Document of  The World Bank  FOR OFFICIAL USE ONLY  Report No: PAD2517     INTERNATIONAL BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT    PROJECT APPRAISAL DOCUMENT  ON A  PROPOSED LOAN     IN THE AMOUNT OF US$125 MILLION    TO THE    REPUBLIC OF PERU    FOR A  INTEGRATED HEALTH NETWORKS PROJECT     JANUARY 9, 2019                Health, Nutrition & Population Global Practice  Latin America And Caribbean Region              This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of  their official duties.  Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank authorization.            CURRENCY EQUIVALENTS     Exchange Rate Effective November 30, 2018    Currency Unit =    Peruvian sol (PEN)  US$1.00 =  PEN3.38      FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31                                        Regional Vice President: Jorge Familiar   Country Director: Alberto Rodriguez  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Daniel Dulitzky  Task Team Leader(s): Carlos Marcelo Bortman, Christel M. J. Vermeersch        ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      AGREE II  Appraisal of Guidelines Research and Evaluation, Release II  ARFSIS  Registration Application of the Comprehensive Health Insurance System (Aplicativo de  Registro del Seguro Integral de Salud)  BPA  Good Storage Practices (Buenas Prácticas de Almacenamiento)  CPF  Country Partnership Framework  CPG  Clinical Practice Guideline  DALY  Disability‐Adjusted Life Year  DICOM  Digital Imaging and Communications in Medicine  DIGEMID  Directorate General of Medicines (Dirección General de Medicamentos)  DIRESA  Regional Health Directorate (Dirección Regional de Salud)  DIRIS  Directorate of Integrate Health Networks (Dirección de Redes Integradas de Salud)  DLI  Disbursement Linked Indicator  EMH  Electronic Medical History  ENAHO  National Household Survey (Encuesta Nacional de Hogares)  ENDES  Demographic and Health Survey (Encuesta Demográfica y de Salud)  ENSUSALUD  National Satisfacción Survey of Health Service Users (Encuesta Nacional de Satisfacción de  Usuarios en Salud)  ESA  Environmental and Social Assessment  ESMF  Environmental and Social Management Framework  ESMP  Environmental and Social Management Plan  EsSalud  Social Security Health Insurance (Seguro Social de Salud)  FFAA  Armed Forces (Fuerzas Armadas)  FFPP  Police Corp (Fuerzas Policiales)  GDP  Gross Domestic Product  GERESA  Regional Health Administration (Gerencia Regional de Salud)  GoP  Government of Peru  GORE  Regional Government (Gobierno Regional)  GRS  Grievance Redress Service  HIS  Health Information System  HL7  Health Level 7  HVAC  Heating, Ventilation and Air Conditioning  IAAS  Infrastructure‐as‐a‐Service  IADB  Interamerican Development Bank  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development  ICD‐10  International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems, 10th  revision  ICT  Information and Communication Technology  IDA  International Development Association  IEDS  Health Data Identifier Standard (Identificador Estándar de Datos en Salud)  IFC  International Finance Corporation  IFR  Interim Financial Report  INEI  National Institute of Information Technology and Statistics (Instituto Nacional de  Informática y Estadística)  INFORHUS  National Register of Health Personnel (Registro Nacional del Personal de la Salud)      IPP  Indigenous Peoples Plan  IPPF  Indigenous Peoples Policy Framework  IPRESS  Health Facility (Institución Prestadora de Servicios de Salud)  IRR  Internal Rate of Return  MEF  Ministry of Economy and Finance (Ministerio de Economía y Finanzas)  MEP  Project Execution Module (Módulo de Ejecución de Proyecto)  MINSA  Ministry of Health (Ministerio de Salud)  MS  Microservices  NCD  Noncommunicable disease  NPV  Net Present Value  OGTI  General Office of Information Technology (Oficina General de Tecnología de la  Información)  OP/BP  Operational Policy/Bank Policy  PAD  Project Appraisal Document  PAAS  Platform‐as‐a‐Service  PDO  Project Development Objective  PER  Public Expenditure Review  PIDESalud  Health Sector Interoperability Platform (Plataforma de Interoperabilidad del Sector Salud)  PIU  Project Implementation Unit  PNUME  Unique National List of Essential Medicines (Petitorio Nacional Único de Medicamentos  Esenciales)  PPSD  Project Procurement Strategy for Development  PRONIS  National Health Investment Program (Programa Nacional de Inversiones en Salud)  RENHICE  National Registry of Electronic Medical Histories (Registro Nacional de Historias Clínicas  Electrónicas)  RIS  Integrated Health Network (Red Integrada de Salud)  SAAS  Software‐as‐a‐Service  SCD  Systematic Country Diagnostic  SIAF  Integrated Financial Management System (Sistema Integrado de Administración  Financiera)  SIASIS  Integrated Insurance System of the Comprehensive Health Insurance System (Sistema  Integrado de Aseguramiento del Seguro Integral de Salud)  SIGA  Integrated Administrative Management System (Sistema Integrado de Gestión  Administrativa)  SIS  Comprehensive Health Insurance System (Seguro Integral de Salud)  SISMED  Integrated Medicine and Medical Input Supply System (Sistema Integrado de Suministro  de Medicamentos e Insumos Médicos‐Quirúrgicos)  SMA  Medical Support Services (Servicios Médicos de Apoyo)  SORT  Systematic Operations Risk‐Rating Tool  STEP  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement  SUIS  Single Health Information System (Sistema Único de Información en Salud)  SUSALUD  National Health Superintendency (Superintendencia Nacional de Salud)  TVM  Time Value of Money  WB  World Bank      The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)        BASIC INFORMATION   BASIC INFO TABLE  Country(ies)  Project Name  Peru  Peru Integrated Health Networks  Project ID  Financing Instrument  Environmental Assessment Category  Investment Project  P163255  B‐Partial Assessment  Financing    Financing & Implementation Modalities  [  ] Multiphase Programmatic Approach (MPA)  [  ] Contingent Emergency Response Component (CERC)  [  ] Series of Projects (SOP)  [  ] Fragile State(s)  [  ] Disbursement‐linked Indicators (DLIs)  [  ] Small State(s)  [  ] Financial Intermediaries (FI)  [  ] Fragile within a non‐fragile Country  [  ] Project‐Based Guarantee  [  ] Conflict   [  ] Deferred Drawdown  [  ] Responding to Natural or Man‐made Disaster  [  ] Alternate Procurement Arrangements (APA)     Expected Approval Date  Expected Closing Date  31‐Jan‐2019  31‐Jan‐2024  Bank/IFC Collaboration  No    Proposed Development Objective(s)    The objectives of this Project are to (i) improve the resolutive capacity and quality of public First‐Level Health  Services in Lima Metropolitan Area and Prioritized Regions; and (ii) increase the capacity of the Single Health  Information System and the public sector’s pharmaceutical products and medical supplies provision system.    Components          Page 1 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)        Component Name   Cost (US$, millions)    Improving the Organization and Supply of Health Services Using an Integrated Health    38.74  Networks Model in Lima Metropolitan Area and Prioritized Regions     Improving the Capacity of the Single Health Information System at the National Level     60.73    Improving the Management of Pharmaceutical Products and Medical Supplies in Lima    25.52  Metropolitan Area and Prioritized Regions     Project Management      0.00    Organizations    Borrower:    Republic of Peru   Implementing Agency:   Ministry of Health     PROJECT FINANCING DATA (US$, Millions)    SUMMARY   ‐NewFin1 Total Project Cost  157.83  Total Financing  157.83  of which IBRD/IDA   125.00  Financing Gap  0.00      DETAILS   ‐NewFinEnh1 World Bank Group Financing       International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)  125.00  Non‐World Bank Group Financing       Counterpart Funding  32.83            Borrower/Recipient  32.83       Expected Disbursements (in US$, Millions)    WB Fiscal Year            2019  2020  2021  2022  2023  2024  Annual             1.61     9.16    14.52    29.28    43.68    26.76        Page 2 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Cumulative             1.61    10.77    25.28    54.56    98.24   125.00         INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Contributing Practice Areas  Health, Nutrition & Population      Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?  a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of  Yes  country gaps identified through SCD and CPF  b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or  Yes  men's empowerment  c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)  Yes    SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)   Risk Category  Rating    1. Political and Governance   Substantial    2. Macroeconomic   Moderate    3. Sector Strategies and Policies   Substantial    4. Technical Design of Project or Program   Substantial    5. Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Substantial    6. Fiduciary   Substantial    7. Environment and Social   Moderate    8. Stakeholders   Moderate          Page 3 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      9. Other       10. Overall   Substantial      COMPLIANCE   Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [  ] Yes      [✓] No    Does the project require any waivers of Bank policies?   [  ] Yes      [✓] No      Safeguard Policies Triggered by the Project  Yes  No    Environmental Assessment OP/BP 4.01  ✔     Performance Standards for Private Sector Activities OP/BP 4.03    ✔   Natural Habitats OP/BP 4.04    ✔   Forests OP/BP 4.36    ✔   Pest Management OP 4.09    ✔   Physical Cultural Resources OP/BP 4.11  ✔     Indigenous Peoples OP/BP 4.10  ✔     Involuntary Resettlement OP/BP 4.12  ✔     Safety of Dams OP/BP 4.37    ✔   Projects on International Waterways OP/BP 7.50    ✔   Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60    ✔     Legal Covenants    Sections and Description  Loan Agreement, Schedule 2, Section I.A.1(a). The Borrower through MINSA/PRONIS shall maintain, throughout  Project implementation, a structure with functions and responsibilities acceptable to the Bank, and staffed with  adequate fiduciary, administrative and technical personnel as set forth in the Operational Manual.      Sections and Description  Loan Agreement, Schedule 2, Section I.A.1(b). The Borrower through MINSA/PRONIS shall not later than 90 days        Page 4 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      after Effective Date, ensure that a procurement and a financial management specialist are hired to work full time  with PRONIS all under terms of referenceacceptable to the Bank.      Sections and Description  Loan Agreement, Schedule 2, Section I.B.1(a). Prior to the carrying out any activities of the Project in the Prioritized  Region under the jurisdiction of a Regional Government, the Borrower through MINSA shall enter into an  agreement with the pertinent Regional Government.        Conditions    Type  Description  Effectiveness  Loan Agreement, Article V  5.01. Adoption by PRONIS of the Operational Manual in a  manner acceptable to the Bank.                 Page 5 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      TABLE OF CONTENTS    1  STRATEGIC CONTEXT .................................................................................................................... 7  A. Country Context ................................................................................................................................ 7  B. Sectoral and Institutional Context .................................................................................................... 7  C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes .............................................................. 20  2  PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES (PDO) ............................................................................... 20  A. PDO ................................................................................................................................................. 20  B. Project Beneficiaries ....................................................................................................................... 20  C. PDO‐Level Results Indicators .......................................................................................................... 21  3  PROJECT DESCRIPTION ............................................................................................................... 21  ........................................................................................................................ 21  A. Project Components  B. Project Cost and Financing ............................................................................................................. 25  C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design ..................................................................... 26  4  IMPLEMENTATION ..................................................................................................................... 27  A. Institutional and Implementation Arrangements ........................................................................... 27  ................................................................................................. 29  B. Results Monitoring and Evaluation  ................................................................................................................................... 30  C. Sustainability  D. Role of Partners .............................................................................................................................. 30  5  KEY RISKS ................................................................................................................................... 31  A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks ........................................................................... 31  6  APPRAISAL SUMMARY ............................................................................................................... 31  A. Economic and Financial Analysis .................................................................................................... 31  B. Technical ......................................................................................................................................... 35  C. Financial Management ................................................................................................................... 35  D. Procurement ................................................................................................................................... 38  E. Social (including Safeguards) .......................................................................................................... 41  F. Environment (including Safeguards) ............................................................................................... 43  G. Other Safeguard Policies (if applicable) ......................................................................................... 43  ....................................................................................................... 43  H. World Bank Grievance Redress  7  RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING ................................................................................. 45  ANNEX 1. SECTOR AND PROJECT DESIGN ANALYSIS ............................................................................ 55          Page 6 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)        1 STRATEGIC CONTEXT    A. Country Context  1. Peru’s sound macroeconomic and structural policies, supported by favorable external conditions have  rendered significant growth. Income per capita at market exchange rates more than tripled over the past  fifteen years, reaching US$6,571 in 2017 from US$2,059 in 2002. Countercyclical fiscal and monetary policies  during the commodity boom (2004‐2013), underpinned by reforms, led to an increase in domestic savings.  This increase, complemented with Foreign Direct Investments to the tune of 4.7 percent of Gross Domestic  Product (GDP) on average between 2003 and 2017, transformed the landscape in mining, agribusinesses and  commerce.   2. GDP  growth  slowed  between  2014‐2017 but  is  expected  to  reach  4 percent  over  the  medium  term.  Average  annual  GDP  growth  was  3.1  percent  between  2014  and  2017,  mainly  owing  to  the  decline  in  international commodity prices. This decline led to a fall in investment and a slowdown in consumption, which  were  attenuated  by  the  reduction  in  fiscal  savings  and  by  the  surge  in  mining  production,  as  projects  implemented  during  the  boom  years  matured,  thereby  increasing  exports.  Growth  is  expected  to  slightly  rebound in 2018 and remain close to 4 percent in the medium term. This growth is supported by a partial  recovery in commodity prices that has already translated into new mining investments and is expected to  increase formal job creation and underpin consumption.   3. Between 2001 and 2016, Peru’s growth resulted in a drastic lowering of (national) poverty rate from  54.8  to  20.7  percent1  and  a  substantial  increase  in  the  public  budget  for  health.  Government  health  expenditure  grew  from  2.3  percent  to  3.2  percent  of  GDP  between  2000  and  2015,  while  per  capita  Government expenditure on health grew from US$123 to US$414.2  3 In this context, Peru launched a public  health insurance system for the poor, the Comprehensive Health Insurance System  (Seguro Integral de Salud  ‐ SIS) that covered 44 percent of the population as of 2015.4 Nevertheless, with the drop in commodity prices  and the resulting fall in revenues, Peru is under pressure to maximize efficiency in the allocation of public  expenditure while continuing to improve equity and service quality for the poor and vulnerable.  B. Sectoral and Institutional Context    4. Peru made solid progress in maternal and child health outcomes under the Millennium Development  Goals. In particular, Peru reached the goal of reducing infant mortality by two‐thirds between 1990 and 2015:                                                               1 For 2001, the national poverty line was 205 Peruvian soles per month per capita, equivalent to 168 USD (2011 PPP), or 5.6 USD per  day per capita (2011 PPP). For 2016, the national poverty line was 328 Peruvian soles per month, equivalent to 177.2 USD (2011 PPP),  or 5.9 USD per day per capita (2011 PPP).  (Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Evolución de la Pobreza al 2010” (Lima,  Peru, 2011); Instituto Nacional  de Estadística e  Informática, “Evolución de La Pobreza Monetaria 2007‐2016” (Lima, Peru, 2017);  World Bank, “World Development Indicators | DataBank,” 2018.)  2 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.”  3 Purchasing Power Parity, current international $  4 WB calculations based on Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú ‐ Encuesta Nacional de Hogares Sobre Condiciones  de Vida y Pobreza 2015” (Lima, Peru, 2016).        Page 7 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      in 2013, the national average was 17 deaths for every 1,000 live births, down from 55 in 1992.5 At the same  time, the rate of chronic child malnutrition in children under five fell from 34 percent in 19916 to 14.4 percent  in  2015.7  Per  national  estimates,  maternal  mortality  fell  from  265  to  157  deaths  per  100,000  live  births  between  1997  and  2011.8  However,  these  achievements  are  now  followed  by  renewed  challenges.  Peru’s  demographic transition is characterized by greater life expectancy and an aging population in tandem with an  epidemiological transition. Between 1990 and 2015, noncommunicable diseases overtook, by a large margin,  communicable,  maternal,  neonatal,  and  nutritional  diseases  in  terms  of  burden  of  disease9  (Figure  1  and  Annex 1, Figure A1‐ 1). The concerns associated with the ongoing epidemiological transition are twofold: (i) a  greater number of priorities could dilute attention to maternal and child health; and (ii) responding to the  new health needs of the population will require a significant adjustment in the current service delivery and  financing models.  Figure 1: Disability‐adjusted life years lost, by type of cause, Peru, 1990‐2015  Source: Institute for Health Metrics and Evaluation10  5. The poor continue to face challenges in gaining effective access to health services. They are less likely to  use health services when they need them and more likely to pay out‐of‐pocket for services and medications.  For example, according to the 2014 National Household Survey (Encuesta Nacional de Hogares – ENAHO),  only 37 percent of the poor that had an illness or accident in the four weeks preceding the survey received  medical  attention  without  paying  out‐of‐pocket.  For  the  non‐poor/non‐vulnerable  population,  the  corresponding figure was 65 percent.11  12 At the same time, there are great disparities in the availability of                                                               5 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.”  6 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Informe Principal Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2000” (Lima, Peru,  2001).  7 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú: Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2015 ‐ Nacional y Departamental”  (Lima, Peru, 2016).  8 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.”  9 Institute for Health Metrics and Evaluation, “GBD Compare,” 2017, http://www.healthdata.org/data‐visualization/gbd‐compare.  10 Ibid.  11 Banco Mundial,  Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021 (Washington,  DC, 2016).  12 In the referenced study, the non‐poor/non‐vulnerable are those populations whose consumption is above 1.41 times the poverty  line.        Page 8 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      health services by geographical area: in general, human resources for health are scarce precisely where poor  SIS members are located.13  6. The  public  sector  is  the  main  provider  of  health  services  among  poor  segments  of  the  population.  