Document of  The World Bank    FOR OFFICIAL USE ONLY  Report No: PAD2705     INTERNATIONAL BANK FOR RECONSTRUCTION AND DEVELOPMENT    PROJECT PAPER  ON A  PROPOSED ADDITIONAL LOAN AND RESTRUCTURING    IN THE AMOUNT OF EUR25.0 MILLION  (US$31.10 MILLION EQUIVALENT)    TO     THE REPUBLIC OF SERBIA    FOR AN  ADDITIONAL FINANCING FOR THE SECOND HEALTH PROJECT    FEBRUARY 27, 2018      Health, Nutrition & Population Global Practice  Europe And Central Asia Region              This document is being made publicly available prior to Board consideration. This does not imply a presumed  outcome. This document may be updated following Board consideration and the updated document will be  made publicly available in accordance with the Bank’s policy on Access to Information.    CURRENCY EQUIVALENTS     (Exchange Rate Effective January 2018)    Currency Unit  =    New Serbian Dinar    95.3 RSD =  US$1  EURO 1 =  US$0.803       FISCAL YEAR  January 1 ‐ December 31                                              Regional Vice President: Cyril E Muller  Country Director: Linda Van Gelder  Senior Global Practice Director: Timothy Grant Evans  Practice Manager: Enis Barış  Task Team Leader(s): Ana Holt      ABBREVIATIONS AND ACRONYMS      ACHI  Australian Classification of Health Interventions  CT  Computerized Tomography Imaging  DALYs  Disability Adjusted Life Years  DRG  Diagnostic Related Group  GoS  Government of Serbia  GRS  Grievance Redress Service  HIF  Health Insurance Fund  HTA  Health Technology Assessment  IBRD  International Bank for Reconstruction and Development  ICD‐10  International Statistical Classification of Diseases and Related Health  Problems 10th Revision  INN  International Non‐Proprietary Name  IRR  Internal Rate of Return  LINACs  Linear accelerators  MoF  Ministry of Finance  MoH  Ministry of Health  MRI  Magnetic Resonance Imaging  NCDs  Non‐communicable diseases  PHC  Primary Health Center  PCU  Project Coordination Unit  PDO  Project Development Objective  POGM  Project Operation and Grants Manual  PPSD  Project Procurement Strategy for Development  RECO  The Republican Expert Committee on Oncology  SSHP  Second Serbia Health Project  US  Ultrasound  VOI  Vojvodina Oncology Institute       The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)          BASIC INFORMATION – PARENT (Second Serbia Health Project ‐ P129539)       Country  Product Line  Team Leader(s)  Serbia  IBRD/IDA  Ana Holt  Project ID  Financing Instrument  Resp CC  Req CC  Practice Area (Lead)  P129539  Investment Project  GHN03 (9318)  ECCWB (7001)  Health, Nutrition &  Financing  Population      Implementing Agency: Ministry of Health      ADD FIN TBL1  Is this a regionally tagged project?  No  [  ]  Situations of Urgent Need or  Bank/IFC Collaboration     Capacity Constraints  No  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects  Original Environmental  Approval Date  Closing Date  Current EA Category  Assessment Category  25‐Feb‐2014  30‐Sep‐2019  Partial Assessment (B)  Partial Assessment (B)  Development Objective(s)    The PDO is to contribute to improving the efficiency and quality of the public health system of the Republic of  Serbia through the strengthening of: (i) health financing, purchasing, and maintenance systems; and (ii) quality  improvement systems and management of selected priority non‐communicable diseases.    Ratings (from Parent ISR)    RATING_DRAFT_Y   ES              Implementation  Feb 27, 2018 Page 1 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   08‐Oct‐2015  04‐Apr‐2016  15‐Sep‐2016  06‐Mar‐2017  07‐Sep‐2017  Progress towards  achievement of  MS  MS  MU  MS  MS            PDO  Overall  Implementation  MS  MS  MU  MS  MS            Progress (IP)  Overall Safeguards  Rating  S    S    S    S    S    Overall Risk  M  M  M  M  M                BASIC INFORMATION – ADDITIONAL FINANCING (Additional Financing for Second Serbia Health Project ‐    P166025) ADDFIN_TABLE  Additional Financing  Urgent Need or Capacity  Project ID  Project Name  Type  Constraints  P166025  Additional Financing for  Restructuring, Scale Up  No  Second Serbia Health Project  Financing instrument  Product line  Approval Date  Investment Project  IBRD/IDA  20‐Mar‐2018  Financing  Projected Date of Full  Bank/IFC Collaboration    Disbursement  31‐Dec‐2021  No  Is this a regionally tagged project?  No    [  ]  Situations of Urgent Need or Capacity Constraints  [  ]  Financial Intermediaries  [  ]  Series of Projects    PROJECT FINANCING DATA – PARENT (Second Serbia Health Project ‐ P129539)   Feb 27, 2018 Page 2 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)  Disbursement Summary (from Parent ISR)    Net   Source of Funds  Total Disbursed  Remaining Balance  Disbursed  Commitments  IBRD    40.00     8.77    29.71  23 %    IDA         %    Grants         %       PROJECT FINANCING DATA – ADDITIONAL FINANCING (Additional Financing for Second Serbia Health Project ‐    P166025)   FINANCING DATA (US$, Millions)          FIN_SUMM_NEW    SUMMARY    Total Project Cost  31.10  Total Financing  31.10  Financing Gap  0.00        DETAILS   PUB_FIN_DETAIL        International Bank for Reconstruction and Development (IBRD)  31.10          COMPLIANCE    Policy  Does the project depart from the CPF in content or in other significant respects?  [    ] Yes   [ ✔ ] No  Does the project require any other Policy waiver(s)?  [    ] Yes   [ ✔ ] No     INSTITUTIONAL DATA     Practice Area (Lead)  Health, Nutrition & Population  Feb 27, 2018 Page 3 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   Contributing Practice Areas      Climate Change and Disaster Screening  This operation has been screened for short and long‐term climate change and disaster risks    Gender Tag    Does the project plan to undertake any of the following?    a. Analysis to identify Project‐relevant gaps between males and females, especially in light of country gaps identified  through SCD and CPF    Yes    b. Specific action(s) to address the gender gaps identified in (a) and/or to improve women or men's empowerment    Yes    c. Include Indicators in results framework to monitor outcomes from actions identified in (b)    Yes      PROJECT TEAM     Bank Staff  Name  Role  Specialization  Unit  Team Leader (ADM  Ana Holt    GHN03  Responsible)  Procurement Specialist (ADM  Benedicta T. Oliveros    GGOPC  Responsible)  Financial Management  Aleksandar Crnomarkovic    GGOEW  Specialist  Hermina Vukovic Tasic  Team Member  Program Assistant  ECCYU  Jelena Lukic  Social Safeguards Specialist    GSUGL  Johanne Angers  Team Member  Senior Operations Specialist  GHN03  Environmental Safeguards  Nikola Ille    GEN03  Specialist  Olena Doroshenko  Team Member  Economist  GHN03  Feb 27, 2018 Page 4 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Zinaida Korableva  Team Member  Operations  GHN03  Zoran Skopljak  Team Member  Legal  GHN03    Extended Team  Name  Title  Organization  Location  Goran Hellers  Hospital Master Plan Specialist    Stockholm  Cancer Care Management  Jaanus Pikani      Specialist  Paolo Giribona  Medical Equipment Consultant                  Feb 27, 2018 Page 5 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)      SERBIA    ADDITIONAL FINANCING FOR SECOND SERBIA HEALTH PROJECT    TABLE OF CONTENTS       I.  BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING ........................................ 7  II.  DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING ..................................................................... 12  III.  KEY RISKS ....................................................................................................................... 21  IV.  APPRAISAL SUMMARY ................................................................................................... 21  V.  WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS ............................................................................... 24  VI.  SUMMARY TABLE OF CHANGES ...................................................................................... 24  VII.  DETAILED CHANGE(S) ..................................................................................................... 25  VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING .................................................................... 33  ANNEX 1. ROMA HEALTH MEDIATORS PROGRAM……….…………….……..………………………………...50  ANNEX 2. ECONOMIC AND FISCAL ANALYSIS…………………………………………………..……………………52  ANNEX 3. PROJECT PROCUREMENT STRATEGY FOR DEVELOPMENT…………………..………………..63         Feb 27, 2018 Page 6 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   I. BACKGROUND AND RATIONALE FOR ADDITIONAL FINANCING    A. Introduction  1.  This Project Paper seeks the approval of the Executive Directors to provide a first additional financing  from  an  International  Bank  for  Reconstruction  and  Development  (IBRD)  Loan  in  the  amount  of  EUR25  million  (US$31.1  million  equivalent)  to  the  Republic  of  Serbia  for  the  Second  Serbia  Health  Project  (P129539). The original Loan in the amount of EUR 29.1 million (US$40 million equivalent), approved by the  Board of Executive Directors on February 25, 2014, was declared effective on May 8, 2015 and has a Closing  Date of September 30, 2019. The proposed Additional Financing (AF) would finance the implementation of  scale‐up  activities  that  are  in  line  with  the  parent  project  activities.  These  activities  would  support  a  comprehensive  health  reform  program  towards  improving  access  to  prevention  and  care  for  the  most  prevalent cancers, enhancing quality and efficiency, through rationalizing oversized health facilities. Provision  of modern diagnostic equipment under the project will be fully aligned with the extended reform agenda,  including optimization of the health network and the development of a long‐term comprehensive national  cancer strategy.  2. The  proposed  AF  will  also  include  the  restructuring  of  the  parent  project  to  revise  (a)  the  Project  components; (b) update the Project Results Framework; and (c) extend the Closing Date to December 31, 2021.    3. The  Additional  Financing  is  consistent  with  OP/BP  10.00,  which  states  that  Additional  Financing  is  justified to compensate cost overruns and/or to support the scaling up activities. The proposed Additional  Financing and restructuring of the project would enable the Project to meet its development objectives and  contribute to Serbia’s health sector reform program. The AF extends coverage of diagnostic equipment to  areas not previously covered and supports second‐generation of health financing reforms.   4. An exception was received from the Regional Vice President on January 19, 2018 to proceed with the  preparation  of  the  Additional  Financing  as  the  original  project  had  not  been  consistently  rated  as  Moderately Satisfactory in the preceding 12 months. From September 2016 to March 2017, both DO and IP  were rated as Moderately Unsatisfactory due to significant delays in  the implementation  of Component 1  (Strengthening  health  financing)  and  Component  2  (Efficient  purchasing  of  pharmaceuticals  and  medical  products) and the lack of essential staff at the Project Coordination Unit (PCU). During the implementation  support visit of December 2017 significant improvements in the implementation of these Project components  were observed as both technical coordinators for Components 1 and 2 were replaced with qualified staff.  Implementation  of  activities  under  Component  3  (Strengthening  Quality)  are  progressing  satisfactorily.  Project DO and IP have thus been rated as Moderately Satisfactory since March 2017.   5. Six  linear  accelerators  (LINAC)  and  three  CT‐simulators  have  been  procured  for  four  health  care  institutions in Serbia (Belgrade, Kragujevac, Nis and Kladovo), including building and refurbishing of bunkers  and the dismantling of old equipment on some locations under the parent project. In parallel, the Government  of Serbia (GoS) has purchased four LINACs from the budget to achieve international standards in radiotherapy  coverage.  The  project  will  further  support  improvements  towards  equitable  access  to  cancer  care  and  management through upgrading of the diagnostic and treatment platform across the country.   B. Original Objective, Design and Scope  6. The Project Development Objective (PDO) of the parent Second Serbia Health Project (P129539), which  remains relevant, is  to contribute to improving the efficiency and quality of the public health system of the  Feb 27, 2018 Page 7 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Republic of Serbia through the strengthening of: (i) health financing, purchasing, and maintenance systems;  and  (ii)  quality  improvement  systems  and  management  of  selected  priority  non‐communicable  diseases.   Project effectiveness was extended twice due to delays with meeting the conditions of effectiveness, which  postponed Project implementation by one year.   7. The parent Project comprises four components:   Component 1: Improvement of Health Financing. Sub‐component 1.1: Support Hospital Financing Reforms.  Strengthen  transparency of and incentives for efficiency of the  Health Insurance Fund financing for  public  hospitals  through  (i)  carrying  out  a  phased  implementation  of  a  Diagnostic  Related  Group  (DRG)  payment  system, including conducting a DRG costing exercise and building awareness and capacity of public hospitals’  staff for the implementation of said payment system; (ii) carrying out a gradual shift of hospital acute care  financing from inputs to DRGs; (iii) improving the information systems, through upgrades to central systems,  and software installation or upgrades, as the case may be, at selected hospitals; (iv) supporting amendments  to regulations and by‐laws that give effect to the hospital financing reforms; and (v) providing technical advice  on options to improve efficiency of financing for non‐acute care in hospitals and governance arrangements to  strengthen  management  in  hospitals.  Sub‐component  1.2:    Strengthen  Primary  Health  Care  Financing.  Improve  the  efficiency  and  quality  of  preventive  and  certain  other  primary  care  services  through  (i)  strengthening  the  incentives  for  performance  in  the  Health  Insurance  Fund  health  provider  payment  mechanisms through refinement of performance criteria for variable payments made to health workers; (ii)  designing  and  piloting  implementation  of  Quality  Improvement  Sub‐grants  for  improvement  of  quality  of  health care, including increased access to health care and preventive services by vulnerable groups (such as  Roma, the elderly, and the disabled); (iii) strengthening implementation and monitoring capacity of primary  health  care  financing  reforms  through  development  of  transition  plans  for  capitation  financing  to  Primary  Health Care Centers and development of managerial capacity and skills for Primary Health Care Centers; and  (iv)  develop  proposals  for  amendments  to  regulations  and  by‐laws  that  give  effect  to  the  primary  care  financing reform.  Component 2: Efficient Purchasing of Pharmaceuticals and Medical Products. Sub‐component 2.1: Establish  a  Centralized  Procurement  System.  Develop  and  implement  a  centralized  system  for  the  procurement  of  pharmaceuticals,  medical  supplies,  diagnostic  reagents  and  medical  equipment  through  (i)  carrying  out  a  competitive  tendering  process  for  multi‐source  items  and  reference  pricing  for  single  source  items  (ii)  developing specific framework agreements to be entered by the Health Insurance Fund and suppliers within  the centralized procurement system; (iii) carrying out pilot testing of (1) e‐Prescription system and modules  for Primary Health Care Centers, hospitals, Health Insurance Fund, and pharmacies; (2) e‐Procurement system  to support centralized procurement; (3) development and training of a unified information technology system  for  monitoring  in‐market  availability  and  dispensing  of  pharmaceuticals;  and  (iv)  developing  proposals  for  amendments  to  regulations  and  by‐laws  that  give  effect  to  health  sector  procurement  reform.  Sub‐ component 2.2:  Strengthen Health Technology Assessment Capacity. Strengthen the Borrower’s capacity to  carry out improved Health Technology Assessment through (i) developing partnerships with relevant regional  and international Health Technology Assessment organizations; (ii) strengthening the capacity of the relevant  institutions of the Borrower, selected pursuant to the criteria set forth in the Project Operations and Grants  Manual, to carry out improved Health Technology Assessment for pharmaceuticals and medical devices; (iii)  developing  proposals  for  strengthened  institutional  arrangements  of  the  Borrower,  including  through  amendments to regulations and by‐laws for improved Health Technology Assessment; and (iv) supporting the  establishment of a Health Technology Assessment unit within an entity of the Borrower to be selected by the  Borrower and acceptable to the World Bank, based upon the institutional arrangements developed under the  Feb 27, 2018 Page 8 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) preceding  sub‐section  (iii).  Sub‐component  2.3:    Improve  the  Medical  Equipment  Maintenance  Systems.  Support the improvement of the Ministry of Health maintenance system through (i) carrying out a preliminary  assessment  of  the  existing  (1)  system  of  distribution  of  medical  equipment;  (2)  procedures  for  medical  equipment  maintenance  and  repairs  management;  (3)  costs  and  allocation  of  maintenance  funds;  and  (4)  procurement  of  spare  parts  and  equipment  maintenance  and  repairs  services;  and  (ii)  on  the  basis  of  the  outcome of the preliminary assessment in (i) above, supporting the establishment of a governmental agency  for medical technology management; and (iii) selecting a qualified Independent Service Organization for the  provision of highly qualified multi‐vendor maintenance services on a pilot basis to selected hospitals.  Component  3:  Strengthening  Quality  of  Service  Delivery.    Sub‐component  3.1:  Strengthen  Quality  Improvement  Systems.  Support  the  Ministry  of  Health  to  (i)  develop  national  clinical  practice  guidelines  aligned  with  international  standards;  (ii)  based  on  the  national  clinical  practice  guidelines  referred  in  (i),  develop  clinical  pathways  covering  priority  disease  areas  and  carry  out  a  phased  implementation  of  said  clinical pathways in selected hospitals and Primary Health Care Centers; (iii) provide targeted support, with  the support of National Agency for Accreditation of Health Care Institutions, to selected Primary Health Care  Centers for the improvement of quality of provision of health care for priority services, through the provision  of  training  and  technical  assistance;  (iv)  support  the  improvement  of  reporting  and  use  of  information  on  service  quality  and  efficiency  at  the  Ministry  of  Health,  Health  Insurance  Fund,  Institute  of  Public  Health,  Regional Institutes of Public Health, (v) implement a Health Management Information System, and strengthen  the national eHealth Development Framework; and (vi) develop proposals for amendments to regulations and  by‐laws  that  give  effect  to  the  quality  of  service  delivery  reforms.  Sub‐component  3.2:  Improve  Cancer  Management. Increase the coverage and quality of radiation therapy cancer treatment at specialized tertiary  oncology centers, selected pursuant to criteria set forth in the Project Operation and Grants Manual (POGM),  through (i) procurement and installation of a number of accelerators determined pursuant to criteria set forth  in the POGM, and associated equipment and works; and (ii) supporting the improvement of monitoring of  patient outcomes and the strengthening of the national cancer registry system, through training, information  systems, and technical assistance.  