DESARROLLO SALUDABLE ESTRATEGIA DEL BANCO MUNDIAL PARA LOGRAR RESULTADOS EN MATERIA DE SALUD, NUTRICIÓN Y POBLACIÓN DESARROLLO SALUDABLE ESTRATEGIA DEL BANCO MUNDIAL PARA LOGRAR RESULTADOS EN MATERIA DE SALUD, NUTRICIÓN Y POBLACIÓN BANCO MUNDIAL Washington, D.C. © 2007 Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial 1818 H Street, N.W. Washington, D.C. 20433, EE. UU. Teléfono: 202-473-1000 Sitio web: www.worldbank.org Correo electrónico: feedback@worldbank.org Reservados todos los derechos. 1 2 3 4 10 09 08 07 Las opiniones, interpretaciones y conclusiones expresadas en la presente publicación son las de los autores y no reflejan necesariamente la opinión de los miembros del Directorio Ejecutivo del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento/Banco Mundial ni la de los países representados por éste. El Banco Mundial no garantiza la exactitud de los datos que figuran en esta publicación. 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Cualquier otra consulta sobre derechos y licencias, incluidos derechos subsidiarios, deberá dirigirse a: Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street, N.W., Washington, D.C. 20433, EE. UU., al fax número 202-522-2422 o a la dirección de correo electrónico pubrights@worldbank.org. ISBN-13: 978-0-8213-7599-0 e-ISBN-13: 978-0-8213-7600-3 DOI: 10.1596/978-0-8213-7599-0 Diseño de la portada: Naylor Design, Inc. Foto de la portada: C. Carnemark/Banco Mundial La Biblioteca del Congreso de los Estados Unidos ha catalogado la edición en inglés de esta publicación de la manera siguiente: Healthy development: the World Bank strategy for health, nutrition, and population results. p. ; cm. ISBN 978-0-8213-7599-0 (alk. paper) 1. Public health—Developing countries—Finance. 2. Public health—Developing countries—International cooperation. 3. Nutrition policy—Developing countries—Finance. 4. Population assistance—Developing countries—Finance. 5. World Bank. I. World Bank. [DNLM: 1. World Bank. 2. Developing Countries. 3. Public Health. 4. Financial Support. 5. International Agencies. 6. Public Policy. WA 395 H4347 2007] RA410.55.D48H45 2007 362.109172'4—dc22 2007022159 Índice Prólogo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Prefacio . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv Siglas y abreviaturas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvii Resumen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1 Introducción y panorama general . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 La importancia de la SNP para el desarrollo socioeconómico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Los logros en materia de SNP son significativos pero aún persisten grandes desafíos . . . . . . .13 El papel que cumplió el Banco en las mejoras de SNP en el pasado decenio . . . . . . . . . . . . . . .14 Oportunidades y desafíos: El nuevo entorno internacional y la asistencia para el desarrollo destinada a salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Un sistema de salud bien organizado y sostenible es fundamental para lograr resultados de SNP sobre el terreno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 La relación entre el Banco y los países gira actualmente en torno al asesoramiento de alta calidad sobre políticas y la focalización estratégica del financiamiento del Banco en cuestiones estructurales del sector de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 ¿Qué medidas deben adoptarse para prestar un mejor servicio a los países clientes en este nuevo escenario? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .22 Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en materia de SNP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Orientaciones estratégicas: ¿Qué medidas deben adoptarse a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países para lograr resultados? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Implementación de la Estrategia del Banco sobre SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .30 Una oportunidad para intensificar el apoyo a los resultados nacionales en materia de SNP . . .30 2 Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Un nuevo entorno internacional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 La nueva arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud . . . . . . . . . . . . . . . .35 3 La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación . .37 La contribución del Banco a la nueva arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Evaluación de la Estrategia sobre SNP de 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Tendencias del financiamiento a partir de 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Necesidad de mejorar rápidamente la calidad del desempeño de la cartera de SNP . . . . . . . . .41 Necesidad de orientar con más precisión las actividades de análisis y asesoramiento . . . . . . .44 Desequilibrio en las tendencias en materia de personal de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 v vi Desarrollo saludable 4 ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? Las ventajas comparativas del Banco para lograr resultados en materia de SNP . . . . . . . . . . . . .47 Ventajas comparativas del Banco . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Conocimientos y asesoramiento sobre políticas públicas para mejorar las sinergias entre los sectores público y privado con miras a lograr resultados de SNP . . . . . . . . . . . .49 Asesoramiento y financiamiento para fortalecer los sistemas de salud con miras a lograr resultados de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 Enfoque intersectorial para lograr mejores resultados de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 5 Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Primer objetivo estratégico: Mejorar el nivel y la distribución de los principales resultados de SNP, los productos y el desempeño de los sistemas a nivel nacional y mundial a fin de mejorar las condiciones de vida, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Segundo objetivo estratégico: Prevenir la pobreza ocasionada por enfermedades (a través del mejoramiento de la protección financiera). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Tercer objetivo estratégico: Mejorar la sostenibilidad financiera en el sector de SNP y su contribución a una acertada política macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Cuarto objetivo estratégico: Mejorar la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en el sector de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 6 Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Primera orientación estratégica: Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Segunda orientación estratégica: Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer los sistemas de salud a fin de lograr resultados de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Tercera orientación estratégica: Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Cuarta orientación estratégica: Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países clientes sobre un enfoque intersectorial de los resultados de SNP . . . . . . . . . . . . .78 Quinta orientación estratégica: Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .80 7 Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población . . . . . . . . . . .83 Un firme compromiso con la política en materia de población, salud sexual y reproductiva y salud maternoinfantil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Oportunidades para mantener las contribuciones del sector de SNP a la lucha contra el VIH/SIDA y dificultades para incrementarlas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 8 Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población . . . . . . . . .99 Plan de acción para implementar las orientaciones estratégicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 La misión del Centro de SNP y los cambios que se introducirán en su organización . . . . . . . .106 Reestructuración de la combinación de especialidades del personal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Estimaciones preliminares de los costos de la implementación de la estrategia . . . . . . . . . . .108 Índice vii Anexos A Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales . .109 Plan de acción del Centro de SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Planes de acción regionales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Región de África . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Región de Asia oriental y el Pacífico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Región de Europa oriental y Asia central . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Región de América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Región de Oriente Medio y Norte de África . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Región de Asia meridional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 B Agradecimientos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 C La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud . . . . . . . .145 Consolidación gradual de una nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud: Tendencias desde mediados del decenio de 1990 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Evaluación del financiamiento para el sector de Salud, Nutrición y Población (SNP) en el mundo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Desafíos de la nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Del consenso sobre los problemas a la acción coordinada a nivel de los países . . . . . . . . . . .154 D Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .156 E Evaluación de los obstáculos multisectoriales que influyen en los resultados en el sector de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Fundamento I (para los países y directores a cargo de las operaciones del Banco en los países) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Fundamento II (para el grupo SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Objetivos de la evaluación de los obstáculos multisectoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 F ¿Qué es un sistema de salud? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Un sistema complejo en movimiento constante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Funciones de un sistema de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Pensamiento “de sistema” . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 G Asociados del Banco Mundial en las tareas de salud, nutrición y población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Alianzas e iniciativas mundiales sobre la salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Procesos y programas sin participación financiera . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Asociados institucionales mundiales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Organismos bilaterales y asociados . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Fundaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 H Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA: Documento de referencia de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 La relación entre el fortalecimiento del sistema de salud y los enfoques por enfermedades prioritarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 Superar las limitaciones de los sistemas de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Una visión para las contribuciones del programa de salud, nutrición y población a la lucha contra el SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 La contribución del Banco a la lucha contra el VIH/SIDA a través de los sistemas de salud . .191 Notas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 viii Desarrollo saludable Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 Recuadros ES.1 Desarrollo saludable: Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 ES.2 Próximos pasos para la implementación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 1.1 ¿Habría sido posible salvar a Elizabeth? Por qué son importantes los sistemas de salud . .19 5.1 ¿A qué se denomina gestión y a qué corrupción en el sector de salud? . . . . . . . . . . . . . . .68 6.1 Un nuevo mecanismo vinculado a los resultados que ofrece perspectivas halagüeñas: La conversión de créditos en donaciones para erradicar la polio. Resultados en Pakistán. .72 6.2 Plan Nacer de Argentina: Fortalecimiento del sistema de salud incorporado en el financiamiento basado en resultados para el programa de salud maternoinfantil . .74 7.1 El compromiso del Banco Mundial en materia de derechos reproductivos y salud reproductiva . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 A.1 SNP y el programa de los países de ingreso mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Gráficos 1.1 Asistencia para el desarrollo destinada a salud, por fuente, 2000 y 2005 . . . . . . . . . . . . .16 1.2 Compromisos mundiales totales y compromisos del Banco Mundial destinados a la lucha contra el VIH/SIDA, 2000, 2002 y 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.1 Tratamiento de la diarrea . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 2.2 ¿Quiénes concurren a los centros de salud públicos o a los centros privados cuando existe un cuadro de infección respiratoria aguda? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 3.1 Todos los compromisos totales, desembolsos y financiamiento nuevo en la esfera de SNP, ejercicios de 1997–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 3.2 Tendencias del total del financiamiento nuevo de la AIF y el BIRF para la esfera de SNP, gestionado por todas las Juntas Sectoriales, ejercicios de 1997–2006 . . . . . . . .41 3.3 Resultados de los proyectos, por Junta Sectorial, ejercicios de 2001–06 . . . . . . . . . . . . .42 3.4 Tendencias en materia de grado de riesgo de la cartera, comparación entre la Junta Sectorial de SNP y el Banco en su conjunto, ejercicios de 1997–2006 . . . . . . . . . .43 3.5 Tendencias en materia de personal asignado a SNP, ejercicios de 1997–2006 . . . . . . . . .44 3.6 Composición del personal de salud, por especialidad, ejercicio de 1997 . . . . . . . . . . . . . .45 3.7 Composición del personal de salud, por especialidad, ejercicio de 2006 . . . . . . . . . . . . . .45 3.8 Nuevas contrataciones en la esfera de SNP, edad media . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 3.9 Tendencias en materia de personal correspondientes al Centro de SNP, por categoría, ejercicios de 1999–2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 4.1 Funciones de los sistemas de salud y otros factores que determinan el buen desempeño de un sistema . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 4.2 Factores multisectoriales que determinan la carga mundial de morbilidad . . . . . . . . . . . .54 5.1 Tendencias en materia de mortalidad en la niñez, por regiones del Banco, 1980, 1990, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 5.2 Crisis más frecuentes que ocasionan dificultades financieras a las familias, Perú . . . . . .60 5.3 La gente cae en la pobreza debido a los gastos ocasionados por una enfermedad . . . . . .61 5.4 Gasto externo en salud, países seleccionados, 1999–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 5.5 Gasto externo en salud, países seleccionados, 1999–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 5.6 Intensificación de la rendición de cuentas en la esfera de salud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .67 7.1 Tendencias de fecundidad, por región geográfica, 1950–2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 7.2 Tendencias de fecundidad, selección de países con alta fecundidad, 1950–2005 . . . . . . .88 7.3 Gastos en actividades relativas a la población, como porcentaje de la asistencia total destinada a población, 1995–2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 A.1 Marco de resultados: Un programa de innovaciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 