64692 v2 ENCUESTA SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SEGUIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO - EDUCACIÓN Y SALUD EN HONDURAS VOLUMEN II: Capítulos Temáticos Septiembre de 2010 Oficina Regional para América Latina y el Caribe Honduras PETS Volumen II ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS ADEL Asociación de Desarrollo Local AIN-C Atención Integral a la Niñez en la Comunidad AMHON Asociación de Municipios de Honduras ASDI Agencia Sueca de Cooperación para el Desarrollo Internacional BID Banco Interamericano de Desarrollo BM Banco Mundial CBOs Organizaciones de Base Comunitaria (Community-based organizations) CCERP Consejo Consultivo de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza CEB Centro de Educación Básica CEPREB Centro de Educación Prebásica CESAMO Centro de Salud con Médico y Odontólogo CESAR Centro de Salud Rural CLIPER Clínica Periférica CMH Colegio Médico de Honduras CMI Centro Materno Infantil CONEANFO Comisión Nacional para el Desarrollo de la Educación Alternativa no Formal CPME Comisión Presidencial de Modernización del Estado EFA Educación para Todos (Education for All) ERP Estrategia para la Reducción de la Pobreza ETSDS Encuesta sobre Prestación de Servicios y Seguimiento del Gasto Público (Expenditure Tracking and Service Delivery Survey) FHIS Fondo Hondureño de Inversión Social FONAC Foro Nacional de Convergencia GdH Gobierno de Honduras IDH �ndice de Desarrollo Humano IHSS Instituto Hondureño de Seguridad Social INE Instituto Nacional de Estadística INFOP Instituto Nacional de Formación Profesional INPREMA Instituto de Previsión Magisterial Lps Lempiras MDG Metas de Desarrollo del Milenio (Millenium Development Goals) MG Matrícula Gratis MLps Millones de Lempiras NAS Nueva Agenda de Salud ONG Organizaciones No Gubernamentales PBI Producto Bruto Interno PIU Unidades de Implementación de Proyecto (Project Implementation Unit) PMA Programa Mundial de Alimentos PNS Plan Nacional de Salud PN Plan Nacional POA Plan Operativo Anual PROHECO Programa Hondureño de Educación Comunitaria PTA Asociación de Maestros y Padres de Familia (Parent/Teacher Association) RHD Departamento Regional de Salud (Regional Health Department) RRHH Recursos Humanos SEH Secretaría de Educación de Honduras SEFIN Secretaría de Finanzas SIAFI Sistema Integrado de Administración Financiera SIARH Sistema Integrado de Administración de los Recursos Humanos SIARHD Sistema Integrado de Administración de los Recursos Humanos Docentes SIERP Sistema de Información de la Estrategia para la Reducción de la Pobreza Honduras PETS Volumen II SSH Secretaría de Salud de Honduras STS Encuesta de Seguimiento del Personal (Staff Tracking Survey) TSC Tribunal Superior de Cuentas UMCE Unidad de Medición de la Calidad de Educación UNAH Universidad Nacional Autónoma de Honduras UNAT Unidad de Apoyo Técnico UPEG Unidad de Planificación y Evaluación de la Gestión Honduras PETS Volumen II �NDICE LISTA DE TABLAS............................................................................................................................ 6 LISTA DE FIGURAS .......................................................................................................................... 9 CAPITULO I – ENFOQUE METODOLÓGICO .................................................................................. 11 OBJETIVO ...............................................................................................................................................11 ENFOQUE GLOBAL ................................................................................................................................13 CAP�TULO II – ENCUESTA SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SEGUIMIENTO DE GASTOS EN EDUCACIÓN ................................................................................................................................... 16 PROBLEMAS DEL SECTOR DE EDUCACIÓN B�SICA .............................................................................16 ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA EDUCATIVO HONDUREÑO ..................................................................18 MARCO DE AN�LISIS Y DISEÑO DE LA ENCUESTA ..............................................................................23 INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA Y AMBIENTE LABORAL...................................................................29 EL FLUJO DE RECURSOS HUMANOS EN LA EDUCACIÓN PRIMARIA PÚBLICA ..................................34 EL PROGRAMA DE TRANSFERENCIA MATR�CULA GRATIS ...............................................................49 EL FLUJO DE LIBROS DE TEXTO...........................................................................................................56 PROGRAMA MERIENDA ESCOLAR ........................................................................................................60 PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES ..........................................................................................................62 FUNCIÓN DE LOS MUNICIPIOS EN EL SECTOR DE EDUCACIÓN ..........................................................65 PRINCIPALES HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES DE POL�TICAS.....................................................67 CAP�TULO III – ENCUESTA SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SEGUIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD ...................................................................................................................... 75 PROBLEMAS DEL SECTOR DE SALUD....................................................................................................75 ORGANIZACIÓN DEL SECTOR DE SALUD ..............................................................................................76 MARCO DE AN�LISIS Y DISEÑO DE LA ENCUESTA ..............................................................................80 FLUJOS DE FINANCIACIÓN Y ASIGNACIÓN DE GASTOS DEL SECTOR ................................................86 MODELOS DE FINANCIACIÓN Y FLUJOS DE RECURSOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS ......................90 FLUJO DE RECURSOS HUMANOS ........................................................................................................101 FLUJO DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS......................................................................................109 ADMINISTRACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS ................................................................................112 PERSPECTIVA DEL USUARIO ...............................................................................................................130 FUNCIÓN DE LOS MUNICIPIOS EN EL SECTOR DE SALUD..................................................................135 PRINCIPALES HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES DE POL�TICAS...................................................137 REFERENCIAS.............................................................................................................................. 142 ANEXO 1. METODOLOG�A DE LA MUESTRA Honduras PETS Volumen II ANEXO 2. INSTRUMENTOS Honduras PETS Volumen II Lista de Tablas Tabla 1. Prestadores de Servicios de Educación y de Salud incluidos en la muestra ................... 15 Tabla 2. Muestra de Escuelas........................................................................................................ 25 Tabla 3. Bases de datos de beneficiarios...................................................................................... 28 Tabla 4. Muestra de Escuelas, Edificios y Maestros..................................................................... 30 Tabla 5. Calidad edilicia (%), por tipo de escuela ........................................................................ 31 Tabla 6. Muestra de maestros........................................................................................................ 32 Tabla 7 Maestros de la muestra, por grado y por tipo de escuela ................................................. 33 Tabla 8. Características de los Maestros Seleccionados para la Muestra por Tipo de Escuela .... 34 Tabla 9. Escuelas de la Encuesta que no figuran en la base de datos oficial de la Secretaría, excluyendo las escuelas PROHECO ............................................................................................. 35 Tabla 10. Maestros de la encuesta que no se encontraron en la base de datos de la Secretaría (Subconjunto “C U D�) ................................................................................................................. 37 Tabla 11. Regresiones de los salarios de los maestros.................................................................. 41 Tabla 12. Opiniones de los directores de escuela respecto del ausentismo docente..................... 44 Tabla 13. Ausentismo docente: días de escuela perdidos en el 2008, según la encuesta............. 45 Tabla 14. Ausentismo docente (días), durante el año escolar 2008 .............................................. 46 Tabla 15. Determinantes de la probabilidad de la ausencia de los maestros al menos un día durante la semana previa a la encuesta. (MECOVI 2004) ............................................................ 48 Tabla 16. Uso de los fondos MG (% de beneficiarios de MG que informaron su uso) ................ 53 Tabla 17. Administración de Fondos Escolares ............................................................................ 54 Tabla 18. Estrategia de distribución de los libros de texto de matemáticas de la Secretaría de Educación para el año 2008 .......................................................................................................... 57 Tabla 19. Flujo y stock de Libros de Texto................................................................................... 58 Tabla 20. Número de libros de texto adicionales que necesitaron los maestros, por tipo de escuela. (Encuesta de Maestros).................................................................................................... 59 Tabla 21. Porcentaje de libros de texto por estudiante de acuerdo con la encuesta de directores de escuela, por tipo de escuela ........................................................................................................... 59 Tabla 22. Escuelas que reciben alimentos del PMA, por tipo de escuela (2008) ......................... 61 Tabla 23. Calificación de los padres de la escuela pública de sus hijos (%) ................................ 63 Tabla 24. Características de los padres, en relación a la Asociación de Maestros y Padres de Familia........................................................................................................................................... 64 Tabla 25. Gastos municipales en el sector de educación, por categoría de gasto, según el porcentaje de la fuente de financiación. ........................................................................................ 65 Tabla 26. Gasto Municipal en educación por categoría de gasto................................................. 66 Honduras PETS Volumen II Tabla 27. Gasto Municipal en educación por fuente de ingreso, según lo informado por los municipios. .................................................................................................................................... 66 Tabla 28. Indicadores comparativos de salud a nivel internacional, 2006.................................... 76 Tabla 29. Centros de salud en Honduras, 2007............................................................................. 78 Tabla 30. Principales características de los departamentos incluidos en la encuesta ................... 82 Tabla 31. Muestra de la encuesta final .......................................................................................... 83 Tabla 32. Matriz de análisis y fuentes de datos............................................................................. 85 Tabla 33. Gasto en salud y fuentes por subsistema, Honduras, 2006 ........................................... 89 Tabla 34. Gasto total promedio informado por tipo de establecimiento, 2006-2008 (en miles de Lempiras) ...................................................................................................................................... 96 Tabla 35. Presupuesto y gasto por tipo de establecimiento, 2008................................................. 97 Tabla 36. Ingreso promedio de los cargos a usuarios, por tipo de establecimiento y servicio ..... 98 Tabla 37. Gasto hospitalario promedio por partida....................................................................... 99 Tabla 38. Cantidad promedio de personal por tipo de establecimiento. ..................................... 102 Tabla 39. Discrepancias en la información del personal entre las distintas fuentes ................... 104 Tabla 40. Composición de la muestra del personal..................................................................... 105 Tabla 41. Personal por nivel de educación.................................................................................. 106 Tabla 42. Principales obstáculos para alcanzar los objetivos en el trabajo................................. 106 Tabla 43. Jornal bruto mensual promedio, por tipo de establecimiento y profesión (en Lempiras) ..................................................................................................................................................... 107 Tabla 44. Responsable de adquisiciones por tipo de suministro, 2008....................................... 109 Tabla 45. Pérdidas y desperdicios promedio en la administración del stock.............................. 111 Tabla 46. Clasificación de los establecimientos por tipo, modelo de gestión, y jerarquía ......... 114 Tabla 47. Líneas de autoridad entre los niveles centrales y los establecimientos....................... 115 Tabla 48. Existencia y tipo de consejos o comités en el gobierno del establecimiento .............. 116 Tabla 49. Presencia de los comités de usuarios por tipo de establecimiento y modelo de gestión ..................................................................................................................................................... 118 Tabla 50. Nivel de autonomía de la gestión por tipo de establecimiento.................................... 119 Tabla 51. Productividad promedio de los médicos por tipo de establecimiento (cantidad de visitas / hora contratada), 2006-2008 ..................................................................................................... 128 Tabla 52. Problemas que afectan la calidad en la atención......................................................... 129 Tabla 53. Distribución de los usuarios por tipo de establecimiento............................................ 130 Tabla 54. Diagnósticos o síntomas más frecuentes que motivaron la concurrencia de los pacientes a los establecimientos.................................................................................................. 131 Honduras PETS Volumen II Tabla 55. Percepción de la calidad de la atención y de los establecimientos ............................. 132 Tabla 56. Pagos efectuados por la atención recibida .................................................................. 132 Tabla 57. Pagos de los usuarios por tipo de servicio y tipo de establecimiento, 2008 (en Lps.) 133 Tabla 58. Gasto municipal en educación por categoría de gasto ................................................ 136 Tabla 59. Gasto municipal en educación por fuente de ingresos, según lo informado por los municipios ................................................................................................................................... 136 Honduras PETS Volumen II Lista de Figuras Figura 1. Origen y destino de los flujos del gasto público............................................................ 22 Figura 2– Bases de Datos del Personal ......................................................................................... 36 Figura 3. Estructura y niveles del sistema de salud pública en Honduras .................................... 77 Figura 4. Composición del gasto nacional en salud, 2006 ............................................................. 87 Figura 5. Instituciones y Flujos de Financiación en el Sistema de Salud de Honduras ................ 88 Figura 6. Distribución del gasto en salud por categoría de gastos, SSH, Honduras, 2006. ........... 90 Figura 7. Composición del gasto por tipo de insumo, SSH, Honduras 2006................................ 90 Figura 8. Fuentes de financiación por tipo y modelo de establecimiento, 2008 ........................... 92 Figura 9. Fuentes de financiación para hospitales públicos, 2008 ................................................ 92 Figura 10. Fuentes de financiación para los centros de salud pública (informados), 2008 .......... 92 Figura 11.a-e: Responsabilidad de las adquisiciones y pagos por tipo de establecimiento. ......... 95 Figura 12. Dificultades en la ejecución del presupuesto en los establecimientos (proporción de los establecimientos con presupuesto propio)............................................................................. 100 Figura 13. Composición del gasto promedio por partida presupuestaria, 2008 (Hospitales y Clínicas únicamente) ................................................................................................................... 100 Figura 14. Responsabilidades de pago, contratación, despido y transferencia del personal....... 101 Figura 15. Personal de los establecimientos desglosado por categoría profesional, 2008.......... 102 Figura 16. Coexistencia de regímenes múltiples de contratación del personal........................... 105 Figura 17. Proporción de trabajadores con pluriempleo, por profesión...................................... 108 Figura 18. Responsabilidad de adquisición de medicamentos por tipo y modelo de establecimiento............................................................................................................................ 109 Figura 19. Frecuencia de proporciones entre la cantidad informada por la administración y la registrada en las tarjetas de existencias para los 10 medicamentos más importantes, 2008 ....... 111 Figura 20. Proporciones entre las cantidades observadas físicamente y las registradas en las tarjetas de existencias, 117 establecimientos, 2008 .................................................................... 111 Figura 21. Modelo de gestión por tipo de establecimiento ......................................................... 112 Figura 22. Principales funciones de los comités de los establecimientos por tipo de comité..... 117 Figura 23. Principales responsabilidades de los comités por tipo de establecimiento................ 117 Figura 24. Presencia del comité de usuarios por tipo de establecimiento................................... 118 Figura 25. Proporción de establecimientos con presupuesto propio........................................... 119 Figura 26. Estado de demandante residual respecto de los ahorros presupuestarios .................. 120 Figura 27. Estado de demandante residual respecto de los cargos a usuarios ............................ 121 Honduras PETS Volumen II Figura 28. Principales bases de planificación en los establecimientos de la muestra, 2008....... 122 Figura 29. Actividades y programas prioritarios citados para el Plan 2009 Prioridad Nº 1 Prioridad Nº 2.............................................................................................................................. 123 Figura 30. Rendición de cuentas por autoridad........................................................................... 124 Figura 31. Monitoreo y control de gastos a nivel establecimiento.............................................. 124 Figura 32. Herramientas de gestión más utilizadas..................................................................... 125 Figura 33. Sistemas de mantenimiento por tipo de establecimiento ........................................... 126 Figura 34. Estado de las instalaciones por tipo de establecimiento ............................................ 126 Figura 35. Principales actividades realizadas por los establecimientos ...................................... 127 Figura 36. Eficiencia y productividad de los hospitales.............................................................. 129 Figura 37. Productividad ambulatoria (total de servicios ambulatorios por personal) en los distintos establecimientos............................................................................................................ 129 Figura 38. Composición de los pacientes por edad..................................................................... 130 Figura 39. Proporción de los presupuestos municipales gastados en salud, 2008 ...................... 135 Honduras PETS Volumen II CAP�TULO I – ENFOQUE METODOLÓGICO 1.1. Honduras continúa progresando en la mayoría de los indicadores de salud y de educación a nivel nacional. El país tuvo éxito en la reducción significativa de la mortalidad neonatal, infantil y de niños y hasta cierto punto de la desnutrición crónica. De modo similar, la media de logro escolar ha subido a paso firme y la desigualdad educativa se ha ido reduciendo. De todos modos, no es seguro que el país alcance la mayoría de las Metas de Desarrollo del Milenio para el 2015 al paso que va actualmente y dados sus apremios fiscales. Estudios recientes realizados por el Banco Mundial1 y por el Banco Interamericano de Desarrollo indican que hay posibilidades de mejorar la eficiencia del gasto público en Honduras, en especial en educación y, hasta cierto punto en salud. El informe de Revisión de Gasto Público 2007 señala que los gastos relacionados con las Metas de Desarrollo del Milenio tendrán que crecer más rápido o la eficiencia global del gasto público tendrá que aumentar sustancialmente a fin de que Honduras esté encaminada a alcanzar dichas Metas. Dadas sus limitaciones fiscales y la importancia de la estabilidad macroeconómica a largo plazo, hay poco espacio para la ampliación del déficit fiscal por un período prolongado. Por lo tanto, es crucial garantizar que lo recursos fiscales sean gastados correctamente a fin de optimizar el bienestar. OBJETIVO 1.2. El presente estudio apunta a proporcionarle al Gobierno de Honduras (GdH) una herramienta para mejorar la eficiencia en la administración de los recursos públicos existentes en los sectores de educación y de salud, para usar los fondos ya asignados a estos dos sectores a fin de aumentar el acceso y/o prestar mejores servicios a los pobres a través de la Red Solidaria u otros programas sociales. Estos dos sectores son críticos para la Estrategia de Reducción de la Pobreza y fueron señalados como los principales motores de crecimiento por una publicación reciente del Banco2. Dichos sectores en conjunto dan cuenta del 46,2% de los gastos del Gobierno Central. 1.3. En particular, el objetivo del estudio es llevar a cabo una encuesta multipropósito en los sectores de educación y de salud con los siguientes fines (i) Identificar los recursos utilizados y como se rinde cuenta de los mismos - incluyendo las transferencias de la SEFIN, los recursos humanos, los libros de texto, los medicamentos y otros insumos tales como “gastos de bolsillo� y otras fuentes de ingreso (transferencias municipales, fondos externos, FHIS). hasta el punto de entrega del servicio; (ii) Identificar filtraciones e ineficiencias incluyendo el ausentismo de personal y los empleados fantasma y las ineficiencias en las adquisiciones; (iii) Analizar cómo se utilizan las diferentes herramientas de gestión para informar como se puede hacer para que la organización existente funcionen de manera más eficiente; 1 Revisión de Gasto Publico en Honduras 2007, Informe de Pobreza en Honduras 2007, Sector de Educación en América Central (2006) y Reforma del Sector Salud (2007). Trabajo del Sector Económico (ESW, Economic Sector Work) 2 Informe de Pobreza en Honduras, Banco Mundial, 2007 Honduras PETS Volumen II (iv) Emitir recomendaciones prácticas para mejorar la administración de recursos en estos sectores. 1.4. En el sector de educación, la atención primaria es la administración de los recursos humanos. La elevada porción de gastos salariales en el presupuesto, los acuerdos salariales convenidos con los maestros en agosto de 20063, los problemas existentes con el comportamiento y manejo de los maestros (maestros fantasmas, ausentismo, migración de puestos de trabajo y empleo múltiple), y la necesidad de aumentar un sistema integral de eficiencia en el uso de recursos para alcanzar la metas en educación establecidas en la Estrategia de Reducción de la Pobreza y en la iniciativa de Educación para Todos justifican la concentración en el seguimiento de los recursos humanos y en el análisis de la administración, los incentivos y el desempeño de los maestros4. La Encuesta de Seguimiento de Personal en Honduras del año 2000 abarcó estos temas pero elementos importantes en el manejo de los recursos humanos y en la relación con los maestros cambiaron desde ese año. Por ejemplo, el Estatuto del Docente reemplazó al Escalafón hacia fines de los noventa, se desarrolló un Sistema Integrado de Administración de Recursos Humanos (SIARHD), y hubo cambios en el mecanismo de pago (a través del sistema bancario). Además, se llegó a un acuerdo con los sindicatos de maestros en el 2006 para implementar los aumentos de salario considerados en el Estatuto del Docente. De todos modos, y aún más importante es el hecho de que se llegó a un consenso por el cual los maestros y su desempeño son elementos clave para lograr el progreso en la calidad del sector educativo. 1.5. En el sector de salud, el informe de Revisión del Gasto Público 2007 recomendó un estudio sobre el seguimiento de gastos desde el nivel central a las unidades de cuidado de la salud como una de las tres principales áreas de estudio futuro para el sector de salud en Honduras. El Informe de Gasto Público también sugirió una evaluación del progreso y de las lecciones aprendidas respecto de la implementación del criterio de asignación de recursos a los departamentos de salud regionales establecido en el 2005 (RHDs), así como también un estudio detallado de los costos hospitalarios, de la eficiencia y de calidad de servicio. Si bien este estudio no abarca en detalle las dos últimas áreas de estudio sugeridas analiza el estado de implementación de los nuevos criterios de asignación de recursos en el sector de salud. Este estudio también evaluará la administración de medicamentos y recursos humanos en una muestra seleccionada de hospitales. 1.6. En ambos sectores, la necesidad de expandir los servicios en un entorno con recursos limitados requiere concentrar la atención en los modelos alternativos de prestación de servicios, y determinar si algunas lecciones podrían aplicarse en el sector tradicional. A pesar de que la 3 El informe de Revisión del Gasto Público 2007 identificó que los acuerdos salariales debilitaron seriamente la posición fiscal de Honduras, dejando poco espacio para gastos no salariales y aún más debilitando la capacidad de la Secretaría de Educación de mantener los estándares de calidad en educación. También identificó una incongruencia entre las asignaciones de maestros reales y presupuestadas y la multiplicidad de puestos en el caso de algunos maestros (especialmente maestros del nivel secundario). 4 Una Evaluación de Gobernabilidad de Múltiples Partes Interesadas llevada a cabo en Honduras en el 2007 confirmó algunos de estos hallazgos e identificó otros problemas de recursos humanos como por ejemplo (i) falta de compromiso por parte de los servidores públicos; (ii) falta de monitoreo, evaluación y desempeño basada en recompensa/castigo para maestros; y (iii) ausentismo de maestros y, en general una falta de compromiso para con una educación de calidad por parte de los maestros. Honduras PETS Volumen II evaluación de dichos modelos se lleva a cabo en otro lugar, este estudio contribuye a la discusión suministrando información acerca de prácticas administrativas de los diferentes modelos que actualmente operan en el país. 1.7. El principal destinatario de este estudio es el Gobierno de Honduras (GdH), seguido por los socios basados en el campo externo involucrados en estos sectores, y la sociedad civil que es a la vez usuaria de los servicios sociales y agente de cambio potencial o actual en hacer que los prestadores de servicios y el Gobierno rindan cuentas. Un Comité Directivo conformado por representantes de la Presidencia, de la Secretaría de Finanzas, de la Secretaría de Educación y de la Secretaría de Salud se estableció para supervisar la preparación de este estudio. Asimismo, personal técnico de las Secretarías de Educación y de Salud, organizaciones sociales y no gubernamentales activas en estos sectores, y asociaciones de usuarios fueron consultados durante el diseño y la preparación de este informe. Además del Banco Mundial, otros socios desarrolladores como el Banco Interamericano de Desarrollo, el Departamento para el Desarrollo Internacional del Reino Unido y la Agencia Sueca de Cooperación para el Desarrollo Internacional contribuyeron con este estudio. ENFOQUE GLOBAL 1.8. Este estudio se fundamenta en los hallazgos de los informes anteriores que hicieron hincapié en la importancia de los sectores de educación y de salud para la Estrategia de Reducción de la Pobreza en Honduras. Dichos sectores representan el 46,2% de los Gastos del Gobierno Central y se los ha resaltado como los mayores impulsores de crecimiento5. La Revisión del Gasto Público (Banco Mundial, 2007b) establece que a fin de lograr sus Metas de Desarrollo del Milenio, Honduras necesita aumentar su gasto social en un 10.4% de su PBI, lo que significa casi duplicarlo, o mejorar la eficiencia de los recursos existentes en un 89%. Dadas las limitaciones en el aumento del gasto público dentro del contexto macroeconómico actual, la opción más factible es aumentar la eficiencia en el gasto social, especialmente en salud y en educación. De todos modos, como se señaló en la Revisión de Gobernabilidad Institucional (2009) hay desafíos críticos en este aspecto En general, el marco administrativo en estos dos sectores es muy débil para monitorear efectivamente como los recursos son utilizados y que las Secretarías de línea, departamentos regionales, y prestadores de servicios rindan cuentas. 1.9. Este estudio identifica donde se producen las filtraciones e ineficiencias en el uso de recursos a lo largo de la cadena de prestación de servicios y asiste en la evaluación de debilidades en los procesos de planificación, administración y control que puedan explicar esas pérdidas. La vigilancia y la participación de la comunidad en la administración constituyen también aspectos clave que este estudio tiene en cuenta ya que hay diferencias críticas entre los modelos de provisión de servicios existentes. Teniendo en cuenta que el estudio va más allá de una Encuesta de Seguimiento del Gasto Público tradicional (PETS por sus siglas en inglés), esta encuesta es considerada como una “encuesta multipropósito� o Encuesta sobre Prestación de Servicios y Seguimiento de Gastos (ETSDS por sus siglas en inglés). Es importante aclarar que este estudio no evalúa la eficiencia de modelos alternativos de prestación de servicios ni tampoco evalúa la mezcla global de recursos. En lugar de esto, este estudio responde a la pregunta de si se 5 Informe de Pobreza en Honduras, Banco Mundial 2007 Honduras PETS Volumen II puede lograr que los planes existentes sean más eficientes en vista de las diferencias en el manejo de recursos. El estudio no tiene en cuenta los resultados del sector y se limita a considerar la eficiencia en la producción de prestaciones de servicios clave. 1.10. La encuesta emplea una muestra estratificada cuyo objetivo es obtener un panorama de las diferentes realidades regionales y tipos de proveedores al menor costo posible. Las principales características de este muestreo son las siguientes: i) Selección de Departamentos: Cuatro departamentos se seleccionaron de acuerdo al nivel del �ndice de Desarrollo Humano (IDH), el nivel de gasto del gobierno central en salud y en educación, y la presencia de los diferentes tipos y modelos de proveedores. Se diseño un instrumento para la encuesta de las oficinas centrales de salud y de educación a nivel departamento. ii) Encuesta a los proveedores de servicios: Los establecimientos incluidos en la encuesta se estratificaron de acuerdo con el tipo de establecimiento y de servicios ofrecidos (establecimientos rurales/urbanos, hospitales/atención ambulatoria general o especializada), el subsistema al cual pertenecen (SEH/privado, SSH/IHSS/privado), y el modelo administrativo o de gobierno utilizado. Los grupos de establecimientos obtenidos corresponden ampliamente a los diferentes tipos y niveles de establecimientos que hay en cada sector. iii) Encuesta a Maestros/Personal: Llevada a cabo en cada una de los establecimientos incluidos en una muestra elegida al azar de personal de diferentes categorías y profesiones. iv) Encuesta a Estudiantes/Usuarios: Los usuarios se eligieron al azar de una lista de usuarios disponible en el día de la encuesta en cada establecimiento, el número de usuarios fue aproximadamente proporcional al volumen de servicios provistos en cada establecimiento. 1.11. Los departamentos seleccionados representan de un modo razonable a todo el país y sus diferentes regiones. Se eligieron tres departamentos al azar dentro de cada estrato del �ndice de Desarrollo Humano (IDH): Copán, Olancho y Yoro. El departamento de Francisco Morazán, distrito capital, (Distrito Central), se incluyó en la muestra debido a su importancia para los sistemas de salud y de educación del país. En total, los cuatro departamentos representan el 36% de la población del país en un 29% de sus municipios, con más de un tercio de su red de establecimientos. Estos cuatro departamentos, Francisco Morazán, Yoro, Copán y Olancho proporcionan una muestra representativa razonable de las diferentes regiones. A pesar de que la muestra de establecimientos se diseñó para representar a los departamentos donde dichos establecimientos estaban ubicados y no a nivel nacional. Honduras PETS Volumen II Tabla 1. Prestadores de Servicios de Educación y de Salud incluidos en la muestra Estrato Establecimientos/ Establecimientos/ Unidades Unidades en el País Unidades en los 4 De la Departamentos Muestra Escuelas Públicas 10.120 2.493 ¾ Urbana tradicional 1.065 429 87 ¾ Rural tradicional 9.055 2.604 39 PROHECO 2.147 682 35 Total de establecimientos 12.267 3.175 161 educativos Hospitales Públicos 29 11 9 ¾ Hospitales Nacionales 7 6 5 ¾ Hospitales Regionales 6 2 1 ¾ Hospitales Locales 16 3 3 (zonales) CLIPER 4 0+3 6 CMI 56 17+0 14 CESAMO 380 122 33 CESAR 1002 338 42 Total de centros de salud pública 1471 502 110 Establecimientos con modelos 17 6 alternativos de gestión Establecimientos del IHSS 203 5 5 Hospitales Privados 107 - 17 Clínicas Privadas 795 - Total de centros de salud 2.393 507 132 1.12. En total se visitaron 293 proveedores de primera línea, se entrevistaron 783 miembros del personal y se encuestaron 1495 usuarios de los servicios de salud y de educación. En el sector de educación, se visitaron 161 escuelas (ver la tabla de abajo para un desglose de acuerdo con el tipo de prestador de servicios); se entrevistaron 425 maestros y se realizó una encuesta a 937 familias de estudiantes. En el sector de educación, se visitaron 132 establecimientos, y se entrevistaron 358 miembros del personal del cuidado de la salud y 558 pacientes. Además, se realizó una encuesta en los municipios dentro de los cuatro departamentos de la muestra con el objetivo de establecer el rol de los gobiernos locales en la prestación de servicios de salud y de educación. La encuesta se llevó a cabo en 25 municipios. Honduras PETS Volumen II CAP�TULO II – ENCUESTA SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SEGUIMIENTO DE GASTOS EN EDUCACIÓN PROBLEMAS DEL SECTOR DE EDUCACIÓN B�SICA 2.1. El compromiso de Honduras para con la educación se comprueba por el volumen de recursos que el Gobierno destinó a este sector a lo largo de las dos décadas pasadas. Hubo un crecimiento rápido entre 1990 y 2007, el gasto del sector público en educación aumentó del 5% al 8,6% del PBI. El gasto total del Gobierno creció de un 17,3% en 1999 a un 32,5% en el 2007, casi duplicando en proporción el presupuesto total en casi más de ocho años. Hay más establecimientos escolares y más cantidad de alumnos graduados. La cobertura creció a nivel de educación preescolar, media y terciaria. También, aumentó la proporción de niños matriculados en la escuela primaria que finalizan el sexto grado y bajó el porcentaje de adultos que no pueden leer ni escribir. Asimismo, la producción de libros de texto aumentó y, actualmente hay un programa de almuerzo escolar gratis en todas las escuelas del país. La transferencia de fondos del programa Matrícula Gratis se realiza desde el Gobierno Central directamente a las manos de los directores de escuelas primarias y media. Así, el programa facilita la necesidad de solicitar el pago en efectivo por parte de los padres y brinda a las escuelas un grado de autonomía local que se necesitaba desde hacía tiempo. De todos modos, no hay prueba que esto haya impactado en los resultados finales. 2.2. El problema central en la educación básica de Honduras es que mientras los gastos crecieron rápidamente, y gran parte de este aumento ha sido absorbido por los salarios de los maestros6, no hay casi prueba alguna de que este aumento en el gasto se haya traducido en mejores resultados en la enseñanza ya que mucho de este incremento ha sido absorbido mayormente por salarios más altos para los maestros7. Los resultados de las evaluaciones estandarizadas en matemáticas e idioma español no han cambiado de modo significativo desde 1997. El alumno promedio de sexto grado obtenía un resultado de un 35% en matemáticas y de un 42% en lengua en 1997. Los datos para el 2007 muestran una escasa mejora: 39% en matemáticas y un 45% en idioma español (Banco Mundial, 2008). En este contexto donde los costos por estudiante aumentaron8 y el desempeño académico fue mediocre es que esta encuesta de Seguimiento del Gasto Público y Prestación de Servicios examina el flujo de los recursos públicos desde el gobierno central a los beneficiarios finales. 6 Al 2009, los salarios y beneficios de educación llegaban a los 17 mil millones de Lempiras (USD 0,9 mil millones), o cerca del 84% del presupuesto de educación para dicho año. Esto implica un 58% de la masa salarial total del Gobierno Central. En el año 2000 los salarios y beneficios comprendían cerca de 3.7 mil millones de Lempiras (USD 0,25 mil millones) o un 47% de la masa salarial total del Gobierno Central. 7 Dado que la cobertura (acceso) ha aumentado considerablemente, en parte esta falta de mejoramiento en los resultados de la enseñanza puede deberse al hecho de que dichos estudiantes que fueron incorporados al sistema están teniendo un peor desempeño. 8 Entre 1999 y 2006 el costo por estudiante ha ido incrementándose a una tasa anual de 12%. Sin embargo, entre 2006 y 2009 el costo por estudiante subió de USD 160 a USD 275. Honduras PETS Volumen II 2.3. Este estudio realiza un seguimiento de los hallazgos de los ERP del 2001 y del 2007 en donde la administración del gasto público y, en especial, la administración de los recursos humanos se identificaron como los principales problemas que afectaban al sector de educación. Los principales objetivos de este estudio son los siguientes: (i) Identificar los recursos más importantes usados en la educación pública y como se distribuyen y se rinde cuenta de ellos; (ii) Identificar las filtraciones macro y micro, los retrasos y otras ineficiencias en la distribución de recursos; (iii) Revisar el uso de las herramientas de gestión; (iv) Presentar pruebas sobre cómo influye el ausentismo de los maestros y el papel limitado de los padres en los temas de eficiencia y de gestión, y (v) Efectuar recomendaciones prácticas a fin de mejorar la gestión, reducir las filtraciones y aumentar la eficiencia. 2.4. Además del hecho de que la mayor proporción del gasto sectorial se destina a los salarios de los maestros, existen problemas con la asignación de maestros y en especial con el ausentismo que representa una importante facturación. A pedido del gobierno, este informe concentra su análisis en la Educación Primaria dada su importancia para los indicadores de desarrollo. Más allá de los conflictos de recursos humanos, el gobierno expresó un particular interés en la efectividad de tres programas de transferencia. El recientemente implementado programa de transferencia directa de la secretaría a la escuela conocido como Matrícula Gratis es el primer programa en su tipo de esta magnitud en Honduras. Los otros dos programas consisten en transferencias en especie. El primero es un programa de almuerzos pago por la Secretaría de Educación pero administrado por el Programa Mundial de Alimentos. El segundo programa consiste en la distribución de libros de texto que se diseñan de modo centralizado, se imprimen a precio competitivo y se distribuyen a las escuelas. En este capítulo ampliamos el enunciado del objetivo de este estudio. Además de considerar la eficiencia en la producción de resultados clave, este capítulo también examinará como la administración de recursos ha provocado una la variación en la calidad y en la adecuación de los insumos necesarios para mejorar los resultados en el aprendizaje. 2.5. El estudio sobre educación es por lo tanto un ejercicio interesante en el análisis del sector público. Esto se debe a que el estudio abarca los tres modos en que el Gobierno Central puede inyectar recursos a nivel local a fin de apoyar los objetivos de su política de transferencias de efectivo, asignación de personal, y la producción y colocación de insumos físicos. Además, incluye una evaluación de la variación de la infraestructura en educación y de las condiciones laborales a nivel escolar. 2.6. La primera parte del capítulo comienza brindando una descripción de la organización del sistema educativo en Honduras, del marco de análisis del estudio, y de la infraestructura y las condiciones laborales donde se imparte la enseñanza. La segunda parte del capítulo se dedica al seguimiento de los recursos públicos asignados a la educación primaria. En particular se analizan los siguientes recursos: (i) recursos humanos, (ii) transferencias de efectivo a la escuela: Honduras PETS Volumen II Matrícula Gratis (subsidios por capitación); (iii) libros de texto; y (iv) el programa de almuerzo en la escuela conocido como Merienda Escolar. El capítulo luego evalúa la función de los municipios en el sector, y finaliza proporcionando algunas recomendaciones para mejorar la administración de recursos. ORGANIZACIÓN DEL SISTEMA EDUCATIVO HONDUREÑO 2.7. Esta sección presenta una breve descripción del sistema educativo hondureño, con el objetivo de proveer antecedentes para el análisis institucional del sector y el seguimiento de los recursos presentados en las siguientes secciones. 2.8. Todas las escuelas públicas en Honduras se consideran dependencias del Gobierno Central. La administración de la educación pública en Honduras está dividida en cuatro niveles: Central, departamental, de distrito y escolar. 2.9. El nivel central de la Secretaría de Educación es el responsable de la ejecución de los proyectos y programas de la educación pública. Por lo tanto maneja los subsidios y préstamos otorgados para la capacitación de los maestros en servicio y el aumento de la cobertura a todos los niveles educativos. La Secretaría se encarga de preparar el presupuesto de la educación pública basado en los planes operativos preparados por los departamentos. La mayor parte de este presupuesto se destina los salarios de los maestros. 2.10. La Secretaría se encarga oficialmente de designar los maestros en sus puestos de trabajo. También administra todos los datos, maestro por maestro, que se usan para determinar las escalas salariales de los maestros. Un instrumento legal conocido como Ley de Escalafón establece fórmulas exactas para determinar el sueldo de los maestros. Este instrumento consiste en un pago básico por hora de clase dictada, y pagos complementarios basados en la colocación de empleos y en las características de los maestros que incluyen destinos con privaciones, antigüedad, títulos académicos y tareas administrativas. Esto requiere el mantenimiento y la actualización de la base de datos de maestros que también es compartida con el INPREMA, el fondo de pensión nacional de maestros. 2.11. La responsabilidad de diseño, contratación y distribución de libros de texto a las oficinas de distrito ha sido responsabilidad del nivel central desde mediados de 1980. En esa época, con el auspicio de USAID se lanzó la serie “Mi Honduras�, la primera producción de libros de texto a nivel nacional diseñados para cubrir el 100% de las escuelas primarias. La impresión actual de los libros de texto la realiza el sector privado luego de un proceso de licitación competitivo. A menudo los libros se imprimen en el exterior. Además, Los contratos de impresión por lo general incluyen la entrega de los libros a los depósitos de los departamentos. 2.12. El Gobierno Central, en conjunto con el Programa Mundial de Alimentos (PMA) está organizado de modo similar para distribuir alimentos en las escuelas públicas hondureñas. La Secretaría suministra al PMA los datos de la matrícula de cada escuela y paga aproximadamente el 90% del costo de los alimentos, mientras que el PMA se encarga de las compras, del empaque y de la distribución. Honduras PETS Volumen II 2.13. El programa de transferencia de efectivo, Matrícula Gratis, (de aquí en adelante MG), es el único programa de transferencia de recursos en donde el nivel central es directamente responsable de emitir un recurso y supervisar su entrega final a las escuelas. 