Component 4: Monitoring, Evaluation, and Project Management. Carry out Project management, monitoring  and evaluation activities, and audits, and financing of Operating Costs, studies, and Training.  C.              Project Progress to Date  8. Despite delays in effectiveness and some issues that affected progress in the implementation of activities  under Components 1 and 2 (see paragraph 4 above), progress has significantly improved once these issues  were  resolved.  Over  the  past  11  months,  steady  improvement  in  implementation  has  been  evident  and  tangible  results  were  achieved  in  both  health  financing  and  pharmaceutical  policies.  Progress  towards  achievement  of  the  PDO  is  being  monitored  and  reported  by  the  Project  Coordination  Unit  (PCU)  of  the  Ministry of Health (MoH) through its regular progress reporting. The parent Project is well under way and  target values for PDO indicators are on track, and some of them exceeded the 2017 targets. Four out of 14  Intermediate Results Indicators have exceeded the planned targets for 2017; the remaining 10 indicators are  on  track,  but  with  some  delay  due  to  past  pace  of  implementation  of  related  activities.  Table  1  reflects  progress to date:   Table 1. Progress Towards Achievement of PDO The PDO is to contribute to improving the efficiency and quality of the public health system of the Republic of Serbia  through the strengthening of: (i) health financing, purchasing, and maintenance systems; and (ii) quality  improvement systems and management of selected priority non‐communicable diseases (NCDs).  Feb 27, 2018 Page 9 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) PDO Indicator  Baseline  Current  End Target  Status  1. Percentage of total acute  0  70  95  On track.   care hospitalization cases in  public hospital reported  accurately based on DRGs  2. Percent reduction in average  0  27  30  On track.   unit price relative to baseline  for the 50 most frequently  dispensed multisource  pharmaceuticals that are  procured through centralized  framework contracts  3. Number of patients who  3000  n/a  4200  Indicator is being revised.   started radiotherapy  treatment at public hospitals  within 28 days from the day  of medical prescription  4. Percentage of registered  35  32  50  Indicator is being revised.   adult patients in Dom  Zdravljas with recorded  blood pressure value, Body  Mass Index, smoking status  and recommended tips for  healthy behavior in the  preceding 5 years in their  medical records    9. Implementation  Progress.  Component  1:  Diagnostic‐Related  Groups  (DRGs)  and  primary  care  related  financing reforms have significantly moved forward, and despite a few challenges in their implementation,  there is a strong political will and commitment in the MoH to advance this agenda.  Fourteen selected pilot  hospitals have started reporting as of June 2017, and will start full implementation of accounting based on  DRGs  as  of  January  2018.  In  parallel,  introduction  of  new  clinical  pathways  and  adequate  hospital  informatization, which will allow for full implementation of DRG, are near finalization. Financing formula for  primary care has been revised and criteria for performance evaluation adjusted to include quality indicators.   10. Component  2:  Pharmaceutical  policies  interventions  are  focusing  on  capacity  building  for  the  Health  Insurance Fund (HIF) for implementation of pharmacoeconomic analytics and Health Technology Assessment  (HTA), and draft models for advertising centralized public procurement by INN for prescription drugs. Several  workshops and round tables on antimicrobial resistance have been organized over the past six months for  various target audiences (health workers, students, public health institutions, managers). These interventions  have led to a decrease of antibiotics use up to 18 percent.  11. Component 3: Activities on strengthening quality of service delivery are progressing as planned, the main  accomplishment being contract signing for the procurement of the new linear accelerators (LINACs), ancillary  equipment  and  construction  works.  The  bidding  process  was  lengthy  and  complex  in  nature,  and  was  particularly  affected  by  the  limited  number  of  suppliers.  The  training  on  applying  new  radiotherapy  technologies  for  medical  staff,  doctors,  physicians  and  technicians  from  respective  institutions  was  implemented in parallel with bidding tenders for the construction of bunkers and procurement of LINACs.  Feb 27, 2018 Page 10 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Furthermore, sufficient number of staff to operate LINACs has been achieved despite overall hiring freeze in  the public sector, thanks to relentless efforts of the MoH.   12. After over two and a half years of implementation approximately 21 percent of the project funds have  been disbursed.  This level of disbursement will significantly increase given that a US$21 million contract was  signed on the procurement and installation of six linear accelerators. Accordingly, disbursement is expected  to reach EUR 22 million (approximately 70 percent of the total Loan) by the end of FY18.   13. Overall,  the  MoH  ownership  of  the  project  development  objectives  has  been  evident  over  the  past  months. The coordination and the roles of key staff responsible for project implementation, including those  in  the  PCU,  have  been  defined  in  a  satisfactory  manner.  This  includes  subordination  and  decentralized  decision‐making processes related to project activities.    D. Rationale for Additional Financing  14. The Borrower requested additional financing in the amount of EUR 25 million for the Second Serbia Health  Project (SSHP). The proposed AF is requested to scale‐up the activities of the parent project that are critical in  expanding and ensuring project’s impact to beneficiaries, including the Roma population. The activities to be  financed by the AF are aligned with the PDO of the Second Serbia Health Project (SSHP) and aimed at fully  achieving  SSHP  outcomes.  The  AF  would  further  support  the  second‐generation  comprehensive  reforms  towards improving efficiency, enhancing quality, providing greater transparency, and rationalizing oversized  health facilities using an integrative approach to addressing cancer management and covering radiotherapy  services.  Provision  of  modern  diagnostic  equipment  under  the  Project  would  be  fully  aligned  with  the  extended  reform  agenda,  including  optimization  of  health  network  and  development  of  a  long‐term  comprehensive national cancer strategy.   15. Results of the parent Project (such as centralized procurement of pharmaceuticals and initial results from  the DRG reporting piloting) encouraged the MoH in pursuing a deeper reform. Building on the achievements  of the parent Project, the AF would enable the Bank to seize an opportunity to support the MoH in scaling up  activities through health care network optimization and comprehensive cancer management reform.  16. The AF will also include: (i) adding a new sub‐component under  component 1; (ii) revising the Results  Framework; and (iii) extending the parent project Closing Date by 27 months until December 31, 2021.  The  following  provides  sectoral  justification  for  the  proposed  AF  and  more  specifically  for  Component  1  (Improvement of Health Financing) and Component 3 (Strengthening Quality of Service Delivery).   17. Health Care Network. Fragmentation and under‐utilization of capacities in the country have been well  identified and documented. The MoH is aiming to address this issue and has asked for Bank support in this  exercise, including designing and implementing measures towards network optimization and functional and  organizational integration of Primary Health Centers (PHC) and regional general hospitals into health centers,  piloting  of  developing  palliative  care,  opening  day  hospitals  (i.e.,  small  surgery  under  local  anesthesia,  chemotherapy, internist care, etc.) and other interventions towards increased and more efficient utilization  of existing capacities.  18. PHC centers and hospital system, especially in large urban areas, are rather disconnected from each other.  Doctors in specialized hospitals say that they do not have any meaningful contacts with the PHC doctor before  or  after  treatment  episode  in  a  hospital  facility.  This  causes  longer  stays  in  hospitals  and  duplication  of  diagnostic  testing,  inefficiency  in  the  utilization  of  expensive  hospital  infrastructure  and  lower  functional  outcomes of treatment. Although PHC centers have staff on duty after normal business hours on week days  and on Saturdays, very few patients use PHC services as they mostly use emergency (ER) services in hospitals  Feb 27, 2018 Page 11 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) for simple health  problems. The hospital managers  are overwhelmed with diagnostic work that should  be  done at PHC centers. The picture seems different in the regions where communication and working relations  between PHC and hospital care facilities are more effective.   19. There is evidence of duplication and inefficiency within the hospital system. Fragmentation of services  does  not  support  patient  centered  service  delivery.  In  addition  to  economic  inefficiency,  this  undermines  service quality. For example, hospitals offering ER services, even in large catchment area, do not have a full  range  of  required  specialties,  necessitating  re‐referrals  and  leading  to  delays  in  starting  appropriate  treatments. Hospitals that offer emergency services only a few days a week cause inefficiency in the utilization  of emergency services infrastructure.   20. Hospital physical infrastructure and equipment are often outdated. Buildings are 50 to 60 years old and  many are in need for refurbishment or upgrade. This situation does not provide efficient quality services even  if  these  facilities  receive  continuous  repairs  and  upgrades.  There  is  an  obvious  need  for  substantial  investments  in  hospital  infrastructure.  In  a  situation  where  the  service  delivery  system  is  fragmented  and  duplicated  and  financial  means  are  insufficient  for  all  needed  investments,  it  is  difficult  to  envisage  any  efficient and meaningful improvements in hospital infrastructure without conducting a comprehensive service  delivery system functional mapping and network optimization planning.  The Project will finance the network  optimization plan which would also serve as an instrument to attract other sources of funding from various  international partners.  21. Cancer management in Serbia. Cancer statistics registration uses outdated paper forms and a multi‐step  data collection system. This process is not efficient and increases the chance for errors. Data collection does  not  include  proper  internationally  comparable  disease  stage  at  the  time  of  diagnosis  nor  does  it  enable  measurement of five‐year survival rates.  It is therefore impossible to evaluate actual level of detection and  treatment of malignant tumors in the country, and consequently it is difficult to measure effectiveness of any  interventions. Relevant parliamentary legislative amendment has recently passed to modernize data handling.  However, the necessary by‐laws and regulations are yet to be prepared and enacted.  22.   Cancer‐related  survival  rates  are  low  in  Serbia  when  compared  to  Western  European  countries.  According to Globocan 2012, the age standardized rate of cancer incidence is 269.7 per 100,000 population  in Serbia, which is lower than Western European countries of 292.1. On the other hand, the age standardized  cancer‐specific  mortality  rate  in  Serbia  is  147.8  per  100,000  population,  which  is  substantially  higher  than  105.0 in Western European countries.   23. Proposed AF activities related to cancer management would be aimed at supporting a holistic approach  in cancer management. Additional treatment and diagnostic equipment purchase would fill hardware gaps  while technical assistance in cancer management strategy would improve policy addressing prevention, early  detection and diagnostics. As a comprehensive intervention, this would serve as a base for the improvement  of cancer management in Serbia which would further support improvement in health care quality.      II. DESCRIPTION OF ADDITIONAL FINANCING  24. The original PDO will remain unchanged and the AF activities are in line with the original development  objective.  There  will  be  no  new  type  of  activities;  project  design  and  implementation  arrangements  will  remain the same. The AF is in line with the current Country Partnership Framework (CPF) FY16‐20 (Report No.  94687‐YF),  which  pays  special  attention  to  improved  efficiency,  access  and  quality  of  cancer  treatment,  hospital and primary care, as well as efficient purchasing of pharmaceuticals (Table 2).   Feb 27, 2018 Page 12 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Table 2. CPF Health Indicators    End  Data  Outcome  YR1/  YR2/ YR3/ YR4/  Targe Frequen Source/M Responsibility  Indicator Name  Baseline  FY16  FY17  FY18  FY19  t/  cy  ethodolog for Data  FY20  y  Collection  Improved oversight  of admission and  Percentage of total acute care  HIF data  service use at the  hospitalization cases in public  0  20  40  60  80  95  Annual  HIF/IPH  (calendar  secondary  hospitals reported accurately  year)  (hospital level)  based on DRGs  health care  Percent reduction in average  Improved  unit price relative to baseline  transparency and  for the 50 most frequently  HIF  contain costs in  dispensed multi‐source  0  20  25  30  30  30  Annual  expenditur HIF  procurement of  pharmaceuticals that are  e data  pharmaceuticals  procured through centralized  framework contracts.  Number of patients who  Improved access to  started radiotherapy treatment  Data from  IPH  timely cancer  at public hospitals within 28  3000  3000  3200  3500  4000  4200  Annual  oncology    treatment  days from the day of medical  units  prescription  Percentage of registered adult  patients in Dom Zdravljas with  Improved quality  recorded blood pressure value,  IPH report  of care at the  Body Mass Index, smoking  on quality  MoH/IPH  35  35  37  40  45  50  Annual   primary health  status and recommended tips  indicators    care level  for healthy behavior in the    preceding 5 years in their  medical records    25. Results Framework. The project Results Framework (RF) is revised to reflect the proposed AF investments  and scale‐up of some activities, in addition to the 27 months extension of the Closing Date to December 31,  2021 and improve the measurability of specific indicators (Section VIII).  Specifically, the following changes  are proposed:  New PDO level indicators:   Percentage of registered insured persons covered by the targeted examination for early detection of  a)  breast  (age  50‐69  in  the  past  two  years),  b)  cervical  (age  25‐64  in  the  past  three  years)  and  c)  colorectal (age 50‐74 in the past two years) cancers:  this indicator is added to improve the monitoring  of prevention and early detection of the most common forms of cancer and to assess the impact of  the  National  Cancer  Strategy  to  be  developed  under  the  AF;  age  group  are  defined  according  to  European guidelines.  Revised PDO level indicator:   Percentage of patients starting radiotherapy treatment at public hospitals within 28 days between  the date of issuance of treatment protocol and the first radiotherapy session for a) breast, b) cervical,  Feb 27, 2018 Page 13 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) c)  prostate,  and  d)  lung  cancers  (disaggregated  by  gender):  this  indicator  is  revised  to  measure  improvement in waiting time between treatment protocol issuance and first radiotherapy session for  the most common forms of cancer;   Percentage of registered adult patients in Dom Zdravljas (Primary Health Care Centers) with recorded  blood pressure, BM, smoking status and recommended tips for healthy behavior in the preceding 12  months in their medical records: this indicator is revised to measure progress in healthy behavior in  preceding 12 months instead of five years.   New Intermediate Results Indicators:   Strengthen systems for Health Technology Assessment;   Reduction in the total consumption of antibacterials for systemic use (J01) DDD/1000 person/per day:  this indicator is added given the Project’s contribution in addressing antimicrobial resistance;   Annual training organized for health Roma mediators: this indicator is added to measure project’s  support to the Roma population;   Percentage of patients satisfied with the quality of care in PHC facilities: this indicator is added to  reflect citizen engagement efforts.   Revised Intermediate Results Indicators:   From “Percentage of Dom Zdravljas, hospital outpatient departments and pharmacies implementing  e‐prescription  system”  to  “Percentage  of  a)  Dom  Zdravljas  and  b)  pharmacies  implementing  e‐ prescription  system”:  this  indicator  is  revised  to  reflect  the  fact  that  only  Dom  Zdravljas  and  pharmacies would be subject to an e‐prescription system;    From “Number of Dom Zdravljas that have completed staff training on priority clinical pathways” to  “Number of health care institutions that have completed staff training on priority clinical pathways”:  this  indicator  is  revised  to  expand  coverage  to  all  health  care  institutions  instead  of  only  primary  health care institutions.  Dropped Intermediate Results Indicators:   Percentage  of  health  institutions  implementing  e‐procurement  system  for  pharmaceuticals:  this  indicator is dropped due to the MoH newly established Expert Working Group that is still deciding on  the manner and pace of development and introduction of e‐procurement, which also impact Public  Procurement Agency;   Percentage of pharmaceuticals newly approved for public financing in the preceding 12‐month period  recommended for inclusion on the basis of a Health Technology Assessment: this indicator is dropped  as a new Intermediate Results Indicator has been introduced to better reflect project activities.  26. Proposed  components  for  the  AF.    The  following  are  the  scale‐up  activities  to  be  financed  under  the  proposed AF.  COMPONENT 1: Improvement of Health Financing (Euro 3.0 million)  27. This component will comprise three sub‐components.  28. Sub‐component 1.1: Support Hospital Financing Reforms (Euro 0.9 million). Based on the preparatory work  supported by the parent project (including training on proper DRG reporting for healthcare institutions and  Feb 27, 2018 Page 14 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) HIF staff), a new DRG‐based financing model for hospitals is being piloted in 14 hospitals since January 2018.  Introduction of DRG‐based financing is a long term and comprehensive reform that takes a number of years  to be fully implemented. This reform requires close inter‐governmental coordination mainly between MoH,  Ministry of Public Administration and Local Self Government (MPALSG), and MoF. Accurate DRG reporting  readiness is a key precondition for this reform to be successful. The parent project has been instrumental in  strengthening and mainstreaming reporting capacity of the MoH. Three initial quality indicators for hospital  treatment are being defined and alongside two key performance indicators will serve as a basis for hospital  financing. The MoF already allocated funds in the 2018 Budget for the incentive payment.   