Los LIMITES DE LALEY LASALUDREPRODUCTIVA EN LA ARGENTINA Sandra Cesilini Natalia Gherardi -editoras - LOSLÍMITES DE LA LEY La salud reproductiva en la Argentina Banco Mundial Equipo de Trabajo: Sandra Cesilini Nuria Bagli Haydée Byrgin Natalia Gherardi Norma Sanchís Soledad Sueiro SilviaVázquez O Banco Mundial, 2002 Bouchard 547, piso 28 1106Buenos Aires - Argentina Tel.: 4316-9700 Diseño: Cutral ISBN: 987-98057-4-7 Queda hecho el depósito que marca la ley 11.723 Impreso en la Argentina Printed in Argentina CaPiru~02 Los derechos reproductivos en el Congreso Nacional ....................................................35 CaPí-lu~O 3 Los derechos reproductivos en las provincias ........................... .......................47 CaPiTu~04 Obstáculos y estrategias para la sanción y aplicación de legislación sobre salud reproductiva ................................................................ 85 CaPiTu~05 Conclusiones y recomendaciones .................................................................................. 105 ANEXO 1 Debates parlamentarios sobre salud reproductiva ................................................... 111 ANEXO 2 Análisis general de las entrevistas realizadas a las organizaciones no gubernamentales ......................................................... 119 1.El presente estudio tiene por objeto analizar la regulación actual de la salud reproductiva a nivel federal y provincial desde un concepto amplio del derecho, caracterizado como un discurso social y específico que expresa los acuerdos y conflictos inherentes a un contexto socio histórico determinado. El análisis incluye aspectos políticos, culturales, demográficos, geopolíticos, religiosos. Más allá del análisis legislativo de la regulación nacional y provincial en la República Argentina de los temas relativos a la salud reproductiva, fueron objetivos más específicos de este estudio: (i) identificar obstáculos actuales en el comportamiento social imaginario y colectivo para dictar normas en materia de salud reproductiva; (ii) explorar el impac- to de la legislación específica en las vidas y experiencias de la gente; (iii) identificar los principales obstáculos para la efectiva aplicación de los derechos reproductivos, ya contemplados por la Constitución Nacional o leyes particulares; y (iv) proporcionar información y recomendaciones que facilitarían no sólo la discusión sino también la implementación de políticas públicas destinadas a promover la situación de los dere- chos reproductivos en la Argentina, para hombres y mujeres. 2. Para la elaboración de este informe, hemos analizado parte de la legislación vigente, tanto a nivel federal como provincial. Examinamos debates parlamenta- rios recientes en los que se hicieron explícitas las posturas de los principales inte- resados. Asimismo, sondeamos la aplicación efectiva de la ley a través de entre- vistas con informantes clave, y una revisión de actitudes y opiniones de especia- listas en ONGs, legisladores y funcionarios públicos respecto de las barreras exis- tentes para la implementación de políticas públicas efectivas en materia de salud reproductiva. Se realizaron entrevistas telefónicas a ONGs y funcionarios públi- cos de diez provincias elegidas como muestra, considerando su nivel de NBI, re- gión geográfica y transición política. 3. Este informe se encuadra dentro del compromiso del Banco respecto de la reducción de la pobreza y la promoción de la situación de la salud reproductiva de la mujer en la Argentina. Teniendo en cuenta las conclusiones de estudios previos, el presente informe se encamina a profundizar la comprensión de los problemas involucrados en la salud reproductiva y brindar pautas acerca de algunos de los principales aspectos para abordar las muchas inquietudes relativas a la salud reproductiva con una perspectiva de género. Trabajos anteriores del Banco Mun- dial en la Argentina' han dado cuenta de que, a pesar de cierto crecimiento econó- mico durante la década de1'90 resultante de la transformación de la economía local y el papel del Estado tras la privatización y la mayor descentralización, persisten disparidades regionalessignificativas.En tal sentido, merecen especial atención cier- tos grupos sociales que no han sido incluidos en el proceso de crecimiento experi- mentado por algunos sectores de la Argentina. La Estrategia de Asistencia al País (EAP) correspondiente a la Argentina identifica, entre otras cosas, la relación entre una familianumerosa y su nivel de pobreza como uno de los problemas prioritarios que requieren particular atención. En ese contexto, la promoción de la paternidad responsable y el desarrollo de la capacidad familiar se han encontrado desde hace tiempo dentro de las áreas de interés del Banco. 4. Los temas relativos a la salud reproductiva entrañan complejos problemas, que no se circunscriben a su regulación legal. El modo en que las relaciones hu- manas, los valores, la ética y las creencias culturales se entrelazan con las cuestio- nes de salud reproductiva se hace evidente en la contradicción existente entre las disposiciones de la Constitución Nacional de la República Argentina y su aplica- ción. Si bien se han realizado avances importantes en términos de legislación san- cionada tanto a nivel nacional como provincial, dicha legislación no parece tener un impacto significativo en las vidas y experiencias de la gente, en particular, del sector más pobre de la población. 5. La reforma constitucional de 1994 enumeró 11tratados internacionales que han de ser incorporados al derecho interno con la misma jerarquía normativa que la Constitución Nacional. La Convención Sobre la Eliminación de Todas las For- mas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW)y el Pacto Internacional sobre De- rechos Civiles y Políticos (PIDCF)se encuentran entre aquellos que poseen rango constitucional. La CEDAWes directamente operativa y todas sus disposiciones son obligatorias y de cumplimiento exigible por quienes están investidos de legitima- ción activa. Este cambio ha modificado el panorama de las acciones ciudadanas de la mujer, garantizando no sólo los derechos individuales y sociales sino tam- bién la libertad de conducta en las cuestiones reproductivas. 6.En ese contexto, el Estado se comprometió a: (i)practicar la no discriminación, inclusivemediante la derogación de todas las normas legales y prácticas que pudie- ran ser discriminatorias contra las mujeres; (ii)proteger la maternidad y sus conse- cuenciassociales, incluyendo informacióny asesoramiento sobre planificación de la familia; (iii)garantizar a las mujeres el derecho de adoptar decisiones reproductivas en condición de igualdad con los hombres y el derecho a la protección de la salud... inclusola salvaguardia de la Función de reproducción; (iv)adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminacióncontra la mujer en la esferade la atención Los LÍMITES DELA LEY médica a fin de asegurar... el acceso a los seMcios de atención médica, inclusive los que serefieren a la planificaciónde la familia; (v)garantizar el derecho a tener acceso a centros adecuados de atención sanitaria, incluyendo información, orientación y s e ~ c i oen planificación familiar; (vi) garantizar a hombres y mujeres los mismos s derechos para decidir libre y responsablemente el número de sus hijosy el intervalo entre los nacimientos, para cuyo propósito el Estado debería suministrar o asegurar el suministro de información, educación y medios a las mujeres para que formulen sus decisiones; (vii) asegurar el cuidado prenatal y postnatal de las madres; (viii) desarrollar los seMcios correspondientes para la planificación familiar. 7.No obstante, en la Argentina, la cuestión no pasa por reconocer derechos sino por protegerlos. En la Argentina, el problema no radica en el texto de las disposicio- nes legales; el principal elemento de opresión para las mujeres no es jurídico. Existe una conciencia creciente acerca de cuán pobre es la victoria y cuán escasos los resultados que las mujeres han alcanzado a través de la presión para lograr reformas legales. Aquellas feministas contemporáneas involucradas en campañas para lograr reformas legales, cuyos primeros logros parecían"exitosos", ahora se sienten más y más "engañadas" al tiempo que ven desvanecerse los efectos benéficos de dichos cambios. En particular, desde la reforma constitucional de 1994, no existe impedi- mento legal para decidir sobre la paternidad, es decir, para ejercer los derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, no existe aún política pública alguna a nivel nacional para garantizar el acceso de los ciudadanos a los programas de salud reproductiva, convirtiéndose así en el principal obstáculo para el ejercicio de los derechos vigentes. 8. Las mujeres utilizan anticonceptivos para regular su fertilidad, aun cuando existe una fuerte desigualdad en cuanto al acceso a tales métodos en función de la edad y la condición social. El resultado general es un diferencial muy claro en el crecimiento poblacional de dichos sectores que, entre otros problemas, tienen efec- tos negativos en el proceso reproductivo de familias numerosas con necesidades básicas insatisfechas e importantes dificultades a la hora de suministrar vesti- menta y alimento para sus hijos. La salud reproductiva es un derecho socialmente aceptado, que no es igualmente aceptado por las instituciones públicas. Una ex- plicación posible a esta aparente contradicción entre derechos reconocidos y su ejercicio podría ser el modo en el que se ha incluido en la agenda pública. 9.Respecto de la agenda pública, los gobiernosargentinos tradicionalmente han considerado que el lento crecimiento demográfico constituye un gran problema geopolítico y, en consecuencia, han seguido políticas natalistas. En tal contexto, las mujeres han sido tratadas como una variable demográfica. A pesar de los avances logrados durante la última década, existe aún cierta"confusión"acerca de los dere- chos reproductivos en la esfera de decisión. El debate acerca de las políticas poblacionales puede ser en ocasiones altamente rudimentario, a menudo inspirado por gruesas simplificacionessobrenáreasdespobladas","espacios vacíosUaser inva- riablemente ocupados, etc. Se adoptaron políticas de fomento de la natalidad par- tiendo de la suposición de los efectos favorables que comportaría para el país un incremento de la tasa de natalidad y, a largo plazo, un crecimientodemográfico más acelerado. Esto causó medidas restrictivas sobre los programas de planificación fa- miliar que ignoraban su efecto en las mujeres en función de su edad o clase social, y sus consecuencias en otras áreas de la vida de participación de la mujer en la fuerza de trabajo. Por otra parte, la ausencia de una política de parte del gobierno nacional puede explicarse por la fuerte posición de la Iglesia Católica, contraria a la promo- ción de la anticoncepción, la educación sexual y la prevención delVIHISIDA a través del uso del preservativo, y la influencia que esta postura ha tenido en la construcción de un entorno cultural y político refractario al reconocimiento de los derechos sexuales y reproductivos de la población. 10. Existe consenso en aceptar la legitimidad del principio de intervención del Estado para actuar explícitamente sobre la conducta individual con el objetivo de alcanzar ciertas metas poblacionales en una estrategia de desarrollo. La pregunta que cabe hacer es: jcuáles son los límites a la intervención estatal permisible en materia poblacional? ¿Hasta dónde puede llegar un gobierno en el camino que va desde la abstención hasta la coerción? Aceptada la legitimidad de políticas poblacionales explícitas, deben analizarse los métodos o medios a través de los cuales han de alcanzarse las metas. El objetivo debería compatibilizar los dere- chos individuales y los fines sociales, a fin de que hombres y mujeres puedan decidir libremente sobre las cuestiones que afecten la salud reproductiva y sexual. 11. El primer gobierno democrático (1983-1989) tenía que brindar respuestas a muchas demandas postergadas de la población y, en particular, al derecho de los ciudadanos de decidir con libertad y responsabilidad acerca de la paternidad. El 8 de marzo de 1985, el Congreso Nacional sancionó por unanimidad la Ley 23.179, que ratificó la CEDAW.Esta ley, junto con la que ratifica el Pacto de San José de Costa Rica, constituyó un hito y un compromiso importante con la comunidad internacional de adecuar la legislación local a los principios internacionales. En 1986, se dictó el Decreto 2.274, que estableció que el Ministerio de Salud y Acción Social adoptaría medidas para promover la mejor atención materno-infantil. Para fortalecer la capacidad de la población para ejercer su derecho a decidir sobre sus vidas reproductivas con mayor libertad y responsabilidad, el Gobierno empren- dió campañas para difundir la información y orientación. 12. En apoyo de estas decisiones, se creó en el ámbito del Ministerio de Salud una Comisión que elaboraría las bases para el desarrollo de actividades en el ámbito de la reproducción. Esta iniciativa también fue útil para incluir servicios de planificación familiar en la regulación de los entonces existentes servicios nacio- nales de salud UNOS).DOSaños más tarde, esta Comisión fue disuelta, creándose en su reemplazo la Comisión Interministerial para las Políticas Demográficas, en- cargada de coordinar todas las acciones gubernamentales en este ámbito. 13. En 1989, el cambio de signo político del nuevo gobierno nacional produjo importantes modificaciones en esta área. Se creó una nueva Comisión dentro de la Secretaría de Salud, conformada por reconocidos profesionales, funcionarios públicos y legisladores, quienes emplearon las bases sentadas durante el Gobier- no antecesor, introdujeron algunas modificaciones y diseñaron las pautas de la legis- lación que había de ser enviada como proyecto para su tratamiento por el Congreso. LosLÍMITES DE LA LEY El Gobierno procuró así legitimar en el Congreso la propuesta creada por la Secre- taría de Salud.No obstante, compromisos de la República Argentina con elvaticano evitaron que el proyecto fuera remitido al Congreso. El Gobierno cambió entonces su estrategia y comenzó a promover la sanción de leyes provinciales, en lugar de legislación a nivel nacional. En ese contexto, a nivel nacional, diputadosy senadores individuales de diversos partidos políticos asumieron la iniciativa legislativa, pero pese a los esfuerzosy el apoyo social obtenido, no pudo sancionarse una ley nacional. La Cámara de Diputados aprobó un proyecto de ley en 1995, pero éste nunca fue considerado por la Cámara de Senadores. Nuevamente, en el año 2001, la Cámara de Diputados aprobó un nuevo proyecto sobre salud reproductiva, aún no tratado por el Senado. 14. En tanto que el debate relativo a la legislación sobre salud reproductiva ha sido asociado con el control de la natalidad, la planificación familiar o los progra- mas de paternidad responsable, el gobierno central de la Argentina ha adoptado un enfoque diferente respecto delVIHISIDA y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). En 1990, el Congreso Nacional sancionó la Ley 23.798 declarando de interés nacional "la lucha contra el VIHISIDA", la investigación de sus causas, su diagnóstico, tratamiento, prevención y rehabilitación. Asimismo, el Gobierno se comprometió a diseñar e implementar programas con fines de prevención, diagnóstico y tratamiento y a proporcionar los recursos necesarios para lograr dichos objetivos. La mayoría de las leyes sobre salud reproductiva sancionadas en diferentes jurisdicciones de la República Argentina también incluyen conside- raciones específicas en lo relativo a ETS yVIH1SIDA. La legislación sancionada en la Ciudad de Buenos Aires, y las provincias de Córdoba, Chaco, Chubut, Jujuy, La Pampa, Mendoza, Misiones, Neuquén y Río Negro incluyen entre sus objetivos específicos la distribución de información sobre VIHISIDA y otras ETS y el aporte de medidas preventivas de las ETS. En cualquier caso, es interesante advertir que los programas relativos al VIHISIDA no han estado necesariamente vinculados con temas de salud reproductiva. Pese a las evidencias que indican que, en gene- ral, las mujeres saben menos acerca de las ETS y VIHISIDA que los hombres, y tienen menos posibilidades de tomar conocimiento de las mismas a través de los medios de com~nicación,~no toda la legislación existente en materia de salud reproductiva establece esta conexión. 15. Un estudio cualitativo sobre los estereotipos de género, las relaciones de poder y los riesgos de ETS realizado entre hombres y mujeres en un área de bajos recursos del Gran Buenos Aires demostró la vinculación entre saludlenfermedad, sexualidad y género. De acuerdo con estas conclusiones, para algunas mujeres el riesgo eventual de ser golpeadas o abandonadas, o de perder una fuente de apoyo emocional o financiero, excede en mucho el riesgo de salud percibido de una ETS. En ese contexto, parece que las medidas adoptadas e n relación con la salud reproductiva han sido independientes de la prevención de las ETS. En ausencia de políticas públicas de prevención con un claro mensaje en el sentido de que las mujeresjóvenes y de bajos recursos son particularmente vulnerables, la feminización de la pobreza, la no distribución de anticonceptivos y las deficientes campañas edu- cativas, parece inevitable concluir que el efecto pandémico sobre las mujeres y los niños se incrementará en los próximos años. 16. Los debates parlamentarios demuestran que, desde el advenimiento de la democracia, el debate se ha ubicado entre dos posiciones: por un lado, quienes reconocieron los derechos reproductivos como derechos humanos y, por ende, derechos ciudadanos y, por el otro, aquéllos cuya prioridad era la paternidad res- ponsable, que encontraba su límite en la prohibición del uso de métodos anticonceptivos considerados abortivos por la Iglesia Católica, aun cuando ello no estuviera científicamente comprobado. 17. Los continuos fracasos en la sanción de una ley nacional sobre salud reproductiva obligan a una reflexión acerca de la estrategia implementada y sobre el valor asignado a la existencia de una legislación específica en la materia. Tal como señaláramos, no existen prohibiciones en la Argentina contra el derecho de elegir ser madre o padre, decidiendo cuándo y cuántos hijos tener. Más aún, a partir de 1994 la Constitución Nacional establece la obligación del Estado de ofre- cer los servicios necesarios a fin de hacer efectivos los derechos reproductivos. En consecuencia, una vez que la Constitución Nacional ha reconocido el derecho, el problema reside ahora en exigir su cumplimiento. 18.Los participantes interesados en el debate sobre la salud reproductiva han sido los siguientes: (i) la Iglesia Católica y los sectores más conservadores de la sociedad; (ii) las opiniones de ciertas organizaciones de la sociedad civil que re- presentan el movimiento de liberación de la mujer y los sectores a favor de la vigencia de los derechos reproductivos; (iii) los médicos y otros profesionales de la salud (tales como enfermeras); (iv) los padres de menores también resultaron actores poderosos, a menudo opositores al sistema educativo formal; (v) los jue- ces de jurisdicciones federales y provinciales, que pueden influir en la eficacia de la legislación y los programas de salud reproductiva; (vi) funcionarios guberna- mentales, por cuanto su propia agenda política depende de las leyes sancionadas y los programas implementados. 19. El contenido de los debates se tornó cada vez más complejo. Los diferentes puntos de vista reflejados en las discusiones incorporaban elementos de diversas áreas del derecho, en principio carentes de relación con los temas de la salud reproductiva, forzando así la inclusión de referencias a otras leyes -tales como la legislación que regula la patria potestad sobre los hijos menores y las leyes de ejercicio de la medicina- que, hasta ese momento, no habían sido analizadas en relación con los derechos reproductivos. El tema del aborto, la aplicación de la ley a los adolescentes y la objeción de conciencia merecieron atención significativa en el de- bate de la salud reproductiva en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. 20. La objeción de conciencia y la aplicaciónde la ley a los adolescentes fueron sumamente controvertidos y se plantearon como limitaciones de la legislación sobre salud reproductiva: a) La objeción de conciencia en el contexto de la salud rqroductiva: Cabe señalar que la alegada objeción de conciencia no constituye"una acción privadat'de los médicos, amparada por el artículo 19 de la Constitución Nacional: las LOSLÍMITEC DE LA LEY acciones privadas no pueden ser cuestionadas por las autoridades públicas mientras no afecten a terceros3.Por el contrario, la negativa a brindar trata- miento en los hospitales públicos tiene un claro efecto adverso sobre los derechos civilesde la población (en particular,sobre los sectores de más bajos recursos de la sociedadque concurren a los hospitales), que es loque el Estado tuvo en miras proteger con la sanción de la ley. b) Derechos de los adolescentes: Al garantizar a los adolescentes el acceso a ser- vicios de salud reproductiva, el Estado no busca interferir en la educación de los menores, dado que, en principio, el Estado sólo actuaría cuando los menores mostrasen interés en recibir información. No estamos ante la pro- moción o imposición de métodos anticonceptivos por parte del Estado. La fórmula de consenso incluida en la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires intenta brindar una respuesta a los adolescentes que, por cualquier motivo, no pueden recibir de sus padres la información y orientación que necesi- tan. El Estado no puede abandonar a estos adolescentes sin incurrir, el pro- pio Estado, en la violación de sus propias obligaciones internacionales. c) Conclusión: Los principales argumentos desarrollados en los debates parla- mentarios de los últimos años demuestran que, si bien la búsqueda del consenso puede ser positiva en tanto permita la sanción de leyes que de otro modo no serían aprobadas, el resultado podría ser autodestructivo dado que puede confundir los derechos involucrados y las posiciones de los diversos interesados. El análisis de los recientes debates en diversas jurisdicciones indica que la necesidad de lograr un consenso entre diferen- tes actores sociales conduce a la inclusión de términos que pertenecen a otras áreas del derecho o la modificación de otras leyes específicas, como medio para alcanzar un contenido mínimo posible de las leyes de salud reproductiva. 21. A partir de los años '90, el debate por la sanción de leyes sobre salud reproductiva se desplazó a las legislaturas provinciales. Once provincias sancio- naron leyes de salud reproductiva, mientras que una provincia aprobó un progra- ma de paternidad responsable por decreto y otra hizo lo propio por resolución del Ministerio correspondiente. 22. La mayoría de las opiniones expresadas en las entrevistas incluyen una eva- luación positivay favorableacercade la existenciade legislaciónen materia de salud reproductiva. En las entrevistas realizadas en organizaciones, el 95%de los entrevis- tados opinó que era necesaria una ley nacional de salud reproductiva, la que debería incluir al menos referencias a la educación sexual, atención a los adolescentes, libre suministro e información sobre anticonceptivos. Toda la población se beneficiaría con la existenciade una ley nacionaly, en particular,aquéllos con menores recursos. Desde un punto de vista institucional, se considera que una ley garantizaría la per- manencia de las políticas más allá de los cambios de gobierno, es decir, permitiría la instalación de una política de Estado. Ante la opinión pública, la ley y su proceso parlamentario previo son vistos como instrumentos apropiados para abrir el debate a los medios y la comunidad, para concienciar a la gente acerca de la planificación familiar y los derechos reproductivos y para alentar la demanda de la mujer.También los funcionarios públicos a cargo del diseño de las políticas y programas se sienten más respaldados con la existencia de la ley. 23. A partir de las diversas opiniones y puntos de vista expresados por los entre- vistados, se identificaron una serie de obstáculos para la sanción de legislación, que se repiten con mayor o menor énfasis, con predominancia de uno u otro, en los diferentes escenarios presentes en las jurisdicciones nacionales, provinciales o muni- cipales. Entre los obstáculos mencionados se encuentran los siguientes: (i) la fuerza de los valores religiosos que está imponiendo fundamentalmente la jerarquía ecle- siástica, y la oposición de sectores conse~adores;(ii) las limitaciones socio culturales que, si bien varían en las diferentes regiones, tradiciones y grupos étnicos, aparecen de un modo u otro moldeando conductas de varones y mujeres; (iii) la resistencia de los partidos políticos que temen exponer sus oportunidades electorales si plantean posiciones controvertidas, principalmente cuando no existe una demanda social cla- ra y explícita a favor de los servicios de salud reproductiva, a la que sea necesario dar respuesta y, por último, (iv) los intereses del sistema de salud también son visualizados como barreras muy concretas para la aprobación de una ley. 24. En lo que atañe a los obstáculos para la implementación de la ley y los progra- mas vigentes, la opinión generalizada de los entrevistados es que la sanción de la ley no garantiza su existencia ni su cumplimiento, dado que la vasta experiencia a nivel municipal y provincial demuestra que, una vez sancionada, el Poder Ejecutivo puede aún vetarla en forma total o parcial. Existen casos, como el de la provincia de Buenos Aires, en los que el proyecto no ha sido tratado aún pero donde el gobernador ya ha anunciado que, en caso de que sea aprobada, vetará la ley.En otros casos, como en la provincia de Chaco, después del veto del gobernador, el Congreso volvió a votar en virtud del procedimiento denominadoUdeinsistencia", para el que se requieren dos tercios de los votos de la Cámara. En general, la situación más negativa habitualmen- te se asocia con el veto parcial, como en el caso de la provincia de Córdoba, en la que se eliminaron los artículos más sustanciales, y en consecuencia la ley vigente es casi una ley retórica, vacía de contenido. 25.Uno de los principales obstáculos para la efectiva aplicación de la ley es la falta de recursos, la ausencia de asignación presupuestaria o aun el desvío ilegal de fondos que han sido aplicados a otros fines. Otro problema central es la falta de continuidad institucional, la debilidad de los sistemas de salud para cumplir aquello que estipula la ley como política estatal, la rotación constante de hincionarios públicos. Esta situa- ción se combina con una concepción que casi exclusivamente encuadra los temas de anticoncepción, salud y derechos reproductivos en el sistema médico. Esta excesiva medicalización, que deja de lado las organizaciones sociales y comunitarias que po- drían cumplir un importante papel complementario, actúa como barrera contra la adecuada canalización de demandas. Por último, entre las barreras para la efectiva LosLÍMITES DE LA LEY implementación de la ley también surgen cuestiones culturales y valorativas que afectan a todos los actores socialesy, lo que es más importante, que dejan de lado a los hombres, delegando toda la responsabilidad en la mujer. 26. Con respecto a los programas de salud reproductiva, las organizaciones die- ron su opinión acerca de qué debería hacerse para ofrecer un mejor programa a la población, y la opinión mayoritaria fue que, en primer lugar, era necesario concien- ciar a toda la población y, en segundo lugar, brindar más recursos y concienciar a los médicos. La organización entrevistada mencionó varios factores diversos que debe- rían tenerse en cuenta a fin de garantizar que un programa funcione:médicos califi- cados, control y seguimientode los programas, evaluaciones periódicas, promoción, trabajo conjunto con las organizaciones, que se contemple el presupuesto para su- ministros y capacitación, actitudy voluntad política, continuidad a pesar de los cam- bios políticos, incrementar la concienciación entre la gente, la planificación participativa, etcétera. 27. Las encuestas cuantitativas demostraron que en las provincias donde exis- te una ley, casi el 70% de las organizaciones tenían conocimiento de la situación legislativa de su provincia en lo atinente a la salud reproductiva. También se soli- citó la opinión de las organizaciones acerca de los puntos fuertes y débiles de la ley.Algunas de las opiniones sobre los puntos débiles fueronl'la falta de cumpli- miento pleno de la ley","un acceso deficiente a los servicios","se necesita mayor énfasis en la educación sexual".Y algunos de los puntos fuertes de la actual legis- lación provincial fueron1'la promoción de la ley a través de los medios de comuni- cación", "la equiparación de los derechos sexuales y reproductivos de toda la po- blación","la inclusión en los planes de enseñanza desde la instrucción primaria y un énfasis en la educación". Asimismo, las organizaciones expresaron sus opiniones acerca de las fortale- zas y debilidades de los programas, y se dijo lo siguiente4.Algunas de las fortale- zas sonoqueexiste un grupo de profesionales competentes","que en algunos cen- tros de salud se brinda muy buena información a los adolescentes","que hizo que la gente tomara más conciencia", etc.Además, entre las debilidades manifestadas, se mencionó "que se necesita más gente calificada","bajo presupuesto", "falta de monitoreo y evaluación". 28. Los obstáculos identificados permiten una definición de estrategias que po- drían contribuir a superarlos.Un mecanismo considerado fundamental por la ma- yoría de los encuestados es alenfar y hacer visible la demanda de los potenciales beneficiarios. En la promoción de la demanda, pueden jugar un rol importante diversos actores sociales, pero existe amplio consenso acerca de que la acción de las ONGs será decisiva. En segundo lugar, los legisladores y los políticos y hasta los médicos comprometidos con el tema pueden ayudar en el proceso. Otro pun- to clave es acepfar la negociación y evitar la confrontación con los sectores fundamentalistas. Es esencial buscar consenso y aliados de otros partidos y sectores, incluyendo profesionales, miembros del sistema de salud, organizaciones comunita- rias, organizaciones religiosas, empresas privadas, legisladores, organismos nacio- nales y promover un trabajo coordinado, la solidaridad y la creación de redes interconectadas. Algunas opiniones consideran que es necesario generar mecanis- mos de implementación que permitan des-medicalizar la cuestión, es decir, eliminar la participación exclusiva del sector médico e incluir también a las ONGs, las organi- zaciones comunitarias y los organismos gubernamentales. Pero también existen opi- niones contrarias, que creen en cambio en la necesidad de institucionalizar el proble- ma y centrarlo en el sector de la salud, que es el que tendría que dirigir estos progra- mas. 29. A fin de extender los consensos e involucrar a diferentes sectores sociales, se identificaron distintos cursos de acción: (i) buscar argumentaciones efectivas y con- vincentes, capaces de concitar el interés de la opinión pública; (ii) el uso de estadís- ticas e información constituye un importante respaldo para los argumentos; (iii) tener repercusión en los medios de comunicación masiva; (iv) utilizar recursos innovadores que pennitan una llegada más directa a la comunidad; (v)fomentar la credibilidad de los beneficiarios; (vi) integrar a los hombres y a toda lafamilia en los temas relativos a la salud reproductiva. 