Report No. 80084-UY Republic of Uruguay Integrated National Health System Analysis of the Governability of the SNIS Benefit Plan (PIAS)s November 2012 Human Development Unit Latin America and the Caribbean Region Document of the World Bank Currency and Equivalent Units Currency Equivalents Exchange Rate as of November 2012 Currency Unit Uruguayan Peso US$ 1.00 UYU 19.773 Government Fiscal Year January 1 – December 31 Acronyms and Abbreviations Agency for Government Development through Electronic Management AGESIC and the Information and Knowledge Society ASSE State Health Services Administration AUnETS Spanish Health Technology Assessment Agencies & Units BPS Social Security Bank CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CAPD Chronic ambulatory peritoneal dialysis CDR Common Drug Review (Canada) CENETEC National Center for Health Technology Excellence (Mexico) CMV Cytomegalovirus COMPUS Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service CPI Consumer price index CT Computed tomography DALYs Disability-adjusted life years Department of Medical and Surgical Specialties (in the Social Security DEMEQUI Bank) DIGESNIS General Directorate of the Integrated National Health System DISSE Office of Social Security Health Insurance ECLAC Economic Commission for Latin America and the Caribbean Emergency Care Research Institute – Health Technology Assessment ECRI-HTAIS Information Service ER Exchange rate EUnetHTA European Network for Health Technology Assessment FEMI Medical Federation of the Interior FNR National Resource Fund FONASA National Health Fund FTN National Therapeutic Formulary GES Explicit health guarantees GIST Gastrontestinal stromal tumors HDS Digital Health History HIV Human immunodeficiency virus 2 HR Human resources HS Health service(s) HT Health technology HTA Health technology assessment HTAI Health Technology Assessment International IAMC Collective health care institutions IC Intermediate care ICD-9 International Classification of Diseases, 9th Revision ICD-10 International Classification of Diseases, 10th Revision ICP Interventional cardiology procedure ICPC-2 International Classification of Primary Care, Second Edition ICU Intensive care unit IHTA International health technology assessment IMAE Highly Specialized Medicine Institutes IMSS Mexican Social Security Institute INAHTA International Network of Agencies for Health Technology Assessment INE National Statistics Institute ISAPREs Health insurance institutions (Chile) IVR Interactive voice response JUNASA National Board of Health MEF Ministry of Economy and Finance MERCOSUR Southern Market of the Southern Cone MPH Ministry of Public Health MRI Magnetic resonance imaging NCDs Noncommunicable diseases NHS National health system NICE National Institute for Health and Clinical Excellence (UK) OECD Organization for Economic Co-operation and Development OPP Office of Budget and Planning OSE State Water and Sanitation Works OTA Office of Technology Assessment (United States) PAD Payment for diagnosis-related benefits PET/CT Positron emission tomography – computed tomography PHC Primary health care PHCC Primary health care center PIAS Integrated Health Care Plan PPV Payment for assessed benefits PRONACAN National Cancer Control Program PVT Pulmonary vasoreactivity testing RAE Spanish Royal Academy RSV Respiratory syncytial virus SESAs State health systems (Mexico) SIIS Integrated Health Information System 3 SINADI National Health Information System Knowledge generation system for pathologies with explicit health SISGES guarantees SMU Uruguay Medical Association SNIS Integrated National Health System SNS National Health Service SPIs Integrated private health insurers STEMI ST-segment elevation acute myocardial infarction STI-AIDS Sexually transmitted infections – acquired immunodeficiency syndrome Coordinating Unit for Health Technology Assessment and Application UCEETS (Argentina) UNESCO United Nations Educational, Scientific, and Cultural Organization WHO World Health Organization Vice President: Hasan A. Tuluy Country Director: Penelope J. Brook Sector Director: Keith E. Hansen Sector Manager: Joana Godinho Sector Leader: Michele Gragnolati Task Team Leader: Luis Orlando Perez 4 Content Acronyms and Abbreviations.................................................................................................................2 Acknowledgements .................................................................................................................................6 Executive Summary ................................................................................................................................7 Analysis of the Governability of the SNIS Benefit Plan (PIAS) .............................................................19 Introduction and Objective ..................................................................................................................19 Background ..........................................................................................................................................20 Health coverage: critical aspects for governance.................................................................................24 The benefit plan and conditions for its governance .............................................................................27 Methodologies used for setting the premium.......................................................................................35 Health information systems used to monitor and evaluate the benefit plan ........................................42 Conclusions and policy options ...............................................................................................................44 Explanatory Note The main document refers many times to Annex. These annex can be found in the Spanish version of this same document. 5 Acknowledgements This report was prepared by a World Bank technical team headed by Luis Orlando Pérez, senior expert in public health, LCSHH, and composed of Maria Eugenia Bonilla Chacin, senior economist, LCSHH, and consultants Jorge Gosis, M.D.; Alfredo Perazzo, economist; Juan Sanguinetti, economist; and Analía Stassi, expert in public health, with logistic and administrative support provided by Santiago Scialabba, Program Assistant, LCC7, and Sarah Bailey, LCSHD. Peer reviewers Antonio Giuffrida, senior health economist, ECSH1, and María Luisa Escobar, health systems manager, World Bank Institute, gave valuable advice that led to improvements in the report, as did Joana Godinho, health sector manager for Latin America and the Caribbean, World Bank, and Michele Gragnolati, human development sector leader for Argentina, Paraguay and Uruguay, World Bank. The collaboration of Leonardo Cubillos, WBI consultant, as well as the orientation and support of Professor Jaime Caro, McGill University, Canada, and WBI consultant, and Roberto Iunes, WBI economist, has been very important with regard to the prioritization of health care benefits and the judicialization of health. Also appreciated are contributions from Dr. Selva Klett, CEJU, and the following officials at the National Resource Fund (FNR): Dr. Alvaro Haretche (deceased); Dr. Victor Tonto, president of the FNR and director of the Hospital de Clínicas, University of the Republic; Dr. Leticia Gómez, legal adviser to the FNR; Dr. Alarico Rodríguez, assistant medical director of benefits, FNR; and Dr. Rosana Gambogi, on the same subject. It has been possible to carry out this study thanks to the cooperation of a large number of people, most notably officials from the Ministry of Public Health and the Ministry of Economy and Finance of the Government of Uruguay, in particular: JUNASA; the Health Economics Area of DIGESNIS; DIGESA; Strategic Planning Management and Quality and Change Management Unit of DIGESE; the Coordination and Support Unit for the Project for the Prevention of Non-communicable Diseases [Unidad de Coordination y Apoyo del Proyecto de Prevention de Enfermedad No Transmisibles UCAPPENT]; and the Justice Studies Center Uruguay (CEJU). We are also grateful for the policy of transparency in the publication of information from public agencies such as the Ministry of Health, the Ministry of Economy and Finance, the National Resource Fund, and the Social Security Bank. To all, we would like to express our special gratitude. Explanatory Note The parties responsible for this document respect the policy of avoiding gender discrimination and are aware that the use of non-gender-neutral language constitutes sexist bias from this perspective. Nevertheless, conventional language has been used here with a view to making the text more readable, in the belief that this will facilitate comprehension without violating the spirit of the gender-neutral principle. 6 Executive Summary Objectives 1. The purpose of this study is to contribute to the development of the Integrated National Health System [Sistema Nacional Integrado de Salud SNIS] by analyzing and identifying policy options aimed at improving its governance, 1 equity, efficiency, and sustainability. Specifically, the study has been focused on analyzing the following three aspects of the SNIS: (i) the conditions of governance and governability2 of its benefit plan; (ii) the methodology used to establish the premium to be received by the insurers; 3 and (iii) the capacity of current management information systems to monitor and evaluate the benefit plan. Context 2. Uruguay had an intense debate over the need to reform its health system that lasted from 2003 until 2005. Reform was being considered mainly because of such health policy challenges as: (i) the deterioration of health conditions in general, which had been reflected in a drop in the country’s international ranking; 4 (ii) the system’s inability to respond and contain the rise in infant mortality during the economic crisis beginning in 2001; 5 and (iii) the loss of epidemiological focus in the system’s health priorities, given a clear predominance of non-communicable diseases (NCDs) that the current care model was unable to address effectively. 6 3. At the same time, there were also institutional and financial problems: (i) financial challenges being experienced by most of the insurers; (ii) growing concern over the sector’s economic sustainability within a highly fragmented framework; and (iii) marked differences in the contribution schemes offered by insurers, with possible consequences in terms of inequity. 1 The subject of governance is approached from the perspective proposed by Hansl, B, et al., in: “Good governance dimensions in mandatory health insurance: a framework for performance assessment,” in Savedoff, W.; Gottred, P., 2008: “Governing mandatory health insurance: learning from experience,” chapter 2; World Bank. 2 In this study, “governability” is understood to be a state of dynamic equilibrium in which the political system is in a position to define and control the regulatory framework in which an activity is carried out, in response to the demands of society. See Camou, A; 2001: “Los desafíos de la gobernabilidad,” CONACYT-FLACSO- IISUNAM, Mexico City. 3 The insurers are both private (the Integrated Private Health Insurers, and the Collective Health Care Institutions [Instituciones de Atención Médica Colectiva, IAMC], which are mutual entities) and public (the State Health Services Administration [Administración de Servicios de Salud del Estado ASSE]). The latter two are both providers and insurers. 4 Uruguay, which for a long time ranked among the world leaders in the UNDP Human Development Index, was only in sixth place among the countries of the region in 2004. See UNDP, 2004: UNDP Human Development Index. 5 Infant mortality rose from 13.6 per 1,000 live births in 2002 to 15 per 1,000 live births in 2003. Source: DIGESA-MSP, 2008: “Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil en Uruguay.” 6 In 2003, cardiovascular diseases and cancer with the leading cuases of death per 100,000 population (source: INE, 2005. Cited in: “Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011: Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación de OPS/OMS con el País.” Montevideo: OPS, 2006. In 2008, the age-adjusted mortality rate for all NCDs was 650.5 per 100,000 population for males and 377.5 for females. 7 4. In 2005, faced with a variety of options, Uruguay embarked on a path toward structural reform. The first condition was that a high degree of social consensus had to be reached. Once that was obtained, a new legislative framework was proposed, to be approved in stages starting in 2005 and ending in 2008, which provided for re- engineering the health sector’s institutions. 5. The most important aspects of the proposed reform are: a. Creation of the SNIS as an “umbrella” legal framework that generates a context of compulsory health coverage making it possible to offer the same benefit plan to approximately 95 percent of the population. 7 This System links different kinds of insurers and insurer-providers 8 to their respective beneficiary-user populations. b. Creation of the National Health Insurance [Seguro Nacional de Salud SNS] as the sole national insurance entity financed through a uniform, basically contributory scheme consisting of contributions from employers, pensioners and workers based on income and household size. These resources constitute a single National Health Fund [Fondo Nacional de Salud FONASA], which finances first-level insurers. The State completes the FONASA contributions when they are insufficient. The SNS continues to finance coverage for formal workers while at the same time defining a policy of progressive extension to other population groups. 9 c. Strengthening of the role of the Ministry of Public Health (MPH) in the planning, regulation, and oversight of health policy through creation of the National Board of Health [Junta Nacional de Salud JUNASA] as a collective collegiate entity responsible for administering the National Health Insurance and the General Directorate of the Integrated National Health System [Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud DIGESNIS] as a technical agency of the SNIS (by 2010). d. Consolidation of the Social Security Bank [Banco de Previsión Social BPS] as the agent responsible for financing social security, with one of its roles to include the financial operation of FONASA. e. Separation of the service-providing function of the MPH through decentralization of the State Health Services Administration [Administración de Servicios de Salud del Estado, ASSE]. 6. This path toward reform has produced beneficial outcomes, including the following: a. Unification of explicit health coverage under a broad single benefit plan, called the Integrated Health Care Plan (Plan Integral de Atención de la Salud PIAS), which covers twelve national programs: Child Health, Adolescent Health, Women and Gender, Older Adults, Oral Health, Mental Health, 7 Certain citizens with special coverage status are excluded, including members of the armed forces and security forces and users of insurers or integrated health care entities that are not incorporated into the Integrated National Health System. 8 The insurance entities that constitute the Integrated Private Insurers are private. Insurance entities may be either public (ASSE) or private (IAMC). 9 Other formal workers collectives have already been incorporated, as well family members of formal workers. Retired workers are in the process of being incorporated as well. 8 Disability, STI-AIDS, Nutrition, Care for Problem Drug Users, Tobacco Control, and Mental health. b. Doubling of the population covered by the SNS, reaching 1.59 million people in 2010 (47.5 percent of the population), 90 percent of whom are covered by collective health care institutions [Instituciones de Asistencia Médica Colectiva IAMC] and the rest by the ASSE. 10 c. Increased health investment in the ASSE, with a trend toward matching the total per capita expenditure of the rest of the insurers who make up the SNIS. 11 d. The introduction of price adjustments in the SNS premium paid to the insurers in two categories: (i) estimated epidemiological risks related to the age and sex of the beneficiaries, 12 and (ii) health targets. e. Falling copayments, which have been affected by benefits for the prevalent NCDs, 13 favoring their use through the reduction of associated out-of-pocket expenditures, which saw an 11 percent reduction in real terms, totaling 17 percent of the country’s health expenditure? f. Shift in the orientation of the health care model toward one that is more integrated, based on the primary health care strategy, with reorientation of priorities toward prevention and health promotion, in keeping with epidemiological prevalence, and renewed focus on the prevention of NCDs. Annex 6 meets a series of health indicators to evaluate the changes in the health system from the implementation of the national health insurance, although it is not the purpose of this work to focus on this aspect of the reform. In addition, the same Annex 6 presents some intermediate results achieved with the reform in terms of the quality of the system, the efficiency in resource allocation and equity of the whole health system. g. It is important to mention that reforms in health systems require being evaluated in terms of extended deadlines: Thus, in the short and medium term only some changes of trend can be identified, but not concrete results in terms of the indicators harder to mortality and morbidity. h. Seven years after it was launched, the SNIS reform is facing new challenges stemming from its own natural evolution as well as tensions between social groups with different roles and interests: (i) pressure from health sector workers for higher pay,14 (ii) social pressure to for the SNIS to achieve fiscal and contributory sustainability, and (iii) user aspirations for additional coverage, influenced by the availability of new health care and pharmacological technology, expressed in their demands for individual and collective rights. 10 It should be noted that ASSE includes within its target population isolate (mental and elderly), prison and homeless population, and territorial presence in areas of very low population density, 11 Per capita ASSE expenditure went from 57.3% of total per capita expenditure for the entire SNIS in 2007 to 78.5% in 2010. It is appropriate to bear in mind that ASSE maintains territorial presence in areas of very low population density. 12 Age and sex represent a basic principle for defining health needs. The MPH is also allowed to incorporate other risk criteria in defining the quotas – for example, those related to socioeconomic conditions or environmental risks. 13 Annual income of the IAMC per beneficiary from copayments (service orders and vouchers) went from US$ 150.60 in 2007 to US$ 88.90 in 2010. 14 In Uruguay, the law establishes that the majority of the insurers ( IAMC and the ASSE) may not distribute profits; therefore, pressure on the price of the premium reflects pressure from workers in the sector for higher income (salaries and/or fees), as well as the cost of other inputs. 9 7. In this context, the benefit plan (which is explicit and offers almost universal coverage) is at the center of a complex play of tensions that are pushing it beyond its limits—pressure between growing demand (influenced by the availability of new technology and the characteristics of the health market) and financial limitations. 8. The solution that first comes to mind for this type of situation involves some form of rationing (by restricting the amount of benefits and their quality or by generating wait lists), which can lead to serious lapses in terms of both equity and acceptable levels of efficiency. 9. However, government regulation in such a situation requires that certain conditions of governance and governability have to be met so that tensions within the system are resolved in a proper context of sustainability and rationality. The present study focuses on three key issues involved in this regulation process: a. Analysis of the PIAS in general and the conditions of its governance in particular. This part of the study seeks to identify the main institutional mechanisms that influence the possibilities for using the benefit plan as a key policy tool for improving allocative efficiency and equity. Based on the Hansl approach to governance cited earlier, the analysis looks at: (i) the decision- making process, (ii) the conditions of participation, (iii) transparency and information, (iv) supervisory and regulatory mechanisms and capacity, and (v) degrees of consistency and sustainability. b. The methodologies used to establish the premium. Although the SNS is currently part of the health system, and the premium set by the Government determines a portion of the financing received by the insurers, a prospective analysis of the reform—both because it is designed to trend toward universal insurance coverage and because all insurers are required to provide the same benefit plan—indicates that the premium, as an indication of the price of the benefit plan that has been defined, will have increasing relevance for the sector. It is therefore useful to examine the technical criteria on which the value of this premium is based. c. The health information systems used to monitor and evaluate the benefit plan: Here the analysis focuses on the capacity of these systems to provide decision- makers with sufficient information on use of the PIAS to enable them to take the measures needed to modulate it and thus help maintain the system’s dynamic balance between coverage and insurance. Main Findings from the Analysis, Conclusions, and Courses of Action With regard to the PIAS and its conditions of governance: 10. The PIAS consists of twelve integrated health programs that encompass an individual’s entire life cycle, and it also includes a series of preventive, diagnostic, and therapeutic benefits, as well as the Therapeutic Medicines Formulary. 15 15 The PIAS includes 1,746 diagnostic procedures or groups of procedures, 4,148 therapeutic or rehabilitative procedures or groups of procedures, 56 oral health procedures, and 565 pharmacological principles or groups (detailed in the Therapeutic Medicines Formulary). 10 11. Users of the entities that comprise the SNIS, regardless of how they are insured or their health coverage, have the right to receive this minimum benefits coverage, and therefore, technically speaking, it may be considered the SNIS benefit plan. 12. The PIAS health coverage is broad and covers benefits at all levels of complexity. 16 However, much of the coverage is not defined precisely enough to allow for explicit operational connections between the programs defined and the list of benefits available for resolving the health conditions involved, since it does not specify the disease entities or the physiological events that are covered under each program. 13. In order to arrive at a satisfactory definition of these operational linkages (programs  nosological entities  benefits), it is necessary to have a regulatory framework consisting of legal norms, procedures, protocols, and explicit, detailed agreements. The existing PIAS largely lacks of them, with the exception of the set of events of the PIAS covered by the FNR, where this type of bonding are fully defined. The FNR covers a defined set of medication and diagnostic and therapeutic procedures of high complexity, almost all of them of high cost, all of them proper and founded regulated and clearly linked to nosological entities. To this exception recently have been joined those events included in the Mental Health Program, whose performance meets also properly cited definition of operational linkages. 14. While in practice it is usual to call out the existence of benefit plans that do not fully comply with all the requirements cited, it should be noted that there is a question of degree: the more precisely a benefit plan is defined, the more it will be possible to: (i) perform a cost analysis based on solid figures that will justify the amount of a premium; (ii) audit the quality of services and limit the possibilities for judicialization; and (iii) disseminate the content of these studies and allow citizen beneficiaries to exercise a policy in which they take ownership of their right to access to health. 15. The process of decision-making on the Plan of benefits as health regulation is not yet clearly defined, while the Ministry of Health accomplishes this function through ministerial orders and other rules of minor legal hierarchy within the framework of article 45 of the law N ° 18.211. 16. From the regulatory point of view two additional aspects should be stressed. The first is that the DIGESNIS has among its functions to provide technical support for these functions in regulation of the Plan. On the other hand, it is important to highlight that the JUNASA has no responsibility in the definition of the PIAS, despite its role as administrator of the SNS. This decision-making structure institutionally limits the opportunity for participation by the main stakeholders (beneficiaries, providers/ insurers, health workers), who are represented on JUNASA, in defining the PIAS, but it also prevents the development of strong inside ties that could end up exerting pressure on the definition of the PIAS. Thus, according to in force rules, participation in the design has been limited to the Permanent Advisory Council, on which it is scheduled the inclusion of representatives from academia, scientific societies, and 16 The PIAS also covers a list of high-complexity and/or high-cost diagnoses and treatments and high-cost medicines that are offered by the highly specialized medicine institutes [Institutos de Medicina Altamente Especializada IMAE]. They are financed through the National Resource Fund [Fondo Nacional de Recursos FNR]. Taken together, they amount to insurance for universal coverage in the event of catastrophic events. 11 insurers. Design of a mechanism that would allow for social participation or co- validation remains pending. 17. Transparency and information. The normative framework for the PIAS is based on widely publicized laws and policies, and this transparency has contributed to acceptance and support by the population. The content of these instruments is public and well known, but because of failure to link the benefits covered to the corresponding nosological entities, it has not been easy for the insured population to relate a given disease to the benefits that could be claimed to treat it. Moreover, the levels of communication to society are low. For example, reports of health outcomes of the PIAS providers have been slow to appear, probably because the information systems are not yet prepared to lend full support and allow management to oversee their service delivery processes. Nor is the public aware of the mechanisms used to analyze the cost of the benefit plan. 18. The actual technical regulatory shortcomings associated with the PIAS and the information systems currently available point to difficulties at the level of supervision of compliance, which has two dimensions: (i) as feedback for ongoing improvement to the design of policies and regulations, and (ii) as support for the generation of adequate incentives for insurers. 19. These difficulties at the level of supervision are in the process of being overcome. Thus, for example, part of the premium is paid by the SNS, subject to meeting service delivery targets, and medical auditing units are currently being established within the MPH. Similarly, under the “Preventing” Pilot Project [Proyecto Piloto Previniendo], 17 more exhaustive and detailed auditing protocols have been developed that include verification in the field (in clinical histories) as part of a model data set for the information system, which will facilitate the auditing task. 20. Balanced development of regulatory aspects and modern practices of management oversight will open up the possibility to: (i) improve quality in the design of policies, with a view to generating incentives that would tend to close gaps in the delivery of care, and (ii) implement oversight mechanisms, making it possible to establish correspondence between the benefits, the country’s epidemiological needs, the clinical effectiveness of the benefits, and the conditions of technical and allocative efficiency involved in the instruments and methodologies used for determining the amount the insurers should receive. 21. The PIAS conditions of governance should also be evaluated from the perspective of their consistency and stability in dynamic terms. By way of background, it should be noted that the consensus-building style which is the norm in Uruguay generates a great sense of security and sets the stage for the changes that take place to be predictable and gradual. However, this same style can mean that some inconsistencies and conditions of instability take longer to be resolved. 17 The “Preventing” Pilot Project promotes screening and monitoring of NCDs with funding based on health outcomes. The project is being executed within the framework of the Project on the Prevention of Noncommunicable Diseases [Proyecto de Prevención de Enfermedades No transmisibles PPENT] funded by the World Bank. Report 40382 – UY. 12 22. One potential factor of instability is the tension that can be felt in Uruguay around increasing the benefits and pathologies that the PIAS should cover. This tension is seen in direct requests to health professionals and institutions; in the media and, increasingly, in individual actions for judicial protection of constitutional rights, an incipient but rapidly growing trend in Uruguay. 18 23. It is important to point out that when benefits are approved by law but have not yet become effective because of delays by the administration in regulating them, it increases the likelihood of judicialization of the controversies by beneficiaries demanding to receive these benefits despite the absence of enabling regulations, and, at least in the Uruguayan legal system, these cases are usually decided in favor of the beneficiaries. 19 Identified courses of action 24. With regard to measures to improve governability and prevent judicialization, it is important to strengthen and accelerate the processes of implementing new policies, including: a. Development and application of new techniques for evaluating health care technology (health technology evaluation groups in high-complexity hospitals), to be applied to benefits established by law under the PIAS, both for considering benefits yet to undergo protocolization and for analyzing the peaks, low points, and modifications thereof. b. Development of technical and social validation mechanisms for periodic redefinition of the PIAS and the addition of new benefits. The current design of the PIAS does not allow for the systematic application of health technology evaluation or for a social validation process prior to updating the PIAS. c. Development of institutional focal points for handling conflicts between the expectations of citizens vis-à-vis the coverage actually offered by the PIAS. Currently no systematic mechanisms (for example, user care offices at service- providing establishments or insurance offices or regional mediation offices under JUNASA) are being applied for handling these events and preventing them from escalating to the highest levels in the Ministry of Health or ending up in the courts. d. Development of information and technical advisory services for the judiciary, with a view to generating technical consensus on the best approach to resolving conflicts once they are in the hands of the judiciary. 25. While new policies are being implemented, it is also desirable to further explore and accelerate some that are already in place, including: a. Finish the standardization and protocolization of the PIAS; b. Establish normative links between priority disease programs and the benefits; 18 A total of 42 lawsuits have been filed in the last 10 years, but of these, 50% were filed in 2010. Currently more than 300 cases (complaints, claims, and lawsuits) are awaiting judicial resolution. 19 “Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates,” World Bank Institute; presentation by Pereyra Campos, Santiago: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay: reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas,” Dialogue on the Prioritization and Judicialization of Health, Montevideo, September 19–20, 2011. 13 c. Strengthen the mechanisms for auditing benefits in the field. With regard to the methodology for calculating the SNS premium: 26. Income for the insurers (except the ASSE, which is mainly financed by the public budget) comes from an SNS capitation scheme (with both a health quota and a target quota, which is affected by outcomes), premiums from non-SNS beneficiaries, copayments (moderating rates) in the form of service orders and vouchers [órdenes y tickets], and the sale of services. During the reform, the importance of SNS income has been increasing for the IAMC because of growing usage. In 2010, the health quota represented 53.5 percent of the income, and the target quota, 4.3 percent. Breakdown of income for the IAMC 2007 2008 2009 2010 Prepaid income Health 36,4% 47,8% 53,4% 53,5% quota SNS Target 0,3% 3,0% 3,7% 4,3% quota Moderating rates 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% substitute No SNS 44,7% 31,4% 25,4% 25,1% Copayments 10,0% 9,4% 8,5% 8,8% Sale of services 8,6% 8,3% 8,8% 7,6% Other -0,1% -0,1% 0,1% 0,1% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Source: Own preparation, based on data from DIGESNIS 27. The health quota that the SNS pays to insurers represents a premium based on a calculation that takes the following background into account: a. The base premium was calculated in 2005 as a single value, adjusted for the risks of age and sex. The criteria were pragmatic, because the aim was to find a “feasibility price” that would enable all insurers to provide the benefit plan. This price reflects the insurers’ level of efficiency prior to development of the SNIS, whatever it had been. b. The base premium has been adjusted over time using a polynomial formula that seeks to reflect the evolution of the principal costs of productive inputs using indexes of the evolution of domestic prices, exchange rates, and wages. c. There were also modifications of the premiums originated by the addition of new features to the PIAS (i.e. tubal ligation, vasectomy, mental health, IUD). In addition, adjustments have been made over time because of various circumstances – for example, because of a reduction in moderating rates (copayments), or because of the significant “scale” effect of the increased number of IAMC beneficiaries added as a result of the reform. d. The comparative analysis of the Montevideo and Interior regions suggest different models of care that would involve different production costs. 14 28. The scheme currently in effect in Uruguay follows the pattern of other international experiences, including that of many of the developed countries. Nevertheless, from a common point of departure, the experience internationally has been that the countries have gone on to include policies aimed at enhancing overall efficiency, correcting or modernizing possible initial inefficiencies, refining the definition of the benefits package, raising standards for minimum required quality, improving conditions for competition between different insurers, adjusting for risk in order to avoid adverse selection, etc. 29. To continue to cite international experiences, a number of developing countries that have initiated major reforms since the beginning of this century have tended to calculate the premium by microcosting the benefit plan as a means of setting a fair price, based on which they can begin to define policy for the sector and make adjustments for various risk factors and cost differentials. Identified courses of action 30. Evolution of the health reform in Uruguay has reached a point where it can be seen that new policy instruments are needed for economic regulation of the sector, including determination of the premium. The following points merit consideration: a. The possibility of moving toward costing the premium, even partially, based on: (i) improvements in the definition of the benefit plan that require health care costs to be backed up with detailed information on the delivery of care from providers in the health system, both public and private, or (ii) agreements to install cost centers in some of the insurance companies for certain groups of pathologies. b. Regular review of the conditions for competition between the insurers; c. In-depth analysis of significant cost differentials between different regions of the country that might justify premium differentials or adjustments based on place of residence. In this latter regard, although it was not possible to obtain conclusive information, there have been indications that the care models in Montevideo and the interior of the country differ significantly in ways that would mean different costs and different levels of productive efficiency. With regard to the Information System: 31. The Integrated Health Information System (SIIS) came into being in 2008 with the issuance of Ministry of Public Health Order 589, which launched the process for implementing the SIIS based on the Digital Heath History [Historia Digital de Salud HDS].” 20,21 The records from the HDS provide integrated and detailed information for 20 Ministry of Public Health Order 589/2008, Art. 1. 21 This initiative was the result of an agreement between the Ministry of Public Health, the Agency for Government Development through Electronic Management and the Information and Knowledge Society [Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento AGESIC], the Social Security Bank [Banco de Previsión Social BPS], the Ministry of Economy and Finance (MEF), and the Office of Budget and Planning (OPP), aimed at adapting and expanding the potential of existing information systems in the Ministry of Public Health in order to have indicators in the near term that will make it possible to adequately control implementation of the Integrated National Health System and make the necessary adjustments, as well as to set the goal of incorporating an information system at the 15 establishing the existence of implicit diagnostic and treatment protocols based on the practices and customs of the members of the health team, since they link naturally to the following elements: personal data on the patient (name, vital information, geographical location), detailed data on the benefits and treatments used, the disease entity that gave rise to the treatment, and personal and professional information about the professional providers and providing institutions. 32. After this order went into effect, no normative framework was created that would give continuity or establish technical guidelines for development of the SIIS and the HDS. However, many of the insurers, especially those in the interior of the country linked to the FEMI [Federación Médica del Interior] and ASSE, have begun broad, ambitious processes for the HDS. ASSE expects to complete the process of connecting with its reference physicians at the primary care level by the end of December 2012. 33. In the meantime, the MPH has moved forward in the compatibilization and integration of databases containing information on individual persons. Today there are databases of the beneficiaries enrolled in each of the existing coverage subsystems. This is a positive achievement that is not seen very often in national health systems in the Region. However, for now, use of these databases is basically limited to paying premiums to insurers. 34. The database containing epidemiological information is complete and up to date and operating on a decentralized basis at the departmental level. 35. Information on benefits provided to beneficiaries covered by the SNS, which is regulated by JUNASA via management contracts with the insurers, is furnished by the latter, but it is provided in total aggregate amounts spent on “health care products,” with the following levels of breakdown: consultations in four subgroups: polyclinic care, emergency/ urgent care, non-urgent home-based care, urgent home-based care; days of bed occupancy broken down into five subgroups: home inpatient, inpatient in basic care, inpatient in moderate care, adult inpatient in intermediate care and the ICU, pediatric inpatient in intermediate care and the ICU; and block surgical services, the cost of which was previously included under the heading of hospital inpatient. 36. The information is provided by the insurers to DIGESNIS using a form designed for the purpose. Other information on certain beneficiaries or groups of beneficiaries is requested from the insurers in aggregated form as totals for given periods – for example, annual mammograms for women 45 to 64 years of age. In other words, the level is too aggregated to permit effective monitoring of benefits, and the information is presented in a format that makes it difficult to infer the productive costs for each insurer. 37. The current status of the SIIS may be described as follows: (i) difficulty in integrating information because its many processes depend on systems that are difficult to integrate and highly fragmented (information islands) and generally produce information with a low level of disaggregation (institutional, territorial, or in terms of national level that will have the Digital Clinical History as the basic unit for the collection of information (see Ministry of Health Order 589/2008, preamble paragraph I, points (a) and (b)). 16 population) with little standardized health information; 22 (ii) because of the foregoing, frequent impediments to timely analysis of the information that has been collected; (iii) small amount of information generated and difficulty making use of disaggregated health results; and (iv) poor access to the information that does exist because few users are aware that it’s available or that they can ask for it, coupled with lack of a public inventory of the information available. 38. A clear example of current difficulties using the SIIS for SNS purposes is the fact that it is impossible to simulate SNS actuarial calculations using information contained in the systems because there is no detailed information available on the use of benefits. In other words, PIAS consumption cannot be tracked, even though the information was readily obtained by insurers for purposes of developing the HDS. 39. Finally, it is hoped that integration of the systems and standardization of the information that they generate will make it possible to track the health processes involved, show health outcomes with a greater degree of disaggregation, and improve the possibilities for analyzing the information, which would also permit the development of actuarial studies by the SNS. Identified courses of action 40. If the SIIS is to be successful, it will be necessary to strengthen the related regulatory framework and move forward in restructuring the existing basic legislation in order to regulate development of the system. In particular, the following are needed: a. Improved dissemination, articulation, and development of the master plan for the SIIS within the MPH and other public agencies 23 and at the level of the insurers, in order to more clearly delineate the frame of reference, probably accompanying this with strengthening and empowerment of the structure within the MPH that is responsible for development of the SIIS. b. Establishment of the previously mentioned standardized model data set 24 as a regulatory framework, which would permit the natural linkage of personal data on the insured/ patient (personal identification data, medical and life records, and geographic location); detailed data on the benefits and treatments used; indication of the disease or vital process that gave rise to the treatment; and personal professional and institutional data on the provider. c. Also, as a regulatory framework, establishment of the duties and responsibilities to be fulfilled in order to generate and provide information by the different components of the National Health System. 41. Perhaps the most strategically important step that Uruguay could take to support the SNIS, the SNS, and the PIAS would be to immediately promote effective implementation of the SIIS, moving forward with a strategy that would make it possible to consolidate the progress achieved so far in the health sector reform by 22 Most of it is generated by the FNR, whose information system is capable of tracking links between persons, benefits, and health providers. 23 Especially, in this case, AGESIC, OPP, and the Tribunal of Accounts. 24 A standardized model data set develops in detail the form (extension) and content de each data field in each its tables of variables. 17 providing the information that is critical for sustaining the difficult dynamic balance within which the reform is taking place. 18 Analysis of the Governability of the SNIS Benefit Plan (PIAS) Introduction and Objective 1. Today the health reform in Uruguay is a mature, ongoing process in which major progress has been consolidated. At the same time, like all systems, it faces challenges in the immediate, medium, and long term, and how they are resolved will not only shape the ultimate outcome of many of the processes currently under way, and but will also impact the sustainability of the accomplishments so far. 2. The purpose of this study is to contribute to development of the Integrated National Health System by analyzing and identifying policy options aimed at improving its governance, equity, efficiency, and sustainability through the Government’s use of control variables (which represent the regulatory framework of the health system) in order to achieve and maintain conditions of governability25 and efficiency, which will contribute to the stability and sustainability of the results. 3. The present study analyzes the main variables that Uruguay has at its disposal to manage a central aspect of regulating the sector—namely, the plan of benefits that the population receives to cover their health needs. This plan has important consequences for both health and the economy. 4. The specific objectives of the study were to analyze the following three aspects of the SNIS: (i) the conditions of governance and governability 26 of its benefit plan, (ii) methodological aspects of determining the premium to be received by insurers, 27 and (iii) the capacity of the management information systems that are being used to monitor and evaluate the benefit plan. 5. To gain the best possible understanding of the Uruguayan people’s views about the sector, various groups of key institutional stakeholders were invited to participate. The study was divided into phases: (i) dialogue with the health sector, (ii) identification of critical issues and search for relevant information, (iii) analysis, (iv) workshops to validate the findings and policy options, and (v) presentation and dissemination. Annex 7 gives the sequence and a detailed explanation of the steps taken in this part of this study. 6. The document has three sections: (i) Background; (ii) Health Coverage: Critical Aspects that Affect its Governability, specifically: (a) the benefit plan and the conditions of its governance, (b) the methodologies used to determine the premium, (c) the health information systems used to monitor and evaluate the benefit plan; and 26 In this study, “governability” is understood to be a state of dynamic equilibrium in which the political system is in a position to define and control the regulatory framework in which an activity is carried out, in response to the demands of society. See Camou, A; 2001: “Los desafíos de la gobernabilidad” CONACYT-FLACSO- IISUNAM, Mexico City. 27 The insurers are both private (integrated private health insurers and collective health care institutions, which are mutual entities) and public (the State Health Services Administration (ASSE). The latter two are both providers and insurers. 19 (iii) Conclusions and Policy Options. Finally, there are seven annexes that provide further details on the topics discussed. Background 7. In 2005, Uruguay launched a health system reform process that included institutional and financial changes as well as changes in the delivery of health services. 28 The most important milestones of the reform were (a) enactment of Law 18,211 in December 2007, which created two institutes, 29 the Integrated National Health System (SNIS) and the National Social Security (SNS), including the National Board of Health (JUNASA) 30 to administer the SNS; and (b) decentralization of the State Health Services Administration (ASSE) (Law 18,161 of July 2007), which, among other things, was granted autonomy and given new management tools, tending to create a separation between the Ministry of Health’s policy and regulatory role and health services per se. The table below summarizes the most important legal norms. Table 1. Principal legal norms affecting construction of the SNIS Decree 133/005, on creation of the Consultative Council for implementation of the Integrated National Health System Law 17,930, Arts. 264 and 265, on the national budget, 2005-2010 Law 18,161, on creation of the decentralized ASSE Law 18,131, on creation of the National Health Fund (FONASA) Law 18,172, Art. 235, on creation of SNIS public health inspectors Law 18,211, on creation of the Integrated National Health System Law 18,335, on the rights of health service users and patients Decree 433/008, on restructuring the Directorate General of the Secretariat Decree 464/008, on contracts for management of MPH-JUNASA Law 18,719, on the national budget, 2010-2015; creation of DIGESNIS Law 18,731, on expansion of SNS coverage, effective 2011: retirees and pensioners, spouses and domestic partners; special assistance funds or conventional insurance; minors and older adults with disabilities who are dependents of workers on unemployment Law 18,732, on incorporation of users covered by the Social Security Notarial Fund into the National Health Insurance Source: Own preparation 8. The main problems that prompted the health reform were: (i) serious fragmentation of the insurance systems, coupled with increasing inequity in the financing thereof; (ii) loss of linkage between the system’s health care practices and prevailing epidemiology (NCDs); and (iii) poor MPH leadership of the health system as a result of its focus on managing the delivery of public health services under the ASSE. Once the reform was backed by the necessary legislation, a process of change got under way that continues to this day, thanks to which the Uruguayan Government has regained its leadership of the sector. Annex 1 contains an analysis of the problems 28 Analysis of the sectoral reform and progress through 2010 can be seen in a previous report: World Bank, 2010: “El Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay: 2010: Cinco años después. Un Análisis de los progresos en la expansión del aseguramiento en salud.” 29 Here the term institutes is meant to refer to a set of purposes, objectives, and competencies, as distinct from institutions, which are understood here to be entities with a functional and organizational structure, human resources, and other attributes of an agency that is entrusted with executing concrete actions. 30 JUNASA is a deconcentrated agency of the MPH made up of two representatives of the MPH, one from the Ministry of Economy and Finance, one from the Social Security Bank, one from the private health service providers, one from the workers, and one from the users. The MPH presides over its meetings. 20 mentioned, an analysis of the policy options for carrying out the reform, descriptions of the new institutions, and a discussion of the challenges currently faced, five years after the reform was launched. 9. The SNIS, established to serve as an “umbrella” legal framework that generates a context of compulsory health coverage, has made it possible to offer the same benefit plan to approximately 95 percent of the population. 31 It has been able to do this by linking different insurers and insurer-providers 32 to their respective beneficiary-user populations and establishing a care model based on the PHC strategy, with integrated services and emphasis on the most common health problems. 10. The SNIS has determined that this care model should be made available to beneficiaries through a group of health care providers specifically identified as Integrated Private Providers, 33 many of whom are also private insurers, who are authorized to provide care to SNS beneficiaries as well as voluntary subscribers. Depending on their commercial strategies, the insurers offer services to varying degrees in their role as providers. The integrated providers include public service providers such as the ASSE, private providers such as the collective medical care institutions (IAMC), 34 and integrated health insurers. 35,36 11. The population that contributes directly or indirectly to the National Health Fund (FONASA) comes under the SNS, which operates based on a social security scheme and is financed through employer contributions collected by the Government, nongovernmental public agencies, private enterprises, and contributions by public and private workers and retirees, as outlined in the following table. Table 2. Financing of SNS-FONASA Contributors to FONASA: public and private Contribution as a Employer workers and retirees percentage of income contributions Minor or disabled dependents 6% 5% of all No minor or disabled dependents 4.5% remuneration Income 2.5 times greater than the base benefits and subject to montepío contributions (BPC), regardless of minor or disabled 3% plus quota dependents supplements 31 Certain citizens with special coverage status are excluded, such as members of the armed forces and security forces and users of integrated health care entities that are not incorporated into the Integrated National Health System. 32 The insurers can be public (ASSE) or private (IAMC and private integrated insurance). 33 The concept of “integrated” refers to the capacity to provide integrated care to beneficiaries. It is tied to the possibility of being able to provide the benefits under the PIAS, either alone or supplemented by third parties. 34 The private collective medical care institutions (IAMC) may be any of the following: (a) health care associations, inspired by the principles of mutualism, which provide their members with medical care through mutual insurance, and their resources are dedicated exclusively to this purpose; (b) cooperatives of professionals, in which medical care is provided to their members and the social capital is contributed by the professionals who work in them; (c) health care services created and financed by private or mixed companies to provide nonprofit medical care for their employees and sometimes their family members; (d) other private professional medical care institutions that provide nonprofit medical care to their members and the social capital is contributed by the professionals, who are required to work in them. (Decree Law 18.151, Art. 6 as amended). 35 Under the integrated insurance referred to in Art. 265 of Law 7,930, 19-12-2005, services may continue to be provided to users through a free-contracting regime, as long as the MPH has authorized them to do so and they remain subject to public health control. (Law 18,211, Art. 22). 36 It should be pointed out that when the bill was being drafted, nonprofit institutions were excluded from the SNIS (see declaration of motives in the draft bill of Law 18,211). 21 12. The populations under the SNIS that do not contribute to FONASA and it is not associated with an IAMC or a comprehensive insurance receive care from the public health provider, especially the ASSE network, and this care is financed by the public budget. 13. Users of the entities in the SNIS network have the right to receive health coverage through twelve integrated health programs, as well as the preventive, diagnostic, and therapeutic benefits listed in the SNIS catalog of benefits, which includes the National Therapeutic Formulary. 37 These elements together constitute the SNIS benefit plan, known as the PIAS. 14. Another important aspect of the reform has been the definition of institutional roles, distributing the functions that were once performed by the Ministry of health across a number of agencies and creating the ASSE, mentioned above, as an autonomous agency with the roles of both provider and insurer. There is also the National Board of Health (JUNASA), whose main role is to administer the SNS and DIGESNIS, while also serving as technical support for operations of the SNIS (especially JUNASA). In addition, the roles of the Social Security Bank (BPS) and the SNS were defined. The following table summarizes the basic architecture of the SNIS. Table 3. Basic Architecture of the SNIS Integrated National Health System Health Public Provision National Health Insurance Regulation MPH-DIGESA-DIGESNIS JUNASA-DIGESA-DIGESNIS Personal contributions of workers and pensioners plus employer contributions. Financing source Public budget Voluntary contributions. Eventual Government subsidies Financing agent MEF BPS Public network: ASSE, Integrated public and private providers: ASSE Service delivery university hospital, BSE, (9.6%), IAMC (88.4%), integrated insurers BPS-health (2%) Benefit plan PIAS PIAS Source: Own preparation 15. From the perspective of SNIS providers within the SNS, the benefits received under this benefit plan are financed by premiums (adjusted for risk and health outcomes), moderating rates and copayments, and the public budget. Premiums and copayments are contributed directly or indirectly by individuals. Since the FONASA premium is guaranteed by the Government, if the workers and employer contributions are not enough, subsidies are created through contributions from the budget, although this type of financing has been minimal in recent years. 16. The resulting transformation has reached the point where most (about 95 percent) of the country’s 3.4 million population is under some kind of coverage scheme. 37 Law 18.211 and Decree 465/08 as amended and the regulations thereof. 22 Table 4: Estimated Health Coverage, 2007–2011 2010 2011 2011 Type of coverage 2007 2008 2009 2010 % % IAMC beneficiaries 1,491,874 1,806,750 1,849,016 1,898,320 56.6 1,933,609 57.41 SNIS ASSE users 1,301,347 1,210,592 1,281,123 1,226,422 36.5 1,140,403 33.86 Private insurance subscribers 69,167 74,874 78,361 81,485 2.4 82,426 2.45 Other coverage/no coverage 461,518 241,836 136,438 150,357 4.5 211,792 6.29 Total national population 3,323,906 3,334,052 3,344,938 3,356,584 100 3,368,230 100 SNS 47.37 FONASA beneficiaries covered by IAMC 764,066 1,277,444 1,335,470 1,405,780 88.4 FONASA beneficiaries covered by the ASSE 25,713 93,462 132,184 152,766 9.6 FONASA beneficiaries covered by private health insurers (*) 25,578 26,571 31,757 2.0 Total SNS beneficiaries 789,779 1,396,484 1,494,225 1,590,303 100.0 Source: Own preparation, based on SINADI censuses (user population) and INE (total population) 38 (*) In December 2007, information on FONASA users was not broken down to show members affiliated with private health insurers. 17. Between 2007 and 2010, an increase of 23.7% to 47.4% of the total population insured within the framework of the NHS with a unique scheme of financing contributory is observed. This increase has occurred either because the Government has incorporated segments of the population into the NHS, or because they have belonged to groups that had insurance entities coverage or to groups that did not have it and were users of ASSE. Concomitantly, in the same period they went from a scheme of dissimilar covering health benefits plans provided by the institutions of collective health care (IAMC), ASSE or by other entities such as the comprehensive health insurance 39, to a benefit Plan for all the SNIS, regardless of the form of financing of the coverage. 18. There has been a strong increase in the population covered by IAMC, especially those financed by FONASA, as opposed to those covered by the ASSE (the portion of population that does not belong to the SNS). This has been the result of new options granted under the reform and the choice made by the insured population who, when they had the opportunity, mainly opted for mutual coverage. Based on the policy that the Government has been following, it is expected that this trend will become more accelerated in the future, both because of the anticipated incorporation of new collectives into the SNS and because of the migration of beneficiaries or 38 Sources: SINADI- DES-MPH. At http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5872,21889, consulted on el 1/2/2012 INE: “Anuario Estadístico 2011.” 39 Two observations should be noted: first, the National Health Insurance does not cover persons included under special regimens such as members of the armed forces and police and, for now, government officials at the departmental level; and second, the insurance does not include another institute, the Highly Specialized Medicine System, which has an insurance that covers catastrophic events and is financed by the National Resource Fund. These two exceptions, which are not within the SNS orbit, and therefore not under JUNASA, are regulated by the Government. 23 collectives currently being cared for by the ASSE that could shift to IAMC coverage. 19. The changes have generated positive steps forward, among which the following may be cited (i) unification of explicit health coverage under a single benefit plan; (ii) a shift in the health system’s focus toward epidemiological prevalence with renewed emphasis on the prevention of NCDs; (iii) expansion of SNS health coverage to immediate family members and retired formal workers; (iv) standardization of the SNS premium under a more equitable scheme that takes into account income and household size; (v) determination of price adjustments in the SNS premium paid to insurers based on (a) the risks associated with age and sex, and (b) health outcomes; (vi) the lowering of the value of copayments (moderating rates) for prevalent NCDs; (vii) a decline in household out-of-pocket expenditures by more than 5 percentage points since 2007 (11 percent in real terms), estimated to represent 17 percent of total expenditure on health; 40 and (viii) a change in orientation of the health care model toward a more integrated PHC-based approach. 20. The resulting health system is mixed in nature. It faces a series of challenges, given a policy that is oriented, among other things, toward making coverage and access equal for the entire population in both quality and quantity. Another challenge has to do with managing the largest public provider (ASSE), which separated from the Ministry of Health in the decentralization process, even in terms of management, and to which greater resources have been allocated in recent years, but still without evident signs of improvement by the people in its infrastructure or in terms of outcomes. 41 21. Another of the public policy challenges is adjusting the sectoral regulatory scheme to the dynamic needs of the reform process in the search for improved conditions of governability, efficiency, and equity in the SNIS. This, within the framework of policy discussions with the Government of the Republic of Uruguay, is precisely the central focus of the present study. Health coverage: critical aspects for governance 22. In a health system like Uruguay’s current one, which has achieved practically universal coverage, a critical element affecting the system’s governance is its benefit plan, which is the set of services to which beneficiaries and the insured are entitled. 23. The PIAS of the SNIS affects both the SNS insurance premium and the ASSE budget, in its dual capacity as insurer of the SNS and principal public provider of the SNIS. So it is desirable to analyze the PIAS qualitative and quantitative composition, how it is determined and revised, and its financial and institutional implications. 24. The composition of the benefit plan creates a set of tensions for change based on 40 “Universalización de la cobertura a través del Seguro Nacional de Salud en Uruguay,” presentation by Ida Oreggioni, Director of the Health Economics Divison, MPH - Uruguay www.isalud.edu.ar. 41 It should be noted that ASSE includes within its target population isolate (mental and elderly), prison and homeless population, and territorial presence in areas of very low population density, 24 certain demands, primarily: (i) the demand for more services by individuals and groups; (ii) the stimulus of the development of new care technologies, including pressures from the pharmaceutical, technological, and industrial complex and ongoing progress in medical art and science; and (iii) changes in the unique epidemiologic profile. Chart 1. Tensions on the composition of the benefit plan Individual or group demands (right of access) Technological PIAS innovation benefit plan “A” Epidemiologic profile PIAS benefit plan “B” Source: Prepared by authors 25. Given these tensions for change, the first problem that the policy and management must address is development of mechanisms, tools, and institutions to facilitate these processes of change in order to have a smooth transition between the ex ante situation (PIAS “A”) and the ex post situation (PIAS “B”). This requires a correct definition of the two states of the PIAS, which will be discussed in detail later. The second core problem is the management of the change process to resolve the problem of allocative efficiency and effectiveness of the benefit plan, as shown in the following chart: Chart 2. Dynamics of changes in the benefit plan Demands Mediation Benefit plan PIAS New services Bioethics perspective Technological evaluation: (i) Clinical effectiveness Technologic al innovation (ii) Economic evaluation Information system on monitoring of use Source: Prepared by authors 25 26. In this analytical scheme, the SNIS faces growing challenges in adjusting the regulatory framework, especially under the current law that mandates provision of a virtually universal benefit plan. 42 However, the PIAS is subject to tensions from social groups with varying roles and interests: (i) pressure from health sector workers for higher pay; (ii) social pressure to achieve fiscal and contributory sustainability; and (iii) the above-noted user aspirations for more services, influenced by the availability of new health care and pharmacological technology, users’ demands for their individual and collective legal rights, and the changing epidemiological pattern of the population. 27. The PIAS is at the center of a complex play of tensions, caught between the pressure of growing demand (influenced by technological innovation and the characteristics of the health market) and financial limitations. 28. This policy’s sustainability over time therefore depends on (i) the system’s financial sustainability, based on the relationship between the cost of the insured services and the financing mechanisms, through either the insurance premium or the public budget; and (ii) from the perspective of social and individual acceptance, the greater or lesser degree of coverage of the health problems and the mechanisms for resolving the tensions between the collective and individual rights. Chart 3. Variables of the dynamics of sustainability of the benefit plan Social Policy sustainability Fiscal acceptance over time viability Source: Prepared by authors 29. A spontaneous solution for this type of situation involves some form of rationing (by restricting the amount of benefits and their quality or by generating wait lists), which can lead to serious lapses in terms of both equity and acceptable levels of efficiency. 30. However, government regulation of this kind of situation requires that certain conditions of governance and governability be met so that tensions within the system are resolved in an adequate context of sustainability and rationality. 31. This paper is intended to offer elements for analysis of three topics related to that regulatory process: a. Analysis of the PIAS in general and its governance conditions in particular. This part of the study will seek to identify the main institutional mechanisms that affect the possibility of using the benefit plan as a key policy tool for improving allocative efficiency and equity. Based on the governance approach of Hansl 42 The population not covered by the PIAS is actually minimal: only the users of private and public integral health care units not included in the SNIS. 26 (2008) 43 we will examine: (i) the decision-making process; (ii) participatory characteristics; (iii) transparency and information; (iv) supervisory and regulatory mechanisms and capacity; and (v) degrees of consistency and sustainability. b. Methodologies used to determine the premium (per capita). Although the SNS is currently part of the health system, and the premium set by the Government determines a portion of the financing received by the insurers, a prospective analysis of the reform, and the trend to universal service that would require all actors to provide the same benefit plan, indicates that the premium, as an indication of the cost of the defined benefit plan, will be increasingly relevant for the sector. It is therefore useful to examine the technical criteria used to determine the premium price. c. Health information systems used to monitor and evaluate the benefit plan. Here the analysis focuses on the capacity of these systems to provide decision makers with sufficient information on use of the PIAS to enable them to take the measures needed to modulate it and thus help maintain the coverage and insurance system’s dynamic balance. 32. Based on these analytical elements we will reflect on the various policy options for optimizing the governance framework, with particular emphasis on the regulatory aspects of Uruguay’s health sector. The benefit plan and conditions for its governance 33. The benefit plan refers to the set of health benefits that provide for covered risks for a given population at a specified cost (a premium, a budgeted amount, or some other form of payment). This set of risks consists of events involving health problems or physiological processes that entail expenses that someone finances. 34. The benefit plan’s coverage is thus determined and defined when there is an operational relationship between the nosological entities and covered physiological events and the set of services required for their resolution. In the case of the PIAS, this operational linkage is not met for the most part included programs, except for the Mental Health Program and the National Resource Fund (FNR) covered events. 35. The PIAS is simultaneously a plan with explicit coverage for all users of the SNIS health service providers and the benefit plans of two insurance programs (the National Health Insurance –SNS- financed by the FONASA and the universal insurance for catastrophic events). 44 The latter coverage includes a set of benefits for high-complexity and/or high-cost diagnosis and treatment, and high-cost medicines, which are provided by the institutes of highly specialized medicine (IMAE) and are 43 Hans, B et al.: “Good governance dimensions in mandatory health insurance: A framework for performance assessment” In Savedoff, W.; Gottred, P., 2008: “Governing mandatory health insurance: learning from experience,” Chapter 2; The World Bank. 44 The Catalogue of Benefits and National Therapeutic Formulary includes a set of benefits for high-complexity and high-cost diagnosis and treatment and high-cost medications that are provided by the institutes of highly specialized medicine (IMAE) and are financed by the National Resource Fund (FNR) and consist of universal catastrophic insurance. This insurance, created by 1979’s Law Decree Nº 14897 and modified by Law 16.343, enacted in December 1992 and regulated by Decree N° 358/93, is not the main focus of this study. 27 purchased through the National Resource Fund (FNR), 45 financed with contributions from the FONASA, individuals, and the Government, 46 which provide universal insurance coverage for catastrophic events. 36. The PIAS is financed by various mechanisms for each SNIS coverage group, as shown in the following table: Table 5. Mechanisms and financing sources of the PIAS Mechanism for financial coverage of the population Benefit plan –PIAS FONASA Public budget Private insurance Integrated Health Programs + SNS ASSE Beneficiaries’ quota Catalog of Benefits +FTM Highly specialized medical Special quota of MEF Beneficiaries’ quota benefits (provided by FNR) SNS beneficiaries Source: Prepared by authors It is important to repeat that the SNS benefit plan is the same one that must be provided to the rest of the population that does not belong to SNS but uses the care establishments of the insurers in the Integrated National Health System (SNIS). This is the case of the members of the IAMC or the Integrated Health Insurance as individuals or as members of groups that are not included in the SNS, and the users of the ASSE that are not financed by the SNS. In the former case, the members pay a premium to the insurer; in the case of the ASSE, costs from care of non-FONASA beneficiaries are covered with their budget financed by the Government. Coverage for highly specialized medicine by the FNR extends to all groups and is universal. 