PHOTO CREDIT: LOGAN ABASSI UN/MINUSTAH RÉSUMÉ DU RAPPORT Mieux dépenser pour mieux soigner un regard sur le financement de la santé en Haïti D ans un contexte de catastrophes naturelles récurrentes et de graves difficultés finan- cières, les Haïtiens se trouvent confrontés à d’immenses défis en matière de santé. Au niveau régional, les taux de mortalité maternelle et infantile sont beaucoup plus élevés en Haïti que dans d’autres pays. Les mères de familles pauvres sont moins susceptibles de bénéficier de soins dispensés par du personnel qualifié lors de leur accou- chement que celles qui appartiennent à des ménages riches. La prestation de services de santé préventifs tels que l’immunisation, ne répond pas aux normes mini- males. De plus, les patients contournent souvent l’offre de santé existante, faute de confiance dans le système de santé, et consultent des guérisseurs traditionnels ou achètent simplement des médicaments non régle- mentés. Dans un contexte de baisse de financement externe et de faibles contributions gouvernementales, Haïti doit faire face au défi de satisfaire les Objectifs de Développement Durable des Nations Unies en matière PHOTO CREDIT : LOGAN ABASSI UN/MINUSTAH de santé, en particulier pour les plus pauvres. Il faut, par conséquent, que le fonctionnement du système de santé d’Haïti soit plus efficace, et que la prestation des services devienne plus équitable et plus accessible pour les populations vulnérables. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 2 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI résumé DU RAPPORT 3 Les résultats de santé se sont aux autres pays à faible revenu. En revanche, la densi- améliorés en Haïti mais les services té des hôpitaux communautaires de référence est très de base font toujours défaut élevée en Haïti. Cependant, ces hôpitaux ne sont sou- vent pas suffisamment équipés pour le niveau de soins qu’ils sont censés fournir. Depuis les années 1990, les résultats de santé des Haïtiens se sont considérablement améliorés. La qualité insuffisante des soins, en particulier Toutefois, les mesures de l’équité et de la couverture des pour les services de santé préventive, est un obs­ services ainsi que les normes en matière d’eau et d’as- tacle majeur à l’offre de services de santé. Seules sainissement, restent inférieures à celles de nombreux 62 pour cent des femmes enceintes bénéficient d’exa- autres pays à faible revenu. Si les Haïtiens peuvent dé- mens physiques qui respectent les normes minimales, sormais s’attendre à vivre plus longtemps, l’accès aux et trois prestataires de santé sur 10 omettent de de- services de santé de base fait toujours défaut. En Haïti, mander aux patientes si elles présentent des facteurs la proportion de mères qui accouchent dans une for- de grossesse à risque. Seules 20 pour cent des consul- mation sanitaire (plutôt qu’à la maison ou sans assistan- tations médicales de femmes enceintes intègrent des ce) est deux fois plus faible que celle des pays à faible soins préventifs ou des interventions nutritionnelles revenu (37 pour cent contre 70 pour cent). Les mères essentielles telles que la supplémentation en acide fo- sont également bien moins susceptibles d’accoucher lique. Les formations sanitaires obtiennent également dans une formation sanitaire si elles appartiennent au des résultats médiocres en ce qui concerne les proces- quintile de richesse le plus bas (9 pour cent), que si elles sus de gestion interne, ce qui pourrait expliquer le fait appartiennent au quintile de richesse le plus élevé (76 que le personnel soit peu préparé à fournir des soins pour cent). Quant au taux d’enfants de moins de 24 conformes aux directives cliniques. De nombreuses mois ayant reçu les trois doses du vaccin contre la diph- institutions sanitaires fonctionnent sans aucun système térie, le tétanos et la coqueluche, il est de 68 pour cent, de collecte de données, ce qui rend problématique le comparé à 80 pour cent dans les pays avec un niveau suivi, l’évaluation et la surveillance de la qualité. de développement économique similaire. Malgré ces difficultés, la mortalité maternelle et infantile a diminué Haïti a cependant vu l’espérance de vie de sa po­ d’environ de moitié entre 1990 et 2015. Toutefois, ces pulation augmenter, tout comme d’autres pays à deux mesures de la mortalité restent respectivement faible revenu, mais moyennant des dépenses su­ cinq et quatre fois plus élevées que pour l’ensemble de périeures, ce qui révèle certaines inefficacités du la région Amérique latine et Caraïbes. Sur la base des système. L’espérance de vie est de 63 ans, soit huit tendances actuelles, Haïti ne satisfera pas aux objectifs and de plus qu’en 1990. De nombreux pays à faible re- de développement durable des Nations Unies visant à venu, tels que le Rwanda, les Comores ou la Tanzanie, réduire le taux de mortalité maternelle à moins de 70 connaissent une situation similaire, sauf qu’Haïti dé- décès maternels pour 100 000 naissances et le taux de pense presque deux fois plus pour parvenir à ce ré- mortalité des moins de cinq ans à 24 décès ou moins sultat. En d’autres termes, même si Haïti dispose de pour 1 000 naissances d’ici 2030. ressources limitées, le pays pourrait mieux les utiliser. Le manque de couverture des services pourrait s’expliquer en partie par le fait que, par rapport Renforcer l’efficience des à d’autres pays, l’accès physique au niveau des prestataires de santé pour améliorer soins primaires est faible en Haïti. Le pays ne dis- la santé des pauvres pose que de 0,3 dispensaires pour 10 000 habitants, et il existe d’importantes variations entre les différents départements. Ce ratio est bien inférieur à la norme Etant données les situations d’urgence fréquentes, établie par le Ministère de la santé et de la population le thème de l’efficience des formations sanitaires d’Haïti (MSPP), et il est également faible par rapport n’a pas constitué une priorité. La succession des ca- aux autres pays. L’accès physique au deuxième niveau tastrophes naturelles et l’instabilité politique ont fait de soins de santé primaires, celui des centres de san- que les politiques nationales et les partenaires inter- té, est meilleur, puisqu’Haïti dispose de 1,2 centres de nationaux se sont principalement concentrés sur les santé pour 30,000 habitants, ce qui est comparable besoins aigus en matière de santé ainsi que sur les MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 4 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI PHOTO  CREDIT: VICTORIA HAZOU UN/MINUSTAH Le choléra et l’importance des services de base Par rapport aux autres pays à faible revenu et à la région Amérique latine et Caraïbes, Haïti obtient des résultats faibles pour les indica- teurs liés a l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène, ce qui est alarmant étant données l’épidémie de choléra dans le pays. Le nombre de décès dus au choléra est nettement plus élevé chez les ménages les plus pauvres, puisque 2,4 pour cent d’entre eux ont signalé le décès d’au moins un membre du ménage, contre seulement 0,1 pour cent chez les ménages les plus riches. Les membres des ménages les plus pauvres sont 24 fois plus susceptibles de mourir du choléra que ceux des ménages les plus riches. Haïti présente un taux de prise en charge comparativement élevé pour les enfants atteints de maladies diarrhéiques (58 pour cent), ce qui est légèrement supérieur à la moyenne des pays similaires (50 pour cent) et très légèrement inférieur à la moyenne de la région Amérique latine et Caraïbes (59 pour cent). Cet indicateur a considérablement augmenté depuis l’enquête 2005-6 de 44 à 58 pour cent en 2012 (figure 1). Cependant, 18 pour cent des enfants de moins de cinq ans continuent de mourir de maladies diarrhéiques en Haïti. de couverture des principaux services de santé préventifs et curatifs: Enquête FIGURE 1.Taux démographique et de santé en Haïti, 1994-2012 30 33 Immunisation 41 45 31 Traitement 41 diarrhéique 44 58 Accouchement 16 17 institutionnel 22 36 Personnel 21 24 qualifié à la 26 naissance 37 0 10 20 30 40 50 60 70 Pourcentage de la population totale couverte pour chaque service ou traitement 1994-5 2000 2005-6 2012 Sources: les données proviennent des enquêtes démographiques et de santé menées au cours des années suivantes: 1994-1995, 2000, 2005-06 et 2012. résumé DU RAPPORT 5 TABLEAU 1. Efficacité technique, Haïti et autres PFR % de l’échantillon qui Pays Score moyen Échantillon n’est pas efficace (<1) 96,00% des CAL; 0,30 pour les CAL; 79 CAL, 265 CSL, 342 Haïti 99,24% des CSL; 0,09 pour les CSL; dispensaires 99,41% des dispensaires 0,04 pour les dispensaires Burkina Faso – 0,86 25 institutions sanitaires de SSP Éthiopie 75% 0,57 60 postes de santé Sélection aléatoire de 86 Ghana 78% 0,88 formations sanitaires 71%, mais 53% ont un score Guatemala 0,78 34 postes de santé >0,9 Sources: personnel de la Banque mondiale, 2016; Akzali et al., 2008; Sebastian et Lemma, 2010; Marshall et Flessa, 2011; Hernandez et Sebastian, 2013. Remarque: – = données non disponibles; CAL = centres de santé avec lit; CSL = centres de santé sans lit, PFR = pays à faible revenu; SSP = soins de santé primaire. priorités à court terme, l’attention et le financement se formations sanitaires de taille moyenne ainsi que pour trouvant détournés de la construction d’un système de les hôpitaux (voir tableau 1 pour plus de détails sur les santé durable à long terme, en faveur d’interventions scores d’efficience par catégorie et les comparaisons d’urgence. L’ouragan Matthew d’octobre 2016 est internationales). une des récentes illustrations de cette situation dans laquelle l’état et les partenaires de développement ont Jusqu’à 38 pour cent des dépenses totales de san­ focalisé leurs efforts sur les besoins urgents. L’ouragan té en Haïti sont consacrées au secteur hospitalier. aurait fait au moins 1000 morts, touché 1,4 million Cette proportion est bien supérieure à celle d’autres d’Haïtiens directement, et déplacé 175 000 personnes pays ayant un niveau de développement économique à l’intérieur du pays. La réponse post-catastrophe a similaire. Au cours des dernières années, le Burundi, souvent pris la forme d’une construction ou d’une ré- la Tanzanie et l’Afghanistan ont consacré, respecti- habilitation des hôpitaux, sans que ne soit prévue la fa- vement, 23 pour cent, 26 pour cent et 29 pour cent çon dont les coûts de fonctionnement seraient suppor- de leur dépense total de santé aux hôpitaux. De plus, tés, une fois passée la situation d’urgence initiale. Plus cette plus grande proportion des dépenses dans le sec- de la moitié de toutes les dépenses de santé sont al- teur hospitalier d’Haïti ne se traduit pas toujours par un louées à des soins curatifs, plutôt que préventifs, alors plus grand volume de prestation des services. En fait, que les principales causes de maladie pourraient être seuls 23 pour cent des hôpitaux en Haïti obtiennent résolues au niveau des soins primaires. des scores d’efficience technique satisfaisants. Bien que la proportion des dépenses hospitalières semble L’efficience des prestataires de soins de santé est plus grande, dans l’absolu, les fonds disponibles pour très faible, en particulier au niveau primaire. Par les hôpitaux sont très faibles. D’autres pays comme la rapport à d’autres pays à faible revenu, les institutions République dominicaine ont un niveau de dépenses sanitaires d’Haïti obtiennent un score d’efficience tech- hospitalières plus élevé qu’en Haïti. Cependant, cer- nique très faible: 0.04 sur 11 pour les dispensaires et tains experts critiquent cette approche puisque les 0.09 pour les Centres de Sante sans Lit (CSL). Si les faibles investissements dans le niveau primaire et la dispensaires, qui sont le principal type d’institution sa- prévention se traduisent par une utilisation excessive nitaire de soins de santé primaires, constituent le type des services d’urgence et des consultations directes au- de formation sanitaire le plus inefficace en Haïti, l’ef- près de médecins spécialistes pour des problèmes de ficacité est également faible pour toutes les autres santé qui auraient pu être traités au niveau primaire. 1 Ce type d’analyse est réalisée à partir d’une programmation linéaire connue sous le nom d’analyse d’enveloppement des données (AED), qui est une méthode non paramétrique qui détermine le nombre de formations sanitaires comprises dans une frontière d’efficacité. Cette méthode produit un score d’efficience technique basé sur le nombre d’intrants, tels que le personnel, les dépenses courantes, et les résultats (consultations, admissions à l’hôpital). Le score d’efficacité technique varie de 0 à 1. Un score de 1 signifie que la formation sanitaire se trouve sur la frontière d’efficacité et qu’elle est donc efficace. Un score inférieur à 1 manifeste une mauvaise performance, surtout si le score est proche de 0. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 6 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Paiement du salaire des ressources humaines en pour centage du budget de fonctionnement du FIGURE 2. gouvernement: Haïti et une sélection de pays 100 80 Pour cent 60 91 40 65 58 56 53 20 43 31 0 Haïti Honduras Tanzanie Ghana Ouganda Burkina Faso Bénin Source: Adapté de Mieux dépenser, mieux servir: une revue des finances publiques en Haïti (2016). En conséquence, le pays connait des réformes visant (figure 2) signifie que les budgets de fonctionnement à décongestionner les principaux hôpitaux et réduire sont trop serrés pour assurer un approvisionnement les coûts. adéquat pour ce qui est de tous les autres intrants re- quis pour la prestation de services. Cette situation ne La faible productivité du personnel et la faible ca­ favorise pas la bonne disponibilité de l’offre de services pacité opérationnelle des institutions sanitaires pour la population. La productivité est également ré- sont deux facteurs clés entraînant une inefficacité duite par un faible volume de patients en raison d’obs- de l’offre de services de santé. Par exemple, le vo- tacles financiers (coûts de la consultation, des médica- lume des patients qui bénéficient de consultations du ments et des examens médicaux). personnel de santé est assez faible et chaque person- nel de santé ne fournit qu’une moyenne de six consul- tations par jour. La productivité est également négati- Changer le modèle du financement vement influencée par le cumul d’emplois (c’est-à-dire de la santé pour sauver des vies lorsque le personnel de santé publique fournit des ser- vices aux patients du secteur privé pendant les heures de repos) et l’absentéisme élevé du personnel qui Après le tremblement de terre, une grande par­ contribue à lui seul au gaspillage d’environ 3 millions tie du financement d’urgence externe a mis l’ac­ de dollars par an. Une étude consacrée aux institu- cent sur le renforcement des infrastructures grâce tions sanitaires dans trois départements montre que le à la construction et à la réhabilitation des hôpi­ personnel de santé des institutions sanitaires de soins taux, mais les coûts d’exploitation de bon nombre de santé primaires ne travaille souvent qu’à mi-temps de ces institutions sanitaires ne sont pas durables. (4 heures par jour) malgré un salaire à plein temps2. Au lendemain du tremblement de terre de 2010, plu- Par ailleurs, la capacité opérationnelle est faible dans sieurs investissements dans les infrastructures ont été l’ensemble, seules 32 pour cent des institutions sani- financés par des partenaires de développement sous taires fournissent des médicaments essentiels et seules la forme de dons au MSPP. Les coûts opérationnels né- 31 pour cent possèdent des équipements médicaux cessaires qui ont suivi ces investissements en capital se de base. Le fait que le MSPP alloue 90 pour cent de sont révélés inabordables, posant de nouveaux défis son budget de fonctionnement aux frais de personnel de financement pour le secteur de la santé. 