67917 H N P D i s c u s s i o N P a P e R DOCUMENTO DE DISCUSSÃO SOBRE SNP Análise das Deficiências Nutricionais de Angola Christine McDonald, Ziauddin Hyder, Humberto Albino Cossa Março 2012 DOCUMENTO DE DISCUSSÃO SOBRE SNP Análise das Deficiências Nutricionais de Angola Christine McDonald Ziauddin Hyder Humberto Albino Cossa Março 2012 Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Family (HNP) of the World Bank's Human Development Network (HDN). The papers in this series aim to provide a vehicle for publishing preliminary and unpolished results on HNP topics to encourage discussion and debate. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirely those of the author(s) and should not be attributed in any manner to the World Bank, to its affiliated organizations or to members of its Board of Executive Directors or the countries they represent. Citation and the use of material presented in this series should take into account this provisional character. Enquiries about the series and submissions should be made directly to the Editor, Martin Lutalo (mlutalo@worldbank.org). Submissions undergo informal peer review by selected internal reviewers and have to be cleared by the TTL's Sector Manager. The sponsoring department and author(s) bear full responsibility for the quality of the technical contents and presentation of material in the series. Since the material will be published as presented, authors should submit an electronic copy in the predefined template (available at www.worldbank.org/hnppublications on the Guide for Authors page). Drafts that do not meet minimum presentational standards may be returned to authors for more work before being accepted. For information regarding the HNP Discussion Paper Series, please contact Martin Lutalo at mlutalo@worldbank.org or 202-522-3234 (fax). © 2011 The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 All rights reserved. ii Documento de Discussão sobre Saúde, Nutrição e População (SNP) Análise das Deficiências Nutricionais de Angola Christine McDonald, MSa, Ziauddhin Hyder PhD, Dr.b, Humberto A. Cossa, PhD, Dr.c, a Harvard School of Public Health, USA b Especialista Senior em Nutrição, Banco Mundial, Washington, USA c Especialista Senior em Saúde, Banco Mundial, Washington, USA Documento escrito para uma análise das deficiênças nutricionais de Angola Banco Mundial, Washington, Estados Unidos, Março 2012 iii Lista de Acrónimos ADF Anemia por Deficiência de Ferro BM Banco Mundial CNAC Conselho Nacional da Criança DAG Desnutrição Aguda Global DH Desenvolvimento Humano DVA Deficiência de Vitamina A ENSAN Estratégia Nacional Alimentar e Nutricional HAZ Z-score Altura para a Idade IAN Inquérito Alimentar Nacional IDH �ndice de Desenvolvimento Humano IFA Ferro/�cido Fólico IRA Infecção Respiratória Aguda LBW Baixo peso à nascença (<2,500 g) MA Ministério da Agricultura MHSS Projecto de Reforço dos Serviços Municipais de Saúde MICS Inquérito de Indicadores Múltiplos MINARS Ministério da Assistência e Reinserção Social MIS Inquérito de Indicadores da Malária MS Ministério da Saúde ODM Objectivo de Desenvolvimento do Milénio OMS Organização Mundial da Saúde ONG Organização Não Governamental PAM Programa Alimentar Mundial PIB Produto Interno Bruto PNAN Política Nacional Alimentar e Nutricional PNS Política Nacional de Saúde PSC Profissional de Saúde Comunitária RNB Rendimento Nacional Bruto SAM Desnutrição Aguda Grave SNS Serviço Nacional de Saúde SRO Soluções de Reidratação Oral SUN Intensificar a Nutrição TMI Taxa de Mortalidade Infantil TMM Taxa de Mortalidade Materna U5MR Taxa de Mortalidade de Crianças menores de 5 anos UNICEF Fundo das Nações Unidas para a Infância WAZ Z-Score Peso para a Idade WHZ Z-Score Peso para a Altura iv �NDICE L I ST A DE A C R ÓNI M OS .......................................................................................................... I V SUM � R I O 1 C A P� T UL O 1: I NT R ODUÇ Ã O .................................................................................................. 1 Racional ..................................................................................................................................................... 3 Âmbito e Metodologia .............................................................................................................................. 7 Angola: Contexto do País .......................................................................................................................... 8 Geografia........................................................................................................................................... 8 Diversidade Étnica e Cultural .......................................................................................................... 10 Economia e Infra-estruturas ........................................................................................................... 10 Situação da Saúde ........................................................................................................................... 11 C A P� T UL O 2: A C T UA L SI T UA Ç Ã O NUT R I C I ONA L E M A NG OL A ............................. 13 Antecedentes do Inquérito Alimentar Nacional 2007 ............................................................................ 13 Estado Antropométrico das Crianças...................................................................................................... 13 Raquitismo ...................................................................................................................................... 14 Insuficiência Ponderal ..................................................................................................................... 17 Debilitação ...................................................................................................................................... 18 Deficiências em Vitaminas e Minerais .................................................................................................... 19 Anemia por Deficiência de Ferro .................................................................................................... 19 Deficiência em Vitamina A .............................................................................................................. 23 Deficiência em Iodo ........................................................................................................................ 25 Deficiência em Zinco ....................................................................................................................... 27 C A P� T UL O 3: DE T E R M I NA NT E S DA SUB NUT R I Ç Ã O E M A NG OL A ......................... 28 O Enquadramento UNICEF ...................................................................................................................... 28 Segurança Alimentar em Angola............................................................................................................. 30 v Condições macroeconómicas ......................................................................................................... 30 Produção e Disponibilidade de Alimentos ...................................................................................... 31 Consumo de alimentos ................................................................................................................... 33 Dados sobre Segurança Alimentar do IAN 2007 e outros Inquéritos Regionais............................. 34 Políticas de Segurança Alimentar e Redes de Segurança ............................................................... 35 Saúde Infantil .......................................................................................................................................... 36 Práticas Alimentares de Lactentes e Crianças ........................................................................................ 37 C A P� T UL O 4: POL � T I C A S E PR O G R A M A S R E L A T I V OS À NUT R I Ç Ã O E M A NG OL A ..................................................................................................................................... 40 Contexto das Políticas ............................................................................................................................. 40 Sistema de Saúde e Política Nacional de Saúde de Angola ............................................................ 40 Conselho Nacional da Criança e os 11 Compromissos com as Crianças ......................................... 43 Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional ............................................................ 44 Política Nacional Alimentar e Nutricional e Políticas Específicas sobre o Tema Apoiadas pelo Ministério da Saúde ........................................................................................................................ 46 Programas em Curso ............................................................................................................................... 46 C A P� T UL O 5: PR ÓX I M OS PA SSOS E C A M I NH O A SE G UI R ......................................... 49 Incorporar a recolha de dados abrangentes sobre nutrição em inquéritos de rotina planeados.. 49 Concluir a Política Nacional de Nutrição e conduzir uma análise rigorosa das lacunas no sentido de se identificarem intervenções de nutrição prioritárias e um plano específico nacional para melhorar a nutrição ........................................................................................................................ 49 Aumentar os Esforços para Criação de Capacidade e Oportunidades de Formação no Campo da Nutrição .......................................................................................................................................... 52 Aumentar a Vigilância e as Actividades de Rastreio da Nutrição ................................................... 53 Incorporar a Nutrição noutras Actividades de Base Comunitária .................................................. 53 R E F E R Ê NC I A S .......................................................................................................................... 54 vi Sumário: Apesar do notável crescimento económico da última década, a desnutrição continua a ser um sério problema de saúde pública em Angola. As elevadas taxas de raquitismo e de deficiências em micro nutrientes estão a contribuir para uma taxa de mortalidade das crianças com menos de cinco anos de 161 mortes por 1 000 nados-vivos, limitando o crescimento e o desenvolvimento infantil, prejudicando a produtividade e impedindo o país de alcançar os Objectivos de Desenvolvimento do Milénio um e quatro. Em resposta a esta situação, os objectivos deste relatório são: a) sintetizar as informações disponíveis sobre a situação da nutrição em Angola; b) discutir as três grandes determinantes da desnutrição utilizando o quadro conceptual da UNICEF; c) resumir as políticas e programas de alimentação e nutrição do país; e d) propor as medidas a adoptar em seguida. Com vista a alcançar estes objectivos, utilizaram-se dados do Inquérito Alimentar Nacional 2007, do Inquérito de Indicadores Múltiplos 2001 (MICS), do Inquérito dos Indicadores da Malária 2006- 2007, do MICS/Inquérito aos Orçamentos Familiares 2008 e da Organização das Nações Unidas para a Alimentação e a Agricultura a par de uma série de entrevistas com representantes locais da área de nutrição e saúde. De acordo com as últimas estimativas do Inquérito Alimentar Nacional (IAN), cerca de 30 porcento das crianças com menos de cinco anos têm atraso de crescimento, mais de 8 porcento estão debilitadas e 15,6 porcento têm insuficiência ponderal. As deficiências em micronutrientes são também generalizadas: 30 porcento das crianças em idade pré-escolar e mais de metade das mulheres grávidas, são anémicas, quase dois terços das crianças em idade pré- escolar têm deficiência de vitamina A 20 porcento das crianças de tenra idade estão em risco de desenvolverem perturbações causadas pela deficiência de iodo e quase metade da população está em risco de consumo inadequado de zinco. Acresce que as práticas alimentares de lactentes e de crianças de tenra idade são deficientes, com menos de um terço de lactentes a serem exclusivamente amamentados até aos seis meses. Se bem que a prevalência de subnutrição entre a população tenha baixado na última década, o raquitismo infantil continua alto, em cerca de 30 porcento, e mais de 50 porcento da população consome menos de três refeições por dia. O plano da política de nutrição está a ganhar ímpeto no país. A Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutrição, lançada em 2009, inclui acções de nutrição para Crianças com Menos de cinco Anos. A Política Nacional de Nutrição está prestes a ficar concluída. Entre os problemas de alta prioridade incluem-se a falta de informações abrangentes, fiáveis e actualizadas sobre o estado da nutrição no país, a grave escassez de nutricionistas preparados e a exclusão da nutrição das actividades de saúde comunitária. Propõem-se as recomendações seguintes como os próximos passos a dar: 1) incorporar a recolha de dados sobre nutrição nos inquéritos de rotina planeados; 2) completar a Política Nacional de Nutrição, conduzir uma análise rigorosa das deficiências e desenvolver um plano de implementação com os respectivos custos destinado a incrementar eficazmente as actividades nutricionais no país; 3) intensificar os esforços de criação de capacidade na área da nutrição; 4) 1 melhorar a vigilância nutricional e as actividades de rastreio; e 5) incorporar a nutrição nas actividades de base comunitária. Palavras chave: Angola, chronic nutrition, pregnant and lactating women and children, micronutrient deficiency, nutrition action plan. Aviso: Os achados, interpretações e conclusões expressas neste documento são inteiramente da responsibilidade dos autores e não representam os pontos de vista do Banco Mundial, Seus Directores Executivos e ou os paises que eles representam. Correspondência Detalhes: nome, endereço da instituição (rua, cidade, país), número de telefone, número de fax, correio electronico e pagina web. 2 CAP�TULO 1: INTRODUÇÃO Racional 1. Esta avaliação visa fornecer uma base inicial para o futuro apoio do Banco Mundial (BM) destinado a escalar as actividades de nutrição (SUN) em Angola. Mais especificamente, tem por objectivo: a) sintetizar a informação existente sobre a situação da nutrição em Angola; b) discutir as três principais determinantes da desnutrição, utilizando o enquadramento conceptual da UNICEF; c) resumir as políticas e programas de nutrição existentes no país; e d) recomendar as acções a tomar em seguida. 