37. Regardless of the decision-making process that gave rise to a health coverage plan, to modify it in a regulated context it is necessary to create an explicit and detailed set of norms, procedures, protocols, and agreements, 47 and establish processes to describe as precisely and exhaustively as possible (with respective quality of care provisions) the services to solve specific problems of illnesses or physiological processes for which coverage is to be extended to a defined sector of the population. Thus the insurance coverage of any health system will be spelled out, whatever the source of financing. 38. There is therefore a positive correlation between the higher level of definition and detail of a benefit plan and its degree of governance and sustainability, because a 45 The Executive Branch is authorized to install and activate highly specialized medical institutes for the diagnosis and treatment of diseases that require it, which shall be subordinate to the Ministry of Public Health. The definition of highly specialized medicine shall be based on the technical finding of the School of Medicine of the University of the Republic. (Law 16.343, Art. 1º) Collective medical care institutions shall ensure coverage of all their members for the diseases and techniques included in the National Resource Fund through the mechanisms set forth in this law. (Law 16.343, Art. 2º) 46 The FNR is financed by the following contributions: (i) from the State for care of persons with coverage through the MPH – ASSE; (ii) from the autonomous entities, decentralized services, and departmental administrations to cover the care of persons for whom they are directly responsible; (iii) from the FONASA for all persons covered under Social Security; (iv) from the IAMC, which transfer the monthly contribution of their individual members; and (v) from taxes imposed on games of chance specified in the law. 47 The FNR provides a useful precedent because all covered events are fully defined, duly regulated, and clearly linked to health entities. The MPH has recently done likewise with respect to the PIAS Mental Health Program. 28 vague or imprecise plan will preclude accurate budgetary and financial projections and will limit the ability to ensure compliance with care standards. 39. Nevertheless, the definition of a plan with these characteristics entails complex methodological problems. In reality, there are many reasons why this level of definition cannot be fully attained in all cases, owing often to the very nature of the event to be defined. We need to note here factors such as the weakness of the primary information systems, the characteristics of the evolving technological changes, the simultaneous existence of multiple techniques and procedures for similar cases with varying efficacy and cost effectiveness, the existence of multiple diseases in the same individuals, etc. 40. There may be health insurance programs whose benefit plans do not fully meet all the above requirements, but such plans do not permit a costing that would justify the price of a premium, and make it harder to audit service quality, for lack of regulatory norms that establish a minimum care standard for each disease entity and physiological procedure covered. 41. International experience shows that there are many instruments that help mitigating these difficulties, define the state of the art, and ensure that the set of events correctly defined encompasses a significant part of the universe. These instruments, which are described in Annex 7, include among others: (i) the application of medical principles based on evidence; (ii) the evaluation of medical technology; (iii) the intervention of bioethics committees; (iv) social validation; and (v) strategies that pursue proper balance between collective and individual rights. These efforts are justified because the greater the percentage of elements of the universe that are correctly defined and the greater the social acceptance of the coverage, the greater are the possibilities of having more efficient health systems. 42. In addition to these processes there are mechanisms designed to make the coverage plan reasonable and stable, including the bioethics committees and mechanisms for out-of-court conflict resolution, including mediation, arbitration, and the action of advisory councils. 43. Despite its breadth, much of the PIAS health coverage is not precisely defined. It should therefore be noted that establishment of the benefit plan (and the model or means for establishing it) is a central topic of the regulation, and its concrete definition and detailed explanation have significant consequences in terms of efficiency, governance, and institutional quality: a. In the first place, to be able to execute a policy of rights promotion in which beneficiaries not only know clearly the services they can claim but also can participate in the process of prioritization48,49 of their health needs and exercise their right of access to health. b. In the second place, because the precise definition of each benefit is needed to 48 See “Health Prioritization: The Case Of Chile,” in HEALTH AFFAIRS; Volume 27, Number 3 49 ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud? Métodos de priorización y disparidades regionales.[How should priorities in health and health services be set and evaluated? Methods for prioritization and regional disparities] Informe SESPAS 2008. Fernando I. Sánchez Martínez / José María Abellán Perpiñán / Jorge E. Martínez Pérez. Murcia University, Murcia, Spain. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126- 36 29 estimate costs and hence to regulate rates properly. c. Finally, because specific norms make it possible to minimize the impact of judicial recourse 50 based on the validation of the norms by scientific societies, mediation institutions, etc. 44. With respect to the stability of the regulatory framework, the SNIS benefit plan has been created by national legislation and the executive branch is empowered to regulate it. 51 45. The process of decision-making on the Plan of benefits as health regulation is not yet clearly defined, while the Ministry of Health accomplishes this function through ministerial orders and other rules of minor legal hierarchy within the framework of article 45 of the law N ° 18.211. From the regulatory point of view two additional aspects should be stressed. The first is that the DIGESNIS has among its functions to provide technical support for these functions in regulation of the Plan. On the other hand, it is important to highlight that the JUNASA has no responsibility in the definition of the PIAS, despite its role as administrator of the SNS. 46. In this regard there are three key institutional questions concerning the JUNASA: a. Although the Board has administrative responsibilities, it does not have a structure and its own administrative staff. Its members are part-time officials and representatives who receive no special remuneration for the function, except for the Chair. This is a potential weakness of the central organ for the management of SNS, which means that operationally the structures of the organizations represented on it must support it. The Ministry of Public Health in particular supports the Board’s management through its general directorates, carrying out functions that would not be expected of it under complete separation of roles. This functional situation was altered structurally with the creation of the General Directorate of the Integrated National Health System (DIGESNIS), an organizational unit of the Ministry of Public Health that is a technical organ of the SNIS, although it formally has functions that overlap those of the JUNASA. Annex 1 analyzes these institutional arrangements in further detail. b. The executive direction of the JUNASA is handled by a collegiate organ, with a Chair whose duties are legally limited to carrying out Board decisions or dealing with urgent matters. In the context of an organ with strong executive functions, the balance between collective decisions and those of a party responsible for operations is a core matter to be considered and regulated appropriately. c. Although the providers have a minority representation (one of the seven members), the nature of many of their functions would create a conflict of interest. This conflict of interest could also occur for other representatives on the Board, especially during the transition process when the roles of the various stakeholders have not been clearly defined. Regulation of the law could provide specific standards for cases in which the representatives have a conflict of interest. 50 In this study “judicial recourse” refers to the use of courts for resolution of conflicts, which generally arise from beneficiaries’ dissatisfaction with unmet service demands. 51 Law N° 18.211; Decrees N° 465/2008 and N° 289/2009 and related and concomitant norms. 30 47. This decision-making structure institutionally limits the opportunity for the main stakeholders (beneficiaries, providers/insurers, health workers) who are represented on the JUNASA to participate in defining the PIAS, but, at the same time, it prevents the development of strong inside ties that could end up exerting pressure on the definition of the PIAS. Thus, according to in force rules, participation in the design has been limited to the Permanent Advisory Council, on which it is scheduled the inclusion of representatives from academia, scientific societies, and insurers. Design of a mechanism that would allow for social participation or co-validation remains pending. 48. The PIAS’ benefits plan consists of twelve Integrated Health Programs and the Catalog of Services, a catalog of preventive, diagnostic and therapeutic benefits, as well as the Therapeutic Medicines Formulary; among them there are several benefits and treatments regulated by medical protocols or regulations. The Catalog of Services includes 1,746 diagnostic procedures or groups of procedures, 4,148 therapeutic or rehabilitative procedures or groups of procedures, 56 oral health procedures, 52 and 565 pharmacological principles or groups (detailed in the Therapeutic Medicines Formulary). 49. With rare exceptions, the scope and coverage of the integrated health programs is not spelled out; and the services approved in the Catalog of Services (including the Therapeutic Medicines Formulary are not linked by standards to any program, care line, or health entity. This situation has led to wide latitude in the use of these services and medications. 50. The regulation of the PIAS authorized its gradual implementation, postponing the entry into force of some services until standards are approved for them. 53 As of the date of this study, standards or protocols are still pending for 10.6 percent of the services for diagnostic procedures, 3.5 percent of those for therapeutic and rehabilitation services, 3.6 percent of those for oral health, and 2.8 percent of the pharmaceuticals in the Therapeutic Medicines Formulary. 54 Table 6 below resumes these items. 52 Errors and omissions excepted in the survey 53 cf. Decree Nº 288/2009 54 See Table A2-1 in Annex 2. 31 Table 6. Valid PIAS coverage levels definition Programs Coverage Definition level The National Child Health Program The National Women’s and Gender Health Program Low: They are neither linked by any The National Adolescent Health Program regulation to nosological or The National Senior Health Program physiological entities, nor to the services The National Oral Health Program included in the Catalog of Services (it The National Mental Health Program includes 1.746 diagnostic procedures or The National Program for Persons with procedure groups; 4.148 treatment and Disabilities rehab procedures or procedure groups ; The STD-AIDS Priority Program: and 56 oral health services). Basic guidelines for HIV-AIDS Pending of regulation or protocols to counseling/guidance. use them: HIV infection: Guides for adults, • 10.6% of Diagnostic Procedures; pregnant women, and pediatrics. • 3,5% of Treatment and Rehab STDs: guidelines for diagnosis and Procedures; treatment. • 3,6% of Oral Health services and The National Nutrition Program The National Program for Care of Problem • 2,8% of the TMF medicals Drug Users The National Tobacco Control Program The Plan for Implementation of Mental Health Services in the Integrated National Health Adequate System 55 Low. The TMF includes 565 medicals Therapeutic Medicines Formulary with no linkage to any program, health care line or nosological entity. Prestaciones de Medicina altamente Adequate especializada (atendidas por el FNR) 51. As an indication of the inherent difficulty in the decision-making process, Decree No. 465/08, which originally regulated the PIAS, only called for standards or protocols for 1.1 percent of the services for diagnostic procedures and 0.4 percent of those for therapeutic and rehabilitation services. 52. The existence of services approved by standards but not yet in force because of delays by the administration in regulating them increases the likelihood of disputes caused by the beneficiaries demanding the benefits despite the absence of enabling regulations, and the potential conflicts with the IAMC throughout time that these benefits would already be financed since the initial capita was calculated based on a historical use and spending that included those services. 53. Transparency and supervision. The regulatory framework for the PIAS is based on widely publicized laws and policies, which has given rise to a transparent framework that has enhanced their public acceptance and support. Their content is public and well known, but the failure to connect the covered services with disease entities 55 In 2011, the "Plan for Implementation of Mental Health Services in the Integrated National Health System " is added. Decree N ° 305/2011, article 1, of August 23, 2011 32 makes it difficult for the insured to relate a given disease to the services available for treating it. Moreover, there is poor communication to the society regarding such things as the health outcomes of the PIAS providers, probably because the information systems are not yet in place for proper support to management for oversight of the service delivery processes. The costing mechanisms for the benefit plan are not in the public domain. 54. The technical regulatory shortcomings associated with the PIAS and the information systems currently available point to difficulties at the level of supervision of compliance, which has two dimensions: (i) as feedback for ongoing improvement to the design of policies and regulations, and (ii) as support for the generation of adequate incentives for insurers. Nor does the current design permit a health evaluation of use of PIAS services. 55. The current information systems do not provide integrated and detailed data that would indicate there are implied diagnosis and treatment protocols (determined by customary use of the members of the health team), given that records are currently not required to include for all services provided at any care level three elements needed to detect such protocols: the patient’s personal data (which would make it possible to link the service provided with the demographic reality), detailed data on the service (preventive, diagnostic, therapeutic, or medication), and the illness that gave rise to the service (which would permit it to be linked to the epidemiological profile). 56. Initially this information does not have to cover all services, but it is necessary to have detailed data at least for the services provided in second and third level establishments in the public and private sector, in order to be able to identify implicit protocols. 57. The systematic processing of this data will make it possible to establish standards, and thus detect deviations from the use rates of given services for coverage of a given disease entity, and to propose regulatory standards for progressive optimization tending to ensure quality care for the patients. 58. Another advantage of detailed definition of the benefit plan and its information system is that it will reveal the gap between the demand for services in accordance with the standards, which because of its theoretical nature is called “notional demand,” and the “effective demand,” which is actually documented. 56 59. This creates a scenario with co-existence of a set of integrated health programs, a set of preventive, diagnostic, and therapeutic services, and a set of medicines, with no regulations to establish the specific technical connection between the various elements of each set. This theme is discussed in detail in Annex 2. 60. Initially this information does not have to cover all services, but it is necessary to have detailed data at least for the services provided in second and third level establishments in the public and private sector, in order to be able to identify implicit protocols. 56 The two can differ for various reasons: demand induced by the supply side, access problems on the demand side, etc. 33 61. Determination of these concepts permits: (i) better quality in policy design because incentives can be created to close said gap and (ii) the implementation of control mechanisms to correlate the services with the country’s epidemiological needs, the clinical effectiveness of the services, and the conditions of allocative and technical efficiency involved in the instruments and methodologies used to determine the amount the insurers should receive. 62. Initial steps are being taken to overcome these difficulties at the supervision level. For example, since part of the premium is paid by the SNS subject to meeting service delivery targets, medical auditing units are being established within the MPH. Similarly, under the “Preventing” Pilot Project 57 more exhaustive and detailed auditing protocols have been developed that include verification in the field (in clinical histories) as part of a model information system data set, which will facilitate the auditing task. 63. Balanced development of regulatory aspects and modern practices of management oversight will open up the possibility to: (i) improve quality in the design of policies, with a view to generating incentives that would tend to close gaps in care delivery, and (ii) implement oversight mechanisms, making it possible to establish correspondence between the benefits, the country’s epidemiological needs, the clinical effectiveness of the services, and the conditions of technical and allocative efficiency involved in the instruments and methodologies used for determining the amount the insurers should receive. 64. The PIAS conditions of governance should also be evaluated from the perspective of their consistency and stability under changing conditions. By way of background, it should be noted that the consensus-building style that is the norm in Uruguay generates a great sense of security and sets the stage for the changes to be predictable and gradual. However, this same style can mean that some inconsistencies and conditions of instability take longer to be resolved. 65. One potential factor of instability is the tension that can be felt in Uruguay around increasing the benefits and pathologies that the PIAS should cover. This tension is seen in direct requests to health professionals and institutions, in the media, and, increasingly, in requests for judicial protection, an incipient but rapidly growing trend in Uruguay. 58 66. As already noted, when benefits are approved by law but have not yet become effective because of delays by the administration in regulating them, it increases the likelihood of judicialization of the controversies by beneficiaries demanding to receive these benefits despite the absence of enabling regulations, and, at least in the Uruguayan legal system, these cases are usually decided in favor of the beneficiaries. 59 57 The “Preventing” Pilot Project promotes screening and monitoring of NCDs with funding based on health outcomes. The project is being executed in the framework of the Project on the Prevention of Non- communicable Diseases [Proyecto de Prevención de Enfermedades No transmisibles PPENT] funded by the World Bank. Report 40382 – UY. 58 A total of 42 lawsuits have been filed in the last 10 years, but of these, 50% were filed in 2010. Currently more than 300 cases (complaints, claims, and lawsuits) are awaiting judicial resolution. 59 “Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates,” World Bank Institute; presentation by Pereyra Campos, Santiago: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay: reclamo 34 67. There are also potential problems of distorting incentives for the stakeholders in this “market” when events covered by the High-Complexity Medicine System financed by the FNR are directly related to the treatment of events in the area of the SNS. For example, the control and monitoring of chronic pathologies that fall under the IAMC and ASSE influences the frequency of catastrophic events for the FNR such as transplants, stent placement, etc. 68. The catastrophic insurance administered by the FNR does not act as a reinsurance of the SNS insurers, because its costs are not absorbed by these insurers, which is one reason why the insurers have no incentive to minimize the total costs of the system. 69. Given that situation, there are important opportunities in Uruguay for improving the definition of the benefit plan with the consequent improvements in governance, efficiency, and equity of the SNIS and in particular the SNS. There are many specific international experiences in this area that can serve as a guide for completing the task and upgrading the administration’s capacity to propose and establish policy changes or corrective regulations. Methodologies used for setting the premium 70. As noted above, the SNIS provides service coverage to 95 percent of the total population. This coverage is provided by different entities of various types that this study has called insurers, which are the IAMC, ASSE, and integrated private insurance. As shown in the following table: (a) the IAMC cover 59.2 percent of the population, of which 88.4 percent is financed by the SNS (FONASA); (b) the ASSE covers 38.2 percent of the SNIS population, of which 87.5 percent is financed with the public budget; and (c) 49.6 percent of the SNIS population is financed through the FONASA, 33.5 percent with the public budget, and the rest with private sources. Table 7: Population covered by entity and type of financing (2010 data) Insurer Type of financing FONASA Group Individual Other Budget Total Amount of population IAMC 1,405,780 223,248 259,208 10,084 1,898,320 ASSE 152,766 1,073,656 1,226,422 Integrated private insurance 31,757 19,385 30,015 328 81,485 TOTAL SNIS 1,590,303 242,633 289,223 10,412 1,073,656 3,206,227 Structure by type of financing IAMC 88.4% 92.0% 89.6% 96.8% 0.0% 59.2% ASSE 9.6% 0.0% 0.0% 0.0% 100.0% 38.3% Integrated private insurance 2.0% 8.0% 10.4% 3.2% 0.0% 2.5% TOTAL SNIS 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Structure by entity IAMC 74.1% 11.8% 13.7% 0.5% 0.0% 100.0% judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas” [Judicial oversight of the right to health in Uruguay: judicial demands for medicine and other medical services]; Dialogue on the Prioritization and Judicialization of Health, Montevideo, September 19–20, 2011. 35 ASSE 12.5% 0.0% 0.0% 0.0% 87.5% 100.0% Integrated private insurance 39.0% 23.8% 36.8% 0.4% 0.0% 100.0% TOTAL SNIS 49.6% 7.6% 9.0% 0.3% 33.5% 100.0% Source: SINADI 71. Observing the large financial aggregates of the SNIS, one notes that: (a) 63.3 percent of the total cost of the services corresponds to the IAMC, 30 percent to the ASSE, and 6.7 percent to the integrated private insurance; (b) per-capita expense in the ASSE has increased from 57 percent in the average of the system in 2007 to 78 percent en 2010; (c) as a counterpart that percentage was reduced in the IAMC and the integrated private insurance, however, the latter’s continues to be well above the average (more than three times the average expense of the ASSE). Table 8. Resources allocated to the SNIS 2007 2008 2009 2010 Millions of US$ of 2010 IAMC 1,014.75 1,161.52 1,219.41 1,438.92 ASSE 394.24 514.61 558.84 682.58 Integrated Private Insurance 104.38 129.68 123.85 152.76 TOTAL 1,513.37 1,805.81 1,902.09 2,274.26 Per capita expenditure (US$ of 2010 per beneficiary) IAMC 680.19 642.88 659.49 758.00 ASSE 302.95 425.09 436.20 556.56 Integrated Private Insurance 1,509.12 1,731.92 1,580.50 1,874.71 TOTAL 528.71 583.98 592.83 709.33 Source: National Comptroller’s Office (ASSE expense) and balance sheets ( IAMC and insurers). Data provided by the Health Economic Division of the DIGESNIS (February 2012), processed by author. See in Appendix Annex 5 the method for conversion of current Uruguayan pesos to the dollar in 2010. Table 8. Resources allocated to the SNIS 2007 2008 2009 2010 Structure of the expenditure per insurer IAMC 67.1% 64.3% 64.1% 63.3% ASSE 26.1% 28.5% 29.4% 30.0% Integrated Private Insurance 6.9% 7.2% 6.5% 6.7% TOTAL 100.0% 100.0% 100.0% 100.0% Total referred per capita expenditure (US$ of 2010 per beneficiary) IAMC 1.29 1.10 1.11 1.07 ASSE 0.57 0.73 0.74 0.78 Integrated Private Insurance 2.85 2.97 2.67 2.64 TOTAL 1.00 1.00 1.00 1.00 Source: Table 3 36 72. From the previous tables (including Table 4) it is clear that the primary trend in the SNIS is toward consolidation of the prevalence of the IAMC and the ASSE as insurers (particularly the former), toward a generalization of the financing through the SNS (FONASA). 73. That is why this study has focused on some relevant problems of the institutions that act in the context of the SNS. Of particular interest is their role as insurers, i.e., those that receive income to face the cost of services, regardless of whether these are incurred by the institutions themselves or by others. This follows from the fact that the Government’s global strategy is to transfer risk against premium payment, based on the principle that “each one contributes according to their income and receives according to their needs.” 60 74. Income for the insurers (except the ASSE, which is mainly financed by the public budget) comes from an SNS capitation scheme (with both a health quota and a target quota, which is outcome-based), premiums from non-SNS beneficiaries, income under the heading of orders and vouchers (copayments), and the sale of services. Consistent with the trends noted above, the importance of SNS income has been increasing for the IAMC because the number of users is rising. In 2010, the health quota represented 53.5 percent of income, and the target quota, 4.3 percent. In 2007 the two together were less than 37 percent. Table 9: Breakdown of income for the IAMC Breakdown of income for the IAMC 2007 2008 2009 2010 Prepaid income Health 36,4% 47,8% 53,4% 53,5% quota SNS Target 0,3% 3,0% 3,7% 4,3% quota Moderating rates 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% substitute No SNS 44,7% 31,4% 25,4% 25,1% Copayments 10,0% 9,4% 8,5% 8,8% Sale of services 8,6% 8,3% 8,8% 7,6% Other -0,1% -0,1% 0,1% 0,1% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Source: Own preparation, based on data from the DIGESNIS 75. In this context the Government controls a set of instruments that affect the insurers’ income, which are analyzed in Annex 3 of this study and summarized here: a. Insurance premium: For beneficiaries of the National Health Service (SNS) financed by the FONASA, the Government lets insurers receive a per-capita 60 See MPH, 2011: “La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. [Construction of the Integrated National Health System] 2005-2009”, p. 9. 37 allotment (called the “health quota” in the regulation), which has two components: one fixed (which the regulation calls the “premium component”) and the other outcome-based (called the “target component”). b. Moderating rates and copayments: 61 The copayments (vouchers for medicine and services and orders for medical care) are another source of financing of the cost of services provided by the insurers. The Government has tools to intervene in this set of prices: (i) setting exemptions from copayments for services, medicine, and visits related to priority care areas; and (ii) establishing maximum increases for a period, based on the amounts each insurer used in the previous period. c. Budgetary resources: The supplementary funds that may be needed by the FONASA when its outflow exceeds the income generated by the contributions. d. Regulation of private insurance (IAMC): Persons who have access to private coverage by the insurers will have an insurance premium set by each insurer, but the Government will decide periodically on the maximum allowable increase for the subsequent period in comparison with the previous period. 76. Assurance Premium: The health quota that the SNS pays to insurers, given its political and quantitative significance, is a key element of the system’s financing since the reform. From an economic perspective, it represents a premium based on a calculation that takes into account the following background: a. The base premium was calculated in 2005 as a single value, adjusted for the risks of age and sex. The criteria were pragmatic, because the aim was to find a “feasibility price” that would enable all insurers to provide the benefit plan. This price reflects the insurers’ level of productive efficiency prior to development of the SNIS, whatever it had been. 62,63 b. The base premium has been adjusted over time using a polynomial formula that seeks to reflect the evolution of the principal costs of productive inputs using indexes of the evolution of domestic prices, exchange rates, and wages. c. There were also modifications of the premiums originated by the addition of new features to the PIAS (i.e. tubal ligation, vasectomy, mental health, IUD). In addition, adjustments have been made over time because of various circumstances – for example, because of a reduction in moderating rates (copayments), or because of the significant “scale” effect of the increased number of IAMC beneficiaries added as a result of the reform. 77. Conceptually, since health insurance premium calculation reflects production cost, it 61 Although both terms are often used interchangeably, copayment implies co-financing of the benefit by the recipient, whereas the concept of moderating rate implies a component of restricted access to a given benefit for the one who should receive it (hence the term “moderating”). In practice, both terms overlap, constituting a restriction on access and co-financing. 62 Initially the insurers had different debt structures, so the premium system had to be broad enough to finance payments on these debts. If this has happened, it will be necessary to analyze whether the insurers are now carrying a surplus or have increased their services. 63 Another relevant aspect of the model for setting the initial premium is that it endogenizes and to some extent legitimizes the insurers’ different initial productivity levels. 38 requires a clear definition of the insured risk, which can be established in the benefit plan as described in the previous section. This determination, which as noted above has not been completed in Uruguay, is useful for the regulatory authority that sets a price administratively and for the private operator that must insure the risk. Lacking a clear benefit plan, the market in question is largely free, which precludes analysis of efficiency benchmarks. A synthesis of those aspects is exposed below: Synthesis of critical aspects of the methodology for the determination of the price of the premium of the SNS 1. Initial premium was calculated in 2005 as a single value set by the risk expressed in sections of age and sex, under pragmatic criteria in search of a “feasible price” in order to achieve the provision from all the insurers of the benefit Plan. The price contains the level of productive efficiency of the insurers prior to the development of the SNIS, whichever it could have been. 2. Different levels of insurers’ initial productive efficiency become endogenous to the value in the initial premium value’s determination model. 3. The absence of a clear definition of the benefit Plan indicates that the market under analysis is working with an important number of freedom degrees, not allowing further efficiency evaluations. 78. There are many examples in the international experience of universal insurance in which the initial premium was based on the historical value adjusted for time (for example, Israel, Germany, Holland); there are also in several cases adjustments for risks beyond sex and age (e.g., locality adjustments 64 that factor in demographic and epidemiological cost differentials). It should be noted, however, that in these cases there were well-developed conditions for determining and monitoring actual use through information systems, and competitiveness among providers, which compensated to some extent for the fragility of the initial calculation model. 79. In other international experience some developing countries that have initiated major reforms since the beginning of this century have tended to calculate the premium by microcosting 65 the benefit plan as a means of setting a fair price, which can be used to begin to define policy for the sector and make adjustments for various risk factors and cost differentials. (This was the case in Chile and Mexico, among others). 80. In addition to the problem involved in the basis for calculation of the health quota, it is important to examine other aspects of the financing scheme based on this premium: a. The policy with respect to the premium financed by the FONASA is to establish a single premium for all entities, differentiating among them only by risk, which is estimated by sex and age range. b. Since the price is fixed, the insurers can compete for market share based on differentiation of their services. Nevertheless, this competition overall is constrained by various factors: (i) the lack of a clearly defined benefit plan limits 64 The Swiss case. 65 Microcosting: Calculation of the costs associated with a benefit Plan starting from an actuarial economic study that estimates the resources required by a particular coverage from all events involving that coverage, taking into account the burden of disease, and the used protocols and the technologies. 39 the transparency needed to distinguish differences in quality of care of the services and adequacy of the benefits; (ii) there are restrictions on the possibility of switching providers, which is essential for competition; 66 (iii) competition is greater in the Montevideo area than in the interior 67 because the IAMC in the interior are oligopolies in their area of influence; 68 and (iv) finally, the ASSE has not forced competition for better services and quality since most users have systematically opted for the IAMC’ services. 69 c. An analysis of information available in the financial statements of the IAMC 70 shows that: (i) Income from FONASA premiums represents 56.3 percent of total income (i.e., more than 68 percent of the operational income). (ii) The average annual premium financed by the FONASA was US$580.70 in 2010 and was practically the same in Montevideo and the interior. (iii) It is interesting that premiums of the individual contracts of voluntary members of the IAMC are 17 percent higher than the FONASA quota, without significant differences between the regions (interior and Montevideo). (iv) The costs reported for services per member are relatively similar in the IAMC of the interior and Montevideo, although the overhead costs per member are much higher in Montevideo than the interior. Table 10 Amounts of income and expense per beneficiary in US$ per person, 2010 Montevideo Interior Total Operational income FONASA 576.77 585.78 580.69 GROUP 545.46 579.73 559.42 INDIVIDUAL 676.47 678.49 677.11 TOTAL 635.91 633.23 634.79 Copayments 75.17 54.41 66.49 66 See Decree Nº 177/2009 and its modifying and concordant standards. It permits switching insurers during one month each calendar year (February) without cause and at any time during the year with statement and acceptance of cause. 67 Following the methodology adopted by the Economic Health Division of the MPH, in this study we shall consider the interior to mean the sum of all departments of Uruguay except Montevideo. 68 In Uruguay, 11 IAMC operate in the Department of Montevideo and 28 operate in the remaining 18 departments. In 10 of these departments only one IAMC is active; in 4 departments there are two IAMC; and in 4 there are three IAMC. Source: JUNASA, http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?2065,21406, consulted 2/17/2012. 69 Users of the ASSE decreased by 5.8% between 2007 and 2010 , while those of the IAMC increased by 26.0% in the same period, with the total number of users of the ASSE and the IAMC increasing by 11.2%. Source: JUNASA, http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html, consulted 2/17/2012. ASSE, http://www.asse.com.uy/andocasociado.aspx?4844,22772, consulted 2/17/2012. Processed by the author. 70 The information is from self-reports of the IAMC to the DIGESNIS. 40 Montevideo Interior Total Sale of services 58.19 56.96 57.67 Total operational income 772.55 747.69 762.16 Total income 812.07 769.25 794.17 Cost of services provided 680.91 666.12 674.72 Administrative costs 101.30 70.44 88.40 TOTAL EXPENSES 817.33 757.06 792.10 Net balance -5.25 12.19 -2.07 Note: Operational income is divided by the respective member population; the rest of the figures are divided by total members. Source: Prepared by the author based on data from the JUNASA at http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html and related links, consulted on 2/18/2012. The appendix to Annex 5 shows the method for conversion of current Uruguayan pesos to the dollar in 2010 (v) The figures show that the net balance in recent years is systematically negative for the IAMC of Montevideo and positive for those in the interior. (vi) It is significant that income from copayments in the interior is much lower than reported in Montevideo ($1,508 in Montevideo versus $1,091.40 in the interior, in both cases annual figures per member). This could suggest that the unit amounts are lower in the interior IAMC, but it may also reflect lower use rates. (vii) Available production data reported by the insurers show that in the interior there is greater use of outpatient care and discharges, except for the case of intensive care. However, in the interior there is a different patient care strategy because there is a higher indicator of patient days in home inpatient than in moderate-care inpatient (conventional hospital inpatient). An analysis of some of these benefits, based on hypotheses for simplification, suggests that the value of the production of inpatient of patients in Montevideo would be 15 to 20 percent higher than in the interior. The relevance of this hypothesis for possible consequences for premium design indicates a need for a closer look at this matter. See details of this exercise in Annex 5. Table 11. Production: Selected indicators 2010 Montevideo Interior Visits per 1,000 members 7.9 9.4 Expenses per 1,000 Home inpatient 9.1 9.9 members Hospital inpatient 106.1 117.7 Intensive care 13.3 7.6 Bed days per 1,000 Home inpatient 90.0 195.8 members Ordinary inpatient 543.6 435.9 Intensive care 80.2 45.5 Average days of stay Home inpatient 8.0 18.9 41 Table 11. Production: Selected indicators 2010 Montevideo Interior Hospital inpatient 5.1 3.7 Intensive care 5.9 5.2 Estimated value Visits 90.4 100.0 Inpatient 136.5 100.0 Total 120.6 100.0 Source: JUNASA data at http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html and related links, consulted 2/18/2012 Health information systems used to monitor and evaluate the benefit plan 81. Quality information is needed for the design, monitoring, and control of public policies, which poses often-underestimated challenges. 82. In the health sector, much of the needed data comes from primary systems, including the patients’ clinical and pharmaceutical records. These systems generally have certain characteristics: a) The files are located all around the territory, with no central repository or database scheme of processed data for central consultation. b) The information is not always organized. c) Usually the information systems in different locations have: (i) a different data structure; (ii) different ways of working; and (iii) different outputs and reports. 83. The information systems typically do not include records at the point of retail pharmaceutical sales, which reduce their usefulness as a control tool when the benefit plan includes the therapeutic formulary. 84. Generally there is no complete and consistent set of information available at the central level, where it is needed for monitoring and regulation of the sector. 85. Of course the initial solution to this problem lies in the possibility of completing the detailed record-keeping systems and computerizing the primary systems, which in turn is hampered by the country’s technology gap. 86. In Uruguay, practically all of the above-mentioned problems exist to some extent, but in spite of this, the situation diagnosis of the health information systems indicates that the country is well-positioned to solve these problems, for the following reasons: a) The Integrated Health Information System (SIIS) has been established to channel the process of data gathering. This initiative resulted from an agreement between the main public entities involved 71 to adapt and empower existing information systems in the Ministry of Public Health, in order develop rapidly the indicators that would make it possible to properly control the implementation of the Integrated National Health System and make the necessary adjustments. The goal 71 The entities were the Ministry of Public Health (MPH), the Agency for Government Development through Electronic Management and the Information and Knowledge Society (AGESIC), the Banco de Previsión Social [Social Security Bank] (BPS), the Ministry of Economy and Finance (MEF), and the Office of Budget and Planning (OPP). 42 is to incorporate an information system at the national level whose basic data source is the digital clinical history. b) Recently there has been progress with electronic clinical records in the ASSE (with the Electronic Medical Office system) 72 and in the private sector (especially the HCE project of the FEMI). c) The development and implementation of the systems is making continued progress. 87. Notwithstanding the positive scenario described, there are some critical aspects for the success of the process, especially the regulatory authority’s capacity for action and control, which must be strengthened. Annex 4 presents a detailed diagnostic of the SIIS at present, the conceptual framework for continued development of the SIIS, and its adaptation to Uruguay’s situation. Table 12 synthetizes today’s weaknesses, strengths and critical aspects for the SIIS development success. Table 12. The Health Integrated Information System up to May 2012. Critical issues for the process Weaknesses Strengths success Partial failure of primary The development of SIIS has Improves the capacity of action information systems, including consensus of the process’ main and control of the SIIS’ MOH pharmaceutical and clinical stakeholders and is oriented to regulatory authority records of persons channel the information capture process.. There is neither a centralized Electronic Medical Record To establish standardized data repository, nor a scheme of defined as basic collecting data model 73 as regulatory framework, distributed processing databases unit. allowing a natural relationship of and centralized query set of the insured/patient’s personal data complete and consistent (nominalization, clinical data and information of benefits, which is geographical reference); the essential for the sector’s detailed data of benefits and monitoring and regulation treatments used; the disease or physiological process that originated them and service provider’s .institutional, professional and personal data. Pharmaceutical retail points of There are significant progresses Greater diffusion, coordination and sales records are not included in in ASSE about EMR (Siembra development of the SIIS Master the information system Project) and the in the IAMC Plan both into the MOH and other interior sector (FEMI). public organizations 74 and to the insurers to establish clearly the framework There are different information Research and development Set roles and responsibilities to subsystems with: i) different data process have a sustained dynamic. fulfill about generation and structure; ii) different provision of information by functionalities; iii) different different members of the SNIS as outcomes and reports. regulatory framework Areas with no systematized Development of the information computerization of primary 72 The Medical Office is a clinical history for primary health care applications. 73 A standardized data model details the extension and contents of each field of each table of variables that composes the model. 74 Especially, in this case, AGESIC, OPP, and the Tribunal of Accounts. 43 Table 12. The Health Integrated Information System up to May 2012. Critical issues for the process Weaknesses Strengths success effectors and closure of any technological gaps (availability of IT and communications) that exist in the country. Conclusions and policy options 88. At the current stage of development of the SNIS it is timely and desirable to make decisions to improve certain aspects for governance of a mature system, which will have benefits in terms of efficiency and equity in its operation. The perceived need for these decisions stems from a theoretical and technical analysis of the operating conditions of the SNIS, the SNS, and the FNR for the management and/or administration of the PIAS, as a common element of the coverage for populations served by the institutions. 89. The perception that the time is right to introduce new adjustments in the Uruguayan health system has another connotation: that of the political and institutional timeliness, which depends on a technical assessment and the political decision maker’s sense of timing. 90. This consideration is pertinent because everything that follows is necessary from a technical standpoint, although some aspects deemed necessary may have negative effects that are perceptible today, while others could already be negatively affecting the health system’s evolution. 91. For an insurance system like the present one in Uruguay, which has attained practically universal coverage, a critical point for system governance is the benefit plan, understood as the set of services the insured have the right to receive. 92. This study has asserted that effective health coverage requires an explicit operational connection between disease entities and physiological events that the state has pledged to cover and the set of services required for their resolution. To formalize this relationship there must be an explicit and detailed regulatory framework consisting of standards, procedures, protocols, and consensuses. Health coverage of this nature, for the purposes of this study, is determined by a properly defined “benefit plan”. 93. As noted in the analysis of international experience, benefit plans usually do not meet all the requirements indicated for all covered risks. In Uruguay, The PIAS benefit plan includes both risks that have fully defined coverage (basically those covered by the FNR) and risks whose coverage lacks that level of definition. 94. Nevertheless, it is clear that the higher the level of definition of the benefit plan in the terms explained above, the greater the possibility for making correct decisions on a 44 central issue of public policy, such as the allocative efficiency of resources to improve the population’s health. 95. Another aspect of great importance is that the benefit plan is an instrument for allocation of resources that is subject to various tensions that demand changes in the benefit plan. These calls for change usually have implications for the system’s financing, because they entail higher costs. 96. In this context we propose a set of specific suggestions for improving the explicit definition of the SNIS benefit plan. a) It is desirable to continue moving toward a regulatory framework that can clearly define the relationship between the services and their quality indicators with the covered disease events and physiological processes. This should be envisioned as an ongoing process, given that it is unrealistic to define the benefit plan fully in the short term. b) Specifically, the task implies linking health programs with disease entities (diagnostics), benefits and care standards, which will require a major technical effort and the achievement of consensus in the society and scientific organizations. c) The recent incorporation of services of the Mental Health Program may be considered as a pilot case of this type of applied methodology, 75 along with the working model that the FNR has developed to define its benefits. 97. In this case, institutional arrangements and tools for better prioritizing coverage are applied to ensure the greatest health impact possible for greater social and group acceptance, such as: a) The study of the country’s burden of disease. In recent years Uruguay has regained the capacity to codify hospital discharges in the public and private sectors, and now has adequate information to make a study of the burden of disease. b) The design of programs for prevalent pathologies. c) The assessment of new care technologies (medicine, equipment, procedures) in their diverse perspectives: clinical effectiveness, ethics, cost-effectiveness through the development and application of a sustained strategy for evaluation of care technology (health technology evaluation groups, HTA in high- complexity hospitals) for current and future services of the PIAS benefit plan. The institutional framework should build on the current one, with a cross-cutting group of the MPH that coordinates with the FNR, or it could be something new, such as an agency for health technology evaluation. d) This assessment could be started on the benefits awaiting protocolization per the law, and continue with analysis of the highs/lows and changes that are required in the current format of the PIAS. 75 The determination of the benefits of the recently regulated Mental Health Program has already followed this process. 45 e) Analysis of user information, needed for a critical decision on revising benefits, given that health benefits change constantly, in both qualitative and quantitative terms, because of the impact of marginal changes in care technology that affect the culture of professional services. 98. Among Uruguay’s policy options, it can start with the design and application of provisions that will generate social consensus on the benefit plans’ design. The current design of the PIAS does not actually include social validation processes for updating the PIAS or social advisory mechanisms to learn the societal preferences with respect to health coverage. Engaging in this process would place Uruguay in a select group of countries that do this explicitly. 99. It is also desirable to develop institutional focal points for handling conflicts between the expectations of citizens vis-à-vis the coverage offered by the PIAS, which are also useful for administering conflicts of interest among actors in a socially predictable way. Currently no systemic measures are being applied for handling these events and preventing them from escalating to the highest levels in the Ministry of Health or ending up in the courts. These facilities include: a) Client service offices in the insurers’ service providers. b) Bioethics committees to examine cases; these exist in Uruguay, but they are needed at the level of the largest service providers and the National Bioethics Committee must be reoriented. c) A mechanism for mediation between the insurance system and its beneficiaries that will (i) seek to resolve claims regarding coverage of ensured benefits and (ii) administer the demands of citizens for care services prescribed by health professionals and not included in the regulated standards. 100. The implementation of mediation facilities may call for new institutional arrangements (e.g., regional mediation offices of the JUNASA) or may use existing elements in the judicial administrative system. In either case, their work must be regulated as a compulsory mechanism for conflict resolution before access to the courts, working together with the other mechanisms (especially health technology assessment and bioethics committees). 101. This technical and ethical articulation is necessary because health mediation work has two dimensions: (i) confirmation of proper action when the mechanism is activated to deal with problems of the current PAIS coverage, and (ii) administration of evolving changes to resolve the problem of allocative efficiency and efficacy that any health system experiences when the mediation is activated to deal with petitions for adding new technologies. These two dimensions involve the interaction of the elements mentioned. 102. Uruguay’s case has many interesting facets, one of which is the participation of society in the governing organs of the health system and in the operations of the providers. This poses additional problems to those faced by any health system in its relations with society—among them the generation of accurate and relevant data for progressive and ongoing reporting on the overall health situation to various groups in the entire community. 46 103. In this context, mechanisms that bring information and rationality to decisions on priorities could be useful for: a) Promoting informed social dialogue on health rights. b) Orienting decisions of the society representatives in the SNIS governing entities. c) Minimizing the impact of recourse to the courts on the health system. 104. Recourse to the courts regarding health benefits, which is on the rise in Uruguay, can be discouraged by developing the institutional conditions for regular functioning of the care technology evaluation committees, bioethics committees, and institutional mediation mechanisms. 105. Another way to minimize the effect of judicialization is to develop facilities to provide information and technical advice to the judicial system to generate technical consensus on the best way to resolve conflicts presented to the courts. 106. With respect to the system’s financial viability, this study has focused on analysis of the methodology for setting the premium amount for effective financing by the FONASA. The methodology used to date is based on: a) Stipulating a base amount that reflected a certain economic balance in the insurers’ system in 2005. b) Adjusting the base amount over time according to: (i) cost changes (using a polynomial formula) and (ii) in 2008 for the so-called “scale effect” attributed to the increase in the population covered by the IAMC because of the reform. c) Determining the premium for each IAMC, adjusting the base amount for risk, estimated based on the age range and sex of the covered population. d) Generating restrictive competition conditions by limiting the possibility of switching insurers without medical necessity to a short period of the year. 107. Determination of the premium based on a historic amount gives rise to certainty with regard to the endogenization of the insurers’ previous level of efficiency or inefficiency (as the case may be), and to doubts about whether the amount used for the base premium reflects to some extent the efficiency costs. 108. The fact that there is a single premium reflects the implicit hypothesis that costs are similar for all variables in all circumstances, which does not appear to be an assumption that should be accepted without verification. There is actually circumstantial evidence that within the context of a uniform premium there are different care models using different technology (basically for clinical management), whose economic value for application in a benefit plan may indeed differ. This is the case of the exercise done on the basis of available information on the aggregates in the interior and Montevideo. It is essential to probe this hypothesis more deeply with more data than was available at the time of the study, in order to identify the mechanisms for adapting the system to technological change or for gradual elimination of the inefficiencies that have been carried along from the outset. 47 109. It is also interesting to note that since the variables are financed by beneficiaries of the insurance and other volunteers, they may differ because of crossed subsidies among the beneficiaries. 110. Finally, a competitive environment makes the system more efficient in response to change, which along with an updated definition of the benefit plan brings prices more in line with costs. Yet even with a single premium, competition can enhance efficiency when there are adjustments in service quality. 111. International experience further demonstrates the positive effect of moving toward costing the premium through microcosting of procedures and subsequent actuarial calculation based on use rates. Microcosting in Uruguay could be done, at least partially, through agreements to install costing centers in some insurers to determine groups of pathologies. 112. It is therefore important to continue with studies to analyze different methodologies for periodic determination of the premium amount, so that it progressively reflects evolution toward efficiency. 113. On a related matter, the major challenges that the country is facing with respect to the information systems hamper the effective monitoring and control of the operation of the PIAS. It is therefore necessary to move toward solving the following issues: a) At the institutional level, the role of an information system regulatory authority must be strengthened. b) Improved dissemination, articulation, and development of the SIIS within the MPH and other public entities 76 and at the level of the insurers, to establish a clear frame of reference, probably together with a strengthening and empowerment of the MPH structure responsible for the SIIS, can contribute to faster progress for the system. c) Establish a regulatory framework for the functions and responsibilities for the generation and provision of data by the various elements of the National Health System. d) This regulation does not imply the use of uniform computer devices, which would not be advisable in this case, but rather the production of consistent data that can be input for the systems that need it. e) There needs to be regulatory framework for the standardized data model,77 which permits association of the insured/patient’s personal data (name, vital statistics, and address); details of the services and treatments used; the disease or situation that required treatment; and the provider’s personal, professional, and institutional data. f) The information gathered must contain at least the following elements: 76 The relevant entities for this purpose are the AGESIC (government electronic agency), OPP (Office of Budget and Planning), and the Tribunal of Accounts. 77 A standardized data model details the extension and contents of each field of each table of variables that composes the model. 48 (i) Name: the record must permit identification of the persons who receive the services, in order to be able to pull up their socio-demographic data. (ii) Event code: the record must show the code of the service provided. (iii) Diagnostic code: it must be possible to identify the disease entity or physiological process that the service is treating, in order to be able to construct epidemiological data. g) It is necessary to design and implement procedures for auditing the information produced to ensure its quality. h) A further breakdown of the policy suggestions is presented in Annex 4, parts a and b. 49 Reporte No. 80084-UY Republica Oriental de Uruguay El Sistema Nacional Integrado de Salud Análisis sobre la gobernabilidad del Plan Integral de Atención en Salud (Plan de Beneficios) en SNIS Noviembre 2012 Unidad de Desarrollo Humano Región de Latinoamérica y el Caribe Documento del Banco Mundial Equivalente Monetario Unidad monetaria: Peso Uruguayo TASA DE CAMBIO Noviembre 2012 USD 1 = UYU 19,773 Pesos y Medidas: Sistema métrico Año Fiscal: 1 de Enero – 31 de Diciembre SIGLAS Y ABREVIATURAS Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la AGESIC Sociedad de la Información y del Conocimiento APS Atención Primaria de la Salud ASSE Administración de Servicios de Salud del Estado AUnETS Agencias Unidas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias AVISA Años de Vida Ajustados por Discapacidad BPC Bases de Prestaciones y Contribuciones BPS Banco de Previsión Social CADTH Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health CAPS Centro de Atención Primaria de la Salud CDR Common Drugs Review CENETEC Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud CEPAL Comisión Económica para América Latina CI Cuidados Intermedios CIE10 Clasificación Internacional de Enfermedades versión 10 CIE-9 Clasificación Internacional de Enfermedades versión 9 CMV Citomegalovirus COMPUS Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service CTI Cuidados de Terapia Intensiva Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas del Banco de D.E.ME.QUI Previsión Social DIGESNIS Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud DISSE Dirección de los Seguros Sociales de Enfermedad DPCA Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria EA Entidades Aseguradoras Emergency Care Research Institute Health Technology Assessment ECRI-HTAIS Information Service EMF Ministerio de Economía y Finanzas ENT Enfermedades No Transmisibles 2 ETS Evaluación de Tecnología Sanitaria EP Entidades Prestadoras ETES Evaluación de Tecnologías Sanitarias EUnetHTA European network for Health Technology Assessment FEMI Federación Médica del Interior FNR Fondo Nacional de Recursos FONASA Fondo Nacional de Salud FTN Formulario Terapéutico Nacional GES Garantías Explícitas de Salud GIST Gastrontestinal stromal tumors HDS Historia Digital de Salud HTA Health Technology Assesment HTAI Health Technology Assesment International I.V.R. Interactive Voice Response (Respuesta de Voz Interactiva) IAMC Instituciones de Atención Médica Colectiva IAMST Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST International Classification of Primary Care, Second edition ICPC2 (Clasificación Internacional de Atención Primaria, 2a. Edición) Red Internacional de Agencias para la Evaluación de Tecnologías en IHTA Salud IMAE Institutos de Medicina Altamente Especializada IMSS Instituto Mexicano de Seguro Social INE Instituto Nacional de Estadísticas IPC Índice de Precios al Consumidor ISAPRES Instituciones de Salud Previsional Infecciones de Transmisión Sexual - Sindrome de Inmuno Deficiencia ITS-Sida Adquirida JUNASA Junta Nacional de Salud MERCOSUR Mercado Común del Sur MSP Ministerio de Salud Pública NHS National Health System NICE National Institute for Health and Clinical Excellence OECD Organization for Economic Co-operation and Development OMS Organización Mundial de la Salud OPP Oficina de Planeamiento y Presupuesto OSE Administración de las Obras Sanitarias del Estado Office of Technology Assessment (Oficina de Evaluación Tecnológica OTA del Congreso de Estados Unidos) PAD Pago por Prestaciones Asociadas a Diagnostico PCI Procedimiento Cardiológico Intervencionista PET-CT Tomografía Computarizada por Emisión de Positrones PIAS Plan Integral de Atención de la Salud PPV Pago por Prestaciones Valoradas 3 PRONACAN Programa Nacional de Control del Cáncer RAE Real Academia Española RNM Resonancia Nuclear Magnética RRHH Recursos Humanos S.E.U.O. Salvo error u omisión SESA Sistemas Estadales de Salud (México) SIIS Sistema de Información Integrado de Salud SINADI Sistema Nacional de Información Seguros Integrales de Salud (equivalente a los Seguros Privados SIS Integrales) SISGES Sistema de información de la producción para las patologías GES SMU Sindicato Médico del Uruguay SNIS Sistema Nacional Integrado de Salud SNS Seguro Nacional de Salud Seguros Privados Integrales (equivalente a los Seguros Integrales de SPI Salud) SS Servicios de Salud TAC Tomografía Axial Computarizada TC Tipo de Cambio TS Tecnología Sanitaria TVPR Test de Vasoreactividad Pulmonar Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en UCEETS Salud UNESCO United Nations Educational, Scientific and Cultural Organization VIH Virus de Inmunodeficiencia Humana VRS Virus Sincicial Respiratorio Vice Presidente: Hasan A. Tuluy Director de País: Penelope J. Brook Director de Sector: Keith E. Hansen Gerente de Sector: Joana Godinho Líder Sectorial: Michele Gragnolati Gerente de Proyecto: Luis Orlando Perez 4 Contenido SIGLAS Y ABREVIATURAS ........................................................................................................... 2 AGRADECIMIENTOS ....................................................................................................................... 8 Resumen ejecutivo............................................................................................................................... 9 Análisis sobre la gobernabilidad del Plan de Beneficios (PIAS) en el SNIS .................................... 20 Introducción y Objetivo ................................................................................................................. 20 Antecedentes .................................................................................................................................. 21 Cobertura de salud: aspectos críticos que hacen a su gobernabilidad ........................................... 25 En relación con el Plan de Beneficios y las condiciones de su gobernanza. ............................. 28 En relación con las metodologías empleadas para la determinación de la prima (cápita). ....... 36 En relación con los sistemas de información de salud utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios ..................................................................................................................... 43 Conclusiones y opciones de política.............................................................................................. 45 Anexo 1: Las motivaciones para la reforma sectorial y la evolución de la reforma hacia el SNIS y el Seguro de Salud en Uruguay. ............................................................................................................ 51 Identificación de Prioridades, una Visión a Largo Plazo y un Enfoque Estratégico ..................... 54 Opción Estratégica Uno: Reforma Incremental......................................................................... 55 Opción Estratégica Dos: Estrategias que Involucran Reforma Estructural. .............................. 56 El SNIS y el Seguro Público de Salud en Uruguay ....................................................................... 58 El marco institucional de la reforma de salud ............................................................................... 62 Funcionalidad ............................................................................................................................ 63 Funcionalidad global ............................................................................................................. 63 Roles específicos y esquema de gobierno ............................................................................. 64 Anexo 2: El Plan de Beneficios del SNIS y el Seguro de Salud en Uruguay ................................... 70 El Plan de Beneficios del Seguro de Salud en Uruguay ................................................................ 70 Aspectos normativos generales ................................................................................................. 70 El Catálogo de Prestaciones ...................................................................................................... 71 El Sistema de Medicina Altamente Especializada .................................................................... 72 El Seguro Nacional de Salud ..................................................................................................... 73 ANEXO A2-1: MODIFICACIONES AL CATÁLOGO DE PRESTACIONES DEL SNIS (ANEXO II DEL DECRETO Nº 465/08) INTRODUCIDAS POR NORMAS POSTERIORES. 75 ANEXO A2-2: NORMAS MODIFICATORIAS DEL DECRETO Nº 465/08 ............................ 79 ANEXO A2-3: GRUPOS DE PRESTACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CUBIERTAS POR EL FONDO NACIONAL DE RECURSOS.................................................. 80 ANEXO A 2.4: La problemática de un Plan de Beneficios: definición y gobernabilidad ............ 82 La política pública ..................................................................................................................... 83 Anexo 3: El sistema de pago a las Entidades Aseguradoras de salud del Seguro Nacional de Salud. Aspectos conceptuales. ...................................................................................................................... 85 5 Los ingresos de las IAMC. ............................................................................................................ 85 Un modelo conceptual orientado a la determinación de las cápitas reguladas .............................. 87 El modelo básico: demanda nocional, rendimientos constantes a escala ...................................... 88 Análisis de la política regulatoria del SNS a la luz del modelo conceptual básico. ...................... 92 Cambios en el Plan de Beneficios ............................................................................................. 92 Cambios en los precios de los insumos ..................................................................................... 92 Cambios en el ingreso regulado................................................................................................. 93 Cambios en los copagos ............................................................................................................ 94 Análisis del sistema de cápitas y la política regulatoria bajo supuestos diferentes a los del modelo básico ............................................................................................................................................. 94 El modelo básico con efectos producidos por diferencias entre efectores ................................ 95 Un breve apartado acerca de la cápita por resultados ................................................................ 96 Consideraciones acerca de la definición de cápitas de eficiencia ............................................. 97 Anexo 4: Sistemas de información del sector salud – El Sistema de información Integrado de Salud (SIIS). ................................................................................................................................................ 99 Antecedentes:................................................................................................................................. 99 Tareas Críticas para el desarrollo del SIIS .................................................................................. 100 Anexo 4.1: Marco conceptual para el desarrollo de un Sistema Integrado de Información de Salud. ........................................................................................................................................... 102 Anexo 4.2: Propuestas de adaptación para la implantación de un SIIS en Uruguay. ................. 104 Anexo 5: Análisis de ingresos y costos de las IAMC ..................................................................... 107 Apéndice 1 ................................................................................................................................... 113 Anexo 6. Análisis de calidad, eficiencia y equidad del gasto en salud ........................................... 125 Anexo 7: Experiencia internacional ................................................................................................ 137 A- Experiencia Internacional en el cálculo de primas de seguro de salud y otros sistemas de pagos ajustados por riesgo a fondos de enfermedad.................................................................... 137 Cálculo de Primas Actuariales ..................................................................................................... 137 Seguro Popular en México: ..................................................................................................... 137 Colombia, Plan Obligatorio de Salud ...................................................................................... 138 Chile: ....................................................................................................................................... 139 Costo actuarial de alcanzar la cobertura universal de seguro de salud en Indonesia .............. 141 Ajustes por riesgo en los sistemas de aseguramiento social en países europeos y en Israel, .. 142 B. Experiencia internacional sobre instrumentos para mejorar la gobernabilidad del Plan de Beneficios. ................................................................................................................................... 145 La explicitación de derechos y las tensiones y conflictos en los Sistemas de Salud............... 145 Los Comités de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) ................................................... 146 La Evaluación de Tecnologías en Salud en diferentes países ................................................. 147 Latinoamérica - MERCOSUR:............................................................................................ 147 6 Argentina ............................................................................................................................. 