WDP202 Spanish i [ Documentos para discusión del Banco Mundial Hacia una maternidad segura Anne Tinker Marjorie A. Koblinsky Contribuciones de Patricia Daley, Cleone Rooney, Charlotte Leighton, Marcia Griffiths, A. A. Zahidul Huque y Barbara Kwast TISD WS -íkS n r " fop., -J Fa Documentos para discusión ~IY~ ~ del Banco Mundial Hacia una maternidad segura Anne Tinker Marjorie A. Koblinsky Contribuciones de Patricia Daley, Cleone Rooney, Charlotte Leighton, Marcia Griffiths, A. A. Zahidul Huque y Barbara Kwast Banco Mundial Washington, D.C. Copyright C 1994 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/BANCO MUNDIAL 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, EE.UU. Reservados todos los derechos Hecho en los Estados Unidos de América Primera impresión en inglés: mayo de 1993 Primera impresión en español: julio de 1994 En los Documentos para discusión se presentan los resultados de los análisis económicos sobre países o de las investigaciones realizadas en ellos, con objeto de alentar el debate y los comentarios entre los que se dedican a la tarea del desarrollo. A fin de ofrecer los resultados con la menor demora posible, el material de este documento no se ha preparado de acuerdo con los procedimientos que ordinariamente se siguen para los textos impresos oficiales, por lo que el Banco Mundial no asume ninguna responsabilidad por los errores que pudiera contener. Los resultados, interpretaciones y conclusiones expresados en este documento pertenecen enteramente al autor o autores y no deben atribuirse en modo alguno al Banco Mundial ni a sus afiliadas, ni tampoco al Directorio Ejecutivo o a los países representados en él. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos incluidos en esta publicación y no acepta responsabilidad alguna por las consecuencias que su uso pudiera tener. Cualesquiera mapas adjuntos al texto tienen por única finalidad la conveniencia del lector; las designaciones y la presentación del material en ellos no significan manifestación de opinión alguna por parte del Banco Mundial, sus afiliadas, su Directorio Ejecutivo o sus países miembros respecto de la situación junidica de ningún país, territorio, ciudad o zona o de sus autoridades, o respecto de la delimitación de sus fronteras o afiliación nacional. El material contenido en esta publicación está protegido por copyright. Las solicitudes de autorización para reproducir partes de la misma deben dirigirse a: Office of the Publisher, en la dirección que aparece arriba. El Banco Mundial alienta la difusión de su trabajo; en general, dará su autorización prontamente y, cuando la reproducción no sea para fines comerciales, sin cobrar cargo alguno. La autorización para hacer fotocopias de algunas secciones y usarlas con fines docentes se otorga a través del Copyright Clearance Center, Inc., Suite 910, 222 Rosewood Drive, Danvers, Massachusetts 01923, EE.UU. La relación completa de publicaciones del Banco Mundial aparece en el Index of Publications, de carácter anual, que contiene todos los títulos por orden alfabético (con instrucciones completas para hacer pedidos), así como índices de temas, autores, países y regiones. La edición más reciente puede obtenerse gratuitamente solicitándola a Distribution Unit, Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, EE.UU., o bien a Publications, Banque Mondiale, 66, avenue d'léna, 75116 París, Francia. Edición en español: ISBN 0-8213-2973-1 ISSN: 0259-210X Anne Tinker es especialista en salud del Departamento de Población y Nutrición del Banco Mundial. Marjorie A. Koblinsky se desempeñó como consultora de dicho Departamento. La Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos ha catalogado la edición en español de esta publicación de la manera siguiente: Tinker, Anne G. [Making motherhood safe. Spanish] Hacia una maternidad segura / Anne Tinker, Marjorie A. Koblinsky contribuciones de Patricia Daley ... [et al.]. p. cm. - (Documentos para discusión de Banco Mundial ; 202S) Includes bibliographical references. ISBN 0-8213-2973-1 1. Maternal health services. I. Koblinsky, Marjorie A. II. Daly, Patricia. III. Title. IV. Series. RG940.T5518 1994 362.1'982-dc20 94-28388 CIP Extracto Más de 150 millones de mujeres quedan embarazadas cada año en los países en desarrollo y de ellas, aproximadamente 500.000 mueren por causas relacionadas con el embarazo. Por lo menos 7 millones de gestaciones terminan con bebés que mueren al nacer o durante la primera semana de vida, también por problemas de salud de las madres. La muerte de una mujer en edad fértil se traduce en considerables dificultades económicas y sociales para su familia y su comunidad. La mayoría de las mujeres del mundo en desarrollo no tiene acceso regular a los métodos anticonceptivos modernos. La mayor parte de las embarazadas recibe insuficiente atención prenatal o carece de ella y da a luz sin la asistencia obstétrica apropiada cuando surgen complicaciones. Incluso en países con sistemas de salud relativamente bien desarrollados, las enfermedades y defunciones maternas evitables continúan debido al tratamiento inadecuado de las complicaciones del embarazo. A fin de ayudar a las autoridades responsables y a los administradores de los servicios de salud a formular y ejecutar programas para reducir la mortalidad materna, este trabajo examina las enseñanzas en la materia recogidas de la experiencia y la investigación, tanto en los países en desarrollo como en los industriales. Los datos señalan que las estrategias de base comunitaria, como la planificación familiar y la capacitación y la designación de parteras donde sea necesario, han contribuido a reducir las defunciones maternas en zonas con alta tasa de mortalidad. En un análisis de las prioridades del sector de la salud llevado a cabo por el Banco Mundial se citó a la atención prenatal y los servicios de obstetricia entre las intervenciones más eficaces en función de sus costos que los gobiernos pueden realizar para mejorar la salud de los adultos y los niños. Este trabajo también recomienda prioridades y estrategias para los programas a fin de aumentar la eficacia de los servicios de planificación familiar y atención de la salud de las madres, al mejorar su calidad, ampliar el acceso a ellos y concientizar a la población acerca de la importancia de tales servicios. Los programas tienen más éxito cuando proporcionan un conjunto de servicios, incluidos los de planificación familiar, salud y nutrición en el ámbito de la comunidad. No obstante, para reducir en forma considerable y sostenida el riesgo de morir durante el embarazo, es preciso mantener la continuidad y la eficacia de la asistencia desde la comunidad al primer nivel de referencia de casos, con el apoyo de un programa de educación pública. Por eficaz que sea la atención de la salud de las madres en la comunidad, las complicaciones obstétricas seguirán cobrando vidas a menos que se cuente con un sistema adecuado de remisión de casos y con el tratamiento apropiado para atender estas complicaciones. Un plan integral implica ampliar las oportunidades de la mujer en varios otros sectores, especialmente en educación. Si bien se han realizado algunos avances, aún debe llevarse a cabo la difícil tarea de poner rápidamente en marcha los programas para una maternidad segura a nivel de país. Extracto ii -~~~~P k~~~~~~~~~~~ Reconocimientos Este documento para discusión es el resultado de la labor de muchas personas, a quienes expresamos nuestro agradecimiento. En noviembre de 1991, el Banco Mundial y el proyecto MotherCare de John Snow, Inc., convocó a un Cursillo sobre las Directrices para la Formulación de Programas para una Maternidad Segura, que se llevó a cabo en Washington, D.C. Los participantes en los Grupos de Trabajo -provenientes de Bangladesh, Brasil, Camerún, Gambia, Guatemala, Indonesia y Zaire, y del Centro de Población y Salud de la Familia de la Universidad de Columbia, Family Care International, International Women's Health Coalition, la Escuela de Higiene y Medicina Tropical de Londres, el Grupo Manoff, el Consejo de Población, la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional, la Organización Mundial de la Salud y el Banco Mundial, aportaron sus conocimientos y experiencia y han sido los arquitectos de este documento. Agradecemos especialmente a Michael Azefor, Bruce Carlson, James Socknat y Susan Stout, quienes presidieron el cursillo, por la claridad y el entusiasmo que imprimieron a las reuniones. Expresamos también nuestro reconocimiento a Diana Measham por los excelentes debates del cursillo y sus comentarios acerca de los distintos borradores de este documento. Marjorie Koblinsky sintetizó varios trabajos técnicos preparados para el cursillo en un documento de información básica que se examinó en la Reunión de Asociados para una Maternidad Segura realizada por el Banco en marzo de 1992. En esta reunión, resultaron particularmente valiosos los comentarios del Grupo Interinstitucional para una Maternidad Segura, incluidos el PNUD, el FNUAP, el UNICEF, la OMS, el Banco Mundial, la IPPF y el Consejo de Población, y los representantes de treinta y siete países de todo el mundo, organismos de asistencia bilaterales y organizaciones no gubernamentales. Los siguientes documentos de información básica utilizados para elaborar este documento están disponibles: "Level, Trends and Consequences of Maternal Mortality and Morbidity" (A. Huque, A. Zahidul y Marjorie Koblinsky 1991); "World Bank Guidelines on Safe Motherhood in Developing Countries: Outline of Effecctive Care at Delivery for Safe Motherhood" (Cleone Rooney 1991); "Communicating Safe Motherhood: Using Communications to Improve Maternal Health in the Developing World" (Marcia Griffiths, Mona Moore y Michael Favin 1991) y "Programming for Safe Motherhood" (Marjorie Koblinsky y otros 1992). Nuestro especial agradecimiento a Ann Hamilton, Barbara Herz y Anthony Measham por sus comentarios tan oportunos y el constante apoyo brindado durante la elaboración de este trabajo. Los autores quisieran agradecer también a los numerosos colegas del Banco Mundial que examinaron los borradores de este documento y nos hicieron llegar sus comentarios, entre ellos Michael Azefor, José Luis Bobadilla, Eugene Boostrom, Randy Bulatao, Richard Cambridge, Robert Castadot, Susan Cochrane, Catherine Fogle, Rae Galloway, Jeff Hammer, Richard Heaver, Robert Hecht, Janet Hohnen, Michele Lioy, Nydia Maraviglia, Francisco Mardones, Judith McGuire, Philip Musgrove, Mead Over, Indra Pathmanathan, Elaine Patterson, Frances Plunkett, Sandra Rosenhouse, Fadia Saadah, Helen Saxenian, James Socknat, Susan Stout, Kalanidhi Subbarao y Denise Vaillancourt. Asimismo, resultaron valiosos los exámenes técnicos y los comentarios constructivos de Wendy Graham, May Post, Malcolm Potts, Kajsa Sundstrom y Vivian Wong. Por último, agradecemos la colaboración de Coni Benedicto, Joyce Bruce, Noni Jose, Mely Menciano, Ottie Nadora y Christopher Wilson, quienes ayudaron a preparar este informe. El Banco Mundial, la Agencia Sueca para el Desarrollo Internacional y la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional prestaron el apoyo que hizo posible este trabajo. Agradecemos la colaboración de la División de Servicios de Traducción e Interpretación del Banco Mundial y del Programa Especial de Salud Maternoinfantil y Población de la Organización Panamericana de la Salud en la traducción de este documento. Reconocimientos vii SIGLAS DIU Dispositivo intrauterino DPC Distribución en el plano de la comunidad ETC Equivalente de tiempo completo ETS Enfermedad de transmisión sexual FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas IEC Información, educación y comunicaciones IM Intramuscular IPPF Federación Internacional de Planificación Familiar ITR Infección del tracto reproductivo IV Intravenoso ONG Organización no gubernamental OMS Organización Mundial de la Salud OPS Organización Panamericana de la Salud PNUD Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo PT Partera tradicional SIDA Síndrome de inmunodeficiencia adquirida SMI Salud maternoinfantil THE Trastornos hipertensivos del embarazo TMI Tasa de mortalidad infantil TMM Tasa de mortalidad materna TMN Tasa de mortalidad neonatal TMP Tasa de mortalidad perinatal TTF Tasa total de fecundidad UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia VIH Virus de la inmunodeficiencia humana Nota: En este informe todas las cantidades de dinero se expresan en dólares corrientes de los Estados Unidos. viii Hacia una maternidad segura INDICE Resumen xiii 1. Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias 1 Complicaciones del embarazo. Consecuencias 3 Efectos para la madre 3 Efectos para el feto o el recién nacido 5 Efectos para la unidad familiar y la comunidad 6 Obstáculos para la atención de la salud materna 6 Lecciones aprendidas 7 2. Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura 11 Factores que influyen en la maternidad segura 11 Componentes de un programa para una maternidad segura 13 Atención en el ámbito de la comunidad 14 Atención en establecimientos asistenciales y remisión de pacientes 15 Información, educación y comunicaciones 16 Resumen 18 3. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 23 Tres ejemplos de programas formulados en función de las condiciones locales 23 Entorno A: Ampliación de los servicios de planificación familiar y atención de los partos por proveedores calificados - Actividades iniciales en favor de una maternidad segura en lugares con escasos recursos 24 Entorno B: Perfeccionamiento de los conocimientos técnicos de los proveedores y del sistema de referencia - Enfatizando el uso de mejores servicios 27 Entorno C: Maximizar el acceso de la mujer a los servicios de atención de la salud reproductiva y su uso eficiente 32 Cuestiones decisivas para todos los países en desarrollo 36 4. Consideraciones sobre políticas y planificación 39 Cómo lograr el compromiso de la sociedad 39 Planificación de programas para una maternidad segura 40 Evaluación de las necesidades 41 Adecuación de los sistemas de salud existentes para cubrir las necesidades de la mujer 41 Fortalecimiento de la infraestructura sanitaria 42 Mejoramiento de los establecimientos de salud 42 Perfeccionamiento de las aptitudes de los proveedores de atención de salud y delegación de tareas 43 Fortalecimiento de la coordinación intra e intersectorial 44 Sistemas de emergencia y transporte 44 Salud y condición de la mujer 44 Maximización de recursos 45 Indice ix Cómo influir en las políticas y las costumbres 45 Información, educación y comunicaciones 45 Reglamentación y legislación 45 Subvenciones, honorarios y seguros de salud 46 El papel del Banco Mundial y otros organismos internacionales 46 Principios de la participación del Banco 47 Operaciones del Banco 48 Coordinación y financiamiento de los donantes 49 5. Los costos de la maternidad segura 51 Repercusiones para los costos en los tres entornos 51 Recursos existentes 52 Intervenciones 52 Metodología para la estimación de costos 54 Costos existentes 54 Costos de las intervenciones 56 Costos totales 57 Resultados 57 Pasos siguientes 58 Recopilación de datos e investigación 58 Opciones de financiamiento 58 6. Evaluación del progreso 60 Necesidades de información para una Maternidad Segura 60 Técnicas de medición y fuentes de datos 62 Selección y uso de indicadores 63 Ejemplos de indicadores de impacto 63 Mortalidad materna 63 Mortalidad perinatal 64 Ejemplos de indicadores de proceso 64 Complicaciones obstétricas 64 Otros indicadores de servicios 65 Posibles Indicadores para evaluar el progreso en los programas para una Maternidad Segura 65 Apéndice 1: Notas técnicas y cuadros 72 Bibliografía 78 Figuras 1.1 Causas médicas de las defunciones maternas en los países en desarrollo 3 2.1 Maternidad segura. Marco conceptual 12 3.1 La salud materna en tres entornos 23 x Hacia una maternidad segura Cuadros 1.1 Cifras seleccionadas de la mortalidad materna y perinatal por región y subregión 1 2.1 Funciones esenciales para una maternidad segura según el nivel de atención 19 2.2 Prevención y tratamiento de las principales causas de defunción materna por nivel del sistema de atención de salud 21 3.1 Posibles prioridades en los tres entornos, desde el A, con los sistemas asistenciales más deficientes, hasta el C, con los sistemas más evolucionados 37 5.1 Recursos estimados del sector público necesarios para ejecutar un Programa para una Maternidad Segura en los tres entornos, con una población de 500.000 habitantes cada uno, desde el A, con los sistemas de atención de la salud más deficientes, hasta el C, con los sistemas más avanzados 53 5.2 Estadísticas de los programas y costos estimados del sector público para los posibles Programas para una Maternidad Segura en tres entornos, desde A, con los sistemas de atención de la salud más deficientes, hasta el C, con sistemas más avanzados 55 6.1 Indicadores para una Maternidad Segura - Indicadores de impacto y de proceso 67 Recuadros 1.1 Mortalidad materna y perinatal - definiciones de los coeficientes y las tasas 2 2.1 Indicios de peligro y factores de riesgo durante el embarazo 14 3.1 Fortalecimiento de los servicios de maternidad en el primer nivel de referencia de casos en Gambia 28 3.2 En Zimbabwe se ha ampliado la prestación de servicios y se está perfeccionando la formación obstétrica 32 3.3 Jamaica: La importancia de la calidad de la atención 34 4.1 Enfoques innovadores de la maternidad segura: ejemplos de proyectos recientes con asistencia del Banco 47 Indice xi -*s s-:e - r~~~ . , sIt. x . 6 ~~~~~~~~~a 4% ç *", eb e»- _ ;$ ~~~~ Capítulo 1 Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias Más de 150 millones de mujeres quedan embarazadas al año en los países en desarrollo y de ellas, aproximadamente 500.000 mueren por causas vinculadas con la gestación. En muchos países en desarrollo, más de un cuarto de las defunciones de las mujeres en edad fértil están relacionadas con el embarazo. Las cinco principales causas de defunción materna son: hemorragia, el aborto realizado en condiciones peligrosas, los trastornos hipertensivos, la septicemia y el parto obstruido. La mayor cantidad de muertes tiene lugar en Africa al Sur del Sahara y en Asia Meridional, donde las tasas de mortalidad maternas (defunciones maternas por cada 100.000 nacidos vivos) pueden ser hasta 200 veces más elevadas que en los países industrializados. Este es el indicador de desarrollo humano que registra la disparidad más marcada (Cuadro 1. 1, Recuadro 1 .1). La profunda diferencia en la salud y la mortalidad maternas entre los Cuadro 1.1 Cifras seleccionadas de la mortalidad materna y perinatal por región y subregión Coeficiente de Tasa de mortalidad mortalidad materna, perinatal, 1983 (por Región/ 1986 (por cada 100.000 Tasa total de Riesgo de defunción cada 1.000 nacidos subregión nacidos vivos)" fecundidad, 1991" materna' vivos)" Todo el mundo 370 3,4 1 en 67 57 Países desarrollados 26 1,9 1 en 1.687 Países en desarrollo 420 3,9 1 en 51 Africa 630 6,1 1en 22 81 Norte 360 5,0 1 en 47 62 Este 680 6,8 1 en 18 81 Centro 710 6,0 1 en20 80 Oeste 760 6,4 1 en 18 94 Sur 270 4,6 1en 68 77 Asia 380 3,9 1 en 57 59 Este 120 2,2 1 en 316 20 Sudeste 340 3,4 1 en 72 52 Sur 570 4,4 1 en 34 87 Oeste 280 4,9 1 en 61 55 América del Sur 220 3,3 1 en 115 América del Norte 12 2,6 1 en 2.671 13 Europa 23 1,7 1 en 2.132 14 Oceanía 600 2,6 1 en 54 13 Comunidad de Estados Independientes 45 2,3 1 en 805 28 a. Las definiciones de coeficiente de mortalidad materna y de tasa de mortalidad perinatal se encuentran en el Recuadro 1. 1. b. La tasa total de fecundidad es la cantidad de hijos que tendría una mujer si viviera hasta el fin de su edad reproductiva y tuviera, a cada edad, la cantidad de hijos esperable según las tasas de fecundidad por edades. c. Riesgo de muerte = 1-(1-TMM)'2<(T119 donde la TMM está expresada como un decimal -por ejemplo, 0,2- y la tasa total de fecundidad se ajusta por 1,2 para representar los embarazos que no terminan en nacimientos (Herz y Measham 1987). Fuente: Para el coeficiente de mortalidad matema, OMS (1991b); tasa total de fecundidad, Haub, Kent y Yanagishita (1991), y tasa de mortalidad perinatal, OMS (1989a). Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias 1 Recuadro 1.1 Mortalidad materna y perinatal - definiciones de los coeficientes y las tasas Por mortalidad materna se entiende "la muerte de las mujeres durante el embarazo o dentro de los cuarenta y dos días posteríores a la terminación del embarazo, independientemente de la duración y la ubicación de éste, por cualquier causa que guardara relación o se viera agravada con el embarazo o con la forma de manejarlo, exceptuando causas accidentales o incidentales". Defunciones de mujeres por causas vinculadas al embarazo y el parto Coeficiente de mortalidad materna = 100.000 nacidos vivos Este coeficiente mide el riesgo de morir al que están expuestas las mujeres durante el embarazo, es decir, el riesgo obstétrico. Según estudios realizados, el coeficiente de mortalidad materna varía de 25 a 2.000 en los países en desarrollo y su promedio es de 10 en los países desarrollados. Defunciones de mujeres por causas vinculadas al embarazo y el parto Tasa de mortalidad materna = 100.000 mujeres cuyas edades oscilan entre 15 y 49 años Esta tasa refleja el coeficiente de mortalidad materna y la tasa de fecundidad (cantidad de nacimientos por cada 1.000 mujeres en edad fértil); inciden en ella la probabilidad de embarazo y el riesgo obstétrico. La mortalidad perinatal incluye a todos los recién nacidos, ya sea vivos o muertos, con un peso mínimo al nacer de 1.000 gramos, que mueren antes del séptimo día (168 horas). Muertes fetales y defunciones neonatales tempranas Coeficiente de mortalidad perinatal = x 1.000 Niños nacidos vivos El coeficiente de mortalidad perinatal varía entre 40 y 60 por cada 1.000 nacidos vivos en la mayoría de los países en desarrollo, pero fluctúa entre 6 y 10 en los países desarrollados. Muertes fetales y defunciones neonatales tempranas Tasa de mortalidad perínatal = x 1.000 Total de nacimientos Fuente: OMS 1992d. países desarrollados y en desarrollo queda en evidencia en forma aún más marcada cuando se compara el riesgo de morir en el curso de la vida reproductiva en Africa, una de cada 21 mujeres muere a raíz de las complicaciones del embarazo, el parto o el aborto, con el del norte de Europa, una de cada 10.000 (Rochat 1987). La mortalidad materna no es el único resultado negativo del embarazo. En los países en desarrollo, como consecuencia del aborto espontáneo, el aborto inducido y otros factores, en más del 40% de los embarazos se producen complicaciones, enfermedades o discapacidad permanente de la madre o el niño (OMS 1992a). Se cree que más de 7 millones de muertes de recién nacidos tienen su origen en problemas de salud de las madres y su tratamiento deficiente. La mala salud de las madres perjudica la productividad de la mujer, el bienestar de su familia y el desarrollo socioeconómico. Es por ello que la maternidad segura debe ser fundamental en toda estrategia encaminada a ampliar las oportunidades de educación y trabajo de la mujer y a mejorar la salud, la nutrición y la igualdad entre los sexos, aliviando así la pobreza. 2 Hacia una maternidad segura ¿Por qué no se ha hecho más, teniendo en cuenta la magnitud de estos problemas y las intervenciones disponibles? Debido a que, en gran medida, estos problemas no se dan a conocer ni se registran, pasando por lo tanto desapercibidos. A menudo, la muerte de una mujer embarazada se atribuye al destino. La tarea más ardua de los programas para una maternidad segura consiste en transformar esta actitud en la convicción de que "el embarazo es especial" (Winnard 1991). El presente trabajo se ocupa de las políticas y las alternativas que contemplan los programas y señala, en el marco de éstos, las intervenciones vinculadas a la salud que son eficaces en función del costo y pueden reducir rápidamente la morbilidad y la mortalidad maternas. Complicaciones del embarazo. Consecuencias Los problemas de salud relacionados con el embarazo no sólo afectan la salud y la calidad de vida de la madre, pero también del recién nacido, la familia y la comunidad. Efectos para la madre Aproximadamente el 80% de las defunciones maternas en los países en maternas en los pamséedicas de las defunciones desarrollo son muertes por causas obstétricas directas, es decir que se producen como consecuencia "de las Hemorragia (25%) complicaciones obstétricas del embarazo (embarazo, parto y puerperio), de la Causas - Septicemia intervención, las omisiones, el tratamiento indirctas -/ (15%) incorrecto o de una sucesión de acontecimientos derivada de cualquiera de los factores mencionados" (OMS 1977). Otros(8%) Aborto Las defunciones maternas restantes Parto Trastornos peligrosas (13%) obedecen a causas indirectas agravadas (8%bt) hpi2% v por el embarazo o su manejo, tales como el paludismo, la hepatitis viral, la diabetes, la anemia o la cardiopatía reumática. De las muertes por causas obstétricas directas, la hemorragia contribuyen aproximadamente con el 25%, el aborto realizado en condiciones peligrosas al menos el 13%, los trastornos hipertensivos (eclampsia) alrededor del 12%, las infecciones (septicemia) cerca del 15 % y el parto obstruido y otras causas directas aproximadamente el 8% (Figura 1.1) (OMS 1992a). Las complicaciones obstétricas directas o los problemas de salud agravados por el embarazo pueden dañar la salud de la madre, aun cuando no le ocasionen la muerte. Se calcula que las complicaciones agudas, muchas de ellas derivadas de las causas asociadas con la defunción materna, afectan anualmente a más de 50 millones de mujeres en los países en desarrollo y más de 20 millones de estos casos revisten una gravedad tal que es necesario enviarlos a un nivel superior de atención médica. Una de las peores consecuencias crónicas del parto es la fístula obstétrica, secuela frecuente del parto obstruido que no ha recibido tratamiento. Las mujeres que sufren de fístula obstétrica tienen pérdidas continuas de orina y a veces de materia fecal por lo que, Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias 3 a menudo, se transforman en parias sociales. La fístula obstétrica es especialmente frecuente cuando el primer embarazo se produce poco tiempo después de la pubertad (Cottingham y Royston 1991). Una gran cantidad de mujeres sufren discapacidades vinculadas con el embarazo que se prolongan mucho tiempo después del parto. En Colombia, Filipinas, Pakistán, y Siria, entre el 9 y el 25 % de las mujeres menores de 45 años sufren prolapso uterino (Omran y Standley 1976, 1981). Como su prevalencia aumenta con el embarazo y la frecuencia de éste, el prolapso suele afectar a la mujeres jóvenes en los países donde el matrimonio y los embarazos tienen lugar a edad temprana y la fecundidad es elevada. En Egipto, por ejemplo, un estudio llevado a cabo recientemente en una comunidad de una zona rural reveló que más de la mitad de las mujeres sufría de prolapso uterino (Zurayk 1991). Los embarazos no deseados o los que no se han producido en momentos propicios entrañan altos riesgos de morbilidad y mortalidad, así como elevados costos sociales y económicos, en especial para las adolescentes. Según un estudio realizado en Nigeria, la tasa de mortalidad materna entre las jóvenes de hasta 15 años de edad era siete veces superior que la de las mujeres de 20 a 24 años; en Jamaica, las mujeres mayores de 40 años tenían cinco veces más probabilidades de morir durante el embarazo que las de 20 a 24 años de edad (Royston 1989). Muchos embarazos no deseados terminan en abortos efectuados en condiciones peligrosas. Por ejemplo, en 1988, cuando la anticoncepción y el aborto eran ilegales en Rumania, la tasa de mortalidad materna fue de 159 defunciones (por cada 100.000 nacidos vivos), el 86% de las cuales obedeció a complicaciones originadas por abortos realizados en condiciones peligrosos. Una vez el mismo fue legalizado en 1989, la frecuencia del aborto se mantuvo constante debido a la escasez de anticonceptivos y de información sobre ellos, pero la tasa de mortalidad descendió a la mitad en 1990 (Hord y otros 1991). Innumerables mujeres sufren enfermedades crónicas graves que pueden recrudecer por el embarazo y el debilitamiento del sistema inmunológico de las madres. La información recogida señala que los niveles de estas enfermedades son extremadamente altos. El paludismo es más frecuente entre las embarazadas y, en particular, en el primer embarazo. La resistencia al paludismo desarrollada en la infancia comienza a disminuir en la mujer grávida aproximadamente en la decimocuarta semana de gestación. En los países en desarrollo, la hepatitis viral es mucho más prevalente entre las mujeres embarazadas que entre las demás y tiene 3,5 veces más probabilidades de ser mortal (OMS 1991b). La hepatitis viral aguda puede provocar el parto prematuro, insuficiencia hepática o graves hemorragias. Además, cada vez más mujeres embarazadas están infectadas por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), precursor del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). En Africa al Sur del Sahara, 3 millones de mujeres han sido infectadas por el virus del SIDA (OMS 1992c). En Lusaka, Zambia, por ejemplo, a principios del decenio de 1990, cerca de un cuarto de las mujeres que concurrían a las maternidades estaban infectadas, un gran aumento en comparación con el 8% registrado en 1985 (U.S. Bureau of the Census 1992). Se calcula que entre el 60 y el 70% de las mujeres embarazadas de los países en desarrollo están anémicas (Sloan y Jordan 1992). El niño puede obtener la cantidad de hierro que necesita de las reservas de su madre, pero es posible que la anemia le impida a 4 Hacia una maternidad segura ella resistir las infecciones o sobrevivir a las hemorragias, con lo que aumentará cuatro veces la probabilidad de que la madre muera en el parto (Chi, Agoestina y Harbin 1981; Llewellyn-Jones 1965). Efectos para el feto o el recién nacido El embarazo supone la existencia de un binomio: la madre y el feto. Cuando la madre sufre, el feto o el recién nacido resultan vulnerables. De las 13 millones de muertes de niños menores de 5 años de edad que se producen anualmente en los países en desarrollo, 3 millones ocurren en la primera semana después del parto. Más aún, cada año hay alrededor de 4 millones de mortinatos o muertes fetales tardías (OMS 1989b). Estas 7 millones de muertes perinatales están asociadas con complicaciones derivadas de la maternidad, el