Similarly to other Latin American countries, Peru’s health system is fragmented between the public, social  security and  private sectors. The Ministry of Health (MINSA) is the governing body of  the  Peruvian health  system, responsible for the sector policy design and its implementation. The National Health Superintendency  (Superintendencia  Nacional  de  Salud  –  SUSALUD)  is  responsible  for  supervision  of  health  providers  and  insurers, as well as enforcement of the legislation for the whole sector. A multiplicity of institutions administer  health financing including the public insurer (SIS), MINSA, social security health insurance (Seguro Social de  Salud  ‐  EsSalud),  separate  systems  for  the  Armed  Forces  and  Police  (Sanidades  de  las  Fuerzas  Armadas  y  Policiales  –  FFAA  and  FFPP)  and  private  insurers.  This  fragmentation  is  mirrored  in  the  supply  of  health  services. In general terms, EsSalud provides services through its own separate network of providers, the public  sector provides services  through health facilities (Instituciones  Prestadoras  de Servicios  de Salud – IPRESS)  administered by MINSA (in the Lima Metropolitan Area) and regional governments (in all 25 regions), and the  private insurers are associated with private providers. MINSA facilities are mainly used by the uninsured and  SIS subscribers, which together account for 71 percent of the population.14 With average per capita incomes  of  US$2,372, this population is poorer than EsSalud members whose average per capita income is US$5,209.15  The  capacity  of  MINSA  to  effectively  regulate  and  oversee  health  services  is  limited  by  the  autonomy  of  Regional Governments (Gobiernos Regionales ‐  GOREs), as GOREs are the official owners of the IPRESS in their  respective regions.  7. The gap in health services and outcome indicators between those that depend on the public sector and  those that have access to private or social security health insurance has closed in a number of dimensions  although some differences remain. On the one hand, according to SUSALUD, the average waiting time (time  between  reaching  the  health  facility  and  being  seen  by  a  care  provider)  is  135  minutes  in  public  facilities  compared to 80 minutes in EsSalud facilities.16 In terms of health outcomes, EsSalud and private insurance  members are more likely to have hypertension (37 percent) than SIS members and the uninsured (30 percent).  (Figure 2) On the other hand, control of hypertension among those with hypertension is no longer much higher  among EsSalud and private insurance members (24 percent) than among the uninsured and SIS members (23  percent). Over the last few years, the gap between the two groups has reduced, although this appears to be  due to a decrease in hypertension control for the population with EsSalud or private health insurance rather  than an increase in the control rates among the uninsured and SIS members.                                                                13 Banco Mundial, Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021.  14  World Bank (WB) staff calculations based on ENAHO 2017: Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de  Hogares Sobre Condiciones de Vida y Pobreza 2017,” 2018, https://webinei.inei.gob.pe/anda_inei/index.php/catalog/613.  15 WB staff calculations based on ENAHO 2017: Ibid.  16 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016: Informe Final” (Lima,  Peru, 2016).        Page 9 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Figure 2: Incidence and control of hypertension, by insurance status  Source: World Bank staff calculations based on Demographic and Health Survey (Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ‐ ENDES)  2015‐2017. Prevalence of hypertension is calculated as the percentage of population that had measured blood pressure at the time  of the survey or that reported having been diagnosed with hypertension. Control of hypertension is a measurement of blood pressure  within the normal range, conditional on having hypertension (either measured or self‐reported).  8. There  is  also  a  gap  between  men  and  women  in  terms  of  care  for  noncommunicable  diseases,  as  evidenced by a striking gender gap in hypertension control.  While women are only slightly less likely than  men to have high blood pressure (31 percent compared to 35 percent), at national level the rate of control of  hypertension is 30 percent in women but only about half of this (16 percent in men), evidencing especially  poor access to and/or use of quality care for men. (Figure 3) In the Lima Metropolitan Area among the target  beneficiaries  of  this  Project  (see  below),  the  difference  is  even  starker:  while  women  achieve  31  percent  control  of  hypertension,  men  only  reach  8  percent.  The  difference  in  hypertension  control  rate  disproportionately increases the risks for acute strokes, myocardial infarctions, death and disability among  males. This directly impacts the socioeconomic status of the families of the impacted males.  Figure 3: Incidence and control of hypertension, by gender          Page 10 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Source: World Bank staff calculations based on Demographic and Health Survey (Encuesta Demográfica y de Salud Familiar ‐ ENDES)  2015‐2017. Prevalence of hypertension is calculated as the percentage of population that had measured blood pressure at the time  of the survey or that reported having been diagnosed with hypertension. Control of hypertension is a measurement of blood pressure  within the normal range, conditional on having hypertension (either measured or self‐reported).  Health service delivery model: current situation and challenges  9. Health services in facilities owned by MINSA and the GOREs17 are currently organized in three levels of  care.18 The first level of care includes four types of IPRESS ranging from basic health posts (level I‐1) up to  maternal/child health centers that offer 24‐hour service and attend normal deliveries (level I‐4). The second  level of care includes three types of hospitals that offer the basic specialties and services (deliveries, surgery,  diagnostic  imaging,  pathology,  blood  bank,  rehabilitation,  hospitalization)  and  some  offer  intensive  care  services.  The  third  level  of  care  includes  hospitals  with  a  higher  concentration  of  technology,  all  medical  specialties,  and  some  subspecialties.  Third‐level  hospitals  may  also  offer  cancer  treatment  such  as  radiotherapy,  hemodialysis  and  other  specialized  services.  The  public  sector  currently  includes  7,830  first‐ level IPRESS and 175 second‐ and third‐level IPRESS (hospitals) nationwide.19 In the Lima Metropolitan Area,  these services are organized in four Integrated Health Network Directorates (Dirección de Redes Integradas  de Salud ‐ DIRIS) that fall directly under MINSA’s authority; in the remainder of the country service delivery is  organized in 25 Regional Health Directorates (Dirección Regional de Salud – DIRESA or  Gerencia Regional de  Salud  ‐  GERESA)  that  fall  under  each  regional  government,  in  line  with  the  country’s  administrative  decentralization.  10. The first level of care is still focused on maternal and child health issues which, although important,  leaves an unmet but increasing demand for care of chronic and noncommunicable diseases. Most first‐level  IPRESS  do  not  offer  services  for  prevalent  chronic  and  noncommunicable  diseases  such  as  diabetes  and  hypertension. Hospitals face a disproportionate demand for services that should be provided at the first level  of care: prevention, secondary prevention and curative care for noncommunicable diseases such as diabetes,  hypertension, and cancer screening. This results in inefficient use of resources, as care for prevalent chronic  conditions is provided in high‐cost, low access environments (hospitals) instead of lower‐cost, higher‐access  environments  (first‐level  facilities).  With  proper  infrastructure,  equipment,  clinical  practice  guidelines,  medical support services and training, first level health facilities should be able to progressively expand the  range of services to include care for adult diseases. On the other hand, many first‐level facilities in urban areas  continue to devote a substantial amount of physical space and human resources to labor and delivery care,  although many women already choose to deliver in hospitals and the actual number of deliveries in many  first‐level facilities is relatively low. Of the approximately 160,000 births occurring annually in Lima, only about  2,000 occur in health centers. (see Annex 1, Table A1‐ 1) Yet MINSA owns an estimated 35 health centers that  attend deliveries in Lima, averaging less than 60 births per year per center. To improve quality and safety, in  urban areas these services should be gradually concentrated in locations with greater resolution capacity such  as hospitals or maternity clinics.  11. The first level of care faces many challenges to be able to provide a wider range of high‐quality services.  In  terms  of  infrastructure,  most  first  level  IPRESS  have  grown  in  a  disorganized  manner,  without  due                                                               17  The  responsibility  for  providing  health  services  in  the  public  sector  has  been  devolved  to  GOREs  in  all  Regions  except  Lima  Metropolitan Area, where they remain the responsibility of MINSA.  18 Ministerial Resolution No 546‐2011.   19 SUSALUD, “Registro de IPRESS ‐ RENIPRESS | SUSALUD Datos Abiertos,” 2018.        Page 11 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      consideration to the safe and efficient flow of patients. Much of the existing infrastructure is vulnerable  to  environmental risks such as earthquakes, extreme temperatures or precipitation. Many IPRESS do not have  safe  entrances  or  internal  and  technical  corridors,  adequate  ventilation,  or  safe  water.  Patient  restroom  facilities are  often  non‐existent,  non‐functional or unhygienic. Infrastructure  that was  deemed unsafe  and  decommissioned due to damage endured in the 2007 earthquake continues to be used for outpatient services.  Management  of  IPRESS  tends  to  be  weak  and  lack  patient  focus.  Systems  for  management  of  solid  and  hazardous waste and cleanliness standards are deficient. Another challenge is the absence of effective patient  appointment systems. Medical support services such as laboratories and diagnostic imaging centers are not  organized effectively or efficiently. Many first‐level IPRESS operate individual, low‐volume laboratories staffed  by dedicated personnel but with a limited range of diagnostic tests and a lack of quality control mechanisms.  This  dispersion,  even  in  urban  areas,  does  not  allow  the  system  to  benefit  from  economies  of  scale  and  improvements  in  accuracy  and  safety  (for  both  staff  and  patients)  made  possible  by  modern  automatic  laboratory technology  that can process hundreds of samples in  each batch. Finally, the incompleteness  of  clinical practice guidelines (CPGs) and inexistence of standardized patient care pathways (specific algorithm  of care by level of complexity) limits the options for improving and measuring the quality of care.  12. To  effectively  respond  to  the  population’s  health  needs,  Peru  needs  to  build  and  implement  a  new  service delivery model. The model should include a strengthened and optimized network of first‐level IPRESS  that can respond to a wider range of health needs, refocused hospitals, efficient medical support services and  strong relationships between providers that facilitate continuity of care for patients. To provide services in a  continuous and efficient manner, providers at all levels should have clarity about the expected content and  location  of  care  for  the  specific  condition  of  the  patient.  Also,  first‐level  providers  must  be  able  to  refer  patients  up  to  the  next  level  when  required  by  the  patient’s  condition  (referral).  Second‐  and  third‐level  providers  should  focus  on  cases  that  require  their  services  as  specified  in  the  patient  care  pathways  or  complicated  cases  and  should  be  able  to  confidently  return  patients  to  the  first  level  of  care  for  ongoing  follow‐up  (counter‐referral).  Also,  medicines  and  medical  supplies  need  to  be  selected,  purchased  and  distributed  in  effectively  and  efficiently  to  ensure  adequate  access  and  quality  of  care.  To  make  all  this  possible,  clinical  and  administrative  management  needs  to  be  modernized  using  modern  information  and  communication technology.  Health Information System: current situation and needs  13.  For a health system to function effectively and efficiently, it must be able to rely on an information  system  (or  systems)  that  provide(s)  both  health  care  providers  and  local,  regional  and  national  health  system  administrators  with  the  information  they  need  to  make  timely  and  appropriate  clinical,  administrative and organizational  decisions.  Notwithstanding the efforts made, Peru’s fragmented  health  information systems are not able to support effective local management of health care processes. In first level  IPRESS, the patient medical information is not recorded in a digital information system. On the other hand,  the  statistical  information  about  IPRESS  is  recoded  in  digital  information  systems  with  a  view  to  generate  public  health  indicators  as  opposed  to  supporting  clinical  management  decisions.  As  far  as  health  care  is  concerned, the current systems do not allow health providers to exchange the information needed to ensure  continuity of care (e.g. referrals and counter‐referrals, prescriptions, lab results, medical imaging results) or  efficient  management  of  facilities,  staff  and  inputs  (e.g.  pharmacy  management,  appointments,  shift  management, billing).        Page 12 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      14. The main investments required to upgrade Peru’s Single Health Information System (Sistema Único de  Información en Salud – SUIS) fall in four categories: (i) adopting standards for healthcare processes and data;  (ii)  adopting  a  more  integrated,  robust,  secure,  and  modern  software  platform  based  on  standards;  (iii)  migrating to a data center as the basis for private cloud storage and computing; (iv) building a secure and  reliable network that connects all health facilities with data processing and storage centers.   15. Since 2016, MINSA has made significant progress towards adopting a more integrated, robust, secure,  and modern software platform that is based on standards. MINSA was able to leapfrog into developing a  new health information system platform and modules using open‐source code, international standards for  data, and the HL7 interoperability standard. The development of the modules of the SUIS registers significant  advance. Some of the application modules are already fully developed and tested, including admission and  management  of  appointments  (one‐stop  shop,  programming,  references  and  counter‐references,  social  service,  online  appointments),  pediatric  services  (growth  and  development  monitoring  services  and  immunizations),  and  HIV  screening  and  care.  Other  modular  applications  currently  under  development  include  outpatient  services  (outpatient  services  by  age  groups,  ophthalmology,  telemedicine,  emergency  care), maternal health and family planning, and pharmaceutical products and medical supplies management.   16. Modern health information systems do not store health information in health facilities but rather use  a data center as the basis for private cloud storage and computing. The data center is the physical location  of the main servers and communication equipment including the core switch. It must be protected from risks  such  as  unauthorized  physical  access,  earthquakes,  floods,  fires,  electric  shocks,  and  blackouts.  The  data  centers must comply with good practices and implementation standards for data centers. Data centers must  be  distributed  between  distinct  but  interconnected  locations,  so  as  to  generate  a  private  cloud.  MINSA  currently  has  only  one  data  center  that  does  not  comply  with  the  minimum  requirements  in  terms  of  earthquake  resistance,  access  conditions,  cooling  or  electrical  safety.20  The  data  center  is  located  on  the  second floor of MINSA’s main building in Lima. The current situation makes the health information system  vulnerable to information loss and cyber‐attacks.   17. Finally, Peru’s modernized information system will require a secure and reliable network that connects  all  health facilities with  data  processing  and storage centers.  MINSA  estimates that 46  percent of health  facilities in rural areas already have internet access. Restrictions on access are concentrated in the Amazonian  geographical area, although the access levels observed on the Coast and the Mountain geographical areas  also need to be improved. To overcome this limitation, the Telecommunications Investment Fund (Fondo de  Inversión en Telecomunicaciones) is expected to provide broadband internet and intranet access as well as  computer equipment to health facilities in 24 prioritized regions.21  Status of provision of pharmaceutical products and medical supplies:22   18. Access  to  pharmaceutical  products  in  the  first  level  of  care  in  MINSA  and  GORE  health  facilities  is  inadequate and generates discontent and mistrust on the part of the population. In theory, members of the  SIS health insurance may obtain medicines free of charge in public health facilities – however, low availability  of medicines in those facilities often compels patients to pay out of pocket for essential medicines in private                                                               20 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional”  (Lima, Peru, 2018).  21 Supreme Decree No. 024‐2008‐MTC.  22 Includes medical devices.        Page 13 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      pharmacies. The Directorate General of Medicines (Dirección General de Medicamentos ‐ DIGEMID) estimates  that,  at  the  national  level,  33  percent  of  first‐level  facilities  had  low  availability  (defined  as  less  than  70  percent)  of  drugs  listed  in  the  Unique  National  List  of  Essential  Medicines  (Petitorio  Nacional  Único  de  Medicamentos Esenciales ‐ PNUME). The situation in Lima Metropolitan Area is extreme, in the sense that  96.1 percent of health facilities in the first level have low availability of essential medicines.23 24 The availability  of drugs at higher complexity facility is also not ideal. The National Health Service User Satisfaction Survey  (Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud ‐ ENSUSALUD) conducted in 2015 showed that, of the  total number of patients who received an ambulatory care consultation in health facilities of level I‐4 and  higher  and  who  attempted  to  obtain  prescription  drugs  at  the  pharmacy  of  the  facility,  only  70  percent  obtained  all  prescribed  drugs.  3  percent  of  the  patients  received  none  of  the  prescribed  medication,  11  percent received only a few, and 16 percent received the majority.25  19. The entire supply chain is affected by problems in its information systems. Each of the processes in the  supply  chain  (Figure  4)  also  presents  specific  problems  that  impair  adequate  access  to  medicines  and  medical supplies in the facilities of the first level of care. The  selection of essential medicines listed in the  PNUME is not updated in a timely manner. In the case of medical devices and supplies, to date, there is no list  of essential items, even though DIGEMID has recorded some progress in its elaboration. The planning process  is mainly based on historical behavior. Because of the gaps between historical consumption and real need, in  addition to problems in information systems, the planning does not reflect the real needs of health facilities.  The procurement process is affected by the inadequate estimation of needs, and as a consequence, there is  a large gap between the goods that are needed and those that are bought. This includes both over‐ and under‐ purchasing.  Also,  the  standardization  of  items  is  still  limited,  and  therefore  the  available  procurement  methods are not used optimally. To date, the framework contract/electronic catalog procurement method  has not been used. In 2017, 45 percent of pharmaceutical products and 64 percent of medical devices were  purchased at the regional or institutional level (i.e., hospital or health network executing unit),26 which implies  higher unit prices for lack of economies of scale, lack of standardization of products and inequity of care.27  The current performance of the storage and distribution processes is also inadequate: Following a devastating  fire  in  its  central  warehouse  in  Lima  in  2016,  MINSA  no  longer  owns  a  warehouse  for  the  storage  of  pharmaceutical  products  and  medical  supplies  in  Lima.  As  a  transitory  measure,  MINSA  is  renting  two  warehouses and the Lima DIRIS are using temporary storage locations that do not comply with Good Storage  Practices28 (Buenas Prácticas de Almacenamiento  – BPA) (See Annex 1,  Table A1‐ 4Error! Reference source  not found.). Storage and distribution is done without considering a health network approach and the options  for  managing  stock  between  warehouses  are  limited.  Therefore,  shortages  and  oversupplies  of  the  same  product may appear at the same time without options for relocating the resources in the right place. Finally,                                                               23 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel  Lima Metropolitana” (Lima, Peru, 2018).  24 See Annex 1,Error! Reference source not found..  25 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel  Lima Metropolitana”; Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Encuesta Nacional de Satisfacción de Usuarios en Salud 2016:  Informe Final.”  