30. Conclusiones sobre varias acciones de política y programáticas posibles: Salud: Mejorar la capacitación de médicos y paramédicos, incluyendo Programas de Salud Reproductiva específicos en las universidades. Brindar servicios tanto para varones como para mujeres. Eliminar los ser- vicios de salud reproductiva del ámbito de los servicios de ginecología y ubicarlos en niveles más generales del sistema de salud, tales como medi- cina clínica, salud mental, nutrición, es decir, todo el campo de la salud. Monitorear la prescripción de anticonceptivos de los prestadores de servi- cios a fin de evitar preferencias personales que pudieran ser introducidas por los médicos. El monitoreo también puede realizarse a través de organi- zaciones sociales o asociaciones especializadas; dicho de otro modo, una forma de control ciudadano. Garantizar la prestación de servicios de calidad a través de la derivación de pacientes por parte de médicos que manifiesten objeciones de conciencia a otros profesionales. Los Programas de Salud Reproductiva deberían ser implementados desde los servicios primarios de atención sanitaria. Educación: Promover la inclusión de la educación sexual en la educación formal, a tra- vés de la formación docente en la materia. Sería importante que no perte- neciera a un programa específico sino que estuviera contenida en todo el plan de estudios. Legislación: Divulgar el uso de la legislación nacional sobre salud reproductiva a fin de promover las leyes provinciales en aquellas provincias en las que no se Los LÍMITESDE LA LEY sancionó legislación local, creando programas con partidas presupuestarias específicas. Incluir la cobertura de los servicios de salud reproductiva dentro del Pro- grama Médico Obligatorio (PMO). Modificar las leyes de ejercicio profesional para eliminar la prohibición o limitaciones existentes para realizar ligaduras de trompas de Falopio o vasectomías, y promover la inclusión de otras causas justificadas para la ejecución autorizada de estas prácticas, tales como el riesgo social. Capacitar a los agentes sociales, ONGs y profesionales en la implementación de los derechos existentes. En particular, en la implementación de los dere- chos garantizados por la Constitución Nacional y Constituciones tales como la de la Ciudad de Buenos Aires con respecto al derecho humano a la salud reproductiva. Los derechos existen, están contemplados en la ley suprema y deberían EJERCERSE. Comunicación: Estimular la demanda y apoyar la existencia de los derechos reproductivos por parte de la población, utilizando métodos y lenguaje comunicacional accesibles a los sectores populares. Promocionar los programas existentes, a través de los medios de comunicación. Sociedad civil: Promover alianzas con la sociedad civil y el sector privado para fortalecer la demanda. Trabajar en forma conjunta con ONGs especializadas en la creación de pro- gramas de salud reproductiva y su implementación. Liderazgos: Procurar el fortalecimiento de los liderazgos provinciales en cuestiones de salud reproductiva desde las instituciones nacionales (tales como el Con- sejo Nacional de la Mujer) u ONGs. ' Ver Las voces de los pobres, relaciones de género en la Argentina y La salud reproductiva rural en la Argentina. ' BancoMundial, La salud reproductiva rural en laArgentina (párrafo 55). El artículo19de la ConstituciónNacional estableceque"1as accionesprivadasdeloshombres quede ningún modo ofendan al orden y a la moral pública, ni perjudiquen a un tercero, están sólo reservadas a Dios, y exentas de la autoridad de los magistrados". Se incluyó la opinión de las ONGs en el resto de las provincias. Las conclusiones de trabajos previos del Banco Mundial han demostrado que, pese a cierto crecimiento económico durante los años '90 resultante de la transfor- mación de la economía local y el rol del Estado tras la privatización y la mayor descentralización, persisten disparidades regionales significativas. En tal sentido, merecen especial atención ciertos grupos sociales que no han sido incluidos en el proceso de crecimiento experimentado por algunos sectores de la Argentina: "De sus palabras, surge un cuadro dramático de las consecuencias personales y socia- les de las reformas de mercado y los cierres de fábricas"'. La actual Estrategia de Asistencia al País (EAP) correspondiente a la Argentina identifica, entre otras cosas, la relación entre una familia numerosa y su nivel de pobreza como uno de los problemas prioritarios que requieren particular aten- ción. Un informe del Banco Mundial indicó "que la carga de embarazos frecuen- tes, no deseados o inoportunos pueden causar dificultades económicas y emocio- nales para las mujeres y sus familia^"^. En ese contexto, la promoción de la pater- nidad responsable y el desarrollo de la capacidad familiar se han encontrado des- de hace tiempo dentro de las áreas de interés del Banco3. Este informe se encuadra dentro del compromiso del Banco respecto de la reducción de la pobreza y la promoción de la situación de la salud reproductiva de la mujer en la Argentina. Elaborado en base a las conclusiones de estudios pre- vios, el presente informe se encamina a profundizar la comprensión de los pro- blemas involucrados en la salud reproductiva y brindar pautas acerca de algunos de los principales aspectos para abordar las muchas inquietudes relativas a la salud reproductiva con una perspectiva de género. A tales fines, hemos analizado no sólo la legislación actualmente vigente en la Argentina -tanto a nivel nacional como provincial- sino también la aplicación efectiva de dichas disposiciones lega- les, según la percepción de las ONGs, funcionarios gubernamentales y otros acto- res de la sociedad civil. Los temas relativos a la salud reproductiva entrañan complejos problemas, que no se circunscriben a su regulación legal. A nivel nacional, el modo en que las relaciones humanas, los valores, la ética y las creencias culturales se entrelazan con los temas de salud reproductiva se hace evidente en la contradicción existente entre las disposiciones de la Constitución Nacional de la República Argentina y su aplicación. A pesar del derecho constitucionalmente reconocido de hombres y mujeres de decidir libre y responsablemente acerca de la dimensión de sus fami- lias, las tasas de mortalidad maternal continúan alcanzando valores tan elevados como un 3,8%, el porcentaje de nacimientos atendidos por un profesional de la salud es de aproximadamente un 75% en áreas rurales, y distintas estimaciones indican que se practican entre 335.000 y 500.000 abortos cada año en la Argentina. Si bien se han realizado avances importantes en términos de legislación san- cionada tanto a nivel nacional como provincial, dicha legislación no parece tener un impacto significativo en las vidas y experiencias de la gente, en particular, del sector más pobre de la población. El presente estudio tiene por objeto analizar la regulación actual de la salud reproductiva a partir de un concepto amplio del derecho que no se limite a sus aspectos puramente normativos. Para ello, hemos incluido un panorama del dis- curso social y específico que expresa los acuerdos y conflictos inherentes a un contexto socio histórico dado. Hemos procurado incluir los aspectos políticos, cul- turales, demográficos, geopolíticos y religiosos involucrados en la regulación legal, a fin de permitir una lectura distinta de la ley que reconozca las diferencias en el poder y el acceso a los servicios y a la justicia. Las mujeres y las relaciones de género se sitúan aún en un espacio de conflicto. En nuestra opinión, el derecho -en términos generales- podría probablemente ser más efectivo si todos los actores involucrados fueran tentados por una visión crítica. En ese contexto, modificar una ley determinada no siempre resulta suficiente para cam- biar los patrones sociales de conducta si bien -paradójicamente- modificar la ley es a veces de suma importancia debido a que el discurso jurídico opera, con singular fuer- za, más allá de las puras normas escritas. Existen de hecho creencias, ficciones y mitos que consolidan un imaginario colectivo resistente a las transformaciones. En consecuencia, más allá del análisis legislativo de la reglamentación nacio- nal y provincial de los temas atinentes a la salud reproductiva en la Argentina, este estudio tuvo por objetivos más específicos: a) Identificar los obstáculos presentes en el imaginario social y la conducta colectiva para la sanción de leyes de salud reproductiva; b) Explorar el impacto de la legislación específica en las vidas y experiencias de la gente; Los LÍMITESDE LA LEY c) Identificar los principales obstáculos para la aplicación efectiva de los de- rechos reproductivos, ya contemplados por la Constitución Nacional o le- yes especiales; y d) Proporcionar información y recomendaciones que facilitarían no sólo la discusión sino también la implementación de políticas públicas destinadas a promover la situación de los derechos reproductivos en la Argentina, tan- to para hombres como para mujeres. Wra la elaboración de este informe, hemos analizado parte de la legislación vigente, tanto a nivel nacional como provincial. A efectos de tener una compren- sión más clara de los temas involucrados en la discusión de los derechos reproductivos, hemos examinado los debates parlamentarios recientes en los que se hicieron explícitas las posturas de los principales interesados. Asimismo, he- mos sondeado la aplicación efectiva de las leyes a través de entrevistas a infor- mantes clave, y una revisión de actitudes y opiniones de especialistas en ONGs, legisladores y funcionarios públicos respecto de las barreras existentes para la implementación de políticas públicas eficaces en lo que respecta a los temas de salud reproductiva. Se realizaron entrevistas telefónicas a ONGs y funcionarios públicos en diez provincias elegidas como muestra, considerando su nivel de NBI, región geográfica y transición política. Este informe está organizado en cinco capítulos, además de esta Introducción. El Capítulo 1 consigna una descripción de la actual legislación sobre salud reprodiictiva a nivel nacional. Ofrece una descripción de los derechos protegidos conforme la Constitución Nacional a partir de la reforma de 1994 y aborda las estrategias empleadas por el gobierno central y otros actores de la sociedad civil para colocar el problema de la salud reproductiva en la agenda, desde el adveni- miento de la democracia en 1983. El Capítulo 2 contiene una descripción de los principales debates parlamentarios sobre derechos reproductivos y las nuevas cuestiones cada vez más incorporadas a las discusiones. Las principales disposi- ciones de la legislación provincial sobre salud reproductiva se describen en el Capítulo 3, junto con las actitudes y opiniones de ONGs y funcionarios públicos respecto de dicha legislación y su grado de aplicación. El Capítulo 4 plantea los obstáculos identificados con la aplicación efectiva de los derechos reproductivos, y las posibles estrategias destinadas a superar tales obstáculos. Por último, el Ca- pítulo 5 conjuga las conclusiones del informe y aborda los temas de política en relación con la aplicación más extensiva de los derechos reproductivos. ' Voces de los pobres: Desde muchas tierras, Banco Mundial y Oxford University Press, Washington DC, 2002 La salud reproductiva rural en la Arpritina, Banco Mundial, Washington DC, 2001. Correia, María, Las relaciones de géiiero en la Argentina. Un panorama sectorial, Banco Mundial, Buenos Aires, 1999. A fin de comprender las diversas leyes y políticas relacionadas con la salud reproductiva en la Argentina, es necesario considerar brevemente los sistemas jurídicos y políticos del país. La República Argentina tiene un sistema de gobierno representativo, republi- cano y federal. El Estado federal está conformado por la unión de veintitrés pro- vincias argentinas, que conservan todo el poder y la autoridad no expresamente delegados en el gobierno nacional conforme la Constitución Nacional. Por otra parte, cada provincia (y la ciudad de Buenos Aries, a la que se reconoció autonomía en virtud de la reforma constitucional de 1994) tiene su propia Constitución local conforme el sistema republicano de gobierno, de conformidad con las declaracio- nes, derechos y garantías de la Constitución Nacional.Asimismo, lasprovincias están facultadas a crear sus propias instituciones locales y elegir a sus gobernadores, legis- laturas y demás funcionarios provinciales sin interferencia del gobierno federal. La separación de poderes es uno de los caracteres del sistema argentino de go- bierno, que se divide en el Poder Ejecutivo,Legislativo y Judicial.El presidente de la República Argentina es el titular del Poder Ejecutivo y el jefe de Estado. El Poder Legislativo es ejercido por un Congreso bicameral: una Cámara Nacional de Dipu- tados y una de Senadores, cada uno de ellas compuesta por miembros de las provin- cias y el distrito de Buenos Aires. El Congreso tiene facultades para sancionar los códigos Civil, Comercial, Penal, de Minería, del Trabajo y de la Seguridad Social, aplicables en toda la nación y tanto por jueces nacionales como provinciales. La Argentina es un país de tradición jurídica continental romanista, a diferencia del Common Law inglés. Encabeza el Poder Judicial la Corte Suprema de Justicia, la que, junto con los tribunales inferiores, es la intérprete de la Constitución, las leyes nacionales y los tratados. Según se expondrá en mayor detalle en párrafos siguientes, la Constitución Nacional y ciertos tratados sobre derechos humanos específicamente menciona- dos en la Constitución a partir de la reforma constitucional de 1994 constituyen las máximas autoridades legales del sistema jurídico argentino. En consecuencia, las leyes sancionadas por el gobierno nacional y los gobiernos provinciales deben ajustarse a los principios de la Constitución y los tratados sobre derechos huma- nos enunciados en ella. Las leyes sancionadas por el Congreso Nacional en ejerci- cio de sus poderes son obligatorias en toda la nación, mientras que las leyes san- cionadas por las legislaturas provinciales son sólo exigibles en cada territorio pro- vincial. 2.Los DERECHOS REPRODUCTIVOSEN LA CONSTITUCI~N NACIONAL La reforma constitucional de 1994 enumercí once tratados internacionales que habrían de ser incorporados al derecho interno con la misma jerarquía normativa que la Constitución Nacional. La Convención sobre la Eliminación de Todas las Formas de Discriminación contra la Mujer (CEDAW)y el Pacto Internacional sobre Derechos Civiles y Políticos (PIDCP) se encuentran entre aquellos que poseen ran- go constitucional. Este cambio ha modificado el panorama de la acción ciudadana de la mujer, garantizando no sólo los derechos individuales y sociales sino tam- bién la libertad de comportamiento en los temas reproductivos. La reforma cons- titucional constituyó un hito al promover los derechos existentes y garantizar la real igualdad de oportunidades entre hombres y mujeres y el pleno ejercicio de los derechos reconocidos por la Constitución y los tratados internacionales sobre derechos humanos. En ese contexto, el Estado se comprometió a: practicar la no discriminación, inclusive mediante la derogación de todas las normas legales y prácticas que pudieran ser discriminatorias contra la mujeres; proteger la maternidad y sus consecuencias sociales, incluyendo informa- ción y asesoramiento sobre planificación de la familia; garantizar a las mujeres el derecho de adoptar decisiones reproductivas en condición de igualdad con los hombres y el derecho a la protección de la salud... incluso la salvaguardia de la Función de reproducción; adoptar todas las medidas apropiadas para eliminar la discriminación contra la mujer en la esfera de la atención médica a fin de asegurar... el acceso a los servicios de atención médica, inclusive los que se refieren a la planificación de la familia; garantizar el derecho a tener acceso a centros adecuados de atención sani- taria, incluyendo información, orientación y servicios en planificación fa- miliar; garantizar a hombres y mujeres los mismos derechos para decidir libre y responsablemente el número de sus hijos y el intervalo entre los nacimientos, para cuyo propósito el Estado debería suministrar o asegurar el suministro de información, educación y medios a las mujeres para que formulen sus decisiones; asegurar el cuidado prenatal y posnatal de las madres; desarrollar los servicios correspondientes para la planificación familiar. Como consecuencia del principio constitucional general que establece que las LOSLÍMITESDE LA LEY garantías consagradas en la Constitución son operativas, la CEDAWes directamen- te aplicable y todas sus disposiciones son obligatorias y exigibles por quienes es- tán investidos de legitimación activa. Conforme la Constitución Nacional, princi- pios tales como el de la no discriminación o los derechos reproductivos son jurí- dicamente exigibles. La posibilidad de demandar judicialmente el cumplimiento de las disposicio- nes coi-istitucionales se encuentra abierta a las mujeres y las organizaciones de la sociedad civil.' Asimismo, podrían entablarse acciones ante los organismos inter- - nacionales contemplados por los tratados internacionales en temas de discrimi- nación, falta de cumplimiento de las disposiciones constitucionales de igualdad de oportunidades o tratamiento, o la implementación incorrecta de medidas de acción positiva. Sin embargo, esta inclusión de la mujer como parte del contexto social más amplio en el derecho constitucional de los derechos humanos no puede lograrse plenamente sólo a través de la legislación positiva.' El derecho -o, más precisa- mente, el escenario legal y político- no se halla conformado únicamente por nor- mas, sino que también comprende conductas y valores. Prueba de ello son las disposiciones de la CEDAWque, junto con las medidas de protección legal y el de- ber del Estado de adecuar la legislación local a sus términos, obliga asimismo a los Estados a garantizar la efectiva prestación de servicios. Conforme lo ya mencionado, el deber del Estado de actuar en lo atinente a los derechos reproductivos con políticas públicas eficaces para modificar el sistema político, erradicar las prácticas discriminatorias y alcanzar efectivamente la igual- dad, ha sido incorporado a la Constitución Nacional. No obstante, en la Argentina el problema no pasa por el reconocimiento de los derechos sino por su protección. No es suficiente conocer cuáles o cuántos son estos derechos, su naturaleza y su justificación, sino saber cuál es el medio más efectivo para garantizarlos a fin de evitar su continua violación, a pesar de solem- nes declaraciones de principios."na cosa es proclamar derechos -a la igualdad, por ejemplo- y otra es respetarlos. El acceso a la justicia y el derecho a su exigibilidad son, sin duda, la mayor discriminación a la que se enfrentan las muje- res4 El discurso de los derechos es indudablemente de gran importancia práctica, al otorgar particular fuerza a los reclamos planteados por los movimientos socia- les que exigen la satisfacción de nuevas necesidades materiales y morales, para sí y para terceros, pero se hace difuso determinar si cubre la diferencia entre dere- chos existentes y reconocidos y derechos protegidos. Resulta, por ende, impor- tante construir la idea de género dentro del derecho, tanto en la teoría como en la práctica, a fin de que el derecho pueda operar como una tecnología de género.5 En la Argentina, el problema no radica en el texto de las disposiciones legales; el elemento principal de opresión para la mujer no es jurídico. El pensamiento feminista ha avanzado considerablemente en las últimas décadas en el sentido de que existe una conciencia creciente acerca de cuán pobre es la victoria y cuán escasos los resultados que las mujeres han alcanzado a través de la presión para lograr reformas legales. Aquellas feministas contemporáneas involucradas en cam- pañas para lograr reformas legales, cuyos primeros logros parecían"exitosos"ahora se sienten más y más "engañadas" al tiempo que ven desvanecerse los efectos benéficos de dichos cambio^.^ En particular, desde la reforma constitucional de 1994, no existe impedimento legal para decidir sobre la paternidad, es decir, para ejercer los derechos sexuales y reproductivos. Sin embargo, no existe aún pqlítica pública alguna a nivel nacio- nal para garantizar el acceso de los ciudadanos a los programas de salud reproductiva, convirtiéndose así en el principal obstáculo para el ejercicio de los derechos vigentes. Las mujeres utilizan anticonceptivos para regular su fertilidad, aun cuando existe una fuerte desigualdad en cuanto al acceso a tales métodos en función de la edad y la condición social. El resultado general es un diferencial muy claro en el creci- miento poblacional de dichos sectores que, entre otros problemas, tienen efectos negativos en el proceso reproductivo de familias numerosas con necesidades bá- sicas insatisfechas e importantes dificultades a la hora de suministrar vestimenta y alimento para sus hijos. La salud reproductiva es un derecho socialmente aceptado, que no es igual- mente aceptado por las instituciones públicas. Una explicación posible a esta apa- rente contradicción entre derechos reconocidos y su ejercicio podría ser el modo en el que se ha incluido en la agenda pública. 3.AGENDA P~BLICA: POL~TICASDE MJBLACI~NVERSUS DERECHOS CIUDADANOS Históricamente, los derechos reproductivos en la Argentina han estado rela- cionados con las políticas de población y, como tales, asociados con programas de control de la natalidad, planificación familiar o paternidad responsable. Los go- biernos argentinos tradicionalmente han considerado que el lento crecimiento demográfico constituye un gran problema geopolítico y, en consecuencia, han se- guido políticas natalistas. En tal contexto, las mujeres han sido tratadas como una variable demográfica. A pesar de los avances logrados durante la última década, existe aún cierta "confusión" acerca de los derechos reproductivos en la esfera de decisión. La au- sencia de discusiones abiertas incrementa la confusión y fortalece el tabú existen- te.7 Aun cuando parezca obvio aclarar que"po1iticas de población" y"programas de paternidad responsable o de salud reproductiva" no son sinónimos, con fre- cuencia no se señalan diferencias en el discurso p ~ l í t i c oEsta"confusión"fue . ~ alentada, por un lado, por una temprana transición demográfica, anterior a la píl- dora, con estándares reproductivos definidos mucho tiempo atrás, entre otras ra- zones, debido a una preferencia por las familias pequeña^.^ Esto fue y es demos- trado por una tasa de natalidad relativamente baja, que evidentemente muestra la voluntad de nuestro pueblo de controlar su fertilidad." La inclusión masiva de la LOSLÍM~TESDE LA LEY mujer en el sistema de educación formal (en particular la educación superior, de la que habían sido discriminadas) y laboral puede haber influido el decrecimiento de las tasas de fertilidad de las mujeres de los sectores de ingresos medios. Por otro lado, el debate acerca de las políticas poblacionales puede ser en ocasiones altamente rudimentario, a menudo inspirado por gruesas simplifica- ciones sobre "áreas despobladas", "espacios vacíos" a ser invariablemente ocu- pados, deseo inalterable de territorios, etc. Se formularon explícitamente políti- cas de fomento de la natalidad desde el primer peronismo," y en los años '70 éstas fueron adoptadas sobre el presupuesto de los efectos favorables que trae- ría aparejados para el país un incremento de la tasa de natalidad y, a largo plazo, un crecimiento demográfico más acelerado. Esto originó medidas restrictivas so- bre los programas de planificación familiar que ignoraban su efecto en las muje- res en función de su edad o clase social, y sus consecuencias en otras áreas de La vida de participación de la mujer en la fuerza laboral. Esta política sin duda igno- raba el bienestar (y las opiniones) de las mujeres cuya fertilidad intentaba esti- m ~ l a r . 'Por otra parte, la ausencia de una política en nombre del gobierno nacio- ~ nal puede explicarse en virtud de la fuerte posición de la Iglesia Católica, contra- ria a la promoción de la anticoncepción, la educación sexual y la prevención del VIHISIDA a través del uso del preservativo, y la influencia que esta postura ha tenido en la construcción de un entorno cultural y político refractario al reconoci- miento de los derechos sexuales y reproductivos de la p~blación.'~ Existe consenso en aceptar la legitimidad del principio de intervención del Estado para actuar explícitamente sobre la conducta individual con el objetivo de alcanzar ciertas metas poblacionales en una estrategia de desarrollo. La pregunta que cabe hacer es: 'cuáles son los límites a la intervención estatal permisible en materia poblacional? 'Hasta dónde puede llegar un Gobierno en el camino que va desde la abstención hasta la coerción? Aceptada la legitimidad de políticas poblacionales ex- plícitas, deben analizarse losmétodos o medios a través de los cuales han de alcanzarse las metas. El objetivo debería compatibilizar los derechos individuales y los fines sociales, a fin de que hombres y mujeres puedan decidir libremente sobre las cues- tiones que afecten la salud reproductiva y sexual. En las diversas conferencias sobre Población y Desarrollo, la comunidad inter- nacional ha dado reiterada y claramente un mensaje en favor de la libertad de reproducción, señalando el derecho de los individuos y las parejas de determinar libre y responsablemente el número e intervalo entre sus hijos. 4. LOSDERECHOS REPRODUCTIVOS EN LA DEMOCRACIA El gobierno democrático que asumió el 10 de diciembre de 1983 encontró el tema de la procreación regulado por el Decreto 859, dictado en 1974 durante el gobierno justicialista. En 1974, el Gobierno ava1ó"por primera vez de modo explíci- to...un enfoque coercitivo a socavar el derecho individual de regular la fertilidad".14 Este decreto vedó la comercialización de anticonceptivos y prohibió todas las activi- dades relacionadas con el control voluntario de la natalidad, con el efecto más visible de limitar la posibilidad de ofrecer información y servicios a los sectores más pobres de la población en los hospitales públicos. En 1977, al comienzo de la dictadura militar (1976-1983) que derrocó al gobierno peronista, la Comisión Na- cional para las Políticas Demográficas aprobó medidas para combatir cualquier acción que aparentase respaldar el control de la natalidad. La Junta Militar dictó el Decreto 3983, que prohibió cualquier tipo de práctica de control de natalidad. El primer gobierno democrático (1983-1989) tenía que brindar respuestas a muchas demandas postergadas de la población y, en particular, al derecho de los ciudadanos de decidir con libertad y responsabilidad acerca de la paternidad. El 8 de marzo de 1985, el Congreso Nacional sancionó por unanimidad la Ley 23.179, que ratificó la CEDAW.Esta ley, junto con la que ratifica el Pacto de San José de Costa Rica, constituyó un hito y un compromiso importante con la comunidad internacional de adecuar la legislación local a los principios internacionales. En cumplimiento con lo dispuesto por la Ley 23.179, el Decreto 859174 fue derogado. En 1986, se dictó el Decreto 2.274, que estableció que el Ministerio de Salud y Acción Social adoptaría medidas para promover la mejor atención materno-in- fantil. A fin de fortalecer la capacidad de la población de ejercer su derecho a decidir acerca de sus vidas reproductivas con mayor libertad y responsabilidad, el Gobierno emprendió campañas para difundir la información y orientación. En apoyo de estas decisiones, se creó una Comisión que elaboraría las bases para el desarrollo de actividades en el ámbito de la reproducción. Éste constituyó un importante aporte no sólo para la línea general de trabajo, sino también para la capacitación de recursos humanos en la educación para los servicios de salud y para regular las bases para la prestación de servicios. El trabajo realizado fue además tomado como base para la organización de servicios y capacitación en algunas pro- vincias, mientras que en otras la falta de apoyo político resultó en la imposibilidad de implementar programas. Esta iniciativa también fue útil para incluir servicios de planificación familiar en la regulación de los entonces existentes servicios nacionales de salud (INos). DOSaños más tarde, esta Comisión fue disuelta, creándose en su reemplazo la Comisión Interministerial para las Políticas Demográficas, encargada de coordinar todas las acciones gubernamentales en este ámbito. Durante este primer gobierno democrático, pese a importantes restricciones presupuestarias en toda el área de salud, se implementó el programa dentro de los varios servicios de ginecología del país. En 1989, el cambio de signo político del nuevo gobierno nacional produjo impor- tantes modificaciones en esta área. Se creó una nueva Comisión dentro de la Secre- taría de Salud, conformada por reconocidos profesionales, funcionarios públicos y legisladores, quienes emplearon las bases sentadas durante el Gobierno antecesor, introdujeron algunas modificaciones y diseñaron las pautas de la legislación que había de ser enviada como proyecto para su tratamiento por el Congreso. El Gobier- no procuró así legitimar en el Congreso la propuesta creada por la Secretaría de Salud.No obstante, compromisosde la República Argentina con elvaticano evitaron que el proyecto fuera remitido al Congreso. El Gobierno entonces cambió su estra- LosLÍMITES DE LA LEY tegia y comenzó a promover la sanción de leyes provinciales, en lugar de legisla- ción a nivel nacional. En ese contexto, a nivel nacional, diputados y senadores individuales de diver- sos partidos políticos asumieron la iniciativa legislativa, pero pese a los esfuerzos y el apoyo social obtenido, no pudo sancionarse una ley nacional. La Cámara de Diputados aprobó un proyecto de ley en 1995, pero nunca fue considerado por la Cámara de Senadores.Nuevamente, en el año 2001, la Cámara de Diputados apro- bó un nuevo proyecto sobre salud reproductiva, aún no tratado por el Senado. En tanto que el debate relativo a la legislación sobre salud reproductiva ha sido asociado con el control de la natalidad, la planificación familiar o los progra- mas de paternidad responsable, el gobierno central de la Argentina ha adoptado un enfoque diferente respecto del VIHISIDA y otras enfermedades de transmisión sexual (ETS). No obstante, resulta esencial examinar las cuestiones relativas al VIHISIDA dentro de un marco de salud reproductiva en tanto ambos se encuen- tran estrechamente vinculados desde el punto de vista médico y de salud pública. En 1990, el Congreso Nacional sancionó la Ley 23.798, declarando de interés nacionalMlalucha contra elVIHISIDA", la investigación de sus causas, su diagnós- tico, tratamiento, prevención y rehabilitación. Asimismo, el Gobierno se compro- metió a diseñar e implementar programas con fines de prevención, diagnóstico y tratamiento y a proporcionar los recursos necesarios para lograr dichos objetivos. La ley también establece que no debe permitirse que la enfermedad afecte la dig- nidad de la persona; quien padezca la enfermedad no debe ser discriminado ni degradado; y el derecho a la privacidad no puede ser violado ni invadido. Posteriormente, el