E S Atlas de variaciones T U geográficas en salud D de Colombia I O S INFORME DE INVESTIGACIÓN S E C T O R I A L E 1 S Estudios Sectoriales ALEJANDRO GAVIRIA URIBE Ministro de Salud y Protección Social LUIS FERNANDO CORREA Viceministro de Salud Pública y Prestación de Servicios (E) CARMEN EUGENIA DÁVILA GUERRERO Viceministra de Protección Social GERARDO BURGOS BERNAL Secretario General MARIO FERNANDO CRUZ VARGAS Jefe Oficina Asesora de Planeación y Estudios Sectoriales 2 Estudios Sectoriales Atlas de variaciones geográficas en salud de Colombia Informe de investigación © Ministerio de Salud y Protección Social Autores del estudio Eduardo Andrés Alfonso Axel Darío Arcila María Luisa Latorre Dirección y Coordinación Mery Concepción Bolívar Vargas Asesora del Despacho- Ministro de Salud y Protección Social Roberto Iunes Manuela Villar Janet Bonilla Torres John Perdomo Perdomo Munévar Juan Pablo Toro Ronald Eduardo Gómez Práctica Global de Salud, Nutrición y Población Grupo Banco Mundial Agradecimientos Yoon Kim, M.D., Ph.D. Agnus M. Kim, M.D. Department of Health Policy and Management Seoul National University College of Medicine Minah Kang, Ph.D. Jung-Myung Cho, M.P.H. Heeun Kim, M.A. Department of Public Administration Ewha Womans University Colaboradores técnicos Ministerio de Salud y Protección Social Patricia Rozo Lesmes Oficina Asesora de Planeación 3 Estudios Sectoriales Inés María Galindo Henríquez Giovanny Esteban Hurtado Cárdenas Dirección de Beneficios, Costos y Tarifas Ricardo Luque Nuñez Liliana Andrade Forero German Augusto Gallego Vega Dirección de Promoción y Prevención Catherine Helena Ramírez Gutiérrez Dirección de Prestación de Servicios y Atención Primaria en Salud Luz Emilse Rincón Medrano Oficina TICS Este estudio fue financiado con recursos del Korea World Bank Group Partnership Facility a través de la Iniciativa de Aprendizaje Colaborativo en Derecho a la Salud y Cobertura Universal, SaluDerecho, liderada por la Práctica de Salud Global del Grupo Banco Mundial. OFICINA ASESORA DE PLANEACION Y ESTUDIOS SECTORIALES GRUPO DE ESTUDIOS SECTORIALES Y EVALUACIÓN PÚBLICA GRUPO DE COMUNICACIONES 4 Estudios Sectoriales Contenido Presentación ............................................................................................................. 19 Resumen .................................................................................................................... 21 Abstract ...................................................................................................................... 23 Introducción ............................................................................................................. 25 CAPÍTULO 1. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA- TAC ................... 28 Consideraciones generales sobre la Tomografía Axial Computarizada – TAC ................................................................. 28 Descripción de las variaciones geográficas ........................................................... 31 Variación geográfica en el servicio TAC según región del cuerpo ................................................................................................ 37 Cabeza ......................................................................................................................................................... 40 Cuello ........................................................................................................................................................... 42 Columna ...................................................................................................................................................... 44 Tórax ............................................................................................................................................................ 46 En abdomen y pelvis ............................................................................................................................. 48 Extremidades ........................................................................................................................................... 50 Segunda etapa. Correlaciones de las variaciones geográficas con posibles determinantes o consecuencias ....................................................... 52 Relación entre el uso y la capacidad instalada .......................................................................... 52 Relación entre el uso y el porcentaje de la oferta de TAC de carácter público ........... 55 Porcentaje de atenciones realizadas en el mismo municipio de residencia ................ 58 Relevancia de la EPS en el departamento .................................................................................... 60 Régimen de afiliación ........................................................................................................................... 62 Relevancia del departamento para la EPS ................................................................................... 62 Conclusiones y recomendaciones ..................................................................... 64 Conclusiones...................................................................................................................... 64 Recomendaciones............................................................................................................ 65 CAPÍTULO 2. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / INTERMEDIOS Y QUEMADOS .................................................. 67 Consideraciones generales sobre UCI ...................................................................... 67 Descripción de las variaciones geográficas ........................................................... 69 VARIACION GEOGRÁFICA EN LAS TASA DE UCI SEGÚN TIPO .......................... 72 UCI Adultos ............................................................................................................................................... 73 UCI Neonatal ............................................................................................................................................. 76 UCI Pediátrica .......................................................................................................................................... 79 UCI Quemados ......................................................................................................................................... 83 5 Estudios Sectoriales Segunda etapa. Correlaciones de las variaciones geográficas con posibles determinantes o consecuencias ................................................................................. 86 Número de camas de UCI per cápita .............................................................................................. 86 Porcentaje de IPS públicas ................................................................................................................. 88 Porcentaje de atenciones realizadas en el mismo municipio de residencia ................ 88 Relevancia de la EPS en el departamento.................................................................................... 90 Relevancia del departamento para la EPS ................................................................................... 91 Régimen de afiliación ........................................................................................................................... 92 Conclusiones y recomendaciones ..................................................................... 94 Conclusiones...................................................................................................................... 94 Recomendaciones............................................................................................................ 95 CAPÍTULO 3. CESÁREAS ........................................................................................ 96 Variaciones geográficas en la tasa de cesáreas ........................................................ 96 Variaciones geográficas tasa de cesáreas año 2014 ........................................... 96 Comportamiento en el tiempo ....................................................................................................... 101 Segunda etapa. Variables asociadas a la tasa de cesáreas y su variación geográfica ........................................................................................... 109 Zona de nacimiento ............................................................................................................................ 109 Parto institucional............................................................................................................................... 110 Número de hijos ................................................................................................................................... 110 Peso al nacer .......................................................................................................................................... 113 Edad gestacional .................................................................................................................................. 117 Primigestantes de 35 o más años ................................................................................................. 119 Acceso a control prenatal ................................................................................................................ 123 Estado civil de la madre ................................................................................................................... 125 Análisis de determinantes de cesáreas y su variación geográfica .............. 128 Efectos aleatorios por departamento de ocurrencia del parto ....................................... 128 Departamento de residencia o de ocurrencia ........................................................................ 130 Otros niveles .......................................................................................................................................... 131 Indicaciones clínicas .......................................................................................................................... 132 Variables individuales ....................................................................................................................... 133 Otras variables ...................................................................................................................................... 167 Asociaciones y las variaciones geográficas a nivel de departamento .......................... 178 Conclusiones y recomendaciones .................................................................. 183 Conclusiones................................................................................................................... 183 Recomendaciones......................................................................................................... 184 CAPÍTULO 4. VIH .................................................................................................. 187 Introducción ................................................................................................................... 187 Procedimientos realizados a la población con VIH/SIDA durante los años 2013 y 2014 .................................................................................. 187 6 Estudios Sectoriales Relación entre el municipio de residencia y el municipio en donde reciben las atenciones en salud las personas con VIH/SIDA ....... 197 Propuesta de hipótesis segunda etapa ...................................................................................... 197 Ejercicio: Lugar de prestación del servicio .............................................................................. 197 Propuesta de indicador de desenlace para el seguimiento a la infección por VIH/SIDA: Tendencia de la mortalidad ............................ 232 Conclusiones y recomendaciones .................................................................. 234 Referencias Bibliográficas ................................................................................ 236 ANEXO 1 .................................................................................................................. 243 METODOLOGIA .............................................................................................................. 243 La metodología de análisis de las variaciones geográficas en la práctica médica................................................................................................... 243 Dimensión Temporal ......................................................................................................................... 244 Dimensión Espacial ............................................................................................................................ 244 La determinación de las zonas geográfica a revisar ............................................................ 244 La asignación de los procedimientos a estas zonas ............................................................. 244 Metodología: Estandarización ................................................................................. 245 Métodos y medidas de comparación ..................................................................... 247 Identificación de los determinantes de las variaciones geográficas ......... 249 Modelo de validación TAC ......................................................................................... 251 Modelo de validación UCI .......................................................................................... 252 Modelo de evaluación de las hipótesis ....................................................................................... 252 Construcción marco conceptual de hipótesis sobre cesáreas y sus variaciones geográficas: punto de partida para la construcción de un modelo estadístico de determinantes....................................................... 253 Indicaciones de cesárea resultado de la revisión de literatura ...................................... 254 Indicaciones de cesárea resultado del taller con expertos ............................................... 258 Metodología del taller con expertos ........................................................................................... 258 Propuesta de preguntas ................................................................................................................... 259 Resultados del taller de expertos: ................................................................................................ 259 Principales razones de aumento en las tasas de Cesáreas en Colombia ..................... 260 Principales razones de las variaciones geográficas: ............................................................ 260 Hipótesis.................................................................................................................................................. 263 Hipótesis Segunda Etapa construidas a partir de la revisión de la literatura: ......... 263 Hipótesis Segunda Etapa construidas en el taller de expertos ....................................... 266 Modelo para analizar los determinantes de cesáreas y su variación geográfica............................................................................................... 270 Tipo de modelo ..................................................................................................................................... 270 Forma general del modelo .............................................................................................................. 273 Selección de variables y ajuste del modelo .............................................................................. 275 Aproximación para el análisis de integralidad en la atención de VIH y adherencia a Guías de Práctica Clínica ............................... 276 Procedimientos .................................................................................................................................... 276 7 Estudios Sectoriales ANEXO 2 .................................................................................................................. 281 FUENTES DE INFORMACIÓN ...................................................................................... 281 GENERALIDADES TAC Y UCI ...................................................................................... 281 Universo (población expuesta): .................................................................................................... 283 FUENTES TAC ................................................................................................................. 289 Procedimientos .................................................................................................................................... 289 Variaciones geográficas en afiliados a las EPS del Régimen contributivo y subsidiado seleccionadas: ................................................................................. 291 FUENTES UCI................................................................................................................... 291 Variaciones geográficas en afiliados a las EPS del régimen contributivo y subsidiado seleccionadas: ....................................................................................................................................... 292 FUENTES CESÁREAS ..................................................................................................... 292 Información de Cesáreas en el Estudio de Suficiencia 2013 .......................................... 292 Información estadísticas vitales 2013 ....................................................................................... 293 Cotejo de bases de datos .................................................................................................................. 295 FUENTE VIH .................................................................................................................... 300 Universo .................................................................................................................................................. 300 Fuente ....................................................................................................................................................... 300 8 Estudios Sectoriales Índice de tablas CAPÍTULO 1. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA- TAC Tabla 1.1. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia año 2013 .......................................... 31 Tabla 1.2. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia año 2014 ......................................... 33 Tabla 1.3. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia años 2013 y 2014 agregados ............................................................................................. 35 Tabla 1.4. Tasa de TAC por 1.000 afiliados a las EPS seleccionadas. Colombia, por Departamento de Residencia, años 2013 y 2014 ............................................ 36 Tabla 1.5. Total de TAC por región del cuerpo. Años 2013 y 2014 .................................................. 38 Tabla 1.6. Resumen de medidas de variación geográfica del TAC en las EPS seleccionadas. Años 2013 y 2014 ................................................................................... 38 Tabla 1.7. Resumen medidas de variación geográfica del TAC en las EPS seleccionadas........................................................................................................................... 42 Tabla 1.8. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cuello en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 44 Tabla 1.9. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en columna en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 46 Tabla 1.10. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en tórax en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 48 Tabla 1.11. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en abdomen y pelvis en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 50 Tabla 1.12. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en extremidades en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 52 Tabla 1.13. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y las sedes per cápita por departamento ................................................................................................................. 55 Tabla 1.14. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de sedes públicas en el Departamento ....................................................................... 56 Tabla 1.15. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por Departamento ............................ 59 Tabla 1.16. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. .............................................................. 61 Tabla 1.17. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. .............................................................. 62 Tabla 1.18. Test relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. .............................................................. 63 CAPÍTULO 2. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / INTERMEDIOS Y QUEMADOS Tabla 2.1. Internaciones en UCI, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 71 Tabla 2.2. Total de internaciones en UCI de afiliados a las EPS seleccionadas, entre los años 2013 y 2014, por clase de UCI. ................................................................................ 72 Tabla 2.3. Resumen de la medida de variación por tipo de UCI en las EPS seleccionadas........................................................................................................................... 72 Tabla 2.4. Diagnósticos hallados en la internación en UCI adultos en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014 .............................................................. 74 Tabla 2.5. Internaciones en UCI adultos, estadísticas de variación años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 76 Tabla 2.6. Diagnósticos hallados en la internación en UCI neonatal en afiliados a las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014 ........................................ 77 9 Estudios Sectoriales Tabla 2.7. Internaciones en UCI neonatal, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información. ...................... 79 Tabla 2.8. Diagnósticos hallados en la internación en UCI Pediátrica en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014. .................................................................................................................. 80 Tabla 2.9. Internaciones en UCI pediátrica, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ....................... 82 Tabla 2.10. Diagnósticos hallados en la internación en UCI quemados en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014..................................................................................... 83 Tabla 2.11. Internaciones en UCI quemados, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ....................... 85 Tabla 2.12. Test relación entre las tasas de internación en UCI y las camas per cápita por departamento ................................................................................................................. 88 Tabla 2.13. Test relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de sedes públicas en el departamento ............................................................................................... 88 Tabla 2.14. Test relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por Departamento ............................ 89 Tabla 2.15. Test relación entre las tasas de internación en UCI y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento ................................... 90 Tabla 2.16. Test relación entre las tasas de internación en UCI y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento ................................... 92 Tabla 2.17. Test relación las tasa de internación en UCI y el régimen de afiliación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. ............................................................. 93 CAPÍTULO 3. CESÁREAS Tabla 3.1. Tasas brutas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre, ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 ................................ 97 Tabla 3.2. Tasas brutas y estandarizadas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre,ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 ..................................................... 99 Tabla 3.3. Tasas brutas y estandarizadas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre, ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 ................................................. 100 Tabla 3.8. Distribución del tipo de prestadores que atienden partos con nacido vivo y su naturaleza jurídica ........................................................................................ 170 Tabla 3.9. Distribución del tipo de prestadores que atienden partos con nacido vivo y su naturaleza jurídica, en casos de parto por cesárea y otro tipo de parto ................ 171 CAPÍTULO 4. VIH Tabla 4.1. Número de registros de VIH/SIDA en los diferentes grupos de población. Colombia 2013 y 2014 ............................................................................... 188 Tabla 4.2. Número total de personas con VIH/SIDA por procedimiento de la GPC. Colombia 2013 y 2014 ........................................................................................................................... 188 Tabla 4.3. Número de personas con VIH/SIDA en población de mayores de 13 años, por procedimiento de la GPC por sexo. Colombia 2013 y 2014. ........................................ 189 Tabla 4.4. Número de personas con VIH/SIDA en población de menores de 13 años, por procedimiento de la GPC, por sexo. Colombia 2013 y 2014 ......................................... 190 Tabla 4.5. Número de personas con VIH/SIDA en población de gestantes, por procedimiento de la GPC. Colombia 2013 y 2014. ............................................................ 191 Tabla 4.6. Número de personas con VIH/SIDA por Departamento de Residencia. Colombia 2013 y 2014 ........................................................................................................................... 192 10 Estudios Sectoriales Índice de gráficas CAPÍTULO 1. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA- TAC Gráfica 1.1. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, año 2013, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................................................................................ 32 Gráfica 1.2. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, año 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 34 Gráfica 1.3. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014 agregados, en las EPS seleccionadas que reportaron información ....................................... 37 Gráfica 1.4. Dotplot tasas estandarizadas de TAC en las EPS seleccionadas según departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................................... 39 Gráfica 1.5. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cabeza en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 41 Gráfica 1.6. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cuello en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................... 43 Gráfica 1.7. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en columna en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 45 Gráfica 1.8. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en tórax en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014............................. 47 Gráfica 1.9. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en abdomen y pelvis en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................................................................................... 49 Gráfica 1.10. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en extremidades en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................... 51 Gráfica 1.11. Estimativos de sedes que ofrecen el servicio de TAC. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................... 53 Gráfica 1.12. Relación entre la oferta de servicios de TAC y sus usos. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................... 54 Gráfica 1.13. Impacto de sedes que ofrecen el servicio de TAC. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................... 56 Gráfica 1.14. Impacto de porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por departamento. Años 2013-2014 ................................ 60 Gráfica 1.15. Impacto de la participación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. Años 2013-2014 .................................................................... 61 Gráfica 1.16. Impacto de la participación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. Años 2013-2014 .................................................................... 63 CAPÍTULO 2. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / INTERMEDIOS Y QUEMADOS Gráfica 2.1. Internaciones en UCI, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 70 Gráfica 2.2. Dotplot tasas estandarizadas de UCI en las EPS seleccionadas según departamentos. Años 2013-2014 ............................................................. 73 Gráfica 2.3. Internaciones en UCI adultos, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 75 11 Estudios Sectoriales Gráfica 2.4. Internaciones en UCI neonatal, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 78 Gráfica 2.5. Internaciones en UCI pediátrica, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 81 Gráfica 2.6. Internaciones en UCI quemados, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información ............................................................... 84 Gráfica 2.7. Camas de unidades de cuidado intensivo/intermedio y quemados. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ...................................................................................... 86 Gráfica 2.8. Estimación del impacto de las camas de unidades de cuidado intensivo/intermedio y quemados. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 ........................................................................................................................................... 87 Gráfica 2.9. Impacto en tasas de internación en UCI del porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia. Años 2013-2014 ............................................................ 89 Gráfica 2.10. Impacto sobre las tasas de internación UCI de la participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. Años 2013-2014 .......................... 91 Gráfica 2.11. Impacto de importancia del departamento para la EPS medida por la participación de los afiliados del departamento en la EPS. Años 2013-2014 .................. 92 CAPÍTULO 3. CESÁREAS Gráfica 3.1. Tasas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre. Colombia año 2014. ....................................................................................... 96 Gráfica 3.2. Tasas de cesárea por departamento, brutas y estandarizadas (por edad de la madre, método directo). Colombia año 2014. ............................................... 98 Gráfica 3.3. Tendencia del porcentaje de partos y de cesáreas. Colombia 1998 – 2014 ........................................................................................................................... 102 Gráfica 3.4. Mapas de Colombia con las tasas brutas y estandarizadas de cesáreas por Departamento para los años 1998, 2002, 2006, 2010 y 2014. ................ 104 Gráfica 3.5. Cambio en el tiempo de la tasa de cesáreas por departamento ............................ 105 Gráfica 3.6. Cambio en el “ranking” de la tasa de cesáreas por departamento ....................... 106 Gráfica 3.7. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento de ocurrencia ............................................................................ 107 Gráfica 3.8. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento ........................................................................................................... 108 Gráfica 3.9. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento ........................................................................................................... 110 Gráfica 3.10. Porcentaje de cesáreas por número de nacidos vivos. Colombia años 1998 a 2014 ................................................................................................................. 111 Gráfica 3.11. Porcentaje de cesáreas por número de nacidos vivos incluyendo el actual, por departamento. Colombia años 1998 – 2014 ............................ 112 Gráfica 3.12. Porcentaje de cesáreas por número de embarazos de la madre, incluyendo el actual, por departamento. Colombia años 1998 - 2014 ............................ 113 Gráfica 3.13. Tendencia del peso del nacido vivo al nacer por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 .......................................................... 114 Gráfica 3.14. Comportamiento del peso del nacido vivo al nacer por Departamento de residencia de la mamá, por tipo de parto, Colombia acumulado años 1998 a 2014 ........................................................................................ 116 Gráfica 3.15. Bajo peso al nacer por departamento de residencia de la madre. Colombia años 1998, 2002, 2006, 2010, 2014 ............................................................................ 117 Gráfica 3.16. Porcentaje de cesáreas por edad gestacional de los nacidos vivos. Colombia años 1998 a 2014 ................................................................................................................. 118 12 Estudios Sectoriales Gráfica 3.17. Porcentaje de cesáreas por edad gestacional de los nacidos vivos por departamento. Colombia años 1998 - 2014 ............................................ 119 Gráfica 3.18. Tendencia de la edad de la mamá por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 ................................................................................................................. 120 Gráfica 3.19. Comportamiento de la edad de la mamá por Departamento de residencia de la mamá, por tipo de parto, Colombia acumulado años 1998 a 2014 ........................................................................................ 121 Gráfica 3.20. Tendencia del comportamiento de nacidos vivos en mujeres mayores de 35 años al primer embarazo, Colombia años 1998 a 2014 ......................... 122 Gráfica 3.21. Tendencia del comportamiento en porcentaje de nacidos vivos en mujeres mayores de 35 años al primer embarazo, Colombia años 1998 a 2014 ...... 122 Gráfica 3.22. Tendencia del número de controles prenatales por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014. ......................................................... 123 Gráfica 3.23. Comportamiento del número de controles prenatales por tipo de parto por departamento. Colombia acumulado años 1998 a 2014 ............................ 124 Gráfica 3.24. Tendencia del estado civil de la mamá por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 ................................................................................................................. 126 Gráfica 3.25. Comportamiento del estado civil de la mamá por tipo de parto por departamento. Colombia acumulado años 1998 a 2014. ............................................... 127 Gráfica 3.26. Efectos aleatorios con el modelo nulo ............................................................................ 129 Gráfica 3,27. Efectos aleatorios con el modelo nulo: departamento de ocurrencia vs. departamento de residencia. ............................................ 130 Gráfica 3.28. Pendientes del modelo: edad de la madre .................................................................... 133 Gráfica 3.29. Pendientes del modelo: educación de la madre ......................................................... 135 Gráfica 3.30. Interacción edad y educación de la madre.................................................................... 136 Gráfica 3.31. Interacción educación de la madre y afiliación al SGSSS ........................................ 139 Gráfica 3.32. A mayor nivel educativo mayor número de consultas prenatales. ................... 140 Gráfica 3.33. Interacción educación de la madre y número de consultas prenatales .......... 141 Gráfica 3.34. Pendientes del modelo: estado civil de la madre ....................................................... 142 Gráfica 3.35. Pendientes del modelo: auto reconocimimento étnico y cultural ..................... 143 Gráfica 3.36. Interacción autoreconocimimento étnico y cultural con la edad de la madre ...................................................................................... 145 Gráfica 3.37. Interacción autorreconocimimento étnico y cultural con educación de la madre ................................................................................ 146 Gráfica 3.38. Interacción autorreconocimimento étnico y cultural con consultas prenatales .................................................................................... 147 Gráfica 3.39. Interacción autorreconocimiento étnico y cultural con naturaleza jurídica del prestador .......................................................... 148 Gráfica 3.40. Interacción autorreconocimiento étnico y cultural con tipo de prestador ........................................................................................... 149 Gráfica 3.41. Interacción autoreconocimiento étnico y cultural con parto ocurrido en municipio distinto del municipio de residencia habitual de la madre .................................................................... 150 Gráfica 3.42. Pendientes del modelo: consultas prenatales ............................................................. 151 Gráfica 3.43. Interacción consultas prenatales afiliación al SGSSS ............................................... 152 Gráfica 3.44. Interacción consultas prenatales con nivel educativo de la madre .................. 153 Gráfica 3.45. Interacción consultas prenatales con la naturaleza jurídica del prestador ......................................................................................... 154 Gráfica 3.46. Interacción consultas prenatales con parto ocurrido en un municipio distinto del municipio de residencia de la madre ............................................................................................... 155 Gráfica 3.47. Interacción consultas prenatales con afiliación al SGSSS ....................................... 156 Gráfica 3.48. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (modelo inicial) ............................... 157 13 Estudios Sectoriales Gráfica 3.49. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (controlando por naturaleza jurídica del prestador) ............................................................... 157 Gráfica 3.50. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (modelo completo, controlando por todas las características del prestador) .............. 160 Gráfica 3.51. Pendientes del modelo: parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre ................................................... 161 Gráfica 3.52. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con educación de la madre ................ 162 Gráfica 3.53. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con autoreconocimiento étnico y cultural. ............................ 163 Gráfica 3.54. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con acceso a los controles prenatales ...................................... 164 Gráfica 3.55. Interacción parto ocurrido en municipio distint al municipio de residencia de la madre con edad de la madre ........................................................................ 165 Gráfica 3.56. Pendientes del modelo: naturaleza jurídica del prestador .................................... 167 Gráfica 3.57. Pendientes del modelo: tipo de prestador .................................................................... 168 Gráfica 3.58. Interacción naturaleza jurídica con tipo de prestador ............................................ 169 Gráfica 3.59. Pendientes del modelo: indicaciones absolutas de cesárea a nivel de prestador .......................................................................................................... 173 Gráfica 3.60. Pendientes del modelo: indicaciones relativas de cesárea a nivel de prestador .......................................................................................................... 173 Gráfica 3.61. Interacción indicaciones absolutas y naturaleza jurídica del prestador ...................................................................................................... 174 Gráfica 3.62. Interacción indicaciones absolutas y tipo de prestador ......................................... 174 Gráfica 3.63. Pendientes del modelo: indicador de incentivos financieros a nivel de prestador......................................................................................................... 175 Gráfica 3.64. Interacción incentivos financieros a nivel de prestador y la naturaleza jurídica del prestador ........................................................................ 176 Gráfica 3.65. Pendientes del modelo: indicador de participación de la EPS en el total de partos con nacido vivo a nivel departamental ................................................. 177 Gráfica 3.66. Pendientes aleatorias: educación de la madre ............................................................ 179 Gráfica 3.67. Pendientes aleatorias: autoreconocimimento étnico y cultural ......................... 181 Gráfica 3.68. Pendientes aleatorias: participación de la EPS en el departamento ................ 182 CAPÍTULO 4. VIH Gráfica 4.1. Total de personas con VIH/SIDA, distribuidos por departamento de residencia. Colombia 2014 ........................................... 193 Gráfica 4.2. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con al menos una consulta médica, de psicología y de enfermería, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia 2013 – 2014. Tasa bruta. ............................ 194 Gráfica 4.3. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con al menos un examen de hemograma, de recuento de linfocitos y de carga viral, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia años 2013 y 2014. Tasa bruta ........................... 195 Gráfica 4.4. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con Test de Mantoux y mujeres con VIH/SIDA con citología, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia años 2013 y 2014. Tasa bruta. ....................................................................................... 195 Gráfica 4.5. Porcentaje de personas con VIH/SIDA y tratamiento anti retroviral (recibiendo al menos 1, 2 o 3 medicamentos), distribuidos por Departamento de residencia, Colombia 2013 y 2014. Tasa bruta. ..................................... 196 Gráfica 4.6. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a consulta médica, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 ................................................... 199 14 Estudios Sectoriales Gráfica 4.7. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 ................................................... 200 Gráfica 4.8. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ............................ 201 Gráfica 4.9. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ............... 202 Gráfica 4.10. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 203 Gráfica 4.11. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ..................................................................... 204 Gráfica 4.12. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 205 Gráfica 4.13. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ............ 206 Gráfica 4.14. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 207 Gráfica 4.15. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .............................................................. 208 Gráfica 4.16. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ...................... 209 Gráfica 4.17. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ........... 210 Gráfica 4.18. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 ................................................... 211 Gráfica 4.19. Mapas que muestran los viajes realizados entre municipios del país por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma. Colombia años 2013 y 2014 ............................................... 