93871 FBR Une Approche plus Intelligente pour Davantage de Services de Santé Reproductive, Maternelle, Néonatale et Infantile de Meilleure Qualité Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé ACRONYMES ET ABREVIATIONS AT Assistance Technique ASC Agents de Santé Communautaire C&A Subvention Connaissances et Apprentissage CCS Comités des Centres de Santé CPG Subventions pour Programme Pilote/Programme de Pays CPN Consultations Prénatales CPoN Consultations Postnatales CSP Centre de Santé Primaire DLI Indicateurs Liées au Décaissement EDS Enquête Démographique et de Santé EI Evaluation d’Impact FBP Financement Basé sur la Performance FBR Financement Basé sur les Résultats GBM Groupe de la Banque Mondiale HNPGP Health, Nutrition and Population Global Practice HRITF Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé IDA Association Internationale pour le Développement LGA Zone Gouvernementale Locale NSHIP Projet d’Investissement dans la Santé de l’Etat du Nigeria OMD Objectifs du Millénaire pour le Développement ONG Organisation Non-Gouvernementale(s) PCA Paquet Complémentaire d’Activités PforR Programme de la Banque Mondiale pour des Résultats PMA Paquet Minimum d’Activités RMD Responsables Médicaux du District S&E Suivi et Evaluation SIGS Système d’Information et de Gestion Sanitaire SMI Santé Maternelle et Infantile SRMNI Santé Reproductive, Maternelle, Néonatale et Infantile SSP Services de Santé Primaire Conditions Générales Les résultats, interprétations et conclusions exprimés dans ce document sont ceux des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les opinions du Conseil des Administrateurs de la Banque Mondiale ou celles des Gouvernements qu’il représente. La Banque Mondiale ne garantit pas l’exactitude des données comprises dans ce document. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information présentées sur des cartes géographiques dans ce document n’impliquent pas, de la part de la Banque Mondiale, un jugement sur le statut légal d’un territoire ou une adhésion ou une acceptation de telles frontières. ©Groupe de la Banque Mondiale. Octobre, 2014 1 Le Défi : 5 Chiffres Que vous Devriez Connaître 8 2 Nouvelles Données de l’Afrique et de l’Amérique Latine 10 Zimbabwe Argentine République Démocratique du Congo Nigeria Zambie 3 Effectuer des Investissements plus Intelligents à travers le FBR 38 FBR en Première ligne dans la Prestation de Services Le FBR Gagne du Terrain avec les Gouvernements et les Bailleurs 4 Le Rôle en Evolution du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation 48 en Matière de Résultats de Santé Renforcer les Capacités et les Connaissances des Pays Soutenir la Conception et la Mise en Œuvre du FBR Aider à l’évaluation des programmes de FBR Diffuser les Connaissances et les Données sur le FBR 5 A propos du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière 66 de Résultats de Santé Contexte Filières de Financement Mise à Jour Financière Des mères et des femmes en- ceintes participent à un séminaire de formation à la santé En Zambie de l’est, Mary Chibanga retourne à la clinique pour son dernier contrôle postnatal Lettre du Directeur Sénior Chers Amis et Partenaires, Les lancements en 2010 de l’Initiative de Muskoka du G8 sur la Santé Maternelle, Néonatale et Infantile et de la Stratégie Mondiale « Chaque Femme, Chaque Enfant» du Secrétaire Général des Nations Unies sont le signe d’un consensus mondial selon lequel mettre fin aux décès maternels, néonataux et infantiles évitables ne relève pas seulement de notre responsabilité, mais que cela est possible de notre vivant. Nous connaissons les interventions les plus efficaces et, nous connaissons les pays et les communautés les plus lourdement touchés qui doivent être ciblés avec une aide supplémentaire afin de surmonter les obstacles récurrents à la santé. Bien qu’un grand nombre de pays, notamment en Afrique et en Asie du Sud, n’atteindra pas les Objectifs du Millénaire pour le Développement (OMD) de 2015 pour l’amélioration des taux de survie de la mère et de l’enfant, nous avons des raisons de faire preuve d’un optimisme prudent. A travers le monde, nous voyons des modèles plus intelligents de prestation de services qui transforment les systèmes de santé et sauvent la vie de femmes et d’enfants. De plus en plus de pays sont en train de déplacer l’accent mis sur le paiement d’intrants vers le paiement de résultats vérifiables. Ce changement stratégique améliore l’accès à davantage de services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile de meilleure qualité – et accélère la progression vers les OMD 4 et 5. Ce rapport partage de nouvelles preuves saisissantes – de l’Argentine au Zimbabwe – qui attestent que payer pour des résultats et autonomiser les agents de santé ainsi que les gestionnaires de première ligne provoquent des changements transformationnels dans l’accès aux services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile de qualité et, que cela sauve des vies. En utilisant l’approche du financement basé sur les résultats (FBR): En Argentine, la probabilité de mortalité néonatale à l’hôpital parmi les bébés nés de mères enrôlées dans le Plan Nacer a chuté de 74 pour cent. Au Nigeria, le taux de prévalence de la contraception moderne dans les zones avec un FBR était près de deux fois celui des zones sans FBR, s’élevant respectivement à 21.5 et à 10 pour cent. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 5 Au Zimbabwe, les femmes dans les districts avec un FBR, comparé aux districts sans FBR, étaient 13.6 points de pourcentage plus susceptibles d’accoucher dans un centre de santé et 11.6 points de pourcentage plus susceptibles de recevoir des soins de santé postnatale dans les deux mois suivant l’accouchement. La qualité des soins de santé s’est également améliorée dans ces pays. Les données et les leçons qui émergent du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé (HRITF) démontrent qu’en renforçant la prestation de services de première ligne par l’introduction d’incitations structurées, les pays peuvent accélérer leur progression à la fois dans la couverture et dans la qualité des services de santé pour les femmes et les enfants. Au cours des cinq dernières années, un financement de 420 millions d’US$ du HRITF lié à un financement de 2.4 milliards d’US$ de l’Association Internationale pour le Développement (IDA), le fonds du Groupe de la Banque Mondiale pour les pays les plus pauvres, a soutenu des programmes de FBR dans 32 pays. Cela signifie que chaque dollar qui est investi par le Fonds Fiduciaire dans le FBR pour des services de santé pour les femmes et les enfants mobilise quatre dollars supplémentaires en financement de l’IDA. C’est la preuve d’un investissement productif. Alors que nous comptons à rebours jusqu’à l’échéance des OMD de décembre 2015 et que nous nous tournons vers 2030, l’urgence est grande et le temps est venu d’accroître les investissements dans des solutions. Une prestation de services plus intelligente et basée sur des résultats peut aider les pays à étendre leurs services de santé maternelle et infantile et, à les mettre à plus grande échelle. Il est également temps de s’assurer que les pays peuvent, à mesure que leurs économies croissent, mobiliser des ressources intérieures, et pérennes, supplémentaires pour la santé maternelle et infantile. Nous avons l’impulsion et, nous avons les éléments de preuves. Saisissons cette occasion et réalisons une fois pour toute la promesse de mettre fin aux décès maternels, néonataux et infantiles évitables, et cela en une génération. Tim Evans Directeur Sénior, Santé, Nutrition et Population Groupe de la Banque Mondiale 6 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé “ L’avenir devrait être meilleur pour chaque femme et chaque enfant. Comme le montre la Commission du Lancet sur l’Investissement dans la Santé, une convergence mondiale sur la santé maternelle, néonatale et infantile est possible en une génération – cela, si les gouvernements et les bailleurs de fonds investissent suffisamment et intelligemment. Et ces investissements ne sauveront pas uniquement des vies, ils stimuleront également la croissance économique et la prospérité. Déplacer l’accent mis sur les intrants vers le paiement de résultats s’est avéré être extrêmement efficace afin d’obtenir des services de santé essentiels de grande qualité pour les femmes et les enfants.” Jim Yong Kim Président, Groupe de la Banque Mondiale Une mère et son enfant passent un contrôle médical dans une clinique de santé locale en Afghanistan Le Défi “Des approches novatrices au Bien que des progrès constants aient été financement sont requises d’urgence afin de répondre aux réalisés – les décès maternels et infantiles ont besoins de santé des femmes quasiment diminué de moitié entre 1990 et et des enfants dans le monde. Le Financement Basé sur les 2013 – beaucoup de pays à faible revenu et à Résultats peut améliorer la revenu moyen inférieur, particulièrement ceux qualité et l’efficacité des services et, de manière tout aussi confrontés à des contraintes en matière de importante, améliorer l’équité.” ressources et de gouvernance, n’atteindront Ban Ki-moon pas les Objectifs du Millénaire pour le Secrétaire Général des Nations Unies Développement (OMD) visant à réduire la mortalité infantile et à améliorer la santé maternelle. 8 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé 5 Chiffres liés à ce défi que vous devriez connaître 1 En 2012, 6.6 millions d’enfants de moins de cinq ans sont morts à travers le monde. 2 Parmi tous les décès infantiles, 44 pour cent auront lieu au cours du premier mois de vie. 3 Le taux de mortalité infantile dans un pays à faible revenu est plus de 15 fois supérieur à celui d’un pays à revenu élevé. 4 Le taux de mortalité maternelle dans un pays à faible revenu est près de 30 fois supérieur à celui d’un pays à revenu élevé. 5 Les pauvres sont disproportionnellement affectés : dans 81 pays à faible et à moyen revenu, la couverture médiane des naissances en présence d’un personnel médical qualifié n’était que de 56 pour cent dans le quintile le plus pauvre. La santé est une cause majeure de pauvreté – les personnes ayant de faibles revenus tendent à avoir des taux plus élevés de nombreuses maladies ; la mauvaise santé mène à l’appauvrissement à cause des frais de santé déboursés par les usagers et de la difficulté à gagner un revenu ou à épargner. Il est estimé que les dépenses sanitaires déboursées à travers le monde entraînent chaque année 100 millions de personnes dans l’extrême pauvreté et infligent de graves difficultés financières à 150 millions d’autres personnes. La santé est reconnue comme une forme de capital humain puisqu’une meilleure santé accroît la productivité des travailleurs, le revenu des familles et, par conséquent, la croissance économique d’un pays. En outre, les enfants en bonne santé ont des taux plus élevés de fréquentation scolaire ainsi qu’un meilleur développement cognitif, ce qui contribue à une main d’œuvre mieux qualifiée, à la productivité et à la croissance économique. La Commission du Lancet sur l’Investissement dans la Santé de 2013 montre qu’entre 2000 et 2011 les améliorations en matière de santé peuvent avoir représenté jusqu’à 24 pour cent de la croissance en revenu total des pays à faible et moyen revenu. Avec une mobilisation appropriée de ressources, la Commission suggère que les pays à faible et moyen revenu pourraient améliorer leurs taux de survie maternelle et infantile pour égaler ceux des pays à revenu moyen supérieur, et cela en une génération. Dans le cadre de l’effort mondial visant à accélérer les progrès sur cet enjeu, le Groupe de la Banque Mondiale et l’Organisation Mondiale de la Santé (OMS) visent à assurer que toutes les personnes (qu’elles soient riches ou pauvres, où qu’elles vivent et quel que soit leur genre) disposent d’un accès aux services de santé essentiels, comme la vaccination des enfants et l’accouchement avec un personnel qualifié, d’au moins 80% d’ici à 2030. Les approches de FBR qui se concentrent sur des interventions à fort impact et à faible coût se révèlent être couronnées de succès et s’avèrent potentiellement être un des investissements les plus intelligents que les pays et les partenaires de développement peuvent faire afin d’atteindre l’objectif que constitue la Couverture Sanitaire Universelle. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 9 Nouvelles Données “Nous disposons à présent Les données qui émergent de l’Afrique et de de données concrètes qui attestent que les approches l’Amérique Latine indiquent que déplacer de financement basé sur les l’accent mis sur les intrants vers les résultats résultats peuvent avoir un effet peut aider à obtenir des services de santé à profond sur les résultats de santé ainsi que sur la qualité, fort impact et de qualité pour les femmes et les la prestation et l’utilisation enfants pauvres à travers le monde et, ainsi leur des services de santé. Cela donner une chance de survivre et de prospérer. est possible grâce à une assistance technique solide, à La première phase du programme de FBR du Groupe de la Banque Mondiale, initiée l’autonomie dans l’utilisation en 2008, a fourni des éléments de preuves sérieux qui attestent que le FBR peut des fonds et aux mécanismes améliorer les résultats de santé en augmentant l’accès à des services plus équitables de renforcement de capacités et de meilleure qualité ainsi qu’en promouvant une plus grande efficacité, même dans des centres de santé en matière les pays les plus pauvres. de prestation de services.” De nouvelles données mettent en évidence les principaux enseignements tirés des Martin Sabignoso programmes de FBR mis en œuvre en Argentine, en République Démocratique du COORDINATEUR NATIONAL DU Congo (RDC), au Nigeria, en Zambie et au Zimbabwe. Alors que les conceptions PROGRAMME SUMAR de FBR dans ces pays sont spécifiques au contexte, elles lient toutes explicitement le Ministère de la Santé en Argentine financement aux résultats basés sur la prestation d’un ensemble choisi de services de santé reproductive, maternelle, néonatale et infantile (SRMNI), et cela après une vérification rigoureuse. Afin de permettre aux prestataires d’atteindre ces objectifs, le FBR augmente l’autonomie, renforce la redevabilité et, responsabilise les prestataires et les gestionnaires des centres de santé de première ligne. Les résultats suggèrent que les programmes de FBR peuvent avoir des effets positifs sur l’utilisation des services de santé et, soulignent également l’importance d’accorder une attention particulière à la conception et à la mise en œuvre. 10 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Le personnel infirmier des cliniques environnantes est venu à la Clinique Holme Eden au Zimbabwe pour le lancement du programme de FBR Zimbabwe La façon dont le FBR modifie systématiquement le système de santé afin d’améliorer la quantité et la qualité des services de santé maternelle et infantile Le Programme Le programme de FBR du Zimbabwe vise à améliorer la prestation de services au niveau des centres de santé à travers un mécanisme de rémunération au service combiné à une liste équilibrée permettant d’évaluer la qualité des centres. Du côté de la demande, le programme élimine l’obstacle financier que représentent les frais d’utilisation pour les services de santé maternelle et infantile (SMI) dans tous les districts avec un FBR. Le programme a été lancé en juillet 2011. Après une mise à l’essai de neuf mois dans deux districts, le FBR a été étendu dans 16 districts ruraux supplémentaires desservant une population totale de 3.5 millions de personnes, représentant à peu près 30 pour cent de la population. Les centres de santé sont payés en fonction de la quantité et de la qualité des services de SMI qu’ils fournissent, ce qui inclue 16 services à fort impact au niveau primaire et, six services d’urgence et obstétriques au niveau secondaire. Les résultats sont vérifiés trimestriellement avant que les paiements de FBR soient effectués aux centres de santé. Une partie de ces paiements peut être utilisée pour des incitations pour le personnel. 12 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé “Les huit jours que j’ai passés à l’hôpital, je me suis simplement concentrée sur mon enfant pour qu’il aille mieux. Je savais que quelqu’un allait être là et payer pour moi, le FBR.” Teclar Gohori, Zimbabwe Des membres de la communauté participent à un événement organisé à la Clinique Holme Eden afin d’annoncer la mise à l’échelle nationale du FBR au Zimbabwe Le FBR est actuellement en train d’être étendu à l’échelle nationale “Le Financement Basé sur Des investissements supplémentaires dans la gouvernance du système de santé sont apportés à travers des incitations pour les Responsables Médicaux du District (RMD), les Résultats a pour effet qui sont chargés de fournir une supervision d’appui, incluant un accompagnement de de transformer le système la performance pour les équipes des centres de santé. de santé. Il met davantage l’accent sur la redevabilité des Au Zimbabwe, le programme de FBR est conjointement mis en œuvre par le gouvernement et par son partenaire international, Cordaid. Le leadership du ressources et sur les résultats gouvernement et son appropriation du FBR se sont accrus au Zimbabwe et, le FBR des prestataires de santé et des fait aujourd’hui partie intégrante de la Stratégie Nationale de Gestion Basée sur les gestionnaires à différents Résultats et de l’approche de Budgétisation Basée sur les Résultats du Ministère des niveaux du système de santé.” Finances. L’approche de FBR a également influencé la façon dont les partenaires de développement soutiennent le secteur de la santé du Zimbabwe. Par exemple, le Brigadier Général, Dr. Gerald Gwinji FBR est actuellement en train d’être étendu aux 42 districts ruraux restants grâce au Secrétaire Permanent ; Ministère de la financement du Fonds de Transition de la Santé géré par l’UNICEF. santé et des soins aux enfants, Zimbabwe L’Evaluation L’évaluation d’impact (EI) couvre une période de deux ans, de 2012 à 2014. Le programme de FBR est évalué en couplant 16 districts pilotes avec 16 districts de comparaison. Les changements dans la prestation de services et dans d’autres résultats d’importance dans les districts avec un FBR sont ensuite confrontés aux changements dans les résultats du groupe de comparaison. Cette stratégie « d’écart de la différence » présuppose que les changements dans les districts de comparaison représentent ce qui se serait passé dans le groupe avec un FBR – le contrefactuel – s’il ne bénéficiait pas d’un FBR. Le fait que les tendances dans les indicateurs évalués avant 2012 soient identiques dans les deux groupes – sur la base de la récente Enquête Démographique et de Santé (EDS) nationale – accorde de la crédibilité à la stratégie “d’écart de la différence.” Il est particulièrement important de prendre en compte les tendances contrefactuelles des résultats d’importance dans le cas du Zimbabwe puisque : a. Au cours de la période de FBR, le Zimbabwe dans son ensemble a connu une forte progression dans ses indicateurs de santé de la population alors que le pays continuait à se remettre de la crise économique de 2008-2009. b. Les districts sélectionnés pour le FBR pilote étaient désavantagés en rapport aux districts ruraux moyens du Zimbabwe et, disposaient de taux nettement plus faibles de couverture des services au niveau de référence. 14 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Les Résultats Les résultats indiquent que des progrès importants dans l’utilisation des services et dans la qualité des services ont été réalisés grâce au programme de FBR : Les femmes enceintes dans les districts avec un FBR ont connu un gain relatif de 13.6 points de pourcentage en ce qui concerne la probabilité d’accoucher dans un centre de santé, comparées aux femmes enceintes dans les districts sans FBR. La qualité des consultations prénatales (CPN), telle que rapportée par les bénéficiaires, s’est accrue plus rapidement dans les districts avec un FBR. Les femmes dans les districts avec un FBR qui recourent à des services de santé prénatale sont 17.6 points de pourcentage plus susceptibles d’avoir un test d’urine et 7.4 points de pourcentage plus susceptibles de recevoir une injection antitétanique. Les mêmes femmes ont aussi connu une augmentation relative du nombre total d’injections antitétaniques (0.31 de plus) reçues au cours des CPN comparées aux femmes dans les districts sans FBR. Les consultations postnatales (CPoN) dans les deux mois suivant l’accouchement ont également connu une augmentation relative de 11.6 points de pourcentage dans les districts avec un FBR. D’autres indicateurs de SMI, tels que le taux de couverture des CPN, n’ont connu aucun changement important entre les districts avec un FBR et les districts de comparaison. Ces résultats représentent l’effet de toutes les activités du FBR, y compris la suppression des frais d’utilisation pour les services spécifiques choisis par le projet de FBR. Une analyse plus poussée cherche à distinguer les gains en termes d’utilisation, causés par la suppression des frais d’utilisation, des gains liés à d’autres aspects du programme de FBR. Puisque l’évaluation contraste les tendances mesurées dans les districts avec un FBR avec celles des districts de comparaison, tout mouvement de clients des districts sans FBR vers les districts avec un FBR, en raison du retrait des frais d’utilisation dans les districts avec un FBR, n’est pas assez conséquent pour obscurcir l’identification d’effets positifs, ce qui pourrait se produire si les femmes dans les districts de comparaison choisissaient de recevoir des soins dans les districts avec un FBR. Une analyse subséquente tentera de contrôler le déplacement éventuel des clients et pourra potentiellement suggérer des effets de plus grande ampleur liés au programme. En 2013, le HRITF a également financé une étude de suivi et d’évaluation du processus dans cinq districts. S’appuyant sur l’expérience des agents de santé de première ligne, des bénéficiaires et des autorités locales, l’étude visait à comprendre comment le FBR fonctionne et comment les facteurs socio-économiques et culturels peuvent l’affecter. Elle a souligné l’importance des facteurs contextuels (tels que les comportements des femmes en matière de recours à la santé, l’accès géographique aux centres de santé, la disponibilité du personnel, le rôle traditionnel des guérisseurs ainsi que celui des responsables de la communauté) qui peuvent stimuler ou entraver le potentiel du FBR. Cette étude a informé des changements dans la conception et la mise en œuvre du FBR. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 15 L’analyse des données opérationnelles du FBR a permis d’identifier les centres dont la performance en matière de prestation de services est élevée, moyenne et faible. Les centres des cinq districts sélectionnés ont été inclus afin de refléter ces divers niveaux de performance. Une recherche qualitative a ensuite été menée auprès des prestataires de santé, des autorités du district et de la province et, des bénéficiaires. Les résultats sont multidimensionnels et mettent en lumière la façon dont le FBR affecte la prestation de services sur le terrain. 1 2 3 Améliore le moral du Améliore les infrastructures Améliore la gestion et la personnel et promeut le travail sanitaires et la disponibilité supervision d’appui des d’équipe des médicaments et de autorités locales l’équipement Le personnel des centres de santé a Par exemple, les centres de santé ont Quatre districts ont indiqué avoir beaucoup apprécié les incitations à la utilisé les fonds du FBR pour améliorer reçu une supervision trimestrielle, performance qui se concentraient sur le les structures physiques, incluant une expertise technique et un travail d’équipe et qui ont été introduites l’aménagement d’approvisionnements accompagnement de la part des par le programme de FBR. Les agents fiables en eau potable reliés aux responsables médicaux du district de santé ont noté que ces incitations salles d’accouchements, d’abris pour (RMD). Cela a stimulé le moral pour le travail d’équipe ont permis les femmes enceintes, de réserves des agents de santé qui ont non une reconnaissance collective par les de médicaments sécurisées, de seulement eu un retour concernant leur prestataires de services des efforts toilettes, ainsi que la rénovation des performance mais qui ont également déployés par les équipes. logements du personnel et l’achat de reçu des conseils en vue d’améliorer générateurs et d’incinérateurs. Les salles leur performance future. Une infirmière d’accouchements ont été améliorées responsable a illustré ce renforcement à travers l’achat de nouveaux lits, de des incitations au niveau des districts matelas, de draps, de tables et de : “En raison de la nature du FBR chaises. De l’équipement médical, qui dépend d’une supervision bien comme du matériel d’accouchement, structurée des centres de santé par les des chariots à pansements, des RMD, le responsable médical du district balances, des machines de mesure de fait maintenant un effort pour effectuer la pression artérielle et, des autoclaves, une supervision trimestrielle. Même s’il a également été acheté avec les n’y a pas de carburant, l’effort est fait fonds octroyés. Les fonds du FBR ont pour obtenir le carburant, même s’il n’y également été utilisés pour assurer le a pas de véhicule, l’effort est à nouveau transport des patients référés à d’autres fait pour obtenir un véhicule à cet effet.” établissements de santé. Une infirmière au Chiparawe au Zimbabwe se tient à côté du mur des statistiques 4 5 6 Renforce les relations entre Améliore la satisfaction des Favorise l’innovation et l’esprit les prestataires de santé et bénéficiaires en rapport d’entreprise parmi les agents les communautés et améliore avec le temps d’attente, la de santé l’accès aux services prestation de services et l’éthique du personnel Le FBR favorise la redevabilité entre le La satisfaction des clients a été Le FBR décentralise la prise de décision, personnel des centres de santé et les positivement influencée par la permettant aux centres de santé de représentants de la communauté dans suppression des frais d’utilisation, répondre aux obstacles locaux qui la zone de rayonnement. Selon les par la disponibilité d’équipement