria ción en el mercado farmacéutico de QuintilesIMS. Si se destina entre el 3% y el 5% de las ventas a farmacéutica45,46,47,48. la publicidad farmacéutica, con un 9% de tributación (el más bajo de los países que ya lo tienen definido) el recaudo sería entre 76 y 126 millones de dólares. Esta cifra se estima con los datos de ventas de las 20 empresas más destacadas del sector. ¿Cómo reducir entonces la magnitud del uso inapropiado de medicamentos? y ¿Cómo financiar la producción de información independiente? Este recaudo permitiría funcionar holgadamente al IETS (Instituto de Evaluación Tecnológica en Salud), entidad recientemente creada que se encarga de realizar las guías de práctica clínica del Para responder estas preguntas, la Asamblea Parlamentaria del Consejo de Europa sugirió “intro- país y realizar estudios técnicos para la definición de los medicamentos y tecnologías que deben ducir un impuesto obligatorio a las actividades de promoción de la industria farmacéutica que sea ser pagadas con recursos públicos en el país. El IETS no cuenta con presupuesto propio, es una entidad clave para 42 HAI/OMS.Comprender la promoción farmacéutica y responder a ella: Una guía práctica. En este manual se re- el cumplimiento de la Ley Estatutaria en Salud y desarrollaría las campañas ferencian algunos estudios http://haiweb.org/wp-content/uploads/2015/05/Pharma-Promo-Guide-Spanish. y estrategias de educación que se requieren para mejorar la forma como son pdf Consulta 30/03/2018 usados los medicamentos por la ciudadanía. 43 Ver http://www.medicossinmarca.cl/wp-content/uploads/2012/06/Are-medical-conferences-use- ful-for-whom.pdf Consulta 30/03/2018 44 http://www.medicossinmarca.cl/wp-content/uploads/2012/07/Pharmaceutical-industry-financial-su- Estas estrategias para el uso óptimo de los medicamentos orientadas a la promoción de la pport-for-medical-education.pdf Consulta 30/03/2018 salud y a la prevención de la enfermedad e impulsadas por la Organización Panamericana de 45 Lexchin J, Bero LA, Djulbegovic B, Clark O. Pharmaceutical industry sponsorship and research outcome and quality: systematic review. BMJ 2003;326: 1167-70. la Salud, deben ser dirigidas por una organización independiente y de carácter académico 46 Lenzer J. Alteplase for stroke: money and optimistic claims buttress the “brain attack” campaign. BMJ. 2002 como el IETS. Mar 23; 324(7339):723-9. 47 Wazana A. Physicians and the pharmaceutical industry: is a gift ever just a gift? JAMA. 2000 Jan 19; 283(3):373-80. 49 Parliamentary Assembly. Report of the Committee on Social Affairs, Health and Sustainable Development, 48 Joel Lexchin. The relation between promotional spending on drugs and their therapeutic gain: a cohort analy- rapporteur: Ms Liliane Maury Pasquier. Text adopted by the Assembly on 29 September 2015 (30th Sitting). sis. CMAJo September 14, 2017 vol. 5 no. 3. Resolution 2071 (2015) http://assembly.coe.int/nw/xml/XRef/Xref-XML2HTML-en.asp?fileid=22154&lang=en 56 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 57 La creación de un nuevo impuesto implica una reforma de Ley compleja en el Congreso de la Propuesta República, en especial cuando se trata de impuestos a sectores industriales con alta incidencia. El Ministerio de Salud no logró hacerlo para las bebidas azucaradas, a pesar de la evidencia so- Uso óptimo de medicamentos y cero desperdicio bre los beneficios en salud. Sin embargo, iniciar e instalar este debate puede ser interesante para promover la generación de evidencia y establecer fuentes alternativas de financiación. 1. Promover una cultura ciudadana en salud basada en: a. Estrategias de educación y programas de visita directa al médico y al hogar, También se podría argumentar que un impuesto a la publicidad o a los ingresos aumentaría orientadas a la promoción de la salud, la prevención de la enfermedad y al uso los precios de los medicamentos. No se encontró evidencia de ello. Los países que tienen este óptimo de los medicamentos. impuesto como Francia, cuentan con mecanismos de regulación de precios fuertes y monitoreo b. Un programa territorial de apoyo a los adultos mayores en el manejo de del mercado que les permite gestionar el balance en el impacto de las medidas. su medicación. c. Una campaña masiva y de alto perfil por el uso responsable de Otras medidas como las campañas masivas y las estrategias de educación ciudadana han gene- antibióticos. rado importantes resultados en otros sectores y deberían ser incorporadas en este subsector50, d. Una institucionalidad fuerte que incluya la financiación sostenible del IETS especialmente en la promoción del uso adecuado de antibióticos. Estas medidas requieren y de la red de Centros Públicos de Información de Medicamentos, mediante un importante inversión de recursos y sostenibilidad en el tiempo. impuesto a la publicidad o a las ventas farmacéuticas. 2. Pagar a las IPS de alta complejidad, y a sus médicos, bonos, o incentivos De otro lado, la propuesta de establecer incentivos financieros o de otro tipo, como bonos a los diversos, por el cumplimiento de metas de reducción de gasto de los prescriptores cuando se logren metas de uso óptimo de medicamentos, se usa ampliamente en medicamentos que se prescriben por MIPRES. otros países, en la búsqueda de mejores resultados en salud para los pacientes51. 3. Diseñar y aplicar un plan nacional de manejo ecológico de los sobrantes de medicamentos en el hogar. No se ha documentado en Colombia esta práctica, pero posiblemente se presente en los proce- sos de gestión entre las IPS especializadas y las EPS. La información disponible internacional su- 4. Establecer un sistema de etiquetado de medicamentos novedoso para giere que es complejo medir los resultados del uso óptimo, en lugar de los ahorros en recursos. disminuir los errores en la medicación desde el INVIMA. Sin embargo, como con otras políticas que buscan cambios culturales, el compromiso directo con los involucrados es un determinante de éxito. 4. Producción e investigación estratégica nacional Problemática, cifras y estudios que sustentan este componente El gasto en ciencia y tecnología de Colombia es sustancialmente bajo (0.27% del PIB52) al del promedio de países OECD (2.2%). si la meta de destinación de recursos 50 La cultura ciudadana: una pedagogía para la democracia, la civilidad, la seguridad, la comunicación y el disfru- en los próximos cuatro años es de al menos al 1% del PIB, la tercera parte de estos te1 Disponible en http://www.institutodeestudiosurbanos.info/dmdocuments/cendocieu/coleccion_digital/ recursos debería destinarse a la investigación biomédica local, cuyos desarrollos se Cultura_Ciudadana/Cultura_Ciudadana_Pedagogia-Saenz_Javier.pdf Consulta 30/03/2018 ver también es- orienten a resolver problemas de salud estratégicos del país. trategias educativas para reducir el embarazo adolescente http://conexioncapital.co/embarazo-adolescen- te-bogota-disminuyo-1295/ 51 Vogler S, Schmickl B. Rationale use of medicine in Europe. Executive summary Austria: Gesundheit Österreich GmbH; 2010 Disponible en http://apps.who.int/medicinedocs/documents/s17135e/s17135e.pdf. Otras fuentes sobre el efecto de estas medidas en Rashidian A, Omidvari AH, Vali Y, Sturm H, Oxman 52 Observatorio Colombiano de Ciencia y Tecnología. Indicadores de Ciencia y Tecnología en Colombia (2016). AD. Pharmaceutical policies: effects of financial incentives for prescribers. Cochrane Database Syst Rev. Disponible en http://ocyt.org.co/wp-content/uploads/2017/07/indicadores-2016_web.pdf Consulta 2015(8):Cd006731. 30/03/2018 Consulta 30/03/2018 58 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 59 Para garantizar que los recursos se asignan adecuadamente debe evaluarse y rediseñarse el sistema De otro lado, se usan de manera insuficiente las salvaguardas que el sistema de propiedad intelec- de ciencia tecnología e innovación, incluido Colciencias, y fortalecer la transparencia, la gobernan- tual establece para proteger la salud pública, aunque los Objetivos de Desarrollo Sostenible han za y rendición de cuentas de las entidades que lo componen. invitado a los países a usarlas para cumplir las metas de salud globales55. En los últimos 7 años el país adoptó una política de aumento de concesión de patentes, de manera Contrario a lo que podría creerse, la principal flexibilidad en el campo de las patentes no se re- más rápida y más “fácil” buscando estimular la innovación. Pero es necesario analizar objetivamen- fiere al uso de las licencias obligatorias, sino la autonomía de los países para interpretar y aplicar te las ventajas y las desventajas de este modelo. rigurosamente lo criterios de patentabilidad. También la posibilidad de presentar de forma activa oposiciones, desde los Ministerios de Salud y otros sujetos, para actuar oportunamente, aportar En el caso de los medicamentos y dispositivos médicos, el monopolio de las patentes genera pre- información y evitar que se otorguen monopolios inmerecidos, como una medida preventiva de cios muy altos, que en la mayoría de los casos el Estado debe pagar a través del sistema de salud. la presión de las innovaciones sobre el gasto público. El país se ha centrado en la concesión de patentes como único incentivo a la innovación, sin con- siderar que se requieren simultáneamente otros incentivos. Por ejemplo premios a los investigado- En el país se presentan entre 400 y 600 solicitudes de patentes farmacéuticas, sin res o políticas de financiación focalizada, como lo sugieren estudios rigurosos. El informe del Panel contar las clasificadas como biotecnológicas. Se conceden anualmente más de 250 de Alto Nivel sobre Acceso a Medicamentos de Naciones Unidas sugiere que no hay causalidad en ambos campos56. Por ello los esfuerzos que haga el país deben articular al sector entre más patentes, más innovación y más desarrollo53. En el mejor de los casos hay correlaciones salud y al sector comercio, en la búsqueda de mayor coherencia en las políticas públicas para el acceso a medicamentos. Las políticas públicas en salud, siempre se que se dan en presencia de otras condiciones como alta inversión pública y privada en educación, quedarán cortas, si las políticas de comercio van en sentido opuesto57. ciencia y tecnología, capital de riesgo, etc. La gran cantidad de patentes concedidas a extranjeros limitan la competencia, la libertad de En el país se aumentó el porcentaje de solicitudes de patentes de nacionales de 14% en 2015, a cerca de 25% entre 2016 y 2017. Pero en 2016 de cada 5 solicitudes operación de otras empresas y, en la práctica, limitan la presencia de genéricos y biogenéricos presentadas por colombianos, se concedió 1. Una tasa de concesión en el mercado. Países como Argentina y Brasil tienen sistemas de patentes estrictos y son líderes del 20%, mientras para extranjeros bordeó el 50%54. en biotecnología y farmacéuticos en Suramérica. Estos países buscan un balance entre la “liber- tad de operación” que posibilita la competencia de sus industrias nacionales y la protección a desarrollos extranjeros y nacionales, siempre y cuando se cumplan plenamente los requisitos de De las pocas universidades y empresas locales que logran patentar, la mayoría sólo lo hacen en patentabilidad. el país, y son aún menos las que logran comercializar el producto o proceso patentado. Esto sin considerar que para las universidades los costos de obtener y mantener las patentes pueden ser más altos, que los ingresos por regalías. 55 Objetivos de Desarrollo Sostenible Objetivo 3: Garantizar una vida sana y promover el bienestar para todos en todas las edades. Disponible en http://onu.org.pe/ods-3/ Consulta 30/03/2018 56 FUENTES: Cálculos propios, a partir de datos y estadísticas SIC-Superintendencia de Industria y Comercio www.sic.gov.co/estadisticas-propiedad-industrial y OMPI-Organización Mundial de la Propiedad Intelectual. http://www.wipo.int/ipstats/es/statistics/country_profile/profile.jsp?code=CO última consulta marzo 30 de 2018. 53 Informe del GRUPO DE ALTO NIVEL DEL SECRETARIO GENERAL DE LAS NACIONES UNIDAS SOBRE EL ACCESO A LOS MEDICAMENTOS: Promover la innovación y el acceso a las tecnologías de la salud. Disponible 57 Ver también: Lizarazo; Oscar, “Colombia, ¿demasiado flexible en patentes de invención?”, 9 de agosto de en https://static1.squarespace.com/static/562094dee4b0d00c1a3ef761/t/596feefb3e00be55b028a 2015, periódico de la Universidad Nacional de Colombia, 1a6/1500507901944/50923+-+HLP+Report_SPANISH-v5_web.pdf Consulta 30/03/2018/ Web: http://agenciadenoticias.unal.edu.co/detalle/article/colombia-demasiado-flexible-en-patentes-de- 54 FUENTES: Cálculos propios, a partir de datos y estadísticas SIC-Superintendencia de Industria y Comercio invencion-1.html www.sic.gov.co/estadisticas-propiedad-industrial y OMPI-Organización Mundial de la Propiedad Intelectual . PDF: https://www.researchgate.net/publication/283291694_Colombia_demasiado_flexible_en_patentes_ http://www.wipo.int/ipstats/es/statistics/country_profile/profile.jsp?code=CO de_invencion 60 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 61 Los temas de propiedad intelectual e innovación con enfoque de salud pública son los que ma- Propuesta yores debates y tensiones generan, al lado de los de regulación de precios. Esto -en parte- por el Producción e investigación estratégica nacional alto nivel de armonización global de las medidas de protección que el país ha adoptado en el marco de los acuerdos de integración, y en ocasiones por falta de voluntad política sectorial, que Investigación Biomédica Básica hace compleja cualquier medida de intervención. Se sugiere entonces iniciar con esquemas menos desgastantes y que generen cambios graduales asociados a la observación y control institucional y 1. Destinar al menos el 30% de los recursos públicos de investigación a aquella social de los procesos de examen y otorgamiento de patentes y a partir de ello, propiciar debates innovación biomédica local orientada a las prioridades de salud pública; a la y reflexiones que permitan “innovar” en el modelo de gestión de la innovación. Ya existen algunos vez que fortalecer la transparencia, gobernanza y rendición de cuentas del sistema de casos internacionales basados en incentivos alternativos o complementarios, como los desarro- ciencia, tecnología e innovación, incluido Colciencias. llos de DNDi “iniciativa para medicamentos enfermedades olvidadas”58 2. Promover un sistema de propiedad industrial balanceado que posibilite la competencia y que considere la “libertad de operación”, como medidas preventivas de De acuerdo con el INVIMA, al país llegan al menos 100 estudios clínicos nuevos cada año. En 2016, la presión sobre el gasto público. Ello incluye: 924 investigaciones clínicas se encontraban en marcha en Colombia, el quinto país de la región i. Elevar la calidad del examen de las patentes farmacéuticas y biotecnológicas en número de estudios59. Aunque en diversos escenarios se ha declarado que el país podría con- que se conceden en el país, para que se otorguen sólo a innovaciones médicas que lo vertirse en una potencia en esta área60, esta decisión debe provenir de un análisis riguroso de los merezcan. beneficios sociales y de sus implicaciones éticas y económicas. ii. Promover la presentación de oposiciones a las patentes farmacéuticas y bio- tecnológicas que no cumplen los requisitos de patentabilidad. La política debe incluir los lineamientos y la gobernanza para la definición de las prioridades de la investigación clínica del país, la protección de los individuos participantes, la consolidación de la iii. Promover modelos de investigación de conocimiento abierto, con premios directos a investigadores e incentivos, no basados únicamente en patentes. red de comités de ética y los principios de transparencia de la investigación. iv. Promover alianzas público/privadas que faciliten la producción nacional y co- La Agencia Europea de Medicamentos (EMA) estableció que la transparencia es un componen- mercialización, a precios referenciados internacionalmente, de los medicamen- te esencial en la investigación clínica61. En el marco de la iniciativa de transparencia de EMA se tos estratégicos en salud pública, cuya investigación se financió con recursos públicos. liberaron al público los datos relacionados con ensayos clínicos. Colombia debe establecer una v. Diseñar una política de licenciamiento y uso de las patentes de residentes plataforma que permita a los ciudadanos e investigadores acceder a los datos de la investigación (nacionales), que determine cómo la inversión pública en investigación