empleo de técnicas inadecuadas durante el trabajo de parto y el alumbramiento y el estado general de salud y nutrición de la mujer antes y durante el embarazo. Cuando una mujer muere, las consecuencias para el feto o el recién nacido son catastróficas. La gran mayoría de los embarazos que terminan con una defunción materna también acarrean una muerte fetal o perinatal. Entre los recién nacidos que sobreviven a la muerte de la madre, menos del 10% están con vida después del primer cumpleaños (Koenig y otros 1988; Chen y otros 1974). Aun cuando la mujer no muera, los efectos de un nacimiento complicado son también tremendos. La hemorragia anterior al parto, la eclampsia y otras complicaciones, excluido el aborto, están relacionadas con 1.5 millones de defunciones perinatales al año, por lo menos, en los países en desarrollo, sin mencionar el considerable sufrimiento y el escaso crecimiento de los niños que sobreviven. La mala atención durante el trabajo de parto y el alumbramiento está vinculada con otro millón y medio de muertes perinatales y muchos más trastornos en el desarrollo infantil (MotherCare 1991). Por ejemplo, la asfixia al nacer, falta de oxígeno antes del nacimiento o en los primeros minutos de vida, mata o causa daño cerebral, en especial parálisis cerebral, a más de 2 millones de niños por año (CAMHADD 1990). Por lo menos otros 3 millones de defunciones perinatales y una cantidad desconocida de muertes de lactantes están relacionadas con los problemas de salud de la mujer durante el embarazo (OMS 1989b). De los que sobreviven, muchísimos más padecen las consecuencias de la mala salud de su madre. En Africa al Sur del Sahara, por ejemplo, se estima que las mujeres que sufren paludismo dan a luz a 3 millones de niños con peso sumamente bajo (USAID 1991). De manera similar, las mujeres cuyo estado de nutrición es deficiente (baja estatura, bajo peso antes del embarazo, aumento de peso insuficiente durante la gestación y anemia), o que padecen infecciones del tracto reproductivo u otras infecciones durante el embarazo, tienen más probabilidades de dar a luz un niño con insuficiencia ponderal. De los 25 millones de recién nacidos que, según se calcula, nacen con bajo peso cada año en todo el mundo, 24 millones se encuentran en los países en desarrollo (OMS y UNICEF 1992). La tasa de mortalidad perinatal de estos niños es entre cinco y treinta veces más elevada que la de los fetos o lactantes de peso normal. Los niños de bajo peso al nacer que sobreviven pueden tener problemas neurológicos graves y trastornos visuales y auditivos, y manifiestan un desarrollo más lento durante toda la vida. Las niñas de bajo peso al nacer constituyen un caso especial: tienen menos probabilidades que los niños de alcanzar el nivel de los demás, porque se las alimenta menos, se casan jóvenes, trabajan demasiado y pasan una Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias 5 Por ello, el reconocimiento de riesgos es útil únicamente cuando se basa en factores comprobados y se combina con la vigilancia, la remisión y el tratamiento inmediato para manejar las complicaciones a medida que surgen, previstas o no (véase el Cuadro 2.2 del Capítulo 2). Según un estudio llevado a cabo en Estados Unidos, en casas de parto (no hospitalarias), aproximadamente una de cada trece mujeres consideradas de "bajo riesgo", quienes tenían, además, un promedio de once consultas prenatales, presentaron alguna complicación grave (Rooks y otros 1989). En el Zaire, un estudio destinado a pronosticar complicaciones durante el embarazo descubrió que el mejor indicio para preverlas era la existencia de problemas en embarazos anteriores. Las mujeres con estos antecedentes tenían nueve veces más probabilidades de tener un parto obstruido. Sin embargo, más de dos tercios de las mujeres con parto obstruido habían sido identificadas como de bajo riesgo (Maine 1992). En Guatemala, si se remitieran en consulta todas las pacientes que las parteras tradicionales consideraran pasibles de sufrir complicaciones en función de las categorías de riesgo demográficas (por ejemplo, edad o cantidad de partos anteriores), el sistema de servicios obstétricos se vería desbordado. En lugar de ello, hay un proyecto en las tierras altas rurales que basa la remisión de las pacientes en la detección de complicaciones en el embarazo o el parto. En los centros de salud de Guatemala no hay parteras diplomadas que puedan ayudar con los exámenes prenatales (Schieber 1991). En un subdistrito rural de Bangladesh, la mortalidad materna descendió considerablemente en los últimos diez años gracias a nuevos criterios en materia de planificación familiar y atención de la salud materna. Un proyecto muy eficaz de planificación familiar en el ámbito de la comunidad ha elevado el uso de anticonceptivos a más del 50% en la zona estudiada -en comparación con el 23 % en la zona testigo- y ha reducido en aproximadamente un tercio la tasa de mortalidad materna (defunciones maternas por cada 100.000 mujeres en edad fértil). La planificación familiar logró disminuir el total de embarazos y, por ende, la cantidad de defunciones relacionadas con ellos, pero el riesgo de morir al que estaban expuestas las mujeres embarazadas no se modificó (Fauveau 1991). Asimismo, otro proyecto de atención de la salud materna, también muy eficaz, llevado a la práctica en la comunidad -sumado al programa de planificación familiar- redujo en dos tercios el riesgo de morir durante el embarazo (el coeficiente de mortalidad materna). La combinación de la planificación familiar y la atención básica de la salud materna hizo que la tasa de mortalidad materna descendiera a menos de la mitad. En el marco del proyecto de atención de la maternidad, se destinaron a la comunidad parteras capacitadas para que asistieran a las mujeres en los partos en el hogar, cuando así les fuera solicitado. Las parteras prestaban atención prenatal, llevaban elementos para estabilizar o tratar a las mujeres con complicaciones y tenían acceso al transporte y a los servicios de remisión para los casos que ellas no podían manejar (Fauveau 1991). Otros proyectos han aportado información acerca de la eficacia o ineficacia de las intervenciones. En Indonesia, la capacitación de parteras tradicionales no logró disminuir el riesgo de morir al que estaban expuestas las mujeres embarazadas, ya que faltaba apoyo especializado (Alisjahbana 1991). En Gambia, un sistema similar contribuyó a disminuir las tasas de mortalidad materna, que eran excesivamente elevadas, a un nivel aun relativamente alto. Allí, las parteras tradicionales capacitadas realizaban visitas mensuales de control prenatal a las embarazadas. Cada mujer era examinada también por un médico y recibía tratamiento en caso de que se le hubiera detectado alguna enfermedad. Si bien, esta atención redujo la tasa de mortalidad materna de 2.230 a 1.052 defunciones por cada 100.000 nacidos 8 Hacia una maternidad segura vivos, la misma continuó siendo excesivamente alta debido a que las mujeres que presentaban complicaciones hacia el final del embarazo o en el parto no recibían a tiempo la asistencia necesaria (Greenwood 1991). En Etiopía y en Nigeria, la mortalidad materna se redujo mediante la detección prenatal de factores de riesgo comprobados y la identificación de indicios de peligro (véase Recuadro 2.2), realizadas por parteras-enfermeras diplomadas, junto con parteras tradicionales, en los centros de salud o en los establecimientos de la comunidad. Se individualizaron así las mujeres con antecedentes de problemas obstétricos, y las muy jóvenes y muy bajas que iban a dar a luz por primera vez; se determinaron los problemas y las complicaciones médicas existentes, y las pacientes fueron enviadas a los establecimientos apropiados para ser atendidas antes de que comenzara el trabajo de parto (Poovan, Kifle y Kwast 1990; Brennan 1992). En el programa de Etiopía, las mujeres embarazadas que viven en zonas alejadas utilizan los hogares maternos cercanos a los hospitales de referencia o los centros de salud. La comunidad construye y mantiene estos hogares. De esta manera es más probable que los hombres, al haber aportado dinero y mano de obra, permitan a sus esposas utilizar esas instalaciones (Poovan, Kifle y Kwast 1990). En el Zaire, se ha salvado la vida de varias mujeres delegando la prestación obstétrica esencial -la operación cesárea- en enfermeras a las que se podía acudir rápidamente para asistir a las mujeres durante el parto (White, Thorpe y Maine 1987). En el Hospital Nacional Kenyatta, de Nairobi, se estaban empleando considerables recursos sanitarios para el tratamiento de abortos incompletos. Tras la introducción de la técnica manual de aspiración por vacío, tanto las pacientes como los proveedores se han visto beneficiados con internaciones hospitalarias más breves, mejores resultados y una reducción en los gastos entre el 23 y el 66%. En razón de estos notables ahorros, un grupo de trabajo del Ministerio de Salud formuló un plan para ampliar la enseñanza de la técnica manual de aspiración por vacío y la atención de los partos a todos los hospitales de Kenya (Johnson y otros 1992). En los hospitales de distrito de Zaria, Nigeria, resultaba alarmante la cantidad de mujeres a quienes se les había diagnosticado fístula obstétrica, consecuencia común del trabajo de parto prolongado. Se lanzó una campaña radiofónica a fin de alertar a las mujeres acerca de los peligros de un trabajo de parto de más de veinticuatro horas. En los años posteriores a la campaña, la incidencia de fístula obstétrica descendió significativamente en el hospital que atendía la zona de influencia de la campaña mientras que, en los hospitales situados fuera de ese radio, no se había registrado una disminución semejante (Harrison 1986). En Lahore, Pakistán, una organización no gubernamental, Maternal and Child Welfare Association, estableció un programa para llevar la planificación familiar y los servicios de atención de la salud maternoinfantil a los habitantes de los barrios precarios urbanos a los que no llegaban los servicios públicos. En tres años, la Asociación logró el aumento en la tasa de uso de anticonceptivos en 50% y redujo las tasas de mortalidad infantil y materna, para lo cual contó, exclusivamente, con el apoyo vernáculo en materia de organización y financiamiento (MCWAP 1992). En Túnez, la Facultad de Medicina de Sousse ha institucionalizado la atención postparto en el programa de planificación familiar y salud maternoinfantil. El médico o la partera que ha intervenido en el parto atiende a la madre y al niño según un plan de consultas que se extiende durante los cuarenta días posteriores al nacimiento. (En Túnez, este plazo marca el final del período tradicional de reclusión de la madre y el recién nacido.) Morbilidad y mortalidad maternas y sus consecuencias 9 Como resultado, ha aumentado notablemente la proporción de mujeres y niños que reciben atención con posterioridad al parto, así como la utilización de los servicios de planificación familiar y de atención de la salud. Las enseñanzas recogidas de los proyectos experimentales en curso en los países en desarrollo confirman la necesidad de asegurar el acceso de las mujeres a: * la información y la educación adecuadas a fin de promover prácticas de higiene que permitan lograr una maternidad segura. * los servicios de planificación familiar y al manejo apropiado del aborto (tratamiento adecuado de las complicaciones derivadas del aborto realizado en condiciones peligrosas y servicios para interrumpir el embarazo sin riesgos, donde el mismo sea legal). * la atención especializada durante el embarazo, el parto y el puerperio. * los servicios de remisión de casos y transporte en caso de complicaciones y urgencias. Si bien en el mundo en desarrollo todos los programas para una maternidad segura necesitan estos elementos esenciales para reducir la mortalidad materna, la estrategia precisa que debe desplegar cada país dependerá de sus propios recursos y exigencias. El modelo que presentamos en el capítulo siguiente ilustra los acontecimientos que desembocan en la defunción materna y los factores que se deberían tomar en cuenta al formular las estrategias encaminadas a salvar vidas. lo Hacia una maternidad segura Capítulo 2 Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura La mortalidad y morbilidad maternas se pueden reducir, hasta cierto punto, a través de un mejor acceso a la planificación familiar, prácticas higiénicas sencillas realizadas por parteras calificadas y estrategias adecuadas para manejar el aborto realizado en condiciones peligrosas. Sin embargo, a diferencia de la mayoría de los demás aspectos de la salud pública, los problemas obstétricos sólo se pueden abordar de manera eficaz mediante intervenciones médicas continuas y activas. Los servicios de salud deben estar en condiciones de utilizar fármacos potentes (ocitócicos y antibióticos), efectuar transfusiones de sangre, realizar cirugía obstétrica y manejar las complicaciones que pongan en peligro la vida de las pacientes. Además, como las complicaciones obstétricas de esta naturaleza son, a menudo, impredecibles, los servicios de atención de la salud materna deben ser de fácil y rápido acceso. El desarrollo ordenado y la administración racional de una infraestructura sanitaria apropiada, junto con cambios en el comportamiento y las decisiones de los consumidores potenciales basadas en una buena información, contribuyen a una maternidad segura. A fin de esclarecer cuáles son los factores determinantes de la defunción materna, el siguiente marco conceptual bosqueja los vínculos entre la morbilidad y la mortalidad materna y las causas inmediatas, mediatas y remotas a que éstas obedecen (Figura 2.1). Entre ellas se cuentan aspectos del medio social, cultural y económico. Factores que influyen en la maternidad segura Los logros que persigue todo programa para una maternidad segura son la prevención de la morbilidad y mortalidad maternas, el reconocimiento y el tratamiento de las complicaciones a medida que surjan y la promoción de una mujer y un recién nacido saludables. Entre los factores determinantes inmediatos de la morbilidad y la mortalidad maternas cabe mencionar el embarazo, las complicaciones relacionadas con él, incluyendo las asociadas con el aborto, y el manejo del embarazo, el parto y el puerperio. La planificación familiar procura asegurar que se produzcan embarazos deseados y planeados, lo cual reduce la exposición a los riesgos que entraña el embarazo. La atención de la salud materna, que debería empezar a comienzos de la gestación y continuar hasta el fin del puerperio, tiene por objeto prevenir las complicaciones y asegurar que se traten en forma adecuada si se presentan. Estos condicionantes inmediatos se ven afectados por otros mediatos, entre ellos el acceso a buenos servicios de planificación familiar y de atención de la salud materna, el comportamiento de la mujer respecto de la procreación y la salud, y el estado de nutrición y salud de la mujer. El comportamiento en relación con la procreación y la salud comprende, por ejemplo, la edad en la que una mujer queda embarazada, si ese embarazo ha sido deseado y qué tipo de asistencia sanitaria la mujer busca. Si bien la maternidad segura se concentra en el embarazo y en el nacimiento, muchas de las condiciones que afectan la forma de término de un embarazo están determinadas antes de que éste se inicie -por ejemplo, el estado de nutrición de la mujer- y algunas de las consecuencias, entre ellas el prolapso uterino, se prolongan más allá del puerperio. Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura 11 Figura 2.1 Maternidad segura Marco conceptual Determinantes Determinantes Determinantes del contexto mediatos inmediatos Resultados Acceso a buenos Mujeres saludables, Compromiso polio servicios Embarazo recién nacidos Recursos disponibles: de planificación familiar saludables Infraestructura sanitaria y atención materna Desarrolo Comportamiento socieconóinico en relación con Transporte la procreación / Manejo del embarazo, i Comunicaciones Comunicaciones 5 ~~~y la salud - s trabajo de parto, . Saneamiento Saneamiento 1 / 9 / ~~~~~~~~~~parto y puerperio o K Gonidd de la mujer Educación Nutrición Estado de salud Ingresos y nutrición Aparición Obtención y control de la mujer de complicaciones Morbilidady de los recursos de. o idad perinatalesd Grado de aislamiento del embarazo o mateas Fuente: Adaptado de McCarthy y Maine (1992). Los determinantes mediatos sufren, a su vez, la influencia de factores sociales tales como la condición de la mujer -educación, obtención y control de ingresos y recursos, y grado de aislamiento- y el compromiso político, la disponibilidad general de recursos y la infraestructura. La educación, por ejemplo, tiene notables repercusiones en el comportamiento de las mujeres respecto de la salud y la procreación, al influir en la edad en que contraen matrimonio, el uso de métodos anticonceptivos y de atención sanitaria, y el conocimiento de los riesgos y los indicios de peligro. Los ingresos de la mujer, el acceso a los recursos del hogar y el poder de decisión inciden en su capacidad de recurrir a los servicios de atención de la salud y planificación familiar. Las actitudes del hombre ante las cuestiones vinculadas a la reproducción también influyen en la voluntad y la capacidad de la mujer para utilizar esos servicios. El compromiso político determinará si los recursos han de emplearse para proporcionar una buena atención a quienes más la necesitan, por ejemplo, a través del desarrollo de una infraestructura de transporte y comunicaciones para vincular a las mujeres con los servicios de remisión de pacientes. Si bien todos los factores del marco conceptual pueden influir en la morbilidad y la mortalidad maternas así como en la salud de los recién nacidos y de todas las mujeres, algunos tienen mayores repercusiones en el corto plazo, en especial en la incidencia de la defunción materna. Como se señala en el Capítulo 1, los servicios de maternidad y planificación familiar, particularmente el manejo de las complicaciones obstétricas de urgencia, tienen efectos más importantes en la reducción de la mortalidad materna que el desarrollo socioeconómico general. Componentes de un programa para una maternidad segura En un medio de escasos recursos, con una infraestructura sanitaria deficiente y donde la condición de la mujer es, en general, pobre, las medidas inmediatas más importantes encaminadas a lograr una maternidad segura consisten en mejorar la planificación familiar, manejar adecuadamente los abortos inducidos e introducir mejoras simples en las prácticas obstétricas, pasos que deben ir acompañados de la educación en el ámbito de la comunidad. Aun antes de reforzar los servicios de referencia obstétrica, una inversión relativamente pequeña puede producir considerables beneficios en función de las vidas que permitirá salvar y de las mejoras en la salud. Para lograr efectos significativos y sostenidos, sin embargo, los programas de atención de la salud materna requieren medidas eficaces en distintos niveles. Un análisis del material publicado sobre el tema y los proyectos en curso en el terreno indican que se necesitan tres sistemas para apoyar un programa de maternidad segura: la asistencia sanitaria en el ámbito de la comunidad, la atención constante de la salud, desde la comunidad hasta el primer nivel de referencia de pacientes, y un sistema de información, educación y comunicaciones. Aun cuando los hospitales ofrecieran atención obstétrica a todas las mujeres, igualmente sería preciso contar con mecanismos para identificar, motivar y trasladar a aquellas que corrieran peligro. Por eficaz que fuera la atención de la salud materna en el ámbito de la comunidad, algunas mujeres morirían a causa de las complicaciones a menos que recibieran tratamiento en un hospital o un centro de envío de casos. Un estudio reciente reveló que la incidencia de complicaciones relacionadas con el embarazo variaba entre 27% en los países desarrollados a 44% en Africa al Sur del Sahara (OMS 1992a). Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura 13 Un programa destinado a lograr una maternidad segura debe garantizar que todas las mujeres en edad fértil tengan acceso a los servicios esenciales de atención de la salud materna y de planificación familiar y que todas las comunidades cuenten con estos servicios en lugares próximos. Son esenciales las habilidades de atención obstétrica, en particular las relacionadas con el parto. Si bien algunos programas de asistencia de la salud de las madres descansan, principalmente, en los médicos y el personal que habitualmente atiende los partos, es la partera quien contribuye en forma decisiva a salvar la vida de las madres. Algunos servicios se prestan únicamente en los centros del primer nivel de referencia y requieren, por consiguiente, un sistema de transporte y de comunicaciones por radio o teléfono a fin de proporcionar a la mujer un acceso inmediato a la atención de urgencia. Tanto el sector privado como las organizaciones no gubernamentales (ONG) y los servicios gubernamentales desempeñan un importante papel. Atención en el ámbito de la comunidad La atención en el ámbito de la comunidad pone de relieve la planificación familiar, la nutrición, las prácticas higiénicas, la prevención y el control de las infecciones, y la identificación y remisión de pacientes con complicaciones. Por atención se entiende la autoasistencia o la asistencia que prestan un miembro de la familia, las parteras tradicionales, los agentes de salud de la comunidad o un equipo móvil periférico de un centro de salud. Los agentes de la comunidad deberían contar con la capacitación, la supervisión y el apoyo del personal de un centro de salud. Cabe mencionar que el grado de aptitud de las parteras tradicionales será diferente en cada entorno, y la capacitación variará desde las prácticas higiénicas más simples, hasta una gama más amplia de tareas en lugares donde las parteras tengan mejor instrucción. La comercialización social puede contribuir a difundir conocimientos acerca de varios servicios y a ampliar el acceso a ellos, promocionando y proporcionando algunos (tales como los anticonceptivos, los comprimidos de hierro y los maletines obstétricos) a través del sector privado a precios subvencionados. La atención en el ámbito de la comunidad debe incluir: * Servicios de asesoramiento y apoyo en materia de Recuadro 2.1 Indicios de peligro y factores de riesgo durante planificación familiar. el embarazo * Asistencia prenatal, obsté- Se debe remitir a un nivel de atención más especializada a toda trica y del postparto (inclu- mujer que presente alguno de estos signos: ida la orientación acerca de * Hemormgiavaginal la lactancia materna y los * Edema (generalizado, especialmente en la cara y cuidados apropiados del miembros). recién nacido) por personal * Fiebre y otros signos de infección, tales como cefáleas intensas o vómitos. de salud competente. e Convulsiones. * Vínculos entre las parteras * Imposibilidad de aumentar de peso. tradicionales y el personal * Palidez extrema. médico calificado a fin de * Trabajo de parto de más de doce horas. identificar a las mujeres Los siguientes factores sugieren que una mujer es de alto riesgo: embarazadas que presenten signos de peligro o que * Baja estatura, menos de dieciocho años y corran grave riesgo de sufrir embarazada de su primer hijo. * Antecedentes de trabajos de parto prolongados, complicaciones durante el operAción cesárea, hemorragia del postparto, trabajo de parto y el parto, retención de la placenta, fístula o mortinatos. y referir el sitio apropiado para el alumbramiento (Recuadro 2.1). 14 Hacia una maternidad segura * Control de la nutrición y sus suplementos, según sea necesario, durante el embarazo y la lactancia. * Una provisión regular de anticonceptivos, maletines de partera para los partos, comprimidos de hierro y ácido fólico, carnet de salud perinatal y partogramas, donde fuera posible. Todas las parteras tradicionales y los agentes de atención primaria de la salud deberán ser capacitados por una enfermera o una enfermera-partera de un centro de salud, ser supervisados constantemente y tener fácil acceso a un lugar de referencia para la atención de pacientes. Atención en establecimientos asistenciales y remisión de pacientes A fin de que haya una continuidad en la atención, ella debe contar con centros de salud, establecimientos que constituyan el primer nivel de referencia de casos y un sistema de comunicaciones que los vincule. Centros de salud y el papel especial de la partera. Por centro de salud se entiende aquí el establecimiento que cuenta con una enfermera calificada o una enfermera-partera y ofrece a la comunidad servicios de planificación familiar y atención de la maternidad, incluidos los primeros auxilios obstétricos, tanto en los mismos establecimientos como mediante equipos de divulgación. La partera u otro proveedor de salud capacitado para desempeñar esta función, tendrá la competencia y la aptitud -adquiridas a través de la instrucción formal- para prestar asistencia en los distintos aspectos de la reproducción en calidad de practicante independiente e interdependiente en el equipo de atención de la salud materna. Algunos países exigen que la partera sea licenciada. El centro de salud debe estar también vinculado con un establecimiento que constituya el primer nivel de referencia de casos, cuyo personal prestará también funciones de supervisión. Todas las mujeres deben tener un acceso razonable (no más de dos a cuatro horas) a un centro de salud que cuente con una enfermera-partera. Un centro de salud debe prestar los siguientes servicios: * Asesoramiento en materia de planificación familiar y amplia variedad de métodos anticonceptivos (anticonceptivos orales, condones y dispositivos intrauterinos). * Servicios seguros de aborto (servicios higiénicos en aquellos lugares donde el aborto es legal y detección y tratamiento o remisión precoz de pacientes que presenten complicaciones a raíz de abortos realizados en condiciones peligrosas). * Detección de problemas relacionados con la maternidad y su atención o remisión, como la atención de urgencia de casos graves de preeclampsia y eclampsia. * Asistencia prenatal y obstétrica normal (incluidas la inmunización con toxoide tetánico y la administración de suplementos de hierro), parto controlado por partograma y atención durante el puerperio. * Primeros auxilios obstétricos -por ejemplo, sedantes para los casos de eclampsia, infusiones intravenosas, antibióticos, extracción por succión, extracción manual de la placenta, ocitócicos inmediatamente después del parto a fin de evitar o contener la hemorragia del postparto- prestados por personal calificado con acceso a los servicios de remisión de pacientes. Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura 15 * Atención de rutina de los recién nacidos normales, identificación y remisión de los problemas neonatales, y asesoramiento sobre la iniciación temprana de la lactancia materna como alimentación exclusiva. Establecimientos que constituyen elprimer nivel de referencia de casos. En el presente trabajo se denomina así a los hospitales o centros de salud que cuentan con los equipos y el personal adecuados y disponen de veinte o más camas. Deben garantizar la prestación de los servicios apropiados de planificación familiar y atención de la salud materna a las mujeres que residen en su área geográfica. Es menester que ofrezcan todos los servicios de planificación familiar y el tratamiento de las complicaciones del aborto. Estos establecimientos se pueden complementar con hogares maternos para las embarazadas de zonas alejadas con antecedentes de graves problemas de salud derivados del embarazo, a fin de proporcionarles fácil acceso a la atención especializada en caso de que surjan complicaciones. Estos centros deben estar en condiciones de prestar los servicios obstétricos esenciales durante las 24 horas del día, incluyendo: * Cirugía obstétrica. * Anestesia. * Tratamiento médico para casos de septicemia, shock, eclampsia y problemas similares. * Reemplazo de sangre. * Procedimientos manuales y control del trabajo de parto (por ejemplo, extracción manual de la placenta, extracción por succión, partograma). * Manejo de las mujeres con alto riesgo, en particular aquellas que han tenido cesáreas anteriores y las que pueden tener un parto obstruido. * Apoyo en materia de planificación familiar, incluidos los métodos quirúrgicos. * Atención neonatal especial (OMS 1991a). Sistema de remisión de casos y comunicaciones. Debe incluir las comunicaciones por radio o teléfono para permitir que el prestador o el centro de salud de la comunidad reciban asesoramiento médico y seguimiento desde los establecimientos que actúan como primer nivel de referencia. Además, se necesita transporte de urgencia para vincular a las comunidades y los centros de salud con estos establecimientos asistenciales. El Cuadro 2.1 (al final del capítulo) detalla estas tareas según el tipo de servicio. El Cuadro 2.2 las detalla según las causas de morbilidad y mortalidad maternas. Información, educación y comunicaciones Todos los niveles del sistema sanitario para una maternidad segura se pueden beneficiar con actividades de información, educación y comunicaciones. Además de ser útiles para ampliar los conocimientos acerca de la planificación familiar, la atención de la salud materna y la nutrición, estas actividades se pueden emplear para recomendar estas cuestiones, modificar los comportamientos y lograr el apoyo de los programas. La recomendación de estos temas debería aumentar la conciencia acerca del problema de la morbilidad y la mortalidad maternas entre las autoridades responsables a fin de promover nuevas políticas o reformar otras. Las comunicaciones pueden fomentar cambios en las actitudes y las prácticas de los 16 Hacia una maternidad segura proveedores de salud y de hombres y mujeres en general. Por último, los servicios de apoyo a los programas de información, educación y comunicaciones divulgan conocimientos acerca de los servicios de atención de la salud materna y motivan a la gente a usarlos en forma adecuada. Deben existir una estrategia y un mandato claros que regiran las actividades en materia de información, educación y comunicación desde el inicio de la formulación del proyecto. Es preciso que los programas de información, educación y comunicación se basen en los resultados de las investigaciones realizadas, estén bien estructurados y se orienten en función del consumidor. Los programas deben adecuarse a la situación local, haciendo hincapié en los puntos de vista de la mujer y de los agentes de atención de la salud materna. Los mensajes en las áreas de la información, la educación y las comunicaciones deben estar destinados a modificar o fortalecer las costumbres. Es necesario que las estrategias en materia de información, educación y comunicaciones superen la educación sanitaria convencional para llegar hasta las mujeres que, a menudo, no utilizan los servicios de salud y que pueden tener escasa instrucción y percepciones diferentes de los problemas. El programa debería contemplar tanto actividades planeadas y administradas en forma local como otras administradas desde una dirección central. Los programas deberían incluir sistemas de supervisión a fin de detectar problemas y asignárseles recursos para corregirlos. El público al que, en primer lugar, van dirigidas las actividades en materia de información, educación y comunicaciones, es la gente cuyo comportamiento tratan de modificar, es decir, las mujeres y sus esposos. Para que el programa tenga éxito es esencial definir este público y diferenciar los grupos críticos, como los que no utilizan los servicios -por ejemplo, los adolescentes- de los usuarios de los servicios. El público secundario comprende a quienes ayudarán al público primario a modificar su comportamiento -proveedores de atención sanitaria, autoridades y administradores de programas. La información se puede comunicar a través de los proveedores de salud, material escrito y gráfico, medios de divulgación y otros canales. Los tipos de mensajes que los programas de información, educación y comunicación necesitan transmitir variarán según el público. Por ejemplo, en el ámbito de la comunidad, los mensajes podrían concentrarse en la necesidad de mejorar la planificación familiar, la salud materna y el comportamiento en relación con la nutrición. Los mensajes pueden promover el uso adecuado de los servicios y los "productos" para atención de las madres, tales como anticonceptivos, comprimidos de hierro y ácido fólico, maletines de partera y otros servicios de maternidad. Asimismo, los mensajes pueden informar a las comunidades acerca de los riesgos del embarazo en la adolescencia y el aborto en condiciones peligrosas, de los indicios de peligro durante el embarazo y de los lugares en los que se puede recibir ayuda. Los mensajes para los proveedores de salud podrían motivarlos en el sentido de promover prácticas benéficas para la atención prenatal, obstétrica y del postparto, de desalentar los procedimientos obstétricos no higiénicos y otras costumbres peligrosas, de mejorar la sensibilidad a los factores sociales y culturales y de subrayar los mensajes relativos a la salud materna que se divulgan en la comunidad. Se puede crear, en las autoridades responsables de las políticas y los administradores de los programas, conciencia de la necesidad de elaborar programas amplios de salud materna, asignar los recursos apropiados y promover reformas de políticas que mejoren la condición de la mujer y sus derechos en relación con la procreación. Elementos esenciales de un programa para una maternidad segura 17 Resumen No es preciso que cada mujer embarazada utilice todos los niveles de servicios. En lugar de ello y a fin de ahorrar gastos, debería recurrirse a un nivel mínimo de atención, con rápido acceso a los establecimientos en donde se puedan atender las complicaciones. El personal que trabaja en la comunidad necesita protocolos que guíen su labor y permitan el acceso de todas las mujeres a los centros asistenciales que funcionan como primer nivel de referencia. Se deben tomar importantes decisiones acerca de la delegación de tareas médicas como, por ejemplo, el uso de ocitócicos para evitar la hemorragia tras los partos en el hogar, y es probable que se requieran investigaciones para evaluar la utilidad de alguna técnica en particular en un entorno específico. Es esencial aplicar políticas que aseguren la existencia de servicios para la atención de la salud materna y que alienten su uso. En el próximo capítulo se examinan la elaboración y la ejecución de estrategias para alcanzar una maternidad segura en tres entornos representativos. 18 Hacia una maternidad segura Cuadro 2.1 Funciones esenciales para una maternidad segura según el nivel de atención Planificación familiar Atención prenatal Atención durante el trabajo de Atención del posiparfl parto y el parto Cliente * Utiliza los métodos anticonceptivos * Se pone en contacto con los * Solicita, sin dilación, la remisión o * Inicia y practica la lactanua adecuados para evitar los embarazos proveedores de atención de la salud a la asistencia adecuada según los materna exclusiva involuntarios comienzos del embarazo signos de peligro * Se toma un período adecuado de o Aprende acerca de la oportunidad * Recibe información acerca de la * Da a luz con la ayuda del personal descanso y recuperación y el espaciamiento de los alimentación, comprimidos de hierro apropiado * Se alimenta bien nacimientos y otros factores que y ácido fólico, y profilaxis del * Da a luz en buenas condiciones de * Consulta a un proveedor de afectan la salud reproductiva paludismo higiene asistencia sanitaria calificado para * Recibe inmunización con la que efectúe el control anatoxina tetánica correspondiente durante el puerperio * Reconoce los indicios de peligro * Planifica los futuros embarazos * Toma recaudos ante una posible * Se pone en contacto con un emergencia proveedor de atención sanitaria para * Dispone la asistencia obstétrica la inmunización de su niño adecuada que va a recibir Partera tradicional u otro agente de * Proporciona orientación y * Identifica a las mujeres * Utiliza prácticas de higiene durante * Orienta sobre la nutrición y la atención de la salud de la comunidad elementos para la planificación embarazadas y lleva registro de las el parto atención del lactante, incluida la familiar (no clínicos) mujeres en edad fértil * Deriva a las mujeres que sufren inmunización * Brinda información acerca de los * Asesora a las mujeres sobre la complicaciones * Aconseja sobre la necesidad de establecimientos en los que se atención y la nutrición prenatales * Vigila a las madres realizar controles durante el ofrecen métodos clínicos o adecuadas inmediatamente después del parto puerperio quirúrgicos de anticoncepción y * Proporciona comprimidos de hierro * Controla los signos vitales de los * Deriva a las mujeres con aborto, donde el mismo es legal y ácido fólico recién nacidos y los deriva en caso complicaciones del postparto. como * Asesora acerca de los riesgos del * Controla la circunferencia del de urgencia infección y hemorragia aborto en condiciones peligrosas y brazo y deriva las mujeres * Se asegura de que la madre y el * Visita a las puérperas para envía a los centros apropiados a las desnutridas niño estén apropiadamente abrigados asesorarlas sobre los métodos de mujeres con complicaciones * Proporciona medicamentos contra * Aconseja a la madre acerca de la planificación familiar derivadas del aborto el paludismo, donde sea necesario lactancia materna * Toma medidas para la asistencia * Informa al centro de salud sobre el obstétrica adecuada y lleva un parto y programa consultas para la maletín de partera apropiado madre y el niño durante el puerperio * Reconoce los signos de peligro y deriva los casos * Moviliza a la comunidad a fin de que colabore en los traslados de urgencia 'o Cuadro 2.1 Funciones esenciales para una maternidad segura según el nivel de atención (cont.) Planificación familiar Atención prenatal Atención durante el trabajo de Atención del postparto parto y el parto Centro de salud o enfermera-partera * Asesora sobre la planificación * Provee inmunización con toxoide * Utiliza partograma * Realiza el control del postparto de de la comunidad familiar tetánico * Presta los primeros auxilios la madre y el nuio * Presta servicios en materia de * Realiza exámenes prenatales y obstétricos * Inmuniza al niño planificación familiar (clínicos y no atención o remisión en caso de * Atiende los partos normales y * Ofrece orientación y servicios en clínicos) infecciones, anemia y maneja ciertas complicaciones, tales materia de planificación familiar, * Maneja las complicaciones del complicaciones o factores de riesgo como la hemorragia del postparto durante el puerperio aborto comprobados (extracción manual de la placenta, * Aconseja acerca de la nutrición de * Practica el aborto sin riesgos, * Vigila la circunferencia del brazo ocitócicos) y la eclampsia la madre y el niño y de la lactancia donde es legal y/o el peso y se ocupa de la * Deriva los casos con materna y proporciona suplementos a alimentación suplementaria complicaciones, cuando es necesario las mujeres lactantes desnutridas, * Aconseja acerca de la partera y el * Presta la atención neonatal de según corresponda lugar apropiado para el parto rutina y maneja o deriva los casos * Atiende o deriva los casos de * Asesora sobre la autoasistencia con complicaciones complicaciones del postparto prenatal, incluidos la nutrición, la higiene y los indicios de peligro * Apoya y capacita a los agentes de atención de la salud materna y las parteras tradicionales de la comunidad * Maneja los hogares maternos * Diagnostica y trata el SIDA, la sífilis y otras infecciones del tracto reproductivo, y asesora sobre ellas Primer nivel de referencia * Brinda a las mujeres y las familias * Presta atención prenatal a las Proporciona: * Asesora acerca de la nutrición y la orientación y servicios en materia de mujeres que corren grave riesgo (por * Cirugía obstétrica atención infantil planificación familiar ejemplo, con embarazos anteriores * Servicios de anestesia * Ofrece asesoramiento y servicios * Proporciona métodos de terminados en cesáreas o en forma * Tratamiento médico en casos de en materia de planificación familiar, anticoncepción quirúrgicos desfavorable) o con problemas septicemia, eclampsia o similares incluida la anticoncepción quirúrgica * Maneja las complicaciones del médicos (tales como anemia grave, * Reemplazo de sangre * Maneja las complicaciones del aborto diabetes o cardiopatía reumática) * Extracción manual de la placenta, postparto * Realiza el aborto sin riesgos, extracción por succión, partograma donde es legal * Asistencia neonatal especial Cuadro 2.2 Prevención y tratamiento de las principales causas de defunción materna por nivel del sistema de atención de salud Aborto Anemia' Hemorragia Trastornos hipertensivos Parto obstruido Septicemia del embarazo Cliente * Recurre a la * Usa comprimidos de * Solicita tratamiento de * Descansa lo necesario * Reconoce la necesidad * Sabe la importancia de planificación familiar hierro y ácido fólico inmediato en caso de * Conoce los signos de de recurrir a un centro que la partera emplee * Utiliza los servicios hemorragia excesiva peligro del edema de asistencial cuando el prácticas de higiene y el para aborto sin riesgos, piernas, manos y rostro, trabajo de parto se maletín de partera donde es legal y la visión borrosa, y prolonga por más de * Conoce los indicios de * Solicita ayuda de solicita la atención de doce horas peligro de un trabajo de inmediato en caso de personal capacitado parto prolongado y de complicaciones derivadas tiempo prolongado luego del aborto realizado en de la ruptura de condiciones peligrosas y membranas (más de doce recaba atención en el horas) primer nivel de referencia Partera tradicional u otro * Proporciona * Detecta los signos * Vigila los partos * Detecta edema de * Envía a los centros * Evita que se produzcan agente de salud de la información y métodos clínicos de anemia y prolongados y deriva a la piernas, manos y rostro, correspondientes a las o deriva los casos de comunidad no clínicos en materia de deriva los casos graves parturienta y remite las pacientes pacientes con trabajo de parto planificación familiar * Proporciona protección * Masajea el útero y * Deriva las pacientes de complicaciones anteriores prolongado y aquellos en * Detecta y deriva los contra el paludismo estimula el inmediato en caso de * Mantiene a las mujeres los que transcurre mucho casos que presentan * Suministra amamantamiento convulsiones bien hidratadas tiempo tras la ruptura de complicaciones comprimidos de hierro y temprano del recién * Insta a las mujeres a membranas (más de doce ácido fólico nacido para inducir orinar horas) contracciones uterinas * No utiliza * Detecta septicemias y * Realiza masaje manual medicamentos remite a las pacientes uterino con ambas manos o Observa los cambios en * Atiende el parto en en caso de hemorragia la presentación del feto condiciones de higiene posterior al parto durante el trabajo de (utiliza el maletín de * Utiliza parto partera) ergometrina/ocitócicos * Deriva a las * Envía para su atención orales inmediatamente parturientas en caso de a las mujeres con fiebre después del partob presentación transversa * Deriva los casos que * Deriva a las mujeres si presentan complicaciones el trabajo de parto se prolonga más de doce horas * Vigila a las mujeres de baja estatura Cuadro 2.2 Prevención y tratamiento de las principales causas de defunción materna por nivel del sistema de atención de salud (cont.) Aborto Anemia Hemorragia Trastornos hipertensivos Parto obstruido Septicemia del embarazo Centro de salud o * Realiza un aborto sin * Suministra * Suministra ocitócicos * Aconseja sobre la * Vigila el trabajo de * Proporciona enlfernera-partera de la riesgo donde es legal, y comprimidos de hierro y en forma profilácticab necesidad de descansar y parto con partograma antibióticos comunidad maneja las ácido fólico * Cateteriza y aplica reducir el trabajo * Realiza extracciones * Provee inmunización complicaciones del aborto * Trata los casos graves tracción al cordón si * Vigila la presión por vacío, sinfisiotomía o con anatoxina tetánica con aspiración manual con suplementación de continúa la hemorragia arterial y la proteinuria partos con fórceps, si * Utiliza líquidos para por vacío, antibióticos y hierro dextrán posterior al parto y se a Utiliza diazepan, si es está capacitado para ello, terapéutica intravenosa, reemplazo de líquidos * Aconseja acerca del retiene la placenta necesario, para controlar o deriva los casos de cuando es preciso * Presta asesoramiento uso apropiado de los * Extrae la placenta en o evitar las convulsiones trabajo de parto de más * Trata las afecciones luego del aborto alimentos ricos en hierro forma manual * Realiza el seguimiento de doce horas. concomitantes * Proporciona servicios * Combate los parásitos * Reanima y administra de las mujeres a quienes * Vigila el trabajo de de planificación familiar intestinales y el líquidos por vía se les han detectado parto (clínicos y no clínicos) paludismo intravenosa trastornos hipertensivos * Remite los casos o * Remite los casos, si es del embarazo realiza extracciones por necesario vacio o sinfisiotomía en * Organiza el suministro trabajos de parto que se de sangre prolongan por más de doce horas Establecimiento que * Realiza aspiración por * Mejora el diagnóstico * Realiza reemplazo de * Administra sulfato de * Utiliza partograma * Suministra antibióticos, constituye el primer nivel vacío * Administra hierro en sangre magnesio o diazepan o * Realiza operación terapia intravenosa con de referencia * Maneja las dextrán por vía IM/IV, * Realiza tratamientos hidralazina cesárea y sinfisiotomía líquidos, vaciamiento del complicaciones realiza transfusiones de quirúrgicos * Maneja las * Efectúa extracciones útero y tratamiento * Presta asesoramiento sangre * Suministra ocitócicos y convulsiones y el parto por vacio quirúrgico de la luego del aborto * Trata las afecciones efectúa cateterismos precipitado septicemia, si fuera * Proporciona servicios concomitantes, como los necesario de planificación familiar parásitos intestinales y el (clínicos y no clínicos) paludismo a. Si bien no es una causa directa de la defunción materna, la anemia se incluye aquí porque constituye un factor de peso en las muertes por hemorragia e infecciones. b. Todavía se debate si es viable proporcionar ocitócicos en el ámbito de la comunidad. Fuente: Adaptado de la OMS, Cuadro 1, Plan de Trabajo 1992-93. Capítulo 3 Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos Este capítulo tiene por finalidad permitir a los planificadores y administradores evaluar las necesidades que existen en materia de salud de las madres y decidir cuál es la mejor manera de asignar recursos en los diferentes entornos. Es sabido, no obstante, que no hay una receta única para lograr una maternidad segura. La combinación de estrategias que se puede emplear es, incluso, más variada que en otras ramas de la salud pública: las estrategias deben adecuarse a las condiciones económicas, epidemiológicas, demográficas, culturales y de infraestructura particulares de los distintos países, y a las condiciones de las diferentes regiones de cada país. Tres ejemplos de programas formulados en función de las condiciones locales Este enfoque aborda la Figura 3.1 La salud materna en tres entornos siguiente pregunta para A B C cada uno de los tres entor- nos tomados como ejemplo: Infraestructura: Deficiente Amplia ¿`Qué se puede hacer para Mujeres: Sin educación, Educadas, aisladas con movilidad mejorar la salud de las Planificación madres"? Los tres tipos de familiar: No existe Existe escenarios marcan puntos Aborto: Peligroso -Sin riesgo en la continuidad desde un Centro de salud: No hay Hay, pero están ambiente relativamente po- desaprovechados Auxiliar del parto: No está bre en recursos hacia otro capacitado Capacitado rico en recursos y reflejan Servicios para remisión de casos: Deficiente Existen, pero están una amplia gama de mveles desaprovechados de defunción materna, aisla- Capacitad en miento de la mujer (incluida materia de IEC: Deficiente -Existe, pero su educación, su informa- desaprovehada ción en materia de salud y su influencia en el momento de tomar decisiones), la capacidad del sistema sanitario para prestar servicios de atención de la salud materna y de planificación familiar, y la eficacia del sistema de remisión de casos (Figura 3.1). El entorno A, por ejemplo, con una infraestructura sanitaria deficiente, se encuentra en un extremo del espectro, mientras que el entorno C, que tiene una infraestructura amplia, se halla en el otro. Para distinguir los entornos se han seleccionado criterios que describen el nivel actual del problema de la salud de las madres (véase Cuadro 6.1 en el Capítulo 6). Se enumeran las intervenciones viables, entre ellas las cuestiones normativas, las prestaciones de servicios y las estrategias en el ámbito de las comunicaciones destinadas a promover cambios en el comportamiento. Estas sugerencias, sin embargo, no sustituyen a una evaluación de los problemas y opciones locales. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 23 Entorno A: Ampliación de los servicios de planificación familiar y atención de los partos por proveedores calificados - actividades iniciales en favor de una maternidad segura en lugares con escasos recursos En este entorno, las familias y las comunidades, en su mayoría rurales, son, en gran medida, analfabetas y tienen escaso acceso a la información. Las mujeres se encuentran especialmente aisladas e impotentes; se las valora, fundamentalmente, por su papel de madres, en particular de hijos varones, y tienen ingresos bajos. Por ello, el estado de salud y nutrición de la mujer tiende a ser deficiente y su uso de los servicios es limitado, lo cual trae aparejados elevadas tasas de fecundidad y de mortalidad materna. La lactancia materna está muy generalizada y es común que se prolongue por más de un año; probablemente sea la variable más inmediata para reducir la fecundidad. No se puede recurrir con facilidad a ningún médico, enfermera o enfermera-partera, ya que no hay centros asistenciales o, si los hay, no funcionan. La planificación familiar prácticamente no existe, el aborto en condiciones peligrosas es frecuente y los alumbramientos, atendidos por parteras tradicionales o parientes, tienen lugar fuera de la estructura formal de servicios. Es posible que haya un hospital de distrito, pero sin la capacidad -personal calificado, equipos y suministros- para actuar en caso de complicaciones obstétricas o prestar supervisión y apoyo a los niveles inferiores del sistema de atención de la salud. Es difícil llegar a los servicios existentes, a causa de la falta de transporte, las barreras geográficas, el costo, las tradiciones, el idioma, la escasa educación, la etnicidad o el concepto negativo que la comunidad tiene de esos servicios. Estas condiciones corresponden a gran parte de Asia Meridional y Africa al Sur del Sahara y a las zonas andinas rurales de los países sudamericanos, aunque hay también diferencias importantes entre determinados ambientes. En algunos, la población se encuentra muy dispersa (como, por ejemplo, en Bolivia), mientras que en otros (tal el caso de Bangladesh) la población está hacinada. Esta distinción debería incidir en las opciones de los programas, especialmente en lo referente a las comunicaciones y el transporte para traslado de pacientes. En vista de la elevada fecundidad y mortalidad y lo limitado de la infraestructura y los recursos -que pueden impedir el desarrollo de una atención amplia de la salud materna a corto plazo- la distribución de una variedad restringida de anticonceptivos en el ámbito de la comunidad sería, probablemente, uno de los primeros pasos más factibles y eficaces en función del costo encaminados a reducir la mortalidad materna. Cuestiones normativas. Los cambios de políticas deben estar destinados a organizar servicios de planificación familiar y manejo del aborto. Para ello, se pueden tomar medidas como las siguientes: * Fomentar el aplazamiento del casamiento y la maternidad, mejorar la educación de las niñas y ampliar las oportunidades de empleo para las mujeres. * Llegar a un acuerdo general para iniciar o ampliar los servicios de planificación familiar a través de la distribución en el ámbito de la comunidad, la comercialización social y los establecimientos sanitarios existentes. * Obtener la adhesión unánime acerca de la necesidad de instruir, tanto a los hombres como a las mujeres, sobre la oportunidad y el espaciamiento óptimo de los embarazos, los riesgos del aborto en condiciones peligrosas, y de la 24 Hacia una maternidad segura necesidad de mejorar los servicios relacionados con el aborto para tratar las complicaciones surgidas cuando éste se realiza en condiciones peligrosas y, donde el aborto es legal, para prestar estos servicios en condiciones de higiene. * Modificar la reglamentación a fin de que se permita al personal que se ocupa de la planificación familiar y la atención de la salud de las madres realizar las tareas necesarias. * Ampliar el papel de las parteras, capacitándolas y destinándolas a centros de salud de la comunidad; se delegará la responsabilidad del tratamiento médico de las complicaciones obstétricas. * Ayudar a organizar un programa de comunicaciones para dar a conocer los indicios de peligro e indicar cómo actuar ante ellos. * Relevar la cobertura de los establecimientos existentes que constituyan el primer nivel de referencia y garantizar que las instituciones asuman las funciones de apoyo, supervisión y remisión de pacientes en determinadas zonas geográficas. * Elaborar estrategias a fin de conseguir transporte para traslados de urgencia a los establecimientos pertinentes. * Facilitar la labor del sector privado con el objeto de complementar las tareas del sistema de salud pública. * Tener en cuenta el punto de vista de los líderes de la comunidad, especialmente de las mujeres, al planificar los servicios y elaborar estrategias adecuadas en materia de comunicaciones. Mejores servicios. Los servicios de planificación familiar y atención materna mejorados deben incluir: * Desarrollo de programas en la comunidad a fin de identificar a las mujeres en edad reproductiva y proporcionarles información sobre la planificación familiar y los diferentes métodos anticonceptivos que se puedan obtener como, por ejemplo, los condones y los anticonceptivos orales. * Mejora en la capacidad de comunicación en el ámbito de la salud. * Enseifanza de las parteras tradicionales a tener hábitos de higiene, evitar las prácticas peligrosas y reconocer a las mujeres que presentan factores de riesgo comprobados o signos de peligro y enviarlas a los proveedores de atención de la salud calificados. * Capacitación de los agentes de planificación familiar para que divulguen conocimientos relacionados con la salud y la nutrición de las madres y promuevan la lactancia materna. * Permitir que los agentes de salud y personal de la comunidad, una vez identificados y capacitados, proporcionen algunos tipos de anticonceptivos (por ejemplo, orales o inyectables y condones), maletines de partera, comprimidos de hierro y ácido fólico, carnet perinatal e inmunización con toxoide tetánico. * Poner a los agentes de salud de la comunidad en contacto con el personal de los centros de salud y del primer nivel de referencia que pudiera reunirse periódicamente con ellos a fin de ayudarles a resolver problemas, aconsejarlos y servirles de apoyo. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 25 * Perfeccionamiento de los conocimientos de los funcionarios médicos, las enfermeras y las enfermeras-parteras a nivel de distrito y, si fuera posible, de los centros de salud, mediante cursos de actualización y cambios en los programas de capacitación básica, para que estén en condiciones de brindar información y servicios en materia de planificación familiar y de manejar las complicaciones obstétricas, incluido los abortos incompletos. * Equipamiento de los centros de salud o los hospitales de distrito para que presten anticoncepción clínica y manejen las complicaciones obstétricas (por ejemplo, aspiración por vacío, extracción por vacío y transfusión de sangre). Cambios en el comportamiento. Los cambios de políticas y los servicios que han mejorado su calidad, en particular, la información, la educación y las comunicaciones, deben estar encaminados a: * Instruir a las mujeres y los miembros influyentes de la familia -como los esposos y las suegras- sobre las ventajas de la planificación familiar, especialmente la oportunidad y el espaciamiento de los nacimientos; sobre los lugares en donde obtener anticonceptivos y mayor información, sobre los indicios de peligro y los factores de riesgo comprobados durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el puerperio, sobre los peligros del SIDA y las enfermedades de transmisión sexual así como del uso apropiado de los servicios. En las poblaciones dispersas, puede ser necesario trabajar a través de organizaciones de la comunidad, como las agrupaciones de mujeres, equipos móviles y radio. En las zonas densamente pobladas, se pueden sumar a estos canales los agentes de la comunidad que van puerta por puerta, la prensa y los carteles. * Instruir a las mujeres y las familias acerca de la importancia de la atención prenatal, en especial al comienzo y al final del embarazo, de la atención adecuada del parto, las distintas opciones en la remisión de pacientes y las prácticas de higiene durante el embarazo, parto y puerperio -como el uso de los maletines de partera, el parto higiénico y el consumo adecuado de micror.utrientes y calorías durante la gravidez y la lactancia. * Movilizar a las comunidades para que organicen el transporte y la remisión de pacientes en caso de complicaciones asociadas con el embarazo y el parto, incluyendo urgencias tales como la hemorragia del postparto. En las poblaciones dispersas, puede ser necesario contar con un automóvil particular, un taxi, un bote o un animal, pero en las zonas densamente pobladas se puede utilizar el transporte público. En resumen, se pueden llevar a la práctica intervenciones eficaces en función del costo, que cubran cualquier demanda latente de planificación familiar -reducir la mortalidad vinculada con el embarazo, el parto y el aborto previniendo los embarazos involuntarios. Las estrategias de planificación familiar deben tomar en cuenta los hábitos de amamantamiento existentes y no utilizar dosis elevadas de anticonceptivos orales que puedan interferir con la lactancia; asimismo, deben basarse en los análisis actualizados de los riesgos y beneficios del uso de los anticonceptivos orales e inyectables, incluso los riesgos de 26 Hacia una maternidad segura embarazo. Para cualquier mujer del entorno A, por ejemplo, será menos peligroso el uso de anticonceptivos orales o inyectables que un embarazo no deseado. Las intervenciones que pueden lograr que el embarazo y el parto no conlleven riesgos son pocas pero importantes. Las infecciones se pueden reducir enormemente mediante la enseñanza de prácticas de higiene para el parto y la inmunización con toxoide tetánico, pero la repentina y, en parte, impredecible catástrofe de una hemorragia grave es más difícil de solucionar. Será de gran ayuda instruir a la comunidad acerca de la necesidad de actuar de inmediato ante los indicios de peligro y establecer un sistema de transporte de urgencia, pero para mejorar los servicios obstétricos también será preciso contar con centros de referencia (quizás limitados a la capital de la provincia). Por ejemplo, todo el personal médico calificado de los centros de envío de pacientes que se ocupe de cirugía, también deberán estar capacitados para realizar una operación cesárea. La investigación clínica en los entornos locales puede demostrar la utilidad de delegar cada vez más tareas clínicas, por ejemplo, la administración normal de ocitócicos inmediatamente después del parto a cargo de una partera calificada, en el plano de la comunidad. En estos entornos también resultará eficaz en función del costo aumentar, donde sea posible, la cantidad de parteras calificadas, para que presten apoyo y supervisión a las parteras tradicionales y sirvan de vínculo con los servicios de referencia (véase el Recuadro 3.1). Técnicamente, prestar servicios seguros de aborto y tratar las complicaciones del aborto constituyen procedimientos similares. En ambos casos es fundamental vaciar completamente el útero por medios quirúrgicos, si bien, a menudo, es mucho más difícil hacerlo en los casos de complicaciones derivadas del aborto, que suelen ir acompañadas de infecciones y pérdida de sangre. La aspiración por vacío se puede realizar sin recurrir a la anestesia