73786 Final Report  Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia     FINAL REPORT      Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia: Fishermen in Kuantan      World Bank  (7159547)      Overview  There has been a 22% increase in the number of fishermen in Malaysia over the  last  10  years.1  In  a  comparative  study  on  global  HIV  prevalence  among  fishermen,  researchers  estimate  that  HIV  prevalence  among  Malaysian  fishermen  at  10  times  that  of  the  general  population.2  According  to  the  HIV  registry  at  the  Ministry  of  Health,  which  uses  reported  cases  of  HIV  as  a  proxy  indicator  of  national  HIV  prevalence,  3.75%  of  a  total  of  87,710  reported  HIV  cases in Malaysia are among fishermen.3 The majority of HIV infections are from  injection  drug  use.  With  a  view  to  strengthen  epidemic  intelligence,  this  study  takes  a  closer  look  at  HIV  risk  among  fishermen,  in  particular  behaviour  associated  with  acquiring  and  transmitting  HIV.  HCV  and  syphilis  were  also  examined as possible coâ€?morbidities.     To revisit, the main study objectives and summary of the research methodology  as follows:  • Estimate  HIV,  HCV  and  Syphilis  prevalence  among  a  random  sample  of  fishermen   • Examine sexual behaviors and sexual risks  • Identify risk determinants of drug use and sexual behaviors  • Recruit by respondent driven sampling (RDS)   • Survey implemented via audio computer assisted selfâ€?interview  • Participants  will  provide  venous  blood  for  HCV,  syphilis  and  undergo  a  HIV  rapid test with preâ€? and postâ€?test counseling/information.    • Referral  to  relevant  healthcare  service  to  be  conducted  in  tandem  with  testing.    On  15th  December  2011,  data  collection  ceased  in  Kuantan,  having  reached  sampling equilibrium in 12 recruitment waves. Equilibrium was calculated based  on  HIV  status,  IDU,  IDU  Network,  and  Vessel  License  Type.  A  total  of  406  fishermen  participated  in  the  study,  of  which  234  were  coastal  fishermen,  and  169  were  deepâ€?sea  fishermen.  46%  reported  using  drugs—38%  via  injection.  Statistical  analysis  of  the  data  is  currently  in  progress.  Preliminary  results  estimate  HIV  prevalence  among  fishermen  in  Kuantan  at  12%,  rising  to  26%  among fishermen who inject drugs. HCV and syphilis prevalence were estimated  



























































  1 Department of Fisheries 2008  2 Kissling et al. 2005  3 Ministry of Health 2009  Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA)     1  Final Report  Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia   to  be  49%  and  3%  respectively.  The  following  report  provides  an  overview  of  the  study  from  research  design  to  implementation,  and  discusses  preliminary  results and next steps.      Methods  Survey Instrument  The survey instrument has 11 sections as itemized in Table 1 below.     Table
1:
Survey
Sections
by
Topic
Area
 A
 RDS
Network
Information
 B
 Sociodemographics

 C
 Employment,
Migration
and
Mobility
 D
 Alcohol
and
Drug
Use
 E
 Sexual
Behavior,
Norms,
and
Health
 F
 HIV/AIDS
and
Condom
Use
Knowledge

 G
 Psychological
Distress
(BSI)
 H
 Quality
of
Life,
Concerns
and
Overall
Health
 I
 Social
Support
and
Networks
 J
 Male
Attitudes
Scale

 K
 Interest
in
Intervention
   Measures  Where  possible,  internationally  validated  measures  have  been  incorporated  in  the survey. Table 2 below lists the prospective measures. Reliability coefficients  are from previous studies undertaken in the United States and internationally.    Table
2:

Measures
of
socioâ€?demographic,
multilevel
covariates
and
dependent
variables
 Construct
 Measure/Scale
Name
 Reliability
 Sociodemographic Variables  Age,
ethnicity,
religion,
income,
etc.
 Sociodemographic
Questionnaire
 â€?â€?
 Migration
Characteristics
and
Nationality
 Migration
Questionnaire
 â€?â€?
 Individual Level Independent Variables  Psychological
Distress
–
depression
symptoms
 Brief
Symptom
Inventory
(BSI)
 





.70
 Depression
Subscale
 Current
and
past
criminal
justice
involvement
 Sociodemographic
Questionnaire
 










