Documento del Banco Mundial SÓLO PARA USO OFICIAL Informe Nº PAD1922 BANCO INTERNACIONAL DE RECONSTRUCCIÓN Y FOMENTO DOCUMENTO DE EVALUACIÓN DEL PROYECTO DE UN PRÉSTAMO PROPUESTO DEL POR LA CANTIDAD DE US$ 100 MILLONES DE DÓLARES A FAVOR DE LA REPUBLICA DE GUATEMALA PARA CRECER SANO: PROYECTO DE NUTRICIÓN Y SALUD EN GUATEMALA 3 de marzo del 2017 Práctica Global de Salud, Nutrición & Población América Latina y el Caribe El presente documento es de circulación restringida y los destinatarios podrán utilizarlo sólo como parte del cumplimiento de sus deberes oficiales. Salvo que se indique lo contrario, su contenido no podrá ser divulgado sin la autorización del Banco Mundial. EQUIVALENCIAS MONETARIAS Tasa cambiaria vigente al 23 de febrero del 2017 Unidad monetaria Quetzal de Guatemala (GTQ) US$1 = GTQ 7.37 AÑO FISCAL 1º de enero – 31 de diciembre SIGLAS Y ABREVIATURAS UTILIZADAS AECID Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo ALC América Latina y el Caribe APS Atención Primaria en Salud BANRURAL Banco de Desarrollo Rural BF Fondo Belga BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento BM Banco Mundial COCODES Consejos Comunitarios de Desarrollo COMUDES Consejos Municipales de Desarrollo COSUDE Agencia Suiza para el Desarrollo y la Cooperación ENSMI Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil FODES Fondo de Desarrollo Social GC Gobierno de Canadá GF Gestión Financiera GFF Mecanismo Mundial de Financiamiento GRS Servicio de Atención y Resolución de Quejas IDP Indicadores de Desembolso del Programa M&E Monitoreo & Evaluación MGAS Marco de Gestión Ambiental y Social MIDES Ministerio de Desarrollo Social MINFIN Ministerio de Finanzas Públicas MIS Modelo Incluyente de Salud MSPAS Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social ODP Objetivo de Desarrollo del Proyecto ODS Objetivos de Desarrollo Sostenible OPS Organización Panamericana de la Salud PEC Programa de Extensión de Cobertura PIB Producto Interno Bruto PMA Programa Mundial de Alimentación PPSD Estrategia de Adquisiciones del Proyecto para el Desarrollo RFB Solicitud de Licitación SBCC Selección Basada en la Calidad y el Costo SESAN Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional SICOIN Sistema de Contabilidad Integrada SIGSA Sistema de Información Gerencial de Salud TMC Transferencia Monetaria Condicionada UE Unión Europea UEP Unidad Ejecutora del Proyecto UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Vicepresidente Regional: Jorge Familiar Calderón Director de País: J. Humberto Lopez Director Sénior de Práctica Global: Timothy Grant Evans Gerente de Práctica: Daniel Dulitzky Gerentes de Proyecto: Christine Lao Pena, Carlos Marcelo Bortman Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) INFORMACIÓN BÁSICA ¿Es un proyecto de alcance regional? País(es) Instrumento de Préstamo No Financiamiento de Proyecto de inversión [ ] Situaciones de Necesidad Urgente o Asistencia/ o Limitaciones de Capacidad [ ] Intermediarios Financieros [ ] Serie de Proyectos Fecha de Aprobación Fecha de Cierre Categoría de Evaluación Ambiental 24-mar–2017 31-mar-2021 B – Evaluación Parcial Colaboración Banco/CFI No Objetivo(s) de Desarrollo Propuesto(s) El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es mejorar las prácticas, servicios y comportamientos seleccionados reconocidos por ser determinantes de la desnutrición crónica (con énfasis en los primeros 1,000 días de vida) en las áreas de intervención Componentes Nombre del Componente Costo (en millones de dólares) Dotación de Servicios Intersectoriales para Contrarrestar los Principales Factores 81.00 de Riesgos de la Desnutrición Crónica Cambio del Enfoque hacia los Resultados 14.75 Apoyo a la Administración, Monitoreo & Evaluación del Proyecto 4.00 Organizaciones Prestatario: Ministerio de Finanzas Públicas Entidad Ejecutora: Fondo de Desarrollo Social/ Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) Página 1 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) DATOS DE FINANCIAMIENTO DEL PROYECTO (EN MILLONES DE DÓLARES) [ ] Fondos de [✔] BIRF [ ] Crédito AIF [ ]Donación AIF [✔ ] Fondo [ ] Financiamiento contrapartida Fiduciario Paralelo [ ] Ventana de [ ]Ventana de Respuesta Respuesta ante Crisis ante Crisis [ ] Ventana de [ ]Ventana de Proyectos Proyectos Regionales Regionales Costo Total del Proyecto: Financiamiento Total: Brecha Financiera: 100.00 109.00 9.00 Financiamiento Total del Banco (BIRF/AIF: 100.00 Financiamiento (en millones de dólares) Fuente de Financiamiento Monto Mecanismo Mundial de Financiamiento (GFF) 9.00 BIRF - 87300 100.00 Total 109.00 Desembolsos Esperados (en millones de dólares) Año fiscal 2018 2019 2020 2021 2022 Anual 10.00 25.00 30.00 30.00 5.00 Acumulativo 10.00 35.00 65.00 95.00 100.00 DATOS INSTITUCIONALES Área de Práctica (principal) Salud, Nutrición & Población Página 2 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Áreas de Practica Contribuyentes Protección Social y Laboral Evaluación ante Cambio Climático y Desastres La presente operación ha sido objeto de evaluación de riesgos de desastres y cambio climático a corto y largo plazo. Género ¿El Proyecto tiene planificado realizar alguna de las siguientes acciones? a. Análisis para identificar las brechas entre hombres y mujeres, relevantes para el Proyecto, especialmente a luz de las brechas del país identificadas a través del Diagnostico Sistemático de País (DSP) y el Marco de Alianza con el País (MAP)? Sí b. ¿Acciones específicas para resolver las brechas de género identificadas en el inciso (a) y/o para mejorar el empoderamiento de hombres o mujeres? Sí c. ¿Incluye indicadores en el marco de resultados para darle seguimiento a los resultados de las acciones identificadas en el inciso (b)? Sí HERRAMIENTA SISTEMÁTICA DE CALIFICACIÓN DE RIESGOS OPERATIVOS (SORT) Categoría de Riesgos Calificación 1. Político y gobernabilidad  Alto 2. Macroeconómico  Moderado 3. Estrategias y Políticas sectoriales  Alto 4. Diseño Técnico del Proyecto  Moderado 5. Capacidad Institucional de Ejecución y Sostenibilidad  Alto 6. Fiduciario  Alto 7. Ambiental y Social  Sustancial 8. Actores  Moderado 9. Otros 10. General  Alto Página 3 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) GRADO DE CUMPLIMIENTO Política ¿El Proyecto se desvía del MAP en su contenido o aspectos relevantes? [ ] Sí [✔] No ¿Requiere el Proyecto alguna excepción de las políticas del Banco Mundial? [ ] Sí [✔] No Políticas de Salvaguarda activadas por el Proyecto Sí No Estudio Ambiental OP/BP 4.01 ✔ Hábitats Naturales OP/BP 4.04 ✔ Bosques OP/BP 4.36 ✔ Control de Plagas OP 4.09 ✔ Patrimonio Cultural Tangible OP/BP 4.11 ✔ Pueblos Indígenas OP/BP 4.10 ✔ Reasentamiento Involuntario OP/BP 4.12 ✔ Seguridad de Embalses OP/BP 4.37 ✔ Proyectos en Vías Fluviales Internacionales OP/BP 7.50 ✔ Proyectos en Áreas en Disputa OP/BP 7.60 ✔ Condiciones Legales Secciones y Descripción Mecanismos Institucionales (recurrente), Anexo 2, Sección I.A.1 Durante toda la ejecución del Proyecto, el Prestatario deberá garantizar que MIDES - FODES funcione en todo momento y que cuente con suficiente personal y presupuesto, de manera aceptable para el Banco y de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones. Secciones y Descripción Mecanismos Institucionales, Anexo 2, Sección I.A.2 A más tardar tres (3) meses de la entrada en vigencia, el Prestatario, a través de MIDES - FODES, procederá a contratar a un especialista en gestión financiera, un contador, un oficial de presupuesto, un especialista en adquisiciones y un especialista en temas sociales, con calificaciones profesionales y términos de referencia aceptables para el Banco. Página 4 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Secciones y Descripción Mecanismos Institucionales (plazo específico para su establecimiento y de ahí en adelante, recurrente para su operación y mantenimiento) Anexo 2, Sección I.A.3 Con la finalidad de brindar la supervisión y coordinación general del Proyecto, el Prestatario, a través de MIDES-FODES, deberá, a más tardar tres meses de la entrada en vigencia, crear, operar y preservar durante toda la ejecución del Proyecto, un comité (Comité Directivo) con funciones, responsabilidades y membresía constituida por representantes de MSPAS, SESAN, MIDES y MIDES-FODES, todas aceptables para el Banco. Secciones y Descripción Acuerdo Interinstitucional (recurrente) Anexo 2, Sección I.B.1 Con el objetivo de facilitar la ejecución del Proyecto, el Prestatario a través del MIDES - FODES, deberá celebrar por separado convenios con: (a) MSPAS; (b) SESAN (“Convenios Interinstitucionales”), bajo términos y condiciones aceptables para el Banco, que contemplen entre otras cosas: (i) Establecimiento de mecanismos de coordinación entre MIDES-FODES, MSPAS y SESAN, según corresponda, a utilizar en relación con la ejecución del Proyecto; (ii) Términos y condiciones que señalen al MSPAS y SESAN como beneficiarios de las actividades del Proyecto. Secciones y Descripción Convenios de Subproyecto de Agua (recurrente) Anexo 2, Sección I.C.1 Para facilitar la ejecución de la Parte 1(c) (i) del Proyecto y antes de ejecutar cualquier subproyecto de agua correspondiente a dicha Parte que sea de la jurisdicción administrativa de una municipalidad participante, el Prestatario, a través del MIDES-FODES, deberá suscribir un acuerdo con dicho municipio (“Convenio de Subproyecto de Agua”), bajo términos y condiciones aceptables para el Banco y de conformidad con lo establecido en el Manual de Operaciones, que contendrá entre otras cosas la obligación de la municipalidad participante de operar y mantener el subproyecto de agua de manera aceptable para el Banco. Secciones y Descripción Convenios de Subproyecto de Agua (recurrente) Anexo 2, Sección I.C.2 El Prestatario, a través de MIDES-FODES, ejercerá sus derechos y cumplirá con sus obligaciones bajo cada Convenio de Subproyecto de Agua de tal manera que proteja los intereses del Prestatario y del Banco y cumpla con los propósitos del Préstamo. Salvo que el Banco acuerde lo contrario, el Prestatario no podrá ceder, enmendar, derogar, suspender o dejar de exigir el cumplimiento de los Convenios de Subproyecto de Agua o de sus disposiciones. Secciones y Descripción Transferencias Monetarias Condicionadas (recurrente). Anexo 2. Sección I.D. Página 5 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Durante toda la ejecución del Proyecto, el Prestatario, a través de MIDES, hará las Transferencias Monetarias Condicionadas de la Parte 2 del Proyecto, de conformidad con la versión actualizada del Manual de Operaciones de las TMC, aceptable para el Banco. Secciones y Descripción Manual de Operaciones (recurrente) Anexo 2, Sección I.E.1 al 3 1. El Prestatario, a través de MIDES-FODES, deberá adoptar y ejecutar el Proyecto de conformidad con las disposiciones de un manual aceptable para el Banco (Manual de Operaciones), el que deberá comprender entre otra cosas: (a) una descripción detallada de las actividades y arreglos institucionales del Proyecto; (b) los procedimientos administrativos, contables, de auditoría, de presentación de informes del proyecto, financieros (incluidos los aspectos de flujo de caja pertinentes), los procedimientos de adquisición y desembolso; (c) los indicadores de seguimiento del proyecto; (d) los mecanismos institucionales y administrativos establecidos para asegurar la coordinación interinstitucional; (e) las funciones, responsabilidades y composición del Comité Directivo; (f) el MGAS; y (g) los procedimientos para asegurar la consulta y participación de los pueblos indígenas a lo largo de la implementación del Proyecto. 2. Salvo que el Banco acuerde lo contrario por escrito, el Prestatario, a través de MIDES-FODES, no podrá derogar, enmendar, suspender o dejar de exigir el cumplimiento del Manual de Operaciones o de sus disposiciones. 3. En caso de conflictos entre los términos del Manual de Operaciones y el presente Acuerdo, éste prevalecerá. Secciones y Descripción Verificación independiente, Anexo, Sección I.F.1 al 3 A los efectos de la ejecución de la Parte 2 del Proyecto, el Prestatario, a través de MIDES- FODES, deberá: 1. A más tardar 120 días después de la Fecha Efectiva, seleccionar, contratar y retener una Entidad de Verificación Independiente con calificaciones, experiencia y términos de referencia aceptables para el Banco, de acuerdo con la Sección III de este Anexo (específico); y 2. Hacer que la Entidad de Verificación Independiente: (a) realice una verificación técnica periódica del nivel de cumplimiento de los IDP señalados en el Anexo 4 del Acuerdo de Préstamo; y (b) (i) preparar Informes de Verificación Independientes que cubran un período de un trimestre calendario, de tal alcance y detalle cómo se establece en el Manual de Operaciones del Proyecto y (ii) entregar cada Informe de Verificación Independiente al Prestatario, a más tardar cuarenta y cinco (45) días después del final de cada trimestre calendario (recurrente). A más tardar treinta (30) días de la recepción de cada Informe de Verificación Independiente, remitir dicho informe al Banco (recurrente). Página 6 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Secciones y Descripción Acuerdo con Institución Financiera (recurrente) Anexo, Sección I.G.1 Para fines de la ejecución de la Parte 2 del Proyecto, el Prestatario a través de MIDES- FODES, deberá enmendar y mantener un acuerdo con una institución financiera (Acuerdo con Institución Financiera) aceptable para el Banco, incluyendo las obligaciones de la institución financiera de hacer, en representación del Prestatario, las Transferencias Monetarias Condicionadas a favor de los beneficiarios elegibles y de cumplir con las Normas Anticorrupción, todo de manera aceptable para el Banco. Secciones y Descripción Anticorrupción (recurrente), Anexo 2, Sección I.H El Prestatario, a través de MIDES- FODES, se asegurará de que el Proyecto se lleve a cabo de conformidad con las disposiciones de las Directrices Anticorrupción. Secciones y Descripción Salvaguardas (recurrentes), Anexo 2, Sección I.I.1 al 3 1. El Prestatario, a través de MIDES- FODES, llevará a cabo el Proyecto de acuerdo con el MGAS. 2. Salvo que el Banco acuerde lo contrario, el Prestatario, a través de MIDES-FODES, no podrá derogar, enmendar, suspender o dejar de exigir el cumplimiento del MGAS o de sus disposiciones. 3. El Prestatario, a través de MIDES- FODES, velará por que los términos de referencia de cualquier consultoría con respecto de la Parte 1 del Proyecto sean satisfactorios para el Banco después de su revisión y, a tal efecto, incorporará debidamente los requisitos de las Políticas de Salvaguardas del Banco vigentes, tal como se aplican a los consejos transmitidos mediante asistencia técnica. Secciones y Descripción Informes del Proyecto (recurrente). Anexo 2, Sección II.A.1 El Prestatario, a través de MIDES – FODES, monitoreará y evaluará el grado de avance del Proyecto y elaborará los Informes del Proyecto de conformidad con lo dispuesto en la Sección 5.08 de las Condiciones Generales, con base en los indicadores señalados en el Manual de Operaciones. Cada informe cubrirá un semestre calendario y deberá remitirse al Banco a más tardar cuarenta y cinco (45) días después del final de periodo abarcado por dicho informe. Secciones y Descripción Gestión, Informes y Auditorías Financieras (recurrente). Anexo 2, Sección II.B.1 al B4 Página 7 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 1. El Prestatario, a través de MIDES – FODES, deberá mantener u ordenar mantener un sistema de gestión financiera de conformidad con lo dispuesto en la Sección 5.09 de las Condiciones Generales. 2. El Prestatario, a través de MIDES – FODES, someterá a auditoría las Transferencias Monetarias Condicionadas correspondientes a la Parte 2 del Proyecto, de conformidad con lo dispuesto en la Sección 5.09 de las Condiciones Generales. Cada auditoría de las Transferencias Monetarias Condicionadas correspondientes a la Parte 2 del Proyecto deberá cubrir el periodo de un año fiscal del Prestatario o cualquier otro periodo aceptable para el Banco. La auditoría de las transferencias monetarias condicionadas de la Parte 2 deberá remitirse al Banco a más tardar seis (6) meses después del final del periodo auditado. 3. El Prestatario, a través de MIDES – FODES, deberá preparar y remitirle al Banco a más tardar cuarenta y cinco (45) días del final de cada semestre calendario, informes de monitoreo financiero no auditados interinos que cubran el semestre en cuestión, en letra y espíritu satisfactorios para el Banco. 4. El Prestatario, a través de MIDES – FODES, deberá someter a auditoría los Estados Financieros de las Partes 1 y 3 del Proyecto, de conformidad con lo dispuesto en la Sección 5.09 (b) de las Condiciones Generales. Cada auditoría de los Estados Financieros correspondientes a las Partes 1 y 3 del Proyecto deberá cubrir el periodo de un año fiscal del Prestatario o cualquier otro periodo aceptable para el Banco. La auditoría de los Estados Financieros de las Partes 1 y 3 del Proyecto deberá remitirse al Banco a más tardar seis (6) meses después del final del periodo auditado. Secciones y Descripción Adquisiciones (recurrente). Anexo 2, Sección III Todos los bienes, obras, servicios distintos a las consultorías y consultorías requeridos para el Proyecto y a financiarse con fondos del préstamo deberán adquirirse y contratarse de conformidad con los requisitos señalados o establecidos en las Normas de Adquisiciones y disposiciones del Plan de Adquisiciones. Condicionalidades Tipo Descripción Entrada en vigencia Artículo V (a) El Convenio Interinstitucional ha sido debidamente celebrado por las partes Página 8 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) (b) El Manual de Operaciones ha sido adoptado en letra y espíritu aceptables para el Banco Tipo Descripción Desembolso Condiciones de Desembolso. Sección IV. B del Anexo 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en la Parte A de la presente Sección, no se hará ningún desembolso: a) Para pagos incurridos antes de la fecha de suscripción del presente Acuerdo. b) Con respecto de la Categoría (2), excepto: i. El Prestatario ha: (A) ejecutado una evaluación socio cultural del Programa de TMC bajo términos de referencia aceptables para el Banco; y (B) actualizado el Manual de Operaciones de las TMC de tal forma que incluyó las recomendaciones de la evaluación socio cultural mencionada, con contenidos aceptables para el Banco; ii. El Prestatario ha enmendado el Convenio Financiero Institucional para incorporar la obligación de la institución financiera de cumplir con las Directrices Anticorrupción, en letra y espíritu aceptable para el Banco. Tipo Descripción Desembolso Condiciones de Desembolso. Sección V del Anexo 2. Otras obligaciones 1. Sin perjuicio de lo dispuesto en la Sección IV.B.1. del presente Anexo, cada retiro de fondos al amparo de la Categoría (2) se hará solo después que el Prestatario le haya remitido al Banco lo siguiente: (a) El Informe de Verificación Independiente aceptable para el Banco, que confirme el cumplimiento de los IDP respectivos señalados en el Anexo 4 del presente Acuerdo y en el Manual de Operaciones; y (b) Documentos soportes aceptable para el Banco que confirmen que se hicieron las Transferencias Monetarias Condicionales en un monto al menos igual al monto retirado bajo esta Categoría correspondiente a cada IDP y que dichas Transferencias Monetarias Condicionales no se han presentado ante el Banco como Gastos Elegibles o como evidencia satisfactoria de retiros de fondos bajo este Acuerdo u otro acuerdo relacionado con el financiamiento del Banco. 2. Sin perjuicio de lo dispuesto en la Sección 5.03 de las Condiciones Generales, el Prestatario, a través del MIDES, garantizará hasta la finalización del Proyecto, la asignación de recursos presupuestarios adecuados y a la disposición de MIDES-FODES para implementar el Proyecto. Página 9 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) INTEGRANTES DEL EQUIPO DE TRABAJO Personal del Banco Nombre Cargo Especialidad Unidad Christine Lao Pena Gerente de Proyecto (Responsable Salud GHN04 ADM) Carlos Marcelo Bortman Gerente de Proyecto Salud GHN04 Monica Lehnhoff Especialista en Adquisiciones Adquisiciones GGO04 (Responsable ADM) Lourdes Consuelo Linares Especialista en Gestión Financiera Finanzas GGO22 Loza Christian Borja-Vega Integrante del equipo Agua y Saneamiento GWA04 Claudia Rokx Integrante del equipo Nutrición GHN04 Dianna M. Pizarro Especialista en Salvaguardas Social GSU04 Gabriela Grinsteins Consejera Consejera LEGLE Gunars H. Platais Especialista Ambiental Medioambiente GEN04 Marco Antonio Aguero Integrante del equipo Agua y Saneamiento GWA03 Maria E. Colchao Integrante del equipo Asistente de Programa GHN04 Maria Gabriela Moreno Integrante del equipo Asistente de Programa GHN04 Zevallos Financial - Maria Virginia Hormazabal Team Member WFALA Disbursements Marvin Ploetz Integrante del equipo Análisis Económico GHN04 Meera Shekar Integrante del equipo Nutrición GHNDR Sara Francesca Giannozzi Integrante del equipo Protección Social GSP04 Tania Dmytraczenko Integrante del equipo Líder de Programa LCC2C Vanina Camporeale Integrante del equipo Salud GHN04 William David Wiseman Team Member Social Protection LCC1C Equipo de Trabajo Extendido Nombre Cargo Organización Lugar Página 10 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) GUATEMALA CRECER SANO: PROYECTO DE NUTRICIÓN Y SALUD EN GUATEMALA TABLA DE CONTENIDOS I. CONTEXTO ESTRATÉGICO ......................................................................................13 A. Contexto de País ......................................................................................................... 13 B. Contexto Sectorial e Institucional ............................................................................... 14 C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto .................................. 16 II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO ................................................17 A. ODP............................................................................................................................. 17 B. Beneficiarios del Proyecto .......................................................................................... 17 C. Indicadores de Resultados a Nivel de ODP ................................................................ 18 III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO ...............................................................................19 A. Componentes del Proyecto ......................................................................................... 19 B. Costos y Financiamiento del Proyecto ........................................................................ 19 C. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto .................................. 20 IV. EJECUCIÓN ....................................................................................................................21 A. Mecanismos Institucionales y de Ejecución .............................................................. 21 B. Monitoreo y Evaluación de los Resultados ................................................................. 22 C. Sostenibilidad.............................................................................................................. 23 D. Rol de los Asociados ................................................................................................... 23 V. PRINCIPALES RIESGOS ..............................................................................................23 A. Calificación del Riesgo en General y su Explicación ................................................. 23 VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN ..............................................................................25 A. Análisis Económico y Financiero (en caso pertinente)............................................... 25 B. Técnico ........................................................................................................................ 26 C. Gestión Financiera ...................................................................................................... 27 D. Adquisiciones.............................................................................................................. 27 E. Aspecto Social (incluidas salvaguardas) ..................................................................... 28 F. Medio Ambiente (Incluyendo Salvaguardas) ............................................................. 29 Página 11 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) G. Otras Salvaguardas Activadas (en casos pertinentes) ................................................. 30 H. Sistema de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial) ................................ 30 VII. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO...............................................................31 ANEXO 1: DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL PROYECTO .............................................42 ANEXO 2: MECANISMOS DE EJECUCIÓN.........................................................................50 ANEXO 3: PLAN DE APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN .................................................70 ANEXO 4: MATRIZ DE INDICADORES DE DESEMBOLSO DEL PROYECTO ...........72 ANEXO 5: ANÁLISIS COSTE/BENEFICIO DEL PROYECTO ..........................................76 ANEXO 6: MAPA ........................................................................................................................78 Página 12 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) I. CONTEXTO ESTRATÉGICO A. Contexto de País 1. Guatemala está entre los países con los más elevados niveles de pobreza en América Latina y el Caribe (ALC) y el crecimiento del ingreso en el 40% de la población más pobre ha sido insignificante en los últimos años. Entre el 2000 y el 2014, el índice de pobreza (con una línea de pobreza de US$4 dólares diarios) pasó del 55% al 60%, lo que representa un gran contraste con el declive de la pobreza en ALC. El cambio en la prosperidad compartida, medida por el crecimiento promedio del ingreso del 40% inferior de la población fue insignificante en el periodo 2006 - 2014, una vez más en oposición con lo observado en la mayoría de los países de ALC. Los elevados niveles de pobreza también se ponen de manifiesto en los indicadores sociales del país, tales como el retardo de talla en menores de cinco años, afectando en especial a los sectores de escasos recursos (66%), habitantes de las zonas rurales (59%) y grupos indígenas (61%). 2. El crecimiento ha sido modesto y el país presenta uno de los gastos sociales más bajos en toda ALC. A pesar que Guatemala experimentó un declive económico muy leve durante la recesión del 2009 en comparación con la mayoría de los países de la región de ALC, su crecimiento económico continúa siendo modesto (con promedio de 3.4% entre el 2000 y el 2015), mientras que el crecimiento del ingreso per cápita ha sido todavía más raquítico (1.2%). Más que equipararse con naciones más ricas, más bien pareciera que Guatemala ha perdido el rumbo: su Producto Interno Bruto (PIB) per cápita representa el 6.7% del PIB de los EE.UU. (actualmente), cuando en 1960, equivalía al 8.4%. A pesar que el gasto social público como porcentaje del PIB se elevó en la última década, se ha estancado en los últimos años. Con sólo el 8.1% del PIB en el 2014, es el más bajo en Centroamérica, detrás de naciones como Nicaragua y Honduras. 