WDP202 French Ii m . » Documents de synthèse de la Banque mondiale Vers une maternité sans risques Anne Tinker Marjorie A. Koblinsky avec la contribution de Patricia Daly, Cleone Rooney, Charlotte Leighton, Marcia Griffiths, T ISD A. A. Zahidul Huque, et Barbara Kwast WB DÛP Frncr FL C P mJ~ ~ Documents de synthèse de la Banque mondiale Vers une maternité sans risques Anne Tinker Marjorie A. Koblinsky avec la contribution de Patricia Daly, Cleone Rooney, Charlotte Leighton, Marcia Griffiths, A. A. Zahidul Huque, et Barbara Kwast Banque mondiale Washington, D.C. Copyright O 1993 Banque internationale pour la reconstruction et le développement/BANQUE MONDIALE 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, U.S.A. Tous droits réservés Fait aux Etats-Unis d'Amérique Premier tirage: décembre 1993 Les docuiments de synthèse présentent les résultats d'analyses par pays ou de recherches, qui sont diffusés pour susciter le débat et la réflexion dans les milieux du développement. La souci de présenter ces résultats dans les meilleurs délais possibles fait que le texte dactylographié de ce document n'a pas été préparé selon les méthodes appliquées aux textes imprimés officiels. La Banque mondiale ne s'estime pas responsable des erreurs qui pourraient s'y trouver. Les observations, interprétations et condusions exprimées dans ce document n'engagent que leur(s) auteur(s) et ne sauraient être attribuées à la Banque mondiale, à ses institutions affiliées, à des membres du Conseil des Administrateurs ni aux pays qu'ils représentent. La Banque mondiale ne garantit pas l'exactitude des données présentées dans cette publication et décline toute responsabilité quant aux conséquences qui pourraient résulter de leur emploi. Les cartes qui accompagnent le texte sont uniquement destinées à en faciliter la lecture; les appellations et les signes qu'elles contiennent n'impliquent de la part de la Banque mondiale, de ses institutions affiliées, du Conseil des Administrateurs ni de ses pays membres aucun jugement quant au statut juridique d'un pays, d'un territoire, d'une ville, d'une région ou de ses autorités, ni quant à ses frontières ou à son appartenance territoriale. Le contenu de cette publication fait l'objet d'un dépôt légal. Les demandes d'autorisation de reproduction sont à adresser au Bureau de l'édition, à l'adresse indiquée ci-dessus. La Banque mondiale encourage la diffusion de ses travaux et donne normalement cette autorisation dans les meilleurs délais et à titre gracieux si la reproduction n'a pas un but commercial. L'autorisation de photocopier des parties de ce document à des fins pédagogiques est accordée par le Copyright Clearance Center, Inc., Suite 910, 222 Rosewood Drive, Danvers, Massachusetts 01923, U.S.A. La liste complète de toutes les publications de la Banque mondiale figure dans Index of Publications, qui paraît tous les ans et contient la liste des titres par ordre alphabétique (accompagnée des renseignements nécessaires à la commande) et des index par sujet, par auteur et par pays et région. La dernière édition peut être obtenue gratuitement auprès de Distribution Unit, Office ofthe Publisher, The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, Etats-Unis, ou de Publications, Banque mondiale, 66, avenue d'Iéna, 75116 Paris, France. Edition française : ISBN 0-8213-2736-4 ISSN: 0259-210X Anne Tinker est spécialiste de la santé au Département Population, santé et nutrition. Marjorie A. Koblinsky était consultante à ce département. La Bibliothèque du Congrès des Etats-Unis a catalogué ce document de la manière suivante: Tinker, Anne G. Making motherhood safe / Anne Tinker, Marjorie A. Koblinsky, with contributions from Patricia Daly ... [et al.]. p. cm. - (World Bank discussion papers ; 202) Includes bibliographical references. ISBN 0-8213-2468-3 1. Matemal health services. I. Koblinsky, Marjorie A. IL. Daly, Patricia. III. Title. IV. Series. RG940.T55 1993 362.1'982-dc2O 93-19573 CIP Résumé Plus de 150 millions de femmes se trouvent enceintes chaque année dans les pays en développement et, selon les estimations, 500 000 d'entre elles meurent de causes associées à leur grossesse. Au moins 7 millions de grossesses se terminent par la naissance d'un mort- né ou le décès du nouveau-né dans la première semaine, également en raison des problèmes de santé de la mère. Le décès d'une femme en âge de procréer suscite d'importantes difficultés économiques et sociales pour sa famille et la communauté. La plupart des femmes du monde en développement ne peuvent avoir régulièrement accès à des méthodes contraceptives modernes. La majorité des femmes enceintes reçoivent des soins prénatals qui demeurent insuffisants, pour autant qu'ils existent, et accouchent sans avoir accès à des soins obstétricaux adéquats en cas de complications. Même les pays qui sont dotés de systèmes de prestations sanitaires relativement bien développés continuent d'enregistrer des maladies et des décès maternels évitables parce que les soins fournis lorsque des complications surviennent sont inadéquats. Dans le but d'aider les responsables de l'action publique et les directeurs des programmes à structurer et à mettre en oeuvre des programmes pour réduire la mortalité maternelle, la présente étude analyse les leçons tirées des faits observés et des recherches consacrées à cette question dans les pays en développement et industrialisés. Elle montre que les activités à l'échelon communautaire, comme la planification familiale et le déploiement de sages-femmes, ont contribué à réduire le nombre des décès maternels dans les environnements caractérisés par une mortalité élevée. Une analyse consacrée par la Banque mondiale aux priorités du secteur de la santé a montré que les soins prénatals et les services d'accouchement figuraient au nombre des interventions du secteur public aptes à améliorer la santé des adultes et des enfants qui étaient les plus rentables. La présente étude recommande également l'adoption de certaines priorités et stratégies pour accroître l'efficacité des services de planification familiale et les soins de santé maternelle en améliorant la qualité de ces services, en en élargissant l'accès et en faisant prendre conscience au public de leur importance. Ce sont les programmes qui fournissent un ensemble de services incluant une planification familiale à l'échelon communautaire, des services de santé et de nutrition qui donnent les meilleurs résultats. Pour pouvoir réduire dans une mesure importante - et durable - le risque que court une femme de mourir lorsqu'elle devient enceinte, il faut que celle-ci puisse recevoir systématiquement toute une série de soins effectifs dès l'échelon de la communauté aux centres de référence de premier niveau appuyés par un programme d'éducation public. Aussi effectifs que les soins maternels fournis à l'échelon de la communauté puissent être, un certain nombre de femmes continueront de mourir de complications si elles ne peuvent être référées de manière adéquate et recevoir des soins appropriés au traitement des complications obstétricales d'urgence. A un niveau plus avancé, le plan fait intervenir l'ouverture des perspectives qui sont offertes aux femmes dans toute une gamme d'autres secteurs, et en particulier celui de l'éducation. Si certains progrès ont été réalisés, le défi que pose la mise en place rapide de programmes de maternité sans risques dans les pays demeure. Résumé ,.A I . b, . v ... _ . . ~^ ~;'r b _ -----Æ«---e~ ~~~ d-a m Photos de: Family Care International, The MotherCare Project, FNUAP/Lily Solmssen Moureaux, UNICEF et la Banque mondiale. Vers uinie nmaterniité sanis risques Avant-propos La santé des femmes ne reçoit guère d'attention dans les pays en développement. De tous les indicateurs du développement humain, par exemple, ce sont les taux de mortalité maternelle qui témoignent des disparités les plus importantes entre les pays industrialisés et les pays en développement. La Banque mondiale est d'avis que les mesures visant à améliorer la santé de la femme sont justifiées non seulement sur le plan humanitaire, mais aussi sur le plan économique. Des interventions bien ciblées qui visent à améliorer la santé de la femme ont également pour effet d'accroître les capacités économiques et sociales des pays, car elles permettent à ces femmes ainsi qu'à leurs enfants, plus sains et plus productifs, d'apporter leur contribution. La Banque mondiale est l'une des organisations qui parraine l'Initiative de la maternité sans risques et aide le développement d'un nombre important et croissant d'activités poursuivies dans toutes les régions du globe dans le but de réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Le nombre de projets appuyés par la Banque qui ont une composante de maternité sans risques est passé de six en 1987 à plus de soixante-dix en 1993. La présente étude a été préparee dans le but de faciliter les concertations sur l'action à mener ainsi que la conception, l'exécution et l'évaluation de la santé maternelle et de la planification familiale. Les informations et les orientations retenues aux fins de l'étude ont été obtenues dans le cadre d'ateliers et de conférences, d'entrevues avec des membres des services de la Banque mondiale, de l'évaluation des programmes et des recherches, d'études commanditées et de documents techniques de l'OMS. La réunion des partenaires à l'Initiative de la maternité sans risques tenue en mars 1992 a fourni une occasion précieuse d'examiner plus en détail nombre de ces idées ainsi que les observations accumulées dans le cadre de projets. La présente étude a été préparée pour les membres des services de la Banque mondiale, mais nous espérons qu'elle sera également utile aux gouvernements, à d'autres organisations internationales et organisations non gouvernementales aux fins de l'élaboration et de la mise en oeuvre de programmes visant à réduire la mortalité maternelle et à améliorer la condition féminine. Pour citer Lewis Preston, Président de la Banque mondiale, « La Banque mondiale accorde une haute priorité à la maternité sans risques... Nous savons tous ce qu'il faut faire. Nous avons les moyens de le faire. Si nous conjuguons nos efforts, il nous sera possible de réduire de moitié la mortalité maternelle d'ici à la fin de la décennie. Nous pouvons aider les femmes à avoir davantage voix et choix dans leur vie. Nous pouvons transformer les perspectives qui s'offrent à cette génération de femmes. » Et celles de toutes les générations futures. Janet de Merode Directeur du département Population, santé et nutrition Avant-propos v ~~~~~~~i.~~~~~~~~~~ ~ ., N . . r- . & ' '' , - .~- Remerciements Ce document de synthèse est le fruit des efforts de nombreuses personnes que nous tenons à remercier. En novembre 1991, la Banque mondiale et le projet MotherCare de John Snow, Inc., ont organisé un atelier consacré aux directives pour la formulation de programmes de maternité sans risques à Washington. Les participants à ce groupe de travail - venus du Bangladesh, du Brésil, du Cameroun, de la Gambie, du Guatemala, de l'Indonésie et du Zaïre, ou délégués par le Center for Population and Family Health de l'Université Columbia, Family Care International, International Women's Health Coalition, London School of Hygiene and Tropical Medecine, Manoff Group, Population Council, I'Agence des Etats-Unis pour le développement international, l'Organisation mondiale de la santé et la Banque mondiale - ont offert leurs idées et leurs observations et sont les architectes de ce document. Nous tenons tout particulièrement à remercier Michael Azefor, Bruce Carlson, James Socknat et Susan Stout, qui ont assumé la direction de l'atelier, de la clarté et de l'enthousiasme dont ils ont fait preuve pendant les sessions. Nous tenons également à exprimer notre gratitude à Diana Measham pour l'excellence des actes de la conférence et des commentaires qu'elle a formulés sur différents projets de ce document. Plusieurs études techniques préparées pour l'atelier ont été regroupées par Marjorie Koblinsky en un document de référence examiné lors de la réunion des Partenaires pour la maternité sans risques organisée par la Banque en mars 1992. Lors de cette réunion, les membres du Groupe interorganisations pour la maternité sans risques - qui comprend le FNUAP, le PNUD, l'OMS, l'UNICEF, la Banque mondiale, la FIPF et le Population Council - ainsi que des représentants de 33 pays, d'organismes d'aide bilatérale et d'organisations non gouvernementales ont formulé des commentaires qui ont été particulièrement appréciés. Il est possible de se procurer certains des documents de référence qui ont servi à préparer le présent document, et notamment: « Levels, Trends, and Consequences of Maternal Mortality and Morbidity » (A. Huque, A. Zahidul et Marjorie Koblinsky 1991); « World Bank Guidelines on Safe Motherhood in Developing Countries: Outline of Effective Care at Delivery for Safe Motherhood » (Cleone Rooney 1991); « Communicating Safe Motherhood: Using Communications to Improve Maternal Health in the Developing World » (Marcia Griffiths, Mona Moore et Michael Favin 1991); et « Programming for Safe Motherhood » (Marjorie Koblinsky et al. 1992). Nous tenons tout particulièrement à remercier Ann Hamilton, Barbara Herz et Anthony Measham de leurs précieux commentaires et de l'appui ininterrompu qu'ils ont fournis pendant la préparation de ce document. Les auteurs tiennent également à exprimer leur gratitude aux nombreux collègues de la Banque mondiale qui ont examiné et présenté des commentaires sur les projets de documents, et notamment Michael Azefor, José-Luis Bobadilla, Eugene Boostrom, Randy Bulatao, Richard Cambridge, Robert Castadot, Susan Cochrane, Catherine Fogle, Rae Galloway, Jeff Hammer, Richard Heaver, Robert Hecht, Janet Hohnen, Michele Lioy, Nydia Maraviglia, Francisco Mardones, Judith McGuire, Philip Musgrove, Mead Over, Indra Pathmanathan, Elaine Patterson, Frances Plunkett, Sandra Rosenhouse, Fadia Saadah, Helen Saxenian, James Socknat, Susan Stout, Kalanidhi Subbarao et Denise Vaillancourt. Nos travaux ont également bénéficié des examens techniques et des commentaires constructifs de Wendy Graham, May Post, Malcom Potts, Kajsa Sundstrom et Vivian Wong. Enfin, nous sonmes reconnaissants à Coni Benedicto, Joyce Bruce, Noni Jose, Mely Menciano, Ottie Nadora et Christopher Wilson de l'aide qu'ils nous ont fournie lors de la préparation de ce rapport. Nous tenons à remercier les services linguistiques de la Banque mondiale, le Professeur J.I. Robert Leke de l'Université de Yaoundé (Cameroun) et le Dr Lalle Badji Touré, pour la traduction de ce document. La Banque mondiale, l'Agence suédoise de développement international et l'Agence des Etats- Unis pour le développement international ont fourni l'appui essentiel à la préparation et à la production du présent document. Remerciements vii Sigles ETP Equivalent temps plein FIPF Fédération internationale pour la planification familiale FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population IEC Information, éducation et communications IM Intra-musculaire ISF Indice synthétique de fécondité IV Intraveineuse MST Maladies sexuellement transmissibles OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale OPS Organisation panaméricaine de la santé PNUD Programme des Nations Unies pour le développement SIDA Syndrome immunodéficitaire acquis SMI Santé maternelle et infantile TMI Taux de mortalité infantile TMM Taux de mortalité maternelle TMN Taux de mortalité néonatale TMP Taux de mortalité périnatale UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance VIH Virus de l'immunodéficience humaine Note: Tous les montants en dollars sont exprimés en dollars courants des Etats-Unis. viii Vers une maternité sans risques Table des matières Résumé analytique xiii 1. La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences .i.... . . . 1 Les complications obstétricales et leurs conséquences ...... . . . . . . . . . . 3 Effets exercés sur la mère ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 Effets sur le foetus ou le nouveau-né ...... . . . . . . . . . . . . . . . . 5 Effets sur le ménage et la communauté ...... . . . . . . . . . . . . . . . 6 Obstacles aux soins de santé maternelle ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Leçons tirées de l'expérience ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 2. Eléments essentiels d'un programme de maternité sans risques .i.l... . . . 11 Facteurs qui influent sur les risques associés à la maternité .i.l... . . . . . . . 11 Composantes d'un programme de maternité sans risques ..... . . . . . . . . . 13 Soins assurés au niveau communautaire ...... . . . . . . . . . . . . . . 14 Soins donnés dans les établissements sanitaires et référence ..... . . . 15 Information, éducation et communications ...... . . . . . . . . . . . . . 17 Résumé ............. .. ... .. .. ... .. .. ... .. .. .. ... . . 18 3. Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Trois exemples de programmes conçus en fonction des conditions locales . . . 24 Environnement A: Elargissement de la portée des services de planification familiale et des accouchements assistés par du personnel sanitaire formé - activités initiales d'une initiative de maternité sans risques lorsque les ressources sont rares .25 Environnement B: Amélioration des qualifications du personnel sanitaire et renforcement du système de référence - promotion du recours à des services de meilleure qualité ...... . . . . . . . . . . . . . . 29 Environnement C: Maximisation de l'accès des femmes à des services de santé de la reproduction et utilisation effective de ces services . . . 34 Questions revêtant une importance critique dans tous les pays en développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 38 4. Considérations relatives à l'action publique et à la planification ...... . 42 Bâtir une volonté politique ........ .. . . ........... . . . . . . . . . 43 Planification des programmes de maternité sans risques . . ........ . . . . 44 Evaluation des besoins . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 44 Adaptation des systèmes de prestations sanitaires existants aux besoins des femmes ....... . . ......... . . . . . . . . 45 Renforcement de l'infrastructure sanitaire ... . .......... . . . . . 45 Amélioration des établissements sanitaires ..... ......... . . . . . 46 Table des matières ix Relèvement du niveau des qualifications des agents de santé et délégation des responsabilités ....... . . . . . . . . . . . . . . 46 Renforcement de la coordination intra et intersectorielle ..... . . . . . . . . . 47 Systèmes d'alerte et de transport ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . 47 Santé et position sociale de la femme ....... . . . . . . . . . . . . . . . 48 Maximisation des ressources .......... . . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . 49 Influence exercée sur les principes et méthodes ...... . . . . . . . . . . . . . 49 Information, éducation et communications ...... . . . . . . . . . . . . . 49 Réglementation et législation . . . .. . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Subventions, tarification des services médicaux et assurances ..... . . 50 Rôle de la Banque mondiale et d'autres organisations internationales .... . . 50 Principes de la participation de la Banque ...... . . . . . . . . . . . . . 51 Opérations de la Banque ........ . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 53 Financement et coordination des donateurs ...... . . . . . . . . . . . . 54 5. Le coût de la maternité sans risques ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56 Répercussions au niveau des coûts dans les trois environnements ..... . . . . 56 Ressources existantes ........ .. . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . 57 Les interventions .......... . .. . .. . .. . .. . .. . . .. . .. . . 58 Méthode d'estimation des coûts ........ . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . 58 Coûts encourus . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 Coût des interventions ......... . . . . . .. . . . . . . .. . . . . . . . 61 Coûts totaux ........... .. . .. .. .. .. . .. .. .. .. . .. .. . 62 Conclusions .............. .. ... .. ... .. ... .. ... .. ... . . 63 Etapes à franchir ............ .. .. .. . ... . .. .. .. .. .. .. .. . 63 Collecte des données et recherche ....... . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Options de financement ........ . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 64 6. Evaluation des progrès ......... . .. . . .. . . .. . . .. . . . .. . . . . 66 Informations nécessaires aux programmes de maternité sans risques ..... . . 67 Techniques de quantification et source des données ...... . . . . . . . . . . . 68 Choix et emploi des indicateurs ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 Exemples d'indicateurs des répercussions immédiates ..... . . . . . . . . . . . 70 Mortalité maternelle ......... . . .. . . . . .. . . . .. . . . .. . . . 70 M ortalité périnatale . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Exemples d'indicateurs de processus ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Complications obstétricales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Autres indicateurs de services ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . 71 Indicateurs pouvant servir à l'évaluation des progrès réalisés dans le cadre des programmes de maternité sans risques ..... . . . . . 72 Appendice 1 Notes techniques et tableaux ........ . . .. . . . . . . . . . .. . . . . . . . 79 Bibliographie ................ ... ... .... ... ... ... ... ... . . 85 x Vers une maternité sans risques Figures 1.1 Causes médicales de décès maternels dans les pays en développement .... . 3 2.1 Maternité sans risques - cadre conceptuel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12 3.1 Cadre de la santé maternelle dans trois environnements ..... . . . . . . . . . 25 Tableaux 1.1 Indicateurs de la mortalité maternelle et périnatale par région et sous-région .i......... .. . .. . .. .. . .. . .. . .. . .. .. . .. . . . 1 2.1 Fonctions essentielles du programme de maternité sans risques par niveau de soins ............. .. ... .. .. ... .. .. .. ... . . 20 2.2 Prévention et traitement des principales causes des décès maternels à chaque échelon du système de prestations sanitaires ...... . . . . . . . . . 22 3.1 Priorités possibles pour les trois environnements des systèmes de prestations sanitaires les plus précaires, A, aux systèmes plus développés, C .................................. . 40 5.1 Estimation des ressources du secteur public nécessaires à la mise en oeuvre d'un programme de maternité sans risques dans trois environnements comptant chacun une population de 500 000 habitants, classés de A pour les systèmes les plus précaires, à C pour les systèmes les plus développés ........ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 5.2 Statistiques du programme et estimations du coût pour le secteur public de programmes de maternité sans risques pouvant être poursuivis dans trois environnements allant de A pour les systèmes sanitaires les plus précaires, à C pour les systèmes les plus développés .60 6.1 Indicateurs de la maternité sans risques - indicateurs des répercussions immédiates et des processus .73 Encadrés 1.1 Mortalité maternelle et périnatale - définition des ratios et des taux 2 2.1 Signes de danger et facteurs de risques pendant la grossesse .15 3.1 Renforcement des services de maternité dans les établissements de première référence en Gambie .30 3.2 Expansion de la prestation des services et amélioration des qualifications des sages-femmes au Zimbabwe .34 3.3 Jamaique: l'importance de soins de qualité .36 4.1 Conceptions novatrices de la maternité sans risques: exemples de projets récents appuyés par la Banque .52 Table des matières xi t s~~~~~~~~~~~~~~~~- ~~~~~~~1~~~~~ 4< ~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~1. .p'>- M LEks --e S * M- S r -A s . . _ /F--s ,./ ~~~~~~s f ~~~*-t \xC 11111~~~~~~ . . » - 1 , ,,~~~~~~~~~~~~~~~~~~' Résumé analytique De tous les indicateurs du développement humain, ce sont les taux de mortalité liés à la grossesse qui témoignent des disparités les plus profondes entre pays industriels et pays en développement. Le risque de décès chez les femmes enceintes est 200 fois plus élevé dans les pays en développement que dans les pays industriels. A moins d'intervenir énergiquement et avec l'aide de la science, les années 90 risquent de voir mourir davantage de femmes qu'au cours d'aucune autre décennie, pour des causes liées à la grossesse, à l'accouchement et à l'avortement provoqué dans de mauvaises conditions. Ce ne sont pas seulement des vies de femmes qui sont ici en jeu. Il y va aussi de la vie de 7 millions ou plus de nouveau-nés qui meurent chaque année de problèmes de santé maternelle, ainsi que des perspectives sanitaires et socio-économiques pour les enfants survivants, les familles et les collectivités. Or, la plupart des femmes des pays en développement n'ont pas d'accès régulier aux méthodes modernes de contraception et ne reçoivent pas les soins prénatals et d'accouchement qu'il faudrait. L'Initiative maternité sans risques Désireux de réduire le taux élevé de morbidité et de mortalité maternelles, la Banque mondiale, l'Organisation mondiale de la santé, le Fonds des Nations Unies pour la population et des organismes de plus de 45 pays ont lancé, lors d'une conférence tenue à Nairobi en 1987, l'Initiative maternité sans risques, dont le but est de diminuer de moitié les taux de morbidité et de mortalité d'ici à l'an 2000. A court terme, la stratégie rendrait les services de planning familial et les soins de santé maternelle plus efficaces - en améliorant la qualité de ces services, en augmentant leur accessibilité, et en éduquant le public quant à leur importance et à la meilleure façon de les utiliser. Un plan plus exhaustif prévoit une amélioration du statut socio-économique de la femme par la santé, l'éducation et d'autres facteurs. Durant ses six premières années d'existence, cette initiative a contribué à mieux faire connaître le problème de la santé maternelle, et les pays commencent à mettre sur pied des plans et des programmes. Le plus difficile, toutefois, est d'arriver à accélérer l'exécution du programme au niveau des pays. Lors de la conférence qui a eu lieu par la suite (en 1992) à la Banque mondiale sur l'Initiative maternité sans risques, les représentants des organisations internationales et les experts en santé maternelle se sont efforcés de passer du stade des bonnes paroles à celui de l'action. Le présent document, issu de cette réunion, est surtout destiné à servir de guide aux services opérationnels de la Banque en ce qui concerne les programmes de maternité sans risques. Il devrait également être utile aux planificateurs de programmes des pays emprunteurs et d'autres organismes. Les besoins L'expérience des pays développés a montré que le développement socio-économique ne peut, à lui seul, réduire la mortalité maternelle, et qu'il y faut aussi un programme actif d'amélioration des comportements et de l'infrastructure de santé. De même, des projets de recherche réalisés au Bangladesh, en Ethiopie, au Guatemala et ailleurs ont contribué à montrer quelles sont les approches qui réussissent et celles qui échouent. C'est ainsi que celles qui prennent appui sur Résumé analytique xiii la collectivité, comme le planning familial et la formation, ainsi que le déploiement de sages- femmes, ont contribué à réduire le nombre de décès maternels dans des environnements caractérisés par une forte mortalité. Une réduction substantielle - et durable - du risque de décès au cours de la grossesse exige, toutefois, qu'il soit possible de référer pour des soins spécialisés et un traitement appropriés en cas de complications obstétricales nécessitant des soins d'urgence. Les accouchements effectués par des accoucheuses traditionnelles en l'absence de services de référence spécialisés n'ont pas réduit le risque de mortalité maternelle. Et l'utilisation de facteurs démographiques, comme l'âge et le nombre d'accouchements antérieurs, pour prédire les complications d'accouchement, ne s'est pas révélée fiable; la plupart des complications obstétricales se produisent chez des femmes qui ne présentent pas ces facteurs de « risques ». L'expérience montre que la survie et le bien-être dépendent d'abord du dépistage précoce des complications ou maladies effectives et de leur traitement approprié. Une campagne par radio sur les risques d'une période de travail de plus de 24 heures a beaucoup contribué à réduire la mortalité et l'invalidité à long terme qui peuvent résulter d'un travail prolongé. La voie d'une maternité sans risques passe par des étapes interdépendantes: l'état nutritionnel de l'adolescente; les renseignements dont dispose la femme sur la contraception; les signes de danger en cours de grossesse et les maladies sexuellement transmissibles (et notamment le SIDA); l'accès à des prestataires de soins de santé bien formés dans une communauté; l'accès à des équipements de santé ou le transport d'urgence vers des installations situées ailleurs - tous facteurs qui influencent les résultats de la grossesse et peuvent être améliorés par des interventions de santé publique. Le planning familial permet aux femmes d'être moins exposées aux risques associés à la grossesse; cela est aussi dans l'intérêt des nouveau-nés, dont les perspectives de santé sont améliorées quand les grossesses sont convenablement espacées. Les plus de 500 000 décès maternels enregistrés chaque année sont dus essentiellement à cinq causes hémorragie, avortement effectué dans de mauvaises conditions, infection, troubles dus à l'hypertension et dystocie du travail. En outre, des dizaines de millions de cas de morbidité et d'invalidité maternelles observés dans les pays en développement résultent de complications liées à ces problèmes ou de maladies qui peuvent être mortelles - comme le paludisme, l'hépatite virale et le sida - qu'une grossesse vient aggraver. Mais le facteur déterminant le plus immédiat est la gestion des complications directement associées à la grossesse, au travail et à l'accouchement, à la période post-partum et à l'avortement. Un programme de maternité sans risques appelle donc des services de nutrition, de santé et de planning familial axés sur la communauté; un suivi des soins depuis la collectivité jusqu'à l'hôpital; et un programme d'information du public. Ce programme devrait faire partie intégrante du système de santé primaire et du système global de santé publique et privée d'un pays. Actions à engager La programmation que suppose la réalisation de l'objectif de maternité sans risques exige souplesse et initiative au plan local, conjuguées à un solide appui politique à l'échelle nationale et régionale. Dès le départ, les gouvernants et les planificateurs devront s'employer à recueillir l'adhésion des décideurs, des directeurs d'opinion et de ceux, hommes et femmes, qui sont susceptibles d'être les bénéficiaires du programme. Ils devront aussi faire la part des besoins - sur la base d'une analyse des facteurs épidémiologiques, démographiques et socioculturels ainsi que des ressources financières et autres dont ils disposent. xiv Vers une maternité sans risques En même temps, dans un contexte plus large, les dirigeants devraient s'employer à renforcer la coordination intersectorielle des activités qui peuvent faire progresser la condition socio-économique et juridique de la femme. Des facteurs comme le niveau d'instruction de la femme, son potentiel économique, ainsi que sa situation familiale et sociale, ont manifestement des incidences sur sa fécondité, l'issue de ses grossesses, sa santé et celle de ses enfants - ainsi que sur sa capacité à contribuer au développement économique. Adapter le programme à son environnement Pour examiner la manière dont différents environnements pourraient influencer une stratégie, le présent rapport propose des exemples d'approches pour trois environnements distincts - classés de A, pour les infrastructures de santé très limitées, à C, pour les services développés. Mais, avant de se lancer dans la formulation d'un programme, rien ne peut remplacer une évaluation individualisée des besoins de santé maternelle propres à un pays, compte tenu également des variations considérables à l'intérieur du pays en question. Dans le cas de l'environnement A, une fécondité élevée, une forte mortalité et des ressources limitées commandent de placer en première ligne d'attaque une distribution de contraceptifs et une gestion appropriée de l'avortement au niveau communautaire. Dans l'environnement B, les interventions prioritaires consisteront sans doute à renforcer le système de référence des malades, à améliorer les qualifications des prestataires de soins de santé maternelle et à élargir la couverture de soins. Dans l'environnement C, il faudra probablement s'attacher à améliorer la qualité et l'efficacité des soins - avec une certaine décentralisation des services - et à mettre au point une stratégie plus globale pour la santé des femmes. Dans les trois cas, l'information, l'éducation et les communications sont essentielles pour sensibiliser davantage les collectivités à l'idée qu'il faut améliorer les pratiques sanitaires et les services de santé, et leur expliquer comment utiliser au mieux ces services. Coûts prévisionnels Les coûts prévisionnels d'une réduction substantielle de la morbidité et de la mortalité maternelles sont d'environ 2 dollars par personne et par an, dont une moitié pour la santé maternelle et l'autre pour le planning familial. Selon une récente étude de la Banque mondiale sur les priorités du secteur de la santé, les soins prénatals et d'accouchement comptent parmi les interventions les plus rentables à l'aide desquelles les gouvernements peuvent améliorer la santé des adultes et des enfants. Rôle de la Banque Le rôle de la Banque, ici, est d'aider les Etats membres, en collaboration avec d'autres organismes d'aide ainsi que des organisations non gouvernementales, à formuler et mettre en oeuvre des politiques et des programmes. De l'exercice 86 à l'exercice 92, les prêts de maternité sans risques de la Banque sont passés de neuf à 70. Pour compléter les projets de maternité sans risques, la Banque apporte son concours à des projets qui ouvrent de nouvelles possibilités aux femmes dans un grand nombre de secteurs. Résumé analytique xv -z~~~~~~~~~~~~~~~~ ~~~~~~~-r os.-* - A, i ? '1 IR ô,tS N/ w @ ' e»} t A I SfS e e -K -_wSe - Chapitre 1 La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences Plus de 150 millions de femmes se trouvent enceintes chaque année dans les pays en développement et, selon les estimations, 500 000 d'entre elles meurent de causes associées à leur grossesse. Bien plus d'un quart de tous les décès enregistrés pour les femmes en âge de procréer dans de nombreux pays en développement sont associés à une grossesse. Les cinq principales causes des décès maternels sont l'hémorragie, l'avortement provoqué dans de mauvaises conditions, les troubles de l'hypertension, l'infection et les dystocies. C'est en Afrique subsaharienne et en Asie du Sud que la mortalité est la plus forte, puisque les taux de mortalité maternelle (décès maternels pour 100 000 naissances vivantes) peuvent y atteindre des niveaux jusqu'à 200 fois plus élevés que ceux des pays industrialisés. Tableau 1.1 Indicateurs de la mortalité maternelle et périnatale par région et sous-région Ratio de mortalité Taux de mortalité maternelle, 1988 (pour Indice Risque total de périnatale, 1983 (pour Région/ 100 000 naissances synthétique de décès maternel 1 000 naissances sous-région vivantes)a fécondité, 1991" pendant la vie' vivantes)a Monde 370 3,4 1/67 57 Pays industrialisés 26 1,9 1/1.687 Pays en développement 420 3,9 1/51 Afrique 630 6,1 1/22 81 du Nord 360 5,0 1/47 62 de l'Est 680 6,8 1/18 81 centrale 710 6,0 1/20 80 de l'Ouest 760 6,4 1/18 94 australe 270 4,6 1/68 77 Asie 380 3,9 1/57 59 de l'Est 120 2,2 1/316 20 du Sud-Est 340 3,4 1/72 52 du Sud 570 4,4 1/34 87 de l'Ouest 280 4,9 1/61 55 Amérique du Sud 220 3,3 1/115 Amérique du Nord 12 2,6 1/2.671 13 Europe 23 1,7 1/2.132 14 Océanie 600 2,6 1/54 13 Communauté des Etats 45 2,3 1/805 28 indépendants a. Le ratio de mortalité maternelle et le taux de mortalité périnatale sont définis dans l'Encadré 1.1. b. L'indice synthétique de fécondité est la descendance finale d'une femme survivant jusqu'à l'issue de sa période de procréation qui aurait à chaque âge le même taux de fécondité que celui constaté cette année-là. c. Risque pendant la durée de la vie= 1-(TMM)1,2('sF), le TMM étant exprimé sous forme décimale (0,2, par exemple) et l'indice synthétique de fécondité étant ajusté par un facteur de 1,2 pour prendre en compte les grossesses qui ne se soldent pas par une naissance (Herz et Measham 1987). Source: Pour le taux de mortalité maternelle, OMS (1991b); indice synthétique de fécondité, Haub, Kent et Yanagishita (1991); et taux de mortalité périnatale, OMS (1989a). La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences 1 Encadré 1.1 Mortalité maternelle et périnatale - Définitions des ratios et des taux La mortalité maternelle est définie par le « décès d'une femme survenu au cours de sa grossesse ou dans un délai de 42 jours après sa terminaison, quelle qu'en soit la durée ou localisation, pour une cause quelconque déterminée ou aggravée par la grossesse ou les soins qu'elle a motivés, mais ni accidentelle ni fortuite ». Ratio de mortalité maternelle = Nombre de femmes mourant de causes associées à la erossesse et l'accouchement 100 000 naissances vivantes Ce ratio mesure le risque qu'une femme court de mourir une fois qu'elle est enceinte, le risque obstétrical. Le ratio de mortalité maternelle va de 25 à 2 000 selon les études consacrées aux pays en développement et est de 10 en moyenne dans les pays industrialisés. Taux de mortalité maternelle = Nombre de femmes mourant de causes associées à la grossesse et l'accouchement 100 000 femmes âgées de 15 à 49 ans Ce taux montre que le ratio de mortalité maternelle et le taux de fécondité (nombre de naissances pour 1 000 femmes en âge de procréer) sont influencés par la probabilité de devenir enceinte et par le risque obstétrical. La mortalité périnatale recouvre tous les nouveau-nés - mort-nés ou vivants - pesant au moins 1 000 grammes à la naissance, qui meurent avant le septième jour (dans les 168 heures qui suivent la naissance). Ratio de mortalité périnatale = Décès intra-utérins et décès néonatals précoces x 1.000 Nombre de naissances vivantes Le ratio de mortalité périnatale est compris entre 40 et 60 pour 1 000 naissances vivantes dans la plupart des pays en développement, et entre 6 et 10 dans les pays industrialisés. Taux de mortalité périnatale = Décès intra-utérins et décès néonatals précoces x 1.000 Nombre total de naissances Source: OMS 1992d. Il s'agit là des disparités les plus prononcées jamais enregistrées par un indicateur du développement humain (Tableau 1. 