INFORME SOBRE EL
DESARROLLO MUNDIAL 1993
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Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993
Invertir en salud
Resumen
Banco Mundial
Washington, D.C.
I



Copyright © 1993, Banco Internacional de Reconstrucción y
Fomento/Banco Mundial
1818 H Street, N.W
Washington, D.C. 20433, EE.UU.
Hecho en los Estados Unidos de América
Primera edición, junio de 1993
Este resumen es una reproducción parcial del
Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993,
publicado por el Banco Mundial.
Texto impreso en papel reciclado que
obedece a la norma estadounidense sobre
duración del papel para materiales destinados
a bibliotecas, Z39.49-1984.
El Informe es un estudio realizado por el personal del Banco Mundial y los
juicios que se formulan en él no son necesariamente reflejo de la opinión
del Directorio de la institución o de los gobiernos representados en éste. El
mapa que acompaña al texto ha sido preparado exclusivamente para
comodidad del lector; las denominaciones y la presentación del material en él no
suponen juicio alguno por parte del Banco Mundial, sus instituciones afiliadas,
o por parte de su Directorio o sus países miembros, respecto de la situación
jurídica de ningún país, territorio, ciudad o región, o de las autoridades
de los mismos, o respecto de la delimitación de sus fronteras o su afiliación
nacional. El mapa de la portada, que muestra las ocho regiones demográficas
usadas con fines analíticos en el Informe, trata de transmitir la
impresión del mejoramiento general de las condiciones de salud que el
mundo entero ha experimentado en los últimos 40 años.
Este Informe ha sido preparado por un equipo dirigido por Dean T. Jamison e integrado por José Luis Bobadilla, Robert
Hecht, Kenneth Hill, Phillip Musgrove, Helen Saxenian y Jee-Peng Tan, con Seth Berkley y Christopher J.L. Murray en
jornada parcial. Anthony R. Measham redactó y coordinó los aportes del Departamento de Población, Salud y Nutrición
del Banco Mundial. Hicieron importantes contribuciones y prestaron un asesoramiento valioso las siguientes personas:
Susan Cochrane, Thomas W. Merrick, W. Henry Mosley, Alexander Preker, Lant Pritchett y Michael Walton. Un Comité
Directivo, presidido por Jean-Paul Jardel, coordinó la abundante información aportada para el Informe por la Organiza-
ción Mundial de la Salud; un Comité Asesor, presidido por Richard G.A. Feachem, brindó valiosa orientación en todos
los aspectos de la preparación del mismo. En la Nota de agradecimiento figuran los nombres de los integrantes de ambos
comités. Peter Cowley, Anna E. Maripuu, Barbara J. McKinney, Karima Saleh y Abdo S. Yazbeck actuaron como
investigadores adjuntos, y Lecia A. Brown, Caroline J. Cook, Anna Godal y Vito L. Tanzi prestaron asistencia al equipo
como colaboradores internos. El trabajo se llevó a cabo bajo la dirección general de Lawrence H. Summers y Nancy
Birdsall.
Otras muchas personas, tanto funcionarios del Banco como de fuera de la institución, han hecho valiosos comentarios
y aportaciones (véase la Nota bibliográfica). El Departamento de Economía Internacional del Banco Mundial hizo aportes
a los apéndices y tuvo a su cargo la preparación de los Indicadores del desarrollo mundial. Las personas encargadas de la
composición del Informe fueron: Ann Beasley, Stephanie Gerard, Jane Gould, Kenneth Hale, Jeffrey N. Lecksell, Nancy
Levine, Hugh Nees, Kathy Rosen y Walton Rosenquist. El personal auxiliar, dirigido por Rhoda Blade-Charest, estuvo
integrado por Laitan Alli y Nyambura Kimani. Trinidad S. Angeles se desempeñó como ayudante administrativa. El
redactor principal fue John Browning, y Rupert Pennant-Rea realizó esa tarea en dos capítulos.
En la preparación de este Informe se contó con gran ayuda de los participantes en una serie de consultas y seminarios;
en la Nota de agradecimiento figuran los nombres de los participantes y los campos en que hicieron sus aportes. Las
consultas no podrían haberse realizado sin la cooperación financiera de los organismos que se mencionan a continuación,
cuya asistencia agradecemos sinceramente: la Agencia Canadiense de Desarrollo Internacional, el Organismo Danés de
Desarrollo Internacional, la Fundación Edna McConnell Clark, el Ministerio de Relaciones Exteriores de Noruega, la
Fundación Rockefeller, el Departamento Suizo de Desarrollo y de Ayuda Humanitaria, la Agencia para el Desarrollo
Internacional (EE.UU.), la U.K. Overseas Development Agency, y la División de Higiene del Medio y el Programa
Especial de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades Tropicales de la Organización Mundial de la Salud
(OMS). La OMS y el Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia contribuyeron a la elaboración de los apéndices
estadísticos. Tres instituciones académicas, a saber, el Harvard Center for Population and Development Studies, la
London School of Hygiene and Tropical Medicine y el Swiss Tropical Institute, brindaron un importante apoyo para la
preparación del Informe. La traducción del Informe y los Indicadores se realizó en la División de Servicios Lingüísticos
del Banco Mundial.



Prefacio
En el presente Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993,  sistemas de salud por los que ya atraviesan los países
decimosexto de esta serie anual, se examina la inter-  de ingreso alto.
acción entre la salud humana, las políticas sanitarias y  En este Informe se propone un enfoque triple
el desarrollo económico. En los tres últimos Informes,  para las políticas públicas destinadas a mejorar las
que versaron sobre el medio ambiente, las estrategias  condiciones de salud en los países en desarrollo. Pri-
de desarrollo y la pobreza, se ha proporcionado un  mero, los gobiernos tienen que fomentar un entorno
panorama general de las metas del desarrollo y los  económico que permita a las propias unidades fami-
medios para alcanzarlo. En el Informe de este año,  liares mejorar su nivel de salud. Es fundamental for-
dedicado al tema de la salud -al igual que en el del  mular políticas de crecimiento (con inclusión, cuando
próximo año, que versará sobre infraestructura- se  sea necesario, de medidas de ajuste económico) que
hace un examen en profundidad de un sector en el  aseguren el aumento de los ingresos de los pobres.
que los efectos de las políticas y el financiamiento  También es esencial incrementar las inversiones en
públicos revisten especial importancia.           educación, especialmente para las niñas.
Países de todos los niveles de ingreso han reali-  Segundo, el gasto público en salud debería reo-
zado grandes progresos en materia de salud. Si bien  rientarse hacia programas más eficaces en función de
la proporción de niños de países en desarrollo que  los costos que contribuyan en mayor medida a ayudar
mueren antes de cumplir los cinco años -uno de    a los pobres. En los países en desarrollo, el gasto
cada diez- continúa siendo inaceptablemente alta, es  público representa el 50% de los $168.000 millones
menos de la mitad de la que prevalecía en 1960. Con  anuales que se dedican a salud, y una excesiva pro-
la disminución de la pobreza, las unidades familiares  porción de esa suma se destina a atención especiali-
han podido aumentar el consumo de alimentos y     zada en establecimientos de nivel terciario, que ofrece
agua potable y acceder a mejores viviendas, ele-  escasos beneficios en relación con el dinero gastado.
mentos necesarios para mantener el buen estado de  Se destina demasiado poco a programas de bajo costo
salud. El aumento de los niveles de educación ha  y alta eficacia, como los de lucha contra las enferme-
significado que las personas son más capaces de apli-  dades infecciosas y la malnutrición y de tratamiento
car los nuevos conocimientos cientfficos para prote-  de las mismas. Si los países en desarrollo en conjunto
ger su propia salud y la de sus familias. Los sistemas  reorientaran hacia programas de salud pública y ser-
de salud han atendido la demanda de mejores condi-  vicios clínicos esenciales alrededor del 50%, como
ciones sanitarias mediante una mayor oferta de ser-  promedio, del gasto público que ahora se destina a
vicios que ofrecen intervenciones cada vez más    servicios de escasa eficacia en función de los costos, la
eficaces.                                         carga de la morbilidad podría reducirse en ellos en
Sin embargo, en los países en desarrollo, y en  más de un 20%, porcentaje que equivaldría a evitar la
especial entre los sectores pobres de sus poblaciones,  muerte de más de nueve millones de niños menores
la carga de la morbilidad sigue siendo abrumadora, a  de un año.
pesar de que muchas enfermedades pueden preve-        Tercero, los gobiernos tienen que facilitar mayor
nirse o curarse a un costo bajo. (Si la tasa de mortali-  diversidad y competencia en el financiamiento y la
dad en la niñez se redujera en ellos al nivel que preva-  prestación de los servicios de salud. Si los gobiernos
lece en los países de ingreso alto, cada año morirían  financiaran un conjunto de medidas de salud pública
11 millones menos de niños.) Además, cada vez son  y servicios clínicos esenciales, el resto de los servicios
más los países en desarrollo que comienzan a enfren-  de esta índole se podría cubrir mediante financia-
tar los problemas del aumento de los costos de los  miento privado, por lo general por la vía de los se-
iii



guros, ya fueran privados o sociales. La reglamenta-  activa, proporcionando datos sobre los diversos as-
ción gubernamental puede fortalecer los mercados de  pectos del desarrollo en lo tocante a la salud e infor-
seguros privados, mejorando los incentivos para am-  mación sistemática para muchas consultas técnicas.
pliar la cobertura y controlar los costos. Incluso en el  Tal vez el aporte más significativo de la OMS es el
caso de los servicios clínicos financiados con fondos  relacionado con una evaluación de la carga global de
públicos, los gobiernos pueden fomentar la compe-  la morbilidad, patrocinada conjuntamente con el
tencia y la participación del sector privado en la pres-  Banco Mundial, que constituye un elemento funda-
tación de servicios, y ayudar a mejorar la eficiencia  mental del Informe. Aguardo con sumo interés que
del sector privado mediante la generación y divulga-  continúe la colaboración entre el Banco y la OMS en
ción de información importante. Con esta combina-  lo referente al análisis y la puesta en práctica de las
ción de elementos se pueden mejorar los resultados  ideas que contiene el Informe. Asimismo, se contó
en materia de salud y contener los costos, aumen-  con los conocimientos especializados del Fondo de las
tando al mismo tiempo el grado de satisfacción de los  Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF), orga-
consumidores.                                     nismos bilaterales y otras instituciones, y el Banco
Como lo demuestra la experiencia de varios    Mundial expresa su gratitud a todos ellos. Más ade-
países en desarrollo, es factible efectuar importantes  lante en este Informe se incluye una Nota de agrade-
reformas en cuanto a política sanitaria. La comunidad  cimiento más específica.
de donantes puede brindar asistencia proporcio-       Al igual que los de años anteriores, el Informe
nando financiamiento para sufragar los costos de  sobre el Desarrollo Mundial 1993 incluye los Indicadores
transición, especialmente en los países de ingreso  del desarrollo mundial, en los que se ofrecen estadís-
bajo. Las reformas que se describen en este Informe  ticas sociales y económicas seleccionadas sobre 127
se traducirán en vidas más largas, saludables y pro-  países. El Informe es un estudio realizado por el per-
ductivas para los habitantes de todo el mundo, y es-  sonal del Banco Mundial y los juicios que se formulan
pecialmente para los más de 1.000 millones de per-  en él no son necesariamente reflejo de la opinión del
sonas que viven en la pobreza.                    Directorio de la institución o de los gobiernos repre-
La Organización Mundial de la Salud (OMS) ha  sentados en éste.
trabajado mano a mano con el Banco Mundial en cada
etapa de la preparación de este Informe. Quisiera ex-
presar mi agradecimiento a la OMS y a los numerosos      O ,                      1C 
funcionarios suyos que han ayudado a facilitar esta                              Lewis T. Preston
labor conjunta a nivel tanto regional como mundial.                              Presidente del
El Informe se ha beneficiado extensamente de los am-                             Banco Mundial
plios conocimientos técnicos de la OMS; desde su
misma concepción, la OMS tuvo una participación   31 de mayo de 1993
iv



Indice del
Infonne sobre
el Desarrollo Mundial 1993
Definiciones y notas sobre los datos
Panorama general
Los sistemas de salud y sus problemas
Funciones del gobierno y del mercado en el sector de salud
Políticas oficiales orientadas a lograr la salud para todos
Mejora del entorno económico para que las unidades familiares mejoren su salud
Inversiones en salud pública y servicios clínicos esenciales
La reforma de los sistemas de salud: promover la diversidad y la competencia
Un programa de acción
1 La salud en los países en desarrollo: éxitos y retos a enfrentar
Importancia de la salud
Relación de los logros alcanzados
Medición de la carga de la morbilidad
Problemas de cara al futuro
Enseñanzas del pasado: explicación de los descensos de la mortalidad
Posibilidades de aplicar medidas eficaces
2 Las unidades familiares y la salud
Capacidad de las unidades familiares: ingresos y educación
Políticas para fortalecer la capacidad de las unidades familiares
Qué se puede hacer
3 El papel de los gobiernos y los mercados en el sector de salud
Los gastos en salud y sus resultados
Razones que justifican la acción de los gobiernos
Sacar el mayor partido posible al dinero gastado en salud
La política sanitaria y el desempeño de los sistemas de salud
4 Salud pública
Servicios de salud dirigidos a grupos demográficos
Dieta y nutrición
Fecundidad
Reducción del uso indebido de tabaco, alcohol y otras sustancias adictivas
Influencia del medio ambiente en la salud
El SIDA: una amenaza para el desarrollo
Un conjunto de medidas de salud pública esenciales
v



5 Servicios clínicos
Financiamiento público y privado de los servicios clínicos
Selección y financiamiento del conjunto de servicios clínicos esenciales
Seguros y financiamiento de los servicios clínicos discrecionales
Prestación de los servicios clínicos
Reorientación de los servicios clínicos y tendencia futura
6 Insumos del sector de salud
Reasignación de las inversiones en instalaciones y equipos
Abordar los desequilibrios en cuanto a recursos humanos
Mejorar la selección, la adquisición y el uso de fármacos
Generación de información y fortalecimiento de las investigaciones
7 Programa de acción
La reforma de la política sanitaria en los países en desarrollo
Asistencia internacional para fines de salud
Los retos de la reforma de la política sanitaria y cómo hacerles frente
Nota de agradecimiento
Nota bibliográfica
Apéndice A. Datos demográficos y sobre salud
Apéndice B. La carga global de la morbilidad, 1990
Indicadores del desarrollo mundial
vi



Panorama general
La esperanza de vida al nacer ha aumentado más a lo largo  Aunque las condiciones de salud han mejorado incluso en
de las cuatro últimas décadas que durante todo el curso de la  los países más pobres, el ritmo de ese avance ha sido desi-
historia de la humanidad hasta la fecha. Era de 40 años en  gual. En 1960, aproximadamente un niño de cada cinco mo-
los países en desarrollo en 1950, y en 1990 había alcanzado  ría en Ghana e Indonesia antes de cumplir los cinco años,
ya los 63 años. En 1950, veintiocho de cada 100 niños morían  tasa de mortalidad en la niñez que era típica de muchos
antes de cumplir los cinco años; en 1990, esa cifra había  países en desarrollo; en 1990, esa tasa se había reducido en
bajado a diez. La viruela, que a comienzos de los años cin-  Indonesia a alrededor de la mitad del nivel de 1960, pero en
cuenta era la causa de fallecimiento de más de cinco millones  Ghana había bajado sólo ligeramente. En el Cuadro 1 se
de personas cada año, ha sido erradicada por completo, y las  ofrece un resumen del progreso regional en cuanto a reduc-
vacunas han conseguido que los casos de sarampión y polio-  ción de la mortalidad entre 1975 y 1990. (La Figura 1 pre-
mielitis se reduzcan radicalmente. Tales mejoras se traducen  senta las regiones demográficas utilizadas en el Cuadro 1 y
no sólo en importantes aportes directos al aumento del bien-  con frecuencia a lo largo de todo el Informe.)
estar, sino también en una aminoración de la carga econó-  Además de la mortalidad prematura, la carga que impo-
mica que representan la falta de salud de los trabajadores y  nen las enfermedades consiste en gran parte en la discapaci-
las enfermedades de los niños o su falta de asistencia a la  dad que causan, desde la parálisis relacionada con la polio-
escuela. Estas conquistas se han logrado debido en parte a  mielitis hasta la ceguera y los sufrimientos que causa la
los mayores ingresos y al creciente nivel educacional en todo  psicosis grave. Con objeto de medir la carga de la morbili-
el mundo, y también debido a los esfuerzos de los gobiernos  dad, en este Informe se utiliza el año de vida ajustado en
por ampliar el alcance de los servicios de atención de salud  función de la discapacidad (AVAD), medida que combina los
que, además, el progreso tecnológico ha enriquecido.     años de vida saludable perdidos a causa de mortalidad
A pesar de estos notabilísimos avances, persisten pro-  prematura y los perdidos como resultado de discapacidad.
blemas de salud de enorme magnitud. Los niveles absolutos  Las variaciones en cuanto a pérdida de AVAD por persona
de mortalidad siguen siendo inaceptablemente altos en los  en las distintas regiones son enormes, principalmente de-
países en desarrollo; sus tasas de mortalidad en la niñez son  bido a diferencias en la mortalidad prematura; las varia-
alrededor de diez veces mayores que en los países con eco-  ciones regionales en cuanto a pérdida de AVAD como resul-
nomía de mercado consolidada. Si las tasas de mortalidad  tado de discapacidad son mucho menores (Figura 2). La
entre los niños de los países pobres se redujeran a los ni-  pérdida total de AVAD se conoce como carga global de la
veles prevalecientes en los países prósperos, cada año mori-  morbilidad.
rían 11 millones menos de niños. Casi la mitad de esas    El mundo enfrenta además nuevos retos graves en mate-
muertes evitables son consecuencia de enfermedades dia-  ria de salud. Llegado el año 2000, el precio cada vez mayor
rreicas y respiratorias, exacerbadas por la malnutrición.  que el síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA) se
Además, siete millones de adultos mueren cada año como  cobra en los países en desarrollo podría fácilmente elevarse a
resultado de enfermedades que podrían evitarse o curarse a  más de 1,8 millones de muertes anuales, anulando con ello
bajo costo; la tuberculosis causa por sí sola dos millones de  décadas de progreso a duras penas conseguido en cuanto a
esas muertes, y alrededor de 400.000 mujeres mueren de  reducción de la mortalidad. La mayor resistencia del pará-
complicaciones directas del embarazo y el parto. En los  sito del paludismo a la quimioterapia disponible podría ha-
países en desarrollo, las tasas de mortalidad materna son,  cer que el número de muertes a causa de esta enfermedad
como promedio, 30 veces más elevadas que en los países de  aumentase al doble, hasta cerca de dos millones al año, en el
ingreso alto.                                           plazo de una década. El rápido avance en la reducción de las
1