et nuisent à l’utilisation des services. participants à l’évaluation qualitative, de médicaments dans les centres de L’évaluation a souligné les exemples l’inclusion des responsables locaux et santé, ainsi que par l’amélioration des innovants suivant: l’octroi de prix aux des agents de santé des villages dans comportements du personnel, motivée mères d’enfants ayant un carnet de les comités des centres de santé (CCS) par l’introduction du FBR. Les membres vaccination à jour ; la rénovation d’abris a amélioré la communication entre de la communauté, dans presque tous pour loger les femmes pour qu’elles les communautés et les centres de les centres de santé, ont exprimé leur aient accès aux soins de santé au santé. Cela a permis aux communautés satisfaction quant à la réduction du moment de l’accouchement; la d’exprimer leurs opinions ainsi que temps d’attente et à la prestation de distribution de nourriture gratuite dans de partager leurs perceptions quant services dans les centres de santé. Les les abris pour mères en attente afin à la prestation des services de santé. communautés desservies par des centres d’inciter les femmes enceintes à Les fonds du FBR ont également hautement performants ont révélé que accoucher dans des centres de santé ; le permis des activités de sensibilisation les comportements du personnel étaient prolongement du séjour médical de trois communautaire ainsi que la distribution devenus plus positifs. Ces centres ont à sept jours après l’accouchement pour de balances de pesage aux agents signalé que le personnel se présentait les mères vivant loin afin de garantir des de santé des villages afin de suivre la au travail à l’heure et qu’il était désireux CPoN et assurer la vaccination des croissance des enfants tout en stimulant de servir la communauté, et cela même bébés; et l’annonce publique de la taille davantage de subsides de FBR. Ainsi, après les heures de consultation. Les des subventions dans des districts isolés grâce au FBR, les ménages ont été en communautés ont confirmé cette volonté afin d’insuffler un sentiment de mesure d’accéder à des services qui des agents de santé à mener des compétition parmi les membres du étaient auparavant hors de leur portée. activités de sensibilisation et à écouter le personnel de santé. point de vue des communautés. Argentine La façon dont un programme novateur, qui combine des incitations à multiples niveaux, améliore le rapport coût-efficacité de la couverture sanitaire, de la qualité des soins et des résultats de santé pour les femmes et les enfants pauvres Le Programme En Argentine, le Plan Nacer, qui traduit de l’espagnol signifie « Plan de Naissance », a amélioré l’accès aux soins de santé maternelle et infantile pour les populations les plus pauvres du pays. Le Plan Nacer cible deux millions de femmes enceintes et d’enfants (jusqu’à six ans) qui ne disposent pas d’assurance et qui sont typiquement pauvres par rapport à la population générale. La couverture du Plan Nacer a été étendue depuis le lancement du programme en 2004 : se focalisant initialement sur la population cible dans neuf provinces du nord de l’Argentine, elle s’est graduellement étendue aux 23 provinces du pays à partir de 2007. En 2012, le Plan Nacer fonctionnait à l’échelle nationale et couvrait un pourcentage élevé de la population cible. 18 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé “Grâce au Plan Nacer, nous fournissons une égalité des chances pour tous les enfants, quel que soit leur âge ou leur couverture sanitaire.” NATALIA FRANCHI Directrice du Centre de Référence Province de Chaco, Argentine Une nouvelle maman berce son enfant dans un centre de santé en Argentine Le Flux du Financement Basé sur les Résultats en Argentine ption Paiem Inscri e nt Capitation Tr a c e e nt u rs Pa i e m Argentine Provinces Rémunération au service Prestataire de santé Utilisation des Fonds Le prestataire de santé Incitations au Personnel décide de l’utilisation Recrutement du Personnel finale des fonds Fournitures Investissements Maintenance Source: Ministère National de la Santé de l’Argentine (2011) “Les résultats montrent que le Le Plan Nacer est intéressant car, il intègre l’assurance santé et le FBR, en fournissant Plan Nacer est un programme un financement aux provinces en fonction des inscriptions de bénéficiaires et, en ajoutant des primes de rendement en fonction de l’utilisation et de la qualité des réussi qui permet de garantir services de SMI et des résultats de santé dans la province. En pratique, un maximum que les femmes enceintes et les de 8 US$ par personne et par mois (basés sur les paiements par personne de 2005, enfants de moins de six ans qui pouvant ne pas refléter la valeur réelle du taux de change actuel) est versé aux ne disposent pas d’assurance provinces et, 5 US$ – ou 60 pour cent du paiement maximum par personne – sont versés pour chaque personne éligible enrôlée dans le programme. Jusqu’à 3 US$ aient accès à des services de supplémentaires par personne – ou 40 pour cent du paiement maximum – sont santé de qualité, entraînant versés si les objectifs sanitaires pour la population éligible sont atteints. Ces objectifs ainsi des améliorations sont mesurés à l’aide de dix indicateurs, appelés « traceurs ». Les provinces utilisent significatives dans les résultats ces paiements de FBR afin de payer les cliniques et les hôpitaux en fonction d’un système de rémunération au service pour les services de santé maternelle et infantile de santé.” prioritaires (voir le schéma en page 20). PAUL GERTLER, LI KA SHING PROFESSEUR DANS les écoles de gestion et de santé L’Evaluation publique à l’Université de Californie Berkeley Le HRITF a cofinancé l’EI du Plan Nacer avec le Gouvernement de l’Argentine et avec le Fonds d’Evaluation d’Impact Stratégique. L’EI a été réalisée entre 2004 et 2008 dans sept provinces situées dans les régions du nord-est et du nord-ouest de l’Argentine. L’EI a utilisé une base unique de données corrélant les informations de sources administratives avec celles contenues dans les registres des naissances conservés dans les maternités des hôpitaux publics. Elle a utilisé une analyse des écarts des différences afin de mesurer l’impact du programme sur la prestation de soins de santé prénatale, sur la qualité des soins, sur l’issue des grossesses ainsi que sur la mortalité néonatale. Le rapport coût-efficacité du Plan Nacer a également été examiné. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 21 Le Plan Nacer Intègre l’Assurance Santé et le FBR RESULTATS DU PLAN NACER illustr 1 Les Résultats Tel que mesurés par le nombre de visites et la probabilité de recevoir un vaccin antitétanique, l’étude a révélé que le programme augmente le taux d’utilisation ainsi que la qualité des soins prénataux. Il a également: Réduit d’environ 19 pour cent la probabilité d’un faible poids de naissance pour les bénéficiaires. Réduit de 74 pour cent la probabilité de mortalité néonatale au sein d’un hôpital des bébés nés de mères inscrites au Plan Nacer. Près de la moitié de cette Réduction dans la probabilité d’un faible réduction est due à la prévention des faibles poids de naissance et l’autre moitié à poids de naissance pour les bénéficiaires de meilleurs soins postnataux . ......... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. . Le Plan Nacer a également eu des retombées positives pour les bébés non- inscrits. Qu’ils aient été inscrits ou non au programme, la mortalité néonatale des bébés dans les cliniques enrôlées dans le Plan Nacer était 22 pour cent inférieure à celle des bébés dans les cliniques non-enrôlées. Le Plan Nacer est également très rentable, utilisant une quantité relativement faible de ressources (2 à 4 pour cent des dépenses totales de santé des provinces) pour fournir des incitations aux provinces et aux prestataires de santé. L’évaluation a en outre révélé qu’à travers le programme le coût de sauvegarde d’une année de vie corrigée du facteur invalidité (AVCI) était de 814 US$, ce qui représente un très bon Réduction de la probabilité de mortalité rapport coût-efficacité, particulièrement lorsque l’on considère que le produit intérieur néonatale, dans des hôpitaux, de bébés nés brut par habitant de l’Argentine était de 6 075 US$ au cours de cette période. de mères inscrites au Plan Nacer. 1 1 Près de la moitié de cette réduction est due à la prévention des faibles poids de naissance et l’autre moitié est due à de meilleurs soins postnataux. A cause d’une disponibilité partielle des données, les effets sur la mortalité néonatale dans les hôpitaux ont été calculés sur la base d’un échantillon réduit 2 Notez qu’à cause d’une disponibilité partielle des données, les effets sur la mortalité néonatale dans les hôpitaux d’environ 40 hôpitaux, représentant 45 pour cent ont été calculés sur la base d’un échantillon réduit, totalisant environ 40 hôpitaux, représentant 45 pour cent des des naissances totales. naissances totales. 22 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Des agents de santé prennent soins de nouveau-nés en Argentine Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 23 République Démocratique du Congo La façon dont la conception et la mise en œuvre d’un programme de FBR peuvent aider (ou nuire à) ses possibilités de succès – leçons tirées du programme pilote du Haut-Katanga Le Programme Entre 2009 et 2013, un programme pilote de FBR ainsi qu’une EI ont été mis en œuvre dans le Haut-Katanga, un district au sud-est de la RDC. Il était prévu que les paiements à la performance soient versés aux centres de santé en fonction de la quantité de services fournis, en utilisant un mécanisme de rémunération au service. En pratique, cependant, ces paiements se sont transformés en paiements pour la quantité de services fournis par le centre de santé en fonction d’un budget total, utilisant un système à points. Cette modification a été apportée pour mieux contrôler les coûts du programme et garantir des niveaux de paiement égaux entre le groupe de traitement et le groupe de contrôle de l’EI. Un groupe comparatif de centres a reçu un transfert prévisible mensuel en fonction du nombre de travailleurs figurant sur leurs registres de paie et recevant un paiement prédéfini. Les deux groupes ont perçu un paiement mensuel moyen pour leurs centres de santé de 550 US$, équivalant à 0.43 US$ par personne par année. Deux choses sont à noter : i) les paiements ne dépendaient pas de la qualité des services et, ii) la vérification communautaire, afin d’établir si les patients avaient effectivement reçu les services tels que signalé, a eu lieu de façon plus sporadique que prévu (seules 6 des 28 vérifications prévues). 24 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Les agents de santé communautaire aident à documenter le poids et la croissance des enfants au Centre de Santé Maréchal de Kinshasa en RDC Le FBR et la Science de la Prestation L’Evaluation Le programme a été évalué à travers un essai contrôlé et randomisé, qui a comparé les résultats des deux mécanismes de paiements. Diverses sources de données ont été utilisées afin d’évaluer l’effet de ces mécanismes sur l’intervention de FBR ainsi que sur le groupe de comparaison. Les sources de données comptaient des enquêtes (de référence et finale) auprès des ménages et des centres de santé, des données opérationnelles sur la quantité de services prestés, ainsi qu’une étude qualitative administrée sur un sous-échantillon de 30 centres de santé. Les Résultats La conception du programme de FBR en RDC devait permettre d’augmenter l’utilisation des services, mais finalement, elle n’a pas eu d’effet déterminant sur l’utilisation. Les incitations financières liées à la quantité n’ont pas entraîné de changements importants dans la couverture des services fournis. En outre, aucune conséquence involontaire sur la qualité ou la disponibilité des services de santé non-ciblés n’a été constatée. L’évaluation a révélé que le mécanisme de paiement dans le groupe de l’intervention a conduit à une plus grande volatilité de paiement au niveau des centres de santé par rapport au mécanisme de paiement fixe du groupe de comparaison. Puisque les paiements basés sur le système à points ont été ajustés en fonction de la performance d’autres centres de santé dans le groupe de l’intervention, l’ambiguïté sur les revenus escomptés qui en résulte peut avoir créée des sentiments d’insécurité et conduit à des difficultés de planification financière au sein du personnel de ces centres pilotes. Malgré l’absence d’effets sur l’utilisation des services, la flexibilité offerte aux gestionnaires des centres de santé dans le groupe de l’intervention a conduit à une répartition plus égalitaire des paiements au sein du personnel, avec une proportion plus élevée de personnel non-technique recevant des primes dans le groupe de l’intervention par rapport au groupe de comparaison. Ces résultats appuient l’hypothèse selon laquelle augmenter l’autonomie de gestion des centres de santé peut mener à plus de transparence et d’équité dans l’allocation des ressources au sein du personnel, avec des critères de répartition basés sur la performance individuelle et non sur des règles administratives, sur la hiérarchie ou sur le grade. 