2. Angola depara-se com vários problemas graves de nutrição que estão a ter resultados adversos no desenvolvimento humano (DH), incluindo na saúde, e a prejudicar o crescimento económico. Embora o Governo de Angola (GA) esteja empenhado em melhorar a saúde da sua população e, neste sentido, invista cerca de 5 porcento do PIB no sector da saúde (1), a área da nutrição tem recebido pouca atenção ao longo dos anos. Angola tem uma das taxas de mortalidade de menores de cinco anos (U5MR) mais altas do mundo, de 161 por 1 000 nados- vivos (2); e é bem sabido que a subnutrição materna e infantil contribui para mais de um terço das mortes infantis5 (Figura 1). Figura 1. Causas de mortalidade nas crianças com menos de cinco anos (3) 3 Outras 13 porcento Other 13 porcento VIH/SIDA 2 porcento HIV/AIDS 2 porcento Ferimentos 4 porcento Injuries 4 porcento Sarampo 4 porcento Measles 4 porcento Malária 7 porcento Malaria 7 porcento Diarreia 16 porcento Diarrhoea 16 porcento Globalmente, a desnutrição contribui Globally, undernutrition contributes to para mais de um terço das mortes more than one third of child deaths infantis Neonatal 37 porcento Neonatal 37 porcento Infecções Respiratórias Agudas 17 Acute repiratory infections 17 porcento porcento Fonte: Organização Mundial da Saúde, Source: World Health Organization, 2008 2008 Para além de elevar o risco de mortalidade, a subnutrição pode aumentar a susceptibilidade a várias morbidades, sua duração e severidade, o que pode causar um peso desnecessário no sistema de saúde. A subnutrição nos primeiros anos da vida de uma criança pode também causar deficiências cognitivas permanentes, o que irá cercear a produtividade e o desenvolvimento económico de Angola, ao comprometer o desempenho escolar e a produtividade laboral como adultos. Só a anemia, por exemplo, está associada a uma redução de 2,5 porcento nos salários dos trabalhadores adultos (4). De uma forma geral, estima-se que a subnutrição reduza o produto interno bruto (PIB) de um país em 2 porcento a 3 porcento (5). 3. A nutrição é fundamental para vários dos Objectivos de Desenvolvimento do Milénio (ODM), incluindo o ODM 1 (Erradicar a pobreza estrema e a fome); ODM 4 (Reduzir a mortalidade infantil); e ODM 5 (Melhorar a saúde materna). Soma-se o facto de o investimento em nutrição ter-se revelado extraordinariamente eficaz em função do custo e colher dividendos elevados. Na verdade, o Copenhagen Consensus 2008 concluiu que cinco dos dez principais investimentos para o desenvolvimento nacional estavam relacionados com a nutrição (Quadro 1). 4 Quadro 1: Resultados do Copenhagen Consensus 2008(6) Solução (classificado do mais eficaz em função do custo para o Desafio menos eficaz) 1. Suplementos de micronutrientes para crianças (vitamina A e Malnutrição zinco) 2. Agenda de desenvolvimento de Doha Comércio 3. Fortificação com micronutrientes (ferro e sal iodado) Malnutrição 4. Expandir a cobertura da imunização de crianças Doenças 5. Biofortificação Malnutrição 6. Desparasitação e outros programas de nutrição para crianças Malnutrição e em idade escolar Educação 7. Baixar o preço do ensino escolar Educação 8. Aumentar e melhorar a educação das raparigas Mulheres 9. Promoção da nutrição numa base comunitária Malnutrição 10. Prestação de apoio à saúde reprodutora das mulheres Mulheres 4. Uma série de esforços recentes, incluindo Lancet Series on Maternal and Child Undernutrition (7, 8) e a publicação do Banco Mundial Repositioning Nutrition as Central to Development (5) sintetizaram evidências científicas importantes e propuseram um conjunto de intervenções eficazes em função do custo direccionadas para a crucial “janela de oportunidade�, que decorre entre a concepção e os dois primeiros anos de vida, altura em que pode ser evitada a subnutrição crónica e o dano irreversível no crescimento e no desenvolvimento cognitivo (Figura 2). Até mesmo mais recentemente, foi elaborado um documento intitulado Scaling Up Nutrition: A Framework for Action (9) para servir de guião ao enquadramento emergente de considerações, princípios e acções prioritárias essenciais destinados a endereçar a subnutrição. Esta orientação será inestimável para se avançar com a agenda de nutrição em Angola. Contudo, como primeiro passo, é preciso fazer uma avaliação mais minuciosa do cenário da nutrição em Angola para melhor se entender o contexto actual e identificar prioridades-chave no incremento de actividades no sentido de melhorar o estado nutricional da população. Esta avaliação destina- se a servir esse propósito. 5 Figura 2. A janela de oportunidade para endereçar a subnutrição Fonte: Banco Mundial 2006 Score Z peso para idade (NCHS) Weight for age Z-score (NCHS) América Latina e Caraíbas Latin America and Caribbean �frica Africa �sia Asia Idade (meses) Age (months) Fonte: Banco Mundial, 2006 Source: World Bank, 2006 6 Âmbito e Metodologia 5. Perante as consideráveis limitações orçamentais e de tempo, a avaliação abrangeu as actividades seguintes: 1) Uma análise de toda a literatura disponível, incluindo o Inquérito Alimentar Nacional 2007 (IAN) (10), Inquérito de Indicadores Múltiplos 2001/02 (MICS-2)(11), Inquérito de Indicadores da Malária 2006/07 (MIS)(12), Inquérito de Indicadores Múltiplos 2008/09-3 (MICS-3)/Inquérito Combinado aos Orçamentos Familiares (13), base de dados sobre segurança alimentar (14) da FAO, Nota de Estratégia Intercalar do BM, documentação pertencente ao Projecto do Banco Mundial de Reforço dos Serviços Municipais de Saúde (MHSS)(15), assim como outros relatórios de programas e documentos de política nacional. 2) Realizaram-se duas missões de uma semana a Angola, em Fevereiro de 2011 e Junho de 2011, para encontros com os funcionários no país do BM, representantes do GA (particularmente no Ministério da Saúde (MS) com a Direcção Nacional da Saúde Pública, Unidade de Nutrição e no Ministério do Planeamento); agências das Nações Unidas (UN) e Organizações Não Governamentais (ONG) pertinentes a trabalhar na área da nutrição. Efectuaram-se entrevistas para se conhecer melhor as actividades existentes relacionadas com a nutrição, a situação da agenda da política de nutrição, capacidade corrente, áreas de intervenção prioritárias e eventuais barreiras. 6. A falta de dados recentes sobre nutrição, segurança alimentar e situação da saúde em Angola merece menção especial uma vez que limitou o âmbito desta análise. Adicionalmente, há uma série de factores que desafiam a fiabilidade e a generalizabilidade dos dados existentes: (i) o último censo foi conduzido no fim da década de 70, pelo que não existem denominadores exactos para muitos dos indicadores; (ii) registaram-se grandes movimentos de entrada de população proveniente da Zâmbia e do Congo, mas também dentro do país, de Luanda para capitais provinciais e de capitais provinciais para áreas circundantes, o que torna difícil fazer comparações com base nos dados do inquérito; (iii) os indicadores de nível nacional também encobrem variações significativas por quintil de rendimento. 7. Os dados mais recentes de nível nacional sobre nutrição provêm do IAN 2007, que neste momento já tem quatro anos. Deverá ter-se igualmente presente que existem diferenças metodológicas entre o IAN 2207 e o MICS-2 2001, incluindo a representatividade geográfica, perguntas colocadas e padrões antropométricos, o que torna difícil fazer uma comparação directa dos resultados ao longo do tempo. Além do mais, praticamente não existem dados recentes e fiáveis sobre segurança alimentar, despesas alimentares ou consumo alimentar em Angola. Estas limitações dos dados prejudicam a abrangência deste relatório e realçam a necessidade de um estudo da segurança alimentar e dos meios de subsistência para se dar resposta a esta carência. 7 Angola: Contexto do País Geografia 8. Angola está situada na costa oeste da �frica Austral e faz fronteira a sul com a Namíbia, e com a República Democrática do Congo a norte (Figura 3). É um país geograficamente diverso, com uma zona costeira semi-árida que se estende da Namíbia a Luanda, um planalto interior húmido, uma savana seca no sudeste e uma floresta tropical no norte. Com uma área de cerca de 1,2 milhões km2 e uma população estimada de 18 milhões, Angola é esparsamente populada e 41 porcento dos seus habitantes vivem nas zonas rurais (16, 17). Se bem que o GA formalmente não classifique as 18 províncias de Angola como regiões administrativas, o IAN 2007 criou os grupos seguintes que são mencionados em todo este relatório: Norte: Cabinda, Uíge, Zaire; Nordeste: Kwanza Norte, Malange; Capital: Bengo, Luanda; Este: Lunda Norte, Lunda Sul, Moxico; Oeste: Benguela, Kwanza Sul; Sul: Cunene, Huíla, Namibe; Centro Sul: Bié, Huambo, Kwando Kubango. 8 Figura 3. Mapa de Angola Rep. do Congo Rep. of Congo República Democrática do Congo Democratic Republic of the Congo Cabinda Cabinda Zaire Zaire Uíge Ulge Luanda Luanda Bengo Bengo Kwanza Norte Kwanza Norte Malanje Malanje 9 Luanda Norte Luanda Norte Luanda Sul Luanda Sul Kwanza Sul Kwanza Sul Oceano Atlântico Atlantic Ocean Angola Angola Benguela Benguela Huambo Huambo Namibe Namibe Kunene Kunene Huila Huila Bié Bié Moxico Moxico Kuando Kubango Kuando Kubango Zambia Zambia Namibia Namibia Diversidade Étnica e Cultural 9. Existe uma variedade de grupos étnicos no país, incluindo os Ovimbundu, Ambundu Akwambundu, Bakongo, Lunda-Cokwe, Nganguela, Nyaneka-Humber, Ovambo e Helel Herero (16). Todos estes grupos étnicos são de origem Bantu e os Ambundu, Ovimbudu e Bakongo em conjunto representam aproximadamente 75 porcento da população (16). Português é a única língua oficial de Angola; no entanto, existem mais de 20 dialectos adicionais, incluindo o Umbundu, Kimbundu, Kikongu, Fiote, Tchokwe, N’ganguela e Kunhama (16). Economia e Infra-estruturas 10. Angola é rica em vários recursos naturais, incluindo petróleo, diamantes, ferro e outros minerais. Em 2008, Angola tornou-se no maior exportador de petróleo de �frica, tendo a sua produção de petróleo e actividades de apoio contribuído para cerca de metade do PIB do país e 10 aproximadamente 90 porcento das exportações. Os elevados preços internacionais do petróleo impulsionaram a taxa de crescimento rápido de Angola nos últimos anos, que se situou numa média de 15 porcento ao ano entre 2004 e 2008 e aumentou também as taxas de urbanização. Contudo, a economia contraiu com a recessão global em 2009. O PIB per capita foi de USD 4 843 em 2010 e prevê-se que aumente em 6,7 porcento e 7,5 porcento em 2011 e 2012, respectivamente (18). Apesar das conquistas económicas da última década, o coeficiente de Gini, um indicador da igualdade do rendimento, continua a ter um valor elevado de 58,6 (17) e Angola ocupa a 146ª posição, entre 169 países, do �ndice de Desenvolvimento Humano (19). Acresce que mais de 40 porcento da população vive abaixo do limiar da pobreza (16). A agricultura de subsistência continua a ser a principal fonte de rendimento da maioria da população, sendo o trigo, sorgo, painço, bananas, cana-de-açúcar, café e trigo os cultivos mais comuns. 11. Existem disparidades geográficas significativas no acesso a água tratada e instalações sanitárias. Nas áreas urbanas, 70 porcento da população tem acesso a uma fonte de água potável melhorada 1 e 56 porcento da população tem acesso a instalações sanitárias melhoradas; contudo, nas zonas rurais estas taxas descem para 40 porcento e 16 porcento, respectivamente (20). 12. A taxa de crescimento da população é de 2,03 porcento e a taxa de fertilidade total é uma das mais altas do mundo, de 5,6 crianças por mulher (21). A esperança média de vida à nascença é de apenas 48 anos e 43,6 porcento da população tem menos de 15 anos de idade, o que cria um rácio de dependência elevado para a população activa (20). Aproximadamente 70 porcento dos adultos com mais de 15 anos são alfabetizados (21). 13. Angola está ainda em fase de reconstrução de muita das suas infra-estruturas depois de uma guerra civil de 27 anos que terminou em 2002. Durante a guerra perderam-se cerca de 1,5 milhão de vidas e verificou-se uma deslocação de aproximadamente 4 milhões de pessoas. Várias instalações de saúde também foram destruídas, incluindo mais de 70 porcento das unidades de cuidados primários de saúde. As minas terrestres ainda estão espalhadas por uma grande parte do interior, o que impede o acesso a serviços. Estima-se que apenas 30 porcento a 40 porcento da população tenha acesso aos serviços básicos de saúde. Situação da Saúde 14. Angola depara-se com uma vasta gama de graves problemas de saúde pública. A taxa de mortalidade de menores de cinco anos (U5MR) é a décima primeira mais alta do mundo, situada em 161 por 1 000 nados-vivos, o que se traduz em 116 000 mortes anuais de crianças com menos de cinco anos (2). Aproximadamente um terço destas mortes é causado por subnutrição da mãe e da criança (3). Menos de um terço dos nascimentos totais são assistidos por um profissional de saúde qualificado, o que tem consequências terríveis para as mães, como o indica 1 Acesso a uma fonte de água melhorada define-se como a existência de pelo menos 20 litros diários por pessoa proveniente de ligação doméstica, chafariz público, furo, nascente ou poço protegido. 