Las seis primeras regiones citadas en la clave se encuentran en etapas intermedias de la transición demográfica.
Figura 1 Regiones demográficas usadas en este Informe
N1 .
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xC _ , "i,                                                                4-;,.';
Africa al Sur del Sahara        América Latina y el Caribe
I     India                      *    Arco del Oriente Medio
China                           Países europeos antes socialistas
Otros países asiáticos          Países con economía de mercado consolidada
e insu ares
Cuadro 1 Población, indicadores económicos y progresos en el campo de la salud, por regiones
demográficas, 1975-90
Inigreso per cáp)ita
Tasa de
crecim iien fo ,                     Esperatiza de
Población en  Muertes en              1975-90                             vida ai nacer
1990        1990      Dólares,   (porcenitale  Mortalidad en la nimez   (aiios)
Regiones                               (millones)  (miillonies)  1990       anual)       1975        1990     1975    1990
Africa al Sur del Sahara                   510         7,9         510       -1,0         212        175        48      52
India                                      850         9,3         360         2,5        195        127        53      58
China                                    1.134         8,9         370         7,4         85         43        56      69
Otros países asiáticos e insulares         683         5,5       1.320         4,6        135         97        56      62
América Latina y el Caribe                 444         3,0       2.190       -0,1         104         60        62      70
Arco del Oriente Medio                     503         4,4       1.720       -1,3         174        111        52      61
Países europeos antes socialistas
(PEAS)                                   346         3,8       2.850         0,5         36         22        70      72
Países con economía de mercado
consolidada (PEMC)                       798         7,1      19.900         2,2         21         11        73      76
Grupo en transición demográfica,         4.123        39,1         900         3,0        152        106        56      63
PEAS y PEMC                              1.144        10,9      14.690         1,7         25         15        72      75
Todo el mundo                            5.267        50,0       4.000         1,2        135         96        60      65
Nota: Mortalidad en la niñez es la probabilidad de morir entre el nacimiento y los cinco años de edad, expresada por cada 1.000 nacidos vivos;
esperanza de vida al nacer es el promedio de años que una persona puede esperar vivir si se mantienen las tasas prevalecientes de mortalidad por
edades.
a. Los países de las regiones demográficas siguientes: Africa al Sur del Sahara, India, China, otros países asiáticos e insulares, América Latina y el
Caribe, y arco del Oriente Medio.
Fuente: Para el ingreso per cápita, datos del Banco Mundial; para otras partidas, Apéndice A.
2



tasas de mortalidad en la niñez y de fecundidad dará origen  cia del papel que desempeñan en el mundo en desarrollo.
a nuevas demandas para los sistemas de atención de salud,  Las medidas de sanidad pública adoptadas han traído con-
a medida que el envejecimiento de las poblaciones haga   sigo la erradicación de la viruela y han sido fundamentales
pasar a primer plano las costosas enfermedades no transmi-  en la reducción del número de muertes resultantes de enfer-
sibles de los adultos y ancianos. Sólo las muertes debidas a  medades infantiles evitables mediante vacunaciones. Con la
cánceres y enfermedades cardíacas relacionadas con el ta-  expansión y mejora de la asistencia clínica se ha conseguido
baco probablemente aumentarán al doble, hasta dos mi-    proteger millones de vidas de las consecuencias de enferme-
llones anuales, llegada la primera década del próximo siglo,  dades infecciosas y traumatismos. No obstante, los sistemas
y si las características del hábito de fumar siguen como  de salud adolecen también de problemas importantes que,
ahora, esas defunciones se incrementarán a más de 12 mi-  de no resolverse, aminorarán el ritmo del progreso en la
llones al año en los países en desarrollo en el tercer decenio  reducción de la carga que imponen la mortalidad prematura
del próximo siglo.                                       y la discapacidad, y frustrarán los esfuerzos por reaccionar a
Los sistemas de salud y sus problemas                    los nuevos problemas de salud y a las amenazas de las enfer-
medades emergentes.
Aunque los servicios de salud son sólo un factor contribu-  * Asignación equivocada de los recursos. Se gastan fondos
yente a los éxitos del pasado, no cabe duda de la importan-  públicos en intervenciones de salud de escasa eficacia en
La carga de la morbilidad es mayor en los países pobres, pero la discapacidad sigue siendo un problema en todas
las regiones.
Figura 2 Carga de la morbilidad atribuible a la mortalidad prematura y la discapacidad,
por regiones demográficas, 1990
E Mortalidad prematura
ES Discapacidad
AVAD perdidos por 1.000 habitantes
600
500               _ _ _ _ _ _
400               _ _ _ _ _ _
300                    _
200__                                                                   _ _ _  _
100
]00             '--I             1   Z'~                 1            1           1
Africa al     India       Arco del  Otros países   América      China        Países     Países con
Sur del Sahara               Oriente    asiáticos e   Latina y                europeos     economía
Medio      insulares    el Caribe                  antes    de mercado
socialistas consolidada
Fuente: Apéndice B.
3



función de los costos, como la cirugía en la mayoría de los  con frecuencia perdiendo en lo que atañe a la salud, ya que
casos de cáncer, al tiempo que sigue siendo insuficiente el  el gasto público en este sector se inclina pronunciadamente
financiamiento de otras medidas de importancia crítica y  hacia los servicios hospitalarios de costo elevado que benefi-
sumamente eficaces en función de los costos, como el trata-  cian en medida desproporcionada a los grupos urbanos en
miento de la tuberculosis y las enfermedades de transmisión  mejor posición económica. A pesar de los esfuerzos concer-
sexual (ETS). En algunos países, un solo hospital docente  tados que el Gobierno de Indonesia realizó en los años
puede llegar a absorber el 20% o más del presupuesto del  ochenta por mejorar los servicios de salud para los grupos
ministerio de salud, a pesar de que casi todos los servicios  pobres, en 1990 las subvenciones gubernamentales de di-
eficaces en función de los costos se prestan mejor en estable-  chos servicios de las que se beneficiaba el 10% más rico de
cimientos de nivel más bajo.                             las unidades familiares seguían siendo casi el triple de las
o Desigualdad. Los pobres carecen de acceso a servicios  subvenciones que beneficiaban al 10% más pobre de la
básicos de salud y la atención que reciben es de mala cali-  población indonesia.
dad. El gasto público en salud beneficia en medida despro-  En los países de ingreso mediano, los gobiernos con frecuen-
porcionada a los que están en mejor situación económica, en  cia subvencionan seguros médicos que protegen sólo a los
forma de asistencia gratuita o por debajo del costo en mo-  que están en situación económica relativamente buena, por
dernos hospitales estatales de nivel terciario y subvenciones  ejemplo, una pequeña minoría acomodada en el caso de los
de los seguros médicos privados y públicos.              seguros privados en Sudáfrica y Zimbabwe, y la fuerza labo-
* Ineficiencia. Gran parte del dinero que se gasta en salud  ral industrial, más numerosa, cubierta por los seguros pú-
se despilfarra: se compran productos farmacéuticos de    blicos obligatorios (los llamados seguros sociales) en Amé-
marcas registradas, en lugar de medicamentos genéricos, los  rica Latina. La gran mayoría de la población, y en especial
auxiliares de salud están mal distribuidos y supervisados, y  los pobres, depende en fuerte medida de pagos de su propio
las camas de hospital están subutilizadas.               bolsillo y de servicios públicos que pueden ser bastante ¡nac-
* Explosión de los costos. En algunos países en desarrollo  cesibles para ellos. En Perú, por ejemplo, una proporción
de ingreso mediano, los gastos en asistencia sanitaria au-  superior al 60% de la población pobre ha de viajar más de
mentan con mucha más rapidez que los ingresos. El número  una hora para conseguir atención primaria de salud, frente a
cada vez mayor de doctores en medicina general y especia-  menos del 3% de los grupos más acomodados. También es
listas, la disponibilidad de nuevas tecnologías médicas y la  deficiente la calidad de esa asistencia: los medicamentos y
difusión de los seguros médicos que siguen el sistema de  equipos escasean; el tiempo de espera de los pacientes es
pago de honorarios por servicios prestados se combinan  largo y las consultas con los médicos breves, y son comu-
para generar una demanda creciente de análisis, proce-   nes los diagnósticos equivocados y los tratamientos
dimientos y tratamientos costosos.                      inadecuados.
El gasto mundial en salud -y, por ende, las posibilidades  En los países europeos antes socialistas, en los que el Estado
de asignación equivocada, desperdicio y distribución desi-  tradicionalmente ha sido responsable tanto del financia-
gual de los recursos- es enorme. En 1990, el gasto público y  miento como de la prestación de los servicios de salud, éstos
privado en servicios de salud en todo el mundo alcanzó un  son en principio gratuitos y se ha logrado que su cobertura
total aproximado de $1,7 billones, cifra que equivale a un 8%  sea amplia, lo que ha resultado en una mayor equidad apa-
del producto mundial total. Casi el 90% de este monto co-  rente. En la práctica, sin embargo, los pacientes más acomo-
rrespondió al gasto de los países de ingreso alto, lo que  dados hacen pagos extraoficiales de su bolsillo para conse-
supone un promedio de $1.500 por persona. Estados Unidos  guir mejor asistencia; en Rumania y Hungría, por ejemplo,
consumió por sí solo el 41% del total mundial, es decir, más  alrededor de 25% y 20% respectivamente de los costos de
de 12% de su producto nacional bruto (PNB). El gasto de los  atención de salud corresponden a pagos bajo mano para
países en desarrollo fue de alrededor de $170.000 millones,  obtener productos farmacéuticos y a propinas a los que pres-
lo que equivale al 4% de su PNB y un promedio de $41 por  tan los servicios. Hay también problemas muy extendidos
persona, es decir, menos de una treintava parte del monto  de ineficiencia, debido a que los sistemas de salud estatales
gastado por los países ricos.                            están sumamente centralizados y son muy burocráticos y
En los países de ingreso bajo, los hospitales y clínicas esta-  poco sensibles a las necesidades de los ciudadanos.
tales, centros a los que corresponde la mayor parte de la  Además, los gobiernos han sido lentos en la fijación de
atención médica moderna que se presta, son con frecuencia  normas sobre seguridad en el trabajo y contaminación del
ineficientes y adolecen de procesos decisorios sumamente  medio ambiente, y remisos en emprender campañas eficaces
centralizados, grandes fluctuaciones en las asignaciones  para modificar comportamientos personales dañinos para la
presupuestarias y escasa motivación de sus administradores  salud, en particular el consumo de alcohol y cigarrillos. En
y de los auxiliares de salud. Los servicios privados -princi-  los últimos años, durante la transición a economías con ma-
palmente a cargo de organizaciones no gubernamentales    yor orientación de mercado, el gasto público real en salud ha
(ONG) religiosas en Africa y de médicos privados y practi-  disminuido pronunciadamente. El sector público ha sufrido
cantes sin licencia en Asia Meridional- son con frecuencia  escaseces graves de medicamentos y equipos, así como falta
más eficientes desde el punto de vista técnico que los pres-  de los conocimientos especializados que se precisan para
tados por el sector público y se los considera de mejor cali-  administrar unas instituciones sanitarias en proceso de cam-
dad, pero no cuentan con el respaldo de las políticas ofi-  bio. Las consecuencias han sido un descenso de la moral del
ciales. En estos países, los grupos de población pobres salen  personal y un empeoramiento de la calidad de la atención.
4