se refleja clínica que se realiza en el país. posteriormente en precios asequibles, y logre transferir y convertir los resultados de investigación en productos que resuelvan problemas de salud prioritarios. Investigación Clínica 3. Establecer una política pública de investigación clínica a partir de una evaluación 58 Amy Maxmen, «Busting the Billion-Dollar Myth: How to Slash the Cost of Drug Development», Nature News 536, n.o 7617 (25 de agosto de 2016): 388, https://doi.org/10.1038/536388a. de los beneficios sociales de la investigación que hoy se realiza en el país, incluyendo las implicaciones éticas y económicas de la misma. Esta política debería considerar ele- 59 Invima, 2018. mentos como: 60 Las referencias se encuentran asociadas a firmas privadas con interés en la investigación clínica Ver https://www.latammarketaccess.com/blog/2015/9/7/investigacin-clnica-en-colombia-una-oportunidad- i. Establecer precios más bajos de los medicamentos, cuando pacientes co- para-exportar-ms-de-usd-2-mil-millones-de-servicios-de-salud-en-el-2020 . Sin embargo los documentos lombianos hayan participado en los estudios clínicos. oficiales de competitividad no lo mencionan Ver Informe Nacional de Competitividad 2017-2018 Disponible en https://compite.com.co/wp-content/uploads/2017/10/CPC_INC_2017-2018-web.pdf Consulta ii. Establecer en el INVIMA una plataforma abierta de los datos de la investi- 30/03/2018 gación clínica que se realice en el país, para facilitar el monitoreo de los pro- 61 Ver: http://www.ema.europa.eu/ema/index.jsp?curl=pages/special_topics/general/general_ tocolos en marcha, la identificación temprana de eventos adversos y para orientar la content_000555.jsp&mid=WC0b01ac05809f363e y http://www.ema.europa.eu/docs/en_GB/document_ agenda de investigación biomédica del país. library/Other/2014/10/WC500174796.pdf Consulta 30/03/2018 62 Propuestas de política pública orientadas a la equidad en el acceso y [...] Agenda en salud 2018 63 Los desafíos del financiamiento sostenible Carlos H Arango, MD MSc PhD(c) Carlos Arango, MD MSc PhD(c) Médico-Cirujano - Universidad de Caldas, especialista en ge- rencia de servicios de salud y seguridad social - Universidad Javeriana, magister en ciencias económicas aplicadas a eco- nomía de la salud - Universidad Santo Tomás y es candida- El desafío de la sostenibilidad to a doctor de salud pública de la Universidad Nacional de Colombia. Se ha desempeñado, en el sector público, como Los sistemas de salud en el mundo contemporáneo operan enfrentados a una tensión cons- Director de Hospital, Director técnico Nacional del Progra- tante por garantizar su sostenibilidad financiera, en escenarios de múltiples desafíos e incerti- ma de Mejoramiento Hospitalario en Colombia del Ministerio dumbre. Igual que en los demás países del mundo, en Colombia, el riesgo de no sostenibilidad de Salud y asesor del despacho del Sr. Ministro de Salud en financiera del aseguramiento, genera hoy enormes retos de política pública, en tanto que pone política pública de prestación de servicios de salud. En el en peligro permanente las ganancias sociales que el sistema ha logrado alcanzar en las últimas sector privado, se ha desempeñado como director del Cen- décadas, tanto en el mejoramiento de la situación de salud de la población y de las condi- ciones disponibles de oferta de servicios, como en la protección financiera que requieren los tro de Investigaciones en Salud - Fundación Salutia e inves- ciudadanos y sus familias ante la aparición de la enfermedad, y que les permita hoy afrontarla tigador sénior en políticas públicas, economía y gestión en sin menoscabo de la capacidad económica de los hogares. salud y como director de la firma de consultoría Synergia S.A. Ha sido docente universitario de postgrado, consultor Sostenibilidad y equidad. Un sistema no sostenible, es por defecto, un sistema generador de e investigador en servicios de salud, salud pública, políticas inequidad. La no sostenibilidad financiera atenta contra los logros en equidad en salud1 y en salud, economía de la salud y gestión de servicios de sa- restringe la garantía del derecho fundamental a la salud de los ciudadanos, provocando limi- lud. Ha dirigido un amplio conjunto de proyectos de consul- taciones diferenciales e injustas al (i) acceso, disponibilidad y calidad de los bienes y servicios toría y de investigación en Colombia y en América Latina, que se espera sean suministrados por el sistema y a (ii) la protección financiera de las familias, para diversas entidades nacionales e internacionales (OPS, BID, BM, USAID, KOICA, FONDO GLOBAL, PMA). Desde hace 1 “En muchos países, las barreras financieras excluyen a los pobres de los servicios, y los costos de la atención 6 años es asesor de políticas públicas en salud de la Fede- son causa de graves problemas financieros para los pacientes y sus familias.” (WHO, 2005) ración Nacional de Departamentos FND. http://www.who.int/healthsystems/topics/financing/es/ Agenda en salud 2018 65 de acuerdo con los contenidos del “contrato social” que se haya pactado en cada nación. Un • El desafío de saneamiento financiero del aseguramiento: el pago de la deuda, el necesario conjunto de factores, bien conocidos y comunes a todos los países, están presentes en las ajuste institucional. sociedades contemporáneas, presionando desde hace varias décadas de manera constante y significativa, el gasto incremental sostenido en los sistemas de salud: la transición demográfi- • El desafío de la gobernanza, rectoría, salud pública y autoridad sanitaria nacional y territorial. ca, la presión tecnológica, los estilos de vida, las expectativas de la gente, entre otros. El desafío de garantizar el mantenimiento La salud como prioridad de política pública. Para los colombianos, igual que para la mayoría de la cobertura universal y el financiamiento para el PBS de las personas en el mundo, la salud es considerada como una de sus mayores prioridades y uno de los aspectos de sus vidas que más les inquietan e importan, resultando ser un asun- Es imperativo preservar la financiación de la cobertura universal alcanzada al día de hoy y la sos- to prioritario, lo que la convierte claramente en un tema político de primer orden. Por ello tenibilidad del PBS, como logros sociales que se deben proteger, lo que implica afrontar desafíos la presión social que se ejerce sobre los gobiernos para satisfacer las demandas de salud, es como los siguientes: elevada. La población exige cada vez más a los sistemas de salud, demandando de ellos más y mejores servicios y una mejor experiencia de atención. Las mediciones más recientes en Co- 1. Asegurar la disponibilidad de recursos en el sistema lombia sobre los asuntos que más preocupan a los colombianos, así lo demuestran, ubicando Es imperativo preservar las fuentes de financiamiento y la suficiencia de los montos que hoy a la salud como primera o segunda prioridad (¿asuntos del país que mas le preocupan? ¿temas se recaudan y que permitan seguir cubriendo el valor de la UPC en los regímenes contributivo que definen su voto para la presidencia de la República?) (YANHAAS S.A., 2017). (RC) y subsidiado (RS). Sin embargo y ante la continua presión incremental sobre el gasto en el sistema de salud (a La sostenibilidad como problema para el sistema de salud. A su vez, en tanto que los diversos pesar de las acciones regulatorias), es necesario resaltar que aunque se estimaron ingresos por actores del sistema de salud colombiano perciben los múltiples signos de la disfuncionalidad COPS $ 42,2 Billones para 2018 (MSPS, 2018), esto no es suficiente para cubrir el gasto actual, financiera en su operación cotidiana, se hace más amplia una percepción pesimista sobre requiriendo aún hoy, recursos adicionales para cerrar la operación. el desempeño del mismo y el riesgo de no sostenibilidad futura, como se advierte en los estudios que indagan con líderes del sector, sobre los principales problemas y retos actuales En Colombia, el Ministerio de Hacienda y Crédito Público (MHCP) es quien realiza el “cierre del sistema de salud colombiano. La percepción general es que en 5 años el sistema no será financiero” anual del presupuesto del sistema, cubriendo con recursos de la nación los recursos sostenible. (UDEA, 2017). Para el propio MSPS el mensaje del Sr Ministro de Salud, ha sido faltantes y lo somete para aprobación en el Congreso de la República (CR), dentro del proyec- frecuente en indicar como síntesis del problema principal: “gastamos más de lo que tenemos”. to anual de Presupuesto General de la Nación (PGN). Para 2018 no se logró dicho cierre. Los recursos solicitados por el MSPS para ser incluido dentro del PGN, reflejan un déficit de COPS $2,3 billones (MSPS/DGF, 2018). Esta es una situación de puja por recursos, que se repite cada año, liderada por el MSPS frente al MHCP y al CR, que Desafíos de sostenibilidad financiera a considerar genera incertidumbre en el cumplimiento de las metas del sistema de salud para el año. En Colombia, el Ministerio El sistema de salud colombiano, tanto con sus importantes logros y ganancias sociales, como de Hacienda y Crédito con sus problemas explícitos, enfrenta hoy un conjunto enorme y complejo de desafíos que En este sentido, se hace necesario plantear un lineamien- Público es quien realiza el exigen ser identificados y comprendidos, de tal manera que sea posible formular propuestas to de política que proteja y estabilice los recursos requeri- “cierre financiero” anual del apropiadas de acción. Los desafíos escogidos para la revisión son: dos, para que en cada proyecto anual del PGN, se garanti- presupuesto del sistema, cen los recursos necesarios para mantener las coberturas cubriendo con recursos de la • El desafío de garantizar el mantenimiento de la cobertura universal y el financiamiento y atender el gasto planificado en el aseguramiento. La nación los recursos faltantes para el plan de beneficios en salud (PBS). decisión de garantizar la universalización y su sostenibi- y lo somete para aprobación lidad, luego de haberla alcanzado, no debiera continuar en el Congreso de la República • El desafío de garantizar el financiamiento de los servicios que no hacen parte del PBS (No sometida a debates parlamentarios sobre posibilidad o (CR), dentro del proyecto PBS) y que no son financiados mediante la unidad de pago por capitación UPC. no de otorgar partidas para cierre anual del presupuesto anual de Presupuesto General • El desafío de consolidar el proceso de definición de las exclusiones explícitas definidas por del sector. Debe ser una regla de Estado, la garantía de de la Nación. la ley estatutaria de salud de 2015. cubrimiento de cobertura total del aseguramiento. 66 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 67 2. Proteger y administrar de manera eficiente los recursos del sistema entidades por muchos años, sin aplicar la ley en plenitud ante la evidencia de inviabilidad e En respuesta a este desafío, el MSPS crea la nueva Entidad Administradora de los Recursos del insolvencia, lo que hubiera ameritado el cierre de un mayor número de EPS o la suspensión de SGSSS (ADRES), que se encarga de controlar el recaudo de los fondos para el aseguramiento sus actividades y reubicación de usuarios. desde las diversas fuentes y asegurar la mancomunación eficiente, garantizando la unidad de caja y los flujos de pago (Ley 1753/2015). Tras muchos años en los que se agotaron patrimonios y activos, se terminaron heredando enor- mes pérdidas financieras para proveedores, trabajadores, profesionales, etc. Son varias las EPS en ADRES tiene el reto de consolidar su operación, identificando y controlando sus riesgos, lo liquidación en la actualidad y las pérdidas financieras que han dejado, incalculables, en especial que supone, crear las condiciones para protegerla de su captura política, fortaleciendo un en aquellas en donde la intervención de la SNS fue tardía. perfil técnico-operativo idóneo que le otorgue legitimidad y prestigio, desplegando medidas De las 11 EPS existentes hoy en el RC, 3 están solventes, 5 que han estado en insolvencia logra- de transparencia, incluida la rendición pública de cuentas y evitando un potencial conflicto ron demostrar ante la SNS que alcanzaron los compromisos de ajuste para el segundo año del con el MSPS, frente al papel regulatorio que es propio de las funciones y naturaleza de este plan de recuperación, y 3 continúan insolventes; de 24 EPS del RS, 6 de ellas son solventes, 3 último. lograron cumplir compromisos del plan de recuperación del segundo año y 15 continúan en in- solvencia (SNS, 2016). A pesar que un gran número de estas EPS cumplieron con el compromiso 3. Regulación e intervención eficaz del Estado sobre las agencias responsables del de capitalización, 11 de ellas (9 en RS y 2 en RC) permanecen en situación de insolvencia. La aseguramiento (EPS)2en el plan de recuperación financiera vigente mayor parte de sus activos hoy, en casi la totalidad de EPS, están conformados por cuentas por Es imprescindible afrontar como desafío mayor, la grave disfunción financiera de las firmas cobrar, de difícil y dudosa recuperación (SNS, 2018). Dentro de las acciones de capitalización, encargadas de agenciar el aseguramiento en ambos regímenes. A pesar de existir un plan de muchas EPS están recurriendo a otorgar la propiedad a sus acreedores, especialmente firmas recuperación financiera de largo plazo que permite a estas firmas reducir gradualmente el dé- distribuidoras de medicamentos. ficit, la situación real al día de hoy, es que casi la totalidad presentan indicadores que muestran serias pérdidas de valor, patrimonios negativos e incapacidad para cumplir con los márgenes Un serio efecto de la disfuncionalidad operacional y financiera de las EPS, se visualiza en el enor- de solvencia. me volumen de recursos dejados de pagar a las redes de prestadores. La llamada cartera hospi- talaria, no solo ha sido de gran magnitud, sino además incremental y permanente. No obstante Estas disfunciones en la operación se manifiestan de diversas formas: los elevados volúmenes que no toda esta cartera resulte ser cierta, y aún descontando una alta proporción de los valores de cartera corriente y de largo plazo, de difícil recuperación, restricciones a servicios por limi- reportados, los valores de deuda siguen siendo muy elevados. taciones en la oferta de prestadores, dilación de autorizaciones, problemas de oportunidad, entre otras muchas manifestaciones, que provocan lo Para diciembre de 2017, el total de las cuentas por pagar reportada en la contabilidad de las EPS a que se podría denominar discapacidad, morbilidad y la SNS, asciende a una suma de COPS $ 1,3 billones en el RC y a COPS $ 4,4 billones en el RS. (SNS, mortalidad evitables originadas por la disfunción finan- Un serio efecto de la 2018). En los registros SIHO la deuda con Hospitales púbicos ESE, asciende a de COPS $ 1,3 billo- ciera de las agencias de aseguramiento y del sistema en disfuncionalidad operacional y nes en el RC y a COPS $ 4,4 billones en el RS, para un total de COPS $ 5,9 billones. (MSPS, 2018). su conjunto. financiera de las EPS/EOC, se visualiza en el enorme volumen En los reportes de las ACHC, el valor de la cartera reportado para 2017 en su encuesta anual, tie- Aunque son pocos los casos de EPS que logran man- de recursos dejados de pagar ne un valor de COPS $ 8,2 billones, de los cuales el 60,2% es carteta en mora. Las EPS RC adeudan tener una operación estable, en un gran número de a las redes de prestadores. La COPS $ 3,1 billones y las EPS RS adeudan COPS $ 2,5 billones. (ACHC, 2016). ellas estos problemas son recurrentes e incluso incre- llamada cartera hospitalaria, no mentales. Ha sido evidente la permisividad de las auto- solo ha sido de gran magnitud, 4. La acción judicial para servicios PBS, ridades, y en especial del ente de vigilancia y control la sino además incremental y como secuela de la disfunción financiera de las EPS Superintendencia Nacional de Salud (SNS), que ha sido permanente. Ante la afectación originada en la disfuncionalidad financiera, sobre el acceso que la provisión de laxa ante la operación deficitaria de la mayoría de estas bienes y la prestación de servicios incluidos de manera explícita en el PBS, los ciudadanos activa- ron el uso del aparato judicial para ejercer la protección del derecho a la salud y su propia inte- gridad vital. La premisa correcta, es que un ciudadano no debería tener la necesidad de utilizar la 2 Incluye tambien las EOC o Entidades obligadas a compensar y que juto con als EPS son las agencias encarga- acción judicial para acceder a los servicios PBS, en ninguno de los regímenes, no solo en términos das del aseguramiento. de garantía del derecho a la salud, sino además en función de la eficiencia misma del sistema. 