26 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé L’évaluation d’impact dans le Haut-Katanga contribue aux données mondiales sur le FBR “…à la Banque Mondiale, L’introduction des incitations financières dans le groupe de l’intervention a entraîné des changements concrets dans les comportements des agents de santé et dans les nous accordons une priorité modèles de prestation de services qu’ils ont adoptés. Le personnel s’est avéré être à ce que nous appelons la plus fréquemment présent dans les centres de santé du groupe de l’intervention que science de la prestation, ce dans ceux du groupe de contrôle. En outre, ils ont introduit diverses stratégies, qui pour nous signifie une comme la réduction des frais d’utilisation pour les patients et l’accroissement des activités de sensibilisation communautaire, afin d’augmenter la demande ainsi que concentration plus rigoureuse l’utilisation des services de santé. Bien que le mécanisme de paiements des et systématique sur les incitations financières ait conduit à une augmentation générale des activités au résultats – et sur comment niveau des centres de santé de l’intervention, la stratégie de réduction des coûts les atteindre. Nous devons pour les usagers des services de santé a causé une baisse de revenus pour les centres de santé de l’intervention. L’évaluation a par exemple révélé que le groupe comprendre pourquoi des de l’intervention disposait de 42 pour cent de ressources totales de moins que le approches de développement groupe de comparaison. Cela peut également avoir contribué à diminuer la capacité réussissent dans des pays ou des centres de santé de l’intervention à se réapprovisionner en fournitures et en dans un contexte et échouent médicaments essentiels, tel que cela est suggéré par la quantité et la qualité d’équipements nettement plus faibles dans le groupe de l’intervention par rapport dans un autre.” au groupe de comparaison. Il est également important de noter que plusieurs mois JIM YONG KIM, Président après la fin du programme pilote, le taux de présence du personnel s’était davantage Groupe de la Banque Mondiale réduit dans le groupe de l’intervention que dans le groupe de comparaison. Il est donc possible qu’une baisse de motivation à court-terme ait pu être occasionnée par l’arrêt des paiements du FBR. L’évaluation d’impact dans le Haut-Katanga a à la fois participé à enrichir les données mondiales liées au FBR et fourni de précieuses leçons sur l’importance de la conception et de la mise en œuvre des programmes de FBR afin d’atteindre les objectifs escomptés. En outre, elle a instruit la refonte du programme qui sera étendu en RDC dans le cadre d’un nouveau projet de santé. Les aspects de cette refonte comprennent l’utilisation d’un mécanisme de rémunération au service, l’augmentation du budget des activités à 3 US$ par personne, l’amélioration de la supervision, de l’accompagnement et des mécanismes de vérification, ainsi que le lien entre les paiements et des évaluations sur la qualité des soins. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 27 Nigeria Leçons tirées d’un programme pilote sur la façon dont le FBR peut améliorer l’utilisation des services et les perceptions de qualité des établissements de santé Le Programme Le Projet d’Investissement dans la Santé de l’Etat du Nigeria (NSHIP), qui opère dans trois états distincts, vise à accroitre la prestation et l’utilisation de services à fort impact de SMI, de santé reproductive et de contrôle des maladies, en se focalisant spécifiquement sur les pauvres. Le NSHIP cherche également à améliorer la qualité des soins prestés, en particulier dans les établissements de santé financés par l’Etat. Le NSHIP utilise le financement basé sur la performance (FBP) afin de fournir des incitations financières en fonction de la performance. En fonction de données opérationnelles vérifiées sur la quantité et la qualité des services prestés, les établissements de santé reçoivent un paiement de performance trimestriel. Les établissements disposent d’une autonomie en ce qui concerne l’utilisation des ressources, qu’ils peuvent utiliser pour les frais opérationnels ainsi que pour les paiements individuels aux agents de santé. Les services sont achetés auprès de prestataires publics et privés, incluant les entités privées à but lucratif et les organisations confessionnelles. 28 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé “Le risque de mourir au cours de la grossesse ou de l’accouchement pour une femme au Nigeria est de 1 sur 13, comparé à 1 sur 5000 dans les pays développés.” DR. MUHAMMAD PATE Ministère Fédéral de la Santé Gouvernement du Nigeria Une femme enceinte se rend à son centre de santé local pour recevoir des soins prénataux Piloter le FBR avant de le mettre à l’échelle est important “Avant, lorsque nous allions En décembre 2011, le FBP a été introduit en tant que pilote dans 36 établissements de au centre de santé, il n’y avait santé situés dans une des zones gouvernementales locales (LGA) de chacun des trois états du projet, Fufore (Adamawa), Wamba (Nasarawa) et Ondo East (Ondo). Les pas de personnel et pas de établissements de santé comptaient 33 centres de santé primaire (CSP) et trois médicaments… Maintenant, il y hôpitaux généraux. Il était prévu que les CSP fourniraient un paquet minimum a des médicaments et plein de d’activités (PMA), incluant: personnel. Nous venons et ils Les soins curatifs ambulatoires nous traitent très bien.” La vaccination et le suivi de la croissance pour les enfants ROSE MADAKI, Patiente d’un des centres La santé maternelle (prénatale, accouchements institutionnels, soins postnataux) de santé de FBR dans la LGA de Wamba Les services de planification familiale (Nasarawa) Le traitement de la tuberculose et des maladies sexuellement transmissibles Les services de prévention du paludisme et du VIH Les hôpitaux généraux ont fourni un paquet complémentaire d’activités (PCA), qui en plus du PMA comprenait les interventions chirurgicales majeures, les soins hospitaliers et le traitement du VIH. L’Evaluation L’analyse du pilote a utilisé les données issues de l’enquête de référence conduite dans le cadre de l’évaluation d’impact pour la mise à l’échelle du projet pilote du NSHIP dans les trois états. L’enquête a été réalisée en décembre 2013, deux ans après que le projet pilote ait été déployé dans les 36 établissements de santé. Le projet pilote n’incluant pas lui-même de données de référence, l’analyse a donc couplé les ménages des LGA pilotes à des ménages non-inclus lors de la première phase du NSHIP pour ensuite comparer les résultats d’intérêts des deux échantillons. La comparaison des ménages dans les LGA pilotes avec les ménages dans les LGA n’ayant pas eu d’interventions de FBP suggère que les LGA les plus petites et les plus pauvres ont été systématiquement sélectionnées pour être incluses dans le programme pilote du NSHIP.3 3 L’algorithme d’appariement employé dans le calcul des résultats explique toute différence observée dans la sélection des LGA pré-pilotes, mais cela ne contrôle aucune différence non-observée, comme les liens politiques, qui pourrait plausiblement déterminer de manière importante où les programmes pilotes seront mis en œuvre et où ils ne le seront pas. 30 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Le FBR pilote a doublé l’utilisation des méthodes de contraception modernes et amélioré la perception des patients sur la qualité des soins Les Résultats Les ménages dans les LGA qui ont reçu un FBP se sont avérés avoir une incidence nettement plus élevée d’au moins une consultation prénatale (CPN) avant la naissance ainsi qu’une prévalence plus élevée d’utilisation de la contraception moderne. Dans les LGA pilotes, le taux de prévalence de l’utilisation de la contraception moderne était de 21.5 pour cent, comparé à 10 pour cent dans les LGA de contrôle, ce qui représente une différence de 11.5 points de pourcentage. En effet, huit des dix indicateurs prioritaires examinés dans le cadre de cette analyse suggèrent une tendance positive dans les LGA pilotes par rapport aux contrôles, bien que la petite taille du pilote implique que cette étude manque de « puissance » pour détecter la signification statistique de beaucoup de ces différences. De nombreux programmes de FBR, y compris le pilote du NSHIP, visent aussi à améliorer la qualité des services prestés. Au Nigeria, les clients du FBP dans les LGA pilotes ont perçu la qualité comme étant supérieure par rapport aux clients dans les LGA sans FBP. Cette différence de perception de la qualité peut expliquer le taux plus élevé d’utilisation des services dans les zones pilotes. Seuls 12.5 pour cent des personnes sondées dans les zones pilotes ont déclaré ne pas utiliser les centres de santé les plus proches en raison de la mauvaise qualité des services, par rapport à 36.5 pour cent dans les zones de contrôle. Ce qui est encore plus frappant, c’est la différence perçue en ce qui concerne les contraintes d’approvisionnement ; aucune des personnes sondées dans les zones pilotes n’a listé les ruptures de stocks de médicaments ou l’absence d’un laboratoire sur site comme une raison pour ne pas utiliser le centre le plus proche. En comparaison, dans les zones de contrôle, 26 pour cent et 24 pour cent des personnes sondées ont respectivement cité ces raisons. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 31 Zambie Le FBR s’avère plus efficace pour augmenter l’utilisation des services de santé reproductive que le modèle de “statu quo” du pays ou le modèle de financement additionnel Le Programme Le programme de FBR en Zambie a été lancé en avril 2012. Le programme a été conçu afin de relever les défis majeurs à la prestation de services, y compris le manque de personnel, le manque de motivation du personnel, l’autonomie décisionnelle limitée aux niveaux décentralisés du système de santé, la faiblesse des systèmes de suivi et d’évaluation, la pauvre qualité des services et la faible utilisation des services. Ce programme est actuellement mis en œuvre dans 11 districts situés dans 10 provinces et, couvre un total de 203 centres de santé desservant une population de 1.5 million de personnes. Les centres de santé sont payés en fonction de la quantité de services fournis, avec un paiement supplémentaire pour les scores de qualité supérieurs à 50 pour cent, mesurés avec la liste de contrôle qualité des programmes de FBR. De plus, les Bureaux Médicaux de Districts (BMD) sont récompensés s’ils remplissent un ensemble de fonctions de supervision et de gestion. L’approche de rémunération au service lie les paiements de performance à la prestation de services de SMI et de VIH/SIDA (voir l’Illustration 2 sur la page suivante). 32 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé “Les primes octroyées au personnel à travers le FBR ont motivé le personnel. Nous accomplissons davantage qu’avant. Nous venons au travail propre, en uniforme, avec un moral amélioré. Je suis très fier.” BRIDGET BANDA, SAGE-FEMME enregistrée Dr Kouakoussui examine les dossiers médicaux des patients afin de préparer les consultations curatives Quelques-uns des services de santé primaire du FBR illustr 2 Vaccination des Soins Prénataux Consultations Nourrissons /Postnataux Curatives Accouchement Planification en Institution Familiale L’Evaluation Le programme de FBR en Zambie a été délibérément conçu pour être rigoureusement évalué contre deux alternatives de modèles de prestation de services. La première de ces alternatives est le modèle de « statu quo », ou la manière dont le système fonctionne actuellement. L’autre est le modèle de « financement additionnel» selon lequel le système reçoit un financement supplémentaire mais non-structuré d’un montant équivalant à celui du programme de FBR. Sur les 11 districts de FBR, 10 ont été couplés dans le cadre de l’évaluation à 10 districts de ”statu quo” et à 10 districts de ”financement de compensation.” Les données de l’évaluation d’impact sont actuellement en train d’être recueillies afin de déterminer l’effet quantitatif du programme sur certains indicateurs de santé de la population (c.-à-d. les tendances comportementales relatives au recours aux soins de santé), sur les systèmes de santé en général (c.-à-d. la qualité des services de SMI de base), ainsi que sur le coût de l’intervention et sur sa rentabilité. Deux autres sources de données supplémentaires ont permis de tirer des leçons à mi-parcours sur la performance du programme et identifier les premiers succès ainsi que les défis potentiels. La première est une évaluation qualitative du processus (EP), qui surveille les facteurs qui peuvent influencer la mise en œuvre du programme. L’EP comprend également des entretiens approfondis avec les agents de santé de première ligne et leurs superviseurs de districts dans neufs centres de santé, situés dans trois districts. La seconde source correspond aux données administratives, qui sont générées par les systèmes d’information et de gestion sanitaire (SIGS) et fournies par les centres de santé. 