26 Ibid.  27 There is little information on prices for decentralized procurement since the information systems do not allow to easily extract  such information.  28 For more information, see World Health Organization, “Guide to Good Storage Practices for Pharmaceuticals,” WHO Technical  Report Series, 2003.        Page 14 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      the  usage process presents challenges, in that the prescription and dispensing practices for medicines and  medical  supplies  are  inadequate,  their  use  is  not  monitored,  and  pharmacy  operating  procedures  are  not  standardized.  Figure 4: Provision of medicines and medical supplies: Supply value chain processes  Source: MINSA29  Government Program  20. The Ministry of Health of Peru is preparing an investment program denominated "Integrated Health  Networks"  (Redes Integradas de Salud ‐ RIS).30 This program aims to contribute to the provision of timely,  appropriate,  efficient  and  high‐quality  services  in  first  level  IPRESS  owned  by  MINSA  and  the  GOREs.  The  ultimate goals of the program are to improve the health of the Peruvian population that does not have access  to  health  services  through  social  security  or  private  insurance,  and  to  strengthen  the  health  sector's  governance, efficiency, and equity.   21. The Government of Peru (GoP) plans to reorganize service delivery in Integrated Health Networks that  would  include  strengthening  first‐level  IPRESS,  providing  them  with  improved  clinical  guidelines  and  clear  patient  pathways,  stronger  communication  and  information  systems,  an  articulated  network  of  medical  support services (including laboratories, emergency transportation, diagnostic imaging, blood bank), and an  optimized  logistics  system  for  pharmaceutical  products  and  medical  supplies  (Table  1).  The  Government’s  US$315.65 million program is to be financed by the US$125 million World Bank Project, a parallel US$125  million project financed by the Interamerican Development Bank (IADB), and US$65.65 million from the public  budget. The IBRD and IADB projects and the Government funds will support the implementation of the GoP  model. The results chain of the Government Program (Annex 1, Table A1‐ 5) shows how desired changes are  expected to happen including mid‐ and long‐term goals.                                                               29 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento de La Gestión de Productos Farmacéuticos y Dispositivos Médicos a Nivel  Lima Metropolitana.”  30 MINSA, “Programa de Inversión Pública: ‘Redes Integradas de Salud’: Estudio a Nivel de Perfil” (Lima, Peru, 2018).        Page 15 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Table 1: The GoP’s Organization of Integrated Health Networks Program: Objective and Structure  Objective: Contribute to the adequate provision of timely, appropriate, efficient and high‐quality services in first‐  level IPRESS owned by MINSA and the GOREs.  Vision: Integrated Health Networks consist of first‐level IPRESS with higher resolutive capacity that are articulated  through improved clinical guidelines and standardized patient pathways, stronger communication and information  systems,  an  efficient  network  of  medical  support  services  (including  laboratories,  emergency  transportation,  diagnostic  imaging,  blood  bank)  and  an  optimized  logistics  system  for  pharmaceutical  products  and  medical  supplies.  GoP program components and subcomponents  External financing  I. Improving the model for organizing IPRESS in Integrated Health Networks in Lima  WB Component 1  Metropolitan Area and prioritized regions  and IADB  1.1 Redesign of the model of care with an emphasis on the new disease burden  pattern  1.2 Adjustment of the organization, management, and financing models  1.3 Strengthening clinical guidelines and management  1.4 Plan for development of competencies of human resources in health  1.5 Coordination and management of the Project  WB Component 4  and IADB  II. Improving the capacity of first‐level IPRESS in Lima Metropolitan Area and prioritized  WB Component 1  regions.  2.1 Investment in first‐level IPRESS in Lima Metropolitan Area and prioritized regions,  using the RIS model approach  2.2 Investment in first‐level IPRESS in Lima Metropolitan Area and prioritized regions,  IADB  using the RIS approach  III. Improving the capacity of the Single Health Information System at the national level  WB Component 2  3.1 Governance and standards for data and Information and Communication  Technology (ICT) processes  3.2 Technological and network infrastructure suitable to support the roll‐out of the  SUIS  3.3 Strengthening of human competencies for the registration, management, and  use of information  3.4 Integrating user engagement as a fundamental axis in the development and  implementation of the SUIS.  IV. Improving Medical Support Services in Lima Metropolitan Area  IADB  4.1 Establishment of centralized support services for the RIS: central laboratory,  diagnostic images reading center, central blood and tissue bank, coordinated  prehospital medical emergency care system.  4.2 Equipment for first‐level IPRESS  V. A. Improving the management of pharmaceutical products and medical supplies in  WB Component 3  Lima Metropolitan Area  V. B. Improving the management of pharmaceutical products and medical supplies in  WB Component 3  prioritized regions    22. Improving the model for organizing IPRESS in Integrated Health Networks in Lima Metropolitan Area  and prioritized regions (Component I of GoP Program): Under this component, the GoP will develop a more  appropriate organizational model for first‐level IPRESS. The model will encompass a management structure,        Page 16 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      definition of the level of resolution of IPRESS, definition of the adequate location of care, quality standards,  and standards for resource allocation. The new RIS model will have the following characteristics: (i) First‐level  IPRESS will be organized in RIS, which will constitute the new basic “cells” of the public health system. (ii) Each  RIS  will  include  several  “Up‐to‐12‐hour”  IPRESS  that  will  provide  ambulatory  care  using  an  appointment  system,  as  well  as  at  least  one  24‐hour  IPRESS.  (iii)  The  population  will  be  assigned  to  a  RIS.  (iv)  Human  Resources  in  Health  will  be  assigned  to  a  RIS.  (v)  The  DIRIS  (in  Lima),  DIRESAs/GERESAs  (in  Regions)  and  equivalents will be in charge of the RIS and second and third‐level IPRESS in their areas of jurisdiction. Figure  5 illustrates the organization of the RIS model.  Figure 5: The RIS model  Source: MINSA31  23. The RIS model would promote the concept of health networks in which the primary level acts as the  coordination center for care, providing routine diagnostic services and treatment, referring complex cases to  specialist services either at hospitals or through teleconsultation, and ensuring the continuity of care. Second,  the new model would expand the range of first‐level services beyond the current focus on maternal and child  health to include outpatient prevention, control, and treatment of chronic and non‐communicable diseases  and adult care. The model will take into account the different service needs and usage patterns of men and  women. A strong referral system between the RIS and the assigned referral hospital will allow providers to  refer patients to specialist services when needed, while a counter‐referral system that returns patients to the  first level when appropriate. A set of clinical practice guidelines and patient pathway guidelines will specify                                                               31 Ibid.        Page 17 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      appropriate  care  and  roles  and  responsibilities  for  each  level  of  care.  Figure  6  illustrates  how  the  referral  system will operate in the network.  Figure 6: Health Network Referral System    Source: WB elaboration  24. Improving  the  capacity  of  first‐level  IPRESS  in  Lima  Metropolitan  Area  and  prioritized  regions  (Component  II  of  the  GoP  Program):  The  objective  of  this  component  is  to  reach  an  adequate  level  of  infrastructure, equipment and human capacities for the adequate delivery of services using the RIS approach.  To be able to fulfill its new role, the first level of care will require a strong investment to bring its facilities in  line with the new standards and processes that will be applied to the organization of health services, clinical  management, and the technical and administrative management of the RIS. Overall, many first‐level IPRESS  would need to be rebuilt from the ground up using better standards of construction and standardized modular  designs that would allow more efficient flows of patients and adaptation to future needs in each health center.  Given  Peru’s  vulnerability  to  climate  (change)  hazards  and  geophysical  hazards  including  extreme  precipitation  and  flooding,  earthquakes,  tsunamis,  torrential  rains,  and  landslides  (stone  avalanches),  it  is  critical for health facilities to have earthquake‐resistant structures and to be located away from identified  flood and landslide‐prone areas. Facilities also need safe and effective means of disposing of medical waste.        Page 18 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Under  this  component,  the  GoP  will  strengthen  the  capacity  of  first‐level  health  facilities  in  the  Lima  Metropolitan  Area  and  other  prioritized  areas.  Investments  in  infrastructure  will  consist  of  renovation,  rehabilitation,  expansion,  tear‐down  or  reconstruction  depending  on  the  current  state  of  health  facility  infrastructure. In cases where there is no health facility, or a health facility needs to be relocated due to an  unsuitable current location, the Government may decide to construct a first‐level IPRESS in a new location.  The first‐level IPRESS will also need to be equipped with medical and non‐medical equipment to allow them  to provide an expanded range of services.  25. Apart from the needed upgrades to infrastructure and equipment, first‐level IPRESS need to be able to  rely on a strong system of medical support services, logistics, and management tools. This includes reliable  laboratory  and  diagnostic  imaging  systems  that  feed  information  back  to  the  provider,  a  teleconsultation  system that is available for second opinions, an information system that facilitates the collection, analysis, and  use of patient‐level information, and systems that provide pharmaceutical products and supplies where and  when they are needed.   26. Improving the capacity of the Single Health Information System at the national level (Component III of  the  GoP  Program):  The  objective  of  this  component  is  to  achieve  adequate  access  and  management  of  information  for  administrative  and  clinical  decision  making.  To  achieve  this  objective  the  GoP  wishes  to  increase the share of health facilities that have access to health information systems that are adequate for  their level of care. The Component will finance investments in the modernization of health information and  communication technology to support the RIS model. The modernization would include: (i) Investment in a  data  center  and  information  management  center  that  will  generate  synergies,  economies  of  scale  and  efficiency  in  information  management;  (ii)  Moving  from  physical  waiting  lines  to  (online  and  other)  appointment management systems; (iii) Migration from paper to electronic records and archives, including  Electronic Medical Histories; (iv) Institutionalization of Telehealth systems.  27. Improving Medical Support Services in Lima Metropolitan Area (Component IV of the GoP Program):  The  objective  of  this  component  is  to  provide  the  RIS  with  the  necessary  medical  support  services  while  improving the cost‐effectiveness of those services.  Medical support service delivery will be modernized and  integrated  using  a  network  approach:  blood  and  other  samples  and  medical  images  will  be  collected  in  strategically  placed  locations  in  the  RIS,  but  their  processing,  reading,  and  interpretation  will  be  cost‐ effectively centralized. The planned investments include: (i) A medical support service center in Lima that will  house a centralized laboratory for processing of samples, a centralized digital medical image reading center,  a centralized blood bank, and an emergency service dispatch center; (ii) Supply of technological and other  equipment to enable first‐level IPRESS to tap into the services of the medical support service center.  28. Improving  the  management  of  pharmaceutical  products  and  medical  supplies  in  Lima  Metropolitan  Area and prioritized regions (Components V‐A and V‐B of the GoP Program): The objective of this component  is to improve access to pharmaceutical products and medical supplies in MINSA and GORE IPRESS in the Lima  Metropolitan and other select areas. The investments will include: (i) A state‐of‐the‐art central warehouse for  pharmaceutical  products  and  medical  supplies  in  Lima,  to  replace  currently  dispersed  and  inadequate  warehouses;  (ii)  Upgrading  of  several  regional  warehouses;  (iii)  Provision  of  IT  equipment,  tools  and  traceability  technology to improve the planning, storage, and distribution of  pharmaceutical products  and  medical supplies; (iv) Improved management of the procurement and logistics chain.        Page 19 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      29. The Government program for renewal of the model of care is currently limited to the public provision  of services and does not include the service delivery of EsSalud or system‐wide changes in health financing  arrangements. With respect to information systems, EsSalud currently has its own information system, and  this Project does not propose to change or replace it. Still, EsSalud would be mandated to share its summary  clinical  records  with  the  National  Registry  of  Electronic  Medical  Histories  (Registro  Nacional  de  Historias  Clínicas Electrónicas ‐ RENHICE) system once it is functional. As part of the Project activities, MINSA is planning  to  develop  a  new  management  and  governance  model  for  the  RIS  that  would  include  a  proposal  for  reorganizing financing arrangements for first‐level care within the public sector.   C. Higher Level Objectives to which the Project Contributes    30. The  Project  will  contribute  to  the  higher‐level  objective  of  decreasing  the  burden  of  disease  for  the  Peruvian population that does not have access to health services through social security or private health  insurance, both in terms of healthy years of life lost and in terms of opportunity costs and monetary costs.  Improving the resolutive capacity and quality of health services at the first level of care should decrease the  needs of this population to pay out‐of‐pocket for health services from private providers.  31. Also, the Project will contribute to improving the efficiency of the health sector: (i) By providing the  tools to enable better control of health services and spending, the Project will contribute to the financial  sustainability of the health sector in Peru. (ii) The Project investments are expected to reduce the saturation  of second and third level health facilities, allowing them to focus on higher‐complexity services.  32. The  Project  is  aligned  to  the  World  Bank  Group’s  Country  Partnership  Framework  (CPF)  (FY17‐21)  (Report  No.  112299‐PE),  discussed  by  the  Executive  Directors  on  May  2,  2017.  The  CPF  prioritized  Bank  support improving health service delivery for the poor, and in particular the design of a new service delivery  model for health care, including adapting services to the new epidemiological challenges, encompassing shifts  in infrastructure, technology, and the referral system. The Project also contributes to the World Bank Group’s  twin  goals  of  ending  extreme  poverty  by  2030  and  promoting  shared  prosperity  by  improving  the  living  standards of the bottom 40 percent of the population in every country.  2 PROJECT DEVELOPMENT OBJECTIVES (PDO)    A. PDO    33. The objectives of the Project are to: (i) improve the resolutive capacity and quality of public First‐Level  Health Services in Lima Metropolitan Area and Prioritized Regions and (ii) increase the capacity of the Single  Health Information System and the public sector’s pharmaceutical products and medical supplies provision  system.  B. Project Beneficiaries    34. Project  beneficiaries  include  20.3  million  Peru  residents  who  do  not  have  social  security  or  private  health insurance.32 Residents who do not have social security or private health insurance typically use public                                                               32 WB staff estimation based on the 2017 census.        Page 20 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      health sector services or pay out‐of‐pocket for private providers. Those residents tend to have less economic  buying power than those with access to social security or privately insured health services. In 2017, 82 percent  of the moderate poor and 84 percent of the extreme poor in Peru were covered by health insurance (with 18  percent of the total poor not yet covered). Among the moderately and extreme poor that were covered by  insurance, SIS was the insurance providers in 90 percent and almost 100 percent of the cases, respectively.  35. The  Project  directly  addresses  two  main  complaints  among  public  facility  users:  poor  availability  of  medicines and time wasted due to inefficient appointment systems and long wait lines. Component 1 would  benefit  a  subset  of  the  overall  Project  beneficiaries,  namely  2.7  million  people  who  reside  in  the  Lima  Metropolitan Area and approximately 128,000 residents of the other selected geographical areas that do not  have social security or private health insurance. Improving the resolutive capacity and quality of public first‐ level health services would improve the relevance and quality of services provided to these residents, and  reduce their need to pay out‐of‐pocket for private care. The positive impact on poverty reduction could be  expected  through  two  channels:  (i)  Higher  ability  of  beneficiary  individuals  –  among  which  the  poor  are  overrepresented ‐ to build their human capital,  thus addressing an important  non‐monetary dimension  of  poverty; (ii) A reduction in out‐of‐pocket expenditures (total health expenditures are estimated at around 8  percent  of  households’  budget  in  Peru)  increasing  the  budget  space  for  other  expenditures  and  reducing  health‐related income shocks that affect, in particular, the poor and vulnerable groups.     36. The Project will also have additional direct and indirect beneficiaries. Other direct Project beneficiaries  will be health personnel who will have access to improved infrastructure, equipment, and new professional  tools.  The  social  security  systems  (EsSalud,  FFAA,  and  FFPP)  and  their  members  will  benefit  indirectly  if  improved procurement mechanisms for pharmaceutical products and medical supplies result in lower prices  and more reliable supply. The social security systems will also benefit indirectly from improved health data  standards, from the services provided by the health information system, and from the new service delivery  model.    C. PDO‐Level Results Indicators    PDO 1: Percentage of RIS that offer an expanded range of health services in Lima Metropolitan Area and  prioritized regions  PDO 2: Control of hypertension in adults (age 35 and above) in the Lima Metropolitan Area (Percentage)  PDO 3: Percentage of the targeted population with a health issue that seeks care in the first level of care    PDO 4: Percentage  of  RIS  in  Lima  Metropolitan  Area  and  prioritized  regions  that  reach  optimal  implementation of the five essential SUIS modules   PDO 5: MINSA is able to trace pharmaceutical products in real time throughout the reception, storage,  and distribution processes in Lima Metropolitan Area and prioritized regions.      3 PROJECT DESCRIPTION    A. Project Components    The Project has four components:           Page 21 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      37. Component 1: Improving the Organization and Supply of Health Services Using an Integrated Health  Networks Model in Lima Metropolitan Area and Prioritized Regions (US$45,718,898: US$38,744,828 IBRD  and US$6,974,069 GoP). This component will introduce a new model of service delivery based on the concept  of Integrated Health Networks (RIS) in select geographical areas. The component aims to improve the quality,  efficiency, appropriateness, and timeliness of the public health system’s response to the new health needs of  the population and reduce the current inequities in access and quality of care. The expected benefits of this  component are an improvement in the resolutive capacity, quality, and coordination of care and a reduction  in waiting times.  38. The  Project  will  support  the  organization  of  RIS  and  upgrading  of  first‐level  facilities  in  Lima  Metropolitan Area and prioritized regions. In the first year of Project implementation, MINSA will carry out  a complete assessment of the selected geographical areas’ situation and identify the optimal locations and  levels  of  infrastructure  investment  (such  as  rehabilitation,  expansion,  tear‐down/reconstruction  or  new  construction) as well as equipment.33 The Project will intervene in prioritized facilities that will be converted  in Up‐to‐12 Hours IPRESS and 24‐Hour IPRESS. In some geographical areas, the existing stock of facilities may  be located too far away from new population centers, and entirely new up‐to‐12 Hour and 24‐Hour IPRESS  may be needed.  39. To  ensure  the  success  of  the  new  model  of  care,  MINSA  needs  to  ensure  the  buy‐in  from  various  stakeholders, including patients, health personnel, administrative personnel and managers who are used to  the  current  model.  