Índice ix C.1 Asistencia para el desarrollo destinada a salud, por fuente, 2000–05 . . . . . . . . . . . . . .147 C.2 AOD neta como porcentaje del INB de los países donantes del CAD, 1990–2005, y proyecciones para 2006–10 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 C.3 Volatilidad de la ayuda para la salud en países seleccionados, 1999–2003 . . . . . . . . . . .152 Cuadros 4.1 Personal neto del BIRF asignado por sector, 30 de junio de 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .55 5.1 Serie cronológica tendencial del gasto en salud, países de ingreso bajo, ejercicios de 1999–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .61 5.2 Serie cronológica tendencial del gasto externo destinado a salud como porcentaje del gasto total en salud, ejercicios de 1997–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 5.3 Serie cronológica tendencial del gasto externo destinado a salud como porcentaje del gasto fiscal en salud, ejercicios de 1997–2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 7.1 Algunas características de los países de acuerdo con los niveles de fecundidad . . . . . . .87 7.2 Según el Consenso de Copenhague, el suministro de micronutrientes es una inversión primordial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 7.3 Progresos hacia la meta de la reducción de la pobreza no relacionada con los ingresos . .95 8.1 Plan de acción quinquenal: Reafirmar el interés en lograr resultados . . . . . . . . . . . . . . . .101 8.2 Plan de acción quinquenal: Fortalecer los sistemas de salud y lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .102 8.3 Plan de acción quinquenal: Fortalecer la capacidad del Banco en materia de asesoramiento intersectorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 8.4 Plan de acción quinquenal: Intensificar la selectividad, la participación estratégica y la división de las tareas para incrementar la colaboración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 A.1 Indicadores de salud en la región de África . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 A.2 Indicadores de salud en la región de Asia oriental y el Pacífico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 A.3 Indicadores de salud en la región de Europa oriental y Asia central . . . . . . . . . . . . . . . . .119 A.4 Indicadores de salud en la región de América Latina y el Caribe . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 A.5 Indicadores de salud en la región de Oriente Medio y Norte de África . . . . . . . . . . . . . .128 A.6 Indicadores de salud en la región de Asia meridional . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 C.1 Distribución de los gastos en salud por Regiones del Banco Mundial y categorías de ingreso, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 H.1 Entorno de incentivos y limitaciones de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo y mediano . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 H.2 Mecanismos de influencia para el Banco Mundial en el ámbito del VIH/SIDA y los sistemas de salud en los países . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Prólogo La reducción de la pobreza y el mejoramiento de la calidad de vida y el bienestar económico de sus habitantes son pasos fundamentales que deben dar los países en desarrollo en el arduo camino hacia el crecimiento económico sostenible y el desarrollo nacional perdurable. Dado que la mala salud es al mismo tiempo una de las principales causas y un resultado de la pobreza, el estado de salud de la población es un factor importante que debe ser tenido en cuenta por los gobiernos y las comunidades en sus planes para mejorar la educación y las aptitudes de sus ciudadanos, aumentar el ingreso nacional y trazar un rumbo más promisorio para su país. Sin embargo, los obstáculos que impiden alcanzar un mayor grado de salud y capital humano tienen raíces profundas. En un análisis de 30 países, que es digno de mención, se señala que las personas pobres que subsisten con menos de US$1 al día utilizan los servicios de atención de la salud con menos frecuencia que los grupos con más recursos. Los países de ingreso bajo también tienen dificultades para asegurar el acceso físico a servicios clínicos para un gran número de sus habitantes. Cada año mueren casi 11 millones de niños, principalmente por causas que podrían prevenirse, como la diarrea y el paludismo, y fallecen más de 500.000 mujeres durante el embarazo y el parto. En 2006, el VIH/SIDA causó la muerte de casi tres millones de personas, de las cuales unas 380.000 eran niños menores de 15 años. Aunque la tuberculosis es curable, cada año mueren 1,7 millones de personas por esa causa. El paludismo mata un niño cada 30 segundos en algún lugar del planeta, infecta a millones con su enfermedad debilitante y socava las economías nacionales cuando los adultos se ven obligados a dejar de trabajar y pierden sus ingresos. En diversos estudios se ha establecido que, en el curso del año anterior, casi un tercio de todos los hogares de un grupo concreto de países de ingreso bajo tuvo que vender sus bienes o tomar un préstamo para pagar los gastos médicos ocasionados por la enfermedad de un miembro de la familia. En otros informes se señaló que la salud de la población general de un país incide marcadamente en su tasa de crecimiento económico. No