Congreso Nacional sancionó legislación complementaria a fin de que, primero las obras socialesy más tarde las empresas de medicina prepaga, cubrieran los costos del tratamiento delVIH1SIDA. Sin embargo, pese a la legisla- ción específica vigente, debieron entablarse numerosas demandas ante los tribu- nales nacionales y locales para garantizar su efectivo cumplimiento. La mayoría de las leyes sobre salud reproductiva sancionadas en diferentes jurisdicciones de la República Argentina también incluyen consideraciones espe- cíficas en lo relativo a ETS yVIHISIDA. La legislación sancionada en la Ciudad de Buenos Aires, y las provincias de Córdoba, Chaco, Chubut, Jujuy, La Pampa, Men- doza, Misiones, Neuquén y Río Negro incluyen entre sus objetivos específicos la distribución de información sobre VIHISIDA y otras ETS y el aporte de medidas preventivas de las ETS. En cualquier caso, es interesante advertir que los programas relativos aVIH1 SIDA no han estado necesariamente vinculados con temas de salud reproductiva. Pese a las evidencias que indican que, en general, las mujeres saben menos acerca de las ETS yVIH1SIDAque los hombres, y tienen menos posibilidades de tomar conoci- miento de las mismas a través de los medios de c~municación,'~no toda la legis- lación existente en materia de salud reproductiva establece esta conexión. Un estudio cualitativo sobre los estereotipos de género, las relaciones de po- der y los riesgos de ETS realizado entre hombres y mujeres en un área de bajos recursos del Gran Buenos Aires demostró la vinculación entre saludlenfermedad, sexualidad y género.'6 De acuerdo con estas conclusiones, para algunas mujeres, el riesgo eventual de ser golpeadas o abandonadas, o de perder una fuente de apoyo emocional o financiero, excede en mucho el riesgo de salud percibido de una ETS. En ese contexto, parece que las medidas adoptadas en relación con la salud reproductiva han sido independientes de la prevención de las ETS. En au- sencia de políticas públicas de prevención con un claro mensaje en el sentido de que las mujeres jóvenes y de bajos recursos son particularmente vulnerables, la feminización de la pobreza, la no distribución de anticonceptivos y las pobres cam- pañas educativas, parece inevitable concluir que el efecto pandémico sobre las mujeres y los niños se incrementará en los próximos años. Birgin, Haydée y Ferrari Etcheverry, Alberto, Herramientas de acción ciudadaria para las muje- res, Poder Ciudadano, Buenos Aires, 2000. La Constitución ha establecido garantías para la más efectiva implementación de los derechos a través de procesos sumarísimos (vgr. acción de amparo, hábeas data), el secreto de las fuentes de información periodística y las acciones colectivas. Tanto el afectado, el Defensor del Pueblo, como las asociaciones civiles -en este caso, para la defensa de los derechos de la mujer-, están legitimados para iniciar acciones a tal efecto. Bidart Campos, El derecho constitucional humanitario, Ediar, 1996. Bobbio, Norberto, El tiempode los derechos, Editorial Sistema, Madrid, p. 35. Birgin, Haydée,"El derecho en el género y el género en el derecho", en Rompiendo la Indiferencia, Fundación Ford, Santiagode Chile, octubre de 2000. Smart, Carol,"La teoría feministay el discursojurídico", en El derecho en elgeneroy elgénero en el derecho. Haydee Birgin (ed),EditorialBiblos, ColecciónIdentidad, Mujery Derecho, BuenosAires, 2000. Smart, Carol, Criine and Sexualily. Essuys in Femitiism, London,Thousand Oaks,Nueva Delhi, Sage Publications, Parte III8. Birgin,Haydée, "Los derechos reproductivos en la reforma constitucional", en Política y población argentina, claves para el debate,SusanaTorrado,eds.Comisióndel Menor y laFamiliade laCámara de Senadoresde la Nación, Edicionesde La Flor, BuenosAires,abril 1991. Torrado, Susana,"Población y desarrollo: metas sociales y libertades individuales", en Política y población en la Argentina. Claves para el debate, eds. Comisión del Menor y la Familia de la Cámara de Senadores de la Nación, Ediciones de La Flor, Buenos Aires, abril 1991.La autora señala que las políticas poblacionales son acciones del Gobierno dirigidas al número, compo- sición, distribución e índice de movimiento de una población dada. Dentro de estas políticas se encuentran las volíticas de fertilidad, sean natalistas o antinatalistas. Las últimas consisten en políticas públicas tendientes a lograr un índice de natalidad reducido en una población dada; es sinónimo de política de control de la natalidad. Esto difiere de contar con recursos y servicios en salud reproductiva, que se refiere a la conducta individual, en tanto que el control de la natalidad se vincula con el comportamiento del Gobierno que procura reducir los nacimientos. Pueden, en consecuencia, existir políticas de población ya sea natalistas o LOSLÍMITES DE LA LEY antinatalistas, que pueden ser establecidas por los gobiernossegún la sociedad, y, con prescindencia de la existencia de dichas políticas, pueden ofrecerse serviciospara la salud reproductiva, destinados a las accionesde hombres y mujeresindividuales en relación con susderechos individuales respecto de su fertilidad. Bianchi, Susana y Sanchís, Norma, El Partido Peronista femenino, Primera Parte, Buenos Aires, Cen- tro Editor de América Latina, 1987. Balan, J. y Ramos. S. La medicalización del comportamiento reproductivo: un estudio exploratoriosobre la denianda de anticonceptivos en los scctores populares, CEDES Documento 29, 1989. Bianchi, Susana y Sanchís, Norma, op.cit."El fomento del crecimiento demográfico, considerado como base del desarrollo económico, lleva a proponer una estricta política natalista. Junto con el reforzamiento de la unidad familiar,campañas nacionales contra la disminución de la natalidad, protección a la mujer embarazada y severa represión del aborto...se establecen como objetivos de Estado. Balan, op.cit. Ramos, Silvina, op.cit. Torrado, Susana, Promeación en la Argentina: Iiechos e ideas, 1993. Banco Mundial, La salud reproductiva rural en la Argentina (párrafo 55). Gogna y Ramos 1998,citado en Banco Mundial, La salud reproductiva rural en 1aArgcritina (párrafo 55). Dieciséis años han transcurrido desde que las primeras iniciativas parlamen- tarias fueron presentadas en el Congreso Nacional. Una lectura de los varios pro- yectos debatidos tanto a nivel nacional como provincial demuestra que, desde el advenimiento de la democracia, el debate se ha ubicado entre dos posiciones di- ferenciadas: por un lado aquellos que, con alcance diverso, reconocieron los dere- chos reproductivos como derechos humanos y, por ende, derechos ciudadanos y, por el otro, aquéllos cuya prioridad era la paternidad responsable, que encontra- ba su límite en la prohibición del uso de métodos anticonceptivos considerados abortivos por la Iglesia Católica, aun cuando ello no estuviera científicamente com- probado. En 1986 se presentó el primer proyecto de ley sobre salud reproductiva ante la Cámara de Diputados1 y en 1988 se propuso en el Senado la creación de un am- plio programa de planificación familiar con la sola reserva de la prohibición de los procedimientos de e~terilización.~Casi simultáneamente, se presentó al Senado otro proyecto de ley, en virtud de la cual se establecía la "prohibición del uso de métodos de control de la natalidad que sean clara o presumiblemente ab~rtivos".~ Si bien estos proyectos nunca fueron debatidos, sentaron los términos que regi- rían el debate por venir y el panorama parlamentario para la década y media si- guiente. En los años '90, sepresentaron diez nuevos proyectos al Congreso aunque nunca fueron considerado^.^ En 1995, posiblemente impulsado por los acuerdos de la Conferencia sobre Población y Desarrollo de El Cairo (1994) y la Conferencia de la Mujer en Beijing (1995) nuevos proyectos fueron presentados y discutidos en Comi- sión, lo que permitió acordar sobre una propuesta conjunta aprobada por la Cámara de Diputados en la sesión del loy 2 de noviembre de 1995.Si bien este proyecto no incluía una lista de métodos anticonceptivos según lo solicitara el movimiento de la mujer, fueno obstante respaldado por varias legisladoras e incluía un Anexo referen- te a los métodos anticonceptivos aceptados por la autoridad de aplicación (es decir,el Ministerio de Salud). Si bien la inclusión de un Anexo no respondía a una técnica legislativa adecuada, la aprobación del proyecto de ley tuvo un importante efecto político. El proyecto asíaprobado por la Cámara de Diputados fue elevado al Senado, pero como no logró obtener consenso para su debate, posteriormente caducó. Tras aquel fracaso, en el año 2000 algunos diputados actualizaron los proyec- tos que habían caducado, algunos otros nuevos obtuvieron estado parlamentario y se formó un consenso desde diversos sectores políticos a fin de avalar una opi- nión común que fue aprobada por la Honorable Cámara de Diputados en abril de 2001. Una vez más, el proyecto fue remitido al Senado para su consideración. Sin embargo, la composición del Senado no varió y está mayoritariamente en contra de la aprobación de métodos anticonceptivos rechazados por la Iglesia Católica. La reciente visita del presidente de la República Argentina al Vaticano y la suge- rencia de que la ley fuera vetada por el Poder Ejecutivo en caso de ser sancionada abre una nueva etapa. Los continuos fracasos en la sanción de una ley nacional sobre salud reproductiva obligan a una reflexión acerca de la estrategia implementada y sobre el valor asignado a la existencia de una legislación específica en la materia. Tal como señaláramos, no existen prohibiciones en la Argentina contra el derecho de elegir ser madre o padre, decidiendo cuándo y cuántos hijos tener. Más aún, des- de 1994, la Constitución Nacional establece la obligación del Estado de ofrecer los servicios necesarios a fin de hacer efectivos los derechos reproductivos. En con- secuencia, una vez que la Constitución Nacional ha reconocido el derecho, el pro- blema reside ahora en exigir su cumplimiento. No existe una prohibición legal, sino más bien una "prohibición imaginaria" que opera con fuerza de ley donde el imaginario social le otorga a la legislación el lugar de la política.. En los últimos años, diferentes iniciativas parlamentarias ofrecieron el esce- nario para el desarrollo de importantes debates relacionados con los temas de salud reproductiva, tanto a nivel nacional, en las jurisdicciones provinciales y en la Ciudad de Buenos Aires. Aun cuando el contexto en el que varias de estas iniciati- vas fueron consideradas la búsqueda del consenso, el contenido de los debates fue cada vez más complejo. Los diferentes puntos de vista reflejados en las discu- siones incorporaban elementos de diversas áreas del derecho, en principio carentes de relación con los temas de la salud reproductiva, forzando así la inclusión de referencias a otras leyes -tales como la legislación que regula la patria potestad sobre los hijos menores y las leyes de ejercicio de la medicina- que, hasta ese momento, no habían sido analizadas en relación con los derechos reproductivos. Por otra parte, los debates han contribuido a poner de manifiesto los diversos interesados que participan en la discusión en torno de la salud reproductiva. Los distintos puntos de vista plantearon cuestiones relativas a la Iglesia Católica y los sectores más conservadores de la sociedad, representados por ciertos partidos políticos (tales como una facción del justicialismo y partidos de derecha). En la postura opuesta, las opiniones de ciertas organizaciones de la sociedad civil re- presentativas del movimiento de la mujer y los sectores a favor de la vigencia de los derechos reproductivos fueron apoyadas por ciertos partidos políticos de centro e LosLÍMITES DE LA LEY izquierda. Mujeres de diferentes clases sociales a menudo enfrentan problemas diversos al discutir los temas relativos a la salud reproductiva y, más generalmen- te, estereotipos culturales (reforzados por las políticas públicas del Estado) hacen que hombres y mujeres tengan diferentes agendas, lo que también se reflejó en los debates. Los médicos y otros profesionales de la salud (tales como enferme- ras) también deben ser considerados como poderosos actores interesados, en tanto son quienes primariamente implementan los programas destinados a los secto- res más pobres de la sociedad a través de los hospitales públicos. Los padres de hijos menores resultaron ser poderosos actores interesados, con frecuencia con- trarios al sistema de educación formal. Por otro lado, los jueces de jurisdicciones nacionales y provinciales pueden influir en la eficacia de la legislación y los pro- gramas de salud reproductiva, dado que a menudo se acude a los tribunales en busca de resoluciones. Por último, los propios funcionarios gubernamentales no deben ser subestimados como partes interesadas, por cuanto su propia agenda política depende de las leyes sancionadas y los programas implementados. Los debates en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires en junio y julio de 2000' y en la Cámara Nacional de Diputados en abril de 20016 son particularmen- te interesantes como ejemplo claro de la resistencia que la salud reproductiva genera entre diferentes actores sociales y la búsqueda de sustento en otras dispo- siciones legales para justificar posiciones diversas. Por el contrario, el anterior debate de la Cámara Nacional de Diputados de 1995' (que aprobó un proyecto de ley que nunca llegó a ser tratado en el Senado y por lo tanto perdió estado parlamentario) y el debate en la provincia de Río Negro sobre la reforma de las leyes del Programa Provincial de Salud Reproductiva y Sexualidad Humana y el Ejercicio de la Medicina, en septiembre y octubre de 2000' concentraron la discusión de la salud reproductiva, sin considerar otras cues- tiones legales. Sin perjuicio de que los cuadros que se incluyen en el Anexo 1contienen una enumeración de los principales argumentos planteados en cada uno de estos de- bates parlamentarios, describiremos aquí el contenido central de los mismos y sus consecuencias en el debate más amplio sobre la salud reproductiva. La discusión de las leyes sobre salud reproductiva es normalmente confundi- da por algunos sectores con las políticas de control demográfico impuestas al Ter- cer Mundo por los países desarrollados. Esta postura niega la visión de los dere- chos sexuales y reproductivos como derechos humanos individuales. Los fantas- mas de las políticas antinatalistas estuvieron presentes tanto en el primer debate en la Cámara Nacional de Diputados (1995) y en el debate posterior de la Legisla- tura de la Ciudad de Buenos Aires como en el de la Cámara Nacional de Diputa- dos del año 2001. El tema del aborto mereció una atención significativa en el debate sobre la salud reproductiva en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. Aun cuando el aborto se encuentra prohibido por el Código Penal de la Nación -que no puede ser modificado por una ley local-, se postuló que la ley en consideración promovía el aborto al recomendar métodos anticonceptivos hormonales o dispositivos intrauterinos, que provocarían riesgos de aborto. Por el contrario, la posición mayoritaria sostuvo que la ley, a través de una política de prevención que incluyera métodos anticonceptivos al alcance de la población, se encaminaba a disminuir el número de abortos clandestinos, que constituyen la mayor causa de la alta tasa de morta- lidad materna. Una posición de consenso permitió la aprobación de la ley acla- rando que, en todos los casos, los métodos anticonceptivos autorizados debían ser "no abortivos". La aplicación de la ley a los adolescentes fue otro punto central de la discusión en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. La posición mayoritaria intentó hacer que la leyfuera aplicablea"toda la población". En opinión de la mayoría, esobligacióndel Estado brindar una respuesta a los adolescentes que por cualquier motivo no reciben información y orientación de sus padres. No obstante, la oposición utilizó un argu- mento que antes no se había hecho explícito en los debates relativos a la salud reproductiva: el derecho de los padres a decidir la educación que desean dar a sus hijos, en ejercicio de su patria potestad. Si bien la referencia autodala poblaciónl'no se eliminó del proyecto en análisis, en la búsqueda del consenso para obtener la aprobación de la ley se agregó un objetivo específico adicional que estableció que la ley promovería la reflexión conjunta entre los adolescentes y sus padres. Estas cuestiones también fueron consideradas en el proyecto de ley aprobado en abril de 2001 por la Cámara Nacional de Diputados, que ya fue el resultado del consenso alcanzado entre diferentes sectores políticos. El dictamen de comisión incluyó la explicación de que todos los métodos enunciados en el proyecto de ley eran "transitorios (lo cual eliminaría la posibilidad de prácticas de esterilización) y no abortivos". Este proyecto también incluía una disposición que enfatizaba que "la ley se funda en el ejercicio de los derechos y obligaciones derivados de la patria potestad" si bien en todos los casos se considera primordial la satisfacción del interés del niño. La objeción de conciencia fue parte importante del debate en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. No obstante, la mayoría rechazó la inclusión de tal refe- rencia porque, en la práctica, eso implicaría que cada hospital pudiera redefinir el programa de salud reproductiva según las convicciones de sus directores. Por otro lado, por política legislativa, la mayoría argumentó que la objeción de conciencia debía ser regulada exclusivamente en las leyes generales que rigen la profesión médica o la práctica de la enfermería, pero no en una ley que crea un programa de salud específico, como era el caso de los programas de salud reproductiva. En abril de 2001, la Cámara Nacional de Diputados superó las diversas opinio- nes mediante la sugerencia de una reforma a la ley nacional vigente relativa al ejercicio de la medi~ina.~Una nueva disposición contemplaría el derecho de los médicos de objetar a una práctica determinada por razones éticas, científicas o morales, derivando al paciente a otro profesional y haciendo pública su objeción. Por otro lado, esta discusión en la Legislatura de la provincia de Río Negro se concentró en el ejercicio de los derechos personales, la necesidad de regular lagunas legales a fin de brindar a los médicos alguna tranquilidad ante cierta incertidumbre jurídica, el derecho a la salud y la necesidad de promover la igualdad entre el hombre LOSLÍMITES DE LA LEY y la mujer a través de la legislación. No hubo grandes desacuerdos en este debate, más allá de un caso de objeción"por motivos religiosos". La Legislatura de la provincia de Río Negro simultáneamente trató la reforma de la ley sobre salud reproductiva y la relativa al ejercicio de la medicina a fin de incluir, en ambos casos, la ligadura de trompas y la vasectomía (y su recanalización). La discrepancia se limitó a las condiciones que debían incluirse en la norma: el eventual requerimiento de ciertas condiciones previas (tales como nivel de alfabetización, cantidad de hijos, capacidad para comprender la trascendencia de la práctica médi- ca), la edad de los solicitantes, o la extensión del consentimiento informado requeri- do al paciente, que es esencial.La propuesta de exigir la alfabetización del solicitante no prosperó debido a que tendría efectos discriminatorios. Manifestaciones que refuerzan la idea de estereotipos entre los géneros, tales comoUlamujer adquiere su mayor dignidad y jerarquía en tanto se ennoblece con la maternidad" (Cámara de Diputados, 1995), o "no debe olvidarse que ser madre es parte de la naturaleza femenina" (Cámara de Diputados, 2001) estuvieron pre- sentes en los debates. Éste fue el caso aún en un momento en que las mujeres son parte de los cuerpos legislativos (como consecuencia de medidas de acción positiva en la representación política), que hizo factible que temas largamente silenciados se debatieranpúblicamente. Sin embargo, el debatesobre las leyes de salud reproductiva reveló que más allá de los avances, el lugar de la mujer permanece confinado en la esfera privada, como si la naturaleza de la mujer no pudiera ser diferenciada de su necesaria posición de madre. La búsqueda del consenso entre diferentes actores sociales a fin de permitir la discusión y la aprobación de leyes sobre salud reproductiva provocó la reciente incorporación de ciertas limitaciones al alcance y aplicabilidad de la ley, mediante la introducción de referencias a áreas del derecho no relacionadas, hasta enton- ces, con la salud reproductiva. En particular, la objeción de conciencia y la aplicación de la ley a los adolescentes fueron altamente controvertidos. a) La objeción de conciencia en el contexto de la salud reproductiva En el debate de la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires, se argumentó que la objeción de conciencia esi'un derecho constitucional de los médicos" y que, si ello no se admitiese, derivaría en una "devaluación de los métodos anticonceptivos naturales". Quienes se pronunciaban en contra de la inclusión de la objeción de conciencia en la ley de salud reproductiva sostenían que tal derecho se encuentra suficiente- mente previsto en la legislación nacional que regula el ejercicio de la medicinal0 y, por ende, no es necesario incluirla en leyes especiales que contemplan prácticas de salud específicas. El derecho de los médicos debería estar sujeto a las normas establecidas en otras disposiciones vigentes y éstas pueden válidamente estable- cer el interés superior del Estado en la protección del derecho de la población en general a la salud reproductiva. En el debate se argumentó que, en rigor, no se está en presencia de un caso de "objeción de conciencia" dado que no podría haber un servicio sustitutivo que el Estado podría imponer a la persona que invoca la objeción." Tanto en el derecho comparado" como en el modo en que fuera definida por la Corte Suprema de Justicia de la Nación13la objeción de conciencia se caracteriza por la existencia de servicios sustitutivos que se imponen al objetor. Dicha imposición sería absoluta- mente contraria a la naturaleza de la relación médico-paciente, en cuyo contexto deben prestarse los servicios relativos a la salud reproductiva. Por último, tras un largo debate, la posición mayoritaria impuso su criterio y la ley de la Ciudad de Buenos Aires no incluye ninguna referencia a la objeción de conciencia. Por otra parte, el proyecto de ley aprobado por la Cámara de Diputados en abril de 2001 incluyó la objeción de conciencia no sólo en beneficio de los médicos sino también de las instituciones educativas privadas y los prestadores privados de salud. Pese a esta inclusión, las oposiciones estuvieron presentes en varios dis- cursos. Uno de los diputados de la provincia de Corrientes señaló:"...Voy a votar en contra de esta iniciativa de acuerdo con mis profundas convicciones católicas. Créanme, lo hago no por intolerancia, cinismo o hipocresía, sino porque lo siento así...". La incidencia de la Iglesia Católica aparece clara en la carta del obispo de Corrientes mencionada en el debate parlamentario que, después de algunas reco- mendaciones para hacer el proyecto 'aceptable', dice ". .. permítannos aclarar que lo que precede no significa que éste sería un proyecto de ley 'de acuerdo con la Iglesia' sino que dicho proyecto permitiría causar el menor daño posible, en caso que los diputados verifiquen que no es factible rechazar el proyecto. Oremos por nuestros representantes a fin de que actúen con responsabilidad ante Dios y ante los hombres, poniendo su mano sobre la Biblia y sobre su corazón". No habían existido referencias a la objeción de conciencia en el debate de 1995 de la Cámara Nacional de Diputados. Este concepto es introducido en la Legisla- tura de la Ciudad de Buenos Aires en el año 2000 y en la Cámara de Diputados en el 2001, como si las 'convicciones éticas'estuvieran intentando sustituir a las 'con- vicciones religiosas', y el planteo de eventuales objeciones de los médicos como derivadas de la bioética. En 2001, el miembro informante de la Cámara de Diputa- dos argumentó que"... la objeción de conciencia es el derecho de un médico que no tiene que sentirse forzado en sus convicciones éticas, científicas o morales mien- tras ejerce su profesión y quien, al mismo tiempo, debe proteger la vida y la salud del paciente a su cuidado, derivándolo a otro profesional o grupo de profesiona- les que puedan asumir esa práctica, haciendo pública su objeción y finalmente cumpliendo con lo que permite el avance de la bioética, alcanzando un balance adecuado entre nuestra calificación científica y técnica, y nuestras condiciones éti- cas, morales y religiosas". Los L~MITESDE LA LEY Parece haber cierta confusión entre las objeciones éticas derivadas de los con- flictos bioéticos y las diversas interpretaciones del alcance de los derechos perso- nales involucrados en el contexto de la salud reproductiva. Así se afirmó que "el uso de la objeción de conciencia en este debate... es un ejemplo claro de la bús- queda de una excusa de aparente naturaleza legal para anular o disminuir significativamente los objetivos de la ley". El problema no consiste en si el médico debe o no ser forzado a realizar una práctica (como colocar un dispositivo intrauterino) en contra de sus convicciones, sino si el fin que el Estado ha tenido en miras al sancionar la ley (es decir, la nece- sidad de suministrar a todo aquel que voluntariamente así lo solicite, los métodos anticonceptivos que libremente requiera) se vería debilitado por la negativa de los servicios de salud a cumplir con sus obligaciones legales. Cabe señalar que la alegada objeción de conciencia no constituye una "acción privada" de los médicos, amparada por el artículo 19 de la Constitución Nacional: las acciones privadas no pueden ser cuestionadas por las autoridades públicas en tanto no afecten los derechos de terceros.'"or el contrario, la negativa a brindar tratamiento en hospitales públicos tiene un claro efecto adverso en los derechos ciudadanos de la población (particularmente en los sectores de la sociedad de más bajos recursos que concurren a los hospitales), que es lo que el Estado tuvo en miras proteger al sancionar la ley. b) Derechos de los adolescentes Durante el debate parlamentario de la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires, algunos diputados argumentaron que la inclusión de los adolescentes como be- neficiarios de la ley era inconstitucional dado que violaba los derechos y deberes de los padres derivados de la patria potestad." El Código Civil define la patria potestad como e1"conjunto de deberes y derechos que corresponden a los padres sobre las personas y bienes de los hijos, para su protec- ción yformación integral, desde la concepción de éstos y mientras sean menores de edad y no se hayan emancipad^".'^ El Código establece que los hijos menores de edad se encuentran bajo laUautoridady cuidado de sus padres", quienes tienen "la obligación y el derecho de criarlos, alimentarlos y educarlos conforme su condición y fortuna..."". La inclusión de los adolescentes dentro del ámbito de aplicación de la Iegisla- ción sobre salud reproductiva fue considerada inconstitucional por algunos legs- ladores, alegando que en virtud de las disposiciones sobre patria potestad, los padres tienen el deber y el derecho de determinar la educación que desean brindar- le a sus hijos e hijas menores. La posibilidad de que los hijos menores sean asis- tidos e n hospitales públicos, recibiendo información y eventualmente anticonceptivos sin la previa autorización o conocimiento de sus padres, podría opo- nerse a la educación que los padres quieren para ellos. Esto implicaría en consecuen- cia una interferencia del Estado en los derechos de los padres como tales." En respuesta a esta postura, la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires estableció como objetivo específico que debía propiciarse la reflexión conjunta entre los ado- lescentes y sus padres y estableció como una de las acciones de la ley la "promo- ción de la participación de los padres -en la medida posible- en relación con la salud reproductiva de sus hijos". Esto fue considerado insuficiente por algunos legisladores: "'Por qué habrían de existir estos límites? Darme la posibilidad de participaren la salud de mis hijos 'en la medida de lo posible'es inadmisible.Tengoun derecho, no necesita ser promovido por el Estado respecto de mí como madre". El argumento de la posición mayoritaria en la Legislatura de la Ciudad de Buenos Airesfue que los derechos no son absolutos y, por lo tanto, los derechos de los padres de educar a sus hijos sobre la base de sus propias convicciones pueden ser válida- mente limitados por el Estado. En este caso, puede existir un conflicto entre los derechos de los padres derivados del régimen legal y el derecho de los menores a recibir información sobre salud reproductiva. Por otra parte, el Estado tiene la obligación de velar por el bienestar de los menores, aun si tienen padres que ejerzan sobre ellos la patria potestad. Esta obli- gación del Estado es clara, en particular después de la reforma constitucional del 1994, cuando la Convención Internacional sobre los Derechos del Niño alcanzó rango constitucional. El artículo 5" de la Convención establece que: "Los Estados Parterespetarán las responsabilidades, los derechosy los deberes de los padres... u otras personas encargadas legalmente del niño de impartirle, en consonancia con la evolución de sus facultades, dirección y orientación apropiadas para que el niño ejerza los derechos reconocidos en la presente Convención". La Convención reconoce los siguientes derechos del niño: Garantizar al niño que esté en condiciones de formarse un juicio propio el derecho de expresar su opinión libremente en todos los asuntos que afec- tan al niño, teniéndose debidamente en cuenta las opiniones del niño, en función de la edad y madurez del niño (artículo 12 de la Convención); Libertad de expresión: ese derecho incluirá la libertad de buscar, recibir y difundir informaciones e ideas de todo tipo (artículo 13 de la Convención); Libertad de pensamiento, concienciay religión. Si bien este artículo 14 reconoce que los Estados Parte respetarán los derechos y deberes de los padres de guiar al niño en el ejercicio de su derecho de modo conforme a la evolución de sus facultades, también establece que la libertad del niño de profesar la propia religión o las propias creencias estará sujeta únicamente a las limita- ciones prescritas por la ley que sean necesarias para proteger la seguridad, el orden, la moral o la salud públicos o los derechos y libertadesfundamentales de los demás; Derecho a tener acceso a información y material que tenga por objeto la promo- ción de su bienestar social, espiritual, moral y su saludfísica y mental; LOSLÍMITESDE LA LEY Los Estados Parte deberán desarrollar la educación y s e ~ c i o sen materia de planificación de la familia. Al garantizar el acceso de los adolescentes a los servicios de salud reproductiva, el Estado no pretende interferir en la educación de los menores dado que, en principio, el Estado sólo intervendría cuando los adolescentes muestren interés en recibir información. No estamos ante la promoción o imposición de métodos anticonceptivos por parte del Estado. La fórmula de consenso incluida en la Ley 418 intenta dar respuesta a los adolescentes que, por cualquier motivo, no pueden recibir de sus padres la información y orientación que necesitan. El Estado no puede abandonar a estos adolescentes sin incurrir, el propio Estado, en la viola- ción de sus propias obligaciones internacionales. C) Conclusión Los principales argumentos desarrollados en los debates parlamentarios de los últimos años, tanto a nivel nacional como local, demuestran que, si bien la búsqueda de consenso puede ser positiva en tanto y en cuanto permite la sanción de leyes que de otro modo no serían aprobadas, el resultado podría ser contra- producente dado que puede confundir los derechos involucrados y las opiniones de los distintos interesados. Por ejemplo, la preocupación excesiva por el derecho de los médicos de no prescribir métodos anticonceptivos en contra de sus creencias, o la inquietud por el derecho de los padres de brindar la educación que consideran adecuada para sus hijos adolescentes libres de la intervención del Estado, ignora que una ley sobre salud reproductiva no está destinada a la protección ni de los médicos ni los padres, sino al amparo de los derechos reproductivos de los grupos más perjudi- cados de la sociedad. Fue en verdad la ausencia de la capacidad efectiva de ejercer esos derechos lo que provocó que importantes sectores de la población considerasen la necesidad de una ley nacional sobre salud reprodu~tiva.'