Document de la Banque mondiale RÉSERVÉ À L’USAGE OFFICIEL Report No: 94188-DJ ASSOCIATION INTERNATIONALE POUR LE DEVELOPPEMENT DOCUMENT DE PROJET PROPOSITION POUR LE FINANCEMENT ADDITIONEL D’UN MONTANT DE 7 MILLIONS DE US$ FINANCE PAR LE FOND D’AFFECTATION SPECIAL POUR L’INNOVATION POUR L’ATTEINTE DES RESULTATS DANS LE SECTEUR DE LA SANTE(HRITF) A LA REPUBLIQUE DE DJIBOUTI POUR UN PROJET D’AMÉLIORATION DE LA PERFORMANCE DU SECTEUR DE LA SANTÉ April 8, 2015 GHNDR MOYEN ORIENT ET AFRIQUE DU NORD Le présent document fait l’objet d’une distribution restreinte et ne peut être utilisé par ses destinataires que dans l’exercice de leurs fonctions officielles. Son contenu ne peut pas être divulgué sans l’accord préalable de la Banque mondiale. 1 ÉQUIVALENCES MONÉTAIRES (Taux de change au 28 février 2015) Unité monétaire = Franc de Djibouti (FDJ) US$1 = DJF 178 ANNEE FISCALE er 1 janvier – 31 décembre ABRÉVIATIONS ET ACRONYMES ADDS Agence Djiboutienne pour le Développement Social CAMME Centrale d’Achat des Médicaments et Matériels Essentiels CAP Cellule d’achat de Performance CMH Centres medico-hospitaliers COGES Comités de Gestion de Santé COSAN Comité de santé CREN Centre de réhabilitation et d’éducation nutritionnel CSC Centres de Santé Communautaire DEPCI Direction des Etudes, Planification et Coopération Internationale DISED Direction Statistique et Etudes de Djibouti DOTS Traitement directement observé par un personnel de santé qualifié (Directly Observed Treatment Short-course) DPS Direction de la Promotion de la Santé DRHF Direction des Ressources Humaines et Financières DRS Direction des Régions Sanitaires DSME Direction de Santé Maternelle et Infantile EIA Evaluation de l’impact environnementale (Environmental Impact Assessment) EMP Plan de gestion environnementale (Environmental Management Plan) FDI Investissements Directs Etrangers (Foreign Direct Investment) HRITF Fonds spécial de financement des innovations pour l’amélioration des résultats en santé (Health Results Innovation Trust Fund) PAPSS/HSDP Projet d’Appui au Développement du Secteur de la Santé ( Health Sector Development Project) IGSS Inspection Générale des Services de Santé RFI Rapport Financier Intérimaire PCIME Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfance INDS Initiative Nationale de Développement Social MBB Méthode de Budgétisation basée sur l’identification des goulots d’étranglements (Marginal Budgeting for Bottlenecks) OMD/MDG Objectifs du Millénaire pour le Développement/Millennium Development Goal MEFPI Ministère de l’Economie et des Finances en charge de la Planification et l’Industrie SMI Santé Maternelle et Infantile MS/MOH Ministère de la santé MP/OM Manuel des procedures PAPFAM Projet Pan Arabe pour la Santé Familiale PEV Programme Elargi de Vaccination EFP/PFS États financiers du projet UGP/PIU Unité de Gestion du Projet PNDS Plan National de Développement de la Santé CSLP/PRSP Cadre Stratégique de Lutte contre la Pauvreté RBF/PBF Financement basé sur le Résultat ou la Performance SIS Système d’Informations Sanitaires DD/SOE Déclaration des Dépenses / Statement of Expenditure IST Infections Sexuellement Transmissibles CDV Centre de Dépistage Volontaire du VIH OMS Organisation Mondiale de la Santé Vice-président régional par intérim : Hafez Ghanem Directeur des Opérations par intérim : Poonam Gupta Sr Global Practice Director : Timothy Evans Responsable sectoriel : Enis Barış Chargé de projet : Emre Ozaltin DJIBOUTI Projet d’amélioration de la performance du secteur de la santé Table of Contents (table des maîtres) I. Introduction .................................................................................................................................1 II. Contexte et justification du Financement additionnel d’un montant de 7 millions de US$.....12 III. Changements Proposés ...........................................................................................................13 IV. Résumé exécutif.......................................................................................................................17 Annexes..........................................................................................................................................19 Annex 1: Results Framework and Monitoring.......................... Error! Bookmark not defined. Annex 2: Systematic Operations Risk-rating Tool ....................................................................19 Annex 3: PBF Indicators ............................................................................................................27 Annex 4: Additional Financing Budget .....................................................................................28 Annex 5: Quality Assessment Tool Summary ...........................................................................29 DJIBOUTI PROJET D’AMELIORATION DE LA PERFORMANCE DU SECTEUR DE LA SANTE FINANCEMENT ADDITIONNEL FICHE TECHNIQUE Informations de base - Financement additionnel Directeur Pays : Secteur : Santé (100%) Directeur des Opérations /Spécialiste Principal Thème: Performance du Système de Santé des Opérations (40%), Santé de l’enfant (25%), Population Responsable sectoriel: Enis Barış/Timothy et santé de la Reproduction (25%), Evans VIH/SIDA (5%), Autres maladies Chef d’Equipe: Emre Ozaltin infectieuses (5%) ID du Projet: P152705 Aspects envirementaux : B Date de début effectif du projet Date: 30juin Date probable de fin du Projet : 2015 31Decembre 2018 Instrument de Prêt? IPF IFC mixte: Non Type de Financement additionnel: Mise à Niveau commun : échelle Informations de base - Projet original ID Projet: P131194 catégorie enviromentale: B Nom du Projet: Amélioration de la Performance Date probable de fin du Projet : 31 du Secteur de la santé Décembre 2018 Niveau commun: No IFC Commun: No Instrument de Prêt: Projet de Financement et Fragilité ou Contraintes Capacité [ ] d’Investment Financing (financement Financial Intermediary [ ] d’investissement) Series of Projects [ ] Données financières (financement additionnel) [ ] Prêt [ ] Crédit [ X ] Subvention [ ] Garantie [ ] Autres: Proposed terms: Plan de financement (financement additionnel, en millions de dollars) Source Montant total (en millions de dollars) Coût total du projet : 7 Co-financement Emprunteur: Financement total de la Banque 7 IBRD IDA 7 Prêt Nouveau Reconduit Données sur le client Recipiendaire: Ministère des Finances Agence de Mise en œuvre: Ministère de la Santé Personne de Contact: H.E. Dr Kassim Issak Osman No de Téléphone.: 253-21356300 Fax No.: Email: AF Estimation de décaissements (Banque AF/US$) AF 2015 2016 2017 2018 Annuel 1 1 2.8 2.2 Cumulative 1 2 4.8 7 Objectif de développement et description du projet Objectif original de développement du Projet: Amélioration de l’utilisation et la qualité des soins et services de santé de la mère et l’enfant ainsi que la lutte contre les maladies transmissibles (VIH SIDA, TB et Paludisme) Objectif de Développement du Projet révisé : Amélioration de l’utilisation et la qualité des soins et services de santé de la mère et l’enfant ainsi que la lutte contre les maladies transmissibles (VIH SIDA et TB). L'objectif révisé s'appliquera aussi au crédit original de l'IDA. Description du projet : Composante 1 : Améliorer la prestation des services de santé. Cette composante appuie l’amélioration des prestations dans les domaines suivants : i) les services de santé infantile tels que la vaccination, la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant (PCIME) et le traitement de la malnutrition ; ii) les services de santé maternelle et infantile tels que les soins prénatals, la planification familiale, l'accouchement assisté par des accoucheurs qualifiés et les soins obstétricaux d'urgence ; iii) les