34 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Plus de femmes se présentent dans les centres de santé de FBR pour des CPN, pour l’accouchement et pour des services de planification familiale “Le FBR a aidé à encourager Les Résultats plus d’hommes à accompagner Les changements dans l’utilisation des services ont été analysés en utilisant les leurs femmes aux centres de données administratives de janvier 2011 à décembre 2012. Cela reflète les effets de santé. Maintenant, lorsqu’ils la première année de mise en œuvre du modèle de FBR et compare le modèle de FBR viennent ensemble, ils avec les deux autres de modèles, le ”statu quo“ et le ”financement additionnel.“ L’analyse a révélé que le FBR a eu des effets statistiquement déterminants sur plusieurs peuvent faire un choix services ciblés: éclairé ensemble.” Lorsque l’on compare les centres avec un FBR avec les centres sans FBR, le BRIDGET BANDA, Sage-Femme enregistrée nombre d’accouchement avec un personnel qualifié a nettement augmenté. L’amplitude de cette augmentation équivaut à 7 points de pourcentage dans le taux d’accouchement avec un personnel qualifié des femmes vivant dans les zones rurales de Zambie. Douze premières CPN supplémentaires (dans les 20 semaines de grossesse) ont été réalisées dans chaque centre de FBR par rapport aux centres des autres modèles. Cela équivaut à une augmentation de 12% par rapport aux données de référence des centres de FBR. Par rapport aux centres de “statu quo”, 24 femmes enceintes supplémentaires ont reçu la troisième dose du traitement antipaludique dans chaque centre de FBR (une augmentation de 20% par rapport aux rapports préprogramme) et 18 femmes enceintes de plus sont revenues dans chaque centre de santé de FBR pour recevoir des soins postnataux dans les six jours suivants l’accouchement (une augmentation de 14%). La participation totale à la planification familiale par centre de santé de FBR a également augmenté de près de 140 femmes (une augmentation de 13%) par rapport aux centres des districts de ”financement additionnel.“ Des problèmes survenus dans la chaîne d’approvisionnement en vaccins ont eu des conséquences sur l’accès aux services à la fois dans les districts de FBR et dans les districts sans FBR. Ceci peut expliquer la réduction relative du nombre d’enfants ayant bénéficié d’une vaccination complète. Depuis que les problèmes d’approvisionnement ont été résolus, la vaccination a considérablement augmenté dans les districts de FBR. Aucun changement dans le nombre total de visites ambulatoires rapportées n’a été constaté. L’absence d’effets du FBR sur les indicateurs non incités – tels que la distribution de suppléments en Vitamine A et le traitement complet de la tuberculose – suggère que les progrès réalisés dans les indicateurs ciblés n’ont pas été au détriment des activités non-incitées. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 35 Des agents de santé communautaire chantent une chanson sur le FBR et sur les changements qu’il a apportés à leur communauté Le FBR influence positivement le fonctionnement du système de santé “Je suis venue à la clinique pour Ce qui est particulièrement notable en matière de résultat, c’est l’absence d’effets mesurables du modèle de « financement additionnel » par rapport au modèle de « connaître le statut de mon bébé. statu quo ». Cela suggère que l’apport de ressources non-structurées aux districts est Si elle a le VIH, je demanderais moins efficace pour améliorer les résultats souhaités que le modèle de FBR, où le un traitement pour elle. Si elle financement est explicitement corrélé aux résultats et à la prestation de services ne l’a pas, je demanderais convenus à l’avance. A cet égard, les résultats sont similaires à ce qui a été remarqué dans le FBR pilote du Rwanda, où les ressources non-structurées supplémentaires comment le prévenir.” étaient également moins efficaces que le programme de FBR. MARY CHIBANGA, ZAMBIE DE L’EST Les résultats qualitatifs de l’évaluation du processus ont révélé que le FBR a produit des effets positifs à large portée, tels que : Des améliorations en termes de motivation des agents de santé et de réduction des absences Une perception améliorée de la qualité des services fournis, partiellement due à une meilleure utilisation des protocoles établis Une participation accrue des membres de la communauté dans la planification et dans la mise en œuvre de la santé Une autonomisation des équipes des centres de santé pour qu’ils puissent prendre leurs propres décisions financières et de gestion, y compris dans le cadre de l’allocation des ressources des centres de santé Une amélioration de la communication et du partage des connaissances au sein des centres de santé parmi les équipes des divers centres de santé et, entre le personnel des centres de santé et les BMD L’EP a également identifié certains défis, incluant une augmentation nette des salaires des fonctionnaires allant de 4 à 200 pour cent au cours de la dernière année, ce qui peut affecter la capacité des incitations de FBR à réaliser davantage de progrès à l’avenir. Collectivement, les leçons tirées de ces cinq pays sont importantes car, les programmes de FBR sont actuellement mis à plus grande échelle et sont de plus en plus adoptés dans le monde entier comme un modèle de transformation des systèmes de santé capable de fournir davantage de services de santé et de meilleure qualité pour les femmes et les enfants des collectivités desservies. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 37 Effectuer des Investissements plus Intelligents à travers le FBR “Nous travaillons en sachant Déplacer l’accent mis sur les intrants vers le que plus nous travaillons, plus nous recevons de primes. paiement pour des résultats s’est avéré être C’est pourquoi il y a une très efficace afin d’obtenir des services de différence. Cela [le FBP] a été à l’origine du bon service à la santé essentiels de grande qualité pour les clientèle que nous constatons femmes et les enfants aujourd’hui. Tout le monde est satisfait, du côté du personnel Le FBR est défini comme un paiement en espèces ou un transfert non-monétaire fait comme du côté des patients.” à un gouvernement national ou sous-national, à un gestionnaire, à un prestataire, à un payeur ou à un consommateur des services de santé après que des résultats DR. BENIGNE NKUNZIMANA prédéfinis ont été atteints et vérifiés. Le financement basé sur les résultats est Directeur du Centre de Santé de Kigarama un terme générique qui englobe plusieurs types d’interventions qui ciblent des au Burundi bénéficiaires (par exemple, les transferts monétaires conditionnels), des prestataires (par exemple, le financement basé sur la performance) et, des gouvernements de pays (par exemple, les paiements à la réalisation). 38 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Distribution d’incitations en nature dans le programme de FBR du Rwanda Le FBR est une Intervention sur les Systèmes de Santé Lier les Paiements aux Résultats Autonomie Contractualisation Vérification Différents types d’approches de FBR sont utilisés Des exemples de ces différents types d’approches de FBR peuvent être trouvés à travers tout le portefeuille financé par le HRITF/IDA. Certains pays, comme le Nigeria et l’Ethiopie, utilisent des indicateurs liés au décaissement (ILD) pour fournir un financement à un état ou au niveau national avec des fonds décaissés en fonction, par exemple, d’améliorations dans l’utilisation des services. La plupart des programmes de FBR financés par le HRITF/IDA se concentrent sur l’amélioration du côté de l’offre avant d’aborder le côté de la demande, en changeant la façon dont le système fonctionne. Ces programmes comportent habituellement des incitations aux niveaux des centres de santé et du district/de la province. Cependant, de plus en plus de pays incluent des composantes communautaires et/ou du côté de la demande. Certains pays, comme le Rwanda et le Cameroun, ont intégré des agents de santé communautaire (ASC) dans leurs programmes de FBR afin de renforcer le lien entre les centres de santé et les communautés qu’ils desservent. Dans ces cas, les ASC sont payés pour aiguiller les patients vers des centres de santé ou pour fournir des services, tels que la vaccination ou la promotion de la santé à travers des visites aux ménages. Les incitations peuvent également être versées à la communauté, comme cela est le cas en Gambie où le Comité de Développement du Village et le Groupe de Soutien du Village sont payés en fonction des indicateurs liés au pourcentage de ménages qui disposent de latrines et au pourcentage de femmes enceintes et de mères qui ont une connaissance adéquate de l’allaitement. D’autres pays, comme le Zimbabwe ou le Rwanda, ont intégré des incitations du côté de la demande à des programmes de FBR initialement axés sur le côté de l’offre en fournissant des incitations en nature – comme la distribution de parapluies aux femmes qui accouchent dans des centres de santé au Rwanda ou l’utilisation de bons d’échange pour les personnes démunies en zone urbaine dans le programme de FBR au Zimbabwe. L’approche de FBR (voir le diagramme sur la gauche) permet de se concentrer sur les résultats à travers: La corrélation des paiements avec les résultats (qu’ils soient du côté de l’offre ou de la demande) en fonction des priorités sanitaires spécifiques au contexte Un contrat ou un accord pour clarifier les responsabilités respectives des parties prenantes L’autonomie des personnes contractées pour qu’elles soient en mesure d’utiliser les fonds de FBR afin d’atteindre les résultats prédéfinis La vérification des résultats afin d’assurer qu’ils soient exacts Permettre l’utilisation des données à des fins de planification et de façon à ce que les personnes contractées puissent améliorer leurs résultats. Dans les projets de FBR financés par l’IDA et le HRITF, il existe souvent une certaine participation communautaire qui représente un mécanisme de redevabilité. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 41 Le FBR en Première Ligne dans la Prestation de Services Couverture estimée des accouchements Le FBR autonomise les agents de santé de première ligne ainsi que les décideurs dans le cadre du FBR illustr 3 pour qu’ils puissent définir les priorités qui répondent au mieux aux besoins locaux en matière de santé. Le FBR fournit aux centres de santé les ressources nécessaires pour mettre en œuvre des activités qui renforcent la prestation de services et, qui améliorent la motivation des agents de santé à travers des mesures incitatives. Cela a été confirmé par la recherche qualitative explicitée en Section 3. Les exemples du Zimbabwe et de la Zambie illustrent le fait que certains éléments des interventions de FBR sont d’une grande importance. Par exemple, la supervision d’appui (fournie par les responsables médicaux du district) a stimulé le moral des agents de santé et promu le renforcement des relations entre les prestataires de santé et le district ou les superviseurs de santé de la province. L’évaluation de processus a conclu que cette supervision d’appui devrait être poursuivie et renforcée, et que des commentaires écrits des agents de santé à la suite des visites de supervision devraient être instaurés afin de contribuer encore davantage à la performance des centres de santé. ‘ ‘ ‘ Les programmes de FBR recueillent et utilisent des données opérationnelles afin Afghanistan Cameroun Zambie de fournir des informations sur la couverture, la qualité et l’équité de la prestation Bénin Nigeria Zimbabwe de services, tirant profit des données disponibles en temps réel. Le FBR encourage, soutient et bénéficie de la collecte en temps réel de données, à la fois opérationnelles et qualitatives, qui peuvent être utilisées pour évaluer les résultats du programme et Ce graphique indique la couverture estimée améliorer sa mise en œuvre, en réalisant des corrections de trajectoire lorsque cela des accouchements institutionnels en est nécessaire. Cela donne aux gestionnaires des centres de santé et aux prestataires présence d’un personnel qualifié pour les programmes de FBR de six pays l’occasion et la capacité de suivre leurs résultats et de développer leurs propres différents. Les chiffres suggèrent une solutions afin d’améliorer la quantité et la qualité des services de santé maternelle, amélioration générale de la couverture. néonatale et infantile prestés (voir l’Illustration 3 à gauche et l’Illustration 4 sur la Certains programmes, cependant, sont plus page suivante). performants que d’autres. Au Zimbabwe, par exemple, le FBR a amélioré la couverture des accouchements institutionnels en moins de deux ans. 42 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé LE FBR Gagne du Terrain avec les Gouvernements et les Bailleurs Ce graphique montre la façon dont le score Qualité Générale des soins dans les centres de santé et dans les hôpitaux illustr 4 global de qualité (une mesure composite des compétences techniques et de la satisfaction des patients) de sept pays s’est amélioré avec le FBR. Ces augmentations dans le score global de qualité ont été particulièrement frappantes au Nigeria – après deux ans, il est passé de 29 à 73 pour cent. Burkina Fa. Bénin Cameroun Kenya Nigeria Zambie Zimbabwe Note: Chaque barre représente un trimestre de mise en œuvre. Pour les gouvernements qui cherchent le moyen d’utiliser des ressources limitées de manière plus efficace et satisfaire à l’obligation de fournir des services essentiels à leurs citoyens les plus vulnérables, les mécanismes de FBR peuvent servir à clairement indiquer les priorités de santé à tous les niveaux du système de santé. Cette approche peut également aider les Ministères de la Santé à concentrer leurs efforts sur la réalisation sur le terrain de résultats tangibles ainsi que sur un suivi rigoureux, tout en autonomisant ceux qui sont au plus près des communautés qu’ils servent, et cela afin d’établir des priorités en fonction des besoins locaux. Au-delà de la quantité et de la qualité, les programmes de FBR peuvent également promouvoir de diverses manières l’équité dans l’utilisation des services afin d’assurer que les femmes et les enfants disposent de l’accès dont ils ont besoin aux services de SRMNI. Un moyen est de payer des primes d’équité aux centres de santé en fonction d’une évaluation du contexte opérationnel – par exemple, si les centres de santé sont situés dans des zones isolées et rurales ou s’ils desservent une population particulièrement vulnérable. Un autre moyen consiste à payer des coûts unitaires plus élevés aux centres de santé qui desservent des zones difficiles d’accès ou qui desservent des patients pauvres. Les données opérationnelles suggèrent que ces mesures d’amélioration de l’équité ont généralement bénéficié aux plus vulnérables et aux plus mal desservis. Le FBR en Zambie, par exemple, a réalisé de grands progrès généraux à travers tout le pays. Cette progression a été observée à la fois dans les zones isolées et non-isolées, mais elle est particulièrement plus forte dans les zones isolées (Voir l’Illustration 5). Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 43 Améliorer l’équité entre les centres de santé isolés et les centres de santé non-isolés en Zambie Amélioration de l’équité entre les cen- Les partenaires de développement, de plus en plus soucieux de la valeur des finance- tres de santé isolés et les centres de ments de l’aide internationale, apprécient la vérification rigoureuse qui est au cœur santé non-isolés en Zambie illustr 5 des programmes de FBR. La vérification joue un rôle fondamental dans le FBR car elle garantit que les données opérationnelles – les résultats sur lesquels sont basés les paiements – sont exactes. La vérification permet d’identifier les déclarations erronées, y compris les sous-déclarations et les sur-déclarations. Le « traçage des patients » est un type de méthode de vérification. Dans le cadre de cette méthode, les vérifica- teurs contactent un échantillon de patients, que les prestataires ont identifié comme ayant reçu des services de santé, afin de confirmer qu’ils les ont effectivement reçus. Plusieurs pays saisissent cette occasion pour demander aux patients s’ils sont satisfaits des services prestés. Cette information est ensuite intégrée au score de qualité qui est également lié aux paiements de FBR fournis aux prestataires. En tant que tel, c’est un mécanisme qui assure que les patients sont entendus. Deux ans après la mise en œuvre de la vérification du FBR, les taux généraux d’erreur dans les rapports sur les indicateurs de quantité, ont été considérablement réduits CS Isolés CS non-isolés dans des pays comme l’Afghanistan, le Burundi et l’Argentine. Cette réduction semble résulter du fait que les prestataires font à présent plus attention à l’exactitude des reg- istres de données opérationnelles (utilisant souvent les données de leur SIGS national) puisqu’un incitatif lui est lié. Les données opérationnelles, confirmées par le processus de vérification, instruisent également la gestion du programme à différents niveaux et fournissent des informations essentielles sur le paiement d’incitations, sur la couver- ture globale ainsi que sur la qualité et l’équité de la prestation de services. La photo sur la droite a été prise à la suite d’une visite de terrain au nord de la RDC. Le panier a été apporté pour symboliser l’accord établi par les partenaires de développement afin d’aligner et d’harmoniser leurs interventions respectives à travers un panier virtuel de financement, permettant d’offrir un paquet étendu de services de santé primaire à une plus large population dans les Provinces de l’Equateur et de Bandundu. A travers le FBP, cet alignement contribuera à rendre les services de santé plus accessibles aux pauvres. De gauche à droite : Mark Troger, Chargé du portefeuille de la RDC au Fonds Mondial; Barbara Bentein, Représentante Pays à l’UNICEF; Hadia Samaha, Responsable Sénior des Opérations, Groupe de la Banque Mondiale. 44 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Une plate-forme pour une meilleure harmonisation dans le pays. Les programmes de FBR sont également une plate-forme pour une meilleure har- monisation de la mise en œuvre d’un paquet complet de services de SMI qui répond aux priorités de santé d’un pays. Au Rwanda, les bailleurs de fonds ont contribué à des services de FBR spécifiques sur la base de leurs intérêts stratégiques et de leurs priorités. Le Gouvernement du Rwanda dirige l’harmonisation et l’alignement des efforts liés au programme de FBR et, invite les bailleurs de fonds à fournir un appui à des services ou des indicateurs spécifiques. Lorsque le FBP a été mis à l’échelle nationale, le Gouvernement du Rwanda a acheté 16 services généraux de santé et, le Plan d’Urgence Présidentiel d’Aide contre le Sida (PEPFAR) a initialement acheté 15 services liés au VIH/SIDA (ceci s’est ensuite réduit à 10 afin de mieux équilibrer les diverses priorités du pays). Le Fonds Mondial de Lutte contre le SIDA, la Tuberculose et le Paludisme (FMSTP) a accepté d’acheter les indicateurs liés à la santé reproduc- tive, au VIH/SIDA et à la tuberculose. Huit autres partenaires de développement ont depuis acheté des indicateurs, dont six à travers PEPFAR. Ces efforts harmonisés ont réduit les coûts de transaction du gouvernement, amélioré l’efficacité du reporting et de la vérification pour les partenaires et, permis de soutenir un paquet de services plus large à travers le FBR. Dans certains pays, comme le Zimbabwe ou le Burundi, le FBR peut aider à harmo- niser l’appui fourni par divers bailleurs de fonds autour d’un paquet complet de ser- vices. Nous constatons également davantage de financement interne du FBR, comme au Zimbabwe et en République Démocratique du Congo où les gouvernements contribuent aux programmes de FBR. Selon une étude du Programme des Nations Unies pour le Développement sur la pro- gression du Burundi vers la réalisation des OMD, le pays qui a historiquement lutté avec des taux de mortalité maternelle et infantile élevés a maintenant une chance d’atteindre ses objectifs de santé, cela si des efforts supplémentaires sont effectués. Fait intéressant, cette petite nation est devenue un chef de file en ce qui concerne l’utilisation du FBR comme plate-forme pour l’harmonisation des financements pour les services de SMI. Le programme national de FBP au Burundi est un mécanisme du gouvernement permettant de mettre œuvre son paquet minimum de services gratuits. Le gouvernement contribue à près de 45 pour cent des paiements de FBP versés aux centres de santé à travers un système virtuel de mise en commun harmonisé. Certains bailleurs de fonds choisissent de développer un partenariat dans le cadre d’un programme de FBR à travers un système de « panier commun ». Au Bénin, par exemple, un panier commun est utilisé pour gérer les programmes de FBR, qui sont identiques dans tous les districts. Ce dispositif permet aux partenaires d’acheter des résultats de santé dans une zone géographique spécifique, où ils peuvent éventuelle- ment déjà disposer d’une présence. Le Ministère de la Santé gère ce système et, les partenaires – la Banque Mondiale, l’Alliance GAVI et le FMSTP – contribuent à parts égales aux coûts opérationnels en fonction du nombre de districts dans lesquels le panier commun fonctionne. Cette structure de cofinancement a permis la mise à l’échelle du FBP au niveau de tout le pays et, il est aujourd’hui opérationnel dans 85 pour cent des districts du Bénin. Le partenariat avec la Banque a réduit le risque fidu- ciaire associé à la mise en œuvre du FBP, ce qui a conféré un attrait intéressant pour les partenaires désireux d’appuyer sa mise à l’échelle. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 45 Avoir un Effet à travers le Monde Les programmes des pays sont au cœur du portefeuille de FBR de la Banque Mondiale, avec 80 pour cent des financements du HRITF alloués à la conception et à la mise en œuvre de programmes de FBR. Au 30 juin 2014, le HRITF finançait 38 projets approuvés ou projetés dans 32 pays. République Kirghize Arménie Tchad Nigeria Haïti Bénin Burkina Faso Sénégal Gambie Sierra Leone Libéria Ghana Cameroun Congo République Centrafricaine Année d’Approbation des CPG par le HRITF* FY12 (ou plus tôt) FY13 FY14 En Attente d’Approbation *Un cercle indique les pays avec plusieurs projets de FBR. L’année d’approbation est marquée par la couleur correspondante. Tajikistan Afghanistan Pakistan Inde Myanmar Yémen République Démocratique Populaire Lao Djibouti Ethiopie Kenya Rwanda Burundi République Démocratique Tanzanie du Congo Zambie Zimbabwe Lesotho Le Rôle en évolution du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé “Les données montrent que Cela a été une année de croissance et de le financement basé sur les résultats a un effet déterminant diversification pour le portefeuille du – sauvant des vies et étendant HRITF. A mesure que plus de subventions l’accès à des services essentiels de programmes pays (CPG) atteignent de santé de qualité pour les femmes et les enfants les plus des résultats, que davantage d’évaluations pauvres dans les pays en d’impact sont complétées et que plus de pays développement.” envisagent d’étendre leurs programmes pilotes Jim Yong Kim, Président Groupe de la Banque Mondiale à succès, le rôle du HRITF évolue. Afin de répondre à la demande croissante pour du financement, de l’assistance technique ainsi que pour des outils et des ressources sur le FBR, les efforts du HRITF se concentrent sur quatre domaines principaux: 1. Le renforcement des capacités et des connaissances des pays 2. Le soutien à la conception et à la mise en œuvre du FBR 3. L’appui à l’évaluation des programmes de FBR 4. La diffusion des connaissances et des données mondiales liées au FBR 48 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Un agent de santé parle à une maman du développement de sa fille en Zambie de l’est Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 49 Renforcer les Capacités et les Connaissances des Pays “Nous disposons à présent de Le HRITF appuie des activités de nouveaux réseaux – lorsque nous rentrons, nous pouvons sensibilisation au FBR et des activités aisément communiquer avec de renforcement des capacités et des nos amis et nos collègues à travers le monde.” connaissances en créant des occasions MARIAM ALLY, ASSISTANTE AU DIRECTEUR d’apprentissage, qui vont d’ateliers de POUR LA POLITIQUE ET LA PLANNIFICATION Ministère de la Santé et du Bien-être formation technique à l’apprentissage par Social, Tanzanie les pairs, ainsi qu’en générant des produits d’information et d’autres outils. Renforcer les capacités/ connaissances Di user les RESULTATS Piloter connaissances du FBR le FBR Evaluer 50 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé 155 participants de 29 pays se réunissent Atelier Annuel sur les Résultats et l’Evaluation d’Impact du FBR pour présenter leurs résultats de FBR, partager leurs expériences de mise en œuvre et d’évaluation d’impact et, En mars 2014, Buenos Aires en Argentine a réuni 155 participants de 29 pays – de apprendre de leurs pairs et des experts l’Afghanistan au Zimbabwe – pour qu’ils puissent échanger sur les résultats réalisés, issus de la communauté du FBR. les défis rencontrés et les leçons tirées dans le cadre de la mise en œuvre de leurs programmes de FBR et de leurs évaluations d’impact. L’atelier de 2014 a permis de répondre aux besoins d’un grand nombre d’équipes à des stades très différents de leurs programmes et de leurs évaluations. Cela a fourni l’occasion rare à plusieurs équipes plus avancées de partager les leçons tirées de leurs programmes, aidant ainsi les équipes moins avancées, encore engagées dans la conception de leurs programmes, à anticiper les problèmes susceptibles de survenir en bout de ligne. Pour la première fois, des questions de viabilité financière et de pérennité institutionnelle ont pu être concrètement abordées puisque la mise à l’échelle des programmes était devenue une réalité dans les pays plus avancés. L’introduction de Plan d’Actions – des stratégies sur six mois formulées pour surmonter les faiblesses et les goulets d’étranglement des programmes de FBR et des évaluations d’impact – a été particulièrement novatrice cette année. Atelier de Travail de L’Equipe du FBR Le fonds fiduciaire a également organisé un atelier afin de fournir un apprentissage au personnel de la Banque Mondiale ayant l’intention de développer, ou qui a déjà développé, des programmes de FBR pour la santé. L’atelier a fourni des connaissances fondamentales sur le FBR ainsi que des informations sur les outils disponibles pouvant appuyer à la fois la prise de décision, la conception et la mise en œuvre effectives des programmes. L’atelier a également été l’occasion pour les nouveaux praticiens du FBR, et pour ceux plus expérimentés, d’échanger sur leurs expériences ainsi que sur les leçons tirées du FBR au sein de la Banque. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 51 Un agent de santé vérifie ses fournitures à la Clinique Rurale de Chiparawe au Zimbabwe Rendre la Connaissance et l’Apprentissage du FBR Accessibles Utilité générale du cours illustr 6 Cours d’Apprentissage en Ligne sur le FBR Répartition des Réponses en Pourcentage Un cours d’apprentissage en ligne a été testé avec succès dans le cadre des efforts continus visant à rendre la connaissance et l’apprentissage du FBR plus accessibles aux praticiens à travers le monde. S’assurer de la pertinence du FBR dans un contexte spécifique est vital, et est au cœur du contenu du cours d’apprentissage en ligne. Le cours est basé sur du matériel développé sur plusieurs années afin d’organiser des séances d’apprentissage en face à face. Le matériel didactique de l’Atelier de Travail de l’Equipe de FBR a généré un riche dépositaire de produits d’information qui ont été traduits en des modules d’apprentissage en ligne afin d’atteindre une masse critique de praticiens de santé dans le monde. Le cours vise à donner aux participants les connaissances et les outils nécessaires afin de travailler sur le FBR dans les pays où le renforcement du système de santé ainsi que des stratégies de réduction de la pauvreté sont mis en œuvre. Le cours est conçu pour: MINIMALE MAXIMALE Les Praticiens de la Santé et des Finances/Les Professionnels au niveau national et au niveau des districts Les Organisations Non-Gouvernementales (ONG) impliquées dans le FBR Les Partenaires de Développement qui soutiennent les programmes de FBR Les Universitaires impliqués dans les systèmes de santé ou d’autres recherches pertinentes Les Décideurs Politiques 75 participants ont reçu un certificat d’accomplissement pour le cours pilote et 97% des personnes sondées ont évalué l’utilité du cours à 4 ou à 5 sur une échelle de 1 à 5 – 5 étant le score maximal d’utilité et, 1 étant le score minimal d’utilité (voir l’Illustration 6, à gauche). La Boîte à Outils du Financement Basé sur la Performance La Boîte à Outils du Financement Basé sur la Performance (FBP) a été lancée cette année avec succès, en réponse à l’expansion rapide de l’intervention du côté de l’offre dans les systèmes de santé, particulièrement en Afrique. La boîte à outils contient l’essentiel des connaissances émanant des expériences des pionniers du FBP qui ont conçu, mis en œuvre et évalué cette approche dans plusieurs pays et plusieurs contextes. Le livre et le portail en ligne qui l’accompagne visent à répondre aux questions les plus pressantes liées aux programmes de FBR du côté de l’offre – l’approche la plus commune dans le portefeuille du HRITF. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 53 Soutenir la Conception et la Mise en Œuvre du FBR L’assistance technique (AT) du HRITF pour la conception et la mise en œuvre du FBR au niveau des pays est d’autant plus critique que les approches de FBR sont de plus en plus utilisées pour opérationnaliser la stratégie de Santé, de Nutrition et de la Population du Groupe de la Banque Mondiale. Renforcer les capacités/ connaissances Di user les RESULTATS Piloter connaissances du FBR le FBR Evaluer 54 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Des discussions liées à la pertinence du Certaines des activités d’assistance technique et opérationnelle soutenues par le FBR et de ses approches possibles au HRITF, en collaboration avec les équipes des pays, sont présentées ci-dessous: cours d’un atelier soutenu par le HRITF ont contribué à instruire la conception du FBR actuellement pilotée dans trois états Au cours de la phase de conception: Visites aux pays afin de mener des activités au Nigeria de sensibilisation au FBR et examiner l’utilité du FBR dans le cadre du projet de santé financé par l’IDA; revues et commentaires sur les propositions de CPG; participation à des missions d’évaluation de projets, analysant et commentant les termes de référence des agences de mise en œuvre et des individus afin de soutenir les programmes de FBR. Au cours de la mise en œuvre: Suivi et évaluation des projets de FBR en cours aux moyens d’analyses de données opérationnelles et d’un soutien aux équipes des pays dans l’implémentation d’évaluations qualitatives. Travailler avec les équipes transversales de la Banque: Afin d’approfondir la compréhension du FBR et de ses implications pour les projets de la Banque, particulièrement en ce qui concerne le volet fiduciaire, les garanties et les aspects de la gestion des risques. Cette année, une revue de huit CPG a fourni l’occasion unique d’évaluer la fidélité de la conception de projets aux principes fondamentaux du FBR, d’apprendre des succès et des défis rencontrés dans la mise en œuvre au niveau des pays et, de fournir des suggestions pour améliorer les résultats des projets. Les programmes examinés variaient en taille et en portée – de petits projets pilotes aux programmes plus conséquents, jouissant d’une échelle nationale. Tous les programmes ont principalement ciblé l’utilisation des services de santé reproductive, maternelle et infantile et, quelques-uns ont également inclus des indicateurs liés à la nutrition, au VIH, au paludisme et à la tuberculose.and child health services, and some also included nutrition, HIV, malaria and TB indicators. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 55 L’assistance technique joue un rôle crucial dans le FBR et dans la mise en œuvre de son EI correspondante Tirer des leçons afin d’améliorer la mise en œuvre du FBR Les huit pays sélectionnés pour cette revue sont: l’Afghanistan, le Bénin, le Burundi, le Cameroun, le Nigeria, le Sierra Leone, la Zambie et le Zimbabwe. Leur expérience collective de mise en œuvre a été examinée afin de: Identifier les défis majeurs à la mise en œuvre ainsi que les facteurs principaux de réussite Mesurer l’efficacité de la mise en œuvre du FBR en examinant les progrès d’implémentation en fonction de plusieurs principes fondamentaux de FBR Développer des enseignements généraux et des recommandations connexes pour le portefeuille plus important. Plusieurs de ces projets ont déjà manifesté des résultats positifs sur les indicateurs de résultats, tels que l’amélioration des soins de santé prénatale, l’accouchement avec des prestataires de santé qualifiés, les soins de santé postnatale et, la vaccination des enfants, tous connus comme contribuant aux OMD visant à réduire la mortalité infantile et améliorer les résultats de santé maternelle. Bien que toutes les recommandations ne soient pas utiles à tous les projets, les résultats peuvent aider à renforcer de manière générale le programme global de FBR de la Banque Mondiale. Ces leçons ont été partagées au cours de l’atelier annuel sur les Résultats et sur l’EI du FBR en Argentine. Au-delà d’instruire la conception et la mise en œuvre des CPG financés par l’IDA/HRITF, les leçons tirées peuvent contribuer à l’ensemble des connaissances sur les meilleures pratiques en matière de FBR. Top Dix des Enseignements tels qu’Identifiés par les Participants de la Revue du Portefeuille 1. Les paiements de FBP doivent être effectués en temps et en heure 2. Les mesures de qualité doivent être dynamiques pour une amélioration constante 3. Continuer à apprendre et à s’adapter 4. Pour être pérennes, les programmes doivent être corrélés à la stratégie plus large de financement de la santé 5. Assurer la disponibilité et l’utilisation des données dans la gestion du FBR 6. Considérer les défis du côté de la demande et du côté de l’offre pour améliorer l l’utilisation des services de santé 7. Identifier les régions et les centres de santé aux performances médiocres et prendre des mesures 8. L’environnement politique peut considérablement influencer la pérennité du FBR 9. Surveiller la mise en œuvre du FBR afin de garantir que les hypothèses de la phase de conception demeurent valables 10. Pour les EI, aller au plus simple, des questions de recherches claires Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 57 Aider à L’évaluation des Programmes de FBR Le HRITF fournit un appui aux programmes des pays pour l’évaluation du FBR dans le cadre de son mandat visant à constituer un ensemble de données pour le FBR. De plus en plus de méthodes de recherche, à la fois quantitatives et qualitatives, sont utilisées Renforcer les capacités/ connaissances Di user les RESULTATS Piloter connaissances du FBR le FBR Evaluer 58 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Réalisation de l’enquête auprès des Un portefeuille d’évaluations d’impact adéquatement financé sous-tend le ménages pour les données de référence programme intégral d’apprentissage du HRITF, complété par des données de l’évaluation d’impact du Rwanda opérationnelles ainsi que par les connaissances émanant d’études de mise en œuvre. L’Illustration 7 indique la croissance du portefeuille, qui vise à saisir une diversité d’enseignements et d’idées liée au FBR à travers un riche ensemble d’évaluations et de méthodes analytiques. Le portefeuille est très large en termes géographiques et en termes de contenu (voir la carte à la page 62) et, il a évolué passant du seul examen des effets du FBR à l’inclusion de l’apprentissage à partir d’éléments spécifiques de la conception de programme. Un changement vers une plus grande intégration entre les méthodes quantitatives et les méthodes qualitatives, grâce à une conception usant des méthodes mixtes (comme celle prévue au Yémen pour 2015), renforce davantage ce travail. Certains pays, dont l’Afghanistan et le Cameroun, ont intégré avec succès la conception de l’évaluation d’impact avec l’apprentissage au cours de la mise en œuvre, et cela à partir de données administratives. CROISSANCE DU PORTEFEUILLE DE L’EI illustr 7 Financement du Données de Suivi Complétées HRITF Approuvé Référence Collectées Nombre d'Evaluations d'Impact FY FY FY Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 59 Utiliser des méthodes de recherche qualitatives et quantitatives pour apprendre du FBR Beaucoup de programmes de FBR sont des interventions complexes sur le système de santé 3 et, l’expérience du terrain suggère que des facteurs multiples ainsi que leurs interactions affectent la mise en œuvre. Les programmes de FBR provoquent des changements de comportement qui ont besoin d’être compris afin de présenter une séquence logique entre l’intervention et le résultat. L’information sur les étapes intermédiaires de causalité est donc essentielle afin d’attribuer à l’intervention les résultats observés dans le cadre d’une évaluation d’impact.4 Comprendre ces étapes de causalité n’est pas un simple exercice académique – cela est d’une importance cruciale pour les agents de mise en œuvre et pour les décideurs politiques. Si une intervention de FBR montre des signes de réussite à travers une variété d’indicateurs quantitatifs, il est important de comprendre en détail la façon dont l’intervention a été exécutée et le contexte (c.-à-d. l’économie politique, la communauté et, le système de santé) dans lequel elle a été implémentée. De tels détails sont particulièrement utiles pour les praticiens ou les décideurs politiques qui envisagent d’étendre ou de répliquer l’intervention. Les questions sur le ”pourquoi» et le «comment“ remonteront généralement à la surface si l’intervention a eu des résultats mitigés, nuls ou négatifs – si elle s’écarte de ce qui était escompté. Les responsables politiques, qui décident d’étendre ou de ne pas étendre ou de répliquer un programme, seront susceptibles de se demander si l’intervention de FBR a eu des conséquences ou des effets (positifs ou négatifs) qui n’étaient pas planifiés dès le début. Les EI du HRITF incluent de plus en plus de méthodes de recherche qualitative visant à en apprendre davantage sur le fonctionnement des mécanismes de FBR ainsi que sur 3 Les interventions complexes peuvent être définies les composantes intermédiaires (versus les étapes) dans le lien de causalité. Lorsque comme des interventions qui supposent l’interaction de plusieurs composantes, qui requièrent plusieurs combinée — ou ”mixte“ — avec la conception et l’évaluation de l’intervention, comportements de la part des bénéficiaires, qui la recherche qualitative peut être catégorisée de manière générale comme une touchent plusieurs groupes ou niveaux, et qui recherche formative, une évaluation des processus et une évaluation des résultats.5 impliquent de multiples résultats d’intérêt, ainsi qu’une flexibilité dans la conception et la mise en œuvre (Craig et al, 2008). Une approche de ”méthodes mixtes“, dans laquelle la recherche qualitative formative 4 Ssengooba F, McPake B, Palmer N. 2012. Why a été conduite en parallèle à des enquêtes auprès des ménages, a été utilisée en performance-based contracting failed in Uganda -- Gambie afin de mieux identifier les obstacles à l’utilisation des services.6 Des groupes An “open-box” evaluation of a complex health system intervention. Social Science & Medicine 75 (2012) de discussions ciblées ont été menés avec les femmes enceintes, les mères d’enfants 5 Chandler, C.I.R., Reynolds, J., Palmer, J.J., & de moins de cinq ans, les agents communautaires et les organisations à base Hutchinson, E. (2013) ACT Consortium Guidance: communautaire; des entretiens approfondis ont été réalisés avec des adolescents et Qualitative Methods for International Health des adolescentes, des prestataires de santé et des superviseurs régionaux. Intervention Research. 