3. Los Acuerdos de Paz de 1996 fijaron una importante agenda para crear un nuevo modelo de crecimiento incluyente, pero aún persisten grandes brechas en términos de acceso a los servicios y resultados sociales. Los Acuerdos de Paz crearon un ímpetu para elevar la capacidad del estado y promover la equidad de la mujer y de los pueblos indígenas. Sin embargo, casi 21 años después, los resultados en materia de salud y educación son inferiores a los de los países similares. Incluso, en todas las mediciones de capital humano, la brecha étnica es impactante y existe incluso una brecha de género significativa. 1 4. El nuevo Gobierno que tomó posesión en enero del 2016 ha colocado los temas de salud, educación, mayor crecimiento económico y transparencia como ejes centrales de su agenda política. Al reconocer la función importante que juega el desarrollo del capital humano en pro del crecimiento económico (y viceversa), el Plan de Gobierno 2016-2020,2 remarcó la necesidad de emprender mejoras en la salud, prestar mayor atención a la educación y reducir la desnutrición crónica. En febrero del 2016, el Gobierno creó la Comisión para la Reducción de la Desnutrición Crónica. En marzo del 2016, el Presidente hizo el lanzamiento oficial de la Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016-2020 y en marzo del 2016, el Gobierno también actualizó su modelo de Atención Primaria en Salud (APS), adoptando un enfoque multidimensional (persona – familia - comunidad) e incorporando aspectos 1 Banco Mundial. 2016. Building Bridges in Guatemala: Diagnóstico Sistemático del País (SCD). Washington, DC. 2Política General del Gobierno 2016-2020. Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la República. Plan Nacional de Desarrollo K’atun Nuestra Guatemala 2032. Página 13 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) complementarios esenciales de las creencias y prácticas de la medicina indígena tradicional. El Gobierno incluso ha expresado su compromiso de mejorar la transparencia y rendición de cuenta al institucionalizar la gestión por resultados en la administración pública y promover las auditorías sociales y demás mecanismos para fortalecer la participación ciudadana. B. Contexto Sectorial e Institucional 5. En los últimos 25 años, Guatemala ha avanzado de manera significativa en varios indicadores de salud, pero los índices de mortalidad materna y desnutrición crónica continúan siendo altos; esta última representa un grave problema que atenta contra el desarrollo del país. Entre 1990 y 2013, la mortalidad en menores de cinco años se redujo drásticamente de 81 por cada 1,000 nacidos vivos a 31, mientras que la mortalidad infantil declinó de 60 a 26 fallecidos por cada 1,000 nacidos vivos. Si bien el ratio de mortalidad materna de Guatemala disminuyó entre 1990 y 2014, a 93 muertes por cada 100,000 nacidos vivos, al 2014 continúa siendo mayor que el promedio regional de 71 por cada 100,000 nacidos vivos en América Latina y el Caribe.3 Incluso, a pesar que la tasa de desnutrición crónica pasó de 55% en 1995 al 46.5% en el 2014/15, según la Encuesta Nacional de Salud Materno Infantil (ENSMI), es la más alta de ALC y una de los más elevadas a nivel mundial – excediendo las tasas de países con ingresos per cápita significativamente más bajos como Bangladesh, Etiopía y Vietnam. La alta tasa de desnutrición crónica de Guatemala afecta la calidad de su capital humano y, en consecuencia, el potencial de crecimiento y desarrollo. Se estima que el costo de la desnutrición en el 2004 representó el 11.4% del PIB de Guatemala.4 6. Los principales factores responsables de la desnutrición crónica (salud materna, malas prácticas de alimentación infantil, así como el acceso limitado a agua potable, saneamiento y servicios médicos de calidad que integren normas culturales y medicina tradicional en las áreas rurales) están interconectados. El Marco Conceptual sobre las Causas de la Desnutrición Infantil desarrollado por UNICEF (1990) hace énfasis en el papel que juegan las prácticas de atención infantil, calidad de la dieta, acceso a agua potable, a condiciones sanitarias adecuadas y a la atención de salud en las tasas de desnutrición. La estatura y la nutrición de la madre son importantes predictores de aspectos tales como restricción del crecimiento intrauterino y talla del feto al nacer, 5 puesto que los efectos no están limitados a una generación, sino que también pueden pasarse a la siguiente.6 Los complementos alimenticios, el monitoreo del crecimiento del niño y sus inmunizaciones son críticos para el grupo etario de 7 - 24 meses, junto con otras intervenciones como desparasitación y administración de antihelmínticos para reducir la incidencia de parásitos e infecciones bacterianas en embarazadas, infantes y niños. 7 El saneamiento e higiene también juegan un papel importante en la prevención de la morbilidad y mortalidad infantil por diarreas. En el periodo 2014/15, sólo el 53.2% de los niños entre 0 y 5 meses de edad recibieron lactancia materna exclusiva mientras que el 50% de los niños entre 6 y 23 meses de edad tuvieron una alimentación adecuada. Asimismo, sólo el 51.7 de los niños entre los 12 y 23 meses de edad del quintil de ingreso más bajo recibió todas sus vacunas requeridas en comparación con el 62.4% de infantes del quintil de ingreso más alto. 8 En general, menos de la mitad de la población tiene acceso a servicios de atención primaria, en parte debido a la decisión gubernamental de descontinuar el Programa de Extensión de Cobertura 3 Indicadores del Desarrollo Mundial 2015. 4 Martínez y Fernandez 2008; UNICEF/ Instituto Centroamericano de Estudios Fiscales 2011. 5 Ozaltin et al. 2010 6 Ramakrishnan et al. 1999 7 Horton el al. 2008a, ver también Horton et al.2008b. 8 ENSMI 2014/15 Página 14 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) (PEC), el cual prestaba atención primaria de salud y nutricional a través de organizaciones no gubernamentales. Finalmente, para el año 2015 solo el 71% de las áreas rurales tenían acceso a servicios de agua potable por acueductos en comparación con el 97% de las áreas urbanas, mientras que solo el 49% de las áreas rurales posee acceso a saneamiento mejorado (en comparación con el 78% de las áreas urbanas). 9 Tal como lo señala el Plan de Desarrollo Nacional (K’atun 2032), esta situación se ve exacerbada por el impacto del cambio climático en la infraestructura, incluyendo agua y saneamiento. Con tiempos operativos muy prolongados, las infraestructuras son sensibles no solo al clima al momento de su construcción, sino también a las variaciones climáticas futuras. 7. La calidad de la atención continúa siendo un problema, puesto que el sector enfrenta una escasez de profesionales de la salud e insumos médicos. Una evaluación sociocultural ejecutada en el 2016 demostró que el acceso a una atención de salud de calidad se ve agravado por las prácticas discriminatorias e insuficiente reconocimiento de los sistemas y prácticas de medicina ancestral que han sido la principal fuente de sanación de las poblaciones indígenas mayas de Guatemala por siglos. Muchos proveedores de salud no toman en cuenta de manera adecuada las normas culturales relacionadas con el contacto, la dieta, la función de las parteras y actores fundamentales que participan en la toma de decisiones de la salud familiar. Lo anterior ha generado temor y desconfianza, en especial entre las mujeres indígenas y comunidades, aminorando el incentivo de recurrir a los servicios médicos públicos disponibles que se convierten en la “última opción o recurso”. 8. Restricciones presupuestarias, cuellos de botella en los flujos de financiamiento y gastos ineficientes limitan la cobertura y calidad de los servicios de salud y nutrición e incluso de otros programas claves de protección social. Aunque el gasto de salud pública pasó del 1.8% del PIB en el 2007 al 2.2% en el 2014, aún es inferior al promedio de ALC (3.76%). 10 A pesar de la política gubernamental que en el 2008 mandató la gratuidad de la atención de salud en las instalaciones públicas, el gasto privado como porcentaje del gasto total de salud constantemente ha sido casi el doble del gasto público (63% vs 37% respectivamente). Las asignaciones presupuestarias del sector salud son inadecuadas para resolver las grandes deficiencias de cobertura y calidad en cuanto a personal e insumos médicos básicos. Los retrasos en la disponibilidad de fondos y la ineficiente administración de los recursos, léase deficiente focalización y desarticulación de esfuerzos atentan contra la ejecución.11 Las restricciones presupuestarias y el retraso en la liberación de los fondos también afectan al Programa de Transferencias Monetarias Condicionadas (PTMC), 12 forzando el racionamiento de las transferencias o de los pagos de los beneficios. En consecuencia, la mayoría de los beneficiarios del PTMC no reciben en su totalidad el beneficio anual al que tienen derecho ni reciben las transferencias de manera oportuna, lo cual debilita el eslabón entre las transferencias y el cumplimiento de las corresponsabilidades y cortapisa el potencial del programa de apoyar un mayor acceso y utilización de los servicios de salud por parte de los sectores más pobres. 9. El Programa Hambre Cero del gobierno anterior arrojó resultados heterogéneos, pero también lecciones valiosas. Lanzado en marzo del 2012, el Programa abarcó 166 municipios (de 340 en total) que presentaban la más elevada prevalencia de desnutrición crónica y empleó una metodología multisectorial que involucraba a varios ministerios, organizaciones público-privadas y sociedad civil. En el 2012, el 9 Presentación del Equipo WASH (agua potable, saneamiento e higiene, Banco Mundial 2016 10 Revisión Institucional y del Gasto del Sector Social, Banco Mundial, 2016 11 Revisión Funcional del Banco Mundial sobre el Sistema de Salud, 2016 12 El PTMC de Guatemala está dirigido a familias con niños entre 0 y 15 años. Promueve consultas de salud regulares para menores entre los 0 y 6 años, embarazadas y la asistencia escolar de niños entre 6 y 15 años. El Anexo I contiene mayor información al respecto. Página 15 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Ministerio de Finanzas Públicas (MINFIN) y el MSPAS firmaron un Convenio de Gestión del Presupuesto por Resultados para darle seguimiento a la ejecución de la Iniciativa Primeros 1,000 Días de Vida como parte del Programa. Las evaluaciones del Programa señalaron que la desnutrición crónica en niños entre 3 y 59 meses pasó del 60.1% en el 2012 al 58.4% en el 2013 en las áreas atendidas por el Programa, mientras que el retardo en talla se elevó en niños menores de un año de edad.13 Las evaluaciones enfatizaron la necesidad de contar con servicios multisectoriales prioritarios y esfuerzos mejor articulados con menos instituciones en pocas áreas prioritarias. La investigación social del 2016 incluso indicó que parte de las deficiencias del Programa podían atribuirse al poco entendimiento sobre las prácticas y preferencias de las dietas culturales y a la falta de una comunicación adecuada, por ejemplo, sobre los beneficios de los suplementos nutricionales y cómo integrarlos a las dietas locales. 10. Sin embargo, algunas intervenciones prometedoras de APS han logrado reducir la desnutrición crónica en Guatemala. Los resultados preliminares demostraron que en cuatro distritos donde el MSPAs aplicó el piloto del Modelo Incluyente de Salud (MIS), la prevalencia de desnutrición crónica en niños con edades entre 24 y 27 meses declinó en promedio dos puntos porcentuales por año entre el 2013 y el 2016. El MIS integra creencias y prácticas esenciales de la salud indígena tradicional con los servicios de salud pública. Otros distritos reportaron también cierto progreso en la reducción de la desnutrición crónica, pero se requieren de estudios para aprender de estas experiencias. 11. Dada la magnitud de la desnutrición crónica en Guatemala, el Gobierno le solicitó al Grupo Banco Mundial (GBM) apoyo para ejecutar la Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016-2020. Esta estrategia multisectorial pretende abordar los principales factores de riesgo asociados con la desnutrición crónica mediante un mayor acceso de la población beneficiaria a mejores servicios de APS, agua y saneamiento, así como información y recursos adicionales para promover comportamientos saludables. El BM apoya instrumentos complementarios, entre ellos: (i) El presente Proyecto de Nutrición y Salud (P159213; IBRD 8730) para dirigir las inversiones necesarias y las intervenciones hacia las áreas prioritarias; (ii) El primer Financiamiento de Políticas de Desarrollo Nutricional y Mejoramiento de la Administración de Recursos Públicos (P160667; IBRD-86600) que sustente las reformas políticas necesarias; (iii) Una asistencia técnica futura que apuntale la evaluación de la Estrategia Nacional para Prevenir la Desnutrición Crónica 2016 - 2020; (iv) Apoyo al diálogo Sur – Sur (ej. Perú); (v) Disminución de las tasas de interés y/o cargos del préstamo del BIRF, aplicables al Proyecto a través del Mecanismo Mundial de Financiamiento (GFF) para gozar de términos más concesionales y liberar fondos del pago de intereses, de tal modo que el Gobierno luego los reinvierta en el PTMC. Este apoyo complementará la asistencia actual en salud y nutrición que brindan otros socios cooperantes como el Fondo Belga (FG), el Gobierno Canadiense, la Unión Europea (UE), el Banco Interamericano de Desarrollo (BID), la Organización Panamericana de la Salud (OPS), la Agencia Española de Cooperación Internacional (AECI), la Agencia de Cooperación Suiza (COSUDE), la Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) y el Programa Mundial de Alimentación (PMA). C. Objetivos de Nivel Superior a los que Contribuye el Proyecto 13 SESAN- Instituto Internacional de Investigación sobre Políticas Alimentarias (IFPRI) 2014. Página 16 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 12. El Proyecto propuesto está alineado con el objetivo doble del Banco Mundial de reducir la pobreza e impulsar la prosperidad compartida, el nuevo Marco de Alianza con el País AF17-AF2014 y el Marco Estratégico de Desarrollo Humano, impulsado por el BM.5 En las áreas priorizadas por sus altos niveles de desnutrición crónica y mortalidad materno-infantil, el Proyecto financiará intervenciones destinadas a mejorar el acceso a atención de salud, nutrición, agua y saneamiento, especialmente de los pueblos indígenas y segmentos de escasos recursos y apoyará el PTMC para elevar la protección financiera y la demanda de importantes servicios de salud y nutrición. El Proyecto propuesto contribuye al Pilar 1 (Promoción de la Inclusión de Grupos Vulnerables) del Marco de Alianza con el País y sustenta directamente el objetivo de elevar el acceso a servicios de salud, nutrición, agua y saneamiento. El Proyecto además está alineado con el Pilar 2 de la Estrategia de Desarrollo Humano al financiar las inversiones que promuevan “un robusto comienzo saludable para todos” y fortalecerá el sistema de salud para mejorar el acceso a servicios de salud de calidad, asequibles y la rendición de cuentas por resultados. Finalmente, se espera que el Proyecto genere co-beneficios climáticos al tomar en consideración la resiliencia de la infraestructura de agua y saneamiento en el contexto de la variabilidad climática, a fin de garantizar el suministro adecuado de agua potable de calidad y disposición de aguas residuales (Anexo 1). Con base en la información disponible al momento de la evaluación del Proyecto, los co-beneficios climático representaban el 25% del monto del Proyecto. 13. El Proyecto propuesto viene en un momento decisivo de esfuerzos globales desplegados para reducir la desnutrición. Los objetivos del Proyecto están alineados con el Objetivo de Desarrollo Sostenible (ODS) para terminar con todas las formas de desnutrición para el año 2030, incluyendo el cumplimiento de metas internacionales relacionadas con el retardo en talla y emaciación en menores de cinco años y atención de las necesidades nutricionales en mujeres adolescentes, embarazadas, lactantes y personas de la tercera edad para el año 2025. El Proyecto apoya el ODS 3 para garantizar vidas saludables y promover el bienestar de todos, el ODS 6 para asegurar el acceso a agua potable limpia y saneamiento para todos y el ODS 10 para reducir las desigualdades a lo interno de los países. Guatemala participa en el movimiento Scaling Up Nutrition. 6 II. OBJETIVOS DE DESARROLLO DEL PROYECTO A. ODP El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es mejorar las prácticas, servicios y comportamientos seleccionados reconocidos por ser determinantes de la desnutrición crónica (con énfasis en los primeros 1,000 días de vida) en las áreas de intervención. B. Beneficiarios del Proyecto 14Informe Nº 103738-GT, discutido por la Junta de Directores Ejecutivos el 17de noviembre del 2016. 5 Marco Estratégico de Desarrollo Humano, presentado por el Banco Mundial como parte de la Actualización ante el Directorio del Grupo de Práctica de Desarrollo Humano en febrero del 2017. 6 El Movimiento Scaling Up Nutrition pretende eliminar todas las formas de desnutrición mediante el fortalecimiento de los compromisos políticos y las responsabilidades hacia éstos. Está integrado por representantes de gobiernos, sociedad civil, Naciones Unidas, donantes, empresarios y científicos. Página 17 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 14. El Proyecto beneficiará a infantes entre 0 y 24 meses de edad, embarazadas y sus familias en las áreas de intervención. La población meta del Proyecto se concentra en 7 (de 22) departamentos con poblaciones predominantemente indígenas (Alta Verapaz, Chiquimula, Huehuetenango, Quiche, San Marcos, Sololá y Totonicapán). Estos departamentos fueron seleccionados por sus elevados índices de retardo en talla, mortalidad materno – infantil, una importante población de menores de cinco años y una alta proporción de población rural e indígena (especialmente en las montañas). Se espera que los hogares y comunidades también se beneficien al contar con un mejor acceso a la oferta (de servicios de agua, saneamiento, salud y nutrición) y la demanda (fiabilidad de los servicios del PTMC y mayores conocimientos) de intervenciones. Algunas intervenciones se implementarán a nivel nacional, tal es el caso de campañas de comunicación para hacer conciencia sobre la desnutrición crónica, asistencia técnica a favor de los ministerios ejecutores claves como el MSPAS, el Ministerio de Desarrollo Social (MIDES) y la Secretaría de Seguridad Alimentaria y Nutricional de la Presidencia de la República (SESAN). Las intervenciones se coordinarán en un proceso de dos fases: Fase I abarcará los departamentos de Alta Verapaz, Chiquimula, Huehuetenango y Quiché. La Fase II, los departamentos de San Marcos, Sololá y Totonicapán. Excepto por Chiquimula, la mayoría de los departamentos están situados al noroeste y occidente de Guatemala C. Indicadores de Resultados a Nivel de ODP 15. Para monitorear el grado de cumplimiento del ODP, el Proyecto empleará un conjunto de indicadores:  Porcentaje de niños de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva en las áreas de intervención. (es también indicador de desembolso (IDP)) (Comportamiento).  Cobertura de promoción de talla en niños menores de 24 meses en las áreas de intervención. (Prácticas y servicios)  Número de familias beneficiadas con sistemas de acueductos nuevos o rehabilitados en las áreas de intervención. (Servicios)  Proporción de municipios donde se ejecutaron las intervenciones integrales7 (Coordinación de intervenciones/servicios) 16. Asimismo, el Proyecto contempla apoyar el alcance de los siguientes Indicadores de Desembolso (IDP): IDP 1. Mayor cobertura de la atención prenatal con al menos cuatro consultas en las áreas de intervención. (Servicios y comportamiento) IDP 2. Registro único de beneficiarios recibe datos a nivel individual sobre el uso del sistema de salud. (Servicios) IDP 3. Aumento del porcentaje de niños de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva (Comportamiento) 7 Servicios de APS, sistemas nuevos o rehabilitados de agua y promoción de cambios conductuales Página 18 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) IDP 4. Aumento del porcentaje de niños menores de dos años beneficiarios del PTMC que reciben transferencias monetarias por cumplir con el ciclo de verificación de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención (Prácticas y servicios). III. DESCRIPCIÓN DEL PROYECTO A. Componentes del Proyecto 17. El Proyecto propuesto financiará tres componentes a ser implementados en cinco años. Componente 1: Dotación de servicios intersectoriales para Contrarrestar los Principales Factores de Riesgos de la Desnutrición Crónica (US$ 81.00 millones – fondos del Banco) Este componente financiará la dotación de servicios de nutrición y salud a favor de madres y niños, la promoción de intervenciones de cambios conductuales en familias y comunidades, un mejor acceso a agua potable y saneamiento y el fortalecimiento de la coordinación intersectorial. Asimismo, financiará obras destinadas a puestos de salud, pequeños sistemas de agua y saneamiento y centros comunitarios seleccionados, así como equipamiento, suministros médicos y no médicos, actividades de promoción de la salud, asistencia técnica, estudios y capacitaciones. Componente II: Cambio del Enfoque hacia los Resultados (US$ 14.75 millones – fondos del Banco) Este componente introducirá un financiamiento por resultados para: (i) Promover el uso de servicios de salud (atención prenatal oportuna); (ii) Promover cambios de comportamiento como lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé; (iii) Fortalecer el PTMC en las áreas de intervención. Componente III: Apoyo a la Administración, Monitoreo & Evaluación del Proyecto (US$ 4.00 millones – fondos del Banco) El componente apoyará al Fondo de Desarrollo Social (FODES) del MIDES, también denominado MIDES – FODES, en la administración, coordinación y evaluación del Proyecto. El componente financiará servicios de consultorías en apoyo al equipamiento, capacitaciones y costos operativos de la oficina de MiDES – FODES, así como una entidad externa para verificar el cumplimiento de los IDP. B. Costos y Financiamiento del Proyecto 18. El costo total del Proyecto es de $100 millones de dólares y está complementado por fondos donados por el Mecanismo Mundial de Financiamiento (GFF), con base en resultados y que permitirán reducir los intereses del préstamo. El GFF es una alianza de múltiples actores que apoyan los esfuerzos de los países para mejorar la salud de mujeres, niños y adolescentes a través de intervenciones de alto impacto basadas en evidencia para obtener resultados medibles y equitativos. Con base en el enfoque por resultados del Proyecto, el Fondo Fiduciario del GFF le otorgará a Guatemala una donación de US$9 millones para reducir las tasas de interés/cargos del préstamo otorgado por el BIRF, para gozar de condiciones más concesionales cuando los indicadores acordados para los años 2 y 4 sean alcanzados y el Gobierno haya demostrado que ha invertido en el Programa de TMC un monto de fondos públicos Página 19 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) equivalente al doble de la donación. Los indicadores y metas que activen la reducción de las tasas son: (i) Aumento porcentual de niños de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva en las áreas de intervención: (ii) Aumento porcentual de niños menores de dos años beneficiarios del PTMC que reciben transferencias monetarias por cumplir con todo el ciclo de verificación de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención. (Ver en el Anexo 4 las metas asociadas). La disminución de las tasas de interés/cargos del préstamo del BIRF liberará fondos que el Gobierno luego deberá invertir en el PTMC. Esto permite al país salvaguardar los recursos del programa de TMC, lo cual se alinea con el objetivo del GFF de apoyar a los países a incrementar los recursos nacionales para la salud reproductiva, materna, neonatal, infantil y adolescente. Además de la donación, el GFF brindará asistencia técnica para movilizar fondos destinados a salud y nutrición y apoyará al Gobierno para elevar la eficiencia del gasto público en salud y nutrición. % % de Costo del Financiación Donación Componentes del Proyecto Financiación Donación Proyecto BIRF (GFF)* BIRF GFF Dotación de servicios intersectoriales para contrarrestar los principales 81.00 81.00 100 0 0 factores de riesgos de la desnutrición crónica Cambio del enfoque hacia 14.75 14.75 100 0 0 los resultados Apoyo a la administración, Monitoreo & Evaluación del 4.00 4.00 100 0 0 Proyecto Costo Total Costo Total del Proyecto 99.75 99.75 100 0 0 Comisión de Apertura 0.25 0.25 100 Reducción (intereses y otros cargos del préstamo 9.0 100 del BIRF) C. Lecciones Aprendidas y Reflejadas en el Diseño del Proyecto 19. El Proyecto se forja a partir de las lecciones aprendidas de Guatemala y de proyectos financiados por el BM que con éxito han combatido la desnutrición en otros países. El Proyecto empleará las mejores prácticas internacionales con efectividad demostrada al momento de apoyar las intervenciones contra la desnutrición crónica 18y acogerá las lecciones aprendidas de Guatemala, Perú y Vietnam. 