147 Canadá: ................................................................................................................................ 148 México ................................................................................................................................. 149 España.................................................................................................................................. 150 Inglaterra:............................................................................................................................. 150 ETS en Hospitales ....................................................................................................................... 151 Lecciones aprendidas en Europa ................................................................................................. 152 Conclusiones: .............................................................................................................................. 153 Comités de Bioética ..................................................................................................................... 154 C. La judicialización de la cobertura de Salud en Latinoamérica y el Mundo ............................ 157 Anexo 8: El Proceso de Diseñar, Conducir e Informar los Hallazgos del Informe Económico Sectorial ........................................................................................................................................... 171 7 AGRADECIMIENTOS El reporte ha sido realizado por un equipo técnico del Banco Mundial, liderado por Luis Orlando Pérez, Especialista Senior de Salud Pública, LCSHH, y conformado por María Eugenia Bonilla Chacín, Economista Senior, LCSHH, los consultores Jorge Gosis, Dr. en Medicina; Alfredo Perazzo, Economista; Juan Sanguinetti, Economista, Analía Stassi, Lic. Especialista en Salud Pública, con el apoyo logístico y administrativo de Santiago Scialabba, Program Assistant, LCC7 y Sarah Bailey, LCSHD. Antonio Giuffrida, Economista Senior de Salud, ECSH1 y María Luisa Escobar, Gerente de Sistemas de Salud del Instituto del BM, como revisores pares, dieron valiosos consejos que permitieron mejorar el reporte, al igual que Joana Godinho, Gerente Sectorial de Salud para Latinoamérica y el Caribe, Banco Mundial, y Michele Gragnolati, Líder Sectorial de Desarrollo Humano para Argentina, Paraguay y Uruguay, Banco Mundial. La colaboración de Leonardo Cubillos, consultor del WBI, así como la orientación y apoyo del profesor Jaime Caro, de la Universidad McGill de Canada, consultor del WBI y el economista Roberto Iunes del WBI, han sido muy importantes en los aspectos de priorización de prestaciones asistenciales y judicialización de la salud, así como los aportes de la Dra. Selva Klett, del CEJU, y el personal directivo del FNR, Dr. Alvaro Haretche (fallecido), el Dr. Victor Tonto (Presidente del Fondo Nacional de Recursos y Director del Hospital de Clínicas de la Universidad de la República), la Dra. Leticia Gómez (Asesora Letrada del Fondo Nacional de Recursos), Dr. Alarico Rodríguez (Subdirector Médico de Prestaciones del Fondo Nacional de Recursos) y la Dra. Rosana Gambogi en el mismo tema. Este estudio se ha podido realizar por la cooperación de una gran cantidad de personas debiendo destacarse a las autoridades y los funcionarios del Ministerio de Salud y del Ministerio de Economía del Gobierno de la República Oriental del Uruguay, en especial, la JUNASA, el Área de Economía de la Salud de la DIGESNIS, la DIGESA, la Gerencia de Planeamiento Estratégico y la Gerencia de Calidad y Gestión del Cambio de la DIGESE, la UCAPPENT, (Unidad de Coordinación y Apoyo del Proyecto de Prevención de Enfermedad No Transmisibles) y el CEJU, (Centro de Estudios Judiciales del Uruguay del Poder Judicial Uruguayo). También por la política de transparencia en la publicidad de información de organismos públicos como el propio MSP, el MEF, el FNR y el BPS. A todos ellos, nuestro especial agradecimiento. Breve nota expositiva Los responsables del estudio adhieren a la política de no discriminación de género y son conscientes que el uso del lenguaje no neutral desde esa perspectiva constituye un sesgo sexista. No obstante, para aligerar el texto se utilizó una redacción convencional, con la convicción que ello facilita su lectura sin alterar el espíritu del principio recién expuesto. 8 Resumen ejecutivo Objetivos 1. El propósito de este trabajo es contribuir al desarrollo del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) analizando e identificando opciones de política orientadas a mejorar su gobernanza 1, equidad, eficiencia y sustentabilidad. En tal sentido, los objetivos específicos del trabajo son analizar los siguientes tres aspectos del SNIS: i) las condiciones de gobernanza y gobernabilidad 2 de su Plan de Beneficios; ii) aspectos metodológicos de la determinación de la cápita recibida por las Entidades Aseguradoras (EA) 3; y iii) la capacidad de los sistemas de información gerencial utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios. Contexto 2. Uruguay debatió intensamente durante 2003 a 2005 la necesidad de una reforma a su sistema de salud. Las motivaciones principales para ello fueron, por un lado, cuestiones de política sanitaria como las siguientes: (i) el empeoramiento de las condiciones generales de salud, con descenso del país en los ranking internacionales 4; (ii) la falta de respuesta del sistema para contener el incremento de mortalidad infantil durante la crisis económica iniciada en 2001 5; y (iii) la pérdida del foco epidemiológico del sistema respecto de las prioridades sanitarias, que mostraban un claro predominio de las Enfermedades No Transmisibles -ENT-, para las cuales el modelo de atención vigente resultaba ineficaz 6. 3. Por otra parte, existían problemas institucionales y financieros: (i) las dificultades financieras de gran parte de las EA; (ii) la creciente preocupación por la insostenibilidad económica sectorial en un marco de altísima fragmentación, y (iii) la existencia de muy diferentes esquemas de contribuciones a las entidades aseguradoras, con las posibles consecuencias en términos de inequidad. 4. Frente a múltiples opciones, Uruguay inició en 2005 un camino de reforma estructural, que buscó como condición inicial un alto consenso social, que efectivamente alcanzó y permitió 1 Se aborda el concepto de gobernanza utilizando el enfoque planteado por Hans, B et al. en: “Good governance dimensions in mandatory health insurance: A framework for performance assessment” En Savedoff, W.; Gottred, P., 2008: “Governing mandatory health insurance : learning from experience”, Chapter 2; The World Bank 2 En el contexto de este estudio se entiende por “gobernabilidad” a un estado de equilibrio dinámico en el que el sistema político está en condiciones de determinar y controlar el marco regulatorio en el que se desarrolla una actividad, en respuesta a las demandas de la sociedad. Cf Camou, A; 2001: “Los desafíos de la gobernabilidad” CONACYT- FLACSO-IISUNAM, México. 3 Las entidades aseguradoras pueden ser privadas (los Seguros Privados Integrales de salud y las Instituciones de Atención Médica Colectiva, que son entidades mutuales) o públicas (la Administración de Servicios de Salud del Estado, ASSE) Estas dos últimas son a la vez entidades prestadoras y aseguradoras. 4 Uruguay, que estuvo por mucho tiempo entre los dos primeros países en el Índice de Desarrollo del PNUD, en 2004 se ubicó en el sexto lugar de la región. Cf. PNUD, 2004: Índice de Desarrollo del PNUD 5 La TMI pasó de 13.6 por 1.000 nacidos vivos en 2002 a 15 por 1.000 nacidos vivos en 2003. Fuente: DIGESA-MSP, 2008: “Evolución de la Tasa de Mortalidad Infantil en Uruguay”. 6 En 2003, las enfermedades cardiovasculares y el cáncer fueron las dos principales causas de muerte por cada 100.000 habitantes (Fuente: INE, 2005. Citado en “Estrategia de Cooperación País. Uruguay 2006-2011- Salud en el Uruguay y desafíos a la cooperación de OPS/OMS con el País” OPS, Montevideo, 2006. La tasa de mortalidad ajustada a la edad de todas las ENT fue en 2008 de 650.5 cada 100.000 habitantes en varones y de 377.5 en mujeres 9 plantear un marco legislativo, sancionado en etapas durante el periodo 2005 a 2008, sobre el que ha basado la construcción de una nueva ingeniería institucional del sector salud. 5. Los aspectos más relevantes de la reforma desarrollada son: a. La creación del SNIS, instituido a modo de marco legal “paraguas”, que genera un contexto de cobertura sanitaria obligatoria para brindar igual Plan de Beneficios a aproximadamente el 95% de la población. 7 Este Sistema vincula al conjunto de entidades aseguradoras y aseguradoras-prestadoras de distinta naturaleza 8, con sus respectivas poblaciones de beneficiarios-usuarios. b. La creación del Seguro Nacional de Salud - SNS, como única entidad nacional aseguradora que se financia a través de un esquema uniforme, básicamente contributivo, conformado por aportes patronales, de los jubilados y de los trabajadores en función del ingreso y del tamaño familiar, recursos que integran un único Fondo Nacional de Salud – FONASA, que financia a las entidades aseguradoras. El Estado completa los aportes del FONASA cuando resultan insuficientes. El SNS continúa financiando la cobertura dada a los trabajadores formales directos, y define una política de extensión progresiva a otros grupos poblacionales. 9 c. El fortalecimiento del rol de planificación, regulación y control del Ministerio de Salud Pública (MSP) de la política de salud, a través de la creación de la Junta Nacional de Salud –JUNASA, como ente colegiado colectivo administrador del Seguro Nacional de Salud y de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud –DIGESNIS (en 2010) como organismo técnico del SNIS. d. La consolidación del Banco de Previsión Social – BPS, como agente financiero de la seguridad social, al incluir la operatoria financiera del FONASA entre sus roles. e. La separación de la función de provisión de servicios del MSP, a través de la descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado – ASSE. 6. Este camino de reforma produjo resultados valorables, entre los que se destacan: a. La unificación de la cobertura explícita de salud bajo un amplio Plan de Beneficios único (denominado Plan Integral de Atención de la Salud –PIAS-), que abarca hoy doce programas nacionales: Salud de la Niñez; Adolescente; Mujer y Género; Adulto Mayor; Salud Bucal; Salud Mental; Discapacidad; ITS-Sida; Nutrición; Atención a Usuarios Problemáticos de Drogas y Control del Tabaco, y un Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental. b. La duplicación de la población bajo cobertura del SNS, alcanzando en 2010 a 1,59 millones de habitantes (47,5 % de la población) de la cual el 90 % es cubierta por las IAMC o por Seguros Privados Integrales y el resto de los asegurados es cubierto por ASSE. 10 7 Quedan excluidos aquellos ciudadanos con un status especial de cobertura, como los integrantes de las fuerzas armadas y de seguridad y los usuarios de las entidades prestadoras o aseguradoras no incorporadas al Sistema Nacional Integrado de Salud 8 Las entidades aseguradoras son de naturaleza privada y están conformadas por los Seguros Privados Integrales, y las entidades aseguradoras pueden ser de naturaleza pública (ASSE) o privada (las IAMC). 9 Ya se han incorporado otros colectivos de trabajadores formales, los integrantes de los grupos familiares de los trabajadores formales y se encuentran en etapa de incorporación los trabajadores jubilados 10 Debe tenerse en cuenta que ASSE incluye dentro de su población beneficiaria a la población Asilar (Mentales y Ancianos), carcelaria e indigentes en situación de calle. , presencia territorial en zonas de muy baja densidad poblacional, 10 c. El incremento de la inversión en salud en ASSE, tendiendo a una equiparación entre su gasto per cápita y el del resto de las EA que conforman el SNIS 11. d. La introducción de ajustes al precio de la prima del SNS pagada a las Entidades Aseguradoras bajo dos variables: (i) riesgos epidemiológicos estimados en función de los atributos de edad y sexo de los beneficiarios 12 y (ii) metas sanitarias. e. Tendencia descendente del valor de las tasas moderadoras para las prestaciones vinculadas a las ENT prevalentes 13; favoreciendo su consumo a través de la disminución del gasto de bolsillo asociado, que alcanzo una disminución del 11 % en términos reales, totalizando el 17 % del gasto en salud del país. f. El cambio de orientación del modelo asistencial hacia uno más integral basado en la estrategia de Atención Primaria de la Salud, con la reorientación de las prioridades en prevención y promoción de la salud de acuerdo a la prevalencia epidemiológica, con renovado foco en la prevención de las ENT. El Anexo 6 reúne una serie de indicadores sanitarios para evaluar los cambios ocurridos en el sistema de salud a partir de la implementación del seguro nacional de salud, aunque no es el objeto de este trabajo focalizar en ese aspecto de la reforma. Además, el mismo Anexo 6 presenta algunos resultados intermedios alcanzados con la reforma en términos de la calidad del sistema, la eficiencia en la asignación de recursos y la equidad del sistema de salud en su conjunto. g. Es importante mencionar que las reformas en los sistemas de salud requieren para poder ser evaluadas de plazos prolongados por lo cual en el corto y mediano plazo sólo pueden identificarse algunos cambios de tendencia y no resultados concretos en términos de los indicadores más duros de mortalidad y morbilidad. h. A 7 años de iniciada, la reforma del SNIS enfrenta nuevos desafíos derivados de su natural evolución, sobre la que confluyen tensiones de grupos sociales con diferentes roles e intereses: (i) la presión por una mayor renta por parte de los trabajadores del sector salud 14; (ii) la presión social por la sustentabilidad fiscal y contributiva del SNIS. y (iii) las aspiraciones de mayor cobertura por parte de los usuarios, bajo la influencia de las nuevas tecnologías asistenciales y farmacológicas, a través de acciones de derecho individual y colectivo. 7. En este contexto, el Plan de Beneficios (explícito y de cobertura obligatoria cuasi universal) queda en el centro de un complejo juego de tensiones determinado en sus límites por la presión de una demanda creciente (influida por la innovación tecnológica y las características del mercado de la salud) y por un contexto de restricción financiera. 8. La solución espontánea de este tipo de situaciones implica que se produzca alguna forma de racionamiento (por limitaciones a la cantidad de las prestaciones, a su calidad o por la 11 El gasto per cápita de ASSE pasó del 57,3% del gasto per cápita de todo el SNIS en 2007 al 78,5% en 2010. Resulta procedente tener en cuenta que ASSE mantiene presencia territorial en zonas de muy baja densidad poblacional y que tiene una canasta de servicios diferencial a las de las IAMC, que incluye en su presupuesto, entre otras cosas: la atención a población Asilar (Mentales y Ancianos), atención población carcelaria y la atención de indigentes en situación de calle. 12 El sexo y la edad son principios básicos para definir necesidades en salud. El MSP está habilitado para incorporar en la definición de las cuotas otros criterios riesgo, asociadas por ejemplo a condiciones socioeconómicas o riesgos ambientales. 13 Los ingresos anuales por beneficiario de las IAMC en concepto de Ordenes y Tickets pasaron de 150,6 U$S en 2007 a 88,9 U$S en 2010. 14 En Uruguay, las mayor parte de las EA (IAMC y ASSE), por ley no pueden distribuir utilidades, por lo que la presión sobre el precio de la prima refleja, la presión por mayor renta (salarios y/o honorarios) de los trabajadores del sector, en adición a los costos de otros insumo. 11 generación de colas de espera) que pueden determinar apartamientos importantes tanto de la equidad como de niveles aceptables de eficiencia. 9. Por el contrario, la regulación por parte del Estado en este tipo de situaciones, requiere de que se den ciertas condiciones de gobernanza y gobernabilidad para que la administración de las tensiones del sistema se resuelvan en un contexto adecuado de sustentabilidad y racionalidad. El presente trabajo se orienta a aportar elementos de análisis sobre tres temas vinculados con tal regulación: a. El análisis del PIAS en general y de las condiciones de su gobernanza en particular. Esta parte del estudio apunta a determinar los principales mecanismos institucionales que influyen en las posibilidades de uso del Plan de Beneficios como herramienta central de la política para mejorar la eficiencia asignativa y la equidad. A partir del enfoque de gobernanza de Hansl mencionado se analizará: (i) el proceso de toma de decisiones; (ii) las condiciones de participación; (iii) la situación de transparencia e información; (iv) lo mecanismos y la capacidad de supervisión y regulación; y (v) los niveles de consistencia y sustentabilidad. b. Las metodologías empleadas para la determinación de la prima (cápita). Si bien en la actualidad el SNS constituye una parte del sistema de salud, y la cápita que determina el Estado afecta a una porción del financiamiento de las EA, el análisis prospectivo de la reforma, tanto por su tendencia a la universalización del aseguramiento que tiene su diseño como por la obligatoriedad de todos los actores de proveer el mismo plan de beneficio, indica que la prima como señal de precio del Plan de beneficios definido tendrá una relevancia creciente para el sector. Por tanto, resulta apropiado el análisis de los criterios técnicos sobre los que se determina el valor de esa prima. c. Los sistemas de información de salud utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios: Se analizan para evaluar su capacidad para proveer a los decisores de información en grado suficiente sobre el uso del PIAS, tal que permita tomar medidas de modulaciones sobre el PIAS que contribuyan a mantener el equilibrio dinámico del sistema de cobertura y aseguramiento. Hallazgos principales del análisis, conclusiones y cursos de acción En relación con el PIAS y las condiciones de su gobernanza: 10. El PIAS está conformado por doce Programas Integrales de Salud, abarcativo de todo el ciclo de vida de las personas, y contiene una serie de prestaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas y el Formulario Terapéutico de Medicamentos. 15 11. Los usuarios de las entidades que integran el SNIS (independientemente de su forma de aseguramiento o cobertura sanitaria) tienen derecho a recibir como mínimo esta cobertura prestacional, por lo que constituye técnicamente el Plan de Beneficios del SNIS. 12. La cobertura sanitaria del PIAS es amplia, y abarca prestaciones de todos los niveles de complejidad 16. Sin embargo en gran medida la cobertura no se encuentra definida en forma 15 El PIAS incluye1.746 procedimientos o grupos de procedimientos diagnósticos, 4.148 procedimientos o grupos de procedimientos terapéuticos y de rehabilitación, 56 procedimientos de salud bucal y 565 principios o grupos farmacológicos (detallados en el Formulario Terapéutico de Medicamentos). 12 precisa que permita una vinculación operativa explícita entre los programas definidos y el conjunto de prestaciones disponibles para su resolución, ya que no define las entidades nosológicas y los eventos fisiológicos cubiertos en cada programa. 13. Para llegar a un nivel satisfactorio de definición de estas vinculaciones operativas (programas  entidades nosológicas prestaciones) se requiere de un conjunto regulatorio conformado por normas, procedimientos, protocolos y consensos explícito y detallado, del que el PIAS vigente carece en buena medida. Cabe hacer dentro del PIAS la excepción con el conjunto de prestaciones del PIAS atendidas con el FNR, en que existe este tipo de vinculación en donde los eventos cubiertos se encuentran cabalmente definidos. El FNR cubre un conjunto definido de procedimientos diagnósticos y terapéuticos de alta complejidad y medicación, casi todos ellos de alto costo, todos ellos adecuada y fundadamente normatizados y claramente vinculados a entidades nosológicas. A esta excepción se han incorporado recientemente aquellas incluidas en el Programa de Salud Mental, cuyas prestaciones cumplen también adecuadamente la citada definición de vinculaciones operativas. 14. Si bien es usual verificar en la práctica la existencia de Planes de Beneficios que no cumplan totalmente con todos los requisitos citados, es de hacer notar una cuestión de grado: cuanto mayor sea la porción de un Plan de Beneficios que se encuentre definido con precisión, mejores serán las oportunidades para: (i) llevar a cabo un costeo fundado que justifique el monto de una prima; (ii) llevar a cabo auditorías de calidad de servicio y limitar las posibilidades de judicialización; y (iii) difundir sus contenidos y permitir a los ciudadanos beneficiarios ejercer una política de custodia de sus derechos de acceso a la salud. 15. El proceso de toma de decisiones sobre el Plan de Beneficios como regulación sanitaria no está aun claramente definido, si bien lo realiza el Ministerio de Salud (a través de Decretos Ministeriales y otras normas de menor jerarquía jurídica) en el marco del art. 45 de la Ley N° 18211. 16. .Desde el punto de vista normativo deben destacarse dos aspectos adicionales. El primero es que la DIGESNIS tiene entre sus funciones brindar apoyo técnico para estas funciones de regulación del Plan. Por otra parte, es importante destacar que la JUNASA no tiene responsabilidad en la definición del PIAS, a pesar de su rol de administradora del SNS. Esta estructura para la toma de decisiones limita institucionalmente las posibilidades de participación en la definición del PIAS que podrían tener los actores principales (beneficiarios, proveedores / aseguradores, trabajadores de la salud), que se encuentran representados en la JUNASA, pero evita que se instalen en su interior fuertes relaciones de agencia por la definición del PIAS. Así, la participación en el diseño ha quedado, de acuerdo a la normativa vigente, limitado al funcionamiento del Consejo Asesor Permanente, en el que está prevista la representación de la Academia, Sociedades científicas y las EA, estando pendiente el diseño de un mecanismo de participación o convalidación social. 17. Transparencia e Información. El marco normativo del PIAS se apoya en leyes y en políticas que han tenido un gran nivel de difusión pública, lo que le ha dado un marco de transparencia que ha contribuido a la aceptación y apoyo de la población. Sus contenidos 16 El PIAS incluye también un conjunto de prestaciones de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad y/o alto costo y medicamentos de alto costo, que son brindadas por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y son financiadas a través del Fondo Nacional de Recursos (FNR) y que conforman un seguro de cobertura universal para eventos catastróficos. 13 son conocidos y de naturaleza pública, pero por la falta de vinculación de las prestaciones cubiertas con las entidades nosológicas no es fácil para la población asegurada relacionar una determinada enfermedad con las prestaciones exigibles para su resolución. Adicionalmente, los niveles de comunicación a la sociedad, de, por ejemplo, los resultados sanitarios de los proveedores del PIAS son bajos, probablemente porque los sistemas de información no se encuentran aún preparados para dar un adecuado soporte a la gestión para el control de los procesos de su provisión. Tampoco son de dominio público los mecanismos de costeo del Plan de Beneficios. 18. Las deficiencias existentes en la técnica regulatoria del PIAS y de los sistemas de información actualmente disponibles, implican dificultades en el plano de la supervisión de su cumplimiento, lo que tiene una doble dimensión: i) como realimentación para la mejora continua del diseño de la política y de la regulación; y ii) como apoyo para la generación de incentivos adecuados en las EA. 19. Estas dificultades en el plano de la supervisión se encuentran en proceso de ser subsanadas. Así por ejemplo, dado que una parte de la cápita es pagado por el SNS sujeta al cumplimiento de metas prestacionales, se encuentran actualmente en desarrollo las unidades de auditoría medica dentro del MSP. Igualmente, en el contexto del Proyecto Piloto Previniendo 17, se han desarrollado protocolos de auditoría más exhaustivos y detallados asociados a la verificación en terreno (en las historias clínicas) de un modelo de datos del sistema informático, que facilita la tarea de auditoría. 20. Un crecimiento equilibrado de aspectos regulatorios y de prácticas modernas de control de gestión abrirían la posibilidad de: i) mejorar la calidad en el diseño de las políticas dado que podrían generarse incentivos que tiendan a cerrar brechas de atención y ii) implementar mecanismos de control que permitan establecer la correspondencia de las prestaciones con las necesidades epidemiológicas del país, la efectividad clínica de las prestaciones y las condiciones de eficiencia técnica y asignativa involucradas en los instrumentos y metodologías utilizados para la determinación de la retribución de las Entidades Aseguradoras. 21. Las condiciones de gobernanza del PIAS deben evaluarse también desde la perspectiva de su consistencia y estabilidad en términos dinámicos. Como contexto general debe destacarse que el estilo consensual que es habitual en Uruguay genera un ambiente de gran seguridad y hace que los cambios que se producen sean previsibles y graduales. No obstante, este mismo estilo puede hacer que ciertas inconsistencias o condiciones de inestabilidad no se resuelvan rápidamente. 22. Un factor de potencial inestabilidad es la tensión que puede apreciarse en Uruguay orientada hacia una expansión de las prestaciones y patologías que el PIAS debe cubrir. Esta tensión se manifiesta tanto a través de requerimientos directos a los profesionales e instituciones; como de los medios periodísticos; y en forma creciente, de requerimientos por la vía del amparo judicial, tendencia incipiente pero de rápido crecimiento en Uruguay 18. 17 El Proyecto Piloto Previniendo promueve acciones de tamizaje y control de ENT con financiamiento basado en resultados sanitarios. Se ejecuta en el marco del Proyecto de Prevención de Enfermedades No transmisibles (PPENT) financiado por el Banco Mundial. Reporte No: 40382 – UY. 18 Se presentaron 42 casos judiciales en los últimos 10 años, pero el 50 % de los caso ocurrieron en 2010. En la actualidad hay más de 300 casos bajo de situación judicial (amparos, denuncias y sentencias). 14 23. Es importante advertir que el hecho de tener prestaciones aprobadas por norma pero no vigentes por mora de la administración en reglamentarlas, aumenta las probabilidades de judicialización de las controversias que se generen por la demanda de los beneficiarios de recibirlas pese a su falta de reglamentación, las que –en el contexto del sistema legal uruguayo- son resueltas en su mayor parte a favor de los beneficiarios. 19 Cursos de acción identificados 24. En relación a medidas para mejorar la gobernabilidad y prevenir la judicialización, es decir, el uso desmedido del recurso judicial, resulta importante fortalecer y acelerar los procesos de implantación de nuevas políticas, entre otras: a. El desarrollo y aplicación de nuevas técnicas de evaluación de tecnología asistencial. (Grupos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, ETS en Hospitales de Alta Complejidad) para las prestaciones del plan de beneficios –PIAS- que la ley establece, tanto para las prestaciones pendientes de protocolización como para analizar las altas bajas y modificaciones del mismo. b. El desarrollo de mecanismos de validación social y técnica para la redefinición periódica e incorporación de nuevas prestaciones al PIAS: efectivamente, el diseño actual del PIAS no contempla la aplicación sistemática de la ETS ni de proceso de validación social para la actualización del PIAS. c. El desarrollo de instancias institucionales de contención de los problemas de discordancias de expectativas de los ciudadanos frente a la cobertura del PIAS: en la actualidad no existen mecanismos sistémicos aplicados (como podrían ser las oficinas de atención a usuarios en los proveedores de servicios de las EA u oficinas regionales de mediación del ámbito de JUNASA) para enfrentar estos eventos y evitar que muchos de ellos puedan escalar hasta la máxima instancia ministerial de salud o judicializarse. d. Desarrollo de instancias informativas y de asesoramiento técnico al Poder Judicial para generar consensos técnicos acerca del mejor de resolución de conflictos en sede judicial. 25. Al mismo tiempo de implantar nuevas políticas, es deseable profundizar y acelerar algunas de las vigentes, como son: a. Completar la normatización y protocolización del PIAS. b. Vincular normativamente los programas priorizados con las entidades nosológicas y las prestaciones. c. Fortalecer los mecanismos de auditoria prestacional en terreno. En relación con la metodología de cálculo de la prima del SNS: 26. Los ingresos de las EA (con excepción de ASSE que se financia sustancialmente por presupuesto público) se originan en un esquema de capitas del SNS (que incluye una Cuota Salud y una Cuota Meta, afectada por resultados), en capitas de beneficiarios No-SNS, en ingresos por ordenes y tickets (tasas moderadoras), y en venta de servicios. La relevancia de los ingresos por el SNS ha ido incrementándose para las IAMC durante la reforma debido 19 “Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates”, WBI .Presentación de Pereyra Campos, Santiago: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay - Reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas”. Diálogo sobre Priorización y Judicialización de la Salud - Montevideo - 19 y 20 de setiembre de 2011 15 esencialmente al crecimiento del padrón de usuarios. En 2010 la cuota salud representó el 53,5% de los ingresos y la cuota meta el 4,3%. Estructura de ingresos de las IAMC 2007 2008 2009 2010 Ingresos de prepago Cuota salud 36,4% 47,8% 53,4% 53,5% SNS Cuota meta 0,3% 3,0% 3,7% 4,3% Sustituto tasa 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% moderadora No SNS 44,7% 31,4% 25,4% 25,1% Total copagos 10,0% 9,4% 8,5% 8,8% Venta de servicios 8,6% 8,3% 8,8% 7,6% Otros -0,1% -0,1% 0,1% 0,1% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: elaboración propia en base a datos de DIGESNIS 27. La Cuota Salud que el SNS paga a las EA constituye una prima cuyo cálculo presenta las siguientes características principales: a. La cápita base fue calculada en 2005 como un valor único ajustado por el riesgo expresado en tramos de edad y sexo, bajo criterios pragmáticos en búsqueda de un “precio de factibilidad” para la provisión del Plan de Beneficios en todas las EA. Ese precio contiene el nivel de eficiencia de las EA previo al desarrollo del SNIS, cualquiera haya sido este. b. La cápita base ha sido ajustada en el tiempo mediante una fórmula polinómica que apunta a reflejar la evolución de los principales costos de los insumos productivos a través de índices de evolución de precios internos, tipos de cambio y salarios. c. También se produjeron modificaciones de las capitas originadas por la incorporación de nuevas prestaciones al PIAS (v.g., ligadura tubaria, vasectomía, salud mental, DIU). Asimismo, se han producido en el tiempo ajustes originados en cuestiones circunstanciales como por ejemplo a partir de la reducción de los importes de tasas moderadoras u otra originada en el importante efecto “escala” derivado del incremento de beneficiarios de las IAMC a partir de la reforma. d. Del análisis comparativo de las EA de las regiones Montevideo e Interior se infieren modelos de atención distintos que implicarían costos de producción diferentes. 28. El esquema vigente en Uruguay se reitera en otras experiencias internacionales, incluyendo la de muchos países desarrollados. No obstante, es de hacer notar que las experiencias internacionales muestran que los países, luego de este punto de partida común, han ido progresivamente incluyendo el desarrollo de políticas tendientes a mejorar la eficiencia global, corrigiendo o moderando posibles ineficiencias iniciales, tales como la mejora en la definición del Paquete de Beneficios y de las condiciones de calidad mínima exigida, las condiciones de competencia entre diferentes aseguradores, ajustes por riesgo para evitar selección adversa, etc. 16 29. La experiencia internacional también refleja que un grupo de países en desarrollo que han iniciado reformas importantes hacia el comienzo de este siglo, se orientan a determinar la prima a partir del microcosteo del Plan de Beneficios como una forma de determinar un precio justo a partir del cual comenzar a definir la política del sector y realizar los ajustes por diversos factores de riesgos o diferenciales de costos. Cursos de acción identificados 30. La evolución de la reforma de salud en Uruguay ha llegado a un punto en que es previsible la necesidad de nuevos instrumentos de política para la regulación económica del sector, incluyendo la determinación de la cápita. Aparecen como aspectos relevantes: a. la posibilidad de ir avanzando hacia el costeo, aun cuando sea parcial, de la cápita a partir de (i) una mejora de la definición del Plan de Beneficios, tomando como base costos asistenciales respaldados en información prestacional de detalle de los efectores de salud del sistema, tanto públicos como privados o (ii) partiendo de acuerdos de instalación de centros de costos en algunas EA para determinados grupos de patologías. b. la permanente revisión de las condiciones de competitividad entre las EA. c. profundizar el análisis de diferenciales significativos de costos entre las diferentes regiones del país que pudieran justificar cápitas diferenciales o ajustes de cápita por lugar de residencia. Respecto de este último punto, si bien no se pudo disponer de información que permita una opinión concluyente, se han detectado evidencias indiciarias de la coexistencia de muy diferentes modelos de atención entre las EA de Montevideo y el Interior del País que conllevarían diferentes costos y niveles de eficiencia productiva. En relación con el Sistema de Información 31. El Sistema de información Integrado de Salud (SIIS) surge en 2008 con el dictado de la Ordenanza Ministerial MSP Nº589, que dispone “Iniciar el proceso para implantar un Sistema de Información Integrado de Salud (SIIS) basado en la Historia Digital de Salud (HDS).” 20,21 Los sistemas de información asados en HDS permiten disponer de información integrada y detallada para establecer la existencia -determinada por usos y costumbres de los integrantes del equipo de salud- de protocolos implícitos de diagnóstico y tratamiento, ya que vinculan de modo natural los siguientes elementos: datos personales del paciente (nominalización, datos vitales y georeferencia), los datos de detalle de prestaciones y tratamientos usados, la entidad nosológica que le dio origen y los datos personales profesionales e institucionales del prestador. 32. Luego de la sanción de esta ordenanza no se dicto un marco normativo que le diera continuidad y estableciera las pautas técnicas para el desarrollo del SIIS y de la HDS. Sin 20 Ordenanza Ministerial MSP Nº589/2008, art. 1º. 21 Esta iniciativa fue consecuencia del acuerdo abordado entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC), el Banco de Previsión Social (BPS), el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP), con el objeto de adaptar y potenciar los sistemas informáticos existentes en el Ministerio de Salud Pública para contar en corto tiempo con indicadores que permitan controlar adecuadamente la implantación del Sistema Nacional Integrado de Salud y efectuar los ajustes que correspondan, y fijar como meta la incorporación de un Sistema de Información a nivel nacional que tenga como unidad básica de recolección de información la Historia Clínica Digital (Cf. Ordenanza Ministerial MSP Nº589/2008, Considerando I, Literales a) y b).) 17 embargo, muchas de las EA, en especial las del interior del país, nucleadas en FEMI y ASSE han comenzado amplios y ambiciosos procesos de HDS. ASSE espera completará fin de Diciembre de 2012 el proceso de conectividad de sus médicos de referencia del primer nivel de atención. 33. Mientras tanto, el MSP ha avanzado en la compatibilización e integración de bases de datos de personas. Hoy existen bases de datos de beneficiarios nominalizadas para cada una de los subsistemas de cobertura existentes. Este es un dato positivo que no resulta frecuente de encontrar en los sistemas nacionales de salud de la región. Sin embargo, por ahora, su uso está básicamente limitado a la liquidación de primas a las EA. 34. La base de información epidemiológica es completa y actualizada y se genera de modo descentralizado, a nivel departamental. 35. La información de prestaciones provistas a los beneficiarios de la cobertura del SNS, regulada por JUNASA vía Contratos de Gestión con las EA es provista por estas pero de modo agregado, como montos de gasto en “productos sanitarios” con los siguientes niveles de apertura: consultas en 4 subgrupos: Atención en Policlínica; Atención de Emergencia/Urgencia; Atención en Domicilio No Urgente; y Atención en Domicilio Urgente. Los días cama ocupados se desagregan en 5 subgrupos: Internación domiciliaria; Internación en Cuidados Básicos; Internación en Cuidados Moderados; Internación en Cuidados Intermedios y CTI de Adultos; e Internación en Cuidados Intermedios y CTI Pediátrico. También se desagregan los Servicios de Block Quirúrgico, que anteriormente se incluía su gasto en el rubro Internación. 36. La información es brindada por las EA a la DIGESNIS, a partir de un formulario diseñado a tales efectos. Otras informaciones provistas son requeridas a las EA agregadas como totales periódicos en relación a los beneficiarios o grupos de beneficiaros, por ej, mamografías anuales en mujeres de 45 a 64 años, es decir, un nivel demasiado agregado como para permitir niveles de control efectivo de las prestaciones y con un formato difícil para permitir inferir costos productivos de cada EA. 37. La situación actual del SIIS, en cuanto sistema, se caracteriza por las siguientes condiciones: (i) dificultad para integrar la información debido a que la multiplicidad de procesos que forman parte del mismo son abordados por sistemas con bajo nivel de integración y altamente fragmentados (islas de información) que producen, en general, información con bajo nivel de desagregación (institucional, territorial o poblacional) y muy escasa información sanitaria nominalizada 22; (ii) esto impide, en muchos casos, el análisis oportuno de la información recolectada; (iii) la información que se genera es escasa y se evidencian dificultades para mostrar resultados sanitarios con desagregación y (iv) la información existente es de difícil accesibilidad debido al escaso conocimiento general de su existencia por parte de los usuarios que potencialmente podrían requerirla, y a la ausencia de un inventario público de la información disponible. 38. Un ejemplo claro de las dificultades actuales del SIIS en relación al SNS se observa en la imposibilidad de realizar simulaciones de cálculo actuarial del SNS con la información contenida en los sistemas, debido a que no existe información de detalle de los consumos de prestaciones, es decir, no hay trazabilidad de consumo del PIAS, aunque esta podría estar 22 La mayor parte de la misma se genera en el FNR, cuyo sistema de información tiene trazabilidad de persona- prestaciones-institución proveedora. 18 disponible en plazos relativamente cortos en función de las estrategias de desarrollo de HDS por las EA. 39. Como colofón, podría plantearse que la integración de los sistemas y la nominalización de la información generada por estos permitirá obtener la trazabilidad de los procesos de salud involucrados, mostrar resultados sanitarios con mayor grado de desagregación, mejorando las posibilidades del análisis de la información y permitiría, también, el desarrollo de los estudios actuariales del SNS. Cursos de acción identificados 40. Para que esto suceda, es necesario reforzar el marco regulatorio relacionado con el SIIS, estructurando avances sobre la legislación existente de base, para regular el desarrollo del sistema. En particular, se requiere: a. una mejor difusión, articulación y desarrollo del Plan Director del SIIS al interior del MSP y otras entidades públicas 23 y a nivel de las EA, para fijar con claridad el marco de referencia, probablemente acompañando esto de un reforzamiento y empoderamiento de la estructura responsable en el MSP por el desarrollo del SIIS. b. establecer como marco regulatorio el modelo de datos estandarizado 24 que se ha comentado, que permite la relación natural de datos personales del asegurado/ paciente (nominalización, datos vitales y georeferencia); los datos de detalle de prestaciones y tratamientos usados; la enfermedad o proceso vital que le dio origen y los datos personales profesionales e institucionales del prestador. c. establecer también como marco regulatorio las funciones y responsabilidades a cumplir respecto de la generación y provisión de información por parte de los diferentes integrantes del Sistema Nacional de Salud. 41. Quizás la tarea estratégicamente más importante en relación al SNIS, al SNS y al PIAS que Uruguay pudiera impulsar inmediatamente sea la efectiva implantación del SIIS, avanzando en una estrategia que le permitirá consolidar los avances logrados en la reforma sectorial de salud obteniendo información critica para sostener el difícil equilibrio dinámico en el que la reforma se desempeña. 23 Son relevantes al efecto AGESIC (agencia de Gobierno electrónico) ,OPP (Oficina de Planeamiento Publico) y el Tribunal de Cuentas, 24 Un modelo de datos estandarizado desarrolla en detalle la forma (extensión) y contenido de cada campo de cada tabla de variables que lo integra. 19 Análisis sobre la gobernabilidad del Plan de Beneficios (PIAS) en el SNIS Introducción y Objetivo 1. La reforma de salud de Uruguay es hoy un proceso maduro y en marcha, que presenta importantes avances ya consolidados y también (como todos los sistemas de salud) desafíos inmediatos y de mediano y largo plazo, cuya resolución configurará el resultado final de muchos de los procesos hoy activos e incidirá en la sustentabilidad de los logros actuales. 2. El propósito de este trabajo es contribuir al desarrollo del Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) analizando e identificando opciones de política orientadas a mejorar su gobernanza, equidad, eficiencia y sustentabilidad a través del uso de las variables de control por parte del Estado (que constituyen el marco regulatorio de un sistema de salud) con el fin de lograr y mantener condiciones de gobernabilidad 25 y de eficiencia que contribuyan a la estabilización y sustentabilidad de los resultados. 3. En el presente trabajo se analizan las principales variables que el Estado uruguayo tiene a su disposición para administrar un aspecto central de la regulación del sector por sus consecuencias sanitarias y económicas: el Plan de Beneficios que recibe la población a partir de su cobertura de salud. 4. En tal sentido, los objetivos específicos del trabajo son analizar los siguientes tres aspectos del SNIS: i) las condiciones de gobernanza y gobernabilidad 26 de su Plan de Beneficios; ii) aspectos metodológicos de la determinación de la cápita recibida por las Entidades Aseguradoras (EA) 27; y iii) la capacidad de los sistemas de información gerencial utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios. 5. El estudio buscó capturar las consideraciones de los uruguayos sobre el sector con la mayor precisión posible, promoviendo la participación de diversos grupos de los principales actores institucionales del sector. El estudio se dividió en fases: (i) Diálogo con el Sector Salud; (ii) Identificación de temas críticos y búsqueda de información relevante; (iii), trabajo analítico (iv) validación de hallazgos y opciones de política en talleres de trabajo y (v) Presentación y difusión. El detalle de la secuencia de actividades desarrolladas para llevar a cabo este estudio se detallan en el Anexo 8. 6. El trabajo está organizado en tres secciones: (i) Antecedentes; (ii) Cobertura de salud: aspectos críticos que hacen a su gobernabilidad: (a) En relación con el Plan de Beneficios y las condiciones de su gobernanza, (b) En relación con las metodologías empleadas para la determinación de la prima (cápita), (c) En relación con los sistemas de información de salud utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios y (iii) Conclusiones y opciones de política. Se completa con siete Anexos, de detalle de los temas tratados. 26 En el contexto de este estudio se entiende por “gobernabilidad” a un estado de equilibrio dinámico en el que el sistema político está en condiciones de determinar y controlar el marco regulatorio en el que se desarrolla una actividad, en respuesta a las demandas de la sociedad. Cf Camou, A; 2001: “Los desafíos de la gobernabilidad” CONACYT- FLACSO-IISUNAM, México. 27 Las entidades aseguradoras pueden ser privadas (los Seguros Privados Integrales de salud y las Instituciones de Atención Médica Colectiva, que son entidades mutuales) o públicas (la Administración de Servicios de Salud del Estado, ASSE) Estas dos últimas son a la vez entidades prestadoras y aseguradoras. 20 Antecedentes 7. En 2005 Uruguay inicia un proceso de reforma del sistema de salud basado en cambios institucionales, financieros y sanitarios 28. Esencialmente, deben destacarse como hitos relevantes de la reforma: a) la sanción de la Ley 18.211 en diciembre de 2007 que creó dos institutos 29, el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y el Seguro Nacional de Salud (SNS), y una institución nueva, la Junta Nacional de Salud (JUNASA) 30 destinada a administrar el SNS; y b) la descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) (Ley 18.161 de julio de 2007), que entre otras cosas le otorga autonomía y nuevas herramientas de gestión y tiende separar las áreas de política y regulación del Ministerio de Salud del área netamente asistencial. La tabla abajo reseña las normas más relevantes. Tabla 1. Principales normas en la construcción del SNIS Decreto 133/005, Creación del Consejo Consultivo para la Implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud Ley 17930 de Presupuesto Nacional, artículos 264 y 265. Periodo 2005-2010 Ley 18161. Creación del Descentralizado ASSE Ley 18131. Creación del Fondo Nacional de Salud (FONASA) Ley 18172, Art. 235. Creación del cuerpo de Inspectores del SNIS Salud Pública Ley 18211. Ley de creación del Sistema Nacional Integrado de Salud Ley 18335. Ley de Derechos de Usuarios y Pacientes de servicios de salud Decreto 433/008. Reestructura de la Dirección General de Secretaría Decreto 464/008. Contratos de Gestión MSP-JUNASA. Ley 18.719 de presupuesto nacional periodo 2010-2015. Creación de la DIGESNIS Ley 18.731. Ampliación de la cobertura del SNS- 2011. Jubilados y Pensionistas; Cónyuges y Concubinos; Cajas de Auxilio o Seguros Convencionales; Menores y Mayores con Discapacidad a cargo de trabajadores en Seguro de Desempleo. Ley 18732. Incorporación al Seguro Nacional de Salud de todos los afiliados al Caja Notarial de Seguridad Social. Fuente: Elaboración propia 8. Los problemas principales que motivaron la reforma de salud fueron: (i) la enorme fragmentación de sus sistemas de aseguramiento, junto a la inequidad creciente en su modelo de financiamiento; (ii) la pérdida de vinculación entre las prácticas asistenciales del sistema de salud y la epidemiología prevalente (ENT) y (iii) la baja capacidad de liderazgo del MSP sobre el sistema de salud, producto de la focalización de su trabajo en la administración de la provisión publica de servicios de salud (ASSE). Con la sanción legislativa de la reforma se inicio un proceso de cambio que continua hasta el día de hoy y por el cual el Estado uruguayo recuperó el liderazgo sectorial. El análisis de los problemas mencionados, el análisis de las opciones de política para el desarrollo de la reforma, la descripción de sus nuevas instituciones y los desafíos a cinco años de su inicio, se encuentran descriptos en más detalle en el Anexo 1. 28 El análisis de la evolución y avances de la reforma sectorial hasta 2010 pueden ser revisados en un reporte previo de The World Bank, 2010: “El Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay: 2010 - Cinco años después. Un Análisis de los progresos en la expansión del aseguramiento en salud”. 29 En el presente, se entenderá” institutos” como un conjunto de finalidades, objetivos y competencias, para diferenciarlos de las “instituciones”, entendidas en el presente como entidades dotadas de estructura orgánico-funcional, recursos humanos y demás atributos de un organismo que deba ejecutar acciones concretas. 30 La JUNASA es un organismo desconcentrado del MSP y está integrado por dos representantes del MSP, uno del Ministerio de Economía y Finanzas, uno del Banco de Previsión Social, uno de los Prestadores Integrales de salud, uno de los Trabajadores y uno de los Usuarios. La JUNASA es presidida por el MSP. 21 9. El SNIS, instituido a modo de marco legal “paraguas”, genera un contexto de cobertura sanitaria obligatoria para brindar igual Plan de Beneficios a aproximadamente el 95% de la población 31 vinculando un conjunto de entidades aseguradoras y aseguradoras-prestadoras de distinta naturaleza 32, con sus respectivas poblaciones de beneficiarios-usuarios y establece un modelo de atención basado en la estrategia de APS, integral y con foco en los problemas prevalentes de salud. 10. El SNIS establece que este modelo de atención debe darse a los beneficiarios a través de un conjunto de prestadores de salud, definidos como prestadores integrales 33, muchos de los cuales son también Entidades Aseguradoras (EA) privadas, habilitadas tanto para atender a beneficiarios del SNS como a afiliados voluntarios a sus seguros. Dependiendo de sus estrategias comerciales, las EA presentan diferentes grados de integración en la producción de los servicios, es decir en su rol de prestadoras. Dentro de los prestadores integrales se encuentran entidades públicas proveedoras de servicios como ASSE, y privadas como las Instituciones de Atención Médica Colectiva (IAMC) 34, y los Seguros Integrales de Salud. 35,36 11. La población que aporta directa o indirectamente al Fondo Nacional de Salud (FONASA), se nuclea en el SNS, que opera bajo un esquema de Seguro Social y se financia mediante aportes patronales realizados por el estado, las personas públicas no estatales y las empresas privadas; los aportes realizados por trabajadores públicos y privados y aportes de jubilados, como se describe en la tabla siguiente: Tabla 2. Financiamiento del FONASA del SNS Aportantes al FONASA trabajadores públicos y Aporte sobre ingresos Contribuciones privados y jubilados patronales Menores o discapacitados a cargo 6% 5% de total de No tiene menores o discapacitados a cargo 4,5% retribuciones sujetas Si sus ingresos no superan las 2,5 Bases de Prestaciones a montepío y y Contribuciones (BPC) independientemente de tener 3% complementos de menores y discapacitados a cargo o no cuota Fuente: Elaboración propia 31 Quedan excluidos aquellos ciudadanos con un status especial de cobertura, como los miembros de las fuerzas armadas y de seguridad y los usuarios de las entidades de atención integral a la salud no incorporadas al SNIS. 32 Las EA pueden ser de naturaleza pública (ASSE) o privada (las IAMC y los Seguros Privados Integrales). 33 El concepto de integrales refiere a la capacidad de brindar una atención integral a sus afiliados. El concepto de integralidad está vinculado a la posibilidad de proveer, por si o por complementación con terceros, el PIAS. 34 Las instituciones privadas de asistencia médica colectiva -IAMC-serán de los siguientes tipos: A) Asociaciones Asistenciales, las que inspiradas en los principios del mutualismo y mediante seguros mutuos otorguen a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio esté afectado exclusivamente a ese fin; B) Cooperativas de Profesionales las que proporcionen asistencia médica a sus afiliados y socios y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que trabajen en ellas; C) Servicios de Asistencia creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta para prestar, sin fines de lucro, atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a los familiares de aquél. D) Otras instituciones de asistencia médica privada de profesionales, las que proporcionen, sin fines de lucro, asistencia médica a sus afiliados y socios, y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que obligatoriamente trabajen en ellas.” (Decreto Ley Nº 18.151, art. 6º y sus modificatorias.) 35 Los seguros integrales a que refiere el artículo 265 de la Ley Nº 17.930, 19-12-2005, podrán seguir prestando servicios a sus usuarios mediante el régimen de libre contratación, siempre que hayan sido habilitados por el MSP y se sujeten a su control en lo sanitario.” (Ley 18.211, Art. 22) 36 Debe señalarse que en la etapa de proyecto de ley, las instituciones con fines de lucro quedaban excluidas del SNIS (Exposición de Motivos del Proyecto de Ley 18.211). 22 12. La población comprendida en el SNIS que no aporta al FONASA y no está asociada a una IMAC o a un seguro integral es atendida por la provisión pública de salud, en especial la red de ASSE y es financiada a través del presupuesto público. 13. Los usuarios de las entidades que integran el SNIS tienen derecho a recibir una cobertura sanitaria conformada por doce Programas Integrales de Salud y de una serie de prestaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas que componen el Catálogo de Prestaciones del SNIS, que incluye el Formulario Terapéutico Nacional 37. Este conjunto de elementos constituyen operativamente el Plan de Beneficios del SNIS y es denominado PIAS. 14. Otro elemento importante de la reforma ha sido la definición de los roles institucionales, separando en diferentes organismos funciones que concentraba el Ministerio de Salud. A la ya comentada creación de ASSE como un organismo autónomo con roles de prestación y aseguramiento, debe agregarse la creación de la Junta Nacional de Salud (JUNASA), cuyo rol central es administrar el SNS y la DIGESNIS, como estructura de soporte técnico del funcionamiento del SNIS (en especial, de la JUNASA). También se definió el rol del Banco de Previsión Social –BPS- como del SNS. La tabla siguiente resume arquitectura básica del SNIS: Tabla 3. Arquitectura básica del SNIS. Sistema Nacional Integrado de Salud Provisión Publica Seguro Nacional de Salud Regulación MSP- DIGESA-DIGESNIS JUNASA- DIGESA-DIGESNIS Aportes personales de los trabajadores y Financiamiento Presupuesto publico jubilados y contribuciones patronales. Aportes voluntarios. Subsidios Eventuales del estado Agente financiero MEF BPS RED PUBLICA: ASSE; Prestadores integrales públicos y privados: Provisión de Hospital universitario, BSE, ASSE (9,6 %); IAMC (88.4%), Seguros servicios BPS-salud Integrales (2 %). Plan de beneficios PIAS PIAS Fuente: Elaboración propia 15. Desde la perspectiva de los proveedores de servicios de salud del SNIS dentro del SNS, los servicios derivados de dicho Plan de Beneficios se encuentran financiados por primas (son cápitas ajustada por riesgo y resultados sanitarios), por tasas moderadoras y copagos y por el presupuesto público. Las primas y los copagos son aportados directa o indirectamente por los privados, dado que la prima FONASA está garantizada por el Estado, y si los descuentos a los trabajadores y el aporte de las empresas no son suficientes, se producen subsidios vía aportes presupuestarios, aunque este financiamiento ha sido mínimo en los últimos años. 16. El proceso de transformación resultante ha llegado a un punto en el que la mayoría de la población de cerca de 3,4 millones de personas se encuentra bajo algún esquema de 37 Ley 18.211 y decreto 465/08 y sus normas modificatorias y reglamentarias 23 cobertura (aproximadamente el 95%). Tabla 4: Cobertura estimada de salud, 2007 – 2011 2010 2011 2011 Tipo de Cobertura 2007 2008 2009 2010 % % Afiliados IAMC 1.491.874 1.806.750 1.849.016 1.898.320 56.6 1.933.609 57.41 Usuarios SNIS ASSE 1.301.347 1.210.592 1.281.123 1.226.422 36.5 1.140.403 33.86 Afiliados seguros privados 69.167 74.874 78.361 81.485 2.4 82.426 2.45 Otra cobertura(1)/Sin cobertura 461.518 241.836 136.438 150.357 4.5 211.792 6.29 Total población país 3.323.906 3.334.052 3.344.938 3.356.584 100 3.368.230 100 SNS 47.37 Afiliados FONASA en IAMC 764.066 1.277.444 1.335.470 1.405.780 88.4 Afiliados FONASA en ASSE 25.713 93.462 132.184 152.766 9.6 Afiliados FONASA en Seguros Integrales de Salud privados (2) 25.578 26.571 31.757 2.0 Total Afiliados SNS 789.779 1.396.484 1.494.225 1.590.303 100.0 Fuente: Elaboración propia en base a censos del SINADI (usuarios) y de INE (Población total) 38 (1) entre otras coberturas se considera la que reciben las fuerzas policiales y armadas (2)A diciembre de 2007 no existía la información de usuarios desagregada en esas categorías para los Seguros Integrales de Salud privados 17. Entre 2007 y 2010, se observa un incremento de 23,7% a 47,4% de la población total asegurada en el marco del SNS, con un único esquema de financiamiento contributivo. Este aumento se ha producido a medida que el gobierno ha ido incorporando en el SNS a segmentos de la población, sea que éstos pertenecieran a colectivos que ya tenían la cobertura de una Entidad Aseguradora, sea que no la tuvieran y fueran usuarios de ASSE. Concomitantemente, entre el mismo lapso se pasó de un esquema de coberturas de Planes de Beneficios disimiles en materia de salud brindados por las Instituciones de Atención Médica Colectiva (IAMC), por ASSE o por otras entidades como los Seguros Integrales de Salud 39, a un Plan de Beneficios único para todo el SNIS, independientemente de la forma de financiamiento de la cobertura. 18. Se ha registrado un fuerte incremento de la población cubierta por las EA IAMC, especialmente la financiada por el FONASA, en detrimento de la que es cubierta por ASSE (en la porción de población que no pertenece al SNS). Esto ha sido el resultado de las nuevas opciones que otorgó la reforma y de la elección de los asegurados que, cuando tuvieron la oportunidad, seleccionaron mayoritariamente la cobertura mutual. La política 38 Fuentes: SINADI- DES- MSP. En http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5872,21889 consultado el 1/2/2012 INE: “Anuario Estadístico 2011”. 39 Deben realizarse dos observaciones: por un lado el Seguro Nacional de Salud no incluye a las personas incluidas bajo regímenes especiales como son el personal de las Fuerzas Armadas y la Policía y –por el momento- a los funcionarios departamentales; por el otro, el Seguro no incluye a otro instituto, el Sistema de Medicina Altamente Especializada, que conforma un seguro que cubre eventos catastróficos y que es financiado por el Fondo Nacional de Recursos. Estas dos excepciones, si bien no se encuentran dentro de la órbita del SNS, y por ende tampoco de la JUNASA; se encuentran dentro del ámbito regulatorio del estado. 24 que ha venido siguiendo el Gobierno indica que esta tendencia se profundizará en el futuro, sea por la incorporación prevista de nuevos colectivos en el SNS, sea por el traspaso de beneficiarios o colectivos que hoy se atienden en ASSE y que podrían elegir la cobertura de las IAMC. 19. Los cambios han generado avances positivos, entre los que cabe destacar: (i) la unificación de la cobertura explicita de salud bajo un Plan de Beneficios único; (ii) la refocalización del sistema sanitario de acuerdo a la prevalencia epidemiológica, con renovado foco en prevención de ENT; (iii) la expansión de la cobertura de salud del SNS a los familiares directos y a los jubilados de los trabajadores formales; (iv) la unificación de la prima del SNS bajo un esquema de mayor equidad, basado en los ingresos y tamaño del grupo familiar; (v) determinación de ajustes al precio de la prima del SNS pagada a las EA en función de (a) riesgos por edad y sexo y (b) resultados sanitarios; (vi) disminución del valor de las tasas moderadoras para ENT prevalentes; (vii) el gasto de bolsillo de los hogares ha disminuido más de 5 puntos porcentuales luego del 2007, (11% en términos reales) estimándose en un 17% del gasto total en salud 40 y (viii) el cambio de orientación del modelo asistencial hacia uno más integral basado en la APS. 20. El sistema de salud resultante es de naturaleza mixta e implica una serie de desafíos a una política pública que se orienta, entre otras cosas, a equiparar la cobertura y el acceso a servicios para toda la población tanto en calidad como en cantidad. Uno de estos desafíos se focaliza en la gestión del mayor prestador público (ASSE) que fue escindido del Ministerio de Salud en un proceso de descentralización, aun en gestión, y al que se le han asignado mayores recursos en los últimos años, pero aun sin evidentes signos de mejora percibidos por la gente en su infraestructura y resultados. 41 21. Otro de los desafíos de política pública es el ajuste del esquema regulatorio del sector a las necesidades dinámicas del proceso de reforma, en busca de una mejora de las condiciones de gobernabilidad, eficiencia y equidad del SNIS. Este, en el marco del diálogo de política con el Gobierno de la República de Uruguay, es precisamente el foco central del presente estudio. Cobertura de salud: aspectos críticos que hacen a su gobernabilidad 22. En un sistema de salud como el vigente en Uruguay, que ha alcanzado condiciones de cobertura prácticamente universal, un punto crítico que hace a la gobernabilidad del sistema es el Plan de Beneficios, entendido como el conjunto de servicios que los beneficiarios y asegurados tienen derecho a recibir. 23. El PIAS del SNIS influye tanto en el costo de la prima del SNS como en el presupuesto de ASSE, en su doble juego de EA del SNS y principal actor en la provisión publica del SNIS, siendo de interés analizar su composición cualitativa y cuantitativa, el proceso de su determinación y modificaciones y las consecuentes implicancias económicas e institucionales. 40 “Universalización de la cobertura a través del Seguro Nacional de Salud en Uruguay” presentación de Ec. Ida Oreggioni Directora de la División Economía de la Salud – DIGESNIS, MSP - Uruguay -www.isalud.edu.ar 41 Resulta procedente aclarar que ASSE incluye en su presupuesto, entre otras cosas, la atención a la población Asilar (Mentales y Ancianos), carcelaria y de indigentes en situación de calle, a lo que se agrega su presencia territorial en zonas de muy baja densidad poblacional. 25 24. Sobre la composición del Plan de Beneficios se generan un conjunto de tensiones de cambio a partir de ciertas demandas cuyos principales determinantes son, esencialmente: (i) la demanda de mas servicios por individuos y colectivos; (ii) los estímulos provenientes del desarrollo de nuevas tecnologías asistenciales, incluyendo las presiones del complejo industrial tecnológico farmacéutico y el progreso continuo del arte y la ciencia médica, y iii) los cambios en el genio epidemiológico. Grafico 1. Tensiones sobre la composición del Plan de beneficios Fuente: Elaboración propia 25. Frente a estas tensiones de cambio, el primer problema a abordar por la política y la gestión es el desarrollar mecanismos, herramientas e instituciones que viabilicen estos procesos de cambio para lograr una fluida transición entre la situación ex ante (PIAS “A”) y la ex post (PIAS “B”). Es importante para esto una correcta definición de los dos estados del PIAS, tema que se abordará en detalle posteriormente. El segundo problema, central, es la administración de la dinámica de cambio, con el objeto de resolver el problema de eficiencia y eficacia asignativa dinámica que incide sobre el Plan de beneficios, como se grafica a continuación: Grafico 2. Dinámica de cambios sobre el plan de beneficios Fuente: Elaboración propia 26 26. En el marco de este esquema analítico, puede decirse que el SNIS enfrenta crecientes desafíos relacionados con el ajuste del marco regulatorio, en especial el que se deriva del marco de derecho vigente que establece la provisión de un Plan de Beneficios prácticamente universal 42. Pero sobre el PIAS confluyen tensiones de grupos sociales desde diferentes roles e intereses: (i) la presión por una mayor renta por parte de los trabajadores del sector salud; (ii) la presión social por la sustentabilidad fiscal y contributiva; y. (iii) las aspiraciones de mayor cobertura prestacional por parte de los usuarios, como se ha dicho, bajo la influencia de las nuevas tecnologías asistenciales y farmacológicas, bajo acciones de derecho individual y colectivo y el cambio del patrón epidemiológico de la población. 27. Queda el PIAS en el centro de un complejo juego de tensiones determinado en sus límites por la presión de una demanda creciente (influida por la innovación tecnológica y las características del mercado de la salud) y por un contexto de restricción financiera. 28. La sustentabilidad temporal de esta política resulta entonces de: i) la sustentabilidad financiera del sistema, derivada de la relación entre el costo de las prestaciones aseguradas y los mecanismos de financiamiento, sea por la vía de la prima del seguro o por la vía del presupuesto público; y ii) desde la perspectiva de la aceptación social e individual, el mayor o menor grado de cobertura de los problemas de salud y los mecanismos para dirimir las cuestiones de tensión entre el derecho colectivo y el individual. Grafico 3. Variables de la Dinámica de la sustentabilidad del Plan de Beneficios. Fuente: Elaboración propia 29. La solución espontánea de este tipo de situaciones implica que se produzca alguna forma de racionamiento (por limitaciones a la cantidad de las prestaciones, a su calidad o por la generación de colas de espera) que pueden determinar apartamientos importantes tanto de la equidad como de niveles aceptables de eficiencia. 30. Por el contrario, la regulación por parte del Estado en este tipo de situaciones, requiere de que se den ciertas condiciones de gobernanza y gobernabilidad para que la administración de las tensiones del sistema se resuelvan en un contexto adecuado de sustentabilidad y racionalidad. 31. El presente trabajo se orienta a aportar elementos de análisis sobre tres temas vinculados con tal regulación: a. El análisis del PIAS en general y de las condiciones de su gobernanza en particular. Esta parte del estudio apunta a determinar los principales mecanismos institucionales que influyen en las posibilidades de uso del Plan de Beneficios como herramienta central de la política para mejorar la eficiencia asignativa y la equidad. A partir del enfoque de 42 En efecto, la población no alcanzada por la cobertura del PIAS es mínima: solo los usuarios de las entidades de atención integral a la salud, privadas y públicas, no incorporadas al SNIS. 27 gobernanza de Hansl (2008) 43 se analizará: (i) el proceso de toma de decisiones; (ii) las condiciones de participación; (iii) la situación de transparencia e información; (iv) los mecanismos y la capacidad de supervisión y regulación; y (v) los niveles de consistencia y sustentabilidad. b. Las metodologías empleadas para la determinación de la prima (cápita). Si bien en la actualidad el SNS constituye una parte del sistema de salud, y la cápita que determina el Estado afecta a una porción del financiamiento de las EA, el análisis prospectivo de la reforma, tanto por su tendencia a la universalización del aseguramiento que tiene su diseño como por la obligatoriedad de todos los actores de proveer el mismo plan de beneficio, indica que la prima como señal de precio del Plan de beneficios definido tendrá una relevancia creciente para el sector. Por tanto, resulta apropiado el análisis de los criterios técnicos sobre los que se determina el valor de esa prima. c. Los sistemas de información de salud utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios: Se analizan para evaluar su capacidad para proveer a los decisores de información en grado suficiente sobre el uso del PIAS, tal que permita tomar medidas de modulaciones sobre el PIAS que contribuyan a mantener el equilibrio dinámico del sistema de cobertura y aseguramiento. 32. Sobre la base de estos elementos de análisis se busca reflexionar sobre diferentes opciones de política que permitan optimizar el marco de gobernabilidad, con especial énfasis en los aspectos regulatorios en el que se desempeña el sector de la salud en Uruguay. En relación con el Plan de Beneficios y las condiciones de su gobernanza. 33. Se entiende como Plan de Beneficios al conjunto de prestaciones sanitarias que atienden a los riesgos que son cubiertos para una población determinada y a un cierto costo (determinado como una prima per cápita, un monto presupuestario o cualquier otra modalidad de pago). Este conjunto de riesgos está integrado por eventos originados en problemas de salud o procesos fisiológicos que generan una erogación económica que alguien financia. 34. La cobertura del Plan de Beneficios se encuentra entonces determinada y definida cuando existe una vinculación operativa entre las entidades nosológicas y eventos fisiológicos cubiertos y el conjunto de prestaciones requeridas para su resolución. En el caso del PIAS, esta vinculación operativa no se cumple para la mayor parte de los programas incluidos, excepción hecha del Programa referido a Salud Mental y las prestaciones del Fondo Nacional de Recursos. 35. El PIAS reviste simultáneamente el carácter de plan de cobertura explícita para todos los usuarios de las entidades prestadoras de salud que integran el SNIS y de Plan de Beneficios de dos seguros (el Seguro Nacional de Salud –SNS- financiado por el FONASA y el Seguro de cobertura universal para eventos catastróficos). 44 En esta ultima 43 Hans, B et al.: “Good governance dimensions in mandatory health insurance: A framework for performance assessment” En Savedoff, W.; Gottred, P., 2008: “Governing mandatory health insurance : learning from experience”, Chapter 2; The World Bank 44 En el Catálogo de Prestaciones y el Formulario Terapéutico Nacional del PIAS se incluye un conjunto de prestaciones de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad y/o alto costo y medicamentos de alto costo, que son brindadas por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y son financiadas a través del Fondo Nacional de Recursos 28 cobertura se incluye un conjunto de prestaciones de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad y/o alto costo y medicamentos de alto costo, que son brindadas por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y son compradas a través del Fondo Nacional de Recursos (FNR) 45, financiado por aportes de FONASA, personales y del Estado 46 y que conforman un seguro de cobertura universal para eventos catastróficos. 36. El PIAS es financiado por diversos mecanismos para cada grupo de cobertura del SNIS, como se muestra en la siguiente tabla: Tabla 5. Mecanismos y fuentes de financiamiento del PIAS Mecanismo de cobertura financiera de la población Plan de Beneficios –PIAS - FONASA Presupuesto Seguros privados Publico Programas Integrales de Salud SNS ASSE Cuota de beneficiarios + Catalogo prestaciones +FTM Prestaciones de Medicina Cuota especial de altamente especializada MEF Cuota de beneficiarios beneficiarios SNS (atendidas por el FNR) Fuente: Elaboración propia. Es importante volver a plantear que el Plan de Beneficios que cubre el SNS es el mismo que debe brindarse al resto de la población que no pertenece al SNS pero que es usuaria de los establecimientos asistenciales de las EA que integran el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS). Tal el caso de afiliados a las IAMC o a Seguros Integrales de Salud con el carácter de individuales o pertenecientes a colectivos aun no incluidos en el SNS, y los usuarios de ASSE que no son financiados por el seguro. En el primer caso, los afiliados pagan una prima a las EA; en el caso de ASSE, los costos derivados de la atención beneficiarios No-FONASA son cubiertos por su presupuesto financiado por el Estado. La cobertura de Medicina altamente especializada que cubre el FNR alcanza a todos los diferentes colectivos y es universal. 37. Ahora bien, sea cual fuese el proceso decisorio que haya dado inicialmente origen a un plan de cobertura sanitaria, para modificarlo en un contexto regulado resulta necesaria la construcción de un conjunto regulatorio conformado por normas, procedimientos, (FNR) conformando un seguro universal catastrófico Este Seguro, creado por Decreto-Ley Nº 14897 de 1979 y modificado por la Ley 16.343 promulgada en diciembre de 1992 y reglamentada por decreto N° 358/93, no es objeto central de este estudio. 45 Se faculta al Poder Ejecutivo para instalar y poner en funcionamiento institutos de medicina altamente especializada destinados al diagnóstico y tratamiento de las afecciones que los requieran, los que estarán subordinados al Ministerio de Salud Pública. La definición de medicina altamente especializada deberá hacerse con arreglo al dictamen técnico de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.(Ley 16.343, Art. 1º) Las instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán asegurar la cobertura de la totalidad de sus afiliados con relación a las afecciones y técnicas incluidas en el Fondo Nacional de Recursos, a través de los, mecanismos previstos en la presente ley. (Ley 16.343, Art. 2º) 46 El FNR se financia mediante los siguientes aportes: (i) del Estado por la atención de los habitantes con cobertura a través del MSP – ASSE; (ii) de los Entes autónomos, Servicios Descentralizados y Administraciones Departamentales para cubrir la atención de aquellas personas cuya asistencia esté directamente a su cargo; (iii) del FONASA por todas las personas que tienen cobertura de salud a través de la Seguridad Social; (iv) de las IAMC, que transfieren el aporte mensual de sus afiliados individuales; (v)el producido de impuestos que se aplican a determinados juegos de azar previstos especialmente por la ley. 29 protocolos y consensos, explícito y detallado 47 y la implantación de procesos orientados a construir un detalle tan exhaustivo y preciso como sea posible de las prestaciones (con sus respectivos atributos de calidad de atención) destinadas a solucionar entidades nosológicas o procesos fisiológicos determinados, cuya cobertura se desea alcanzar en una población con características definidas. De esta manera queda precisada la cobertura sanitaria de cualquier sistema de salud, sea cual fuere el mecanismo por el que éste se financie. 