local y, de ser preciso, puede ser efectuada por personal no médico capacitado. Tras el aborto, será esencial el asesoramiento en materia de planificación familiar y el acceso a estos servicios, con el fin de evitar que se vuelvan a producir embarazos no deseados. Las autoridades responsables tendrán que evaluar las verdaderas dimensiones de la maternidad en condiciones peligrosas, prestar atención a las perspectivas y las opiniones de las mujeres y las familias y lograr que las comunidades de escasos recursos participen en la solución de sus propios problemas, aprovechando el personal y la infraestructura existentes - incluidos los locales de venta al público- para la distribución de anticonceptivos, comprimidos de hierro y maletines de partera. La comercialización social puede promover la venta subvencionada de estos productos y puede conseguir que estas medidas sean eficaces en función de los costos, si está apoyada por mensajes en la radio y otros medios. Entorno B: Perfeccionamiento de los conocimientos técnicos de los proveedores y del sistema de referencia - Enfatizando el uso de mejores servicios En las zonas rurales existen los servicios públicos de atención de la salud materna y planificación familiar, pero rara vez se utilizan. De manera similar, en las áreas urbanas y periurbanas hay servicios públicos y privados, pero están desaprovechados. En zonas rurales, por ejemplo, de Indonesia y Zimbabwe, la mayoría de los partos son atendidos por parteras, calificadas o no, que están aisladas de los servicios de referencia. Es probable que esté disminuyendo la duración y el empleo de la lactancia materna. A menudo, las enfermedades de transmisión sexual y el VIH/SIDA constituyen problemas cada vez más importantes. El sistema asistencial presta servicios de atención primaria de salud a las Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 27 Recuadro 3.1 Fortalecimiento de los servicios de maternidad en el primer nivel de referencia de casos en Gambia El Gobierno de Gambia, con el apoyo de los donantes, ha trabajado activamente para fortalecer los servicios nacionales de salud, en especial el deficiente sistema de atención materna. Se estableció una red de centros de salud, equipos móviles y personal sanitario para trabajar en los poblados, con el apoyo de dos hospitales adonde enviar pacientes. Mediante el Consejo Británico para Investigaciones Médicas, se capacitó a las parteras tradicionales a fin de que realizaran visitas mensuales a las mujeres embarazadas para prestar atención prenatal. Las mujeres embarazadas también fueron examinadas por un médico y se les administró el tratamiento adecuado, en caso de que se les hubiera detectado alguna enfermedad. Si bien este conjunto de prestaciones para atención prenatal redujo en forma significativa las defunciones maternas (de 2.230 a 1.053 por cada 100.000 nacidos vivos), la mortalidad materna siguió siendo elevada. Las mujeres que presentaron complicaciones hacia el fin del embarazo o durante el parto no pudieron recibir la asistencia adecuada con la rapidez necesaria debido al largo y, a menudo, difícil camino hasta el hospital más cercano. En 1988, se registró una mejoría en la situación con el desarrollo de una estrategia para mejorar la atención prenatal y el manejo de los embarazos de alto riesgo, ampliar el sistema de comunicaciones y remisión de casos, y establecer una organización eficaz para asegurar el abastecimiento de productos farmacéuticos a todos los establecimientos asistenciales. Las parteras y las enfermeras anestesistas reciben una adecuada capacitación local; se les han encomendado los servicios de planificación familiar y la mayor parte de los procedimientos destinados a salvar vidas en la atención obstétrica y perinatal. Se les enseña a identificar a las madres de "alto riesgo" durante el embarazo, el trabajo de parto y el puerperio, y a manejar las complicaciones obstétricas, incluyendo las operaciones cesáreas, la extracción manual de la placenta y el tratamiento de la hemorragia del postparto. También se las capacita para colocar dispositivos intrauterinos y tratar y controlar las enfermedades de transmisión sexual. Estos médicos, parteras y enfermeras anestesistas se destinan luego a los siete centros de salud, recientemente renovados, que han pasado a constituir el primer nivel de referencia y han sido equipados para prestar tratamientos obstétricos modernos, atender urgencias e, incluso, realizar transfusiones de sangre. Los centros cuentan con el apoyo de dos establecimientos de atención terciaria de la salud y, en el ámbito de la comunidad, de los servicios combinados de las parteras tradicionales capacitadas para detectar los embarazos de alto riesgo y los equipos móviles de divulgación que prestan asistencia prenatal. En dos de los centros de salud se han establecido hogares maternos para las embarazadas que necesiten permanecer en su cercanía debido al riesgo de que se produzcan complicaciones. Se han perfeccionado los sistemas de evacuación y comunicaciones con el objeto de asegurar que exista el transporte necesario para realizar el traslado de urgencia de las mujeres embarazadas. Hay ambulancias en los siete centros de salud y los poblados principales. Se utilizan carros tirados por animales o botes para evacuar a las mujeres hasta algún lugar donde haya transporte motorizado. Una red de comunicaciones radiofónicas pone en contacto a los poblados y los centros de salud con el sistema de envío de casos. En el Royal Victoria Hospital, uno de los dos establecimientos de atención terciaria de la salud que existen en el país, la mortalidad materna ha disminuido desde que comenzara este programa para una maternidad segura. Anteriormente, era frecuente que las mujeres llegaran al hospital cuando estaban a punto de morir; ahora, muchas arriban a tiempo para recibir tratamiento. Y como en los centros de salud vecinos se prestan tratamientos obstétricos modernos, ha disminuido la cantidad total de mujeres embarazadas que se envían al hospital. comunidades rurales -por ejemplo, inmunización infantil- que son bien utilizados. Hay servicios de planificación familiar, pero el uso de anticonceptivos es escaso o asistemático y la fecundidad continua siendo elevada. 28 Hacia una maternidad segura Generalmente, los centros de salud cuentan con un asistente médico y una partera- enfermera diplomada; pueden prestar la atención habitual en los embarazos y los partos normales, pero los exámenes, la detección precoz de las complicaciones obstétricas, el manejo de las complicaciones y la remisión de los casos siguen siendo ineficaces debido a la mala calidad de la atención. Es también probable que se recurra poco al uso de los servicios de atención materna debido al costo, de la ignorancia acerca de las ventajas que ofrece, de la falta de conocimiento de los signos de peligro de determinadas complicaciones del embarazo o de otros factores tales como las tradiciones, el idioma y la deficiente educación en salud, a pesar de la amplia divulgación de los mensajes sobre el tema. Quienes más necesitan los servicios son los que menos los usan. Muchas mujeres, especialmente las jóvenes y solteras, recurren al aborto realizado en condiciones peligrosas. Como consecuencia de ello, de la escasa utilización de los servicios obstétricos y de la mala calidad de estos servicios, las defunciones vinculadas con el embarazo continúan siendo relativamente altas. Cuestiones nornativas. Se deben tomar medidas para mejorar y coordinar formalmente los servicios existentes, lo cual implica: * Lograr un acuerdo general para mejorar la cobertura y las opciones que ofrece la planificación familiar, suministrando una amplia variedad de métodos, permanentes y reversibles, a través de la comercialización social la distribución en el ámbito de la comunidad y los métodos clínicos en los centros de salud y los hospitales. * Consenso en las políticas relacionadas con la prestación de servicios de aborto, de atención de los abortos incompletos y sépticos y de planificación familiar luego del aborto. * Asegurar que haya supervisión y consulta entre los distintos niveles de atención de la comunidad, los centros de salud y los hospitales, y elaborar protocolos donde se detallen las tareas relacionadas con los servicios de planificación familiar y obstetricia, incluido el manejo de las complicaciones en cada nivel de atención. * Considerar la instalación de hogares maternos para embarazadas, cercanos a los establecimientos de envío de casos, destinados a las mujeres de las zonas rurales. * Autorizar la delegación de las labores médicas, tales como la colocación de DIU, extracción manual de la placenta o sinfisiotomía, en personal calificado asequible con facilidad, y capacitar y otorgar licencia al personal para que realice tareas conexas. * Asegurar el apoyo logístico para la remisión de casos -por ejemplo, las comunicaciones y el transporte- mediante la coordinación intra e intersectorial de las organizaciones de servicios públicos en las zonas rurales y de las organizaciones públicas y privadas en las zonas urbanas y periurbanas. * Incluir la perspectiva de la mujer al planificar los servicios y diseñar las comunicaciones, y hacer participe de este diálogo a los hombres y a los proveedores de salud. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 29 * Alentar la labor del sector privado y suministrar mayores recursos a las organizaciones no gubernamentales, a fin de fomentar la recuperación de costos y aprovechar la ventaja competitiva de cada sector, incluyendo la prestación de servicios subvencionados para grupos marginados. Mejores servicios. Los servicios mejorados deben incluir: * Mejora en la calidad de los programas de planificación familiar, ofreciendo diversos métodos, asesoramiento adecuado y seguimiento a través de varios canales de distribución. * Garantía de disponibilidad de servicios para tratar las complicaciones del aborto; proveer servicios de aborto seguros, donde es legal, y prestar servicios de planificación familiar después del aborto. * Mejora en la atención primaria de la salud para garantizar la inmunización contra el tétanos de todas las mujeres en edad reproductiva; promoviendo la educación en materia de salud, nutrición y planificación familiar, y suministrar suplementos de hierro y ácido fólico, carnet perinatal y maletines de partera para todas las mujeres embarazadas. * Mejora de la capacitación básica y participación en cursos de actualización, tanto en los centros de salud como en los hospitales de distrito, para perfeccionar los conocimientos prácticos de los proveedores de salud en materia de planificación familiar; manejo del aborto, donde sea legal, y tratamiento de las complicaciones del aborto; exámenes prenatales; detección precoz de casos con problemas obstétricos, y manejo, tratamiento, orientación y remisión al establecimiento apropiado. * Equipamiento y dotación de personal en los establecimientos de referencia según los relevamientos realizados, a fin de garantizar la cobertura geográfica, servicios durante las 24 horas y responsabilidad. * Mejora del acceso de las mujeres de las zonas rurales a la atención en los establecimientos de referencia, probablemente a través del uso de los hogares maternos para embarazadas cercanos a los hospitales de distrito. * Fortalecimiento del sistema de distribución de medicamentos, suministros y equipos. * Formulación de programas especiales para los adolescentes y otros grupos desatendidos, tales como las trabajadoras sexuales y la población sumamente pobre y aislada. Cambios en el comportamiento. Las intervenciones para mejorar el comportamiento en relación con la salud, deben incluir: * Concebir y ejecutar un programa de comunicaciones destinado a aumentar el uso de los servicios de planificación familiar y de atención de la salud materna, y mejorar el conocimiento de los signos de peligro vinculados con el embarazo así como los peligros del SIDA y las enfermedades de transmisión sexual. 30 Hacia una maternidad segura * Movilizar a las comunidades para que organicen el transporte apropiado y los sistemas de remisión de pacientes con complicaciones relacionadas con la maternidad. * Instruir a las madres, los esposos y las familias acerca de las costumbres saludables durante el embarazo, el parto y el puerperio y, específicamente, lo relativo a la planificación familiar, los maletines de partera, el trabajo de parto y el alumbramiento en condiciones de higiene, la nutrición y la necesidad de la inmunización con toxoide tetánico. * Incrementar los conocimientos de los proveedores de atención de la salud en lo que se refiere a los aspectos culturales, psicológicos y sociales de la planificación familiar y la salud reproductiva. * Mejorar las actitudes y las costumbres de los proveedores de atención de la salud. Las oportunidades de efectuar una comercialización social y recuperar los costos por los servicios son mayores que en el entorno A, pero deben establecerse primero honorarios para la asistencia curativa de la salud, excepto para los servicios de atención de la salud maternoinfantil y planificación familiar. También será preciso obrar con cautela, para que las tarifas no reduzcan el uso de los servicios esenciales para una maternidad segura. En comparación con el entorno A, cobran mayor importancia las ventas, especialmente a través de las farmacias. Al mismo tiempo, la distribución en el ámbito de la comunidad o los programas especiales de divulgación siguen siendo el único camino para llevar ayuda a las poblaciones pobres y aisladas o a las más desfavorecidas socialmente en las zonas urbanas en expansión. Resulta especialmente importante instruir a las familias acerca de la lactancia materna y vigilar que la comercialización de leche artificial se ajuste al código para fórmulas lácticas de la OMS, ya que los cambios bruscos e innecesarios en las costumbres de amamantamiento ponen en peligro la salud de los niños y deterioran cualquier aumento en el uso de anticonceptivos. A medida que los servicios clínicos de planificación familiar amplían su cobertura, se utilizan más los métodos como los dispositivos intrauterinos y la anticoncepción quirúrgica, que requieren un grado mayor de conocimientos y equipos más avanzados. Por ello, a menudo, la clave para lograr buenos resultados es la delegación adecuada de los servicios clínicos, como, por ejemplo, la colocación de DIU por parteras (véase Recuadro 3.2). Sin el compromiso firme de ampliar y mejorar los servicios de planificación familiar, la tasa de abortos seguirá en ascenso, ya que una mayor cantidad de mujeres irá recurriendo a cualquier medio a su alcance para controlar su fecundidad por primera vez. En este entorno se hace cada vez más difícil la tarea de proporcionar servicios accesibles de planificación familiar, manejo del aborto y atención de la salud materna. Se tornan más frecuentes las intervenciones destinadas a salvar vidas, tales como la operación cesárea en los partos obstruidos y las transfusiones de sangre en los casos de hemorragia. Sin embargo, la presión sobre los servicios de maternidad hace que todavía valga la pena explorar otras posibilidades, entre ellas la sinfisiotomía, que se puede delegar en niveles inferiores del sistema sanitario. Las autoridades responsables deben examinar periódicamente las prácticas clínicas y jamás deben permitir que lo perfecto llegue a ser enemigo de lo posible. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 31 Recuadro 3.2 En Zimbabwe se ha ampliado la prestación de servicios y se está perfeccionando la formación obstétrica Desde su independencia, en 1980, Zimbabwe ha realizado avances impresionantes en la prestación de servicios de salud para sus 10 millones de habitantes. La población rural tiene acceso a los servicios de atención básicos, más del 80% de los niños ha completado su vacunación, la malnutrición ha disminuido notablemente y se está llevando el agua y el saneamiento a las zonas rurales de todo el país. El porcentaje de uso de anticonceptivos, que supera el 40% de las mujeres en edad fértil, es el más elevado de Africa al Sur del Sahara. No obstante, todavía hay poblaciones desatendidas. Entre las mujeres rurales, las tasas de mortalidad materna siguen siendo demasiado altas. Si bien el 90% de las embarazadas recurre a las clínicas prenatales, más del 30% de los partos se producen sin la atención adecuada. Las principales causas de defunción materna son la infección, la hemorragia y el aborto. El Gobierno ha hecho hincapié en la atención primaria de la salud. Ha organizado las instituciones públicas y no gubernamentales, además de algunos establecimientos privados, en un sistema de cuatro niveles para la prestación de los servicios nacionales de salud. El programa, apoyado por un consorcio de donantes, tiene por fin fortalecer la salud materna mejorando la cobertura de los servicios prenatales, obstétricos y posnatales, y garantizando que los establecimientos sanitarios rurales cuenten con el equipamiento apropiado y el personal adecuadamente capacitado para brindar una completa atención preventiva y ambulatoria, incluyendo los partos que no presenten complicaciones. Se están reforzando las comunicaciones y el transporte para enviar pacientes a los niveles de atención de mayor complejidad. Con el objeto de comprender mejor el problema de las defunciones maternas en Zimbabwe, el Zimbabwe Medical School está llevando a cabo, en el ámbito de la comunidad, un estudio sobre la mortalidad materna. El programa ofrece un mejor acceso a los partos seguros mediante la capacitación de enfermeras parteras y un buen sistema de remisión de casos y de atención obstétrica de urgencia. El proyecto está perfeccionando los conocimientos prácticos de obstetricia de las enfermeras, las parteras calificadas y las parteras de la comunidad. El objetivo consiste en aumentar la cantidad de enfermeras con formación obstétrica en un 50% en general y en un 60% en los centros de salud rurales (Banco Mundial 1992). La organización será despareja en razón de las diferencias de infraestructura dentro del país; se debe vigilar especialmente que no se interrumpa el suministro de medicamentos, anticonceptivos y materiales descartables necesarios para la asistencia obstétrica. Las estrategias en materia de comunicaciones serán más modernas que en el entorno A, ya que la cobertura de los medios es más amplia y variada; los gobiernos y las organizaciones no gubernamentales podrían subcontratar a agencias de publicidad comercial de reconocida actuación, para prestar los servicios pertinentes. Entorno C: Maximizar el acceso de la mujer a los servicios de atención de la salud reproductiva y su uso eficiente En los medios urbanos, las mujeres quizás carecen de buena instrucción, pero suelen tener más movilidad y mayor acceso a la información; ello ocurre, por ejemplo, en Brasil, Jamaica y México. Los niveles de fecundidad y mortalidad son relativamente bajos. Los servicios públicos y privados de atención de la salud materna están al alcance de la mayoría de los sectores de la población y se eligen las instituciones, principalmente los hospitales, para el parto y algunos servicios escogidos de planificación familiar, a diferencia de lo que ocurre en el entorno B. A pesar de la gran cantidad de médicos generales y enfermeras-parteras, una elevada proporción de mujeres prefiere dar a luz en los hospitales, que pueden prestar la atención más especializada. Así, los hospitales de remisión de casos tienden a ser 32 Hacia una maternidad segura utilizados en exceso por pacientes de escaso riesgo y desaprovechados por quienes corren grave riesgo; las mujeres más desfavorecidas en el plano socioeconómico suelen dar a luz en el hogar sin la asistencia apropiada, al igual que en los entornos A y B. Contrariamente a lo que las mujeres creen, sin embargo, los establecimientos médicos, exigidos al máximo por la demanda, no pueden prestar atención complementaria de buena calidad en planificación familiar, los partos normales, el aborto o las urgencias obstétricas (véase Recuadro 3.3). Asimismo, el uso excesivo de determinados procedimientos en los hospitales, entre ellos la monitoría fetal y la operación cesárea, acarrea gastos y riesgos innecesarios para la salud. Se realizan exámenes prenatales, pero luego se hace poco al respecto, y la derivación de pacientes es, en general, escasa. A menudo, la falta de atención apropiada en materia de planificación familiar o salud materna obedecen a una capacitación inadecuada, a la ausencia de apoyo de los supervisores y a la inexistencia de descripciones de las tareas y de protocolos estandarizados. Las posibilidades de cambiar el establecimiento o la persona elegidos para proporcionar servicios de planificación familiar, manejo del aborto sin riesgos o atención de partos normales están estrechamente ligados a la orientación y la organización de los servicios de salud. Si bien existen muchos métodos de planificación familiar tanto en los sectores públicos como en los privados, es probable que los grupos pobres continúen sin acceso a estos servicios y, en los países en los que el aborto es ilegal, el aborto en condiciones peligrosas sigue siendo un problema muy difundido, especialmente entre las adolescentes y los migrantes llegados recientemente a las zonas periurbanas. Dadas las tasas relativamente altas de uso de anticonceptivos y la baja fecundidad consiguiente, la intervención más urgente consistirá en mejorar la calidad de la atención materna, para lograr así un avance en la atención de la salud de las madres en general. En los países de la antigua Unión Soviética y de Europa Oriental, no obstante, se ha recurrido en exceso al aborto -virtualmente, el único método disponible para prevenir los nacimientos- lo cual crea otro problema. En estos países, es de suma importancia ampliar el acceso a los métodos anticonceptivos. Cuestiones normativas. Las autoridades tendrían que ir más allá de la planificación familiar y la atención básica de la maternidad, para descentralizar los servicios y redistribuir a las mujeres en los niveles de asistencia adecuados. Por lo tanto, los encargados de elaborar las políticas deben: * Lograr consenso general para proporcionar servicios de aborto y garantizar la atención eficaz de los abortos sépticos e incompletos y el asesoramiento y los servicios pertinentes después del aborto. * Establecer un sistema asistencial continuo y ordenado, en el que los servicios rutinarios se presten en el ámbito de la comunidad, los pacientes se remitan a los establecimientos adecuados y la atención hospitalaria esté reservada a quienes más la necesitan por su situación de salud. * Establecer la responsabilidad del proveedor de servicios por los diferentes resultados de la maternidad. * Autorizar la delegación de las tareas médicas -por ejemplo, inserción de DIU o extracción manual de la placenta- en proveedores a los que se pueda acceder con mayor facilidad, como las parteras, y capacitarlos y otorgarles la licencia correspondiente. Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 33 Recuadro 3.3 Jamaica: La importancia de la calidad de la atención En Jamaica, país semirrural de 2,4 millones de personas, la tasa de mortalidad materna sigue siendo elevada, 102 por cada 100.000 nacidos vivos. Las causas de mortalidad más comunes son los trastornos hipertensivos del embarazo, la hemorragia, el embarazo ectópico, la embolia pulmonar y la septicemia. La mortalidad materna se mantiene alta a pesar de una infraestructura sanitaria bien organizada y físicamente accesible. La elevada fecundidad constituye un problema entre las adolescentes. Todavía hay errores de apreciación muy difundidos respecto de los métodos anticonceptivos. Además de los factores que producen estrés en la mujer, tales como el desempleo, la separación, la promiscuidad de los hombres, la escasez de escuelas para los niños y la violencia, las mujeres pueden estar insuficientemente alimentadas y sufrir presión arterial elevada e infecciones provocadas por las enfermedades de transmisión sexual y la atención inadecuada de los abortos y los partos. Un estudio reciente halló que, si bien el 90% de las mujeres recibe algún tipo de asistencia prenatal, es necesario mejorar la calidad de esa atención. Menos del 30% de los establecimientos ofrecen periódicamente inmunización con toxoide tetánico y pocos centros de salud tienen acceso a laboratorios. Todas las mujeres suelen recibir la misma atención moderadamente satisfactoria, sin considerar el grado de riesgo que presentan. No se derivan pacientes a los hospitales, se demora la administración de fármacos a las mujeres con preeclampsia y los médicos tardan en acudir cuando se los llama en casos de hemorragia. Las defunciones provocadas por embolia pulmonar se produjeron, en gran parte, por no haber prestado suficiente atención a los signos de advertencia (Walker 1986; Feifer 1990). * Elaborar una e, trategia más completa para atender la salud de la mujer, ampliando la asistencia prenatal para incluir otros servicios vinculados con la salud reproductiva, tales como la prevención y el tratamiento del SIDA y las infecciones del tracto reproductivo, e intensificar los exámenes y tratamientos nutricionales. * Promover medidas para alentar la lactancia materna en los hospitales y lugares de trabajo. * Subrayar la diversificación de los programas de planificación familiar para cubrir las necesidades cambiantes de la mujer según la edad, mediante la prestación de servicios a través de varios canales, entre ellos, la publicidad y la distribución del sector privado, los programas para el puerperio y los servicios de divulgación para adolescentes. * Determinar la manera de mejorar la eficiencia de los programas en función de los costos, por ejemplo, a través de planes para recuperar costos o programas de subvención cruzada para los servicios del sector público, el cobro de honorarios para desalentar el uso de establecimientos de mayor nivel cuando no sea necesario, o la privatización de servicios, en todos los niveles, para los que pueden pagarlos. * Fomentar la creación de servicios responsables en el sector privado y en las organizaciones no gubernamentales y fiscalizar su reglamentación. * Incluir la perspectiva de las mujeres al elaborar las estrategias para reorientar los servicios y fomentar prácticas de higiene en la atención de la maternidad y la salud reproductiva. * Mejorar la condición de la mujer mediante su educación, empleo y la promoción de la igualdad entre los sexos. 34 Hacia una maternidad segura * Eliminar las restricciones que limitan la publicidad de anticonceptivos que el sector privado puede realizar y aplicar el Código de Comercialización de Sucedáneos de la Leche Materna que promueven la OMS y otros organismos internacionales. Mejores servicios. Contar con mejores servicios -que estén condicionados a los cambios de políticas- implica, entre otras cosas: * Recurrir a cambios en la capacitación básica y los cursos de actualización para perfeccionar los conocimientos prácticos de los proveedores en una variada gama de servicios de planificación familiar, el manejo del aborto o de las complicaciones derivadas de éste, la asistencia obstétrica integral y la atención más amplia de la salud reproductiva. * Fortalecer e integrar servicios más generales para atender la salud de la mujer, a fin de que aborden diferentes problemas de nutrición, enfermedades de transmisión sexual, SIDA, otras infecciones y cáncer, según proceda. * Mejorar la eficacia de la administración de los servicios, instituir auditorías de las defunciones maternas y perinatales, y la coordinación de la información y la supervisión sistemática entre el hospital y la atención en el plano de la comunidad, a fin de garantizar la calidad de todos los servicios de salud materna disponibles. * En los ámbitos de la planificación familiar y la asistencia materna, lograr que los proveedores se ocupen de mejorar la calidad de ¡a atención -por ejemplo, el asesoramiento y el tratamiento de casos- con éntasis especial en los grupos marginados, como los adolescentes. * Reducir la intervención médica excesiva, tal el caso de la operación cesárea. Cambios en el comportamiento. Entre los cambios deseados se cuentan: * Fomentar el conocimiento y el uso de otros establecimientos para asistencia prenatal y obstétrica a fin de alejar de los hospitales a las mujeres que sólo necesitan la atención de rutina. * Inclinar a los proveedores hacia los aspectos de prevención y promoción de la maternidad segura, para evitar que se inclinen en exceso al uso de tecnologías más avanzadas para los tratamientos. * Elaborar mensajes dirigidos a la comunidad a fin de reorientar el uso de los servicios y de proporcionar a los adolescentes y otros grupos vulnerables información acerca de la planificación familiar, las prácticas de higiene durante el embarazo, el trabajo de parto, el alumbramiento y el puerperio, así como los peligros del SIDA y las enfermedades de transmisión sexual. En el entorno C, todas las mujeres deben tener acceso a las operaciones cesáreas y las transfusiones de sangre, cuando sea necesario. Los partos tradicionales, atendidos en malas condiciones de higiene, deben estar prácticamente erradicados. Las autoridades responsables y los administradores de programas tendrán que enfrentar una cuestión clave: asegurar que no se sobrecarguen los servicios; generalmente, ésto se logra alentando la consulta de médicos privados y el uso de clínicas privadas, posiblemente cobrando tarifas por determinados servicios públicos, e instaurando mecanismos para garantizar la calidad de las profesiones vinculadas a la salud, tales como investigaciones confidenciales acerca de las defunciones maternas. El establecimiento de maternidades en lugares cercanos a los Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 35 hospitales ha resultado ser eficaz en función del costo en algunos países, tal es el caso de México. Seguramente, existirán estadísticas demográficas más fidedignas que en los entornos A y B, si bien las defunciones provocadas por los abortos se seguirán estimando en una cantidad inferior a la real. Es probable que los consumidores solventen una proporción mayor de los gastos relacionados con la planificación familiar y la salud, ya que se benefician con una amplia variedad de canales de distribución y una completa gama de métodos anticonceptivos. Las técnicas de aborto y las normas relativas a él se pueden ampliar más que en el entorno B. Es posible que los sectores público y privado necesiten examinar y perfeccionar la calidad de la divulgación y la educación preventiva y la distribución de condones a través de clínicas para la atención de las enfermedades de transmisión sexual y otros canales, en especial porque la propagación heterosexual del VIH/SIDA es cada vez más frecuente. Es también probable que las estrategias de comunicación en relación con la salud comprendan actividades complementarias de los sectores público y privado. Las autoridades deben asegurarse de que no existan normas arbitrarias que restrinjan la publicidad comercial de anticonceptivos. El sector público tendrá que brindar educación, avalada científicamente, acerca de la nutrición de los niños y las mujeres embarazadas y las prácticas higiénicas vinculadas con el embarazo, la lactancia, las enfermedades de transmisión sexual y el SIDA, muchas veces ante la información falsa que difunden los medios o las interpretaciones erróneas del público en una sociedad en vías de modernización (el Cuadro 3.1, al final del capítulo, resume las intervenciones posibles en los tres entornos). Cuestiones decisivas para todos los países en desarrollo Según las evaluaciones de la salud materna realizadas en varios países, se sabe que hay cinco factores comunes a los tres entornos. En primer lugar, se debe conseguir apoyo político y financiero, tanto local como nacional, para mejorar la atención de la salud de la mujer. En segundo lugar, casi siempre se puede mejorar el acceso a la planificación familiar eficaz y al manejo apropiado del aborto así como el uso de estas prestaciones; pero esas medidas no deben estar destinadas únicamente a ampliar la cobertura y las opciones, sino también a llegar a los grupos vulnerables, como los adolescentes, y a mejorar la calidad. En tercer lugar, en todos los entornos es común que tanto las mujeres como los miembros de la familia, los líderes de la comunidad y los proveedores desconozcan las funciones reproductivas y los indicios de peligro que se pueden presentar durante el embarazo, el trabajo de parto, el alumbramiento y el puerperio, e ignoren cóÓIlo actuar una vez advertidos tales signos; por todo ello, la información, la educación y las comunicaciones son esenciales. En cuarto lugar, con frecuencia, la calidad y la oferta de servicios para atender las complicaciones obstétricas, en especial las urgencias, son insuficientes, a pesar de que constituyen los factores que determinan la vida o la muerte. Por último, ningún programa de atención de la salud materna puede ser eficaz en un solo nivel; cada programa es tan sólido como el eslabón más débil de la cadena, desde la atención en el ámbito de la comunidad hasta en el nivel de consulta. Uno de los objetivos principales de los programas para una maternidad segura es, precisamente, coordinar estos niveles de atención. Los siguientes instrumentos son importantes a fin de establecer programas para una maternidad segura: un plan de ejecución gradual fundado en una evaluación exhaustiva de las necesidades; el conocimiento cabal de los costos y la eficacia de las intervenciones; la organización o el perfeccionamiento de un sistema de registro demográfico que deje constancia de todos los nacimientos y las defunciones, y un plan de seguimiento y evaluación. En los próximos capítulos se analizan estos elementos. 