~Si se pone demasiado énfasis en la necesidad de amparar los derechos y deberes de otros sectores de la sociedad (que no son aquéllos a los que la ley primariamente pretendió proteger), ello puede hacer que la ley se torne ineficaz e inútil para lograr sus fines propios. El análisis de los recientes debates en diferentes jurisdicciones pone de mani- fiesto que la necesidad de lograr un consenso entre diferentes actores sociales conduce a la inclusión de términos pertenecientes a otras áreas del derecho o a la modificación de otras leyes específicas, como modo de llegar a un contenido mí- nimo posible de las leyes de salud reproductiva. Presentado por el diputado Hortazar, de la Unión Cívica Radical. Presentado por los senadores Gassy Malharro, de la Unión Cívica Radical. "1 Proyectopresentado por lossenadores SánchezyMenemexpresamente disponía ensu artículo3" que"1os métodosde controlde la natalidad que son clarao presumiblemente abortivosse consideran atentatorios del derecho establecido en el artículo 1"...". El artículo 4" establecía, además, que ciertosanticonceptivos,incluyendolosanticonceptivosoralespostcoitalesydispositivosintrautennos ' quedarían comprendidosen lasdisposiciones del artículo3". En el año 1990, presentaron proyectos de ley la Sra. Florentina Gómez Miranda (UCR), Carlos Álvarez (PJ)y Parente (UCR). En 1992 presentó un proyecto Martelli (UCR) y en 1993 lo hizo Zamora (Movimiento Socialistade 1osTrabajadores).En 1994nuevos proyectos de ley fueron pre- sentados por CarlosÁlvarezy Cristina Zucardi del Frente Grande, Elisa Carca de la UCR yMarcela Durrieu del PJ. Sobre la base de estas propuestas, la Cámara de Diputados elaboró y aprobó un dictamen conjunto.Tras el fracasode este proyectode leyen el Senado,en el año 1997se planteó el tema una vez másy losdiputadosZucardiy Fernández Meijidepresentaron nuevos proyectosde ley. Elisa Carrió continuó con el proyecto presentado por Elisa Carca. Los diputados Martínez, Giannettasioy Duhalde del PJpresentaron, respectivamente, otros tres proyectos. Debate correspondiente a 15"sesión ordinaria de la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires. Debate correspondiente a lasesión ordinariade la Cámara deDiputadosdela Nación, de fecha 18de abril de 2001. ' Debate correspondiente a la 39"sesión, celebrada el 1" y 2 de noviembre de 1995, publicado en el Boletín Oficial, página 5.182. Debate correspondiente a la 14"sesiónordinaria, celebrada el 27de septiembre de 2000, publicado en elBoletín Oficialde la Legislatura de la Provinciade Río Negro. ' Ley No17.132de Ejerciciode la Medicina, Odontología yActividades de Colaboración. 111 ElArtículo 19de la Ley 17.132establece:"Losprofesionales que ejerzan la medicina están, sin pejuino de lo que establezcan las demás disposiciones legales vigentes, obligados a: ... 21 asistir a los enfermos cuando la gravedad de su estado asílo imponga y hasta tanto, en caso de decidir la no prosecución de la " asistencia, sea posible delegarla en otro profesional o en el servicio público correspondiente; ...". " Ésta fue la posición del diputado Agustín Zbar, por el despacho de la mayoría. Por ejemplo,en España, la objeción de conciencia ha sido regulada en una ley especialquedispone que deben brindarse garantías suficientes para que la objeción de conciencia nunca se utilice en fraude a la Constitución o como medio para evadir lasobligacionesimpuestas por la Constitución y las leyes. Es por ello, afirma Zbar, quel'en todos los casos en los que se admite la objeción de concienciasiempreexisteuna responsabilidad pública sustitutiva que losciudadanostienen la obli- gaciónde cumpiu.. .La ausencia de alguna demanda social ode ciertacontribución socialsustitutiva de las obligaciones impuestas por la ley que estamos tratando, demuestra que el argumento no funciona en este caso". ' Portillo,Alfredo S /infraccióti Ley 17.537 Art 44, CSJN, 18/04/1989. l4 Elartículo19de la Constitución Nacionalestablecequel'las accionesprivadas de loshombres quede ningún modo ofendanal orden y a la moral pública, ni pejudiquen a un tercero, están sóloreserva- das a Dios,y exentas de la autoridad de los magistrados" ' V a patria potestad se encuentra regulada en el Código Civil, que es de aplicación en toda la nación y sólo puede ser reformado por el Congreso Nacional y no por las legislaturas provin- ciales o locales. " Artículo 264 del Código Civil. Desde la reforma del Código Civil introducida por Ley 23.264, el ejerciciode la patria potestad corresponde, en principio, conjuntamenteal padre y a la madre. " Artículo 265del Código Civil. " Un argumento adicional en favor de la inconstitucionalidad de la ley también planteado por algunos legisladores durante el debate se vinculaba con la garantía de la privacidad consagra- da por el artículo 19 de la Constitución Nacional: las acciones privadas deben estar exentas de LOSL ~ I T E SDE LA LEY lainterferenciadel Estado,y la regulaciónestatalde la saludreproductiva constituye una interferen- cia ilegítima en la privacidad de laspersonas. Sibien este argumento es fácilmente refutable debido a la falta de consideración de un interés legítimo superior, no nos explayaremos en este informe acercade la naturaleza y alcances de las'acciones privadas'. l9 Conforme se explicaen el Capítulo 4 de este informe,un número significativode personas entrevis- tadas declararon la necesidad de sancionar una leynacionalde salud reproductiva a finde garantizar el efectivoejerciciode losderechos reproductivos. CAPITULO 3 LOSDERECHOS REPRODUCTIVOS EN LAS PROVINCIAS 1.ANÁLISIS COMPARATIVODELAS LEGISLACIONESPROVINCIALES El debate sobre las leyes de salud reproductiva se ha desplazado a la arena de las legislaturas provinciales en la última década. En total, once provincias han apro- bado leyes sobre salud reproductiva, en tanto que una provincia aprobó un Pro- grama de Paternidad Responsable por decreto y otra hizo lo propio por resolución del Ministerio correspondiente. En general, encontramos importantes similitudes y pocas diferencias sustan- ciales entre las leyes de salud reproductiva halladas en las diferentes provincias. Algunas regulaciones especifican los métodos anticonceptivos autorizados, un requerimiento que en su momento obstaculizó la sanción de legislación nacional. A los fines de realizar un análisis comparativo, se consideraron los siguientes as- pectos: a) Sanción de leyes, como expresión de política pública (tipo de legislación, momento en que fue sancionada, denominación otorgada); b) Institución responsa- ble (instituciones y reparticiones a cargo de la aplicación de la política; relación con otras organizaciones gubernamentales y no gubernamentales); c) Prestadores de semicios (instituciones, organizaciones gubernamentales y no gubernamentales, prestadoras de servicios, prestaciones de la seguridad social); d) Objetivos genera- les; e) Beneficiarios; f) Acciones; g) Partidas presupuestarias; h) Monitoreo y evaluación. a) Sanción de leyes En la mayoría de las jurisdicciones la nueva legislación creó programas especí- ficos. Éste fue el caso de Corrientes (diciembre de 1996), Córdoba (abril de 1996), Chaco (abrilde 1996),Chubut (noviembre de 1999),La Pampa (noviembrede 1991), La Rioja (diciembre de 2000), Mendoza (octubre de 1996), Neuquén (octubre de 1997),Jujuy (junio de 1999),Río Negro (diciembre de 1996) y Tierra del Fuego (di- ciembre de 2000). La Ciudad de Buenos Aires presenta un caso diferente dado que el Programa de Paternidad Responsable data de la época en que la misma estaba políticamente organizada como municipio, y el programa fue implementado por la Secretaría de Salud en los hospitales públicos y los Centros de Atención Primaria desde 1986. No obstante ello, la Legislatura de la Ciudad de Buenos Aires sancionó una ley en el año 2000 en virtud de la cual "la Ciudad de Buenos Aires garantiza la implementación de políticrrs tendientes a desarrollnr la salud reproductiva y la paternidrrd responsable de la población.. . regulando las acciones necesarias a talesfines". Las provincias de Misiones y Buenos Aires no han sancionado leyes particula- res para implementar políticas públicas en el área de la salud reproductiva. En cambio, Misiones creó un Programa Integral de Planificación Familiar por decreto del Poder Ejecutivo en febrero de 1988 y la provincia de Buenos Aires puso en práctica el llamado Programa de Sexualidad Responsable-Componente Salud, a través de una resolución del Ministerio de Salud en octubre de 1999.' La mayor parte de la legislación sobre salud reproductiva en las provincias fue desarrollada a través de tres períodos distintivos. El primer período, a comienzos de la década del '90, fue anterior a la Cumbre sobre Población y la Cumbre sobre Desarrollo de El Cairo (1994) y la Convención sobre la Mujer en Beijing (1995). Este período, posterior a la Convención sobre la Mujer de Nairobi (1985), ya con- taba con un marco para el tema de la salud reproductiva: la Convención sobre la Eliminación de todas las Formas de Discriminación contra la Mujer, un documen- to que forma parte de lo que se conoce como Derecho Internacional de los Dere- chos Humanos. La ley provincial de La Pampa, de noviembre de 1991, pertenece a este primer período. El segundo período coincide con la etapa preparatoria de las Cumbres de El Cairo y Beijing. Se originaron importantes iniciativas legislativas en ese entonces, tanto en el Congreso Nacional2 corno a nivel provincial. Se presentaron proyectos de ley de salud reproductiva y salud sexual para su tratamiento prácticamente en todas las jurisdicciones. Las leyes provinciales de Córdoba (abril de 1996), Chaco (abril de 1996), Mendoza (octubre de 1996), Corrientes (diciembre de 1996) y Río Negro (diciembre de 1996) pertenecen en su totalidad a este período. El tercer período comienza con las sesiones legislativas de 1997 y se extiende hasta nuestros días. En noviembre de 1995, la Cámara de Diputados del Congreso Nacional sancionó una proyecto de ley sobre paternidad responsable, principal- mente como consecuencia de un consenso logrado entre la Unión Cívica Radical, el FREPASOy el Justicialismo, que fue posteriormente remitido para su tratamiento a la Cámara alta, pero ello nunca se logró. Las leyes provinciales de Neuquén (octubre de 1997), Misiones (febrero de 1998), Jujuy (junio de 1999), Chubut (no- viembre de 1999), la Ciudad de Buenos Aires (junio de 2000), La Rioja y Tierra del Fuego (ambas en diciembre de 2000) corresponden a este período. La denominaciónutilizada para estos programas varía según la jurisdicción. Esta variación es importante en términos de la postura política e ideológica que expresan, lo que está estrechamente vinculado con la concepción de los derechos y la salud reproductiva reconocidos por la decisión política de cada jurisdicción. En algunas jurisdicciones se empleó la denominación salud reproductiva para identificar a los programas correspondientes, como fueron los casos de las pro- vincias de Córdoba, Mendoza, Río Negro, Tierra del Fuego, Chubut, Keuquén y La Rioja. Otro grupo de provincias hicieron referencia a la paternidad responsable, como fue el caso de Chaco y La Pampa. Otro grupo de provincias adoptó nombres más Los LÍMITES DE LA LEY heterogéneos para sus respectivos programas, entre ellos, sexualidad responsable (tal el caso de la provincia de Buenos Aires), planificació~lfamiliar integral (como en el caso de Misiones), maternidad y paternidad responsables (tal el caso de Jujuy). Esta temática, que ha sido mundialmente denominada saludsexualy reproductiva durante una década -por la Organización Mundial de la Salud y las varias Plata- formas de Acción resultantes de las conferencias mundiales sobre Población, la Mujer, Hábitat y Desarrollo Humano- tradicionalmente planteó y sigue plantean- do problemas para los sectores responsables de la adopción de decisiones políti- cas. b) Instituciones responsables En la vasta mayoría de las jurisdicciones, la institución a cargo es el área co- rrespondiente de salud, ya sea en el nivel más alto -como el Ministerio- o a nivel de Secretaría. Las provincias de Córdoba, Chaco, Chubut, La Pampa, Mendoza, Neuquén, Río Negro, Tierra del Fuego y la Ciudad de Buenos Aires se encuentran dentro de este grupo. Otras provincias crearon comisiones interministeriales para la aplicación de tales leyes. Ejemplos de ello son Misiones -donde el Ministerio de Salud interactúa con el de Bienestar Social, la Mujer y la Juventud, y el Ministerio de Educación-; La Rioja -en la que el Ministerio de Salud actúa de manera conjunta con el Ministerio de Coordinación Gubernamental-; y Corrientes -con la intervención conjunta de Salud Pública, Educación y Bienestar Social-. La Legislatura de la provincia del Chaco creó una comisión de implementación, que tendría a su cargo el diseño del programa en el plazo de sesenta días, y llevar a cabo las actividades de monitoreo y evaluación posterior. Por lo general, se llevan a cabo esfuerzos complementarios con las áreas de educación, a través de la incorporación de la educación sexual en los sistemas educativos formales e informales. Las provincias del Chaco, Chubut, Neuquén, Jujuy, La Rioja y Río Negro constituyen ejemplos de ello. Además, las provincias de Neuquén y Río Negro complementan sus acciones con las áreas de desarrollo y bienestar social. En otras jurisdicciones, se prevé la interacción con las organizaciones de la sociedad civil y los particulares, como es el caso de la Ciudad de Buenos Aires, Mendoza y Misiones -más notablemente, con la Iglesia Católica yootras institu- ciones religiosas deseosas de cooperar en esta áreau-. La provincia de Buenos Aires es una excepción en la que sólo el Ministerio de Salud actúa en este ámbito, y únicamente se contempla la interacción con diferentes áreas dentro de dicho Ministerio, tales como las de salud mental y los programas para la prevención de enfermedades de transmisión sexual y el VIHISIDA. c) Prestadores de servicios Los prestadores de servicios son aquellas personas encargadas de brindar ser- vicios a la población. En la mayoría de los casos, los médicos y otros age~itesde la salud que trabajan en los hospitales públicos y centros de atención primaria son los prestadores de servicios, lo que ocurre en las provincias de Córdoba, Chubut, La Pampa, Mendoza, Corrientes, Río Negro. La Rioja, Tierra del Fuego, Jujuy, Bue- nos Aires y Chaco requieren además que los profesionales de centros privados de salud sean incluidos entre los prestadores de servicios. La Ciudad de Buenos Ai- res también incluye servicios de atención psicológica y servicios para la adoles- cencia. En la provincia de Misiones se establecieron tres subprogramas -referidos a salud, bienestar social y educación- en los que los prestadores de servicios son instituciones dentro de los correspondientes ministerios específicos. Asimismo, en los casos de Mendoza, Chaco, Chubut, La Rioja, La Pampa, Neuquén, Jujuy, Río Negro y Misiones, los servicios sociales provinciales se inclu- yeron expresamente entre los prestadores de servicios contemplados por la ley. d) Objetivos generales Como observación general, debemos mencionar el modo poco claro en que se mencionan los objetivos de las leyes, confundiéndose normalmente con las medi- das a adoptar para su logro. Las leyes sancionadas en la Ciudad de Buenos Aires, Chaco, Chubut, Río Ne- gro, La Rioja y Tierra del Fuego expresamente mencionan los objetivos de sus respectivos programas como tendientes a garantizar el derecho humano a la salud sexual y reproductiva. Las leyes sancionadas por las provincias de Tierra del Fuego, La Rioja, Co- rrientes, Jujuy, Neuquén, Buenos Aires y La Pampa no incluyen de modo expreso a la salud reproductiva y sexual como componentes de sus respectivos programas, sino que ellas son mencionadas (en todo o en parte) entre ciertos objetivos parti- culares (tales como la disposición acerca de que "todas las parejas deben tener la posibilidad de regular su fecundidad"), incluyéndolos como otros medios de pre- venir abortos autoinfligidos, disminuir la morbi-mortalidad materno-infantil, pre- venir las enfermedades de transmisión sexual, regular el intervalo entre los hijos, garantizar el necesario acceso a la información y a los servicios, la prescripción y el suministro de anticonceptivos. El caso de la provincia de Córdoba es diferente dado que, de los 13artículos de los que consta la ley sancionada por el Congreso, siete fueron vetados por el Po- der Ejecutivo. En consecuencia, los objetivos señalados en la ley son poco claros debido a la vaguedad del lenguaje empleado. El programa creado en esta provin- cia tiene como propósitoUgarantizara la gente el derecho de elegir libre y respon- sablemente el número y intervalo entre sus hijos" y entre sus objetivos específicos incluye la capacitación de los trabajadores de la salud, la organización de campa- ñas de promoción, la coordinación de acciones con otras instituciones públicas y privadas a los fines de suministrar información sobre anticonceptivos y enfermeda- des de transmisión sexual. Como el programa no incluye la posibilidad de prestar servicios sobre salud sexual y reproductiva, no garantiza su eficacia para la gente de la provincia. LosL~MITESDE LA LEY e) Beneficiarios Las provincias deTierradel Fuego, BuenosAires, RíoNegro,Neuquén, La Pampa, La Rioja y la Ciudad de Buenos Aires definen de modo amplio e integral a los beneficiarios de la legislación vigente, atento a que no establecen límites en térmi- nos de edad, estado civil, cantidad de hijos u otras circunstancias. Por su parte, las provincias de Córdoba, Misiones y Chubut establecen que los beneficiarios serán todas las "personas" y, además, las provincias de Misiones y Chubut se refieren a los niños, adolescentes e incapaces que requieran la asistencia de padres, tutores o curadores"en la medida que sea posible", tal como se men- ciona en Chubut. En las provincias del Chaco y Mendoza los beneficiarios de los programas no se definen de modo expreso. La legislación de la provincia de Corrientes tampoco define expresamente a sus beneficiarios, si bien a través de un cuidadoso análisis de las cláusulas relevantes puede inferirse que deben contemplarse "las mujeres, los adolescentes y los niños". f) Acciones La legislación sancionada en las provincias del Chaco, La Rioja,Tierra del Fuego, Corrientes,Mendoza,Jujuy,Misionesy la Ciudad de BuenosAires definen en térmi- nos amplios los servicios y acciones a prestar y realizar en virtud de los respectivos programas. Éstosincluyen,entre otros:capacitacióndel personal interviniente en los programas; promoción de actividades y campañas sobre los temas de salud reproductiva y sexual; realizaciónde exámenes previos y posteriores a la elección de cualquier anticonceptivo dado; suministro de información sobre enfermedades de transmisión sexual, y su prevención, análisisy tratamiento; suministro de informa- ción sobre VIHISIDA; suministro de información, asistencia y entrega de anticonceptivos;prevención del cáncer.Además de estas acciones,las provincias del Chaco, Jujuy, Mendoza y La Pampa incluyen servicios relacionados con el trata- miento de la infertilidad. Varias jurisdicciones aseveran que los métodos anticonceptivos suministrados deben ser necesariamente "no abortivos"; tal es el caso de las provincias del Cha- co, Misiones (que dispone que los métodos anticonceptivos deberían ser "prefe- rentemente naturales"), Tierra del Fuego y la Ciudad de Buenos Aires.Además, la legislación de las provincias de La Rioja y Tierra del Fuego establece que dichos métodos deben ser "transitorios y reversibles". La legislación vigente en la provincia de Chubut sólo dispone que los métodos anticonceptivos deben ser "reversibles, transitorios y autorizados por la autoridad competente". En la provincia de La Rioja la legislación establece de modo expreso que la asistencia y el asesoramiento brindado deben respetar "los valores y creen- cias culturales existentes en la provincia", y "la diversidad religiosa y cultural". g) Partidas presupuestarias Se contemplan partidas presupuestarias específicas en diez jurisdicciones a los fines de financiar los programas con recursos propios. Tal es el caso del Chaco, Chubut, la Ciudad de Buenos Aires, Mendoza, Neuquén -a través de su decreto-, Río Negro, Misiones, La Rioja y Tierra del Fuego. Por otra parte, las leyes de las provincias de Chubut, Misiones y Tierra del Fuego establecen que se incluirán fondos proporcionados por el gobierno nacio- nal o por cooperación u organismos internacionales. La legislación vigente en las provincias de Córdoba, Corrientes, La Pampa y Jujuy no contienen disposiciones respecto de los recursos disponibles. h) Monitoreo y evaluación Sólo seis de las provincias que cuentan con legislación en materia de salud reproductiva han establecido mecanismos de monitoreo y evaluación para sus programas y servicios. Estas provincias son Chaco, Buenos Aires, La Rioja, Tierra del Fuego, Chubut y Misiones. En estas dos últimas provincias se presta especial atención al monitoreo de los llamados "grupos de riesgo" o "grupos de bajo nivel de ingresos". La Ciudad de Buenos Aires implementó un sistema de monitoreo y control que incluye estadísticas por edad y sexo. Tanto en Tierra del Fuego como en la Ciudad de Buenos Aires la legislación exige que la autoridad de aplicación informe a las legislaturas correspondientes. 1. Cuadros sinópticos de la legislación provincial sobre salud reproductiva Esta parte del informe recapitula la legislación de las diez provincias que fue- ron analizadas en las entrevistas a ONGs y funcionarios públicos (ver sección 2 de este capítulo). Los LÍMITES DELA LEY 1)Provincia de Neuquén I I Ley 2.222,31110197 l Resolviócrear Programa de Salud Sexual y Reproductiva Organismo/s a cargo Ministerio de Salud y Acción Social Prestadores de seMcio Subsecretaria de Salud Subsecretana de SeMcios Sociales Otros organismos involucrados Asesor provincial de Educación - - 7 1 l~educirla tasa de morbi-mortalidad materno infantil. Objetivos Medidas preventivas en la salud sexual y reproductiva de los adolescentes. Disminuir las ETS. Beneficiarios Hombres y mujeres de la provincia. Prescripción y suministro de anticonceptivos. Acciones Controles de salud, estudios previos y , posteriores. Capacitación de grupos interdisciplinarios. Partida presupuestaria Prevista en el decreto reglamentario. Incluidos en los servicios prestados por el Fondos del Seguro Social de Salud Instituto de Seguridad Social de la provincia de Neuquén. Monitoreo y evaluaciones No contemplados. 120días. Reglamentada por Decreto 3.331 Disposiciones reglamentarias el 25/9/98. 2) Provincia de Río Negro Ley 3.059,19/12196 1 I~esolviócrear (Programade Salud Reproductiva y de Sexualidad Humana 1 - - -- - - -- - - - - - ~ Organismols a cargo Secretariade Salud Pública Prestadores de servicio Centros de salud públicos y privados Secretaria de ServiciosSociales Otros organismos Ministerio de Educación a través de instituciones de involucrados educación media Garantizar el ejerciciode los derechos reproductivos -realización plena de la vida sexual, libre opción de la patemidadlmatemidad y la planificación familiar-. (objetivos Prevencióny atención de la salud de los adolescentes. Disminuciónde ETS.Protección integral del embarazo. " /~isminuirla morbi-mortalidad materno-infantil. Población en general, sin distinción de sexo, edad, estado Beneficiarios civil y número de hijos. 1 Información, asesoramiento, prescripción, colocación o suministro de anticoncevtivos. Acciones Exámenes previos y posteriores. Prevención del cáncer y JETS. Partidas destinadas a la Secretaría de Salud Pública. El Partida presupuestaria producido líquido de la explotación de los juegos de azar - Ley No48-, legados, etc. Fondos Seguro Instituto Provincial del Seguro de Salud. Social de Salud Monitoreo y No contemplados. evaluaciones Disposiciones 160días. reglamentarias Los LÍMITES DELA LEY 3) Provincia de Santa Fe I Ley (año 2001) Programa que será parte de otros programas provinciales tesolvió crear existentes dentro del Ministerio de Salud. iutoridad de IMinisteno de Salud Provincial. iplicación competente El programa funcionará dentro del Ministerio de Salud de la 'restadores de servicio provincia. ltros organismos Ministerio de Educación y Secretaria de Desarrollo nvolucrados Comunitario. 1.Promover la maternidad y la paternidad responsable a través de la planificación de la natalidad en períodos intergenésicos adecuados, con el reconocimiento del derecho a la vida desde el momento de la concepción. 2. Garantizar el acceso a información completa y veraz sobre los métodos de control de la fertilidad existentes, sean naturales o artificiales, asegurando igualdad de oportunidades lbjetivos en el ejercicio de la libertad personal. 3.Capacitación del personal directa o indirectamente involucrado en el programa. Se reconoce a los profesionales el derecho a la objeción de conciencia. El Estado garantiza que los servicios serán gratuitos y accesibles. 3eneficiarios No contemplados. La autoridad de aplicación competente prestará a través de este programa todos los s e ~ c i orelacionados con los s objetivos de la ley, incluyendo la provisión de exámenes, controles complementarios, prácticas médicas, información, asesoramiento, registros, prescripción y suministro de productos farmacéuticos y cualquier otro elemento que fuera necesario para el cumplimiento de esta ley. Todos los métodos anticonceptivos, sean naturales o icciones artificiales, que pudieran ser prescnptos por los profesionales deben ser transitorios, reversibles y no abortivos. Cuando los servicios se prestan a menores, se propicia la presencia de adultos, sean tutores, curadores u otras personas a cargo de su cuidado. Prevé actividades de difusión relativas al contenido y cobertura del programa. Capacitación de profesionales y 3) Provincia de Santa Fe (continuación) Los costos derivados de la implementación de este programa serán soportados por: 1)fondos contemplados en el presupuesto del Ministerio de Salud y la autoridad facultada a introducir los cambios necesarios hasta que se prevean fondos Partida presupuestaria específicos en la ley de presupuesto; 2) firma de convenios entre la urovincia de Santa Fe v el Estado nacional en cumplimiento de los programas nacionales, relacionados con esta ley; 3) fondos provenientes de organismos internacionales relacionados con el objetivo del programa. Fondos del Seguro I N ~ contemplados Social d e Salud La ley establece la creación de un asesor especial para el programa a cuyos efectos se invitarán a organizaciones Monitoreo y científicas y universitarias, junto con efectores y otros evaluaciones especialistas, las asociaciones profesionales relacionadas, organismos de salud provinciales y ONGs con experiencia en esta área. Disposiciones 120 días desde su promulgación. reglamentarias LosL~MITES DE LA LEY 4) Provincia del Chaco Ley 4.276,10/4/96 Programa de Educación para la Salud y Procreación Humana Resolvió crear Responsable. Ministerio de Salud Pública. Se creó por decreto una 01-ganismolsa cargo comisión para la implementación del Programa. Centros asistenciales de salud pública, en las obras sociales Prestadores de servicio mediante sus prestadores a través de servicios de obstetricia y urología. Otros organismos Ministerio de Educación, Cultura, Ciencia y Tecnología involucrados Garantizar el derecho humano a decidir libre y responsablemente acerca de la salud sexual y la procreación humana responsable. Educar, informar, proporcionar métodos y servicios. Capacitar agentes de salud, educación y desarrollo social para informar y asesorar en materia sexual y de procreación. Propiciar la existencia de especialistas en Objetivos reproducción y sexualidad en íos centros de salud, en sus diferentes niveles de complejidad. Promocionar campañas de difusión sobre temáticas de paternidad responsable, procreación humana responsable, sexualidad, ETS y VIH. Coordinar acciones con diferentes organismos públicos, interjurisdiccionales, el sector privado y ONGs. Beneficiarios No contemplados Capacitación de agentes de salud, educación y desarrollo social. Promover profesiona!es calificados en los diferentes niveles de prestadores de servicios. Promover la ejecución de campañas de difusión. Coordinar acciones entre los organismos públicos y las ONGs. Acciones Informar y asesorar sobre ETS y detectarlas. Información y asesoramiento sobre métodos anticonceptivos. Controles y estudios previos y posteriores a la prescripción de métodos no abortivos. Tratamientos para la infertilidad. Partida presupuestaria Sí. Fondos del Seguro Sí, prestaciones médicas y farmacológicas. Social de Salud Monitoreo y Sí. Evaluación para garantizar la calidad y continuidad. evaluaciones Disposiciones 90 días. Decreto 462, del 2413197. reglamentarias SANDRA CECILININATALIA / GHERARDI (EDS.) 5) Provincia de Jujuy Ley 5.133,316/99 Programa Provincial de Maternidad y Paternidad Resolvió crear Responsable y de Prevención de Enfermedades de Transmisión Sexual Organismols a cargo Ministerio de Bienestar Social S e ~ c i ode Obstetricia y Tocoginecología, dependientes del s Prestadores de servicio Ministerio de Bienestar Social. Unidades de atención primaria de salud. Ministerio de Educación y Cultura * los padres o Otros organismos representantes legales de los menores podrán acusarse de enviar involucrados a los mismosa las clases deeducación swal. Educar para la maternidad y la paternidad responsables, autocuidado en la salud y cuidar la salud de los niños desde su concepción. Objetivos Prevención de ETS. Disminuir la morbimortalidad perinatal y materna. Contribuir a la disminución de los abortos. Beneficiarios Cónyuges, parejas, hombres y mujeres. Capacitación de agentes de salud y comunitarios. Informar, asesorar y capacitar en forma conjunta con ONGs. Controles preventivos para la detección de ETS. Prescripción y entrega gratuita de anticonceptivos. Acciones Tratamientos para la infertilidad y esterilidad, inclusive la clonación. Atención psicológica para las mujeres que se hayan practicado abortos. Partida presupuestaria No contemplada. Fondos del Seguro El instituto de seguridad social de la provincia de Jujuy Social de Salud garantizará la prestación de los senicios incluidos en la ley. Monitoreo y No contemplados. evaluaciones