11 a elevada taxa de mortalidade materna (TMM) de 610 por 100 000 nados-vivos (21). Há uma grande incidência de doenças infecciosas na população. Embora a prevalência de VIH/SIDA seja relativamente baixa, 2 porcento (21), malária, infecções respiratórias agudas (IRA), doença diarreica, tuberculose e tripanossomíase são responsáveis por 70 porcento de todas as mortes (10). A malária permanece a principal causa de morte e representa 35 porcento da procura de serviços curativos, 20 porcento das hospitalizações, 40 porcento da mortalidade perinatal e 25 porcento da mortalidade materna (10). Convém referir que, à medida que as taxas de urbanização continuam a aumentar, os hábitos alimentares e os estilos de vida irão provavelmente tornar-se mais ocidentalizados, o que poderia aumentar o risco de doença crónica. 12 CAP�TULO 2: ACTUAL SITUAÇÃO NUTRICIONAL EM ANGOLA Antecedentes do Inquérito Alimentar Nacional 2007 15. O IAN 2007 foi utilizado como a principal fonte de dados da subnutrição (10). Este inquérito foi conduzido pelo MS com o apoio da UNICEF e da OMS e representa o inquérito alimentar nacional mais recente e abrangente em Angola. Antes da publicação do IAN 2007, as informações sobre a situação alimentar eram dos MICS 1996 e 2001 que estavam limitados a certas áreas do país, por questões de segurança durante a guerra. 16. Foi utilizada uma técnica de simulação em duas etapas de probabilidade proporcional ao tamanho para seleccionar uma amostragem de 9090 agregados familiares de entre todas as 18 províncias, que teve uma participação de 97,8 porcento. Os objectivos primários do IAN eram: 1) Avaliar a situação nutricional das crianças entre os 6-59 meses de idade; 2) Estimar a cobertura das intervenções relacionadas com a saúde e nutrição das mães e seus filhos, com enfoque nos suplementos de Vitamina A (SVA) em crianças entre os 6-59 meses, suplemento de ferro ácido fólico (IFA) às mulheres grávidas, consumo de sal iodado e imunização ao sarampo; 3) Avaliar o nível de conhecimento e práticas das mães relativamente à amamentação, uso de SRO em casos de diarreia e frequência das refeições; e 4) Avaliar a disponibilidade de alimentos nos agregados inquiridos. 17. O relatório IAN desagrega as conclusões principais por região e província, residência em área urbana vs. área rural, sexo da criança e idade. Infelizmente, não foram recolhidos indicadores da situação socioeconómica e da educação. De referir que foram utilizados os Padrões de Crescimento Infantil da OMS de 2006 na análise e apresentação de medidas antropométricas. É importante ter presente este facto quando se comparam resultados com conclusões anteriores (e.g. o MICS 2001) que utilizaram as Referências de Crescimento da OMS/NCHS. Face a diferenças metodológicas significativas entre os dados antropométricos de 2001 e 2007, não é possível ilustrar com exactidão as tendências com o evoluir do tempo. Estado Antropométrico das Crianças 18. Há três indicadores antropométricos que são mais vulgarmente utilizados para se descrever a subnutrição infantil a nível de população: 13 • Altura para a idade2 que seja pelo menos dois z-scores abaixo da mediana da referência internacional reflecte desnutrição crónica ou raquitismo. Esta condição é resultado de uma subnutrição duradoura e de falta de saúde. • Peso para a altura 3 que seja pelo menos dois z-scores abaixo da mediana da referência internacional reflecte uma malnutrição aguda ou debilitação, o que descreve um processo severo, recente ou corrente, conduzindo a uma significativa perda de peso, normalmente uma consequência de fome aguda ou doença grave. • Peso para a idade que seja pelo menos dois z-scores abaixo da mediana da referência internacional reflecte insuficiência ponderal, o que pode implicar raquitismo, debilitação ou ambos e é um indicador de desnutrição mais geral, se bem que menos útil. 19. A OMS estabeleceu um sistema para classificar o grau de importância para a saúde pública do raquitismo, debilitação e insuficiência ponderal nas crianças menores de cinco anos. Estes valores limites estão indicados, paralelamente às taxas nacionais do IAN 2007, no Quadro 2. Segundo o sistema de classificação da OMS, raquitismo, debilitação e insuficiência ponderal são todos considerados como tendo importância “média� para a saúde pública. Quadro 2: Importância para a Saúde Pública da Subnutrição em Angola (22) Prevalência ( porcento) Forma de subnutrição Baixa Média Alta Muito Alta Classificação OMS Raquitismo <20 20-29 30-39 ≥ 40 Debilitação <5 5-9 10-14 ≥ 15 Insuficiência ponderal <10 10-19 20-29 ≥ 30 IAN Angola 2007 Raquitismo 29.2 Debilitação 8.2 Insuficiência ponderal 15.6 Raquitismo 20. O raquitismo infantil é um grave problema de saúde pública em Angola. Depois dos dois anos de idade, os défices no crescimento linear são grandemente irreversíveis e podem ter consequências perniciosas mais tarde na vida. O raquitismo está associado a atrasos no desenvolvimento motor e cognitivo e pode produzir uma redução no QI de 5 a 11 pontos (5). Estas insuficiências podem ter um impacto negativo na produtividade adulta. Na realidade, uma perda de 1 porcento na altura adulta, como resultado de raquitismo infantil, está associada com 2 Comprimento para a idade se a criança tiver menos de 2 anos de idade. 3 Peso para a altura se a criança tiver menos de 2 anos de idade. 14 uma perda de produtividade de 1,4 porcento (5). Acresce que as adolescentes ou mulheres que tenham sofrido de raquitismo na infância têm maior probabilidade de sofrerem uma interrupção ou quaisquer outras complicações durante o trabalho de parto elevando assim o risco de mortalidade materna. 21. Embora a taxa média nacional do raquitismo demonstre um “nível de importância médio para a saúde pública� segundo os valores limite da OMS, o alto nível de raquitismo nas regiões Oeste, Sul e Centro Sul exige uma acção imediata. É importante registar que a taxa de raquitismo severo (i.e. HAZ <-3) em 2007 era criticamente elevada, situando-se em 12,2 porcento. Quando se analisam as taxas de raquitismo com mais pormenor, tornam-se visíveis disparidades por região, sexo e área de residência. Nas regiões Oeste, Sul e Centro Sul, as taxas de raquitismo eram superiores às da média nacional, da ordem de 34,3 porcento, 33,7 porcento e 31,3 porcento, respectivamente (Figura 4). Embora a prevalência de raquitismo seja idêntica nas áreas rurais (33,0 porcento) e nas principais cidades à excepção de Luanda (30,1 porcento), essa taxa era consideravelmente mais baixa em Luanda (19,6 porcento) (Figura 5). Figura 4. Prevalência de Raquitismo, Debilitação e Insuficiência Ponderal por Região 40 34.3 33.7 35 31.3 29.2 28.8 28.6 30 27.5 Prevalence (%) 25 19.8 20.4 20 17.1 16.5 16.6 15.6 15.6 15 13.1 11.2 10.3 10.2 10 8.2 7.7 7.1 6.7 7.3 7.2 5 0 National North Northeast East West South Central Capital Average South Region Stunting (HAZ <-2) Wasting (WHZ <-2) Underweight (WAZ <-2) 15 Prevalência ( porcento) Prevalence ( porcento) Média Nacional Natioal Average Norte North Nordeste Northeast Leste East Oeste West Sul South Centro Sul Central South Capital Capital Região Region Raquitismo (HAZ<-2) Stunting (HAZ<-2) Debilitação (ZHW<-2) Wasting (ZHW<-2) Insuficiência ponderal (WAZ<-2) Underweight (WAZ<-2) Figura 5. Prevalência de Raquitismo, Debilitação e Insuficiência Ponderal Infantil por �rea de Residência 35 33 30.1 30 25 Prevalence (%) 19.6 20 18 15 14.1 12.9 10.3 10 8.1 6.9 5 0 Luanda Other Urban Rural Stunting (HAZ <-2) Wasting (WHZ <-2) Underweight (WAZ <-2) Prevalência ( porcento) Prevalence ( porcento) Luanda Luanda Other urban Other urban Rural Rural Raquitismo (HAZ<-2) Stunting (HAZ<-2) Debilitação (ZHW<-2) Wasting (ZHW<-2) Insuficiência ponderal (WAZ<-2) Underweight (WAZ<-2) 22. O IAN 2007 também revelou que as taxas de raquitismo eram mais altas entre rapazes (32,4 porcento) do que nas raparigas (26,1 porcento), o que pode reflectir uma maior resiliência biológica à desnutrição crónica por parte das raparigas. A Figura 6 mostra que mesmo entre o 16 grupo etário dos 6-11 meses, mais de um quinto das crianças sofriam de raquitismo. Este facto realça a importância crítica de práticas alimentares complementares apropriadas, prevenção de doenças e cuidados da maior qualidade nos primeiros anos de vida. Também está patente na Figura 6 a tendência de um aumento das taxas de raquitismo com o acumular dos défices nutricionais ao longo da idade. Figura 6. Prevalência de Raquitismo (HAZ<-2) por Grupo de Idade 35 31.3 29.7 30 30.1 30 25 21.7 Prevalence (%) 19.7 20 15 13.7 13.4 12.3 11.4 10 9 8 7.8 7 5.3 5 0 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Age (months) Stunting (HAZ <-2) Wasting (WHZ <-2) Underweight (WAZ <-2) Prevalência ( porcento) Prevalence ( percent) Idade (Meses) Age (Months) Raquitismo (HAZ<-2) Stunting (HAZ<-2) Debilitação (ZHW<-2) Wasting (ZHW<-2) Insuficiência ponderal (WAZ<-2) Underweight (WAZ<-2) Insuficiência Ponderal 23. Como o peso para a idade não leva em conta o comprimento/altura da criança, não é possível determinar se a insuficiência ponderal de uma criança se deve a deficiências nutricionais agudas ou crónicas. Embora este indicador não seja tão útil como a altura para a idade ou o peso para a altura é, no entanto, utilizado vulgarmente em configurações programáticas. Além do mais, a prevalência de insuficiência ponderal infantil é utilizada para detectar o progresso no ODM1c. Em 2007, o IAN reportava que a prevalência nacional de insuficiência ponderal infantil era de 15,6 porcento. A publicação da UNICEF intitulada Tracking Progress on Child and Maternal Undernutrition (3) refere que a redução média anual da insuficiência ponderal infantil entre 1990 e 2008 em Angola se situava em 7,6 porcento. Se o progresso se mantiver a este 17 ritmo, Angola estará no caminho certo para alcançar a meta do ODM1, que consiste em reduzir a metade a insuficiência ponderal infantil, entre 1990 e 2015. 24. Figura 4 indica que, como acontece com o raquitismo, as taxas de insuficiência ponderal estavam acima da média ponderal na região Oeste, Sul e Centro Sul, para além da região Leste. Da mesma forma, as taxas de insuficiência ponderal eram mais altas nas zonas rurais do que nas urbanas (Figura 5). A prevalência de insuficiência ponderal era ligeiramente mais alta nos rapazes (16.6 porcento) do que nas raparigas (14.6 porcento), embora a diferença não fosse tão acentuada como no caso de raquitismo. Debilitação 25. A desnutrição aguda, ou debilitação, reflecte uma recente perda de peso resultante de um consumo inadequado de alimentos, muitas vezes acompanhado de doenças recorrentes ou persistentes. Se as crianças com desnutrição aguda moderada (i.e. WHZ entre -2 e -3) não forem identificadas precocemente, a condição irá evoluir para uma desnutrição aguda grave (SAM) (i.e. WHZ <-3), o que requer uma reabilitação nutricional especializada e acarreta um risco de mortalidade que é mais do que nove vezes superior ao das crianças com um WHZ >-1 (7). 26. A prevalência de desnutrição aguda global (DAG) ou de debilitação global (i.e. WHZ <- 2) em 2007 era de 8,2 porcento e, mais de metade das crianças com desnutrição aguda na verdade sofria de SAM. Em 2001, a taxa declarada de DAG era de 6 porcento: contudo, esta taxa não pode ser directamente comparada com os níveis de 2007, uma vez que os inquéritos foram realizados em áreas diferentes e as taxas foram calculadas utilizando padrões antropométricos diferentes. O inquérito de 2007 conseguiu cobrir uma área geográfica maior e é mais representativo da totalidade do país. 27. A observação das Figuras 4 e 5, que aponta para taxas de debilitação em 2007 particularmente elevadas na capital de Luanda, é também algo peculiar, mas pode reflectir padrões de migração das zonas rurais para urbanas, acesso reduzido a agricultura de subsistência nos meios urbanos e presença de infecções, como por exemplo o VIH. As taxas não variaram consideravelmente de acordo com o sexo (rapazes: 8.2 porcento, raparigas: 8.1 porcento). No entanto, na Figura 4 existe um pico notável nas taxas de debilitação entre crianças com 12-23 meses de idade. Como a debilitação é causada pela ingestão inadequada de alimentos e/ou infecções concorrentes, tais como o VIH, malária e infecções parasitárias, esta conclusão pode reflectir práticas de alimentação complementar deficientes e consumo de alimentos pobres em nutrientes. 18 Deficiências em Vitaminas e Minerais 28. O consumo adequado de vitaminas e minerais essenciais, também conhecidos como micronutrientes, é fundamental para um crescimento e desenvolvimento perfeitos e para uma boa saúde em geral. A insuficiência de ferro, iodo, vitamina A e zinco são as deficiências de micronutrientes mais comuns na maior parte dos países em desenvolvimento. Vários factores interligados entre si podem ser a causa destas deficiências, incluindo um consumo insuficiente de alimentos diversos e ricos em nutrientes; a presença de doença que aumente as necessidades e/ou perdas de nutrientes; e cuidados de fraca qualidade. Se bem que a melhoria na qualidade da alimentação pudesse resolver muitas das deficiências em micronutrientes e devesse ser um objectivo de longo prazo, há uma variedade de factores que podem dificultar a consecução desta meta no curto prazo. Nestas circunstâncias, é necessária uma abordagem em várias frentes que inclua também intervenções eficazes em função do custo, como por exemplo suplementação e fortificação. 