36 Hacia una maternidad segura Cuadro 3.1 Posibles prioridades en los trf 5 entornos, desde el A, con los sistemas asistenciales más deficientes, hasta el C, con los sistemas más evolucionados Entorno Intervenc,i ines posibles A B C Llegar a un acuerdo para iniciarla X Organizar actividades de divulgación o prestar servicios X Organizar la distribución en el ámbito de la comunidad X X Planificación familiar Establecer la comercialización social X X Aumentar la cobertura y la oferta de métodos X X Mejorar la calidad y el seguimiento X X Aumentar la eficacia de la prestación de servicios X Fomentar la lactancia matema X X X Fortalecer los vínculos entre la salud matema y la planificación familiar X X X Vínculos con los servicios de salud conexos Integrar la atención materna en servicios de salud más amplios X Mejorar la calidad global de la atención X X Determinar una estrategia para ampliar la cobertura de los servicios prenatales y X X obstétricos (parteras, hogares matemos, establecimientos que constituyen el primer nivel de referencia) Implementar programas especiales para grupos marginados X X Ampliación de los servicios de atención de la salud Ampliar los recursos para la participación de las ONG en los programas X X materna destinados a grupos insuficientemente atendidos Establecer hogares matemos X Descentralizar servicios (clínicas para la atención de la salud matemoinfantil, X matemidades) Capacitación en planificación Capacitar a los agentes de planificación familiar para identificar y remitir casos X familiar y atención de la salud materna Perfeccionar los conocimientos prácticos de los proveedores de todos los niveles X X X (parteras tradicionales, parteras calificadas, enfermeras, médicos) Equipar y abastecer a los hospitales de distrito o a los centros de salud para que X X manejen las complicaciones obstétricas Servicios obstétricos Asegurar que se presten servicios para atender abortos y/o sus complicaciones X X X esenciales Reducir el uso excesivo de procedimientos quirúrgicos, tales como la operación X cesárea Perfeccionar los conocimientos de los proveedores de todos los niveles X X X Reforzar el sistema de distribución de drogas y equipo X X X Distribución de suministros médicos Proporcionar el maletín de partera para todos los partos X X Proporcionar comprimidos de hierro y ácido fólico a todas las mujeres X X X embarazadas Estrategia para una maternidad segura en entornos representativos 37 Cuadro 3.1 Posibles prioridades en los tres entornos, desde el A, con los sistemas asistenciales más deficientes, hasta el C, con los sistemas más evolucionados (cont.) Entorno Intervenciones posibles A B C Ampliar la inmunización con toxoide tetánico, en particular a las embarazadas X Programa de inmunización Mejorar la cobertura de la inmunización con toxoide tetánico para que alcance a X X todas las mujeres en edad reproductiva Evaluar las necesidades de manera gradual y planificada X X X Garantizar el funcionamiento de los sistemas de envío de casos X X X Organizar o mejorar el sistema de registro de estadísticas demográficas X X X Establecer y fortalecer los vínculos entre los centros asistenciales y los hospitales X X X Capacitar y otorgar licencias al personal de atención de la salud y delegar X X X Organización y funciones en él administración Coordinar la remisión de casos a través de las estructuras públicas, privadas y de X X las ONG Incorporar la perspectiva de las mujeres al estructurar los servicios X X X Conservar el carnet perinatal en los hogares X X Mejorar la administración, la supervisión y la eficiencia X X Movilizar a la comunidad para conseguir transporte X X Movilización de recursos Alentar las ventas y la recuperación de costos X X Privatizar los servicios habituales X Lograr que los proveedores comprendan mejor las complicaciones X X X Instruir a las madres, los hombres, las familias y a todos quienes tengan poder de X X X Cambios en el decisión, acerca de los indicios de peligro y la importancia de solicitar asistencia comportamiento Enseñar a las madres y las familias a fomentar hábitos sanos X X X Reorientar la demanda de servicios hacia los establecimientos del nivel apropiado X 38 Hacia una maternidad segura Capítulo 4 Consideraciones sobre políticas y planificación A pesar de la atención que se ha prestado recientemente a la mortalidad materna, la mayoría de los gobiernos no ha concedido prioridad a la salud materna, incluso en países que cuentan con programas formales para la atención de la salud maternoinfantil. Si bien las políticas sanitarias oficiales a menudo subrayan la salud maternoinfantil y la planificación familiar, la mayoría de los presupuestos de salud asignan menos del 20% a estos programas y, de esta cantidad, el porcentaje mayor se destina a la salud infantil (Herz y Measham 1987). Un estudio reciente del Banco Mundial, que comparó una amplia gama de intervenciones posibles para reducir las muertes prematuras y la carga de la morbilidad entre los adultos y los nifios, señaló que la atención de la salud de las madres es una de las soluciones más eficaces en función del costo, tanto para los adultos como para los niños. Un conjunto de servicios de atención prenatal y parto seguro para las embarazadas ocupa el segundo lugar en eficacia en función del costo entre las maneras de mejorar la salud de los niños, mientras que el primer lugar lo ocupa la inmunización de los lactantes y niños contra el sarampión (Jainison y Mosley, en imprenta). Cuando los servicios de atención de la salud de las madres y de planificación familiar son insuficientes, los embarazos no se pueden planear ni manejar sin riesgos, lo cual perjudica a la mujer, las unidades familiares y la economía. Las mujeres constituyen un tercio de la mano de obra de todo el mundo y aportan más de la mitad de los alimentos que se producen en los países en desarrollo, donde también se ocupan de mantener el hogar y de cuidar a los miembros de la sociedad que no pueden valerse por sí mismos -los niños y los ancianos. Este capítulo tiene por finalidad analizar algunas cuestiones normativas que se tendrán que abordar al elaborar estrategias para una maternidad segura en diversos entornos. Las autoridades responsables de elaborar las políticas y los planificadores de la salud tienen que considerar varios factores. En primer lugar, deben abocarse a lograr que los encargados de adoptar decisiones, los formadores de opinión y los beneficiarios potenciales del programa se comprometan a alcanzar una maternidad segura. En segundo lugar, los planificadores tendrían que establecer, en el sector sanitario, políticas y estrategias que se concentren en la salud de las madres y la planificación familiar y promuevan el bienestar de la mujer. En tercer lugar, es menester fortalecer la coordinación de las actividades intra e intersectoriales, a fin de mejorar el acceso de la mujer a los servicios de atención de la salud materna, de planificación familiar y de manejo del aborto, y mejorar la condición social, económica y jurídica de la mujer. En cuarto lugar, los planificadores deben garantizar la eficacia en función del costo y la eficiencia en la asignación y la administración de los recursos para los programas para una maternidad segura. Cómo lograr el compromiso de la sociedad A fin de formular programas para una maternidad segura es preciso que exista un compromiso activo por parte de las autoridades superiores de los sectores público y privado y que las comunidades participen en la elaboración y la administración del programa. El proceso de planificación también requiere flexibilidad e iniciativa para que los planificadores Consideraciones sobre políticas y planificación 39 puedan adecuar los programas a cada entorno. Los efectos positivos de un compromiso nacional firme se reconocen como uno de los factores que más contribuyen al éxito de un programa (Heaver e Israel 1986). Y la falta de compromiso es una de las razones que se invocan con más frecuencia para explicar su fracaso. Al examinar las actividades en favor de una maternidad segura en el Africa de habla francesa, se descubrió que la ausencia del compromiso político para reducir la mortalidad materna socavaba los esfuerzos destinados a mejorar los programas para una maternidad segura (Azefor, Daly y Leke 1991). Se puede lograr el compromiso a una causa de varias maneras. Primero, los planificadores de programas pueden tener conversaciones con el gobierno, las agrupaciones locales -como las organizaciones de mujeres, los proveedores de atención sanitaria y los líderes políticos locales- y las comunidades. Estas conversaciones pueden incluir la educación y la persuasión. Segundo, los planificadores pueden modificar las estructuras y los procesos de organización. La creación de un puesto o un comité dedicados a la maternidad segura dentro de un Ministerio de Salud puede ayudar a quienes se han consagrado al tema a influir sobre los demás y a establecer normas y procedimientos para el programa. En algunos países se ha creado con éxito un comité para la maternidad segura, con la participación del Ministerio de Salud y también de otros sectores pertinentes del gobierno, miembros de la legislatura y organizaciones no gubernamentales. Tercero, los donantes pueden recurrir a sus análisis sectoriales para lograr que el gobierno asuma la obligación de ampliar los programas de planificación familiar y atención de la salud materna. La coordinación de los donantes en el plano nacional se puede utilizar para ampliar el diálogo en materia de políticas y fortalecer los programas nacionales. Cuarto, el desarrollo y la divulgación de una investigación sobre el alcance y las dimensiones de la salud reproductiva de la mujer también pueden despertar adhesión, al tiempo que proveen los datos cuantitativos y cualitativos que se pueden emplear para influir las políticas. La experiencia recogida en los programas de planificación familiar demuestra que el compromiso y la participación de la comunidad, tanto de las mujeres como de los hombres, son esenciales para el éxito de los programas de atención de la salud de las madres y de planificación familiar. Escuchar a las mujeres y conversar con ellas es el mejor camino para llegar a una base común entre lo que los profesionales de la salud piensan que es lo mejor y lo que las mujeres locales pueden y van a aceptar. En muchos países son los maridos, fundamentalmente, quienes deciden si sus esposas recurrirán a la planificación familiar y la atención de maternidad, y cuándo lo harán. Las comunicaciones y los programas de enseñanza pueden despertar conciencia acerca de la salud de las madres y motivar cambios en el comportamiento de las mujeres y sus familias en relación con la planificación familiar y la atención de la maternidad. Planificación de programas para una maternidad segura Durante la planificación y ejecución de los programas para una maternidad segura, es importante reconocer que los diversos componentes elegidos para un entorno dado están estrechamente relacionados. A fin de reducir considerablemente la mortalidad materna, la mujer debe contar con servicios para una maternidad segura desde el nivel de atención primaria de la salud hasta la asistencia obstétrica en el primer nivel de referencia. El desarrollo de uno de los componentes sin el desarrollo simultáneo de los componentes conexos podría aumentar los costos y disminuir la eficacia. Por ejemplo, si se enseña a las parteras tradicionales a usar el maletín de partera y a remitir las complicaciones, el programa 40 Hacia una maternidad segura necesitará un plan logístico para proveer los maletines y establecer los vínculos necesarios para obtener el transporte y la atención adecuados. También se debe tomar en cuenta que algunos elementos demoran más que otros en evolucionar. Por ejemplo, requerirá más tiempo encontrar y capacitar personal para la atención obstétrica en el primer nivel de referencia que instruir al personal sanitario que ya trabaja en las unidades de atención primaria de la salud. Para desarrollar políticas y programas destinados a alcanzar una maternidad segura, se deben considerar las siguientes cuestiones específicas. Evaluación de las necesidades El primer paso para desarrollar un programa para una maternidad segura consiste en examinar la situación demográfica y epidemiológica de un país en relación con la morbilidad y la mortalidad maternas. Es necesario comprender las costumbres vinculadas con la actividad sexual de los adolescentes, el uso de anticonceptivos, el aborto, el embarazo, el parto, la nutrición y la atención del recién nacido. La evaluación de las necesidades en materia de infraestructura sanitaria puede determinar con qué instalaciones, equipos y personal cuentan los servicios de planificación familiar y atención de la salud materna, y cuáles son las carencias. Los planificadores de la salud también necesitan información fidedigna sobre las enfermedades transmitidas por contacto sexual, la infección por VIH y los problemas asociados al aborto realizado en condiciones peligrosas. Si bien los problemas y los recursos disponibles se deben evaluar en los planos nacional y local, hay algunos temas generales comunes. En los países con elevados niveles de fecundidad y mortalidad materna, se otorgará prioridad a la ampliación de los servicios de planificación familiar, se capacitará a quienes prestan la atención de maternidad en el ámbito de la comunidad y se mejorará el sistema de remisión de casos que presenten complicaciones. En ciertas zonas típicas de América Latina y en algunos países de Asia Oriental, las bajas tasas de fecundidad y mortalidad materna probablemente indiquen que los gobiernos deben concentrarse en mejorar la calidad, la eficiencia y el alcance de los servicios de atención de la salud materna. En gran parte de Europa Central y Oriental y en los países de la antigua Unión Soviética, mejorar la disponibilidad y el uso de anticonceptivos es una de las prioridades de más alto grado. Adecuación de los sistemas de salud existentes para cubrir las necesidades de la mujer Las autoridades responsables de la formulación de las políticas deben considerar cómo se puede adecuar el sistema de prestaciones existente a las necesidades de la mujer y a las necesidades especiales de determinados grupos de la población. Para ello es preciso reunir información acerca de los conocimientos, actitudes y comportamiento de la mujer, e integrar dichos datos en la formulación de los programas. También se debe recoger información sobre los hombres, a fin de determinar sus prioridades y su conducta en el momento de elegir en la esfera de la planificación familiar y la atención de la salud de las madres. Los adolescentes y otros grupos que suelen estar desatendidos -las mujeres extremadamente pobres, las que viven en zonas rurales remotas o en los barrios precarios de las ciudades, las solteras, ciertos grupos tribales o castas, las minorías religiosas y los refugiados- a menudo quedan fuera de la estructura de servicios, por razones geográficas, jurídicas, Consideraciones sobre políticas y planificación 41 culturales o de otra índole. A fin de dirigir los servicios a tales grupos será preciso elaborar estrategias específicas. Las adolescentes son motivo de especial preocupación, porque es probable que no tengan acceso a los métodos anticonceptivos, son más proclives a recurrir al aborto y están biológicamente más expuestas a peligros tales como la eclampsia y el parto obstruido. En muchos países, los factores socioculturales hacen que el tema del embarazo en la adolescencia resulte más complejo y difícil de abordar. Las estrategias de comunicación y educación dirigidas a los adolescentes y otros grupos vulnerables pueden proporcionar, en parte, la información que les permitirá y los motivará a adoptar mejores hábitos de higiene, nutrición y reproducción. Fortalecimiento de la infraestructura sanitaria La naturaleza y el alcance exactos de las actividades necesarias en un país para reducir los niveles de mortalidad materna dependerán del estado de los servicios existentes. Las autoridades responsables de las políticas deberán determinar qué servicios puede prestar el sistema sanitario en materia de planificación familiar en el ámbito de la comunidad, atención de la salud de las madres y asistencia obstétrica en el primer nivel de referencia. En algunos lugares, la infraestructura existente será demasiado endeble para absorber otros servicios. Por ejemplo, puede ser contraproducente integrar los servicios de planificación familiar en el sistema de prestaciones establecido, si los servicios de atención de la salud maternoinfantil son deficientes. En estos casos, los programas de comercialización social o los sistemas de distribución en el plano de la comunidad, quizás utilizando las ONG, pueden ser los medios adecuados para incorporar la planificación a otros servicios de la comunidad y para hacer llegar la información a los consumidores. En otros lugares, es probable que la mejor manera de promover la salud de las madres sea a través de la integración de los servicios de asistencia de la salud materna en el nivel de atención primaria de la salud. Son esenciales los nexos entre los distintos niveles del sistema sanitario -para que no haya interrupciones en los servicios de atención a las madres- así como también el apoyo, entrenamiento y la supervisión a los proveedores sanitarios. Muchos gobiernos, no sólo tendrán que mejorar la distribución de medicamentos para garantizar el suministro en todos los niveles del sistema de salud, sino también la capacidad que poseen en el uso de las comunicaciones relacionadas con la salud a fin de apoyar las actividades de información, educación y comunicaciones. Mejoramiento de loj establecimientos de salud Todas las embarazadas corren el riesgo de sufrir graves complicaciones obstétricas y deben tener acceso a la atención de urgencia cuando éstas se presentan. Para ello, es necesario contar con un establecimiento que constituya el primer nivel de referencia -un centro de salud o un hospital de distrito-, al que todas las mujeres puedan llegar con facilidad y que esté equipado para realizar las tareas obstétricas esenciales. Posiblemente sea preciso construir y mejorar los hospitales y los centros asistenciales. A fin de fomentar la responsabilidad y determinar dónde son más necesarios los nuevos establecimientos, será útil efectuar un relevamiento de los existentes y definir la zona de influencia de cada uno. Las autoridades responsables de formular las políticas tienen que considerar los recursos disponibles para construir, refaccionar, equipar y mantener los establecimientos para la atención obstétrica. 42 Hacia una maternidad segura Los establecimientos asistenciales serán inútiles a menos que dispongan de un suministro ininterrumpido de equipos, medicamentos y sangre para cumplir su función. Si, una vez llegadas las mujeres a un centro de referencia, no se les presta sin demora una atención eficaz, ya sea por falta de suministros o de equipos, se habrá contribuido en forma significativa a aumentar la mortalidad materna (Thaddeus y Maine 1990). Deben conseguirse equipos efectivos, que sean simples y de fácil mantenimiento. Es tan importante enseñar al personal a mantener los equipos como a usarlos. Los hogares matemos pueden ser una opción eficaz en función del costo para superar las dificultades de trasladar los casos de urgencia, donde está en juego la vida, ya que permiten que las mujeres se encuentren cerca de los hospitales antes de que comience el trabajo de parto. Sin embargo, los hogares matemos acarrean costos tanto para la mujer como para la comunidad; ha quedado demostrado que el grado de aceptación que despiertan en la mujer depende de la participación de la comunidad. De manera similar, las maternidades pueden ser opciones eficaces en función de los costos en las zonas urbanas donde los hospitales están sobrecargados por la asistencia obstétrica normal. Perfeccionamiento de las aptitudes de los proveedores de atención de salud y delegación de tareas La maternidad segura depende de una cantidad suficiente de proveedores sanitarios buenos, tanto en el nivel primario como en el de remisión de casos. También se fundamenta en la delegación de las labores médicas. Las parteras calificadas son esenciales para reducir la mortalidad materna. La Federación Internacional de Matronas, la OMS y el UNICEF llegaron recientemente a la conclusión de que la atención del parto por parteras está en crisis debido a que no hay suficientes para mantener el nivel primario e intervenir para salvar vidas con miras a alcanzar el objetivo de reducir en 50% la mortalidad materna (OMS 1991b). Además, muchas parteras no reciben la capacitación adecuada en su especialidad para prestar la asistencia obstétrica de urgencia necesaria (Walker 1992). En algunos lugares, por lo tanto, se pueden lograr avances considerables aumentando la cantidad de parteras calificadas, mejorando los conocimientos de obstetricia de otros proveedores de atención sanitaria de la comunidad o proporcionando servicios de extensión, desde otros establecimientos asistenciales, para la atención de la maternidad. Es importante que todo el personal que ha perfeccionado sus conocimientos tenga acceso al equipo y los medicamentos necesarios y reciba la supervisión adecuada por un período de tiempo luego de haber completado su capacitación. En caso contrario, pueden perder los conocimientos y la motivación adquiridos, ya sea por falta de práctica o de apoyo. A veces, las pautas que orientan la profesión médica son demasiado conservadoras para seguir el ritmo de la nueva información; también debe tenerse en cuenta la necesidad de delegar tareas en el personal adecuadamente capacitado. Para ello se deben vencer obstáculos legislativos, superar diferencias en relación con las licencias, establecer leyes o reglamentos nuevos, llevar a cabo investigaciones operativas, modificar los programas de capacitación básica de los proveedores de atención sanitaria y, lo más importante, asegurar la supervisión y la responsabilidad. Además, la capacitación y la delegación de tareas relativas a la atención de la maternidad se deben basar en los siguientes elementos: 1) los problemas de la salud materna en una comunidad dada; 2) las opiniones y las expectativas de las mujeres y sus familias en relación con la asistencia a la salud materna; 3) el agente sanitario que tiene efectivamente a su cargo la atención de la salud materna en el sistema de Consideraciones sobre políticas y planificación 43 salud del distrito; 4) el tipo de personal sanitario más confiable y eficaz en función del costo que se puede contratar para modificar la mortalidad materna, y 5) la estrategia destinada a planificar la atención a fin de alcanzar una maternidad segura (Kwast 1992). Fortalecimiento de la coordinación intra e intersectorial Sistemas de emergencia y transporte En muchos países en desarrollo, enviar a las mujeres hasta el centro asistencial más cercano cuando surgen complicaciones puede acarrear enormes problemas. La cuestión se puede superar acercando los servicios a la gente o la gente a los servicios. En razón de los costos de los bancos de sangre, los laboratorios y otras prestaciones obstétricas, muchos países tendrán que limitar la cantidad de instalaciones de esa naturaleza y, en lugar de ello, dedicar considerable atención a la organización de un sistema efectivo de alarma y traslado, mejorando los caminos, los transportes y las comunicaciones. El transporte, sea público o privado, debe ser barato, adecuado al lugar y de fácil mantenimiento. Los sistemas efectivos de transporte de urgencia también pueden ser útiles a las víctimas de lesiones o accidentes, tanto adultos como niños. No obstante, si las ambulancias u otros vehículos cubren varios propósitos, es posible que no estén cuando y donde los necesiten las pacientes de obstetricia. Es menester, entonces, formular estrategias para que siempre haya vehículos disponibles. Salud y condición de la mujer A fin de garantizar que los logros alcanzados en el campo de la maternidad segura sean duraderos, las intervenciones directas en la atención de la salud materna y la planificación familiar deben complementarse con esfuerzos para mejorar la salud general, la educación y la condición socioeconómica de la mujer. La maternidad segura puede ser un punto de partida para políticas y programas encaminados a mejorar, de manera más general, la salud y las circunstancias en que está inmersa la mujer. Ello implica ampliar el acceso de la mujer a la educación y la capacitación, brindarle oportunidades de obtener ingresos y bregar por eliminar algunos de los obstáculos sociales, culturales, jurídicos y económicos que impiden a la mujer tomar decisiones que repercuten en su propio bienestar y sexualidad, y actuar conforme a ellas. Por ejemplo, está bien documentado que la fecundidad desciende más rápidamente cuando las mujeres son educadas -cuando tienen nivel secundario- y disponen de servicios de planificación familiar efectivos y aceptables. La educación alienta el matrimonio a edad más tardía y el uso de métodos anticonceptivos, lo cual limita las probabilidades de embarazo de la mujer y de procreación a edad temprana (Schulz 1989). También es probable que la educación disminuya el riesgo de morir de las embarazadas, porque les ayuda a reconocer los problemas de salud y a solicitar atención. Esta consecuencia, sin embargo, no ha sido demostrada todavía en forma fehaciente y, de cualquier modo, sería limitada si las mujeres carecen de acceso a la asistencia médica necesaria para atender las complicaciones. Las evidencias indican que la educación de la mujer, la planificación familiar y la atención de la maternidad funcionan sinérgicamente, y que producen numerosos beneficios perdurables, entre ellos la disminución de la mortalidad infantil y materna. En Sri Lanka, como resultado de una estrategia que combinaba estas intervenciones, la mortalidad materna pasó, en los últimos treinta años, de 555 defunciones a 90 por cada 100.000 nacidos vivos. 