2.14. Las oficinas departamentales de la Secretaría de Educación se encargan de la administración y distribución de alimentos, libros y libros de texto. Recolectan estadísticas educativas de los distritos escolares, consolidan la información a nivel departamental, y luego entregan los datos a la Secretaría de Educación. Las oficinas departamentales no recaudan mucho dinero por sí mismas. Dichos departamentos cobran por certificados, copias y algunos otros servicios. Los únicos fondos que manejan directamente son el ingreso que reciben por estos servicios, (menos de 15.000 Lempiras por año o USD 794 por año), junto con el ingreso por el alquiler de las cafeterías que operan dentro de las oficinas departamentales (hasta 20.000 Lempiras por año o USD 1.060 por año). Las oficinas centrales de los departamentos deben entregar informes periódicos respecto de estos ingresos y su destino a la oficina del Contralor General. Además, el nivel central asigna un presupuesto en respuesta a las propuestas presupuestarias de todas las oficinas departamentales. 2.15. No obstante, los departamentos también procesan permisos, transferencias y la contratación de personal. Los departamentos contratan maestros y personal no docente de apoyo escolar pero no son los que pagan esos sueldos. Estas funciones hacen que la Oficina Departamental de Educación sea el objetivo de intensas presiones políticas. 2.16. La contratación de personal no docente se realiza a través de la oficina de administración pública de la Secretaría de Educación. La influencia política también juega un rol muy importante en estas contrataciones porque los políticos locales tiene una fuerte motivación para utilizar los nombramientos como apoyo político. El vínculo del departamento con la Administración Pública coordina la llegada de nuevos empleados permanentes. El Director de Educación del departamento puede contratar algunos empleados pero sólo por un período corto (pagos por medio de órdenes de compra) porque el departamento no maneja fondos directamente. Los pagos a terceros, (contratos de servicios, por ejemplo: camiones para distribución de libros), por servicios contratados directamente por medio de las oficinas departamentales son procesados a través del Sistema Integrado de Administración Financiera conocido como SIAFI. 2.17. Las oficinas departamentales tienen poca injerencia en la construcción de escuelas. Cuando tales oficinas se involucran en dicha tarea, su función generalmente se limita a negociar con las oficinas centrales de la Secretaría de Educación en nombre de las propias escuelas. Las escuelas solicitan los proyectos de reparación y de construcción al gobierno municipal. El gobierno municipal hace el pedido al Fondo de Inversión Social Hondureño (FHIS), o lo financia con sus propios fondos, con fondos transferidos por el Gobierno Central, o con fondos de la Estrategia de Reducción de la Pobreza (ERP). 2.18. Las oficinas centrales de los departamentos muy pocas veces coordinan sus actividades con los gobiernos municipales. La mayoría de estas discusiones tienen lugar a través de las oficinas centrales de distrito de la Secretaría de Educación. Sin embargo, las oficinas departamentales conocen el trabajo realizado por los distritos y por los condados dentro de su Honduras PETS Volumen II jurisdicción, y a menudo colaboran en la reparación de escuelas y en el transporte de alimentos o libros para las escuelas dentro de los distritos. 2.19. Los distritos escolares están diseñados para funcionar como vínculos entre las oficinas departamentales y las escuelas. Al igual que las oficinas estatales de las cuales dependen las jefaturas de distrito manejan poco dinero propio. Dependen del apoyo ocasional de la oficina estatal y son informalmente apoyados por los gobiernos municipales, como generalmente sucede con el almacenamiento y distribución de libros y alimentos. Este vínculo entre oficinas de distrito de la SEH y los gobiernos municipales es un vínculo natural, dado que sus jurisdicciones a menudo se superponen y están ubicadas generalmente en las capitales municipales. Las oficinas de distritos escolares recolectan estadísticas de todas las escuelas dentro de su distrito, las consolidan y luego se las entregan al departamento. 2.20. Las escuelas son responsables de ejecutar las políticas emitidas por el Secretaría de Educación concernientes al dictado de clases y a la distribución de libros de texto y otros materiales a los estudiantes. 2.21. La información fluye entre niveles de abajo hacia arriba; desde las escuelas hasta las oficinas de distrito, donde es corroborada y consolidada con información similar de unidades de nivel más bajo similares y luego enviada a los departamentos. Las oficinas departamentales juntan y consolidan la información de los distritos y se la envían a la Secretaría de Educación. La Secretaría finalmente consolida la información de los 18 departamentos en una base de datos nacional. Los directores de escuela le envían los datos a los distritos, éstos a los departamentos, y los departamentos al Gobierno Central. Se presume que los datos entregados también son verificados en búsqueda de errores u omisiones groseras en cada nivel sucesivo. De todos modos, hay en esencia puntos de recolección que en su mayor parte pasan los datos que reciben. No parece que hubiera un método sistemático como ser corroboración por lugar o encuestas periódicas a fin de verificar la calidad de los datos. 2.22. Para este estudio, la información más importante son los datos de los matriculados. Se envían en distintos momentos durante el año escolar y da tres conjuntos de números: (i) la matrícula inicial, o datos de la inscriptos inicialmente; (ii) la matrícula consolidada, o matriculación consolidada; y (iii) la matrícula final, o el número final de matriculados. 2.23. Los datos de la matrícula inicial reflejan la matriculación inicial de febrero, en el primer día de escuela. De todos modos, las inscripciones actuales para el año es probable que presenten modificaciones debido inscripciones tardías o ausencias. Los datos de la matrícula consolidados reflejan estos cambios de último momento. Entrevistas con los directivos de los departamentos de educación indican que por lo general están listos en marzo o abril. Así, los datos consolidados de la matrícula son más precisos pero no están asociados a una fecha límite en particular. Uno de los inconvenientes con el sistema de asignación de recursos actual es que a menudo depende de los datos consolidados. Esto significa que por diseño los recursos no pueden estar disponibles al comienzo del año escolar. 2.24. Un dato a tener en cuenta en la información del diagrama de flujo es que la información fluye sólo en una dirección desde abajo hacia arriba. Este hecho se verificó en las entrevistas con los directores de escuela. La información de la matrícula es consolidada en el nivel central por el Honduras PETS Volumen II ministerio pero jamás se regresa a las escuelas a los fines de verificación o de planeamiento. Y lo mismo sucede con el desempeño escolar o las estadísticas nacionales. La información sobre la matrícula es clave para una serie de acciones esenciales de la Secretaría; se utiliza para la toma decisiones presupuestarias, la reasignación de recursos humanos, la distribución de subsidios de capitación - matrícula gratis, la distribución de meriendas escolares, y la determinación y distribución de la capacitación de maestros en servicio. 2.25. Los recursos fluyen desde arriba hacia abajo. El sistema hondureño está altamente centralizado. Los recursos son recolectados, divididos y distribuidos por las autoridades del Gobierno Central. Las unidades administrativas reciben los paquetes de recursos globales, los dividen y luego se los pasan al siguiente nivel administrativo. Dada la debilidad en los sistemas de manejo de la información, los niveles intermedios de la administración juegan sólo un rol logístico pero están desaprovechados a nivel administrativo. Este sistema es especialmente cierto para el flujo de recursos en especie como ser libros de texto y alimentos. Los salarios de los maestros y las transferencias de efectivo -Matrícula Gratis más recientemente saltean los niveles administrativos intermedios y entregan los recursos directamente a nivel escuela y a nivel maestro. Las utilidades – especialmente la energía eléctrica – también siguen este último modelo. De hecho, la distribución de energía aún saltea a la Secretaría de Educación, donde no se lleva registro de la energía eléctrica utilizada por sus escuelas. Esto se ilustra en la Figura 1. Honduras PETS Volumen II Figura 1. Origen y destino de los flujos del gasto público Honduras PETS Volumen II 2.26. Un hallazgo de este estudio es que los gobiernos municipales pueden jugar un papel importante, si no se lo planea, en la financiación de algunos gastos escolares. Dichos gastos generalmente involucran la construcción y reparación de escuelas, pero también pueden incluir el pago de salarios del personal de limpieza y de seguridad, o también de maestros temporarios. Otro hallazgo es que hay una diferencia considerable entre el diseño institucional del sistema educativo hondureño y el modo en que dichos recursos son asignados y distribuidos actualmente. MARCO DE AN�LISIS Y DISEÑO DE LA ENCUESTA 2.27. Esta sección provee el marco conceptual para la discusión de las macro y micro filtraciones y presenta el diseño y las muestras de la encuesta. 2.28. Bradford, Malt, and Oates (1973) desarrollaron un marco útil para comprender el problema que enfrenta Honduras. Ellos distinguieron entre los bienes por los cuáles se preocupan los ciudadanos, resultados educativos o “bienes C�, y bienes que produce el Gobierno, productos intermedios o “bienes D�, los cuáles en principio son controlables por el gobierno9. El problema educativo a simple vista encaja justo en este marco. El Gobierno Hondureño gasta dinero en una variedad de insumos intermedios – salarios de maestros, libros de texto, bibliotecas – pero lo que los ciudadanos quieren al final es mejores resultados educativos. La eficacia del dinero gastado en un mayor aprendizaje dependerá en primer término de la cantidad y calidad de los maestros, libros, y bibliotecas por dólar gastado. En segundo término, dicha eficacia también dependerá de la mezcla de maestros, libros y bibliotecas. Finalmente, también dependerá de los elementos del ambiente socio económico en el que operan las escuelas. Este ambiente dependerá del ingreso familiar, nutrición de los niños, educación de los padres, abuso de alcohol y drogas, y de los elementos de los ambientes físicos y socio económicos en el cual opera la escuela. El control directo del gobierno sobre estos elementos es débil o completamente ausente. 2.29. Este estudio llega a examinar la transformación de los insumos comprados en los resultados del aprendizaje. Nuestro objetivo es mucho más modesto y consiste en identificar las filtraciones en el flujo y la distribución de insumos y de productos intermedios en su camino al punto de entrega. Nosotros simplemente queremos saber si aquellos recursos emitidos por el Gobierno Central son los mismos recursos con los cuales las escuelas tienen que trabajar. Micro y Macro Filtraciones 2.30. Uno de los principales propósitos del ejercicio del seguimiento del gasto público es descubrir la filtración de recursos. La identificación de filtraciones constituye una oportunidad de aumentar la eficiencia del sector mejorando el impacto del resultado por cada dólar del gasto. Podemos definir dos tipos de filtraciones, las micro-filtraciones y las macro-filtraciones. 9 La relación entre ellos puede representarse con una función de producción de la formula C= f (D, X). Aquí “X� representa a un vector de características de la comunidad que no son directamente controladas por el Gobierno, como los fenómenos naturales, estadísticas demográficas, densidad de población, pobreza y actitudes hacia la educación. Los bienes D- incluye cosas como los edificios escolares, bibliotecas, maestros y libros de texto. El gobierno puede controlar la producción de bienes D, pero éstos afectan la producción de lo que queremos finalmente queremos, bienes C, sólo directamente. Honduras PETS Volumen II 2.31. Definimos “macro-filtraciones� como la diferencia entre la cantidad total de recursos que emite la autoridad central y la cantidad total que reciben las escuelas. Si “Gj� representa los gastos del Gobierno en un recurso en particular y “j�, alimentos para la merienda en las escuelas. Y “gij� representa la cantidad del recurso “j� recibido por la escuela “i� (por ejemplo, la escuela Claudio Barrera en la ciudad de La Ceiba, departamento de Atlántida), entonces si hay “N� escuelas, “Lj� la filtración macro por recurso “j� se define como: 2.32. Luego definimos “micro filtración� como la diferencia entre lo que la política dicta que debería recibir una escuela en particular y el monto que recibe realmente. Supongamos que “Gij� representa la cantidad de recurso “j� que la política actual le asigna a una escuela. Entonces “Lij� micro filtración del recurso “j� para la escuela “i� se define como: 2.33. Notar que es posible para Lj – la filtración macro – ser menor, o inclusive cero, a pesar de que para la gran mayoría de las escuelas Lij 0. El problema aquí es que por definición Lj 0, mientras que Lij puede ser positivo, esto significa que la macro filtración implica filtración micro, pero lo contrario no es verdadero. 2.34. Las diferencias entre la suma de todas las filtraciones micro y el total de las macro filtraciones indican problemas distributivos. Dado que si todos los recursos que salen del centro, llegan a las escuelas a tiempo, los problemas de distribución pueden deberse a que los recursos llegan a las escuelas equivocadas, o que demasiados recursos a una escuela e insuficientes recursos a otra escuela. 2.35. Además de las filtraciones macro y micro, otros problemas tales como bloqueos, cuellos de botella, y retrasos pueden interferir con el flujo de recursos. Los bloqueos o cuellos de botella se deben a que algunos recursos nunca salen del centro, o son detenidos o desviados a lo largo del camino. Los recursos pueden estar todavía “en el sistema� pero nunca llegar a una escuela. Los retrasos significan que los recursos llegan pero demasiado tarde para cumplir con el fin propuesto, por ejemplo, cuando los libros de ejercicio de matemáticas llegan luego de cuatro meses después de comenzado el año escolar. Los problemas de filtración, de retraso y de distribución pueden causar que el impacto propuesto en el gasto del Gobierno Central se vea disminuido y por lo tanto implique un gasto total más alto por unidad de resultado previsto. Diseño de la Encuesta 2.36. Hay varias cuestiones importantes con respecto al apoyo del Gobierno a la escuela media, superior y terciaria en Honduras. A pesar de esto, a pedido del gobierno, este estudio se concentra sólo en un sub-sector. Este estudio se focalizó en la educación primaria (1-6 grado), porque es aquí donde el Gobierno ha intervenido de modo más fuerte con programas de transferencia innovadores, incluyendo transferencias de efectivo, libros de texto y meriendas. Honduras PETS Volumen II 2.37. En la etapa de planeamiento inicial se decidió que los ejercicios de seguimiento del gasto público en los sectores de educación y de salud10 deberían superponerse a fin de aprovechas las economías de escala que surgen de poder realizar una encuesta en el mismo sitio al mismo tiempo. Las limitaciones de presupuesto y de tiempo descartaron el llevar a cabo una encuesta nacional completa. En cambio, la encuesta se limitó a cuatro departamentos elegidos para representar la dicotomía rural/urbana que caracteriza a Honduras, y también para cubrir el espectro socio-económico completo del país. Francisco Morazán entonces se incluyó por defecto, dado que representa el segmento más urbanizado, desarrollado y rico de la sociedad Hondureña. Quince de los dieciocho departamentos restantes se clasificaron entonces de acuerdo con el número de �ndice de Desarrollo Humano (IDH)11. Luego dichos departamentos se agruparon en tres categorías de cinco departamentos cada una según su desarrollo fuera bajo, medio o alto. Un departamento fue elegido al azar dentro de cada categoría. Los cuatro departamentos que formaron la muestra (en orden de IDH) fueron Francisco Morazán, Yoro, Olancho y Copán. 2.38. Las escuelas públicas son las unidades de análisis natural en el sector educación, pero Honduras tiene dos modelos de escuela primaria que compiten. Las escuelas primarias tradicionales que se manejaron en ambas áreas rural y urbana desde el inicio de la Secretaría de Educación. Las áreas rurales también tienen un tipo de alternativa más nueva, escuela basada en la comunidad conocida con el acrónimo de “PROHECO�. La muestra escolar por lo tanto se dividió en tres estratos: urbana tradicional (“Urbana Básica�), rural tradicional (“Rural Básica�), y PROHECO. Las 161 escuelas primarias12 en la muestra fueron seleccionadas al azar de entre las escuelas públicas en los cuatro departamentos encuestados. Hay 87, 39, y 35 escuelas respectivamente, en cada uno de los estratos (Tabla 2). Tabla 2. Muestra de Escuelas Estrato por tipo de Escuela Frecuencia Porcentaje Urbana Tradicional 87 54,04 Rural Tradicional 39 24,22 PROHECO 35 21,74 Total 161 100 2.39. Las encuestas a directores de escuela, maestros y padres se diseñaron para profundizar el análisis en las áreas resaltadas en un trabajo anterior como las áreas que tenían la asignación y ejecución de presupuesto más débil. Estas encuestas y la metodología del muestreo se describen con mayor detalle más abajo y en la Tabla 3. El grueso de la información a nivel beneficiario proviene de tres encuestas basadas en cada una de las 161 escuelas de la muestra. El proceso de la primera entrevista comenzó con una encuesta a los directores de escuela. El procedimiento incluyó una selección al azar de un conjunto de escuelas a ser visitadas durante cada segmento. 10 El estudio de Salud se llevó a cabo junto con el estudio de Educación. 11 La dificultad en el acceso y el costo que esto implicaba llevó a la exclusión a priori de dos de los 18 estados de Honduras: Gracias a Dios e Islas de la Bahía. 12 Sólo cinco escuelas urbanas y una rural (3.7% de la muestra) en la muestra llegan hasta noveno grado. Honduras PETS Volumen II Una vez en la escuela, los encuestadores recolectaron la información sobre la infraestructura edilicia, incluyendo el número y estado de las aulas, bibliotecas, oficinas administrativas, e instalaciones sanitarias. Luego los encuestadores entrevistaron al director sobre varios temas que incluyeron desde la infraestructura edilicia y el personal, hasta el flujo de recursos desde el Gobierno Central, las finanzas y la administración. Esta encuesta se realizó dentro del contexto de una encuesta formalmente estructurada de 361 preguntas (Tabla 3). Esta “Encuesta a Escuelas� también recolectó información sobre la matrícula total, las organizaciones de maestros y padres, y datos de empleo e información demográfica básica de todo el personal docente y no docente. 2.40. La información de la encuesta fue recolectada entre Octubre y Noviembre, cerca del fin del año escolar en Honduras. Los encuestadores ingresaron a las 161 escuelas sin anuncio previo y entrevistaron a los directores de escuela. La encuesta al director contiene una serie de preguntas respecto de la administración de la escuela. Por ejemplo, se le preguntó al director si mantenía un registro de las ausencias de los maestros, de los gastos de la escuela, libros de texto y alimentos par alas meriendas escolares. La idea original era verificar el mantenimiento de registros en el campo pidiéndole al director que mostrara los documentos que respaldaban dichos registros. De todos modos, una vez en el campo esta práctica se abandonó rápidamente. Los encuestadores sintieron una fuerte tensión entre lo que era el principal objetivo de recolectar información precisa y sincera basada en la promesa del anonimato, y la percepción de los directores de que no se podían expresar libremente – o peor aún, que estaban siendo auditados – cuando se les solicitaron pruebas escritas de sus trabajos.13. 2.41. En Segundo lugar, los encuestadores en las escuela eligieron al azar uno o más maestros de la lista de maestros del director que trabajaban en cada escuela14. Se eligieron un total de 425 maestros de esta forma. Cuando los maestros seleccionados habían asistido a la escuela se los entrevistó ahí mismo. Cuando los maestros habían faltado, se consiguió la dirección de sus domicilios y se los entrevistó en sus hogares. Las 286 preguntas de la encuesta a los maestros se superpuso ampliamente con la entrevista al director en la mayoría de los temas relacionados con las transferencias de recursos, las finanzas de la escuela y la gobernabilidad. Además, se recolectó un gran volumen de datos económicos y demográficos de todos los miembros de las familias de los 1.984 maestros. 2.42. En tercer lugar, los estudiantes se seleccionaron al azar de las clases dictadas por cada uno de los 425 maestros entrevistados. Se acompaño a los estudiantes a su casa y se les efectuó a sus padres un conjunto de preguntas15 referentes a datos edilicios generales de la casa, información económica y demográfica sobre los miembros de la familia del estudiante y datos específicos sobre el/la estudiante y su escuela. Los cuestionarios a los familiares de los estudiantes juntaron información de los miembros de las familias de 5.582 estudiantes. 13 En un distrito, donde se sospechaba que los consultores estaban allí a fin de recolectar información perjudicial, se indicó a los directores que no cooperaran con los encuestadores ni respondieran a sus preguntas. 14 El número de maestros seleccionados varió con el tamaño de la escuela. 15 Un “módulo educativo� de 75 preguntas se incluyó en un cuestionario básico que imitaba la encuesta permanente a hogares Hondureña “Encuesta Nacional de Condiciones de Vida�, diseñada por el Instituto Nacional de Estadística. Honduras PETS Volumen II 2.43. En conclusión, las encuestas dieron por resultado ocho bases de datos de las encuestas a los directores, maestros y estudiantes (ver tabla 3). Dichas bases de datos son independientes pero pueden vincularse. Números de identificación en cada una de las encuestas hizo posible interrelacionar información de la escuela, del maestro, del hogar del maestro, del estudiante con su escuela y del estudiante con su hogar. También, los números de identificación de la escuela y el maestro se incluyeron a fin de hacer posible la combinación de los datos de la muestra de la encuesta con las bases de datos de la Secretaría de Educación respecto de los maestros, las escuelas y las transferencias de recursos a las escuelas, incluyendo efectivo, libros de texto, meriendas escolares y salarios docentes.16. 16 De todos modos en la práctica, las bases de datos de los gastos del Gobierno son ineficientes en el registro de datos sobre las transferencias de recursos a las escuelas. Las bases de datos son incompletas (Ej.: No incluyen todas las escuelas) y hay más de un número de identificación de escuela. Los esfuerzos para obtener datos del personal docente de la Secretaría en general no tuvieron éxito. Tabla 3. Bases de datos de beneficiarios Cant. de Número Base de datos Descripción Unidad de Observación Observaciones (A) Infraestructura edilicia de la escuela, matrícula total, total de personal docente y no docente (B) Opiniones del director 1 Escuela– I Escuela 161 de escuela respecto del flujo de recursos y gobierno de la escuela. Características demográficas, laborales y salariales de l 2 Escuela – II Personal de la escuela 1.616 personal (a) docente y (b) no docente. 3 Escuela – III Gastos de la escuela. Partida de gasto 2.091 Características de los maestros asignados a escuelas y que no 4 Escuela – IV Maestros sin trabajar 61 trabajan allí. 435 seleccionados, Características del hogar del maestro y su familia. . 5 Maestros – I Maestro 425 con Información demográfica, de laboral y salarial de los maestros. información válida Características demográficas, salariales y educativas de los Miembros del hogar del 6 Maestros – II 1.984 miembros de las familias de los maestros. maestros Características demográficas del estudiante. Opiniones de los 938 seleccionados, Familia del 7 padres respecto de la calidad de la escuela, su administración, Estudiante 937 con estudiante – I manejo de recursos y maestro. información válida Familia del Características demográficas, salariales y educativas de los Miembro de la familia del 8 5.293 estudiante – II miembros de la familia del estudiante. estudiante Honduras PETS Volumen II 2.44. Finalmente, la perspectiva del Gobierno Central en el diseño de flujo del gasto público ideal se obtuvo de documentos legales, a través de entrevistas con los actores del Gobierno Central, ambos dentro de la Secretaría de Educación y en las oficinas centrales de las entidades de distribución de alimentos y libros de texto. Los datos originales se obtuvieron por medio de entrevistas en el área de estudio con el personal y los directores de las oficinas de distrito, departamentales y centrales. Estos datos se combinaron con los documentos institucionales y legales existentes, tales como la legislación Hondureña, los organigramas de la Secretaría de Educación, y los informes como el Capítulo 4 de la reciente Evaluación Institucional y de Gobernabilidad (Banco Mundial, 2008). También se entrevistó a los actores clave en las cuatro oficinas educativas de los cuatro departamentos. A fin de garantizar uniformidad, un cuestionario más pequeño y estructurado se implementó en cada una de las 25 oficinas municipales. INFRAESTRUCTURA EDUCATIVA Y ENTORNO LABORAL 2.45. Esta sección brinda una descripción de la infraestructura escolar y del entorno laboral donde la función educativa se lleva a cabo, a fin de proporcionar una base para el análisis institucional del sector y para el seguimiento de los recursos establecidos en las siguientes secciones. Estructura Edilicia 2.46. Los informes sobre el estado de la cobertura escolar en los países en vías de desarrollo típicamente tratan a las escuelas como entidades homogéneas. Aún así, es imposible entender la inequidad educativa de escuela a escuela y de niño a niño en Honduras, o encontrar un patrón para la distribución ad-hoc y aleatoria de los recursos educativos, sin comprender la magnitud de las diferencias en los flujos de recursos provenientes de los servicios de la estructura edilicia. 2.47. Típicamente, hay poca información sobre el costo de los flujos de recursos provenientes de inversiones públicas en los edificios. El presente caso no es una excepción. De todos modos, sabemos si dichos flujos deben ser importantes17. Mientras que desconocemos el costo total, podemos inferir algo acerca de su variabilidad y distribución en las escuelas. Sabemos lo siguiente: • Es probablemente un alto porcentaje del costo total de la educación pública; • Es probablemente mucho más bajo como parte del costo total en las escuelas públicas que en las escuelas privadas18 • Es probablemente un importante determinante de la inequidad en la distribución del gasto público; y 17 Estos costos consisten mayormente en costos de oportunidades de tierras, edificios y equipamiento. El costo de un acre de tierra puede variar en gran forma desde un campo de caña de azúcar al corazón de la ciudad capital. Además, las escuelas de países en vías de desarrollo usualmente reciben los servicios de recolección de residuos, cloacas, agua y electricidad de parte compañías de servicios reguladas o de propiedad del Gobierno sin que sea registrado en los libros. 18 Ver Edwards y Guerrero (1998) The Cost of Secondary Education El Salvador. Honduras PETS Volumen II • Probablemente ejerza influencia en la calidad educativa al afectar la calidad de los maestros y su apego a las escuelas. 2.48. Nuestros datos indican que el tamaño de la escuela varía enormemente en Honduras, como así también el espacio por estudiante y los estudiantes por maestro. Los resultados de la muestra de escuelas de la encuesta completa muestran que casi un tercio (28%) de las escuelas son escuelas multi-grados (maestro único). De todos modos, la proporción de escuelas urbanas es solo una en 10, mientras que casi tres quintos de las escuelas PROHECO son multi-grados. En general, el tamaño de la escuela varía enormemente entre los tipos de escuela. Las escuelas PROHECO son más pequeñas, con un promedio de 38 estudiantes y 1,6 maestros. A estas escuelas le siguen las escuelas rurales tradicionales donde el promedio es de 87 estudiantes y 2,7 maestros. En contraste, las escuelas urbanas en la muestra tenían una matrícula de 401 estudiantes y 1,5 maestros en promedio. Esto es diez veces el número de estudiantes encontrados en la escuela PHOECO típica, y de cinco veces más que en las escuelas rurales tradicionales. Tabla 4. Muestra de Escuelas, Edificios y Maestros Muestra Completa Básica Urbana Básica Rural PROHECO Variable en la muestra escolar (161 Escuelas) (87 Escuelas) (39 Escuelas) (35 Escuelas) Escuelas con varios grados (%) 2,.0% 11,5% 38,5% 57,1% Máximo grado ofrecido 6 6,1 6 5,7 Cantidad total de personal no docente 3,.5 3,9 0.4 0,09 Cantidad total de maestros 8,8 15,1 2,7 1,6 Cantidad total de estudiantes matriculados 249 411,6 85,.6 38,4 Proporción Estudiante/Maestro 28.2 29,9 31,3 24.1 Cantidad total de aulas en la escuela 5,7 8,8 2,6 1.3 Proporción estudiante/aula 39.3 46,4 32,2 30,.3 2.49. Las escuelas urbanas tienen un promedio de 46 estudiantes por clase – comparados con los 32 estudiantes de las escuelas tradicionales rurales y con los 30 estudiantes de las escuelas PROHECO. Por lo tanto, el mayor tamaño de escuelas urbanas origina el costo de mayor superpoblación escolar, pero también produce significativas economías de escala. Como resultado, este orden de diferencia de magnitudes en la matrícula total ubica actualmente a las escuelas urbanas en una clase enteramente diferente. Las escuelas urbanas más grandes puede que tengan clases más abarrotadas, pero también cuentan con un espacio físico más rico y con personal especializado (director, bibliotecaria, maestros, etc.), debido a que el costo de adicionar espacios públicos compartidos opcionales por estudiante como por ejemplo, cancha de fútbol, biblioteca o auditorio es más bajo. Más de dos tercios de las escuelas urbanas tienen oficinas administrativas separadas, casi la mitad (44%) tiene una bibliotecaria, y un cuarto de estas escuelas cuentan con auditorios. La proporción de estudiantes con acceso a dichas instalaciones cae drásticamente en el sector rural y es nula en las escuelas PROHECO. 2.50. El tema sanitario en las escuelas da aún más cuenta de la distribución desigual de la calidad de la infraestructura edilicia. La Tabla 5 muestra que el 93% de las Honduras PETS Volumen II escuelas tradicionales urbanas más grandes cuentan con algún tipo de instalación sanitaria. Aún más, dichas instalaciones son de buena calidad: El 77% tiene inodoros y el 16% tiene letrinas. Casi un 78% tiene baños separados para niñas y niños, y el 69% tiene instalaciones sanitarias exclusivas para maestros. A simple vista, parece que las cosas en el sector rural son más o menos iguales que en la ciudad: Sólo un ocho por ciento de estas escuelas carecen de baños por completo y los baños generalmente están separados por sexo. De todos modos, si se examina el tema con más detenimiento vemos que las proporciones entre inodoro/letrina se invierten, y que en la mayoría de las escuelas rurales los maestros tienen que usar el mismo baño que los estudiantes. 2.51. Casi el 40% de las escuelas PROHECO carecen por completo de instalaciones sanitarias. Entre las escuelas PROHECO que cuentan con baños, dos tercios no están separados por género, y los inodoros son la excepción – como lo es también la idea de un baño separado para maestros. Ninguna de las escuelas PROHECO de la muestra tenían sistema cloacal. 2.52. Las desigualdades también se evidencian en otros aspectos de la parte edilicia, incluyendo la existencia (y calidad) de cocinas, agua corriente, electricidad y teléfonos. Se debe observar la variación en el acceso a los servicios, pero también se debe tener en cuenta que mientras el 78% de las escuelas tiene acceso a agua corriente, sólo el 12% cuenta con medidores de agua Tabla 5. Calidad edilicia (%), por tipo de escuela Muestra Completa (161 Básica Urbana Básica Rural PROHECO Escuelas) (87 Escuelas) (39 Escuelas) (35 Escuelas) Oficina Administrativa Separada 39,8% 67,8% 12,8% 0,0% Biblioteca habilitada 24,8% 43,7% 2,6% 2,9% Auditorio 15,5% 24,1% 10,3% 0,0% Con inodoros 50,9% 77,0% 33,3% 5,7% Cuenta con letrinas 26,1% 16,1% 59,0% 54,3% Sin baño 14,3% 6,9% 7,7% 40,0% Baños separados para niñas y niños 69,4% 77,9% 76,9% 40,0% Baños para maestros 47,2% 69,0% 33,3% 8,6% Agua Corriente 78,3% 90,8% 79,5% 45,7% Cloacas 30,4% 55,2% 2,6% 0,0% Electricidad 59,0% 85,1% 46,2% 8,6% Teléfono (de línea) 32,3% 58,6% 2,6% 0,0% Medidor de agua 11,8% 20,7% 2,6% 0,0% Medidor de electricidad 46,6% 70,1% 30,8% 5,7% Cocina aparte 35,4% 37,9% 51,3% 11,4% Los maestros comen generalmente en la escuela 66,5% 70,1% 76,9% 45,7% 2.53. En resumen, la estructura edilicia varía enormemente de una escuela pública a otra. En un extremo hay grandes escuelas – normalmente urbanas – con cientos de estudiantes, una biblioteca, un auditorio, computadoras, y baños con agua corriente y inodoros – uno para niños, otro para niñas, y otro más para maestros – una oficina, electricidad, quizás una cancha de fútbol y una cocina, En el otro extremo están las escuelas rurales de una habitación sin electricidad, agua, cocina, biblioteca, o Honduras PETS Volumen II instalaciones para deportes, y ni siquiera una letrina. Estas son normalmente las escuelas PROHECO. A los 425 maestros entrevistados en sus hogares se les solicitó que calificaran en la escala de 1 a 10 las instalaciones sanitarias de sus escuelas. Las escuelas tradicionales rurales y urbanas tuvieron casi los mismos puntajes (un promedio de 6,4 y 6,3 respectivamente), mientras que los maestros de las escuelas PROHECO, les asignaron una calificación promedio de 3,8. Justo casi un 70% de los maestros urbanos comen en la escuela, como también lo hace casi el 77% de los maestros rurales de las escuelas tradicionales. Los maestros de las escuelas PROHECO generalmente prefieren comer en alguna otra parte. 2.54. La distribución desigual del capital físico – una forma de riqueza educativa – es mayormente invisible porque no está registrada en los libros contables. Aún así, también puede implicar una distribución desigual de los gastos corrientes: escuelas más grandes y mejor equipadas que no solo cuentan con una mayor cantidad de activos, sino que también deben insumir una mayor porción del flujo de recursos de mantenimiento y operación de lo que figura en los libros – las utilidades públicas son un primer ejemplo de esto. En su conjunto todos estos activos ocultos – el flujo de servicios desde el terreno, los edificios y los equipos – provocan una distribución altamente desigual, muy fortuita del patrimonio público. Estos activos luego crean obligaciones fijas del sector público en forma de gastos de mantenimiento y servicios - estas obligaciones dan lugar a una distribución similarmente no intencional del gasto educativo corriente. Entorno Laboral 2.55. Como referencia, esta sección presenta información sobre los maestros y las condiciones laborales basadas en la información estadística generada por el presente estudio. Según muestra la tabla de abajo, los maestros PROHECO ciertamente trabajan en un ambiente mucho más difícil y aislado, con una infraestructura muy pobre. A pesar de esto, es interesante notar que – contrariamente a lo que sostienen la mayoría de las opiniones – los maestros PROHECO en la muestra tienen una carga de enseñanza menor. Ellos enseñan a menos estudiantes e informan que tienen menos horas de clase por semana. Tabla 6. Muestra de maestros Muestra Básica Básica Completa Urbana Rural PROHECO Variable en la Muestra de (161 (39 (35 Maestros Escuelas) (87 Escuelas) Escuelas) Escuelas) Maestros 100,0% 87,1% 8,3% 4,6% Cantidad promedio de estudiantes que reciben clases 30,5 34,8 23,1 16,1 Horas de clase por semana dictadas en el curso principal 24,8 26,1 19,2 11,5 Horas de clase por semana dictadas en todos los grados 28,3 28,5 29,6 23 Nota: 417 Maestros en la muestra de la encuesta con datos válidos. 2.56. La Tabla 7 muestra que la gran mayoría de los maestros en la muestra pertenecen a los grados 1-6. Dentro del nivel de la escuela primaria, un número desproporcionado da clases en primer grado y en hasta cierto punto también en segundo grado. Esta distribución es probablemente sintomática de la alta tasa de deserción y de Honduras PETS Volumen II repetición en el primer y segundo grado que ha plagado las escuelas Hondureñas por décadas (Edwards et al., 1997). La Tabla 7 deja en claro que el problema es más crítico en las escuelas rurales (tanto tradicionales como PROHECO). Tabla 7 Maestros de la muestra, por grado y por tipo de escuela Número Porcentaje Muestra Básica Básica Muestra Básica Básica Completa Urbana Rural PROHECO Completa Urbana Rural PROHECO (161 (87 (39 (35 (161 (87 (39 (35 Grado Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) 1 278 211 35 32 23,5% 20,5% 35,7% 59,3% 2 190 163 17 10 16,1% 15,8% 17,3% 18,5% 3 183 164 13 6 15,5% 15,9% 13,3% 11,1% 4 180 166 12 2 15,2% 16,1% 12,2% 3,7% 5 143 136 6 1 12,1% 13,2% 6,1% 1,9% 6 163 151 9 3 13,8% 14,7% 9,2% 5,6% 7 36 31 5 0 3,0% 3,0% 5,1% 0,0% 8 2 1 1 0 0,2% 0,1% 1,0% 0,0% 9 7 7 0 0 0,6% 0,7% 0,0% 0,0% Total 1,182 1,030 98 54 100% 100% 100% 100% 2.57. A pesar de que la muestra incluye aproximadamente el mismo número de escuelas rurales (tradicionales y PROHECO) y urbanas, la muestra de maestros tiene una marcada inclinación hacia el sector urbano tradicional. Esto sucede porque dichas escuelas tienden a matricular más cantidad de alumnos y por lo tanto tienen más maestros. Justo un poco más de la mitad de las escuelas de la muestra (54%) eran urbanas, pero tenían el 87% de los maestros. Hay menos cantidad de maestros en las escuelas rurales tradicionales (ocho por ciento) y en las escuelas PROHECO (cinco por ciento) por un orden de magnitud. 2.58. La mayoría de los maestros encuestados no solicitaron empleo en su escuela actual y fueron asignados a ellas (57%). Esto es verdadero de manera desproporcionada en las escuelas PROHECO, donde sólo el 28,6% de los maestros dijeron que habían solicitado trabajar donde actualmente están asignados. Notar también las diferencias en los datos demográficos. La proporción de maestros que está casado es de 57,1% en escuelas urbanas, 48,5% en rurales, pero sólo 24,5% en las PROHECO. El maestro urbano vive en su propia vivienda en un 97% de los casos observados. En contaste, con el 21% de los maestros rurales y el 36% de los maestros PROHECO que tienen un lugar temporario donde vivir sólo en los días que dictan clase. Es decir que los maestros rurales – y especialmente los maestros PROHECO – es menos factible que echen raíces en la comunidad donde trabajan. Los maestros PROHECO son también más jóvenes, con menos experiencia y es poco probable que tengan hijos. Estos maestros con un promedio salarial mensual de 4.286 Lempiras ganan menos de la mitad del salario de sus colegas en otras escuelas rurales (10.180 Lempiras/mes) o en las urbanas (11.322 Lempiras/mes). Los datos en la Tabla 8 son consistentes con un patrón en el cuál PROHECO sirve como un punto de ingreso de nuevos maestros, quiénes hacen un Honduras PETS Volumen II esfuerzo considerable por salir de las áreas rurales e insertarse en las urbanas, dónde pueden armar una familia. Tabla 8. Características de los Maestros Seleccionados para la Muestra por Tipo de Escuela Muestra Completa (161 Básica Urbana Básica Rural PROHECO Variable Escuelas) (87 Escuelas) (39 Escuelas) (35 Escuelas) Mujer 84,4% 85,5% 75,5% 79,2% Casada 54,9% 57,1% 48,5% 24,5% Edad 37,9 38,7 35,0 27,2 Nivel de escolaridad alcanzado: escuela secundaria 49,2% 40,7% 59,1% 88,1% Años de Experiencia 8,8 9.3 6.5 2,5 Cantidad de niños menores en su hogar 1,3 1,3 1,3 0,9 La vivienda donde el maestro reside se usa solo en los días de enseñanza 10,1% 3,4% 20,5% 35,7% Promedio salarial en esta escuela. 10.896 11.322 10.180 4.286 2.59. Casi cuatro quintos de las escuelas encuestadas (78,3%) informaron que no tenían personal no docente. Entre un 21,7% que posee dicho tipo de personal, dos quintos empleaban sólo una persona. De todos modos, el rango subió hasta tanto como 17 miembros de personal no docente en algunas de las escuelas más grandes. De las escuelas que informaron que no contaban personal no docente, 69 de ellas eran escuelas urbanas tradicionales. Una generalización bastante precisa sería decir que las escuelas hondureñas usualmente no cuentan con personal no docente, pero en el caso de que lo tengan, este constituye ampliamente un fenómeno de la escuela urbana 2.60. La siguiente sección presenta el seguimiento del flujo de los recursos públicos designados para la educación primaria en Honduras. Como se mencionó anteriormente esta sección presenta el seguimiento de: (i) recursos humanos; (ii) transferencias de efectivo a las escuelas: Matrícula Gratis - subsidio de capitación; (iii) libros de texto; y (iv) el programa de comida en la escuela Merienda Escolar. EL FLUJO DE RECURSOS HUMANOS EN LA EDUCACIÓN PRIMARIA PÚBLICA 2.61. Esta sección examinará dos maneras importantes en los cuáles los fondos se gastan en recursos humanos pueden filtrarse del sistema. En primer lugar, observamos el fenómeno de los “maestros fantasmas� – salarios pagos por puestos de docentes que en realidad que no son cubiertos por nadie. También examinamos lo que termina siendo un problema estrechamente relacionado, a saber los “informales� – maestros que están trabajando en escuelas públicas pero que no tiene un puesto oficial en ellas. La según fuente potencial de filtración de recursos humanos es el ausentismo docente. En este caso el docente “trabaja� en la escuela dónde está asignado oficialmente, pero no asiste de manera regular. Honduras PETS Volumen II 2.62. La Secretaría se encarga oficialmente de designar los maestros en sus puestos de trabajo. También administra todos los datos, maestro por maestro, que se usan para determinar las escalas salariales de los maestros. Un instrumento legal conocido como Ley de Escalafón establece fórmulas exactas para determinar el sueldo de los maestros. Este instrumento consiste en un pago básico por hora de clase dictada, y pagos complementarios basados en la colocación de empleos y en las características de los maestros que incluyen destinos con privaciones, antigüedad, títulos académicos y tareas administrativas. Esto requiere el mantenimiento y la actualización de la base de datos de maestros que también es compartida con el INPREMA, el fondo de pensión nacional de maestros. 2.63. Sin embargo, la encuesta confirma que hay varios caminos informales para la contratación de nuevos maestros transfiriendo maestros existentes de una posición a otra. Por ejemplo, los municipios reportados algunas veces, siguiendo las presiones políticas por parte de los padres, contratan maestros temporales en escuelas sobrepoblados y luego ejercen presión al gobierno central para “regularizar� las posiciones temporales haciendo una contratación formal y absorbiendo el salario. De forma similar, algunas veces las oficinas departamentales del Ministerio deben transferir informalmente un maestro impopular a una escuela diferente a la cual el mismo es formalmente asignado. En el caos que resulta de los efectos acumulados de estas distorsiones formales, algunos maestros pueden también recibir pago sin encontrarse trabajando. Maestros Fantasmas e “Informales� 2.64. Las bases de datos sobre escuelas y maestros de la Secretaría de Educación están incompletos, inconsistentes y desactualizados, y por lo tanto no se encuentran en un estado en el cual se puedan usar para fines administrativos. Algunos de los problemas con la base de datos sobre escuelas de la Secretaría se ilustran en la Tabla 9. 161 escuelas se incluyeron en la muestra. De dichas escuelas, 35 eran PROHECO con su propia base de datos por separado. De las 126 escuelas tradicionales de la muestra 20 de ellas (15,9%) no pudieron encontrarse en la base de datos. El problema es especialmente grave en el caso de las escuelas rurales, donde cerca de un tercio (30,8%) de las escuelas son “invisibles� para el Gobierno Central, pero el 9,2% de la tasa escolar faltante en el sector urbano es también alto de un modo inexcusable. Tabla 9. Escuelas de la Encuesta que no figuran en la base de datos oficial de la Secretaría, excluyendo las escuelas PROHECO Escuelas % no no Frecuencia registrado Porcentaje registradas Estrato de Tipo de (Cantidad en los de la en los Escuela de archivos de Muestra archivos Escuelas) la de la Secretaría Secretaría UrbanaTradicional 54,04 87 8 9,2% Rural Tradicional 24,22 39 12 30,8% Subtotal Tradicional 78,26 126 20 15,9% PROHECO1 21,74 35 35 100,0% Honduras PETS Volumen II Total 100 161 55 34,2% 1 PROHECO tiene una base de datos de los maestros completa en estas 35 escuelas 2.65. Para el diseño del estudio original fue necesario recolectar información sobre la identificación de maestros y de escuelas y luego combinar los conjuntos de datos de la Secretaría de Educación y de la encuesta por escuela. Esto haría posible identificar dos clases de discrepancias: Los así llamados maestros “informales� y los “fantasmas�19. Se esperaba que pudiéramos encontrar algunos “maestros fantasma� – que reciben un pago pero que no trabajan – y algunos maestros “informales� extra oficiales – que reciben un pago de un tercero que no es el Gobierno Central. Además, la encuesta descubrió que había escuelas que faltaban por completo de la base de datos. Figura 2– Bases de Datos del Personal Dos conjuntos de datos: Conjunto I. Maestros en la base de datos de la Secretaría de Educación (SE) Conjunto II. Maestros en la encuesta Subconjuntos formados por la combinación de las Bases de Datos de la Encuesta y de la SEH A: Maestros en otras B: Datos que coinciden con Escuelas (no encuestadas) C: Maestros pagos por la Secretaría, pero asignados formalmente a otras escuelas que no participaron de la encuesta. D: “Maestros Informales�: No pagos por la Secretaría E: “Maestros Fantasmas�: La base de datos de la Secretaría indica que están trabajando para alguna de las 161 escuelas encuestadas, pero no se los halló durante el trabajo de campo. 