68 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 69 Cuando un ciudadano acude a la acción judicial para acceder a los servicios cubiertos en el PBS, es innegable la necesidad de incorporar nuevos recursos al sistema, lo que es visible tanto para genera una señal al sistema de “invalidación de la figura del aseguramiento”. Estas limitaciones cubrir las necesidades de operación actual, como en las previsiones sobre la operación futura. suelen estar directamente ligadas en la mayoría de los casos a la capacidad de la agencias de La necesaria nueva actualización del PBS, la entrada en vigencia de la ley estatutaria de salud y la asuramiento, para cumplir con sus compromisos de disponibilidad y suministro de los bienes y presión de incorporación y financiamiento pleno de los servicios NO PBS en ambos regímenes, servicios del PBS a los ciudadanos: si la situación de sostenibilidad financiera de la EPS está com- entre otros muchos factores conocidos y esperados, explican la necesidad de nuevos recursos prometida, y su operación se torna disfuncional, entonces se compromete también la atención (crecimiento poblacional, incremento de la presión de demanda y de la frecuencia de usos y en salud de la población afiliada. consumos, p.e.). 5. Garantizar la financiación del crecimiento “vegetativo” del gasto Esta necesidad también se hace visible, en las compa- La necesidad de garantizar la universalización incluye además, asegurar el incremento del volumen raciones internacionales de gasto. Colombia ha tenido Colombia ha tenido una global de recursos requerido, mediante cambios en al menos tres variables claves que habrían de una tendencia de crecimiento constante en el gasto sa- tendencia de crecimiento modificar la estimación de la UPC, y su ajuste por riesgo: (i) número de habitantes del país y va- nitario, pasando la participación del gasto corriente en constante del gasto sanitario, riaciones en el perfil demográfico, (ii) la incorporación de nuevos bienes y servicios del PBS con su salud como porcentaje del PIB de 5,9% en 2000 a 7,2% en pasando la participación del necesaria actualización periódica y (iii) el incremento de los precios y/o el volumen y frecuencia 2014 (WHO, 2018), igualando el promedio de países de gasto corriente en salud de uso de los bienes y servicios. América Latina pero aún distante del promedio de los como porcentaje del PIB de países de ingreso alto (12,3%). 5,9% en 2000 a 7,2% en Este es un desafío que no se puede dejar de considerar como un hecho que tendrá que afrontarse 2014 (WHO, 2018). cada año y hacia el futuro, lo que obliga al sistema contar con ejercicios de planificación financiera Las consideraciones sobre nuevos recursos, se abordan de mediano y largo plazo, que permita simular los escenarios a los que se verá enfrentado el país y el en dos perfiles: el incremento de los recaudos de fuen- sistema de salud, y que supondría (i) la estabilización e incremento de las fuentes actuales y la bús- tes vigentes y las nuevas fuentes de financiamiento. queda de recursos de nuevas fuentes, además de (ii) la existencia de un plan cuatrienal de presupues- to del sistema, ligado a los planes nacionales de desarrollo, que garantice el cierre financiero anual. Incremento de recaudos de fuentes vigentes 6. El riesgo de sustituir la progresividad de las fuentes y la necesidad de mantener la diversificación de las fuentes (i) Los recaudos de fuentes actuales sobre los que existe un espacio potencial de El modelo de financiamiento del aseguramiento vigente, tiene un perfil de equidad y progre- mejora por vía de contribuciones parafiscales: sividad que se debe conservar basado en el esquema mancomunado de contribuciones como fuente de financiamiento principal, frente al riesgo que supondría reemplazarlas, eliminarlas y • El sistema se enfrenta a la necesidad de seguir avanzando en el fortalecimiento de los factores concentrar el financiamiento solo en base a impuestos generales, como se ha llegado a sugerir. que habrían de incidir en el futuro sobre un incremento del recaudo vía cotizaciones, y que En este caso, esto implicaría hacer un rediseño tributario del país de gran calado, que permita disminuya el peso de los recursos vía subsidio, esto es, pudiendo contar con un valor mayor sustituir las fuentes de la contribución por impuestos a toda la población, lo que significaría un y creciente de afiliados en el régimen contributivo que supere el volumen de afiliados nuevo gravamen o el incremento aún mayor del ya elevado valor del IVA. al régimen subsidiado: el mejoramiento de las condiciones de empleo, en volumen de empleo formal, en incremento del IBC, en control pleno de evasión y elusión de aportes, Los riesgos fiscales del país, son siempre una amenaza constante para la sostenibilidad financiera entre otros. del sistema de salud, por ello, la composición de fuentes debe continuar diversificada, conside- rando como necesarias las rentas parafiscales, en un mix con las fuentes fiscales y para lo cual, se • Es un desafío país y del sistema, tener que seguir teniendo a cargo de un régimen de subsidios, la mitad de la población del país. Es necesario poner en discusión de nuevo, las contribuciones requiere la estabilización de los aportes del PGN, ajustables de forma cuatrienal, sin la puja por parafiscales de empleadores, versus el modelo vigente de pago por impuestos generales y recursos fiscales con otros sectores. evaluar los resultados e impacto financiero de esta medida (CREE, Autorenta). 7. Nuevos recursos para financiar el sistema de aseguramiento • Una mejora en el control de evasión y elusión de cotizaciones y aportes parafiscales, a lo que A pesar de que es evidente la necesidad de provocar una mejora en la eficiencia sobre el uso entidades estatales de control, como la Unidad de gestión pensional y parafiscales UGPP han de los recursos disponibles y de impactar la mala gestión en muchos casos, al mismo tiempo, venido contribuyendo de manera importante. 70 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 71 • La consolidación en la población de la “cultura de Se debe afrontar aquí el desafío de consolidar la estabilidad de crecimiento constante y la seguridad social” que requiere una pedagogía En el pasado, se modificaron sostenibilidad hacia el futuro. permanente. las fórmulas originalmente • A su vez, las fórmulas de distribución de recursos SGP SALUD, en donde los recursos des- • Una mejora en los aportes parafiscales derivados de un propuestas en la Constitución tinados al aseguramiento en el régimen subsidiado, se incrementaron de manera gradual mejor desempeño económico del país, que conduzca Política de 1991, lo que redujo hasta alcanzar el 80% del total de la bolsa anual, apoyando el proceso de financiamiento del a incrementar el volumen y calidad del empleo (incre- la bolsa total transferida aseguramiento, siendo sin duda un elemento que contribuyó a su universalización. mento de la formalización laboral, aumento del IBC, en cerca de COPS $ 224 mayor diversificación en la dependencia económica billones. Se debe afrontar • No obstante, al mismo tiempo permitió cubrir el componente PBS RS, desfinanció el com- aquí el desafío de consolidar ponente NO PBS RS, que justo, en los últimos 5 años, ha tenido un crecimiento desbordado, de los hogares, una relación positiva cotizantes/be- la estabilidad de crecimiento derivando su financiamiento hacia recursos propios de los territorios, sin que en algunos neficiarios, un mayor balance de afiliación al régimen constante y sostenibilidad casos sea suficiente y generando una nueva fuente de deuda del sistema. contributivo, sobre el subsidiado, etc.). hacia el futuro. (iii) Los recaudos de fuentes actuales, sobre los que existe un espacio potencial de mejora, por vía de recursos fiscales recaudados en los territorios: (ii) Los recaudos de fuentes actuales, sobre los que existe un espacio potencial de mejora, por vía de contribuciones fiscales: • Incrementar las capacidades de los entes territoriales, para el recaudo de fuentes tributarias, en donde hay espacio fiscal de recuperación de rentas que se estén eludiendo o evadien- • Aunque se hizo un gran avance en la incorporación de un nuevo incremento al impuesto do como: juegos de suerte y azar, lotería tradicional, apuestas permanentes chance, rifas, al TABACO, pasando el precio por cajetilla de USD $ 1 a $ 3, existe aún una tarea por hacer, juegos, premios; cervezas y sifones; cigarrillos y tabaco; licores destilados, alcohol potable, llevando la tasación a un nivel superior (el valor de referencia internacional OEDC es de USD $ licores-vinos-aperitivos-similares; este. 9). Se debe perseverar en un nuevo incremento. • Con lo anterior, se une la necesidad de reglamentar y poner en marcha una renta adicional • Desde un punto de vista financiero, este impuesto tiene impacto relevante como fuente: se que ya existe en la ley con lotería instantánea y Lotto pre-impreso (Ley 1393 de 2010, art 17), espera un recaudo de este impuesto para 2018 de COPS $ 1 billón. Este impuesto además se destinado a financiación del aseguramiento y que esta pendiente de implementación en el país. debe expandir a los cigarrillos electrónicos y otras productos nuevos. • Aplicación del “IVA social” (art. 468 del Estatuto Tributario, art. 184 Ley 1819 de 2016) requiriendo Nuevas fuentes de financiamiento que el giro de 0.5 puntos destinados a la financiación del aseguramiento, sean efectivamente (i) Las nuevas posibles fuentes de recursos de orden parafiscal: entregados. • No se considera que el incremento de los puntos de cotización sobre el salario para incrementar • Un incremento en el volumen de recursos disponibles del sistema general de participaciones los ingresos, pudiera ser una política tributaria progresiva en la actualidad en el país. Sumadas SGP, destinados a la salud, en un valor que permita cubrir al menos 5 puntos adicionales al que todas las contribuciones parafiscales, la carga impositiva sobre salarios y honorarios resulta hoy se transfiere a los territorios. Esto se lograría por dos vías: una, mediante el incremento ser hoy elevada, tanto para empleadores como empleados, lo que podría generar un efecto del porcentaje de participación del sector salud dentro del total de presupuesto SGP, que es negativo que estimule la evasión.podría generar un efecto negativo que estimule la evasión. el 24,5%, lo que supondría disminuir la participación en alguno de los demás rubros y dos, manteniendo este mismo porcentaje para salud, pero incrementando la bolsa total de recursos (ii) Las nuevas posibles fuentes de recursos de orden fiscal, tributaria: SGP que la nación transfiere a los territorios. • La incorporación de los llamados “Impuestos saludables”: hay que perseverar en la inclusión de • Frente a la necesidad de nuevos recursos, un riesgo que se evidencia con los recursos SGP, nuestro marco tributario, de un nuevo impuesto a las gaseosas y bebidas azucaradas, así como es justo el que se manifiesta en 2018, cuando por primera vez los recursos transferidos a los hay que considerar su extensión no solo a bebidas, sino a alimentos con altos contenidos de territorios, dejaron de crecer. Aunque se mantuvo la bolsa para salud, el valor total transferido azucares libres y otras sustancias que afectan la salud humana disminuyó, sugiriendo que años siguientes pueda continuar esta tendencia de reducción. • Estos dos impuestos, además de ser medidas que generan nuevas rentas, son en general • Ya en el pasado, se modificaron las fórmulas originalmente propuestas en la Constitución medidas de gran impacto sobre la carga de enfermedad y la salud pública, con un impacto Política de 1991, lo que redujo la bolsa total transferida en cerca de COPS $ 224 billones. adicional sobre la reducción en la carga económica del sistema de salud. 72 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 73 (iii) Las nuevas posibles fuentes de recursos generados en gasto de bolsillo: • De nuevo, una actualización adicional del POS en el año 2013, reduce el monto a COPS $ 2,4 billones en 2014 como efecto inmediato, no obstante, su crecimiento sigue adelante y de • Copagos dirigidos a servicios No PBS. Dirigido específicamente a conjuntos de servicios No nuevo alcanza los COPS $ 2,8 billones tanto en 2016 como en 2017 (un crecimiento aproxi- PBS en el régimen contributivo, por encima de un umbral de IBC, para servicios no catas- mado de 11,1% entre 2015-2016). tróficos, especialmente cuando se trata de bienes y servicios complementarios y de apoyo, medicamentos calificados de baja efectividad clínica, entre otros. • El sistema aquí tiene un enorme problema sin resolver: el crecimiento de servicios NO PBS en el RC. Aún cuando es de menor magnitud, ha continuado su rumbo sin consideración de las • Esto dado la oportunidad de tener hoy un bajo gasto de bolsillo, en donde hay margen para importantes medidas tomadas por el Gobierno Nacional, en especial la regulación de precios incorporar este tipo de copagos, sin que en el agregado final afecte esta ganancia social y la de medicamentos y el control a la prescripción MIPRES (MSPS, 2015, p. 49). Es alarmante que protección financiera que el sistema hoy provee a los afiliados. estos recobros hayan sido reactivos a las actualizaciones del POS y su efecto inmediato, haya • Cualquier propuesta de esta naturaleza se enfrenta a rechazos derivados de la baja disponibi- sido rápidamente neutralizado. lidad a pagar manifiesto en la población colombiana para temas relacionados a salud, frente a • Por otra parte, MIPRES, como instrumento de control de la prescripción, ya está implemen- un alto nivel de exigencias al sistema en un escenario de bajo nivel de confianza y legitimidad tado y se ha consolidado en el RC, sin embargo, aún no se advierte un efecto eficaz sobre el del sistema. gasto. Hacia el futuro y tan pronto se provoque una mejor retroalimentación de la informa- ción coleccionada a médicos, IPS y EPS, habrá cabida para un efecto especifico de control, y tan pronto se tenga la información de gasto ligado a la prescripción, será posible tomar El desafío de garantizar el financiamiento de nuevas medidas regulatorias. los servicios NO PBS (no financiados con la UPC) • En el corto plazo, aún no se tiene contundencia sobre la carga económica de los servicios NO Este es un componente de la protección financiera a los ciudadanos que hace parte de lo señalado PBS, pero en un reciente informe del Ministerio de Salud se brinda información clave sobre por la ley estatutaria de salud frente a la garantía del derecho, y se encuentra justo entre el con- la nueva actualización del POS/PBS. (MSPS, 2018). junto de servicios cubiertos por el PBS y los servicios excluidos, corresponde a prestaciones espe- • Se debe resalta el hecho, de que en general, el ré- cíficas de derecho individual no financiado con la UPC y que se ha tornado en los años recientes gimen contributivo y sus fuentes de financiamiento, En general, el régimen en un generador importante de riesgos para el sistema de salud, desde una perspectiva financiera. logran tener la capacidad de suplir no solo el valor contributivo y sus fuentes de de la UPC del PBS y las prestaciones económicas (por financiamiento, logran tener Esto significa garantizar el pago de los bienes y servicios NO PBS tanto en el régimen subsidiado maternidad e incapacidades por enfermedad gene- la capacidad de suplir no solo como en el contributivo. ral), sino también, y a través de la cuenta de com- el valor de la UPC del PBS y las pensación, de cubrir la mayor parte del costo de los prestaciones económicas (por 1. La necesidad de resolver la sostenibilidad del segmento NO PBS recobros por bienes y servicios NO PBS. maternidad e incapacidades en el régimen contributivo por enfermedad general), • Al observar la tendencia 2005 – 2017 se aprecia una dinámica de crecimiento constante, que • Se debe indicar, no obstante, que para 2007, las EPS sino también, y a través de la del régimen contributivo, reportaron cuentas por alcanzó rápidamente un “pico” de COPS $ 2,2 billones en 2011. Esta tendencia de crecimiento cuenta de compensación, de cobrar de COPS $ 4,98 billones, por concepto de re- se detiene de manera abrupta, con la primera actualización del POS del 2011 (ordenada por cubrir la mayor parte del costo cobros, lo que visualiza una elevada deuda por pa- la Corte Constitucional en la sentencia T-760), donde un volumen importante de bienes de los recobros por bienes y gar de Fosyga/ADRES a las EPS del RC, revelando la y servicios “salen del No POS3” y se incorporan al POS, llegando a reducir en un 6,1% los servicios NO PBS. gravedad del riesgo generado sobre la sostenibilidad recursos (COPS $ 2 billones). financiera debido al componente NO PBS del RC. • Sin embargo, el crecimiento no se detiene allí, y por el contrario, aparece un salto a COPS $ 2,6 billones (crecimiento de 21,8% entre el 2012 y el 2013). 