Disposiciones 180días. reglamentarias LOS LÍMITES DE LA LEY 6) Provincia de Mendoza Ley 6.433,22110196 Resolvió crear Programa de Salud Reproductiva. Organismols a cargo Ministeriode Desarrollo Socialy Salud. Prestadores de servicio Centros sanitariosy SistemaProvincialde SeguridadSocial. Creación de oficinasde apoyo a la planificación familiar, a fin de identificarrecursos, programas existentesy acciones Otros organismos para cumplir con la ley. Subordinaciónde su existencia a la involucrados disponibilidad de recursos. Seguridad Social, municipios, ONGs. Promover la maternidad y paternidad responsable. Disminuir la morbimortalidadmaternal y perinatal. Prevenir embarazos no deseados y10 en situacionesde Objetivos riesgo. Evitar abortos provocados. Prevenir el VIHISIDAy ETS. Promover mejor calidad de vida de padres e hijos. Beneficiarios Informacióny asesoramiento sobre salud sexual. Información, asesoramiento,detecciónprecoz y tratamiento de ETS. Información, asesoramiento sobre métodos anticonceptivos y de planificaciónfamiliar. Acciones Control, estudios previosy posteriores, prescripción de métodos anticonceptivos. Asesoramientoe información sobre infertilidad. Capacitaciónde agentes de salud, de sus usuariosy de la comunidad. Partida presupuestaria Prevista en la ley. Fondos Seguro Instituto provincialde la seguridad social. Social de Salud Monitoreo y No contemplados. evaluaciones Disposiciones 120 días. reglamentarias 7) Provincia de Buenos Aires 1 Resolución 5.098199, Ministerio de Salud -- Resolvió crear /No Organismols a cargo No Prestadores de servicio No Aplicación horizontal dentro de diferentes programas: Otros organismos educación sanitaria, atención de adolescentes, prevención de involucrados VIHIETS, salud mental, etc. Orientar, asesorar y prescribir el uso de métodos anticonceptivos. ~;omoverprácticas sexuales plenas, sin Objetivos temor de embarazos no deseados. Regulación de períodos intergenésicos. Reducir el abandono de niños, la mortalidad materno-infantil. Beneficiarios I~uieresv,varones en edad fértil, población en general. , . Métodos de abstinencia, barreras hormonales, DIU, coito Acciones interruptus Partida presupuestaria /NO contemplada Fondos del Seguro No contemplados. Social de Salud Monitoreo y No contemplados. evaluaciones Disposiciones No contempladas. reglamentarias LOSLIMITES DE LA LEY 8) Ciudad de Buenos Aires Ley 418 Resolvió crear Secretaria de Salud. Que necesitara adoptar medidas para una Organismols a cargo distribución continua de anticonceptivos... Equipos de salud en centros polivalentes, hospitales generales y de salud mental, servicios y centros de obstetricia, Prestadores d e servicio urología, ginecología y adolescencia dependientes de la Secretaria de Salud de la Ciudad de Buenos Aires. Propiciar la atención interdisciplinaria. Coordinación de Otros organismos acciones entre efectores. Red de servicios. Coordinación de involucrados acciones entre individuos y organismos públicos. Garantizar el acceso de varones y mujeres a la información y a las prestaciones, métodos anticonceptivos y servicios necesarios para permitir el acceso a los derechos sexuales y reproductivos. Garantizar atención a las mujeres durante el Objetivos embarazo, parto y puerperio. Disminuir la morbi-mortalidad materna e infantil. Brindar educación e información para prevenir abortos provocados. Prevención de embarazos adolescentes. Prevención del SIDA. Beneficiarios La población en general. Información sobre anticonceptivos. Estudios previos a la prescripción de métodos. Prescripción de los siguientes métodos: no abortivos, de abstinencia, métodos hormonales, métodos químicos y DIU. Provisión de recursos. Participación de los padres en la medida que sea posible en la salud Acciones reproductiva de sus hijos e hijas. Información preventiva sobre ETS. Capacitación de los agentes de salud, educación y desarrollo social involucrados. Difusión, implementación de estrategias de comunicación, etc. dirigidas de manera particular a los adolescentes. Atención integral del parto, puerperio y lactancia. Asignada por el presupuesto para la atención de estos s e ~ c i oys acciones. Fondo especial, Decreto P.E.N. No Partida presupuestaria 1.772192en su artículo lo,inciso 3, y la Ordenanza 47.731 en su artículo 3". Fondos del Seguro Social de Salud Sistema de información y seguimiento, evaluación y Monitoreo y monitoreo permanente sobre las acciones establecidas en la evaluaciones ley con estadísticas por sexo y edad. SeMcios diarios de evaluación. Informe anual a la Legislatura. Disposiciones No contempladas. reglamentarias SANDRACESILINI / NATALIA GHERARDI (EDS.) 9) Provincia de Córdoba LosLÍMITES DE LA LEY 10) Provincia de Misiones Decreto del Poder Ejecutivo No92212198 Resolvió crear Programa de PlanificaciónFamiliar Integral. Comisión Interministerial Permanente para la Planificación Familiar. Ministerio de Salud Pública, Ministerio de Bienestar Organismols a cargo Social, la Mujer y la Juventud, Ministerio de Cultura y Educación. Áreas y autoridades dependientes de las Secretarias de Salud Prestadores de servicio Pública, Bienestar Social, la Mujer y la Juventud y Educación. Otros organismos Sub-programa de Salud, Subprograma de Bienestar Socialy involucrados Subprograma de Educación. Tener acceso a información especializada y completa relativa a la planificación familiar. Planificación familiar libre y Objetivos responsable a través de todos los medios idóneos de que el Estado provincial disponga. La población. Menores o incapaces: se propiciará la presencia Beneficiarios de los padres o tutores. Promover los métodos no abortivos entre la población. Controles previos y posteriores a la provisión de métodos anticonceptivos. Detección de ETS. Prescripción, orientación y10 adiestramiento sobre el uso y10 eventual suministro gratuito de métodos. Tratamiento de la infertilidad. Acciones Capacitación de los profesionales involucrados y la comunidad. Relevamiento de información sobre grupos poblacionales con menores ingresos. Formación de líderes bamales en temas de planificación familiar. Encuentros comunitarios. Campañas de difusión. Partidas presupuestarias del Estado provincial que resulten de reasignaciones de fondos que se imputaban a acciones individuales de cada repartición, dirigidas a la planificación Partida presupuestaria familiar Fondos provenientes del proceso de privatización de la empresa papelera provincial. Convenios celebrados con las autoridades nacionales u organismos internacionales. Instituto de Previsión Social. Incorporar a los servicios men- Fondos Seguro cionados ... la consulta, prescripción, suministro y la eventual Social de Salud dispensación del método de regulación de la fertilidad ... Relevamiento, evaluación y seguimiento permanentes sobre los grupos poblacionales con menores ingresos. Centralizar y Monitoreo y ordenar datos sobre salud reproductiva, registrar evaluaciones estadísticamente niveles de salud, desarrollo social y cultural, y10 información específica de la población beneficiaria, monitoreando su evolución. Disposiciones No contempladas. reglamentarias 2. Opiniones y actitudes de funcionarios públicos y ONGs Los diferentes funcionarios públicos y ONGs expresaron3 variadas actitudes y opiniones con respecto a la legislación analizada (ver sección 2 de este capítulo), en términos de los criterios mencionados al comienzo de este informe. Se entrevistaron en total 53 ONGs que trabajan en temas de salud reproductiva,"iez funcionarios públicos y un miembro d e la Legislatura d e la Ciudad de Buenos Aires. En el caso d e los funcionarios, se contactó a la persona a cargo del programa. Si no existía progra- m a alguno en el área, entonces se contactó al funcionario público a cargo del área de Familia o la Mujer dentro del Ministerio correspondiente. Esta sección del informe sintetiza las principales observaciones extraídas d e las entrevistas, prestando particular atención a las percepciones de los funcionarios pú- blicos, por un lado, y los actores de la sociedad civil representados por las ONGs, por el otro. 1)Provincia de Neuquén 1 1 ONGs 1 Ámbito gubernamental 1 La Subsecretaría de Salud es el organismo a cargo de la norma. ~ ~ t i ~ i d ~ d ~ ~ Acti"dades de promoción, Proporciona anticonceptivos a la que llevan a capacitación y lobby para la población. cabo aprobación de normas legales. El Consejo Provincial de la Mujer se limita a prestar asistencia e información sobre el tema. Aprobación de una Ley Es conveniente contar con Es conveniente contar con Nacional de legislación nacional sobre salud legislación nacional sobre salud Salud reproductiva. reproductiva. Reproductiva Importancia de los diferentes Importancia de los diferentes Contenido que sectores involucrados en la sectores involucrados en la debería tener la aplicación de la ley. Necesidad de aplicación de la ley. Necesidad de ley nacional garantizar la asistencia universal. garantizar la asistencia universal. Es una ventaja contar con una ley Es una ventaja contar con una ley provincial que disponga la provincial que disponga la Legislación educación sexual en los planes de educación sexual en los planes de provincial enseñanza, si bien ello no ha sido enseñanza, si bien ello no ha sido implementado de modo implementado de modo satisfactorio en la práctica. satisfactorio en la práctica. 1 1 ( ~ley no llega a los adolescentes y1 a 1 Puntos débiles no e; de co6cimiento o La ley no llega a los adolescentes. Ide la ley promoción generalizados, como tampoco lo son sus beneficios. LOSL f M m S DE LA LEY 1) Provincia d e Neuquén (continuación) Grado de ~a ley es rara vez puesta en La ley es de aplicación aplicación de la práctica. generalizada. ley programa de Falta de promoción del programa Salud provincial existente. Reproductiva Son en su mayoría mujeres. En opinión del funcionario del Consejo de la Mujer ello se debe a la falta de oferta de otro tipo de anticonceptivos, dado que sólo se distribuyen anticonceptivos Beneficiarios Son en su mayoría mujeres. femeninos, en tanto que en del Programa opinión del funcionario de la Subsecretaría de Salud, ello obedece a la necesidad de establecer prioridades en el ámbito de aplicación del programa. Alta motivación de los Alta motivación de los Qué aseguraría profesionales y la población en profesionales y la población en un Programa general, más la garantía de un general, más la garantía de un mejor presupuesto adecuado. presupuesto adecuado. El programa tiene un grupo de profesionales calificados. No A pesar de ciertos problemas obstante, ellos no tratan los temas iniciales en el sector de la salud Actitud de 10s de salud reproductiva a menos pública, se ha garantizado ahora la ~rofesionales que el paciente solicite asistencia, asistencia a toda la población, aun en salud y aun en este caso, la respuesta cuando existen algunos médicos reproductiva dependerá del profesional en que se resisten a prescribir ciertos cuestión, tanto en el sector de la métodos anticonceptivos. salud pública como privada. Concurrencia Concurren a los centros de salud Concurren a los centros de salud de las mujeres a para solicitar información sobre para solicitar información sobre SANDRA CESILININATALIA / GHERARDI (EDS.) 2) Provincia d e Río Negro ONGs Ámbito gubernamental Actividades de asistencia El Ministerio de Salud, como el ~ ~ t i ~ i d ~ d ~ ~ técnica, asesoramiento y organismo a cargo, entrega que llevan a promoción. Sólo una de las anticonceptivos a aquella parte de la cabo ONGs entrega anticonceptivos población con necesidades a la población. insatisfechas. Sería útil contar con legislación Aprobación de Sena útil contar con legislación na- una Ley nacional sobre salud repro- cional sobre reproductiva,que ductiva. Las mujeres senan las Nacional de debena estar respaldada por legis- principales beneficiarias, pero Salud provincial.se la también se beneficiaria la Reproductiva población en su conjunto. población en su conjunto. Contenido que Debena ser lo más amplio Debena ser lo más amplio posible, debería tener la posible, incluyendo la incluyendo la educación sexual. ley nacional educación sexual. Sólo el 50% de las ONGs La ley fue reformada recientemente, y Legislación declararon conocer la existencia esta última reforma se encuentra provincial de la ley. pendiente de reglamentación. La importancia de diferentes sectores La importancia de diferentes trabajando en conjunto y contar con sectores trabajando en la participación del Ministerio de E- Puntos fuertes conjunto y contar con la ducación en la aplicación de la ley. La de la ley participación del Ministerio de existencia de un presupuesto inde- Educación en la aplicación de pendiente permite cumplir con la ga- la ley. rantía del suministro de anticoncep- tivos, según lo dispuesto por la ley. No es posible medir el grado de cumplimiento de la ley dado que las Grado de La ley no es de aplicación reformas introducidas en el ano 2000 aplicación de la generalizada. fueron demasiado profundas y aún ley no han sido objeto de nueva reglamentación. El programa procura ser promovido a Programa de No tenían conocimiento de la través de la información pública y a Salud existencia del programa. través de los médicos y trabajadores Reproductiva de la salud. Las actividades de promoción Puntos débiles no parecen llegar a Ia de la ley población. - Debería concienciarse más a la po- blación y el Estado debería entonces Debería concienciarse más a la tener la capacidad de responder a la Qué aseguraría población y el Estado debena demanda que dicha conciencia un programa entonces tener la capacidad de provocana. La población debería mejor responder a la demanda que reclamar medidas de salud dicha conciencia provocana. reproductiva como consecuencia del ejercicio de sus derechos. LOSL Í ~ ~ ~ TDE SLA LEY E 3) Provincia de Santa Fe ONGs Ámbito gubernamental Brindan asesoramiento y asistencia de sólo técnica en temas de salud *ctividades información a adolescentes y reproductiva. Ofrecen capacitación que llevan a madres después de dar a luz a sus y sesiones grupales. Dos ONGs cabo niños y no hay suministro de brindan asistencia y entregan anticonceptivos. anticonceptivos. Aprobación de Sería deseable contar con Sería deseable contar con una Ley legislación nacional sobre salud legislación nacional sobre salud de reproductiva. Dicha ley reproductiva. Dicha ley beneficiaría Salud beneficiaría a la población en su a la población en su conjunto. Reproductiva conjunto. La ley debería ser lo más amplia Contenido que posible en términos de prestación Es necesario contemplar el libre debería tener la de servicioy capacitación. Es suministro de anticonceptivos. ley nacional necesario contemplar el libre suministro de anticonceptivos. No se ha sancionado una ley No se ha sancionado una ley provincial por diferencias religiosas provincial por diferencias Legislación y éticas, lo que provoca religiosas y éticas, lo que provoca provincial importantes dilemas y importantes dilemas y controversias. controversias. Todas conocían la existencia de un programa en la ciudad de Santa Fe, si bien está sujeto a la buena voluntad de los profesionales de la No se mencionó la existencia de salud que lo hacen posible y la ningún programa. asistencia económica de una Sería importante contar con un fundación y los aportes efectuados programa provincial de salud Programa de por las personas que utilizan los reproductiva, que pnncipalmente Salud servicios de dicho programa. debena disponer la libre entrega Reproductiva Sería importante contar con un de anticonceptivos y debería programa provincial de salud brindar educación, servicios de reproductiva, que pnncipalmente capacitación y asistencia. debena disponer la libre entrega de anticonceptivos y debería brindar educación, servicios de capacitación y asistencia. La debilidad más importante es su puntos débiles alcance limitado y las dificultades del programa enfrentadas a los fines de su promoción y subsistencia. Estos servicios por lo general puntos fuertes brindan asistencia y control y la del programa entrega de anticonceptivos a precios sensiblemente inferiores. SANDRACESILININATALIAGHERARDI / (EDC.) 3) Provincia de Santa Fe (continuación) Mujeres en edad reproductiva y niñas adolescentesy otras Beneficiarios Toda la población. mujeres que, por cualquier del programa motivo médico, no deberían quedar embarazadas. Debena alentarse una mayor concienciación tanto entre los Debería alentarseuna mayor médicos como dentro de la concienciación tanto entre los población en general. Sería médicos como dentro de la necesario contarcon un marco poblaciónen general.Necesidad de Qué aseguraría legal que brinde seguridad a los garantizarlos recursos necesarios un programa médicos, a fin de que tengan una para el suministro de mejor aproximaciónmás activa en anticonceptivos. programas que involucrena También se requieren recursos adolescentes. humanos de capacitación. Necesidad de garantizarlos recursos necesarios para el suministrode anticonceptivos. Tanto en los s e ~ c i ode s salud ~ ~ t idet los d ~ públicos como privados la actitud Tanto en los s e ~ c i ode s salud profesionales de los profesionalesvaría según el públicos como privados la actitud en salud médico. Algunas ONGs de los profesionalesvaría según reproductiva manifestaron que el problema el médico. radica en la falta de capacitación. Concurrencia Las mujeres concurren en busca de las mujeres a Las mujeresconcurren en busca de de anticonceptivos.El Estado los s e ~ c i ode anticonceptivos. s debena adoptar una salud pública aproximación más activa. La Municipalidad de la ciudad de Rosario presta asistencia técnica y asesora- miento, capacita profesionales, desarrolla sesiones grupales y realiza actividades de promoción. Asimismo, entrega anticonceptivos gratuitos a través de todos los servicios de ginecología y propicia cambios en los planes de enseñanza universi- taria, a fin de promover mejores calificaciones profesionales. Según la funcionaria pública, la población obtendría un gran beneficio con la aprobación de una ley nacional, dado que por lo general no puede garantizarse la continuidad de los senicios brindados a niveles provinciales. Una ley de tal naturaleza debería in- cluir información, distribución gratuita de anticonceptivos, atención a adolescen- tes y la posibilidad de practicarse una intervención quirúrgica en las trompas de Falopio aun cuando no sea un método de anticoncepción de primera opción. Al momento de las entrevistas, Santa Fe carecía de toda ley de salud reproductiva. En opinión del funcionario, ello obedecía a los poderosos intereses existentes en la ciudad de Santa Fe, más notorios que los de Rosario. La ciudad de Rosario creó un programa en 1996 basado en reglamentaciones municipales, que LosL~MITES DE LA LEY incluye medidas tales como asesoramiento sobre métodos anticonceptivos, en- trega gratuita de anticonceptivos y organización de sesiones grupales (este último seMcio depende en mucho del nivel de compromiso encontrado en cada centro de salud, ya que se plantea un problema de capacitación profesional). Los anticonceptivos son adquiridos por cada hospital en particular y el municipio sólo los suministra en caso de que se acaben en los hospitales. Hombres, mujeres y adolescentes son todos beneficiarios del programa, si bien se establecen priorida- des a los fines de su implementación. Un punto fuerte del programa es la conti- nuidad verificada en el suministro de anticonceptivos, que es acordada entre el médico y el paciente. Un punto débil es la falta de capacitación de los profesiona- les, que deriva de una falta de compromiso. En opinión de la funcionaria, los profesionales de los servicios de salud públi- ca abiertamente brindan asistencia y asesoramiento cuando conocen el tema (dado que, a su juicio, los profesionales enfrentan un problema de falta de capacitación). No obstante, en los servicios de salud privados, los médicos no mencionan el tema a menos que los pacientes se los planteen. A fin de mejorar el programa, debería elevarse el nivel de concienciación entre los médicos y la población en general, y debería propiciarse un grado mayor de compromiso de parte de todos, dado que todos se benefician a partir de un programa de salud reproductiva. El hecho de que las mujeres concurran a los centros de salud en busca de anticonceptivos depende significativamente de su nivel de educación. 4) Provincia del Chaco ONGs Ámbito gubernamental La Oficina de Educación Humana Están principalmente dedicadas a y Salud de Procreación la organización de sesiones Actividades Responsable del Gobierno grupales sobre temas de salud que llevan a provincial brinda asesoramiento, reproductiva. La mayoría de ellas cabo prestan servicios directos, presta asistencia médica y capacitación. La provincia entrega asesoramiento y asistencia médica. anticonceptivos. Es irrelevante contar con una ley nacional. No obstante, una ley se- ría útil sólo como modo de legiti- mar los problemas de los médicos Aprobación de que se encuentran involucrados en Sena conveniente contar con una una ley juicios de mala praxis. "... La ley legislación nacional. Una ley nacional de en sí misma no es necesaria, sino federal sena útil para toda la Salud que más bien existe una necesidad población. Reproductiva de la posibilidad real de la gente de ejercer efectivamente su derecho a elegir y sus derechos individuales". Una ley nacional sería útil para toda la población. Existen cuatro cuestiones que Contenido que deberían incluirse: información, debería tener educación sexual, entrega gratuita la Ley de anticonceptivos y atención a los Nacional adolescentes. La mayoría conocía la existencia de la ley provincial. Tuvieron conocimiento de ella a través de Legislación diferentes medios, aunque provincial principalmente a través información oficial, lo que implica que la promoción de la ley es bastante efectiva. La falta de asignación presupuestaria específicay de La falta de asignación Puntos débiles conciencia de la gente, la escasa presupuestaria específica, que de la ley promoción que se realiza de la ley permitiría el suministro de y la poca atención prestada a la anticonceptivos. educación por parte del Gobierno. La posibilidad que otorga a la Puntos fuertes gente de tener el número de hijos de la ley que desean. Grado de aplicación de Alto grado de aplicación. Alto grado de aplicación. la ley LOSLÍMITES DE LA LEY 4) Provincia del Chaco (continuación) Se mencionó que entre los servicios brindados se encontraban programa de Se mencionó la disposición de los el suministro gratuito de Salud serviciosde salud y control médico. anticonceptivos y la inclusión del Reproductiva tema en los planes de enseñanza primaria y secundaria. Debido a restricciones presupuse- tarias, los adolescentes se contem- plan en el programa sólo después de que hayan tenido un embarazo, y por lo tanto no de manera pre- puntos débilesventiva. La falta de recursos para del programa despertar la conciencia, realizar talleres comunitarios y la interrup- ción de la entrega de anticoncep- tivos a las mujeres comportan un peligro para la efectividad del programa. El cambio de partido político en el Puntos fuertes Gobierno no pareció afectar la del programa continuidad del programa, que comenzó en 1996. Mujeres y adolescentes. No se Mujeres y adolescentes. No se mencionó a los hombres. Los mencionó a los hombres. Todo el Beneficiarios adolescentes tienen mayor sector pobre de la población en del programa necesidad de un programa. términos generales necesita un programa. Es crucial incrementar la concien- cia entre la población y los médicos Qué y llevar a cabo actividades de aseguraría un promoción, capacitación de médi- El factor económico es crucial para programa cos, actividades de monitoreo y darle continuidad al programa. mejor evaluación y contar con recursos presupuestarios adecuados y propios. Los profesionales que trabajan en los seMcios de salud pública "abiertamente brindan aseso- ramiento e información". Los Los profesionales que trabajan en médicos están altamente involu- los seMcios de salud pública crados. Superados algunos proble- Actitud de los"abiertamente brindan mas iniciales con respecto a ciertos profesionales asesoramiento e información". métodos anticonceptivos (tales en salud Algunas ONGs creen que las como DIUs), a través de activi- reproductiva actitudes "varían de médico a dades de capacitación, hubo un médico". cambio importante en la actitud de los médicos. Aquellos que traba- jaban en el sector privado no están tan bien capacitados como los médicos del sector público. 5) Provincia de Jujuy ONGs Ámbito gubernamental Dentro del Gobierno provincial la! Están dedicadas a capacitar actividades vinculadas con la saluc mujeres y adolescentes, realizar Actividades reproductiva se concentran en el talleres, brindar asesoramientoy que llevan a Programa para la Maternidad y la asistencia médica, promoción, cabo Niñez, y sus principales actividad lobby y prestación de s e ~ c i o s se relacionan con la prevención de directos. cáncer. Aprobación de Sena deseable contar con una ley una Ley nacional. Semina a toda la No se emitió opinión sobre el Nacional de población y principalmente a la particular. Salud familia. Reproductiva Debena incluir educación sexual y Contenido que atención a adolescentes, debería tener suministro de información y la ley nacional distribución de anticonceptivos. La mayona de las ONGs conoce la existencia de la legislación provincial que crea el programa La existencia de la ley es conocida, I 1 Legislación para la paternidad responsable y la mas se ignora el hecho de que ya provincial prevención de enfermedades de se han dictado reglamentaciones transmisión sexual, que fue complementarias. promocionada a través de canales oficiales de información. Trata situaciones de hecho que Puntos tienen consecuencias negativas de (abortos incompletos, familias la Ley numerosas). Su bajo nivel de aplicación y la falta de recursos conspiran contra su eficacia. Ello se debe al hecho aplicación de estancado en la falta de recursos y la ley la falta de capacitación" y la "falta de interés de los partidos LOSLNITESLA LEY DE 5) Provincia de Jujuy (continuación) No hay ningún programa actualmente vigente; no obstante, la mayona de las ONGs respondieron que de hecho había uno. Las ONGs que afirmaron que existía un programa mencionaron Se mencionó el PROMn\l, que tenía que se brindaban los siguientes dos componentes en el tema, pero Programa de servicios:información sobre no fue muy efectivo. El Gobierno Salud anticoncepción, organización de no entrega anticonceptivos Reproductiva talleres, asistencia por parte de los gratuitos si bien los provee a profesionales de la salud y precios fuertemente subsidiados. controles para mujeres y adolescentes. La falta de recursos y de mecanismos para el monitoreo y la evaluación se mencionaron como las principales desventajas. Contar con recursos Qué presupuestarios adecuados y aseguraría un propios, campañas de promoción y programa una actitud de compromiso por mejor parte de los políticos. Los profesionales que trabajan en los sectores de la salud pública "no ~ ~ t idet los dmencionaban ~ la anticoncepción profesionales salvo que el paciente así se los en Salud solicite" y que "la actitud difiere ~ ~ según el médico". Los ~ ~ ~ d ~ ~ profesionales del sector de la salud privada hablan más abiertamente. SANDRA CESILININATALIA / GHERARDI (EDS.) 6) Provincia de Mendoza ONGs Ámbito gubernamental Capacitación en materia de salud sexual y reproductiva, educación Actividades sobre anticonceptivos, brinda Capacitación, talleres, que llevan a atención a la población en general, asesoramiento y asistencia técnica. cabo realiza desarrollo institucional a través de la información, educación y la prestación de servicios. La aprobación de legislación nacional no es necesaria aunque Aprobación podría ser útil para provocar el Sena deseable contar con una ley de una Ley debate dentro de la sociedad y nacional. Se beneficiarían las de asegurar la existencia de asignación mujeres, la familia y la población salud presupuestaria específica. Una ley en general. reproductiva nacional sería particularmente útil para las provincias que no cuentan con leyes o programas provinciales. 'Ontenido Debena incluir una declaración de Debería incluir la educación sexual, que debería derechos y deberían establecerse información sobre anticonceptivos tener la ley prioridades para la creación de un y asistencia a los adolescentes. nacional programa. Sólo una ONG conocía la Legislación existencia de la ley provincial. La ley está dirigida a los "derechos provincial Criticóla escasa promoción de la población en general". efectuada por la provincia. Puntos fuertes Tiene asignación concreta de de la ley recursos. Bajo nivel de aplicación debido a la El grado de aplicación es elevado, Grado de posibilidad de la objeción de aunque la provincia está aplicación de conciencia, reconocida por la actualmente atravesando un la ley legislación vigente. proceso de monitoreo. Debido a la promoción que tuvo el El gobierno provincial procura programa, aun las ONGs que promover el programa a través de Programa de ignoran la existencia de la ley los medios de comunicación, la Salud conocían la existencia de los información oficial y otros Reproductiva programas creados por dicha materiales impresos sobre legislación. anticoncepción de emergencia. La falta de promoción pública, la La posibilidad de los médicos de necesidad de mayor trabajo con los . invocar la objeción de conciencia y puntos débiles adolescentes, necesidad de mejor la dificultad de incluir a ciertos del programa asignación presupuestaria y la falta médicos en el programa debido a de voluntad política de trabajar en diferencias ideológicas. conjunto con las ONGs. LOSLfMITES DE LA LEY 6) Provincia de Mendoza (continuación) La continuidad del programa pese a los cambios de gobierno y el suministro gratuiio de anticonceptivos. Dado que desde la La inclusión de anticoncepción de Puntos fuertes creación del programa los índices emergencia y la posibilidad de del programa de embarazo en adolescentes han operar las trompas de Falopio. disminuido, se ha despertado la conciencia entre la gente y también 1 Ise redujeron los índices de aborto. 