18The Lancet 2008 Serie sobre Desnutrición Materno-Infantil. Vol. 371 y The Lancet 2013 Serie sobre Nutrición Materno- Infantil. Vol. 382 Página 20 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) a. En términos particulares, las lecciones derivadas del Programa Guatemalteco Hambre Cero (2012- 2016) y del Proyecto Salud y Nutrición Materno Infantil financiado por el Banco Mundial ((P077756) (2008-2013) son: (i) Priorizar un paquete integrado de intervenciones en pocas áreas y con pocas entidades ejecutoras; (ii) Fortalecer el monitoreo y la supervisión; (iii) Mejorar la disponibilidad fiable y oportuna de los fondos; (iv) Forjar complementariedad, comprensión y respeto entre los sistemas occidentales e indígenas ancestrales de salud. Las lecciones derivadas del Modelo Incluyente de Salud (MIS) son: (i) Implementación de un conjunto de intervenciones de coordinación horizontal, dirigido hacia las personas, las familias y las comunidades; (ii) Contar con un robusto sistema de información gerencial combinado con un monitoreo y seguimiento regular de la población meta; (iii) Asegurar intervenciones fundamentadas en conceptos culturales relevantes de salud y enfermedades y emplear sistemas y curanderos ancestrales en los que confían las comunidades y las familias. b. Las lecciones de Perú, el cual logró reducir a la mitad el retardo en talla de los niños en menos de un decenio (del 28% en el 2005 al 14% al 2013) son: (i) Garantizar un fuerte compromiso gubernamental al más alto nivel, así como el apoyo del MINFIN; (ii) Apoyar los esfuerzos multisectoriales dirigidos hacia los principales determinantes/ factores de riesgo de la desnutrición; (iii) Promover una robusta incidencia y comunicación para propiciar cambios de comportamientos; (iv) Mejorar la orientación hacia los resultados mediante la aplicación de financiamiento por resultados; (v) Fortalecer la oferta y la demanda (la importancia de los roles jugados por el PTMC y el MSPAS); (vi) Fomentar la participación local en la reducción de la desnutrición crónica; (vii) Incluir desde un primer momento al sector agua y saneamiento como parte de las intervenciones del Proyecto. c. Las experiencias de naciones como Vietnam e Indonesia se aplicarán a intervenciones específicas de comunicación para la salud, tales como comunicación para propiciar cambios de comportamientos y campañas de información, educación y promoción. IV. EJECUCIÓN A. Mecanismos Institucionales y de Ejecución 20. El MIDES, a través del FODES se encargará de la ejecución del Proyecto propuesto, con el apoyo de consultores fiduciarios, sociales y técnicos adicionales. MIDES – FODES se encargará de la administración, coordinación y supervisión de las actividades del Proyecto a través de sus diversas unidades de línea (complementadas por personal técnico y fiduciario adicional, según sea necesario) y su director fungirá como el Director General del Proyecto, a quién se le confiará la supervisión global del mismo. MIDES – FODES albergará a la Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP), la cual está integrada por completo en la estructura de MIDES – FODES (por lo que en el futuro se le llamará MIDES – FODES /UEP). El MIDES – FODES fue seleccionado por su capacidad de operar con mayor independencia que otras entidades, lo cual es fundamental en vista de la naturaleza multisectorial del Proyecto, además de estar investido con poderes suficientes para suscribir convenios con otras instituciones. Las otras entidades participantes son el MSPAS, la SESAN, la Comisión para la Reducción de la Desnutrición Crónica y los municipios de las áreas de intervención. MIDES – FODES /UEP suscribirá convenios institucionales con el MSPAS y la SESAN que definirán sus roles y responsabilidades en la ejecución del Proyecto. En particular, MSPAS y SESAN proveerán supervisión técnica para actividades específicas del Proyecto mientras MIDES – FODES desempeñará funciones fiduciarias tales como la adquisición y procesamiento de contratos y Página 21 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) pagos para apoyar estas actividades (Anexo 2) Toda relación de rendición de informes/supervisión quedará definida en el Manual de Operaciones del Proyecto, el cual deberá adoptarse antes de la entrada en vigencia del Proyecto. 21. MIDES – FODES /UEP se coordinará con los actores locales y comunitarios para fortalecer la aceptación y relevancia del Proyecto. MIDES – FODES /UEP y las demás instituciones involucradas en la ejecución del Proyecto se coordinará con los Consejos Comunitarios de Desarrollo (COCODES) y con los Consejos Municipales de Desarrollo (COMUDES) para elevar el sentido de identidad y apropiación de las actividades y ajustar las intervenciones a las necesidades específicas de las áreas beneficiarias. Cuando sea necesario, se invitarán a líderes y organizaciones indígenas para que participen en la toma de decisiones claves del Proyecto, de conformidad con los procedimientos específicos señalados en el Manual de Operaciones. En la identificación de infraestructura de salud, agua y saneamiento. MIDES – FODES /UEP buscará entablar consenso con las municipalidades sobre las obras que financiará el Proyecto y confirmar su compromiso de encargarse del mantenimiento de las mismas. 22. Un Comité Directivo estará a cargo de la coordinación multisectorial. Dicho comité se encargará de la fiscalización de las políticas multisectoriales y rectoría del Proyecto y deberá garantizar una coordinación funcional entre las entidades gubernamentales pertinentes, autoridades regionales y representantes indígenas de los siete departamentos participantes. El Comité Directivo estará presidido por el Comisionado para la Reducción de la Desnutrición Crónica e integrado por representantes del MSPAS, SESAN, MINFIN, MIDES y MIDES – FODES /UEP. Se invitarán a representantes de otras instituciones, autoridades indígenas y entes gubernamentales para que formen parte del Comité Directivo cuando la situación así lo amerite. El comité se reunirá al menos cada dos meses para revisar la marcha de la ejecución y decidir sobre asuntos interinstitucionales del Proyecto. Dado que se trata de un nuevo arreglo institucional, los actores participantes en el Proyecto y el BM lo evaluarán después de los primeros seis meses de implementación del Proyecto, con la finalidad de hacer cualquier ajuste necesario. B. Monitoreo y Evaluación de los Resultados 23. El Monitoreo & Evaluación (M&E) de los resultados y de los resultados intermedios se llevará a cabo utilizando los mecanismos señalados en los Anexo 1 y 4. MIDES – FODES /UEP consolidará todos los informes de actividad y fiduciarios del Proyecto con el apoyo de las instituciones y municipios participantes. Se desplegarán esfuerzos para garantizar que todos los sistemas de información sean interoperables y se comuniquen entre sí. Los informes de avance contendrán información sobre los indicadores, beneficiarios, aplicación de las salvaguardas sociales, adquisiciones, contratos, desembolsos, gestión financiera y otros productos del Proyecto. En cuanto a los beneficiarios, los indicadores pertinentes se desglosarán por sexo, con la finalidad de darle seguimiento y promover la participación de hombres y mujeres a la hora de las consultas y capacitaciones. Se elaborarán informes anuales de auditoría externa para darle seguimiento al uso y aplicación de los fondos y al avance físico. Los resultados reportados del Componente 2 los verificará una entidad externa seleccionada mediante un proceso competitivo, y financiada por el Componente 3. En caso que se requiera de una verificación adicional, el BM se reservará el derecho de contactar a un tercero representado por una organización estatal (ej. Instituto Nacional de Estadística o la Contraloría General de Cuentas). El Comité Directivo analizará los datos de monitoreo durante sus reuniones periódicas para valorar el grado de cumplimiento de los ODP y tomar las medidas correctivas oportunas y necesarias. Los detalles sobre los mecanismos de M&E, entre Página 22 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ellos responsabilidades de M&E, requisitos relacionados con la recolección de datos y frecuencia de los informes aparecen señalados en el Manual de Operaciones. C. Sostenibilidad 24. La sostenibilidad de las actividades del Proyecto está apuntalada por varios factores. En primer lugar, existe un robusto sentido de apropiación: (i) El Presidente de Guatemala le solicitó al BM apoyo a favor de la Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016 -2020; (ii) Nombramiento presidencial del Comisionado para la Reducción de la Desnutrición Crónica, quien expresó su compromiso de supervisar el proceso y encabezar el Comité Directivo. En segundo lugar, el Proyecto financiará actividades prioritarias de las instituciones claves como parte de sus planes de trabajo institucionales y fortalecerá la ampliación del MIS que ofrecerá el MSPAS por el personal de dicho ministerio, en vez de contratar dichos servicios. En tercer lugar, el Proyecto también fortalecerá la capacidad técnica del personal de MIDES, MSPAS y SESAN. En consecuencia, al robustecer la capacidad institucional de las principales instituciones ejecutoras de la Estrategia Nacional y al contribuir a elevar la cobertura, calidad y eficiencia de los programas de nutrición, se espera que el Proyecto favorezca la sostenibilidad institucional en general. Finalmente, MIDES – FODES actuará como UEP contando con su propia estructura y personal y apoyo de algunos consultores, en vez de tener a una UEP externa. D. Rol de los Asociados 25. Una serie de socios cooperantes despliegan en la actualidad acciones en materia de salud y nutrición y el BM se coordina con ellos. Los cooperantes son Fondo Belga, el Gobierno Canadiense, BID, USAID, OPS, UE, COSUDE, UNICEF y PMA. Los detalles sobre las áreas de apoyo que atiende cada asociado aparecen descritos en el Anexo 2. V. PRINCIPALES RIESGOS A. Calificación del Riesgo en General y su Explicación 26. En términos generales, el riesgo del Proyecto se cataloga como alto. Existen seis riesgos principales que podrían afectar el cumplimiento del ODP. A continuación, se señalan los riesgos altos y sustanciales que se esperan observar durante la implementación, así como los posibles impactos y sus respectivas medidas de mitigación. 27. El riesgo asociado con la estrategia y políticas del sector salud es alto, a la vez que existe un riesgo sustancial asociado con la falta de una política clara sobre el manejo del recurso agua. La decisión del gobierno en el 2015 de descontinuar el PEC sin poder a tiempo desarrollar su propio modelo institucional de servicio redujo de forma significativa el acceso de poblaciones vulnerables a la APS y probablemente afectó la demanda de servicios. Se ha introducido un nuevo modelo para brindar la APS, pero su operación efectiva sería difícil. El Proyecto desarrollará un trabajo estrecho con el MSPAS para apoyar la implementación del nuevo modelo. En cuanto al recurso agua, si bien el MSPAS se encarga del Página 23 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) monitoreo de la calidad de las aguas con base en normas determinadas y los municipios, de la administración y mantenimiento de las fuentes de agua, existen el país una limitada capacidad para administrar el recurso agua. Además, las comunidades locales no se muestran muy convencidas de la importancia de la seguridad hídrica. Para abordar estos problemas, el Proyecto capitalizará las lecciones aprendidas de iniciativas del BID y de la Cooperación Española, junto con MIDES – FODES /UEP responsable de las obras de agua y saneamiento y en consulta con los COCODES y COMUDES. Además, el Proyecto se enfocará en la rehabilitación de sistemas existentes de agua y solo financiaría unas cuantas obras nuevas de agua potable. Finalmente, el Proyecto ejecutará campañas de comunicación que harán énfasis en la importancia del agua potable para la salud y la nutrición. 28. Los riesgos asociados con la política, gobernabilidad, capacidad institucional de ejecución y factores fiduciarios se catalogan como altos. Existe el compromiso al nivel más alto de apoyar la Estrategia Nacional, es decir del Presidente de Guatemala y de los ministros y/o directores de instituciones claves, que conlleve a establecer la Comisión de Reducción de la Desnutrición Crónica. Sin embargo, combatir la sempiterna alta tasa de desnutrición crónica a través de la ejecución de la Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica demandará esfuerzos integrados tanto a nivel nacional como local. Si bien la estrategia contiene algunas intervenciones a nivel nacional, la mayoría de las acciones estarán concentradas en las áreas priorizadas. El riesgo fiduciario es alto. Ello se debe a los engorrosos procedimientos nacionales y a los recientes problemas de gobernabilidad del país. Además, a nivel institucional, si bien MIDES – FODES posee alguna experiencia en el manejo de fondos externos y coordinación de proyectos multisectoriales, se requiere de mayor fortalecimiento para sustentar debidamente a un proyecto que contempla un conjunto de actividades que van más allá de las obras civiles y que demanda mayor coordinación multisectorial para ejecutar las intervenciones a nivel central, municipal y comunitario. Para mitigar este riesgo, se ejecutará un Plan de Fortalecimiento Institucional para MIDES – FODES /UEP como parte del Proyecto, a la vez que se desarrollarán herramientas gerenciales para robustecer la articulación, el monitoreo y el seguimiento de la estrategia nacional. MIDES – FODES /UEP estará equipado con personal de adquisiciones y financiero debidamente calificado. Se les brindará capacitaciones y se aplicarán procesos y sistemas para garantizar que la marcha del Proyecto se apegue al Manual de Operaciones, aceptable para el BM. De igual forma, se espera que el Comité Directivo, compuesto por representantes de las principales instituciones participantes juegue un papel importante para resolver cualquier cuello de botella en la ejecución. 29. Finalmente, la calificación del riesgo social y ambiental del Proyecto es sustancial. Ello se debe a los sustanciales riesgos sociales, aunque los riesgos ambientales se catalogan como moderados. Muchos beneficiarios son indígenas que presentan una amplia gama de matices lingüísticos y étnicos. A pesar que el MIS ha reducido mucho la desnutrición crónica y ha mejorado otros indicadores conexos como el uso de métodos anticonceptivos en poblaciones indígenas, existe el significativo riesgo que, durante el proceso de ampliación, el MIS quizá no pueda mantener el mismo nivel de participación entre los pueblos indígenas como en los pilotos si no se observan debidamente el respeto por las prácticas tradicionales e indígenas, por ejemplo, el empoderamiento de las comadronas.19 Para mitigar este problema, el MSPAS buscará cómo aplicar muchos de los métodos utilizados actualmente por el MIS, de manera experimental, entre ellos enfoques individuales, familiares y comunitarios, formación de capacidades e intercambio de 19 La Comadrona en las comunidades indígenas no solo es una partera, sino también una lideresa comunitaria vista como la principal fuente de consejos y cuidados para las mujeres durante sus periodos fértiles, embarazos, partos y cuido de sus recién nacidos. A menudo, la Comadrona es la primera persona a quien acuden las mujeres jóvenes para que las aconseje en cuanto a métodos anticonceptivos o cuando quedan embarazadas por primera vez. El porcentaje de partos atendidos por las Comadronas es aún significativo entre las mujeres indígenas (42.9%) en comparación con las mujeres no indígenas (14.1%). Página 24 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) conocimientos. De igual forma, el M&E y el Mecanismo de Atención y Resolución de Quejas permitirán identificar y abordar los problemas que planteen las comunidades en torno a la prestación de los servicios. VI. RESUMEN DE LA EVALUACIÓN A. Análisis Económico y Financiero (en caso pertinente) 30. El análisis costo-beneficio obtuvo un significativo valor actual neto positivo en las intervenciones del Proyecto bajo distintos escenarios. La diferencia entre los costos y los beneficios, es decir el Valor Actual Neto de las intervenciones, es positiva (de al menos USD 46 millones) y la estimación de la Tasa Interna de Retorno oscila entre 11,4% y 13,6%, dependiendo del factor de descuento utilizado, demostrando de manera clara un impacto de desarrollo positivo. Estas estimaciones son conservadoras (ver Anexo 5) porque no incluyen los beneficios de un mejor acceso a la APS y servicios de agua y saneamiento para la población que vive en las comunidades beneficiarias del Proyecto. 31. El Proyecto pretende mejorar las condiciones de salud y nutrición de las poblaciones más vulnerables e indígenas de Guatemala y a potenciar la fiabilidad de los pagos del PTMC. El Proyecto financiará intervenciones que promuevan tanto la oferta como la demanda. Costeará un paquete de servicios de salud, nutrición, agua y saneamiento, los cuales beneficiarán más que nada a los segmentos más pobres de la población, en la actualidad sin acceso. También fortalecerá al Programa de TMC para aumentar tanto la protección financiera como la demanda de servicios críticos de salud y nutrición. Las mejoras en la salud y la nutrición pueden tener un impacto económico positivo a través de varios canales, tales como: (i) Productividad, puesto que los trabajadores saludables son más productivos, tienden a percibir ingresos más altos y presentan menores tasas de absentismo; (ii) Educación, porque los niños más sanos tienen más probabilidades de asistir a la escuela y desarrollar una mayor capacidad cognitiva para el aprendizaje; (iii) Inversión y Ahorro, ya que el aumento de los ingresos, junto con una mayor esperanza de vida y mayor control de las enfermedades endémicas podrían aumentar la tasa de ahorro nacional y, a su vez, ayudar a catalizar la inversión y el crecimiento económico; y (iv) Demografía, porque tasas reducidas de mortalidad infantil y menores tasas de fertilidad generan un bono demográfico con mayor aporte de mano de obra. 32. Se espera que el Proyecto contribuya a mejorar la generación de bienes públicos o externalidades positivas. En particular, el Proyecto pretende (i) Elevar la cobertura y la calidad de los servicios de APS, agua y saneamiento, reduciendo la brecha de servicios en las zonas rurales; (ii) Mejorar la fiabilidad de los pagos del PTMC y fortalecer el vínculo entre los pagos y el cumplimiento de las corresponsabilidades en la salud y nutrición para alentar a las familias a adoptar comportamientos saludables, tales como controles periódicos del crecimiento infantil, promoción y diversificación de sus dietas; (iii) Aumentar el ahorro como resultado de una mejor gestión de los recursos y gobernanza como resultado de la aplicación exitosa de la Estrategia Nacional. 33. El BM genera valor agregado al brindar apoyo complementario a esta agenda a través de asistencia técnica para ejecutar la Estrategia Nacional y seguimiento de actividades para reducir la desnutrición crónica, así como un Préstamo para Políticas de Desarrollo de US$ 250 millones para financiar las reformas de políticas nutricionales. Dichas reformas contemplan el desarrollo de un nuevo modelo de APS que priorice a los siete departamentos más necesitados. Las inversiones estarán complementadas por un trabajo analítico de la Estrategia Nacional, desarrollo infantil temprano y el PTMC Página 25 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) con sus corresponsabilidades de salud y nutrición. Durante la ejecución, el BM también apoyará la formación de capacidades a través de capacitaciones e intercambios de experiencias. Finalmente, el BM trabajará con los donantes para garantizar sinergias entre varias actividades financiadas por ellos. 34. Dado los limitados espacios fiscales, el Proyecto no requiere fondos de contrapartida y apoyará al Gobierno a movilizar fondos para sustentar actividades claves de salud y nutrición. Una donación basada en resultados, otorgada por el GFF permitirá reducir la tasa de interés y/o cargos del Préstamo del BIRF y también financiará asistencia técnica para apoyar al Gobierno a movilizar fondos para salud y nutrición y mejorar la eficiencia del gasto público en estas dos áreas. Además, el Componente 2 busca proteger la disponibilidad de fondos públicos para el Programa de TMC. B. Técnico 35. El sector salud tiene la principal responsabilidad de ofrecer las más directas y específicas intervenciones de nutrición para niños y mujeres, principalmente a través de actividades de ampliación. En 2013, The Lancet identificó diez intervenciones viables y eficaces que reducirían la carga del retardo de talla en un 20%, si se contara con un 90% de cobertura. La reversión del retardo, una consecuencia de la desnutrición crónica, demanda intervenciones centradas en mejorar la nutrición y salud de la madre y del infante. 36. Los primeros 1000 días de vida son el periodo crítico cuando las intervenciones oportunas ejercen su mayor impacto. La talla y la nutrición de la madre son importantes predictores del retardo de crecimiento intrauterino y del tamaño del feto al nacer (Ozaltin et al. 2010). El peso de la madre al momento del nacimiento no solo afecta el peso del feto (Ramakrishnan et al. 1999), sino también se extiende a las condiciones de salud más tarde en la vida. Por ejemplo, el peso al nacer es inversamente proporcional al riesgo de enfermedades coronarias y accidentes cerebrovasculares (Barker y Clark 1997; Huxley et al. 2007). La atención prenatal con un enfoque en consejería nutricional materna, monitoreo del crecimiento fetal, vacunas y suplementos de micronutrientes son un requisito indispensable en cualquier intervención destinada a prevenir el retardo en talla. Incluso si un niño nace con bajo peso o talla, existe un período de hasta dos años de edad en el que se puede compensar la deficiencia de crecimiento (Victoria et al. 2008). En los seis primeros meses después del nacimiento, la lactancia materna es una de las formas más eficaces de reducir la morbilidad (que afecta negativamente el crecimiento) y la mortalidad infantil (Jones et al. 2003; OMS 2000). Por lo tanto, las principales intervenciones del Proyecto abarcan la promoción de la lactancia materna, promoción del crecimiento del bebé (para identificar además cualquier necesidad de suplementos vitamínicos) y vacunas. En el caso del grupo poblacional de 7 a 24 meses de edad, la alimentación complementaria, la promoción del crecimiento del infante, vacunas e intervenciones con micronutrientes (entre ellas suplementos de hierro, vitamina A, yodo y zinc) son críticas. La alimentación complementaria puede aumentar la altura en 1 centímetro hasta la edad de tres años (Bhutta et al. 2008). Los suplementos de zinc y vitamina A pueden reducir la diarrea y se reconoce la importancia del hierro para reducir la anemia y mejorar la capacidad cognitiva (Caulfield et al. 2006). Otras intervenciones son la desparasitación y administración de antihelmínticos para reducir la incidencia de infecciones bacterianas y parasitarias en embarazadas, infantes y niños (Horton el al. 2008a, Horton et al.2008b). Las condiciones de saneamiento e higiene juegan también un papel importante en la prevención de la mortalidad y la morbilidad diarreica. Esrey (1996) descubrió que las mejoras en los sistemas de saneamiento están asociadas con un aumento de la altura entre 0,8 cm y 1.9 cm. De igual forma, tener acceso a agua potable es fundamental para reducir las Página 26 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) infecciones de enfermedades transmitida por el agua. Estudios realizados en Bangladesh, Guinea Bissau, Ghana y Perú demostraron que las probabilidades de retardo en el crecimiento a los dos años de edad aumentaron por un factor de 1,05 con cada episodio diarreico (Black et al. 2008). Una intervención tan simple como el lavado de manos con jabón puede reducir la diarrea en menores de cinco años entre un 42% y 46% (Fewtrell 2005; Waddington et al. 2009) y puede elevar las tasas de supervivencia del recién nacido en hasta un 44% cuando la ponen en práctica parteras y madres (Rhee et al. 2008). 37. El Proyecto también financiará importantes intervenciones complementarias para elevar la demanda y promover la adopción de comportamientos saludables. Las intervenciones de base comunitaria como la promoción de huertas familiares y la crianza de animales contribuyen a mejorar el acceso a una dieta diversa, de calidad y a proteínas de origen animal importantes para que el niño crezca. Las iniciativas de seguridad social podrían diseñarse para beneficiar a mujeres y niños pequeños y perfeccionarse para utilizarse en servicios de nutrición y salud preventiva. Para que el PTMC funcione en el contexto guatemalteco como una red de protección social y apuntale la estrategia de nutrición, es fundamental mejorar la focalización, la fiabilidad y la puntualidad del pago de los beneficios vinculados con el cumplimiento y verificación de las corresponsabilidades de salud y nutrición. C. Gestión Financiera 38. MIDES – FODES y sus unidades de línea fiduciarias se encargará de las funciones de gestión financiera, lo cual demanda fortalecimiento. La naturaleza multisectorial del Proyecto y la necesidad de contar con intervenciones a nivel central, municipal y comunitario demandan mecanismos robustos operacionales y de gestión financiera. Si bien MIDES – FODES cuenta con estructura/procedimientos básicos, posee poca experiencia con operaciones de financiamiento externo y ha implementado más que nada contratos de infraestructura. Por lo tanto, sus mecanismos de gestión financiera requieren de fortalecimiento en áreas como planificación, controles internos y capacidades para generar información actualizada y controlar/monitorear adecuadamente la ejecución de los contratos y de cualquier retraso que se produzca. Para tal fin, las unidades fiduciarias de MIDES – FODES se reforzarán con personal financiero calificado y experimentado, costeado en su mayor parte con fondos propios del MIDES – FODES, bajo términos de referencia aceptables para el BM. De igual manera, el Manual de Operaciones señalará los procesos, procedimientos y controles internos de la gestión financiera, entre ellos: (i) Funciones y responsabilidades que garanticen la calidad técnica de bienes, obras y servicios financiados por el Proyecto; (ii) Formato y contenido de los informes financieros y de desembolsos; (iii) Mecanismos de flujo de fondos y auditoría. Los mecanismos de gestión financiera, tal como están diseñados, se consideran aceptables para el Banco Mundial. El Gobierno deberá adoptar el Manual de Operaciones antes la entrada en vigencia del Proyecto. En el Anexo 2 aparecen descritos con mayor detalle los mecanismos básicos que garantizarán el debido control, registro y presentación de información financiera. Se revisarán en el primer año de ejecución del Proyecto. D. Adquisiciones 39. El MIDES – FODES se encargará de toda adquisición contemplada por el Proyecto. MIDES – FODES posee limitada experiencia y capacidad relacionada con los aspectos técnicos de bienes y servicios que se adquirirán con el Proyecto, por ejemplo, equipo médico. Por lo tanto, para robustecer sus procedimientos de recursos humanos y de ejecución, MIDES – FODES reclutará personal adicional según sea necesario para ejecutar el Proyecto y fortalecer sus herramientas, registros y controles internos correspondientes a las diferentes tareas de adquisición y administración de contratos. Dada la necesidad Página 27 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) de contar con una estrecha coordinación en torno a los aspectos técnicos, el Proyecto financiará la contratación de consultores que apoyarán a MIDES – FODES y MSPAS, e incluso en caso necesario a MIDES y SESAN para que preparen y revisen las especificaciones técnicas. La contratación de obras, bienes, consultorías y servicios distintos a los de consultoría se hará de conformidad con el Plan de Adquisiciones y las “Normas: Adquisiciones con Financiamiento para Políticas de Inversión (IPF) por Prestatarios del Banco Mundial” (con fecha de julio del 2016) (“Normas de Adquisiciones”). Con base en la Estrategia de Adquisiciones del Proyecto para el Desarrollo (PPSD), se elaboró y se consensuó un plan de adquisiciones para los componentes 1 y 3 que cubra toda la duración del Proyecto (Anexo 2). El Componente solo financiará los servicios de TMC (ítems no adquiribles). Finalmente, el Manual de Operaciones señala las funciones y responsabilidades de las distintas entidades y unidades participativas. E. Aspecto Social (incluidas salvaguardas) 40. La mayoría de los beneficiarios del Proyecto son pueblos indígenas y por lo tanto el Proyecto se considera como una Iniciativa para Pueblos Indígenas. El Proyecto cumple con los requisitos de la OP/BP 4.10, En tal calidad, se cumplen los requisitos de la Política para Pueblos Indígenas a través del diseño y ejecución del Proyecto y se reflejan los mismos en el Manual de Operaciones. Durante los preparativos del Proyecto, se realizó una evaluación sociocultural para identificar las aspiraciones, conceptos, preocupaciones y experiencias de los pueblos indígenas en torno a la desnutrición crónica. La evaluación sociocultural comprendió una investigación teórica de datos, políticas, programas y mapeo de los actores relevantes. Con base en el mapeo de actores, se llevaron a cabo talleres participativos, grupos focales y entrevistas, tanto a nivel nacional como en los cuatro departamentos de la Fase I del Proyecto. Los actores que participaron en las consultas son líderes comunitarios indígenas, comadronas, curanderos mayas, jóvenes, mujeres y demás miembros de la sociedad civil, así como personal departamental, regional y nacional de la entidad ejecutora. 