es de extrañar, entonces, que la enfermedad sea una causa de la pobreza, así como un agente catalizador de empobrecimiento repentino, debido a que las familias utilizan sus ahorros o venden sus pertenencias para cubrir los costos de la atención médica, y con mucha frecuencia terminan cayendo por debajo de la línea de pobreza. Mejorar la salud precaria de millones de las personas más pobres del mundo es, con justicia, una de las prioridades fundamentales de la comunidad mundial del desarrollo en este nuevo siglo. Por otra parte, se observa con preocupación una nueva tendencia en los países pobres: el número creciente de muertes prematuras causadas por enfermedades crónicas —cáncer, diabetes, hipertensión, enfermedades xi xii Desarrollo saludable pulmonares— vinculadas a la adicción al tabaco y la pandemia de obesidad se está aproximando a los valores registrados en los países más ricos del hemisferio Norte. La malnutrición es un problema, no sólo en los países pobres (donde existe desnutrición y obesidad), sino también en los países ricos que están afrontando un rápido aumento de la prevalencia de obesidad. Asimismo, se requiere el firme compromiso de abordar la falta de progreso en lo que respecta a mejorar la salud sexual y reproductiva, que, además de ser una prioridad esencial en términos de desarrollo, es fundamental para alcanzar, en 2015, los objetivos de desarrollo del milenio relativos a la mortalidad materna y en la niñez, así como para combatir el VIH/SIDA. Dado que su misión es reducir la pobreza y la inequidad en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano de todo el mundo, el Banco Mundial ha actualizado su Estrategia sobre salud, nutrición y población (SNP) con el propósito de ayudar a los países en desarrollo a fortalecer sus sistemas de salud para mejorar la salud y el bienestar de millones de las personas más pobres del mundo, impulsar el crecimiento económico, reducir la pobreza causada por enfermedades catastróficas y proporcionar el aglutinante estructural que permite combinar múltiples programas relacionados con la salud dentro de los países asociados. En la práctica, ello entraña establecer la cadena de acontecimientos adecuada que permita asegurar que los pobres tendrán acceso sostenido a los servicios de salud de buena calidad que son necesarios para salvar sus vidas y mejorarlas. En esta nueva estrategia, el Banco prevé que su apoyo y su asesoramiento ayudarán a los países a lograr mejores resultados en la esfera de salud de una manera que también impulsará su crecimiento económico, su competitividad a nivel mundial y el buen gobierno. Se ha demostrado que la buena salud no es tan sólo un efecto directo del crecimiento económico. Al mismo tiempo, se ha reconocido que la buena salud y la política acertada en materia de sistema de salud son factores importantes e inseparables que contribuyen al crecimiento económico. El firme compromiso de mejorar la salud asumido por la comunidad internacional ha brindado al Banco una oportunidad sin precedentes para intensificar su contribución a los resultados de SNP tanto a nivel de cada país como en el ámbito mundial. Las consultas realizadas en los países asociados y a muchos líderes nacionales y mundiales de salud, a los directores ejecutivos del Banco Mundial y a la administración y el personal del Banco han confirmado que todos ellos esperaban que nos pusiéramos rápidamente a la altura de las nuevas circunstancias. La presente estrategia contiene la respuesta global a corto y a mediano plazo formulada por el Banco para resolver estos nuevos problemas. Joy Phumaphi Vicepresidenta para Desarrollo Humano Grupo del Banco Mundial Washington, D.C. Prefacio La preparación de la nueva Estrategia sobre salud, nutrición y población (SNP) se llevó a cabo en dos fases. La primera culminó en una sesión de información con el Comité sobre la eficacia en términos de desarrollo que tuvo lugar en junio de 2006, en la que se expuso la Nota de antecedentes sobre la nueva Estrategia sobre salud, nutrición y población, fechada el 30 de mayo de 2006. La sesión de información dio lugar a un proceso de consultas amplias con asociados mundiales, el personal del Banco y la administración y confirmó las orientaciones estratégicas propuestas. En la segunda fase se ultimaron los estudios técnicos necesarios para tener en cuenta las observaciones formuladas en el debate con el Comité, así como los comentarios recibidos de los asociados mundiales previamente, y se pusieron en marcha las consultas a los países clientes de todas las regiones del Banco. Las consultas se realizaron sobre el terreno en más de nueve países clientes, y abarcaron 65 asociados mundiales —entre ellos, organizaciones de la sociedad civil, organizaciones bilaterales y multilaterales— y 160 gerentes y miembros del personal del Banco pertenecientes al sector de SNP y a otros sectores1. La nueva estrategia se beneficia de las observaciones y recomendaciones señaladas al equipo durante estas enriquecedoras consultas. Su objetivo es ofrecer a las autoridades normativas de los países clientes, los grupos a cargo de los países y la administración del Banco y los asociados mundiales información útil para tomar decisiones sobre las estrategias y los planes de acción específicos del país y la región que permitirán alcanzar resultados