29. Uma avaliação criteriosa das deficiências em micronutrientes inclui, normalmente, o uso de marcadores bioquímicos. Infelizmente, o IAN 2007 não coligiu este tipo de dados. Assim, as estimativas nacionais indicadas pela OMS na publicação Worldwide Prevalence of Anemia: 1993-2005 (23), 2006-2007 Malaria Indicatory Survey de Angola (MIS) (12), Global Prevalence of Vitamin A Deficiency in Populations at Risk 2005 da OMS (24), assim como o recente relatório da Iniciativa Micronutrientes intitulado Investing in the Future (25) servirão de base para a obtenção de estimativas da prevalência de algumas deficiências em micronutrientes. Estes dados serão harmonizados com os dados relativos à cobertura de várias intervenções de micronutrientes do IAN 2007 e do MICS 2001. Anemia por Deficiência de Ferro 30. A anemia define-se por um baixo nível de circulação de glóbulos vermelhos e mede-se por um baixo nível de hemoglobina. A anemia pode resultar de uma série de factores, o mais significativo dos quais é a deficiência de ferro. A anemia por deficiência de ferro (ADF) é a deficiência em micronutrientes mais comum e afecta aproximadamente 2 000 milhões de pessoas em todo o mundo. O ferro é importante para o desenvolvimento motor e cognitivo da criança e para a actividade física, em geral. A eliminação da anemia nos adultos pode aumentar a produtividade em até 17 porcento, valor que corresponde a 2 porcento do PIB (25). 31. A ADF pode ocorrer em qualquer altura da vida; no entanto, as crianças pequenas e mulheres grávidas correm um risco maior por se tratar de períodos de rápido crescimento e desenvolvimento. O leite materno contém um valor suficiente de ferro para os primeiros seis meses de vida mas, depois dessa idade, as reservas de ferro de um bebé ficam esgotadas e é fundamental um complemento alimentar rico em ferro. As necessidades de ferro também são particularmente elevadas durante a gravidez, face às necessidades adicionais do feto e da 19 placenta em crescimento. É rotineiro recomendar suplementos de ferro para suportar essas necessidades e baixar o risco de nascimento prematuro, baixo peso à nascença e mortalidade materna provocada por hemorragia. 32. O Quadro 3 mostra a prevalência de anemia face aos padrões da OMS de significado para a saúde pública. A prevalência de 29,7 porcento entre crianças em idade pré-escolar é considerada um problema de moderada “importância� para a saúde pública, onde as taxas de 57,1 porcento entre grávidas e de 52,3 porcento entre mulheres não grávidas representam problemas “graves� da saúde pública. Quadro 3. Prevalência de Anemia entre Crianças em Idade Pré-escolar, Grávidas, Mulheres não Grávidas em Angola face às Categorias da OMS de Importância para a Saúde Pública (23) Categoria de Importância para a Saúde Pública Não é um Problema Problema Grave problema ligeiro para moderado problema da para a saúde a saúde para a saúde saúde pública pública pública pública Classificação OMS Prevalência de anemia ≤ 4.9 5.0-19.9 20-39.9 ≥ 40 Prevalência de Anemia em Angola Crianças em Idade Pré-escolar 29.7 57.1 Grávidas 52.3 Mulheres não grávidas 33. O MIS 2006-2007 recolheu informações adicionais sobre taxas de anemia severa, definida como um hemoglobina < 8g/dL, em crianças entre os 6 e 59 meses de idade, mulheres grávidas dos 15 aos 49 anos e mulheres não grávidas entre os 15 e 49 anos. De uma forma geral, estas taxas situavam-se em 3,6 porcento, 3,0 porcento e 1,3 porcento, respectivamente (12). Foram, no entanto, visíveis disparidades significativas quando estes dados foram decompostos por características de antecedentes. A Figura 7 revela que, entre crianças dos 6 aos 59 meses de idade, as taxas de anemia severa eram mais altas no grupo etário dos 6 aos 23 meses, o que provavelmente implica que a alimentação complementar introduzida na dieta da criança não contém montantes adequados de ferro. 20 Figura 7. Prevalência de anemia grave (hemoglobina <8.0 g/dL) por grupo de idade 6 5.4 5 5 3.9 4 Prevalência (%) 3 2.3 1.9 2 1 0 6-11 12-23 24-35 36-47 48-59 Idade (Meses) 34. Esta teoria é também apoiada pelos dados na Figura 8, que ilustra que as taxas de anemia grave entre crianças estão inversamente relacionadas com a riqueza. Esta conclusão é intuitiva pois as famílias mais ricas têm mais facilidade em adquirir alimentação complementar mais cara que é mais rica em ferro heme, com uma biodisponibilidade três a quatro vezes superior à do ferro não-heme de base vegetal. No entanto, esta hipótese parece não se confirmar durante a gravidez, pois as taxas de anemia grave afiguram-se mais elevadas entre as mulheres mais ricas. 21 Figura 8. Prevalência de anemia grave (hemoglobina < 8.0 g/dL) por quintil de riqueza (12) 7 6.2 6 4.8 Prevalence (%) 5 4.5 4.2 4 3.2 3.5 3 2.2 2.5 1.7 1.7 1.8 2 1 1.4 1.4 1 0.6 0 Lowest Second Middle Fourth Highest Wealth Quintile Children 6-59 months Pregnant women Non-Pregnant Women Prevalência ( porcento) Prevalence ( porcento) Mais baixo Lowest Segundo Second Médio Middle Quarto Fourth Mais alto Highest Crianças dos 6 aos 59 meses Children 6-59 months Mulheres grávidas Pregnant Women Mulheres não grávidas Non pregnant Women Quintil de riqueza Wealth quintile 35. A Figura 9 indica também uma anomalia idêntica: a prevalência de anemia grave durante a gravidez é maior entre mulheres que vivem em zonas urbanas do que em zonas rurais. Com base nestas conclusões, pode haver a tentação de se assumir que o acesso a suplementos IFA é maior nas zonas rurais do que nas urbanas. Contudo, as conclusões do IAN 2007 não apoiam este pressuposto. De uma forma geral, cerca de 83,2 porcento das mulheres tomaram suplementos IFA durante a última gravidez. Quando se analisou por área de residência, as taxas eram de 96 porcento em Luanda, 88,8 porcento noutras áreas urbanas e 72 porcento em áreas rurais. Contudo, os dados do IAN não fornecem dados que permitam atestar a duração do consumo de suplementos e a adesão global também não é clara. Há necessidade de pesquisa adicional para compreender melhor esta conclusão. 22 Figura 9. Prevalência de anemia grave (hemoglobina < 8.0 g/dL) em zonas urbanas vs. zonas rurais (12) 5 4.5 4.5 4 3.5 3.5 Prevalence (%) 3 2.7 2.6 2.5 2 1.6 1.5 0.9 1 0.5 0 Urban Rural Children 6-59 months Pregnant women Non-Pregnant Women Prevalência ( porcento) Prevalence ( porcento) Urbana Urban Rural Rural Crianças entre 6-59 meses Children 6-59 months Mulheres grávidas Pregnant Women Mulheres não grávidas Non pregnant Women Deficiência em Vitamina A 36. A vitamina A tem uma série de funções no corpo humano. As mais importantes são os seus papéis na função imunitária e no sistema visual. Globalmente, a deficiência em vitamina A (DVA) é a principal causa de cegueira evitável e pode aumentar a susceptibilidade a várias doenças. A suplementação com vitamina A, duas vezes ao ano, de crianças entre os 6 e 59 meses de idade provou reduzir a mortalidade infantil em 23 porcento e a cegueira infantil em 70 porcento (8). 37. Segundo a publicação da OMS Global Prevalence of Vitamin A Deficiency in Populations at Risk: 1995-2005 (24), em 1999 a prevalência de DVA, definida como um retinol sérico < 0.7 umol/L, entre crianças em idade pré-escolar e mulheres grávidas, era de 64,3 porcento e 15,0 porcento, respectivamente. Adicionalmente, 1,4 porcento e 10,9 porcento das respectivas crianças e grávidas inquiridas exibiam sinais de cegueira nocturna, o nível classificado pela OMS como um problema de saúde pública. 23 38. Se bem que a política recomendada inclua uma distribuição semestral de suplementos de vitamina A a todas as crianças entre os 6 e 59 meses de idade, tanto o Inquérito aos Orçamentos Familiares Combinado de 2008-2009/MICS-3 e o IAN 2007 avaliaram a proporção de crianças que receberam um suplemento de vitamina A nos seis meses anteriores ao inquérito. Há uma discrepância significativa entre as conclusões dos dois inquéritos. Segundo os dados de 2008- 2009, apenas 16,7 porcento das crianças angolanas entre os 6 e 59 meses receberam pelo menos uma dose de vitamina A nos seis meses anteriores ao inquérito (13). As taxas de cobertura em áreas urbanas e rurais foram de 14,5 porcento e 19,3 porcento, respectivamente (13). O IAN 2007 reporta uma taxa nacional de cobertura muito superior, de 67,8 porcento (10). Acresce que, segundo o IAN 2007, em Luanda, a capital, outras cidades urbanas e áreas rurais, 82,2 porcento, 77,2 porcento e 53,3 porcento das crianças receberam pelo menos um suplemento de Vitamina A nos últimos seis meses, respectivamente8. A Figura 10 examina mais de perto as diferenças geográficas nos dados sobre suplementação de vitamina A do IAN 2007, apresentando taxas de cobertura por região. Nas regiões de Este, Sul e Centro Sul, as taxas de cobertura estão todas abaixo da média nacional. As diferenças acentuadas entre os resultados dos dois inquéritos são provavelmente fruto de diferenças metodológicas, pois parece altamente improvável que as taxas de cobertura reais tenham sofrido alterações tão profundas no espaço de apenas um a dois anos. Figura 10. Percentagem de crianças que receberam suplementação de vitamina A nos últimos 6 meses, por região 90 81 78.4 80 70 67.8 65.3 58.7 60 56.9 Prevalence (%) 49 50 47 40 30 20 10 0 National North Northeast East West South Central Capital average South Region 24 Prevalência ( porcento) Prevalence ( percent) Média nacional National average Norte North Nordeste Northeast Leste East Oeste West Sul South Centro Sul Central South Capital Capital Região Region Deficiência em Iodo 39. A deficiência em iodo é a principal causo de atraso mental no mundo (7). Este nutriente é absolutamente crítico para o desenvolvimento perfeito do cérebro. O estado nutricional materno em iodo é particularmente importante durante a gravidez. Enquanto uma grave deficiência pode causar uma condição irreversível, chamada cretinismo, uma deficiência subclínica em iodo, mesmo leve, nas mães durante a gravidez pode prejudicar o desenvolvimento motor e cognitivo do feto. As populações com uma deficiência crónica em iodo têm uma redução de 13,5 pontos no QI (5). 40. Utilizam-se particularmente duas estratégias principais para impedir a deficiência em iodo: iodização do sal e administração de cápsulas de óleo iodado a mulheres grávidas. Após 14 anos a defender esta iniciativa, a Assembleia Nacional de Angola promulgou uma lei em Setembro de 2010 que declarava que todas as pessoas deviam consumir uma quantidade adequada de sal iodado. Foi uma enorme conquista política; no entanto, uma grande quantidade do sal no mercado ainda não é devidamente iodado. Não existem sistemas de monitorização e avaliação e a aplicação das políticas de iodização de sal por parte dos produtores continua a ser um desafio. 41. O IAN 2007 reportava que 44,7 porcento dos agregados familiares tinham um consumo adequado de sal iodado (iodado a > 15 ppm) (10). Com base nestes dados, cerca de 20 porcento das crianças angolanas correm grave risco de contrair doenças por deficiência de iodo (DDI). A taxa de cobertura 2007 reflecte um aumento em relação à taxa 2001 de 35 porcento reportada pelo MICS-2 (11); contudo, é necessário um progresso considerável para se alcançar a meta de iodização de sal universal. O IAN 2007 revelou que 35,5 porcento dos agregados familiares consumiam parcialmente sal iodado mas quase 20 porcento utilizavam sal que não continha qualquer vestígio de iodo (10). Estas taxas revelam a importância de, não apenas se aumentar o acesso ao sal iodado, mas também de se garantir que os padrões de iodização sejam rigorosamente observados. 25 42. A Figura 11 ilustra diferenças regionais acentuadas nas taxas de cobertura. Em geral, as pessoas que vivem em Luanda consomem mais sal devidamente iodado, comparativamente a outras áreas urbanas e rurais. As regiões Norte e Nordeste exibem taxas de consumo particularmente baixas de 16,8 porcento e 19,8 porcento, respectivamente (10). De salientar a província do Zaire onde apenas 0,3 porcento das famílias consomem sal iodado adequadamente. Esta observação pode ser suportada por provas empíricas pois as províncias do norte recebem sal não iodado, mais barato, que é contrabandeado da RDC. Figura 11. Proporção de agregados familiares que consomem sal iodado de forma adequada (>15 ppm), por região 60 55.7 54.6 51.6 51.4 50 44.7 42.5 40 Rate (%) 30 19.8 20 16.8 10 0 National North Northeast East West South Central Capital average South Region Rate ( porcento) Rate ( porcento) Média nacional National average Norte North Nordeste Northeast Leste East Oeste West Sul South Centro Sul Central South Capital Capital Região Region 26 Deficiência em Zinco 43. O zinco é um micronutriente importante para a saúde das crianças porque aumenta a imunidade, intensifica a resistência a infecções e promove o crescimento e o desenvolvimento do sistema nervoso. A série Lancet forneceu provas de que a deficiência em zinco aumenta o risco de pneumonia, malária e diarreia (8). A OMS recomenda que sejam administrados suplementos de zinco durante 10-14 dias em conjunto com soluções de reidratação oral (SRO) como tratamento para a diarreia pois comprovou reduzir a incidência de diarreia infantil em 27 porcento (25). Os suplementos de zinco também podem reduzir em 15 porcento a incidência de infecções do tracto respiratório inferior e aumentar a resistência a episódios recorrentes de diarreia (8). 44. Angola ainda não aprovou uma política de suplementação de zinco para o tratamento da diarreia em crianças dos 6 aos 59 meses de idade e o IAN 2007 não incluiu uma avaliação da deficiência em zinco. Contudo, a Iniciativa de Micronutrientes estima que 46 porcento da população corra o risco de não possuir zinco em quantidade adequada (25). 