212 Gráfica 4.20. Mapas que muestran los viajes realizados entre los municipios del país por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, por régimen de afiliación. Colombia años 2013 y 2014 .......................................................... 213 Gráfica 4.21. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ......... 214 Gráfica 4.22. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio*, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014................................................... 215 Gráfica 4.23. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014.................................................. 216 Gráfica 4.24. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ...................... 217 15 Estudios Sectoriales Gráfica 4.25. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014 ........... 218 Gráfica 4.26. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014................................................... 219 Gráfica 4.27. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ............................................................................................. 220 Gráfica 4.28. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 221 Gráfica 4.29. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a un recuento de linfocitos, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ............... 222 Gráfica 4.30. Mapas que muestra la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .............................................................. 223 Gráfica 4.31. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ............................................................................................................... 224 Gráfica 4.32. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ............................................................................................................... 225 Gráfica 4.33. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. .................. 226 Gráfica 4.34. Mapas que muestra la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 227 Gráfica 4.35. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. ............................................................................................. 228 Gráfica 4.36. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. .................................................. 229 Gráfica 4.37. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a Test de Mantoux, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. ............................................................................................................... 230 Gráfica 4.38. Tendencia de la mortalidad por SIDA, Colombia años 2000 a 2014 ................................................................................................................. 232 Gráfica 4.39. Tendencia de la mortalidad por SIDA total y por sexo, Colombia años 1991 a 2014. ................................................................................................................ 233 16 Estudios Sectoriales Índice de tablas. Anexos Tabla 1. Listado de potenciales determinantes del parto por cesárea, su tasa a nivel poblacional y las variaciones geográficas, resultado de integrar la revisión de literatura y el taller de expertos .................................................. 268 Tabla 2. Número de personas con VIH/SIDA por Departamento de Residencia. Colombia 2013 y 2014 ........................................................................................................................... 277 Tabla 3. Procedimientos y códigos CUPS agrupados. Manejo integral de los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA .......................................... 280 Tabla 4. Población afiliada a las EPS seleccionadas Régimen Contributivo. Colombia. Años 2013 y 2014 .............................................................................................................. 282 Tabla 5. Población afiliada a las EPS seleccionadas Régimen Subsidiado. Colombia. Años 2013 y 2014 .............................................................................................................. 282 Tabla 6. Población afiliada a las EPS seleccionadas. Colombia. Años 2013 y 2014 ............................................................................................................... 283 Tabla 7. Población afiliada a las EPS seleccionadas según Sexo. Colombia. Años 2013 y 2014 .............................................................................................................. 283 Tabla 8. Población afiliada a las EPS seleccionadas. Colombia. Años 2013 y 2014 ............................................................................................................... 287 Tabla 9. Códigos CUPS determinados para TAC .................................................................................... 290 Tabla 10. Códigos CUPS determinados para UCI ................................................................................... 291 Tabla 11. Afiliados a las 14 EPS del Régimen Contributivo seleccionadas, por EPS y su participación porcentual. ........................................................................................... 292 Tabla 12. Procedimientos y códigos CUPS de cesáreas ...................................................................... 293 Tabla 13. Procedimientos y códigos CUPS de partos........................................................................... 293 Tabla 14. Nacidos vivos por régimen de seguridad social de la madre, Colombia, año 2013, totales y porcentajes. ................................................................................... 294 Tabla 15. Nacidos vivos por tipo de parto, Colombia, año 2013, totales y porcentajes. ......................................................................................................... 295 Tabla 16. Población afiliada por régimen de seguridad social, Colombia, mayo del 2013 y Nacidos Vivos por Régimen de afiliación, año 2013, totales y porcentajes .......................................................................................................... 295 Tabla 17. Comparación número de partos Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 ....................... 296 Tabla 18. Comparación número de Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento. .............................................................................................................................. 297 Tabla 19. Comparación número de Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento. .............................................................................................................................. 298 17 Estudios Sectoriales Índice de gráficas. Anexos Gráfica 1. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas en el año 2013 .............................................................................................................. 284 Gráfica 2. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas en el año 2014 .............................................................................................................. 284 Gráfica 3. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas años 2013 y 2014 ....................................................................................................... 285 Gráfica 4. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Año 2013 .......................................................................................... 285 Gráfica 5. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Año 2014 .......................................................................................... 286 Gráfica 6. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Años 2013 y 2014 ......................................................................... 286 Gráfica 7. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Año 2013 ......................................................... 287 Gráfica 8. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Año 2014 ......................................................... 288 Gráfica 9. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Años 2013 y 2014 ..................................................................................................................................... 288 Gráfica 10. Población del estudio como porcentaje del total de afiliados según departamento .................................................................................... 289 Gráfica 11. Mapa tasas estandarizadas Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento ....................................................... 299 18 Estudios Sectoriales Presentación En abril de 2014 se realizó en Colombia el Cuarto Encuentro Latinoamericano sobre Derecho a la Salud y Sistemas de Salud, convocado por el Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia y la Iniciativa SaluDerecho del Banco Mundial. En ese escenario, John D. Rockefeller, médico, profesor e investigador de la Geisel School of Medicine del Dartmouth College, presentó el Dartmouth Atlas of Health Care y explicó cómo esta herramienta estaba siendo de enorme utilidad para su país, al proporcionar información pública sobre el sistema de salud a través del tiempo y desde la perspectiva de la variación geográfica. Los Atlas de Variaciones Geográficas de Salud ofrecen información cuantitativa y analítica sobre la provisión y utilización de los servicios de salud, el costo, la calidad y la experiencia del paciente. Pero más importante, la herramienta busca explicar las causas y las consecuencias de las variaciones observadas en la práctica de salud, particularmente, aquellas no deseables y que no pueden ser explicadas por determinantes epidemiológicos, demográficos o por preferencias, con el fin de permitir a los formuladores de política generar cambios positivos en los sistemas de salud. Recuerdo que al finalizar la presentación del profesor Rockefeller, Alejandro Gaviria, Ministro de Salud de Colombia, expresó su interés en desarrollar en Colombia un Atlas de Variaciones Geográficas en Salud. Con el apoyo técnico y financiero del Banco Mundial, durante 2015 Colombia realizó un ejercicio piloto en el que se estudiaron siete procedimientos priorizados por el Ministerio de Salud. Los resultados de este ejercicio piloto, hoy disponibles de manera pública e interactiva en el Visor Geográfico del Sistema Integral de Información para la Protección Social, SISPRO, llevaron al Ministerio a tomar la decisión de avanzar en una segunda fase que permitiera profundizar en los resultados más significativos de la primera fase e institucionalizar el Atlas en el Ministerio de Salud y Protección Social como herramienta para la formulación de políticas de salud en Colombia. Con el apoyo del Korea World Bank Group Partnership Facility se adelantó el estudio que estamos presentando, el cual analiza las variaciones geográficas en el uso de la Tomografía Axial Computarizada, las Unidades de Cuidados Intensivos, Intermedios y Quemados, las Cesáreas y los procedimientos para la atención integral del VIH. 19 Estudios Sectoriales De forma paralela, y de la mano de la Oficina Asesora de Planeación y Estudios Sectoriales del Ministerio, se avanzó en el proceso de institucionalización del Atlas al interior de la entidad mediante el desarrollo de un documento que presenta una propuesta consensuada de gobernanza del Atlas, la cual incluye, además de los ejes temáticos, los recursos técnicos, humanos y de política que exige su institucionalización en el país. Esta segunda fase de desarrollo del Atlas de Salud en Colombia contó con el acompañamiento técnico de profesores e investigadores de la Universidad de Korea y el Seoul National University College of Medicine, quienes realizaron una extensa revisión de literatura y orientaron el abordaje metodológico del Atlas de Colombia. Su aporte está consignado en el documento: Health Atlas as a Policy Tool: How to Investigate Geographic Variation and Utilize the Information for Decision-making. El Atlas de Variaciones Geográficas de Salud Colombia ha sido presentado en por lo menos dos importantes escenarios internacionales. En la reunión del WIC Wennberg International Collaborative Spring Policy de 2016 en Pisa, Italia y en el Encuentro de la Asociación Internacional de Economía de la Salud en Boston en julio de este año. La respuesta de las sociedades científicas colombianas relacionadas con los temas del Atlas ha sido muy significativa. La Federación Colombiana de Obstetricia y Ginecología participó en los talleres con expertos en los que se definieron las variables de análisis para el caso de las cesáreas y ha iniciado un estudio detallado de los resultados de este ejercicio. De igual forma, la Academia Nacional de Medicina ha recibido con gran interés los primeros resultados generados por el Atlas. Para el Banco Mundial y en particular para la Práctica Global de Salud, Nutrición y Población, que ha acompañado este proceso en Colombia, es muy grato poder entregar los resultados de esta semilla que nació en 2014. Quiero reiterar nuestro agradecimiento al Ministro Alejandro Gaviria por su visión estratégica y compromiso con este proyecto y reconocer a todas las personas que desde las diferentes direcciones e instancias técnicas del Ministerio han acompañado el proceso, haciéndolo suyo. Los resultados alcanzados no serían posibles sin la dedicación y la competencia técnica de todos los involucrados. Muchas gracias. ROBERTO IUNES Economista Senior- Banco Mundial 20 Estudios Sectoriales Resumen El Ministerio de Salud y Protección Social, con el apoyo del Banco Mundial, puso en marcha el proyecto Atlas de Variaciones Geográficas en Salud en Colombia. Este proyecto se ha inspirado en experiencias similares en otros países y construye sobre diversos esfuerzos que se han realizado en el país en este mismo sentido. El Atlas de Variaciones Geográficas en Salud busca evidenciar las variaciones en la práctica médica y en la distribución y uso de los recursos dedicados al sector salud entre las distintas regiones, y analizarlas de manera rutinaria para estudiar si efectivamente existe una diferencia, en dónde se concentra, cuál es su magnitud y si dichas variaciones son justificadas. La metodología básica consiste en la construcción de tasas comparables entre distintas regiones geográficas para determinados indicadores sobre procedimientos en salud y sus recursos asociados. Con una visión de mediano plazo, para la construcción del Atlas de Variaciones Geográficas de Colombia se proponen tres etapas: i) evidenciar las variaciones geográficas, ii) analizar sus determinantes y iii) profundizar en temas puntuales que surjan de los análisis anteriores. Este documento presenta los resultados de las primeras dos etapas del proyecto en cuatro temas específicos: Tomografía Axial Computarizada (TAC), Unidades de Cuidado Intensivo – UCI, Cesáreas y VIH/SIDA. Los resultados confirman variaciones geográficas considerables en los diferentes procedimientos elegidos, cuya magnitud, distribución geográfica y determinantes difieren. En el caso de TAC, las mayores variaciones geográficas se presentan cuando el procedimiento se utiliza en partes del cuerpo en donde las indicaciones clínicas son menos claras (e.g. columna, extremidades, en comparación con cabeza). Las mayores tasas no parecen concentradas en regiones específicas del país, pues los departamentos con mayores tasas son tan diversos como Meta, San Andrés y Caquetá las zonas con las mayores tasas estandarizadas. La oferta de servicios -medida como el número de sedes con servicios de imagenología habilitados- no se asocia fuertemente con la utilización del procedimiento, sin embargo, la composición de dicha oferta (público, privado) sí muestra una asociación significativa. Otros determinantes importantes son la afiliación al SGSSS y la relevancia del departamento para la EPS. El uso de la UCI también evidencia considerables variaciones geográficas, cuya magnitud puede ser superior a la del caso de TAC. De manera similar, las mayores tasas no necesariamente se concentran en una región específica del país. 21 Estudios Sectoriales En el caso de UCI sin embargo, la oferta de servicios -medida como número de camas habilitadas- muestra una relación mucho más fuerte con la tasa de utilización y su variación geográfica. En el caso de cesáreas, además del nivel alto de la tasa de cesáreas en comparación internacional, también se evidencia una variación geográfica sustancial, en este caso, muy concentradas las mayores tasas en el norte del país en general y en la costa caribe en particular. Dichas variaciones difícilmente se pueden explicar por diferencias en la necesidad clínica de una cesárea, y por el contrario, otros factores como la composición de la oferta y otras variables asociadas al prestador son determinantes importantes de la tasa de cesáreas y su variación geográfica. También se encuentra alguna evidencia de que la preferencias de la población y posiblemente factores culturales pueden estar asociados a la decisión de tener un parto por cesárea. Finalmente, para VIH se estudió cómo se comporta geográficamente la adherencia a las guías de práctica clínica. Si bien es un ejercicio con limitaciones basado en información secundaría y no un estudio detallado de cada caso revisando la historia clínica, se evidencia un bajo porcentaje de pacientes a quienes se les realizan los procedimientos indispensables para un manejo integral de la enfermedad. Esta baja adherencia a la GPC en el manejo de esta patología podría explicar que la tendencia de la tasa de mortalidad por SIDA documentada en este y otros estudios, no tenga una tendencia a disminuir como lo presentado en Latinoamérica en su totalidad. Adicionalmente, se encuentra evidencia que indica que los pacientes se desplazan con mucha frecuencia de un municipio a otro para recibir la atención que requieren, lo que puede influir en la baja cobertura de la mayoría de los procedimientos que se les deben realizar. Palabras clave: variaciones geográficas en salud, uso de servicios de salud, práctica médica. 22 Estudios Sectoriales Abstract The Ministry of, with the support of the World Bank, started the “Atlas of Geographical Variations in Health CARE” project in Colombia. This project has been inspired by similar experiences in other countries and builds on various efforts that have been made in the country in this regard. The Atlas of Geographical Variations in Health Care aims to identify variations in medical practice and in the distribution and use of resources between the different regions, and analyze them routinely, documenting if there is variation, where is concentrated, what is its magnitude and if such variations are warranted. The basic methodology consists of the construction of comparable rates between different geographical regions for certain indicators on health procedures and their associated resources. With a medium-term vision, for the construction of the Atlas of Geographical Variations of Colombia, three stages are proposed: i) evidence geographic variations, ii) analyze their determinants and iii) deepen into specific issues arising from previous analyzes. This document presents the results of the first two stages of the project in four specific topics: Computerized Axial Tomography (CT), Intensive Care Units - ICU, Cesarean sections and HIV / AIDS. The results confirm considerable geographical variations in the different chosen procedures, whose magnitude, geographical distribution and determinants differ. In the case of CT, the greatest geographical variations occur when the procedure is used in parts of the body where the clinical indications are less clear (e.g., column, extremities, compared to head). The highest rates do not seem to be concentrated in specific regions of the country, since the departments with the highest rates are as diverse as Meta, San Andrés and Caquetá. Health care supply of services is not strongly associated with the use of the procedure, however, its composition (public, private) does show a significant association. Other important determinants are the affiliation to the SGSSS and the relevance of the department for the EPS. The use of the ICU also shows considerable geographical variations, whose magnitude may be even higher than in the case of TC. Similarly, higher rates are not necessarily concentrated in a specific region of the country. In the case of UCI, however, the offer of services shows a much stronger relationship with the utilization rate and its geographical variation. 23 Estudios Sectoriales In the case of caesarean sections, in addition to the high level of the cesarean rate, a substantial geographical variation is also evident, in this case, the highest rates are concentrated in the north of the country (mainly on the Caribbean coast). These variations can hardly be explained by differences in the clinical need for a cesarean section, and conversely, other factors such as the composition of the supply and other variables associated with the provider are important determinants of the cesarean rate and its geographical variation. There is also some evidence that the preferences of the population and possibly cultural factors may be associated with the decision to have a cesarean delivery. Finally, for HIV, we studied adherence to clinical guidelines and how it changes geographically. Although it is an exercise with limitations based on secondary information and not a detailed based on clinical records, there is evidence of a low percentage of patients who undergo the essential procedures for an integral management of the disease. It is therefore possible that the low adherence to clinical guidelines could be one of the underlying reasons explaining the trend in AIDS-specific mortality. This is worrisome because AIDS-specific mortality, as documented in this and other studies, does not show in Colombia a strong downwards trend, as it is the case in the rest of Latin America. In addition, there is evidence indicating that patients have to move very frequently from one municipality to another to receive the care they require, which may influence the low coverage of most of the procedures that must be performed. Keywords: geographical variations of health care, health care Access and utilization, clinical practice 24 Estudios Sectoriales Introducción Un Atlas de variaciones geográficas en salud, es un compendio de mapas con información relativa a las ciencias de la salud en un territorio determinado, en el que se pueden apreciar las diferencias entre zonas geográficas, algunas de las cuales pueden reflejar la presencia de desigualdades y asignaciones asimétricas de recursos en la práctica médica y permite acercarse al reconocimiento de posibles determinantes o causas de tales desigualdades. El Ministerio de Salud y Protección Social de Colombia, con el apoyo del Banco Mundial y la asesoría técnica de la Universidad de Korea y el Seoul National University College of Medicine, puso en marcha el proyecto Atlas de Variaciones Geográficas en Salud en Colombia. Este proyecto se ha inspirado en experiencias similares en otros países y construye sobre diversos esfuerzos que se han realizado en el país en este mismo sentido . El Atlas de Variaciones Geográficas en Salud busca evidenciar las variaciones en la práctica médica y en la distribución y uso de los recursos dedicados al sector salud entre las distintas regiones, y analizarlas de manera rutinaria para estudiar si efectivamente existe una diferencia, en dónde se concentra, cuál es su magnitud y si dichas variaciones son justificadas. Para la construcción del Atlas de Variaciones Geográficas de Colombia se propusieron tres etapas: i) evidenciar las variaciones geográficas, ii) analizar sus determinantes y iii) profundizar en temas puntuales que surjan de los análisis anteriores. La primera etapa, puramente descriptiva, tiene como objetivo evidenciar las variaciones geográficas en salud para conocer si efectivamente existe una diferencia, en dónde se concentra, cuál es su magnitud y una primera aproximación de si son justificadas o no (dado que se basa en comparaciones de tasas estandarizadas). La base de este análisis es la definición de una atención o prestación en salud (actividad, procedimiento, intervención, medicamento) para la cual se busca conocer si hay una variación geográfica en su utilización, según el lugar de residencia de la persona que recibe la atención y/o el lugar de prestación. En términos del análisis de datos, esta fase se concentra en el uso de métodos de estandarización de tasas y el cálculo de medidas de la magnitud de las variaciones geográficas. Se hace uso de mapas como una ayuda visual para rápidamente localizar geográficamente dónde están las variaciones y documentar su magnitud. En la segunda etapa se busca correlacionar las variaciones geográficas con otras variables que podrían ser determinantes. Este es un ejercicio específico para cada indicador objeto de análisis, pues los determinantes de la variación geográfica en uno (e.g. acceso a terapia antiretroviral) 25 Estudios Sectoriales no necesariamente son los mismos que los determinantes de otro indicador (e.g. tasa por diagnóstico). Entonces, una vez se ha decidido profundizar en el estudio sobre un indicador en particular se deben definir las variables asociadas a analizar con base en resultados encontrados en la literatura y en las hipótesis explícitas de lo que, dado el conocimiento del sector, se planteen sobre lo que puede estar detrás de las variaciones geográficas. La segunda etapa es un avance analítico frente a la primera etapa puramente descriptiva. Sin embargo no pretende (ni puede) ser un estudio completo en donde se atribuye causalidad entre unos indicadores y las variaciones geográficas detectadas. No obstante, sí se busca entender cuáles son las posibles variables asociadas a las variaciones geográficas, cuál es su importancia relativa como factores determinantes de las variaciones y finalmente, identificar áreas que requieren un estudio más profundo. La tercera etapa es la continuación natural del proceso de entender las variaciones geográficas en el sector salud y debe responder directamente a las hipótesis y preguntas de investigación derivadas de los ejercicios anteriores. En términos de la aproximación metodológica no es posible ser prescriptivos, pues ésta debe ser definida según la pregunta a responder. En la literatura estos estudios toman la forma de estudios de caso, análisis de cohortes, ejercicios de evaluación para determinar la relación de causalidad entre variables así como el desarrollo de nuevos atlas sobre temas más específicos. Para la puesta en marcha del Atlas de variaciones geográficas de salud de Colombia, se inició con ejercicios piloto en siete procedimientos priorizados por el Ministerio de Salud y Protección Social: consulta por médico general y por médico especialista; dos exámenes de imagenología diagnóstica: Resonancia Magnética Nuclear y Tomografía Axial Computarizada; ingresos hospitalarios por todas las causas y para todas las edades; hospitalización en Unidad de Cuidado Intensivo. Parto por cesárea y procedimientos definidos en las guías de práctica clínica como necesarios para lograr la integralidad de la atención de los pacientes con diagnóstico de infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana. Posteriormente, se decidió avanzar en la segunda etapa propuesta para el Atlas, profundizando en cuatro temas que son el núcleo de este documento: Tomografía Axial Computarizada, Unidad de Cuidados Inesivos, Intermedios y Quemados, Cesáreas y los procedimientos para la atención integral de VIH. En este documento se muestran las variaciones geográficas en el examen de imagenología diagnóstica Tomografía Axial Computarizada (TAC), en las internaciones en Unidades de Cuidado Intensivo (UCI), en 26 Estudios Sectoriales el porcentaje de cesáreas y en las atenciones a personas con VIH/SIDA de acuerdo con las Guías de Práctica Clínica (GPC). El ejercicio se realizó, en su mayoría, con la información disponible en los años 2013 y 2014 y utilizando como unidad de análisis geográfico los 32 departamentos y el Distrito Capital, y para algunos ejercicios puntuales, el nivel municipal. La población se asignó por departamento de residencia y el universo utilizado fue el total de afiliados a las EPS del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado que enviaron información de prestación de servicios para el Estudio de Suficiencia y de los Mecanismos de Ajuste de Riesgo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), con parámetros de calidad 1, 2 o 3 (1), es decir, verificación de la estructura de los archivos de reporte; verificación de la consistencia interna de la información que se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo, y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo; y verificación cruzada de la información que relaciona la correspondencia entre estas y el ámbito ambulatorio u hospitalario. Para el caso de cesáreas el ejercicio se realizó también con los datos de estadísticas vitales compiladas por el DANE, entre los años 2008 y 2014. Y para el de VIH con información de la Cuenta de Alto Costo. Siguiendo la metodología estipulada (ver anexos), se construyeron tasas brutas y se realizaron estandarizaciones por edad y por sexo, en los casos pertinentes, para la construcción de tasas estandarizadas directas e indirectas. Se utilizaron métodos de comparación como son Coeficiente de Variación, Coeficiente de Variación Ponderado, Razón de Variación RV y Componente sistemático de la variación. También se utilizaron métodos de análisis estadísticos de datos multivariados, en particular, modelos multinivel (también conocidos como modelos mixtos generalizados) que permiten acomodar la estructura de correlación jerárquica de varios de los fenómenos objeto de estudio y que permiten estudiar la asociación de las variaciones geográficas con un conjunto de variables determinantes. La presencia de las variaciones geográficas, evidencian un hecho esencial y es que distintas poblaciones tienen acceso a niveles de recursos que otras no alcanzan o reciben atenciones médicas que otras no. Si bien no toda variación es indeseable, aquellas no deseadas evidencian grandes retos en materia de política pública, pues detrás de ellas se esconden desigualdades en la oferta de servicios, distintos niveles de calidad, posibles problemas de asignación de recursos, eficiencia y equidad así como diferencias en la preferencias de los pacientes. 27 Estudios Sectoriales CAPÍTULO 1. TOMOGRAFÍA AXIAL COMPUTARIZADA- TAC Consideraciones generales sobre la Tomografía Axial Computarizada – TAC La Tomografía Axial Computarizada (TAC), como método diagnóstico basado en Rayos X (Rx), fue inventado en 1972 por el ingeniero británico Sir Godfrey N. Hounsfield y por el físico sudafricano Alan Cormack, quienes ganaron el Premio Nobel de Medicina en 1979 y consiste en tomar radiografías teniendo un eje axial desde diferentes puntos con distancias milimétricas para poder observar diferentes tejidos, siendo una gran ayuda diagnóstica sin ser invasiva. Su costo es mayor que otros medios diagnósticos como los Rx y el ultrasonido, pero menor que la Resonancia Magnética Nuclear (RMN), por lo cual en ocasiones, es utilizada como prueba diagnóstica inicial y de no ser concluyente, se realiza posteriormente una RMN. Son varias las ventajas reconocidas, también se han relacionado algunas desventajas y son muchas las indicaciones o recomendaciones principales para su uso en adultos y en niños Ventajas: • Rápida (menos de 1 minuto), siendo de gran ayuda en servicios de urgencias • No hay problemas de claustrofobia • La mejor para valorar hueso cortical, siendo de elección en fracturas y tumores óseos • Alta resolución espacial: lesiones óseas y arteriográficas con mucho detalle anatómico • Se considera u procedimiento relativamente seguro en niños Desventajas: • Exposición a radiación ionizante • Está contraindicado en niños con ciertos síndromes en los que la radiación podría inducir rompimientos cromosómicos y aumentar la predisposición genética a los tumores (ataxia telangiectasia, síndrome de ruptura de Nijmegen). • En los niños se debe considerar el uso de otro medio diagnóstico, teniendo en cuenta que la dosis de radiación parece estar asociada con un pequeño aumento de cáncer 28 Estudios Sectoriales de por vida y la radiación temprana en el cerebro podría perjudicar la función cognitiva a largo plazo. • Medio de contraste utilizado: yodo, potencialmente alergénico y nefrotóxico • Contraindicado en embarazo • Alto costo Indicaciones: Cabeza: • Encefalopatía • Sospecha de infección del Sistema Nervioso Central • Hidrocefalia en niños • Patología inflamatoria sinusal • Patología del oído medio • Deterioro de funciones superiores en personas de edad avanzada • Sospecha de hemorragia subaracnoidea • Sospecha de hematomasubdural • Sospecha de lesión que produzca ocupación espacial intracraneal • Descartar proceso hemorrágico activo en accidente cerebrovascular • Pacientes en coma, no colaboradores con sospecha de patología encefálica • Déficit neurológico agudo • Cefaleas • Mareos y pérdidas de conciencia inespecíficos • Convulsiones • Apneas en niños y otros trastornos neurológicos episódicos inexplicables • Calcificaciones cerebrales • Traumatismos faciales • Patología maxilar, mandibular y paradental • Traumatismos craneales • Planificación de una cirugía reconstructiva cráneo facial 29 Estudios Sectoriales Cuello: • Trauma de cuello • Masas en cuello Columna: • Trauma • Estudio de afectación ósea de ciertos tumores • Lesión articulación sacroiliaca En niños: evaluación de anomalías óseas localizadas en la columna vertebral Extremidades (Aparato locomotor): • Algunos tipos de fractura (calcáneo, glenoideas, acetabulares, entre otras) • Lesiones calcificadas de partes blandas Toráx: • Trauma toráxico • Estudio del parénquima pulmonar (metástasis, enfermedad intersticial) • Tumores mediastínicos • Tumores de pared toráxica • Patología aórtica (disección, aneurisma) • Dolor toráxico Abdomen y otros: • Trauma abdominal y/o pélvico • Patología que implique examen completo de cavidad abdominal y pelvis • Dolor abdominal inespecífico / Dolor pélvico Cualquier caso si existe claustrofobia probada o contraindicación para realizar una RMN 30 Estudios Sectoriales Descripción de las variaciones geográficas En 2013 se realizaron en Colombia un total de 1.158.017 Tomografías Axiales en las EPS seleccionadas para el estudio Tabla 1.1. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia año 2013 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0316 0,0331 0,0352 Promedio Ponderador por población 0,0371 0,0374 0,0373 Desviación Estándar 0,0136 0,0137 0,0035 Max 0,0652 0,0679 0,0415 Min 0,0046 0,0045 0,0299 Percentil 95 0,0633 0,0672 0,0415 Percentil 90 0,0466 0,0466 0,0400 Percentil 75 0,0388 0,0372 0,0373 Percentil 25 0,0244 0,0256 0,0319 Percentil 10 0,0106 0,0129 0,0303 Percentil 5 0,0063 0,0073 0,0300 Coeficiente de Variación 0,4318 0,4138 0,0989 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3676 0,3661 0,0933 RV 14,2797 15,0521 1,3893 RV95;5 10,0844 9,1630 1,3845 RV90;10 4,4102 3,6245 1,3210 RV75;25 1,5901 1,4502 1,1678 SCV 0,1459 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, año 2013. Construcción propia 31 Estudios Sectoriales Gráfica 1.1. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, año 2013, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasas Brutas. Tasas Estandarizadas. Tomografía Axial Computarizadas (Método Directo)Tomografía Axial Computarizadas Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, año 2013. Construcción propia En el año 2014 se realizaron 1.197.919 Tomografías Axiales en las EPS seleccionadas. 32 Estudios Sectoriales Tabla 1.2. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia año 2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0335 0,0346 0,0359 Promedio Ponderador por población 0,0380 0,0379 0,0377 Desviación Estándar 0,0160 0,0161 0,0039 Max 0,0684 0,0754 0,0436 Min 0,0017 0,0026 0,0288 Percentil 95 0,0675 0,0739 0,0433 Percentil 90 0,0527 0,0505 0,0423 Percentil 75 0,0444 0,0442 0,0383 Percentil 25 0,0246 0,0267 0,0328 Percentil 10 0,0095 0,0111 0,0310 Percentil 5 0,0019 0,0027 0,0293 Coeficiente de Variación 0,4771 0,4640 0,1094 Coeficiente de Variación Ponderado 0,4206 0,4238 0,1040 RV 39,3035 29,3772 1,5161 RV95;5 34,8037 27,8896 1,4788 RV90;10 5,5277 4,5479 1,3659 RV75;25 1,8035 1,6540 1,1679 SCV 0,1885 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, año 2014. Construcción propia 33 Estudios Sectoriales Gráfica 1.2. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, año 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasas Brutas Tasas Estandarizadas (Método directo) Tomografía Axial Computarizada Tomografía Axial Computarizada Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, año 2014. Construcción propia El total de TAC realizados en las EPS seleccionadas en los años 2013 y 2014 fue de 2.355.936 para una tasa de 37,5 TAC por cada 1.000 afiliados, cerca de la mitad de lo hallado en el ejercicio piloto de 20151. 1Ministerio de Salud y Protección Social. Atlas de variaciones geográficas en salud en Colombia Estudio Piloto 2015. 34 Estudios Sectoriales Tabla 1.3. Tasas brutas y estandarizadas de TAC. Colombia años 2013 y 2014 agregados Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0321 0,0334 0,0355 Promedio Ponderador por población 0,0375 0,0376 0,0375 Desviación Estándar 0,0138 0,0136 0,0036 Max 0,0652 0,0705 0,0423 Min 0,0040 0,0042 0,0297 Percentil 95 0,0597 0,0619 0,0422 Percentil 90 0,0484 0,0497 0,0410 Percentil 75 0,0436 0,0393 0,0379 Percentil 25 0,0249 0,0264 0,0321 Percentil 10 0,0118 0,0144 0,0308 Percentil 5 0,0053 0,0064 0,0297 Coeficiente de Variación 0,4303 0,4071 0,1028 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3675 0,3616 0,0971 RV 16,4600 16,5888 1,4246 RV95;5 11,1735 9,6705 1,4200 RV90;10 4,1046 3,4478 1,3317 RV75;25 1,7521 1,4866 1,1810 SCV 0,1435 VAR RUE 0,1311 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 35 Estudios Sectoriales Tabla 1.4. Tasa de TAC por 1.000 afiliados a las EPS seleccionadas. Colombia, por Departamento de Residencia, años 2013 y 2014 Departamento Tasa X 1000 Meta 65 Archipiélago de San Andrés 57 Bogotá, D.C. 49 Boyacá 48 Risaralda 45 Huila 45 Quindío 44 Caquetá 44 Caldas 43 Tolima 39 Antioquia 38 Santander 37 Nariño 34 Atlántico 32 Arauca 32 Norte de Santander 32 Córdoba 31 Amazonas 31 Cundinamarca 31 Magdalena 30 Casanare 29 Cauca 28 Valle del Cauca 27 Bolívar 26 Putumayo 25 Cesar 25 Sucre 22 La Guajira 21 Guaviare 16 Guainía 12 Chocó 11 Vichada 6 Vaupés 4 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 36 Estudios Sectoriales Gráfica 1.3. Tomografías axiales computarizadas, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014 agregados, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasas Brutas Tasas Estandarizadas (Método directo) Tomografía Axial Computarizada Tomografía Axial Computarizada Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Para los dos años estudiados y para el agregado 2013-2014 el comportamiento es similar: se aprecian variaciones geográficas en el uso de TAC. Meta, San Andrés y Bogotá presentan las tasas brutas más altas y Meta, San Andrés y Caquetá las tasas estandarizadas directas más altas. Variación geográfica en el servicio TAC según región del cuerpo Existen variaciones geográficas por departamento en el número de Tomografías Axiales Computarizadas (TAC) realizadas a los afiliados en las EPS seleccionadas por región del cuerpo. Con la información anterior se puede apreciar que la TAC está indicada en un mayor número de patologías de cabeza. por lo cual el ejercicio que se presenta a continuación muestra el resultado del uso topográfico en Colombia. 37 Estudios Sectoriales Tabla 1.5. Total de TAC por región del cuerpo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Tabla 1.6. Resumen de medidas de variación geográfica del TAC en las EPS seleccionadas. Años 2013 y 2014 Grupo CV WCV RV RV95;5 RV90;10 RV75;25 SCV Media Total 0,4071 0,3616 16,5888 9,6705 3,4478 1,4866 0,1435 0,0334 Abdomen y 0,4854 0,4367 19,9070 8,3839 4,1413 1,4288 0,2031 0,0064 Pelvis Cabeza 0,3909 0,3441 24,0175 13,7069 3,6643 1,6073 0,1356 0,0173 Cuello 0,4534 0,3417 39,8620 17,8416 3,0470 1,4683 0,1781 0,0008 Columna 0,7325 0,7345 25,2867 17,1718 9,9805 3,2482 0,5307 0,0017 Extremidades 0,7272 0,5902 25,8802 15,1334 10,6870 4,0685 0,3867 0,0011 Torax 0,4190 0,3305 24,3564 10,8615 5,0125 1,7209 0,1529 0,0038 Otros 0,7497 0,9174 16,7892 13,1570 5,5562 2,5865 1,0266 0,0022 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia La Tabla 6 permite comparar la variabilidad de los distintos servicios destacándose la mayor dispersión, medida por el componente sistemático de la variación SCV, el coeficiente de variación CV y WCV y la razón de variación 90-10 y 75-25 para los servicios de Otros, Columna y Extremidades. A su vez, estos procedimientos presentan bajas tasas de uso. Al ser estos usos del TAC más inciertos que otros (i.e Cabeza), toma relevancia la hipótesis planteada por Wennberg (1982) según la cual, las variaciones en el uso de los servicios tienden a ser mayores, cuando los beneficios de los procedimientos son más inciertos, en cuyo caso, es más subjetiva la valoración del beneficio del procedimiento por parte de los profesionales médicos. 38 Estudios Sectoriales La Gráfica 4 muestra el algoritmo natural de las tasas estandarizadas por el método directo de los servicios de TAC por región topográfica del cuerpo. Estos gráficos permiten entender el comportamiento de estas tasas por región de una forma estandarizada y compara así los orígenes de las variaciones. Gráfica 1.4. Dotplot tasas estandarizadas de TAC en las EPS seleccionadas según departamentos. Años 2013-2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia En las regiones topográficas de mayor variación (Otros, Columna y Extremidades) no se evidencian departamentos individuales con comportamientos atípicos (puntos individuales que se alejan de los puntos de concentración). Se observa como en general las distribuciones son más alargadas, lo que indica que el origen de esta dispersión se debe a la menor 39 Estudios Sectoriales homogeneidad en las prácticas de estos procedimientos. Por otra parte, en los procedimientos de menor variabilidad geográfica las dispersiones surgen por regiones de comportamientos atípicos los cuales presentan tasas más bajas. De esta manera, en los procedimientos en donde la variación geográfica es más alta, el establecimiento de lineamientos y guías de práctica médica podrían ayudar a reducir las variaciones observadas al hacer más evidente para el profesional médico las circunstancias y casos en donde estos procedimientos generan los mayores beneficios. Para las zonas en donde las variaciones se asocian más a comportamientos individuales el abordaje de las causas y determinantes individuales ayudaría a hacer más homogéneos estos comportamientos. Cabeza Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014, el 52,16% fueron en la cabeza, para un total de 1.228.828. Las tasas más altas se encontraron en Meta, Caquetá, Quindío, Bogotá, Boyacá y Risaralda mientras que Vaupés, Vichada, Guainía, Chocó Guaviare y Putumayo presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta es 24 veces mayor a la más baja, aun así el SCV es el menor dentro de la descripción por zona topográfica de los procedimientos de TAC lo que sugiere la presencia de tasas más extremas. Buscando reducir esta variación el foco debe centrarse en la determinación de las causas de esta dispersión en las zonas de alto y bajo uso. En particular los usos en Meta deben ser objeto de revisión en cuanto su tasa es 17% mayor al del siguiente departamento en uso, y cómo se verá más adelante, la oferta de este servicio en este departamento parece no tener un factor determinante que justifique este nivel en comparación con las demás zonas. En los departamentos de bajas tasas de uso, la oferta de prestadores es también baja en términos per cápita lo que explica estas variaciones y sugiere restricciones de oferta y en consecuencia inequidad en el acceso a los servicios de salud en estos departamentos. 40 Estudios Sectoriales Gráfica 1.5. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cabeza en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 41 Estudios Sectoriales Tabla 1.7. Resumen medidas de variación geográfica del TAC en las EPS seleccionadas Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0167 0,0173 0,0188 Promedio Ponderador por población 0,0196 0,0197 0,0196 Desviación Estándar 0,0070 0,0068 0,0015 Max 0,0301 0,0320 0,0215 Min 0,0012 0,0013 0,0160 Percentil 95 0,0290 0,0287 0,0215 Percentil 90 0,0250 0,0257 0,0210 Percentil 75 0,0222 0,0223 0,0199 Percentil 25 0,0129 0,0138 0,0174 Percentil 10 0,0055 0,0070 0,0167 Percentil 5 0,0018 0,0021 0,0163 Coeficiente de Variación 0,4185 0,3909 0,0810 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3572 0,3441 0,0775 RV 24,7760 24,0175 1,3411 RV95;5 16,4196 13,7069 1,3181 RV90;10 4,5663 3,6643 1,2550 RV75;25 1,7301 1,6073 1,1477 SCV 0,1356 VAR RUE 0,1205 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Cuello Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014, el 2.84% fueron de la zona del cuello, para un total de 66.826 servicios. Las tasas más altas se encontraron en Meta, Bogotá y Boyacá, mientras que Guainía, Vaupés, Vichada, Chocó y la Guajira presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta de uso en el Meta es casi 40 veces 42 Estudios Sectoriales la más baja en Guainía, mientras que el SCV presenta un nivel bajo dentro de la descripción por zona topográfica de los procedimientos de TAC, sugiriendo la presencia de tasas más extremas. En efecto, Meta y Bogotá evidencian tasas marcadamente altas de este servicio las cuales son al menos un 40% mayores que la siguiente zona en uso (Boyacá). Como se mencionó anteriormente en los departamentos de bajas tasas de uso, la oferta de prestadores es también baja en términos per cápita lo que explica estas variaciones y sugiere restricciones de oferta y en consecuencia inequidad en el acceso a los servicios de salud. Gráfica 1.6. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cuello en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 43 Estudios Sectoriales Tabla 1.8. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en cuello en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0008 0,0008 0,0010 Promedio Ponderador por población 0,0011 0,0011 0,0011 Desviación Estándar 0,0004 0,0004 0,0001 Max 0,0018 0,0019 0,0012 Min 0,0000 0,0000 0,0008 Percentil 95 0,0017 0,0018 0,0012 Percentil 90 0,0012 0,0012 0,0012 Percentil 75 0,0010 0,0009 0,0011 Percentil 25 0,0006 0,0006 0,0009 Percentil 10 0,0003 0,0004 0,0008 Percentil 5 0,0001 0,0001 0,0008 Coeficiente de Variación 0,4991 0,4534 0,1252 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3573 0,3417 0,1167 RV 46,5453 39,8620 1,5557 RV95;5 22,2036 17,8416 1,5172 RV90;10 4,3890 3,0470 1,4096 RV75;25 1,7555 1,4683 1,2052 SCV 0,1781 VAR RUE 0,1186 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Columna Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014, el 4.61% fueron de la zona de la columna, para un total de 108.655 servicios. Las tasas más altas se encontraron en San Andrés, Arauca y Meta, mientras que Guainía, Vichada, Vaupés, Sucre y Cesar presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta (San Andrés) es 25 veces las de Guainía y el SCV es de los más altos dentro de la descripción por 44 Estudios Sectoriales zona topográfica de los procedimientos de TAC, lo cual evidencia que la variación no sólo tiene un origen en tasas extremas, sino que además es más disperso entre las zonas de tasas medias. Buscando reducir esta variación el foco debe centrarse en la determinación de las causas de esta dispersión en las zonas medias. Este mayor nivel de SCV puede reflejar mayores dudas en cuanto a las bondades del uso de este servicio para la zona Topográfica de Columna en cuyo caso el establecimiento de protocolos y guías de práctica médica TAC conducirían a reducciones en esta variación. En los departamentos de bajas tasas de uso, la oferta de prestadores es también baja en términos per cápita con excepción de Sucre y Cesar. Este bajo nivel de oferta explica estas variaciones y sugiere restricciones a la demanda y en consecuencia inequidad en el acceso a los servicios de salud en estos departamentos. Gráfica 1.7. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en columna en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 45 Estudios Sectoriales Tabla 1.9. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en columna en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0016 0,0017 0,0016 Promedio Ponderador por población 0,0017 0,0017 0,0017 Desviación Estándar 0,0012 0,0013 0,0002 Max 0,0057 0,0056 0,0020 Min 0,0002 0,0002 0,0013 Percentil 95 0,0044 0,0048 0,0020 Percentil 90 0,0035 0,0037 0,0019 Percentil 75 0,0021 0,0024 0,0017 Percentil 25 0,0006 0,0007 0,0014 Percentil 10 0,0003 0,0004 0,0014 Percentil 5 0,0002 0,0003 0,0013 Coeficiente de Variación 0,7465 0,7325 0,1276 Coeficiente de Variación Ponderado 0,6981 0,7345 0,1187 RV 30,1263 25,2867 1,5840 RV95;5 22,1442 17,1718 1,5162 RV90;10 11,1399 9,9805 1,4217 RV75;25 3,4326 3,2482 1,2166 SCV 0,5307 VAR RUE 0,5342 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Tórax Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014 el 12.91% fueron en el Tórax, para un total de 304.098 Las tasas más altas se encontraron en Meta, Bogotá y Caquetá, mientras que Vaupés, Guainía y Vichada presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta de uso en el Meta es 24 veces la más baja (Vaupés), 46 Estudios Sectoriales mientras que el SCV presenta un nivel bajo dentro de la descripción por zona topográfica de los procedimientos de TAC sugiriendo la presencia de tasas más extremas. En efecto Vaupés, Guainía y Vichada evidencian tasas marcadamente bajas de este servicio las cuales representan menos del 43% de las tasas del siguiente departamento en uso (Guaviare). Como se mencionó anteriormente en los departamentos de bajas tasas de uso, la oferta de prestadores es también baja en términos per cápita lo que explica estas variaciones y sugiere restricciones de oferta y en consecuencia inequidad en el acceso a los servicios de salud. Gráfica 1.8. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en tórax en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 47 Estudios Sectoriales Tabla 1.10. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en tórax en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0036 0,0038 0,0044 Promedio Ponderador por población 0,0048 0,0049 0,0048 Desviación Estándar 0,0017 0,0016 0,0007 Max 0,0070 0,0072 0,0059 Min 0,0003 0,0003 0,0032 Percentil 95 0,0062 0,0067 0,0059 Percentil 90 0,0057 0,0059 0,0056 Percentil 75 0,0046 0,0048 0,0050 Percentil 25 0,0026 0,0028 0,0038 Percentil 10 0,0009 0,0012 0,0035 Percentil 5 0,0004 0,0006 0,0033 Coeficiente de Variación 0,4647 0,4190 0,1670 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3454 0,3305 0,1533 RV 24,4637 24,3564 1,8156 RV95;5 14,5135 10,8615 1,7519 RV90;10 6,1131 5,0125 1,5904 RV75;25 1,7929 1,7209 1,3082 SCV 0,1529 VAR RUE 0,1080 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia En abdomen y pelvis Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014 el 18.80% fueron en abdomen y pelvis, para un total de 442.890 Las tasas más altas se encontraron en Meta, San Andrés y Huila, mientras que Vaupés, Vichada y Guainía presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta de uso en el Meta es 19 veces la más baja (Vaupés), mientras que el SCV presenta un nivel bajo dentro de la 48 Estudios Sectoriales descripción por zona topográfica de los procedimientos de TAC sugiriendo la presencia de tasas más extremas. En efecto el departamento del Vaupés evidencia usos marcadamente bajos de este servicio las cuales representan menos del 40% de las tasas del siguiente departamento en uso (Vichada), mientras que las tasas de San Andrés y el meta son al menos un 32% más altas que las del tercer mayor departamento en uso (Huila). Como se mencionó anteriormente en los departamentos de bajas tasas de uso, la oferta de prestadores es también baja en términos per cápita lo que explica estas variaciones y sugiere restricciones de oferta y en consecuencia inequidad en el acceso a los servicios de salud. Gráfica 1.9. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en abdomen y pelvis en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 49 Estudios Sectoriales Tabla 1.11. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en abdomen y pelvis en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0060 0,0064 0,0065 Promedio Ponderador por población 0,0071 0,0071 0,0071 Desviación Estándar 0,0031 0,0031 0,0009 Max 0,0154 0,0168 0,0082 Min 0,0007 0,0008 0,0051 Percentil 95 0,0140 0,0145 0,0082 Percentil 90 0,0095 0,0098 0,0079 Percentil 75 0,0073 0,0069 0,0071 Percentil 25 0,0045 0,0048 0,0058 Percentil 10 0,0018 0,0024 0,0055 Percentil 5 0,0013 0,0017 0,0053 Coeficiente de Variación 0,5086 0,4854 0,1326 Coeficiente de Variación Ponderado 0,4328 0,4367 0,1230 RV 21,8940 19,9070 1,6001 RV95;5 10,4942 8,3839 1,5444 RV90;10 5,2225 4,1413 1,4426 RV75;25 1,6116 1,4288 1,2215 SCV 0,2031 VAR RUE 0,1939 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Extremidades Del total de las TAC realizadas a los afiliados a las EPS seleccionadas durante los años 2013 y 2014 el 3.79% fueron de las extremidades para un total de 89.306 servicios. Las tasas más altas se encontraron en San Andrés, Amazonas, Caldas y Bogotá, mientras que Guainía, Córdoba y Bolivar presentaron las tasas más bajas de uso. La tasa más alta (San Andrés) es 25 veces la más baja (Guainía) y el SCV es de los más altos dentro de la descripción por zona topográfica de los procedimientos de TAC lo que evidencia que la variación no sólo tiene un origen en tasas extremas sino que además es más disperso entre las zonas de tasas medias. 50 Estudios Sectoriales Como se mencionó para la revisión de Columna, la reducción en las variaciones geográficas de este procedimientos pasan por la determinación de las causas de esta dispersión en las zonas medias. Este mayor nivel de SCV puede reflejar mayores dudas en cuanto a las bondades del uso de este servicio para extremidades en cuyo caso el establecimiento de protocolos y guías de práctica médica TAC conducirían a reducciones en esta variación. Unido a la relación entre la variación y la oferta disponible (exceptuando el caso de Guainía), no existe una relación evidente entre las tasas de uso bajas y la disponibilidad de oferta, de hecho las sedes por afiliado en las más bajas son más altas que estas medidas en las zonas de mayor uso. Gráfica 1.10. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en extremidades en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa Estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 51 Estudios Sectoriales Tabla 1.12. Tasas brutas y estandarizadas de TAC en extremidades en las EPS seleccionadas. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0011 0,0011 0,0014 Promedio Ponderador por población 0,0014 0,0014 0,0014 Desviación Estándar 0,0009 0,0008 0,0001 Max 0,0037 0,0035 0,0015 Min 0,0001 0,0001 0,0012 Percentil 95 0,0030 0,0029 0,0015 Percentil 90 0,0024 0,0025 0,0015 Percentil 75 0,0017 0,0018 0,0014 Percentil 25 0,0004 0,0004 0,0013 Percentil 10 0,0002 0,0002 0,0013 Percentil 5 0,0002 0,0002 0,0013 Coeficiente de Variación 0,7642 0,7272 0,0516 Coeficiente de Variación Ponderado 0,5977 0,5902 0,0498 RV 24,7482 25,8802 1,2114 RV95;5 17,7256 15,1334 1,1863 RV90;10 12,1202 10,6870 1,1501 RV75;25 4,3401 4,0685 1,0846 SCV 0,3867 VAR RUE 0,3468 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Segunda etapa. Correlaciones de las variaciones geográficas con posibles determinantes o consecuencias Relación entre el uso y la capacidad instalada Es importante destacar que no existe un registro de información oficial en relación con la oferta de servicios de TAC en el país. Los reportes de habilitación no contemplan una categoría específica para las TAC. Para obtener esta información se usaron los datos del prestador reportados en la información del Estudio de Suficiencia y la información de prestadores para determinar una proxy de la oferta disponible para los servicios de TAC. 52 Estudios Sectoriales Esta variable no pretende identificar cuántos tomógrafos existen en la región, pero si un índice que permita aproximar cuántas sedes tienen la capacidad de ofrecer este servicio según zona geográfica. Gráfica 1.11. Estimativos de sedes que ofrecen el servicio de TAC. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Estimativo sedes que ofrecen servicio Sedes que ofrecen TAC por de TAC. Sedes por departamento 2013 departamento per cápita afiliados. y 2014 Estimativo sedes que ofrecen TAC Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 53 Estudios Sectoriales Gráfica 1.12. Relación entre la oferta de servicios de TAC y sus usos. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Número de TAC por afiliado y Sedes que ofrecen TAC por departamento. Tasa estandarizada departamento per cápita afiliados. Método Directo años 2014 Estimativo sedes que ofrecen TAC Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia La evaluación del impacto del número de sedes por cada cien mil habitantes no evidencia un efecto estadísticamente significativo en el nivel geográfico departamental. En efecto, la correlación estadística no es muy clara, lo cual se evidencia en el cambio del sentido de la relación. En departamentos como Vichada, Guainía y Guaviare, se evidencia que el número de servicios es muy bajo sin embargo en términos per cápita las sedes habilitadas son altas2, es decir presentan una relación inversa. Por otra parte en departamentos como Caquetá, Boyacá, Huila y Amazonas se presenta un número de sedes per cápita altas y altas tasas de uso es decir una relación directa. 2El nivel alto de sedes per cápita en estos departamentos so explicada por la baja densidad de afiliados en esto departamentos 54 Estudios Sectoriales Tabla 1.13. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y las sedes per cápita por departamento Relación entre el uso y el porcentaje de la oferta de TAC de carácter público En términos generales, la oferta de IPS privadas, tiende a situarse en regiones de mayor concentración de pacientes buscando la rentabilización de los servicios. De acuerdo con Guzmán (2014), en Colombia las IPS públicas son el único prestador en muchos de los municipios. Así, para cerca de 45% de los municipios del país la oferta de servicios es exclusivamente pública. Adicionalmente, el 70% de las IPS públicas prestan servicios fuera de Antioquia, Atlántico, Bogotá, Santander y Valle del Cauca, mientras que sólo el 42% de las IPS privadas prestan servicios fuera de Antioquia.3 El incentivo público se orienta a mejorar las condiciones de acceso sin embargo en varios de los municipios con sólo acceso público se presentan deficiencias en servicio de complejidad media y alta. En este orden de ideas, el porcentaje de IPS públicas, recoge el impacto de distintos tipos de incentivos, en donde las zonas con mayores participación de oferta privada suelen ser tener mayor oferta de servicios y mayor presencia de centros urbanos con en donde la oferta privada buscará la generación de beneficios económicos mientras que en las zonas con alta oferta pública el incentivos es la reducción de las barreras de acceso con una limitada disponibilidad de recursos lo que limita el uso de los servicios. Con base en la información reportada en las bases del estudio de suficiencia de UPC y el cruce con el registro de prestadores, para las sedes que ofrecían los servicios de TAC se identificó el porcentaje de estas IPS de carácter público. Con base en esta información. el resultado del modelo estadístico demuestra que existe una relación negativa entre el porcentaje de la oferta de TAC proveniente de sedes públicas por departamento y las tasas de uso de los servicios. 3 Este es el link del estudio que se está citando allí (http://publicaciones. unitecnologica.edu.co/index.php/economia-y-region/article/download/42/42), y esto se trata en la página 137 55 Estudios Sectoriales Tabla 1.14. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de sedes públicas en el Departamento Gráfica 1.13. Impacto de sedes que ofrecen el servicio de TAC. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Porcentaje de IPS públicas. Número de TAC por afiliado y Sedes que ofrecen TAC departamento. Tasa estandarizada Método Directo. Años 2013 - 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 56 Estudios Sectoriales TAC estimación impacto variación geográfica. Porcentaje de sedes públicas Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia La variación asociada con esta variable reconoce impacto en zonas como San Andrés, Bogotá, Meta, Amazonas, Arauca Casanare y Vaupés. Con excepción de Vaupés, el menor peso de los prestadores públicos se ve asociado con mayores niveles de uso del servicio, mientras que en Vaupés el impacto es el contrario con una participación del 100% en IPS públicas y tasa de uso de TAC muy bajas. Dado que el modelo recoge el efecto de riesgo asociado en un nivel agregado por los grupos etarios, en un escenario de equidad, de pleno acceso a servicios y estandarización de prácticas médicas, no habría razones por la cuales variaciones en el carácter de los prestadores tuvieran incidencia en el uso. No obstante, el modelo detecta una variación significativa asociada con este aspecto lo cual puede explicarse por varias razones. En primer lugar, las IPS privadas, tienen el incentivo de rentabilizar sus servicios, lo cual unido a que las TAC se reconocen en la gran mayoría de casos por evento (87% de los servicios de TAC tienen esta forma de pago), produce en los privados el incentivo al uso 57 Estudios Sectoriales de estas capacidades. Los tomógrafos son tecnologías de un elevado costo fijo cuyo retorno se obtendrá del uso rutinario del mismo, esto conlleva a que la evaluación de la adquisición de estas tecnologías en los sectores privados se lleve a cabo previendo conseguir la demanda efectiva de estos servicios que permita rentabilizar la inversión realizada. Por otra parte, la inversión pública se orienta más a suplir las deficiencias de acceso para la población que de otra manera no podría recibir este tipo de servicios cuando así lo requieran, haciendo que esta inversión tenga un enfoque integrado a redes de prestación cuyo diseño está sujeto a las restricciones del presupuesto público y la estructura descentralizadas de la administración pública. Si bien, hay razones que permiten concluir que hay efectos asociados con las características de la oferta, en términos de la capacidad de explicar la variación geográfica su efecto es limitado, en tanto la varianza del pronóstico asociado a esta variable representa el 4% de la variabilidad total. Porcentaje de atenciones realizadas en el mismo municipio de residencia El acceso a los servicios de salud es sin duda alguna un factor relevante en el uso de los servicios. Para las tecnologías como las TAC, de alto costo fijo, el reto para su prestación estará en que en muchas zonas la prestación se debe realizar en un sitio diferente al de residencia del paciente. Esto se configura como una potencial barrera de acceso a estos servicios en cuanto sólo es posible adelantar esta atención fuera del municipio. Podría esperarse que departamentos en donde se adelanten porcentualmente más atenciones por fuera del municipio de residencia deberían contar con tasas más bajas de uso. No obstante lo anterior, la evidencia estadística presenta un resultado contrario indicando que en departamentos en donde las atenciones se llevan a cabo fuera del municipio de residencia, son mayores las tasas de uso. Ahora bien, dado que en la oferta de servicios de TAC es limitada en cuanto al número de municipios que cuentan con ella, es una realidad en todos los departamentos del país que los pacientes que requieran esta tecnología deben desplazarse. Si la red es efectiva, los desplazamientos se llevarán a cabo y las atenciones se adelantarán incrementando el uso de servicios. De forma contraria, si la red no es empleada de forma efectiva, las atenciones sólo se llevarían a cabo en los municipios en donde se cuente con la tecnología, haciendo que la 58 Estudios Sectoriales mayor parte de las atenciones se hagan en el mismo municipio de residencia. Esto puede hacer que las tasas en estos departamentos sean bajas y las atenciones fuera del municipio sean muy bajas. Es probable que este fenómeno sea el que está siendo recogido por el modelo. Y en efecto, los tres departamentos con más bajas tasas de uso, Vaupés, Guainía y Vichada presentan todas las atenciones en el mismo municipio de residencia. En la mayoría de los departamentos, las atenciones que se realizan son primordialmente aquellas que se hacen en los municipios que tienen prestadores. 86.9% de las atenciones en el país son realizadas a pacientes que residen en el mismo municipio en donde se presta la atención. Los departamentos con las menores tasas de atenciones en el mismo municipio, todos están por encima del 84%, destacandose Valle del Cauca, Norte de Santander y Tolima. Tabla 1.15. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por Departamento 59 Estudios Sectoriales Gráfica 1.14. Impacto de porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por departamento. Años 2013-2014 TAC Estimación impacto variación Número de TAC por afiliado y geográfica. Porcentaje de atenciones departamento. Tasa estandarizada realizadas en el mismo municipio Método Directo año 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Relevancia de la EPS en el departamento Dentro de las funciones de las EPS está el actuar como administradoras del riesgo de enfermedad, estableciendo los mecanismos para garantizar el acceso de los afiliados a los servicios de salud así como la administración de los recaudos e información de los afiliados y beneficiarios. Deben proveer mecanismos de prevención y promoción en salud velando por una prestación de servicios de salud eficiente, oportuna y de calidad. En este escenario, el actuar de las EPS será determinante en establecer los contratos que permiten la atención, así como en gestionar la contención de gastos y usos en el sistema. Por lo tanto, las características del aseguramiento afectarán las tasas de uso de servicios. Analizar el porcentaje de afiliados de la EPS en el total de afiliados del departamento, permite medir la importancia que una EPS tiene en la zona geográfica, lo cual redunda en mayores posibilidad de llevar acuerdos de prestación de servicios con las IPS al contar con una masa crítica de asegurados y establecer la red de prestadores que llevaran a cabo las atenciones. 60 Estudios Sectoriales Tabla 1.16. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. Se evidencia un impacto estadísticamente significativo con una relación positiva, es decir, a mayor participación de la EPS en el total de afiliados del departamento, mayor el uso de servicios. Una EPS con alta participación en el total de afiliados, tiene la capacidad de construir más eficientemente una red que garantice el acceso de los servicios de salud y es precisamente esto lo que se evidencia. El pronóstico del impacto de esta variable, sugiere relaciones que explican la variación geográfica en gran parte del país, con casos como Amazonas, San Andrés y Meta en donde dada la distribución del aseguramiento se prevén mayores usos. En estos departamentos hay EPS que representan más de 30% de los afiliados de la zona, lo que da a estas EPS el volumen para contratar más fácilmente los servicios en el departamento. Gráfica 1.15. Impacto de la participación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. Años 2013-2014 TAC Estimación impacto variación Número de TAC por afiliado y geográfica. Participación de la EPS en el departamento. Tasa estandarizada total de asegurados del Departamento Método Directo año 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 61 Estudios Sectoriales Régimen de afiliación En el sistema de seguridad social en salud se destacan dos regímenes de protección, el subsidiado y el contributivo. El primero, relacionado con los grupos de menores capacidades de ingreso asociados a actividades informales que reciben subsidio para financiar los costos del aseguramiento, y el régimen contributivo, representado en trabajadores con mayor capacidad de pago que aportan de las rentas laborales un porcentaje para financiar las atenciones. El hecho que el régimen subsidiado recoja a grupos de menores ingresos establece mayores barreas de acceso en cuanto costos como desplazamiento, incapacidad, copagos etc. Estos costos, son en términos generales, porcentualmente más representativos para los miembros de este régimen que para los del contributivo. Esto trae como consecuencia que los usos en el régimen subsidiado tiendan a ser inferiores frente al régimen contributivo. La evaluación estadística de los impactos del régimen de afiliación evidencia un impacto estadísticamente significativo, el cual permite concluir que los afiliados al régimen contributivo tienen tasas de uso cerca de un 28% más altas que el régimen subsidiado. Tabla 1.17. Test de relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. Relevancia del departamento para la EPS Como ya se mencionó, una de las funciones de las EPS es proveer mecanismos de prevención y promoción en salud velando por una prestación de servicios de salud eficiente oportuna y de calidad. En este escenario, el actuar de las EPS será determinante en establecer los contratos que permiten la atención, así como gestionar la contención de gastos y usos en el sistema. En la búsqueda de eficiencias y contención de costos, la gestión de las empresas se enfoca muchas veces en zonas y procedimientos que tienen la mayor parte del costo y así reunir los esfuerzos en ellos. En términos geográficos, la hipótesis busca evidencia en favor de la gestión de congestión de costo por parte de las EPS en las zonas que son más 62 Estudios Sectoriales relevantes para ellas, medidas a través del porcentaje de Afiliados de la EPS en la zona de análisis sobre el total de sus afiliados, es decir, se mide en términos de afiliados, la importancia de la zona para la EPS. En efecto, el resultado presenta un coeficiente negativo y significativo que indica menores usos cuando el departamento tiene mayor relevancia para la EPS. No obstante, la existencia de un impacto significativo en el uso no presenta un impacto en la variación geográfica, pues su pronóstico genera muy baja diferencias entre zonas. Tabla 1.18. Test relación entre las tasas de uso en TAC y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. Gráfica 1.16. Impacto de la participación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. Años 2013-2014 TAC Estimación impacto variación Número de TAC por afiliado y geográfica. Participación de los afiliados del departamento. Tasa estandarizada Departamento en el total de la EPS Método Directo. Años 2013 - 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 63 Estudios Sectoriales Conclusiones y recomendaciones Conclusiones • Se aprecian variaciones geográficas en el uso de TAC, siendo Meta, San Andrés y Caquetá las zonas con las mayores tasas estandarizadas. • En las regiones topográficas de mayor variación (Otros, Columna y Extremidades), el origen de esta dispersión se debe a la menor homogeneidad en las prácticas de estos procedimientos. Por otra parte, en los procedimientos de menor variabilidad geográfica las dispersiones surgen por regiones de comportamientos atípicos los cuales presentan tasas más bajas. • A nivel departamental, no se evidencia una relación estadísticamente significativa entre la capacidad instalada de TAC, medida como el número de sedes por cada cien mil habitantes y el uso de los servicios. • Se evidencia una relación significativa entre el porcentaje de sedes públicas por departamento y el uso de servicios de TAC. La variación asociada con esta variable reconoce impacto en zonas como San Andrés, Bogotá, Meta, Amazonas, Arauca Casanare y Vaupés con una mayor participación del sector privado y mayores tasas de usos. Con excepción de Vaupés, el menor peso de los prestadores públicos se ve asociado con mayores niveles de uso del servicio, mientras que en Vaupés el impacto es el contrario con una participación del 100% en IPS públicas y tasa de uso de TAC muy bajas. Si bien la relación entre esta variable es estadísticamente significativa su efecto en cuanto a la variación geográfica es limitado, en tanto la varianza del pronóstico asociado a esta variable representa el 4% de la variabilidad total. • Se evidencia una relación inversa entre las tasas de uso y el porcentaje de atenciones realizadas en el mismo lugar de residencia del paciente. Esto indica que en los departamentos en donde las atenciones se llevan a cabo fuera del municipio de residencia, son mayores las tasas de uso. Sin embargo, 86.9% de las atenciones en el país son realizadas a pacientes que residen en el mismo municipio 64 Estudios Sectoriales en donde se presta la atención. Esto puede sugerir, que en las regiones en donde funcionan adecuadamente las redes de servicios, se incrementan los usos y en donde no, se concentra la prestación en los mismos municipios de residencia. • La relación entre el porcentaje de afiliados de la EPS en el total de afiliados del departamento, permite medir la importancia que una EPS tiene en esta zona geográfica. Se evidencia un impacto estadísticamente significativo con una relación positiva, es decir, a mayor participación de la EPS en el total de afiliados del departamento, mayor el uso de servicios. Esto sugiere que a mayor importancia tenga la EPS en una región, mayores posibilidades de llevar acuerdos de prestación de servicios con las IPS, al contar con una masa crítica de asegurados y establecer la red de prestadores que llevaran a cabo las atenciones lo que redunda en mayores usos. • Los afiliados al régimen contributivo tienen tasas de uso cerca de 28% más altas que el régimen subsidiado. • Se encuentra una relación significativa que indica menores usos cuando el departamento tiene mayor relevancia para la EPS. No obstante, la existencia de un impacto significativo en el uso no representa un impacto en la variación geográfica pues su pronóstico genera muy baja diferencias entre zonas. Recomendaciones • Se evidencia una falta de información en relación con la oferta de tomógrafos lo que no permite la gestión pública encaminada a suplir de forma adecuada las necesidades de oferta y el establecimiento de redes adecuadas de prestación para este servicio. Se debe adelantar un registro de esta información. • La información de la oferta de servicios es una foto del estado actual y no permite evidenciar el avance y las tendencias en esta variable. Se debe construir un registro periódico de esta evolución. • Se evidencian zonas de alto usos de servicios tales como Meta, Caquetá, Boyacá, Huila y Risaralda sobre las cuales se sugiere 65 Estudios Sectoriales profundizar en el análisis para entrar a discernir las razones del uso y la posibilidad de gestión de la prestación. • Se sugiere la implementación de guías y protocolos de atención para el uso de TAC y tecnologías diagnósticas. • Se sugiere la implementación de guías y protocolos de atención para el uso de TAC y tecnologías diagnósticas. Los procedimientos en donde la variación geográfica es más alta, el establecimiento de lineamientos y guías de práctica médica podrían ayudar a reducir las variaciones observadas al hacer más evidente para el profesional médico las circunstancias y casos en donde estos procedimientos generan los mayores beneficios. Para las zonas en donde las variaciones se asocian más a comportamientos individuales el abordaje de las causas y determinantes individuales ayudaría a hacer más homogéneos estos comportamientos. 66 Estudios Sectoriales CAPÍTULO 2. UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS / INTERMEDIOS Y QUEMADOS Consideraciones generales sobre UCI La Resolución 2003 de 2014 del Ministerio de Salud, por la cual se definen los procedimientos y condiciones de inscripción de los Prestadores de Servicios de Salud y de habilitación de servicios de salud, contempla para Colombia, en la estructura de los servicios de salud con internación, cuatro posibles unidades de cuidado intensivo – UCI: Cuidado intensivo neonatal Cuidado intensivo pediátrico Cuidado intensivo adultos Unidad de quemados adultos y/o pediátricos Para cada una de estas UCI, se establecen criterios de ingreso y de alta, por patología, por tipo de tratamiento que requiera, por priorización – triage, por modelos objetivos como signos vitales, valores de laboratorio, hallazgos al examen físico y resultados de otros exámenes diagnósticos como electrocardiograma, Rayos x, etc. Sistema Cardiovascular 1. Infarto agudo del miocardio complicado 2. Shock cardiogénico 3. Arritmias complejas que requieren monitoreo continuo e intervención 4. Insuficiencia cardíaca congestiva con falla respiratoria y/o que requieran soporte hemodinámico 5. Emergencias hipertensivas 6. Angina inestable con inestabilidad hemodinámica, disrritmias o dolor torácico persistente 7. Paro cardíaco reanimado 8. Tamponamiento cardíaco o constricción con inestabilidad hemodinámica 9. Aneurisma disecante de la aorta 10.Bloqueo AV completo u otro que requiera marcapaso. Sistema Respiratorio 1. Insuficiencia respiratoria aguda que requiera soporte ventilatorio 67 Estudios Sectoriales 2. Embolía pulmonar con inestabilidad hemodinámica 3. Pacientes en unidades de intermedio que inicien deterioro respiratorio 4. Necesidad de cuidados respiratorios de enfermería que no pueda brindarse en unidades de menor complejidad 5. Hemoptisis masiva 6. Falla respiratoria con intubación inminente 7. Obstrucción de la vía aérea postoperatoria Desórdenes Neurológicos 1. Accidente vascular cerebral con deterioro del estado de conciencia 2. Coma: metabólico, tóxico o anóxico 3. Hemorragia intracraneal con riesgo potencial de herniación 4. Hemorragia subaracnoídea aguda 5. Meningitis con alteración del estado de conciencia o compromiso respiratorio 6. Afecciones del SNC o neuromusculares con deterioro del estado neurológico o de la función pulmonar 7. Estatus epilepticus 8. Muerte cerebral o muerte cerebral potencial quienes estén siendo agresivamente manejados mientras se determina su condición de donante 9. Vasoespasmo 10.Injuria cerebral aguda severa (TEC) Sobredosis de drogas 1. Ingestión de drogas con inestabilidad hemodinámica 2. Ingestión de drogas con alteración significativa del estado de conciencia 3. Ingestión de drogas con riesgo de aspiración pulmonar 4. Convulsiones post-ingesta de drogas Desórdenes gastrointestinales 1. Hemorragia digestiva masiva incluyendo hipotensión, angina, sangrado incoercible o la presencia de condiciones co-mórbidas 2. Falla hepática fulminante o subfulminante 3. Pancreatitis aguda severa 4. Perforación esofágica con o sin mediastinitis. Sistema Endocrino 1. Cetoacidosis diabética con inestabilidad hemodinámica, alteración de conciencia, insuficiencia respiratoria, acidosis severa y alteraciones hidroelectrolíticas graves 68 Estudios Sectoriales 2. Tormenta tiroídea o coma mixidematoso con inestabilidad hemodinámica 3. Estado hiperosmolar con coma o inestabilidad hemodinámica 4. Otras condiciones endocrinas como crisis adrenales con inestabilidad circulatoria 5. Hipercalcemia severa con alteración de conciencia y necesidad de monitoreo hemodinámico 6. Hipo- o hipernatremia con convulsiones y alteracion de la conciencia 7. Hipo- o hipermagnesemia con compromiso hemodinámico, de conciencia, convulsiones y/o arritmias 8. Hipo- o hiperkaliemia con disrritmias o debilidad muscular severa 9. Hipofosfatemia con debilidad muscular Quirúrgicos 1. Pacientes postoperatorios con necesidad de monitoreo hemodinámico, soporte ventilatorio y cuidado de enfermería intensivo (drenajes, ostomías,etc) Misceláneas 1. Shock séptico 2. Monitoreo hemodinámico 3. Condiciones clínicas con altos requerimientos de cuidados de enfermería (por ej: uso de ventilación mecánica no invasiva, etc) 4. Injurias ambientales (radiación, ahogamiento, hipo- o hipertermia) 5. Terapias nuevas o experimentales con potenciales complicaciones (trombolisis de infartos cerebrales, tromboembolismo pulmonar, etc) 6. Postoperatorio de transplantes (renal, hepático y pulmonar) 7. Cirugía en enfermedad pulmonar obstructiva crónica Descripción de las variaciones geográficas En los años 2013 y 2014 se realizaron un total de 528.892 internaciones en UCI en las EPS seleccionadas para este estudio. Existen variaciones geográficas en cuanto a la internación en UCI por departamentos como se aprecia en los mapas siguientes que muestran las tasas brutas y estandarizadas por el método directo. Los resultados dejan ver que en Bogotá, Atlántico, Valle del Cauca, Cauca y Tolima se presentan las tasas brutas más altas y los departamentos de Bolívar, Cesar y Cundinamarca se suman al estandarizar las tasas. Los departamentos de Chocó, Casanare, Vichada, Guainía, Guaviare, Vaupés, Amazonas, Caquetá y Putumayo tienen las tasas más bajas, además de tener menor población, pero más población en situación de pobreza. 69 Estudios Sectoriales Gráfica 2.1. Internaciones en UCI, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa estandarizada Método Directo. Año 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia. 70 Estudios Sectoriales Tabla 2.1. Internaciones en UCI, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0061 0,0062 0,0081 Promedio Ponderador por población 0,0084 0,0084 0,0084 Desviación Estándar 0,0033 0,0031 0,0007 Max 0,0115 0,0109 0,0093 Min 0,0002 0,0003 0,0067 Percentil 95 0,0109 0,0107 0,0093 Percentil 90 0,0099 0,0094 0,0090 Percentil 75 0,0088 0,0088 0,0086 Percentil 25 0,0032 0,0035 0,0074 Percentil 10 0,0008 0,0010 0,0073 Percentil 5 0,0003 0,0003 0,0069 Coeficiente de Variación 0,5355 0,5047 0,0833 Coeficiente de Variación Ponderado 0,3876 0,3715 0,0805 RV 60,0904 35,2486 1,3917 RV95;5 43,1319 31,4792 1,3479 RV90;10 13,0988 9,7264 1,2441 RV75;25 2,7539 2,4985 1,1559 SCV 0,2150 VAR RUE 0,1405 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 71 Estudios Sectoriales VARIACION GEOGRÁFICA EN LAS TASA DE UCI SEGÚN TIPO Tabla 2.2. Total de internaciones en UCI de afiliados a las EPS seleccionadas, entre los años 2013 y 2014, por clase de UCI. Servicio Casos % Total UCI ADULTOS 333.978 63,15 Total UCI NEONATOS 108.596 20,53 Total UCI PEDIÁTRICA 82.249 15,55 Total UCI QUEMADOS 4.069 0,77 TOTAL 528.892 100 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Tabla 2.3. Resumen de la medida de variación por tipo de UCI en las EPS seleccionadas Grupo CV WCV RV RV95;5 RV90;10 RV75;25 SCV UCI 0,5355 0,3876 60,0904 43,1319 13,0988 2,7539 0,2150 UCI 0,6757 0,4335 115,7330 74,6432 26,5365 3,5175 0,3167 NEONATOS UCI 0,7134 0,4800 93,0869 3,0082 0,3345 PEDIÁTRICA UCI 0,5494 0,4026 57,3938 39,9766 12,4207 2,7722 0,2050 ADULTOS UCI 0,9068 0,5926 4,5818 0,3980 ADULTOS Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Las variaciones más significativas se presentan en las UCI de quemados, pediátricas y neonatos. En la UCI neonatal y pediátrica, se destacan las fuertes diferencias entre zonas de alto y bajo uso, lo cual explica gran parte de la variación. En la UCI quemados hay muchas zonas sin disponibilidad de este servicio por lo que la variación al igual que UCI adultos obedece a la dispersión de prácticas al interior. 72 Estudios Sectoriales Gráfica 2.2. Dotplot tasas estandarizadas de UCI en las EPS seleccionadas según departamentos. Años 2013-2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia UCI Adultos Los casos hallados en la internación en UCI adultos fueron en total 333.978, correspondientes al 63,15% del total de las internaciones en UCI. Los diagnósticos encontrados fueron los siguientes: 73 Estudios Sectoriales Tabla 2.4. Diagnósticos hallados en la internación en UCI adultos en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia La primera causa de internación en UCI son las enfermedades cardiovasculares con el 32,71% y la segunda, signos y síntomas sin otra clasificación con un 12,63%, que es un porcentaje muy alto para tratarse de pacientes que estuvieron en una UCI y no salieron con un diagnóstico definido, lo que probablemente se trata de un deficiente diligenciamiento de los formatos. 74 Estudios Sectoriales Gráfica 2.3. Internaciones en UCI adultos, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa estandarizada Método Directo años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 75 Estudios Sectoriales Tabla 2.5. Internaciones en UCI adultos, estadísticas de variación años 2013- 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0047 0,0049 0,0060 Promedio Ponderador por población 0,0065 0,0064 0,0065 Desviación Estándar 0,0026 0,0024 0,0009 Max 0,0092 0,0083 0,0078 Min 0,0002 0,0003 0,0044 Percentil 95 0,0092 0,0082 0,0077 Percentil 90 0,0080 0,0076 0,0074 Percentil 75 0,0067 0,0069 0,0068 Percentil 25 0,0024 0,0029 0,0052 Percentil 10 0,0006 0,0009 0,0048 Percentil 5 0,0002 0,0003 0,0046 Coeficiente de Variación 0,5494 0,4993 0,1549 Coeficiente de Variación Ponderado 0,4026 0,3789 0,1438 RV 57,3938 29,4789 1,7838 RV95;5 39,9766 25,7042 1,6827 RV90;10 12,4207 8,8229 1,5266 RV75;25 2,7722 2,4086 1,3141 SCV 0,2050 VAR RUE 0,1454 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Se destaca en el servicio de UCI, la variación es originada más por las diferencias entre el uno a uno de las diferentes regiones de país antes que por la presencia de casos extremos. UCI Neonatal Los casos hallados en la internación en UCI neonatal fueron en total 108.596, correspondientes al 20,53% del total de las internaciones. Los diagnósticos son los que se presentan en la siguiente tabla. Es importante resaltar que los tres primeros diagnósticos contienen el 78% de los casos y son diagnósticos inespecíficos. 76 Estudios Sectoriales Tabla 2.6. Diagnósticos hallados en la internación en UCI neonatal en afiliados a las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 77 Estudios Sectoriales Gráfica 2.4. Internaciones en UCI neonatal, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Número de Internaciones de UCI Neonatos por afiliado y departamento. Tasa estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Vale la pena señalar que en este procedimiento se presentan fuertes diferencias entre las diferentes zonas del país ocasionados por casos extremos, especialmente asociados con regiones de muy bajo uso como Vichada, Vaupés, Guainía y Amazonas cuyo uso prácticamente es inexistente y zonas de alto uso como Bogotá, San Andrés y Cundinamarca. Dado que este grupo es homogéneo en edades y sexo, las tasas estandarizadas y brutas son básicamente las mismas. En los departamentos de bajo uso, no se registran camas de cuidados intermedio y/o intensivos neonatal, lo cual explica este nivel de uso. 78 Estudios Sectoriales Tabla 2.7. Internaciones en UCI neonatal, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información. Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0116 0,0116 0,0180 Promedio Ponderador por población 0,0180 0,0180 0,0180 Desviación Estándar 0,0078 0,0078 0,0000 Max 0,0347 0,0347 0,0180 Min 0,0003 0,0003 0,0180 Percentil 95 0,0291 0,0290 0,0180 Percentil 90 0,0218 0,0218 0,0180 Percentil 75 0,0149 0,0149 0,0180 Percentil 25 0,0042 0,0042 0,0180 Percentil 10 0,0008 0,0008 0,0180 Percentil 5 0,0004 0,0004 0,0180 Coeficiente de Variación 0,6757 0,6754 0,0005 Coeficiente de Variación Ponderado 0,4335 0,4331 0,0005 RV 115,7330 116,8813 1,0021 RV95;5 74,6432 75,6013 1,0018 RV90;10 26,5365 26,1295 1,0013 RV75;25 3,5175 3,5184 1,0005 SCV 0,3167 VAR RUE 0,1879 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia UCI Pediátrica Los casos hallados en la internación en UCI pediátrica fueron en total 82.249, correspondientes al 15,55% del total de las internaciones. El 68% son diagnósticos indeterminados. Los diagnósticos encontrados se presentan a continuación: 79 Estudios Sectoriales Tabla 2.8. Diagnósticos hallados en la internación en UCI Pediátrica en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 80 Estudios Sectoriales Gráfica 1.5. Internaciones en UCI pediátrica, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Número de Internaciones en UCI pediátrica por afiliado y departamento. Tasa estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 81 Estudios Sectoriales Tabla 2.9. Internaciones en UCI pediátrica, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0017 0,0017 0,0025 Promedio Ponderador por población 0,0025 0,0025 0,0025 Desviación Estándar 0,0012 0,0012 0,0001 Max 0,0051 0,0052 0,0028 Min 0,0000 0,0000 0,0023 Percentil 95 0,0043 0,0043 0,0027 Percentil 90 0,0034 0,0035 0,0027 Percentil 75 0,0024 0,0024 0,0026 Percentil 25 0,0008 0,0008 0,0024 Percentil 10 0,0000 0,0000 0,0024 Percentil 5 0,0000 0,0000 0,0023 Coeficiente de Variación 0,7134 0,7132 0,0449 Coeficiente de Variación Ponderado 0,4800 0,4834 0,0448 RV 1,2023 RV95;5 1,1622 RV90;10 93,0869 96,6551 1,1195 RV75;25 3,0082 3,1150 1,0786 SCV 0,3345 VAR RUE 0,2300 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Se destaca especialmente el caso de Córdoba en donde la tasa de UCI pediátricas es especialmente alta siendo un 34% más alta que la tasas de la segunda zona en uso (Bogotá). Después de Córdoba, y Bogotá, Tolima y Sucre presentan las tasas de uso más altas. Por otra parte, las tasas de Guainía, Vaupés, Vichada y Guaviare, son muy bajas tanto que podríamos decir que son inexistentes. Estos departamentos no registran camas de cuidados intermedio y/o intensivos pediátricas, lo que explica el no uso y estas atenciones reflejan el uso fuera de estas regiones. 