29. Roll‐out of the DRG‐based payment to all hospitals in Serbia (total of 71) is planned for 2019. Specific  activities envisaged under the AF would include: i) provision of technical support to integrate the hospital level  clinical pathways into the E‐health System for hospital information systems; ii) definition of admission criteria  based on the European version of Appropriateness evaluation protocol and adaptation to national level; iii)  introduction of initial hospital matrix for performance monitoring and incentive for hospital physicians and  clinical  teams,  and  iv)  improvement  of  regulatory  framework  to  recognize  and  define  performance,  expenditures and to account DRG into budgeting. The AF activities (i), (ii) and (iii) will further support the PDO  related to health financing as they will help define quality standards for inpatient treatment to mitigate against  DRG misinterpretation by health care providers. Activity (iv) of the AF will provide additional support to the  MoH to establish the regulatory framework necessary for proper implementation of DRG‐based financing.    30. Sub‐component 1.2: Strengthen Primary Health Care Financing (Euro 0.8 million). The financing model for  PHC has improved by the introduction of quality indicators in the formula that was developed with support  from  the  parent  project.  The  new  payment  system,  where  a  portion  of  the  salaries  for  PHC  teams  will  be  directly linked to performance on 10 quality indicators, will be introduced in 2020. The MoH and the Health  Unions have come to an agreement that all further salary increases in the health sector would count towards  the variable or performance‐based portion of the salary. Further monitoring, evaluation and upgrade of the  financing formula is of utmost importance for the success of this reform; and the regulatory framework need  updating to recognize and allow for such changes.  The AF would support the activities launched under the  parent project by strengthening the managerial skills of heads of PHC facilities. This will further support the  PDO  related  to  health  financing  in  primary  health  care  as  managerial  skills  will  be  a  major  factor  for  the  sustainability of the project results. The AF will also provide technical support integrating the PHC level clinical  pathways into the E‐health System for PHC information systems.   31. New proposed sub‐component 1.3: Develop a Health Care Network Optimization Plan (Euro 1.3 million).  Due  to  fragmentation  and  documented  under‐utilization  of  capacities,  there  is  a  dire  need  for  a  Network  Optimization Plan for public health institutions. At minimum, the Plan would define:   •  optimal capacity for the network of health institutions to correspond to the needs of population;   •  functional and organizational integration of primary care centers and regional hospitals;   •  a human resources strategy redefining services and capacities based on needs for PHC and hospitals;   •  volume and scope of services, which would provide efficiency, quality and safety of care; and  •  the provision of appropriate regulatory framework to allow for such restructuring (drafting health care  law and secondary legislation needed for the adoption of government decree which would implement health  network optimization plan).   32. The proposed AF will provide technical support to (i) develop a health care network optimization plan for  public health institutions; (ii) develop palliative care, outpatient care at hospitals and other interventions that  may be necessary towards efficient utilization of existing capacities; and, (iii) carry out advocacy activities. All  Feb 27, 2018 Page 15 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) activities under this sub‐component will support the achievement of the PDO as network optimization will  significantly contribute to both efficient health financing and quality of health care.   33. Subcomponents 1.1. and 1.2. will be affected by the overall reform of public sector salaries system that  will come into force in full by January 1, 2020. The new system of public sector salaries will come into force  on  January  1,  2019  with  provisions  related  to  performance  based  portion  of  salary  becoming  effective  on  January 1, 2020. This means that the full implementation of DRG and PHC related salary incentive scheme  would be possible after January 1, 2020. The Law on public sector employees envisages that all public‐sector  employees (including in public health care) will be remapped to a new salary matrix in 2018. During 2019,  criteria for performance based part of the salary will be developed in readiness to implement the new system  in full on January 1, 2020. Specific legal and regulatory actions are under discussions with the MoH, MoF and  the  Ministry  of  Public  Administration  and  Local  Self  Government.  Scale‐up  activities  will  be  defined  once  actions are agreed between the Bank and Government.    COMPONENT  2:  Name  of  the  component  is  changed  from  Efficient  Purchasing  of  Pharmaceuticals  and  Medical Products to Improve Access to Quality Health Care (Euro 1.5 million)  34. Sub‐component  2.1:  Improve  Access  to  Medicines  (Euro  0.2  million).  Activities  under  the  original  sub‐ component  regarding  the  establishment  of  a  centralized  procurement  system  for  pharmaceuticals  are  expected to be completed as planned by the end of the original Loan (September 30, 2019) and will therefore  not require further support from the AF.  However, under the AF, this sub‐component would provide technical  support  to  improve  the  E‐health  System  to  support  the  rational  use  of  antibiotics.  These  activities  would  support  the  PDO  related  to  improvement  of  efficiency  and  quality  of  purchasing  of  pharmaceuticals  and  capitalize on the successful implementation of the centralized procurement system for pharmaceuticals.  35. Sub‐component  2.2:  Strengthening  Health  Technology  Assessment  Capacity  (Euro  0.7  million).  Pharmaceutical policies interventions focusing on building the capacity of the HIF Pharmaceutical Department  – training for the implementation of pharmacoeconomic analysis and health technology assessment (HTA) is  already provided under the original project. The aim is to build capacity to execute proper cost‐benefit analysis  prior  to  the  introduction  of  new  drugs  and/or  medical  equipment  into  the  system.  Institutionalizing  HTA  (transitioning from ad hoc analysis to a formal process under which decision‐making is based on the HTA) is a  complex process. Technical assistance and training will be provided to: (i) perform HTA and EBM Situation  Analysis;  (ii)  build  and  document  an  international  HTA  experience;  (iii)  acquire  knowledge  and  develop  expertise for local HTA implementation; (iv) define institutionalization and institutional arrangements for HTA;  (v)  establish  an  appropriate  HTA  process  and  identify  priority  areas;  (vi)  translate  research  results  into  recommendations for decision making; (vii) build experience in strategic planning. Planned activities under  this sub‐component would strengthen capacity for HTA and build upon capacity building activities envisaged  by the parent project.   36. Sub‐component 2.3: Improve Medical Equipment Maintenance Systems (Euro 0.6 million). One of the main  goals of the parent project is to develop a strategic and cost‐effective approach to maintenance of medical  equipment.  The  total  replacement  value  of  the  equipment  installed  in  Serbian  health  care  facilities  is  estimated  at  about  US$800–900  million.  An  internationally  accepted  figure  for  the  annual  cost  of  a  good  maintenance  program  is  6–8  percent  of  the  equipment  capital  value,  which  would  correspond  to  an  expenditure of US$56–63 million per year – much higher than the budget currently allocated for maintenance.  This explains, in part, the large number of unrepaired devices in hospitals. Hospitals also encounter difficulties  procuring spare parts for high‐tech equipment, contributing to equipment “downtimes” of several months.  Despite fiscal constraints, the problem cannot be ignored, as it reduces patient access to lifesaving technology  Feb 27, 2018 Page 16 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) and contributes to a progressive depletion of the medical technology assets in the national health care system.  37. A preliminary assessment of the current distribution of medical equipment, procedures for maintenance  and repairs management, costs and allocation of funds for maintenance, and procurement of spare parts and  services will be completed under the ongoing project. The proposed AF would support the MoH to: (i) establish  an entity for medical technology management; (ii) establish a maintenance system for high cost equipment,  including linear accelerators, CTs, MRIs.   38. This component would finance goods, technical assistance, and training.   COMPONENT 3: Strengthen Quality of Service Delivery (Euro 19.0 million)  39. Sub‐component 3.1: Strengthen Quality Improvement Systems. Clinical Pathways (Euro 0.8 million Euro).  It is expected that the 32 clinical pathways currently being piloted in selected health care institutions will be  officially  adopted  and  implemented  under  the  parent  project.  An  additional  16  clinical  pathways  for  PHC  centers will also be developed and implemented under the parent project. The proposed AF will i) support the  integration  of  primary  and  secondary  health  care  clinical  pathways  and  improve  health  care  quality  and  management  of  waiting  times  for  patients  with  malignant  diseases;    ii)  update  existing,  and  develop  new  clinical  practice  guidelines;  iii)  carry  out  training  on  integrated  pathways  for  healthcare  professionals;  iv)  develop a national registry for monitoring and evaluation non‐communicable disease; and v) create a disease  management program database for most frequent non‐communicable disease. All AF activities under this sub‐ component will contribute to the PDO primarily through the improvements of health care quality.   40. This sub‐component would finance technical assistance, training, and operating costs.   41. Sub‐component 3.2: Improve Cancer Management (Euro 18.2 million). Proposed activities under the AF  are as follows:    42. The  Serbian  Comprehensive  Cancer  Management  Strategy  (Euro  0.5  million)  covers  prevention,  diagnostics and treatment. Although efforts have been made in the past by the MoH with support from the  World  Bank  and  the  European  Commission  to  address  screening  and  early  detection  of  leading  malignant  diseases (cervical,  colon  and breast  cancer),  no  significant  progress  has  been achieved  to  date.  Diagnosed  cancer cases are predominantly stages III or IV. A comprehensive approach to cancer control is needed to  improve and align cancer prevention and enhance efficiency so as to (a) establish and strengthen early disease  detection system; (b) promote use of digital technologies in cancer registration and patient treatment data  collection,  transfer,  treatment  decisions,  and  analytics  against  an  internationally  recognized  format;  (c)  institutionalize more vigorous health promotion activities; and (d) put in place appropriate infrastructure and  advanced treatment modalities for tertiary level cancer treatment to enhance the effectiveness and efficiency  of human and financial resources.  43. Improvement  of  National  Coverage  of  Radiotherapy  Services  (Euro  5.5  million).  Six  linear  accelerators  (LINAC), varying in technical specifications and requirements, and three CT‐simulators have been procured for  the four oncology institutions in Serbia (Belgrade, Kragujevac, Nis and Kladovo) under the parent project and  full installation should be completed by March 2018. In parallel, the Government of Serbia has purchased four  LINACs from the budget aiming to achieve international standards for radiotherapy coverage.   44. About 11,000 people in the northern province of Vojvodina (VOI) are affected by cancer annually, 4,000  of whom need radiation or combined chemotherapy and radiotherapy. On a monthly level, more than 200  patients  for  whom  the  oncological  committee  has  indicated  radiation  therapy  are  registered  in  the  list  of  appointments.  In  September  2017,  the  waiting  list  for  radiation  therapy  at  the  VOI  included  368  patients.  Feb 27, 2018 Page 17 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Approximately  60  percent  of  patients  from  the  waiting  list  are  breast  cancer  patients  followed  by  gynecological and colorectal cancers. To date, VOI has not benefitted from the procurement of equipment for  radiotherapy. To achieve full territorial radiotherapy coverage and provide equity, access and standardized  quality  of  cancer  treatment  across  the  country,  the  proposed  AF  would  finance  two  new  LINACS,  one  CT‐ simulator and rehabilitation of the two bunkers for VOI. The VOI’s Radiotherapy Clinic has qualified staff and  is fully equipped for new accelerators. Due to Government’s prerogative to secure equity in access and quality  of  cancer  treatment  throughout  the  country,  this  activity  would  be  subject  to  retroactive  financing  in  the  amount of up to Euro 5.0 million.  45. Interconnectivity of radiotherapy services (Euro 0.5 million). In addition to two new LINACS, the Project  would support the establishment of networking capacity among radiotherapy centers. This would facilitate  more efficient utilization of equipment and improve quality of service delivery.   46. Climate Change and Disaster Risk. Given that this sub‐component will support the rehabilitation of two  bunkers for the LINACs, climate change and geophysical hazards (such as flood as in 2014) could impact the  structural integrity, materials, siting, longevity and overall effectiveness of the investments. However, this risk  to project activities is considered low. Nevertheless, the planned works for the two bunkers will incorporate  climate  and  natural  disasters  resilience  considerations  (e.g.,  resilience  to  floods,  extreme  temperature  increases, etc.).  47. Improvement  of  Timely  Diagnostics  in  Oncology  (Euro  12.2  million).  While  the  original  project  has  supported Serbia in meeting international standards in treatment, the need for diagnostic equipment remains  high.  Late  diagnosis  is  common  and  not  only  adversely  affects  treatment  outcome  but  also  increases  the  overall  cost  of  health  care  due  to  costlier  treatment  required  for  advanced  stages.  Below,  data  from  the  Institute for Oncology and Radiology of Serbia shows disease stages in patients with malignant tumors at the  time of diagnosis:  Malignant disease stage  (%)  In situ  0.8  Localized disease  41.8  Regional metastases   35.5  Distant metastases  16.7  Undefined  5.2    48. According  to  current  international  guidelines  in  advanced  oncology  management,  digital  diagnostic  imaging  plays  a  fundamental  role  in  the  early  detection  and  quantification  of  tumors,  allowing  a  precise  definition of the most effective treatment strategy to be followed for each specific patient. Ultrasound (US),  MRI, and CT are the diagnostic technologies with the highest impact in cancer diagnosis, specifically:   US can be adequate and definitive for many gynecological and urological tumors;   CT with contrast should be performed for known or suspected body regions, unless a contraindication  or other need is identified;   CT and MRI of the affected area(s) drives much of initial, re‐staging and surveillance.                     MRI  is  usually  considered  when  CT  imaging  is  inconclusive  or  when  required  for  specific  tumor  characteristics.  49. The latest data from the Institute of Public Health show that Serbia is among the countries with the lowest  number of CT scanners and MRIs in Europe. Considering the current limited availability of advanced diagnostic  Feb 27, 2018 Page 18 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) imaging units (CT and MRI) in the country, and the presence of remarkable waiting lists for accessing these  examinations, investment in this area is essential to complete the cancer management network.  50. A precise identification of the quantity of units and of the installation sites will be an important task of the  network  optimization  plan,  to  be  done  during  a  first  phase  of  the  project  implementation.  However,  considering the current availability of diagnostic machines in public hospitals, the procurement of at least 10  MRI units and 6‐8 CT units can be foreseen. Through the optimization of the procurement procedures, the  allocated financing for this component could also be sufficient to procure additional US units. This would allow  the optimal management of a large component of tumors and complement the screening programs for the  early detection of breast cancer.  51. As the precise mapping of MRI, CT, and US units to be procured will take several months, the definition of  the  technical  specifications  will  be  carried  out  in  parallel  allowing  for  a  more  precise  tailoring  of  the  performances of the machines to be procured to the actual requirements of the beneficiary health facilities.  52. The  proposed  AF  would  finance  procurement  of  CT  scanners  and  MRIs,  but  the  precise  number  and  distribution of new diagnostic equipment will be subject to a comprehensive needs analysis.  Preliminary cost  assessment,  including  a  provisory  number  of  ultrasound  units  (for  complementing  breast  cancer  early  detection, besides mammography), and extended warranty for 3 years has been shown in the table below:  Table 3. Extended warranty of equipment    53. Given the critical importance of a proper policy framework to maximize the benefits of new equipment  procured through the AF, the following conditions of disbursement against the procurement of diagnostic  equipment  will  be  in  place.  Disbursement  will  be  made  if  the  stated  actions  are  completed  in  a  manner   satisfactory  to  the  Bank:  (i)  adoption  of a  Revision  of  the National  cancer  management  program  "Serbia  against cancer" published in the Official Gazette of the Republic of Serbia number 20/2009; (ii) adoption of a  Government Decree on National program for the health care network optimization plan; and (iii) adoption of  a  Rule  book  on  internal  organization  of  the  Ministry  of  Health  that  will  create  a  unit  in  charge  for  administrative and technical medical equipment maintenance system.  54. This sub‐component would finance works, goods, technical assistance, and training.   COMPONENT 4: Monitoring, Evaluation and Project Management (1.5 million Euro)  55. The  proposed  AF  will  cover  the  additional  27  months  extension  period  of  day‐to‐day  management,  monitoring and evaluation, audits of the project. This component will also provide training for Roma health  mediators to support the Roma population. It will finance operating costs, studies, and training. Table 4 below  shows current and AF costs by component and sub‐component.  Feb 27, 2018 Page 19 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Table 4. Cost by Component and Sub‐component for the Parent Project and the AF    Total cost by  New proposed  Current Loan  AF  component/ sub‐ Original components/  components/  component  Sub‐components  (EUR million)   (EUR million)  subcomponents  (EUR million)  1. Improvement of Health    6.03  3.00  9.03  Financing  Sub‐component 1.1. Support    3.34  0.90  4.24  Hospital Financing Reforms  Sub‐component 1.2. Strengthen    2.69  0.80  3.49  Primary Health Care Financing     New sub‐component 1.3.    1.30  1.30  Develop a Health Care  Network Optimization  Plan (Masterplan)  2. Efficient Purchasing of  Improve Access to Quality  4.79  1.50  6.29  Pharmaceuticals and Medical  Health Care  Products  Sub‐component 2.1. Establish a  Improve Access to  1.67  0.2  1.87  Centralized Procurement  Medicines  System  Sub‐component 2.2.  