1 Beneficiarios Mujeres y adolescentes. Mujeres y adolescentes. del programa Debena des~ertarsela conciencia entre los médicos y la población. Debería despertarse la conciencia Mejor asignación de recursos y dar entre los médicos y la población. Qué eficacia a la ley. Para garantizar el Es necesario que la gente sienta aseguraría un funcionamiento del programa es que el programa es un derecho, programa importante lograr la continuidad para que éste funcione mejor pese a los cambios de gobierno, adecuadamente. capacitar a los médicos, y contar con presupuesto para campañas en los medios de comunicación. SANDRA CESILININATALIAGHERARDI / (EDC.) 7) Provincia d e Buenos Aires ONGs Ámbito gubernamental ~ ~ ~ i ~ Actividades~condtalleres;~éstos i d ~ El gobierno provincial brinda que llevan a brindan asesoramiento, prestan asesoramiento, cierta asistencia y cabo asistencia técnica y capacitación. talleres. Si se aprobase una ley nacional, Aprobación ésta no debería limitarse a la salud de una Ley Sena deseable contar con una ley reproductiva,Las mujeres y los Nacional de nacional. Se beneficiaria toda la funcionarios públicos se Salud población. beneficianan de manera más Reproductiva amplia con dicha ley. Debena incluir atención a los Contenido adolescentes y varones, educación Debería incluir educación sexual, que debería sexual, información sobre información sobre anticonceptivos tener la ley anticonceptivosy entrega gratuita y entrega gratuita de los mismos. nacional de los mismos. La provincia tiene una resolución ministerial sobre salud reproductiva que se encuentra Legislación El motivo por el que no existe una vigente. Los motivos por los que provincial ley provincial es religioso. no existe una ley provincial se vinculan a la falta de voluntad política y problemas religiosos. Grado de aplicación de No se aplica. la resolución La provincia cuenta con un Sólo el 50% de las ONGs programa en el que la actividad admitieron estar al tanto de la principal consiste en la Programa de existencia del programa, que regularización de s e ~ c i o s Salud declararon conocer a través de los vinculados con la salud sexual, la Reproductiva profesionales que trabajan dentro promoción y la capacitación. No del mismo. No existe suministro existe suministro gratuito de gratuito de anticonceptivos. anticonceptivos. La principal debilidad radica en la falta de redes y alianzas para su continuidad, lo cual dio como resultado un programa meramente formal, casi sin acciones concretas. Puntos El hecho de que no exista una ley débiles del provincial o nacional dificulta Programa contar con personal y recursos suficientes, de modo que "sólo existen acciones aisladas, llevadas a cabo por profesionales comprometidos con el tema". LOSL~MITESDE LA LEY 7) Provincia de Buenos Aires (continuación) Se está trabajando en las escuelas y Puntos fuertes en particular con adolescentes, a cuyos efectos se cuenta con Mujeres adultas debido a que son Beneficiarios Toda la población. quienes se practican el mayor del programa número de abortos. Tendna que realizarse promoción masiva, la comunidad debería Qué apropiarse del programa y, Debena despertarse la conciencia aseguraría un consciente de sus derechos, debería entre la población en general y los programa reclamar su eficacia, con un médicos, y debenan proveerse mejor compromiso pleno de parte de los mayores recursos. involucrados, voluntad política, y mayores recursos. SANDRA CESILININATALIA / GHERARDIa ( E . ) 8) Ciudad d e Buenos Aires ONGs Ambito gubernamental Trabajan en el área de la violencia familiar, salud en general, la salud Actividades reproductiva y el derecho, que llevan a brindando asesoramiento, cabo capacitación, talleres y asistencia técnica. Es necesario aprobar una ley Aprobación de Es necesario aprobar una ley nacional. Permitiría el debate una Ley nacional. Beneficiaría a la público del tema y facilitaría la Nacional de población en general, en especial a obtención de recursos. Beneficiaría Salud las mujeres dado que tendrían el a la población en general, y en Reproductiva derecho a elegir. especial, a los sectores más pobres. Importancia de incluir la asistencia a los hombres, disposiciones sobre Debena incluir educación sexual, Contenido que acceso a las prestaciones y información y suministro gratuito debería tener capacitación del personal de anticonceptivos, y prestación de la ley nacional . involucrado con perspectiva de servicios a los adolescentes. género. Legislación Conocían la existencia de la ley. Conocían la existencia de la ley. provincial El legislador mencionó la imposibilidad de incluir la educación sexual en las escuelas La falta de previsión de las como la principal debilidad de la intervenciones en las trompas de ley. El funcionario hizo referencia a Puntos débiles Falopio y la vasectomía entre las los debates originados en la de la ley prácticas autorizadas. Debemos norma, que pueden comportar poner mayor énfasis en la obstáculos en su aplicación educación sexual. efectiva, tales como los temas vinculados con la objeción de conciencia y los derechos inherentes a la patria potestad. Grado de E1grado de aplicación de la ley es El grado de aplicación de la ley es aplicación de bajo. bajo. la ley La ley recientemente sancionada ha dado nueva fuerza al programa vigente durante los últimos 15 Se entregan anticonceptivos anos, que fue creado a través de programa de gratuitos en el contexto del una resolución municipal. Se salud programa existente. prestan los siguientes servicios en reproductiva virtud del programa: asesoramiento y entrega gratuita de anticonceptivos, control y atención médica. LosLÍMITEC DE LA LEY 8) Ciudad de Buenos Aires (continuación) La escasa capacitación sobre la perspectiva de género que tienen los profesionales, la falta de personal suficiente, la falta de promoción e importantes La falta de recursos humanos y de limitaciones presupuestarias. un grupo interdisciplinario más Muchas veces el programa amplio. La necesidad de más puntos débilesdepende de la voluntad de la recursos humanos y mejor del programa persona a cargo en el hospital de infraestmctura dentro de los que se trate, no existe suministro hospitales. Existe escasa estable de anticonceptivos, no hay promoción del programa. asignación específica de recursos, rechaza a los varones y no contempla la capacitación del personal con una perspectiva de género. Hay un alto grado de compromiso de parte de los recursos humanos Puntos fuertes que trabajan dentro del programa del programa y efiste un elevado respeto por el paciente. Debena disponerse de más recursos, tendría que haber voluntad política, mayor poder femenino, más capacitación en Qué materia de servicios de salud, Los médicos deberían prestar aseguraría un promoviendo el trabajo mayor atención. programa interdisciplinano y la participación La necesidad de despertar la mejor del hombre, y la inclusión de una conciencia en la población. perspectiva de género en los planes de enseñanza de todas las especializaciones vinculadas con la salud. Los profesionales que trabajan en Actitud de losEn la mayoría de los casos, la los servicios de salud pública profesionales actitud depende del médico brindan información abierta sobre en salud involucrado. anticonceptivos, derechos sexuales reproductiva y reproductivos. SANDRA CESILININATALIA / GHERARDI (EDS.) 9) Provincia de Córdoba ONGs Ámbito gubernamental En opinión del legislador, sería deseable que se aprobara una ley nacional dado que ello facilitatía la aprobación de legislación Aprobación de Sería deseable que se aprobara una provincial. El funcionario consideró Una Ley ley nacional dado que ello que la existencia de una ley es de facilitaría la aprobación de indiferente y, pese a que puede Salud legislación provincial. brindar un marco, en su opinión Reproductiva una ley federal no necesariamente hará que las provincias cuenten con los recursos necesarios para la implemcntación de un programa. La mayona conocía la existencia de Legislación una ley provincial pero provincial manifestaron que sus principales artículos habían sido vetados. Grado de Es nulo. No eiste voluntad política aplicación de Es nulo. para que la ley tenga eficacia. la ley Alrededor del 50% de los Aun cuando todas las ONGs hospitales públicos desarrollaron Programa de respondieron que existía un programas independientes sobre Salud programa provincial para la salud salud reproductiva. Brindan Reproductiva reproductiva, no existe tal información sobre anticoncepción, programa a nivel provincial. entregan anticonceptivos y trabajan con adolescentes. Debena despertarse la conciencia entre los médicos y la población a Qué fin de ofrecer un mejor programa, aseguraría un Es necesario trabajar en dado que la comunidad programa colaboración con ONGs. incorporana entonces el programa mejor y se trabajaría en cooperación con las ONGs. Concurrencia Las mujeres, en particular las Las mujeres, en particular las de las mujeres adultas, concurren a los senicios adultas, concurren a los senicios a los servicios públicos para solicitar información públicos para solicitar información de sobre anticonceptivos. sobre anticonceptivos, pública LOSLfMlTES DE LA LEY 10) Provincia de Misiones ONGs Ámbito gubernamental Las actividades vinculadas con la salud reproductiva desarrolladas por el Consejo de la Mujer, dentro del Ministerio de Bienestar Social, consisten en actividades de La mayona de las ONGs brindan capacitación en los barrios y s e ~ c i orelacionados con la salud s centros de salud, pero no hay en general y actividades de Actividades suministro gratuito de asistencia y capacitación con que llevan a anticonceptivos. El suministro de particular referencia a la salud cabo anticonceptivos debería estar a reproductiva. Sólo una de las cargo del Ministerio de Salud, pero ONGs participa en el suministro esto no se ha implementado de anticonceptivos. debido a problemas presupuestarios y, en consecuencia, la entrega de anticonceptivos es actualmente paga. Aprobación de Se necesita legislación nacional. Se necesita legislación nacional. una Ley Ello contribuiría a la sanción de Las familias en particular y la Nacional de leyes provinciales en aquellas áreas población en general se Salud en las que no existe legislación beneficianan con ella. Reproductiva local. Debena incluir el suministro de "información detalladas sobre Contenido que anticonceptivos" y "asistencia a los debería tener adolescentes", "asistencia a los la ley nacional varones" y "disposiciones sobre acceso a las prestaciones". Conocen la existencia de legislación provincial sobre salud reproductiva, aunque hay cierta La existencia de legislación confusión en lo referente a la provincial sobre salud reproductiva jerarquía de la norma (ignoran si se es conocida, aunque hay cierta Legislación trata de una ley, un decreto del confusión en lo referente a la provincial Poder Ejecutivo o una ordenanza jerarquía de la norma. Con municipal). Con respecto a las respecto a las causas de la ausencia causas de la ausencia de una ley de una ley provincial, se menciona provincial, mencionaron la falta de demanda social. problemas religiosos y la falta de demanda social. SANDRA CESILININATALIA / GHERARDI (EDC.) 10) Provincia de Misiones (continuación) Sólo la mitad de las ONGs conoce la existencia del programa. Programa d e Aquellas que la conocen han El programa de salud reproductiva Salud recibido la información a través de es conocido. Reproductiva información oficial, el boca a boca y a través de médicos. Aun cuando el programa está puntos débiles La falta de inclusión de los destinado a toda la población, los del programa varones. varones no concurren. Beneficiarios Mujeres y adolescentes. del programa Es necesario despertar la conciencia entre los médicos y la población. Aun cuando las ONGs reconocieron que es necesario contar con suficientes recursos económicos, también mencionaron que la existencia del programa se garantizaría por el hecho de que no Qué está totalmente en manos del aseguraría un Gobierno, sino que es desarrollado Contar con los recursos programa en cooperación con las ONGs. Es económicos necesarios. mejor necesaria la voluntad política de parte del gobierno, la capacidad y la promoción, y realizar un auténtico trabajo que conduzca a la plena conciencia de los médicos, los medios de comunicación y la población en general, que involucre a los varones y no sólo a las mujeres. Los profesionales que trabajan en Los médicos quieren atender a las el sector de la "lud públicano *&ud de los mujeres casadas sólo en el sector hablan abiertamente sobre este de la salud pública, a diferencia de tema salvo que sus pacientes se los en lo que ocurre en el sector privado, soliciten, aunque en términos reproductiva en el que la atención es más generales las actitudes varían entre general. los profesionales. Las mujeres informadas concurren Concurrencia a los serviciosde salud solicitando Las mujeres concurren a los de las mujeres información sobre anticoncepción servicios de salud solicitando a los servicios porque sienten la necesidad de información sobre anticoncepción de salud limitar su número de hijos. Este es porque sienten la necesidad de pública el resultado del trabajo de las limitar su número de hijos. ONGs. Los LIMITES DE LA LEY ' Cabe destacar que en estas jurisdicciones, aun cuando los poderes ejecutivos locales aproba- ron la legislación correspondiente, un importante número de proyectos de ley relativos a la salud reproductiva fueron presentados al Congreso, lo cual generó sustanciales debates y negociaciones en la Legislatura. Al mismo tiempo, autoridades políticas y religiosas, y orga- nizaciones de la sociedad civil participaron en debates públicos defendiendo sus posiciones en favor o en contra de la anticoncepción, con cobertura diversa en los medios de comunicación. Pese a esta movilización de los actores políticos y sociales,estos proyectos no han sido tratados en el Congreso. Además, en la provincia de Buenos Aires, donde se había avanzado en las negociaciones para alcanzar un consenso sobre las opiniones del proyecto de ley, el entonces gobernador de la provincia, doctor Carlos Ruckauf, sugirió que vetaría la legislación si ésta se aprobaba. ' Ver Capítulo 2 de este informe. Las entrevistas fueron realizadas telefónicamente, durante los meses de enero-abrilde 2001. Se realizaronenixevistasa 3ONGsen Neuquén, 6en Chaco,3 en Mendoza, 4 en Misiones, 4 en Río Negro, 4 en SantaFe, 5enJujuy,6en Córdoba, 7enBuenosAires y 11enla CiudaddeBuenosAires. OBSTÁCULOS Y ESTRATEGIAS PARA LA SANCIÓN Y APLICACIÓN DE LEGISLACIÓNSOBRE SALUD REPRODUCTIVA' 1. OPINIONES SOBRE LA IMPORTANCIA DE LA LEGISLACI~N SOBRE SALUD REPRODUCTIVA La mayoría de las opiniones expresadas en las entrevistas incluyen una eva- luación positiva y favorable a la existencia de legislación sobre salud reproductiva, en tanto ésta permitiría legitimar el tema, obligar a los centros de salud a prestar servicios y afirmar los derechos de la mujer. "Una ley permite la legitimación del tema. Aun cuando está con- templado en la Constitución, ello no es suficiente. Los médicos no se comprometen. Tampoco lo hacen los jueces. Y las perjudicadas son las mujeres.. ."(Legislador,provincia de BuenosAires) En las entrevistas realizadas en organismos, el 95% de los entrevistados opinó que era necesaria una ley nacional de salud reproductiva, que debería incluir como mínimo referencias a la educación sexual, atención a los adolescentes, suministro gratuito e información sobre anticonceptivos. Para los entrevistados, toda la po- blación se beneficiaría con la existencia de una ley nacional y, en particular, aqué- llos de menores recursos. Desde un punto de vista institucional, se considera que una ley garantizaría la permanencia de políticas más allá de cambios de gobierno, es decir, permitiría la instalación de una política de Estado. "Una ley permite establecer una política pública como política de Estado. Entonces no dependería de las políticas de los gobiernos cambiantes." (Funcionario público, nivel nacional) Ejemplo de ello es la provincia de Mendoza, donde la implementación de la ley fue sostenida pese a los cambios en el gobierno provincial y ello fue percibido por las personas entrevistadas en la fase cuantitativa. Ante la opinión pública, la ley y su trámite parlamentario previo son vistos como instrumentos apropiados para abrir el debate a los medios de comunica- ción y a la comunidad, para concienciar a la gente sobre la planificación familiary los derechos reproductivos y promover la demanda de la mujer. "Hace que el tema sea visible, lo hace presente y lo legitima. Tam- bién refuerza la demanda de la mujer..." (Legislador, provincia de Buenos Aires) "Cuando se debate una ley, se le da nombre al problema, se hace visi- ble, se imprime en los papeles..." (Médico, Buenos Aires) "Con el debate, se logró la enseñanza, se despertó la conciencia. Fue una experiencia muy valiosa hacer que se sancionara la ley con la participación de la gente. Como las mujeres tomaron posesión de la ley, ellas sienten que tienen derecho a requerir asistencia y servi- cios." (Legislador, provincia de Jujuy) "Fueron tres años de debates, los que fueron utilizados a los fines de la capacitación, despertar conciencias, actividades de promoción. Se incrementó la conciencia pública. Se hizo visible la demanda." (Funcionario público, nivel nacional) En muchos casos se reconoce que la ley podría legitimar el ejerciciode los médi- cos, quienes prefieren no exponerse pese a la derogación del decreto que prohibió durante muchos años la prestación de servicios en este campo. "Una ley les da a los profesionales una sensación de protección. Mu- chos de ellosya realizaron planificación familiar,pero con la existencia de una leysu trabajo cambia, selegitima..." (Funcionario público, nivel nacional) También los funcionarios públicos encargados del diseño de políticas y pro- gramas se sienten más respaldados con la existencia de una ley. Esta necesidad se funda en la política del gobierno nacional de alineación activa con el Vaticano en temas tales como la familia, la anticoncepción y el aborto, que promovió la autocensura y el temor en el nivel de decisión del Gobierno. "¿A quién le sirve la ley? A los médicos, no demasiado, muchas ve- ces ni siquiera saben que existe una ley. Por el contrario, es impor- tante para los funcionarios públicos de los ministerios que haya una ley. La ley legitima sus acciones y les permite establecer programas. Como no lo hacen, su posición peligra. Necesitan una ley que los respalde." (Funcionario público, nivel nacional). Aun ante estas valuaciones generalizadas, surgen algunas sombras y conside- raciones que relativizan una visión excesivamente favorable de la promoción de la ley como el único o principal camino para encarar el problema. En realidad, se considera que no es posible subordinar y condicionar la decisión de ejecutar po- líticas de salud reproductiva a la existencia de un marco legal. Los L~MITESDE LA LEY "Uno no puede estar condicionado a la existencia de un marco legal. Pueden efectuarse avances sobre la base de cierta legislación, sean decretos o reglamentaciones. La existencia de una ley es buena por- que autoriza políticas. Además, una ley garantiza la continuidad de las acciones. Pero ésa no puede ser la meta. Puede existir una ley que no sea aplicada. Un debate parlamentario puede dilatar las cosas..." (Funcionario público, nivel nacional). Se reconoce que el debate podría llevar largos años antes de que la ley se apruebe y que estas demoras atentan contra la salud de las mujeres, en particular, las de los sectores más pobres. Diferentes experiencias provinciales y municipales demostraron, por otra parte, que una vez aprobada, el Poder Ejecutivo puede ve- tar una ley, en todo o en parte. Más aún, la existencia de una ley no garantiza su efectiva aplicación. "Debe hacerse una distinción entre la ley y su práctica efectiva. Al- gunas veces, es mejor tener un programa bueno que una ley defi- ciente." (Funcionario público, nivel nacional). "Si hay una leyy ésta se aplica (que no es necesariamente el caso), esto beneficia a los más pobres. Pero muchas veces creemos que, porque existeuna ley,el trabajo está comp1eto.Yéste no es elcaso.Habna quever si la ley se aplica, si sirve a un objetivo...Pero 'por qué debena ser nece- sario contar con una leypara tener un programa? ¡NOexiste un solopaís en el mundo en el que haya sido necesaria una ley para crear un progra- ma!El elementodefinitorio essiempre la voluntad política.Cuando apa- recieron los primeros ecógrafos, no se necesitó una ley para utilizarlos. Con los anticonceptivos, debería funcionar el mismo razonamiento..." (Médico, provincia de Buenos Aires) Por último, si bien la apertura del debate público sobre estos temas es consi- derada beneficiosa, la visibilidad y exhibición de posiciones fundamentalistas opo- sitoras podría tener un efecto rebote negativo, generando temor y paralizando o debilitando las acciones que se vienen desarrollando. "El aborto ahora se ha convertido en el tema más riesgoso, más peligroso, porque desde que la cuestión fue hecha más explícita a partir de los debates de la ley, los médicos ahora no quieren correr el riesgo. Sólo algunos asumen el riesgo, y en malas condiciones sanitarias." (Funcionario público, nivel nacional) "Después del veto del gobernador y la actitud crítica de la Iglesia, el comité de asistencia a los hospitales no se atrevió a seguir com- prando anticonceptivos." (Legislador, provincia de Jujuy). 2.OBSTÁCULOS PARALA APROBACIÓNDE LEGISLACIÓN A partir de las diferentes opiniones y puntos de vista expresados por las per- sonas entrevistadas, se identificaron una serie de obstáculos para la sanción de legislación, que se repiten con mayor o menor énfasis, con predominancia de uno u otro, en los diversos escenarios presentes en las jurisdicciones nacional, provin- ciales y municipales. Uno de los obstáculos más visibles es sin duda la fuerza de los valores religio- sos que está imponiendo fundamentalmente la jerarquía eclesiástica, y la oposi- ción de los sectores conservadores. "La aprobación de legislación nacional es más dificultosa. Las pro- vincias no tienen relación directa con el Vaticano, pero sí la tiene el Estado nacional, que llegó a un acuerdo con elvaticano. La Argenti- na fue la principal aliada de la Santa Sede en el mundo en temas de familia. En la Conferencia de El Cairo, votó en contra de cuestiones muy interesantes." (Funcionario público, nivel nacional). "Existe un gran fantasma en la jerarquía eclesiástica.Como lo plantean, parece que una ley de salud reproductiva está en contra de la vida y terminan mezclando todo con el aborto... En la Iglesia no todo es lo mismo:lajerarquía no es iguala lossacerdotesqueestán en contactocon la gente. Lo peor de todo son las mujeres que transmiten órdenes, les lavanel cerebroy las envían a confrontar.Pueden tener inclusodiscursos extremistas."(Médico,provinciadeBuenosAires). La estrecha alianza pública que la Argentina tejió con elvaticano en las Confe- rencias de las Naciones Unidas en materia de salud reproductiva y temas de fa- milia fortaleció sin duda esas posiciones. El muestre0 cuantitativo demostró que en la provincia de Santa Fe, conside- rando que las entrevistas se realizaron antes de la Ley provincial, en la provincia de Buenos Aires, donde hay una resolución provincial vigente, en Misiones, donde existe un decreto provincial y en Córdoba, donde los principales artículos de la ley fueron vetados, cuando se consultó a los organismos acerca del motivo de la si- tuación legislativa actual, la mayoría mencionó motivos religiosos como el princi- pal obstáculo para la aprobación de una ley provincial. Además, no existen limitaciones socioculturales que, si bien varían en diferentes regiones, tradiciones y grupos étnicos, aparecen de un modo u otro moldeando las con- ductas de hombres y mujeres. "En la Puna el machismo es muy importante. El no tener una familia grande es visto con horror, lo mismo que no quedar embarazada." (Legislador, provincia de fujuy) "Las mujeres desean controlar su fertilidad, los hombres no. Hay mucho machismo." (ONG, provincia de Jujuy) "Las creencias culturales y la tradición argentina también juegan en contra de la aprobación de una ley: el país debería estar más densa- mente poblado, ése es el modo de defender las fronteras de la Na- ción, gobernar es poblar..." (ONG, provincia de Jujuy) Los entrevistados también percibieron resistencia de parte de los partidos políticos que temen exponer sus oportunidades electorales si plantean posiciones controvertidas, principalmente cuando no existe una demanda social clara y ex- plícita en favor de los s e ~ c i o de s salud reproductiva, a las que sea necesario dar respuesta. "...pero el problema no radica tanto en la Iglesia como en los políti- cos que le obedecen. Ellos están regidos por sus oportunidades elec- torales porque sienten que, sin el apoyo de la Iglesia, pierden." (Mé- dico, provincia de Buenos Aires) "Las limitaciones de los partidos políticos aparecieron como verticalismo (aceptaron por temor) o competencia (tratando de sa- car ventaja de la movilización en torno del tema en su propio bene- ficio." (Legislador, provincia de Jujuy) Esto suele impedir la obtención de los acuerdos partidarios necesarios para ga- rantizar la mayoría parlamentaria en la votación de la ley. En otras situaciones, no se trata de diferencias partidarias, sino simplemente de competencias personales para liderar la presentación del proyecto, incluso entre legisladores del mismo partido. "Otro obstáculo son las diferencias y la competencia entre los legis- ladores... Muchas veces no hay intereses partidarios sino puramente personales de tener el liderazgo en la cuestión... El veto había pro- vocado temor en algunos legisladores, particularmente los justicialistas. Pero había también algunos legisladores justicialistas que, en lugar de insistir en el proyecto existente, querían presentar su propio proyecto." (Legislador, provincia de Jujuy). El análisis de cuestionarios estructurados aplicados a los organismos demos- tró que la falta de compromiso de los partidos políticos fue la segunda opción más mencionada, después de los valores religiosos como factor que dificulta la aprobación de una ley. Los intereses del sistema médico también son visualizados como barreras muy concretas a la aprobación de una ley. Los médicos aparentemente ganan dinero en sus consultorios particulares cobrando prácticas no admitidas o no ejecutadas en el sistema público, como la colocación de DIUs o abortos. "En el sector médico hay mucha hipocresía. El médico tiene una 1í- nea de conducta en el sistema de salud público y otra diferente en el sector privado. Dirán que no colocan DIUs en el hospital y cobrarían para hacerlo en sus consultorios particulares, cobrando mucho di- nero..." (Médico, provincia de Buenos Aires) "A veces tuvieron serios cuestionamientos de sus colegas porque practicar abortos es altamente lucrativo y, a través de la prevención, se les arruinaba su negocio." (Médico, provincia de Jujuy) En cualquier caso, la opinión generalizada que surgió de las entrevistas fue que las actitudes difieren según el médico. 3.O ~ s ~ Á c r nPARALA IMPLEMENTACI~N o s DE LA LEY Y LOS PROGRAMASVIGENTES Según la opinión generalizada de los entrevistados, la sanción de la ley no garan- tiza su existencia ni su cumplimiento, dado que la vasta experienciaa nivel municipal y provincial demuestra que, una vez sancionada, el Poder Ejecutivopuede aún vetarla en forma total o parcial. Existen casos, como el de la provincia deBuenos Aires, en los que el proyecto no ha sido tratado aún pero donde el gobernador ya ha anunciado que, en caso de que sea aprobado, vetará la ley. "El gobernador ya ha hecho público que vetará la ley si se aprueba y, en ese caso, creo que no habrá suficientes votos para lograr su aprobación a través del procedimiento de insistencia." (Legislador, provincia de Buenos Aires) En otros casos, como en la provincia del Chaco, después del veto del gobema- dor, el Congreso volvió a votar en virtud del procedimiento denominado "de insis- tencia", para el que se requieren dos tercios de los votos de la Cámara. En general, la situación más negativa habitualmente se asocia con el veto parcial, como en el caso de la provincia de Córdoba, en la que se eliminaron los artículos más sustan- ciales, y en consecuencia la ley vigente es casi una ley retórica, vacía de contenido. Aun cuando la ley no sea vetada, si bien su existencia es valorada y juzgada como necesaria, no se considera suficiente para garantizar que tendrá una aplica- ción efectiva. Uno de los principales obstáculos para la efectiva aplicación de la ley es la falta de recursos, la ausencia de asignación presupuestaria o, aun, el desvío ilegal de fondos que han sido aplicados a otros fines. "La leyno da una garantía, aunque tener un marco legales importante. La ley y su reglamentación están muy bien hechas. Pero se necesitan los fondos para ponerlas en práctica. Ése es el problema." (Médico, provincia de Jujuy) LosLÍMITES DE LA LEY "No había presupuesto para la compra de anticonceptivos; se con- siguió una donación de un laboratorio, pero sólo para dos meses." (Funcionario público, nivel nacional) "Aun cuando esté contemplado por la ley, no pueden comprarse anticonceptivos porque los hospitales ni siquiera tienen vendas..." (Funcionario público, nivel nacional) "La ley no es efectivaporque tiene problemas con elpresupuesto.No se entregarán anticonceptivos. El PROMIN nunca procuró la paternidad responsable. No son honestos en la gestión de los fondos que reciben. Se utilizan para fines distintos. Aun si existieran partidas presupuestarias, la utilizarían para propósitos diferentes... Existe un uso deficiente de los fondos del Banco Mundial. No hay continuidad en las medidas adopta- das.El PROMIN es solamenteutilizado para construir edificiosvacíos." (Médico, provincia de Jujuy) "La ley no será eficaz hasta que existan fondos." (Médico, provincia de Jujuy). Otro problema central es la falta de continuidad institucional, las debilidades de los sistemas de salud para cumplir aquello que estipula la ley como política estatal, la rotación constante de funcionarios públicos. "El principal obstáculo contra la implementación de la ley es la falta de continuidad institucional. Hemos tenido más o menos un gober- nador por año." (Legislador, provincia de Jujuy) "Existe una administración terrible de los recursos humanos en el sector salud. No se apunta a la excelencia. Nadie controla el trabajo de los demás.También hay una importante inestabilidad de los fun- cionarios públicos. Debería haber concursos públicos para que haya un plantel más estable... Hay problemas políticos, se provocan de- moras por la constante rotación de personas.. . Otro obstáculo real es que puede dedicarse poco tiempo, incluso minutos, a cada pa- ciente en el hospita1.Y eso no es suficiente para hablar de sexualidad y anticoncepción como corresponde." (Médico, provincia de Jujuy) La situación empeora cuando se consideran los problemas en la capacitación de los médicos en salud reproductiva, o cuando sus actitudes personales subesti- man la cuestión. "Los médicos pueden diferir de uno a otro, según su ideología, la capacitación que han recibido... algunos son sensibles, pero en tér- minos generales, el sistema es duro. No se enseña anticoncepción..." (Médico, provincia de Buenos Aires). Esta situación se combina con una concepción que casi exclusivamente encua- dra los temas de anticoncepción, salud y derechos reproductivos en el sistema médico. Esta excesiva medicalización, que deja de lado las organizaciones sociales y comunitarias que podrían cumplir un importante papel complementario, actúa como barrera contra la adecuada canalización de demandas. "El problema fundamental radica en las estrictas divisiones existentes en el sistema de salud. Está el Ministerio por un lado y el hospital por el otro. Los funcionarios públicos no le preguntan a la gente ni a los servicios médicos, que son los que tienen experiencia... La burocracia hospitalaria es terrible.No consideran a la gente. El hecho es que mu- chos médicos viven de sus consultorios particulares y le prestan una atención mínima a los hospitales." (Médico, provincia de Jujuy) "Nunca se puede confiar en las políticas gubernamentales. Jamás funcionarán. Los fondos deberían suministrarse a las ONGs y dejar el tema en sus manos." (Médico, provincia de Jujuy). Si bien éstas no fueron opiniones mayoritarias, es importante enfatizar algu- nas apreciaciones de personas entrevistadas con importante experiencia de tra- bajo en el tema, quienes identifican una barrera adicional en la debilidad de las mujeres para demandar sus derechos y llevar sus deseos a la práctica. "Muchas veces hay también un problema con la autoestima de las mujeres y su capacidad de decidir..." (Funcionario público, nivel na- cional) "La demanda de las mujeres esdébil,ellashan incorporado el'debería'. Saben de anticoncepción y sin embargo no consideran prioritaria su compra.No son conscientes de sus derechos"(Legislador, provincia de BuenosAires). Por último, entre las barreras para la efectiva implementación de la ley, tam- bién surgen cuestiones culturales y valorativas que afectan a todos los actores sociales y, lo que es más importante, que dejan de lado a los hombres, delegando toda la responsabilidad en la mujer. "Es muy difícil trabajar en anticoncepción cdn los hombres. Existe una idea cultural que hace difícil trabajar con ellos. Las mujeres ocul- tan su DIU porque los hombres creen que ellas se lo han hecho colocar para engañarlos." (ONG, provincia de Jujuy). Con respecto a los programas de salud reproductiva, las organizaciones die- ron su opinión acerca de qué debería hacerse para ofrecer un mejor programa a la población, y la opinión mayoritaria fue que, en primer lugar, era necesario con- LOSLÍMITESDE LA LEY cienciar a toda la población y, en segundo término, proveer más recursos y con- cienciar a los médicos. La organización entrevistada mencionó varios factores diversos que deberían tenerse en cuenta a fin de garantizar el funcionamiento de un programa: médicos calificados, control y seguimiento de los programas, evaluaciones periódicas, pro- moción, trabajo conjunto con las organizaciones, que se contemple el presupuesto para suministros y capacitación, actitud y voluntad política, continuidad a pesar de los cambios políticos, incrementar la concienciación entre la gente, la planificación participativa, etcétera. 