Funciones del gobierno y del mercado                     que más necesitan seguro médico, a saber, los que están ya
en el sector de salud                                    enfermos o presentan probabilidades de enfermar. Otra ra-
zón tiene que ver con el "riesgo moral": los seguros redu-
La reforma de los sistemas de salud debe guiarse por tres  cen los incentivos para que los individuos eviten riesgos y
principios que justifican el que los gobiernos desempeñen  gastos con un comportamiento prudente, y pueden crear
una función destacada en este sector.                    incentivos y oportunidades para que los médicos y hospi-
* Muchos servicios relacionados con la salud, como la  tales presten a los pacientes más servicios de los que necesi-
información sobre enfermedades contagiosas y la lucha con-  tan. Una tercera razón tiene que ver con la asimetría en
tra éstas, son bienes públicos. El uso que hace una persona de  cuanto a información entre el que presta la atención médica
la información sanitaria no hace que haya menos datos dis-  y el paciente en lo concerniente a los resultados de una
ponibles para los demás; una persona no puede beneficiarse  medida cualquiera; los que suministran los cuidados mé-
de la lucha contra el mosquito vector del paludismo mien-  dicos asesoran a los pacientes acerca de las opciones de
tras otra que vive en la misma zona queda excluida. Debido  tratamiento y, cuando sus ingresos están vinculados a esos
a que los mercados privados por sí solos proporcionan de-  consejos, el resultado puede ser un exceso de tratamiento.
masiados pocos de los bienes públicos fundamentales para  Como consecuencia de estas dos últimas razones, en los
la salud, se requiere participación gubernamental para in-  mercados privados sin reglamentar se produce una escalada
crementar el suministro de esos bienes. Otros servicios de  de costos que no redunda en beneficios de salud apreciables
salud tienen grandes externalidades, lo que quiere decir que  para los pacientes. Los gobiernos tienen una función impor-
su utilización por un individuo afecta a los demás miembros  tante que desempeñar en la reglamentación de los seguros
de la sociedad. La inmunización de un niño disminuye la  médicos ofrecidos por el sector privado, o en la disposición
transmisión del sarampión y otras enfermedades, lo que   de alternativas como los seguros sociales, a fin de asegurar
confiere a esa medida una externalidad positiva, y los que  que la cobertura sea amplia y que los costos se mantengan
contaminan el medio ambiente y los conductores ebrios    bajos.
crean externalidades negativas. Los gobiernos deben alentar  Si los gobiernos intervienen, deben hacerlo de forma inte-
comportamientos que conlleven externalidades positivas y  ligente; de lo contrario, corren el riesgo de exacerbar los
desalentar aquellos que las tengan negativas.            problemas mismos que tratan de resolver. Cuando los go-
* La prestación de servicios de salud eficaces en función  biernos participan directamente en el sector de salud -ofre-
de los costos a los grupos de población pobres es un método  ciendo programas de salud pública o financiando servicios
efectivo y socialmente aceptable para reducir la pobreza. En la  clínicos esenciales para los pobres-, los responsables de
mayoría de los países se considera el acceso a la asistencia  formular tales políticas confrontan decisiones difíciles rela-
sanitaria básica como un derecho humano, concepto incor-  tivas a la asignación de los recursos públicos. Los contribu-
porado en la meta fijada por la Conferencia de Alma-Ata  yentes, y en algunos países los donantes, quieren ver el
sobre Atención Primaria de Salud -"salud para toda la hu-  máximo beneficio posible de salud por un monto dado cual-
manidad en el año 2000"-, que se celebró en septiembre de  quiera de gasto total. Una fuente importante de orientación
1978 patrocinada conjuntamente por la Organización Mun-  para sacar el mayor partido posible a los fondos gastados en
dial de la Salud (OMS) y el Fondo de las Naciones Unidas  salud es medir la eficacia en función de los costos de las
para la Infancia (UNICEF) y en la que se inició el movi-  diferentes intervenciones en este campo y de los distintos
miento actual en pro de la atención primaria de salud. Los  procedimientos médicos, es decir, la relación entre los costos
mercados privados no brindan a los pobres acceso adecuado  y los beneficios en materia de salud (AVAD ganados).
a servicios clínicos esenciales, ni tampoco los seguros que  El análisis de la eficacia en función de los costos ha empe-
con frecuencia se necesitan para pagar tales servicios. Por lo  zado a aplicarse en la esfera de la salud sólo recientemente.
tanto, el financiamiento por el sector público de la asistencia  En parte, ello se debe a su dificultad: los datos sobre los
clínica esencial se justifica en razón del alivio de la pobreza,  costos y la eficacia de las distintas intervenciones son con
y puede adoptar varias formas: subvenciones a los provee-  frecuencia deficientes; los costos varían de un país a otro y
dores privados y las ONG que prestan servicios de salud a  pueden aumentar o disminuir pronunciadamente con la ex-
los pobres; vales con los que esas personas pueden pagar a  pansión de los servicios, y algunos tipos de medidas se ofre-
los proveedores que ellas elijan, y prestación a los pobres de  cen en forma conjunta, compartiéndose sus costos. No obs-
servicios de salud públicos de forma gratuita o por debajo de  tante, ese tipo de análisis está ya demostrando su utilidad
su costo.                                                como instrumento para elegir entre posibles intervenciones
* Pueden necesitarse medidas gubernamentales para      sanitarias en los distintos países y para abordar problemas
compensar los problemas generados por la incertidumbre y  de salud especificos, como la propagación del SIDA.
las deficiencias del mercado de seguros. Las considerables incer-  Ahora bien, el que una intervención en particular sea efi-
tidumbres en torno a la probabilidad de enfermar y a la  caz en función de los costos no quiere decir que se deban
eficacia de los tratamientos dan origen a una fuerte de-  gastar fondos públicos en ella. Las unidades familiares pue-
manda de seguros y a deficiencias en el funcionamiento de  den obtener servicios de salud con su propio dinero y,
los mercados privados. Una razón por la que los mercados  cuando están bien informadas, pueden hacerlo mejor que si
pueden funcionar deficientemente es que las variaciones en  el gobierno lo hace por ellos. Pero también las familias tratan
los riesgos en materia de salud suponen un motivo para que  de sacar el mayor partido posible de su dinero, por lo que
las compañías de seguros rehúsen asegurar a las personas  los gobiernos, al facilitar información sobre la eficacia en
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Recuadro 1 Invertir en salud: mensajes fundamentales de este Informe
En el presente Informe se propone un enfoque triple para  en cuanto a bienestar como un activo productivo, a saber,
las polfticas oficiales encaminadas a mejorar la salud.  mejor salud.
Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares  o Mejoramiento de la gestión de los servicios de salud
Fmentrar susldestatales, a través de medidas como la descentralización de
mejorar su salud
facultades en materia administrativa y presupuestaria y la
Las decisiones de las unidades familiares son determi-  subcontratación de servicios.
nantes de las condiciones de salud, pero esas decisiones se
ven coartadas por los niveles de ingresos y educación de  Promoverla diversidad y la competencia
sus miembros. Además de promover el crecimiento econó-  El financiamiento estatal de medidas de salud pública y de
mico general, los gobiernos pueden ayudar a que tales de-  un conjunto de servicios clínicos esenciales definido a nivel
cisiones sean más apropiadas, por medio de lo siguiente:  nacional haría que el resto de la asistencia clínica se finan-
* Adopción de políticas de crecimiento económico que  ciara privadamente o mediante seguros sociales, en el con-
beneficien a los pobres (incluidas, en los casos necesarios,  texto de marcos de políticas establecido por los gobiernos.
las políticas de ajuste que preserven gastos de salud efi-  Estos pueden alentar la diversidad y la competencia en la
caces en función de los costos)                         prestación de los servicios de salud y en la esfera de los
* Aumento de las inversiones en educación, en particu-  seguros mediante políticas que:
lar para las niñas                                        * Alienten los seguros sociales o privados (con incen-
* Promoción de los derechos y la condición de las mu-  tivos reglamentados para promover el acceso equitativo y
jeres, habilitándolas política y económicamente, y propor-  contener los costos) para cubrir la asistencia clínica no abar-
cionándolas protección legal frente a abusos.           cada por el conjunto de servicios esenciales.
Mejorar el gasto público en salud                         * Alienten a los proveedores (tanto públicos como pri-
vados) a competir en la prestación de servicios clínicos y en
Para muchos gobiernos, la principal tarea es concentrar sus  el suministro de insumos, como los medicamentos, a todos
recursos y atención en compensar las deficiencias del mer-  los servicios de salud, tanto los financiados con fondos
cado y financiar eficientemente servicios que beneficien en  públicos como los que financie el sector privado. Los pro-
particular a los pobres. Esta tarea se puede enfrentar impri-  veedores nacionales no deberían estar protegidos de la
miendo a las políticas varias orientaciones, por ejemplo:  competencia internacional.
* Reducción del gasto público en establecimientos de    * Generar y difundir información sobre el desempeño
nivel terciario, formación de especialistas e intervenciones  de los proveedores de los servicios, los equipos y medica-
que aportan escasa mejora de la salud en relación con los  mentos esenciales, los costos y la eficacia de las interven-
fondos gastados.                                        ciones, y sobre el nivel de acreditación de los estableci-
* Financiamiento y aplicación de un conjunto de me-   mientos e instituciones que prestan los servicios.
didas de salud pública encaminadas a hacer frente a las   El aumento de los conocimientos científicos ha sido el
considerables externalidades que acompañan a la lucha   responsable de gran parte de las espectaculares mejoras
contra las enfermedades infecciosas, la prevención del  conseguidas en la esfera de la salud en el presente siglo, al
SIDA, la contaminación del medio ambiente y comporta-   proporcionar datos que constituyen la base para las deci-
mientos (como conducir ebrio) que ponen a otros en      siones de las unidades familiares y los gobiernos, y al pro-
peligro.                                                porcionar el soporte necesario para el desarrollo de tecno-
* Financiamiento y prestación asegurada de un con-    logías preventivas, curativas y de diagnóstico. La inversión
junto de servicios clínicos esenciales. La amplitud y com-  en progreso científico continuo amplificará la eficacia de
posición exactas del mismo sólo la pueden determinar los  cada uno de los elementos del enfoque triple que se pro-
propios países, tomando en cuenta las condiciones epide-  pone en este Informe. Debido a que los frutos de la ciencia
miológicas, las preferencias locales y el nivel de ingreso. En  benefician a todos los países, las actividades de colabora-
la mayoría de los países el financiamiento público -u orde-  ción en el plano internacional, de las que existen varios
nado por el sector público- del conjunto de servicios clí-  ejemplos excelentes, ofrecerán a menudo el cauce correcto
nicos esenciales proporcionará un mecanismo política-   por el que proceder.
mente aceptable para distribuir a los pobres tanto mejoras
función de los costos, pueden a menudo contribuir a que los  cuanto a las políticas gubernamentales, y se observa la im-
consumidores, los que prestan los servicios y los asegura-   portancia que reviste el continuar realizando inversiones
dores adopten decisiones más apropiadas.                    encaminadas al progreso científico.
Políticas oficiales orientadas a lograr                       * Dado que el crecimiento económico general -y en par-
la salud para todos                                         ticular el que contribuye a la reducción de la pobreza- y la
educación son elementos fundamentales para unas buenas
Este Informe se ocupa principalmente de la relación que     condiciones de salud, es preciso que los gobiernos sigan
existe entre las decisiones en materia de políticas -tanto  políticas macroeconómicas apropiadas que hagan hincapié
dentro como fuera del sector de salud- y los resultados en  en la reducción de la pobreza. Tienen también que ampliar
cuanto a condiciones de salud, en especial para los pobres.  las oportunidades de escolaridad básica, especialmente para
En el Recuadro 1 se presenta un resumen de los tres men-    las niñas, debido a que el modo en que las familias, y sobre
sajes fundamentales que el Informe trata de transmitir en   todo las madres, usan la información y los recursos finan-
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cieros para conformar sus decisiones en materia de dieta  En todas las edades, los pobres registran niveles mucho
alimentaria, fecundidad, atención médica y otros aspectos  más altos de mortalidad que los ricos.
de sus vidas tiene una influencia poderosa en la salud de
cada miembro de la unidad familiar.
o Los gobiernos de los países en desarrollo deberían gas-  Figura 3 Mortalidad infantil y de adultos
tar mucho menos que actualmente -alrededor de un 50%
en barrios pobres y no pobres
menos, como promedio- en las intervenciones menos efi-    de Porto Alegre (Brasil), 1980
caces en función de los costos, y duplicar o triplicar sus
gastos en programas básicos de salud pública, como los de   Mortalidad             Mortalidad de adultos
inmunizaciones y prevención del SIDA, y en servicios clí-     infantil                 (45-64 años)
nicos esenciales. Un conjunto mínimo de estos servicios in-
cluiría atención a niños enfermos, planificación de la familia,                Muertes anuales por cada
atención prenatal y en el parto, y tratamiento de la tubercu-  Muertes por cada  100.000 personas en el grupo
losis y las ETS. Los países de ingreso bajo tendrían que  1.000 nacidos vivos  de edades
reorientar el gasto público actual en salud e incrementar los  50              2.000
desembolsos (del gobierno, los donantes y los pacientes) a
fin de atender las necesidades en materia de salud pública y
proporcionar el conjunto mínimo de servicios clínicos esen-  40                1.500  -
ciales a sus poblaciones; el grado de reasignación de re-
cursos tendría que ser menor en los países de ingreso me-
diano. La asistencia de nivel terciario y los servicios menos  30  -
eficaces en función de los costos continuarán, pero las sub-                   1.000 _
venciones de los mismos con fondos públicos, si benefician
sobre todo a los más acomodados, deberían ir eliminándose  20  -
gradualmente durante un período de transición.
* Debido a que la competencia y la diversidad pueden                           500  -
hacer que mejore la calidad y bajen los costos, los gobiernos  10 _
deberían fomentarlas en la esfera del suministro de servicios
e insumos del sector de salud, en particular medicamentos,
materiales y equipos. En los casos en que ello sea factible,  ° r l
esto podría incluir la prestación por el sector privado de   Niños de menos            Hombres Mujeres
servicios de atención de salud financiados con fondos pú-        d Pobres      * No pobres
blicos o mediante seguros sociales. Hay también considera-
ble margen para mejorar la calidad y la eficiencia de los
servicios de salud estatales, por medio de una combinación  Nota: Los barrios pobres se han definido conforme a
de.descentralización, incentivos basado enelcriterios específicos. En términos generales son los
de descentralización, incentivos basados en el desempeño  asentamientos ilegales con viviendas y servicios por debajo
para los administradores y médicos clínicos, y sistemas co-  de unas normas mínimas.
nexos de capacitación y fomento de la gestión. El exponer al  Fuenite: Barcellos y colaboradores, 1986.
sector público a la competencia con los proveedores de ser-
vicios del sector privado puede ayudar a acelerar tales me-
joras. También es fundamental una reglamentación oficial  países en los que los ingresos medios aumentaron en más de
estricta, incluida la de la atención de salud prestada por el  1% al año. Por lo tanto, las políticas económicas condu-
sector privado, a fin de garantizar su seguridad y calidad, y  centes al crecimiento sostenido se cuentan entre los instru-
la de las compañías privadas de seguros, con objeto de alen-  mentos más importantes que los gobiernos pueden utilizar
tar el acceso universal a la cobertura y desalentar prácticas  para mejorar las condiciones de salud de sus ciudadanos.
-como el pago de honorarios por servicios reembolsados    De estas políticas económicas, elevar el nivel de ingresos
por un asegurador que actúa de tercero- que llevan al uso  de los que viven en condiciones de pobreza es la más eficaz
excesivo de los servicios y a la escalada de los costos.  para mejorar el estado de salud de la población. La razón de
ello es que, con toda probabilidad, los pobres dedicarán
Mejora del entorno económico para que las               cualquier ingreso adicional a finalidades que mejorarán su
unidades familiares mejoren su salud                    salud, como el enriquecimiento de su dieta alimentaria, la
obtención de agua potable y la mejora del saneamiento y la
Los avances conseguidos en materia de ingresos y educa-  vivienda. Además, los pobres son los que experimentan las
ción han permitido que el nivel de salud de las unidades  mayores necesidades no atendidas en materia de salud,
familiares mejore en casi todo el mundo. En el decenio de  como puede observarse en la Figura 3, que ilustra el caso de
1980, las tasas de mortalidad de los niños menores de cinco  Porto Alegre (Brasil). Por consiguiente, las políticas oficiales
años disminuyeron en casi 30%, incluso en los países en los  que promuevan la equidad y el crecimiento al mismo tiempo
que los ingresos medios bajaron; sin embargo, la tasa de  serán más favorables para la salud que las que fomenten el
mortalidad en la niñez se redujo en más del doble en los  crecimiento solamente.
7



En los años ochenta muchos países emprendieron pro-    tualmente, las inmunizaciones salvan alrededor de tres
gramas de estabilización y ajuste macroeconómicos a fin de  millones de vidas al año, y la comercialización social de pre-
hacer frente a graves desequilibrios de sus economías y en-  servativos para evitar la transmisión del virus de la inmuno-
caminar éstas por una senda de crecimiento sostenible. Es  deficiencia humana (VIH) ha tenido gran éxito en países
evidente que esos ajustes son necesarios para conseguir pro-  como Uganda, Zaire y otros. La información sobre los peli-
gresos a largo plazo en la esfera de la salud, pero durante el  gros de fumar y los impuestos aplicados al tabaco y las be-
período de transición, y especialmente en el caso de los  bidas alcohólicas están modificando el comportamiento de
primeros programas de ajuste, la recesión y los recortes del  las personas en algunos países, si bien hasta ahora en los
gasto público desaceleraron el ritmo de las mejoras en las  más ricos principalmente.
condiciones de salud, si bien menos de lo que originalmente  Los gobiernos tienen que intensificar estos esfuerzos y
se temió, en parte debido a que los gastos efectuados ante-  avanzar en lo referente a otras iniciativas de salud pública
riormente en mejoramiento de la salud y la educación tuvie-  prometedoras. Varias actividades se destacan por su elevada
ron efectos perdurables. Como resultado de esa experiencia,  eficacia en función de los costos; el costo de ganar un AVAD
en los programas de ajuste de la mayoría de los países se  puede ser notablemente bajo, a veces de menos de $25 y con
procura actualmente racionalizar el gasto público global al  frecuencia de entre $50 y $150. Entre las actividades com-
tiempo que se mantienen los gastos en intervenciones efi-  prendidas en esta categoría se cuentan las siguientes:
caces en función de los costos en esos dos sectores. A pesar  * Inmunizaciones
de estas mejoras, aún queda mucho por aprender acerca de   * Servicios de salud centrados en las escuelas
medios más eficientes de llevar a cabo programas de estabili-  * Información y servicios seleccionados de planificación
zación y ajuste protegiendo al mismo tiempo a la población  de la familia y nutrición
pobre.                                                     * Programas para reducir el consumo de tabaco y alcohol
Las políticas orientadas a ampliar la escolaridad revisten  * Medidas reguladoras, información e inversiones pú-
también importancia crucial para promover la salud. Las  blicas limitadas para mejorar el entorno de las unidades
personas con un nivel más alto de escolaridad buscan y usan  familiares
la información sobre salud con más eficacia que las que tie-  * Prevención del SIDA.
nen escasa o nula educación formal. Esto significa que la  Es necesario que se intensifique el respaldo oficial a la
rápida expansión de las oportunidades educacionales -en  extensión del Programa Ampliado de Inmunización (PAI),
parte por medio de la fijación de una norma mínima elevada  que actualmente proporciona protección frente a seis enfer-
de escolaridad para todos, por ejemplo, de seis años com-  medades importantes a alrededor de un 80% de los niños
pletos- es un medio eficaz en función de los costos de   del mundo en desarrollo a un costo aproximado de $1.400
mejorar las condiciones de salud. La educación de las niñas  millones al año. La ampliación de la cobertura del PAI al 90%
y mujeres es especialmente beneficiosa para la salud de las  de los niños tendría un efecto significativo en los pertene-
unidades familiares, ya que son sobre todo las mujeres las  cientes a las unidades familiares pobres, que representan un
que compran y preparan los alimentos, mantienen la lim-  porcentaje desproporcionado de los que ese programa aún
pieza del hogar, cuidan de los niños y los ancianos e inician  no ha alcanzado. Se podrían agregar otras vacunas -en
los contactos con los sistemas de salud. Más allá de la educa-  particular contra la hepatitis B y la fiebre amarilla- a las seis
ción, las políticas oficiales que respaldan los derechos y las  que actualmente comprende el PAI, y también suministrar
oportunidades económicas de las mujeres contribuyen tam-  suplementos de vitamina A y yodo. En la mayoría de los
bién al bienestar general y a la mejor salud de las unidades  países en desarrollo, el conjunto de intervenciones de ese
familiares.                                              "PA1 Plus" en el primer año de vida de los niños tendría la
Inversiones en salud pública y servicios                 mayor eficacia en función de los costos de todos los servicios
clínicos esenciales                                      de salud disponibles actualmente en el mundo.
Otra elevada prioridad de los gobiernos debería ser el
El beneficio para la salud que se deriva de cada dólar gas-  tratamiento, con medicamentos poco costosos y sumamente
tado varía enormemente en toda la gama de servicios sanita-  eficaces, de los escolares que padezcan de esquistosomiasis,
rios que actualmente financian los gobiernos. La reorienta-  parasitosis intestinales y deficiencias de micronutrientes. El
ción de los recursos, de las medidas que tienen un costo alto  tratamiento de estas afecciones mediante la distribución de
por cada AVAD ganado hacia aquellas que cuestan poco,    medicamentos y suplementos de micronutrientes en las es-
podría reducir la carga de la morbilidad de forma espectacu-  cuelas haría mejorar enormemente la salud, la asistencia a la
lar sin incrementar los gastos. Es de suma prioridad que los  escuela y la capacidad de aprendizaje de cientos de millones
gobiernos financien un conjunto limitado de medidas de   de niños, a un costo de $1 a $2 por niño y año. Además de
salud pública y servicios clínicos esenciales. Tras haber ga-  esos tratamientos, los profesores pueden instruir a los esco-
rantizado ese mínimo para todos, quizás algunos deseen  lares acerca del cuerpo humano y el modo de evitar riesgos
definir en términos más amplios su propio conjunto nacio-  para la salud -como los que se derivan, por ejemplo, de
nal de medidas y servicios esenciales.                   fumar y de prácticas sexuales peligrosas-, o se pueden usar
Medidas de salud pública                                 programas de radio para transmitir las enseñanzas sobre
esos temas.
La acción de los gobiernos en muchos aspectos de la salud  Los gobiernos tienen que fomentar comportamientos más
pública ha tenido ya importantes resultados positivos. Ac-  conducentes a la buena salud por parte de los individuos y
8