MINSA  will  require  strategies  to  communicate  changes  in  responsibilities  for  services  between  IPRESS.  MINSA  will  also  need  communication  and  inclusion  strategies  to  switch  from  a  “physical  waiting lines” to an efficient appointment system in the first level of care. While MINSA might use technology  to facilitate the appointment process as well as the navigation of patients through the system, there would  need to be user‐friendly alternatives for patients who do not have access to such technology. Patients and  health personnel should be able to give feedback as to the effectiveness of the new processes, and this should  be used to tweak the model.  40. This component will finance technical assistance, training, goods, and services for the:  a) Design,  implementation  tools,  dissemination,  training,  and  monitoring  of  the  Integrated  Health  Networks model to respond to the new patterns of the burden of disease, including clinical practice  guidelines,  patient  care  pathways,  determination  of  infrastructure,  equipment,  personnel  and  service standards, organizational, management, and financing arrangements;  b) Mapping of health facilities;   c) Formulation  of  strategic  plans  in  terms  of  health  service  needs,  health  service  provision,  health  infrastructure, medical and non‐medical equipment, connectivity and personnel;   d) Determination of the requirements for connectivity, IT infrastructure and equipment under the RIS  approach;   e) Identification of optimal locations for the rehabilitation, expansion, reconstruction or construction  of first‐level health facilities;  f) Design and implementation of a plan to strengthening the health service human resources capacity;  g) Design and implementation of change management and communication plans;                                                               33  MINSA  has  compiled  a  preliminary  list  of  first  level  facilities  where  the  project  would  intervene.  However,  they  are  subject to  confirmation depending on the parameters of the new networks.        Page 22 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      h) Monitoring and evaluation of the Integrated Health Networks model;  i) Other activities required for the design, implementation, and monitoring of the RIS model.  41. The component will also finance:  Civil  works  for  construction,  refurbishment,  renovation,  expansion,  relocation  and  tear‐ j) down/reconstruction of new or existing IPRESS to serve as Up‐to‐12‐Hour and 24‐Hour IPRESS;  k) Medical  Equipment  including  biomedical  equipment,  clinical  furniture,  medical  instruments,  and  complementary equipment for the “Up‐to‐12 Hour IPRESS” and “24 Hour IPRESS”;  l) Non medical equipment including information technology equipment, electromechanical equipment  and others for the “Up‐to‐12 Hour IPRESS” and “24 Hour IPRESS”;  m) Supervision services for works and equipment under this Component.  42. The  choice  of  locations  for  the  implementation  of  this  component  was  driven  by  strategic  considerations.  The  implementation  would  be  geared  toward  urban  and  peri‐urban  settings.  The  Lima  Metropolitan Area was chosen as it represents a large share of the population (31.7 percent in 201534) and  because it is under the direct control of MINSA, which should facilitate the implementation of the new model.  While Lima and some of the chosen locations are not among the poorest regions of Peru, the Project will have  a focus on the poor because it will benefit the poorest groups within those geographical areas.  43. Component 2: Improving the Capacity of the Single Health Information System at the National Level  (US$71,664,338:  US$60,732,490  IBRD  and  US$10,931,848  GoP).  This  component’s  main  objective  is  to  generate adequate access to, and management of information for the clinical and administrative decision‐ making  process  in  the  health  system.  Adequate  access  encompasses  the  notions  of  quantity,  quality,  and  timeliness  of  information.  To  achieve  this  objective,  the  component  will  focus  on:  (i)  Strengthening  of  governance  and  standardization  of  data  and  ICT  processes;  (ii)  Providing  a  technological  and  network  infrastructure suitable to  support the roll‐out of the SUIS;  (iii) Strengthening human  competencies for the  registration,  management  and  use  of  information  in  the  SUIS;  and  (iv)  Integrating  user  engagement  as  a  fundamental axis in the development and implementation of the SUIS. Activities to be carried out in each of  these areas are detailed as follows:   44. Governance and standards for data and ICT processes:    a) The adoption of international models and standards of data governance and ICT processes;  b) The development of applications for clinical, administrative and support/oversight management, and  their integration to the SUIS;  c) The  development  of  mechanisms  and  platforms  for  interoperability  of  information  including  RENHICE and the Health Sector Interoperability Platform (Plataforma de Interoperabilidad del Sector  Salud – PIDESalud);  d) The development and implementation of an information security management model;  e) The development of normative and budgetary instruments aimed at ICT sustainability;  f) The  identification  and  implementation  of  innovative  data  management  and  exploitation  technologies;  g) Design of the digital health innovation strategy.  45. Technological and network infrastructure suitable to support the roll‐out of the SUIS:                                                                34 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Estimaciones y Proyecciones de Población Total de Las Principales Ciudades” (Lima,  Peru, nd).        Page 23 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      h) Construction  and  equipment  of  physical  infrastructure  with  sufficient  capacity  to  ensure  storage,  processing, security and data availability. Plans include a distributed data center located in distinct  locations. The identified locations include buildable lots in Lima, Trujillo, and Huancavelica that fulfill  technical considerations of the Ministry of Transport and Communications regarding connectivity, as  well as requirements of distribution of physical hazards, availability of buildable land and access to  services. The Lima location of the data center will be installed in a new building that will be financed  by the Project and will include the necessary office space for the daily work of the staff of the General  Office for Information Technology (Oficina General de Tecnología de la Información ‐ OGTI).  i) Equipment and works to provide internal and external connectivity to IPRESS. This is to allow first‐ level facilities in the geographical areas selected for  component 1, to  implement the information  systems specific to this level of care.  46. Strengthening of human competencies for the registration, management and use of information in the  SUIS:   j) Training of human resources in the implementation, management, and operation of the SUIS;  k) Development of management tools for strategic, tactical and operational decision‐makers;  l) Development of manuals and actions for change management.  47. User engagement:   m) Development  of  instruments,  communication  strategies,  and  events  to  promote  the  population’s  capacity to use the new SUIS capabilities;  n) Improvement of instruments to identify user needs;  o) Promotion of open data.  48. Component 3. Improving the Management of Pharmaceutical Products and Medical Supplies35 in Lima  Metropolitan Area and Prioritized Regions (US$30,116,764: US$25,522,682 IBRD and US$4,594,082 GoP).  This  component  seeks  to  improve  access  in  terms  of  quantity,  quality,  timeliness,  and  affordability  to  pharmaceutical  products,  medical  devices  and  medical  supplies  in  facilities  belonging  to  MINSA  and  the  Regional  Governments.  The  component  will  support  improvements  to  the:  (i)  management  model;  (ii)  financing model; (iii) listing and planning processes (timely definition of items needed and quantities); (iv)  procurement processes; (v) storage and distribution processes; and (vi) practices in the use of pharmaceuticals  and medical supplies.  49. This component will also finance the construction and equipment of a new central warehouse in Lima  and  the  rehabilitation  of  several  warehouses  in  prioritized  regions.  The  new  warehouse  in  Lima  will  be  located in an adjacent lot to the one that will be used to build the Data Center building, within the perimeter  of the Sergio Bernales hospital site (Comas district). The warehouses will be built and equipped in line with  the BPA guidelines, as well as with current seismic resistance, fire protection and security requirements.  50. The component will also support the implementation of a traceability and stock management system  for pharmaceutical products and medical supplies that will be running on the platform that will be developed  under component 2. This system will be interoperable with the prescription system also to be implemented  under component 2. Traceability of pharmaceutical products and medical supplies will be gradually expanded  to include MINSA/GORE warehouses, health networks, second and third‐level IPRESS, pharmacies of first‐level  IPRESS, and patients.                                                               35 Includes medical devices        Page 24 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      51. This component will finance:  a) Technical assistance, training, goods, and services needed to improve the management and financing  models for pharmaceutical products and medical supplies  b) Technical assistance, training, goods, and services needed to improve the design, implementation  and monitoring of the listing, planning, procurement, storage, distribution and usage processes for  pharmaceutical products and medical supplies, and the traceability system;  c) Civil works for the construction of a new specialized central warehouse in Lima and the rehabilitation  and/or construction of regional warehouses;  d) Equipment  for  specialized  warehouses,  including  racks,  refrigeration  units,  loading/unloading  equipment, signage, ICT equipment, furniture, etc.;  e) Vehicles for the transportation of medicines and medical supplies;  f) Supervision services for works and equipment  implemented under this Component.  52. Component 4: Project management (US$10,325,000: US$0 IBRD and US$10,325,000 million GoP).  The  Government’s  Program  (including  the  WB  and  IADB  projects)  will  be  implemented  by  the  National  Health  Investment  Program  (Programa  Nacional  de  Inversiones  en  Salud  –  PRONIS),  a  unit  within  MINSA.  As  the  Project Implementation Unit (PIU), PRONIS will include project specific staff (some for the WB Project and  some for the IADB project) as well as staff that will support the entire Government Program. This component  will finance the related operating expenses, equipment, furniture, vehicles and personnel necessary for the  execution  of  the  WB  Project  in  the  areas  of  contract  management,  procurement,  financial  management,  technical and monitoring and evaluation, including Project financial audits. This component will also finance  technical  assistance  needed  to  complete  the  formulation  of  the  Government  Program  in  invierte.pe.  This  component will also finance selected operational expenses and staff to implement common activities under  the Government’s program.  B. Project Cost and Financing    Project Components  Project cost  IBRD  Counterpart  US$  Financing  Funding  US$  US$  Component 1: Improving the Organization and Supply  45,718,898   38,744,828   6,974,069   of Health Services Using an Integrated Health  Networks Model in Lima Metropolitan Area and  Prioritized Regions  Component 2: Improving the Capacity of the Single  71,664,338   60,732,490   10,931,848   Health Information System at the National Level  Component 3. Improving the Management of  30,116,764   25,522,682   4,594,082   Pharmaceutical Products and Medical Supplies36 in  Lima Metropolitan Area and Prioritized Regions   Component 4: Project Management  10,325,000   ‐  10,325,000   Total Project Costs  157,825,000   125,000,000   32,824,999                                                                36 Includes medical devices.        Page 25 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)        C. Lessons Learned and Reflected in the Project Design    53. Synergies with other WB sector interventions. The Project builds on previous work done under three  rounds of technical assistance (P147195, P151238, P161496) and ongoing dialogue with the Social Protection  Commission. It also builds on diagnostic work carried out in the context of the 2017 Public Expenditure Review  (PER). The Project is consistent with the World Bank Group’s Systematic Country Diagnostic for Peru (Report  No: 112693‐PE, April 2017).  54. Disaster  and  climate  risk.  Peru  is  highly  vulnerable  to  a  range  of  geophysical  hazards  including  earthquakes, tsunamis, and landslides. The earthquake risk is due to the country’s location at the nexus of the  Nazca oceanic and South American crustal plates. This exposes health facilities not only to earthquake risks  but  also  to  risk  of  landslides  as  earthquakes  have  been  linked  to  landslides.37  Also,  Peru  is  vulnerable  to  extreme  precipitation,  flooding,  and  drought  linked  to  the  recurrent  “El  Niño”  and  “El  Niño  Costero”  phenomena. The latest Niño Costero that started in December 2016 made evident that much of the first‐level  health  infrastructure  was  not  designed  taking  into  consideration  climate  risks  such  as  excessive  rainfall  or  floods. While the reconstruction of the facilities affected by the “Niño Costero” will not be financed through  this  Project,  this  Project  will  support  (i)  the  mapping  of  health  infrastructure  against  currently  identified  geophysical,  climate  and  environmental  risks;  (ii)  the  proactive  development  of  new,  safer  minimum  standards;  and  (iii)  the  upgrading  of  infrastructure  using  better  standards  of  physical  location  and  construction. Under Component 2, the Project will finance a new data center with distributed locations (in 3  distinct regions) to replace the current data center which is in a building that has been structurally damaged  by  earthquakes.  The  distributed  locations  of  the  data  center  will  help  ensure  the  resilience  of  the  health  information  system  in  the  face  of  physical  threats  such  as  earthquakes  and  climatic  phenomena.  Under  Component 3, the Project will finance the construction of a state‐of‐the‐art warehouse for pharmaceutical  products and medical supplies, to replace existing unsafe and vulnerable warehouses. The vulnerability of the  current infrastructure was made all the clearer following a devastating fire in MINSA’s largest warehouse in  Lima in 2016. The new infrastructure will be constructed to comply with current seismic resistance and fire  resistance norms.  55. Climate  Co‐Benefits.  The  Project  has  the  potential  to  generate  significant  climate  co‐benefits  largely  related  to  the  incorporation  of  climate  change  resiliency  measures  and  climate‐smart  actions.  Health  infrastructure investments supported by the Project will take into account the following climate‐smart actions  when  applicable  and  to  the  extent  possible:  (i)  assess  potential  for  floods  in  supported  areas  and  use  permeable paving materials and other design elements to reduce stormwater runoff during heavy rains; and  (ii)  support  creation  of  green  spaces  to  reduce  urban  heat  island  effects;  (iii)  the  rehabilitation  and  reconstruction of select facilities will benefit, when possible, from energy‐efficient heating, ventilation and air  conditioning (HVAC) systems which reduce HVAC‐related costs and enhance infection control, as well as other  energy and cost‐saving investments such as insulated glass windows, light‐emitting diode (LED) lights, lighting  control  measures  (e.g.,  dimming,  occupancy  sensors,  daylighting),  and  water‐saving  features.  Additionally,  improved construction standards will include standards for the management of healthcare waste.                                                                37  Devin  McPhillips,  Paul  R.  Bierman,  and  Dylan  H.  Rood,  “Millennial‐Scale  Record  of  Landslides  in  the  Andes  Consistent  with  Earthquake Trigger,” Nature Geoscience 7, no. 12 (December 2014): 925, https://doi.org/10.1038/ngeo2278.        Page 26 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      56. Citizen‐oriented design.  The three main components of the Project were designed to help address the  main complaints that have been raised by citizens regarding the public health system: they include the lack of  services for noncommunicable and chronic conditions at the primary care level, the lack of continuity and  coordination  of  care  (both  addressed  through  Component  1),  the  lack  of  an  efficient  appointment  management system (addressed through Component 2), and the lack of essential medicines in primary care  facilities (addressed through Component 3). Going beyond an appointment system, the SUIS will create new  channels of communication between citizens and health care providers. A new citizen portal will enable users  to  receive  information  on  their  care,  obtain  test  results,  schedule  appointments,  communicate  with  their  doctors/providers, and provide feedback on the service they have received.  4 IMPLEMENTATION    A. Institutional and Implementation Arrangements    57. MINSA will be in charge of the implementation and oversight of the World Bank Project. Within MINSA,  the PIU will be PRONIS. The PIU will be responsible for Project management under the direct supervision of  the  Vice  Minister  for  Health  Services  and  Health  Insurance.  PRONIS  is  the  unit  currently  in  charge  of  the  implementation of most investment projects of MINSA. It has the required experience and technical capacity  to formulate, evaluate and execute investments within the framework of Invierte.pe.38 PRONIS includes units  specialized in each of the stages of investment projects as shown in Figure 7, including a pre‐investment unit  (Pre‐inversión), a technical specifications unit (Estudios Definitivos), and a civil works unit (Obras). Those units  will manage the applicable stages of execution of the WB‐ and IADB‐financed investments. Also, a dedicated  management  team  will  be  created  to  coordinate  and  manage  the  WB‐  and  IADB‐financed  projects.  The  structure  of  the  dedicated  unit  as  shown  in  Figure  8  will  include  specialists  in  procurement  and  financial  management  for  each  of  the  two  Banks.  The  Operational  Manual  will  outline  the  specific  technical  and  operational roles of the main PIU members.                                                               38 Invierte.pe is the National System of Multiannual Programming and Investment Management. This system aims to guide the use  of  public  resources  destined  to  investment  for  the  effective  provision  of  services,  as  well  as  the  provision  of  development  infrastructure. Investment programs must be approved in Invierte.pe before they can be financed by the World Bank.        Page 27 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Figure 7: Organigram of PRONIS after creation of new RIS Program management team          Page 28 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Figure 8: Proposed structure of the RIS Program management team  58. RIS  investments  in  Regions  outside  of  the  Lima  Metropolitan  Area  will  be  coordinated  with  Regional  Governments through institutional cooperation agreements. Some activities under WB Project component 3,  including improvement of the procurement process, will be coordinated with the relevant public institutions  whose objective is to optimize public procurement at the national level.39   B. Results Monitoring and Evaluation    59. Project  results  will  be  monitored  and  evaluated  using  a  combination  of  survey  and  administrative  records. Peru has a strong history of yearly (permanent) household and demographic and health surveys that  recently started incorporating blood pressure measurements as well as other indicators related to chronic  and noncommunicable diseases. Those surveys are representative at the regional level for key indicators. The  National  Institute  of  Statistics  and  Informatics  (Instituto  Nacional  de  Estadística  e  Informática  ‐  INEI)  is  responsible for collecting the data and normally publishes both the results and the data within five months  after  completion  of  data  collection.  INEI  also  carried  out  a  population  census  in  2017,  whose  results  are  available. Starting in 2017, the HIS administrative system collects reliable service delivery data for the public  sector in the Lima Metropolitan Area. This can be used to monitor service delivery in the first level of care.  Also, the SUIS will be used to monitor some Project implementation indicators including usage of the health  information system itself. MINSA will be responsible for processing data from the SUIS. The Vice Ministry of  Health  Services  and  Health  Insurance  (Vice  Ministerio  de  Prestaciones  y  Aseguramiento  en  Salud)  will  be                                                               39 http://www.perucompras.gob.pe/institucion/central‐compras‐publicas.php        Page 29 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      responsible for compiling service delivery indicators. The different line units at MINSA will be responsible for  producing indicators related to the progress in their respective investments.  60. The  impact  of  the  Project  on  service  delivery  will  be  monitored  using  trend  analysis.  