27 CAP�TULO 3: DETERMINANTES DA SUBNUTRIÇÃO EM ANGOLA O Enquadramento UNICEF 45. Em 1990, a UNICEF desenvolveu um enquadramento conceptual para melhor compreender os factores determinantes da desnutrição (Figura 12) (26). O enquadramento reconhece que a desnutrição pode manifestar-se na forma de sobrenutrição ou de subnutrição (desnutrição crónica, desnutrição aguda ou deficiências em micronutrientes), que podem ter como consequência última a morte. São várias as causas que contribuem para a malnutrição. A maior parte das causas imediatas são uma ingestão de alimentos inadequada e a existência de doença. Subjacentes a estas causas encontram-se três factores determinantes: i) segurança alimentar limitada; ii) cuidados inadequados; e iii) ambiente insalubre e serviços de saúde deficientes. Na base do enquadramento está uma variedade de mais factores macro relacionados com os recursos e controlo humano, de ordem económica e organizacional, bem como a estrutura política, ideológica e económica. Conquanto seja importante compreender todos os níveis da hierarquia no contexto de Angola, este relatório centra-se nas causas subjacentes, especificamente nas questões de segurança alimentar, acesso e utilização de serviços de saúde e práticas alimentares de bebés e crianças de tenra idade, uma vez que representam o nível mais apropriado para o qual podem ser concebidos e implementados intervenções, programas e políticas com vista a melhorar o estado nutricional. 28 Figura 12. Enquadramento Conceptual da UNICEF para as Causas da Malnutrição (26) Malnutrição/Morte Malnutrition/Death Consumo alimentar inadequado Inadequate Dietary Intake Doença Disease Alimentos Insuficientes na Família Insufficient Household Food Cuidados Maternos/Infantis Inadequate Maternal/Child Care Inadequados Serviços de Saúde Insufficient Health Services/Unhealthy Insuficientes/Ambiente não Salutar Environment Recursos e Controlo: Humano, Resources and Control: Human, Económico e Organizacional Economic and Organizational Supra-estrutura Política e Ideológica Political and Ideological Superstructure Estrutura Económica Economic Structure Recursos Potenciais Potential Resources Manifestações Manifestations Causas Imediatas Immediate Causes Causas Subjacente Underlying Causes Causas Básicas Basic Causes 29 Segurança Alimentar em Angola 46. A segurança alimentar existe quando “todas as pessoas, em todos os momentos, têm suficiente acesso físico e económico a alimentos nutritivos que satisfaçam as suas necessidades dietéticas e preferências alimentares para uma vida activa e saudável� (27). Existem dimensões múltiplas da segurança alimentar, incluindo a existência de alimentos, acessibilidade económica, consumo, utilização e estabilidade alimentar. Além do mais, há abordagens múltiplas para se medir esta questão complicada. Infelizmente, dados exactos sobre segurança alimentar em Angola são esparsos e não se têm realizado inquéritos familiares abrangentes, centrados exclusivamente na situação da segurança alimentar. Embora o IAN 2007 tenha tentado medir as dimensões de acesso e de consumo da segurança alimentar, ao perguntar aos inquiridos se tinham tido terra para agricultura, criado animais para consumo doméstico e menos de três refeições no dia anterior ao inquérito, estes dados não dão uma imagem abrangente da situação de segurança alimentar no país. Há algumas estatísticas de nível nacional sobre existência de alimentos que são reportadas a intervalos regulares, como parte do relatório Food Insecurity in the World da Organização para a Alimentação e Agricultura (FAO). Contudo, estas estatísticas são derivadas de balanços alimentares que calculam a oferta alimentar per capita como o montante de alimentos produzidos e importados num país, menos as exportações, os montantes utilizados como alimento para gado e para semente e as perdas que ocorrem durante armazenamento e transporte. Não reflectem o consumo humano real e não captam as disparidades geográficas, demográficas ou no seio da família. Apesar destes constrangimentos, as secções seguintes tentam resumir algumas das questões relacionadas com a segurança alimentar. Condições macroeconómicas 47. Como se referiu atrás, a crescente produção de petróleo e a alta dos preços mundiais de petróleo foram a base para o imenso crescimento económico de Angola a partir do fim da guerra civil, em 2002. Como indicado na Figura 13, a tendência no crescimento do PIB reflectiu a alta de preços do petróleo, o que não surpreende pelo facto de as exportações de petróleo representarem mais de 50 porcento do PIB do país. No entanto, as despesas públicas e o aumento do crédito subiram rapidamente em linha com as receitas petrolíferas, o que colocou o país numa situação precária quando os preços do petróleo baixaram em 2009. O FMI reportava que a economia de Angola tinha abrandado drasticamente e que a posição fiscal e externa passara de fortemente excedentária para deficitária (28). Embora o governo tenha aplicado políticas monetárias e fiscais mais restritivas em resposta a estes desequilíbrios macroeconómicos, a medida não restaurou a confiança do mercado nas políticas económicas, tenho aumentado a distância entre a taxa de câmbio oficial e paralela. No fim de Novembro de 2009, o FMI aprovou 30 um empréstimo a Angola de USD 1 400 milhões, o maior pacote de financiamento até à data a um país da �frica Subsariana durante a crise económica global, destinado a mitigar as repercussões dos choques. A partir de então, a economia recuperou ligeiramente e o crescimento do PIB registou uma recuperação de 0,7 porcento em 2009, para 3 porcento em 2010, estando previsto que suba para 6,7 porcento e 7,5 porcento em 2011 e 2012, respectivamente (29). Figura 13. Subida do preço do petróleo e PIB em Angola 100 5000 90 4500 80 4000 70 3500 US$ per barrel 60 3000 US$ per capita 50 2500 40 2000 30 1500 20 1000 10 500 0 0 2000 2002 2005 2007 2008 2009 2010 OPEC basket price GDP per capita USD US$ Preço Cabaz OPEC OPEC basket price AOD líquida recebida per capita Net ODA received per capita Despesa de saúde per capita Health expenditure per capita PIB per capita GDP per capita PIB per capita (USD) GDP per capita (US$) Pode pensar-se que esta nova riqueza de Angola podia propagar-se à população em geral, reduzindo as taxas de pobreza e aumentando potencialmente o acesso económico aos alimentos. Infelizmente, não existem dados cronológicos para avaliar se as taxas de pobreza ou de desigualdade do rendimento mudaram nos últimos anos e a base de dados da FAO não disponibiliza informações sobre os preços dos alimentos em Angola. Produção e Disponibilidade de Alimentos 48. Embora a produção petrolífera e actividades relacionadas sejam o principal contributo para a economia de Angola, estima-se que o sector da agricultura empregue 63 porcento da força 31 de trabalho. A grande estação é entre Setembro e Dezembro, embora alguns vegetais sejam cultivados nas áreas húmidas, entre Maio e Agosto. A maioria das actividades agrícolas são efectuadas por famílias individualmente e as pequenas propriedades agrícolas dominam 97 porcento de toda a superfície cultivada. A principal colheita alimentar é o milho, seguida do painço e sorgo. Entre 2006 e 2010 a produção anual de milho situou-se, em média, em 838 000 toneladas (30). Em 2010 verificou-se uma colheita abundante com uma produção de 1,32 milhões de toneladas; mas as projecções para 2011 limitaram-se a 591 000 toneladas em virtude das cheias e perdas de colheitas localizadas. Este montante satisfaz apenas 32 porcento das necessidades nacionais, o que significa que as importações de cereais vão aumentar. 49. De acordo com os dados de State of Food Insecurity in the World (SOFI) da FAO (14), a prevalência de desnutrição na população 4 caiu de 52 porcento em 2000-2002 para 41 porcento em 2006-2008. É difícil atribuir causas específicas na base deste declínio. Se bem que a prosperidade económica associada com o petróleo seja provavelmente um factor contributivo, a Figura 14 mostra que as taxas de desnutrição parecem ter estado a baixar progressivamente de um valor de 67 porcento em 1990-92, mesmo durante a guerra civil. Além do mais, no mesmo período de tempo, o défice calórico médio da população subnutrida baixou de 420 kcal/pessoa/dia para 320 kcal/pessoa/dia. Figura 14. Prevalência de subnutrição na população de Angola 80 70 67 61 60 52 Prevalência (%) 50 41 40 30 20 10 0 1990-1992 1995-1997 2000-2002 2006-2008 4 A FAO define subnutrição como a condição das pessoas cujo consumo dietético de energia está continuamente abaixo da necessidade mínima de energia dietética para poder manter uma vida saudável e fazer uma actividade física ligeira com um peso corporal aceitável para a altura atingida. 32 Consumo de alimentos 50. A Figura 15 mostra que o consumo médio estimado no país também tem aumentado e, presentemente, ultrapassa a necessidade dietética mínima estimada de 1750 kcal/pessoa/dia em Angola. Se bem que este progresso seja encorajador, o consumo estimado ainda está abaixo da média regional na �frica Subsariana (Figura 15). Figura 15. Necessidades energéticas e consumo estimado em Angola vs. �frica Subsariana 2500 2000 kcal/person/day 1500 1000 500 0 1990-1992 1995-1997 2000-2002 2006-2008 Angola's consumption Angola's minimum dietary requirement Sub-Saharan Africa's consumption Kcal/pessoa/dia Kcal/person/day Consumo de Angola Angola Conumption Necessidade dietética mínima em Angola’s minimum dietary requirement Angola Consumo da �frica Subsariana Sub-Saharan Africa’s consumption 51. O relatório SOFI da FAO também publica dados sobre padrões de consumo alimentar que são igualmente estimados a partir de balanços alimentares, no caso de Angola. Uma análise dos dados mais recentes de 2006-2008 indica que o consumo de mandioca, milho e trigo representa 19 porcento, 17 porcento e 13 porcento do consumo global, respectivamente. Embora o consumo de mandioca tenha declinado ligeiramente entre 1990-92, estes três alimentos têm continuamente representado cerca de 50 porcento do consumo energético, a partir de 1990-92. De referir ainda que a contribuição dos produtos animais para o consumo energético permaneceu no valor reduzido de 8 porcento a partir de 1995-97. 33 Dados sobre Segurança Alimentar do IAN 2007 e outros Inquéritos Regionais 52. O IAN 2007 tentou medir as dimensões de acesso e de consumo da segurança alimentar, ao perguntar aos inquiridos se tiveram acesso a terra para agricultura, criaram animais para consumo doméstico e fizeram menos de três refeições no dia anterior ao inquérito8. Infelizmente, não se obtiveram dados sobre as despesas familiares com alimentação, afectação de alimentos no seio da família, consumo real de alimentos ou diversidade dietética. De referir também que as questões relativas ao acesso à terra e criação de animais só se aplicaram às áreas rurais. Dos 60,5 porcento de agregados familiares a viver em áreas rurais, 42,5 porcento tinham acesso a terra para agricultura (18 porcento não tinham) e 22,3 porcento faziam criação de animais para consumo doméstico (37,6 porcento não faziam) (10). Quando inquiridos quanto à frequência de refeições consumidas, na generalidade, 51,8 porcento indicaram que consumiram menos de três refeições no dia anterior ao inquérito (10). No entanto, surgiam diferenças marcantes quando se examinaram os resultados em função da área de residência. Nas áreas rurais, mais de 70 porcento dos inquiridos consumiram menos de três refeições por dia. Mas em Luanda, esta proporção caiu para 40,2 porcento (10). Estas diferenças estão ilustradas na Figura 16. Figura 16. Proporção de inquiridos que consumiram menos de três refeições no dia anterior ao inquérito, por área de residência 80 70.9 70 Proportion of households (%) 60 50 40.2 40 36.6 30 20 10 0 Luanda Other Urban Areas Rural Areas 34 Proporção de agregados familiares ( Proportion of households ( porcento) porcento) Luanda Luanda Outras �reas Urbanas Other Urban Areas �reas Rurais Rural Areas 53. Em 2004, o Programa Alimentar Mundial (PAM) efectuou uma avaliação rápida nas zonas rurais que revelou que o Planalto Central, incluindo as províncias de Huambo, Huila e partes de Bié eram as áreas do país mais vulneráveis à insegurança alimentar, sobretudo por causa da grande densidade de população, acesso limitado à terra (em parte devido à situação de minas terrestres) e solos sem nutrientes. Em 2004-2005, o PAM e o MA conduziram um inquérito sobre segurança alimentar nestas mesmas áreas, que revelou que 19 porcento da população era afectada pela insegurança alimentar e 30 porcento era muito vulnerável à insegurança alimentar. Em 2008, o MA conduziu um estudo separado na província de Benguela, após um período de seca (31). Este estudo mediu o índice de défice alimentar, que foi definido de acordo com o acesso aos alimentos e diversidade dietética e revelou que 50 porcento das famílias tinham um défice alimentar “elevado� e 10 porcento das famílias tinham um défice alimentar “muito alto�. Políticas de Segurança Alimentar e Redes de Segurança 54. Conforme mencionado anteriormente, a assistência internacional passou de um enfoque na assistência humanitária para uma incidência na assistência ao desenvolvimento. Em 2006, o PAM encerrou as suas operações no país, após 30 anos de envolvimento directo. Contudo, em Maio de 2010, declarou os seus planos de apoiar o Plano de Segurança Alimentar do GA, um programa integrado de assistência à exploração familiar. O programa fornecerá ferramentas agrícolas técnicas e facilitará o acesso a mercados com o propósito de aumentar a produção e o consumo de alimentos ricos em nutrientes. Simultaneamente, foram afectados USD 350 milhões a Angola na forma de empréstimos para a estação de colheitas de 2010, com vista a apoiar a produção de pequenos e médios agricultores e pescadores. 