82 Estudios Sectoriales UCI Quemados Los casos hallados en la internación en UCI Quemados fueron en total 4.069, correspondientes al 0,77% del total de las internaciones. Los diagnósticos son los siguientes: Tabla 2.10. Diagnósticos hallados en la internación en UCI quemados en las EPS seleccionadas. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 83 Estudios Sectoriales Gráfica 2.6. Internaciones en UCI quemados, tasas brutas y estandarizadas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Bruta. Años 2013 y 2014 Tasa estandarizada Método Directo. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 84 Estudios Sectoriales Tabla 2.11. Internaciones en UCI quemados, tasas brutas y estandarizadas directas e indirectas por afiliado, Colombia, por departamento de residencia, años 2013 y 2014, en las EPS seleccionadas que reportaron información Tasa Tasa Tasa estandarizada estandarizada Bruta Directa indirecta Promedio 0,0000 0,0000 0,0001 Promedio Ponderador por población 0,0001 0,0001 0,0001 Desviación Estándar 0,0000 0,0000 0,0000 Max 0,0001 0,0001 0,0001 Min 0,0000 0,0000 0,0001 Percentil 95 0,0001 0,0001 0,0001 Percentil 90 0,0001 0,0001 0,0001 Percentil 75 0,0001 0,0001 0,0001 Percentil 25 0,0000 0,0000 0,0001 Percentil 10 0,0000 0,0000 0,0001 Percentil 5 0,0000 0,0000 0,0001 Coeficiente de Variación 0,9068 0,9144 0,0291 Coeficiente de Variación Ponderado 0,5926 0,5971 0,0293 RV 1,1258 RV95;5 1,1020 RV90;10 1,0816 RV75;25 4,5818 5,5177 1,0509 SCV 0,3980 VAR RUE 0,3447 Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Se evidencia que varias de las regiones presentan muy bajas tasas o tasas nulas de uso del servicio de UCI de quemados. Esto se asocia con la oferta de camas en unidad de quemados. El país cuenta con cerca de 168 camas de cuidado a quemados distribuidas en sólo ocho de los 33 departamentos incluyendo a Bogotá. Esta oferta de camas se concentra en ocho ciudades, Bogotá, Medellín, Barranquilla, Cali, Bucaramanga, Popayán, Montería y Girardot. Estos niveles cierran la posibilidad de atención a pacientes con cuidado crítico por quemaduras en otras partes, obligando a su traslado y/o produciendo complicaciones surgidas de este déficit de oferta. Aun así, zonas como Nariño, presentan niveles altos de uso de unidades de quemados aun cuando no cuenten con una oferta de camas. De acuerdo con el boletín epidemiológico número 47 85 Estudios Sectoriales del Instituto Nacional de Salud 2016 en relación a quemados por pólvora, Nariño es el tercer departamento con mayor número de casos lo que explica la tasa de uso en Nariño. Segunda etapa. Correlaciones de las variaciones geográficas con posibles determinantes o consecuencias Número de camas de UCI per cápita Gráfica 2.7. Camas de unidades de cuidado intensivo/intermedio y quemados. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 Camas Unidades de Cuidado Tasa Estandarizada método directo intensivo/Intermedio y Quemados Internaciones UC Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia 86 Estudios Sectoriales Gráfica 2.8. Estimación del impacto de las camas de unidades de cuidado intensivo/intermedio y quemados. Colombia por departamentos. Años 2013-2014 UCI Estimación impacto variación geográfica. Tasa Estandarizada Método Directo Camas por cada 100.000 afiliados Internaciones UCI Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia De acuerdo con el registro de prestador, en los departamentos de Guainía y Vaupés, no se cuenta con oferta de camas de cuidado intermedio o intensivo por lo cual los usos observados obedecen a atenciones realizadas fuera de estos departamentos. Estos departamentos en conjunto con Vichada y Guaviare, presentan los niveles de uso más bajos. Es de esperase que la oferta de camas guarde una relación positiva frente a los usos. En especial cuando se evidencian restricciones de oferta en algunos departamentos En efecto, los resultados del modelo encuentran una relación positiva y significativa ente las tasas de internaciones en UCI y las camas por cada cien mil afiliados. Adicionalmente, las variaciones geográficas se relacionan con la oferta de servicios. En particular, se observa una tendencia a contar con mayores tasas de internación en departamentos del norte del país como San Andrés, Córdoba, Sucre, Bolívar Atlántico, Santander, Norte de Santander y César, y en departamentos del suroccidente de Colombia como Cauca, Valle del Cauca, Huila, Tolima Caldas y Risaralda. Los resultados también sugieren bajos niveles de internaciones en departamentos del oriente de Colombia tales como Guainía, Vaupés, Guaviare, Casanare y Putumayo. 87 Estudios Sectoriales Tabla 2.12. Test relación entre las tasas de internación en UCI y las camas per cápita por departamento Porcentaje de IPS públicas Como ya se señaló, la oferta de IPS privadas, tiende a situarse en regiones de mayor concentración de pacientes buscando la rentabilización de los servicios, mientras que en Colombia las IPS públicas son el único prestador en muchos de los municipios, teniendo en cuenta que el incentivo público se orienta a mejorar las condiciones de acceso. La evaluación del impacto muestra que la variación asociada con la participación de camas públicas en el total de camas de UCI no tiene efectos estadísticos significativos en los niveles estándar. Tabla 2.13. Test relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de sedes públicas en el departamento Porcentaje de atenciones realizadas en el mismo municipio de residencia El acceso a los servicios de salud es sin duda un factor relevante en el uso de servicios. En cuanto a las camas de cuidado intensivo e intermedio, sólo 89 municipios del país cuentan con esta oferta por lo que es muy probable que cuando algún paciente fuera de estos municipios deba hacer uso de un servicio de cuidados intensivos deba ser trasladado o mantenerse hospitalizado en cama hospitalaria lo que se traduce en un mayor riesgo de mortalidad. La evidencia estadística encuentra que existe una relación positiva significativa entre el porcentaje de atenciones en el mismo municipio y las tasas de internación. Este resultado, unido al impacto positivo en camas, permite afirmar la existencia de restricciones de oferta que afectan el desarrollo normal de la atención. 88 Estudios Sectoriales Tabla 2.14. Test relación entre las tasas de uso en TAC y porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia por Departamento Gráfica 2.9. Impacto en tasas de internación en UCI del porcentaje de atenciones en el mismo municipio de residencia. Años 2013-2014 Porcentaje de atenciones que se realizan Internaciones UCI. Tasa en el municipio de residencia estandarizada método directo Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Esta variable, permite ver la capacidad instalada y recoge la dispersión de servicios en el departamento. Evidencia que dadas las características de dispersión en departamentos como Chocó Putumayo, Vaupés, Guaviare, Vichada y Guainía se esperan bajas tasas de internación tal como se evidencia en las tasas estandarizadas. A su vez, predice altas tasas en departamentos como Bogotá, Bolívar, Magdalena, Norte de Santander, Meta, Tolima, Huila, Valle del Cauca, Risaralda y Caldas. 89 Estudios Sectoriales Relevancia de la EPS en el departamento Dentro de las funciones de las EPS está la de actuar como administradoras del riesgo de enfermedad, estableciendo los mecanismos para garantizar el acceso de los afiliados a los servicios de salud así como la administración de los recaudos e información de los afiliados y beneficiarios. Deben proveer mecanismos de prevención y promoción en salud velando por una prestación de servicios de salud eficiente oportuna y de calidad. En este escenario, el actuar de las EPS será determinante en establecer los contratos que permiten la atención, así como gestionar la contención de gastos y usos en el sistema. Por lo tanto, las características del aseguramiento afectarán las tasas de uso de servicios. El analizar el porcentaje de afiliados de la EPS en el total de afiliados del departamento, permite medir la importancia que una EPS tiene en la zona geográfica, lo cual, redunda en mayores posibilidad de llevar acuerdos de prestación de servicios con las IPS al contar con una masa crítica de asegurados y establecer la red de prestadores que llevaran a cabo las atenciones. Tabla 2.15. Test relación entre las tasas de internación en UCI y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento En el caso de las UCI, se evidencia un impacto estadísticamente significativo con una relación negativa. Es decir, a mayor participación de la EPS en el total de afiliados del departamento, menor el uso de servicios. Bajo el entendido que esto puede indicar la posibilidad de establecer mejores redes de servicios, se puede sugerir que la gestión de prevención en la EPS estaría reduciendo los desenlaces críticos que llevan a las internaciones en UCI. 90 Estudios Sectoriales Gráfica 2.10. Impacto sobre las tasas de internación UCI de la participación de la EPS en el total de asegurados del departamento. Años 2013-2014 Estimación impacto internaciones UCI. Internaciones UCI. Participación de las EPS en los afiliados del Tasa estandarizada Método Directo departamento. Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Relevancia del departamento para la EPS Como ya se mencionó, una de las funciones de las EPS es proveer mecanismos de prevención y promoción en salud velando por una prestación de servicios de salud eficiente, oportuna y de calidad. En la búsqueda de eficiencias y contención de costos, la gestión de las empresas se enfoca muchas veces en las zonas y procedimientos que tienen la mayor parte del costo para concentrar los esfuerzos en ellos. En términos geográficos, la hipótesis busca evidencia en favor de la gestión de contención del costo por parte de las EPS en las zonas que son más relevantes para ellas, medias a través del porcentaje de afiliados de la EPS en la zona de análisis sobre el total de sus afiliados. Es decir, se mide en términos de afiliados, la importancia de la zona para la EPS. En efecto, el resultado presenta un coeficiente negativo y significativo que indica menores usos cuando el departamento tiene mayor relevancia para la EPS. Lo que evidencia las políticas de contención de costos por parte de las EPS. 91 Estudios Sectoriales Tabla 2.16. Test relación entre las tasas de internación en UCI y participación de la EPS en el total de asegurados del departamento Gráfica 2.11. Impacto de importancia del departamento para la EPS medida por la participación de los afiliados del departamento en la EPS. Años 2013-2014 Estimación impacto internaciones UCI. Internaciones UCI. Tasa estandarizada Método Directo Participación de los afiliados de la EPS en el departamento Fuente: MSPS: Base de Datos del Estudio de Suficiencia, años 2013 y 2014. Construcción propia Régimen de afiliación En el sistema de seguridad social en salud se destacan dos regímenes de protección, el subsidiado y el contributivo. El primero, relacionado con los grupos de menores capacidades de ingreso asociados a actividades informales que reciben subsidio para financiar los costos del aseguramiento, y el contributivo, representado en trabajadores con mayor capacidad de pago que aportan de las rentas laborales un porcentaje para financiar las atenciones. El hecho que el régimen subsidiado recoja a grupos de menores ingresos establece mayores barreras de acceso en cuanto a costos como desplazamiento, incapacidad, copagos etc. Estos costos son en términos 92 Estudios Sectoriales generales porcentualmente más representativos para los miembros de este régimen que para los del contributivo. Esto trae como consecuencia que los usos en el régimen subsidiado tiendan a ser inferiores frente al régimen contributivo. La evaluación estadística de la relación con el régimen de afiliación no muestra impacto estadísticamente significativo en cuanto al régimen de afiliación. Tabla 2.17. Test relación las tasa de internación en UCI y el régimen de afiliación de la EPS en el total de asegurados del Departamento. 93 Estudios Sectoriales Conclusiones y recomendaciones Conclusiones • En el caso de la UCI, se presentan marcada diferencias geográficas los casos de Bogotá, Atlántico, Valle del Cauca, Cauca, Tolima, Bolívar, Cesar y Cundinamarca, mientras que los departamentos de Chocó, Casanare, Vichada, Guainía, Guaviare, Vaupés, Amazonas, Caquetá y Putumayo tienen las tasas más bajas, además de tener menor población y mayores prevalencias de situaciones de pobreza. • Se evidencia una baja calidad en los datos de diagnósticos. El segundo diagnóstico más frecuente es signos y síntomas sin otra clasificación con un 12,63%, que es un porcentaje muy alto cuando se trata de pacientes que estuvieron en una UCI y no salieron con un diagnóstico definido. • Se encuentra una relación positiva y significativa entre las tasas de internaciones en UCI y las camas por cada cien mil afiliados a nivel departamental. Adicionalmente, las variaciones geográficas pueden ser atribuíbles a esta relación. En particular, el modelo estima una tendencia a contar con mayores tasas de internación en departamentos del norte del país tales como San Andrés, Córdoba, Sucre, Bolivar Atlántico, Santander, Norte de Santander y Cesár, y en departamentos del suroccidente de Colombia como Cauca, Valle del cauca, Huila, Tolima, Caldas y Risaralda. Se presentan bajos niveles de internaciones en departamentos del oriente de Colombia tales como Guainía, Vaupes, Guaviare, Casanare más Putumayo. • La evidencia estadística encuentra que existe una relación positiva significativa entre el porcentaje de atenciones en el mismo municipio y las tasas de internación de UCI. Este resultado, unido al impacto positivo en camas, permite afirmar la existencia de restricciones de oferta que afectan el desarrollo normal de la atención. • Se evidencia un impacto estadísticamente significativo con una relación negativa, es decir, a mayor relevancia de la EPS en el total de afiliados del departamento, menor el uso de servicios. Bajo el entendido que esto puede indicar la posibilidad de establecer mejores redes de servicios, se puede sugerir que la gestión de 94 Estudios Sectoriales prevención en la EPS estaría reduciendo los desenlaces críticos que llevan a las internaciones en UCI. • Se evidencia una relación inversa y estadísticamente significativa que indica menores tasas de usos cuando el departamento tiene mayor relevancia para la EPS. Lo que evidencia las políticas de contención de costos por parte de las EPS. • No se encuentra una relación estadísticamente significativa entre las tasas de internación en UCI y el régimen de afiliación. Recomendaciones • Se evidencia una deficiente calidad de información en cuanto a los diagnósticos reportados y servicios no relacionados con los grupos etarios correspondientes. Se sugiere aumentar la rigurosidad de revisión y auditoria de esta información para mejor su calidad. • La información de la oferta de servicios es una foto al estado actual y no permite evidencias el avance y las tendencias en esta variable. Se debe construir un registro periódico de esta evolución. • Se evidencian zonas de alto usos de servicios tales como Bogotá, Atlántico, Valle del Cauca, Cauca, Tolima Bolívar, Cesar y Cundinamarca sobre las cuales se sugiere profundizar en el análisis para entrar a discernir las razones del uso y la posibilidad de gestión de la prestación. • En sólo 89 de los 1101 municipios del país se cuenta con el servicio de unidades de cuidado intensivo o intermedio por lo que para muchos pacientes, existe un alto riesgo de mortalidad al presentar complicaciones que requieran cuidados especializados y no contar con la oferta de estos servicios. 95 Estudios Sectoriales CAPÍTULO 3. CESÁREAS Variaciones geográficas en la tasa de cesáreas Variaciones geográficas tasa de cesáreas año 2014 En el año 2014 se registraron en Colombia un total de 669,137 nacidos vivos. Dentro de estos el porcentaje de cesáreas fue de 46.2%. Esta tasa, es especialmente alta cuando se mira en el contexto internacional. Latinoamérica en general y Sur América en particular, es la región que tiene la tasa de cesáreas más alta en el mundo (42.9%) (Beltrán et al., 2016) y la tasa total de Colombia es aún mayor que dicho promedio, solo superada por algunos países de la región como Brasil y República Dominicana que tienen tasas superiores (55.6% y 56.4% respectivamente). El comportamiento por departamentos se aprecia en la siguiente Gráfica, en donde se observa una concentración de las tasas más altas en el norte del país. Todos los departamentos de la región Atlántica tienen las tasas de cesáreas en nacidos vivos más altas del país. Atlántico es el departamento con la tasa más alta, 74,8% de cesáreas en el año 2014 seguido por los demás departamentos de dicha región y por los departamentos de la parte nororiental el país (Santander y Norte de Santander). Gráfica 3.1. Tasas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre. Colombia año 2014. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 96 Estudios Sectoriales Tabla 3.1. Tasas brutas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre, ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 Departamento Tasa bruta Región Atlántico 74.5% Atlántica Sucre 72.2% Atlántica San Andrés 68.5% Atlántica Magdalena 64.1% Atlántica Córdoba 64.0% Atlántica Cesar 60.1% Atlántica Bolívar 59.7% Atlántica Norte de Santander 58.3% Oriental La Guajira 53.3% Atlántica Santander 52.2% Oriental Nariño 48.3% Pacífica Arauca 44.4% Orinoquía y Amazonía Bogotá 41.4% Bogotá Caquetá 40.5% Central Tolima 40.4% Central Cundinamarca 38.8% Oriental Valle del Cauca 38.4% Pacífica Huila 37.1% Central Putumayo 35.6% Orinoquía y Amazonía Antioquia 35.2% Central Boyacá 34.9% Oriental Casanare 34.3% Orinoquía y Amazonía Meta 33.9% Oriental Cauca 33.1% Pacífica Quindío 31.0% Central Guaviare 30.7% Orinoquía y Amazonía Guainía 29.6% Orinoquía y Amazonía Caldas 29.3% Central Choco 29.2% Pacífica Risaralda 27.0% Central Amazonas 17.7% Orinoquía y Amazonía Vichada 15.7% Orinoquía y Amazonía Vaupés 10.7% Orinoquía y Amazonía Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. Los datos muestran variaciones considerables que persisten tras estandarizar las tasas por la edad de la madre. La siguiente Gráfica muestra que la tasa de los distintos departamentos no cambia de manera sustancial al estandarizar. La siguiente tabla muestra las tasas de cada departamento. Se evidencia que el ordenamiento prácticamente no cambia y que en general las tasas no se modifican en más de un punto porcentual. 97 Estudios Sectoriales Gráfica 3.2. Tasas de cesárea por departamento, brutas y estandarizadas (por edad de la madre, método directo). Colombia año 2014. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 98 Estudios Sectoriales Tabla 3.2. Tasas brutas y estandarizadas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre,ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 Tasa Departamento Tasa bruta estandarizada Atlántico 74.5% 74.5% Sucre 72.2% 72.4% San Andrés 68.5% 67.6% Magdalena 64.1% 63.8% Córdoba 64.0% 63.7% Cesar 60.1% 59.9% Bolívar 59.7% 60.0% Norte de Santander 58.3% 57.8% La Guajira 53.3% 53.3% Santander 52.2% 51.5% Nariño 48.3% 48.3% Arauca 44.4% 44.8% Bogotá 41.4% 39.8% Caquetá 40.5% 40.2% Tolima 40.4% 40.3% Cundinamarca 38.8% 38.7% Valle del Cauca 38.4% 38.0% Huila 37.1% 37.3% Putumayo 35.6% 36.0% Antioquia 35.2% 35.1% Boyacá 34.9% 34.7% Casanare 34.3% 34.1% Meta 33.9% 34.0% Cauca 33.1% 33.4% Quindío 31.0% 31.4% Guaviare 30.7% 31.3% Guainía 29.6% 30.2% Caldas 29.3% 29.6% Choco 29.2% 29.6% Risaralda 27.0% 27.0% Amazonas 17.7% 17.6% Vichada 15.7% 15.8% Vaupés 10.7% 10.3% Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 99 Estudios Sectoriales Tabla 3.3. Tasas brutas y estandarizadas de cesárea por departamento de residencia habitual de la madre, ordenadas de mayor a menor. Colombia 2014 Indicador Bruta Estandarizada Promedio ponderado 0.46 0.46 Promedio 0.41 0.42 Mediana 0.38 0.38 Desviación Estándar 0.16 0.16 Máximo 0.75 0.75 Mínimo 0.11 0.10 Rango 0.64 0.64 Percentil 95 0.70 0.69 Percentil 90 0.64 0.64 Percentil 75 0.53 0.52 Percentil 25 0.31 0.31 Percentil 10 0.22 0.26 Percentil 5 0.17 0.17 EQ 6.95 7.24 EQ 9505 4.08 4.04 EQ 9010 2.96 2.43 EQ 7525 1.71 1.67 Coeficiente de Variación 0.39 0.38 Coeficiente de Variación Ponderado 0.30 0.31 SCV 0.27 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. La tabla anterior presenta indicadores descriptivos de las tasas de cesárea en general, e indicadores de variación geográfica como el cociente de extremos de la distribución, coeficiente de variación y el componente sistemático de la variación (SVC). Estos indicadores evidencian una variabilidad sustancial entre departamentos. El departamento con mayor tasa tiene casi 7 veces más porcentaje de cesáreas que el de menor tasa. El coeficiente de variación es 0.38 y 0.31 (ponderado), lo cual muestra una alta variabilidad si se compara, por ejemplo, con el mismo indicador reportado para países de la OECD, el cual fluctúa entre 0.09 y 0.18 para la mayoría de países, con excepción de España e Italia en donde es 0.25 y 0.29 respectivamente (OECD, 2014, pg. 51). El SCV de 0.27 es también mayor al reportado para estos países (e.g. 0.12 Francia, 0.16 Alemania, 0.25 Finlandia 0.13 Portugal), y un valor también 100 Estudios Sectoriales considerablemente superior al estimado para otros procedimientos en el país (ver secciones de TAC, UCI donde el SCV varía entre 0.13 y 0.18). Así, la evidencia muestra que Colombia tiene una alta tasa de cesáreas cuando se compara a nivel internacional y que dicha tasa varía geográficamente (por departamento de residencia habitual de la madre) de manera considerable. La variabilidad geográfica en el parto por cesárea es también mayor en comparación con otros países, así como mayor a la variación en otros procedimientos examinados en este atlas de variaciones geográficas. Comportamiento en el tiempo Es relevante examinar el comportamiento en el tiempo de la tasa de cesáreas y su variación geográfica. Lo primero que se encuentra en este sentido es que hay una tendencia relativamente estable de crecimiento de la tasa de cesáreas que se desaceleró ligeramente algunos años, pero que al menos desde el 2004 muestra un crecimiento sostenido. Este crecimiento ha sido uno de los más rápidos a nivel mundial y en la región en particular. Colombia junto con México y República Dominicana, es uno de los países en donde más ha crecido de manera absoluta la tasa de cesáreas (Betrán et al., 2016). Así, si bien la tasa de casi 25% en 1998 ya era alta en términos internacionales, el rápido crecimiento de la tasa de cesáreas en Colombia ha posicionado al país dentro de los países con mayores tasas de cesárea a nivel mundial. 101 Estudios Sectoriales Gráfica 3.3. Tendencia del porcentaje de partos y de cesáreas. Colombia 1998 – 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. Ahora bien, las variaciones geográficas en la tasa de cesárea no son nuevas, aunque su distribución sí se ha modificado y según varios indicadores las variaciones se han acentuado. La grafica 3.4 muestra los mapas de Colombia con las tasas de cesárea de cada departamento entre 1998 y 2014. Lo primero que se observa es que las variaciones estaban presentes desde 1998, por ejemplo, con los mismos departamentos que hoy tienen las tasas más bajas (departamentos de Orinoquía y Amazonía, probablemente reflejando las diferencias en accesibilidad a servicios). Igual, departamentos como Atlántico o Bolívar tienen desde 1998 altas tasas de cesárea. Si bien a primera vista las variaciones geográficas son relativamente similares (e.g. departamentos como Atlántico o Bolívar tienen consistentemente tasas altas, mientras que departamentos como Amazonas, Vaupés, Vichada mantienen las tasas más bajas), una mirada más detallada revela cambios en las variaciones geográficas en el tiempo. 102 Estudios Sectoriales Uno de los cambios más llamativos se observa en la misma Gráfica 3.4 en donde se aprecia cómo comienzan a concentrarse las altas tasas de cesárea de una manera cada vez más marcada en la región Atlántica. Si bien Atlántico está todos los años como uno de los departamentos con mayor tasa de cesáreas, hay otros de la misma región que en 1998 no tenían tasas tan altas (e.g. Sucre), pero que a lo largo del tiempo tienen un aumento considerable en la tasa de cesáreas llevándolos a los primeros lugares en el ordenamiento por departamentos. Las Gráficas 3.5 y 3.6 ilustran de manera más puntual estos cambios. Allí se puede ver cómo cambia la tasa de cesáreas en el tiempo y cómo cambia la posición de cada departamento en el ordenamiento según la tasa de cesáreas. Se observa que el crecimiento es mucho más marcado en algunos departamentos como Sucre, Atlántico, Cesar, Córdoba o Bolívar, -todos ellos de la región Atlántica-, mientras que otros departamentos como los de la zona cafetera (Quindío, Risaralda) tienen una tasa mucho más constante en el tiempo. Estas diferencias se traducen también en cambios considerables en el ranking de departamentos ordenados por su tasa de cesáreas. Departamentos como Quindío y Risaralda bajan en el ranking, y suben otros como Sucre, Tolima, Guajira. Algo similar pasa con Bogotá, que en 1998 tenía la tercera tasa más alta del país, pero su crecimiento ha sido relativamente moderado por lo cual en el 2014 ya no está entre los 10 primeros. Estos cambios diferenciales se reflejan en un cambio en la distribución de la tasa de cesáreas por departamento (Gráfica.3 7) la cual no solamente se desplaza a la derecha reflejando el incremento en la tasa nacional, sino que también cambia de forma, siendo ahora menos concentrada, sugiriendo que las variaciones geográficas se han venido acentuando. 103 Estudios Sectoriales Gráfica 3.4. Mapas de Colombia con las tasas brutas y estandarizadas de cesáreas por Departamento para los años 1998, 2002, 2006, 2010 y 2014. Fuente: DANE estadísticas vitales. Construcción propia 104 Estudios Sectoriales Gráfica 3.5. Cambio en el tiempo de la tasa de cesáreas por departamento Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 105 Estudios Sectoriales Gráfica 3.6. Cambio en el “ranking” de la tasa de cesáreas por departamento Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 106 Estudios Sectoriales Gráfica 3.7. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento de ocurrencia Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 107 Estudios Sectoriales Los datos del estudio corroboran algunas de las medidas que cuantifican la magnitud de las variaciones geográficas. La Gráfica 3.7 muestra cómo han cambiado las principales de medidas de variación. Dentro de estas, el SCV es la medida más confiable para comparar y valorar cambios en las variaciones geográficas (Ibáñez et al., 2009) seguido también por el coeficiente de variación ponderado. En ambos casos, estos indicadores sugieren que, al menos desde 2005, las variaciones geográficas vienen en aumento. Gráfica 3.8. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 108 Estudios Sectoriales En resumen, la tasa de cesáreas en Colombia ha venido creciendo de manera sostenida y dicho crecimiento ha sido de los más rápidos a nivel internacional, destacándose dentro de lo que algunos autores han denominado la epidemia mundial de partos por cesárea. Dicha tasa de cesáreas varía de manera considerable al interior del país entre departamentos, y dichas variaciones no son nuevas. Por el contrario, las variaciones vienen al menos desde hace casi dos décadas, son persistentes y se han venido acentuando en los últimos diez años. Segunda etapa. Variables asociadas a la tasa de cesáreas y su variación geográfica Una vez confirmadas las variaciones geográficas por departamento, los ejercicios siguientes corresponden a la segunda etapa. Teniendo en cuenta las hipótesis planteadas (ver anexo con la construcción del modelo conceptual) y la información disponible en los registros de nacidos vivos de las estadísticas vitales, y que la mayoría de estas variables se pueden obtener desde 1998, se realiza el siguiente ejercicio que consiste en examinar la asociación existente entre algunas variables que podrían ser determinantes de la decisión de tener un parto por cesárea y las tasas por cesárea. En primer lugar se presentarán los resultados de las tendencias del país en cuanto a cesáreas por las diferentes variables y luego, las variaciones geográficas teniendo como dimensión espacial los 32 departamentos del país y el Distrito Capital. Zona de nacimiento Los nacimientos se presentan casi en su totalidad en zonas urbanas: cabeceras municipales (98.8% de los nacimientos en 2014). Solo unos pocos casos son de áreas rurales ya sean centros poblados o zonas rurales dispersas. De igual forma, las cesáreas se presentan solo en cabeceras municipales, en las cuales están también concentradas las Instituciones Prestadoras de Servicios de Salud, IPS. En esta variable, la variabilidad geográfica es mínima, y en algunos departamentos de Orinoquía y Amazonía el porcentaje de partos que ocurren en la cabecera municipal es más reducido. Dichas diferencias eran más evidentes hace más de una década, pero se han reducido (Gráfica ). 109 Estudios Sectoriales Gráfica 3.9. Cambio en la distribución de la tasa bruta de cesáreas por departamento Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. En cuanto al área de residencia de la madre se puede observar que quienes viven en las cabeceras municipales tienen mayores tasas de cesárea y entre más rural sea la zona de residencia de la madre, más baja es la tasa. Si bien también son, en términos relativos, pocas las que residen fuera de cabecera, sí son muchas más que las que dan a luz fuera de cabecera. Parto institucional Cerca de la totalidad de las cesáreas, como es de esperar, se realizan en IPS (99,99%). El parto institucional es muy alto en Colombia, siendo del 98,8% en el año 2014. El parto institucional aumentó de 92,7% en 1998 a 98,8% en 2014, cerca de 6 puntos porcentuales, mientras que las cesáreas aumentaron de 24,9% en 1998 a 46,2% en el año 2014 siendo casi el doble. Todas las cesáreas fueron practicadas por un médico. Número de hijos En el modelo conceptual, se sugiere que las mujeres que tuvieron una cesárea previa son más propensas a tener otro parto por cesárea lo que 110 Estudios Sectoriales incrementaría la tasa de cesáreas. El porcentaje de cesáreas en el primer nacimiento de la mujer es más alto que cuando tiene más hijos nacidos vivos. Adicionalmente, este porcentaje de cesáreas en el primer nacimiento aumenta año a año, al igual que en los siguientes nacimientos lo que podría explicar que una indicación de cesárea es la cesárea previa, aunque en la literatura y de acuerdo con los expertos, se consideró una indicación relativa. En las gráficas por departamento se aprecia la misma tendencia, con mayores porcentajes en las primerizas (Gráfica 3.10), tendencia que se conserva en las primigestantes (Gráfica 3.11). Gráfica 3.10. Porcentaje de cesáreas por número de nacidos vivos. Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 111 Estudios Sectoriales Gráfica 3.11. Porcentaje de cesáreas por número de nacidos vivos incluyendo el actual, por departamento. Colombia años 1998 – 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Si bien la cesárea previa podría explicar un aumento en el porcentaje de cesáreas en Colombia, no explica las variaciones geográficas. Es decir, los departamentos se comportan con la misma tendencia. Los que tienen porcentajes bajos se mantienen bajos aunque con un porcentaje mayor en la primeriza y primigestante. Llo mismo sucede con los que tienen porcentajes altos, como Atlántico, Bolívar, Magdalena y San Andrés, en los cuales el porcentaje es alto, sin importa el número de gestación, pero es aún más alto en la primigestantes, como se aprecia en las gráficos anterior y siguiente. 112 Estudios Sectoriales Gráfica 3.11. Porcentaje de cesáreas por número de embarazos de la madre, incluyendo el actual, por departamento. Colombia años 1998 - 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Peso al nacer El bajo peso al nacer es una variable que puede estar relacionada con el parto prematuro, la desnutrición intrauterina y el sufrimiento fetal, entre otras. Se considera bajo peso al nacer cuando el peso del recién nacido es inferior a 2.500 gr. 113 Estudios Sectoriales Gráfica 3.12. Tendencia del peso del nacido vivo al nacer por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 114 Estudios Sectoriales Los partos clasificados como “instrumentado” e “ignorado” no son relevantes. La gráfica muestra la tendencia entre los años 1998 y 2014 de las cesáreas y los partos espontáneos sucedidos por el peso del nacido vivo en categorizados en ocho grupos: 1. Menos de 1.000 gr 2. Entre 1.000 y 1.499 gr 3. Entre 1.500 y 1.999 gr 4. Entre 2.000 y 2.499 gr 5. Entre 2.500 y 2.999 gr 6. Entre 3.000 y 3.499 gr 7. Entre 3.500 y 3.999 gr 8. Más de 4.000 gr Se puede apreciar un pico de cesáreas entre el segundo y el tercer grupo y nuevamente un aumento de cesáreas en los recién nacidos con más peso al nacer. Estos picos se mantienen a lo largo del tiempo, pero también se aprecia un aumento de cesáreas a lo largo de los años para todos los grupos. Por otra parte, podría pensarse que el aumento del peso al nacer pudiera incrementar el número de cesáreas pero esto no se observa significativamente en las gráficas anteriores, en las cuales se aprecia un leve aumento en el porcentaje de cesáreas en los recién nacidos con peso igual o mayor a los 4.000gr. El comportamiento de esta variable es similar en la mayoría de departamentos, con algunas excepciones como San Andrés en donde hay un patrón aparentemente distinto (Gráfica 3. 14). Adicionalmente, en términos de la variabilidad geográfica, las diferencias en esta variable por departamentos no son tan grandes. Por ejemplo, la tasa de nacimientos con bajo peso al nacer varía en los extremos entre 1.1% y 3.8%.Sin embargo, la mayoría de los departamentos tienen tasas entre el 2% y 3% (Gráfica 3.15). 115 Estudios Sectoriales Gráfica 3.13. Comportamiento del peso del nacido vivo al nacer por Departamento de residencia de la mamá, por tipo de parto, Colombia acumulado años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 116 Estudios Sectoriales Gráfica 3.14. Bajo peso al nacer por departamento de residencia de la madre. Colombia años 1998, 2002, 2006, 2010, 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. Edad gestacional Según el modelo conceptual, el parto pre término puede aumentar el porcentaje de cesáreas. Los datos de estadísticas vitales del DANE muestran que son más altos los porcentajes de cesáreas en recién nacidos con edad gestacional entre 22 y 27 semanas y entre 28 y 37 semanas, ambos grupos considerados pre término, que los nacidos entre las semanas 38 a 41 que serían considerados “a término” (Gráfica 3.16). Por departamento se aprecia algo similar con porcentajes mayores de cesáreas en la mayoría de departamentos, lo que puede explicar el aumento a nivel país pero no las variaciones por departamento (Gráfica 3.17). 117 Estudios Sectoriales Gráfica 3.16. Porcentaje de cesáreas por edad gestacional de los nacidos vivos. Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 118 Estudios Sectoriales Gráfica 3.17. Porcentaje de cesáreas por edad gestacional de los nacidos vivos por departamento. Colombia años 1998 - 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. Primigestantes de 35 o más años De acuerdo con el modelo conceptual, el aumento de la edad de las mujeres para tener su primer hijo en Colombia y específicamente en algunos de sus departamentos podría ser la razón del aumento de la tasa de cesáreas. De esta manera, se esperaría que el aumento de primigestantes mayores de 35 años a lo largo del tiempo haya contribuido al aumento general de la tasa de cesáreas. 119 Estudios Sectoriales El aumento de primigestantes mayores de 35 años ha sido diferencial geográficamente, más rápido en zonas urbanas de mayores ingresos y menos marcado en zonas rurales dispersas y zonas de menor ingreso. Esto ha contribuido a acentuar las variaciones geográficas en el tiempo. Gráfica 3.18. Tendencia de la edad de la mamá por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. 120 Estudios Sectoriales Gráfica 3.19. Comportamiento de la edad de la mamá por Departamento de residencia de la mamá, por tipo de parto, Colombia acumulado años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales. Al revisar las edades de las mamás al tener el primer embarazo, se puede apreciar que del total de nacidos vivos el porcentaje de mujeres que tuvieron un primer embarazo a los 35 o más años, es mínimo (1,04%). Este porcentaje aumenta entre los años 1998 (0,93%) y 2014 (1,44%), como se aprecia en las siguientes gráficas. 121 Estudios Sectoriales Gráfica 3.20. Tendencia del comportamiento de nacidos vivos en mujeres mayores de 35 años al primer embarazo, Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Gráfica 3.21. Tendencia del comportamiento en porcentaje de nacidos vivos en mujeres mayores de 35 años al primer embarazo, Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 122 Estudios Sectoriales Acceso a control prenatal Las diferencias entre un número reducido de consultas vs. un número estándar de controles prenatales no influye en diferencias significativas en el desenlaces de cesárea. (15,16) Controles prenatales: La Organización Mundial de la Salud recomienda cuatro o más controles prenatales para un buen desenlace en morbimortalidad materno perinatal. (58) Lo que se esperaría es no encontrar un aumento de cesáreas cuando se realizan más de cuatro controles prenatales. Sin embargo, en las estadísticas vitales del DANE entre los años 1998 y 2014 se aprecia un aumento en el porcentaje de cesáreas vs partos espontáneos a mayor número de controles prenatales. Gráfica 3.22. Tendencia del número de controles prenatales por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 123 Estudios Sectoriales A medida que pasan los años, a mayor número de controles prenatales, se aumentan las cesáreas. En los últimos años se aprecia también un aumento del porcentaje de cesáreas incluso en las maternas que tuvieron pocos controles prenatales. El resultado del ejercicio por departamentos es similar, tal como se aprecia en la siguiente gráfica. Gráfica 3.23. Comportamiento del número de controles prenatales por tipo de parto por departamento. Colombia acumulado años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 124 Estudios Sectoriales Estado civil de la madre El estado civil de la madre (13, 16, 18, 21) podría influir en el parto por cesárea. En el Registro de Nacido Vivo existe una variable que es el estado civil de la madre, y las opciones son: • Soltera • Casada • Viuda • En Unión Libre • Separada La asociación sugerida por la literatura se encuentra también presente en los datos de Colombia. Las mujeres que están casadas al momento del parto tienen consistentemente (en todos los años) tasas de cesárea más altas que las solteras. Adicionalmente pareciera ser relevante que estén casadas el momento del parto, y no necesariamente que alguna vez hayan estado casadas, pues quienes están viudas o separadas al momento del parto tienen tasas más similares a las solteras. 125 Estudios Sectoriales Gráfica 3.24. Tendencia del estado civil de la mamá por tipo de parto por año. Colombia años 1998 a 2014 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 126 Estudios Sectoriales Gráfica 3.25. Comportamiento del estado civil de la mamá por tipo de parto por departamento. Colombia acumulado años 1998 a 2014. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 127 Estudios Sectoriales Análisis de determinantes de cesáreas y su variación geográfica Aquí se muestran los resultados del proceso de ajuste de un modelo estadístico. Inicialmente se describe la estructura de niveles del modelo, y luego, las asociaciones encontradas, concentrándose en las variables que mostraron asociaciones consistentes y robustas a distintas especificaciones del modelo. Para la presentación de las asociaciones se ha optado por presentar principalmente las pendientes del modelo que indican cómo cambia la predicción de la probabilidad de tener un parto por cesárea a medida que cambian las variables predictores del modelo. Esta es tal vez una de las formas más intuitivas de comprender las asociaciones de un modelo de probabilidad, por cuanto muestran la asociación en sus unidades naturales (y no en la escala de la transformación logística) y dan al mismo tiempo, una idea intuitiva de la dirección y de la magnitud del efecto (al comparar qué tanto cambia la probabilidad de tener un parto por cesárea según los distintos niveles de la variable de interés). Efectos aleatorios por departamento de ocurrencia del parto Se inicia explorando los niveles del modelo, comenzando con un modelo nulo (ningún efecto fijo) e incluye solo efectos aleatorios por departamento. Este modelo se compara con un modelo nulo pero sin niveles, y se utiliza una prueba de razón de verosimilitud para probar la hipótesis de que la varianza de los efectos aleatorios es cero. El valor de este estadístico de prueba es -1.225367610^{4} y sigue una distribución chi-cuadrado lo cual indica (p-valor < 0.000), como era de esperarse, que la varianza entre los departamentos es significativamente distinta de cero. La siguiente gráfica muestra la estimación de los efectos aleatorios con este modelo nulo. 128 Estudios Sectoriales Gráfica 3.26. Efectos aleatorios con el modelo nulo Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales La varianza entre departamentos en este modelo es 0.7 y el coeficiente de partición de la varianza (VPC) es 17.5%, lo que indica el porcentaje de la varianza residual del modelo (aquella no explicada por otros factores; i.e. efectos fijos) es atribuible a diferencias entre los departamentos. Esto es, 17.5% de la variabilidad en la decisión de realizar un parto por cesárea se debe a diferencias entre los departamentos. 129 Estudios Sectoriales Departamento de residencia o de ocurrencia Lo anterior se presenta utilizando el departamento de ocurrencia del parto. La siguiente gráfica compara la estimación de los efectos por departamento, bien sea por departamento de ocurrencia del parto (izquierda) o de residencia de la madre (derecha). Como ya se señaló, la gran mayoría de los nacimientos ocurren en el mismo departamento de residencia habitual de la madre, por lo cual no sorprende que la estimación de los efectos por departamento sea muy similar (cambian ligeramente la magnitud de algunos departamento, pero en términos generales la distribución es muy similar ya sea que se utilice el departamento de residencia de la madre o de ocurrencia del parto). Gráfica 3,27. Efectos aleatorios con el modelo nulo: departamento de ocurrencia vs. departamento de residencia. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 130 Estudios Sectoriales Ahora bien, al examinar cómo cambia el VPC se observa un cambio no despreciable de 15.1% según departamento de residencia de la madre vs. 17.5% según departamento de ocurrencia del parto). Esto indica que la variabilidad entre departamentos se acentúa, probablemente debido a que los casos en donde el parto ocurre en un departamento distinto al de residencia tienen tasas de cesárea ligeramente superiores y los departamentos receptores también se cuentan entre los de mayores tasas. Lo anterior sugiere que podría ser conveniente utilizar el departamento de ocurrencia pues su efecto de conglomerados es más fuerte. Sin embargo, el departamento de residencia es conceptualmente relevante y la forma primaria de asignar los indicadores al área geográfica en el proyecto del Atlas. En lo que sigue, se presentarán los resultados del modelo utilizando el departamento de residencia de la madre. La misma construcción de modelo se llevó a cabo utilizando el departamento de ocurrencia del parto y los resultados son en general consistentes, con cambios menores en la magnitud de la mayoría de relaciones y otros cambios más perceptibles en las variables con una mayor relación con la zona geográfica (e.g. oferta de servicios), pues la interpretación de las mismas es distinta. Otros niveles Si bien el departamento es la unidad geográfica que se ha definido de principal interés en el Atlas, en esta etapa del análisis es importante explorar otros niveles pues allí pueden encontrarse factores relacionados con la decisión de tener un parto por cesárea en general, y con las variaciones geográficas a nivel departamental en particular. Adicionalmente, como se señaló, pueden existir importantes efectos de aglomeración en niveles más allá del departamento, pues es esperable que nacimientos en los mismos municipios y/o en los mismos prestadores tengan determinantes comunes. Aquí se exploran entonces estos niveles, incluyéndolos en el modelo como niveles adicionales de efectos aleatorios para estudiar cómo cada uno de ellos se relaciona con la variabilidad en la decisión de realizar un parto por cesárea. La siguiente tabla muestra el VPC para los distintos niveles. Lo primero que se observa es que la variabilidad entre departamentos es mayor que entre municipios al interior del departamento, pues si bien se reduce el VPC del nivel departamento cuando se incorpora el municipio en el modelo, el VPC del departamento es en todo caso superior al del municipio. 