Given  that  the  entire Lima Metropolitan Area will be reconfigured under the RIS model, it is not possible to identify “control”  areas to carry out a randomized controlled evaluation. The proposed evaluations include:  a) A pre and post evaluation of health care utilization patterns;  b) Surveys  of  health  personnel  (professional  and  auxiliary)  to  assess  the  understanding  and  implementation of RIS, in the context of health personnel training;  c) Incorporation of standardized (simulated) patients or other research method as a tool for measuring  the quality of care and clinical practice in the first level, in the context of the implementation of the  RIS program;  d) Carrying out patient satisfaction surveys through a functionality integrated into the SUIS (beneficiary  feedback). This survey will use the information available from the patient appointment module in  the  SUIS.  The  results  of  the  patient  satisfaction  surveys  will  be  disaggregated  between  men  and  women and will be made publicly available. MINSA will use the results of the patient satisfaction  surveys to identify adjustments to be made to the RIS model.  C. Sustainability  61. This investment should result in more sustainable, cost‐efficient health infrastructure at the first level  of care. Many of the existing first‐level IPRESS have grown in a disorganized manner, and current designs do  not  consider  optimization  of  patient  flows,  security  of  care,  security  and  resilience  of  infrastructure.  The  investments in infrastructure and equipment will comply with MINSA standards that will allow more efficient  flows of patients and adaptation to future needs in each health center. These buildings will be safer and less  costly to maintain than the existing facilities.  62. Upon  completion  of  the  Project,  MINSA  will  need  to  ensure  availability  of  sufficient  budget  for  the  annual maintenance and operation of the health information system as well as the gradual upgrading of its  components.  The  investment  in  information  systems  (including  the  data  center)  will  require  periodic  upgrading as servers and other IT equipment investment achieve end‐of‐life. However, it is expected that the  benefits  of  the  investment  in  terms  of  efficiency  gains  to  the  health  system  will  outstrip  both  the  initial  investment and the annual maintenance and upgrading costs. The costs of the absence of a solid information  system are mostly invisible: lack of information results in duplication of health staff effort, compromises to  patient safety, lapses in quality assurance, diversion of resources and many other opportunity costs which  cannot easily be quantified.  D. Role of Partners    63. Synergies with other donor interventions in the sector. The Government of Peru intends to use resources  from the IADB to finance the modernization of the health services network in additional locations. MINSA will  coordinate the interventions of the World Bank and IADB‐financed projects. Both projects will use the same  model, with adjustments to the needs of the interventions areas. The interventions under Component 2 will  be  nationwide  and  will  not  be  co‐financed  by  other  donors.  On  the  other  hand,  IADB  will  finance  some  nationwide  interventions  that  are  not  included  in  the  WB  Project  design,  such  as  blood  banks,  medical  emergency transportation services, and laboratory networks. Supervision of the Project will include a joint        Page 30 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      WB‐IADB technical review of procurement plans to ensure economies of scale. This revision between the WB  and  IADB  technical  team  and  the  PIU  would  define  those  purchases  that  could  be  joint  between  the  two  projects to ensure economies of scale, and where the purchase would be completed with either one or the  other Project, without co‐financing.  5 KEY RISKS    A. Overall Risk Rating and Explanation of Key Risks    64. The overall risk rating for the proposed Project is assessed as Substantial. Key risks include: (i) frequent  changes in political authorities, including at MINSA, which has created volatility in technical staffing as well as  in policy focus; (ii) MINSA’s limited capacity to formulate and execute policy, which is further exacerbated by  the decentralization of many functions to the regional level; (iii) an ambitious technical design that includes  in‐house production of software for the Single Health Information System, and the design of a new model of  care; and (iv) limited implementation capacity, including fiduciary capacity, given the size and geographical  spread of the proposed investments. To mitigate risks related to political changes, the proposed Project has  been  anchored  in  the  Government  Program,  which  has  been  declared  viable  and  budgeted,  creating  a  medium‐term plan and strong Government commitment to the Program. To mitigate the risk related to the  ambitious technical design, the proposed Project includes sufficient funding to secure the required expertise  and human resources to complete the proposed activities. In addition, the strategy to develop software in‐ house will increase MINSA ownership of the systems as well as their medium and long‐term sustainability. To  mitigate  the  risk  related  to  limited  implementation  capacity,  the  legal  agreement  of  the  proposed  Project  includes a dated covenant to guarantee the hiring of additional fiduciary staff.    6 APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial Analysis    65. Costs  and  benefits  considered  in  the  analysis.  This  analysis  estimates  the  benefits  generated  from  selected and tractable direct and indirect impacts of the Project. Component 1 will generate indirect benefits  in selected geographical areas, including: (i) a reduction in the burden of noncommunicable diseases (NCD)  following  the  expansion  of  the  resolutive  capacity  of  first‐level  health  services  to  include  cardiovascular  diseases  and  diabetes;  (ii)  cost  savings  for  MINSA  through  the  control  of  hypertension.  Component  2  will  generate a reduction in waiting times at first‐level health facilities. Component 3 will generate direct monetary  benefits in the form of savings from the framework/centralized procurement of pharmaceutical products and  equipment (intermediate indicator) throughout the health system.  66. There are several other sources of benefits that are not immediately quantifiable. Since the Project will  lead  to  a  systematic  improvement  in  the  quality  of  care,  its  benefits  will  extend  beyond  control  of  noncommunicable diseases. For example, the use of clinical guidelines and the establishment of a referral and  counter‐referral system is expected to improve the quality of care and increase efficiency at all levels of care.  The  costs  of  the  current  absence  of  a  robust  information  system  are  mostly  invisible:  lack  of  information  results  in  duplication  of  health  staff  effort,  compromises  to  patient  safety,  lapses  in  quality  assurance,        Page 31 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      diversion  of  resources  and  many  other  opportunity  costs  which  cannot  easily  be  quantified.  Thus,  the  estimated economic benefits in this analysis likely represent the lower bound on the overall benefits.  67. The benefits of the Project interventions are calculated under the assumption that the targets for the  included PDO and intermediate indicators will be achieved because of the Project. The four indicators that  are considered in this socio‐economic evaluation are: (i) Percentage of RIS that offer an expanded range of  services in the areas selected for component 1; (ii) Control of hypertension in adults over 35 years of age in  Lima  Metropolitan  Area;  (iii)  Non‐centralized  public  spending  on  pharmaceutical  products  and  medical  supplies procured through framework contracts / electronic catalog; (iv) Reduction in wait time for patients  in first‐level facilities. The control of hypertension in practice generates direct monetary benefits in the form  of reduced expenditure for MINSA and indirect benefits of reduced expenditure and opportunity cost for the  patient. For this analysis, we use only the direct benefits from reduced expenditure for MINSA. Finally, the  Project  envisages  a  reduction  in  waiting  times  at  first‐level  IPRESS  due  to  the  introduction  of  a  new  appointment system, as well as an improved referral system. The analysis includes the benefits to the patients  from these improvements in service.  68. Status quo assumptions. The analysis assumes that, in the absence of the Project, the included indicators  would remain at their current level during 2019‐2028. On the other hand, the analysis assumes that overall  expenditure  on  pharmaceutical  products  and  medical  devices  for  hospital  services  would  remain  constant  over the years in the absence of the Project. However, in practice, such demand is likely to increase, and thus  the actual benefits generated by the Project could be even larger. On net, it is difficult to predict the impact  of the Project in a precise way.  69. Parameters.  The  benefits  of  the  Project  are  calculated  for  three  effectiveness  scenarios,  whose  parameters are presented in Table 2. In the high‐effectiveness scenario, all PDO end targets are fully met. In  the medium‐ and low‐effectiveness scenarios, the PDO end targets are only partially met. The parameters are  as follows:  a) The burden of disease assumptions are as follows: under the low, medium and high‐effectiveness  scenario, the expansion of NCD services will reduce the burden of disease by 2,500, 3,000 and 5,000  disability‐adjusted  life‐years  (DALY)  respectively.  These  numbers  correspond  to  2.1  percent,  2.5  percent  and  3.0  percent  reductions  in  the  burden  of  disease  due  to  cardiovascular  diseases  and  diabetes in the intervention areas, respectively. Note that the burden of disease due to NCDs has  been  increasing  secularly  while  the  burden  of  disease  due  to  communicable  diseases  has  been  declining in Peru. Therefore, the Project investments are expected to contribute to a slow down in  the burden of disease due to NCDs, and not to an absolute reduction.   b) Component  1  of  the  Project  will  be  implemented  in  the  Lima  Metropolitan  Area,  and  prioritized  regions.  The  analysis  takes  into  account  only  the  estimated  target  population  residing  in  the  intervention  areas  in  Lima.  The  projected  beneficiaries  in  Lima  account  for  2.7  million  out  of  the  estimated 2.8 million beneficiaries of component 1.  c) DALYs are valued at the GDP per capita in Peru in 2016 which is US$6,571.40  d) Estimates for the NCD‐related disease burden for 2016 were obtained from the Institute for Health  Metrics and Evaluation.41 Nationally, cardiovascular diseases contributed 386,158 DALYs (5.9 percent                                                               40 World Bank, “World Development Indicators | DataBank.”  41 Institute for Health Metrics and Evaluation, “GBD Compare.”        Page 32 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      of total) to the burden of disease, while diabetes contributed 162,588 DALYs (2.48 percent of total).  Thus, the total number of DALYs lost due to these two illnesses was 548,746. After accounting for  the  proportion  of  the  population  living  in  the  Project  intervention  areas,  these  two  conditions  accounted for a burden of 118,365 DALYs.  e) For hypertension, per the data from the 2017 ENDES,42 33.2 percent of adults over 35 years in the  target  population  (those  uninsured  and  those  with  SIS)  of  the  intervention  areas  in  the  Lima  Metropolitan Area had hypertension. Of these, only 19.5 percent had controlled hypertension. Under  the  high  effectiveness  scenario,  the  control  rate  will  increase  to  30  percent.  Under  the  low‐  and  medium‐  effectiveness  scenarios,  the  control  rate  will  increase  to  25  percent  and  27.5  percent  respectively.   f) The cost savings from each case of control of hypertension are assumed to be US$7.87.43   g) Savings from centralized/framework procurement of pharmaceutical products and medical supplies  under the low, medium and high effectiveness scenario, will reduce expenditure by US$6 million,  US$8 million, US$10 million respectively.  Table 2: Economic and Financial Analysis parameters under different effectiveness scenarios    Economic and Financial Analysis parameters    Impact indicators  Type of benefit   Metric  Baseline   Change from baseline by scenario  Low  Medium  High  effective effectiven effective ness  ess  ness  Percentage of RIS that offer an  Reduction in the  118,365  2,500  3,000  3,500  Value of DALYs  expanded range of services in  burden of disease  saved  the areas selected for  (measured in  component 1  DALYs) due to  cardiovascular  diseases and  diabetes  Control of hypertension in  Number of patients  103,428  29,171  42,431  55,691  Cost savings to  adults (age 35 and above) in  with controlled  MINSA  the Lima Metropolitan Area  hypertension  Non‐centralized public  Savings from  US$0  US$5  US$7.5  US$10  Cost savings to  spending on pharmaceutical  centralized  million  million  million  MINSA   products and medical supplies  procurement  procured through framework  through framework  contracts/ electronic catalog  contracts/electronic  (not a Project indicator)  catalog  Reduction in wait time for  Average waiting  135  30  45  60  Value of time  patients in first‐level facilities  time in minutes    saved by  (not a Project indicator)  patients    70. Accrual of benefits. The Project will invest funds over the next five years (January 2019‐January 2024.  There are two issues to consider in computing the economic/monetary value of the benefits. First, benefits  may not start accruing immediately, as there may be a lag between program implementation and its results.                                                               42 Instituto Nacional de Estadística e Informática, “Perú:  Encuesta Demográfica y de Salud Familiar 2016: Nacional y Regional” (Lima,  Peru, 2017).  43 B. Stevens et al., “The Economic Burden of Hypertension in Latin America,”  Health Economics and Social Policy, Deloitte Access  Economics, 2016.        Page 33 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Second, benefits are likely to accrue for several years after Project completion. For this analysis, we consider  the benefits over a 10‐year period, so from 2019‐2028. Benefits beyond this period are excluded because of  the  increasing  uncertainty  about  the  counterfactual  scenario.  It  is  possible  that  the  Government  may  implement other projects or take other actions to reach the same outcomes in the absence of this Project. It  is assumed that benefits will start flowing at the end of the first year of the Project (2019) and will linearly  increase until full implementation of the Project (2024). For the burden of disease, it is assumed that benefits  will start flowing in the second year of the Project (2020) and will linearly increase until full implementation  of the Project (2024).  71. Discount  rate.  For  the  discount  factor,  the  analysis  considers  the  time‐value  of  money  (TVM),  which  captures the idea that if it were not for this Project, the funds could be invested elsewhere to generate positive  returns. The analysis also considers inflation in the economy, assumed to be a stable 3 percent. The analysis  includes calculations for two values of TVM – 5 percent and 9 percent. Adding the TVM rates to the inflation  rate yields net discount rates of 8 percent and 12 percent respectively.  72. Current Economic Value. Table 3 shows the current economic value of the Project under the medium‐ effectiveness scenario. The principal source of savings is the reduction in the expenditure on pharmaceutical  products and medical supplies.  Table 3: Flow of benefits from the Project under the medium‐effectiveness scenario, current US$  million  Benefits  2019  2020  2021  2022  2023  2024  2025  2026  2027  2028  Total  DALYs saved due to  0.00  3.94  7.89  11.83  15.77  19.71  19.71  19.71  19.71  19.71  137.99  control of NCDs  Savings due to control  0.07  0.13  0.20  0.27  0.33  0.33  0.33  0.33  0.33  0.33  2.67  of hypertension  Cost savings through  1.50  3.00  4.50  6.00  7.50  7.50  7.50  7.50  7.50  7.50  60.00  framework  contracts/electronic  catalog procurement of  pharmaceutical  products and medical  supplies  Savings through  0.43  0.85  1.28  1.70  2.13  2.13  2.13  2.13  2.13  2.13  17.01  reduction in waiting  times  Total Monetary value  1.99  7.93  13.86  19.80  25.73  29.67  29.67  29.67  29.67  29.67  217.68    73. Net Present Value (NPV). The NPV of the Project depends on the discount rate used and the effectiveness  level of the Project. Table 4 below summarizes the present value of benefits, the present value of costs, as  well as the NPV under the considered scenarios. In the medium‐effectiveness and low‐TVM case, the NPV is  US$38.6 million. The NPV under the high TVM scenario is US$23.8 million. These correspond to an Internal  Rate of Return (IRR) of 25.9 percent. Under the low‐ and high‐effectiveness scenario, the IRR is 11.7 percent  and 42.5 percent respectively.        Page 34 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Table 4: Net Present Value and Internal Rate of Return, 2018 US$ million    Low effectiveness  Medium effectiveness  High effectiveness  High TVM  Low TVM  High TVM  Low TVM  High TVM  Low TVM  Present value of economic  81.5  102.0  105.8  132.3  130.2  162.6  benefits  Present value of economic  82.0  93.7  82.0  93.7  82.0  93.7  costs  Net present value  ‐0.5  8.3  23.8  38.6  48.1  68.9  Internal rate of return  11.7%  25.9%  42.5%    74. Returns to investment. Overall, the economic analysis of the Project shows that there are high returns to  the investments. Even under conservative assumptions and not accounting for all economic benefits of the  Project, the IRR is 11.7 percent.   B. Technical    75. The  rationale for strengthening the public health system  in Peru is valid as the public sector provides  more than 50 percent of health services in the country and is the main provider among the poor population.  Formally  employed  persons  participate  in  a  contributory  social  security  health  system  (mainly  EsSalud).   Formal service exchange agreements  exist  between MINSA and  EsSalud to provide EsSalud services to SIS  members, and MINSA/GORE services to EsSalud members. In practice these agreements have not contributed  to any significant expansion of services for the poor as EsSalud has limited service delivery infrastructure at  the first level of care and its hospitals are saturated with demands from its member population. The GoP is  not  currently  considering  outsourcing  of  first‐level  services  for  the  poor  to  EsSalud  a  viable  strategy  for  improving  services  for  the  poor.  Regarding  potential  outsourcing  to  the  private  sector,  Peru  has  limited  experience with outsourcing public hospital construction and operation to the private sector through Public‐ Private  partnerships,  although  medical  services  are  not  included  in  the  agreements.  However,  there  is  no  institutional framework to improve first‐level health services through such partnerships.  C. Financial Management    76. General: Financial management (FM) for this Project will be carried out in accordance with OP/BP 10.00  and Financial Management Manual for World Bank Investment Project Financing Operations (February 10,  2017).  A  Financial  Management  Assessment  (FMA)  was  carried  out  to  evaluate  the  adequacy  of  financial  management  arrangements  for  the  implementation  of  the  Project.  Within  the  PIU  (PRONIS),  a  Project  implementation team will be created that will report to PRONIS’ General Coordinator. The expenditures to be  financed under the four components of the Project will include: civil works, consultancies, training, goods and  services as well as select operational and staff costs to implement activities under the GoP’s program.   77. PRONIS  has  budgetary,  administrative  and  financial  autonomy.  In  accordance  with  the  proposed  institutional  arrangements,44  PRONIS  will  be  in  charge  of  the  FM  aspects  of  the  Project  which  include:  planning, budgeting, accounting, internal controls, funds flow, financial reporting, and auditing. The Project  will be implemented under the frameworks established by Peru’s laws governing public budget and financial                                                               44 This FMA reflects implementation arrangements discussed with PRONIS.         Page 35 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      management,  including  the  use  of  the  SIAF  system  and  its  General  Chart  of  Accounts.  The  General  Comptroller’s Office (Contraloría General de la República) will carry over the selection process of the audit  firm that will audit the Project. The WB funds will be disbursed to a Designated Account that will be opened  at the Banco de la Nación.   78. The relevant challenges that will be faced by the Project will include: building the PIU staff’s experience  in  implementing  WB‐financed  projects;  recruiting  key  fiduciary  staff  with  the  capacity  to  rapidly  get  acquainted with WB financial management guidelines; and submitting the financial reports to the WB in due  time. Also, the PIU will need to interact with subnational governments to implement some of the components  which could delay Project implementation. Considering the above‐listed risks and challenges, the fiduciary  risk is rated Substantial.  79. To manage fiduciary risk, the PIU has submitted the: (i) draft version of the inter‐institutional agreements  with sub‐national governments; (ii) definition of the format for the financial reports for the Project; and (iii)  draft  version  of  the  financial  management  chapter  of  the  Operational  Manual,  including  the  terms  of  reference of the fiduciary staff. The adoption of the Operational Manual by PRONIS in a manner acceptable  to the WB is a condition of effectiveness of the loan. The hiring of a procurement and a financial management  specialist  to  work  full  time  within  PRONIS,  within  90  days  after  effectiveness  of  the  loan,  under  terms  of  reference acceptable to the Bank is a dated covenant in the loan agreement.   