las unidades familiares, por ejemplo mediante la difusión de  ha infectado a alrededor de 13 millones de personas. En
información sobre los beneficios de la lactancia materna y el  ciertas regiones del mundo en desarrollo la incidencia de la
modo de mejorar la dieta alimentaria de los niños. Los pro-  infección es ya muy grande; en Africa al Sur del Sahara,
gramas de esta índole emprendidos en Colombia, Indonesia  como promedio uno de cada 40 adultos es ya portador del
y otros países demuestran que hay posibilidades de obten-  virus, y en algunas ciudades la tasa es de uno de cada tres;
ción de buenos resultados. También reviste importancia crí-  en Tailandia, uno de cada 50 adultos está infectado. Más del
tica la información acerca de las ventajas de la planificación  90% de las personas infectadas pertenecen al grupo de
de la familia y sobre la disponibilidad de servicios de esta  edades más productivo desde el punto de vista económico,
índole. La difusión oficial de información sobre estas mate-  el de los 15 a 40 años, y desarrollarán la enfermedad y mori-
rias puede adoptar diversas formas creativas, como lo de-  rán en el curso del próximo decenio. Las proyecciones de la
muestra el uso eficaz que se ha hecho en Kenya y Zimbabwe  trayectoria futura de la epidemia presentan un panorama
de las novelas radiofónicas y las representaciones teatrales  sombrío; estimaciones conservadoras de la OMS indican
folclóricas.                                            que para el año 2000 habrá 26 millones de personas porta-
Las medidas encaminadas a luchar contra el consumo de  doras del VIH y morirán de SIDA 1,8 millones. Debido a que
tabaco, bebidas alcohólicas y otras sustancias adictivas  destruye el sistema inmunológico, el VIH agravará también
-entre ellas campañas informativas, impuestos, prohibición  enormemente la propagación de otras enfermedades, en es-
de anuncios y, en ciertos casos, controles a su importación-  pecial la tuberculosis. En las regiones muy afectadas, la de-
pueden contribuir sustancialmente a reducir las enferme-  manda de tratamiento del SIDA desbordará a la capacidad
dades pulmonares crónicas, las afecciones cardíacas, el cán-  de asistencia clínica y causará el deterioro de la atención de
cer y los traumatismos. A menos que se modifique el com-  otras enfermedades.
portamiento en lo que al tabaco se refiere, dentro de 30 años  Es evidente lo que tienen que hacer los gobiernos: interve-
el número de muertes prematuras en el mundo en desarro-  nir pronto, antes de que la enfermedad adquiera caracteres
llo como resultado de fumar excederá a la cifra de muertes  de gran epidemia. Países tan distintos como Bangladesh,
previstas a causa del SIDA, la tuberculosis y las complica-  Ghana e Indonesia comparten algunas de las condiciones
ciones del parto en conjunto.                           que favorecen una transmisión rápida del VIH, como un
Los gobiernos deben hacer más por promover un entorno  gran número de personas dedicadas a la prostitución y tasas
más saludable, en especial para los grupos pobres de sus  elevadas de prevalencia de otras ETS -por ejemplo, sífilis,
poblaciones, que son los que enfrentan riesgos cada vez  gonorrea y chancroide- que facilitan la propagación del
mayores para la salud a consecuencia de saneamiento defi-  virus. Se requieren medidas oficiales enérgicas para reducir
ciente, suministro de agua no apta para beber y en cantidad  la transmisión del VIH. Entre éstas, revisten especial impor-
insuficiente, malos hábitos de higiene personal y relacio-  tancia las orientadas a los grupos de alto riesgo, como la
nada con los alimentos, fallos en la eliminación de basuras,  información para promover modificaciones en el comporta-
contaminación del aire en los interiores y hacinamiento en  miento sexual, la distribución de preservativos y el trata-
viviendas de inferior calidad. Colectivamente, estos riesgos  miento de otras ETS. Las intervenciones para lograr la re-
tienen relación con casi un 30% de la carga global de la  ducción temprana de la transmisión del VIH entre los
morbilidad. A fin de ayudar a las unidades familiares pobres  individuos de alto riesgo son muy eficaces en función de los
a mejorar el entorno en el que viven, los gobiernos pueden  costos, pero en una etapa más avanzada de la epidemia esa
proporcionar un marco reglamentario y administrativo en el  eficacia disminuye considerablemente. En la actualidad, el
que unos proveedores eficientes y responsables (con fre-  gasto en prevención del SIDA en los países en desarrollo
cuencia del sector privado) tengan incentivos para ofrecerles  -en total menos de $200 millones al año- es ridículamente
los servicios que ellas quieran y estén dispuestas a pagar,  insuficiente. Para hacer frente a la epidemia incipiente se
incluidos los de abastecimiento de agua, saneamiento, reco-  requiere un volumen de gasto entre cinco y diez veces
gida de basuras, cocinas no contaminantes y viviendas. Las  mayor.
autoridades tienen una función fundamental que desempe-  Servicios clínicos esenciales
ñar en la difusión de información sobre prácticas higiénicas,
y pueden también mejorar el uso de los recursos públicos  Los elementos de un conjunto de servicios clínicos esen-
por medio de la eliminación de las subvenciones muy exten-  ciales de gran eficacia en función de los costos variarán de
didas de los servicios de agua y saneamiento que benefician  un país a otro, según las necesidades de salud y el nivel de
a la clase media. La legislación y las reglamentaciones ofi-  ingreso de cada cual. Como mínimo, ese conjunto de servi-
ciales encaminadas a aumentar la seguridad de tenencia de  cios deberá incluir cinco grupos de intervenciones, cada uno
la tierra para los pobres alentarían a las familias de bajos  de los cuales aborda problemas de salud que representan
ingresos a invertir más en viviendas mejores y más sanas.  cargas de morbilidad muy importantes. Esos cinco grupos
Una difícil empresa especial que requiere medidas concer-  son:
tadas de salud pública es la de reducir la propagación del  * Servicios para garantizar asistencia en relación con el
SIDA. La epidemia de SIDA se ha convertido ya en el pro-  embarazo (como atención prenatal y durante el parto y el
blema predominante de salud pública en muchos países.   posparto); con la intensificación de los esfuerzos en esta
Aunque el VIH, el virus causante del SIDA, comenzó a pro-  esfera se podría evitar la mayor parte de las casi 500.000
pagarse entre los seres humanos hace relativamente poco  muertes derivadas de la maternidad que ocurren cada año
tiempo, ha causado hasta ahora dos millones de muertes y  en los países en desarrollo.
9



* Servicios de planificación de la familia; con la mejora  del cuello uterino, la quimioterapia en algunos casos de psi-
del acceso a estos servicios se podría evitar la muerte de  cosis y la eliminación de las cataratas.
hasta 850.000 niños cada año y eliminar hasta 100.000 de las  Muchos servicios de salud tienen niveles tan bajos de efi-
muertes maternas que se producen anualmente.               cacia en función de los costos que los gobiernos tendrán que
* Lucha contra la tuberculosis -principalmente mediante  considerar la posibilidad de su exclusión del conjunto de
medicación-, enfermedad que causa la muerte de más de      servicios clínicos esenciales. En los países de ingreso bajo
dos millones de personas cada año, lo que la convierte en la  cabría citar entre los servicios a excluir los siguientes: la
principal causa de defunción de adultos.                   cirugía cardíaca; el tratamiento (distinto del alivio del dolor)
* Lucha contra las ETS, debilitantes y a veces letales, de  de los cánceres de pulmón, hígado y estómago, de alta letali-
las que hay 250 millones de nuevos casos cada año.         dad; las quimioterapias costosas en casos de infección con el
* Tratamiento de las enfermedades comunes graves de      VIH, y los cuidados intensivos de los niños muy prema-
los niños pequeños -diarreas, infecciones agudas de las     turos. Es difícil justificar el uso de fondos públicos para esos
vías respiratorias, sarampión, paludismo y malnutrición     tratamientos médicos cuando al mismo tiempo hay servi-
grave- que son responsables de casi siete millones de      cios mucho más eficaces en función de los costos que bene-
muertes de niños cada año.                                  fician sobre todo a los pobres y están insuficientemente
Estas intervenciones clínicas son todas sumamente efi-   financiados.
caces en función de los costos; con frecuencia cuestan mu-    La adopción generalizada de conjuntos de servicios clí-
cho menos de $50 por AVAD ganado.                           nicos esenciales tendría enormes repercusiones positivas en
Un conjunto mínimo de servicios clínicos esenciales in-   el estado de salud de los habitantes de los países en desarro-
cluiría también algunos tratamientos de infecciones y       llo. Si se pudiera llegar a un 80% de la población, sería
traumas menores, y, en casos de problemas de salud que no   posible aliviar el 24% de la actual carga de la morbilidad en
puedan resolverse completamente con los recursos disponi-  los países de ingreso bajo y el 11% de la que aflige a los de
bles, asesoramiento y alivio del dolor. El suministro de aten-  ingreso mediano (Cuadro 2). El efecto estimado de adoptar
ción hospitalaria de emergencia, distinta de las interven-  un conjunto mínimo de servicios clínicos es más del doble
ciones mencionadas, dependería de la capacidad de cada día  que el de introducir el conjunto de medidas de salud pública
y de los recursos disponibles. Entre los casos que requieren  antes descrito; si se combinaran ambos, la proporción de
atención médica urgente se incluyen, por ejemplo, el trata-  enfermedades actuales que podrían eliminarse se elevaría
miento de la mayoría de las fracturas y las apendectomías.  quizás a 32% y 15%, respectivamente, en los países de in-
Dependiendo de la disponibilidad de recursos y de los va-  greso bajo y de ingreso mediano. En términos de AVAD
lores sociales, es posible que algunos países deseen incluir  ganados, esa reducción de la morbilidad equivale a salvar
en su conjunto de servicios clínicos esenciales una gama de  anualmente la vida a más de nueve millones de niños de
intervenciones mucho más amplia que este mínimo. Con un    menos de un año.
incremento modesto del gasto se podrían incluir medidas    Financiación de los servicios
relativamente eficaces en función de los costos para el trata-
miento de algunas enfermedades no transmisibles comunes.   La instalación más avanzada que se requiere para ofrecer los
Como ejemplos cabe citar los protocolos de bajo costo para  elementos mínimos del conjunto de servicios clínicos esen-
el tratamiento de afecciones cardíacas usando aspirina y me-  ciales es un hospital de distrito. Prestar los servicios en cen-
dicamentos contra la hipertensión, el tratamiento del cáncer  tros asistenciales de nivel inferior permite contener los
Cuadro 2 Costos estimados y beneficios para la salud del conjunto mínimo de medidas de salud pública
y servicios clínicos esenciales en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano
Costo como          Reducción aproximada de
Costo (dólares per      porcentaje del       la carga de la morbilidad
Grupos                            cápita al año)       ingreso per cápita         (porcentajes)
Países de ingreso bajo
(ingreso per cápita = $350)
Medidas de salud pública              4,2                   1,2                        8
Servicios clínicos esenciales,        7,8                   2,2                       24
Total                                 12,0                  3,4                       32
Países de ingreso mediano
(ingreso per cápita = $2.500)
Medidas de salud pública              6,8                   0,3                        4
Servicios clínicos esenciales,        14,7                  0,6                       11
Total                                 21,5                  0,9                       15
a. Los costos y beneficios estimados corresponden a un conjunto mínimo de servicios clínicos esenciales, tal como éstos se definen en el texto.
Habrá muchos países que, si tienen los recursos necesarios, quizás deseen definir ese conjunto mínimo en términos más amplios.
Fuente: Cálculos del Banco Mundial.
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costos a niveles moderados para versiones mínimas de ese   En los países de ingreso bajo, en los que el gasto público
conjunto básico. El costo es de alrededor de $8 por persona y  actual en salud es menor que el costo de un conjunto de
año en los países de ingreso bajo y de $15 en los de ingreso  servicios esenciales, es inevitable que haya cierto grado de
mediano. Esa diferencia en cuanto a costo es resultado de  orientación de éstos hacia grupos específicos. Si los ciuda-
estructuras demográficas, condiciones epidemiológicas y  danos acomodados ya se excluyen a sí mismos de los servi-
costos laborales diferentes en unos y otros. Cuando se   cios que financia el Estado debido a la mejor calidad y como-
agrega el costo de las intervenciones de salud pública des-  didad de los financiados por el sector privado, usar un
critas, los costos totales aumentan a $12 per cápita en los  enfoque selectivo es bastante fácil. Los planes de financia-
países de ingreso bajo y a $22 per cápita en los de ingreso  miento comunitario, conforme a los cuales los pacientes que
mediano.                                                 acuden a los centros de salud y las farmacias locales hacen
La adopción del conjunto de medidas y servicios en todos  pequeños pagos, son otra opción que puede ayudar a mejo-
los países en desarrollo exigiría que los gastos en salud pú-  rar la calidad de la atención y, además, cuando esos pagos se
blica se cuadruplicasen, de los $5.000 millones actuales a  retienen y administran a nivel local, pueden contribuir al
$20.000 millones al año, y que el gasto en servicios clínicos  sostenimiento de los servicios. En un gran número de países
esenciales aumentase de alrededor de $20.000 millones a  africanos, el sistema de financiamiento comunitario ha te-
$40.000 millones. En los países más pobres, el gasto público  nido buenos resultados iniciales como parte de la Iniciativa
en salud suele ser de unos $6 por persona y el total de gastos  de Bamako, impulsada por el UNICEF y la OMS. No obs-
por ese concepto es de aproximadamente $14 por persona.  tante, la experiencia adquirida hasta la fecha indica que la
En ellos, financiar el conjunto de servicios esenciales reque-  introducción de cargos a los usuarios a niveles que no desa-
rirá una combinación de aumento de los gastos por parte de  lienten a los pobres es probable que sea más útil para mejo-
los gobiernos, los organismos donantes y los pacientes, y  rar la eficiencia técnica (por ejemplo, al facilitar el suministro
alguna reorientación del gasto público actual en salud. En  de medicamentos) que para conseguir ingresos sustanciales
los países de ingreso mediano, donde este gasto es como  a nivel nacional.
promedio de $62 por persona, el costo del conjunto de me-  La reforma de los sistemas de salud; promover
didas y servicios, de $22 per cápita, es viable desde el punto  la diversidad y la competencia
de vista financiero, si existe el compromiso político de reo-
rientar los recursos disponibles, de los servicios discrecio-  Garantizar la prestación de servicios básicos de salud pú-
nales de menor eficacia en función de los costos hacia los  blica y asistencia clínica esencial al tiempo que el resto del
programas de salud pública y la asistencia clínica esencial.  sistema de salud pasa a autofinanciarse requerirá reformas
Estos importantes cambios no pueden hacerse de la noche al  importantes de dicho sistema y una considerable reasigna-
día, pero es importante iniciarlos y llevarlos a cabo con la  ción del gasto público. Sólo mediante la reducción o elimina-
mayor celeridad posible, antes de que los grupos de inte-  ción de los gastos en servicios clínicos discrecionales podrán
reses y la inercia burocrática socaven las reformas.     los gobiernos concentrarse en garantizar una asistencia clí-
Una cuestión de importancia crítica que es necesario plan-  nica eficaz en función de los costos para la población pobre.
tearse al diseñar el conjunto de servicios clínicos esenciales  Una manera de hacerlo es cobrar a los pacientes acomo-
es la referente al alcance del financiamiento público. ¿Deben  dados que usen los hospitales y servicios estatales. En Chile,
los gobiernos pagar los servicios para todo el mundo, o sólo  Kenya, Lesotho y otros países, los respectivos gobiernos
para los pobres? El principal problema del financiamiento  están elevando los cargos que se cobran a las personas en
público universal es que subvenciona a las personas acomo-  mejor situación económica y a las cubiertas por seguros, y
dadas, que pueden permitirse pagar sus propios servicios, y  reforzando los sistemas jurídicos y administrativos para fac-
con ello se reducen los recursos públicos disponibles para  turar a los pacientes y recaudar ingresos.
los pobres. Por otro lado, la política de exigir que los que  La promoción de los planes de seguros que se autofinan-
pueden hacerlo sufraguen la totalidad o una parte de sus  cian, con lo que se eliminan subvenciones cuantiosas y poco
gastos, si bien puede parecer sensata por razones de equi-  equitativas a los grupos de población en mejor situación
dad, tiene también sus desventajas. Con frecuencia, los  económica que están cubiertos por seguros, ayudará tam-
costos administrativos de orientar la atención de salud a  bién a liberar fondos estatales para destinarlos a programas
beneficiarios específicos son elevados, y la exclusión de los  de salud pública y servicios clínicos esenciales. Las subven-
grupos de población ricos y de ingresos medianos puede   ciones que toman la forma de desgravaciones de impuestos
llevar a una erosión del respaldo político a la adopción del  por concepto de aportaciones a seguros médicos privados
conjunto de servicios esenciales y a una disminución del  equivalen a casi una quinta parte del gasto público total para
financiamiento y la calidad de la atención. Además, los pro-  fines de salud en Sudáfrica. En América Latina están muy
blemas de la escalada de los costos y del acceso a los seguros  extendidas las subvenciones a los sistemas de seguros so-
por parte de los grupos de alto riesgo pueden complicar la  ciales, a través de desgravaciones de impuestos, transferen-
cuestión del financiamiento privado. Por estos motivos, en  cias directas para cubrir déficit operacionales de los fondos
la mayoría de los países miembros de la Organización de  de salud de la seguridad social y recursos públicos de con-
Cooperación y Desarrollo Económicos (OCDE) los gobiernos  trapartida en calidad de contribuciones a las nóminas de em-
financian conjuntos de servicios esenciales ampliamente de-  pleados. En los casos en que esas subvenciones beneficien
finidos (u ordenan su financiamiento) para prácticamente  sólo a los grupos más acomodados de la sociedad, será nece-
todos sus ciudadanos.                                    sario ir reduciéndolas.
11