services de prévention et de traitement du VIH/sida et d'autres maladies transmissibles courantes (la composante 1 du projet original et du financement additionnel a été modifiée ; le paludisme n’en fait plus partie). Composante 2 : Renforcer la gestion des systèmes de santé. Cette composante appuie les activités visant le renforcement de la capacité de gestion du ministère de la Santé (MS) et l'amélioration de la performance des différents systèmes de santé pour améliorer les prestations sanitaires. Composante 3 : Renforcer la gestion du projet, et les capacités de suivi-évaluation. Cette composante appuie l'Unité de gestion du projet (UGP) dans sa gestion des activités du projet et ses fonctions fiduciaires, dont la gestion financière, la passation des marchés et l'environnement. La composante 2 existe dans le projet original mais est absente du financement additionnel. Aux fins de ce financement et dans le présent document, la Composante 1 est appelée Composante A et la Composante 3 devient la Composante B. Mesures de sauvegarde et dérogations à l'application des politiques Politiques de sauvegarde déclenchées : Évaluation environnementale (OP/BP 4.01) [ X ]Oui [ ] Non Habitats naturels (OP/BP 4.04) [ ] Oui [ X ] Non Forêts (OP/BP 4.36) [ ] Oui [ X ] Non Lutte antiparasitaire (OP 4.09) [ ] Oui [ X ] Non Ressources culturelles physiques (OP/BP 4.11) [ ] Oui [ X ] Non Populations autochtones (OP/BP 4.10) [ ] Oui [ X ] Non Réinstallation involontaire (OP/BP 4.12) [ ] Oui [ X ] Non Sécurité des barrages (OP/BP 4.37) [ ] Oui [ X ] Non Projets sur les voies navigables internationales (OP/BP 7.50) [ ] Oui [ X ] Non Projets dans les zones en litige (OP/BP 7.60) [ ] Oui [ X ] Non Une dérogation aux politiques est-elle demandée au Conseil (ou au MD si [ ] Oui [ X ] Non l'opération RETF est approuvée par la RVP) ? La direction de la Banque a-t-elle donné son accord ? (ne s'applique [ ] Oui [ ] Non qu'aux opérations approuvées par le Conseil) Le projet nécessite-t-il des dérogations aux politiques de la Banque? [ ] Oui [ X ] Non La direction de la Banque les a-t-elle approuvées? [ ] Oui [ ] Non Conditions et clauses juridiques : Référence dans l'Accord de Description de la condition/clause Échéance Financement Article IV, 4.01 a) La signature et la remise du présent À l'entrée en vigueur Accord au nom du Bénéficiaire ont été dûment autorisées ou ratifiées, toutes les mesures nécessaires ayant été prises par les autorités; Article IV, 4.01 b) Le Comité de Pilotage du Projet À l'entrée en vigueur (CPP), dont la composition et les termes de référence sont jugés satisfaisants par l’Association, a été mis en place. Annexe 2, Section II.B.4 Le Bénéficiaire recrute un auditeur Au plus tard deux (2) mois après externe dont les qualifications, la Date d'Entrée en Vigueur l’expérience et les termes de référence sont jugés acceptables par l’Association. Annexe 2, Section I.F.1 a) le Bénéficiaire nomme des spécialistes Au plus tard un (1) mois après la externes des activités de suivi et Date d'Entrée en Vigueur d’évaluation (les « Vérificateurs Indépendants ») chargés de vérifier en tant que tierces parties le respect des Indicateurs Liés au Décaissement (ILD) définis dans le manuel des procédures de Financement Basé sur les Résultats (Manuel FBR) et l’Accord de Prestataire de Services de Santé Participant applicable. Annexe 2, Section I.F.1 b) Le Bénéficiaire prend les dispositions Chaque trimestre de l'année nécessaires pour que les Vérificateurs civile, à compter de six (6) mois Indépendants effectuent, avant chaque après la Date d'Entrée en Retrait, une évaluation du degré de Vigueur réalisation des ILD définis dans le Manuel FBR et l’Accord de Prestataire de Services de Santé Participant applicable, et présente au Bénéficiaire et à l’Association un Rapport de Vérification Indépendante contenant, entre autres, ladite évaluation du degré de réalisation des ILD concernés et une proposition de décaissement pour chaque Retrait. Annexe 2, Section IV.B.1 Aucun montant ne peut être retiré pour Avant le premier décaissement et les paiements effectués au titre de la chaque trimestre de l'année civile Catégorie (1) tant que : à compter de six (6) mois après la Date d'Entrée en Vigueur i) le MS n'a pas adopté le Manuel FBR d'une manière jugée satisfaisante par l'IDA ; ii) le Rapport de Dépenses et d’Évaluation des PDE n’a pas été soumis à l’Association et jugé satisfaisant par celle-ci, conformément aux Rapports de Vérification Indépendante ; et iii) l’un quelconque des Indicateurs Liés au Décaissement applicables définis dans le Manuel FBR et l’Accord de Prestataire de Services de Santé Participant applicable n’a pas été réalisé par le Bénéficiaire à la satisfaction de la Banque mondiale. 1. Ce document de projet vise l'approbation par la vice-présidence régionale MNA d'un financement additionnel, à titre de don, d'un montant de 7 millions de dollars, financé par le Fonds fiduciaire multidonateurs à l'appui de l'innovation et des résultats en matière de santé. 2. Le PAPSS est un projet quinquennal de financement basé sur la performance (PBF). Le projet a été conçu pour couvrir tous les FOSA de niveau primaire et secondaire existantes dans Djibouti-ville, et progressivement toutes les FOSA de niveau primaire et secondaire dans les cinq régions. Le projet initial, qui est entré en vigueur le 11 Juillet 2013, est financé par l'IDA pour 7 millions de dollars équivalente est dans la phase «pilote» depuis Juin 2014. 3. Toutes les FOSA primaires publiques existantes à Djibouti-ville et les FOSA publiques des deux régions (de Tadjourah et d'Ali-Sabieh) sont contractés par une approche acheteur public et rémunérés sur la base des indicateurs liés à la prestation des services de santé (voir annexe 3). Les contrats sont signés entre l'Unité de Gestion du projet (UGP) et les FOSA ou, dans le cas des postes de santé (PS), entre l'hôpital régional (CMH) et le PS. Après la préparation d'un plan d'affaires qui est ratifié par le PIU, les aménagements contractés sont donnés un montant d'investissement initial. Les indicateurs contractualisés sont vérifiés mensuellement par la Cellule d’Achat de la performance (CAP). Un système de contre-vérification par des organisations locales par le biais d'un échantillon des clients (ou patient) qui ont consulté est mis en œuvre. Une validation trimestrielle est effectuée par un organisme autonome externe (AVI). Enfin, une évaluation de la qualité trimestrielle est assurée par une équipe de la CAP et MS. La notion d’Equité est abordée à travers une tarification différenciée des indicateurs (avec un coefficient plus élevé donné pour les zones rurales et éloignées) et par un indicateur qui rémunère directement les services de santé fournis aux pauvres (voir annexe 3). 