55. Em Maio de 2009, o GA aprovou a Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (ENSAN) que tem por objectivo central garantir a segurança alimentar de todos os Angolanos. Esta estratégia engloba o plano alargado de desenvolvimento estratégico de longo prazo 2005 e o plano de desenvolvimento de médio prazo (2009-2013) definido pelo GA, assim como a Estratégia Nacional de Redução da Pobreza. Reconhece as características transversais da segurança alimentar e realça a participação necessária dos vários actores estatais, tais como os Ministérios da Agricultura, Segurança Social, Saúde, Educação, Trabalho, Família e Promoção da Mulher, entre outros, mas também sublinha a necessidade de uma parceria activa com o sector privado, incluindo o sector com fins lucrativos e ONG. Todos os processos pertencentes à ENSAN são coordenados através do Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional, 35 que tem um papel consultivo, coordenador e de formação de consenso junto de todos os intervenientes e está directamente ligado ao gabinete do Presidente. Saúde Infantil 56. Existe uma relação cíclica íntima entre infecção e subnutrição, em que a infecção aumenta o risco de desnutrição e a desnutrição aumenta o risco e a severidade de certas infecções. Face a esta associação, as intervenções destinadas a evitar e tratar doenças infantis são vitais para se promover uma situação nutricional óptima. Além do mais, é importante que se tenha em conta os elos entre saúde infantil e nutrição quando se concebem e aplicam as intervenções. Felizmente, o IAN 2007 reconheceu esta importância e pesquisou a frequência de várias morbidades entre as crianças incluídas no inquérito. Estes dados são resumidos por região na Figura 17. É evidente que as doenças estão generalizadas, com mais de metade das crianças a terem experimentado algum tipo de doença nas últimas duas semanas. Após uma análise mais profunda, a febre é a mais vulgarmente reportada, seguida de diarreia e de doença respiratória aguda. Esta tendência geral é consistente entre as regiões; contudo, a taxa de cada sintoma varia consideravelmente. Por exemplo, embora a região Centro Sul pareça ter a menor prevalência de “qualquer doença�, situada em 50,8 porcento, as taxas individuais de diarreia e de IRA estão entre as mais elevadas, com valores de 35 porcento e 13,1 porcento, respectivamente. Figura 17. Prevalência de várias doenças/sintomas nas 2 semanas antes do inquérito, por região 80 70 60 Prevalence (%) 50 40 30 20 10 0 National North Northeast East West South South Capital Average Central Region Any Illness Fever Diarrhea ARI 36 Prevalência ( porcento) Prevalence ( porcento) Média nacional National average Norte North Nordeste Northeast Leste East Oeste West Sul South Centro Sul South Central Capital Capital Região Region Qualquer doença Any illness Febre Fever ARI ARI 57. O IAN 2007 também examinou a cobertura e utilização de serviços de saúde para doenças infantis. Das crianças que experimentaram uma doença nas duas semanas anteriores ao inquérito, 80,2 porcento receberam tratamento. Relativamente ao tipo de cuidados de saúde, constatou-se que 35,4 porcento de tratamento de casos era prestado em hospitais e 30,7 porcento em centros de saúde. Foi algo surpreendente o facto de a proporção de crianças que receberam tratamento ser idêntica em Luanda e nas áreas rurais, 75,7 porcento e 76,6 porcento, respectivamente; contudo, nas áreas urbanas fora de Luanda, a taxa aumentou para 86,8 porcento. Acresce que a proporção de casos a serem tratados em hospital era maior nas zonas rurais e áreas urbanas fora de Luanda (37,9) comparativamente a 24,5 porcento em Luanda. Esta diferença por ser explicada, em parte, por uma maior utilização de serviços privados de saúde em Luanda. 58. A administração de soluções orais de reidratação (SOR) é vital para a gestão da diarreia. O IAN 2007 investigou o uso de SOR e concluiu que apenas dois terços das crianças que tiveram diarreia nas duas semanas anteriores ao inquérito receberam SOR. É também importante mencionar que a gestão da diarreia deveria também compreender uma suplementação em zinco a par de uma administração de SOR. Embora a OMS e a UNICEF tenham emitido esta recomendação em 2004, o MS de Angola ainda não a adoptou como parte da sua política nacional de saúde e não foi avaliada no IAN 2007. Práticas Alimentares de Lactentes e Crianças 59. As práticas alimentares de lactentes e crianças (IYCF) afectam directamente a situação nutricional de crianças menores de dois anos e, em última instância, produzem impacto no crescimento, desenvolvimento e sobrevivência infantil. A OMS recomenda que todos os lactentes: 37 • Comecem a ser amamentados após uma hora de vida e lhes seja administrado colostro; • Sejam exclusivamente amamentados durante os primeiros seis meses de vida; • Recebam alimentos localmente disponíveis, apropriados para a idade e ricos em nutrientes, a partir dos seis meses de idade; e • Continuem a ser amamentados para além dos 12 meses de idade. A OMS publicou recentemente um conjunto de quinze indicadores para se fazer uma avaliação abrangente das práticas de IYCF. Infelizmente, ainda não existiam na altura do IAN 2007 de Angola. Mas o IAN avaliou a proporção de lactentes que eram amamentados, o momento em que se iniciava a amamentação e a proporção de lactentes que eram exclusivamente amamentados até aos seis meses de idade. Os resultados indicam que 90 porcento dos lactentes de Angola são amamentados em determinada altura; contudo, apenas 54,9 porcento dos lactentes começam a ser amamentados logo a seguir ao nascimento. As taxas estão abaixo da média nacional nas regiões do Nordeste, Centro Sul e da Capital, onde respectivamente apenas 41 porcento, 30,8 porcento e 50,9 porcento dos bebés começam a ser amamentados imediatamente a seguir ao nascimento. 60. Quando se toma o país como um todo, 31,1 porcento dos lactentes em Angola são exclusivamente amamentados nos recomendados primeiros seis meses de vida. A Figura 18 destaca as diferenças regionais: na região Oriental, a taxa cai para 11,4 porcento e na região Ocidental a taxa aumenta para 43.1 porcento. Em geral, a taxa é maior nas áreas urbanas comparativamente às zonas rurais, o que pode reflectir um melhor acesso às informações sobre IYCF que são promovidas pela Iniciativa Hospitais Amigos da Criança. 38 Figura 18. Proporção de bebés que são exclusivamente amamentados durante seis meses, por região 50 45 43.1 40 35.0 34.4 35 31.8 31.1 30 26.9 Rate (%) 25 23.8 20 15 11.4 10 5 0 National North Northeast East West South Central Capital Average South Region Taxa ( porcento) Rate ( porcento) Média nacional National average Norte North Nordeste Northeast Leste East Oeste West Sul South Centro Sul Central South Capital Capital Região Region 39 CAP�TULO 4: POL�TICAS E PROGRAMAS RELATIVOS À NUTRIÇÃO EM ANGOLA Contexto das Políticas Sistema de Saúde e Política Nacional de Saúde de Angola 61. Embora a Política Nacional de Saúde (PNS) de Angola (32) não esteja especificamente focalizada na nutrição, ela fornece informações úteis sobre a estrutura dos actuais desafios ao sistema nacional de saúde e acções de saúde prioritárias. É uma abordagem útil em virtude das interdependências entre saúde e nutrição, inserção da unidade de nutrição na Direcção Nacional da Saúde Pública do MS e o envolvimento crucial do sector da saúde na prestação das intervenções de nutrição. O sistema nacional de prestação de cuidados de saúde de Angola está organizado em três níveis hierárquicos (32): 1. Cuidados primários de saúde representados por postos de saúde, centros de saúde, hospitais distritais, postos de enfermagem e consultórios médicos e é o primeiro ponto de contacto da população com o sistema público de saúde. 2. O nível secundário ou intermédio é representado pelos hospitais gerais que recebem doentes referenciados pelo nível primário. 3. Hospitais terciários de referência prestam os cuidados mais especializados e recebem doentes encaminhados pelos hospitais gerais. 62. Segundo a PNS 2003, estima-se que apenas 30-40 porcento da população tenha acesso a serviços de saúde (32). O sector público (i.e. o Serviço Nacional de Saúde (SNS)) é o maior prestador de cuidados de saúde a nível nacional; no entanto, o sector privado presta cuidados a alguma porção da população nos centros urbanos principais e algumas pessoas também procuram cuidados médicos tradicionais. O actual rácio de um centro de saúde para 20 000 residentes realça bem a falta de serviços básicos de saúde para se atender às necessidades da população (32). 63. Os recursos humanos no campo dos serviços de saúde permanecem um enorme desafio no país. Existe aproximadamente um médico por cada 20 mil habitantes e 1,75 enfermeiros por cada mil habitantes (32). As disparidades geográficas são imensas no que toca à distribuição de recursos humanos pelo país: 85 porcento dos médicos trabalham em Luanda e capitais provinciais, enquanto apenas 15 porcento exercem nas áreas rurais (32). A PNS refere as condições de trabalho, salários e mecanismos de compensação, incentivos limitados para trabalhar em áreas rurais e oportunidades reduzidas de progresso na carreira como os problemas que têm contribuído para uma falta de motivação generalizada no sector da saúde (32). Há também uma grande necessidade de mais escolas públicas de medicina e de ciências da saúde e programas para formar profissionais da saúde. 40 64. Um dos grandes constrangimentos ao desenvolvimento e implementação de actividades de nutrição no país é a escassez de nutricionistas bem preparados. Existem menos de cinco nutricionistas com diploma universitário e não há nutricionistas de nível médio a trabalhar no sector público. Embora pareça haver 40 nutricionistas inscritos na Associação de Nutricionistas de Angola, todos trabalham no sector privado em Luanda. Enfermeiros ou enfermeiros auxiliares são tradicionalmente responsáveis por efectuar as actividades relacionadas com a nutrição, tais como a gestão da malnutrição aguda, para o que existe alguns estágios de formação antes da entrada ao serviço. Existe, porém, a necessidade de se aumentar as competências destes profissionais através de uma formação contínua no trabalho. Tanto mais que o país não possui nenhum programa formal de nutrição a nível universitário ou de ensino médio e todos os nutricionistas foram formados no estrangeiro. 65. O Quadro 4 esboça os principais pontos fortes, debilidades, oportunidades e ameaças do sistema de saúde conforme apresentado na PNS. Quadro 4. Pontos Fortes, Debilidades, Oportunidades e Ameaças do Sistema de Saúde (32) Pontos Fortes • Cuidados de saúde universais • Existência de uma massa crítica de recursos humanos • Grandes investimentos na saúde • Proporção progressivamente crescente do orçamento a ser gasto no sector da saúde • Maior disponibilidade de ferramentas e mecanismos de gestão • Liderança Forte Debilidades • Dificuldade em coordenar as intervenções de saúde e actuar nos principais factores determinantes da saúde • Fraca capacidade de planeamento e gestão a todos os níveis • Descentralização sem autonomia financeira a favor dos organismos locais de saúde • Má gestão dos recursos disponíveis, em todos os níveis • Alguns investimentos pouco consistentes com as prioridades da saúde • Falta de transparência em algumas decisões de gestão • Baixa cobertura dos serviços de saúde • Distribuição desigual e recrutamento inadequado de profissionais qualificados da saúde • Oportunidades limitadas de formação na saúde • Salários pouco atraentes e fraco desempenho dos funcionários • Sistemas deficientes de informação da saúde e de comunicações • Supervisão e avaliação incompletas Oportunidades • Crescimento económico • Estabilidade económica para apoiar o investimento 41 • Liderança e apoio para combater doenças sexualmente transmitidas, doenças endémicas VIH/SIDA e saúde em geral • Aumentos progressivos do orçamento da saúde • Estrutura progressiva da sociedade civil • Existência de programas para combater a pobreza e alcançar os ODM • Parcerias com a comunidade internacional Ameaças • Dificuldade em sustentar os níveis de financiamento da saúde • Elevadas taxas de iliteracia • Desigualdade de género • �gua de má qualidade e fracas condições de saneamento • Industrialização não planeada e introdução de tecnologias sem mecanismos que salvaguardem a preservação do ambiente Tendo presente estas questões, as grandes prioridades do sistema de saúde são25: 1. Reduzir a mortalidade materna e infantil 2. Controlar as doenças comunicáveis e não comunicáveis 3. Melhorar a adequação dos recursos humanos e da tecnologia da saúde 4. Garantir financiamento sustentável 5. Aumentar a eficiência da gestão dos recursos do sistema de saúde 66. A PNS foi elaborada com vista a estabelecer orientações estratégicas para alcançar estas prioridades e, em última instância, melhorar o estado da saúde e a qualidade de vida da população. A PNS reconhece a saúde como um direito humano fundamental e baseia-se nos princípios de respeito pela dignidade humana, cuidados universais de alta qualidade, justiça social, responsabilização e responsabilidade individual e colectiva. Sublinha que os valores de solidariedade, acessibilidade, equidade, ética, género e identidade cultural têm de merecer prioridade na implementação da PNS em todo o país. Os objectivos específicos da PNS incluem o seguinte (32): 1. Reestruturar e desenvolver o SNS, dando prioridade ao acesso de toda a população aos cuidados primários de saúde 2. Reduzir a mortalidade e a morbilidade materna e infantil 3. Promover e preservar um contexto global e um ambiente propício à saúde 4. Capacitar indivíduos, famílias e comunidades para a promoção e protecção da saúde 67. Estes objectivos e princípios gerais são claramente relevantes para os esforços do país na área da nutrição. Merece, no entanto, destacar-se a menção da importância da nutrição na PNS. É dada ênfase ao enquadramento de Gestão Integrada de Doenças Infantis (GIDI) e recomenda-se que se preste uma atenção especial à malária, doenças diarreicas, IRA e malnutrição. Adicionalmente, estão incluídas na lista de