2 Cependant, il est important de souligner que le médecin qui est le mieux payé parmi les prestataires perçoit un salaire compris entre 30 000 et 40 000 gourdes par mois dans les institutions publiques pour un travail théoriquement à temps plein (entre $500 et $650 dollars environ, soit 3 dollars US par heure si le médecin travaille 40 heures par semaine). résumé DU RAPPORT 7 FIGURE 3. Financement extérieur en part des dépenses totalesde santé : Haïti, PFR, et région ALC, 2003-14 100 90 80 70 Pour cent des DTS 60 50 40 30 20 10 0 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Pays à faible revenu Région Amérique latine et Caraïbes Source : GHED 2016. Remarque  : ALC = Amérique latine et Caraïbes ; PFR = pays à faible revenu ; DTS = dépenses totales de santé. FIGURE 4. Source de financement en pour centage des dépenses totales de santé: Haïti, 1995-2014 70 60 50 Pour cent 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Dépenses de santé des administrations publiques Dépenses directes Institutions à but non lucratif au service des ménages (telles que les ONG) Assurance privée Source: Organisation mondiale de la Santé, base de données sur les dépenses de santé mondiales: http://apps.who.int/nha/database. Haïti dépend du flux substantiel d’aide humani­ et de planifier l’application de ces ressources au sec- taire, qui a fortement augmenté suite au séisme de teur de la santé. Cela signifie que le financement n’a 2010. Toutefois, au fil du temps, le financement ex- pas été maximisé en vue d’impacts durables et positifs. terne a également été très volatile. Après un pic à la suite du tremblement de terre dévastateur de 2010, il a La forte proportion de l’aide extérieure à la santé a fortement diminué, le secteur de la santé figurant parmi également supplanté le financement intérieur, qui les plus touchés (figure 3). Les dépenses gouvernemen- a connu une tendance à la baisse. Le financement tales n’ont pas compensé le déficit créé par ces fluc- intérieur en pour centage des dépenses totales de san- tuations, et ont plutôt diminué de manière significative. té diminue régulièrement depuis les années 1990: le financement public est la plus petite source de finan- Bien que l’aide extérieure représente une part im­ cement pour le secteur de la santé après l’assurance portante des dépenses totales de santé, la coor­ privée. En 2004, il représentait 36 pour cent des dé- dination des bailleurs est faible. Étant donné qu’à penses totales de santé, tombant à 21 pour cent en l’époque, Haïti n’avait pas mis en place de mécanisme 2015 (figure 4). Entre 2000 et 2005, le secteur de la de coordination solide, et que 90 pour cent du finance- santé en Haïti a reçu des allocations intérieures de ment externe est hors budget, il a été difficile de suivre 14 pour cent en moyenne, ce qui était similaire à la MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 8 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Dépenses de santé du Gouvernement en tant que part des dépenses des administrations FIGURE 5 . publiques : Haïti et région ALC, 2000-2014 18 16.0 16.6 16 14.7 13.4 13.1 14 12.8 12.1 12.4 13.1 12.9 12.8 13.2 12.0 11.9 12.2 12.5 12 Pour cent 12.3 11.8 11.7 12.6 10 11.8 8 9.2 9.5 6.2 6.1 6.1 8.2 5.5 5.5 6 3.4 4 2 0 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 Haïti Région Amérique latine et Caraïbes : GHED 2016. Source  Remarque : ALC = Amérique latine et Caraïbes. FIGURE 6. Part des dépenses publiques de santé: FIGURE 7. Dépenses publiques de santé par habitant: Haïti, pays à faible revenu et région Amérique Haïti, pays à faible revenu et région Amérique latine et Caraïbes, 2014 latine et Caraïbes, 2014 16 400 336 14 13 350 GGHE par habitant (dollars 12 300 américains courants) 10 10 250 Pour cent 8 200 6 6 150 4 100 2 50 15 13 0 0 Haïti Pays à faible Région Amérique Haïti Pays à faible Région Amérique revenu latine et Caraïbes revenu latine et Caraïbes Source: Organisation mondiale de la Santé, base de données sur les dépenses Source: Organisation mondiale de la Santé, base de données sur les dépenses de santé mondiales: http://apps.who.int/nha/database. de santé mondiales: http://apps.who.int/nha/database. moyenne de la région Amérique latine et Caraïbes (fi- moyenne des pays à faible revenu. Ce budget montre gure 5). Cependant, en 2014, le même indicateur n’at- également que les dépenses publiques de santé par teignait plus que 6 pour cent, soit seulement la moi­ tié habitant en Haïti sont de 13 dollars, ce qui est inférieur de la proportion moyenne consacrée à la santé par les à la moyenne de 15 dollars des pays à faible revenu. autres pays à faible revenu (figure 6), et ce chiffre est Cet indicateur est bien plus faible que la moyenne des tombe à 4.4 pour cent au cours du budget rectificatif pays voisins comme la République Dominicaine (180 de l’exercice fiscal 2016/2017. Les dépenses publiques dollars) ou Cuba (781 dollars) et de celle de la région de santé en pour centage du PIB se situent à 1-2 pour Amérique latine et Caraïbes qui a une dépense pu- cent et sont actuellement inférieures à celles de la blique de 336 dollars par habitant (figure 7). résumé DU RAPPORT 9 Un accès équitable signifie qu’il faut catastrophiques. Ceux qui recherchent les soins d’un prioriser les soins de santé primaires guérisseur traditionnel sont également deux fois plus susceptibles d’encourir des dépenses catastrophiques que les ménages qui se rendent dans un dispensaire ou L’accès financier et géographique constituent les un centre public. Ceci est préoccupant car les ménages principaux obstacles aux soins de santé en Haïti. du quintile de richesse le plus bas consultent généra- Presque toutes les institutions sanitaires (93 pour cent) lement plus souvent un guérisseur traditionnel que les facturent des frais d’utilisation, ce qui touche le plus du- ménages du quintile de richesse le plus élevé. Pourtant, rement les personnes les plus pauvres de la population. la performance des guérisseurs traditionnels n’est pas Près des deux tiers (63 pour cent) des ménages du quin- réglementée et pourrait constituer un risque pour la tile de richesse le plus faible ne consultent pas de pres- santé des personnes pauvres. tataire de soins de santé parce qu’ils ne peuvent pas se le permettre. En 2012, le transport était la deuxième rai- Dans les pays où les services de base font défaut son, après le financement, du faible accès des femmes (tels qu’Haïti), la couverture sanitaire universelle ne âgées de 15 à 49 ans aux services de santé (figure 8). peut être atteinte que sur le long terme en priori­ sant les soins de santé primaires de manière à assu­ Quand les patients doivent recevoir des soins de rer un