44 Hacia una maternidad segura Por lo tanto, el apoyo del Banco a las políticas y los programas destinados a mejorar la educación de la mujer, especialmente en el nivel secundario, es importante para alcanzar los objetivos de una maternidad segura. Maximización de recursos Si bien los costos anuales per cápita de las intervenciones relacionadas con la salud materna solamente se estiman en aproximadamente $1 (Capítulo 5), las consecuencias para el costo de los programas variarán a medida que un país avanza hacia la prestación de servicios sanitarios al nivel de los países industrializados. Los planificadores de la salud y otros con experiencia local tendrán que determinar el esfuerzo y los costos necesarios para mejorar los establecimientos asistenciales, capacitar a los proveedores de asistencia sanitaria y motivar a la población a la que van dirigidos los servicios para que los utilice. Deberán considerarse los costos del mejoramiento de los sistemas de transporte y comunicaciones. Donde los recursos existentes se pueden asignar de manera más eficaz en función de los costos, esas mejoras no requerirán de fondos adicionales. En algunos lugares, la confianza en el sector privado para la prestación de ciertos servicios puede ser eficiente y así permitir que los fondos públicos sean destinados a los grupos desatendidos. Los médicos privados, las farmacias y las ONG también pueden desempeñar importantes funciones complementarias en la organización, financiamiento y prestación de los servicios. Cómo influir en las políticas y las costumbres Los gobiernos disponen de varios instrumentos normativos que se pueden utilizar para promover los programas para una maternidad segura. Algunos van mucho más allá de las actividades habituales de los ministerios de salud. Información, educación y comunicaciones El uso de la información, la educación y las comunicaciones para llegar al público, a las autoridades responsables y los proveedores de atención de la salud es fundamental a fin de reducir la morbilidad y la mortalidad maternas. Tales actividades pueden promover el desarrollo de programas amplios de atención de la salud materna y la coordinación intersectorial, al tiempo que alientan el apoyo oficial. También pueden divulgar conocimientos acerca de algunas cuestiones específicas vinculadas con la salud materna, como el embarazo en las adolescentes. Una estrategia de comunicaciones en el campo de la salud es una instrumento importante para que las mujeres tomen conciencia de su derecho a utilizar los servicios de planificación familiar y atención de la salud materna. Reglamentación y legislación La intervención del gobierno puede ser necesaria para eliminar algunas barreras jurídicas que impiden mejorar el estado de salud de la mujer. Al suprimir las restricciones jurídicas que obstaculizan el acceso de las mujeres solteras y las adolescentes a los servicios de planificación familiar, se reduce la cantidad de embarazos no deseados. Cuando se hacen más laxas las restricciones que pesan sobre el aborto, disminuye la cantidad de abortos clandestinos en condiciones inseguras. Las reformas legales que tienen por objeto retardar Consideraciones sobre políticas y planificación 45 la edad del matrimonio, modificar las leyes de sucesión, permitir a las adolescentes que vuelvan a la escuela después de tener un hijo y establecer la educación obligatoria de las niñas, constituyen pasos importantes para mejorar la condición, las pautas de fecundidad y la salud de la mujer. La delegación de determinadas tareas obstétricas para salvar vidas en las parteras y enfermeras puede requerir leyes o reglamentaciones especiales. Subvenciones, honorarios y seguros de salud Las fuentes y los métodos para obtener fondos para los servicios de maternidad seguros se deben determinar como parte de la estructura de financiamiento de todos los servicios sanitarios del país. Las subvenciones, los honorarios y los seguros de salud son instrumentos normativos que el gobierno dispone para fomentar las prácticas encaminadas a lograr una maternidad segura y, donde corresponda, a desalentar el uso ineficiente de los servicios. Las subvenciones se pueden utilizar eficazmente en la atención preventiva, incluida la planificación familiar, y algunos servicios de atención curativa cuando producen beneficios para otros -por ejemplo, la asistencia de maternidad es provechosa tanto para la madre como para el niño. Cuando los hospitales privados atienden urgencias obstétricas pueden recibir subvenciones destinadas a las mujeres de bajos ingresos. Se pueden conceder subsidios o bonificaciones a las enfermeras parteras que trabajan en zonas rurales remotas o en los barrios precarios urbanos. La comercialización social y la distribución en el ámbito de la comunidad pueden ser medios eficaces en función de los costos para subvencionar la planificación familiar. A fin de alentar a la población a utilizar el servicio, se puede prestar sin cargo la atención prenatal, incluida la inmunización contra el tétanos. Donde hubiera seguro, la cobertura debe comprender la atención prenatal, obstétrica y del postparto. De manera similar, cobrar honorarios por la atención de partos normales en los hospitales donde una gran proporción de mujeres de bajo riesgo elige dar a luz, a pesar de existir otras opciones, puede contribuir a que dicha asistencia escasa y especializada llegue a las mujeres que corren grave riesgo o sufren complicaciones. Sin embargo, se necesita obrar con cautela si se cobran honorarios a las mujeres de bajos ingresos. Investigaciones recientes han demostrado que, de no aplicarse en forma adecuada, los honorarios pueden desalentar, especialmente a las mujeres, de utilizar servicios esenciales para la salud (Ekwempu y otros 1990). En una perspectiva más amplia, se pueden entregar subsidios a las niñas para que aumente su inscripción en la escuela. El papel del Banco Mundial y otros organismos internacionales El Banco Mundial reconoce que la atención de la salud materna y los servicios de planificación familiar son fundamentales para desarrollar con éxito los recursos humanos. El papel del Banco Mundial en la maternidad segura consiste en apoyar a los gobiernos miembros -en coordinación con otros organismos internacionales y no gubernamentales- en sus esfuerzos para formular y aplicar políticas y programas para reducir la mortalidad materna. Esta asistencia comprende el diálogo en materia de políticas, el fortalecimiento de la prestación de servicios y la investigación (véase Recuadro 4.1). 46 Hacia una maternidad segura Recuadro 4.1 Enfoques innovadores de la maternidad segura: ejemplos de proyectos recientes con asistencia del Banco Cuarto proyecto de Bangladesh para salud y población (1991): se trata de un proyecto de $600 millones financiado por el Banco, numerosos donantes y el Gobierno de Bangladesh. El proyecto apoya la maternidad segura, fortaleciendo la planificación familiar y otros servicios sanitarios, entre ellos la atención integral de la salud materna y neonatal; capacitando a las parteras tradicionales; y mejorando los establecimientos asistenciales para que presten servicios de ginecología y obstetricia en centros urbanos y en hospitales de distrito. Programa del Brasil para la salud reproductiva de la mujer (1991): cofinanciado por el Banco, el PNUD y el Gobierno del Brasil, este proyecto de $40 millones está destinado a reestructurar la administración y la prestación de los servicios de atención de la salud en el nordeste brasileño. Tiene por objeto garantizar la atención prenatal, obstétrica y del postparto, los servicios de planificación familiar y la detección y el tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual y el cáncer de mama y de cuello del útero. Proyecto de la India para la supervivencia infantil y la maternidad segura (1991): Cofinanciado por el UNICEF, se calcula que este proyecto llegará a 115 millones de mujeres en las zonas rurales y los barrios precarios. El proyecto apoya el Programa para la Maternidad Segura de la India, al mejorar la atención obstétrica esencial de rutina y de urgencia en los centros que funcionan como primer nivel de referencia, mejorar los servicios en el ámbito de la comunidad a través de la formación de parteras tradicionales y de enfermeras-parteras auxiliares, fomentar el espaciamiento de los nacimientos y desalentar el matrimonio a edad temprana y luchar contra la anemia de la nutrición. Quinto proyecto de población de Indonesia (Proyecto de planificación familiar y Maternidad segura) (1991): Este proyecto apoya el programa del Gobierno de Indonesia para reducir la fecundidad y la mortalidad materna. A través de actividades en las que participan la Junta coordinadora nacional de planificación familiar y el Ministerio de Salud, este proyecto tiene la finalidad de mejorar la asequibilidad y el uso de los servicios de planificación familiar y capacitar y designar parteras en las comunidades, quienes trabajarán en los poblados junto con los agentes de planificación familiar, el personal sanitario, las parteras tradicionales y agrupaciones de los poblados para atender la salud de las madres. El proyecto recurre a la información, la educación y las comunicaciones para llevar a las mujeres, los hombres, los jóvenes y algunos grupos especiales escogidos, información sobre el comportamiento en relación con la reproducción y el papel de la mujer en la economía y la sociedad. Proyecto de población del Níger (1992): Cofinanciado con UNICEF y el Gobierno de Bélgica, este proyecto respaldará los esfuerzos desplegados por el Gobierno del Níger para aumentar el uso de anticonceptivos y reducir la mortalidad materna, mejorando la prestación de servicios de planificación familiar y salud maternoinfantil. El programa mejorará la calidad de los servicios de planificación familiar así como el acceso a ellos. También fomentará la planificación familiar y promoverá la condición de la mujer, alentando comportamientos que reduzcan el tamaño promedio de la familia y amplíen la capacidad de la mujer para participar eficazmente en el desarrollo socioeconómico. Segundo proyecto integral de nutrición de Tamil Nadu (1992): Este proyecto de la India planea integrar los servicios de salud y nutrición a fin de mejorar el estado de salud y nutrición de los niños de edad preescolar y las mujeres embarazadas y lactantes. Se capacitará y prestará apoyo a trabajadores del poblado a tiempo parcial para que mejoren el estado de nutrición de su comunidad. Proyecto del Togo para Fines de Ajuste del Sector de la Población y la Salud (1991): Este crédito apoya un amplio conjunto de reformas en las políticas del sector, destinadas a dar mayor importancia a los servicios de atención básica de la salud y de planificación familiar, en particular para los grupos pobres y vulnerables. El proyecto contribuye a la maternidad segura mejorando la calidad y asequibilidad de la atención prenatal, obstétrica y del postparto, y alentando la participación de las ONG en los programas encaminados a velar por la salud maternoinfantil y el espacimiento de los nacimientos. Principios de la participación del Banco El Banco se ha consagrado al desaiTollo de los recursos humanos, el alivio de la pobreza y la promoción de un crecimiento sostenible. Para alcanzar estos objetivos es fundamental reducir la morbilidad y la mortalidad maternas y ampliar las oportunidades socioeconómicas para las mujeres. La estrategia del Banco consiste en aumentar la calidad y la asequibilidad de los servicios de atención de la salud de las madres y de planificación familiar mejorando, Consideraciones sobre políticas y planificación 47 al mismo tiempo, la condición de la mujer a largo plazo. El Banco tiene tres prioridades para los préstamos en esta esfera: servicios e información accesibles en materia de planificación familiar, embarazos seguros y mayores oportunidades para las mujeres. Garantizar la existencia de buenos servicios e información en materia de planificación familiar. Los proyectos del Banco tienen por objeto aumentar la cobertura y la eficacia de los servicios de planificación familiar en todo el mundo. Además de los beneficios que trae aparejados a la salud y la economía, la planificación familiar permite a las mujeres contar con más opciones y oportunidades. Asegurar que cada embarazo sea tan seguro como posible. El Banco puede proporcionar asistencia directa a los programas de salud aumentando la capacitación y la designación de parteras y otros agentes sanitarios; reforzando los servicios de atención prenatal, obstétrica y del postparto; ayudando a los gobiernos a crear o mejorar establecimientos asistenciales para atender complicaciones obstétricas; apoyando actividades destinadas a reforzar los sistemas de comunicaciones y transporte para vincular a las mujeres con los servicios de planificación familiar y la asistencia a la salud materna; y ampliando los programas a fin de atender las necesidades de salud de la mujer durante todo su ciclo vital. Dado su considerable programa de financiamiento, el Banco puede estar en mejor posición que otros organismos multilaterales, bilaterales y no gubernamentales para contribuir a las inversiones en infraestructura sanitaria. Aumentar las oportunidades para la mujer. La educación de las niñas es decisiva para romper el círculo vicioso de pobreza, ignorancia, matrimonio a edad temprana, y elevada fecundidad y mortalidad materna. Al mejorar el acceso de la mujer a la información, la tecnología, los recursos y el empleo, y prohibir la discriminación en razón del sexo, se elevará la productividad, los recursos y la condición de la mujer, promoviendo así la salud de la mujer. Operaciones del Banco Desde que, en el ejercicio de 1981, el Banco comenzara a financiar operaciones destinadas al sector de la salud, ha aumentado cada vez más el apoyo a los programas de atención primaria de la salud, población, nutrición y educación. En el ejercicio de 1986, el programa total de financiamiento encauzado hacia la salud, la población y la nutrición comprendía nueve proyectos con componentes encaminados a promover la maternidad segura; para el ejercicio de 1992, había setenta. El financiamiento para población, salud y nutrición ascendía a $961,7 millones en el ejercicio de 1992 y, según lo proyectado, superará los $2,1 billones para el ejercicio de 1993. La labor del Banco en favor de la maternidad segura ha sido complementada con el apoyo a proyectos destinados a ampliar las oportunidades de la mujer. El Banco, al ser el principal organismo de financiamiento de los programas de desarrollo económico así como el organismo de asistencia más importante en materia de población, salud y nutrición, puede entablar y fomentar el diálogo con las autoridades superiores de gobierno responsables de las políticas en planificación familiar y salud materna. 48 Hacia una maternidad segura Además del firme apoyo del Banco a las inversiones en infraestructura sanitaria, prácticamente todas las operaciones actuales vinculadas con la población, la salud y la nutrición contribuyen al fortalecimiento de la capacidad administrativa y técnica de las instituciones oficiales. Se ha hecho un esfuerzo notable en la formación del personal mediante la capacitación de los proveedores de salud materna y planificación familiar, apoyando a las instituciones de investigación y desarrollando infraestructura. La labor sectorial del Banco ha estado en la vanguardia en el campo de la salud de la mujer. El trabajo realizado recientemente en el Brasil sobre la salud reproductiva de la mujer, por ejemplo, ha puesto en evidencia la magnitud de los problemas sanitarios que aquejan a las mujeres de ese país, como la falta de atención prenatal para la mayoría de las mujeres y las elevadas tasas de abortos peligrosos -la tasa de abortos inducidos ha sido calculada en más de dos abortos por mujer. El informe del sector señaló algunas medidas urgentes que el Gobierno del Brasil podría tomar para abordar estos problemas. Se está llevando a cabo un trabajo similar en la India. Dicha labor sectorial sienta las bases para el diálogo en materia de políticas, la planificación de programas y el fortalecimiento de la capacidad nacional de investigación y análisis de la salud de la mujer. En este marco, el Banco debe conceder mayor importancia al apoyo de experimentos o cuasiexperimentos dentro de los proyectos, a fin de determinar qué políticas e intervenciones dan resultado. Los proyectos del Banco en la esfera de la población y la salud incluyen el respaldo a los gobiernos locales, las ONG, los grupos del sector privado y las organizaciones de cada comunidad. Dichos fondos pueden contribuir a garantizar que los proyectos sean social y culturalmente adecuados para las mujeres que más necesitan los servicios, a promover la participación en la comunidad y a ofrecer a los gobiernos la oportunidad de aumentar gradualmente los precios de las intervenciones exitosas realizadas como prueba. Las operaciones del sector social brindan otra oportunidad de utilizar los préstamos del Banco para consolidar la atención de la salud materna y la planificación familiar. Tales operaciones son multisectoriales y facilitan la coordinación entre los ministerios a cargo del sector social. Son, por ende, más amplias en su manera de abordar el alivio de la pobreza y la creación de instituciones que las que se concentran exclusivamente en la población, la salud y la nutrición. Ello es particularmente importante en los programas para una maternidad segura, que exigen esfuerzos que van más allá del sector salud. Coordinación yfinanciamiento de los donantes El Banco es sólo uno de los numerosos organismos nacionales e internacionales que deben unir fuerzas para reducir la morbilidad y la mortalidad materna en los países en desarrollo. A fin de demostrar la magnitud del problema e instar a la acción, la OMS, el FNUAP y el Banco, en una conferencia celebrada en Nairobi, pusieron en marcha el Programa para la Maternidad Segura, con el objetivo de reducir la mortalidad materna en un 50% para el año 2000. Desde entonces, el Grupo Intersectorial para la Maternidad Segura (que incluye a la Federación Internacional de Planificación Familiar, el Consejo de Población, el Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo, el FNUAP, el UNICEF, el Banco Mundial y la OMS) se ha convertido en un foro desde donde se ha atraído la atención mundial sobre el problema de la morbilidad y la mortalidad materna. La cantidad de individuos y organizaciones que se han movilizado en aras del Programa sigue creciendo. Consideraciones sobre políticas y planificación 49 En cuanto a la demanda, sin embargo, está aumentando la cohorte de mujeres que están por alcanzar la edad fértil. La Organización Mundial de la Salud ha calculado recientemente que, a pesar de que el riesgo de morir asociado con la maternidad ha disminuido en algunos países, ha aumentado la cantidad de mujeres que muere por año en los países en desarrollo a raíz de las complicaciones relacionadas con el embarazo (OMS 1992e). En consecuencia, es necesario aumentar los servicios de atención de la salud materna y planificación familiar y los recursos proporcionados por los donantes. La asistencia de los donantes es fundamental, en particular para los países en los cuales los presupuestos oficiales enfrentan dificultades para cubrir las necesidades del sector, lo que limita las oportunidades para privatizar y recuperar costos. La ayuda externa sigue siendo especialmente importante para la investigación analítica. El Programa de Investigación Operativa para la Maternidad Segura de la OMS, financiado por numerosos donantes, trata de los estudios epidemiológicos y la investigación operativa sobre la maternidad segura. No obstante, es preciso contar con mucha más información acerca de la salud reproductiva de la mujer, las barreras que obstaculizan el uso de los servicios existentes y la eficacia de los servicios en función de los costos. Es necesario llevar a cabo más investigaciones cuidadosamente dirigidas en los países en desarrollo y divulgar las conclusiones con el fin de ayudar a otros países a desarrollar programas duraderos. Hay organismos bilaterales, ONG y otras organizaciones de las Naciones Unidas además del Banco Mundial que prestan su apoyo a la maternidad segura. Dentro del sistema de las Naciones Unidas, los estados miembros han definido el papel de la OMS como "la autoridad que dirige y coordina la labor internacional en materia de salud". El UNICEF es el principal organismo en las cuestiones relacionadas con los niños y sus necesidades. El objetivo primordial del Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) es apoyar los esfuerzos de los países en desarrollo para acelerar su progreso económico y social. El Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) tiene por función contribuir a que los estados miembros desarrollen la capacidad de cubrir las necesidades en materia de población y planificación familiar; difundir información acerca de los problemas demográficos; ayudar a los países en desarrollo, si así lo solicitan; y desempeñar un papel fundamental, dentro del sistema de las Naciones Unidas, en la promoción y coordinación de los programas de población. A fin de incrementar la capacidad de los sectores público y privado para mejorar la salud de la mujer, se requiere una coordinación más eficaz en la esfera de la maternidad segura, a escala de país, entre los donantes y los gobiernos. La colaboración en el desarrollo de los programas y el cofinanciamiento de los programas de maternidad segura puede ofrecer a los gobiernos mejores oportunidades de ampliar los programas de atención de la salud de las madres y planificación familiar y de maximizar los beneficios de la asistencia externa. Bangladesh y la India sirven como ejemplos recientes de países en los cuales el Banco ha colaborado con organizaciones multilaterales, bilaterales y no gubernamentales a fin de apoyar programas en los países. Asimismo, se están aprobando ahora muchos préstamos para fines de ajuste estructural que contienen importantes componentes vinculados a la salud de la mujer y hacen hincapié en la salud de las madres. En el Brasil, el Banco Mundial, el PNUD, el FNUAP, el UNICEF y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) se han sumado al Gobierno para reestructurar la administración y la prestación de los servicios sanitarios y otorgar particular importancia a la salud de la mujer. 50 Hacia una maternidad segura Capítulo 5 Los costos de la maternidad segura Hay un sin número de razones para estimar los costos, la eficacia y los beneficios de los programas para una maternidad segura. El análisis de costos es imprescindible para evaluar tanto la accesibilidad financiera de los programas en curso y los propuestos, como la necesidad de movilizar recursos para financiar estos programas. Los análisis de costos y de eficacia en función del costo también pueden ayudar a fijar prioridades, elegir entre distintas estrategias en materia de prestación de servicios y asignar los recursos de manera eficaz. Un cálculo de los beneficios que una mejor atención de la salud materna puede traer aparejada para las familias y las comunidades ayudará a racionalizar la asignación de recursos. Estas consideraciones deben revestir especial importancia para las autoridades, quienes a menudo se ven obligadas a contraponer las prioridades de los programas y los recursos limitados con que cuentan. Se han llevado a cabo varias estimaciones de costos de servicios o componentes específicos de atención de la salud de las madres en diferentes países. Por ejemplo, en 1990 la OPS calculó los costos de las intervenciones específicas para la región latinoamericana desde $5 por la atención prenatal de cada mujer embarazada, hasta $20 por la atención de un parto normal en una maternidad y $200 por el parto quirúrgico o normal en un hospital. También estimaron en $26 los costos de un año-pareja de protección en el marco de la planificación familiar (OPS 1990). En otros programas de prestación de servicios, el costo por año-pareja de protección oscilaba entre menos de $10 y más de $100. En Matlab, Bangladesh, los costos de la atención de maternidad se han estimado en $2.158 por defunción materna (y neonatal) evitada; el costo adicional de reducir en una muerte la tasa de defunción materna o neonatal se calcula en $24.110 (Attanayake, Faveau y Chakraborty 1991). Este capítulo tiene dos propósitos. El primero es ilustrar las repercusiones que los tres tipos de criterios expuestos en el Capítulo 3 tienen para los costos. El segundo es presentar una metodología general para estimar los costos de los servicios para una maternidad segura. Los lectores que no necesiten la información sobre esta metodología pueden pasar por alto esa sección, pero deben recordar las condiciones para los cálculos que se proporcionan en el ilustrativo ejercicio sobre costos que se encuentra más adelante. Repercusiones para los costos en los tres entornos El enfoque tipológico desarrollado en este informe constituye un paso hacia la identificación sistemática de los servicios apropiados para lograr una maternidad segura en entornos con diferentes recursos. Sin embargo, faltan datos sobre costos reales, especialmente para los programas amplios para la maternidad segura. Ante la ausencia sistemática de datos de costos a escala de país, este capítulo presenta cálculos ilustrativos de los recursos en materia de establecimientos sanitarios y dotación de personal y los costos conexos que pueden ser necesarios para llevar a la práctica los componentes del programa bosquejados en el Capítulo 3. También asume que los servicios producirán determinados resultados y proporciona, a modo de ejemplo, los costos por resultado. El ejercicio usa los procedimientos e hipótesis de estimación elaborados por Herz Los costos de la maternidad segura 51 y Measham en The Safe Motherhood Initiative: Proposals for Action (1987), actualizados y corregidos. Donde es posible, se utilizan datos reales y actuales acerca de los precios unitarios de los componentes específicos. Los costos específicos y las medidas resultantes que aquí se presentan son meramente ilustrativos y no constituyen patrones para calcular o juzgar los costos de intervenciones específicas en entornos específicos. Tampoco estas estimaciones sustituyen a la realización de análisis de costo y recopilación efectiva de datos en entornos individuales. Recursos existentes Las clasificaciones describen las características generales de cada entorno e indican las posibles intervenciones, según las limitaciones de los recursos y otros factores (véase el Cuadro 3.1 en el Capítulo 3). Se desarrollan aquí las estimaciones de los costos de esas intervenciones, se calculan los recursos disponibles para la prestación de servicios y se estiman luego los recursos adicionales que se necesitan para llevar a cabo las intervenciones recomendadas. El Cuadro 5.1 muestra una posible configuración de los recursos existentes en cuanto a establecimientos sanitarios y dotación de personal, dentro del sector público, suponiendo una población de 500.000 personas, tamaño aproximado de un distrito en muchos países. Esta configuración de recursos tendría que ser modificada para atender las necesidades de una densa población urbana de 500.000 habitantes o de una población de montaña, extremadamente dispersa, de 500.000 personas. El entorno A, por ejemplo, con el sector de atención de la salud menos desarrollado, puede contar únicamente con un establecimiento asistencial -un centro de salud- y un hospital de distrito que es inaccesible para muchas mujeres y no está adecuadamente equipado para atender la salud de las madres. Se supone que el personal del centro de salud está constituido por seis personas que prestan los servicios de atención de la salud materna por un lapso equivalente a 4,6 agentes a tiempo completo (ETC). Este entorno puede contar también con 500 parteras tradicionales -1 cada 1.000 habitantes- y 300 agentes de divulgación de la comunidad. Por contraste, en el otro extremo de la escala se encuentra el entorno C que, se supone, tiene dos hospitales y el doble de centros de salud que el entorno B y recurre menos a los proveedores de atención sanitaria tradicionales. En el Cuadro 5.1, "administración de los programas" comprende al personal que participa en la planificación, la administración, la gestión y las comunicaciones. Las exigencias para este personal aumentan a medida que se incrementan los recursos disponibles y se requiere un mejor apoyo administrativo para coordinar el sistema de prestación de servicios de salud. Intervenciones El Cuadro 5.1 también señala los recursos adicionales que podrían ser necesarios para llevar a la práctica las intervenciones propuestas para cada entorno. Por ejemplo, se precisan más centros y puestos de salud, nuevos o refaccionados, en el entorno A -donde prácticamente no existen- que en los otros dos. 52 Hacia una maternidad segura Cuadro 5.1 Recursos estimados del sector público necesarios para ejecutar un Programa para una Maternidad Segura en los tres entornos, con una población de 500.000 habitantes cada uno, desde el A, con los sistemas de atención de la salud más deficientes, hasta el C, con los sistemas más avanzados Entorno Recursos A B C Recursos existentes para una maternidad segura Establecimientos Hospitales a 1 2 Centros de salud 1 10 20 Puestos de salud 0 50 50 Hogares maternos ° O O Personal Personal sanitario del poblado/agentes de divulgación 300 200 0 de la comunidad 500 250 100 Parteras tradicionales Proveedores de salud en los 6 256 324 establecimientos sanitarios 5 174 246 Equivalentes de tiempo completo 0 7 50 Administración de programas (ETC) Recursos agregados Establecimientos Hospitales b c 0 Centros de salud c e Puestos de salud 5 Hogares maternos o centros de parto' 4 50 0 Personal Personal sanitario del poblado/agentes de divulgación 200 0 0 de la comunidad Agentes de divulgación de la comunidad (para los 0 50 0 hogares maternos) En los establecimientos sanitarios Proveedores de salud 36 0 100 Equivalentes de tiempo completo 30 0 70 Administración de programas (ETC) 7 42 20 a. El entorno A tiene un hospital al que no se puede llegar con facilidad o que no está adecuadamente equipado para atender la salud de las madres. b. Un hospital, que se ha mejorado y tomado más asequible al mejorar el transporte. c. No hay construcciones nuevas, pero todos los establecimientos existentes -un hospital, 10 centros de salud y 50 puestos de salud- han sido mejorados. d. El entorno A tiene un centro de salud mejorado y dos nuevos. e. No hay construcciones nuevas, pero se han mejorado todos los centros y puestos de salud. f. La comunidad construye los hogares matemos. Por contraste, las intervenciones del entorno B pueden demandar de la comunidad la construcción de hogares maternos, como solución de bajo costo para ampliar la atención de los establecimientos de envío de casos. Las intervenciones del entorno C requieren un aumento del personal adecuadamente capacitado que se desempeña en los centros de salud, a fin de que la población concurra más a estos establecimientos y menos a los hospitales, que deberían dedicarse a prestar atención especializada. Se supone que, en todos los entornos, las intervenciones requerirán la fornación y el perfeccionamiento en el empleo de todo el personal, nuevo y existente, que participe en la Los costos de la maternidad segura 53 prestación de los servicios destinados a lograr una maternidad segura. En cada entorno también se necesitarán transportes, productos farmacéuticos, equipos médicos, equipos para comunicaciones y otros suministros, todos los cuales se incluyen en las estimaciones de costos analizadas más adelante. Metodología para la estimación de costos La metodología propuesta presenta un modelo que ilustra características económicas, sanitarias y demográficas escogidas, la estructura del programa y los costos relacionados con el programa para una maternidad segura. Si bien se sugieren parámetros para cada uno de los tres entornos, los modelos no corresponden a ninguna situación nacional o regional determinada. Se calcula que, destinando aproximadamente $1 per cápita para mejorar la atención de la maternidad, se evitaría el 20% de las defunciones maternas en el entorno A, el 66% en el B y el 80% en el C. También se presume que se registraría una tasa de uso de anticonceptivos en los entornos A, B y C, de 16%, 35% y 55%, respectivamente, y que la cobertura de la inmunización con el toxoide tetánico alcanzaría al 25%, 60% y 80%, respectivamente, de las mujeres en edad reproductiva. En el Cuadro 5.2 se resumen las hipótesis epidemiológicas, económicas y demográficas consideradas en el análisis, así como los costos y las consecuencias potenciales correspondientes a las tres clasificaciones. Los parámetros para los servicios existentes y las intervenciones propuestas se basan en las especificaciones señaladas en el Capítulo 3 y en los indicadores de salud típicos para los países con la escala de ingresos per cápita indicada. Costos existentes El Cuadro 5.2 presenta los sueldos anuales estimados del personal y los gastos de funcionamiento de los servicios de cada entorno. El costo del personal existente surge de los recursos estimados en materia de establecimientos asistenciales y personal (ETC) señalados en el Cuadro 5.2 y los costos de los sueldos de 1991 para el personal médico y afín de los ministerios de salud en los países con la escala de ingresos per cápita especificada. Como los costos de los sueldos representan la mitad o más de los costos de los servicios de maternidad segura, en los países en desarrollo es particularmente importante reunir datos reales sobre los sueldos, a fin de realizar estimaciones de costos. La información recogida acerca de los costos de las remuneraciones en una variada gama de países en desarrollo señala que los sueldos del personal sanitario del sector público pueden ser inferiores a lo esperado y no varían necesariamente, como se podría suponer, con los niveles de ingresos per cápita. Además, generalmente las prestaciones y subsidios al personal no se incluyen en las escalas de sueldos de los presupuestos de explotación de los ministerios de salud y tienen que ser identificados por separado. Sin embargo, las estimaciones de sueldos aquí empleadas han sido ajustadas para incluir los costos de las prestaciones y representan niveles medios para los países en la escala de ingresos per cápita indicada. 