1, Encadré 1.1). Le gouffre constaté pour la santé et la mortalité maternelles entre les pays en développement et les pays industrialisés est dépeint en des termes encore plus sombres par la comparaison des risques courus pendant la durée de la vie: une femme sur 21 meurt de complications associées à une grossesse, un accouchement ou un avortement en Afrique contre une femme sur 10 000 en Europe du Nord (Rochat, 1987). La mortalité maternelle n'est pas le seul produit négatif de la grossesse. Du fait de fausses-couches, d'avortements provoqués et d'autres facteurs, bien plus de 40 % des grossesses entraînent, dans les pays en développement, des complications, des maladies ou des incapacités permanentes pour la mère ou l'enfant (OMS 1992a). Plus de 7 millions de décès de nouveau-nés sont réputés résulter de problèmes de santé maternelle qui n'ont pas été soignés de manière appropriée. Le mauvais état de santé des mères nuit à leur productivité, au bien-être de leur famille et au développement socio-économique. Une maternité sans risques devrait donc être un élément essentiel d'une stratégie plus vaste axée sur le développement de l'éducation et de 2 Vers une maternité sans risques l'emploi de la population féminine et sur l'amélioration de la santé, de la nutrition et de l'égalité des sexes - et, partant, atténuer la pauvreté. Etant donné l'ampleur de ces problèmes et les interventions possibles, pourquoi n'a-t- on pas fait davantage? Ces problèmes sont malheureusement silencieux. Ils ne sont, pour l'essentiel, toujours pas comptabilisés et déclarés. Le décès d'une femme enceinte est souvent imputé au destin. Modifier cette attitude communément répandue pour convaincre la population qu'une « grossesse est un phénomène spécial » est le plus important défi que devront relever les programmes de maternité sans risques (Winnard 1991). La présente étude s'efforce de clarifier les différentes mesures et divers programmes qui peuvent être adoptés et de déterminer quelles sont les interventions sanitaires rentables du programme qui auront vraisemblablement pour effet de réduire rapidement la morbidité et la mortalité maternelles. Les complications obstétricales et leurs conséquences Les problèmes de santé associés à la grossesse influent sur la santé et la qualité de la vie de la mère, et également sur celle du nouveau-né, de la famille et de la communauté. Effets exercés sur la mère Près de 80 % des décès maternels qui se Causes médicales de décès maternels produisent dans les pays en développement sont dans les pays en développement des décès obstétricaux directs - en ce sens qu'ils sont dus aux complications de la grossesse, de l'accouchement et de la période post-partum, d'une intervention, d'omissions, d'un traitement Causes Ind l l inapproprié et de toute une chaîne d'événements induite par l'un ou l'autre des facteurs ci-dessus (OMS 1977). Les autres décès maternels sont dus à des causes indirectes aggravées par la grossesse i. ou son traitement, comme le paludisme, l'hépatite virale, le diabète, l'anémie ou la cardiopathie s.ptIoémll rhumatismale. Les décès obstétricaux directs sont 15% imputables pour environ 25 % à des hémorragies, pour au moins 13 % à des avortements provoqués AvontomntSprovoqu1 dans de mauvaises conditions, pour à peu près 12 % à l'hypertension (éclampsie gravidique), pour environ 15 % à une infection (septicémie) et pour approximativement 8 % à des dystocies et Figure 1.1 pour encore 8 % à d'autres causes directes (Figure 1.1) (OMS 1992a). Les complications obstétricales directes ou les problèmes de santé exacerbés par la grossesse peuvent aussi détériorer la santé de la mère sans tuer cette dernière. Des complications aiguës - fréquemment associées à des causes de mortalité maternelle - affligent chaque année, selon les estimations, au moins 50 millions de femmes dans les pays La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences 3 en développement, plus de 20 millions des cas étant suffisamment graves pour nécessiter le transfert pour soins dans des centres spécialisés (OMS 1992a). L'une des pires conséquences chroniques de l'accouchement est la fistule obstétricale, qui est l'une des conséquences courantes d'une dystocie non traitée. Les femmes qui ont une fistule obstétricale ont constamment des pertes d'urine et parfois de matières fécales. Elles sont souvent mises au banc de la société. La fistule obstétricale est particulièrement courante dans les cas où la première grossesse survient peu de temps après que la femme soit devenue pubère (Cottingham et Royston 1991). Un nombre inconnu de femmes souffrent d'incapacité associée à une grossesse longtemps après l'accouchement. De 9 à 25 % des femmes âgées de moins de 45 ans ont un prolapsus utérin en Colombie, au Pakistan, aux Philippines et en Syrie (Omran et Standley 1976, 1981). Parce que la prévalence de cette affection augmente sous l'effet des grossesses et avec leur nombre, le prolapsus est davantage susceptible de toucher les jeunes femmes qui vivent dans des pays où le mariage et la maternité sont précoces et où la fécondité est élevée. En Egypte, par exemple, une étude récemment réalisée à l'échelon de communautés rurales a établi que la moitié des femmes souffraient d'un prolapsus utérin (Zurayk 1991). Des grossesses mal échelonnées ou non désirées sont assorties de risques élevés de morbidité et de mortalité ainsi que de coûts sociaux et économiques, en particulier pour les adolescentes. Une étude réalisée au Nigéria a montré que les fillettes âgées de 15 ans ou moins ont un taux de mortalité maternelle sept fois plus élevé que les femmes âgées de 20 à 24 ans; en Jamaïque, les femmes de plus de 40 ans courent cinq fois plus de risques de mourir des suites de leur grossesse que les femmes âgées de 20 à 24 ans (Royston 1989). De nombreuses grossesses non désirées se terminent par un avortement provoqué dans de mauvaises conditions. Par exemple, en 1988, lorsque la contraception et l'avortement étaient illégaux en Roumanie, le taux de mortalité maternelle recensé était de 159 (pour 100 000 naissances vivantes), dont 86 % étaient causés par les complications d'un avortement provoqué dans de mauvaises conditions. Après la légalisation de l'avortement en 1989, la fréquence de cette opération est demeurée au même niveau en raison du manque d'information sur la contraception et de la rareté des produits contraceptifs, mais le taux de mortalité avait diminué de 50 % en 1990 (Hord et al. 1991). Un nombre considérable de femmes souffrent de graves maladies chroniques qui peuvent être exacerbées par la grossesse et l'affaiblissement de leur système immunitaire. Les informations qui ont pu être rassemblées indiquent que la fréquence de ces maladies est extrêmement élevée. Le paludisme est plus prévalent chez les femmes enceintes que chez les autres et est le plus fréquemment observé pendant les premières grossesses. La résistance au paludisme développée pendant l'enfance commence à baisser chez les femmes enceintes vers la quatorzième semaine. L'hépatite virale est nettement plus fréquente chez les femmes enceintes que chez les femmes non enceintes dans les pays en développement et a 3,5 fois plus de chances d'avoir une issue fatale dans leur cas (OMS 1991b). Un cas d'hépatite virale grave peut provoquer un travail prématuré, une insuffisance hépatique ou une sévère hémorragie. De plus, un nombre croissant de femmes enceintes se révèlent être porteuses du virus d'immunodéficience humaine (VIH), ce qui est un signe précurseur du syndrome de l'immunodéficience acquise (SIDA). En Afrique subsaharienne, 3 millions de femmes sont infectées par le virus du SIDA (OMS 1992c). A Lusaka (Zambie), par exemple, au début 4 Vers une maternité sans risques des années 90, près d'un quart des femmes enceintes qui fréquentaient les centres de maternité étaient séropositives - contre 8 % en 1985 (U.S. Bureau of Census 1992). On estime que de 60 à 70 % des femmes enceintes des pays en développement sont anémiques (Sloan et Jordan 1992). Un foetus peut absorber suffisamment de fer au détriment des réserves de sa mère. L'anémie qui en résulte pour la mère peut limiter l'aptitude de cette dernière à résister à une infection ou à survivre à une hémorragie, ce qui quadruple le risque qu'elle court de mourir en couches (Chi, Agoestina et Harbin 1981; Llewellyn-Jones 1965). Effets sur le foetus ou le nouveau-né Une grossesse est une relation binaire - entre la mère et le foetus. Lorsque la mère souffre, le foetus ou le nouveau-né est vulnérable. Sur les 13 millions de décès constatés chaque année pour les enfants âgés de moins de cinq ans dans le monde en développement, 3 millions se produisent au cours de la semaine qui suit la naissance. On compte également quelque 4 millions de mort-nés ou de cas de mortalité foetale tardive chaque année (OMS 1989b). Ces 7 millions de cas de mortalité périnatale sont associés à des complications maternelles, à la médiocrité des techniques de soins fournis pendant le travail et l'accouchement, et à l'état général de santé et de nutrition de la femme avant et pendant la grossesse. Lorsqu'une femme meurt, l'effet de ce décès sur son foetus ou le nouveau-né est dramatique. Une majorité écrasante des grossesses qui se tenninent par un décès maternel se soldent également par un décès intra-utérin ou périnatal. Moins de 10 % des nouveau-nés qui survivent à la mort de leur mère vivent au-delà de leur premier anniversaire (Koenig et al. 1988; Chen et al. 1974). Même lorsque la mère ne meurt pas, les effets d'un accouchement difficile sont incommensurables. L'hémorragie ante-partum, l'éclampsie et les autres complications - abstraction faite des avortements - sont associées à au moins 1,5 million de décès périnatals chaque année dans les pays en développement, outre qu'ils causent des souffrances considérables et nuisent à la croissance et au développement des nouveau-nés qui survivent. Les soins inadéquats pendant la période du travail et au moment de l'accouchement sont associés à 1,5 million d'autres décès périnatals et à un nombre de cas bien plus élevés de troubles de développement chez les enfants (MotherCare 1991). Par exemple, l'asphyxie in utero ou des nouveau-nés, c'est-à-dire un manque d'oxygène avant la naissance ou dans les premières minutes de la vie, tue ou provoque des lésions du cerveau - et notamment une infirmité motrice cérébrale - chez plus de 2 millions d'enfants chaque année (CAMHADD 1990). Au moins 3 millions de décès périnatals supplémentaires et un nombre inconnu de décès de nouveau-nés sont associés aux problèmes de santé dont ont souffert les mères pendant leur grossesse (OMS 1989b). Un nombre incommensurable d'autres nouveau-nés qui survivent souffrent des conséquences du mauvais état de santé de leur mère. Par exemple, les femmes qui ont le paludisme en Afrique subsaharienne donnent naissance à un nombre d'enfants souffrant d'un grave déficit pondéral estimé à 3 millions (USAID 1991). De même, les femmes qui ont un mauvais état nutritionnel (petite taille, insuffisance pondérale avant la grossesse, augmentation de poids insuffisante pendant la grossesse ou anémie) ou qui souffrent d'infections des organes de reproduction, ou d'autres infections La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences 5 pendant la grossesse, ont plus de chances d'accoucher d'un enfant ayant un déficit pondéral à la naissance. Sur les 25 millions d'enfants qui, selon les estimations, naissent chaque année avec un poids insuffisant dans le monde entier, 24 millions se trouvent dans les pays en développement (OMS et UNICEF 1992). Le taux de mortalité périnatale des nouveau-nés ayant un déficit pondéral à la naissance est de 5 à 30 fois plus élevé que celui des foetus ou des nouveau-nés de poids normal. Les nouveau-nés de poids insuffisant à la naissance qui survivent peuvent souffrir de graves troubles neurologiques, avoir de graves troubles auditifs et visuels et avoir un développement ralenti pendant toute leur vie. Le cas des filles qui naissent avec un déficit pondéral est encore plus notable: elles ont moins de chances de rattraper leur retard que les garçons car elles sont moins nourries, sont mariées jeunes, assument de lourdes tâches et passent une partie considérable de leur vie enceinte ou allaitante. Un état nutritionnel perpétuellement déficient et une dépense énergétique systématiquement élevée prédisposent ces femmes à donner naissance à des bébés ayant eux- mêmes un déficit pondéral à la naissance, et ainsi de perpétuer ce problème à la génération suivante (Garcia et Lofti 1991). La probabilité qu'une femme infectée par le VIH transmette cette infection à son foetus avant ou pendant la naissance est de 25 à 40 %. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) s'est basée sur un taux de transmission de 25 % pour estimer que 4 millions d'enfants seront nés de mères infectées par le VIH à la fin de 1992 en Afrique subsaharienne et que près de 1 million d'entre eux seront infectés à la naissance (Chin 1990). On dispose de moins d'informations sur l'évolution de l'infection par le VIIH vers le SIDA chez les enfants que chez les adultes mais, d'après l'OMS, 25 % des enfants nés infectés par le VIH seront diagnostiqués sidéens dans le courant de leur première année d'existence, et 80 % d'entre eux avant leur cinquième anniversaire. En Afrique, un enfant meurt environ un an après qu'un diagnostic de SIDA ait été posé, de sorte que 80 % des enfants infectés à la naissance - 800 000 enfants - ne survivront probablement pas jusqu'à leur cinquième anniversaire (Chin 1990). Effets sur le ménage et la communauté Le décès d'une femme en âge de procréer peut causer de graves difficultés économiques à une famille qui vit dans la pauvreté. Au moins un quart des ménages dont le chef est de sexe masculin tirent plus de la moitié de leurs revenus totaux des gains de la femme (Agarwal et al. 1990). La situation est encore plus grave lorsque la femme qui meurt est le chef du ménage. Selon les estimations, les femmes sont la seule source de revenus d'un quart à un tiers des ménages dans le monde. En Inde, par exemple, une femme est le chef de famille du tiers de tous les ménages qui vivent en dessous du seuil de pauvreté (Banque mondiale 1991). La famille perd non seulement la contribution de la femme au revenu de la famille, mais aussi sa contribution à l'entretien du ménage. Les Africaines produisent la plus grande partie des aliments nécessaires au ménage; les femmes du Bangladesh cultivent les légumes ou élèvent de petits animaux malgré l'isolement dans lequel elles sont tenues. C'est la femme qui fait la cuisine pour la famille, va chercher l'eau au puits de sonde où à l'étang, nettoie le logis, produit les aliments et s'occupe des enfants, des malades et des personnes âgées au foyer. D'après les estimations, si les travaux domestiques non rémunérés des femmes étaient comptabilisés, le produit national brut de la plupart des pays en 6 Vers une maternité sans risques développement augmenterait d'environ un tiers (Sivard 1985). Si, de plus, une valeur monétaire était imputée aux travaux accomplis par les femmes, le décès d'une femme en âge de procréer représenterait une perte financière substantielle. Obstacles aux soins de santé maternelle Bien que la nécessité de services de planification familiale et de santé maternelle soit clairement établie, les femmes n'ont souvent pas accès aux infornations pertinentes, à des agents de santé formés et aux produits médicaux nécessaires, à des transports en cas d'urgence et à d'autres services essentiels. Qui plus est, les attitudes culturelles et coutumes peuvent faire obstacle au recours par la femme aux services qui sont disponibles. Celle-ci ne peut généralement pas décider elle-même de demander à bénéficier d'une assistance médicale, cette décision étant généralement le fait du mari ou de la belle-mère (Thaddeus et Maine 1990; Huque et Koblinsky 1991). La plupart des femmes enceintes des pays en développement ne reçoivent pas de soins prénatals, ou bien reçoivent des soins insuffisants, et accouchent sans l'aide de personnel de santé ayant une formation adéquate. Seulement la moitié environ des femmes mariées en âge de procréer du monde en développement utilisent une méthode contraceptive. Dans certains pays d'Afrique, le taux de couverture des services de planification familiale et des soins de maternité n'est que de 10 % (OMS 1992e). Même dans les pays qui sont dotés de systèmes de prestations sanitaires relativement bien développés, on continue de constater des cas de morbidité et de mortalité maternelles évitables. Une étude consacrée à quatre établissements de Mexico a abouti à la conclusion que 85 % des décès maternels considérés auraient pu être évités; un jugement erroné au stade clinique ou chirurgical est considéré être à l'origine de plus de huit décès évitables sur dix (Bobadilla 1992). Leçons tirées de l'expérience Il n'est possible de réduire de manière sensible la mortalité maternelle - dans un pays industrialisé ou en développement - qu'au prix d'un effort déterminé réalisable avec des moyens limités. La croissance macroéconomique enregistrée par les pays industrialisés n'a pas, en soit, réduit la mortalité maternelle. La présence d'un nombre accru de sages-femmes formées pour aider les accouchements au foyer et l'adoption de techniques aseptiques ont provoqué une baisse considérable de la mortalité maternelle en Suède au XVIIIe et au XIXe siècle (Hogberg et Wall 1986, Hogberg, note personnelle 1992). Dans les années 30, la mortalité maternelle a diminué en Angleterre, au Pays-Bas et dans d'autres pays européens lorsqu'il est devenu possible de traiter les infections au moyen d'antibiotiques, de procéder à des transfusions de sang en cas d'hémorragie et d'améliorer les techniques chirurgicales des opérations césariennes (Loudon 1991). Les services modernes de planification familiale et d'avortement sans risques ont par la suite permis de réduire encore plus la mortalité maternelle. Les améliorations socio-économiques ne sauraient remplacer la planification familiale et les soins de santé de qualité pendant la grossesse, l'accouchement et la période post- partum. Même dans les pays industrialisés, la morbidité et la mortalité associées à la grossesse et à l'accouchement sont élevées en l'absence de soins obstétricaux. Aux Etats- Unis, en 1983, les femmes bien nourries, éduquées et relativement à l'aise d'une secte La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences 7 religieuse fondamentaliste avaient un taux de mortalité maternelle de 872 - alors que le taux national était de huit - pour 100 000 naissances vivantes parce que la secte refusait tout recours à des soins obstétricaux ou autres soins médicaux modernes (Kaunitz et al. 1984). Lorsqu'une nation en développement affecte des ressources rares de manière appropriée, il lui est possible d'obtenir des taux de mortalité maternelle relativement faibles. Il importe que toutes les femmes enceintes puissent avoir facilement accès à des services appropriés, ou qu'elles puissent s'en rapprocher si nécessaire. Cibler l'attention des services médicaux uniquement sur les femmes jugées courir un risque ne s'est pas avéré un moyen de procéder effectif. En effet, les critères de risque sont généralement définis en termes généraux et ne sont pas étroitement associés à des résultats défavorables. Il ressort d'études récentes que la plupart des femmes jugées présenter des « facteurs de risques » n'ont pas en pratique souffert de complications mettant leur vie en danger et que la majorité des décès obstétricaux résultent de complications inattendues, c'est-à-dire de complications chez des femmes qui n'avaient pas été classées dans la catégorie des personnes présentant un risque. Le dépistage des risques n'est donc utile que lorsqu'il est basé sur l'existence de facteurs de risques prouvés et qu'il donne lieu au suivi des patientes, à leur référence et à un traitement rapide en cas de complications, que celles-ci soient prévues ou non (Encadré 2.2 du Chapitre 2). D'après une étude des centres de maternité non hospitaliers des Etats-Unis, environ une femme sur 13 considérées présenter de « faibles risques » - et ayant eu en moyenne 11 visites prénatales - souffre de graves complications (Rooks et al. 1989). Au Zaïre, une étude réalisée pour prévoir l'apparition de complications pendant la grossesse a abouti à la conclusion que le meilleur moyen de prédire cette possibilité est d'établir si la femme a eu ou non des problèmes au cours de ses grossesses antérieures. La probabilité de dystocie est neuf fois plus élevée lorsqu'il y a des antécédents. Plus des deux tiers des cas de dystocie ont néanmoins été enregistrés chez des femmes considérées ne présenter que de faibles risques (Maine 1991). Au Guatemala, la référence vers des centres médicaux spécialisés des femmes jugées par les accoucheuses traditionnelles courir un risque de complications sur la base des catégories de risques de nature démographique, comme l'âge ou le nombre d'accouchements antérieurs, déborderait les capacités du système de prestations sanitaires. Au lieu de cela, dans un projet mis en oeuvre dans les zones rurales des hautes terres, la référence des patientes se fait lorsque des complications sont détectées pendant la grossesse ou l'accouchement. Les centres sanitaires guatémaltèques ne comptent pas de sages-femmes diplômées d'Etat capables d'aider au dépistage prénatal (Schieber 1991). Dans une circonscription rurale du Bangladesh, la mortalité maternelle a sensiblement diminué au cours des dix dernières années grâce à l'adoption de nouvelles approches de la planification familiale et des soins maternels. Un projet effectif de planification familiale basée sur la communauté a porté le taux de prévalence contraceptive à plus de 50 % dans la région étudiée - contre 23 % dans la région témoin - et réduit le taux de mortalité maternelle (décès maternels pour 100 000 femmes en âge de procréer) d'environ un tiers. La planification familiale a réussi à réduire le nombre total de grossesses et, partant, le nombre de décès associés à une grossesse, mais n'a pas modifié le risque de mourir que court une femme une fois qu'elle est enceinte (Fauveau 1991). En outre, un projet de soins maternels effectif assurés à l'échelon de la communauté - en sus du programme de planification familiale - a réduit de deux tiers le risque que 8 Vers une maternité sans risques court une femme de mourir une fois qu'elle est enceinte (ratio de mortalité maternelle). La conjugaison de soins maternels et de planification familiale de base a réduit le taux de mortalité maternelle de plus de moitié. Le projet de soins maternels a affecté des sages- femmes formées dans la communauté pour aider les femmes à accoucher au foyer, si la demande leur en était faite. Les sages-femmes fournissent des soins prénatals, apportent les produits nécessaires pour stabiliser la condition des femmes souffrant de complications ou traiter ces dernières, et ont accès à des services de transport et de transfert pour les cas qu'elles ne peuvent traiter (Fauveau 1991). D'autres projets ont contribué à fournir des informations sur les interventions effectives - et ineffectives. En Indonésie, la formation d'accoucheuses traditionnelles en l'absence de tout appui technique en cas de besoin n'a pas permis de réduire le risque que courent les femmes de mourir une fois qu'elles sont enceintes (Alisjahbana 1991). En Gambie, une démarche similaire a permis d'abaisser des ratios de mortalité maternelle excessivement élevés à des niveaux qui demeurent néanmoins relativement élevés. Dans le cas considéré, des accoucheuses traditionnelles formées ont organisé des visites mensuelles pour fournir des soins prénatals aux femmes enceintes. Chaque femme a également été examinée par un médecin et les troubles détectés ont été traités. Si ces soins ont permis de ramener le ratio de mortalité maternelle de 2 230 à 1 052 décès pour 100 000 naissances vivantes, ce ratio est demeuré excessivement élevé parce que les femmes qui souffraient de complications vers la fin de leur grossesse ou au moment de l'accouchement n'ont pu recevoir les soins nécessaires en temps voulu (Greenwood 1991). En Ethiopie et au Nigéria, la mortalité maternelle a été réduite grâce à un dépistage prénatal des facteurs de risques prouvés et à l'identification des signes de danger (Encadré 2.2) - par des infirmières/sages-femmes diplômées d'Etat qui collaborent avec les accoucheuses traditionnelles dans le centre sanitaire ou à l'échelon de la communauté. Ce dépistage permet d'identifier les femmes qui ont des antécédents obstétricaux difficiles, les femmes très jeunes et très petites qui vont accoucher de leur premier enfant, de noter les problèmes médicaux ou les complications présentes et de référer les femmes vers un centre spécialisé avant le début du travail (Poovan, Kifle et Kwast 1990, Brennan 1991). Dans le cadre du programme éthiopien, les foyers d'attente maternels situés à proximité d'un hôpital rural fournissant des soins spécialisés ou d'un centre de santé rural sont utilisés avec profit par les femmes qui habitent loin. La communauté construit et entretient les foyers. Il s'ensuit que les hommes contribuent au financement et à la construction desdits foyers et sont donc davantage enclins à autoriser leurs femmes à utiliser ces installations (Poovan, Kifle et Kwast 1990). Au Zaïre, des vies de femmes sont sauvées grâce à la délégation des soins obstétricaux essentiels - opérations césariennes - à des infirmières dont les femmes peuvent facilement obtenir les services pendant leur accouchement (White, Thorpe et Maine 1987). Au Kenyatta National Hospital (Nairobi), d'importantes ressources en soins de santé étaient absorbées par le traitement de cas d'avortements incomplets. Grâce à l'adoption de la technique de l'aspiration manuelle intra-utérine, les clientes et le personnel sanitaire ont pu profiter d'un raccourcissement de la durée des séjours à l'hôpital, obtenir de meilleurs résultats et bénéficier d'une réduction des coûts de 23 à 66 %. En raison de ces importantes économies, une équipe d'étude du Ministère de la santé publique a formulé un plan pour assurer la formation à la technique de l'aspiration manuelle et la prestation de ce service dans tous les hôpitaux kényens (IPAS 1991). La morbidité et la mortalité maternelles et leurs conséquences 9 A Zaria (Nigéria), le nombre des femmes chez qui l'hôpital de district a diagnostiqué une fistule obstétricale, qui est une conséquence courante de la dystocie, était alarmant. Le travail prolongé contribue également à la mortalité maternelle. Une campagne radiophonique a été élaborée pour avertir les femmes des dangers présentés par un travail qui dure plus de 24 heures. Au cours des années qui ont suivi cette campagne, l'incidence des cas de fistule obstétricale a sensiblement diminué dans les hôpitaux desservant la région couverte par la campagne, alors que l'on n'a constaté aucune diminution correspondante dans les hôpitaux situés dans les autres régions (Harrison 1986). A Lahore (Pakistan), une organisation non gouvernementale intitulée Maternal and Child Welfare Association of Pakistan a mis en place un programme qui fournit aux familles des services de planification familiale et des services de santé maternelle et infantile au profit des habitants des taudis urbains qui ne sont pas desservis par les services publics. En trois ans, l'association a accru le taux de prévalence contraceptive de 50 % et réduit les taux de mortalité infantile et maternelle, et ce uniquement avec l'appui financier et logistique des habitants (MCWAP 1992). En Tunisie, la Faculté de médecine de Sousse a incorporé les soins post-partum dans le programme de planification familiale et de santé maternelle et infantile. Le docteur ou la sage-femme qui assiste la naissance fixe un rendez-vous pour une visite post-partum pour la mère et l'enfant 40 jours après la naissance. (En Tunisie, cette date marque la fin de la période traditionnelle d'isolement de la mère et de son nouveau-né.) De ce fait, la proportion de femmes et d'enfants qui reçoivent des soins post-partum ainsi que des services de planification familiale et autres soins de santé appropriés a sensiblement augmenté. Les leçons qui peuvent être tirées des projets pilotes poursuivis dans les pays en développement confirment la nécessité d'assurer l'accès des femmes: * à l'information et à l'éducation pour promouvoir la poursuite de pratiques sanitaires en vue d'une maternité sans risques; * aux services de planification familiale et à un traitement approprié de l'avortement (traitement approprié des complications d'un avortement provoqué dans de mauvaises conditions et prestations de services d'interruption volontaire de grossesse dans de bonnes conditions sanitaires, lorsque ces services peuvent être fournis légalement); * à une assistance qualifiée pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum; * à des services de référence et des moyens de transport en cas de complications et dans les situations d'urgence. Bien que tous les programmes de maternité sans risques du monde en développement doivent incorporer ces éléments prioritaires pour pouvoir réduire la mortalité maternelle, la stratégie précise qui sera élaborée par un pays dépendra de ses besoins et de ses ressources. Le modèle présenté au chapitre suivant décrit les événements qui aboutissent à des décès maternels et les facteurs qu'il conviendrait de considérer aux fins de la formulation de stratégies visant à sauver des vies humaines. 10 Vers une maternité sans risques Chapitre 2 Eléments essentiels d'un programme de maternité sans risques Il est possible de réduire dans une certaine mesure la morbidité et la mortalité maternelles en améliorant l'accès à la planification familiale, en faisant respecter certaines règles d'hygiène simples par les accoucheuses traditionnelles et en adoptant des stratégies appropriées pour faire face au problème de l'avortement provoqué dans de mauvaises conditions. Contrairement à la plupart des autres aspects de la santé publique, les problèmes obstétricaux ne peuvent toutefois être traités de manière effective que par des interventions médicales actives et continues. Les services de santé doivent être en mesure d'utiliser des médicaments ayant de puissants effets (oxytocines et antibiotiques), de procéder à des transfusions de sang, de réaliser des opérations obstétricales et de traiter des complications potentiellement fatales. De plus, parce que les complications obstétricales qui présentent un risque mortel sont souvent imprévisibles, il importe que les services de santé maternelle soient facilement et rapidement accessibles. C'est le développement harmonieux et la gestion rationnelle d'une infrastructure sanitaire appropriée, parallèlement à la modification des comportements et à la prise de décision sur la base d'informations adéquates par les consommateurs potentiels, qui contribuent à faire disparaître les risques de la maternité. Pour mieux faire comprendre ce que sont les facteurs déterminants des décès maternels, le cadre conceptuel présenté ci-près a été conçu, qui décrit les liens entre la mortalité et la morbidité maternelles et leurs causes immédiates, intermédiaires et lointaines (Figure 2. 1). Ces relations font intervenir différents aspects de l'environnement social, culturel et économique. Facteurs qui influent sur les risques associés à la maternité Les résultats importants d'un programme de maternité sans risques sont: la prévention de la morbidité et de la mortalité maternelles, la détection et le traitement des complications lorsque celles-ci se produisent, et la promotion de la femme et du nouveau-né en bonne santé. Les déterminants immédiats de la morbidité et de la mortalité maternelles sont la grossesse, l'évolution de complications obstétricales, et notamment des complications associées à un avortement, et les soins motivés par la grossesse, l'accouchement et la période post-partum. La planification familiale vise à assurer que les grossesses sont voulues et planifiées, et donc à réduire les risques associés à la grossesse. Les soins de santé maternelle, qui devraient commencer dès le début de la grossesse et se poursuivre pendant toute la durée de la période post-partum, ont pour objet d'empêcher l'apparition de complications et de s'assurer que ces dernières, le cas échéant, sont traitées de manière appropriée. Ces facteurs déterminants immédiats sont influencés par les déterminants intermédiaires, comme l'accès à des services de planification familiale et à des soins de santé maternelle de qualité, le comportement des femmes en matière de procréation et sur le plan sanitaire, et l'état de santé Eléments essentiels d'un programme de maternité sans risques 11 Graphique 2.1 Maternité sans risques Cadre conceptuel Déterminants contextuels Déterminants Intermédiaires Déterminants immédiats Résultats Accès à la planification Engagementpolitique familiale et aux soins Ressources disponibles: matemels et qualité Femmés en bonne santé, Infrastructure sanitaire des services Grossesse Nourrssons en bonne santé DdveIopp.met Dodo- Comportement reproducif Soins penaant la grossesse. Transporta C et sanitaire le Iravail. laccouchement Communications el la pénodle Assainissement posm*partum Condition de 1 emme Education Nutrition Revenus Etat de santé et Evolution des complications Morbidité et mortalité Accès aux ressources et nutrtionnel de associées à la grossesse matemelles et périnatales contrôle la femme Degré d'isolement Source: 3Basé sur les données de McCarthy et Maine (1992). et nutritionnel des femmes. Le comportement des femmes en matière de reproduction et sur le plan sanitaire est caractérisé, par exemple, par l'âge auquel une femme devient enceinte, le fait que la grossesse est souhaitée ou non et le type de soins de santé que la femme s'efforce d'obtenir. Bien que la maternité sans risques cible la grossesse et l'accouchement, de nombreux facteurs qui influent sur les résultats d'une grossesse sont déterminés antérieurement à celle- ci - notamment par l'état nutritionnel de la femme - et certaines conséquences, comme le prolapsus utérin, persistent au-delà de la période post-partum. Les facteurs déterminants intermédiaires, quant à eux, sont influencés par des facteurs sociaux comme la position sociale de la femme - son niveau d'instruction, la mesure dans laquelle elle a accès à des revenus et peut contrôler ces derniers, et son degré d'isolement -, l'intérêt porté par les pouvoirs publics à la question, les ressources globales disponibles et l'infrastructure. Le niveau d'instruction, par exemple, a des effets significatifs sur l'état de santé et le comportement des femmes en matière de procréation parce qu'il influe sur l'âge auquel elles se marient, l'emploi de méthodes contraceptives, le recours à des services de santé, et la connaissance des indicateurs de risques et des signes de danger. Le revenu des femmes, leur accès aux ressources du ménage et la mesure dans laquelle elles peuvent prendre des décisions influent sur la possibilité qu'elles ont d'obtenir des soins de santé et de recourir aux services de planification familiale. L'attitude des hommes face aux questions de procréation influe également sur la volonté des femmes à avoir recours à des services de planification familiale et de santé. La détermination dont font preuve les autorités en ce domaine décide si des ressources sont utilisées pour mettre des soins de bonne qualité à la disposition de celles qui en ont le plus besoin, par exemple, grâce à la mise en place d'une infrastructure des transports et des communications permettant d'établir une liaison entre les femmes et les services spécialisés. Bien que tous les facteurs inclus dans le cadre considéré influent vraisemblablement sur la morbidité et la mortalité maternelles ainsi que sur l'état de santé des nouveau-nés et de l'ensemble de la population féminine, certains ont un plus grand impact à court terme, notamment sur l'incidence des décès maternels. Comme indiqué au Chapitre 1, les soins maternels et les services de planification familiale - en particulier le traitement des urgences obstétricales - contribuent dans une mesure plus importante à réduire la mortalité maternelle qu'un développement socio-économique général. Composantes d'un programme de maternité sans risques Dans un environnement doté de ressources peu abondantes et d'une mauvaise infrastructure sanitaire, où la position sociale de la femme est généralement médiocre, les mesures immédiates les plus importantes qu'il importe de prendre pour promouvoir une maternité sans risques consistent à améliorer la planification familiale, à traiter de manière appropriée les avortements provoqués et à apporter de simples améliorations aux méthodes d'accouchement - tout en procédant à l'éducation de la communauté. Avant même de renforcer les services de référence obstétricale, il est possible grâce à un investissement relativement minime d'avoir des résultats importants en termes de vies sauvées et d'amélioration de la santé. Toutefois, pour obtenir des résultats significatifs et durables, il est nécessaire que des mesures effectives soient prises à divers niveaux au titre des programmes de soins de santé Eléments essentiels d'un programme de maternité sans risques 13 maternelle. Une revue de la littérature et des projets en cours sur le terrain indiquent que trois systèmes sont nécessaires pour appuyer un programme de maternité sans risques: des soins de santé assurés à l'échelon de la communauté, un système continu de prestations sanitaires du niveau communautaire au premier niveau de référence, et un système d'information, d'éducation et de communications. Même si toutes les femmes pouvaient accoucher à l'hôpital, il demeurerait nécessaire d'identifier, de motiver et de transporter celles qui se trouvent en danger. Pour aussi effectifs que puissent être les soins de maternité assurés à l'échelon de la communauté, certaines femmes mourront des suites de complications si elles n'accouchent pas ou ne sont pas traitées dans un centre de soins spécialisé ou dans un hôpital. Une étude récente a montré que l'incidence des complications obstétricales allait de 27 % dans les pays industrialisés à 44 % en Afrique subsaharienne (OMS 1992a). Un programme de maternité sans risques doit garantir que toutes les femmes en âge de procréer ont accès à des soins maternels essentiels et à des services de planification familiale et assurer la prestation de ces services à proximité de toutes les communautés. Il est indispensable que ces services soient assurés par un personnel sanitaire qualifié dans le domaine de l'obstétrique, et notamment des sages-femmes formées. Si certains programmes de santé maternelle peuvent avoir principalement recours à des médecins et à des accoucheuses traditionnelles, la sage-femme est la personne qui contribue dans une mesure fondamentale à sauver la vie des mères. Certains services ne sont fournis que par les premiers niveaux de référence et il importe donc de pouvoir communiquer par téléphone ou radio et d'assurer le transport des femmes pour leur permettre de recevoir sans retard des soins d'urgence. Le secteur privé, les organisations non gouvernementales (ONG) et les administrations publiques ont tous un rôle à jouer en ce domaine. Soins assurés au niveau communautaire Les soins assurés au niveau communautaire sont axés sur la planification familiale, la nutrition, l'hygiène, la prévention des infections et la lutte contre celles-ci, ainsi que l'identification des complications et leur référence. Les soins peuvent être administrés par la personne en cause, un membre de sa famille, une accoucheuse traditionnelle, des agents communautaires ou une équipe mobile détachée d'un centre sanitaire. Il importe que les agents communautaires soient formés, supervisés et appuyés par le personnel d'un centre de santé. Il faut noter que le niveau des qualifications des accoucheuses traditionnelles variera d'un environnement à un autre allant, au minimum, d'une formation à des méthodes simples d'hygiène à des qualifications plus poussées leur permettant d'accomplir une gamme plus vaste de tâches. Les programmes de marketing social peuvent contribuer à faire prendre conscience à un plus grand nombre de personnes de l'existence de ces services et d'en élargir l'accès en encourageant l'utilisation et en assurant la fourniture de certains produits (comme les contraceptifs, les comprimés de fer et des trousses d'accouchement hygiénique) par le secteur privé à des prix subventionnés. Les soins de santé communautaire devraient couvrir * La fourniture de conseils de planification familiale et de services non cliniques. 