Financial Management Arrangements  80. Organization and Staffing: PRONIS has administrative and budget autonomy and will be responsible for  the  fiduciary  aspects  of  the  Project  through  its  administrative  and  finance  unit;  however,  to  cope  with  additional technical and fiduciary responsibilities of the Project, PRONIS will hire additional fiduciary staff (part  of the Project management team) to support the administrative and finance unit and the budget, planning  and modernization unit. No later than 90 days after effectiveness, PRONIS will hire a financial management  specialist under terms of reference acceptable to the WB. The selection of these staff will require the WB’s  no‐objection.  If  needed,  the  PIU  will  recruit  an  accounting  and  treasury  specialist.  The  specific  roles  and  responsibilities  of  PRONIS  units  and  the  Project  fiduciary  specialist  are  reflected  in  the  draft  Operational  Manual. A draft version of the staff terms of reference was deemed satisfactory to the Bank at appraisal.  81. Planning and Budgeting: The preparation of annual work program and budget will be in accordance to  the  procedures  established  by  MEF  through  its  General  Public‐Sector  Budget  Office  (Dirección  General  de  Presupuesto  Público).  Those  procedures  will  be  complemented  by  specific  processes  and  procedures  established in the Operational Manual. To ensure an adequate budget control, PRONIS will be responsible for:  (i) budget formulation and timely request of resources for each year according to the annual operating plan;  (ii) proper recording of the approved budget in the respective information systems using a classification by  Project component and sub‐component; and (iii) timely recording of commitments, accruals, and payments,  to allow adequate monitoring of the budget and produce accurate information on Project commitments for  programming purposes.   82. Accounting and Financial Information System:  PRONIS must comply with Peru’s laws governing budget  and financial management, including the use of SIAF and its General Chart of Accounts. This system allows to  keep records of all accounting and payment  transactions of the  Project. Considering the  nature of Project  activities and information needs for monitoring purposes, the PIU will also use the Project Execution Module        Page 36 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      (Módulo  de  Ejecución  de  Proyecto  ‐  MEP)  in  SIAF,  which  will  help  in  issuing  the  financial  reports  and  the  preparation of statements of expenditures according to the Project components in US Dollars to submit them  to the WB.   83. Financial Reporting:  The PIU will prepare the Interim Financial Reports (IFR) using the MEP module of  SIAF. The IFRs will include: (i) a statement of sources and uses of funds, including reconciliation figures (as  needed) and cash balances, with expenditures classified by Project component/subcomponent/categories; (ii)  a statement of accumulative investments, reporting the current semester and the accumulated operations,  and  footnotes  explaining  the  important  variances  of  actual  versus  planned  amounts.  The  reports  should  include loan proceeds and local counterpart funds. The IFRs would be prepared in local currency and in US  Dollars and submitted to the WB on a semi‐annual basis no later than 45 days after the end of each calendar  semester. The format and required content of the IFRs was satisfactorily submitted to the WB before appraisal  for inclusion in the Operational Manual.  84. On an annual basis, the PIU will prepare Project financial statements including cumulative figures, for the  beginning of the year and as of the end of the year, and explanatory notes in accordance with International  Public Sector Accounting Standards. Those financial statements, duly audited in accordance with the WB’s  requirements will be submitted to the WB within six months after the end of the Government’s fiscal year  (December 31). Working papers for the preparation of the semester and annual financial statements will be  maintained by the PIU and made easily accessible to WB supervision visits and external auditors.   85. Internal  Controls:  In  general,  PRONIS  must  comply  with  local  requirements  related  to  financial  management, including internal controls and internal procedures. In addition, the WB and the PIU will agree  on specific processes and procedures for Project implementation. Those processes and procedures will be  reflected in the Operational Manual and will ensure clear separation of responsibilities among the staff of the  Project team and the Administrative and Finance Unit of PRONIS: authorization for disbursements/approval  of  physical  progress  for  Project  activity  implementation.  The  draft  version  of  the  Operational  Manual  was  submitted  to  the  WB  at  appraisal  and  reflects  adequate  internal  control  processes  and  procedures  to  implement the Project.  86. Internal Audit: MINSA’s organizational structure includes an Internal Control Office (Oficina de Control  Interno) that oversees the PIU adscripted to MINSA. The Internal Control Office may play a role in ex‐post  internal control of Project transactions.   87. External  Audit:  Annual  audit  reports  on  Project  financial  statements,  including  management  letters  should be submitted to the WB, within six months of the end of the Borrower’s fiscal year (December 31). The  audit should be conducted by an independent audit firm acceptable to the WB and under terms of reference  approved by the WB. The selection of the audit firm should be performed through the General Comptroller’s  Office. The cost of the audit can be financed out of loan proceeds. The scope of the audit will be defined by  the  PIU  in  agreement  with  the  WB  based  on  Project‐specific  requirements  and  so  as  to  respond,  as  appropriate,  to  identified  risks.  The  audit  report  should  include  a  management  letter  and  review  of  compliance with agreed processes and procedures. Audit requirements include those outlined in Table 5.        Page 37 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Table 5: Audit requirements  Audit type  Due date  Project financial statements  June 30  Special Opinion: Statement of Expenditures  June 30  Flow of Funds and Disbursement Arrangements  88. According to the institutional arrangements of the Project, Project funds will be managed exclusively  by PRONIS as the PIU. Disbursement of WB loan proceeds will follow the WB’s disbursement policies and  procedures as described in the Disbursement and Financial Letter. The Bank will disburse loan proceeds using  Advance, Reimbursement, and Direct Payment methods.  89. Designated Account: A Designated Account in US dollars will be opened and maintained in the Banco de  la  Nación  by  the  PIU.  The  PIU  will  have  direct  access  to  funds  advanced  by  the  Bank  to  the  respective  designated account. Funds deposited into the designated account as advances will follow Bank’s disbursement  policies and procedures, to be described in the legal agreement and Disbursement and Financial Information  Letter.  To  process  payments,  the  PIU  will  be  able  to  withdraw  the  required  amount  from  the  designated  account to a local currency bank account from where payments will be made to consultants and suppliers.  The payment process and procedures will be established in the Operational Manual.  90. Counterpart funds: PRONIS will manage the counterpart funds for the Project using the Single Treasury  Account (Cuenta Única del Tesoro Público) established by the GoP. Funds for the Project will be identified with  a specific Project code and account in SIAF to process payments.   91. Retroactive Financing: The Project does not consider retroactive financing.  92. Methods of Disbursement:  The following disbursement methods may be used to withdraw funds from  the loan: (i) Advance method: the Designated Account will have a flexible ceiling based on a quarterly forecast;  (ii)  Direct payment: The minimum application size for direct payment requests will be US$1 million; and (iii)  Reimbursement method: The minimum application size for the reimbursement method will be US$1 million.  93. Documentation requirements: Statement of Expenditures. Supporting documentation for documenting  Project expenditures under the disbursement methods authorized for the Project shall be in accordance with  the provisions established under the Disbursement and Financial Information Letter.  94. Disbursement deadline date: The Disbursement Deadline Date is four (4) months after the Closing Date  specified in the Loan Agreement. Any changes to the Disbursement Deadline Date will be notified by the WB.  95. Supervision Plan: The WB financial management team plans to perform at least two supervision missions  per year, while also reviewing the annual audit reports and the semester’s IFR.  D. Procurement          Page 38 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      96. General: Procurement for the Project will be carried out in accordance with the “World Bank Procurement  Regulations for Borrowers under Investment Project Financing” dated July 1, 2016, and revised November  2017. As per the requirements of these regulations, the PIU completed a comprehensive Project Procurement  Strategy for Development (PPSD) that identifies the appropriate selection methods, market approach, and  type of review by the World Bank. The objective of this exercise is to improve procurement efficiency.  97. The  PPSD  establishes  the  best  procurement  arrangements  to  ensure  the  value‐for‐money  while  efficiently  achieving  the  agreed  PDOs.  The  PPSD  is  focused  on  the  high‐value  contracts  financed  under  Components  1,  2  and  3,  namely  the  principal  consultancy  services,  works,  goods  and  services  needed  for  MINSA  to  design  and  implement  the  Integrated  Health  Networks  model  in  Lima  Metropolitan  Area  and  prioritized  regions,  strengthen  the  Single  Health  Information  System,  and  improve  management  of  pharmaceutical products and medical supplies. The definition of the best procurement arrangements for each  case  is  based  on  a  market  analysis,  the  timing  of  the  designs  and  studies,  geographic  distribution,  local  capacities, and lessons learned from similar experiences.  98. Procurement capacity of the implementing agency: PRONIS will oversee the procurement aspects of the  Project.  Based  on  a  WB  assessment  (November  2018),  the  entity’s  capacity  to  implement  procurement  activities for the Project is adequate, and the risk is Substantial. The main findings of this capacity assessment  are: (i) the qualifications and experience of the staff that will work in procurement is limited to local law and  procedures; (ii) the record‐keeping and filing systems, procurement planning systems, and monitoring and  control systems used by PRONIS aim to satisfy local law requirements; and (iii) PRONIS has low capacity to  meet the WB’s procurement requirements.  99. Procurement institutional Arrangements: The PRONIS team will be strengthened to ensure the capacity  required to manage the procurement process under the WB requirements, as follows: (i) as mentioned in  Paragraph 79, the hiring of a procurement specialist to work full time within PRONIS, within 90 days after  effectiveness of the loan, under terms of reference acceptable to the Bank is a dated covenant in the loan  agreement; (ii) the WB will provide additional training for all PRONIS staff; and (iii) PRONIS will hire a contract  manager to manage the civil works contracts using the WB’s standard form of contract.  100. The corrective mitigation measures proposed are listed in Table 6.  Table 6: Procurement mitigation measures  Mitigation Measures  Stage  Hiring of one skilled procurement staff  90 days (maximum) after  effectiveness  The Procurement Plan must be included in and managed through the  During implementation  Systematic Tracking of Exchanges in Procurement (STEP) system     101. Frequency of procurement supervision: The WB will carry out prior review of select procurement  processes,  as  well  as  annual  supervision  visits  that  will  include  site  visits  and  a  post‐review  of  a  sample  (approximately 20 percent) of procurement actions.  102. The Project will finance works, goods, consulting services, non‐consulting services, training, and  operating costs. The Project will finance technical assistance, training, goods, and services needed for the        Page 39 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      design of the RIS model, including the design of the service delivery, management, financing and governance  aspects  of  the  RIS.  The  Project  will  support  the  conformation  of  RIS  and  upgrading  of  first‐level  IPRESS  in  several  geographical  areas  including  Lima  Metropolitan  Area  and  prioritized  regions;  it  will  finance  infrastructure  investment  (rehabilitation,  expansion,  tear‐down/reconstruction  or  new  construction),  construction  supervision,  and  ICT  equipment.  Table  7  presents  a  summary  of  the  procurement  approach  options. A detailed list is included in the PPSD Document.   Table 7: PPSD, Procurement Approach Options, and Recommendation  ATTRIBUTE  SELECTED PROVISION  SUMMARY OF JUSTIFICATION/LOGIC  MARKET ACCESS  National  There  is  local  capacity  among  contractors  to  International  execute the type of civil works to be financed;    there  is  also  interest  on  the  part  of  international contractor firms and consultants  to  work  in  Peru.  No  restrictions  will  be  included for participation in any process. The  works will be grouped by lots to promote the  participation of large and small contractors.  SELECTION METHODS  Works/goods/services  Due to the low level of technical complexity of   Request for Bids (RFB)  the  consultancies,  works,  and  services  to  be   Request for Quotations (RFQ)  acquired, the use of more complex methods of   Direct Selection  selection is not foreseen.  Consulting Firms     Quality and Cost Based  If  PRONIS  procedures  are  used  for  the  Selection (QCBS)  selection  of  human  resources  to  support  the   Consultant Qualification  operation, they must be validated by the WB.   Selection (CQS)     Direct Selection (DS)   Individual Consultants   Competitive   Direct Selection (DS)  SUPERVISION  Prior  Both schemes will be used, according to the  Post  risk  and  complexity  of  the  procurement  processes.  STANDARD  Standard Procurement Document  Both documents will be used according to the  PROCUREMENT   Request for Bids (RFB)  needs of each selection process.  DOCUMENT   Request for Proposals (RFP)        SPECIAL CONTRACT  None    CONDITIONS      CONTRACT  Works/goods and services    PRICE/COSTING   Global sum, fixed price  METHOD   Unit prices     Consulting   Global sum   Time worked          Page 40 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      ATTRIBUTE  SELECTED PROVISION  SUMMARY OF JUSTIFICATION/LOGIC  ADJUSTMENT/PRICE  None  There are no construction periods longer than  REVIEW  one year. Consulting contracts will be selected    following  Social  Behavior  Change  Communication (SBCC) methods.  NEGOTIATION  Technical in the case of consultancies    BEST AND FINAL OFFER  None    (BAFO)  VALUE ENGINEERING  None    PROPOSAL  Highest combined score    EVALUATION  Lowest evaluated cost  METHOD/OFFERS  CONTRACT  Standard Form: The contract format    MANAGEMENT  provided in the WB documents will  APPROACH  be used; due to the type and  complexity of the works, no major  difficulties are foreseen in the  contractual stage.    103. Procurement Plan. The Procurement Plan for the first 18 months of the Project was prepared by the  Borrower based on the PPSD and agreed with the World Bank. In accordance with paragraph 5.9 of the ‘World  Bank Procurement Regulations for IPF Borrowers’ (July 2016, revised November 2017), the PIU will use the  WB’s STEP system to upload and update the Procurement Plan.  E. Social (including Safeguards)    104. This  Project  triggers  both  the  Indigenous  Peoples  (OP/BP  4.10)  and  the  Involuntary  Resettlement  (OP/BP 4.12) safeguards policies. The Social Risk Rating (SRR) is deemed to be Moderate. It is expected that  the Project will contribute to high positive social impacts in the beneficiary communities.  105. The Project includes investments with known locations and other locations not yet defined. The  investments whose location is known at the time of Project appraisal are: (i) a data center and warehouse  in Lima to be constructed within the compound of the Sergio Bernales hospital, district of Comas (Components  2 and 3); (ii) a data center in La Libertad region, to be located in the city of Trujillo on a vacant lot belonging  to the Regional Government (Component 3); and (iii) a data center in Huancavelica region, to be located in  the city of Huancavelica within the compound of the regional hospital of Huancavelica (Component 3). The  investments  whose  location  is  not  yet  defined  are:  (i)  civil  works  for  the  construction,  refurbishment,  renovation, expansion, relocation and tear‐down/reconstruction of new or existing health facilities to serve  as  Up‐to‐12‐Hour  and  24‐Hour  IPRESS  (Component  1)  and  (ii)  civil  works  for  the  construction  and  rehabilitation of warehouses in prioritized regions (Component 3).  106. For  investments  whose  location  is  not  yet  fully  defined  [RIS  investments  (Component  1)  and  warehouses  in  regions  (Component  3)],  MINSA  has  prepared  in  accordance  with  World  Bank  policies  an  Environmental and Social Management Framework (ESMF), an Indigenous Peoples Policy Framework (IPPF),  and a Resettlement Policy Framework (RPF). The ESMF includes a review of applicable national policies and  regulations  as  well  as  WB  Safeguard  Policies  and  their  requirements  for  the  Project;  feedback  from  stakeholders,  including  but  not  limited  to  affected  communities,  user  groups  and  beneficiaries,  and        Page 41 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      government  and  officials  at  municipal  level;  and  an  assessment  of  institutional  capabilities  and  implementation arrangements for the Project. The IPPF provides a framework to apply the Indigenous Peoples  Policy,  which  applies  due  to  the  possible  area  of  influence  of  Component  1.  Some  of  the  Regions  to  be  prioritized for the RIS (Component 1) may include indigenous populations. If indigenous people are identified  in the locations that are yet to be defined, the principles reflected in the IPPF will guide the preparation of  Indigenous  Peoples  Plans  (IPP)  to  mitigate  any  potential  risks.  The  RPF  provides  a  framework  for  the  preparation  of  site‐specific  Resettlement  Action  Plans  (RAPs)  in  the  eventuality  that  physical  resettlement  and/or economic displacement is necessary in the investment locations that are yet to be determined. These  three frameworks were published on the MINSA/PRONIS website45 on November 28, 2018 and on the World  Bank website46 on November 30, 2018. Given that these civil works are of limited scale and complexity, it is  expected that labor will be sourced locally. Therefore, there would be neither a significant influx of workers  nor a need to set up residential camps for workers.  107. For the three known Project locations, MINSA developed site specific Environmental and Social  Assessments (ESA) with their respective Environmental and Social Management Plan (ESMP) in accordance  with  WB  and  national  policies  and  standards.  The  proposed  locations  for  the  data  centers  and  Lima  warehouse are urban in nature. None of these facilities would provide direct on‐site services to the public.  Consultations  were  carried  out  for  the  Lima  location  on  October  26,  2018  and  for  the  Trujillo  location  on  November  18,  2018.  For  the  Huancavelica  location,  a  virtual  consultation  was  carried  out  throughout  the  month of November 2018.  This modality was deemed more appropriate given that MINSA had recently held  a face‐to‐face consultation on the planned GoP‐financed construction of a hospital in the same compound.  One salient finding of the Lima consultation is that consultation participants supported the rehabilitation and  construction of a new hospital (which is part of a separate GoP financed investment project), however the  construction of the data center and warehouse are not understood as a priority but as a secondary issue. For  these  three  locations,  it  is  known  that  no  indigenous  peoples  are  present  at  this  time  and  IPPs  are  not  necessary.  Finally,  MINSA  does  not  anticipate  any  adverse  impacts  with  respect  to  resettlement  for  these  three locations. The Lima ESMP was published on the MINSA/PRONIS website47 on December 13, 2018 while  the Trujillo and Huancavelica ESMPs were published on the same website on December 19, 2018. The three  ESMPs were published on the World Bank website48 on December 19, 2018. Given that these civil works will  be  carried  out  in  urbanized  areas,  it  is  anticipated  that  the  needed  labor  will  be  sourced  locally  without  requiring an influx of outside workers.  108. Land. In the case of the Lima location for the data center and warehouse, the land belongs to MINSA.  In the cases of Trujillo and Huancavelica, the land required for the Project is currently owned by the Regional  Governments  which  have  agreed  to  transfer  the  land  to  MINSA.   Since  the  land  is  already  owned  by  the  Peruvian  State,  voluntary  land  donation  (VLD)  will  not  be  needed;  the  transfer  of  land  title  or  an  intra‐ government arrangement on the use of the land will be done in accordance with Peruvian national laws. Land  acquisition  is  the  responsibility  of  the  GoP  and  will  not  be  financed  by  the  Project.  