2. La necesidad de resolver la sostenibilidad del segmento NO PBS en el régimen subsidiado • en donde el problema no es menor, se constituye como un tramo del sistema que aún no tiene definida su sostenibilidad financiera: ni los recursos son suficientes, ni las fuentes son estables, 3 O No PBS como se ha venido definiendo en el presente artículo. ni los consumos y el gasto están sometidos a control, ni tampoco la prescripción monitoreada 74 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 75 (no se aplica aún MIPRES), ni se tiene control sobre importante de los bienes y servicios NO PBS, son productos terapéuticos únicos (monopóli- la información NO PBS del RS. El 66% de toda la En ambos regímenes, podría cos), corresponden a las tecnologías de más reciente incorporación al arsenal terapéutico, en deuda país se ha concentrado en 4 Departamentos y decirse que existe un “PBS muchos casos con bajas frecuencias de uso y con muy elevados costos, se proveen y adquie- 3 Distritos, con cuentas por cobrar registrada en los judicial”, que si bien protege a ren de manera dispersa en todo el territorio nacional en reducidas cantidades; en otros casos, informes contables de las EPS, de COPS $ 920,8 mil los ciudadanos en la garantía corresponden a productos de frecuencia creciente como alternativa terapéutica de primera millones. del derecho actuando en el o segunda línea, que desplazan otras opciones; en muchos casos son suministrados por una red de prestadores y proveedores específicos, bien identificados dentro del territorio, con una • Llama la atención que si se compara el valor del gasto marco de la Ley estatutaria de experticia o complejidad concreta, o reglamentados para ser habilitados de manera específica NO PBS del RC y del RS se advierte muy diferente: el Salud, desde una perspectiva financiera genera una tensión (redes especializadas); otro segmento corresponde a todos los servicios que hacen parte más de gasto en RS es al menos una tercera parte del RC, lo que presupuestaria al sistema dado la categoría de asistencia social (o “sistema de cuidados”) y de otro tipo de sistema de soporte, no es consistente, si se considera que los volúmenes de que los bienes y servicios NO que de los servicios de salud y la seguridad social; entre otros. Esto ocurre con grupos poblacio- afiliados en ambos regímenes son similares (alrededor PBS, hoy no se encuentran nales específicos, como los de (i) enfermedades huérfanas y raras, (ii) atención de cáncer, (iii) de 22 millones). financiados con suficiencia. atención de patologías crónicas degenerativas, entre otros. • Además, en ambos regímenes, podría decirse que existe un “PBS judicial”, que si bien protege a los De acuerdo con estas características, se hace necesario considerar la constitución de un fondo ciudadanos en la garantía del derecho actuando en el marco de la Ley Estatutaria de Salud, financiero que integre todos los recursos para la provisión de los bienes y prestación de servicios desde una perspectiva financiera genera una tensión presupuestaria al sistema dado que los NO PBS, en una bolsa única nacional que permita mancomunar los recursos (con unidad de caja) bienes y servicios NO PBS, hoy no se encuentran financiados con suficiencia. provenientes de las diversas fuentes hoy vigentes (y nuevas fuentes) territoriales, nacionales e incluso de usuarios, integrando subsidiado y contributivo, que permita realizar gestión unificada • De hecho, los recobros que proceden vía sentencias judiciales, corresponden a 44% y 35%, en de adquisiciones de dichos bienes y control de usos y destinos, que considere el control unificado los regímenes subsidiado y contributivo, respectivamente. de proveedores y de las redes de servicios especializadas, el control mediante un registro especial de prestadores y habilitación especializada, un sistema de información específico, el control de 3. Es necesario escindir completamente la asistencia social gastos, con techo presupuestario, la regulación de precios específicamente dirigida, entre otros. del sistema de aseguramiento en salud Es necesario que la planificación presupuestaria se pueda cumplir, que pueda tener certidumbre Desarrollar en el país un SISTEMA DE ASISTENCIA SOCIAL o “sistema de cuidados”, que esté en sobre un horizonte de gasto y contar con los recursos para atenderlo. Un plan financiero justo fren- capacidad de asumir la gestión y financiamiento de todos los servicios que hoy, formulados por los te a los requerimientos de la población, pero sensato frente a un gasto sin control y que se pueda médicos y en muchos casos reclamados por vía judicial, son cargados al sistema de salud, en el enten- pagar. Es un desafío para el sistema poder buscar la certidumbre necesaria en el gasto a financiar. dido de que son bienes y servicios que corresponden al sistema de protección social / sistema de asis- tencia social, y que deben ser cubiertos mediante otros instrumentos de financiamiento del Estado. La ausencia de limites o “techos presupuestarios” en los horizontes de gasto para bienes y ser- vicios NO PBS provoca incertidumbre sobre los recursos con los que debemos contar. Mientras Se requiere hacer una diferenciación institucional y ordenar las responsabilidades y sus fuentes existan los incentivos, para que los Gobiernos nacional y territoriales, sigan asumiendo como de recursos: uno, es el perfil institucional de la seguridad social y otro, es el de asistencia social. responsables últimos y únicos la obligación de generar los recursos y hacer los pagos de cualquier Hoy, este sistema de asistencia social no existe en el país, al menos de manera formal e integrada, volumen de gastos, el gasto tenderá siempre a ser incremental. Mientras se opere sin limites de ya que se advierte la presencia de una multiplicidad de líneas de asistencia para poblaciones es- gasto, sin importar si están por encima de los recursos disponibles, la planeación financiera será peciales y para problemas específicos que se encuentran dispersos entre diversas instituciones, inocua y el desequilibrio será permanente. financiados con bolsas de recursos también diseminadas y no siempre atendidos o cumplidas las disposiciones normativas. El desafío de consolidar el proceso de definición de las exclusiones 4. La necesidad de gestionar de “otra manera” explícitas definidas por la Ley Estatutaria de Salud los bienes y servicios NO PBS de ambos regímenes Las particularidades que son propias de la provisión de bienes y de la prestación de servicios NO Consolidar su proceso de validación y aplicar una amplia difusión social que legitime las exclusio- PBS, hacen que sea necesario abordarlos de una manera diferente a la actual: (i) un segmento nes explícitas definidas por la ley. Este mecanismo es vital para poder demarcar el limite sobre el 76 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 77 cual sea posible realizar una planificación financiera sostenible. En la actualidad, este segmento se La búsqueda de certidumbre en la operación financiera se convirtió en un factor imperativo para encuentra sometido a un proceso de judicialización, en donde se terminan cargando a los recur- la supervivencia de las nuevas EPS. En este modelo la presión por control del gasto, se empieza a sos ordinarios, bienes o servicios no presupuestados, que generan un stress financiero al sistema, trasladar a los prestadores. compitiendo por las mismas fuentes ya asignadas a los demás usos del sistema de salud y usual- mente con alta carga en costos. 3. El pago de la enorme deuda acumulada en el aseguramiento La deuda generada en el sistema, no tiene un valor fiable y preciso final. La contabilidad de estas El desafío de saneamiento financiero del aseguramiento: deudas se encuentra permeada por múltiples falencias de consistencia y registros de dudosa vali- el pago de la deuda, el necesario ajuste institucional dez. No obstante, a juzgar por información reportadas por IPS, hay un monto general de DEUDA DE LAS EPS con PRESTADORES tasado en COPS $ 8,2 billones con ACHC (ACHC, 2017) y $ 5,9 1. El saneamiento de las agencias aseguradoras billones con ESE (SIHO 2018). Del lado de las EPS la información contable dice que la deuda se En el futuro las EPS/EOC de los dos regímenes, deberán realizar múltiples ajustes que las hagan encuentra en un valor de $ 8,4 billones ($3,9 billones RS y $4,5 billones RC) (SNS, 2018). viables, dentro de la aplicación del plan de recuperación financiera vigente. En este camino, se De otro lado, las EPS indican que diversas entidades del sistema, tienen una deuda con ellas de esperaría que el país terminara con unas pocas agencias de este tipo, que puedan afiliar de manera COPS $ 8,85 billones, que en gran medida corresponden a deudas por concepto de recobros NO no diferenciada a población de los dos regímenes, con acuerdos para asignación de territorios POS, en los dos regímenes (principalmente adeudados por FOSYGA/ADRES y por las Entidades específicos con poblaciones bien identificadas sobre las cuales hacer rendición pública de cuentas Territoriales). Esta deuda con IPS privadas, IPS publicas ESE y con EPS, generan una gran masa de (distribuidas por departamentos y distritos), con un volumen de afiliados no menor de 1 millón deuda, que por su dimensión parecía impagable. de personas y quizá, no mayor de 4 millones. Independientemente de los ya conocidos beneficios que traen las economías de escala, la praxis De hecho la situación se torna mas grave, cuando se observa la situación patrimonial de las EPS. en Colombia ha mostrado que cuando las EPS con grandes volúmenes de afiliados entran en fallos Tienen patrimonio positivo: 5 de 27 EPS RS / 6 de 10 EPS RC y 2 de 3 EPS RC&RS. En total, de 40 de operación financiera, ponen en riesgo al sistema mismo, porque afectan un mayor volumen EPS, tan solo 13 tiene patrimonio positivo a dic 2017. Y esto es aun mas grave cuando se aprecia de personas en el goce efectivo de su derecho y en sus vidas mismas, porque generan una mayor que los activos de las EPS, están constituidos en un 60% por cuentas por cobrar (que en muchos presión social -que repercute en los medios y en la confianza del público sobre el sistema-,y por- casos en superior al 80%). Son empresas cuyos activos se soportan en deuda. que tienen mas capacidad de influir –incluso cooptar- y poner condiciones al Gobierno, ante la inminencia de una crisis social, dado que no se pueden dejar sin atención a millones de personas, Ante este panorama y la magnitud de la deuda, habría en caso de que se iniciara algún tipo de proceso de suspensión de actividad o de liquidación. En de esperarse que el proceso de RECUPERACIÓN de las El proceso de saneamiento de este último escenario, con 4 millones de afiliados promedio, no cabrían mas de 12 EPS en todo el EPS, dejara depuradas al final de largo periodo las EPS las EPS en Colombia, pasa por país. Una situación deseable. que quedarían operando en el país. Sin embargo el plan un camino, en el que la mayoría a 10 años, de los cuales van 3, parece ser muy lento si no de ellas deberán aplicar, como 2. “Borrón y cuenta nueva” como estrategia se toman medidas radicales cuando las EPS no cumplan plan de salvamento extremo, El proceso de saneamiento de las EPS en Colombia, pasa por un camino, en el que la mayoría de con el compromiso anual. La laxitud y debilidad en estas poner en liquidación de la ellas deberán aplicar, como plan de salvamento extremo, poner en liquidación de la persona jurí- acciones es contraproducente. La depuración debería persona jurídica actual, que se dica actual, que se encarga del pago de la deuda en el marco y condiciones de un proceso liquida- correr mas rápido. encarga del pago de la deuda tario, y crear una nueva persona jurídica, que “empiece de ceros”. en el marco y condiciones de Adicionalmente, para recuperar estabilidad operacio- un proceso liquidatario, y crear Para poder garantizar su estabilidad futura, deberá diseñar su modelo de operación, sobre la res- nal financiera del sistema de aseguramiento, recupe- una nueva persona jurídica, que tricción presupuestaria que le impone la disponibilidad de recursos vía UPC, esto es, no contratar rar confianza y generar capital de trabajo, habría de “empiece de ceros”. por mecanismos en donde pueda “compartir el riesgo operacional financiero” con los prestadores considerarse la necesidad de contar con un medidas (pagos globales prospectivos, con un segmento a pagar por resultados, p.e.), quienes deberán asu- extraordinarias, de rescate financiero el sistema de ase- mir el compromiso de cumplir con las provisiones de bienes y la prestación de los servicios a que guramiento, evaluando el tipo de deuda que podría re- tiene derecho los afiliados, pero dentro del marco de la restricción presupuestaria transferida y con definirse como “soberana”, para pago a los prestadores. El tamaño y carácter de estos pagos solo límites techo de gasto, dentro de los que tendrán que operar. podrían llegar a cubrirse con recursos del Estado. 78 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 79 El desafío de la gobernanza: 2. Recursos para atender las competencias en salud de los territorios (rectoría, autoridad rectoría y autoridad sanitaria nacional y territorial sanitaria y salud pública) La sostenibilidad del sistema de aseguramiento depende no solo de las agencias aseguradoras y (i) Transferencia de recursos SGP a los territorios proveedoras/prestadoras, sino además de la capacidad del Estado para ejercer su papel regula- torio y su rol de rectoría sanitaria, destacando la innegable necesidad de incrementar las CAPA- • Se propone el diseño de asignación de recursos por territorios, basado en un principio CIDADES del estado en el nivel territorial, para ejercer sus competencias. Sin un Estado fuerte en de equidad, ligados a la capacidad de generación de rentas cedidas y rentas propias en los territorios, no puede asegurarse la sostenibilidad financiera del aseguramiento en la Nación. cada territorio: entre menos capacidad de generar rentas, más participación de recursos transferidos SGP: “redistribución de recursos según necesidades vs capacidades institucionales”: 1. La necesidad de modificar el perfil específico de competencias Recursos transferidos asociados a un criterio de equidad por capacidad. en salud para los entes territoriales • Los recursos específicos que requiere el ente territorial en SGP SALUD, no deben ser un monto fijo o predefinido para todos los territorios, debe ser variable en función del nivel El fortalecimiento de las capacidades y competencias básicas de los departamentos, distritos y de responsabilidades que se defina en la matriz capacidad/competencia, como ocurre con municipios (y sus secretarias de salud), en su papel fundamental de Estado, en el gobierno y la rec- IVC (número de establecimientos a vigilar). Así un territorio clasificado en un nivel bajo toría (gobernanza) de los sistemas de salud territoriales, es imperativo. Su papel como autoridad capacidades/competencias, deberá poder contar con una participación mayor de rentas sanitaria territorial, gestionando las políticas públicas en salud (i) ejerciendo un rol de liderazgo, (ii) transferidas sobre el total de sus rentas, todo esto ligado a un mecanismo de incentivos para gestionando la información y el conocimiento e (iii) influenciando los actores del sistema territorial el mejoramiento de capacidades y un sistema de monitoreo de evaluación del desempeño, mediante el uso de la regulación, es también vital en la operación del sistema de aseguramiento. que permita valorar el cambio en el nivel de clasificación de capacidad/competencias a asignar. Las competencias de RECTORIA en SALUD a cargo de los territorios son indelegables: • Se debe regular mediante parametrización técnica las funciones precisas de una secretaria • Liderazgo técnico y político para la integración, planeación, dirección, coordinación , control y de salud prototipo y clasificarlas por tipologías, pre-determinado un marco de funciones, abogacía sobre