fonctionnement plus efficace et en étendant santé, ils se retrouvent endettés après s’être ren­ cès aux traitements essentiels pour les popula­ l’ac­ dus dans une clinique privée ou après avoir été tions les plus vulnérables et les plus pauvres. Avec hospitalisés. Les paiements directs ont augmenté et plus de la moitié de la population vivant avec moins de sont en train de revenir au niveau qui était le leur avant 1,90 dollar par jour et plus de 30 pour cent de chômage, le séisme, à savoir 35 pour cent des dépenses totales les Haïtiens doivent faire face à de graves obstacles en de santé. L’incidence des dépenses de santé catastro- matière d’accès et à une grande vulnérabilité quant aux phiques a également augmenté, et les populations vul- dépenses de santé catastrophiques. Qualité des services nérables, telles que les chômeurs, les retraités et les et protection financière universelle sont essentielles pour ménages comptant plus de trois enfants de moins de éviter que les patients ne soient obligés de choisir entre cinq ans, sont les plus touchées. Les ménages qui se l’appauvrissement en raison des dépenses directes et la rendent dans une clinique privée sont près de trois fois privation de soins de santé en raison du coût. Pourtant, plus susceptibles d’encourir des dépenses de santé dans la mesure où 93 pour cent des travailleurs sont FIGURE 8. Obstacles signalés à l’accès aux services de soins par quintile de richesse : Haïti, 2005-06 et 2012 a. 2005-06 b. 2012 19 21 43 24 Quintile le plus élevé 60 76 11 9 24 31 15 24 79 Quatrième quintile 57 16 8 29 44 17 31 83 Troisième quintile 77 17 9 37 20 44 61 Deuxième quintile 89 83 21 9 40 26 72 61 92 Quintile le plus bas 86 22 10 28 32 74 43 Total 78 90 17 11 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100 Pour cent des répondants Pour cent des répondants Ne veulent pas y aller seul/e/s Distance au prestataire de soins N'ont pas assez d'argent pour aller se faire soigner N'ont pas la permission d'aller se faire soigner Sources: DHS 2005–06, 2012. Note: La somme des pourcentages n’est pas égale à 100% puisque les répondants pouvaient invoquer plusieurs raisons pour expliquer les limitations de l’accès aux services de soins de santé. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 10 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI FIGURE 9. Tendances annuelles du PIB, 2013-2015, et prévisions: Haïti, 2016-2018 5 14 12.3 12 Variation en pourcentage du 4 10.7 10 Taux d'inflation en 7.5 pourcentage 3 8.6 PIB réel 8 6.8 2 6 3.9 4 1 4.2 2.8 1.7 0.9 1.9 1.7 2 0 2013 2014 2015 2016f 2017f 2018f 0 PIB réel Inflation (moyenne) Sources: Ministère de l’Économie et des Finances, Banque de la République d’Haïti, et calculs du personnel de la Banque mondiale. dans le secteur informel, il est difficile d’établir des sys- vulnérables contre les pertes financières liées à la san- tèmes d’assurance maladie nationale et publique en té. Les institutions prestataires de services doivent avoir Haïti, et il n’existe actuellement aucune politique gou- les ressources necessaires (humaines, intrants, etc.) pour vernementale permettant de protéger les populations garantir les services à la population. La marche à suivre en matière de santé en Haïti Les projections économiques indiquent que la institutions sanitaires ayant une forte capacité à tra- croissance économique d’Haïti restera probable­ duire les intrants des services de santé en prestation de ment faible. Il est essentiel d’utiliser efficacement les services de santé de qualité, accessibles et abordables. ressources existantes, et les sept changements straté- Il en résulte un système de santé en voie de devenir giques décrits ci-dessous visent à faciliter les progrès plus efficace et plus équitable, avec des flux de patients vers cet objectif. La réduction de la croissance du PIB plus élevés dans des institutions sanitaires auparavant affecte les revenus intérieurs et réduit le budget à tous sous-utilisées, et des résultats de santé publique amé- les niveaux, et la santé ne fait pas exception. De plus, liorés se traduisant par des vies sauvées. il est urgent d’accroître la coordination des bailleurs de fonds en mettant l’accent sur les populations les plus Les sept changements stratégiques qu’Haïti pour­ pauvres. Dans le même temps, le MSPP devrait conti- rait prioriser pour accélérer ses progrès vers la cou­ nuer à s’efforcer d’accroître le financement intérieur verture sanitaire universelle sont les suivants: de la santé et l’accessibilité financière pour les pauvres. Cela nécessite de prioriser les soins de santé primaires grâce à des dépenses et une dotation en personnel 1. Prioriser les soins de santé primaires. Re- mieux ciblées. Une coordination sectorielle plus forte diriger une partie du financement des hô- améliorerait la prestation et la qualité des services de pitaux vers les soins de santé primaires, et manière générale. En fin de compte, les populations chiffrer et hiérachiser le Plan Directeur de les plus vulnérables d’Haïti sont mieux servies par la santé actuel planification, l’allocation et la mise en œuvre straté- giques du financement de la santé. Ce financement Pour obtenir de meilleurs résultats de santé doit être appliqué à un ensemble bien défini de ser- compte tenu des ressources disponibles, les gou­ vices de santé essentiels devant être fournis via des vernements et les partenaires de développement résumé DU RAPPORT 11 devraient dépenser davantage pour les soins 2. Accroître l’accès équitable à des soins de de santé primaires en redirigeant une partie qualité. Mettre à jour et mettre en œuvre du financement des hôpitaux. Compte tenu de un outil de cartographie des institutions la double charge de morbidité en Haïti, à savoir sanitaires en reclassifiant les institutions la coexistence des maladies transmissibles et non sanitaires afin d’améliorer la capacité transmissibles en tant que principales causes de dé- opérationnelle des services et de faciliter cès, il faudrait que les interventions de prévention et la mise en œuvre d’un réseau de référence de promotion de la santé traitent les deux types de pratique. maladie pour produire le retour sur investissement le plus élevé. Il faudrait que le MSPP élabore un outil de carto­ graphie des institutions sanitaires de manière à: i) Les ressources devraient être réorientées en fonc­ identifier les institutions sanitaires publiques et pri­ tion du Plan Directeur, qui doit être chiffré et prio­ vées existantes; ii) déterminer leur capacité opéra­ risé. À l’heure actuelle, les fonds alloués au niveau dé- tionnelle (principalement en termes de personnel partemental en Haïti s’appuient sur des valeurs établies et d’intrants); et iii) cartographier la couverture de historiquement au lieu d’être adaptés aux besoins de population de chaque institution sanitaire. Pour la la population. Il faudrait que le MSPP ajuste la formule première étape, il s’agirait de s’appuyer sur la «carte d’allocation des ressources de manière à ce qu’elle sanitaire» déjà réalisée dans le cadre de l’enquête sur soit déterminée par les priorités définies dans le Plan l’évaluation de la prestation des services qui est un re- Directeur ainsi que par les besoins sanitaires et socioé- censement de toutes les institutions sanitaires en Haïti, conomiques des pauvres, les caractéristiques perti- et de cartographier les services réellement fournis dans nentes du système de santé, les données actualisées chaque institution sanitaire. Les résultats d’un tel outil concernant la charge de morbidité