A  Grievance  Redress  Mechanism will be established before Project effectiveness, which is reflected in the ESMF and will be further  detailed in the ESA and ESMPs.                                                               45 https://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto‐ambiental/  46 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All  47 https://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto‐ambiental/  48 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All        Page 42 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      F. Environment (including Safeguards)    109. The Project triggers OP/BP 4.01 Environmental Assessment because it will finance civil works and  because health facilities manage medical waste.  The project is classified as “B” based upon the temporary  and non‐significant nature of most of its anticipated adverse impacts. The Project also triggers the Physical  Cultural  Resources  (OP/BP  4.11)  policy  due  to  the  possible  presence  of  archeological  artefacts  in  areas  selected for civil works.  110. The Project will finance investments in three defined locations (see section E). In Lima, Trujillo, and  Huancavelica,  the  Project  will  finance  the  construction  of  data  centers  with  sufficient  capacity  to  ensure  storage, processing, security, and data availability, in three already identified locations that include buildable  lots  and  comply  with  technical  considerations  regarding  connectivity,  distribution  of  physical  hazards  and  access to services. The Project will also finance the construction of a warehouse on the same plot as the data  center in Lima. MINSA has prepared ESAs with their respective ESMPs for the three known Project locations.  The ESMPs will also include chance find procedures to comply with Physical Cultural Resources OP/BP 4.11.  111. For those investments whose location have not yet been defined (see section E), the ESMF includes:  (i)  An  environmental  screening  checklist  of  the  existing  conditions  and  an  initial  assessment  of  standard  potential  environmental  impacts  and  required  mitigation  measures  to  be  used  once  the  investments  are  defined in order to rule out any significant environmental and social impacts; (ii) the types of site‐specific  Environmental Assessments including Environmental Management Plans, to be carried out for the subprojects  once the scope of work is fully defined; (iii) the processes, responsibilities, institutional arrangements, and  budget needed to comply with applicable national legislation (including legislation pertaining to medical waste  management)  and  WB  safeguards  policies.  The  preparation  of  these  instruments  will    follow  the  General  World  Bank  Group  Environmental,  Health,  and  Safety  Guidelines  and  the  specific  industry  WB  Group  Environmental, Health and Safety Guidelines for Health Care Facilities. As noted under section E, the ESMF  was published on the MINSA/PRONIS website49 on November 28, 2018 and on the World Bank website50 on  November 30, 2018.  G. Other Safeguard Policies (if applicable)    N/A    H. World Bank Grievance Redress    Communities and individuals who believe that they are adversely affected by a World Bank (WB) supported project  may submit complaints to existing project‐level grievance redress mechanisms or the WB’s Grievance Redress Service  (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed in order to address project‐related concerns.  Project affected communities and individuals may submit their complaint to the WB’s independent Inspection Panel  which  determines  whether  harm  occurred,  or  could  occur,  as  a  result  of  WB  non‐compliance  with  its  policies  and  procedures. Complaints may be submitted at any time after concerns have been brought directly to the World Bank's  attention,  and  Bank  Management  has  been  given  an  opportunity  to  respond.  For  information  on  how  to  submit                                                               49 tps://www.pronis.gob.pe/tipo/impacto‐ambiental/  50 https://isearch.worldbank.org/search?weightFile=weights&q=p163255&s=relevancy¤tTab=All        Page 43 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      complaints  to  the  GRS,  please  visit  http://www.worldbank.org/en/projects-operations/products-and- services/grievance-redress-service.  For  information  on  how  to  submit  complaints  to  the  World  Bank  Inspection  Panel, please visit www.inspectionpanel.org.    .        Page 44 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      7 RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING          Results Framework  COUNTRY: Peru   Peru Integrated Health Networks    Project Development Objective(s)  The objectives of this Project are to (i) improve the resolutive capacity and quality of public First‐Level Health Services in Lima Metropolitan Area and  Prioritized Regions; and (ii) increase the capacity of the Single Health Information System and the public sector’s pharmaceutical products and medical  supplies provision system.    Project Development Objective Indicators    RESULT_FRAME_TBL_PDO                Indicator Name  DLI  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  2  3  4  Improve resolutive capacity & quality of public 1st level health services in Lima M.A. & pr. regions   Percentage of RIS that offer an  expanded range of health  services in Lima Metropolitan    0.00  10.00  20.00  70.00  80.00  100.00  Area and prioritized regions  (Percentage)   Control of hypertension in  adults (age 35 and above) in    19.50  20.00  21.00  23.00  25.00  26.00  the Lima Metropolitan Area  (Percentage)   Percentage of the targeted  population with a health issue    55.00  55.00  57.00  60.00  62.00  65.00  that seeks care in the first level  of care (Percentage)         Page 45 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)    RESULT_FRAME_TBL_PDO                  Indicator Name  DLI  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  2  3  4  Improve the capacity of the Single Health Information System   Percentage of RIS in Lima  Metropolitan Area and  prioritized regions that reach    0.00  5.00  20.00  40.00  50.00  60.00  optimal implementation of the  five essential SUIS modules  (Percentage)   Improve the capacity of public sector's pharmaceutical products & medical supplies provision system   MINSA is able to trace  pharmaceutical products in  Traceability up to MINSA Traceability up to  Traceability up to IPRESS  Traceability up to  real time throughout the  and regional warehouses hospitals and executive  pharmacies and  hospitals and RIS, in  reception, storage and    No traceability  No traceability  in Lima Metropolitan  units in Lima  patients, in  Lima Metropolitan Area  distribution processes in Lima  Area and prioritized  Metropolitan Area and  Metropolitan Lima and  and prioritized regions.  Metropolitan Area and  regions  prioritized regions  prioritized regions  prioritized regions. (Text)     PDO Table SPACE    Intermediate Results Indicators by Components    RESULT_FRAME_TBL_IO                Indicator Name  DLI  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  2  3  4  Improving organization & supply of health services using a RIS model in Lima M.A. & prior. regions   Number of works and  equipment of first‐level IPRESS  concluded in accordance with    0.00  0.00  0.00  2.00  4.00  6.00  current infrastructure and  equipment regulation  (Number)         Page 46 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)    RESULT_FRAME_TBL_IO                  Indicator Name  DLI  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  2  3  4  Number of clinical practice  guidelines for the most  relevant chronic and non‐ communicable diseases    0.00  2.00  4.00  6.00  8.00  8.00  approved and published  through an online or mobile  application (Number)   MINSA has a system for  Patient feedback system  measuring user satisfaction,  No automated  Patient feedback  Patient feedback system  rolled out in  User satisfaction results  User satisfaction results  disaggregated by women and  administrative system or  protocol and system    piloted in select health  geographical areas  published, disaggregated published, disaggregated  men (WB corporate citizen  protocol for measuring  developed as part of the  facilities  selected for GoP  by men and women  by men and women  engagement/ beneficiary  satisfaction  unique patient portal  program  feedback indicator) (Text)   Control of hypertension in  adult (age 35 and above)  women in the Lima    30.60  31.20  32.20  34.20  36.20  37.20  Metropolitan Area  (Percentage)   Control of hypertension in  adult (age 35 and above) men  in the Lima Metropolitan Area    8.40  9.00  10.00  12.00  14.00  15.00  (Percentage)   Improving the Capacity of the Single Health Information System at national level   Number of modules and  components of the Single  Health Information System that   4.00  8.00  20.00  30.00  40.00  51.00  are developed, integrated and  operational (Number)   Number of MINSA data center  locations that are operational    0.00  0.00  0.00  1.00  2.00  3.00  (Number)   Improving management of pharmaceutical products and medical supplies in Lima M.A.& prior. regions         Page 47 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)    RESULT_FRAME_TBL_IO                  Indicator Name  DLI  Baseline  Intermediate Targets  End Target  1  2  3  4  MINSA plans purchases of  pharmaceutical products and  medical supplies using  registered demand data and    No      Yes  monitors data in real time in  Lima Metropolitan Area and  prioritized regions (Yes/No)   Number of state‐owned  pharmaceutical products and  medical supply warehouses    0.00  0.00  0.00  2.00  3.00  5.00  that conform with BPA  guidelines (Number)   Percentage of IPRESS in Lima  Metropolitan Area that  evidence optimal availability of    5.00  5.00  5.00  20.00  30.00  60.00  essential medicines  (Percentage)           Monitoring & Evaluation Plan: PDO Indicators  Methodology for Data  Responsibility for Data  Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Denominator: The number  RIS: MINSA HF  of planned RIS in Lima  database and  Metropolitan Area and  Percentage of RIS that offer an expanded  PRONIS  Processing of  prioritized regions.  Yearly  MINSA  range of health services in Lima  records;  administrative data.  Numerator: Among the RIS      Metropolitan Area and prioritized regions  Service: SUIS    in the denominator, those  (HIS‐MINSA)  that offer services for    common chronic and non‐       Page 48 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      communicable diseases.  Denominator: Incidence of  hypertension is calculated  as the percentage of  Yearly. The  population in the Lima  indicator  The ENDES survey is not  Metropolitan Area for  with be  representative in  whom blood pressure  disaggregat regional areas selected  measurement detected  Insurance  ed by men  for component 1. It is  high blood pressure, or  status, blood  and  representative in the  that reported having been  pressure  women.  Lima M.A. Explicit  diagnosed with  measurement  Gender‐ assumptions: (i) The BID  INEI (data collection),  Control of hypertension in adults (age 35  hypertension. Numerator:  and self‐ disaggregat financed project would  MINSA (calculations)  and above) in the Lima Metropolitan Area  Control of hypertension is a  reports:  ed  intervene in the Lima    measurement of blood  ENDES  indicators  M.A. areas not  pressure within normal  household  are  intervened by the WB  range, conditional on  survey.  included as  financed Pproject, and  having hypertension (either    intermedia (ii) Both projects will  measured or self‐ te  have a similar impact.  reported). Only include  indicators.    those persons that report    not having EsSalud, other  social security or private  insurance.  Denominator: the  population that reported  being ill or injured in the  Household  INEI (data collection);  Percentage of the targeted population  last 30 days, excluding  Yearly  survey:  Household survey  MINSA (calculation of  with a health issue that seeks care in the  those who reported it was    ENAHO    indicator)  first level of care  not serious enough to seek      care. Exclude the  population that had social        Page 49 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      security or private  insurance. Include all age  ranges and compute the  indicator at the national  level. Numerator: among  the population in the  denominator, those who  saught care from a public  first level IPRESS.  Denominator: The number  of RIS in Lima Metropolitan  Area and prioritized  regions. Numerator: among  the RIS in the denominator:  IPRESS' use of the SUIS  those RIS that implement  modules will be verified  the 5 essential modules of  at the central level  the SUIS, being: the  based on documented  Percentage of RIS in Lima Metropolitan  medical programming  activity. The calculation  Area and prioritized regions that reach  module, the unique patient  Yearly  SUIS  MINSA ‐ OGTI  method for the "optimal  optimal implementation of the five  portal, the        implementation"  essential SUIS modules  referral/counter‐referral  indicator will be  module, one consultation  included in the  module (one among the  operational manual.  prenatal care ("wawared")    module, the growth  monitoring ("CRED")  module, the vaccination  module) and the pharmacy  module.  MINSA is able to trace pharmaceutical  MINSA should have a  Measure  SUIS with validation  MINSA ‐ OGTI (SUIS) and  SUIS  products in real time throughout the  system that allows it to  yearly  from traceability audit  PRONIS (audit)    reception, storage and distribution  track inventories over time  starting in            Page 50 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      processes in Lima Metropolitan Area and  in all warehouses and  Jan 2021.  prioritized regions.  IPRESS. The system should    include dashboards for  over‐ and undersupply as  well flags for products that    are at risk of expiring.  ME PDO Table SPACE    Monitoring & Evaluation Plan: Intermediate Results Indicators  Methodology for Data  Responsibility for Data  Indicator Name  Definition/Description  Frequency  Datasource  Collection  Collection  Includes first level IPRESS  whose infrastructure is  Yearly.  upgraded through  Data  refurbishing, rebuilding or  The IPRESS should be  collection  new building, and whose  inspected at completion  Number of works and equipment of first‐ should be  Administrative  equipment is upgraded as  of the construction and  level IPRESS concluded in accordance with  ongoing  records and  PRONIS  to function as a up‐to‐12‐ equipment phase, and  current infrastructure and equipment  during the  field visits    hour or 24‐hour IPRESS.  evaluated against the  regulation  process of    Regulations are the  current regulations.  IPRESS  applicable regulations for    upgrading.  up‐to‐12‐hour or 24‐hour    IPRESS, depending on the  designation of the IPRESS.  CPGs adopted  The CPGs should conform  Number of clinical practice guidelines for  by Ministerial  to the AGREE II standard  the most relevant chronic and non‐ Resolution: el  Records and website  and be made available in a  Yearly  MINSA  communicable diseases approved and  Peruano.  review.  user friendly online or      published through an online or mobile  Application:    mobile format to health  application  MINSA or  care providers.  other website        Page 51 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      for download.    Automated survey sent  after a visit through the  MINSA has a system for measuring user  unique patient portal  satisfaction, disaggregated by women and  Annual  SUIS  MINSA    and/or through an  men (WB corporate citizen engagement/        alternative protocol  beneficiary feedback indicator)  established by MINSA.    Denominator: Incidence of  hypertension is calculated  as the percentage of  women age 35+ in the Lima  Metropolitan Area for  The ENDES survey is not  whom blood pressure  representative in  measurement detected  Gender,  regional areas selected  high blood pressure, or  insurance  for component 1. It is  that reported having been  Yearly. This  status, blood  representative in the  diagnosed with  is a gender‐ pressure  Lima M.A. Explicit  Control of hypertension in adult (age 35  hypertension. Numerator:  disaggregat measurement  assumptions: (i) The BID  INEI (data collection),  and above) women in the Lima  Control of hypertension is a  ed version  and self‐ financed project would  MINSA (calculations)  Metropolitan Area  measurement of blood  of PDO  reports:  intervene in the Lima    pressure within normal  indicator 2.  ENDES  M.A. areas not  range, conditional on    household  intervened by the WB  having hypertension (either  survey.  financed Project, and  measured or self‐   (ii) Both projects will  reported). Only include  have a similar impact.  those persons that report    not having EsSalud, other  social security or private  insurance.          Page 52 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Denominator: Incidence of  hypertension is calculated  as the percentage of men  age 35+ in the Lima  The ENDES survey is not  Metropolitan Area for  representative in  whom blood pressure  Gender,  regional areas selected  measurement detected  insurance  for component 1. It is  high blood pressure, or  Yearly. This  status, blood  representative in the  that reported having been  is a gender‐ pressure  Lima M.A. Explicit  diagnosed with  Control of hypertension in adult (age 35  disaggregat measurement  assumptions: (i) The BID  INEI (data collection),  hypertension. Numerator:  and above) men in the Lima Metropolitan  ed version  and self‐ financed project would  MINSA (calculations)  Control of hypertension is a  Area  of PDO  reports:  intervene in the Lima    measurement of blood  indicator 2.  ENDES  M.A. areas not  pressure within normal    household  intervened by the WB  range, conditional on  survey.  financed Project, and  having hypertension (either    (ii) Both projects will  measured or self‐ have a similar impact.  reported). Only include    those persons that report  not having EsSalud, other  social security or private  insurance.  SUIS plan includes the  development and  integration of 23 service  delivery modules,10  Number of modules and components of  OGTI report and extract  administrative and legacy  Yearly  SUIS  MINSA ‐ OGTI  the Single Health Information System that  of SUIS records  modules, and 5 health        are developed, integrated and operational    sector management  modules. It also  contemplates the  integration of 13 additional        Page 53 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      components.  Locations must conform to  Tier 3 or above of the  Administrative  Direct observation +  Number of MINSA data center locations  Uptime Institute's  Yearly  records and  MINSA  external technical audit  that are operational  categorization. The current    field visits      MINSA data center does    not qualify.  MINSA plans purchases of pharmaceutical  products and medical supplies using  Administrative  Review of administrative  Anual  MINSA  registered demand data and monitors    records, SUIS  records + field visits      data in real time in Lima Metropolitan      Area and prioritized regions  Warehouses are to include  MINSA's Lima Central  Administrative  Number of state‐owned pharmaceutical  Review of administrative  warehouse as well as 6  Yearly  records + field  MINSA + auditor  products and medical supply warehouses  records + field visits  regional warehouses    visits    that conform with BPA guidelines    belonging to MINSA or    GOREs.  The definition of the  Medicine and  optimal availability  Data extract from the  Percentage of IPRESS in Lima  medical  indicator for RIS and the list  Yearly  medicine and medical  MINSA ‐ DIGEMID  Metropolitan Area that evidence optimal  supplies tracin of essential medicines will    supplies tracing system    availability of essential medicines  g system  be included in the        operational manual.  ME IO Table SPACE                      Page 54 of 65            ANNEX 1. SECTOR AND PROJECT DESIGN ANALYSIS  Burden of disease  Figure A1‐ 1: Main causes of burden of disease (disability‐adjusted life years), Peru, 1990 vs. 2015    Source: Institute for Health Metrics and Evaluation51  Demand for delivery service in Lima Region (including Lima Metropolitan Area)  1. MINSA statistics show that demand for delivery services in first‐level facilities in Lima is low: Between  2003 and 2016, the number of births in Lima decreased by approximately 13 percent. Given that insurance  registration in social security has increased in the same period, the decrease in the number of births in public  facilities is most likely even larger than this. Of the approximately 160,000 births occurring annually in Lima,                                                               51 Institute for Health Metrics and Evaluation, “GBD Compare.”  This document has a restricted distribution and may be used by recipients only in the performance of their official duties. Its contents may not otherwise be disclosed without World Bank Group authorization. The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      only about 2,000 occur in health centers. (see Table A1‐ 1) Yet MINSA owns an estimated 35 health centers  that attend deliveries in Lima, averaging less than 60 births per year per center.  