2.66. Por lo tanto, el ejercicio fue realizado con las 106 escuelas tradicionales (urbanas y rurales)20 incluidas en la muestra de la encuesta que están presenten en la base de datos de la SEH. Los archivos de la SEH fueron examinados maestro por maestro. Esto significa intentó ubicar a todos los maestros de la muestra de la encuesta para estas escuelas en los archivos de la SEH por medio del uso de los nombres y números de identificación recolectados en la muestra de la encuesta de las escuelas. 19 “Maestros Fantasmas� es el término utilizado coloquialmente en Honduras para describir a los maestros que están en la nómina pero que no dan clases. “Informales� se refiere a los maestros que enseñan en una escuela, pero que no se encuentran en la nómina del Gobierno Central y no tiene un cargo formal en escuela pública alguna. 20 Como se indicó previamente, ninguna de las escuelas PROHECO están en esta base. Honduras PETS Volumen II 2.67. La Figura 2 ilustra los cinco subconjuntos formados por la combinación de datos. Estamos interesados en los cuatro últimos, es decir, B, C, D y E. Los subconjuntos “B� y “E� pueden identificarse rápidamente. “B� está formado por los maestros que aparecen en ambas bases de datos; ellos los únicos datos de interés “correctos�. “E� está compuesto por los maestros que se asignaron una escuela de la encuesta pero que no trabajan allí realmente (maestros fantasmas). También se puede identificar el subconjunto disjunto de maestros encuestados que no aparecen en los archivos de la SEH. Este está formado por la unión de los conjuntos CUD que se muestra en el Figura 2. El subconjunto “C� está formado por los maestros oficiales que trabajan en la “escuela equivocada�. Es decir, se observó que dichos maestros estaban trabajando en una escuela encuestada pero que la SEH los tenía registrados en una escuela pública distinta. Finalmente, se observó que los maestros del subconjunto “D� estaban trabajando en una escuela de la muestra pero sus sueldos eran pagados por un tercero. Con la información disponible, sólo podemos identificar estas anomalías pero no podemos diferenciar entre los subconjuntos C y D, con lo cuál asumimos y usamos un análisis regresivo a fin de poder diferenciarlos. Los resultados se presentan en la segunda parte de esta sección. Tabla 10. Maestros de la encuesta que no se encontraron en la base de datos de la Secretaría (Subconjunto “C U D�) Maestros que Porcentaje Frecuencia no están en Estrato por Tipo de de la (Cantidad los archivos Fila % Escuela Muestra de de de la Maestros Maestros) Secretaría Urbana Tradicional 89,05% 1.342 359 26,8% Rural Tradicional 7,17% 108 52 48,1% Subtotal Tradicional 96,2% 1.450 411 28,3% PROHECO 3,78% 57 * 100,0% Total 100% 1,507 411 27,3% 1 PROHECO tiene una base de datos completa de los maestros en estas 35 escuelas. 2.68. De los 1.507 maestros en la muestra de la encuesta, 411 (27%) no estaban en la base de datos del personal docente de la SEH. En las escuelas tradicionales encontramos que más de un maestro entre cada cuatro de los maestros urbanos y casi la mitad de los maestros rurales no están incluidos en esa base. Maestros Fantasmas 2.69. Nosotros definimos un “maestros fantasmas� de acuerdo a tres propiedades que constituyen el subconjunto “E� de la Figura 2: (i) El nombre aparece en la lista de personal docente de la SEH del 2008, (ii) la lista de la SEH asigna el nombre a una de las escuelas visitadas por la encuesta del 2008; y (iii) el nombre no aparece en la lista de docentes de la encuesta 2008. 2.70. En conclusión, se identificaron 309 “maestros fantasmas� asignados a las escuelas encuestadas. De éstos, 298 estaban asignados a escuelas rurales tradicionales y 11 a escuelas rurales. Esto asciende a un 23,2% de la encuesta urbana y a un 16,4% de la encuesta a maestros rurales, o a un total de 22,9% de maestros de escuelas tradicionales asignados a escuelas de la muestra de la encuesta. Si estas proporciones se mantienen para toda la base de personal de la SEH, entonces 7.305 de los 31.901 Honduras PETS Volumen II maestros primarios en los archivos de la SEH en el año 2008 no están trabajando actualmente en las escuelas donde os registros de la Secretaría registra muestran que están asignados. 2.71. Se debe enfatizar aquí que no es posible saber hasta que punto esta discrepancia es real, o hasta que punto refleja un mal manejo de la base de datos. El peor escenario de este sería aquel en el que se puedan explicar las discrepancias observadas por maestros que reciben un sueldo por un trabajo que no están realizando. Si este es el caso, entonces los salarios se pagan aproximadamente en la misma proporción de cargos docentes de maestros primarios (22,9%) que nadie está ocupando actualmente. Esto implicaría que se pagan 7.836 salarios sin necesidad alguna21. Dichos salarios pueden cuantificarse en términos pecuniarios usando la submuestra combinada SEH/Encuesta (“B�). El salario mensual promedio de maestros que “concuerdan� con datos válidos fue de 12.282,17 Lempiras/año22. Dado a que los maestros hondureños reciben 14 salarios mensuales por año23, su paga anual promedio fue de 171.950 Lempiras. El valor total de los cargos “fantasmas� sería de 1.347.403,178 Lempiras, o USD 70.915,957 aproximadamente. 2.72. Los maestros fantasmas constituyen un problema en el contexto de un ejercicio que está buscando filtraciones. Cuando, como encontramos en Honduras, que los maestros fantasmas constituyen el 23% de la nómina, esto es un problema muy grande y una enorme ineficiencia. Esto significa que casi un cuarto de los salarios docentes se están filtrando del sistema y nunca llegan a sus beneficiarios. Aún así, las imprecisiones en la base de datos de la SEH revelan que no podemos estar seguros de los mismos sean realmente maestros fantasmas. Por lo tanto, es posible que algunos de estos maestros estén trabajando en otras escuelas actualmente no incluidas en la muestra y que la decisión de transferir los recursos no se registro como así tampoco el nombre del maestros que lo está reemplazando, También es posible que este “reemplazo� sea un arreglo informal que se lleva a cabo sin el conocimiento de la Secretaría. En cuyo caso, estos recursos en conjunto no “faltan� en la base de datos, simplemente no están reflejados debidamente en la misma. Debido a todas estas advertencias, las estimaciones de arriba suministran un tope para el valor total de las pérdidas de los “fantasmas�. Maestros “Informales� 2.73. Usando la vernácula local, definimos a un maestro como “informal� cuando: (i) su nombre aparece en la muestra de la encuesta; (ii) el nombre no aparece en la lista del personal docente de la SEH (iii) el salario del maestro es pago por un tercero ajeno a la SEH. Las condiciones (i) y (ii) serían suficientes si la nómina de la SEH incluyera a todos los maestros pagos por la SEH, pero como hay motivo para creer que algunos maestros a los que la SEH les paga el salario (“formales�) fueron omitidos de la nómina, debemos hacer un doble chequeo de esta información con los datos de la encuesta. 21 En el año 2008, había 34.216 cargos docentes en la educación primaria. Como los maestros pueden tener más de un cargo docente, el número de puestos de trabajo es mayor que el número de maestros. 22 1.039 maestros “coincidieron�. De estos, 905 estuvieron presentes el día de la entrevista y 883 estuvieron presenten e informaron datos válidos respecto de su salario. 23 El “Aguinaldo� y el “Decimocuarto� del salario se abonan típicamente cerca de las vacaciones de Navidad. Honduras PETS Volumen II 2.74. Los salarios de los maestros se rigen por un régimen legal conocido como “Estatuto del Docente� y el cumplimiento del mismo es monitoreado estrictamente por los poderosos gremios docentes. El estatuto vincula la paga del maestro con el jornal mínimo. Determina la remuneración por “hora clase�24 no sea menor que el 0,71132 del jornal mínimo promedio25. Los salarios se determinan multiplicando esta tarifa “por hora� por 156. Aún más, la “hora clase� no es la hora estándar de 60 minutos de reloj. El estatuto define que la hora clase es de 45 minutos. 2.75. Como se indicó arriba, el salario mensual promedio para los maestros “concordante� con datos válidos fue de 12.282,17 Lempiras por mes. También, los maestros informaron que tenían un promedio de 11,9 años de servicio en la escuela donde trabajaban actualmente. Si base de datos de la SEH fuera precisa sería simple determinar cual muestra de maestros de la encuesta no está en la nómina del gobierno central. De todos modos, la base de datos del personal docente de la SEH está incompleta y desactualizada lamentablemente, con lo cual esa información se determinó estadísticamente. El “manejo� para determinar cuáles de los maestros de la encuesta que faltan de los archivos de la SEH reciben pagos de terceros es el nivel salarial. Los cargos docentes oficiales son muy deseados porque los salarios docentes de las escuelas públicas son altos. Dichos salarios no solamente son más altos que los salarios del sector privado, sino que son más altos que otros salarios del sector público pagos por fuentes no oficiales. Este es el motivo por el cual los maestros y sus gremios son tan reticentes respecto de “formalizar� los cargos de los maestros “informales� contratados por los padres y por los gobiernos locales26. 2.76. Se separó a los subconjuntos C y D unos de otros en proceso de dos etapas. En primer lugar, el salario de registro sufrió una regresión en cierta cantidad de salarios docentes no PROHECO de la encuesta para una submuestra de 995 maestros encuestados que estuvieron presentes durante la encuesta y que tenían datos válidos27. La columna “A� de la Tabla 11 muestra los resultados. Por cierto, el hecho de aparecer en la base de datos de la SEH redunda en un incremento de salario de un 15%, aún después de controlar otras características que pudieran explicar las diferencias en los salarios docentes, como ser edad, género y años de experiencia. Revisión de los Maestros Fantasmas 2.77. Como se mencionó anteriormente, los archivos de personal de la SEH mostraban varios maestros asignados a escuelas de la encuesta que la misma determinó 24 Hora clase 25 El “jornal mínimo promedio� se calcula sumando los jornales mínimos más altos y más bajos y luego se divide ese número por 2. Esta cifra dio 3.400 Lempiras en el 2008. 26 Por ejemplo, el salario mensual promedio de los maestros de la Encuesta de Seguimiento del Gasto Público (PETS por sus siglas en inglés) encontrados en la base de datos de la SE era de 12.249 Lempiras, mientras que el salario promedio de un maestro PROHECO de la Encuesta de Seguimiento del Gasto Público era de 4.278 Lempiras. 27 Hubo 1.039 maestros no-PROHECO en la muestra que estuvieron presentes el día en que se visitó su escuela para la Encuesta de Seguimiento del Gasto Público. Se omitieron los maestros ausentes debido al error de medición de las características de los maestros. Además, se omitió un pequeño número de observaciones con datos inválidos o faltantes y la muestra final tuvo 995 observaciones. De los maestros no-PROHECO con datos válidos y presentes el día de la encuesta PETS, un 23,4 % no se encontró en los archivos de personal de la SEH. Honduras PETS Volumen II que no trabajaban realmente en esa escuela. Estos maestros son aproximadamente un 23% de la nómina conformada por el subconjunto “E� y constituyen la base estadística para creer en la existencia de los “maestros fantasma�. 2.78. Los datos de la encuesta también identificaron 411 maestros, (aproximadamente un 27% de la nómina), quiénes trabajaban en las escuelas del muestreo pero que no aparecían en los archivos de la SEH. Asumiendo que los maestros que pertenecen al régimen formal perciben un salario acorde con el Estatuto, es posible dividir el subconjunto “CUD� de la Figura 2 en sus dos partes constitutivas. Se estima que el 81,8% de los maestros son realmente maestros de la SEH y pertenecen al subconjunto “C�. Estos maestros formales que no están registrados en la base de datos para los departamentos seleccionados (22% de la nómina) no podían estar en la base de datos de otros departamentos. También es posible que estos maestros no estén en ninguna base de datos y que sean contratados por el distrito o por el departamento sin el conocimiento de la Secretaría. A estos maestros se los conoce como “interinos� y, son una fuente de presión de gasto ya que eventualmente se los incluirá en la nómina una vez que se reconcilien las dos bases de datos. El 18,2% remanente son “Informales� (subconjunto “D�), pagos por un tercero ajeno a la SEH. 2.79. De los no PROHECO, 27,4% de los maestros de la encuesta presentes el día que la misma se llevó a cabo no se encontraron en los archivos de la SEH. La columna “B� de la Tabla 11 muestra la misma regresión que la que presenta la columna “A�, pero corre sólo en la submuestra de los 772 maestros no PROHECO con datos válidos que se hallaron en las listas de la Encuesta de Seguimiento del Gasto Público y de la SEH. Los coeficientes estimados de esta segunda regresión se usaron para predeterminar un salario para los maestros de la encuesta que estuvieron presentes el día de la misma, pero que no constaban en el archivo de personal de la SEH. Los maestros se clasificaron como maestros SEH omitidos de la nómina, cuando su salario mensual real estaba dentro del 15% del rango estimado como el bono SEH por la primera regresión. Si el salario estimado de la SEH era de un 115% o más que el salario real, entonces a estos maestros se los clasificaba como “informales�. Honduras PETS Volumen II Tabla 11. Regresiones de los salarios de los maestros A B Salarios de todos los Salarios docentes Maestros comunes SEH/ encuesta Mujer -0,012 -0,032 (-0,47) (-1,19) Edad 0,012 0,014 (10,14) (10,92) Años en esa escuela 0,0048 0,0026 (3,41) (1,84) Casados 0,041 0,016 (2,3) (0,87) Escuela Urbana 0,025 0,0048 (0,72) (0,12) Posee un cargo administrativo 0,054 0,070 (1,63) (2,06) Grado principal en el que se dicta clases 0,0097 0,0064 (1,98) (1,32) Consta en la base de datos de -- la SEH 0,15 (6,92) -- Constante 8,59 8,72 (154.13) (137,56) R-cuadrado 0,306 0,279 Observaciones 995 722 (Variable por Dpto.: registro de Salario Docente Mensual, t-estadística) 2.80. En total, teniendo en cuenta a las escuelas tradicionales y a las escuelas PROHECO se estima que hasta un 24,1% de los maestros SEH faltan de la base de datos de la nómina de la SEH para las escuelas encuestadas. En otras palabras, si todos los maestros que faltan de los archivos de la SEH pero que están recibiendo un salario de escuela pública completo son maestros “formales�, entonces a la base de datos de la SEH para las escuelas de la encuesta le está faltando casi un cuarto de los maestros formales. Si la muestra de la encuesta es representativa de datos de calidad para todo el país, entonces aproximadamente 11.000 maestros faltan de la base de datos de maestros de educación primaria de la SEH. Esta sería la suma de todos los subconjuntos “C� para todas las escuelas primarias de Honduras. De todos modos, como vimos, sólo una pequeña proporción de estos maestros puede considerarse “informal�. El resto de los maestros parece que son los maestros formales que no están debidamente registrados en la base de datos 2.81. Los maestros informales no constituyen un problema mayor para las encuestas de seguimiento del gasto público. Ellos plantean un problema contable cuando se suman “los orígenes de los fondos�, pero por el contrario no representan una filtración. De todas formas, cuando la práctica se expande pueden representar un problema. Por ejemplo, si el proceso de designación formal actúa como un filtro de control de calidad, entonces los maestros designados informalmente pueden reducir la calidad educativa. Honduras PETS Volumen II Lo mismo sucede en los arreglos informales donde el titular no es la persona que da clases en escuela sino que es una persona de reemplaza que escapa al control de calidad de la Secretaría. Cuando se está ante la presencia de una gran cantidad de maestros informales como sucede en el caso de Honduras, estos maestros pueden representar una necesidad oculta de mayor cantidad de maestros y una fuente de presión política fuerte para aumentar la nómina educativa. Ausentismo Docente 2.82. Además de los trabajadores fantasma, el ausentismo docente es otra fuente de filtración potencial de salarios. Las encuestas de seguimiento de gasto público a veces asumen que – al contrario de las transferencias de bienes y de dinero – los salarios no son vulnerables a la erosión en el tránsito desde el Gobierno Central a las escuelas, mientras que el Gobierno pague los salarios directamente y la gente esté en sus cargos asignados. El razonamiento es que a menos que haya “empleados fantasma� – casos en donde una persona intencionalmente infla la nómina para estafar al Gobierno – los salarios llegarán a los maestros activos y reales y por lo tanto no habrá filtraciones. La suposición implícita es que este recurso por lo tanto llega a los beneficiarios que son los estudiantes. No obstante esto, los salarios en realidad sufren erosiones cuando un empleado público no presta por completo los servicios por los que se le paga. Esta sección examinará la información que la encuesta brindó a los directores, maestros y padres respecto del ausentismo. Suponiendo que las encuestas no son representativas a nivel nacional, la información se complementó con las pruebas suministradas por MECOVI. Pruebas de la Encuesta 2008 2.83. Los encuestadores registraron los nombres y los datos demográficos para todo el personal de la escuela durante las visitas a la misma y las entrevistas al director. Las escuelas de la muestra tuvieron entre 1 y 58 maestros como parte del personal y entre 14 y 1.175 estudiantes inscriptos y asistiendo a las clases. En total, las escuelas encuestadas emplean 1.198 maestros que dictan clases a 39.368 estudiantes. 2.84. Las entrevistas con los directores de las sedes departamentales de la Secretaría de Educación indican que sus oficinas están a cargo de la recepción de las quejas de los maestros, y también de recompensar o castigar a aquellos maestros que trabajan dentro de su departamento. Cuando una queja se presenta en contra de un maestro ya sea por un padre o por el director de la escuela, el departamento generalmente reubica a dicho maestro en otra escuela, o en otra comunidad dentro del mismo departamento. Los directores hicieron notar que es muy raro que se despida a un maestro. Se trata de no despedir maestros a fin de evitar problemas con los sindicatos de docentes. 2.85. La Tabla 12 da cuenta de las respuestas de los directores de escuela a un cierto número de preguntas relacionadas con el ausentismo docente. Una mayoría abrumadora de directores piensa que el ausentismo es un gran problema a nivel nacional (90%). No obstante, sólo un 12% dice que es un problema en su escuela. Nueve de cada diez llevan registro del ausentismo y un 84% registran las llegadas tarde. También, un 79% de los directores cree tener las herramientas administrativas suficientes a su disposición para evitar el ausentismo. Cuando se les preguntó que sucedería a los maestros que usualmente llegan tarde o faltan, la mayoría de los directores respondió que se les levantaría una queja formal a dichos maestros y que se les retendría su salario o que Honduras PETS Volumen II serían despedidos. Aún así, la medida disciplinaria por ausentismo e incumplimiento horario parece ser extremadamente rara en Honduras. A pesar de que casi todos los directores piensan que el ausentismo y el incumplimiento horario es un gran problema a nivel nacional, únicamente un 6,5% indicó conocer el caso de un maestro que fue echado por esos motivos en los últimos cinco años. 2.86. Los distritos están obligados por ley a realizar visitas de supervisión periódicas a fin de verificar la asistencia de los maestros y si se mantienen los registros adecuados. De todos modos, la realidad es que los distritos apenas tiene presupuesto para realizar estas supervisiones. La mayoría de las escuelas informaron que no habían recibido visita alguna de parte del distrito o del departamento durante el pasado año. 2.87. La primera columna de la Tabla 13 da información de la tasa de la muestra anualizada como así también de su desglose por estratos escolares. La proporción de maestros ausentes en el día de la encuesta se multiplicó por el número total de los días de escuela (180) para llegar al número anualizado de días de ausencia. Los datos PROHECO muestran .un porcentaje de ausencia de justo 3,4 días por año; un cuarto del porcentaje global. De todos modos, esto parece ser una anomalía del diseño de la muestra que no está confirmada por alguna de las tres encuestas (Tabla 13). Las columnas 2 a 4 muestran las ausencias estimadas informadas por el año dado por los directores de escuela, maestros y padres. Honduras PETS Volumen II Tabla 12. Opiniones de los directores de escuela respecto del ausentismo docente Muestra Básica Básica Completa Urbana Rural PROHECO (161 (87 (39 (35 Escuelas) Escuelas) Escuelas) Escuelas) ¿El ausentismo docente es un problema a nivel nacional? Sí 90,1% 92,0% 92,3% 82,9% No 8,7% 8,0% 5,1% 14,3% No Sabe 1,2% 0,0% 2,6% 2,9% ¿Cómo director de esta escuela usted piensa que tiene suficientes herramientas a su disposición para prevenir el ausentismo o el incumplimiento horario de los maestros y que ellos puedan preparar sus clases? Sí 79,1% 82,7% 8,1% - No 13,9% 13,6% 11,1% - No Sabe 7,0% 3,7% 14,8% - ¿En su opinión es el ausentismo docente un problema en esta escuela? Sí 12,4% 16,1% 10,3% 5,7% No 54,0% 73,6% 48,7% 11,4% No corresponde (la escuela tiene un único maestro) 28,6% 10,3% 41,0% 82,9% ¿Conoce usted a algún maestro que en los últimos cinco años fue echado debido a ausentismo, incumplimiento horario, falta de preparación o bajo desempeño laboral? Sí 6,5% 6,4% 4,3% 16,7% No 93,5% 93,6% 95,7% 83,3% ¿Lleva usted un registro de que días y por que motivo cada maestro estuvo ausente? Sí 91,3% 96,6% 97,4% 71,4% No 8,1% 3,5% 2,6% 25,7% No Sabe 0,6% 0,0% 0,0% 2,9% ¿Lleva usted un registro de los días en que cada maestro llegó tarde? Sí 83,9% 92,0% 87,2% 60,0% No 15,5% 8,1% 12,8% 37,1% No Sabe 0,6% 0,0% 0,0% 2,9% ¿Lleva Ud. un registro de los días que cada maestro se retira temprano Sí i 0,6% 0,0% 0,0 2,9% No 82,6% 88,5% 87,2% 62,9% No Sabe 16,8% 11,5% 12,8% 34,3% ¿Lleva usted un registro de algún otro tipo de problema de desempeño docente? Sí 0,6% 0,0% 0,0% 2,9% No 54,7% 60,9% 64,1% 28,6% No Sabe 44.7% 39,1% 35,9% 68,6% 2.88. De acuerdo con los días de escuela, los maestros encuestados estuvieron ausentes en un promedio de sólo 8,3 días en el 2008 (Tabla 13, Columna 2). Los Honduras PETS Volumen II directores de las escuelas PROHECO28 informan un porcentaje de ausencias un poco más alto, pero no hay una gran variación entre los tipos de escuela. Tabla 13. Ausentismo docente: días de escuela perdidos en el 2008, según la encuesta. 1 2 3 4 Porcentaje Informes del Informe propio Encuesta de Anualizado Director del Maestro Padres Basado en el Ausentismo Docente Observado el Día de la Encuesta Todas las escuelas 14,0 8,3 13,7 12,2 encuestadas Tradicional 14,8 8,2 14,9 11,6 Urbana Tradicional Rural 11,3 9,0 12,8 14,5 PROHECO 3,4 9,5 7,7 10,2 2.89. Además de preguntar al director respecto del ausentismo docente, la encuesta también verificó por su cuenta la presencia de cada maestro encuestado en el día de la visita a la escuela. Del total de los 1.172 maestros que estuvieron dictando clase regularmente, 91 estuvieron ausentes el día de la encuesta (7,76%). Un porcentaje mucho más alto se dio entre maestros urbanos (8,2%) que entre los rurales (6,3%). Las escuelas PROHECO lograron mejores resultados en este aspecto con un 1,9% de tasa de ausencias29. 2.90. Los maestros ausentes fueron responsable de dictar clases a 3.244 estudiantes, o a casi 8,2% de todos los estudiantes que asistieron a las escuelas de la encuesta. También, si los días de la encuesta se seleccionaron al azar, entonces la tase de ausencias observada de 7,76% es también la estadística de la encuesta para el porcentaje promedio de días perdidos del calendario escolar. Si el año escolar duró 180 días, entonces el maestro típico se ausentó 14 días al año. Este cálculo se muestra en la primera entrada numérica en la columna 1 de la Tabla 13. 1. Los cálculos obtenidos insinúan que el porcentaje del sueldo correspondiente al aumento del jornal del maestro de escuela primaria se pierde debido al ausentismo. Sobre la base de los datos salariales de la encuesta, esto llegaría a más de USD 19 millones por año30. Resultados de la encuesta docente 28 Notar que las escuelas PROHECO son típicamente mucho más pequeñas. De hecho, en muchos casos el “director� es el único maestro. 29 Existe una paradoja aqui. Los datos de MECOVI muestran que los ninios de los hogares más educados tienen menos probabilidades de perder días de clases a causa de ausentismo de los docentes, aunque los datos de la encuesta PETS muestran un mayor ausentismo docente en áreas urbanas donde la mayoría de los padres más educados viven. Esta paradoja se resuelve al comprender que las tasas de la PETS son una comparación bi-variable y que los dos resultados en conjunto implican una inequidad de incidencia de ausentismo mucho más alta en las áreas urbanas. 30 Basado en el tipo de cambio de 1Lps. 19 por USD. Siguiendo la costumbre hondureña esta cifra tambié asume el pago del mes 14 del salario por año. Honduras PETS Volumen II 2.91. La encuesta a maestros cubrió 425 maestros de 161 escuelas. A los maestros se les preguntó de su propia ausencia. En total, 16,2% de los maestros informaron que estuvieron ausentes por lo menos un día durante la semana previa a la encuesta. La tasa fue más baja entre maestros urbanos (13,6%). Una proporción significativamente mayor de maestros en escuelas tradicionales rurales (18,1%) informaron que estuvieron ausentes y más de uno de cuatro (30,1%) de los maestros PROHECO habían faltado uno o más días durante la semana previa31. 2.92. La Tabla 13, columna 3, informa el número total de días de clase que los maestros dijeron que no asistieron en el año escolar 2008. Es interesante notar que el número total de días de clase perdidos – según lo informaron los propios maestros – sumaron hasta 13,7 días por año. Esto es casi precisamente el estimado que dio la sección anterior (13,4 días) al multiplicar el porcentaje de maestros ausentes en el día de la encuesta por el número de días del año escolar32. El desglose por tipos de escuela en la columna 3 muestra el grado de ausentismo más alto por año en las escuelas tradicionales urbanas – 15 días aproximadamente. Los maestros PROHECO informar casi la mitad de días de ausencia. Tabla 14. Ausentismo docente (días), durante el año escolar 2008 Informado por el MOTIVO maestro 1. Huelgas 5,84 2. Enfermedad del docente 3,31 3. Enfermedad de un familiar 1,04 4. Trabajo escolar oficial 2,11 5. A pagarse 0,37 6. Falta de transporte 0,12 7. Mal tiempo 0,38 8. La ruta a la escuela era inaccesible 0,16 9. Otros motivos 0,49 TOTAL 13,74 2.93. La Tabla 14 muestra las ausencias informadas por los propios maestros según el motivo para el año escolar 2008. La mayor razón de ausencia informada por los maestros es debido a huelgas docentes. Las huelgas cuestan un promedio de aproximadamente seis días de escuela por año, o justo por debajo de la mitad de todas las ausencias informadas por los propios maestros. Otros motivos principales son enfermedades del maestro o de algún miembro de su familia. Los maestros rurales informaron que es costoso para ellos llevar a cabo su tarea. Esto implicó casi más de 31 Cuando se anualizan los porcentajes de ausencias informados por los propios maestros para la semana previa a la encuesta, dichos porcentajes dan por resultado tasas anuales que son dos o más tres veces más altas que los estimados anuales provistos por los maestros. Esto podría indicar que los maestros están informando menos días de ausencia anual que los reales. De todos modos, cuando esto se hace para la encuesta a los padres, los porcentajes anualizados basados en la semana previa a la encuesta son mucho más altos. Esto sugiere que la semana previa a la encuesta – que fue cercana al final del año escolar – no fue una semana típica representativa de todo el año escolar. 32 La Encuesta de Seguimiento del Gasto Público se llevó a cabo en Septiembre, cerca del final del año escolar. Honduras PETS Volumen II tres días de ausencia por maestro por año tanto en las escuelas PROHECO como en las tradicionales. En las áreas urbanas donde las escuelas son más grandes y poseen personal administrativo especializado, y las oficinas de la Secretaría de Educación están más cercanas hubo menos de la mitad de cantidad de días de clase en la actividad escolar oficial. Resultados de la Encuesta Escolar 2.94. En general se cree que los padres actuarán como denunciantes y si tienen autoridad podrán exigir la asistencia de los maestros denunciando sus ausencias y hasta penalizando a aquellos maestros que falten a clase (King and Ozler, 2001, o Banernee and Duflo, 2006). Se espera que el porcentaje de ausencias docentes informadas por los padres serán más altas que la tasa “oficial�. Un resultado interesante en las encuestas es que las mismas informan un menor número de ausencias en total que las que informaron los propios maestros33. Los padres informan que los maestros perdieron un promedio de 12,2 días de clase en comparación a los 13,7 días informados por los maestros. Sólo en las escuelas rurales – tanto tradicionales como PROHECO – los porcentajes informados por los padres son un poco más altos. Pruebas del MECOVI. 2.95. Los datos del MECOVI confirman que el total del ausentismo en la educación primaria es considerable. Aproximadamente uno de cada cuatro estudiantes (24,8%) en los grados 1-9 perdieron al menos un día de clase en la semana previa. La razón principal fue por enfermedad del alumno (22,9%), pero la ausencia de los maestros fue la segunda razón más común y fue una de las causas tan prevalecientes (21,5%) como lo fue la enfermedad de los estudiantes. En conclusión, casi un siete por ciento de los estudiantes perdieron clases durante la semana previa debido a las ausencias de los maestros. 33 Veáse por ejemplo Chaudhury, et al. (2006) Honduras PETS Volumen II Tabla 15. Determinantes de la probabilidad de la ausencia de los maestros al menos un día durante la semana previa a la encuesta. (MECOVI 2004) Efecto Variable Dependiente: Marginal: Z- Maestro Ausente dF/dx Puntaje Edad -0,0031 -1,69 Grado 0,0031 1,27 Registro del Ingreso familiar -0,0084 -2,7 Femenino -0,0091 -1,26 Edad de la jefe del hogar -0,00018 -0,68 Escolaridad de la madre (en años) -0,0023 -2,05 Escuela PROHECO 0,0260 1,8 Escuela Multi-grado 0,0890 7,03 San Pedro Sula 0,0640 2,87 Urbana tamaño medio 0,1300 4,54 Urbana pequeña 0,1100 4,23 Rural 0,1100 5,69 2.96. La Tabla 15 muestra los resultados de un modelo de ausentismo docente Probit. La variable dependiente toma un valor de uno si el estudiante informa que su maestro estuvo ausente al menos un día durante la semana previa a la encuesta, y valor cero de otro modo. Es menos probable que los estudiantes con mayores ingresos sufran de ausentismo. La probabilidad de una ausencia cae justo en un uno por ciento por un aumento de un uno por ciento en el total del ingreso familiar. 2.97. Los niños de las familias con mejor educación es menos probable que hayan perdido clases por ausencia del docente. La probabilidad de la ausencia docente aumenta de modo significativo con la lejanía del área34 y cuando la escuela es una escuela de multigrado. Por supuesto que estos son números promedio que esconden problemas de distribución muy importantes. La amplia mayoría de los niños hondureños en la encuesta MECOVI informan que no tienen problemas con los maestros (93%). Esto significa que para un número pequeño de estudiantes el ausentismo es un gran problema. En una semana cualquiera, 7% de los estudiantes de escuela primaria pierden casi la mitad de sus días de clases (2,4 días) a causa del ausentismo. El ausentismo se concentra en áreas remotas entre las escuelas a las que asisten niños de padres pobres y sin educación formal. 2.98. Esta inequidad en la distribución del ausentismo en Honduras fue corroborada por los datos de la encuesta. En nuestros datos se muestra que los directores de escuela pierden en promedio 8,7 días de clase35. Sin embargo, el 30% de los maestros se ausentan por más de 10 días, y el 11% de los mismos se ausentan por más de 20 días. Los maestros en la muestra de maestros del PETS reportan en promedio cerca de 14 días perdidos por año, pero cerca de 80% de los maestros reportan más de 3 días, 62% dicen que perdieron 10 o más, y 20% que perdieron 20 o más días. La encuesta de padres indica la cantidad de días escolares perdidos en 2008 a causa de ausentismo de 34 La categoría omitida Tegucigalpa y áreas circundantes. 35 Los contratos de los maestros permiten un máximo de 3 días de ausentismo sin justificación al año. Honduras PETS Volumen II los maestros, con 70% de estudiantes perdiendo más de 3 días, 47,5% perdiendo 10 días o más, y 23% perdiendo 20 días o más36. EL PROGRAMA DE TRANSFERENCIA MATR�CULA GRATIS 2.99. El programa de transferencia de efectivo Matrícula Gratis (MG) surgió para obviar la necesidad de las escuelas de recolectar tarifas de los padres. Los subsidios de capitación o MG se estiman suficientes para que las escuelas se hagan cargo de sus gastos operativos de rutina. El mecanismo de transferencia es directo y simple en los papeles. Cada escuela debe informar al distrito los datos de su matrícula inicial y abrir una cuenta bancaria en una sucursal del Banco Atlántida. Luego tiene derecho a 100 Lempiras por estudiante inscripto en los grados 1 a 6 y a 150 Lps. por estudiantes en los grados 7 a 9. La Secretaría de Educación transfiere la MG en tres cuotas trimestrales depositando el dinero directamente en la cuenta bancaria de la escuela. Los gastos de la cuenta deben firmarse tanto por el director de la escuela como por un representante de las Asociaciones de Maestros y de Padres de Familia. El director de distrito sirve como un asesor de cómo gastar y rendir los fondos MG. Las sedes departamentales reciben los informes de los gastos consolidados de los distritos. De acuerdo con estos informes, la mayor parte de estos fondos se gastan en reparaciones menores de las escuelas, en materiales de enseñanza y en limpieza. 2.100. En el 2007, las transferencias de efectivo se pagaron sólo para los inscriptos en primer grado. Para el 2008 se pagaron para todos los grados. Las bases de datos de la Secretaría de Educación registran un total de transferencias de 257,4 millones de Lempiras en el 2008 (USD 13,3M)37. 2.101. Los directores de educación de los departamentos dieron una revisión bastante positiva de este programa de transferencia de efectivo. Desde su punto de vista, la mayoría de las escuelas están recibiendo las transferencias, pero los directores informan que algunas escuelas alegan que están registradas como receptoras de estos fondos cuando en realidad no los están recibiendo. También mencionaron que como los fondos son distribuidos únicamente a través del “Banco Atlántida�, los retrasos pueden surgir cuando no hay una sucursal de dicho banco cerca de la escuela. No obstante, los directores manifiestan que al final del año todas las escuelas de la lista recibirán sus transferencias asignadas. Las sedes centrales de los cuatro departamentos entrevistados informaron un total de casi 20 escuelas que no recibieron las transferencias a tiempo 2.102. Las tres encuestas contienen información sobre la Matrícula Gratis o subsidios de capitación Este es un acercamiento de “triangulación� estándar que hace posible comparar los datos sobre becas recibidas, informadas por los directores de escuela con las impresiones de los maestros y de los padres. 2.103. Las encuestas también brindan información sobre cómo se gastaron los fondos y sobre quién está encargado de decidir cómo gastarlos. Las impresiones de los 36 Notar que cada una de las muestras utiliza un universo diferente. Las muestras estadísticas de escuelas están basadas en todos los maestros en las 161 escuelas encuestadas, la muestra de maestros está basada en los 435 maestros en aquellas escuelas que fueron seleccionadas para entrevistas, y la muestra de padres está basada en 740 estudiantes registrados en clases impartidas por los maestros incluidos en la muestra de maestros. 37 El tipo de cambio promedio para 2008 fue de HNL 19,39=USD 1,00. Honduras PETS Volumen II directores de escuela pueden compararse con las respuestas de las encuestas de las familias de los estudiantes y de los maestros dado que incluyen preguntas que revelarán el conocimiento de estos fondos y la participación en el modo en se gastan los mismos. 2.104. Una innovación importante en nuestro diseño de la encuesta fue recolectar además los números de identificación de la escuela y los registros a nivel escolar del Gobierno Central respecto de gastos en subsidios de capitación. Estos datos pueden usarse para comparar los registros de gastos del gobierno central con los informes a nivel escuela respecto de lo que se ha recibido. 2.105. Un tercio de los directores de escuela informaron que sus escuelas no recibieron una MG (subsidio de capitación) en el 2008. Esto fue apoyado por entrevistas por separado con los maestros de esas escuelas y con los padres. Una razón importante para una baja cobertura de la MG es que las escuelas PROHECO existen en un régimen separado que no les da acceso automático a un programa de subsidio MG; a pesar de lo cual no las excluye tampoco de modo automático. El mecanismo de inclusión o de exclusión de las escuelas PROHECO no está claro. Casi una de las ocho escuelas PROHECO en nuestra muestra informan que reciben las transferencias MG. Las escuelas urbanas tradicionales fueron las más factibles de recibir transferencias de efectivo del Gobierno Central (86%), seguidas por las escuelas rurales tradicionales (74%), y por las escuelas PROHECO (11%). Estos números estuvieron muy cerca en concordancia con los informes de los maestros de aquellas escuelas (90%, 76% y 9% respectivamente)38. 2.106. El diseño de las MG exige que los subsidios distribuyan en base al total de los estudiantes matriculados. Las escuelas recibirán 100Lps.por estudiante matriculado en los grados 1 a 639. No obstante, la encuesta sugiere que el monto real recibido por una escuela varía considerablemente. Entre las 97 escuelas que informaron recibir subsidios y que también registraron montos válidos, la media MG fue de 109,5 Lps. por estudiante inscripto, pero el rango se extendió de 20 a 1.269 Lps. por estudiante. Las escuelas básicas urbanas que recibieron MG tuvieron recibos promedio ligeramente más altos (111Lps.) comparadas con los otros dos tipos de escuela (105). 2.107. Dos tercios de las escuelas de la muestra en el 2008 recibieron MG. Para ellas esta transferencia de efectivo ascendió a casi un 67% de todos los ingresos en efectivo que recolectaron. Su ingreso en efectivo tota promedio fue de 54.536 Lps con los ingresos MG de 30.636 Lps. Las escuelas que no recibieron transferencias MG recolectaron un promedio de 4.445 Lps, sólo un ocho por ciento del total disponible para las escuelas MG. 2.108. El ingreso en efectivo total de la escuela por estudiante promedió en 182,5 Lempiras/estudiante. Este número varió también en gran medida. Casi más de una décima parte de las escuelas de la muestra (17) informaron que no recibían ingresos de ninguna fuente. Entre esas escuelas que informaron recibir ingresos en efectivo el 38 Los promedios no ponderados reflejan el hecho que mayor cantidad de maestros de las escuelas más grandes fueron encuestados, y que dichas escuela fueron las más factibles de recibir la MG. 39 Las escuelas con estudiantes de educación entre los grados 7-9 reciben 150 Lempiras por estudiante en esos grados. La muestra de Encuesta de seguimiento del gasto público es abrumadora en las escuelas primarias. (93%). Ninguna de las escuelas PROHECO y sólo cuatro escuelas tradicionales alcanzan el 9 grado. Honduras PETS Volumen II promedio ascendió a 204 Lempiras por estudiante. Extrañamente por esta medida son las escuelas urbanas las que cobran peor. Con 187 Lempiras por estudiante matriculado quedaron atrás de las escuelas PROHECO (204) y de las escuelas rurales tradicionales (246 Lempiras/estudiante). Por lo tanto, a pesar de que 89% de las escuelas PROHECO no recibieron transferencias MG del Gobierno Central, parece que tienen más recursos en efectivo a su disposición. Al momento de la encuesta, la escuela PROHECO promedio tuvo una reserva en efectivo (en el banco o fuera del sistema bancario en forma privada) de más de 81 Lempiras/estudiante, comparado con las 27 Lempiras/estudiante para las escuelas tradicionales urbanas, y 32 Lempiras/estudiante para las escuelas rurales. Claramente las escuelas PROHECO son más “independientes� en términos financieros. De todos modos, parece extraño como modalidad para una escuela que apunta a las áreas más pobres de un país, que recolecte la mayoría de sus fondos por medio de actividades escolares tales como, loterías, subastas y ventas, que en definitiva pesan sobre los padres y su comunidad. 2.109. La mayor parte de los aranceles que deben pagar los padres en concepto de ingreso total en efectivo de la escuela es un aspecto problemático de las finanzas de caja de las escuelas públicas hondureñas en general. El propósito de la MG es precisamente obviar la necesidad de que los padres abonen esas tarifas. De las 143 escuelas que informaron un ingreso en efectivo, los aranceles de los padres alcanzaban el 12,1% de la recaudación total de la escuela40. Cuando se suman los fondos recolectados de actividades como loterías, subastas y venta, la proporción aumenta a casi un tercio de todos los fondos de la escuela (31,6%). El desglose por tipo de escuela es aún más revelador. La proporción proveniente de matrículas y aranceles por actividades especiales fue de 10,2% (20,7%) para escuelas urbanas tradicionales, y 17,6% (63,9%) para escuelas PROHECO. Una vez más, hay una amplia variabilidad sistémica. Las tarifas cobradas a los padres no fueron onerosas en promedio. Las escuelas que juntaron dinero de ese modo lo hicieron en un promedio de 68 Lempiras (81 Lempiras) por estudiante. De todos modos, una de diez escuelas cobraba más de 300 Lempiras por estudiante. Verificación de los Resultados de la Muestra MG con los Datos de la Secretaría 2.110. Una innovación importante en nuestro diseño de la encuesta fue recolectar además los números de identificación de la escuela y los registros a nivel escolar del Gobierno Central respecto de gastos en Subsidios de Capitación. Estos datos pueden usarse para comparar los registros de gastos del gobierno central con los informes de las escuelas respecto de lo que recibieron. La base de datos MG de la Secretaría de Educación registra unas 12.000 escuelas Hondureñas. Entre ellas, aproximadamente un cinco por ciento (589) registraron un monto cero para las transferencias MG en el 2008. Además, parece que los registros de la Secretaría están incompletos. Otras bases de datos de la Secretaría – tales como aquellas para la matriculación inicial, matriculación a fin de año, y resultados de evaluaciones a nivel nacional – registran que varias escuelas no aparecen el la base de datos MG41. Si consideramos a la submuestra de las escuelas tradicionales (no PROHECO) como una muestra representativa y al azar del 40 Hay tres tipos de tarifas, conocidas como inscripción anual, tarifas mensuales regulares y extraordinarias, que se cobran por ejemplo en concepto de reparaciones o de compra de equipo. 41 No es una tarea fácil relacionar las bases de datos de MG y de la matrícula, debido a que se usaron códigos diferentes para identificar a las escuelas en cada una de las bases. La aclaración de las bases de datos de la Secretaría está fuera del alcance del presente estudio. Honduras PETS Volumen II sistema como un todo, entonces casi un 12% de las escuelas públicas Hondureñas no se incluyeron en el sistema de monitoreo de la MG. Cuando sumamos el cinco por ciento de escuelas que están registradas en el sistema, pero que no recibieron transferencias en 2008, entonces esto implica que casi un 17% de las escuelas tradicionales no PROHECO que debía recibir las transferencias MG en realidad no las recibieron en el 2008. Resulta interesante que esta es casi precisamente la proporción de escuelas tradicionales en la muestra (17,7%) que informan que no recibieron transferencias MG en el 2008. 2.111. Unas 126 escuelas tradicionales participaron de la muestra. Todas estas escuelas menos dos de ellas (124) respondieron si habían recibido los fondos de la MG (102 dijeron que sí los habían recibido) y 117 directores informaron el monto de las transferencias MG que habían recibido en 2008, incluyendo 22 a valor cero. Pudimos “encontrar� 111 de estas escuelas en la base de datos de la MG. En total, las bases de datos MG y de la muestra de la encuesta se superponen con datos válidos en 102 de los 126 casos42. Esto hizo posible identificar el monto de dinero que los registros oficiales muestran como transferido a cada una de esas escuelas, y compararlo con el monto que los directores de escuela informaron haber recibido. 2.112. Los registros de la MG de la Secretaría de Educación respecto de las transferencias a las escuelas excedieron el monto que dichas escuelas informaron haber recibido en un 7.4% Si esta proporción es representativa del sistema educativo en su conjunto, asciende a más de 19 millones de Lempiras (casi USD M 1) en el 2008. 2.113. De 102 casos de escuelas tradicionales con datos válidos, sólo 18 escuelas (17,5%) informaron haber recibido el mismo importe que lo que la Secretaría dijo haberles pagado. Hay 22 escuelas (21,6%) que informan que recibieron más fondos MG que los que aparecen en los datos de la Secretaría. El exceso asciende a un promedio de un 70% de lo que se informó en los datos de la Secretaría para estas escuelas y varía de 100 a 112.000 Lempiras43. 42 De los 24 casos excluidos sucedió lo siguiente: i) Cuatro escuelas en las que los directores informaron haber recibido fondos MG (a veces montos bastante altos), la MG mostró valor cero (2) o ningún dato (2); ii) Once escuelas que informaron no haber recibido fondos MG no estaban incluidas en la base de datos de la MG; iii) Dos escuelas que informaron haber recibido fondos MG no pudieron especificar el monto recibido y no estaban incluidas en la base de datos de la MG; iv) Siete escuelas que informaron haber recibido fondos MG estaban registradas en la base de datos de la MG con fondos positivos. 