4. Dans la ville de Djibouti, 13 centres de santé publics (SCC) ont signé un contrat, tandis que dans les deux régions 18 FOSA ont signé un contrat: 16 postes de santé (PS) et les deux hôpitaux régionaux (CMH). Cette phase initiale du projet PBF couvre 80 pour cent de la population de Djibouti (709 523 sur 891 810 en 2014). Les tableaux 1 et 2 résument certains indicateurs de santé pour Djibouti. Tableau 1.Indicateurs de Population, de SMIet Nutritionnel par Région Région Ali Djibouti Sabieh Arta Dikhil Obock Tadjourah ville National Population 70,562 43,651 41,389 41,389 73,636 519,663 846,147 Accouchement assistés par un personnel qualifié (%) 75.9 63.7 78.2 60.8 56.5 98.8 87.4 Mutilations Génitales de la Femme (%) 70.1 69.2 75.9 94.7 85.3 78.5 78.4 CPN (4+ visits) 10.7 8.4 22.7 17.6 16.6 26.5 22.6 CPoN (%) 66.4 60.2 78.2 68.8 50.6 78.7 54.4 Sous Poids (% enfant<5) 29.6 35.8 34.7 45.2 41.4 25.4 29.8 Malnutrition modérée (% enfant<5) 35.8 34.2 36.6 44.4 44.6 29.8 33.5 Malnutrition Aigue (% enfant<5) 22.7 32.8 24.5 30.3 23.2 18.8 21.5 Source: EDSF/PAPFAM 2012 Tableau 2.Indicateurs de santé par milieu Urbain/Rural Indicateur Urbain Rural National Taux de Mortalité Maternelle (pour 100,000 Naissances vivantes) - - 383 Mortalité infantile (pour 1000 Naissances vivantes) 69 64 68 MortalitéInfanto-juvénile (pour 1000 Naissances vivantes) 59 56 58 Mortalité Néonatale (pour 1000 Naissances vivantes) 35 40 36 Séro-Prévalence du VIH(%) - - 1.4 Prévalence de laTuberculose (%) - - 1.0 Prévalence du Paludisme (%) - - 0.0 Enfant complètement vaccinés (%) 35.0 Taille moyenne du ménage 6 5 5.8 Accès au courant Electrique (%) 68.5 7.2 55.9 Maladies chroniques (%) 3.3 3.9 3.4 Prévalence contraceptive 21.4 10.3 19.0 Source: EDSF/PAPFAM 2012 5. L'objectif de développement du projet est d'améliorer l'utilisation des services de soins de santé de qualité pour la mère et l’enfant et les programmes de contrôle des maladies transmissibles (VIH / SIDA, la tuberculose et le paludisme). Toutefois, après une année de mise en œuvre, entre la mise en œuvre effective du projet et la signature du contrat, il a été décidé que le paludisme n’était plus une priorité et, en conséquence, le paludisme n’est pas un indicateur contractualisé et les données sur le paludisme n’ont pas été collectées à ce jour. Le but du FA est de (1) combler l e gap de financement pour introduire des ajustements méthodologiques et (2) d'intensifier la composante PBF par l’extension du projet à toutes les zones géographiques du pays. Le FA sera utilisé pour mettre à jour du projet et améliorer sa mise en œuvre par a) la révision des incitations actuellement utilisés pour encourager les établissements de santé pour améliorer les performances; b) l'introduction de l’évaluation et le remboursement de la qualité des FOSA; c) l'intégration des mesures d'incitation pour la gestion à l’UGP; d) le pilotage de l’autonomie de gestion des fonds et l’approvisionnement en médicaments; et e) l'amélioration de l'encadrement et l'accompagnement des établissements de santé. Le FA va établir des liens avec le projet des filets de sécurité sociale financé par la Banque mondiale (Cr. H7790) en facilitant la sous-traitance entre les établissements de santé et les pairs éducateurs communautaires. Pour la mise à l'échelle nationale, en plus de la ville de Djibouti, Ali-Sabieh et Tadjourah, l'AF propose d'élargir le PBF pour inclure les établissements de santé à Arta, Dikhil et d'Obock. La date de clôture du projet originale est le 31 Décembre, 2018 et le FA aura la même date de clôture. 6. Les activités modifiées et la mise à l’échelle sont totalement en accord avec le CPS avec quelques modifications mineures par rapport au Projet original. Les activités qui seront prises en compte dans l’AF sont en accord avec l’Objectif de Développement du Projet (ODP) qui reste hautement pertinent. Elles sont en accord avec la Vision 2035 du pays, qui comprend notamment la consolidation du capital humain comme un de ses piliers à savoir la réduction de l’extrême pauvreté et la construction des fondations pour une croissance partagée en exploitant le potentiel humain et économique du pays, et la Stratégie de partenariat-pays pour Djibouti FY2014-2017, soutenant directement le premier pilier de la stratégie: réduction de la vulnérabilité. Les activités sont également entièrement alignées avec les priorités de Santé, et la stratégie de Nutrition et Population (2013-18), en mettant l'accent sur l'équité et la responsabilisation du système de santé. 7. En plus d'être alignée sur les priorités stratégiques MNA, le projet est également aligné avec le Cadre stratégique de Réduction et de Lutte contre de la Pauvreté (CSLP), INDS (Initiative Nationale de Développement Social) et le PNDS II (Plan National de Développement de la Santé) par: (i) l’amélioration de l'organisation, la gestion et le fonctionnement du système de santé; (ii) l’adaptation du fonctionnement et de la qualité des services de santé pour les besoins de la population; (iii) l'adaptation du financement et l'utilisation des ressources financières aux besoins du système de santé; (iv) le développement des ressources humaines en fonction des besoins du système de santé; et (v) l'amélioration de la disponibilité, l'accès et l'utilisation rationnelle des médicaments de qualité. 8. Alors que la date de début effectif du projet original est Juillet 2013, les Formations sanitaires ont été contractées depuis Juin 2014. En plus des retards, un certain nombre d'ajustements méthodologiques (soit planifiée et pas mis en œuvre ou nécessitant d’être ajoutés) sont nécessair es et constituent les gaps de financement. Avec le FA, et étant donné que le Manuel PBF est en place et que les activités PBF ont commencé, la mise en œuvre est susceptible d’être accélérée. En outre, le projet «pilote» d'origine couvre 80% de la population et il n'y a aucune raison, à ce stade, d’exclure le reste de la population. Le projet est encore dans la phase précoce de la mise en œuvre, et concerne la ville de Djibouti, Ali Sabieh et Tadjourah qui ont commencé en Juin 2014 (tableau 3 montre les indicateurs contractualisés à ce jour et le tableau 4 montre les scores de qualité de base pour chaque Formation Sanitaire). En tant que tel, les progrès vers la réalisation de l'ODP, qui reste très pertinent et réalisable, ne fait que commencer. Les Progrès vers l’atteinte de l'ODP sont notés MS dans la dernière revue interne du Projet(ISR). Tous les accords de prêt ont été respectées, à l'exception de la création d'un comité de gestion(COGES) chargé de superviser les aspects techniques des indicateurs PBF être utilisé pour décaisser les fonds. Ce comité devrait être formé avant le 31 Janvier 2015. 9. L'emprunteur a demandé l'assistance de la Banque mondiale pour la mise à l'échelle de la composante FBR. Aucun changement n’est prévu dans les dispositions fiduciaires ou garanties du projet. Les dispositions fiduciaires et la performance d'approvisionnement sont modérément satisfaisante et satisfaisante, respectivement. Le FA ne déclenche pas de politiques de garanties supplémentaires, ne modifie pas les catégories de sauvegarde ou ne soulève aucune question liée à la sauvegarde qui n’étaient pas couvertes dans le projet initial. L'étude d'impact environnemental (EIE) et le Plan de gestion environnementale (PGE) ont été révisées afin d'inclure la portée géographique élargie du FA et l'inclusion du secteur privé et ont été publiés dans le pays et sur InfoShop. E A. Changements sur l’ODP&Résultats 10. L'objectif de développement du projet (PDO) va baisser par rapport au paludisme; le FA modifiera la PDO comme suit: «d'améliorer l'utilisation des services de soins de santé de qualité pour les programmes de lutte contre les maladies transmissibles de la santé maternelle et infantile et (VIH / sida et la tuberculose)". La date de clôture du projet restera inchangée. Les résultats et les indicateurs clés du projet ont été modifiés pour refléter les indicateurs contractés mis à jour et les mesures de référence. 