38. Por tanto, existe una asociación positiva entre el mayor nivel de definición y detalle de un Plan de Beneficios y el grado de gobernabilidad y sustentabilidad de éste, toda vez que las indefiniciones e imprecisiones de un Plan impiden realizar previsiones económicas, financieras y presupuestarias ajustadas y limitan la capacidad de detectar y evitar desvíos respecto a estándares prestacionales. 39. No obstante, la definición de un plan con tales características encierra problemas metodológicos muy complejos. En el plano concreto, existen numerosas razones por las que este nivel de definición no puede alcanzarse cabalmente en todos los casos, razones que responden con frecuencia a la propia naturaleza del evento a definir. Cabe señalar acá factores tales como la debilidad de los sistemas de información primaria, las características de la dinámica de los cambios tecnológicos, la existencia simultánea de multiplicidad de técnicas y procedimientos para casos similares con diferente eficacia y costo efectividad, la existencia de polipatías, etc. 40. Esto no invalida la existencia de seguros de salud cuyos Planes de Beneficios no cumplen totalmente con todos los requisitos citados, pero tales Planes no permiten llevar a cabo un costeo fundado que justifique el monto de una prima, y dificultan llevar a cabo auditorías de calidad de servicio, por no contar con normas regulatorias que establezcan un estándar mínimo prestacional para cada entidad nosológica y proceso fisiológico cubierto. 41. La experiencia internacional plantea que existen diversos instrumentos que contribuyen a mitigar estas dificultades, a delimitar el estado del arte, y a que el conjunto de eventos correctamente definidos incluya una parte significativa del universo. Estos instrumentos, que se detallan en el Anexo 7, son entre otros: (i) la aplicación de principios de medicina basada en evidencia; (ii) la evaluación de tecnología sanitaria; (iii) la intervención de comités de bioética; (iv) la validación social y (v) las estrategias en pos de un adecuado equilibrio entre el derecho colectivo y el individual. Estos esfuerzos se justifican en el hecho de que cuanto más amplia sea la proporción de elementos del universo de eventos correctamente definidos y mayor la aceptación social de la cobertura, mayores serán las posibilidades de contar con sistemas de salud más eficientes. 42. A tales procesos se agregan mecanismos tendientes a dar razonabilidad y estabilidad a ese plan de cobertura, entre los que figuran los Comités de Bioética y los mecanismos de resolución extrajudicial de conflictos, entre los que se encuentran los de mediación y arbitraje y la actividad de los consejos consultivos. 43. A pesar de su amplitud, en gran medida la cobertura sanitaria del PIAS no se encuentra definida en forma precisa. Cabe entonces advertir que la determinación del Plan de Beneficios (como así también el modelo o los modos para llegar a tal determinación) 47 Es valioso el antecedente del FNR donde todos los eventos cubiertos se encuentran cabalmente definidos, fundadamente normatizados y claramente vinculados a entidades nosológicas. Recientemente, el MSP ha desarrollado una experiencia similar en lo que hace al Programa de Salud Mental del PIAS. 30 constituye un tema central de la regulación y su definición concreta y su detallada explicitación tienen importantes consecuencias en materia de eficiencia, gobernabilidad y calidad institucional: o En primer lugar para poder ejercer una política de derechos en el que el ciudadano beneficiario no solo conozca claramente los servicios por los que puede reclamar sino también pueda tanto participar en el proceso de priorización 48,49 de sus necesidades sanitarias como ejercer el derecho de acceso a la salud. o En segundo término porque la determinación precisa de cada beneficio es una condición necesaria para aproximarse a la determinación de los costos y, por lo tanto, a una regulación tarifaria fundamentada. o Finalmente, porque sobre la base de normativas concretas es posible limitar el impacto de la judicialización 50 a partir de la validación de tales normas por sociedades científicas, instituciones de mediación, etc. 44. Desde el punto de vista de la estabilidad del marco regulatorio, el Plan de Beneficios del SNIS ha sido creado por Ley nacional y se ha facultado al Poder Ejecutivo Nacional a reglamentarlo 51. 45. El proceso de toma de decisiones sobre el Plan de Beneficios como regulación sanitaria no está aun claramente definido, si bien lo realiza el Ministerio de Salud (a través de Decretos Ministeriales y otras normas de menor jerarquía jurídica) en el marco del art. 45 de la Ley N° 18.211. Desde el punto de vista normativo deben destacarse dos aspectos adicionales. El primero es que la DIGESNIS tiene entre sus funciones brindar apoyo técnico para estas funciones de regulación del Plan. Por otra parte, es importante destacar que la JUNASA no tiene responsabilidad en la definición del PIAS, a pesar de su rol de administradora del SNS. 46. En tal sentido debe destacarse tres cuestiones institucionales relativas a la JUNASA: a. A pesar de tener responsabilidades de administración, la Junta no cuenta con una estructura y un plantel administrativo propio, y sus integrantes son funcionarios y representantes que no son de tiempo completo ni tienen una remuneración especial por su función, con la excepción de su Presidente. Esto constituye una potencial debilidad del órgano central de la conducción del SNS, lo que implica que, a los efectos operativos, éste deba apoyarse en las estructuras de las organizaciones representadas. En especial el Ministerio de Salud Pública apoya la gestión de la Junta a través de sus Direcciones Generales manteniendo en su seno funciones que en el contexto de completa separación de roles no se espera que tuviera. Esta situación funcional se modificó estructuralmente con la creación de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DIGESNIS), unidad organizativa del MSP con carácter de organismo técnico del SNIS, si bien formalmente tiene funciones parcialmente coincidentes con las de la JUNASA. En el anexo 1 se analiza en más detalle estos arreglos institucionales. 48 Cfs “Health Prioritization: The Case Of Chile”, en HEALTH AFFAIRS; Volumen 27, Número 3 49 ¿Cómo se deben establecer y evaluar las prioridades en salud y servicios de salud? Métodos de priorización y disparidades regionales. Informe SESPAS 2008. Fernando I. Sánchez Martínez / José María Abellán Perpiñán / Jorge E. Martínez Pérez. Universidad de Murcia, Murcia, España. Gac Sanit. 2008;22(Supl 1):126-36 50 En este estudio se entiende por “judicialización” el uso de la vía judicial para dirimir conflictos, por lo general originados en la insatisfacción de demanda de servicios por parte de los beneficiarios 51 Ley N° 18.211; Decretos N° 465/2008 y N° 289/2009 y normas relativas y concomitantes. 31 b. La conducción ejecutiva de la JUNASA se realiza por un organismo colegiado, con un Presidente cuyas funciones están jurídicamente limitadas a efectivizar decisiones de la Junta u operar cuestiones de urgencia. En el contexto de un organismo con fuertes funciones ejecutivas, el balance entre las decisiones colegiadas y las de un responsable operativo constituye un aspecto central a ser considerado y normado convenientemente. c. Si bien la representación de los prestadores es minoritaria (uno de 7 miembros), el sentido de muchas de sus funciones los colocan en una posición de conflicto de intereses. Esta situación de conflicto podría presentarse también para otros representantes de la Junta, en especial durante el proceso de transición, en tanto los roles de los diferentes actores no se perciban como claramente diferenciados. La reglamentación de la ley podría dar una normativa específica para ciertos casos en los que los representantes presenten conflictos de intereses. 47. Esta estructura para la toma de decisiones limita institucionalmente las posibilidades de participación en la definición del PIAS que podrían tener los actores principales (beneficiarios, proveedores / aseguradores, trabajadores de la salud), que se encuentran representados en la JUNASA, pero evita que se instalen en su interior fuertes relaciones de agencia por la definición del PIAS. Así, la participación en el diseño ha quedado, de acuerdo a la normativa vigente, limitado al funcionamiento del Consejo Asesor Permanente, en el que está prevista la representación de la Academia, Sociedades científicas y las EA, estando pendiente el diseño de un mecanismo de participación o convalidación social. 48. En lo que hace al Plan de Beneficios, el PIAS está integrado por doce Programas Integrales de Salud 52 y por un Catálogo de Prestaciones que incluye el Formulario Terapéutico de Medicamentos, en los que existen una serie de prestaciones y medicaciones sujetas a protocolización o a normatización 53. El Catálogo de Prestaciones incluye 1.746 procedimientos o grupos de procedimientos diagnósticos; 4.148 procedimientos o grupos de procedimientos terapéuticos y de rehabilitación; y 56 prestaciones de salud bucal. 54 El formulario Terapéutico de Medicamentos incluye 565 medicamentos. 49. Ahora bien, salvo escasas excepciones, el alcance y cobertura de los Programas Integrales de Salud no se explicita de modo taxativo; y las prestaciones aprobadas en el Catálogo de Prestaciones (incluido el Formulario Terapéutico de Medicamentos) no están vinculadas normativamente a ningún Programa, línea de cuidado o entidad nosológica. Esta situación determina la existencia de amplios grados de libertad en la utilización de tales prestaciones y medicamentos. 50. La reglamentación del PIAS sancionó su implementación en forma gradual, posponiéndose la entrada en vigencia de ciertas prestaciones hasta su normatización efectiva. 55 A la fecha de redacción del presente, se encontraban aún pendientes de normatización o protocolización el 10.6% de las prestaciones destinadas a Procedimientos 52 Decreto Nº 465/2008, Anexo I. Este conjunto de Programas Integrales de Salud y las prestaciones que se encuentran incluidas en su cobertura pasó a denominarse PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN DE LA SALUD (PIAS), sin que haya en los antecedentes relevados una normativa concreta que respalde el cambio de denominación. 53 Decreto Nº 465/2008, Anexo II. 54 SEUO en el relevamiento 55 cf. Decreto 288/2009 32 Diagnósticos, el 3,5% de las destinadas a Procedimientos Terapéuticos y de Rehabilitación, el 3,6% de las destinadas a Salud Bucal y el 2,8% de los fármacos incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos. 56 La tabla 6 abajo resume estos aspectos. Tabla 6. Niveles de definición actuales de la cobertura del PIAS. Cobertura programática Nivel de definición Programa Nacional de Salud de la Niñez Bajo: no están vinculados normativamente a entidades Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género nosológicas y /o fisiológicas comprendidas ni a las Programa Nacional de Salud del Adolescente prestaciones incluidas en el Catálogo (que incluye 1.746 Programa Nacional de Salud del Adulto Mayor procedimientos o grupos de procedimientos diagnósticos; Programa Nacional de Salud Bucal 4.148 procedimientos o grupos de procedimientos Programa Nacional de Salud Mental terapéuticos y de rehabilitación; y 56 prestaciones de Programa Nacional de Discapacidad salud bucal). Programa Prioritario de ITS-Sida Pendientes de uso por falta de normatización o Programa Nacional de Nutrición protocolización: Programa Nacional de Atención a Usuarios • 10.6% de los Procedimientos Diagnósticos; Problemáticos de Drogas • 3,5% de Procedimientos Terapéuticos y Programa Nacional para el Control del Tabaco Rehabilitación; • 3,6% de las prestaciones de Salud Bucal y • 2,8% de los fármacos incluidos en el FTM Plan de Implementación de Prestaciones en Salud 57 Adecuado Mental Bajo. El FTM incluye 565 medicamentos, pero no están Formulario Terapéutico de medicamentos vinculadas normativamente a ningún Programa, línea de cuidado o entidad nosológica. Prestaciones de Medicina altamente especializada Adecuado. (atendidas por el FNR) 51. Como expresión de las dificultades inherentes al proceso de toma de decisiones, resulta procedente resaltar que el Decreto Nº 465/08 que reglamentó originalmente el PIAS sólo consideraba sujetos a normatización o protocolización el 1,1% de las destinadas a Procedimientos Diagnósticos y el 0,4% de las destinadas a Procedimientos Terapéuticos y de Rehabilitación. 52. El hecho de tener prestaciones aprobadas por norma pero no vigentes por mora de la administración en reglamentarlas, aumenta las probabilidades de controversias generadas por la demanda de los beneficiarios de recibirlas pese a su falta de reglamentación, y a potenciales conflictos con las IAMC toda vez que estas prestaciones ya estarían financiadas dado que la cápita inicial se calculó en función de un histórico de utilización y gasto que las incluía. 53. Transparencia y supervisión. El marco normativo del PIAS se apoya en leyes y en políticas que han tenido un gran nivel de difusión pública, lo que le ha dado un marco de transparencia que ha contribuido a la aceptación y apoyo de la población. Sus contenidos son conocidos y de naturaleza pública, pero por la falta de vinculación de las prestaciones cubiertas con las entidades nosológicas no es fácil para la población asegurada relacionar una determinada enfermedad con las prestaciones exigibles para su resolución. 56 Ver Tabla A2-1 en Anexo 2 57 En 2011 se agrega el “Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud”. Decreto N° 305/2011, art. 1º, del 23 de agosto de 2011 33 Adicionalmente, los niveles de comunicación a la sociedad, de, por ejemplo, los resultados sanitarios de los proveedores del PIAS son bajos, probablemente porque los sistemas de información no se encuentran aún preparados para dar un adecuado soporte a la gestión para el control de los procesos de su provisión. Tampoco son de dominio público los mecanismos de costeo del Plan de Beneficios. 54. Las deficiencias de la técnica regulatoria del PIAS y de los sistemas de información actualmente disponibles, implican dificultades en el plano de la supervisión de su cumplimiento, lo que tiene una doble dimensión: i) como realimentación para la mejora continua del diseño de la política y de la regulación; y ii) como apoyo para la generación de incentivos adecuados en las EA. Cabe mencionarse que el diseño actual tampoco permite una evaluación sanitaria de los consumos de servicios del PIAS. 55. Los sistemas de información vigentes no permiten disponer de información integrada y detallada que permita establecer la existencia -determinada por usos y costumbres de los integrantes del equipo de salud- de protocolos implícitos de diagnóstico y tratamiento, dado que los registros vigentes no incluyen obligatoriamente para todas las prestaciones brindadas –en los efectores de cualquier nivel de atención- tres elementos que se requieren para detectar tales protocolos: los datos personales del paciente (que nos permiten vincular la prestación realizada con la realidad demográfica), los datos de detalle de la prestación (preventiva, diagnóstica, terapéutica o medicamentosa) y la entidad nosológica que le dio origen a esa prestación (que nos permite vincularla a la realidad epidemiológica). 56. Si bien inicialmente esta información no necesariamente debe cubrir todas las prestaciones, sí resulta necesario contar con esta información de detalle al menos para las prestaciones realizadas en establecimientos de segundo y tercer nivel de complejidad, tanto del sector público como del sector privado, para poder detectar tales protocolos implícitos. 57. El procesamiento sistemático de esta información permitiría establecer estándares y consecuentemente, detectar desvíos en las tasas de uso de determinadas prestaciones para la cobertura de una determinada entidad nosológica, y proceder a proponer –desde el ámbito regulatorio- normas de optimización progresiva tendientes al aseguramiento de la calidad de los procesos de cuidados de las personas. 58. Otra consecuencia derivada de una detallada definición del Plan de Beneficios y de sus sistema de información es que cuando esto ocurre es posible determinar la brecha entre la demanda de prestaciones que se ajusta a la normativa que, por su naturaleza teórica, se denomina en este estudio “demanda nocional”, y la “demanda efectiva” que es la que se evidencia en la realidad. 58 59. Esto conforma un escenario en el que coexisten un conjunto de Programas Integrales de Salud, un conjunto de Prestaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas y un conjunto de medicamentos, sin que existan regulaciones que establezcan de modo particular la vinculación por incumbencia técnica entre los distintos elementos de cada conjunto. Este tema se desarrolla in extenso en el Anexo 2. 58 Ambas podrían diferir por diversas razones: demanda inducida por el lado de la oferta, problemas de acceso por el lado de la demanda, etc. 34 60. La determinación de estos conceptos permiten: i) una mejor calidad en el diseño de las políticas dado que pueden generarse incentivos que tiendan a cerrar dicha brecha y ii) la posibilidad de implementar mecanismos de control que permitan establecer la correspondencia de las prestaciones con las necesidades epidemiológicas del país, la efectividad clínica de las prestaciones y las condiciones de eficiencia técnica y asignativa involucradas en los instrumentos y metodologías utilizados para la determinación de la retribución de los Entidades Aseguradoras. 61. Las dificultades citadas en el plano de la supervisión se encuentran en proceso inicial de ser subsanadas. Así por ejemplo, dado que una parte de la cápita es pagado por el SNS sujeta al cumplimiento de metas prestacionales, se encuentran actualmente en desarrollo las unidades de auditoría medica dentro del MSP. Igualmente, en el contexto del Proyecto Piloto Previniendo 59, se han desarrollado protocolos de auditoría más exhaustivos y detallados asociados a la verificación en terreno (en las historias clínicas) de un modelo de datos del sistema informático, que facilita la tarea de auditoría. 62. Un crecimiento equilibrado de aspectos regulatorios, informáticos y de prácticas modernas de control de gestión abrirían la posibilidad de: i) mejorar la calidad en el diseño de las políticas dado que podrían generarse incentivos que tiendan a cerrar brechas de atención y ii) implementar mecanismos de control que permitan establecer la correspondencia de las prestaciones con las necesidades epidemiológicas del país, la efectividad clínica de las prestaciones y las condiciones de eficiencia técnica y asignativa involucradas en los instrumentos y metodologías utilizados para la determinación de la retribución de las Entidades Aseguradoras. 63. Las condiciones de gobernanza del PIAS deben evaluarse también desde la perspectiva de su consistencia y estabilidad en términos dinámicos. Como contexto general debe destacarse que el estilo consensual que es habitual en Uruguay genera un ambiente de gran seguridad y hace que los cambios que se producen sean previsibles y graduales. No obstante, este mismo estilo puede hacer que ciertas inconsistencias o condiciones de inestabilidad no se resuelvan rápidamente. 64. Un factor de potencial inestabilidad es la tensión que puede apreciarse en Uruguay orientada hacia una expansión de las prestaciones y patologías que el PIAS debe cubrir. Esta tensión se manifiesta tanto a través de requerimientos directos a los profesionales e instituciones; como de los medios periodísticos; y en forma creciente, de requerimientos por la vía del amparo judicial, tendencia incipiente pero de rápido crecimiento en Uruguay60. 65. Como ya se planteó, el hecho de tener prestaciones aprobadas por norma pero no vigentes por mora de la administración en reglamentarlas, aumenta las probabilidades de judicialización de las controversias que se generen por la demanda de los beneficiarios de recibirlas pese a su falta de reglamentación, las que en el contexto del sistema legal 59 El Proyecto Piloto Previniendo promueve acciones de tamizaje y control de ENT con financiamiento basado en resultados sanitarios. Se ejecuta en el marco del Proyecto de Prevención de Enfermedades No transmisibles (PPENT) financiado por el Banco Mundial. Report No: 40382 – UY. 60 Se presentaron 42 casos judiciales en los últimos 10 años, pero el 50 % de los caso ocurrieron en 2010. En la actualidad hay más de 300 casos bajo de situación judicial (amparos, denuncias y sentencias). 35 uruguayo, son resueltas en su mayor parte a favor de los beneficiarios 61. 66. Adicionalmente existen problemas potenciales de generar incentivos distorsivos para los actores que participan de este “mercado” cuando los eventos que quedan enmarcados en el área de influencia del Sistema de Medicina de Alta Complejidad, financiado por el FNR, están directamente relacionados con el tratamiento de eventos que están en el área del SNS. Por ejemplo, el control y seguimiento de patologías crónicas que recae sobre las IAMC y ASSE influye en la frecuencia de eventos catastróficos como trasplantes, colocación de stents, etc., a cargo del FNR. 67. Es de hacer notar que el seguro catastrófico administrado por el FNR no actúa totalmente como un reaseguro de las EA del SNS, ya que sus costos no se encuentren internalizados en estas EA, siendo ésta una razón por la que las EA no tienen incentivos a minimizar los costos totales del sistema. 68. En función de lo expuesto en este punto, puede afirmarse que existen en Uruguay importantes oportunidades de mejoras en la definición del Plan de Beneficios con relevantes consecuencias sobre la gobernabilidad, eficiencia y equidad del SNIS y en particular del SNS. Asimismo, existen abundantes experiencias internacionales concretas en esta línea que pueden servir de guía para ir completando el camino faltante y mejorar la capacidad de la Administración para proponer y establecer desvíos políticas o regulaciones correctivas. En relación con las metodologías empleadas para la determinación de la prima (cápita). 69. Tal como se estableció anteriormente el SNIS incluye en una cobertura prestacional común a 95% de la población total. Esta cobertura es mediatizada a partir de diferentes entidades de diversa naturaleza que en este estudio se han denominado Entidades Aseguradoras y que son las IAMC, ASSE y los Seguros Integrales Privados. Tal como se aprecia en la Tabla siguiente: a) las IAMC cubren al 59,2% de la población de los cuales el 88,4% corresponde al financiamiento del SNS (FONASA); b) ASSE cubre el 38,2% de la población SNIS de la cual el 87,5 se financia con presupuesto público; y c) el 49,6% de la población del SNIS se financia a través del FONASA, el 33,5 a través del presupuesto público y el resto por fuentes privadas. Tabla 7: Población cubierta según entidad y tipo de financiamiento (datos de 2010) Entidad Aseguradora Tipo de financiamiento FONASA Colectivos Individual Otro Presupuesto Total Cantidad de población IAMC 1.405.780 223.248 259.208 10.084 1.898.320 ASSE 152.766 1.073.656 1.226.422 Seguros Privados Integrales 31.757 19.385 30.015 328 81.485 TOTAL SNIS 1.590.303 242.633 289.223 10.412 1.073.656 3.206.227 Estructura según tipo de financiamiento 61 “Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates”, WBI .Presentación del Dr. Pereyra Campos, Santiago: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay - Reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas”. Diálogo sobre Priorización y Judicialización de la Salud - Montevideo - 19 y 20 de setiembre de 2011 36 IAMC 88,4% 92,0% 89,6% 96,8% 0,0% 59,2% ASSE 9,6% 0,0% 0,0% 0,0% 100,0% 38,3% Seguros Privados Integrales 2,0% 8,0% 10,4% 3,2% 0,0% 2,5% TOTAL SNIS 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Estructura según entidad IAMC 74,1% 11,8% 13,7% 0,5% 0,0% 100,0% ASSE 12,5% 0,0% 0,0% 0,0% 87,5% 100,0% Seguros Privados Integrales 39,0% 23,8% 36,8% 0,4% 0,0% 100,0% TOTAL SNIS 49,6% 7,6% 9,0% 0,3% 33,5% 100,0% Fuente: SINADI. 70. En la observación de los grandes agregados económicos del SNIS, se aprecia que: a) el 63,3% de los costos totales de los servicios corresponde a las IAMC, el 30% a ASSE y 6,7% a los SPI; b) el gasto per cápita en ASSE se ha ido incrementando del 57% de la media del Sistema en 2007 a 78% en 2010; c) como contrapartida dicha relación se redujo en las IAMC y en los SIP, no obstante, el gasto de estos últimos sigue siendo notablemente superior a la media (más de 3 veces el gasto medio de ASSE). Tabla 8. Recursos asignados en el SNIS 2007 2008 2009 2010 Millones de U$S de 2010 IAMC 1.014,75 1.161,52 1.219,41 1.438,92 ASSE 394,24 514,61 558,84 682,58 Seguros Privados Integrales 104,38 129,68 123,85 152,76 TOTAL 1.513,37 1.805,81 1.902,09 2.274,26 Gasto per cápita (U$S de 2010 por beneficiario) IAMC 680,19 642,88 659,49 758,00 ASSE 302,95 425,09 436,20 556,56 Seguros Privados Integrales 1.509,12 1.731,92 1.580,50 1.874,71 TOTAL 528,71 583,98 592,83 709,33 Fuente: Contaduría General de la Nación (gasto ASSE) y Estados de Resultados (IAMC y seguros). Datos suministrados por la División Economía de la Salud de la DIGESNIS (febrero 2012), con procesamiento propio. Ver en Apéndice al Anexo 5 el método de conversión de pesos uruguayos corrientes a dólar de 2010 Tabla 8. Recursos asignados en el SNIS 2007 2008 2009 2010 Estructura del gasto según EA IAMC 67,1% 64,3% 64,1% 63,3% ASSE 26,1% 28,5% 29,4% 30,0% Seguros Privados Integrales 6,9% 7,2% 6,5% 6,7% TOTAL 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Gasto per cápita relativo al total (U$S de 2010 por beneficiario) IAMC 1,29 1,10 1,11 1,07 ASSE 0,57 0,73 0,74 0,78 Seguros 2,85 2,97 2,67 2,64 37 Tabla 8. Recursos asignados en el SNIS 2007 2008 2009 2010 Privados Integrales TOTAL 1,00 1,00 1,00 1,00 Fuente: Tabla 3 71. De las tablas anteriores (incluyendo la Tabla 4) surge claramente que las tendencias centrales en el SNIS se orientan hacia una consolidación de la prevalencia de las IAMC y de ASSE como entidades aseguradoras (especialmente las primeras) y hacia una generalización del financiamiento a través del SNS (FONASA). 72. Es por esta razón que en este estudio se ha enfocado en algunos problemas relevantes de las instituciones que actúan en el contexto del SNS. En particular interesa su calidad de entidades aseguradoras, es decir aquellas que perciben ingresos para afrontar costos de prestaciones; independientemente de si estas son efectuadas por las mismas instituciones o por otras. Esto surge del hecho que la estrategia global que ha elegido el Gobierno es la de transferir el riesgo contra el pago de una prima, enmarcada en el principio de que “cada uno aporte según sus ingresos y reciba de acuerdo a sus necesidades” 62. 73. Los ingresos de las EA (con excepción de ASSE que se financia sustancialmente por presupuesto público) se originan en un esquema de capitas del SNS (que incluye una Cuota Salud y una Cuota Meta, afectada por resultados), en capitas de beneficiarios No- SNS, en ingresos por ordenes y tickets (tasas moderadoras), y en venta de servicios. Consistente con las tendencias referidas anteriormente, la relevancia de los ingresos por el SNS ha ido incrementándose para las IAMC durante la reforma debido esencialmente al crecimiento del padrón de usuarios. En 2010 la cuota salud representó el 53,5% de los ingresos y la cuota meta el 4,3%. En 2007 ambas sumadas no llegaban a 37%. Tabla 9 Estructura de ingresos de las IAMC 2007 2008 2009 2010 Ingresos de prepago Cuota salud 36,4% 47,8% 53,4% 53,5% SNS Cuota meta 0,3% 3,0% 3,7% 4,3% Sustituto tasa 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% moderadora No SNS 44,7% 31,4% 25,4% 25,1% Total copagos 10,0% 9,4% 8,5% 8,8% Venta de servicios 8,6% 8,3% 8,8% 7,6% Otros -0,1% -0,1% 0,1% 0,1% Total 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: elaboración propia en base a datos de DIGESNIS 62 cf. MSP, 2011: “La construcción del Sistema Nacional Integrado de Salud. 2005-2009”, pag. 9. 38 74. En este contexto el Gobierno influye sobre un conjunto de instrumentos que inciden sobre los ingresos de las entidades, que se analizan en el Anexo 3 del presente estudio y que se resumen a continuación: • Cápita de Aseguramiento: Para el caso de las personas que son beneficiarias del Seguro Nacional de Salud (SNS) financiado por el FONASA, el Gobierno determina que las EA reciben una asignación per cápita (denominada en la normativa “Cuota Salud”) que tiene dos componentes: uno fijo (que en la normativa recibe el nombre de “Componente Cápita”), y otro en función del grado de cumplimiento de metas (denominado “Componente Meta”). • Tasas moderadoras y copagos 63: Los copagos (tickets para medicamentos y prestaciones y bonos para la atención médica) son otra fuente de financiamiento del costo de los servicios provistos por las EA. El Gobierno dispone de herramientas para intervenir en este conjunto de precios: i) determinando exoneraciones de copagos para prestaciones, medicamentos y consultas relacionadas con líneas de cuidados priorizadas; y ii) determinando incrementos máximos para un período, en relación con los valores que cada EA determinó para el período anterior. • Recursos presupuestarios: Los fondos complementarios que eventualmente puedan ser requeridos por el FONASA cuando sus erogaciones superen los ingresos generados por los aportes. • Regulación sobre los seguros privados (IAMC): Las personas que tienen acceso a cobertura privada por parte de las EA contratan una prima de seguro cuyo precio es determinado por cada EA, pero el Gobierno determina periódicamente el incremento máximo admitido para el período siguiente en relación con el nivel del período anterior. 75. Cápita de Aseguramiento. La Cuota Salud que el SNS paga a las EA, dada su relevancia política y cuantitativa, constituye una pieza central de la política de financiamiento del Sistema a partir de la reforma. Desde el punto de vista económico constituye una prima cuyo cálculo presenta las siguientes características principales: a. La cápita base fue calculada en 2005 como un valor único ajustado por el riesgo expresado en tramos de edad y sexo, bajo criterios pragmáticos en búsqueda de un “precio de factibilidad” para la provisión del Plan de Beneficios en todas las EA. Ese precio contiene el nivel de eficiencia productiva de las EA previo al desarrollo del SNIS, cualquiera haya sido este. 64,65 b. La cápita base ha sido ajustada en el tiempo mediante una fórmula polinómica que apunta a reflejar la evolución de los principales costos de los insumos productivos a través de índices de evolución de precios internos, tipos de cambio y salarios. 63 Si bien ambos términos suelen utilizarse indistintamente, el copago implica una cofinanciación de la prestación por parte de quien la recibe; en cambio, el concepto de tasa moderadora implica un componente de restricción al acceso a una determinada prestación por parte de quien debe recibirla (de allí su calificación de “moderadora”). En los hechos, ambas figuras se superponen, conformando tanto una restricción al acceso como una cofinanciación. 64 Un aspecto particular de la situación inicial de las EA es que tenían estructuras de deuda diferenciales y, por lo tanto, el sistema de cápitas debió ser suficiente para financiar el pago del servicio de esas deudas. Si esto ha ocurrido, habría que analizar si en estos momentos las EA son superavitarias o bien si han incrementado los servicios. 65 Otro aspecto relevante del modelo de determinación valor de la cápita inicial es que le mismo endogeniza y, de alguna manera legitima diferentes niveles de eficiencia productiva inicial de las EA. 39 c. También se produjeron modificaciones de las capitas originadas por la incorporación de nuevas prestaciones al PIAS (v.g., ligadura tubaria, vasectomía, salud mental, DIU). Asimismo, se han producido en el tiempo ajustes originados en cuestiones circunstanciales como por ejemplo a partir de la reducción de los importes de tasas moderadoras u otra originada en el importante efecto “escala” derivado del incremento de beneficiarios de las IAMC a partir de la reforma. 76. Por otra parte, desde un punto de vista estrictamente conceptual el cálculo de una prima de seguro de salud, en tanto que constituye un precio que refleja un costo de producción, requiere una definición clara del riesgo asegurado, lo cual se puede determinar a partir de la definición del Plan de Beneficios en los términos planteados en la sección anterior. Esta determinación, que como ya se advirtió no es plena en el caso de Uruguay, es útil tanto para una autoridad reguladora que fija un precio en forma administrativa como para un operador privado que debe asegurar el riesgo. La ausencia de una definición clara del Plan de Beneficios indica que el mercado en cuestión está funcionando con importantes grados de libertad, lo que no permite profundizar en indicaciones de eficiencia. La tabla 10 abajo sintetiza estos aspectos. Tabla 10. Síntesis de Aspectos críticos de la Metodología de determinación del precio de la cápita del SNS 1. La cápita base fue calculada en 2005 como un valor único ajustado por el riesgo expresado en tramos de edad y sexo, bajo criterios pragmáticos en búsqueda de un ―precio de factibilidad‖ para la provisión del Plan de Beneficios en todas las EA. Ese precio contiene el nivel de eficiencia productiva de las EA previo al desarrollo del SNIS, cualquiera haya sido este. 2. El modelo de determinación valor de la cápita inicial endogeniza diferentes niveles de eficiencia productiva inicial de las EA. 3. La ausencia de una definición clara del Plan de Beneficios indica que el mercado en cuestión está funcionando con importantes grados de libertad., lo que no permite profundizar en evaluaciones eficiencia. 77. Es oportuno advertir que en la experiencia internacional existen numerosos ejemplos de seguros universales en los que la cápita inicial fue basada en un valor histórico que se ajusta en el tiempo (por ejemplo Israel, Alemania, Holanda); también, en varios casos se ajusta por riesgos que van más allá del sexo y edad (v.g. los ajustes por localidad 66 que implica ajustes por diferencias de costos, demográficas y epidemiológicas). Es de hacer notar, no obstante, que en estos casos se han ido dando en el tiempo condiciones muy desarrolladas de determinación y monitoreo de los eventos reales de consumo a través de los sistemas de información, así como condiciones de competitividad entre los prestadores, que compensan en alguna medida la fragilidad del modelo de cálculo inicial. 78. La experiencia internacional también refleja que un grupo de países en desarrollo que han iniciado reformas importantes hacia el comienzo de este siglo, se orientan a determinar la prima a partir del microcosteo 67 del Plan de Beneficios como una forma de determinar un 66 Caso de Suiza 67 Se entiende por Microcosteo al cálculo de los costos asociados a un Plan de beneficios a partir de un estudio económico actuarial que estima los recursos requeridos por un cobertura determinada a partir de todos los eventos que la misma implica teniendo en cuenta la carga de enfermedad, los protocolos y las tecnologías utilizadas. 40 precio justo a partir del cual comenzar a definir la política del sector y realizar los ajustes por diversos factores de riesgos o diferenciales de costo (tal el caso de Chile y México, entre otros). 79. Adicionalmente al problema implícito en el origen del cálculo de la Cuota Salud, es relevante efectuar otras consideraciones en torno al funcionamiento del esquema de financiamiento a partir de esta cápita: d. La política en relación con la cápita financiada por el FONASA es fijar una prima única para todas las entidades distinguiendo entre ellas solamente por riesgo, estimado por el sexo y rango de edad. e. Dado que el precio está determinado, las EA pueden competir por una porción del mercado a partir de la diferenciación de sus servicios. No obstante, esta competencia puede considerarse globalmente como limitada en función de un conjunto de razones: i) la falta de un Plan de Beneficios correctamente definido reduce la transparencia necesaria para distinguir diferencias de calidad de atención de los servicios y suficiencia de las prestaciones; ii) existen restricciones a las posibilidades de cambio de prestador, condición esencial para la competencia; 68 iii) las condiciones de competencia son mayores en el área de Montevideo que en el interior 69 dado que está última región las IAMC trabajan en condiciones oligopólicas en su área de influencia; 70 iv) finalmente, ASSE no ha sido una institución que haya forzado una competencia por mejores servicios y calidad dado que, en general, los usuarios han optado en forma sistemática por el servicios de las IAMC. 71 f. Analizando la información disponible sobre estados financieros de las IAMC 72 es posible determinar lo siguiente: (i) Los ingresos correspondientes a las primas de FONASA representa el 56,3% de los ingresos totales (es decir algo más de 68% de los ingresos operativos). (ii) La cápita media anual financiada por FONASA asciende en 2010 a 580,7 U$S y es prácticamente igual en Montevideo que en el interior. (iii) Por su parte, es interesante apreciar que las primas de los contratos individuales de afiliados voluntarios de las IAMC es 17% mayor que la cuota FONASA, sin que haya diferencias significativas entre las regiones (interior y Montevideo). (iv) Los costos reportados de los servicios por afiliado son relativamente similares en las IAMC del interior y las de Montevideo, no obstante se observa que los costos administrativos por afiliado son significativamente mayores en Montevideo que en el interior. 68 cf. Decreto Nº 177/2009 y sus normas modificatorias y concordantes. Permite el cambio de EA durante un mes cada año calendario (Febrero) sin expresión de motivo y en cualquier momento del año bajo expresión y aceptación de razón fundada, 69 Siguiendo la metodología adoptada por la División Economía de la Salud del MSP, en el presente trabajo consideraremos interior a la suma de los Departamentos del Uruguay, con excepción del de Montevideo. 70 En Uruguay, 11 IAMC desarrollan sus actividades en el Departamento Montevideo y 28 lo hacen en los 18 Departamentos restantes. En 10 de estos Departamentos desarrolla su actividad una sola IAMC; en 4 Departamentos lo hacen dos IAMC; y en 4 lo hacen tres IAMC. Fuente: JUNASA, en http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?2065,21406, consultado el 17/2/2012. 71 Los usuarios de ASSE disminuyeron entre 2007 y 2010 un 5,8%, en tanto los de las IAMC aumentaron un 26,0% en el mismo período, habiendo aumentado la cantidad total de usuarios de ASSE y de las IAMC un 11,2%. Fuente: JUNASA, en http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html, consultado el 17/2/2012. ASSE, en http://www.asse.com.uy/andocasociado.aspx?4844,22772, consultado el 17/2/2012. Procesamiento propio. 72 La información proviene de auto reportes de las IAMC a la DIGESNIS. 41 Tabla 10 Valores por beneficiarios de los ingresos y egresos en U$S por persona, 2010 Montevideo Interior Total Ingresos operativos FONASA 576,77 585,78 580,69 COLECTIVO 545,46 579,73 559,42 INDIVIDUAL 676,47 678,49 677,11 TOTAL 635,91 633,23 634,79 Copagos 75,17 54,41 66,49 Venta de servicios 58,19 56,96 57,67 Total de ingresos operativos 772,55 747,69 762,16 Total de ingresos 812,07 769,25 794,17 Costo de los servicios prestados 680,91 666,12 674,72 Costos administrativos 101,30 70,44 88,40 TOTAL DE EGRESOS 817,33 757,06 792,10 Resultado global -5,25 12,19 -2,07 Nota: Los ingresos operativos se dividen por la población afiliada respectiva, el resto de los agregados se dividen por el total de afiliados Fuente: Elaboración propia en base a datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012. Ver en Apéndice al Anexo 5 el método de conversión de pesos uruguayos corrientes a dólar de 2010 (v) Se observa que los resultados económicos de los últimos años son sistemáticamente negativos en las IAMC de Montevideo y positivos en las del interior. (vi) Un hecho significativo es que los ingresos por tasas moderadoras en el interior son muy inferiores a los que se registran en Montevideo ($1508 en Montevideo versus $1091,4 en Interior, en ambos casos anuales por afiliado). Esto podría implicar que los montos unitarios son menores en las IAMC del interior, pero también podría ser el reflejo de tasas de uso inferiores. (vii) Los datos de producción disponibles reportados por las EA permiten concluir que en el interior se registra una mayor tasa de uso en lo que hace a consultas ambulatorias y a egresos, excepto en el caso de cuidados intensivos. No obstante, se observa en el interior una estrategia de atención a los pacientes diferente en tanto es mayor el indicador de días de estada en internación domiciliaria y menor en las internaciones en cuidados moderados (internación convencional). Un ejercicio de valorización de algunas de estas prestaciones, sobre la base de supuestos simplificadores, permitiría inferir que el valor de la producción de internación de pacientes en Montevideo sería entre un 15 y un 20% mayor que en el interior. La relevancia de esta hipótesis por sus posibles consecuencias sobre el diseño de la cápita hace procedente sugerir la profundización de este ejercicio. (Ver detalle de este ejercicio en el Anexo 5). 42 Tabla 11. Producción: Indicadores seleccionados 2010 Montevideo Interior Consultas por cada 1000 7,9 9,4 afiliados Egresos por cada 1000 Internación 9,1 9,9 afiliados domiciliaria Internación 106,1 117,7 moderados Cuidados intensivos 13,3 7,6 días cama por cada 1000 Internación 90,0 195,8 afiliados domiciliaria Internación común 543,6 435,9 Cuidados intensivos 80,2 45,5 Promedio días de estada Internación 8,0 18,9 domiciliaria Internación común 5,1 3,7 Cuidados intensivos 5,9 5,2 Valorización estimada consultas 90,4 100,0 internación 136,5 100,0 total 120,6 100,0 Fuente: Datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012 En relación con los sistemas de información de salud utilizados para monitorear y evaluar el Plan de Beneficios 80. Tanto el diseño como el monitoreo y control de las políticas públicas requieren de información de calidad, lo cual implica importantes desafíos que habitualmente son subestimados. 81. En el caso del sector de la salud, resulta esencial advertir que un conjunto importante de la información que se requiere se origina en sistemas primarios que incluyen los registros clínicos y farmacéuticos de las personas. Estos sistemas tienen por lo general ciertas características: a. Los archivos se encuentran distribuidos en el territorio, no existiendo un repositorio centralizado o un esquema de bases de datos de procesamiento distribuido y consulta centralizada. b. No siempre la información se encuentra sistematizada. c. Usualmente los sistemas de información en las diferentes localizaciones tienen: i) una estructura de datos diferente; ii) funcionalidades diferentes; iii) salidas y reportes diferentes. 82. Los sistemas de información habitualmente no incluyen los registros de los puntos de ventas farmacéuticos minoristas, situación que disminuye su eficacia como herramienta de control cuando el Plan de Beneficios incluye el formulario terapéutico. 83. Se observa por lo general que no se dispone en un nivel central de ese conjunto de información completa y consistente, que resulta esencial para el monitoreo y la regulación del sector. 43 84. Por supuesto que la solución de este problema se encuentra inicialmente ligado a la posibilidad de completar los sistemas de registro de información de detalle y desarrollar la informatización de los sistemas primarios, lo que a su vez depende también de la brecha tecnológica que exista en el país. 85. En el caso particular de Uruguay, se pueden verificar la existencia de prácticamente todos los problemas mencionados precedentemente, en distintas proporciones, pero a pesar de eso, el diagnostico de situación de los Sistemas de Información en Salud permite concluir que el país se encuentra en una posición favorable para resolver estas dificultades, por las siguientes razones: a. Se ha definido un Sistema Integrado de Información de Salud (SIIS), orientado a encauzar el proceso de captura de la información. Esta iniciativa fue consecuencia del acuerdo entre las principales entidades públicas involucradas 73, con el objeto de adaptar y potenciar los sistemas informáticos existentes en el Ministerio de Salud Pública para contar en corto tiempo con indicadores que permitan controlar adecuadamente la implantación del Sistema Nacional Integrado de Salud y efectuar los ajustes que correspondan, y fijar como meta la incorporación de un Sistema de Información a nivel nacional que tenga como unidad básica de recolección de información la Historia Clínica Digital. b. Se han venido produciendo en los últimos tiempos avances relacionados con los registros clínicos en forma electrónica, tanto en ASSE (con el sistema de Escritorio Médico Electrónico 74) como en el sector privado (en especial debe mencionarse el proyecto de HCE de FEMI). c. Los procesos de desarrollo e implantación de los sistemas se están produciendo con una dinámica sostenida. 86. Sin perjuicio del escenario positivo descripto, caben ser señalados algunos aspectos críticos para el éxito del proceso, en especial la capacidad de acción y control de la autoridad regulatoria, que debe ser fortalecida. El anexo 4, presenta un diagnostico de detalle del SIIS en la actualidad, el marco conceptual para continuar el desarrollo del SIIS y su adaptación a la situación de Uruguay. La tabla 12 abajo sintetiza las debilidades, fortalezas y aspectos críticos para el éxito del desarrollo del SIIS al momento actual. Tabla 12. El Sistema Integrado de Información en Salud (SIIS) a Mayo 2012 Aspectos críticos para el éxito del Debilidades Fortalezas proceso Falta parcial de Sistemas de Está definido de modo Mejorar la capacidad de acción y control información primarios que incluyen consensuado entre los actores de la autoridad regulatoria del SIIS en el los registros clínicos y principales el desarrollo del SIIS, MSP farmacéuticos de las personas orientado a encauzar el proceso de captura de la información. 73 Intervinieron el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC), el Banco de Previsión Social (BPS), el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP) 74 El Escritorio Médico es una historia clínica orientada a programas con aplicación en la Atención Primaria de la Salud 44 Tabla 12. El Sistema Integrado de Información en Salud (SIIS) a Mayo 2012 Aspectos críticos para el éxito del Debilidades Fortalezas proceso No existe un repositorio Se ha definido como unidad Establecer como marco regulatorio el centralizado o un esquema de bases básica de recolección de modelo de datos estandarizado 75, que de datos de procesamiento información la Historia Clínica permita la relación natural de datos distribuido y consulta centralizada Digital. personales del asegurado/ paciente del conjunto de información (nominalización, datos vitales y completa y consistente de las georeferencia); los datos de detalle de prestaciones, que resulta esencial prestaciones y tratamientos usados; la para el monitoreo y la regulación del enfermedad o proceso vital que le dio sector. origen y los datos personales profesionales e institucionales del prestador. El sistema de información no Hay avances importantes en la Mayor difusión, articulación y desarrollo incluye los registros de los puntos HCD en ASSE (proyecto del Plan Director del SIIS al interior del de ventas farmacéuticos minoristas Siembra) y el sector de las IAMC MSP y otras entidades públicas 76 y a del Interior (FEMI). nivel de las EA, para fijar con claridad el marco de referencia. Hay subsistemas de información que Los procesos de desarrollo e Establecer también como marco tienen: i) una estructura de datos implantación de los sistemas se regulatorio las funciones y diferente; ii) funcionalidades están produciendo con una responsabilidades a cumplir respecto de la diferentes; iii) salidas y reportes dinámica sostenida generación y provisión de información diferentes por parte de los diferentes integrantes del SNIS Hay áreas donde la información no Desarrollo de la informatización de los se encuentra sistematizada efectores primarios y cierre de eventuales brechas tecnológicas (disponibilidad de IT y comunicaciones) que existan en el país. Conclusiones y opciones de política 87. El SNIS se encuentra en un estado de desarrollo que hace oportuna y conveniente la toma de decisiones para mejorar ciertos aspectos que hacen a la gobernabilidad de un sistema maduro, con sus consecuencias en términos de eficiencia y equidad de su funcionamiento. La percepción de la necesidad de estas decisiones deviene de un análisis teórico técnico de las condiciones de operación del SNIS, del SNS y del FNR en torno al gerenciamiento y/o la administración del PIAS, como elemento común de cobertura de las poblaciones servidas por las instituciones. 88. En cambio, la percepción de oportunidad para la introducción de nuevas modulaciones al sistema de salud uruguayo, tiene otra connotación: la de la oportunidad política e institucional y se corresponde tanto a una valoración técnica, como al sentido de la oportunidad del decisor político. 89. Esta disquisición es pertinente realizarla ya que todo lo que se expondrá a continuación tiene el carácter de necesidad técnica, sin que la carencia de algunos de los aspectos que se 75 Un modelo de datos estandarizado desarrolla en detalle la forma (extensión) y contenido de cada campo de cada tabla de variables que lo integra. 76 Son relevantes al efecto AGESIC (agencia de Gobierno electrónico) ,OPP (Oficina de Planeamiento Publico) y el Tribunal de Cuentas, 45 consideraran como necesarios tengan efectos negativos perceptibles hoy, mientras otros, podrían estar ya incidiendo de modo negativo en la evolución del Sistema de salud. 90. Desde el punto de vista de un sistema de aseguramiento como el vigente en Uruguay, que ha alcanzado condiciones de cobertura prácticamente universal, un punto crítico que hace a la gobernabilidad del sistema es el Plan de Beneficios, entendido como el conjunto de servicios que los asegurados tienen derecho a recibir. 91. En este estudio se ha postulado que la cobertura sanitaria se encuentra determinada cuando existe una vinculación operativa explícita entre las entidades nosológicas y eventos fisiológicos que el estado se ha comprometido a cubrir y el conjunto de prestaciones requeridas para su resolución; requiriéndose para formalizar tal vinculación ello un conjunto regulatorio explícito y detallado, conformado por normas, procedimientos, protocolos y consensos. Una cobertura sanitaria de tal índole conforma, a los efectos del presente estudio, un “Plan de Beneficios” correctamente definido. 92. Como se ha dicho siguiendo el análisis de la experiencia internacional, los Planes de Beneficios no cumplen usualmente con todos los requisitos citados para todos los riesgos cubiertos. En Uruguay, dentro del Plan de Beneficios PIAS coexisten riesgos cuya cobertura se encuentra acabadamente definida (esencialmente los cubiertos por el FNR) y riesgos cuya cobertura no tienen el nivel de definición mencionado precedentemente. 93. No obstante, es claro que cuanto mayor sea el nivel de definición del plan de beneficios en los términos definidos precedentemente, mayores serán las posibilidades de tomar correctas decisiones en un tema central de la política pública como es la eficiencia asignativa de los recursos para mejorar el estado de salud de la población. 94. Otro aspecto de gran relevancia es que el Plan de Beneficios constituye un instrumento de asignación de recursos sujeto a tensiones de diversa naturaleza que impulsan requerimientos de cambios sobre el Plan de Beneficios. Estos requerimientos de cambio impactan habitualmente sobre el financiamiento del sistema, en tanto implican mayores costos. 95. En este contexto se enmarca un conjunto de sugerencias específicas relacionadas con una mejora de la definición explícita del Plan de Beneficios del SNIS. a. Se considera conveniente continuar avanzando sobre una normativa por la que pueda definirse claramente la vinculación de las prestaciones y sus atributos de calidad correspondientes con los eventos nosológicos y a los procesos fisiológicos cubiertos. Esto debería pensarse como un proceso, dado que no es realista que se pueda definir en el corto plazo la totalidad del Plan de beneficios. b. Concretamente, la tarea implica relacionar programas sanitarios con entidades nosológicas (diagnósticos), prestaciones y normas de atención, lo cual, además de un esfuerzo técnico importante requiere del logro de consenso social y de las organizaciones científicas. c. La reciente incorporación de prestaciones del Programa de Salud Mental puede considerarse como un caso piloto de este tipo de metodología a aplicar 77, al igual que el modelo de trabajo que el FNR ha desarrollado para la definición de sus prestaciones. 77 La determinación de las prestaciones del recientemente reglamentado Programa de Salud Mental ya ha seguido este proceso. 46 96. En esta instancia, resultan de aplicación dispositivos institucionales y herramientas de mejora de la priorización de cobertura, al efecto de asegurar el mejor impacto sanitario posible para la mayor aceptación social e individual, tales como: a. El estudio de la carga de enfermedad del país. Al respecto debe mencionarse que Uruguay ha recuperado en los últimos años la capacidad de codificación de los egresos hospitalarios tanto en el sector público como en el sector privado, contando ahora con un nivel adecuado de información para realizar un estudio de carga de enfermedad. b. El diseño de programas para patologías prevalentes. c. La valoración de nuevas tecnologías asistenciales (medicamentos, equipos, procedimientos) en sus diversas perspectivas: efectividad clínica, ética, costo- efectividad a través del desarrollo y aplicación de una estrategia sostenida de evaluación de tecnología asistencial. (Grupos de Evaluación de Tecnologías Sanitarias, ETS en Hospitales de Alta Complejidad) para las prestaciones actuales y futuras del plan de beneficios –PIAS. El armado institucional puede ser una continuidad del actual, con un grupo transversal a la institucionalidad del MSP que coordina también con el FNR o puede ser algo nuevo, como una Agencia de Evaluación de Tecnología Sanitaria. d. Esta valoración podría comenzarse a realizar sobre las prestaciones pendientes de protocolización que la ley establece, para continuar luego con el análisis de las altas bajas y modificaciones que sean requeridas sobre la constitución actual del PIAS. e. El análisis de información de consumo, que provee a la decisión critica de desplazamiento de prestaciones, toda vez que las prestaciones de salud cambian de modo permanente, tanto cualitativa como cualitativamente, por el impacto de las tecnologías asistenciales de cambio marginal que inciden en la cultura prestacional de los profesionales. 97. Uruguay puede contemplar entre sus opciones de política comenzar el diseño y la aplicación de dispositivos que permiten generar consenso social sobre el diseño de los planes de beneficios. Efectivamente, el diseño actual del PIAS no prevé procesos de validación social para la actualización del PIAS ni mecanismos sociales de consulta para capturar las preferencias sociales en torno de la cobertura de salud. Realizar este tipo de procesos pondría a Uruguay en un selecto grupo de países que realizan esta práctica de modo explicito. 98. También es deseable el desarrollo de instancias institucionales de contención de los problemas de discordancias de expectativas de los ciudadanos frente a la cobertura del PIAS, útiles también para administrar de modo socialmente previsible aceptado los conflictos de interés entre actores. En la actualidad no existen mecanismos sistémicos aplicados para enfrentar estos eventos y evitar que muchos de ellos puedan escalar hasta la máxima instancia ministerial de salud o judicializarse. Entre estas instancias destacan: a. Oficinas de atención a usuarios en los proveedores de servicios de las EA. b. Comités de bioética, para el análisis de casos, que en Uruguay existen, pero se requiere su extensión a nivel de las mayores instituciones proveedoras de servicios así como el reposicionamiento de un Comité Nacional de Bioética. 47 c. Mecanismo de mediación entre el sistema de seguros y sus beneficiarios, tanto para (i) tratar de resolver demandas sobre el alcance de las prestaciones aseguradas como para (ii) la administración de las demandas de los ciudadanos por prestaciones asistenciales prescriptas por profesionales de la salud y no previstas en la normativa regulada. 99. La puesta en marcha del mecanismo de instancias de mediación requiere de una institucionalidad que puede ser nueva (por ejemplo, Oficinas regionales de mediación en el ámbito de JUNASA) o puede ya existir en el ámbito administrativo judicial> en cualquier instancia, su trabajo debiera normarse, como un mecanismo obligatorio de resolución de conflictos previo al acceso a la instancia judicial, articulado sobre el trabajo de los otros mecanismos (en especial ETS y Comités de Bioética). 100. Esta articulación técnica y ética es necesaria dado que la tarea de la mediación en salud tiene dos dimensiones: (i) la regularización de lo actuado, cuando el mecanismo es activado y trabaja sobre problemas en la cobertura vigente del PAIS y (ii) la administración de la dinámica de cambio, con el objeto de resolver el problema de eficiencia y eficacia asignativa dinámica que entraña el funcionamiento de cualquier sistema de salud, cuando la mediación sea activada para resolver sobre las peticiones de incorporación de nuevas tecnologías. Estas dos dimensiones se articulan sobre la base interactiva de los dispositivos mencionados. 101. El caso de Uruguay presenta además aristas particulares muy interesantes, una de las cuales es la participación social tanto en los organismos de gobierno del Sistema de Salud como en las conducciones de las instituciones prestadoras. Esto plantea desafíos adicionales a los de cualquier sistema de salud en su relación con la sociedad; entre ellos, la generación de información fehaciente y relevante para informar de modo progresivo, y continuado sobre el estado general de salud a los diferentes colectivos de toda la comunidad. 102. En tal contexto, los dispositivos que agregan información y racionalidad a las decisiones de priorización podrían ser útiles para: a. Dinamizar el dialogo social informado sobre los derechos en salud. b. Informar las decisiones de los representantes sociales en los organismos de gobierno del SNIS. c. Minimizar el impacto de la judicialización sobre el sistema de salud. 103. La judicialización de las prestaciones de salud, de incipiente crecimiento en Uruguay, es un efecto sóbrele que se puede trabajar para su minimización mediante el desarrollo de condiciones institucionales para efectivizar el trabajo regular de Comités de Evaluación de Tecnología Asistencial, de Comités de Bioética y de Mecanismos Institucionales de mediación. 104. También contribuye a minimizar el efecto de la judicialización el desarrollo de instancias informativas y de asesoramiento técnico al Poder Judicial para generar consensos técnicos acerca del mejor de resolución de conflictos instalados en sede judicial. 105. En relación con la viabilidad financiera del sistema, el presente estudio se ha focalizado el análisis en la metodología de determinación del valor de la cápita utilizada para hacer efectivo el financiamiento del FONASA. La metodología seguida hasta el presente se ha basado en: 48 a. Postular un valor base que reflejaba un cierto equilibrio económico del sistema de las EA en 2005. b. Ajustar en el tiempo el valor base por: i) variaciones de costos (mediante el uso de una formula polinómica) y ii) en 2008 por el llamado “efecto escala” atribuido al incremento de la población cubierta por las IAMC a raíz de la reforma. c. Determinar la Cápita que corresponde a cada IAMC ajustando el valor base por riesgo, estimado a partir de los atributos de rango de edad y sexo de la población cubierta. d. Generar condiciones restringidas de competencia al limitarse la posibilidad de cambio de EA no fundamentado en razones sanitarias a un corto periodo del año. 106. La determinación de la cápita a partir de un valor histórico genera certeza acerca de la endogenización del nivel previo de eficiencia / ineficiencia de las EA (cualquiera haya sido éste) y dudas acerca de si el valor utilizado de la cápita base refleja, de algún modo, costos de eficiencia. 107. El hecho de que la cápita es única refleja el supuesto implícito que los costos son similares para todo tipo de efector en cualquier circunstancia, lo cual no parece un supuesto que se deba aceptar sin una verificación. En efecto, existe evidencia indiciaria que permite conjeturar en torno a que en el contexto de una cápita uniforme, coexisten diferentes modelos de atención que suponen tecnologías diferentes (esencialmente de gestión clínica) cuyo valor económico de aplicación sobre un Plan de Beneficios efectivamente puede ser diferente. Tal es el caso del ejercicio realizado sobre la base de información disponible en relación con los agregados de Interior y Montevideo. La profundización de esta conjetura con más información que la existente al momento del estudio, resulta esencial para identificar los mecanismos de ajuste dinámico del sistema ante cambios tecnológicos o para la eliminación progresiva de ineficiencias que se vienen arrastrando desde el origen. 108. Es interesante considerar también que dado que los efectores se financian tanto con beneficiarios del Seguro pero también con otros voluntarios pueden existir diferencias entre los efectores en términos de subsidios cruzados que pudieran existir entre los beneficiarios. 109. Por último, debe observarse que un ambiente competitivo le otorga al sistema condiciones de eficiencia dinámica en el que, nuevamente con una adecuada definición del Plan de Beneficios, los precios tienden a una mayor coincidencia con los costos. Es de hacer notar que, aún con una cápita única, la competencia puede mejorar la eficiencia por el ajuste de la calidad de los servicios. 110. También del análisis de la experiencia internacional, muestra el efecto positivo de ir avanzando hacia el costeo de la prima por la vía del micro costeo de procesos y posterior calculo actuarial en base a tasas de uso. El micro costeo, en el caso de Uruguay podría tener avances, aun cuando fuesen parciales a partir de acuerdos de instalación de centros de costos en algunas EA para determinados grupos de patologías. 111. Por lo expuesto sería importante continuar con estudios que analicen variantes en torno a la metodología para la determinación periódica del valor de la cápita, para que progresivamente ésta refleje condiciones de ajuste dinámico a condiciones de eficiencia. 49 112. De modo conexo, en relación con los sistemas de información los grandes desafíos que enfrenta el país impactan en las posibilidades reales de monitorear y controlar de modo efectivo el funcionamiento del PIAS. Por tanto resulta necesario avanzar en la solución de los siguientes temas: a. En el plano institucional debería fortalecerse el rol de una autoridad regulatoria del sistema de información. b. Una mejor difusión, articulación y desarrollo del Plan Director del SIIS al interior del MSP y otras entidades públicas 78 y a nivel de las EA, para fijar con claridad el marco de referencia, probablemente acompañando esto de un reforzamiento y empoderamiento de la estructura responsable en el MSP por el desarrollo del SIIS puede contribuir a un mas rápido avance del SIIS. d. Establecer también como marco regulatorio las funciones y responsabilidades a cumplir respecto de la generación y provisión de información por parte de los diferentes integrantes del Sistema Nacional de Salud. e. Cabe consignar que esta regulación no implica el uso de dispositivos informáticos uniformes, lo cual sería muy poco recomendable en el caso en cuestión, sino la producción de información coherente para alimentar a los sistemas derivados. f. Se necesita establecer como marco regulatorio el modelo de datos estandarizado 79, que permita la relación natural de datos personales del asegurado/ paciente (nominalización, datos vitales y georeferencia); los datos de detalle de prestaciones y tratamientos usados; la enfermedad o proceso vital que le dio origen y los datos personales profesionales e institucionales del prestador. g. En este sentido la captura de esta información debe caracterizarse al menos por los siguientes atributos: (i) Nominalización: los registros deben permitir identificar a la persona que recibe la prestación, con el objeto de rescatar sus datos sociodemográficos. (ii) Codificación del evento: el registro debe incluir el código de la prestación realizada. (iii)Codificación del diagnóstico: debe ser posible identificar la entidad nosológica o el proceso fisiológico que la prestación tiende a resolver, con el objeto de construir datos epidemiológicos. h. Deberían diseñarse e implementarse procedimientos de auditoría de la información producida para asegurar su calidad. i. El anexo 4, partes a y b presenta un mayor desagregado de las acciones de política sugeridas. 78 Son relevantes al efecto AGESIC (agencia de Gobierno electrónico) ,OPP (Oficina de Planeamiento Publico) y el Tribunal de Cuentas, 79 Un modelo de datos estandarizado desarrolla en detalle la forma (extensión) y contenido de cada campo de cada tabla de variables que lo integra. 50 Anexo 1: Las motivaciones para la reforma sectorial y la evolución de la reforma hacia el SNIS y el Seguro de Salud en Uruguay. 1. En el presente Anexo se presenta: (i) el análisis de los problemas que motivaron el inicio del actual proceso de reforma; (ii) el análisis de las opciones de política para el desarrollo de la reforma; (iii) la descripción de sus nuevas instituciones y (iv) los desafíos a cinco años de su inicio así como (v) una revisión del marco institucional en el que se desarrolla el Seguro Nacional de Salud dentro del esquema de seguros de salud de Uruguay, incluyendo el origen normativo del mismo, las entidades intervinientes con sus roles e interrelaciones y las funciones previstas para los principales actores. 2. A lo largo de la segunda mitad del siglo XX, Uruguay tuvo los indicadores de estado de salud y de desarrollo humano más altos o casi los más altos de la región de América Latina y el Caribe (LAC). A 2003, la expectativa de vida al nacimiento era de 75 años, la tasa de mortalidad infantil de 13 nacidos vivos por 1,000; el 98 por ciento de la población tenía acceso a una fuente de agua potable; el 99 por ciento de los nacimientos ocurrían en un hospital o una clínica y la prevalencia de enfermedades infecciosas era baja (Banco Mundial, 2003). 3. Uruguay pudo alcanzar su alto nivel de estado de salud gastando en salud lo que para estándares internacionales era un monto absoluto “razonable”. Los gastos per cápita anuales, que a finales de la década de 1990 (antes de la crisis macroeconómica) alcanzaron un promedio de U$S 550, se comparaban favorablemente con Estados Unidos, Europa y otros países con niveles de ingreso mayores (MSP 1998), que tienen niveles de gasto que son tres o más veces mayores que el de Uruguay. 4. Otro destacable logro de Uruguay es que pudo alcanzar una cobertura casi universal: 97 por ciento de los uruguayos de zonas urbanas informaban en 2005 o algún tipo de seguro o una fuente regular de atención, generalmente el Ministerio de Salud. La tendencia a la cobertura creciente se mantuvo incluso durante la crisis macroeconómica de 1999-2002. Más aún, durante ese período—cuando la crisis económica redujo drásticamente el ingreso y el empleo de los hogares y muchos perdieron su seguro de salud— el sector público respondió prestando más atención de salud y transformándose en el prestador regular de una mayor proporción de uruguayos, a pesar de sufrir una reducción de 13 por ciento en su nivel real de financiamiento. 5. A pesar de la larga historia de Uruguay de buena salud y creciente cobertura de la atención de la salud, el sector fue objeto por mucho tiempo de acaloradas discusiones, tanto por parte de los ciudadanos como de los creadores de políticas, con extensas discusiones en torno a sustentabilidad financiera, costos crecientes, equidad de tratamientos y de resultados, así como también de posibles reformas. 6. El sistema de atención de salud de Uruguay era altamente fragmentado. Entre un cuarto y un tercio del 11 por ciento del PBI que invertía el sector eran gastos públicos (OPP 2004 y Meerhoff, 2004). Además de los prestadores claves del sector público, el Ministerio de Salud y los principales prestadores privados, las Instituciones de Asistencia Médica Colectivas (IAMC) estaba compuesto por una multiplicidad de pequeños aseguradores y prestadores con diversos, complejos e inconsistentemente aplicados marcos regulatorios, y significativos problemas de eficiencia. El Ministerio de Salud Pública (MSP) y las IAMC prestaban cada uno de ellos cobertura a cerca del 40 por ciento de los uruguayos. Las IAMC eran relativamente más importantes en Montevideo, donde daban cobertura al 57 por ciento de la población, mientras que el MSP era la principal fuente de atención de la población del Interior, donde cubría al 54 por ciento. El ingreso medio mensual per cápita de los hogares de afiliados de IAMC fue de 51 UY$ 7.258 (U$S 248) en 2003, tres veces el promedio del usuario regular del MSP. Debido a las diferentes clientelas —las IAMC atendían a los ciudadanos más ricos, mayormente residentes en zonas urbanas y más políticamente activos y visibles de la sociedad uruguaya—y dado que el nivel de financiamiento de las IAMC era alrededor de cuatro veces el del MSP, la mayor parte del discurso público sobre el sector salud estaba dominado por la discusión sobre las IAMC. 7. En respuesta a las crecientes dudas y al estado de cambio permanente que caracterizo al sector, un número de actores claves en el sector salud desarrolló propuestas de reforma en el periodo 2002 -2004 y todos los principales candidatos presidenciales de Noviembre 2004 pidieron la reforma de salud durante su campaña. 8. Las discusiones sobre el sector, sin embargo, fueron tan fragmentadas como el sector en sí mismo. Hubo poca discusión pública sobre los detalles específicos de las reformas propuestas. En parte, porque si bien había una considerable cantidad de información sobre aspectos individuales del sector salud, muchos de los informes y datos no fueron ampliamente difundidos y existía una notable ausencia de análisis recientes, integrados, integrales y abarcativos de todo el sector. El Banco Mundial preparo un informe con el objetivo de contribuir a llenar ese vacío 80, cuyos hallazgos principales se mencionan a continuación: 9. Crecientes Preocupaciones sobre el Sector Salud Uruguayo. A juzgar por lo que la Organización Mundial de la Salud (2000) ha identificado como los principales objetivos de un sistema de salud—es decir, mejorar el estado de la salud, ser justo en términos de las contribuciones financieras de los ciudadanos y dar respuesta a las expectativas de las personas—en la última década, un creciente número de uruguayos ha estado disconforme con algún aspecto de su sistema de salud. 10. Declinante Nivel del Estado de Salud. Si bien Uruguay estaba entre los países de América Latina y el Caribe (LAC) con más altos niveles en los indicadores de desarrollo humano y salud, la posición relativa de Uruguay había descendido, aún antes del comienzo de la crisis macroeconómica en 1999. Uruguay, que estuvo por mucho tiempo entre los dos primeros países en el Índice de Desarrollo del PNUD, en 2004 se ubicó en el sexto lugar de la región. De manera similar, su expectativa de vida fue superada por la de otros seis países, y su tasa de mortalidad infantil—que fue la más baja de toda América Latina—en años recientes descendió a la cuarta mejor. 11. Crecientes Preocupaciones sobre la Equidad y la Sustentabilidad del Financiamiento de la Atención de Salud. Como ya fue mencionado, Uruguay logro alcanzar su alto nivel de estado de salud con un moderado nivel absoluto de gastos en salud. Sin embargo, la carga del financiamiento de Uruguay, medida por la proporción de PBI dedicada a la salud, era en 2004 del 11 por ciento; el equivalente de la proporción que dedicaba Suiza, y solamente excedida por la correspondiente de Estados Unidos y Líbano (PNUD 2004). 81 Por lo tanto, aunque en términos absolutos el nivel de gasto en salud de Uruguay era razonable, cuando se consideraba su ingreso o su habilidad para financiar el sistema, en relación con otros países, Uruguay gastaba un monto desproporcionado en atención de salud. Esto, a su vez, generaba preocupación sobre la sustentabilidad financiera del sistema. El hecho de que los gastos en salud habían estado aumentado a un ritmo más rápido que el costo de vida desde hace tiempo y que la porción del PBI dedicada a salud creció más de 20 por ciento entre 1994 y 2003, 80 Informe No. 33710-UY. Un Análisis del Sector Salud: Fundamentos para una Reforma Basada en Evidencias. Octubre 20, 2005, Banco Mundial 81 PNUD, 2004: “Informe sobre desarrollo humano 2004 - Libertad cultural y desarrollo humano” 52 enfatizaba la preocupación sobre la magnitud y sobre el rápido crecimiento de la carga financiera del sistema. 