41. Se celebró un taller nacional el 13 de julio del 2016 con un grupo de representantes indígenas de los departamentos beneficiarios. Con base en los resultados de la evaluación sociocultural y en vista del diseño del Proyecto, los participantes del taller identificaron: (a) Disposiciones que garanticen una participación efectiva y un amplio apoyo comunitario de los líderes comunitarios, beneficiarios y actores involucrados en las decisiones claves del Proyecto que puedan afectarles o beneficiarles; (b) Acciones explícitas que garanticen la prestación de servicios culturalmente adecuados y de calidad. Dichas disposiciones y acciones explícitas han quedado integradas al Manual de Operaciones del Proyecto. Al mismo tiempo, la asistencia técnica del Componente 1 financiará un estudio sociocultural sobre el PTMC a fin de identificar posibles impactos culturales, obstáculos de acceso y medidas que permitan mejorar la focalización y entrega efectiva y culturalmente apropiada de las transferencias monetarias. Tanto la evaluación sociocultural como un resumen de las principales acciones integradas al Manual de Operaciones destinadas a cumplir con la OP/BP 4.10 fueron publicados en los sitios web del Banco Mundial, MIDES, SESAN y MSPAS el 4 de noviembre del 2016. 20 42. Las actividades que demanden acciones de reasentamiento involuntario, de conformidad con la OP/BP 4.12 no serán elegibles para recibir financiamiento del Proyecto. Todas las tierras donde se hagan inversiones del Proyecto deberán estar registradas a nombre del estado. En casos donde las tierras 20http://fodes.gob.gt/bancomundial.html; http://www.sesan.gob.gt/index.php/descargas/114--14; http://www.mspas.gob.gt/index.php/en/documentos.html; http://documents.worldbank.org/curated/en/473271478665206070/Marco-de-gestion-ambiental-y-social-Proyecto-crecer- sano. Página 28 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) o el usufructo de las mismas deba hacerse mediante una donación o compra, los derechos de adquisición o usufructo se adquirirán a través de medios voluntarios8 con el consentimiento informado de los propietarios existentes, de conformidad con los criterios del Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS). Las tierras que requieran el reasentamiento involuntario de ocupantes informales se considerarán inelegibles para recibir financiamiento del Proyecto. Incluso, se ha establecido el Mecanismo de Atención y Resolución de Quejas del Proyecto a través del cual se pueda canalizar cualquier queja o denuncia, en caso que la situación lo amerite. F. Medio Ambiente (Incluyendo Salvaguardas) 43. El Proyecto está clasificado como categoría B. Se espera que los impactos ambientales potenciales asociados con las actividades del Proyecto oscilen entre menores a moderados y cualquier posible impacto negativo será controlado adecuadamente a través del Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS), tal como se discute en el siguiente párrafo. El Proyecto activa dos salvaguardas ambientales del Banco Mundial: a) Estudio Ambiental (OP/BP 4.01), con la finalidad de mitigar cualquier posible impacto ambiental (aunque sea menor) derivado de las obras previstas; b) Patrimonios Tangibles y Culturales (OP/BP 4.11) debido al hecho que las actividades del Proyecto tendrán lugar en áreas rurales y a la posibilidad de descubrimientos fortuitos de piezas arqueológicas.22 El Proyecto también activa la salvaguarda OP/BP 7.50 “Proyectos en Vías Fluviales Internacionales” en vista que hay cuencas hidrográficas compartidas con los países vecinos. Sin embargo, el 7 de noviembre de 2016 fue aprobada una excepción al requisito estipulado en el párrafo 7(a) de la OP/BP 7.50 puesto que las actividades financiadas por el Proyecto consisten en agregados y modificaciones del esquema actual que no afectarán en forma adversa la calidad o cantidad del flujo de aguas en las zonas riparias y no afectarán las posibilidades de uso de agua de otras zonas riparias. El Proyecto no financiará actividades que comprendan el uso de pesticidas, en consecuencia, no se activó la Política de Control de Plagas (OP/BP 4.09). 44. La ubicación de las obras específicas a ser financiadas en el marco del Proyecto aún no se conoce. Se espera que los impactos ambientales potenciales asociados con el tipo y tamaño de las obras oscilen entre relativamente menores a moderados. Por lo tanto, el Gobierno preparó y el BM aprobó un Marco de Gestión Ambiental y Social (MGAS) con la finalidad de controlar cualquier posible impacto/riesgo ambiental y social negativo relacionado con los tipos de actividades que se financiarán en el marco de los Subcomponentes 1.1 y 1.3. El MGAS cumple con la legislación local y con las mejores prácticas internacionales señaladas en las Guías sobre Medio Ambiente, Salud y Seguridad del BM para Instalaciones de Salud y Agua & Saneamiento. También abarca las medidas de manejo de desechos médicos para instalaciones de salud. La formación de capacidades planificada por el Proyecto comprenderá entrenamiento en seguridad y salud ocupacional, exposición a enfermedades y desechos médicos. Guatemala es una zona muy rica en patrimonios culturales tangibles y el MGAS comprende procedimientos ante descubrimientos fortuitos, tal como se refleja en la legislación nacional. Tras un taller nacional de consultas realizado el 27 de octubre del 2016, se actualizó y se publicó el MGAS en el sitio web de MIDES/FODES y del Banco Mundial el 8 de noviembre del 2016. 8 Las donaciones de tierras solo serán consideradas voluntarias cuando cumplan con los criterios de consentimiento informado y capacidad de optar. 22 Los descubrimientos fortuitos están definidos como los patrimonios culturales tangibles descubiertos de manera inesperada durante la ejecución de un proyecto. Los procedimientos de descubrimientos fortuitos son aquellos que orientan qué hacer al momento de darse un descubrimiento fortuito. Página 29 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) G. Otras Salvaguardas Activadas (en casos pertinentes) 45. No se ha activado ninguna otra política de salvaguarda para el Proyecto H. Sistema de Atención y Resolución de Quejas (Banco Mundial) Las comunidades y personas que consideren afectadas de manera adversa por un proyecto financiado por el Banco Mundial (BM) podrán exponer sus quejas o reclamos ante mecanismos existentes a nivel de proyecto, diseñados para la atención y resolución de quejas o ante el Servicio de Atención y Resolución de Quejas (GRS). Este servicio garantiza que el reclamo interpuesto sea estudiado con prontitud para atender el problema relacionado con el proyecto. Las comunidades o personas afectadas por el proyecto podrán remitir sus quejas o denuncias ante el independiente Panel de Inspección del BM, el cual determina si ocurrió o podría ocurrir algún perjuicio como resultado del incumplimiento del BM en cuanto a sus políticas y procedimientos. El quejoso podrá interponer su reclamo en cualquier momento una vez que el problema haya sido remitido a la atención directa del Banco Mundial y a la gerencia se le haya dado la oportunidad de responder ante la situación. Para mayor información sobre cómo remitir quejas o reclamos ante el sistema GRD del Banco Mundial, favor visitar http://www.worldbank.org/en/projects- operations/products-and-servicios/grievance-redress-servicio. Para mayor información sobre cómo remitir una queja o reclamo ante el Panel de Inspección del Banco Mundial, favor visitar www.inspectionpanel.org. Página 30 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) VII. MARCO DE RESULTADOS Y MONITOREO Marco de Resultados PAÍS: Guatemala Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala Objetivo de Desarrollo del Proyecto El Objetivo de Desarrollo del Proyecto (ODP) es mejorar las prácticas, servicios y comportamientos seleccionados reconocidos por ser determinantes de la desnutrición crónica (con énfasis en los primeros 1,000 días de vida) en las áreas de intervención. Indicadores del Objetivo de Desarrollo del Proyecto Nombre del Indicador Básico Unidad de Medida Línea de Base Meta Final Frecuencia Fuente de Responsable de Datos/Metodología Recolectar Datos Nombre: Porcentaje de Porcentaje 43.00 65.00 Anual Sistema de MSPAS niños de 6 meses de información del edad con lactancia MSPAS y materna exclusiva en las encuestas áreas de intervención cuando la (conducta) situación lo amerite Descripción: Porcentaje de niños de 6 meses de edad con lactancia materna exclusiva en las áreas de intervención. En la actualidad, el sistema de información del MSPAS recolecta datos sobre la lactancia materna exclusiva a niños con edades entre 0 y 5 meses. El sistema será ajustado para recopilar y arrojar información para lactantes de seis meses de edad. La información de la línea de base proviene de los resultados preliminares de la ENMSI 2014/15, la cual contiene cifras sobre lactantes de 4 y 5 meses de edad, de modo que los datos de la línea de base citada probablemente sean más altos que la línea de base real para niños de seis meses de edad. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Cobertura de Porcentaje 19.00 70.00 Anual Sistema de MSPAS promoción de información del crecimiento en niños MSPAS menores de 24 meses en las áreas de intervención (prácticas y servicios) Descripción: Porcentaje de niños menores de 24 meses de edad, cubiertos por un número mínimo de consultas médicos requeridas de promoción del crecimiento en las áreas de intervención. La línea de base se calculó a partir del número mínimo actual de consultas que solo incluyan cuatro consultas de atención prenatal en el primer año ((0 – 11 Página 31 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) meses) y cuatro consultas en el segundo año (12 -24 meses). El número mínimo se elevará al menos a ocho consultas para niños entre 0 y 11 meses de edad y 6 para niños entre 12 y 24 meses. Las metas de este indicador se calcularon utilizando los nuevos requerimientos mínimos. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Número de Número 0.00 80000.00 Anual Informes de MIDES – FODES/UEP familias beneficiadas por supervisión de los sistemas de agua nuevos sistemas de agua o rehabilitados en las nuevos y áreas de intervención rehabilitados (servicios) Descripción: Número de familias beneficiadas por los sistemas de agua nuevos o rehabilitados en las áreas de intervención. Se espera que el Proyecto rehabilite/construya 1,600 sistemas de agua potable (aproximadamente 50 familias atendidas por cada sistema). Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Proporción de Porcentaje 0.00 70.00 Anual Sistema de SESAN municipios donde se información de ejecutaron SESAN que intervenciones recopila datos integrales de: SIGSA, (intervenciones/servicios MIDES, coordinados) FODES/UEP, panel municipal de monitoreo de la desnutrición crónica Descripción: Número de municipios recipientes de las intervenciones de los 3 subcomponentes (servicios de APS, sistemas de agua nuevos o rehabilitados y promoción de cambios conductuales), divididos por el número total de municipios en las áreas de intervención (139 municipios). Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Indicadores de Resultados Intermedios Nombre del Indicador Básico Unidad de Medida Línea de Base Meta Final Frecuencia Fuente de Responsable de Datos/Metodología Recolectar Datos Nombre: Cobertura de la Porcentaje 18.70 50.00 Anual Sistema de MSPAS atención prenatal con al información de menos cuatro consultas en MSPAS las áreas de intervención Página 32 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) (servicios) Descripción: Número de embarazadas que reciben al menos cuatro consultas prenatales en las áreas de intervención, dividido entre el número total de mujeres embarazadas en las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: El sistema de Sí/No N S Anuual MIDES, Sistema MIDES información del PTMC de Información registra e informa el del PTMC cumplimiento de las corresponsabilidades de salud y nutrición por parte de los hogares participantes (servicios) Descripción: El sistema de información del PTMC registra e informa con frecuencia anual sobre el cumplimiento de las corresponsabilidades de salud y nutrición de los hogares participantes. Nombre: Registro único de Texto No Datos compartidos Anual MIDES/MSPAS MIDES/MSPAS beneficiarios recibe datos con el Programa de a nivel individual sobre el Transferencias uso del sistema de salud Monetarias (servicios) Condiconadas (PTMC) Descripción: El Registro Único de Beneficiarios recibe datos del Sistema de Información Gerencial de Salud (SIGSA) con registros individuales sobre el uso de cada componente de servicios básicos de atención de salud. El 50% se desembolsará cuando se haya actualizado el SIGSA para incluir registros individuales con la información requerida para confirmar si las corresponsabilidades han sido cumplidas y cuando el Registro Único de Beneficiarios y el SIGSA sean interoperables. El 50% restante se desembolsará una vez que los datos se compartan con el PTMC para verificar las corresponsabilidades en las áreas de intervención. Nombre: Porcentaje de Porcentaje 0.00 70.00 Anual MIDES, Sistema de MIDES niños menores de 2 años Información del de edad que son PTMC beneficiarios del PTMC reciben transferencias monetarias por cumplir con todo el ciclo de verificación de las corresponsabilidades en las áreas de intervención Página 33 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Descripción: Número de niños menores de dos años de edad en las áreas de intervención, cuyo hogar participa en el Programa de TMC y cumple con todo el ciclo de verificación de las corresponsabilidades de salud, dividido entre el número total de niños menores de dos años de edad en las áreas de intervención, cuyos hogares participan en el Programa de TMC. Las corresponsabilidades de salud fueron ajustadas con base en los servicios básicos de salud y recomendaciones del Estudio Sociocultural. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Puestos de salud Porcentaje 5.00 90.00 Anual Sistema de MSPAS de áreas de intervención información MSPAS con censos actualizados de hogares y familias (servicios) Descripción: Número de puestos de salud con censo de hogar y familia, dividido entre el número total de puestos de salud en las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Número de Número 190000.00 230000.00 Anual Sistema de MSPAS mujeres en edad fértil con información SIGSA, acceso/que reciben al MSPAS menos un método de planificación familiar en las áreas de intervención (prácticas y servicios) Descripción: Número de mujeres en edad fértil en el programa de planificación familiar con acceso/reciben al menos un método de planificación familiar (incluyendo consejería sobre planificación familiar) dividido entre el número total de mujeres en edad fértil en las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Porcentaje de Porcentaje 74.00 95.00 Anual Sistema de MSPAS niños de 12 meses de edad información MSPAS en las áreas priorizadas que reciben todas sus vacunas correspondientes a su edad (servicios) Descripción: Porcentaje de niños menores de 12 meses de edad con sus vacunas completas (virus del polio, pentavalente, neumococo y rotavirus) correspondientes a su grupo de edad, dividido entre el número total de niños menores de 12 meses identificados en el censo de hogares de las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Página 34 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Nombre: Porcentaje de Porcentaje 5.00 60.00 Anual Sistema de MSPAS niños de 12 meses de edad información MSPAS en las áreas priorizadas que reciben micronutrientes según lo definido en el protocolo (servicios) Descripción: Número de niños de 12 meses de edad en las áreas priorizadas que reciben micronutrientes según lo definido en el protocolo, divididos entre el número total de infantes de 12 meses identificados en el censo de hogares de las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Número de Número 0.00 7000.00 Anual Actividades del FODES/UEP familias beneficiadas por Proyecto, Informe de sistemas de saneamiento Avance del Proyecto nuevos o rehabilitados en las áreas de intervención (servicios) Descripción: Número acumulativo de familias con sistemas de saneamiento nuevos o rehabilitados (especialmente letrinas individuales para familias). Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Funcionamiento Sí/No No Sí Anual Sistema de MSPAS y reportes del sistema de Información para vigilancia de agua potable, la Vigilancia de la de conformidad con lo Calidad de definido en los protocolos Agua/SIVIAGUA (servicios) 2 Descripción: El sistema de vigilancia funciona y genera informes cuando en las áreas de intervención, al menos el 30% de las muestras de agua pasan por un examen bacteriológico y al menos el 50% de los casos positivos completan un protocolo de seguimiento para reparar y reexaminar nuevamente el sistema de agua. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Participantes en ✔ Número 0.00 40000.00 Anual Informes de taller SESAN las actividades de SESAN consultas durante la implementación del Información Proyecto (número) adicional de la descripción: número Página 35 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) de participantes de las consultas durante toda la vida del Proyecto, desglosado por género. Éste es un indicador base del BM Nombre: Participantes en ✔ Número 0.00 28000.00 Anual Informes de taller SESAN las actividades de SESAN consultas durante la implementación del Descripción Proyecto - mujeres adicional: Información adicional de la descripción: número de participantes de las consultas durante toda la vida del Proyecto, desglosado por género. Éste es un indicador base del BM Descripción: Este indicador mide el nivel de participación comunitaria en la implementación del Proyecto Nombre: Porcentaje de Porcentaje 0.00 90.00 Anual Sistema de SESAN municipios en las áreas de información SESAN intervención que utilizan el panel de monitoreo de la desnutrición crónica (servicios) Descripción: Número de municipios que utilizan el panel de monitoreo de la desnutrición crónica, dividido entre el número total de municipios en las áreas de intervención. El panel genera informes en tiempo real, así como tablas y gráficos actualizados sobre la incidencia y prevalencia de los factores de riesgos de la desnutrición crónica. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Nombre: Personal de ✔ Número 0.00 2400.00 Anual Actividades del MSPAS, MIDES – salud que recibe Proyecto (Informe FODES/UEP capacitación (numero) de Avance del Proyecto) Página 36 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Descripción adicional: Número acumulativo del personal de salud que recibe capacitación a través de un proyecto financiado por el BM, desglosado por género. Éste es un indicador base del BM Nombre: Personal de Número 0.00 1800.00 Anual Actividades del MSPAS, MIDES – salud que recibe Proyecto Informe de FODES/UEP capacitación Avance del Proyecto) (trabajadoras) Descripción: El indicador mide el número acumulativo del personal de salud que recibe capacitaciones a través de un proyecto financiado por el Banco Mundial Nombre: Instalaciones de ✔ Número 0.00 154.00 Anual Actividades del MIDES – FODES/UEP salud construidas, Proyecto, Informe de renovadas y/o equipadas Avance del Proyecto (número) Descripción anual. Número acumulativo de instalaciones de salud construidas, renovadas y/o equipadas a través de un proyecto financiado por el BM, desglosado por género. Éste es un indicador base del BM Descripción: El indicador mide el número acumulativo de instalaciones de salud construidas, renovadas y/o equipadas a través de un proyecto financiado por el Banco Mundial. Página 37 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Número de personas en Número 0.00 680000 Anual Sistema de MSPAS las áreas de intervención información MSPAS que han recibido servicios esenciales de salud, nutrición y población. Número de niños en las Número 0 400000 Anual Sistema de MSPAS áreas de intervención que información MSPAS han sido vacunados. Número de mujeres y Número 0 280000 Anual Sistema de MSPAS, SESAN niños en las áreas de información MSPAS intervención que han e informes de taller recibido servicios básicos de SESAN de nutrición Descripción: La sumatoria del número de niños entre 0 y 5 años de edad inmunizados, del número de mujeres y de infantes de 0-5 años de edad que han recibido servicios básicos de nutrición y del número de mujeres con acceso a servicios de planificación familiar en las áreas de intervención. Las áreas de intervención son aquellas priorizadas por la Estrategia Nacional de la Prevención de la Desnutrición Crónica. Éste es un indicador base del BM Página 38 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Valores Metas Indicadores del Objetivo de Desarrollo del Proyecto Nombre del Indicador Línea de Base Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Meta Final Porcentaje de niños de 6 meses de edad con lactancia 43.00 45.00 50.00 55.00 65.00 65.00 65.00 materna exclusiva en las áreas de intervención (conducta) Cobertura de promoción de crecimiento en niños menores de 24 meses en las áreas de 19.00 20.00 30.00 40.00 60.00 70.00 70.00 intervención (prácticas y servicios) Número de familias beneficiadas por sistemas de agua nuevos o rehabilitados 0.00 15000.00 35000.00 50000.00 60000.00 80000.00 80000.00 en las áreas de intervención (servicios) Proporción de municipios donde se ejecutaron intervenciones integrales 0.00 10.00 20.00 40.00 60.00 70.00 70.00 (intervenciones/servicios coordinados) Indicadores de Resultados Intermedios Nombre del Indicador Línea de Base Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Meta Final Cobertura de la atención prenatal con al menos cuatro consultas en las áreas de intervención 18.70 25.00 30.00 40.00 50.00 50.00 50.00 (servicios) El sistema de información del PTMC registra e informa el cumplimiento de las N N N S S S S corresponsabilidades de salud y nutrición por parte de los hogares participantes (servicios) Página 39 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Registro único de beneficiarios recibe datos a Datos son Datos son Implementación nivel individual sobre el uso del sistema de salud No compartidos con compartidos con el ha iniciado (servicios) el PTMC PTMC Porcentaje de niños menores de 2 años de edad que son beneficiarios del PTMC reciben transferencias monetarias por cumplir con todo 0.00 30.00 50.00 60.00 70.00 70.00 el ciclo de verificación de las corresponsabilidades en las áreas de intervención Puestos de salud de áreas de intervención con censos actualizados de hogares y familias 5.00 70.00 90.00 90.00 90.00 90.00 90.00 (servicios) Número de mujeres en edad fértil con acceso/que reciben al menos un método de 190000.00 190000.00 190000.00 200000.00 220000.00 230000.00 230000.00 planificación familiar en las áreas de intervención (prácticas y servicios) Porcentaje de niños de 12 meses de edad en las áreas priorizadas que reciben todas sus vacunas 74.00 80.00 90.00 92.00 95.00 95.00 95.00 correspondientes a su edad (servicios) Porcentaje de niños de 12 meses de edad en las áreas priorizadas que reciben micronutrientes 5.00 10.00 30.00 40.00 50.00 60.00 60.00 según lo definido en el protocolo (servicios) Número de familias beneficiadas por sistemas de saneamiento nuevos o rehabilitados en las áreas 0.00 600.00 2500.00 4000.00 6000.00 7000.00 7000.00 de intervención (servicios) Funcionamiento y reportes del sistema de vigilancia de agua potable, de conformidad con lo N S definido en los protocolos (servicios) Participantes en las actividades de consultas durante la implementación del Proyecto 0.00 5000.00 10000.00 20000.00 30000.00 40000.00 40000.00 (número) Porcentaje de municipios en las áreas de intervención que utilizan el panel de monitoreo 0.00 30.00 45.00 70.00 90.00 90.00 90.00 de la desnutrición crónica (servicios) Personal de salud que recibe capacitación 0.00 500.00 1000.00 1500.00 2000.00 2400.00 2400.00 (numero) Instalaciones de salud construidas, renovadas y/o 0.00 30.00 70.00 100.00 130.00 154.00 154.00 equipadas (número) Página 40 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Número de personas en las áreas de intervención que han recibido servicios esenciales de salud, 0.00 680000.00 nutrición y población. Participantes en las actividades de consultas durante la implementación del Proyecto - 0.00 3500.00 7000.00 14000.00 21000.00 28000.00 28000.00 mujeres Personal de salud que recibe capacitación 0.00 375.00 750.00 1125.00 1500.00 1800.00 1800.00 (trabajadoras) Número de niños en las áreas de intervención 0.00 400000.00 que han sido vacunados. Número de mujeres y niños en las áreas de intervención que han recibido servicios básicos 0.00 280000.00 de nutrición Página 41 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 1: DESCRIPCIÓN DETALLADA DEL PROYECTO PAÍS: Guatemala Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala 1. El Proyecto propuesto de cinco años de duración financia la nueva Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016–2020 impulsada por el Gobierno de Guatemala, así como acciones de seguimiento de reducción de la desnutrición crónica, con énfasis especial en los primeros 1,000 días de vida. Bajo la nueva estrategia nacional, se implementará por fase un conjunto de acciones coordinadas en todos los municipios de siete departamentos. La Fase I comprenderá los departamentos de Alta Verapaz, Chiquimula, Huehuetenango y Quiche, mientras que la Fase II, los departamentos de San Marcos, Sololá y Totonicapán. Salvo por Chiquimula, la mayoría de los departamentos están situados en las zonas noroccidental y occidental de Guatemala. Fueron seleccionados por sus elevados índices de retardo de talla, mortalidad materno – infantil, una importante población de menores de cinco años y una alta proporción de población rural e indígena (especialmente en las montañas). Figure A1.1 Estrategia Nacional de Reducción de la Desnutrición Crónica 2016–2020: Enfoque General Compromiso Político y Garantía de los Recursos Suficientes, Oportunos y Sostenibles Programas Fortalecimiento Comunicación para Disponibilidad de Atención Primaria en propiciar cambios de Agua & Saneamiento alimentos/recursos Salud comportamientos Cambio conductual Estrategias Transversales Gobernanza Sistema de Información Monitoreo & Evaluación Monitoreo Social y Participación Áreas de Gestión Operativa Análisis situacional Recursos Humanos Indicadores Transparencia Contratos & Adquisiciones Metodologías Financiamiento Fuente: Gobierno de Guatemala Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016–2020. Página 42 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 2. La Figura A1.1 ilustra el enfoque holístico, multisectorial y culturalmente relevante de la estrategia. Dicho enfoque pretende abordar los principales factores de riesgo asociados con la desnutrición crónica, facilitándoles a los beneficiarios un mayor acceso a servicios mejorados de APS, agua y saneamiento, información y recursos adicionales para promover y sustentar comportamientos saludables. Al implementar la estrategia nacional, el Gobierno también fortalecerá la gobernanza intersectorial e interinstitucional en el sector salud, así como la coordinación, el monitoreo y la supervisión a nivel administrativo central y local. La ejecución de la nueva estrategia del Gobierno promoverá incluso la participación comunitaria e incentivará el involucramiento de la sociedad civil para que le dé seguimiento a su implementación, por ejemplo, a través de auditorías sociales y uso de otros mecanismos de retroalimentación social que robustezcan la rendición de cuentas. 