11. Le projet initial couvre les prestataires de soins de santé et leur personnel d’appui dans 29 centres de santé ciblés. Deux autres CSC ont été construites dans la ville de Djibouti. Le FA s’étendra dans 54 Formations sanitaires (y compris les deux CSC supplémentaires de Djibouti-ville qui viennent d'être construits, trois CMHS; et 20 PS), ainsi que le Centre de Référence de la nutrition à Balbala 2. L’augmentation des membres du personnel passera d'environ 509 à 689 (tableau 5). Tableau 3.Répartition du Personnel par catégorie et par structure de soins dans les 3 Régions de Djibouti non couvertes par le projet initial Region FOSA Administrative Support Doctor Nurse Midwife Total Dihkil CMH Dikhil 0 0 1 0 0 1 Dihkil PS Sankal 0 0 1 1 0 2 Dihkil PS Galamo 2 0 1 2 0 5 Dihkil PS Yoboki 0 0 0 1 1 2 Dihkil PS Gorabous 0 0 1 2 0 3 Dihkil PS Kouta Bouya 0 1 1 1 0 3 Dihkil PS As- Eyla 0 0 1 2 0 3 Dihkil PS Mouloud 2 0 0 1 1 4 Obock CMH Obock 3 0 1 3 2 9 Obock PS Assassan 0 0 1 1 1 3 Obock PS Dalay AF 1 1 0 2 1 5 Obock PS Alaillou 0 1 0 2 1 4 Obock PS Khor Angar 0 0 1 1 0 2 Obock PS Waddi 1 0 1 0 0 2 13 Obock PS Medeho 1 0 1 1 0 3 Arta CMH d'Arta 8 45 9 28 7 97 Arta PS Karta 0 3 0 1 0 4 Arta PS Chebelley 0 2 0 1 0 3 Arta PS Damerjog 2 4 0 3 1 10 Arta PS Douda 0 4 0 1 1 6 Arta PS Wéah 0 4 0 1 1 6 Arta PS PK 51 0 2 0 1 0 3 Total 20 67 20 56 17 180 12. L'augmentation de la performance du personnel prévu devrait influer sur la qualité et la quantité des services suivants, calculés pour 2014: a) la santé maternelle avec une population cible potentielle (au niveau national) estimée à 33 889 femmes enceintes (ou grossesses attendues, dont environ 20 000 à Djibouti-ville); b) la santé du nourrisson avec un objectif national de 101 666 enfants âgés estimée 0-5 ans (dont environ 59 000 vivent dans la ville de Djibouti); c) la prévention du VIH et de traitement du SIDA avec un objectif d'environ 35 500 (dont environ 9.000-10.000 de personnes vivent avec le VIH et environ 1.500 personnes bénéficient actuellement de médicaments antirétroviraux); et d) d'autres maladies transmissibles telles que la tuberculose, avec environ 5150 patients ciblés. 13. Le cadre de résultats est modifié. Les raisons pour lesquelles des indicateurs spécifiques ont été changés peuvent être regroupées en cinq grandes catégories. Des modifications ont été faites lorsque : 1) les valeurs de référence n'étaient pas correctement estimées – la première série de vérifications a permis de corriger ces estimations et, par conséquent, d'ajuster les valeurs cibles ; 2) l'indicateur n'était pas adapté au modèle de financement basé sur la performance – de nombreux indicateurs retenus dans le cadre du don ne faisaient pas partie des indicateurs contractuels liés aux décaissements et aucune mesure de ces variables n'avait encore été réalisée (ce qui était impossible pour certains indicateurs faisant appel au système d'information sanitaire de Djibouti) ; 3) l'indicateur comportait des services de soins de santé tertiaire, qui n'étaient pas couverts par le projet ; et 4) les dénominateurs de population ne pouvaient pas être estimés de façon crédible. B. Changements Méthodologiques Proposés i. Réviser les incitatifs actuellement utilisés pour encourager les Formations de santé pour améliorer les performances. Le FA propose d'augmenter le nombre d'indicateurs PBF achetés dans les établissements de 13 à 20 et à accroître les montants versés pour chaque indicateur (voir annexe 3 pour les indicateurs et les frais révisées). Dans toutes les approches PBF la fixation des tarifs doit être revue fréquemment dès le début; les coûts des indicateurs proposés seront à nouveau examinés après six mois et il est prévu que d'autres ajustements basés sur l'équité géographique seront introduits. ii. Réalisation des évaluations trimestrielles de la qualité sur base d’une grille et en payant selon la performance. L’achat de la performance quantitative basé sur la qualité est un élément essentiel de l’approche PBF qui n’est pas encore intégré à Djibouti (on ne paie que pour la quantité). En outre, des mécanismes de vérification de qualité seront révisés (vérification de la qualité dans les régions effectuées par le personnel des Centres Médico-hospitaliers des Régions) et ajoutés au score de performance et les paiements se feront comme prévu à l'origine. iii. Contrats de performance pour la mise en œuvre du projet et la cellule d’ Achat de la performance (CAP) Les fonctions de l’UGP et la CAP sont actuellement occupés par un mélange de consultants et de fonctionnaires (qui ont une variété de tâches et de responsabilités en dehors du projet). Pour renforcer les fonctions de l’UGP et la CAP, tout en renforçant les capacités de gestion du MS, les contrats de performance seront mis en œuvre pour l’UGP / CAP. Établissement de contrats de performance pour l’UGP et la CAP1. Les fonctions de gestion du projet et d'achat de la performance sont actuellement assurées par un ensemble de consultants et de fonctionnaires (qui assument diverses tâches et responsabilités en dehors du projet). Pour renforcer ces fonctions, tout en développant les capacités de gestion du ministère de la Santé, des contrats de performance seront passés entre le COPI et l’UGP/CAP et les performances desdites UGP/CAP seront soumises à une vérification mensuelle sur la base d'un ensemble d'indicateurs convenus d'avance, liés à des incitations financières. iv. Faire une expérience pilote de l’autonomisation des Structures de soins dans la gestion des médicaments dans six CSC. Pour assurer la disponibilité des médicaments dans les établissements de santé, une étude est proposée dans six (6) SCC à Djibouti-ville, en leur donnant l'autonomie de la gestion financière des médicaments en déposant des fonds renouvelables directement dans leurs comptes PBF et en utilisant l'outil d'index pour assurer l'utilisation des fonds pour les réserves de médicaments, les investissements, l'épargne et pour les primes de motivation. v. Renforcer l'assistance technique et le coaching du ministère de la Santé. Les visites de terrain ont montré que les connaissances sur l'approche PBF sont très diversifiées, même parmi ceux qui ont été formés, et encore moins par ceux qui n’ont pas été formés. Le FA propose d'écrire un nouveau guide pour l'assistance technique et le coaching qui sera utilisé lors de la vérification mensuelle et des visites d'évaluation de la qualité Trimestrielle. vi. Instaurer des liens avec le projet de filet de sécurité sociale financé par la Banque mondiale. Le FA propose de soutenir les établissements de santé, grâce à l'outil d'indice, il s’agira de sous - traiter avec les pairs éducateurs2communautaires en utilisant une partie de leurs revenus 1 Dans les approches d’achat bien conçues publiques ou quasi-publiques qui couvrent tout un pays comme le Rwanda , le Burundi, le Congo-Brazzaville ou des zones importantes d'un pays comme RDC ; Nigeria ; Burkina Faso , le Ministère de la Santé , qui a des fonctions vitales dans l'approche PBF , est soumise à des cadres de passation de marchés et de performance internes . 2 Les éducateurs (mères de modèle de rôle) sont des bénévoles et des animateurs formés pour fournir des services de nutrition, qui proviennent des communautés ou des associations locales des zones ciblées. comme incitation à des individus ou des organismes communautaires pour améliorer l'accès et l'utilisation des services, en particulier pour les populations les plus vulnérables. C. Autres modifications méthodologiques proposées vii. Signature des contrats principaux directement avec les postes de santé par la CAP. Actuellement, les hôpitaux régionaux signent des sous-contrats avec les postes de santé de leur ressort. Cela ne devrait pas être leur fonction et les postes de santé devraient signer un contrat direct avec la CAP, pour améliorer la vérification et de fournir un encadrement de haute qualité en vue de proposer des stratégies pour améliorer la quantité et la qualité des postes de santé. Contractualisation directe et l'autonomie de gestion de fonds pour les installations est une composante clé de la méthodologie RBF, comme spécifié dans le manuel de RBF. viii. Promouvoir la séparation des fonctions au Ministère de la Santé notamment par le recrutement de vérificateurs contractuelle au lieu d'utiliser le personnel du MS. Actuellement, le Ministère de la santé combine les fonctions de vérification de la quantité et de la qualité et utilise une équipe de