4.~ N T O FUERTESY DÉBILESDE LAS LEYES YLOSPROGRAMAS VIGENTES S Las encuestas cuantitativas demostraron que en las provincias donde existe una ley, casi el 70% de las organizaciones tenían conocimiento de la situación le- gislativa de su provincia en lo atinente a la salud reproductiva. También se solicitó la opinión de las organizaciones acerca de los puntos fuertes y débiles de la ley. En los párrafos siguientes, pueden observarse algunas d e las opiniones sobre los puntos débiles y fuertes de la legislación provincial vigente. Puntos fuertes: Puntos débiles: "La falta de cumplimientopleno de la "La inclusión en los planes de enseñanza ley." (Neuquén) desde la instrucción primaria y un énfasis "No mencionar el acceso gratuito a los en la educación." (RíoNegro, Neuquén) anticonceptivos."(RíoNegro) "Promoción de la ley a través de los "Que no se contempla el acceso a los medios de comunicación." (Neuquén) se~cios." "La creación de un programa de salud "Que se aplica la objeción de conciencia." sexualy reproductiva." (Córdoba) "Que la ley no siempre se aplica." "La contemplaciónde la capacitaciónde "Que no se incluyen practicasquirúrgicas personal." (Ciudad de Buenos Aires) voluntarias de anticoncepción, tales como "Que existen tareas conjuntas con los ligadurasde trompas yvasectomía." organismosque trabajan en este tema." (Ciudad de Buenos Aires, Neuquén) "Se garantizan los derechos a la salud e,,Faltade difusión,,,(Chaco,Neuquén) reproductiva." (RíoNegro) *"La cuestión presupuestaria." íJujuy, "La mera existencia de la ley es un punto Misiones) fuerte." (Chaco,Neuquén, Misiones) ,E] Estado no provee anticonceptivos,ni "Contempla disposicionespara ser más preservativos aunque está en la ley.,, equitativa." (Chaco) (Chaco) "Se permite un acceso irrestncto a todos ,,Que los adolescentes no están los métodos anticonceptivos." (Ciudad de contemp,ados de modo preventivo,,, Buenos Aires) (Chaco) "Las accionesde evaluacióny monitoreo ,,Que no están procurando concienciar a contempladas." (Ciudad de Buenos Aires) la gente.,, (Chaco) "Suministro gratuito de anticonceptivos." ,,Se necesita mayor énfasis en la (Ciudadde BuenosAires) educación sexual." (Ciudadde Buenos LOSLÍMITEC DE LA LEY Puntos fuertes 1 Puntos débiles l 1"Que existe." (SantaFe) "Ausencia de grupos de reflexión para 1"Se suministran gratuitamente romper con los mitos." (Córdoba) iiferentes antic~nce~tivosa las "NO cuenta con presupuesto propio y en ~arejas."(Santa Fe Rosario) - muchos hospitales no hay servicios 1"En algunos centros de salud se específicos." (Ciudad de Buenos Aires) ,rinda &uy buena información a los Que no existe un suministroestable de idolescentes."(SantaFe) anticonceptivos."(Ciudadde BuenosAires, 1 "Que existe un grupo de profesionales Chaco) :ompetentes." (Neuquén) "La efectividad del programa depende de la buena voluntad de la persona a cargo del servicio."(Ciudad de Buenos Aires) "Que no existe una capacitación en materia de género para el personal." (Ciudad de Buenos Aires) "Le falta un procesamientomasivo." (Santa Fe) "Depende de la buena voluntad del equipo de salud y la administracióndel centro."(Santa Fe) "Falta de alianzasy acuerdos para la continuidad del programa." "Falta de medios para concienciara la gente." (Neuquén) "Que los adolescentesno están contemplados de modo preventivo." (Chaco) "Falta de diálogo con la gente." (Chaco) "Médicos con objeción de conciencia." (Santa Fe) "No existe un presupuesto fijo para miniprogramas." (Santa Fe Rosario) - "La no participación de los varones." (Misiones) "Recursos insuficientes." (Misiones) Los obstáculos identificados permiten una definición de estrategias que po- drían contribuir a superarlos. Muchas de estas estrategias fueron identificadas por los mismos encuestados. Un mecanismo considerado fundamental por la mayoría de los encuestados es alentar y hacer oisible la demanda de los potenciales beneficiarios. En palabras de uno de los entrevistados: fortalecer la presión "de arriba hacia abajo". Se entiende que en tanto esta presión se haga visible, los fun- cionarios públicos y legisladores tenderán a satisfacerla, dando prioridad a esa respuesta por encima de los acuerdos con los sectores confesionales. En la pro- moción de la demanda, pueden jugar un rol importante diversos actores sociales, pero existe amplio consenso acerca de que la acción de las ONGs será decisiva. En segundo lugar, los legisladores y los políticos, y hasta los médicos comprome- tidos con el tema, pueden ayudar en el proceso. "Si hay presión de parte de las mujeres, desde abajo, los legislado- res pueden justificar su voto a favor." (Legislador, provincia de Bue- nos Aires). "El punto crucial para impulsar el tema es reunir en su respaldo a un número importante de mujeres. Sólo entonces no se atreverán a confrontarlo ni a vetar la ley ni nada.Y aun me atrevo a afirmar que en cuestiones de salud reproductiva debería haber un consenso de casi el 90% a favor.No es como en el debate sobre el aborto, que es más controvertido.Y podría sacarse cierta ventaja de ese consenso." (Médico, provincia de Buenos Aires) "Esta vez aprendimos algo.La última vez habíamos sido bastante in- genuos. La próxima vez que se presente una reglamentación será ne- cesario que el lugar esté lleno de mujeres, debería tener lugar un cierto movimiento femenino. Ésa es la única manera de enfrentar a la Iglesia... (Desde la ONG) el proyecto de ley para la creación de un Programa Nacional sobre salud reproductiva fue llevado y enviado a 3.000 mujeres. Se llevaron a cabo sesiones grupales con maestros en escuelas... se ubicaron stands en la calle, se distribuyó informa- ción sobre paternidad responsable. Se organizó un seminario en el que participaron todos: ONGs, médicos, maestros, toda la gente del área. Hubo presentaciones, grupos de trabajo... Las conclusiones hicieron explícita la necesidad de legislación nacional... Estamos continuando no obstante con una estrategia diferente: se está reali- zando una importante campaña promocional, comenzamos utilizan- do las redes existentes, se estableció un programa para capacitar a capacitadores..." (ONG, provincia de Buenos Aires) "Existe una demanda explícita de las mujeres por estos servicios, que creció como consecuencia de los debates médicos. Los legisla- dores tienen el mérito de que la conciencia pública haya crecido. Ellos visitaron barrios y hospitales." (Legislador, provincia de Jujuy) "La gente cree que un marco legal es suficiente. Pero la ley simple- mente puede no cumplirse. Se necesita la creación de movimientos, asambleas, de modo que el Gobierno reaccione." (Médico, provincia de Jujuy) Otro punto clave es aceptar la negociación y evitar la confrontación con los secto- res fundamentalistas. El debate público crea un escenario y propicia discursos que pueden volverseen su contra, dado que atemoriza a médicos, legisladoresy mujeres. LOSL~KES DE LA LEY Ante estos riesgos, en muchos casos se prefiere priorizar la consecución de cier- tos objetivos, en lugar de confrontarse por cuestiones que no se consideran cen- trales. "Después de que la ley fuera vetada, lo remanente fue'armado' bajo la denominación de'maternidad y paternidad responsable'. Hay tam- bién algunos cambios positivos. Se procuró un lenguaje más huma- no y simple. Porque no todo el mundo es tan transgresor como uno." (Legislador, provincia de Jujuy) "Entre la oposición, algunos cristianos son los peores. Son incluso peores que los sacerdotes. Pero se puede negociar aun con ellos. En conferencias en la escuela, al comienzo se les decía a los chicos que era mejor no tener relaciones sexuales, o posponerlas, para prevenir enfermedades de transmisión sexual." (Médico, provincia de Jujuy) "La Iglesia no molesta mientras no se ponga énfasis en conductas sexuales permisibles." (Funcionario público, nivel nacional) "Para facilitar las cosas con la Iglesia, promoví el establecimiento de un servicio especial dentro del hospital para enseñar métodos anticonceptivos naturales. Y la gente concurre porque el método es gratuito." (Médico, provincia de Jujuy) "Todo lo que hacemos, lo hacemos con un perfil muy bajo. No po- demos aparecer en la prensa. Entendimos que la estrategia debería ser de abajo hacia arriba: es la revolución silenciosa." (ONG, pro- vincia de Buenos Aires) De modo complementario, es esencial buscar consenso y aliados en otros parti- dos y sectores, incluyendo profesionales, miembros del sistema de salud, organi- zaciones comunitarias, organizaciones religiosas, empresas privadas, legislado- res, organismos nacionales, etc...y promover un trabajo coordinado, la solidaridady la creación de redes interconectadas. "Los laboratorios hacen 'marketing social'. Promocionan sus pro- ductos y organizan conferencias, tanto para la gente como para los profesionales. Muchas veces me invitan a disertar y nadie me pone límites para hablar como quiero. También proveerían sus productos gratuitamente o a precios fuertemente subsidiados." (Médico, pro- vincia de Buenos Aires) "Para elaborar el proyecto de ley se realizaron muchas consultas con diferentes sectores y dos grupos de trabajo a los que asistieron representantes de todos los grupos religiosos, organizaciones de la sociedad civil, sectores de acción social y salud de la provincia, etc. Algunos sectores de la Iglesia no se atrevieron a oponerse abierta- mente a la ley, aun si no querían que la ley fuese aprobada." (Legis- lador, provincia de Jujuy) "La aprobación de la ley fue posible por el hecho de que se emplearon redes desde distintas posiciones.Se obtuvo apoyo transversal desde los sectores de los partidos políticos... Como legisladoras, comenzamos a analizar lo que podíamos hacer. Llegamos a un acuerdo, porque hay oposición dentro de todos los partidos políticos. .. Ambos partidos (UCRy PJ)trabajaron juntos. Puede haber habido desacuerdo en cuanto a la forma, pero había acuerdo sobre el fondo. Se rompió el tabú." (Legislador, provincia de Jujuy) "Organizamos un seminario de conciencia en el ámbito del Consejo Nacional de la Mujer. Reunimos a 500 organizaciones, gobiernos municipales, ONGs, fundaciones, sectores médicos, la universidad... iy una semana después se aprobó la reglamentación de la ley!" (Le- gislador, provincia de Jujuy). "Las mujeres empezaron a hacerse visibles. Somos fuertes. Las 1í- deres de diversos sectores que por mucho tiempo habían competi- do se opusieron. Pero ahora estamos trabajando juntas. Ahora, cada una de nosotras se especializó en un área y podemos trabajar con mejor coordinación. Esto implicó un importante avance en temas de género. .. Hubo un importante trabajo interpartidario de las muje- res. Esta sociedad es demasiado machista. Y buscamos estrategias conjuntas para reunirnos." (ONG, provincia de Jujuy) Algunas opiniones consideran que es necesario generar mecanismos de implementación que permitan desmedicalizar la cuestión, es decir, eliminar la par- ticipación exclusiva del sector médico e incluir también a las ONGs, las organiza- ciones comunitarias, los organismos gubernamentales, etcétera. "Se capacitaron chicos, los mejores alumnos y alumnas, para que pudieran capacitar a otros chicos." (ONG, provincia de Buenos Aires) "Deberíamos partir de la experiencia existente de las organizacio- nes sociales. No deberían buscarse efectos políticos. Tendríamos que comenzar por lo pequeño, por algo con continuidad y eficacia pro- badas. Y ampliar a partir de allí... Hay una diferencia entre lo que dice el Gobierno y lo que se hace. Pero las ONGs tienen experiencia de haber realizado un trabajo más serio y continuo." (ONG, provin- cia de Jujuy) Esto implicaría que, aunque existen funciones específicas del sector salud, otros organismos como los educativos pueden jugar un rol complementario y las ONGs parecen irremplazables para llegar a la comunidad. LosLÍMITES DE LA LEY Pero también existen opiniones contrarias, que creen en cambio en la necesi- dad de institucionalizar el problema y centrarlo en el sector de la salud, que es el que tendría que dirigir estos programas. "La idea del ministro es hacer algo más orgánico, como política de Estado, y no tanto desde un grupo de profesionales independientes. Quiere que haya igualdad de oportunidades en los diferentes hospita- les, para que haya efectos similares en todos los sectores de la comu- nidad. No quiere depender de una fundación, sino que exista como una política de Estado en materia de salud." (legislador, pcia. de Jujuy) "Estoy convencido de que el trabajo debe realizarse dentro del Es- tado. No afuera. Porque es dentro del hospital donde pueden resol- verse los problemas. Por supuesto, en colaboración con ONGs, que hacen la labor previa de convocar a las mujeres... Los agentes sani- tarios son el resultado de un plan rural implementado en toda la provincia. Debería utilizarse esa estructura. Pero ellos fueron entre- nados por los funcionarios del Ministerio. La capacitación debería provenir de los hospitales, que son los que saben qué está pasan- do." (Médico, provincia de Jujuy) Para ello, es fundamental tener los recursos y un presupuesto adecuado y, so- bre todo, contar con entrega gratuita de anticonceptivos para las mujeres que no pueden pagarlos. "Sería ideal hacer que el costo de los anticonceptivos se redujera al mínimo y tener la posibilidad de entregar algunos gratuitamente, a aquellos que no pueden pagarlos ... Los anticonceptivos no debe- rían ser gratuitos, porque no son valorados, pero deberían tener un costo mínimo, porque de otro modo la gente no puede pagarlos..." (Médico, provincia de Jujuy). A fin de extender los consensos e involucrar a diferentes sectores sociales, se identificaron distintos cursos de acción: a) Buscar argumentaciones efectivas y convincentes, capaces de concitar el interés de la opinión pública "Que el ministro se ocupe de la mortalidad materna si no hace nada para prevenirla..." (ONG, provincia de Buenos Aires) "Durante el debate por la regulación municipal, los medios nos en- trevistaron y le dijimos a todo el mundo que los concejales eran responsables de las mujeres que mueren." (ONG, provincia de Bue- nos Aires) "La estrategia radicó en la búsqueda de argumentos que tomaran en cuenta lasinquietudes públicas,losinteresesde losprofesionales, etc.... La idea no era reducirse a la discusión sobre si el DIU es abortivo o no...También se argumentó que la ley respetaba los derechos huma- nos y el derecho a elegir."(Legislador,provincia de Jujuy) "Se ahorrará dinero debido a la disminución de los abortos. Así se generarían ahorros, que se emplearían para extender la implemen- tación de la ley." (Legislador, provincia de Jujuy) b)El uso de estadísticas e informaciónconstituye un importanterespaldo paralos argumentos "Los datos sobre aborto comenzaron a hacerse públicos cada tres meses, gracias a la complicidad de la gente del Ministerio de Salud y los hospitales. A esos fines, se recababan datos de los casos compli- cados que terminaban en el hospital. Eso significaba 100 abortos por día..." (Funcionariopúblico, nivel nacional) "Recabamos datos de médicos sobre abortos incompletos y los cos- tos involucrados en la intervención hospitalaria. La conclusión fue que el sistema público de salud gastaba 3 millones solamente en la ciudad. Demostramos que podíamos lanzar un programa con sólo cincuenta mil para prevenir abortos y ahorrar esos costos..." (ONG, provincia de Buenos Aires) c)Tenerrepercusión enlos medios de comunicación "Hubo repercusiones en la prensa nacional.. . Fuimos entrevistados por un programa llamado Todo Noticias, se realizaron entrevistas a médicos y mujeres y eso fue transmitido varias veces." (Legislador, provincia de Jujuy) d)Utilizarrecursosinnovadores que permitanunallegada más directa ala comunidad "Además de la prevención de abortos no deseados, trabajamos en educación comunitaria. Enseñamos nutrición, cómo cultivar el sue- lo... Como hay mucho machismo en la zona, la educación también es llevada a cabo a través de actores en representaciones callejeras sobre temas de salud reproductiva. Los barrios más pobres respon- dieron." (Médico, provincia de Jujuy) e) Fomentar la credibilidad de los beneficiarios. Para ello, resulta esencial despejar toda connotación partidaria y clientelista "Debería pensarse en una estrategia para 'despolitizar' el trabajo, porque de otro modo no resulta creíble para la gente." (Médico,pro- vincia de Jujuy) "Hay un enfoque demasiado clientelista. Sólo los conocidos reciben asistencia en los hospitales." (Médico, provincia de Jujuy) f) Integrar a los hombres y a toda la familia en los temas relativos a la salud reproductiva "Ponemos el mayor énfasis en el trabajo con los varones, a través de la radio comunitaria en la que hablamos de planificación familiar. Siempre apuntamos tanto a los varones como a las mujeres." (ONG, provincia de Jujuy) "La idea no es limitarse al suministro de anticonceptivos sino edu- car a la familia. En eso la Iglesia tiene razón." (Médico, provincia de Jujuy). Cabe mencionar que esta línea de acción fue una de las fuertes recomendacio- nes que Maria Correia planteó para la Argentina.9 Cuadro con los principales obstáculos identificados, estrategias propuestas para superarlos y participantes interesados Obstáculos Interesados Estrategias Propiciary hacer visible la demanda de los beneficiarios. Fortalecerla acción de las Jerarquíade la Iglesia ONGs. Desarrollar estrategias Valoresreligiosos Católica. de negociación con los sectores Activistasreligiosas. fundamentalistas. Gobierno (aliadocon el Buscar argumentaciones Vaticano). eficacesy convincentes, incluyendodatos sobre mortalidadmaternal, costos de los abortos, etc. Limitacionessocio- culturales(porej. Población en general Id. machismo) Obstáculos Interesados Estrategias Brindar servicios a varones y Ausencia de una mujeres. responsabilidad Población en general Concienciar a través de la compartida con los educación formal y la varones capacitación informal. Buscar consenso y aliados en Resistencia de los diferentes partidos y sectores. partidos políticos a Políticos Hacer visible el clientelismo y la exponer oportunidades responsabilidad de los partidos electorales políticos. Competencia entre Políticos Id. legisladores Implementar Programas de Salud Reproductiva en los servicios sanitarios de atención primaria con un presupuesto Debilidad o ausencia de adecuado. políticas públicas en Implementar programas de materia de salud monitoreo y evaluación. reproductiva (aplicación Buscar continuidad de las limitada de la ley, veto Gobierno políticas pese a los cambios del Gobierno, políticos. programas sin fondos, Involucrar a las ONGs en las falta de continuidad políticas públicas de institucional, etc.). seguimiento de la salud reproductiva. Difundir los derechos garantizados por la Constitución Nacional. Intereses económicos Monitorear a los prestadores en del sistema privado de Médicos los hospitales públicos. salud Incluir Programas de Salud Reproductiva en las Falta de capacitación de Sistema médico universidades. los médicos en temas de Universidad Capacitación de los médicos y salud reproductiva paramédicos en temas de salud reproductiva. Incluir la educación sexual y los temas de salud reproductiva en Excesiva medicalización Políticas públicas la educación formal. de la salud y los Sistema médico y educativo Involucrar a las ONGs y las derechos reproductivos Población en general organizaciones comunitarias en la capacitación y los servicios de salud. LosLÍMITESDE LA LEY ' Al finalde este capítulo se incluyeun cuadrocon losprincipales obstáculosidentificados,laseshate- giaspropuestas para superarlosy los interesadosinvolucrados * Algunos de losargumentos esgrimidos fueron lossiguientes:MendozaY... losmédicos alegan obje- ción de conciencia ...","... se hace promoción en contra..."; Jujuy:"...falta de presupuesto y de interés en lospartidos políticos...","...el sistema de salud está estancado debidoa la faltadepresu- puesto y capacitación"; Neuquén:". ..hay varios aspectosde la ley que no se cumplen talescomo la inclusiónde salud sexualen losplanes de enseñanza, la promoción de la leya travésde losmedios de comunicación...";". .. la leycontempla la educación sexualen la escuelay esto no está ocurriendo, se ' brinda poca información a la población ...". "Esto serefleja en lasbajas tasas denatalidad." "La población en general ignora el contenido de la ley, no hay un programa que ponga la ley en prácticay tampoco hay presupuesto";"desde su sanción, los serviciosexistentesno se han amplia- do". j Entre las que respondieron, afirmaron que el grado de aplicación era muy bajo y algunas de las razones alegadasfueron:"que losprofesionales no están adecuadamente capacitados";"no se crea- ron serviciosde sa1ud";"no hay suficientepersonai";"no hay suficientepromoción". Santa Fe ha sido incluida dado que las organizaciones entrevistadas emitieron su opinión sobre el programa municipal existente en la ciudad de Rosario.De cualquier modo, la ley sancionada en mayo creó un programa provincial.En la provinciade Córdoba, como se mencionara anteriormen- te, uno de los artículos de la ley que fueron vetados hacía referencia a la creación de un programa provincialde salud reproductiva. ' En cualquier caso, se mencionaron varias fuentes, tales como"porque se prevén actividades en el programa"(Santa Fe),"trabajancon mujeresy buscan inforrnación"íJ7íoNegro);"habían sidoinvita- das a participar"(h4endoza);"llegaron a conocerla graciasa otra ONGU(Jujuy).Otra pregunta reali- zada fuequiénes eran los beneficiarios delprograma y la mayoría (másdel 40%) respondió que lo eran las mujeres y los adolescentes.Asimismo, el 21% de las respuestas también incluyó a los varones. "e incluyóla opinión de lasONGs en elresto de las provincias. " Correia, María. Las relaciones degénero en 1aArgentina. Unpanorama sectorial. Buenos Aires, Banco Mundial, 1999. Hay algo paradójico en la situación de la legislación argentina sobre salud reproductiva. Desde la reforma de 1994, se reconoció jerarquía constitucional a la CEDAW en consecuencia, la Constitución Nacional garantiza la asistencia en ma- Y, teria de salud reproductiva, imponiendo al Estado la obligación de brindar infor- mación, proteger la salud de la mujer y asegurar el derecho a decidir libre y res- ponsablemente el número de los hijos a tener y el intervalo entre ellos. No obstante, tras largos años de debates parlamentarios, no se ha sancionado aún legislación nacional sobre salud reproductiva. Aproximadamente la mitad de las provincias cuentan con legislación local que regulan las políticas públicas sobre salud reproductiva. En muchos casos, esta legislación fue sancionada después de importantes manifestaciones del movimiento de liberación de la mujer, las ONGs y otros sectores de la sociedad civil, y tras agitados debates en la opinión pública. Dada la existencia de disposiciones específicas en la Constitución Nacional la pregunta relevante pasa a ser: ¿por qué encontrar tantas contradicciones y atra- vesar tanto esfuerzo para sancionar legislación local cuando los derechos corres- pondientes ya están garantizados en la Constitución Nacional? Parece evidente que, por motivos políticos, históricos y culturales, en un país con una historia de uso temprano de métodos de paternidad responsable y bajos índices de natalidad comparados con la mayoría de los países de la región, existe aún una"prohibición imaginaria" y un "imaginario colectivo"que traslada a la arena parlamentaria el necesario debate político para enfrentar a los valores en conflicto vinculados con la salud reproductiva. Los diferentes especialistas y actores sociales no tienen una opinión y actitud unívoca respecto de la necesidad de contar con legislación sobre salud reproductiva. Algunos consideran que, aun cuando una ley sería deseable, no es ella ni el único ni el mejor camino para prestar la atención necesaria en el campo de la salud reproductiva y que se serviría mejor a la causa haciendo plenamente operativos los derechos ya consagrados por la Constitución Nacional. No obstante, la opinión mayoritaria aún considera que las políticas públicas se promueven mejor a través de la legislaciónfederal, provincial y municipal. Dentro de este último grupo, pueden identificarse dos perspectivas diferentes, de las que se derivan estrategias distintas -y a veces opuestas-, a saber: a) Desde la perspectiva de la salud, el énfasis se sitúa en la necesidad de regular e implementar plenamente los instrumentos capaces de responder a una demanda insatisfecha existente en el ámbito de la salud reproductiva, que es fundamentalmente perjudicial para los sectores más pobres, los adoles- centes, las mujeres con menores recursos y la educación. Desde esta pers- pectiva, se prioriza el desarrollo de herramientas para la creación e implementación de programas y servicios que efectivamente lleguen a los sectores más necesitados. La negociación, el diálogo abierto, las alianzas y la cautela conforman la estrategia predominante, procurando progresar en las acciones sin dar demasiada visibilidad a lo que se hace. b) Por otro lado, la perspectiva de la cultura enfatiza valores y principios (sean a favor o en contra de los servicios de salud reproductiva) y considera que la legislación tiene la capacidad de consolidar esos principios y provocar y comprometer el comportamiento social. La estrategia derivada de esta pers- pectiva es esencialmente de confrontación. Desde sectores del fundamen- talismo religioso, la posición es negar a las mujeres "el derecho a tener derechos" limitando así su autonomía. Desde los sectores progresistas, se pone énfasis en la necesidad de romper con las tradiciones culturales y promover la apropiación de los derechos del pueblo, como camino hacia el empoderamiento. La búsqueda de consenso y conciliación parecen haber presidido los últimos debates parlamentarios. Sin embargo, en algunos casos, esto ha conducido a la incorporación de principios pertenecientes a otras áreas del derecho y que no habían, hasta entonces, sidovinculados con los temas de la salud reproductiva, como la objeción de conciencia de parte de los médicos y los derechos y deberes derivados de la patria potestad de los padres, que esperan estar libres de toda"interferencia" estatal. En aquellas jurisdicciones en las que se trataron estos temas, en mayor o menor medida (tales como la provincia de Mendoza y la Ciudad de Buenos Aires), los funcionarios entrevistados los mencionaron como obstáculos para la aplicación efec- tiva de la legislación y la eficacia de los derechos conferidos a los beneficiarios de la ley. Asimismo, la experiencia de algunas provincias tales como Buenos Aires y Jujuy demuestra que la existencia de legislación no garantiza su aplicación efectiva, aun cuando pueda tratarse de piezas legislativas bien diseñadas, modeladas sobre pro- gramas plenamente operativos. Por el contrario, la experiencia de otras provincias como Mendoza, demuestra que la promoción de acciones por parte del Gobierno para permitir a la población el ejercicio de sus derechos reproductivos -aun respe- tando las diferencias de opinión manifestadas en virtud del procedimiento de la objeción de conciencia- hace que un programa funcione y llegue a sus beneficiarios, independientemente de la jerarquía de la legislación de que se trate. Del mismo modo, del análisis efectuado puede concluirse que no existe una relación necesaria entre el nivel de NBI de diferentes áreas geográficas del país, la ideología política del Gobierno o la continuidad del Gobierno en ejercicio y la efectividad de los derechos reproductivos de la población. La demanda social sobre temas de salud y derechos reproductivos parece es- LOSLIMITE DE LA LEY tar más vinculada con el nivel de educación y conciencia de la gente que con la existencia de un derecho expreso contenido en la legislación nacional o local. Sin embargo, una vez presente la demanda social, la existencia de legislaciónque reco- nozca los derechos de la población puede brindar una herramienta útil para exigir - aun a través de acciones judiciales- la satisfacción efectiva de esa demanda y el debido respeto de los derechos involucrados. La existencia de voluntad política y compromiso con la población, en particu- lar con el sector carenciado, parece ser decisiva para definir respuestas adecuadas a las demandas de salud y derechos reproductivos. Desde esta perspectiva, la exis- tencia de legislación (sea nacional, provincial o municipal) no garantiza su aplica- ción si falta la decisión de implementarla. Por otra parte, la formulación de políti- cas públicas y la implementación de programas eficaces no necesariamente re- quieren un marco legal. Existen, no obstante, dos componentes necesarios: los gobiernos y los partidos políticos deben abandonar las estructuras clientelistas que funcionan sobre la base de las oportunidades electorales y, por ende, pueden actuar ya sea a favor o en contra de los programas según la percepción que tengan de la demanda social. De modo complementario, la sociedad debe propiciar y hacer visibles las demandas. En función de la situación descripta y el análisis efectuado, surgen las siguien- tes recomendaciones: Salud Mejorar la capacitación de médicos y paramédicos, incluyendo Programas de Salud Reproductiva específicos en las universidades. Brindar servicios tanto para varones como para mujeres. Eliminar los ser- vicios de salud reproductiva del ámbito de los servicios de ginecología y ubicarlos en niveles más generales del sistema de salud, tales como medi- cina clínica, salud mental, nutrición, es decir, todo el campo de la salud. Monitorear la prescripción de anticonceptivos de los prestadores de servi- cios a fin de evitar preferencias personales que pudieran ser introducidas por los médicos. El monitoreo también puede realizarse a través de organi- zaciones sociales o asociaciones especializadas; dicho de otro modo, una forma de control ciudadano. Garantizar la prestación de servicios de calidad a través de la derivación de pacientes por parte de médicos que manifiesten objeciones de conciencia a otros profesionales. Los Programas de Salud Reproductiva deberían ser implementados desde los servicios primarios de atención sanitaria. Educación Promover la inclusión de la educación sexual en la educación formal, a tra- vés de la formación docente en la materia. Sería importante que no perte- nezca a un programa específico sino que estuviera contenida en todo el plan de estudios. Legislación Divulgar el uso de la legislación nacional sobre salud reproductiva a fin de promover las leyes provinciales en aquellas provincias en las que no se sancionó legislación local, creando programas con partidas presupuesta- rias específicas. Incluir la cobertura de los s e ~ c i o de salud reproductiva dentro del Pro- s grama Médico Obligatorio (PMO). Modificar las leyes de ejercicio profesional para eliminar la prohibición o limitaciones existentes para realizar ligaduras de trompas de Falopio o vasectomías, y promover la inclusión de otras causas justificadas para la ejecución autorizada de estas prácticas, tales como el riesgo social. Capacitara los agentes sociales, ONGsy profesionales en la implementación de los derechos existentes. En particular, en la implementación de los dere- chos garantizados por la Constitución Nacionaly constituciones tales como la de la Ciudad de Buenos Aires con respecto al derecho humano a la salud reproductiva. Los derechos existen, están contemplados en la Ley Supre- ma y deberían ejercerse. Comunicación Estimular la demanda y apoyar la existencia de los derechos reproductivos por parte de la población, utilizando métodos y lenguaje comunicacional accesibles a los sectores populares. Promocionar los programas existentes, a través de los medios de comunicación. Sociedad civil Promover alianzas con la sociedad civil y el sector privado para fortalecer la demanda. Trabajar en forma conjunta con ONGs especializadas en la creación de pro- gramas de salud reproductiva y su implementación. Liderazgos Procurar el fortalecimiento de los liderazgos provinciales en cuestiones de salud reproductiva desde las instituciones nacionales (tales como el Con- sejo Nacional de la Mujer) u ONGs. BalanJ. y Ramos, S.,La medicalización del comportamiento reproductivo: un estudio exploratonosobre la demanda de anticonceptivos en los sectorespopulares, CEDES,Documento 29,1989. Banco Mundial, Vocesde lospobres: Desde muchas tierras,Banco Mundial y Oxford UniversityPress, Washington DC, 2002. BancoMundial, Salud reproductiva rural en laArgentina, BancoMundial, Washington DC, 2001. BancoMundial, Mejorando la salud reproductiva, Washington DC, 1998. Banco Mundial, Argentina: Consultascon lospobres, Washington DC, 1999. Bianchi, Susana y Sanchís, Norma, El Partido Peronistafemenino, Primera parte, Centro Editor de AméricaLatina, BuenosAires, 1987. Bidart Campos, El derecho constitucional humanitario, Ediar, BuenosAires, 1996. Birgin, Haydée y Ferrari Etchever~y,Alberto, Herramientas de acción ciudadana para las mujeres, Poder Ciudadano, Buenos Aires,2000. Birgin, Haydée,"Los derechosreproductivos en la Reforma Constitucional"en Políticay población argentina,clavespara el debate, SusanaTorrado,eds.ComisióndelMenory laFamiliadela Cámara de Senadoresde la Nación, Edicionesde La Flor, BuenosAires, abril,1991. 