Strengthening Health  1.67  0.70  2.37  Strengthening Health  Technology Assessment  Technology Assessment  Capacity  Sub‐component 2.3. Improve    1.45  0.60  2.05  Medical Equipment  Maintenance Systems  3. Strengthening Quality of    15.98  19.00  34.98  Service Delivery  Sub‐component 3.1. Strengthen    2.54  0.80  3.34  Quality Improvement Systems  Sub‐component 3.2. Improve    13.44  18.20  31.64  Cancer Management  4. Monitoring, Evaluation, and    2.18  1.50  3.68  Project Management  Front‐End Fees    0.07  0.06  0.07  Total  29.05  25.00  54.05    Feb 27, 2018 Page 20 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) III. KEY RISKS    56. The overall Project risk is rated Moderate. This rating considers risks to achieving the development results  based on analysis of each of the risk categories. The risk assessment for the parent project will remain relevant  to  cover  implementation  risks  and  mitigation  measures  under  the  AF.  Due  to  the  range  and  complexity  of  reforms  pursued,  the  main  sources  of  risk  refer  to  the  potential  changes  in  the  political  and  governance  environment and the fiduciary areas. Potential changes in ministerial leadership, which is currently supportive  of the reform, could slow down the pace of its implementation. This will be mitigated by closely working with  relevant  technical  level  staff.  Procurement  of  high  cost  LINACs  poses  a  substantial  fiduciary  risk  due  to  the  complexity and high value of this type of procurement. This would be mitigated by amendment to the existing  contract, which would simplify the procurement and accelerate its pace. Also, current PCU fiduciary capacity  has been assessed as adequate.  No additional risks are expected from the proposed AF. The Bank task team  will continue to monitor potential risks. The risk ratings summary is provided in Table 5.  Table 5. Risk Rating Summary Risk Category  Rating  Political and Governance  Substantial  Macroeconomic  Moderate  Sector Strategies and Policies  Moderate  Technical Design of Project or Program  Moderate  Institutional Capacity for Implementation and Sustainability   Moderate  Fiduciary  Substantial  Environment and Social  Moderate  Stakeholders  Moderate  Other  ‐‐  Overall  Moderate  IV. APPRAISAL SUMMARY    A. Economic and Financial Analysis  57. The  economic  analysis  of  the  AF  for  the  SSHP  project  (Annex  2)  has  been  conducted  to  answer  the  following questions: (i) what is the likely development impact from the AF for project, and (ii) is the financing  from the public sector able to sustain the achievements from the proposed investment?   58. The development impact of the project. The costs and benefits of the additional financing for the project  were estimated over the 2017–2030 period. The Project is expected to save about 25,000 Disability Adjusted  Life Years (DALYs) over the projection period. The main direct benefit of the project derives from the economic  value of averted DALYs and cost savings generated by primary care, improved cancer care, and hospital financing  reforms. Investment in improved cancer care will require additional maintenance and recurrent costs, but the  expected benefits in terms of improved health outcomes based on DALYs averted exceed the costs. Moreover,  additional investment in improved hospital care and financing, including integration of clinical pathways into  hospital information systems and applying admission criteria based on the European version of Appropriateness  evaluation  protocol,  will  help  contain  expenditure  growth  by  saving  over  $100  million  over  the  2017–2030  Feb 27, 2018 Page 21 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) period.  59. The most conservative scenario, which assumes a moderate inflation rate and low effectiveness of the  interventions relative to international experience, results in a net present value of nearly US$58.6 million and a  40.6 percent Internal Rate of Return (IRR). These analyses were quite sensitive to the value of a DALY and to  higher estimates on the effectiveness of the interventions. Increasing the value of a DALY from 1 to 3 times GDP  per  capita  significantly  increases  the  estimated  IRR  from  40.6  to  184.4  percent.  If  higher  estimates  on  effectiveness of the interventions are applied the rise in the estimated IRR is very high. In contrast, the IRR was  not very sensitive to the deflator (inflation) rate or to the discount rate for DALYs averted. Alternative scenarios  and their effect on the Project’s economic performance with AF are presented in Annex 2: Economic and Fiscal  Analysis.  60. Rationale  for  public  sector  provision/financing.  The  AF  for  the  Project  provides  additional  support  to  capacity  building  of  public  sector  institutions,  and  strengthening  of  public  health  financing  systems.  It  also  supports priority activities that are pure “public goods” and are core responsibilities of Government – including  strengthening of health information, monitoring, and regulation. All entities involved in the Project activities are  public sector organizations (including public health centers that are only nominally autonomous). This proposed  Project does not involve the introduction of new programs that could be alternatively performed by the private  sector,  but  instead  strengthens  existing  Government  programs  and  ongoing  reforms  to  alleviate  binding  constraints to performance.  B. Technical  61. The AF is designed to meet Serbia’s needs in the health sector by strengthening the efficiency and quality  of public health system. As with the parent project, AF investments in performance‐adjusted capitation reforms  will be from tried and tested standards in primary care and DRGs for acute hospital care. The specifications for  purchased medical equipment will continue to be based on modern, established and well‐proven technology,  and reflect experience gained during the implementation of the parent project.   62. The technical approaches included in the parent project were based on the experience of high‐performing  OECD or upper‐middle income countries considering Serbia’s aspiration to higher income status. The technical  approaches  proposed  in  each  component  were  based  on  well  documented  international  experience.  These  include the proposed shift toward performance‐adjusted capitation reforms in primary care and DRGs for acute  hospital care; adaptation of best international practices to improve central procurement and frame contracts  for  pharmaceuticals;  HTA;  strengthening  quality  through  clinical  pathways,  accreditation,  and  systems  for  quality  monitoring  and  management;  and  best  international  practices  for  improving  cancer  treatment  and  patient care. The project also focuses on priority areas where Serbia lags behind other countries, including the  need to significantly improve screening and treatment for NCDs at primary care level. Multiple interventions  and  components  of  the  project  focus  on  this  objective  and  will  be  mutually  reinforcing  (e.g.,  strengthened  financial  incentives  through  primary  care  payment  system;  scaling  up  clinical  pathways;  reducing  costs  for  priority  NCD  medications  with  high  public  health  impact;  and  enhanced  monitoring  of  screening  coverage,  treatment quality, and patient outcomes).  C. Financial Management and Procurement.   63. The AF will have the same Project Coordination Unit (PCU) in charge of fiduciary aspects and will rely on  the same arrangements and requirements as the parent project in terms of planning and budgeting, accounting,  financial reporting, internal controls, flow of funds and external audit. The legal covenants include quarterly  financial reports to be prepared and delivered to the Bank within 45 days after the end of the reporting quarter  Feb 27, 2018 Page 22 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) and annual financial statements to be audited and delivered six months after the end of the audited period.   64. Procurement under this AF will be subject to the New Procurement Framework. All procurement will be  conducted through the procedures as specified in the World Bank’s Procurement Regulations for IPF Borrowers  ‐ Procurement in Investment Project Financing Goods, Works, Non‐Consulting and Consulting Services, July 2016  (Procurement  Regulations).  The  project  will  also  be  subject  to  the  World  Bank’s  Anti‐Corruption  Guidelines,  dated July 1, 2016.  65. A Project Procurement Strategy for Development (PPSD) was prepared during appraisal, and includes a  Procurement  Plan  covering  the  first  12  months  of  project  implementation.  A  revised  Project  operation  and  Grants Manual (POGM) will be adopted by the MoH as a condition of effectiveness.   D. Social (including Safeguards)  66. Citizen  Engagement  (CE).  The  project  aims  to  build  on  the  existing  efforts  of  the  MoH  to  strengthen  understanding and fulfillment of patient rights, which are defined by law and regulated. Three laws regulate the  rights of citizens to health care in Serbia: Patient Rights Law, Health Insurance Law, and Health Care Law. In  accordance with Articles 38, 39 and 42 of the Patient Rights Law, local governments ensure the protection of  patients’  rights  by  appointing  patients’  rights  advisors  and  setting  up  a  Health  Council.  The  patients’  rights  advisor  performs  acts  on  the  submitted  complaints  and  provides  information  and  advice  with  regards  to  patients’  rights.  The  Health  Council  comprises  representatives  of  the  local  government,  patient  civic  associations, local health care institutions and the competent branch of the National Health Insurance Fund.  Article 221 of the Health Insurance Law ensures the protection of the rights of insured persons. This is further  regulated  by  the  Regulation  on  the  Method  and  the  Procedure  for  Protection  of  the  Rights  of  the  Persons  Insured by the National Health Insurance Fund and is implemented by the health insurance organization with  which the person is insured. The name of the insured persons’ advocate, their working hours and contact phone  number are to be displayed in a prominent place in every health care institution. The insured persons’ advocates  submit their reports in accordance with this Regulation. The Health Care Law regulates the rights of citizens not  insured.  67. To support citizen engagement, an intermediate indicator is added to measure the percentage of patients  satisfied with the quality of care in PHC facilities. The IPH is conducting an annual survey which tracks patient  satisfaction in PHC facilities. The Project will work with the MoH and the IPH to further strengthen the process  of collecting this data and further support citizen engagement.  E. Environment (including Safeguards)  68. The  Environmental  category  of  the  project  will  remain  B.  The  environmental  safeguards  and  civil  engineering procedures of the parent project will continue to be followed under the AF. The Borrower updated  the Environmental Management Framework (EMF) prepared for the parent project to include activities that will  be financed under AF, and publicly re‐disclosed it in January 2018. Draft EMF was published on January 24 on  the MoH web site and in the newspaper “Politika” on January 25, 2018. It was discussed at the stakeholders’  meeting on January 30, 2018 when the public consultation was concluded. The Final EMF was disclosed at the  MoH website on January 31, 2018 and in the World Bank’s Image Bank website on February 1, 2018.    69. Implementation of the project‐funded activities is not expected to have any significant negative impact  on the environment. Most of the activities will be environmentally‐neutral. However, Project Component 3.2  will include civil works and installation of linear accelerators for radiation treatment as well as decommissioning  of the old radiation equipment. The environmental risk associated to this activity includes noise, dust, vibrations  and  management  of  construction  waste  during  civil  works.  All  the  above  can  be  successfully  managed  by  Feb 27, 2018 Page 23 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) application  of  good  engineering/construction  practice.  Specific  care  will  be  taken  in  the  management  of  construction sites (as hospitals will continue to operate during execution of the civil works) and general health  and safety issues. Decommissioning and transport of old radiation equipment will be made in full compliance  with  the national laws and undertaken by fully licensed  contractors. Final disposal of the  equipment will be  made  in  Vinca  Institute  for  Nuclear  Science,  which  is  a  licensed  and  authorized  national  institution  for  management and storage of radiation equipment and fuel.   70. Operational Policy on Physical Cultural Resources (OP/BP 4.11) is precautionary triggered. After selection  of facilities for installation of medical equipment for radiation treatment it will be determined whether any of  the buildings chosen for rehabilitation are designated cultural property. As provided for in the EMF, in these  cases the site‐specific EMPs will include clauses related to heritage protection and conservation.   F. Other Safeguard Policies (if applicable)  71. Not applicable.  V. WORLD BANK GRIEVANCE REDRESS  72. Communities  and  individuals  who  believe  that  they  are  adversely  affected  by  a  World  Bank  (WB)  supported project may submit complaints to existing project‐level grievance redress mechanisms or the WB’s  Grievance Redress Service (GRS). The GRS ensures that complaints received are promptly reviewed in order to  address project‐related concerns. Project affected communities and individuals may submit their complaint to  the WB’s independent Inspection Panel which determines whether harm occurred, or could occur, as a result  of WB non‐compliance with its policies and procedures. Complaints may be submitted at any time after concerns  have been brought directly to the World Bank's attention, and Bank Management has been given an opportunity  to respond.  For information on how to submit complaints to the World Bank’s corporate Grievance Redress  Service (GRS), please visit http://www.worldbank.org/en/projects‐operations/products‐and‐services/grievance‐ redress‐service. For information on how to submit complaints to the World Bank Inspection Panel, please visit  www.inspectionpanel.org         VI. SUMMARY TABLE OF CHANGES      Changed  Not Changed  Change in Results Framework    ✔      Change in Components and Cost    ✔      Change in Loan Closing Date(s)    ✔      Change in Safeguard Policies Triggered    ✔      Change in Implementing Agency        ✔  Change in Project's Development Objectives        ✔  Cancellations Proposed        ✔  Feb 27, 2018 Page 24 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Reallocation between Disbursement Categories        ✔  Change in Disbursements Arrangements        ✔  Change of EA category        ✔  Change in Legal Covenants        ✔  Change in Institutional Arrangements        ✔  Change in Financial Management        ✔  Change in Procurement        ✔  Change in Implementation Schedule        ✔  Other Change(s)        ✔      VII. DETAILED CHANGE(S)     RESULTS FRAMEWORK   _DETAILEDCHANGES   Project Development Objective Indicators    detailed changes    PDO_IND_TABLE    Percentage of total acute care hospitalization cases in public hospitals reported accurately based on DRGs  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  70.00  95.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percent reduction in average unit price relative to baseline for the 50 most frequently dispensed multi‐source  pharmaceuticals that are procured through centralized framework contracts  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  27.00  27.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of patients starting radiotherapy treatment at public hospitals within 28 days between the date of  issuance of treatment protocol and the first radiotherapy session for a) breast, b) cervic  Unit of Measure: Text  Feb 27, 2018 Page 25 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Monitoring system in  No monitoring system  No monitoring system in  place to measure the  Value  in place to report on  Revised  place  indicator, baseline and  the indicator  target values defined  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of registered adult patients in Dom Zdravljas with recorded blood pressure value, BMI, smoking  status and recommended tips for healthy behavior in the preceding 12 months in their med recor  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  35.00  32.00  45.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of registered insured persons covered by the targeted examination for early detection of a) breast  (age 50‐69 in the past two years), b) cervical (age 25‐64 in the past three years) and c)  Unit of Measure: Text  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  a) 6%;  a) 6%;  a) 25%;  Value  b) 27%;  b) 27%;  b) 35%;  New  c) 10%  c) 10%  c) 35%  Date  30‐Nov‐2017  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021            Intermediate  Indicators   IO_DETAILED_TABLE   detailed changes    Percentage of pilot Dom Zdravljas who meet grant agreement performance criteria in the preceding one year  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  0.00  30.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      DRGs payment system developed and financing for a portion of acute hospital care based on DRGs initiated  Unit of Measure: Yes/No  Indicator Type: Custom  Feb 27, 2018 Page 26 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)     Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  No  No  Yes  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Number of pharmaceuticals and health products that are procured through centralized framework contracts  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  1,421.00  700.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of a) Dom Zdravljas and b) pharmacies implementing e‐prescription system  Unit of Measure: Text  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  DZs ‐ 0  DZs ‐ 10%  DZs ‐ 90%  Value  Revised  Pharm ‐ 0  Pharm ‐ 27%  Pharm ‐ 90%  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of health institutions implementing e‐procurement system for pharmaceuticals  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Marked for  Value  0.00  0.00  85.00  Deletion  Date  16‐Oct‐2013  14‐Feb‐2017  30‐Sep‐2019      Strengthen systems for medical equipment maintenance  Unit of Measure: Text  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  No national systems or  Budget allocated to  policies in place,  A medical equipment  expand maintenance  Value  Revised  Medical equipment  registry set up within IHIS  system. National  database in the IPH  system(s) in use  Date  16‐Jan‐2014  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Feb 27, 2018 Page 27 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Percentage of pharmaceuticals newly approved for public financing in the preceding 12‐month period  recommended for inclusion on the basis of a Health Technology Assessment  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Marked for  Value  0.00  0.00  50.00  Deletion  Date  16‐Oct‐2013  14‐Feb‐2017  30‐Sep‐2019      Number of clinical pathways developed  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  14.00  32.00  48.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Number of health care institutions that have completed staff training on priority clinical pathways  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  50.00  50.00  160.