la salud en el territorio. procesos y gastos en los que deben incurrir para su operación, buscando asegurar el • Gestión de coordinación de la puesta en marcha y operación del modelo integral de atención financiamiento básico de estas operaciones predefinidas por autoridad nacional. en salud en el territorio MIAS. • Autoridad de regulación, fiscalización y control del sistema territorial. Funciones de (ii) Nuevos recursos para ejercer la labor de IVC inspección, vigilancia y control sanitario y de la prestación y del aseguramiento en el territorio. • Se requiere contar con mayores recursos que los dispuestos en la actualidad, para poder • Gestión de la salud pública en el territorio: planeación, ejecución, control. fortalecer las capacidades y competencias de las secretarias de salud en su labor de IVC, de • Gestión sobre sistemas de información en salud acuerdo con las tipologías predefinidas que se financien con recursos SGP salud, rentas cedidas territorial. y rentas propias. Se requiere contar con mayores • Se deben crear nuevas tasas impositivas locales consignadas a favor de las Secretarias de Salud, recursos que los dispuestos Se requiere un rediseño de competencias asignadas a los por el ejercicio de la labor de IVC que deben ser pagadas por las entidades sujetas de vigilancia, en la actualidad, para poder territorios hoy (ley 715/2001), bajo el siguiente principio como hoy ya lo hacen otros organismos de control en el país. Esta seria una nueva fuente fortalecer las capacidades y competencias asignadas con base en capacidades institu­ de recursos para fortalecer las capacidades de estado en materia de control, y financiar el competencias de las secretarias cionales en cada entidad territorial: un modelo de com- funcionamiento de las SDS. de salud en su labor de IVC, petencias y recursos asignados de acuerdo a una escala de de acuerdo con las tipologías capacidad institucional para cada territorio. Se requiere predefinidas que se financien (iii) Los aportes patronales el diseño de un mecanismo técnico (matriz capacidad/ con recursos SGP salud, rentas • Se deben incluir como recurso de oferta, solo para aquellos hospitales en algunos departamentos competencia) para (i) clasificar cada uno de los entes cedidas y rentas propias. que tengan incapacidad financiera para cubrir estos pagos y requieran un apoyo a manera de territoriales, según una escala de capacidades y para (ii) asignación de competencias por perfil de capacidad. subsidio de oferta específico. 80 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 81 Recursos y modelo de gestión para atender los servicios NO PBS RS • El financiamiento de estos fondo, al que pagaría ADRES por sus servicios, concurren diversas fuentes: • Se destaca que dentro de las competencias de RECTORIA, no se considera ninguna función - SGP transferido a los territorios, como aporte de los entes territoriales, un porcentaje operativa ligada a (i) las operaciones propias del aseguramiento, para ninguna población o destinado a este propósito de (ii) la gestión comercial de compra y pago de bienes o servicios para la salud (que no sean los de la salud pública y los planes colectivos), como ocurre en la actualidad, y en donde se - RENTAS CEDIDAS… destinadas al aseguramiento… cuando los recaudos definidos por ley gestiona la compra de suministro de los bienes y la prestación de servicios de salud, para excedan los compromisos de cofinanciación de la UPC del régimen subsidiado. población del régimen subsidiado (No PBS), población pobre no asegurada PPNA, población - RENTAS PROPIAS… que de manera voluntaria, cada departamento aporte dentro del plan migrante, etc. financiero territorial anual, para mantener la garantía de aseguramiento y aportes adicionales voluntarios para financiar los servicios NO PBS RS. • Una dirección territorial de salud, en general, no está en capacidad de asumir con idoneidad la función de un asegurador en la gestión de estos bienes y servicios (talento humano con • Los entes territoriales concurren dentro de los limites competencias y suficiencia, sistemas de información, experiencia en transacciones comerciales de los compromisos actuales definidos por la ley para La responsabilidad sobre las de mercados de compraventa especializada, como medicamentos p.e., etc.) dado que sus las rentas cedidas y de los aportes que de manera prestaciones NO PBS RS, deben competencias no están definidas para este propósito y en la que se incurre en una situación voluntaria, decidan hacer con sus rentas propias. tener un manejo de carácter de conflicto potencial de interés, al ser al mismo tiempo quienes negocian estos bienes y servicios y quienes ejercen la autoridad de control de dichas operaciones y garantía del • La Nación deberá gestionar integralmente los planes integrado y central. La gestión de beneficios del SGSSS, gestionando el financia- integrada nacional es necesaria derecho a la población. dadas las características miento tanto del segmento de beneficios incluidos financiados con la UPC (“POS/PBS”) como los no particulares de estos bienes y • La responsabilidad sobre las prestaciones NO PBS RS, deben tener un manejo de carácter financiados por este mecanismo (“NO POS/PBS”), servicios: mono/oligopólicos, de integrado y central. La gestión integrada nacional es necesaria dadas las características muy alto costo. quedando solo por fuera, los explícitamente exclui- particulares de estos bienes y servicios: mono/oligopólicos, de muy alto costo, volúmenes dos de acuerdo con lo definido al aplicar los manda- acotados, redes de atención monopólicas especializadas, poblaciones identificables y de tos de la ley estatutaria. manejo especial, nuevas tecnologías ultra especializadas, etc. • Para la atención de estos servicios se deben mancomunar los recursos en una bolsa única, gestionar las compras centrales y realizar la ejecución logística con operadores regionales Los desafíos en síntesis especializados, lo que se debe realizar en cabeza de una entidad pública/mixta nacional de novo o en alguna existente, pero en todo con autonomía suficiente para realizar la gestión El sistema de salud colombiano requiere, desde una perspectiva de sostenibilidad financiera: bajo reglas del derecho civil y comercial, con un gobierno corporativo colegiado, integrado por actores de diverso perfil de representación (social, gobierno, gremios, etc.). 1. Estabilizar e incrementar ingresos del sistema • Protección del incremento anual de SGP transferido de Nación a los territorios e incremento • En este sentido, esta labor no se debe continuar ejerciendo por parte de los entes territoriales del SGP destinado a la SALUD. Se requiere acto legislativo. en el RS, ni por parte de las EPS en el RC. Con la información recolectada en MIPRES, deberá ser posible a futuro definir, que servicios NO PBS se incorporarían al PBS (actualización) y • Introducción nuevas fuentes de ingresos: 1. Impuesto a bebidas y alimentos no saludables 2. cuales serían realizados por este NUEVO FONDO. Telefonía celular, tasa para salud para financiar aseguramiento tanto PBS como NO PBS. • En este proceso, y en la labor operativa, los entes territoriales deberán participar de las • Incrementar ingresos fuentes actuales: 1. poner en operación el impuesto de Lotería Instantánea y Lotto (juegos novedosos) 2. Incremento tributario adicional al tabaco (incluido cigarrillos acciones de control (IVC), participando del proceso de control desde la prescripción en el electrónicos) régimen subsidiado en cada territorio, mediante la implementación y desarrollo del MIPRES, dentro del proceso de integración con los procedimientos del régimen contributivo que • Estabilizar los aportes de la Nación en el PGN anual, plan cuatrienal de presupuestación ligado debe adelantar el MSPS. a plan de desarrollo, para garantía de cierre fiscal del aseguramiento. 82 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 83 • Consolidad mediante pedagogía la cultura de la seguridad social. • Consolidar instrumentos de política para el control de contribuciones y aportes. Referencias 2. Control del gasto, mayor eficiencia en el uso de recursos y mejoramiento de la gestión Bernal, O., & Gutiérrez, C. (Eds.). (2012). La salud en Colombia: logros, retos y recomendaciones. • Reformar el mecanismo operacional actual para los bienes y servicios NO POS/PBS, a cargo de Bogotá: Universidad de los Andes, Escuela de Gobierno, Ediciones UniAndes. Departamentos y Distritos en el RS y de las EPS en el RC. Separar y distribuir responsabilidad Banco Mundial. (1 de 3 de 2018). Indicadores de desarrollo mundial. From Banco Mundial. Datos: sobre los bienes y servicios NO PBS en las siguientes instancias: https://datos.bancomundial.org/indicator/SH.XPD.PCAP?end=2014&start=1995&view=chart - 1. Incorporar bienes y servicios en el POS/PBS: nueva actualización. DNP. (2018) Grupo GFT - DIFP - Departamento Nacional de Planeación – DNP. Bogotá DC. - 2. Transferir los servicios sociales a cargo de un nuevo “sistema de asistencia social” o “sistema MSPS. (2015). Estudio de sostenibilidad del aseguramiento en salud para el año 2016. Ministerio de cuidados” para el país. de Salud y Protección Social, Bogota DC. - 3. Transferirlos los demás bienes y servicios NO POS/PBS a un nuevo fondo mixto de manejo MSPS. (2017) Sistema de información Hospitalario SIHO. Bogotá DC. Recuperado de : https:// nacional de compra centralizadas y operación logística regional, alimentado con recursos prestadores.minsalud.gov.co/siho/top.htm de la Nación PGN y de los territorios (SGP, rentas cedidas y rentas propias) con copagos. - 4. Deben contarse con un mecanismo de planificación anual de gasto con estimaciones de MSPS (2018) Base de Datos de la Compensación. Evolución del reconocimiento por el pago de limite o techo, sobre le cual ejecutar el gasto No PBS, subsidiado y contributivo, en acuerdo recobros régimen contributivo. Bogotá DC. con EPS y prestadores. MSPS. (2018) Nota Técnica de Suficiencia de la UPC. Recuperado de: https://www.minsalud.gov. co/salud/POS/Paginas/unidad-de-pago-por-capitacion-upc.aspx. Bogotá DC. • Consolidar MIPRES en régimen contributivo. Expandir MIPRES al régimen subsidiado. MSPS- (2018) Comportamiento del aseguramiento. https://www.minsalud.gov.co/proteccion • Reducción de EPS de 40 actuales a un conjunto menor (15) para la totalidad del país y en ambos social/Regimensubsidiado/Paginas/coberturas-del-regimen-subsidiado.aspx regímenes, que superen requisitos de habilitación y permanencia, regionalizarlas asignándolas a territorios (2 EPS por Deptos y Distritos), con volúmenes promedio de 4 millones de afiliados MSPS. (2018). Resultados preliminares de las Cuentas de Salud de Colombia con la metodología SHA- entre territorios asignados, introducir nueva regulación sobre gobierno corporativo-colegiado 2011. Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección de financiamiento sectorial, Bogotá DC. en estas entidades, rendición de pública de cuentas, información pública financiera y del perfil OMS. (2010). Informe sobre la salud en el mundo 2010: la financiación de los sistemas de salud: el de accionistas. camino hacia la cobertura universal. (O. M. Salud, Ed.) Ginebra, Suiza. • Estimular mediante pedagogía, el uso del derecho de libre elección de la población y el uso de SNS. (2018) Circular Única - archivo tipo FT001 Catálogo de Información Financiera. Tablas de los instrumentos de movilidad. referencia: FT001-01, FT001-02, FT001-07. Bogotá DC. Recuperado de: https://docs.supersalud. gov.co/portalweb/supervisionriesgos/estadisticasepsregimensubsidiado/forms/allitems.aspx? 3. Acciones claves adicionales necesarias paged=true&p%255fsortbehavior=0&p%255fnumero=189&p%255ffileleafref=7.+afiliados++ dic+2014+rs-ct2014.xlsx&p%255fid=19&pagefirstrow=721&view=%7B9b75b05f-1518-4462- • Consolidar ADRES, proteger su independencia futura y de la captura política af32-822e80569310%7D • Creación del sistema nacional de cuidados (sistema de asistencia social) UDEA. (2017). Sostenibilidad financiera de los sistemas de salud: Alternativas y lecciones para Colombia. Observatorio de la seguridad social. , 17 (35). • Fortalecimiento de la función rectora del Estado, autoridad sanitaria y salud pública, en los territorios. Redefinición de competencias en SALUD basados en capacidades. Modificación de WHO. (11 de 11 de 2018). Global Health Expenditure database. From http://apps.who.int/nha/ fórmulas de asignación de recursos SGP SALUD. Incluye retirar la competencia de manejo de database/ViewData/Indicators/es NO POS RS. Requiere reforma de Ley 715. WHO. (2005). Fifty-eight World Health Assembly. WHA58.33. Sustainablehealth financing, • Reforma de la figura de Empresa Social del Estado, transformar 936 ESE actuales en 110 universal coverage and social health insurance. Geneva: World Health Organization. entidades prestadores primarios de carácter regional. YANHAAS S.A. (2017). La gran encuesta elecciones 2018. Bogotá DC. 84 Los desafíos del financiamiento sostenible Agenda en salud 2018 85 Liderazgo y gobernanza en el sector salud1 Augusto Galán, MD Augusto Galán, MD Médico de la Escuela de Medicina Juan N Corpas y Cardió- logo de la Escuela Colombiana de Medicina-Universidad El Bosque. Subespecialista en Cardiología No Invasiva de E Baylor College of Medicine de Houston. Magister en Admi- l principal reto para preservar y fortalecer el liderazgo y la gobernanza del Sistema de Salud nistración Pública de la Escuela de Gobierno John F. Ken- se encuentra en mantener y acrecentar las capacidades técnicas de las entidades que hacen nedy de Harvard y Estudios complementarios en Economía parte de la Autoridad Sanitaria Nacional. Los avances que se han dado durante los últimos de la Salud de la Universidad del Rosario. Posee amplia ex- ocho años requieren sostenerse e incrementarse. periencia en el diseño, implementación y administración de políticas públicas de salud y seguridad social. A nivel El Ministerio de Salud -MSPS-, el Instituto Nacional de Vigilancia del Medicamento - INVIMA-, el Instituto Nacional de Salud -INS-, la Superintendencia de Salud -Supersalud-, la Aseguradora público nacional, se ha desempeñado como Ministro de de los recursos del sistema general de seguridad social en salud -ADRES-, al igual que el Instituto Salud y Embajador de Colombia ante la UNESCO. Ha sido de evaluación tecnológica en salud –IETS-, deben consolidar un servicio civil de alto perfil pro- asesor de diversos agentes del Sistema General de Segu- fesional y técnico que consolide el liderazgo sobre la conducción del sistema, permita una alta ridad Social en Colombia y consultor del Banco Mundial y calidad en la regulación, module adecuadamente el financiamiento, garantice el aseguramiento, del Banco Interamericano de Desarrollo. De igual manera armonice la provisión de servicios, asegure la inspección, vigilancia y control pertinentes y satis- ha dirigido gremios del sector de la salud, en su condición faga las funciones esenciales de salud pública. de Director Ejecutivo de la Asociación Colombiana de Em- presas Sociales del Estado y Hospitales Públicos (ACESI), Los agentes del sector deben establecer un pacto social y político mediante el cual se asegure que se preservará y defenderá el carácter técnico de las entidades que hacen parte de la Autoridad así como Presidente Ejecutivo de la Asociación Colombiana de Empresas de Medicina Integral (ACEMI). En la actualidad es Director del Observatorio Asi Vamos en Salud y presi- 1 “El contenido de este artículo, hace parte del documento de Así Vamos en Salud, en el cual este Observato- de la Junta Directiva de la Fundación Saldarriaga Concha. rio realiza un análisis de la situación del sector en Colombia y sugiere recomendaciones de política pública Pertenece a diferentes juntas directivas ocupando cargos elaboradas en mesas de trabajo con participación de profesionales de diferentes disciplinas y sectores con rectores en ellas. responsabilidades en materia de salud” Agenda en salud 2018 87 Sanitaria Nacional (MSPS, ADRES, INVIMA, INS, Supersalud, Secretarías de Salud). De esta compromiso para trabajar por solucionar los retos fundamentales de gestión que existen con manera, los avatares del ejercicio tradicional de la política colombiana deben estar alejados, lo el modelo que opera en la actualidad. A partir del fortalecimiento de la instancia de coordina- más posible, de ese proceso de consolidación institucional que requiere el sector. ción y asesoría del MSPS, creada por medio del decreto 2478 de 2014, se requiere incrementar la participación ciudadana y de los diferentes agentes del sector en las deliberaciones sobre Paralelo a lo anterior, se hace necesario revisar la Ley 715, en especial en sus aspectos relativos temas que les incumbe y donde sus criterios deben ser consultados y escuchados, en particular a las competencias de las entidades territoriales en aseguramiento, prestación, salud pública e en el proceso de priorización de nuevas tecnologías en salud en el plan de beneficios. inspección vigilancia y control; de tal forma que, de las funciones emanadas desde las dimen- siones en las entidades que hacen parte de la Autoridad Sanitaria Nacional, se redefina cuáles Por último y no menos importante, es clave fortalecer la acción estratégica de la Comisión Inter- de ellas se descongestionan, se desconcentran y se descentralizan y a qué nivel territorial se sectorial de Salud Pública, creada desde la ley 1438 de 2011 y reglamentada por el decreto 859 de asignan. 