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(Noviembre 1 y 2, 1995) Corchuelo Blasco Argumentos del debate del Proyecto de Ley de Salud Reproductiva. Cámara de Diputados de la Nación. (Noviembre 1 y 2, 1995) (Continuación) Este debate le da legitimidad a la Ley de Cupo, que va a traer al recinto temas de la vida cotidiana forzados al silencio. Zuccardi Este proyecto es el fruto del trabajo del movimiento Participación de mujeres. de las mujeresLa mujer adquiere su mayor dignidad y jerarquía en Ley sobre la medida que se ennoblece con la maternidad. Este Gallo cupo proyecto no las libera sino que modifica su esencia. femenino 1 Las mujeres creen que con este proyecto son Rol de la protagonistas pero en realidad las convierte en Zicarelli mujer víctimas. La misión de las mujeres es "trasladar al ámbito público su irreemplazable e irrenunciable deber en el Martínez seno del hogar, ligado a la transmisión de la vida, de los valores y de la cultura". Este proyecto no es de carácter coercitivo, como son Zuccardi Control de las medidas poblacionales. natalidad 1 Gobernar es poblar. Políticas Ibarreche Estos proyectos son consecuencia de la imposición Norte Fernández Gil1 - Sur 1imperialista del norte. Argumentos Gallo Este proyecto es consecuencia del lobbyde los cons~irativos Zicarelli fabricantes de anticonceptivos. El primer anticonceptivo es el desarrollo. Pellín Listado de los métodos Para no permitir que el Gobierno (ministro Barra) Zuccardi anticonceptiv modifique los listados del Ministerio de Salud. os en la ley Las mujeres siempre se colocan en último lugar ante Zuccardi la necesidad de atención a su salud. Temas culhrdes La pobreza puede ser una causa para tener muchos hijos como inversión para el futuro, típicamente en Ibarbia poblaciones rurales. LOS LÍMITES DE LA LEY Argumentos del debate parlamentario de la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires. (22 dejunio 2000 / 13 dejulio 2000) Sostenido por Argumentos / Posiciones (entre otros) La ley busca disminuir el número de abortos clandestinos (causa de alta tasa de mortalidad materna). Quienes se oponen fe~entementeal aborto tienen Despacho de la un abordaje penalizador y criminalizador respecto de mayona (1) la persona que se ve en la necesidad de recumr a él. Esta ley busca disminuir el número de embarazos Aborto adolescentes y las situaciones que llevan a posibles abortos. La ley promueve el aborto o intenta promoverlo al recomendar métodos hormonales o el DIU, que tiene Pierini riesgo abortivo. En la jerarquía constitucional de Ruiz Moreno de derechos, el derecho a la salud reproductiva debe Ceballos estar subordinado al derecho a la vida. CONSENSO: aclarar que los métodos anticonceptivos permitidos por la ley deben ser "no abortivos". Es obligacióndel Estado dar una respuesta a los Despacho de la menores que no reciben información o no tienen mayona comunicación con sus padres. Distinción entre distintos menores, por edad Oyhanarte (menores de 14,14 18,18 21) - - Corresponde a los padres el ejercicio de la patria Despacho de ' potestad, que implica obligacionesy derechos. Es un minona derecho indelegable de los padres. Diputada E1 Estado no puede inmiscuirse en el ejercicio del Colornbo derecho de los padres de educar a sus hijos y proteger Ruiz Moreno de la familia como núcleo social. Cevallos El Estado debe actuar bajo el principio de la Beliz subsidiariedad. Fleitas Ortiz de Rozas CONSENSO: agregar como objetivo especifico de la ley que se promueve la reflexión conjunta entre adolescentes y sus padres. Argumentos del debate parlamentario de la L q 418 de la Ciudad de Buenos Aires. (22 de junio 2000 / 13 de julio 2000) (Continuación) En la práctica, la falta de intervención del Estado en la "esfera privada" con el argumento de proteger el No explicitado en derecho a la intimidad 1las acciones privadas de los ninguna hombres, sólo legitima el status quo y no ofrece intervención; solución a los problemas preexistentes, que requerirían la activa participación del Estado. Derecho a la E1Estado tiene la obligación de brindar a las mujeres intimidad/ los recursos necesarios para llevar adelante las Acciones Oyhanarte decisiones tomadas libremente, de lo contrano viola pnvadas de por omisión su intimidad y su autonomía. los hombres El Estado viola el derecho al ejercicio de la patria potestad de los padres. Ruiz Moreno de La regulación de las acciones privadas de las personas Cevallos es inconstitucional. CONSENSO:se deberán respetar las creencias y valores de los destinatarios de la ley. Está contenido en la ley nacional de ejerciciode la medicina. Sólo corresponde incluirlo en legislación general que regule el ejercicio de las profesiones, pero no respecto de cada práctica. Yelicic En la práctica, su inclusión llevana a la deficiente Zbar prestación del seMcio bajo la apariencia de "objeción Kismer de Olmos de conciencia". Objeción de Si se aceptara, entonces cada hospital definina su conciencia propio Programa de Salud Reproductiva de acuerdo con las convicciones de sus jefes. Derecho constitucional. No aceptar la objeción de conciencia de los médicos es Ceballos discriminatono respecto de las enfermeras, que sí IColombo estarían autorizadas a invocar la objeción de Oyhanartel conciencia. No aceptar la objeción de conciencia Rodríguez llevará a la desjerarquización de los métodos SmrIBeliz naturales. Modo de asegurar que todos los métodos estarán Dictamen de la Enumeración disponibles en los hospitales y no sólo los que mayona de métodos resulten menos costosos. Rodríguez ATC Es innecesario y puede limitar la incorporación de Dictamen de nuevos métodos. minoría LOSLÍ~~ITECDE LA LEY Argumentos del debate parlamentario de la Ley 418 de la Ciudad de Buenos Aires. (22 de junio 2000 / 13 de julio 2000) (Continuación) Modo de asegurar que todos los métodos estarán Dictamen de la disponibles en los hospitales y no sólo los que resulten mayoría ón de menos costosos. Rodríguez métodos ATC Es innecesario y puede limitar la incorporación de Dictamen de nuevos métodos. minoría El dictado de la ley es un acto de justicia social. Dictamen de Necesidad de garantizar el acceso a los servicios a mayoría quienes no tienen cobertura social. La ley Este tema involucra no sólo inequidades sociales o busca económicas, sino también inequidad en la relación entre Colombo equidad e varones y mujeres. igualdad, Los problemas de equidad e igualdad y la falta de justicia social obedecen a problemas más profundos y no se Kismer de Olmos solucionan con el dicta do de una ley No debe enfocarse el tema exclusivamente en torno a las mujeres: debe alentarse la responsabilidad compartida de varones y mujeres. Derechos El varón tiene que involucrarse también para dar Barrancos1 de la mujer respuesta a la opresión de una maternidad no deseada, Tedeschi / participa- la violencia doméstica y la opresión sexual dentro del Jozami ción del matrimonio. varón Un signo de lo poco que se involucran los varones es su ausencia comparativa en el debate parlamentario. "Los varones llegamos un poco rengos a esta discusión" porque no han experimentado la maternidad, [Desde esa Srur perspectiva siempre serán ajenos al tema!] La ley prevé un asesoramiento que se busca voluntariamente. La ley ofrece un espacio para que aquél que lo desee voluntariamente encuentre el asesoramiento y los servicios que necesita. Suárez Lastra miento Las personas siempre tendrán asegurado su derecho a contar con información y asesoramiento que permita la del libertad de elección. paciente Debe pedirse el consentimiento informado por escrito de los pacientes que tengan capacidad jundica para Beliz otorgarlo, en particular para las prácticas médicas invasivas (eg el DIU). 1) BloqueJusticialista:adhiere aldespacho de la mayoría (con la excepción de ladiputada Engel). 2) Sin embargo, el agregado de esta frase en el artículo no fue votado por unanimidad porque se sostenía que al modificarla propuesta enviada a la Legislaturapor eljefe de Gobierno se alteró su sentidoy se eliminóla posibilidad de incorporar la objeciónde conciencia. Argumentos del debate parlamentario de la Legislatura de Río Negro. (27 de septiembre 2000 / 12 de octubre 2000): - - - Sostenido por Argumentos 1 Posiciones a favor (entre otros) La legislación En ejercicio de sus derechos personalísimos, hombres y debe res- mujeres deben poder decidir responsablemente cuál es Sra. García pondera la estrategia de planificación familiar más adecuada para Sr. Giménez una necesi- cada uno. dad social Trae tranquilidad al médico para poder efectuar sin Cubrir un temor a ningún tipo de juicio de mala praxis o sanción Sr. Giménez vacío legal por la ausencia legal que existía. Debe respetarse la objeción de conciencia de los Objeción de profesionales en cuyo caso la red de salud pública debe Sr. Giménez conciencia garantizar la contracepción quirúrgica arbitrando medios para su realización. Derecho a la salud (Juzgado Criminal No3 de Mar del Plata, 1991). Derecho a la libertad (Juzgado Correccional N" 18de General Roca, 2000). Derecho a la Intimidad I Como Derechos Personalísimos: Artículo 19 de la Constitución fundamenta Sra. Jáiiez Nacional: actos privados de los hombres. El Estado debe r el derecho dictar normas generales; luego, dentro de la esfera personal, cada persona tendrá la facultad de hacer uso o no de las posibilidades que confieren las leyes. Igualdad de derechos a Sra. Adarraga decidir so- Ese derecho a la igualdad está en la práctica Sra. Dieterle bre nuestro condicionado por las posibilidades económicas. Sr. Chironi propio cuerpo. La aprobación de esta ley no va a generar un aumento Impacto del de ligaduras de trompas o de vasectomías, lo que sí va a tratamiento permitir es que quien quiera hacerlo pueda hacerlo y Sr. Chironi en la tenga la libertad de decidirlo. Habrá otras opciones, no práctica se plantea una campaña de difusión masiva de esta práctica quirúrgica. Modificacióna laLey 3.338de Ejerciciode lasProfesionesde la SaludysusActividadesdeApoyo [Artículo24(a)]. Modificación a la Ley 3.059 de Creación del Programa Provincial de Salud Reproductiva y Sexualidad Humana. Argumentos del debate parlamentario, Cámara de Diputados de la Nación. (18 de abril 2001) Sra.Massaccesi profunda. La intervenciónquirúrgica debe ser un método excepcional. Argumentos 1 posiciones en contra Sostenido por La doctnna social de la iglesia es contrariaa cualquier tipo de controlde natalidad, "salvo en casos donde la conformación familiar es realmente desastrosa y da lugar a ciertasintervenciones,ya sea porque la incapacidad o la Sr. Ibáñez Razones imposibilidadde padres mal educadosy muy pobres religiosas impide que puedan criar responsablemente a sus lujos." La Argentina necesita más población, no menos. Cada persona tiene el derecho indiscutible a decidir sobre su propio cuerpo sin otra autorizaciónque la de su propia Sra.Dieterle conciencia. ANÁLISISGENERAL DE LAS ENTREVISTAS REALIZADAS A LAS ORGANIZACIONES NO GUBERNAMENTALES El objetivo de las entrevistas realizadas a las organizaciones de la sociedad civil fue conocer la opinión que éstas tenían sobre los diferentes temas relativos a la salud reproductiva a nivel nacional y provincial.Queríamos saber, desde la pers- pectiva de las organizaciones, con qué alcance se aplican las leyes y los programas en las provincias en las que existe una ley y cuáles son los obstáculos que perci- ben para la sanción de una ley, en aquellas provincias en que ésta no existe. El total de organizaciones no gubernamentales entrevistadas fue de 52, distri- buidas en las diferentes provincias seleccionadas. Las entrevistas fueron realiza- das por teléfono durante los meses comprendidos entre enero y abril de 2001. El criterio de selección fue que estaban llevando a cabo algún tipo de trabajo relativo a la salud reproductiva y las respuestas deberían ser el resultado de un debate entre sus miembros. Las organizaciones entrevistadas tienen en su mayoría entre seis y diez años de antigiedad, seguidas por aquéllas de entre once y veinte años y, por último, otro grupo pequeño de organizaciones que tienen hasta 5 años de antigüedad. La mayoría cuenta entre 21 y 50 miembros. En lo que respecta a las características de sus miembros, la mayor parte de las organizaciones tienen miembros profesiona- les y no profesionales, que en su mayoría trabajan de modo voluntario. De las organizaciones entrevistadas, más del 70% mencionaron a la salud reproductiva como una de las principales áreas de actividad en las que trabajan, seguida de temas relacionados con la salud en general (60%)y en un 40% abordan temas de violencia. En su mayoría (más del 70%) las tareas que realizan consisten en actividades de asistencia técnica y asesoramiento, hay también tareas de capa- citación (70%),y organizan grupos de reflexión (casi un 70%). Cuadro N" 1. Aspectos que debería incluir una ley nacional (Los entrmistado podían seleccionar más de una opción) Educación sexual 92% Información sobre AC 87% Atención a adolescentes 87% Suministro gratuito de AC 79% Previsión de acceso a los servicios 65% Atención a los varones 63% Otros 40% La primera opinión que se les solicitó se refería a la necesidad de una ley na- cional de salud reproductiva y la respuesta obtenida fue casi unánime, ya que más del 95% de las organizaciones creen que es deseable que se sancione una ley nacional. En lo que respecta a su contenido, las organizaciones también coincidie- ron en más de un 90% en la necesidad de incluir la "educación sexual", más del 85% de las organizaciones consideran que la "asistencia a los adolescentes" y la "información sobre anticoncepción" son dos contenidos esenciales de una ley nacional. El suministro gratuito de anticonceptivos fue otro contenido muy men- cionado (casiel 80%)(ver cuadro No1).Se solicitóla opinión de las organizaciones en cuanto a quiénes serían los beneficiarios de una ley nacional, y si bien la mayo- ría respondió "toda la población", también se mencionó al sector con menores recursos como el más beneficiado. También se hizo referencia a las mujeres y la familia (ver cuadro N" 2). Cuadro N" 2. Grupo que se beneficiaría por una ley (En número de organizaciones) Toda la población Mujeres Familia Médicos Funcionarios Otros NSlNC De las diez provincias seleccionadas (incluyendo la Ciudad de Buenos Aires), la única que no tiene una legislación sobre la materia es la provincia de Santa Fe. Organizaciones de la provincia de Santa Fe de manera unánime creen que las causas de no contar con una ley son "el tema religioso"y la "falta de compromiso de los partidos políticos". Por otro lado, hay situaciones especiales en las provin- cias de Misiones, Buenos Aires y Córdoba. Considerando la primera de ellas, vi- mos que existe un decreto desde 1998 que crea un Programa de Salud LOSL~M~TESDE LA LEY Reproductiva; las organizaciones en su mayoría no pudieron responder cuál era la actual situación legislativa, sólo mencionó este decreto una de ellas, que afirmó que su grado de aplicación era nulo. En cuanto a la provincia de Buenos Aires, que cuenta con una resolución desde 1999, ninguna de las organizaciones la mencionó y consideran a la falta de compromiso de los partidos políticos y el problema religioso como los principales motivos por los cuales no se cuenta con una ley. El Poder Legislativo de Córdoba sancionó una ley en 1996,pero al año siguiente sus principales artículos fueron vetados. Para las organizaciones de Córdoba la situa- ción legislativa no es muy clara, dado que algunas de ellas respondieron que ha- bía una ley, otras creen que después del veto parcial no había ley, otras no supie- ron si había o no una ley. Las que afirmaron que no existía una ley, la razón que alegaron fue la cuestión religiosa. De las provincias que cuentan con una ley de salud reproductiva, casi un 70% respondieron correctamente de acuerdo con la situación legislativa de su provin- cia (ver cuadro No3). Del total de las organizaciones que respondieron afirmativa- mente, casi el 24% tuvo conocimiento de ello a través de los medios de comunica- ción, otro 24% a través de información oficial y el resto a través de diversos mo- dos. Muchas de ellas conocían la situación legislativa porque eran parte del deba- te, eran parte del proyecto, son ONGs interesadas en el tema, razón por la cual buscaron la información, etcétera. Cuadro No 3. Conocimiento de la existencia de la Ley de Salud Reproductiva en las provincias (La provincia de Santa Fe está incluida) Cuadro N" 4. Conocimiento del Programa de Salud Reproductiva en las provincias (La provincia de Santa Fe está incluida) Sí No NSINC Se consultó a las organizaciones acerca de su opinión sobre los puntos fuertes y débiles de la ley, y respondieron lo siguiente' : Puntos fuertes Puntos débiles "... suministro de AC por parte de la "...la necesidad de contar con una rápida seguridad socialde la provincia a las reglamentación; de otro modo no se afiliadas, no en forma gratuita sino con cumplen" cobertura" 0". ..la falta de cumplimiento de la ley" 0"... la incorporación en los planes de (Neuquén) enseñanza desde la instrucción primaria, "...no menciona el libre accesoa los que se enfatiza en la educación" (Río anticonceptivos" (Río Negro) Negro, Neuquén) *". .. que no se considera la previsión de 0"... difusión de la ley en los medios de acceso a los servicios" comunicación" (Neuquén) e". . . la objeción de conciencia" *"... creaciónde un programa de salud ". .. no siempre se aplica" sexual y reproductiva" (Córdoba) 0". .. que no se incluyen las prácticas 0"...que existentareas conjuntas con quirúrgicasvoluntarias de anticoncepción organismos que trabajan en el tema" tales como ligadura de trompas y "... que se garantizan los derechos vasectomía" (Ciudad de Buenos Aires, reproductivos" (Río Negro) Neuquén) "...la mera existencia de la ley es algo 0". ..falta de difusión" (Chaco, Neuquén) fuerte" (Chaco, Neuquén, Misiones) 0". .. problemas presupuestarios" uujuy, "... contempla disposicionespara ser más Misiones) equitativa" (Chaco) "....el Estado no suministra e". ..regula situaciones con consecuencias anticonceptivos ni preservativosaunque negativas" (Jujuy) está establecido en la ley" (Chaco) "...puede prevenir embarazos no 0". ..que no se contempla a los deseados" (Ciudad de BuenosAires) adolescentes de modo preventivo" (Chaco) "...puede controlarse la natalidad" 0". ..que no tratan de concienciar a la (Chaco) gente" (Chaco) *". ..prevención de embarazos no 0". .. más énfasis en la educación sexual" deseados" (Ciudad de Buenos Aires) (Ciudad de Buenos Aires) "...se permite el acceso irrestrictoa todos0". ..acceso a serviciosdeficientes" (Ciudad los métodos anticonceptivos" (Ciudad de de BuenosAires, Misiones) Buenos Aires) .. el embarazo y el parto se mencionan *'l. "...previó instancias de evaluacióndel al pasar" (Ciudad de Buenos Aires) personal de la salud (Ciudad de Buenos 0". .. no se menciona la lactancia" (Ciudad Aires) de Buenos Aires) *". ..previó accionesde monitoreo y "...que los principales artículoshan sido evaluación" (Ciudad de Buenos Aires) vetados" (Córdoba) "... suministro gratuito de anticonceptivos" (Ciudad de Buenos Aires) 0". .. que los destinatarios son todas las personas en edad fértil para garantizar a los adolescentes el acceso a los servicios de salud" (Ciudad de Buenos Aires) e". .. detalle de losmétodos anticonceptivos que se distribuirán en los hospitales" (Ciudad de BuenosAires) "...equiparaciónde los derechos sexuales y reproductivos para toda la población" (Ciudad de Buenos Aires) * Nota:lasprovincias incluidasson RíoNegro (Ley3.059/96), Mendoza (Ley6.433/96),Neuquén (Ley2.222/97),Jujuy (Ley5.133/99),Chaco (Ley4,276196)y la Ciudad de Buenos Aires (Ley418). En relación con la ley vigente, se consultó a las organizaciones en qué grado se aplicaba la ley; "bajo grado de aplicación" fue la opción más elegida, con casi el 50%. En Mendoza sólo una organización conocía la ley y afirmó que el bajo grado de aplicación se debía a que". .. los médicos hacen uso de la objeción de concien- cia", "... hacen difusión en su contra...". En Jujuy, tres de las cinco organizaciones entrevistadas conocían la ley y todas coincidieron en que su grado de aplicación era muy bajo; algunas de las razones alegadas fueron:". .. la falta de presupuesto e interés de los líderes políticos. ..";"... el sistema de salud está estancado, debido a la falta de presupuesto y capacitación". En Neuquén, dos de las tres organiza- ciones entrevistadas conocían la ley y coincidieron en que su índice de aplicación era bajo. Afirmaron: ". .. hay varios puntos de la ley que no se están cumpliendo, por ejemplo la incorporación de la educación sexual en los planes de enseñanza, la difusión de la ley en los medios..."; ". .. la ley contempla la educación sexual en las escuelas y esto no se hace, se brinda escasa información a la población...". En el Chaco, de las seis organizaciones entrevistadas, cuatro conocían la ley y la ma- yoría coincidió en que el nivel de aplicación era elevado, y afirmaron:". .. se refleja en el bajo índice de natalidad...". En la provincia de Río Negro, la mitad de las organizaciones entrevistadas conocían la ley y dijeron que su grado de aplicación era nulo. Afirmaron: "La población no conoce el contenido de la ley, no hay pro- grama que materialice la ley y tampoco hay presupuesto"; "desde su sanción los servicios existentes no se han ampliado". Por último, nueve de las diez organiza- ciones entrevistadas de la Ciudad de Buenos Aires conocían la ley; la mitad de ellas prefirió no emitir opinión sobre su grado de aplicación dado que la ley es muy reciente. Las que decidieron dar su opinión expresaron que el grado de apli- cación era bajo y algunas de las razones esgrimidas fueron: "no hay capacitación de profesionales", "no hay suficiente personal", "no hay suficiente difusión". De las provincias seleccionadas, todas contaban a nivel formal con programas creados por una ley, un decreto o una resolución si bien no siempre son puestos en práctica. La única provincia que no cuenta con un programa es Santa Fe; no obstante, ésta fue incluida en el análisis de los programas, dado que las organiza- ciones emitieron su opinión sobre la base del programa de la ciudad de Rosario. El resultado fue que más del 65% conocen la existencia del programa en la pro- vincia (ver cuadro N" 4). En la mayoría se conocía a través de información oficial; sin embargo, se mencionaron diversas fuentes, tales como "articulan actividades con el programa" (Santa Fe), "trabajan con mujeres y buscan información" (Río Negro);"fueron invitadas a participar" (Mendoza);"lo conocieron gracias a la difu- sión de otra ONG" (Jujuy).También se les preguntó quiénes eran los beneficiarios del programa y la mayoría (más del 40%) respondió que eran las mujeres y los adolescentes. El 21% también incluyó a los varones. Se consultó a las organizaciones acerca de los puntos fuertes y débiles del programa, y respondieron lo siguiente2: Puntos fuertes Puntos débiles "Que existe." (Santa Fe) "Es de jurisdicción municipaly no "Que existe un grupo de profesionales cuentan con recursos suficientes." (Santa competentes." (Neuquén) Fe - Rosario) "Que trabajan con adolescentes." "Bajo presupuesto." (Ciudad de Buenos (Ciudad de Buenos Aires) Aires, Jujuy, Chaco, Córdoba) "La entrega gratuita de anticonceptivos." "Falta de suministros." (Neuquén) (Mendoza) "Falta de monitoreo y evaluación." íJujuy) "Se brinda informacióny asistencia en el "Falta de personas capacitadas." suministro de métodos anticonceptivos." (Córdoba) (Ciudad de Buenos Aires) "Que está dirigido sóloa las mujeres." "Suministro de anticonceptivos." (Chaco) (Córdoba) "Continuidad pese a los cambios de "Ausencia de grupos de reflexiónpara gobierno." (Mendoza) romper con los mitos." (Córdoba) "Generó movimientos en los índices de "No cuenta con presupuesto propio y en embarazo adolescente y aborto." muchos hospitales no hay servicios (Mendoza) específicos." (Ciudad de Buenos Aires) "Mucha gente involucrada." (Chaco) "Que no existeun suministro estable de "Se suministran gratuitamente diferentes anticonceptivos." (Ciudad de Buenos Aires, anticonceptivos a las parejas." (Santa Fe- Chaco) Rosario) "No existe una capacitaciónen materia "En algunos centros de salud se brinda de género para el personal." (Ciudad de muy buena información a los Buenos Aires) adolescentes." (Santa Fe) "Le falta un procesamiento masivo." "Compromiso de algunas profesionales (Santa Fe) que se involucran." (Misiones) "Depende de la buena voluntad del "El tema está instalado y existe una equipo de salud y la Administración del demanda real que excede la prestación de Centro." (Santa Fe) los servicios existentes." (Misiones) "Falta de alianzas y acuerdos para la "La gente se concienció." (Mendoza) continuidad del programa." "Falta de medios para concienciara la gente." (Neuquén) "Que los adolescentes no están contemplados de modo preventivo." (Chaco) "Falta de diálogo con la gente." (Chaco) "Médicos con objeciónde conciencia." (Santa Fe) "No existe un presupuesto fijo para pequeños programas." (Santa Fe - Rosario) "La no participaciónde los varones." (Misiones) "Recursos insuficientes." (Msiones) LOSLÍMITES DE LA LEY En cuanto a la opinión de las organizaciones sobre los profesionales en los servicios públicos, la mayoría de ellas (casi el 60%) optaron por afirmar que las actitudes difieren según el médico; no obstante, también se expresó en un 40% que en general no hablan sobre el tema salvo que el paciente lo plantee. Casi un 30% afirmó que no estaban capacitados en materia de género. En relación con los servicios privados, si bien la opinión mayoritaria fue también que la actitud varía según el médico (en este caso con un porcentaje inferior, el 50%), fue más diversificada,dado que la opción en general no hablan del tema salvo que el paciente lo plantee tuvo casi un 30% y asesoran y brindan información abiertamente casi un 23%, algo más elevado que respecto de los servicios públicos. La falta de capacitación en materia de género fue una opción a menudo mencionada por las organizacio- nes en un 25%. Para ofrecer un mejor programa, la mayoría de las organizaciones afirmaron que es necesario concienciar a la gente (69%), proveer recursos (67%)y concien- ciar a los médicos (67%).En cuanto a qué grupo tiene mayor necesidad de un programa, la mayoría indicó a la población en su totalidad. Las organizaciones también emitieron sus opiniones sobre qué garantizaría que el programa funcio- ne, y algunas de las opiniones vertidas son las siguientes: médicos calificados control y monitoreo de los programas evaluaciones periódicas de los programas difusión trabajar en conjunto con las ONGs presupuesto para suministros y capacitación planificación participativa espacios de consulta personal, grupos de reflexión y autoestima marketing social compromiso real de los involucrados actitud y voluntad política creación de equipos de salud interdisciplinarios capacitados en educación sexual incorporación de los varones en los programas capacitación permanente continuidad pese a los cambios políticos concienciar a la gente suministro estable de anticonceptivos programa no coercitivo voluntad política, legislación. Por último, se les preguntó a las organizaciones si las mujeres concurrían a los servicios públicos para pedir anticonceptivos. La respuesta fue afirmativa en casi el 80% de los entrevistados y negativa sólo en el 20% (ver gráfico número 5). Se señalaron algunas razones positivas: Concurren las que saben que en los hospitales se entregan anticonceptivos Sólo concurren las mujeres alfabetizadas y conscientes No pueden manejar el número de hijos que tienen y no quieren tener más Tratan de evitar embarazos Buscan información La mayoría son adultas Son conscientes de los beneficios Las que concurren son mujeres de recursos limitados Es creciente el deseo de las mujeres de asumir su rol deUmadrescon una responsabilidad diferente" Buscan una vida mejor Se sienten responsables por los demás miembros de la familia Quieren planificar sus embarazos. 1 Se incluyóla opinión de las ONGsen el resto de lasprovincias. 2 Seincluyóla opinión de las ONGsen elresto de lasprovincias. Este libro fue impreso por CaRol-Go Universo Gráfico en enero de 2003 Tucumán 1484 3" "F" I (C1050AAD) I Capital Federal Telefax: (54-1 1)4372-2067 1 4373-449 1 e-mail: carolgoOfiberte1.com.ar