3. Como parte del marco de la estrategia nacional, este Proyecto financia una serie integrada de acciones en áreas de intervención específicas, a fin de maximizar las sinergias. (Tabla A.1.1.) Ellas son: (a) Mayor acceso y fortalecimiento de la calidad de los servicios de la atención primaria y nutrición; (b) Promoción de la salud, nutrición y cambios conductuales a nivel comunitario; (c) Mejor acceso a agua potable apta para el consumo y saneamiento; (d) Fortalecimiento del PTMC del Gobierno, mediante el mejoramiento de la focalización, la fiabilidad de las transferencias, financiación de las transferencias con base en el logro de resultados y verificación de las corresponsabilidades de salud y nutrición. (e) Apoyo a la coordinación intersectorial y concientización sobre el problema del retardo de talla. (f) Modernización del sistema de información y creación de ciclos de retroalimentación (para darle seguimiento a los avances en materia de nutrición y sustentar la toma de decisiones con base en evidencias), establecimiento y uso del registro único de usuarios/beneficiarios. 4. Se requieren de significativas inversiones para echar andar la Estrategia Nacional en las comunidades beneficiarias. La infraestructura de salud fue destruida durante la guerra civil guatemalteca que se extendió entre 1960 y 1996 y el Gobierno se ha visto imposibilitado ampliar la red de salud desde entonces. El Gobierno resolvió la falta de instalaciones de salud mediante la contratación de organismos no gubernamentales que desplegaban equipos móviles en el campo para proporcionar mes a mes paquetes de APS y nutrición a las comunidades rurales marginados como parte del PEC. Sin embargo, en el 2015, el Gobierno toma la decisión de descontinuar el PEC y reemplazarlo progresivamente por su propia infraestructura y personal en un esfuerzo por ofrecer un paquete de servicios más integrales y con mayor frecuencia. En consecuencia, surge la necesidad apremiante de cubrir la brecha de servicios para al menos 4.5 millones de guatemaltecos que estaban cubiertos por el PEC, así como otros ciudadanos que aún carecen de acceso a servicios de salud. Por ende, el Proyecto financiará la reconstrucción de la infraestructura pública, incluyendo la rehabilitación de unos 92 puestos de salud y construcción de 114 nuevos puestos). Estas obras se harán bajo una perspectiva de sensibilidad cultural para que las instalaciones sean amigables para los pueblos indígenas. Se podrían rehabilitar ciertos centros comunitarios y puestos de salud para que los utilice el MSPAS. También se requieren inversiones para capacitar recursos humanos, fortalecer los sistemas de monitoreo e información (de programas/servicios individuales y de su inter-operatividad) para darle seguimiento a los resultados a nivel individual y ampliar la cobertura de los servicios de agua y saneamiento. El Proyecto financiará talleres a nivel comunitario, asistencia técnica y campañas de comunicación. Página 43 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 5. Asimismo, se necesitan de inversiones complementarias para sustentar el creciente acceso y uso de los servicios de salud por parte de los segmentos de escasos recursos . El PTMC de Guatemala está dirigido a familias con niños entre 0 y 15 años de edad, promueve las consultas médicas regulares a favor de infantes entre 0 y 6 años y embarazadas e incentiva la asistencia escolar de niños con edades entre los 6 y los 15. 23 Lanzado en el 2008, ha logrado una amplia cobertura (693,936 hogares activos en el 2015) y llega bien hasta los pobres (casi el 70% de los beneficiarios pertenecen al 40% más pobre de la población). 24 A pesar de sus bondades de diseño, las restricciones en la disponibilidad de presupuesto y problemas en la ejecución, por ejemplo, verificación de las condiciones, han generado una falta de predictibilidad en las transferencias, lo cual afecta el ciclo de las corresponsabilidades y los resultados del programa. Asimismo, las brechas en la cobertura de la atención primaria de salud han afectado la capacidad del PTMC de propiciar cambios en el comportamiento porque las familias vulnerables a menudo no pueden cumplir con sus corresponsabilidades por la falta de flujo monetario. 6. A pesar de estos graves problemas, con el apoyo del Proyecto, el PTMC tiene el potencial de apuntalar de muchas formas la Estrategia Nacional. Las primeras evaluaciones del PTMC tras su lanzamiento descubrieron pruebas de un mayor acceso a servicios de salud: el número de consultas médicas de niños que participan en el programa se elevó al 48% en comparación con el 28% de aquellos que no eran beneficiarios del programa. En un contexto donde los servicios de salud y nutrición son objeto de fortalecimiento, el PTMC puede catalizar la demanda y transparencia de dichos servicios y potenciar el impacto de la intervención. Este Proyecto podría apoyar al PTMC de dos formas: primero, a través del Componente 1, financiar asistencia técnica para fortalecer la operación del programa (ej. pagos, monitoreo de corresponsabilidades, difusión y comunicación, identificación de posibles barreras culturales que atenten contra una focalización efectiva y culturalmente apropiada de beneficiarios y prestación de servicios) y ofrecer opciones de diseño para maximizar el impacto de la nutrición. En segundo lugar, a través del Componente 2, proveer fondos con base en resultados para: (i) Fortalecer los sistemas de información empleados en el seguimiento de las corresponsabilidades de salud, a fin de recopilar datos nominales sobre el uso de los servicios de salud en el Registro Único de Beneficiarios (IDP 2); (ii) Dotar de pagos regulares y predecibles, así como verificar de manera fiable el ciclo de corresponsabilidades para niños entre 0 y 2 años de edad (IDP 4). Las transferencias monetarias regulares y predecibles les ofrecerían a los hogares pobres mayores ingresos, a la vez que promueven un mayor acceso a los servicios de salud y cambios conductuales a través del monitoreo regular de las corresponsabilidades y de una mejor difusión y comunicación. 7. El Proyecto financiará dos componentes técnicos y un componente para la gestión del Proyecto. El Componente 1 financiará las inversiones críticas antes mencionadas. El Componente 2 se enfocará en los resultados (componente de financiamiento con base en resultados) y a la vez funcionará como una herramienta financiera para proteger la fiabilidad del flujo de fondos, a fin de facilitar la implementación de la Estrategia Nacional. El Componente 3 financiará las actividades de administración del Proyecto. 23 En los hogares participantes, a cada miembro se le exige cumplir con las corresponsabilidades de acuerdo con su edad, independientemente que el hogar participe bajo la modalidad de transferencias monetarias por salud o por educación (aunque debe existir al menos un miembro familiar elegible para la transferencia que reciben. 24 Revisión Institucional y del Gasto del Sector Social en Guatemala, Banco Mundial (2016). Página 44 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Tabla A.1.1 Principales Elementos de la Estrategia Nacional. Cadena de Resultados Esperados: 46. Metas a largo Insumos Actividades Productos Resultados plazo Mejores condiciones Asistencia técnica, Productos del Resultados alcanzados de salud y nutrición capacitación, Acciones incluidas en el Proyecto bajo propician condiciones para de embarazadas, rehabilitación, equipo, Programa control del impactos a mediano y largo madres lactantes e pagos según resultados Gobierno plazo infantes menores de 2 años 1.  Fortalecimiento de la APS en las áreas de  Mayor cobertura de población rural  Reducir Estrategia con acceso regular al paquete intervención. prevalencia Nacional actualizado de APS, monitoreo del  Rehabilitación y construcción de puestos de de del crecimiento y desarrollo infantil salud. desnutrición Gobierno temprano.  Equipamiento médico, suministros médicos  Mayor cobertura de atención prenatal crónica en y no médicos y capacitaciones. con al menos cuatro consultas niños de 24  Levantamiento de un censo de hogares y médicas. meses de familias en sus áreas y crear un sistema  Mayor cobertura de promoción del edad. para monitorear la demanda de servicios crecimiento en menores de 24 meses de salud. de edad.  Reducir  Apoyo al cambio conductual, promoción de  Mayor cobertura de inmunización en morbilidad y la salud, comunicación (estrategias menores de 12 meses (con énfasis en mortalidad Indicadores intermedios del Programa rotavirus y neumococo). materno - innovadoras de comunicación entre ellas  Aumento del porcentaje de niños de infantil. las tecnologías de la información) seis meses de edad o menos que  Diseño y ejecución de obras de agua y reciben lactancia materna exclusiva. saneamiento en comunidades rurales.  Incremento del porcentaje de familias  Asistencia técnica para fortalecer el que reciben información y servicios de Programa TMC. planificación familiar.  Mejoramiento del sistema de información  Mayor proporción de niños menores  Apoyo a la coordinación intersectorial para de dos años beneficiarios de las llevar a cabo la estrategia del gobierno. El transferencias monetarias al cumplir con todo el ciclo de verificación de las subcomponente financiará un conjunto de corresponsabilidades de salud herramientas para monitorear la marcha de  Mejoramiento del sistema de la estrategia y promover los lazos entre los información de salud y nutrición. registros de usuarios en los diferentes  Aumento de la cobertura de sectores. población rural con acceso regular a  Campañas de comunicación (local, agua potable apta para consumo. trabajadores de la salud, actores y  Municipios que utilizan el panel de población en general). monitoreo de la desnutrición crónica,  Protección de partidas presupuestarias sistema de vigilancia de agua potable apta para consumo humano e críticas. informes de conformidad con lo definido en los protocolos.  El Registro Único de Usuarios recibe datos a nivel individual sobre el uso del sistema de salud. Inversiones Resultados Página 45 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 8. Componente 1. Dotación de servicios intersectoriales para contrarrestar los principales factores de riesgos de la desnutrición crónica (US$81 millones). El Componente financiará cuatro subcomponentes: a. Subcomponente 1. Fortalecimiento de los servicios de APS en las áreas de intervención. Este subcomponente robustecerá la prestación de la APS en áreas sin acceso a servicios de salud integrados al brindarles a madres y niños intervenciones de nutrición y servicios de salud, con énfasis especial en los primeros 1000 días de vida. Elevar el acceso y la calidad de dichas intervenciones de salud a través de, entre otras cosas: (i) Realización de inversiones en infraestructura de salud seleccionada, las que consisten entre otras cosas, de la rehabilitación o construcción de puestos de salud en las áreas de intervención; (ii) Rehabilitación de centros comunitarios seleccionados; (iii) Adquisición de equipamiento médico, suministros médicos y no médicos; (iv) Realización de actividades de promoción de la salud; (v) Conducción de estudios y capacitaciones sobre el paquete de atención primaria en salud, dirigidas a los actores pertinentes. Los servicios de APS comprenderán atención prenatal, inmunización, promoción del crecimiento, estimulación temprana, otras actividades de infancia temprana, consejería y planificación familiar. Cada centro de salud realizará un censo de hogares y familias en sus áreas y creará un sistema para monitorear la demanda/utilización de los servicios de salud. El subcomponente financiará el diseño y ejecución de las obras, de conformidad con las salvaguardas sociales y ambientales. Costeará la adquisición de equipamiento médico, suministros médicos y no médicos, asistencia técnica y capacitaciones. b. Subcomponente 2. Promoción de cambios conductuales. Este subcomponente pretende reducir los factores de riesgo conductuales relacionados con la desnutrición crónica (por ejemplo, promoción de la lactancia materna exclusiva, mejoramiento de las prácticas alimenticias de niños mayores de seis meses, fomento de mejores prácticas higiénicas, estímulo de la demanda de servicios de APS y de suplementos de hierro/ácido fólico). El subcomponente promoverá intervenciones de cambios en el comportamiento a través, entre otras cosas de: (i) Actividades de promoción de la salud (talleres); (ii) Fomento de la comunicación interpersonal y estrategias de comunicación local culturalmente apropiadas; (iii) Asistencia técnica para mejorar el PTMC, lo cual podría contemplar la revisión y el perfeccionamiento de los mecanismos de focalización de beneficiarios, condicionalidades, protocolos de comunicación, estrategias de divulgación y desarrollo de paneles de monitoreo a nivel municipal. c. Subcomponente 3. Mejoramiento del acceso a agua potable y saneamiento. El subcomponente financiará un mejor acceso a agua potable y saneamiento en las áreas de intervención, a través de, entre otras cosas: (i) Diseño, construcción y/o rehabilitación de pequeñas obras de agua y saneamiento en las áreas de intervención, entre ellas comunidades rurales de las municipalidades participantes;25 (ii) Dotación de filtros de agua para los hogares de las áreas priorizadas; (iii) Realización de pruebas en los sistemas de agua a rehabilitar; (iv) Fortalecimiento del sistema de monitoreo de la calidad del agua y mecanismos de seguimiento que promuevan el cumplimiento de las normativas que rigen la calidad del agua. El Proyecto se coordinará con los municipios locales a través de los COMUDES para identificar posibles obras de agua y 25 El diseñoy el plan de ejecución de dichas obras contarán con el apoyo de un plan de gestión ambiental y social. Las actividades previstas son obras de pequeña envergadura, especialmente rehabilitación y mejoramiento de sistemas existentes de agua tales como protección de fuentes de agua, instalación de acueductos para llevarle agua a comunidades rurales desde fuentes corriente arriba y pequeños sistemas de saneamiento rural como letrinas. Página 46 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) saneamiento (en consultas con las respectivas comunidades representadas por los COCODES). d. Subcomponente 4. Mejoramiento de la coordinación intersectorial. El presente subcomponente financiará la coordinación intersectorial para llevar a cabo la Estrategia Nacional para la Prevención de la Desnutrición Crónica (2016 -2020) y medidas de seguimiento para reducir la desnutrición crónica, a través, entre otras cosas: (i) Mejoramiento de los actuales sistemas de información (sistemas de información del MSPAS y del MIDES) para garantizar su interoperabilidad a través del Registro Único de Beneficiarios, junto con un conjunto de herramientas para darle seguimiento al grado de cumplimiento de la estrategia; (ii) Realización de estudios para comprender las causas y funciones de los factores de riesgo en el desarrollo de la desnutrición crónica; (iii) Evaluación de intervenciones para combatir la desnutrición crónica; (iv) Preparación y ejecución de una estrategia nacional de comunicación para trabajadores sociales y de la salud, actores participantes y población en general. 9. La construcción y/o rehabilitación de pequeñas obras de agua y saneamiento tomarán en cuenta el cambio climático en su diseño para reducir la actual vulnerabilidad ante el mismo. Esta acción asegurará la sostenibilidad de la infraestructura de salud y garantizará adecuados y sustentables servicios de agua, saneamiento e higiene, esenciales para la salud humana. El costo estimado de dichas obras asciende a US$25 millones. 10. Componente 2. Cambio del Enfoque hacia los Resultados (US$14.75 millones). El Componente apoyará la dotación de las transferencias monetarias condicionadas, con la finalidad de: (i) Promover el uso de servicios de salud, entre ellos una atención prenatal oportuna; (ii) Fomentar cambios conductuales, entre ellos la lactancia materna exclusiva durante los primeros seis meses de vida del bebé; (iii) Fortalecer el PTMC en las áreas de intervención. Se espera que el componente incremente su enfoque hacia los resultados al condicionar el desembolso de fondos para el Programa de TMC contra (i) el cumplimiento de un subconjunto de elementos claves de la cadena de resultados esperados, (ii) presentación de documentación verificada de prefinanciación de las transferencias monetarias condicionadas por un monto equivalente a los fondos a reembolsar. Se procedió a seleccionar a los IDP para reflejar los resultados programáticos claves de la Estrategia Nacional, a fin de promover sinergias y coordinación con los esfuerzos gubernamentales, pretendiendo que sean alcanzables y desafiantes al mismo tiempo, combinando ambición y factibilidad de modo tal que el riesgo financiero de cada IDP tenga el impacto adecuado. Se escogieron metas intermedias y finales para todos los IDP con la finalidad de permitir un flujo adecuado de desembolsos (50% otorgado si se cumple la meta intermedia) y a la vez mantener los incentivos para alcanzar las metas finales del proyecto y así liberar los subsiguientes desembolsos. El PTMC forma parte de las intervenciones impulsoras de la demanda, destinado a mejorar los resultados de salud y nutrición. El PTMC ajustado consistirá en una priorización más refinada de familias con embarazadas y niños menores de dos años, así como corresponsabilidades de salud y nutrición vinculadas con la prevención y reducción de la desnutrición crónica. El Cuadro A.1.1. ofrece mayores detalles sobre el papel que jugará el PTMC en la reducción de la malnutrición. 11. Con base en el enfoque por resultados del Proyecto, el Fondo Fiduciario del GFF reducirá las tasas de interés/cargos del préstamo otorgado por el BIRF para pasar a términos más concesionales cuando los indicadores acordados para los años 2 y 4 sean alcanzados. Los indicadores y metas que activen la reducción de las tasas/cargos son: (i) Aumento porcentual de niños de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva en las áreas de intervención: (i) Aumento porcentual de niños menores de dos años beneficiarios del PTMC que reciben transferencias monetarias por cumplir con todo el ciclo de Página 47 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) verificación de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención. (Ver las metas en el Anexo 4). 12. Gastos elegibles que financiará el Componente 2. El presente Componente contribuirá a la Estrategia Nacional en calidad de herramienta financiera para proteger la fiabilidad de los flujos de financiación de actividades recurrentes claves en las áreas de intervención. Para activar los desembolsos del Componente, el Gobierno deberá remitirle al Banco Mundial evidencia que alcanzó los resultados propuestos (IDP para el Proyecto y para el GFF) junto con pruebas que demuestren que se incurrieron en gastos elegibles para financiar la estrategia. Para que los desembolsos de GFF sean activados, el Gobierno, además de alcanzar los IDP, necesita presentar pruebas de que ha invertido el equivalente del doble26de recursos públicos en el PTMC. La partida presupuestaria seleccionada y protegida mediante este mecanismo corresponde al pago de beneficios del componente ajustado de salud y nutrición del PTMC en las áreas de intervención. El Gobierno incluso se ha comprometido a aportar fondos de contrapartida (en proporción 1:2) y reinvertir el monto donado por el GFF en el PTMC, para luego presentar la evidencia correspondiente al BM. El Banco Mundial ha acordado reembolsarle al gobierno un monto equivalente en dólares estadounidenses tomados de la cuenta de préstamo para dichos gastos elegibles pre- financiados de conformidad con lo estipulado en el acápite 2.2 de las Directrices de Desembolsos y lo dispuesto en las Secciones IV y V del Anexo 2 del Acuerdo de Préstamo. Los fondos reembolsados por el BM bajo la Categoría 2 se depositarán en una cuenta secundaria específica dentro de la Cuenta Única de Tesorería, como lo indicó el Prestatario en la respectiva solicitud de retiro de fondos y en lo sucesivo lo registrará el gobierno en su presupuesto anual correspondiente, a utilizarse de acuerdo con las leyes presupuestarias del gobierno. El Proyecto no prevé ningún financiamiento retroactivo. Los IDP correspondientes son los siguientes (su descripción detallada y las metas intermedias aparecen en el Anexo 4). IDP 1. Cobertura de la atención prenatal, con al menos cuatro consultas en las áreas de intervención. IDP 2. El Registro Único de Beneficiarios recibe datos a nivel individual sobre el uso del sistema de salud. IDP 3. Porcentaje de niños de seis meses de edad con lactancia materna exclusiva en las áreas de intervención. IDP 4. Porcentaje de niños menores de dos años beneficiarios del PTMC que reciben transferencias monetarias por cumplir con todo el ciclo de verificación de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención. Cuadro A.1.1. Los PTMC y su Contribución para Reducir la Desnutrición Las Transferencias Monetarias Condicionadas están entre los programas más evaluados en todo el mundo. La evidencia indica que pueden generar cambios positivos en la utilización de los servicios. Los PTMC no solo incentivan la demanda de servicios de salud, nutrición y educación, sino que también pueden utilizar dicha demanda para obligar al estado mejorar la calidad y la coordinación intersectorial, maximizando el impacto potencial de las intervenciones. Entre el 2005 y el 2015, por ejemplo, el Programa de Transferencias Monetarias Condicionadas Juntos en Perú contribuyó a duplicar las consultas regulares de salud y crecimiento de niños en sus primeros tres años de vida, así como la asistencia escolar para niños más grandes, a cambio de un pago monetario mensual de unos $30 dólares dado a la jefa de familia para beneficiar a las familias participantes. Una evaluación del programa señaló que tuvo un impacto 26 Esto es adicional a los gastos elegibles que el Gobierno debe mostrarle al BIRF. Página 48 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) significativo en las condiciones nutricionales de la mayoría de los niños desnutridos.27 El diseño sí importa.28 Para permitirles a los hogares comprar más y mejores bienes, optimizando por ende la seguridad alimentaria y la calidad dietética, las transferencias monetarias deben ser predecibles, oportunas y en cantidades adecuadas. Con la finalidad de maximizar el impacto de las transferencias, dirigirlas hacia las mujeres, los más pobres y los niños menores de dos años o bien agregando una educación nutricional adecuada a la cultura local o suplementos con micronutrientes, pueden todos jugar un papel fundamental en la generación de mayores impactos. 13. Componente 3. Apoyo a la Administración, Monitoreo & Evaluación del Proyecto (US$ 4 millones). Este Componente apoyará a MIDES – FODES en la administración, coordinación y evaluación del Proyecto, incluyendo entre otras cosas: (a) Ejecución de las auditorías del Proyecto; (b) Dotación de equipos de oficina; (c) Capacitaciones sobre la administración, coordinación y evaluación del Proyecto; (d) Apoyo técnico para el cumplimiento de requisitos de adquisiciones, salvaguardas y gestión financiera, así como la contratación del personal de MIDES – FODES; (e) Financiamiento de los costos operativos; (f) Realización de una evaluación independiente del cumplimiento de los IDP. 27 Jaramillo, M. y A. Sanchez. 2011. Impacto del Programa Juntos sobre nutrición temprana, GRADE Documento de Investigación 61, Lima, Perú. 28 Banco Mundial (2013) Mejoramiento de la Nutrición a través de Enfoques Multisectoriales Página 49 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 2: MECANISMOS DE EJECUCIÓN PAÍS: Guatemala Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala Mecanismos Institucionales y Ejecutivos del Proyecto 1. La nueva Estrategia Nacional cuenta con la participación de instituciones de múltiples sectores (salud, nutrición, seguridad alimentaria y protección social) vinculadas directamente al objetivo de reducir la desnutrición crónica. La participación de diversas instituciones demanda contar con mecanismos efectivos de gobernanza para promover la coordinación intersectorial e interinstitucional. Se guiarán a los actores claves en todos los niveles a través de un conjunto específico de directrices detalladas en el Manual de Operaciones del Proyecto que definirán sus papeles respectivos junto con los mecanismos de coordinación, comunicación y monitoreo. Mecanismos Administrativos del Proyecto 2. El MIDES, a través del FODES se encargará de la ejecución del Proyecto propuesto, con el apoyo de consultores fiduciarios, sociales y técnicos adicionales. Tal como se acordó con las instituciones participantes del Proyecto, MIDES – FODES se encargará de la administración, coordinación y supervisión día a día de las actividades del Proyecto a través de sus diversas unidades de línea (complementadas por personal técnico y fiduciario adicional, según sea necesario) y su director fungirá como el Director General del Proyecto, a quién se le confiará la supervisión global del mismo. MIDES – FODES albergará a la Unidad Ejecutora del Proyecto (UEP), la cual está integrada por completo en la estructura de MIDES – FODES (por lo que en el futuro se le llamará MIDES – FODES /UEP). El MIDES – FODES fue seleccionado por su capacidad de operar con mayor independencia que otras entidades, lo cual es fundamental en vista de la naturaleza multisectorial del Proyecto, además de estar investido con poderes suficientes para suscribir convenios con otras instituciones. Las otras entidades participantes son el MSPAS, la SESAN, la Comisión para la Reducción de la Desnutrición Crónica y los municipios de las áreas de intervención. La Figura A.2.1 ilustra las principales responsabilidades de cada una de las entidades participantes. MIDES – FODES /UEP suscribirá convenios institucionales con el MSPAS y la SESAN que definirán sus roles y responsabilidades y que garantizarán su asistencia en la ejecución del Proyecto. Por ejemplo, MSPAS y SESAN proveerán supervisión técnica para actividades específicas del Proyecto (ej. MSPAN decidirá la ubicación y el diseño técnico de los puestos de salud y elaborará las especificaciones técnicas del equipo médico y de las capacitaciones conexas, mientras que SESAN, se encargará del contenido de los mensajes diseminados a nivel nacional y local para concientizar sobre la reducción y prevención de la desnutrición crónica). MIDES – FODES desempeñará funciones fiduciarias y coordinará el manejo de las salvaguardas en colaboración con MSPAS, MIDES, SESAN y el Ministerio de Ambiente y Recursos Naturales. Toda relación de rendición de informes/supervisión quedará definida en el Manual de Operaciones del Proyecto, el cual deberá adoptarse antes de la entrada en vigencia del Proyecto. 