54 Hacia una maternidad segura Cuadro 5.2 Estadísticas de los programas y costos estimados del sector público para los posibles Programas para una Maternidad Segura en tres entornos, desde A, con los sistemas de atención de la salud más deficientes, hasta C, con sistemas más avanzados Entorno Programa existente e intervenciones A B C Indicadores demográficos, económicos y del estado de salud materna (pre-intervenciones) Ingresos per cápita (US$) 100-200 201-999 1.000-1.500 Población 500.000 500.000 500.000 Mujeres de 15 a 45 años 75.000 75.000 75.000 Nacimientos (anuales) 22.500 20.000 15.000 Tasa de nacimientos (por cada 1.000 mujeres en edad fértil) 45 40 30 Tasa de mortalidad infantil (por cada 1.000 nacidos vivos) 100 70 40 Defunciones maternas (cantidad anual) 225 100 30 Coeficiente de mortalidad materna (por cada 100.000 nacidos vivos) 1000 500 200 Tasa de uso de anticonceptivos (%) Cobertura de la inmunización con toxoide tetánico (% de mujeres de 15 a <5 <10 40 45 años) 10 30 60 Gastos anuales de funcionamiento de los programas de atención de la salud materna (pre-intervenciones; dólares) Gastos de personal' 8.639 579.913 1.454.373 Costos conexos" 1.524 193.304 623.303 Total 10.163 773.218 2.077.676 Costos anuales estimados de las intervenciones (dólares) Gastos de funcionamiento Gastos de personala 260.432 140.100 444.435 Costos conexos" 176.153 189.229 33.682 Total parcial 436.585 329.329 478.117 Costos anualizados de las inversiones Capacitación inicial 4.042 30.500 27.750 Vehículos 68.100 68.000 2.000 Construcción/mejoras/equipos 21.250 31.920 20.000 Total parcial 93.392 130.420 49.750 Total 529.977 459.749 527.867 Costos totales anuales del programa (existentes e intervenciones; dólares) Gastos de funcionamiento 446.748 1.102.547 2.555.793 Costos de las inversiones (anualizados) 93.392 130.420 49.750 Total 540.140 1.232.967 2.605.543 Estado de salud materna tras las intervenciones Nacimientos (anuales) 19.125 13.400 9.300 Defunciones maternas evitadas (anuales) 45 66 24 Tasa de uso de anticonceptivos (%) 16 35 55 Cobertura de la inmunización con toxoide tetánico (% de mujeres de 15 a 25 60 80 45 años) Costos de las intervenciones (dólares) Per cápita 1,06 0,92 1,06 Por cada mujer de 15 a 45 años 7,07 6,13 7,04 Por embarazo 28,00 34,00 57,00 Por defunción materna evitada 11.777,00 6.966,00 21.994,00 Por defunción materna y perinatal evitada 1.682,00 95,00 3.142,00 a. Los gastos de personal incluyen sueldos y prestaciones. b. Los costos conexos incluyen transporte, capacitación en el servicio, anticonceptivos, productos farmacéuticos, y equipos y suministros fungibles. Los costos de la naternidad segura 55 Costos de las intervenciones El Cuadro 5.2 también presenta estimaciones de los gastos anuales de funcionamiento y de los costos anualizados de las inversiones vinculadas con las intervenciones aconsejadas. Los gastos de funcionamiento comprenden los gastos de personal y afines, que incluyen la formación y el perfeccionamiento en el servicio, los anticonceptivos, los productos farmacéuticos, el equipo y los suministros fungibles, y el transporte (mantenimiento, reparaciones y combustible para las motocicletas y los vehículos para transporte de urgencia y traslado de supervisores). Estos gastos surgen de la experiencia en proyectos para maternidad segura y, donde no se han podido obtener datos más recientes o comparables, del trabajo de Herz y Measham (1987), ajustados a las especificaciones de cada tipología. Los costos anualizados de las inversiones incluyen la formación básica, la compra de vehículos y las construcciones. En aras de la simplicidad, algunas inversiones y costos de puesta en marcha no se han incluido en el Cuadro 5.2. Si bien se han tomado en cuenta algunos costos iniciales y de reposición en la capacitación del personal sanitario, no se han considerado los costos totales de la educación básica, de acuerdo con el título, del personal de atención de la salud materna, ni se han incluido los costos de las revisiones de los programas. Tampoco se han contemplado los costos de investigación y asistencia técnica. Estas estimaciones también asignan sólo una parte de los costos de los servicios de planificación familiar a las intervenciones para una maternidad segura, y los anticonceptivos se calculan al costo para el sector público y no al precio comercial. Los costos totales de los servicios de planificación familiar en los países en desarrollo se han estimado entre $1 y $1,25 per cápita, de $10 a $20 por año-pareja de protección utilizando cualquier método y entre $14 y $48 para el suministro anual de anticonceptivos de fuentes comerciales en los países en desarrollo (Banco Mundial 1992). Estos costos completos de las actividades de planificación familiar deben tenerse en cuenta al formular programas para una maternidad segura. Por último, los costos de los servicios de aborto y las complicaciones derivadas de éste no se incluyen aquí en razón de la escasez de datos que permitan estimar los costos por servicio y la cantidad de abortos requeridos por las poblaciones en cuestión. Los datos existentes indican, no obstante, que un aborto en un hospital del entorno C puede costar de $140 a $235, si se realiza con internación, y de $65 a $150 para pacientes ambulatorias. En el entorno B, estos servicios pueden costar de $3 a $15 (Johnson y otros 1992). A medida que se concede mayor importancia al diagnóstico y al tratamiento de las enfermedades de transmisión sexual, también se debe calcular el costo de este elemento. Las enfermedades que se transmiten por contacto sexual afectan la salud materna y pueden acelerar la adquisición y propagación del VIH. Como el VIH/SIDA está registrando un aumento exponencial en muchos países -para duplicarse, la epidemia tarda desde unos tres años por propagación heterosexual hasta ocho meses entre las trabajadoras sexuales- una inversión inmediata en servicios clínicos y preventivos cuidadosamente escogidos puede producir muchos más beneficios a largo plazo que una inversión más considerable dentro de tres o cinco años (Potts y Anderson 1991). 56 Hacia una maternidad segura Costos totales El Cuadro 5.2 indica los costos anuales, para el programa, de las intervenciones existentes y agregadas, que constituyen los costos anuales totales de llevar a la práctica y mantener toda la empresa. Como se analizó antes, se trata fundamentalmente de costos del sector público. No están incluidos los de los servicios de las parteras tradicionales -suponiendo que la gente los retribuya-, ni tampoco los que acarrea a la comunidad la construcción de hogares maternos. Además, los costos del personal reflejan los sueldos del sector público, no de los costos o los honorarios de los prestadores del sector privado. En el Cuadro 5.2 también se señalan las posibles consecuencias de las intervenciones para la salud materna en cada entorno. Los costos unitarios que se presentan son sólo los costos adicionales de las intervenciones (excluidos los existentes) y representan tanto los costos estimados de las intervenciones per cápita como por defunción materna y perinatal evitada. Si bien no se han cuantificado aquí, cabe mencionar que las intervenciones en materia de planificación familiar y atención materna, además de salvar vidas de madres y niños, traen aparejados otros beneficios para la salud y el desarrollo. Por ende, los beneficios que entrañan las intervenciones encaminadas a alcanzar una maternidad segura se han estimado aquí por debajo de su dimensión real. Resultados Los resultados de este análisis se pueden utilizar para ilustrar cómo la estructura y el nivel de los costos del sector público pueden variar de un entorno a otro. Sin embargo, según los supuestos y la metodología adoptados, no es procedente emplear los resultados como prueba de los costos reales o de la eficacia en función de los costos de los servicios para una maternidad segura en ningún entorno. Como se señala en el Cuadro 5.2, los costos anuales totales estimados de los programas propuestos para una población de 500.000 habitantes oscilan entre $540.000 para el entorno A, $1,2 millones para el B y $2,6 millones para el C. Los costos anuales per cápita del total del programa -los servicios existentes más las intervenciones- varían desde $1 en el entorno A, a $2,50 en el B, a $5 en el C. Los costos anuales per cápita estimados de las intervenciones solamente -deduciendo los costos básicos- son de alrededor de $1 en los tres entornos. Los costos anuales de las intervenciones por embarazo se calculan en $28 en el entorno A, $34 en el B y $57 en el C. Los costos de las intervenciones por defunción materna evitada varían entre $11.777 en el entorno A, $6.966 en el B, y $21.994 en el C, suponiendo que, como resultado de las intervenciones, se evitara el 20% de las defunciones maternas en el entorno A, el 66% en el B y el 80% en el C. Estas presunciones se ajustan a las formuladas por Herz y Measham (1987) acerca de las consecuencias de servicios comparables para un programa de tres a cinco años en ambientes similares. Más de siete millones de defunciones perinatales están relacionadas con la salud de la mujer antes y durante el embarazo y con las complicaciones derivadas de la maternidad y la mala atención del trabajo de parto y el parto, lo cual resulta en casi 14 muertes perinatales por cada defunción materna. Este análisis supone que, por cada defunción materna evitada, se evita por lo menos una muerte perinatal. De acuerdo con varios estudios, también se asume en forma conservadora que al menos otras cinco muertes perinatales podrían evitarse a través de un programa para una maternidad segura de nivel moderado, que produzca Los costos de la maternidad segura 57 mejoras en la atención obstétrica y prenatal y en la salud general de la mujer. De acuerdo con esto, el costo de la intervención por cada defunción materna y perinatal evitada se calcula en $1.682 en el entorno A, $995 en el B y $3,142 en el C. El costo que acarrea evitar una muerte puede ser más bajo en el entorno B, pero la equidad y otras consideraciones justifican los esfuerzos en el entorno A, tan pobre de recursos y con las necesidades más acuciantes, así como en el C, con su potencial para prestar servicios más eficientes y eficaces. Pasos siguientes Los esfuerzos realizados para evaluar los costos de las intervenciones propuestas por este enfoque tipológico señalan la necesidad de seguir reuniendo y analizando datos, determinar las soluciones más eficaces en función de los costos y hallar la manera de reducir los gastos, mejorar la eficiencia y movilizar recursos para garantizar la viabilidad de las intervenciones en el campo de la maternidad segura. Recopilación de datos e investigación Una de las principales limitaciones con que tropiezan los análisis económicos y financieros de los programas de atención de la salud materna es la ausencia de información sobre la eficacia relativa, las consecuencias y el costo de las distintas intervenciones y sobre las causas, el alcance y la distribución de la morbilidad y la mortalidad maternas. Esta falta de información dificulta la estimación de los costos y de la eficacia de otras intervenciones, y la evaluación de los costos y beneficios que traen aparejados los programas para una maternidad segura en comparación con otras empresas en favor de la salud y el desarrollo. Es necesario recopilar y analizar más datos básicos, realizar más investigaciones operativas y formular más proyectos. En un nivel práctico más inmediato, también se necesitan los análisis en el terreno, incluidos los cuasiexperimentos dentro de los proyectos, y la investigación operativa. El enfoque tipológico propuesto en este informe da el primer paso hacia la formulación de intervenciones eficaces en función de los costos, al enfatizar las comunicaciones y la capacitación con el fin de divulgar los conocimientos relativos a los peligros que encierra el embarazo e incrementar el uso efectivo de los servicios; en la planificación familiar para evitar los embarazos no deseados; en la atención apropiada de las complicaciones del embarazo y el parto en el nivel inferior del sistema asistencial, y en los sistemas de remisión de pacientes para la atención más especializada. En algunos entornos también será conveniente analizar específicamente la manera de ahorrar gastos y buscar la forma de disminuir los costos sin perjudicar los resultados de los programas, por ejemplo, mediante la reducción de los índices indebidamente altos de operaciones cesáreas. Opciones de financiamiento Además de llevar a cabo mejores análisis de las intervenciones eficaces en función de los costos y de las medidas para ahorrar gastos, será cada vez más importante elaborar medidas adecuadas de financiamiento y recuperación de costos en el marco de los programas para una maternidad segura. La observación indica que las parejas están dispuestas a gastar hasta el 1% de sus ingresos anuales per cápita en métodos anticonceptivos; la recuperación de 58 Hacia una maternidad segura costos se ha explorado mejor en la planificación familiar que en la atención materna. No obstante, prácticamente en todos los entornos, la población ya está pagando por al menos algunos servicios de atención de la salud materna. Por ejemplo, habitualmente la gente retribuye a las parteras tradicionales por sus servicios, ya sea en efectivo o en especie. Compra varios medicamentos, entre ellos anticonceptivos, y a menudo paga la atención hospitalaria, incluso los partos. Si se fijaran honorarios para cubrir los costos estimados de las intervenciones propuestas, podrían estipularse al costo medio por embarazo o parto. Como se señaló anteriormente, estos honorarios oscilarían entre $28 y $57 en los tres entornos. Si bien el aborto es uno de los aspectos más discutidos de la regulación de la fecundidad, es también uno de los primeros elementos que se puede autofinanciar. Es necesario obrar con cautela, sin embargo, cuando se cobran honorarios por la atención de la salud materna a las mujeres de bajos ingresos. Un estudio llevado a cabo en Zaria, Nigeria, puso al descubierto los resultados de la inadecuada planificación de la instauración de tarifas hospitalarias. Entre 1983 -cuando comenzaron a cobrarse- y 1988, la cantidad de partos descendió un 46% y las defunciones maternas aumentaron en un 56% (Ekwempu y otros 1990). Un factor a tomar en cuenta al fijar tarifas es, pues, la capacidad de pago; además, los honorarios por la atención de la salud materna pueden convertirse en un instrumento para promover el uso de los servicios apropiados y desalentar el uso inadecuado. Por ejemplo, en los hospitales se pueden cobrar honorarios por la atención de partos normales a fin de fomentar la utilización de establecimientos de niveles inferiores, lo cual está en consonancia con el objetivo de reservar la asistencia hospitalaria para las mujeres que presentan complicaciones. Donde existe seguro de salud, es posible considerar la cobertura de los servicios de atención prenatal y materna. Tales opciones cobran especial importancia en los países de ingreso mediano, muchos de los cuales están creando nuevos sistemas de seguro social o examinando la cobertura de los servicios de salud que prestan los sistemas de seguro social existentes. En algunas situaciones, la protección de los seguros tiene gran influencia, tanto en la prestación como en el uso de los servicios asistenciales. Las buenas prácticas en los servicios de atención de la salud materna podrían estar vinculadas a un sistema adecuado de servicios que tengan o carezcan de cobertura, franquicias progresivas y escogidas, y pagos conjuntos para alentar el uso apropiado y la existencia de servicios de atención de la materna. El enfoque tipológico presentado reconoce algunas de estas opciones de financiamiento al suponer que las comunidades tienen que aportar el trabajo y los materiales para construir hogares maternos y al proponer la búsqueda de métodos para recuperar costos, en especial donde existe una cantidad significativa de prestadores del sector privado. En algunos países se han utilizado con éxito las estructuras de aranceles en función de los ingresos, la gratuidad de determinados servicios -como la inmunización con el toxoide tetánico- y las subvenciones para determinados servicios de atención materna. Muchos gobiernos han optado también por otorgar subvenciones para los servicios de planificación familiar y de atención obstétrica esencial a las mujeres que no pueden pagarlos. Sin duda, ello será necesario al poner en marcha los programas para una maternidad segura. Esto reviste particular importancia porque estos servicios producen externalidades, ya que benefician tanto al niño como a la madre. A fin de alcanzar los objetivos de los programas, será necesario intensificar el desarrollo de métodos para coordinar el financiamiento de los programas en entornos específicos. Los costos de la maternidad segura 59 Capítulo 6 Evaluación del progreso El seguimiento y la evaluación del programa son parte integrante de su ejecución y resultan esenciales, tanto para incorporar las modificaciones apropiadas en los programas existentes como para determinar si éstos logran sus objetivos. La ausencia de datos básicos y los deficientes sistemas de seguimiento y evaluación de los componentes de una maternidad segura dificultan la observación de la marcha del programa y la estimación de sus repercusiones y su eficacia en función de los costos. Normalmente, los proyectos del Banco han dedicado mayor atención al dinero invertido y a las cuestiones vinculadas con la responsabilidad, por ejemplo si el proyecto cumplió con lo que el informe de evaluación inicial dijo que haría, que con los resultados. En todos los proyectos del Banco se debe enfatizar más en el seguimiento y la evaluación de los resultados, para que progresen así los objetivos de los programas nacionales para una maternidad segura. La medición de las repercusiones de estos programas, sin embargo, no es sencilla. Los indicadores de los niveles de mortalidad que acarrea la maternidad, tales como la tasa o el coeficiente de mortalidad materna, son útiles para medir tendencias y las consecuencias a lo largo del tiempo, así como para comparar distintos entornos. No obstante, en casi todas las circunstancias resulta difícil medir la mortalidad materna. Dado que las defunciones maternas son relativamente poco frecuentes, es preciso cubrir grandes poblaciones, lo cual es costoso y, además, muchas defunciones maternas no se informan, incluso en los países desarrollados. Los datos acerca de la mortalidad materna son sumamente útiles cuando se especifica la causa pero, sin embargo, el error en la clasificación de las causas es común, tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados. Por consiguiente, si bien el objetivo de los programas consiste en reducir la mortalidad materna, se debe atribuir especial atención a la evaluación de los procesos y factores que contribuyen a esa reducción. También pueden ser de utilidad los indicadores de morbilidad materna y perinatal, así como una amplia variedad de indicadores del proceso de prestación de servicios. Las evaluaciones de los procesos proporcionan información a los administradores de los programas sobre la eficiencia en la prestación de los servicios y los efectos potenciales de ésta en los resultados. Los indicadores de proceso deberían utilizarse para determinar si un programa está funcionando como se había previsto, antes de llevar a cabo una evaluación del impacto (Graham y Campbell 1991; y Maine, McCarthy y Ward 1992). En el Cuadro 6.1, al final del capítulo, se señalan los indicadores que es posible utilizar en la planificación, seguimiento y evaluacióx. de los programas para una maternidad segura. Ellos ilustran la variedad y los tipos de indicadores que pueden resultar apropiados en los diferentes programas y países. Necesidades de información para una Maternidad Segura La relación entre medición y necesidades de información es fundamental para todo análisis de las ventajas y desventajas de los distintos métodos para evaluar la salud materna (Graham y Campbell 1991). La primera pregunta que los administradores de los programas deben 60 Hacia una maternidad segura responder es "¿para qué se necesita esta información? " La naturaleza, el alcance y la calidad de la información requerida varía según el fin principal al que se destine, ya sea, la planificación, la ejecución, el seguimiento o la evaluación. Los programas que tienen éxito cuentan con corrientes oportunas de información hacia los administradores de los programas para las funciones de supervisión y gestión, y hacia el personal y los clientes para obtener información. Esta circulación es decisiva para los temas que resultan clave para la gestión, como la eficiencia, la eficacia, la pertinencia y la viabilidad del programa. Dado que, a los fines de la gestión, se necesita información periódica y oportuna, el seguimiento y la evaluación no deben constituir un añadido o una idea tardía, sino que deben integrar el programa desde su inicio. Tanto el seguimiento como la evaluación requieren información para relacionar las inversiones en los programas con los resultados o las consecuencias para la salud. El seguimiento acepta la formulación del programa como algo dado, se concentra en el cumplimiento y puede recurrir a los datos del sistema de información para la administración que se refieren a la eficiencia de la prestación de los servicios y a la manera en que se asignan los recursos. Es un sistema continuo para obtener retroinformación. La evaluación, por otra parte, proporciona información y juicios acerca del logro de los objetivos específicos y los resultados del programa. Los sistemas de seguimiento deben ser siempre tan simples como sea posible; no se deben reunir datos a menos que sean de utilidad para el cliente o se empleen para mejorar la gestión. Por ejemplo, en el entorno A, con frecuencia es suficiente un registro diario con un renglón para cada cliente. Donde no se recurre a la atención formal de la maternidad y los nacimientos tienen lugar en el hogar, puede ser conveniente mantener entrevistas periódicas con el grupo familiar para determinar los hábitos de higiene tradicionales, el tipo de atención recibida y las consecuencias para la salud. La evaluación de la planificación familiar y la salud materna comienza con la mujer a la que se orientan estos servicios -la que tiene entre 15 y 49 años. Los indicadores básicos usados comúnmente para los servicios de planificación familiar comprenden la cantidad de usuarios de anticonceptivos y el volumen y el tipo de servicios prestados. Los programas para la atención materna deben vigilar a las mujeres durante el embarazo, el trabajo de parto, el parto y el puerperio. Se pueden utilizar indicadores de la cobertura y la calidad de la asistencia. La evaluación será más completa si se dispone de datos básicos e información del seguimiento en curso, de esta forma el programa se puede evaluar durante toda la vida del proyecto, en vez de en un único momento en el tiempo. La evaluación generalmente comprende encuestas especiales y revisiones formales de los programas. Los resultados de los programas deben compararse con las metas fijadas de antemano, a fin de determinar qué aspecto es necesario modificar. Las evaluaciones pueden brindar información sobre la dirección futura del programa -por ejemplo, la ampliación o la modificación de servicios. Para complementar la constante supervisión y colaborar con las modificaciones o el diseño de los programas para una maternidad segura, en todos se deben incluir evaluaciones periódicas que proporcionen información fidedigna sobre la marcha hacia la consecución de los objetivos del programa. Los datos habituales acerca de las inversiones y los resultados no pueden, sin embargo, ofrecer todas las respuestas que necesitan los administradores de los programas. Se pueden llevar a cabo encuestas especiales, análisis de la eficacia en función de los costos e investigaciones operativas, junto con tareas relacionadas con sectores y proyectos, con el objeto de obtener mayor información destinada a la planificación y la evaluación. Puede ser necesario realizar encuestas para contar con mejores datos sobre la epidemiología, cultura y servicios. Es posible recurrir a los análisis de la eficacia en función Evaluación del progreso 61 de los costos para comparar intervenciones y señalar las prioridades en la asignación de recursos. La investigación operativa puede servir tanto para recopilar información como para poner a prueba distintos métodos de prestación de servicios. Por ejemplo, en Kenya se utilizó un programa de demostración piloto para poner de manifiesto la eficacia en función del costo de la aspiración manual por vacío para tratar mujeres con aborto incompleto durante el primer trimestre (Johnson y otros 1992). El personal del programa debe tomar parte activa en las investigaciones operativas y en las decisiones ulteriores sobre la adopción de criterios innovadores. Técnicas de medición y fuentes de datos Las técnicas de medición y las fuentes de datos están estrechamente vinculadas. Por ejemplo, los datos de los hospitales pueden constituir una fuente posible y apropiada, y el examen de un registro puede ser la técnica aplicada para obtener un indicador particular, como el porcentaje de casos remitidos desde un distrito determinado. Las fuentes de datos para la planificación, ejecución, seguimiento y evaluación de los programas incluyen información sobre el establecimiento asistencial, historias clínicas de los pacientes, estadísticas sobre los servicios, registros de estadísticas vitales y otros sistemas de registro tales como las actas de las iglesias, las encuestas demográficas, los sistemas centinela de vigilancia y los informes de servicios. Las técnicas de medición incluyen expedientes individuales, métodos indirectos (por ejemplo, el "método de la hermana"), análisis de los certificados de defunción, grupos de clientes, entrevistas exhaustivas, indagaciones confidenciales y métodos de observación. En general, es más rápido y más barato evaluar los datos que se recogen por los procedimientos acostumbrados que recopilar nuevos datos. Aunque es probable que la información disponible en la mayoría de los países en desarrollo no sea muy útil para determinar la mortalidad materna o para establecer las tendencias de las tasas y los coeficientes a lo largo del tiempo, bien puede resultar suficiente para examinar el funcionamiento y la calidad de los servicios sanitarios y sus consecuencias para la salud. Por ejemplo, los datos de rutina de mortinatos, bajo peso al nacer o la fístula obstétrica se pueden utilizar como indicadores sustitutos para medir el grado y el nivel de la mortalidad, morbilidad y discapacidad maternas en una zona determinada. Al mismo tiempo, si bien los registros de los establecimientos, en particular de los hospitales, constituyen la fuente más asequible de información sobre la atención materna, en la mayoría de los países no reflejan una muestra representativa de la población total. Una de las maneras de cuantificar las defunciones maternas, llevar registro de los acontecimientos relacionados con los nacimientos e integrar a las madres y los niños en el sistema de atención de la salud es comenzar los seguimientos a partir de los nacimientos. Donde hay auxiliares capacitados que asisten en los partos, también pueden informar de los resultados, sus causas y las variables de los procesos conexos, como ocurre en Indonesia. Sin embargo, no se informa sobre las mujeres que no utilizan ningún servicio o que abortan, y son estas mujeres las que, probablemente, corran riesgo de morir. 