14 Vers une maternité sans risques * La fourniture de soins avant la n a i s s a n c e , p e n d a n t Encadré 2.1 Signes de danger et facteurs de risques l'accouchement et pendant la pendant la grossesse période post-partum (y compris Il importe de référer vers un centre plus spécialisé une des conseils sur l'allaitement femme qui présente l'un quelconque des signes maternel et sur les soins aux suivants nouveau-nés) par un personnel * Saignements vaginaux sanitaire bien formé. * Oedème (gonflement diffus, * L'établissement de liens entre notamment du visage et des membres) les accoucheuses traditionnelles * Fièvre et autres signes d'infection, du type maux de tête aigus ou et un personnel médical vomissements qualifié pour identifier les * Convulsions femmes enceintes qui semblent * Absence de prise de poids être e dExtrême pâleur être en danger ou courir de * Travail d'une durée supérieure à graves risques de complications 12 heures pendant la grossesse et l'accouchement et pour Les facteurs suivants sont signes qu'une femme déterminer le lieu approprié présente des risques élevés pour l'accouchement et référer * Femme de courte stature, âgée de la mère vers ce centre moins de 18 ans et attendant son premier enfant. (Encadré 2. 1). * Femme ayant des antécédents * Le suivi de la nutrition et la obstétricaux: un travail prolongé, une fourniture de suppléments opération césarienne, une hémorragie alimentaires, si nécessaire, post-partum, une rétention alimentaires, nésessare, lplacentaire, une fistule ou ayant pendant la grossesse et la donné naissance à un enfant mort. période de lactation. * Un approvisionnement régulier en contraceptifs, en trousses d'accouchement hygiénique, en comprimés de fer et de folate, la constitution de dossiers sur les mères conservés au foyer, et des partogrammes lorsque cela s'avère possible. Toutes les accoucheuses traditionnelles et les agents chargés des soins de santé primaires devraient être formés par un membre du personnel infirmier ou une infirmière accoucheuse des centres de santé, être supervisés en permanence et avoir immédiatement accès à une source de soins spécialisés. Soins donnés dans les établissements sanitaires et référence La gamme des services de santé devrait inclure les centres de santé, les établissements spécialisés et le système de communications qui les relie. Echelon du centre de santé et rôle spécial de la sage-femme. Le centre de santé est considéré ici comme un établissement dont le personnel compte un membre du personnel infirmier formé ou une infirmière/sage-femme, qui fournit des services au sein de l'établissement et des services d'animation rurale à la communauté dans le domaine de la planification familiale et des soins de maternité, y compris des soins obstétricaux de Eléments essentiels d 'un programme de maternité sans risques 15 première urgence. La sage-femme, ou tout autre personnel sanitaire qualifié pour assurer des soins obstétricaux, doit avoir la compétence et les qualifications de la formation de type classique qu'elle a reçue pour assurer des soins de reproduction en tant qu'agent indépendant et interdépendant de l'équipe des soins maternels. Certains pays exigent qu'une sage-femme ait une licence qui l'autorise à pratiquer cette profession. Le centre de santé doit également être relié à un centre de référence de premier niveau dont le personnel supervise celui du centre de santé. Toutes les femmes devraient pouvoir avoir raisonnablement accès - dans un délai de deux à quatre heures - à un centre de santé doté d'une infirmière/sage-femme. Un centre de santé devrait assurer les services ci-après: * Conseils portant sur la planification familiale et diverses méthodes contraceptives (contraceptifs oraux, préservatifs masculins et stérilets). * Le traitement de l'avortement dans de bonnes conditions (services fournis dans de bonnes conditions lorsque l'avortement est légal et avec détection et traitement rapide ou référence des patientes qui souffrent de complications dues à des avortements provoqués dans de mauvaises conditions). * Détection des problèmes maternels et traitement ou référence des mères, par exemple, pour assurer des soins d'urgence en cas de prééclampsie sévère ou d'éclampsie. * Soins prénatals et d'accouchement courants (y compris la vaccination antitétanique et la supplémentation en fer), suivi du travail au moyen d'un partogramme et soins pendant la période post-partum. * Soins obstétricaux de première urgence - par exemple, sédatifs en cas d'éclampsie, perfusions intraveineuses, antibiotiques, aspiration manuelle, délivrance manuelle du placenta, administration d'oxytocine immédiatement après l'accouchement pour prévenir ou arrêter une hémorragie post-partum - fournis par un personnel qualifié ayant accès à des services de référence de premier niveau. * Soins courants des nouveau-nés normaux, identification et référence des complications néonatales et fourniture de conseils en vue de promouvoir un allaitement maternel précoce et exclusif. Services de référence de premier niveau. Les premiers niveaux de référence sont ici les hôpitaux ou les centres de santé dotés de l'équipement adéquat et du personnel médical nécessaire qui comptent au moins 20 lits. Les centres de référence de premier niveau devraient pouvoir donner des soins maternels et de planification familiale adéquats aux femmes de leur secteur géographique. Tous les services de planification familiale doivent y être disponibles ainsi que le traitement des complications de l'avortement. Ces premiers niveaux de référence doivent avoir à côté d'eux des maisons d'attente pour les femmes enceintes qui habitent loin des centres et qui ont des antécédents de santé et obstétricaux graves, pour leur permettre d'être à proximité et d'avoir accès à des soins spécialisés en cas de complications. Les centres de référence de premier niveau devraient pouvoir être en mesure d'assurer des services obstétricaux essentiels 24 heures sur 24, et notamment * des soins de chirurgie obstétricale 16 Vers une maternité sans risques * des services d'anesthésie * le traitement médical des septicémies, chocs, convulsions, etc. * les transfusions de sang * les procédures manuelles et le suivi du travail (comme la délivrance manuelle du placenta, l'aspiration manuelle, le partogramme) * le traitement des femmes ayant des risques élevés, et notamment celles dont un accouchement antérieur a nécessité une césarienne et celles qui courent un risque de dystocie * la fourniture d'un appui dans le domaine de la planification familiale, y compris l'emploi de méthodes chirurgicales * la prestation de soins néonatals spéciaux (OMS 1991a). Un système de référence et de communications. Ce système devrait inclure des liaisons par téléphone ou par radio pour permettre à l'agent sanitaire qui opère au niveau de la communauté ou le centre de santé d'obtenir des conseils médicaux et aux établissements spécialisés de procéder au suivi des patientes. Il est aussi nécessaire que des transports d'urgence puissent être assurés pour relier les communautés et les centres de santé aux établissements spécialisés. Le Tableau 2.1 (à la fin de ce chapitre) donne les détails de ces tâches par type de service. Le Tableau 2.2 donne les détails de ces tâches selon la causes de la morbidité et de la mortalité maternelles. Information, éducation et communications Tous les échelons du système de prestations sanitaires pour une maternité sans risques peuvent profiter d'activités d'information, d'éducation et de communications (IEC). Outre qu'elles accroissent la somme des connaissances sur la planification familiale, les soins maternels et la nutrition, ces activités peuvent servir à procéder à des plaidoyers, induire des modifications des comportements et assurer un appui au programme. Les efforts de plaidoyer devraient davantage sensibiliser les centres de décision au problème de la morbidité et de la mortalité maternelles pour les encourager à promouvoir ou à réformer les politiques en vigueur. Les communications peuvent favoriser le changement des attitudes et des habitudes des femmes, des hommes et des personnes responsables de la prestation de soins médicaux. Les programmes IEC permettent aussi d'informer la population de l'existence de services de soins maternels et les inciter à recourir à ces services de manière appropriée. Le mandat et la stratégie des activités d'information, d'éducation et de communications devraient être clairement définis dès le début de la formulation d'un projet. Les programmes IEC doivent être basés sur des résultats d'études, être bien conçus et axés sur le consommateur. Ils doivent être adaptés aux conditions en vigueur et mettre l'accent sur les opinions des femmes et du personnel sanitaire chargé d'assurer les soins maternels. Les messages d'information, d'éducation et de communications devraient cibler la modification ou le renforcement de diverses pratiques. Les stratégies d'information, d'éducation et de communications doivent dépasser le cadre de l'éducation sanitaire conventionnelle pour atteindre les femmes qui, souvent, n'ont pas recours aux services de santé et peuvent être peu éduquées et percevoir la situation de manière différente. Il faudrait que le programme comprenne des activités planifiées et EMéments essentiels d 'un programme de maternité sans risques 17 exécutées à l'échelon national, en même temps qu'une composante appliquée et gérée au niveau local. Il faudrait aussi qu'il incorpore des systèmes de suivi de manière à permettre de détecter les problèmes - et que des ressources soient prévues au budget pour résoudre ces derniers. Le principal auditoire ciblé se compose des personnes dont le comportement est visé par les activités d'information, d'éducation et de communications - à savoir les femmes et leur mari. Il est essentiel, pour assurer le succès du programme, de définir cet auditoire et de séparer les groupes fondamentaux, comme celui des personnes qui n'ont pas recours aux services (les adolescents, par exemple), de ceux qui utilisent ces services. L'auditoire secondaire ciblé se compose des personnes qui aideront l'auditoire primaire à modifier son comportement, à savoir le personnel sanitaire, les centres de décision et les directeurs du programme. Les informations peuvent être communiquées par l'intermédiaire du personnel sanitaire, par des messages écrits ou au moyen de dessins, par le biais des grands moyens d'information et par d'autres voies encore. Les types de message que les programmes d'IEC doivent fournir varieront selon l'auditoire. Par exemple, à l'échelon communautaire, ils pourraient mettre l'accent sur la nécessité d'améliorer la planification familiale, la santé maternelle et les habitudes dans le domaine de la nutrition. Ils pourraient encourager un recours adéquat des services de soins de santé maternels et de « produits » comme les contraceptifs, les comprimés de fer et de folate, des trousses d'accouchement hygiénique, et promouvoir l'adoption d'autres lieux pour les accouchements. Les messages pourraient également tout aussi bien informer les communautés des risques associés à la grossesse chez les adolescentes et à un avortement provoqué dans des conditions malsaines, des signes de danger de la grossesse et des lieux où s'adresser pour obtenir une aide. Les messages destinés au personnel sanitaire pourraient promouvoir l'adoption de méthodes bénéfiques pour les soins prénatals, pendant le travail et l'accouchement et pour les soins post-partum; décourager le recours à des procédures non hygiéniques pendant les accouchements ainsi que toute autre méthode ayant des effets nuisibles; faire mieux prendre conscience des facteurs sociaux et culturels; et renforcer les messages de santé maternelle diffusés dans la communauté. La nécessité de formuler des programmes de santé maternels complets, d'allouer des ressources suffisantes et de promouvoir des réformes pour relever la position sociale des femmes et promouvoir leurs droits en matière de reproduction pourrait être inculquée aux responsables de l'action publique et aux directeurs du programme. Résumé Tous les niveaux des services prévus ne seront pas nécessairement utilisés par chaque femme enceinte. De fait, il conviendrait que ces dernières s'adressent au niveau le plus bas possible, pour des raisons d'économie, tout en pouvant avoir rapidement accès à des établissements capables de traiter les complications. Le personnel employé au niveau communautaire doit disposer de protocoles qui le guident dans ses activités et permettent à chaque femme d'avoir accès aux établissements de première référence. D'importantes décisions doivent être prises, qui concernent la délégation des responsabilités médicales, par exemple, l'emploi d'oxytocines pour empêcher une hémorragie post-partum à la suite d'un 18 Vers une maternité sans risques accouchement au foyer, et il pourra être nécessaire de procéder à des études pour déterminer l'utilité que peut revêtir une technologie particulière dans un environnement spécifique. Il est donc essentiel que des mesures soient prises pour assurer la viabilité des services de soins maternels et encourager leur utilisation. Le chapitre ci-après examine la conception et la mise en oeuvre de stratégies de maternité sans risques dans trois environnements représentatifs. Eléments essentiels d'un programme de maternité sans risques 19 N Tableau 2.1 Fonctions essentielles du programme de maternité sans risques par niveau de soins Planification de la famille Soins prénatals Soins pendant le travail Soins pendant la période post-partum et l'accouchement Cliente * Emploie la méthode contraceptive * Contacte l'agent sanitaire au début de * Cherche sans tarder à obtenir une * Nourrit l'enfant au sein appropriée pour éviter une grossesse la grossesse référence ou les soins requis du fait exclusivement et dès que possible * S'informe des questions * Obtient des conseils sur la nutrition, des signes de danger * Prévoit une période de repos et de d'échelonnementet d'espacement des des comprimés de fer et de folate, et un * Accouche en présence d'une récupération appropriée naissances et autres facteurs qui traitement prophylactique antipaludique accoucheuse formée * A une bonne nutrition influent sur les risques de a Est vaccinée au moyen de l'anatoxine * Accouche dans des conditions * A une visite de contrôle post-partum reproduction tétanique hygiéniques avec un personnel sanitaire formé * Connaît les signes de danger * Planifie ses grossesses futures * Prévoit la marche à suivre en cas * Contacte un centre pour vacciner le d'urgence nouveau-né * Prend les mesures voulues pour obtenir des soins appropriés pour l'accouchement Accoucheuse * Foumit des conseils et des produits * Identifie les femmes enceintes et tient * Emploie des méthodes hygiéniques * Fournit des conseils sur la nutrition traditionnelle ou autre de planification familiale (non une liste des femmes en âge de procréer pendant l'accouchement et les soins des nouveau-nés, y compris agent de santé cliniques) * Foumit des conseils aux femmes sur * Réfère les patientes qui souffrent les vaccinations communautaire * Fournit des informations sur la les soins prénatals et une nutrition de complications vers des centres a Foumit des conseils sur la nécessité référence vers les méthodes cliniques appropriée spécialisés d'une visite de contrôle post-partum et chirurgicales de la contraception et * Foumit des comprimés de fer et de * Surveille les mères immédiatement * Réfère les femmes qui souffrent de l'avortement, lorsque celui-ci est légal folate après l'accouchement complications post-partum, comme une * Foumit des conseils sur les dangers * Contrôle la circonférence du bras et * Surveille les signes vitaux des infection ou une hémormgie, vers un d'un avortement provoqué dans de réfere les femmes mal nourries nouveau-nés et les envoie vers des centre spécialisé mauvaises conditions et réfère les * Foumit des produits antipaludiques si centres spécialisés si nécessaire * Rend visite aux nouvelles mères femmes qui souffrent de nécessaires * S'assure que la mère et l'enfant pour leur foumir des conseils de complications dues à un avortement a Prend les mesures requises pour sont au chaud planification familiale assurer un accouchement sans risques et * Foumit des conseils à la mère en conserve des trousses d'accouchement matière d'allaitement hygiénique * Informe le centre de santé de * Reconnaît les signes de danger et l'accouchement et organise la visite réfère les patientes vers les centres post-partum de la mère et de l'enfant spécialisés * Mobilise la communauté pour les transports d'urgence Tableau 2.1 Fonctions essentielles du progranmne de maternité sans risques par niveau de soins (suite) Planification de la famille Soins prénatals Soins pendant le travail Soins pendant la période post-partum et l'accouchement Centre de santé ou * Fournit des conseils de * Vaccine contre le tétanos * Emploie un partogramme * Procède à la visite de contrôle post- infirmière/sage-femme planification familiale e Assure un dépistage prénatal, traite ou * Assure les soins obstétricaux de partum de la mère et de l'enfant communautaire a Fournit des services de réfère les cas d'infection, d'anémie, les première urgence * Vaccine l'enfant planification familiale (cliniques et facteurs de risques ou les complications * Procède aux accouchements * Offre des conseils et des services de non cliniques) établies normaux et traite certaines planification familiale post-partum * Traite les complications de * Surveille la circonférence du bras complications, conune les * Foumit des conseils de nutrition l'avortement et/ou le poids, et cible les aliments hémorragies post-partum (délivrance pour la mère et l'enfant et sur * Procède à des avortements sans complémentaires manuelle du placenta, administration l'allaitement et foumit une risques là où ils sont légaux * Foumit des conseils sur l'assistance et d'oxytocine) et l'éclampsie supplémentation alimentaire aux le lieu approprié pour l'accouchement a Réfère les patientes souffrant de femmes allaitantes mal nourries, si * Conseille la femme sur les soins complications vers des centres nécessaire qu'elle doit prendre d'elle-même, spécialisés, si nécessaire * Traite ou réfère vers des centres notamment pour la nutrition, l'hygiène et * Assure les soins néonatals courants spécialisés les femmes qui souffrent de la détection des signes de danger et traite ou réfère les nouveau-nés complications post-partum * Appuie et forme les agents de santé souffrant de complications matemelle de la communauté et les accoucheuses traditionnelles * Administre les foyers d'attente matemels * Diagnostique, conseille et traite les patientes atteintes du SIDA, de la syphilis et d'autres infections de l'appareil de reproduction Etablissement de * Foumit des conseils et des produits a Foumit des soins prénatals aux Assure * Fournit des conseils sur la nutrition référence de premier de planification familiale aux femmes femmes à hauts risques (par exemple, du * des services de chirurgie et les soins des nouveau-nés, niveau et à leur famille fait d'un accouchement antérieur ayant obstétricale * Offre des services et des conseils de * Assure des services de eu une issue négative ou réalisé par * des services d'anesthésie planification familiale, y compris la contraception par des méthodes opération césarienne) ou ayant des a un traitement médical de la contraception par des techniques chirurgicales problèmes de santé du type anémie septicémie, des chocs, de l'éclampsie chirurgicales * Traite les femmes qui souffrent de grave, diabète, ou cardiopathie etc. * Traite les femmes qui souffrent de complications dues à un avortement rhumatismale * des transfusions de sang complications post-partum * Procède à des avortements sans a la délivrance manuelle du placenta, risques là où ils sont légaux l'aspiration manuelle, l'emploi d'un partogramme a des soins néonatals spéciaux N Tableau 2.2 Prévention et traitement des principales causes des décès maternels à chaque échelon du système de prestations sanitaires Avortement Anémie" Hémorragie Hypertension gravidique Dystocie Septicémie Cliente * A recours à la * Prend des * Demande un traitement * Se repose autant que * Sait qu'il est nécessaire * Connaît planification familiale comprimés de fer et immédiat en cas de nécessaire d'obtenir des soins l'importance des * A recours à des de folate saignement excessif * Sait reconnaitre les spécialisés lorsque le travail méthodes hygiéniques services d'avortement signes de danger de dure plus de 12 heures et de l'emploi d'une sans risques, là où ils l'oedème des jambes, trousse hygiénique par sont légaux des mains et du visage l'accoucheuse * Demande sans tarder et d'une vision trouble, * Connaît les signes un traitement en cas de et cherche à obtenir des de danger d'un travail complications d'un soins spécialisés prolongé et d'une avortement réalisé dans rupture des membranes de mauvaises conditions, de plus de 12 heures et une référence vers des centres spécialisés Accoucheuse a Fournit des * Détecte les signes * Surveille un travail * Détecte les oedèmes * Réfère vers un centre * Evite un travail traditionnelle ou informations de cliniques d'anémie prolongé et réfère les des jambes, des mains et spécialisé les patientes qui prolongé ou envoie autre agent de planification familiale et et réfère les cas patientes vers un centre du visage, et réfere les ont déjà souffert de dans un centre santé des méthodes non graves vers un spécialisé patientes en question complications spécialisé les femmes communautaire cliniques centre spécialisé * Masse l'utérus et vers un centre spécialisé * S'assure que les femmes avec travail prolongé * Détecte et réfère les * Foumit une encourage une tétée rapide * Envoie d'urgence demeurent suffisamment ou dont les membranes patientes souffrant de protection contre le par le nouveau-né pour dans un centre spécialisé hydratées sont rompues depuis complications vers un paludisme induire les contractions les patientes qui ont des * Encourage les femmes à plus de 12 heures centre spécialisé * Fournit des uténnes convulsions uriner * Détecte les cas de comprimés de fer et * Procède à un massage * N'emploie pas de septicémie et envoie de folate utérin bi-manuel en cas médicaments les patientes dans un d'hémorragie post-partum * Note les changements de centre spécialisé * Emploie des position du foetus pendant le * Procède à des ergométrines/oxytocines travail accouchements immédiatement après a Ehvoie dans un centre hygiéniques (au moyen l'accouchement' spécialisé les patientes dont de trousses * Réfere les patientes le foetus est en position d'accouchement souffrant de complications transversale hygiénique) vers un centre spécialisé a Envoie dans un centre * Oriente vers un spécialisé les patientes dont centre spécialisé les le travail dure depuis plus femmes qui ont de la de 12 heures fièvre * Surveille les femmes de petite stature Tableau 2.2 Prévention et traitement des principales causes des décès maternels à chaque échelon du système de prestations sanitaires (suite) Avortement Anémie" Hémorragie Hypertension gravidique Dystocie Septicémie Centre de santé ou * Procède à des * Fournit des * A recours à des * Conseille le repos et * Surveille le travail avec * Foumit des infirmière! sage- avortements sans nsques comprimés de fer et oxytocines prophylactiquesb réduit la charge de un partogramme antibiotiques femme là où ils sont légaux et de folate * Cathétérise la femme et travail a Procède aux extractions * Vaccine contre le communautaire traite les complications * Traite les cas fait une traction contrôlée * Surveille la tension par ventouse, à des tétanos par l'aspiration graves avec des du cordon en cas artérielle et la symphyséotomies, ou à un * Administre des manuelle, les compléments de d'hémorragie post-partum protéinurie accouchement au forceps si fluides par IV si antibiotiques et le dextran de fer avec rétention placentaire * Administre du la formation nécessaire a été nécessaire remplacement des * Foumit des * Fait une délivrance diazepam si nécessaire reçue ou réfère les patientes * Traite les troubles fluides conseils pour une manuelle du placenta pour contrôler ou dont le travail dure depuis associés * Foumit des conseils consommation * Réanime et administre empêcher les plus de 12 heures * Surveille le travail après un avortement appropriée des fluides par IV convulsions * Réfère les patientes * Foumit des services d'aliments riches en * Réfère les patientes si * Surveille les femmes ou procède à une de planification familiale fer nécessaire pour lesquelles un extraction par ventouse (cliniques et non * Traite les * Organise les réserves de diagnostic ou une cliniques) parasites intestinaux sang d'hypertension symphyséotomie si le et le paludisme gravidique a été posé travail dure depuis plus de 12 heures Etablissement de * Assure l'aspiration * Améliore le * Assure la transfusion a Administre du sulfate * Emploie un partogramme a Foumit des référence de manuelle diagnostic sanguine de magnésium, du a Procède à des opérations antibiotiques, premier niveau * Traite les * Traite par IV/IM * Procède à des diazepam ou de césariennes et des administre des fluides complications de dextran de fer, traitements opératoires l'hydralazine symphyséotomies par voie intraveineuse, * Foumit des conseils par infusions de fer * Administre des * Traite les crises de * Procède aux extractions procède à une après un avortement aux doses oxytocines et des convulsions et accélère par ventouse évacuation utérine et * Foumit des services maximales ou cathétérisations les accouchements au traitement de planification familiale transfusions de sang chirurgical de la (cliniques et non * Traite les troubles septicémie, si cliniques) associés comme les nécessaire parasites intestinaux et le paludisme a. L'anémie est incluse ici non pas parce qu'elle est une cause directe de décès obstétrical, mais parce qu'elle contribue de manière significative aux décès par hémorragie et par infection. b. La faisabilité de la fourniture d'oxytocine à l'échelon de la communauté est toujours l'objet de débats. Source: Adapté du Tableau 1 de « 1992-93 Workplan » de l'OMS. w Chapitre 3 Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs Le présent chapitre vise à permettre aux planificateurs et aux administrateurs d'évaluer les besoins en matière de santé maternelle et de décider de la meilleure manière d'allouer les ressources dans différents environnements. Il a été décidé de procéder ainsi étant entendu qu'il n'existe pas de panacée universelle pour une maternité sans risques. De fait, le dosage des stratégies qui peuvent être adoptées est plus variable que pour les autres branches de la santé publique: les stratégies doivent être adaptées aux conditions économiques, épidémiologiques, démographiques, infrastructurelles et culturelles de pays différents, ainsi qu'aux conditions observées pour des régions différentes d'un pays donné. Trois exemples de programmes conçus en fonction des conditions locales Cette démarche vise à permettre de répondre, pour chacun des environnements retenus à titre d'exemple, à la question ci-après : « Que peut-on faire pour améliorer la santé maternelle? ». Les trois types d'environnement considérés sont trois exemples ponctuels d'un ensemble continu de situations qui vont de cadres relativement dépourvus de ressources à des environnements bien dotés et font intervenir toute une gamme de taux de mortalité maternelle, de degrés d'isolement des femmes (y compris leur accès à l'éducation et à des informations sur la santé et l'influence qu'elles ont au niveau de la prise de décisions), l'aptitude du système de prestations sanitaires à assurer des services de santé maternelle et de planification familiale et l'efficacité du système de référence (Figure 3. 1). On trouve donc à un extrême l'environnement A, qui se caractérise par une médiocre infrastructure sanitaire, tandis que l'environnement C, qui est doté d'une infrastructure extensive, se trouve à l'autre extrême. On a retenu comme critère pour distinguer les différents environnements considérés l'ampleur actuelle du problème constitué par la santé maternelle (Tableau 6.1 du Chapitre 6). Les interventions qui peuvent être réalisées sont énumérées et recouvrent les questions relevant de l'action publique, les activités axées sur la prestation des services et les stratégies de communications visant à modifier les comportements. Les suggestions présentées ne sauraient toutefois remplacer l'évaluation des problèmes et des solutions à l'échelon local. 24 Vers une maternité sans risques Figure 3.1 Cadre de la santé maternelle dans trois environnements A B C Infrastructure Médiocre Importante Femmes: Sans instruction, isolées Eduquée, mobile Planification familiale Non existante Disponible Avortement: Risqué Sans risques Centre de santé: Non existant Disponible mais sous-utilisé Formée Assistance Non qualifiée pour l'accouchement: Disponibles mais Services de référence: Médiocres sous-utilisés Disponibles mais Capacités d'IEC: Médiocres sous-utilisés Environnement A: Elargissement de la portée des services de planification familiale et des accouchements assistés par du personnel sanitaire forné - activités initiales d'une initiative de maternité sans risques lorsque les ressources sont rares Dans cet environnement, les familles et les communautés, pour la plupart rurales, sont en grande majorité analphabètes et n'ont guère accès à l'information. Les femmes sont particulièrement isolées, sans instruction et impuissantes, ne sont essentiellement prisées que pour leur fonction de mère - surtout lorsqu'elles produisent des enfants de sexe masculin - et n'ont que des revenus limités. Leur état nutritionnel et de santé est donc généralement mauvais et leur recours aux services limité, ce qui se traduit par une fécondité et des taux de mortalité maternelle élevés. L'allaitement maternel est quasi universel et se poursuit couramment pendant plus d'un an; cette pratique est probablement le facteur immédiat le plus important de la réduction de la fécondité. Les femmes n'ont aisément accès à aucun médecin, personnel infirmier ou infirmière/sage-femme parce qu'il n'existe pas de centres de santé ou que ces derniers ne sont pas opérationnels. Elles n'ont fondamentalement pas accès à des services de planification familiale, les avortements provoqués dans de mauvaises conditions sont courants et les accouchements ont lieu en dehors du cadre d'un système de prestations officiel par des accoucheuses traditionnelles ou des membres de la famille. Il se peut qu'il existe un hôpital de district mais celui-ci n'a alors pas les moyens (compétences, équipements et médicaments) nécessaires pour traiter les complications obstétricales ou fournir la supervision et l'appui requis par les échelons inférieurs du système de prestations sanitaires. Il est difficile de se rendre sur les lieux où les services existants sont assurés en raison du manque de moyens de transport, des obstacles géographiques, du coût du déplacement, des coutumes, de la langue ou du manque d'instruction, de questions ethniques ou de la manière négative dont la communauté considère ces services. Ces conditions décrivent la situation en vigueur dans une grande partie de l'Asie du Sud et de l'Afrique au sud du Sahara, ainsi que dans les régions andines rurales des pays Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 25 d'Amérique du Sud - bien que, là encore, il existe des différences fondamentales entre des environnements particuliers. Dans certains, la population est très dispersée (comme en Bolivie), tandis que, dans d'autres, la densité de population est très forte (comme au Bangladesh). Cette distinction devrait être prise en compte dans la détermination des options du programme, notamment au niveau des communications et des transports nécessaires à la référence d'une patiente vers un centre spécialisé. Etant donné le niveau élevé de la fécondité et de la mortalité et la limitation de l'infrastructure et des ressources - qui peuvent faire obstacle à la mise en place de soins de santé maternelle complets à court terme - l'une des mesures initiales qui serait probablement l'un des moyen les plus faisables et les plus rentables de réduire la mortalité maternelle consisterait à distribuer dans la communauté une gamme limitée de contraceptifs. Questions relevant de l'action publique. Les réformes devraient viser en priorité le développement de services de planification familiale et de traitement de l'avortement. Au nombre des mesures qui pourraient être prises figurent: * Le recul de l'âge au mariage et au premier enfant, l'amélioration de l'instruction des filles et des possibilités d'emploi pour les femmes. * L'aboutissement à un consensus pour mettre en place ou développer des services de planification familiale grâce à la distribution des produits au niveau de la communauté, dans le cadre d'un programme de marketing social et par le biais des établissements sanitaires existants. * L'aboutissement à un consensus sur la nécessité d'inculquer aux femmes et aux hommes la notion d'un échelonnement et d'un espacement optimum des naissances, les dangers présentés par un avortement provoqué dans de mauvaises conditions et l'importance d'améliorer les soins fournis en cas d'avortement - pour soigner les complications d'un avortement provoqué dans de mauvaises conditions et, lorsque l'avortement est légal, fournir ce service dans de bonnes conditions. * Une révision des réglementations en vigueur pour permettre au personnel sanitaire responsable de la planification familiale et des soins maternels d'accomplir les tâches nécessaires. * L'élargissement du rôle des sages-femmes avec leur formation, leur déploiement au niveau de la communauté, et la délégation à ces dernières de la responsabilité du traitement médical des complications obstétricales. * L'aide au développement d'un programme de communications pour faire mieux prendre conscience à la population des signes de danger et des mesures qu'il convient de prendre dans ce cas. * Le tracé sur la carte de la portée des services de référence de premier niveau existants et l'attribution à ces institutions de la responsabilité d'appuyer, de superviser les agents sanitaires et de servir de centre de référence dans une région géographique déterminée. * La formulation de stratégies pour assurer des transports d'urgence jusqu'aux centres de référence. * L'adoption de mesures pour faciliter les activités du secteur privé pour compléter celles du système de la santé publique. 