131 Estudios Sectoriales La inclusión del prestador de servicios, sin embargo, sí cambia de manera sustancial los resultados pues la influencia del prestador parece ser tan importante que absorbe la varianza de los demás niveles y explica una alta proporción de la variabilidad en la decisión de tener un parto por cesárea. Tabla 3.4. VPC para los niveles departamento, municipio, región VPC Departamento 0.1511349 0.14090165 0.004714202 0.0009347377 0.05252036 0.00202829 residencia Municipio 0.04563664 0.002182834 0.0022189034 residencia Prestador 0.826817248 0.8248840375 0.85543605 Región 0.0048163480 0.07487440 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Indicaciones clínicas En los datos de estadísticas vitales (EEVV) hay desafortunadamente pocas variables que puedan indicar la necesidad clínica de una cesárea. De esta manera, no es posible con este conjunto de datos determinar con certeza cuáles casos eran clínicamente necesarios y cuáles fueron por otras razones. Sin embargo, hay algunas variables que sí pueden indicar la necesidad de un parto por cesárea, algunas de manera más directa como el parto múltiple con más de 2 nacidos y otras de manera más indirecta. Dada la importancia de aislar lo más que se pueda las indicaciones clínicas del resto de factores, se realiza un ejercicio de filtrar los casos que, utilizando las variables de estadísticas vitales, puedan tener una relación con indicaciones clínicas de cesárea. De esta manera, se obtiene un subconjunto de datos para trabajar el modelo al filtrar solo con los casos en los que no se puede identificar claramente una indicación de cesárea, dentro de las características (variables) observadas en EEVV. Para esto se utilizan estos criterios: • Incluir solo casos con peso al nacer entre 2,500 y 3,999 grs. • Incluir solo casos con talla al nacer entre 40 y 59 cms. • Incluir solo casos en donde el tiempo de gestación sea entre 38 y 41 semanas. • Incluir solo partos simples (i.e. excluir multiparto). • Excluir las primigestantes mayores de 35 años. • Excluir las madres menores de 15 años. • Excluir los casos en donde la madre del nacido vivo ha tenido embarazos previos fallidos. 132 Estudios Sectoriales Variables individuales Dentro de las variables a nivel individual consideradas (disponibles en los datos de estadísticas vitales) se distinguían en el modelo conceptual dos grupos: i) características de la madre tales como su edad, nivel educativo, estado civil entre otras, y ii) factores asociados a la interacción de la madre con el sistema de salud, como por ejemplo, su afiliación al sistema, el número de consultas prenatales, el lugar donde ocurrió el parto, quién lo atendió, entre otras. En el proceso de ajuste del modelo se encuentra que las variables que muestran de manera consistente una relación con la decisión de tener un parto por cesárea son la edad de la madre, su nivel educativo, su estado civil, el reconocimiento étnico que hacen los padres de su recién nacido, así como el número de consultas prenatales y si el parto ocurrió en un municipio distinto al municipio de residencia de la madre. La edad de la madre es sin duda una de las variables que de manera consistente muestra una asociación positiva con la decisión de tener un parto por cesárea, y en promedio, al aumentar la edad aumenta en casi 10 puntos porcentuales la probabilidad de tener un parto por cesárea (ver gráfica). Este efecto, no es del todo descartable que pueda estar asociado a indicaciones clínicas de cesárea. Sin embargo, como se mostró, para este ejercicio se han excluido los casos que podrían tener una indicación clínica de cesáreas según las variables disponibles en estadísticas vitales. En particular, se excluyeron los casos de primigestantes mayores de 35 años que fue identificada en la literatura y por los expertos como una indicación de cesárea (si bien relativa), así como los casos de nacidos en madres menores de 15 años, en los cuales indicaciones clínicas de cesárea como la DCP son más probables. Esto, además de otros factores como el bajo peso al nacer o el parto múltiple, que además de tener una relación con indicaciones clínicas de cesárea, pueden estar asociadas a la edad de la madre. Así las cosas, si bien no se puede descartar de plano que esta asociación capture en parte indicaciones clínicas de cesáreas distintas según la edad, es esperable que esta relación refleje más que proporcionalmente otros factores como las preferencias de la madre, el acceso a información o su empoderamiento para tomar decisiones. Gráfica 3.28. Pendientes del modelo: edad de la madre 133 Estudios Sectoriales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales La educación de la madre también es un factor que muestra consistentemente una asociación positiva con la decisión de tener un parto por cesárea. La probabilidad de tener un parto por cesárea es casi 15 puntos porcentuales mayor en una madre con alta educación que en una con cero años de educación(ver gráfica). 134 Estudios Sectoriales Gráfica 3.29. Pendientes del modelo: educación de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Esta asociación sin embargo puede reflejar distintos factores, que podrían ser conceptualmente diferentes y relacionarse de forma compleja en términos de su causalidad. Entre otros, siguiendo el modelo conceptual, puede reflejar condiciones socioeconómicas, las cuales a su vez pueden estar asociadas a estado de salud por un lado, pero también a las posibilidades de estar afiliado y tener acceso a servicios de salud. También podría reflejar distintos niveles de acceso y comprensión de información, lo cual puede incidir en la decisión sobre el tipo de parto. Incluso, podría simplemente mostrar un efecto de confusión con la edad de la madre, pues por supuesto es esperable que ambas variables aumenten de forma similar. Así, hay una multiplicidad de potenciales factores subyacentes a esta asociación. A continuación se exploran algunos de ellos. El primero a explorar es la relación con la edad de la madre, en donde se verifica que allí hay una interacción importante, pues la asociación de la educación de la madre con la decisión de tener un parto por cesárea 135 Estudios Sectoriales es mucho más marcada en mujeres de mayor edad que en mujeres más jóvenes, llegando incluso a anularse en el extremo inferior de la distribución de la edad (lo cual es esperable, pues el número de años de educación cambia poco en el grupo de madres de menor edad). Esta es una interacción relevante que se mantiene consistente en las distintas especificaciones de modelos. Gráfica 3.30. Interacción edad y educación de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 136 Estudios Sectoriales Otra interacción interesante a analizar es con la afiliación al SGSSS, pues la composición de la población entre regímenes es diferente. En particular, dentro de las no aseguradas y las afiliadas al régimen subsidiado hay una proporción alta de madres cuyo mayor nivel educativo es secundaria (70% y 68% respectivamente) y relativamente pocas madres con educación terciaria (10% y 5% respectivamente), mientras que las afiliadas al régimen contributivo y a los regímenes de excepción tienen una proporción mayor de madres con educación terciaria (42% y 49% respectivamente) -ver tabla-. Estas diferencias sin embargo, no se reflejan en una diferencia significativa en la asociación de la educación de la madre y la decisión de tener un parto por cesárea. En particular, la asociación es muy similar entre el régimen contributivo y subsidiado, con pendientes prácticamente paralelas y simplemente una diferencia de nivel asociada a la mayor tasa de cesáreas entre los afiliados al régimen contributivo (ver gráfico). No aseguradas y regímenes de excepción sí muestran asociaciones diferentes, una pendiente ligeramente menos marcada para regímenes de excepción y una asociación más fuerte entre las no aseguradas. No obstante, en el agregado, estas diferencias no son tan relevantes pues los regímenes de excepción y no asegurados solamente representan 2.7% y 3.3% del total de madres4. 4 Esta interacción no se mantiene en el modelo final por varias razones. Primero, como se verá más adelante, la relación de la variable de afiliación al sistema cambia de manera considerable al interactuar con el prestador de servicios. Segundo, incluir estas interacciones genera problemas de colinealidad y estabilidad en el modelo, lo cual es un efecto típico de incluir múltiples interacciones en variables categóricas donde algunas de las categorías tienen baja o muy baja frecuencia. Las estrategias usuales para mitigar esta problemática es agrupar categorías, lo cual se realizó en varios de los modelos explorados. Sin embargo, esta agrupación solamente es conveniente para el caso de agrupar regímenes de excepción con el contributivo, puesto que agrupar los no afiliados con el subsidiado parecería conceptualmente inapropiado en la medida en que la literatura ha documentado de manera profusa el impacto que tiene la afiliación al SGSSS en dimensiones como el acceso a servicios de salud. Tercero, cuando se hace dicha agrupación, la interacción pierde relevancia pues en dichas categorías agregadas, dominan las asociaciones de los regímenes contributivo y subsidiado, que como se mostró, son bastante similares. 137 Estudios Sectoriales Tabla 3.5. Distribución de nivel educativo de la madre y la afiliación al SGSSS seg_social_ab2008 niv_edum_h Total No asegurado Contributivo Subsidiado Excepción 666 448 8176 25 9315 Ninguno/Preescolar 3.1 % 0.2 % 2.4 % 0.1 % 1.4 % 3613 12061 82535 463 98672 Primaria 16.9 % 4.5 % 24.2 % 2.7 % 15.3 % 15043 141015 233778 8335 398171 Secundaria 70.4 % 53.1 % 68.5 % 48.4 % 61.7 % 2044 112046 16768 8401 139259 Terciaria 9.6 % 42.2 % 4.9 % 48.8 % 21.6 % 21366 265570 341257 17224 645417 Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % χ2=155362.641 · df=9 · Cramer's V=0.283 · p=0.000 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 138 Estudios Sectoriales Gráfica 3.31. Interacción educación de la madre y afiliación al SGSSS Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Para estudiar si el efecto de la educación puede estar relacionado con diferencias en acceso a servicios, se explora la interacción de esta variable con el número de consultas prenatales a las que asistió la madre, pues aunque está lejos de ser perfecta, sí hay una asociación entre nivel educativo de la madre y el acceso a este tipo de servicios (a mayor nivel educativo mayor número de consultas prenatales; ver gráfico). El ejercicio de explorar la interacción muestra que para la gran mayoría de 139 Estudios Sectoriales casos (distintos niveles de número de consultas), la asociación entre la educación de la madre y la decisión de tener un parto por cesárea es muy similar (pendientes casi paralelas). Con una notable excepción y es el grupo de cero consultas en donde la relación cambia de manera más considerable -ver gráfico-. Sin embargo, este es de nuevo un efecto muy específico de un grupo relativamente pequeño que no es relevante en el agregado. Gráfica 3.32. A mayor nivel educativo mayor número de consultas prenatales. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 140 Estudios Sectoriales Gráfica 3.33. Interacción educación de la madre y número de consultas prenatales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Adicionalmente, se examinó cómo se modifica la relación de la educación y el parto por cesárea cuando se incluyen en el modelo variables a nivel de departamento que capturen las condiciones socioeconómicas (pobreza monetaria, multidimensional)5 y se encuentra que no hay un cambio estadísticamente perceptible en esta relación (ver gráfico). En síntesis, la educación de la madre muestra una asociación positiva con la decisión de tener un parto por cesárea y es robusta a distintas especificaciones del modelo. Sin embargo, su interpretación de los factores subyacentes que esta variable puede estar reflejando son más complejos y no es posible aislarlos todos con la información disponible. No obstante, los ejercicios presentados sugieren que los factores subyacentes a esta variable que probablemente son más relevantes, son 5 En este caso no se exploró la interacción por ser variables a nivel de departamento. 141 Estudios Sectoriales aquellos asociados a las preferencias de la madre, su información y otros relacionados, y no tanto los relacionados con los efectos socioeconómicos que se podrían dar a través del acceso o la afiliación al SGSSS. Lo anterior se evidencia con los ejercicios de interacción y al constatar que la relación es consistente al incluir variables de afiliación al sistema, acceso a servicios y oferta de los mismos, sin que esto cambie de manera sustancial la relación. Así las cosas, y aunque por la naturaleza de los datos disponible no es posible descartar de plano otras explicaciones alternativas, la educación de la madre en el marco de este modelo se podría considerar como evidencia de la influencia que tiene la decisión de la madre en la decisión final de tener un parto por cesárea. El estado civil de la madre también mostró en las distintas especificaciones del modelo tener una asociación con el parto por cesárea. Sin embargo, aunque es una variable que muestra un efecto estadísticamente significativo y es robusta a distintos controles y formas del modelo, la magnitud de su efecto es relativamente pequeño. Como se observa en el gráfico, la probabilidad de que una mujer casada tenga parto por cesárea es cerca de dos puntos porcentuales mayor que la de una mujer no casada (incluye soltera, viuda, en unión libre, entre otras). Gráfica 3.34. Pendientes del modelo: estado civil de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 142 Estudios Sectoriales El registro de nacido vivo también contiene información de cómo reconocen sus padres al recién nacido, de acuerdo con su cultura, pueblo o rasgos físicos. Dentro de las distintas categorías de respuesta, la que muestra una asociación consistente con la decisión de tener un parto por cesárea es cuando el recién nacido es reconocido como indígena (lo que presumiblemente indica que la madre y/o el padre del recién nacido pertenecen a un pueblo indígena). Los resultados indican que los nacimientos en los que el recién nacido es reconocido como indígena tienen en promedio cerca de 15 puntos porcentuales menos de probabilidad de tener un parto por cesárea (ver gráfico). Gráfica 3.35. Pendientes del modelo: auto reconocimimento étnico y cultural Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Con esta variable, en términos del modelo de causalidad subyacente surgen varias preguntas. ¿Cuáles son los factores que están guiando esa relación?, ¿es un tema de acceso a servicios debido a problemas de oferta dado que los pueblos indígenas, en su mayoría, se concentran en algunos departamentos o zonas dispersas con poca oferta de servicios (e.g. Guainía)?, ¿o lo que domina el efecto de las preferencias de la madre y el padre, en donde por su cultura y cosmovisión prefieren parto natural, tal vez atendido por personas y con métodos propios de su 143 Estudios Sectoriales medicina tradicional?, ¿o serán las condiciones socioeconómicas que también están correlacionadas con los pueblos indígenas? Aclarando una vez más que la información disponible no permite responder estas preguntas con el rigor necesario para hacer afirmaciones contundentes de las relaciones de causalidad, aquí se han explorado algunas de estas preguntas con los datos disponibles (ver gráficas). Resumiendo los distintos ejercicios, la conclusión es que otros factores como el acceso y la oferta de servicios, la edad y la educación de la madre solamente moderan la magnitud de la relación, pero en ningún caso la eliminan o invierten. Esto sugiere que los casos en donde el recién nacido es reconocido como indígena tienen una menor probabilidad de tener un parto por cesárea que no se debe exclusivamente a que vivan en lugares con poca oferta de este tipo de servicios, o a que tengan menor educación, o que las madres tengan hijos más jóvenes, o a que sean atendidos con más frecuencia en la red pública. La variable que más afecta la magnitud de la relación entre recién nacido indígena y el parto por cesárea es si la madre viajó para el parto, sin embargo, no elimina ni cambia el sentido de la relación (incluso para los casos en los que la madre viajó, la probabilidad de tener un parto por cesárea es casi 7 puntos porcentuales más baja cuando el recién nacido es reconocido como indígena). Este resultado es consistente con otros hallazgos del análisis, en donde se muestra que los casos en donde parece haber una necesidad clínica de cesárea tienden a viajar más para la atención del parto. Esto lo que sugeriría es que en la poblaciones indígenas cuando hay una necesidad clínica, y en ausencia de oferta de servicios de obstetricia en el lugar de residencia, también es más probable que la madre viaje a otro municipio para recibir la atención. Pero incluso cuando el parto es atendido en prestadores especializados en servicios de obstetricia, la probabilidad de tener un parto por cesárea sigue siendo más baja en la población indígena que en el resto. 144 Estudios Sectoriales Gráfica 3.36. Interacción autoreconocimimento étnico y cultural con la edad de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 145 Estudios Sectoriales Gráfica 3.37. Interacción autorreconocimimento étnico y cultural con educación de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 146 Estudios Sectoriales Gráfica 3.38. Interacción autorreconocimimento étnico y cultural con consultas prenatales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 147 Estudios Sectoriales Gráfica 3.39. Interacción autorreconocimiento étnico y cultural con naturaleza jurídica del prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 148 Estudios Sectoriales Gráfica 3.40. Interacción autorreconocimiento étnico y cultural con tipo de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 149 Estudios Sectoriales Gráfica 3.41. Interacción autoreconocimiento étnico y cultural con parto ocurrido en municipio distinto del municipio de residencia habitual de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Con respecto de las variables individuales relacionadas con la interacción entre la madre y el sistema de salud, se encuentra que el acceder a controles prenatales tiene una fuerte asociación positiva con tener un parto por cesárea. En promedio, una madre que asistió a múltiples controles prenatales (e.g. más de 10), tiene una probabilidad de tener un parto por cesárea que es cerca de 30 puntos más alta que la de una madre que nunca asistió a controles prenatales (ver gráfico). 150 Estudios Sectoriales Gráfica 3.42. Pendientes del modelo: consultas prenatales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales El modelo de causalidad subyacente a esta relación es ambiguo por decir lo menos. Algunos artículos de la revisión de literatura sugerían que no debería haber una relación entre el número de controles prenatales y el parto por cesárea, e incluso en algunos casos documentaban una relación inversa. No obstante, otros artículos han documentado una asociación similar a la aquí descrita (un aumento monotónico y relativamente lineal entre el número de controles prenatales y la tasa de cesáreas). Teóricamente hay varios factores que podrían explicar esta relación positiva: por un lado, puede estar capturando indicaciones clínicas de cesárea que se relacionan simultáneamente de manera positiva con el número de controles prenatales y con el parto por cesárea; este es el caso del embarazo de alto riesgo por alguna enfermedad de base que requiera un monitoreo más cercano durante la gestación y que por las mismas razones requiera una cesárea. Por otro lado, puede estar asociado a un efecto de acceso en donde esté correlacionado el acceso a controles prenatales y las posibilidades de tener el parto en un prestador con oferta 151 Estudios Sectoriales de servicios de cesárea (por ejemplo, por la afiliación). Otras hipótesis incluyen las preferencias (e.g. por riesgo, del prestador) de la madre o sus condiciones socioeconómicas. Aquí se han explorado algunas de estas hipótesis frente a las cuales hay información disponible, y se encuentra que en general no hay fuertes efectos de interacción con esos otros factores. Así, más allá de algunos casos en donde la relación se modera ligeramente según otros factores (ver gráficas), la relación positiva entre el número de controles prenatales y el parto por cesárea es consistente entre distintos modelos y no está explicada de manera completa por ninguna de las variables observadas. Gráfica 3.43. Interacción consultas prenatales afiliación al SGSSS Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 152 Estudios Sectoriales Gráfica 3.44. Interacción consultas prenatales con nivel educativo de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 153 Estudios Sectoriales Gráfica 3.45. Interacción consultas prenatales con la naturaleza jurídica del prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 154 Estudios Sectoriales Gráfica 3.46. Interacción consultas prenatales con parto ocurrido en un municipio distinto del municipio de residencia de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 155 Estudios Sectoriales Gráfica 3.47. Interacción consultas prenatales con afiliación al SGSSS Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Otra variable relevante es la afiliación de la madre al SGSSS. La siguiente gráfica muestra la asociación que se encuentra en promedio, en un modelo que incluye solamente las variables a nivel individual y que no controla por el prestador de los servicios (modelo sin efectos aleatorios por prestador, ni ninguna de las variables del prestador). Allí, como es esperarse, se observa algo similar a los resultados descriptivos. La estimación puntual muestra que la probabilidad de tener un parto por cesárea es más alta en las madres afiliadas al régimen contributivo o a los regímenes de excepción, en comparación con los no asegurados y con los afiliados al régimen subsidiado. Sin embargo, la segunda gráfica muestra un resultado inverso. La única diferencia entre los dos modelos detrás de esas dos gráficas es la inclusión en el segundo modelo de una variable binaria que indica si el prestador donde ocurrió el nacimiento es de naturaleza pública (vs. naturaleza privada o una minoría de prestadores de naturaleza mixta). Esto indica que hay una relación fuerte entre el régimen de afiliación y el tipo de prestador del servicio que debe ser estudiada en más profundidad, y comienza a evidenciar la importancia del prestador en la decisión de tener un parto por cesárea. 156 Estudios Sectoriales Gráfica 3.48. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (modelo inicial) Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Gráfica 3.49. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (controlando por naturaleza jurídica del prestador) Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 157 Estudios Sectoriales Lo anterior se explica en una parte importante por diferencias entre el tipo de prestador donde ocurren los partos entre los regímenes. Como lo muestra la siguiente tabla, la mayoría de los partos de los nacidos vivos cuyas madres están afiliadas al régimen contributivo y de excepción ocurren en prestadores privados (89% y 77% respectivamente). Mientras que algo completamente opuesto sucede entre las no aseguradas y aquellas afiliadas al régimen subsidiado. En estos casos solamente 12% y 32% de los partos ocurren en prestadores privados (88% y 69% respectivamente, ocurren en prestadores públicos). Y los prestadores públicos tienen simultáneamente menor capacidad instalada y servicios habilitados de obstetricia así como una menor propensión a tener partos por cesárea. De manera que la relación observada en los datos generales entre el régimen de afiliación y el parto por cesárea está mediada en una alta proporción por estas diferencias en los prestadores que atienden los partos de uno y otro régimen. Tabla 3.6. Distribución Afiliación al SGSSS de las madres de nacidos vivos y naturaleza jurídica del prestador donde ocurre el parto seg_social_ab2008 ips_ No Total pública Contributivo Subsidiado Excepción asegurado 2451 208807 105430 11463 328151 FALSE 11.8 % 88.7 % 32.2 % 76.7 % 54.9 % 18333 26529 221710 3475 270047 TRUE 88.2 % 11.3 % 67.8 % 23.3 % 45.1 % 20784 235336 327140 14938 598198 Total 100 % 100 % 100 % 100 % 100 % χ2=195118.115 · df=3 · Cramer's V=0.571 · p=0.000 Vale anotar que esta diferencia entre los prestadores que atienden los partos de los distintos regímenes es esperable puesto que dentro de las no aseguradas, a menos que la madre pague completo como gasto de bolsillo, tendría que ser atendida en la red pública. En el caso del régimen Subsidiado hay también al menos dos explicaciones claras por las cuales los partos se atiendan principalmente en la red pública: por un lado, las EPS del régimen subsidiado tienen la obligación de contratar un porcentaje del gasto en salud con la red pública y por otro lado, la población afiliada al régimen subsidiado en cuanto a su ubicación geográfica tiende a ubicarse en zonas con menos oferta de servicios y en donde muchas veces la red de atención es primordialmente pública (e.g. 158 Estudios Sectoriales departamentos de la Orinoquía o Amazonía en donde la mayor parte de la población está afiliada al régimen Subsidiado y los afiliados al contributivo son una fracción minoritaria de los afiliados). Para continuar examinando la relación de la afiliación al SGSSS, la siguiente gráfica muestra cómo es la relación entre el parto por cesárea y la afiliación en el modelo completo que incluye tanto los efectos aleatorios a nivel de prestador (una forma de controlar por el prestador que atendió el parto y sus variables determinantes, incluso no observadas) así como variables que describen las características del prestador (naturaleza jurídica del prestador, servicios habilitados, indicador de incentivos financieros, proporción de partos con indicación clínica de cesáreas). Allí se puede observar que al controlar de manera completa por el prestador de servicios virtualmente desaparece la relación entre el régimen de aseguramiento y el parto por cesárea. Esto se debe a que, además de la relación mostrada con la naturaleza jurídica del prestador, las no afiliadas y aquellas afiliadas al régimen subsidiado también son atendidas para el parto en prestadores de menor complejidad, con menos capacidad instalada y especialización en servicios de obstetricia, en comparación con los afiliados al régimen contributivo o los regímenes de excepción. Así las cosas, se puede concluir que aunque sí existe una asociación entre el parto por cesárea y el régimen de afiliación, esta relación se da casi que exclusivamente a través de las diferencias entre los prestadores que atienden los partos en uno y otro régimen y también (aunque en menor medida) a través de su otras variables como el efecto de acceso a los controles prenatales. 159 Estudios Sectoriales Gráfica 3.50. Pendientes del modelo: afiliación al SGSSS (modelo completo, controlando por todas las características del prestador) Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Finalmente, dentro de las variables a nivel individual que pueden evidenciar la interacción entre el sistema de salud y el parto por cesárea está el indicador de sí el parto ocurrió en un municipio distinto al municipio de residencia de la madre (aquí lo hemos denominado si la madre viajó para el parto). Como se mostró, esto ocurre en una proporción no despreciable del total de nacidos vivos (cerca de 30%, a diferencia de en un departamento distinto en donde es menos del 5% de los casos) –ver gráfica-. Los resultados indican que existe una asociación positiva y de magnitud considerable (casi 20 puntos porcentuales de diferencia) entre este indicador y el parto por cesárea. En el modelo de causalidad subyacente, este indicador se incluye pensando en capturar los casos en que la oferta local de servicios no es adecuada para la necesidad (i.e. necesidad clínica de un parto por cesárea que no puede ser atendido en el municipio de residencia pues no existe oferta disponible). Si factores subyacentes alternativos no se pueden descartar por completo, los datos parecieran soportar esta hipótesis pues por un lado los casos con indicaciones clínicas tienen una mayor propensión a viajar para la atención del parto (si bien pequeña) y la relación entre este indicador y los partos por cesárea solamente se 160 Estudios Sectoriales ve afectada por otras variables que de alguna manera tienen relación con la oferta en el lugar de residencia, más no por otros factores (ver gráficas). Gráfica 3.51. Pendientes del modelo: parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 161 Estudios Sectoriales Gráfica 3.52. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con educación de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 162 Estudios Sectoriales Gráfica 3.53. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con autoreconocimiento étnico y cultural. Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 163 Estudios Sectoriales Gráfica 3.54. Interacción parto ocurrido en municipio distinto al municipio de residencia de la madre con acceso a los controles prenatales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 164 Estudios Sectoriales Gráfica 3.55. Interacción parto ocurrido en municipio distint al municipio de residencia de la madre con edad de la madre Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 165 Estudios Sectoriales Para cerrar la sección de variables a nivel individual se examina hasta qué punto estas variables pueden explicar la variabilidad geográfica. La siguiente tabla muestra un ejercicio de comparación entre un modelo sin efectos fijos (sin variables explicativas) sino incluyendo solamente los efectos aleatorios a nivel de departamento y municipio de residencia habitual de la madre, y un modelo con los mismos niveles, pero incluyendo el conjunto de variables a nivel individual cuyos resultados se han descrito en esta sección. Allí se muestra cómo se modifica el VPC del modelo con la inclusión de estas variables. El VPC asociado al departamento se reduce, pasando de 13.1% a 9.8%, mientras que el VPC asociado al municipio aumenta, pasando de 4.7% a 10%. Note que el VPC puede aumentar al incluir efectos fijos en un modelo multinivel, en particular, cuando la distribución del nuevo predictor es similar entre los grupos de los efectos aleatorios (Steele, 2012) (en este caso, si la distribución de las variables es similar entre departamentos o entre municipios podría aumentar el VPC). Por el contrario, el VPC se reduce cuando la distribución de las variables adicionadas al modelo es distinta entre los grupos y dicha reducción en general se puede interpretar como una medida de qué tanto explican los nuevos predictores la variabilidad entre grupos (Steele, 2012). En este caso, la reducción en el VPC asociado al departamento sugiere que el conjunto de variables a nivel individual explican cerca de 3 puntos porcentuales de la variabilidad geográfica en la tasa de cesáreas, a nivel del departamento. Tabla 3.7. VPC Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 166 Estudios Sectoriales Otras variables Dentro de las variables asociadas al prestador que se analizaron y que fueron candidatas para entrar en el modelo (ver listado completo en los anexos), dos de las que muestran una asociación más fuerte con el parto por cesárea y más consistente entre distintos modelos, son la naturaleza jurídica del prestador (pública vs. Privada o mixta) y un indicador de sí es un prestador especializado en obstetricia (que tenga servicios habilitado de obstetricia, cirugía ginecológica y ginecoobstetricia). Como ya se mencionó, los prestadores públicos tienen una asociación negativa con el parto por cesárea que resulta en una probabilidad cerca de 35 puntos porcentuales más baja en los prestadores públicos que en el resto. Los prestadores especializados en obstetricia por su parte, como es de esperar, muestran una relación positiva con el parto por cesárea en los nacidos vivos (induciendo una diferencia de más de 40 puntos porcentuales). Gráfica 3.56. Pendientes del modelo: naturaleza jurídica del prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 167 Estudios Sectoriales Gráfica 3.57. Pendientes del modelo: tipo de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Estas variables, sin embargo, están relacionadas entre sí como lo ilustra el gráfico de la interacción de las dos variables. Estos resultados indican que la probabilidad de tener un parto por cesárea es siempre menor en los prestadores públicos, incluso cuando no son especializados en servicios de obstetricia. Sin embargo, la magnitud de esta asociación cambia de manera sustancial, pues se modera fuertemente entre los prestadores especializados en obstetricia (ver gráfica). Esta asociación es significativa y no se explica solamente por diferencias en la proporción de partos que ocurren en cada uno de los grupos (una hipótesis plausible podría ser que tal diferencia sea resultado simplemente de que la gran mayoría de partos por cesárea en la red pública se realizan en prestadores especializados en obstetricia). Por el contrario, los resultados sugieren que ambas variables se relacionan intrínseca y directamente con la probabilidad de tener un parto por cesárea y no solamente a través de su relación conjunta (ver gráficas y tablas). 168 Estudios Sectoriales Gráfica 3.58. Interacción naturaleza jurídica con tipo de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 169 Estudios Sectoriales Tabla 3.8. Distribución del tipo de prestadores que atienden partos con nacido vivo y su naturaleza jurídica servicios_obstetricia ips_publica Total FALSE TRUE 87747 204184 291931 30.1 % 69.9 % 100 % FALSE 59.9 % 57 % 57.8 % 17.4 % 40.4 % 57.8 % 58631 154284 212915 27.5 % 72.5 % 100 % TRUE 40.1 % 43 % 42.2 % 11.6 % 30.6 % 42.2 % 146378 358468 504846 29 % 71 % 100 % Total 100 % 100 % 100 % 29 % 71 % 100 % χ2=379.697 · df=1 · φ=0.027 · p=0.000 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 170 Estudios Sectoriales Tabla 3.9. Distribución del tipo de prestadores que atienden partos con nacido vivo y su naturaleza jurídica, en casos de parto por cesárea y otro tipo de parto Casos donde el parto Casos con fue por cesárea otro tipo de parto servicios_ servicios_ ips_ obstetricia ips_ obstetricia Total Total publica publica FALSE TRUE FALSE TRUE 54344 33403 32.8 11108 16543 26.4 12650 93097 % 7 1 % 0 FALS FALS 73.6 % 93.7 67.2 % 100 % 37.8 100 % E E 51.5 % % 62.5 % 70.2 % % 47 % 34.6 % 23.1 47.1 % 70.2 % 12.4 47 % % % 3628 66689 70317 55003 5.2 % 94.8 % 100 % 38.6 14259 TRUE 87595 6.3 % 37.5 % 29.8 % % 8 61.4 % 1.5 % 28.3 % 29.8 % TRUE 62.2 100 % 48.5 % % 53 % 32.6 % 57972 20.4 53 % 17777 23574 24.6 % 6 8 % Total 75.4 % 100 % 100 % 88406 100 % 100 % 18069 26909 24.6 32.9 75.4 % 100 % 2 8 % % Total 67.1 % 100 % 100 % 100 % 100 % χ =20401.510 · df=1 · φ=0.294 · 2 32.9 67.1 % 100 % p=0.000 % χ2=4497.534 · df=1 · φ=0.129 · p=0.000 Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Estos fuertes efectos asociados a los prestadores pueden reflejar distintos factores. Por un lado, los resultados sugieren que la disponibilidad de la oferta de servicios es un factor importante, el cual está siendo parcialmente capturado por este tipo de variables de caracterización del prestador. Pero eso no necesariamente descarta que otros factores puedan estar influyendo. En particular, otros factores podrían tener una relación importante como la composición de los casos que recibe cada prestador y su relación con indicaciones clínicas de cesárea, o las políticas del prestador y las prácticas de los profesionales de la salud al interior del mismo. La composición de los casos en cada prestador puede ser un factor de confusión especialmente relevante, pues los resultados indican 171 Estudios Sectoriales que prestadores más especializados en obstetricia tienen una asociación positiva fuerte con los partos por cesárea. Este resultado perfectamente intuitivo, tal vez se podría explicar solo porque dichos prestadores especializados reciben principalmente casos que clínicamente requieren una cesárea. O lo que es más probable, ese puede ser solamente uno de los factores que se relacionan con otras causas subyacentes. Para tratar de aislar ese tipo de efectos, se construyeron algunos indicadores para aproximarse a los factores que pueden estar detrás de esa relación, y controlar por ellos en el modelo de manera que se reduzcan y/o expliquen los efectos de confusión que puede haber. Un primero conjunto de indicadores tienen que ver con la proporción de casos con indicaciones clínicas (relativas o absolutas) de cesárea que cada prestador recibe. Estos indicadores permiten controlar por ese case-mix a nivel de prestador y verificar hasta qué punto esto está asociado con las demás características del prestador. Adicionalmente, se construyeron también indicadores de incentivos financieros al interior del prestador, en general, expresados como indicadores de precios relativos entre parto por cesárea y otros tipos de parto. (ver anexo con el detalle de la construcción de estos indicadores, utilizando la información de prestación de servicios del estudio de suficiencia). La asociación entre las variables de indicaciones clínicas a nivel del prestador y la decisión de tener un parto por cesárea se muestra en las siguientes gráficas. En ambos casos se observa una asociación positiva, que es el sentido esperado de la relación, y también como se esperaría, la magnitud de la asociación es mayor en las indicaciones absolutas que en las relativas. En ambos casos la relación está asociada con las características del prestador, y en general, se modera la relación (aunque no desparece) en los prestadores especializados en obstetricia y en los prestadores privados y mixtos. Los indicadores de la composición de casos con necesidad clínica de cesárea contribuyen a limpiar las asociaciones de las demás variables como las características del prestador, de manera que estas se aproximen a dilucidar la asociación intrínseca que pueda existir con la decisión del parto por cesárea, y no tanto efectos de confusión o mediación con otros factores subyacentes. Si bien este puede ser un ajuste imperfecto, es una forma razonable de controlar por las indicaciones clínicas de cesárea en ausencia de variables a nivel individual que permitan hacerlo con mayor certeza (sumado al ajustar el modelo en el grupo de casos que no tienen una indicación clínica observable en los datos individuales). 172 Estudios Sectoriales Gráfica 3.59. Pendientes del modelo: indicaciones absolutas de cesárea a nivel de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Gráfica 3.60. Pendientes del modelo: indicaciones relativas de cesárea a nivel de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 173 Estudios Sectoriales Gráfica 3.61. Interacción indicaciones absolutas y naturaleza jurídica del prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Gráfica 3.62. Interacción indicaciones absolutas y tipo de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 174 Estudios Sectoriales Dentro de los indicadores de incentivos financieros, el indicador de precios relativos en el ámbito hospitalario y la forma de reconocimiento y pago evento (que es la combinación en donde ocurren la mayoría de los partos), es el indicador que mejor ajusta y el más robusto a distintas especificaciones del modelo. Este muestra una asociación positiva con la decisión de tener un parto por cesárea, indicando que los incentivos financieros al interior del prestador son un factor relevante para la decisión de tener un parto por cesárea. Esto sugiere que prestadores que prestan ambos servicios y en donde la diferencia en el valor percibido entre el parto por cesárea y otro tipo de parto es mayor, pueden tener prácticas que favorecen el parto por cesárea, en casos que podrían no ser clínicamente necesarios. Este resultado es indicativo de los factores que pueden estar guiando la decisión de un parto vía cesárea, aunque es claro que quedan un conjunto importante de factores del modelo conceptual que no se están observando. En particular, relacionado con los incentivos financieros, además de los incentivos del pago sería ideal observar otros factores relacionados como la estructura de costos de ambos servicios, su relación con la capacidad instalada y utilizada. Desafortunadamente, dicha información no está disponible para ser incluida en este modelo. Gráfica 3.63. Pendientes del modelo: indicador de incentivos financieros a nivel de prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 175 Estudios Sectoriales Gráfica 3.64. Interacción incentivos financieros a nivel de prestador y la naturaleza jurídica del prestador Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales Lo anterior muestra que los incentivos financieros a nivel del prestador pueden jugar un papel importante en determinar la decisión de un parto vía cesárea. Sin embargo, los prestadores no operan de forma aislada sino que están inmersos en un mercado en el que hay otros prestadores que eventualmente pueden competir por prestar este tipo de servicios. Adicionalmente, operan en un contexto donde los compradores son, en su mayoría, las EPS quienes a su vez también operan en un mercado con más o menos competencia por los afiliados, y que puede variar geográficamente también. Para incorporar este tipo de efectos en el modelo se construyeron indicadores de participación de mercado a nivel municipal y departamental, tanto para prestadores6 como para EPS. Adicionalmente, se consideran también indicadores a nivel de departamento y de municipio sobre el nivel de competencia de los respectivos mercados de prestación y aseguramiento (índices Herfindahl–Hirschman). 6 En el caso de los prestadores, utilizando solamente participación en la atención de partos en los nacidos vivos. En el caso de las EPS, adicionalmente, participación en las afiliadas entre 10 y 50 años. 176 Estudios Sectoriales El ejercicio de ajuste del modelo sugiere que la estructura de mercado, en general, no tiene una asociación fuerte con la decisión de parto vía cesárea, más allá de la composición y disponibilidad de la oferta. En el modelo que controla por los efectos de los prestadores, prácticamente ninguna de las variables descritas asociadas al mercado de prestación y aseguramiento, muestran relaciones estadísticamente significativas de manera consistente. La única que muestra una relación estadísticamente significativa en el modelo completo es la participación de la EPS en el número de partos de nacidos vivos atendidos, a nivel de departamento. No obstante, la magnitud del efecto es relativamente pequeña pues solo induce un máximo de 2 puntos porcentuales de diferencia en la probabilidad de tener un parto por cesárea. Gráfica 3.55. Pendientes del modelo: indicador de participación de la EPS en el total de partos con nacido vivo a nivel departamental Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 177 Estudios Sectoriales Para cerrar la descripción de las asociaciones encontradas con otras variables más allá de las de nivel individual, la siguiente tabla muestra un ejercicio similar al presentado para las variables individuales. Allí se evidencia cómo cambia el VPC al incluir en el modelo el conjunto de otras variables, así como de nuevo la comparación del VPC cuando se incluyen efectos aleatorios a nivel de prestador. Asociaciones y las variaciones geográficas a nivel de departamento Hasta aquí se han mostrado las asociaciones encontradas en el proceso de construcción del modelo, y en varios casos sus interacciones con otras variables, algunas de las cuales sugerían una relación con las variaciones geográficas. Adicionalmente, se ha mostrado a través de los cambios en el VPC en qué magnitud las variables estudiadas explican las variaciones geográficas. En esta sección se complementa dicho análisis con un abordaje más sistemático para estudiar la relación entre las asociaciones y las variaciones geográficas. Para esto se toma ventaja de la flexibilidad de los modelos mixtos que se han propuesto para examinar los efectos aleatorios a nivel de departamento, permitiendo que cambien no solo su intercepto sino también su pendiente. Esto es, se analiza cómo se comportan en cada departamento, cada una de las asociaciones identificadas para establecer si la asociación está relacionada y explica las variaciones geográficas y cuáles son los departamentos en donde dichas relaciones se comportan de manera diferencial. Este ejercicio se realizó de manera sistemática para cada una de las asociaciones encontradas, primero de manera individual, y después en combinaciones sobre las asociaciones que mostraron ser diferenciales por departamento. Los resultados se presentan también utilizando las pendientes del modelo y lo que se busca es verificar en qué relaciones las pendientes del modelo cambian de manera sustancial entre departamentos. En un modelo en el que solo se deja variar el intercepto de los grupos, se está imponiendo la restricción de que todas las pendientes sean paralelas, mientras que en este ejercicio se relaja esa restricción para cada variable. Como resultado de este ejercicio (ver gráficas) se encuentra que la relación de las cesáreas con la educación de la madre varía por departamento, con algunos departamentos en los que dicha asociación se desdibuja (e.g. Bogotá) vs. Otros en los que se acentúa de manera considerable (e.g. Guajira). Dentro de las variables individuales, esta es una de las que más explica las variaciones geográficas. 