Las reformas suponen reorientar el gasto público nuevo  ción de medicamentos para el sector público. También los
en salud, del personal, los equipos y los establecimientos de  nuevos protocolos para el tratamiento de enfermedades y
asistencia sanitaria especializados de la cúspide de los sis-  los usos alternativos de las instalaciones médicas pueden
temas de salud hacia la base de la pirámide, compuesta por  contribuir a una mayor eficiencia. Algunas intervenciones
servicios ampliamente accesibles en instalaciones y centros  quirúrgicas que habitualmente se han realizado hospitali-
de salud comunitarios. Muy pocas intervenciones eficaces  zando al paciente pueden llevarse a cabo en régimen ambu-
en función de los costos dependen de hospitales modernos  latorio, con ahorros considerables.
y médicos especialistas; todas las contenidas en el conjunto  A largo plazo, la descentralización puede contribuir a in-
mínimo de servicios clínicos esenciales que se propone en  crementar la eficiencia cuando en los niveles inferiores del
este Informe pueden ofrecerse en centros de salud y hospi-  sistema nacional de salud hay capacidad suficiente y respon-
tales de distrito. A pesar de ello, los establecimientos espe-  sabilidad de rendición de cuentas. Algunos países, como
cializados absorben en todas partes una gran cantidad de  Botswana y Ghana, han delegado una amplia variedad de
recursos públicos, problema que con frecuencia se ha visto  responsabilidades administrativas en las oficinas regionales
exacerbado por inversiones de los donantes en centros mé-  y distritales de sus ministerios de salud, y otros, entre ellos
dicos de nivel terciario. En los años ochenta, Papua Nueva  Chile y Polonia, han traspasado facultades y recursos a los
Guinea, a fin de corregir la concentración excesiva de re-  organismos gubernamentales locales. Su experiencia ofrece
cursos en los servicios del nivel superior, limitó el gasto  prueba de que es posible el éxito, peró también de que la
público en hospitales a un 40% del presupuesto ordinario  descentralización apresurada y sin planear, realizada a veces
del Ministerio de Salud, porcentaje muy inferior al de la  tan sólo como reacción a presiones políticas, puede plantear
mayoría de los países en desarrollo.                     nuevos problemas.
Los gobiernos tienen que aplicar políticas de financia-   La mayor utilización del sector privado en la prestación de
miento de la capacitación (incluido el uso de mecanismos de  atención clínica, tanto la incluida por un país en su conjunto
servicio nacional) que sean más eficaces de cara a satisfacer  de servicios clínicos esenciales como la discrecional, puede
las necesidades de personal de atención primaria de salud,  contribuir a elevar el grado de eficacia. El sector privado
en particular de enfermería y partería, así como de salud  atiende ya a una clientela amplia y diversa en los países en
pública, políticas de salud y administración. Al mismo    desarrollo, y con frecuencia presta servicios de mayor cali-
tiempo, tienen que limitar o eliminar las subvenciones para  dad, sin tener que soportar las largas colas y los suministros
la formación de especialistas. Un mayor respaldo oficial a los  insuficientes que suelen ser frecuentes en los servicios esta-
sistemas de información sobre salud e investigación de ope-  tales. En muchos países, los médicos y las farmacias privados
raciones ayudaría a guiar las políticas públicas en esta es-  enfrentan obstáculos legales y administrativos innecesarios
fera. Las estimaciones de la carga nacional de la morbilidad  que es preciso eliminar, pero también es necesario contrarres-
conforme a los lineamientos de la metodología usada en este  tar la tendencia de los que prestan servicios de salud con fines
Informe para calcular la carga global de la morbilidad, junto  de lucro a recetar demasiados medicamentos y aconsejar
con información local sobre la eficacia en función de los  pruebas de diagnóstico y procedimientos excesivos. Un enfo-
costos de las distintas intervenciones, permitirán a los go-  que factible para ello es alentar a ese sector de atención de
biernos ordenar de forma apropiada las prioridades en ma-  salud privado a pasar del sistema de honorarios por servicios
teria de salud.                                           al de cobertura pagada por anticipado (por ejemplo, fomen-
En todos los países en desarrollo es necesario tomar con  tando las organizaciones de medicina preventiva).
decisión medidas para corregir la ineficiencia generalizada  Los gobiernos también podrían subvencionar a los pro-
de los programas y establecimientos de asistencia clínica,  veedores de asistencia sanitaria del sector privado que pres-
especialmente cuando se trata de servicios estatales. Las clí-  tan servicios clínicos esenciales a los pobres. Esto ya ha em-
nicas y los programas de alcance exterior funcionan deficien-  pezado a suceder, pero es preciso seguir adelante por ese
temente debido a que los medicamentos, el transporte y el  camino; en muchos países africanos, entre ellos, Malawi,
mantenimiento escasean. Los hospitales retienen a los pa-  Uganda y Zambia, los gobiernos subvencionan los gastos
cientes más tiempo del necesario y están mal organizados y  operacionales de los hospitales y clínicas de confesiones reli-
administrados. Los países pagan demasiado por medica-     giosas en las zonas rurales, así como la capacitación de su
mentos de escasa eficacia, y las medicinas y los materiales  personal sanitario. En Bangladesh, Kenya, Tailandia y otros
son objeto de robos o se echan a perder en los almacenes y  países, los gobiernos, con la asistencia de los donantes, res-
hospitales estatales.                                     paldan la labor de las parteras tradicionales en la esfera de la
A corto plazo, las reformas relativas al uso de fármacos  atención para el embarazo y el parto sin riesgo, así como la
son las que ofrecen las mayores posibilidades de progreso  que realizan los curanderos en la lucha contra enfermedades
en cuanto a eficiencia; los países que han introducido la  infecciosas, como el paludismo, la diarrea y el SIDA.
competencia en la adquisición de medicamentos han lo-      La reglamentación es un elemento esencial de los es-
grado habitualmente ahorros de 40% a 60%. Los gobiernos  fuerzos gubernamentales orientados a estimular la presta-
pueden también elaborar listas de medicinas esenciales, in-  ción de servicios de salud por el sector privado. En la mayo-
tegradas por un número limitado de productos poco cos-    ría de los países, los gobiernos tienen una importante
tosos con los que se aborden los problemas de salud impor-  función que desempeñar para garantizar la calidad de esa
tantes de la población. Muchos países tienen esas listas,  asistencia, por medio de la acreditación de hospitales y labo-
pero no todos las usan para orientar la selección y adquisi-  ratorios, el otorgamiento de licencias a las escuelas de medi-
12



cina y los doctores, la fijación de normas para los medica-  Un programa de acción
mentos y el examen de las prácticas médicas. Algunos
países en los que la capacidad gubernamental para estable-  La adopción por los gobiernos de los países en desarrollo de
cer una normativa en esa esfera es especialmente deficiente  las principales recomendaciones sobre política sanitaria que
podrían investigar la posibilidad de la autoreglamentación  se hacen en este Informe haría mejorar enormemente las
de los proveedores de asistencia sanitaria, en tanto que for-  condiciones de salud de sus poblaciones, en especial entre
talecen la capacidad de su sector público. En Brasil ya se  las unidades familiares pobres, y ayudaría también a contro-
están realizando experimentos de este tipo en el caso de las  lar el gasto por ese concepto (Cuadro 3). Podrían salvarse
asociaciones hospitalarias locales y las juntas de ética  millones de vidas y ahorrarse miles de millones de dólares.
médica.                                                  La adopción de los conjuntos de medidas de salud pública y
Igualmente importante es la reglamentación estatal de los  de servicios clínicos esenciales, el seguimiento de estrategias
seguros. En algunos países se niegan seguros médicos a una  de crecimiento económico que reduzcan la pobreza y el au-
parte de la población, debido a prejuicios de selección por  mento de la inversión en educación para las niñas sería lo
parte de las compañías de seguros privados voluntarios. En  que tendría mayor rentabilidad en términos de evitación de
Estados Unidos, millones de personas con elevados riesgos  muertes y reducción de la discapacidad. Con la disminución
de salud -y, por lo tanto, muy necesitadas de seguro mé-  del gasto público en establecimientos de asistencia sanitaria
dico- no pueden obtener una cobertura asequible. Ciertas  de nivel terciario, en formación de especialistas y en servi-
clases de planes de seguros parecen también contribuir a  cios clínicos, de menor eficacia en función de los costos, se
empujar al alza los costos de la asistencia sanitaria, en parti-  ayudaría a incrementar la efectividad del gasto en salud.
cular los sistemas con terceros y los que reembolsan a los  También contribuiría a ello el alentar la competencia en la
hospitales y médicos por todos y cada uno de los servicios  prestación de servicios de salud y la reglamentación de los
prestados, partida por partida. En la República de Corea,  seguros y de los sistemas de pagos a los proveedores de los
que tiene un sistema de seguro social universal, y en Es-  servicios.
tados Unidos, donde prevalecen sobre todo los seguros pri-  Estas recomendaciones facilitarán el avance hacia el logro
vados, la atención de salud absorbe ya una proporción extra-  de la meta contenida en la declaración de la histórica Confe-
ordinariamente alta del PNB, y los costos siguen subiendo.  rencia de Alma-Ata de 1978: ". . . que todos los pueblos del
En el decenio de 1980, por ejemplo, el gasto en salud au-  mundo alcancen en el año 2000 un nivel de salud que les
mentó en Corea de 3,7% a casi 7% del PNB, debido en gran  permita llevar una vida social y económicamente produc-
parte a la expansión de los seguros por cuenta de terceros en  tiva.- Esta meta recibió impulso adicional en la Cumbre
combinación con el pago de honorarios a los proveedores  Mundial en Favor de la Infancia, celebrada en 1990. Casi 150
por servicios prestados.                                 gobiernos han firmado ya compromisos respecto de metas
A fin de eliminar prejuicios de selección y ampliar la co-  especificas para que sus países mejoren la salud de los niños
bertura de los seguros, los gobiernos pueden exigir que las  y las mujeres (Recuadro 2). Entre esas metas se cuentan:
compañías aseguradoras se unan para hacer frente colectiva-  reducir, con respecto a 1990, la tasa de mortalidad de los
mente a los riesgos de grandes números de personas. En lo  niños menores de cinco años en una tercera parte, o a un
referente al control de los costos, las autoridades tienen va-  nivel de 70 por 1.000 nacidos vivos, si ello representa una
rias opciones para limitar los pagos a los proveedores de los  mayor reducción; reducir la tasa de mortalidad materna en
servicios. Un procedimiento es alentar el pago anticipado de  un 50%; erradicar la poliomielitis, y lograr disminuciones
una cantidad fija por cada persona, como se hace ahora en  importantes de la morbilidad y la mortalidad derivadas de
varias organizaciones privadas de medicina preventiva y en  otras varias enfermedades. También se adoptaron compro-
el National Health Service del Reino Unido. Otro método es  misos en relación con mejoras específicas en las esferas de
que los aseguradores negocien conjuntamente con los mé-  la educación, la nutrición, el abastecimiento de agua y el
dicos y hospitales el pago de tarifas uniformes, tal como se  saneamiento. Estos compromisos subrayan el potencial
hace en los sistemas de seguro social del Japón y de seguro  político que los programas de acción tienen para mejorar
privado de asistencia médica de Zimbabwe; también, los   las condiciones de salud.
propios aseguradores pueden fijar las tarifas de los pagos  La pertinencia de las recomendaciones principales de este
correspondientes a diagnósticos médicos específicos, como  Informe varía de un entorno a otro. En los países de ingreso
se hace en Brasil. Un tercer sistema, que se ha ensayado en  bajo, el acento renovado en la escolaridad básica para las
escala limitada en Estados Unidos, es el de la "competencia  niñas, el fortalecimiento de los programas de salud pública y
dirigida--, con el que se abordan simultáneamente los tres  el respaldo al aumento del financiamiento de los servicios
objetivos de un gasto en salud eficaz en función de los  clínicos esenciales por el sector público deberían figurar a la
costos, cobertura universal del seguro y contención de los  cabeza de la lista de las políticas a adoptar. En cuanto a los
costos por medio de una competencia estrictamente regu-  países de ingreso mediano, en la mayoría de ellos estas polí-
lada entre compañías que proporcionan un conjunto especí-  ticas siguen siendo igualmente pertinentes, pero la reduc-
fico de servicios de salud mediante el pago de una tarifa  ción de las subvenciones estatales de los seguros y los servi-
anual fija. Cada uno de estos métodos ha demostrado su   cios discrecionales produciría también grandes beneficios y,
viabilidad, pero también sus limitaciones y desventajas.  por lo tanto, debería constituir un elemento fundamental de
Para los responsables de la política sanitaria no hay res-  la reforma de sus políticas. En los países europeos antes
puestas sencillas.                                       socialistas, dos clases de políticas que revisten importancia
13



Cuadro 3 Contribución de la reforma de las políticas al logro
de los objetivos fijados para el sector de salud
Contribución al logro
de los objetivos
Objetivos y políticas gubernamentales                                              4             /      / 
Fomentar un entorno que permita a las unidades familiares mejorar
su salud
Seguir políticas de crecimiento económico que beneficien a los pobres
Ampliar las inversiones en educación, en particular para las niñas
Proteger los der-.í: i s l ,ll l del.Z- n'uItr.  I,í,uIí.ndí)l.- F-l %l .í J L nuitr 
y económicame ik 1d. 'tand1 -i  , rr r, - 11  ; ir e i .1 .1 ., .
Mejorar el gasto público en salud
i, dti<ír  :I 1   r. It'ii:.' t li Jeltrí'  iv . iI,  liii  1í,- r, lar,í  lorni.,.ín  de
e              .L  , 1re   , ;3 i  u    1f.ljuIl:; 1d m1 e 1 ¿. 1 1 1 t
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Fín.;um:i,r  :íis,Lír..r la pri.r  d,n d tLn ('IliL.n de .er~, o,-u .dinE' -
Mejorar la gesrt w. r . .  x 1 :  d . l udc, 1" 
Promover la diversidad y la competencia
\k [.' nt r 1 r rer¡:id i. r,;   ia l íle : ' rpro i  d l, ¡ rl; c  r, tle r   ífls-rlLn  t ' i; a ra
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-\lrl¡slr lr  n;, p . t 1 l !.  pr. 'I.:l,  ,-.*u  : ;   'er 1 - , l- nuó-  íiíK, í [l,:  I t,- 1 I, .
Dirltir.,fir ,llll,ll  .|tt.l:e,pI, lor I  lue pr,va.;r 1t., r, ;l
- ,br,. lo  . .  dt. _4ro-
E  Muy considerable      E Considerable      El Moderada                   n  Ninguna contribución
particularmente crucial son las orientadas a la mejora de la  servicios más discrecionales. En la práctica, el cambio será
administración de los servicios de salud estatales y al esta-  difícil, ya que puede salir perdiendo toda una variedad de
blecimiento de sistemas sostenibles de financiamiento de los  grupos de intereses, desde los proveedores de servicios
mismos que mantengan la cobertura universal fomentando    médicos a los beneficiarios acomodados de las subvenciones
al mismo tiempo la competencia entre proveedores de los   estatales hasta las empresas de productos farmacéuticos
servicios con conciencia de los costos,                   protegidas. Llevará años poner en vigor muchas de las re-
A primera vista, podría parecer que la adopción de las  formas, debido a que representan una reorientación impor-
principales recomendaciones del Informe será cosa fácil.  tante de los recursos públicos y requieren la creación de
Para poder llegar a la mayoría de los habitantes del mundo  nuevas capacidades institucionales.
en desarrollo con el conjunto mínimo de medidas de salud    Algunos países en desarrollo han demostrado ya en los
pública y servicios clínicos esenciales eficaces en función de  últimos años que se pueden introducir reformas amplias en
los costos, será necesario reorientar alrededor de la mitad de  el sector de salud cuando hay suficiente decisión política y
los gastos públicos que actualmente se destinan a otros   cuando los cambios de los sistemas de salud los formulan e
14



Recuadro 2 La Cumbre Mundial en Favor de la Infancia
La declaración y el plan de acción adoptados en la Cumbre  en la ayuda exterior a fin de atenerse a las prioridades en
Mundial en Favor de la Infancia, celebrada en Nueva York  materia de perfeccionamiento de los recursos humanos.
en 1990, incorporan un programa de salud sobresaliente    Las metas de salud del plan de acción de la Cumbre son:
desde el punto de vista político. La Cumbre se centró en  o Erradicación mundial de la poliomielitis para el año
particular en las necesidades de los niños y las mujeres,  2000
pero encuadradas en un contexto más amplio de metas       * Eliminación del tétanos neonatal para 1995
para todos los seres humanos y las comunidades. Los 71    * Reducción del 95% de las defunciones por sarampión
jefes de Estado que asistieron y los 77 más que posterior-  y reducción del 90% de los casos de esta enfermedad para
mente han firmado la declaración comprometieron a sus   1995
países a preparar programas nacionales de acción para al-  * Logro y mantenimiento de un alto nivel de cobertura
canzar esas metas. Hasta la fecha, han formulado pro-   de inmunización de por lo menos el 90% de los niños de un
gramas de esa índole unos 85 países, y otros 60 están en  año para el año 2000, así como inmunización universal
proceso de hacerlo.                                     contra el tétanos para las mujeres en edad de procrear
Entre otros aspectos, los programas nacionales de acción  * Reducción del 50% de las defunciones de niños me-
suelen abarcar los siguientes: atención primaria de salud,  nores de cinco años como consecuencia de la diarrea y del
planificación de la familia, agua potable, saneamiento am-  25% en la tasa de incidencia de las enfermedades diarreicas
biental, nutrición y educación básica. Debido a que se con-  * Reducción de la tercera parte de las defunciones a
centran en el bienestar de los niños, estos programas tras-  consecuencia de infecciones agudas de las vías respirato-
cienden diferencias políticas y ofrecen los medios de  rias en los niños menores de cinco años
movilizar a la totalidad de la sociedad civil -asociaciones  * Eliminación virtual de la deficiencia de vitamina A y
cívicas y de vecinos, grupos religiosos y organismos profe-  de las enfermedades causadas por carencia de yodo
sionales, empresas, organizaciones voluntarias, sindicatos  * Reducción de la tasa de bajo peso al nacer (2,5 kilo-
y universidades- en pro de la causa de la inversión en  gramos o menos) a no más del 10%
mejores condiciones de salud.                             * Reducción de una tercera parte en los niveles de ane-
Los programas nacionales de acción están integrándose  mia ferropénica registrados entre las mujeres en 1990
en los planes de desarrollo de los países. En ellos se fijan  * Acceso de todas las mujeres embarazadas a la atención
metas medibles y factibles -que han de alcanzarse en el  prenatal, a personal capacitado para asistir en el alumbra-
año 2000 o antes-, adaptadas a las realidades de cada país.  miento y a servicios de consulta para los casos de embarazo
Al cuantificar los recursos que se requieren para alcanzar  de alto riesgo y situaciones de emergencia obstétrica.
esas metas, los programas ayudan a identificar los cambios  El plan de acción de la Cumbre Mundial en Favor de la
que es preciso introducir en los presupuestos nacionales y  Infancia concuerda en términos generales con las recomen-
daciones que se hacen en este Informe.
introducen planificadores y administradores capacitados.    anterior, y se puede justificar fácilmente un incremento más
Zimbabwe ha impuesto una moratoria de diez años a las        sustancial, dada la importancia que reviste la salud para la
nuevas inversiones en los hospitales centrales y se ha con-  reducción de la pobreza y la considerable diferencia que hay
centrado en la mejora de los centros de salud y otros servi-  entre el gasto actual y el que se necesita efectuar en pro-
cios a nivel de distrito. Túnez ha convertido 11 grandes     gramas de salud pública y servicios clínicos mínimos. Con
hospitales estatales en establecimientos semiautónomos con   $2.000 millones más al año de ayuda de los donantes se
fuertes incentivos para obtener mejores resultados. En los  cubriría alrededor de una cuarta parte de los costos de esta-
años ochenta Chile delegó la responsabilidad de la totalidad  bilizar la epidemia de SIDA ($500 millones) y una sexta parte
de su sistema de asistencia clínica primaria en los gobiernos  de los recursos adicionales que se requieren para proporcio-
locales y fomentó una mayor competencia entre los sectores   nar a los países de ingreso bajo el conjunto de medidas de
público y privado en la prestación de los servicios de salud y  salud pública y asistencia clínica esencial ($1.500 millones de
en los seguros médicos. Corea y Costa Rica han conseguido    los $10.000 millones necesarios).
la cobertura médica universal con seguros sociales.            El aumento de la asistencia externa para investigaciones
La comunidad internacional puede hacer más en apoyo de     en el campo de la salud, centradas en los principales pro-
la reforma de las políticas sanitarias. En 1990 los donantes  blemas sanitarios que afectan a los países en desarrollo
desembolsaron alrededor de $4.800 millones en asistencia    -como el descubrimiento de nuevos medicamentos y va-
para fines de salud, es decir, aproximadamente un 2,5% del   cunas nuevas o mejoradas contra el paludismo-, podría
gasto total de los países en desarrollo por ese concepto. La  tener una rentabilidad muy alta y se apoyaría en la ventaja
proporción de la asistencia total para desarrollo destinada a  comparativa de los países donantes en la esfera de las inves-
salud bajó ligeramente en los años ochenta, de 7% a 6%, a    tigaciones científicas. El hecho de que la mayoría de las in-
pesar de los numerosos llamamientos a favor del aumento     vestigaciones en la esfera de la salud beneficien a muchos
de las inversiones en perfeccionamiento de los recursos hu-  países justifica aún en mayor medida la asistencia de los
manos, incluida la salud. Como primer paso inmediato, los    donantes, en particular a través de mecanismos de colabora-
donantes tienen que restablecer esa proporción a su nivel   ción internacional tan eficaces como el Programa Especial
15