et la population de cartographie permettront d’identifier les carences couverte. ou les redondances en matière de services et de dé- clencher une reclassification de certaines institutions. Le MSPP devrait diriger cet exercice de réo­ Cela ne signifie cependant pas nécessairement que de rientation des ressources avec l’appui des par­ nouveaux dispensaires seront construits. En prenant tenaires de développement. Le renforcement de la en considération les priorités d’investissement qui se- prestation de services de soins de santé préventifs raient définies dans le Plan directeur (cf. le changement et primaires contribuerait maximiser la réduction des no 1), certains hôpitaux communautaires de référence principales causes de morbidité en Haïti. À l’heure inneficients pourraient être transformés en centres de actuelle, seuls 19 pour cent des dépenses de santé santé aux dépenses de fonctionnement accrues et of- visent les soins préventifs, contre 54 pour cent pour frir des services de promotion de la santé et des soins les soins curatifs. Cette réorientation des ressources primaires. Dans d’autres cas, les institutions sanitaires des hôpitaux vers le niveau des soins primaires de- pourraient être soit transformées en unités de soins de vrait être guidée par les données (voir le changement santé primaires, reclassées pour devenir des hôpitaux, no 2). soit se voir accorder une attention particulière afin Capacité  opérationnelle en Haïti Haïti dispose de beaucoup moins d’infrastructures et d’équipements que les autres pays à faible revenu, ce qui affaiblit considérablement la capacité opérationnelle et la qualité des services. Seuls 32 pour cent des institutions sanitaires disposent de médicaments essentiels et 31 pour cent disposent d’équipements médicaux de base. La disponibilité de l’électricité, de l’eau et des toilettes est beaucoup plus faible en Haïti (31 pour cent) qu’au Kenya (86 pour cent) ou en Ouganda (64 pour cent). De même, la disponibilité de l’équipement minimum en Haïti (49 pour cent) est environ deux fois plus faible que celle observée au Kenya ou en Ouganda. Dans la mesure où le MSPP alloue 90 pour cent de son budget de fonctionnement aux dépenses de personnel, presque aucun budget n’est disponible pour les médicaments et les frais de fonctionnement au niveau des institutions sanitaires. Pour faire face à ces défis, le MSPP doit réaliser une cartographie des institutions sanitaires existantes (carte sanitaire) puis confirmer de façon systématique que celles-ci remplissent les critères minimaux de capacité opéra­ tionnelle. Si ces critères ne sont pas remplis, une agence d’octroi de licences gérée soit par le MSPP, soit sous-traitée à un tiers, devrait déclasser ou fermer les institutions sanitaires concernées. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 12 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI d’assurer leur capacité opérationnelle. Les institutions produits médicaux. À court terme, aucun nouvel hôpi- sanitaires fusionnées seraient mieux équipées en médi- tal ne devrait être construit à moins qu’il ne réponde caments et en matériel médical. à des besoins fonctionnels ou géographiques urgents qui perdureront au-delà de la période d’urgence. La reclassification des institutions sanitaires devrait être alignée sur la définition d’un système de ré­ La gestion de ce problème de pérennité exige un férence cohérent et efficient. Des stratégies visant à effort urgent de la part du MSPP et de ses parte­ faire face à la réduction potentielle de l’accès résultant naires, de manière à: de la reclassification des institutions devraient être en- visagées, telles que l’élaboration de systèmes permet- 1. Suspendre la construction hospitalière; tant d’offrir aux patients des possibilités de subvention du transport vers les hôpitaux. Dans le cadre de ce pro- 2. Consolider l’infrastructure hospitalière exis­ cessus, il est essentiel de convenir d’un paquet mini- tante (en fonction de la priorisation et du mum de services devant être financés et fournis au ni- calcul des coûts du Plan Directeur, ainsi que veau primaire. des résultats de l’exercice de cartographie, cf. les changements nos 1 et 2 ci-dessus); 3. Dépenser plus judicieusement en ce qui 3. Mettre en place une politique d’octroi de li­ concerne les hôpitaux. Placer un mora- cences (c’est-à-dire définir des paramètres toire sur la construction de nouveaux hô- pour la construction ou l’agrandissement pitaux jusqu’à ce que les établissements des hôpitaux); hospitaliers existants puissent être carto- graphiés et qu’un programme d’octroi de 4. Améliorer la performance des hôpitaux et licences aux hôpitaux prenant en compte leur pérennisation. les directives du Paquet Essentiel de Ser- vices ait été mis au point. Les partenaires Les bailleurs doivent être impliqués dans le pro­ de développement devraient financer une cessus visant à dépenser plus judicieusement en assistance technique pour l’accompagne- ce qui concerne les hôpitaux. Le MSPP devrait en- ment Vde la pérennisation financière des courager les partenaires de développement à finan- hôpitaux. cer une assistance technique pour élaborer des plans d’affaires et améliorer la gestion des hôpitaux de ma- En attendant que soient élaborés la cartographie nière à renforcer la viabilité financière des acquisi- des institutions sanitaires et un programme d’oc­ tions d’hôpitaux ou des programmes hospitaliers du troi de licences hopspitalieres prenant en compte gouvernement. les directives du Paquet Essentiel de Services, le mi­ nistère de la Santé devrait envisager de placer un Dans l’optique d’une meilleure utilisation du fi­ moratoire à très court terme sur la construction de nancement externe, le gouvernement peut jouer nouveaux hôpitaux. La vague de construction d’hô- un rôle plus important d’orientation des bailleurs pitaux financée de manière externe, toujours en cours, quant à leurs investissements, et assurer la coor­ ne s’est pas accompagnée de plans visant à soutenir dination du financement et des interventions. les coûts opérationnels et à maintenir la prestation des Afin d’assurer cette fonction, une possibilité serait de services. En conséquence, les hôpitaux manquent ac- renforcer les mécanismes de coopération existants tuellement de fonds, tandis que le MSPP n’a pas four- et d’assurer leur bon fonctionnement. Par exemple, ni suffisamment de financement pour faire face à la cela pourrait se faire au travers du renforcement de hausse des coûts opérationnels, ce qui a une incidence l’Unité d’Etude et de Programmation (UEP), et parti- sur la capacité à assurer le recrutement du person- culièrement de son service de coopération externe en nel, la formation et la fourniture d’équipements et de charge de la coordination des bailleurs. résumé DU RAPPORT 13 4. Améliorer l’efficacité technique au niveau Le  rôle de l’assistance technique des soins de santé primaires. La rentabili- dans l’amélioration de l’efficience té de la prestation de services devrait être des hôpitaux accrue, notamment au niveau des soins de santé primaires. Par rapport à d’autres pays à faible revenu, Haïti obtient des résultats insuffisants en ce qui concerne l’efficacité des hôpi- Tandis que les institutions sanitaires font l’objet taux, même si 38 pour cent des dépenses totales de santé sont d’une reclassification et que les équipements et réalisées à ce niveau. L’élaboration d’une politique d’octroi de les médicaments de base sont mieux répartis (cf. licences hospitalières et davantage de travail visant à amélio- les