178 Estudios Sectoriales Otra asociación que cambia de manera importante entre departamentos es el reconocimiento como indígena, en este caso, como es de esperarse, asociado a la concentración de pueblos indígenas en algunos departamentos (e.g. Guajira, Amazonas, Guainía, entre otros). Las variables de oferta a nivel grupo son unas de las que mayor variación por departamento presentan, explicando primordialmente los efectos de disponibilidad de la oferta. De forma adicional, el indicador a nivel departamental de participación de la EPS en el total de partos de nacidos vivos también presenta un comportamiento variable por departamentos. Gráfica 3.66. Pendientes aleatorias: educación de la madre 179 Estudios Sectoriales Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 180 Estudios Sectoriales Gráfica 3.67. Pendientes aleatorias: autoreconocimimento étnico y cultural Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 181 Estudios Sectoriales Gráfica 3.68. Pendientes aleatorias: participación de la EPS en el departamento Fuente: Construcción propia. DANE estadísticas vitales 182 Estudios Sectoriales Conclusiones y recomendaciones Conclusiones La evidencia aquí presentada, más allá de las limitaciones metodológicas que se discuten adelante, soporta de manera razonable las siguientes conclusiones. • Colombia tiene una alta tasa de cesáreas, superior a los niveles recomendados por organizaciones como OMS y mayor a la de la mayoría de países, incluso en la región (sur América) que tiene las mayores tasas. Esta tasa ha venido en aumento, creciendo más rápido que la mayoría de países. • La variabilidad geográfica en la tasa de cesáreas es también alta, tanto en comparación internacional como al interior del país al comparar con la variación en otros procedimientos. Esta variación es persistente en el tiempo y se ha venido acentuando en la última década. • Los determinantes más importantes de la tasa de cesáreas y de su variabilidad geográfica son aquellos asociados al prestador. Dentro de estos factores se incluyen: - La disponibilidad de la oferta - Características del prestador como su naturaleza jurídica y nivel de especialización - Incentivos financieros del prestador - Otros factores no observados (no incluidos en el modelo como variables explicativas) tales como la práctica de los profesionales de la salud, las políticas de la institución, estructura de costos y capacidad utilizada • Las preferencias de la madre parecen ser importantes y al menos en alguna medida explican las variaciones geográficas - Si bien no se pueden descartar por completo efectos de confusión, variables como la edad, educación y estado civil de la madre, después de controlar por otras variables con el fin de limpiar la asociación de otros que podrían confundirse, siempre muestran una asociación significativa con la tasa de cesáreas. - La magnitud de estos efectos es, en general, menor que de variables asociadas al prestador. - La educación de la madre explica en parte la variabilidad geográfica entre departamentos. 183 Estudios Sectoriales • Los datos muestran que las comunidades indígenas (en estricto sentido, los casos en los que el recién nacido es reconocido por sus padres como indígena) tienen una tasa de cesáreas considerablemente más baja que la población general. Una parte de esta diferencia puede ser explicada por la ubicación geográfica: las comunidades indígenas residen típicamente en regiones y departamentos con mayor dispersión geográfica y menor oferta de servicios de salud (en particular de servicios de obstetricia). Esto incide en dos dimensiones clave del acceso a los servicios de salud tales como la disponibilidad y accesibilidad, y se refleja en una mayor propensión a ser atendidas para el parto en la red pública y/o en prestadores sin servicios de obstetricia habilitados. No obstante, estas no son las únicas razones que explican la menor tasa de cesárea en la población indígena, puesto que también se evidencia que tienen una menor propensión a tener un parto por cesárea incluso en casos en los que viajan por fuera del departamento para la atención del parto y/o en casos en donde son atendidas en prestadores especializados en obstetricia. Esto sugiere que existen otros factores más allá de restricciones al acceso, tales como preferencias o factores culturales, podrían también explicar la diferencia en la tasa de cesáreas. Una de las principales limitaciones de los análisis aquí presentados es la naturaleza de los datos. Son datos secundarios -en la medida en que todas las fuentes de información son compiladas con otro propósito- y observacionales -pues no hay detrás un diseño experimental ni otras fuentes de variación exógena-. Esto implica que no es posible descartar de plano explicaciones alternativas para las asociaciones encontradas y así, no es posible hacer afirmaciones de causalidad con el rigor deseado. No obstante, en el análisis se examinaron sistemáticamente las asociaciones con la información disponible, y a la luz del modelo de causalidad conceptual. Esto, como se explica a lo largo de la descripción de los resultados, permite al menos entender en qué variables es probable que reflejen su efecto intrínseco y no otros efectos de confusión, y en cuales es esperable que estén confundidos los efectos de la variable estudiada y de otros factores no observados, pero que según el modelo de causalidad teórico deberían ser relevantes (e.g. indicaciones clínicas más allá de las que podrían ser sugeridas por las variables disponibles, prácticas de los profesionales de la salud, estructura de costos de los distintos servicios en cada prestador, políticas institucionales). Recomendaciones 184 Estudios Sectoriales • La información de la oferta de servicios ha mostrado ser, en general en el proyecto Atlas, y en el caso de cesáreas en particular, especialmente importante pues las variaciones geográficas están frecuentemente asociadas, de una u otra manera, con el tipo y disponibilidad de la oferta disponible en el lugar de residencia de las personas. Si bien el REPS tiene información valiosa sobre la oferta de servicios, no fue posible estudiar cómo cambia esa oferta en el tiempo, ni asociar de manera precisa la oferta en el momento de ocurrencia de los fenómenos, pues no se contaba con dicho histórico. El caso de cesáreas ejemplifica su importancia, pues habría sido muy valioso analizar si el cambio en el tiempo de las variaciones geográficas estaba asociado a cambios en la composición de la oferta. Y situaciones similares probablemente ocurren en otros procedimientos que se analizarán en futuras iteraciones del Atlas de variaciones. Se recomienda entonces trabajar en construir y mantener la información del REPS en un histórico que permita estudiar cómo ha cambiado la oferta de servicios en el tiempo. • En términos de acciones y/o cambios en políticas públicas, lo primero a señalar es que en el análisis de fenómenos complejos como el que ocupa este documento siempre habrá un buen margen para la incertidumbre. En el caso de cesáreas en particular, y de los procedimientos analizados en el Atlas en general, una de las principales fuentes de incertidumbre radica en la naturaleza de la información y los fenómenos observados y la imposibilidad de descartar por completo explicaciones alternativas. No obstante, reconociendo y sobre todo aceptando dicha incertidumbre, los resultados aquí presentados permiten hacer algunas recomendaciones en términos de acciones a tomar. - En primera instancia, se recomienda profundizar en el estudio del fenómeno de cesáreas, en particular, para obtener información de factores que se saben importantes a la luz del marco conceptual, pero que no fueron observables para este análisis. Para esto, los mismos resultados del análisis dan una guía clara, pues al mostrar la importancia del lugar donde ocurre el parto -i.e. el prestador- provee una unidad de análisis natural en la cual concentrarse. Se recomienda entonces utilizar los datos aquí presentados para, según sus características relevantes para el tema de cesáreas, elegir un conjunto de prestadores en los cuales concentrarse para aproximarse a ellos y entender -en una suerte de investigación operativa, en contraste con una investigación puramente académica- en mayor detalle cosas como las políticas institucionales, la composición del equipo de profesionales de la salud de que disponen, las prácticas de estos profesionales, entre otros factores relevantes pero hasta el momento no observados. 185 Estudios Sectoriales - Hay algunos factores cuya intervención aún no es justificable con los resultados aquí presentados, pues la incertidumbre sobre ellos o sus implicaciones sobre un contexto más amplio indican que se debería tener más y mejor información antes de intervenirlos. Este es el caso, por ejemplo, de las formas de contratación y pago por los servicios de cesáreas. Si bien los resultados indican que allí hay una asociación, por una parte hay otros factores asociados que desafortunadamente por las limitaciones de información no se pudieron examinar y que podrían ayudar a comprender mejor dichas asociaciones. Por otra parte, la intervención en este tipo de factores puede tener otros efectos en el equilibrio entre los distintos actores del sistema, que puede ir mucho más allá del tema específico del parto por cesárea y que sería necesario prever y estudiar en detalle. - Sin embargo, los resultados aquí presentados sí podrían soportar otro tipo de intervenciones en las que exista la posibilidad de tener una influencia favorable en la decisión de tener un parto por cesárea y que no es esperable que tenga efectos negativos. Este es el caso de estrategias de información y educación para las madres, que les permita tomar decisiones mejor informadas sobre el parto por cesárea, considerando los riesgos y beneficios de uno y otro tipo de parto. Igualmente, estrategias de sensibilización para profesionales de la salud y otro personal de los prestadores que potencialmente podrían tener una influencia favorable en dicha decisión. Se recomienda entonces explorar la posibilidad de diseñar intervenciones en estos dos sentidos y ponerlas a prueba en un piloto que se concentre en aquellos lugares con las mayores tasas de cesárea. - Lo anterior, combinado con que la unidad de análisis sea el prestador, presenta una oportunidad clara de diseñar un estudio operativo que permita simultáneamente evaluar de manera rigurosa el impacto de intervenciones de educación y sensibilización, y recopilar información sobre otros factores relevantes para los cuales no hay información secundaria (e.g. prácticas de los profesionales de la salud, indicaciones clínicas consignadas en las historias, costos de los servicios, etc.). 186 Estudios Sectoriales CAPÍTULO 4. VIH Introducción El siguiente análisis se realiza sobre la población identificada con diagnóstico de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana - VIH, afiliada a las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que reportaron información de prestación de servicios en el año 2013 y 2014 a la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud para la elaboración del estudio de POS - UPC y a la Cuenta de Alto Costo. Teniendo en cuenta que Colombia cuenta con una Guía de Práctica Clínica basada en evidencia científica para el manejo integral de pacientes con infección por el Virus de Inmunodeficiencia Humana – VIH, la cual fue objeto de actualizaciones que fueron plasmadas en la Guía de práctica clínica basada en la evidencia científica para la atención de la infección por VIH/SIDA en adolescentes (con 13 años de edad o más) y adultos, este ejercicio pretende mostrar sí hay variaciones geográficas. En este caso, en los 32 departamentos del país y el Distrito Capital, en el porcentaje de personas infectadas con VIH y el porcentaje de ellos que recibe cada una de las atenciones propuestas en las GPC – 2006 - 2014 y que de ser realizadas con la calidad y cantidad sugeridas, serían la base para obtener mejores desenlaces en términos del pronóstico, bienestar y supervivencia. Por lo tanto, revisando las atenciones realizadas a los pacientes, se pretende observar si en los diferentes departamentos del país hay adherencia a las GPC de acuerdo con la cobertura de atenciones obtenida, para lo cual se llevó a cabo una agrupación de procedimientos, dejando para el ejercicio diez procedimientos, unos individuales y otros agrupados, los cuales se evaluarán para el total de la población infectada por el VIH. Procedimientos realizados a la población con VIH/SIDA durante los años 2013 y 2014 Para definir la población objeto de este análisis, se tomaron los diagnósticos de acuerdo con el documento técnico de depuración de posibles códigos diagnósticos CIE-10 para la consulta del VIH/SIDA en bases de datos, de la Dirección de Regulación de Beneficios, Costos y Tarifas del Aseguramiento en Salud, que tuvo como objetivo: “Realizar la 187 Estudios Sectoriales búsqueda de los códigos CIE-10 que podrían identificar patologías diagnósticas de la infección por VIH/SIDA y la comparación de fuentes para complementar y depurar un posible listado, que permita la búsqueda en bases de datos”. Se tomaron como insumos, la lista de posibles códigos CIE10 de VIH/SIDA aportada por la Cuenta de Alto Costo – CAC, la lista de situaciones clínicas diagnósticas de SIDA aportada por expertos temáticos de la Dirección de Promoción y Prevención y la CIE-10 versión 2015. Tabla 4.1. Número de registros de VIH/SIDA en los diferentes grupos de población. Colombia 2013 y 2014 Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia. Tabla 4.2. Número total de personas con VIH/SIDA por procedimiento de la GPC. Colombia 2013 y 2014 Mujeres Hombres TOTAL Cantidad (%) Cantidad (%) Cantidad (%) Consultas con médico general o 11.231 81% 36.978 77,99% 48.209 78,76% especialista Consulta con enfermera(o) 4.218 31% 10.859 22,90% 15.077 24,63% Consulta con psicólogo 1.902 14% 3.398 7,17% 5.300 8,66% Examen de carga viral 6.249 45% 23.652 49,88% 29.901 48,85% Examen de linfocitos 2.951 21% 10.227 21,57% 13.168 21,51% Hemograma 7.298 53% 25.045 52,82% 32.343 52,84% Test de Mantoux 922 7% 4.016 8,47% 4.938 8,07% Suma de Resto de Exámenes 8.200 59% 29.607 62,44% 37.807 61,76% Citología 2.549 18% 3 0,01% 2552 4,17% Acceso a medicamentos 2.206 16% 9.049 19,08% 11.255 18,39% (por lo menos 3) POBLACIÓN TOTAL 13.797 22,54% 47.415 77,46% 61.212 100% (registros de personas) Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia. El procedimiento que se llevó a cabo a un mayor porcentaje de personas con diagnóstico de VIH fue la consulta por médico, que incluye las 188 Estudios Sectoriales consultas por médico general y por especialista, seguido por exámenes de laboratorio, con excepción del recuento de linfocitos que solo se registró en 21% de la población estudiada. El test de Mantoux es consistentemente el procedimiento que menos se practica, en todos los grupos y en ambos sexos. En rojo se muestran unos pocos casos de citología, realizadas en personas del sexo masculino, posiblemente por error de digitación. Tabla 4.3. Número de personas con VIH/SIDA en población de mayores de 13 años, por procedimiento de la GPC por sexo. Colombia 2013 y 2014. Mujeres Hombres TOTAL Cantidad (%) Cantidad (%) Cantidad (%) Consultas con médico general o 10.267 80,91% 36.746 77,97% 47.013 78,60% especialista Consulta con enfermera(o) 3.793 29,89% 10.760 22,83% 14.553 24,33% Consulta con psicólogo 2.739 21,59% 6.484 13,76% 9.223 15,42% Examen de carga viral 5.702 44,94% 23.534 49,94% 29.236 48,88% Examen de linfocitos 2.664 20,99% 10.155 21,55% 12.819 21,43% Hemograma 6.651 52,42% 24.905 52,85% 31.556 52,76% Test de Mantoux 845 6,66% 3.997 8,48% 4.842 8,09% Suma de Resto de Exámenes 7.529 59,33% 29.467 62,53% 36.996 61,85% Citología 2.417 19,05% 2 0,00% 2.419 4,04% Acceso a medicamentos 2.035 16,04% 9.022 19,14% 11.057 18,49% (por lo menos 3) TOTAL MAYORES DE 13 AÑOS 12.689 21,21% 47.126 78,79% 59.815 100% PORCENTAJE RESPECTO 91,97% 99,39% 97,72% A LA POBLACIÓN TOTAL Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia. La mayoría de personas con VIH/SIDA estudiadas se encontraban en este grupo de mayores de 13 años, que corresponde a 97,72% del total de la población estudiada. 189 Estudios Sectoriales Tabla 4.4. Número de personas con VIH/SIDA en población de menores de 13 años, por procedimiento de la GPC, por sexo. Colombia 2013 y 2014 Mujeres Hombres TOTAL Cantidad (%) Cantidad (%) Cantidad (%) Consultas con médico general 241 83,39% 232 80,28% 473 81,83% o especialista Consulta con enfermera(o) 92 31,83% 85 29,41% 177 30,62% Consulta con psicólogo 103 35,64% 99 34,26% 202 34,95% Examen de carga viral 111 38,41% 118 40,83% 229 39,62% Examen de linfocitos 43 14,88% 62 21,45% 105 18,17% Hemograma 136 47,06% 140 48,44% 276 47,75% Test de Mantoux 14 4,84% 19 6,57% 33 5,71% Suma de Resto de Exámenes 134 46,37% 140 48,44% 274 47,40% Acceso a medicamentos 30 10,38% 27 9,34% 57 9,86% (por lo menos 3) TOTAL MENORES DE 13 289 289 578 AÑOS PORCENTAJE RESPECTO A 2,09% 0,61% 0,94% LA POBLACIÓN TOTAL Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia. La población de menores de 13 años es solo el 0,94% de la población diagnosticada con VIH total. Los pacientes que reciben por lo menos tres medicamentos son porcentualmente menos que en los otros grupos y que en el total de la población. 190 Estudios Sectoriales Tabla 4.5. Número de personas con VIH/SIDA en población de gestantes, por procedimiento de la GPC. Colombia 2013 y 2014. Mujeres Cantidad (%) Consultas con médico general o especialista 723 88,28% Consulta con enfermera(o) 322 39,32% Consulta con psicólogo 211 25,76% Examen de carga viral 436 53,24% Examen de linfocitos 244 29,79% Hemograma 511 62,39% Test de Mantoux 63 7,69% Suma de Resto de Exámenes 537 65,57% Citología 132 16,12% Acceso a medicamentos (por lo menos 3) 141 17,22% TOTAL GESTANTES 819 100% PORCENTAJE RESPECTO A LA 1,34% POBLACIÓN TOTAL Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia El resultado del acceso a por lo menos tres medicamentos del listado enviado por el Minsalud, una vez realizado el ejercicio de las combinaciones aceptadas, es bajo. Llama la atención que 31.549 (51,54%) de los registros no presentaban datos sobre medicamentos antirretrovirales. Por otra parte, algunos pacientes recibieron 10 medicamentos (3 pacientes), 9 medicamentos (4 pacientes), 8 medicamentos (32 pacientes) y 7 medicamentos (105 pacientes, todos afiliados al Régimen Contributivo con excepción de 2 de los 105 que recibieron hasta 7 medicamentos). 191 Estudios Sectoriales Tabla 4.6. Número de personas con VIH/SIDA por Departamento de Residencia. Colombia 2013 y 2014 Departamento Registros VIH Antioquia 9.527 Atlántico 3464 Bogotá 20.560 Bolívar 1916 Boyacá 297 Caldas 959 Caquetá 300 Cauca 513 Cesar 550 Córdoba 1.079 Cundinamarca 1.198 Chocó 43 Huila 703 La Guajira 231 Magdalena 1.071 Meta 1.229 Nariño 549 Norte de Santander 1.264 Quindío 815 Risaralda 1.664 Santander 2.199 Sucre 617 Tolima 936 Valle del Cauca 9.098 Arauca 27 Casanare 170 Putumayo 90 Archipiélago de San Andrés y Providencia 38 Amazonas 33 Guainía 4 Guaviare 49 Vaupés 6 Vichada 13 Total Nacional 61.212 Fuente: MINSALUD: Base de Datos del Estudio de Suficiencia y Cuenta del Alto Costo, años 2013 y 2014. Construcción propia 192 Estudios Sectoriales A continuación se presentan los mapas que muestra las variaciones geográficas respecto al lugar de residencia de las personas diagnosticados con VIH en Colombia de acuerdo con los registros de 2013 y 2014, siendo Bogotá DC, Antioquia y Valle del Cauca los sitios en los que se concentra la población afectada, especialmente en tres capitales (Bogotá, Medellín y Cali), ciudades en las que también, como se muestra más adelante, se concentra la atención de los pacientes. Gráfica 4.1. Total de personas con VIH/SIDA, distribuidos por departamento de residencia. Colombia 2014 Fuente: MINSALUD: Bases de Datos de la cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Se eligieron algunos procedimientos que hacen parte de la Guía para el manejo de pacientes con VIH, para acercarse a evaluar la adherencia a las guías de práctica clínica en la atención, los cuales se presentarán a continuación. Para los mapas se utiliza la convención de colores de forma tal que entre más claro sea el color, menos procedimientos de la Guía se realizaron, considerándose departamentos en mayor riesgo, y en más oscuro, los que tuvieron mayor número de procedimientos. Entre estos dos tonos de colores, se encuentran las tasas porcentuales intermedias. 193 Estudios Sectoriales Los procedimientos realizados a los pacientes diagnosticados con VIH que se realizaron con mayor frecuencia son las consultas por médico, ya sea médico general o especialista, seguido por el hemograma y el examen de carga viral. En cuanto a los medicamentos, son pocos pacientes los que, de acuerdo con la información, están recibiendo por lo menos tres medicamentos. Llaman la atención los mejores resultados del departamento del Huila, aun teniendo 703 registros de pacientes para los dos años del estudio. Gráfica 4.2. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con al menos una consulta médica, de psicología y de enfermería, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia 2013 – 2014. Tasa bruta. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Las consultas por médico general o especialista no son del 100% para las personas diagnosticadas con VIH, como sería de esperarse. En Bogotá y Valle del Cauca no alcanzan siquiera una cobertura superior al 80%. 194 Estudios Sectoriales Gráfica 4.3. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con al menos un examen de hemograma, de recuento de linfocitos y de carga viral, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia años 2013 y 2014. Tasa bruta Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Gráfica 4.4. Porcentaje de personas con VIH/SIDA con Test de Mantoux y mujeres con VIH/SIDA con citología, distribuidos por Departamento de residencia, Colombia años 2013 y 2014. Tasa bruta. Test de Mantoux Citología Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 195 Estudios Sectoriales Gráfica 4.5. Porcentaje de personas con VIH/SIDA y tratamiento anti retroviral (recibiendo al menos 1, 2 o 3 medicamentos), distribuidos por Departamento de residencia, Colombia 2013 y 2014. Tasa bruta. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Con la información disponible es difícil poder hablar de adherencia a las guías de práctica clínica en la atención de los pacientes con VIH. Parece existir un sub-registro en cuanto a la información que las EPS tanto del Régimen Contributivo como del Subsidiado envían para el Estudio de Suficiencia. Se debe tener en cuenta que esta información no ha sido diseñada para obtener resultados en cuanto a la adherencia a las guías de práctica clínica de la atención, pero los datos muestran que varios de los procedimientos que deben ser realizados al 100% de los pacientes con estos diagnósticos, no se han reportado como realizados ni siquiera una vez al año, teniendo en cuenta que, en el caso de consultas por ejemplo, se tomaron el total de consultas independientemente del diagnóstico de las mismas. 196 Estudios Sectoriales Relación entre el municipio de residencia y el municipio en donde reciben las atenciones en salud las personas con VIH/SIDA: Propuesta de hipótesis segunda etapa En el número de procedimientos del SGSSS elegidos para el ejercicio, en los afiliados a las EPS seleccionadas, existen variaciones geográficas por departamento que se encuentran relacionadas con la oferta de servicios de salud. Los pacientes deben desplazarse de un municipio a otro para acceder a los servicios de salud contemplados en las GPC. Ejercicio: Lugar de prestación del servicio El ejercicio sobre el lugar de prestación del servicio se realizó con el fin de: • Caracterizar en dónde recibe atención la población identificada con diagnóstico de VIH • Examinar las zonas geográficas y servicios de salud a los que la población tiene que desplazarse para recibir atención (lugar de prestación distinto del lugar de residencia) • Explorar si el lugar donde se recibe la atención podría ser un factor subyacente a la (falta de) adherencia a las guías de práctica clínica en la atención • Contrastar con los datos de prestación de servicios, evidencia anecdótica que sugería que los pacientes con diagnóstico de VIH tienen que viajar para recibir atención de algunos servicios Para este ejercicio se procedió de la siguiente manera: • Para cada uno de los servicios de salud contemplados en el listado de códigos CUPS del manejo integral de los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA, se cruzó el código del prestador del servicio (sede) con el Registro Especial de Prestadores de Servicios de Salud (http://prestadores.minsalud.gov.co/habilitacion/), con el fin de identificar el municipio donde se prestó el servicio (municipio en donde está la sede del prestador del servicio, según el código registrado). • Se identificaron todos los servicios cuyo lugar de prestación (municipio) fue distinto del lugar de residencia de la persona (viajes). 197 Estudios Sectoriales • Se calculó la proporción de los servicios que se prestan por fuera del municipio de residencia • Se identificó desde y hacia dónde viajan los pacientes Con base en lo anterior se producen tres tipos de mapas: • Un mapa con círculos de distinto tamaño y color, que muestra los lugares en donde los pacientes tienen que viajar más. El tamaño de cada círculo indica el número total de servicios que recibieron los pacientes que residen en cada municipio y el color indica la el porcentaje del total de servicios para los cuales los pacientes tuvieron que viajar a otro municipio para recibir la atención. Mirando el tamaño y el color se pueden apreciar los municipios en los que hay mayor concentración de viajes para recibir atención en otro municipio diferente al de residencia de las personas con VIH/SIDA. • Un mapa con las trayectorias origen-destino. Es un mapa que muestra una línea que conecta los municipios de origen y destino de los viajes. La intensidad de la línea indica el número de viajes realizados. De esta manera se ilustran los viajes más frecuentes, así como los destinos principales de los viajes para recibir atención en salud. Estos mapas de trayectorias también se presentan por régimen de afiliación. • Un mapa en tonos de azul muestra las variaciones geográficas por departamento de residencia del porcentaje de viajes a otros municipios que deben realizar las personas para acceder a los servicios propuestos en las GPC del total de atenciones. 198 Estudios Sectoriales Gráfica 4.6. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a consulta médica, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 199 Estudios Sectoriales Gráfica 4.7. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 200 Estudios Sectoriales Gráfica 4.8. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 201 Estudios Sectoriales Gráfica 4.9. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de medicina, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 202 Estudios Sectoriales Gráfica 4.10. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 203 Estudios Sectoriales Gráfica 4.11. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 204 Estudios Sectoriales Gráfica 4.12. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 205 Estudios Sectoriales Gráfica 4.13. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de psicología, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 206 Estudios Sectoriales Gráfica 4.14. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 207 Estudios Sectoriales Gráfica 4.15. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Estudio de Suficiencia, año 2013. Construcción propia. 208 Estudios Sectoriales Gráfica 4.16. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 209 Estudios Sectoriales Gráfica 4.17. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a las consultas de enfermería, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 210 Estudios Sectoriales Gráfica 4.18. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 211 Estudios Sectoriales Gráfica 4.19. Mapas que muestran los viajes realizados entre municipios del país por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 212 Estudios Sectoriales Gráfica 4.20. Mapas que muestran los viajes realizados entre los municipios del país por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, por régimen de afiliación. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 213 Estudios Sectoriales Gráfica 4.21. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a un hemograma, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 214 Estudios Sectoriales Gráfica 4.22. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio*, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. *Otros exámenes: Albumina, Proteínas Totales En Suero Y Otros Fluidos, Creatinina En Suero, Orina U Otros, Uroanalisis Con Sedimento Y Densidad Urinaria, Transaminasa Glutámicopirúvica O Alanino Amino Transfe-Rasa [Tgp-Alt] *, Transaminasa Glutámico Oxalacética O Aspartato Amino Transferasa [Tgo-Ast], Fosfatasa Alcalina, Colesterol De Alta Densidad [Hdl], Colesterol De Baja Densidad [Ldl] Enzimatico, Colesterol Total, Triglicéridos, Glucosa En Suero, Lcr U Otro Fluido Diferente A Orina, Amilasa, Lipasa 215 Estudios Sectoriales Gráfica 4.23. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 216 Estudios Sectoriales Gráfica 4.24. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 217 Estudios Sectoriales Gráfica 4.25. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a otros exámenes de laboratorio, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 218 Estudios Sectoriales Gráfica 4.26. Mapas que muestran la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014 Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 219 Estudios Sectoriales Gráfica 4.27. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Los viajes realizados para acceder a un examen de recuento de Linfocitos, indispensable para definir el tratamiento con antirretrovirales, de acuerdo con la información obtenida, disminuyeron en cantidad y frecuencia entre los años 2013 y 2014. 220 Estudios Sectoriales Gráfica 4.28. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a recuento de linfocitos, por régimen de afiliación, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Al igual que lo observado en los mapas anteriores, entre los afiliados a los dos regímenes de afiliación, también se aprecia disminución en número y frecuencia de viajes a un municipio diferente al municipio de residencia para acceder al examen de recuento de linfocitos entre los años 2013 y 2014. La disminución se aprecia en que la intensidad de la línea indica el número de viajes realizados, la cual disminuye tanto para el régimen contributivo como para el subsidiado. 221 Estudios Sectoriales Gráfica 4.29. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a un recuento de linfocitos, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. El porcentaje de los viajes para acceder a un examen de recuento de linfocitos, entre los años 2013 y 2014, disminuyó en mayor número de departamentos que en los que se mantuvo igual o aumentó, entre los cuales se aprecian Chocó, Nariño y Cundinamarca. 222 Estudios Sectoriales Gráfica 4.30. Mapas que muestra la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 223 Estudios Sectoriales Gráfica 4.31. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. Para el examen de carga viral también se aprecia una disminución en el número de viajes entre los años 2013 y 2014. 224 Estudios Sectoriales Gráfica 4.32. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. La disminución de los viajes, en el caso del examen de carga viral, disminuyó más en el régimen subsidiado que en el contributivo, como se puede apreciar en la disminución de la intensidad de las líneas correspondientes. 225 Estudios Sectoriales Gráfica 4.33. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a una carga viral, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. En general, el porcentaje de viajes para acceder a un examen de carga viral ha disminuido entre el año 2013 y el año 2014. Sin embargo, este porcentaje aumentó en departamentos como la Guajira y Chocó. 226 Estudios Sectoriales Gráfica 4.34. Mapas que muestra la concentración de los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. En el caso del Test de Mantoux, se aprecian menos cantidad de círculos, teniendo en cuenta que del total de la población con VIH/SIDA solo les fue practicada la prueba de tuberculina al 8,07% (4.938 personas). 227 Estudios Sectoriales Gráfica 4.35. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a un Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 228 Estudios Sectoriales Gráfica 4.36. Mapas que muestran los viajes realizados por las personas con VIH/SIDA, para acceder a Test de Mantoux, entre los municipios del país. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 229 Estudios Sectoriales Gráfica 4.37. Mapas que muestran el porcentaje de los viajes realizados entre los municipios del país, de las personas con VIH/SIDA, para acceder a Test de Mantoux, por departamento de residencia. Colombia años 2013 y 2014. Fuente: MSPS: Bases de Datos cuenta de alto costo y del Estudio de Suficiencia, año 2013 y 2014. Construcción propia. 230 Estudios Sectoriales Los resultados de este ejercicio sugieren algunas conclusiones preliminares, que deben ser examinadas en más profundidad: • En línea con otras experiencias de Atlas, al analizar los patrones de viajes, varios factores indican que la agrupación político- administrativa (departamental) no necesariamente es la más apropiada para el análisis en el sector salud. Por ejemplo: - Una alta proporción de los viajes se dan por fuera del departamento, de manera que la capital del departamento no es el principal lugar a donde viajan los pacientes de los municipios más dispersos para buscar atención. - Hay regiones como el eje cafetero (Pereira, Armenia, Manizales) o la costa caribe (Barranquilla, Cartagena, Santa Marta) en donde hay una proporción considerable de viajes entre ciudades relativamente cercanas, pero que de nuevo, no coinciden con la división político administrativa. • Como es esperable, las principales capitales (Bogotá, Medellín, Cali, Bucaramanga, Barranquilla) son los destinos más frecuentes. • Se evidencia una aparente alta proporción de viajes para servicios básicos como medicina general o enfermería, en los cuales no es esperable que sea necesario viajar para recibir atención. • Las personas con VIH/SIDA en mayor proporción (concentración de círculos de color rojo) viajan a otros municipios para acceder a exámenes de laboratorio clínico especializado como recuento de linfocitos o carga viral. En el caso de hemograma y otros exámenes, también son numerosos los viajes. Se podría pensar en la posibilidad de que las personas con VIH/SIDA puedan acceder a consulta médica en su municipio y que sean las muestras de laboratorio las que viajen. 231 Estudios Sectoriales Propuesta de indicador de desenlace para el seguimiento a la infección por VIH/SIDA: Tendencia de la mortalidad Para poder realizar un seguimiento a cuál podría ser el impacto de la adherencia (o la no adherencia) a la guía de práctica clínica para el manejo de los pacientes diagnosticados con VIH, a continuación se presenta la tendencia de la mortalidad por SIDA en Colombia. De acuerdo con el informe de ONUSIDA: “El SIDA en cifras 2015” entre los años 2000 y 2014 las muertes por SIDA en Latinoamérica han disminuido en un 37%, lo que no ha sucedido en Colombia, en donde la tendencia en este mismo periodo ha sido de aumento, como se aprecia en la siguiente gráfica. Gráfica 4.38. Tendencia de la mortalidad por SIDA, Colombia años 2000 a 2014 Fuente: DANE, Estadísticas Vitales. Construcción propia 232 Estudios Sectoriales El DANE tiene información disponible sobre mortalidad por SIDA desde el año 1991. La tendencia de la mortalidad por esta causa muestra una tendencia al aumento entre 1991 y el año 2014, tanto en hombres como en mujeres como se aprecia en la siguiente gráfica. Gráfica 4.39. Tendencia de la mortalidad por SIDA total y por sexo, Colombia años 1991 a 2014. Fuente: DANE, Estadísticas Vitales. Construcción propia 233 Estudios Sectoriales Conclusiones y recomendaciones 1. El ejercicio realizado con el fin de evaluar si existían variaciones geográficas en la adherencia a guías de práctica clínica de la atención de los pacientes con diagnóstico de VIH, no es el óptimo para mostrar adherencia a guías de práctica clínica en cuanto no evalúa la adherencia caso a caso. Sin embargo, da luces sobre el bajo porcentaje de pacientes a quienes se les realizan los procedimientos indispensables para un manejo integral de la enfermedad. 2. Así como otras experiencias de Atlas en salud, los primeros ejercicios dejan abiertas una serie de preguntas para examinar en mayor profundidad. Este primer ejercicio de Atlas para Colombia sugiere algunos análisis que es necesario emprender en el futuro. 3. Para el ejercicio realizado se utilizó la información de ambos regímenes. La información recibida para el Estudio de Suficiencia cuenta con validadores de calidad de la información, que concluyen que la información enviada por las EPS del Régimen Contributivo tiene mejor calidad. 4. Para este ejercicio se tuvo en cuenta el departamento de residencia de las personas. Con la información disponible, se realizaron mapeos del lugar de residencia de los pacientes y del lugar en donde recibían la atención, para observar el comportamiento de los desplazamientos de los pacientes para recibir la atención de los diferentes procedimientos incluidos en el manejo integral del VIH. 5. Llama la atención que el departamento del Huila presenta en general mejores tasas brutas de cobertura de pacientes con los diferentes procedimientos y de tratamiento anti retroviral consistentemente en comparación con otros departamentos. 6. Una baja adherencia a GPC en el manejo de esta patología podría explicar que la tendencia de la tasa de mortalidad por SIDA no tenga una tendencia a disminuir como en el resto de Latinoamérica. 7. De acuerdo con la evidencia científica presentada en la GPC el pronóstico de los pacientes con VIH mejora entre más experto sea quien lo atiende. Puede ser un médico general entrenado para proveer esta atención y que se encuentre manejando un considerable número de pacientes. Por ello, se hace necesaria la capacitación de profesionales de la salud en atención integral de pacientes con VIH y la actualización constante. 234 Estudios Sectoriales 8. Los pacientes se desplazan con mucha frecuencia de un municipio a otro para recibir la atención que requieren, lo que puede influir en la baja cobertura de la mayoría de los procedimientos que se les deben realizar. Esto puede deberse al aumento de costos que implican los viajes así como el tiempo de desplazamiento. Incluso se desplazan para la consulta con médico general. Se podría proponer una estrategia en la cual en el municipio de residencia recibieran la atención por médico capacitado para la atención integral de la infección por el VIH e igualmente se tomaran las muestras de laboratorio aunque el procesamiento de las mismas se hiciera en un laboratorio especializado en otro municipio y así disminuir viajes de los pacientes y que sean las muestras las que viajen. Sin embargo, es posible, de acuerdo con el hallazgo presentado en los mapas, que los pacientes prefieran ser atendidos en un municipio diferente al de residencia. 235 Estudios Sectoriales Referencias Bibliográficas 1. Andrés I. Vecino-Ortiz, David Bardey, Ramón Castaño-Yepes. Small-area variation in health care affecting the choice of cesarean delivery: the case of a colombian health insurer. SERIE DOCUMENTOS DE TRABAJO No. 73, Facultad de Economía, Universidad del Rosario, Octubre 2009 2. Anderson, Geoffrey M.; Lomas, Jonathan. 