de Investigaciones y Enseñanzas sobre Enfermedades      respaldan actualmente esta clase de reforma sectorial am-
Tropicales.                                             plia. La coordinación más estrecha de la labor de los do-
Los donantes y los gobiernos de los países en desarrollo  nantes, en particular a nivel de los países en desarrollo
también pueden hacer mucho por mejorar la eficacia de la  clientes individualmente considerados, haría mejorar las
ayuda para fines de salud. Esto es especialmente importante  repercusiones positivas de la ayuda en la salud, como lo
en los países de ingreso bajo de Africa, donde la ayuda  demuestra lo ocurrido en Bangladesh, Senegal y Zimbabwe.
exterior representa ya en promedio un 20% del gasto en    La adopción de políticas de salud adecuadas puede repor-
salud; en Burundi, Chad, Guinea-Bissau, Mozambique y    tar enormes beneficios para el mundo en desarrollo. Las
Tanzanía, la proporción es superior al 50%. Incluso en otras  posibilidades de cambio en los años que quedan del pre-
regiones en desarrollo donde la ayuda asciende a 2% o   sente decenio son muy grandes, a medida que más países
menos del gasto en salud, la mejor administración de esos  alientan una participación política amplia y la asunción de
fondos y su orientación más atinada hacia grupos especí-  responsabilidades públicas, que mejoran los niveles de edu-
ficos podrían actuar de catalizador de la reforma de las  cación y conocimientos, y que aumenta la comprensión de la
políticas.                                              biología humana, la salud pública y los sistemas de atención
La reorientación de la ayuda de los donantes, de los hos-  de salud. Si se toman las decisiones correctas en cuanto a las
pitales y la formación de especialistas hacia los programas  políticas, la rentabilidad será alta. El impulso de las reduc-
de salud pública y los servicios clínicos esenciales -en parti-  ciones pasadas de la carga de las enfermedades infecciosas
cular para la lucha contra la tuberculosis, el programa PAI  en los países en desarrollo se puede mantener y acelerar. La
Plus, la prevención del SIDA y la reducción del consumo de  propagación de la epidemia de SIDA se puede desacelerar o
tabaco-, representaría una contribución significativa a esa  reducir. Los problemas incipientes de las enfermedades no
reforma de las políticas. También lo sería el apoyo a la for-  transmisibles en las poblaciones que envejecen se pueden
mación de capacidades. Los países que estén dispuestos a  atender sin un aumento rápido de los gastos en salud. Al fin
emprender reformas importantes de sus políticas de salud  y a la postre, todo esto se traducirá en vidas más prolon-
deberían ser buenos candidatos para el otorgamiento de un  gadas, saludables y productivas para los pueblos de todo el
mayor volumen de ayuda, incluido el financiamiento por los  mundo, y especialmente para los 1.000 millones de personas
donantes de los gastos ordinarios. Un número cada vez ma-  que actualmente viven en condiciones de pobreza.
yor de donantes, entre los que se cuenta el Banco Mundial,
16



Recuadro 1.3 Medición de la carga de la morbilidad
Casi todas las evaluaciones de la importancia relativa de las  calculó el número de años de vida saludable perdidos mul-
diferentes enfermedades se basan en el número de      tiplicando la duración prevista de la afección (hasta la remi-
muertes que causan. Esta convención tiene algunos mé-  sión o defunción del enfermo) por un valor relativo de la
ritos: la muerte es un acontecimiento sin ambiguedades y  gravedad, que mide la gravedad de la discapacidad en
los sistemas estadísticos de muchos países generan rutina-  comparación con la pérdida de la vida. Las enfermedades
riamente los datos necesarios. No obstante, hay muchas  se agruparon en seis clases, según la gravedad de la disca-
enfermedades o condiciones que no son fatales pero que  pacidad; por ejemplo, se asignó una ponderación por gra-
provocan grandes pérdidas en términos de vida saludable;  vedad de 0,22 a la clase 2, que incluye la mayor parte de los
por ejemplo, cabe citar la depresión crónica y la parálisis  casos de lepra y la mitad de los casos de enfermedades
provocada por la poliomielitis. Estas afecciones se dan con  inflamatorias de la pelvis de la mujer, y a la clase 4, que
frecuencia, pueden durar mucho tiempo y a menudo plan-  comprende un 30% de los casos de demencia y el 50% de
tean fuertes demandas en los sistemas de salud,       los de ceguera, se le atribuyó una ponderación de 0,6 A
Con objeto de cuantificar la pérdida total de vida salu-  continuación, en el estudio se combinaron las pérdidas por
dable, el Banco Mundial y la Organización Mundial de la  defunción y por discapacidad, incluyéndose una tasa de
Salud realizaron en colaboración un ejercicio para este In-  actualización de 3% (a fin de valorar los años de vida salu-
forme. Las enfermedades fueron clasificadas en 109 catego-  dable futuros a niveles progresivamente inferiores) y pon-
rías, basándose en la Clasificación Internacional de Enferme-  deraciones por edad (a fin de asignar valores relativos dife-
dades (novena revisión). Estas categorías comprenden  rentes a los años de vida perdidos a diferentes edades). El
todas las causas de defunción posibles y alrededor de 95%  valor de cada año de vida perdido, que aparece en la sec-
de las posibles causas de discapacidad. Utilizando la causa  ción izquierda de la Figura R-1.3, se eleva verticalmente,
de defunción notificada si estaba disponible, y la opinión  de cero en el momento de nacer hasta su valor máxinio a
de peritos en los casos en que no existían registros, se  los 25 años, y luego disminuye de forma gradual a medida
asignaron a estas categorías todas las defunciones ocu-  que avanza la edad. Estas ponderaciones por edad reflejan
rridas en 1990, clasificadas por edad, sexo y región demo-  una opinión consensual, pero podrían emplearse otras
gráfica. Para cada defunción, el número de años de vida  pautas, como ponderaciones uniformes por edad, en que
perdidos se definió como la diferencia entre la edad real en  cada año de vida tuviera el mismo valor, lo que haría au-
el momento de morir y la esperanza de vida a esa edad en  mentar la importancia relativa de las enfermedades
una población de baja mortalidad. En el caso de las disca-  infantiles.
pacidades, se estimó la incidencia de casos por edad, sexo  La combinación de la tasa de actualización y las pon-
y región demográfica, basándose en encuestas comunita-  deraciones por edad produce la pauta de AVAD (años de
rias o, a falta de éstas, en la opinión de peritos; luego se  vida ajustados en función de la discapacidad) perdidos a
Figura R-1.3 Composición por edades de las ponderaciones por edad y las pérdidas de AVAD
Valor de un año de Xida                 A% AD perdidos por muerte en un año dado (mujeres¡
\ alor relatn o de uLn año de k id. a U n              dud.- va.,udd    rí u,d
Íla d sha pa ddad .-AIk -D'
1. _Y0r
0., 4                                                 t 
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0   10 230   30  4<)  50  i30 7, Se)    Q(1í         0   1) '20   30  40   51 6O    ,0  StO  '0
Ed3d X                                        Edad al monr. en año,
17



Cuadro R-1.3 Distribución de la pérdida de AVAD por causa y región demográfica, 1990
(porcentajes)
Africa                Otros   América   Arco    Países   Países con
al Sur                países   Latina    del   europeos  economía
Todo el  del               asiáticos e  y el  Oriente  antes   de mercado
Causa                              mundo Sahara   India China insulares  Caribe   Medio socialistas consolidada
Población (millones)                5,267   510     850 1,134    683       444     503      346       798
Enfermedades transmisibles           45,8  71,3    50,5  25,3    48,5     42,2     51,0     8,6       9,7
Tuberculosis                        3,4   4,7     3,7   2,9     5,1       2,5     2,8      0,6      0,2
ETS y VIH                           3,8   8,8     2,7   1,7     1,5       6,6     0,7     1,2       3,4
Diarrea                             7,3  10,4     9,6   2,1     8,3       5,7    10,7     0,4       0,3
Infecciones infantiles
evitables mediante vacunación     5,0   9,6     6,7   0,9     4,5       1,6     6,0      0,1       0,1
Paludismo                           2,6  10,8     0,3     *     1,4       0,4     0,2       *         *
Helmintiasis                        1,8   1,8     0,9   3,4     3,4       2,5     0,4       *         *
Infecciones de las vías respiratorias  9,0  10,8  10,9  6,4    11,1       6,2    11,5     2,6       2,6
Causas maternas                     2,2   2,7     2,7   1,2     2,5       1,7     2,9     0,8       0,6
Causas perinatales                  7,3   7,1     9,1   5,2     7,4       9,1    10,9     2,4       2,2
Otras                               3,5   4,6     4,0   1,4     3,3       5,8     4,9     0,6       0,5
Enfermedades no transmisibles        42,2  19,4    40,4  58,0    40,1      42,8    36,0    74,8      78,4
Cáncer                              5,8   1,5     4,1   9,2     4,4       5,2     3,4    14,8      19,1
Deficiencias nutricionales          3,9   2,8     6,2   3,3     4,6       4,6     3,7     1,4       1,7
Enfermedades neurosiquiátricas      6,8   3,3     6,1   8,0     7,0       8,0     5,6     11,1      15,0
Enfermedades cerebrovasculares      3,2   1,5     2,1   6,3     2,1       2,6     2,4     8,9       5,3
Cardiopatía isquémica               3,1   0,4     2,8   2,1     3,5       2,7     1,8     13,7     10,0
Obstrucción pulmonar                1,3   0,2     0,6   5,5     0,5       0,7     0,5      1,6      1,7
Otras                              18,0   9,7    18,5  23,6    17,9      19,1    18,7    23,4      25,6
Traumatismos                         11,9   9,3     9,1  16,7    11,3      15,0    13,0    16,6      11,9
Vehículos motorizados               2,3   1,3     1,1   2,3     2,3       5,7     3,3     3,7       3,5
Intencionales                       3,7   4,2     1,2   5,1     3,2      4,3      5,2     4,8       4,0
Otros                               5,9   3,9     6,8   9,3     5,8       5,0     4,6     8,1       4,3
Total                               100,0 100,0   100,0 100,0   100,0     100,0   100,0    100,0    100,0
Millones de AVAD                    1.362   293     292  201     177       103      144      58        94
Equivalente en defunciones
infantiles (millones)            42,0   9,0     9,0   6,2     5,5       3,2     4,4      1,8      2,9
AVAD por 1.000 habitantes             259   575    344    178    260       233     286      168       117
*Menos de 0,05%.
Nota: AVAD = año de vida ajustado en función de la discapacidad; ETS = enfermedad de transmisión sexual; VIH = virus de la inmunodeficien-
cia humana.
Fuente: Datos del Banco Mundial.
causa de una defunción en cada edad. Como se aprecia en  pérdida en el futuro se expresa en relación con la población
la sección derecha de la Figura R-1.3, la defunción de una  actual y la medida puede exceder fácilmente de un año por
recién nacida significa una pérdida de 32,5 AVAD; la de-  persona. Un lactante fallecido en 1990 agregó alrededor de
función de una mujer a los 30 años de edad representa una  32 años a la carga (el valor actualizado de una esperanza de
pérdida de 29 AVAD, y la muerte de una mujer de 60 años  vida de unos 80 años), pero se contó como uno en la pobla-
equivale a una pérdida de 12 AVAD. (Los valores son lige-  ción. En el caso extremo, si la totalidad de la población
ramente inferiores para los hombres.) La suma correspon-  mundial desapareciera en un año, la carga por 1.000 habi-
diente a todas las edades, afecciones y regiones se deno-  tantes en ese año excedería de 20.000 AVAD. En conse-
mina carga global de la morbilidad (CGM). En el Apéndice  cuencia, no existe una escala absoluta con la cual comparar
B se presenta información más detallada sobre la CGM.   la CGM por 1.000 habitantes; las únicas comparaciones
La carga global de la morbilidad mide el valor actuali-  razonables son las hechas entre categorías, de regiones,
zado de la corriente futura de vida sin discapacidades per-  factores de riesgo, grupos de enfermedades o sexo. En el
dida como consecuencia de defunciones, enfermedades o    Cuadro R-1.3 se muestra la CGM  por causa y región
traumatismos en 1990. Por lo tanto, se basa en aconteci-  demográfica.
mientos ocurridos en 1990, pero incluye la pérdida de vida  El enfoque empleado para calcular la CGM también se
sin discapacidades en el futuro. En este Informe, la carga  puede usar para seguir la evolución de la salud de una
se expresa de tres maneras diferentes: como el número de  nación en el transcurso del tiempo, observando las varia-
AVAD, como un porcentaje de alguna cifra agregada mayor  ciones de la carga nacional de la morbilidad. Se han elabo-
(por ejemplo, el porcentaje de la pérdida total atribuible a  rado planes preliminares para la realización de evalua-
una enfermedad específica), y en relación con el tamaño de  ciones iniciales a nivel nacional en Costa Rica, Sudáfrica y
la población en 1990. Esta última medida debe interpre-  el estado indio de Andhra Pradesh.
tarse con sumo cuidado, debido a que la totalidad de la
18



Nota al Cuadro A.3 Estructura y dinámica                 nadas con supuestos acerca de la relación entre la mortali-
de la población                                          dad en la niñez y de adultos basados en las proyecciones
específicas de países incluidas en Bos y colaboradores, 1992.
Los datos sobre población en 1990 por países y los porcen-  La tasa de mortalidad de adultos de un determinado sexo es
tajes correspondientes a los habitantes de menos de 15 años  la probabilidad de morir entre los 15 y los 60 años, expresada
y de 60 años y mayores se han tomado del trabajo de Bos y  por cada 1.000. Edad mediana al morir es la edad por debajo de
colaboradores, 1992. Los totales regionales se han obtenido  la cual se produce la mitad de todas las defunciones en un
mediante adición. Los totales de la población de cada región  año.
proporcionan la base para las proyecciones regionales rela-  La tasa de mortalidad perinatal es el número de defunciones
tivas al período de 1950 a 2050 elaboradas para este Informe.  perinatales (muertes fetales tardías, a las 28 semanas de ges-
Las fuentes de los supuestos sobre mortalidad en los que se  tación o después, y muertes neonatales tempranas, en los
basan las proyecciones varían de una región a otra. En el  siete primeros días de vida) por cada 1.000 nacimientos. Las
caso de los países con economía de mercado consolidada y  estimaciones de la mortalidad perinatal se han derivado de
los países europeos antes socialistas se han utilizado datos  varias fuentes de datos. Se usaron los de los registros civiles
de los registros civiles de alrededor de 1990; las tendencias  para la mayoría de los países con economía de mercado
futuras de la mortalidad se adaptaron luego para concordar  consolidada y para Argentina, Chile, China, Singapur y
con los datos de Bos y colaboradores, 1992, en lo referente al  Uruguay. En el caso de las repúblicas de la antigua Unión
año 2050. En cuanto al pasado, se han usado los datos de los  Soviética, los datos de los registros civiles se corrigieron a fin
registros civiles y de las tablas de mortalidad oficiales en  de tomar en cuenta faltas de notificación de muertes perina-
combinación con las estimaciones de la mortalidad en la  tales usando un modelo de regresión de la mortalidad peri-
niñez promediadas para los países de cada región. En el caso  natal a partir de la mortalidad posneonatal sobre la base de
de China, la mortalidad en 1990 se obtuvo ajustando al alza  una sevie de datos que abarcan alrededor de 45 años (1945-
las defunciones por edades registradas en el censo de 1990,  91) correspondientes a países con registros civiles com-
usando un factor de ajuste de 1,20 para los hombres y de  pletos. Para las restantes estimaciones se aprovecharon es-
1,25 para las mujeres; estos factores de ajuste se derivaron a  tudios basados en comunidades y hospitales, a nivel de dis-
partir de una comparación de las defunciones por edad y  trito u otro nivel subnacional, que se ampliaron a nivel
sexo con la composición de la población en 1982 y 1990. En el  nacional usando el porcentaje de la población que vivía en
caso de la India se tomó para 1990 la tabla de mortalidad de  zonas urbanas en 1990 o el porcentaje de nacimientos con
1988 del Sample Registration System, sin ningún ajuste.  atención de personal de salud especializado. Las estadísticas
Para América Latina y el Caribe, la mortalidad en 1990 se  del estado civil correspondientes a los países con economía
basa en los datos sobre las defunciones y la composición de  de mercado consolidada y la base de datos históricos
la población por edades correspondientes a 1990, disponi-  se obtuvieron del National Center for Health Statistics de
bles en la base computadorizada de la Organización Pana-  Estados Unidos.
mericana de la Salud (OPS). Para las regiones de Africa al  La tasa de mortalidad en la niñez se define como la probabili-
Sur del Sahara, otros países asiáticos e insulares y el arco del  dad de morir antes de la edad exacta de cinco años. Las
Oriente Medio, las estimaciones de la mortalidad se han  estimaciones correspondientes al período de 1960 a 1990 se
basado en cálculos de la mortalidad en la niñez específicos  han obtenido de un ejercicio especial realizado conjunta-
de cada país, combinados con indicadores de un pequeño   mente para el Informe sobre el Desarrollo Mundial y el
número de tablas de mortalidad exactas acerca de la relación  Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF),
entre la mortalidad en la niñez y la de adultos. Las estima-  cuyos resultados se publicarán como UNICEF, The Progress
ciones de la fecundidad por regiones correspondientes al  of Nations, 1993. (En el documento de antecedentes de Hill y
período de 1950 a 1990 se han calculado en función de la  Yazbeck consta la descripción de la metodología empleada.)
composición por edades en 1990 y los supuestos sobre la  Las fuentes de información son las que se dan en Naciones
mortalidad. Las estimaciones de la fecundidad relativas al  Unidas, Child Mortality since the 1960s (1992), ampliadas con
período de 1990 a 2050 son promedios ponderados de los   datos de encuestas y censos disponibles recientemente. Por
valores específicos de los países usados en el trabajo de Bos  cada observación de mortalidad en la niñez hay una obser-
y colaboradores, 1992. Las estimaciones de la migración se  vación correspondiente de la fecha a la que se refiere la
han obtenido indirectamente de Naciones Unidas, Worid    medida. Las estimaciones por puntos de la mortalidad en la
Population Prospects, 1990. Los resúmenes regionales de va-  niñez se obtuvieron mediante el ajustamiento de una línea a
rias columnas del Cuadro A.3 -tasa total de fecundidad, total  las observaciones usando mínimos cuadrados ponderados,
de nacidos vivos al año, esperanza de vida al nacer, edad mediana al  siendo los años las variables independientes (para tener en
morir, tasa de mortalidad en la niñez y tasa de mortalidad de  cuenta las tendencias) y basándose las ponderaciones en
adultos por sexo- se han tomado directamente de las pro-  consensos acerca de la solidez relativa de las estimaciones
yecciones regionales.                                    derivadas de diferentes tipos de datos. A fin de centrarse en
Los valores específicos de los países en cuanto a la tasa  las tasas de variación, la variable dependiente usada es el
total de fecundidad y el total de nacidos vivos al año en 1990 se  logaritmo de las tasas de mortalidad en la niñez observadas.
han tomado de bases de datos de proyecciones del trabajo  Para las estimaciones que van más allá de la escala de las
de Bos y colaboradores, 1992. Los indicadores de la mortali-  observaciones se han usado extrapolaciones; todas las esti-
dad se basan en las estimaciones de la mortalidad en la  maciones basadas en extrapolaciones aparecen en letra bas-
niñez correspondientes a 1960, 1975 y 1990, que, en el caso  tardilla. En el caso de los países no incluidos en Child Mor-
de los países en desarrollo se basan en gran medida en el  tality since the 1960s, las estimaciones de la mortalidad en la
ejercicio especial que se describe más adelante.         niñez por períodos cronológicos se han tomado de Naciones
Esperanza de vida al nacer, e(0), es el número de años que  Unidas, Mortality of Children under Age Five, 1988. Las esti-
podría esperar vivir una persona nacida en un año determi-  maciones respecto de estas naciones correspondientes a
nado, dadas las tasas de mortalidad específicas por edades  años naturales se han obtenido sacando el promedio de las
correspondientes a ese año. La esperanza de vida al nacer en  estimaciones de quinquenios adyacentes; así, por ejemplo,
1960 y 1990, y la tasa de mortalidad de adultos de hombres y  la mortalidad en la niñez en 1960 en Etiopía se obtiene sa-
mujeres en 1990 se han derivado de las estimaciones de la  cando el promedio de los valores estimados para los pe-
mortalidad en la niñez correspondientes a esos años, combi-  ríodos de 1955-60 y 1960-65.
19