26 Vers une maternité sans risques * La prise en compte des avis des leaders de la communauté - et en particulier des femmes - lors de la planification des services et en vue de la formulation de stratégies de communications appropriées. Amélioration des services. L'amélioration des services de planification familiale et des soins maternels devrait comprendre: * Le développement de services d'animation rurale dans la communauté pour identifier les femmes en âge de procréer et leur fournir des informations sur la planification familiale et toute une gamme de méthodes qui peuvent être adoptées grâce à la distribution de produits au niveau communautaire - par exemple, les préservatifs masculins et les contraceptifs oraux. * L'amélioration des moyens de communications sanitaires. * La formation d'accoucheuses traditionnelles pour habituer ces dernières à prendre des mesures d'hygiène, à éviter de se conformer à des pratiques nuisibles et à reconnaître les femmes qui ont des facteurs de risques déterminés ou présentent des signes de danger pour les référer vers le personnel sanitaire formé. * La formation d'animateurs ruraux de planification familiale dans le domaine de la santé et de la nutrition des mères et pour encourager l'allaitement maternel. * La possibilité pour le personnel sanitaire et les agents communautaires - une fois qu'ils ont été identifiés et formés - de fournir certains types de contraceptifs (comme les contraceptifs oraux ou injectables et les préservatifs masculins), des trousses d'accouchement hygiénique, des comprimés de fer et de folate, des dossiers sur les mères qui sont conservés au foyer et de procéder à la vaccination antitétanique. * L'établissement de liaisons entre les agents de santé communautaires et les membres du personnel du centre de santé et de l'établissement de première référence avec lesquels ils pourraient se réunir de temps à autre pour résoudre certaines difficultés et qu'ils pourraient contacter pour obtenir leur avis et leur appui. * Le relèvement du niveau des qualifications des médecins de la santé publique, du personnel infirmier et des infirmières/sages-femmes opérant à l'échelon du district - et, le cas échéant, à celui du centre de santé - dans le cadre de cours de perfectionnement et grâce à la modification du programme d'études fondamental pour permettre à ces agents de fournir des informations et des services de planification familiale et de traiter les complications obstétricales, y compris les cas d'avortements incomplets. * L'équipement des centres de santé et des hôpitaux de district en vue de leur permettre de pratiquer une contraception non chirurgicale (médicale) et de traiter les complications obstétricales (par exemple, l'aspiration manuelle intra-utérine, l'accouchement par ventouse et les transfusions de sang). Modifications de comportement. Les réformes de politiques et l'amélioration des services - en particulier les activités d'information, d'éducation et de communications - devraient permettre: Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 27 * De faire prendre conscience aux femmes et aux membres influents de la famille - comme les maris et les belles-mères - des avantages de la planification familiale et notamment de l'échelonnement et de l'espacement des naissances, de leur indiquer des sources d'informations plus détaillées et de produits contraceptifs, de les instruire des signes de danger et des facteurs de risques pendant la grossesse, le travail et l'accouchement et la période post-partum, des dangers du SIDA et des maladies sexuellement transmissibles, et de la manière dont ces services doivent être utilisés. Dans les populations dispersées, cela peut impliquer que ces actions devront être réalisées avec l'aide d'organisations communautaires du type organisations féminines, d'équipes mobiles et de la radio. Dans les zones à forte densité de population, les agents communautaires qui se rendent de foyer en foyer, les communications par écrit et les affiches peuvent constituer des moyens d'information additionnels * De faire prendre conscience aux femmes et à leur famille de l'importance des soins prénatals, notamment au début et à la fin de la grossesse, de l'assistance d'une personne formée pendant l'accouchement, des possibilités de référence et de l'adoption d'habitudes saines pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum - comme l'emploi de trousses d'accouchement hygiénique, un accouchement pratiqué dans des conditions sanitaires, et une ingestion suffisante d'oligo-éléments et de calories pendant la grossesse et la période de lactation. * De mobiliser les communautés pour organiser le transport et la référence vers des centres spécialisés des femmes qui souffrent de complications associées à la grossesse ou à l'accouchement, y compris des urgences dues à des hémorragies post-partum. Pour les populations dispersées, il peut être nécessaire d'avoir accès à une automobile appartenant à un particulier, un taxi, un bateau ou un animal mais, dans les régions à forte densité de population, il peut être possible de recourir aux transports en commun. En résumé, il est possible de réaliser des interventions rentables qui satisferont à toute demande latente de services de planification familiale et, partant, de réduire la mortalité associée à la grossesse, l'accouchement et l'avortement en éliminant les grossesses non souhaitées. Les stratégies de planification familiale doivent prendre en compte les habitudes d'allaitement en vigueur et ne pas prescrire de contraceptifs oraux à des doses élevées qui peuvent contrecarrer la lactation, mais être élaborées sur la base d'analyses à jour des risques et avantages des contraceptifs oraux et injectables, y compris les risques qu'une femme court de devenir enceinte. Dans l'environnement A, par exemple, la décision d'utiliser un contraceptif oral ou injectable est, pour toutes les femmes, une option bien plus sûre qu'une grossesse non désirée. Les interventions qui peuvent faire disparaître les risques de la grossesse et de l'accouchement sont limitées mais importantes. Il est possible de fortement réduire les cas d'infection en inculquant des méthodes d'accouchement hygiéniques et en procédant à des vaccinations antitétaniques, mais le problème que pose la catastrophe soudaine et en partie imprévisible constituée par une forte hémorragie est plus difficile à résoudre. Faire comprendre à la communauté qu'il est essentiel de réagir rapidement aux signaux de danger et de mettre en place un système de transport d'urgence aura un effet positif en ce domaine, 28 Vers une maternité sans risques mais il sera aussi nécessaire que les établissements de référence (qui peuvent parfois n'exister que dans une capitale provinciale) améliorent les services d'accouchement. Par exemple, la totalité du personnel médical qualifié des centres de référence qui procèdent à des opérations chirurgicales devrait être en mesure de réaliser une opération césarienne. Les études cliniques consacrées aux localités peuvent témoigner de l'intérêt d'une délégation plus importante des responsabilités cliniques - par exemple, l'emploi courant d'oxytocines immédiatement après l'accouchement par des accoucheuses formées à l'échelon communautaire. Il est probable qu'un accroissement, dans la mesure du possible, du nombre de sages-femmes formées et leur déploiement pour qu'elles appuient et supervisent les accoucheuses traditionnelles - et l'établissement de liaisons avec un centre spécialisé - soient rentables dans des environnements de ce type (Encadré 3.1). Sur le plan technique, la fourniture de services d'avortement dans de bonnes conditions et le traitement des complications de l'avortement sont des procédures similaires. Dans les deux cas, il est essentiel de totalement vider l'utérus par des moyens chirurgicaux, bien qu'il' soit souvent beaucoup plus difficile de réaliser cette opération en cas de complications de l'avortement, qui donnent fréquemment lieu à des pertes de sang et à des infections. Il peut être procédé à une aspiration utérine sans anesthésie locale et, si nécessaire, par un personnel formé autre que des médecins. La fourniture de conseils de planification familiale postérieurement à l'avortement et l'accès à ce type de service devraient être considérés des actions prioritaires pour éviter une nouvelle grossesse non souhaitée. Les responsables de l'action publique devront tenter d'évaluer les dimensions réelles d'une maternité dangereuse, écouter l'opinion et les avis des femmes et des familles, et faire participer une communauté dépourvue de ressources à la solution de ses propres problèmes, en grande partie en faisant fond sur les compétences ou l'infrastructure existantes - y compris les points de vente au détail - pour distribuer des contraceptifs, des comprimés de fer ou des trousses d'accouchement hygiénique. Un programme de marketing social peut encourager la vente subventionnée de contraceptifs, de comprimés de fer et de trousses d'accouchement hygiénique. Il peut contribuer à assurer la rentabilité de la stratégie pour peu qu'il soit renforcé par des messages diffusés à la radio ou transmis par d'autres moyens de communication. Environnement B: Amélioration des qualifications du personnel sanitaire et renforcement du système de référence - Promotion du recours à des services de meilleure qualité Des services publics de santé maternelle et de planification familiale existent en zone rurale mais ne sont que rarement utilisés. On trouve de même des services publics et privés dans les régions situées à la périphérie des villes et les zones urbaines, qui sont toutefois sous- utilisés. Dans les régions rurales, par exemple en Indonésie et au Zimbabwe, la plupart des accouchements sont effectués par des accoucheuses traditionnelles, formées ou non, qui n'ont pas de contact avec les services de référence. Il se peut que la durée moyenne de la période d'allaitement et le nombre de femmes qui le pratiquent soient en baisse. Les maladies sexuellement transmissibles et le VIH/SIDA constituent souvent des problèmes de plus en plus importants. Le système de prestations sanitaires offre aux communautés rurales des services de soins de santé primaires - vaccination des enfants, par exemple - qui sont bien utilisés. Les services de planification familiale existent, mais l'emploi de contraceptifs est limité ou non systématisé et la fécondité demeure élevée. Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 29 Encadré 3.1 Renforcement des services de maternité dans les établissements de première référence en Gambie Le Gouvernement gambien s'est, avec l'appui des donateurs, vigoureusement employé à renforcer les services de santé publique, et notamment un système de soins maternels déficient. Il a mis en place un réseau de centres de santé, d'équipes mobiles et de personnel sanitaire basés dans les villages, bénéficiant tous de l'appui de deux hôpitaux de référence. Des accoucheuses traditionnelles ont été formées par l'intermédiaire du British Medical Research Council pour pouvoir procéder à des examens prénatals mensuels des femmes enceintes. Ces dernières sont également examinées par un médecin et reçoivent des soins pour toutes les maladies détectées. Si cet ensemble de soins prénatals a sensiblement réduit les décès maternels (dont le nombre a été ramené de 2 230 à 1 053 pour 100 000 naissances vivantes), la mortalité maternelle est demeurée élevée. Les femmes qui souffraient de complications vers la fin de leur grossesse ou pendant l'accouchement ne pouvaient obtenir rapidement les soins dont elles avaient eu besoin en raison de la longueur et, dans de nombreux cas, de la difficulté du trajet à parcourir pour atteindre l'hôpital le plus proche. Des améliorations ont été enregistrées en 1988 grâce à la formulation d'une stratégie de renforcement des soins prénatals et du traitement des grossesses à hauts risques, l'élargissement du système de référence et de communications, et la mise en place d'un système logistique efficace pour garantir l'approvisionnement de tous les centres de santé en produits pharmaceutiques. Les sages-femmes et le personnel infirmier-anesthésiste ont reçu une formation adéquate sur place et assument la responsabilité des services de planification familiale et de la plupart des procédures obstétricales et périnatales nécessaires pour sauver des vies humaines. Les personnes formées apprennent à identifier les mères « à hauts risques » pendant la grossesse et l'accouchement et la période post-partum et à prendre en charge les complications obstétricales, y compris les opérations césariennes, la délivrance manuelle du placenta et le traitement des hémorragies post-partum. Elles apprennent également à poser un stérilet, à traiter les maladies sexuellement transmissibles et à lutter contre ces dernières. Les sages-femmes, le personnel infirmier-anesthésiste et les médecins ainsi formés sont alors affectés à l'un des sept centres spécialisés qui viennent d'être rénovés et équipés pour pouvoir fournir des traitements obstétricaux de pointe et prendre en charge les urgences, et en plus procéder à des transfusions sanguines. Les centres sont appuyés par deux centres tertiaires et, au niveau de la communauté, par les services des accoucheuses traditionnelles à qui il a été appris à identifier les grossesses à hauts risques et ceux des équipes mobiles qui assurent des soins prénatals. Des foyers d'attente maternels ont été créés dans deux des centres de santé pour les femmes qui ont besoin de se trouver à proximité d'un centre de santé parce qu'elles risquent de présenter des complications. Les systèmes d'évacuation et de communications sont en train d'être améliorés pour assurer le transport des femmes enceintes évacuées en urgence. Des ambulances sont disponibles au niveau des sept centres de santé et au niveau des villages stratégiques. Des charrettes tirées par des animaux et des bateaux sont utilisés pour évacuer les femmes à un point où elles peuvent avoir un moyen de transport motorisé. Une liaison de communication radio relie les villages et les centres de santé au système du niveau de première référence. La mortalité maternelle à l'hôpital Royal Victoria, un des deux niveaux tertiaires du pays, a baissé du fait de ce programme de maternité sans risques. Avant le programme, les femmes arrivaient souvent à l'hôpital déjà dans un état de mort apparente; maintenant, nombreuses sont celles qui arrivent suffisamment à temps pour être traitées. Et, depuis que les centres de santé périphériques ont été améliorés pour dispenser des soins obstétricaux avancés, le nombre total de femmes enceintes évacuées à l'hôpital a diminué. Le personnel des centres de santé compte généralement un assistant médical et une infirmière/sage-femme diplômée. Les centres de santé peuvent fournir des soins courants pour des grossesses et des accouchements normaux mais le dépistage, la détection rapide des complications obstétricales, le traitement des complications et la référence demeurent inefficaces en raison de la mauvaise qualité des soins. Le recours peu fréquent aux services maternels peut également s'expliquer par le coût des soins, le fait que la population n'est pas informée des avantages que procurent ces soins, l'ignorance des signes de danger de certaines complications de la grossesse ou d'autres facteurs comme les coutumes, la langue et une mauvaise éducation sanitaire malgré la vaste diffusion des messages relatifs à la santé. Celles qui ont le plus besoin d'obtenir ces services sont celles qui sont le moins susceptibles 30 Vers une maternité sans risques de chercher à les obtenir. De nombreuses femmes, notamment les jeunes et celles qui ne sont pas mariées, ont tendance à recourir à un avortement provoqué dans de mauvaises conditions. En conséquence, et en raison de l'usage insuffisant qui est fait des services d'obstétrique et de la mauvaise qualité de ces derniers, le nombre de décès associés à une grossesse demeure relativement élevé. Questions relevant de l'action publique. Les mesures que peuvent prendre les pouvoirs publics devraient avoir pour effet de renforcer et d'assurer une coordination officielle des services disponibles. Cela signifierait: * Parvenir à un consensus pour renforcer la portée de la planification familiale et les choix en ce domaine grâce à la fourniture d'une large gamme de méthodes à effets réversibles et permanents avec des programmes de marketing social, la distribution des produits au niveau communautaire et la disponibilité de méthodes cliniques dans les centres de santé et les hôpitaux. * Parvenir à un consensus politique sur la prestation de services d'avortement et de soins en cas d'avortement incomplet et septique et sur la fourniture de conseils de planification familiale après l'avortement. * Assurer des liaisons de référence et de supervision entre la communauté, le centre de santé et l'hôpital et formuler des protocoles exposant de manière détaillée les responsabilités afférentes aux services de planification familiale et aux soins obstétricaux, y compris le traitement des complications à chaque niveau des services de santé. * Envisager la création de foyers d'attente près des établissements de première référence pour les femmes enceintes des zones rurales. * Autoriser la délégation des responsabilités médicales, comme la pose d'un stérilet, la délivrance manuelle du placenta ou la symphyséotomie, à un personnel qualifié accessible, et former des agents auxquels un diplôme est alors décerné, qui leur permet de procéder aux opérations connexes. * Assurer un appui logistique à la référence des patientes - communications et transports, par exemple - grâce à une coordination inter et intrasectorielle des organismes publics dans les zones rurales et des organisations privées et publiques dans les zones urbaines et les régions situées à la périphérie des centres urbains. * Prendre en compte les points de vue des femmes dans le cadre de la planification des services et la structure des communications, et faire participer les hommes et les responsables des prestations sanitaires au dialogue. * Encourager les activités du secteur privé et accroître les ressources accordées aux organisations non gouvernementales - pour promouvoir le recouvrement des coûts et faire fond sur les avantages comparatifs de chaque secteur, et notamment fournir des services subventionnés à des groupes de marginaux. Services de meilleure qualité. Des services de meilleure qualité devraient faire intervenir: Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 3 1 * Le renforcement de la qualité des programmes de planification familiale grâce à la mise à la disposition de la population de toute une gamme de méthodes, la fourniture de conseils adéquats et la réalisation d'un suivi par plusieurs systèmes de distribution. * La garantie de l'existence des services nécessaires pour traiter les complications de l'avortement, fournir des services sans risques lorsque l'avortement est légal et assurer des services de planification familiale après un avortement. * Le renforcement des soins de santé primaires pour assurer la vaccination antitétanique de toutes les femmes en âge de procréer, renforcer l'éducation dans les domaines de la santé, de la nutrition et de la planification familiale, et fournir des comprimés de fer et de suppléments de folate, des dossiers médicaux conservés au foyer par les mères et des trousses d'accouchement hygiénique à toutes les femmes enceintes. * L'amélioration de la formation de base et l'utilisation de cours de recyclage pour accroître le niveau de qualification du personnel sanitaire - dans les centres de santé ou les hôpitaux de district - dans les domaines de la planification familiale, de l'avortement lorsque celui-ci est légal, ainsi que du traitement de ses complications, du dépistage prénatal, de la détection rapide des problèmes obstétricaux et de la prise en charge, du traitement, de la fourniture de conseils et d'une référence appropriée des cas. * L'équipement et l'affectation de personnel aux centres de première référence sur la base de relevés cartographiques dans le but d'assurer une répartition géographique adéquate, la fourniture de services 24 heures sur 24 et l'efficacité des opérations. * L'élargissement de l'accès des femmes des zones rurales aux soins des centres spécialisés, éventuellement grâce à l'ouverture de foyers d'attente pour les femmes enceintes situés à proximité des hôpitaux de district. * Le renforcement du système de distribution des médicaments, fournitures et équipements. * L'élaboration de programmes spéciaux pour les adolescentes et d'autres groupes négligés - comme les prostituées, les très pauvres et les personnes isolées. Modification du comportement. Les interventions adoptées pour améliorer le comportement sanitaire devraient faire intervenir: * L'élaboration et la mise en place d'un programme de communications qui vise à élargir le recours aux services de planification familiale et des soins de maternité, et faire mieux connaître les signes de danger associés à une grossesse ainsi que le danger que posent le SIDA et les maladies sexuellement transmissibles. * La mobilisation des communautés en vue d'organiser des systèmes appropriés de transport et de référence pour traiter les complications maternelles. * L'éducation des mères, des maris et des familles en ce qui concerne les méthodes hygiéniques qui doivent être employées pendant la grossesse, l'accouchement et la période post-partum, à savoir, de manière spécifique, la planification familiale, les trousses d'accouchement hygiénique, la réalisation 32 Vers une maternité sans risques des phases du travail et de l'accouchement dans des conditions d'hygiène, la nécessité d'une vaccination antitétanique et la nutrition. * Le renforcement de la sensibilisation du personnel sanitaire aux aspects culturels, psychologiques et spéciaux de la planification de la famille et de la santé de la reproduction. * L'amélioration de l'attitude et des méthodes du personnel sanitaire. Les possibilités de vente de produits à des prix subventionnés et de recouvrement des coûts des services sont plus importantes dans ce cadre que dans l'environnement A, mais il conviendrait de commencer par faire payer aux patients les soins curatifs - sauf pour les soins de santé maternelle et infantile et la planification familiale. Il importe également de prendre garde à ce que le prélèvement d'un tarif ne réduise pas le recours aux services de maternité sans risques. Les achats de médicaments en vente libre - notamment dans des pharmacies - sont plus importants dans ce cadre que dans le précédent. Dans le même temps, la distribution de produits à base communautaire ou des programmes de desserte spéciaux peuvent demeurer les seuls moyens d'aider les populations pauvres et isolées, ou les groupes les plus défavorisés sur le plan social qui vivent dans les zones urbaines en expansion. Il devient particulièrement important d'informer les familles des bienfaits de l'allaitement maternel et de superviser la commercialisation des laits maternisés en application du Milk Formula Code de l'OMS, car des modifications brusques et inutiles des modes d'allaitement compromettent la santé des nouveau-nés et contrecarrent l'accroissement de la prévalence contraceptive. La portée des services cliniques de planification familiale s'accroît également, les méthodes qui exigent des qualifications plus poussées et des équipements plus perfectionnés - comme la pose des stérilets et les interventions contraceptives chirurgicales - deviennent plus courantes. La délégation appropriée des services cliniques, comme la pose d'un stérilet par les sages-femmes, est donc souvent la clé du succès des programmes (Encadré 3.2). Si les pays ne sont pas fermement déterminés à élargir la portée et à améliorer la qualité des services de planification familiale, les taux d'avortement augmenteront probablement, car un nombre croissant de femmes auront recours à n'importe quel moyen pour contrôler leur fécondité pour la première fois. Le défi que posent la fourniture de services de planification familiale, le traitement de l'avortement et la prestation de soins maternels sûrs et accessibles prend de l'importance dans cet environnement. Les interventions qui visent à sauver les vies humaines, comme les opérations césariennes en cas de dystocie et les transfusions de sang en cas d'hémorragie, deviennent plus fréquentes. Les pressions qui s'exercent au niveau des services de maternité continuent néanmoins de justifier la considération d'autres possibilités, comme la symphyséotomie, car cette opération peut être réalisée aux échelons inférieurs du système de prestations sanitaires. Les responsables de l'action publique devraient régulièrement examiner les pratiques cliniques et ne jamais laisser la perfection devenir l'ennemi du réalisable. Les éléments logistiques sont probablement variables en raison des inégalités constatées pour l'infrastructure d'un même pays, et il importe de prendre particulièrement garde à ce que les circuits d'approvisionnement des médicaments, des équipements jetables nécessaires aux soins obstétricaux et des contraceptifs n'enregistrent aucune interruption. Les stratégies de communications seront plus complexes que dans l'environnement A, car les médias ont Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 33 une portée plus diverse et plus étendue et les pouvoirs publics et les organisations non gouvernementales peuvent passer des contrats avec des agences de publicité commerciales dont la compétence n'est plus à prouver pour assurer des services en ce domaine. Encadré 3.2 Expansion de la prestation des services et amélioration des qualifications des sages-femmes au Zimbabwe Le Zimbabwe a fait des progrès impressionnants pour ce qui est de la fourniture de services de santé à ses 10 millions d'habitants depuis son accession à l'indépendance en 1980. La population rurale a accès à des soins de santé de base, plus de 80 % des enfants sont totalement, vaccinés, la malnutrition a sensiblement reculé et toutes les zones rurales du pays sont approvisionnées en eau et dotées de systèmes d'assainissement. Le taux de prévalence contraceptive, qui est supérieur à 40 % des femmes en âge de procréer, est le plus élevé d'Afrique subsaharienne. Certains segments de la population continuent toutefois d'être mal desservis. Les taux de mortalité maternelle demeurent indûment élevés pour les femmes des campagnes. Bien que plus de 90 % des femmes enceintes se rendent dans des centres de visites prénatales, plus de 30 % des accouchements se font sans l'aide d'une personne formée. Les principales causes des décès maternels sont les infections, l'hémorragie et l'avortement. Les pouvoirs publics ont privilégié les soins de santé primaires. Ils ont organisé les centres publics et les institutions non gouvernementales ainsi qu'un certain nombre d'établissements privés en un système de prestations de services de santé publique à quatre niveaux. Le programme, qui est appuyé par un consortium de donateurs, vise à renforcer la santé maternelle en améliorant la couverture des services prénatals, d'accouchement et postnatals, pour garantir que les établissements des zones rurales sont bien équipés et que leur personnel a reçu la formation nécessaire pour fournir toute une gamme de soins préventifs et ambulatoires, et notamment procéder à des accouchements sans complications. Il est procédé au renforcement des liaisons de communications et de transports pour assurer la référence des patientes vers des centres plus spécialisés. Pour mieux comprendre le problème des décès maternels au Zimbabwe, la Faculté de médecine du Zimbabwe a entrepris une étude de la mortalité maternelle à l'échelon communautaire. Le programme fait intervenir une amélioration de l'accès à des accouchements dans de bonnes conditions avec l'aide d'infirmières/sages-femmes formées et un système de référence de qualité ainsi que des soins obstétricaux d'urgence. Le projet renforce la formation obstétricale du personnel infirmier, des sages-femmes et des sages- femmes communautaires. Il vise à accroître le nombre d'infirmières ayant une formation obstétricale de 50 % dans l'ensemble du pays et de 60 % dans les centres de santé des régions rurales (Banque mondiale 1992). Environnement C : Maximisation de l'accès des femmes à des services de santé de la reproduction et utilisation effective de ces services Dans les régions urbaines, les femmes peuvent ne pas avoir une instruction très poussée mais elles sont dans l'ensemble mobiles et ont accès à l'information, comme on peut le voir au Brésil, à la Jamaïque et au Mexique. Les taux de fécondité et de mortalité sont relativement faibles. Les services de santé maternelle publics et privés sont largement accessibles à la plupart des segments de la population, et les établissements sanitaires - essentiellement les hôpitaux - sont les lieux choisis de préférence pour les accouchements et certains services de planification familiale. Cette situation diffère de celle constatée pour l'environnement B. Bien qu'il leur soit tout à fait possible d'avoir recours à un médecin généraliste et à des infirmières/sages-femmes, une proportion importante des femmes choisit d'accoucher à l'hôpital parce que celui-ci leur offre les soins les plus perfectionnés possibles. Les hôpitaux spécialisés sont donc généralement surutilisés par les femmes qui ne courent que peu de risques et sous-utilisés par celles qui courent des risques élevés: les femmes les plus 34 Vers une maternité sans risques défavorisées sur le plan socio-économique ont tendance à accoucher chez elles sans l'assistance d'une personne ayant reçu la formation nécessaire, comme dans les environnements A et B. Contrairement à ce que pensent les femmes, les établissements médicaux, dont les ressources doivent être partagées entre des demandeurs trop nombreux, ne fournissent pas des soins d'appoint de haute qualité pour ce qui est de la planification familiale, des accouchements normaux, du traitement de l'avortement ou des urgences obstétricales (Encadré 3.3). Qui plus est, le recours trop fréquent qui est fait à certaines procédures dans les hôpitaux, comme la surveillance en continu du foetus et les opérations césariennes, comporte des risques et des coûts inutiles. Le dépistage prénatal ne débouche pas fréquemment sur l'adoption des mesures qui s'imposent et la référence des cas est généralement déficiente. Le manque de services de planification familiale et de soins maternels adéquats tient fréquemment à une formation inadéquate du personnel et au manque de supervision complémentaire ainsi qu'à l'absence de profils de postes et de protocoles types. Les options qui peuvent être considérées pour changer le lieu ou le personnel assurant la prestation des services de planification familiale, les soins à donner pour procéder à un avortement dans de bonnes conditions ou à un accouchement sans problème sont étroitement liées à l'action publique et à l'organisation des services de santé. Bien que de nombreuses méthodes de planification familiale puissent être obtenues par l'intermédiaire du secteur public et du secteur privé, les pauvres peuvent ne pas avoir encore accès à ces services et, dans les pays où l'avortement n'est pas légal, les avortements provoqués dans de mauvaises conditions demeurent courants, en particulier chez les adolescentes et les migrantes installées depuis peu dans les zones situées à la périphérie des villes. Etant donné le niveau relativement élevé des taux de prévalence contraceptive et, partant, la faiblesse de la fécondité, il est vraisemblable que l'amélioration des soins maternels sera l'intervention poursuivie en priorité pour continuer d'améliorer la santé maternelle. Dans les Etats de l'ex- URSS et en Europe de l'Est, toutefois, le recours excessif à l'avortement, qui est pratiquement la seule méthode de prévention des naissances disponible, pose un problème supplémentaire. Dans ces pays, la priorité devrait être donnée à l'élargissement de l'accès à des méthodes contraceptives. Questions relevant de l'action publique. Il conviendrait que les responsables de l'action publique élargissent le champ de leurs intérêts pour sortir du cadre de la planification familiale et des soins de maternité de base en vue de décentraliser les services et rediriger les femmes vers les niveaux de soins appropriés. Il leur faudrait donc: * Parvenir à un consensus sur la fourniture de services d'avortement, pour garantir des soins effectifs en cas d'avortements incomplets et septiques et la fourniture de conseils et de services post-abortum. * Etablir une progression systématique des soins, pour décentraliser les services courants à l'échelon de la communauté, fournir des soins spécialisés dans les centres de référence appropriés et réserver les soins hospitaliers à celles dont l'état de santé le nécessite le plus. * Faire assumer aux personnes chargées d'assurer les services maternels la responsabilité des résultats obtenus. Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 35 * Autoriser la délégation des responsabilités médicales - par exemple la pose d'un stérilet ou la délivrance manuelle du placenta - au personnel sanitaire plus facilement accessible, comme les sages-femmes, et former et octroyer un diplôme à ce personnel. Encadré 3.3 Jamaïque: L'importance de soins de qualité En Jamaique, pays semi-rural comptant 2,4 millions d'habitants, le taux de mortalité maternelle demeure élevé puisqu'il est de 102 pour 100 000 naissance% vivantes. Les causes les plus fréquentes des décès maternels sont l'hypertension gravidique, les hémorragies, les grossesses ectopiques, les embolies pulmonaires et la septicémie. La mortalité maternelle demneure forte malgré une infrastructure sanitaire relativement bien développée et physiquement accessible. La fécondité élevée des adolescentes est un problème. La contraception continue de susciter de nombreuses idées erronées. Outre les facteurs de tension qui les touchent, comme le chômage, la séparation des couples, la promiscuité masculine, les possibilités limitées de scolarisation des enfants et la violence, les femmes souffrent d'une nutrition déficiente, d'hypertension artérielle et d'infections dues à des maladies sexuellement transmissibles ainsi que de la fourniture de soins inadéquats en cas d'avortement et pendant les accouchements. Une récente étude a établi que, si 90 % des femmes reçoivent certains soins prénatals, la qualité de ces soins laisse à désirer. Moins de 30 % des établissements procèdent sur une base régulière à la vaccination antitétanique et rares sont les centres de santé qui ont accès à des laboratoires. Les femmes reçoivent en général les mêmes soins modérément adéquats quelles que soient les difficultés que peuvent présenter leur grossesse. Il n'est pas procédé à leur référence vers des hôpitaux, et les femmes prééclamptiques ne reçoivent pas immédiatement les médicaments dont elles ont besoin; les médecins ne répondent pas non plus dans les délais souhaités à un appel au secours en cas d'hémorragie. Les décès par embolie pulmonaire résultent pour l'essentiel du fait qu'on n'a pas prêté attention aux signes avant-coureurs (Walker 1986: Feifer 1990). * Formuler une stratégie plus complète de la santé maternelle, et notamment l'élargissement de la portée des soins prénatals pour assurer d'autres services de santé de la reproduction, comme la prévention et le traitement du SIDA et des infections de l'appareil reproductif, et le développement du dépistage et du traitement des troubles nutritionnels. * Promouvoir des mesures pour encourager l'allaitement maternel dans les hôpitaux et sur les lieux de travail. * Encourager la diversification des programmes de planification familiale pour leur permettre de satisfaire aux besoins distincts de femmes d'âge différent en fournissant ces services par des voies diverses, y compris la publicité et la distribution des produits par le secteur privé, la mise en place de programmes post-partum et l'information des adolescentes. * Déterminer la manière dont il serait possible d'accroître la rentabilité des programmes, par exemple, en élaborant des systèmes de recouvrement des coûts ou des programmes de subventions croisées pour les services du secteur public, le prélèvement de tarifs pour décourager le recours par les patientes à des établissements plus spécialisés que ceux dont elles ont besoin, ou la privatisation des services à tous les niveaux pour ceux qui ont les moyens de payer. * Encourager le développement de services responsables par le secteur privé et des organisations non gouvernementales et procéder à une supervision continue de leurs activités. 