2014, bajo el liderazgo del Ministerio de Salud a nivel nacional y replicada en las entidades territo- riales departamentales y municipales. Se requiere una mayor armonía entre el nivel nacional, departamental y municipal, para la operación más satisfactoria de la descentralización y para el fortalecimiento de las capacidades institucionales a nivel territorial; una forma de hacerlo es avanzar hacia la concentración de Rendición de cuentas de los agentes del sector capacidades técnicas y financieras por regiones, de acuerdo a las particularidades municipales. La debilidad de legitimidad que existe en el sector salud es consecuencia en gran medida de la Adicional a esto, el sector salud requiere mejores estructuras de gobierno de sus entidades y carencia de información oportuna. Se precisa construir indicadores que permitan evidenciar la mayor prevención de los riesgos derivados de su operación. Las mejores prácticas de gobierno transparencia de los procesos del sistema de salud y del quehacer de sus agentes en toda la cadena corporativo deben ser incorporadas tanto en las entidades que hacen parte de la Autoridad de valor. El sector salud requiere de un barómetro de transparencia. Sanitaria Nacional, como en las correspondientes a nivel territorial, así como en las EPS e IPS para un mejor cumplimiento de las funciones que les han sido delegadas a cumplir. Se debe La transparencia y la participación ciudadana son indispensables para legitimar el sistema de potenciar la cultura de mejoramiento continuo y de excelencia operacional en beneficio del salud en Colombia. En este orden de ideas el mejoramiento continuo del sistema de informa- avance de la acreditación de IPS y EPS en el país, construir confianza entre los agentes del siste- ción del sector es esencial. Este último no puede estar ma a través del desarrollo de sistemas de relacionamiento interinstitucional claros enmarcados ajeno a la transformación digital que existe hoy en el en una política nacional de transparencia para el sector salud. mundo. Fortalecer el sistema de información implica Los agentes del sector deben acrecentar la calidad en la obtención de los datos en establecer un pacto social y Con ello, el sector podría solucionar tres de sus mayores retos: los excesivos costos de ope- la fuente primaria de la atención y prestación del ser- político mediante el cual se ración que se derivan de ineficiencias de procesos y/o actividades redundantes; el mayor vo- vicio, pasa por la celeridad con la que se transfieren asegure que se preservará y lumen de requerimientos de normas y procedimientos sobre temas fiscales, comerciales y de los mismos y concluye con la oportunidad mediante defenderá el carácter técnico servicio, y la exposición a riesgos e incertidumbres que las entidades no están en condiciones la cual se analizan y se haga pública la información. de las entidades que hacen de identificar y mucho menos de medir para mitigar. Es importante reconocer que MIPRES es un excelente parte de la Autoridad Sanitaria paso en este sentido, mejor información y más pública Nacional (MSPS, ADRES, El trabajo debe ser continuo sobre la definición y redefinición del contrato social en salud, conducen a una mayor transparencia. INVIMA, INS, Supersalud, que permita, legítimamente, contar con un plan de beneficios que cumpla con el mandato Secretarías de Salud). De constitucional de cubrir a todos los ciudadanos, de manera equitativa y en forma sostenible, a Adicional a ello, se hace necesario fortalecer el ranking de esta manera, los avatares través del fortalecimiento técnico de las instituciones rectoras del sistema y de la definición de EPS en su continuidad, divulgación y nivel de desagrega- del ejercicio tradicional una mega o gran meta común del sistema. El gasto en salud más injusto e ineficiente en una ción a nivel territorial e incluso en un diferencial entre lo de la política colombiana sociedad es el que privilegia los derechos particulares sobre los colectivos. urbano y lo rural. Unido al requerimiento de consolidar deben estar alejados, lo más el ranking de IPS. Lo uno y lo otro, deberá brindar la in- posible, de ese proceso de Es esencial que se recupere y se fortalezca la confianza y los puentes de entendimiento entre formación necesaria para que la población adopte deci- consolidación institucional que los agentes del sistema. Esta labor no es menor y debe propender por una mejor comprensión siones más informadas frente a la elección del asegurador requiere el sector. sobre los roles y sobre la complementariedad que debe existir entre ellos. Debe existir un mayor y para las EPS en la construcción de la red de servicios 88 Liderazgo y gobernanza en el sector salud Agenda en salud 2018 89 ofertada a los usuarios. El Observatorio Así Vamos en Salud ha avanzado en la consolidación de la cofinanciación del sistema debe aumentar el gasto privado acorde con los ingresos económicos un índice sintético de la salud nacional, departamental y municipal. Es un ejemplo que puede de cada ciudadano y a expensas del cruce de bases de datos financieros de los afiliados. contribuir en estas materias. En un plan de medidas de transparencia del gasto en salud, de las cuentas y de las transacciones Paralelo a lo anterior, se hace necesario estimular las iniciativas de comunicación transparente y entre los agentes del sistema, se requiere depurar las bases de datos del Sistema de Identificación directa entre las entidades de la Autoridad Sanitaria Nacional, las EPS, las IPS y los usuarios, con el de Potenciales Beneficiarios de programas sociales (SISBEN), así como de otras bases de datos de propósito de que estos reconozcan bien sus derechos y deberes frente a su salud, frente al sistema, personas con subsidios, contrastando esa información con la información financiera de los ciu- y de esta manera este último se legitime. Esto, unido al establecimiento de procesos de rendición dadanos. Determinar con mayor precisión las personas que realmente deben ser beneficiarias del de cuentas y de transparencia en las relaciones comerciales entre los aseguradores, prestadores de régimen subsidiado de salud. servicios de salud y proveedores de tecnologías en salud. Es necesario impulsar modalidades de contratación y pago de servicios de salud que respondan La sociedad civil debe avanzar hacia una mayor organización, con veedurías, observatorios y cen- al reconocimiento de la calidad y de los resultados en salud en todos los niveles de atención, con tros de pensamiento, que se encuentren mejor formados y capacitados para ejercer unas tareas especial énfasis en los servicios esenciales o primarios. con mayor objetividad y mejor interlocución. Su participación en los procesos de priorización de nuevas tecnologías en salud, así como en aquellos de rendición de cuentas de los diferentes Por último, el Gobierno Nacional debe hacer mayores esfuerzos para incrementar la formalización actores es esencial. laboral y para erradicar la evasión y la elusión al sistema de salud. Gobernanza de las finanzas del sistema de salud La Administradora de Recursos de la Seguridad Social en Salud (ADRES) necesita avanzar en su fortalecimiento Se hace necesario estimular institucional para convertirse en la tesorería del Sistema las iniciativas de comunicación General de Seguridad Social en Salud. Además de las ca- transparente y directa entre pacidades técnicas inherentes a estas materias financieras las entidades de la Autoridad en términos del recurso humano requerido, es esencial Sanitaria Nacional, las EPS, que las EPS e IPS consoliden sus sistemas de información las IPS y los usuarios, con financiera, para que se asegure la transmisión simultánea el propósito de que estos de sus operaciones y sean públicos sus balances. reconozcan bien sus derechos y deberes frente a su salud, Además, se encuentra necesario mejorar la metodo- frente al sistema, y de esta logía del cálculo de la Unidad de Pago por Capitación manera este último se legitime. (UPC) que tome en cuenta el envejecimiento de la po- blación, así como las necesidades de las entidades te- rritoriales de acuerdo con las diferencias por zonas urbanas, rurales y rurales con poblaciones dispersas, de conformidad con el Modelo Integral de Atención en Salud (MIAS). Se requiere un análisis consecuente y a profundidad sobre el gasto de bolsillo en Colombia, con el fin de desarrollar políticas públicas de gastos complementarios, como podrían ser micro-seguros por grupos de riesgo u otras modalidades innovadoras, con miras a reducir la carga financiera fiscal del sistema. Con base en el principio de solidaridad y preservando la protección financiera, 90 Liderazgo y gobernanza en el sector salud Agenda en salud 2018 91 Eduardo Rueda, MD PhD Medidas prioritarias para avanzar en la Director y Profesor Titular del Instituto de Bioética, Pontificia Universidad Javeriana. garantía del derecho a la salud en Colombia Médico de la Pontificia Universidad Javeriana y Ph.D. en Filosofía de la Universidad del País Vasco. Actual Coordinador del Grupo de Trabajo en Filosofía Política del Consejo Latinoamericano de Ciencias Sociales CLACSO y Miembro de la Mesa Ejecutiva de la Red latinoamericana y del Caribe de Bioética de UNESCO. También es Miembro fun- Eduardo A. Rueda Barrera, MD PhD dador y del comité directivo de la Red de Formación ética y ciudadana en Colombia. Enrique Peñaloza Quintero, MSc PhD Ha sido Investigador Residente en el Institute for Advanced Studies in the Huma- nities KWI & Universidad Düisburg-Essen en Alemania (2010-2011) e Investigador Visitante en la Universidad de Oslo (2006). También ha sido Profesor Visitante en S Holanda y Alemania, y varias Universidades de América Latina. En 2014 recibió de e presentan en este trabajo las medidas prioritarias que, según nuestro punto de vista, CLACSO el Premio de investigación Guillermo Hoyos Vásquez por su trabajo titulado son fundamentales para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia. En la Cultura Política para forjar la paz en Colombia y en 2011 el Premio de Investigación primera parte del documento se discute brevemente el sentido y alcance del derecho a la en Bioética de la Fundación Victor i Lucas de Barcelona. Sus líneas de trabajo inclu- salud en el marco de una reflexión sobre la justicia social, el derecho constitucional colombiano yen la filosofía moral y política, y la bioética, y sus aplicaciones al análisis de proble- y las obligaciones del Estado Social de Derecho. A partir de esta reflexión se hacen más claras las mas sociales en Colombia América Latina. exigencias normativas que, para contribuir a la garantía de dicho derecho, se hacen específica- mente al sistema de salud. En la segunda parte del documento se relacionan, de manera general, Enrique Peñaloza, MSc PhD los problemas y desafíos más significativos que, a nuestro juicio, enfrenta hoy por hoy el sistema. Finalmente, se indican de un modo apenas panorámico, las acciones que se reclaman hoy con Director y Profesor Titular del Instituto de Salud Pública, Pontificia Universidad mayor urgencia, tanto al Estado en general, como al Ministerio de Salud y Protección Social en Javeriana. Odontólogo de la Pontificia Universidad Javeriana, Especialista en Ad- particular, para avanzar en la superación de tales problemas. ministración en Salud con énfasis en Seguridad Social, Especialista en Política So- cial, Magíster en Estudios Políticos de la Pontificia Universidad Javeriana; Doctor en Estudios Políticos, Universidad Externado de Colombia; Investigador y director Sentido y alcance del derecho a la salud del Grupo de investigación Política y Economía de la Salud. Miembro de Red de In- vestigación sobre Carga de la Enfermedad del Observatorio de la Salud. Iniciativa Una visión amplia del derecho a la salud para América Latina y el Caribe, Miembro Fundador de la Asociación Colombiana de El estado democrático de derecho está obligado a garantizar a todos los ciudadanos los derechos Economía de la Salud, Miembro de la International Society on Priorities in Health, fundamentales que permitan, a cada uno de ellos, perseguir su propio plan de vida buena. El igual Miembro de la European Evaluation Society. Profesor Visitante de varias universi- respeto a la autonomía privada y pública de cada ciudadano es el eje sobre el cual el Estado Social dades en colombiana y en América Latina. Investigaciones sobre determinantes de de Derecho define la carta de derechos fundamentales (Habermas, 1999). El igual respeto a la au- la salud, servicios de salud, políticas públicas y economía política de la salud. tonomía privada y pública de los ciudadanos exige, como ha mostrado John Rawls (1993), una Agenda en salud 2018 93 provisión igualitaria de bienes primarios para todos. Estos bienes incluyen las libertades básicas, específico, encargado de garantizar a todos los ciudada- la garantía a la plena participación política, la libertad de trabajo y de ingreso y bienestar material nos el acceso equitativo, eficaz y oportuno a la preven- Desde el punto de vista de básico, y el derecho a vivir en una comunidad política que considere a cualquier ciudadano como ción, diagnóstico temprano y tratamiento de enferme- estos estudios, y dicho de igual a los demás. Esta provisión busca garantizar que las personas puedan efectivamente perse- dades, y a la rehabilitación física, psicológica y social que manera general, la salud de un guir fines valiosos para ellas. En el ámbito constitucional, dicha provisión se garantiza a través de por la ocurrencia de aquellas resultara necesaria. ciudadano no es únicamente el los llamados derechos fundamentales. Para Rawls, una sociedad justa solo admitiría tratamien- producto de tener acceso a la tos desiguales entre los ciudadanos cuando este tratamiento se ampare en la protección de los En el cumplimiento de esta función pública el sistema prevención, el diagnóstico y el miembros menos aventajados de la sociedad. Legítimamente, los bienes sociales y económicos de salud ha de regularse, naturalmente, por los mismos tratamiento médicos, sino, en sólo pueden estar desigualmente repartidos si tal desigualdad contribuye a una mejor provisión principios que guían al Estado Social de Derecho, a sa- una medida mucho mayor, del de bienes primarios para aquellos miembros de la sociedad en situación de desfavorabilidad. Es ber: la garantía a la autonomía pública y privada de los acceso y disfrute efectivo de este, precisamente, el núcleo duro de la noción normativa de la justicia como equidad. ciudadanos en la toma de decisiones (principio demo- sus derechos fundamentales. crático); la equidad en la provisión de servicios de pre- Es evidente que, bajo una condición de déficit de salud, el ciudadano pierde capacidad para vención, promoción, procedimientos, medicamentos, perseguir un plan de vida que le resulte valioso. Cuando esta condición de déficit es el pro- dispositivos médicos y procesos de rehabilitación (principio de equidad)1; y la total integridad ducto de arreglos sociales que asignan de modo inequitativo entre los ciudadanos los bienes y transparencia en su operación (principio de integridad y transparencia)2. Es sólo mediante el primarios, se puede afirmar que dicha condición ha sido determinada socialmente. Y ya que la acatamiento pleno de estos principios que el sistema de salud garantiza, y en lo que le corres- inequidad que subyace a esta determinación es atribuible al Estado, es al Estado al que eviden- ponde, el derecho a la salud. temente corresponde la responsabilidad de corregirla a través de las reformas que sean necesa- rias (Powers & Faden, 2008). El aseguramiento de tales principios