personnel du niveau central du MS pour exécuter cette fonction chaque trimestre. La vérification sera désormais sous la responsabilité d'une CAP élargie avec autonomie vis-à-vis de l’UGP. Le CAP fonctionnera de manière autonome au sein de la PIU avec des fonctions au sein de la CAP. D. Budget 14. Le FA va se focaliser sur les prestations de services (1) et le renforcement des capacités de gestion et de S& E (2) composantes (tableau 6). Budget complet pour AF à l'annexe 4. Table 6. Coûts par composante (en million de US$) Financement Composante Coût initial Total Additionnel Amélioration de la performance du 1 4 5.48 9.48 système de santé et l’offre de soins Renforcement des capacités de gestion 2 1 - 1.0 du système de santé Renforcement des capacités de gestion 3 2 1.52 3.52 du projet et de suivi évaluation Total 7 7 14 15. Les priorités du financement additionnel du PAPSS. L'objectif de développement du programme est légèrement modifié par rapport à de façon à supprimer la référence au paludisme et la date de clôture du projet ne change pas. Les objectifs du financement supplémentaire (FA)permettront de 1) de combler le Gap de financement pour financer et assurer le suivi de la mise en œuvre des activités du projet en cours et inclure des activités jugées prioritaires dans le projet mais pas encore financées par le PAPSS, y compris i) assurer la vérification régulière de la qualité et son remboursement (ce qui n'était pas fait à ce jour); ii) les indicateurs de suivi du projet et le coût de la rétribution, iii) appuyer la mise en place et le fonctionnement des institutions nécessaires à la gouvernance du projet (communautaire, régional, national), iv) inciter niveau central en mettant la CAP/UGP sous contrat de performance, v) développer un lien fonctionnel entre le FBP et des filets sociaux; vi) veiller au renforcement des capacités des parties prenantes dans la mise en œuvre de la PBF; et vii) Assurer le suivi de la mise en œuvre méthodologique du projet et faire les ajustements en cas de besoin ; et 2) d'étendre le FBP au niveau des régions pas encore prises en compte dans toutes les structures de santé de premier niveau de Djibouti. 16. L'analyse économique demeure pertinente et le projet reste économiquement justifié. Dans le projet initial, 57% des fonds sont allés directement aux FOSA et les communautés, 29% pour les frais administratifs et 14% pour les investissements. Avec le financement additionnel, le budget de69% sera alloué directement aux FOSA et aux communautés, 25% pour les frais administratifs et de 6% pour l’investissement. En outre, les dépenses par habitant par an seront portées à $ 3,16 USD. 17. Le financement additionnel conserve la catégorie d'évaluation environnementale du projet d'origine, à savoir la catégorie «B» conformément à la politique d'évaluation environnementale de la Banque mondiale (OP 4.01). Pour le financement supplémentaire, l'Emprunteur a mis à jour l'évaluation environnementale d’impact et le plan de gestion des déchets médicaux, et le plan de gestion environnemental, qui ont été préparés au cours du projet d'origine. L'évaluation environnementale mise à jour a été publiée dans le pays et présentée à l'Info shop le 17 Novembre 2014. 18. Les garanties politiques et sociales demeurent ne seront pas déclenchés dans le cadre du projet de financement additionnel. Comme dans le projet original, les activités proposées n’auront pas besoin d’acquisition de terres involontaire conduisant à a) la réinstallation involontaire de personnes et / ou perte de (ou l'accès à) des biens, des moyens de subsistance ou de ressources; et b) La restriction involontaire des espaces protégées comme les parcs et autres aires protégées occasionnant des retombées négatives sur les moyens de subsistance des personnes déplacées légalement reconnu. 19. Il n'y a pas d'exceptions ou des dérogations de politique de la Banque exigée. 20. Les populations et les personnes qui s'estiment lésées par un projet financé par la Banque mondiale peuvent porter plainte auprès des mécanismes de recours existant au niveau des projets ou auprès du Service de règlement des plaintes de la Banque mondiale. Ce service s'assure que les plaintes reçues sont rapidement examinées afin de répondre aux préoccupations suscitées par le projet. Les populations et personnes affectées par un projet peuvent adresser leurs plaintes au Panel d'inspection, organe indépendant de la Banque mondiale, qui détermine dans quelle mesure un préjudice résulte ou pourrait résulter d’un manquement aux politiques et procédures de l’institution. Les plaintes peuvent être déposées à tout moment une fois que les griefs ont été portés directement à l’attention de la Banque mondiale et que la direction de la Banque a eu la possibilité d'y répondre. Pour savoir comment déposer une plainte auprès du Service de règlement des plaintes de la Banque mondiale, se rendre sur le site http://www.worldbank.org/GRS et sur le site www.inspectionpanel.org pour voir comment saisir le Panel d'inspection. Annexe 1: Indicateurs de suivi des résultats du PAPSS Objectif de développement du projet . Énoncé de l'objectif L'objectif de développement du projet est d'améliorer l'utilisation de services de soins de santé de qualité dans le cadre des programmes de santé maternelle et infantile et de lutte contre les maladies transmissibles (VIH/sida et tuberculose). Indicateurs de l'objectif de développement du projet Valeurs cibles Source Responsa des ble de la Situation Indi- Valeur Unité de Année Année Année Année Année données/ collecte Indicateur cateur de Fréquence Méthodo- des mesure 1 2 3 4 5 clé référence logie données Nombre de Mensuelle femmes (vérification MS/ PBF Révisé passant entre 2 Nombre 6 100 6 710 12 419 15 798 19 287 22 886 indépendante MS SIS et 4 visites tous les 3 prénatales mois) Pourcentage Mensuelle d'enfants (vérification MS/ PBF Révisé complètement % 32 33,5 37,8 42,8 47,8 51,5 indépendante MS SIS vaccinés avant tous les 3 leur premier mois) 19 anniversaire Qualité Évaluation moyenne des de la Tous les 3 Révisé formations % 29 35 40 45 50 60 qualité des MS mois sanitaires établis- (FOSA)* sements Nombre de femmes enceintes Mensuelle séropositives (vérification MSH/PBF Révisé recevant un Nombre 63 150 200 250 275 300 indépendante MS SIS traitement tous les 3 antirétroviral mois) conforme au protocole Abandonné Pourcentage de cas positifs de tuberculose MS/SIS/ pulmonaire % 35 60 Annuelle PNLT MS 40 43 48 55 (taux de OMS détection des cas) Abandonné Pourcentage de malades atteints de MS/SIS/ tuberculose % 80 82 83 84 84 85 Annuelle PNLT MS pulmonaire OMS guéris (taux de guérison) . Indicateurs de résultats intermédiaires Source des Respon- Valeurs cibles données/ sable Méthodo- de la Indi- Valeur Unité de Valeur de Année Année Année Année logie collecte Situation Indicateur cateur cible Fréquence mesure référence 1 2 3 4 des clé finale données Nombre de femmes donnant Mensuelle naissance (vérification MS/ PBF Révisé assistées par Nombre 1 026 1 245 3 356 5 844 7 305 7 775 indépendante MS SIS un personnel tous les 3 qualifié dans mois) des FOSA sous contrat Nombre de nouvelles consultations Mensuelle pour soins (vérification MS/ PBF Révisé curatifs Nombre 0,15 0,18 0,29 0,39 0,46 0,52 indépendante MS SIS (infirmiers) tous les 3 par personne mois) par an dans le système public Pourcentage Mensuelle de femmes (vérification MS/ PBF Révisé % 20 25 30 35 40 45 MS enceintes indépendante SIS recevant au tous les 3 moins deux mois) doses de vaccin contre le tétanos (TT2) Nombre de femmes en âge de procréer consultant dans des établissements Mensuelle publics (vérification MS/ PBF Révisé dispensant des Nombre 7 304 10 000 15 000 20 000 25 000 35 000 indépendante MS SIS services de tous les 3 