62 Hacia una maternidad segura Selección y uso de indicadores Antes de seleccionar los indicadores apropiados, será necesario determinar los objetivos de cada proyecto o programa; en lo posible, los medios utilizados para seguimiento serán verificables y comparables (Maine, McCarthy y Ward 1992). Varios indicadores de impacto y proceso pueden ayudar a los países a medir el avance hacia una maternidad segura. Las mediciones del nivel de mortalidad materna pueden proporcionar información sobre la frecuencia de la defunción materna e incluso sobre sus causas, pero no aportarán ningún conocimiento sobre la eficacia de las intervenciones específicas que se podrían utilizar para mejorar la prestación de servicios. Los indicadores de proceso son sumamente efectivos cuando se ha establecido una relación de causalidad entre una intervención y un resultado. Por ejemplo, hay vínculos muy estrechos entre la inmunización de las embarazadas con toxoide tetánico y la prevención de las muertes neonatales provocadas por el tétanos, y entre el acceso a la operación cesárea y la prevención de las defunciones maternas ocasionadas por el parto obstruido. En algunos países y entornos de programas, otros indicadores de resultados, además de las defunciones, pueden ser útiles para medir la eficacia y las consecuencias de un programa, por ejemplo, la incidencia de complicaciones obstétricas específicas. Es sumamente importante interpretar los datos con precisión. Las tasas y los coeficientes de mortalidad materna pueden conducir a error si la muestra considerada es pequeña. La tasa de letalidad entre los casos de complicaciones obstétricas puede incrementarse en un hospital donde los sistemas de acceso y transporte de un poblado a un hospital se mejoran. Las tendencias también deben interpretarse con cautela. La exactitud al informar sobre morbilidad y mortalidad puede dar lugar a tendencias artificiales. Por ejemplo, los avances en los equipos para diagnóstico médico pueden llevar a un aumento artificial en la incidencia de determinadas complicaciones. Obtener información con rapidez también es importante para los planificadores de salud y los supervisores médicos, y será de máxima utilidad si estos beneficiarios de los programas han participado en la evaluación. Ejemplos de indicadores de impacto Mortalidad materna Los datos sobre las defunciones maternas pueden ser necesarios para medir los efectos del programa a lo largo del tiempo o para comparar los niveles, las tendencias y las causas de la mortalidad materna en diferentes lugares. Sin embargo, las estimaciones oficiales de la cantidad de defunciones maternas son a menudo demasiado bajas, incluso en países del entorno C. Los estudios sobre la mortalidad materna llevados a cabo en Argentina, Brasil, China, Jamaica y México indican que es frecuente un subregistro del 50% (Bobadilla, Fausto y Karchmer, a publicarse). Cuando se mide la mortalidad, se debe calcular la tasa o el riesgo de morir en el curso de la vida -no sólo el coeficiente- para mostrar los efectos de la planificación familiar además de las consecuencias de la mejora en los servicios obstétricos. La probabilidad de la defunción materna tiene dos componentes: la probabilidad de quedar embarazada (y, por ende, de correr riesgos) y la probabilidad de morir por causas relacionadas con el embarazo una vez encinta. El coeficiente de mortalidad materna mide esta última: el riesgo obstétrico o la cantidad de defunciones maternas en relación con los nacidos vivos (Fortney 1987; y Herz y Measham 1987) (véase el Recuadro 1.1 en el Capítulo 1). Evaluación del progreso 63 Las investigaciones retrospectivas acerca de las muertes que se han producido en una unidad familiar durante un período determinado también pueden arrojar luz sobre las defunciones maternas. Por ejemplo, según el "método de la hermana" se pregunta a los hombres y las mujeres acerca de sus hermanas adultas fallecidas, para determinar si la muerte ocurrió durante el embarazo, el parto o el puerperio (Graham, Brass y Snow 1989). Este método se puede utilizar para establecer un punto de referencia para la mortalidad materna. Los problemas de los costos, el tamaño requerido de la muestra, la clasificación errónea de la causa de la muerte y la omisión en la información de defunciones, por causas sociales o culturales, obstaculizan todos los estudios retrospectivos. Pero en distintos países se han usado con éxito diferentes adaptaciones de encuestas retrospectivas. Un problema recurrente radica en que las muertes provocadas por los abortos, que generalmente representan un porcentaje importante de las defunciones maternas, no siempre quedan reflejadas en las estadísticas vitales de rutina o en los estudios retrospectivos. Los proveedores de atención sanitaria y los administradores de hospitales pueden llevar a cabo auditorías sobre las defunciones maternas, formulando también preguntas acerca del proceso que condujo a la muerte, lo cual puede ayudar a identificar las causas de las defunciones y las maneras de mejorar la atención. Sin embargo, en estas auditorías se debe obrar con cautela para no culpar a ninguna persona en particular. Mortalidad perinatal La tasa de mortalidad perinatal se puede usar como un indicador sustituto para realizar el seguimiento y la evaluación de los programas destinados a reducir la mortalidad y la morbilidad maternas. Si bien la tasa de mortalidad perinatal no sustituye a la tasa o al coeficiente de mortalidad materna, la mortalidad perinatal está relacionada con las causas de defunción materna, como el parto obstruido y la eclampsia, con la atención durante el trabajo de parto y el parto, y la salud de la mujer antes del embarazo y durante éste. Por ejemplo, el estado de nutrición y el nivel de infección de la mujer afectan a ella y a su hijo, y la hipertensión afecta a ambos durante el embarazo. La ventaja de utilizar las tendencias en la tasa de mortalidad perinatal como sustituto de las tendencias de la mortalidad materna reside en la frecuencia de las muertes perinatales, catorce veces superior a la de las defunciones maternas. El seguimiento de la mortalidad perinatal, no obstante, requiere una amplia vigilancia local, puesto que comúnmente no se informa sobre los mortinatos o las defunciones neonatales tempranas. Ejemplos de indicadores de proceso Complicaciones obstétricas El tratamiento adecuado de las complicaciones obstétricas es uno de los objetivos de todo programa para una maternidad segura y uno de los factores más importantes para reducir la mortalidad materna. Una elevada proporción de complicaciones tratadas de la manera apropiada en el total de complicaciones producidas indica que hay un sistema eficaz de detección, manejo y remisión de casos. Algunos proyectos de demostración han utilizado esa proporción como sustituto de las tasas de mortalidad materna debido a las dificultades que acarrea la medición de los efectos del programa en la mortalidad. Para utilizar esta medición es necesario estandarizar las definiciones de las complicaciones según se emplean 64 Hacia una maternidad segura en el terreno y establecer protocolos para determinar los criterios acerca de los tratamientos adecuados. En estas circunstancias, esta proporción, junto con el porcentaje de establecimientos y personal que utiliza protocolos estandarizados para remisión de pacientes en la atención de complicaciones obstétricas, pueden constituir instrumentos útiles para la administración de los establecimientos a los que se envían pacientes. Otros indicadores de servicios Si se considera la maternidad segura desde una perspectiva más amplia, el progreso se puede medir analizando la cobertura y la calidad de los servicios de planificación familiar y de atención prenatal, obstétrica y del postparto, así como examinando los indicadores relacionados con morbilidades que no son específicas del embarazo. A fin de medir tanto la calidad como la cobertura, los indicadores específicos, por ejemplo las embarazadas inmunizadas o las mujeres anémicas que reciben suplementos de hierro, resultan más útiles que los que permiten conocer sólo la proporción de mujeres que reciben algún tipo de atención prenatal. Del mismo modo, medir la proporción de mujeres atendidas en el parto por un auxiliar "capacitado" puede ser útil hasta cierto punto, si bien el significado de auxiliar "capacitado" puede diferir radicalmente de un entorno a otro. Otros indicadores útiles son determinadas aptitudes docentes y la capacidad para atender o derivar las complicaciones obstétricas. Posibles indicadores para evaluar el progreso en los programas para una Maternidad Segura Quienes se ocupan de realizar el seguimiento y la evaluación de los programas para una maternidad segura pueden verse en la necesidad de elegir entre indicadores de impacto y de proceso. Es mucho más difícil y caro utilizar indicadores de las consecuencias de la mortalidad, y cuando la necesidad más importante es evaluar el método y la eficacia de la ejecución del programa y juzgar los resultados, los planificadores de la salud y los administradores de programas descubrirán que los indicadores de servicios resultan útiles y los datos son asequibles con más facilidad. Los siguientes indicadores de proceso representan un conjunto mínimo de mediciones útiles para llevar a cabo seguimientos y evaluaciones: * Porcentaje de mujeres en edad fértil que usan anticonceptivos. * Porcentaje de embarazadas que han sido inmunizadas con toxoide tetánico. * Porcentaje de embarazadas que reciben atención prenatal a las que se les ha diagnosticado anemia, paludismo y enfermedades de transmisión sexual, y que reciben el tratamiento correspondiente. * Porcentaje de mujeres que dan a luz en establecimientos asistenciales y han recibido algún tipo de atención prenatal en el último trimestre. * Porcentaje de comunidades y centros de salud con posibilidad de remitir pacientes a establecimientos que prestan asistencia obstétrica de urgencia. * Porcentaje de personal sanitario y establecimientos asistenciales preparados para atender complicaciones obstétricas. * Lapso transcurrido entre el envío de un caso de urgencia y el tratamiento en el establecimiento al que fue remitido. Evaluación del progreso 65 * Proporción de complicaciones tratadas en forma apropiada en el total de complicaciones (por tipo). * Coeficiente de complicaciones obstétricas en el total de partos (por tipo de complicación). Es probable que, con más experiencia e investigación, se determinen criterios numéricos para estos indicadores. En un determinado país en desarrollo, los profesionales sanitarios responsables de los programas para la atención de la salud materna pueden establecer pautas mínimas para el país. Una vez alcanzadas, se pueden ampliar los objetivos del programa. La información sobre la salud de las madres -y, en términos más amplios, de la mujer- falta no sólo en los países en desarrollo sino también en los industrializados. Hay una necesidad urgente de contar con mejor información sobre el alcance, las causas y la distribución de la morbilidad y la mortalidad maternas, los impedimentos sociales para las mejoras en la salud de las mujeres, el estado de los sistemas de prestación de servicios de salud y la eficacia, el efecto y el costo relativos de las diferentes intervenciones. Es preciso que los gobiernos y los donantes aseguren que el seguimiento, la evaluación y la investigación sean partes integrantes de todo programa de salud y que se utilicen los métodos e indicadores apropiados de la manera más provechosa para los administradores de los programas, los proveedores de salud y la mujer misma. 66 Hacia una maternidad segura Cuadro 6.1 Indicadores para una Maternidad Segura - Indicadores de impacto Variable Indicadores Medidas Fuente * El número absoluto de defunciones dentro de un período de tiempo específico. Especialmente si van Encuesta en la Cantidad de acompañados de la historia clínica, estos datos pueden ser útiles para entender la magnitud y las causas comunidad, registros defunciones principales del problema en un entorno particular. Es ventajoso en situaciones en las que tanto la de hospitales, registro maternas mortalidad como la población son escasas y no se conoce el denominador (cantidad de mujeres en edad civil fértil). * La cantidad de mujeres que mueren por causa materna (durante el embarazo, el parto o hasta 42 días Encuesta en la Coeficiente de después del alumbramiento) por cada 100.000 nacidos vivos al año. El coeficiente representa el riesgo comunidad, registros mortalidad obstétrico -el riesgo de morir de una mujer por cada nacimiento. El denominador no toma en cuenta que de hospitales, registro materna las defunciones maternas también se producen por embarazos ectópicos, mortinatos y abortos espontáneos e civil inducidos. Las intervenciones que mejoran los resultados obstétricos reducen el coeficiente. * La cantidad de mujeres que mueren por año por causa materna (durante el embarazo, el parto o hasta 42 Encuestas, registros Tasa de días después del alumbramiento) por cada 100.000 mujeres en edad fértil. La tasa incluye tanto la cantidad de hospitales, registro mortalidad de defunciones maternas como los riesgos del embarazo -el riesgo anual de la maternidad. Las civil materna intervenciones que afectan la fecundidad o el resultado obstétrico inciden en la tasa; las distintas Mortalidad materna definiciones de edad fértil dificultan las comparaciones (por ejemplo, 15-45 ó 15-49 años). Mortalidad * El coeficiente de defunciones maternas en todas las defunciones de las mujeres en edad fértil. Representa la Encuestas, registros materna importancia de la mortalidad materna como causa de muerte entre las mujeres en edad fértil. de hospitales, registro proporcional civil * El riesgo acumulativo de morir por causas relacionadas con la maternidad; el riesgo de morir en el curso de Encuestas, registros la vida (RMV) está determinado por el riesgo vinculado al embarazo y la cantidad de veces que una mujer civiles Riesgo de morir queda encinta. El riesgo se acumula con cada embarazo: en el curso de la vida RMV = l-(1 - Coeficiente de MM)'p.ej., l-(1 .005)6 = .030 o, 1 en 33 [suponiendo un coeficiente de MM de 500/100.000 nacidos vivos y una tasa total de fecundidad de 6.0] Tasa de * Cantidad de defunciones de una complicación específica relacionada con la maternidad por cada 100 Registros de letalidad mujeres que sufren esa complicación. Refleja la gravedad de la afección y la eficacia del tratamiento hospitales/clínicas, administrado. encuestas Mortalidad Tasa de * La cantidad de defunciones fetales (2 28 semanas) más las defunciones neonatales tempranas (< 7 días) Encuesta en la perinatal mortalidad por cada 1.000 nacimientos al año. comunidad, registros perinatal de hospitales/clínicas Mujeres y recién Salud buena u * Coeficiente entre mujeres que dan a luz sin complicaciones y las que dan a luz con complicaciones Registros de nacidos saludables óptima específicas. hospitales/clínicas, * Porcentaje de mujeres con morbilidades crónicas en el puerperio, como fistula obstétrica, prolapso uterino y encuestas otras. * Porcentaje de recién nacidos con peso normal al nacer de 2.500 gramos o más. NI Cuadro 6.1 Indicadores para una Maternidad Segura - Indicadores de impacto (cont.) VariabLe Indicadores Medidas Fuente Coeficiente de * El coeficiente de la cantidad de mujeres adecuadamente remitidas por una complicación (o todas las Registros de remisiones por complicaciones) en la cantidad de mujeres que presentan esa complicación (o todas las complicaciones). hospitales/clínicas complicaciones * Proporción de todas las complicaciones en los lugares donde se produjeron (por ejemplo, poblados con o sin partera tradicional o centro de salud). * Proporción de mujeres que recibieron atención prenatal y tuvieron complicaciones impredecibles en el parto. Complicaciones Proporción de * La proporción de mujeres que recibieron el tratamiento adecuado según las complicaciones maternas, en tratamientol todas las mujeres que sufrían tales complicaciones. complicación * Proporción de operaciones cesáreas en todos los nacimientos. Coeficiente de * El coeficiente del cantidad de mujeres que dan a luz de urgencia en hospitales, en la cantidad de mujeres que Encuesta, registros partos de programaron o desearon dar a luz en ese hospital. de hospitales/ urgencia/partos clínicas programados * Proporción de nacimientos atendidos por personal capacitado Registros de - Partera, enfermera, médico hospitales/clínicas, - Partera tradicional (capacitada o no) encuestas en el * Proporción de todos los partos en hogares, centros de salud y hospitales ámbito de la * Proporción de parteras tradicionales o familias que conocen los signos de peligro comunidad, censos Atención apropiada * Proporción de familiares o parteras tradicionales que saben a donde recurrir si advierten indicios de peligro de la madre y el * Proporción de parteras tradicionales que interactúan con el personal del centro de salud recién nacido * Razón de abortos sobre nacidos vivos * Coeficiente de mortinatos (defunción durante el parto) a casos de maceración del feto (defunción intrauterina) * Porcentaje de mortinatos con peso de 2 2.500 gramos al nacer * Porcentaje de defunciones neonatales tardías con peso de 2 2.500 gramos al nacer. * Porcentaje de defunciones neonatales tempranas con peso de > 2.500 gramos al nacer. Cuadro 6.1 Indicadores para Maternidad sin Riesgos - Indicadores de proceso Variable Indicadores Medidas Fuente Edad * Proporción de nacimiento en mujeres menores de 18 años o mayores de 34. Encuesta de grupos * Edad media de la madre en el primer nacimiento. clave, registros de * Edad media en el primer matrimonio. hospitales/clínicas, Paridad * Proporción de todos los nacimientos que son primeros en orden. entrevistas con * Proporción de todos los nacimientos que ocupan el cuarto lugar u otro más elevado en el orden de nacimientos. Embarazos * Proporción de embarazos involuntarios deseados Tasa total de * La cantidad de hijos que tendría una mujer al final de su vida reproductiva si viviera hasta esa edad y Comportamiento fecundidad cumpliera con un conjunto dado de tasas de fecundidad por edades. Se calcula sumando las tasas de reproductivo y de (TTF) fecundidad por edades. la salud Tasa de uso de * Porcentaje de mujeres casadas de 15 a 49 años que utilizan alguna forma de planificación familiar. anticonceptivos Utilización de * Proporción de embarazadas que recibieron algún tipo de atención prenatal por personal médico calificado. los servicios de * Proporción de embarazadas que recibieron atención prenatal antes de 20 semanas o después de 38 semanas. atención de * Proporción de embarazadas que habían recibido dosis adecuadas de inmunización con toxoide tetánico. salud * Proporción de embarazadas que cumplieron con el régimen de suplementos de hierro y ácido fólico. * Proporción de embarazadas remitidas a otro establecimiento que lo aceptaron. * Proporción de mujeres que dieron a luz y recibieron atención postparto. * Proporción de mujeres de bajo nivel socioeconómico que utilizaron los servicios de atención de salud materna (como atención obstétrica). Prácticas * Prevalencia de prácticas tradicionales, tales como el corte gishiri, el baño caliente, la circuncisión femenina, tradicionales el uso de medicamentos con propiedades ocitócicas durante el trabajo de parto, etc. Estado Prevalencia de * Porcentaje de mujeres embarazadas que sufren de VIH, sífilis, blenorragia, hipertensión, diabetes, paludismo, Encuestas en la reproductivo y de paludismo, tuberculosis, enfermedades cardiovasculares, cardiopatía reumática y hepatitis. comunidad, registros salud sífilis, diabetes, de los hospitales y hipertensión y los centros de salud, enfermedades vigilancia hepáticas entre epidemiológica. las mujeres embarazadas Anemia * Porcentaje de mujeres en edad fértil que padecen de anemia. Serología, encuestas Anemia moderada: hemoglobina 70-110 g% de sangre. en la comunidad Anemia grave: hemoglobina < 70 g% de sangre. Nutrición * Porcentaje de mujeres en edad fértil que pesan menos de 38 kg antes del embarazo o cuyos brazos tienen una Encuestas en la circunferencia inferior a la normal. comunidad, registros * Porcentaje de mujeres que aumentan menos de 1 kg por mes durante el segundo y el tercer trimestre. en los hospitales * Porcentaje de mujeres de menos de 150 cm de estatura. I' Cuadro 6.1 Indicadores para Maternidad sin Riesgos - Indicadores de proceso (cont.) Variable Indicadores Medidas Fuente Poder de * Porcentaje de mujeres que saben leer y escribir. Encuesta, grupo de decisión de la * Porcentaje de muchachas que asisten a la escuela secundaria. clientes, estudio mujer * Porcentaje de mujeres que pueden decidir por sí mismas solicitar atención sanitaria. exhaustivo * Porcentaje de mujeres que pueden viajar solas fuera de su poblado. * Porcentaje de mujeres que pueden solventar los gastos del tratamiento, transporte, etc., con sus propios recursos. Información * Porcentaje de hombres, mujeres, madres y suegras que conocen los indicios de peligro durante el embarazo, Estudio de los Acceso y calidad trabajo de parto, alumbramiento y puerperio. conocimientos, de los servicios de * Porcentaje de mujeres que sabe a dónde acudir si surge alguna complicación. actitudes y prácticas planificación Transporte de * Distancia media a un establecimiento sanitario que funcione. Estudio de tiempo y familiar y atención las mujeres * Porcentaje de mujeres que tienen acceso al transporte de urgencia. transporte, encuesta de salud materna * Porcentaje de mujeres que tienen acceso a un sistema de comunicaciones de urgencia. en la comunidad * Tiempo medio de viaje a un establecimiento sanitario que funcione. Disponibilidad * Porcentaje de complicaciones detectadas en los controles prenatales. Entrevista de de servicios de * Coeficiente de pacientes que llegan al establecimiento de referencia de emergencia en todos los que fueron observación con buena calidad referidos. pacientes y * Porcentaje de mujeres con acceso a la operación cesárea. proveedores, * Porcentaje de mujeres que llegaron al establecimiento sanitario y recibieron un tratamiento eficaz (conforme entrevistas finales, a normas estándar). encuestas * Tiempo medio de espera en las clínicas de atención prenatal. * Porcentaje de mujeres que comprenden el tratamiento que reciben. * Porcentaje de mujeres satisfechas con el tratamiento. * Porcentaje de mujeres de alto riesgo remitidas a instalaciones sanitarias equipadas para prestar asistencia obstétrica de urgencia. * Porcentaje de instalaciones sanitarias equipadas para prestar asistencia obstétrica de urgencia. * Intervalo entre la llegada de un paciente de urgencia al hospital y el tratamiento verdadero. * Tiempo transcurrido entre la llegada al hospital y la defunción materna. * Coeficiente de parteras en la población. * Existencia de fármacos (líquidos intravenosos, ergometrina, antibióticos) y equipos esenciales (quirófano que funcione, extractor por succión, equipos para anestesia). * Porcentaje de mujeres que dan a luz en una institución con quienes se trata el tema de la planificación familiar. * Porcentaje de mujeres con acceso a servicios seguros de aborto. * Porcentaje de mujeres que reciben asesoramiento sobre los métodos anticonceptivos luego de un aborto. Conocimientos, * Proporción de profesionales de la salud que están en condiciones de realizar labores obstétricas destinadas a actitudes y salvar vidas. prácticas de los * Proporción de proveedores de salud con capacitación básica en epidemiología y estadística. proveedores de * Proporción de proveedores de salud con capacitación en el uso de las comunicaciones. salud * Conocimiento y actitudes de los proveedores de salud hacia la salud reproductiva (por ejemplo, salud reproductiva de los adolescentes, planificación familiar, aborto). * Percepciones, creencias y actitudes de los proveedores de salud de la comunidad y las parteras tradicionales en relación con los problemas, los signos de peligro y las respuestas vinculadas a la natalidad. l l | | | | R | | u~~~~~~~~~~~~ _ * G _ _ Nfr~4 l. = | 1 e ___________,, L m., ~ ~ ~ ~ ~ $ 4~~- ~~~~~~~~~~~__G_1_-A-i Apéndice 1 Notas técnicas y cuadros Cuadro 1 Maternidad segura: Ficha de evaluación de resultados Cuadro 2 Costo: Resumen de los costos estimados de las intervenciones relativas a la maternidad segura en tres entornos diferentes A. Indicadores demográficos, económicos y del estado de salud de las madres (antes de las intervenciones) B. Gastos anuales de funcionamiento (antes de las intervenciones) C. Costos anuales estimados de las intervenciones D. Estado de salud de las madres después de las intervenciones E. Costo total anual de los programas (existentes más las intervenciones) 72 Hacia una maternidad segura Cuadro 1 Maternidad segura: Ficha de evaluación de los resultados para los países en desarrollo Problema Mujeres embarazadas Recién nacidos Defuncióna 495.000 7 millones (perinatal) Enfermedades relacionadas con el embarazo Agudas? 54 millones (cifra estimada) Asfixiac 3,6 millones Bajo peso al nacerd 21 millones Crónicas Prolapso' (mujeres de 9% (Filipinas) Infecciónt 5% de los nacidos vivos menos de 45 años 10% (Siria) de edad) 19% (Colombia) 25% (Pakistán) 56% (Egipto) Fístula No se sabe Conexas Paludismo No se sabe Diabetes No se sabe Hepatitis No se sabe Mujeres en precario estado de salud Nutricióng Retraso del crecimiento 500 millones (cifra estimada) ----- > Bajo peso al nacer Bajo peso (durante el 56% a 63% (India) -----> Bajo peso al nacer embarazo) Anemia 71 millones ----> Bajo peso al nacer/nacimiento prematuro ----> Vulnerabilidad a las infecciones Carencia de yodo 250 millones ----> Cretinismo Infeccione?s Sífilis 3% a 22% (Africa al sur del Sahara) ----> Muerte fetal (40%) ----> Sífilis congénita (33% a 40%) Gonorrea 0,5% a 22% (Africa al sur del Sahara) ----> Oftalmía neonatal (30% a 47%) Clamidiosis 4% a 20% (Africa al sur del Sahara) ----> Oftalmía neonatal (25% a 50%) ----> Neumonía (5% a 10%) Vaginitis bacteriana 10% a 19% (Africa al sur del Sahara) ----> Nacimiento prematuro/bajo peso al nacer (20% a 25%) SIDA' 2,4 millones (Africa al sur del Sahara) ----> VIH/SIDA/muerte (25%) Fuentes: a. López 1990; b. Koblinsky y otros 1992; c. Shah 1990; d. Tafari 1981; e. Omran y Standley 1976, Omran y Standley 1981, Zurayk 1991; f. Bartlett y otros 1991; g. Leslie 1991, Anderson 1989; h. Schultz y otros 1992; i. Chin 1990. Apéndice 1: Notas técnicas y cuadros 73 Cuadro 2 Resumen de los costos estimados de las intervenciones relativas a la maternidad segura en tres entornos diferentes, en que A representa los sistemas de atención de salud menos desarrollados, y C los más adelantados A. Indicadores demográficos, económicos y del estado de salud de las madres (antes de las intervenciones) Entorno A B C Población 500.000 500.000 500.000 Mujeres de 15 a 45 años de edad 75.000 75.000 75.000 Nacimientos (anuales) 22.500 20.000 15.000 Tasa de natalidad (por cada 1.000 mujeres en edad fértil) 45 40 30 Tasa de mortalidad infantil (por cada 1.000 nacidos vivos) 100 70 40 Defunciones derivadas de la maternidad (anuales) 225 100 30 Tasa de mortalidad materna (por cada 100.000 nacidos vivos) 1.000 500 200 Tasa de uso de anticonceptivos (%) <5 <10 40 Cobertura de la inmunización con la toxoide tetánico (% de 10 30 60 mujeres de 15 a 45 años de edad) 74 Hacia una maternidad segura B. Costos anuales de funcionamiento de los programas de atención de salud materna (antes de las intervenciones) Entorno A B C Personal y costos Hospitales Cantidad de personal expresada en el equivalente de funcionarios 0 8,5 17,0 a tiempo completo Costo promedio por concepto de sueldo del personal en su -- $3.795 $5.313 equivalente de funcionario a tiempo completo Sueldo promedio por hospital -- $32.258 $90.321 Número de hospitales 0 1 2 Total parcial: costo anual de personal de hospital $0 $32.258 $180.642 Centros de salud Cantidad de personal expresada en el equivalente de funcionarios 4,6 4,6 4,6 a tiempo completo Costo promedio por concepto de sueldo del personal en su $1.878 $3.131 $4.383 equivalente de funcionario a tiempo completo Sueldo promedio por centro de salud $8.639 $14.400 $20.162 Número de centros de salud 1 10 20 Total parcial: costo anual de personal de centro de salud $8.639 $144.003 $403.236 Dispensarios Cantidad de personal expresada en el equivalente de funcionarios 2,4 2,4 a tiempo completo Costo promedio por concepto de sueldo del personal en su $3.063 $4.289 equivalente de funcionarios a tiempo completo Sueldo promedio por dispensario $7.351 $10.292 Número de dispensario 0 50 50 Total parcial: costo anual de personal de dispensario $0 $367.560 $514.620 Nivel comunitario/de poblado Personal sanitario del poblado/agentes de divulgación de la comunidad 300 200 100 Parteras calificadas 500 250 250 Total parcial: costos anuales a nivel comunitario/de poblado (suponiendo que las comunidades sufragan la totalidad de los $0 $0 $0 costos por concepto de sueldos) Administración de los programas Cantidad de personal expresada en el equivalente de 0 7,1 50,0 funcionarios a tiempo completo Costo promedio por concepto de sueldos del personal en su -- $5.084 $7.118 equivalente de funcionarios a tiempo completo Total parcial: costo anual correspondiente al personal $0 $36.093 $355.875 a cargo de la administración de los programas Total costos de personal' $8.639 $579.913 $1.454.373 Costos conexos. porcentaje de los costos anuales de funcionamiento de 15% 25% 30% los programas Total de costos conexosl $1.524 $193.304 $623.303 Total de costos anuales de funcionamiento $10.163 $773.218 $2.077.676 a. Los costos de personal incluyen sueldos y prestaciones. b. Los costos conexos incluyen transporte, capacitación en el servicio, anticonceptivos, productos farmacéuticos y equipos y suministros fungibles. Apéndice 1: Notas técnicas y cuadros 75 Bibliografía AbouZahr, Carla y Erica Royston. 1991. Maternal Mortality: A Global Factbook. Ginebra: Organización Mundial de la Salud. Agarwal, Bina, T.D. Bare, M.L. Henriques, I. Mathews, M. Chainery-Hesse, J. Ariffin, D. Ghaid, R. Jolly, C. McAskie y F. Stewart. 1990. Engendering Adjustmentsfor the 1990s: Report of a Commonwealth Expert Group on Women and Structural Adjustment. London: Commonwealth Secretariat. Aitken, I.W. B. Walls. 1986. "Maternal Height and Cephalopelvic Disproportion in Sierra Leone. " Tropical Doctor 16:132-34. Alisjahbana, A. 1991. "Regionalization of Care in West Java. " Presentation at the Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 de noviembre. Banco Mundial/MotherCare, Washington, D.C. 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