36 Vers une maternité sans risques * Prendre en compte les opinions des femmes dans le cadre des stratégies visant à réorienter les services et à encourager la prestation de soins de maternité et des méthodes hygiéniques de santé de la reproduction. * Améliorer la position sociale de la femme en éduquant la population féminine, en lui offrant des possibilités d'emploi et en encourageant l'égalité des sexes dans tous les aspects de la vie. * Eliminer les obstacles à la publicité des méthodes contraceptives par le secteur privé et appliquer le code de commercialisation des produits de remplacement du lait maternel encouragé par l'OMS et d'autres organismes internationaux. Services de meilleure qualité. L'amélioration des services, qui est liée aux réformes politiques sanitaires, devrait donner lieu à: * L'apport de modifications à la formation de base et aux cours de recyclage de manière à relever le niveau des qualifications des agents de santé en matière de planification familiale, de traitement de l'avortement ou de ses complications, et de tous les soins obstétricaux et plus généralement de la santé de la reproduction. * Le renforcement et l'intégration de services plus généraux de santé de la femme pour traiter d'autres problèmes associés à la nutrition, aux maladies sexuellement transmissibles, au SIDA, à d'autres affections et au cancer, le cas échéant. * L'amélioration de l'efficacité de la gestion des services, l'institution d'examens de vérification des cas de décès maternels et périnatals et la coordination des procédures d'information en retour et de supervision systématique qui relient l'hôpital et le niveau communautaire pour garantir la qualité de tous les services maternels disponibles. * L'incitation des agents de santé à accroître la qualité des services, comme la détermination du traitement et des conseils à donner dans le domaine de la planification familiale et des soins maternels, l'attention devant plus particulièrement se porter sur les groupes marginaux comme les adolescentes. * La réduction de la fréquence des interventions médicales excessives - comme les opérations césariennes. Modification du comportement. Les modifications de comportement souhaitées consistent à: * Favoriser la diffusion d'informations sur les services offerts par d'autres centres de soins prénatals et de maternité et encourager les patientes à s'adresser à ces centres pour éviter que des femmes qui n'ont besoin que de soins courants ne se rendent à l'hôpital. * Inciter les agents de la santé à privilégier les aspects préventifs et promotionnels d'une maternité sans risques et éviter de devoir recourir à des technologies plus perfectionnées pour traiter les problèmes. * Formuler des messages axés sur la communauté pour modifier l'usage qui est fait des services et informer les adolescentes et autres groupes vulnérables des Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 37 I. * Prendre en compte les opinions des femmes dans le cadre des stratégies visant à réorienter les services et à encourager la prestation de soins de maternité et des méthodes hygiéniques de santé de la reproduction. * Améliorer la position sociale de la femme en éduquant la population féminine, en lui offrant des possibilités d'emploi et en encourageant l'égalité des sexes dans tous les aspects de la vie. * Eliminer les obstacles à la publicité des méthodes contraceptives par le secteur privé et appliquer le code de commercialisation des produits de remplacement du lait maternel encouragé par l'OMS et d'autres organismes internationaux. Services de meilleure qualité. L'amélioration des services, qui est liée aux réformes politiques sanitaires, devrait donner lieu à: * L'apport de modifications à la formation de base et aux cours de recyclage de manière à relever le niveau des qualifications des agents de santé en matière de planification familiale, de traitement de l'avortement ou de ses complications, et de tous les soins obstétricaux et plus généralement de la santé de la reproduction. * Le renforcement et l'intégration de services plus généraux de santé de la femme pour traiter d'autres problèmes associés à la nutrition, aux maladies sexuellement transmissibles, au SIDA, à d'autres affections et au cancer, le cas échéant. * L'amélioration de l'efficacité de la gestion des services, l'institution d'examens de vérification des cas de décès maternels et périnatals et la coordination des procédures d'information en retour et de supervision systématique qui relient l'hôpital et le niveau communautaire pour garantir la qualité de tous les services maternels disponibles. * L'incitation des agents de santé à accroître la qualité des services, comme la détermination du traitement et des conseils à donner dans le domaine de la planification farniliale et des soins maternels, l'attention devant plus particulièrement se porter sur les groupes marginaux comme les adolescentes. * La réduction de la fréquence des interventions médicales excessives - comme les opérations césariennes. Modification du comportement. Les modifications de comportement souhaitées consistent à: * Favoriser la diffusion d'informations sur les services offerts par d'autres centres de soins prénatals et de maternité et encourager les patientes à s'adresser à ces centres pour éviter que des femmes qui n'ont besoin que de soins courants ne se rendent à l'hôpital. * Inciter les agents de la santé à privilégier les aspects préventifs et promotionnels d'une maternité sans risques et éviter de devoir recourir à des technologies plus perfectionnées pour traiter les problèmes. * Formuler des messages axés sur la communauté pour modifier l'usage qui est fait des services et informer les adolescentes et autres groupes vulnérables des Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 37 options de la planification familiale, des mesures d'hygiène à prendre pendant la grossesse, le travail et l'accouchement, et la période post-partum, et des dangers associés au SIDA et aux maladies sexuellement transmissibles. Dans l'environnement C, toutes les femmes devraient pouvoir bénéficier d'opérations césariennes et de transfusions sanguines lorsque ces interventions sont nécessaires. Il ne devrait pratiquement plus être procédé à des accouchements traditionnels non hygiéniques. L'un des problèmes fondamentaux auxquels se heurtent les responsables de l'action publique et les directeurs des programmes consiste à s'assurer que les services ne sont pas surchargés; pour ce faire, il leur faut généralement encourager la population à s'adresser à des médecins et à des centres de consultation du secteur privé, peut-être en fixant un tarif pour certains services publics et en mettant en place des systèmes de vérification de la qualité au sein de la profession médicale, comme la réalisation d'enquêtes confidentielles sur les décès maternels. La création de maternités proches de l'hôpital s'est avérée rentable dans des pays comme le Mexique. Il devrait être possible de disposer de statistiques plus fiables dans cet environnement que dans les environnement A et B, bien qu'il soit possible que le nombre de décès dus à un avortement continue d'être sous-estimé. Une plus large part des coûts de la planification familiale et des soins de santé sera vraisemblablement assumée par les consommateurs, qui ont maintenant à leur disposition une plus large gamme de circuits de distribution et la totalité des moyens contraceptifs. Les politiques et techniques de l'avortement peuvent dépasser le cadre de celles qui sont constatées pour l'environnement B. Les secteurs privé et public peuvent devoir examiner et rehausser la qualité des services d'approche et d'éducation préventive et le système de distribution de préservatifs masculins par l'intermédiaire des centres de traitement des maladies sexuellement transmissibles ou d'autres voies, et ce d'autant plus que la transmission hétérosexuelle du VIH/SIDA devient de plus en plus courante. Les stratégies de communications dans le domaine de la santé donneront également vraisemblablement lieu à la réalisation d'activités complémentaires par le secteur public et par le secteur privé. Les responsables de l'action publique devraient prendre garde à ce qu'aucune règle arbitraire ne fasse obstacle à la publicité commerciale des contraceptifs. Le secteur public devra assurer une éducation basée sur des faits scientifiques dans les domaines de la nutrition des nouveau-nés et des femmes enceintes, et des habitudes hygiéniques à suivre pendant la grossesse, de l'allaitement maternel, des maladies sexuellement transmissibles et du SIDA - parfois alors même que les médias fournissent des renseignements inexacts et que le public a des conceptions erronées dues au manque d'information d'une société en voie de modernisation (le Tableau 3. 1, qui figure à la fin du présent chapitre, récapitule les interventions possibles dans les trois environnements). Questions revêtant une importance critique dans tous les pays en développement Si l'on se base sur les évaluations de la santé maternelle réalisées dans plusieurs pays, on constate que cinq facteurs importants se retrouvent dans tous les environnements. Premièrement, il est nécessaire de constituer un appui politique et financier à l'échelle nationale et locale pour pouvoir améliorer les soins de santé maternelle. Deuxièmement, il est presque toujours possible d'améliorer l'accès et le recours à des services de planification familiale effectifs et à un traitement approprié de l'avortement, et les efforts déployés à cet 38 Vers une maternité sans risques égard devraient viser non pas seulement à élargir le champ d'application des services et les options offertes, mais aussi à atteindre des groupes vulnérables comme les adolescentes, et à améliorer la qualité des services. Troisièmement, on constate généralement dans chaque environnement que les femmes, les membres de leur famille, les chefs de file de la communauté ou les agents de santé ne sont guère informés des fonctions de reproduction, des signes de danger pendant la grossesse, le travail, l'accouchement et la période post- partum, et des mesures qui doivent être prises une fois que les signes de danger ont été notés, ce qui confère une importance fondamentale aux programmes IEC. Quatrièmement, la disponibilité et la qualité des services requis en cas de complication obstétricale - notamment pour les urgences - sont souvent inadéquats et sont presque toujours le facteur décisif entre la vie et la mort. Enfin, aucun programme de santé maternelle ne peut fonctionner de manière effective à un seul niveau; il ne peut être aussi solide que le maillon le plus faible d'une chaîne qui va des soins donnés à l'échelon communautaire aux niveaux des centres de première référence. La coordination de ces niveaux de soins est un objectif majeur d'un programme de maternité sans risques. Les moyens d'action énumérés ci-après revêtent de l'importance pour la mise en place de programmes de maternité sans risques: un plan d'exécution progressif basé sur une évaluation détaillée des besoins, une connaissance approfondie des coûts et de l'efficacité des interventions, la mise en place - ou le renforcement - d'un système d'inscription à l'état civil qui enregistre de manière adéquate toutes les naissances et tous les décès, et un plan de suivi et d'évaluation. Les chapitres qui suivent sont consacrés à ces différents éléments. Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 39 Tableau 3.1 Priorités possibles pour les trois environnements des systèmes de prestations sanitaires les plus précaires, A, aux systèmes plus développés, C Environnement Interventions possibles A B C Parvenir à un consensus en vue de passer à l'action X Déveloper l'information ou créer des services X Mettre en place un système de distribution à base communautaire X X Planification familiale Etablir des programmes de marketing social X X Accroître la portée des services et le choix de méthodes X X Relever la qualité des services et développer le suivi des patients X X Accroître l'efficacité de la prestation de services X . _________ Encourager l'allaitement maternel X X X Renforcer les liens entre la santé maternelle et la planification familiale X X X Liens avec les services de santé Intégrer les soins maternels dans les services de santé plus généraux X correspondants Relever la qualité générale des soins X X Formuler une stratégie pour élargir la portée des services prénatals et X X obstétricaux (sages-femmes, foyers d'attente pour les femmes enceintes, centres de référence de premier niveau) Mettre en oeuvre des programmes spéciaux pour les groupes de X X marginaux Expansion des services Accroître les ressources pour assurer la participation d'ONG aux X X de maternité programmes axés sur les groupes mal desservis Créer des foyers d'attente maternels X Décentraliser les services (centres de santé maternelle et infantile, X maternités) Formation d'animateurs aux fins de la détection et de la référence des cas X Formation pour la planification familiale et les soins maternels Relèvement des qualifications des agents de la santé à tous les niveaux X X X (accoucheuses traditionnelles, sages-femmes, personnel infirmier, médecins) Equiper et approvisionner les hôpitaux de district ou les centres de santé X X pour leur permettre de traiter les complications obstétricales Services obstétriques essentiels Assurer des services d'avortement et/ou de traitement des complications X X X de l'avortement Réduire le nombre excessif de procédures chirurgicales (opérations X césariennes, par exemple) Relever le niveau des qualifications des agents de la santé X X X à tous les niveaux 40 Vers une maternité sans risques Tableau 3.1 Priorités possibles pour les trois environnements des systèmes de prestations sanitaires les plus précaires, A, aux systèmes plus développés, C (suite) Environnement Interventions possibles A B C Renforcer le système de distribution des médicaments et des équipements X X X Distribution de fournitures Foumir des trousses d'accouchement hygiénique X X médicales Fournir des comprimés de fer et de folate à toutes les femmes enceintes X X X Accroître la couverture de la vaccination au moyen de l'anatoxine X tétanique, en particulier pour les femmes enceintes Programme de vaccination Renforcer la couverture de la vaccination au moyen de l'anatoxine X X tétanique pour toutes les femmes en âge de procréer Procéder à une planification par étapes et à une évaluation des besoins X X X Assurer le fonctionnement des systèmes de référence X X X Mettre en place ou renforcer le système de déclaration à l'état civil X X X Etablir et renforcer les liens entre les centres de santé et les hôpitaux X X X Organisation et administration Former, diplômer et déléguer des agents de santé X X X Coordonner la référence des cas par le biais des structures publiques, X X privées et des ONG Prendre en compte les points de vue des femmes dans la structure X X X des services Constituer des dossiers maternels conservés au foyer X X Améliorer la gestion, la supervision et l'efficacité des opérations x x Mobiliser les communautés pour assurer le transport et la référence X X Mobilisation des ressources Encourager le marketing commercial et le recouvrement des coûts X X Privatiser les services courants X Accroître les connaissances des agents de la santé en ce qui concerne X X X les complications Apprendre aux mères, aux hommes, aux familles et autres personnes qui X X X sont chargées de prendre des décisions en ce domaine à reconnaître les Modification des comportements signes de danger et leur faire comprendre l'importance d'obtenir une aide médicale Apprendre aux mères et aux familles à encourager des habitudes X X X hygiéniques Réorienter la demande de services vers le niveau de soins approprié X Stratégie pour une maternité sans risques dans des environnements représentatifs 41 Chapitre 4 Considérations relatives à l'action publique et à la planification En dépit de l'attention qui est depuis quelque temps portée à la mortalité maternelle, la santé maternelle n'est guère une priorité pour la plupart des gouvernements, même dans les pays qui ont des programmes officiels de santé maternelle et infantile. Bien que les politiques de la santé publique mettent souvent l'accent sur la santé maternelle et infantile et la planification familiale, la plupart des budgets de la santé n'affectent que moins de 20 % de leurs ressources à ces programmes, et la majeure partie des montants en question sont en outre alloués à la santé des enfants (Herz et Measham 1987). Une étude récemment réalisée par la Banque mondiale, qui compare une large gamme d'interventions pouvant servir à réduire les décès prématurés et le fardeau constitué par la maladie chez les adultes et les enfants, a établi que la fourniture de soins maternels est l'une des méthode les plus rentables en ce domaine, pour les adultes comme pour les enfants. Après la vaccination des nouveau- nés contre la rougeole, la prestation d'un paquet de soins prénatals et de services d'accouchement dans de bonnes conditions aux femmes enceintes est le moyen le plus rentable d'améliorer la santé juvénile (Jamison et Mosley, en voie de publication). Lorsque les soins de santé maternelle et les services de planification familiale sont inadéquats, il n'est pas possible de planifier les grossesses et de les suivre dans de bonnes conditions. Les femmes, les ménages et l'économie en pâtissent. Les femmes constituent un tiers de la main-d'oeuvre mondiale et sont à l'origine de plus de la moitié des aliments produits dans le monde en développement. Dans ces régions du globe, elles sont aussi censées s'occuper du foyer et prendre soin des personnes à la charge de la société, à savoir les enfants et les personnes âgées. Le présent chapitre vise à définir certaines questions relevant de l'action publique qui devront être considérées lors de la mise en place des stratégies pour une maternité sans risques dans différents environnements. Les responsables de l'action publique et de la planification de l'action sanitaire doivent prendre plusieurs facteurs en compte. Il leur faut tout d'abord s'assurer de la détermination des centres de décision, des chefs de file et des bénéficiaires potentiels du programme pour une maternité sans risques. Deuxièmement, il leur faut formuler des directives et des stratégies de programme pour le secteur de la santé, qui sont axées sur la santé maternelle et la planification familiale, et favoriser le bien-être des femmes. Il est une troisième considération, qui a trait au renforcement de la coordination inter et intrasectorielle des activités dans le but d'élargir l'accès des femmes à des services de santé maternelle, de planification familiale et de traitement de l'avortement, et d'améliorer leur position sociale, économique et juridique. Quatrièmement, les planificateurs devront assurer une allocation et une gestion rentables et efficaces des ressources au titre des programmes de maternité sans risques. 42 Vers une maternité sans risques Bâtir une volonté politique Il faut, pour pouvoir établir des programmes de maternité sans risques, que des engagements déterminés soient pris aux plus hauts niveaux des secteurs public et privé et que les communautés participent à l'élaboration et à l'administration de ces programmes. Il importe aussi que le processus de planification se caractérise par une certaine souplesse et le sens des initiatives pour permettre aux planificateurs d'adapter les programmes à chaque environnement. Les effets positifs de l'existence d'une volonté nationale sont presque universellement reconnus comme étant l'un des principaux facteurs de succès d'un programme (Heaver et Israel 1986). A l'inverse, le manque de détermination est l'une des raisons les plus couramment citées en cas d'échec. Un examen des activités des programmes de maternité sans risques en Afrique francophone montre que le manque de détermination dont ont pu témoigner les pouvoirs publics lorsqu'il s'est agi de réduire la mortalité maternelle a miné les efforts déployés pour renforcer ces programmes (Azefor, Daly et Leke 1991). Il est possible de bâtir la détermination nécessaire de plusieurs manières. Premièrement, les planificateurs peuvent agir dans le cadre d'entretiens avec les membres du gouvernement, des groupes d'intérêt locaux du type organisations féminines, les agents de santé et les dirigeants politiques à l'échelon local, et enfin les communautés. Les discussions peuvent être fondées sur des efforts d'éducation et de persuasion. Deuxièmement, les planificateurs peuvent modifier les processus et structures organiques. La création d'un poste ou d'un comité pour la maternité sans risques au sein du ministère de la santé peut aider ceux qui ont à coeur de promouvoir ce programme à influencer ceux qui ne sont pas aussi déterminés et à établir des normes et procédures pour le programme. Dans certains pays, la mise en place d'un comité pour une maternité sans risques a été couronnée de succès, celui-ci faisant intervenir la participation non seulement du ministère de la santé mais aussi d'autres administrations publiques pertinentes, de membres du corps législatif et d'organisations non gouvernementales. Troisièmement, les donateurs peuvent avoir recours aux analyses sectorielles auxquelles ils procèdent pour inciter les pouvoirs publics à élargir la portée des programmes de planification familiale et de santé maternelle. La coordination des donateurs à l'échelon du pays peut être un moyen d'ouvrir les concertations sur l'action à mener et de renforcer les programmes nationaux. Quatrièmement, la poursuite et la diffusion des conclusions d'études sur la portée et les aspects de la santé de reproduction des femmes peuvent également susciter une volonté politique et produire des données quantitatives et qualitatives qui peuvent être utilisées pour influer sur les décisions prises par les pouvoirs publics. Les observations réalisées au niveau des programmes de planification familiale montrent que la détermination de la communauté et la participation des hommes aussi bien que des femmes est essentielle au succès des programmes de soins maternels et de planification familiale. Ecouter les femmes et leur parler est le meilleur moyen de parvenir à réconcilier les actions que les responsables de la profession médicale jugent souhaitables et celles que les femmes des communautés peuvent et veulent accepter. Dans de nombreux pays, les maris sont ceux qui, fondamentalement, décident si et quand leurs femmes auront recours à la planification familiale et à des soins maternels. Des programmes de communication et d'éducation peuvent accroître le champ de leurs connaissances en matière Considérations relatives à l'action publique et à la planification 43 de santé maternelle et favoriser une modification des attitudes vis-à-vis de la planification familiale et des soins de maternité chez les femmes et les membres de leur famille. Planification des programmes de maternité sans risques Pendant les phases de planification et d'exécution des programmes de maternité sans risques, il est important de reconnaître que les diverses composantes retenues pour un environnement donné sont étroitement liées les unes aux autres. Il faut qu'une femme ait accès à des services de maternité sans risques du niveau des soins de santé primaires à celui des soins obstétricaux fournis par les centres spécialisés pour qu'il soit possible de réduire sensiblement la mortalité maternelle. Le développement d'une composante en l'absence d'un développement concomitant - ou d'une mise en oeuvre progressive soigneusement programmée - des composantes connexes pourrait accroître les coûts du programme et en réduire l'efficacité. Par exemple, lorsqu'une formation est donnée aux accoucheuses traditionnelles pour leur apprendre à utiliser des trousses d'accouchement et à référer les cas qui présentent des complications, il importe que le programme ait une composante logistique pour assurer la fourniture des trousses et les liaisons nécessaires pour procéder au transport des patientes et leur permettre de recevoir les soins spécialisés requis. Il faut également tenir compte du fait que la mise en place de certains éléments demande plus de temps que d'autres. Par exemple, il peut être plus long de recruter et de former le personnel requis pour assurer les soins obstétricaux dans les centres spécialisés de référence que de former des agents de santé qui travaillent déjà dans des postes de soins de santé primaires. Les questions examinées ci-après doivent être prises en considération dans le cadre de la formulation des principes et des programmes de maternité sans risques. Evaluation des besoins L'examen de la situation démographique et épidémiologique d'un pays en ce qui concerne la morbidité et la mortalité maternelles constitue la première étape de la formulation d'un programme de maternité sans risques. Il est important de comprendre les comportements sexuels des adolescents, les attitudes face à l'emploi de contraceptifs, l'avortement, la grossesse, l'accouchement, la nutrition et la surveillance des nouveau-nés. Une évaluation des besoins d'infrastructure sanitaire peut permettre de déterminer les installations, les équipements et les membres du personnel qui opèrent déjà dans le cadre des services de planification familiale et des soins maternels - et les carences correspondantes. Les planificateurs des actions sanitaires doivent également pouvoir s'appuyer sur des informations fiables sur les maladies sexuellement transmissibles, les infections par le VIH et les problèmes associés aux avortements réalisés dans de mauvaises conditions. Bien qu'il convienne d'évaluer les problèmes et les ressources disponibles à l'échelon national et local, certaines caractéristiques générales se retrouvent d'un site à un autre. Dans les pays où l'on constate une fécondité et une mortalité maternelle élevées, par exemple, la priorité devrait aller à la fourniture de services de planification familiale plus importants, à la formation de personnel sanitaire assurant des soins maternels à l'échelon communautaire, et au renforcement des liaisons pour la référence des patientes en cas de complications. Dans des régions typiques des pays d'Amérique latine et de certains pays d'Asie de l'Est, l'observation de taux de fécondité et de mortalité maternelle plus faibles signifie 44 Vers une maternité sans risques probablement que les pouvoirs publics devraient cibler une amélioration de la qualité, de l'efficacité et de la portée des services de santé maternelle. Dans la plupart des pays d'Europe centrale et d'Europe de l'Est, et dans les Etats de l'ex-URSS, la plus haute priorité devrait être donnée à l'approvisionnement en contraceptifs et à leur utilisation. Adaptation des systèmes de prestations sanitaires existants aux besoins des femmes Il importe que, dans le même temps, les responsables de l'action publique considèrent de quelle manière il serait possible d'adapter le système de prestations sanitaires existant de manière à satisfaire aux besoins des femmes ainsi qu'aux besoins spécifiques de groupes particuliers de la population. Il faut, pour ce faire, recouvrer des informations sur les connaissances, les attitudes et le comportement des femmes et incorporer ces informations dans la structure des programmes. Il faut également recouvrer des informations concernant les hommes pour déterminer leurs priorités et leur comportements face aux options offertes par la planification familiale et les soins maternels. Les adolescentes ainsi que d'autres groupes souvent négligés, à savoir les femmes qui vivent dans une extrême pauvreté, celles qui vivent dans des régions rurales isolées ou dans des taudis urbains, les femmes non mariées, certaines castes ou groupes religieux, les minorités religieuses et les réfugiés, ne sont souvent pas couverts par la structure des services pour des raisons géographiques, juridiques, culturelles ou autres. Il est nécessaire de formuler des stratégies spécifiques pour cibler les services sur ces groupes. Il importe, à cet égard, de se préoccuper tout particulièrement des adolescentes, parce que ces dernières peuvent ne pas avoir accès à la contraception, ont probablement davantage recours à l'avortement, et sont biologiquement davantage menacées par des problèmes comme l'éclampsie ou la dystocie. Les attitudes socio-culturelles observées dans de nombreux pays accroissent la complexité et la difficulté des efforts qui peuvent être déployés pour confronter le problème de la grossesse chez les adolescentes. Des stratégies de communications et d'éducation ciblées sur les adolescentes et autres groupes exposés peuvent fournir certaines des informations aptes à leur permettre de contrôler leur destinée et les inciter à adopter des comportements plus sains sur le plan de la santé, de la nutrition et de la procréation. Renforcement de l'infrastructure sanitaire La nature spécifique et la portée des activités du programme nécessaires pour réduire les niveaux de la mortalité maternelle dans un pays dépendent de l'état des services en place. Les responsables de l'action publique doivent déterminer la mesure dans laquelle le système de prestations sanitaires peut assurer des services de planification familiale à l'échelon communautaire, des soins de santé maternelle et des soins obstétricaux dans les centres de première référence. Dans certains environnements, l'infrastructure existante est trop précaire pour absorber des services additionnels. Par exemple, il peut aller à l'encontre du but recherché d'intégrer des services de planification familiale dans le système de prestations sanitaires en place lorsque les services de santé maternelle et infantile sont médiocres. Dans ce cas, il peut être approprié d'avoir recours à des programmes de marketing social ou de systèmes de distribution de contraceptifs à l'échelon communautaire, peut-être avec l'aide des ONG, pour intégrer la planification familiale aux services destinés à la communauté, et de faire parvenir des informations directement aux consommateurs. Dans d'autres cadres, Considérations relatives à l'action publique et à la planification 45 l'intégration des services de santé maternelle dans des services de soins de santé primaires peut être le meilleur moyen de promouvoir la santé maternelle. Il est essentiel d'assurer des liaisons entre les différents niveaux du système de prestations sanitaires - pour garantir la continuité des services de soins de santé pour les femmes - et de fournir un appui, une formation et une supervision au personnel sanitaire responsable de la santé maternelle. Nombreux sont les pays qui devront renforcer leur système de distribution de produits pharmaceutiques pour assurer l'approvisionnement à tous les niveaux du système de prestations sanitaires, ainsi que les moyens de communication du système de santé pour fournir un appui aux activités d'information, d'éducation et de communications. Amélioration des établissements sanitaires Toutes les femmes enceintes courent le risque de souffrir de graves complications obstétricales et doivent avoir accès à des soins d'urgence lorsque ces complications se matérialisent. Pour ce faire, il est nécessaire qu'un établissement spécialisé - un centre de santé où un hôpital de district - soit accessible par toutes les femmes et soit équipé de manière à pouvoir assurer les principaux soins obstétricaux. Cela peut impliquer la construction ou l'amélioration des installations des centres de santé ou des hôpitaux. L'établissement de la carte des établissements sanitaires existants et de la région géographique desservie par chaque établissement facilitera l'attribution des responsabilités et permettra de déterminer les lieux dans lesquels il est le plus nécessaire de construire de nouvelles installations. Les responsables de l'action publique doivent considérer les ressources disponibles pour construire, réparer, équiper et entretenir les établissements sanitaires qui fournissent des soins obstétricaux. Les établissements sanitaires n'ont d'utilité que s'ils bénéficient d'un approvisionnement ininterrompu en équipements, produits pharmaceutiques et sang pour assurer leurs fonctions. Le retard avec lequel des soins effectifs peuvent être fournis aux femmes après qu'elles soient arrivées dans un centre spécialisé du fait d'une pénurie de fournitures ou d'équipements peut sensiblement contribuer à la mortalité maternelle (Thaddeus et Maine 1990). Il convient de choisir l'équipement le plus simple et le plus facile à entretenir possible. Il est tout aussi important d'apprendre au personnel à entretenir cet équipement que de lui apprendre à s'en servir. Les foyers d'attente maternels peuvent être une solution rentable face aux difficultés posées par le transport des femmes dont la vie est en danger et qui doivent recevoir des soins d'urgence, car ces foyers permettent aux femmes de se trouver à proximité de l'hôpital avant que le travail ne commence. Ces foyers d'attente maternels ne sont toutefois pas sans coûts pour les femmes comme pour la communauté et il a été établi que la mesure dans laquelle ils sont acceptés par les femmes dépend de la participation de la communauté. Les maternités peuvent de même être une solution rentable dans les zones urbaines dont les hôpitaux sont débordés du fait de l'ampleur de la demande de soins de maternité courants. Relèvement du niveau des qualifications des agents de santé et délégation des responsabilités La maternité sans risques nécessite un nombre adéquat d'agents de santé - de qualité - au niveau des soins de santé primaires et de référence. Elle nécessite également la délégation des responsabilités du traitement médical. La présence d'accoucheuses qualifiées est 46 Vers une maternité sans risques essentielle à la réduction de la mortalité maternelle. La Confédération internationale des sages-femmes, l'OMS et l'UNICEF ont récemment abouti à la conclusion que la profession de sage-femme traverse une période de crise, parce que ces dernières ne sont pas suffisamment nombreuses pour fournir leur appui au niveau des soins de santé primaires et fournir les soins nécessaires pour sauver des vies humaines, de manière à permettre d'atteindre l'objectif qui consiste à réduire la mortalité maternelle de 50 % (OMS 1991). Qui plus est, de nombreuses sages-femmes ne reçoivent pas une formation suffisante dans leur domaine pour pouvoir fournir des soins obstétricaux d'urgence (Walker 1992). Il peut toutefois être possible de réaliser de sensibles progrès, dans certains contextes, en accroissant le nombre de sages-femmes formées, en relevant le niveau des compétences obstétricales d'autres agents de santé opérant dans le cadre de la communauté, ou en créant des services de desserte à partir des centres de santé pour assurer les soins de maternité. Il importe que tous les agents de santé dont le niveau des qualifications a été relevé grâce à une formation aient accès à l'équipement et aux produits pharmaceutiques nécessaires peu de temps après avoir été formés et qu'ils soient supervisés de manière adéquate. Dans le cas contraire, ils pourraient oublier les connaissances qu'ils ont récemment acquises ou ne plus être aussi motivés qu'ils l'étaient pendant leur formation, parce qu'ils manquent de pratique ou n'ont pas d'appui technique. Il arrive que les directives médicales soient trop prudentes pour permettre l'assimilation de nouvelles informations et il ne faut pas oublier qu'il est nécessaire de déléguer les responsabilités aux membres du personnel sanitaire formé de manière adéquate. Pour assurer le succès de cette opération, il faut surmonter les obstacles posés par la législation et l'obtention de diplômes d'Etat, formuler de nouvelles lois ou réglementations, procéder à des recherches opérationnelles, modifier les programmes d'études de base pour le personnel sanitaire, et - fait des plus importants - assurer une supervision et un fonctionnement effectifs des activités. Il importe en outre que la formation et la délégation des fonctions relatives aux soins maternels prennent en compte les éléments suivants: 1) les problèmes de santé maternelle observés dans une communauté donnée; 2) la manière dont les femmes et leur famille envisagent les soins maternels et ce qu'elles en attendent; 3) l'agent de santé effectivement affecté à la prestation des soins de santé maternels dans le système de prestations sanitaires du district; 4) le type de personnel sanitaire le plus fiable et rentable qui puisse être employé de manière à influer sur la mortalité maternelle; et 5) la stratégie de planification de la fourniture de soins de maternité sans risques (Kwast 1992). Renforcement de la coordination intra et intersectorielle Systèmes d'alerte et de transport Amener une femme au centre de référence le plus proche lorsque des complications surviennent présente des difficultés formidables dans de nombreux pays en développement. Pour faire face à ce problème, il est possible de rapprocher les services des membres de la population ou de rapprocher les membres de la population des services. En raison du coût des banques du sang, des laboratoires et d'autres composantes des fonctions obstétricales, de nombreux pays devront limiter le nombre de ces établissements et, de ce fait, porter une attention considérable à l'organisation d'un système d'alerte et de transport - en améliorant Considérations relatives à l'action publique et à la planification 47 les routes, les moyens de transport et les communications. Il importe que les moyens de transport - publics ou privés -. qui peuvent être utilisés soient bon marché, adaptés aux conditions locales et puissent être entretenus. Des réseaux de transport d'urgence peuvent également profiter à la population tout entière en cas d'accident ou de blessure d'un adulte ou d'un enfant. Il peut toutefois arriver que, lorsque les ambulances et autres véhicules de transport d'urgence servent plusieurs groupes de population, ils ne se trouvent pas toujours à l'endroit voulu au moment requis pour transporter les patientes qui ont besoin de recevoir des soins obstétricaux. Il importe donc de formuler des stratégies pour garantir que ces véhicules seront toujours disponibles en cas de besoin. Santé et position sociale de la femme Pour réaliser des progrès permanents en direction d'une maternité sans risques, il importe qu'aux interventions directes de santé maternelle et de planification familiale viennent s'ajouter des efforts qui visent à améliorer l'état de santé général de la femme, relever son niveau d'instruction et conforter sa position socio-économique. Une maternité sans risques peut être le point de départ de mesures et de programmes axés sur l'amélioration de la santé de la femme et, plus généralement, de la condition féminine. Cet objectif implique l'élargissement de l'accès de la population féminine à l'éducation et à la formation, la possibilité pour les femmes de dégager des revenus, et le déploiement d'efforts pour éliminer certains des obstacles sociaux, culturels, juridiques et économiques qui les empêchent de prendre elles-mêmes les décisions relatives à leurs fonctions sexuelles et à leur bien-être, et de s'y conformer. Par exemple, il est bien connu que c'est lorsque les femmes sont instruites - lorsqu'elles ont achevé leurs études secondaires - et lorsque des services de planification familiale acceptables sont disponibles que la fécondité baisse le plus rapidement. L'instruction encourage le mariage à un âge plus tardif et un plus grand recours à la contraception, ce qui réduit la période de temps pendant laquelle une femme peut devenir enceinte et la procréation à un âge précoce (Schulz 1989). Il est aussi probable que l'éducation contribue à amoindrir le risque de décéder que court une femme lorsqu'elle devient enceinte en aidant cette dernière à prendre conscience des problèmes de santé qui peuvent se poser et en l'incitant à se faire soigner. Cet effet n'a toutefois pas été établi de manière indubitable et restera, dans tous les cas, limité si les femmes ne peuvent avoir accès aux soins médicaux nécessaires pour traiter les complications. Les faits ont montré que l'instruction de la population féminine, la planification familiale et les soins de maternité opèrent de manière synergique pour produire de multiples avantages durables, et notamment une baisse de la mortalité maternelle - et infantile. Une stratégie conjuguant ces diverses interventions a permis, à Sri Lanka, de ramener le taux de mortalité maternelle de 555 à 90 décès pour 100 000 naissances vivantes au cours des 30 dernières années. Il s'ensuit que les principes de la Banque et l'appui qu'elle fournit aux programmes qui visent à accroître le niveau d'instruction de la population féminine, plus particulièrement jusqu'à la fin du secondaire, doivent donc contribuer de manière importante à la réalisation des objectifs d'une maternité sans risques. 