planification mois) familiale moderne (contraceptifs oraux et injections) Femmes enceintes/qui allaitent, Mensuelle adolescentes (vérification et/ou enfants MS/ PBF Révisé Nombre 7 117 10 000 20 000 30 000 40 000 50 000 indépendante MS de moins de SIS tous les 3 cinq ans mois) bénéficiaires de services de nutrition de base Personnes sous traitement antituber- culeux Mensuelle conforme à la (vérification Stratégie de MS/ PBF Inchangé Nombre 300 325 375 425 475 500 indépendante MS traitement SIS tous les 3 directement mois) observé (DOTS) recommandée par l'OMS Mensuelle Bénéficiaires (vérification MS/ PBF Inchangé directs du Nombre 0 50 000 100 000 160 000 215 000 300 000 indépendante MS SIS projet tous les 3 mois) Mensuelle Bénéficiaires % (vérification directs du Supplém. MS/ PBF Inchangé 0 20 000 45 000 100 000 160 000 210 000 indépendante MS projet de sexe par SIS sous-type tous les 3 féminin mois) Abandonné Enfants âgés de 6 à 59 mois Nombre/ recevant des par 50 000 60 000 70 000 78 000 85 000 90 000 Annuelle MS suppléments sous-type de vitamine A Abandonné Personnes Nombre 155 000 165 000 175 000 185 000 195 000 200 500 Annuelle MS ayant accès à un ensemble minimum de services de santé, de nutrition et de santé/hygiène procréative Abandonné Pourcentage de consul- tations de suivi de la 10 15 23 30 Base de croissance % 5 40 Annuelle données MS nutritionnelle FBR de l'enfant (consultations pédiatriques) Abandonné Pourcentage de résultats reçus par toutes les MS/HISP personnes % 70 75 78 83 85 87 Annuelle MS LSS ayant effectué un test de dépistage du VIH Abandonné Pourcentage de cas suspects de paludisme % 11 10 8 7 5 5 Annuelle MS soumis au test et confirmés Abandonné Pourcentage de COGES % 15 100 Annuelle MS créés et 90 95 100 100 opérationnels dans les CSC et les CMH Abandonné Pourcentage de femmes passant deux visites 15 25 35 40 postnatales MS/SIS, (VPN 1 et % 9 45 Annuelle MS DSME VPN 2) entre le 8e et le 42e jour après l'accouche- ment ANNEXE 2 : OUTIL NORMALISE DE NOTATION DES RISQUES OPERATIONNELS Catégorie de risque Notation Stratégies et politiques sectorielles M Conception technique du projet ou du programme S Capacités institutionnelles d’exécution et viabilité S Risques fiduciaires M Risques environnementaux et sociaux M Acteurs M NOTE GLOBALE M ANNEX 3: PBF INDICATORS Indicateur CSC CMH PS 1 Nouvelle Consultation Curative Infirmier $ 0.49 $ 0.57 $ 0.61 2 Nouvelle Consultation Curative par un patient vulnérable $ 2.00 $ 2.30 - 3 Consultation Curative Médecin $ 1.00 $ 1.15 $ 1.20 4 Enfants complètement vaccinés $ 7.50 $ 8.75 $ 9.25 5 Consultation nutritionnelle $ 0.80 $ 0.90 $ 0.95 6 Journée d'admission - $ 2.85 - 7 Journée d'admission centre nutritionnelle $ 7.50 $ 8.65 - 8 Journée d'admission par un patient vulnérable - $ 2.85 - 9 VAT 2 -5 $ 3.00 $ 3.50 $ 3.70 10 Visite Postnatale: première visite $ 5.00 $ 5.75 $ 6.00 11 CPN1 avant 4 mois $ 5.00 $ 5.75 $ 6.00 12 CPN standard (2-4) $ 4.90 $ 5.70 $ 6.10 13 Accouchement eutocique $ 20.00 $ 23.50 $ 25.00 14 Reference pour accouchement complique à l 'hôpital $ 15.00 $ 17.50 $ 18.50 15 PF: Nouvelles ou Anciennes Acceptantes pilules ou injectables $ 4.00 $ 4.70 $ 5.00 16 FP: implants et DIU $ 4.90 $ 5.70 $ 6.10 17 CDV $ 1.50 $ 1.73 $ 1.84 18 Femme enceinte VIH+ mise sous prophylaxie ARV $ 20.00 $ 23.50 $ 25.00 19 Dépistage des cas TBC positifs $ 15.00 $ 17.25 $ 18.50 20 Cas TBC traités et guéris $ 39.50 $ 46.00 $ 49.00 Paiement d’investissement $7,000 (sansmaternité) ; $15,000 $5,000 $9,000 21 (avecmaternité) *Les jours d'admission dans le PS reflètent des observations de nuit pour une durée maximale de 72 heures ANNEXE 4 : BUDGET DU FINANCEMENT ADDITIONNEL Budget Budget Budget Budget Total 2015 2016 2017 2018 Ressources humaines UGP 36 000 36 000 36 000 36 000 144 000 CAP 236 856 236 856 236 856 236 856 947 424 AT 22 000 11 000 11 000 - 44 000 Investissements dans la qualité Investissements : UGP/CAP 134 000 - - - 134 000 Investissements MSP - - - - - Subventions aux FOSA Indicateurs, qualité et indigence 309 269 565 623 2 329 396 1 723 960 4 928 248 Investissement de départ 140 000 - - - 140 000 Assurance qualité CMH 46 638 46 638 46 638 46 638 186 550 UGP/CAP 35 000 35 000 35 000 35 000 140 000 Contre-vérification : ABC et AVEI ABC 41 458 41 458 72 734 72 734 228 384 AVEI - - - - - Dépenses de fonctionnement UGC/CAP Dépenses de fonctionnement UGP/CAP 26 694 26 900 26 900 26 900 107 394 TOTAL: 1 027 915 999 475 2 794 524 2 178 088 7 000 000 ANNEXE 5 : OUTIL D'EVALUATION DE LA QUALITE – RECAPITULATIF Domaine Points Poids Organisation générale 23 9,4 % Suivi-évaluation et SIS 23 9,4 % Hygiène, environnement et assainissement 20 8,1 % Patients externes 32 13 % Maternité 16 6,5 % Planification familiale 11 4,5 % Soins prénatals 14 57 % Vaccination et suivi des enfants de 0 à -5 ans 13 5,3 % VIH 24 9,8 % Tuberculose 15 6,1 % Laboratoires 7,6 3,1 % Chirurgie de base 5,4 2,2 % Pharmacie et équipements 21,5 8,8 % Gestion financière 20 8,1 % 245,5 100 % Annexe 6 : Résultats du projet à ce jour Indicateurs contractuels par établissement de santé (juin-octobre 2014) Établissement de santé CMH Farah- Ibrahim- Khor- Balbara Balbala Waleh- Ali- CMH CMH Indicateur Ambouli Arnaud Angella had Balala Bourhan 1 2 Daba Dolaraleh Hayabeleh PK12 Sabieh Tadjourah Warabley Total Nouvelles consultations 3305 3392 6979 5843 3491 2777 4509 3621 1946 887 3939 5026 6710 3179 2989 58593 Enfants complètement vaccinés 116 157 333 120 162 157 315 340 134 14 233 405 214 134 62 2896 Consultation de suivi de la croissance nutritionnelle de l'enfant 210 361 300 160 289 54 211 330 259 148 282 722 286 157 430 4199 Femmes enceintes ayant reçu deux doses de vaccin contre le tétanos 94 211 207 146 92 137 200 146 81 15 261 169 145 70 50 2024 Femmes ayant passé deux visites de soins postnatals entre le 8e et le 42e jour après l'accouchement 4 50 9 45 41 22 40 32 9 5 38 41 51 1 5 393 Femmes enceintes reçues en consultation prénatale avant la fin du premier trimestre de la grossesse 126 83 229 81 72 99 88 129 59 8 114 86 119 27 45 1365 Femmes ayant donné naissance dans un établissement de santé, assistées par un personnel qualifié - - - - - - - - - 1 301 366 198 111 - 977 Méthodes contraceptives modernes (nouveaux et anciens cas) 320 488 472 193 203 256 292 169 188 12 336 321 252 124 28 3654 Test VIH 313 347 1033 255 298 534 804 532 0 26 685 880 198 204 0 6109 Femmes enceintes séropositives ayant reçu le traitement antirétroviral 5 9 10 2 3 6 3 8 0 0 3 8 1 2 0 60 Cas positifs de tuberculose pulmonaire détectés 34 56 46 15 34 24 29 29 0 0 27 35 19 12 0 360 Cas de tuberculose pulmonaire guéris 13 24 37 14 15 10 24 48 0 0 47 3 11 5 0 251 Source : FBP SIS Évaluation de la qualité des FOSA : Notes de référence Région FOSA Évaluation de la qualité (note de référence) CMH de Ali Sabieh 40,93 % Goubetto 25,6 % Holl Holl 26,4 % Ali Sabieh Das Bio 20,9 % Ali Addé 22,6 % Guestir 14 % Assamo 24 % Moyenne régionale pour Ali Sabieh 24,92 % CMH Tadjoura 39,25 % Day 15,8 % Sagalou 17,4 % Ripta 13,8 % Adai-Lou 20 % Tadjoura Adoyla 12,2 % Assa Guela 32 % Dorra 20,9 % Balho 17,5 % Guirorri 13,6 % Randa 20,2 % Moyenne régionale pour Tadjoura 20,24 % CSC Ambouli 35,77 % CSC Arhiba 38,68 % CSC Balbara1 38,86 % Djibouti Ville CSC Balbara2 39,7 % CSC Eingela 45,61 % CSC Fara Had 52,04 % CSC Hayabley 51,2 % CSC Ibrahim Balala 45,48 % CSC Khor Boulahan 48,17 % CSC PK12 51,8 % CSC Warabaley 20,94 % CSC Walhedaba 35,14 % Moyenne des CSC 41,95 % Moyenne générale 29,04 % Source: FBP SIS ANNEX 7: GESTION FINANCIERE L'équipe de Gestion Financière (GF) de la Banque a examiné les dispositifs en gestion financière du Ministère de la Santé, sur la base du résultat de l’évaluation, le risque GF, en tant que composante du risque fiduciaire est jugée modéré. Le Ministère