12. Existían varios factores principales para el desgaste financiero observado en el sistema de salud. En primer lugar, la persistente crisis financiera de las instituciones de salud financieramente más importantes del país, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), era de más de una década. En segundo lugar, el déficit del seguro de salud dentro del sistema de seguridad social de Uruguay (Banco de Previsión Social, BPS), financiado por contribuciones impositivas generales, crecía constantemente. En 2003, el déficit alcanzó UY$ 967 millones, cerca de un cuarto de los ingresos. En tercer lugar, el Fondo Nacional de Recursos (FNR), un asegurador cuasi público financiador de un grupo de servicios de salud de alto costo y de relativa baja frecuencia para los beneficiarios de las IAMC y el MSP, tenia una gran carga de deuda. Desde 1991 hasta 2001, el déficit operativo anual acumulado del FNR totalizó UY$ 1260 millones de pesos constantes (de diciembre de 2003). En cuarto lugar, el desgaste financiero también alcanzaba a los hogares: una medida del nivel de protección financiera brindada por el sistema, que es la proporción del ingreso de los hogares dedicado a los gastos en salud, según los datos disponibles a 2005, indicaba que el 30 por ciento de los hogares de Montevideo y 25 por ciento de los hogares del Interior gastaban 20 por ciento o más del ingreso de sus hogares en salud. En relación con otros países, esta era una proporción alta (Banco Mundial, 2005). 13. Si bien el acceso era universal, existían importantes inequidades en el tipo de acceso. Mientras todos los uruguayos tenían seguro de salud para los 16 procedimientos o enfermedades específicas cubiertas por el Fondo Nacional de Recursos (FNR), sólo cerca de la mitad (52 por ciento) de los uruguayos tenían un seguro de salud más general, contributivo e integral. Para aquellos que participaban en el programa de seguro de salud del sistema de seguridad social (administrado por la Dirección de Servicios de Salud del Estado, DISSE, del Banco de Previsión Social, BPS), sus primas aumentaron dos veces más rápido que el salario mínimo legal desde 1993, mientras que sus copagos promedio por consulta aumentaron 75 por ciento. 14. Además, la equidad en el financiamiento del sector salud era también una importante preocupación. El sector privado (a través de las IAMC) recibía importantes subsidios del sector público: 10 por ciento de los afiliados de IAMC informaban que regularmente obtenían por lo menos una porción de su atención de un prestador del sector público, lo que constituía un subsidio cruzado del sector público al privado. Más aún, como se mencionó más arriba, el déficit de la institución de seguridad social formal (DISSE) fue de UY$ 483 millones, cerca de 11 por ciento del presupuesto del MSP. Finalmente, existía una amplia variación en la proporción del salario de los empleados que se pagaban como contribución al BPS. 15. Respuesta del Sistema de Salud: las dudas y la disconformidad de los ciudadanos eran cada vez mayores. La creciente preocupación sobre la sustentabilidad financiera del sector salud era en 2005 parte de un malestar más general sobre el sector que fue generado más visiblemente por los inquietantes hallazgos de la evaluación del Fondo Nacional de Recursos (FNR) (Mercer, 2001) 82. Dicho estudio reveló situaciones de fraude en la forma de prestación de atención innecesaria por parte de los médicos, tratamiento poco profesional (o nocivo) de pacientes, y otras formas de mala praxis médica generalizada y búsqueda de renta de los médicos. La evaluación suscitó un escándalo público y dio ímpetu a los pedidos de reforma, no sólo del FNR, sino de todo el sector. 82 William M. Mercer SA, 2001: “Fondo Nacional de Recursos - Informe Final”. Citado por Rodríguez, A.; Fernández, G y Haretche, A. en “Gestión de la Utilización de Procedimientos de Alta Especialización Médica en Uruguay”. En http://www.smu.org.uy/elsmu/organismos/ces/cuadernos/cuadernos/art8.pdf, consultado el 20/03/2012. 53 16. La creciente disconformidad e inquietud sobre el sector se debió también al impacto acumulativo de otros factores a largo plazo. La persistente crisis financiera de las instituciones de salud financieramente más importantes del país, las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC), llevaba más de una década. Entre 2000 y 2005 esa crisis fue signada por el fracaso y la desaparición del 19 por ciento de las IAMC en todo el país y del 42 por ciento de las que prestaban servicios en Montevideo. El creciente reconocimiento de que su precaria situación financiera no podía ser resuelta pronto, y el hecho de que en términos de un número de indicadores la importancia y el desempeño de las IAMC hubiera disminuido durante la mayor parte de la década pasada, mucho antes de que se desatara la crisis macroeconómica de 2001, fue otra fuente de dudas y preocupaciones sobre el sector. 17. Pero, lo más importante de todo, el sistema no había respondido al cambiante perfil epidemiológico. Las enfermedades crónicas ya en 2002 representaban un porcentaje estimado de 75 por ciento de todos los años de vida ajustados por discapacidad perdidos (DALYs), y solamente dos enfermedades crónicas—las enfermedades cardiovasculares y los tumores malignos—daban cuenta de 58 por ciento de todas las muertes, y sin embargo, a lo largo del sector salud pocos recursos son dedicados a las actividades de prevención primaria o secundaria o de promoción de la salud (Medici, 2002) 83. Se estimaba que 22 por ciento de todas las muertes y 32 por ciento de las muertes de uruguayos menores de 65 años de edad eran evitables. Muchos uruguayos sufrían innecesariamente y murieron prematuramente porque su sistema de salud no daba solución a las necesidades de la población. Identificación de Prioridades, una Visión a Largo Plazo y un Enfoque Estratégico 18. Los problemas claves del sector salud uruguayo reflejaban dos deficiencias principales: (1) la creciente incapacidad del sistema para prestar protección financiera adecuada, y (2) la creciente incapacidad del sistema de atención para abordar adecuadamente los principales problemas de salud del país. 19. La raíz común de los problemas de desempeño financiero estaba en las extensas regulaciones y los extensos mecanismos para financiar aseguradores y prestadores, sin promoción alguna de la eficiencia o la competencia. Por ejemplo, existían restricciones para el conocimiento y para las elecciones de los consumidores de los servicios de salud. La elección de IAMC por parte de los afiliados de DISSE, por ejemplo, estaba limitada. Además, en algunos segmentos el mercado estaba cerrado o limitado. Por ejemplo, sólo las IAMC podían participar en el sistema BPS/DISSE, y en el Interior sólo las IAMC podían prestar atención a los dependientes de las fuerzas armadas o la policía. 20. La estructura de mecanismos de pago era otro factor que contribuía a la ineficiencia. El FNR hacia reembolsos basados en el criterio de honorarios por servicios, y los cirujanos y anestesiólogos de Montevideo eran remunerados con este criterio. En ambas instancias, existía evidencia que sugería que esto creaba problemas en la institución y las tasas de utilización podrían ser más altas que lo necesario. Los prestadores y las organizaciones de atención de salud tenían incentivos relativamente débiles para controlar los costos o prestar atención de alta calidad. En gran parte este era un problema estructural que surgía del extenso pero inconsistentemente aplicado, y de muchas otras maneras, inadecuado, sistema regulatorio. 21. El sistema regulatorio necesitaba una exhaustiva revisión. Históricamente su desarrollo fue fragmentado e incremental y basado en una filosofía de comando y control, que no fue efectiva para alentar comportamientos consistentes con los objetivos del país para el sector. Uruguay necesitaba adoptar un enfoque más regulatorio y estructurar mejor los incentivos para alinear 83 Medici, André, 2002: "El desafío de la descentralización: Financiamiento público de la salud en Brasil", BID 54 más satisfactoriamente los comportamientos de los prestadores, aseguradores y pacientes del sector salud con las metas de la sociedad para el sector. 22. Una forma -de importancia crítica- de comenzar a transformar el enfoque de comando y control del sistema regulatorio era un nuevo enfoque donde el interés público sea el regulador, era introducir mayor exposición de mercado 84, a mejorar el poder del consumidor, aumentar la apertura del mercado y fomentar una mayor competencia. Tal medida ayudaría a mejorar el desempeño y la responsabilidad de los prestadores y las organizaciones de atención médica, y por lo tanto mejoraría la calidad, efectividad, equidad y eficiencia del sistema. 23. La naturaleza inter-relacionada de muchas deficiencias del sector salud hace que el diseño de una reforma sea una tarea compleja, inevitablemente cargada de negociaciones. En el diseño de una reforma de salud es imperativo tomar en cuenta que los sistemas de salud son sistemas dinámicos, vivos. Dado que los valores, las aspiraciones, instituciones, preocupaciones, prioridades, los ingresos y el estado de salud de los uruguayos cambian, del mismo modo también cambia el sector de la salud. Por lo tanto, podría considerarse a la reforma de salud como un blanco móvil; es decir, como un proceso más que como un destino o resultado final. Al mismo tiempo, sin embargo, era importante contar con un resultado final previsto o deseado para clarificar objetivos y prioridades y por lo tanto, con un marco para guiar el proceso de reforma. 24. Frente a los problemas relevantes detectados, Uruguay tenía muchas opciones estratégicas para reformar el sistema. Dos esquemas, la reforma incremental y la reforma estructural, concitaron la mayor atención. Opción Estratégica Uno: Reforma Incremental. 25. Un enfoque incremental para la reforma de salud modificaría los procesos y/o las regulaciones existentes sin alterar fundamentalmente la estructura del sistema. Esencialmente este tipo de enfoque acepta la estructura actual de un sistema, y busca mejorar su funcionamiento introduciendo mejoras en el mismo. Como tal (comparado con una estrategia basada en una reforma estructural), la visión a largo plazo del sector después de la reforma es similar al diseño actual del sistema, pero también introduciría mejoras en los marcos regulatorios y de gestión. Los cambios no serían de tan largo alcance como para requerir un marco unificador (provisto por una visión a largo plazo) antes de comenzar la implementación, pero eventualmente también requeriría tal marco para asegurar que no existan consecuencias no intencionadas importantes en la reforma. Las reformas incrementales más importantes serían: • Un sistema regulatorio simplificado. • Incentivos por mejorar la calidad de atención. • Incentivos para mejorar la eficiencia y contener los costos. • Mejorar la equidad de las políticas gubernamentales: i. Reducir/eliminar disparidades en los gastos del gobierno por empleado público para los beneficios de salud basados en el empleo. ii. Reducir/eliminar subsidios públicos indirectos. iii. Dar mayor transparencia a subsidios públicos deseados. • Aumentar la protección financiera de los hogares y mejorar el aseguramiento (risk pooling). • Aumentar las actividades de prevención primaria y secundaria, y de promoción de la salud. 26. El enfoque incremental era atractivo porque luce menos complejo; más fácilmente manejable política, social, legal y técnicamente; produce menos dislocación (un efecto colateral común de 84 Exposición de mercado se refiere a la proporción de ingresos totales de la organización que provienen de consumidores que eligen la organización libremente en lugar de provenir de fondos públicos asignados. 55 las reformas estructurales); no requiere cambios fundamentales en el rol de las instituciones o la creación de nuevas instituciones; y conlleva menores incertidumbres y riesgos que las estrategias basadas en reformas estructurales. Muchas de estas mismas características, sin embargo, también hacen que las reformas incrementales sean más susceptibles a bloqueos. Opción Estratégica Dos: Estrategias que Involucran Reforma Estructural. 27. La naturaleza más compleja e interrelacionada de estas agendas de reforma generalmente significa que requieren más tiempo de diseño e implementación, y son más propensas a tener efectos colaterales sobre otras partes del sector, haciendo que sean relativamente más importantes (en comparación con los elementos de la reforma incremental) que la implementación conjunta de combinaciones de algunos de sus elementos como un paquete de reformas, si es que son efectivas en el logro de los resultados deseados. 28. La opción estratégica y las reformas específicas escogidas debían ser el resultado de un proceso que construyera consenso social. Si no se toma el tiempo necesario para cultivar el consenso social, es probable que una reforma estructural sea un fracaso. 29. La naturaleza más compleja, interrelacionada, de las opciones de reforma estructural y el mayor período de implementación que requieren significa que para ver sus frutos es más probable que sea necesario articular una visión del sector a más largo plazo y emplearla para monitorear proactiva y periódicamente el progreso hacia su concreción. 30. La opción estratégica de reforma estructural aislada más importante que los uruguayos podían enfrentar en el intento de aumentar la protección financiera y simplificar el sistema regulatorio y reducir la fragmentación era reformar o no la organización de la función de aseguramiento. En otras palabras, si reformar o no la estructura y organización del actual seguro de salud en el país. Si se decidía reformarla, la siguiente pregunta más importante era cómo hacerlo: ¿deberían los diseñadores de políticas optar por crear un único esquema de aseguramiento real o deberían mantener los múltiples aseguradores pero bajo un mismo y equitativo conjunto de normas regulatorias y de financiamiento (conocido como un esquema único de aseguramiento virtual)? La respuesta a este interrogante entonces daba forma al resto del potencial menú de reforma, ya que otras reformas estructurales estaban subordinadas al enfoque específico de la reforma del aseguramiento; esta reforma seria el principal factor a tomar en cuenta en el diseño y la implementación de cualquier otro cambio estructural de importancia. 31. Por ejemplo, si se decidía crear un solo esquema de aseguramiento (risk pooling) (real o virtual), entonces también sería necesario cambiar la manera en que se compran los servicios: sería necesario, por ejemplo, establecer un paquete de beneficios definido (DBPS) que se encontrara dentro de la capacidad y el espacio fiscal del gobierno. Sin embargo, si se mantenía la existente multiplicidad de diversos esquemas de aseguramiento, para los propósitos de la reforma podría no haber necesidad de un DBPS (aunque podría seguir considerándose deseable). Otro ejemplo: si se creaba un esquema de aseguramiento único virtual, resultaba necesario establecer normas y reglamentaciones uniformes para que las organizaciones y/o prestadores de atención de salud estuvieran calificadas para participar en el programa, y también normas para establecer cómo debían operar para asegurar la creación de un esquema de aseguramiento único virtual. 32. Los problemas claves y comunes en la construcción de un esquema de aseguramiento nacional único, real o virtual eran: (i) Definir un paquete de beneficios (DBP). Definir explícitamente el alcance y la profundidad de los servicios a ser incluidos en el esquema de seguro es una parte 56 esencial de la prestación a los ciudadanos de instrumentos efectivos para garantizar su capacidad de ejercer sus derechos relacionados con la salud, y de asegurar una política de subsidios fiscales sólida y equitativa. Su contenido debiera estar definido en función de las necesidades y preferencias de la sociedad uruguaya, así como también de la capacidad y el espacio fiscal del gobierno, y podría cambiar con el tiempo a medida que la capacidad y el espacio fiscal cambien. (ii) ¿Cómo financiar el sistema? ¿Debería ser financiado exclusivamente por ingresos provenientes de impuestos generales o debería continuar con una combinación de impuestos salariales e impuestos generales? Si el enfoque preferido es el de la tributación general, ¿tiene Uruguay el espacio fiscal adecuado para hacerlo? Si actualmente no lo tiene, ¿podría ser capaz de desarrollarlo con el tiempo? De ser así, ¿debería el sistema único virtual ser introducido por etapas a un ritmo determinado por (entre otras cosas) el espacio fiscal de Uruguay? (iii) ¿Cómo podría ser institucionalmente administrado y gestionado el sistema? ¿Es posible mantener y modificar los actuales arreglos institucionales para permitir que conjuntamente creen, administren y gestionen el sistema? ¿O sería mejor recurrir a una sola entidad, tal como una nueva Superintendencia Nacional de Seguro? ¿O sería preferible evitar comenzar de cero, y construir sobre una de las instituciones existentes expandiendo su mandato, autoridad y sus recursos? (iv) Un sistema de certificación de prestadores y/o aseguradores para calificar la elegibilidad de las organizaciones para prestar el DBP. (v) ¿Cómo proporcionar a los ciudadanos el mismo acceso a prestadores públicos y privados? ¿Existirían restricciones sobre el tipo de prestadores? ¿Tendrían todos los asegurados el mismo acceso a los prestadores? Por ejemplo, ¿estaría permitido para todos los asegurados seleccionar una variedad de potenciales fuentes de atención alternativas, tales como ASSE, o un prestador específico de ASSE, o una IAMC, o cualquier otro prestador certificado? ¿O sería preferible alentar el desarrollo de sistemas de salud integrados? Por ejemplo, ¿deberían existir sistemas de atención ambulatoria e internación integrados? En ese caso, ¿sería posible para las IAMC u otras entidades del sector privado prestar sólo servicios de atención ambulatoria y realizar subcontrataciones con ASSE o entidades de ASSE para prestar servicios de hospitalización? ¿Deberían integrarse las funciones de prestador y asegurador? En otras palabras, ¿debería requerirse al asegurado seleccionar un prestador-asegurador y obtener todos sus servicios de atención de salud de ese solo asegurador/prestador integrado? ¿O deberían los aseguradores poder ofrecer diferentes planes que incluyan distintos prestadores o redes de prestadores? (vi) Requerimientos de monitoreo e información para los prestadores de atención de salud (y los aseguradores en el caso de un esquema de aseguramiento único virtual), que sería necesario identificar. (vii) Existía un número de ítems comunes a los menús de posibles reformas que incluían la garantía de calidad y el modelo de reformas relacionadas con la atención, así como también las reformas específicas de los mecanismos de pago. Al constituir el terreno común de las estrategias, estas reformas podían ser los puntos de partida del proceso de la reforma de salud. 33. Otra reforma común podría haber sido la estandarización del tratamiento del Gobierno Central para todos los empleados del sector público, de las empresas públicas y paraestatales. Esto consistiría en igualar el pago o la contribución del beneficio de salud por parte del Gobierno para todos estos empleados. Esta igualación podría llevarse a cabo en primer lugar, e independientemente, o podría implementarse simultáneamente al incorporarlos al sistema 57 BPS/DISSE o a la estructura organizacional fundamental establecida en el caso de que se cree un esquema de aseguramiento único. En el caso de entidades del gobierno, el sector público o entidades paraestatales que tenían su propio sistema de salud, esta transformación podría estructurarse para proporcionar una transición de uno o dos años, que reduzca la magnitud de la potencial desorganización y dislocación. 34. Otro posible primer paso para promover la convergencia del actual sistema podría ser una fase de transición durante la cual los subsidios cruzados del actual sistema serían eliminados, y se introducirían incentivos para mejorar la gestión y la eficiencia. Cuánto más lenta sea la introducción de la reforma general, más importantes son los cambios para promover una mayor estandarización del rol del Gobierno y su impacto en el sector para reducir el alto nivel de segmentación y fragmentación. En una transición relativamente más lenta, por ejemplo, sería importante considerar reformar el compromiso permanente del Gobierno Central de pagar los costos administrativos y el déficit de BPS/DISSE. El actual sistema podría ser suplantado por compromisos explícitamente definidos que el Gobierno hiciera con asignaciones presupuestarias fijas, apropiadas para cada uno. Por ejemplo, el Gobierno Central podría asignar un presupuesto fijo para cubrir los costos administrativos de BPS/DISSE, que a partir de allí BPS/DISSE debería administrar. El Gobierno Central podría también asignar un pago de capitación específicamente identificado para la cobertura de aquellas personas que actualmente tienen derecho a la cobertura de BPS/DISSE, pero para quienes no existe actualmente un pago definido. El SNIS y el Seguro Público de Salud en Uruguay 35. Tras la elección presidencial, en 2005 Uruguay inicia un proceso de reforma del sistema de salud basado en cambios institucionales, financieros y sanitarios. 85 La opción de política utilizada por el gobierno uruguayo se correspondió a una reforma estructural, con foco en tres pilares: (i) el cambio de modelo de financiamiento; (ii) el cambio de modelo de atención y (iii) el cambio en el enfoque epidemiológico. Al mismo tiempo, comenzó una rápida instrumentación de cambios legales que promovían reformas incrementales, totalmente alineadas con los objetivos de reforma estructural de largo plazo que se presentaban a la consideración de la ciudadanía y de la legislatura, en busca del consenso social. 36. Ese año 2005, en la ley de presupuesto para el periodo 2005 al 2009 (Ley 17.930 86), se introduce y queda definida la figura del Seguro Nacional de Salud que establece que el Sistema Nacional Integrado de Salud será financiado por un Seguro Nacional de Salud (creado por ley) y contará con un Fondo Público Único y Obligatorio constituido por los aportes del Estado, aportes de las empresas públicas y privadas y el aporte universal de los hogares beneficiarios del Sistema Nacional Integrado de Salud. 87 37. Dicha ley establece que el reembolso a los prestadores integrales públicos y privados de salud se hará de acuerdo a cápitas ajustadas por riesgo y metas de prestación de servicios en cada nivel de atención, y que la reglamentación fijará los valores de las cápitas integrales ajustadas 85 Ver The World Bank, 2010: “El Sistema Nacional Integrado de Salud de Uruguay: 2010 - Cinco años después. Un Análisis de los progresos en la expansión del aseguramiento en salud”. 86 1.1 Ley 17.930, PRESUPUESTO NACIONAL, periodo 20025-2009, SECCION IV - INCISOS DE LA ADMINISTRACION CENTRAL - INCISO 12 - MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, Artículo 265. 87 La Ley citada establece que: El aporte del Estado provendrá de la asignación presupuestal al financiamiento del sistema de salud. El aporte de las empresas públicas y privadas será proporcional a la nómina de sus trabajadores. El aporte de los hogares será un porcentaje de sus ingresos de manera de contribuir a la equidad en el aporte al financiamiento de la salud, en tanto las normas tributarias fijarán la forma y porcentaje de dichos aportes. 58 por riesgo, los mecanismos de ajuste de las mismas y las metas de prestación por nivel de atención. 88 38. En lo que hace a las instituciones que podrán integrar el Seguro Nacional de Salud, determina que podrán hacerlo las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) 89, las instituciones de asistencia médica privada particular sin fines de lucro y, sujeto a reglamentación del Poder Ejecutivo, los seguros integrales. 90 39. En 2007 se crean tres entidades que hacen al núcleo del Seguro Nacional de Salud en Uruguay: a. El Fondo Nacional de Salud (FONASA), administrado por el Banco de Previsión Social (BPS) para financia el régimen de prestación de asistencia médica de los beneficiarios del Seguro de Enfermedad del BPS, de los jubilados del BPS, de los funcionarios públicos y de otros dependientes del Estado. 91 Los beneficiarios que ingresaran al Fondo Nacional de Salud con posterioridad a la aprobación de su ley de creación podrían optar, de acuerdo con lo que determine la reglamentación, por su afiliación a las instituciones de asistencia médica colectiva (IAMC) contratadas por el Banco de Previsión Social (BPS) o a la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), bajo las condiciones que se establezcan entre dichas instituciones (BPS y IAMC o ASSE) 92,93 b. La Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE), creada como un servicio descentralizado que se relaciona con el Poder Ejecutivo a través del Ministerio de Salud Pública, y sus recursos quedan integrados, entro otros, con las cantidades que puedan corresponder por integrar el Seguro Nacional de Salud. 94 c. El Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) y la Junta Nacional de Salud (JUNASA). A esta última se le asigna el cometido de administrar el Seguro Nacional de Salud. 95 40. En la ley de creación del SNIS y la JUNASA se estipula que las prestaciones que los prestadores públicos y privados que integren el SNIS deben brindar obligatoriamente a los 88 Ley 17.930, art. 265. 89 “Se entiende por asistencia médica privada colectiva la que brinden a sus socios o afiliados las instituciones que se organicen y funcionen según las disposiciones de la presente ley”.(Decreto Ley Nº 18.151, art. 3º literal B) y sus modificatorias) “Las instituciones privadas de asistencia médica colectiva serán de los siguientes tipos: A) Asociaciones Asistenciales, las que inspiradas en los principios del mutualismo y mediante seguros mutuos otorguen a sus asociados asistencia médica y cuyo patrimonio esté afectado exclusivamente a ese fin; B) Cooperativas de Profesionales las que proporcionen asistencia médica a sus afiliados y socios y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que trabajen en ellas; C) Servicios de Asistencia creados y financiados por empresas privadas o de economía mixta para prestar, sin fines de lucro, atención médica al personal de dichas empresas y eventualmente a los familiares de aquél. D) Otras instituciones de asistencia médica privada de profesionales, las que proporcionen, sin fines de lucro, asistencia médica a sus afiliados y socios, y en las que el capital social haya sido aportado por los profesionales que obligatoriamente trabajen en ellas.” (Decreto Ley Nº 18.151, art. 6º y sus modificatorias.) 90 Ley 17.930, SECCION IV - INCISOS DE LA ADMINISTRACION CENTRAL - INCISO 12 - MINISTERIO DE SALUD PUBLICA, Artículo 265. 91 Ley 18.131, artículo 1º. Reglamentada por: Decreto N° 276/007 de 02/08/2007. Texto original. 92 Ley 18.131, artículo 5º. Reglamentada por: Decreto N° 276/007 de 02/08/2007 93 cf. Decreto N° 192/008 de 31/03/2008 y Ley N° 18.211 de 05/12/2007, artículo 57 94 Ley 18.161, art. 13, literal F).Reglamentada por: Decreto N° 408/011 de 29/11/2011 artículo 1. 95 Ley 18.211, CAPITULO II - INTEGRACIÓN DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD, art. 24, literal A), texto actualizado. 59 usuarios incorporados al Seguro Nacional de Salud, darán derecho a aquellos al cobro de cuota salud según el número de personas inscriptas en sus padrones.” 96 41. Queda de esta manera definido un esquema de Seguro Nacional de Salud basado en cápitas ajustadas por riesgo, sujetas al cumplimiento de metas de prestación de servicios en cada nivel de atención, e integrado además por una “cuota salud” según el número de personas inscriptas en los padrones de cada institución prestadora. 42. Cabe destacar quedan no se encuentran incluidas bajo la cobertura del Seguro Nacional de Salud las cohortes aún no incorporadas a éste por no haberse cumplido los plazos de inclusión del cronograma aprobado 97, ni las personas de bajos recursos cuya cobertura es financiada por el Tesoro Nacional mediante transferencia a ASSE para que sean asistidos en sus efectores de salud. 43. Tampoco se encuentran incluidos en la legislación citada el personal de las Fuerzas Armadas y de la Policía, el personal de los municipios que no hayan sido incluidos por disposición del Poder Ejecutivo y los beneficiarios de seguros privados, ni aquellas personas que no realizan aporte alguno al FONASA y cuyas prestaciones de salud reciben cobertura en los efectores de ASSE, atendidas con financiamiento global del Tesoro Nacional. 98 44. Por otra parte, en 1979 se facultó al Poder Ejecutivo para instalar y poner en funcionamiento institutos de medicina ampliamente especializada (IMAE), destinados al diagnóstico y tratamiento de las afecciones que lo requieran, subordinados al Ministerio de Salud Pública. La definición de medicina altamente especializada debía hacerse según dictamen técnico de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República. 99 45. En este contexto, se establecía que las instituciones privadas que contaban o contasen a futuro con servicios de medicina altamente especializada, podrían optar entre desarrollar libremente dicha actividad o integrarse al sistema público de IMAE según reglamentación del MSP. 46. Las Instituciones privadas de asistencia médica colectiva que no contasen con dichos servicios debían optar por integrarse al sistema público o al privado. 100 47. De esta manera, las IAMC debían optar por continuar desarrollando sus actividades anteriores, o integrarse como IMAE al régimen así creado, y en sus términos. 96 Ley 18.211 - CAPITULO VII - FINANCIAMIENTO DEL SISTEMA NACIONAL INTEGRADO DE SALUD, Artículo 55, texto actualizado. 97 v.g. , cónyuges (prevista para el período 2010-2013; Profesionales y Cajas de Auxilio (prevista para 2011) y funcionarios municipales (es potestad el Poder Ejecutivo establecer su inclusión) 98 cf. Ley 18.211, art. 45, 46, 49, 51 literal B), 57, 58 y 65 y Decreto 465/08, art. 1º y 2º. 99 Se faculta al Poder Ejecutivo para instalar y poner en funcionamiento institutos de medicina altamente especializada destinados al diagnóstico y tratamiento de las afecciones que los requieran, los que estarán subordinados al Ministerio de Salud Pública. La definición de medicina altamente especializada deberá hacerse con arreglo al dictamen técnico de la Facultad de Medicina de la Universidad de la República.(Ley 16.343, Art. 1º) Las instituciones de Asistencia Médica Colectiva deberán asegurar la cobertura de la totalidad de sus afiliados con relación a las afecciones y técnicas incluidas en el Fondo Nacional de Recursos, a través de los, mecanismos previstos en la presente ley. (Ley 16.343, Art. 2º) El texto original del derogado Decreto Ley N° 14897 establecía: “Las instituciones privadas que cuenten con servicios de medicina altamente especializada, existentes a la fecha de vigencia de esta ley, o que se crearen en el futuro podrán optar entre desarrollar libremente dicha actividad o integrarse al sistema público en las condiciones establecidas por el Ministerio de Salud Pública. Las Instituciones privadas de asistencia médica colectiva que no cuenten con dichos servicios deberán optar por integrarse al sistema público o al privado sin perjuicio del derecho de sus afiliados de contratar un segur o asistencial en las condiciones que se refiere el literal D) del artículo 4° a efectos de asegurar la cobertura total de sus afiliados” (Decreto Ley N° 14897, art. 2º) 100 Decreto Ley N° 14897, art. 2º (redacción original). Este Decreto Ley ha sido derogado. 60 48. Se creaba simultáneamente un Fondo Nacional de Recursos (FNR), integrado de la siguiente manera: a. El aporte del Estado para cubrir la atención de los habitantes poseedores del correspondiente carné de asistencia otorgado por el Ministerio de Salud Pública; b. El aporte del Estado, de los Entes Autónomos, Servicios Descentralizados y Administraciones Municipales para cubrir la atención de aquellas personas cuya asistencia médica esté directamente a su cargo; c. El aporte de instituciones de asistencia médica colectiva que se hubieran integrado al sistema público para cubrir la atención de sus afiliados; y d. El aporte por afiliación directa de todas aquellas personas que deseen contratar un seguro de atención médica para estas prestaciones, por parte del sistema público. 101 49. Este Fondo Nacional de Recursos era administrado por una Comisión Administradora que funcionaba en el Ministerio de Salud Pública, integrada por sendos representantes del Ministro de Salud Pública, del Ministro de Economía y Finanzas; un representante de las instituciones privadas integradas al sistema público y un representante de los servicios de asistencia médica del Ministerio de Defensa Nacional y del Ministerio del Interior. 102 50. La normativa vigente actualmente establece que las instituciones privadas que cuenten con servicios de medicina altamente especializada, existentes o que se crearen en el futuro, podrán desarrollar libremente dicha actividad o brindarla a través del Fondo Nacional de Recursos. Las Instituciones privadas deberán, a requerimiento del Fondo Nacional de Recursos, por razones fundadas, prestar la asistencia necesaria. 103 51. El Fondo Nacional de Recursos se integra de la siguiente manera: a. El aporte del Estado para cubrir la atención de los habitantes poseedores del correspondiente carné de asistencia otorgado por el Ministerio de Salud Pública. El aporte del Estado será regulado a opción del Poder Ejecutivo, sea por la cantidad de beneficiarios cuya asistencia médica fuera otorgada por el Ministerio de Salud Pública o por el costo de los actos médicos efectivamente realizados. b. El aporte del Estado, de los Entes Autónomos, de los Servicios Descentralizados y de las Administraciones Departamentales para cubrir la atención de aquellas personas cuya asistencia médica esté directamente a su cargo. La Dirección Nacional de Sanidad de las Fuerzas Armadas y la Dirección Nacional de Sanidad Policial podrán optar por aportar el costo de los actos médicos efectivamente realizados o por la situación actual. c. El aporte de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva para cubrir la atención de sus afiliados. d. El aporte de los Seguros Parciales que brinden cobertura médica y quirúrgica para cubrir la atención de sus afiliados. Estos aportes serán mensuales, consecutivos y directamente proporcionales a la cantidad de beneficiarios cuya asistencia médica sea responsabilidad de cada uno de los sectores o 101 Decreto Ley N° 14897, art. 4º (redacción original). Este Decreto Ley ha sido derogado. 102 Decreto Ley N° 14897, art. 5º (redacción original). Este Decreto Ley ha sido derogado. 103 Ley Nº 16.343 de 24/12/992, art. 2º y Decreto Nº 358/993 de 5/8/993, arts. 2º, 3º y 11º. Fuente: TEXTO ORDENADO de NORMAS REGULATORIAS del FONDO NACIONAL DE RECURSOS. En http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/texto_ord.pdf, consultado el 10/02/2012. 61 instituciones mencionados, con independencia del número de actos médicos realizados. La Comisión Honoraria Administradora fijará el monto y forma de actualización de los mismos. e. El aporte por afiliación directa de todas aquellas personas que deseen contratar un seguro de atención médica para estas prestaciones. f. El producido del gravamen de un 5% (cinco por ciento) sobre los premios a abonar a consecuencia de los aciertos producidos en el juego denominado "Cinco de Oro", sobre los denominados “Pozo de Oro” y “Pozo de Plata”. 52. Las personas que demanden asistencia al Fondo Nacional de Recursos provenientes del sector público gozarán de idéntica cobertura que las provenientes del sector privado. 104 53. La Comisión Honoraria Administradora determinará las afecciones, técnicas y medicamentos que estarán cubiertos por el Fondo Nacional de Recursos. 105 54. Es menester señalar que este seguro es de cobertura universal e incluye, a modo de ejemplo y a diferencia del Seguro Nacional de Salud, a los afiliados a Seguros Integrales de Salud 106, al personal de las Fuerzas Armadas y de la Policía, y a los pacientes asistidos en el Departamento de Especialidades Médico Quirúrgicas (D.E.ME.QUI) del BPS, encargada de brindar un tratamiento integral a los niños portadores de malformaciones congénitas y afecciones connatales. 107 55. De este modo, quedan conformados formalmente dos sistemas de aseguramiento: el Seguro Nacional de Salud, atendido por el FONASA, cuyo agente financiero es el BPS, administrado por la JUNASA y cuyas prestaciones son brindadas por los establecimientos públicos y privados integrantes del Sistema Nacional Integrado de Salud; y un seguro de cobertura universal de índole catastrófica, el Sistema de Medicina Altamente Especializada, atendido por el FNR, administrado una Comisión Administradora y cuyas prestaciones son brindadas por las IMAE. El marco institucional de la reforma de salud 56. Dentro de los elementos descriptos precedentemente debe resaltarse un elemento, por su condición de clave de la arquitectura institucional de la Reforma: la descentralización de la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE) por Ley 18.161 de julio de 2007, que -entre otras cosas- le otorga autonomía y nuevas herramientas de gestión y tiende separar las áreas de política y regulación del Ministerio de Salud del área netamente asistencial. 104 Ley Nº 16.343 de 24/12/992, art. 3º. Ley Nº 16.405 de 17/8/993, art. único. Ley Nº 16.736 de 5/1/996, arts. 408 y 409. Ley Nº 17.296 de 21/2/001, art. 366. Ley Nº 17.556 de 18/9/002, arts. 136 y 137. Decreto Nº 358/993 de 5/8/993, arts. 11º, 13º, 14º, 15º y 18º. Texto integrado y ajustado Fuente: TEXTO ORDENADO de NORMAS REGULATORIAS del FONDO NACIONAL DE RECURSOS. En http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/texto_ord.pdf, consultado el 10/02/2012. 105 Ley Nº 16.343 de 24/12/992, art. 5º. Ley Nº 17.296 de 21/2/001, art 365. Ley Nº 17.930 de 19/12/005, art. 313. Decreto Nº 358/993 de 5/8/993, arts. 6º, 26º, 33º, 34º,39º y 40º. Texto integrado y ajustado. Fuente: TEXTO ORDENADO de NORMAS REGULATORIAS del FONDO NACIONAL DE RECURSOS. En http://www.fnr.gub.uy/sites/default/files/texto_ord.pdf, consultado el 10/02/2012. 106 cf. http://www.fnr.gub.uy/%C2%BFquienes-son-los-beneficiarios, consultado el 8/2/2012. 107 En este caso, dado que el BPS ejerce en Uruguay las funciones de la Seguridad Social, excede sus funciones de mero agente financiero del Seguro, actuando como parte del esquema de prestadores. Queda sujeto a interpretación jurídica si este Departamento integra o no el SNIS. 62 57. La implementación de la Reforma implicó, como ya se expuso ut supra, la creación de tres institutos claves, entendidos estos como un conjunto de finalidades, objetivos y competencias: (i) El Sistema Nacional Integrado de Salud, creado por Ley 18211; (ii) El Seguro Nacional de Salud, creado en la misma ley y (iii) El Fondo Nacional de Salud, creado por la ley 18.131 modificada por la ley 18.211. 58. La administración de estos institutos recae en un esquema de gobernabilidad 108 en el que se distinguen los roles de diferentes instituciones, entendidas estas como aquellos organismos que desempeñan una función de interés público: (i) el Ministerio de Salud; (ii) la Junta Nacional de Salud (JUNASA), creada por la ley 18.211; (iii) el Banco de Previsión Social; (iv) la Administración de Servicios de Salud del Estado (ASSE); (v) el FRN, (vi) el Ministerio de Economía; (vii) las IAMC y (viii) las IMAE. 59. Estos institutos e instituciones constituyen una parte central del Sector Salud en Uruguay 109, y son los elementos centrales en los que se desarrolla la reforma. En esta sección se analizará el esquema de gobernabilidad a partir de las funciones de estos actores en relación con el Sector Salud, del modelo financiero del sistema, de las relaciones entre los actores y los mecanismos de control. Funcionalidad Funcionalidad global 60. Como ya se expuso previamente, la reforma crea un Seguro Nacional de Salud financiado por un Fondo Público Único Obligatorio –FONASA, Fondo Nacional de Salud- constituido por los aportes del Estado (a través de la asignación presupuestal al financiamiento del sistema de salud), aportes de las empresas públicas y privadas y el aporte universal de los hogares beneficiarios del Seguro Nacional Salud. El aporte de las empresas públicas y privadas es proporcional a la nómina de sus trabajadores y el aporte de los hogares es un porcentaje de sus ingresos, de manera de contribuir a la equidad en el aporte al financiamiento de la salud. 61. Los beneficiarios del Seguro son afiliados a las entidades que conforman el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS) que incluye esencialmente a las IAMC y a la ASSE 110, instituciones que son los principales aseguradores y proveedores de los servicios de salud para sus respectivos afiliados. 62. El SNIS fue creado con el objetivo de establecer la atención integral de todos los habitantes residentes en el país, garantizando su cobertura equitativa y universal. Se conforma sobre la base de la articulación de la provisión público-privada y tiene como estrategia sanitaria global la atención primaria en salud, privilegiando el primer nivel de atención, las acciones de promoción, prevención y rehabilitación. 63. Los usuarios de las entidades que integran el SNIS tienen derecho a recibir una cobertura 108 En el contexto de este estudio se entiende por “gobernabilidad” a un estado de equilibrio dinámico en el que el sistema político está en condiciones de determinar y controlar el marco regulatorio en el que se desarrolla una actividad, en respuesta a las demandas de la sociedad. Cf. Camou, A; 2001: “Los desafíos de la gobernabilidad” CONACYT- FLACSO-IISUNAM, México. 109 Quedan fuera de este esquema los aseguramientos privados y aquellos pertenecientes a los estratos de Fuerzas Armadas y Policiales; y Administraciones Departamentales. 110 Constituida como servicio descentralizado por imperio de la Ley 18.161. 63 sanitaria conformada por doce Planes Integrales de Salud y de una serie de prestaciones preventivas, diagnósticas y terapéuticas que componen el Catálogo de Prestaciones del SNIS, que incluye el Formulario Terapéutico Nacional (Ley 18.211 y decreto 465/08 y sus normas modificatorias y reglamentarias). Es de hacer notar que esta cobertura incluye un conjunto de prestaciones de diagnóstico y tratamiento de alta complejidad y/o alto costo y medicamentos de alto costo, que son brindadas por los Institutos de Medicina Altamente Especializada (IMAE) y son financiadas por el Fondo Nacional de Recursos (FNR) y que conforman un seguro catastrófico de cobertura universal. 111 64. En este contexto, el SNS nuclea a la población que aporta directa o indirectamente al Fondo Nacional de Salud (FONASA), el que financia a través de una cápita a las entidades del SNIS que cubren un Plan de Beneficios que a la fecha se encuentra conformado por el conjunto de prestaciones que incluye la cobertura sanitaria a los usuarios del SNIS, excluidas las prestaciones cubiertas por las IMAE y financiadas por el FNR. Roles específicos y esquema de gobierno 65. La reforma define los roles de los diferentes actores, sus funciones y las condiciones de interacción. Puede destacarse la especialización funcional que promovió, que se resume en la siguiente tabla: Tabla A1-1.: Roles institucionales Regulación Regulación Compra Agente de operativa/ política/Control Provisión Financiamiento indirecta de administración Control Global técnico/ servicios financiera operativo económico ASSE IAMC JUNASA FONASA (a través de Ministerio de Efectores Copagos JUNASA BPS contratos de Salud Pública privados que privados gestión) integran el SNIS. Efectores privados que Ministerio de Beneficiarios Privados MSP no integran el Salud Pública SNIS Sanidad Beneficiarios Ministerio de militar y Aportes Salud Pública policial presupuestarios Comisión Honoraria Comisión Comisión Ministerio de Asesora FNR a IMAE FNR Honoraria Honoraria Salud Pública través del Asesora FNR Asesora FNR Banco de la República Fuente: Elaboración propia en base a la normativa vigente. 66. El rol de las entidades de provisión de servicios de salud es el habitual aunque la reforma introdujo cambios importantes: (i) la descentralización de la ASSE; (ii) la promoción de un 111 Este Fondo, que fue creado por la Ley 16.343 promulgada en diciembre de 1992 y reglamentada por decreto N° 358/93, no es objeto central de este estudio. 64 modelo sanitario orientado a la prevención y (iii) la compra de resultados a partir de cápitas sujetas al cumplimiento de metas. 67. Por su parte, se produjo un importante cambio en lo que hace a la diferenciación de los roles de regulación y control, por un lado, y el de financiamiento y compra indirecta de servicios, por el otro. Estos son, precisamente los roles centrales que se reservan para el Ministerio de Salud y la recientemente creada JUNASA. 68. El Ministerio de Salud tiene reservadas esencialmente funciones de regulación y control técnico y financiero de los proveedores/ aseguradores. Sus funciones en relación con el SNIS son las siguientes: 112 a. Elaborar las políticas y normas conforme a las cuales se organizará y funcionará el Sistema Nacional Integrado de Salud, y ejercer el contralor general de su observancia. b. Registrar y habilitar a los prestadores de servicios integrales de salud que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud y a los prestadores parciales con quienes contraten. c. Controlar la gestión sanitaria, contable y económico-financiera de las entidades, en los términos de las disposiciones aplicables. d. Fiscalizar la articulación entre prestadores en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. e. Aprobar los programas de prestaciones integrales de salud que deberán brindar a sus usuarios los prestadores públicos y privados que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, y mantenerlos actualizados de conformidad con los avances científicos y la realidad epidemiológica de la población. f. Instrumentar y mantener actualizado un sistema nacional de información y vigilancia en salud. g. Regular y desarrollar políticas de tecnología médica y de medicamentos, y controlar su aplicación. h. Diseñar una política de promoción de salud que se desarrollará conforme a programas cuyas acciones llevarán a cabo los servicios de salud públicos y privados. i. Promover, en coordinación con otros organismos competentes, la investigación científica en salud y la adopción de medidas que contribuyan a mejorar la calidad de vida de la población. 69. La Junta Nacional de Salud es la responsable de la administración del Seguro Nacional de Salud y tiene asignadas las siguientes funciones: 113 1. Suscribir con los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud los contratos de gestión a que refiere el artículo 15 de la presente ley. 2. Aplicar los mecanismos de financiamiento de la atención integral a la salud que corresponda a los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud y fiscalizar la efectiva integración de los aportes al Fondo Nacional de Salud. 3. Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo. 4. Controlar las relaciones entre los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud y entre éstos y terceros. 112 Ley 18.211, artículo 5º. 113 Ley 18.211, artículo 28º. 65 5. Disponer la suspensión temporal o definitiva, total o parcial, del pago de cuotas salud en caso de incumplimiento de las obligaciones a cargo de los prestadores, determinado por acto administrativo firme. 6. Elaborar el proyecto de su reglamento interno de funcionamiento que elevará al Poder Ejecutivo para su aprobación, dentro de los ciento ochenta días de su constitución. 7. Las demás que le asigne la presente ley. 70. Puede apreciarse que esta separación de funciones dentro del sector público implicaba un cambio mayor en la visión de la conducción del sector. En efecto, por un lado, el Ministerio de Salud se concentraría en funciones de regulación y control, lo cual implicaba una limitación de sus funciones habituales. Luego veremos que con la creación de la DIGESNIS, el Ministerio de Salud retoma alguna de sus funciones habituales. 71. Por el otro, se crea la Junta Nacional de Salud (JUNASA) como organismo desconcentrado en el ámbito del MSP, con carácter honorario, cuyos miembros son designados por el Poder ejecutivo y está compuesta por: (i) Dos representantes del MSP, uno de los cuales la presidirá; (ii) Un miembro representante del MEF; (iii) Un miembro representante del BPS; (iv) Un miembro representante de los prestadores que integren el SNIS; (v) Un miembro representante de los trabajadores de los prestadores que integren el SNIS y (vi) Un miembro representante de los usuarios del SNIS. Esta composición representativa es una virtud, pero con las obvias consecuencias en relación con la posibilidad de consenso de sus decisiones. 72. La JUNASA es la administradora del Seguro Nacional de Salud, piedra angular del sistema, e interviene formalmente en forma decisiva en un conjunto de elementos que afectan el desenvolvimiento económico y sanitario del sector. 73. A pesar de tener responsabilidades de administración, la Junta no cuenta con una estructura propia y sus integrantes son funcionarios y representantes que, hasta la fecha de redacción del presente, no son de tiempo completo ni tienen una remuneración especial por su función. Esto constituye una potencial debilidad del órgano central de la conducción del sistema, lo cual implica que, a los efectos operativos, la misma se apoye en las estructuras de las organizaciones representadas. En especial el Ministerio de Salud Pública apoya la gestión de la Junta a través de sus Direcciones Generales manteniendo en su seno funciones que en el contexto de separación de roles no debería tener. Como se verá más adelante, esta situación se tornó estructural con la creación de la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud (DIGESNIS) como unidad organizativa dentro del MSP, con funciones que parcialmente coincidentes con las de la JUNASA. 74. La conducción ejecutiva de la JUNASA se realiza por un organismo colegiado, con un Presidente cuyas funciones se limitan a efectivizar decisiones de la Junta u operar cuestiones de urgencia. En el contexto de un organismo con fuertes funciones ejecutivas, el balance entre las decisiones colegiadas y las de un responsable operativo constituye un aspecto central a ser considerado y normado convenientemente. 75. Si bien la representación de los prestadores es minoritaria (uno de 7 miembros), el sentido de muchas de sus funciones los colocan en una posición de conflicto de intereses. Esta situación de conflicto podría presentarse también para otros representantes de la Junta, en especial durante el proceso de transición, en tanto los roles de los diferentes actores no se perciban como claramente diferenciados. La reglamentación de la ley podría dar una normativa específica para ciertos casos en los que los representantes presenten conflictos de intereses. 66 76. Una complejidad adicional en la gobernabilidad del actual sistema de salud es que el Directorio de la Administración de los Servicios de Salud del Estado (ASSE) es también representativo y está integrado por cinco miembros designados de conformidad con lo dispuesto por el inciso primero del artículo 187 de la Constitución de la República: Tres a propuesta del Poder Ejecutivo, uno de los cuales ejercerá la presidencia, uno a propuesta de los trabajadores de ASSE y uno a propuesta de los usuarios de ASSE. 77. Existe una "Comisión Asesora del Formulario Terapéutico Nacional", que está conformada por dos representantes titulares del Ministerio de Salud Pública, un representante titular del MEF, un representante titular de ASSE, dos representantes titulares de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (uno por aquellas con sede en Montevideo y otro por la FEMI) y un representante titular del FNR. Esta Comisión Asesora que tiene los siguientes cometidos y atribuciones: (i) Revisar y actualizar anualmente el Formulario Terapéutico de Medicamentos, proponiendo modificaciones y asesorando al Ministerio de Salud Pública a los efectos de la incorporación o exclusión de medicamentos; (ii) Dictaminar preceptivamente previo a la aprobación de los protocolos por parte del Ministerio de Salud Pública; (iii) Asesorar al Ministerio de Salud Pública en las cuestiones Técnicas relacionadas con la aplicación del FTN 114 78. Es interesante observar, a diferencia de lo que sucede con las EA y los profesionales (que son prestadores directos) la ausencia, en las diversas instancias de gobierno del sector, de representantes de actores con capacidad de formar precios, como el farmacéutico, las ópticas, los proveedores de instrumental, de insumos de uso médico y odontológico (material descartable, gases de uso médico, etc.) y de equipamiento biomédico. Si bien su participación podría crear un conflicto de intereses, y por tanto debiera estar bien delimitada, otro tanto sucede con los actores citados en primer lugar. Tales actores suelen ser incorporados a instancias tales como Consejos Consultivos o instancias similares. 79. Estos y otros organismos consultivos deben ser no solo el cumplimiento de una formalidad, sino parte activa del esquema de apoyo para toma de decisiones, favoreciendo la gobernabilidad del sistema (v.g. Consejo de Tecnología, Comité de Bioética, etc.) 80. En enero de 2011 se crea, dependiente del Ministerio de Salud Pública la Dirección General del Sistema Nacional Integrado de Salud, que tiene dentro de sus cometidos: “A) Brindar soporte técnico y administrativo a los procesos de implementación del Sistema Nacional Integrado de Salud y asesoramiento en temas de su especialidad. B) Efectuar el seguimiento a los Contratos de Gestión y las Metas Asistenciales que la Junta Nacional de Salud establezca con los prestadores financiados por el Seguro Nacional de Salud. C) Controlar la calidad de los servicios y los procesos asistenciales brindados en el marco del Sistema Nacional Integrado de Salud. D) Estudiar los proyectos de ampliación de servicios y los planes de desarrollo institucional, en el marco de las prioridades asistenciales que fija el Ministerio de Salud Pública y en el marco de lo dispuesto por el artículo 17 de la Ley Nº 18.211, de 5 de diciembre de 2007. E) Fomentar la participación social. F) Realizar los estudios económicos necesarios para la ampliación, desarrollo y regulación del Seguro Nacional de Salud. 114 Decretos Nº 265/006 de7/8/006, art. 7 y Nº 4/010 del 7/1/010. 67 G) Propender al desarrollo de los recursos humanos necesarios para el nuevo modelo de atención que requiere el Sistema Nacional Integrado de Salud.” 115 81. La estructura de la DIGESNIS está conformada, a la fecha de redacción del presente, de la siguiente forma 116: DIVISIONES DEPARTAMENTOS/Áreas de Trabajo Monitoreo de Gestión de Contratos Prestadores Metas Habilitación de Servicios Servicios de Salud Participación Social y Comunicación con el Usuario Viabilidad Sanitaria Análisis Económico Sectorial Análisis Asistencial Economía de la Salud Regulaciones económicas Análisis Social Habilitación y Registro de Profesionales Recursos Humanos para la Educación y Capacitación Salud Mercado de Trabajo 82. La creación de esta unidad organizativa dependiente del Ministerio de Salud Pública, con funciones operativas y de generación de los elementos analíticos que le sirven como insumo a la JUNASA excediendo el marco del SNIS (v.g., efectuar el seguimiento a los Contratos de Gestión y las Metas Asistenciales que la Junta Nacional de Salud establezca con los prestadores financiados por el Seguro Nacional de Salud; realizar los estudios económicos necesarios para la ampliación, desarrollo y regulación del Seguro Nacional de Salud 117; diseño de nuevas Metas Asistenciales, de acuerdo a los insumos de evaluación generados y a los lineamientos de política de salud del Ministerio 118) genera una inevitable distorsión dentro del esquema funcional reseñado precedentemente. Esta distorsión se debe a que introduce un problema de agencia entre el órgano de regulación y control del Sistema Nacional de Salud –el Ministerio de Salud Pública- y el órgano administrativo del Sistema Nacional de Salud –la JUNASA- toda vez que ésta sigue sin disponer de aparato administrativo y utiliza como tal únicamente los recursos organizacionales y humanos de la DIGESNIS. 83. Como se planteó precedentemente, existe una parcial superposición entre las funciones de la JUNASA y las de la DIGESNIS. A modo de ejemplo, la JUNASA cuenta entre sus funciones “Disponer el pago de cuotas salud a los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, de acuerdo a sus padrones de usuarios y previa verificación del cumplimiento de las obligaciones a su cargo.” 119 Sin embargo, esa última acción la realiza la DIGESNIS a través de su división Economía de la Salud, con lo que la JUNASA ve reducido su rol al de ser el librador. 84. La creación de la DIGESNIS hace entonces que los roles institucionales queden definidos normativamente de la siguiente manera: 115 Ley 18.719, artículo. 573 116 Fuente: Memoria del Ministerio de Salud Pública 2010, 20 de enero de 2011. En http://200.40.229.134/htmlstat/cepre/PresidenciaMemoria2010/Tomo%202.9%20MSP/1%20Memoria_del_MSP_2010 _20_de_Enero_2011.pdf, consultado el 5/10/2011 117 Literales B) y F) del artículo. 573 de la Ley 18.719. 118 Fuente: Memoria del Ministerio de Salud Pública 2010, enero de 2011. 119 Numeral 3 del art 28º de la ley 18211. 68 Tabla A1-2.: Roles institucionales Regulación Regulación Compra Agente de Financiamient operativa/ política/Control Provisión indirecta de administración o Control Global técnico/ servicios financiera operativo económico -ASSE JUNASA (suscribe los contratos de -IAMC gestión)/ JUNASA FONASA (a través de Ministerio de Salud Copagos BPS DIGESNIS-MSP contratos de Pública -Efectores privados (controla el gestión) privados que cumplimiento de integran el los contratos de SNIS. gestión) Efectores privados que Ministerio de Salud Beneficiarios Privados MSP no integran el Pública SNIS Beneficiarios Sanidad Ministerio de Salud militar y Pública policial Aportes presupuestarios Comisión Honoraria Comisión Comisión Ministerio de Salud Asesora FNR a través IMAE FNR Honoraria Honoraria Pública del Banco de la Asesora FNR Asesora FNR República Fuente: Elaboración propia en base a la normativa vigente. 69 Anexo 2: El Plan de Beneficios del SNIS y el Seguro de Salud en Uruguay 1. En el presente Anexo se analiza en detalle la problemática del Plan de Beneficios del SNIS, en especial en relación con el Seguro Nacional de Salud (SNS). El Plan de Beneficios del Seguro de Salud en Uruguay Aspectos normativos generales 2. La Ley 18.211 de 2007 120 establece la competencia del Ministerio de Salud de la Nación para aprobar los programas de prestaciones integrales de salud que deberán brindar a sus usuarios los prestadores públicos y privados que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, y mantenerlos actualizados de conformidad con los avances científicos y la realidad epidemiológica de la población. 3. En función de esta ley, se dicta en 2008 el Decreto Nº 465 121 por el que se aprueban los Programas Integrales de Salud y el Catálogo de Prestaciones que deberán brindar a sus usuarios los prestadores que integren el Sistema Nacional Integrado de Salud, explicitándose que estas prestaciones no darán derecho a los prestadores al cobro alguno a los usuarios del Sistema Nacional Integrado de Salud, amparados en el Seguro Nacional de Salud, a excepción de las tasas moderadoras que autorice el Poder Ejecutivo. 122 4. El Anexo I del decreto citado aprueba los siguientes Programas Integrales de Salud 123: Programa Nacional de Salud de la Niñez Programa Nacional de Salud de la Mujer y Género Programa Nacional de Salud del Adolescente Programa Nacional de Salud del Adulto Mayor Programa Nacional de Salud Bucal Programa Nacional de Salud Mental Programa Nacional de Discapacidad Programa Prioritario de ITS-Sida: Directrices básicas para la realización de Consejería/orientación en VIH- SIDA. Infección por VIH: Guías para Adultos y Embarazadas y para pediatría. Infecciones de ITS: pautas de diagnóstico y tratamiento. Programa Nacional de Nutrición Programa Nacional de Atención a Usuarios Problemáticos de Drogas Programa Nacional para el Control del Tabaco Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud 124 5. Por su parte, el Anexo II establece el Catálogo de Prestaciones que debe brindar el Sistema 120 Ley 18.211, artículo 5º, literal E) de 5 de diciembre de 2007 121 Decreto Nº 465/2008, artículo 1º 122 Decreto Nº 465/2008, artículo 2º 123 Decreto Nº 465/2008, Anexo I. Este conjunto de Programas Integrales de Salud y las prestaciones que se encuentran incluidas en su cobertura pasó a denominarse PLAN INTEGRAL DE ATENCIÓN DE LA SALUD (PIAS), sin que haya en los antecedentes relevados una normativa concreta que respalde el cambio de denominación. 124 En 2011 se agrega el “Plan de Implementación de Prestaciones en Salud Mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud”. Decreto N° 305/2011, art. 1º, del 23 de agosto de 2011 70 Nacional Integrado de Salud (SNIS), entre las que se encuentran una serie de prestaciones sujetas a protocolización o a normatización, 125 6. Al respecto se establece que cuando se incluyen entre paréntesis -respecto a una prestación o grupo de prestaciones- los siguientes términos, esto significa: “(S/Normatización): Prestaciones que entrarán en vigencia a partir del momento en que el Ministerio de Salud Pública emita las guías o pautas técnicas correspondientes. (FNR): Prestaciones incluidas exclusivamente en la cobertura por el Fondo Nacional de Recursos. (S/Protocolo): Prestaciones que entrarán en vigencia a partir del momento en que el MSP emita los protocolos correspondientes.” 126 7. En función de lo expuesto, nos encontramos con que la normativa establece una serie de Programas Integrales de Salud, cuyo alcance y cobertura no se explicita de modo taxativo; y una serie de prestaciones aprobadas en un Catálogo de Prestaciones (que incluye al Formulario Terapéutico de Medicamentos) para los beneficiarios del SNIS que no están vinculadas normativamente a ningún Programa, línea de cuidado o entidad nosológica. El impacto que estas disociaciones tienen sobre el funcionamiento del SNIS será analizado posteriormente. 8. En 2009, el citado Anexo II fue modificado 127 receptándose que, para el mejor aprovechamiento y la utilización racional de los recursos, así como para procurar la mayor efectividad de la atención a la salud de los pacientes, determinadas prestaciones incluidas en el Anexo II deben requerir para su prestación el cumplimiento de las guías, pautas técnicas y protocolos que emita el Ministerio de Salud Pública; y se dispone que una serie detallada de prestaciones de salud quedan sujetas a normatización o a protocolización. 128 9. Debe destacarse que toda la normativa citada en este punto indica taxativamente aquellas prestaciones que sólo pueden ser cubiertas bajo el régimen atendido por el FNR. El Catálogo de Prestaciones 10. Basándose en el texto actualizado de la normativa vigente a la fecha de redacción del presente sobre el Catálogo de Prestaciones, puede observarse que el 10.6% de las destinadas a Procedimientos Diagnósticos se encuentran sujetas a normatización o protocolización, así como el 3,5% de las destinadas a Procedimientos Terapéuticos y de Rehabilitación, el 3,6% de las destinadas a Salud Bucal y el 2,8% de los fármacos incluidos en el Formulario Terapéutico de Medicamentos, como se detalla en la Tabla A2-1. 125 Decreto Nº 465/2008, Anexo II. 126 Decreto Nº 465/2008, Anexo II, Capítulo 8– Interpretación. 127 Decreto Nº 289/2009, Considerandos I y II. 128 Decreto Nº 289/2009, artículo 1º 71 TABLA A2-1 – PRESTACIONES INCLUIDAS EN EL CATÁLOGO DE PRESTACIONES DEL SNIS SUJETAS A NORMATIZACIÓN O PROTOCOLIZACIÓN DECRETO 465/08 DECRETO 289/09 TOTAL TOTAL PRESTACIONES Y CATÁLOGO DE PRESTACIONES - SNIS Según Protocolo o Según Protocolo o Según Protocolo o GRUPOS PRESTACIONALES Normatización Normatización Normatización APROBADOS (1) n n % n % n % PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 1746 20 1,1% 165 9,5% 185 10,6% PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y DE REHABILITACIÓN 4148 17 0,4% 128 3,1% 145 3,5% SALUD BUCAL 56 -- -- 2 3,6% 2 3,6% FORMULARIO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS 565 16 2,8% -- -- 16 2,8% (1) S.E.U.O. Fuente: Decretos Nº 465/08 y Nº 289/09. Procesamiento propio. 11. Resulta procedente resaltar que el Decreto Nº 465/08 sólo consideraba sujetos a normatización o protocolización el 1,1% de las destinadas a Procedimientos Diagnósticos y el 0,4% de las destinadas a Procedimientos Terapéuticos y de Rehabilitación. 12. El detalle de las modificaciones introducidas por normas posteriores al Catálogo de Prestaciones del SNIS establecido por el citado Decreto Nº 465/08 se incluye en el Anexo A2-1 al presente. 13. El listado de normas modificatorias del Decreto Nº 465/08 se incluyen como Anexo A2-2 al presente. El Sistema de Medicina Altamente Especializada 14. Tal como se planteó precedentemente, este sistema conforma un seguro universal de índole catastrófica, atendido por el FNR, administrado una Comisión Administradora y cuyas prestaciones son brindadas por las IMAE y que brinda aseguramiento universal (beneficiarios de los efectores públicos y privados del SNIS, personal de las Fuerzas Armadas y Policía y asegurados de seguros privados). 129 15. Las prestaciones reservadas para su cobertura por este seguro se encuentran taxativamente indicadas en el Catálogo de Prestaciones citado, y a la fecha de redacción del presente abarca los grupos de prestaciones diagnósticas y terapéuticas detallados en Anexo A 2.3: 16. A través de un proceso pautado y detallado, cada una de éstas se encuentra reglamentada tanto en lo que hace a los beneficiarios que cubre, las entidades nosológicas a las que puede darse cobertura con ellas, las condiciones de ingreso de los pacientes a esta cobertura y los requerimientos técnicos que deben reunir los prestadores para actuar como tales. 130 129 Queda por dirimir, por la índole de su actividad, si se trata de un seguro o de un reaseguro obligatorio. 130 cf. http://www.fnr.gub.uy/medicamentos-1 y links vinculados, y http://www.fnr.gub.uy/t%C3%A9cnicas y links vinculados; consultados el 9/2/2012. cf. Presentación del Director Técnico - Prestaciones del FNR, Dr. Alarico Rodríguez, en el Segundo Encuentro Regional Sobre Derecho a la Salud y Sistemas De Salud, Buenos Aires, Argentina, 4 y 6 de diciembre de 2011. 72 17. La selección de cada una de las prestaciones 131 que integran cada grupo y sus condiciones de prestación se determinan utilizando criterios de medicina basada en la evidencia, evaluación técnico sanitaria, impacto sobre el seguro y consideraciones bioéticas. 132 18. Simultáneamente, el set de datos de los documentos que deben aportarse para solicitar las prestaciones, para respaldar dicha solicitud y para respaldar el efectivo cumplimiento de la prestación (partiendo de la nominalización de cada una de las prestaciones solicitadas, respaldadas y brindadas) le permite contar con un sistema de información que interrelaciona las características demográficas de los beneficiarios, las prestaciones que se han brindado y las entidades nosológicas que originan esa demanda prestacional puntual. 133 19. La coexistencia de toda esta información permite procesarla para llevar a cabo el cálculo actuarial necesario para estimar fundadamente la prima del seguro. El Seguro Nacional de Salud 20. Por lo expuesto precedentemente, quedan entonces bajo la cobertura del SNS la totalidad de las restantes prestaciones del Catálogo de Prestaciones del SNIS. 21. En este caso, nos encontramos entonces con que este seguro debe abarcar una serie de Programas Integrales de Salud, cuyo alcance y cobertura no se explicita de modo taxativo, y una serie de prestaciones aprobadas en un Catálogo de Prestaciones (que incluye al Formulario Terapéutico de Medicamentos) para los beneficiarios del SNIS que no están vinculadas normativamente a ningún Programa, línea de cuidado o entidad nosológica. 22. Este Plan de prestaciones del SNIS tampoco cuenta, en la práctica general, con un registro detallado de qué prestación se brinda, a quién se brinda (en términos que permitan rescatar las características sociodemográficas de la población demandante) ni qué entidad nosológica o proceso fisiológico está destinada a cubrir. 23. Adicionalmente, queda el tema de las prestaciones sujetas a normatización o protocolización. Estas son –en términos generales- de alto costo 134, y dado que –en base a la normativa citada precedentemente- las prestaciones sujetas a normatización sólo entrarán en vigencia a partir del momento en que el Ministerio de Salud Pública emita las guías o pautas técnicas correspondientes, y las sujetas a protocolización sólo entrarán en vigencia a partir del momento en que el MSP emita los protocolos correspondientes 135, los beneficiarios del SNS podrán acceder a esas prestaciones abonando sólo la respectiva tasa moderadora cuando el MSP dicte la respectiva noma o protocolo o guía, en tanto las cápitas vigentes siguen incluyéndolas en su cálculo. 136 24. Las implicancias que el estado de situación descripto tiene sobre los distintos componentes 131 Recordemos que en contexto del presente trabajo, entendemos por prestación todo acto preventivo, diagnóstico o terapéutico que lleve a cabo un integrante del equipo de salud, así como los medicamentos que prescriba 132 cf. Presentación del Director Técnico - Prestaciones del FNR, Dr. Alarico Rodríguez, en el Segundo Encuentro Regional Sobre Derecho a la Salud y Sistemas De Salud, Buenos Aires, Argentina, 4 y 6 de diciembre de 2011. 133 cf. Solicitudes de prestaciones en http://www.fnr.gub.uy/ y links vinculados, consultados el 8/2/2012. 134 Ver Anexo II Decreto Nº 465/08, modificado por Decreto Nº 289/09. 135 Según Capítulo 8, Anexo II, Decreto Nº 465/08, modificado por Decreto Nº 289/09. 136 Ley 18.211 artículo 19. 73 del SNS tienen distinta entidad: a. En lo que hace al aspecto económico-financiero: Toda vez que las prestaciones de alto costo no quedan incluidas entre las que deben brindar los prestadores a los beneficiarios del SNS percibiendo sólo la tasa moderadora respectiva, tiene impacto positivo en los integrantes institucionales del SNIS, pero impacto negativo sobre el gasto de bolsillo de los beneficiarios. b. En lo que hace a la tendencia a la judicialización: El hecho de tener prestaciones aprobadas por norma pero no vigentes por mora de la administración en reglamentarlas, aumenta las probabilidades de judicialización de las controversias que se generen por la demanda de los beneficiarios de recibirlas pese a su falta de reglamentación, las que –en el contexto del sistema legal uruguayo- serán resueltas en su mayor parte a favor de los beneficiarios (Pereyra Campos, S., 2011). 137 c. En lo que hace a la gobernabilidad del sistema: La disociación existente entre las prestaciones aprobadas en el Catálogo de Prestaciones –reglamentadas o no- para los beneficiarios del SNS no vinculadas normativamente a ningún Programa, línea de cuidado o entidad nosológica; y los Programas Integrales de Salud, cuyo alcance y cobertura no se explicita de modo taxativo, determina la incapacidad de generar mecanismos de control que permitan establecer la correspondencia de las prestaciones con las necesidades epidemiológicas del país; la efectividad clínica de las prestaciones y las condiciones de eficiencia técnica y asignativa involucradas en los instrumentos y metodologías utilizados para la determinación de la retribución de los Entidades prestadoras de los servicios de salud previstos en el PIAS. Este hecho, por ser estructural, es por tanto independiente de las falencias que puedan presentar los sistemas de información que sirven de soporte al SNIS (y por consiguiente al SNS), y merecedor de una estrategia correctiva que permita a esos sistemas contar con la información necesaria para responder a tales necesidades. 137 Pereyra Campos, Santiago: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay - Reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas”. Diálogo sobre Priorización y Judicialización de la Salud - Montevideo - 19 y 20 de setiembre de 2011. 74 ANEXO A2-1: MODIFICACIONES AL CATÁLOGO DE PRESTACIONES DEL SNIS (ANEXO II DEL DECRETO Nº 465/08) INTRODUCIDAS POR NORMAS POSTERIORES. DECRETO 465/08 DECRETO 289/09 CATALOGO DE PRESTACIONES TOTAL PRESTACIONES Y Cap. 3 - PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS PRESTACIONES Y Según GRUPOS Según Protocolo GRUPOS Protocolo o PRESTACIONALES o Normatización PRESTACIONALES Normatización A CARGO DEL (1) FNR APROBADOS 3.a - PROCEDIMIENTOS QUIRÚRGICOS DIAGNÓSTICOS 312 2 3 15 3.b - PROCEDIMIENTOS DE LABORATORIO (2) 861 -- 108 3.c - ESTUDIOS Y PROCEDIMIENTOS DE IMAGENOLOGÍA 323 1 16 3.d - PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA NUCLEAR 55 1 3.e - PROCEDIMIENTOS ENDOSCÓPICOS 27 3.f - PROCEDIMIENTOS DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 9 3.g - PROCEDIMIENTOS DE ALERGOLOGÍA 1 1 3.h - PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA 31 13 1 3.i - PROCEDIMIENTOS DE GASTROENTEROLOGÍA 17 4 3.j - PROCEDIMIENTOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 10 3.k - PROCEDIMIENTOS DE NEUMOLOGÍA 13 3 3.l - PROCEDIMIENTOS DE NEUROFISIOLOGÍA 34 18 3.ll - PROCEDIMIENTOS NEUROPSICOLÓGICOS Y NEUROPSIQUIATRICOS 4 3.m - PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGÍA 22 3.n - PROCEDIMIENTOS DE SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA 2 2 3.