48 Vers une maternité sans risques Maximisation des ressources Bien que les coûts annuels par habitant des seules interventions de la santé maternelle soient estimés (au Chapitre 5) à environ 1 dollar, les répercussions financières du programme se modifient lorsqu'un pays évolue en direction des environnements de prestations sanitaires des pays industrialisés. Les planificateurs des actions sanitaires et autres spécialistes des questions locales devront déterminer les efforts et les coûts associés à l'amélioration des établissements sanitaires, la formation du personnel sanitaire et la motivation de la population ciblée pour encourager cette dernière à utiliser ces services. Il importera, à cet égard, de prendre en compte le coût d'une amélioration des systèmes de transport et de communications. Il ne sera pas forcément nécessaire de mobiliser de nouveaux fonds lorsqu'il s'avérera possible d'employer les ressources préexistantes de manière plus rentable. Dans certains cadres, le recours au secteur privé pour la prestation de certains services peut être une option efficace qui permet de cibler les deniers de l'Etat sur les groupes mal desservis. Les médecins et les pharmacies du secteur privé, et les ONG, peuvent aussi jouer un rôle complémentaire important au niveau de l'organisation, du financement et de la fourniture des services. Influence exercée sur les principes et méthodes Les pouvoirs publics disposent de toute une gamme de moyens d'intervention pour promouvoir les programmes de maternité sans risques. Certains dépassent largement le cadre des activités habituelles des ministères de la santé. Infonnation, éducation et communications Il est essentiel de recourir à l'information, l'éducation et les communications - pour atteindre le public, les responsables de l'action publique et le personnel sanitaire - afin de réduire la morbidité et la mortalité maternelles. Ces activités peuvent favoriser le développement d'un programme de santé maternelle global - et encourager les pouvoirs publics à lui fournir leur appui - et promouvoir une coordination intersectorielle. Elles peuvent également faire mieux prendre conscience des questions de santé maternelle spécifiques, comme la grossesse chez les adolescentes. Une stratégie de communications concernant la santé est un important moyen de plaidoyer qui peut servir à mieux informer les femmes de leurs droits d'utiliser les services de planification familiale et de soins de santé maternelle existants. Réglementation et législation Il peut être nécessaire à l'Etat d'intervenir pour éliminer certains obstacles juridiques à l'amélioration de l'état de santé des femmes. Eliminer les restrictions juridiques qui limitent l'accès des femmes non mariées et des adolescentes aux services de planification familiale permet de réduire le nombre de grossesses non souhaitées. La libéralisation des conditions imposées à l'avortement réduit le nombre d'avortements clandestins réalisés dans de mauvaises conditions. Les réformes légales qui retardent l'âge auquel une femme peut se marier, modifient les lois régissant les héritages, autorisent les adolescentes à retourner à Considérations relatives à l'action publique et à la planification 49 l'école après avoir mis au monde un enfant, et rendent obligatoire la scolarisation des filles, peuvent contribuer dans une mesure importante à améliorer la position sociale, le profil de fertilité et l'état de santé des femmes. La délégation de la responsabilité de certaines procédures obstétricales qui peuvent sauver la vie d'une femme aux sages-femmes et aux infirmières peut nécessiter le passage de décrets ou de réglementations spéciales. Subventions, tarification des services médicaux et assurances Il importe de déterminer les sources et les méthodes de financement des services de maternité sans risques dans le contexte de la structure du financement de l'ensemble des services de santé du pays. L'octroi de subventions, le versement de tarifs par les patients et les systèmes d'assurance sont les moyens d'intervention dont disposent les pouvoirs publics pour promouvoir les méthodes de maternité sans risques et - si besoin est - décourager un emploi non efficient des services. Les subventions peuvent être affectées de manière effective aux soins préventifs, notamment à la planification de la famille, et à certains services de soins curatifs lorsque ces derniers procurent des avantages à des tiers; exemple: les soins de maternité profitent en effet aussi bien à l'enfant qu'à la mère. Il est possible de mettre en place dans les hôpitaux privés un système de subvention au profit des femmes qui ont de faibles revenus lorsque celles-ci ont besoin de recevoir des soins obstétricaux d'urgence. Des subventions ou des allocations peuvent être offertes aux infirmières/sages- femmes qui travaillent dans des régions rurales isolées ou les bidonvilles urbains. La distribution de contraceptifs à l'échelon comunautaire ou le marketing social de ces produits peuvent être des moyens rentables de subventionner la planification de la famille. Il est possible d'assurer gratuitement les soins prénatals, y compris la vaccination antitétanique, pour encourager les femmes à y avoir recours. Lorsqu'il existe des systèmes d'assurance, il convient que ces derniers couvrent les soins prénatals, l'accouchement et les soins donnés pendant la période post-partum. De même, le prélèvement d'un tarif pour un accouchement normal auprès de la forte proportion de patientes à moindres risques qui décident d'accoucher à l'hôpital alors que d'autres options s'offrent à elles, peut contribuer à garantir que les femmes qui courent des risques élevés ou qui souffrent de complications ont accès à ces soins spécialisés qui ne peuvent être fournis qu'à un nombre limité de patientes. Une mise en garde s'impose toutefois dans le cas des femmes qui n'ont que de faibles revenus. Des études récemment consacrées à la question ont montré que, à moins que le système ne soit appliqué à bon escient, le prélèvement d'un tarif auprès des patientes peut décourager le recours aux services de soins de santé essentiels, en particulier pour les femmes (Ekwempu et al. 1990). D'une manière plus générale, il est possible d'octroyer des subventions aux filles dans le but d'accroître le nombre de celles qui sont inscrites à l'école. Rôle de la Banque mondiale et d'autres organisations internationales La Banque mondiale reconnaît que la prestation de services de planification familiale et de soins maternels de bonne qualité est essentielle au bon développement des ressources humaines. La contribution de la Banque mondiale à une maternité sans risques consiste à appuyer, en collaboration avec d'autres organisations internationales et non gouvernementales, les efforts déployés par les gouvernements des pays membres pour 50 Vers une maternité sans risques formuler et appliquer les principes et programmes qui visent à réduire la mortalité maternelle. Cette assistance donne lieu à des concertations sur l'action à mener, à un renforcement de la prestation des services et à la réalisation d'études (Encadré 4. 1). Principes de la participation de la Banque La Banque est déterminée à favoriser le développement des ressources humaines, à atténuer la pauvreté et à promouvoir une croissance durable. La réduction de la morbidité et de la mortalité maternelle et l'ouverture des perspectives socio-économiques des femmes sont essentielles à la réalisation de ces objectifs. La Banque a pour stratégie de relever la qualité des services de soins maternels et de planification familiale et d'élargir l'accès à ces services tout en améliorahit la condition sociale de la femme à long terme. Elle axe ses prêts sur trois objectifs prioritaires en ce domaine - la fourniture d'informations et de services de planification familiale accessibles, le déroulement de grossesses sans risques et l'élargissement des perspectives ouvertes aux femmes. Assurer l'accès à des informations et services deplanificationfamiliale de qualité. Les projets de la Banque sont conçus de manière à accroître la portée et l'efficacité des services de planification familiale dans le monde entier. En plus des avantages qu'elle présente sur le plan de la santé et de l'économie, la planification familiale offre de nouvelles options aux femmes et leur ouvre d'autres perspectives. Assurer que chaque grossesse est aussi dénuée de risques que possible. La Banque peut fournir une assistance directe aux programmes sanitaires en intensifiant la formation et en accroissant le nombre de sages-femmes et autre personnel sanitaire déployés, en renforçant les services fournis à l'échelon communautaire dans les domaines des soins prénatals, pendant l'accouchement et la période post-partum, en aidant les autorités à mettre en place ou à rénover des centres de référence qui traitent les complications obstétricales, en appuyant les efforts fournis pour renforcer les systèmes de transport et de communications assurant une liaison entre les femmes et les services de planification familiale et de santé maternelle, et en élargissant la portée des programmes pour couvrir les besoins des femmes dans le domaine de la santé toute leur vie durant. En raison de l'importance de son programme de prêt, la Banque peut se trouver en meilleure position que d'autres organismes multilatéraux, bilatéraux et non gouvernementaux pour fournir un appui aux investissements dans l'infrastructure sanitaire. Accroissement des perspectives qui s'offrent aux femmes. Il est crucial d'éduquer les filles pour briser le cercle vicieux de la pauvreté, de l'ignorance, du mariage à un âge précoce, d'une fécondité élevée et d'une forte mortalité maternelle. L'élargissement de l'accès des femmes à l'information, aux technologies, aux ressources, à l'emploi - et l'interdiction de toute discrimination sexuelle - peut avoir pour effet d'accroître la productivité, le revenu et le statut des femmes et, partant, d'améliorer leur état de santé. Considérations relatives à l'action publique et à la planification 51 Encadré 4.1 Conceptions novatrices de la maternité sans risques: exemples de projets récents appuyés par la Banque Bangladesh: Quatrième projet en matière de démographie et de santé (1991): Ce projet de 600 millions de dollars est financé par la Banque, de nombreux autres donateurs et le Gouvernement du Bangladesh. Il appuie la maternité sans risques en renforçant les services de planification familiale ainsi que d'autres services de santé, et notamment des soins de santé maternelle et néonatals globaux, la formation d'accoucheuses traditionnelles et la rénovation des installations sanitaires pour permettre la fourniture de services gynécologiques et obstétricaux dans les centres urbains et les hôpitaux de district. Brésil: Programme de santé reproductive des femmes (1991): Cofinancé par la Banque, le PNUD et le Gouvernement brésilien, ce projet de 40 millions de dollars vise à restructurer l'administration et la prestation des services sanitaires dans le nord-est du Brésil. L'objectif recherché consiste à assurer la fourniture de soins prénatals, pendant l'accouchement et pendant la période post-partum, des services de planification familiale et le dépistage ainsi que le traitement des maladies sexuellement transmissibles et des cancers du sein et du col de l'utérus. Inde: Projet de survie des enfants et de maternité sans risques (1991): Cofinancé par l'UNICEF, ce projet touchera environ 115 millions de femmes pauvres vivant en zones rurales ou dans des bidonvilles. Il appuie l'initiative de la maternité sans risques du Gouvernement indien en renforçant les soins obstétricaux courants et d'urgence essentiels assurés dans les centres de référence de premier niveau, en renforçant les services axés sur la communauté grâce à la formation d'accoucheuses traditionnelles et d'infirmières/sages-femmes auxiliaires, en encourageant l'espacement des naissances et le mariage à un âge plus tardif, et en luttant contre l'anémie nutritionnelle. Indonésie: Cinquième projet démographique (Projet de planification familiale et de maternité sans risques) (1991): Ce projet appuie le programme élaboré par le Gouvernement indonésien pour abaisser la fécondité et la mortalité maternelle. Grâce aux efforts entrepris par le biais du Conseil national pour la planification familiale et le Ministère de la santé, il vise à accroître les possibilités d'accès et le recours aux services de planification familiale et à former et déployer des sages-femmes communautaires, qui seront basées dans les villages et oeuvreront de concert avec les animateurs de la planification familiale, le personnel sanitaire, les accoucheuses traditionnelles et les groupes villageois pour assurer des soins maternels. Le projet a recours à des activités d'IEC pour cibler des informations sur le comportement en matière de procréation et sur la contribution des femmes à l'économie et dans la société, qui s'adressent aux femmes, aux hommes, aux jeunes et à des groupes spéciaux. Niger : Projet relatif à la population (1992): Cofinancé par l'UNICEF et le Gouvernement belge, ce projet appuiera les efforts du Gouvernement nigérien visant à accroître le taux de prévalence contraceptive et réduire la mortalité maternelle en renforçant la prestation des services de planification familiale et les services de santé maternelle et infantile. Le programme facilitera l'accès aux services de planification familiale - dont il relèvera également la qualité. Il encouragera aussi la planification familiale et l'amélioration de la position sociale de la femme en encourageant l'adoption de comportements aptes à réduire la taille moyenne de la famille et à accroître la mesure dans laquelle les femmes peuvent participer de manière effective au développement socio-économique. Projet intégré de nutrition du Tamil Nadu Il (1992): Ce projet, qui se déroule en Inde, prévoit d'intégrer les services sanitaires et de nutrition pour améliorer l'état nutritionnel et de santé des enfants d'âge préscolaire et des femmes enceintes et allaitantes. Des agents des villages seront formés, qui seront employés à temps partiel pour aider leur communauté à améliorer son état nutritionnel. Togo: Projet d'ajustement de la population et du secteur de la santé (1991): Ce crédit appuie une enveloppe globale de réformes sectorielles qui mettent l'accent sur les services de santé de base et de planification familiale, notamment pour les pauvres et les groupes vulnérables. Le projet fournit un appui à la maternité sans risques en améliorant la qualité et les possibilités d'accès à des soins prénatals, pendant l'accouchement et la période post- partum, et en encourageant la participation des ONG aux programmes de santé maternelle et infantile et d'espacement des naissances. , 52 Vers une maternité sans risques Opérations de la Banque Depuis l'exercice 81, durant lequel elle a commencé à consentir des prêts au titre de la santé, la Banque met de plus en plus l'accent sur la fourniture d'un appui aux programmes qui ont trait aux soins de santé primaires, à la population, à la nutrition et à l'éducation. Le programme de prêt global au titre de la santé, de la population et de la nutrition pour l'exercice 86 comportait neuf projets dotés de composantes ayant trait à la maternité sans risques; à l'exercice 92, ce nombre était passé à 70. Le montant des prêts à la population, la santé et la nutrition était de 961,7 millions de dollars pour l'exercice 92 et devrait,selon les projections, dépasser 2,1 milliards de dollars pour l'exercice 93. Les travaux consacrés par la Banque à la maternité sans risques ont été complétés par la fourniture d'un appui à des projets qui élargissent les perspectives des femmes. En sa qualité de chef de file pour les programmes de développement économique et de principal organisme d'assistance pour les questions de population, santé et nutrition, la Banque peut poursuivre et encourager les concertations avec les hauts fonctionnaires nationaux sur l'action à mener dans le domaine de la planification familiale et de la santé maternelle. Outre l'important appui que la Banque fournit aux investissements dans l'infrastructure sanitaire, pratiquement toutes les opérations qu'elle poursuit actuellement dans le domaine de la population, de la santé et de la nutrition ont pour effet de renforcer les capacités administratives et techniques des institutions publiques. Des efforts notoires ont été déployés en vue de constituer des capacités en fournissant au personnel sanitaire une formation dans les domaines de la santé maternelle et de la planification familiale, en procurant un appui aux institutions de recherche et en développant l'infrastructure. Les travaux sectoriels de la Banque sont à la pointe des opérations consacrées à la santé des femmes. Les opérations récemment consacrées à la santé de reproduction de la femme au Brésil, par exemple, ont fait ressortir l'ampleur des problèmes de santé des femmes de ce pays, et notamment l'absence de soins prénatals pour la plupart des femmes et le taux élevé des avortements provoqués dans de mauvaises conditions (le taux des avortements provoqués pendant la vie d'une femme est estimé à plus de deux par femme). Le rapport sectoriel expose les mesures pouvant être prises en priorité par le Gouvernement brésilien pour faire face à ce problème. Des efforts similaires sont déployés en Inde. Les travaux sectoriels fournissent une base aux concertations sur l'action à mener, à la planification des programmes et au renforcement des capacités nationales dans le domaine de la recherche et de l'analyse de la santé des femmes. Il importe à cet égard que la Banque accorde une plus grande place à la réalisation d'expériences ou de quasi-expériences menées pour déterminer les mesures et les interventions qui ont des effets positifs. Les projets de la Banque relatifs à la population et à la santé peuvent donner lieu à la fourniture d'un appui aux gouvernementaux locaux, aux ONG, à des groupes du secteur privé et des organisations communautaires. Les ressources ainsi dégagées peuvent contribuer à garantir que les projets sont adaptés, sur le plan social et culturel, aux femmes qui ont le plus besoin de ces services, à encourager la participation communautaire et à offrir aux pouvoirs publics la possibilité de réaliser sur une plus grande échelle les interventions pilotes qui ont donné de bons résultats. Les opérations relatives au secteur social offrent une autre possibilité de recourir aux prêts de la banque pour renforcer la santé maternelle et la planification familiale. Elles sont Considérations relatives à l'action publique et à la planification 53 de nature multisectorielle et facilitent la coordination des efforts des ministères opérationnels dont les responsabilités portent sur le secteur social. Elles relèvent donc d'une conception plus générale du soulagement de la pauvreté et de la constitution des institutions que celles qui s'attachent exclusivement aux questions de population, de santé et de nutrition. Cet aspect des opérations revêt une importance particulière pour les programmes de la maternité sans risques qui nécessitent des efforts qui dépassent le cadre du seul secteur de la santé. Financement et coordination des donateurs La Banque n'est que l'un des nombreux organismes nationaux et internationaux qui doivent conjuguer leurs efforts pour réduire la morbidité et la mortalité maternelles dans les pays en développement. Pour exposer l'ampleur du problème et mobiliser l'appui nécessaire, l'Initiative de la maternité sans risques a été lancée par l'OMS, le FNUAP et la Banque à l'occasion d'une conférence tenue à Nairobi (Kenya) dans le but de réduire la mortalité maternelle de moitié d'ici à l'an 2000. Depuis cette conférence, le Groupe interorganisations pour la maternité sans risques (qui comprend la Fédération internationale pour la planification familiale, le Population Council, le Programme des Nations Unies pour le développement, le FNUAP, l'UNICEF, la Banque mondiale et l'OMS) est le forum qui sert à attirer l'attention du monde entier sur le problème de la morbidité et de la mortalité maternelles. Le nombre de personnes et d'organisations qui agissent pour le compte de l'Initiative continue d'augmenter. Du côté de la demande, toutefois, la cohorte constituée par les femmes qui atteignent l'âge de procréer compte des effectifs de plus en plus nombreux. Les récentes estimations de l'Organisation mondiale de la santé montrent que, bien que le risque de mortalité maternelle ait diminué dans certains pays, le nombre de femmes des pays en développement qui meurent chaque année de complications associées à une grossesse est en augmentation (OMS 1992e). Il importe donc d'accroître le volume des services de santé maternelle et de planification familiale ainsi que celui des ressources accordées par les donateurs. L'assistance des ces derniers demeure particulièrement essentielle pour les pays dans lesquels des pressions s'exercent sur les budgets publics pour qu'ils satisfassent aux besoins sectoriels, ce qui limite les possibilités de privatisation et de recouvrement des coûts. L'assistance extérieuiwê continue de revêtir une importance particulière pour la recherche analytique. Le programme de recherche opérationnelle pour la maternité sans risques de l'OMS, qui est financé par de nombreux donateurs, couvre des études épidémiologiques et des recherches opérationnelles sur la maternité sans risques. Il importe toutefois d'obtenir bien davantage d'informations sur la santé de reproduction des femmes, les obstacles au recours des services en place et la rentabilité de ces services. Il est nécessaire-dé soigneusement cibler la plupart de ces recherches dans les pays en développement, et de diffuser leurs conclusions pour aider d'autres pays à réaliser des progrès durables. Des organismes bilatéraux, des ONG, la Banque mondiale ainsi que d'autres institutions de 1'ONU fournissent leur appui à la maternité sans risques. Dans le cadre du système de l'ONU, les Etats membres ont défini le rôle de l'OMS en faisant de cette dernière l'autorité chargée de diriger et de coordonner les travaux sur la santé dans le monde (OMS et autres organisations, février 1991). L'UNICEF joue le rôle de chef de file pour les questions associées aux enfants et à leurs besoins. Le principal objectif du Programme 54 Vers une maternité sans risques des Nations Unies pour le développement (PNUD) est d'appuyer les efforts des pays en développement pour accélérer leur développement économique et social. Les responsabilités du Fonds des Nations Unies pour la population consistent à aider les Etats membres à se doter des capacités requises pour faire face aux besoins de la population et de la planification familiale, à faire prendre conscience des problèmes démographiques, à fournir une assistance aux pays en développement qui en font la demande et à jouer le rôle de chef de file au sein du système de l'ONU en encourageant et en coordonnant les programmes de population. Il sera nécessaire de coordonner de manière plus effective les efforts des donateurs et des gouvernements pour une maternité sans risques à l'échelon national en vue d'accroître les moyens dont disposent le secteur public et le secteur privé pour améliorer l'état de santé des femmes. La collaboration des gouvernements au développement et au cofinancement des programmes de maternité sans risques peut accroître les possibilités qui s'offrent à ces derniers d'étendre les programmes de santé maternelle et de planification familiale et de maximiser les avantages de l'assistance extérieure. Le Bangladesh et l'Inde sont des exemples récents de pays dans lesquels la Banque a collaboré avec des organisations multilatérales, bilatérales et non gouvernementales en vue d'appuyer les programmes nationaux. De nombreux trains de mesures structurelles sont en outre maintenant approuvés, qui comportent d'importantes composantes relatives à la santé des femmes et mettent l'accent sur la santé maternelle. Le Gouvernement brésilien a reçu l'appui de la Banque mondiale, du PNUD, du FNUAP, de l'UNICEF et de l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS) aux fins des efforts déployés pour restructurer l'administration et la prestation des services sanitaires, en particulier pour ce qui est de la santé des femmes. Considérations relatives à l'action publique et à la planification 55 Chapitre 5 Le coût de la maternité sans risques Il existe diverses raisons d'estimer le coût, l'efficacité et les avantages de programmes de maternité sans risques. Il faut analyser les coûts pour déterminer si les programmes en cours et proposés sont abordables et s'il est nécessaire de mobiliser des ressources pour les financer. Les analyses de coût et de rentabilité peuvent également faciliter l'établissement des priorités, le choix des stratégies de prestations de services et une allocation effective des ressources. L'estimation des avantages procurés par l'amélioration de la santé maternelle aux familles et aux communautés peut contribuer à rationaliser l'allocation des ressources. Ces diverses considérations devraient revêtir une importance particulière pour les responsables de l'action publique, qui doivent souvent considérer différents ordres de priorité pour les programmes du fait du volume limité des ressources disponibles. Il a été procédé à toute une gamme d'estimations des coûts de services spécifiques ou de composantes de soins de santé maternelle dans différents pays. Par exemple, l'OPS a estimé le coût d'interventions spécifiques en 1990 pour la région de l'Amérique latine à des montants allant de 5 dollars par femme enceinte pour les soins prénatals à 20 dollars pour les accouchements normaux dans une maternité et à 200 dollars pour les accouchements chirurgicaux ou normaux à l'hôpital. Elle a également estimé le coût de la protection par les méthodes de planification familiale à 26 dollars par couple et par an (OPS 1990). Le coût de cette protection par couple et par an dans le cadre d'autres programmes de prestations de services va de moins de 10 dollars à plus de 100 dollars. Le coût des soins de maternité à Matlab (Bangladesh) a été estimé à 2 158 dollars par décès maternel (et néonatal) évité; le coût supplémentaire de la réduction du taux de mortalité maternelle ou néonatal d'une unité est estimé à 24 1 10 dollars (Attanayake, Faveau et Chakraborty 1991). Le présent chapitre a deux raisons d'être. En premier lieu, il vise à illustrer les répercussions sur le plan des coûts des trois approches exposées au Chapitre 3. En deuxième lieu, il a pour objet d'offrir une méthode générale d'estimation des coûts de services de maternité sans risques. Les lecteurs qui ne souhaitent pas recevoir d'informations sur les méthodes d'estimations des coûts peuvent sauter cette section tout en gardant à l'esprit les réserves dont sont assorties les estimations fournies dans le cadre de l'exemple de calcul des coûts présenté ci-après. Répercussions au niveau des coûts dans les trois environnements L'approche typologique formulée dans le cadre de ce rapport est un pas en direction de l'identification systématique de services de maternité sans risques appropriés à différents environnements caractérisés par le niveau de leurs ressources. Dans l'idéal, les estimations de la rentabilité des services suggérés pour ces environnements devraient être établies sur la base de données relatives à des pays représentatifs ou des régions d'un pays. On ne dispose toutefois pas de données suffisantes sur les coûts, en particulier pour les programmes globaux de maternité sans risques. 56 Vers une maternité sans risques En l'absence d'informations sur les coûts rassemblées de manière systématique à l'échelon national, le présent chapitre fournit, à titre indicatif, des estimations des ressources en infrastructures et en personnel sanitaire et des coûts connexes qui pourraient être engendrés par la mise à exécution des composantes du programme décrit au Chapitre 3. Notre analyse suppose également que les services produiront certains résultats et indique le coût de ces résultats à titre d'illustration. A cette fin, il est fait recours aux procédures d'estimation et aux hypothèses formulées par Herz et Measham dans la version mise à jour et révisée de The Safe Motherhood Initiative: Proposals forAction (1987). Les observations à jour sur les coûts unitaires de composantes spécifiques sont utilisées dans toute la mesure du possible. Les estimations des coûts et résultats spécifiques indiquées ici sont fournies à titre d'exemple et ne constituent pas une norme d'estimation ou d'évaluation des coûts d'interventions particulières dans des environnements déterminés. Elles ne sauraient non plus éliminer la nécessité de recouvrer des données sur les coûts et d'analyser la rentabilité des services dans des cadres différents. Ressources existantes Les classifications décrivent les aspects généraux de chaque environnement et suggèrent les interventions qu'il est possible de réaliser, compte tenu des contraintes qui s'exercent au niveau des ressources et d'autres facteurs (Tableau 3.1 du Chapitre 3). Il est procédé ici à l'exposé du processus d'estimation des coûts de ces interventions, qui donne lieu au calcul des ressources disponibles pour assurer la prestation des services, puis à l'estimation des ressources supplémentaires nécessaires pour procéder aux interventions recommandées. Le Tableau 5.1 décrit une configuration possible des ressources en infrastructures et en personnel sanitaire disponibles dans le secteur public pour chaque environnement - en considérant une population de 500 000 habitants, ce qui est la taille approximative d'un district dans de nombreux pays. Il importera de modifier cette configuration des ressources pour l'adapter aux cas constitués par une population dense de 500 000 personnes en zone urbaine ou une population de 500 000 habitants largement dispersée dans des régions montagneuses. L'environnement A, par exemple, qui est doté du secteur sanitaire le moins développé, pourrait ne comporter qu'un seul établissement sanitaire - un centre de santé - et un hôpital de district inaccessible à de nombreuses femmes et mal équipé pour assurer les services de soins maternels. Le centre de santé est censé avoir un personnel de six personnes assurant des services de soins de santé maternelle pendant une partie du temps équivalant à 4,6 employés à plein temps (EPT). Cet environnement pourrait également compter 500 accoucheuses traditionnelles - une pour 1 000 habitants - et 300 animateurs communautaires de planification familiale. A l'autre extrême, l'environnement C est censé avoir deux hôpitaux et un nombre deux fois plus élevé de centres de santé que l'environnement B, et recourir dans une moindre mesure aux responsables traditionnels des soins. Dans le Tableau 5. 1, la « Direction du programme » recouvre le personnel procédant à des activités de planification, d'administration, de gestion et de communications. Les effectifs nécessaires pour remplir ces fonctions augmentent avec les ressources disponibles Le coût de la maternité sans risques 57 car il faut dans ce cas fournir un appui plus important dans les domaines de la gestion et de l'administration pour coordonner le système de prestations sanitaires. Les interventions Le Tableau 5.1 indique également les ressources supplémentaires qui pourraient être nécessaires pour mettre en place les interventions suggérées pour chaque environnement. Par exemple, il faut construire ou rénover un plus grand nombre de centres de santé ou postes sanitaires dans l'environnement A - qui n'en compte pratiquement aucun - que dans les deux autres environnements. Les interventions dans l'environnement B peuvent, quant à elles, nécessiter l'ouverture de foyers d'attente maternels, construits par la communauté, en tant que moyen peu onéreux de faciliter l'accès aux soins des centres spécialisés. Les interventions de l'environnement C nécessitent une augmentation des effectifs dotés de la formation requise dans les centres de santé pour assurer les services nécessités du fait des efforts déployés pour inciter les patientes à s'adresser à ces centres plutôt qu'aux hôpitaux pour permettre à ces derniers de se consacrer à la prestation de soins spécialisés. Il est supposé que, dans tous les environnements, les interventions nécessiteront la formation en cours d'emploi de tous les membres du personnel en place ou nouveaux qui participent à la prestation de services de maternité sans risques. Des services de transport, des produits pharmaceutiques, des équipements médicaux, du matériel de communication et des fournitures seront également nécessaires dans chaque environnement et sont pris en compte dans les estimations des coûts examinés ci-après. Méthode d'estimation des coûts La méthode proposée a recours à des modèles pour illustrer certaines caractéristiques économiques, sanitaires et démographiques, la structure et les coûts connexes du programme de maternité sans risques. Bien que des paramètres soient suggérés pour chacun des trois environnements, les modèles ne décrivent aucune situation spécifique à un pays ou une région. Selon les estimations, l'allocation d'environ 1 dollar par habitant au renforcement des soins de maternité permettrait d'éviter une proportion des décès maternels égale à 20 % dans l'environnement A, 66 % dans l'environnement B et 80 % dans l'environnement C. On suppose également que cette allocation porterait les taux de prévalence contraceptive à 16, 35 et 55 %, et les taux de couverture vaccinale au moyen de l'anatoxine tétanique des femmes en âge de procréer à 25, 60 et 80 %, respectivement, dans les environnements A, B et C. 58 Vers une maternité sans risques Tableau 5.1 Estimation des ressources du secteur public nécessaires à la mise en oeuvre d'un programme de maternité sans risques dans trois environnements comptant chacun une population de 500 000 habitants, classés de A, pour les systèmes les plus précaires, à C pour les systèmes les plus développés Environnement Ressources A B C Ressources existantes pour une maternité sans risques Infrastructures Hôpitaux a 1 2 Centres de santé I 10 20 Postes sanitaires 0 50 50 Foyers d'attente maternels 0 0 0 Personnel Agents de santé et animateurs communautaires 300 200 0 Accoucheuses traditionnelles 500 250 100 Personnel d'accouchement opérant dans les centres de santé 6 256 324 Equivalent plein temps 5 174 246 Administration du programme (EPT) 0 7 50 Ressources additionnelles Infrastructures Hôpitaux b c 0 Centres de santé 2d c e Postes sanitaires 5 c e Foyers d'attente maternels ou maternitésl 4 50 0 Personnel Agents de santé et animateurs communautaires 200 0 0 Animateurs communautaires (pour les foyers d'attente) 0 50 0 Personnel d'accouchement opérant dans les centres de santé 36 0 100 Equivalent plein temps 30 0 70 Administration du programme (EPT) 7 42 20 a. L'environnement A est doté d'un hôpital qui n'est pas facilement accessible ou n'est pas suffisament équipé pour assurer les services de soins maternels. b. Un hôpital, rénové ou devenu plus facilement accessible du fait de l'amélioration des transports. c. Il n'est procédé à la construction d'aucun nouveau centre mais tous les établissements existants (I hôpital, 10 centres de santé et 50 postes sanitaires) sont rénovés. d. L'environnement A compte un centre rénové et deux nouveaux centres de santé. e. Il n'est procédé à la construction d'aucun nouveau centre mais tous les centres de santé et postes sanitaires existants sont rénovés. f. Les foyers d'attente maternels sont construits par la communauté. Le Tableau 5.2 récapitule les hypothèses épidémiologiques, économiques et démographiques sur lesquelles repose l'analyse, ainsi que les coûts et les répercussions potentielles correspondant aux trois classifications (se reporter au Tableau 2 de l'Appendice 1 pour une description détaillée des estimations des coûts). Les paramètres relatifs aux services existants et aux interventions proposées sont basés sur les spécifications décrites au Chapitre 3 et sur des indicateurs typiques de la situation sanitaire des pays dont les revenus par habitant se situent dans la fourchette indiquée. Le coût de la maternité sans risques 59 Tableau 5.2 Statistiques du programme et estimations du coût pour le secteur public de progranunes de maternité sans risques pouvant étre poursuivis dans trois environnements allant de A, pour les systèmes sanitaires les plus précaires, à C pour les systèmes plus développés Envi-ronnement Programmes existants et interventions A B C Indicateurs démographiques, économiques et de la santé maternelle (avant interventions) Revenu par habitant (dollars) 100-200 201-999 1.000-1.500 Population 500.000 500.000 500.000 Femmes âgées de 15 à 45 ans 75.000 75.000 75.000 Naissances (annuelles) 22.500 20.000 15.000 Taux de natalité (pour I 000 femmes en âge de procréer) 45 40 30 Taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances vivantes) 100 70 40 Décès maternels (nombre annuel) 225 100 30 Ratio de mortalité maternelle (pour 100 000 naissances vivantes) 1.000 500 200 Taux de prévalence contraceptive (%) <5 <10 40 Couverture vaccinale au moyen de l'anatoxine tétanique 10 30 60 (pourcentage des femmes âgées de 15 à 45 ans) Coûts d'exploitation annuels du programsme de santé maternelle (avant interventions; dollars) Dépenses de personner 8.639 579.913 1.454.373 Dépenses connexee 1.524 193.304 623.303 Total 10.163 773.218 2.077.676 Estimation du coùt annuel des interventions (dollars) Coûts d'exploitation Dépenses de personner 260.432 140.100 444.435 Dépenses connexee 176.153 189.229 33.682 Total partiel 436.585 329.329 478.117 Coûts des investissements rapportés à l'année Formation initiale 4.042 30.500 27.750 Véhicules 68.100 68.000 2.000 Construction/rénovation/équipement 21.250 31.920 20.000 Total partiel 93.392 130.420 49.750 529.977 459.749 527.867 Total Coût total annuel du programme (existant et interventions; dollars) Coûts d'exploitation 446.748 1.102.547 2.555.793 Coûts des investissements (rapportés à l'année) 93.392 130.420 49.750 Total 540.140 1.232.967 2.605.543 Etat de santé taternelle après interventions Naissances (annuelles) 19.125 13.400 9.300 Décès maternels évités (annuels) 45 66 24 Taux de prévalence contraceptive (%) 16 35 55 Couverture vaccinale au moyen de l'anatoxine tétanique 25 60 80 (% des femmes âgées de 15 à 45 ans) Coût des interventions (dollars) Par habitant 1,06 0,92 1,06 Par femme âgée de 15 à 45 ans 7,07 6,13 7,04 Par grossesse 28,00 34,00 57,00 Par décès maternel évité 11.777,00 6.966,00 21.994,00 Par décès maternel et périnatal évité 1.682,00 95,00 3.142,00 a. Les dépenses de personnel recouvrent les traitemnents et avantages. b. Les dépenses connexes recouvrent les transports, la formation en cours d'emploi, les contraceptifs, les produits pharmaceutiques, les équipements et les fournitures non réutilisables. 