sobre el terreno en materia de salud, nutrición y población. La presente versión definitiva de la estrategia también se beneficia de las observaciones y recomendaciones formuladas durante el debate del Comité sobre la eficacia en términos de desarrollo que tuvo lugar el 14 de marzo de 2007. A través de la presente estrategia no se pretende formular recomendaciones técnicas detalladas y concretas sobre el diverso y complejo espectro de cuestiones que entraña actualmente la política en materia de SNP. Las recomendaciones técnicas detalladas deben adecuarse específicamente a las circunstancias de cada país. Consiguientemente, la estrategia no contiene, por ejemplo, una lista de reformas específicas del sistema de salud para mejorar el desempeño en contextos nacionales concretos; tampoco incluye recomendaciones respecto del método más adecuado para respaldar las mejoras, sumamente necesarias, en la esfera de SNP de los países que han salido de un conflicto y los Estados frágiles, ni propuestas respecto de los acuerdos internacionales necesarios para la sostenibilidad del financiamiento de los donantes destinado a SNP en los países de ingreso bajo. Por el contrario, en ella se describe sucintamente una nueva visión estratégica que permitirá al Banco Mundial mejorar su propia capacidad para dar una xiii xiv Desarrollo saludable respuesta a estas cuestiones urgentes en el ámbito mundial y en cada país, asegurándose de que esta capacidad forme parte del respaldo financiero y no crediticio que el Banco ofrece a los países y del apoyo que brinda a los asociados mundiales en las esferas en las que tiene ventajas comparativas. Aunque la presente Estrategia sobre SNP no incluye recomendaciones técnicas para países concretos, en su preparación se tuvo en cuenta un extenso conjunto de estudios detallados sobre política, realizados por el Banco, que contenía análisis sobre el financiamiento destinado a salud2, la política en materia de nutrición3, un plan de acción del Banco para combatir el VIH/SIDA en el ámbito mundial4 (Banco Mundial 2006h), y un renovado compromiso de mejorar la salud sexual y reproductiva (Banco Mundial 2006j)5. La estrategia contiene la visión del Banco respecto de la necesidad de reforzar los sistemas de salud y gira en torno a los principales problemas que afronta el sector de SNP para contribuir a la lucha contra la pandemia de VIH/SIDA, dar nuevo impulso a la nutrición en el programa de desarrollo y renovar su compromiso respecto de la política de población en consonancia, entre otros, con el programa de acción del Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP, 2004), al que deben remitirse los lectores para obtener un análisis técnico más detallado. Mediante la aplicación de esta nueva Estrategia sobre SNP, el Banco prevé reforzar sus actividades analíticas y operativas en estas importantes esferas. En la nueva estrategia se indica un plan de acción y ajustes funcionales internos para su implementación que permitirán introducir mejoras esenciales en la labor del Banco en materia de SNP, y se señalan los cambios necesarios para respaldar de una manera más adecuada el liderazgo y los programas gubernamentales, así como los esfuerzos de los asociados mundiales para lograr resultados. Los programas propuestos por iniciativa de los países y formulados por el propio país son fundamentales para lograr buenos resultados sobre el terreno en la esfera de salud, nutrición y población. Agradecimientos La presente Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) ha sido preparada por un equipo dirigido por Cristian C. Baeza (especialista principal en política de salud, LCSHH/director interino, HDNHE) e integrado por Nicole Klingen (especialista superior en salud, HDNHE), Enis Baris (especialista superior en salud pública, ECSHD), Abdo S. Yazbeck (economista principal, salud, WBIHD), David Peters (especialista superior en salud pública, HDNHE), Eduard Bos (especialista principal en población, HDNHE), Sadia Chowdhury (especialista superior en salud, HDNHE), Pablo Gottret (economista principal, HDNHE), Phillip Jeremy Hay (asesor en comunicaciones, HDNOP), Eni Bakallbashi (asociado profesional auxiliar, HDNHE), Lisa Fleisher (asociada profesional auxiliar, HDNHE), Jessica St. John (asociada profesional auxiliar, HDNHE), Elisabeth Sandor (especialista en salud, HDNHE), Andrianina Rafamatanantsoa (ayudante de programas, HDNHE) y Victoriano Arias (ayudante de programas, HDNHE). Especialmente, el equipo desea expresar su gratitud a los funcionarios públicos de los países clientes, los asociados mundiales y la administración y el personal del Banco que generosamente brindaron valiosas recomendaciones y orientación acerca de las medidas que puede adoptar el Banco para respaldar de una manera más adecuada los esfuerzos que realizan los países clientes para mejorar la calidad de vida de sus habitantes más vulnerables. El Anexo B contiene una lista detallada de las personas que han colaborado con el equipo. Las siguientes personas brindaron orientación general al equipo: Jacques Baudouy (ex director, HDNHE), Nick Krafft (director, operaciones de la Red, HDNVP), Joy Phumaphi (vicepresidenta y jefa de la Red, HDNVP), Jean-Louis Sarbib (ex vicepresidente principal, HDNVP), James Adams (vicepresidente y jefe de la Red, OPCVP, y vicepresidente