â€?â€?
 Current
drug
and
alcohol
use
 Risk
Behaviour
Assessment

 .67â€?.88
 HIV
Riskâ€?Reduction
Knowledge
 HIV/STI
Riskâ€?Reduction
Knowledge
 .87
 Scale
 Quality
of
Life
 WHO
Quality
of
Life
Scale
â€?
Brief
 .66â€?.80
 Community Level Independent Variables    Social
Support
and
Social
Network
 Social
Support
and
Social
Network
 Questionnaire
 









â€?â€?
 Access
and
Utilization
of
Health
Care
Services
 Health
Service
Utilization
 









â€?â€?
 Questionnaire
 Macro Level Independent Variables  
 
 Attitudes
towards
Gender
Roles
 Masculine
Traditional
Ideology
Scale
 .70
 Dependent Variables  Number
and
proportion
of
drug
use,
needle
 .78
 sharing,
unprotected
sex
acts
across
sexual
 Risk
Behaviour
Assessment
 .67â€?.88
 partners,
proportion
of
condom
protected
acts
 Timeline
Follow
Back
Measure
 and
number
and
type
of
sexual
partners

 HIV,
HCV
and
syphilis
status
 Laboratory
Assay
and
selfâ€?report
 â€?â€?
 Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA)     2  Final Report  Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia   Respondent driven sampling (RDS)   RDS is a modified version of chainâ€?referral sampling intended to reduce bias and  adjust  for  network  size  to  produce  asymptotically  unbiased  samples  of  hidden  populations.4  While  fishermen,  in  general,  are  not  a  hidden  population  per  se,  they are highly mobile and no adequate sampling frame exists for them: current  official lists are restricted to Malaysian vessel owners (both commercial and nonâ€? commercial)  with  no  database  specifically  capturing  nonâ€?vessel  owning  fishermen  (i.e.,  deckhands  aboard  vessels)  as  well  as  nonâ€?Malaysian  nationals  who tend to operate illegally. Furthermore, for the purpose of this estimation, it  is  important  to  adequately  recruit  fishermen  who  are  involved  in  illicit  (i.e.,  substance use) behaviours that are not easily captured by standard surveillance  methods. Recruitment in RDS utilizes chainâ€?referral sampling methods, where a  small,  purposefully  diversified  set  of  initial  subjects  known  as  “seedsâ€?,  are  first  recruited  for  participation.  These  seeds  then  proceed  to  recruit  other  eligible  individuals from their social network. Recruitment proceeds in waves, with each  wave  of  participants  recruiting  the  subsequent  wave.  Participants  are  remunerated  for  participating  in  the  study  and  for  recruiting  their  peers.  This  dualâ€?incentive  system  has  been  demonstrated  to  effectively  recruit  large  numbers  of  individuals  from  otherwise  hardâ€?toâ€?reach  populations  and  is  particularly efficient for recruiting people who use drugs.5 The study begun with  6 seed participants – 3 did not use drugs, and 3 were active injection drug users.  2  injection  drug  users  were  reâ€?seeded  midâ€?way  through  the  study  due  to  attrition.    Data Collection  Upon  receiving  a  valid  coupon,  interested  respondents  could  participate  in  the  study at one of 3 data collection points; they are, the Kuantan and Kuala Pahang  Fisheries Development Authority (LKIM) jetties, and at the fishermen village at  Beserah. These sites were selected to ensure sufficient capture of different vessel  types to facilitate respondent participation. A summary of data collection points  by vessel capture is provided in Table 3 below.    Table
3:
Vessel
Types
by
Data
Collection
Point
 Vessel
Type
 Kuantan
 Beserah
 Kuala
Pahang
 Deep
Sea
Trawlers
 √
 
 
 Deep
Sea
Purse
Seiners
 √
 
 √
 Small
Trawlers
 √
 
 √
 Small
Commercial
Vessels
  √
 √
 √
 Unlicensed
Vessels
 
 √
 √
     Participants  completed  the  survey  on  computer  (with  the  option  of  audio  aid).  The  survey  takes  between  1.5  to  2.5  hours  to  complete  depending  on  selfâ€? reported risk behaviour.      



























