devra maintenir les arrangements en GF actuelles du projet de Santé en cours afin de maintenir le niveau de risque à modérée. Le projet proposé sera mis en œuvre conformément aux directives de passation de Marchés, gestion financière et décaissements de la Banque mondiale, en utilisant le cadre du projet en cours de Santé et les ressources humaines de l’Unité de Gestion du Project (UGP). Les activités du projet seront intégrées à travers les activités actuelles de l’UGP. La performance de l’UGP a été satisfaisante, de plus l’UGP a acquis des capacités solides dans les procédures fiduciaires des projets financés par la Banque. L’évaluation en gestion financière pour le projet Santé cours est Modérément Satisfaisante. Compte tenu des risques identifiés et les faiblesses observées, le risque global de gestion financière est considéré comme modéré. Ce qui suit sont les risques identifiés : (i) les retards dans la soumission des rapports financiers trimestriels certifiés; (ii) retard dans le recrutement de l'auditeur interne ; et (iii ) la complexité globale du projet . Les arrangements en gestion financière et décaissements Personnel: L’UGP dispose d'une équipe financière dédiée pour gérer les aspects GF du Projet de Santé en cours; cette équipe sera utilisée pour mettre en œuvre les activités du financement additionnel. L'équipe est composée d’une responsable administrative et financière en charge de l'ensemble des aspects GF et elle est assistée par un comptable, un spécialiste passation de marchés et un spécialiste suivi et évaluationL’UGP est dirigé par un coordinateur de projet en charge de la mise en œuvre globale du projet. L'équipe GF a une expérience considérable dans la mise en œuvre des projets financés par la Banque. Contrôle Interne: Les engagements du projet seront soumis aux procédures de passation des marchés locaux à travers le Comité national de passation de marchés, pour tout montant excédant le seuil fixé par les réglementations locales. Ce comité sera alors impliqué dans le suivi de tous les étapes de passation de marchés. Le paiement des dépenses éligibles se fera sur la base des directives signées par le Ministère de la Santé, le Ministère des Finances (Département de Financement Extérieure - DFE) et le Ministère du Budget (Département de la Dette). L’UGP est chargé de surveiller l'admissibilité de toutes les dépenses. L’UGP dispose d'un manuel d'opération qui inclut toutes les procédures de mise en œuvre du projet de Santé en cours. Le manuel contient un chapitre de gestion financière décrivant toutes les procédures financières et comptables ainsi que les rôles et responsabilités de tous les membres du personnel au sein de l’UGP. Le manuel est en cours d'utilisation par l’UGP et a été approuvé par la Banque. Pour la composante FBP, un manuel spécifique a été préparé et approuvé par la Banque. Les dispositions de décaissement du manuel FBP sont utilisées comme une condition de décaissementsdes fonds liés à la première composante ; cela continuera d’être le cas pour le financement additionnel. Le financement additionnel utilisera le même manuel RBF et comprendra des dispositifs supplémentaires ci c’est nécessaire. Budgétisation: Le budget consolidé de l'entité est établi après les entrées des différents départements. La réconciliation avec l'année précédente est établie afin de mieux suivre sur les variances.Le processus de préparation du budget annuel est effectué avant le début de l'exercice afin de ne pas bloquer les opérations de l'agence et de permettre des engagements de dépenses budgétisées. L’UGP va préparer un plan de budget ainsi qu’un plan de décaissements pour chaque année fiscale du projet et va les soumettre à la Banque pour approbation. Système de Comptabilité: Les transactions seront enregistrées dans le système comptable par le comptable sous le contrôle de la responsable administrative et financière. La responsable administrative et financière est responsable de la préparation des Rapports Financiers Intermédiaires (RFI) avant leur transmission au coordinateur du projet pour approbation. La réconciliation périodique entre les états financiers les RFI est également effectuée par la responsable administrative et financière. L’UGP suivra les mêmes principes comptables adoptés pour le projet de Santé en cours, ces principes couvriront toutes les sources et utilisations des fonds du projet, y compris les paiements effectués et les dépenses engagées. Toutes les transactions liées au projet seront saisies dans le système de comptable. Les décaissements effectués à partir des comptes désignés du projet seront également introduits dans le système comptable. Les RFI résumant les engagements, les recettes et les dépenses faites dans le cadre du projet seront produits tous les trimestres; le plan comptable du projet sera en conformité avec la classification des dépenses et les sources de financement indiquées dans les tableaux des coûts du projet et la ventilation du budget général ainsi que les dispositifs du manuel. Le tableau des comptes devrait permettre l'entrée des données pour faciliter le suivi financier des dépenses du projet par catégorie, composantes et sous composantes. Rapports du Projet: Les rapports du projet comprendront les RFI trimestriels ainsi que les Etats Financiers (EF) annuels. Les RFI devrait inclure des données sur la situation financière du projet, y compris : 1. Déclaration des encaissements et paiements par catégorie et composante. 2. Les politiques comptables et les notes explicatives y compris la divulgation: (i) d’une liste de tous les contrats signés par catégorie indiquant les montants des contrats engagés, payés, et non-payés pour chaque contrat; (ii) état de de réconciliation des comptes désignés du projet ; (iii) état des paiements en espèces effectués en utilisant les dépenses sur la base de « Statement of Expenditures (SOE) »; (iv) une analyse du budget indiquant les prévisions et les écarts par rapport au budget actuel; et (v) une liste complète de toutes les immobilisations acquises. Les RFI doivent être certifiés par l’auditeur externe et doivent être produites par l’UGP chaque trimestre et envoyer à la Banque mondiale dans les 45 jours suivant la fin de chaque trimestre. Les EF doivent êtres produits chaque année. Les EF devraient inclurent (a) un état des flux de trésorerie; (b) une déclaration de clôture de la situation financière; (c) une liste des engagements en cours; (d) une analyse des paiements et des retraits des comptes du projet; (e) les états des encaissements et des paiements par catégorie et par composante; (f) des états de rapprochement pour le solde des comptes désignés du projet; (g) le relevé des paiements au comptant effectués en utilisant états des dépenses (SOE). Audit des Etats Financiers du Projet: Un audit externe annuel des comptes du projet couvrira tous les aspects du projet, toutes les utilisations de fonds et toutes les dépenses engagées du projet. L’audit couvrira également les transactions financières, le contrôle interne et le système de gestion financière et comprendra un examen complet des déclarations de dépenses (SOE). Un auditeur externe sera recruté au moins deux mois après la mise en vigueur du don, conformément aux termes de référence acceptables à la Banque et doit effectuer la vérification conformément aux normes internationales d'audit. L’auditeur devrait produire: (i) un rapport d'audit annuel, y compris son opinion sur les états financiers annuels du projet; (ii) une lettre de direction sur le contrôle interne du projet; et (iii) un avis d'examen limité sur les RFI. Les rapports annuels seront soumis à la Banque mondiale dans les six mois suivant la clôture de chaque année fiscale et l'avis d'examen limité sera soumis à la Banque