regional, EAPVP), Danny Leipziger (vicepresidente y jefe de la Red, PRMVP), Xavier Coll (vicepresidente, HRSVP), Shanta Devarajan (economista en jefe, SARVP), Steen Jorgensen (director sectorial, ESDVP), Jamal Saghir (director, EWDDR), James Warren Evans (director sectorial, ENV), Evangeline Javier (directora sectorial, LCSHD), Julian Schweitzer (director sectorial, SASHD), Michal Rutkowski (director sectorial, MNSHD), Guy Ellena (director, IFC), Debrework Zewdie (director, HDNGA), Kei Kawabata (gerente sectorial, HDNHE), Akiko Maeda (gerenta sectorial, MNSHD), Anabela Abreu (gerenta sectorial, SASHD), Armin Fidler (gerente sectorial, ECSHD), Eva Jarawan (gerenta sectorial, AFTH2), Fadia Saadah (gerenta sectorial, EASHD), Keith Hansen (gerente sectorial, LCSHH), Ok Pannenborg (asesor superior, AFTHD), Bruno Andre Laporte (gerente, WBIHD), Elizabeth King (directora de investigaciones, DECRG) y Susan xv xvi Desarrollo saludable Blakley (oficial superior de recursos humanos, HRSNW). Además, deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Oficina del Editor —Paola Scalabrin, Dina Towbin y Stuart Tucker— por su colaboración en la preparación del manuscrito para su publicación. Siglas y abreviaturas AAA Actividades de análisis y asesoramiento ADS Asistencia para el desarrollo destinada a salud AFD Organismo Francés de Desarrollo AIF Asociación Internacional de Fomento, Grupo del Banco Mundial AOD Asistencia oficial para el desarrollo BAfD Banco Africano de Desarrollo BAPPENAS Organismo Nacional de Planificación del Desarrollo, República de Indonesia BAsD Banco Asiático de Desarrollo BID Banco Interamericano de Desarrollo BIRF Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento, Grupo del Banco Mundial CIPD Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo CODE Comité sobre la eficacia en términos de desarrollo, Banco Mundial DANIDA Organismo Danés de Desarrollo Internacional DELP Documento de estrategia de lucha contra la pobreza DFID Departamento para el Desarrollo Internacional, Reino Unido EAP Estrategia de asistencia a los países FAO Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación FIIM Federación Internacional de la Industria del Medicamento FMLSTM Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria FNUAP Fondo de Población de las Naciones Unidas GAIN Alianza Mundial por una Mejor Nutrición GAVI Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización GTZ Organismo alemán de cooperación técnica IEG Grupo de Evaluación Independiente, Grupo del Banco Mundial IFC Corporación Financiera Internacional, Grupo del Banco Mundial IFE Informe final de ejecución, Banco Mundial IIPA Instituto Internacional de Investigaciones sobre Política Alimentaria INB Ingreso nacional bruto NORAD Organismo Noruego de Desarrollo Internacional OADI Organismo Australiano de Desarrollo Internacional OCDE Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos ODM Objetivo de desarrollo del milenio OECF Fondo de Cooperación Económica a Ultramar de Japón OIT Organización Internacional del Trabajo OMS Organización Mundial de la Salud ONG Organización no gubernamental ONUSIDA Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA xvii xviii Desarrollo saludable OSDI Organismo Sueco de Desarrollo Internacional PEPFAR Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del SIDA PIB Producto interno bruto PMA Programa Mundial de Alimentos, Naciones Unidas PREM Red sobre reducción de la pobreza y gestión económica, Banco Mundial SNP Salud, nutrición y población SRAS Síndrome respiratorio agudo severo UE Unión Europea UNICEF Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia USAID Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional Resumen A través del documento Desarrollo saludable: Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población, el Banco Mundial actualiza su Estrategia sobre salud, nutrición y población de 1997 a fin de tener en cuenta los cambios fundamentales que se han producido durante el último decenio en la arquitectura internacional de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS)6 y las dificultades que persisten y surgen en todo el mundo en la esfera de salud, nutrición y población (SNP). Hace 10 años, el Banco era el principal financista de programas de SNP, mientras que hoy se han incorporado nuevas organizaciones multilaterales, iniciativas y fundaciones que cumplen un papel preponderante en el financiamiento de esta esfera, entre ellas, el Fondo Mundial7, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI, por su sigla en inglés), la Alianza Mundial por una Mejor Nutrición (GAIN, por su sigla en inglés) y la Fundación Bill y Melinda Gates. También se ha registrado un aumento considerable de la ayuda bilateral. Gran parte de este nuevo financiamiento se asigna específicamente a la lucha contra enfermedades prioritarias, como el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y algunas enfermedades que pueden prevenirse a través de la vacunación; una cifra menor se destina al fortalecimiento de los sistemas de salud a nivel nacional, la salud maternoinfantil, la nutrición y las prioridades en materia de población. El objetivo primordial que persigue el Banco Mundial a través de sus actividades en la esfera de SNP —y que esta nueva estrategia refuerza— consiste en mejorar la situación sanitaria de los habitantes