3. MIDES – FODES/UEP se coordinará con los actores locales y comunitarios para fortalecer la aceptación y relevancia del Proyecto. En específico, MIDES – FODES/UEP y las demás instituciones involucradas en la ejecución del Proyecto se coordinará con los COCODES y COMUDES para elevar el sentido de identidad y apropiación de las actividades y ajustar las intervenciones a las necesidades específicas de las áreas beneficiarias. MIDES – FODES/UEP buscará entablar consenso con las municipalidades participantes sobre las obras de agua y saneamiento que se financiarán con el Proyecto Página 50 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) y confirmar su compromiso de encargarse del mantenimiento de los mismos. Cada subproyecto de agua y saneamiento contemplará la asistencia técnica necesaria para capacitar y fortalecer a los comités de agua y forjar un sentido de apropiación e identidad comunitaria para las operaciones y mantenimiento a largo plazo del sistema. El Manual de Operaciones de manera explícita exige que cuando la comunidades indígenas y líderes tradicionales no estén debidamente representados por los COCODES y/o COMUDES, deberán desplegarse esfuerzos adicionales para garantizar la participación efectiva de los pueblos indígenas, líderes tradicionales y curanderos ancestrales. Figura A.2.1 Mecanismos de Ejecución del Proyecto* Comité Directivo Nivel Estratégico Función: Supervisión y administración de política y rectoría, revisión de implementación, decisiones de alto nivel (por ej., aprobación de plan operativo anual) Líder: Comisionado para la Reducción de Desnutrición Crónica MSPAS SESAN MIDES FODES/UIP Implementing Agency: FODES/PIU Nivel Operacional Función: gestión cotidiana, coordinación, supervisión Líder: Director de MIDES-FODES • Coordinar acuerdos institucionales • Llevar a cabo la gestión financiera del Proyecto • Comprar obras, bienes y servicios de acuerdo con las especificaciones proporcionadas por entidades de nivel técnico • Asegurar consultas con actores locales/comunitarios Define actividades del Proyecto y proveen supervisión tecnica Nivel Técnico MSPAS MIDES COMUDES/ COCODES/ FODES SESAN Implementa programa de Ajusta/ Rehabilita, construye y Coordina y monitorea primer nivel de implementa mantiene sistemas de agua y Estrategia de Nutrición atención y PTMC letrina al nivel nacional servicios de nutrición Página 51 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Nivel Estratégico Comité Directivo Función: Supervisión y administración de política y rectoría, revisión de implementación, decisiones de alto nivel (por ej., aprobación de plan operativo anual) Líder: Comisionado para la Reducción de Desnutrición Crónica MSPAS SESAN MIDES FODES/UIP Implementing Agency: FODES/PIU Nivel Operacional Función: gestión cotidiana, coordinación, supervisión Líder: Director de MIDES-FODES • Coordinar acuerdos institucionales • Llevar a cabo la gestión financiera del Proyecto • Comprar obras, bienes y servicios de acuerdo con las especificaciones proporcionadas por entidades de nivel técnico • Asegurar consultas con actores locales/comunitarios Define Project activities and provide technical oversight Nivel Técnico MSPAS MIDES COMUDES/ COCODES/ FODES SESAN Implementa programa de Ajusta/ Rehabilita, construye y Coordina y monitorea primer nivel de implementa mantiene sistemas de agua y Estrategia de Nutrición atención y PTMC letrina al nivel nacional servicios de nutrición 4. Un Comité Directivo fiscalizará la coordinación multisectorial. Dicho comité se encargará de la fiscalización de las políticas multisectoriales y rectoría del Proyecto y deberá garantizar una coordinación funcional entre las entidades gubernamentales pertinentes, autoridades regionales y representantes indígenas de los departamentos participantes. El Comité Directivo estará presidido por el Comisionado para la Reducción de la Desnutrición Crónica e integrado por representantes del MSPAS, SESAN, MINFIN, MIDES y MIDES – FODES /UEP. Se invitarán a representantes de otras instituciones, autoridades indígenas y entes gubernamentales para que formen parte del Comité Directivo cuando la situación así lo amerite. El comité se reunirá al menos cada dos meses para revisar la marcha de la ejecución y decidir sobre asuntos interinstitucionales del Proyecto. Dado que se trata de un nuevo arreglo institucional, los actores participantes en el Proyecto y el BM lo evaluarán después de los primeros seis meses de implementación del Proyecto, con la finalidad de hacer cualquier ajuste necesario. Página 52 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 5. Dada la pesada carga de trabajo rutinaria de los miembros del Comité Directivo, la ejecución y administración de tiempo completo del Proyecto estará en manos de MIDES – FODES/UEP. Las reuniones presididas por el Director General del Proyecto se celebrarán con frecuencia regular para revisar y coordinar la marcha del Proyecto. Toda relación de rendición de informes/supervisión está señalada en el Manual de Operaciones del Proyecto a adoptar antes de la entrada en vigencia del Proyecto. 6. Se contratará a personal técnico y especialistas en gestión financiera y en adquisiciones para que funjan como consultores en apoyo a FODES, pero no serán firmas autorizadas. Las unidades de línea participantes del FODES (Planificación, Subdirección Financiera, Subdirección Administrativa y Subdirección Técnica) se verán reforzadas con la presencia del personal técnico y profesional, a la vez que consultores en temas de adquisición y gestión financiera apoyarán a MIDES – FODES/UEP. Los consultores de MIDES – FODES /UEP actuarán como enlaces entre FODES, las demás instituciones involucradas en el Proyecto y el Banco Mundial. 7. Si bien el papel de la SESAN y el Comisionado para la Reducción de la Desnutrición Crónica se centrará en la coordinación, la comunicación a nivel nacional, la promoción y el monitoreo de la Estrategia Nacional, MIDES – FODES/UEP coordinará las intervenciones del Proyecto con las instituciones encargadas de la ejecución de las actividades. Ellas son MSPAS, MIDES (a través de la Viceministra de Protección Social) y los municipios (a través de los COMUDES y COCODES) (Figura A2.1). El MSPAS se centrará en la prestación de servicios de APS y nutrición; el MIDES ajustará y ejecutará el PTMC, mientras que los municipios participarán en el tratamiento y mantenimiento de sistemas de agua, así como en la identificación y dotación de tierras para construir nuevos puestos de salud y pequeños sistemas de agua y saneamiento (letrinas). Las funciones más detalladas de estas instituciones se resumen en la Tabla A.2.1. A nivel local y comunitario, MIDES – FODES/UEP y las demás instituciones involucradas en la implementación del Proyecto se coordinarán con los COCODES y COMUDES para elevar el sentido de identidad y apropiación y ajustar las intervenciones a las necesidades específicas de cada área. 8. Como parte del M&E, el Especialista en Temas Sociales de MIDES – FODES/UEP sostendrá visitas regulares para reunirse con las contrapartes locales, crear grupos focales y participar en las asambleas comunitarias a fin de saber la opinión de los protagonistas locales sobre la marcha del Proyecto. Lo anterior se verá complementado por una reunión departamental semestral y por una reunión nacional anual con los actores participantes para obtener una retroalimentación e intercambio sistemático entre los líderes indígenas, proveedores de salud oficiales y tradicionales, beneficiaros, entidades ejecutoras y el Comité Directivo. 9. Los COCODES están activos en las comunidades con al menos 250 habitantes y cada uno está formado por un grupo de comunitarios. Las principales funciones de los COCODES son:  Promover el desarrollo económico, social y cultural de sus comunidades.  Promover la participación pública efectiva en la identificación y solución de sus problemas comunitarios.  Identificar las necesidades de la comunidad y determinar las prioridades para la formulación de programas y proyectos.  Solicitar el apoyo de COMUDES para implementar programas y proyectos cuando no se puedan resolver dentro de la comunidad. Página 53 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213)  Coordinar las actividades promovidas o realizadas por grupos de la comunidad para evitar la duplicación de esfuerzos.  Administrar los recursos económicos y financieros necesarios para sus programas y proyectos de desarrollo local. Tabla A.2.1 Funciones y Responsabilidades de las Instituciones Participantes * Área Intervención/Actividad Institución Atención Primaria Atención integral de salud a nivel de personas, MSPAS en Salud hogares y comunidades, que comprende vacunas, Coordinador a nivel de distrito promoción del crecimiento, promoción de la salud y nutrición, paquete APS de servicios de salud materno – infantil y sistema de información. Cambios de Nivel local MSPAS/SESAN/COCODES/COMUDES comportamiento Nivel nacional SESAN Agua y Acceso (nuevos acueductos y rehabilitación de MIDES – FODES (nivel saneamiento sistemas existentes) departamental) en consulta con la municipalidad Mantenimiento y tratamiento de aguas Municipio/COCODES Vigilancia de la calidad del agua MSPAS Coordinador a nivel de distrito Saneamiento COCODES/FODES Comunicación Nacional y local SESAN Información Sala de situación Municipios/SESAN Monitoreo & Evaluación SESAN PTMC Ajustes (mejorar focalización, condicionalidad, MIDES – Viceministerio de verificación) e implementación Protección Social Administración Coordinación de actividades ejecutadas por otras MIDES - FODES/UEP del Proyecto instituciones que participan en el Proyecto. * El Manual de Operaciones del Proyecto, los convenios interinstitucionales y el Acuerdo de Préstamo definen roles más específicos (tomas de decisiones, aspectos técnicos, consultivos, ejecutivos). 10. Los COMUDES son los Consejos Municipales de Desarrollo. Cada COMUDES está representado por el alcalde quien funge como coordinador y los integrantes son representantes de los COCODES, miembros del concejo municipal, representantes de entidades públicas con presencia local y de entidades civiles locales responsables de temas específicos. Los COMUDES promueven, facilitan y apoyan el funcionamiento de los COCODES y tienen funciones similares a los COCODES, solo que a nivel municipal. Gestión Financiera 11. MIDES – FODES se encargará de la gestión financiera. El BM llevó a cabo una Evaluación de Gestión Financiera para determinar la idoneidad de los mecanismos financieros del MIDES – FODES, los cuales fueron considerados satisfactorios en su gran mayoría. La evaluación se enfocó en los mecanismos de la unidad que permitan garantizar aspectos como control interno, registro y rendición de informes sobre los gastos del Proyecto. Como parte del estudio, se discutió con MIDES – FODES temas como la estructura básica del personal, el sistema de registros e informes financieros, el flujo de caja, auditoría, sistema de control interno y gestión de activos. Se adoptaron medidas de mitigación para resolver los cuellos de botella que pudieran afectar la marcha del Proyecto. Página 54 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 12. MIDES – FODES nació el 13 de junio del 2013 mediante el Acuerdo Gubernativo Nº 236-2013 como una Unidad Especial de Ejecución del MIDES para que se encargara de la implementación de proyectos, programas y actividades del Fondo de Desarrollo Social financiados por un fideicomiso . En vista que FODES, en calidad de unidad especial de ejecución, asume responsabilidades para implementar los proyectos financiados por diversas fuentes, su duración se extendió hasta el 18 de octubre del 2031 mediante el Acuerdo Gubernativo Nº 56-2016 del 18 de octubre del 2016. MIDES – FODES heredó la cartera, activos y pasivos del Fondo Nacional para la Paz, 29su predecesor. El tamaño del personal del MIDES – FODES en las oficinas regionales ha sufrido significativos recortes desde el año pasado y su estructura organizativa comprende unidades técnicas y administrativa – financieras a nivel central que operan de conformidad con las normativas del sector público guatemalteco y con un conjunto de procedimientos básicos de gestión financiera aprobados en el año 2015. 13. El diseño del Proyecto comprende un conjunto de diversas actividades que requieren de una coordinación e interacción multisectorial a nivel central, local y comunitario. Estas características del diseño exigen contar con robustos mecanismos operativos y disponer de personal calificado y experimentado. A nivel de entidad, aunque MIDES – FODES posee una estructura y procedimientos básicos, tiene limitada experiencia en operaciones con financiamiento externo (por ejemplo, algunos proyectos financiados por el BID) y hasta el momento ha trabajado principalmente con contratos de infraestructura. Como resultado, cuenta con una serie de áreas de gestión financiera que requieren de fortalecimiento, entre ellas podemos mencionar planificación, controles internos y capacidad para generar información actualizada que permita controlar y monitorear adecuadamente la ejecución de los contratos y sus retrasos. Incluso, en vista del elevado volumen de transacciones que se espera del Proyecto, el uso de Excel para preparar los informes financieros y desembolsos, así como para monitorear los contratos podría afectar la fiabilidad y puntualidad de la información financiera necesaria para darle seguimiento al Proyecto. 14. Con base en los factores antes mencionados, el riesgo fiduciario en esta etapa se cataloga como alto. Las principales medidas de mitigación acordadas con MIDES – FODES son: (i) Contratación de personal financiero calificado y experimentado para fortalecer a las unidades fiduciarias de línea de MIDES – FODES, bajo términos de referencia aceptables para el BM; (ii) Aseguramiento de la disponibilidad de fondos locales durante el ciclo de vida del Proyecto para atraer y preservar personal calificado; (iii) Fortalecimiento de procesos y procedimientos que cubran los aspectos técnicos y financieros; (iv) Definición de mecanismos para llevar registros complementarios necesarios para la preparación de los informes financieros y de desembolsos, así como la administración de contratos. Los incisos (i) y (ii) relacionados con dotar al MIDES – FODES/UEP de personal y de presupuesto adecuado forman parte de los compromisos legales del Proyecto, mientras que los incisos (iii) y (iv) aparecen señalados en el Manual de Operaciones. 15. Organización y Personal. A lo interno de MIDES – FODES, las tareas de gestión financiera son parte de la responsabilidad de la Subdirección Financiera que rinde cuentas ante el Subdirector Ejecutivo. La Subdirección Financiera está constituida por las unidades de presupuesto, contabilidad y tesorería, cada una dotada solo por un profesional. Si bien todas las tareas de gestión financiera fueron delegadas a esta entidad, existen algunas que demandan la aprobación de la unidad financiera del MIDES (ej. modificaciones presupuestarias). La mayor parte del personal de la Subdirección Financiera es gente 29El Fondo Nacional para la Paz era una institución gubernamental encargada de diseñar y ejecutar proyectos para erradicar la pobreza y la pobreza extrema en Guatemala. Operó entre 1991 y el 2013. Página 55 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) nueva y si bien están familiarizados con los requisitos locales, han trabajado poco con operaciones financiadas por fuentes externas o con proyectos de inversión. 16. Para fines del Proyecto, MIDES – FODES creará una UEP dentro de la Unidad de Cooperación Externa, la que contará con un especialista en gestión financiera. Se espera que los consultores de MIDES – FODES/UEP funjan como enlaces con el Banco Mundial y demás entidades, mientras que las tareas financieras cotidianas quedarán bajo la responsabilidad de la Subdirección Financiera de FODES, la cual conservará la autoridad signataria (cuentadancia) en cuanto a tareas financieras se refiere. A fin de responder a las necesidades del Proyecto, la Subdirección Financiera y la Unidad de Planificación se verán reforzadas con la contratación de personal adicional para atender las áreas de planificación, presupuesto, contabilidad, tesorería y administración de contratos. Los consultores de MIDES – FODES/UEP se costearán con fondos del préstamo, mientras que los seis puestos financieros requeridos para fortalecer a las unidades de línea se cubrirán con fondos propios de MIDES – FODES, por ende, éstos se contratarán de conformidad con las normativas locales. Los Términos de Referencia de los seis puestos financieros que se abrirán, sin importar la fuente de financiamiento, se han discutido con el Banco Mundial y se incluyeron en el Manual de Operaciones, incluyendo funciones, responsabilidades, calificaciones y experiencias requeridas. La selección y contratación de personal financiero clave es un compromiso con fecha límite que está incluido en el Acuerdo de Préstamo. 17. Programación y Presupuesto. La programación y formulación presupuestaria del Proyecto estará regida por las normativas del sector público y procedimientos específicos adoptados por el MIDES. En consecuencia, el MINFIN se asegurará que los fondos del préstamo asignados a los diferentes componentes queden integrados al Plan Nacional y Presupuesto Anual. Por ende, el Manual de Operaciones contempla procedimientos detallados para la preparación del presupuesto y del plan operativo anual del Proyecto, lo que requiere aportes de MSPAS y SESAN y la aprobación del Comité Directivo. Este proceso demanda fortalecimiento traducido en diferenciar las responsabilidades de la Unidad de Planificación, de aquellas asignadas al Proyecto, garantizando la disponibilidad de información fiable sobre el estatus de los contratos vigentes y las necesidades de los diversos entes participantes para el siguiente año, como base para elaborar un robusto presupuesto y plan operativo anual. 18. El presupuesto anual del Proyecto deberá remitirse a la Subdirección Financiera para que lo incorporen al presupuesto del MIDES – FODES y luego en la propuesta presupuestaria del MIDES para su aprobación en manos del MINFIN y de la Asamblea Nacional. Cualquier modificación presupuestaria será aprobada incluso por el MIDES. El presupuesto del Proyecto será procesado, registrado y ejecutado a través del SICOIN o Sistema de Contabilidad Integrada Gubernamental. Sin embargo, de acuerdo con la estructura programática empleada por MIDES – FODES, dado que el presupuesto del primer año ya está formulado, MIDES – FODES debe definir cómo se reflejará e identificará30el presupuesto del Proyecto dentro del presupuesto institucional. 19. Contabilidad. Las transacciones del Proyecto se llevarán en el SICOIN de conformidad con las políticas y prácticas de contabilidad gubernamental. SICOIN contiene controles básicos de ejecución presupuestaria, limitando efectivamente los compromisos a la disponibilidad real de efectivo y a las asignaciones presupuestarias aprobadas y asegura la disponibilidad oportuna de los informes de ejecución presupuestaria. En el momento que se registre el presupuesto del Proyecto para el primer año de 30 FODES necesitará preparar una estructura programática presupuestaria que permita identificar qué partidas le corresponden al Proyecto. Página 56 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) implementación, surgirá la necesidad de confirmar si la clasificación presupuestaria que utiliza el SICOIN permite incorporar los componentes/categorías de costos del Proyecto, lo cual facilitaría la preparación de los informes financieros. El uso del SICOIN deberá complementarse con hojas de cálculo de Excel para registrar las transacciones del Proyecto por componente/subcomponente y en dólares estadounidenses. Estos registros auxiliares se emplearán en la preparación de los informes financieros y de desembolsos. El registro y mantenimiento de las hojas actualizadas de Excel será una de las responsabilidades asignadas a la Unidad de Contabilidad de la Subdirección Financiera, mientras que MIDES – FODES/UEP se encargará de preparar los informes financieros mediante estos registros auxiliares. El Manual de Operaciones contempla los mecanismos de control interno requeridos para garantizar la integridad de la información, así como el contenido específico y formato de los informes financieros. 20. Procesos y procedimientos (incluyendo controles internos). De conformidad con las normativas locales, MIDES – FODES cuenta con procedimientos básicos de gestión financiera para la modificación/ejecución presupuestaria y pagos, pero en el SICOIN . En general, el sistema de control interno de MIDES – FODES requiere de un fortalecimiento significativo. Para fines del Proyecto, MIDES – FODES ha preparado flujogramas detallados que cubren el proceso de ejecución presupuestaria de diversas transacciones (compromiso, devengo y pago). Estos procedimientos se ven complementados con arreglos específicos de revisión y aprobación de un producto/servicio o un acta de avance de obras civiles. La Subdirección Técnica se encargará de los contratos de infraestructura, de la calidad técnica de los productos y obras civiles, en colaboración con otras entidades como MSPAS y SESAN según sea necesario. Los procedimientos para transferir los bienes y suministros financiados con fondos del Préstamo, a otras entidades participantes como MSPAS también ya fueron consensuados. 21. En general, esos procedimientos específicos definen de manera clara los roles, responsabilidades y una separación adecuada de deberes a lo interno de MIDES – FODES, involucrando a las unidades técnicas, administrativas y financieras, así como a la UEP. Sin embargo, será necesario darles un seguimiento de cerca para evitar duplicación de esfuerzos entre MIDES – FODES y MSPAS y para simplificar aún más algunos procesos de aprobación y revisión que puedan generar retrasos en la marcha. La administración de contratos se verá fortalecida mediante: i) Instauración de un registro único e integral de contratos que contemple montos, plazos, enmiendas, montos pagados, saldos pendientes; ii) Definición clara de funciones y responsabilidades para la actualización oportuna de dicho registro, a realizarse como parte de las funciones de M&E de la UEP. Los procesos, procedimientos y controles internos pertinentes deberán evaluarse en el primer año de implementación del Proyecto. 22. Auditoría Interna. El MIDES – FODES cuenta con una Unidad de Auditoría Interna compuesta por siete profesionales: el jefe de la unidad, un supervisor y cinco auditores financieros . Dicha unidad realiza diversos tipos de auditoría de acuerdo con el programa anual aprobado por la Contraloría General de Cuentas y las revisiones de auditoria se realizan de acuerdo con las normas y regulaciones que emite la Contraloría. Las revisiones se centran en aspectos transaccionales y los resultados se limitan a brindar información más que analizar problemas estructurales sistémicos del control interno. 23. Informes Financieros. FODES/UEP le remitirá al Banco Mundial cada semestre los informes financieros intermedios no auditados (IFR). Deberá remitirlos a más tardar 45 días después del final del semestre en cuestión y contendrán la siguiente información: (i) Origen y aplicación de fondos, partidas de conciliación y balances de caja, con gastos clasificados por componente/categoría de costo del Proyecto ; (ii) Estado de origen y aplicación de fondos correspondiente al semestre en cuestión y las operaciones acumuladas contra los planes vigentes, así como notas al pie de página que expliquen las desviaciones Página 57 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) importantes. En vista que los informes del Proyecto se prepararán mediante registros complementarios en Excel (con base en la información disponible en el SICOIN), el Manual de Operaciones contiene los mecanismos necesarios de control interno para asegurar que las transacciones procesadas en SICOIN sean oportuna y sistemáticamente actualizadas en los registros de Excel. Las conciliaciones se harán de manera mensual. 24. De manera anual, MIDES – FODES/UEP deberá preparar los estados financieros del Proyecto, así como las cifras acumuladas del año y al final del ejercicio fiscal (31 de diciembre). Toda la documentación requerida para confeccionar un informe consolidado de gastos se conservará para fines de revisión ex post y auditoría por un periodo máximo de tres años después de la fecha de cierre del Proyecto o por 18 meses después que el BM haya recibido el informe de auditoría financiera final de manera aceptable, lo que ocurra de último 25. Auditoría Externa. El FODES contratará de manera permanente durante todo el ciclo de vida del Proyecto a una firma privada de auditoría externa e independiente, a más tardar seis meses después de la entrada en vigencia del Préstamo. Los estados financieros auditados deberán remitirse al Banco Mundial a más tardar seis meses después del final del período fiscal. De conformidad con la política del Banco en relación al acceso a la información, los Estados Financieros Auditados se publicarán. El Componente 2 presenta requisitos separados relacionados con los informes financieros y las auditorías, debido al hecho que los fondos se liberarán cuando se alcancen los IDP, con base en rubros de gastos elegibles. En términos específicos, la auditoría del Informe de Ejecución Presupuestaria del PTMC necesitará verificar que el monto señalado como pagado a los beneficiarios de las áreas de intervención corresponden a pagos reales hechos a aquellos beneficiarios que cumplieron con las corresponsabilidades definidas en el Programa. Los requisitos específicos de auditoría y fechas límites se muestran en la Tabla A.2.2. Tabla A.2.2 Requisitos de Auditoría y Fechas Límites Tipo de Auditoría Fecha límite Componentes 1 y 3 Estados Financieros del Proyecto 30 de junio Informes de Gastos 30 de junio Carta de la Gerencia 30 de junio Componente 2 Informe de Ejecución Presupuestaria del Componente 2 (PTMC) 30 de junio 26. MIDES – FODES/UEP puso en práctica un plan de acción, con la finalidad de asegurarse que los sistemas de gestión financiera fueran los idóneos antes que iniciara el Proyecto. La Tabla A.2.2. muestra las acciones principales. Página 58 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Tabla A.2.2. Plan de Acción del FODES Entidad Acción Fecha de finalización31 responsable 1. Definir la estructura presupuestaria que se empleará para Al momento de la FODES registrar el presupuesto del Proyecto en el SICOIN evaluación 2. Contratar una auditoría externa e independiente con base en los Seis meses a partir de términos de referencia y lista corta, satisfactorios ambos para el FODES/UEP la entrada en vigencia Banco Mundial, por todo el periodo de vida del Proyecto. 