60 Vers une maternité sans risques Coûts encourus Le Tableau 5.2 présente les estimations des rémunérations annuelles du personnel et des coûts d'exploitation connexes de la base des services dans chaque environnement. Le coût du personnel en place est basé sur les estimations des ressources en équipements et personnel sanitaires (ETP) indiquées au Tableau 5.2 et les rémunérations types enregistrées en 1991 pour le personnel médical et associé du ministère de la santé dans les pays dont le revenu par habitant s'inscrit dans la fourchette considérée. Etant donné que les coûts salariaux représentent au moins la moitié du coût des services de maternité sans risques, il est particulièrement important de recouvrer des données annuelles sur les salaires pour pouvoir produire des estimations des coûts spécifiques aux pays en développement. Les informations disponibles sur les coûts salariaux pour différents pays en développement laissent penser que les traitements du personnel sanitaire du secteur public pourraient être plus faibles que l'on ne le pense généralement et ne varient pas nécessairement comme on pourrait le croire avec le niveau des revenus par habitant. Les allocations et avantages accordés au personnel ne sont en outre généralement pas inclus dans les niveaux de rémunération indiqués dans les budgets d'exploitation des ministères de la santé et doivent être établis séparément. Les estimations des traitements employées ici ont toutefois été ajustées pour inclure le coût des avantages et représentent les niveaux moyens établis pour les pays dont le revenu par habitant se situe dans la fourchette considérée. Coût des interventions Le Tableau 5.2 présente également des estimations sur les coûts d'exploitation annuels et les coûts d'investissement rapportés à l'année associés aux interventions suggérées. Les coûts d'exploitation recouvrent les coûts de personnel et les coûts connexes, à savoir la formation en cours d'emploi, les contraceptifs, les produits pharmaceutiques, les équipements et fournitures non réutilisables et les transports (entretien, réparations et carburant des motocyclettes et des véhicules utilisés pour les déplacements de supervision et les transports d'urgence). Ces coûts sont basés sur les observations réalisées dans le cadre des projets de maternité sans risques et, lorsqu'il n'est pas possible d'obtenir des données plus récentes ou comparables sur les coûts, sur les données de Herz et Measham (1987) ajustées pour prendre en compte les spécifications de chaque typologie. Les coûts d'investissement rapportés à l'année recouvrent la formation de base, l'achat des véhicules et les constructions. Pour des raisons de simplicité, certains coûts d'investissement et de démarrage ne sont pas inclus dans le Tableau 5.2. Bien que certains coûts de formation initiale et de remplacement du personnel sanitaire soient pris en compte, le coût total de l'éducation de base du personnel de santé maternelle sanctionnée par un diplôme et le coût connexe de la révision des programmes d'étude ne le sont pas, de même que les coûts d'assistance technique et de recherche. Ces estimations n'imputent également qu'une partie des coûts des services de planification familiale aux interventions de la maternité sans risques - et se basent sur le coût pour le secteur public et non le prix dans le commerce des contraceptifs. Selon les estimations, le coût total des services de planification familiale dans les pays en développement serait compris entre 1 et 1,25 dollar par habitant, entre 10 et 20 dollars par couple et par année de protection, quelle que soit la méthode employée, et entre 14 et Le coût de la maternité sans risques 61 48 dollars pour l'obtention des contraceptifs nécessaires pour une année auprès de sources commerciales dans les pays en développement (Banque mondiale 1992). Ces coûts globaux des activités de planification familiale devraient être pris en considération lors de la formulation des programmes de maternité sans risques. Enfin, le coût des services d'avortement et du traitement des complications y afférentes ne sont pas inclus ici de manière spécifique, en raison de la rareté des données qui pourraient permettre d'estimer les coûts par service et par nombre d'avortement requis par les populations en question. Toutefois, d'après les données disponibles, un avortement réalisé dans un hôpital dans l'environnement C pourrait coûter de 140 à 235 dollars si la patiente est hospitalisée, et de 65 à 150 dollars pour une patiente consultante. Dans l'environnement B, ces services pourraient coûter de 3 à 15 dollars (Johnson et al. 1992). Il importe également d'estimer le coût du diagnostic et du traitement des maladies sexuellement transmissibles du fait de l'importance accrue que revêt cet aspect de la question. Ces maladies influent sur les résultats obtenus en matière de santé maternelle, et peuvent favoriser l'acquisition et la transmission du VIH. Le nombre de cas de VIH/SIDA augmentant de manière exponentielle dans de nombreux pays, le nombre de personnes touchées par cette épidémie double en une période qui va d'environ trois ans pour les cas de transmission hétérosexuelle à huit mois pour les prostituées; il s'ensuit qu'un investissement immédiat ciblant précisément les services préventifs et cliniques pourrait avoir des avantages à long terme bien supérieurs à ceux qu'aurait un investissement plus important dans trois ou cinq ans (Potts et Anderson 1991). Coûts totaux Le Tableau 5.2 indique les coûts annuels du programme constitué par les interventions existantes et supplémentaires, c'est-à-dire les coûts annuels totaux de la réalisation et de la poursuite de cet effort dans son intégralité. Comme indiqué plus haut, ces coûts sont essentiellement ceux du secteur public. Le coût des services des accoucheuses traditionnelles - à supposer que les particuliers rémunèrent ces dernières - n'est pas pris en compte ici, pas plus que les coûts assumés par la communauté au titre de la construction de foyers d'attente maternels. Les dépenses de personnel correspondent en outre au coût des traitements versés dans le secteur public et non au coût ou aux tarifs du personnel sanitaire du secteur privé. Les résultats que peuvent produire au niveau de la santé maternelle les interventions indiquées pour chaque environnement sont également portés dans le Tableau 5.2. Les coûts unitaires indiqués ne représentent que les coûts additionnels des interventions (abstraction faite des coûts déjà encourus) et indiquent donc à la fois les estimations des coûts des interventions par habitant et par décès maternel et périnatal évité. Bien que cet aspect de la question ne soit pas quantifié ici, il convient de noter que les interventions de planification familiale et de soins maternels ont des effets bénéfiques sur la santé et le développement qui dépassent le simple fait de sauver la vie des mères et des nouveau-nés. Les avantages des interventions de maternité sans risques sont donc sous-estimés dans notre analyse. 62 Vers une maternité sans risques Conclusions Les résultats de cette analyse perViettent d'illustrer la manière dont la structure et le niveau des coûts du secteur public peuvent varier d'un environnement à un autre. On ne saurait toutefois, étant donné les hypothèses et la méthodologie retenues, considérer que ces résultats représentent les coûts ou la rentabilité effective des services de maternité sans risques dans un cadre donné. Comme indiqué au Tableau 5.2, le montant estimé du coût annuel total des programmes suggérés pour une population de 500 000 personnes va de 540 000 dollars pour l'environnement A à 1,2 million de dollars pour l'environnement B et à 2,6 millions de dollars pour l'environnement C. Le coût annuel par habitant du programme global - services existants plus interventions - est de 1 dollar dans l'environnement A, 2,50 dollars dans l'environnement B et 5 dollars dans l'environnement C. Le coût annuel estimé par habitant des seules interventions - c'est-à-dire abstraction faite du coût de base - est d'environ 1 dollar dans les trois cas. Le coût annuel des interventions par grossesse est estimé à 28 dollars pour l'environnement A, à 34 dollars pour l'environnement B et à 57 dollars pour l'environnement C. Le coût des interventions par décès maternel évité est de 11 777 dollars pour l'environnement A, de 6 966 dollars pour l'environnement B et de 21 994 dollars pour l'environnement C, si l'on suppose que 20 % des décès maternels sont évités dans le premier cas, 66 % dans le deuxième et 80 % dans le troisième du fait de ces interventions. Ces hypothèses sont similaires à celles retenues par Herz et Measham (1987) en ce qui concerne les répercussions de services comparables fournis pendant une période de trois à cinq ans dans des environnements similaires. Plus de 7 millions des décès périnatals sont associés à l'état de santé de la femme avant et pendant sa grossesse, à des complications maternelles et à un traitement déficient de ces conditions pendant le travail et l'accouchement, qui se traduisent par près de 14 décès périnatals pour chaque décès maternel. Cette analyse suppose qu'au moins un décès périnatal est évité chaque fois qu'un décès maternel l'est. Il est également supposé, sur la base de plusieurs études, et c'est là une hypothèse prudente, qu'au moins cinq autres décès périnatals pourraient être évités grâce à l'application d'un programme de maternité sans risques d'intensité modérée, qui ferait intervenir une amélioration des soins fournis pendant l'accouchement et des soins prénatals, ainsi qu'une amélioration générale de l'état de santé de la population féminine. Sur cette base, le coût des interventions par décès maternel et périnatal évité est estimé être de 1 682 dollars dans l'environnement A, de 995 dollars dans l'environnement B et de 3 142 dollars dans l'environnement C. Bien que ce soit dans l'environnement B que le coût d'un décès évité soit le plus faible, les efforts qui peuvent être déployés à cette fin sont justifiés par souci d'équité et pour d'autres raisons dans l'environnement A, dans lequel les ressources sont limitées et les besoins sont les plus importants, ainsi que dans l'environnement C, dans lequel il serait possible d'accroître l'efficacité et la rentabilité de la prestation des services. Etapes à franchir Les efforts déployés pour évaluer les coûts des interventions proposées par cette approche typologique font ressortir la nécessité de poursuivre les travaux de collecte et d'analyse des Le coût de la maternité sans risques 63 Indicateurs pouvant servir à l'évaluation des progrès réalisés dans le cadre des programmes de maternité sans risques Les responsables du suivi et de l'évaluation des programmes de maternité sans risques peuvent devoir choisir entre des indicateurs des répercussions immédiates ou des indicateurs de processus. Il est beaucoup plus difficile et onéreux de recourir à des indicateurs des répercussions immédiates sur la mortalité et, lorsque l'objectif principal consiste à évaluer l'approche et l'efficacité de la prestation du programme et de suivre les progrès, les planificateurs des actions sanitaires et les responsables du programme noteront l'utilité des indicateurs portant sur les services ainsi que le fait que les données y afférentes sont nettement plus faciles à obtenir. Les indicateurs de processus présentés ci-après constituent un ensemble minimal d'évaluations utiles au suivi et à l'évaluation des programmes: * Pourcentage de femmes en âge de procréer utilisant un moyen contraceptif. * Pourcentage des femmes enceintes vaccinées au moyen de l'anatoxine tétanique. * Pourcentage des femmes enceintes recevant des soins prénatals dans le cas desquelles un diagnostic d'anémie, de paludisme et de maladie sexuellement transmissible a été posé et qui sont traitées pour ces maladies. * Pourcentage des femmes enceintes accouchant dans des centres sanitaires et qui ont eu une visite prénatale au cours du trimestre précédent. * Pourcentage des communautés et des centres de santé qui sont en liaison avec des établissements qui fournissent des soins obstétricaux d'urgence vers lesquels ils peuvent référer les patientes. * Pourcentage du personnel sanitaire formé et des établissements équipés pour pouvoir traiter les complications 'obstétricales. * Temps qui s'écoule entre la référence du cas d'urgence et la fourniture d'un traitement dans le centre spécialisé. * Proportion du nombre total de complications (par type) traités de manière appropriée. * Rapport entre le nombre d'admissions de cas de complications obstétricales et le nombre total d'accouchements (par type de complication). Il est probable que, une fois que le champ des observations et des études en la matière se sera élargi, des normes quantitatives seront établies pour ces indicateurs. Les membres du personnel médical d'un pays en développement qui sont responsables des programmes de maternité sans risques peuvent être en mesure d'établir des normes minimales pour ce pays. Lorsque ces normes minimales sont atteintes, il devient possible d'adopter des objectifs plus ambitieux pour le programme. Les informations sur la santé maternelle - et plus généralement la santé des femmes - sont insuffisantes non seulement dans les pays en développement mais aussi dans les pays développés. Il existe un besoin pressant de recouvrer de meilleures données sur l'ampleur, les causes et la distribution de la morbidité et de la mortalité maternelles, les obstacles sociaux à l'amélioration de la santé des femmes, la condition des systèmes de prestations sanitaires et l'efficacité relative, les répercussions et le coût des différentes interventions. Les gouvernements et les donateurs doivent s'assurer que le suivi, l'évaluation et la recherche font partie intégrante de tous les programmes de santé et que les méthodes et indicateurs pertinents sont utilisés de manière à servir le mieux possible les responsables des programmes et ceux de la prestation des services sanitaires, de même que les femmes. 72 Vers une maternité sans risques Tableau 6.1 Indicateurs de la maternité sans risques - Indicateurs des répercussions immédiates Variable Indicateurs Mesures Source Nombre de décès * Nombre absolu de décès au cours d'une période déterminée. Ces chiffres peuvent aider à comprendre Enquêtes dans les matemels l'ampleur et les causes fondamentales du problème dans un environnement spécifique, notamment lorsqu'ils communautés, dossiers des s'accompagnent d'observations écrites sur les patientes. Ils sont utiles dans les cas où le taux de mortalité et hôpitaux, état civil le nombre d'habitants sont faibles, et le dénominateur (nombre de femmes en âge de procréer) n'est pas connu. Ratio de * Nombre de femmes mourant des suites d'une grossesse (pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les Enquêtes dans les mortalité 42 jours qui suivent) pour 100 000 naissances vivantes par an. Ce ratio est le risque obstétrical, c'est-à-dire communautés, dossiers des matemelle le risque que court une femme de mourir par naissance. Le dénominateur ne prend pas en compte le fait que hôpitaux, état civil des décès maternels se produisent aussi dans le cas d'une grossesse ectopique, de la naissance d'un enfant mort et d'un avortement spontané ou provoqué. Les interventions qui réduisent les risques obstétricaux font baisser ce ratio. Mortalité Taux de mortalité * Nombre de femmes mourant des suites d'une grossesse (pendant la grossesse, l'accouchement ou dans les Enquêtes, dossiers des maternelle maternelle 42 jours qui suivent) pour 100 000 femmes en âge de procréer par an. Ce taux couvre le nombre des décès hôpitaux, état civil matemels et les risques de grossesse, c'est-à-dire le risque annuel d'une maternité. Les interventions qui influent sur la fécondité ou le risque obstétrical modifient ce taux; il est difficile de comparer ces taux car l'âge de procréer n'est pas toujours défini de la même manière (15 à 45 ou 15 à 49 ans, par exemple). Rapport de * Rapport entre le nombre de décès maternels et le nombre total des décès des femmes en âge de procréer. Il Enquêtes, dossiers des mortalité indique l'ampleur de la contribution de la mortalité maternelle aux décès des femmes en âge de procréer. hôpitaux, état civil maternelle Risque cumulé de a Risque cumulé (RC) de mourir d'une maternité; ce risque est déterminé par le risque associé à la grossesse et Enquête, état civil mourir le nombre de grossesses de la femme. Ce risque est additif et augmente avec le nombre des grossesses RC = 1-(l-Ratio MM)ISF, i.e 1-(1-0,005)6= 0,030, soit 1 chance sur 33 (si l'on suppose que le ratio MM est de 500/100 000 naissances vivantes et l'indice synthétique de fécondité est de 6) Taux de décès * Nombre de décès dus à une complication spécifique associée à la maternité pour 100 femmes souffrant de Dossiers des hôpitaux/ par complication cette complication. Il indique la gravité du problème ainsi que l'efficacité des soins foumis. enquêtes Mortalité Taux de mortalité * Nombre de décès intra-utérins ( 228 semaines) et de décès néonatals précoces (< 7 jours) pour Enquêtes dans les périnatale périnatale 1 000 naissances par an. communautés, dossiers des hôpitaux/centres de consultation Femmes et Santé positive ou * Rapport entre les femmes qui accouchent sans complications et celles qui souffrent de complications Dossiers des nouveau-nés optimale spécifiques. hôpitaux/centres de en bonne * Pourcentage des femmes post-partum qui souffrent de morbidités chroniques (fistules obstétricales, prolapsus consultation, enquêtes santé utérin, etc.). * Pourcentage de nouveau-nés ayant un poids nomial à la naissance 22 500 grammes. -'I~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ Variable Indicateurs Mesures Source Ratio de * Ratio entre le nombre de femmes qui sont référées à bon escient pour recevoir des soins en cas de Dossiers des référence en cas complication(s) et le nombre de femmes souffrant de cette ou ces complications. hôpitaux/centres de de complications * Proportion de l'ensemble des complications par site (par exemple, village comptant ou non une accoucheuse consultation traditionnelle ou un centre de santé). * Proportion des femmes recevant des soins prénatals qui souffrent de complications imprévues lors de l'accouchement Complica- Rapport * Proportion des femmes souffrant de complications matemelles qui reçoivent des soins adéquats pour ces tions traitements/ complications. complications * Proportion du total des naissances effectuées par opération césarienne. Rapport entre * Rapport entre le nombre de femmes qui accouchent à l'hôpital en urgence et le nombre de celles qui avaient Enquêtes, dossiers des accouchements prévus d'y accoucher ou souhaitaient le faire. hôpitaux/centres de prévus/ consultation d'urgence * Proportion des naissances assistées par un agent sanitaire formé Dossiers des - sage-femme, infirmière, médecin hôpitaux/centres de - accoucheuse traditionnelle (formée ou non) consultation, enquêtes dans * Proportion du total des accouchements ayant lieu au foyer, dans un centre de santé, à l'hôpital les communautés, * Proportion des accoucheuses traditionnelles ou des familles qui peuvent reconnaître les signes de danger recensements * Proportion des accoucheuses traditionnelles ou des familles qui savent où se rendre lorsqu'elles reconnaissent Traitement les signes de danger adéquat des * Proportion des accoucheuses traditionnelles qui ont des contacts avec le personnel du centre de santé mères et des * Rapport entre le nombre d'avortements et le nombre de naissances vivantes nouveau-nés * Rapport entre le nombre d'enfant mort-nés qui sont décédés pendant l'accouchement et ceux qui étaient morts antérieurement * Pourcentage des enfants mort-nés pesant 22 500 grammes à la naissance * Pourcentage des décès néonatals tardifs d'enfants pesant 22 500 grammes à la naissance * Pourcentage des décès néonatals précoces d'enfants pesant 22 500 grammes à la naissance Tableau 6.1 Indicateurs de la maternité sans risques - Indicateurs des processus Variable Indicateurs Mesures Source Age * Proportion des enfants nés de femmes âgées de moins de 18 ans ou de plus de 34 ans Enquêtes, focus groups, * Age moyen de la mère à la naissance de son premier enfant dossiers des * Age moyen au premier mariage hôpitaux/centres de consultation, entrevues avec Parité * Proportion de la totalité des naissances qui sont une première naissance les principales sources * Proportion de la totalité des naissances qui sont un quatrième enfant ou plus d'information Caractère * Proportion du total des grossesses qui n'étaient pas désirées volontaire des Recensement, enquête grossesses Comporte- Indice * Nombre total d'enfants qu'une femme aurait, à la fin de la période pendant laquelle elle peut procréer, si elle ment en synthétique de vivait jusque-là et présentait à chaque âge les mêmes taux de fécondité que ceux observés cette année-là. On matière de fécondité le calcule en faisant la somme des taux de fécondité par âge reproduc- tion et de Taux de * Pourcentage des femmes mariées âgées de 15 à 49 ans qui ont recours à une méthode quelconque de santé prévalence planification familiale. contraceptive Recours aux * Proportion des femmes enceintes qui reçoivent des soins prénatals de personnel sanitaire formé services de santé * Proportion des femmes enceintes qui reçoivent des soins prénatals avant la 20e semaine ou après la 38e * Proportion des femmes enceintes à qui les doses requises du vaccin antitétanique ont été administrées * Proportion des femmes enceintes qui prennent des suppléments de fer et de folate dans les doses requises * Proportion des femmes enceintes référées vers des centres spécialisés qui se sont rendues dans ces centres * Porportion des femmes ayant accouché qui ont reçu des soins post-partum * Porportion des femmes ayant une position socio-économique inférieure ayant recours à des services de maternité (pour un accouchement, par exemple) Méthodes * Prévalence de méthodes traditionnelles comme l'incision gishiri, le bain chaud, la circonsition des filles, la traditionnelles prise de médicaments ayant les propriétés d'oxytocines pendant le travail, etc. -.1~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~~ os, Variable Indicateurs Mesures Source Prévalence de * Pourcentage des femmes enceintes infectées par le VIH, ayant la syphylis, la blennorragie, souffrant Enquêtes auprès de la paludisme, d'hypertension, du diabète, du paludisme, de la tuberculose, de troubles cardio-vasculaires et de cardiopathies communauté, dossiers des syphilis, diabète, rhumatismales, et d'hépatite hôpitaux et centres de hypertension et consultation, surveillance maladies du foie épidémiologique chez les femmes enceintes Santé Anémie * Pourcentage des femmes en âge de procréer qui sont anémiques. Sérologie, enquêtes auprès générale et Anémie modérée: taux d'hémoglobine 70-110 g % de sang de la communauté de la Anémie grave: taux d'hémoglobine < 70 g % de sang reproduction Nutrition * Pourcentage des femmes en âge de procréer qui pèsent moins de 38 kg avant d'être enceinte ou dont le bras à Enquêtes auprés de la une circonférence inférieure à la normale communauté, dossiers des * Pourcentage des femmes prenant moins de I kg par mois pendant le deuxième et le troisième trimestre hôpitaux * Pourcentage des femmes mesurant moins de 150 centimères. Variable Indicateurs Mesures Source Pouvoir de a Pourcentage des femmes qui savent lire Enquête, focus groups; décision de la * Pourcentage des filles inscrites dans l'enseignement secondaire études détaillées femme * Pourcentage des femmes qui peuvent décider d'elles-mêmes de se faire soigner * Pourcentage des femmes qui peuvent se déplacer seules à l'extérieur du village * Pourcentage des femmes qui ont les moyens de payer les soins et les frais de transport Informnation * Pourcentage des hommes, femmes, mères et belles-mères pouvant reconnaître des signes de danger pendant la Etudes sur les grossesse, le travail, l'accouchement et la période post-partum connaissances, attitudes et * Pourcentage des femmes qui savent où se rendre en cas de complications - pratiques Transport des * Distance moyenne à laquelle se trouve un établissement sanitaire opérationnel Etude des déplacements, femmes * Pourcentage des femmes qui ont accès à des transports d'urgence enquêtes auprès de la * Pourcentage des femmes qui ont accès à des systèmes de communications d'urgence communauté * Temps moyen nécessaire pour atteindre un établissement sanitaire opérationnel Accès aux Existence de * Pourcentage des complications qui sont détectées dans le cadre de la surveillance prénatale Entrevues et observations services de services de * Rapport entre le nombre de femmes arrivées dans un centre spécialisé et le nombre de femmes référées des patientes et du personnel planification qualité * Pourcentage des femmes pouvant bénéficier d'une oépration césarienne sanitaire, entrevues à la familiale et * Pourcentage des femmes arrivant dans un centre spécialisé qui reçoivent des soins efficaces (sur la base des sortie des centres, enquête de soins normes établies) matemels et * Temps d'attente moyen dans les centres de consultation prénatales qualité des * Pourcentage des femmes qui comprennent les soins qui leur sont donnés services * Pourcentage des femmes satisfaites des soins qui leur sont donnés * Pourcentage des femmes courant des risques élevés envoyés dans des centres spécialisés équipés pour fournir des soins obstétricaux d'urgence * Pourcentage de centres spécialisés équipés pour fournir des soins obstétricaux d'urgence * Temps qui s'écoule entre l'arrivée en urgence à l'hôpital et la fourniture effective de soins * Temps qui s'écoule entre l'arrivée à l'hôpital et le décès maternel * Rapport entre le nombre de sages-femmes et la population * Disponibilité de médicaments essentiels (fluides intraveineux, ergométrine, antibiotiques) et équipements nécessaires (salle d'opération opérationnelle, ventouse, appareil d'anesthésie) * Pourcentage des femmes qui accouchent dans un établissements avec lesquelles il est discuté de la planification familiale * Pourcentage des femmes qui ont accès à des services d'avortement sans risques * Pourcentage des femmes qui reçoivent des conseils en matière de contraception après un avortement Connaissances * Proportion du personnel médical qui est en mesure d'accomplir des fonctions obstétricales pour sauver la vie attitudes et d'une femme pratiques du * Proportion du personnel sanitaire doté de qualifications de base dans les domaines épidémiologique et personnel statistique sanitaire * Proportion du personnel sanitaire doté d'une formation dans le domaine des communications * Connaissances et attitudes du personnel sanitaire en ce qui concerne la santé de reproduction (par exemple, la santé de reproduction des adolescentes, la planification familiale, l'avortement) * Perception, croyances et attitudes des agents sanitaires communautaires et des accoucheuses traditionelles face aux problèmes posés par l'accouchement, les signes de danger et les mesures à prendre z ? t~~~~~~~~~~~~~~~~~t ;F f se 440A w >v Appendice 1 Notes techniques et tableaux Tableau 1 Bilan de maternité sans risques Tableau 2 Tableau récapitulatif des coûts estimatifs d'intervention de maternité sans risques, dans trois environnements différents A. Indicateurs démographiques, économiques et de santé maternelle (avant interventions) B. Coûts d'exploitation annuels du programme de santé maternelle (avant interventions) C. Coûts estimatifs des interventions par an D. Etat de santé maternelle après interventions E. Coût total annuel du programme (actuel plus interventions) Appendice I Notes techniques et tableaux 79 Tableau 1 Bilan de maternité sans risques pour les pays en développement Problème Femmes enceintes Nouveau-nés Décès' 495.000 7.000.000 (périnatals) Morbidité liée à la grossesse Aiguë' 54.000.000 (est.) Asphyxie' 3.600.000 Faible poids à la naissance& 21.000.000 Chronique Prolapsus de l'utérus' (femmes de moins 9 % (Philippines) Infection' 5 % des naissances vivantes de 45 ans) 10 % (Syrie) 19 % (Colombie) 25 % (Pakistan) 56 % (Egypte) Fistule Inconnu Cause secondaire Paludisme Inconnu Diabète Inconnu Hépatite Inconnu Femmes en mauvaise santé Nutrition' Rachitisme 500.000.000 (est.) --------> Faible poids à la naissance Poids insuffisant (poids de grossesse) 56-63 % (Inde) --------> Faible poids à la naissance Anémie 71.000.000 --------> Faible poids à la naissance/ prématuré --------> Vulnérable aux infections Carence en iode 250.000.000 --------> Crétinisme Infections' Syphilis 3-22 % (Afrique --------> Mort du foetus (40 %) subsaharienne) --------> Syphilis congénitale (33-40 %) Blennorragie 0,5-22 % (Afrique --------> Ophthalmie néonatale (3047 %) subsaharienne) Chlamydia 4-20 % (Afrique --------> Ophthalmie néonatale (25-50 %) subsaharienne) --------> Pneumonie (5-10 %) Vaginite bactérienne 10-19 % (Afrique --------> Prematuré/faible poids à subsaharienne) la naissance (20-25 %) SIDA' 2.400.000 (Afrique --------> mort/VIH/SIDA (25 %) subsaharienne) Source: a) Lopez 1990; b) Koblinsky et al., 1992; c) Shah 1990; d) Tafari 1981; e) Omran et Standley 1976, Omran et Standley 1981, Zurayk 1991; f) Bartlett et al. 1991; g) Leslie 1991, Anderson 1989; h) Schultz et al. 1992; i) Chin 1990. 80 Vers une maternité sans risques Tableau 2 Tableau récapitulatif des coûts estimatifs d'intervention de Maternité sans risques, dans trois environnements différents (classés de A, pour les systèmes de santé les plus faibles, à C pour les systèmes les plus développés) A. Indicateurs démographiques, économiques et de santé maternelle (avant interventions) Environnement A B C Population 500.000 500.000 500.000 Femmes âgées de 15 à 45 ans 75.000 75.000 75.000 Naissances (annuelles) 22.500 20.000 15.000 Taux de natalité (pour 1.000 femmes en âge de procréer) 45 40 30 Taux de mortalité infantile (pour 1.000 naissances vivantes) 100 70 40 Décès maternels (nombre annuel) 225 100 30 Ratio de mortalité maternelle (pour 100.000 naissances vivantes) 1.000 500 200 Taux de prévalence contraceptive (%) <5 <10 40 Couverture vaccinale au moyen de l'anatoxine tétanique 10 30 60 (pourcentage de femmes âgées de 15 à 45 ans) Appendice 1: Notes techniques et tableaux 81 B. Coûts d'exploitation annuels du programme de santé maternelle (avant interventions) Environnement A B C Personnel et coûts Hôpitaux Effectif équivalent-personnel à plein temps 0 8,5 17,0 Coûts salaires moyens équivalent-personnel à plein temps $3.795 $5.313 Coûts salaires moyens par hôpital $32.258 $90.321 Nombre d'hôpitaux 0 I 2 Total partiel: Coûts annuels du personnel hospitalier $0 $32.258 $180.642 Centre de santé Effectif équivalent-personnel à plein temps 4,6 4,6 4,6 Coûts salaires moyens équivalent-personnelà plein temps $1.878 $3.131 $4.383 Coûts salaires moyens par centre de santé $8.639 $14.400 $20.162 Nombre de centres de santé 1 10 20 Total partiel: Coûts annuels personnel des centres de santé $8.639 $144.003 $403.236 Poste de santé Effectif équivalent-personnel à plein temps 2,4 2,4 Coûts salaires moyens équivalent-personnel à plein temps $3.063 $4.289 Coûts salaires moyens par poste de santé $7.351 $10.292 Nombre de postes de santé 0 50 50 Total partiel: Coûts annuels personnel des postes de santé $0 $367.560 $514.620 Niveau communautaire/villageois Effectif des animateurs/agents sanitaires de villages 300 200 100 Nombre d'accoucheuses ayant reçu une formation 500 250 250 Total partiel: Coûts annuels au niveau des commnunautés/ $0 $0 $0 villages (à supposer que les communautés prennent en charge l'intégralité des coûts salariaux) Gestion de programme Effectif équivalent-personnel à plein temps 0 7,1 50,0 Coûts salaires moyens équivalent-personnel à plein temps $5.084 $7.118 Total partiel: Coûts annuels de gestion de programme $0 $36.093 $355.875 Total coûts de personnel' $8.639 $579.913 $1.454.373 Coûts connexes : en pourcentage des coûts d'exploitation de 15 % 25 % 30 % programme par an Total coûts connexesh $1.524 $193.304 $623.303 Total coûts d'exploitation actuels par an $10.163 $773.218 $2.077.676 a. Les coûts comprennent salaires et indemnités. b. Les coûts connexes comprennent le transport, la formation en cours d'emploi, les contraceptifs, les produits pharmaceutiques, et le matériel et les fournitures consommables. 82 Vers une maternité sans risques C. Coûts estimatifs des interventions par an Environnement A B C Coûts d'exploitation Coûts de personnel Prestation de services Effectif équivalent-personnel à plein temps 230 50 70 Coûts salaires annuels équivalent-personnel à plein temps $1.040 $300 $4.316 Total partiel: Coûts salaires annuels pour prestation $239.085 $15.000 $302.085 de services Gestion de programme Effectif équivalent-personnel à plein temps 7,0 42,1 20,0 Coûts salaires annuels équivalent-personnel à plein tempse $3.050 $2.972 $7.118 Total partiel: Coûts salaires annuels pour gestion de $21.347 $125.100 $142.350 programme Total coûts de personnel $260.432 $140.100 $444.435 Coûts connexes Transport $64.430 $31.900 $0 Formation $14.835 $52.068 $12.078 Produits pharmaceutiques, matériel et foumitures $88.500 $96.250 $20.000 Autres aléas (5 % des colonnes ABC) $8.388 $9.011 $1.604 Total coûts connexes $176.153 $189.299 $33.682 Total coûts d'exploitation $436.585 $329.329 $478.117 Coûts d'investissement (annualisés) Formation initiale $4.042 $30.500 $27.750 Véhicules $68.100 $68.000 $2.000 Bâtiments/modemisation/équipements $21.250 $31.920 $20.000 Total coûts d'investissement $93.392 $130.420 $49.750 Total coûts des interventions par an $529.977 $459.749 $527.867 a. Les coûts des salaires moyens en équivalent-personnel à plein temps reflètent les différences de niveau et de composition du personnel. Le type et les salaires du personnel varient en fonction de l'environnement. Appendice I .- Notes techniques et tableaux 83 D. Etat de santé maternelle après interventions Environnement A B C Naissances (annuelles) 19.125 13.400 9.300 Pourcentage de décès maternels évités 20 66 80 Taux de prévalence contraceptive (%) 16 35 55 Couverture vaccinale au moyen de l'anatoxine tétanique 25 60 80 (% de femmes âgées de 15 à 45 ans) E. Coût total annuel du programme (actuel plus interventions) Coûts d'exploitation Coûts de personnel $269.070 $720.014 $1.898.808 Coûts connexes $177.678 $382.533 $656.985 Total coûts d'exploitation $446.748 $1.102.547 $2.555.793 Coûts d'investissement (annualisés) $93.392 $130.420 $49.750 Total des coûts du programme par an $540.140 $1.232.967 $2.605.543 Coût unitaire par intervention Coût par habitant $1,06 $0,92 $1,06 Par femme âgée de 15 à 45 ans $7,07 $6,13 $7,04 Par grossesse $27,71 $34,31 $56,76 Par décès maternel évité $11.777,26 $6.965,89 $21.994,46 Par décès maternel et périnatal évité $1.682,47 $995,13 $3.142,07 84 Vers une maternité sans risques Bibliographie AbouZahr, Carla et Erica Royston. 1991. Maternal Mortality: A Global Factbook. Genève Organisation mondiale de la santé. Agarwal, Bina, T.D. Bare, M.L. Henriques, I. Mathews, M. Chainery-Hesse, J. Ariffin, D. Ghaid, R. Jolly, C. McAskie et F. Stewart. 