changements nos 1 et 2), il est essentiel d’améliorer rer les performances hospitalières sont nécessaires. Seuls 23 l’efficacité technique. Comme indiqué précédemment, pour cent des hôpitaux d’Haïti sont efficaces en termes de taux d’occupation des lits, de durée moyenne de séjour et de coût les institutions sanitaires de soins de santé primaires unitaire par journée/lit, trois mesures de l’efficacité des soins en Haïti sont moins efficaces que dans les autres pays hospitaliers. La résolution de ce problème nécessite un effort à faible revenu. Toutes les catégories d’institutions sa- urgent pour cartographier les besoins des services hospitaliers, nitaires présentent une faible productivité, les dispen- suspendre la construction de nouveaux hôpitaux, consoli­ der saires de soins de santé primaires et les centres de santé l’infrastructure hospitalière existante, mettre en place une po- avec ou sans lits étant déjà connus pour être particu- litique d’octroi de licences, et veiller à ce que les services hospi- lièrement inefficaces. Bien que les dispensaires soient taliers soient fournis dans des institutions sanitaires en quan- tité suffisante tout en amé­ liorant la qualité. Il est également essentiels à la prestation de soins de santé primaires essentiel d’explorer la façon dont la gestion des hôpitaux peut en Haïti et représentent quatre institutions sanitaires être améliorée. Une assistance technique sera nécessaire pour sur dix, ils obtiennent de très mauvais résultats pour mettre en œuvre ces importantes réformes. plusieurs indicateurs clés de capacité opérationnelle des services: personnel minimum, infrastructures de base, équipements de base et médicaments. Les dis- financement du personnel et des institutions sani­ pensaires sont moins susceptibles que les autres types taires aux résultats. Le MSPP vient de commencer à d’institutions sanitaires d’être entièrement équipés en mettre en œuvre un financement basé sur les résultats médicaments nécessaires (13 pour cent), équipements dans 10 pour cent des institutions sanitaires de soins (54 pour cent) et infrastructure (7 pour cent), et le vo- primaires et va donc payer les prestataires en fonction lume des patients y est extrêmement bas. de la couverture et de la qualité des soins. Ce modèle de financement basé sur les résultats a été mis en place en L’amélioration de la rentabilité nécessitera une mars 2016 dans 80 institutions sanitaires de premier ni- augmentation du flux des patients et une réforme veau, dont 50 sont parrainées par la Banque mondiale et des ressources humaines. Moins de 1 pour cent des 30 par l’Agence des États-Unis d’Amérique pour le dé- dispensaires sont efficaces en termes de nombre de vi- veloppement international (USAID). Ces 80 institutions sites de patients pour un nombre donné de personnel. sanitaires comprennent des dispensaires, des centres de De fait, pour chaque ensemble de 342 dispensaires, santé et des hôpitaux communautaires de référence. La seul un était efficace, réalisant un nombre suffisant décentralisation des principales décisions en matière de de visites étant données les ressources en personnel. ressources humaines et les améliorations apportées aux L’absentéisme, le cumul des emplois et la faiblesse de pratiques de gestion des ressources humaines sont éga- la demande émanant des pauvres contribuent à cette lement importantes. De mauvaises conditions de travail faible productivité et, en retour, font baisser encore entraînent en effet une faible satisfaction et une faible davantage le nombre de patients. Les institutions sa- productivité du personnel médical. L’augmentation des nitaires ne sont pas correctement catégorisées et les budgets de fonctionnement hors salaires améliorerait réseaux de référence ne sont pas en place (voir le chan- la capacité opérationnelle et la performance globale gement no 2), entravant une amélioration de l’efficaci- des agents de santé. Une enquête auprès du person- té. Il est toutefois crucial d’assurer l’accès financier et nel médical et des gestionnaires de la santé de trois dé- géographique aux services afin d’encourager l’utilisa- partements a révélé que le manque de médicaments et tion des services (et donc une productivité plus élevée). d’équipement étaient les principales raisons de la faible motivation du personnel et du mauvais fonctionne- Un des moyens possibles pour renforcer la redeva­ ment des institutions sanitaires. Une manière de libérer bilité et ainsi accroître la productivité est de lier le des ressources pour les médicaments, les équipements MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 14 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI et les fournitures médicales est de diminuer la part du 5. Mieux utiliser le financement externe. Haïti personnel de soutien au sein de la masse salariale. À devrait disposer d’une unité de coordina- l’hôpital de l’Université d’État d’Haïti, 87 pour cent du tion des bailleurs adéquatement dotée en budget de fonctionnement va au personnel, dont 22 personnel et fonctionnant correctement, pour cent sont peu qualifiés, ce qui est élevé d’après qui effectue le suivi des bailleurs et la pla- les critères de référence internationaux. Dans les insti- nification de la transition tutions sanitaires publiques, le personnel administratif représente près de la moitié de la main-d’œuvre, soit un Le MSSP devrait établir une unité de coordination ratio élevé par rapport à d’autres pays à faible revenu. des bailleurs adéquatement dotée en personnel La décentralisation des ressources humaines rendrait les et fonctionnant bien, afin d’assurer l’adhésion au institutions sanitaires plus redevables, limiterait l’absen- Plan directeur chiffré et priorisé du MSPP (chan­ téisme et augmenterait la productivité. gement no 1). Cette unité aurait pour rôle de veiller à l’harmonisation de tous les partenaires dans le cadre La disponibilité des médicaments pourrait égale­ d’un même plan, de manière à réduire les inefficaci- ment être améliorée en repensant la gestion de la tés liées à la fragmentation du financement externe chaîne d’approvisionnement. Des économies consi- et à accroître la complémentarité et la continuité des dérables pourraient résulter de l’amélioration de la interventions. Près de la moitié des dépenses totales coordination du réseau de distribution, et du ciblage de santé sont financées de manière externe, générale- de la distribution du dernier kilomètre, grâce, poten- ment hors budget, et canalisées à travers des centaines tiellement, à la sous-traitance auprès des entreprises d’entités chargées de la mise en œuvre. Pourtant, il de transport locales, mise à l’essai avec succès en Haïti. n’y a pas de mécanisme établi et régulier permettant Le manque de systèmes de gestion du stockage et aux bailleurs et au MSPP de discuter et de coordon- d’information adéquats affecte la disponibilité des mé- ner les contributions techniques et financières, ce qui dicaments au niveau des institutions sanitaires. Parfois, porte atteinte au rôle d’intendance du MSPP et génère les produits subventionnés sont détournés au niveau des inefficacités. Pour maximiser le plein potentiel de des dépôts régionaux et vendus aux pharmacies du l’ensemble des contributions financières à la santé en secteur privé, qui revendent ensuite les produits. Les Haïti, il faut que cette question soit abordée. produits subventionnés se retrouvent entre les mains de prestataires privés au lieu d’être distribués à un prix Dans la mesure où beaucoup de bailleurs ré­ subventionné ou