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of adult diabetic patients in Dom Zdravljas with at least one determined value of glycosylated  hemoglobin (HbA1c) in the last year  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  45.00  42.00  50.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Ranking of health institutions according to quality criteria in place based on quality indicators in health care  Unit of Measure: Text  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Existing quality  Ranking of health  Value  Existing quality indicators  Revised  indicators  institutions according to  Feb 27, 2018 Page 28 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) quality criteria based on  data from previous  year/Yes  Date  16‐Jan‐2014  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of registered adult patients in DZs with hypertension under treatment whom in the last recorded  blood pressure (measured in the preceding one year) is ≤ 140/90 mm Hg  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  45.00  51.00  70.00  Revised  Date  16‐Jan‐2014  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Number of health workers receiving training  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  500.00  5,459.00  13,000.00  Revised  Date  16‐Jan‐2014  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Number of new linear accelerators installed at national level  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  1.00  8.00  Revised  Date  16‐Oct‐2013  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Strengthen systems for Health Technology Assessment  Unit of Measure: Text  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  The linkage between  Weak, ineffective  Limited institutional  national clinical practice  institutional capacities  efficiency related to the  guidelines and basic  related to the decision  Value  decision making process  benefit package well  New  making process in the  in the area of drug  established and  area of drug  reimbursement  functional. The new,  reimbursement  robust and transparent,  Feb 27, 2018 Page 29 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) system of evidence  based supported  decision making process  fully established and  functional  Date  30‐Nov‐2017  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Reduction in the total consumption of antibiotics for systemic use (J01) DDD/1000 person/per day  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  18.00  22.00  New  Date  30‐Nov‐2017  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Annual training organized for health Roma mediators  Unit of Measure: Number  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  0.00  0.00  4.00  New  Date  30‐Nov‐2017  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021      Percentage of patients satisfied with the quality of care in PHC facilities  Unit of Measure: Percentage  Indicator Type: Custom      Baseline  Actual (Current)  End Target  Action  Value  78.00  78.00  80.00  New  Date  30‐Nov‐2017  10‐Jan‐2018  31‐Dec‐2021         COMPONENTS  Current Component Name  Current Cost  Action  Proposed Component  Proposed Cost (US$,  (US$, millions)  Name  millions)  Strengthening Health  7.60  Revised  Improvement of Health  11.20  Financing  Financing  Efficient Purchasing of  7.00  Revised  Improve Access to  8.90  Pharmaceuticals and  Quality Health Care  Medical Products  Feb 27, 2018 Page 30 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Strengthening Quality of  22.40  Revised  Strengthening Quality of  46.00  Service Delivery  Service Delivery  Monitoring and Evaluation  3.00  Revised  Monitoring and  4.90  and Project Management  Evaluation and Project  Management  TOTAL    40.00        71.00      LOAN CLOSING DATE(S)  Ln/Cr/Tf  Status  Original Closing  Current  Proposed   Proposed Deadline    Closing(s)   Closing   for Withdrawal      Applications  IBRD‐83380  Effective  30‐Sep‐2019  30‐Sep‐2019  31‐Dec‐2021  30‐Apr‐2022          Expected Disbursements (in US$, millions)      DISBURSTB L                    Fiscal Year    2014  2015  2016  2017  2018  2019  2020  2021  2022  Annual     0.16     1.89     3.12     4.25     5.42     4.89     4.59     4.36     2.42  Cumulative     0.16     2.05     5.17     9.42    14.84    19.73    24.32    28.68    31.10      SYSTEMATIC OPERATIONS RISK‐RATING TOOL (SORT)  Risk Category  Latest ISR Rating  Current Rating     Moderate   Substantial   Political and Governance   Moderate   Moderate   Macroeconomic   Moderate   Moderate   Sector Strategies and Policies   Moderate   Moderate   Technical Design of Project or Program  Institutional Capacity for Implementation and   Substantial   Moderate   Sustainability   Moderate   Substantial   Fiduciary   Moderate   Moderate   Environment and Social   Moderate   Moderate   Stakeholders   Moderate   Moderate   Other  Overall   Moderate   Moderate      Safguard_Table  Feb 27, 2018 Page 31 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) COMPLIANCE  Change in Safeguard Policies Triggered  Yes  Safeguard Policies Triggered  Current  Proposed  Environmental Assessment OP/BP  Yes  Yes  4.01    Natural Habitats OP/BP 4.04  No  No    Forests OP/BP 4.36  No  No    Pest Management OP 4.09  No  No    Physical Cultural Resources OP/BP  No  Yes  4.11    Indigenous Peoples OP/BP 4.10  No  No    Involuntary Resettlement OP/BP 4.12  No  No    Safety of Dams OP/BP 4.37  No  No    Projects on International Waterways  No  No  OP/BP 7.50    Projects in Disputed Areas OP/BP 7.60  No  No       LEGAL COVENANTS2  LEGAL COVENANTS – Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Sections and Description    OPS LEGAL CONVENANT CHILD NODATA  No information available         Feb 27, 2018 Page 32 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) VIII. RESULTS FRAMEWORK AND MONITORING             Results Framework  COUNTRY : Serbia   Additional Financing for Second Serbia Health Project ( P166025 )    RESULT YES PDO  Project Development Objectives    The PDO is to contribute to improving the efficiency and quality of the public health system of the Republic of Serbia through the strengthening of: (i)  health financing, purchasing, and maintenance systems; and (ii) quality improvement systems and management of selected priority non‐communicable  diseases.    Project Development Objective Indicators    Unit of  Data Source /  Responsibility for  Action  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  Measure  Methodology  Data Collection    Revised  Name: Percentage      Percentage  0.00  95.00  Annual  HIF/IPH  HIF (data  of total acute care      calendar year)  hospitalization    cases in public  hospitals reported  accurately based  on DRGs    Description: Numerator: Number of acute care hospitalization cases in public hospitals reported accurately based on nomenclature of services performed  in secondary and tertiary health care Australian Classification of Health Interventions (ACHI) and International Statistical Classification of Diseases and  Related Health Problems 10th Revision (ICD‐10). Reporting for DRG requires reporting according to the ICD 10 which is than used as a basis for the coding  of procedures based on ACHI which is than classified into relevant DRG by the software for grouping. Therefore, accurate reporting on ACHI and ICD‐10 is  Feb 27, 2018 Page 33 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) a precondition for proper DRG application.      Denominator: Total number of acute care hospitalization cases in public hospitals  Revised  Name: Percent      Percentage  0.00  27.00  Annual  HIF Expenditure  HIF  reduction in    data    average unit price  relative to  baseline for the  50 most  frequently  dispensed multi‐ source  pharmaceuticals  that are procured  through  centralized  framework  contracts    Description: Unit price t – unit pricet+1 /Unit price t Baseline is 2013 HIF Price List. Out of 166 drugs (as international nonproprietary names) chosen for    pilot 2014 tender, 50 drugs will be defined and the percent reduction in their unit price will be measured during project.  Revised  Name: Percentage      Text  No  Monitoring  IPH  Data from  Annual  of patients  monitorin system in  oncology units  starting  g system  place to  radiotherapy  in place to  measure the  treatment at  report on  indicator,  public hospitals  the  baseline and  within 28 days  indicator  target  between the date  values  of issuance of  Feb 27, 2018 Page 34 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) treatment  defined  protocol and the  first radiotherapy  session for a)  breast, b) cervic    Description: Percentage of patients starting radiotherapy treatment at public hospitals within 28 days between the date of issuance of treatment  protocol and the first radiotherapy session for a) breast, b) cervical, c) prostate, and d) lung cancers (disaggregated by gender).    Percentage of patients at public hospitals diagnosed with selected cancers in Serbia who receive radiotherapy as part of their standard treatment    regimen within 28 days between the date of issuance of treatment protocol and the first radiotherapy session.  Revised  Name: Percentage      Percentage  35.00  45.00  Annual  IPH report on  MoH/IPH  of registered adult    quality indicators    patients in Dom  Zdravljas with  recorded blood  pressure value,  BMI, smoking  status and  recommended  tips for healthy  behavior in the  preceding 12  months in their  med recor    Description: Numerator: Number of registered adult (18 years and over) patients in DZs with recorded Blood Pressure value, Body Mass Index, smoking  status and recommended tips for healthy behavior in the preceding 12 months [all must be recorded to be included in the numerator]    Denominator: Number of registered adult (18 years and over) patients in DZs.  Feb 27, 2018 Page 35 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) New  Name: Percentage      Text  a) 6%;  a) 25%;  Annually  IPH  IPH/MoH  of registered  b) 27%;  b) 35%;        insured persons  covered by the  c) 10%  c) 35%  targeted  examination for  early detection of  a) breast (age 50‐ 69 in the past two  years), b) cervical  (age 25‐64 in the  past three years)  and c)    Description: Percentage of registered insured persons covered by the targeted examination for early detection of a) breast (age 50‐69 in the past two  years), b) cervical (age 25‐64 in the past three years) and c) colorectal (age 50‐74 in the past two years) cancers.  According to European guidelines     RESULT_YES_IO  Intermediate Results Indicators  Responsibility  Unit of  Data Source /  Action  Indicator Name  Core  Baseline  End Target  Frequency  for Data  Measure  Methodology  Collection      Revised  Name: Percentage of      Percentage  0.00  30.00  Annually  HIF Records/IPH  HF/PCU  pilot Dom Zdravljas    data on quality    who meet grant  indicators  agreement    performance criteria  Feb 27, 2018 Page 36 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) in the preceding one  year    Description: Numerator: Number of pilot DZs who satisfied (verified) quality performance thresholds specified in grant agreements in the preceding one    year. Denominator: Total number of DZs who signed quality improvement grant agreements in the preceding one year.  Revised  Name: DRGs      Yes/No  No  Yes  N/A  HIF data and  PIU/HIF  payment system    informant interview    developed and  financing for a  portion of acute  hospital care based  on DRGs initiated      Description: Yes/ No  Revised  Name: Number of      Number  0.00  700.00  Annually  HIF data  HIF  pharmaceuticals and      health products that  are procured through  centralized  framework contracts    Description: Number of pharmaceuticals and health products that are procured through centralized framework contracts. The values for 2016 and 2017  also include brand‐named drugs for the reason that the central public procurement for public pharmacies is announced per brand‐name (one INN can  be found under various BRAND names in the market, manufactured by various manufacturers). Considering that potential changes in the central public  procurement procedure are expected, the planned values for the following years are based on the total number of INNs available in our market, and    currently this number stands at approximately 700.  Revised  Name: Percentage of      Text  DZs ‐ 0  DZs ‐ 90%  Annually  HIF data from cental  HIF  a) Dom Zdravljas and  Pharm ‐ 0  Pharm ‐    e‐prescription    b) pharmacies  90%  component  implementing e‐ Feb 27, 2018 Page 37 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) prescription system    Description: Percentage Numerator: Number of Dom Zdravljas, hospital outpatient departments and pharmacies implementing e‐prescription system  inthe preceding one year Denominator: Number of Dom Zdravljas, hospital outpatient departments and pharmacies planned to implement thee‐ prescription system in the preceding one year Implementation of e‐prescription defined as having operational online system for tracking prescription or    dispensing of drugs.  Revised  Name: Strengthen      Text  No  Budget  Annually  Operational data  MoH/IPH  systems for medical  national  allocated    from MoH/IPH    equipment  systems  to expand    maintenance  or policies  maintenan in place,  ce system.  Medical  National  equipmen system(s)  t database  in use  in the IPH    Description: The following yearly benchmarks should be satisfied: (i) Assessment of medical equipment status completed; key performance indicators  (KPIs) identified; (ii) Multi‐vendor maintenance contract piloted; (iii) Governmental unit established for oversight of medical equipment maintenance    system, and Master Plan for medical equipment management issud by MOH  Revised  Name: Number of      Number  14.00  48.00  Annually  MoH/IPH  MoH/IPH  clinical pathways        developed      Description: Cumulative number of clinical pathways developed for use in primary care and hospitals.  Revised  Name: Number of      Number  50.00  160.00  Annually  MoH/IPH  MoH  health care      institutions that have  completed staff  training on priority  clinical pathways    Feb 27, 2018 Page 38 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Description: Number of health care institutions that have completed staff training on priority clinical pathways. Priority clinical pathways will cover  prioritized diseases and risk factors including: cardiovascular disease; hypertension; smoking cessation; diabetes mellitus, and cancer screening at  primary care level. In accordance with the Health Institutions Network, Serbia has a total of 355 public health care institutions, and the target is over    50% trained.  Revised  Name: Percentage of      Percentage  45.00  50.00  Annually  IPH report on  MoH/IPH  adult diabetic    quality indicators    patients in Dom  Zdravljas with at  least one determined  value of glycosylated  hemoglobin (HbA1c)  in the last year    Description: Numerator: Number of registered adult (18 years and over) patients in DZs with a registered diagnosis of diabetes mellitus (type I or type  II) with at least one determined value of glycosylated hemoglobin (HbA1c) in the last year Denominator: Number of registeredadult (18 years and over)    patients in DZs with a registered diagnosis of diabetes mellitus (type I or type II).  Revised  Name: Ranking of      Text  Existing  Ranking of  Annually  MoH/IPH  MoH  health institutions  quality  health      according to quality  indicators  institution criteria in place  s  based on quality  according  indicators in health  to quality  care  criteria  based on  data from  previous  year/Yes    Description: Yes/No  The following benchmarks will be used to monitor implementation: (i) improvement on quality indicators adopted; (ii) guidelines for quality indicators  Feb 27, 2018 Page 39 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) developed; (iii) Web database developed; (iv) quality indicators data collected annually; (v) ranking of health institutions according to quality criteria    performed  Revised  Name: Percentage of      Percentage  45.00  70.00  Annually  IPH report on  MoH/IPH  registered adult    quality indicators    patients in DZs with  hypertension under  treatment whom in  the last recorded  blood pressure  (measured in the  preceding one year)  is ≤ 140/90 mm Hg    Description: Percentage Numerator: Number of registered adult patients in DZs with hypertension under treatment whom in the last year recorded  blood pressure (measured in the previous year) is < or equal to 140/90 mm Hg     Denominator: Number of registered adult (18 years old and over) patients in DZs with hypertension under treatment  Revised  Name: Number of      Number  500.00  13,000.00  Annually  MoH  MoH  health workers      receiving training      Description: This indicator measures the cumulative number of health personnel receiving training through a Bank‐financed project.  Revised  Name: Number of      Number  0.00  8.00  Annually  MoH  MoH  new linear      accelerators installed  at national level      Description: Cumulative number of new linear accelerators successfully installed and operational across key institutes in Serbia  New  Name: Strengthen      Text  Limited  The  Annually  MoH/IPH  MoH/IPH  systems for Health  institution linkage        Feb 27, 2018 Page 40 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Technology  al  between  Assessment  efficiency  national  related to  clinical  the  practice  decision  guidelines  making  and basic  process in  benefit  the area  package  of drug  well  reimburse establishe ment  d and  functional.  The new,  robust and  transparen t, system  of  evidence  based  supported  decision  making  process  fully  establishe d and  functional      Description: Strengthen systems for Health Technology Assessment (HTA)  New  Name: Reduction in      Percentage  0.00  22.00  Annually  HIF  HIF/PIU  the total  Feb 27, 2018 Page 41 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) consumption of        antibiotics for  systemic use (J01)  DDD/1000  person/per day    Description: In accordance with the Law on Medicines and Medical Devices, the Medicines and Medical Devices Agency of Serbia collects and processes  data on the trade and consumption of medicines in one calendar year, on the basis of data collected for wholesalers and marketing authorization  holder. These are official data verified by the WHO. The value taken as a baseline value in 2015, when activities regarding the control of antimicrobial  resistance were initiated. The total consumption of antibacterial medicines for systemic use (J01) expressed as DDD/1,000 inhabitants/per day was    amounting to 36.6 in 2015.  New  Name: Annual      Number  0.00  4.00  Annually  IPH  IPH/PIU  training organized for        health Roma  mediators    Description: Roma health mediators are women of ethnic Roma origin (fluent in Romani language) who have at a minimum a primary school diploma  and are hired by primary health care centers. Their primary task is to work in home nursing and care services to strengthen the linkage between the  Roma community and health care facilities; to educate the Roma population in the area of health care to improve health status and accessibility of the  health system to these vulnerable groups. There are currently 85 mediators working in 60 municipalities (out of 167) in Serbia.  