Cuadro A.3 Estructura y dinámica de la población
Población yfecundídada                                                               d
Habitantes                                    Mo,tahdad peal                    Tatas de mortalidad por edades
melnores de Habitantes de 60  Total de nac,dbs             Edad    Tasa de                          Tasa de mortalidad de
Población en  15 años,  añosYmayores Tasalotalde Easalaño,  speranza de oída  nedana nior,taldad                 adultos, 7990
1990      1990      1990    fecundidad, I99i (cleanos  al nace,   alror  pennatal   Ta ade mortaludad en la sez (1 tta 59 años)
Regiones demográficasy paises  (inillonesí (porcentaesl) (porcentatesí  1990  demuntes)  1960  1990  1990  1990  1960   1975    1990   Hombres  Mu¡eres
Africa al Sur del Sahara     510 t    46p        S p       6.4 p     251.8 t   43 p    52 p     5p     68 p     251 p   212 p    175 p   38l p    322 p
Mozambique                    16      44         5         6,4         7,2     39      43       2       75      280     280     280      490      421
Tanzanía                      25      47         5         6,6        11,7     42      49       5       71      242     202     165      379      335
Etiopía                       51      47         5         7,5        26,5     37      48       4      87       294     262     197      404      329
Uganda                        16      49         5         7,3         8,5     44      47       4      85       224     173     185      424      367
Burundi                        5      46         5         6,8         2,7     40      47      11      87       255     209     180      424      367
Chad                          6       42         6         6,0         2,5     35      47       7       74      326     271     212      415      358
Madagascar                    12      46         5         6,3         5,3     42      51      11       76      250     200     170      389      333
Sierra Leona                   4      43         5         6,5         1,9     34      38       2       72      391     375     360      503      436
Malawi                         9      47         4         7,6         4,6     35      47       4      83       361     313     201      426      369
Rwanda                        7       48         4         8,3         3,9     45      44       3      86       210     223     222      453      395
Malí                           8      47         5         7,0         4,3     33      48       4      80       413     321     200      417      361
Burkina Faso                  9       46         5         6,5         4,2     35      49       4      85       318     254     159      429      352
Níger                         8       47         4         7,1         3,9     35      38       3      79       320     320     320      513      464
Nigeria                       %       47         4         6,0        42,5     47      49       7       71      204     198     191      406      354
Kenya                         24      50         4         6,6        11,1     46      59      15       77      203     139      83      315      259
Benin                          5      48          5        6,4         2,2     35      50       6      69       307     228     170      387      316
República Centroafricana      3       42         5         5,8         1,3     35      55      15      64       332     209     132      346      288
Ghana                         15      47          5        6,3         6,6     45      52       7       71      213     169     170      344      282
Togo                           4      48          5        6,7         1,8     39      54       7       75      264     193     143      325      268
Guinea                         6      46         4         6,5         2,7     35      44       2       76      347     297     268      452      395
Zimbabwe                      10      45         4         5,0         3,6     52      62      26      55       159     120      58      269      216
COte d'lvoire                 12      47         4         6,7         5,4     40      57      lO      68       260     194      90      332      277
Senegal                        7      47         4         6,5         3,4     35      50      15       73      303     265     156      397      340
Camerún                       12      46         6         5,9         4,8     40      57      16      68       265     194     125      316      256
Sudáfrica                     36      38         6         4,3        12,1     48      62      41      50       192     141       91     278      209
Somalia                        8      46         5         6,8         3,8     36      45       4       70      294     262     214      443      390
Zaire                         37      46         4         6,3        17,0     37      49       6      68       286     223     190      387      319
Sudán                        25       46         5         6,3        11,2     46      57      13       78      203     152     104      267      234
Zambia                         8      49         4         6,7         4,0     45      47      11      63       213     167     190      422      354
Angola                        10      45          5        6,5         4,7     35      46       3       75      346     281     214      434      381
India                        850      37         7         4,0       258,1     47      58      37      64       235     195     127      272      229
China                      1,134      27         9         2,5       251,3     43      69      64      25       210      85      43      201      150
Otros países asiáticos
einsulares                 683t     37p         6p       3,3p      188,7t    SOp     62p     42p     49y      l82p    135p     97p     243yp     77p
Nepal                         19      42         5         5,7         7,6     44      56      12      90       279     202     135      312      243
Camboya                       8       35         5         4,6         3,3     45      50      30      85       218     239     174      347      274
Bangladesh                   107      43         5         4,6        37,2     46      56      12       75      251     236     137      295      244
Rep. Dem. Pop. Lao             4      44         S         6,7         2,0     44      50       8      85       232     209     171      345      280
SriLanka                      17      32         8         2,4         3,5     58      72      73       19      140      69      22      158       92
Indonesia                    178      36         6         3,1        45,9     46      59      47      40       214     151     111      278      212
Filipinas                    61       40         5         3,6        17,8     59      64      49      27       103      75      62      234      172
Papua Nueva Guinea             4      41         5         5,1         1,4     47      52      22      43       204     185     169      374      327
Tailandia                     56      33         6         2,4        12,0     52      68      71       25      149      85      36      242      163
Malasia                       18      38         6         3,8         5,5     58       71     63      25       106      54      20      177      120
Corea, Rep. de                43      26         8         1,8         6,9     53      72      74      lO       133      29      10      149       67
Hong Kong                      6      21         13        1,5         0,7     64      78      77       8        53      17       7       91       44
Singapur                       3      24         8         1,9         0,5     65      74      76       8        48      16       8      135       64
Myanmar                       42      37         6         3,9        12,7     43      61      41      50       234     153     101      256      187
VietNam                      66       40         7         3,9        20,4     57      67      50      40       lOS      68      46      180      118
Corea, Rep. Pop. Dem. de     22       28         7         2,4         4,7     53      70      71      20       133      55      31      179       84
AméricaLatinayelCaribe      444t      36p        7p        3,3p      124,6t    54p     70y     SSp     33p      161p    104p     60yp    228p     l63p
Nicaragua                      4      46         4         5,4         1,5     50      62      13      35       191     149     106      283      264
Haití                          6      40         6         4,8         2,3     47      54      18      43       221     208     156      413      406
Honduras                       5      45         5         5,3         2,0     49      67      23      39       203     126      62      220      162
Bolivia                        7      43         5         4,9         2,6     43      60      13      37       251     205     125      330      269
Guatemala                      9      45         5         5,5         3,6     49      64      23      40       205     152      84      287      227
República Dominicana           7      37         6         3,3         2,0     56      68      49      35       149     114      56      212      147
Ecuador                       10      39         6         3,8         3,1     53       70     57      37       174     120      42      218      157
Perú                         22       38         6         3,8         6,6     45      65      47      40       233     157      73      272      221
El Salvador                    5      44         6         4,3         1,7     51      69      32      39       188     146      52      318      217
Colombia                      32      35         6         2,7         7,9     58      73      66      33       132      88      21      200      109
Paraguay                      4       41          5        4,7         1,5     64      70      42      37        92      70      37      261      210
Chile                        13       31         9         2,6         2,9     55      73      69      14       ISS      68      20      214      112
Venezuela                     20      38         6         3,6         5,7     67      72      62       26       78      59      26      196      105
Argentina                     32      30        13         2,8         6,5     67      72      72      28        73      56      26      168       90
Uruguay                       3       26         16        2,3         0,5     71      74      73       17       55      58      23      194      101
Brasil                       150      35         7         3,3        40,4     52      66      57      35       179     110      69      250      182
México                       86       37         6         3,3        23,8     56      70      60      30       148      95      38      212      164
Puerto Rico                    4      26         14        2,3         0,6     67      76      75       18       70      27       15     155       77
Cuba                          11      23        12         1,9         1,9     71      76      77       17       49      34      12      134       95
20



Hab    Pyanies                                 Mortaltdadgeneral                 Tasas de mortalidad por edades
menores de Habttantes de 60   Total de nacidos              Edad   Tasa de                           Tasa de mortalidad de
Población en  15 años, añosymayores, Tastotalde ,tivosalaño  Esperanza deida  mediana mortali mor Ta m iadultos, 1990
1990      1990      1990    fecundidad, 1990 (cientos  al nacer   alTmorir, perinoa)     deoralidadlañ          15a59años
Regiones demográflcasypaises  mnillones)  porcentales) (porcentajes)  1990  de miles)  1960  1990  1990  1990   1960     1975    1990   Hombres  Mujeres
ArcodelOrienteMedio          503t     41p         6p       5,Op      195,8f     44p     61p     24 p    46p     242p     174p    111p     228p    174p
Pakistán                     112      44          5        5,9        47,1     49       56       7      65      222      163     139     296      263
Yemen, Rep. del               11      49          5        7,7         6,1      33      49       4      60      378      270     183     334      327
Egipto                        52      39          6        5,6        16,2      40      64      38      58      256      212      56      214      158
Marruecos                     25      41          6        4,6         8,7      45      62      41      45      215      174      71      214      183
Tayikistán                     5      45          6        5,0         2,0      . .     65      22      37        . .    115      75      190     133
Jordania                       3      44          4        5,5         1,3      54      69      35      40      145       85      34      138      93
República Arabe Siria         12      48          4        6,5         5,5     47       66      23      45      199       98      44      157     121
Uzbekistán                    21      42          6        4,0         6,6      . .     67      37      33       .        67      60     225      135
Túnez                          8      38          6        3,7         2,3      41      67      58      40      245      140      45      166      136
Kirguistán                     4      38          9        3,7         1,3      ..      68      64      31         ,      63      53      268     131
Georgia                        5      24         16        2,1         0,9              72      71      24                39      28      218      94
Azerbaiyán                     7      33          9        2,7         1,7       .      69      66      30       ..       69      52     239      106
Turkmenistán                   4      41          6        4,1         1,2      ..      64      48      41       ..      101      93      270      155
Turquia                       56      35          7        3,5        15,9      47      65      52      45      217      172      94      175      107
Argelia                       25      44          5        5,2         9,1      43      65      47      40      242      174      82      135      105
Armenia                        3      30         11        2,4         0,6      ..      72      67      25       . .      43      32      195     100
Irán                          56      44          5        6,3        25,1     42       63      18      56      234      164      64      174     124
Kazaistán                     17      32         10        2,8         3,7      . .     68      65      27       . .      48      39     291      131
Arabia Saudita                15      46          4        7,0         6,4      38      64      18      40      292      166      81      175      138
Israel                         5      31         12        2,9         1,1      72      76      76      11       38       26      10      110      72
Afganistán                    20      45          4        6,9         9,8      34      40       2      75      358      314     307      421     421
lraq                          19      47          4        6,2         8,0      52      63      24      52      163      106      72      194     129
Libia                          5      46          4        6,7         2,0     39       62      16      35      269      146      82      191     144
Paises europeos antes
socialistas(PEAS)          346t     23p        17p       2,2p       52,99t    66 p    72p     72p     19p      68p      36p     22p    281p     112p
Rumania                       23      24         16        2,2         3,7      63      70      71      12       82       43      31     233      119
Polonia                       38      25         15        2,2         5,9     65       71      72      15       70       29      20     263      102
Bulgaria                       9      20         20        1,9         1,1      67      73      73      11       62       29      21      217      97
Moldova                        4      32         11        2,9         0,8      ..      69      68      24       ..       51      32     271      153
Ucrania                       52      21         19        2,1         7,5      ..      72      73      22        .       25      22     270      107
Checoslovaquiaw               16      23         17        2,0         2,2      70      72      73      10       32       23      13     243       98
Lituania                       4      30         16        2,0         0,6      . .     72      73      20       . .      23      18     276      108
Hungria                       11      20         19        1,8         1,3      68      71      73      15       57       33      20     305       133
Belarús                       10      23         18        2,2         1,6      ..      73      73      21       ..       22      18     272       64
Federación Rusa              148      24         17        2,3        23,5      . .     71      71      22       . .      33      27     304      110
Albania                        3      33          8        3,0         0,8     S1       70      67      45      164       71      36     250      l1O
Yugoslaziab                   22      23         15        2,1         2,8      59      71      71      16      113       47      28     195       94
Países con economía de mercado
consolidada(PEMC)          798t     19p        l8p       1,7p      104,0t     70p     76p     75p      9p      36p      21p     llp     147p     73p
Portugal                      10      21         18        1,6         1,3      60      75      75      13      108       49      13      169      82
Grecia                        10      19         20        1,5         1,1      68      76      76      13       50       29      13      133      71
Irlanda                        4      27         15        2,2         0,6      70      74      75      10       35       20      10      186      98
Nueva Zelandia                 3      23         15        2,0         0,6     71       75      75       7       26       18      11      159      86
España                        39      20         19        1,5         4,4      68      76      75      10       56       72      10      148      79
Reino Unido                   57      19         21        1,9         7,9     71       76      77       8       27       18       9      156      87
Australia                     17      22         15        1,9         2,5     71       77      76      10       24       16       9      148      74
Italia                        58      16         16        1,3         5,7      68      77      77      12       56       25      11      128      72
Países Bajos                  15      18         18        1,6         1,9      73      77      77      10       21       12       9      141      72
Bélgica                       10      18         21        1,7         1,2      70      76      77      10       38       19      11     156       75
Austria                        8      18         20        1,5         0,9     69       76      77       8       47       24      10     162       76
Francia                       56      20         19        1,8         7,6      70      77      78       9       33       16       9      159      66
Canadá                        27      21         16        1,8         3,9     71       77      76       8       33       16       9      146      65
Estados Unidos               250      22         17        1,9        38,6      70      76      76      10       31       19      11      157      75
Alemania                      79      16         20        1,6         9,2      69      76      78       7       43       22       9      159      76
Dinamarca                      5      17         20        1,6         0,6      72      75      77       9       25       12      10      162      90
Finlandia                      5      20         18        1,8         0,7     63       75      76       8       27       11       8      168      86
Noruega                        4      19         21        1,9         0,6      73      77      78       8       22       12      10      140      68
Suecia                         9      17         23        2,0         1,2      73      78      78       7       19       10       8      135      71
Japón                        124      18         17        1,6        13,5      68      79      78       6       37       11       6      120      63
Suiza                          7      17         20        1,7         0,8      71      78      78       8       25       12       9      136      63
PEASyPEMC                  1.144t     20p        18p       1,9p      156,8t     69p     75p     74p     12p      46p      25p     ISp     188p     86p
Grupo en transición
demográfica              4.123t     36p         7p       3,8p     1.270,3t    46p     63p     39p     45Ip    226fp    152p    106p    250p     199p
Todoelmundo                5.267t     32p         9p       3,4p     1.427,1t    53p     65p     SSp     40p     195p     135p    %9p      234p    1699p
Nota: En este apéndice, se entiende por "grupo en transición demográfica" al formado por Africa al Sur del Sahara, India, China, otros países
asiáticos e insulares, América Latina y el Caribe, y el arco del Oriente Medio. Los totales y promedios regionales incluyen información pertinente
correspondiente a países menos populosos, que se enumeran en el Cuadro A. 10, a excepción de la mortalidad perinatal.
a. Se refiere a la antigua Checoslovaquia, ya que aún no se dispone de datos desglosados.
b. Se refiere a la antigua República Federativa Socialista de Yugoslavia, ya que aún no se dispone de datos desglosados.
21