1990. Engendering Adjustments for the 1990s: Report of a Commonwealth Expert Group on Women and Structural Adjustment. Londres: Commonwealth Secretariat. Aitken, I.W. et B. Walls. 1986. « Maternal Height and Cephalopelvic Disproportion in Sierra Leone. » Tropical Doctor 16:132-34. Alisjahbana, A. 1991. « Regionalization of Care in West Java. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/MotherCare, Washington. Alisjahbana, A., Emelia Suroto-Hamzah, Suganda Tanuwidjaja, Sambas Wiradisuria et Bakir Abisujak. 1983. « Perinatal Mortality and Morbidity Survey and Low Birth Weight. » Rapport final No 5, The Pregnancy Outcome in Ujung-Berung, West-Java. Fakultas Kedokteran Universitas Padjadjaran, Bandung, Indonésie. Anderson, Mary Ann. 1989. « The Relationship Between Maternal Nutrition and Child Growth in Rural India. » Thèse de doctorat, School of Nutrition, Université Tufts. Araujo, G., L. Araujo, B. Janowitz, S. Wallace et M. Potts. 1983. « Improving Obstetric Care in Northeast Brazil. » PAHO Bulletin 17(3):233-42. Attanayake, Nimal, Vincent Faveau et J. Chakraborty. 1991. « Cost Effectiveness Analysis of Matlab MCH-FP Project in Bangladesh, 1986-89. » International Center for Diarrhoeal Disease Research, Bangladesh. Azefor, Michael, P. Daly et R. Leke. 1991. « La maternité sans risques en Afrique francophone : les résultats obtenus jusqu'à présent ». Rapport d'une réunion à Abidjan, Côte d'Ivoire, 10-12 septembre 1991. Banque mondiale, Washington. Bang, Rani. 1991. « How Women and Men Perceive RTIs, the Impact on Women's Lives and How Women Seek to Manage RTIs. » Présentation au National Council of International Health, 23-26 juin, Arlington, Virginie. Banque mondiale. 1991. « Gender and Poverty in India. » Banque mondiale, Washington. Banque mondiale. 1992. « Effective Family Planning Programs. » Département de la population et des ressources humaines, Washington. Bartlett, Alfred, Maria Elizabeth de Bocaletti et Marco Antonio Bocaletti. 1991. « Neonatal and Early Postneonatal Morbidity and Morality in a Rural Guatemalan Community: The Importance of Infectious Diseases and Their Management. » Pediatric Infectious Diseases Journal 10:752-57. Bashir, Altaf. 1991. « La mortalité maternelle au Pakistan : succès dans le district de Faisalabad. Bulletin médical de la FIPF 25:2 Begley, C.M. 1990. « A Comparison of Active and Physiological Management of the Third Stage of Labor. » Midwifery 6:3-17. Berkley, S., W. Naamara et S. Okware. 1989. « Surveillance for AIDS in Uganda. » AIDS 3(février):79-85. Bibliographie 85 Bobadilla, Jose-Luis, Sandra Reyes Fausto et Samuel Karchmer. A paraître. « The Magnitude and Causes of Maternal Mortality in Mexico City, 1988-1989. » National Institute of Public Health. Mexico. Bomfim, S. 1991. « The PROAIS Project in Brazil. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/ MotherCare, Washington. Brems, Susan et Alan Berg. 1988. « 'Eating Down' during Pregnancy: Nutrition, Obstetric and Cultural Considerations in the Third World. » UN Advisory Group on Nutrition Discussion Paper. ACC Sub-Committee on Nutrition. New York. Brennan, Maureen. 1992. « Training Traditional Birth Attendants. » Postgraduate Doctor Africa 11(1):16. Bullough, Colin H.W., Rose S. Msuku et Lucy Karonde. 1989. « Early Suckling and Postpartum Haemorrhage: Controlled Trial in Deliveries by Traditional Birth Attendants. » The Lancet (septembre):522-25. Butler, N.R. et D.G. Bonham. 1963. Perinatal Mortality: The First Report of the 1958 British Perinatal Mortality Survey. Edimbourg: E. & S. Livingstone. p. 86-100. Campbell, Oona M.R. et Wendy Graham. 1991. Measuring Maternal Mortality and Morbidity: Levels and Trends. Londres: London School of Hygiene and Tropical Medicine, Maternal Health and Child Epidemiology Unit. Chalmers, I. 1991. Oxford Database of Perinatal Trials. Version 1.2; desk issue 6. Oxford: Oxford University Press. Chalmers, I., M. Enkin et M.J. Kierse, directeurs de publication. 1989. Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford : Oxford University Press. Chamberlain, G. 1978. « British Births 1971. » Obstetric Care 2:80-107 (Londres Heinemann). Chen, L., M.C. Gesche, S. Ahamed, A.I. Chowdhury et W.H. Mosley. 1974. « Maternal Mortality in Rural Bangladesh. » Studies in Family Planning 17(5):243-51. Chi, I.C., T. Agoestina et J. Harbin. 1981. « Maternal Mortality at 12 Teaching Hospitals in Indonesia: An Epidemiological Analysis. » International Journal of Gynecology and Obstetrics 24:259-66. Chin, James. 1990. « Current and Future Dimensions of the HIV/AIDS Pandemic in Women and Children. » The Lancet 336:221-24. Christian Commission for Development in Bangladesh/PATH. 1990. « Operations Research: Safe Birth Kit Development : Field Evaluation Report [August]. » Dacca. CIAES (Center for Health Research, Consultation and Education). 1991. « Qualitative Research on Knowledge, Attitudes, and Practices Related to Women's Reproductive Health. » Document de travail No 9, juillet. MotherCare, Arlington, Virginie. Clemetson, D. et G.B. Moss. 1991. « Association of Cervical Ectopy with Heterosexual Transmission of HIV: Results of a Study with Couples in Nairobi, Kenya. » Journal of Infectious Disease 164(3):588-91. Coeytaux, Francine M., Ann H. Leonard et Carolyn M. Bloomer. 1992 (à paraître). « Abortion. » Dans M. Koblinsky, J. Timyan et J. Gay, directeurs de publication, The Health of Women: A Global Perspective. Boulder, Colorado: Westview Press. Commonwealth Association for Mental Handicap and Development Disabilities (CAMHADD). 1990. « CAMHADD Global Workshop 'Towards Global Strategy on Prevention and Management of Birth Asphyxia through Maternal and Newborn Care 86 Vers une maternité sans risques at Primary Health Care Level in Developing Countries,' New Delhi (India), 28 janvier-3 février 1990. » Newsletter 10:4. Conroy, C. 1991. MotherCare Proposal to the Federal Ministry of Health. Nigeria. Cottingham, J. et E. Royston. 1991. Fistules obstétricales le point. OMS/MCH/MSM/91.5. Genève : Organisation mondiale de la santé. Datta, K.K., R.S. Sharma, P.M.A. Razack, T.K. Ghosh et R.R. Arora. 1980. « Morbidity Patterns Amongst Rural Pregnant Women in Alwar, Rajasthan-A Cohort Study. » Health and Population-Perspectives & Issues 3(4):282-92. Department of Child Health. 1989. The Perinatal Mortality and Morbidity Study, Jamaica, Final Report. Mona, Jamaica : University of the West Indies. Duale, S. 1991. « The Karawa Health Zone Project. » Communication au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming. 17-21 novembre. Banque mondiale/MotherCare. Washington. Duale, S., C. Hermann, T. Petrick et P. Lampe. 1990. « A Follow-up Study of Pregnancy Outcome in Women with Symphysiotomy Versus Cesarian Section in Zaire. » Centre international pour la recherche sur les femmes, Washington. Duley, L. 1990. Maternal Mortality and Eclampsia: An Assessment of Levels and Possible Interventions. Report prepared for Safe Motherhood Research Programme, Organisation mondiale de la santé. Oxford: National Perinatal Epidemiology Unit, Radcliffe Infirmary. Ekwempu, C.C., D. Maine, M.B. Olorukoba, B. Essien et M.N. Kisseka. 1990. « Structural Adjustments and Health in Africa. » Lancet 336(7):56-57. Elbourne, D.R., directeur de publication. 1991. « Active vs. Conservative Third Stage Management. Overview Record Number 5352. » Dans I. Chalmers, directeur de publication, Oxford Database of Perinatal Trials. Version 1.2, Disque No 6, automne. . 1991. « Prophylactic Oxytocics in Third Stage of Labour. Overview Record Number 2964. » Dans I. Chalmers, directeur de publication, Oxford Database of Perinatal Trials. Version 1.2, Disque No 6, automne. Fauveau, V. 1991. « Matlab Matemity Care Program. » Document préparé pour le Département de la population et des ressources humaines, Banque mondiale, Washington. Fauveau, V., K. Stewart, S.A. Khan et J. Chakroborty. 1991. « Effect on Mortality of Community-based Maternity Care Programme in Rural Bangladesh. » Lancet 338:1183-86. Fauveau, V., M. Mamdani, M. Koblinsky et R. Steinglass. Juin 1992. « Maternal Tetanus: Magnitude, Epidemiology and Control of a Neglected Cause of Maternal Mortality. » International Journal of Gynecology and Obstetrics 40:3-12. Feifer, Chris. 1990. « Maternal Health in Jamaica. » Document de travail, Politique générale, recherche et relations extérieures. WPS 539. Banque mondiale, Washington. FIGO (Fédération internationale de gynécologie et d'obstétrique). 1991. « Report of Joint FIGO/WHO Pre-Congress Workshop on Women's Perspectives and Participation in Reproductive Health. » Singapour. Fortney, J.A. 1987. « The Importance of Family Planning in Reducing Maternal Mortality. » Studies in Family Planning 18(2):109-14. Fortney, J.A. et E. Whitehorne. 1982. « The Development of a High Risk Index for Fetal Outcome. » American Journal of Obstetrical Gynecology 145(5):501-08. Bibliographie 87 Garby, L. et S. Areekul. 1974. « Iron Supplementation in Thai Fish Sauce. » Ann. Trop. Med. Parasitol: 467-76. Garcia, Marito et Mashid Lofti. 1991. « Trends in Women's Nutritional Status: Some Indications for Public Policy. » institut international de recherche sur les politiques alimentaires, Washington. Gebbie, D.A.M. 1974. « Symphysiotomy. » Tropical Doctor 4:69-75. Gertler, Paul, Omar Rahman, Chris Feifer et Deanna Ashley. 1991. « High Risk Pregnancies at Maternal Health Services in Jamaica. » Rand Corporation, Santa Monica, Californie. Préparé à l'intention de la Banque mondiale. Gish, Oscar et Godfrey Walker. 1977. « Transport and Communication Systems in Health Services. » Tropical Doctor 7:119-22. _. 1978. « Alternative Forms of Transport and their Use in the Health Services of Developing Countries. » International Journal of Health Services. 4:633-651. Gordon, John E., Helen Gideon et John B. Wyon. 1965. « Complications of Childbirth and Illnesses During the Puerperium. » The Journal of Obstetrics and Gynecology of India 15(2): 159-67. Graham, Wendy J., W. Brass et R.W. Snow. 1989. « Estimating Maternal Mortality: The Sisterhood Method. » Studies in Family Planning 20:125-35. Graham, Wendy J. et Oona M.R. Campbell. 1991. Measuring Maternal Health: Defining the Issues. Londres : London School of Hygiene and Tropical Medicine. Greenwood, A. 1991. « The Farafenni Project. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/ MotherCare. Washington. Greenwood, A.M., B.M. Greenwood, A.K. Bradley, K. Williams, F.C. Shenton, S. Tulloch, P. Byass et F.S.J. Oldfield. 1987. « A prospective survey of the outcome of pregnancy in a rural area of The Gambia. » Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé 65(5):635-643. Greenwood, A.M., A. K. Bradley, P. Byass, B.M. Greenwood, R.W. Snow, S. Bennett et A.B. Hatib-N'Jie. 1990. « Evaluation of a Primary Health Care Programme in The Gambia. I The Impact of Trained Traditional Birth Attendants on the Outcome of Pregnancy. » Journal of Tropical Medicine and Hygiene 93:58-66. Griffiths, Marcia. Mai 1989. « Status of the NHED Component. » Trip Report to John Snow, Inc., USAID/New Delhi et Gouvernement indien. Griffiths, Marcia, Mona Moore et Michael Favin. 1991. Communicating Safe Motherhood: Using Communications to Improve Maternal Health in the Developing World. Document de référence préparé pour le Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/MotherCare. Washington. Hall, A.J., B.M. Greenwood et H. Whittle. 1990. « Practice in Developing Countries. » Dans R.E. Moxon, directeur de publication, Modern Vaccines, Current Practice and New Approaches: A Lancet Review. Londres : Edward Arnold. Harrison, K.A. 1986. « Literacy, Parity, Family Planning, and Maternal Mortality in the Third World. » Lancet (ii):865-66. Haub, C., M.M. Kent et M. Yanagishita. 1991. 1991 World Population Data Sheet. Washington.: Population Reference Bureau, Inc. Heaver, Richard et Arturo Israel. 1986. Country Commitment to Development Projects. Document de synthèse de la Banque mondiale No 4. Washington. 88 Vers une maternité sans risques Hermann, Carol B. et Sambe Duale. 1990. « Improving Maternity Care Services in the Karawa Health Zone of Zaire. » Centre international pour la recherche sur les femmes, Washington. Herz, Barbara et Anthony R. Measham. 1987. « Programme pour la maternité sans danger programme d'action ». Documents de travail de la Banque mondiale No 9. Washington. Herz, Barbara, K. Subbarao, Masooma Habib et Laura Raney. 1991. « Laisser les filles s'instruire: des solutions prometteuses au niveau du cycle primaire et du cycle secondaire ». Document de synthèse de la Banque mondiale No 133. Washington. Hira, Subhash K., Ganapati J. Bhat, Davy M. Chikamata, Benjamin Nkowane, George Tembo, Peter L. Perine et Andre Mehus. 1990. « Syphilis Intervention in Pregnancy: Zambian Demonstration Project. » Genitourinary Medicine 66:159-64. Hofmeyr, G.J. 1989. « Breech Presentation and Abnormal Lie in Late Pregnancy. » Dans I. Chalmers, M. Enkin et M. Kierse, directeurs de publication, Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press. p. 653-665. Hogberg, Ulf et Stig Wall. 1986. « Secular Trends in Maternal Mortality in Sweden from 1750 to 1980. » Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé 64(1):79-84. Hord, Charlotte, Henry P. David, France Donnay et Merrill Wolf. 1991. « Reproductive Health in Romania: Reversing the Ceausescu Legacy. » Studies in Family Planning 22(4):231-40. Huque, A., A. Zahidul et Marjorie A. Koblinsky. 1991. Levels, Trends and Consequences of Maternal Mortality and Morbidity. Document de référence préparé pour le Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-22 novembre. Banque mondiale/MotherCare. Washington. INACG (International Nutritional Anemia Consultative Group). 1986. La lutte contre la carence enfer: étude de cas réalisée au Chili. Rapport du Groupe consultatif sur les anémies nutritionnelles. New York : The Nutrition Foundation. Jamison, Dean et W. Henry Mosley, directeurs de publication (à paraître). Disease Control Priorities in Developing Countries. New York : Oxford University Press pour la Banque mondiale. Janowitz, Barbara, Sylvia Wallace, Galba Araujo et Lorena Araujo. 1985. « Referrals by Traditional Birth Attendants in Northeast Brazil. » American Journal of Public Health 75(7):745-48. Johnson, Brooke R., J. Benson, J. Bradley, A. Rabago, C. Zambrano, L. Okoko, L. Rasqez, P. Quioz et K. Rogo. 1992. « Costs and Resource Utilization for the Treatment of Incomplete Abortion with Dilation and Curettage and Manual Vacuum Aspiration in Kenya, Mexico, and Ecuador. » Services internationaux d'assistance aux projets (IPAS), Carrboro, N.C. Kasongo Project Team. 1984. « Antenatal Screening for Fetopelvic Dystocias. A Cost- Effectiveness Approach to the Choice of Simple Indicators for Use by Auxiliary Personnel. » Journal of Tropical Medicine and Hygiene 87:173-83. Kaunitz, Andrew M., C. Spence, T.S. Danielson, R.W. Rochat et D.A. Grimes. 1984. « Perinatal and Maternal Mortality in a Religious Group Avoiding Obstetrical Care. » American Journal of Obstetrics and Gynecology 150(7):826-31. Kierse, M.J.N., A. Ohlsson, P.E. Treffers et H.H.H. Kanhai. 1989. « Prelabour Rupture of Membranes Preterm. » Dans I. Chalmers, M. Enkin et M. Kierse, directeurs de Bibliographie 89 publication, Effective Care in Pregnancy and Childbirth. Oxford: Oxford University Press. p. 666-93. Koblinsky, M.A., O.M.R. Campbell et S. Harlow. 1992 (à paraître). « Mother and More: A Broader Perspective on Women's Health. » Dans M. Koblinsky, J. Timyan et J. Gay, directeurs de publication, The Health of Women: A Global Perspective. Boulder, Colorado: Westview Press. Koblinsky, M.A. avec C. Rooney, M. Griffiths, Z. Huque, C. Leighton, B. Kwast et A. Tinker. 1992. « Programming for Safe Motherhood. » Banque mondiale/MotherCare, Washington. Koenig, M.A., V. Fauveau, A.I. Chowdhury, J. Chakraborty et M.A. Khan. 1988. « Maternal Mortality in Matlab, Bangladesh: 1976-85. » Studies in Family Planning 19(2):69-80. Krasovec, Katherine et Mary Ann Anderson, directeurs de publication. 1991. Maternal Nutrition and Pregnancy Outcomes: Anthropometric Assessment. PAHO Scientific Publication no. 529, Washington. Kwast, Barbara. 1991. « Maternité sans risques : un défi lancé aux sages-femmes. » Forum mondial de la santé 12:1-20. . 1992. « Midwives: Key Rural Health Workers in Maternity Care. » International Journal of Gynecologists and Obstetricians 38(suppl.):59-515. Leigh, B. 1986. « The Use of the Partogram by Maternal and Child Health Aides. » J. Tr. Ped. 32:107-10. Leke, R. 1991. « The Risk Approach in Cameroon. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/ MotherCare. Washington. Leslie, Joanne. 1991. « Women's Nutrition: The Key to Improving Family Health in Developing Countries? » Health Policy and Planning 6(1):1-19. Lettenmaier, R.N., L. Liskin, C.A. Church et J.A. Harris. 1988. « Protection de la vie des mères : la santé maternelle dans la communauté. » Population Reports Série L: 1-32. Li, Bo-ying, Dong Ai-Mei et Zhuo Jing-ru. 1982. « Outcomes of Pregnancy in Hong-qiao and Qi-yi Communes. » American Journal of Public Health Supplement 72:30-32. Llewellyn-Jones, D. 1965. « Severe Anemia in Pregnancy. » Australian and New Zealand Journal of Obstetrics and Gynecology 5:191-97. Lopez, Alan D. 1990. « Causes of Death: An Assessment of Global Patterns of Mortality around 1985. » Rapport trimestriel de statistiques mondiales 43(2). Genève Organisation mondiale de la santé. Loudon, Irvine. 1991. « On Maternal and Infant Mortality 1900-1960. » Society for the Social History of Medicine 4:29-73. Lundsgaard Hansen, P., J.A. Collins, A.S. David West, C.G. Lopez, Z.S. Hantchef, F. Lothe et E. von Steffens. 1983. « Use of Plasma Volume Substitutes and Plasma in Developing Countries. » Bulletin de l'Organisation mondiale de la santé 61:7-22. Maine, Deborah. 1990. Safe Motherhood Programs: Options and Issues. New York Columbia University Center for Population and Family Health. Maine, D., J. McCarthy et V. Ward. 1992. « Guidelines for Monitoring Progress on the Reduction of Maternal Mortality. » UNICEF, New York. Maternité sans risques : information sur les activités. 1991. No 6. Genève : Organisation mondiale de la santé. 90 Vers une maternité sans risques McCarthy, J. et D. Maine. 1992. « A Framework for Analyzing the Determinants of Maternal Mortality. » Studies in Family Planning 23(1):23-33. MCWAP. 1992. « Maternal and Child Welfare Association of Pakistan : Progress Report from January 1 - March 31, 1992. » Genève. Measham, Diana, M. Koblinsky et A. Tinker. 1992. « Toward the Development of Safe Motherhood Guidelines. » Département de la population et des ressources humaines, Banque mondiale, Washington. Montquin, J.M., Robert Gagnon, Carmen Rainville, Luc Giroux, Gilles Amyot, Rolland Bilodeau et Pierre Raynauld. 1987. « Maternal and Neonatal Outcomes in Pregnancies with No Risk Factors. » CMAJ 17:728-32. Moore, Mona, Pandu Riono et Siti Pariani. Mai 1991. « A Qualitative Investigation of Factors Influencing Use of Iron Folate Tablets by Pregnant Women in West Java: A Summary of Findings. » Document de travail No 13. MotherCare, Arlington, Virginie. MotherCare. 1991. « Is Perinatal Mortality a Useful Indicator of Maternal Mortality? » MotherCare Matters 2(1):9. Nasah, B.T., R.J. Leke, A.S. Doh, J. Kamdom Moyo, J. Fomulu et O.M. Njikam. 1991. « The Risk Approach for Reducing Maternal Mortality: The Yaounde Experience. » International Journal of Gynecology and Obstetrics 36:195-201. Oakley, Ann. 1985. « Social Support in Pregnancy: The 'Soft' Way to Increase Birthweight? » Soc. Sci. Med (21)11:1259-68. Ochoa Rojas, F.R. 1981. « Investigacién Perinatal. » Instituto de Desarrollo de la Salud, Gentifico Tecnica, La Havane. Omran, A.R. et C.C. Standley. 1976. « Family Formation and Maternal Health. » Family Formation Patterns and Health (Genève : Organisation mondiale de la santé): 335-72. _______. 1981. « Family Formation and Maternal Health. » Further Studies on Family Formation Patterns and Health. (Genève : Organisation mondiale de la santé): 271-302. OPS. 1990. « Plan de Acciôn Regional para la Reducciôn de la Mortalidad Materna en las Américas. » Washington. Organisation mondiale de la santé. 1977. « Definitions and Recommendations. » Dans Manual of the International Statistical Classification of Diseases, Injuries, and Causes of Death. Genève: Organisation mondiale de la santé. (1):763-64. . 1986. « Possibilités offertes par l'accoucheuse traditionnelle. » No. 95. Genève. . 1987. Guide pour l'utilisation de trousses d'accouchement simples au niveau communautaire. MCH/87.4. Genève : OMS, Santé maternelle et infantile et planification familiale. . 1988. Le partographe : instrument de détection et de prévention des anomalies dans la durée du travail. Doc. WHO/MCH/88.4. Genève. . 1989a. Coverage of Maternity Care: A Tabulation of Available Information. FHE/98.2. Genève : OMS, Division de la santé de la famille. . 1989b. « Santé maternelle et infantile : estimations régionales de la mortalité périnatale. Relevé épidémiologique hebdomadaire 24:184-36. » Weekly Epidem. Rec 24:184-86. . 1990a. Human Resource Developmentfor Maternal Health and Safe Motherhood. WHO/MCH/HRD 90.1. Genève: OMS, Santé maternelle et infantile et planification familiale, Division de la santé de la famille. Bibliographie 91 _ 1990b. « Iron Supplementation During Pregnancy: Why Aren't Women Complying? » Doc. WHO/MCH/90.5. Genève. . 1990c. « Programme santé maternelle et maternité sans risques. Rapport de situation. 1987-1990. » Doc. WHO/MCH/90. 11. Genève. . 1990d. Prévention et prise en charge de l'hémorragie du post-partum : rapport d'un groupe de travail technique. WHO/MCH/90.7. Genève. 1991a. « Eléments essentiels des soins obstétricaux au premier niveau de recours. » ISBN 92 N. Genève. . 1991b. Midwifery Education: Action for Safe Motherhood. WHO/MCH/91.3. Genève : OMS, Division santé maternelle et infantile, Division de la santé de la famille. . 1991c. « New Estimates of Maternal Mortality. » Weekly Epidem. Rec. 66:345- 48. . 1991d. « Progress on the Global Plan for NNT Elimination. » 14th Meeting of the Global Advisory Group. Genève. . 1992a. « The Global Burden of Disease. » Contribution au Rapport sur le développement dans le monde 1993 (non publié). Genève. . 1992b. « Santé et développement de l'enfant: santé du nouveau-né. » Rapport du Directeur général à la quarante-cinquième Assemblée mondiale de la santé. Document No A45/27. Genève. . 1992c. « Pandémie d'infection actuelle et tendances futures : récapitulation janvier 1992. Organisation mondiale de la santé, Programme de lutte contre le SIDA, Genève. . 1992d. International Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems. Tenth Revision. ICD-10. Genève. . 1992e. « The Prevalence of Anemia in Women: A Tabulation of Available Information. » WHO/MCH/MSM 92.2. Genève. . 1992f. Annuaire de statistiques sanitaires mondiales. Genève. Organisation mondiale de la santé et FNUAP. 1987. Ministry of Health Evaluation of the Traditional Birth Attendant Programme in Malawi. Rapport final. Genève Organisation mondiale de la santé. Organisation mondiale de la santé et UNICEF. 1992. « Low Birth Weight: A Tabulation of Available Information. » Maternal Health and Safe Motherhood Programme, Document No WHO/MCH/92.2. Organisation mondiale de la santé, Genève. Perera, Terence et Khing Maung Lwin. 1984. « Perinatal Mortality and Morbidity. » SEARO Regional Health Papers 3:1-72. Piotrow, Phyllis T. et al. 1990. Strategies for Family Planning Information, Education, and Communication. Baltimore, Md: The Johns Hopkins University, Center for Communication Programs, School of Hygiene and Public Health. Poovan, P., F. Kifle et B. Kwast. 1990. « Moins d'accidents obstétricaux grâce à une « maternité d'attente ». Forum mondial de la santé 11:440-45. Potts, M., R. Anderson et M.C. Boily. 1991. « Slowing the Spread of Human Immunodeficiency Virus in Developing Countries. » Lancet 338:608-13. Restrepo Estrada, Sonia. 1991. « Cochabamba, Bolivia. Informe de Viaje no. 1, 26 agosto- 6 septiembre 1991. » MotherCare/The Manoff Group, Washington. 92 Vers une maternité sans risques Rochat, R.W. 1987. « Tableau 2: Estimation du risque de décès maternels causés par la grossesse, par région 1975-84. » Dans A. Starrs, directeur de publication, Prévenir la mort tragique de la mère .- rapport sur la Conférence internationale sur la maternité sans risques, février 1987. Washington : Banque mondiale, p. 13. Roesel, C., T. Schaffter, S. Durongdej et L. Tokmoh. 1990. « Effect of Weight Gain Feedback on Pregnancy Outcome. » Centre international pour la recherche sur les femmes, Washington. Rooks, Judith, Norman L. Weatherby, Eunice K.M. Ernst, Susan Stapleton, David Rosen et Allen Rosenfield. 1989. « Outcomes of Care in Birth Centers: The National Birth Center. » The New England Journal of Medicine 321(26):1804-11. Rooney, Cleone. 1991. « World Bank Guidelines on Safe Motherhood in Developing Countries: Outline of Effective Care at Delivery for Safe Motherhood. » Document de référence préparé pour le Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/MotherCare, Washington. Rooney, Cleone et Wendy Graham. 1991. « A Review of the Evidence on the Effectiveness of Antenatal Interventions in Developing Countries, with Regard to Maternal Health Outcomes. » Organisation mondiale de la santé, Genève. Rooth, G. et E. Kossel, directeurs de publication. 1992. « Workshop on Obstetric and Maternity Care: Delegation of Responsibilities in Maternity Care in Developing Countries. » International Journal of Gynecology and Obstetrics 38(suppl.):51-585. Rosso, P. et F. Mardones. 1988. « Gràfica de Incremenu de Peso para la Embarazada. » Ministère chilien de la santé, Santiago. Royston, E. 1982. « The Prevalence of Nutritional Anaemia in Women in Developing Countries: A Critical Review of Available Information. » Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales 35:52-92. Royston, E. et S. Armstrong. 1989. La prévention des décès maternels. Genève Organisation mondiale de la santé. p. 1-233. Saxenian, Helen. 1990. « Brazil: Women's Reproductive Health. » Banque mondiale, Washington. Schieber, Barbara. 1991. « The Quetzaltenango Project. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/ MotherCare, Washington. Schieber, Barbara, Hernan Delgado et Alfred Bartlett. 1990. « High Risk Management in the Rural Highlands. » Guatemala City: Instituto Nutricionel de Centroamérica y Panama (INCAP). Schulz, Kenneth F., Joanne M. Schulte et Stuart M. Berman. 1992 (à paraître). « Maternal Health and Child Survival: Opportunities to Protect Both Women and Children from the Adverse Consequences of Reproductive Tract Infections. » Dans Reproductive Tract Infections: Global Impact and Priorities for Women 's Reproductive Health. New York: Plenum Publishing Corp. Schulz, T.P. 1989. « Returns to Women's Education. » WPSOO1. Banque mondiale, Département de la population et des ressources humaines, Washington. Shah, P.M. 1990. « Birth Asphyxia: A Crucial Issue in the Prevention of Developmental Disabilities. » Midwifery 6:99-107. Sivard, Ruth L. 1985. Women... A World Survey. Washington: World Priorities. p. 1-44. Bibliographie 93 Sloan, N.L. et E.A. Jordon. 1992. « The Prevalence of Maternal Anemia in Developing Countries. » Document de travail 7b. The MotherCare Project, Arlington, Virginie. Smith, J.B., N.F. Burton, G. Nelson, J.A. Fortney et S. Duale. 1986. « Hospital Deaths in a High Risk Population: Karawa, Zaire. » International Journal of Gynecological Obstetrics 24:225-34. Steketee, Richard. 1989. « Recent Findings in Perinatal Malaria. » Document de travail pour le XIXe Congrès international de pédiatrie, 23-28 juillet. Paris, France. Stewart, K. 1991. « The Matlab Project. » Communication présentée au Workshop on Guidelines for Safe Motherhood Programming, 17-21 novembre. Banque mondiale/MotherCare, Washington. Stewart, Kate et Maxine Whittaker. 1991. « Methodological Issues in Defining Female Morbidity: A Case Study from the Maternity Care Project, Matlab, Bangladesh. » Document présenté à la 18th annual NCIH International Health Conference, juin 1991, Arlington, Virginie. Tafari, Nebiat. 1981. « Low Birthweight: An Overview. » Dans D.B. Jelliffe and E.F. Patrice Jeliffe, directeurs de publication, Advances in International Maternal and Child Health. Oxford: Oxford University Press. p. 105-27. Tahzib, Farhang. 1989. « An Initiative on Vesicovaginal Fistula. » Lancet (10juin): 1316-17. Thaddeus, Sereen et Deborah Maine. 1990. Too Far to Walk: Maternal Mortality in Context. New York: Columbia University, Center for Population and Family Health. Tinker, Anne. 1991a. « Maternal Health: Program Cost and Effectiveness. » Allocution prononcée au Berzelius Symposium. Stockholm, Suède. _ . 1991b. « La maternité sans risques - de la parole aux actes. » Finances et Développement (décembre): 18-20. Tinker, Anne et May Post. 1991. « The Influence of Maternal Health on Child Survival. » Allocution préparée pour l'American Public Health Association (novembre). Washington. USAID (Agence des Etats-Unis pour le développement international). 1991. Child Survival 1985-1990: A Sixth Report to Congress on the USAID Program. Washington: USAID. United States Bureau of the Census Center for International Research, Health Studies Branch. 1992. « Recent HIV/Seroprevalence Levels by Country. » Research Notes 4. van Roosmalen, J. 1987. « Symphysiotomy as an Alternative to Cesarean Section. » International Journal of Gynaecologists and Obstetricians 25:451-58. _ . 1990. « Safe Motherhood: Cesarean Section or Symphysiotomy? » American Journal of Obstetrics and Gynecology 163(1):1-4. Viteri, F.E., E. Alvarez, J. Bulux, O. Pineda et R. Bartres. 1981. « Iron Fortification in Developing Countries. » Dans A.E. Harper et G.K. Davis, directeurs de publication, Nutrition in Health and Disease and International Development: Symposia from the XII International Congress of Nutrition. Progress in Clinical and Biological Research. New York: Alan R. Liss. 77:345-54. Voltaire, Claire et Juliana Weissman. 1993. Communication personnelle. Walker, Godfrey, D. Ashley, A. McCaw et B. Wesley. 1986. « Maternal Mortality in Jamaica. » Lancet 1: 486-88. 94 Vers une maternité sans risques Walker, J. 1992. « Report from the Second ICM/WHO/UNICEF Pre-Congress Workshop on Midwifery Education: Action for Safe Motherhood. » International Journal of Gynecologists and Obstetricians. Wallace, H.M. et K. Giri. 1991. Health Care of Women and Children in Developing Countries. California: Third Party Publishing. Wang, E. et F. Smaill. 1989. « Infection in Pregnancy. » Dans I. Chalmers, M. Enkin et M. Kierse, directeurs de publication, Effective Care in Pregnancy and Childbirth. New York: Oxford University Press. p. 534-64. Ward, Victoria, Deborah Maine, James McCarthy, Joe Wray et Angela Kamara. 1991. « Indicators of Success in Programs Designed to Improve Maternal Morbidity and Mortality. » Columbia University, Center for Population and Family Health. New York. Wasserheit, Judith. 1990. « Reproductive Tract Infections. » Dans Special Challenges in Third World Women's Health. New York: International Women's Health Coalition Publications. p. 1-15. Wasserheit, Judith et King K. Holmes. 1992. « Reproductive Tract Infections: Special Challenges for International Health Policy, Programs, and Research. » Dans Reproductive Tract Infections: Global Impact and Priorities for Women 's Reproductive Health. New York: Plenum Press. Weatherly, N. 1992. « Antepartum Assessment of Intrapartum Risk: National Birth Center Study. » Document présenté à la conférence intitulée « A Reassessment of the Concept of Reproductive Risk in Maternal Care at Family Planning Services », Population Council, 12-13 février, New York. Wedderburn, Maxine et Mona Moore. Novembre 1990. « Qualitative Assessment of Attitudes Affecting Childbirth Choices of Jamaican Women. » Document de travail No 5, MotherCare, Arlington, Virginie. White, S.M., R.G. Thorpe et D. Maine. 1987. « Emergency Obstetric Surgery Performed by Nurses in Zaire. » Lancet 2:612-13. Winikoff, Beverly, Charles Carignan, Elizabeth Bernardik et Patricia Semeraro. 1991. « Medical Services to Save Mothers' Lives: Feasible Approaches to Reducing Maternal Mortality. » Document de travail No 4, Population Council, New York. Winnard, Kim. 1991. « MotherCare/Save the Children Bangladesh Project: The Social Marketing/Information, Education, Communication Process and Progress. » Trip report. MotherCare, Arlington, Virginie. Yan, R.Y., B. McCarthy, H. Ye, C. Qu, L. Zhu, T. Chen et D. Kowal. 1989. « The Risk of Approach in Perinatal Health Shunyi County, People's Republic of China. » U.S. Department of Health and Human Services, publication No HHS 89-8412. Washington. Zurayk, Huda, directeur de publication 1991. « Study on Reproductive Morbidity in Rural Giza: Description of Study and Results of First Phase of Analysis. » Rapport pour le Population Council, Le Caire, Egypte. Bibliographie 95 r JX /~~ - > w P * 4 j W. j' N Distributors of World Bank Publications ARGENTINA The Middle East Oberver KENYA SOUTH AFRICA, BOTSWANA Carios Hirsch SRL 41 ShenfStreet Africa Bock Service (lA) Ltd. Fursingletzitla Caleria Guemes Cairo Quaran Hou,. Mfangano Str«t Oxford Univerity Pr_ Flonda.165, 4th Floor-Ofc. 453/465 PO. Box 45245 Southern Alrica 1333 Buenos Aires FINLAND Nairobi PO. Box 1141 Akateeminen Kirjakauppa Cap. Town 8000 AUSTRALIA. PAPUA NEW GUINEA, P,O. Box 128 KOREA. REPU8LIC OF FiJI SOLOMONISLANDS, SF-00101 Helsinki0 PanKoreaBookCorporation Far, rictionordm: VANUATU, AND WESTERN SAMOA PO. Box 101. Kwangwhamun Intermationa Subcription Service D-A. lnformation Services FRANCE Seoul PO. Box 41095 648 Whitehorse Road WorLd Bank Publications Craighail Mitcham3132 66, avenue d'léna MALAYSIA Johannesbrg 2024 Victoria 75116 Paris University of Malaya Cooperative Bookshop. Limited SPAIN AUSTRIA CERMANY PO. Box 1127, Jan Pantai Baru Mundi-Prensa Libro.. S.A. Cerold and Co. UNO-Verlag 59700 Kuala Lumpur Castelo 37 Craben 31 PoppeWdorfer Allee 55 2BOO1 Madrid A-1011 Wien D-5300 Bonn I MEXICO INFOTEC Librera Internscionai AEDOE BANGLADESH HONG KONCG MACAO Aparhdo Postal 22-60 Conseil de Cent 391 Micro Industries Developnent Asia 2000 Ltd. 14060 Tlalpan. Mexico D.F. 08009 Barcelona Assistance Society (MiDAS) 46-48 Wyndham Street Houe 5S Road 16 Winning Centre NETHERLANDS SRI LANKA AND THE MALDMS Dhanmondi R/Area 2nd Floor De Lindeboom/inOr-Pubikatie Lake Houw Bookxhop Ohaka 1209 Cental Hong Kong PO. Box 202 PO. Box 244 7480 AE Hvksbergen 100. Sir Chittampalam A. Brench s1ce: INDIA Gardiner Nawatha Pine View, It Floor Allied Publishers Private Ltd. NEW ZEALAND Colombo 2 100 Agabad Commercial Area 751 Mount Road EBSCO NZ Ltd. Chittagong4100 Madras - 600 002 Private Mail Bag 99914 SWEDEN New Market For single tiller 76. K.DA. Avenue Brnch ocw Auckland Fntzes Fackboksfo.eaget Kuina 9100 15 J.N. Heredia Marg Regeringsatan 12. Box 16356 Ballard Estat. NICERIA S-103 27 Stockholm BELGIUM Bombay - 400 038 University Press Limited jean De Lannoy Three Crowns Building Jericho Fo7r subscr.tio oimr Av. du Roi 202 13/14 Asaf Ai! Road Private Mi Bag 5095 Wennergren-Willams AS 1060 Brusseis New Deihi- 110 002 Ibadan P. O. Box 1305 S-17125 Solna CANADA 17 Chittaranjan Avenue NORWAY Le Diffuseur Calcutta - 700 072 Narvesen information Center SWITZERLAND ClP. 85, 1501B rue Ampère Book Deparitent For sisgle bila: Boucherville, Québec Jayadeva Hostel Building PO. Box 6125 Eitertad Librairie Payot 14B5E6 5th Main Road. Candhinagar N-0602 Oslo 6 Cas. postale 3212 Bangalore - 560 009 CH 1002 Lausanne CHiLE PAKISTAN Invertec ICTS SA 3-5-1129 Kacliguda Mimza Bowk Agency For subcrei ordm: Av. Santa Maria 6400 Cros Road 65, Shahrah-e.Quaid-e-Azam Libraine Payot Edificio INTEC. Of. 201 Hyderabad - 500027 PO. Box No. 729 Service des Abonnement Santiago Lahore 54000 Came postale 3312 Prarthana FIais, 2nd Floor CH 1002 Lausannu CHINA Near Thakore Baug. Navrangpura PERU China Financial & Economic Ahmedabad - 380 009 Editorial Desarrollo SA THAILAND Publishing House Apartado 3824 Central Departinent Store 8, Da Fo Si Dong jie Patiala House Lima 1 306 Silom Road Beijing 16-A Ashok Marg Bangkok Lucknow - 226 001 PHiUPPINES COLOMBIA International Bowk Center TRINIDAD G TOBACO, ANTICUA Infoenlace Ltda. Central Bazaar Road Suite 1703, Cltyland 10 BARBUDA. BARBADOS, Apartado Aereo 34270 60Bajaj Nagar Condominium Tower 1 DOMINICA. GRENADA, CUYANA, Bogota DE. Nagpur 440 010 Ayala Avenue, H.V. dela JAMAICA. MONTSERRAT, ST. Costa Extension KITTS & NEVIS, ST. LUCIA, COTE D'IVOIRE INDONESIA Makati. Metro Manila ST. VINCENT & GRENADiNES Centre d'Edition et de Diffusion Pt. Indira Liznited Systematia Studies Unit Africaines (CEDA) jalan Borobudur20 POLAND *9 WattsStreet 04 BP. 541 P.O. Box 181 Internationa Publiehizg Service Curepe Abidjan 04 Plateau Jakarta 10320 Ui. Piekna 31/37 Trinidad. West indies 00-677 Warzawa CYPRUS IRELAND TURKEY Center of Applied Research Covemment Supplies Agency Fr2uucritw orden: infotel Cyprus College 4-5 Harcourt Road IPS Journals Narlabahçe Sok. No. 15 6. Diogenes Street. Engomi Dublin 2 Ui. Okrezna 3 Cagaloglu P.O. Box 2006 02-916 War=awa Istanbul Nicosia ISRAEL Yozmot Literature Ltd. PORTUGAL UNiTED KINCDOM DENMARK PO. Box 56055 Livraria Portugal Microinfo Ltd. SamfundstLiteratur Tel Aviv 61560 Rua Do Carmo 70-74 P.O. Box 3 Rosenoerns Allé Il 1200 LUbon Altonr Hampahir.CU34 2PC DK-1970 FrederxksbergC ITALY England Licosa Commisionaria Sansoni SPA SAUDI ARABIAL QATAR DOMINICAN REPUBLIC Via Duca Di Calabria, 1/1 Jarir Book Store VENEZUELA Editora Taller. C. por A. Casela Postale 552 PO. Box 3196 Libreria del Est. Restauraci6n Isabel la Cat6Uca 309 50125 Firenze Riyadh 11471 Aptdo. 60537 Apartado de Correos 2190 Z-1 Caracas 1060-A Santo Domingo JAPAN SINCAPORE TAIWAN, Eastem Book Service MYANMAR.BRUNEI EGYPT. ARAB REPUBUC OF Hongo 3-Chome. Bunkyo-ku 113 Information Publications AI Aham Tokyo Private. Ltd. AI Galaa Street Golden Wheel Building Caim 41. Kallang Pudding. *04-03 Singapore 1334 TISD WEB / DP7 nc. 20î2 r, e 1 7 'i.n ke r. Gr,e . Mi iR1 hl(t nrP)e--