  4 Heckathorn 2002, 1999  5 Malekinejad et al. 2008  Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA)     3  Final Report  Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia   Results  406 respondents who participated in the study were between the ages of 19 and  78 years, with a mean age of 37.8 years. Estimated drug use and HIV prevalence  with selected sociodemographic characteristics are provided in Table 4 below.     Table
4:
Overview
of
Preliminary
Results

 
 n
 %
 Estimated Prevalence   
 
 Drug
use
 185
 46.0
 Injection
drug
use
(IDU)
 152
 37.4
 HIV
 

48
 11.8
 HIV
among
IDU
 

40
 26.3
 Sociodemographic Characteristics  
 
 No
formal
education
 

20
 

5.2
 Completed
high
school
 120
 29.6
 Muslim
 401
 98.8
 Married
 148
 36.5
 Never
married
 211
 52.0
 Living
on
vessel
 

28
 

6.9
   71% (N=187) reported having used drugs in the vessel while on fishing trips, of  whom 72%  state that  their  skippers  know of  their  drug use, half of  whom said  their skippers loaned them money to purchase drugs, and 63% have used drugs  with  other  crew  members.  86%  (N=117)  reported  injecting  drugs  in  the  vessel  during  their  last  fishing  trip  prior  participating  in  the  study.  8.4%  (N=119)  shared needles or syringes with other crewmembers the last time they injected  drugs while out at sea. 89% of 63 respondents indicated that they have injected  more  than  one  drug  at  a  time  in  the  past  one  month.  Of  the  types  of  drugs  injected by fishermen in our sample, Table 5 below provides a brief summary.    Table
5:
Types
of
Drugs
Injected

   n
 %
 Buprenorphine
 

80
 79.2
 Ketamine
 

28
 58.3
 Pil
Kuda
 101
 78.3
 Heroin
 129
 88.4
 Methamphetamine
 

38
 46.9
 Methadone
 



1
 

1.3
 Benzodiazapene
 

38
 90.0
   Of  403  respondents,  a  quarter  (25%)  reported  being  sexually  active  and  had  a  primary  female  partner,  of  whom  59%  (N=100)  were  married  and  23%  had  a  girlfriend.  Table  6  below  provides  an  overview  of  respondents’  condom  usage  with their primary partners and other sexual behaviours.    Table
6:
Types
of
Sexual
Behaviour
Engaged

   n
 %
 Condom
use
with
primary
partner
 52
 27.0
 Anal
sex
with
primary
partner
 10
 10.0
 Sex
with
other
than
primary
partner
 

6
 

6.0
 Sex
trading
 

6
 

6.0
 Sex
with
men
 

8
 

2.0
   Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA)     4  Final Report  Strengthening Epidemic Intelligence in Malaysia     Discussion  It is clear that fishermen in Kuantan are at increased risk for HIV, driven largely  by  injection  drug  use.  The  oneâ€?inâ€?four  proportion  of  HIV  among  injection  drug  users  is  nonetheless  similar  to  the  22%  found  in  the  2009  Integrated  Bioâ€? Behavioural Survey among injection drug users conducted in Kuala Lumpur. Of  interest  is  that  drug  use  may  be  inherent  in  the  occupational  structure  of  fishermen, with almost three quarters of fishermen who use drugs reporting that  their  skippers  know  of  their  drug  use,  6  in  ten  have  used  drugs  with  other  crewmembers,  and  the  majority  of  fishermen  who  inject  drugs  having  injected  drugs the last time they were working at sea.    Findings from this study are in contrast with other studies that found sexual risk  to  be  the  primary  transmission  route  among  fishermen.6  Only  a  quarter  of  the  respondents  sampled  here  were  sexually  active.  Nonetheless,  low  levels  of  condom  use  remain  a  cause  for  concern.  Further,  the  study  highlights  possible  systematic bias inherent in the use of reported HIV cases as proxy estimation for  prevalence.       Next Steps  Statistical analysis is currently being conducted to explore possible associations  between HIV risk and individual, community and macro determinants. Findings  will be published in academic journals and presented at conferences.     Plans are underway to expand the study to Tumpat and Bachok fishing districts  north  of  Kuantan  in  neighbouring  Kelantan  state.  These  sites  will  employ  the  same  methodology  as  Kuantan  to  allow  data  to  be  pooled  and  for  comparative  analysis. Data collection is scheduled to begin in March 2012.    An integrated socioâ€?medical intervention program is currently being planned for  Kuantan fishermen. Results from the study will feed into the larger discussion on  effective HIV prevention intervention models feasible for use with fishermen and  other mobile populations.     



























































  6 Bene and Merten 2008; Samnang et al. 2004  Centre of Excellence for Research in AIDS (CERiA)     5Â