intervenções prioritárias destinadas a reduzir a mortalidade materna e infantil a amamentação, suplementação de ferro, distribuição de 42 suplementos em vitamina A e medicamentação para desparasitação. Infelizmente, uma implementação detalhada da realização destas intervenções ainda não está incluída na PNS, o que reduz a força programática deste documento de política. Conselho Nacional da Criança e os 11 Compromissos com as Crianças 68. Em 2007, foi criado o Conselho Nacional da Criança (CNAC) com o objectivo genérico de supervisionar a agenda nacional para as crianças de Angola (33). O CNAC é composto por uma representação de alto nível de dezasseis ministérios, mais o Instituto Nacional da Criança de Angola e por dezoito lugares permanentes para representantes da sociedade civil. O CNAC foi incumbido de implementar e monitorizar as actividades relacionadas com os 11 Compromissos com as crianças (33) de Angola. Estes compromissos constituem a base da agenda nacional em prol das crianças e foram aprovados pelo GA durante o 3º Fórum Nacional da Criança, em 2007. Criaram-se comissões permanentes do CNAC destinadas a prestar apoio técnico e executivo ao Corpo Executivo do CNAC em quatro áreas principais, focalizando-se cada uma delas num subconjunto de compromissos. Os onze compromissos baseiam-se grandemente nos ODM, mas também incluem compromissos relacionados com a educação, protecção e orçamentação para a primeira infância. O Quadro 5 resume as comissões e os compromissos. A segurança alimentar e nutricional é reconhecida como uma prioridade importante para as crianças e insere-se na comissão da Política Pública para as Crianças entre os 0 e 5 anos de idade. Quadro 5. Comissões do Conselho Nacional da Criança (CNAC) e os 11 Compromissos Assumidos com as Crianças (33) Comissão Compromisso 1. Política pública, crianças 1. Esperança de Vida com idade entre os 0 e 5 2. Segurança Alimentar e Nutricional anos 3. Registo de Nascimento 4. Educação na Primeira Infância 2. Política pública para 5. Educação Primária impedir a delinquência 6. Justiça Juvenil juvenil, crianças entre os 6 e 18 anos de idade 3. Política legal, todas as 7. Prevenção e Redução do Impacto do VIH/SIDA nas crianças Famílias e Crianças 8. Prevenção e Mitigação da Violência contra as Crianças 9. Capacidades da Família 4. Política administrativa e 10. Crianças e os Media financeira, sustentabilidade 11. Crianças no Orçamento do Estado dos resultados 43 69. A formação do CNAC e a aprovação dos 11 Compromissos para as Crianças representam um importante passo à frente, quando as políticas nacionais transitam de uma função de alívio para uma função de desenvolvimento. Ao incluir a representação de dezasseis ministérios, o CNAC reconhece a natureza multissectorial da sobrevivência, desenvolvimento e protecção das crianças e a necessidade de se trabalhar colaborativamente. Uma das actividades principais do CNAC é a organização anual de um Fórum Nacional das Crianças que reúne autoridades nacionais, provinciais e municipais para discutir prioridades nacionais e acções em prol das crianças. Foi divulgada a Política Nacional para Crianças Menores de Cinco Anos no Fórum mais recente, em Junho de 2011, que inclui uma estratégia de nutrição para as crianças de tenra idade. O objectivo genérico desta estratégia é assegurar uma boa situação nutricional, o crescimento e desenvolvimento das crianças, em particular nos dois primeiros anos de vida. Os objectivos específicos são os seguintes: Para as mulheres e mães: • Aumentar a percentagem de mães que amamentam logo a seguir ao parto • Aumentar a percentagem de mães que exclusivamente amamentam os seus bebés nos primeiros seis meses • Aumentar a percentagem de grávidas que recebem suplementação IFA Para as crianças: • Começar a implementar, em todos os 164 municípios, o programa de suplementação • Aumentar a cobertura de suplementação de vitamina A às crianças entre os 6 e 59 meses de idade • Reduzir as taxas de debilitação, raquitismo e insuficiência ponderal nas crianças menores de cinco anos Para o sistema de saúde: • Assegurar que 50 porcento das instalações de saúde com salas de parto sejam instalações de saúde amigas do bebé • Aumentar a cobertura e o uso de sal iodado • Expandir a gestão integrada da malnutrição aos níveis de comunidade e de instalação de saúde Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional 70. Em Março de 2009 o governo e intervenientes aprovaram a Estratégia Nacional de Segurança Alimentar e Nutricional (ENSAN) de Angola (34). Esta iniciativa foi coordenada pelo Gabinete da Segurança Alimentar dentro do MA, com os esforços de uma equipa técnica de 44 representantes dos Ministérios da Agricultura, Bem-Estar Social, Comércio, Educação, Família e Promoção das Mulheres, Pescas, Planeamento, Saúde, Ambiente e Finanças. A ENSAN visa alcançar as metas seguintes: 1. Promover a coordenação de todas as iniciativas sobre seguranças alimentar e nutricional 2. Encorajar a ampla participação de uma diversidade de intervenientes a todos os níveis 3. Facilitar o diálogo social e a consulta 4. Participar na mobilização de fundos e promover sinergias para apoio à eficácia global do combate à insegurança e vulnerabilidade alimentar no país A ENSAN descreve ainda os objectivos específicos seguintes: 1. Aumentar e diversificar de forma sustentável a produção agrícola e de gado, assim como as pescas para melhorar os níveis de abastecimento alimentar 2. Assegurar a disponibilidade, estabilidade e sustentabilidade do abastecimento de bens alimentares, promovendo a ligação entre áreas com excedentes e aquelas com níveis de consumo mais elevados para se restaurar o mercado interno 3. Melhorar o acesso aos alimentos através de garantias de protecção social, especialmente para os grupos mais desfavorecidos 70. O ponto forte da ENSAN é o facto de reconhecer a natureza transversal da insegurança alimentar e a importância de envolver múltiplos sectores, incluindo a sociedade civil e o sector privado, na concepção e implementação de iniciativas eficazes para aumentar a segurança alimentar. Uma questão de particular importância na ENSAN é a iodização do sal. Embora a ENSAN se refira a uma lei que visa regular a distribuição e produção de sal iodado, a aplicação nos pontos de controlo fronteiriços continua a ser um desafio e a grande maioria do sal importado continua a não ser iodado. Foi criada uma comissão de trabalho especial sobre iodização de sal no Ministério do Comércio, que também inclui representantes do Ministério da Agricultura e Pescas e do MS. Esta comissão de trabalho está a preparar novas abordagens para o controlo eficaz da política de iodização do sal e está também a elaborar um novo plano para aumentar a produção local de sal iodado. 71. O Conselho Nacional de Segurança Alimentar e Nutrição (CONSAN) foi formado em conjunto com a ENSAN com o intuito de desempenhar uma função consultiva na supervisão de actividades pertencentes à estratégia. Outras funções da ENSAN incluem: • Oferecer um enquadramento para diálogo e reflexão conjunta sobre segurança alimentar • Formular uma proposta de lei sobre segurança alimentar • Implementar e monitorizar políticas públicas que estejam relacionadas com a segurança alimentar no país Na ENSAN está também reconhecida a necessidade de um sistema de informações sobre segurança alimentar e nutricional. 45 Política Nacional Alimentar e Nutricional e Políticas Específicas sobre o Tema Apoiadas pelo Ministério da Saúde 72. Haverá uma Política Nacional Alimentar e Nutricional (PNAN) independentemente da ENSAN. Esta política está a ser conduzida pela Unidade de Nutrição na Direcção Nacional de Saúde Pública do MS em colaboração com o MA, Ministérios dos Serviços Sociais, UNICEF, OMS, FAO, parceiros industriais e comerciais e outros intervenientes. A Unidade de Nutrição está actualmente a trabalhar com as partes interessadas no sentido de finalizar a PNAN e prevê que esta seja concluída e divulgada no primeiro trimestre de 2012. Entretanto, e com vista a assegurar que as actividades de nutrição comecem a ser implementadas, a Unidade de Nutrição do MS, com o apoio da UNICEF e OMS, concebeu a Estratégia Nacional de Nutrição que foi descrita acima e que orientará as actividades programáticas relacionadas com a nutrição, enquanto se prepara a política nacional. 73. A PNAN será uma iniciativa fundamental para acelerar a agenda nacional de nutrição. Contudo, o MS já tem políticas específicas para temas nutricionais específicos. Por exemplo, a Iniciativa Hospitais Amigos da Criança e o Código para Comercialização de Substitutos de Leite Materno já estão em marcha, sendo que ambos realçam a importância de práticas adequadas de aleitamento, entre outros. O MS também publicou as Normas para a Gestão de Malnutrição Aguda pela Comunidade (CMAM) que foram utilizadas recentemente em workshops de formação em Julho de 2011, assim como as Normas Nacionais para Alimentação de Bebés no Contexto do VIH. O MS também colaborou recentemente com a UNICEF no lançamento da Iniciativa Escolas Amigas das Crianças, que visa a saúde e nutrição das crianças nas escolas. Programas em Curso 74. A partir do fim da guerra, têm sido feitos esforços no sentido de redireccionar as actividades relacionadas com a nutrição de um enfoque em operações de emergência, para uma vertente mais orientada para o desenvolvimento. Esta transição tem sido acompanhada de uma retirada de várias ONG que proporcionavam intervenções de nutrição de emergência durante a guerra e a necessidade de o GA (especificamente o MS, MA e Ministério da Assistência Social e Reintegração) assumir uma maior responsabilidade na coordenação de actividades de nutrição e de segurança alimentar. A UNICEF e a OMS têm sido parceiros com um papel crucial no fornecimento de financiamento, assistência técnica e apoio à implementação. O Quadro 6 resume os programas mais importantes da nutrição que estão presentemente em curso em Angola. Convém, no entanto, ter presente que era limitada a informação detalhada para cada um 46 dos programas, o que impediu um julgamento informado sobre a cobertura e resultados alcançados. Quadro 6. Programas de Nutrição Mais Importantes Actualmente em Vigor Programa/Actividade Descrição das Componentes Actores de Nutrição Centros de Nutrição Tratamento de malnutrição MS com assistência da Terapêutica e Gestão Local de aguda de crianças entre os 6 e UNICEF para as aquisições Malnutrição Aguda 59 meses de idade Dias Municipais da Criança Campanha semestral que MS e UNICEF distribui suplementos de Vitamina A às crianças entre os 6 e 59 meses e comprimidos para desparasitação Iniciativa Hospitais Amigos do Enfoque nas práticas de MS e UNICEF Bebé amamentação correctas Iodização do sal e actividades Iodização do sal Ministério da Agricultura e para reduzir a deficiência em Pescas, UNICEF iodo Suplementação com IFA às Fornecimento de suplementos MS mulheres grávidas de IFA às mulheres grávidas como parte dos cuidados pré- natais Programa de Parceiros MS, MA, MINARS, OMS, Múltiplos para Alcançar os UNICEF, PNUD, FAO ODM em 3 províncias Programa de Alimentação Fornecimento de alimentação MS, MINARS Suplementar aos órfãos suplementar às crianças que afectados pelo VIH ficaram órfãs por causa de VIH/SIDA Centros Comunitários para Administração de leite e MINARS Bebés papas aos bebés Sistema de Vigilância da A vigilância da nutrição é OMS, UNICEF, MS Nutrição incorporada no sistema de vigilância epidemiológica e em 3 municípios são introduzidos os Padrões de Crescimento da OMS de 2006 Para além destes programas formais, o MS prevê que os profissionais de saúde comunitária (PSC) sejam responsáveis pelo fornecimento de educação nutricional e pela condução de actividades periódicas de vigilância da nutrição ao nível comunitário. São, no entanto, 47 necessárias discussões adicionais para determinar a melhor forma de integrar estas actividades no papel actual dos PSC; desenvolver políticas, normas e materiais de formação racionalizados; e determinar a melhor maneira de compensar os PSC pelo desempenho destas actividades. 48 CAP�TULO 5: PRÓXIMOS PASSOS E CAMINHO A SEGUIR 75. Após uma análise dos dados existentes, é visível que persistem em Angola vários problemas nutricionais de grande significado para a saúde pública, que requerem atenção imediata e unidade de acção. A série de entrevistas que tivemos com representantes principais do MS, agências da ONU e outros parceiros revelou um consenso notável quanto às questões fundamentais e respostas que têm de receber prioridade. Estas áreas de intervenção prioritárias podiam servir de potencial enquadramento para apoio do BM e de outros parceiros de desenvolvimento. Incorporar a recolha de dados abrangentes sobre nutrição em inquéritos de rotina planeados 76. A escassez de dados actualizados, abrangentes e de alta qualidade sobre a situação actual da nutrição em Angola é um problema crítico que deve receber prioridade elevada. O IAN 2007 já tem quatro anos e são necessários dados actualizados para planear e prioritizar eficazmente a implementação de várias intervenções e actividades de nutrição em todo o país. O ideal seria que a recolha de dados sobre segurança, despesas e consumo alimentar das famílias, assim como de dados sobre a diversidade dietética e bioquímicos (e.g. hemoglobina) fosse incorporada nos inquéritos de rotina em curso, como o Inquérito de Indicadores Múltiplos, para se poder fazer uma avaliação mais completa e detalhada da situação da nutrição e descrever as alterações registadas. É evidente que só terá utilidade se os inquéritos planeados forem realmente conduzidos no calendário previsto. Concluir a Política Nacional de Nutrição e conduzir uma análise rigorosa das lacunas no sentido de se identificarem intervenções de nutrição prioritárias e um plano específico nacional para melhorar a nutrição 77. Apesar de há vários meses estarem em curso planos para a PNN, esta política ainda não foi publicada. Seria útil dar-se apoio para garantir que o MS consiga, conforme se propõe, publicar a PNN no primeiro trimestre de 2012. Esta política será independente da ENSAN e representará um passo crucial para o desenvolvimento de uma resposta abrangente, multissectorial e unificada ao problema da desnutrição em Angola. Será também útil conduzir uma análise do custo da PNN para ajudar a definir a prioridade e a planear a implementação das várias intervenções. 