43 En el caso de las 112.000 Lempiras, la base de datos MG mostró que no hubo tranferencias en el 2008. Honduras PETS Volumen II Tabla 16. Uso de los fondos MG (% de beneficiarios de MG que informaron su uso) PARTIDA % Transporte de alimentos del PMA para la merienda 64,6% escolar Artículos de uso común (por ej.: bombitas de luz) 52,2% Reparaciones 46,0% Material escolar (Ej.: papel, lápices, tizas) 39,4% Construcciones nuevas 36,0% Material de Enseñanza ( Ej.: afiches, libros, 32,3% diccionarios) Guardia 22,4% Personal de limpieza 21,7% Equipamiento de la Clase (Ej.: pizarrones, 16,9% proyectores) Muebles 14,3% Equipo de oficinas (excluyendo computadoras) 11,2% Computadoras 3,8% Alquiler del edificio escolar 0,0% 2.114. En 62 casos adicionales (61%) la transferencia informada por las informes de la Secretaría es mayor que lo que esa escuela informa haber recibido. La discrepancia promedio fue de 10.805 Lempiras, o casi un 37% del monto que la Secretaría dijo haber transferido. El déficit entre lo que la Secretaría informa que transfiere y lo que las escuelas dicen que recibieron varió de 100 a 109.725 Lempiras. Uso y Administración de Fondos 2.115. Ninguna de las escuelas tuvo que pagar alquiler por su edificio. Los fondos de caja de las escuelas se usaron para gastos operativos esperados, incluyendo ítems de uso común, compras y reparaciones menores, materiales de para el aula y educativos, y material de limpieza. De todos modos, el uso más común de los fondos es el transporte de las meriendas escolares del PMA de los depósitos del distrito a la escuela. Dos tercios de las escuelas gastaron un promedio de 1.274 Lempiras cada uno. para transportar los alimentos del PMA, con un monto variable desde 60 a 7.680 Lempiras. Este parece ser el caso de “lo que una mano da, lo quita la otra�. El programa PMA y la MG se pusieron en práctica casi al mismo tiempo. Nos debemos preguntar si esta relación entre los dos programas se tuvo en cuenta al diseñar el programa del PMA, y si la entrega de alimentos se contempló como el destino principal de las transferencias MG. Honduras PETS Volumen II Tabla 17. Administración de Fondos Escolares ¿Quién está a cargo de la rendición de cuentas de los gastos e ingresos de la escuela? (Todas las escuelas) Muestra Urbana Rural PROHECO: Completa: Básica: Básica: 35 Escuelas 161 87 39 Escuelas Escuelas Escuelas Director/a 25,8% 21,8% 50,0% 8,3% Tesorero u otra persona designada 32,7% 49,4% 15,8% 5,6% Tercero contratado por la escuela 0,6% 1,1% 0,0% 0,0% Asociación de Maestros y Padres de Familia (PTA por su sigla en inglés) 25,8% 14,9% 26,3% 50,0% Otro 15,1% 12,6% 7,9% 36,1% ¿Quién decide en la escuela como gastar el dinero recibido en concepto de Matrícula Gratis? (Sólo escuelas MG) Director, maestros o PTA 46,9% 50,6% 40,0% 25,0% Director con la PTA 27,4% 21,5% 40,0% 50,0% Director/a 14,2% 15,2% 13,3% 0,0% Maestros 8,0% 11,4% 0,0% 0,0% PTA 3,5% 1,3% 6,7% 25,0% 2.116. Otro tema importante es quién decide como se gastan los fondos escolares. Las encuestas de las escuelas muestran que el director o la persona designada por él tienen un gran poder (58%). En las escuelas tradicionales hay mucha más toma de decisiones centralizadas que en las escuelas PROHECO. En casi la mitad de todas las escuelas urbanas más grandes hay una persona especialmente designada para llevar los libros contables y las Asociaciones de Maestros y Padres de Familia tienen relativamente poca participación. En las escuelas rurales tradicionales – usualmente en las más pequeñas – la especialización no es tan común y entonces el director tiene esa responsabilidad. 2.117. La estructura diferente de las escuelas PROHECO es evidente. Los directores informan que la Asociación de Maestros y Padres de Familia (PTA por su sigla en inglés) interviene en cómo se gastan los fondos generales en la mitad de las escuelas. También, un 25% del “Otro� 36,1% en las escuelas PROHECO es representado por el presidente de AECO o promotor. 2.118. Cuando se les preguntó a los directores de escuela como se gastan los fondos MG en particular, respondieron que ellos por sí solos son los responsables de la asignación de fondos (14,2%), o en conjunto con la Asociación de Maestros y Padres de Familia (27,4%), o con la Asociación de Maestros y Padres de Familia y los maestros (46,9%). La impresión informal de los entrevistadores que regresaron del campo fue que en general el director tiene absoluto control de cómo se gastan de los fondos MG: La muestra PROHECO con los fondos MG (cuatro escuelas) es muy pequeña para sacar una conclusión significativa de como el programa de transferencia de fondos puede afectar el rol de los padres dentro de la escuela. La existencia de otras fuentes de ingreso Honduras PETS Volumen II de efectivo hace que los fondos MG sean fungibles. Con respecto a esto, una rendición de cuentas de los gastos MG básicamente no tiene sentido. 2.119. Las encuestas a las familias de los estudiantes reforzaron la conclusión de que la participación de los padres en el gasto de la MG es mínima. Uno de cada diez padres dijo que la escuela de su hijo no recibía fondos MG. Otro 20% dijo que no sabía si la escuela recibía esos fondos. Finalmente, dos tercios de los padres dijeron que no tenían idea de que monto recibía la escuela. Esto deja menos de un 10% de padres que conocen el monto que recibe la escuela. 2.120. Casi la mitad de los padres (48%) que dijeron que su escuela recibió fondos MG en el 2008 respondió que el director era la única persona encargada de decidir el uso del dinero. Sólo un 25% creía que la Asociación de Maestros y Padres de Familia jugaba un rol importante en ese aspecto. Resumen de la transferencia MG 2.121. El mecanismo de transferencia MG parece simple – casi automático en realidad en los papeles – pero aparentemente no es tan así. El papeleo requerido para calificar para estos fondos es todavía lo suficientemente oneroso como para que las escuelas más pequeñas opten por no pedirlo. El papeleo es el mismo independientemente de la dimensión de la escuela, e inclusive el pago de MG depende del total de inscriptos. Por lo tanto, es muy probable que las escuelas más pequeñas no lo soliciten ya que no se justifica tal problema. Cuando las escuelas reciben fondos MG, el director de la escuela generalmente decide como gastar el dinero con escaso aporte de los padres. 2.122. Los datos de la encuesta muestran que la matrícula promedio de las escuelas tradicionales, que informaron no haber recibido fondos MG en el 2008 fue de 147 estudiantes. Este número se compara con los 341 estudiantes de las escuelas que si recibieron la transferencia. De todos modos, el tamaño de la escuela no es el único tema en discusión. Siete escuelas con más de 100 estudiantes no recibieron los fondos MG. En promedio, perdieron casi 36.000 Lempiras cada una. 2.123. Las escuelas PROHECO están casi totalmente excluidas del sistema de transferencia MG y, por lo tanto continúan dependiendo de los fondos recaudados por los padres de varias maneras. Sin embargo, aquí también, el sistema no es ni claro ni transparente; algunas escuelas PROHECO utilizan fondos MG. 2.124. El aspecto más problemático de los datos de la transferencia MG que se analizaron aquí es la ausencia predominante del mantenimiento de un registro preciso por parte de la Secretaría. El diseño del sistema es simple y, debería resultar fácil mantener registros apropiados. Las transferencias dependen de las cifras de la matrícula que no están en los archivos MG. Además, algunas escuelas de la muestra informaron que recibían dinero de la MG a pesar de que no constaban en los registros MG. 2.125. La encuesta halló pocas sorpresas con respecto a los gastos44. El costo de retirar alimentos de los depósitos de los distritos constituye potencialmente un factor de preocupación. Este es una partida importante en los presupuestos de gastos en efectivo 44 También se comentó informalmente que los fondos MG a menudo se utilizan para comprar meriendas para los maestros y para el director. Honduras PETS Volumen II de la escuela. Desde que comenzó el programa de merienda escolar casi al mismo tiempo que el programa de MG, no queda claro si este costo ya se había previsto. Las decisiones de gasto de la escuela generalmente están muy centralizadas en la oficina del director, con muy escasa participación de los padres y maestros, a menos que el director haya nombrado oficialmente a uno de ellos como “tesorero�. Los Directores de PROHECO informan una mayor participación de la Asociación de Maestros y Padres de Familia, pero aún en este caso la participación de los padres se dio en la mitad de las escuelas. De cualquier modo, únicamente cuatro de las escuelas PROHECO de la muestra recibieron transferencias MG. EL FLUJO DE LIBROS DE TEXTO 2.126. Las escuelas primarias públicas Hondureñas distribuyen libros de texto y de ejercicios en cuatro materias clave para los seis grados: Matemáticas, lengua, ciencias naturales y estudios sociales. La distribución de libros se base en los datos de la matrícula de la escuela. En principio el sistema de distribución de libros de texto sigue el mismo diseño simple utilizado en la distribución de las transferencias MG y de las asignaciones de alimentos del PMA. La primera vez que se distribuye un texto en particular, el mismo debe ser idéntico. Las distribuciones posteriores son un poco más complejas por el hecho de que los libros pueden amortizarse en más de un año. Si una escuela recibió envíos en los años anteriores, ésta puede acumular libros en stock por un tiempo y puede necesitar una cantidad de libros menor a la indicada por los datos de su matrícula. Esto requiere la necesidad adicional de registrar los stocks de libros de texto y luego informar las necesidades de libros de texto más viejos anualmente independientemente de los datos de la matrícula. 2.127. Las editoriales de libros de texto se contratan por medio de un proceso de licitación competitivo. Se han utilizado varias diferentes casas editoriales, inclusive varias compañías extranjeras. Una vez impresos, los libros son enviados desde los puntos de distribución central a las sedes de los departamentos. Los libros se transportan a los distritos en camiones alquilados por la oficina departamental (por medio de una licitación competitiva) y pagados con los fondos de Educación para Todos. 2.128. La Tabla 18 aquí abajo reproduce el sistema de distribución de libros según lo delineado por un informe reciente de la Secretaría que describe el proceso utilizado para los textos de matemáticas.45. Lo que más llama la atención de los datos es el hecho de que no se prevé una respuesta de las escuelas. En realidad, el informe adjunto de 26 páginas no hace mención a los datos de la matrícula inicial o a algún otro mecanismo por medio del cual el Gobierno Central sepa de las necesidades individuales de cada escuela. Lo que se necesita es bastante simple, una base de datos en una planilla de cálculo enumerando todas las escuelas públicas y que no tenga más de 20 columnas aproximadamente. Esta base de datos debería incluir la ubicación e información del contacto de la escuela, su matrícula por grado, y el número de libros que se le entregó a dicha escuela. Para la redistribución de textos, el archivo debería tener también una columna que con el número de libros disponibles en stock al final del año escolar anterior46. A pesar de repetidas solicitudes, no pudimos obtener una base de datos 45 Traducción del autor. Ver Baca-Oliva (2008) para el original en idioma español. 46 Esto supone un mecanismo para escuelas que suministra esa información a la Secretaría. Una alternativa sería realizar una encuesta de una muestra de escuelas, estimar la tasa de supervivencia de Honduras PETS Volumen II central que vincule la distribución de libros de texto con la matrícula o los stocks de libros de cada escuela. Debemos concluir que dicho archivo no existe y que es preciso diseñar dicho instrumento. Asimismo, es preciso que la Secretaría de Educación exija que la totalidad de las escuelas envíen los registros de matrículas iniciales y finales, con el fin de tener el número exacto de escuelas públicas. Tabla 18. Estrategia de distribución de los libros de texto de matemáticas de la Secretaría de Educación para el año 2008 Actividad Responsables 1. Identificar las 18 depósitos departamentales 1.1. Directores de Educación de los Departamentos 2. Entrenar personal para distribuir los libros de 2.1. Personal de INICE (enlaces técnicos) – texto coordinadores nacionales. 2.2. Miembros de las Unidades Técnicas y Pedagógicas (UTP) de las oficinas de educación de los departamentos. – Coordinadores de Departamento 3. Desarrollar el presupuesto de distribución 3.1. Coordinadores de Departamento 3.2. Personal INICE (unidad administrativa) 4. Distribuir los textos en los 18 depósitos 4.1. Coordinadores Nacionales departamentales 4.2. Coordinadores de Departamento 5. Contratar servicios para la distribución de los 5.1. Coordinadores Nacionales libros de texto a los municipios. 5.2. Coordinadores de Departamento 6. Distribuir los libros de texto a todas las sedes 6.1. Servicios de Transporte Contratados centrales de los municipios. 7. Entregar textos a personas designadas por 7.1. Coordinadores de Municipios cada escuela (Directores de escuela, maestros 7.2. Representantes de la escuela o padres) en los depósitos de los municipios. 8. Entregar documentación administrativa de 8.1. Coordinadores de Municipios cada municipio al coordinador departamental. y coordinadores de departamentos El coordinador departamental entrega esta 8.2. Coordinadores Nacionales documentación al coordinador nacional. 2.129. De acuerdo con el informe Baca-Oliva (2008), 1.557.300 libros de matemáticas de 1ro a 6to grado se imprimieron en el 2008 y se entregaron a los depósitos departamentales entre el 11 de junio y el 18 de junio de ese año. Las 18 agencias departamentales contrataron un total de 81 servicios de transporte a fin de entregar 1.514.660 libros de matemáticas en 330 depósitos locales47. Estos registros oficiales muestran nuevamente que 11.048 escuelas básicas48 recibieron libros, de las cuáles 6.219 (56,3%) recibieron un reembolso por los costos de transporte. Un total de 1.1158 (10,5%) de estas escuelas fueron “supervisadas� con el propósito de verificar la entrega de los libros. cada libro de texto, y luego automáticamente enviar esa proporción de reemplazos a menos que una escuela solicite explícitamente un número diferente., 47 42.640 libros de matemáticas “quedaron en varios depósitos estatales�. 48 Desafortunadamente, no hay información sólida del número exacto de escuelas públicas en Honduras. Los registros oficiales varían de archivo a archivo. El archivo de la matrícula inicial usado más comúnmente sólo registra aquellas escuelas que informaron voluntariamente los datos de su matrícula inicial. Esto es con seguridad una subestimación del total de escuelas. Ese archivo muestra 11.217 escuelas primarias con una matrícula de 1.334.851 estudiantes. Honduras PETS Volumen II 2.130. Un problema obvio con este ejercicio es el hecho que el año escolar Hondureño comenzó el 10 de Febrero de 2008. El proceso de entrega de libros se complete el 4 de Julio de 2008, caso cinco meses más tarde. 2.131. El informe Baca-Oliva no hace mención alguna respecto del número de libros entregados con relación al número de libros que necesitó cada escuela Datos de la Encuesta sobre distribución de Libros de Texto 2.132. Las tres encuestas recopilaron información sobre la disponibilidad de los libros de texto. Las encuestas se realizaron en septiembre de 2008, bastante después que los libros se hubieran distribuido. Los cuestionarios a las escuelas recopilaron información detallada de las matrículas y de los flujos del 2008, como así también de los stocks totales de libros de texto por materia (matemáticas, ciencia, ciencias naturales y español) y por grado (1ro a 9no). Los cuestionarios a los maestros preguntaban acerca de la disponibilidad por materia y grado, y el cuestionario a la familia del estudiante preguntaba a los padres si sus hijos habían usado un libro de texto (también por materia y por grado). Esta sección hará una comparación entre las encuestas de estos informes de disponibilidad de libros de texto y su uso en general, y también por tema. 2.133. La Tabla 19 muestra el porcentaje de las escuelas que informaron la recepción de libros de texto durante el año académico 2008 y también el stock de libros de texto que tenían al final del año, por grado y por materia. El flujo de libros de texto fue bastante parejo entre los grados, pero se notó un mayor esfuerzo en aumentar la cobertura en los tres grados inferiores y especialmente en 1er grado. Casi un tercio de las escuelas recibieron libros de texto idioma español. Entre un doble y un tercio más de escuelas recibieron libros de ciencias y de matemáticas. A final de año, casi dos tercios de las escuelas de la muestra tenían libros de lengua en stock y un 80% aproximadamente tenía en stock libros de matemáticas, ciencias y ciencias sociales. Tabla 19. Flujo y stock de Libros de Texto Recibió libros este año (%) Ciencias Estudios GRADO Español Matemáticas Naturales Sociales 1 35,4% 81,4% 82,0% 77,0% 2 33,5% 80,1% 80,7% 76,4% 3 33,5% 80,7% 80,1% 76,4% 4 32,3% 78,3% 77,6% 73,3% 5 33,5% 80,1% 77,6% 71,4% 6 29,2% 77,6% 76,4% 70,2% Tenían libros en stock a final de año (%, Septiembre 2008) Ciencias Estudios GRADO Español Matemáticas Naturales Sociales 1 70,2% 83,9% 85,7% 83,9% 2 65,2% 83,9% 85,7% 82,0% 3 68,9% 82,0% 84,5% 80,7% 4 68,3% 83,2% 83,9% 78,9% 5 66,5% 80,1% 82,6% 77,6% 6 61,5% 79,5% 81,4% 76,4% Honduras PETS Volumen II 2.134. Observar que a pesar que la cobertura de libros de matemáticas es una de las mayores, casi uno de cinco directores de escuela dijo no haber recibido libros de esa materia este año. Las encuestas a los maestros también indican que hay un problema con la cobertura de libros de texto. La Tabla 20 muestra los resultados desglosados por tipo de escuela. Los maestros informaron mayor escasez de libros de español que de las otras materias. Para la muestra total, el maestro típico informó que necesitaba extra 14 libros de lengua, cinco libros de matemáticas, siete de ciencias y nueve libros de ciencias sociales. La relación 3 a 1 de la escasez entre los libros de lengua y libros de matemáticas respectivamente se da aproximadamente en los tres tipos de escuela. 2.135. Una cosa es tener o no tener libros y otra cosa es tener el número correcto de libros. Esta distinción llama la atención en la precisión del sistema de distribución de libros de texto. Si el país simplemente no puede gastar en la impresión de un libro por estudiante, entonces encontraremos o que todas las escuelas tienen libros, pero no los suficientes como para que haya un libro por cada estudiante, o que algunas escuelas tienen libros y otras no. La cobertura de libros de texto entonces se torna una cuestión económica y quizás también financiera. Si un número importante de escuelas tiene más de un libro por estudiante mientras que otras tienen menos o ninguno, entonces la “escasez� es en verdad un tema de distribución de libros de texto. Tabla 20. Número de libros de texto adicionales que necesitaron los maestros, por tipo de escuela. (Encuesta de Maestros) Ciencias Español Matemáticas Naturales Ciencias Sociales Muestra total 14 5 7 9 Tradicional Urbana 16 6 8 11 Tradicional Rural 11 5 6 7 PROHECO 6 2 5 5 2.136. El stock de libros de cada escuela se dividió por el total de la matrícula informada por la escuela. Las escuelas se clasificaron como correctas si la proporción entre libro y estudiante era dentro de un 10% de un libro por estudiante. Los resultados luego se usaron para clasificar las escuelas en una de cuatro categorías. Las escuelas que: (i) no tenían libros y no recibieron libros durante el año; (ii) tenían algunos libros, pero tenían un faltante del 10% o más; (iii) estaban correctas; o (iv) tenían demasiados libros en un 10% o más. Tabla 21. Porcentaje de libros de texto por estudiante de acuerdo con la encuesta de directores de escuela, por tipo de escuela Ciencias Estudios Español Matemáticas Naturales Sociales Sin libros y no recibieron ninguno 31% 9% 11% 13% Faltantes 10% o más 3% 2% 2% 0% Correcto 12% 6% 8% 8% Demasiados 10% o más 54% 83% 78% 79% 2.137. La distribución de los libros fue correcta en sólo seis a 12% de la muestra, dependiendo de la materia. Casi un tercio (31%) de las escuelas no tenía libros de texto Honduras PETS Volumen II de lengua y aproximadamente una de cada diez no tenía ninguno de los de los otros libros. 2.138. El tercer grupo de encuestas – encuesta de padres – también preguntó acerca de la cobertura de libros de texto. Aproximadamente un 10% de los padres informaron que su hijo o hija no tenía libros de ninguna de las cuatro materias más importantes. 2.139. Resulta muy problemático en este ambiente de escasez encontrar que más de la mitad de las escuelas tuvieron muchos libros de Castellano y que un 80% tuvo demasiados libros de otras materias. La cobertura de libros de texto de 1er a 6to grado en Honduras es un problema de distribución. Es decir que, la razón principal por la cual no todos los niños Hondureños tienen libros de texto es que su libro fue a la escuela incorrecta. PROGRAMA MERIENDA ESCOLAR 2.140. El Programa Mundial de Alimentos (PMA) administra el programa de merienda escolar cuyo objetivo es cubrir todas las escuelas primarias públicas de Honduras. El programa Merienda Escolar es financiado por la Secretaría de Educación, mientras que el PMA está a cargo de la distribución. El diseño en el papel es una vez más directo y depende en gran medida de los datos de la matrícula escolar. La escuela informa que “N� estudiantes están inscriptos en la oficina de distrito y luego aguarda las raciones de comida trimestralmente. La oficina de distrito recolecta datos del distrito en un archivo único y se lo envía al representante departamental de la Secretaría de Educación, donde los datos son consolidados a nivel departamental y enviados a las oficinas centrales de la Secretaría. La base de datos de la matrícula se le entrega al PMA. Las raciones a nivel escolar se calculan y empaquetan. El PMA envía los paquetes devuelta a la oficina de distrito. El distrito contacta a la escuela y le avisa al director que han llegado los alimentos. El director hace los arreglos para recoger los alimentos, usualmente con ayuda de los padres y, a menudo paga el transporte de alimentos del distrito a la escuela. 2.141. Los alimentos se distribuyen cuatro veces al año en cuotas iguales. Las raciones del PMA consisten en maíz blanco, arroz, porotos, y una harina de cereal y soja de alto contenido proteico conocida en inglés como CSB (Corn Soy Blend). Para una escuela con “N� estudiantes registrados en la base de datos de la matrícula, las raciones se calculan de acuerdo a la siguiente fórmula: i) Maíz: 0,132kg x N ii) Arroz: 0,066kg x N iii) Porotos: 0,066kg x N iv) Harina de CSB 0,022kg x N 2.142. La relación entre el PMA y la sede central del departamento de educación se limita formalmente a informar de la cantidad de alimentos distribuidos a las oficinas departamentales. No obstante, las sedes de los departamentos también consolidan los datos de la matrícula que sirven como base para la distribución de alimentos y libros de texto. Además, dado que las sedes centrales de los departamentos se encargan de recibir las quejas relacionadas con la entrega de alimentos y libros, son ellos los que entrenan a los directores de distrito respecto de como distribuir los alimentos y los libros. Los directores de distrito dijeron en la entrevista que había pocos problemas de distribución. Ellos dijeron que el control de los padres es efectivo y que los problemas que surgen Honduras PETS Volumen II con más frecuencia incluyen el robo de alimentos y la presión política para alterar la distribución. También informaron que la distribución de alimentos es más fácil actualmente en las áreas rurales porque los padres en esas áreas pueden organizarse para cocinar más fácilmente. En las áreas urbanas la organización de la Asociación de Maestros y Padres de Familia (PTA por sus en inglés) con este propósito es más difícil y los alimentos sólo se distribuyen en aquellas escuelas donde los padres se organizan para recibirlos. 2.143. La encuesta de escuelas contiene preguntas de los flujos a la escuela, y los stocks escolares de de porotos, arroz, del alimento de alto contenido proteico CSB y de aceite de cocina. Las tres encuestas también contienen preguntas sobre los cronogramas y la eficiencia de la distribución de los alimentos por parte del PMA. Esta información se usará para estableces la cobertura y las percepciones de suficiencia y desperdicios. 2.144. Las tres encuestas (director de escuela, maestro y padre) preguntaron sobre la existencia, puntualidad, y suficiencia de los alimentos del PMA en cada escuela. Aproximadamente 93% de los directores informaron que sus escuelas habían recibido los alimentos del PMA en el 2008 (Tabla 22). Tabla 22. Escuelas que reciben alimentos del PMA, por tipo de escuela (2008) Tipo de escuela Sí No Total Urbana Básica 89,7 10,3 100 Rural Básica 94,9 5,1 100 PROHECO 97,1 2,9 100 Total 92,6 7,5 100 2.145. Es razonable esperar que la cobertura de alimentos del PMA sea mayor en las escuelas urbanas tradicionales, donde la entrega es probablemente más fácil, y que dicha cobertura sea menor en las escuelas PROHECO ubicadas en zonas remotas. De hecho, ocurre lo opuesto con la cobertura. La Tabla 22 muestra que la cobertura es casi completa en las escuelas PROHECO, mientras que más de un 10% de las escuelas urbanas no reciben alimentos. Las entrevistas con 385 maestros y padres corroboraron estos resultados. Aproximadamente un 91% de los maestros y un 89,4% de los padres informaron que la escuela de su hijo les proporcionaba la merienda escolar. 2.146. Un 82,6% de las escuelas que recibieron alimentos informaron que las asignaciones de alimentos llegaron a tiempo. Además, un 83,2% recibió alimentos en el cuarto y último envío del año. No hubo variación en el tipo de alimentos. Vale decir que si una escuela recibió porotos, también recibió maíz, aceite, arroz y CSB. 2.147. La encuesta se realizó en Septiembre, durante el último mes de clases faltando unas pocas semanas para terminar el año escolar. En ese momento, las escuelas participantes que informaron tener alimentos en stock, contaban con porotos (28,6%), arroz (28,6%), CSB (29,8%), aceite (29,8%) y maíz (31,7%). Esto significa que más de dos tercios de las escuelas se habían quedado sin alimentos. Además, casi la mitad de las escuelas (53%) informaron casos en que se habían quedado sin alimentos en stock antes de que llegara el nuevo envío. Durante el mes previo a la encuesta, la escuela promedio estuvo 4,7 días sin alimentos y casi un tercio de las escuelas (36%) estuvieron sin alimentos por cinco o más días. Honduras PETS Volumen II 2.148. En las encuestas de padres, 60% informó que los alimentos a veces se terminaban antes de que llegara el nuevo envío. En promedio, los padres informaron que sus hijos estuvieron sin merienda escolar por 6,1 días en el mes previo a la encuesta, porque la escuela se había quedado si alimentos. La distribución desigual es nuevamente fundamental para entender el sistema educativo Hondureño. Casi la mitad (48,6%) de los padres dijeron que no hubo días en que faltaron alimentos, pero entre los padres cuyos hijos no recibieron alimentos, la duración promedio sin alimentos fue más de la mitad del mes. Resulta interesante que sólo 11,5% dijo que un grupo de padres estaba a cargo. Además, justo el 22% sabía que el PMA administraba el programa de merienda escolar y un 58,9% tenían la impresión que el programa era administrado por alguna otra ONG no religiosa. 2.149. No parece que las escuelas se queden sin alimentos debido a pérdidas posteriores al envío. Los directores estimaron que el total promedio de pérdida debido a pestes, daños por agua, desperdicios, y robos ascendió a un escaso 2,5% de su envío. De hecho un 73% informó que no sufrió ninguna pérdida. El problema entonces es que los alimentos están mal administrados en las escuelas (Ej.: se cocinan demasiados alimentos en los primeros días luego de recibido el envío), o que desde el comienzo no están recibiendo alimentos suficientes. En las entrevistas a las escuelas que recibieron alimentos del PMA, se le solicitó a 340 maestros que calificaran el manejo de los alimentos por parte del director en una escala del 0 al 10. El puntaje promedio fue de 9,03. Los exámenes preliminares de los datos del PMA dan a sugerir que la segunda causa es la más frecuente. PARTICIPACIÓN DE LOS PADRES 2.150. Los padres generalmente estuvieron muy satisfechos con la escuela pública a la que asistían sus hijos. El nivel de satisfacción total fue de 84,4% sobre un posible 100 Los padres estuvieron muy satisfechos en general con el nivel humano de su escuela y menos satisfechos con la calidad de la infraestructura. Más de un 97% de los padres dijeron que estaban contentos en general con la maestra de sus hijos. Si se les daba la posibilidad de elegir entre la maestra actual o una nueva, más del 90% dijo que se quedaría con la maestra actual. La mayor parte de los padres informaron que la maestra se reunía con ellos una vez al mes, a pesar de que un 12% se reunía más frecuentemente y un 5% lo hacía en menor frecuencia. Más de un 97% de los padres dijo que si se encontraban con la maestro fuera de la escuela, ella los reconocería. De hecho, el padre promedio dijo hablar con la maestra dos veces por semana y un 98% de los padres sentía que los había tratado con respeto. Los padres en su mayoría creen que la maestra hace buen uso de la hora de clase (95%) y que rara vez llega tarde o termina la clase antes de hora. Honduras PETS Volumen II Tabla 23. Calificación de los padres de la escuela pública de sus hijos (%) Muestra Variable Urbana Rural PROHECO Completa Infraestructura edilicia 73,3 76,0 71,3 63,4 Seguridad 70,0 73,2 65,8 60,9 Disciplina 75,2 78,0 70,4 69,5 Mobiliario de la clase 65,5 67,0 64,0 60,5 Predio deportivo 70,4 73,5 57,5 33,1 Nivel socioeconómico de los otros estudiantes 50,4 53,5 46,8 40,4 ¿Cuánto aprender los niños en la escuela? 78,9 81,5 75,8 71,0 Baños 62,1 63,3 60,7 55,5 Su satisfacción con la escuela en general 84,4 85,6 83,8 79,3 Nota: Sólo un 10% de los padres de las escuelas PROHECO evaluaron las instalaciones deportivas. El resto de estas escuelas no disponía de este tipo predios. 2.151. Los padres generalmente le tienen una alta estima al director. Cuatro quintos de los padres calificaron su director como bueno (63%) o excelente (18%). Uno de ocho (12.5%) pensaba que el director era un director promedio mientras que solo un dos por ciento pensaba que era malo o muy malo (1%). 2.152. La Tabla 23 muestra que los padres le dieron una calificación muy alta a la infraestructura edilicia. El mobiliario de la clase, los baños, y las instalaciones deportivas recibieron los puntajes más bajos en general. Los padres de las escuelas PROHECO tendieron a estar especialmente insatisfechos con la infraestructura escolar. Este es probablemente el motivo por el cuál le dieron calificaciones más bajas en general a sus escuelas a pesar de que a la maestro le dieron un puntaje bastante alto. 2.153. Por último, hubo alguna muestra de preocupación de los padres por la seguridad en sus escuelas. Esto está respaldado por los informes de los maestros. Casi un cuarto de los padres informaron que habían sufrido un asalto a la entrada y/o salida de la escuela. Participación de los Padres en la Gobernabilidad de la Escuela 2.154. La muestra de los padres se compone de dos muestras en realidad. De los 993 padres entrevistados, 269 fueron identificados como “funcionarios� de la Asociación de Maestros y Padres de Familia de modo intencional. La su-muestra de estos “Padres -I� se compone de padres que ocupan cargos prominentes en la Asociación de Maestros y Padres de Familia – independientemente de que su hijo estuviera en una de las clases de la muestra de maestros. Se eligió un mínimo de un “oficial� de la Asociación de Maestros y Padres de Familia para 160 de las 161 escuelas de la muestra. Los 667 padres remanentes formaron la submuestra “Padres-II�. Dichos padres fueron seleccionados de las listas de estudiantes en las clases de los maestros, por medio del mecanismo anteriormente descripto. La Tabla 24, abajo, muestra las características de la submuestras Padre-I de oficiales Asociación de Maestros y Padres de Familia y Padre-II de los padres “regulares�. 2.155. No existen diferencias obvias entre las dos submuestras, de hecho no hay diferencia estadística importante entre los grupos respecto de las características abajo Honduras PETS Volumen II mostradas49. De todos modos, cuando se examina aisladamente las escuelas tradicionales urbanas, los Padres-I promediaron casi un año más de educación formal, ingresos mayores y un 70% es más propicio a tener una PC. Por otra parte, en las escuelas rurales tradicionales nuevamente no hay una diferencia importante entre los subgrupos Padre-I y Padre-II. Por último, entre las escuelas PROHECO la educación de Padre-II es mucho más baja (en casi 2.8 años) que el total general, pero el Padre-I PROHECO promedio tiene 3,7 años de educación formal versus los 2,3 años de Padre- II PROHECO. Tabla 24. Características de los padres, en relación a la Asociación de Maestros y Padres de Familia No miembros de la Miembros de la PTA PTA Educación formal de los Padres 5,7 6,1 (años) Edad de los padres 38 38 Ingreso de los padres 2.809 2.707 encuestados (Lps./mes) Total del ingreso familiar 5.722 5.381 (Lps/mes) Tamaño de la familia 5,8 6,1 Casa con piso de tierra 17,2% 22,7% ¿Posee baño en la casa? 90,4% 89,2% ¿Posee PC en la casa? 10,8% 14,1% Cantidad de observaciones 667 269 2.156. Los Padres-I, con un cargo prominente en la Asociación de Maestros y Padres de Familia participan mucho más y están mejor informados con respecto a la escuela. De los 269 padres identificados como miembros de la Asociación de Maestros y Padres de Familia, 84,8% dijo que ellos/as y/o sus esposas/os asistían a todas las reuniones. Los Padres-II esencialmente no participan y están desinformados. De los Padres-II, 567 (85,4%) sabía que la escuela de sus hijos tenía una Asociación de Maestros y Padres de Familia organizada, 17 (2,6%) dijo que la escuela no tenía tal asociación, y 80 (12,0%) dijeron que no sabían. Sólo un dos por ciento informó que asistía regularmente a las reuniones. Un 97,7% de los padres (649) decidió no responder las preguntas de la encuesta referidas a la asistencia a las reuniones de la Asociación de Maestros y Padres de Familia. 2.157. La mayoría de los padres no participa en las decisiones pertinentes al uso de fondos. Más de un 92% de los Padres-II, subgrupo de padres “regulares� dijo que nunca había formado parte de algún grupo escolar que tomara las decisiones respecto de cómo disponer del dinero. Aún dentro de Padres –I miembros de la Asociación de Maestros y Padres de Familia que asisten a la mayoría de las reuniones, solo un 41% había formado parte de ese grupo. 49 95% de nivel de confianza. Honduras PETS Volumen II FUNCIÓN DE LOS MUNICIPIOS EN EL SECTOR DE EDUCACIÓN 2.158. A pesar de que los municipios no tienen un mandato legal específico en el sector educación, la ley requiere que gasten hasta un 30% de los fondos recibidos para reducción de pobreza en proyectos sociales. Las pruebas recolectadas en esta encuesta muestran que dentro de los sectores sociales, la educación es el sector en donde los municipios hacen la mayor inversión. La encuesta halló que un 78% de los gobiernos municipales tienen un Plan de Desarrollo Municipal que incluye un plan operativo para el sector educación. Este plan se basa en esencia en los requerimientos de fondos que reciben de las escuelas, pero además, se basa en las evaluaciones solicitadas por el FHIS y la Estrategia de Reducción de Pobreza (ERP). 2.159. Observando la encuesta municipal podemos concluir que el gasto municipal en educación a nivel nacional es mayor que 620 millones de Lempiras por año. El promedio de gasto total de los municipios seleccionados seleccionadas es de 23 millones de Lempiras, y un 9% de este gasto se asigna al sector educación. Según muestra e la tabla de abajo, este porcentaje es más de 4 veces mayor a la asignación otorgada por el FHIS a los municipios, y casi equivale a la transferencia promedio de los fondos de reducción de pobreza a los municipios. Tabla 25. Gastos municipales en el sector de educación, por categoría de gasto, según el porcentaje de la fuente de financiación. Origen de los fondos municipales % % transferencia Transferencia % asignación % del presupuesto Lps de la SGJ del ERP del FHIS municipal total Construcción 930.000 19% 39% 190% 4% Reparaciones 625.000 13% 26% 130% 3% Salarios Docentes 392.000 8% 16% 80% 2% Salarios del personal auxiliar 183.000 4% 8% 37% 1% Total 2.130.000 45% 89% 438% 9% SGJ- Secretaría de Gobernación y Justicia; ERP – Fondo Estratégico de Reducción de Pobreza. 2.160. A la mayoría de los proyectos financiados por los municipios se les dio prioridad de acuerdo a la demanda de la comunidad. Así, la construcción y reparación de escuelas representa el 52% de la solicitud de la comunidad a los municipios y el 26% corresponde a pedidos para pago de maestros, usualmente cuando la Secretaría de Educación no aprobó la creación de nuevos puestos para algunas de las escuelas del municipio. En ese caso, los jornales provistos por el municipio son temporarios, por un monto más bajo que lo estipulado en el Estatuto, con la esperanza que los cargos temporarios sean absorbidos eventualmente por la nómina de la Secretaría. Los municipios también asisten a las escuelas con proyectos para la alfabetización de adultos, becas, materiales y logística. Al final de cada año los municipios realizan una evaluación de la implementación de sus planes de educación. El presupuesto de educación municipal para el próximo año se prepara teniendo en cuenta aspectos tales como la expansión de la cobertura y los pedidos específicos de las distintas fuentes de financiación. 2.161. De acuerdo con los datos de la encuesta, un municipio promedio gasta más de dos millones anuales de Lempiras en educación, principalmente en infraestructura (un millón y medio de Lempiras en promedio) y salarios docentes y de personal de apoyo Honduras PETS Volumen II (medio millón de Lempiras en promedio). Cada municipio repara y construye dos escuelas pequeñas cada año, realiza reparaciones en cuatro escuelas, y contrata un promedio de 16 maestros (algunos de estos maestros son practicantes y por lo tanto su paga es poca). Dos de tres municipios invirtieron en el 2008 un promedio de 930.000 Lempiras en la construcción de escuelas nuevas y 625.000 Lempiras en la reparación de las mismas. Los salarios docentes es el segundo tipo de gasto más común entre municipios, la mayoría de ellas contrata maestros y personal de apoyo (usualmente guardias de seguridad y personal de limpieza) por un total de 2,1 millones de Lempiras por municipio. Tabla 26. Gasto Municipal en educación por categoría de gasto. Categoría de gasto Lps % Construcción de escuelas 929.963,93 40,0% Reparaciones 624.526,16 26,9% Salarios Docentes 392.010,95 16,9% Salarios del personal de apoyo 182.634,56 7,9% Otro 195.584,03 8,4% Total 2.324.719,63 100% 2.162. De todos, los municipios informan que gastan más en educación de lo que realmente está documentado debido a que hay un número de actividades que ellas financian, como ser las celebraciones escolares y el transporte, los cuales no están registrados como gastos en educación. El hecho es que se dificulta verificar si dichos gastos están relacionados realmente con el sector educación. En total, los municipios informan gastos promedio de más de tres millones anuales de Lempiras en educación, según muestra en la tabla de abajo. Tabla 27. Gasto Municipal en educación por fuente de ingreso, según lo informado por los municipios. Fuente de ingreso Lps % Transferencia SGJ 5% 898.873,06 28,20% Transferencia ERP 544.776,18 17,09% Asignación del FHIS 392.319,19 12,31% Recursos propios 694.376,29 21,78% Fondo de Desarrollo Regional 657.698,86 20,63% (Congreso Nacional) Total 3.188.043,57 100,00% Honduras PETS Volumen II PRINCIPALES HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES DE POL�TICAS Manejo de Recursos Humanos 2.163. La Secretaría de Educación y las bases de datos del personal juegan un papel esencial en los mecanismos de distribución de los recursos existentes, pero están muy incompletos y plagados de errores los que los convierte en inusables como herramienta administrativa. Por ejemplo, el 27% de los maestros en la muestra de la encuesta no estaban en la base de datos de la SS y un 16% de la muestra de escuelas tradicionales faltaba en su totalidad. Las bases de datos usadas para la distribución de libros de texto, efectivo, alimentos y maestros contiene información imprecisa y en algunos casos inclusive la escuela no está incluida. 2.164. Casi un cuarto de los maestros oficialmente listados trabajan en las escuelas de la muestra no estaban trabajando realmente en ellas (23%). Estos maestros son los que formalmente se deberían clasificar como “fantasmas�, es decir, salarios pagos por cargos que actualmente no están ocupados. Comúnmente se cree que este tipo de fraude está bastante extendido en Honduras. Se estima que el salario para estos maestros asciende a USD 1 millón por año. De todos modos, dadas las imprecisiones en la base de datos es posible que algunos de estos maestros trabajen realmente en otras escuelas no incluidas en la muestra y, que la transferencia no se haya registrado. Es también posible que este “reemplazo� sea un arreglo informal que se lleva a cabo sin el conocimiento de la Secretaría. Debido a todas estas advertencias, las estimaciones arriba indicadas proveen un techo para el valor total de las pérdidas por los “fantasmas�. 2.165. Más de un cuarto de los maestros de la muestra (27%) no se encontraban en los listados de la base de datos del personal de la SEH. Con una base de datos del personal precisa, este hecho se clasificaría formalmente como “irregular� o “informal�, es decir, maestros sin nombramiento oficial pero que reciben un salario que no sale del presupuesto de la Secretaría. De todos modos, es posible que algunos de estos maestros sean maestros formales y no estén registrados en la base de datos. Nosotros diferenciamos estos dos casos de acuerdo con el nivel salarial, aquellos que perciben un salario conforme al Estatuto se consideran “formales pero no registrados�, aquellos maestros que perciben un salario más bajo se los considera “informales�. Se estima que un cinco por ciento del número total de maestros son “informales� y reciben un salario que no proviene de la Secretaría. Los municipios aparentemente pagan por completo los sueldos de estos 1.550 maestros informales dado que la encuesta descubrió que los gobiernos municipales gastan un promedio de 116 millones de Lempiras en salarios docentes50. El resto, casi un 22% de los maestros (7.063), se consideran maestros formales pero que no están incluidos en la base de datos. Es posible que estos maestros figuren en otra parte de la base de datos 51 o que directamente no figuren en ella. En este último caso, esos maestros se los considera “interinos�, es decir maestros que se contratan por el distrito o por el departamento sin conocimiento de la Secretaría y que 50 En consecuencia, el salario promedio de aquellos maestros informales es de 5.383 Lempiras para 14 salarios mensuales, lo que parece una estimación razonable debido a que el salario de un maestro PROHECO es de 4.278 Lps. 51 No fue posible corroborar la base completa de la SE, por lo tanto, la base de datos que se usó para el análisis fue la de las listas de maestros para los departamentos seleccionados. Honduras PETS Volumen II eventualmente se incluirán en la nómina oficial una vez que se reconcilien las dos bases de datos. 2.166. Existen pruebas de una macro filtración importante en el ausentismo de maestros. El ausentismo docente representa una amplia pérdida en todo el sistema de casi un 7,4% (13,5 días/año) de maestros y servicios de equipamiento y planta. Se estima que las pérdidas anuales en el sistema escolar primario producto del ausentismo docente son de al menos USD 19M. El motivo principal del ausentismo se debe a huelgas docentes según informaron los maestros. Cabe notar la cantidad de días que los maestros de las escuelas pequeñas o de un solo maestro, (docente único) utilizan para trasladarse hasta su lugar de trabajo. 2.167. El ausentismo docente es visto como un problema nacional importante por los directores de distrito y de departamento, como así también por los directores de escuela. Aún así, los directores de escuela no lo consideran un problema en sus propias escuelas. Nueve de cada diez maestros llevan registro del ausentismo y un 84% también lo hacen con el incumplimiento horario. Las leyes que regulan los contratos docentes prevén acciones disciplinarias contra los maestros que frecuentemente faltan a clase. La encuesta básicamente no encontró pruebas de que los directores de escuela alguna vez hayan tomado esas acciones disciplinarias, a pesar de que la tasa promedio de ausencias es de un 7,4%. Los directores de educación departamentales informan que debido a la presión gremial, las quejas repetidas contra maestros generalmente tienen por resultado la transferencia del maestro a otra escuela. 2.168. No existe una guía clara de la distribución cuantitativa que se pretende de los docentes. Si es que existe alguna política de asignación de recursos humanos parece que no se utiliza. Las prácticas informales parecen ser la norma con más de la mitad de los maestros que no figuran en la base de datos ni tampoco en las escuelas a las que fueron asignados. Dado el caso de que la comunidad local se preocupará lo suficiente como para ejercer presión política y que sus líderes locales tuvieran suficiente iniciativa y desenvoltura para accionar, entonces estos líderes simplemente contratarían maestros informales y luego presionarían al Gobierno Central para que cargue con esta responsabilidad extra presupuestaria. con fondos locales. Como se mencionó anteriormente, se estima que los maestros informales constituyen casi el 5.1% del personal docente de la escuela pública. El aumento de jornales de maestros primarios del Gobierno Central aumentaría en casi 358,3 millones de Lempiras/año o USD 18,9M si el Gobierno tuviera que absorber a todos los maestros informarles. 