This indicator aim at supporting Roma population by having mediators being trained for outreach      New  Name: Percentage of      Percentage  78.00  80.00  Annually  MoH  MoH  patients satisfied        with the quality of  care in PHC facilities        Description: This indicator reflects the citizens engagement efforts          Feb 27, 2018 Page 42 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   RESULT YES TARGET VALUES  Target Values  Project Development Objective Indicators FY_Result1  Action  End  Indicator Name  Baseline          YR1        YR2      YR3   YR4  YR5  YR6  YR7  YR8  YR9  Target  Revised  Percentage of total  acute care  hospitalization  cases in public  0.00  0.00  0.00  50.00  70.00  75.00  80.00  95.00  95.00  95.00  95.00  hospitals reported  accurately based on  DRGs  Revised  Percent reduction  in average unit  price relative to  baseline for the 50  most frequently  dispensed multi‐ 0.00  0.00  0.00  27.00  27.00  27.00  27.00  27.00  27.00  27.00  27.00  source  pharmaceuticals  that are procured  through centralized  framework  contracts  Revised  Percentage of  No  Monitori Monitori Monitori Monitori patients starting  monitori             ng  ng  ng  ng  radiotherapy  ng  system in  system in  system  system  Feb 27, 2018 Page 43 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) treatment at public  system  place to  place to  in place  in place  hospitals within 28  in place  measure  measure  to  to  days between the  to report  the  the  measure  measure  date of issuance of  on the  indicator  indicator,  the  the  treatment protocol  indicator  baseline  indicator indicator and the first  and  ,  ,  radiotherapy  target  baseline  baseline  session for a)  values  and  and  breast, b) cervic  defined  target  target  values  values  defined  defined  Revised  Percentage of  registered adult  patients in Dom  Zdravljas with  recorded blood  pressure value,  BMI, smoking status  35.00  35.00  35.00  35.00  32.00  33.00  36.00  40.00  45.00  45.00  45.00  and recommended  tips for healthy  behavior in the  preceding 12  months in their  med recor  New  Percentage of  registered insured  a)  a) 6%;  a) 6%;b)  a) 10%;b)  a) 20%;b)  a) 25%;b)  a) 25%;  a) 25%;  persons covered by  15%;b)  b) 27%;        27%;c)  27%;c)  30%;c)  35%;c)  b) 35%;  b) 35%;  the targeted  28%; c)  c) 10%  10%  15%  30%  35%  c) 35%  c) 35%  examination for  25%  early detection of a)  Feb 27, 2018 Page 44 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) breast (age 50‐69 in  the past two years),  b) cervical (age 25‐ 64 in the past three  years) and c)  Intermediate Results Indicators FY_Result1  Action  End  Indicator Name    Baseline         YR1       YR2  YR3  YR4  YR5  YR6  YR7  YR8  YR9  Target  Revised  Percentage of pilot  Dom Zdravljas who  meet grant  agreement  0.00  0.00  0.00  0.00  0.00  5.00  15.00  25.00  30.00  30.00  30.00  performance  criteria in the  preceding one year  Revised  DRGs payment  system developed  and financing for a  No  N  N  N  N  N  N  Y  Y  Y  Y  portion of acute  hospital care based  on DRGs initiated  Revised  Number of  pharmaceuticals  and health products  0.00  0.00  0.00  1,200.00  1,421.00  700.00  700.00  700.00  700.00  700.00  700.00  that are procured  through centralized  framework  Feb 27, 2018 Page 45 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) contracts  Revised  Percentage of a)  DZs ‐  DZs ‐  DZs ‐  DZs ‐  DZs ‐  Dom Zdravljas and  DZs ‐ 0  DZs ‐ 0%  DZs ‐ 0%  DZs ‐ 0%  DZs ‐ 85%  DZs ‐ 90%  10%  70%  80%  90%  90%  b) pharmacies  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  Pharm ‐  implementing e‐ 0  0%  0%  0%  85%  90%  27%  70%  80%  90%  90%  prescription system  Revised  Multi‐ Medical  vendor  Applicabl No  No  No  equipme mainten e  national  national  Assessm national  nt  ance  regulator Budget  Budget  Budget  systems  systems  ent of  systems  A  database  contract  y  allocated  allocated  allocated  or  or  laborator or  medical  in the  evaluate documen to  to expand  to  policies  policies  y  Strengthen systems  policies  equipme relevant  d. Entity  t related  expand  maintena expand  in place.  in place.  equipme for medical  in place,  nt  institutio establish to  mainten nce  mainten Medical  Medical  nt, MRI  equipment  Medical  registry  n. Multi‐ ed for  medical  ance  system.  ance  equipme equipme and CT  maintenance  equipme set up  vendor  oversight  equipme system.  National  system.  nt  nt  status  nt  within  maintena of  nt  National  system(s)  National  database  databas complete database  IHIS  nce  medical  maintena system(s in use.  system(s in the  e in the  d  in the  contract  equipme nce  ) in use.    ) in use  IPH  IPH    IPH  piloted.  nt  system        mainten drafted  ance  Revised  Number of clinical  pathways  14.00  14.00  14.00  18.00  32.00  34.00  36.00  40.00  48.00  48.00  48.00  developed  Revised  Number of health  care institutions  50.00  50.00  50.00  60.00  64.00  70.00  100.00  120.00  160.00  160.00  160.00  that have  completed staff  Feb 27, 2018 Page 46 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) training on priority  clinical pathways  Revised  Percentage of adult  diabetic patients in  Dom Zdravljas with  at least one  determined value of  45.00  45.00  45.00  42.00  42.00  43.00  44.00  45.00  50.00  50.00  50.00  glycosylated  hemoglobin  (HbA1c) in the last  year  Revised  Ranking  Ranking  of Health  Ranking  of health  Guidelin Institutio of Health  institutio Ranking of health  es for  ns  Institutio ns  institutions  quality  Quality  accordin ns  accordin Existing  Existing  Existing  Existing  Existing  Improved  according to quality  indicator indicators  g to  according  g to  quality  quality  quality  quality  quality  quality  criteria in place  s and  data  Quality  to Quality  quality  indicator indicator indicator indicator indicator indicator based on quality  Web  collection criteria,  criteria,  criteria  s  s/No  s/No  s/No  s/No  s/No  indicators in health  database  /No  based on  based on  based on  care  develope data  data from  data  d/No  from  previous  from  previous  year/Yes  previous  year/Yes  year/Yes  Revised  Percentage of  registered adult  patients in DZs with  45.00  45.00  45.00  45.00  51.00  55.00  60.00  65.00  70.00  70.00  70.00  hypertension under  treatment whom in  the last recorded  Feb 27, 2018 Page 47 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) blood pressure  (measured in the  preceding one year)  is ≤ 140/90 mm Hg  Revised  Number of health  10,000.0 11,000.0 13,000.0 13,000.0 workers receiving  500.00  500.00  500.00  1,000.00  5,459.00  8,000.00  13,000.00  0  0  0  0  training  Revised  Number of new  linear accelerators  0.00  0.00  0.00  0.00  1.00  6.00  6.00  8.00  8.00  8.00  8.00  installed at national  level  New  Situation  Stakehol The  The  The  analysis  ders  linkage  linkage  linkage  complete groups  between  between  between  Limited  d.  as  national  national  national  institutio Roadmap  defined  clinical  clinical  clinical  nal  documen in the  HTA staff  practice  practice  practice  efficienc t with  Roadma trained  guideline guideline guideline y related  detailed  p and  for the  s and  s and  s and  Strengthen systems  to the  plan of  trained  impleme basic  basic  basic  for Health  decision          activities  accordin ntation of  benefit  benefit  benefit  Technology  making  for HTA  g to their  cost  package  package  package  Assessment  process  system  roles.  effective well  well  well  in the  establish Impleme ness  establish establish establish area of  ment  ntation  analysis  ed and  ed and  ed and  drug  drafted  of  function functiona function reimburs and  activities  al. The  l. The  al. The  ement  adopted  in  new,  new,  new,  by the  accordan robust  robust  robust  Ministry  ce with  and  and  and  Feb 27, 2018 Page 48 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) of Health  impleme transpar transpare transpar   ntation  ent,  nt,  ent,  schedule  system  system of  system  defined  of  evidence  of  in the  evidence  based  evidence  Roadma based  supporte based  p  supporte d  supporte   d  decision  d  decision  making  decision  making  process  making  process  fully  process  fully  establish fully  establish ed and  establish ed and  functiona ed and  function l  function al  al  New  Reduction in the  total consumption  of antibiotics for  0.00        18.00  19.00  20.00  21.00  22.00  22.00  22.00  systemic use (J01)  DDD/1000  person/per day  New  Annual training  organized for health  0.00        0.00  1.00  2.00  3.00  4.00  4.00  4.00  Roma mediators  New  Percentage of  patients satisfied  78.00  0.00  0.00  0.00  78.00  78.50  79.00  79.50  80.00  80.00  80.00  with the quality of  care in PHC facilities    Feb 27, 2018 Page 49 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Annex 1. Roma Health Mediators Program  1. The "Health Mediators Program", financed from permanent budget line of Ministry of Health, aims to  improve health of the Roma population, especially women and children, to improve access to health care  and to reduce inequalities. Main activities of the program are aimed towards increasing number of insured  persons,  vaccinated  children,  systemic  check‐ups;  increasing  number  of  people  using  services  of   counselling  centres and preventive health  centres;  increasing number of  Roma people registered with  chosen  primary  care  physicians  and  with  adopted  healthy  lifestyles;  increased  knowledge  of  disease  prevention; increased knowledge on family planning, nutrition and food storage, personal and general  hygiene,  increased  knowledge  on  importance  of    waste  disposal,  and  improved  knowledge  on  abuse/neglect  of  women  and  children,  on  human  trafficking,  rights  regarding  health  care  and  health  insurance.   2. Total of 75 health mediators have been hired to work in 60 municipalities in Serbia.  3. From 2009‐2011, under the DILS project (Delivery of Improved Local Services), supported by the World  Bank Loan, 15 Roma mediators were financed to perform field work (education and supply of computers),  in addition to 60 mediators financed by the OSCE.  Besides that, education of all 75 Roma mediators was  conducted under the project, in parallel to education of health care professionals in 42 primary health  centres included in project and primary health centres willing to achieve additional knowledge towards  improving everyday work with this vulnerable population.    4. From 2011‐2014. DILS project provided additional financial support to 42 primary health care centers  included  in  project  for  conducting  project  on  local  level,  in  cooperation  with  respective  local  self‐ governments.  During  the  project  life  additional  28  PHC  were  included  in  this  program  and  granted  additional funds.   5. The Ministry of Health was actively involved in IPA Project “Democratization‐Inclusion of Roma People”,  with the following activities: forming of mobile teams for the inclusion of Roma people, which have been  formed in 20 local self‐governments in Serbia; inclusion of health mediators in health system, through  education and obtaining health knowledge; through changes of by‐laws and improvement of software to  follow up on vulnerable groups.   6.  In  the  Instrument  for  Pre‐Accession  of  the  European  Union’s  IPA  2012,  a  project  envisaged  strengthening  the  role  of  Roma  health  mediators,  their  further  training  with  an  idea  to  expand  their  engagement  in  this  kind  of  commitment.  Furthermore,  the  initiative  envisaged  that  Roma  Mediators  become officially recognized and participate in the establishment of nomenclature of occupations, which  would  lead  to  staffing  for  Roma  health  mediators.  This  would  allow  their  admission  to  permanent  employment in public health institutions.  7. The Ministry of Health has issued a public call in September 2017 for submitting a proposal for the  project: “Improving access to health care for the Roma population “in order to improve health of Roma,  on which the interested associations could compete. The project has included Improving access to health  care  for  the  Roma  population,  prevention  and  education  of  health  mediators.  It  is  financed  from  the  budget of Ministry of Health.  8.  In  September  2017,  the  Ministry  of  Health  announced  a  public  call  for  hiring  for  the  purpose  of  expanding the verification of the activities for the project: “Improving access to health care for the Roma  population “‐ for the obligation to set up for 10 new mediators.  Feb 27, 2018 Page 50 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   9. From the beginning of the program until now, the following has been achieved:    37,502 first visits to families have been made by mediators;    140.408 citizens were registered with the health system for the first time: 46,453 women, 43,201  men and 50,754 children;    Total  of  221,166  visits  were  performed  for  members  of  Roma  families  who  needed  help  in  obtaining  personal  documents,  achieving  health  insurance,  including  in  the  health  system  (examination of women by gynecologist, choice of doctors, vaccination of children and choice of  pediatrician),  enrollment  of  children  to  school,  provision  of  various  types  of  help  (material  assistance, assistance from the Red Cross, child allowance, scholarships, etc.);    170,278  visits  were  performed  to  Roma  families  and/or  family  members  for  the  purpose  of  implementing health education through the planned conversation;    55,200  pieces  of  healthcare  related  materials  (flyers,  brochures,  calendars  of  vaccinations  and  apparent means, handkerchiefs, condoms, toothpastes and brushes, etc.) were distributed;   31,808 adults underwent educational work through small group work, were given lectures and  provided with posters, including: lectures for 6,265, workshops for 25,313, posters for 230;   460,125  visits  were  made  to  Roma  families  and  family  members  to  provide  health  education  through a planned interview, lecture, and workshops;   16,330 citizens were provided with personal documents and health certificates;   28,003 selected a doctor;    30,018 children were vaccinated;   2,719 adults were vaccinated (Te‐Al);   4,500 pregnant women controlled their health through and after maternity;    General check‐up was performed for 12,617 women;   11,177 women selected their gynecologist;    1,144 mammograms were made; and    General check‐up was conducted for enrollment in school and 7,710 children were enrolled.      Feb 27, 2018 Page 51 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Annex 2. Economic and Fiscal Analysis  1.  The  economic  and  fiscal  analyses  carried  out  during  the  preparation  of  the  Project  covered:  (i)  the  estimation of the Project’s development impact; (ii) the rationale for public involvement; (iii) the World  Bank’s contribution to the Project; and (iv) the fiscal impact and sustainability of the Project.  Estimation of Project’s development impact  2. Health expenditure in Serbia is larger than in other comparable countries (see figure below). At the  same time, Serbia has similar health outcomes or even less progress if compare them in terms of DALYs  per  100,000.  This  indicates,  that  the  country  is  facing  a  challenge  of  increasing  efficiency  in  health  spending and has the potential for improving health outcomes for Serbia’s population. Therefore, the PDO  of the proposed operation within AF aims to improve both the efficiency and the quality of the Serbian  health system.    DALYs per 100,000 Health expenditure in  40000 2014, total (% of GDP) 35000 10.4 9.2 30000 8.1 7.4 7.4 6.4 25000 20000 Czech Republic Hungary Poland Czech Hungary Poland Serbia Slovak Slovenia Serbia Slovakia Slovenia Republic Republic Figure 1 Comparison of health outcomes and health expenditures for Serbia and neighboring countries 3.  The  AF  for  the  Project  will  expand  support  the  following  interventions  aimed  directly  at  producing  efficiency savings: (i) hospital financing reforms, such as the introduction of integrated clinical pathways  and the European protocol for the appropriateness of admissions in hospital care, and development of  the  Masterplan  to  support  optimization  of  hospitals  network;  (ii)  digital  system  for  the  centralized  procurement of pharmaceuticals and other medical goods; and ii) strengthening of a Health Technology  Assessment (HTA) unit. The AF for the project will also support interventions aimed primarily at improving  quality of care, including: (i) refining the financing formula for primary health care; (ii) the establishment  of a medical equipment maintenance system; (iii) investments to strengthen quality of care, such as the  adoption of clinical practice guidelines and pathway, integration of care, refinement of the existing clinical  practice guidelines, development of Disease Management Program for the most frequent NCDs, etc.; and  (iv) investments to further improve cancer care (diagnostics and treatment).     Feb 27, 2018 Page 52 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) 4. The distinction between investments directed to increase efficiency and quality of care is to a certain  degree  subjective  as  discussed  in  the  Project  Appraisal  Document  (PAD)  for  the  SSHP,  however,  as  efficiency savings will free up resources that could remain in the health sector and enhance quality of  care. Following the approach used in the PAD for SSHP, the estimate of the overall development impact  of the Project is likely to be conservative.  5. Since this analysis covers the AF for the project, it focuses on the evaluation of the potential additional  benefits for the achievement of the PDO. Table 1 summarizes the economic rationale for the accounted  benefits,  provides  summary  of  the  recent  literature  analysis,  and  explains  the  causal  chain  for  those  interventions included in the analysis linking them to the PDO.  6. The assumptions used in the cost‐benefits analysis are listed below:  Basic discount rate. Financial costs (Project investments and recurrent costs) and financial savings  are  discounted  at  6.2  percent,  to  account  for  future  inflation  that  is  the  average  inflation  estimated for the last 10 years (2007‐2016) period.  A higher discount rate of 10 percent is also  applied to verify the sensitivity of the results to this assumption.  Discount rate of the monetary value of future health benefits. The monetary value of the annual  DALYs  saved  is  discounted  at  3  percent  per  guidelines  from  WHO  and  the  Disease  Control  Priorities Project1. The higher rate of 5 and 7 percent is used for the sensitivity analysis.  Period of time considered. The cost‐benefits of each intervention are calculated over the 2017‐ 2030 period.  Population  covered.  In  general,  is  assumed  that  most  interventions  will  be  implemented  nationwide. Exception is the direct investment to cover the cost of LINACs in VOI. Therefore, the  interventions will affect health results for the entire population, about 7.06 million people in 2016,  or  the  efficiency  level  of  all  facilities.  The  incremental  costs  for  the  maintenance  and  actual  radiotherapy treatment related to the acquisition of the LINACs in VOI were calculated according  to the population of VOI and expected cancer incidence indicators for the region.  7.  Hospital  financing  reforms:  introduction  of  integrated  clinical  pathways  and  European  protocol  for  appropriateness of hospitalizations.  The development impact of hospital care optimization is estimated  on the base of the expected improvement of overall efficiency (both allocative and technical efficiency)  of public spending for acute hospital care, as the proposed intervention is expected to contain the future  growth of public expenditures for acute hospital care. The specific assumptions adopted in the economic  analysis of this intervention are similar to those used in the initial PAD:  ‐ Future public expenditure for hospital care is modeled using a linear trend model based on the  past evolution of total impatient expenditure.  ‐ The adoption of hospital care interventions is expected to contain future expenditure growth by  0.5 percent (baseline effectiveness scenario) starting from year 2019.  ‐ Recurrent costs are estimated to equal the average yearly investments for this sub‐component.  ‐ Benefits and costs are estimated over the 2017‐2030 period.  ‐ The additional benefits deriving from the enhanced transparency in the allocation of resources  to hospitals and the potential benefits deriving from the improved health management  1 See: http://www.dcp2.org/ Feb 27, 2018 Page 53 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) information system are not expressively considered in the cost‐benefits analysis. Therefore, the  results are likely to be conservative.    8. PHC financing reforms, quality improvement systems (refined clinical practice guidelines, integration of  care, Disease Management Program etc.), and improved cancer care. The benefits deriving from these  interventions are estimated using the impact on population health status measured in term of averted  Disability  Adjusted  Life  Years  (DALYs),  which  represent  the  sum  of  years  of  potential  life  lost  due  to  premature  mortality  and  the  years  of  productive  life  lost  due  to  disability,  and  have  a  built‐in  age‐ weighting. The specific assumptions adopted in the economic analysis of these interventions are:   The conditions that will be affected by improved PHC care, including the quality improvement  systems and disease management plans for NCDs, which represent about 86 percent of the overall  DALYs of the country estimated in 20162.   The  conditions  that  will  be  affected  by  improved  cancer  care,  including  early  diagnostics  and  better access to radiation therapy, considering that cancers represent about 18 percent of the  overall DALYs of the country estimated in 2016.   The  reductions  in  DALYs  from  the  interventions  of  the  Project  (capital  investments  for  better  facilities  and  increased  access  to  services,  improved  of  performance‐based  contracting  at  PHC  level,  strengthening  of  a  HTA  unit  and  implementation  of  integrated  clinical  pathways)  were  estimated  taking  conservative  values.  Specifically,  the  reduction  of  DALYs  from  improved  diagnostics of cancers and extended cancer radiation treatment is estimated to be at 1.5 percent  leading to the expected cumulative decrease of DALY lost due to cancers by 4.7 percent in 2030;  and the reduction of DALYs from the implementation of quality improvement systems for NCD  care is estimated to be between 0.05 percent starting from 2019.   The baseline DALYs were calculated for the various conditions from the Global Burden of Disease  study estimates for Serbia3. The forward Projections of DALYs from NCDs and cancers for 2017 to  2030 is based on the historical trend.   Valuation of DALYs used a very simple rule. Each DALY saved is valued at per capita income (using  a starting value of about US$5,427 for 2018 and the average GDP growth rate of 3.36 percent,  which  represents  the  average  for  2000‐2016  array).  An  upper,  but  still  conservative,  estimate  values each year of life as three times per capita income, as per the Disease Control Priorities  Project and Copenhagen Consensus guidelines4.  Studies of valuation of life in the United States  utilize much higher values of year of life that would produce more extreme results.   Discount  Rates  for  DALYs:  The  monetary  value  of  future  stream  of  health  benefits  (i.e.  annual  DALYs saved) is discounted at 3 percent (with an upper sensitivity analyses of 5 and 7 percent),  per guidelines from WHO and the Disease Control Priorities Project referenced above.  2 Global Burden of Disease Study 2016. Global Burden of Disease Study 2016 (GBD 2016) Results. Seattle, United States: Institute for Health Metrics and Evaluation (IHME), 2016. Available from from https://http://vizhub.healthdata.org/gbd-compare/ 3 ibid 4 D. Jamison, P. Jha, and D. Bloom, “Copenhagen Consensus 2008 Challenge Paper: Diseases,” 2008; http://www.givewell.org/files/DWDA%202009/Stop%20TB/Copenhagen%20Consensus%20Paper-Diseases.pdf Feb 27, 2018 Page 54 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Table 1. Causal framework linking additional Project activities within the AF to the PDOs  Component/ sub‐ AF  Activities  Benefits accounted in the  Evidence (additional to PAD for the parent project)  component   amount,  Economic analysis section for  Euro  AF  Sub‐component  0.9  i) Integration of clinical pathways  Reduction of duplicative  Li, W. (2014)5 Implementation of Integrated clinical  1.1: Support  million  developed under the project into  diagnostics, therapy and  pathway management for medical quality  Hospital Financing  hospital information systems;   errors in prescriptions  improvement in China’s hospital helped reduce the  Reforms  ii) Further definition of admission    length of stay and medical errors  criteria based on the European  Reduction in unnecessary    version of Appropriateness  hospitalizations  Application of the European version of  evaluation protocol and adaptation    Appropriateness evaluation protocol in the Dutch  to national level;   (0.5% annual savings of the  hospital showed that over 20% of the hospital stay  iii) Introduction of initial hospital  hospital care budget)  was inappropriate6, and implementation of the  matrix for performance monitoring  Protocol with direct feedback to surgeons about their  and incentive for hospital physicians  own percentages of inappropriate stays and daily  and clinical teams, and   evaluation of appropriateness by the surgeons during  iv) Improvement of regulatory  their rounds reduced percentage of inappropriate  framework.  stays from 14.3% to 7.9% in Spanish hospitals7.   Sub‐component  0.8  Further monitoring, evaluation and  Improved outcomes of NCD    1.2: Strengthen  million  upgrade of the financing formula for  prevention and treatment‐  Primary Health  PHC is of utmost importance for the  accounted at Project  Care Financing  success of this reform and needs to  appraisal stage  go together with addressing    regulatory framework to recognize  (slight incremental increase,  5 Li W., Liu K., Yang H., Yu C. Integrated clinical pathway management for medical quality improvement – based on a semiotically inspired systems architecture. European Journal of Information Systems, July 2014, Volume 23, Issue 4, pp 400–417 https://link.springer.com/article/10.1057/ejis.2013.9 6 Panis L., Verheggen F., Pop P.; To stay or not to stay. The assessment of appropriate hospital stay, a Dutch report, International Journal for Quality in Health Care, Volume 14, Issue 1, 1 February 2002, Pages 55–67, https://doi.org/10.1093/intqhc/14.1.55 https://academic.oup.com/intqhc/article/14/1/55/2743494 7 Antón, P., Peiró, S., Aranaz, J. M., Calpena, R., Compañ, A., Leutscher, E., & Ruíz, V. (2007). Effectiveness of a physician‐oriented feedback intervention on inappropriate hospital stays. Journal of Epidemiology and Community Health, 61(2), 128–134. http://doi.org/10.1136/jech.2005.040428 https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2465655/ Feb 27, 2018 Page 55 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Component/ sub‐ AF  Activities  Benefits accounted in the  Evidence (additional to PAD for the parent project)  component   amount,  Economic analysis section for  Euro  AF  and allow for such changes.  at 0.05% of DALY annually)  New proposed  1.3  Within the umbrella of the National  Not accounted     sub‐component  million  Health Care Development Plan 2020‐ 1.3: Develop a  2025, the proposed AF will support  Health Care  the development of a health care  Network  network master plan.  Optimization Plan   Sub‐component  0.2  Support the establishment of e‐ Not accounted    2.1: Establish a  million  health, and the continuation of  Centralized  activities on the rationale use of  Procurement  antibiotics in line with the National  System  Program for the Control of Antibiotic‐ Resistant Bacteria and its Action Plan.  Sub‐component  0.7  Technical assistance and further  Accounted at Project    2.2: Strengthening  million  support to HTA unit   appraisal stage  Health  Technology  Assessment  Capacity  Sub‐component  0.6  Support the MoH in establishing an  Not accounted    2.3: Improve  million  entity for medical technology  Medical  management, selection of an  Equipment  Independent Service Organization, to  Maintenance  provide highly qualified multi‐vendor  Systems  maintenance services in one or more  pilot hospitals; and a possible  extension of the service to other  health care facilities.  Feb 27, 2018 Page 56 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Component/ sub‐ AF  Activities  Benefits accounted in the  Evidence (additional to PAD for the parent project)  component   amount,  Economic analysis section for  Euro  AF  Sub‐component  0.8  Support to integrate primary and  Better outcomes for NCD  McDonald et al. (2007)8: shared care strategies that  3.1: Strengthen  million  secondary health care clinical  treatment (0.05% reduction  encompass multidisciplinary groups for care  Quality  pathways (for cancer and  in DALYs from NCDs)  coordination, disease management programs and  Improvement  cardiovascular diseases at a  case management have been shown to improve care  Systems. Clinical  minimum) to improve management  outcomes in specific population groups, such as  Pathways  of chronic diseases, which represent  patients with psychiatric illnesses, stroke victims and  the major burden on health. It will  patients with diabetes, with improvements being  also help improve health care quality  noted in mortality rates and hospital readmissions,  and enable better management of  among other outcomes.  waiting times for patients with    malignant diseases. The AF will also  Other studies9,10 refer to improved care outcomes,  support the update of existing clinical  appropriate health services utilization and technical  practice guidelines and develop new  efficiency  ones. Given the complexity of using    integrated pathways, health care  Introduction of performance indicators to measure  managers and professionals will also  effectiveness of clinical pathways in Italy11 helped  receive extensive training.  achieve reductions in health care macro‐variation  The next step, to be financed under  phenomena (length of stay, patient pathways, etc.)  the AF, would be the development of  and in performance micro‐variation (variations in  Disease Management Program for  diagnostic and therapeutic prescriptions, protocol  the most frequent NCDs.  implementation, etc.) were shown in sites where  pathways were implemented successfully. A  8 McDonald KM, Sundaram V, Bravata DM et al. Closing the quality gap: a critical analysis of quality improvement strategies. Volume 7 – Care coordination. Rockville, MD: Agency for Healthcare Research and Quality, 2007 9 Curry N, Ham C. Clinical and service integration: the route to improved outcomes. London: The King's Fund, 2010 10 Ovretveit J. Does clinical coordination improve quality and save money? London: Health Foundation, 2011. 11Panella M., Marchisio S., Di Stanislao F.Reducing clinical variations with clinical pathways: do pathways work? International Journal for Quality in Health Care, Volume 15, Issue 6, 1 December 2003, Pages 509–521, https://doi.org/10.1093/intqhc/mzg057 https://academic.oup.com/intqhc/article/15/6/509/1823636 Feb 27, 2018 Page 57 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Component/ sub‐ AF  Activities  Benefits accounted in the  Evidence (additional to PAD for the parent project)  component   amount,  Economic analysis section for  Euro  AF  significant improvement in outcome for patients who  were treated according to the clinical pathway for  heart failure was also demonstrated.  Sub‐component  18.2  ‐ development of the Serbian  About 11,000 people in the  Improved diagnostics of cancer and care for those  3.2: Improve  million  Comprehensive Cancer Management  northern province of  who are susceptible to radiation therapy in terms of  Cancer  Strategy (Euro 0.5 million) to cover  Vojvodina (VOI) are affected  the reduction of DALYs from improved cancer care  Management  prevention, diagnostics and  by cancer annually, 4,000 of  radiation treatment is estimated to be at 1.5 percent  treatment.  whom need radiation or  annually compared with no action, which is in line  ‐ Improvement of National Coverage  combined chemotherapy and  with the evidence cited in WHO Guide to cancer early  of Radiotherapy Services (Euro 5.0  radiotherapy.   diagnosis (2017)12, which attributes significant impact  million) ‐ two new LINACS and  Savings could be achieved  on improving outcomes to reducing delays in cancer  rehabilitation of the two bunkers for  through reduced funds for  care at all stages.  VOI  high‐cost oncology drugs    ‐ Improvement of Diagnostics Quality    Radiotherapy is a key component of both radical  in Oncology (Euro 12.7 million) –  As per international  (curative) and palliative treatment for cancer.  procurement of CT scanners and  standards, one PET Center  Radiotherapy forms part of the management of 40  MRIs for improved and early  should exist per 1,000,000  percent of patients cured of their disease13.  diagnostics in oncology, Positron  population, and Serbia fails    Emission Tomography Center (PET  to meet this standard.  In the US, mortality rates for the most common  Center) – Cyclotron for production of  Current costs for diagnostics  cancers—breast, prostate, lung, and colorectal—have  radiopharmaceuticals necessary for  per one patient as paid by  declined significantly over the past decade, each  diagnostics and research  the Health Insurance fund  dropping 2% annually14  are 295 Euro (for Clinical    Center in Belgrade) and 379  Based on data obtained in the published model15, the  12 http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/254500/1/9789241511940-eng.pdf?ua=1 13 Ahmad SS, Duke S, Jena R, et al; Advances in radiotherapy. BMJ. 2012 Dec 4345:e7765. doi: 10.1136/bmj.e7765. 14 Howlader N, Noone AM, Krapcho M, et al: SEER Cancer Statistics Review (CSR) 1975-2013. http://seer.cancer.gov/csr/1975_2013 15 Zubizarreta IE, Van Dyk J, Lievens Y. Analysis of Global Radiotherapy Needs and Costs by Geographic Region and Income Level. Clinical Oncology Feb 27, 2018 Page 58 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Component/ sub‐ AF  Activities  Benefits accounted in the  Evidence (additional to PAD for the parent project)  component   amount,  Economic analysis section for  Euro  AF  Euro (for Institute for  cost per capita related to radiotherapy in the 49  Oncology VOI). Supporting a  European countries, amounted to US$7.36 on  new PET Center to produce  average, and more specifically to US$11.86 in HICs,  essential  US$2.02 in U‐MICs and US$1.25in L‐MICs.  radiopharmaceuticals would    bring the costs down to 85  Yap et al. (2017)16: The estimated optimal  Euro (for Clinical Center) and  radiotherapy utilization rate for all LMICs was 50%.  142 Euro (for Institute for  There were about 4.0 million cancer patients in LMICs  Oncology VOI)  who required radiotherapy in 2012. This number is  projected to increase by 78% by 2035. The 5‐year  population local control and survival benefits for all  LMICs, if radiotherapy was delivered according to  guidelines, were estimated to be 9.6% and 4.4%,  respectively, compared with no radiotherapy use.   COMPONENT 4:  1.5  27 months extension period of day‐ Not accounted    Monitoring,  million  to‐day management, monitoring and  Evaluation and  evaluation, audits of the project  Project  Management    Volume 29, Issue 2, February 2017, Pages 84-92 16 Yap ML, Hanna TP, Shafiq J., Ferlay J., Bray F, Delaney GP, Barton M. The Benefits of Providing External Beam Radiotherapy in Low- and Middle-income Countries. Clinical Oncology, Volume 29, Issue 2, February 2017, Pages 72-83 Feb 27, 2018 Page 59 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) 9. The overall results of the economic analysis for all interventions are presented in Table 1. With the AF,  the project is expected to help avert additional 24,946 DALYs and achieve efficiency improvements from  hospital optimization of over $100 million in nominal terms. The sum of costs and benefits (i.e. the NPV  of  the  intervention)  is  largely  positive  and  the  estimated  IRR  range  between  40.6  and  184.4  percent,  depending of the assumptions on the effectiveness of the intervention and on the inflation used, which  clearly show a demonstrate the positive development impact of the project. The use of more conservative  scenarios for the sensitivity testing of the outcomes gives stable positive numbers for NPVs (lowest at  $31.7 million) and IRRs from 29.5 in scenario 2 to 40.1 percent in scenario 1, as presented in Table 2 and  3 below. Application of all unfavorable conditions together will not reduce the IRR lower than 23 percent.   Table 2. NPV and IRR of improved and more efficient primary and hospital care, including improved  cancer care (US$ ‘000s)  Variable  Total costs  Total benefits   Net benefits (1 DALY=1  (Net benefits with high  times GDP per capita)  value: 1 DALY=3 times  GDP per capita)  Baseline scenario:  Using average GDP growth of 3.36 percent, inflation rate of 6.2 percent and DALY discount rate of 3%  Values (in 000s)   118,034    230,025   111,991   407,930  NPV at 6.2% (in 000s)  58,624  239,930  IRR (2017‐2030)  40.6%  184.4%  IRR (2017‐2026)  37.0%  184.4%  IRR (2017‐2023)  24.7%  183.1%      Table 3. Results of sensitivity analysis for NPVs and IRRs of interventions within AF program (US$  ‘000s)    Variable  Total costs  Total benefits   Net benefits (1 DALY=1  (Net benefits with high  times GDP per capita)  value: 1 DALY=3 times  GDP per capita)  scenario 1  Using deflator rate of 10%, and DALY discount rate of 5%  Values (in 000s)   102,005   203,440  101,435  363,286      NPV at 10% (in 000s)  36,312   162,375      IRR (2017‐2030)  40.1%  181.4%    scenario 2  Using DALY discount rate of 7%  Values (in 000s)   118,034   181,117   63,083  296,300       NPV at 6.2% (in 000s)  31,716   178,477       IRR (2017‐2030)  29.5%  167.7%      scenario 3  Using GDP growth rate of 2%  Values (in 000s)   118,034   205,686  87,653   352,358      NPV at 6.2% (in 000s)  44,926   208,633      IRR (2017‐2030)  34.6%  171.1%    Feb 27, 2018 Page 60 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) The rationale for public involvement  10. To implement the provisions of 2006 Constitution, the Government needs to ensure the universal right  to protection of physical and mental health. Implementation of the interventions under the AF will help  the Serbian Health Insurance Fund (HIF) more efficiently procure and provide essential health care for  population  through  public  providers.  It  will  also  help  improve  health  outcomes,  focusing  on  NCD  care  management, and particularly cancer care, which in turn may help country achieve higher economic and  social development goals.   Fiscal Impact and Sustainability  11. Public health expenditure in Serbia reached about USD 1,894 million in 201617. This represents a 63  percent increase compared to 2003. The general government expenditure on health (GGHE) as percent  of  THE  has  decreased  from  70.3  in  2003  to  58  percent  in  2016.  Total  expenditure  on  health  (THE)  as  percent of GDP was 10 percent in 2006‐2010, but has decreased to 9 percent in 2016.   12. Public health expenditure after 2016 has been estimated using the following assumptions: (i) GDP is  expected to grow at the average rate of 3.36 percent during the 2018‐2030 period; and (ii) the level of  THE as a share of GDP will remain constant at 9 percent, while GGHE will be on 60.6 percent on average,  which is the average share for 2007‐2016 period.    