gratuitement par une formation sa- duisent leur financement ou se retirent, une uni­ nitaire publique. Du fait des ruptures de stock, les for- té de coordination des bailleurs fonctionnant bien mations sanitaires publiques achètent au secteur privé réaliserait des plans de transition visant à faire et au prix du marché des médicaments normalement correspondre les besoins du système de santé et subventionnés. les ressources disponibles. Il faut que les partenaires de développement soient obligés de s’inscrire auprès Les départements présentant les scores d’effi­ de cette unité. Cela permettra de construire et de gé- cience technique les plus faibles devraient être im­ rer une base de données nationale de projets de coo- médiatement priorisés en ce qui concerne le sou­ pération, rendant la tâche du gouvernement plus ai- tien technique et financier apporté par le MSPP et sée en matière de processus de planification. Bien que ses partenaires. Les hôpitaux gérés par des organisa- cette unité de coordination ne constitue qu’une partie tions non gouvernementales (ONG) sont plus efficaces de la solution, elle contribuera à faire face à la situa­ que les hôpitaux publics. Les hôpitaux privés à but lu- tion actuelle dans laquelle le financement extérieur a, cratif sont les entités les moins performantes, et ils dé- d’une part, alimenté une construction hospitalière qui pensent également plus que les institutions sanitaires ne saurait être durable et, d’autre part, financé une gérées par le MSPP et les ONG. D’autres études de- «aide d’urgence» par nature volatile et pas nécessaire- vraient être menées pour mieux comprendre pourquoi ment en phase avec les besoins d’Haïti étant donnée tel est le cas et ce qui peut être appris des hôpitaux di- sa charge de morbidité et de son in­ frastructure sani- rigés par des ONG. Il faut que le MSPP collabore avec taire actuelle. ces entités privées et les inclue dans le programme pro- posé d’octroi de licences aux institutions sanitaires/hô- Haïti devrait construire sur les exemples actuels pitaux (cf. le changement no 3). d’harmonisation des bailleurs dans le cadre de résumé DU RAPPORT 15 programmes spécifiques et élargir leurs champs planifier d’urgence un relèvement du financement in- d’application pour harmoniser les sources de finan­ térieur pour la santé afin d’éviter que les dépenses di- cement ex­ ternes les plus importantes dans le sec­ rectes ne connaissent une augmentation critique. teur de la santé. Le MSPP a par exemple dirigé l’éla- L’augmentation des dépenses publiques en santé pour- boration d’un manuel national de financement basé sur rait se faire par une augmentation généralisée de la mo- les résultats qui harmonise des bailleurs clés tels que la bilisation des ressources intérieures (par exemple, au tra- Banque mondiale, l’USAID et le Fonds mondial (à partir vers de l’amélioration du taux de collecte des impôts), de 2016) dans le cadre d’un mécanisme d’achat basé ou par des mesures ciblées, visant à générer des res- sur les résultats pour les soins primaires. Bien que le pro- sources destinées spécifiquement au secteur de la san- jet constitue un bon exemple d’harmonisation des bail- té. Une manière de parvenir à cette dernière consiste à leurs, l’une de ses faiblesses est qu’il reste financé à 100 introduire des taxes affectées à la santé. En même temps pour cent par les bailleurs. que l’élargissement des ressources intérieures pour la santé, Haïti devrait également s’efforcer de travailler à Les bailleurs clés devraient convenir avec le MSPP un financement externe plus pérenne et conforme au d’un programme visant à renforcer les pratiques Plan Directeur. de gestion des finances publiques. À moyen terme, le fait de cibler le niveau départemental et local per- Haïti a peu de recettes fiscales eu égard à son sta­ mettrait d’augmenter considérablement l’efficacité des tut économique. Il est possible d’en générer davan­ dépenses publiques en améliorant la planification bud- tage. Des taxes sur l’alcool et le tabac, présentent une gétaire et l’établissement des rapports, favorisant une option intéressante permettant de mobiliser des fonds meilleure répartition des ressources et une plus grande pour le secteur de la santé tout en décourageant leur prévisibilité. À court terme, des procédures harmoni- consommation. Haïti ne dispose d’aucune taxe sur le sées et des accords entre les partenaires quant aux ni- tabac et le taux d’imposition est de 4 pour cent pour les veaux des indemnités journalières et des salaires pour- spiritueux produits localement et de 16 pour cent pour raient permettre de considérablement réduire les coûts l’alcool importé. En moyenne, les taxes représentent 31 de transaction. À cette fin, le Ministère de la Santé et pour cent du prix de vente des cigarettes dans les pays les partenaires de développement devraient rédiger à faible revenu et 47 pour cent dans la région Amérique et signer un protocole d’accord afin d’identifier des latine et Caraïbes, laissant penser qu’il est possible d’im- normes minimales pour le financement d’urgence, poser des taxes sur ces produits en Haïti. Un montant telles que le fait d’inclure des exigences selon lesquelles estimatif de 8,2 millions de dollars par an pourrait être les investissements en capital, tels que la construction généré en appliquant une taxe sur l’alcool à 25 pour d’hôpitaux, doivent être soutenus par des plans per- cent et affectait les recettes fiscales supplémentaires mettant d’assurer la pérennité financière à long terme. ainsi générées à la santé. Le produit d’une telle taxe représenterait une augmentation de près de 11 pour cent des dépenses publiques de santé, soit 0,76 dollar 6. Accroître les ressources pour la santé. Sus- américain par habitant. Dans la mesure où la consom- citer un financement généralement plus mation de ces biens entraîne un coût disproportionné important pour la santé en augmentant les pour le secteur santé par rapport aux autres secteurs, dépenses publiques de santé grâce à une l’affectation de telles recettes fiscales au secteur de la meilleure collecte des impôts et à un finan- santé peut se justifier. L’élaboration de taxes spéciales cement externe plus pérenne. pour la santé soulève cependant des problèmes tech- niques et politiques qui justifient une évaluation appro- Haïti devrait susciter un financement généralement fondie de ces options. plus important pour la santé, notamment par le biais de sources nationales. Malgré les besoins pres- Parallèlement à l’augmentation du financement sants en matière de soins de santé, Haïti a connu une intérieur pour la santé, Haïti devrait également forte baisse des dépenses publiques dans le secteur au veiller à ce que l’allocation et l’utilisation des res­ cours des deux dernières décennies, ce qui a entraî- sources soient optimales afin de cibler les priori­ né une augmentation de la dépendance aux bailleurs. tés clés en matière de santé et de tirer pleinement Cependant, le financement des bailleurs de fonds est parti du financement des bailleurs quant aux in­ lui-même en train de diminuer. Le gouvernement doit trants essentiels de santé, telles que les vaccins. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER 16 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI PHOTO CREDIT : SOPHIA PARIS UN/MINUSTAH L’évolution  du financement de la santé en Haïti Les dépenses totales de santé ont augmenté au cours des vingt dernières années, principalement grâce au financement externe des ONG, alors que le gouvernement a joué un rôle de plus en plus marginal dans le financement du secteur. L’augmentation du financement ex- térieur a modifié la composition structurelle des dépenses de santé. En 1995, les ménages étaient les principaux financeurs du système de santé grâce aux paiements directs (46 pour cent), suivis par le gouvernement (41 pour cent) et les ONG (13 pour cent). Depuis, la part du gouvernement a diminué, passant de 41 pour cent à 21 pour cent en 2014. La même année, les paiements directs ont représenté 35 pour cent des dépenses totales de santé, tandis que les ONG et les autres institutions privées desservant les ménages représentaient 44 des dépenses totales de santé (figure 4). Dans le passé, le secteur de la santé en Haïti recevait des allocations intérieures comprises entre 9 et 14 pour cent du budget national. Entre 2000 et 2005, les dépenses de santé du gouvernement représentaient en moyenne 14 pour cent du budget général de l’État. Au cours de la période 2006-2010, ce même indicateur était de 9 pour cent. En raison principalement du déplacement de l’aide des bailleurs de fonds au cours de la période post-séisme, les allocations budgétaires nationales à la santé en 2012 ont été considérablement réduites, tombant à 3,4 pour cent. En Haïti, les dépenses publiques de santé représentaient seulement 6,1 pour cent du total des dépenses pu- bliques en 2014, soit bien moins que les 15 pour cent recommandés par la déclaration d’Abuja (figure 5). La baisse du financement externe soulève des problèmes de durabilité des programmes d’investissement. De leur plus haut niveau de 2012-2013 à 2014-2015, les contributions extra budgétaires ont été divisées par 25 tandis que les contributions intra-budgétaires ont été divisées par cinq, ce qui représente une perte énorme pour le système de santé. Les fonds du trésor public ont également diminué, mais à un rythme plus lent, tandis que le budget de fonctionnement a légèrement augmenté, mais pas assez pour compenser la forte baisse du financement externe. Une grande partie des ressources externes est actuellement utilisée pour financer les coûts de fonction- nement tels que les vaccins, le personnel de santé et les produits médicaux. Avec le retrait du financement externe, le gouvernement haïtien doit commencer à payer ces dépenses récurrentes pour assurer le maintien de l’investissement en capital et le fonctionnement du système de santé. Des écarts de financement importants sont en train d’apparaître pour les coûts récurrents et ils sont susceptibles de continuer à se produire. Face à l’absence d’un système de suivi des ressources des bailleurs et de la manière dont elles sont utilisées, et face à un financement public limité, le gouvernement pourrait ne pas être en mesure de planifier ni de prendre en charge ces frais d’entretien et de fonctionnement. résumé DU RAPPORT 17 Cela fait désormais un certain temps que les vaccins qu’ils se trouvent dans les zones rurales, où la majorité en Haïti sont entièrement financés par les bailleurs. de la population est pauvre, ils accueillent un nombre Haïti diffère, à cet égard, de la plupart des autres pays plus élevé de bénéficiaires plus riches (22 pour cent des à faible revenu, qui contribuent généralement au fi- bénéficiaires appartiennent au quintile le plus élevé) que nancement de l’achat des vaccins à l’aide de leurs res- de bénéficiaires plus pauvres (18 pour cent des béné- sources intérieures. Mais de plus en plus, les bailleurs ficiaires appartiennent au quintile de richesse le plus ne financent plus entièrement les vaccins sans cofinan- faible). La suppression des frais d’utilisation pour les ser- cement du gouvernement. Il est par conséquent ur- vices de santé maternelle et infantile dans plusieurs ins- gent que le gouvernement commence à allouer cer- titutions sanitaires de Grand’Anse a entraîné une aug- tains de ses propres fonds aux vaccins pour éviter toute mentation de 200 pour cent de leur fréquentation par baisse ou interruption de l’offre de vaccination. Des rapport à ce qu’elle était dans le cadre du recouvrement arguments similaires valent pour d’autres intrants et des coûts. Cependant, étant donné que les frais d’utili- services de santé considérés comme essentiels par le sation actuels constituent une part importante du bud- gouvernement. get de fonctionnement des institutions sanitaires, leur élimination doit être soigneusement évaluée afin de ne pas affecter la disponibilité des services fournis ni entraî- 7. Accroître l’abordabilité des services ner une détérioration plus grande de leur qualité. de santé pour les populations les plus pauvres. Il est nécessaire d’évaluer la fai- Les mécanismes d’amélioration de l’abordabilité sabilité de la suppression des frais d’uti- des services de santé pour les segments les plus lisation pour certains services ou popula- pauvres de la population devraient être poursuivis. tions cibles (enfants de moins de cinq ans Ces mécanismes comprennent la mise en place d’un et femmes enceintes, en particulier dans programme de bons de transports ou la réactivation les zones rurales). d’un fonds pour l’équité au niveau des institutions sa- nitaires pour protéger les populations les plus pauvres La faisabilité de la suppression des frais d’utilisation des coûts directs et indirects des soins de santé. Les cli- pour une sélection de services, y compris la santé niques mobiles et les services fournis par les agents de maternelle et infantile, devrait être évaluée. Les frais santé communautaires sont principalement utilisés par d’utilisation ont une incidence négative non seulement les pauvres et devraient être renforcés. Comme cela a sur l’équité en matière d’accès, mais également sur l’ef- été vu dans le cadre du changement no 1, il faudrait ficience des institutions sanitaires et, en fin de compte, consacrer davantage de ressources à l’expansion et au sur les résultats en matière de santé. Presque toutes renforcement des soins communautaires. les institutions sanitaires facturent des frais d’utilisation pour combler le déficit de financement, de sorte que De nouveaux flux de revenus pour les hôpitaux les dépenses de santé catastrophiques et les dépenses doivent être explorés. D’autres sources de revenus directes augmentent. En 2013, près d’un quart des mé- pour le système de santé, telles que les personnes très nages déclaraient ne pas avoir consulté de prestataire fortunées, la diaspora haïtienne ou les organisations re- de santé lorsqu’ils étaient malades et, parmi ces mé- ligieuses devraient également être examinées. Mises en nages, 49 pour cent n’avaient pas les moyens de se soi- commun, ces ressources additionnelles permettront par gner. En raison du taux élevé de pauvreté en Haïti, les exemple d’acheter et de fournir des équipements médi- frais d’utilisation, si faibles soient-ils, sont susceptibles caux et des produits de santé de base à la population. de dissuader les pauvres de rechercher des soins. Les Par ailleurs, l’acquisition à l’échelle nationale d’équipe- institutions sanitaires gérées publiquement sont plus ments et de produits médicaux pourrait générer des éco- nombreuses à facturer des frais d’utilisation que les insti- nomies significatives. A terme, ces initiatives permettront tutions sanitaires dirigées par des ONG. Bien que les dis- de financer des services plus abordables pour les plus pensaires soient considérés comme pro-pauvres du fait pauvres et amélioreront la santé pour tous les Haïtiens. MIEUX DÉPENSER POUR MIEUX SOIGNER: 18 UN REGARD SUR LE FINANCEMENT DE LA SANTÉ EN HAÏTI Notes Notes 19