2.169. La encuesta corroboró estos dos métodos de contratación de maestros – uno formal y otro informal. La Secretaría de Finanzas y la Secretaría de Educación participan de la vía formal estableciendo los objetivos presupuestarios nacionales. La vía informal considera estos objetivos presupuestarios como puntos de partida para la negociación. De este último método participan los padres ejerciendo presión política local a través de los gobiernos municipales y de distrito, incitados por los sindicatos de docentes. 2.170. La distribución de la calidad docente es también desigual y representa micro- filtraciones para el caso de que este no sea el diseño del sistema deseado. Los maestros jóvenes y con menos experiencia se asignan involuntariamente a las escuelas rurales. Hay menos probabilidad de que estos maestros tengan su propia familia y, que hayan echado raíces en la comunidad local. También es más probable que estos maestros Honduras PETS Volumen II vivan en un lugar temporario durante los días de clase, y que quieran dejar su trabajo actual. Programa Matrícula Gratis (MG) 2.171. La comparación de los datos de la encuesta con los archivos de la Secretaría de Educación indican que hay una macro-filtración en la transferencia de efectivo. Nuestro mejor estimación es que aproximadamente un 7,4% de todas las transferencias realizadas por la Secretaría no llegaron a las escuelas. La filtración ascendió a casi 19 millones de Lempiras (USD 1M) en el 2008. No queda claro si esa diferencia representa un desvío de fondos real o simplemente un mal registro de parte de la Secretaría de Educación y de las escuelas de la muestra. 2.172. Además, las transferencias de efectivo dan muestra de una micro-filtración importante. De todas las transferencias de insumos variables, la transferencia de efectivo Matrícula Gratis es lo más cercano a una sencilla formula basada en la matrícula. Además, no hay intermediarios durante el proceso. El Gobierno Central transfiere el dinero directamente a la cuenta bancaria de la escuela. Aquí los problemas que puede haber surgen principalmente de un registro impreciso. No sólo los montos que el Gobierno dice que envía a las escuelas no coincide con los montos que las escuelas dicen recibir, pero hay muchas escuelas que no participan en este programa. Distribución de libros de texto 2.173. No hemos descubierto cantidades importantes de macro-filtraciones en las transferencias de gastos variables en especie. A juzgar por los registros de la distribución de libros de texto de matemáticas del 2008 existe un correcto registro de la producción de libros y de su distribución a nivel municipal. De modo similar, los alimentos que el Gobierno Central deja en los depósitos eventualmente llegó a las bodegas de las escuelas. Los directores de escuela, los maestros y los padres informan que no hubo pérdidas de alimentos post-entrega importantes. 2.174. La micro filtración parece ser desenfrenada en la distribución de libros de texto. Por ejemplo, los registros de la Secretaría indican que 1.557,300 libros de matemáticas de 1ro a 6ro grado se imprimieron y se distribuyeron a los depósitos departamentales. De estos, 1.514,660 se entregaron a 330 depósitos locales en junio de 2008. Los datos de la Secretaría con respecto a los matriculados muestran 1.334,851 estudiantes primarios en el 200752, por lo tanto, había suficientes libros para cada estudiante. Aún así, los datos de la encuesta de Septiembre de 2008 muestran que casi un 20% de las escuelas no recibieron libros de matemáticas. La cobertura fue peor en otras materias, el 31% de las escuelas no recibió libros de texto de Lengua, mientras que un 54% de las escuelas tuvieron un exceso de estos libros de un 10% o más. Programa de Merienda Escolar 2.175. El objetivo nacional de proveer una merienda nutritiva a todos los estudiantes de las escuelas públicas hondureñas no se está cumpliendo. Rutinariamente las escuelas 52 Datos de la Matrícula inicial para las escuelas que los informaron. El total actual para el 2008 puede ser mayor debido a que algunas escuelas no lo informan y al crecimiento natural de la población. Honduras PETS Volumen II se quedan sin alimentos para las meriendas escolares. Esto no se debe a pérdidas post- entrega y parece más un caso de que no se están distribuyendo alimentos suficientes. 2.176. No está claramente definido si la micro-filtración constituye un problema en el programa de merienda escolar. La encuesta recolectó datos de la participación en el programa del PMA, del manejo de recursos, de las pérdidas post-entrega, y de la existencia o no de escasez. La encuesta no recolectó datos del total de las entregas de alimentos durante el año. Aún así, en lo se puede determinar, la encuesta brinda indicios de que el problema radica simplemente en el hecho de que no se reparten suficientes alimentos. Resulta claro que la mayoría de las escuelas se quedan sin alimentos antes de que les llegue la nueva entrega. También se sabe que la escasez entre las escuelas está distribuida de modo desigual, con algunas escuelas que no la sufren y otras que si la sufren durante algunas semanas. No parece que la suma de los superávits de aquellas escuelas en las que esto ocurre sean suficientes para contrarrestar los faltantes de las otras escuelas. Administración a nivel escuela 2.177. El manejo de información es bastante pobre a nivel escolar. La información fluye en una dirección: desde abajo hacia arriba. Las escuelas envían la información de la matrícula que se consolida a nivel central, pero que nunca regresa a las escuelas con el fin de realizar una planificación o su verificación. Además, la información sobre desempeño escolar o estadísticas nacionales tampoco se les envía a las escuelas. Más de cuatro quintos (82%) de los directores de escuela no tenían conocimiento del Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAFI). Entre el 18% que había escuchado sobre este sistema, la mayoría (59%) dijo que nunca había enviado información para el SIAFI y un 83% dijo que nunca había recibido datos estadísticos nacionales y mucho menos datos comparativos del desempeño de su escuela con respecto al promedio nacional. Las asociaciones de padres y maestros no tienen acceso a los informes financieros. 2.178. La calidad de la infraestructura edilicia de las escuelas públicas varía enormemente. Probablemente sea económicamente eficiente para las escuelas urbanas grandes tener más espacios públicos como bibliotecas, auditorios y espacios deportivos debido a que las economías de escala implican menor costo por estudiante por cada espacio compartido. De todos modos no existe un estándar mínimo para la higiene. Hay muchas escuelas, en su mayoría rurales, con letrinas y sin agua corriente para lavarse las manos. Algunas escuelas no poseen instalaciones sanitarias. Estas escuelas de baja calidad lejos de ser lugares de enseñanza de buenos hábitos de higiene son puntos focales de enfermedades. 2.179. El personal no docente es una rareza en las escuelas primarias públicas hondureñas. Este tipo de personal es más común en las escuelas urbanas más grandes. Los gobiernos municipales a menudo soportan el costo del personal de seguridad y de limpieza. 2.180. Los salarios de los maestros se determinan totalmente por el escalafón; no están vinculados al desempeño y no se los considera como herramientas administrativas Los directores de escuela generalmente no tiene conocimiento de cuánto ganan sus maestros. Honduras PETS Volumen II 2.181. A pesar del programa de transferencia de efectivo MG, las escuelas continúan recaudando de otras fuentes una porción importante de efectivo usado para sus gastos operativos. El origen de estos otros ingresos como su monto por estudiante varía en gran modo de escuela a escuela. La existencia de otras fuentes de recaudación de efectivo hace que los fondos MG sean fungibles. A este respecto, una contabilidad detallada de los gastos MG básicamente no tiene sentido, y por lo tanto se deben solicitar los estados financieros completos. 2.182. Los municipios juegan un papel importante en la cobertura de las necesidades diarias de las escuelas. Dichos gobiernos pagan las reparaciones y construcción de las escuelas, contratan al personal de limpieza y seguridad y a menudo son activos participantes en la distribución de libros de texto y alimentos. De acuerdo con los datos de la encuesta, un municipio promedio gasta más de 2 millones anules de Lempiras en educación, principalmente en infraestructura (un millón y medio de Lempiras en promedio) y en salarios docentes y del personal de apoyo, usualmente guardias de seguridad y personal de limpieza (medio millón de Lempiras en promedio). A la mayoría de los proyectos educativos financiados por los municipios se les dio prioridad de acuerdo a la demanda de la comunidad 2.183. La mayor parte de los aranceles que los padres deben pagar en concepto de ingreso de caja total de la escuela es un aspecto problemático. De las 143 escuelas que informaron un ingreso de caja, los aranceles de los padres alcanzaban el 12,1% de la recaudación total de la escuela53. Cuando se suman los fondos recaudados de actividades como loterías, subastas y venta, la proporción aumenta a casi un tercio de todos los fondos de la escuela (31,6%). El desglose por tipo de escuela es aún más revelador. La proporción proveniente de matrículas y aranceles por actividades especiales fue de 10,1% (20,7%) para escuelas urbanas tradicionales, y 17,6% (63,9%) para escuelas PROHECO. 2.184. Los directores de escuela efectúan la mayoría de las decisiones en los gastos. Los padres generalmente están desinformados al respecto. La mayoría de los padres no participa en las decisiones pertinentes al uso de fondos. Más de un 92% de los Padres-II, subgrupo de padres “regulares� dijo que nunca había formado parte de algún grupo escolar que tomara las decisiones respecto de cómo disponer del dinero. Aún dentro de Padres –I oficiales Asociación de Maestros y padres de Familia que asisten a la mayoría de las reuniones, solo un 41% había formado parte de ese grupo. La mayoría de los padres posee poco conocimiento del programa de transferencia MG. 2.185. El costo de retirar alimentos de un depósito escolar es una partida importante en los presupuestos de caja de las escuelas. 2.186. Generalmente se cree que los padres pueden hacer de guardianes de la escuela, hacer cumplir la presencia de los maestros e informar el ausentismo. De todos modos, las encuestas encontraron que lo contrario era cierto, los padres hondureños informan tasas de ausentismo menores que los mismos maestros. 2.187. Los padres se mostraron generalmente satisfechos con el lado humano de las escuelas y con la educación que sus hijos reciben en ellas y, tienden a tener gran estima 53 Hay tres tipos de tarifas, conocidas como inscripción anual, tarifas mensuales regulares y extraordinarias, que se cobran por ejemplo en concepto de reparaciones o de compra de equipamiento. Honduras PETS Volumen II por el maestro y por el director. Los padres estuvieron menos satisfechos con la infraestructura edilicia de las escuelas. 2.188. Maestros y padres están preocupados por los delitos. Les preocupa la seguridad de los estudiantes y la propia. Recomendaciones de Políticas 2.189. Mejorar las bases de datos, desarrollar mejores prácticas de mantenimiento de documentación y publicar la información clave n particular: (i) Se requiere llevar un archivo único a nivel escolar que contenga los nombres de las escuelas, su ubicación y números de identificación junto con el número total de inscriptos y los montos y fechas de todas las transferencias. (ii) Mejorar la base de datos de los maestros con el objetivo de remover a los maestros informales y a los fantasmas, y mejorar la asignación y administración de recursos humanos. (iii) En favor de la transparencia, la fórmula distributiva para las transferencias de insumos variables debe ser clara y muy publicitada, y se deben publicar los estados financieros de las escuelas. Todo esfuerzo debe realizarse para que los padres sepan cuanto ha recibido de cada recurso la escuela de su hijo. (iv) Publicar información sobre los resultados educativos a nivel escolar para llevar gradualmente la discusión de las políticas de la mezcla de insumos al desempeño. 2.190. Las transferencias deben basarse en la información de inscriptos del año anterior, o por aquel número modificado por el crecimiento de la población. Confiar en la información de la matrícula para el año en curso causa problemas. Las escuelas que no proporcionan la información de los matriculados pueden tener su matrícula congelada, o hasta se les puede reducir en un cinco por ciento aproximadamente, como penalidad. Una vez que hay una lista confiable de escuelas y de sus matriculados, las transferencias deben automatizarse sobre la base de la información de los matriculados aún para las escuelas que no informen ese dato. Las transferencias de efectivo, alimentos y libros pueden planearse con anticipación y realizarse a tiempo para coincidir con el comienzo del año escolar. 2.191. Hacer cumplir las cláusulas del Estatuto referidas al ausentismo. El Estatuto es el régimen especial de trabajo que regula las condiciones laborales y salariales de los maestros en Honduras. De acuerdo con el Estatuto el ausentismo es una falta grave y los maestros pueden recibir una multa consistente en entre un 5-10% de su salario o una suspensión sin paga de 10 días laborales si los maestros no concurren a trabajar. 2.192. El programa de transferencia de efectivo Matrícula Gratis, debe ser auditado. Hay una gran disparidad entre las cantidades de dinero que las escuelas dicen que reciben y lo que la Secretaría dice que les asignó a las escuelas. Una muestra al azar de un 10% de las escuelas inscriptas en los registros de la Secretaría debe visitarse y se les debe solicitar copias de los estados bancarios del 2008. Estos estados se deben comparar con los registros de transferencias a las escuelas en los archivos del la Secretaría. Honduras PETS Volumen II Asimismo, es necesario implementar un sistema que permita el adecuado registro de las transferencias de Matrícula Gratis a las escuelas PROHECO. 2.193. Se debería analizar el motivo por el cual tantas escuelas se quedan sin alimentos para la merienda escolar. La cantidad de alimentos que se distribuye a las escuelas no alcanza para alimentar a los estudiantes todos los días en una gran cantidad de escuelas Hondureñas. 2.194. La información y control sobre la distribución de libros de textos a cargo del Gobierno Central debería realizarse a nivel escolar, no a nivel municipal o departamental. Honduras es un país pequeño, hay muchos estados de Brasil, de los EE.UU. y de China que poseen mayor población. Los gobiernos de los departamentos en esos países administran la distribución de libros de texto, aún así es inconcebible en algunos de ellos que un tercio de las escuelas se quede sin libros, mientras que la mitad de las escuelas tengan demasiados libros de sobra. El Gobierno Central de Honduras debería ser capaz de determinar cuantos estudiantes posee en casi las 10.000 escuelas para luego enviarles suficientes libros a cada una de ellas. En el corto plazo, la capacidad de manejo de recursos/distribución detectados en las oficinas de distrito debe reforzarse dado los serios problemas de distribución a nivel de distrito. 2.195. Inclusión de los gobiernos municipales. Los gobiernos de los municipios juegan un papel sustancial en las finanzas de las escuelas mucho mayor al que se refleja en los libros. Dichos gobiernos pagan las reparaciones y construcción de las escuelas, contratan al personal de limpieza y seguridad y a menudo son activos participantes en la distribución de libros de texto y alimentos. Los municipios también juegan un rol crucial en la designación de nuevos maestros fuera del presupuesto que eventualmente hace presión en los topes de gasto en educación del Ministerio de Finanzas. Estos gobiernos están muy bien informados acerca de las necesidades locales y, constituyen un agente natural para reunir y expresar las demandas locales de este servicio público. Su interés en contratar y despedir maestros debería legitimarse, pero el costo de estas medidas también debería aplicarse a nivel local. En teoría, dado que la educación es lo que los economistas llaman “un bien público local�, estos gastos deberían pagarse de las ganancias de los impuestos locales y de las transferencias desde los niveles más altos del gobierno. 2.196. Capacitar y darles poder a los directores de escuela para que se conviertan en actores clave en la mitigación de filtraciones y hacerlos responsables de las mismas. Dada la concentración de poder en las manos del director de escuela respecto de la determinación de la demanda y uso de varios insumos sería esencial que el/la director/a tuviera las aptitudes correctas (la capacitación puede ser necesaria) y el comportamiento adecuado (seleccionar la gente adecuada para el trabajo, incentivos por mejora de desempeño). En esto aspecto, se debe evaluar la capacitación del director de escuela en el manejo de recursos. 2.197. Capacitar a los padres de familia para el monitoreo del ausentismo docente y el uso de los recursos. Los padres de familia pueden tener un rol activo en el cumplimiento del presentismo docente, monitoreando el mismo y reportando los casos de ausentismo. Asimismo, pueden participar en la supervisión del uso de los recursos provenientes tanto de Matrícula Gratis como de otras fuentes. Honduras PETS Volumen II 2.198. Hallar un mecanismo para aclarar y enfrentar las diferencias en la infraestructura edilicia entre las escuelas hondureñas. El debate de políticas para determinar la calidad estándar mínima para una infraestructura edilicia debe iniciarse. Además, se debe planear un proceso para alcanzar este mínimo en todas las escuelas posiblemente comenzando por la higiene escolar y la nutrición de los estudiantes Las escuelas hondureñas deberían ser los modelos para las futuras familias hondureñas. Estas escuelas deberían ser lugares donde los maestros son felices porque toman su merienda y deberían ser escuelas limpias y saludables; modelos de higiene y de nutrición. 2.199. Las escuelas rurales, PROHECO o las escuelas tradicionales pueden convertirse en líderes en fomentar una dieta saludable. La obesidad es un problema creciente en este país, y aún así no hay frutas ni vegetales en la dieta escolar actual. Las escuelas podrían ayudar en el desarrollo de escuelas “verdes� que planten su propia producción, y hasta pueden enseñar a venderla fuera del ámbito escolar. En el diseño de un sistema educativo que se sustenta completamente en las transferencias del Gobierno Centra existe un problema inherente: Dependencia. Cuanto más lejos esté una escuela del Gobierno Central más alejada se sentirá del proceso que determina su ambiente. El hecho de que las escuelas rurales cosecharan sus propios alimentos les otorgaría un sentido de orgullo y una ventaja comparativa en este aspecto. 2.200. Continuar con el análisis de los datos de la encuesta para una mejor comprensión de otros asuntos de la educación primaria hondureña. Las tres encuestas se diseñaron originalmente para analizar los flujos de recursos desde el Gobierno Central a las escuelas. Además brindan una gran cantidad de datos sobre una variedad de asuntos centrales para la eficiencia y el impacto del sistema educativo hondureño. Este estudio se concentró en la identificación y descripción de problemas con el flujo de recursos. De todos modos, tiene que hacerse un esfuerzo para continuar con dicho análisis. La capacidad de poder hacer una referencia cruzada entre las bases de datos de la encuesta que describen cuidadosamente el ambiente escolar, los maestros y los hogares de los estudiantes con la información de la Secretaría de Educación sobre repetición, abandono de la escuela, y capacitación y salarios docentes es de gran importancia. Honduras PETS Volumen II CAP�TULO III – ENCUESTA SOBRE PRESTACIÓN DE SERVICIOS Y SEGUIMIENTO DEL GASTO PÚBLICO EN SALUD PROBLEMAS DEL SECTOR DE SALUD 3.1. En los últimos años, los resultados y el acceso a los servicios de salud en Honduras han mejorado. Entre 1995 y 2006 la tasa de mortalidad de los niños de cinco años de edad ha bajado de 48 a 30 por 1.000 de nacimientos vivos54. De la misma forma, el porcentaje de malnutrición crónica en niños ha bajado en 18 puntos porcentuales entre 1991 y 200655. La cobertura de varios servicios de salud también se ha ampliado. 3.2. A pesar de que hubo un progreso importante en los indicadores de salud, aún quedan debilidades importantes. En primer lugar, los indicadores de salud todavía son más pobres que los de otros países de Latinoamérica (véase la Tabla 28). En segundo lugar, varios indicadores específicos muestran algunos problemas importantes. Por ejemplo, la baja proporción de partos realizados con un profesional capacitado (67% del total de partos, y sólo 50% en áreas rurales) que, a su vez, da lugar a una alta tasa de mortalidad que es 61% superior al promedio para América Central; y la alta tasa de desnutrición crónica (25%) y retraso en el crecimiento. El acceso a agua potable y condiciones de salubridad también es menor que en la mayoría de los países de Latinoamérica. 3.3. En las distintas regiones urbanas y rurales existen inequidades importantes en el acceso al cuidado de la salud y en los resultados del cuidado de la salud como así también en los niveles de ingresos. Por ejemplo, la tasa de mortalidad en menores de cinco años es casi un 50% mayor entre las personas que viven en las zonas rurales que entre aquellos que viven en las zonas urbanas (43,1 y 29,4 respectivamente). La proporción de partos atendidos por un profesional calificado del sector de salud es un 79 % mayor en las zonas urbanas (89,6%) que en las zonas rurales (50,0%), y la cobertura de vacunación es tres veces mayor entre los del quintil de mayores ingresos que en los del quintil de más bajos ingresos (OMS,2008). La cobertura de los sistemas de seguros de salud - públicos y privados - es muy baja (alrededor del 15% en total), y esto, sumado a la insuficiente cobertura de la red pública, – genera importantes desigualdades en el acceso y la financiación. 54 Monteith et al (2005). 55 Idem. Honduras PETS Volumen II Tabla 28. Indicadores comparativos de salud a nivel internacional, 2006 Honduras América América Países de Central * Latina Renta Media Baja Expectativa de vida al nacer 70 71,3 71,8 68,5 Mortalidad infantil (/1.000 nacidos con vida) 23 25,1 24,0 27,0 Mortalidad materna (/100.000 nacidos con 280 174 164 180 vida) Cobertura de atención prenatal (porcentaje) 81 74,4 73,7 N/A Partos atendidos por personal calificado 67,0 79,3 83,9 86,0 (porcentaje) Tasa de vacunación (porcentaje promedio) 88,0 89,5 88,8 68,0 Acceso a agua potable y condiciones de 75 81,9 83,4 78,0 salubridad (porcentaje prom.) Niños con retraso por la edad 29,9 22,3 21,6 N/A * Con exclusión de los países pequeños del Caribe. Países de Ingreso Medio (según la clasificación del Banco Mundial). Fuente: OMS, 2008, y Banco Mundial, 2008. 3.4. El sistema de salud está fragmentado, con múltiples agentes de financiación y prestadores, y una coordinación débil. Esto lleva a la duplicación e ineficiencia de los servicios; además, de esta fragmentación e ineficiencia existe una descentralización de ciertos servicios y responsabilidades administrativas. Por ejemplo, el proceso de adquisiciones es fragmentado e ineficiente debido a la descentralización de los establecimientos (cada hospital es responsable de su propia gestión de adquisiciones), sin consideración alguna de las economías de escala. Además, el sector de salud en Honduras tiene varios tipos de prestadores que operan con una variedad de modelos de gestión y gobernabilidad. A pesar de que el Gobierno de Honduras está experimentando o considerando la posibilidad de adoptar modelos alternativos para promover una mayor eficiencia y una mejor calidad de atención, no hay suficiente evidencia de los méritos relativos de los diferentes modelos. ORGANIZACIÓN DEL SECTOR DE SALUD 3.5. Esta sección presenta una visión general del contexto del sector de salud en Honduras, y luego indica las diferentes instituciones que forman el sector de salud, y los principales mecanismos de financiación. Instituciones del Sector y Esfuerzos de Reforma 3.6. El sector de salud de Honduras está compuesto por tres subsectores principales y cuenta con cuatro fuentes de financiación. Los tres subsectores principales son los siguientes: (i) la Secretaría de Salud de Honduras (SSH), con su red nacional de centros de salud, (ii) el Instituto de Seguridad Social de Honduras (Instituto Hondureño de Seguridad Social, IHSS), que tiene su propia - limitada - red y contrata a proveedores privados y públicos, y (iii) el sector privado, con múltiples proveedores y contribuyentes. Se estima que alrededor del 50% de la población tiene la cobertura de la red de la SSH, el 12% del IHSS y el restante 38% del sector privado. Los servicios del IHSS, que se centran en la población formalmente empleada, están concentrados en las grandes ciudades, especialmente en Tegucigalpa y San Pedro Sula. 3.7. A pesar de que la supervisión del sector recae en la SSH, y que existen interacciones significativas entre ellos, los tres subsectores no están coordinados. Por ejemplo, tanto la SSH como el IHSS contratan, con generalmente poca coordinación, a Honduras PETS Volumen II proveedores privados para complementar su propia red y ampliar su cobertura, resultando en un sistema del sector salud fragmentado. Los fondos extranjeros son una fuente importante de financiación para la SSH pero también financian a las organizaciones privadas sin fines de lucro. 3.8. La mayor red de centros de salud es la de la SSH, con 29 hospitales y 1433 unidades de atención ambulatoria (Tabla 28). Sin embargo, su cobertura geográfica es generalmente limitada en las áreas rurales y remotas. El IHSS tiene sólo dos hospitales y 10 clínicas ambulatorias. El sector privado constituye la otra gran red de centros de salud, pero carece de una organización común o coordinación; incluye 107 hospitales (en su mayoría establecimientos pequeños) y cerca de 800 unidades ambulatorias. La gran mayoría de estos proveedores privados tienen fines de lucro (95% de todos los proveedores privados). Hay 43 establecimientos que son administrados por ONG y organizaciones religiosas. 3.9. En la Figura 3 se muestra la jerarquía del sistema de la SSH pero no hay una definición precisa de la función y las responsabilidades específicas de cada tipo de establecimiento (véase más abajo). Figura 3. Estructura y niveles del sistema de salud pública en Honduras SEFIN SECRETARIA DE SALUD FLUJOS DE RE CURSOS JEFATURAS DEPARTAMENTOS HOSPITALES NACIONALES REGIONALES DE �REA CLIPPERs CMIs CESAMOs CESARs 3.10. Según los datos de la SSH, los hospitales públicos brindan todos los cuidados hospitalarios (276.478 hospitalizaciones en 2007), y 31,7% de la atención ambulatoria (1.497.840 consultas ambulatorias y 856.789 procedimientos de emergencia). Además, emplean el 61% de los recursos humanos que trabajan en los centros de salud (Tabla 29). Estas cifras indican que el sector de la salud pública depende en gran medida de los hospitales como el principal foco de suministro del cuidado de la salud. Honduras PETS Volumen II Tabla 29. Centros de salud en Honduras, 2007 -Tipo de establecimiento Cantidad de Camas Total de Prom. de Empleados establecimientos Servicios Servicios Hospitales Nacionales 7 2.510 922.587 131.798 3.294 Hospitales Regionales 6 817 713.338 118.890 1.314 Hospitales Locales (de la zona) 16 1.076 1.134.510 70.907 1.917 Hospitales IHSS 2 250 N/A N/A N/A Total hospitales públicos 31 4.653 2.770.435 - 6.585 Centros CESAMO 380 - 3.386.851 8.913 N/A Centros CESAR 1.002 - 2.352.572 2.367 N/A Centros CMI 56 - 168.774 3.125 N/A Centros CLIPER 4 - 55.516 13.879 N/A Clínicas del IHSS y otros 58 - N/A N/A N/A Total centros de atención 1.491 - 5.963.713 - 4.213 ambulatoria Total del sector público 1.520 4.653 8.734.148 - 10.798 Hospitales Privados * 107 1.753 N/A N/A N/A Clínicas Privadas * 1.088 N/A N/A N/A N/A Fuente: Secretaria de Salud/Dpto. de Estadística, Boletín Estadístico 2007. Las cifras para 2008 indican 1.002 CESAR, 56 CMI y 4 CLIPER. De los hospitales privados existentes, un 60% envía información a la Secretaria de Salud de manera periódica. * La mayor parte se compone de organizaciones con fines de lucro (alrededor de 95% del total) 3.11. La SSH está organizada en 18 regiones departamentales de salud y dos regiones metropolitanas de salud (Tegucigalpa y San Pedro Sula). Estas oficinas departamentales/regionales son responsables de planificar y coordinar los programas de salud y actividades y los centros de la SSH dentro del departamento; sin embargo, su papel real parece ser más administrativo que técnico. 3.12. Los cambios institucionales de los últimos años en el sistema de salud pública de Honduras se caracterizan por intentos de reorganización territorial sucesivos o consecutivos pero incompletos alternando entre la descentralización y la recentralización (Banco Mundial, 2008). Se pueden identificar cuatro fases diferentes: centralización hasta los ’90; descentralización en los ’90; recentralización entre 2002- 2007; y re-descentralización en 2008. 3.13. Estos esfuerzos de descentralización nunca se completaron porque el poder de decisión se mantuvo siempre a nivel central. Por otra parte, el nivel regional de la SSH no tenía responsabilidades claramente definidas, y nunca recibió una inversión suficiente para poder coordinar y supervisar los municipios. 3.14. Al mismo tiempo, el gobierno de Honduras ha estado experimentando con modelos alternativos de gestión y prestación de la atención de la salud, especialmente en las zonas aisladas y rurales. Los "modelos alternativos" implican algún tipo de colaboración entre el Gobierno Central y algunas de las organizaciones comunitarias (Organizaciones de Base Comunitaria, OBC), organizaciones no gubernamentales (ONG), o agrupaciones municipales (conocidas como mancomunidades); estos tres modelos representan asociaciones "público-sociales", “público-privadas "y" “público- públicas", respectivamente. El "modelo tradicional", en cambio, está basado en la prestación directa de servicios de salud por cada departamento a través de los establecimientos que son de propiedad del gobierno y gestionados por el mismo (SSH, MEASURE y PRODIM, 2009). Para mayor detalle sobre estos modelos de descentralización, ver Cuadro 1. Honduras PETS Volumen II Cuadro 1: Modelos descentralizados de provisión de servicios de salud en Honduras Los modelos de provisión de servicios de salud descentralizados o alternativos se caracterizan por el uso de contraltos con diferentes proveedores de salud. La SSH tiene contratos con ONGs, organizaciones comunitarias y mancomunidades (grupos de municipalidades). Actualmente, la SSH maneja 28 contratos, 7 de los cuales son con mancomunidades. Estos proveedores alternativos administran una red de establecimientos de atención primaria. A través de estos contratos/acuerdos, estos modelos alternativos establecen una clara división de responsabilidades entre el Ministerio de Salud, el cual está ahora a cargo de financiar y supervisar los contratos, y la tercera parte, la cual es ahora responsable por la provisión de servicios. Estos contratos/acuerdos tienen las siguientes características: (i) benefician a las comunidades pobres y rurales más remotas con acceso nulo o limitado a servicios; (ii) los servicios contratados son servicios de asistencia primaria; (iii) estos contratos/acuerdos establecen claras recompensas y sanciones en caso de no cumplimiento; y (iv) el mecanismo de pagos a proveedores establecido por los contratos son pagos por paciente, dándole a los proveedores incentivos para incrementar la eficiencia. Adicionalmente, la transferencia de los pagos por paciente depende del cumplimiento de objetivos específicos en cuanto a cobertura, asegurando que el proveedor tenga incentivos a incrementar la oferta de servicios. Los resultados de una encuesta de salida de pacientes (García Prado, A. and C. Peña (2008)) implementada en 2006 mostraron que la calidad percibida de los servicios de salud medida en términos de tiempos de espera, limpieza de los baños, y acceso a medicinas era más alta en los establecimientos de gestión alternativa que en los tradicionales. Algunos de estos resultados fueron corroborados por una encuesta de establecimientos implementada como parte del mismo estudio. El estudio encontró diferencias significativas en la disponibilidad de medicinas y otras ofertas entre establecimientos alternativos y tradicionales. Esta última encuesta también encontró que la productividad, medida en términos de servicios por hogar, es también más alta en el modelo alternativo pero, tal como en Guatemala, los costos por unidad son también más altos. Otro estudio (Secretaría de Salud, MEASURE Evaluation/PRODIM consultores (2009) encontró que el cumplimiento con protocolos en el tratamiento de diarrea aguda y neumonías para niños menores de cinco años era mayor en los establecimientos descentralizados que en los tradicionales. Mientras que en establecimientos alternativos se siguieron estos protocolos en el 8.,5% de las veces en los casos de neumonías y 69,5% en los casos de tratamiento de diarrea, en los tradicionales se siguieron solo 32,5% y 37,8% respectivamente. Fuente: Banco Mundial (en publicación). Fortaleciendo la rendición de cuentas en la provisión de servicios sociales en América Central: modelos alternativos de provisión de servicios en América Central. 3.15. El Instituto Hondureño de Seguridad Social (IHSS) brinda cobertura a 580.000 miembros directos y a un total de 844.000 beneficiarios. Brinda servicios en 18 municipios, a través de dos hospitales regionales (en Tegucigalpa y San Pedro Sula) y algunas clínicas. Sin embargo, la mayor parte de los servicios que suministra provienen de proveedores privados contratados, incluyendo los servicios de 136 empresas (Servicios Médicos de Empresas). 3.16. Existen otros tres sistemas de seguridad social en Honduras, que en conjunto brindan cobertura a alrededor de 130.000 funcionarios públicos: INPREMA (63.000 docentes), INPREUNAH (6.000 funcionarios de la Universidad Nacional (Universidad Nacional Autónoma de Honduras), IPM (27.000 militares), e INJUPEMP (otras 29.000 categorías de funcionarios públicos). Sin embargo, estos planes no suelen brindar una cobertura de salud significativa (Banco Mundial, 2007a). 3.17. Además del IHSS, hay otros tres institutos autónomos del gobierno que brindan servicios relacionados con la salud: Honduras PETS Volumen II • El Instituto Hondureño de Prevención del Alcoholismo, Drogadicción y Farmacodependencia (IHADFA), que brinda principalmente servicios de educación para la salud relacionados con el alcohol, las drogas y el tabaco; • La Universidad Nacional Autónoma de Honduras, que es la principal institución responsable de la educación y formación del personal de salud; y • El Servicio Autónomo Nacional de Acueductos y Alcantarillados (SANAA), que es responsable de proveer agua potable. 3.18. Algunos de los 298 municipios del país asumen actividades relacionadas con la salud, pero no lo hacen de manera sistemática ni consistente. En realidad, sólo unos pocos prestan servicios de salud a través de sus propios establecimientos (San Pedro Sula es uno de ellos), pero un número indeterminado de estos municipios proporciona ayuda financiera u operativa (como ambulancias o servicios de seguridad) a los establecimientos y servicios de la SSH. Si bien en algunos casos estas actividades son relevantes, no hay información sistemática o confiable sobre la cobertura o las solicitudes de financiación. Las oficinas departamentales no tienen ninguna función en el sistema actual. 3.19. Los donantes internacionales, incluidos los organismos de desarrollo bilateral o multilateral (como la Organización Panamericana de la Salud, el Banco Mundial y el Banco Interamericano de Desarrollo), o las ONG extranjeras tienen una función importante en el sector de salud de Honduras. MARCO DE AN�LISIS Y DISEÑO DE LA ENCUESTA Objetivos del estudio 3.20. Esta Encuesta de Prestación de Servicios y Seguimiento del Gasto Público en los Sectores de Salud y Educación tiene el objetivo de identificar las oportunidades para mejorar la eficiencia en el gasto público y en la prestación de servicios. Los objetivos específicos del estudio son: i. Identificar cómo se asignan y utilizan los recursos; ii. Identificar las pérdidas e ineficiencias en el sistema; iii. Analizar cómo se aplican los diferentes modelos e instrumentos de gestión en el sistema de salud; iv. Desarrollar recomendaciones prácticas para mejorar la eficiencia y la gestión de recursos en el sector. 3.21. La Encuesta de Prestación de Servicios y Seguimiento del Gasto Público realizada para este estudio reunió información sobre los sistemas de gestión y las prácticas de los diferentes tipos de servicios relacionados con el cuidado de la salud. El estudio compara estos sistemas y las prácticas en los distintos modelos de gobernabilidad. A continuación, se explica el marco analítico para este estudio con más detalle. 3.22. El estudio incluye un análisis del gasto total en salud, y un ejercicio de trazado y seguimiento de los flujos financieros. La segunda parte del estudio se refiere al seguimiento de los gastos. Honduras PETS Volumen II 3.23. Una encuesta de usuarios de los establecimientos realizada a la salida del establecimiento en el que recibieron un tratamiento constituye un módulo independiente del estudio. Esta encuesta se centra en (i) la capacidad de los usuarios para lograr que los proveedores sean responsables (en base a la información disponible, el conocimiento de la jerarquía del personal, y los mecanismos para evaluar la satisfacción o calidad), (ii) los gastos de bolsillo, (iii) la percepción de la calidad de la atención recibida, (iv) el papel de la comunidad en la planificación, gestión, supervisión y control de los establecimientos, y (v) el acceso a (otros) servicios sociales. 3.24. El estudio relaciona y complementa otros estudios recientes o en curso sobre cuestiones afines. Estos están incluidos en la bibliografía. Debido a los diferentes propósitos del estudio, se ha utilizado una combinación de métodos: encuesta de seguimiento del gasto público, encuesta de prestación de servicios, encuesta del personal, y encuesta de usuarios, entre otros: También se efectuó una revisión de la información y los informes existentes. Diseño de la Muestra 3.25. La muestra de los establecimientos de salud fue diseñada de manera que pueda ser representativa de los departamentos en los que se encuentran estos establecimientos (Francisco Morazán, Yoro, Copán, Olancho), pero no a nivel nacional. La encuesta utiliza una muestra estratificada en tres etapas, destinadas a obtener un panorama de las diferentes realidades regionales y los tipos de proveedores, al menor costo posible: • Selección de departamentos: Los cuatro departamentos fueron seleccionados según el nivel del �ndice de Desarrollo Humano (IDH), el nivel de gasto del Gobierno Central en salud y educación, y la presencia de diferentes tipos y modelos de proveedores; se diseñó un instrumento de estudio para ser aplicado a los servicios centrales de salud de cada departamento. • Tipos de proveedores: se definió la cantidad de proveedores en cada categoría para obtener una muestra representativa dentro del departamento elegido; por este motivo, en las categorías con pocos establecimientos se eligieron todos los proveedores, y en aquellas con muchos establecimientos y relativamente similares, se utilizó un muestreo aleatorio. • Encuesta del personal: fue realizada dentro de cada establecimiento incluido, con una muestra del personal de diferentes categorías y profesiones, elegido de manera aleatoria. • Encuesta de usuarios: los usuarios fueron elegidos aleatoriamente de una lista de usuarios presentada el día de la encuesta en cada establecimiento; la cantidad de usuarios fue casi proporcional al volumen de servicios prestados en cada establecimiento. • Se agregó al estudio una encuesta de los municipios de los cuatro departamentos de la muestra, con el objetivo de medir la participación de los gobiernos locales en los servicios de salud. 3.26. En general, los cuatro departamentos incluidos representan el 36% de la población del país en el 29% de sus municipios, con más de un tercio de su red de centros (véase la Tabla 30). En términos del gasto público en salud (solamente los gastos de la SSH), los cuatro departamentos incluyen uno de los departamentos con Honduras PETS Volumen II gastos más altos (Francisco Morazán), y dos de los departamentos con gastos más bajos (Olancho y Yoro). 3.27. Los establecimientos incluidos en la encuesta fueron estratificados según las siguientes características: i) el tipo de establecimiento y los servicios ofrecidos (hospitales, centros de atención ambulatoria generales o especializados, etc.), ii) el subsistema al que pertenecen (por ejemplo, SSH, IHSS, o privado), y iii) la gestión o el modelo de gobernabilidad del lugar (tradicional, centralizado, de gestión pública y modelos alternativos de gestión). Los grupos resultantes en términos generales corresponden a los diferentes tipos y niveles de establecimientos existentes en el país, según se describe a continuación: hospitales con una gestión pública centralizada (tradicional) de la SSH - este grupo incluye los hospitales nacionales, regionales y locales (zonales), los establecimientos públicos con modelos alternativos de gestión, los hospitales del IHSS, aquellos centros de salud que cuentan con un médico y un dentista (CESAMO) (ubicados principalmente en las zonas urbanas), los centros de salud rurales (CESAR), los centros materno-infantiles (CMI), y las clínicas periféricas (CLIPER). Se supone que estas diferentes categorías de proveedores representan los diferentes niveles del sistema de salud, pero las diferencias entre ellos no siempre son claras, como se verá en el análisis de los datos. Tabla 30. Principales características de los departamentos incluidos en la encuesta Departamento Población Municipios Cantidad Cantidad de �ndice de Gasto en de Centros Desarrollo Salud per Hospitales Públicos de Humano capita Atención Ambulatoria Copán 346.729 23 1 73 0,578 31,63 Franco Morazán* 1.379.218 28 6 96+22 0,732 60,52 Olancho 488.801 23 1 162 0,608 19,94 Yoro 532.725 11 3 85 0,651 23,77 Subtotal 2.747.367 85 11 438 - 42,53 Total del País 7.706.441 297 29 1.442 0,664 49,60 Fuentes: INE (2002), Secretaria de Salud (2008), Secretaria de Finanzas (2009) 3.28. La muestra estratificada de los distintos establecimientos incluyó desde una muestra dentro de cada estrato para garantizar una precisión adecuada, o - cuando la cantidad de establecimientos existentes era demasiado reducida como para incluirlos en la muestra - hasta la cantidad total de establecimientos existentes en los departamentos incluidos. Ese es el caso, por ejemplo, de los CMI y los CLIPER. En el caso de los CESAMO y los CESAR, el muestreo dio como resultado una proporción de 36% y 12% de los establecimientos existentes en los departamentos incluidos. Por último, como no hay muchos establecimientos con modelos alternativos de gestión en todo el país, estos también fueron parte de una sobremuestra. También se incluyeron algunos establecimientos privados (25), ya que varios de ellos son contratados para prestar servicios al IHSS o a la SSH. 3.29. La encuesta también incluyó las entrevistas realizadas a nivel regional y central: nivel central de la SSH, departamentos (cuatro) y municipios (25 de la muestra de los departamentos incluidos). Honduras PETS Volumen II 3.30. En base a este diseño, el total de la muestra para la encuesta incluyó 197 unidades de encuesta, según se detalla en la Tabla 31. La encuesta de establecimientos fue complementada con entrevistas a los directores de los establecimientos y las oficinas centrales. Además de los establecimientos y oficinas centrales encuestadas, se encuestaron 400 funcionarios y 400 usuarios de los establecimientos incluidos. Tabla 31. Muestra de la encuesta final Estrato Centros o Centros y Unidades de la Muestra unidades en el unidades en Planificadas Efectivas país los 4 deptos1 Hospitales Públicos (SSH) (total) 29 11 17 9 ¾ Hospitales Nacionales 7 6 5 ¾ Hospitales Regionales 6 2 1 ¾ Hospitales Locales (zonales) 16 3 3 CLIPER 4 0+3 6 6 CMI 56 17+0 15 14 CESAMO 380 122 34 33 CESAR 1002 338 40 42 Total de centros SSH 1471 502 120 110 Establecimientos con modelos 17 8 6 alternativos de gestión 2 Establecimientos del IHSS 203 5 5 Hospitales Privados 107 - 25 17 Clínicas Privadas 795 - Total centros (UPS) 2.393 - 145 132 Oficinas centrales (SSH + SEFIN) 2 0 2 0 Oficinas Departamentales de Salud 18+24 4 4 0 Municipios 297 85 25 23 Total de centros y unidades - - 176 155 centrales Encuesta del personal 10.798 5.163 406 358 Encuesta de pacientes 8.734.1485 3.597.2955 643 558 1 El Distrito Central de Tegucigalpa está incluido en el departamento de Francisco Morazán.. 2Incluido en otras categorías. 3Incluye dos hospitales, 11 clínicas y siete servicios contratados. 4Dos oficinas departamentales para las �reas Metropolitanas de Tegucigalpa y San Pedro Sula. 5Cantidad de servicios (“atenciones�) prestados. 