3. Brindar capacitaciones específicas en gestión financiera y Tres meses a partir de desembolsos para el personal financiero del Proyecto tras su BM la entrada en vigencia contratación. Desembolsos 27. Flujo de fondos. Los métodos de desembolso que puede emplearse para retirar fondos, bajo el Componente 1 son reembolsos, anticipos y pagos directos. Bajo el método de anticipos, se abrirá una Cuenta Designada (CD) en calidad de Cuenta Secundaria como parte de la Cuenta Multilateral Única del Tesoro del MINFIN en dólares. La cuenta se empleará exclusivamente para hacer depósitos y retiros de fondos del préstamo para cubrir los gastos elegibles. Los fondos depositados en la CD en calidad de anticipos se usarán de acuerdo con las políticas y procedimientos de desembolsos del Banco Mundial, tal como se estipulan en el Acuerdo de Préstamo y en la Carta de Desembolso. De conformidad con las prácticas actuales, los anticipos depositados en la Cuenta Designada deberán documentarse a través de los Informes de Gastos y documentos soportes definidos en la Carta de Desembolso. La documentación de los gastos admisibles pagados con la Cuenta Designada deberá entregarse de manera trimestral. Los requisitos relacionados con los documentos soportes de los gastos del Proyecto (umbrales para el uso de los Informes de Gastos), así como el valor mínimo de los pagos directos y reembolsos aparecen definidos en la Carta de Desembolsos. 31 La columna presenta la fecha de finalización estimada, no es un indicativo de las condiciones legales Página 59 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Figura A.2.2. Flujo de Fondos para Financiar los IDP relacionados con el PTMC BANCO MUNDIAL 8. Desembolsos $ MINISTERIO OF FINANZAS PÚBLICAS 7. Solicitud de retiro 2. Anticipo de 1. Solicitud de con base en la fondos al anticipo de FPS verificación de IDP y $ fideicomiso FPS con base en ejecución financiera con base en la programación de las partidas “cuota” aprobada presupuestarias elegibles BANRURAL FIDEICOMISO FONDO DE PROTECCIÓN SOCIAL MIDES 3. Pago de planilla con base en 4. Depósito de verificación de fondos en corresponsabilidades FODES Viceministerio cuentas UEP – PROTECCIÓN $ bancarias PROYECTO SOCIAL - UE FPS individuales CRECER SANO BANRURAL – CUENTAS BANCARIAS INDIVIDUALES 6. Evidencia de DE BENEFICIARIOS IDP/Ejecución 5. Evidencia de pago de las TMC Línea de gasto B1 Bn Bnn elegible Flujo de fondos Flujo de información Note: Implementación del PTMC (gris claro); Componente 2 (gris oscuro) 28. Flujos de fondos específicos para el Componente 2. En vista que se emplearán IDP para liberar los desembolsos del Componente 2, el flujo de fondos e información para la implementación del PTMC se presenta en la Figura A.2.2. Con base en la asignación presupuestaria aprobada para el PTMC, el MINFIN aprobará el desembolso de los fondos requeridos para procesar los pagos a favor de los beneficiarios del PTMC, a través del Banco de Desarrollo Rural (BANRURAL). Una vez que hayan hecho los pagos a favor de los beneficiarios elegibles y queden debidamente registrados en el SICOIN, la Unidad Ejecutora del Fondo de Protección Social del MIDES le pasará a MIDES – FODES con un informe de ejecución presupuestaria para las partidas presupuestarias elegibles acordadas con el Banco Mundial. Dicho informe deberá reflejar los gastos incurridos (transferencias monetarias del PTMC) en los siete departamentos seleccionados para la intervención del Proyecto. El formato y contenido del informe fue consensuado con el Banco Mundial y la periodicidad está definida en la Carta de Desembolso. Dichos informes de ejecución presupuestaria estarán sujetos a una auditoría especial de conformidad con términos de referencia aprobados por el Banco Mundial, tal como se describe en la sección correspondiente a auditoría externa. La auditoría se costeará con fondos del préstamo y se contratará junto con la auditoría financiera de los Componentes 1 y 3. El BM le reembolsará al Prestatario un monto Página 60 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) equivalente en dólares tomados de la cuenta de préstamo para dichos gastos elegibles pre-financiados de conformidad con lo estipulado en el acápite 2.2 de las Directrices de Desembolsos y lo dispuesto en las Secciones IV y V del Anexo 2 del Acuerdo de Préstamo. Los fondos reembolsados por el BM bajo la Categoría 2 se depositarán en una cuenta secundaria específica dentro de la Cuenta Única de Tesorería, como lo indicó el Prestatario en la respectiva solicitud de retiro de fondos y en lo sucesivo lo registrará el gobierno en su presupuesto anual correspondiente, a utilizarse de acuerdo con las leyes presupuestarias del gobierno. El Proyecto no prevé ningún financiamiento retroactivo. 29. El Banco Mundial trabajará de cerca con el personal financiero de MIDES – FODES durante el primer año del Proyecto, con la finalidad de apoyar la implementación efectiva de todos los mecanismos requeridos y evaluar su idoneidad. De igual forma, el BM revisará el informe de auditoría anual, los informes financieros intermedios semestrales no auditados y deberá realizar al menos dos misiones de supervisión completa al año. Esta estrategia de supervisión estará sujeta a evaluaciones periódicas y a ajustes según el desempeño y el grado de riesgos. Adquisiciones 30. MIDES – FODES se encargará de hacer las adquisiciones del Proyecto, de conformidad con las “Normas: Adquisiciones con Financiamiento para Políticas de Inversión (IPF) por Prestatari os del Banco Mundial” (con fecha de julio del 2016) (“Normas de Adquisiciones”). La Estrategia de Adquisiciones del Proyecto para el Desarrollo (PPSD), preparada por el Prestatario, describe cómo las adquisiciones de esta operación apoyarán el cumplimiento del ODP y generará un valor económico en un enfoque basado en el riesgo. La PPSD ofrece un análisis de mercado adecuado que permite justificar los métodos de selección del Plan de Adquisiciones. Las contrataciones de obras, bienes, consultorías y servicios distintos a los de consultorías se harán con base en los umbrales mandatorios de revisión ex ante que se detallan en el Anexo I del Procedimiento de Adquisiciones del BM. Se preparó un Plan de Adquisiciones para los Componentes 1 y 3, basado en la estrategia PPSD, la cual brinda un adecuado análisis de mercado que sustenta los métodos de selección detallados en dicho plan. Tal como se indica en el PPSD, el Componente 2 solo financiará los servicios de TMC (ítems no adquiribles). Todos los métodos de adquisición, así como las funciones y responsabilidades de las entidades participantes, están definidos en el Manual de Operaciones del Proyecto. En la Tabla A.2.4 se muestra un resumen de la PPSD, incluyendo la metodología recomendada para contratos de mayor valor. 31. Plan de Adquisiciones. El Prestatario preparó el Plan de Adquisiciones con base en la estrategia PPSD, el cual fue consensuado con el BM. De conformidad con el párrafo 5.9 de las Normas de Adquisiciones, el Sistema de Seguimiento de Adquisiciones (STEP, por sus siglas en inglés) del Banco Mundial se utilizará para preparar y actualizar, autorizar y actualizar el Plan de Adquisiciones y realizar todas las transacciones de compras del Proyecto. Al Prestatario ya se le capacitó sobre el uso del sistema. 32. Obras Civiles. El Proyecto financiará obras de infraestructura a pequeña escala. Entre ellas, mencionamos la rehabilitación de centros de salud y centros comunitarios, mejoramiento de sistemas de drenaje de agua, rehabilitación/construcción de pequeños sistemas de agua, instalación de conexiones domiciliares de agua potable y aguas servidas, construcción de centros de salud, etc. Página 61 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 33. Bienes. Los bienes que financiará el Proyecto comprenden equipos y materiales médicos, equipos de informática y comunicaciones, software, etc. 34. Contratación de Servicios distintos a las Consultorías. El Proyecto contempla contratar servicios de impresión, recolección de datos, comunicaciones, publicidad y servicios varios. 35. Selección de consultorías. Las consultorías que financiará el Proyecto se enfocarán en servicios de M&E, supervisión de obras civiles y auditorías externas, entre otras cosas . 36. Pliegos Estándares de Licitación. Todos los contratos sujetos a procesos internacionales competitivos utilizarán los Pliegos Estándares de Licitación. De igual manera, los utilizarán los contratos señalados en las tablas del Plan de Adquisiciones del sistema STEP. 37. Costos Operativos. Se refieren a los gastos recurrentes razonables que la entidad ejecutora no hubiese incurrido en ausencia del Proyecto. Éste cubrirá costos de operación como suministros de oficina, comunicaciones y publicidad, mantenimiento de computadoras y equipos, viáticos para personal local e internacional, entre otros gastos operativos. El Proyecto también financiará los costos de capacitaciones, viajes y viáticos de educandos e instructores, así como alquiler de instalaciones. 38. Evaluación de Capacidades. Se llevó a cabo un estudio sobre la capacidad de adquisición para evaluar la idoneidad de los procedimientos de adquisiciones de MIIDES – FODES. La evaluación se centró en la manera en que está organizada la entidad para hacer adquisiciones o contrataciones mediante fondos externos o nacionales. Temas como estructura básica del personal, sistema de registro de los procesos de compra, controles internos, funciones y responsabilidades de los comités de evaluación, firma y administración de contratos fueron discutidos con cada entidad como parte de la evaluación. 39. Si bien MIDES – FODES cuenta con una estructura y procedimientos básicos, posee limitada experiencia con operaciones financiadas por fuentes externas. Por ejemplo, hasta el momento ha trabajado con solo con dos procesos de adquisiciones de fondos externos y posee conocimientos limitados sobre las directrices de adquisición del BM. Incluso, el MIDES – FODES se ha visto afectado por restricciones presupuestarias mientras que los procesos han resultado de menor valor y/o con retrasos. Por ende, necesita fortalecer a su personal de adquisiciones y sus procedimientos de implementación. Como tal, MIDES – FODES contratará personal adicional necesario para llevar a cabo el Proyecto y fortalecer sus herramientas, registros y controles internos correspondientes a las diferentes tareas de adquisición y administración de contratos. Se han incorporado medidas de mitigación en el Manual de Operaciones, acordadas en consecuencia con el BM. 40. Los aspectos técnicos de las actividades previstas de adquisición demandarán coordinación entre todas las instituciones. MIDES – FODES cuenta con limitada experiencia/conocimiento sobre los aspectos técnicos de las adquisiciones que se harán con fondos del Proyecto, por ejemplo, equipamiento médico. El Proyecto costeará la contratación de consultores técnicos para que apoyen al MIDES – FODES y MSPAS y, de ser necesario al MIDES y SESAN en la preparación y revisión de las especificaciones técnicas. El Manual de Operaciones contiene en detalles las funciones y responsabilidades de las diversas entidades participantes. Página 62 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 41. Frecuencia de la Supervisión de las Operaciones de Adquisiciones: Además de la supervisión de revisiones ex ante que realice la oficina del BM, se organizarán misiones anuales de supervisión con visitas de campo para hacer revisiones ex post en el 20% de las operaciones de adquisición. Tabla A.2.4 Resumen de la Estrategia PPSD (para contratos de valores más altos) Descripción Costo Revisión Método de mercado Método de selección estimado (US$) OBRAS CIVILES Renovación y rehabilitación de puestos de Invitación a Licitar - Post 901,316 Ex post Nacional - abierta salud calificación Construcción de nuevos puestos de salud (en Invitación a Licitar - Post 13,727,211.73 Ex ante Nacional - abierta los años 2018 y 2019) calificación Construcción de sistemas de agua (en los años Ex post Invitación a Licitar - Post 8,630,000 Nacional - abierta 2017, 2018 y 2019) calificación Construcción de letrinas (en los años 2017, Ex post Invitación a Licitar - Post 3,470,000 Nacional - abierta 2018 y 2019) calificación BIENES Adquisición de motocicletas y vehículos para Invitación a Licitar - Post 5,436,751 Ex ante Nacional - abierta el MSPAS calificación Equipamiento TI Invitación a Licitar - Post 2,031,506 Ex ante Internacional - abierta calificación Equipos de oficina para centros de salud Invitación a Licitar - Post 8,208,942.91 Ex ante Internacional - abierta calificación Calidad del agua Invitación a Licitar - Post 2,000,000 Ex ante Nacional - abierta calificación Cloradores Invitación a Licitar - Post 2,150,000 Ex ante Nacional - abierta calificación Equipos para la vigilancia de la calidad del Invitación a Licitar - Post 1,313,872 Ex ante Nacional - abierta agua calificación Equipos antropométricos y de cadena de frío; Invitación a Licitar - Post 1,210,192.20 Ex ante Internacional - abierta estetoscopios calificación Filtros domésticos para purificación de agua Nacional - abierta Invitación a Licitar - Post 550,000 Ex ante calificación Micronutrientes Nacional - abierta Invitación a Licitar - Post 909,090.90 Ex ante calificación Productos de incentivo Invitación a Licitar - Post 1,278,595 Ex ante Nacional - abierta calificación Kits para cambios conductuales Invitación a Licitar - Post 2,668,203 Ex ante Nacional - abierta calificación SERVICIOS DISTINTOS A LOS DE CONSULTORÍA Impresión de material educativo Invitación a Licitar - Post 682,015 Ex ante Nacional - abierta calificación Servicios logísticos para formación MSPAS Invitación a Licitar - Post 2,040,534 Ex ante Nacional - abierta calificación Servicios logísticos para formación SESAN Invitación a Licitar - Post 1,459,892 Ex ante Nacional - abierta calificación Servicios logísticos para la formación sobre Invitación a Licitar - Post 3,911,295 Ex ante Nacional – abierta cambios conductuales SESAN calificación Servicios de logística para la formación de Invitación a Licitar - Post 300,000 Ex post Nacional – abierta funcionarios SESAN calificación Materiales de impresión Invitación a Licitar - Post 2,862,612 Ex ante Nacional – abierta calificación CONSULTORÍAS Página 63 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Descripción Costo Revisión Método de mercado Método de selección estimado (US$) Supervisión de obras civiles (letrinas) 347,000 Ex post Nacional, Limitada Lista Corta, SBCC Supervisión de obras civiles (rehabilitación) 90,131.60 Ex post Nacional, Limitada Lista Corta, SBCC Supervisión de obras civiles (nuevas 1,372,721.17 Ex ante Internacional, Limitada Lista Corta, SBCC instalaciones) Estrategia de comunicación 2,176,000 Ex ante Nacional, Limitada Lista Corta, SBCC Supervisión de obra civil (introducción de 863,000 Ex ante Internacional, Limitada Lista Corta, SBCC agua) Campaña de comunicación 599,000 Ex ante Nacional, Limitada Lista Corta, SBCC Evaluación de la línea de base, a medio plazo y 1,000,000 Ex ante Internacional, Limitada Lista Corta, SBCC final (*) Paquetes de adquisición y revisión ex ante del BM según lo definido en el plan de adquisiciones. Ambiental y Social (incluyendo Salvaguardas) 42. La mayoría de los beneficiarios del Proyecto son pueblos indígenas y por lo tanto el Proyecto se considera como una Iniciativa para Pueblos Indígenas. Se realizó una evaluación sociocultural para identificar las aspiraciones, conceptos, preocupaciones y experiencias de los pueblos indígenas en torno a la desnutrición crónica y enriquecer el diseño del Proyecto. Con base en los resultados de la evaluación sociocultural y de las consultas nivel nacional y departamental, se han incorporado al Manual de Operaciones acciones específicas y disposiciones para promover la participación comunitaria en las decisiones claves del Proyecto. MIDES - FODES/UEP contratará a un especialista en temas sociales para supervisar la implementación de estas acciones y disposiciones, elaborar y ejecutar una estrategia de comunicación culturalmente adecuada y asegurar que todo problema o preocupación que surja durante la marcha del Proyecto a nivel comunitario sea abordado de manera correcta. 43. La evaluación sociocultural comprendió varias etapas: (i) Mapeo de los actores involucrados a nivel nacional y departamental para los primeros cuatro departamentos que participan en el Proyecto; (ii) Entrevistas con actores claves a nivel nacional, departamental y comunitario, entre ellos actores gubernamentales, ONG y organizaciones religiosas; (iii) Grupos focales en doce municipios de los cuatro departamentos priorizados en la Fase I, constituidos por líderes indígenas, curanderos ancestrales, jóvenes y mujeres indígenas; (iv) Análisis teórico de las barreras de acceso, experiencias positivas y negativas para reducir la desnutrición crónica, mortalidad materno – infantil y mayor adopción de métodos de planificación familiar. La siguiente tabla A.2.5 resume varios de los hallazgos claves de la evaluación sociocultural, publicados en los sitios web del Banco Mundial, MSPAS, MIDES y SESAN. Tabla A.2.4. Resumen de la Evaluación Sociocultural Acceso 1. Servicios y Puestos de Salud Oficiales: Existe muy poca presencia de la Atención Primaria en Salud en las comunidades indígenas de los departamentos beneficiarios del Proyecto. En aquellos lugares donde hay puestos de salud, es común que carezcan de personal médico, medicinas, equipamiento actualizado e infraestructura adecuada. En aquellos casos donde existe infraestructura comunitaria, debido a restricciones legales, el MSPAS no puede utilizarla para brindar servicio de salud oficial alguno. 2. Transporte: Los costos de transporte son también otra barrera seria que enfrentan las familias indígenas para llegar hasta los puestos de salud para satisfacer sus necesidades de atención primaria de salud, tales como vacunas y situaciones de emergencias médicas. 3. Sistemas de Salud Oficial vs. Tradicional: La mayoría de las personas y familias indígenas buscan Página 64 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) atención medica acudiendo primero a sus sistemas de salud tradicionales, entre ellos curanderos, comadronas, diversos especialistas como “curanderos de huesos” y guías espirituales. Si este sistema no resuelve sus problemas, entonces acuden al sistema de salud oficial, en ocasiones muy tarde para solucionar sus problemas de salud. 4. Partos: En Guatemala, el porcentaje de partos atendidos por las comadronas en el caso de las mujeres es significativamente más alto (mínimo 46.5%) que los partos de mujeres no indígenas (14%). 5. Alimentos: Muchas mujeres carecen de suficientes recursos para ofrecerles a sus hijos una dieta saludable y balanceada. La dieta básica de la mayor parte de las comunidades indígenas consiste en el consumo de frijoles y maíz producidos por una agricultura de subsistencia, complementada con comida chatarra. Si bien, hay cierta producción de hortalizas y vegetales, la mayor parte se vende a los mercados. El consumo de carne es limitado porque este rubro sobrepasa las posibilidades presupuestarias de la mayor parte de las familias, en especial de las familias numerosas. Si bien, muchas familias tienen entre cuatro y seis hijos, algunas llegan a procrear hasta 17 hijos. Este hecho se ve agravado por frecuentes casos de embarazos seguidos donde los infantes que podrían recibir lactancia, dejan de ser amamantados cuando la mamá queda embarazada. 6. Agua y Saneamiento: La mayoría de las familias indígenas tienen acceso a agua corriente en sus casas y letrinas, pero es agua sin tratamiento y carecen de sistemas de drenaje. En vista que el agua es utilizada para lavar, cocinar, preparar alimentos e higiene, queda claro que se convierte en un obstáculo que atenta contra la consecución de óptimos resultados de salud. En las comunidades rurales indígenas existen muy pocos sistemas de drenaje, disposición y tratamiento de aguas negras, aguas servidas y desechos sólidos. Aspectos 1. Sistemas de salud tradicionales: La atención de salud tradicional va más allá de la dimensión Culturales & meramente física, pues también abarca la salud emocional y espiritual. La salud y la enfermedad Pertinencia son casi siempre vistos como una dinámica integral entre el individuo, la familia y la comunidad y sus relaciones entre sí y con su entorno natural. 2. Papel de la comadrona: La comadrona es considerada la principal profesional de salud a nivel comunitario. Las comadronas nacen con el don, no se “hacen”. Son las guardianas de las plantas y tratamientos medicinales ancestrales de la comunidad. Su función va más allá de una partera porque fungen como ginecólogas, obstetras, consultoras de planificación familiar y pediatras. Las Comadronas juegan un papel fundamental en torno a la planificación familiar y otros comportamientos críticos para la desnutrición crónica y mortalidad materno – infantil porque son el principal punto de referencia de la comunidad, de la familia y del individuo desde la perspectiva de salud y gozan de altos niveles de confianza dentro de sus comunidades, 3. Las Comadronas & y el sistema oficial: Es bien sabido que los esfuerzos que se han hecho para “integrar” a la comadrona en el sistema de salud oficial han reducido sus funciones en los puestos de salud a limpieza, arreglar camas, llevar comida y otras tareas de asistente, limitando su rol en la atención de sus pacientes. La forma en que se ha tratado a esta figura comunitaria importante ha provocado una gran desconfianza en las comunidades indígenas y en las comadronas hacia el sistema oficial. En otros casos, se han dado casos en que el sistema oficial culpan a las comadronas por influir en las decisiones de las mujeres de no buscar la atención médica oficial tiempo o por promover prácticas inadecuadas o perjudiciales. A las comadronas y los curanderos ancestrales a menudo se les llaman “brujos”. Prácticas 1. Planificación familiar: Debido a creencias religiosas, normas machistas o violencia familiar, las niñas y las mujeres buscan métodos anticonceptivos a escondidas de sus parejas en los puestos de salud o en otras comunidades que no son la suya. Al mismo tiempo, se descubrió que muchas mujeres utilizan el método anticonceptivo Depo Provera porque requiere únicamente de una inyección cada tres meses y por ende, es más fácil mantenerlo en secreto de sus parejas. 2. Lactancia materna: A pesar que se descubrió que la mayoría de las mujeres amamantan en la medida de lo posible, también se supo que las mujeres consideran que una vez que vuelven a Página 65 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) quedar embarazadas ya no pueden o no deben seguir amamantando. Las malas prácticas nutricionales donde la mujer es la última en comer o tiene una dieta desbalanceada y limitada influyen además en su capacidad de producción de leche. En algunos casos, las mujeres tienen la percepción que darles a sus hijos recién nacidos fórmula o incluso coca cola es mejor que la leche materna porque ésta cuesta dinero y es un “lujo” 3. Suplementos Nutricionales: Los esfuerzos anteriores por complementar las prácticas dietéticas con suplementos nutricionales han sido todo un fracaso porque las mujeres indígenas no comprenden el propósito de los suplementos o no saben cómo integrarlos a sus prácticas culinarias y dieta. 4. Educación & Alfabetismo: Se descubrió que existe una alta correlación entre el nivel educativo de la mujer y los niveles de desnutrición crónica. Los departamentos que beneficiará el Proyecto presentan una gama muy diversa de grupos lingüísticos y de niveles de capacidad monolingüe y bilingüe. La prestación efectiva de capacitaciones y de servicios de atención primaria, especialmente en cuanto a cambios de comportamiento, debe ajustarse a los niveles de educación, alfabetismo y características lingüísticas de las comunidades en cada región. 5. Emergencias & atención en el sistema de salud oficial: Se descubrió que la mayoría de las mujeres busca atención médica del sistema de salud oficial cuando sus familias, en especial sus esposos y suegras así lo autorizan. La falta de recursos, el grado de machismo y la gran desconfianza hacia el sistema de salud oficial han provocado muchas muertes maternas e infantiles porque la decisión de buscar ayuda médica en el sistema de salud oficial a menudo es muy tarde para obtener una atención oportuna. 6. Agua y Saneamiento: Existe un rechazo absoluto de usar cloro para tratar el agua. Las personas se quejan del olor y cómo el cloro afecta el sabor, mientras que otros aducen que les ha enfermado, especialmente porque creen que se echó demasiado cloro al agua. En cuanto a las aguas negras y desechos sólidos, en las comunidades indígenas rurales no existen dichos servicios, de tal modo que las aguas residuales son descargadas sin tratamiento alguno, mientras que la basura se entierra o se quema. Oportunidades 1. Modelo de Salud Incluyente: El piloto de este modelo implementado por el Instituto de Salud Incluyente en varios municipios de Guatemala ha demostrado resultados muy impresionantes en la reducción de la desnutrición crónica, mortalidad materno – infantil y en el mejoramiento de las prácticas de planificación familiar. Este modelo toma como punto de partida y fortalece tanto el sistema ancestral como el sistema occidental para que trabajen de manera complementaria con respecto de las creencias, prácticas y servicios que cada uno ofrece. Este modelo constituye el pilar del modelo de APS del MSPAS que financiará el Proyecto. 2. Políticas sobre las Comadronas: En este año se aprobó la Política Nacional para las Comadronas. Contiene medidas para darle su merecido reconocimiento, fortalecimiento y apoyo al rol que juegan las comadronas en la atención de salud en Guatemala. 