78. A comunidade internacional de nutrição chegou a consenso quanto às intervenções prioritárias, baseadas na evidência e eficazes em função do custo, que devem ser incluídas nas políticas nacionais de nutrição (9, 35). No Quadro 7 apresentam-se estas intervenções prioritárias e suas potenciais plataformas de entrega de serviços e rácios custo-eficácia associados. Embora um subconjunto destas intervenções esteja a ser implementado em Angola sob os auspícios de vários sectores, outras, tais como suplementação de zinco para tratamento da 49 diarreia, micronutrientes em pó para crianças pequenas, suplementação em vitamina A para mulheres no pós-parto e fortificação em ferro dos alimentos básicos para a população em geral ainda têm de ser formalmente adoptadas num documento de política. Poderá ser útil considerar- se este pacote proposto como a espinha dorsal da PNN de Angola. Quadro 7. Intervenções de Nutrição Prioritárias, Potenciais Plataformas de Entrega de Serviços e Benefícios Estimados (35) Benefício Estimado: Potenciais Plataformas de redução de custos ou Intervenção Entrega de Serviços eficácia em função do custo Intervenções para alteração do comportamento 1. Promoção e apoio à • Programas comunitários de Poupança de USD 53- amamentação nutrição 153 por DALY por • Cuidados pré-natais e parto comportamento • Programas de extensão neonatais • Abordagens através de meios de comunicação • Transferências condicionais de dinheiro 2. Alimentação complementar • Programas comunitários de Poupança de USD 500- para bebés com mais de 6 nutrição 1 000 por DALY meses • 3. Lavar as mãos com sabão e • Programas comunitários de Não disponível promoção de nutrição comportamentos higiénicos • Sistemas de entrega baseados no mercado mais comercialização social • Programas de promoção de higiene Intervenções de micronutrientes e desparasitação 1. Suplementação de zinco • Dias da saúde da criança Poupança de USD 3-16 como parte do tratamento • Campanhas de Vitamina A por DALY de diarreia para crianças • Visitas de rotina aos entre os 6 e 59 meses de cuidados de saúde idade combinadas com extensão 2. Suplementação de Vitamina • Sistema de cuidados Poupança de USD 73 A para crianças entre os 6 e primários de saúde por DALY 59 meses de idade • Dias da saúde da criança • Sistemas de entrega baseados no mercado mais comercialização social 50 3. Micronutrientes múltiplos • Programas comunitários de Poupança de USD 12,20 em pó para crianças entre os nutrição por DALY 6 e 23 meses de idade • Dias da saúde da criança • Sistema de cuidados primários de saúde 4. Desparasitação das crianças • Dias da saúde da criança 6:1 rácio custo benefício de 12 a 59 meses de idade • Campanhas de Vitamina A • Sistema de cuidados primários de saúde 5. Suplementos em ferro ácido • Cuidados pré-natais Poupança de USD 66- fólico para mulheres • Programas comunitários de 115 por DALY grávidas nutrição • Programas de extensão de cuidados pré-natais e de maternidade segura • Dias da saúde da criança • Transferências condicionais de dinheiro 6. Fortificação dos alimentos • Sistemas de entrega baseados 8:1 rácio custo benefício básicos com ferro no mercado • Comercialização social 7. Iodização do sal • Sistemas de entrega baseados 30:1 rácio custo no mercado benefício 8. Suplementos de iodo para • Cuidados pré-natais Não disponível mulheres grávidas em áreas • Programas comunitários de onde a deficiência em iodo é nutrição fortemente endémica Alimentação Complementar e Terapêutica 1. Prevenção ou tratamento de • Entrega de serviços através Poupança de USD 41 malnutrição moderada em dos programas comunitários per DALY pela gestão crianças dos 6 a 23 meses de de nutrição ou sistema de comunitária da idade cuidados primários de saúde malnutrição aguda ou sistemas de entrega baseados no mercado 2. Tratamento de Malnutrição • Identificação de crianças Aguda Severa em crianças através de cuidados dos 6 a 59 meses de idade primários de saúde, referência dos programas comunitários de nutrição ou dias de saúde das crianças • Entrega de serviço via CMAM, referência aos cuidados primários de saúde (se necessário) 51 79. Enquanto se finaliza a PNN, seria também importante conduzir uma análise rigorosa das lacunas na situação da nutrição no país para melhor se compreender que intervenções estão já a ser implementadas: por quem, em que escala e qual o nível de efectividade. A recolha desses dados irá identificar as lacunas e as oportunidades para um incremento das intervenções de nutrição e irá orientar a identificação de quais as intervenções que deverão receber prioridade em cada sector. 80. Para além de descrever políticas e intervenções, a PNN deverá definir objectivos específicos, populações alvo relevantes e actividades fundamentais. Deverá também prestar-se apoio ao desenvolvimento de um plano de implementação com os respectivos custos para acompanhar a PNN para que os objectivos da PNN possam ser realizados. O Plano deverá também definir o papel dos diferentes intervenientes do sector público e privado, incluindo as organizações com e sem fins lucrativos da sociedade angolana. 81. Deveria também elaborar-se um plano de defesa da política nacional de nutrição para acompanhar as conclusões da análise das lacunas proposta e da PNN concluída. O plano de advocacia deverá sublinhar os resultados chave, identificar prioridades da nutrição, destacar a importância de investir na nutrição e apresentar um plano para incrementar, criar capacidade e congregar compromisso político. Aumentar os Esforços para Criação de Capacidade e Oportunidades de Formação no Campo da Nutrição 82. Um aspecto crítico que está impedir Angola de fazer progressos no sector da nutrição é a falta de profissionais de nutrição preparados. Actualmente, não existe um programa de nível universitário em nutrição e os médicos recebem muito pouca formação neste domínio. É preciso apoio urgente para aumentar as oportunidades de formação e criar capacidade no país. O ideal seria que pelo menos 168 nutricionistas recebessem formação para atender às necessidades de cada um dos municípios, assim como 18 supervisores de nutrição que iriam funcionar a nível provincial. O MS contempla a introdução de um currículo de nutrição nas escolas de saúde de nível médio que se encontram em quase todas as províncias. No curto prazo, os enfermeiros e médicos existentes, sobretudo pediatras, deveriam receber formação intensiva para actualizar os conhecimentos sobre prevenção e tratamento de malnutrição. 52 Aumentar a Vigilância e as Actividades de Rastreio da Nutrição 83. São necessários esforços para melhorar a vigilância nutricional e respectivo sistema de monitorização e avaliação para se poder dispor de dados nutricionais actuais e fiáveis. Presentemente, não está em vigor nenhum sistema de vigilância nutricional padronizado, nem actividades de rastreio de rotina para identificar crianças com malnutrição aguda. Estas actividades são importantes para monitorizar a situação da nutrição no país e detectar a eficácia das intervenções e programas em curso e recentemente introduzidos. Haverá necessidade de equipamento TI, novo pessoal e várias actividades de formação para pôr o sistema a funcionar e a adopção dos Padrões de Crescimento OMS 2006 deverá acompanhar estes esforços de vigilância e rastreio. A OMS está extraordinariamente empenhada com esta iniciativa e tem estado a fazer um piloto do novo programa de vigilância nutricional em três municípios que, mais tarde, servirão de exemplos de “melhor prática�. Incorporar a Nutrição noutras Actividades de Base Comunitária 84. Será necessária uma consideração e discussão circunstanciada para se identificar formas que permitam que actividades e intervenções nutricionais fundamentais, que são propostas na ENSAN, na estratégia nutricional para crianças de tenra idade/Política Nacional para Crianças Menores de Cinco Anos e futuro PAN, possam ser incorporadas nas actuais actividades da saúde, agricultura e área social, de nível comunitário. Há manifestas oportunidades para coordenar a implementação de certas actividades e é grande o potencial para aumentar a eficiência; é, porém, provável que seja preciso formação e apoio adicionais para os PSC existentes, um aumento dos recursos humanos e uma intensificação dos esforços de avaliação. 53 REFERÊNCIAS 1. World Health Organization (Organização Mundial da Saúde). National Health Accounts Tables. 2011. 2. UNICEF. The State of the World's Children 2011. New York: UNICEF, 2011. 3. UNICEF. Tracking Progress on Child and Maternal Undernutrition. New York, NY: UNICEF, 2009. 4. Horton S, Ross J. The economics of iron deficiency. Food Policy 2003;28:517-5. 5. World Bank. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large- Scale Action. Washington, D.C.: The World Bank Group, 2006. 6. Copenhagen Consensus Center. Results of the Copenhagen Consensus 2008. Copenhagen, 2008. 7. Black RE, Allen LH, Bhutta ZA, et al. Maternal and child undernutrition: global and regional exposures and health consequences. Lancet 2008;371(9608):243-60. 8. Bhutta ZA, Ahmed T, Black RE, et al. What works? Interventions for maternal and child undernutrition and survival. Lancet 2008;371(9610):417-40. 9. World Bank. Scaling Up Nutrition: A Framework for Action. 2011. 10. Ministério da Saúde, Relatório do Inquérito Alimentar em Angola. Luanda, 2007. 11. UNICEF. Multiple Indicator Cluster Survey-2. Angola., 2002. 12. Consultoria de Serviços e Pesquisas-COSEP Lda., Consultoria de Gestão e Aministração em Saúde-Consaude lda., Macro International Inc. Angola Malaria Indicator Survey 2006-07. Calverton, Maryland, 2007. 13. Ministério do Planeamento, Instituto Nacional de Estatísticas. Inquérito Integrado Sobre o Bem-Estar da População (IBEP) 2008-2009: Principais Resultados Grelha de Indicadores. 2010. 14. Food and Agriculture Organization. Food Security Statistics. 2011. 15. World Bank. International Development Association Interim Strategy Note for the Republic of Angola., 2007. 16. Info-Angola. Info-Angola: Uma biblioteca virtual de Angola. 17. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. Human Development Report. 2009. 54 18. World Bank. Global Economic Prospects. Country-specific data: Angola. The World Bank Group, 2011. 19. Programa das Nações Unidas para o Desenvolvimento. International Human Development Indicators. 2010. 20. United States Agency for International Development. Country Health Statistical Report: Angola. 2008. 21. World Bank. World Development Indicators Databank. The World Bank Group, 2011. 22. World Health Organization. Physical Status: The Use and Interpretation of Anthropometry. Geneva: World Health Organization, 1995. 23. World Health Organization. Worldwide prevalence of anemia 1993-2005: WHO global database on anemia. In: de Benoist B, McLean E, Egli I, Cogswell M, eds. Geneva: World Health Organization, 2008. 24. World Health Organization. Global prevalence of vitamin A deficiency in populations at risk 1995-2005: WHO Global Database on Vitamin A Deficiency. Geneva: World Health Organization, 2009. 25. Micronutrient Initative. Investing in the Future: A united call to action on vitamin and mineral deficiencies, Global Report Ottawa, 2009. 26. UNICEF. Strategy for Improved Nutrition of Children and Women in Developing Countries: A UNICEF Policy Review. New York: UNICEF, 1990. 27. World Food Summit. Rome Declaration on World Food Security and World Food Summit Plan of Action. Rome: Food and Agriculture Organization, 1996. 28. Leigh L, Xiao Y, Klein N. Internet: http://www.imf.org/external/pubs/ft/survey/so/2009/CAR112309B.htm. 29. World Bank. Global Economic Prospects January 2011: Regional Annex. Sub-Saharan Africa. Washington, D.C.: The World Bank Group., 2011. 30. Food and Agriculture Organization. GIEWS Country Briefs: Angola. Food and Agriculture Organization, 2011. 31. Gabinete de Segurança Alimentar MdA. Inquérito sobre os meios de subsistência na província de Benguela. Luanda, 2008. 32. Ministério da Saúde. Política Nacional de Saúde, Angola. Luanda, 2010. 33. Conselho Nacional da Criança. O Conselho Nacional da Crianças e os 11 Compromissos com as Crianças, Angola. Luanda, 2008. 55 34. Ministério da Agricultura, Estratégia Nacional para a Nutrição e Segurança Alimentar, Angola. Luanda, 2009. 35. Horton S, Shekar M, McDonald C, Mahal A, Brooks JK. Scaling Up Nutrition: What Will it Cost? Washington: The World Bank Group, 2010. 56 about this series... This series is produced by the Health, Nutrition, and Population Family (HNP) of the World Bank’s Human Development Network. The papers in this series aim to provide a vehicle for publishing preliminary and unpolished results on HNP topics to encourage discussion and debate. The findings, interpretations, and conclusions expressed in this paper are entirely those of the author(s) and should not be attributed in any manner to the World Bank, to its affiliated organizations or to members of its Board of Executive Directors or the countries they represent. Citation and the use of material presented in this series should take into account this provisional character. For free copies of papers in this series please contact the individual authors whose name appears on the paper. 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