3.31. De los 132 establecimientos encuestados, se obtuvieron datos de 123 de ellos (93,2%). Cuatro establecimientos se negaron a responder, dos estaban cerrados en cada visita, y dos no existían en la dirección registrada (uno aparecía dos veces en la muestra). Los centros "perdidos" en la encuesta incluyen 3 CMI, 1 CESAR, 1 CLIPER, 2 clínicas del IHSS, y 2 clínicas privadas. En promedio, se necesitaron casi dos visitas (1,95) para completar la encuesta, cuando se esperaba que sólo las instalaciones más grandes requerirían más de una visita. Sólo el 41% de los establecimientos pudieron ser completados en una visita, mientras que el 28,8% requirieron más de 2 visitas. Como era de esperar, en los hospitales fue necesario realizar más visitas (entre 2 y 3), pero en casi la mitad de los centros de salud se realizó más de una visita. Los centros cerrados y la falta de disponibilidad de los administradores de los mismos fueron los motivos más frecuentes que obligaron a repetir las visitas. Honduras PETS Volumen II Instrumentos de la Encuesta 3.32. A fin de cubrir los diferentes niveles y aspectos de las encuestas combinadas, se diseñaron y aplicaron cuatro instrumentos distintos : Cuestionario para las oficinas administrativas centrales (SSH, SEFIN, las oficinas departamentales de la SSH y municipios); Cuestionario para la encuesta de establecimientos, aplicado a los administradores de los mismos (hospitales y centros de salud de diferentes tipos); Cuestionario para la encuesta del personal, aplicado a una muestra de trabajadores de la salud y administrativos en cada uno de los establecimientos encuestados; y Cuestionario para la encuesta de los usuarios, aplicada a la muestra de usuarios en cada uno de los establecimientos encuestados. 3.33. Los instrumentos de la encuesta aparecen en el Anexo II. 3.34. El estudio tiene varias limitaciones, en su mayoría relacionadas con la toma de las muestras y la confiabilidad de los datos que impiden la generalización de algunas conclusiones para el sector de salud en general. En primer lugar, dadas las limitaciones de los recursos, la estrategia de la muestra no incluyó la selección aleatoria de las instalaciones a nivel nacional. La encuesta de los establecimientos sólo es representativa para las provincias seleccionadas. Además, no se pudo completar el tamaño previsto de la muestra ya que faltaron 12 establecimientos; no se implementó una encuesta de las oficinas centrales y regionales, y en consecuencia disminuyó la posibilidad de verificar los datos reportados. Dada la gran variedad de establecimientos y modelos, y la reducida cantidad de establecimientos en cada subgrupo (tanto en el sector como en la muestra), algunos análisis - especialmente los de los servicios de salud - sólo se pudieron realizar en algunos hospitales. Por ejemplo, la submuestra de hospitales nacionales se limitó a cinco (de un total de siete), de los cuales dos eran hospitales psiquiátricos; los resultados promedio relacionados con la atención en este caso no serían significativos. 3.35. En segundo lugar, la reconocida cuestión de la confiabilidad de los datos puede afectar algunos análisis y conclusiones. Se hallaron importantes discrepancias en los datos informados por los administradores de los establecimientos de la encuesta. No fue posible acceder a la base de datos de la SSH para obtener información más detallada que permitiera validar estas cifras o explicar algunas discrepancias. En particular, el seguimiento real de los fondos en base a la "triangulación" de diferentes fuentes de información fue limitado por la falta de acceso a los datos de la SSH. 3.36. Estas limitaciones son en gran medida estructurales para el sector de salud de Honduras y son, por lo tanto, parte del problema investigado en esta encuesta. Sin embargo, la regularidad de algunos hallazgos sugieren que la mayoría de las conclusiones son garantizadas y firmes, al menos en un nivel más general. Marco de Análisis 3.37. El análisis de eficiencia en la asignación y utilización de los recursos exige la consideración de varios elementos que determinan cómo opera un sistema de salud, y cómo se comportan los proveedores. La combinación de estos factores produce un cierto impacto en la salud de una población, que puede ser mayor o menor según la eficiencia y la eficacia de la asignación y la utilización de los recursos disponibles. Estos factores son: Honduras PETS Volumen II • La organización y coordinación del sector de salud en su conjunto y las relaciones que tienen lugar entre las distintas partes; • La disponibilidad general de recursos, su modelo de financiación y asignación; • La gobernabilidad y los mecanismos de rendición de cuentas presentes en los diferentes niveles del sistema, y particularmente, en el nivel de los proveedores del cuidado de la salud; • El sistema de planificación y presupuesto, que canaliza los recursos disponibles para los proveedores y orienta su aplicación; • La capacidad de gestión y ejecución del gasto y las prácticas a nivel proveedores; • La regulación y gestión de los recursos humanos - el principal insumo utilizado en los servicios de atención de la salud - y la estructura de incentivos utilizados para el personal; • La gestión y el uso de suministros y medicamentos dentro de estos proveedores del cuidado de la salud, y • La organización y gestión de los servicios de salud, dentro y entre los proveedores, y su calidad. 3.38. Las prestaciones en el sector de salud se llevan a cabo dentro de un contexto que puede ser más o menos propicio para obtener buenos resultados. Este contexto incluye el marco legal y regulatorio, las condiciones macroeconómicas, el sistema de formación de los profesionales de la salud, y los sistemas de pago utilizados con los proveedores. 3.39. Estas son las dimensiones clave de este estudio y serán abordadas a través de una combinación de métodos analíticos, encuestas y fuentes de datos, como se muestra en la Tabla 32. Tabla 32. Matriz de análisis y fuentes de datos Factores �reas en cuestión Principales métodos de Fuente de información análisis Factor 1 Trazado de Análisis institucional Información existente y instituciones del sector documentos de la SSH y organizaciones internacionales Factor 2 Financiamiento y gastos Análisis del gastos en Datos e informes disponibles de en el sector salud pública y trazado SEFIN, SSH y otros de flujos de financiación (CNS/OMS) Factor 3-7 Organización, gestión y Encuesta de Encuesta de proveedores del operación de Seguimiento del Gasto cuidado de la salud y oficinas establecimientos Público gubernamentales administrativas/centrales Factor 6 Condiciones laborales e Encuesta de condiciones Encuesta de trabajadores incentivos para los laborales administrativos y de la salud en trabajadores de la salud los establecimientos Factor 8 Organización y Encuesta Cuantitativa Encuesta de prestadores de prestación de servicios de Prestación de servicios de la salud Servicios Factor 8 Calidad y satisfacción Encuesta de usuarios de Encuesta de pacientes/usuarios de los usuarios los establecimientos de los servicios de los establecimientos Honduras PETS Volumen II 3.40. Los datos existentes con respecto a la asignación y ejecución del presupuesto, la red de establecimientos y prestación de servicios, y los recursos humanos, constituyen las fuentes principales de información para la evaluación institucional y el trazado de los flujos de financiación (Factores 1 y 2 en la Tabla 32), y también son utilizados como fuentes alternativas para complementar la información obtenida en las encuestas (Factores 3-8). Los flujos de financiación se planificaron en base a tres niveles: nacional (fundamentalmente la SSH y el IHSS), regional (departamentos y municipios), y por último el nivel de los proveedores. Las encuestas fueron diseñadas de manera de abarcar estos tres niveles. FLUJOS DE FINANCIACIÓN Y ASIGNACIÓN DE GASTOS DEL SECTOR 3.41. Esta sección analiza la información obtenida de los flujos de financiación del sector de salud, en especial los flujos públicos. Los datos sobre la financiación global para el sector, incluida la financiación privada, provienen de la Cuentas Nacionales de Salud publicadas por la OPS. Los datos sobre el gasto de salud pública informados en la segunda parte de esta sección han sido obtenidos del sistema de información financiera central. El gasto total en salud de Honduras en el 2006 ascendió a 13 millones de Lempiras (USD 691 millones de dólares). Las principales fuentes de financiamiento para el sector de salud son: (i) el Gobierno Central a través de su presupuesto anual, que financia las actividades y programas gestionados por la SSH y la mayor parte de la red de establecimientos públicos, (ii) las contribuciones de seguridad social, que financian la red del IHSS y la contratada, (iii) las familias, que, o bien adquieren los servicios y productos de la salud de manera directa o pagan aranceles o copagos cuando utilizan los establecimientos públicos, y (iv) los fondos internacionales provenientes de donaciones o de préstamos y que, por lo general, se gastan a través de la SSH y sus programas y establecimientos. Además, diez compañías privadas de seguros y la Organización de Mantenimiento de la Salud financian los servicios privados sobre la base del reembolso (80% del total), pero tienen cobertura y relevancia muy limitada. El subsector sin fines de lucro es principalmente financiado por fondos internacionales, subsidios gubernamentales, y - en menor medida - por donaciones de empresas y particulares. 3.42. En general, la financiación privada representa el 52% del total del gasto en salud (véase Figura 4), mientras que las fuentes públicas representan el 48% restante (incluidos la mayoría de los fondos externos). La principal fuente es el gasto familiar directo, que representa el 46% del total (comparado con el 56% en 1995 - véase Banco Mundial, 1998). Esto incluye tanto los gastos de bolsillo (la mayor parte), incluyendo los copagos abonados en los establecimientos del gobierno, y la compra de un seguro privado (aunque en general este último tiene una importancia marginal). Los planes privados prepagos y las instituciones sin fines de lucro representan sólo un 5,5% del total. 3.43. La segunda fuente más importante es el presupuesto del Gobierno (35%, comparado con el 26% en 1995), que financia los servicios y los programas de la SSH (sin incluir los fondos externos). Como se comentó anteriormente, no hay información sobre el gasto de los gobiernos descentralizados (departamentos y, especialmente, municipios); por lo tanto ese gasto no está incluido. Las contribuciones de Seguridad Social al IHSS representan el 8% del total, y brindan cobertura a la mayoría de los trabajadores empleados en el mercado formal. Honduras PETS Volumen II 3.44. Los fondos externos representan el 5,5% y la mayoría son canalizados a través de programas de gobierno, la Secretaría de Finanzas y la SSH. Sin embargo, un informe de 1995 del Banco Mundial señaló que sólo el 13% de los fondos externos en ese momento se canalizaban a través del presupuesto de la SSH (Banco Mundial, 1995)56. Si bien se han realizado esfuerzos para aumentar la proporción de los fondos destinados al presupuesto y a los programas de la SSH, este estudio indica que muchos establecimientos públicos (16%) informan que reciben fondos externos de manera directa (ver el párrafo 3.102 abajo). Figura 4. Composición del gasto nacional en salud, 2006 Go vern me nt Bud ge t Out-of-p oc ket 35 ,3% p aym en ts 46 ,0% So cia l Se cur ity C on trib utio ns 7,7 % N on -Pro fit an d NGOs 1,7% Priva te Fore ig n Fu nds P rep aym en t 5 ,5 % Pla ns 3 ,8 % Fuente: OPS (Cuentas Nacionales de Salud para 2006). 3.45. La distribución del gasto en salud en 2006 por fuente de financiación muestra pocos cambios desde hace 10 años (Banco Mundial, 1995). El gasto del gobierno ha aumentado ligeramente (del 30 al 35% del total), mientras que el gasto familiar disminuyó (del 54 al 46%). La participación de Seguridad Social se mantuvo, la de las ONG disminuyó significativamente (del 4,3 al 1,7%), y la de los planes privados prepagos aumentó (del 1,3 al 3,8%). 56 Esta figura se basa en un ejercicio de Cuentas Nacionales de Salud para 2005. Honduras PETS Volumen II Figura 5. Instituciones y Flujos de Financiación en el Sistema de Salud de Honduras PRESUPUESTO FONDOS Y CONTRIBUCIONE GASTO FAMILIAR DEL GOBIERNO PRÉSTAMOS FINANCIACIÓN S SOCIALES DIRECTO FUENTES DE CENTRAL EXTERNOS SUB SIS CUOTAS DE SECRETARIA PAGOS DEL 2 RECUPERA- TE DE FINANZAS BOLSILLO (SECR 6 SU BSIS A RIA DE SA CIÓN MA D E ET 1 SUBSISTEMA PRIVADO TE MA S FINANCIEROS EGUR ID AGENTES SECRETARIA PLANOS P ÚBLIC D) IHSS DE SALUD PREPAGADOS AD LU O S OCIA 2 2 3 7 L 4 HOSPITALES HOSPITALES PÚBLICOS PRÓPIOS PROVEEDORES CENTROS DE CLINICAS SALUD PRÓPIAS PROVEEDORES PRIVADOS 5 3.46. La Tabla 33 muestra los principales subsistemas del sistema de salud de Honduras; los principales flujos de financiación están ilustrados en la Figura 5. Los fondos administrados por la SSH incluyen las transferencias presupuestarias de SEFIN (Secretaría de Finanzas - se muestra como flujo Nº 1), los fondos de asistencia técnica extranjera (flujo Nº 2), y los ingresos por aranceles o copagos (flujo Nº 3.). El presupuesto anual para los establecimientos de la SSH se determina sobre una base histórica, aunque el sistema de planificación pública debe tener en cuenta las necesidades y prioridades. Véase la sección sobre los flujos de financiación para obtener una descripción detallada del mecanismo de transferencia. 3.47. La Seguridad Social (IHSS) se financia con tres tipos de contribuciones, en base a los salarios (5% por los empleadores, 2,5% por los empleados, y 0,5% por el departamento). Los pagos a proveedores se realizan principalmente sobre la base de pago por servicio (flujo Nº 4 in Figure 5). Finalmente, el financiamiento a los hogares va para la compra de seguros privados de salud (flujo Nº 6) y, en una mayor medida, a pagos de bolsillo a proveedores y farmacias (flujo Nº 7). 3.48. Los datos de las Cuentas Nacionales de Salud de la Organización Mundial de la Salud no muestran la distribución del gasto público por nivel de gobierno, pero la información del SIAFI indica que, de un total de gasto de la SSH de USD 381,2 millones en 2008, 34,4% fue ejecutado en el nivel central – incluyendo varios programas centralizados tales como control de enfermedades y promoción de la saluda – 43,6% fue ejecutado por hospitales (mayormente a través de sus propio presupuesto), y Honduras PETS Volumen II 21,9% fue ejecutado a nivel departamental por las oficinas regionales de la SSH, mayormente por establecimientos de cuidado primario57. Tabla 33. Gasto en salud y fuentes por subsistema, Honduras, 2006 Fuentes Presupuesto Contribuciones Fondos Gasto TOTAL Sistemas Nacional de Seguridad Extranjeros Privado Social SSH (Secretaria de 278,2 N/A N/A 278,2 Salud de Honduras ) IHSS 52,3 52,3 Privado - Planes Prepagos 26,2 26,2 - Instituciones sin N/A 11,4 11,4 fines de lucro - Gastos Familiares 313,8 313,8 de Bolsillo TOTAL 278,2 52,3 (37,4) 360,4 690,9 Fuente: OMS (Cuentas Nacionales de Salud, 2006). Datos en Millones de USD Gasto por categoría de gastos y tipo de insumo 3.49. Se desconoce la asignación sectorial consolidada de los recursos financieros; la única fuente para la que se dispone de datos de asignación es la SSH, incluidos los fondos extranjeros que administra. La Figura 6 muestra la distribución del gasto para la SSH por categoría. Hay dos grandes categorías que representan la mayor parte de los gastos pero son demasiado amplias - y no tienen un desglose suficiente - para permitir un análisis preciso de la asignación. La más importante es la de "Asistencia Médica y Hospitalaria", con el 43% del total (comparado con el 38% en 2006), que incluye todos los cuidados hospitalarios y la atención de la mayoría de los pacientes ambulatorios y de emergencias en los hospitales. La segunda es la de "Actividades y Proyectos a Nivel Central", con el 29% (comparado con el 31%) del total, que incluye las actividades administrativas y auxiliares con gestión centralizada, así como los programas de salud con gestión centralizada; esta categoría es demasiado amplia para permitir un análisis regional o de asignaciones. La salud pública y las actividades de atención primaria en general, indistintamente agrupadas en categorías como "Cuidado Integral de la Salud Familiar", "Cuidado Integral del Medio Ambiente" y "Actividades de Extensión de la Cobertura" representan el 16,6%, el 2,1% y el 3,1% respectivamente (comparado con el 17,5% , 3% y 2% en 2006). "Las transferencias a las instituciones públicas y privadas" representan el 6,2% restante (comparado con el 8%). 57 Cálculos de los autores asados en información del SIAFI. Honduras PETS Volumen II Figura 6. Distribución del gasto en salud por categoría de gastos, SSH, Honduras, 2006. Fuente: SEFIN (Presupuesto ejecutado para 2008). 3.50. La distribución de los gastos de la SSH por tipo de insumo muestra la importancia del gasto del personal, que representa el 60% del total (Figura 7). Los medicamentos y suministros representan el 23%, y los servicios del personal no incluido en la nómina, el seis por ciento. Los gastos de capital representan el 8,3% del total. Este modelo de distribución es similar al de otros países (por ejemplo, en Brasil, el personal representa el 64%, los medicamentos y suministros, el 24%, y otros gastos corrientes, el 12%)58. Las cifras de los hospitales en los EE.UU. son 67%, 20% y 13%, respectivamente.59. Figura 7. Composición del gasto por tipo de insumo, SSH, Honduras 2006. Tra nsfer enc ias Ga stos de Capita l Corr iente s 8. 3% 2.9% Pers onal 5 9.8% Mat eriale s y Sum inistr os 2 2.9% Ser vicios no per sona les 6. 0% Fuente: SEFIN y OMS (Datos de Cuentas Nacionales de Salud para 2006). 3.51. El resto del informe presenta los principales resultados de las encuestas realizadas para este estudio: la encuesta de establecimientos, la encuesta del personal, la encuesta de usuarios, y la encuesta de los municipios. MODELOS DE FINANCIACIÓN Y FLUJOS DE RECURSOS DE LOS ESTABLECIMIENTOS 58 Fuente: Banco Mundial, 2008 59 Centros para los servicios Medicare y Medicaid Services, 2002. Honduras PETS Volumen II Modelos de Financiación 3.52. Los modelos de financiación de los establecimientos encuestados, que suministraron sus fuentes de financiación, son muy diferentes dependiendo de cada insumo en particular, el tipo de establecimiento y su modelo de gestión (Figura 9). El modelo de financiación y los flujos de fondos para los hospitales generalmente son mucho más simples que para los servicios de consulta externa, dada la mayor variedad de tipos y modelos de organización de los últimos. 3.53. Los hospitales públicos - todos bajo el control de la SSH - son casi totalmente financiados por el presupuesto ordinario del gobierno (con el 96,7%) y la inversión de capital (1,9%). Sólo el hospital del IHSS incluido en la encuesta estaba financiado por otras fuentes, particularmente por transferencias de las oficinas centrales del IHSS (que a su vez son financiadas por contribuciones sociales de las empresas y sus empleados). 3.54. Los establecimientos de salud con una gestión pública directa no informaron de ningún financiamiento del presupuesto del gobierno, ya que los recursos presupuestarios asignados a estos establecimientos son administrados de forma centralizada o por las oficinas regionales de la SSH y, por ende, son desconocidos para los administradores de dichos establecimientos. Los centros públicos de atención ambulatoria mostraron así muy bajos recursos bajo su administración, y se refirieron a los aranceles de los usuarios como la principal fuente de recursos financieros, que representan el 50% del total (Figuras 9 y 11). 3.55. Losfondos municipales (clasificados como "donaciones") y los fondos de los donantes internacionales son la tercera fuente de fondos en grado de importancia, y constituyen la mayor parte del resto, con 20% y 18,4%, respectivamente, de la financiación a los centros de salud; su contribución a la financiación de hospitales es muy pequeña. Se supone que los municipios deben gastar un cinco por ciento de su presupuesto en salud. Sin embargo, cabe señalar que la capacidad de ejecutar fondos de cooperación internacional es baja: 38% en 2006 y 1,5% en el primer trimestre de 2007 (InDevelop, 2007). Las fuentes comunitarias, otras donaciones, y otras fuentes en conjunto representan casi el 10%. Los establecimientos administrados por consorcios municipales (mancomunidades) dependen principalmente de la financiación municipal (74%), y de los aranceles de usuarios (12,1%) y las fuentes internacionales (13,9%) que representan el resto (Figura 8). Los establecimientos administrados por otros modelos alternativos de gestión dependen en menor grado de la financiación municipal, y en mayor grado de los donantes internacionales y los aranceles de los usuarios, pero en general los modelos alternativos dependen principalmente de la financiación municipal. 3.56. En cuanto a las clínicas privadas, las pocas que proporcionaron información financiera indican que los aranceles de los usuarios son su principal fuente de financiación (67,6% del total), pero que también reciben importantes fondos del gobierno (38% del total). Esto puede deberse al hecho de que casi la mitad de los establecimientos privados que brindaron información sobre el financiamiento en la encuesta (4 de un total de 15) venden servicios al Gobierno en virtud de un contrato. La financiación privada incluye los gastos de las empresas y las familias en los planes de seguros privados, pero son marginales en el sector de salud de Honduras, ya que representan menos del cuatro por ciento del gasto nacional en salud (véase la Figura 9), y no se pudieron especificar según el tipo de establecimiento encuestado. Honduras PETS Volumen II Figura 8. Fuentes de financiación por tipo y modelo de establecimiento, 2008 Figura 9. Fuentes de financiación para hospitales públicos, 2008 Figura 10. Fuentes de financiación para los centros de salud pública (informados), 2008 3.57. Como se menciona arriba, las oficinas departamentales de la SSH reciben transferencias financieras de la SSH y son responsables por la compra de bienes y servicios por parte de los establecimientos ambulatorios en su área. Sin embargo, la información sobre estas compras en manos de las oficinas departamentales es pobres, y no pudo ser obtenida durante la encuesta. 3.58. Como se menciona brevemente en el párrafo 3.46, el 16% de los establecimientos encuestados reportaron recibir donaciones extranjeras directamente. La Honduras PETS Volumen II tabla 34 muestra que 2 de cada 9 hospitales de donde se obtuvo la información financiera, y 14 de 85 establecimientos ambulatorios, reportaron recibir fondos internacionales en 2008, en proporciones variando desde menos del 5% al 100% de los recursos financieros manejados a nivel de establecimiento60. Tabla 34. Financiamiento externo en los establecimientos encuestados Tipo de Establecimiento Cantidad Cantidad Promedio Rango porcentual de reportando reportando porcentual de donaciones información recibir donaciones extranjeras sobre financiera donaciones extranjeras recursos de extranjeras sobre el total establecimientos Hospitales Nacionales 5 1 0,5 6,0 Hospitales Regionales 1 1 7,7 7,7 Hospitales Locales 3 0 0 0 Hospitales del IHSS 2 0 0 0 CESAMO 32 6 36,3 5-100 CESAR 37 1 2,5 32 CMI * 7 2 20,3 30-90 CLIPER * 3 0 0 0 Centros “municipales� 6 5 13,9 4-80 Clínicas Privadas 8 1 1,1 12 Flujos de recursos 3.59. Los flujos de recursos en el sistema público dependen principalmente de dos factores: la categoría de gastos (determinada por la partida presupuestaria) y el tipo y modelo de establecimiento. Entre las categorías de gastos, se pueden distinguir los tres flujos principales de recursos. En primer lugar, el gasto del personal con un contrato normal del sector público es realizado de manera centralizada, por la Secretaría de Finanzas (SEFIN), a pesar de que los fondos del presupuesto son asignados a los hospitales y a las oficinas regionales. Los pagos se hacen directamente al personal a través de sus cuentas bancarias personales. En segundo lugar, los medicamentos son adquiridos de forma centralizada por la SSH a través de licitación pública, (salvo las compras pequeñas de emergencia) y luego son transferidos en especie a los hospitales y a las oficinas regionales, por lo general trimestralmente. Las oficinas regionales, a su vez, los distribuyen a los centros de salud bajo su jurisdicción. En tercer lugar, la adquisición de otros suministros y servicios está descentralizada hacia los hospitales y las oficinas regionales. 3.60. La gran mayoría de los centros de atención primaria no tiene una asignación de presupuesto propia y no ejecuta (es decir, gasta) los fondos del presupuesto. Por lo tanto, no suelen tener información sistemática y confiable sobre sus gastos financiados por el presupuesto público. Cuentan con pequeños fondos creados con aranceles de los usuarios, los cuales se usan para 60 Es importante notar que el financiamiento de los presupuestos de los centros de salud es administrado por las oficinas regionales de la SSH, y por lo tanto no se incluye en estos establecimientos los recursos que figuran en la tabla. Asimismo, estas figuras reportadas no discriminan entre fondos multilaterales, bilaterales y privados. Honduras PETS Volumen II compras y servicios de emergencia (tales como mantenimiento de equipos). Sin embargo, la información sobre estos gastos es de baja calidad en la mayoría de los establecimientos. 3.61. En cuanto al tipo de establecimiento, la regla general es que los hospitales tengan y ejecuten su propia asignación del presupuesto (salvo para el personal y los medicamentos como se indica más arriba), mientras que los establecimientos de atención primaria en el marco del modelo tradicional no tienen un presupuesto propio y no tienen autoridad para ejecutar los fondos del presupuesto. Estos fondos son ejecutados por las oficinas regionales de la SSH que luego transfieren los suministros y servicios directamente a los establecimientos. Sorprendentemente, los establecimientos con modelos alternativos de gestión no tienen más autonomía y autoridad para gastar que los establecimientos con un modelo tradicional, dado que los fondos son transferidos por la SSH a la organización que administra el establecimiento (mancomunidad, municipio, ONG u organización comunitaria) y que realiza todas las adquisiciones en representación de sus establecimientos. 3.62. Este modelo general y oficial en los flujos de financiación oculta variaciones significativas (véase la Figura 10). Por ejemplo, algunos hospitales (especialmente las unidades locales) no ejecutan los fondos del presupuesto y no adquieren sus propios suministros a pesar de que reciben una asignación presupuestaria. Se informa que la Secretaría de Finanzas (SEFIN) adquiere los medicamentos de manera directa y realiza todos los pagos para varios establecimientos (la mayoría de los hospitales locales, un hospital nacional, y cinco centros de salud). Además, casi todos los establecimientos encuestados, incluidos los hospitales nacionales, informan que la mayoría de los pagos a los proveedores son realizados por el nivel central, lo que implica que, como máximo, son responsables de iniciar el proceso de adquisición, pero no de realizar los pagos finales (véase la Figura 10). El 54,5% de todos los establecimientos encuestados realizan sus pagos a través de la SSH central, incluidos los hospitales nacionales y regionales y aproximadamente dos tercios de los centros públicos de consulta externa. Esto se debe al hecho de que alrededor del 20% de los pagos de los establecimientos de consulta externa- en su mayoría servicios y suministros que no sean medicamentos- son realizados por las oficinas regionales de la SSH. Sólo un tres por ciento de los establecimientos públicos informan que efectúan los pagos a los proveedores de bienes y servicios (todos menos un establecimiento privado). 3.63. En el caso de los establecimientos que tienen un contrato con la SSH (es decir, modelos alternativos de gestión), los fondos de la Secretaría de Salud son transferidos a la organización responsable de la gestión del establecimiento (municipio, ONG o asociación comunitaria, por ejemplo) y que se encarga de la contratación del personal y de adquirir y proporcionar todos los suministros y servicios necesarios a los establecimientos. Los fondos municipales suelen ser transferidos a través de tres flujos diferentes. Cuando el establecimiento tiene una gestión municipal: i) los fondos son gastados por el mismo gobierno municipal (a veces por una unidad de salud municipal), (ii) los fondos son transferidos a los consorcios municipales que son responsables de administrar los establecimientos, o (iii) los municipios contribuyen con bienes o servicios (tales como el personal de seguridad o la instalación y mantenimiento de equipos) para los establecimientos tradicionales de la SSH, y en ese caso, contratan personal y adquieren bienes y servicios con su propio presupuesto y transfieren estos recursos en especie a los centros de la SSH. La información sobre la modalidad de este último no es sistemática, y no está disponible por establecimiento. Honduras PETS Volumen II Figura 11.a-e: Responsabilidad de las adquisiciones y pagos por tipo de establecimiento. 3.64. Este modelo de flujos de recursos desde el nivel central hacia los centros de salud, que surge de la encuesta, indica una gran variedad de acuerdos institucionales y financieros, y por lo tanto de flujos de financiación. Estos flujos no parecen estar claramente vinculados con el tipo de establecimiento o propiedad, sino, más bien, con el acuerdo de gobernabilidad y el modelo de gestión de cada organización. Muchos de estos flujos son difíciles de rastrear debido a la misma diversidad de acuerdos y a la ausencia de un registro sistemático y confiable. Como ya se mencionó con respecto a las líneas de autoridad, no está claro si esta diversidad se debe a la falta de políticas y regulaciones claras, a la falta de aplicación de las regulaciones, o a la diversidad de acuerdos de organización y de financiación en el sector de salud. Honduras PETS Volumen II 3.65. Además, no hay ningún mecanismo para registrar sistemáticamente y consolidar todas las fuentes de financiación por establecimiento. Una parte significativa de los fondos de cooperación internacional no pasa por la SSH y se envía directamente a los establecimientos, y por lo tanto esta parte no está registrada en el presupuesto. Incluso las oficinas regionales de la SSH, que supuestamente coordinan y consolidan los establecimientos de consulta externa en su jurisdicción, no incluyen los fondos de cooperación internacional o de los municipios en su presupuesto. 3.66. Por lo tanto, no se pudo obtener información consolidada sobre la financiación del presupuesto o el gasto de la mayoría de los centros de atención ambulatoria encuestados. Como se mencionó anteriormente, los centros de consulta externa controlan y disponen de información sobre los fondos procedentes de los aranceles de los usuarios y algunas "donaciones" de los gobiernos municipales o de donantes internacionales que participan en ciertos programas. El importe total del gasto informado por cada establecimiento en la encuesta aparece en la Tabla 35. Tabla 35. Gasto total promedio informado por tipo de establecimiento, 2006- 2008 (en miles de Lempiras) Cantidad 2008 2007 2006 Hospitales Nacionales 5 256.147 183.940 161.388 Hospitales Regionales 1 105.030 81.072 70.526 Hospitales Locales 3 58.951 44.385 38.374 Hospitales del IHSS 1 159.682 152.558 224.433 CESAMO 32 55 31 23 CESAR 36 20 18 16 CMI * 8 75 80 52 CLIPER * 3 62 59 47 Centros “municipales� 6 162 261 60 Clínicas Privadas 8 6.123 4.554 3.815 *Los centros de atención ambulatoria públicos sólo informan sobre los gastos de fuentes no presupuestarias Fuente: encuesta de los establecimientos. 3.67. A fin de corregir los gastos de los centros de atención ambulatoria, se utilizaron dos enfoques indirectos para estimar la cantidad total de recursos asignados a esos establecimientos. En primer lugar, la asignación del presupuesto de la SSH para la atención primaria 61 en cada departamento fue obtenida de los documentos del presupuesto central, y luego utilizada para estimar el presupuesto promedio asignado a las centros de atención primaria.. La estimación resultante fue alrededor de un millón de Lempiras por centro de atención externa (CESAMO, CESAR, CMI y CLIPER), como se muestra en la Tabla 35 (tercera columna). En segundo lugar, la cantidad de personal existente en cada tipo de establecimiento fue obtenida de una base de datos central del personal para estimar el costo de la nómina y los gastos totales de los establecimientos. Las estimaciones resultantes para cada tipo de centro de atención externa aparecen en la columna 4 de la Tabla 36. 61 Esto incluye la asignación a los programas (Salud Familiar (Atención Integral a la Salud Familiar), Salud Ambiental (Atención Integral al Ambiente), Extensión de Cobertura, los cuales son financiados por fuentes gubernamentales; también está incluida la financiación de la atención primaria por parte de los donantes internacionales que es asignada a través del presupuesto del gobierno (de Relaciones Exteriores de crédito, fuente 21; y los programas de alivio de la deuda a través del Club de París - Fuente 27 - y la Iniciativa PPME - Fuente 29). No se pudieron considerar otras fuentes y programas de financiación, porque no tienen una asignación definida por departamento y generalmente se utilizan a nivel central. Honduras PETS Volumen II 3.68. La aparente diferencia entre las columnas de la Tabla 36 muestran la debilidad de los sistemas existentes para el registro y monitoreo de los ingresos y los gastos. Aunque el sistema presupuestario es un sólido sistema de registro y rendición de cuentas de los fondos del presupuesto, el sistema no registra otras fuentes de financiación, y no permite el monitoreo del financiamiento y los gastos en los centros de atención ambulatoria. Las oficinas regionales de la SSH registran información sobre la cantidad de suministros y servicios transferidos a estos establecimientos, pero aparentemente no consolidan estas cifras a nivel establecimiento o para cada tipo de establecimiento. Además, como la encuesta no pudo revisar estos registros, no fue posible evaluar su calidad y confiabilidad, y así evaluar la posibilidad de utilizarlos para calcular la financiación y los gastos totales a nivel establecimiento. 3.69. Cabe señalar que el IHSS no publica el presupuesto o los datos financieros sobre los gastos de salud, y además no se pudo obtener la información al respecto directamente de las oficinas del IHSS. Tabla 356. Presupuesto y gasto por tipo de establecimiento, 2008 Encuesta Presupuesto Estimado 2 Financiación Gasto Total N del Total Informado4 Gobierno Informada3 Central 1 Hospitales Nacionales 5 277.684 - 256.147 254.680 Hospitales Regionales 1 121.048 - 105.030 105.030 Hospitales Locales 3 56.062 - 58.951 57.899 Hospitales del IHSS 1 N/A - 284.172 519.276 CESAMO 32 1.006 1.932 55 55 CESAR 36 1.006 364 19 20 CMI 8 1.006 1.104 86 75 CLIPER 3 1.006 13.976 62 62 Centros “municipales� 6 1.006 802 162 162 Clínicas del IHSS 1 N/A N/A 35.192 34.713 Clínicas Privadas 8 N/A 6.691 6.722 4.516 Fuente: SEFIN (Presupuesto 2008); datos de la encuesta. Datos en miles de Lempiras. Notas: 1Presupuesto obtenido de los informes del presupuesto nacional de SEFIN; los datos de los hospitales incluyen todos los hospitales del país para esta categoría; las cifras de los centros de salud son cifras promedios calculadas a partir de la asignación total de los departamentos a los programas de atención primaria. 2Las estimaciones se basan en la cantidad promedio de personal en cada tipo de establecimiento, a partir de la información de la encuesta. 3Financiación promedio total informada en la encuesta, incluyendo todas las fuentes; en los centros de salud, esto incluye solamente los fondos administrados por el establecimiento (y por lo tanto excluye el presupuesto) .4 Gasto promedio total informado en la encuesta. Ingresos por Aranceles de Usuarios 3.70. Los registros oficiales de la SSH indican que los ingresos procedentes de los aranceles de los usuarios representan entre el 1,5% y el 3,5% del presupuesto total de la SSH (Banco Mundial, 1998). Estos ingresos son registrados en cada establecimiento a medida que se cobran, y - en la mayoría de los establecimientos – son informados regularmente a las oficinas centrales. Los hospitales pueden retener el 90% de los ingresos obtenidos de los aranceles de los usuarios para las compras pequeñas o de emergencia, mientras que el 10% restante es retenido por la oficina regional del Honduras PETS Volumen II departamento donde están ubicados. Del mismo modo, los centros de atención primaria pueden retener el 75% de sus ingresos, y remitir el 25% a las oficinas regionales. 3.71. En realidad, existen diferentes sistemas y normas para regular la recaudación, la presentación de informes y el uso de los aranceles de los usuarios. Según el informe Revisión del Gasto Publico del Banco Mundial de 2001 (PER por su sigla en inglés), una cuarta parte de los establecimientos depende de la SSH y puede utilizar una parte de los ingresos (esto es conocido como el sistema oficial), el 42% utiliza un sistema comunitario de información y puede utilizar los fondos libremente; el 10% utiliza una combinación de los dos sistemas, y el 23% de los establecimientos no cuenta con los aranceles de los usuarios. 3.72. Cuando se declaran los ingresos, no hay un mecanismo efectivo de control para verificar que se hayan informado y registrado todos los ingresos. El sistema de rendición de cuentas no es lo suficientemente sólido como para garantizar la exactitud de los datos declarados. Se supone que los establecimientos deben transferir una parte significativa de sus ingresos a las oficinas regionales pero pocos de ellos lo hacen (Banco Mundial, 1998). 3.73. Además, la información básica como la producción de servicios es declarada de manera irregular y poco confiable y esto impide la verificación significativa de la cantidad de los ingresos declarados. En otras palabras, si bien se cuenta con información y sistemas de información, los mismos son débiles y poco confiables, según varios funcionarios de la SSH y varios informes de evaluación. No se obtuvieron datos de la SSH sobre los ingresos declarados por los establecimientos. 3.74. La encuesta de los establecimientos muestra que la mayor parte de la financiación no presupuestaria proviene, como se mencionó anteriormente, de los aranceles de los usuarios. La Tabla 37 muestra los principales servicios que contribuyen con los ingresos de los aranceles de los usuarios según el tipo de establecimiento. La tabla revela que en los hospitales públicos las mayores fuentes de ingresos de los aranceles de los usuarios son los pacientes internados y los servicios de diagnóstico, mientras que en los centros de consulta externa los servicios de atención ambulatoria (consultas) son la principal fuente de ingresos. Aunque el ingreso promedio que aparece en la Tabla 37 por tipo de establecimiento están relacionado con el tamaño y la producción de servicios del establecimiento, los administradores de los establecimientos encuestados indicaron que los aranceles de los usuarios son determinados a nivel local, generalmente por los mismos administradores de los establecimientos, y no por un programa de aranceles nacionales. Tabla 37. Ingreso promedio de los cargos a usuarios, por tipo de establecimiento y servicio N Servicios Servicios de Exámenes de Total Ambulatorios Hospitalizaciones Diagnóstico Hospitales Nacionales 5 814,09 1.096,52 1.917,16 6.021,90 Hospitales Regionales 1 261,13 723,45 565,51 1.737,67 Hospitales Locales 0 - - - 4.651,29 Hospitales del IHSS 0 - - - - CESAMO 32 36,46 0 5,65 46,42 CESAR 39 14,24 0 0,87 15,17 CMI 7 12,20 24,16 - 78,72 CLIPER 3 168,28 9,30 11,67 249,99 Centros “municipales� 6 21,33 0 0 21,32 Clínicas Privadas 9 1.072,87 364,36 216,46 4.478,82 Honduras PETS Volumen II Asignación y Ejecución del Gasto 3.75. Esta sección analiza los modelos de asignación de los gastos de salud a nivel establecimiento. Se identifican su repercusión en la eficiencia, los costos y la calidad. Los datos sobre los gastos están limitados a los establecimientos que tienen su propio presupuesto y sistema de contabilidad (como ya se mencionó anteriormente con respecto a la financiación) es decir, hospitales públicos y (algunas) clínicas privadas, incluidos los centros del IHSS. El gasto promedio según el tipo de establecimiento y la principal partida aparecen en la Tabla 38, con la composición promedio que está representada en la Figura 12. Como era de esperar, los hospitales nacionales muestran el mayor gasto promedio total, seguido por los hospitales regionales y los hospitales locales. 3.76. Sin embargo, la composición del gasto por partida varía significativamente según el tipo de establecimiento. Las cuentas del personal representan casi dos tercios del gasto total de los hospitales públicos - que es acorde con la proporción encontrada en muchos otros países. Si se agregan los servicios médicos, la proporción aumenta al 67%. La proporción de los suministros (26,6%, incluidos los medicamentos) es ligeramente superior a los promedios internacionales (generalmente en el rango de 15 al 25%). Las demás categorías, que incluyen Gastos de Capital y "Transferencias y Donaciones", ascienden al 4,5% del total. Tabla 38. Gasto hospitalario promedio por partida 1.000 Lempiras Cant. Personal Servicios * Medicamentos Otros Total ** suministros Hospitales Nacionales 5 134.078 52.726 19.453 37.462 254.680 Hospitales Regionales 1 65.932 1.774 1.461 17.688 105.030 Hospitales Locales 3 40.687 335 3.609 12.017 57.899 Hospitales del IHSS 1 135.545 275.036 154.938 209.408 519.276 Clínicas del IHSS 1 10.403 12.244 5.031 568 34.712 Clínicas Privadas 4 899 2.362 502 387 4.516 * Incluye Servicios Médicos, importantes en los centros del IHSS; **Incluye los Gastos de Capital y Transferencias y Donaciones que no se muestran aquí (este último es relevante sólo para los centros del IHSS). Representan el 6,7% y 22,9% del total, respectivamente. 3.77. La distribución de los gastos para las clínicas privadas (basada en cuatro clínicas que proporcionaron datos) es bastante diferente, especialmente porque la nómina de empleados representa una proporción mucho menor del total (20,7%), y es sustituida por la contratación de servicios médicos y no médicos (25,4% y 28,9%, respectivamente). En general, si se agrega la tercerización a los costos de la nómina, los costos laborales ascienden a 75% para los centros de atención ambulatoria. 3.78. Los dos centros del IHSS incluidos en la encuesta muestran una composición del gasto completamente diferente (Figura 12). . La mayor parte va a la partida mal definida como "transferencias y donaciones" (34,3% del total). Las cuentas de la nómina representan una proporción excepcionalmente pequeña del total (10,6%), y, aún agregando todos los servicios terciarizados, los costos laborales representan menos del 40%. Aparentemente los medicamentos y suministros también representan un porcentaje del total mayor al esperado. Un análisis comparativo indica que el costo por cama en los dos hospitales del IHSS (en Tegucigalpa y San Pedro Sula) es de cinco a seis veces superior al de sus equivalentes de la SSH. Honduras PETS Volumen II Figura 12. Dificultades en la ejecución del presupuesto en los establecimientos (proporción de los establecimientos con presupuesto propio) 3.79. La mitad de los establecimientos que ejecutan su presupuesto informaron acerca de algunos problemas importantes que obstaculizan la ejecución del presupuesto. Las principales dificultades fueron los largos y complicados procesos presupuestarios y de adquisición, la aprobación tardía del presupuesto, y la centralización del presupuesto (Figura 14). Figura 13. Composición del gasto promedio por partida presupuestaria, 2008 (Hospitales y Clínicas únicamente) Honduras PETS Volumen II FLUJO DE RECURSOS HUMANOS 3.80. En esta sección se realiza una reseña de la gestión de los recursos humanos -un tema central en las prestaciones relacionadas con el cuidado de la salud-, y se identifican sus limitaciones o distorsiones. También se analizan algunas cuestiones tales como la suficiencia y la distribución del personal, sus aptitudes para los trabajos realizados, y la estructura de incentivos ofrecidos por la gestión del personal. 3.81. El pago y gestión del personal están muy centralizados, excepto en los establecimientos privados. Los sueldos de casi todos los establecimientos públicos son pagados directamente por la Secretaría de Finanzas (SEFIN) en las cuentas bancarias de los empleados, aunque la nómina está incluida en el presupuesto de los establecimientos (en el caso de los hospitales) o en los presupuestos de las oficinas departamentales de la SSH (en el caso de centros de consulta externa). La excepción son las unidades del IHSS, donde los salarios son pagados por el IHSS. Los establecimientos públicos son administrados por consorcios municipales u organizaciones no gubernamentales (ONG) y asociaciones, donde los salarios son pagados por la organización que está a cargo de la administración del establecimiento. 3.82. Los procesos de contratación y despido del personal son bastante menos centralizados, ya que algunos hospitales asumen algunas de estas responsabilidades, y las oficinas departamentales de la SSH están a cargo de casi el 40% de los centros de consulta externa. Hay un modelo similar evidente con respecto a la transferencia de personal. Sin embargo, en este caso, el Estatuto del Personal Médico limita en gran medida la capacidad de los administradores de los establecimientos para transferir médicos, incluso cuando tienen autoridad para hacerlo. El estatuto permite que el médico elija su lugar de trabajo, conservando su puesto (Banco Mundial, 2008). 