entraña el cumplimiento de reglas de acción específicas (Powers & Faden, 2008; WHO, 2014; Daniels & Sabin, 1998; Fabienne, 2001; Prah Ruger, 2010). Estas La relación entre arreglos sociales e institucionales específicos y salud pública ha sido puesta en reglas operacionalizan los principios en procesos de decisión, gestión y evaluación de las acciones a evidencia a través de las investigaciones numerosas sobre determinantes sociales y determina- cargo del sistema. Con base en los mismos principios pueden desagregarse en tres grupos, a saber, ción social de la salud (Marmot & Wilkinson, 2006). Desde el punto de vista de estos estudios, y a) regla de participación democrática, b) reglas de equidad y c) reglas de integridad y transparencia. dicho de manera general, la salud de un ciudadano no es únicamente el producto de tener acce- so a la prevención, el diagnóstico y el tratamiento médicos, sino, en una medida mucho mayor, a. Regla de participación democrática del acceso y disfrute efectivo de sus derechos fundamentales. Por tanto, la debida garantía del derecho a la salud supone reformas de fondo que se extienden mucho más allá del sistema de sa- De acuerdo con esta regla, el sistema de salud debe diseñar y activar procedimientos am- lud: “Once again, collective action is required, but the best strategies for eliminating the injustice in­ plios, incluyentes, simétricos, no coactivos y documentables, para la regulación y vigilancia volve much more than what global public health institutions, both public and private, can provide” de todas sus acciones y decisiones. (Powers & Faden, 2008, 85). En este marco, resultarán particularmente relevantes, para la garantía del derecho a la salud, aquellas estrategias que reduzcan las inequidades sociales responsables de la potencial disminución de los años de vida de ciertos grupos de ciudadanos, o de la pérdida o 1 La CEPAL concibe también a los sistemas de salud como sistemas que deben guiarse por el principio de equi- deterioro de los funcionamientos psicofísicos valiosos gracias a los cuales pueden perseguir su dad, esto es, entenderse como sistemas de lucha contra la pobreza, la discriminación y los riesgos sociales, propio plan de vida (WHO, 2014). para lo cual han de encaminarse a 1) la universalización de la seguridad social, 2) la disminución de las mar- cadas inequidades en el acceso y calidad de los servicios, y 3) el mejoramiento de la rentabilidad social de los recursos asignados, con cambios en la gestión y la asignación (Titelman & Uthoff, 2003). Requerimientos normativos al sistema de salud 2 Desde una perspectiva pública, la integridad da cuenta de la coherencia que ha de garantizar el sistema entre los principios y reglas rectoras de su acción, los objetivos que persigue y las acciones mismas que emprende para satisfacerlos. La transparencia indica, por su parte, el ideal normativo de garantizar a todos los ciudada- El sistema de salud es, de acuerdo con la perspectiva explicada en el apartado anterior, no el nos y, con el fin de asegurar su permanente y mejor participación en los procesos de toma de decisiones, un sistema que atiende la salud de un país, que es materia de gestión integral y transectorial para acceso veraz, completo y oportuno a toda información relacionada con las políticas, planes, metas, funciona- la totalidad del Estado a través del diseño e implementación de medidas y contramedidas que miento, logros y problemas del sistema de salud. Sobre la integridad y transparencia descansa la legitimidad profundicen el disfrute efectivo e integral de los derechos fundamentales, sino el sistema más pública del las acciones de los diversos agentes que participan en el sistema de salud. 94 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 95 b. Reglas de equidad y ii) priorizar aquellos servicios de prevención, promoción, procedimientos, medicamen- tos, dispositivos médicos y procesos de rehabilitación que pudieran causar mayores im- • Regla de mayor beneficio agregado. Esta regla obliga al sistema de salud a dar priori- pactos en la economía familiar si ésta tuviera que asumirlos para que sea, entonces, el dad de acceso oportuno a los servicios de prevención, promoción, procedimientos, me- sistema el que los cubra. Esta regla ha de operar “lexicográficamente”, es decir, tras haber dicamentos, dispositivos médicos y procesos de rehabilitación que, dado un presupuesto aplicado las reglas anteriores. Como tal, esta regla complementa el compromiso con la finito, más beneficien a las personas. Para establecer los procedimientos, medicamentos equidad de las reglas anteriores. y/o dispositivos que producen mayores beneficios, el sistema de salud tendrá en cuenta los años potenciales de vida saludable que el acceso a éstos puede razonablemente ofre- cer, teniendo a la vista grupos de personas afectados por patologías específicas. Todo ello • Regla de incentivo y compensación. Esta regla establece el deber de identificar formas adecuadas de incentivo al desarrollo de soluciones médicas que resultaran necesarias deberá contar con la participación pública debida. para atender grupos de pacientes afectados por graves enfermedades, especialmente en • Regla de mayor beneficio desagregado. Esta regla establece la obligación de dar la infancia. Las enfermedades huérfanas y las enfermedades raras constituyen prioridades prioridad de acceso oportuno a los servicios de prevención, promoción, procedimien- particularmente importantes en materia de innovación. La creación de un fondo de re- tos, medicamentos, dispositivos médicos y procesos de rehabilitación a las personas compensa por el desarrollo de innovaciones, alimentado por fondos estatales y privados, que, ubicadas dentro del grupo de quienes más se beneficiarían por ellos, podrían puede ofrecer una buena alternativa de compensación a la que garantiza la explotación perder un número mayor de años de vida si no recibieran el beneficio. Quienes mayor vía patente (explotación que puede pugnar contra el principio de equidad). También número de años pudieran recuperar como consecuencia de acceder a un servicio mé- establece la obligación de remuneración y condiciones de trabajo justas y equilibradas dico o medicamento específico, deben tener prioridad sobre quienes pudieran recu- para los trabajadores de la salud, e incentivos apropiados para su promoción basados en perar menos. Al implementar las reglas de mayor beneficio agregado y desagregado, el criterios consensuados de calidad profesional. sistema vela tanto por la protección de los miembros más vulnerables de la sociedad (niños y jóvenes, especialmente), como por la c. Reglas de integridad y transparencia igualación de las posibilidades de vivir una vida completa (de la niñez a la vejez) entre las diver- Al implementar las reglas de sas generaciones. mayor beneficio agregado y • Regla de rendición de cuentas y vigilancia ciudadana. De acuerdo con esta regla, el sistema debe garantizar adecuados mecanismos de rendición de cuentas. Para ello, desagregado, el sistema vela • Regla de acción afirmativa. De acuerdo con tanto por la protección de los el Estado ha de establecer mecanismos para promover una red de asociaciones ciuda- esta regla, el sistema de salud habrá de dar prio- danas de vigilancia y control, fuertemente participativa e independiente, que pueda miembros más vulnerables de ridad de acceso oportuno a los servicios de garantizar una vigilancia continua del sistema y establecer, además, un sistema de infor- la sociedad (niños y jóvenes, prevención, promoción, procedimientos, me- mación permanente sobre distintos aspectos de su funcionamiento que contribuya a especialmente), como por la dicamentos, dispositivos médicos y procesos realizar ajustes oportunos a su operación. igualación de las posibilidades de rehabilitación a los grupos socialmente más de vivir una vida completa (de desfavorecidos (pobres rurales, por ejemplo). la niñez a la vejez) entre las • Regla de independencia institucional. Esta regla establece la obligación de construir Esta regla aplica tras la aplicación de las reglas diversas generaciones. una entidad pública soberana que, sin interferencias ni conflictos de interés, aplique las de mayor beneficio agregado y desagregado. reglas precedentes. El acatamiento de esta regla resulta fundamental para asegurar la Esto significa que el sistema de salud debe dar robustez epistémica de cualquier decisión. prioridad a aquellos ciudadanos más desfavorecidos dentro del grupo que hubiera re- sultado de aplicar tales reglas. Esta regla afirmativa contribuye a compensar a quienes se • Regla de libre competencia. El sistema garantizará la libre competencia entre produc- encuentran en mayor situación de desventaja social. tores y distribuidores farmacéuticos y de dispositivos médicos, evitando, mediante es- trategias jurídicas y políticas de contención, formas de mono u oligopsonio, o de abuso • Regla de protección contra el gasto. Esta regla obliga al sistema a cumplir con dos de posición dominante en el mercado. En ese mismo marco, la entidad de gobernanza tareas: i) priorizar aquellos servicios de prevención, promoción, procedimientos, medi- deberá garantizar público y oportuno acceso a la información sobre precios de medi- camentos, dispositivos médicos y procesos de rehabilitación que, con un nivel semejan- camentos y dispositivos médicos (distribuidos por tipo, presentación, casa comercial, te de eficacia y seguridad para los pacientes, generen menores desembolsos al sistema; etc.), estudios comparativos sobre eficacia y seguridad, y sobre regímenes de precios en 96 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 97 otros países. En el caso de que las prioridades de atención exijan la disponibilidad de una estrategia permanente no solo de contención de la demanda sino de rentabilidad. medicamentos o dispositivos específicos protegidos por patentes, el Estado establecerá La rentabilidad y la resolutividad marchan así en direcciones opuestas. Este conjunto de mecanismos (democráticos) para liberar su producción y distribución. prácticas, claramente contraproductivas para el derecho a la salud4, está, además, muy dé- bilmente exigido por políticas de transparencia y rendición de cuentas, circunstancia que • Regla de calidad profesional. Esta regla ordena la incorporación de funcionarios pú- ha hecho opaco al ojo del ciudadano el funcionamiento del Sistema. blicos con base en criterios estrictamente meritocráticos (para lo cual tendrán que definirse los indicadores mínimos que deben satisfacer los funcionarios para ocupar los 2. Desigual afectación en salud y atención de poblaciones en situación de desventa- diversos cargos, incluida la dirección general). La aplicación de estos criterios y la selec- ja social crónica y de minorías culturales. Numerosos estudios han documentado ción de funcionarios exigirá la activa vigilancia ciudadana para lo cual se garantizarán la desigualdad que, en materia de indicadores de salud, experimentan las poblaciones los mecanismos adecuados. La regla también ordena la provisión de mecanismos de colombianas en situación de desventaja social crónica (pobres, población rural, minorías formación continua de dichos funcionarios y exámenes periódicos de acreditación. culturales)5. También son evidentes las desigualdades en atención médica entre los afilia- dos de los regímenes contributivo y subsidiado6. La carencia de auténticos programas de Atención Primaria en Salud (APS), ajustados a dinámicas socioambientales y culturales en Problemas del sistema de salud en Colombia cada territorio, se encuentra sin duda en la base de estas desigualdades7. La debilidad de la APS ha sido característica del sistema actual, fundamentalmente patocéntrico y centrado Ocho problemas cruciales del sistema de salud en la atención de alta complejidad. Las limitaciones para acceder a atención médica de calidad agrava la situación entre los pobladores rurales en un contexto de falta de estí- Sin duda, los problemas que hoy por hoy enfrenta el sistema de salud del país comprometen mulos y condiciones adecuadas para el trabajo médico en sus regiones. Asuntos como la en diversos grados y niveles los principios y las reglas operacionales con base en las cuales ha seguridad alimentaria infantil y juvenil, la atención a la creciente población de ancianos, de guiarse en su acción. Describiremos a continuación los problemas cruciales que, a nuestro los problemas de salud asociados al cambio climático (v.gr. modificación de patrones de entender, enfrenta hoy por el Sistema de Salud. Posteriormente indicaremos de modo esquemá- incidencia de enfermedades transmisibles), los problemas de salud mental asociados a tico los principios y reglas que tales situaciones amenazan. la guerra, entre otros muchos, no se ubican como focos prioritarios dentro del Sistema a pesar de que corresponden a cuestiones cruciales para el aseguramiento de la equidad en Son al menos ocho los grandes problemas que enfrenta hoy el Sistema de Salud colombiano. salud en el país. 1. Distorsión de los objetivos sociales del sistema. Para muchos investigadores y observa- dores es evidente que, en la actualidad, el Sistema opera fundamentalmente en función de la generación de renta (Gómez-Arias & Nieto, 2014; Molina & Ramírez, 2013; Franco, 2013). 4 Lo que se ve en el Sistema colombiano es que las corporaciones se mueven en función de sus intereses y La presión por la obtención de rentas ha incentivado la inclusión y consumo excesivo de no en función de la representación de los derechos del ciudadano dentro del Sistema; por tanto, no cumplen tecnologías y procedimientos médicos de alto costo, a la vez que la integración vertical con como agentes que velen por la protección del derecho a la salud. empresas de las propias entidades aseguradoras, todo lo cual ha favorecido el sobregasto 5 De acuerdo con el Análisis de Situación en Salud en Colombia (ASIS, 2016) la mortalidad infantil es 61% más en salud y la corrupción. La misma presión ha desincentivado la calidad de los servicios que alta en el primer quintil de pobreza, que en el último quintil. En mayores de un año esta tasa más alta aumenta a un 77%. También la mortalidad por infecciones es un 70% más alta en el primer quintil de pobreza, que en prestan las entidades del Sistema, toda vez que ello no parece afectar −en un ambiente en el último. Entre los departamentos con mayor pobreza multidimensional se producen 7,43 muertes más por el que, por razones obvias, no se dispone de estrategias sólidas de medición de la misma− Infección Respiratoria Aguda en menores de cinco años por cada 100.000 habitantes, que en los departa- la continuidad en el número de sus afiliados3. Y mucho más grave: la postergación, limi- mentos con mayores ingresos. En el año 2014 se produjeron 54,98 más muertes por cada 100.000 nacidos tación o negación de servicios, a través de diversos mecanismos, se ha mantenido como vivos en el área rural en relación con las áreas urbanas. También la mortalidad materna ha sido mucho más alta en la población indígena. 6 Del total de atenciones, el 61,26% se realizó a afiliados del régimen contributivo y el 32,05% a afiliados del 3 Una consecuencia adicional de esto han sido los subsidios cruzados entre las EPS: “Como las unidades de régimen subsidiado que, sin embargo, tiene un mayor número de afiliados (ASIS, 2016). pago por capitación recibidas por las EPS son ajustadas al riesgo de los afiliados, pero no dependen de la calidad ofrecida, en su diseño actual el Sistema de Salud está implementando subsidios cruzados perversos 7 El Observatorio Nacional de Salud ha mostrado que el 53% de las muertes reportadas entre 1998 y 2011se entre EPS. En otras palabras, las EPS que gastan más por ofrecer mejores servicios a sus usuarios, terminan produjeron por causas evitables, es decir, por situaciones que una buena atención primaria en salud hubiera subsidiando a las que ofrecen una calidad regular.” (Bardey, 2017). podido prevenir o resolver eficazmente (2014). 