Table 3. Public health expenditure in Serbia, 2016‐2030 in 000s USD  Year   2016  2017  2018  2019  2020  2021  2022  2023  2024  2025  2026  2027  2028  2029  2030  Total public   2,155,073    2,227,559    2,302,484    2,379,929    2,459,979    2,542,721    2,628,246    2,716,648    2,808,023    2,902,472    3,000,097    3,101,007    3,205,310    3,313,121   1 894 105  health care  budget in  Serbia  Total AF  13,000  5,300  8,000  2,000  1,000  investment                      AF  12,700  investment  5,000  into  equipment                            Maintenanc e of LINACs,  250  885  885  885  885  885  885  885  885  885  885  CTs and  885  MRIs (*)        Cost of   1,007    1,014    1,022    1,030    1,037    1,045    1,053    1,060    1,068    1,076    1,084    1,091   cancer   999   diagnostics  (all)      Cost of  7,725   7,785   7,844   7,904   7,963   8,023   8,082   8,142   8,201   8,261   8,320   8,380   8,439   radiotherapy  (VOI)                                Costs of the  ‐  ‐  0.6%  1.0%  0.7%  0.5%  0.4%  0.4%  0.4%  0.4%  0.3%  0.3%  0.3%  0.3%  0.3%  project  related to  the GGHE  Estimates after 2016, *maintenance at 5% of investment cost starting next year after procurement  17 National Health Accounts, 2016 Feb 27, 2018 Page 61 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025)   13. The estimated disbursements of the proposed Project will represent a very small share of public health  expenditure,  reaching  at  most  around  0.56  percent  of  GGHE  level  in  2019,  if  all  capital  investment  in  equipment will be concentrated in that year. Additionally, the estimated cost of equipment maintenance  and incremental additional costs of diagnostics and radiotherapy treatment in VOI has been accounted  for18 to estimate the sustainability of the additional pressures on the health care budget. At the same  time,  some  interventions,  such  as  the  introduction  of  digitalized  care  pathways,  verification  of  appropriateness of hospitalizations in acute hospitals and integrated care approach are expected to create  significant  cost  saving  that  will  compensate  for  the  additional  recurrent  costs  produced  by  the  other  interventions. Therefore, the overall fiscal impact of the AF for the Project is expected to be positive in  the medium to long term.  18 The average costs of diagnostics and treatment was obtained from the HIF for 2017 (e.g. prices in USD for CT was 21.27, MRI 24.52, whole body PET-CT 178.07), and an estimate on radiotherapy services provided in 2016 was USD 3,258.56. Feb 27, 2018 Page 62 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Annex 3. Project Procurement Strategy for Development  1. Project Overview    Country:  Serbia  Full Project Name:   Additional Financing for Second Serbia Health Project  Total Finance ($):  EUR 25M (US$31.10 M equivalent)  Project Number:  P166025    1. Project Description and Development Objectives:  a) The Project Development Objective (PDO) of the parent Second Serbia Health Project (P129539),  which remains relevant, is to contribute to improving the efficiency and quality of the public health system  of the Republic of Serbia through the strengthening of: (i) health financing, purchasing, and maintenance  systems; and (ii) quality improvement systems and management of selected priority non‐communicable  diseases.  Project  effectiveness  was  extended  twice  due  to  delays  in  meeting  the  conditions  of  effectiveness, which postponed Project implementation by one year.   b) The  parent  Project  comprises  four  components:  (a)  Component  1:  Improvement  of  Health  Financing;  (b)  Component  2:  Efficient  Purchasing  of  Pharmaceuticals  and  Medical  Products;  (c)  Component  3:  Strengthening  Quality  of  Service  Delivery;  and  (d)  Monitoring,  Evaluation,  and  Project  Management.  c) The  original  PDO  will  remain  unchanged  and  the  AF  activities  are  in  line  with  the  original  development objective.  The AF is in line with the current Country Partnership Framework (CPF), which  pays special attention to improved efficiency, access and quality of cancer treatment, hospital and primary  care, as well as efficient purchasing of pharmaceuticals.  2. Strategic Assessment of Country, Borrower and Marketplace  a. Operational Context  d) The  Borrower  requested  additional  financing  in  the  amount  of  EUR  25  million  for  the  Second  Serbia Health Project (SSHP). The proposed AF is requested to scale‐up the activities of the parent project  that  are  critical  in  expanding  and  ensuring  project’s  impact  to  beneficiaries,  including  the  Roma  population. The activities to be financed by the AF are aligned with the PDO of the Second Serbia Health  Project (SSHP) and aimed at fully achieving SSHP outcomes. The AF would further support the second‐ generation  comprehensive  reforms  towards  improving  efficiency,  enhancing  quality,  providing  greater  transparency,  and  rationalizing  oversized  health  facilities  using  an  integrative  approach  to  addressing  cancer  management  and  covering  radiotherapy  services.  Provision  of  modern  diagnostic  equipment  under  the  Project  would  be  fully  aligned  with  the  extended  reform  agenda,  including  optimization  of  health network and development of a long‐term comprehensive national cancer strategy.   e) Results  of  the  parent  Project  (such  as  centralized  procurement  of  pharmaceuticals  and  initial  results from the DRG reporting piloting) encouraged the MoH in pursuing a deeper reform. Building on  the achievements of the parent Project, the AF would enable the Bank to seize an opportunity to support  Feb 27, 2018 Page 63 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) the  MoH  in  scaling  up  activities  through  health  care  network  optimization  and  comprehensive  cancer  management reform.  f) The AF will also include: (i) adding a new sub‐component under  component 1; (ii) revising the  Results Framework; and (iii) extending the parent project Closing Date by 24 months until September 30,  2021.   3. Client Capability and PIU Assessment  g) The project under the Additional Financing (AF) will continue to be implemented by the Project  Coordination Unit (PCU) which is fully staffed except for the Deputy Director who will be hired under the  AF.  The PCU has the experience and technical capability to implement the activities.  Where there is lack  of expertise, consultants are positioned to be hired under open competition (international or national) as  provided in the procurement plan to increase capacity of the PCU.   b. Market analysis  There are two big activities in the procurement plan: one for procurement of linear accelerators (LINACS)  with a cost estimate of EUR 4,900,000 and the other for procurement of CT scanners, ultrasounds and  MRIs with a cost estimate of EUR 12,240,000.    Segmentation of the market and identification of key‐players:  Linear accelerators  Linear  accelerators  market  holds  few  players  operating  in  the  segment  for  years  with  expertise  and  experience. During the last years, companies with a long tradition of high‐quality products in this field (GE  Healthcare, Siemens) abandoned the market. Currently, in the area of traditional radiotherapy (medium  and high‐energy accelerators, with emission of X‐ray and electron beams) only two major players, Varian  Medical Systems (USA) and Elekta Group (Sweden), share the total of EU and North America market.  More  recently, an emerging company (Neusoft Corp, China) acquired significant shares of the Asian market for  low‐energy radiotherapy (linear accelerators up to 6 MeV).  Some other players are also present on the  market  of  radiotherapy,  offering  systems  for  non‐conventional  treatments  (e.g.:  robotic  radiosurgery,  Cyberknife, Gamma Knife), but these systems are out of the scope of the project because of their extreme  high cost, high technical complexity, and low number of treatments.  CT scanners  The  global  CT  scanners  market  is  growing  at  a  significant  rate,  wherein  product  innovation  is  at  the  forefront  of  strategies  for  the  vendors  striving  to  gain  ground  over  their  competitors.    Moreoever,  the  number  of  manufacturers  is  still  growing,  and  new  competitive  companies  entered  the  international  market  during  the  last  few  years.  Philips  Healthcare,  GE  Healthcare,  Medtronic,  Accuray,  Samsung  Electronics, Shenzhen Anke High‐Tech, Carestream Health, Hitachi, Koning, Neusoft, Planmed, Shimadzu,  Toshiba,  and  Siemens  are  some  of  the  key  companies  currently  occupying  prominent  positions  in  the  global CT scanners market.  The increasing number of manufacturers and the recent entry into the market  of  very  competitive  Asian  companies  resulted  in  the  high  level  of  competition  among  them  and  a  significant reduction of prices for this diagnostic technology during the last few years.  MRI scanners  Feb 27, 2018 Page 64 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) The  global  market  for  Magnetic  Resonance  Imaging  is  steadily  growing,  with  applications  in  multiple  clinical  areas,  including  early  detection  and  quantification  of  cancers,  neurologic,  and  cardiovascular  disorders.  Key companies operating in the global MRI market include Siemens Medical, Philips Healthcare,  GE Healthcare, Hitachi Ltd., Toshiba Corp., Neusoft, and Esaote SpA.  Ultrasound imaging  The global ultrasound imaging market is still growing with applications in multiple clinical areas, including  the early detection of cancer pathologies. The global ultrasound imaging market is forecast to grow at a  rate of 4.9% from 2018 to 2022. The major drivers for the growth of this market are the rising demand for  minimal  invasive  and  non‐invasive  diagnostic  procedures,  technology  advancement,  and  an  increasing  number  of  patients.      At  least  10  major  players  are  sharing  this  market  and,  besides  the  consolidated  manufacturers  (Philips,  Siemens,  GE,  Toshiba,  Esaote,  Medison,  etc.),  a  number  of  new  Asian  manufacturers from China and Korea (Mindray, Chison, Sonoscape, etc.) are acquiring important market  shares with products of high quality offered at very competitive prices.  Procurement approach:  The parent project procured LINACS under competitive bidding and the contract was awarded to a Joint  Venture led by Varian.  The additional LINAC to be financed under AF will be procured through a Direct  Selection from Varian based on the same unit price as in the contract signed in the parent project.    As mentioned above there are only two manufacturers of the equipment and recent experiences under  parent project was that even though some 20 bidding packages were bought by prospective bidders only  one bid was received. It was a JV in which the manufacturer Varian participated as a JV member. Another  manufacturer, Elekta, through its representatives provided some comments to the specifications but in  the  end  didn’t  submit  a  bid.  Hence,  the  whole  procurement  process  ended  up  with  single  bid  from  reputable  manufacturer  who  also  offered  competitive  price  (within  budget  estimate).  The  entire  procurement  process  from  issuance  of  bidding  documents  (January  31,  2017)  to  contract  signature  (August 8, 2017) took a little over 6 months.  In light of urgent need of the Client to have the additional  equipment installed in hospitals for cancer patients, Direct Selection is the justified approach which will  save significant time, as there is no obvious benefit in repeating a competitive process. Moreover, this is  consistent with the provisions of Direct Selection, paras. 6.8 to 5.10 of the Regulations.  Procurement of CT scanners, ultrasounds and MRIs will be procured through a Request for Bids (open  approach)  as  a  large  number  of  international  manufacturers  are  available  for  all  market  segments,  assuring a high level of competition and the participation of multiple bidders.   All remaining activities are small value consulting services and non‐consulting services all subject to post  review.  3. Procurement Risk Analysis     The overall coordination, management, implementation and oversight of procurement will be carried out  by PCU which is implementing the parent project.  Procurement risk rating is Substantial as procurement  of medical equipment is always a challenge due to complaints which could potentially delay procurement.  Since  the  total  cost  of  medical  equipment  is  EUR  17,140,000  out  of  the  EUR  25M  or  68.56%  of  total  additional financing, any delay on their procurement can adversely affect the project.  PCU staff have been  Feb 27, 2018 Page 65 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) trained under the Regulations but are not yet familiar with their application.  It will be appropriate that  another training is conducted to address the procedures for the specified activities in the procurement  plan. In addition to training, the procurement implementation support will include: (a) timely advice on  various  procurement  related  issues,  (b)  guidance  on  the  Bank’s  Procurement  Regulations;  and  (c)  monitoring of progress against the procurement plan.   The prior review thresholds for Substantially risk projects as provided in the Procurement in IPF and Other  Operational Procurement Matters, November 3, 2017 will apply:   Works (including turnkey, supply & installation of plant and equipment, and PPP): US$10 million    Goods, information technology, and non‐consulting services, US$ 2 million    Consulting services: firms, US$ 1 million,   Consulting services: individuals, US$300,000  For the most part, the risks for selection of consulting services are low, since there is a robust market for  the services required and they are not high value contracts.  In addition, the PCU has already procured  several consulting services in the parent project.   Summary of Risks Analysis  Risk  A  B  Overall  Description  Risk Owner  Procurement  Description  Risk  of proposed  Process  Likelihood  Impact    mitigation  Likelihood    Rating  Rating  Score  through the    Stage  (A*B)  procurement  process    Limited  3  5  15  Refresher  PCU, MoH  Duration of  exposure of  training of  procurement  PCU in  PCU staff on  process  undertaking  the  procurement  procedures  under the  under the  Procurement  Procurement  Regulations  Regulations  for    Borrowers  Preparation  3  3  9  PCU has  PCU, MoH  Pre‐bidding   of Technical  technical  Specifications  experts to  (and bidding  prepare the  documents)  TS and  for the  procurement  medical  expert to put  Feb 27, 2018 Page 66 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Risk  A  B  Overall  Description  Risk Owner  Procurement  Description  Risk  of proposed  Process  Likelihood  Impact    mitigation  Likelihood    Rating  Rating  Score  through the    Stage  (A*B)  procurement  process    equipment to  together the  be procured  RfB   Delay in  3  5  15  Close  PCU, MoH  Evaluation  evaluation of  monitoring  and Contract  bids for high‐ and follow‐ Award  value  up of Bank  contracts  team  Handling of  5  5  25  PCU to  PCU, MoH.  Bidding  Complaints   promptly  Process,  Bank  address the  Notification  complaint in  of Contract  consultation  Award  with the  Bank.  4. Procurement Objectives  The  procurement  objective  is  to  carry  out  and  complete  the  procedures  for  all  contracts  in  a  timely,  efficient, transparent manner with an emphasis on fit‐for‐purpose, quality and value for money.  5. Recommended Procurement Arrangements for the Project  The details on each activity, their estimated cost and proposed procurement method are provided in the  attached initial procurement plan.  Below is the summary of high‐value procurement activities.  Cost Estimate  Selection   Description  Type  (EUR)  Method  ‘000  Procurement of CT scanners,  Goods  12,100  RFB  Ultrasounds and MRIs  (international)  Feb 27, 2018 Page 67 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) Cost Estimate  Selection   Description  Type  (EUR)  Method  ‘000  Supply and installation of two  Goods  4,900  Direct   LINACS & one CT, and rehabilitation  Selection (DS)  of the two bunkers  Consultants services (Firm)  CS  850  QCBS  Independent Service Organization,  NCS  425  RFB  to provide highly qualified multi‐ vendor maintenance services in one  or more pilot hospitals  Selection of individual consultants  CS  1,550  DS (multiple  packages)*  Other consulting services  CS  5,175  Multiple   packages    Subtotal   Goods &  17,425  NCS    Subtotal   CS  7,575  TOTAL     25,000     * These individual consultants have been selected on competitive basis and are going to continue under  the AF through Direct Selection and subject to post review.  Preferred arrangement for low value, low risk activities are: Request for Quotations (RFQ) for goods and  Open Competition and/or Direct Selection for Consulting Services.  A. Procurement of works. Currently not envisaged.   B. Procurement of Goods and Non‐consulting Services. Goods may be procured using procedures  and methods (Request for Proposals, Request for Bids, Request for Quotations and Direct Selection) in  accordance with Section VI. Approved Selection Methods: Goods, Works and Non‐consulting Services of  the Regulations.  C. Procurement of consulting services.  Selection of consulting firms will be done using the World  Bank standard procurement documents, such as Request for Proposal. Selection methods are: Quality‐ Feb 27, 2018 Page 68 of 69 The World Bank Additional Financing for Second Serbia Health Project (P166025) and  Cost‐Based  Selection,  Least  Cost  Selection,  Fixed  Budget  Selection,  or  Quality  Based  Selection  following provisions of Regulations for Borrowers, Section VII. Approved Selection Methods: Consulting  Services. For contracts below USD 300,000 equivalent, the Selection Based on Consultants’ Qualification  (CQS) method may be used.  The short list can entirely comprise national consultants if the contracts with  the  firms  are  below  USD  300,000  equivalent.    Individual  consultants  are  selected  from  those  that  expressed interest in response to a REOI. For direct selection of individual consultants, due justifications  under the circumstances specified in para. 7.39 of Section VII of the Regulations apply.   D. General Procurement Notice (GPN). It will be prepared and submitted to the World Bank after  negotiations.  The  World  Bank  will  arrange  for  its  publication  in  United  Nations  Development  Business  online  and  on  the  World  Bank’s  external  website.  The  GPN  will  contain  information  concerning  the  Borrower, amount, and purpose of the loan; scope of procurement reflecting the procurement plan; the  name,  telephone  (or  fax)  number,  and  address(es)  of  the  borrower’s  agencies  responsible  for  procurement;  and  the  address  of  a  widely  used  electronic  portal  with  free  national  and  international  access or website where the subsequent Specific Procurement Notices will be posted. Moreover, it will  provide information on the scope of major procurements for the project, and soliciting expressions of  interest from prospective bidders and/or consultants for this project.  E. Procurement Plan. The Client prepared an initial procurement plan for the AF which was agreed  on February 7, 2018.  The procurement plan will be updated in agreement with the WB project team at  least annually or as required to reflect the actual project implementation needs and improvements in the  PCU’s institutional capacity.   F. Procurement  supervision.  Routine  procurement  reviews  and  supervision  will  be conducted  by  the APS (Accredited Procurement Specialist). In addition, one supervision visit is expected to take place  per year when ex post reviews will be conducted. Procurement documents will be kept readily available  for the WB’s ex post review during supervision missions or at any other point in time. A post review report  will be prepared annually and shared with the PCU.  Summary of PPSD  Procurement under the project will be subject to the New Procurement Framework. All procurement will  be conducted through the procedures as specified in the World Bank’s Procurement Regulations for IPF  Borrowers ‐ Procurement in Investment Project Financing Goods, Works, Non‐Consulting and Consulting  Services, July 2016 (Procurement Regulations). The project will also be subject to the World Bank’s Anti‐ Corruption Guidelines, dated July 1, 2016.     Feb 27, 2018 Page 69 of 69