3.83. Sin embargo, como en el caso de otras responsabilidades y de la autonomía de la gestión (véase más arriba la sección sobre gobernabilidad), la variedad de modalidades de organización de los centros públicos de atención ambulatoria implica una diversidad de distribución de responsabilidades para la gestión del personal. Por ejemplo, los consorcios municipales son responsables de toda la gestión del personal en los establecimientos bajo su gestión, pero la gestión del personal de los centros de la SSH administrados por municipios, organizaciones no gubernamentales o asociaciones comunitarias están bajo la autoridad de estas organizaciones (Figura 14). Figura 14. Responsabilidades de pago, contratación, despido y transferencia del personal Honduras PETS Volumen II 3.84. Los establecimientos encuestados tenían un total de 5.006 funcionarios, distribuidos por categorías profesionales, como se muestra en la Figura 15. Los grupos más numerosos fueron los siguientes: médicos con el 13,9% del total, personal de enfermería, el 34%; otros profesionales de la salud con nivel universitario, el 2,9%; profesionales de la salud con nivel técnico, el 6,8 %, personal administrativo, el 27,3%; y personal de apoyo (limpieza, seguridad, etc.), el 15,1%. Figura 15. Personal de los establecimientos desglosado por categoría profesional, 2008 3.85. La Tabla 39 muestra la cantidad promedio de personal por tipo de establecimiento. La mayoría es contratado a través de un proceso público de selección competitiva y como funcionarios públicos; pero algunos empleados no son contratados en virtud de la regla principal de la administración pública (estatuto) porque son nombrados políticamente y no reconocen la autoridad de administrador del establecimiento (Banco Mundial, 2008). Tabla 39. Cantidad promedio de personal por tipo de establecimiento. Cant. Total Médicos Otros Personal Profesionales de ajeno al área la Salud de salud Hospitales Nacionales 5 556,7 104,0 341,8 286,6 Hospitales Regionales 1 401,0 61,0 359,0 136,0 Hospitales Locales 3 213,3 59,3 182,0 64,0 Hospitales del IHSS 2* 20,5 14,0 22,0 14,5 CESAMO 33 16,7 2,9 7,0 5,1 CESAR 41 2,8 1,8* 2,4 1,2 CMI 11 7,8 1,4 7,4 2,2 CLIPER 5 77,2 18,8 35,6 24,2 Centros administrados 6 6,5 1,2 2,5 2,3 por el municipio Clínicas privadas 15 43,6 16,2 27,6 20,5 Honduras PETS Volumen II 3.86. No se cuenta con información precisa sobre la dotación de personal de los establecimientos por varios motivos. En primer lugar, las bases de datos existentes no incluyen a todo el personal. En segundo lugar, no se dispone de información detallada para los centros de atención ambulatoria. En tercer lugar, los datos de las distintas fuentes no son consistentes y muestran diferencias significativas e injustificadas. La SSH publica regularmente la información por hospital y por tipo de centro de atención ambulatoria pero sólo se limita a los profesionales de la salud (los informes están disponibles en la página Web de la SSH). El Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAFI) publica las listas del personal por hospital y por departamento (excluyendo hospitales), pero sólo para los funcionarios públicos (“planilla permanente"). Los datos sobre el personal contratado con carácter temporario (personal con contrato) están disponibles en una base de datos independiente, como las listas nominales que no permiten la identificación de la institución donde el trabajador desempeña sus funciones. Es posible que exista información más precisa y detallada, pero la misma no fue proporcionada para este estudio. 3.87. Por otra parte, los registros del personal que se encuentran en los diferentes niveles administrativos (Gobierno central, oficinas regionales y establecimientos) muestran importantes discrepancias - y casi siempre injustificadas -, generalmente en el orden del 10%. La Tabla 40 muestra las diferencias observadas entre las bases de datos del personal a nivel central (SIAFI y personal contratado) y la información obtenida de las fuentes locales y la encuesta 62 de los establecimientos . Hay varios motivos que pueden dar lugar a estas discrepancias. 3.88. Uno de los motivos es que las diferentes bases de datos abarcan diferentes categorías de personal (tales como funcionarios públicos permanentes en el SIAFI y personal temporario bajo contrato). La Columna 2 de la Tabla muestra lo primero, y la Columna 3 lo segundo. El número total de empleados manejados a nivel central (Columna 4) es la suma de estos dos datos. Adicionalmente, los documentos de planeación (tales como el POA) generalmente muestran diferentes números (ver Columna 5). Finalmente, los gerentes de hospitales reportaron diferentes números en la encuesta de establecimientos. 3.89. Otro motivo es que una significativa cantidad del personal que está registrado en un establecimiento o región en realidad está trabajando en otro establecimiento o región. Por ejemplo, el departamento de Francisco Morazán informa que hay 35 empleados que trabajan en el departamento (en las oficinas regionales o establecimientos de atención ambulatoria), pero que reciben los pagos a través de la nómina de otro departamento diferente. Asimismo, 34 miembros del personal reciben los pagos del presupuesto del departamento pero en realidad están trabajando en otro departamento. En conjunto, estos dos flujos (entrada y salida) 63 representan el 21% de la nómina oficial del personal del departamento. . 62 No se ha podido obtener información de las oficinas regionales sobre la cantidad de personal que trabaja en el departamento o en cada centro, en tres de los cuatro departamentos incluidos en la encuesta. La única excepción fue el departamento de Francisco Morazán. Curiosamente, el documento de presupuesto y planificación anual (POA - Programación Operativa Anual) no incluye información completa y clara sobre la cantidad total de funcionarios excepto una lista de las personas con derecho a determinados beneficios (zapatos, tiempo extra, y otras bonificaciones) y una lista del personal adicional necesario. No fue posible obtener datos similares de los otros departamentos o de 63 cada uno de los hospitales. Honduras PETS Volumen II Tabla 40. Discrepancias en la información del personal entre las distintas fuentes Encuesta Base de Base de Datos Datos de los Datos Datos de Centrales Locales Estableci Unidad Encuestada SIAFI e Contratos Totales (POA) mientos Hospitales Hospital Escuela NA 309 309 2380 2.088 Hospital del Tórax 419 45 464 NA 422 Hospital Sta. Rosita 281 26 307 NA 333 Hospital M. Mendonza 207 15 222 NA 218 Hospital San Felipe 919 197 1116 NA 1.254 Hospital de Occidente 376 60 436 NA 401 Hospital A. Murillo 214 43 257 NA 239 Hospital El Progreso 233 96 329 NA 212 Hospital de Yoro (Manuel Subirana) 195 38 233 NA 189 Departamentos Copán 402 27 429 NA NA Fco Morazán 308 23 331 320 NA Olancho 490 85 575 NA NA Yoro 227 80 307 236 NA Fuentes: SIAFI (Planilla del Personal), SSH (Base de Datos del Personal Contratado), documentos de planificación anual (POA), datos de la encuesta. 3.90. La ausencia de una única base de datos que consolide todos los regímenes de contratación, la falta de información del personal en los centros de atención ambulatoria, y otras inconsistencias observadas entre las diferentes fuentes de datos, indican que el sistema de información y control del personal es débil. 3.91. La coexistencia de regímenes múltiples de contratación dentro del mismo establecimiento o tipo de establecimiento hace que la gestión del personal sea más compleja y fragmentada. Como se ilustra en la Figura 16, pueden coexistir hasta seis diferentes regímenes de contratación. El régimen más común en los centros públicos es el de tiempo completo o dedicación exclusiva de los funcionarios públicos (87,8% del total en los hospitales públicos y 43,9% en los centros de salud) y el de personal temporario bajo contrato (11,6% y 15,7%). Los centros de salud también dependen en gran medida del personal eventual (16,3%) y otros regímenes (22,8%). El personal temporario es el principal régimen en los modelos alternativos de gestión (establecimientos administrados por municipios o mancomunidades) mientras que en los centros CESAR y CMI prevalecen otros regímenes. Honduras PETS Volumen II Figura 16. Coexistencia de regímenes múltiples de contratación del personal Encuesta del Personal 3.92. La encuesta del personal incluyó una muestra de 358 trabajadores de la salud en los establecimientos incluidos en la encuesta, de los cuales 339 respondieron al cuestionario: 105 en hospitales, incluidos los centros del IHSS (29%), 175 en centros de salud (52%); y 59 en clínicas privadas (18%). El grupo más grande fue el del personal de enfermería (41%) y otros trabajadores que no pertenecen al sector de salud (28%), como se muestra en la Tabla 41. Tabla 41. Composición de la muestra del personal Médicos Enferme Otros Administra Auxiliar Total ros Técnicos dores (otros) Hospitales Nacionales 6 11 6 12 7 42 Hospitales Regionales 0 2 1 1 3 7 Hospitales Locales 3 6 5 4 3 21 Centros del IHSS 5 7 5 14 4 35 CESAMO 8 39 7 6 10 70 CESAR 2 32 2 0 6 42 CMI 1 33 0 1 1 36 CLIPERS 1 5 2 7 0 15 Unidades 0 4 7 1 0 12 “municipales� Clínicas Privadas 5 24 5 13 11 59 TOTAL 29 138 31 46 95 339 3.93. La mayoría del personal encuestado tenía educación secundaria (53%) o superior (23%), que representa una proporción relativamente alta (Tabla 42). La edad promedio era relativamente alta para un país joven como Honduras (76% tenían entre 30-59), y la gran mayoría eran mujeres (72%). Honduras PETS Volumen II Tabla 42. Personal por nivel de educación Inferior a primaria 5 1% Primaria completa 26 8% Ciclo común 51 15% Secundaria completa 179 53% Universidad 61 18% Graduado 17 5% Total 339 100% Entorno Laboral 3.94. Se analizarán las condiciones de organización y trabajo percibidas por el personal de los establecimientos, como complemento de la información obtenida de la administración de los establecimientos. 3.95. Cuando se les preguntó sobre su grado de satisfacción con respecto a su entorno de trabajo y al trabajo en sí, la gran mayoría declaró estar plenamente satisfecho (59%) o bastante satisfecho (29%) con su entorno laboral. La satisfacción con el trabajo en sí es aún mayor (el 88% está plenamente satisfecho y el 10% bastante satisfecho). Sin embargo, muchos declaran que tienen serios problemas o limitaciones en sus trabajos. Específicamente, ellos se refirieron a un entorno físico deficiente y a la falta de equipos, herramientas de trabajo y suministros como los principales obstáculos para desarrollar su trabajo (Tabla 43). Es difícil creer que estos trabajadores que enfrentan tantas limitaciones importantes puedan sentirse tan satisfechos con su trabajo. Esto puede estar distorsionado por una tendencia de los encuestados a responder que están satisfechos, o al hecho de que tener un trabajo estable ya es suficientemente satisfactorio para ellos. Tabla 43. Principales obstáculos para alcanzar los objetivos en el trabajo HN HR HL IHSS Munic. CESo CESr CMI CLIP Priv Total Ninguno 4,8 0 9,5 17,1 16,7 1,4 2,4 8,3 6,7 62,7 16,2 Espacio adecuado 85,7 85,7 71.4 57.1 50 47.1 50 47.2 73.3 11.9 50.7 Muebles de oficina 64.3 28.6 52.4 28.6 16.7 54.3 57.1 33.3 33.3 3.4 39.2 Suministros de oficina 35.7 14.3 23.8 20 0 35.7 45.2 13,9 13,3 1,7 23,6 Equipos de oficina (computadoras, etc.) 59,5 57,1 57,1 25,7 66,7 47,1 42,9 27,8 40 1,7 37,2 Herramientas de trabajo 52,4 57,1 61,9 42,9 41,7 47,1 47,6 44,4 40 13,6 41,9 Otros 23,8 42,9 9,5 20 0 32,9 52,4 41,7 13,3 15,3 27,4 Aptitudes del personal 3.96. Casi todo el personal cree que está preparado o capacitado para realizar su trabajo (el 85% declaró estar totalmente capacitado y el 14% bastante capacitado). Sin embargo, cuando se les preguntó acerca de los conocimientos y herramientas específicos que son necesarios para su trabajo, el 39% declaró que le falta conocimientos específicos o herramientas específicas, especialmente en materia presupuestaria, de contabilidad y finanzas (58,4%), sistemas de salud (45,2%), planificación (41,8%), asuntos técnicos o médicos (36,7%), y gestión (31,4%). Sólo el 27% de los encuestados dijeron que su institución recientemente les había ofrecido capacitación al respecto. Estructura de Pagos e Incentivos 3.97. Aquí se analizará la estructura de incentivos percibida por el personal como así también sus implicancias en cuanto a la eficiencia, los costos y la calidad de la atención evaluada. Estos resultados de la encuesta del personal complementarán los datos obtenidos de la encuesta de los establecimientos. 3.98. La mayoría del personal informó que gana entre 5.500 y 12.500 Lp, con grandes diferencias entre los salarios más bajos (Lp 2.600) y los más altos (Lp 46.000). Los salarios promedios parecen no estandarizados, con diferencias significativas entre los diferentes tipos de establecimientos y profesiones Honduras PETS Volumen II (Tabla 44). Dado que el 91% de todos los empleados encuestados están contratados por 40 horas o más a la semana, es poco probable que estas diferencias se deban a diferencias en las horas de trabajo. Los médicos ganan en promedio 2,5 veces más que otras categorías profesionales. Las diferencias entre las otras categorías son mucho menores, aproximadamente del 25%. Los hospitales públicos pagan un salario promedio más alto, seguido por los establecimientos de salud pública. Los servicios privados y los gestionados por consorcios municipales - que suelen contratarse según el derecho privado y los salarios del mercado - pagan alrededor del 45% de los salarios de los hospitales públicos y el 60% de los centros de salud. Estas diferencias se encuentran en casi todas las categorías profesionales, e indican que el sector público paga salarios muy por encima de los niveles del mercado. 3.99. Sin embargo, los trabajadores tienen una percepción diferente de estas diferencias. En general, el 38,1% indicó que recibía menos que los niveles de salarios del mercado (pero la proporción aumenta al 27,1% en los establecimientos privados y al 33,3% en las unidades "municipales"), el 37,2% informó que ganaba salarios similares (pero en los establecimientos privados y "municipales" fue el 54,2% y el 58,3%, respectivamente), y el 23% opinó que ganaba un salario superior a los salarios del mercado (16,9% y 8,3%). Estos resultados indican que los profesionales de la salud en los establecimientos públicos ganan mucho más que sus pares en los centros privados, pero muchos creen que están ganando menos. Los salarios más altos puede ser una razón importante por la cual los trabajadores en los centros públicos están tan satisfechos con sus empleos, a pesar de las graves limitaciones. Tabla 36. Jornal bruto mensual promedio, por tipo de establecimiento y profesión (en Lempiras) Medicina Enfermería Otros Administración Otros Total Técnicos Hospitales Nacionales 30.875 13.456 19.459 8.448 9.742 14.242 Hospitales Regionales 14.500 11.330 10.683 6.977 9.874 Hospitales Locales 37.000 9.333 10.552 7.810 6.467 12.876 Centros del IHSS 35.000 13.500 12.643 10.222 8.850 13.469 CESAMO 20.227 9.932 12.411 10.187 10.035 11.436 CESAR 32.050 8.456 4.740 N/A 9.280 9.546 CMI 29.700 8.001 N/A 2.900 4.500 8.365 CLIPER 30.000 10.141 9.682 8.100 N/A 10.451 Centros “municipales� N/A 5.875 6.159 5.500 N/A 6.010 Clínicas Privadas 12.861 6.438 5.321 4.747 5.145 6.258 Total 25.534 9.027 10.514 7.994 8.008 10.275 3.100. Además de los niveles salariales distorsionados, la estructura de incentivos parece ser poco clara o inadecuada. Sólo unos pocos trabajadores informaron que recibían algún beneficio además de su salario: 10% para el transporte y 28% para alimentos; otros de los beneficios mencionados fueron uniformes y zapatos. Aquellos que reciben un beneficio declararon montos muy variados. La estabilidad del empleo fue declarada como un beneficio por el 74% del personal encuestado (principalmente en los centros públicos) mientras que el 40% se refirió a las posibilidades de crecimiento profesional, y el 12% a las bonificaciones por antigüedad. 3.101. Una proporción muy alta del personal (92%) se refirió a la existencia de bonificaciones o recompensas vinculadas con el desempeño, pero sólo el 4% habló de bonificaciones monetarias. Otros tipos de recompensas son los certificados, los puntos de promoción y las canastas de alimentos, entre otras cosas. Sin embargo, la mayoría de los empleados no pudo identificar un mecanismo específico para recompensar el desempeño. Cincuenta y cuatro por ciento de los empleados indicaron que existía un sistema para evaluar el desempeño de los empleados en el lugar, pero sólo el 54% de ellos pudo identificar a la persona o departamento responsable de esta evaluación. Estas contradicciones se explican por el hecho de que el Gobierno ha introducido recientemente un sistema de gestión por resultados", pero esto no tiene ningún impacto sobre el sueldo fijo recibido por los funcionarios públicos, y los mecanismos para sancionar o recompensar los resultados son débiles o directamente no se aplican. La producción o productividad, la contribución con la propia unidad de trabajo o el desempeño, y la relación con los colegas fueron citados como los criterios más utilizados para evaluar el desempeño. Honduras PETS Volumen II 3.102. Sorprendentemente, en comparación con otros países en vías de desarrollo, la mayoría de los trabajadores declararon que tenían solamente un trabajo, y sólo el 20% declaró que tenía otro empleo (el 8,8% en el sector privado, el 6,8% en el sector público, y el 4,7% como trabajadores por cuenta propia). Sin embargo, hay evidencias de que el pluriempleo es común: el 91% declaró tener un contrato de más de 40 horas a la semana, que legalmente debería impedirles tener otro trabajo. Sin embargo, como se indica en la Figura 17, la mayoría de los médicos tienen otro (u otros) trabajo (s), mientras que entre el 10 y el 20% lo hacen en otras profesiones. Figura 17. Proporción de trabajadores con pluriempleo, por profesión Honduras PETS Volumen II FLUJO DE MEDICAMENTOS Y SUMINISTROS 3.103. Los resultados de la encuesta muestran que al igual que en el modelo general centralizado de ejecución del presupuesto, la mayoría de los establecimientos públicos no son responsables de adquirir los medicamentos e insumos que utilizan, a excepción de las pequeñas compras de emergencia abonadas con los ingresos provenientes de los aranceles de los usuarios. Sin embargo, el modelo que surge de la encuesta no es tan claro como la política oficial. La mayoría de los hospitales y alrededor del 60% de los centros de atención ambulatoria dependen de la sede de la SSH para sus compras de medicamentos y suministros. Sin embargo, un 30% de los hospitales y un 5% de los centros de atención ambulatoria efectúan sus propias compras (Figura 18). Otro 20% de las unidades de consulta externa depende de las oficinas regionales de la SSH. La excepción, nuevamente, es para las unidades del IHSS (que dependen del mismo IHSS) y los establecimientos gestionados por los municipios o las ONG. A pesar de que los suministros que no son medicamentos tienen un sistema de adquisición que supuestamente es menos centralizado, en la práctica el modelo es muy similar al de la adquisición de otros suministros y equipos (Tabla 44). Figura 18. Responsabilidad de adquisición de medicamentos por tipo y modelo de establecimiento 3.104. Sólo siete de los establecimientos encuestados informaron sobre los principales métodos de adquisición utilizados: cuatro hospitales y tres clínicas privadas. Entre estos, los hospitales zonales se refirieron a la licitación descentralizada como el único método de adquisición, con 86 compras al año en promedio. El IHSS declaró haber efectuado 50 compras a través de la compra directa centralizada y una a través de licitación centralizada. Las tres clínicas privadas informaron que hacían 20 compras por año, principalmente aquellas compras basadas en la necesidad (12) y por el mecanismo de compra directa (6). 3.105. La administración de los medicamentos en los establecimientos parece ser problemática, de acuerdo con la evidencia recopilada en la encuesta. En primer lugar, como se mencionó anteriormente, la proporción del gasto total asignado a los medicamentos y a otros suministros es superior a la prevista. En segundo lugar, una comparación de las cantidades y los montos registrados y observados en stock, para los 10 medicamentos y suministros más importantes, sugiere que los controles y la administración de suministros no son suficientes. Tabla 37. Responsable de adquisiciones por tipo de suministro, 2008 Otros Equipos y Medicamentos suministros Capital Honduras PETS Volumen II Departamento del establecimiento 17 16 12 Administradores de los establecimientos 3 2 5 Central de la SSH 51 61 52 Oficinas Departamentales de la SSH 34 26 34 MOF (SEFIN) 1 0 IHSS 4 5 4 13 12 12 Otros 4 5 7 3.106. Como se muestra en la Figura 19, se encontraron diferencias significativas entre las cantidades registradas en la administración / libros contables (o informes de contabilidad) para los 10 medicamentos más importantes (de los gastos), y la cantidad registrada en las tarjetas de existencias. La primera indica las cantidades y valores de los medicamentos y suministros que se suponen que están en stock considerando los volúmenes que fueron recibidos de las oficinas centrales o comprados directamente por el establecimiento, y los volúmenes que se informó que habían sido utilizados. La segunda indica las cantidades que registran los funcionarios de almacenamiento para el control de las existencias. En promedio, en los 117 establecimientos (según los datos obtenidos), la cantidad registrada en las tarjetas de existencias era mucho menor que la declarada en los informes de contabilidad, y en el 56% de los establecimientos había una diferencia de 50% o más. En el 26% de los establecimientos, uno o ambos valores no estaban disponibles o eran desconocidos. Además, entre los pocos establecimientos que informaron haber realizado una verificación física de sus existencias en el último año encontraron cifras importantes atribuibles a desperdicios, pérdidas o mal uso (Tabla 46). Estas diferencias pueden deberse a (i) errores en los registros en la compra y/o salidas de existencias, y un pobre control general de las existencias; (ii) filtraciones en las existencias (pérdidas, desperdicios o robos); o (iii) ambos. 3.107. Curiosamente, el mismo tipo de comparación, entre la cantidad registrada en las tarjetas de existencias y la cantidad observada por el conteo físico en el momento de la encuesta, mostró menos y menores discrepancias (Figura 20): en el 60% de los establecimientos, hubo plena coincidencia (un 100%), y en el 25% de ellos, las diferencias estuvieron dentro del 25% de coincidencia total. Esto sugiere un buen registro de las existencias. 3.108. Estos dos resultados no son consistentes, y tal inconsistencia puede atribuirse a una serie de factores tales como errores en el cálculo de los valores de las existencias, informes automáticos de cantidades o montos desactualizados o erróneos de la contabilidad, o la falta de confiabilidad en la recolección de datos de la encuesta. De todos modos, estos resultados indican problemas importantes en la administración y el control de medicamentos y suministros en los establecimientos. 3.109. Desafortunadamente la encuesta no pudo obtener información sobre compras realizadas por el nivel central o las oficinas departamentales, y que fueron distribuidas a establecimientos individuales, por lo tanto, no se pudo evaluar las filtraciones desde las oficinas centrales a los establecimientos. Tampoco fue posible medir el uso actual de drogas o suministros en los establecimientos, dado que esto hubiera implicado seguir una muestra de pacientes a través de su tratamiento. Por lo tanto, las mencionadas filtraciones se refieren al nivel de establecimiento, resultando de la calidad del registro de existencias a nivel de establecimiento. Honduras PETS Volumen II Figura 19. Frecuencia de proporciones entre la cantidad informada por la administración y la registrada en las tarjetas de existencias para los 10 medicamentos más importantes, 2008 Figura 20. Proporciones entre las cantidades observadas físicamente y las registradas en las tarjetas de existencias, 117 establecimientos, 2008 Tabla 46. Pérdidas y desperdicios promedio en la administración del stock Cant. % en el Monto en último Lempiras inventario Hospitales Nacionales 1 20.0 43.500 Hospitales del IHSS 2 4.5 500 CESAR 3 15.0 1.650 Clínicas Privadas 3 5.8 220 Honduras PETS Volumen II ADMINISTRACIÓN DE LOS ESTABLECIMIENTOS Gobernabilidad de los establecimientos 3.110. Como se mencionó en la Sección 3.2, se han reconocido los cuatro modelos principales para la organización y la gestión de los servicios de salud en Honduras, el modelo centralizado y tres modelos descentralizados o alternativos adoptados por la administración de los centros públicos de atención primaria. Estos son: Público-Social (en la que el departamento se asocia con Organizaciones Comunitarias), Público-Privado (con las ONG), y Público-Público (con agrupaciones o asociaciones municipales generalmente conocidas como mancomunidades). Figura 21. Modelo de gestión por tipo de establecimiento 3.111. La encuesta dio a conocer una variedad de otros mecanismos alternativos de organización y finanzas, que reflejan la ausencia de un modelo claro y estable. Los modelos alternativos existentes parece que aún están en la etapa experimental, y exclusivamente concentrados en los centros de atención primaria (CESAMO, CESAR y CMI). También hay un nuevo tipo de establecimiento administrado exclusivamente por los municipios (unidades municipales). La Figura 21 muestra que la mayoría de los establecimientos tienen una gestión pública centralizada tradicional, incluidos todos los hospitales públicos, mientras que el 16% de las 98 unidades ambulatorias públicas se rige por algún tipo de modelo alternativo: 13 por asociaciones municipales (o mancomunidades), y 3 por organizaciones privadas sin fines de lucro (incluida una ONG y tres organizaciones comunitarias o asociaciones civiles). Este modelo indica, en primer lugar, un papel, ya importante y creciente de los gobiernos municipales en el sistema de salud hondureño, y en segundo lugar, que los modelos alternativos ya representan una proporción significativa de la gestión de los centros públicos de atención ambulatoria. En realidad, la gestión municipal representa la mayoría de los modelos alternativos. A través de un análisis más detallado se pone de manifiesto una gran diversidad de modelos de organización que combinan la propiedad de los establecimientos, la gestión, y las líneas jerárquicas de autoridad. El modelo de gestión pública tradicional y centralizada abarca la mayoría de los establecimientos encuestados (92 o 75% de la muestra), incluidos todos los hospitales públicos. y los principales tipos de acuerdos de organización son los siguientes: • Nueve hospitales públicos bajo la propiedad y administración de las oficinas centrales de la SSH con un modelo de gestión pública centralizada; estos incluyen cinco hospitales nacionales, un hospital regional, y tres hospitales locales (zonales) ; • Un hospital público bajo la propiedad y administración del IHSS; como el Instituto de Seguridad Social es una institución de Gobierno, sus propios establecimientos se consideran administrados por el modelo de gestión pública centralizado; Honduras PETS Volumen II • De los 101 centros públicos ambulatorios, 82 operan bajo el régimen centralizado de gestión pública, incluida la mayoría de los centros CESAMO, CESAR, CMI, y CLIPER; 24 de los mismos son gestionados directamente por la SSH, 42 dependen de sus oficinas regionales en los departamentos (según los administradores de los establecimientos); 16 dependen de otras instituciones públicas, incluidas las oficinas municipales de salud (3), el IHSS (4), y un hospital nacional de referencia (3). • En total, se puede considerar que 19 establecimientos encuestados son administrados por un tipo de gestión descentralizada (16% del total); la mayoría de ellos (13 establecimientos) son administrados por gobiernos municipales o consorcios, mientras que seis de ellos son administrados por organizaciones privadas sin fines de lucro (asociaciones civiles o comunitarias, ONG y organizaciones religiosas). Sin embargo solo seis establecimientos se encuentran bajo el modelo de gestión descentralizada descrito en el Cuadro 1. Estos seis establecimientos son gestionadas por la misma mancomunidad. • 15 establecimientos (12% del total) son totalmente privados (bajo la propiedad y gestión de una organización privada, en general con fines de lucro); 2 de ellos tienen un contrato con el IHSS para la prestación de servicios de salud. 3.113. Al delinear las relaciones jerárquicas, técnicas y financieras entre los establecimientos y la organización u oficina de supervisión respectiva se obtuvo el modelo general que se describe en la Tabla 47. Sin embargo, más establecimientos dependían de las oficinas centrales de la SSH por cuestiones financieras que por cuestiones administrativas o técnicas; y los establecimientos administrados por consorcios municipales dependían menos de estos consorcios por cuestiones técnicas que por cuestiones de jerarquía y finanzas. Honduras PETS Volumen II Tabla 47. Clasificación de los establecimientos por tipo, modelo de gestión, y jerarquía Hospitales Hospitales Hospitales Centros CESAMO CESAR CMI CLIPER Unidades Clínicas TOTAL Nacionales Regionales Locales del IHSS Municipales Privadas Central de la SSH 5 1 3 7 12 5 33 SSH Departamental 22 17 3 42 Oficina Municipal 3 3 Gestión Pública Otro centro SSH* 1 3 4 Centralizada Región/Zona 3 3 IHSS 3** 2 5 Otro Público 2 2 Consorcio Municipal 2 2 6 10 Gestión Pública SSH 2 0 2 Descentralizada SSH + C. Municipal 1 1 Gestión Pública Central de la SSH 1 1 Descentralizada SSH Departamental 1 1 por ONG o Asociación Organización Privada 1 1 2 IHSS*** 2 2 Gestión Privada Organización Privada 12 12 TOTAL 5 1 3 3 33 41 11 5 6 15 123 * El CESAR depende del principal CESAMO del municipio, y los 3 CLIPER del Hospital de Enseñanza Nacional (Hospital Escuela). **1 Hospital y 2 clínicas. ***Clínicas privadas con un contrato con el IHSS (subrogadas). Honduras PETS Volumen II 3.114. Cabe señalar que las líneas de autoridad entre los establecimientos y las unidades de supervisión o las centrales no son siempre claras para los administradores de los establecimientos ni se aplican de la manera que se definen en los documentos oficiales. Por ejemplo, no hay ningún motivo para que algunos administradores de los establecimientos informen a las oficinas centrales de la SSH, mientras que otros informan a las oficinas departamentales de la SSH, ya que las líneas jerárquicas y los flujos de financiación son los mismos para todos los establecimientos en una determinada categoría. 3.115. Un tercer hallazgo es que la jerarquía y la subordinación de los establecimientos del sistema público no parecen ser claras para los administradores de los establecimientos. Dentro del mismo tipo y nivel de establecimientos, algunos directores declaran estar bajo la jerarquía y la supervisión de las oficinas centrales de la SSH, otros de las oficinas de los departamentos, y otros de las oficinas municipales. Si bien la diversidad de modalidades de organización contribuye a esto, no parece que haya claridad en cuanto a las líneas jerárquicas de autoridad. Una explicación sugerida por un funcionario regional es que algunos administradores de los establecimientos han sido nombrados recientemente y todavía no conocen el sistema. Tabla 48. Líneas de autoridad entre los niveles centrales y los establecimientos JER�RQUICO TÉCNICO FINANCIERO Centros Centros Centros Hospitales de Salud Hospitales de Salud Hospitales de Salud Central de la SSH 9 28 8 30 9 39 Depto. de la SSH 0 43 1 44 0 38 Otro Público 0 12 0 12 0 6 Zona 0 3 0 2 0 2 Oficina regional 0 3 0 1 0 0 Oficina municipal 0 3 0 2 Otros centros 0 1 0 1 0 0 Hospital Escuela 0 3 0 3 0 2 Consorcio Municipal 0 11 0 8 0 12 IHSS 1 4 1 5 1 4 Organización privada 0 14 0 15 0 15 Administradores de los establecimientos 0 8 0 10 0 10 Dueños de los establecimientos 0 2 0 2 0 2 Directorio del establecimiento 0 1 0 1 0 1 ONG 0 1 0 0 0 1 Iglesia 0 1 0 2 0 0 Fundación 0 1 0 0 0 1 3.116. En la gran mayoría de los establecimientos públicos, el director o administrador de la institución es la máxima autoridad: este es el caso de todos los hospitales públicos y del 96% de los centros de atención ambulatoria. En tres establecimientos (un CESAMO y dos clínicas privadas), el directorio del establecimiento era la máxima autoridad, y en 10 establecimientos, otros profesionales o entidades eran considerados como la máxima autoridad. Tres establecimientos de salud pública identificaron al auxiliar de enfermería a cargo, al jefe de servicio municipal, o al director médico nacional del IHSS como las máximas autoridades. Los demás establecimientos, todos privados, tenían al presidente del directorio (tres), los propietarios del establecimiento (dos), o el supervisor nacional de la iglesia como la máxima autoridad. Honduras PETS Volumen II 3.117. Un 23,6% de los establecimientos encuestados tenía un comité administrativo, consultivo o técnico en su estructura de gobierno. (Tabla 49). Todos los hospitales públicos tenían como mínimo un comité, mientras que el 18% de los centros públicos de atención ambulatoria 64 tenía uno. Un tercio de las clínicas privadas tenía un comité. . Curiosamente, no se encontró un modelo claro en los distintos modelos de gestión: la proporción de establecimientos con un mínimo de un comité fue de 24,4% entre los establecimientos con gestión pública centralizada (pero sólo 13% entre las unidades ambulatorias), 50% entre los gestionados por asociaciones u organizaciones no 65 gubernamentales, y ninguno con gestión municipal descentralizada. . Un treinta y un por ciento de los establecimientos privados típicos tenían un comité. El tipo más común de comité en los hospitales públicos resultó ser el de tipo consultivo, mientras que el de tipo administrativo es más común entre los 66 centros de atención ambulatoria, incluidas las clínicas privadas. . Tabla 49. Existencia y tipo de consejos o comités en el gobierno del establecimiento Un Comité Comité de Comité Comité Ningún administración consultivo técnico comité Hospitales 5 2 5 4 0 Nacionales Hospitales 1 0 1 1 0 Regionales Hospitales 3 2 3 1 0 Locales Hospitales del 1 0 1 1 0 IHSS CESAMO 6 6 2 5 22* CESAR 7 7 0 0 34 CMI 0 0 0 0 11 CLIPER 3 3 1 2 0* Clínicas del IHSS 0 0 0 0 1 Unidades 2 0 2 0 4* municipales Clínicas Privadas 5 5 3 1 9* Total 33 25 18 15 81 3.118. Las principales funciones de los comités de los establecimientos varían un poco según el tipo de comité, como se muestra en la Figura 22. Los comités administrativos se dedican principalmente a la gestión directa y a la financiación del establecimiento; los comités consultivos se concentran principalmente en respaldar la gestión y monitorear y evaluar las actividades del establecimiento, y los comités técnicos hacen hincapié en el monitoreo y evaluación de la calidad y otros aspectos de las actividades de los establecimientos. No se observaron diferencias claras en este modelo entre los distintos modelos de gestión, en parte debido al pequeño tamaño de la muestra en cada categoría. Sin embargo, la evidencia muestra que, aunque no esté establecido formalmente, estos comités no son siempre eficaces en la toma de decisiones: 64 Existe una estructura de comité similar en las oficinas regionales de la Secretaría de Salud de Honduras y a nivel central. 65 La reducida cantidad de centros en algunas de estas categorías no permite obtener conclusiones consistentes. 66 Generalmente, un comité administrativo está muy involucrado con la planificación y la toma de decisiones y/o funcionamiento de un centro, mientras que un comité consultivo se desempeña generalmente como soporte ocasional para los administradores de los centros. Un comité técnico tiende a centrarse en las cuestiones técnicas del centro. Honduras PETS Volumen II funciones de los comités de los Figura 22. Principales establecimientos por tipo de comité 3.119. Las principales responsabilidades de los comités por tipo de establecimiento se muestran en la siguiente figura. Figura 23. Principales responsabilidades de los comités por tipo de establecimiento Honduras PETS Volumen II Mecanismos de Participación de los Usuarios 3.120. Los comités de usuarios son comunes en los centros de salud de Honduras, y han sido establecidos para garantizar un canal en que los usuarios puedan expresar sus inquietudes y participar en algunas decisiones. La mayoría (62,6%) de los establecimientos encuestados ha establecido un comité de usuarios, pero esta proporción varía significativamente según los distintos tipos de establecimientos y los modelos de gobernabilidad, aunque no hay ningún modelo claro (Figura 24). Estos comités son más frecuentes en los principales hospitales públicos y en algunos centros de salud pública (CESAMO, CESAR, pero no en los CLIPER), y no son comunes en las clínicas privadas (13%). Estos comités están formados generalmente por usuarios particulares (en el 47% de los comités), representantes de asociaciones civiles o comunitarias (36%); representantes de las asociaciones de usuarios (8%) y trabajadores de la salud de la comunidad o de los mismos establecimientos (7%). Estos representantes son generalmente elegidos por la comunidad o en las reuniones de usuarios (en el 70% de los casos). 3.121. Algunas de las funciones más comunes de los comités de usuarios son el soporte a los administradores de los establecimientos cuando así lo soliciten (87%), la participación en la gestión y en la toma de decisiones (51%), la gestión de la ayuda externa (y financiación) para los establecimientos (44%), la definición de prioridades (36%), y el monitoreo y evaluación (34%). Sorprendentemente, la manifestación de las quejas de los usuarios y su retroalimentación (a través de la evaluación o el análisis de calidad) no son las principales funciones. Los comités de usuarios parecen funcionar más como comités de gestión o de apoyo administrativo que como un canal para las preocupaciones de los usuarios. Figura 24. Presencia del comité de usuarios por tipo de establecimiento 3.122. Los comités de usuarios son un poco más frecuentes en los establecimientos con modelos alternativos de gestión, y mucho menos frecuentes en los centros privados, como se muestra en la Tabla 50. Sin embargo, las diferencias entre el modelo alternativo y el modelo tradicional de gestión pública son menores a las previstas. Tabla 50. Presencia de los comités de usuarios por tipo de establecimiento y modelo de gestión Gestión Pública Administrado por Administrado Administrado la Mancomunidad por ONG, por entidad o Municipio Asociación Civil privada o Comunitaria Hospitales Nacionales 80.0 - - - Honduras PETS Volumen II Hospitales Regionales 100.0 - - - Hospitales Locales 33.3 - - - Hospitales del IHSS 100.0 - - - CESAMO 69.0 100.0 100.0 - CESAR 78.9 100.0 100.0 - CMI 62.5 50.0 0.0 - CLIPER 0.0 - - - Clínicas del IHSS - - 0.0 0.0 Unidades municipales - 83.3 - - Clínicas Privadas - - 0.0 14.3 Total 68.5 76.9 75.0 14.3 Autonomía de gestión 3.123. Un segundo hallazgo importante es que la mayoría de los establecimientos públicos, incluidas casi todas las unidades ambulatorias, tienen poca o ninguna autonomía para administrar sus recursos financieros, humanos y materiales. Mientras el 90% de los hospitales públicos (pero sólo el 80% de los hospitales nacionales) tienen sus propios presupuestos por separado, el 96% de los ambulatorios no. Entre las clínicas privadas, el 93% tiene su propio presupuesto (Figura 25). Por otra parte, la ejecución del presupuesto y la gestión del personal son muy centralizadas. Aún entre los establecimientos públicos con su propio presupuesto, sólo una tercera parte es responsable de las decisiones relativas a la asignación presupuestaria, la definición del personal, contratación del personal, y las inversiones de capital. Entre el 50 y el 75% son responsables de las contrataciones, la asignación de personal, y la fijación de los precios de los servicios (Tabla 51). En contraste, casi todas las clínicas privadas tienen autonomía para tomar tales decisiones. Figura 25. Proporción de establecimientos con presupuesto propio Tabla 51. Nivel de autonomía de la gestión por tipo de establecimiento Hospitales Hospitales Hospitales Hospitales Clínicas Nacionales Regionales Locales del IHSS CESAMO CLIPER Privadas Cant. con presupuesto propio 4 1 3 1 2 1 14 Asignación de presupuesto 1 0 2 1 0 0 14 Definición del personal 0 0 1 1 1 1 13 Asignación de personal 2 1 2 1 0 1 14 Contratación de personal 1 0 1 1 1 0 14 Honduras PETS Volumen II Adquisiciones (suministros) 2 1 2 1 1 1 14 Contrataciones (servicios) 2 0 2 1 1 0 14 Compra de equipos 3 1 1 1 0 0 14 Inversiones de capital 2 0 1 1 0 0 13 Proveedores de pagos 0 0 0 1 2 0 14 Fijación de precios de servicios 3 1 1 1 1 0 13 3.124. Según lo informado por los administradores de los establecimientos, los resultados de la encuesta indican que el grado de gestión y la autonomía de decisión no están relacionados con el tamaño de los establecimientos (con excepción de los hospitales públicos) o el modelo de gestión: incluso los establecimientos con modelos alternativos de gestión tienen una autonomía muy limitada ya que gran parte del poder de decisión está en manos de la organización de gestión en lugar de los administradores de los establecimientos. 3.125. La autonomía relativamente mayor que gozan los hospitales se debe a un reciente programa, apoyado por el Banco Interamericano de Desarrollo, destinado a modernizar la gestión de 12 hospitales a través de un nuevo modelo de gestión hospitalaria. Este nuevo modelo incluye: i) mejores estructuras de gestión y gobierno, ii) nuevas herramientas de gestión y planificación, iii) un mejor proceso de planificación (incluidas las inversiones de capital), iv) la introducción de contratos por desempeño de la gestión, y v) mayor autonomía de gestión. Sin embargo, según un informe de 2006 (Herrera, 2006), el programa fue aplicado sólo parcialmente, dejando otras iniciativas inconclusas. 3.126. Del mismo modo, el nuevo proceso de regionalización y descentralización, implementado en 2005, surgió ante varios intentos de reformas de descentralización que nunca echaron raíces, y no fue acompañado por una nueva redefinición clara de las funciones y responsabilidades de cada nivel del sistema de salud, o un esfuerzo sistemático para aumentar la capacidad de las oficinas locales y regionales (Herrera, 2006). Esto sirve para explicar la falta de claridad en las líneas de autoridad y en la distribución de responsabilidades que se observa en la encuesta, y el mosaico de acuerdos de organización y líneas jerárquicas en el sector público. 3.127. Con respecto a su condición de demandante residual (es decir, la capacidad de los establecimientos para retener los ahorros de su presupuesto o ingresos), la situación depende mucho del tipo de ingresos. La mayoría de los establecimientos públicos (81,5%), incluidos los hospitales más grandes, no pueden retener los ahorros de su presupuesto anual (Figura 26). Sin embargo, ellos sí pueden retener y gastar los ingresos provenientes de los aranceles de los usuarios (37% de todos los centros públicos - Figura 15). Figura 26. Estado de demandante residual respecto de los ahorros presupuestarios Honduras PETS Volumen II Figura 27. Estado de demandante residual respecto de los cargos a usuarios Procesos de Planificación y Elaboración de Presupuesto 3.128. La evaluación del proceso de planificación y presupuestario se basa en el análisis de los datos recogidos a través de la encuesta y el análisis de un número limitado de documentos de planificación y presupuestarios. Los resultados indican que existe un proceso estructurado de planificación y de presupuesto pero con importantes deficiencias que dificultan la utilidad de estos instrumentos de gestión, monitoreo y evaluación. 3.129. El sistema de planificación del sector público es una combinación de procesos ascendentes y descendentes. Todos los servicios públicos bajo el régimen público centralizado están obligados a elaborar un plan anual (Plan Operativo Anual o POA) para orientar sus actividades durante el año. Según la encuesta, todos los hospitales públicos y el 88% de las unidades ambulatorias de la SSH elaboran el plan anual; entre los establecimientos con un modelo de gestión alternativa, (administrados por municipios, organizaciones no gubernamentales y asociaciones comunitarias), el 100% prepara un plan anual, pero sólo el 73% de los establecimientos privados cumplen con esto. Estos planes se presentaron ante las oficinas regionales de la SSH (las oficinas departamentales o Jefaturas Departamentales), que consolidan y elaboran un plan anual para el departamento en su conjunto. Los POA departamentales luego son enviados a las oficinas centrales de la SSH, donde se armonizan y consolidan con las políticas y prioridades nacionales. En el caso del proceso descendente, el Gobierno Central, a través de la Secretaría de Finanzas, define la asignación presupuestaria anual por secretaría, y la SSH, a su vez, define los topes máximos de asignación presupuestaria por departamento Sin embargo, como se observará más adelante este enfoque formal de la planificación y del presupuesto es poco utilizado como una herramienta de gestión. Honduras PETS Volumen II Figura 28. Principales bases de planificación en los establecimientos de la muestra, 2008 3.130. Los planes anuales producidos por los establecimientos y las oficinas departamentales siguen una metodología y plantilla ya establecida. Estos generalmente definen los objetivos por programa, establecen metas y objetivos, y enumeran las actividades y tareas que se realizarán durante el año. Las actividades y los programas están basados en enfoques diferentes, como se indica en la Figura 28; los enfoques pasivos, tales como la repetición de actividades del año anterior o la simple repetición de las prioridades y programas nacionales de la SSH son dos de los enfoques principales. A pesar de que muchos administradores reconocen que la identificación de problemas y la evaluación de necesidades son importantes para la planificación, la revisión de algunos planes reales indica que en la práctica se presta poca atención a la identificación del problema a tratar y al suministro de datos epidemiológicos para justificar las inversiones o los gastos en ciertos programas o actividades específicas. Las metas y objetivos incluidos en el plan son muy generales y difíciles de evaluar; en su mayoría son definidos en base a la prestación de servicios y no por los resultados o el impacto. Además, no hay ninguna justificación para la definición de las prioridades o metas específicas. 3.131. Las actividades y tareas son a menudo muy específicas – como por ejemplo "realizar X cantidad de una prueba de diagnóstico dada" -, no están claramente relacionadas con los objetivos y no necesariamente contribuyen a alcanzar dichos objetivos. Se mencionaron ciento veinte y cuatro actividades o programas entre las tres principales prioridades del plan para el 2009. Estos van desde objetivos reales para los programas nacionales establecidos y desde la construcción de infraestructuras o reparación hasta las actividades intermedias no claramente relacionadas con ningún resultado (Figura 29). 