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Esta primera etapa, puramente descriptiva, tiene como objetivo evidenciar las variaciones geográficas en salud para conocer si efectivamente existe una diferencia, en dónde se concentra, cuál es su magnitud y una primera aproximación de si son justificadas o no (dado que se basa en comparaciones de tasas estandarizadas). La base de este análisis es la definición de una atención o prestación en salud (actividad, procedimiento, intervención, medicamento) para la cual se busca conocer si hay una variación geográfica en su utilización, según el lugar de residencia de la persona que recibe la atención y/o el lugar de prestación. En términos del análisis de datos, esta fase se concentra en el uso de métodos de estandarización de tasas y el cálculo de medidas de la magnitud de las variaciones geográficas, tal como se describe en la siguiente sección. Se hace uso de mapas como una ayuda visual para rápidamente localizar geográficamente dónde están las variaciones y documentar su magnitud. En la segunda etapa se busca correlacionar las variaciones geográficas con otras variables que podrían ser determinantes. Este es un ejercicio específico para cada indicador objeto de análisis, pues los determinantes de la variación geográfica en uno (e.g. acceso a terapia antiretroviral) no necesariamente son los mismos que los determinantes de otro indicador (e.g. tasa por diagnóstico). Entonces, una vez se ha decidido profundizar en el estudio sobre un indicador en particular se deben definir las variables asociadas a analizar con base en resultados encontrados en la literatura y en las hipótesis explícitas de lo que, dado el conocimiento del sector, se planteen sobre lo que puede estar detrás de las variaciones geográficas. Esta segunda etapa es un avance analítico frente a la primera etapa puramente descriptiva, pero sin embargo no pretende (ni puede) ser un estudio completo en donde se atribuye causalidad entre unos indicadores y las variaciones geográficas detectadas. No obstante, sí se busca entender cuáles son las posibles variables asociadas a las 243 Estudios Sectoriales variaciones geográficas, cuál es su importancia relativa como factores determinantes de las variaciones y finalmente, identificar áreas que requieren un estudio más profundo. Finalmente, la tercera etapa es la continuación natural del proceso de entender las variaciones geográficas en el sector salud y debe responder directamente a las hipótesis y preguntas de investigación derivadas de los ejercicios anteriores. En términos de la aproximación metodológica no es posible ser prescriptivos, pues ésta debe ser definida según la pregunta a responder. En la literatura estos estudios toman la forma de estudios de caso, análisis de cohortes, ejercicios de evaluación para determinar la relación de causalidad entre variables así como el desarrollo de nuevos atlas sobre termas más específicos. El presente documento se concentra en la primera y en la segunda etapa. Se utilizan tasas estandarizadas por edad y sexo. En primer lugar (Primera Etapa), se busca evidenciar si existen variaciones geográficas en el uso de TAC y en la hospitalización/internación en Unidades de Cuidado Intensivo y en segundo lugar (Segunda Etapa) se correlacionan las variaciones halladas con otras variables con el fin de encontrar posibles determinantes o causas de estas variaciones. Dimensión Temporal Este ejercicio se hizo con la información disponible para los años 2013 y 2014. Dimensión Espacial La determinación de la unidad espacial es uno de los factores cruciales en la construcción de los análisis de variaciones en la práctica médica y pueden ser categorizadas en dos dimensiones: • La determinación de las zonas geográfica a revisar. • La asignación de los procedimientos a estas zonas. La determinación de las zonas geográfica a revisar Las zonas geográficas son los 32 Departamentos y el Distrito Capital. La asignación de los procedimientos a estas zonas La población se asignó por departamento de residencia y el universo es el total de afiliados a las EPS del Régimen Contributivo y del Régimen Subsidiado que enviaron información de prestación de servicios para el Estudio de Suficiencia y de los Mecanismos de Ajuste de Riesgo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC), con parámetros de calidad 1, 2 o 3 (1), es decir, verificación de la estructura de los archivos de reporte; verificación de la consistencia interna de la información que se relaciona 244 Estudios Sectoriales con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo, y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo; y verificación cruzada de la información que relaciona la correspondencia entre estas y el ámbito ambulatorio u hospitalario. Los procedimientos serán asignados a la zona donde el paciente reside. Para el caso de VIH se utilizó de manera adicional la información de la cuenta de alto costo y para cesáreas, la de estadísticas vitales del DANE. Metodología: Estandarización Estandarización directa: método de estandarización de las tasas, el cual calcula la tasa de cada región como la tasa que tendría dicha región si su distribución poblacional fuese la misma que la de una población base denominada estándar. Para fines del presente trabajo, la estandarización se hizo, para los procedimientos del SGSSS, de acuerdo con la composición de la población afiliada a las EPS seleccionadas, por edad y sexo. r ji  Tasa asociada con el grupo i en la región j nstd ;i  Total de la población estándar para el grupo i rj  Tasa estandarizada para la región j k  Número de regiones geográficas. m  Número de grupos de riesgo. m r ji nstd;i rj  i 1 m n i 1 std;i 245 Estudios Sectoriales Estandarización indirecta: metodo cuyo objetivo es estimar el ratio entre las tasas observadas y las esperadas si se tuviesen las mismas razones de la población base o estándar. A diferencia del método directo, no utiliza poblaciones estándares, sino tasas de referencia aplicadas a las poblaciones que se quiere comparar, estratificadas por la variable que se quiere controlar. De esta manera se obtiene el total de casos esperados. r ji  Tasa asociada con el grupo i en la región j n ji  Total de la población para el grupo i en la región j rstd ;i  Tasa asociada con el grupo i en la población estándar Ind j  Razón estandarizada para la región j m  Número de grupos de riesgo. m r ji n ji Ind j  i 1 m r i 1 itd ;i n ji 246 Estudios Sectoriales Métodos y medidas de comparación Este conjunto de estadísticas permiten detectar las variaciones existentes entre las distintas zonas. Las más comúnmente empleadas son: Coeficiente de Variación: es el ratio entre la desviación estándar y el promedio de los datos y es una medida estandarizada de la variabilidad. Lo notaremos con las letras CV y su fórmula de cálculo será: S CV  X En donde k X j 1 j X  k  X  X k 2 j j 1 S k  1 k  Número de regiones geográficas. Coeficientes de variación superiores suelen ser calificados como de alta variabilidad. Coeficiente de Variación Ponderado: es el ratio entre la desviación estándar y el promedio de los datos ponderados por la población en cada una de las zonas. Es una medida estandarizada de la variabilidad. Lo CVw notaremos con las letras y su fórmula de cálculo será: Sw CV w  Xw 247 Estudios Sectoriales En donde k n j 1 j Xj Xw  k n j 1 j  n X  X k 2 j i j 1 Sw   k    n j  1    j 1  nj  Total de la población en la región j k  Número de regiones geográficas. Razón de Variación RV: Es la razón entre el valor más alto y el más bajo de los datos observados. Sin embargo, dado que para su cálculo sólo se emplean dos datos en esta estimación, suele producir resultados muy volátiles. Para reducir esta variación, suele reemplazarse el máximo y el mínimo por los ratios entre percentiles extremos para las probabilidades complementarias ejemplo, 95% y 5%, 25% y 75%. La notación que emplearemos en estos casos será RV con el subíndice indicando el percentil del numerador (Superior) y el del numerador (Inferior). Así la razón de variación entre el percentil 95 y el 5 lo RV955 RV7525 . presentaremos como y la del 75, 25 como RV955 La razón de variación nos ayuda a describir la variación existente en la distribución en los extremos de la curva, mientras que 75 25 nos RV ayuda a describir la variación de la mitad de las observaciones alrededor de la mediana. 248 Estudios Sectoriales Componente sistemático de la variación: este estadístico parte de la descomposición de la varianza en un modelo, el cual reconoce dos fuentes de variación. La variación al interior de cada área (intragrupo) y la variación entre grupo o sistemática. Así, este estadístico estima la varianza asociada sólo con el componente no aleatorio de la variación. De acuerdo con Appleby, J. et al (2011) es considerado una medida robusta de la variación y es la más usada en los estudios de variación en la práctica médica. k O  Ej  2 k   1      j 2 Ej  j 1  E j  SCV  j 1  k 1 En donde: SCV  Componente sistemático de la variación Oj  Casos observados en la región j Ej  Casos esperados en la región j k  Número de regiones geográficas. Identificación de los determinantes de las variaciones geográficas Los determinantes de las variaciones geográficas en la práctica médica son diversos y el uso de servicios se explica por muchos factores, los cuales a su vez mantienen múltiples relaciones entre sí. Esto hace que la identificación de relaciones causales sea una labor extensiva y que requiera métodos de investigación que empleen series de tiempo de observación amplia con información extensa de los determinantes. En este estudio, no se pretende encontrar estas relaciones causales con un ejercicio estricto de identificación de estas, por lo que en estricto sentido cuando estemos hablando de los determinantes, sólo estamos comprobando la existencia de una relación estadísticamente significativa que sólo en algunos casos particulares puede llevar a concluir la existencia de una relación de causalidad, ejemplo la edad y sexo del paciente son causantes de la demanda y uso de los servicios. Estos determinantes, pueden ser clasificados de una forma general en razón a las características de mercado de prestación de servicios. Esta categorización se presenta a continuación: 249 Estudios Sectoriales Por razones asociadas a la Demanda: Este grupo incluye causas como: • Decisión de los pacientes. • Estilo de vida de los pacientes • Actitud de los pacientes al riesgo y cuidado de la salud. • Privaciones socioeconómicas • Características demográficas o Edad o Sexo o Grupo étnico • Características sociodemográficas • Características epidemiológicas Por causas asociadas a la oferta • Decisiones clínicas • Política gubernamental • Disponibilidad de recursos • Oferta de servicios • Disponibilidad de profesionales • Presencia de guías y protocolos. • Rentabilidad de los servicios • Concentración del mercado de prestadores. Asociadas a los aseguradores • Régimen de aseguramiento • Concentración del mercado de afiliados • Sistemas de Reconocimiento No obstante los impactos de estos determinantes, variarán por las características propias de los servicios en análisis. Wennberg (2002) sugiere una clasificación de los servicios en razón a la variación geográfica, la cual será muy útil para entender las sugerencias de políticas públicas. A continuación se presenta esta clasificación: Cuidado efectivo: aquellos servicios en los cuales el uso se encuentra bien soportado por la teoría médica con fuerte evidencia de su eficacia proveniente de estudios clínicos y estudios de cohortes de pacientes. Appleb (2011) menciona como en este grupo de procedimientos las variaciones geográficas reflejan deficiencias en la atención médica al no brindar a los pacientes el servicio necesario. Atenciones sensibles a las preferencias: en este grupo de procedimientos, existen al menos dos estrategias de tratamiento válidas con distintos riesgos y beneficios cada una. La elección en este grupo de procedimiento debería estar determinada por la decisión informada del paciente, no obstante, la evidencia sugiere que la decisión del médico local es en muchos casos la determinante del uso de estos servicios. 250 Estudios Sectoriales Servicios sensibles a la oferta: esa categoría, agrupa servicios en donde la prestación del servicio se ve afectado por la disponibilidad de estos, es decir si hay disponibilidad del recurso su uso será probablemente más alto. Esta categorización de servicios es muy útil para entender el origen de la variación, y clasificación de la misma entre deseable o no deseable así como enfocar el tipo de acciones de política pública encaminadas a reducir las variaciones no justificadas. El uso de los servicios de TAC y UCI se encuentra relacionado con la disponibilidad de estos tomógrafos y camas de cuidado intensivo, por tanto, se pueden clasificar como servicios sensibles a la oferta. Por otra parte, el uso de cesáreas puede asociarse en muchos casos con las preferencias de las pacientes y en consecuencia clasificarse como sensibles a las preferencias. Modelo de validación TAC En la evaluación de la hipótesis se hará uso del siguiente modelo: para el grupo de individuos en un grupo de riesgo homogéneo; el cual para este ejercicio se definirá como la combinación de edad, género y se esperan tasas de uso similares y de no existir ningún factor adicional, pueden ser expresadas por la siguiente relación:     2 12  0 jk   hg Dhg  E y ijk  exp     H 1, G 1  En donde: i  Se refiereal grupo de riesgo j  Departamento k  EPS H  Sub indice de Sexo, h  1  Mujer; h  2  Hombre G  Sub indice grupo etario; Por quinquenio s hasta 80  Dhg  Dummy de Sexo y Grupo Etario definida como : 1  H  h, G  g Dhg   0 En otro caso 251 Estudios Sectoriales No obstante lo anterior, las tasas de uso tendrán la influencia del mercado en el cual se desenvuelve la atención y los agentes que interactúan en la prestación del servicio. Para recoger este impacto supondremos la siguiente estructura:  0 jk   0ik  0k En donde  0 k   0  1Sedes  Cienmil k   2 Porc Públicask   3 IHH_EPSk   4 IHH_IPSk  ativo k   7 Hosp Municipales k   k   6 Atenciones Mismo Municipio k   6 Precio_Rel  0ik  0  1Regimen  2 Part_Depto_EPS  3 Part_EPS_Depto  ij Cov  k , jk  0 Var k     2 Var k     2 Modelo de validación UCI Modelo de evaluación de las hipótesis En la evaluación de las hipótesis presentadas a continuación se hará uso del siguiente modelo: para el grupo de individuos en un grupo de riesgo homogéneo; el cual para este ejercicio se definirá como la combinación de Edad, Genero se esperan tasas de uso similares y de no existir ningún factor adicional, pueden ser expresadas por la siguiente relación:     2 12 E y ijk  exp   0 jk    hg D hg    H 1, G 1  En donde: i  Se refiereal grupo de riesgo j  Departamento k  EPS H  Sub indice de Sexo, h  1  Mujer; h  2  Hombre G  Sub indice grupo etario; Por quinquenio s hasta 80  Dhg  Dummy de Sexo y Grupo Etario definida como : 1  H  h, G  g Dhg   0 En otro caso 252 Estudios Sectoriales No obstante lo anterior, las tasas de uso tendrán la influencia del mercado en el cual se desenvuelve la atención y los agentes que interactúan en la prestación del servicio. Para recoger este impacto supondremos la siguiente estructura:  0 jk   0ik  0k En donde  0 k   0  1Camas  Cienmil k   2 Porc Públicask   3 IHH_EPSk   4 IHH_IPSk  ativo k   7 Hosp Municipales k   k   6 Atenciones Mismo Municipio k   6 Precio_Rel  0ik  0  1Regimen  2 Part_Depto_EPS  3 Part_EPS_Depto  ij Cov  k , jk  0 Var k     2 Var k     2 Construcción marco conceptual de hipótesis sobre cesáreas y sus variaciones geográficas: punto de partida para la construcción de un modelo estadístico de determinantes El estudio piloto realizado en el año 2015 visibilizó las variaciones geográficas en la tasa de cesáreas vs. la tasa de parto espontáneo presentadas en Colombia. Adicionalmente, podemos observar que estas variaciones no son ocasionales sino que se mantienen en el tiempo, teniendo en cuenta que la tendencia generalizada en el país es al aumento del porcentaje de cesáreas, que si bien podría tratarse de una tendencia mundial, las tasas de Colombia superan las de todos los países miembros de OCDE. En el primer ejercicio la hipótesis era que existían variaciones geográficas en Colombia con respecto a la práctica de realizar cesáreas, la cual fue confirmada. Para esta segunda etapa, buscando entender la razón de estas variaciones con el fin de tener herramientas para la construcción de lineamientos de política, se realizaron varios pasos para la construcción de hipótesis: 253 Estudios Sectoriales En primer lugar, una revisión de la literatura sobre indicaciones de cesárea. En segundo lugar, una revisión de estudios similares en los que se trabajó el tema de variaciones geográficas y sus hallazgos en el caso de cesáreas. En tercer lugar, se realizaron reuniones con expertos del Ministerio de Salud, del Banco Mundial, y de universidades de Corea. Se llevó a cabo un taller de expertos de diferentes entidades colombianas. A continuación se presentarán los resultados de los ejercicios realizados. Indicaciones de cesárea resultado de la revisión de literatura A continuación se presentan hallazgos en la literatura, algunos de ellos fueron presentados en la Guía de Práctica Clínica para la prevención, detección temprana y tratamiento del embarazo, parto o puerperio del Ministerio de Salud y Protección Social – Colciencias, año 2013, los cuales son resultado de revisiones sistemáticas de la literatura. Algunas de estas revisiones muestran que existen tanto asociaciones positivas como negativas. También se presentan los hallazgos en otros artículos revisados, especialmente sobre variaciones geográficas y otro buscador usado fue el de tasas de cesárea vs. tasas de parto. En los artículos revisados hay un común denominador y es la presencia de un aumento de cesáreas y su incremento progresivo a través de los años, lo cual es posible evidenciar también en Colombia, con base en las Estadísticas Vitales, entre los años 1998 y 2014, último año con información oficial disponible. A continuación se presentan los hallazgos en la literatura con la fuente de información correspondiente, que son la base de posibles hipótesis a declarar. Algunas de estas hipótesis se podrán confirmar o descartar mediante la información disponible. Otras solo podrán ser analizadas con estudios adicionales mediante la revisión de historias clínicas, por ejemplo, o en otros casos requerirían entrevistas con los protagonistas de las decisiones tomadas. Asociaciones positivas o negativas con cesáreas halladas mediante revisiones de la literatura presentadas en la Guía de Práctica Clínica del Complicaciones del embarazo, parto, o puerperio. ✓ La continuidad del control prenatal por el mismo profesional o por un pequeño grupo de profesionales vs. control por múltiples profesionales: No hubo diferencias significativas entre los grupos en relación con el número de cesáreas. ✓ Las diferencias entre un número reducido de consultas vs. un número estándar de controles prenatales: no encontraron diferencias significativas en desenlaces como cesárea. ✓ El impacto en las gestantes de recibir sus registros prenatales completos para llevarlos a su casa (grupo intervención) vs. recibir 254 Estudios Sectoriales una tarjeta con información abreviada y sin datos clínicos de la evolución del control prenatal, con la totalidad de la historia clínica permaneciendo en el hospital: las mujeres en el grupo intervención tuvieron una tendencia mayor al parto por cesárea. ✓ La relación entre la edad >35 años y desenlaces adversos maternos y perinatales: Se requirió cesárea en 47% de las nulíparas mayores. ✓ La evidencia muestra que el trabajo de parto después de una cesárea previa es una opción razonable y segura. Los riesgos de un resultado adverso materno y neonatal son similares tanto en el parto vaginal como en la cesárea electiva. Las mujeres con antecedente de una cesárea pueden recibir el control prenatal con el médico general o la enfermera capacitada hasta la semana 32 descartando alteraciones en la inserción placentaria. La literatura no muestra una herramienta única de clasificación de riesgo que sea útil en el control prenatal para definir cuáles pacientes podrían tener parto vaginal y cuáles cesárea electiva. ✓ Los beneficios de impartir la educación prenatal relacionada con la nutrición mediante el uso de CD-ROM, periódicos, folletos, Internet, videos y calendarios: No se encontró un efecto significativo en desenlaces como el aumento del índice de cesáreas. ✓ La medición rutinaria de la altura uterina comparada con la palpación abdominal: No se encontró asociación con la indicación de cesárea por retardo del crecimiento intra uterino (RCIU). ✓ La pelvimetría en relación con la necesidad de cesárea: Se encontró que las mujeres a quienes se realizó pelvimetría con rayos X tuvieron una mayor incidencia de cesárea. ✓ El efecto del tacto vaginal repetido cuando no hay una indicación médica para predecir parto pretérmino y otros eventos adversos de la madre y el niño: no encontró diferencia significativa entre las dos intervenciones para la incidencia de cesárea. ✓ El tratamiento de la náusea y el vómito con base en jengibre (250 mg cuatro veces al día) vs. Placebo: No encontraron diferencias en las tasas de cesárea. ✓ Mujeres con embarazo de bajo riesgo mayor a 24 semanas, a quienes se les realizó ecografía rutinaria tomada
 después de la semana 24 de gestación y se comparó con no realizar ecografía o ecografía selectiva por indicación clínica: En el grupo intervención se encontró un aumento leve pero no significativo en el porcentaje de cesárea. Otro estudio: No se encontraron diferencias en la cesárea de urgencia. ✓ La edad gestacional debe calcularse con la fecha de la última menstruación (FUM) o con una ecografía tomada entre la semana 10+6 días a 13+6 días, tomando como referencia la longitud cefalocaudal o la circunferencia cefálica. Basado en la evidencia existente, la ecografía rutinaria en el tercer trimestre en 255 Estudios Sectoriales gestantes con embarazos de curso normal no confiere ningún beneficio ni a la madre ni al feto. Por el contrario, se asocia con un incremento ligero en el índice de cesáreas. ✓ La monitorización con cardiotocografía (CTG) prenatal: no hubo aumento en la incidencia de intervenciones como la cesárea. ✓ El efecto de una intervención nutricional para reducir la ganancia de peso durante el embarazo y el impacto de esas intervenciones en diferentes desenlaces maternos y fetales: Esta intervención nutricional redujo significativamente la ganancia total de peso durante el embarazo y la tasa de cesárea. ✓ Una suplencia rutinaria de hierro durante el control prenatal frente a una suplencia selectiva de hierro: encontrando en el grupo suplementado con hierro de forma selectiva un aumento en la probabilidad de cesárea. ✓ Existe asociación entre los elevados niveles de glicemia en plasma y resultados adversos en el embarazo como macrosomia fetal y necesidad 
 de parto por cesárea. Otro estudio no mostró diferencias. ✓ La utilidad del Doppler de arteria umbilical para la evaluación fetal en mujeres con embarazos 
 de alto riesgo: estas gestantes tuvieron menor probabilidad de requerir cesárea de urgencia. ✓ El tratamiento para preeclampsia severa anteparto con expansión de volumen vs. mujeres que no lo recibían. No se encontraron diferencias en la morbilidad materna, pero existió mayor requerimiento de cesáreas en el grupo de tratamiento. ✓ Se recomienda preferir la vía vaginal para mujeres con hipertensión severa, preeclampsia severa o eclampsia si no existe indicación de cesárea. ✓ La amniocentesis en el manejo de la ruptura prematura de membranas (RPM): se encontró un mayor porcentaje de cesáreas. No hay diferencia entre cesárea o no en el manejo expectante. ✓ En Ruptura Prematura de Membranas (RPM) en trabajo de parto con oligohidramnios pero sin desaceleraciones de la frecuencia cardio fetal (FCF), se comparó la amnioinfusión profiláctica con la amnioinfusión terapéutica. No se encontraron diferencias en la necesidad de cesárea. ✓ En RPM, las pacientes con índice de líquido amniótico (ILA) menor a 5 cm presentaron una mayor frecuencia de cesárea por pruebas fetales anormales. ✓ La monitoria electrónica fetal continua incrementó el número de cesáreas. ✓ Las mujeres con apoyo continuo de las familias tuvieron mayor probabilidad de parto vaginal espontáneo, menor necesidad de analgesia y hubo menor probabilidad de cesárea. ✓ La ingesta de sólidos durante el parto no modificó resultados obstétricos como la indicación de cesárea. 256 Estudios Sectoriales ✓ El uso del partograma vs. su no uso, redujo las tasas de cesáreas, mientras que incrementó el índice de partos espontáneos. En otros estudios este resultado no fue igual. ✓ El uso rutinario de amniotomía no modificó la duración del período de dilatación. Para el desenlace de cesárea, las mujeres del grupo con amniotomía presentaron una tendencia al incremento del riesgo de cesárea, pero ésta no fue significativa. No hay evidencia contundente sobre los beneficios de la amniotomía. ✓ Se encontró una asociación entre la prolongación del expulsivo y la necesidad de cesárea. ✓ Desproporción Céfalo Pélvica (DCP): la predicción de distocia II según la talla materna: La sensibilidad y especificidad de la baja talla materna como factor de riesgo de distocia no fueron buenas. ✓ Las posiciones horizontales semi-acostada, decúbito lateral, supino y las posiciones verticales: sentada, de pie, caminar, arrodillada, cuclillas y cuadrúpeda durante el primer periodo del trabajo de parto: No hubo incremento en parto vaginal ni del riesgo de cesárea. ✓ En mujeres con anestesia epidural, se encontró que el parto con pujos no dirigidos incrementaba los partos vaginales sin incrementar la tasa de cesárea. ✓ Los instrumentos para el tratamiento del expulsivo prolongado, con fórceps o cualquier tipo de ventosa: hubo más tendencia a la cesárea con fórceps; hubo tendencia a una menor tasa de cesáreas en el grupo de vacuum. Otras variables asociadas con cesáreas: ✓ Ingresos económicos del país y los ingresos económicos de la región ✓ Número de hospitales per cápita ✓ Número de camas hospitalarias per cápita ✓ Hospitales con atención del parto con Unidad de Cuidado Intensivo (UCI) neonatal ✓ Propiedad/naturaleza jurídica del prestador y hospital público/privado ✓ Hospital universitario ✓ Nivel de la institución ✓ Nivel técnico obstétrico ✓ Número per cápita de parteras, número per cápita de obstetras (2, 5) y número per cápita de médicos generales ✓ Número de ingresos económicos de la madre ✓ Educación de las madres ✓ Etnia de la madre ✓ Estado civil de la madre ✓ Lugar de residencia de la madre ✓ Religión de la madre 257 Estudios Sectoriales ✓ Ocupación de la madre ✓ Número de partos previos de la madre ✓ Parto múltiple ✓ Apgar a los 5 minutos Este sería un indicador de resultado. ✓ Mala posición / mala presentación / presentación podálica ✓ Responsabilidad por mala práctica ✓ Distocia – parto distócico ✓ Sufrimiento fetal ✓ Placenta previa o hemorragia anteparto – hemorragia vaginal ✓ Riesgo obstétrico Indicaciones de cesárea resultado del taller con expertos El 3 de octubre de 2016 se realizó un taller con expertos convocados por el Ministerio de Salud y Protección Social, para el cual se realizaron los siguientes pasos: - Se definieron para efectos de este ejercicio como se entiende partos y cesáreas y explicará cómo se construye una hipótesis. - Se definieron los grupos de cada una de las mesas (5 personas por mesa, garantizando que haya mínimo un ginecólogo/ ginecobstetra en cada mesa). - Se presentaron las preguntas orientadoras a desarrollar. - Se indicó por cada una de las categorías definidas 1 para la discusión se establezcan 3 ideas que den cuenta de la causalidad de las variaciones geográficas de los indicadores y en total se generen 6 hipótesis por cada grupo. Metodología del taller con expertos El trabajo se realizó en mesas de 5 personas con diferentes perfiles. Cada mesa se denominó con un número. En las mesas no participaron personas del Ministerio ni del grupo desarrollador. Los integrantes de cada mesa eligieron un relator. Las hojas para las respuestas se entregaron a medida que avanzó la reunión. Para las respuestas se tuvo un tiempo limitado dependiendo del desarrollo de la reunión, entre 10 y 15 minutos para cada sección: se tuvieron tres secciones: (1) Primer listado – lluvia de ideas (2) del listado deben elegir cuáles son las variables que podrían explicar el porcentaje alto de cesáreas vs partos espontáneos e instrumentados que se presenta en Colombia (3) Las tres primeras variables que podrían explicar las variaciones geográficas halladas en Colombia por Estadísticas Vitales. 258 Estudios Sectoriales Al terminar una respuesta completa se hizo una ronda para compartir las respuestas Propuesta de preguntas 1. ¿Cuáles podrían ser las principales causas que puedan explicar desde el punto de vista clínico (indicaciones clínicas), la realización de cesárea? (1) Hacer un listado con todas las indicaciones clínicas de cesárea (2) Elegir las que puedan explicar el alto porcentaje de cesáreas en Colombia (3) Elegir las que puedan explicar las variaciones geográficas halladas en Colombia en cuanto a las cesáreas 2. ¿Cuáles podrían ser las otras causas que puedan explicar desde el punto de vista no clínico (preferencias de las mujeres o de los médicos o aceptabilidad; disponibilidad, capacidad instalada, servicios de salud; acceso a información, geográfico o posible discriminación; causas atribuibles al sistema de salud, administrativas, económicas, de forma de pago), que se realice una cesárea o que el parto sea vaginal espontáneo o instrumentado? (1) Hacer un listado con todas las indicaciones no clínicas de cesárea (2) Elegir las que puedan explicar el alto porcentaje de cesáreas en Colombia (3) Elegir las que puedan explicar las variaciones geográficas halladas en Colombia en cuanto a las cesáreas 3. Construir en cada mesa, con la información anterior: Tres (3) o más hipótesis mediante proposiciones que respondan a cuáles podrían ser las causas del alto porcentaje de cesáreas en Colombia Tres (3) o más hipótesis mediante proposiciones que respondan a cuáles podrían ser las causas de las variaciones geográficas en cuanto a las cesáreas, halladas en Colombia Resultados del taller de expertos: Indicaciones Clínicas 2. Maternas a. Absolutas. i. Muerte materna con feto vivo ii. Estenosis pulmonar o aórtica 259 Estudios Sectoriales iii. Coartación aortica iv. Desproporción cefalopélvica v. Placenta previa central total b. Relativas i. Cesárea previa ii. HIV y otras infecciones iii. Inducción fallida iv. Cirugías previas de piso pélvico v. Ruptura prematura de membranas vi. Parto pre término vii. Antecedentes de miomectomia viii. Tumores uterinos. 3. Fetales. a. Absolutas i. Fetos siameses. ii. Prolapso de cordón con feto vivo. iii. Embarazos múltiples con más de dos fetos b. Relativas i. Presentación podálica ii. Placenta Previa iii. Abruptio de placenta iv. Estado fetal insatisfactorio v. Algunas malformaciones congénitas y tumores del feto vi. Embarazo gemelar Principales razones de aumento en las tasas de Cesáreas en Colombia 1. Cesárea Previa: al aumentar el número de cesáreas, especialmente en el primer parto, aumenta la indicación de cesárea. 2. Inducción Fallida. Un estudio mostró que a las 3 horas de inducción en la red pública de Bogotá, ya se consideraba inducción fallida. 3. Presentación Podálica 4. VPH y otras infecciones de transmisión sexual. 5. Diagnóstico del Estado Fetal Insatisfactorio. 6. Alteraciones del canal del parto en cuanto a la dilatación y al descenso del feto por el mismo. Principales razones de las variaciones geográficas: Indicaciones Clínicas: 1. Cesárea Previa. 260 Estudios Sectoriales 2. No se considera que las variaciones se expliquen por otras causas clínicas diferentes a la que explican el aumento de la tasa a nivel país. Indicaciones no clínicas: 1. Preferencias a. Solicitud materna o familiar de la realización de cesárea. b. Esterilización transoperatoria. c. Aspectos estéticos y culturales acerca de problemas en el piso pélvico en casos de parto vaginal. d. Desconocimiento de los riegos de la cesárea y de los beneficios del parto vaginal para la madre y el recién nacido. 2. Otros aspectos no clínicos considerados: De los servicios de salud: a. Deficiencias en la capacidad instalada en cuanto a cantidad y calidad b. Insuficiente número de personas para el cuidado de las maternas c. Deficiente capacitación del personal que atiende las maternas: no hay “equipos para la atención del parto” conformados y capacitados para la partería d. Falta de especialistas en las regiones, especialmente en el área rural. (En las zonas rurales y en la costa hay un solo ginecobstetra que trabaja en varios hospitales se contrata por servicio y hay variaciones. e. Tiempo de dedicación del equipo. 3. Costos entre el parto vaginal y las cirugías. No hay diferencia entre el pago según el tiempo que se tarda. 4. El sistema paga muy mal a la atención materna 5. Sistemas de contratación es diferente entre las regiones. Tarifarios diferentes 6. Una cesárea cuesta entre 1m y 1.5M 7. Déficit en cuanto a la falta de normatividad sobre la seguridad de atención materna 8. Hay habilitación pero no acreditación de las instituciones prestadoras de servicios de salud. 9. Falta de controles prenatales. 10.Presión en los medios de comunicación enfocados en la belleza y posibles escándalos ante posibles eventos demandables. 11.Impacto legales sobre posibles demandas. 12.Baja o alto uso de la tecnología. 261 Estudios Sectoriales 13.Académicas están sacando profesionales que no han atendido nunca un parto y que desconocen cómo deben hacer un buen control prenatal. Min Salud – Min Educación. A continuación se presentan algunas de las frases que citaron los expertos: “Muchas demandas se adelantan a médicos generales que atienden a los partos. La entidad que recoge esta información es Fepasde”7 “Algunos gerentes de hospitales al preguntarse por sus índices de cesáreas dicen, la ginecobstetricia no es rentables, el Ministerio paga más por una apendicectomía que un parto….” “La habilitación debería indicar que se tiene que tener un ginecobstetra por cada X número de pacientes y no sólo tener ginecobstetra” “La normatividad se aplica diferente entre instituciones privadas y públicas” “Los servicios más abandonados en infraestructura y recurso humanos son las áreas de obstetricia” “Si la atención la hace un grupo de profesionales a diferencia de una atención personalizada se puede reducir el incentivo a las cesáreas” “En caso de sufrimiento fetal, ante la posibilidad de una demanda, se prefiere enviar a cesárea antes que tomar el riesgo” “Hay mucho desconocimiento que lleva a que se demande al profesional por cualquier causas, por ejemplo patologías neurológicas del recién nacido como consecuencia de la atención del parto” “Hay procesos de capacitación a otros personales como parteras sin promoción de esta opción para la atención del parto en Colombia” “Una buena opción es la partería para enfermeras y/o deben tener una formación que no se tiene” “Para partos en casa no estamos preparados” “Se sugiere capacitar a los equipos de ginecobstetricia en relación con la normatividad” 7Fepasde brinda protección solidaria, jurídica y económica a los profesionales de la salud en caso de ser vinculados a procesos en el ejercicio de su profesión. 262 Estudios Sectoriales Hipótesis A continuación se presenta un listado de hipótesis que han sido redactadas teniendo en cuenta los hallazgos en la literatura. Algunas de ellas es posible tratar de comprobarlas con la información obtenida en las estadísticas vitales del DANE, pero muchas de ellas, especialmente las que son resultado de la práctica clínica durante el parto, necesitarían de un estudio que incluya la revisión de las historias clínicas, partogramas, etc. Otras, especialmente las que tienen que ver con capacidad instalada e infraestructura para la atención del parto y la realización de cesáreas se pueden obtener mediante una aproximación con la información de las IPS habilitadas del Ministerio de Salud y Protección Social. Para el tema de costos es necesario cruzar la información con las bases de datos del Registro Individual de Prestación de Servicios de Salud o con la base de datos de suficiencia. Hipótesis Segunda Etapa construidas a partir de la revisión de la literatura: Las indicaciones absolutas de cesárea por enfermedad o condiciones maternas no influyen en las variaciones geográficas La desproporción cefalopélvica puede estar sobre diagnosticada por exceso de métodos diagnósticos (como ecografías en el último trimestre, baja talla materna, pelvimetría con Rx) y aumentar la indicación y la tasa de cesárea Reducir la ganancia de peso durante el embarazo reduce la tasa de cesáreas El aumento de mujeres con elevados niveles de glicemia en plasma aumenta la tasa de cesáreas Las mujeres que tuvieron una cesárea previa son más propensas a tener otro parto por cesárea lo que incrementaría la tasa de cesáreas (EEVV) Infecciones de transmisión sexual sin tratamiento durante el embarazo aumentan la tasa de cesárea El diagnóstico de parto distócico pude estar sobre diagnosticado y esto aumentaría el número de cesáreas El diagnóstico de expulsivo prolongado aumenta la tasa de cesáreas El diagnóstico de inducción fallida puede estar sobre diagnosticado y esto aumentaría las tasas de cesárea 263 Estudios Sectoriales Las cirugías de piso pélvico anteriores al embarazo podrían aumentar las tasas de cesárea Un aumento en la ruptura prematura de membranas aumenta la tasa de cesáreas El aumento de partos pre término aumentan las tasas de cesárea (EEVV) La miomectomía anterior al embarazo podría aumentar las tasas de cesárea Los tumores uterinos aumentan la tasa de cesáreas El aumento de primigestantes mayores de 35 años a lo largo del tiempo ha contribuido al aumento general de la tasa de cesáreas. (EEVV) El aumento de primigestantes mayores de 35 años ha sido diferencial geográficamente, más rápido en zonas urbanas de mayores ingresos y menos marcado en zonas rurales dispersas y zonas de menor ingreso. Esto ha contribuido a acentuar las variaciones geográficas en el tiempo. (EEVV) Un número reducido de controles prenatales no interfiere en el desenlace del parto por cesárea (EEVV) El no uso un partograma aumenta la tasa de cesáreas El uso de anestesia epidural durante el trabajo de parto incrementa los partos vaginales La monitoria electrónica fetal continua incrementa el número de cesáreas Las indicaciones relativas de cesárea por enfermedad o condiciones del feto no influyen en las variaciones geográficas Existen deficiencias educativas que llevan a que profesionales jóvenes no puedan resolver el parto en primeros niveles y deban remitirlo. (Explicaría los altos niveles si hay mayor participación de estos profesionales en el tiempo. Dispersión geográfica y posibilidades de referencia deberían ser condiciones para que opere esta hipótesis). Puede explicar variación geográfica. De acuerdo con el fondo de Población de las Naciones Unidas, se define la partería como los servicios de salud y el personal sanitario requeridos para apoyar a las mujeres y los recién nacidos Entre estos servicios se incluyen la salud sexual y reproductiva y, en especial, la atención 264 Estudios Sectoriales durante el embarazo, el parto y el período posnatal y a su vez, las parteras profesionales podrían atender al 87% de los servicios esenciales, de desarrollarse esta práctica. La ausencia de parteras profesionales aumenta la presión sobre los servicios médicos incrementando el número de partos por cesárea. Creemos que al no existir programas profesionales de partería su impacto no es contrastable frente a los datos. El desconocimiento de las implicaciones legales de realizar este procedimiento cuando no es clínicamente necesario conlleva a que se adelanten más cesáreas de las debidas. (Puede afectar las tasas de cesárea y si este desconocimiento se presenta de forma asimétrica en las regiones podría explicar variaciones geográficas). Los Ginecobstetras prefieren realizar cesáreas en lugar de partos vaginales principalmente por que le representa mayores beneficios. Los profesionales pueden suscribir distintos tipo de contratos con varias instituciones para ofrecer sus servicios y ven en el parto por cesárea un mecanismo de obtener mayores beneficios al poder atender más partos en el tiempo. Afecta las tasas de cesáreas. Los ginecobstetras prefieren realizar cesáreas en lugar de partos vaginales por cuanto pueden predecir mejor sus tiempos y éste es inferior que en el parto vaginal. Los profesionales sienten temor ante demandas legales y escándalo público por cuenta de sus decisiones. Así que prefieren practicar cesáreas no requeridas para mitigar este riesgo, lo que produciría niveles altos de tasas de cesáreas. Los profesionales prefieren utilizar las tecnologías disponibles en las instituciones. Explica variaciones geográficas por la dispersión de tecnologías en las distintas instituciones. Su incremento en el tiempo explicaría incrementos en las tasas de cesáreas. El número de profesionales en relación con los partos atendidos es insuficiente lo que lleva a que se realicen más cesáreas por falta de dedicación del recurso médico. Explica las variaciones geográficas según la relación recursos/partos sea diferencial entre las instituciones. Explicaría el nivel de las tasas de cesárea según evolucione estos recursos. Dispersión geográfica y posibilidades de referencia deberían ser condiciones para que opere esta hipótesis a nivel de variación geográfica. El número de profesionales en relación con los partos atendidos es insuficiente lo que lleva a que se realicen más cesáreas por falta de 265 Estudios Sectoriales dedicación del recurso médico. Explica las variaciones geográficas según la relación recursos/partos sea diferencial entre las instituciones. Explicaría el nivel de las tasas de cesárea según evolucione estos recursos. Dispersión geográfica y posibilidades de referencia deberían ser condiciones para que opere esta hipótesis a nivel de variación geográfica. La infraestructura es insuficiente frente al volumen de partos por lo que se debe proceder con las atenciones para despejar los servicios y/o se inician referencias a niveles de atención más complejos. Explica las variaciones geográficas según la relación recursos/partos sea diferencial entre las instituciones. Explicaría el nivel de las tasas de cesárea según evolucione estos recursos. La infraestructura es inadecuada por lo que se inician referencias a niveles de atención más complejos .Explica las variaciones geográficas según la relación recursos/partos sea diferencial entre las instituciones. Explicaría el nivel de las tasas de cesárea según evolucione estos recursos. Los contratos entre IPS- Aseguradoras, pueden generar incentivos a la contracción o inducción de demanda según sean sus condiciones. Si los partos por cesárea representan mayor rentabilidad, es posible que se presenten incrementen las cesáreas. Explica las tasas de cesáreas así como variaciones geográficas según se den los procesos de contratación. El poder de negociación podría influenciar los contratos resultantes . La estructura del mercado local ayudaría a explicar las variaciones geográficas. Para las EPS pueden reducir el costo de las atenciones cuando se hace por cesárea ante proveedores que ofrecen estos costos a menor valor frente a otras instituciones. Hipótesis Segunda Etapa construidas en el taller de expertos El aumento se debe al tipo de contratación del profesional y las diferencia en tarifa entre parto vaginal y cesárea, así como a las bajas tarifas existentes para estos procedimientos. Lo anterior sumado al tiempo que demora cada uno de los procedimientos (parto vaginal vs cesárea). El aumento de cesáreas se debe a la falta infraestructura y de equipo humano en cada hospital conformado y capacitado para la atención del parto vaginal. 266 Estudios Sectoriales El aumento de cesáreas se debe al desconocimiento de criterios de interpretación y en general al mal uso de las tecnologías disponibles. No se conocen los bajos riesgos del parto vaginal ni los riesgos de cesárea: se realiza una cesárea y los siguientes partos serán por cesárea, se vuelve un círculo vicioso. El aumento de cesáreas se debe a la elección del procedimiento sin tener una causa absoluta. Las causas relativas tienden a ser preponderantes. El uso de parámetros basados en evidencia disminuirían la realización de cesáreas en casos catalogados como Inducción fallida y cesárea previa por ejemplo. El aumento de cesáreas se debe al riesgo de demandas al que se enfrentan médicos generales y ginecobstetras por resultados adversos en las maternas o en los recién nacidos. 