ñ - PROCEDIMIENTOS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 16 3.o - PROCEDIMIENTOS DE UROLOGÍA 6 1 3.q - PROCEDIMIENTOS DE NEFROLOGÍA 3 2 TOTAL PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS 1.746 20 6 165 (1) S.E.U.O. (2) Los estudios de Biología Molecular y Citometría de Flujo fueron aprobados en el Decreto 465/08 "Según Normatización" DECRETO 465/08 DECRETO 289/09 CATALOGO DE PRESTACIONES TOTAL PRESTACIONES Y Cap. 4 - PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y DE REHABILITACIÓN PRESTACIONES Y Según GRUPOS Según Protocolo GRUPOS Protocolo o PRESTACIONALES o Normatización PRESTACIONALES Normatización A CARGO DEL APROBADOS (1) FNR 4.a - INTERVENCIONES QUIRÚRGICAS 4.039 13 37 124 4.b - PROCEDIMIENTOS DE MEDICINA NUCLEAR 1 4.c - PROCEDIMIENTOS DE ANESTESIOLOGÍA Y TERAPIA DEL DOLOR 12 4.d - PROCEDIMIENTOS DE CARDIOLOGÍA 1 1 4.e - PROCEDIMIENTOS DE DERMATOLOGÍA 3 1 4.f - PROCEDIMIENTOS DE GASTROENTEROLOGÍA 5 1 4.g - PROCEDIMIENTOS DE GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA 6 4.h - PROCEDIMIENTOS NEUROPSICOLÓGICOS Y NEUROPSIQUIATRICOS 2 4.i - PROCEDIMIENTOS DE OFTALMOLOGÍA 10 4.j - PROCEDIMIENTOS DE OTORRINOLARINGOLOGÍA 3 4.k - PROCEDIMIENTOS DE HEMOTERAPIA 22 3 4.l - PROCEDIMIENTOS DE NEFROLOGÍA Y UROLOGÍA 9 4.ll - PROCEDIMIENTOS DE RADIOTERAPIA 13 1 4.m - PROCEDIMIENTOS DE FISIOTERAPIA Y REHABILITACIÓN 22 1 TOTAL PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS Y DE REHABILITACIÓN 4.148 17 37 128 (1) S.E.U.O. 75 DECRETO 465/08 DECRETO 289/09 CATALOGO DE PRESTACIONES TOTAL Cap. 5 - SALUD BUCAL PRESTACIONES Y Según Según Protocolo GRUPOS Protocolo o o Normatización PRESTACIONALES Normatización APROBADOS CONSULTAS 4 PRESTACIONES PREVENTIVAS 7 CIRUGÍA 4 1 CIRUGÍA CORRIENTE 9 CIRUGÍA MAYOR 9 ALTA CIRUGÍA 9 CIRUGÍA ALTAMENTE ESPECIALIZADA 7 1 REHABILITACIÓN DENTAL Y OCLUSAL 2 REHABILITACIÓN PERIODONTAL 1 DIAGNÓSTICO IMAGENOLÓGICO (convencional y digital) 4 TOTAL SALUD BUCAL 56 -- 2 DECRETO 465/08 Cap. 6 - FORMULARIO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS TOTAL MEDICAMENTOS Y VÍAS DE Protocolizados ADMINISTRACIÓN APROBADOS ANEXO I (1)(2)(3)(4) 532 -- ANEXO II - MEDICAMENTOS DE PRESCRIPCIÓN BAJO PROTOCOLO NACIONAL 20 3 ANEXO III - MEDICAMENTOS PROTOCOLIZADOS Y FINANCIADOS POR EL 8 8 FONDO NACIONAL DE RECURSOS ANEXO III - MEDICAMENTOS PROTOCOLIZADOS Y FINANCIADOS POR LA 5 5 COMISIÓN HONORARIA DE LUCHA ANTITUBERCULOSA (1) Medicamentos de uso en ITS protocolizados por "Normativa para el control de Infecciones de Transmisión Sexual (ITS)", M.S.P., Septiembre 2005. (2) Antiretrovirales protocolizados por "Guías para diagnóstico, tratamiento antiretroviral y monitorización adultos y embarazadas" y "Profilaxis y tratamiento de la infección por VIH en pediatría" , M.S.P., 2006. (3) Oseltamivir y Zanamivir protocolizados por “Plan Nacional de Contingencia para una Pandemia de Influenza”, M.S.P., Febrero 2006. (4) Medicamentos de uso paliativo en oncología protocolizados por “Manual de Cuidados Paliativos en Oncología para el Primer Nivel de Atención”, PRONACAN, M.S.P., Noviembre 2008. 76 MODIFICACIONES AL FORMULARIO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS DECRETO 465/08 MEDICAMENTOS NORMA OBSERVACIONES - Normativa de Cobertura del FNR Resinato de Nicotina Enero 2008 - Guía Nacional Bupropion para el Abordaje del Tabaquismo 2009 Normativa de Cobertura del FNR Alfa-dornasa Octubre 2008 Interferón Beta Normativa de Cobertura del FNR Acetato de Glatiramer Diciembre 2008 Normativa de Cobertura del FNR Valganciclovir Diciembre 2008 Cabergolina Normativa de Cobertura del FNR Temozolamida Mayo 2009 Ciclosporina A Micofenolato Sódico Financiado por el Normativa de Cobertura del FNR Azatioprina Fondo Nacional Junio 2009 Tacrolimus de Recursos Everolimus Lapatinib Normativa de Cobertura del FNR Fulvestrant Febrero 2010 Bortezomib Normativa de Cobertura del FNR Sunitinib Abril 2010 Nilotinib Bosentan Normativa de Cobertura del FNR Iloprost Noviembre 2010 Infliximab Etanercept Metotrexate Normativa de Cobertura del FNR Leflunomida Diciembre 2010 Hidroxicloroquina Sales de oro Sulfasalacina Anticonceptivo oral hormonal combinado monofásico. Anticonceptivo oral combinado trifásico. Decreto Nº 009/2011 ----- Anticonceptivo oral hormonal para uso durante la lactancia. Enero 2011 Anticonceptivo oral hormonal de emergencia. Estreptoquinasa Normativa de Cobertura del FNR Financiado por el Tenecteplasa Febrero 2011 Fondo Nacional Normativa de Cobertura del FNR Bevacizumab de Recursos Abril 2011 77 MODIFICACIONES AL CATALOGO DE PRESTACIONES - DECRETOS 465/08 Y 289/09 PRESTACIONES Norma Procedimiento de embolización de arterias brónquicas (tratamiento de la Decreto Nº 307/2010(1) Fibrosis Quísitica) Cateterismo Cardíaco con Test de Vasoreactivodad Pulmonar (TVRP), con y Normativa de Cobertura del FNR sin óxido nítrico Diciembre 2010 Tomografía por Emisión de Positrones (PET-CT) Normativa de Cobertura del FNR Prestaciones incluidas en el "Plan de implementación de prestaciones en Decreto Nº 305/2011 salud mental en el Sistema Nacional Integrado de Salud" (1) Texto Actualizado 78 ANEXO A2-2: NORMAS MODIFICATORIAS DEL DECRETO Nº 465/08 DECRETOS: AÑO 2009 Decreto N° 595/009 de 28/12/2009 artículos 5 y 8 Decreto N° 289/009 de 15/06/2009 artículo 1 Decreto N° 298/009 de 22/06/2009 artículos 9 y 12 AÑO 2010 Decreto N° 383/010 de 22/12/2010 artículo 10 Decreto N° 307/010 de 12/10/2010 artículo 1 AÑO 2011 Decreto Nº 009/011 del 14/01/2011 Decreto Nº 305/011 del 23/08/2011 Decreto N° 366/011 del 18/10/2011 OTRAS NORMAS MODIFICATORIAS: • GUÍA NACIONAL PARA EL ABORDAJE DEL TABAQUISMO (2009) • NORMATIVA DE COBERTURA DEL FNR 1. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS a. Diciembre 2010 b. Abril 2011 2. FORMULARIO TERAPEUTICO DE MEDICAMENTOS a. Enero 2008 b. Octubre 2008 c. Diciembre 2008 d. Mayo 2009 e. Junio 2009 f. Febrero 2010 g. Abril 2010 h. Noviembre 2010 i. Diciembre 2010 j. Febrero 2011 79 ANEXO A2-3: GRUPOS DE PRESTACIONES DIAGNÓSTICAS Y TERAPÉUTICAS CUBIERTAS POR EL FONDO NACIONAL DE RECURSOS 138 1. Procedimiento Cardiológico Intervencionista (PCI) 2. Cateterismo derecho en adultos 3. Cardiodesfibrilador – Implantación y reemplazo 4. Cateterismo Terapéutico 5. Cirugía Cardiaca Adultos 6. Cirugía Cardiaca Infantil 7. Cobertura Complementaria de cualquier procedimiento descripto 8. Diálisis Crónica 9. Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria 10. Hemodinamia infantil 11. Implante Coclear 12. Litotricia 13. Marcapasos– Implantación y reemplazo 14. PET-CT (Tomografía Computarizada por Emisión de Positrones) 15. Prótesis de Cadera– Implantación y reemplazo 16. Prótesis de Rodilla– Implantación y reemplazo 17. Quemados adultos 18. Quemados infantil 19. Trasplante Cardíaco adulto 20. Trasplante Cardíaco infantil 21. Pre Trasplante Cardíaco 22. Trasplante Hepático 23. Pre -Trasplante Hepático 24. Trasplante de Medula Ósea 25. Trasplante Renal 26. Trasplante Renal-Pancreático 27. Tratamiento Anemia en Insuficiencia Renal Crónica 28. Tratamiento Artritis Reumatoidea 29. Tratamiento Cáncer de Mama 30. Tratamiento Cáncer de Riñón 31. Tratamiento Cáncer de Colon 32. Tratamiento Tumor de Sistema Nervioso Central 33. Tratamiento de Tricoleucemia Con Cladribine (2- CDA) 34. Tratamiento CMV (Citomegalovirus) en trasplante de órganos sólidos 35. Tratamiento Diabetes 36. Tratamiento Diabetes - Automonitoreo Glucémico 37. Tratamiento Enfermedad de Crohn 38. Tratamiento Esclerosis Múltiple 39. Tratamiento Espasticidad y distonías 40. Tratamiento Fibrosis Quística 41. Tratamiento Hepatitis C 42. Tratamiento Hipertensión Arterial Pulmonar 43. Tratamiento IAMST (Infarto Agudo de Miocardio con elevación del segmento ST) 44. Tratamiento Inmunosupresores 138 Dado que la enumeración siguiente sigue las aperturas utilizadas por el FNR en su página web (http://www.fnr.gub.uy/t%C3%A9cnicas y http://www.fnr.gub.uy/medicamentos-1, consultadas el 9/2/2012), su número difiere de los totales detallados en las tablas correspondientes del Anexo. 80 45. Tratamiento Leucemias y GIST (Gastrontestinal stromal tumors) 46. Tratamiento Linfomas 47. Tratamiento Mieloma múltiple 48. Tratamiento Parkinson 49. Tratamiento Preventivo de VRS (Virus Sincicial Respiratorio) 50. Material D.P.C.A. (Diálisis Peritoneal Crónica Ambulatoria) 51. Tratamiento Tabaquismo 52. Cobertura en el exterior 81 ANEXO A 2.4: La problemática de un Plan de Beneficios: definición y gobernabilidad Marco conceptual 1. Un seguro de salud, como cualquier otro tipo de seguros, es un mecanismo operativo destinado a cubrir a una población determinada de un conjunto de riesgos a una prima determinada. Este conjunto de riesgos está integrado por eventos originados en problemas de salud o procesos fisiológicos que generan una erogación. 139 2. En términos abstractos puede pensarse que los eventos posibles constituyen un universo cuyos elementos se presentan con una determinada frecuencia y que generan diferentes costos. En este sentido, el gráfico siguiente muestra en forma esquemática como puede ser concebido ese conjunto de eventos ordenados según esos dos atributos, frecuencia y costo. C a b c h d F O e g f 3. En tales condiciones de certidumbre, el área Oaf constituye una representación gráfica del costo por la cobertura del universo de los eventos posibles para una población determinada. Cada uno de estos eventos, a su vez, está completa y correctamente definido, es decir que las cantidades y calidades de cada una de las prestaciones 140 se encuentran determinadas y claramente relacionadas con las entidades nosológicas y procesos fisiológicos que le dieron origen y con las regulaciones a aplicar en cada caso. 139 cf. Radermacher, R; Dror, I.; Noble, G.:”Estrategias y retos para extender el seguro de salud a los pobres”. En “2. Los productos y servicios del microseguro”, p. 73. En http://www.munichre-foundation.org/NR/rdonlyres/ 68DA6FB5- A80F-4719-B9EC-F40362A1B04D/0/Part02_ESP.pdf, consultado el 8 de febrero de 2012. 140 En el presente trabajo, se entiende por prestación todo acto preventivo, diagnóstico o terapéutico que lleve a cabo un integrante del equipo de salud, así como los medicamentos que prescriba. 82 4. Frente a esta situación, un seguro de salud enfrenta en condiciones concretas dos problemas: i) los recursos disponibles pueden no ser suficientes para afrontar el costo que significa atender al universo de eventos; ii) los eventos, por su propia naturaleza, tienen un componente aleatorio, lo cual introduce el factor riesgo en el análisis. 5. Para enfrentar estos problemas un asegurador debe tomar una decisión estratégica central cual es la definición de los límites de su cobertura. Esta delimitación definirá el Plan de Beneficios del seguro. Para ello, el asegurador puede usar dos mecanismos. Por una parte, puede acotar el conjunto de eventos sobre los que en condiciones de riesgo asumirá como cobertura propia, enfrentando los costos correspondientes. Por la otra, puede limitar, para un conjunto de eventos cubiertos, el costo a cubrir, quedando el resto a cargo del asegurado (copagos, o tasas moderadoras y deducibles). 6. La modalidad de limitar los eventos que quedan bajo la cobertura del asegurador puede presentar muy diversas formas. Una primera selección que suelen hacer los aseguradores es delimitar el conjunto de eventos que no es deseable mantener dentro de la cobertura. Este suele ser el caso de: i) los eventos de alto costo y baja frecuencia (por sus efectos financieros); y ii) los de bajo costo y alta frecuencia (por sus costos de administración). 7. Es así que es bastante usual la transferencia de riesgos catastróficos a otro asegurador especializado en ese tipo de eventos. En el gráfico esta situación se representa a través del segmento “bc” que define los límites entre un reasegurador para eventos catastróficos (cuya área de intervención se asocia a “abc”) y el seguro de salud (cuya área de intervención se asocia a “Obcf”). Desde el punto de vista del seguro de salud la línea “bc” constituye un límite del tipo “stop-loss”. 8. El otro caso planteado es cuando existe un sistema del tipo de franquicias, es decir que ciertos eventos de bajo costo y alta frecuencia quedan a cargo exclusivo del asegurado, el segmento de límite es “de” las áreas serían “Obcde” para el seguro y “edf” para los asegurados. 9. Podría ocurrir que, hecha esta primera selección de eventos cubiertos, existan aún restricciones financieras y sea necesario delimitar aún más la cobertura. En este caso, el asegurador podría definir los eventos cubiertos, quedando los no cubiertos a cargo del asegurado y, eventualmente, apelar al segundo mecanismo de limitación de los beneficios que es determinando la absorción por parte de la población asegurada de una porción de los costos de ciertos eventos, a través de mecanismos denominados copagos. En el gráfico, el copago se define como una proporción del costo de cada evento siendo “hg” una representación del límite que determina el área “Obhg” como la que indica los cargos al seguro y el área “ghcf” la que es afrontada por la población. La política pública 10. Evidentemente, estos posibles comportamientos que podría tener un asegurador dependerán del marco de política pública en el que la actividad se desarrolla, la cual se puede expresar en forma sintética en dos dimensiones: la determinación de los precios de las primas (y sus eventuales copagos) y la composición del Plan de Beneficios. Ambas dimensiones resultan en un determinado esquema de competencia entre aseguradores. 11. En lo que hace a la dimensión referida a la prima de los seguros, los esquemas de política 83 pueden ir desde la determinación de un precio fijo (ajustado por riesgo) hasta la competencia en un ambiente de libertad de precio. 12. En lo que hace al contenido del Plan es necesario advertir previamente que si bien hasta ahora, en lo abstracto, se ha supuesto que cada uno de los elementos del universo de eventos posibles tiene definidas sus relaciones en los términos de prestaciones, entidades nosológicas y normas técnicas, en lo concreto esta definición no puede alcanzarse cabalmente. Las razones de esta limitación son numerosas y diversas y responden en muchos casos a la propia naturaleza del evento a definir. Cabe señalar acá factores tales como la debilidad de los sistemas de información primaria, las características de la dinámica de los cambios tecnológicos, la existencia simultánea de multiplicidad de técnicas y procedimientos para casos similares con diferente eficacia y costo efectividad, la coexistencia de patologías, asociadas o no, etc. 13. La experiencia internacional plantea que existen diversos instrumentos que contribuyen a mitigar estas dificultades, a delimitar el estado del arte y a que el conjunto de eventos correctamente definidos contenga una parte significativa del universo. Estos instrumentos, que se detallan en el Anexo 7, son entre otros: la aplicación de principios de medicina basada en evidencia, la evaluación de tecnologías sanitarias, la intervención de comités de bioética, etc. Estos esfuerzos se justifican en el hecho de que cuanto más amplia sea la proporción de elementos del universo de eventos correctamente definidos, mayores serán las posibilidades de contar con seguros más eficientes. 14. No obstante estos esfuerzos, los diseños de política deben cargar con la dificultad de tener alguna proporción de los eventos sin una correcta definición. Esto conlleva a que, dependiendo del grado o relevancia de tal indefinición, la política conduzca a una expresión del Plan asegurado expresado, por ejemplo, como un mínimo obligatorio; un óptimo garantizado; el establecimiento de un marco general de cobertura; o bien dejar un margen de competencia de los aseguradores en términos de los eventos cubiertos (dado un precio predeterminado). 15. Por lo expuesto, en cualquier escenario la definición explícita del Plan de Beneficios es una pieza central de un seguro de salud, dado que ésta tiene importantes consecuencias en materia de eficiencia y equidad: o En primer lugar porque es un medio para poder ejercer una política de derechos en el que el beneficiario conozca claramente los servicios por los que puede reclamar. o En segundo lugar porque una determinación precisa de cada beneficio es una condición necesaria para aproximarse a la determinación óptima de los costos y, por lo tanto, a una prima del seguro y eventualmente a un regulación tarifaria fundamentada. o Finalmente, porque sobre la base de regulaciones concretas es posible limitar el impacto de la judicialización a partir de la validación de tales normas por procedimientos de evaluación de tecnología de la salud, funcionamiento de comités de bioética, basados en consensos generados a través de sociedades científicas, instituciones de mediación, etc. 84 Anexo 3: El sistema de pago a las Entidades Aseguradoras de salud del Seguro Nacional de Salud. Aspectos conceptuales. 1. En este Anexo se realiza un análisis conceptual de los principales componentes de la ecuación económica de una Entidad Aseguradora típica no pública, esencialmente centralizando el análisis en las IAMC. Los ingresos de las IAMC. 2. Los ingresos de las Entidades Aseguradoras (EA) que conforman el Sistema Nacional Integrado de Salud vienen determinados por un régimen por el cual cada entidad (IAMC o ASSE) percibe fondos de: a) FONASA en el caso de los beneficiarios adheridos al Seguro Nacional de Salud. b) los particulares, por las cuotas mensuales que pagan en el caso de los afiliados voluntarios. c) los particulares y los beneficiarios FONASA en concepto de bonos y tickets o tasas moderadoras. 3. En este contexto, un aspecto clave de la política de salud es determinar el valor de la Cápita que paga el SNS a través del FONASA, como así también el valor de los bonos y tickets. 4. La actual política se caracteriza por lo siguiente: a. Todas las EA reciben una Cápita en función de sus beneficiarios que pertenecen al SNS, y su valor final depende de la composición por segmentos o tramos según sexo y grupo etario de la población beneficiaria y en un proporción del 10 %, del cumplimiento de metas sanitarias. b. La cápita que percibe una Entidad Aseguradora es el resultado de la aplicación de una cápita base para cada uno de 16 segmentos de sexo y grupo etario. En el Decreto 276/07, se determinó un esquema de valores relativos entre las cápitas dentro de cada sexo correspondiendo el valor unitario, para los hombres, al grupo de 20 a 44 años, y para mujeres, de 5 a 14 (artículo 9 del decreto citado). El resto de los segmentos de cada grupo se expresan como una proporción de las dos cohortes con valor unitario. Para convertirlos en cápitas, todos los coeficientes se multiplican por un Monto Fijo (establecido en $419 en el Decreto 276/07). Este Monto Fijo que conforma las cápitas se actualiza en forma conjunta por los Ministerios de Salud y de Economía. La citada norma establece en su artículo 9° que los coeficientes que afectan la cuota base constituyen la “estructura relativa de cápitas” y son los siguientes: 85 EDAD HOMBRES MUJERES 5 a 14 1,11 1,00 15 a 19 1,08 1,43 20 a 44 1,00 2,12 45 a 64 2,07 2,53 65 a 74 3,99 3,47 > 74 5,26 4,34 c. Los ajustes en el tiempo se realizan actualizando el Monto Fijo en función de la evolución de índices de precios y salarios y teniendo en cuenta una estructura de costos que surge de los balances de las 6 IAMC principales considerando principalmente el concepto de remuneraciones. Ajuste de la cápita por efecto de subas en los costos – Parámetros considerados Paramétrica Paramétrica Rubros de Gasto Índice 2008 2012 Salarios (Médicos y no médicos) Consejo de salarios 62,30% 64,80% IPC Prod. Med. Y Medicamentos 10,00% 8,80% Farm. Serv. Salud contratados + Honorarios Prof. IPC Serv. Médicos 11,10% 10,60% Mantenimiento y Funcionamiento IPC 10,10% 10,60% TC** 4,80% 3,90% Materiales y Suministros * IPC 1,60% 1,30% 100,00% 100,00% * Materiales y suministros: se considera 75% a ajustar por TC y 25% por IPC- criterio aplicado desde 2005 ** Tipo de cambio: dólar interbancario venta, promedio del mes En función a la información disponible, para el ajuste de enero de cada año se considera la variación de precios del semestre junio - noviembre (del año anterior),[141] y para el ajuste de julio, la variación del semestre diciembre (del año anterior) – mayo (de ese año).[142] Fuente: Presentación de Ida Origgioni en el Taller del 14 de febrero de 2012 5. La cápita distingue entre dos componentes: cápita salud y cápita ajustada por resultados por cumplimiento de metas sanitarias. 6. En síntesis, el Ingreso Regulado de una EA “h” se puede resumir del siguiente modo: (1) YRht = Σs KRSs,t * PBhs,t + Σj Bj,t * PSRhj,t + KR * CMSt 141 Es decir, la variación que surge de comparar los precios de noviembre con los de mayo, ambos del año anterior 142 Es decir, la variación que surge de comparar los precios de mayo de ese año con los de noviembre del año anterior. 86 Siendo: YRht = Ingreso total regulado para la EA “h” y para el momento “t” KRs,t = Cápita regulada para el segmento de sexo y edad “s” y para el momento “t” PBhs,t = Población beneficiaria de la EA “h”, para el segmento de sexo y edad “s” y para el momento “t” Bj,t = Valor de bonos o ticket para la prestación “j” y para el momento “t” PSRhj,t = Cantidad de Prestaciones Sanitarias Reguladas “j” (es decir que devengan un bono o un ticket para su prestación), efectuadas por la EA “h” y para el momento “t” Donde KRSst = Cápita Salud CMSt = cumplimiento de metas sanitarias para el momento t (valor 0 a 100%) 7. El diseño del modelo de compra de la prima del seguro podría estar asumiendo que el valor base cubre los costos del cálculo actuarial del Plan de Beneficios y la cápita por CMS resulta un incentivo adicional positivo a la búsqueda de determinados resultados requeridos por el SNIS. Pero también podría ser que el valor máximo a percibir de la Cápita por CMS estuviese incluido en el costo del cálculo actuarial de la cápita base, en cuyo caso, no representaría un incentivo adicional positivo. a. Los valores de los Bonos y Tickets se han ido reduciendo en los últimos años. y estos valores son pagados por los particulares. 143 La política se basa en el concepto que las tasas son esencialmente moderadoras de la demanda más que una contribución al financiamiento (copago) de las IAMC y se consideran barreras al acceso que afecta esencialmente la equidad. Por ello la política ha generado una reducción del 15% al 10% de los ingresos de las EA. b. En cualquier caso, representan ingresos para las EA y al respecto del rol de los copagos en el equilibrio económico de las mismas, caben las mismas consideraciones que las ya hechas para el componente capitas CMS: ¿Son parte del cálculo actuarial inicial? ¿Cómo se comportan en el sistema de incentivos a las EA? Un modelo conceptual orientado a la determinación de las cápitas reguladas 8. A los efectos disponer de una herramienta para analizar el sistema determinación de cápitas, se desarrolla en esta sección un modelo conceptual basado en el principio que la cápita constituye una retribución que cubre total o parcialmente el costo de los servicios de salud. 143 Ver Anexo 5, Tabla A5-1. 87 9. Se presentan en primer lugar algunos aspectos que resultan relevantes para el diseño de la política de cápitas y que el modelo conceptual debe prever su inclusión a modo de supuestos específicos a los efectos de analizar diversas opciones de política para la determinación de las cápitas de aseguramiento: • Demanda nocional vs. demanda efectiva: Una primera cuestión se relaciona con el servicio a remunerar a través del sistema de cápitas y los valores de copago. En este sentido puede seguirse dos criterios extremos como son (i) los de pagar por los servicios que teóricamente se deberían prestar siguiendo protocolos previamente definidos, o bien (ii) pagar por los servicios efectivamente prestados. En un caso sería el servicio que satisface a una demanda nocional mientras que en otro a una demanda efectiva. • Escala: Una segunda cuestión se relaciona con las eventuales economías de escala que podría suponerse existen en la producción de los servicios de salud (prestaciones). Si se supone que existen rendimientos constantes a escala para todas las prestaciones, por ejemplo, entonces es posible calcular la cápita de los beneficiarios del SNS, independientemente del nivel de los ingresos y costos que una Entidad Prestadora pueda tener en función de sus beneficiarios privados o particulares; consecuentemente, no existirían diferencias a considerar entre las cápitas de base entre EA de diferente tamaño. Por el contrario, si se supone que existen para todas las prestaciones economías de escala (rendimientos crecientes) o deseconomías de escala (rendimientos decrecientes), entonces los costos unitarios variarán con la cantidad de beneficiarios tenga la EA; consecuentemente, no se puede independizar el análisis de la cápita del tamaño de las EA. En este contexto, podrían existir diferencias en las posiciones económicas entre EA frente al valor de la cápita no solo debido a su tamaño (cantidad total de beneficiarios) sino también a la proporción de beneficiarios privados respecto de los del SNS. Evidentemente, un tema central es la existencia de costos fijos y su relevancia en el costo total, lo cual también se relaciona con el plazo de planeamiento que se está considerando. El actual sistema de determinación de cápitas no diferencia por el tamaño de las IAMC con lo que el supuesto implícito es que existen rendimientos constantes a escala. Sin embargo, el hecho que la paramétrica de ajuste se calcule sobre las 6 EA mas grandes introduce dudas al respecto sobre los efectos marginales de los incrementos de cápita en las EA de menor tamaño. El modelo básico: demanda nocional, rendimientos constantes a escala 10. Asumiendo que se atiende a la demanda nocional y que los rendimientos son constantes a escala, el esquema teórico que podría utilizarse es el siguiente: 11. Para un segmento de población “s”, definido por sexo y de rango de edad, se espera que durante un período “t” se registre un número de Casos “C” de una Entidad Nosológica (“p”). (2) Cps,t = PBps,t * Tps,t 88 Siendo: PBps,t = población base del rango “s” que incluye sexo y edad, relevante para la Entidad Nosológica “p” y para el período “t” Tps,t = Tasa de prevalencia de la Entidad Nosológica “p” para la población relevante por sexo y rango etario y para el período “t” 12. Cuando se produce un Caso de Entidad Nosológica, los protocolos especifican un conjunto de prestaciones y la demanda de una prestación “j” en particular para un segmento de población “s” y durante un período “t”, se puede expresar del siguiente modo: (3) DPSp,sj,t = PBps,t * Tps,t * TUp,sj,t 13. Es de hacer notar que la notación de la Tasa de Uso incorpora ahora la referencia al rango de edad y sexo de la población relevante. 14. Un aspecto importante para la interpretación de esta expresión es definir el concepto de Tasa de Prevalencia. En el contexto de este estudio se considerará que la Tasa de Prevalencia es la proporción de una población que padece una determinada Entidad Nosológica y necesita, por lo tanto, de un conjunto de Prestaciones de Salud durante un período de tiempo. Esta Tasa de Prevalencia surge habitualmente de mediciones sanitarias específicas o bien de estimaciones. 15. La cantidad de Casos resultantes de esta definición por las respectivas Tasas de Uso determinará una demanda de Prestaciones de Salud que se la llamará “necesidad de servicios de salud” (o demanda nocional) ya que es la que resultaría si toda la población que requiere de los servicios de salud no tuviese restricciones para ejercer la demanda, ni de recursos ni de información, que sería esperable considerando la estadística sanitaria y la normativa vigente, captada por los Protocolos de Atención. 16. Es interesante observar que este concepto de demanda nocional (o uno de consecuencias muy cercanas) si aplicaría al segmento de prestaciones vinculadas a las metas sanitarias, donde se busca que las EA realicen acciones de salud sobre los beneficiarios del SNIS bajo normas protocolizadas de trabajo, incluyendo la búsqueda activa de los beneficiarios que espontáneamente consumen dichas prestaciones. 17. Este concepto de demanda debe contrastarse con la demanda expresada en forma espontánea por la población relevante. En efecto, ambos conceptos no son habitualmente equivalentes por diferentes razones como la existencia de imperfecciones del mercado (por ejemplo, de información) o bien por la existencia de costos para la población que no solamente reducirían la cantidad demandada (barrera de acceso) sino que harían a la demanda más elástica al 89 precio. Esta demanda expresada también podría denominarse demanda efectiva y las respectivas prestaciones brindadas, expresadas como proporción de esa misma población, la tasa de uso observada. 18. La provisión de una Prestación de Salud “j” viene determinada por un conjunto de condiciones en las que éstas son prestadas o producidas, a las que en el contexto de este estudio se denominará la función de producción o la tecnología de producción. Esta tecnología determina, entre otras cosas, la participación de los integrantes del equipo de salud en la producción de una prestación en particular y se rige por una expresión del siguiente tipo: (4) Qj = f( X1, X2, X3,…,FC1, FC2, FC3…) Siendo: Qj = Cantidad de prestaciones “j” Xe = horas de integrantes del equipo de salud de las especialidades “e” (médicos, enfermeros, tecnólogos, personal de soporte, administrativos, personal de acompañamiento domiciliario, etc.) FCk = factores complementarios para la prestación de los servicios (equipamiento médico, infraestructura, etc.) 19. Sin importar por el momento la forma concreta de la función “f” se supone que la misma presenta dos características: a) la función refleja una tecnología aceptable desde el punto de vista sanitario, es decir que se ajusta a las reglas del arte y a guías o protocolos generalmente aceptados; b) responde al tipo que se comporta con rendimientos constantes a escala. 20. Dada una tecnología puede determinarse el costo para la producción de una prestación “j” (costo unitario): (5) CUj = w1*X1 + w2*X2 + w3*X3,…+p1*FC1 +p2*FC2 +p3*FC3… 21. Los costos que corresponden a inversiones de capital (equipamiento, infraestructura, etc.) los mismos se pueden considerar como flujos anuales a partir de ciertos supuestos sobre el mercado de capitales. 22. Los salarios (“w”) y los precios (“p”) se supone que forman en mercados en los que existe concurrencia y se encuentran en equilibrio y que dichos precios y salarios son uniformes a lo largo de todo el país, es decir que los efectos derivados de la localización no son relevantes. 23. Resumiendo lo anterior puede establecerse que el costo total generado por una Entidad nosológica en un segmento poblacional y durante un período es: 90 (6) CTp,sj,t = DPSp,sj,t *CUj 24. Considerando la totalidad de las Entidades Nosológicas que un rango poblacional puede registrar, y en consecuencia todas las prestaciones requeridas, el costo total por rango etario para una EA “h” en particular es: (7) CThst = Σp Σj DPSh,p,sj,t *CUj 25. Dado el supuesto realizado en torno a las economías de escala, es indistinto que este costo total corresponda a toda la población beneficiaria (en el rango etario correspondiente) de cada Entidad Aseguradora o solo a la afiliada al Seguro Nacional de Salud. Asumiendo que el caso es este último y que la política es financiar estos costos (sin considerar ninguna utilidad por el carácter legal de las IAMC y de la propia ASSE) a través de la cápita y los bonos, entonces: (9) CThst = YRhst = KRs,t * PBhs,t + Σj Bj,t * PSRh,sj,t 26. Dado que se trata de una ecuación para la cual existen dos variables de política, no es posible determinarlas las dos en forma simultánea por lo que es necesario definir primero una y luego la otra. Asumiendo que se determina primero el concepto relacionado con los bonos, puede escribirse: 27. Definiendo: B = Σj Bj,t * PSRh,sj,t Entonces, las cápitas base que determinan las autoridades para un segmento de la población “s”, y que son iguales para todas las Entidades Aseguradoras, responderían a la expresión: (8) KRs,t = (CThst – B)/PBhs,t Siendo PBhs,t la población beneficiaria de una Entidad Aseguradora perteneciente al rango de edad y sexo “s”. Obsérvese que esta forma de determinar la cápita indica que las tasas moderadoras se consideran financiamiento del costo o, lo que es lo mismo, que la cápita es la que permite el financiamiento de la brecha entre el costo y el aporte privado. 28. Por otra parte, recordando que: KRs,t = KRSst + KRRst Puede definirse que: KRRst = α KRSst 91 29. Luego, haciendo los reemplazos: KRs,t = (1 + α) KRSst 30. Con lo que la ecuación (8) puede rescribirse: (9) KRSs,t = [(CThst – B)/PBhs,t]/( 1 + α) Análisis de la política regulatoria del SNS a la luz del modelo conceptual básico. 31. La ecuación anterior permite visualizar las variables que tiene el gobierno para ajustar esta ecuación: Cambios en el Plan de Beneficios 32. El Plan de Beneficios es una importante variable de control de la actividad del sector y tiene un efecto directo en la ecuación económica de los prestadores en tanto que determina la variable DPS. En este sentido, las posibilidades de acción del Gobierno son, al menos, de tres tipos: a. Exigencia de mayor cantidad de prestaciones que ya son contempladas en el Plan de Beneficios. Esto es generalmente producido por cambios en los protocolos, por ejemplo, aumentando el número de controles prenatales obligatorios. b. Exigencia de nuevas prestaciones no previstas en el Plan de Beneficios. c. Exigencia de cambios de tecnología de prestaciones existentes. Por ejemplo, cirugía laparoscópica versus tradicional, o aumento de la calidad de las prestaciones, etc. 33. En el contexto del modelo previamente establecido, las situaciones se encuadran en dos casos: i) variaciones en los costos por cambios en la cantidad necesaria a producir; ii) variaciones en los costos por cambios tecnológicos, es decir cambios en la función de producción. Cambios en los precios de los insumos 34. En principio, los precios de los insumos pueden ser afectados relativamente por decisiones gubernamentales. Sin embargo, existen tres fuentes posibles de acción: a. Incidencia en ciertos precios que son acordados colectivamente, por ejemplo los salarios. b. Ejerciendo el poder de compra de ASSE, que es el principal prestador. c. A través de la política impositiva y/o comercial. 92 Cambios en el ingreso regulado 35. Una de las principales herramientas del gobierno para operar sobre la ecuación económica de las EA es afectar el ingreso regulado. Teniendo en cuenta el marco jurídico vigente, el Costo del Plan de Beneficios para un segmento “s” se financia a través de un conjunto de elementos: a. El componente Cápita del Ingreso Regulado para el segmento “s”. b. El componente Meta del Ingreso regulado que debe ser prorrateado para el segmento “s”. c. Una porción del Ingreso Administrado que es el que corresponde a los Bonos y Tickets pagados por los beneficiarios del SNS del segmento “s”. 36. Formalmente: (15) CThst = Ks,t * PBhs,t + Mt * βt * PBhs,t + Σj Bj,t * PSRh,sj,t 37. Observando que el concepto de Prestaciones de Salud Reguladas corresponden en este caso a las requeridas por el segmento “s”. 38. También cabe destacar que si se efectúa el supuesto de economías de escala, el costo por beneficiario de cada rango sería independiente del tamaño de la EA. 39. La ecuación anterior implica que las autoridades se enfrentan a tomar decisiones sobre tres variables nominales: los valores de Ks,t y Mt y un valor máximo que puede asumir el valor Bj,t. Por su parte, puede influir sobre βt en la medida que este parámetro de cumplimiento de metas depende de las propias metas establecidas y sobre el sistema de metas que se establezca (proporcionales, todo o nada, mixtos, etc.). De igual manera, el gobierno podría influir sobre PSRh,sj,t de muchas formas: a través de la política de promoción, de los protocolos que pueda establecer, etc. 40. Asumiendo que el valor de los bonos se encuentra determinado y que βt y PSRh,sj, son constantes, la ecuación anterior se puede reescribir haciendo ciertos pasajes: (16) CThst – B = (Ks,t + Mt * βt ) * PBhs,t Siendo: B = Σj Bj,t * PSRh,sj,t 41. Dado el supuesto realizado en torno a las economías de escala, puede definirse en general para cualquier EA “h”: 93 (10) CUst = CThst / PBhs,t 42. En el contexto de este análisis el gobierno enfrenta dos definiciones relevantes: a. Una se refiere al nivel de estimado de βt que permite cubrir el costo. Debe hacerse notar que el no cumplimiento de las metas implica que los costos no se cubrirían lo cual conduce a diferentes posibles escenarios: i) subsidios cruzados entre diferentes poblaciones de la EA; ii) financiamiento del costo con endeudamiento lo cual es sustentable si el incumplimiento es temporario; iii) compromiso de la continuidad de la EA si el incumplimiento es permanente. b. La segunda se refiere al peso relativo asignado a los componentes Cápita y Meta (recordando que estrictamente ambos valores son expresado per cápita), lo cual resulta un índice de cuán agresiva es la política en relación con la remuneración con resultados efectivos. Cambios en los copagos 43. En relación con los copagos, el gobierno puede influir de dos maneras: con medidas que afectan los valores máximos que pueden asumir los copagos, lo cual se ha instrumentado con límites a los crecimientos porcentuales sobre valores anteriores; o bien con medidas de exoneración de pago de copagos para prestaciones que se encuentran directamente relacionadas con líneas de cuidado prioritarias. Este último caso es equivalente a fijar en cero el valor de los copagos de ciertas prestaciones o medicamentos. Análisis del sistema de cápitas y la política regulatoria bajo supuestos diferentes a los del modelo básico 44. El modelo básico se ha conformado sobre la base de una serie de supuestos, básicamente los siguientes: • Rendimientos constantes a escala en la producción de prestaciones. • Precios y salarios formados en condiciones de concurrencia y en mercados en equilibrio. • Costos de transporte o economías/deseconomías de localización no relevantes. • El costo a ser financiado es el que surge de la demanda nocional. 45. En forma sintética puede decirse que la combinación de estos supuestos puede generar diversas combinaciones de escenarios de política caracterizados por: • Cápitas uniformes o diferenciadas entre EA según: o La existencia de economías de escala. o Precios y salarios diferenciales. • Estructura del financiamiento según: 94 o La importancia relativa de la cápita salud, la cápita por resultados y los copagos. o El monto total a ser financiado lo cual tiene que ver con la definición de la demanda (si es nocional o efectiva). • Consideraciones de eficiencia del sistema de cápitas. El modelo básico con efectos producidos por diferencias entre efectores 46. El modelo básico determina que existe una cápita para cada rango de población en función de los costos asociados a la producción de una demanda nocional de servicios para un Plan determinado y para un nivel definido de antemano de los valores de los bonos y tickets suponiendo además que existen rendimientos constantes a escala y que la política no implica subsidios cruzados entre segmentos de población. 47. La aplicación de este modelo implica que las EA recibirán un nivel diferente de ingreso medio originado en este sistema solamente cuando las mismas tengan diferencias de estructuras de beneficiarios en lo que hace a los segmentos de sexo y edad. 48. En la realidad, existen otras posibles diferencias entre EA que podrían ser atendidas en condiciones de eficiencia por un sistema de determinación de las cápitas. Sobre la base del modelo planteado es posible analizar la existencia de diferencias entre las EA originadas, por ejemplo, en la existencia de economías de escala o bien en la existencia de precios y salarios diferenciales. Estas dos cuestiones están asociadas, en general, a la localización, existiendo una clara diferencia entre las EA de Montevideo y las del Interior. 49. Los análisis que a priori deberían realizarse serían los siguientes: a) Diferencias originadas en los costos de los insumos diferenciales: por ejemplo mayores costos de insumos por el transporte o menores costos de remuneraciones en el Interior que en Montevideo, etc. b) Diferencias originadas en la dispersión de la demanda. (i) Tasas de uso diferenciales por el lado de la demanda: cuando la demanda efectiva es menor debido a la distancia o dificultad de acceso a los centros de salud. (ii) Tasas de uso diferenciales originadas en la oferta: por ejemplo el caso de las rondas sanitarias que son más utilizadas en el interior que en los centros más poblados. 50. Con respecto a las diferencias originadas en la localización de los servicios podría hacerse un estudio de los precios de ítems clave de costos en diferentes localizaciones para generar un índice de ajuste a la cápita general. Esto podría implicar subas en algunos lugares y bajas en otros. 51. Finalmente en relación con la existencia de tasas de uso diferenciales, sería necesario un estudio específico al efecto que identifique las principales prestaciones que tienen una tasa de uso diferencial para generar un índice de ajuste por este rubro. 95 52. Un aspecto particular de las diferencias entre las EA es el caso del nivel inicial de deuda al momento de determinarse la estructura actual. En efecto, es sabido que las diferentes EA tenían estructuras de deuda diferenciales y, por lo tanto, el sistema de cápitas debió ser suficiente para financiar el pago del servicio de esas deudas. Si esto ha ocurrido, habría que analizar si en estos momentos las EA son superavitarias o bien si han incrementado los servicios. 53. El problema de la deuda original diferencial teóricamente debería dejarse fuera del cálculo de la Cápita, es decir que no se debería incluir entre los costos a considerar en su cómputo. La razón es que en caso de no hacerse, la cápita no será un precio de eficiencia. Esto podría implicar problemas de tipo político pero podrían resolverse de algún otro modo. Una cuestión a definir es quién es el que debe pagar esa carga de deuda. Si se incluye en la cápita los que pagarán la deuda son todos los beneficiarios del SNIS. Como opciones puede evaluarse incluir un cargo adicional a la cápita de cada EA en función de su deuda con lo que la misma la pagarán los asociados a cada una de ellas. Por último podría pensarse en que la deuda la pague toda la sociedad con lo que se podría colocar un bono a largo plazo para pagar la deuda en el futuro con impuestos generales. Un breve apartado acerca de la cápita por resultados 54. El razonamiento anterior se refiere a la Cápita Salud propiamente dicha existiendo también una Cápita sujeta a resultados que también constituye un ingreso para las IAMC. La cuestión radica en el hecho de si este tramo del sistema de cápitas debe ser incorporado en el análisis a los efectos de que el sistema en su conjunto cubra el costo total de las prestaciones o si debería ser un ingreso extra, adicional, que actúe como un verdadero incentivo. 55. Los esquemas que se dan usualmente en otras actividades (asesoramiento jurídico, fusiones y adquisiciones, consultoría, etc.) en relación con estos sistemas son diversos y difieren en combinaciones diferentes entre una retribución fija (“retainer fee”) y una retribución variable en función de algún resultado (“success fee”). No existe una combinación óptima de estos dos elementos en abstracto. Su combinación depende esencialmente de dos factores: el costo del servicio y la probabilidad de éxito del caso en cuestión. Por ejemplo si el costo del servicio es bajo y la probabilidad de éxito es alta, es posible que prevalezca el tramo variable de la remuneración. Lo contrario ocurriría si el costo es alto y la probabilidad de éxito es baja, en cuyo caso prevalecería el tramo fijo de la remuneración. Las combinaciones en las que probabilidad y costo son ambas bajas o ambas altas, son casos en que prevalecerán las soluciones intermedias. Un criterio generalmente utilizado al respecto es que el tramo fijo cubra el costo del servicio y el tramo variable se corresponda con la utilidad del mismo. El siguiente cuadro sinóptico resume lo planteado precedentemente: 96 Probabilidad de éxito Baja Alta Bajo Solución Prevalece el intermedia componente Costo del variable servicio Alto Prevalece el Solución componente fijo intermedia 56. El caso en cuestión constituye un dilema por los siguientes elementos adicionales: a) Las IAMC, por su naturaleza jurídica no deberían generar utilidades y, en el caso en que el sistema de incentivos sea por encima del costo, entonces éstas se generarían. Esto implicaría: o bien que los estados financieros registren utilidades, o bien que los incentivos se transfieran completamente al personal no generando utilidad, o bien que se produzca un subsidio cruzado a otros segmentos de servicios de la IAMC (lo cual muy posiblemente fuese regresivo). Otra opción sería que las entidades volcaran estas utilidades a inversión pero, en este caso, si la cápita ha sido adecuadamente calculada, es decir considerando los costos de inversión necesarios para la producción e ciertos servicios con una determinada calidad, se produciría una sobre inversión innecesaria respecto de esta producción. b) Un hecho a considerar es si los Costos Totales variarán en función de los resultados obtenidos o, en su defecto, los costos totales son un dato y los resultados dependen de otros aspectos de los servicios. Esto es importante dado que si los costos estuvieran predeterminados, entonces podría darse el caso de desfinanciamiento de los servicios si la cápita variable está destinada a cubrir parte de ese costo. Por el contrario, si los resultados que son premiados tienen relación con los costos, entonces no se produciría tal desfinanciamiento. 57. En términos generales, puede decirse que los resultados incluidos en las fórmulas del sistema de cápita variable tienen una alta relación con la producción o no de ciertos servicios. Cuando este es el caso, y dado que, adicionalmente, el esquema de cápita se calcula sobre la base de una demanda nocional, parece razonable que el esquema de cápita variable se compute como financiando una parte del costo. Consideraciones acerca de la definición de cápitas de eficiencia 58. Otro aspecto relacionado con la metodología de determinación de las cápitas es si su aplicación conduce a situaciones de eficiencia o no. Los conceptos planteados con anterioridad conducen a poder precisar una posible definición de las condiciones que deberían cumplirse para aproximarse a situaciones de eficiencia. 97 59. En principio, los problemas básicos que se plantean son dos: a) Con los actuales ingresos de las EA en concepto del sistema de cápitas (que es el costo para la sociedad), ¿es posible generar más servicios que los que se están generando? Esto también se podría formular preguntándose si los servicios que se están produciendo se lo hace al mínimo costo. A esta interpretación de la eficiencia se la denominará el problema de la eficiencia técnica. b) Los actuales servicios prestados, son los adecuados en función de los objetivos de la política pública. A esta interpretación de la eficiencia se la denominará el problema de la eficiencia de asignación. 98 Anexo 4: Sistemas de información del sector salud – El Sistema de información Integrado de Salud (SIIS). Antecedentes: 1. El Sistema de Información Integrado de Salud (SIIS) surge en 2008 con el dictado de la Ordenanza Ministerial MSP Nº589, que dispone “Iniciar el proceso para implantar un Sistema de Información Integrado de Salud (SIIS) basado en la Historia Digital de Salud (HDS).” 144 2. Esta iniciativa fue consecuencia del acuerdo abordado entre el Ministerio de Salud Pública (MSP), la Agencia para el Desarrollo del Gobierno de Gestión Electrónica y la Sociedad de la Información y del Conocimiento (AGESIC), el Banco de Previsión Social (BPS), el Ministerio de Economía y Finanzas (MEF), y la Oficina de Planeamiento y Presupuesto (OPP), con el objeto de adaptar y potenciar los sistemas informáticos existentes en el Ministerio de Salud Pública para contar en corto tiempo con indicadores que permitan controlar adecuadamente la implantación del Sistema Nacional Integrado de Salud y efectuar los ajustes que correspondan, y fijar como meta la incorporación de un Sistema de Información a nivel nacional que tenga como unidad básica de recolección de información la Historia Clínica Digital. 145 3. El escenario actual del SIIS se caracteriza por los siguientes condiciones: a) El SIIS presenta dificultades para integrar la información que genera debido a que la multiplicidad de procesos que forman parte del mismo son abordados por sistemas con bajo nivel de integración y altamente fragmentados. b) Los sistemas que forman parte del SIIS producen, en general, información con bajo nivel de desagregación, lo que impide, en algunos casos, profundizar el análisis. La nominalización de la información generada es escasa. c) Debido a la mencionada falta de nominalización de la información se evidencian algunas dificultades para mostrar resultados sanitarios con alto nivel de desagregación y en algunos casos directamente es imposible obtenerlos. d) El ejemplo más claro se observa en la imposibilidad de realizar el cálculo actuarial del SNIS con la información contenida en los sistemas. e) Existe una profusa cantidad de información que los sistemas registran, pero esta es de difícil accesibilidad debido, en general, al escaso conocimiento de la existencia de la misma por parte de los usuarios que eventualmente la requieran. f) Son pocos los sistemas que presenten algún grado de integración lo que propicia la existencia de islas de información y la inoportunidad de la información generada. 144 Ordenanza Ministerial MSP Nº589/2008, art. 1º. 145 Ordenanza Ministerial MSP Nº589/2008, Considerando I, Literales a) y b). 99 4. Como colofón, podría plantearse que la integración de los sistemas y la nominalización de la información generada por estos permitirá obtener la trazabilidad de los procesos de salud involucrados, mostrar resultados sanitarios con mayor grado de desagregación, mejorando las posibilidades del análisis de la información y permitiría, también, el desarrollo de los estudios actuariales del SNIS. 5. Si bien es necesario reforzar el marco regulatorio relacionado con el SIIS, existe legislación de base que regula el desarrollo del sistema. Tareas Críticas para el desarrollo del SIIS 6. Para que el MSP de Uruguay pueda implantar un SIIS en el mediano plazo, resulta indispensable que se cumplan a la mayor brevedad las siguientes actividades, consideradas como de alta criticidad: a) Implementar un Plan Director para explicitar concretamente la concatenación de tareas requeridas para poder implantar el SIIS. Cabe consignar que lo incluido en la Agenda Digital de AGESIC no conforma un Plan Director, sino que es una mera enunciación de actividades dado que no precisa tareas, plazos, responsable ni metas. b) Desarrollar en detalle el modelo de datos adecuado para que el SIIS pueda ser implementado con éxito. La inclusión de esta actividad entre las que lleva a cabo AGESIC a la fecha no remplaza la necesaria actividad de gerenciamiento conducente a ese desarrollo, que el MSP debería ejercer proactivamente; ni el desarrollo concreto de dicho modelo de datos. c) Estandarizar el modelo de datos adoptado, entendiendo por “estandarizar” fijar la forma y el contenido de cada campo de cada tabla que integre el modelo de datos. d) Dictar un marco regulatorio que establezca claramente las funciones y responsabilidades de los diferentes actores del Sistema Nacional de Salud y otorgue valor legal a la estandarización derivada del modelo de datos que se adopte. La fijación del modelo de datos implica explicitar reglas claras para que los sistemas desarrollados y a desarrollar por todos los actores del Sistema Nacional de Salud estén en condiciones de entregar al SIIS el set de datos mínimo que requiera para universalizar la información proveniente de múltiples modelos de Historias Clínicas Electrónicas. El MSP debe cumplir con su papel rector del SIIS mediante esta acción, dado que como se están desarrollando actualmente diversos sistemas de HCE y otras más se desarrollarán a corto plazo, de no existir un modelo de datos estandarizado en los términos precedentes, tal modelo será fijado de hecho por la HCE de mayor utilización en el país, que no necesariamente responderá a las necesidades del MSP y su visión del SIIS. 7. En este entorno se deberá, en el corto plazo, comenzar a desarrollar los siguientes componentes: 100 a) Registro de especialidades. b) Registro de Profesionales. c) Registro que relacione al Profesional con las Instituciones donde desarrolla sus actividades. d) Construir, mediante la utilización de alguna herramienta de Inteligencia de Negocios, un tablero que exponga la explotación de datos disponibles para ser utilizado en la Sala de Situación. 8. Algunas de estas tareas se obtendrían optimizando registros existentes como: a) Registros de Profesionales Mercosur b) Registro de Prestadores Mercosur c) Base de Personas d) Nomenclador de Prestaciones 9. En el Anexo 4.1 se expone el marco conceptual guía para la conformación de un sistema con las características del propuesto. 10. En el Anexo 4.2 obran las propuestas de adaptación de este marco para la implantación de un SIIS en Uruguay. 101 Anexo 4.1: Marco conceptual para el desarrollo de un Sistema Integrado de Información de Salud. 1. Para que los módulos que componen un sistema de información de salud funcionen de manera integrada, es necesario administrar centralizadamente las regulaciones y decisiones sobre el contenido y el formato de la información básica de los procesos sanitarios. La información necesaria para representar la relación que se establece entre el Profesional y el Paciente de cualquier entidad de Salud y que configura el mayor nivel de desagregación se compone por: i) la identificación del Profesional, ii) la identificación del Paciente, iii) la prestación realizada, iv) el diagnóstico encontrado y v) la unidad de tiempo. 2. Los datos mínimos relacionados con estas entidades son: • Relacionados al Profesional: a. Datos Identificatorios (Documento de Identidad, Matricula Profesional). b. Datos Referidos al Domicilio. c. Especialidad. d. Efector donde desarrolla sus actividades. e. Servicio, dentro del Efector, al que pertenece. • Relacionados al Paciente: a. Datos Identificatorios (Documento de Identidad) b. Sexo. c. Fecha de Nacimiento. d. Seguro Social. e. Datos referidos al Domicilio. 3. Por lo tanto es menester administrar y estandarizar las tablas que contengan la información de los Pacientes, los Profesionales, el Nomenclador de Prestaciones, los Diagnósticos y Motivos de Consulta (según el caso CIE10 y/o ICPC2) y las tablas relacionadas a las ya mencionadas, como ser: o Países o Departamentos o Ciudades o Localidades o Barrios o Especialidades o Entidades Prestadoras o Servicios o Aseguradoras 4. En Salud, los Sistemas de información denominados “Primarios” son los que se ejecutan en el prestador, además son los que hacen uso intensivo de la información básica de los procesos sanitarios y por esta razón deben centralizarse para facilitar el funcionamiento de los mismos dentro de una red de salud, en la que los integrantes de la misma se refieren a procesos idénticos de forma precisa y univoca, facilitando el proceso de integración e interoperabilidad de sistemas registrando información 102 altamente desagregada que permitirá su utilización en los niveles superiores de la pirámide de información. 5. Los Sistemas denominados “Derivados” se alimentan de la información generada en el nivel “Primario”, a diferencia de estos, no se ejecutan en el prestador, utilizan la información concebida en los procesos de atención al paciente, es decir concentran información generada en ámbitos básicos, aunque en algunos casos requieran de información adicional. La eficacia de sus resultados depende del nivel de integración y estandarización que se desarrolle en los niveles básicos. 6. Los Sistemas “Departamentales” responden a las necesidades de información de los programas específicos, (médicos, sanitarios, o de otro orden) en ejecución dentro del área ministerial, en cualquiera de sus ámbitos. Estos sistemas, atados a programas específicos, son grandes demandantes de información, que debe ser cargada en el entorno del prestador y que generalmente se superpone a la que habitualmente se registra por los procesos sanitarios básicos en los sistemas “Primarios”. Solo dentro de un entorno de información integrada y estandarizada es posible evitar la duplicidad de la información. Los sistemas “Departamentales” deberían utilizar el dato ya cargado en los sistemas “Primarios” y, de ser necesario, estos deberían modificarse para recabar la información que el “Departamental” necesita y el “Primario” no contempla. De esta forma el dato se registraría una sola vez y en el lugar y proceso que lo origina. 7. Los Sistemas “Horizontales”, son aquellos que trascienden el ámbito específico de análisis, en este caso el sector de la salud, pero que, o bien se originan en el área de la salud y es utilizado por otras áreas de gobierno (Natalidad, Mortalidad) o son de aplicación para todas las áreas del gobierno pero no se originan en el ministerio (Cuentas Nacionales). En estos casos la administración centralizada y consiguiente estandarización de la información sectorial es de bajo impacto porque el formato y el contenido de esta información, generalmente, es definida en niveles superiores, pero es altamente importante que los sistemas del sector salud utilicen la información estandarizada que estos sistema generan para establecer un nexo con los mismos y permitir compartirla con otras áreas de gobierno o con niveles superiores de decisión. 103 Anexo 4.2: Propuestas de adaptación para la implantación de un SIIS en Uruguay. 1. Una vez establecido el Modelo de Datos, resta tomar la decisión de cuál va a ser la metodología de implementación, existen varias vías para concretarla pero dos de ellas son las más importantes y la de uso más frecuente. 1. Implementación Centralizada. En este modelo, el administrador del sistema concentra, tanto la administración de una base de datos única para todo el sector, como el desarrollo de sistemas propios, que se ejecutan en todos los ámbitos del sector de la salud. Por lo tanto se trabaja bajo un modelo de datos unificado e integrado y la fijación de estándares es de facto ya que surge de la mera utilización de los sistemas. Su implementación es sumamente complicada ya que involucra, no solo al subsector público, sino que incluye al privado también y en la mayoría de los casos se percibe como una intromisión en ámbitos en los que la privacidad de la información es altamente valorada. 2. Implementación Descentralizada En este modelo de implementación la regla básica de funcionamiento es que el dato se aloja en el lugar que se genera, la información se comparte con el resto de los actores del sistema siendo el MSP el que determina qué tipo de información debe compartirse, y cuál es el formato y contenido estándar de la misma. El rol del MSP es la del administrador del sistema, debiendo fijar las políticas que permitan su funcionamiento, estableciendo los controles necesarios para asegurar la transparencia del sistema y tiene sobre todo la responsabilidad de fijar el modelo de datos que todo el sistema usará, los estándares de formato y el contenido de la información que se estandarice. De acuerdo al modelo de datos que se escoja, el MSP alojará en una base de datos de acceso público la información normalizada. Se establece, entonces, un modelo de datos distribuido e integrable, el nivel de integración será determinado por las necesidades de información del sistema en su conjunto. El MSP solo desarrollará sistemas que se ejecuten dentro de su ámbito y estarán dentro de la clasificación de “Derivados” y “Departamentales”. En un modelo de implementación descentralizada el MSP administra las principales tablas del modelo de datos como ser, entre otras: o Nomenclador de Prestaciones Médicas. o Codificación de Enfermedades CIE10, CIE-9; ICPC2, etc. o Nomenclador de Medicamentos. o Base de Personas. o Aseguradoras. o Ubicaciones Geográficas: Países, Departamentos, Ciudades, Localidades, Barrios. o Servicios. o Especialidades Médicas 104 o Profesionales de la Salud 2. Pero para alimentar a los sistemas del grupo de los “Derivados” y “Departamentales”, se deberá recabar de los sistemas “Primarios”, que se ejecutan dentro de los efectores, información relativa a la producción de cada efector, tanto la que se origina en las internaciones como la generada en el tratamiento ambulatorio y en las especialidades diagnósticas. 3. El conjunto mínimo de datos de una internación se obtiene de la “Hoja de Cierre de Historia Clínica” con el agregado de las prestaciones efectuadas durante la internación. 4. Del proceso de atención ambulatorio se requerirá: i) la identificación del Profesional, ii) la identificación del Paciente, iii) la prestación realizada, iv) el diagnóstico encontrado y v) la unidad de tiempo. 5. De las prestaciones realizadas por las especialidades diagnósticas se requerirá: i) la identificación del Profesional que prescribe, ii) la identificación del área diagnóstica, iii) la identificación del Paciente, iv) la prestación realizada, y v) la unidad de tiempo. 6. De Farmacia se requerirá: i) la identificación del Profesional que prescribe, ii) la identificación del Paciente, iii) el medicamento solicitado, iv) el medicamento entregado, v) la cantidad entregada y vi) la unidad de tiempo. 7. Todos los integrantes del sistema de salud deberán proporcionar la información mencionada, incluso los que desarrollen su actividad profesional en forma individual. 8. La periodicidad con que se deba informar cada movimiento relacionado al paciente, la determinará el MSP. 9. Con esta información básica es posible alimentar a los sistemas “Derivados” y a los “Departamentales”. 10. Con la información recibida queda, también, constituida una gran ficha de consumo de todos los pacientes del sistema y podría considerársela como una proto-historia clínica a la que solo le faltaría el resultado de los estudios complementarios y los antecedentes del paciente. 11. Es posible, en este escenario, derivar información relativa a las modalidades de prescripción de los profesionales, analizando las prestaciones realizadas y solicitadas ante un mismo diagnóstico. Por supuesto, no es menos importante, la posibilidad de obtener costos en función de las entidades nosológicas. 12. Para que el sistema funcione adecuada y transparentemente la información recibida de los sistemas “Primarios”, debe compartirse con la totalidad de los usuarios del sistema, la forma de hacerlo debe ser sencilla y eficaz, siendo el MSP el administrador de la misma. 105 13. Una forma de compartir la información de la Historia Clínica Electrónica (HCE) es mediante la utilización de Web Service, tanto para recabar información como para entregarla, en este caso debería conformarse un registro informatizado, residente en el MSP, donde se aloje la información necesaria para acceder a los Web Service de cada entidad que tenga un sistema de HCE. De esta manera el MSP se convierte en una suerte de Banco de Historias Clínicas, donde se puede obtener las direcciones virtuales de todos los movimientos que un paciente registre en el sistema y que fueron registrados en sistemas locales de HCE. 14. Como el MSP es el concentrador de toda la información de las HCE, al dirigirse un paciente a una entidad que tiene un sistema propio de HCE, esta consultará vía Web las direcciones de los servicios web del resto del sistema donde fue atendido el paciente y podrá contar con la información registrada en su propia HCE y la que registraron otros usuarios en otros sistemas, conformándose de esta manera una HCE única, universal y con almacenamiento distribuido. 15. Para las entidades que no contasen con sistemas de HCE, el MSP, podría desarrollar una consulta vía Internet donde se visualicen todos los movimientos registrados en la ficha de consumo del paciente, es decir lo que anteriormente llamamos proto- historia clínica 106 Anexo 5: Análisis de ingresos y costos de las IAMC 1. A los efectos de analizar la evolución y composición de los ingresos y costos de las IMACs se ha utilizado la información publicada por la JUNASA en su página WEB 146 de la cual puede obtenerse información relativa a los estados financieros de las IAMC, a los beneficiarios y a los indicadores sanitarios. Esta información distingue esencialmente entre las IAMC dos agregados: el de las IAMC de Montevideo y el de las del Interior. 2. En el Apéndice 1 se presenta una selección de la información utilizada relacionada con los ingresos y los egresos de las IAMC. 3. Analizando la información disponible sobre estados financieros de las IAMC es posible determinar lo siguiente en relación con los ingresos: • Los ingresos operativos representan el 96% de los ingresos totales. • Dentro de los ingresos operativos, el 83,5% corresponde a ingresos de prepagos, correspondiendo 56,3 puntos porcentuales (es decir algo más de 68%) a las primas del FONASA. • Las primas pagadas por la llamada cuota meta, es 7,7% de las primas FONASA totales. • Los ingresos por copagos representan 8,75% de los ingresos operativos y las ventas de servicios 7,6%. • No se observan diferencias sustantivas entre las IAMC de la Capital y las del interior aunque debe destacarse la mayor importancia relativa en el interior en lo que hace a las primas de FONASA y la menor proporción de otros rubros como las primas de afiliados individuales y de copagos. Tabla A5-1. Estructura relativa de ingresos de las IAMC año 2010 Montevideo Interior Total Ingresos de Prepago 80,68% 84,54% 82,26% Cuotas Afiliados Individuales 14,13% 9,64% 12,29% Cuotas Afiliados Colectivos 8,63% 9,10% 8,82% Cuotas Afiliados DISSE 0,00% 0,00% 0,00% Cápitas FO.NA.SA. 49,81% 55,02% 51,94% Ingresos por Metas Asistenciales FO.NA.SA. 3,68% 5,25% 4,32% Otros 4,42% 5,53% 4,88% Otros Ingresos de Prepago 1,72% 0,54% 1,24% Total Ordenes 2,32% 1,53% 2,00% Total Tiques 7,42% 5,78% 6,75% Total de Venta de Servicios 7,54% 7,65% 7,59% Otros Ingresos Operativos 0,42% 0,42% 0,42% Descuentos y Bonificaciones -0,10% -0,46% -0,25% 146 Ver http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html 107 Tabla A5-1. Estructura relativa de ingresos de las IAMC año 2010 Montevideo Interior Total Total de Ingresos Operativos Netos 100,00% 100,00% 100,00% Fuente: Elaboración propia en base a datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012 • En términos per cápita, es interesante apreciar que las primas de los contratos individuales de las IAMC es 17% mayor que la cuota FONASA mientras que no hay diferencias significativas entre las regiones (interior y Montevideo). Tabla A5-2 Ingresos medios 2010 (en U$S por beneficiario) Montevideo Interior Total Ingresos operativos FONASA 576,77 585,78 580,69 COLECTIVO 545,46 579,73 559,42 INDIVIDUAL 676,47 678,49 677,11 TOTAL 635,91 633,23 634,79 Copagos 75,17 54,41 66,49 Venta de servicios 58,19 56,96 57,67 Total de ingresos operativos 772,55 747,69 762,16 Total de ingresos 812,07 769,25 794,17 Fuente: Elaboración propia en base a datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012 Ver en Apéndice al Anexo 5 el método de conversión de pesos uruguayos corrientes a dólar de 2010 • Un hecho altamente significativo es que los ingresos por copagos en el interior son muy inferiores a los que se registran en Montevideo. Esto podría implicar una menor producción. 4. En relación con los costos de las IAMC, puede advertirse que: • Los costos de los servicios prestados representan el 85,2% de los costos, correspondiendo el 11,2% a los costos administrativos. • Es interesante destacar que existe una fuerte diferencia de la incidencia en los costos administrativos entre las dos regiones de las que se dispone información. Atendiendo a que en general la escala de las IAMC del interior es menor que las de Montevideo, esta evidencia indicaría una suerte de deseconomías de escala, parcialmente compensado por economías de escala que se registran en otros ingresos y egresos (conceptos diversos, financieros y extraordinarios). • Por su parte, en relación con los costos per cápita, surge que el costo de los servicios es relativamente similar, a pesar de las diferencias de producción, pero los costos administrativos son significativamente menores en el interior. 108 Tabla A5-3. Estado de resultados de las IAMC año 2010 Total Montevideo Interior País Ingresos Operativos 95,1% 97,2% 96,0% Otros Ingresos(1) 4,9% 2,8% 4,0% TOTAL DE INGRESOS 100,0% 100,0% 100,0% Costo de los servicios prestados 83,3% 88,0% 85,2% Costos administrativos 12,4% 9,3% 11,2% Otros egresos (1) 4,3% 2,7% 3,7% TOTAL DE EGRESOS 100,0% 100,0% 100,0% Elaboración propia en base a datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012 Tabla A5-4 Costos por beneficiario 2010 (En U$S) Montevideo Montevideo Montevideo Montevideo Costo de los servicios prestados 680,91 666,12 674,72 Costos administrativos 101,30 70,44 88,40 TOTAL DE EGRESOS 817,33 757,06 792,10 Elaboración propia en base a datos de JUNASA En http://www.msp.gub.uy/categoria_ecsalud_20_1_1.html y vínculos asociados, consultado el 18/2/2012 Ver en Apéndice al Anexo 5 el método de conversión de pesos uruguayos corrientes a dólar de 2010 5. El análisis anterior indica que no existen grandes diferencias entre los agregados económicos del interior y los de Montevideo, excepto en el caso de los ingresos por tasas moderadoras y de los gastos administrativos. Atendiendo a que el modelo de determinación de cápitas para los beneficiarios del FONASA es uniforme para todo el país, resulta interesante analizar los principales indicadores de producción, a los efectos de verificar si estos se condicen con la uniformidad de la cápita. Dichos indicadores se presentan en la Tabla siguiente con información para 2010. Tabla A5-5. Indicadores de producción 2010 interior Montevideo Atención Ambulatoria Consultas policlínica Medicina General por afiliado por año 2,2 1,5 Consultas policlínica Cirugía General por afiliado por año 0,2 0,1 Consultas policlínica Pediatría por afiliado < 15 años por año 3,3 2,3 Consultas policlínica Gineco obstetricia por afiliado sexo femenino > 15 1,3 1,0 años por año Consultas policlínica Especialidades Médicas por afiliado por año 1,4 1,6 Consultas policlínica Especialidades Quirúrgicas por afiliado por año 0,8 1,0 Total consultas odontológicas por afiliado por año 0,2 0,4 Internación Días cama ocupados internación domiciliaria por mil afiliados por año 195,8 90,0 Días cama ocupados cuidados moderados por mil afiliados por año 435,9 543,6 109 Tabla A5-5. Indicadores de producción 2010 interior Montevideo Días cama ocupados cuidados cti-ci por mil afiliados por año 45,5 80,2 Servicios de Diagnóstico Total estudios de ecografía por mil afiliados por año 242,5 254,0 Total estudios de EcoDoppler por mil afiliados por año 34,3 30,8 Total estudios de TAC por mil afiliados por año 67,2 67,2 Total estudios de RNM por mil afiliados por año 7,7 16,1 Total estudios de Endoscopía por mil afiliados por año 28,2 26,0 Fuente: http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5555,21366 consultado el 1/2/2012. Procesamiento propio, Tabla A5.6. Otros Indicadores relacionados con la producción 2010 interior Montevideo Nº de Camas disponibles propias en cuidados moderados (para afiliados y destinadas a terceros) 1266 1901 Nº de Camas disponibles propias en cti/ci (para afiliados y destinadas a terceros) 191 425 Promedio de estadía de internación domiciliaria 18,9 8,0 Promedio de estadía de cuidados moderados total 3,7 5,1 Promedio de estadía de cti-ci total 5,2 5,9 Porcentaje ocupacional en cuidados moderados total 60,0 78,8 Porcentaje ocupacional en cti-ci total 41,2 55,3 Porcentaje ocupacional en cuidados moderados (con Días Cama Ocupados por terceros) 63,0 86,5 Porcentaje ocupacional en cti-ci (con Días Cama Ocupados por terceros) 56,0 70,2 Fuente: http://www.msp.gub.uy/andocasociado.aspx?5555,21366 consultado el 1/2/2012. Procesamiento propio, 6. Puede apreciarse que: a. Existe una cierta uniformidad de las tasas de uso en lo que hace a servicios de diagnóstico, excepto en el caso de Resonancia Magnética Nuclear (RMN) en que el consumo en Montevideo más que duplica al del Interior. b. En el interior se genera un mayor número de consultas totales (9,4 versus 7,9), aunque la composición es diferente. En efecto, en las 4 especialidades básicas la relación es 7 a 4,9 y en el resto de las especialidades es 2,4 versus 3. c. En lo que hace a internación, la tasa de uso es mayor en el interior en lo que hace a internación domiciliaria, y mayor en Montevideo en la de cuidados moderados e intensivos. Sin embargo es de hacer notar que: i) los días de estada promedio en internación domiciliaria es sensiblemente mayor en el interior; ii) el porcentaje de ocupación de cuidados moderados e intensivos es bastante inferior en el Interior. 7. Demográficamente, el Departamento de Montevideo reúne el 41% de la población de Uruguay, con un índice de masculinidad ligeramente inferior al del resto del país. (INE, 2004) 147 147 Ver Tabla A 5.8. 110 8. Su Tasa Bruta de Natalidad es ligeramente inferior que la del resto del país (14,1 versus 16,4 por mil) (INE, 2004) 148 y el ingreso medio per cápita es mayor (6.684 pesos de enero 2005, vs. 4.111 en el interior)(INE, 2006). 149 9. En lo que hace a la mortalidad, la Tasa bruta de mortalidad de Montevideo es superior a la del resto del país (1.076,35 por 100.000 habitantes vs. 935.91 por 100.000 habitantes en el interior)(INE, 2004) 150; al igual sucede con su Tasa de mortalidad Infantil (15,1 por 1.000 en Montevideo vs. 13,2 por 1.000 en el interior)(INE,2001) 151,152 10. Es decir, las características de Montevideo pueden resumirse en una población más numerosa y con menos hombres que el interior del país; con una natalidad ligeramente menor y un ingreso medio per cápita de casi el doble que el del interior, y con tasas de mortalidad mayores tanto bruta como infantil. 