6 A Rapid Assessment of the Gambia PHC and Community Health & Nutrition Structures: A Mixed- methods approach 2014; A Rapid Assessment of Household Health Expenditures and Health Seeking Behaviors 2014 60 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Où Nous Apprenons Un large portefeuille géographique d’évaluations d’impact, qui a évolué passant du seul examen des effets du FBR à l’inclusion de l’apprentissage à partir d’éléments spécifiques de la conception de programme, est au cœur du programme rigoureux d’apprentissage de l’HRITF. Indique les Pays du Portefeuille d’Evaluations d’Impact Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 61 Identifier les obstacles et les défis au recours à la santé afin d’instruire la conception du FBR Cette recherche a révélé que les individus et les ménages sont confrontés à une série d’obstacles lorsqu’ils recourent aux soins de santé, incluant des obstacles culturels, des obstacles liés au coût et à des désagréments ainsi qu’à une compréhension inadéquate des risques et des avantages qu’impliquent le recours aux soins ou l’adoption d’un comportement particulier. Par exemple, une femme, interrogée sur la fréquence et le moment opportun pour recourir à des soins prénataux, a répondu: “Les visites prénatales doivent être effectuées neuf fois avant l’accouchement. Elle doit commencer à son troisième mois de grossesse.” L’OMS recommande un minimum de quatre visites prénatales, ”…espacées à intervalles réguliers tout au long de la grossesse, en commençant le plus tôt possible au cours du premier trimestre.“ Les recommandations de l’étude ont instruit la conception du nouveau projet, qui comprend des mécanismes de FBR au niveau des centres de santé et au niveau communautaire. Ces mécanismes de FBR visent à remédier à la fois à la prestation de services ainsi qu’à la demande pour les services et à l’adoption de comportements sains. Au cours de l’Atelier Annuel sur les Résultats et l’EI de Buenos Aires, les équipes des pays ont identifié et discuté des défis communs liés à la mise en œuvre et à la conduite d’évaluations d’impact de qualité. Elles ont également partagé leurs expériences sur des questions liées à la mesure des résultats de santé prioritaires, y compris l’utilisation et la qualité. Le HRITF a également organisé plusieurs ateliers pour aider les équipes des programmes à saisir l’occasion d’apprentissage offerte par les données de référence. Les équipes en deuxième phase, provenant de pays plus avancés dans leurs parcours de FBR, ont été appuyées dans le développement de plans solides d’EI. En outre, des ateliers ciblés ont été organisés pour les équipes d’EI des pays, comme le Burkina Faso, le Rwanda et le Nigeria. Ces ateliers ont rassemblé l’équipe de la Banque, les chercheurs principaux qui dirigent ces évaluations d’impact, les parties prenantes locales du gouvernement, les équipes d’enquêteurs et les spécialistes d’EI afin de travailler ensemble et convenir d’un plan pour l’analyse. Le HRITF a fourni une assistance technique pour la conception analytique, la méthodologie et la rédaction de rapports au cours de chaque atelier. Tous les pays participants ont complété leur collecte de données de référence. Et le Rwanda a terminé sa collecte de données de fin d’étude. La base de données croît et devient de plus en plus solide avec chaque nouveau programme qui est conçu, réalisé et évalué. Les nouvelles données de l’Afrique et de l’Amérique Latine sont présentées en Section 3 en page 10. 62 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Une femme enceinte se rend à son centre de santé local pour l’un de ses nombreux rendez-vous de soins prénataux qui l’aideront, elle et son bébé, à jouir d’un accouchement plus sûr Diffuser les Connaissances et les Données sur le FBR Le HRITF poursuit ses efforts afin de renforcer sa présence en ligne ainsi que sa capacité à atteindre et à engager efficacement le public à l’échelle mondiale. Renforcer les capacités/ connaissances Di user les RESULTATS Piloter connaissances du FBR le FBR Evaluer 64 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Le site internet reconçu du FBR Adopter l’Internet et les Réseaux Sociaux pour la Santé est la plateforme principale pour l’apprentissage et le partage des connaissances sur le Cette année, le site internet – plate-forme principale pour l’apprentissage et le partage Financement Basé sur les Résultats des connaissances – a été repensé afin de répondre aux attentes du public à l’ère d’Internet. En plus d’être plus interactif et attrayant, il disposera d’un contenu plus simple et plus accessible ainsi que de produits et d’outils de connaissance en français permettant de répondre aux besoins des pays francophones. Les médias sociaux jouent un rôle de plus en plus important, aidant le HRITF à relever les défis liés au partage de connaissances et, fournissant une abondance d’options sur où, quand et comment le public consomme l’information. L’Amérique du Nord et l’Europe de l’Ouest figurent encore en tête du trafic sur le site, alors que l’Asie du Sud et l’Afrique dominent sur Facebook. Point de relais important, la page Facebook du FBR de la Santé compte désormais près de 40’000 fans. Le HRITF a également fait ses débuts sur Twitter, avec son portail @RBFhealth, facilitant les échanges avec des personnes d’influence dans les domaines de la santé et du développement, avec des groupes de réflexion, des responsables politiques et des bailleurs de fonds dans le monde entier. Le HRITF a également organisé et participé à une variété d’événements sur le FBR – comme l’Atelier Annuel sur les Résultats et l’EI, les Séries de Séminaires et, les conférences et les réunions de hauts niveaux – qui ont permis le partage des dernières données et des leçons tirées du FBR. La technologie a amélioré la portée et l’impact de certains de ces événements : WebEx a permis une diffusion en direct ainsi qu’une participation virtuelle de partout dans le monde ; le nouveau compte Slideshare a facilité l’accès aux présentations et à d’autres contenus sur le FBR. Ce contenu a permis d’accroître le trafic sur tous les canaux de FBR en ligne, y compris le site internet, Facebook et Twitter. En tirant parti des divers canaux en ligne et hors ligne, le HRITF est bien positionné pour s’acquitter de son mandat visant à recueillir et à partager le savoir lié au FBR avec le public à travers le monde. Rapport d’Avancement du Financement basé sur les Résultats / 65 A Propos du Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en Matière de Résultats de Santé “Cette approche de prestation Depuis 2007, le HRITF a soutenu des de l’aide vise à assurer que chaque centime que approches de FBR afin d’aider les pays nous dépensons pour des aux ressources limitées à accélérer leur programmes de santé salvateurs produise de réels progression vers les OMD, particulièrement résultats. C’est bien pour ceux qui se concentrent sur la santé maternelle les bailleurs de fonds, bien et infantile et sur la nutrition7 pour les contribuables et, de manière plus importante, c’est bien pour les millions de Contexte personnes à travers le monde Le HRITF est soutenu par les gouvernements de la Norvège et du Royaume-Uni avec qui ont désespérément besoin un engagement total qui équivaut à 537 millions d’US$ jusqu’en 2022 et, qui est d’accéder à la santé.” géré par la Banque Mondiale en tant que fonds fiduciaire multi-bailleurs. Le HRITF présente l’avantage unique de disposer d’un co-financement de l’IDA. LYNNE FEATHERSTONE Ministère du Développement International du Royaume Uni 7 Les OMD particulièrement d’intérêts sont le 1C (nutrition), le 4 (mortalité infantile), et le 5 (santé maternelle). 8 Les engagements des bailleurs de fonds sont convertis en équivalences de dollars U.S. tous les six mois, en prenant en compte les décaissements et les contributions en espèce reçues. Depuis le 1er juillet 2014, les contributions sont de 348 millions d’US$ pour le Gouvernement de la Norvège et de 188 millions d’US$ pour le Gouvernement du Royaume Uni. 66 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Un agent de santé de la Clinique Urbaine de Lundazi en Zambie passe en revue des plans de vaccination avec la mère d’un enfant. L’établissement de santé organise ces consultations de manière régulière dans une structure financé par le FBR Mise à Jour Financière À ce jour, le HRITF s’est engagé à raison de 213 millions d’US$, ou 78% des contributions totales, pour 38 programmes de FBR dans 32 pays qui sont liés à 2.4 milliards d’US$ de financement de l’IDA. Entre la création du fonds et la fin juin 2014, 152,6 millions d’US$ ont été déboursés pour des activités éligibles dans les cadres des trois filières de financement. Puisque le portefeuille évolue, les décaissements au cours des deux dernières années se sont nettement accélérés et, ils devraient encore augmenter puisque davantage de CPG avancent dans leurs mises en œuvre. Décaissements actuels et projections des décaissements futurs illustr 8 Décaissements en millions de dollars HRITF IDA FY FY FY FY FY FY FY FY FY FY FY FY Note: L’année Fiscale (FY) s’étend du 1er juillet au 30 juin. Les projections pour FY15-FY20 sont basées sur les engagements totaux et les dates de clôture escomptées des projets. 68 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Filières de Financement Le HRITF dispose de trois filières de financement afin de soutenir les pays à travers les diverses étapes de leur parcours de FBR – de l’examen du concept de déplacement de l’accent mis sur les intrants vers les résultats, à la conception, à la mise en œuvre et à l’évaluation d’une approche de FBR appropriée à leurs contextes. 1 2 3 Les Subventions pour Les Subventions pour Les Subventions la Connaissance et les Programmes des pour les Evaluations l’Apprentissage Pays (CPG) d’Impact Les subventions pour la Connaissance Les CPG sont au cœur des programmes Les subventions pour les évaluations et l’Apprentissage (C&A) soutiennent le de FBR de la Banque, avec 80 pour cent d’impact soutiennent l’apprentissage, dialogue et l’apprentissage technique du financement alloués à la conception en s’appuyant sur les expériences de liés à la conception et la mise en œuvre et à la mise en œuvre du portefeuille réussite ou d’échec du FBR à travers le du FBR dans les pays éligibles à l’IDA. des CPG. Les pays à faible revenu et à monde et, contribuent à l’élaboration Les bénéficiaires peuvent utiliser les revenu moyen inférieur qui disposent de politiques fondées sur des données subventions afin d’explorer et analyser d’un nouveau projet, ou d’un projet locales et mondiales. Cette filière, la pertinence du FBR dans le contexte existant financé par l’IDA comprenant pour laquelle les pays à revenu moyen de leurs pays et identifier les défis une composante de FBR dans le secteur sont également éligibles, inclue le spécifiques de leurs systèmes de santé. de la santé peuvent soumettre une financement d’évaluations d’impact Les subventions C&A aident également demande jusqu’à 20 millions d’US$. autonomes de programmes non- à renforcer les capacités de FBR des Le financement est généralement financés par le HRITF et, cela afin de pays intéressés à concevoir, implémenter attribué aux gouvernements, à travers contribuer aux connaissances mondiales et évaluer des programmes de FBR. un financement dollar pour dollar sur le FBR. proportionnel aux subventions ou aux crédits de l’IDA. Les subventions sont préparées et supervisées dans le cadre opérationnel de la Banque Mondiale, assurant un contrôle de gestion au niveau régional et au niveau national ainsi qu’un soutien à une conception, une mise en œuvre et une évaluation rigoureuses des CPG. Mise à Jour Financière (suite) Bien que 76% du financement des CPG profitent aux pays en Afrique, le portefeuille global des subventions approuvées et projetées est néanmoins diversifié et inclut des pays éligibles à l’IDA de toutes les régions de la Banque (voir l’Illustration 9). Répartition des programmes pays par région illustr 9 4% Europe et Asie Centrale 5% Amérique Latine et Caraïbes 4% Moyen-Orient et Afrique du Nord 8% Asie du Sud 3% Asie de l’Est et Pacifique 76% Afrique 70 / Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Conception: kngraphicdesign.com Photographie: Toutes les photographies sont la propriété exclusive du Groupe de la Banque Mondiale. Tous droits réservés. Fonds Fiduciaire pour l’Innovation en matière de Résultats de Santé Contactez-Nous www.rbfhealth.org rbfhealth@worldbank.org Twitter: @rbfhealth facebook.com/rbfhealth The original had problem with text extraction. pdftotext Unable to extract text.