98 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 99 3. Insuficiente información pública. El déficit de información, especialmente regional, so- bio, las instituciones del Sistema continúan lucrándose (a expensas, incluso, de la sobrecarga bre niveles de salud y condiciones sociales, a la vez que sobre las dinámicas de gasto laboral de los profesionales que contratan). Las limitaciones para su participación en la de- dentro del Sistema y sobre los procesos de incorporación (o exclusión) de tecnologías finición de las pautas de trabajo y mecanismos de promoción y evaluación de su labor son médicas diversas al plan de beneficios, limitan enormemente las posibilidades de los ciu- también palmarias. dadanos para ejercer vigilancia, control y participar activamente en la toma de decisiones. No sólo son necesarios enfoques más integrales para analizar la situación en salud en las 6. Restricción a la autonomía médica. El deterioro que las prácticas vigentes dentro del Sis- diferentes regiones, sino estrategias eficaces para la articulación de actores diversos en tema de Salud ha causado en la autonomía médica ha sido denunciado de manera perma- estos análisis y la apropiación de una perspectiva territorial que elucide las causas estruc- nente por diversas asociaciones médicas. La incorporación de la plataforma MIPRES, como turales de los problemas en salud (Yepes & Marin, 2018). Solo así podrá producirse infor- alternativa a los comités técnico-científicos que antes autorizaban, en ambos regímenes de mación relevante para la participación efectiva de la ciudadanía en la toma de decisiones afiliación, tratamientos No POS, ha ocasionado entre los médicos una conducta defensiva. en salud, especialmente en las regiones del país. La autocensura, ejercida por parte del médico para evitar futuras investigaciones, ha reempla- zado al comité técnico-científico en su función de disciplinamiento de la práctica a las guías 4. Exclusión cultural y monoculturalismo facultativo. La base cognitiva a partir de la cual clínicas establecidas, con el efecto adicional de que deja a los pacientes sin la prescripción con ha informado permanentemente el Sistema de Salud sus decisiones y acciones, a lo largo la cual podían antes interponer acciones de tutela para demandar servicios específicos8. Esta de todo el espectro de atención médica a las necesidades de salud de la población (de restricción sobre la autonomía médica viene impactando la relación médico-paciente y com- la promoción y prevención a la rehabilitación), ha sido la medicina facultativa. Ha sido prometiendo la calidad debida de una atención que, en vez de ser integral y personalizada, se sistemático el cierre funcional del Sistema para abrirse al diálogo con otras tradiciones de ha hecho cada vez más rígida y, por así decir, robotizada. La integridad profesional y la transpa- práctica médica, alternativas, indígenas o raizales, y esto no únicamente para propósitos de rencia de la relación médico-paciente ha quedado así gravemente comprometida. adaptación operacional del Sistema de Salud a territorios étnicos específicos, sino para la 7. Limitación para acceder a la formación médico-clínica especializada. Los altos costos ampliación de los recursos culturales disponibles de cualquier programa de residencia médico-quirúrgica se han convertido, en la actualidad, para el cultivo de la salud, la investigación de for- en una barrera importante para la formación de personal especializado, no obstante las mas más económicas de terapia para la familia, la El deterioro que las prácticas necesidades que evidentemente tiene el país, especialmente en las regiones, de este tipo de gestión de territorios saludables en clave comuni- vigentes dentro del Sistema profesionales (Ruiz & cols., 2011). Los altos costos que resultan tanto más dificiles de cubrir, taria, entre otros varios. Esta exclusión generaliza- de Salud ha causado en la porque a los médicos residentes se les exige tiempo completo y no pueden trabajar, hacen da, que solo en algunos casos le ha concedido a autonomía médica ha sido imposible acceder a la formación especializada a muchos profesionales académicamente otras tradiciones médicas un lugar “complemen- denunciado de manera sobresalientes que no cuentan con los recursos para cubrir las costosas matrículas. La in- tario” a la medicina facultativa, contrasta con el permanente por diversas equidad de esta situación se agrava cuando es sabido que los residentes son pieza clave en crecimiento de la demanda de los pacientes sobre asociaciones médicas. el funcionamiento de los diversos servicios especializados y en la formación de los médicos estos servicios, explicable en parte por las diversas generales sin que, a menudo, reciban ingreso alguno por ello. formas de maltrato que reciben dentro del Siste- ma, y cuyos resultados en muchas ocasiones son valiosos para ellas. Tomarse en serio el 8. Conflictos de interés en la práctica médica. Numerosos estudios, llevados a cabo a escala diálogo intercultural con otras tradiciones de cuidado médico para la atención de las ne- internacional, han puesto en evidencia el impacto que las formas de marketing de productos cesidades en salud del país es hoy, sin duda, asignatura pendiente dentro del Sistema. farmacéuticos y dispositivos médicos tiene en la prescripción, la investigación y la educación médica (D’Arcy & Moynihan, 2009; DeAngelis, 2006). Los efectos derivados de esta compro- 5. Precarización de las condiciones laborales para los trabajadores de la salud. Se ha bada influencia incluyen, no solo la afectación potencial del bienestar de los pacientes, que insistido recurrentemente, desde diversos sectores académicos, periodísticos y gremiales, en queda amenazado cuando las decisiones prescriptivas se dan en el contexto de intereses del los efectos que la “crisis de la salud” tiene sobre las condiciones de trabajo de sus profesio- médico ajenos al beneficio del paciente (v.gr. los de retribuir o procurar favores de la indus- nales. A la falta frecuente de insumos y el aumento en las agresiones físicas y verbales por tria), sino el incremento progresivo del gasto en salud por vías que resultan pugnantes con la parte de los pacientes, a su vez irritados por las persistentes fallas estructurales del Sistema, se suma la inseguridad en el pago de salarios y, en muchos casos, la tercerización laboral que frecuentemente les niega a los trabajadores de la salud seguridad social y otras prestaciones 8 La Organización Pacientes Colombia comunicó que “Las cifras oficiales muestran que, por cada 10 prescripcio- de ley (Ardila, 2016). Los reclamos por un trabajo decente son continuos mientras, en cam- nes por Mipres, las EPS demoran o dilatan 8” (El Tiempo, 20 junio de 2017). 100 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 101 reglas de libre competencia y de participación pública. Más grave aún, son los comprobados insatisfactorios debido, básicamente, a las dificultades para 1) reducir la inercia del Sistema en efectos que tiene el marketing en la configuración del punto de vista de aquellos exper- torno a la atención de alta complejdad, 2) disminuir las brechas de atención entre regiones; y tos que participan en el diseño de guías clínicas, o en el desarrollo de metaanálisis sobre 3) atraer profesionales en medicina familiar y comunitaria hacia las regiones más necesitadas. la eficacia y seguridad de distintas alternativas terapéuticas. Similares efectos se han En circunstancias en las que la distorsión sobre los objetivos sociales del Sistema no se corrige, documentado en el ámbito investigativo. Los ingresos percibidos por la incorporación parece en verdad díficil esperar que estas medidas contribuyan eficazmente a garantizar el de pacientes a protocolos de investigación en fase III o IV, bajo el monitoreo de orga- derecho a la salud de los colombianos. nizaciones de investigación por contrato (CROs), compromete la independencia de los médicos investigadores para invitar a sus pacientes a incorporarse a los ensayos clínicos. Tabla 1 Los efectos más preocupantes del marketing se dan en el ámbito de la educación médica en el que rara vez se forma a los estudiantes de manera crítica sobre el alcance de esta Principios normativos y reglas de operación que se infringen influencia. El conjunto de estos efectos, profundos y crecientes en Colombia, y descono- en el marco de cada problemática (se marcan con una X) cidos en general por médicos y ciudadanos, amenaza sin duda la autonomía médica, la calidad profesional y la equidad en la prestación de servicios. Problemáticas actuales del sistema de salud Precarización de las condiciones laborales Los principios y reglas operacionales que se infringen en el marco de cada una de las situa- Desigual afectación en salud y atención Limitación para acceder a la formación Exclusión cultural y monoculturalismo ciones problemáticas del Sistema de Salud se presentan esquemáticamente en la Tabla 1. El Distorsión de los objetivos sociales Restricción a la autonomía médica Conflictos de interés en la práctica Principios afectados Insuficiente información pública para los trabajadores de la salud desacato al contenido de los principios y las reglas en las que descansa el aseguramiento del médico-clínica especializada de poblaciones vulnerables. derecho a la salud se refleja, en cada situación, en formas erráticas de funcionamiento del Sis- Reglas quebradas tema que deterioran las posibilidades de disfrute efectivo de dicho derecho. La conclusión es, llegado este punto del análisis, más bien obvia: se requieren medidas que con del Sistema facultativo fuerza reubiquen el Sistema de Salud en el espacio normativamente legítimo bajo el cual, y sólo médica bajo el cual, puede garantizar, en lo que le corresponde, el derecho a la salud de los ciudadanos. Dedicaremos el siguiente apartado a esta cuestión fundamental. Democracia Participación pública X X X X Alcances y límites de la Ley Estatutaria en Salud y de la Política de Atención Integral en Salud, PAÍS, Mayor beneficio X X X X X X y el Modelo de Atención Integral en Salud, MIAS agregado Mayor beneficio X La consagración del derecho a la salud en la Ley Estatutaria, no obstante el optimismo con el desagregado Equidad que se recibió entre muchos sectores, no se ha reflejado, tras tres años de su promulgación, Mayor equidad social X X X X X X en cambios en la operación del Sistema. En esto coinciden hoy unánimente observadores, Protección X X X investigadores, periodistas y usuarios. Por su parte, la Política de Atención Integral en Salud, contra el gasto PAÍS, y su componente operativo, el Modelo de Atención Integral en Salud, MIAS, lanzada Incentivo y X X X por el Minsalud en 2016 para “adoptar la integralidad”, se ha querido proponer como una compensación alternativa para reubicar a las personas y comunidades, y no a las EPS e IPS, “en el centro del Rendición de cuentas X X X y vigilancia ciudadana transparencia Sistema”, fortaleciendo la APS y la gestión integral e intersectorial del riesgo con enfoque di- Integridad y ferencial y territorial. Enfoques similares se han implementado en países como Chile (Bass del Independencia X institucional Campo, 2012) y Perú (Feo & Tobar, 2014). En ambas experiencias se destaca una mejora en los niveles de resolutividad. Sin embargo, en ambos modelos, similares al colombiano, los resulta- Libre competencia X dos en materia de prevención, promoción y control de enfermedades crónicas siguen siendo Calidad profesional X X X X X X X 102 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 103 Medidas prioritarias nocimientos y prácticas de otras tradiciones culturales de cuidado médico y de la salud, para propósitos de promoción, prevención y cuidado complementario en las regiones y con Con el fin de superar los graves problemas del Sistema de Salud, y con el propósito de que las proyección al país nacional. soluciones se alineen con los principios y reglas de operación en virtud de las cuales puede autén- ticamente garantizarse el derecho a la salud, en vez de contravenirlos, proponemos, de manera e. Reestablecer y garantizar condiciones laborales decentes y dignas para los trabajadores de apenas panorámica, las siguientes medidas urgentes: la salud que resuelvan definitivamente los problemas actuales de tercerización, sobrecarga laboral e inseguridad salarial en todas las regiones y niveles de atención. a. Corregir la distorsión de los objetivos sociales del Sistema de Salud a través de una reforma profunda del modelo de financiamiento y administración, una reforma que permita que el f. Garantizar la participación amplia y plural del cuerpo médico en la definición de medidas Sistema se financie con base en impuestos generales9 y que asegure plena rectoría del Esta- para la mejor racionalización del gasto en medicamentos y dispositivos médicos a través de do sobre él para que en los procesos de planificación, ejecución de planes y asignación de pautas consensuadas para la prescripción. recursos se sigan los principios normativos, y sus reglas correspondientes, de participación, equidad e integridad y transparencia. g. Proteger la autonomía e incentivar la autorregulación médica a través de la participación, la educación y la promoción de las buenas prácticas, como alternativa a las formas de control b. Reorganizar el Sistema de Salud teniendo como centro de su operación la Atención Prima- del gasto centradas en la vigilancia y la fiscalización que hoy operan dentro del Sistema. ria en Salud con enfoque intersectorial, diferencial y territorial, asegurando la participación ciudadana y las condiciones y estímulos laborales adecuados para que sus operadores se h. Constituir administrativa y financieramente un fondo de becas completas (que cubran ma- apliquen a su optimización permanente, y garantizando una amplia articulación de sus pro- trículas y manutención de los estudiantes) para el financiamiento de programas de espe- gramas con la red de hospitales a lo largo de un cialización en medicina familiar y comunitaria, y de otras especialidades médico-quirúrgicas circuito que cubre diversos niveles de complejidad. que razonablemente se requieran, que observen únicamente criterios meritocráticos para Garantizar la participación su asignación. c. Robustecer, asegurar y hacer plenamente accesi- amplia y plural del cuerpo ble un sistema integrado de información en salud médico en la definición i. Desarrollar e implementar, con la participación activa de la sociedad civil, un aparato nor- para el país, diferenciado por regiones, y con me- de medidas para la mejor mativo y educativo adecuado para contener los diversos efectos nocivos del marketing far- canismos suficientes y adecuados para que en su racionalización del gasto en macéutico y de disposivos médicos en los ámbitos de la prescripción, la investigación y la permanente desarrollo se garantice la participación medicamentos y dispositivos educación médica. En este propósito, hacer uso de las medidas ya disponibles para garanti- ciudadana. médicos a través de pautas zar el acceso a, y control de precios de, medicamentos y dispositivos médicos. consensuadas para la d. Desarrollar una política, y un modelo operativo, prescripción. que garantice el diálogo y apropiación social de co- 9 Sobre este punto es importante indicar que la tributación en el sistema colombiano no ha sido pensada como un componente central del Estado Social de Derecho. Esto se debe a que la Constitución de 1991 no es muy clara sobre la responsabilidad tributaria para desarrollar el Estado Social de derecho. La CEPAL (Corbacho & cols., 2012) ha mostrado que Colombia tiene una de las peores relaciones de progresividad en cuanto a impuestos, ya que por cada peso que paga el capital o los propietarios del capital, los trabajadores pagan 2,5 veces más. Cuando la provisión de los servicios de salud, tanto individuales como colectivos, se organizan colectivamente y se financia por las contribuciones de toda la sociedad, los sistemas de bienestar y fiscales ejercen un impacto redistributivo claro y constituyen herramientas para reducir las desigualdades. En cambio, la individualización de los contratos de seguros y la descentralización de muchos de los componentes de la asistencia social conducen a resultados diferentes entre los individuos, aunque sus necesidades en salud sean similares. 104 Medidas prioritarias para avanzar en la garantía del derecho a la salud en Colombia Agenda en salud 2018 105 Franco, S. (2013) Entre los negocios y lo derechos, Revista Cubana de Salud Pública, 39 (2) 268-284. Gómez-Arias RD, Nieto E. (2014) Colombia: ¿Qué ha pasado con su reforma de salud? Rev Peru Med Exp Salud Publica;31(4):733-9 Referencias Habermas, J. (1999) La inclusión del Otro, Barcelona, Paidós. http://www.aecid.es/Centro- Ardila, A. (2016) Neoliberalismo y trabajo médico en el Sistema General de Seguridad Social en Documentacion/Documentos/documentos%20adjuntos/Fiscal%20BID.pdf Salud. De la profesión liberal al trabajo explotado. Tesis Doctoral. Doctorado en Salud Pública. Marmot, M. & Wilkinson, R. 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