11. Dado que la población de muy bajos ingresos está cubierta por ASSE y su atención financiada por los aportes del Tesoro, podría asumirse que los afiliados a las IAMC comparten una misma realidad económica, pese a la disparidad de ingresos per cápita promedio de su lugar de residencia. 12. Aceptado el primer supuesto, y no mediando carencias socioeconómicas extremas entre la población de afiliados de las IAMC en Montevideo ni Interior (con el incremento del riesgo que tales carencias implican sobre los aspectos epidemiológicos), ni eventos sanitarios de tal magnitud que generen una situación epidemiológica diferencial entre Montevideo y los departamentos del interior, podría afirmarse –salvo prueba en contrario- que en función de lo expresado precedentemente, sería esperable que las prestaciones demandadas en Montevideo por afiliado fueran mayores que las del interior. 13. Sin embargo, esto se contrapone con la situación descripta sobre las prestaciones de las IAMC de Montevideo y del interior. 14. En este contexto, y a pesar de las limitaciones del caso, resulta interesante realizar un ejercicio tentativo de valorización, al menos de algunos rubros, de las dos canastas de producción, la Montevideo y la del Interior. Para ello se ha hecho los siguientes supuestos: a. Se han considerado solamente los rubros de consultas e internaciones. b. Se ha definido un índice de proporción de valor entre ellas considerando a la consulta de una especialidad básica como numerario, tomando como base la 148 Ver Tabla A5.A1-10. 149 Ver Tabla A5.A1-11. 150 Ver Tabla A5.A1-21. 151 Ver Tabla A5.A1-13. 152 Cabe destacar que la tasa de mortalidad infantil que expresa el INE toma los fallecimientos por localización geográfica del establecimiento donde ocurre la defunción (y no la del domicilio), pero referida además al total de nacimientos producidos en ese mismo establecimiento. Dado que es altamente probable que muchas de esas defunciones tengan lugar no en la localidad del domicilio sino en establecimientos a los que el niño ha sido derivado, el sesgo consiguiente que lleva implícito este dato debe ser tenido en cuenta. 111 información correspondiente a un establecimiento de Argentina (el Hospital de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan). c. Para el caso de las consultas de las diversas especialidades se efectuaron correcciones al índice de proporción de valor atendiendo a los laudos de SMU153 y de FEMI. 154 d. Para el caso de las internaciones se hizo el ajuste de proporción de valor teniendo en cuenta el promedio de las diferencias de los laudos de SMU y FEMI. 15. El resultado de este ejercicio indica que: a. El valor de la producción del interior es 11% mayor para el caso de las consultas. b. El valor de producción de internaciones de Montevideo es 37% mayor que en el interior. c. El valor de producción del total de las prestaciones analizadas de Montevideo es 21% mayor que en el interior. 16. El conjunto de información analizada indica que, independientemente de la estrategia que se utilice para llegar a ella, podrían existir dos grandes factores de diferenciación de cápitas: i) el valor de la producción y ii) los costos de administración. 153 Sindicato de Médicos del Uruguay. 154 Federación Médica del Interior. 112 Apéndice 1 Nota metodológica: Toda la información financiera contenida en este estudio se basó en datos expresados en pesos uruguayos corrientes. En el documento se presenta en términos de dólares de 2010 para lo cual se procedió del siguiente modo: a) Los valores corrientes fueron llevados a pesos a precios de 2010 en base a un índice de precios que resulta de un promedio simple del IPC y del Indice de precios a productores nacionales (sustituto del Indice de Precios Mayoristas). Se consideraron los niveles de los índices promedio anual. b) Los valores resultantes se dividieron por el tipo de cambio promedio anual de 2010. En el cuadro siguiente se presenta la información utilizada para estos cálculos y sus respectivas fuentes. Ref. 2007 2008 2009 2010 2011 tipo de cambio * 23,45 20,95 22,57 20,06 19,31 IPPPN ** 82,54 96,52 98,56 106,06 122,95 IPC base 2010 *** 78,96 85,18 91,20 97,31 105,18 IPMIX (50/50) 79,49 89,27 93,33 100,00 112,01 Fuente INE: * http://www.ine.gub.uy/preciosysalarios/cotizacion2008.asp?Indicador=cotizacion ** http://www.ine.gub.uy/preciosysalarios/ippn2008.asp?Indicador=ippn *** http://www.ine.gub.uy/preciosysalarios/ipc2008.asp?Indicador=ipc# 113 Tabla A5.A1-1. Estado de resultados sintético de las IMACs –Millones de U$S de 2010 Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Ingresos Operativos 703,0 714,3 704,3 845,2 449,8 482,2 543,0 587,8 1.152,8 1.196,5 1.247,3 1.432,9 Otros Ingresos(1) 32,0 28,3 29,3 43,2 10,6 10,0 11,4 17,0 42,6 38,3 40,7 60,2 TOTAL DE INGRESOS 735,0 742,6 733,5 888,4 460,4 492,2 554,5 604,7 1.195,4 1.234,8 1.288,0 1.493,1 Costo de los servicios prestados 606,9 615,1 614,7 744,9 393,4 409,3 477,3 523,6 1.000,3 1.024,4 1.092,0 1.268,5 Costos administrativos 91,2 99,1 90,3 110,8 42,1 44,7 50,9 55,4 133,4 143,8 141,2 166,2 Otros egresos (1) 38,0 30,7 32,9 38,4 14,5 14,2 13,9 16,1 52,5 44,9 46,9 54,5 TOTAL DE EGRESOS 736,1 744,9 738,0 894,2 450,0 468,2 542,1 595,1 1.186,1 1.213,1 1.280,1 1.489,3 RESULTADO TOTAL -1,1 -2,3 -4,4 -5,7 10,4 24,0 12,4 9,6 9,3 21,7 7,9 3,8 Nota: (1) incluye conceptos diversos, financieros, extraordinarios y ajustes por inflación 114 Tabla A5.A1-2. Ingresos operativos de las IMACs –Millones de U$S de 2010 Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Ingresos de Prepago 515,8 545,0 545,9 681,2 342,0 377,2 443,7 494,6 857,8 922,2 989,6 1.175,8 Cuotas Afiliados Individuales 171,7 126,5 104,6 119,3 73,3 55,1 50,6 56,4 245,0 181,6 155,2 175,7 Cuotas Afiliados Colectivos 109,7 80,6 53,9 72,9 63,4 51,2 47,8 53,2 173,2 131,8 101,7 126,1 Cuotas Afiliados DISSE 191,3 4,6 - - 156,2 26,0 - - 347,4 30,6 - - Cápitas FO.NA.SA. 38,9 309,2 358,9 420,5 31,5 229,4 305,2 321,9 70,4 538,6 664,1 742,5 Ingresos por Metas Asistenciales FO.NA.SA. 1,9 21,3 20,2 31,1 1,4 14,1 25,1 30,7 3,2 35,5 45,4 61,8 Otros 2,3 2,7 8,3 37,3 16,2 1,4 15,0 32,4 18,5 4,1 23,2 69,7 Otros Ingresos de Prepago 47,5 30,5 22,6 14,5 30,2 17,8 14,6 3,2 77,6 48,3 37,2 17,7 Total Ordenes 21,7 20,2 16,4 19,6 8,2 7,9 8,6 9,0 29,9 28,1 25,0 28,6 Total Tiques 57,1 55,5 49,9 62,6 28,1 27,9 30,8 33,8 85,2 83,4 80,8 96,5 Total de Venta de Servicios 58,5 60,1 65,3 63,7 39,6 38,4 42,6 44,8 98,1 98,5 107,9 108,4 Otros Ingresos Operativos 2,5 3,0 4,2 3,6 1,7 1,7 2,7 2,4 4,2 4,7 6,9 6,0 Descuentos y Bonificaciones -0,0 -2,0 -1,4 -0,9 -5,5 -3,6 -2,7 -2,7 -5,5 -5,6 -4,2 -3,6 Total de Ingresos Operativos Netos 703,0 712,2 702,9 844,3 444,3 478,6 540,3 585,1 1.147,3 1.190,9 1.243,1 1.429,4 115 Tabla A5.A1-3. Costos de los servicios prestados de las IMACs –Millones de U$S de 2010 Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Total de Retribuciones al Personal 302,7 322,3 316,3 408,4 184,2 208,3 243,5 273,9 487,0 530,6 559,8 682,2 Total de Cargas Sociales 15,1 17,4 18,5 23,1 11,8 12,4 15,5 17,2 26,9 29,8 34,0 40,3 Total de Honorarios Profesionales 13,8 16,1 18,6 20,8 20,3 20,5 26,1 30,4 34,1 36,6 44,7 51,2 Medicamentos Ambulatorios 65,0 53,4 51,7 55,3 41,8 36,2 40,4 39,7 106,9 89,6 92,1 95,0 Medicamentos Internación 19,7 17,7 16,0 17,0 13,3 10,6 12,3 12,0 33,0 28,3 28,3 29,1 Total de Consumos de Medicamentos 84,7 71,1 67,8 74,8 55,2 46,8 52,7 53,3 139,9 117,9 120,5 128,1 Total de Consumo de Materiales y Suministros 43,4 39,1 37,3 42,1 28,5 26,1 29,4 29,6 72,0 65,3 66,8 71,7 Total de Servicios de Salud Contratados 93,2 100,6 111,9 121,4 60,8 62,3 73,4 78,6 154,0 162,9 185,3 199,9 Total de Gastos de Funcionamiento 26,1 23,2 23,9 27,8 18,6 18,5 21,0 23,1 44,8 41,7 44,9 50,9 Total de Gastos de Mantenimiento 11,5 10,6 7,8 10,7 4,9 5,7 6,7 5,8 16,5 16,3 14,4 16,5 Total de Amortizaciones 16,2 14,5 12,5 15,9 9,0 8,7 9,0 11,7 25,1 23,2 21,6 27,6 Total Otros Costos de los Servicios Prestados - - - - - - - 0,1 - - - 0,1 Total Costo de los Servicios Prestados 606,9 615,1 614,7 744,9 393,4 409,3 477,3 523,6 1.000,3 1.024,4 1.092,0 1.268,5 116 Tabla A5.A1-4. Estado de resultados sintético de las IMACs –Estructura porcentual Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Ingresos Operativos 95,7% 96,2% 96,0% 95,1% 97,7% 98,0% 97,9% 97,2% 96,4% 96,9% 96,8% 96,0% Otros Ingresos(1) 4,3% 3,8% 4,0% 4,9% 2,3% 2,0% 2,1% 2,8% 3,6% 3,1% 3,2% 4,0% TOTAL DE INGRESOS 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% Costo de los servicios prestados 82,4% 82,6% 83,3% 83,3% 87,4% 87,4% 88,0% 88,0% 84,3% 84,4% 85,3% 85,2% Costos administrativos 12,4% 13,3% 12,2% 12,4% 9,4% 9,5% 9,4% 9,3% 11,2% 11,9% 11,0% 11,2% Otros egresos (1) 5,2% 4,1% 4,5% 4,3% 3,2% 3,0% 2,6% 2,7% 4,4% 3,7% 3,7% 3,7% TOTAL DE EGRESOS 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% RESULTADO TOTAL/Ingresos -0,15% -0,32% -0,63% -0,68% 2,32% 4,98% 2,28% 1,63% 0,81% 1,81% 0,64% 0,27% Nota: (1) incluye conceptos diversos, financieros, extraordinarios y ajustes por inflación 117 Tabla A5.A1-5. Ingresos operativos de las IMACs –Estructura porcentual Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Ingresos de Prepago 73,36% 76,52% 77,67% 80,68% 76,98% 78,80% 82,12% 84,54% 74,77% 77,44% 79,60% 82,26% Cuotas Afiliados Individuales 24,42% 17,76% 14,88% 14,13% 16,50% 11,51% 9,37% 9,64% 21,35% 15,25% 12,48% 12,29% Cuotas Afiliados Colectivos 15,61% 11,32% 7,67% 8,63% 14,27% 10,70% 8,84% 9,10% 15,09% 11,07% 8,18% 8,82% Cuotas Afiliados DISSE 27,21% 0,65% 0,00% 0,00% 35,16% 5,43% 0,00% 0,00% 30,28% 2,57% 0,00% 0,00% Cápitas FO.NA.SA. 5,54% 43,41% 51,06% 49,81% 7,09% 47,93% 56,49% 55,02% 6,14% 45,23% 53,42% 51,94% Ingresos por Metas Asistenciales FO.NA.SA. 0,26% 3,00% 2,88% 3,68% 0,31% 2,95% 4,65% 5,25% 0,28% 2,98% 3,65% 4,32% Otros 0,33% 0,38% 1,18% 4,42% 3,65% 0,28% 2,77% 5,53% 1,61% 0,34% 1,87% 4,88% Otros Ingresos de Prepago 6,75% 4,28% 3,21% 1,72% 6,79% 3,72% 2,70% 0,54% 6,77% 4,05% 2,99% 1,24% Total Ordenes 3,09% 2,84% 2,33% 2,32% 1,84% 1,65% 1,59% 1,53% 2,60% 2,36% 2,01% 2,00% Total Tiques 8,12% 7,79% 7,11% 7,42% 6,32% 5,83% 5,70% 5,78% 7,43% 7,00% 6,50% 6,75% Total de Venta de Servicios 8,32% 8,43% 9,29% 7,54% 8,92% 8,02% 7,89% 7,65% 8,55% 8,27% 8,68% 7,59% Otros Ingresos Operativos 0,36% 0,42% 0,59% 0,42% 0,38% 0,35% 0,50% 0,42% 0,37% 0,39% 0,55% 0,42% Descuentos y Bonificaciones 0,00% -0,28% -0,20% -0,10% -1,24% -0,75% -0,51% -0,46% -0,48% -0,47% -0,33% -0,25% Total de Ingresos Operativos Netos 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 118 Tabla A5.A1-6. Costos de los servicios prestados de las IMACs –Estructura porcentual Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Total de Retribuciones al Personal 49,89% 52,40% 51,46% 54,82% 46,84% 50,89% 51,01% 52,30% 48,69% 51,80% 51,26% 53,78% Total de Cargas Sociales 2,49% 2,83% 3,01% 3,10% 2,99% 3,03% 3,24% 3,28% 2,69% 2,91% 3,11% 3,18% Total de Honorarios Profesionales 2,27% 2,62% 3,03% 2,79% 5,16% 5,00% 5,47% 5,81% 3,41% 3,57% 4,10% 4,04% Medicamentos Ambulatorios 10,72% 8,68% 8,42% 7,42% 10,64% 8,84% 8,46% 7,58% 10,69% 8,74% 8,43% 7,49% Medicamentos Internación 3,25% 2,88% 2,61% 2,29% 3,39% 2,59% 2,58% 2,30% 3,30% 2,77% 2,60% 2,29% Total de Consumos de Medicamentos 13,96% 11,56% 11,03% 10,04% 14,03% 11,44% 11,03% 10,18% 13,99% 11,51% 11,03% 10,10% Total de Consumo de Materiales y Suministros 7,16% 6,36% 6,08% 5,65% 7,25% 6,38% 6,17% 5,65% 7,19% 6,37% 6,12% 5,65% Total de Servicios de Salud Contratados 15,36% 16,36% 18,21% 16,29% 15,45% 15,23% 15,38% 15,00% 15,40% 15,91% 16,97% 15,76% Total de Gastos de Funcionamiento 4,31% 3,77% 3,90% 3,73% 4,74% 4,51% 4,40% 4,42% 4,48% 4,07% 4,12% 4,01% Total de Gastos de Mantenimiento 1,90% 1,73% 1,26% 1,44% 1,25% 1,39% 1,40% 1,11% 1,65% 1,59% 1,32% 1,30% Total de Amortizaciones 2,66% 2,36% 2,04% 2,14% 2,28% 2,13% 1,89% 2,23% 2,51% 2,27% 1,97% 2,17% Total Otros Costos de los Servicios Prestados 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,00% 0,02% 0,00% 0,00% 0,00% 0,01% Total Costo de los Servicios Prestados 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 100,00% 119 Tabla A5.A1-7. Costos de los servicios prestados de las IMACs –U$S de 2010 por beneficiario Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 Total de Retribuciones al Personal 333,3 306,9 294,7 373,3 315,7 268,7 313,8 348,4 326,4 290,7 302,7 362,9 Total de Cargas Sociales 16,7 16,6 17,2 21,1 20,2 16,0 20,0 21,8 18,0 16,3 18,4 21,4 Total de Honorarios Profesionales 15,2 15,3 17,4 19,0 34,8 26,4 33,7 38,7 22,8 20,0 24,2 27,2 Medicamentos Ambulatorios 71,6 50,8 48,2 50,5 71,7 46,7 52,0 50,5 71,6 49,1 49,8 50,5 Medicamentos Internación 21,7 16,9 14,9 15,6 22,9 13,7 15,9 15,3 22,2 15,5 15,3 15,5 Total de Consumos de Medicamentos 93,3 67,7 63,2 68,3 94,5 60,4 67,9 67,8 93,8 64,6 65,1 68,1 Total de Consumo de Materiales y Suministros 47,8 37,3 34,8 38,5 48,9 33,7 37,9 37,6 48,2 35,8 36,1 38,1 Total de Servicios de Salud Contratados 102,6 95,8 104,3 110,9 104,1 80,4 94,6 99,9 103,2 89,3 100,2 106,3 Total de Gastos de Funcionamiento 28,8 22,1 22,3 25,4 31,9 23,8 27,1 29,4 30,0 22,8 24,3 27,1 Total de Gastos de Mantenimiento 12,7 10,1 7,2 9,8 8,5 7,3 8,6 7,4 11,0 8,9 7,8 8,8 Total de Amortizaciones 17,8 13,8 11,7 14,6 15,4 11,2 11,7 14,8 16,8 12,7 11,7 14,7 Total Otros Costos de los Servicios Prestados - - - - - - - 0,2 - - - 0,1 Total Costo de los Servicios Prestados 668,2 585,6 572,8 680,9 674,0 528,1 615,2 666,1 670,5 561,2 590,6 674,7 120 Tabla A5.A1-8. Cantidad de beneficiarios Montevideo Interior Total país 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 2007 2008 2009 2010 FONASA 436.285 713.385 747.004 782.992 327.781 565.881 588.466 601.970 764.066 1.279.266 1.335.470 1.384.962 COLECTIVO 211.237 144.154 141.979 133.599 108.669 112.160 92.306 91.807 319.906 256.314 234.285 225.406 INDIVIDUAL 253.952 187.438 180.282 176.394 124.937 85.072 85.349 83.146 378.889 272.510 265.631 259.540 PARCIAL 5.491 2.491 970 941 21.187 10.577 8.046 7.470 26.678 13.068 9.016 8.411 SIN DATOS 10 42 79 81 1.075 1.236 1.590 1.704 1.085 1.278 1.669 1.785 VITALICIO 1.218 2.941 2.838 38 114 107 1.256 3.055 2.945 Total general 908.193 1.050.451 1.073.152 1.094.007 583.687 775.040 775.864 786.097 1.491.880 1.825.491 1.849.016 1.880.104 121 Tabla A5.A1-9- Población por sexo y lugar de residencia 2004 DEPARTAMENTO Total Hombres Mujeres Montevideo 1.325.968 618.271 46,6% 707.697 53,4% Resto País 1.915.035 947.262 49,5% 967.773 50,5% Total del País 3.241.003 1.565.533 48,3% 1.675.470 51,7% Fuente: INE - POBLACION POR SEXO SEGUN DEPARTAMENTO Censo 2004(Fase 1) - En http://www.ine.gub.uy/ banco%20de%20datos/soc_pobhogyviv/Censos_T1.xls, consultado el 1/2/2012 Tabla A5.A1-10- NACIMIENTOS SEGUN LUGAR DE RESIDENCIA DE LA MADRE - 2004 Tasa bruta de Departamento Población1 Nacimientos2 Natalidad (x1.000)3 MONTEVIDEO 1.325.968,0 18.687,0 14,1 RESTO PAIS 1.915.035,0 31.354,0 16,4 TOTAL 3.241.003,0 50.052,0 15,4 1 Fuente: INE - POBLACION POR SEXO SEGUN DEPARTAMENTO Censo 2004(Fase 1) - En http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_pobhogyviv/Censos_T1.xls, consultado el 1/2/2012 2 Fuente: INE - NACIMIENTOS SEGUN LUGAR DE RESIDENCIA DE LA MADRE. En http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_estadisticasvitales/ID%20Nacimientos.xls, consultado el 9/2/2012 3 TASA BRUTA DE NATALIDAD Nro.de nacidos vivos registrados en la población de una zona geográfica dada Tasa bruta durante un año dado anual de = ------------------------------------------------------------------ x 1000 natalidad Población total de la zona geográfica dada en mitad del mismo año 122 Tabla A5.A1-11- INGRESO MEDIO PER CAPITA (1), SIN VALOR LOCATIVO, POR AREA GEOGRAFICA A PRECIOS DE ENERO 2005, SIN AGUINALDO Departamento Total 2006 MONTEVIDEO 6.684 RESTO PAIS 4.111 TOTAL 5.163 (1) Incluye ingresos del hogar Fuente: http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_indicadores_soceconomicos/ECHINGRESOS3.xls, consultado el 9/2/2012 Tabla A5.A1-12- Tasa Bruta de Mortalidad - 2004 Tasa bruta de Departamento Población1 Defunciones2 mortalidad (x100.000)3 Montevideo 1.325.968 14.272 1076,35 Resto País 1.915.035 17.923 935,91 Total 3.241.003 32.195 993,37 1 Fuente: INE - POBLACION POR SEXO SEGUN DEPARTAMENTO Censo 2004(Fase 1) - En http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_pobhogyviv/Censos_T1.xls, consultado el 1/2/2012 2 Fuente: INE - DEFUNCIONES SEGUN LUGAR DE RESIDENCIA DEL FALLECIDO. En http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_estadisticasvitales/ID%20Defunciones.xls, consultado el 1/2/2012 3 TASA BRUTA DE MORTALIDAD Nro.de defunciones acaecidas en la población de una zona geográfica Tasa bruta dada durante un año dado anual de = ---------------------------------------------------------------- x 100,000 mortalidad Población total de la zona geográfica dada en mitad del mismo año 123 Tabla A5.A1-13- TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y SUS COMPONENTES POR INSTITUCION DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO, SEGUN AÑO Y AREA GEOGRAFICA - 2001 TOTAL Ministerio de Salud Pública y Mutualistas, Sanatorios y Departamento Hospital de Clínicas Asignaciones Familiares Total Postneonatal Neonatal Total Postneonatal Neonatal Total Postneonatal Neonatal MONTEVIDEO 15,1 6,4 8,7 18,2 7,7 10,5 9,9 2,9 7,0 RESTO PAIS 13,2 5,7 7,5 11,3 4,6 6,7 9,2 2,4 6,8 Nota: Tasas calculadas sobre el total de nacimientos ocurridos por Institución. Fuente: INE - TASA DE MORTALIDAD INFANTIL Y SUS COMPONENTES POR INSTITUCION DE OCURRENCIA DEL FALLECIMIENTO, SEGUN AÑO Y AREA GEOGRAFICA. En http://www.ine.gub.uy/banco%20de%20datos/soc_indic_socdemo/Tasa_Mort_Inf_Mont_Int.xls, consultado el 8/2/2012. 124 Anexo 6. Análisis de calidad, eficiencia y equidad del gasto en salud155 1. Este anexo reúne una serie de indicadores para evaluar los cambios ocurridos en el sistema de salud a partir de la implementación del seguro nacional de salud. En particular se analizan los cambios en la mortalidad infantil y materna, las principales causas de muerte, la morbilidad y la evolución de las enfermedades transmisibles y no transmisibles. Además, se presentan algunos resultados intermedios alcanzados con la reforma en términos de la calidad del sistema, la eficiencia en la asignación de recursos y la equidad del sistema de salud en su conjunto. Es importante mencionar que las reformas en los sistemas de salud requieren para poder ser evaluadas de plazos prolongados por lo cual en el corto y mediano plazo sólo pueden identificarse algunos cambios de tendencia y no resultados concretos en términos de los indicadores más duros de mortalidad y morbilidad. 2. Perfil demográfico y epidemiológico. Según el último Censo del Instituto Nacional de Estadística de Uruguay (INE), la población uruguaya en 2004 ascendía a 3.241.003 habitantes. Para 2010 la población total de Uruguay se proyecta en 3.356.584, de los cuales el 51,7 % son de sexo femenino y 48,3 % de sexo masculino. Uruguay se caracteriza por una estructura etárea envejecida, con una alta proporción de su población en las franjas medias de la población. Como se puede observar en la Figura 5 los cambios en la estructura demográfica han sido importantes en la última década según las proyecciones realizadas por el INE. 3. La Figura 1 muestra también el achicamiento de la base demográfica y su ensanchamiento en las edades más avanzadas. Como se advierte en la Figura 6 al comparar los resultados del Censo 2000 y 2010 la pirámide demográfica muestra un fuerte achicamiento en la población infantil (menos de 10 años) y un notable ensanchamiento a partir del segmento de la población con 30 y más años de edad. Por supuesto que estos cambios demográficos tienen un considerable impacto sobre el sistema de salud particularmente por crecer la demanda de servicios de salud más costosos por parte de la población mayor. Figura 1: Estructura demográfica de Uruguay 2000 2010 90-94 90-94 75-79 75-79 60-64 H b Mujeres Hombres Mujeres 60-64 45-49 45-49 30-34 30-34 15-19 15-19 0-4 0-4 -10.0 -5.0 0.0 5.0 10.0 -10.0 -5.0 0.0 5.0 10.0 Fuente: INE 155 Este anexo ha sido usado también en la preparación de una Revisión del Gasto Publico en Uruguay, (PER, Public Expenditure Review, preparado por Luis Pérez, Sr Health Specialist, LCHSS, LCC7 y Juan Sanguinetti, economista consultor. 125 4. La tasa bruta de mortalidad de Uruguay para todas las causas ascendió en 2008 a 9,4 por cada mil habitantes. La mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio constituye la principal causa de muerte en Uruguay, representa el 30,5% de las causas por muerte (9.582 muertes en 2008, último dato disponible). Una tasa que si bien es elevada ha descendido a lo largo de los últimos años. Le sigue como principal causa de muerte los tumores malignos con el 24,8% de las causas por muerte (7.786 en 2008) y las muertes por enfermedades del sistema respiratorio, que representan el 9,21% de las muertes (2.890 en 2008). La Figura 7 exhibe la evolución de las tasas de mortalidad para las principales causas de muerte ocurridas entre 1997 y 2008. Como se podrá apreciar, no hubo cambios significativos, con excepción de la disminución de la tasa de mortalidad por enfermedades del sistema circulatorio, que mostraron un descenso importante en estos años. Figura 2: Pirámide demográfica 2000 vs 2010 90-94 80-84 70-74 60-64 50-54 40-44 30-34 20-24 10-14 0-4 -10.0 -8.0 -6.0 -4.0 -2.0 0.0 2.0 4.0 6.0 8.0 10.0 Fuente. Elaboración propia en base a datos del INE Figura 3: Principales causas de muerte (Tasa cada cien mil habitantes) 126 Figura 4: Esperanza de Vida al Nacer 2010, por sexo, según departamento Total Hombres Mujeres al país 76,23 72,71 79,94 gas 75,43 72,03 79,35 elones 76,37 72,95 80,00 o Largo 75,86 72,58 79,04 onia 78,09 74,7 81,70 azno 78,24 74,34 82,12 es 78,66 74,82 82,20 ida 77,43 74,28 80,91 alleja 77,47 73,59 81,26 donado 77,27 73,72 81,01 ntevideo 75,63 71,96 79,48 sandú 77,03 73,78 80,67 Negro 78,04 74,78 81,05 ra 76,12 72,85 79,89 ha 75,82 72,17 79,43 o 75,03 72,07 78,20 José 77,72 73,90 81,61 ano 76,32 73,47 79,26 uarembó 76,17 71,70 81,32 nta y tres 75,97 72,16 79,90 ente: Elaboración propia en base a datos del INE 5. Prevalencia de enfermedades transmisibles y no transmisibles. Uruguay es el país de América Latina y el Caribe con menor incidencia de las enfermedades transmisibles, menos del 10% de las muertes son causadas por este grupo de enfermedades. El principal desafío de Uruguay es reducir las muertes no transmisibles y, en menor medida, provocadas por causas externas. 6. Como se puede observar en la Figura 5 Cuba, Chile y Uruguay se encuentran en una fase de transición demográfica muy avanzada (CEPAL, 2011). Esta transición epidemiológica se caracteriza por el desplazamiento de la presencia y letalidad de las enfermedades infecciosas y agudas hacia una situación en que prevalecen las enfermedades crónicas y degenerativas. A medida que desciende la mortalidad éstas enfermedades adquieren mayor importancia relativa, siendo las principales de ellas las enfermedades del sistema circulatorio y los tumores malignos, las dos principales causas de muerte en Uruguay. 7. El control y la prevención de las enfermedades no transmisibles, que tienen un elevado costo para el sistema público de salud, requieren de estrategias y políticas universales de prevención y promoción de la salud que sólo si se sostienen en el tiempo logran los resultados esperados. Se trata en general de políticas de salud tendientes a modificar hábitos de vida y alentar una vida más saludable de la población. Uruguay comenzó en 2006 la aplicación de un Programa, con financiamiento del Banco Mundial, para desarrollar y aplicar una estrategia de contención de estas enfermedades: el Programa de prevención de enfermedades No transmisibles (PPENT). 127 Figura 5: Distribución de las causas de muerte y esperanza de vida al nacer en países de América Latina y el Caribe 8. En 2009 las principales causas de mortalidad fueron las enfermedades del sistema circulatorio (25,2%), los tumores malignos (24%), las enfermedades del sistema respiratorio (14,5%), los síntomas, signos y hallazgos anormales clínicos y de laboratorio, no clasificados en otra parte (6,7%) y las enfermedades del sistema digestivo (6,3%). Respecto de las principales causas de muerte de 2005 no se registran cambios significativos (ver Figura 5). 9. En la Figura 6 se exhibe los egresos por causas en ambos sexos para 2005 y 2009. Las cinco primeras causas de egresos de 2009 están asociadas a embarazos, parto y puerperio (14,5%), las enfermedades del sistema digestivo (11%), las enfermedades del sistema respiratorio (10,1%), las enfermedades del sistema circulatorio (8,9%) y en quinto lugar, las enfermedades que influyen en el estado de salud y contacto con los servicios de salud y sus causas externas (8,9%). Respecto de la situación en 2005 se observa una disminución de la incidencia de egresos por tumores (9,8%) que representaba la cuarta causa de egreso en dicho año. Figura 6: Distribución de los fallecidos por causas, 2005 vs 2009 en % del total de fallecidos Tumores Sintomas, signos y hallazgos anormales clinicos y de… Enfermeades del sist. nervioso Enfermedades del sist. genitourinario Enfermedades endocrinas, nutricionales y metabólicas Factores que influyen en el estado de salud y contacto… Enfermedades de la sangre Trastornos mentales Malformaciones congenitas 2009 Enfermedades del ojo 0.0 5.0 10.0 15.0 20.0 25.0 128 Figura 7: Egresos por causa, 2005 vs 2009 en % del total de egresos Embarazo, parto y puerperio Enfermedades del sist. circulatorio Enfermedades del sist. digestivo Tumores Enfermedades del sist. respiratorio Enfermedades del sist. genitourinario Traumatismos, envenenamiento y otras causas… Factores que influyen en el estado de salud y… Sintomas, signos y hallazgos anormales clinicos… Enfermeades del sist. osteomuscular Trastornos mentales Enfermedades de la piel Enfermeades del sist. nervioso Enfermedades infecciosas y parasitarias Enfermedades del ojo Enfermedades endocrinas, nutricionales y… 2009 Ciertas afecciones originadas en el periodo… 2005 Enfermedades de la sangre Malformaciones congenitas Causas externas de morbilidad y mortalidad 0.0 5.0 10.0 15.0 Fuente: DEVISA, MSP 10. El análisis puede ser complementado con los resultados de la 1ª Encuesta Nacional de Factores de Riesgo de Enfermedades Crónicas No Transmisibles (2006, informe de proceso de Abril de 2008), que brinda el siguiente panorama: • Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT) son responsables del 70% de las defunciones en el Uruguay. • Uruguay ya presenta las cifras que la OMS proyecta sobre prevalencia de ECNT para la región al año 2020. • Las ECNT insumen más del 60% de los costos del sistema de salud. • Los principales factores de riesgo conductuales son: tabaquismo, consumo perjudicial de alcohol, mala nutrición y sedentarismo. • Los factores de riesgo biológicos asociados son: sobrepeso y obesidad, presión arterial elevada, glucosa y/o lípidos en sangre por encima de valores saludables. • El porcentaje de adultos carentes de algún factor de riesgo es apenas un 1,3 % de los uruguayos. • El porcentaje de adultos entre 25 y 44 años que presentan un riesgo elevado (al menos tres factores de riesgo) es de 37,8 %. • El porcentaje de adultos entre 45 y 64 años que presentan un riesgo elevado (al menos tres factores de riesgo) es de 62,7 %. 11. Mortalidad infantil y materna. La mortalidad infantil en Uruguay viene descendiendo en forma sostenida desde hace mas de 20 años, tendencia que se aceleró en los últimos años. En 2010 la TMI fue de 7,7 muertes por cada mil nacidos vivos, una de las tasas más bajas de América Latina y el Caribe. 12. La mortalidad materna, en cambio, muestra un comportamiento más errático. Si bien no se observa una tendencia muy definida, la mortalidad materna sufrió un aumento en 2001 y 2002 coincidente con la crisis económica y social que afectó a Uruguay y otros países de la región y luego descendió aunque con fuertes oscilaciones. El resultado no coincide con la cobertura casi total de los partos institucionales y la 129 atención de los mismos por personal profesional en el 100% de los casos. Según un estudio elaborado por la División de Economía de la Salud (MSP, 2010) este resultado podría obedecer al alto número de embarazo no deseado o adolescente. Resultados que sólo pueden revertirse intensificando las acciones de prevención y promoción de la salud en este grupo etario. Figura 8: Evolución de la tasa de mortalidad infantil (tasas por mil nacidos vivos) 17.0 15.0 13.0 11.0 9.0 7.0 5.0 3.0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 TMI Neonatal posneonatal Fuente: Estadísticas Vitales (INE) Figura 9: Evolución de la tasa de mortalidad materna (tasa por cada 100.000 nacidos vivos) 40 30 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 Casos TMM Power (TMM) Fuente: Estadísticas Vitales (INE) 13. Índices de morbilidad. Las enfermedades transmisibles de notificación obligatoria prevenibles por vacunación muestran una reducción importante en los últimos años como lo indica la Tabla 13. Es el caso de la varicela, parotiditis y tos convulsa. En todos estos años no hubo casos notificados de rubéola y sarampión, lo cual demuestra la efectividad del plan anual de vacunación de Uruguay. Se observa en cambio la presencia de enfermedades emergentes como dengue y malaria, aunque en este último la incidencia muestra una importante reducción. También se observa una reducción en el número de notificaciones de VIH/SIDA y una baja sustancial en el número de infecciones de VIH/SIDA por transmisión vertical. En este último caso esta menor tasa de incidencia de la transmisión vertical de la enfermedad muestra una mayor efectividad de los controles prenatales y cuidados al momento del parto. Cuadro 1: Morbilidad de enfermedades transmisibles, 2005 - 2010 130 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Número de casos confirmados de Varicela 1.622 191 162 101 40 27 enfermedades evitables por Rubéola 0 0 0 0 0 0 vacunación Sarampión 0 0 0 0 0 0 Paperas 2.144 171 234 41 17 14 Tos convulsa 17 3 32 2 5 6 Número de casos confirmados de Dengue 5 3 6 1 8 6 Número de casos confirmados de Malaria 27 15 11 11 3 4 Número de casos de VIH/SIDA 876 130 178 58 298 36 Número de casos de transmisión vertical 9 9 7 6 4 4 VIH/SIDA Fuente: Elaboración propia en base a datos de Boletín de Enfermedades de Notificación Obligatoria, MSP Indicadores de producción asistencial, eficiencia, calidad y acceso a la salud. 14. La producción asistencial del sistema de salud de Uruguay muestra algunos cambios producidos por la implementación del Seguro Nacional de Salud, aunque estos cambios son paulatinos y llevará más tiempo visualizarlos. 15. Por un lado, el número de consultas por afiliados por año de ASSE se incrementó producto del crecimiento de la producción asistencial de ASSE -según las estadísticas de ASSE el número anual de consultas aumentó en más de un millón entre 2005 y 2010- y la reducción en el número de usuarios del sistema público de salud. Esto generó una equiparación en el número de consultas por afiliados entre el sistema público y mutual de salud como se exhibe en el Cuadro 2. Los datos de 2010 muestran que aún persiste una brecha significativa entre el número de consultas por afiliados por año de los Seguros Integrales (6,4) y el resto del sistema (sistema mutual y ASSE). 16. En el caso de los egresos hospitalarios, los indicadores asistenciales muestran una disminución en el número de internaciones cada 1.000 afiliados, de 138,4 egresos cada 1.000 afiliados en 2005 el sistema mutual pasó en 2010 a 118,4 egresos por cada 1.000 afiliados. La misma tendencia ocurrió en los egresos de los seguros integrales. La causa principal de este descenso en el número de internaciones es el desarrollo de la modalidad internación domiciliaria, que ha crecido fuertemente, es especial en el sistema mutual en el Interior (FEMI). En ASSE el número de egresos cada mil afiliados (usuarios) aumentó entre 2007 y 2010 aunque con algunas oscilaciones. 17. Las intervenciones quirúrgicas, en tanto, aumentaron cada mil afiliados en los seguros integrales y ASSE, aunque es probable que esto haya sucedido por la disminución del número de afiliados en ambos subsistemas. Cuadro 2: Indicadores de producción asistencial 131 Cuadro 2: Indicadores de producción asistencial 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Número de consultas por afiliado por año IAMC No 5,6 5,6 5,7 5,7 5,7 5,8 Urgentes Urgentes 0,9 0,9 1,0 1,0 1,0 1,1 Seguros No s/d s/d 6,1 6,2 6,5 6,4 Integrales Urgentes Urgentes s/d s/d 1,3 1,3 1,3 1,2 ASSE Totales 4,1 4,2 4,7 5,0 5,6 5,8 Egresos cada mil afiliados por año IAMC 138,4 136,5 136,9 127,5 111,5 118,4 Seguros Integrales s/d s/d 115,2 115,5 111,9 112,5 ASSE s/d s/d 126,6 133,6 125,4 130,6 Intervenciones quirúrgicas cada mil afiliados por año IAMC 69,5 69,0 67,5 65,9 65,1 67,3 Seguros Integrales s/d s/d 76,8 75,3 84,4 86,6 ASSE s/d s/d 31,8 40,2 42,6 43,0 Fuente: elaboración propia en base a datos del SINADI y ASSE 18. La reforma del sistema de salud uruguayo tenía entre uno de sus objetivos optimizar la oferta prestacional, para darle sustentabilidad al esquema de aseguramiento propuesto. El sistema presentaba según diversos estudios sectoriales una sobreoferta prestacional, en particular, en la oferta de cuidados intensivos. 19. El Cuadro 3 exhibe el porcentaje de ocupación de camas en cuidados moderados e intensivos para el período 2005 -2010 según datos del SINADI. Sin embargo, en base a los datos relevados el porcentaje de ocupación no sufrió cambios significativos en términos del sistema consolidado. Sí se observan algunos cambios cuando se desagregan los datos entre Montevideo e interior del país. Cuadro 3: Indicadores de eficiencia 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Porcentaje de ocupación en cuidados moderados IAMC 74,2 70,1 64,5 69,4 72,6 71,3 IAMC Montevideo 73,6 72,8 74 75,8 80,0 78,8 IAMC Interior 74,6 65,6 60,5 58,4 61,4 60,0 Porcentaje de ocupación en cti-ci IAMC 49,5 46,1 41,5 47,3 52,3 50,7 IAMC Montevideo 50,8 49,8 45,7 48,3 55 55,3 IAMC Interior 45,8 36,7 39,4 44,6 46,7 41,2 20. Así, desagregando los datos se observa un aumento en el porcentaje de ocupación de cuidados moderados en Montevideo y una importante reducción en el porcentaje de ocupación en el interior. Lo mismo ocurre con la ocupación de las camas de cuidados intensivos. Todo indicaría que se produjo un mayor uso de los recursos asistenciales de Montevideo en detrimento de la oferta del interior del país. Lamentablemente ASSE no difunde estos indicadores con lo cual no es posible hacer un análisis global sobre el uso y la eficiencia de los recursos sanitarios. 132 21. Aun cuando todavía es prematuro evaluar los resultados sanitarios que ha tenido la reforma, el Cuadro 9 presenta algunos indicadores que podrían darnos algunos primeros indicios respecto de los logros alcanzados hasta el momento. 22. Un primer indicador duro para analizar es el porcentaje de niños con bajo peso al nacer. Como se exhibe en el Cuadro 4, la incidencia de los nacidos prematuros, así como aquellos nacidos a término con bajo peso, se mantiene por encima del 8%, incluso este porcentaje aumentó respecto del dato de 7,6% de 1993. Este resultado puede estar asociado a la persistencia del embarazo adolescente que ya fue mencionado (16% para 2007). 23. Estos magros resultados, en relación a la incidencia de bajo peso al nacer, son consistentes con la información sobre la captación de embarazos según el tiempo de gestación. Según la información de la Dirección General de Salud del MSP difundida para 2008, para el total del país, sólo el 43,3% de los embarazos eran captados en el primer trimestre de gestación. Este dato referido al total del país contrasta con los resultados alcanzados por el sistema mutual y los seguros integrales. Según la información del Sistema Nacional de Información (SINADI), en 2008 el 70% de los embarazos eran captados el primer mes de gestación. En el caso de los seguros integrales la captación temprana de embarazo aumenta al 98,3% de los casos. Estos guarismos estarían indicando un diferencial importante de calidad entre el sistema público de salud, las mutuales y los seguros integrales. 24. En base también a los datos del SINADI se observa un incremento en el porcentaje de cesáreas, siendo que Uruguay muestra una elevada incidencia de este tipo de prácticas quirúrgicas. Cuadro 4: Resultados sanitarios 2005 2006 2007 2008 2009 2010 Porcentaje de niños con bajo peso al nacer Total país 8,6 8,4 8,3 8,3 8,7 s/d Distribución de la captación de embarazos, por tiempo de gestación 1er consulta en 1er trimestre 44,0 45,0 41,4 43,3 s/d s/d 1er consulta en 2do trimestre 44,0 44,0 44,9 43,9 s/d s/d 1er consulta en 3er trimestre 12,0 11,0 8,3 7,4 s/d s/d Índice de cesáreas IAMC 43,2 44,1 45,8 45,9 46,4 48,9 Seguros Integrales s/d s/d 52,6 54,0 51,5 52,9 ASSE s/d s/d s/d s/d s/d s/d Tasa de embarazadas captadas primer mes IAMC s/d 72,5 68,8 70,0 76,0 82,0 Seguros Integrales s/d s/d 98,2 98,3 96,1 98,5 ASSE s/d s/d s/d s/d s/d s/d Tasa de reconsultas en urgencias centralizada IAMC 4,2 4,2 4,5 5,6 5,7 5,5 Seguros Integrales s/d s/d 5,1 5,5 5,5 5,5 ASSE s/d s/d s/d s/d s/d s/d Razón consultas no urgentes/consultas urgentes 133 Cuadro 4: Resultados sanitarios IAMC s/d 6,1 5,9 5,6 5,5 5,3 Seguros Integrales s/d s/d 4,9 4,7 5,2 5,2 ASSE s/d s/d s/d s/d s/d s/d Fuente: Elaboración propia en base a datos del Ministerio de Salud Pública – Dirección General de Salud - SINADI 25. El sistema de información en salud si bien se encuentra muy desarrollada en las instituciones asistenciales privadas (IAMC y Seguros Integrales) mediante el relevamiento de un conjunto amplio de indicadores asistenciales no es así en el caso de ASSE. Sin duda ASSE requiere equiparar su sistema de información al resto de las instituciones para poder lograr un mejor análisis de la situación y en particular evaluar los impactos de la reforma. 26. Del mismo modo, no es posible efectuar un análisis de la estructura programática del Ministerio de Salud de manera de poder evaluar los cambios en la asignación del gasto entre las distintas funciones de salud. En particular, mediante la información disponible no es posible vislumbrar si efectivamente el sistema de salud de Uruguay ha logrado avanzar hacia el nuevo modelo de atención en el cual prime la prevención y atención primaria de la salud en detrimento de un sistema esencialmente curativo y asistencial. 27. Indicadores de satisfacción de usuarios. En 2009 la Junta Nacional de Salud (JUNASA) encargó su primera encuesta de satisfacción para conocer el nivel de satisfacción de los usuarios con los servicios de primer nivel de atención ofrecidos por los prestadores incorporados al Seguro Nacional Integrado de Salud. La encuesta releva entre otras cosas, el trato personal de los distintos actores del sistema, la accesibilidad a las prestaciones, la disponibilidad de especialistas y de medicamentos, los tiempos de espera, la complejidad de las gestiones y confort y amenidades del entorno físico de los efectores. 28. Las evaluaciones de satisfacción constituyen una herramienta estandarizada que permiten aproximarse a la evaluación global de los usuarios sobre los servicios. En particular, este informe rescata los resultados de la encuesta sobre la percepción de los usuarios sobre los niveles de calidad en la atención del sistema mutual vs el sistema público (ASSE). 29. Satisfacción. La gran mayoría de los usuarios del sistema de salud está satisfecho con la institución donde se atiende. Este nivel es elevado en todos los segmentos estudiados, pero se lo puede considerar alto en los seguros privados (más de la mitad está MUY satisfecho) y ASSE y moderado en las mutualistas, sobre todo en las de Montevideo (un poco mejor en las del interior). El nivel de satisfacción más bajo es en Montevideo, y dentro del departamento, es más bajo aún entre las mutualistas más grandes. En la capital el nivel de satisfacción deja casi a dos de diez usuarios no satisfechos con lo que reciben de su institución. 30. Los usuarios muestran una alta predisposición a quedarse en la institución en la cual hoy se atienden, muy pocos expresan su deseo a cambiarse en los próximos meses. A pesar de la satisfacción y la predisposición a quedarse en la institución, es un poco más baja la predisposición a recomendar su institución a otro posible usuario. Esto 134 debilita un poco el nivel de satisfacción inicial y abre brechas que pueden mostrar insatisfacción y/o preocupación. Esta tendencia se acentúa ente los montevideanos. 31. Los niveles de satisfacción se sustentan en una aprobación sobre todo, de la actuación de los médicos. Y los problemas más notorios se dan en el plano administrativo, por problemas de disponibilidad y cumplimiento de los horarios. 32. Acceso. La mayoría (60%) considera que es buena la disponibilidad de horarios para consultar profesionales médicos en su institución y suele conseguir hora para ver al médico cuando le conviene (68%). Pero hay un grupo minoritario que expresa quejas al respecto. Es en esta dimensión donde los juicios negativos son más relevantes. 33. Casi uno de cinco usuarios cree que es mala la disponibilidad de horas para consultar médicos y/o especialistas. Este es un problema más grave en las mutualistas que en los seguros y en ASSE. Además, casi un tercio ha tenido problemas para acceder al médico en un horario que era de su conveniencia. Y los problemas no parecen terminar cuando se consigue la hora. Un poco más de un cuarto de los usuarios entrevistados considera que tuvo una espera larga en el consultorio antes de ser atendido (y después de haber pasado la hora indicada). Los menos desconformes con este aspecto son los usuarios de los seguros. Los de mutualistas y ASSE presentan similares niveles de disconformidad con los tiempos de espera. 34. Instalaciones y trato personal. Las Instalaciones fueron bien evaluadas en todos los casos. Los aspectos mejor evaluados son la iluminación y la limpieza (más de nueve de diez lo ven con buenos ojos). Los principales aspectos a mejorar serían la comodidad de los locales y consultorios y la ventilación. Los seguros tiene un mejor desempeño que el resto, y luego le siguen las mutualistas del interior. 35. Los médicos alcanzan evaluaciones muy positivas a nivel de los usuarios, siendo por lo general inmunes a la evaluación negativa, posiblemente en base a un buen desempeño de su vínculo con los usuarios y una imagen de la figura del médico muy elevada a nivel de la población. El principal aspecto en el que se vislumbran oportunidades de mejora en la atención médica, refiere al conocimiento de la historia clínica y también en la explicación por parte del médico de los tratamientos y procedimientos indicados. En ambos aspectos, pero sobre todo en el conocimiento de la historia clínica, los usuarios de las mutualistas de Montevideo están más desconformes que el resto. Figura 10: Satisfacción general: la percepción de los usuarios del sistema 100% 27 28 30 31 80% 53 60% 55 55 53 40% 59 41 20% 12 13 11 9 3 5 3 4 0% 1 2 1 1 2 TODOS Montevideo Interior Seguros ASSE Muy insatisfecho Insatisfecho Ni sat/ ni insat Satisfecho Muy satisfecho Teniendo en cuenta todos los aspectos evaluados ¿Cuán satisfecho se encuentra con : ¿Muy satisfecho, Satisfecho, Ni Satisfecho Ni Insatisfecho, Insatisfecho, Muy Insatisfecho? 135 Figura 11: Accesibilidad a la consulta en momento deseado 100% 1 2 1 1 32 33 80% 37 54 58 60% 33 29 31 40% 32 24 20 17 17 20% 10 11 13 9 9 5 6 6 2 4 0% 1 1 TODOS Montevideo Interior Seguros ASSE Nunca Casi nunca A veces Casi siempre Siempre Ns/Nc Pensando en las veces que en estos últimos doce meses ha solicitado (personalmente, por teléfono o por Internet) hora con el médico -general y/o especialista- ¿con qué frecuencia consiguió hora para cuando a Ud. le convenía? ¿Consiguió siempre o nunca consiguió? 36. Derechos y obligaciones. El nivel de información y conocimiento de canales de información sobre derechos, obligaciones y quejas puede evaluarse como malo. Para este aspecto los seguros alcanzan una mejor evaluación. La gran mayoría de los usuarios de las mutualistas y de ASSE no había recibido suficiente información sobre sus derechos en la institución. En el caso de los seguros la situación parece ser un poco mejor, pero sólo un tercio recuerda haber recibido algo. Respecto a las obligaciones, el desconocimiento es mayor aún, incluso entre los usuarios de seguros de salud. 136 Anexo 7: Experiencia internacional 156 A- Experiencia Internacional en el cálculo de primas de seguro de salud y otros sistemas de pagos ajustados por riesgo a fondos de enfermedad. 1. Esta sección presenta experiencias internacionales en el cálculo de primas actuariales y en pagos ajustados por riesgo a fondos de enfermedad. La primera parte presenta las experiencias de México y Colombia en el cálculo de primas de seguros públicos y la experiencia de Chile en el pago a proveedores de salud financiados a través de FONASA, Fondo Nacional de Salud. Esta sección describe igualmente el cálculo de la prima actuarial utilizada en la estimación de diferentes escenarios de costos para alcanzar cobertura universal de seguros de salud en Indonesia. La segunda parte de esta sección resume la experiencia de varios países europeos y de Israel en el ajuste por riesgo al pago de fondos de enfermedad. Estos países cuentan con sistemas de aseguramiento social en donde existen varios fondos de enfermedad compitiendo entre sí. Cálculo de Primas Actuariales 2. Para el cálculo de primas actuariales en países en desarrollo, una de las limitantes principales se relaciona a la información disponible, como en el caso del Uruguay. En principio, para el cálculo de una prima de seguro es necesario tener información sobre el número de servicios de salud a ser ofertados y el precio de estos servicios. Sin embargo, el precio y la cantidad de servicios dependen de diferentes variables demográficas, epidemiológicas, socioeconómicas, políticas y comportamientos individuales. Entre las variables más importantes que afectan el precio y la cantidad se pueden mencionar los siguientes: el tamaño de los paquetes de beneficios; estatus socioeconómico y demográficos de la población a cubrir; la tasa de uso de los servicios; etc. En países en vías de desarrollo, muchas veces no se cuenta con información individual sobre los beneficiarios, ni tampoco con información detallada sobre el costo de los servicios a ser provistos por los seguros. En esta sección, se presentan varios ejemplos de cálculo de primas actuariales en países en desarrollo con diferentes limitantes en la información para el cálculo de primas actuariales; desde el caso de Indonesia con debilidades importantes en la información utilizada, hasta el caso de Colombia con menores limitaciones. Seguro Popular en México: 3. En el 2003, con la reforma de la Ley General de Salud se crea el Seguro Popular, pilar principal del actual Sistema de Protección Social en Salud en México. El objetivo de la reforma fue el de proveer a la población sin acceso a los esquemas de seguridad social un seguro de salud y así proteger financieramente a la población en caso de enfermedad. 4. El Seguro Popular cambia el financiamiento del sistema de salud público de presupuestos históricos a una prima actuarial. De esta forma se eliminan las grandes desigualdades en el 156 La parte A de éste anexo, principalmente preparado por Maria Eugenia Bonilla Chacin, Economista senior, LCHSS, LCC1, ha sido usado en forma resumida en la preparación de una Revisión del Gasto Público en Uruguay (PER, Public Expenditure Review, preparado por Luis Pérez, Sr helath specialist, LCHSS, LCC7 y Juan Sanguinetti, economista consultor. 137 financiamiento per cápita en salud entre las entidades federales del país. La prima actuarial se transfiere a los Sistemas Estadales de Salud (SESA) para la provisión de servicios. 5. Hoy en día, el Seguro Popular beneficia a cerca de 52 millones de personas, convirtiéndose en uno de los seguros de salud no-contributivos más grandes del mundo. El Seguro Popular no sólo ha incrementado la utilización de servicios de salud entre sus afiliados, sino que también ha disminuido los gastos de bolsillos de las familias y los gastos catastróficos en caso de enfermedad. 157 6. Para el cálculo de la prima actuarial del Seguro Popular se utilizó dos modelos de estimación, un micro-costeo y un macro-costeo. El primero se basó en el cálculo de funciones de producción de cada uno de los servicios a ser incluidos en el Plan de servicios del Seguro Popular. El segundo partió de una estimación del presupuesto total del programa. El cuadro adjunto ofrece detalles en relación al proceso de cálculo de la prima. Definición de intervenciones y cálculo de la prima del Seguro Popular “Para la definición de las intervenciones/enfermedades incluidas en los paquetes del Seguro Popular se desarrollaron dos tipos de costeo que se aplicó a un conjunto de intervenciones que formaron una especie de catálogo provisional de donde se seleccionaron las que formarían parte de los paquetes con los que se daría inicio a la operación del nuevo sistema. El primer tipo de costeo fue de abajo hacia arriba (micro-costeo), para lo cual se elaboró la función de producción para cada una de estas intervenciones, tomando en cuenta todos los insumos necesarios para ofrecerlas (infraestructura, recursos humanos y equipamiento), para ello, se llevó a cabo una detallada descripción de los procedimientos diagnósticos y terapéuticos necesarios en cada una de ellas, incluyendo la elaboración de árboles de decisiones en aquellos padecimientos donde había diversas opciones clínicas; adicionalmente; se definieron funciones básicas como consulta externa, día de estancia hospitalaria, día de terapia intensiva, hora-quirófano, medicamentos, insumos, estudios, etc.; se asignó un costo promedio a cada uno de estos rubros y se cuantificó para cada intervención; finalmente, se obtuvo el costo total de cada intervención, clasificando y separando los costos, en costos fijos y costos variables (Ávila- Figueroa y otros, 2002). El segundo tipo de costeo, fue de arriba hacia abajo (macro-costeo) a partir de un techo presupuestal, con el acuerdo implícito de que la financiación de los paquetes del SP no podría exceder dicho techo. Tomando en cuenta la población sin seguridad social, que era la población objetivo del Seguro Popular, así como, la demanda estimada que tendría cada intervención (incidencia), se estimó un costo per cápita por intervención. La suma de los costos anuales de todas las intervenciones que formarían el paquete no podía exceder el costo total per cápita que se estableció como techo presupuestal.” Fuente: Ursula Giedion, Giota Panopoulou, Sandra Gómez-Fraga. 2009. “Diseño y ajuste de los planes explícitos de beneficios: el caso de Colombia y México”. CEPAL Serie Financiamiento del Desarrollo 219. Colombia, Plan Obligatorio de Salud 158 7. Con el objeto de determinar el costo de la prima de seguro del Plan Obligatorio de Salud, cada año se realiza en Colombia una estimación de la prima a pagar el año siguiente a los planes de beneficios, así como los ajustes por riesgo. Esta sección está basada en la 157 Banco Mundial, en proceso 158 República de Colombia, Ministerio de Protección Social. 2010. “Estudio de Suficiencia y de los Mecanismos de Ajuste de Riesgo de la Unidad de Pago por Capitación para Garantizar el Plan Obligatorio de Salud en el Año 2011”. Documento elaborado por Bolivar, Mary; Arcila, Axel; Hurtado, G.; Castrillón, J.; Córdoba, G. y Torres, G. Bogotá, diciembre de 2010. 138 estimación hecha para el año 2011 de la prima a ser pagada tanto para el régimen contributivo (financiado por contribuciones obrero patronales) como el subsidiado. 8. Para el cálculo de la prima de seguro se utiliza en Colombia información sobre la estructura demográfica y epidemiológica de la población afiliada, las prestaciones incluidas dentro de los riesgos cubiertos, y costos del plan de beneficios y financieros. Para el cálculo se cuenta con información sobre cada una de las actividades, intervenciones, procedimientos, medicamentos e insumos recibidos por afiliado, asociados al diagnostico. Adicionalmente, se cuenta con información de los estados financieros reportados por las entidades prestadoras de servicios (EPS). 9. En base a esta información disponible se estimó una prima base para cada régimen. Esta prima base se ajustó para tomar en cuenta lo siguiente: a. Ajustes IBNR e IBNER (por sus siglas en inglés incurred but not reported y incurred but not enough reported reserve): Una vez terminada la atención al paciente, esta atención debe ser reportada de los proveedores a las entidades aseguradoras, estas últimas validan los costos que se reportan y ajustan las obligaciones a ser canceladas. Como resultado de este proceso, el monto y el número de las atenciones para un mismo periodo pueden variar según el momento en que se recolecta la información. De allí la necesidad de ajustar el cálculo de la cápita, para tomar en cuenta los costos incurridos pero no reportados e incurridos y no suficientemente reportados. b. Trending: La información que se utiliza en Colombia para el cálculo de la prima de un año está basada en la información de prestaciones y costos de uno o dos años anteriores. Esto implica que deben hacerse las correcciones necesarias para tomar en cuenta inflación e IBNR. c. Primas comerciales: Se ajusta la prima para tomar en los pagos de las aseguradoras por siniestros, gastos administrativos y de utilidad, etc. d. Ajustes por riesgo: Se ajusta por edad, sexo y localidad. e. Insumos: como algunas bases de información no incluyen el costo de los insumos utilizados en algunas de las prestaciones, el costo de la prima se ajusta por el costo de estos insumos. f. Ajustes por costos extraordinarios: El año utilizado para el cálculo de la cápita del 2011 fue el del 2009, año de la epidemia de influenza H1N1. Por tanto se ajusto la prima para reducir estos costos extraordinarios del 2009. Chile 159: 10. En el sistema de salud chileno los trabajadores contribuyen a un seguro de salud y pueden elegir entre seguros privados manejados por ISAPRES, Instituciones de Salud Previsional, o por el seguro público manejado por FONASA. Dentro del seguro público, los beneficiarios pueden elegir entre la modalidad de libre elección, mediante la cual pueden recibir servicios de prestadores privados, y la modalidad completamente pública. Aquellos beneficiarios que no contribuyen sólo tienen derecho a la modalidad pública. 159 Banco Mundial. 2010. Optimización del Sistema de Salud de Chile: Análisis y Opciones de Políticas. 139 11. En el 2005 se establece el Programa de Garantías Explícitas de Salud (GES). De acuerdo con este Programa la solución de un conjunto de problemas de salud está garantizada bajo criterios de oportunidad y de protección financiera. Estas prácticas garantizadas (GES) constituyen una cobertura universal para un conjunto de problemas de salud, cuyo número se ha incrementado de 14 en 2005 a 69 en 2010 160. 12. FONASA “compra” el grueso de los servicios a proveedores institucionales públicos, esencialmente, a los Servicios de Salud, (SS), con lo que se financia parcialmente el primer nivel de atención (mayoritariamente en manos de los municipios), y el segundo y tercer nivel, administrado directamente por los Servicios. A diferencia de México, en donde se transfiere una prima actuarialmente calculada a los SESA, el seguro de salud público de Chile realiza diferentes tipos de transferencias a los Servicios de Salud estadales. 13. Los servicios asociados al primer nivel de atención prestados por municipios generan una transferencia por parte de FONASA que tiene cinco componentes de los cuales 3 de ellos pueden considerarse asociados a un paquete de servicios (Programa de Salud Familiar). Estos componentes son: a) Mecanismo Capitado b) Mecanismo costo fijo c) Programas de Reforzamiento d) Compensación por Desempeño difícil e) Compensación por Sistema de Incentivos por cumplimiento colectivo de metas El Mecanismo Capitado se calcula a partir de la siguiente expresión: MMC = [[KB (1 + IP) * (1 + IR) * (1 + IDA)] * PC + KB1 * PC+65] * IA Siendo: MMC = Monto por Mecanismo Capitado KB= Cápita Basal IP = Índice de Pobreza IR = Índice de Ruralidad IDA = Índice de Dificultad de Acceso PC = Población Certificada como inscripta en los centros de salud municipal KB1 = Ajuste de cápita para población de 65 años y más PC+65 = Población de 65 años y más IA = Índice de Cumplimiento de metas de Actividad 14. La Cápita Basal es determinada a partir de una estimación de los costos de prestación de un servicio tipo de atención primaria para un módulo de 10.000 personas y se ajusta anualmente. El mecanismo utilizado para su determinación es el que se expone a continuación: • Se determina la cantidad de horas asistenciales para una cartera de servicios planificada. 160 Según la Colaboración Técnica del Banco Mundial y el Gobierno de Chile “Estudio de Brechas de Oferta y Demanda de Médicos Especialistas en Chile”, para el 2007 en donde sólo habían 56 GES, que las mismas estaban asociadas al 53% del total de Años de Vida Ajustados por Discapacidad (AVISA). 140 • Se determina el costo directo de las horas asistenciales. • A partir de dicho costo se agregan los costos indirectos a partir de la siguiente metodología: 161 (i) se define la cartera de servicios; (ii) se determina la población objetivo tipo y su composición demográfica, definiendo un universo de 10,000 habitantes; (iii) se calcula el número de horas asistenciales necesarias para desarrollar el programa diferenciado por tipo de instrumento (RRHH); (iv) se costean (microcosteo) las horas asistenciales del plan; (v) en base al costo asistencial directo resultante, se ponderan los costos directos o indirectos no asistenciales. 15. Los servicios generados por los SS son remunerados por el FONASA a través de dos tipos de mecanismos. Uno de pago por prestación y otro de pago por un valor fijo institucional. El esquema de pago por prestación se realiza a través de dos esquemas: Pago por Prestaciones Valoradas (PPV), que pueden referirse a patologías GES o NO-GES y Pago por Prestaciones Asociadas a Diagnostico (PAD). Los valores de las prestaciones GES se determinan en un Arancelario que es el mismo para todo el país y que, como regla general, se ajusta anualmente por IPC y, para casos particulares, se realizan correcciones en función a cambios de producto o de costos. Para el cálculo de los pagos por prestaciones valoradas, particularmente patologías GES, se cuenta con un sistema de información de producción detallado (SISGES). Costo actuarial de alcanzar la cobertura universal de seguro de salud en Indonesia162 16. Con el objeto de generar bases para la discusión sobre opciones para alcanzar la cobertura universal de seguro de salud, promesa del Gobierno de Indonesia (Ley No.40/2004), se crearon varias simulaciones del costo de alcanzar este objetivo siguiendo diferentes presupuestos en relación al camino a seguir. A continuación se describe la metodología y presupuestos que se siguieron para llevar a cabo estas simulaciones. 17. En principio, el costo de extender la cobertura de seguro de salud es simplemente el precio por unidad de servicio, por el número de unidades de servicio, por el total de población a cubrir, más los costos administrativos del seguro. Sin embargo, como se mencionó con anterioridad, el precio y la cantidad de servicios dependen de diferentes variables demográficas, socioeconómicas, políticas y comportamientos individuales como son los paquetes de beneficios, estatus socioeconómico y demográficos de la población a cubrir, la tasa de uso de los servicios, etc. Adicionalmente, los costos futuros podrían depender del crecimiento y envejecimiento de la población, del modelo de provisión de servicios, de cambios epidemiológicos, cambios de tecnología, cambios en la oferta de personal de salud y otros insumos médicos, etc. 18. Aunque la fórmula a utilizar es sencilla, en países en desarrollo es difícil conseguir información sobre unidades y precios de insumos. En el caso de Indonesia, esta información no estaba disponible por lo que se utilizó información de cobros del seguro de los empleados del estado y sus dependientes (Askes) del 2008; información de los otros esquemas de seguro existente no estaba disponible. La base de datos de Askes representando un 6% de la 161 Ver: Navarrete, Gonzalo (Alcalde de la Municipalidad de Lo Prado y Presidente de la Comisión de Salud de la Asociación Chilena de Municipalidades): “Financiamiento: Brechas para una Atención de Calidad en la APS Municipal”. V CONGRESO DE SALUD MUNICIPAL, La Serena, Chile; 1, 2 y 3 de Diciembre de 2010 162 Yves Guerard, Mitch Wiener, Claudia Rokx, George Schieber, Pandu Harimurti, Eko Pambudi and Ajay Tandon. 2011. “Actuarial Costing of Universal Health Insurance Coverage in Indonesia: Options and Preliminary Results”. HNP Discussion Paper Series. World Bank, Washington DC. 141 población es representativa geográficamente; los reclamos al seguro contienen información sobre la edad, sexo, y localización geográfica del reclamo así como el tipo de servicio prestado. 19. La base de datos de Askes debió ser ajustada para hacerla más representativa de la población indonesia. Entre los ajustes hechos se encuentran: distribución por edad, sexo y localización geográfica ya que la población asegurada de Askes no tiene la misma distribución del total de la población. También se ajustó la información puesto que en la base de Askes la población en Jakarta tiene costos mayores a la población del resto del país. Finalmente, se ajustó la información para tomar en cuenta que la cobertura de Askes de población menor de 14 años está subregistrada y que los asegurados pueden utilizar tanto proveedores privados como públicos; entre otros. 20. Esta información ajustada fue utilizada para generar promedios de costo per cápita para diferentes grupos de edad, sexo y localidad geográfica. En base a esta información se hicieron las diferentes simulaciones, las cuales tomaron en cuenta diferentes presupuestos sobre cambios en estos costos a futuro. 21. Sin embargo, la estimación de la prima basada en la información de cobros del Askes tiene varias limitaciones relacionadas a debilidades de este seguro de salud. Así por ejemplo, la calidad de los servicios de los prestadores públicos, quienes proveen la mayoría de los servicios asegurados por el Askes, se percibe como baja; por consiguiente, muchos afiliados utilizan servicios de prestadores privados, incurriendo en importantes gastos de bolsillo, lo cual es contrario al objetivo del seguro de salud. Igualmente, el gobierno subsidia en gran medida los prestadores de salud públicos; si este subsidio no se toma en cuenta en la estimación de la prima, se crearía una desventaja para los prestadores privados. Los gastos administrativos del manejo del seguro también deberán tomarse en cuenta en el cálculo de la prima. Finalmente, en muchas regiones los beneficiarios no tienen acceso a servicios de salud, esta limitación de oferta no es tomada en cuenta en el cálculo de la prima hecha con la información de cobro del Askes. Ajustes por riesgo en los sistemas de aseguramiento social en países europeos y en Israel 163,164 22. En los años 90s, varios países con sistemas de aseguramiento social iniciaron procesos de reforma con miras a incrementar las opciones al consumidor y a incrementar la responsabilidad financiera de los fondos de enfermedad y así contener costos. Bélgica, Alemania, Israel, Holanda y Suiza hoy en día tienen sistemas de libre elección periódica de fondos de enfermedad y en donde los fondos de enfermedad tienen una creciente responsabilidad financiera. 23. En mercados competitivos con libre elección de fondos de enfermedad, para que estos fondos se mantengan en el mercado, el valor esperado de cada contrato debe ser igual a cero. 163 Wynard P.M.M van de Ven, K. Beck, F. Buchner, D. Chernichovsky, L. Gardiol, A. Holly, L. Lamers, E. Schokkaert, A. Shmueli, S. Spycher, C. Van de Voorde, R. van Vliet, J. Wasem and I. Zmora. 2003. “Risk adjustment and risk selection on the sickness fund insurance market in five European countries”. Health Policy. No. 65 (2003): 75-98. 164 Wynard P.M.M. van de Ven, K. Beck, C. Van de Voorde, J. Wasem, and I. Zmora. 2007. “Risk adjustment and risk selection in Europe: 6 years later”. Health Policy. No. 83 (2007): 162-179. 142 Esto sólo se lograría con primas diferenciadas por riesgo o a través de selección adversa de casos con costos esperados mayores a la prima. Con el objeto de mantener la solidaridad en los sistemas, los cinco países imponen restricciones en la variación de las primas de seguro que pagan los consumidores directamente; en el caso de Israel la contribución de los consumidores es cero. Para evitar esta selección adversa, los cinco países han instituido sistemas de ajuste por riesgo a los subsidios que se pagan a los fondos de enfermedad por cada asegurado. 24. Estos ajustes por riesgo a los subsidios a los fondos de enfermedad (y por tanto a las primas de seguro) se han ido modificando a través del tiempo con miras a mejorar la solidaridad de los sistemas y reducir los incentivos de los fondos de enfermedad a seleccionar asegurados de bajo costo. 25. En los cinco países el ajuste por riesgo se aplica en el seguro de salud obligatorio. Este seguro cubre servicios médicos, hospitalización y medicamentos bajo prescripción. Para el 2001 todos los países utilizaban sistemas de ajustes con bajo nivel de predicción del costo de atención. Para ese entonces, edad era la única variable de ajuste común en los cinco países; variando el número de grupos etarios de 10 (en Israel y Bélgica) a 92 (en Alemania). Otras de las variables que estos países utilizaban para aquel entonces eran: género, nivel de ingreso, estatus ocupacional, discapacidad, nivel de urbanización, costos históricos, localización geográfica, etc. Sólo en el caso de Bélgica el ajuste se hacía a través de regresiones econométricas para estimar el ajuste a la prima de seguro, análisis que se basaba en información consolidada y no individual. El resto de los países hacía, y sigue haciendo, los ajustes en base a celdas con gastos promedios. El número de celdas variaba de 9 en Israel a 780 en Suiza en donde la prima varía por cantón. 26. Estos ajustes, aun imperfectos, no eliminan del todo el incentivo de los fondos de enfermedad de seleccionar a asegurados de “menor costo”. Sin embargo, como existe libre elección y los fondos no pueden negar aseguramiento, esta selección sólo podría llevarse a cabo en forma indirecta a través de mercadeo selectivo, de no contratación de proveedores de servicios dirigidos a asegurados de alto riesgo, o a través de provisión de servicios de baja calidad a asegurados de alto costo para aumentar su probabilidad de cambiar de fondo de enfermedad. 27. Para el 2006 se habían llevado a cabo varios cambios a la metodología de ajuste en algunos países incluyendo o modificando las variables utilizadas para el ajuste. En el caso de Bélgica, el análisis econométrico se hace actualmente en base a información individual de los asegurados y no consolidada. El cuadro adjunto presenta las características de los sistemas de ajuste en los cinco países, los cambios a través del tiempo, así como el nivel de calidad del mecanismo de ajuste según van de Ven et al (2007). Cuadro 1: Ajuste por riesgo 2000-2006 Bélgica Alemania Israel Holanda Suiza Variables Edad/género Edad/género Edad Edad/género Edad/género utilizadas Discapacidad Discapacidad Urbanización Región para ajustar Ingreso Derecho a pagos Derecho a membrecía al por riesgo Estatus de empleo por licencia de fondo de enfermedad 2000 Mortalidad enfermedad (ejemplo por Composición familiar Ingresos discapacidad) Estatus Social 143 Bélgica Alemania Israel Holanda Suiza Urbanización Reembolso preferencial (copagos diferenciados) Variables Diagnóstico de invalidez Registro en Grupos de costo basados agregadas Elegibilidad de exención Programa de en medicamentos 2001-2006 social Manejo de Grupos de diagnósticos Enfermedad crónica Enfermedad de costo certificado. Calidad del Moderada/aceptable Moderada Baja Aceptable Baja mecanismos de ajuste por riesgo Ganancias Bajas en general, aunque Muy altas Muy altas Altas/aceptables Muy Altas potenciales podrían ser altas por un por grupo pequeño de selección enfermedades crónicas de basada en alto costo. riesgo Fuente: Wynand P.M.M. van de Ven et al. (2007) 165. 28. Es de notar que el ajuste por riesgo en los cinco países se hace generalmente sobre un costo inicial que está basado en costos históricos. Así por ejemplo, en Holanda este costo histórico se define como el costo promedio per cápita en los años t-2, t-3 y t-4 166. En Bélgica el ajuste se hace sobre el presupuesto del año anterior ajustado por una tasa fija de crecimiento 167. En Israel, el costo per cápita original estuvo basado en el costo promedio per cápita de los cuatro grandes fondos de enfermedad del país en el año 1994 168. 165 Wynand P.M.M. van de Ven et al., 2007, op. cit. 166 Leida M. Lamers, Rene´ C.J.A. van Vliet, Wynand P.M.M. van de Ven. 2003. “Risk adjusted premium subsidies and risk sharing: key elements of the competitive sickness fund market in the Netherlands”, Health Policy 65 (2003) 49-62 167 Erik Schokkaert , Carine Van de Voorde Belgium. 2003. “Risk adjustment and financial responsibility in a centralized system”. Health Policy 65 (2003) 5-19. 168 Amir Shmueli, Dov Chernichovsky, Irit Zmora. 2003. “ Risk adjustment and risk sharing: the Israeli experience”. Health Policy 65 (2003) 37-48. 144 B. Experiencia internacional sobre instrumentos para mejorar la gobernabilidad del Plan de Beneficios. La explicitación de derechos y las tensiones y conflictos en los Sistemas de Salud. 29. En los Sistemas de Salud que operan dentro del Estado de Derecho, la creación de una norma que explicita derechos individuales lleva a su visualización por la población de beneficiarios (actuales o potenciales). Simultáneamente, la percepción qué éstos tengan del grado de satisfacción de sus necesidades que esos derechos recientemente visualizados les garantiza, generará demandas 169 para lograr esa satisfacción. 30. Tales demandas reconocen entonces como origen la tensión existente entre derechos individuales y colectivos; la priorización que se hace de esos derechos y los recursos asignados para su cumplimiento equitativo; y los estímulos generados por la aparición de nuevas tecnologías percibidas por los beneficiarios como instancias superadoras de aquellas a las que tiene acceso en cumplimiento de los protocolos reglamentarios de sus derechos, y por ende, de acceso imprescindible. 31. Resulta por otra parte necesario diferenciar, para comprender mejor las tensiones y conflictos en juego, entre la voluntad del legislador (expresada en la norma), la voluntad de la Administración (expresada en la reglamentación de la norma) y la percepción del administrado, sea o no beneficiario. Las tensiones y los conflictos se dan entonces entre el beneficiario demandante, la Administración y el Estado legislador; existiendo además tensiones internas entre la Administración y el legislativo. 32. Frente a estas demandas, los sistemas de salud que incluyen sistemas de seguros o de administración de riesgos desarrollan mecanismos para administrar el conflicto y gobernar las tensiones que la insatisfacción de tales demandas generan, dada la importancia que tiene para un sistema de seguros la gobernabilidad sobre su Plan de Beneficios. 33. Esto es así dado que en el supuesto de cobertura universal, la variable principal de sustentabilidad del sistema pasa a ser, desde lo fiscal, el costo de la prima del seguro. En cambio, desde la aceptación social e individual, la variable principal de sustentabilidad del sistema es el mayor o menor grado de focalización en los reales problemas de salud de la mayoría y la existencia de mecanismos para dirimir los conflictos generados por tensiones entre el derecho colectivo y el derecho individual o la percepción que se tiene de éste. 34. Estos mecanismos se basan en distintas metodologías, todas ellas complementarias entre sí: a. El análisis epidemiológico de la carga de enfermedad. b. El diseño e implementación de programas de cobertura de patologías prevalentes. c. Los análisis de efectividad clínica y de costo efectividad para la definición de nuevas prestaciones y Planes prestacionales. d. La creación de Comités de Evaluación de Tecnologías de Salud para analizar las nuevas tecnologías. e. La creación de Comités de Bioética para el análisis de casos. 169 Resulta procedente aclarar que, en el presente documento, utilizaremos el término “demanda” aludiendo a “búsqueda”, “defensa”; en tanto utilizaremos “demanda judicial” para aludir a “Petición que el litigante que inicia un proceso formula y justifica en el juicio” o “Escrito en que se ejercitan en juicio una o varias acciones ante el juez o el tribunal competente “ (RAE). 145 f. La formalización de mecanismos pre-judiciales de mediación entre el sistema de seguros y los beneficiarios para el análisis de las demandas. 35. Las dos primeras metodologías han sido objeto de múltiples consideraciones en la bibliografía mundial y se encuentran en práctica en los principales sistemas de salud de países desarrollados, razón por la que no nos explayaremos en el presente sobre ellas. 36. La tercera, si bien tiene entidad propia, queda en los hechos incluida como subconjunto dentro de la Evaluación de Tecnología Sanitaria, razón por las que se tratará en conjunto dentro del próximo punto. Los Comités de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS) 37. Se considera tecnología sanitaria o tecnología de la salud a aquella que incluye equipamientos, procedimientos y medicinas para uso diagnóstico, tratamiento y rehabilitación. En muchos países como en Francia, esta definición es más abarcativa, y los comités que la desarrollan incluyen también software de informática, gerenciamiento en salud, epidemiología y análisis de economía de la salud. De acuerdo a la aún vigente definición de la Oficina de Evaluación Tecnológica del Congreso de Estados Unidos (OTA, disuelta en 1995), “tecnología de la salud” comprende los medicamentos, dispositivos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica, y los sistemas organizacionales y de soporte dentro de los que dicha atención es provista. 