Table A1‐ 1: Number of births, by location, Lima region, 2014  Location  Number of births   percent of total  Hospital or clinic  153,806  97.8%  Health center  1,998  1.3%  Health post  45  0.03%  Medical office  500  0.3%  Home  326  0.2%  Total  157,179  100%  Source: MINSA : http://www.minsa.gob.pe/estadisticas/estadisticas/nacimientos/NACMacros.asp?00  Clinical Practice Guidelines  2. The incompleteness of CPGs and inexistence of standardized patient care pathways limits the options  for improving and measuring the quality of care. Well defined evidence‐based clinical practice guidelines for  the most prevalent diseases and health conditions create a compilation of justified health services that should  be the basis for the continuous adjustments of the basic package of services. On the other hand, patient care  pathways  improve  continuity  of  care,  help  to  coordinate  health  networks,  facilitate  training  of  human  resources, and reduce inequities. Peru has an established legal framework as well as technical guidelines for  the development and use of clinical practice guidelines.52 The framework stipulates that MINSA is in charge  of developing and approving CPGs and that CPGs must conform to the Appraisal of Guidelines Research and  Evaluation, Release II (AGREE II) standard. However, since this legislation was put in place in 2015, no new  CPGs have been approved, and therefore all 30 currently applicable CPGs predate the legislation. These CPGs  cover childhood common conditions (such as diarrhea, acute respiratory infections, and anemia), obstetrical  complications,  newborn  care,  common  vector‐borne  diseases  (dengue,  chikungunya,  avian  flu),  as  well  as  hypertension and dental care. However, they do not cover other common noncommunicable diseases such  as diabetes, congestive heart failure, or cancer prevention and treatment. Also, only two of the CPGs conform  to the AGREE II standard, and none of the CPGs have been made available to health practitioners in a user‐ friendly  format.  Apart  from  the  CPGs  produced  and  approved  by  MINSA,  many  general  and  specialized  hospitals produce their own CPGs. A 2017 MINSA survey of hospitals revealed the existence of over 6,000  CPGs  that  were  developed  in  such  a  context.  Of  those,  MINSA  estimated  that  less  than  1  percent  were  evidence‐based. Finally, Peru has not developed any standardized patient care pathways.  Health Information System: current situation and needs  3.  For a health system to function effectively and efficiently, it must be able to rely on an information  system  (or  systems)  that  provide(s)  both  health  care  providers  and  local,  regional  and  national  health  system  administrators  with  the  information  they  need  to  make  timely  and  appropriate  clinical,  administrative and organizational decisions.  Ideally, an integrated health information system should allow  the integration of various sources of health information into an integrated or interconnected data warehouse  that  allows  all  administrators  to  access  and  analyze  data  and  understand  both  the  current  situation  and  trends, thereby helping them identify the appropriate intervention strategy. Equally important is the health  information system’s role in facilitating and orienting both the health care provider and the patient during the                                                               52 Ministerial Resolutions Nº  302‐2015/MINSA and Nº 414‐2015/MINSA.        Page 56 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      care process. Health information systems that are focused on reporting information up the administrative  hierarchy tend to generate large administrative burdens and resistance from healthcare providers because  they do not add value to the care process or local management. In contrast, health information systems that  focus  on  facilitating  the  care  process  and  produce  service  production  and  administrative  information  as  a  byproduct, can reduce administrative burdens and improve patient care.  4. Notwithstanding the efforts made, Peru’s fragmented health information systems are neither able to  support  effective  local  management  of  health  care  processes  nor  produce  complete  information  on  the  pillars of the health system. Peru has made notable achievements in information management in some areas,  such as vital statistics, the National Registry of Universal Health Insurance Beneficiaries53 and the continuous  and  reliable  collection  of  household  surveys.  However,  most  of  the  health  information  systems  that  are  currently in use are focused on reporting information to higher administrative levels and do not manage to  support efficient management of health services. Also, the systems often have duplicated data entry points  and produce fragmented non‐comparable information. In first level IPRESS, the patient medical information  is not recorded in a digital information system. On the other hand, the statistical information about IPRESS is  recoded  in  digital  information  systems  with  a  view  to  generate  public  health  indicators  as  opposed  to  supporting clinical management decisions. As far as health care is concerned, the current systems do not allow  health providers to exchange the information needed to ensure continuity of care (e.g. referrals and counter‐ referrals, prescriptions, lab results, medical imaging results) or efficient management of facilities, staff and  inputs  (e.g.  pharmacy  management,  appointments,  shift  management,  billing).  As  far  as  financing  is  concerned, the systems do not support the purchasing function of the SIS (linking beneficiaries with services  and payments), or accurate accounting of spending on different levels of care (hospitals vs. first level of care)  or inputs (personnel, pharmaceuticals, etc.).   5. The main investments required to upgrade Peru’s health information system fall in four categories: (i)  Adoption of standards for healthcare processes and data; (ii) Adopting a more integrated, robust, secure and  modern software platform based on standards; (iii) Migrating to a data center as the basis for private cloud  storage  and  computing;  (iv)  Building  a  secure  and  reliable  network  that  connects  all  facilities  with  data  processing and storage centers.    6. To orderly and systematically register the data that form the core of the health information system, the  use of standards is essential. Health information systems collect and process large amounts of data that need  to  be  consolidated  into  functional,  interoperable  databases.  For  this  to  be  possible,  the  processes  that  generate the data need to be standardized.54 The data that are registered in each process also need to be  registered  in  an  orderly  and  systematic  way  using  data  standards.55  Finally,  applications  need  to  use  the  common standards and be interoperable either by design or through retrofitting.  7. In  Peru,  health  processes  are  not  standardized  or  articulated,  and  current  health  information  applications  tend  to  computerize  the  existing  reality.  As  a  result,  health  systems  remain  fragmented,                                                               53 http://portal.susalud.gob.pe/blog/registro‐de‐afiliados‐nacionales‐2018/  54 For example, patient registration and dispensing of medicines should have standard steps and documentation requirements that  are common to all health facilities.  55 For example, diagnosis need to be registered using a common standard such as International Classification of Disease, 10th revision  (ICD‐10).       Page 57 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      incomplete,  repetitive,  in  mutual  competition  between  them,  mostly  semi‐manual,  unstandardized  and  therefore unreliable.56  8. Regarding  data  standardization,  new  legislation  introduced  positive  changes,  although  their  implementation is incomplete to date. In 2006, MINSA adopted several standards for health data identifiers  (Identificadores  Estándares  de  Datos  en  Salud  ‐  IEDS),  including  standards  for  medical  procedures,  pharmaceuticals, health service users, health facilities and medical support services, service production units  in health facilities, care episodes, health personnel, and health financiers.57 In 2011 MINSA also adopted the  Health  Level  Seven  (HL7)  Interoperability  Standard  for  clinical  data58  and  the  Digital  Imaging  and  Communications in Medicine (DICOM) standard for medical imaging,59 and it established the legally required  minimum  data  to  be  included  in  Electronic  Medical  Histories.  However,  no  specific  entity  was  given  the  mandate, financial and technical resources to ensure the implementation, maintenance, and control of their  use. As can be seen in Table A1‐ 2, the implementation of the 2006 standard health data identifiers has been  piecemeal.  Table A1‐ 2: Implementation status of the Health Data Identifier Standards (IEDS)  IEDS  SCOPE  IMPLEMENTATION STATUS  IEDS NO 001  Medical procedures  4 percent of public facilities apply the standard. 78 percent use  an  unapproved  classification.  18  percent  use  an  obsolete  classification.  IEDS NO 002  Pharmaceutical products  Not implemented.  IEDS NO 003  Health Service Users  Unknown  IEDS NO 004  Health Facilities and  Limited implementation through SUSALUD, requires updating.  Medical Support Services  IEDS NO 005  Service production units  Partial  implementation  in  hospitals.  No  implementation  in  the  in health facilities  first level of care.  IEDS NO 006  Care episodes  Applied in the ambulatory consultation setting in 30.7 percent of  health facilities and in 28.5 percent of hospitalizations.  IEDS NO 007  Health personnel  Implemented  in  the  INFORHUS  application.60  Requires  modification.  IEDS NO 008  Health financiers  Partial implementation. Requires revision to enable nation‐wide  implementation.  Source: WB elaboration using MINSA61  9. The scarce use of standards has impeded the integration and interoperability of the various applications  currently in use in the health system, such as the HIS (registration of ambulatory care), SIS (for insurance  claims), SISMED (distribution of medicines), SIGA (logistics management), SIAF (financial management), etc.                                                               56 Banco Mundial, Financiamiento de la salud en el Perú: Análisis de la situación actual y desafíos de política al 2021; Hernán Garrido‐ Lecca, “Informe Técnico de la Comisión Multisectorial Encargada de Proponer los Mecanismos que Permitan Consolidar un Sistema  Nacional  de  Salud,  Comisión  Multisectorial  establecida  por  RS  002‐2008‐SA.”  (Lima,  Peru,  2015),  ftp://ftp2.minsa.gob.pe/descargas/Profesionales/sns/Archivos/ITCM_InformeFinal01‐13.pdf;  MINSA,  “Determinantes  de  los  Sistemas de Información en Salud. El caso de tres sistemas de información de VIH/SIDA, hepatitis B y sífilis en contextos de atención  apoblación indígena en la Amazonía.” (Lima, Peru: Dirección General de Epidemiología, 2015).  57 Supreme Decree N° 024‐2006‐SA.  58 HL7 refers to a set of international standards for transfer of clinical and administrative data between software applications used  by various healthcare providers.  59 Ministerial Resolution N° 576‐2011.  60 National Register of Health Personnel (Registro Nacional del Personal de la Salud).  61 “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.”        Page 58 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      The HIS is the only one in public health with a wide national deployment. However, historically the system has  had a limited scope, poor reliability,62 and slow feedback to users and therefore it has been of limited use for  managing  health  services  at  the  local  level.  HIS  does  not  incorporate  functions  such  as  epidemiological  surveillance, public health insurance, supply management or drug distribution. As a result, various entities  inside and outside of MINSA as well as hospitals and even first‐level IPRESS sought to fulfill their need for  statistical  and  non‐statistical  data  by  developing  or  acquiring  ad‐hoc  computer  applications  for  their  own  purposes. Neither the processes for collecting the data nor the produced databases were articulated with the  existing  applications.  Also,  private  software  vendors  were  not  required  to  comply  with  data  standards  or  interoperability  requirements.  While  currently  in‐use  software  includes  a  combination  of  single‐user  DOS‐ based63 applications, Windows and Linux based desktop applications, outdated “xBase”‐type applications as  well as more robust database systems, a few applications (such as birth registration) have been successfully  migrated to web‐based platforms.  10. Since  2016,  MINSA  has  made  significant  progress  towards  adopting  a  more  integrated,  robust  and  modern software platform that is based on standards. MINSA was able to leapfrog into developing a new  health information system platform and modules using open‐source code, international standards for data,  and the HL7 interoperability standard. The architecture of the SUIS consists of five layers (Figure A1‐ 2): (i)  The application layer will contain applications for users, such as a citizen portal and outpatient care modules;  (ii) The interoperability layer will implement the Health Sector Interoperability Platform ‐ PIDESalud, which  will allow the interoperability of the systems used by the entities in the GoP that are involved in the health  sector, as well as private or public providers that use their own systems; 64 (iii) The service layer consists of  services  and  microservices  (MS)  that  process  user  requests  such  as  electronic  recording  of  medical  data,  searching for a patient on the basis of his/her identification document, searching for medical test results, etc.;  (iv) The data layer is responsible for storing the information from the Electronic Medical Histories,65 as well as  the RENHICE. The RENHICE is meant to contain a summary of health services obtained by each person whether  through public, EsSalud, private or other providers; (v) The infrastructure layer supports the SUIS.                                                               62  Vargas  et  al.  “Evaluación  del  Sistema  de  Información  Rutinaria  de  la  Dirección  de  Salud  V  Lima  Ciudad,”  Revista  Peruana  de  Epidemiología 14, no. 1 (2010): 58–64. found errors in diagnostic coding (14.3 percent), inconsistency with the clinical history as a  source document of data (20 percent), and deficient recordkeeping for the growth monitoring consultations, family planning and  prenatal care (77.7 percent).  63 Disc Operating System.  64 The information system would make software available under a Software‐as‐a‐Service (SAAS) modality.  65 The data infrastructure would be made available to health service providers under Infrastructure‐as‐a‐Service (IAAS) and Platform‐ as‐a‐Service (PAAS) modalities.        Page 59 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      Figure A1‐ 2: Architecture of the Single Health Information System    Source: MINSA.66 API=Application Program Interface; EMH=Electronic Medical History  11. The development of the service layer  registers significant advance.  Some of the application modules are  already fully developed and tested including:  a) Admission  and  management  of  appointments  (one‐stop  shop,  programming,  references  and  counter‐references, social service, online appointments)  b) Pediatric services: Growth and development monitoring services and immunizations  c) HIV screening and care  d) Human resources management  e) Production of health services and billing  12. Other modular applications currently under development include:  f) Outpatient  services  (Outpatient  services  by  age  groups,  ophthalmology,  telemedicine,  emergency  care)  g) Maternal health and family planning  h) Auxiliary tests (medical imaging, pathology and clinical laboratory)  i) Mental health  j) Tuberculosis  k) Oral health  l) Pharmaceutical products and medical supplies management                                                               66 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.”         Page 60 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      13. The interoperability layer will implement the Health Sector Interoperability Platform – PIDESalud, which  will  contain  various  services  that  will  allow  the  interoperability  of  the  systems  used  by  the  entities  in  the  Peruvian State that are involved in the health sector.   14. In the data layer, MINSA has advanced in the development of the National Registry of Electronic Medical  Histories ‐ RENHICE, as required by Peruvian Law (2011). RENHICE is meant to contain a summary of health  services obtained by each person whether through public, EsSalud, private or other providers. (see Box A1‐ 1)  Box A1‐ 1: Objectives of the National Registry of Electronic Medical Histories (RENHICE)  The National Registry of Electronic Medical Histories has the following objectives:  a) Organize and maintain the electronic medical records registry.  b) Standardize data and clinical information from electronic medical records, as well as the characteristics and  functionalities of information systems of electronic medical records, to achieve interoperability in the health  sector.  c) Ensure the availability of clinical information contained in the electronic medical records for the patient or  his legal representative and authorized health professionals in the context of healthcare to the patient.  d) Ensure the continuity of the patient's health care in health establishments and medical support services,  through  the  exchange  of  clinical  information  that  he  or  his  legal  representative  requests,  shares  or  authorizes.  e) Provide information to the National Health System for the design and application of public policies that allow  the effective exercise of people’s right to health.  f) And others that will be established in its Regulations.  Source: Government of Peru67  15. Modern health information systems do not store health information in health facilities but rather use  a data center as the basis for private cloud storage and computing. The data center is the physical location  of the main servers and communication equipment including the core switch. The data centers must comply  with  good  practices  and  implementation  standards  for  data  centers.  Data  centers  must  be  distributed  between  distinct  but  interconnected  locations,  so  as  to  generate  a  private  cloud.  The  Uptime  Institute  standards specify four levels of certification for the data center Infrastructure.68 To date, no public institution  in Peru has managed to operate a basic data center whose infrastructure could qualify as TIER 1, the basic  level of certification.  16. MINSA currently has only one data center that does not comply with minimum requirements regarding  earthquake  resistance,  access  conditions,  cooling  or  electrical  safety.  The  current  stock  of  198  servers  is  largely outdated, have low storage capacity and low speed. The estimated storage gap is 4.551 terabytes,  while  the  bandwidth  gap  is  294.900  MB.  The  data  center  is  located  on  the  second  floor  of  MINSA’s  main  building in Lima. The latest 2018 structural evaluation of the building recommended the evacuation of the  building due to the probability of a partial or total collapse in case of a medium severity earthquake.69 Other                                                               67 “Ley No 30024: Ley Que Crea El Registro Nacional de Historias Clínicas Electrónicas,” El Peruano: Normas Legales (Lima, Peru, May  22, 2013), ftp://ftp2.minsa.gob.pe/normaslegales/2013/Ley30024.pdf.  68 Uptime Institute, LLC., “Data Center Site Infrastructure Tier Standard: Topology,” 2018,  https://uptimeinstitute.com/uptime_assets/889d381be3ad2900e838d497ba1ed0a2dbda4bbd31454b2d475eb986f2af3a55‐ 00001E.pdf.  69 MINSA, “Proyecto de Inversión Pública: Mejoramiento y Ampliación Del Sistema Único de Información En Salud a Nivel Nacional.”        Page 61 of 65          The World Bank      Peru Integrated Health Networks (P163255)      deficiencies include the lack of controlled access to the data center, the inadequate amount of available space  that has resulted in unsafe conditions, and deficient electrical and cooling infrastructure.70  17. Regarding perimetric information security, MINSA has acquired basic security tools including firewall,  Ironport®,  web  filter,  and  antivirus.  However,  a  2017  Ethical  Hacking  review  recommended  the  implementation of a complete perimetric information security system to include the prevention and detection  of hacking, a web application firewall, and the development of information security protocols. The current  situation makes the health information system vulnerable to information loss and cyber‐attacks.   18. Finally,  Peru’s  modern  health  information  system  will  require  a  secure  and  reliable  network  that  connects all health facilities with data processing and storage centers. MINSA estimates that 46 percent of  health  facilities  in  rural  areas  already  have  internet  access.  Restrictions  on  access  are  concentrated  in  the  Amazonian  geographical  area,  although  the  access  levels  observed  on  the  Coast  and  the  Mountain  geographical  areas  also  need  to  be  improved.  To  overcome  this  limitation,  the  Telecommunications  Investment Fund (Fondo de Inversión en Telecomunicaciones) is expected to provide broadband internet and  intranet  access  as  well  as  computer  equipment  to  health  facilities  in  24  prioritized  regions.71  Once  this  investment is made, the remaining challenge would be to close the gap of trained human resources to provide  the technical support needed to ensure the continuing connectivity in these facilities.  19. The unit in charge of strategic planning and management  of  the health information system is OGTI.  However, its activities have been hampered by high turnover of political and technical authorities72, as well as  the  lack  of  financial  resources.  These  circumstances  has  led  to  a  low  availability  of  specialized  technical  personnel, hindering the development process of a robust health information system. The budget of the OGTI  has not had substantial increments – in absolute terms – in recent years, on the contrary, the participation of  the OGTI budget in relation to the management costs of MINSA has decreased from 10.9 percent in the 2008  to 2.9 percent in 2017.73  Provision of pharmaceutical products and medical supplies: current situation  Table A1‐ 3: Availability of medicines in first‐level IPRESS, by Executive Unit, November 2017  Ranking  Executive Unit  Percentage of Health Facilities  (DIRIS/DIRESA/GERESA)  Optimal availability  Regular availability  Low availability  (>90% of the  (70%90% of the  (70%