267 Estudios Sectoriales Tabla 1. Listado de potenciales determinantes del parto por cesárea, su tasa a nivel poblacional y las variaciones geográficas, resultado de integrar la revisión de literatura y el taller de expertos Clasificación de los determinantes Muerte materna con feto vivo Estenosis pulmonar o aórtica Coartación aórtica Placenta previa central total Asociadas a la Desproporción céfalo-pélvica madre Intervención nutricional para reducir la Absoluta ganancia de peso durante el embarazo Elevados niveles de glicemia en plasma durante el embarazo Fetos siameses Asociadas al Prolapso de cordón con feto vivo feto Embarazos múltiples con más de dos fetos Cesárea previa HIV y otras infecciones Parto distócico Inducción fallida Clínicas Cirugías previas de piso pélvico Asociadas a la Ruptura prematura de membranas madre Parto pretérmino Antecedentes de miomectomía Tumores uterinos Primigestante mayor de 35 años Número de controles prenatales Relativas Uso de partograma Anestesia epidural Presentación podálica Placenta previa Abruptio de placenta Estado fetal insatisfactorio - Asociadas al Sufrimiento fetal feto Parto pretérmino, feto vivo con amenaza de parto prematuro Malformaciones congénitas y tumores del feto Embarazo gemelar 268 Estudios Sectoriales Clasificación de los determinantes Familia-amigos-pares Preferencias de Deseo de esterilización transoperatoria la mujer Consideraciones estéticas Desconocimiento riesgos y beneficios Educación Usuario Características Edad (Demanda) socio- Etnia demográficas Estado civil Religión Ingreso Otras Afiliación al SGSSS características Ocupación Entrenamiento médico deficiente No formación profesional de parteras Desconocimiento de la normatividad Preferencias médicas/práctica Incentivos financieros (pago al Personal profesional por la atención materna, para la atención precio relativo) del parto Tiempo necesario para la atención y predictabilidad Oferta Presión social/medios de comunicación Efectos legales/medicina defensiva No Uso de tecnología Clínicas personal insuficiente para la demanda personal inadecuado para la demanda Infraestructura insuficiente De la institución Infraestructura inadecuada Naturaleza jurídica del prestador (público/privado) De los contratos Contratos / Incentivos financieros con el prestador Del De la Asegurador remuneración a De la remuneración a los servicios. los servicios a las EPS Diferencias entre regímenes Asociadas a la Regulación del recurso humano regulación Alineación de incentivos con objetivos de política Del Regulador asociadas a la IVC de los prestadores IVC asociadas a la campañas de información y educación divulgación y específica sobre tipos de parto comunicación 269 Estudios Sectoriales Modelo para analizar los determinantes de cesáreas y su variación geográfica Para el análisis de determinantes de cesáreas se ajusta un modelo estadístico que permite estudiar simultáneamente las distintas variables que pueden explicar los comportamientos observados en la tasa de cesáreas, tanto en términos de su variación geográfica como su crecimiento en el tiempo. Lo primero a definir para esto es el objetivo de dicho modelo, para lo cual es relevante retomar el objetivo del desarrollo del Atlas. En este sentido, el MSPS ha concebido el Atlas como una herramienta que informe y ayude en la toma de decisiones de política pública en el sector salud, en particular, documentando variaciones geográficas e identificando hasta qué punto dichas variaciones deben y pueden ser intervenidas, para diseñar instrumentos de política que propendan por la reducción o eliminación de las variaciones. Para esto, siguiendo la aproximación propuesta por Appleby et al. se requiere un modelo que mapee las distintas posibles causas de las variaciones con una categorización que oriente la comprensión de cuándo las variaciones se consideran que deben y pueden ser intervenidas, y el ajuste de un modelo estadístico que permita discernir empíricamente cuáles de los determinantes son más importantes. En el caso de cesáreas, dicho modelo conceptual, se construyó revisando en la literatura las distintas potenciales causas de las tasas de cesáreas y sus variaciones geográficas y mediante el taller de expertos. Dicho modelo contenía unas hipótesis asociadas a los distintos factores y se realizó un ejercicio para identificar fuentes de información para cada uno de ellos. Aquí se complementa dicho modelo con una categorización de si las variaciones asociadas a cada factor merecen ser intervenidas y una clasificación de los factores que podrían ser intervenibles desde la política pública. En términos de la construcción del modelo empírico, los objetivos del Atlas esbozados arriba implican que el propósito primordial del modelo no es la predicción ni determinar la significancia estadística de una u otra variable, sino que el objetivo es inferir a partir de los datos cuáles son los factores relevantes que explican la decisión de realizar un parto por cesárea y cuál es su importancia relativa en la decisión. Tipo de modelo 270 Estudios Sectoriales El modelo conceptual incorpora variables tanto a nivel del individuo como a nivel de varios grupos (departamento, IPS). Esto es especialmente relevante en este caso pues aunque lo que se quiere comprender son las variaciones geográficas en las tasas de cesáreas, la información a nivel individual contiene variables que pueden explicar en buena medida la decisión de realizar un parto por cesáreas. Al momento de estudiar variables a nivel individual, es importante considerar que se pueden presentar efectos de conglomerados en donde los individuos al interior de un grupo tienden a parecerse entre sí y en consecuencia, las observaciones no se pueden considerar independientes. Este hecho tiene varias implicaciones, entre ellas pérdida de poder estadístico y errores estándar imprecisos si se aplican técnicas que asumen esa independencia (por ejemplo, la familia de modelos lineales). En el caso de cesáreas, como se ha visto en los datos descriptivos, este efecto de conglomerados puede ser particularmente importante y ocurren en varios niveles: departamento, municipio, IPS, hogar, persona (con múltiples observaciones en el tiempo). Los datos descriptivos sugieren que hay una fuerte interdependencia en el tipo de parto, para los que ocurren en el mismo departamento, municipio o la misma IPS y de hecho, explorar dicha interdependencia, que se manifiesta como mayores tasas de cesáreas en algunos departamentos, es uno de los objetos centrales de análisis. La familia de modelos lineales (e.g. regresión lineal por mínimos cuadrados ordinarios, modelos lineales generalizados) comparten el supuesto de independencia de las observaciones, pero como se ha explicado, este es un supuesto que se viola en este caso pues existen diversas fuentes de dependencia. Para acomodar este tipo de efectos, en la literatura se han propuesto diversos ajustes a los modelos lineales como los modelos con errores robustos a efectos de conglomerados y otros modelos que permiten errores heteroscedásticos y correlacionados al interior de los conglomerados (en la literatura económica a veces se les conoce como modelos robustos, otros autores los denominan estimadores sandwich). Estos modelos si bien permiten estimaciones acomodando los efectos de conglomerados, no son tan flexibles para comprender los efectos de las variables de agrupación. Otra aproximación es agregar los datos y analizarlos agregados (por ejemplo a nivel de departamento) para eliminar el efecto de conglomerados y los problemas asociados. Esto si bien evita los problemas mencionados y simplifica las estimaciones también implica desaprovechar la mayor parte de la información pues el cálculo no tiene en cuenta toda la variabilidad de las distintas observaciones al interior de cada conglomerado. Los datos a nivel individual se utilizan precisamente para aprovechar esa variabilidad y la riqueza de 271 Estudios Sectoriales información allí contenida, pero esto viene a un costo en términos de una mayor complejidad en la estrategia empírica. Finalmente, los modelos lineales mixtos son modelos más flexibles y se ajustan a una gran variedad de estructuras de datos y que en particular permiten manejar datos cuando las observaciones no son independientes y modelar las fuentes de dependencia y sus errores correlacionados, y no solamente ajustar los errores a dicha situación. En este sentido, los modelos lineales mixtos son una generalización de los modelos lineales que permiten no solamente ajustar por efectos de aglomeración sino modelarlos permitiendo por ejemplo examinar el efecto de un nivel en las variables a otros niveles (en interceptos y coeficientes). Por su flexibilidad, estos modelos tienen muchas variaciones, se han utilizado en una gran variedad de campos de estudio y por lo mismo se les conoce por distintos nombres (entre muchas otras, modelos lineales jerárquicos, modelos multinivel, modelo de coeficientes aleatorios, modelos de interceptos aleatorios). De esta manera, aquí se propone utilizar modelos lineales mixtos generalizados (modelos multinivel) para el análisis, pues: • Permiten modelar el efecto de los conglomerados y no solamente acomodar los errores estándar a dicha situación. • Permiten incorporar en el modelo variables explicativas medidas en cualquier nivel (e.g. departamento, IPS) y en cualquier escala (e.g. continua, binaria), lo cual permite además modelar explícitamente estos niveles e identificar los factores que son relevantes en cada uno de ellos. • Permiten incorporar simultáneamente efectos fijos y efectos aleatorios en el modelo, que es importante para poder modelar el efecto de los conglomerados como un efecto aleatorio y el efecto de características individuales y del tiempo como efectos fijos8. • Los modelos lineales mixtos generalizados son una extensión de los modelos lineales mixtos para poder analizar variables dependientes que no se miden en una escala continua (se adaptan los algoritmos para soportar una variedad de funciones de enlace que transforman la variable dependiente para poder modelar variables que se no miden en una escala continua y que no siguen una distribución normal), como por ejemplo variables binarias o variables de conteo. Esto es importante pues la variable dependiente principal en este caso es categórica (tipo de parto) y en particular, binaria cuando nos concentramos en parto por cesárea vs. Otros tipos de parto. 8 Aquí se ha tratado de minimizar el uso de los términos efectos fijos y aleatorios, pues el uso de estos términos en la literatura estadística y econométrica, es distinto al uso que se le da en la literatura bioestadística y en ocasiones epidemiología. Ver por ejemplo Gelmann, 2005 para esta discusión. 272 Estudios Sectoriales Forma general del modelo La variable dependiente del modelo será una variable binaria que indica si el parto ocurrió por cesárea (=1) o por otra vía. En principio, considerando los datos descriptivos, se espera explorar en la construcción de los modelos al menos tres niveles: individuo, IPS y departamento, aunque la forma y estructura final del modelo serán el resultado del proceso de desarrollo y ajuste del mismo (ver siguiente sección). De forma general, el modelo más sencillo incluyendo solamente con dos niveles se puede escribir como sigue: Este modelo no incluye ninguna variable explicativa, sino que solamente descompone el término de error que se tendría en un modelo no- multinivel en la variabilidad asociada al individuo y aquella asociada al grupo. Así, , define la ecuación a nivel del individuo y considera efectos aleatorios a nivel de grupo (e.g. departamento) los cuales a su vez están denotados con la ecuación a nivel de grupo 0, . (para el caso de una variable de respuesta binaria, como en este caso, , sería la variable transformada utilizando, por ejemplo, una transformación , logística en la que , = ( ) 1−, Este modelo ya es útil para los propósitos descritos arriba pues permite analizar qué parte de la varianza está asociada al individuo y cuál al grupo. No obstante, como se explicó, el propósito último es estudiar los determinantes de la tasa de cesáreas de manera que es indispensable complejizar el modelo incluyendo dichas variables. Un primer paso es incluir variables a nivel del individuo (en este caso, por simplicidad en la notación pero sin pérdida de generalidad, se incluye solamente una variable). El efecto de dicha variable está denotado por 1, cuya ecuación se incluye en el modelo. Note sin embargo que dicho ecuación solamente incluye un término constante 1,0 , de manera que dicho efecto no puede variar según el grupo (e.g. en dicho modelo, el efecto de la edad en la decisión de tener un parto por cesárea se asumiría fijo para todos los departamentos). Esto puede ser un supuesto razonable para algunas variables y de esta 273 Estudios Sectoriales manera no afectaría el ajuste del modelo y permitiría tener un modelo menos complejo. Sin embargo, para algunas variables esto puede ser un supuesto poco realista (e.g. el ingreso a nivel individual puede afectar la probabilidad de tener un parto por cesárea de manera diferente en departamentos en donde exista oferta de dichos servicios con alta accesibilidad geográfica vs. departamentos con poca oferta, pues en los segundos puede hacer una gran diferencia ya que es posible que solamente las familias que puedan cubrir los gastos de transporte podrían acceder a dichos servicios, mientras que en departamentos con oferta abundante y fácilmente accesible, el ingreso no sería un factor diferencial pues los gastos de transporte serían mínimos o incluso cero). Para considerar estos casos, se puede incluir dicha complejidad en el modelo permitiendo que dicho efecto pueda variar entre grupos (incluyendo un término de intercepto aleatorio 1, en la ecuación del coeficiente asociado a la variable a nivel individual). , = 0, + 1, , + , 0, = 0,0 + 0, 1, = 1,0 + 1, Adicionalmente es posible incluir las variables a nivel de grupo (e.g. variables medidas a nivel de departamento), con lo cual el modelo se modificaría así: , = 0, + 1, , + , 0, = 0,0 + 0,1 + 0, 1, = 1,0 + 1, Donde denota la variable (e.g. oferta de profesionales y prestadores que realicen partos via cesárea) y 0,1 su efecto en la ecuación en dicho nivel. Note sin embargo que no hay interacción alguna entre el efecto de la variable a nivel individual , y la variable a nivel de grupo , lo cual, una vez más, puede ser un efecto relevante. Dicha complejidad también se puede incluir en el modelo de la siguiente manera: , = 0, + 1, , + , 0, = 0,0 + 0,1 + 0, 1, = 1,0 + 1,1 + 1, 274 Estudios Sectoriales Adicionar otros niveles de agrupamiento (e.g. IPS) se puede hacer de manera análoga (aunque tanto la notación como el modelo se hacen más complejos). Selección de variables y ajuste del modelo Siguiendo las recomendaciones para la construcción de este tipo de modelos, se iniciará con el modelo menos complejo (sin niveles) y se incluirán efectos aleatorios comenzando por el nivel de departamento y siguiendo por el municipio y la IPS, comparando los modelos con medidas de bondad de ajuste. Se repite el procedimiento pero permitiendo que varíe no solamente los intercepto sino la pendiente asociada a variables medidas en cada uno de los niveles (IPS, departamento). Las variables se adicionarán por bloques y se mantendrán en el modelo si mejoran su ajuste, incluso aunque su coeficiente no sea significativamente distinto de cero. Cuando el signo de la variable sea contrario a lo esperado según el modelo conceptual, se examinará el ajuste del modelo con y sin la variable y se explorarán interacciones con otras variables no previstas, para verificar si efectos de mediación o interacción pueden explicar la contradicción con el modelo teórico. En paralelo, se implementa un procedimiento automático de ajuste del modelo y selección de variables y se usa como referente de comparación para examinar en más profundidad diferencias y eventuales asociaciones que se hayan pasado por alto en el proceso iterativo- manual. 275 Estudios Sectoriales Aproximación para el análisis de integralidad en la atención de VIH y adherencia a Guías de Práctica Clínica Como hipótesis de trabajo se plantea que existen variaciones geográficas en la adherencia a Guías de Práctica Clínica (GPC) de los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA. Las variaciones existen tanto para el total de la población como para las diferentes atenciones. Procedimientos La integralidad de la atención, de conformidad con lo estipulado en el deber ser de la atención integral a un paciente con VIH/SIDA que señala la GPC del 2006 y actualizada en el año 2014, y que por ende podría dar cuenta de la adherencia a dicha guía, está parametrizada por paquetes en los siguientes grupos etarios: Población general Atención a personas menores de 13 años con VIH/SIDA Atención integral en mayores de 13 años - no gestantes con VIH/SIDA Binomio madre - hijo Atención a la gestante que vive con VIH Atención al niño(a) expuesto(a) desde su madre Para fines de este ejercicio, no se separan por grupos de etarios. Se toma el total de la población para los procedimientos elegidos, de acuerdo con la GPC -2014. 276 Estudios Sectoriales Tabla 2. Número de personas con VIH/SIDA por Departamento de Residencia. Colombia 2013 y 2014 Código PRIMER AÑO DE ATENCIÓN CON TAR, DEBE INCLUIR CUPS A TODOS LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS/VIH 890201 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL 890301 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA GENERAL 890202 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA ESPECIALIZADA 890302 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR MEDICINA ESPECIALIZADA 890206 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 890306 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR NUTRICIÓN Y DIETÉTICA 890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGÍA 890308 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR PSICOLOGIA 890209 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR TRABAJO SOCIAL 890309 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR TRABAJO SOCIAL 890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA 890305 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ENFERMERIA 890203 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ODONTOLOGIA GENERAL 890303 CONSULTA DE CONTROL O DE SEGUIMIENTO POR ODONTOLOGIA GENERAL HEMOGRAMA IV [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, ÍNDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES *902210 PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA E HISTOGRAMA] MÉTODO AUTOMÁTICO HEMOGRAMA II [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, *902208 INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS E INDICES PLAQUETARIOS] MÉTODO MANUAL Y SEMIAUTOMATICO HEMOGRAMA III [HEMOGLOBINA, HEMATOCRITO, RECUENTO DE ERITROCITOS, *902209 INDICES ERITROCITARIOS, LEUCOGRAMA, RECUENTO DE PLAQUETAS, INDICES PLAQUETARIOS Y MORFOLOGIA ELECTRONICA] METODO AUTOMÁTICO 903803 ALBUMINA 903863 PROTEÍNAS TOTALES EN SUERO Y OTROS FLUIDOS 903825 CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS 907106 UROANALISIS CON SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA 903866 TRANSAMINASA GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA [TGP-ALT] TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO TRANSFERASA 903867 [TGO-AST] 903833 FOSFATASA ALCALINA 903815 COLESTEROL DE ALTA DENSIDAD [HDL] 903816 COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] ENZIMATICO 903818 COLESTEROL TOTAL 903868 TRIGLICÉRIDOS 277 Estudios Sectoriales Código PRIMER AÑO DE ATENCIÓN CON TAR, DEBE INCLUIR CUPS A TODOS LOS PACIENTES CON TUBERCULOSIS/VIH 903841 GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO FLUIDO DIFERENTE A ORINA 906127 TOXOPLASMA GONDII, ANTICUERPOS IG G POR EIA 906916 SEROLOGÍA [PRUEBA NO TREPOMENICA] VDRL EN SUERO O LCR 906039 TREPONEMA PALLIDUM, ANTICUERPOS (FTA-ABS O TPHA-PRUEBA TRE-PONEMICA) 906317 HEPATITIS B, ANTIGENO DE SUPERFICIE [AG HBS] 906221 HEPATITIS B, ANTICUERPOS CENTRAL TOTALES [ANTI-CORE HBC] 906219 HEPATITIS A, ANTICUERPOS TOTALES [ANTI HVA] 906225 HEPATITIS C, ANTICUERPO [ANTI-HVC] 906714 LINFOCITOS T CD4 POR CITOMETRÍA DE FLUJO 903805 AMILASA 903847 LIPASA 901404 PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] RADIOGRAFIA DE TORAX (PA O AP Y LATERAL, DECUBITO LATERAL, OBLICUAS O 871121 LATERAL CON BARIO) COLORACION ACIDO ALCOHOL RESISTENTE [ZIELH-NIELSEN] Y LECTURA O 901101 BACILOSCOPIA TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO 892901 CITOLOGICO (CCV) 906840 VIH, CARGA VIRAL CUALQUIER TÉCNICA 3 ANTIRRETROVIRALES (POS o NO POS) 3 códigos ATC CONDONES DE LATEX MASCULINOS J01EE01 SULFAMETOXAZOL Y TRIMETOPRIMA 993503 APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA HEPATITIS B 993510 APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA INFLUENZA 993106 APLICACIÓN DE VACUNA CONTRA STREPTOCOCO NEUMONIAE Fuente: MSPS, Dirección de Promoción y Prevención. * Incluye varios códigos pero se presenta el más representativo. 278 Estudios Sectoriales Con el fin de conocer si en Colombia hay adherencia a la GPC de los profesionales de salud que atienden a los pacientes diagnosticados con VIH/SIDA, el Ministerio de Salud y Protección Social, Dirección de Promoción y Prevención, a través del equipo de trabajo sobre VIH/SIDA, presentó una propuesta con base en la Guía: “Modelo de Gestión Programático en VIH/SIDA – Colombia” de noviembre de 2006 (4), la cual fue objeto de actualizaciones, siendo la más completa y reciente la del año 2014 (5) Para esto se construyó, para cada grupo poblacional mencionado, un listado de procedimientos que, de acuerdo con la GPC, se deben realizar a los pacientes, teniendo en cuenta el diagnóstico y el tratamiento recibido. Ver Tabla 3-1 que muestra 48 procedimientos que deben realizarse para considerar que la atención de un paciente diagnosticado con VIH/SIDA es integral, cuando se trata de un paciente mayor de 13 años, que esté en el primer año con TAR. Los procedimientos a su vez, presentan diferentes frecuencias para un año, que de acuerdo con la GPC, se deben realizar a cada paciente una vez que se inicia el manejo integral. Revisados los procedimientos propuestos, se realizaron varios ejercicios con la información de la base de datos de suficiencia, en los que la posibilidad de encontrar pacientes a quienes se les hubiera realizado el total de los procedimientos y en la cantidad estimada para considerar que eran objeto de un tratamiento integral, era cercana a cero. Mediante reuniones de consenso se realizaron varias agrupaciones de procedimientos, buscando un número de procedimientos que den lugar a determinar que, como mínimo, los pacientes están recibiendo este paquete de actividades en un año. Una agrupación propuesta para tal fin, es la siguiente: 279 Estudios Sectoriales Tabla 3. Procedimientos y códigos CUPS agrupados. Manejo integral de los pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA Código CUPS ATENCIONES 890201 890301 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR MEDICINA GENERAL + Control MG + 890202 Consulta especializada + Control consulta especializada 890302 890208 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR PSICOLOGIA + Control por Psicología 890308 890205 CONSULTA DE PRIMERA VEZ POR ENFERMERIA + Control por enfermería 890305 902207 902208 HEMOGRAMA 902209 902210 903803 903863 903825 Resto de exámenes: ALBUMINA, PROTEÍNAS TOTALES EN SUERO Y OTROS 907106 FLUIDOS, CREATININA EN SUERO, ORINA U OTROS, UROANALISIS CON 903866 SEDIMENTO Y DENSIDAD URINARIA, TRANSAMINASA 903867 GLUTÁMICOPIRÚVICA O ALANINO AMINO TRANSFE-RASA [TGP-ALT] *, 903833 TRANSAMINASA GLUTÁMICO OXALACÉTICA O ASPARTATO AMINO 903815 TRANSFERASA [TGO-AST], FOSFATASA ALCALINA, COLESTEROL DE ALTA 903816 DENSIDAD [HDL], COLESTEROL DE BAJA DENSIDAD [LDL] ENZIMATICO, 903818 COLESTEROL TOTAL, TRIGLICÉRIDOS, GLUCOSA EN SUERO, LCR U OTRO 903868 FLUIDO DIFERENTE A ORINA, AMILASA, LIPASA 903841 903805 903847 906714 LINFOCITOS T CD4 POR CITOMETRÍA DE FLUJO, LINFOCITOS T CD4 POR 906715 INMUNOFLUORESCENCIA 901404 PRUEBA DE MANTOUX [TUBERCULINA] TOMA NO QUIRURGICA DE MUESTRA O TEJIDO VAGINAL PARA ESTUDIO 892901 CITOLOGICO (CCV) 906840 VIH, CARGA VIRAL CUALQUIER TÉCNICA 3 ANTIRRETROVIRALES ( POS O NO POS) 3 códigos ATC Fuente: Construcción propia con base en las sugerencias del MSPS, Dirección de Promoción y Prevención 280 Estudios Sectoriales ANEXO 2 FUENTES DE INFORMACIÓN GENERALIDADES TAC Y UCI Para la determinación de los usos, se utilizó la base de datos del Estudio de Suficiencia y de los Mecanismos de Ajuste de Riesgo de la Unidad de Pago por Capitación (UPC) para garantizar el Plan Obligatorio de Salud (POS) en el marco del Sistema General de Seguridad en Salud (SGSSS) que actualmente tiene Colombia, con la información de las Entidades Promotoras de Salud (EPS) que presentaron información de prestación de servicios de la aseguradora, con parámetros de calidad 1, 2 o 3, es decir, verificación de la estructura de los archivos de reporte; verificación de la consistencia interna de la información que se relaciona con la revisión de las relaciones entre diagnósticos con edad y sexo, y actividades, intervenciones y procedimientos con sexo; y verificación cruzada de la información que relaciona la correspondencia entre estas y el ámbito ambulatorio u hospitalario. De acuerdo con las etapas propuestas en la Metodología, se ajustaron las hipótesis, siendo las de la Primera Etapa, las que parten de suponer que existen variaciones dadas por las zonas geográficas determinadas, en este caso Departamentos de Colombia y el Distrito Capital, en cuanto a la tasa de utilización de estos servicios en la población afiliada a las 14 EPS del Régimen Contributivo seleccionadas, una vez estandarizadas por sexo y edad. Para la estandarización por sexo y edad, se tomó el total de la población afiliada a las EPS seleccionadas, en los años 2013 y 2014. 281 Estudios Sectoriales Tabla 4. Población afiliada a las EPS seleccionadas Régimen Contributivo. Colombia. Años 2013 y 2014 No. Código EPS Expuestos PART % 1 EAS016 Coomeva 12.915 0,0 2 EPS001 Aliansalud 408.694 0,9 3 EPS002 Salud Total 4.914.759 10,6 4 EPS003 Cafesalud 1.882.780 4,1 5 EPS005 Sanitas 1.249.121 2,7 6 EPS008 Compensar 2.160.387 4,7 7 EPS010 Sura 4.045.203 8,7 8 EPS012 Comfenalco 764.310 1,7 9 EPS013 Saludcoop 10.453.378 22,6 Empresas Públicas 10 EPS016 7.231.111 15,6 de Medellín 11 EPS017 Famisanar 3.776.775 8,2 12 EPS018 S.O.S. 1.056.965 2,3 13 EPS023 Cruz Blanca 1.457.245 3,2 14 EPS037 Nueva EPS 6.845.632 14,8 Total CONTRIBUTIVO 46.259.272 100 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Tabla 5. Población afiliada a las EPS seleccionadas Régimen Subsidiado. Colombia. Años 2013 y 2014 No. Código EPS Expuestos PART % 1 CCF009 Comfaboy 123.123 0,7 2 CCF018 Cafam 211.514 1,3 3 CCF023 Comfaguajira 137.057 0,8 4 CCF101 Colsubsidio 121.635 0,7 5 EPS020 Caprecom 3.593.677 21,8 6 EPSI02 Manexka EPS 247.961 1,5 7 EPSS33 Saludvida SA EPS 1.462.369 8,9 8 EPSS34 Capital Salud 2.110.969 12,8 9 ESS024 Coosalud 1.848.575 11,2 10 ESS062 Asmet Salud 1.717.352 10,4 11 ESS076 Ambuq EPS 938.201 5,7 12 ESS091 Ecoopsos 785.378 4,8 13 ESS118 Emsanar E.S.S. 1.884.721 11,4 14 ESS207 Mutual Ser 1.326.763 8,0 Total SUBSIDIADO 16.509.293 100 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 282 Estudios Sectoriales Se eligieron los códigos de la Clasificación Única de Procedimientos en Salud (CUPS) correspondientes a TAC y UCI según fuese el caso. Se obtuvo el total de cada uno de los procedimientos realizados a afiliados en las EPS seleccionadas en el año 2013 y en el año 2014, por Departamento de Residencia. Se construyeron tasas (brutas y estandarizadas por edad y sexo) en las que el numerador es el número de personas que recibieron un procedimiento de análisis, mientras que el denominador es la población afiliada a las EPS seleccionadas y se realizó el análisis estadístico de acuerdo con la metodología propuesta. Universo (población expuesta): La población afiliada a las EPS seleccionadas para los dos años estudiados fue: Tabla 6. Población afiliada a las EPS seleccionadas. Colombia. Años 2013 y 2014 Año 2013 2014 Total TOTAL 31.212.637 31.555.928 62.768.565 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Tabla 7. Población afiliada a las EPS seleccionadas según Sexo. Colombia. Años 2013 y 2014 Sexo 2013 2014 Total Femenino 15.769.480 15.890.486 31.659.966 Masculino 15.443.157 15.665.441 31.108.599 TOTAL 31.212.637 31.555.928 62.768.565 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Las pirámides poblacionales correspondientes se presentan a continuación: 283 Estudios Sectoriales Gráfica 1. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas en el año 2013 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Gráfica 2. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas en el año 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 284 Estudios Sectoriales Gráfica 3. Pirámide poblacional de los afiliados a las EPS seleccionadas años 2013 y 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Gráfica 4. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Año 2013 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 285 Estudios Sectoriales Gráfica 5. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Año 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Gráfica 6. Población afiliada a las EPS seleccionadas por sexo, total y porcentaje. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 286 Estudios Sectoriales Tabla 8. Población afiliada a las EPS seleccionadas. Colombia. Años 2013 y 2014 Régimen 2013 2014 Total CONTRIBUTIVO 24.144.956 22.114.316 46.259.272 SUBSIDIADO 7.067.682 9.441.611 16.509.293 TOTAL 31.212.637 31.555.928 62.768.565 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Gráfica 7. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Año 2013 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 287 Estudios Sectoriales Gráfica 8. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Año 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia Gráfica 9. Población afiliada a las EPS seleccionadas por régimen de afiliación, total y porcentaje. Años 2013 y 2014 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 288 Estudios Sectoriales Gráfica 10. Población del estudio como porcentaje del total de afiliados según departamento Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia FUENTES TAC Procedimientos Se incluyen los procedimientos de los siguientes CUPS (27). Total de Tomografías Axiales realizadas en las EPS seleccionadas en los años 2013 y 2014= 2´355.936. 289 Estudios Sectoriales Tabla 9. Códigos CUPS determinados para TAC Número Código Descripción 1 879111 Tomografia axial computada de craneo simple 2 879112 Tomografia axial computada de craneo con contraste 3 879113 Tomografia axial computada de craneo simple y con contraste 4 879114 Cisternografia por tomografia axial computarizada (tac) 5 879116 Tomografia axial computada de silla turca (hipofisis) 6 879121 Tomografia axial computada de orbitas (cortes axiales y coronales) Tomografia axial computada de oido, peñasco y conducto auditivo 7 879122 interno (cortes axiales y coronales) Tomografia axial computada de senos paranasales o cara (cortes 8 879131 axiales y c oronales) 9 879132 Tomografia axial computada de rinofaringe (cortes axiales y coronales) 10 879141 Tomografia axial computada de maxilares [estudio implan-tologia] Tomografia axial computada de articulacion temporo mandibular 11 879150 (bilateral) 12 879161 Tomografia axial computada de cuello (tejidos blandos) 13 879162 Tomografia axial computada de laringe Tomografia axial computada de columna segmentos cervical, toracico, 14 879201 lumbar y/o sacro, por cada nivel (tres espacios) Tomografia axial computada de columna segmentos cervical, toracico, 15 879205 lumbar y/o sacro, complemento a mielografia (cada segmento) 16 879301 Tomografia axial computada de torax Tomografia axial computada de torax extendido al abdomen superior 17 879391 con suprarrenales 18 879410 Tomografia axial computada de abdomen superior 19 879420 Tomografia axial computada de abdomen y pelvis (abd omen total) 20 879460 Tomografia axial computada de pelvis 21 879510 Tomografia axial computada de miembros superiores y articulaciones 22 879520 Tomografia axial computada de miembros inferiores y articulaciones Tomografia axial computada de miembros inferiores: anteversion 23 879522 femoral o torsion tibial Tomografia axial computada de miembros inferiores: axiales de rotula 24 879523 o longitud de miembros inferiores 25 879910 Tomografia axial computada en reconstruccion tridi-mensional Tomografia axial computada con modalidad dinamica (secuencia 26 879920 rapida) Tomografia axial computada como guia para procedimientos 27 879990 intervencionistas o quirurgicos Fuente: MSPS Resolución 4678 de 2015 290 Estudios Sectoriales Variaciones geográficas en afiliados a las EPS del Régimen contributivo y subsidiado seleccionadas: Se obtuvieron tasas brutas y estandarizadas (estandarización directa e indirecta), por edad y sexo para el total de TAC, realizadas durante los años 2013 y 2014 en las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado seleccionadas. Fuente: Base de datos de suficiencia, variables de 17 atenciones por municipio y departamento de residencia, años 2013 y 2014. Base de datos BDUA 2013 y 2014. CUPS de la Resolución del MSPS 4678 de 2015. FUENTES UCI Procedimientos Se incluyen los procedimientos de los siguientes CUPS (9). Total de Internaciones Hospitalarias en Unidad de Cuidado Intensivo de afiliados a las EPS seleccionadas en los años 2013 y 2014 = 528.892 casos. Tabla 10. Códigos CUPS determinados para UCI Cod Procedimiento S12101 Internación en unidad de cuidados intensivos neonatal S12102 Internación en unidad de cuidados intensivos pediátrica S12103 Internación en unidad de cuidados intensivos adulto S12201 Internación en unidad de cuidados intermedios neonatal S12202 Internación en unidad de cuidados intermedios pediátrica S12203 Internación en unidad de cuidados intermedios adulto S12301 Internación en unidad de quemados, pediátrica S12302 Internación en unidad de quemados, adulto Fuente: MSPS Resolución 4678 de 2015 291 Estudios Sectoriales Variaciones geográficas en afiliados a las EPS del régimen contributivo y subsidiado seleccionadas: Se obtuvieron tasas brutas y estandarizadas (estandarización directa e indirecta), por edad y sexo para el total de internaciones en UCI realizadas durante los años 2013 y 2014 en las EPS del Régimen Contributivo y Subsidiado seleccionadas. Fuente: Base de datos de suficiencia, variables de 17 atenciones por municipio y departamento de residencia, años 2013 y 2014. Base de datos BDUA 2013 y 2014. CUPS de la Resolución del MSPS 4678 de 20159. FUENTES CESÁREAS Información de Cesáreas en el Estudio de Suficiencia 2013 Para este análisis, se tomó la información suministrada por las EPS del régimen contributivo, para las atenciones realizadas en el año 2013 con destino al análisis de suficiencia de la prima del sistema. Para un total de 14 EPS que representan el 96.81% de las afiliaciones. Las siguientes las EPS que integraron este grupo de información: Tabla 11. Afiliados a las 14 EPS del Régimen Contributivo seleccionadas, por EPS y su participación porcentual. AFILIADOS RÉGIMEN CONTRIBUTIVO No. Código EPS Afiliados junio 2013 PART % 1 EPS013 SALUDCOOP 4.026.661 21,1 2 EPS016 COOMEVA 2.865.770 15,0 3 EPS037 NUEVA EPS 2.494.838 13,1 4 EPS002 SALUD TOTAL 1.877.341 9,8 5 EPS010 SURA 1.587.417 8,3 6 EPS017 FAMISANAR 1.487.372 7,8 7 EPS005 SANITAS 1.084.285 5,7 8 EPS008 COMPENSAR 879.223 4,6 9 EPS018 S.O.S. 810.448 4,2 10 EPS003 CAFESALUD 733.756 3,8 11 EPS023 CRUZ BLANCA 566.669 3,0 12 EPS001 ALIANSALUD 337.920 1,8 13 EPS012 COMFENALCO VALLE 305.594 1,6 14 EAS016 EMPRESAS PÚBLICAS DE MEDELLÍN 12.116 0,1 TOTAL 19.069.410 100 Fuente: MSPS, BDUA. Construcción propia 9 Con la resolución 4678 el Ministerio actualizó los códigos de procedimientos CUPS y a la fecha del estudio corresponden a la última categoría vigente. 292 Estudios Sectoriales Para determinar el número de cesáreas, se emplearon los siguientes procedimientos, los cuales arrojan un total de 173.758 cesáreas. Tabla 12. Procedimientos y códigos CUPS de cesáreas Código Descripción 740100 Cesárea segmentaria transperitoneal SOD 740200 Cesárea corporal SOD 740300 Cesárea extraperitoneal SOD Universo: para el tema de las cesáreas, el universo propuesto son el total de partos que se presentaron en el año 2013 en afiliadas a las 14 EPS seleccionadas que corresponde a 284.359 atenciones de parto. Incluye los códigos CUP de cesárea y los de parto: Tabla 13. Procedimientos y códigos CUPS de partos Código Descripción 721001 Parto instrumentado con fórceps o espátulas de Velasco bajos 721002 Parto instrumentado con fórceps o espátulas de Velasco medios 725100 Extracción total o parcial instrumentada en podálica 732201 Parto intervenido con maniobras de versión fetal interna combinada 735300 Asistencia del parto normal con episiorrafia y/o perineorrafia 735910 Asistencia del parto espontáneo normal (expulsivo) 735930 Asistencia del parto espontáneo gemelar o múltiple 735931 Asistencia del parto intervenido gemelar o múltiple 735980 Otra asistencia manual del parto espontáneo 740100 Cesárea segmentaria transperitoneal SOD 740200 Cesárea corporal SOD 740300 Cesárea extraperitoneal SOD Información estadísticas vitales 2013 El Departamento Nacional de Estadísticas DANE, recopila la información de los certificados de nacimiento, el cual es un documento antecedente al registro civil, que debe ser diligenciados por el médico y/o enfermera quien haya asistido al nacimiento o en casos en donde no se cuente con este recurso por las auxiliares de enfermería o promotoras de salud. Este certificado cuenta con 39 campos divididos en 3 grupos de preguntas: (1) datos del nacimiento, (2) datos de los padres y (3) datos de quien certifica el nacimiento. 293 Estudios Sectoriales Con base en este certificado se pueden encontrar entre otros la siguiente información: lugar de Nacimiento, sitio del nacimiento, sexo del recién nacido, peso al nacer, talla, fecha y hora del nacimiento, personal que atendió el parto, tiempo de gestación, número de consultas prenatales, tipo de parto, número de consultas prenatales, APGAR al nacimiento y a los 5 minutos, edad de los padres, nivel educativo, estado civil de la madre, lugar de residencia de la madre, número de hijos nacidos vivos, número de embarazos de la madre, régimen y EPS de la madre. El certificado presenta el tipo de parto en 4 opciones: • Espontáneo • Cesárea • Instrumentado • Ignorado Tabla 14. Nacidos vivos por régimen de seguridad social de la madre, Colombia, año 2013, totales y porcentajes. Régimen de seguridad Nacimientos % social de la madre Subsidiado 349.857 53,10% Contributivo 259.648 39,41% No Asegurado 31.150 4,73% Excepción 17.309 2,63% Sin Información 645 0,10% Especial 226 0,03% TOTAL 658.835 100,0% Fuente: Estadísticas Vitales, DANE 2013 A mediados del año 2013, fue mayor en Colombia el porcentaje de afiliados al Régimen Subsidiado (47,25%) que en el Contributivo (41,80%), siendo mayor también el porcentaje de nacidos vivos en el Régimen Subsidiado (53,10%) que en el Contributivo (39,41%), de acuerdo con las Estadísticas Vitales del DANE. En esta misma fuente de información, el total de nacidos vivos por cesárea fue de 299.376 (45,51%) y el total de nacidos vivos por parto espontáneo fue de 350.559 (53,28%) para un total de nacidos vivos de 657.867. 294 Estudios Sectoriales Tabla 15. Nacidos vivos por tipo de parto, Colombia, año 2013, totales y porcentajes. Tipo de Parto Nacimientos % Espontaneo 351.238 53,31% Cesárea 299.629 45,48% Instrumentado 7.617 1,16% Sin información 229 0,03% Ignorado 122 0,02% TOTAL 658.835 100,0% Fuente: Estadísticas Vitales, DANE 2013 Tabla 16. Población afiliada por régimen de seguridad social, Colombia, mayo del 2013 y Nacidos Vivos por Régimen de afiliación, año 2013, totales y porcentajes Régimen de Población % del total Nacidos % del total Afiliación 2013 de la población Vivos de NV Régimen Subsidiado 22.266.477 47,25% 349.857 53,10% Régimen Contributivo 19.697.291 41,80% 259.648 39,41% Regímenes Excepción 388.385 0,82% 17.309 2,63% No asegurados y otros 4.768.936 10.12% 32.021 4.86% Total Colombia 47.121.089 100% 658.835 100% Fuente: Ficha Indicadores_DptoMpio_20130621, MSPS y DANE, Estadísticas Vitales Cotejo de bases de datos Buscando una comparación adecuada entre las bases de datos de suficiencia empleadas en el piloto y estadísticas vitales, se realiza un proceso de validación el cual incluye la homologación de las EPS reportadas y la validación de la consistencia entre el régimen reportado para la base de estadísticas vitales. Así, se evidencian 322 de 658.835 casos (0.05%) de errores en la base de datos de estadísticas vitales, caracterizados por presentar en un régimen el cual no opera la EPS presentada. En estos casos se privilegia la información de la EPS a la del régimen. Después de este proceso, con la base de estadísticas vitales, tomando sólo el régimen contributivo se encuentran 259.648 partos, de los cuales el 96.98% 251.820 corresponden a las 14 EPS de la selección en el 295 Estudios Sectoriales estudio piloto. En cuanto a la población afiliada, las EPS de la selección representaban 96.81% lo que guarda consistencia frente al porcentaje faltante de partos. Mientras que en estadísticas vitales se registran 251.820 partos en las 14 EPS, en el estudio piloto con la información de suficiencia se registran 284.359 partos es decir cerca de 13% más frente a estadísticas vitales, lo que representan 32.539 más partos. Esta diferencia es más notoria en el caso de partos por cesárea, en donde la diferencia es del 32.3% con 42.413 más cesáreas reportadas en la información de suficiencia en comparación con estadísticas vitales. Esta diferencia representa 8.95 puntos porcentuales más sobre el porcentaje de partos por cesárea en el estudio de suficiencia en comparación con el resultante de estadísticas vitales. Tabla 17. Comparación número de partos Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 (2) (1) (3)=(1)-(2) (4)=(3)/(2) Estadísticas Suficiencia Diferencias %Variación Vitales Partos 284.359 251.820 32.539 12,9% Cesáreas 173.758 131.345 42.413 32,3% Partos Vaginales* 110.601 120.475 -9.874 -8,2% Tasa Bruta 61,11% 52,16% 8,95% 17,2% Fuente: Estadísticas Vitales, DANE 2013 y Estudio de suficiencia 2013. *Por parto vaginal se presentan todos los partos que no se hicieron por cesárea. Estas diferencias se observan también en las distribuciones geográficas en donde se destacan el mayor número de partos reportados en la base de suficiencia para los departamentos del Valle del Cauca, Atlántico, Magdalena, Bolívar, Antioquia, así como la ciudad de Bogotá. Una tendencia similar se observa en relación con el volumen de cesáreas que muestra estas zonas como las que mayor variación presentan. 296 Estudios Sectoriales Tabla 18. Comparación número de Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento. (2) Nombre (1) (3)=(1)-(2) (4)=(3)/(2) Estadísticas Dpto Suficiencia Diferencias %Variación Vitales ANT 30.327 29.458 869 2,9% ATL 23.120 15.830 7.290 46,1% BOG 81.459 68.945 12.514 18,2% BOL 11.038 8.951 2.087 23,3% BOY 5.897 5.390 507 9,4% CAL 3.830 3.884 -54 -1,4% CAQ 1.159 1.040 119 11,4% CAU 2.964 3.025 -61 -2,0% CES 5.421 4.928 493 10,0% COR 4.619 4.154 465 11,2% CUN 15.705 17.594 -1.889 -10,7% CHO 409 726 -317 -43,7% HUI 5.387 4.892 495 10,1% GUA 1.898 2.386 -488 -20,5% MAG 8.243 5.960 2.283 38,3% MET 7.414 6.381 1.033 16,2% NAR 2.932 2.676 256 9,6% NSD 7.658 6.155 1.503 24,4% QUI 2.197 2.027 170 8,4% RIS 5.478 4.686 792 16,9% STD 14.167 14.680 -513 -3,5% SUC 3.007 2.258 749 33,2% TOL 6.744 6.051 693 11,5% VAL 28.722 25.088 3.634 14,5% ARA 672 530 142 26,8% CAS 2.246 2.470 -224 -9,1% PUT 420 556 -136 -24,5% SAN 637 541 96 17,7% AMZ 257 208 49 23,6% GUA 49 45 4 8,9% GUV 186 159 27 17,0% VAU 22 22 0 0,0% VIC 75 75 0 0,0% Fuente: DANE, estadísticas vitales y base de datos del estudio de suficiencia año 2013 297 Estudios Sectoriales Tabla 19. Comparación número de Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento. (2) Nombre (1) (3)=(1)-(2) (4)=(3)/(2) Estadísticas Dpto Suficiencia Diferencias %Variación Vitales ANT 16.161 12.167 3.994 32,8% ATL 19.475 12.302 7.173 58,3% BOG 40.291 31.061 9.230 29,7% BOL 9.248 6.937 2.311 33,3% BOY 3.268 2.248 1.020 45,4% CAL 1.755 1.375 380 27,6% CAQ 769 548 221 40,3% CAU 1.820 1.529 291 19,0% CES 4.242 3.456 786 22,7% COR 3.838 3.188 650 20,4% CUN 7.786 7.235 551 7,6% CHO 214 299 -85 -28,4% HUI 3.499 2.556 943 36,9% GUA 1.536 1.762 -226 -12,8% MAG 7.189 4.853 2.336 48,1% MET 3.925 2.571 1.354 52,7% NAR 2.163 1.630 533 32,7% NSD 6.337 4.729 1.608 34,0% QUI 1.238 891 347 38,9% RIS 3.035 1.899 1.136 59,8% STD 10.453 9.024 1.429 15,8% SUC 2.725 1.908 817 42,8% TOL 3.989 2.852 1.137 39,9% VAL 16.120 12.074 4.046 33,5% ARA 480 318 162 50,9% CAS 1.097 996 101 10,1% PUT 263 280 -17 -6,1% SAN 538 410 128 31,2% AMZ 136 93 43 46,2% GUA 29 24 5 20,8% GUV 94 63 31 49,2% VAU 14 9 5 55,6% VIC 31 29 2 6,9% Fuente: DANE, estadísticas vitales y base de datos del estudio de suficiencia año 2013 298 Estudios Sectoriales Las tasas estandarizadas derivadas de la información de suficiencia, guardan una fuerte relación con las encontradas con las bases de estadísticas vitales. Los departamentos de Sucre, Magdalena, Atlántico, Bolívar, Norte de Santander, Córdoba, San Andrés y Providencia, Guajira, Cesar y Santander, evidencias altas tasas estandarizadas de cesáreas con valores superiores al 60%. En estadísticas vitales, bajan un poco las tasas de los departamentos de Nariño, Putumayo, Tolima y Cauca sin embargo se mantienen en niveles por encima del 40% de los partos atendidos por Cesárea. Los departamentos con más bajas tasas de cesáreas con base en la información de estadísticas vitales son en su orden, Vaupés, Caldas, Chocó, Guaviare, Risaralda, Vichada, Casanare, Meta Antioquia y Boyacá. De igual manera, y a pesar de la reducción en las tasas de cesáreas, se evidencia que las tasas en todas las regiones geográficas se encuentran por encima de los niveles recomendados por la organización Mundial de la Salud de hasta un 15%. Gráfica 11. Mapa tasas estandarizadas Cesáreas Nacidos Vivos vs Suficiencia 2013 según Departamento Tasa ST Tasa STD Suficiencia Estadísticas Vitales Fuente: DANE, estadísticas vitales y base de datos del estudio de suficiencia año 2013 299 Estudios Sectoriales FUENTE VIH Universo Total de afiliados activos en las EPS que reportan información para la base de datos de suficiencia, con diagnóstico de infección por Virus de Inmunodeficiencia Humana (VIH) algunas de las cuales pueden ser sintomáticas y tener el Síndrome de Inmuno Deficiencia Adquirida (SIDA) y que se encuentran en la base de datos de Alto Costo. En total se obtuvieron 61.212 personas con VIH/SIDA. Algunas personas pueden estar registradas en el año 2013 y en el año 2014, por lo cual hablamos de población con VIH/SIDA expuesta, es decir, que ha sido diagnosticada ya sea con la infección por el VIH o con la enfermedad SIDA. Fuente Base de datos de Alto Costo. Base de datos suficiencia variables de 17 atenciones + municipio y departamento de residencia. Año de 2013 y 2014. La información correspondiente a todas las EPS que reportan: 14 EPS del Régimen Contributivo y 14 EPS del Régimen Subsidiado: EPS del Régimen Contributivo: Coomeva Aliansalud Salud Total Cafesalud Sanitas Compensar Sura Comfenalco Saludcoop Empresas Públicas de Medellín Famisanar S.O.S. Cruz Blanca Nueva EPS EPS del Régimen Subsidiado: Comfaboy Cafam Comfaguajira Colsubsidio Cafesalud EPSS Caprecom 300 Estudios Sectoriales Manexka EPS Capital Salud Coosalud Asmet Salud Ambuq EPS Ecoopsos Emsanar E.S.S. Mutual Ser Las EPS señaladas son las que tienen pacientes con diagnóstico de VIH/SIDA, de quienes reportaron información a la cuenta de Alto Costo y que se pudieron cruzar con la base de datos del estudio de suficiencia para así obtener el número de procedimientos, incluyendo medicamentos, que se encontraban reportados en las dos bases de datos. En el ejercicio realizado el total de personas con VIH/SIDA pertenecientes al Régimen Contributivo fueron 49.664 (81,13%) y al Régimen Subsidiado 11.548 (18,87%). 301