38. La evaluación de tecnología sanitaria es considerada una ciencia multidisciplinaria, desarrollada en respuesta a las preocupaciones ante el surgimiento de nuevas tecnologías que superan los recursos limitados de los servicios de salud. Investiga, analiza y concluye sobre las consecuencias clínicas, sociales, y económicas del uso de las tecnologías, considerando el macrosistema del individuo sobre el cual son aplicadas las mismas. Su principal propósito es reunir la evidencia para ayudar a los formuladores de políticas, a los clínicos y a los pacientes a entender el valor relativo de las tecnologías. Por lo tanto identifica cuestiones de política sanitaria, evalúa la efectividad, los costos y algunas veces el impacto más amplio de las tecnologías de salud, presentando los resultados de una manera accesible a los tomadores de decisión. La tecnovigilancia y la farmacovigilancia realizadas por organismos de control, las políticas de salud pública de uso racional de antimicrobianos, las campañas masivas de vacunación, las políticas nacionales de calidad de servicios y los programas de vigilancia epidemiológica usan, en mayor o menor grado, las metodologías empleadas en ETS. 39. La ETS influye y es influenciada por un amplio conjunto de grupos interdisciplinarios (economía, epidemiología, etc) intersectoriales (académicos, gestores, profesionales de la salud) y de intereses (industria, pacientes, prestadores de servicio, gobierno) A pesar de su importancia como un programa de pesquisa en diversos países, la manera como la ETS está organizada en cuanto a su mecanismo de implementación y en el proceso de formulación de políticas públicas difieren marcadamente de un país a otro (Oliver, Mossialos, Robinson, 2004). 170 40. Seguidamente se desarrolla una breve revisión del desarrollo de Comités de ETS en base a una revisión de las publicaciones sobre los mecanismos de conformación y funcionamiento de los comités en ETS en diversos países de Europa, Norteamérica, Sudamérica y Oceanía. 170 Oliver A, Mossialos E, Robinson R. 2004: “Health technology assessment and its influence of health care priority setting”. International Journal of Technology Assessment in Health Care; 20: 1-10. 146 La Evaluación de Tecnologías en Salud en diferentes países 41. La ETS es impulsada a través de diferentes estrategias por diversas organizaciones internacionales, entre las que cabe destacar la Red Internacional de Agencias para la Evaluación de Tecnologías en Salud (IHTA), que hasta el momento ha reunido a 46 agencias de 23 países miembros. 42. Actualmente, existe una gran cantidad de literatura relevante y de experiencia práctica acumulada; servicios como el Emergency Care Research Institute Health Technology Assessment Information Service (ECRI-HTAIS) 171 y bases de datos como la de Health Technology Assessments del Centre for Reviews and Dissemination de la Universidad de York 172 son ejemplos de la difusión e importancia que la ETS ha venido tomando en los últimos años. Latinoamérica - MERCOSUR: 43. Dentro del grupo Salud del MERCOSUR funciona la Subcomisión de Evaluación y Uso de Tecnologías en Servicios de Salud con la finalidad de armonizar el proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias en los Estados parte. Se ha avanzado en la definición de documentos tales como el formulario de solicitud de Evaluación de Tecnologías en Salud, la guía MERCOSUR para la elaboración de informes de ETS y las directrices metodológicas para estudios de evaluación económica de tecnologías sanitarias. Argentina 44. En Argentina se ha conformado en el Ministerio de Salud de la Nación una Unidad Coordinadora de Evaluación y Ejecución de Tecnologías en Salud intersectorial (UCEETS), para contar con una herramienta clave para orientar la toma de decisiones de manera racional, basada en métodos científicos. Tiene como objetivo coordinar iniciativas y producir de la manera más eficiente la más alta calidad de información científica sobre la efectividad, los costos y el impacto global de las tecnologías sanitarias, actuando de este modo como facilitador de la toma de decisiones de todos los usuarios, gestores y prestadores de servicios de salud, reafirmando el rol de Rectoría de ese Ministerio. 45. El propósito de dicha Unidad es coordinar los distintos espacios vinculados con el proceso de evaluación para asegurar los mecanismos por el que las Autoridades de Salud, los Profesionales y los Ciudadanos tengan acceso a la información generada a través de la Evaluación de Tecnologías Sanitarias enfocadas en las necesidades locales y regionales para una toma de decisión informada y actuar como catalizador de la cultura y la práctica de la evaluación de tecnologías sanitarias a nivel local y regional. 46. Merece destacarse la conformación de la UCEETS, que ha logrado una participación amplia y representativa al estar integrada por representantes de diversos actores institucionales clave del sector público, como son: la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y 171 Ver https://www.ecri.org/Products/Pages/htais.aspx 172 Ver http://www.crd.york.ac.uk/crdweb/AboutHTA.asp 147 Tecnología Médica, la Administración Nacional de Laboratorios e Institutos de Salud, la Superintendencia de Servicios de Salud, el Instituto Nacional de Servicios Sociales para Jubilados y Pensionados, la Administración de Programas Especiales, el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante, la Comisión Nacional de Salud, Ciencia y Tecnología, los Hospitales Nacionales Prof. A. Posadas y de Pediatría SAMIC Prof. Dr. Juan Pedro Garrahan y la Dirección Nacional de Regulación Sanitaria y Calidad de Servicios de Salud. Canadá: 47. En Canadá la actividad es desarrollada por una agencia nacional, la Canadian Agency for Drugs and Technologies in Health (CADTH) que coordina la determinación de prioridades para la ETS entre las jurisdicciones, promoviendo y difundiendo los resultados de dicha evaluación. Si bien antes tenían un enfoque inicial en evaluación de dispositivos médicos, las áreas de CADTH incluyen actualmente la evaluación del costo-efectividad de medicamentos y tecnologías sanitarias, e identifica y promueve mejores prácticas en prescripción de medicamentos y su uso. 48. La CADTH es responsable ante la Conferencia Federal, Provincial y Territorial de los Viceministros de Salud a través de la Junta de Directores de la CADTH. 49. La CADTH proporciona información a través de tres programas: Health Technology Assesment (HTA), Common Drugs Review (CDR) y Canadian Optimal Medication Prescribing and Utilization Service (COMPUS). 50. El Programa de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS) desarrolla evidencia y revisiones de efectividad clínica, costo-eficacia y estudios de impacto de medicamentos, tecnologías y sistemas de salud. 51. El Programa de Revisión de Drogas de Uso Común (CDR) lleva a cabo evaluaciones objetivas y rigurosas de la efectividad clínica y el costo de nuevos fármacos y proporciona recomendaciones para la formulación de la lista de los planes de medicamentos con financiación pública en Canadá (excepto Quebec). 52. El Programa de Prescripciones de Medicaciones Óptimas y Utilización de Servicios Canadiense (COMPUS) identifica y promueve las mejores prácticas basadas en la evidencia para la prescripción de medicamentos y su uso. 53. Para la CADTH, la difusión eficaz de los resultados de investigación a las partes interesadas es fundamental. La CADTH lleva a cabo una serie de actividades para facilitar la interacción, la colaboración y el intercambio de conocimientos entre sí, los tomadores de decisión de salud canadienses y las organizaciones asociadas en todo el mundo. 54. Se han creado redes, teniendo la CADTH más de 50 organizaciones asociadas de todo el país. Prioriza la transferencia de conocimiento con un amplio enfoque de equipo, que se basa en la gestión, compuesto por investigadores, agentes de transferencia de conocimientos, oficiales de enlace y personal de comunicaciones. 148 55. La información basada en la evidencia producida por la CADTH está disponible sin costo alguno a través de su sitio web173. Los resultados también se publican como informes técnicos, resúmenes, boletines, avisos y artículos en revistas revisados por pares. Los investigadores de la CADTH presentan sus trabajos en conferencias académicas nacionales e internacionales y talleres, y han participado en la elaboración de directrices de consenso nacional. México 56. La Dirección de Evaluación de Tecnologías en Salud del CENETEC (Centro Nacional de Excelencia Tecnológica en Salud), órgano desconcentrado dependiente de la Subsecretaría de Innovación y Calidad de la Secretaría de Salud de México creado en enero de 2004, es quien coordina la Red de Evaluación de Tecnologías de la Salud de México. 57. El Programa de Acción de Evaluación de Tecnologías en Salud 2007-2012 de la CENETEC plantea los siguientes lineamientos estratégicos: • Evaluar tecnologías sanitarias considerando los aspectos clínicos, económicos, éticos, sociales y organizacionales. • Homologar y difundir los lineamientos del proceso de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. • Fomentar la colaboración e intercambio entre los actores interesados en ETES. • Fomentar la colaboración e intercambio entre los actores interesados en ETES. 58. Para ello, las líneas de acción propuestas son: • Evaluar nuevas tecnologías para su incorporación a las instituciones públicas del Sistema Nacional de Salud. • Evaluar tecnologías prioritarias establecidas para su incorporación o permanencia en las instituciones públicas del Sector Salud. • Evaluar tecnologías sanitarias para apoyar la priorización de intervenciones en salud. • Establecer métodos consensuados de evaluación de tecnologías sanitarias para ser utilizados en el Sistema Nacional de Salud. • Publicar y revisar periódicamente los métodos consensuados para la evaluación de tecnologías sanitarias. • Establecer convenios y acuerdos de colaboración en materia de evaluación de tecnologías sanitarias. • Crear una Red Nacional de Evaluación de Tecnologías Sanitarias. • Contar con un órgano coordinador de políticas en materia de evaluación de tecnologías sanitarias. • Realizar periódicamente, encuentros de intercambio de conocimiento y experiencias en materia de evaluación de tecnologías sanitarias. • Impulsar la formación de recursos humanos en evaluación de tecnologías sanitarias. • Dar a conocer el valor de los resultados de la evaluación de tecnologías sanitarias. 173 http://www.cadth.ca/ 149 España 59. En España, desde el Ministerio de Sanidad del Gobierno Nacional se financia la ETS fundamentalmente a través de recursos públicos (Departamento de Salud, Plan Nacional de Calidad e Investigación Competitiva). 60. Se ha creado un comité que reúne a todas las agencias de ETS, llamado Agencias Unidas de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AUnETS) con el apoyo del Instituto de Salud Carlos III, cuya misión es promover la coordinación entre las distintas agencias y unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para informar las decisiones que, en base al conocimiento científico más robusto y fiable, se tomen e implementen en los distintos niveles del Sistema Nacional de Salud. 61. La colaboración se efectúa entre las distintas agencias o unidades de Evaluación de Tecnologías Sanitarias o servicios sanitarios que quieren participar en la misma y que son entidades de carácter público o privadas sin fines de lucro que tienen a su cargo, a nivel de los gobiernos autónomos o del gobierno central, responsabilidades en la Evaluación de Tecnologías Sanitarias. Más de las tres cuartas partes de su presupuesto operativo de funcionamiento provienen de fuentes gubernamentales (públicas) de financiación. (Min. Salud Argentina, 2010 ) 174 62. Algunos riesgos que deben tenerse en cuenta son: • El alto grado de coordinación alcanzada en los últimos años puede estar amenazado (financiación versus voluntarismo) • Espacio para mejorar la respuesta a tiempo • Impacto a nivel clínico desigual y moderado/bajo. • Debe impulsarse el análisis del impacto • Pérdida de capital humano cualificado • Existencia de inequidades en el acceso a TS apropiadas e inapropiadas. • No existe un programa para la evaluación holística de la tecnología en su ciclo de vida. (Min. Salud, Argentina, 2010 ) 175 Inglaterra: 63. El Programa de ETS, desarrollado por el National Health System (NHS) y financiado por el gobierno, funciona como un programa de investigación independiente. El Health Technology Assessment (HTA) desarrolla las actividades de evaluación basándose en las necesidades, identificadas por el NHS y sus áreas, para proveer respuestas a decisores, pacientes y clínicos; por ello hace una devolución al National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) dentro del NHS. 64. Algunos de los Criterios de Priorización usados por el HTA son: • Resultados para el paciente incluyendo aceptabilidad, efectividad y calidad de vida • Costo-efectividad (basada en población) para el NHS 174 Primer Taller Argentino de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para Decisores de Salud (Health Technology Assessment), Dirección de Calidad de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2010 175 Dirección de Calidad de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación, Argentina, 2010, Op. cit. 150 • Focalización de servicios • Las ganancias metodológicas que se logren mediante la realización de la evaluación • ¿Cuando tiempo tardarán en aparecer los resultados? Se tiene en cuenta: • El tiempo necesario para realizar la evaluación • El tiempo necesario para realizar un cambio en la práctica • ¿Ofrece la evaluación obtener valor por dinero? • Que tan importante es una evaluación temprana en referencia a: • El costo de no hacer la evaluación ahora (o en el futuro inmediato) • El nivel probable de demanda actual y en el tiempo • La necesidad de que la evaluación sea hecha “ahora o nunca” 65. La fortaleza principal del programa de ETS inglés es su consonancia dentro del NHS a la vez que mantiene independencia; flexibilidad y respuesta a las demandas cambiantes; la participación de los profesionales del cuidado de la salud y de los usuarios desde los diferentes niveles, además de la calidad desarrollada. Sus debilidades están relacionadas a la dificultad que tiene en reconocer la tecnología problemática (especialmente costosa y con poca investigación desarrollada) y el inevitable equilibrio entre la necesidad de rigor por un lado y de generalización y adecuación específica al contexto local y la necesidad de inmediatez por el otro (Walley, 2007). 176 ETS en Hospitales 66. Es interesante el desarrollo de ETS que se ha dado en diferentes hospitales del mundo, con adecuación completa o parcial a las metodologías de ETS desarrolladas en los diferentes macro-niveles. 67. En el Reino Unido, por ejemplo, Escocia ha desarrollado ampliamente la ETS en el meso- nivel a diferencia del resto de los países. Se han realizado estudios desde organizaciones internacionales en Hospitales, visualizando una necesidad de mayores investigaciones para circunscribir una estructura de ETS adaptable a las diversas organizaciones del cuidado de la salud. 68. La Organización Internacional de Evaluación Internacional (Health Technology Assesment International - HTAI) ha realizado a través de uno de sus subgrupos de trabajo un estudio sobre la transferencia de la ETS desde un macro nivel a un meso-nivel. Dicho estudio analizó cómo las actividades de TS deberían ser introducidas e implementadas, sus métodos y herramientas dentro de los hospitales y otras organizaciones del cuidado de la salud, para ser aplicados a diferentes sistemas sanitarios dando apoyo a los decisores gerenciales y a la práctica clínica. 69. La focalización en los hospitales estaría fundamentada en las políticas de descentralización, e influenciada por la presión creciente de las autoridades en las organizaciones de salud individual para aumentar su eficacia y efectividad, aumentar el conocimiento del factor de contexto donde se aplican las decisiones políticas, y en la pronta difusión de la evidencia científica y rápida actualización de la misma en las instituciones de aplicación. El estudio se realizó en 50 organizaciones de diferentes continentes (Oceanía, Sudamérica, Norteamérica, Australia y Europa), de las cuales el 67% han sido europeas (Cichetti y col., 2007) 177 176 Walley, T. 2007: “Health technology assessment in England: assessment and appraisal”, MJA 2007; 187 (5): 283-285 177 Cichetti, A. y col. 2009: “Hospital Based Health Technology Assessment, World-Wide Survey.” 151 70. El estudio reveló que las actividades de ETS han sido mayormente desarrolladas en Hospitales Escuela, con la perspectiva de producir información y mejorar la práctica clínica (76%) Los profesionales involucrados han tenido mayormente perfiles clínicos, gerenciales y de economistas en salud, con diferentes funciones para cada perfil. 71. Dentro de la ETS, se evaluó en mayor medida instrumental médico; equipamiento biomédico; tecnologías combinadas y emergentes; y procedimientos clínicos, focalizados en la evaluación de la seguridad, el impacto organizacional y la eficacia. En cambio, para priorizar actividades y tecnologías, la principal preocupación estuvo ligada a la relevancia clínica. 72. La difusión de resultados, es presentada en informes de evaluación, seguidos por talleres y presentación en sitios web. 73. Cerca del 40% del personal es entrenado y la capacitación es directa (79%); en forma de conferencias (85%); y a través de cursos cortos (65%). Finalmente, las conexiones con comités externos son gerenciadas formal e informalmente. 74. Se ha detectado una fuerte utilización del uso prioritario del criterio de dimensión clínica para la ETS. La ETS en el Hospital no está limitado a un set único de tecnologías; por el contrario, se adopta un enfoque multidimensional en el proceso de evaluación, focalizado principalmente en la seguridad, el impacto organizacional y la eficacia, pero sin olvidar otros aspectos. Los comités hospitalarios promueven la organización de eventos como conferencias y cursos cortos; y se mantiene una extensa red de contactos con instituciones externas. Lecciones aprendidas en Europa 75. A partir de una revisión de diversos documentos internacionales en Europa (Sorenson y col., 2008) 178 pueden identificarse diversas lecciones sobre el funcionamiento y los mecanismos de implementación de los comités de tecnología sanitaria, que incluyen el análisis de la efectividad clínica. 76. Organizadas por temas centrales, las lecciones que extrae esa revisión son: a. Evidencia Científica: La ETS juega un papel importante para la toma de decisión basada en las evidencias. Sin buenas evidencias, la puesta en marcha y difusión de tecnología sanitaria puede ser influenciada por un rango de factores sociales, financieros e institucionales, provocando resultados sanitarios sub-óptimos y usos ineficientes de los recursos. b. Foco en la Producción: La innovación y las actuales necesidades del sistema de cuidados de salud deberían estar relacionadas más estrechamente. Los productos que proveen el mayor valor para inversiones deben estar identificados y sostenidos y sus productores recompensados con apropiados esquemas de precios y reembolsos. http://www.htai.org/fileadmin/HTAi_Files/ISG/HospitalBasedHTA/2008Files/HospitalBasedHTAISGSurveyRepor t.pdf 178 Sorenson C., Drummond M., Kanavos P.. 2008 : “Ensuring Value For Money In Health Care - The role of health technology assessment in the European Union” European Observatory on Health Systems and Policies - Observatory Studies Series No 11. 152 c. Definición de Roles y Funciones: Varios países han creado comités de ETS, pero con roles y funciones poco claros. Los grupos involucrados en desembolsos y precios muchas veces difieren de aquellos que realizan ETS y desarrollo de guías clínicas. La divergencia de los procesos puede acarrear menor efectividad y eficacia en el proceso de toma de decisiones y provocar una duplicación innecesaria de esfuerzos y de uso de recursos. d. Actores principales: En la mayoría de los casos los actores principales incluyen médicos, economistas de la salud, farmacéuticos y representantes de grupos de pacientes. Es necesario un amplio universo de involucramiento de estos para mejorar los procesos de la ETS y la implementación de decisiones y políticas relacionadas a ella. La adecuada inclusión y consideración de redes y aliados (como EUnetHTA, Red europea de ETS) puede fortalecer la colaboración entre agencias y facilitar la innovación de procesos y métodos. e. Amplitud de Datos: Una evaluación no será de ayuda si hay datos insuficientes, pudiendo provocar el retraso en cuanto al acceso a nuevos tratamientos. Deben tomarse en cuenta tanto los aspectos clínicos, como las políticas. f. Transparencia: En general, se ha detectado que los procesos de ETS carecen de transparencia desde los criterios de priorización hasta el involucramiento de los actores principales. Es necesaria por lo tanto, mayor transparencia, para asegurar un proceso sistemático y sin sesgos en la toma de decisiones. g. Identificación de Desinversión: Dado que existe información limitada en el uso de ETS para la identificación de áreas de desinversión, debería impulsarse más la identificación de aquellos productos y prácticas inefectivas y obsoletas que no deberían permanecer en el sistema de salud. h. Variables a considerar: Las evaluaciones deberían adoptar una definición más amplia de valores y beneficios acerca de los productos, tomando en cuenta las preferencias de los profesionales, la calidad, equidad, eficiencia y aceptación del producto tomando como referencia un amplio rango de actores principales. Son necesarias mayores exploraciones para revisar cómo los factores no calificables (por ej. preferencias, cuestiones de equidad) son considerados en las evaluaciones y en la toma de decisiones. Las opiniones y experiencias de los profesionales de la salud y los pacientes individuales son necesarias para comprender el mundo real y el uso adecuado de un producto. i. Selección de métodos: Diferentes países tienen diversos requisitos técnicos; por eso es importante que la selección de parámetros y métodos sea justificada y bien documentada. El modelo y análisis resultante debería ser tan transparente como fuera posible y compartido con todas las partes involucradas en su desarrollo. j. Obstáculos técnicos y metodológicos: La consideración de estos puntos queda pendiente. Estos requieren mayor investigación y las medidas incluyen la capacidad de síntesis para capturar otros beneficios importantes para los pacientes y el público; la generalización de los estudios más allá del establecimiento o país en particular; la incapacidad para dar cuenta de los costos oportunos de las nuevas y costosas tecnologías; y la comparabilidad de las medidas para determinar las preferencias del paciente. Conclusiones: 77. La experiencia internacional muestra cómo la mayoría de las agencias de Evaluación de Tecnologías en Salud funcionan con recursos públicos y han contribuido en la solución de algunos importantes problemas en la formulación y evaluación de políticas en salud. 153 Además de responder preguntas pertinentes, se han dado a la tarea de compartir información valiosa a través de la adecuada coordinación nacional e intersectorial, evitando así la duplicidad en sus esfuerzos. Es de destacar el interés regional en Latinoamérica para priorizar la ETS, identificado a través de la conformación del comité de Mercosur. 78. Puede resumirse que los pasos comunes en la mayoría de los Comités para la ETS son: a. Priorización de temas y/o tecnologías a evaluar b. Síntesis de los hallazgos de las investigaciones clínicas acerca de la efectividad de diferentes intervenciones y tecnologías. c. Evaluación de los modelos de análisis de decisión d. Evaluación económica e. Valoración de las implicaciones éticas y sociales de la difusión y uso de las tecnologías en salud f. Redacción de informe de evaluación de tecnología que contenga conclusiones rigurosas y recomendaciones directamente aplicables en el contexto local. g. Diseminación de los resultados y evaluación de los resultados subsecuentes 79. La mayoría de los países realiza además acciones para el desarrollo de la investigación, acreditación de instituciones nacionales de ETS y capacitación de los RRHH y transferencia de conocimientos. 80. Los Comités de ETS utilizan diferentes criterios para la conformación de sus grillas de análisis y evaluaciones (Hutton y col., 2006) 179; la mayoría incluyen, tanto para Prácticas clínicas, Tecnología Sanitaria y Medicamentos, los siguientes: seguridad del paciente, efectividad clínica, necesidades del paciente, beneficios, costo efectividad y costo de la terapia (Zentner, 2005; OECD, 2005; Anell, 2004). 180 81. Los métodos más usados para difundir e implementar recomendaciones surgidas de las evaluaciones incluyen: cobertura y políticas de reembolso, formulario de restricciones, revisión por pares, auditoría médica, guías clínicas, acreditación, estándares, campañas masivas, conferencias/talleres, educación profesional, sitios web y boletines informativos. 82. Finalmente, es de destacar que tanto en España como en Inglaterra se está analizando la estandarización de métodos para implementar la ETS desde las organizaciones hospitalarias; siendo éste un nivel aún con poco o nulo desarrollo en la conformación de comités, dependiendo del país. Comités de Bioética 83. Todo Comité de Bioética se encarga de abordar sistemáticamente y de forma constante la dimensión ética las ciencias biológicas, de la salud y de las políticas sanitarias. Típicamente 179 Hutton J et al. 2006: “Framework for describing and classifying decision-making systems using technology assessment to determine the reimbursement of health technologies (fourth hurdle systems)”. International Journal of Technology Assessment in Health Care, 2006, 21(1):10-18. 180 Zentner A, Valasco-Garrido M, Busse R. 2005: “ Methods for the comparative evaluation of pharmaceuticals”. GMS Health Technology Assessment, 2005,1:Doc09 Organisation for Economic Co-operation and Development. 2005: “Health technologies and decision-making”. Paris, OECD, 2005 Anell A. 2004: “Priority setting for pharmaceuticals”. European Journal of Health Economics, 2004, 5: 28-35. 154 los comités de bioética son integrados por grupos de expertos, con carácter multidisciplinario. 84. Algunos problemas hacen necesario el desarrollo de esta temática: 1. Déficit de Capacitación de profesionales en Comités de Bioética 2. Déficit en el control ético de las investigaciones dada la escasez de profesionales calificados para evaluar protocolos 3. Se han detectados deficiencias en las normativas nacionales que regulen la investigación en seres humanos 4. Escasez de Comités Nacionales para la supervisión de comités locales y de la investigación (OMS, 2004) 181 85. Se deben tener en cuenta los siguientes objetivos a) mejorar los beneficios científico tecnológicos a través de la aplicación de las políticas científicas a nivel nacional en forma moralmente sensible; b) mejorar la asistencia sanitaria a los beneficiarios de la misma en todos los centros de salud; c) proteger a quienes toman parte en ensayos de investigación biológica, biomédica, conductual y epidemiológica; y d) facilitar la adquisición y la utilización de conocimientos biológicos, conductuales y epidemiológicos. Además, deben establecerse las condiciones para el consentimiento informado ante los estudios de investigación clínica. (UNESCO, 2005) 182 86. Los siguientes puntos son avances encontrados en los últimos años en cuanto al desarrollo de comités de bioética: • Aumento notable del número total de Comités y del nivel de preparación de sus integrantes • Participación multidisciplinaria • Representación comunitaria • Incorporación del concepto de género • Exigencias de calidad en la selección de integrantes y procedimientos • Creación de Programas de formación continua (OMS 2004) 183 87. La existencia de Comités hospitalarios (asistenciales) es fundamental, pero también lo es a nivel de las diferentes organizaciones que poseen Evaluación de Tecnología Sanitaria, y Comités de Mediación pre-judicial. 88. En un documento publicado por el Nuffield Council on Bioethics, se recomienda que tanto los investigadores como los patrocinadores; las autoridades nacionales de atención sanitaria; los organismos internacionales y los comités de ética de la investigación deben examinar con claridad las siguientes cuestiones como parte de cualquier protocolo de investigación antes de realizar investigaciones relativas a la atención sanitaria en las que se sometan a prueba nuevas intervenciones (Nuffield Council on Bioethics, 2002) 184: 181 Organización Mundial de la Salud, 2004: “Investigación: Situación actual de la Bioética en América Latina y el Caribe” 182 UNESCO, 2005: “Creación de Comités de Bioética, Guía Nº1”. 183 Organización Mundial de la Salud, 2004. Op. cit. 184 Nuffield Council on Bioethics, 2002: “Etica de la Investigación relativa a la Atención Sanitaria en los Países en Desarroll 155 • necesidad, si procede, de vigilar los posibles resultados perjudiciales a largo plazo derivados de la investigación durante un determinado período de tiempo después de concluida ésta. • posibilidad de proporcionar a los participantes la intervención que ha demostrado ser la mejor (si todavía pueden beneficiarse de ella) durante un determinado período de tiempo. • posibilidad de introducir el tratamiento que ha resultado eficaz y mantener la disponibilidad para una comunidad más amplia. 156 C. La judicialización de la cobertura de Salud en Latinoamérica y el Mundo 1. En abril de 2002, Paul Hunt, el Relator Especial de la Comisión de Derechos Humanos de las Naciones Unidas (ONU) expuso tres objetivos primarios para el abordaje de los Derechos Humanos, éstos son: impulsar y alentar a otros a promover el derecho a la salud como derecho humano fundamental; profundizar el contenido del derecho a la salud; e identificar prácticas positivas para poner en ejecución el derecho a la salud en los niveles comunitario, nacional e internacional. Entre sus definiciones encontramos que el derecho a la salud impone garantías de no discriminación y de equidad en los tratamientos médicos, así como el establecimiento de políticas públicas nacionales que lo garanticen. Además declaró que el derecho a la salud debe ser impulsado a través de las responsabilidades asumidas por medio de la cooperación internacional, ya que los Estados tienen la obligación de adoptar medidas, mediante la asistencia y la cooperación. 185 Sin embargo, surgen algunas cuestiones formuladas por los gobiernos tales como las limitantes en la priorización de las decisiones políticas en un marco en el que se busca un equilibrio entre el Derecho individual y el derecho colectivo, y en un contexto en el que los ciudadanos de países periféricos y en desarrollo empiezan a ver al Poder Judicial como un camino para reivindicar sus derechos sociales. 186 2. Algunas Constituciones de las diferentes Naciones, incorporan el derecho a la salud explícitamente en su articulado mientras que otros Estados han arribado a este punto a través del desarrollo jurisprudencial. La siguiente tabla nos muestra el detalle de los artículos que contempla cada Constitución, de los países señalados y aquellos artículos que incorporan al recurso de amparo, y qué Constituciones consideran al derecho a la salud como un derecho fundamental, y/o un Derecho absoluto. 185 ONU: “Health and Human Rights”, Vol. 7, No. 1 (2000), pp. 1-27. En http://creativecom mons.org/licenses/by- nc/3.0 / 186 Gloppen, 2005, Siri. Social Rights Litigation as Transformation: South African Perspectives. Chr. Michelsen Institute Development Studies and Human Rights 157 Tabla: Las Constituciones Nacionales y el Derecho a la Salud en Latino América País Derecho a la Recurso de Derecho Derecho Año de la Salud Amparo Fundamental Absoluto Constitución Argentina Artículo 41 y 42 Artículo 43 Si No 1853/1860 (1994) Brasil Artículo 6,196 y Artículo 5 Si No 1988 197 Costa Rica No Artículo 48 Si No 1949 y sus explícitamente. modificaciones Su existencia ha posteriores sido confirmada sobre la base de los Artículos 21, 46,50,73 y 74 de la Constitución Chile Artículo 19, n. 9 Artículo 20 Si No 1980 Uruguay No Artículo 332 y Si No 1967 (19997) explícitamente. Ley 16011 de Su existencia ha 1988 sido confirmada sobre la base de los Artículos 7, 44, y 72 de la Constitución Colombia Artículo 48,49 y Artículo 86 Si No 1991 50 Fuente: Cubillos Turriago, Memorias Segundo Encuentro Regional Derecho a la Salud, Buenos Aires, Argentina, 2011. 3. Es importante resaltar el marco legal internacional suscrito por los países de la región, el cual es encabezado por el Pacto Internacional de los Derechos Económicos, Sociales y Culturales (1966), la Convención Americana sobre Derechos Humanos (Pacto de San José – 1969) y el Protocolo Adicional a la Convención Americana (Protocolo de San Salvador – 1988). También se establecen los marcos para los derechos humanos en la Salud Pública en la Carta de Ottawa (1986) En América Latina la judicialización de la cobertura de salud se encuentra en un proceso de expansión, ya sea relacionada a la provisión de medicamentos, de tecnología sanitaria, o por exigencia de cumplimiento de las canastas prestacionales de asistencia médica. 4. Mientras la situación de judicialización de la salud ha trascendido fuertemente en Brasil, Colombia y Argentina, otros países como Costa Rica, Chile o Uruguay también empiezan a observar la aparición de estos litigios individuales y, aunque su frecuencia y costo económico no son aún tan relevantes como en los países mencionados primero, estos aumentan año tras año. A continuación se presentan casos seleccionados de algunos países, considerando que sus experiencias puedan ser relevantes para el caso del SNIS de Uruguay. 158 Brasil 5. De acuerdo al Artículo 196 de la Constitución de la República Federativa del Brasil de 1988 la salud es un derecho de todos y un deber del Estado. Los artículos 197 y 198 complementan las características del acceso al derecho de salud en Brasil. 187 6. En la última década, el derecho a la salud ha sido la base de un creciente número de demandas en los tribunales brasileños, a nivel federal, estatal y municipal. Se ha registrado una ocurrencia de alrededor de 250.000 procesos en curso relacionados con la salud en el marco de una reconocida incapacidad por parte de los jueces para tomar decisiones en el tema, lo cual derivó en la aprobación de casi el 100% de dichos procesos. Más aún, más de 60 mil brasileros acudieron a la justicia para garantizar el acceso a diferentes medicamentos, en general, de alto costo.3 Esto generó órdenes judiciales de aplicación inmediata y que han requerido el uso de recursos considerables. La demanda por la compra de medicamentos y costos de corte fue de alrededor de $ 140 millones a nivel federal en 2010. Los datos muestran un incremento de 46% de gastos (R $ 96 millones), por concepto de la judicialización frente a 2005 (R $ 2,6 millones). 188 7. Como fue mencionado anteriormente, la alta tasa de éxito de los litigantes, se caracteriza por un predominio de reclamos individuales para tratamientos (generalmente medicaciones) contribuyendo al empeoramiento de las inequidades en salud, dada la escasez existente de recursos para satisfacer todas las necesidades de salud de la población en su conjunto, y por lo tanto en desmedro del derecho colectivo. 189 8. Brasil ha implementado medidas en materia de priorización de listas de medicamentos, entre ellas: (i) utilización de evidencia científica para apoyar la gestión mediante Evaluación de Tecnologías Sanitarias (ETS), (ii) mejoramiento del proceso de incorporación de tecnologías, (iii) racionalización del uso de tecnologías, (iv) apoyo para el fortalecimiento de la educación y la investigación en gestión de tecnologías sanitarias, (v) sistematización y difusión de información, (vi) fortalecimiento de las estructuras del gobierno, y (vii) articulación político-institucional e intersectorial. 190 9. Adicionalmente, pueden mencionarse otras estrategias favorables como: 191 a. La creación del Curso de derecho a la salud basado en la evidencia dirigido a principales jueces, promotores, fiscales y defensores públicos como. Este curso fue creado en respuesta a la demanda de fiscales del Ministerio Público del Distrito Federal y del Ministerio de Salud de Brasil. b. La implementación de una base de datos de pruebas para apoyar las decisiones de los profesionales del derecho y los pacientes. (Memorias del II Encuentro Regional de Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011) c. Banco de datos sobre la Judicialización de la Salud. 187 Artículo 5 Inc. LXIX y LXX de la Constitución de la República Federativa de Brasil de 1988 188 Osorio De Castro, C. ;2010: ”Tutelas judiciales para el acceso a medicamentos en Brasil”, NAF / FIOCRUZ PAHO-WHO CC Webinar Banco Mundial – 10 noviembre 2010 189 Motta Ferraz, O.,2009: “Derecho a la salud en los tribunales de Brasil: Empeoramiento de las inequidades en salud?” 190 FIOCRUZ/PAHO, 2010: op. cit. 191 Cf. II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 159 Colombia 10. En Colombia la Constitución consagra el derecho a la salud no como un derecho fundamental, sino como un derecho económico y social, sin embargo, la jurisprudencia de la Corte Constitucional considera el derecho a la salud como derecho fundamental. El principal instrumento de acceso al derecho a la salud, su plan de cobertura, es el Plan Obligatorio de Salud- POS que contempla el listado de medicamentos, procedimientos y servicios a los que tiene derecho la población afiliada al Sistema General de Seguridad Social en Salud en Colombia. La actualización de los contenidos del POS es en base a los perfiles epidemiológicos, capacidad financiera del Sistema y estudios de carga de enfermedad. Actualmente Colombia tiene una amplia cobertura y es casi universal, aunque encuentran varios problemas de sostenibilidad asociados a la falta de definición del derecho a la salud como un problema raíz. 192 11. En Colombia, en el año 2009 se interpusieron 370.000 acciones de tutela, de las cuales 140.000 invocaron protección del derecho a la salud, siendo la mayor de América Latina. En el 32% de los casos, estas acciones solicitaron prestaciones no cubiertas o por fuera del protocolo establecido, temiendo las autoridades que se pusiese en riesgo las reservas del sistema 193 Recientemente han caído por debajo de 100 mil, pero siguen representando casi una cuarta parte del total de tutelas presentadas, los litigios más comunes son por medicamentos (oncología y neurología) y prótesis. 12. Una estrategia innovadora ha sido la Sentencia de amparo T760 del 2008 de la Corte Constitucional, la cual fue elaborada mediante una técnica jurídica de acumulación masiva de casos. Esta Sentencia ordena al Ministerio de Salud y a otras autoridades sanitarias del País, a garantizar el goce efectivo del derecho a la salud mejorando el acceso a los servicios sanitarios, haciendo eficiente el flujo de los recursos y garantizando condiciones de calidad. Establece así, órdenes específicas para el Ejecutivo con cronogramas de cumplimiento. El mecanismo de implementación fue realizada a través de la conformación del Grupo de Apoyo Especializado (instituciones académicas, organismos especializados, ONGs, y gremios del sector) para el análisis de documentos técnicos y establecimiento de indicadores en el seguimiento de la Sentencia; además, la Corte invita a los organismos de control, Contraloría General de la República, Procuraduría General de la Nación y Defensoría del Pueblo a formar parte del proceso, con representación de interlocutores del Ejecutivo. Convoca también a audiencias públicas en las que participan todos los actores con el fin de expresar de manera abierta y equilibrada el avance o estancamiento en las órdenes de la Corte. Una vez que los peritos emiten sus determinaciones, se realiza una valoración y examen minucioso e independiente a través de la Sala Especial de Seguimiento en Salud. 194 Argentina 13. Según informes expuestos en el II Encuentro Regional de Derecho a la Salud, en Argentina, los litigios ante los tribunales se multiplican, los procedimientos tienden a alargarse, los gastos ocasionados por dichos procesos aumentan a la par de la insatisfacción de los usuarios del sistema. Los litigios están asociados a reclamaciones por asistencia sanitaria en todos los subsectores del sistema, con el consecuente aumento 192 Cf. II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 193 World Bank Institute Report, 2011 194 Cf. II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 160 de accesibilidad a mayores coberturas de salud por parte de aquellos ciudadanos que poseen mejores medios para ejercer estos derechos individuales en pos los derechos colectivos y desprotegiendo a los sectores sociales más vulnerables de la población. 14. En Argentina la presentación de demandas judiciales y solicitudes de medidas cautelares (amparos judiciales) contra el sistema sanitario crecen a un ritmo del 10% anual. El costo de la “judicialización” de la práctica asistencial representa el 4% del gasto total en salud, es decir entre 1.000 y 1.200 millones de dólares estadounidenses anuales. El 30% de los amparos corresponden a reclamos por la provisión de medicamentos; el 13% por prestaciones, el 12% por provisión de prótesis, el 11% por cirugías y el 34% restante corresponde a quejas contra las prestaciones y otros incumplimientos alegados, entre otras causas. El 63% de los amparos presentados logró una medida cautelar. 195 15. Ante todo lo expuesto, puede afirmarse: “Las crecientes tasas de judicialización pueden ser modificadas, pero para ello se requieren acciones, propuestas, compromiso y capacidad de promover cambios verdaderamente transformadores desde el diálogo y el consenso de todos los sectores, que permitan instalar estos temas con absoluta prioridad en la agenda de los gobernantes…” (Aizemberg, 2010) 196 Además, aún deben ser definidos en Argentina los mecanismos estructurales que permitan el desarrollo de procesos de mediación intersectorial desde los diferentes estancos institucionales que puedan intervenir previamente a la instancia judicial, así como otras estrategias que han resultado ser exitosas en otros países. 16. Una de las estrategias implementadas en el país durante los años 2005 y 2006, en la Superintendencia de Servicios de Salud (11 millones de afiliados), ha sido el desarrollo de una experiencia en materia de contención de conflictos relacionados a la cobertura, tendiente a mejorar los estándares de calidad de los Servicios Esenciales de Salud del subsector de la seguridad social. 17. Esta iniciativa actuó como organismo de mediación frente a reclamos efectuados por los usuarios del sistema, articulando acciones con el poder judicial, a través de la conformación de un Equipo Especial de Atención de Reclamos Rápidos (EAR). Esta estrategia fue realizada con el propósito de que, conjugada a Comités de ETS y de Bioética, permitieran disminuir los procesos de judicialización de la salud. 18. El EAR tiene como función principal resolver todos los reclamos por falta de prestaciones dentro del marco de la normativa vigente, que realicen los beneficiarios y/o sus familiares, como también los Agentes del Seguro en carácter de consultas preventivas, ante un probable conflicto puntual. Sus principales objetivos son (i) lograr una pronta solución a los requerimientos que se atiendan, dentro del marco de las obligaciones que el ordenamiento legal impone a las Obras Sociales; (ii) dar resolución preferente de todos los reclamos por asistencia médica que realicen los beneficiarios o sus familiares, como también los agentes del seguro en carácter de consultas preventivas ante un probable conflicto puntual, abarcando a todos los casos y/o expedientes que se trabajaban en la Gerencia de Atención al Beneficiario, de Control Prestacional y la de 195 Primer Taller Argentino de Evaluación de Tecnologías Sanitarias para Decisores de Salud, Dirección de Calidad de Servicios de Salud, Ministerio de Salud de la Nación, 2010. 196 Aizemberg,M,: “El Derecho de la Salud en Argentina: Transitando el pasaje del modelo médico hegemónico al modelo del paciente autonómico. El reconocimiento de los derechos de los pacientes a través de la Ley 26529”. Citado en Urbina ; Cayón de las Cuevas,J.; 2011: “Estudios sobre Derecho de la Salud”.) 161 Asuntos Jurídicos, con el objetivo de garantizar la inmediación y un tratamiento multidisciplinario simultáneo. 19. Otra experiencia interesante presentada durante el II Encuentro Regional de Derecho de la Salud, ha sido la implementación de un Proyecto piloto desde una Obra Social Provincial, con el desarrollo de un mecanismo de Resolución de Conflictos Extrajudiciales (Instituto de Obra Social del Empleado Provincial (IOSEP) - Santiago del Estero –Argentina). 20. El eje de dicha intervención se ha diseñado sobre los derechos y autonomía del paciente en cuanto a la toma de decisiones libres e informadas respecto de su salud, buscando que los litigios judiciales sean la última instancia en este proceso y no la primera. 21. Se conformó para ello, una Unidad de Atención y Manejo de Conflictos en salud, de composición interdisciplinaria y con presupuesto y estructura en la obra social, pero coordinada con los diferentes actores del sistema: Defensorías, organismos vinculados a los Derechos Humanos, Poder Judicial, Acción Social, Comisión de Salud de la Legislatura provincial, entre otros. El programa tiene cuatro fases desarrolladas y monitoreadas por el Observatorio de Salud de la Facultad de Derecho de la Universidad de Buenos Aires, período formativo, puesta en marcha, inicio de actividades y evaluación. Actualmente, está en proceso la primera fase. 197 Costa Rica 22. Según las autoridades gubernamentales, el proceso de judicialización constitucional de la salud en Costa Rica ha introducido en el sistema de salud la óptica de los derechos humanos, habiendo creado en los pacientes y usuarios de los sistemas de salud una conciencia de derechos. 23. La Sala Constitucional resuelve más de 19 mil casos anuales, entre el 5 al 7% son reclamos relacionados con salud, y del total de salud, 90% guardan relación con prestaciones médicas, distribuidas en 39.5% por temas de listas de espera asistenciales; 37.5% por reclamo de medicamentos, 22% relacionados con procedimientos quirúrgicos. 24. En la mayoría de los casos, la Sala Constitucional ha acogido las pretensiones de los recurrentes, siendo el impacto de la jurisprudencia constitucional en la partida presupuestaria específica para medicamentos por encima del 10% anual. Según lo informado por dichas autoridades públicas en el II Encuentro Regional de Derecho de la Salud, aún queda pendiente, en Costa Rica, profundizar en los costos directos e indirectos del proceso de judicialización, contemplando tanto el impacto social, como el jurídico y político, así como también analizar las debilidades, fortalezas y consecuencias negativas, a fin de introducir mejoras a futuro. 198 25. Una de las experiencias innovadoras en Costa Rica ha sido la puesta en marcha desde el año 2010, de un sistema cuantitativo y electrónico de seguimiento de sentencias de Tribunal, con el objetivo de verificar el cumplimiento de sus sentencias. Esto ha sido un esfuerzo compartido por la Presidencia de la Sala Constitucional y el Programa del Estado de la Nación, bajo la dirección y responsabilidad del Centro de Jurisprudencia 197 Cf. Memorias II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 198 Cf. II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 162 Constitucional de la Sala. Los componentes de dicho sistema han sido clasificados por un protocolo de seguimiento de casos, una base de datos y un sistema de reportes al magistrado a cargo de la causa. Desde los inicios del sistema, se ha logrado seguir a aproximadamente un 80% de los amparos declarados en salud, con el objetivo de llegar al 100%. 199 Chile 26. En Chile, la Constitución Política consagra el derecho a la protección de la salud en el numeral 9° del artículo 19. Establece el derecho a la protección de la salud y no el derecho a la salud, debido a que el constituyente originario partió de la premisa que el Estado no está en condiciones de garantizar el pleno otorgamiento de los contenidos de la salud, y la plena ausencia de enfermedades, por lo que se obliga a realizar acciones de tutela pero limitada a sus posibilidades. En el sub-sistema privado sí estamos ante un proceso de judicialización. Ésta se ha dado en dos de éstos campos: en el reajuste anual de los planes de salud y en lo relacionado por el alza del plan debido a la aplicación de tablas de factores por riesgo (sexo y edad principalmente). A diferencia de lo que ocurre en el sub-sistema público de salud, las causas del sub-sistema privado han sido conocidas tanto por los Tribunales Superiores de justicia, como por el Tribunal Constitucional. 27. En lo que respecta a demandas judiciales aumentaron desde 85 en la década de los ’90 a más de 5.000, en relación a la cobertura de canasta de prestaciones de salud en las instituciones del subsector privado de salud (ISAPRES) (Soto, 2009). 200 Esto hizo que la Corte Constitucional chilena, interviniendo de oficio, dictara la sentencia contenida en el Rol 1710-10-INC de fecha 6 de agosto de 2010, que declara la inconstitucionalidad de la aplicación de dichas tablas por considerarla violatoria del principio constitucional de igualdad. 28. Un análisis realizado en 2010 en Chile sobre los nudos y desafíos organizacionales e institucionales de gestión en la construcción de gobernanza sistémica para la implantación de políticas públicas con enfoque de derechos, plantea como asuntos críticos, pasibles de mejora: la resolución incompleta de la gestión en red en la reforma. En el marco del aumento de litigios y de un planteo de necesidad de mejora en la gobernanza del sistema, este estudio concluye en la necesidad de debatir acerca de la inversión y en la implementación de aquellos mecanismos de financiamiento de la salud con el fin de abordar los efectos de la parcialidad de los derechos en salud, frente a recursos acotados. (Cunill Grau, Fernandez y Vergara, 2011) 201. 29. Respecto de la priorización de la lista de medicamentos en Chile, la Ley 19.966, de 2004 profundiza el derecho a la salud desde el ángulo de las prestaciones de salud, en conformidad a los nuevos desafíos sanitarios que enfrenta el país. La reforma sanitaria creó un Régimen General de Garantías en Salud, el cual contiene un conjunto priorizado de programas, enfermedades o condiciones de salud con Garantías Explícitas en Salud 199 Cf. II Encuentro Regional Derecho de la Salud, Buenos Aires, 2011. 200 Soto, Sebastián. “Fallo Isapres; Una mirada de los derechos sociales y al rol de los jueces”, en Fermandois V., Arturo y Delaveau S., Rodrigo (eds.), 2009: “Sentencias Destacadas”, Ediciones Libertad y Desarrollo, Santiago, Chile 201 Cunill Grau, N.; Fernández, M.; Vergara, M.. 2011: “Gobernanza sistémica para un enfoque de derechos en salud. Un análisis a partir delcaso chileno”. Salud Colectiva, vol. 7, núm. 1, enero-abril, 2011, pp. 21-33 - Universidad Nacional de Lanús - Buenos Aires, Argentina 163 (GES) en materia de acceso, calidad, oportunidad y protección financiera, elaboradas por el Ministerio de Salud. 30. Las GES son revisadas y modificadas cada tres años. Son las mismas para los beneficiarios del sistema público y privado de salud, estando obligados a asegurar su otorgamiento el Fondo Nacional de Salud y las Instituciones de Salud Previsional. Es a partir de la mencionada Ley, y de su Decreto reglamentario nº 47 de 2005, que se aprueba la Mediación en conflictos, y propicia el desarrollo e implantación de un sistema de mediación para la resolución de conflictos sanitarios. 31. El sistema chileno ha configurado el trámite prejudicial obligatorio. Durante la mediación se suspende la prescripción para las acciones civiles y las penales, diferenciándose el mecanismo de dicha mediación para los prestadores públicos y para los privados. En los prestadores públicos, la mediación se desarrolla ante el Consejo de Defensa del Estado, designando a un mediador funcionario, y de carácter gratuito; para los prestadores privados interviene la Superintendencia de salud a través de mediadores privados acreditados, siendo el costeo asumido por ambas partes. 202 32. Los Avances alcanzados nos muestran que en el sub-sistema público, las sentencias revelan una germinación de una posición pro tutela de las Cortes de Apelaciones, y en algunos casos, de la propia Corte Suprema, la cual ha obligado a la autoridad sanitaria a acceder a determinados medicamentos, lo cual nos permite afirmar que no existen razones de orden constitucional o de diseño institucional para negar a priori una posibilidad futura de judicialización en el sub-sistema público. Uruguay 33. En Uruguay, la Ley 18.211 de 2007 creó el Sistema Nacional Integrado de Salud (SNIS), administrado por la Junta Nacional de Salud (JUNASA), que tiene dentro de sus principales objetivos el logro de la equidad en el acceso y en el financiamiento a la salud. En este marco se ha diseñado e implementado el Plan Integral de Atención a la Salud (PIAS), objeto de estudio del presente documento. Las prestaciones de mayor complejidad y costo son incluidas dentro del Sistema de Medicina Altamente Especializada, que administra la Comisión Honoraria Asesora del Fondo Nacional de Recursos (FNR). 34. El Ministerio de Salud Pública determina taxativamente las prestaciones que deberán ser brindadas a la población, la ley establece que deberá considerarse la evidencia científica, la realidad demográfica y epidemiológica de la población y el estudio correspondiente de costos. El Formulario Terapéutico de Medicamentos tiene cuatro listados de prestaciones, de los cuales las instituciones están obligadas a cubrir los medicamentos incluidos en los Anexos I y IV. En el caso de los medicamentos del Anexo II, deben ser brindados por las instituciones a partir de lo que establezcan los Protocolos del MSP sobre dichos medicamentos y acorde a la forma de financiación nacional de los mismos. En el caso de los medicamentos del Anexo III, están bajo la cobertura financiera del Fondo Nacional de Recursos y sujetos a los protocolos, guías y reglamentaciones que 202 Cayón de las Cuevas, J.; 2009: “Resolución extrajudicial de conflictos sanitarios: manifestaciones jurídico- positivas y posibilidades de futuro” 164 éste apruebe. La cobertura en medicamentos a través del financiamiento del FNR es relativamente reciente, siendo incorporada por una ley de diciembre 2005. 35. El reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas comienza a incrementarse en Uruguay a comienzos de la década del 2000, con una curva con predominio ascendente lento en los últimos años, ya que hasta ahora los casos que han culminado en sentencias no superarían la centena. Actualmente el nivel de demandas judiciales ha sufrido un aumento considerable habiendo sido de alrededor de 20 demandas anuales los juicios en relación a los medicamentos genéricos versus marcas registradas u originales. 36. En un estudio sobre desarrollo jurisprudencial de una década (2001-2011) 203 muestra que a diciembre de 2011 se habían presentado 42 sentencias, de las cuales 25 han sido de Primera Instancia, y 17 sentencias revisadas en Segunda Instancia. De los 25 casos, 19 fueron procesos individuales, 6 fueron demandas colectivas (ver Gráfico I y II). Gráfico: Jurisprudencia Analizada en Uruguay (2001-2011) Fuente: Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates, WBI, 2011. 37. En el mencionado estudio, se pronostica un incremento paulatino de demandas por medicamentos y otras prestaciones médicas no priorizadas y un efecto colectivo a partir de la difusión de condenas que generan nuevos reclamos con efecto repique; más aún, se prevee una disminución en el número de demandas contra las instituciones médicas y aumento en el número de demandas contra el Estado y/o el FNR, además de la ampliación gradual de reclamos hacia otras prestaciones médicas (no solo de alto costo). 203 Pereira S., 2011: “La tutela judicial del derecho a la salud en Uruguay Reclamo judicial de medicamentos y otras prestaciones médicas” En Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates, WBI. 165 Gráfico: Sentencias de amparo medicamentos relevadas primera instancia (2001 – 2011). 25 20 15 DEMANDAS 10 CONDENAS RECHAZOS 5 0 INSTITUCIONES F.N.R. M.S.P. Fuente: La Tutela Judicial para el Derecho a la Salud. Reunión Nacional Derecho a la Salud, Uruguay. Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates. World Bank Institute. (2011) Gráfico: Comparativo sentencias de amparo medicamentos primera/segunda instancia. 25 20 CASOS 15 CONDENAS 10 RECHAZOS 5 0 1ª INSTANCIA 2ª INSTANCIA Fuente: La Tutela Judicial para el Derecho a la Salud. Reunión Nacional Derecho a la Salud, Uruguay. Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates. World Bank Institute. (2011) 38. Sin embargo durante el primer cuatrimestre de 2012, la curva de demandas tuvo un ascenso impensado, debido a un mismo caso que incluye denuncias penales por presuntos homicidios por parte de personal de enfermería de dos Instituciones Médicas. Las denuncias se corresponden a hechos producidos en el Centro de Tratamiento Neuro Quirúrgico de la Asociación Española y en la Unidad de Cuidados Coronarios del Hospital Maciel. Si bien las causas de fallecimiento no son aún claras, los hechos guardan cierta apariencia delictiva conforme a la actuación desplegada por los funcionarios de la salud procesados por la justicia penal. En este caso es la Asesoría Legal del Ministerio, la que continuará estudiando los casos denunciados de homicidio a pacientes del Departamento de Comunicación con el Usuario, habiendo registrado 257 denuncias vía telefónica; mientras que las denuncias realizadas personalmente ascienden 166 a 98, 31 y que fueron elevadas a la Asesoría Legal del Ministerio de Salud Pública: de éstas, 6 serán remitidas a la Justicia (Comunicado de Prensa MSP, 09 de Abril 2012. CASO “LOS ANGELES DE LA MUERTE” Abril 2012: • 257 Denuncias telefónicas • 98 Denuncias en persona • 31 Denuncias elevadas a Asesoría legal del MSP • 6 Remitidas a la Justicia hasta el momento 39. Concluyendo, los efectos financieros de los litigios individuales por medicamentos no cubiertos o por fuera del protocolo establecido, son bajos y actualmente están alrededor del 1% del presupuesto total de medicamentos de alto costo. Sin embargo, preocupa su progresivo aumento y el consecuente impacto en la sostenibilidad técnica de las decisiones. Es así que, tanto el crecimiento de la cantidad de demandas como la mayor flexibilidad judicial en cuanto a los requisitos legales para los procesos de amparo, desfavorece el pronóstico de judicialización de la salud en Uruguay. 204 40. En el I Encuentro Nacional de Derecho de la Salud de Uruguay 205, se detectaron las siguientes problemáticas y líneas de acción a ser articuladas entre el sector Salud y Justicia: Principales problemáticas determinantes en el proceso de judicialización de la salud • El rol del Estado como garante de la salud en su concepto amplio, en el marco de la tensión derecho individual versus derecho colectivo. • Concepto de salud: visión OMS vs visión asistencial. • Derecho a la salud vs Derecho a las prestaciones de salud • Decisiones del Estado acompañando al avance científico para establecer lo priorizable, en el marco del financiamiento existente y el derecho colectivo • La Medicina Defensiva y la actual relación médico – paciente • Fallas en la comunicación entre el paciente y el equipo de salud • El aumento de sentencias que amparan la demanda • Falta de capacitación e información sobre cobertura del Formulario Terapéutico Único de Medicamentos (FTM) a funcionarios judiciales. • Complejo proceso de influencias ante el aumento de demandas, tanto por parte de médicos como de pacientes, frente a la limitación de recursos del sistema de salud, en un contexto, entre otros, de: a. influencia generada por parte de los medios de comunicación, b. mayor acceso a la información, c. incorporación acelerada e innovación de tecnología sanitaria, d. variabilidad de la práctica médica, e. estrategias de marketing de la industria (como complejo médico industrial) orientadas a médicos y pacientes. • Debilitamiento de la Comunidad Científica frente al productor del medicamento/laboratorios 204 WBI Report, Entrevista WBI al FNR, 2011 205 I Encuentro Nacional de Derecho sobre la Salud - Uruguay, Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates, World Bank Institute, 2011 167 • Impacto de los grupos de intereses económicos (industria farmacéutica), correlativo debilitamiento de la comunidad científica, sumado al alto costo de los medicamentos demandados.” Algunas Acciones acordadas a ser concretadas fueron: • Creación de comisión intersectorial, ejecutiva. • Creación y Revitalización de Comisión de Bioética • Toma de decisión informada • Relevar muestra jurisprudencial sobre reclamos judiciales de medicamentos y otras prestaciones médicas, • Sistematizar principales líneas argumentales de los fallos, reseñar tendencias, pronósticos y recomendaciones • Asegurar la evidencia de riesgo beneficio en medicamentos y prestaciones de salud para ser financiados por el sistema. • Desarrollo normativo, con acuerdo que determine los mecanismos de actualización de prestaciones. • Instrumentar la declaración jurada a través de un acto administrativo. • Implementación estratégica comunicacional. • Trazar lineamientos de un plan de acción a seguir por las partes” Resolución de Conflictos Extrajudiciales (RCE) en el mundo: 41. Además de las posibles estrategias abordadas, es de importancia contemplar la preponderancia que está teniendo la RCE en algunos países del mundo. La estrategia ha sido especialmente debatida y difundida durante el último Encuentro de Derecho de la Salud, de la Red Iberoamericana de Derecho Sanitario, en la que se acordó entre varios otros puntos presentes en el acta emanante del mismo, que: “La participación ciudadana, los sistemas de mediación y el diálogo entre los distintos actores sociales son instrumentos aptos para reducir la judicialización en la medida que contribuyan a la realización efectiva del derecho a la salud, por lo que los Estados deberían adoptar las medidas tendientes a habilitar tales y otros mecanismos que permitan prevenir conflictos dentro de la realización de los derechos”. 206 Acorde a la bibliografía, existe una alta cantidad de litigios en salud susceptibles de ser abordados y resueltos extrajudicialmente, los mismos, pueden clasificarse en: a) conflictos asociados a la defectuosa asistencia sanitaria, b) conflictos en aseguramiento, y c) conflictos en publicidad relacionada a la salud. 207 42. En otros países como en Francia la Resolución de Conflictos Extrajudiciales (RCE): se desarrolla en el ámbito intrahospitalario y el extrahospitalario. En relación con el primero de ellos, la Ley 2002-303, de 4 de marzo de 2002, relativa a los derechos de los enfermos y a la calidad del sistema de salud, eliminó las comisiones de conciliación existentes en los hospitales y las remplazó por las denominadas Comisiones de Relaciones con los Usuarios y de la Calidad de la Asistencia Médica. Entre sus funciones básicas velan por el cuidado del respeto de los derechos de los usuarios facilitando trámites, mejorando políticas de gestión y asistencia médica tanto para los usuarios como 206 Declaración de Buenos Aires, Red Iberoamericana de Derecho Sanitario, 2011 207 Cayón de las Cuevas, J.; 2009; op. cit. 168 para sus familiares. Cada comisión está compuesta por cinco miembros: el representante legal del establecimiento o el representante que él designe a este efecto; dos mediadores (uno, médico y el otro, no médico) y dos representantes de los usuarios. En cuanto a la RCE en el ámbito extrahospitalario, funcionan las Comisiones Regionales de Conciliación e Indemnización orientadas a la reparación indemnizatoria de los daños derivados de accidentes médicos. 208 43. En Suecia, el sistema indemniza a los damnificados a través de un Seguro del Paciente independientemente del grado de culposidad que pueda tener el sistema sanitario. Desde la perspectiva de costo-efectividad, los altos costos derivados de este sistema, estarían compensados por la disminución de la medicina defensiva 209 44. En México se creó en 1996, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico (CONAMED), la que recibe quejas de parte de usuarios respecto de los prestadores de servicios públicos o privados, respondiendo a través de asesoría sobre los derechos y obligaciones de usuarios y prestadores, analizando los casos y eventualmente sometiéndolos a arbitraje, y respondiendo con una gestión inmediata de los casos, según la literatura consultada. 210 45. Es interesante mencionar la experiencia del Reino Unido, en cuanto a la conformación de Consejos Ciudadanos, que si bien no funcionan de la misma manera que los grupos de RCE, mejoran la performance de los paquetes de cobertura a través de la inclusión de cierta representatividad social en la selección de prioridades. Este mecanismo ha sido implementado por el NICE que durante los últimos años le ha permitido enriquecer el análisis y aumentar la legitimidad de las decisiones sobre coberturas del Sistema de Salud inglés. Dicho consejo funciona con 30 miembros que son reclutados mediante anuncios públicos, teniendo en cuenta la representación de género, edad, ocupación, raza y ubicación geográfica. El Consejo se reúne una o dos veces al año durante tres días continuos, la opinión del Consejo nunca ha sido seriamente cuestionada por los profesionales o los medios de comunicación. 211 Conclusiones 46. Tal como fue sugerido y enfatizado por Hunt, 212 los Estados deben integrar dentro de sus políticas el derecho a la salud, incluyendo entre sus retos: (i) la identificación de los mecanismos correctos de establecimiento de prioridades, tanto en el sector de la salud como en otros sectores; (ii) asumiendo que dicho mecanismo debe ser participativo; (iii) que los resultados deben ser no discriminatorios y (iv) respetuosos de los niveles mínimos esenciales del derecho a la salud. 47. Considerando estos retos, y tomando en cuenta el escenario regional descripto sobre la judicialización de la salud, se percibe entonces la necesidad de fortalecer la calidad de los planes de cobertura, a través de la creación de Comités de Evaluación de Tecnología Sanitaria (ETS), Comités de Bioética, priorizando en la toma de decisiones políticas, el 208 Cayón de las Cuevas, J.; 2009; op. cit. 209 Cayón de las Cuevas, J.; 2009; op. cit. 210 Cayón de las Cuevas, J.; 2009; op. cit. 211 Michael Rawlins, Presidente del NIHCE (National Institute for Health and Clinical Excellence): “ El rol de la sociedad civil en las decisiones sobre salud” En el II Encuentro Regional de Derecho de la Salud, Buenos Aires, Argentina, 2012 212 Hunt, P. 2005, Essex Human Rights Review Vol. 2 No.1. (http://creativecom mons.org/licenses/by-nc/3.0 / 169 derecho colectivo por sobre el individual sobre la base de un enfoque con análisis multicriterios. 48. La estrategias son múltiples, y Uruguay se encuentra en un proceso de diseño de las estrategias arriba planteadas, sabiendo que parte del análisis del presente estudio enfatiza también en el fortalecimiento y/o creación de mecanismos de resolución de conflictos extrajudiciales, así como también la representatividad social en el establecimiento de prioridades, con el fin de favorecer la disminución de costos que la judicialización de la salud le genera a los Estados, y de aumentar la conformidad y satisfacción del ciudadano respecto del ejercicio del derecho de acceso a la salud. 213 Finalmente se considera necesaria la profundización en registros y estudios de investigación sobre los litigios y su impacto económico en la sustentabilidad del sistema. 213 Baltussen, R. y Niessen, L.; 2006: “Priority setting of health interventions: the need for multi-criteria decision analysis” 170 Anexo 8: El Proceso de Diseñar, Conducir e Informar los Hallazgos del Informe Económico Sectorial 1. El Estudio buscó capturar las consideraciones de los uruguayos sobre el sector con la mayor precisión posible, promoviendo la participación de diversos grupos de los principales actores institucionales del sector. 2. El estudio se dividió en cinco fases: a. Diálogo con el Sector Salud. Se condujo un gran número de extensas entrevistas con los líderes del sector salud incluyendo principalmente funcionarios gubernamentales de las diversas instituciones del MSP, de ASSE, del FNR y del MEF y varios representantes del sector privado (ejecutivos de IAMC individuales, así como de asociaciones de IAMC y trabajadores de la salud, para identificar los temas y consideraciones prevalecientes más importantes de diversos grupos de la sociedad uruguaya. b. Identificación de temas críticos y búsqueda de información relevante para el estudio. Sobre la base de estas entrevistas, se identificaron las áreas temáticas propuestas para el análisis y se diseño una agenda de entrevistas en profundidad a funcionarios del MSP, DIGESA, DIGESNIS, JUNASA y FNR para recabar visiones institucionales y opiniones personales sobre las áreas temáticas. Para el núcleo temático de Evaluación de tecnologías asistenciales, se trabajo principalmente con el FNR y la DIGESA. Para abordar la dimensión de judicialización se acordó un trabajo conjunto con el WBI en el marco de desarrollo de su “Regional Initiative on Priority Setting, Equity and Constitutional Mandates”. Para el análisis de la prima del PIAS la interacción mayor fue con el área de Economía de la Salud de la DIGESNIS y el área de Salud del MEF, quienes proveyeron de información relevante para el análisis. No obstante, la escasa información económica desagregada existente fue una limitante para el desarrollo de este aspecto del estudio. El trabajo con DIGESNIS y JUNASA contribuyo tanto al diagnostico de situación como al diseño de las opciones de política finalmente sugeridas al gobierno en torno a la gobernabilidad del PIAS. c. Trabajo analítico. Procesamiento de la información recolectada, sistematización de hallazgos, comparación con experiencias internacionales, elaboración de material de presentación de hallazgos, conclusiones y opciones de política para discusión y validación de la misma en talleres de trabajo. d. Presentación de hallazgos y opciones de política. Sobre los tres núcleos temáticos abordados por el estudio se desarrollaron presentaciones sobre los hallazgos considerados en esos momentos preliminares. La finalidad de los talleres de trabajo fue proporcionar un foro que diera la oportunidad de identificar todos los puntos de vista y problemas y de incorporarlos a los hallazgos. El objetivo fue presentar los temas analizados de tal manera que fueran considerados tan importantes y objetivos y técnicamente sólidos como fuera posible por todos los actores responsables institucionales de los mismos. Los consultores presentaron y discutieron los principales temas, hipótesis, fuentes de datos y metodologías de cada uno de los temas y buscaron opiniones y sugerencias de los participantes. La discusión en los talleres permitió incorporar ajustes finos tanto a los diagnósticos preliminares presentados como a las propuestas de políticas. 171 e. Las presentaciones, dado el carácter estratégico del estudio y la necesidad de convalidar esos hallazgos, fueron limitadas a las autoridades de gobierno, pertinentes a cada núcleo temático. En ese contexto, se desarrollaron tres talleres de trabajo, el primero en Septiembre 20 y 23 de 2011, sobre “Gobernabilidad del PIAS” ante la DIGESA, JUNASA y DIGESNIS; el segundo el 15 de Diciembre de 2011, sobre el SIIS, ante el Ministro de Salud, su gabinete y el equipo de la DIGESNIS y la Gerencia Estratégica y el tercero en fecha 14 de Febrero 2012, sobre “Determinación de precios de cápitas y sus ajustes en el SNIS”, ante la presencia del personal de DIGESNIS y JUNASA. f. Una dinámica particular tuvo el trabajo con el WBI, donde se interactuó con las autoridades del MSP en conjunto con el FNR, la Suprema Corte Judicial de Uruguay y el Centro de Estudios Judiciales de Uruguay, con los que se desarrollaron dos Talleres de trabajo denominados “Diálogos sobre Priorización y Judicialización de la Salud”, además de promover la participación de Uruguay en los dos “ENCUENTROS REGIONALES SOBRE DERECHO A LA SALUD Y SISTEMAS DE SALUD” desarrollados respectivamente en San José de Costa Rica y Buenos Aires, en el marco de la “INICIATIVA REGIONAL SOBRE PRIORIZACIÓN, EQUIDAD Y MANDATOS CONSTITUCIONALES EN SALUD” auspiciada por el WBI. Este trabajo ha sentado las bases que permiten ahora a las autoridades judiciales y de salud de Uruguay dar continuidad a un fecundo trabajo local. g. Presentación y difusión. La presentación de este informe constituye el paso final en este estudio y proceso. Este informe es una síntesis del análisis, la discusión y los principales hallazgos en torno a los tres objetivos específicos del estudio. Concluye con una discusión general sobre algunas alternativas de política en torno a cada uno de ellos, considerando y evaluando algunas lecciones pertinentes de otros países y, sobre todo, los criterios de necesidad y viabilidad, identificados durante el proceso analítico por los propios actores sociales relevantes del sector salud uruguayo. El estudio será hecho disponible en la página web de las Oficinas Regional y local del Banco Mundial (http:/www.bancomundial.org.ar y http:/www.bancomundial.org). 172