Cuadro A.9 Gasto en salud y flujos totales de asistencia externa para salud
Asistencia para el desarrollo destinada a salud
Gasto total en salud    Gasto en salud como                               Flujos de
(dólares, al tipo de     porcentaje del PIB    Flujos totales  Flujos de  ayuda como
cambio oficial)            Sector   Sector    de ayuda en  ayuda per  porcentaje del
Millones,  Per cápita,  Total,  público,  privado,  dólares, 1990  cápita,  gasto total en
Regiones demográficas y países    1990       1990     1990     1990     1990     (millones)a     1990     salud, 1990
Africa al Sur del Sahara          12.080 t     24p     4,5p    2,5p      2,Op       1.251 t      2,5p        10,4p
Mozambique                            85        5      5,9     4,4       1,5          45         2,9         52,9
Tanzanía                             109        4      4,7     3,2       1,5          53         2,1         48,3
Etiopía                              229        4      3,8     2,3       1,5          43         0,8         18,8
Uganda                                95        6      3,4     1,6       1,8          46         2,8         48,4
Burundi                               36        7      3,3     1,7       1,6          15         2,8         42,7
Chad                                  76       13      6,3     4,7       1,6          33         5,8         43,0
Madagascar                            79        7      2,6     1,3       1,3          17         1,5         21,5
Sierra Leona                          22        5      2,4     1,7       0,8           7         1,7         33,0
Malawi                                93       11      5,0     2,9       2,1          22         2,5         23,3
Rwanda                                74       10      3,5     1,9       1,6          29         4,1         39,5
Malí                                 130       15      5,2     2,8       2,4          36         4,3         27,7
Burkina Faso                         219       24      8,5     7,0       1,5          42         4,7         19,4
Níger                                126       16      5,0     3,4       1,6          43         5,6         34,0
Nigeria                              906        9      2,7     1,2       1,6          58         0,6          6,4
Kenya                                375       16      4,3     2,7       1,6          84         3,5         22,3
Benin                                 79       17      4,3     2,8       1,6          33         7,0         41,8
República Centroafricana              55       18      4,2     2,6       1,6          20         6,5         35,8
Ghana                                204       14      3,5     1,7       1,8          29         1,9         14,2
Togo                                  67       18      4,1     2,5       1,6          14         3,9         21,0
Guinea                               106       19      3,9     2,3       1,6          20         3,5         23,8
Zimbabwe                             416       42      6,2     3,2       3,0          42         4,2         10,0
Cóte d'lvoire                        332       28      3,3     1,7       1,6          11         0,9          3,4
Senegal                              214       29      3,7     2,3       1,4          36         4,9         16,9
Camerún                              286       24      2,6     1,0       1,6          38         3,3         13,4
Sudáfrica                          5.671      158      5,6     3,2       2,4           2          .
Somalia                               60        8      1,5     0,9       0,6          27         3,5         45,6
Zaire                                179        5      2,4     0,8       1,5          48         1,3         26,7
Sudán                                300       12      3,3     0,5       2,8          39         1,5         13,0
Zambia                               117       14      3,2     2,2       1,0           6         0,7          4,9
Angola                                ..       ..       ..      ..        ..          28         2,8
India                             17.740       21      6,0     1,3       4,7         286         0,3          1,6
China                             12.969       11      3,5     2,1       1,4          77         0,1          0,6
Otros países asiáticos e insulares  41.752 t   61 p    4,5p    1,8p      2,7p        594t        0,9p         1,4p
Nepal                                141        7      4,5     2,2       2,3          33         1,8         23,6
Camboya                               ..       ..       ..      ..        . .         ..          .
Bangladesh                           715        7      3,2     1,4       1,8         128         1,2         17,9
Rep. Dem. Pop. Lao                    22        5      2,5     1,0       1,5           5         1,2         22,7
Sri Lanka                            305       18      3,7     1,8       1,9          26         1,5          7,4
Indonesia                          2.148       12      2,0     0,7       1,3         159         0,9          7,4
Filipinas                            883       14      2,0     1,0       1,0          69         1,1          7,8
Papua Nueva Guinea                   142       36      4,4     2,8       1,6           7         1,8          4,9
Tailandia                          4.061       73      5,0     1,1       3,9          36         0,7          0,9
Malasia                            1.259       67      3,0     1,3       1,7           3         0,1          0,2
Corea, Rep. de                    16.130      377      6,6     2,7       3,9          32          . .         0,2
Hong Kong                          4.060      699      5,7     1,1       4,6          ..          .
Singapur                             658      219      1,9     1,1       0,8           1         0,2          0,1
Myanmar                               ..       ..       ..      ..        ..          12         0,3
Viet Nam                             157        2      2,1     1,1       1,0          25         0,4         15,9
Corea, Rep. Pop. Dem. de              ..       ..       ..      ..        ..          ..          .
América Latina yel Caribe         46.660 t    105p     4,Op    2,4p      1,6p        591t        1,3p         1,3p
Nicaragua                            133       35      8,6     6,7       1,9          27         6,6         20,0
Haití                                193       30      7,0     3,2       3,8          33         5,1         17,0
Honduras                             134       26      4,5     2,9       1,6          20         4,0         15,1
Bolivia                              181       25      4,0     2,4       1,6          37         5,1         20,3
Guatemala                            283       31      3,7     2,1       1,6          32         3,4         11,1
República Dominicana                 263       37      3,7     2,1       1,6          11         1,5          4,1
Ecuador                              441       43      4,1     2,6       1,6          31         3,0          7,0
Perú                               1.065       49      3,2     1,9       1,3          29         1,4          2,7
El Salvador                          317       61      5,9     2,6       3,3          44         8,5         13,9
Colombia                           1.604       50      4,0     1,8       2,2          26         0,8          1,6
Paraguay                             160       37      2,8     1,2       1,6          10         2,4          6,4
Chile                              1.315      100      4,7     3,4       1,4          10         0,7          0,7
Venezuela                          1.747       89      3,6     2,0       1,6           2         0,1          0,1
Argentina                          4.441      138      4,2     2,5       1,7          11         0,3          0,2
Uruguay                              383      124      4,6     2,5       2,1           5         1,7          1,4
Brasil                            19.871      132      4,2     2,8       1,4          84         0,6          0,4
México                             7.648       89      3,2     1,6       1,6          65         0,8          0,9
Puerto Rico                           ..       ..       ..      ..        ..          ..          ..           .
Cuba                                  ..       .    .     .     ..        ..           3         0,3           .
22



Asistencia para el desarrollo destinada a salud
Gasto total en salud    Gasto en salud como                               Flujos de
(dólares, al tipo de     porcentaje del PIB    Flujos totales  Flujos de  ayuda como
cambio oficial)            Sector   Sector    de ayuda en  ayuda per  porcentaje del
Millones,  Per cápita,  Total,  público,  privado,  dólares, 1990  cápita,  gasto total en
Regiones demográficas y países    1990       1990     1990     1990      1990     (millones)a    1990      salud, 1990
Arco del Oriente Medio            38.961 t     77p      4,1p    2,4p     1,7p         453t        0,9p         1,2p
Pakístán                            1.394      12       3,4     1,8      1,6           76         0,7          5,4
Yemen, Rep. del                      217       19       3,2     1,5      1,7           25         2,2         11,6
Egipto                               921       18       2,6     1,0      1,6          111         2,1         12,1
Marruecos                            661       26       2,6     0,9      1,6           20         0,8          3,0
Tayikistán                           532      100       6,0     4,4      1,6           ..
Jordania                             149       48       3,8     1,8      2,0           18         5,9         12,4
República Arabe Siria                283       23       2,1     0,4      1,6           20         1,6          7,1
Uzbekistán                         2.388      116       5,9     4,3      1,6           ..         .
Túnez                                614       76       4,9     3,3      1,6           18         2,3          3,0
Kirguistán                           517      118       5,0     3,3      1,6           ..         .
Georgia                              830      152       4,5     2,8      1,7           ..         .
Azerbaiyán                           785       98       4,3     2,6      1,7           .          .
Turkmenistán                         459      125       5,0     3,3      1,7            2         0,5          0,4
Turquía                            4.281       76       4,0     1,5      2,5           23         0,4          0,5
Argelia                            4.159      166       7,0     5,4      1,6            2         0,1          0,1
Armenia                              506      152       4,2     2,5      1,7           ..         .
Irán                               3.024       54       2,6     1,5      1,1            2         .
Kazajstán                          2.572      154       4,4     2,8      1,7           ..         .
Arabia Saudita                     4.784      322       4,8     3,1      1,7            1         0,1
Israel                             2.301      494       4,2     2,1      2,1            3         0,6          0,1
Afganistán                            ..        ..      ..      ..        ..           53         2,6
Iraq                                  ..        ..      ..      ..        ..            4         0,2
Libia..                                        .        ..      .         ......
Países europeos antes socialistas
(PEAS)                          49.143 t     142p     3,6p    2,5p     1,Op          ..         .
Rumania                             1.455      63       3,9     2,4      1,5           ..         .
Polonia                            3.157       83       5,1     4,1      1,0           ..         .
Bulgaria                           1.154      131       5,4     4,4      1.0           ..         .
Moldova                              623      143       3,9     2,9      1,0           ..         .
Ucrania                            6.803      131       3,3     2,3      1,0           ..         .
Checoslovaquiab                    2.711      173       5,9     5,0      0,9           ..         .
Lituania                             594      159       3,6     2,6      1,0           ..         .
Hungría                            1.958      185       6,0     5,0      0,9           ..         .
Belarús                             1.613     157       3,2     2,2      1.0           ..         .
Federación Rusa                   23.527      157       3,0     2,0      1,0           ..         .
Albania                               84       26       4,0     3,4      0,6           ..         .
Yugoslavia'                        4.512      205       3,0     4,0      1,0           ..         .
Países con economía de mercado
consolidada (PEMC)            1.483.196 t  1.860p     9,2p    5,6p     3,5p .p.                 .
Portugal                           3.970      383       7,0     4,3      2,7           ..         .
Grecia                             3.609      358       5,5     4,2      1,3           .          .
Irlanda                            3.068      876       7,1     5,8      1,4           ..         .
Nueva Zelandia                     3.150      925       7,2     5,9      1,3           ..         .
España                            32.375      831       6,6     5,2      1,4           ..         .
Reino Unido                       59.623     1.039      6,1     5,2      0,9           ..         .
Australia                         22.736     1.331      7,7     5,4      2,3           ..         .
Italia                            82.214     1.426      7,5     5,8      1,7           ..         .
Países Bajos                      22.423     1.500      7,9     5,7      2,2           ..         .
Bélgica                            14.428    1.449      7,5     6,2      1,3           ..         .
Austria                            13.193    1.711      8,3     5,5      2,8           ..         .
Francia                           105.467    1.869      8,9     6,6      2,3           ..         .
Canadá                            51.594     1.945      9,1     6,8      2,4           .          .
Estados Unidos                   690.667     2.763     12,7     5,6      7,0           ..         .
Alemania                          120.072    1.511      8,0     5,8      2,2           ..         .
Dinamarca                          8.160     1.588     6,3      5,3      1,0           ..         .
Finlandia                         10.200     2.046      7,4     6,2      1,2           ..         .
Noruega                            7.782     1.835      7,4     7,0      0,3           ..         .
Suecia                            20.055     2.343      8,8     7,9      0,9           ..         ..
Japón                             189.930    1.538      6,5     4,8      1,6           ..         ..
Suiza                              16.916    2.520      7,5     5,1      2,4           ..         ..
PEAS y PEMC                     1.532.340 t  1.340p     8,7p    5,4p     3,4p .p.                 ..
Grupo en transición demográfica   170.115 t    41 p     4,7p    2,3p     2,5p       3.252t        0,8p         1,9p
Todo el mundo                   1.702.455 t   323p      8,Op    4,9p     3,2p .p.                 ..
Nota: Los totales y promedios regionales incluyen información pertinente correspondiente a países menos populosos, que se enumeran en el
Cuadro A.10 Las notas técnicas correspondientes a este cuadro aparecen en el Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993. a. Los flujos de ayuda
representan asistencia oficial para el desarrollo e incluyen sólo una pequeña porción de los flujos privados, es decir, la asistencia de las ONG.
b. Se refiere a la antigua Checoslovaquia, ya que aún no se dispone de datos desglosados. c. Se refiere a la antigua República Federativa
Socialista de Yugoslavia, ya que aún no se dispone de datos desglosados.
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Lista de distribuidores de publicaciones del Banco Mundial
ALEMANIA                                 EGIPTO                                  ISRAEL                                   REPUBLICA DOMINICANA
UNO-Verlag                               Al Ahram                                Yozmot Literature Ltd.                   Editora Taller. C. por A.
Poppelsdorfer Allee 55                   Al Galaa Street                         P O. Box 56055                           Restauración e Isabel la Católica 309
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ARABIA SAUDITA, QATAR                    The Middle East Observer                ITALIA                                   Santo Domingo
larir Book Store                         41, Shenf Street                        Licosa Commissionaria Sansoni SPA        SINGAPUR, TAIWAN,
P.O. Box 3196                            Cairo                                   Via Duca Di Calabna, 1/1                 MYANMAR, BRUNEI
Riyadh 11471                                                                     Casella Postale 552                      Information Publications
ESPAÑA                                   50125 Firenze                              Private, Ltd.
ARGENTINA                                Mundi-Prensa Libros. S.A.                                                        Golden Wheel Building
Carlos Hirsch, SRL                       Castelló 37                             JAPON                                    41, Kallang Pudding1 #04-03
Galería Güemes                           28001 Madrid                             Eastem Book Service                     Singapur 1334
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1333 Buenos Aires                       Librería Intemacional AEDOS              Tokyo                                    SRI LANKA Y MALDIVAS
" ' '^- ~~~~~~~~~~~~~~~Lake House Bookshop
AUSTRALIA, ISLAS SALOMON,                Consell de Cent, 391                    KENYA                                   PLO Box 244
FLJI, PAPUA NUEVA GUINEA,                08009 Barcelona                         Africa Book Service (E.A.) Ltd.          100 Sir Chittampalam A.
SAMOA OCCIDENTAL y VANUATU               FILIPINAS                               Quaran House. Mfangano Street               Gardiner Mawatha
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648 Whitehorse Road                      Suite 1703. Cityland lO                 Nairobi
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Victoria                                 Ayala Avenue. H.V. dela                 University of Malaya Cooperative         For single tityes:
AUSTRIA                                     Costa Extension                         Bookshop, Limited                        Southeri AfPrca
Gerold and Co.                           Makati, Metro Manila                    PO. Box 1127, Jalan Pantai Baru          PO. Box 1141
Graben 31                                FINLANDIA                               59700 Kuala Lumpur                       Cape Town 8000
A-101 1 Wien                             Akateeminen Kirjakauppa                 MEXICO                                      Suscripciones
BANGLADESH                               PO. Box 128                             INFOTEC                                     Inteuiational Subsc:ption Service
Micro Industries Development             SF-00101 Helsinki 10                    Apartado Postal 22-860                      PO. Box 41095
Assistance Society (MIDAS)            FRANCIA                                 14060 Tlalpan, México D.E                   Craighall
House 5, Road 16                         World Bank Publications                 NIGERIA                                     Johannesburg 2024
Dhanmondi R/Area                         66, avenue d'léna                       University Press Limited                 SUECIA
Dhaka 1209                               75116 Paris                             Three Crowns Building Jericho            Publicaciones:
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Pine View, Ist Floor                  Asia 2000 Ltd.                          Ibadan                                   Regeringsgatan 12. Box 16356
100 Agrabad Commercial Area          46-48 Wyndham Street                     NORUEGA                                  S- 103 27 Stockholm
Chittagong 4100                       Winning Centre                          Narvesen Information Center                 Suscripciones:
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76, K.D.A. Avenue                     Central Hong Kong                       PO. Box 6125 Etterstad                      P O. Box 1305
INDIA                                    N-0602 Oslo 6                              S-^171 25 Soina
BELGICA                                  Allied Publishers Private Ltd.          NUEVA ZELANDIA                           SUIZA
Jean De Lannoy                           751 Mount Road                          EBSCO NZ Ltd.                            Publicaciones:
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Le Diffuscur                                Ballard Estate                       PAISES BAJOS                             Suscripciones:
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Seoul                                                                            Editonal Desanollo SA                    BARBUDA, BARBADOS
3-5-1129 Kachiguda                   Apartado 3824                            DOMINICA, GRANADA, GUYANA,
COTE D'IVOIRE                                  Cross Road                        Lima 1                                   JAMAICA, MONTSERRAT, ST.
Centre d'Edition et de Diffusion            Hyderabad-500 027                    POLONIA                                  KITTS y       NEVIS, SANTA LUCIA,
04 B.P 541                                  Pranhana Flats, 2nd Floor            International Publishing Service         GANADINAS
Abidjan 04 Plateau                          NearThakore Baug, Navrangpura        00-677 Warzawa                           Systematis Studies Unit
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Invertec IGT S.A.                                                                   Suscripciones:                        Curepe
Americo Vespucio Norte 1165                 Patiala House                           IPS Journals                          Trinidad. Indias Occidentales
Santiago                                    16-A Ashok Marg                         UI. Okrezna 3
Lucknow-226 001                         02-916 Warszawa                       TURQUIA
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China Financial & Economie                  Central Bazaar Road                  PORTUGAL                                 Narabahlog   Sok. No. 15
Publishing House                         60 Bajaj Nagar                       Livraria Portugal                        Cagaloglu
8, Da Fo Si Dong Jie                        Nagpur 440 010                       Rua Do Carmo 70-74                       Istanbul
Beijing                                 INDONESIA                                1200 Lisbon                              VENEZUELA
CHIPRE                                   Pt. Indira Limited                      REINO UNIDO                              Librería del Este
Center of Applied Research               Jalan Borobudur 20                      MicrOinfo Ltd.                           Aptdo. 60.337
Cyprus College                           PO. Box 181                             P.O. Box 3                               Caracas 1060-A
6, Diogenes Street. Engomi               Jakarta 10320                           Altong Hampshire GU34 2PG
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Nicosia                                 IRLANDA
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DINAMARCA                                4-5 Harcourt Road
SamfundsLitteratur                       Dublin 2
Rosenoerns Alié 11
DK-1970 Frederiksberg C



Formulario para pedidos del
Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993
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Box 7247-8619                                  ción sobre los precios en moneda nacional y las condiciones
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(202) 473-1155 y carguen el pedido a su tarjeta de crédito,  ción indicada para los clientes de Estados Unidos. Los
o bien envíen el formulario por facsímile usando el número  pedidos enviados a la dirección de Estados Unidos prove-
(202) 676-0581.                                         nientes de países en los que haya un distribuidor
serán devueltos a los clientes.
Número de                                                                                 Precio     Total
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12360    Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (francés, en rústica)                 19,95
12361    Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (español, en rústica)                 19,95
60889    Informe sobre el Desarrollo Mundial 1993 (inglés, tapa dura)                   37,95
Ediciones en otros idiomas, disponibles en rústica al precio de US$19,95
(Nota: Las fechas de publicación varían según el idioma; algunas ediciones no estarán disponibles hasta más entrado 1993.)
Alemán (pedido #12362) Arabe (pedido #12365) Chino (pedido #12363)
Japonés (pedido #12364) Portugués (pedido #12367) Ruso (pedido #12366)
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