avec les RFI. Flux de Fonds: Deux comptes désignés distincts en dollars américains seront ouvert sa la banque centrale de Djibouti, un compte pour chaque catégorie. Les avances sur les comptes désignés du projet seront décaissées et utilisés pour les dépenses éligibles du projet. Pour la composante 1 du projet, sur la base de la vérification de l’Agence de Vérification Extérieur Indépendante (AVEI) du rapport trimestriel produit du système informatique de sante du projet (SIS) et après avoir reçu des fonds de la Banque mondiale, l’UGP procédera au décaissement des fonds aux comptes bancaires ouverts par les postes de santé, les régions et les programmes sur la base de critères spécifiques pour inclus dans le manuel d’opérations et définis par le comité de pilotage. Au niveau des postes de santé, le nouveau règlement permettrait de définir les personnes responsables de l'autorisation des paiements sur la base de la double signature du poste de santé et de l'expert-comptable (MEFIP). Afin de faciliter la gestion des fonds et les procédures de décaissement des dépenses éligibles, un compte bancaire en FDJ pour chaque poste de santé régional sera ouvert dans une banque commerciale à Djibouti acceptable à la Banque mondiale. Le centre de santé régional déposera les pièces justificatives originales. Flux d’Information: L’UGP sera responsable de la préparation des rapports périodiques sur les progrès de la mise en œuvre du projet et sur les réalisations physiques et financières. Ces rapports seront fondés sur les progrès des activités du projet (par catégorie composant et dépenses), y compris l'information technique et physique signalés sur une base trimestrielle. L’UGP maintiendra la comptabilité du projet et produira les EF annuels et RFI trimestriels. Décaissements Les fonds du don seront décaissés conformément aux directives de la Banque mondiale pour financer les activités du projet. Les fonds du projet seront décaissés en utilisant des avances à un compte désigné, les paiements directs, les engagements Spéciaux et les remboursements de dépenses éligibles accompagnées des pièces justificatives ou, pour les états de dépenses (SOE) pour des sommes inférieures aux seuils prédéfinis pour chaque catégorie de dépenses, en suivant les procédures applicables dans le manuel de décaissements de la Banque mondiale. La Banque paiera les dépenses éligibles pour les services rendus et les biens livrées par la date de clôture du projet. Une période de grâce de quatre mois sera accordée pour permettre le paiement des dépenses éligibles engagées avant la date de clôture du projet. Comptes Désignés : Pour faciliter la gestion de fonds et de décaissement pour les dépenses éligibles, deux comptes désignés distincts en dollars américains seront ouverts à la banque centrale de Djibouti, un compte désigné pour chaque catégorie. Les avances au compte du projet seront transférées sur les comptes désignés pour être utilisés pour les dépenses spécifiques relatives au projet. Les paiements de dépenses éligibles seront effectués par les comptes désignés sur la base des instructions signées par le Ministère de la Santé, Ministère du Budget et le MEFIP. Les plafonds de chaque compte désigné seront de US$350.000 pour la première catégorie et US$200.000 pour la deuxième catégorie. L’UGP sera responsable de la soumission des demandes de retraits de fonds mensuelles avec les documentations appropriées. Déclarations de Dépenses (SOE): Les pièces justificatives nécessaires seront envoyées à la Banque mondiale dans le cadre de contrats qui sont au-dessus du seuil d'examen préalable, sauf pour les dépenses au titre des contrats d'une valeur estimée de: (a) US$0,15 million ou moins pour les biens ; (b) US$0,1 million ou moins pour des firmes de consultations; et (c) US$0,05 million ou moins pour les consultants individuels. En outre, tous les coûts d’exploitation, les formations, les ateliers, les voyages d'études et frais d'audit, seront réclamés sur la base des SOE. Les pièces justificatives des dépenses seront conservées par l’UGP et seront facilement accessible aux fins d'examen par l’auditeur externe ainsi que les missions périodiques de supervision de la Banque. Tous les décaissements seront soumis aux conditions de l’accord de financement et les procédures de décaissement tel que défini dans la lettre de décaissement. Allocation des Montants du Don: Allocation des fonds du financement Catégorie Montant alloué Pourcentage des dépenses à (USD) financer (taxes comprises) 1) PDE au profit des Prestataires 4 875 000 100 % des montants dépensés et de Services de Santé Participants déclarés au titre des Rapports de au titre de la Composante A du Dépenses et d’Évaluation des Projet PDE pour chaque Retrait 2) Fournitures, services autres 2 125 000 100 % que services de consultants, services de consultants, audits, Formation et Charges de Fonctionnement au titre de la Composante B du Projet Total 7 000 000 Conditions des Retraits au titre de la Catégorie (1) Les retraits au titre de la Catégorie (1) du projet répondent aux conditions ci-après énoncées dans l'Accord de Don : i) le MS a adopté le Manuel FBR d'une manière jugée satisfaisante par l'Association ; ii) le Rapport de Dépenses et d’Évaluation des PDE a été soumis à l’Association et jugé satisfaisant par celle-ci, conformément aux Rapports de Vérification Indépendante ; et iii) les Indicateurs Liés au Décaissement applicables définis dans le Manuel FBR et l’Accord de Prestataire de Services de Santé Participant pertinent ont été réalisés par le Bénéficiaire à la satisfaction de la Banque mondiale. 20. Les Retraits doivent être effectués selon des montants n’excédant pas le total des valeurs plafonds pour chaque ILD concerné, comme indiqué dans le Manuel FBR, sous réserve que l’Association ait reçu des pièces attestant à sa satisfaction et comme indiqué dans le Manuel FBR que les ILD ont été réalisés. Décaissement Electronique: La Banque a mis en place le décaissement électronique pour tous les projets à Djibouti. Sous le décaissement électronique, toutes les transactions seront réalisées et les documents associés seront transmises en ligne à travers le système client connection de la Banque mondiale. L'utilisation de la fonctionnalité de décaissement électronique permettra de rationaliser le traitement des paiements en ligne à: (a) éviter les erreurs courantes en complétant les demandes de retraits de fonds; (b) réduire le temps et le coût liés au processus de transmission des demandes de retraits de fonds a la Banque; et (c) d'accélérer le traitement de la Banque des demandes de retraits de fonds. Gouvernance et Lutte Contre la Corruption La fraude et la corruption peuvent affecter les ressources du projet, ce qui va produire un impact négatif sur les résultats du projet. L’équipe de gestion financière de la Banque mondiale a travaillé étroitement avec le chef d'équipe de projet (TTL) ainsi que les consultants du projet et a développé avec l'équipe une compréhension intégrée des vulnérabilités possibles et convenu de mesures pour atténuer les risques. Les dispositions fiduciaires proposées ci-dessus, y compris le manuel d’opérations incluant une partie gestion financière détaillée, recrutement d’un auditeur interne, les rapports financiers et d'audit et les modalités d'examen doivent aborder les risques de fraude et de corruption qui sont susceptibles d'avoir un impact significatif sur les résultats du projet . Plan de supervision: La gestion financière du projet sera supervisé par la Banque en collaboration avec la supervision globale du projet et a mené au moins trois fois par an. Documentation et tenue des dossiers: Toutes les pièces justificatives ont été obtenues pour appuyer les conclusions enregistrées dans l'évaluation GF.