44. Se celebró un taller nacional el 13 de julio del 2016 con un grupo de representantes indígenas de los departamentos beneficiarios. Con base en los resultados de la evaluación sociocultural y en vista del diseño del Proyecto, los participantes del taller identificaron: (a) Disposiciones que garanticen una participación efectiva y un amplio apoyo comunitario de los líderes comunitarios, beneficiarios y actores involucrados en las decisiones claves del Proyecto que puedan afectarles o beneficiarles; (b) Acciones explícitas que garanticen la prestación de servicios culturalmente adecuados y de calidad. El Modelo de Salud Incluyente que el Proyecto ampliará responde directamente a la mayoría de los temas señalados por la evaluación sociocultural. Con la finalidad de asegurar que las consultas, participación y priorización adecuada de las comunidades indígenas y de otros beneficiarios se apliquen para otras decisiones claves del Proyecto que vayan más allá del modelo de atención, el Manual de Operaciones del Proyecto aborda una serie de áreas claves, tales como: (i) Identificación y focalización de las comunidades claves o sedes para organizar la prestación de los servicios de salud, incluyendo los sitios donde se financiarán las obras Página 66 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) de infraestructura; (ii) Diseños y adaptaciones adecuadas a la infraestructura que prestan los puestos de salud para integrar de manera efectiva las preferencias culturales y los elementos de diseño contextual; (iii) Contratar y formar personal de salud auxiliar local que se encargará de brindar los servicios y de facilitar la interfaz entre los sistemas tradicionales y los sistemas occidentales, utilizando normas locales como los requisitos bilingües; (iv), Capacitaciones, sensibilización y formación de capacidades del personal de los puestos de salud, a fin de garantizar una atención respetuosa y de calidad para los pacientes indígenas; (v) Apoyo y fortalecimiento de los curanderos tradicionales; (vi) Intercambio intercultural y sensibilidad para fortalecer la interfaz y la comprensión tanto del sistema oficial de salud como del sistema indígena ancestral; (viii) Planificación adecuada y planes de asistencia técnica para acompañar las iniciativas de agua y saneamiento; (ix) Inclusión de las enfermedades tradicionales/locales/indígenas y de los servicios en los sistemas de información oficiales; (x) Medidas específicas para garantizar la participación de las comunidades y líderes indígenas en los procesos de monitoreo y evaluación del Proyecto. mejorar la focalización y entrega efectiva y culturalmente apropiada de las transferencias monetarias. Tanto la evaluación sociocultural como un resumen de las principales acciones integradas al Manual de Operaciones destinadas a cumplir con la OP/BP 4.10 fueron publicados en los sitios web del BM, MIDES, SESAN y MSPAS el 4 de noviembre del 2016. 45. En las comunidades no indígenas, el Modelo de Salud Incluyente es también relevante porque se forja a partir de conceptos y prácticas comunitarias locales alrededor de la salud, sin importar si están basadas o no en sistemas indígenas tradicionales. El modelo se ha aplicado con éxito tanto en comunidades indígenas como no indígenas en Guatemala. Al mismo tiempo, los procesos participativos para todas las comunidades se respetarán a través del involucramiento de los COCODES y COMUDES. 46. Se determinó que ninguna actividad que demande acciones de reasentamiento involuntario, de conformidad con OP/BP 4.12 será elegible para recibir financiamiento del Proyecto. El MGAS del Proyecto contendrá criterios de evaluación para garantizar que cualquier donación de tierras sea a través de medios voluntarios. El MGAS describe la existencia del Mecanismo de Atención y Resolución de Quejas, el cual toma en consideración los sistemas nacionales, y el actual sistema de información y quejas del MSPAS. 47. A nivel operativo, la responsabilidad de la debida diligencia ambiental del Proyecto descansará en los hombros del personal asignado de MIDES – FODES/UEP, quiénes se encargarán de recolectar, analizar y reportar los datos ambientales al MIDES, MSPAS, SESAN y Banco Mundial como parte de los informes trimestrales y anuales de avance de la ejecución que debe remitir MIDES – FODES /UEP. El MGAS orienta cómo proceder al momento de mitigar cualquier impacto ambiental potencial de las obras previstas. La evaluación ambiental de cada subproyecto estará a cargo de un consultor contratado por MIDES – FODES/UEP, cuyos términos de referencia se apegarán a lo estipulado en el MGAS. Monitoreo & Evaluación 48. Dado que las intervenciones del Proyecto contribuirán a la Estrategia Nacional de Prevención de la Desnutrición Crónica 2016 – 2020, MIDES - FODES/UEP dará seguimiento y evaluará el avance y los resultados de las reformas impulsadas por el Proyecto en el contexto del monitoreo global de la Estrategia Nacional. Con el objetivo de darle seguimiento al grado de cumplimiento del ODP, el Marco de Resultados del Proyecto contendrá cuatro indicadores de resultados a nivel de ODP y cuatro IDP. Los cuatro IDP contribuirá a demostrar el avance hacia el cumplimiento de los cuatro indicadores a nivel de ODP. También se utilizarán otros indicadores para darle seguimiento a los resultados de salud en los Página 67 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) proyectos financiados por el BM (llamados indicadores sectoriales básicos) y servirán de indicadores de resultados intermediarios. La matriz de indicadores de desembolso del Proyecto aparece en el Anexo 4. 49. A nivel operativo, la responsabilidad general del M&E descansará en los hombros del personal asignado de MIDES – FODES /UEP. Los resultados incluidos en la Matriz de Indicadores de Desembolso del Proyecto del Componente 2 (IDP 1, 2 y 4) se verificarán a través de una entidad externa seleccionada mediante un proceso competitivo, y financiada por el Componente 3. El Comité Directivo analizará los datos de monitoreo durante sus reuniones periódicas para valorar las probabilidades de cumplimiento de los ODP y tomar las medidas correctivas oportunas y necesarias. Los datos de M&E del Proyecto se emplearán en informes analíticos sobre el avance e impacto de la estrategia nacional. Para fortalecer la capacidad M&E a largo plazo del MSPAS y de la SESAN, el Proyecto apoyará los ajustes/mejoras y ampliación de los sistemas de información de salud en uso en las áreas de intervención. Asimismo, el personal de MIDES – FODES /UEP, MSPAS y SESAN, así como trabajadores locales recibirán capacitación externa y de servicio según sea necesario. También se contratarán servicios independientes de M&E para la evaluación de mitad de periodo y final del Proyecto. 50. En la medida de lo posible, el avance hacia los resultados se monitoreará mediante fuentes de datos rutinarios. Acá se tomarían datos de los sistemas de información y registros administrativos de MIDES, MSPAS, SESAN, municipios y MINFIN. Además, tal como se mencionó antes, el Proyecto financiará los ajustes y ampliación de los sistemas locales de información de salud. Algunos indicadores como los relacionados con la lactancia materna podrían demandar la elaboración de encuestas especiales. 51. Los datos de la mayoría de los indicadores se reportarán con frecuencia anual. Los informes de avance comprenderán datos sobre las quejas introducidas y sus soluciones, con la finalidad de tomar las medidas correctivas oportunas. Los indicadores generados a través de los mecanismos de participación ciudadana se darán a conocer de manera anual siguiendo el proceso de monitoreo y retroalimentación ciudadana. La valoración de la marcha del Proyecto se hará durante la evaluación de mitad de periodo y cierre del Proyecto. 52. El Banco Mundial brindará apoyo a la implementación de acuerdo con un plan detallado diseñado para tal propósito (ver Anexo 3). Dicho apoyo se centrará en la ejecución oportuna de las actividades acordadas y el Plan de Adquisiciones. Comprende además la dotación del soporte técnico necesario, realización de revisiones fiduciarias y acciones de M&E. Todo esto se hará como parte de las visitas periódicas de apoyo a la implementación, revisiones de datos y de documentos, discusiones con las contrapartes gubernamentales, ONG y actores pertinentes y visitas a los sitios e instalaciones del Programa, según sea necesario. En cuanto al M&E, el Banco Mundial prestará atención particular a la revisión de los datos de monitoreo y verificación /evaluación/documentación de los resultados del Programa e IDP remitidos por el MSPAS, reservándose el derecho de tomar la decisión final, para fines de liberación de fondos, en cuanto al cumplimiento o no de los IDP acordados. Rol de los Asociados (en caso aplicable) 53. El Fondo Belga, el Gobierno Canadiense, UE, BID, OPS, COSUDE, UNICEF, USAID y PMA brindan apoyo en materia de salud y nutrición en Guatemala. En particular, el Fondo Belga financia iniciativas en seguridad alimentaria, incluyendo sistemas agroforestales inteligentes; el Gobierno Canadiense, acciones para reducir la mortalidad materno-infantil; el BID tiene proyectos que financian la atención primaria de salud, agua y saneamiento. La UE, principalmente a través de la AECI, financia acciones de agua y Página 68 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) saneamiento y gobernanza en seguridad alimentaria y nutrición. COSUDE apoya medios de subsistencia. Hablando en términos de asistencia técnica, la OPS apoya el fortalecimiento de los sistemas de salud; por su parte, USAID brinda asistencia a ciertos aspectos del fortalecimiento del sistema de salud y seguridad alimentaria. El PMA apoya el tema de la seguridad alimentaria mientras que UNICEF brinda asistencia técnica en nutrición materno-infantil. En las áreas de intervención del Proyecto, los principales socios donantes son Fondo Belga, Canadá, BID, UE (especialmente a través de AECI), COSUDE y USAID. Página 69 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 3: PLAN DE APOYO A LA IMPLEMENTACIÓN PAÍS: Guatemala Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala Estrategia y Metodología para el Apoyo a la Implementación 1. El Plan de Apoyo a la Implementación consistirá en la supervisión frecuente por parte del BM, diálogos periódicos con el Gobierno, revisiones conjuntas recurrentes de la marcha del Proyecto y supervisión regular de la ejecución y actividades fiduciarias del Proyecto . La supervisión día a día a manos del Banco Mundial contribuirá a apoyar la marcha del Proyecto y a identificar situaciones que demanden revisiones o reuniones específicas. El diálogo permanente facilitará la identificación temprana de los problemas, la participación de actores claves y la oportuna asesoría/soporte técnico para superar obstáculos. Las revisiones se darán al menos dos veces al año para inspeccionar el grado de cumplimiento de los IDP y de los indicadores del Marco de Resultados acordados. Durante cada una de las revisiones, deberá identificarse el tipo de apoyo a la implementación que se necesita, seguido de la toma de decisiones conjuntas sobre la asistencia específica demandada. Plan de Apoyo a la Implementación y Recursos Necesarios Tiempo Enfoque Destrezas Necesarias Estimación de Rol de Recursos Asociados Asistencia técnica para el PTMC Ajustes al paquete de APS, nutrición y desarrollo infantil Gerente del Proyecto temprano. Oficial Sénior de Operaciones Capacitaciones Especialista en Adquisiciones Especialista en Protección Social Comunicación para Especialista en Temas Sociales propiciar cambios de Especialista en 100 semanas Primeros 12 meses comportamientos a Gestión Financiera hombres nivel comunitario Especialista en Equipos Médicos – STC Ajustes del sistema de Especialista Ambiental información Arquitecto/Especialista en Obras Civiles Primera fase de obras civiles (puestos de salud, agua y saneamiento y equipos) Gerente del Proyecto Ampliación de las Oficial Sénior de Operaciones 300 semanas 12–48 meses intervenciones Especialista en Adquisiciones hombres Especialista en Temas Sociales Página 70 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Aplicación del sistema Especialista en de información Gestión Financiera actualizado Especialista en Equipos Médicos – STC Especialista Ambiental Arquitecto/Especialista en Obras Civiles Gerente del Proyecto Oficial Sénior de Operaciones Especialista en Adquisiciones Finalización de todas Especialista en Temas Sociales las actividades Especialista en pendientes 150 semanas 49–60 meses Gestión Financiera hombres Especialista en Equipos Médicos Evaluación del – STC Proyecto Especialista Ambiental Arquitecto/Especialista en Obras Civiles Página 71 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 4: MATRIZ DE INDICADORES DE DESEMBOLSO DEL PROYECTO Porcentaje del Línea de Calendario Indicativo para Cumplir el IDP Financiamiento Financiamiento base del Total Asignado Año 1 Año 2 Año 3 Año 4 Año 5 Total IDP IDP 1. Cobertura de la atención prenatal con 18.7 US$4 millones 4% 30% 50% al menos cuatro consultas (2015) Definición/Descripción del Logro: 30 por ciento y 50 por ciento de todas las embarazadas en las áreas de intervención32 reciben al menos cuatro consultas de atención prenatal. El desembolso escalable proporcional al grado de cumplimiento de este IDP será aplicado al segundo 50 por ciento del financiamiento correspondiente del IDP, de conformidad con una fórmula señalada en la Tabla de Desembolsos. IDP 2. Registro único de beneficiarios recibe Datos No Ya inició su datos a nivel individual sobre el uso del US$3 millones 3% compartidos (2015) implementación sistema de salud. con el PTMC Definición/Descripción del Logro: El Registro Único de Beneficiarios recibe datos del SIGSA, con registros individuales de uso de cada componente de los servicios básicos de atención de salud. El 50 por ciento se desembolsará cuando se actualice el SIGSA para incluir a los registros individuales con la información requerida para confirmar si se han cumplido las corresponsabilidades, a la vez que la inter operatividad del Registro Único y de SIGS sea funcional. El restante 50 por ciento se desembolsará cuando los datos se compartan con el PTMC para fines de verificación de las corresponsabilidades. IDP 3. Porcentaje de niños de seis meses de 43% US$4 millones 4% 50%* 65% edad con lactancia materna exclusiva (2015) Definición/Descripción del Logro: El 50 por ciento y el 65 por ciento de todos los infantes de 6 meses de edad reciben lactancia materna exclusiva (es decir, el babé recibe únicamente leche materna. No se le da otros líquidos o sólidos – ni siquiera agua – salvo las soluciones de rehidratación oral o gotas/jarabes de vitaminas, minerales o medicinas). El desembolso escalable proporcional al grado de cumplimiento de este IDP será aplicado al segundo 50 por ciento del financiamiento correspondiente del IDP, de conformidad con una fórmula señalada en la Tabla de Desembolsos. En la actualidad, el sistema de información del MPSAS recopila datos sobre la lactancia materna exclusiva de infantes entre 0 y 5 meses de edad. El sistema será ajustado para recopilar y arrojar información sobre lactantes de seis meses de edad. La información de la línea de base proviene de los resultados preliminares de la última ENMSI, la cual contiene cifras sobre lactantes de 4 y 5 meses de edad, de tal modo que se espera que los datos reales de la línea de base correspondiente a infantes de seis meses sean menor a lo que arrojó la ENMSI. * metas de desembolso GFF IDP 4. Porcentaje de niños menores de dos PTMC años beneficiarios del PTMC que reciben 0% ajustado US$3.75 millones 4% 30% * 70%* transferencias monetarias por cumplir con el (2015) empezó a ejecutarse 32Las áreas de intervención fueron seleccionadas por sus elevados índices de retardo de talla, mortalidad materno – infantil, una importante población de menores de cinco años y una alta proporción de población rural e indígena (especialmente en las montañas). Página 72 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ciclo de verificación de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención Definición/Descripción del Logro: La primera porción (US$ 2 M) se desembolsará cuando se cumpla con el siguiente indicador: El PTMC es ajustado para incluir como corresponsabilidad de salud los componentes de los servicios básicos de APS. La segunda porción (US$ 1.75 M) se liberará al momento de alcanzar la meta (70%) de este indicador. Numerador: número de niños menores de dos años de edad cuyo hogar participa en el Programa de TMC y cumple con todo el ciclo de verificación de las corresponsabilidades de salud (y pagos conexos), tal como aparecen definidas en el Manual de Operaciones del PTMC. Denominador: número de niños menores de dos años de edad cuyo hogar participa en el PTMC. * metas de desembolso GFF Página 73 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Tabla de Protocolo para la Verificación de los IDP IDP Escalabilidad de Protocolo para evaluar cumplimiento del IDP y verificación de datos/resultados desembolsos Fuente de Datos/Institución Entidad Procedimiento (Sí/No) Verificadora 1 Cobertura de la atención Una entidad evaluadora independiente Evaluación prenatal con al menos Sí Sistema de información de MSPAS realizará una encuesta para validar los independiente cuatro consultas datos 2 Registro único de Plan aprobado por todas las instituciones beneficiarios recibe datos a participantes (MIDES/MSPAS). El BM nivel individual sobre el uso hará una visita para verificar el del sistema de salud funcionamiento del Registro Único de No MIDES/MSPAS MIDES/BM Beneficiarios y que éste recibe datos a nivel individual del SIGSA sobre el uso del sistema de salud y que el MIDES lo emplea para verificar corresponsabilidades 3 Porcentaje de niños de seis Sistema de información de MSPAS; Una entidad evaluadora independiente Evaluación meses de edad con Sí ENSMI y encuestas CAP realizará una encuesta para validar los independiente lactancia materna exclusiva (Conocimientos, Actitudes y Prácticas) datos 4 Porcentaje de niños menores de dos años beneficiarios del PTMC que reciben transferencias Una entidad evaluadora independiente MIDES – Sistema de información del Evaluación monetarias por cumplir con No revisará los registros administrativos del PTMC independiente todo el ciclo de verificación PTMC de corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención Página 74 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) Tabla de Desembolsos para Indicadores de Desembolso del Proyecto Financiami Valor mínimo del Valores Financiamie Fecha ento IDP a cumplir máximos del nto del tope # Indicador de Desembolso del disponible para liberar IDP a alcanzar Determinación del monto del financiamiento a desembolsar Banco para Proyecto (IDP) para desembolsos del para fines de contra los valores del IDP alcanzados y verificados asignado al alcanzar resultados financiamiento desembolsos IDP el IDP previos del Banco Cobertura de la atención El primer 50 por ciento o primera porción se desembolsará prenatal con al menos cuatro cuando se haya verificado que se alcanzó el 30 por ciento de la consultas cobertura de la atención prenatal. El segundo 50 por ciento se US$4 N/A Dic-31- 1 30% 50% desembolsará de manera proporcional al avance verificado hacia millones 2021 el cumplimiento del valor meta del 60%, según la siguiente fórmula: US$2 millones / (20) X punto porcentual adicional alcanzado después de la primera porción. Registro único de beneficiarios El primer 50 por ciento o primera porción se desembolsará una recibe datos a nivel individual Datos se vez que se haya actualizado el SIGSA para: (a) Incluir registros sobre el uso del sistema de comparten individuales con la información requerida para confirmar el salud US$3 N/A Dic-31- Ya inició su con el PTMC cumplimiento de las corresponsabilidades; (b) Hacer funcional la 2 millones 2021 implementación para verificar inter operatividad del Registro Único de Beneficiarios y del SIGSA. corresponsabil El segundo 50 por ciento se desembolsará una vez que se idades compartan los datos con el PTMC para verificar el cumplimiento de las corresponsabilidades Porcentaje de niños de seis El primer 50 por ciento o primera porción se desembolsará una meses de edad con lactancia vez que se haya verificado que la prevalencia de niños de seis materna exclusiva meses de edad con lactancia materna exclusiva alcanzó el 50 por ciento. US$4 N/A Dic-31- 3 50% 65% El segundo 50 por ciento se desembolsará de manera millones 2021 proporcional de acuerdo con el avance verificado hacia el cumplimiento del valor meta del 65 por ciento, según la siguiente fórmula: US$2 millones / (15) X punto porcentual adicional alcanzado después de la primera porción. Porcentaje de niños menores La primera porción (US$ 2 M) se desembolsará cuando se haya de dos años beneficiarios del ajustado el PTMC y haya iniciado su implementación con base en PTMC que reciben las corresponsabilidades de salud que incluyen a los componentes PTMC ajustado. ya transferencias monetarias por US$3.75 N/A Dic-31- de los servicios básicos de APS. 4 empezó a 70 cumplir con todo el ciclo de millones 2021 La segunda porción (US$1.75 M) se desembolsará cuando se haya ejecutarse verificación de verificado el cumplimiento del 70 por ciento del valor meta. corresponsabilidades de salud en las áreas de intervención Página 75 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 5: ANÁLISIS COSTE/BENEFICIO DEL PROYECTO 1. El ODP es mejorar las prácticas, servicios y comportamientos seleccionados reconocidos por ser determinantes de la desnutrición crónica (con énfasis en los primeros 1,000 días de vida) en las áreas de intervención. El análisis económico estima los beneficios que percibe el país al alcanzar el ODP, medidos por los IDP definidos. El Proyecto no solo financiará las intervenciones diseñadas para asegurar una mejor nutrición de los recién nacidos (al promover, por ejemplo, la lactancia materna exclusiva por los primeros seis meses de vida y ampliar la cobertura de la promoción del desarrollo infantil), sino que también adoptará un enfoque integral para mejorar las condiciones de vida de los infantes mediante el impulso de la atención prenatal temprana, de la cobertura de inmunización (rotavirus y neumococos) y acceso a agua potable apta para consumo humano. 2. Si bien el Proyecto priorizara las intervenciones dirigidas a infantes entre 0 y 24 meses de edad, éstas generan beneficiarios adicionales tales como las poblaciones de los municipios beneficiados con acceso a los sistemas de agua rehabilitados. Dado que los beneficios puramente económicos de dichas intervenciones, traducidos principalmente como costos menores de salud, son difíciles de cuantificar con base en los datos disponibles (ej. enfermedades transmitidas por el agua) y con la finalidad de obtener un estimado conservador, el análisis de coste/beneficio solo monetiza los beneficios dirigidos hacia las cohortes de recién nacidos que son los beneficiarios más inmediatos del Proyecto. Está demostrado que los beneficios económicos de las intervenciones destinadas a combatir la desnutrición alcanzan su máxima expresión cuando están dirigidas hacia los recién nacidos porque la edad temprana es la fase clave del desarrollo neural,33 lo cual es un factor determinante y crítico para el potencial de ingresos del individuo. 3. Beneficios. Existe sólida evidencia de que se obtienen considerables retornos económicos derivados de la reducción de la desnutrición crónica en los recién nacidos y de las mejoras en el acceso a agua y saneamiento. La evidencia proviene de países de África, Sudeste Asiático y Centroamérica. La magnitud exacta de los retornos económicos, sin embargo, varía según el contexto regional y local. Por lo tanto, es importante emplear los datos correctos para estimar los beneficios de estas intervenciones. Uno de los análisis más convincentes sobre los beneficios a largo plazo del mejoramiento de la condición nutricional de los niños pequeños radica en un estudio de control aleatorio en Guatemala. Los niños entre 0 y 2 años del grupo de tratamiento recibieron diario atole (bebida con alto contenido proteínico), mientras que los niños del grupo de control recibieron bebidas con un bajo contenido proteínico. Esta intervención relativamente limitada condujo a un incremento promedio en el ingreso del 10% (límite inferior del intervalo de confidencia) a pesar que se trata de una muestra relativamente pequeña (Hoddinott et al., 2008). La mayor parte de los estudios no prestan atención a la pregunta que si los beneficios (derivados de una mayor actividad económica o productiva) de intervenciones a pequeña escala son alcanzables o no a una mayor escala. La principal razón de por qué dichas intervenciones representan retornos decrecientes a escala yace en el hecho que enfrentan muchos obstáculos por el lado de la demanda de los mercados laborales, no así en el lado de la oferta. Con el pensamiento conservador que quizás los beneficios no sean ampliables totalmente hasta alcanzar una intervención a gran escala, el análisis calcula los beneficios de un desarrollo neural temprano mejorado que genere aumentos de ingresos (aplicados al salario mínimo) del 10% (y 5% en un escenario alterno). 33Otros beneficios potenciales como ahorros en los costos de salud asociados con enfermedades coronarias, diabetes no dependiente de insulina e hipertensión – condiciones médicas para las cuales hay evidencia de una mayor susceptibilidad debido a una mala nutrición en una etapa temprana de la vida del individuo manifestada como un bajo peso al momento de su nacimiento. Página 62 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) 4. Costos. El análisis considera los costos totales de todo el Proyecto ($100 millones), no así los fondos aportados por el gobierno guatemalteco para el PTMC. El PTMC se enfoca en otras intervenciones que van más allá de los resultados nutricionales. Por ende, los beneficios esperados de este programa no se tomaron en consideración en el presente análisis. Tabla Anexo 5. 1. Supuestos para cuantificar el capital humano adicional realizado debido a una mejor nutrición Horas trabajadas por año 2,000 Años trabajados de por vida 45 Incremento salarial (real) por hora en dólares 0.1/0.05 Incremento salarial (real) por año en dólares 200/100 Incremento salarial (real) como % del salario 5%/2.5% mínimo  Tasa de descuento básica. Los costos/beneficios se descuentan tomando en cuenta la inflación (2%) y el valor tiempo del dinero (VTD) (5%). También se aplicó una tasa de descuento mayor del 12% (con un 10% de valor tiempo del dinero) para verificar la sensibilidad34 de los resultados.  Periodo de tiempo considerado. El análisis considera que los beneficios para las cohortes de niños nacidos entre 2016 y 2021 (duración del Proyecto) empezarán a acumularse a partir del 2036 (aproximadamente cuando la primera cohorte de los beneficiarios empiece su vida laboral).  Población beneficiaria. La principal población meta del Proyecto se concentra en siete departamentos (Alta Verapaz, Chiquimula, Huehuetenango, Quiche, San Marcos, Sololá y Totonicapán). Hay unos 400,000 recién nacidos cada año en las áreas beneficiarias.  Medidas financieras. Se calcularon los beneficios económicos en general de las intervenciones a partir de dos medidas estándares del análisis de inversión: (i) Valor Actual Neto y (ii) Tasa Interna de Retorno de las intervenciones en cuestión. 5. Resultados. Al considerar todos los costos y beneficios de las intervenciones durante los primeros 1000 días de vida (es decir, capital humano mejorado), el análisis encuentra un valor actual neto positivo muy considerable (diferencia entre los beneficios y los costos) sin importar los diversos escenarios considerados. El valor actual neto de las intervenciones en muy positivo (al menos $46.04 millones), mientras que la tasa interna de retorno estimada oscila entre 11.43% y 13.61%. Tabla A.5.2 Estimaciones de Valores Actuales Netos (VAN) y Tasas Internas de Retorno (TIR): Escenarios Línea de base de aumento de Bajo aumento de productividad 35 Factor productividad35 (5%) (2.5%) descuento de Valor Tiempo Valor Actual Tasa Interna Tasa Interna del Dinero Neto de Retorno36 Valor Actual Neto de Retorno36 5% 1,467.30 690.58 13.61% 11.43 % 10% 169.60 46.04 34 No se hizo un análisis de sensibilidad en cuanto a la inflación porque los beneficios son sinónimos de aumentos de productividad, por ende, están medidos en incrementos salariales reales 35 Productividad medida en salario por hora 36 Neto de inflación Página 62 de 62 Banco Mundial Crecer Sano: Proyecto de Nutrición y Salud en Guatemala (P159213) ANEXO 6: MAPA Página 62 de 62