3.132. Otra debilidad identificada en el proceso de planificación es que los documentos analizados no demuestran una clara conexión entre los niveles regionales y de los establecimientos. Los documentos elaborados en ambos niveles no hacen ninguna referencia al otro nivel. El POA departamental parece ser un plan para la oficina departamental en sí más que para la red de establecimientos departamentales. 3.133. El proceso presupuestario parece ser un proceso totalmente independiente de la planificación, y los dos documentos - el plan anual y el presupuesto - no muestran ninguna relación entre sí. Aún cuando el plan anual incluye las necesidades de recursos, estas son muy diferentes y no tienen ninguna relación con la asignación presupuestaria. El presupuesto principalmente se basa en los valores del año anterior. En muchos casos, el presupuesto o planificación financiera es muy detallado, a nivel de comprar artículos específicos de abastecimiento, sin ninguna conexión clara con la actividad que se relaciona. Honduras PETS Volumen II Figura 29. Actividades y programas prioritarios citados para el Plan 2009 Prioridad Nº 1 Prioridad Nº 2 3.134. El proceso presupuestario en sí presenta algunos desafíos adicionales. La Secretaría de Finanzas comunica las cuotas del presupuesto cada trimestre, entre marzo y febrero, pero es común que se congelen las últimas cuotas, reduciendo el tiempo efectivo para la ejecución del presupuesto a seis meses, y esto produce deudas con los proveedores de bienes y servicios. Por otra parte, el gasto del presupuesto es un asunto complejo y burocrático que requiere de 50 pasos, incluyendo repetidas autorizaciones, firmas, y registros (Banco Mundial, 2008). 3.135. Casi todos los administradores de los establecimientos que fueron encuestados informan que deben rendir cuentas en forma periódica, generalmente una vez por mes. Casi la mitad de los establecimientos rinde cuentas a las oficinas regionales de la SSH, y el 14% a la sede central de la SSH. Casi el 15% rinde cuentas a los gobiernos o consorcios municipales (Figura 30). Las formas más comunes de rendición de cuentas son los informes de gestión (59%), los informes de ejecución del presupuesto (32%), los “informes detallados o formularios" sin especificar (32%), la evaluación de 67 resultados o desempeño (21%), los datos de atención médica o informes (16%) y otras formas (37%) . Como se mencionó en la sección de planificación y presupuestaria y para otras herramientas de gestión, la rendición de cuentas parece ser una formalidad con poco impacto en la rendición de cuentas. 3.136. En los últimos años, el gobierno de Honduras ha adoptado medidas importantes para mejorar la transparencia y la rendición de cuentas en el gasto público. Por ejemplo, la mayoría de los ministerios tiene una página sobre la transparencia en su sitio Web, con cierta información financiera - relacionada específicamente con el presupuesto – que se encuentra a disposición del público en general. Se puso en 67 El total es mayor al 100% debido a las múltiples respuestas. Honduras PETS Volumen II marcha un Sistema Integrado de Administración Financiera (SIAFI) que es ahora la principal fuente de información sobre el presupuesto. Sin embargo, esta información parece ser fragmentada e incompleta. Figura 30. Rendición de cuentas por autoridad 3.137. La encuesta puso de relieve importantes evidencias de insuficiente o inexistente transparencia. En primer lugar, la falta de información disponible públicamente sobre los aranceles de los usuarios, ingresos y gastos: la información que no estaba disponible en línea, y tampoco se pudo obtener de la SSH. No se pudo verificar en qué medida estos ingresos están registrados en el sistema SIAFI. En segundo lugar, SIAFI no consolida todas las fuentes públicas de financiación de la salud, es decir, los fondos municipales y una parte significativa de la financiación de los donantes. En tercer lugar, aún la información sobre el presupuesto que está disponible en la página Web de la SSH y SEFIN es global (no permite el análisis para los centros de salud), difícil de analizar, y no incluye los flujos de recursos que pasan por alto el sistema de presupuesto. En cuarto lugar, no se pudo obtener información financiera del IHSS en relación a sus establecimientos. Prácticas y Herramientas de Gestión 3.138. En esta sección se presentarán las principales prácticas de gestión e instrumentos que se utilizan en los centros de salud de diferentes niveles. En general, los centros de salud encuestados mostraron un uso limitado de las más modernas prácticas de gestión y herramientas. 3.139. La mayoría de los establecimientos encuestados no realiza ningún monitoreo o control de los gastos, porque la mayoría de sus contrataciones se realizan a nivel central o regional. Sólo el 24% de ellos prepara y entrega informes al nivel central, y el 10% tiene algún tipo de estimación de costos (Figura 31). Figura 31. Monitoreo y control de gastos a nivel establecimiento Honduras PETS Volumen II 3.140. Muchos de ellos informan mediante una o más herramientas de gestión, tales como un plan de trabajo anual, el monitoreo de las actividades, o la evaluación de rendimiento (Figura 32). Una cantidad relativamente pequeña pero significativa de los establecimientos han aplicado información computarizada o sistemas de gestión, especialmente para la contabilidad (23 establecimientos), personal (20), presupuesto (18), adquisiciones (15), información de los pacientes (14), y calidad (13). Sin embargo, alrededor del 60% de estos establecimientos son privados, y estos sistemas están presentes en muy pocos centros públicos, especialmente en los hospitales más grandes y en los centros CLIPER. 3.141. El uso relativamente alto de algunas herramientas de gestión es sorprendente, en contraste con las deficiencias detectadas en la gestión y el control a través de este estudio y otros informes, y con la situación de otros sectores en Honduras. Esto sugiere que se han realizado esfuerzos significativos para implementar las herramientas adecuadas, pero si bien existen, son ineficaces para garantizar el control en el uso de recursos, calidad o eficiencia. Esto se puede deber a la insuficiente capacitación de los administradores de los establecimientos en la aplicación y uso de dichas herramientas. Figura 32. Herramientas de gestión más utilizadas Mantenimiento de los establecimientos 3.142. La falta de edificios o equipos o el mantenimiento inadecuado de los mismos es un problema importante en muchos establecimientos. Más de la mitad de los establecimientos que brindaron información (53,2%) no tenía un sistema organizado de mantenimiento de edificios, instalaciones y equipos. El 32,5% tenía un sistema de mantenimiento preventivo y correctivo (Figura 33), mientras que el resto sólo tenía un sistema correctivo (11,7%) o preventivo (2,6%). Alrededor del 70% de los centros de salud pública y casi el 20% de los hospitales públicos no tenían ningún sistema, mientras que la mayoría (86%) de las clínicas privadas tenía un sistema organizado. Además, el 27,8% de los establecimientos con un sistema organizado no estaba funcionando, incluidos más de la mitad de los centros de salud con un sistema de mantenimiento en el lugar. La mayoría de los hospitales públicos y todas las clínicas privadas tenían un sistema en funcionamiento, si había un sistema de mantenimiento en el lugar. 3.143. En consecuencia, los establecimientos suelen ser físicamente inadecuados: el 80% de los hospitales públicos y el 67% de las unidades ambulatorias públicas están en un estado de deterioro, y el 50% y 47%, respectivamente, no tienen espacio suficiente. Las unidades privadas, por otro parte, están casi todas en buenas condiciones de trabajo, ya que están en buen estado de conservación y tienen espacio adecuado. 3.144. Las motivos más frecuentes de falta de adecuación en los centros públicos son: falta de espacio (71,7 %), malas condiciones de trabajo de los edificios e instalaciones (13,2 %), ubicación inadecuada Honduras PETS Volumen II (9,4 %), falta de servicios sanitarios, falta de espacio para oficinas y humedad (7,5 % cada una), falta de área para vacunas y farmacia, construcción inadecuada para la prestación de servicios (5,7 %), área de espera pequeña, área de almacenamiento pequeña y sin ventilación, distribución inadecuada del espacio, deterioro del edificio (3,5 %). Figura 33. Sistemas de mantenimiento por tipo de establecimiento 10 0% 9 0% 8 0% None 7 0% 6 0% Correct ive only 5 0% Preventive only 4 0% 3 0% Preventive and corrective 2 0% 1 0% 0% Pr Ho spitalsHe alth Ce ntersiva te clin ics All Figura 34. Estado de las instalaciones por tipo de establecimiento Gestión de los Servicios de Salud 3.145. Esta sección analiza la organización y gestión de los servicios de salud a nivel establecimiento, analizando las evidencias sobre la eficiencia y la calidad de los servicios de salud según la encuesta. 3.146. El rol y función de los diferentes tipos y niveles de los establecimientos no son consistentes en los diferentes establecimientos del mismo tipo y presentan algunos resultados inesperados. Esto puede ser el resultado de una estandarización insuficiente de las funciones y responsabilidades de los establecimientos, y por lo tanto el diseño poco claro del sistema de salud, la terminología no estandarizada, la falta de comprensión e información clara de parte de los administradores de los Honduras PETS Volumen II establecimientos, o una mayor diversidad de tipos de establecimientos que la reflejada en la clasificación oficial. Por ejemplo, algunos establecimientos con categoría de hospitales no informan de la prestación de servicios hospitalarios, y algunos establecimientos con categoría de unidades ambulatorias prestan servicios de hospitalización (Figura 36). Este último caso se refiere principalmente el caso de los CMI (Centros Materno Infantiles) que proporcionan atención en partos, pero no todos los CMI brindan hospitalizaciones. Se informó que algunas de las actividades que normalmente se realizan en las oficinas centrales y regionales eran realizadas a nivel establecimiento (tales como "la supervisión y el soporte a otros establecimientos"). Más sorprendente aún, algunas de las actividades más obvias como la atención primaria y las vacunaciones en los centros de salud son apenas mencionadas. Figura 35. Principales actividades realizadas por los establecimientos Nota: La “Otra� categoría está desglosada en las actividades que siguen a continuación; sin embargo, sólo se muestran las subcategorías principales. 3.147. Si se comparan las hospitalizaciones informadas con los establecimientos con camas y la cantidad de hospitalizaciones informadas surgen algunas inconsistencias tales como establecimientos sin camas que declaran tener hospitalizaciones y otros con camas que no declaran hospitalizaciones. No está Honduras PETS Volumen II claro si estas contradicciones se deben a la falta de definición estándar de las camas y las hospitalizaciones, a la calidad de la información declarada, o a las grandes variaciones en las estructuras de los establecimientos. Productividad 3.148. Se ha estimado la productividad de los médicos en varios establecimientos. La Tabla 52 muestra que la cantidad de consultas informadas varía significativamente según el tipo de establecimiento. Es necesario realizar un análisis y verificación más detallados para revisar la comparabilidad de estas cifras y ajustar las cifras a la cantidad efectiva de horas trabajadas. El Estatuto Médico define el estándar de tiempo de trabajo diario para todos los médicos en 6 horas. Partiendo de una norma generalmente aceptada de cuatro consultas por hora para un médico clínico, y teniendo en cuenta que los médicos del hospital pasan el 60% de su tiempo en la unidad ambulatoria, la productividad de los médicos informada en la encuesta parece muy alta en los hospitales. Por otra parte, la productividad parece algo baja en muchos centros de atención ambulatoria (excepto en los CMI, donde los médicos se supone que también atienden los partos). Tabla 52. Productividad promedio de los médicos por tipo de establecimiento (cantidad de visitas / hora contratada), 2006-2008 Cant. 2008 2007 2006 Hospitales Nacionales 3 9.12 9.14 9.49 Hospitales Regionales 0 N/A N/A N/A Hospitales Locales 3 23.70 19.44 19.44 Centros del IHSS 2 4.50 N/A N/A CESAMO 30 5.14 4.80 4.72 CESAR 28 3.24 3.16 3.23 CMI 3 2.44 1.89 2.42 CLIPER 5 3.47 3.37 3.27 Centros Municipales 3 3.44 3.33 3.33 Clínicas Privadas 10 3.05 3.18 3.48 3.149. Se ha medido la eficiencia de los hospitales y el uso de los recursos en los tres indicadores: rotación de camas (cantidad de hospitalizaciones por cada cama); total de personal por cama operativa (multiplicado por 10) y hospitalizaciones por (total) personal. Las estimaciones resultantes, que se muestran en la Figura 37, revelan una gran variación entre los indicadores de los distintos hospitales encuestados. Los hospitales nacionales (en tonos de azul) tienden a ser menos eficientes que los hospitales regionales y locales (en tonos de rojo), con un índice mucho menor de rotación de camas y hospitalizaciones por personal. Se encontraron pequeñas diferencias en la proporción de personal por cama, que suelen ser dos. Estos hallazgos sugieren que los hospitales nacionales pueden tratar más pacientes graves, que requieren estadías más largas, que los hospitales regionales y locales. 3.150. También se calculó la productividad en los servicios ambulatorios, como la suma de las consultas, servicios de emergencia y servicios de atención primaria, dividido por la cantidad total del personal. Se encontraron grandes variaciones entre los distintos establecimientos (Figuras 37-38), sin una tendencia clara entre los tipos o modelos de establecimientos. Como era de esperar, los hospitales muestran una productividad ambulatoria muy baja (por debajo de 600), ya que todo el personal está relacionado con uno de los productos del hospital, y lo mismo se aplica a los CMI (529). Los CLIPER (con una productividad media de 1.171) y el grupo de establecimientos administrados por consorcios municipales muestran una productividad más baja que la mayoría de los establecimientos (1.511). Los CESAR (2.437) y CESAMO (2.124) tienen la productividad promedio más alta, pero, sorprendentemente, las clínicas privadas muestran una baja productividad (890). 3.151. Sin embargo, la extrema dispersión de los valores de los valores de productividad es más importante que estos promedios. Hay varios factores que pueden contribuir a esto, por ejemplo: errores en los datos (se encontraron varios valores atípicos y varios establecimientos no suministraron datos), una distribución inadecuada de los recursos humanos en los establecimientos, una composición ineficiente del personal dentro de los establecimientos (por ejemplo, grandes proporciones de personal no técnico), o una dotación de personal en los establecimientos sin una referencia adecuada a la demanda. No hay un Honduras PETS Volumen II estándar reconocido para la productividad ambulatoria en relación al total del personal, especialmente cuando los establecimientos de diferentes tamaños y niveles están agrupados juntos, pero la considerable variación en el indicador muestra que la productividad es un motivo de preocupación. Figura 36. Eficiencia y productividad de los hospitales Figura 37. Productividad ambulatoria (total de servicios ambulatorios por personal) en los distintos establecimientos Calidad de la Atención 3.152. La calidad de la atención es difícil de medir en cualquier ámbito, y más aún cuando los sistemas de información son débiles o poco confiables. Una submuestra de 55 administradores de establecimientos ambulatorios identificó varios problemas que tenían un impacto negativo en la calidad de la atención (Tabla 53). Estos problemas eran mucho más frecuentes en los centros públicos que en los privados. Los más comunes eran la escasez de medicamentos y suministros, la financiación insuficiente, y la insuficiencia de personal calificado. Tabla 53. Problemas que afectan la calidad en la atención CESAMO CESAR CMI Privado TOTAL Honduras PETS Volumen II Escasez de medicamentos y suministros 17 19 2 0 38 Recursos financieros insuficientes 13 18 2 1 34 Personal calificado insuficiente 9 15 3 0 27 Falta de personal administrativo calificado 6 13 2 0 21 Capacidad insuficiente para satisfacer la 9 11 0 0 20 demanda Falta de autonomía administrativa 10 5 0 0 15 Supervisión insuficiente 5 7 2 0 14 Instalaciones y equipos inadecuados o fuera 5 5 1 0 11 de servicio . Falta de herramientas administrativas 3 4 1 0 8 Escasa preparación del personal 1 5 1 0 7 PERSPECTIVA DEL USUARIO 3.153. Este módulo de la encuesta tiene el objetivo de evaluar el comportamiento de búsqueda de proveedores de los usuarios en los establecimientos, la evaluación de la calidad de los servicios, y un entendimiento del acceso a la atención. La encuesta abarcó 558 usuarios de los establecimientos de la muestra, de los cuales 523 respondieron al cuestionario. La gran mayoría de estos usuarios son mujeres (82%), lo que refleja tanto una mayor atención a la salud materna e infantil en el sistema de salud, o, más probablemente, una mayor disponibilidad de tiempo entre las mujeres para solicitar atención, especialmente acompañando niños y ancianos. Casi el 60% de los adultos eran jóvenes, entre 20 y 44 años de edad, y ancianos (60 años y más) representaron el 11% del total. En realidad, casi el 30% de los usuarios entrevistados sólo acompañaban a un paciente, en el 63,2% de los casos era la madre, en un 7,7% era el padre, y en 6,5%, el hijo o hija. La Figura 38 muestra la distribución de los pacientes por edades. Figura 38. Composición de los pacientes por edad 3.154. Casi la mitad de los usuarios solicitaban atención en los centros de salud (49%), y los otros estaban divididos casi en partes iguales entre hospitales públicos y clínicas privadas (Tabla 54). Treinta por ciento de los usuarios estaban acompañando a un familiar o a un amigo enfermo. Tabla 54. Distribución de los usuarios por tipo de establecimiento Cantidad de Establecimiento usuarios % Honduras PETS Volumen II Hospitales 135 24% Centros de Salud 276 49% Centros municipales 18 3% Clínicas Privadas 129 23% Total 558 100% 3.155. Sorprendentemente, la gran mayoría de los pacientes acudían a un establecimiento cercano a su hogar: el 24,1% vive a menos de 1 Km. de distancia, el 20,6% entre 1 y 5Km., el 8,6% entre 5 y 10Km., y el 10,9% a más de 10kilómetros (el 35% no sabía a qué distancia vivía del establecimiento). En consonancia con esto, la mayoría de los pacientes - el 70% - tardó menos de una hora para llegar al establecimiento, el 39,4% fue caminando al establecimiento. Para el 51,8% de los usuarios, era el establecimiento más cercano a su casa, para el 38,4%, era otro centro de salud, y para el 9,8%, era otro hospital. Motivos por los que se solicita atención 3.156. Esta sección analiza los motivos por los cuales los usuarios de los establecimientos eligen un establecimiento en particular para su atención, y describe el perfil de los usuarios y sus principales características. 3.157. Casi la mitad (46,7%) solicitaron atención por un problema de salud que ya sabían que tenían. Mientras que el 14,9% lo hizo por que se sentía mal o por un dolor no identificado, y el 13,8% por un problema de salud que creía que era urgente (40% de los cuales era un parto). Los diagnósticos o síntomas más frecuentes que fueron mencionados por los usuarios se enumeran en la Tabla 55. Tabla 55. Diagnósticos o síntomas más frecuentes que motivaron la concurrencia de los pacientes a los establecimientos Cant. % Cuidado prenatal 51 9.8 Parto 29 5.5 Fiebre 30 5.7 Resfrío, gripe o amigdalitis 30 5.7 Hipertensión 23 4.4 Diabetes 13 2.5 3.158. Las referencias parecen ser relativamente comunes en la muestra de los establecimientos encuestados: si bien el 15,5% de los pacientes eran remitidos desde otro establecimiento o del consultorio de un médico de la muestra, ese porcentaje aumentó al 59,3% entre los usuarios de los hospitales nacionales, y al 33,3% en los hospitales regionales. 3.159. Si bien casi la mitad de los usuarios eligieron el establecimiento por la proximidad a su casa, también tuvieron en cuenta otros factores como la calidad percibida (42%), el bajo costo (30%), la cobertura de seguro del IHSS (12%), y la recomendación de un familiar o amigo (6,7%). Percepción de la Calidad de los Servicios 3.160. En general, los usuarios estaban bastante satisfechos con la atención que recibían: el 56,6% opinó que era excelente y el 38% buena. Menos del seis por ciento opinó que era regular o mala (Tabla 56). La atención médica también fue considerada excelente o buena (63,3% y 28,1%, respectivamente). El 75,9% de los pacientes fueron atendidos por un médico (22,5% por una enfermera), y el 96% informó que pudo resolver su problema de salud. 3.161. Los tiempos de espera también fueron bajos en comparación con muchos otros países: el 40,5% había esperado 30 minutos o menos, un 16,8% había esperado entre 30 y 60 minutos, y el 23,9% de ellos había esperado más de dos horas. En general, la mayoría de los usuarios opinaron que estos tiempos de Honduras PETS Volumen II espera eran aceptables. En otra muestra de la satisfacción de los usuarios con respecto a los servicios recibidos: el 97% volvería al mismo establecimiento, y el 86% volvería a hacer la misma elección. No surgen diferencias claras entre los tipos de establecimientos en relación a la satisfacción de los pacientes. Tabla 56. Percepción de la calidad de la atención y de los establecimientos Excelente Buena Promedio Mala Atención general 56,6 38 5,2 0,2 Atención médica 63,3 28,1 2,5 0,2 Servicios de los establecimientos 35,2 53,2 9,9 1,7 Cobertura y Copagos 3.162. Aquí los resultados de la encuesta se presentan en función del grado y el tipo de cobertura del seguro de los usuarios de los establecimientos, y el alcance y el monto de los pagos y co-pagos abonados por los usuarios en el lugar del servicio. 3.163. Sólo el 18,6% de los pacientes tenían la cobertura de un seguro de salud, principalmente el IHSS (16,6%). Más de la mitad (55,4%) de los usuarios pagaba una cierta suma de dinero por su consulta médica, con un arancel promedio de 63,5 Lps. Alrededor del 10% de los usuarios pagaba por los medicamentos recibidos, los exámenes de diagnóstico o las hospitalizaciones, como se muestra en la Tabla 57. Muy pocos pacientes estaban exentos de pagar, pero la mayoría de los pacientes pagaban un monto muy baja por la consulta: alrededor de sólo 5 Lempiras. Casi todos los pacientes de los centros públicos pagaban menos de 20 Lempiras, mientras que casi todos los pacientes de las clínicas privadas pagaban entre 50 y 500 Lempiras. Sin embargo, aún en los establecimientos públicos, la variación en los importes pagados sugiere la falta de un programa de aranceles regulados o estandarizados para los servicios de salud prestados. Tabla 57. Pagos efectuados por la atención recibida Cant. % Mínimo Máximo Promedio Desviación Medio del Estándar Consulta Médica 290 55,5 0 700 63,55 34,83 5.00 Medicamentos 67 12,8 0 3000 381,90 68,94 200,00 Exámenes de Diagnóstico 46 8,8 10 2000 57,67 460,04 237,50 Hospitalización 56 10,7 0 150000 0,386.77 2.492,52 200,00 3.164. Los aranceles promedio de los usuarios según el tipo de establecimiento y servicio aparecen en la Tabla 58. El importe promedio pagado por un servicio determinado (consultas, medicamentos, exámenes de diagnóstico u hospitalizaciones) varía considerablemente entre los diferentes tipos de 68 establecimientos, y la alta desviación del estándar muestra grandes variaciones incluso dentro de un mismo tipo de establecimiento. Otro hallazgo importante es que, aún teniendo en cuenta esa variación, los pacientes que asisten a un centro público pagan mucho menos que los que asisten a un centro privado, más de 10 veces menos en algunos casos. 68 En la tabla se muestra el valor de 2 desviaciones estándar (DE), indicando que la mayoría de los pacientes pagaban dentro de ese rango. Honduras PETS Volumen II Tabla 58. Pagos de los usuarios por tipo de servicio y tipo de establecimiento, 2008 (en Lps.) Hospitales Hospitales Hospitales Hospitales Centros Clínicas Nacionales Regionales Zonales del IHSS Municipales CESAMO CESAR CMI CLIPER Privadas TOTAL Total N 54 9 27 45 18 105 84 63 24 129 558 Consultas N pagado 28 2 15 0 10 84 70 9 10 62 290 Pago Promedio 4,25 10,00 4,40 - 3,00 6,05 6,80 8,89 9,70 274,74 63,55 2 Desviaciones Estándar (DE) 3,11 - 2,48 - - 5,33 7,02 17,87 14,24 337,17 -- Medicamentos N recetado 54 8 23 40 18 98 76 31 17 95 460 N pagado 19 0 0 0 0 6 0 1 3 38 67 Pago Promedio 137,84 - - - - 8,83 - - 12,00 602,08 381,90 2 DE 390,44 - - - - 13,88 - - 12,17 1.327,95 -- Examen de Diagnóstico N recetado 14 6 8 9 0 8 4 1 7 55 112 N pagado 7 0 7 0 0 3 0 0 1 28 46 Pago Promedio 442,14 - 113,43 - - 21,67 - - 46,00 444,75 357,67 2 DE 1.386,75 - 517,77 - - 32,15 - - - 871,00 -- Hospitalización N usado 23 4 12 10 2 0 0 10 0 23 84 N pagado 17 0 11 0 0 0 0 5 0 22 55 Pago Promedio 205,88 - 132,73 - - - - 166,00 - 26.221,27 10.593,78 2 DE 111,14 - 283,84 - - - - 64,19 - 59.742,76 -- Total N pagado 53 9 27 43 18 105 82 48 20 117 522 Pago Promedio 176,09 123,33 85,93 - 1,67 5,89 5,80 18,96 8,95 5.395,16 1.237,95 Honduras PETS Volumen II 2 DE 811,15 456,84 344,92 - 3,07 11,97 8,08 103,55 24,27 32.557,56 -- Honduras PETS Volumen II 3.165. Ningún usuario informó haber pagado un monto adicional para ser atendido más rápidamente. Sin embargo, la información de los pacientes sobre los aranceles de los usuarios parece ser insuficiente. 37,9% de los usuarios no sabían de antemano cuánto tenía que pagar por la atención, y al 95% no le mostraron ninguna lista de aranceles (esta proporción es más baja - el 87% - en las clínicas privadas). El pago de aranceles no parece ser un problema para los usuarios, ya que sólo un 1,5% solicitó la exención del pago. FUNCIÓN DE LAS MUNICIPIOS EN EL SECTOR DE SALUD 3.166. La encuesta de los municipios tiene el objetivo de evaluar la función y participación de los municipios en el sistema de salud dentro del contexto de un nuevo modelo de descentralización y mediante la recopilación de información sobre la capacidad institucional en materia de salud y sobre los gastos municipales en salud. Unos 23 municipios fueron encuestados en un total de 85 municipios en los cuatro departamentos incluidos en la encuesta. La principal conclusión es que, aunque algunos municipios administran los establecimientos propios, estos desempeñan un papel importante en el sistema de salud en dos aspectos. 3.167. En primer lugar, una cantidad significativa de municipios ha desarrollado su capacidad institucional para supervisar o participar en un sistema local de salud. De los 23 municipios encuestados, 16 de ellos habían establecido una unidad administrativa (por lo general una Delegación Municipal de Salud) para manejar sus actividades relacionadas con la salud. El 74% de los municipios elaboran un plan anual para la salud, y el 61% basa su plan en las solicitudes de los establecimientos, el 30% lo hace a pedido de los niveles centrales. Más del 65% realiza una evaluación anual de la ejecución de su plan de salud: en 14 de ellos, el Oficial Municipal de Salud participa en reuniones periódicas con el Oficial Regional de Salud o los administradores de los establecimientos (mensuales o trimestrales), y en los demás, las reuniones son ocasionales. Los municipios generalmente respaldan a la SSH mediante la adquisición de servicios de enfermería o personal auxiliar (17 municipios), el suministro de equipos o el mantenimiento de edificios (16), la adquisición de medicamentos (nueve) y otros suministros (siete), y el almacenamiento de drogas (cinco). Figura 39. Proporción de los presupuestos municipales gastados en salud, 2008 3.168. En segundo lugar, la mayoría de los municipios encuestados gastan cantidades significativas de su propio presupuesto en salud. Unos 20 de los 23 municipios encuestados habían asignado algunos fondos para actividades de salud. La Figura 39 muestra la distribución de los municipios encuestados según la proporción del gasto en salud. Los planes municipales de salud y los gastos tienden a priorizar la contratación o pago del personal (11), la construcción de centros de salud (nueve), las campañas de vacunación (siete) y otras actividades de salud pública (ocho), y proyectos de agua potable y salubridad (seis). 3.169. Los gastos de salud municipal representan un promedio de más de un millón seiscientos mil Lempiras, o un 6,2% del presupuesto de los municipios. La construcción o reparación de los centros de Honduras PETS Volumen II salud representa más de la mitad del gasto municipal en salud y más del 13% es para los sueldos del personal (médicos, enfermeras y personal auxiliar), como se muestra en la siguiente tabla. Tabla 59. Gasto municipal en educación por categoría de gasto Categoría de gastos Lps % Construcción de centros de salud 731.528,30 43,96% Reparaciones 197.668,64 11,88% Salarios de médicos y enfermeras 145.869,92 8,77% Salarios del personal auxiliar 77.520,34 4,66% Otros 511.525,00 30,74% Total 1.664.112,2 100% 3.170. Sin embargo, el informe de gastos de los municipios representa en promedio más de 4 millones de Lempiras en el sector de salud por año. Muchos de estos gastos no están documentados o no están correctamente clasificados, y por tal motivo no pudieron ser verificados durante la encuesta. La siguiente tabla muestra el promedio de gastos de los municipios por fuente de ingresos según lo informado por los propios municipios. Tabla 60. Gasto municipal en educación por fuente de ingresos, según lo informado por los municipios Fuente de ingresos Lps % 5% transferencia SGJ 713.143,31 16,60% transferencia ERP 1.163.000,00 27,08% asignación FHIS 242.592,32 5,65% Propios recursos 808.037,60 18,81% Fondo de Desarrollo Regional 1.368.331,24 31,86% (Congreso Nacional) Otros 242.673 5,65% Total 4.295.104,48 100,00% Honduras PETS Volumen II PRINCIPALES HALLAZGOS Y RECOMENDACIONES DE POL�TICAS 3.171. Se identificaron dos áreas vulnerables: gastos de bolsillo y adquisición de medicamentos y suministros. De todos modos, las inconsistencias entre las bases de datos dificultan el seguimiento de estos recursos y la cuantificación de las filtraciones. Los aranceles de los usuarios son determinados localmente, en general por los mismos directivos de los establecimientos y no existe una lista de aranceles a nivel nacional. Los aranceles de los usuarios no se publican y los usuarios de los servicios de salud no cuentan con suficiente información al respecto. Se encontraron importantes evidencias de desperdicios y de filtraciones en el manejo de medicamentos y suministros. En promedio, el monto registrado en las tarjetas de existencias era mucho más bajo que el declarado en los informes contables; un 56% de los establecimientos tuvo una diferencia en el stock del 50% o más. Sin embargo, cabe señalar que la información presentada y las rendiciones de cuentas ante las oficinas centrales suelen ser poco confiables. 3.172. No se rinde cuenta de todas las fuentes de ingresos a nivel establecimiento. Una proporción importante de los fondos de cooperación internacional y de los gobiernos municipales no pasa por la SSH y es enviada directamente a los establecimientos. Esos fondos no están registrados en el presupuesto y por lo tanto no hay información consolidada del financiamiento o del gasto del presupuesto a nivel establecimiento. De modo similar, los establecimientos pueden retener la mayoría de los aranceles cobrados a los usuarios. A pesar de esto, cuando se informan las ganancias no hay un mecanismo efectivo de control para verificar que se informe y se rinda cuenta de todos los ingresos. 3.173. Limitada autonomía de gestión y débil estructura de gobernabilidad. La mayoría de los establecimientos públicos tiene poca autonomía de gestión y poco poder de decisión. A pesar de que todos los establecimientos informan que preparan un plan anual, las decisiones referentes a la asignación de recursos y a los recursos humanos en particular están centralizadas. Sólo los hospitales tienen un presupuesto por separado y por lo tanto monitorean la ejecución del mismo. La mayoría de los establecimientos ambulatorios no tienen información de los elementos clave tales como gastos, compras, o recursos humanos. Los modelos alternativos de gestión también carecen de autonomía debido a que todo el poder de decisión recae en la organización encargada de administrarlos. Los propios administradores de los establecimientos no manejan los recursos y tienen poca información para tomar decisiones. Un 26% de los establecimientos encuestados tenía un comité administrativo, consultivo o técnico como parte de su estructura de gobierno. Sin embargo, la función de estos comités es tan diversa que es difícil llegar a conclusiones significativas. 3.174. Un proceso presupuestario y de planificación promisorio pero aún insuficiente. Hay un sistema estructurado de presupuesto y de planificación en uso que representa un avance importante en comparación con otros sectores en Honduras. Cada establecimiento prepara un plan anual que supuestamente debe servir de base para la preparación del presupuesto. De todos modos, el ejercicio de planificación es más una formalidad y no es muy útil para la administración real de los recursos y actividades. El fondo de la cuestión es una contradicción inherente entre una herramienta relativamente sofisticada y la poca capacidad local para utilizar realmente dichas herramientas de modo efectivo, con un proceso de decisión que todavía está centralizado y que no sigue el proceso de planificación descentralizada. Además, como el sistema de presupuesto asigna fondos principalmente basados en valores históricos, no brinda incentivo alguno para mejorar el desempeño a nivel establecimiento. Honduras PETS Volumen II 3.175. Necesidad de mejora de la capacidad y de las prácticas administrativas a fin de obtener beneficios de la descentralización. Varios establecimientos informan que utilizan herramientas y técnicas de gestión tales como planificación, seguimiento, evaluación de desempeño y administración de contratos. De todos modos, los administradores de los establecimientos – en particular los de los establecimientos más pequeños – se quejan de su falta de conocimientos, herramientas y personal administrativo. A pesar de estar disponibles, estas herramientas de decisión y de evaluación no son muy usadas ni efectivas. En especial, los centros de atención ambulatoria tienen poca o ninguna información acerca del uso de sus recursos debido a que los recursos asignados y la compra de suministros y servicios son administrados por las oficinas regionales de la SSH. Al no contar con información sobre los recursos y las finanzas no hay una administración coherente a nivel establecimiento. 3.176. Asignación, calificación y administración inadecuadas de los recursos humanos (RRHH). Aparentemente hay problemas graves en la administración de los recursos humanos y distorsiones importantes en la estructura de incentivos. En primer lugar, la administración del personal está centralizada, y los responsables de los establecimientos del sector público tienen poca autoridad o autonomía para definir la cantidad de personal, su perfil y sus calificaciones. En segundo lugar, los niveles de salarios están seriamente distorsionados ya que en el sector público están muy por arriba de los niveles del mercado, especialmente en el caso de los médicos. Hay una enorme diferencia entre los jornales de los médicos y los de otras categorías de personal. Finalmente, si bien se utilizan algunos sistemas para recompensar el desempeño, no hay certeza de que confieran los incentivos apropiados al personal de los establecimientos ni de que sean meramente un proceso de rutina administrativa. Existen otras dificultades en la administración de personal tales como las regulaciones inadecuadas que incluyen regímenes múltiples de contratación y que reflejan el poder de los grupos de interés o de categorías profesionales en vez de una asignación y un uso racional de los recursos humanos. 3.177. Los resultados de las encuestas PET y QSD descritos arriba destacan grandes debilidades en la gobernabilidad del sistema de salud. Estas debilidades pueden ser relacionadas con los siguientes aspectos del sistema: (i) generalmente no hay líneas claras de responsabilidad entre los diferentes niveles de gobierno, diferentes instituciones, y entre formuladores de políticas y proveedores de primera línea en términos de la provisión de servicios de salud; (ii) los incentivos que enfrentan los proveedores de primera línea no contribuyen a mejorar el desempeño; (iii) la información disponible sobre recursos de fondos, gasto, y personal de la salud es limitada y generalmente poco confiable; y (iv) los pacientes no tienen información sobre aranceles de los usuarios y existen pocos mecanismos de retroalimentación y reparación a nivel de establecimientos. Recomendaciones de Políticas 3.178. Mejorar el Sistema de Gestión Basado en Resultados, una reforma que representa un importante esfuerzo para mejorar la rendición de cuentas de los formuladores de políticas en el sector69. A través del Sistema de Gestión Basado en Resultados, el Gobierno está tratando de incluir sectores y objetivos institucionales en sus procesos de planeación para que los presupuestos sean preparados y monitoreados 69 World Bank. 2009. Honduras IGR Honduras PETS Volumen II basados en el cumplimiento de objetivos pre-definidos. Sin embargo, este esfuerzo necesita ser fortalecido a través de (i) la expansión del sistema para incluir los niveles regionales y locales; (ii) la estandarización de indicadores usados a lo largo de diferentes sistemas administrativos; (iii) el establecimiento de mecanismos de verificación de los resultados reportados; y (v) la puesta a disposición de los resultados a través de varios canales de información (ver IGR Honduras, 2009). 3.179. Continuar evaluando los modelos descentralizados de provisión de servicios y, si es apropiado, ampliar o expandir algunas de sus características. Estos modelos apuntan al fortalecimiento de la rendición de cuentas de los proveedores a través de la firma de contratos con proveedores alternativos (ONGs, mancomunidades, etc.). Estos contratos delinean claramente las responsabilidades de cada una de las partes así como también las recompensas y sanciones en caso de incumplimiento. Adicionalmente, estos contratos son financiados a través de pagos per cápita desembolsados con base a resultados. En teoría, los pagos per cápita deberían darles incentivos a los proveedores al incremento de la eficiencia, mientras que los desembolsos basados en resultados deberían darles incentivos a alcanzar objetivos predeterminados de cobertura. Los incentivos basados en resultados son una de las características de los contratos con proveedores alternativos que podrían ser extendidas a otros proveedores públicos. Sin embargo, los incentivos no parecen ser afrontados por los proveedores de primera línea sino solo por la organización proveedora que potencialmente podría limitar los efectos en cobertura buscados. Una estructura de incentivos fortalecida, la rendición de cuentas de los actores involucrados, y la existencia de información y estándares sobre desempeño son considerados fundamentos básicos de gobernabilidad y desempeño o condiciones que posibilitan un sistema de salud con buen desempeño (Lewis and Pettersson, 2010). Sin la existencia de estos fundamentos, las recomendaciones de política listadas más abajo no permitirían por si sola mejorar el desempeño significativamente. 3.180. Fortalecer el rol de la comunidad en la gestión y monitoreo de los establecimientos de salud. Cerca de dos tercios de los establecimientos encuestados tienen un comité de usuarios. A pesar de que estos comités tienen varias responsabilidades no están acostumbrados a denunciar y presentar quejas o comentarios. Para fortalecer a los clientes con relación a los proveedores sería importante mejorar su capacidad de demandar bienes de buena calidad. Esto podría ser alcanzado a través de la publicación de información sobre la asignación de servicios a establecimientos de salud y sobre su desempeño, y a través del desarrollo y publicación de estándares de servicios (tales como tiempos de espera, horas de operación, protocolos a ser seguidos, aranceles de usuarios, etc).70 3.181. Adicionalmente, el poder de los clientes podría ser fortalecido a través de la continuación y expansión de las auditorías sociales en los establecimientos de salud. El Tribunal Superior de Cuentas inició un proceso para promover la participación ciudadana en las auditorías llevadas a cabo en dos hospitales. Se llevaron a cabo auditorías financieras y de cumplimiento legal en el Hospital San Marcos y Hospital Escuela Médica en Tegucigalpa. Estas auditorías han resaltado debilidades en la administración financiera en estos establecimientos, tales como controles y registros inadecuados71. 70 Idem. 71 Idem. Honduras PETS Volumen II 3.182. Mejorar la recopilación, consolidación y disponibilidad de la información, particularmente información acerca de: (i) fuentes de fondos; (ii) gastos en salud, desagregados por agencias y niveles de facilidad; (iii) producción de servicios; y (iv) personal de servicios de salud a nivel de establecimientos. La gestión de los establecimientos y el monitoreo central y comunitario requiere de información confiables sobre producción de servicios y el uso de recursos. Es necesario que la información esté disponibles para los formuladores de políticas y proveedores que deben rendir cuentas al público. A pesar de que los sistemas básicos de información se encuentran funcionando, se los considera poco confiables y son poco usados para la administración, monitoreo y evaluación. 3.183. Fortalecer los sistemas de verificación de la información y de pesos y contrapesos, en particular respecto a ingresos, empleo, y productos farmacéuticos. Esto podría ser realizado a través de controles al azar a los establecimientos para verificar si los empleados están trabajando donde han sido asignados y comprobar la disponibilidad de los medicamentos esenciales y consistencia entre los reportes contables y las cartas de existencias. 3.184. Mejorar el proceso de elaboración del presupuesto y planificación como herramienta de gestión. Si bien ya está establecido como un instrumento administrativo formal, el proceso de elaboración del presupuesto y de planificación en el sector puede ser mejorado considerablemente del siguiente modo: a) Aumentando la capacidad local y de los establecimiento a fin de poder elaborar los planes de un modo más integrado, vinculando las diferentes fases y elementos del proceso; b) Aumentando la capacidad a través de la capacitación de las oficinas regionales (oficinas departamentales de la SSH) para revisar y consolidar los planes de los establecimientos con los planes regionales; la capacitación de los responsables de la preparación y monitoreo de los planes y de los presupuestos sería de gran ayuda; c) Dinamizando todo el proceso y convirtiéndolo en un requisito menos burocrático y en una herramienta práctica para los administradores locales; esto implicaría reforzar la posibilidad de usar los planes y presupuestos como herramientas de gestión y formación de los administradores locales para utilizar estos instrumentos en la identificación y resolución de problemas y en la toma de decisiones en general, y d) Racionalizando y fortaleciendo el presupuesto nacional para transformarlo en una herramienta confiable para el seguimiento y la consolidación de todas las fuentes de financiación del sector de salud. 3.185.Consolidar e implementar por completo la política de regionalización y descentralización. A fin de terminar con las soluciones parciales en los niveles y en las líneas de autoridad y de responsabilidades, la SSH debería aclarar la política de descentralización y hacer que cada nivel de establecimiento informe a la misma unidad administrativa. La unidad administrativa probablemente sería la SSH central para los hospitales nacionales y las oficinas departamentales, y/o los municipios para los hospitales locales y regionales y las unidades de atención ambulatoria. Con estas directivas, la descentralización debería implementarse por completo con la transferencia de las responsabilidades ejecutivas a los niveles locales y regionales. 3.186. Mejorar la capacidad de gestión a nivel regional y de establecimiento. Para reducir el desperdicio de recursos y la ineficiencia en la asignación de los mismos, el personal de los establecimientos debería entrenarse en el manejo de la cadena de suministros (incluyendo los medicamentos a modo ilustrativo), y mejorar los controles de administración de stock y de distribución y uso de los suministros. La agilización de los procesos de adquisición y de ejecución del presupuesto y la reducción del número de Honduras PETS Volumen II pasos administrativos necesarios para la adquisición también contribuirán a un mejor manejo de los recursos 3.187. Consolidar y unificar las políticas y sistemas de cobranza a usuarios. Para garantizar una mayor equidad, los honorarios cobrados a los usuarios en concepto de diferentes tipos de servicios de salud deberían estandarizarse y unificarse bajo una única política nacional, que debería incluir ajustes por diferencias regionales en los ingresos y en el costo de vida. 3.188. Consolidar o reducir los diferentes regímenes de contratación de personal. Al consolidar los diferentes regímenes contractuales para el personal de los establecimientos públicos según el mismo modelo de gestión y al reducir su número en todos los niveles, se contribuiría en gran medida a la unificación de las diferentes bases de datos de personal y a la racionalización de la administración de los recursos humanos. Honduras PETS Volumen II REFERENCIAS Alcázar, L.; et al. (2006). “Why are teachers absent? Probing service delivery in Peruvian primary schools�, International Journal of Educational Research, 45, 3, 117-136. Alvarado, B. and Morón, E. (2008) The Route of expenditures and decision making in the health sector in Peru, Discussion Paper, The Transparency & Accountability Project, The Brookings Institution and Results for Development Institute, mimeo. Baca-Oliva, M.L. (2008). 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