de los países clientes, especialmente los pobres y los grupos vulnerables, en el marco de su estrategia global para aliviar la pobreza. Con este objetivo en mente, la estrategia contiene la visión y el plan de acción necesarios para fortalecer la capacidad del Banco para servir mejor a los países clientes a través de la excelencia en las esferas en las que tiene una ventaja comparativa y la intensificación de la colaboración con sus asociados mundiales. La toma de conciencia pública y el aumento del financiamiento internacional para la esfera de SNP brindan al Banco la oportunidad de ayudar a los países clientes y los asociados mundiales a mejorar los resultados 1 2 Desarrollo saludable sobre el terreno en materia de salud, nutrición y población, especialmente en lo que respecta a los pobres y los grupos vulnerables. No obstante, las nuevas circunstancias también plantean grandes desafíos y, para afrontarlos, el Banco deberá realizar cambios importantes en sus operaciones en la esfera de SNP. En la presente estrategia de 2007 se describe sucintamente la manera en que el Banco prevé mejorar su propia capacidad para dar una respuesta en el ámbito mundial y en cada país a las cuestiones urgentes derivadas de estos desafíos. A lo largo de la estrategia, se hace hincapié en la necesidad de acentuar la orientación del Banco al logro de resultados sobre el terreno; concentrar las contribuciones del Banco en sus ventajas comparativas, especialmente en el fortalecimiento de los sistemas de salud, el financiamiento destinado a salud y la economía; respaldar el liderazgo gubernamental y los programas de la comunidad internacional para lograr estos resultados, y aplicar la selectividad en las relaciones con los asociados mundiales. Este enfoque no tiene por objeto restringir las actividades del Banco: sus programas deben basarse en las circunstancias nacionales. No obstante, se propicia un marco selectivo y disciplinado —especialmente en lo referente al asesoramiento sobre políticas y la generación de conocimientos—, que ofrezca la seguridad de que el Banco cuenta con personal suficiente y está preparado para respaldar los esfuerzos de los países y sus pedidos de asistencia en un conjunto básico de esferas clave en las que el Banco puede cumplir un papel importante. Este marco también es fundamental en lo que respecta a la colaboración del Banco con los asociados mundiales en los esfuerzos que se emprendan para lograr que la ayuda sea eficaz. Antecedentes Las políticas de salud, nutrición y población cumplen un papel fundamental en el desarrollo económico y humano y en la reducción de la pobreza. Durante un siglo y medio, las mejoras en materia de SNP, logradas gracias a las aportaciones de un amplio espectro de sectores de la economía, han contribuido al crecimiento económico en todo el planeta. Al mismo tiempo, el mayor crecimiento económico ha propiciado mejoras en los resultados de salud y se ha creado un círculo virtuoso: la buena salud impulsa el crecimiento económico y éste promueve nuevas mejoras en materia de salud8. El marcado aumento de la ADS y los cambios que se han registrado entre los actores que participan en la arquitectura mundial de la salud indican que se reconoce ampliamente que existe un estrecho nexo entre las inversiones en salud y el desarrollo económico. Para lograr resultados en la esfera de SNP es fundamental adoptar un enfoque multisectorial. Muchos de los avances realizados en el campo de la salud durante el siglo XX fueron consecuencia de una estrecha sinergia entre el sector de SNP y numerosos sectores de la economía, entre ellos: abastecimiento de agua y saneamiento, medio ambiente, transporte, empleo, Resumen 3 educación, agricultura, energía, infraestructura y administración pública. Por ejemplo, las inversiones en la educación de las niñas mejoran las decisiones del hogar respecto de la nutrición y la demanda de servicios de atención básica de la salud. Al mismo tiempo, la inversión en nutrición básica durante el embarazo y la infancia tiene un considerable efecto positivo en el desarrollo durante la primera infancia y ello, a su vez, contribuye significativamente a los resultados académicos, la posibilidad de obtener empleo y los ingresos futuros (Bloom, Canning y Jamison, 2004; Jamison, 2006; Banco Mundial 2003b, 2004 y 2006j). La contribución del Banco a la esfera de SNP durante el último decenio: La Estrategia sobre salud, nutrición y población de 1997 En el último decenio, el Banco ha realizado una contribución significativa a la esfera de SNP en los países clientes. Desde que comenzó a aplicar la Estrategia sobre SNP en 1997, el Banco ha trabajado con ahínco para mejorar la salud de los pobres. También ha desempeñado un papel fundamental para promover, difundir y desarrollar nuevas iniciativas y organizaciones internacionales, como el Fondo Mundial y GAVI. En cuanto una de las principales organizaciones internacionales de financiamiento de actividades de SNP durante el último decenio, el Banco ha sido una fuente significativa de financiamiento y ha realizado importantes contribuciones en forma de asesoramiento sobre políticas en materia de enfermedades prioritarias e intervenciones de SNP. Desde 1997 hasta 2006, el Banco prestó ayuda a más de 100 países a través de más de 500 proyectos y programas, con desembolsos acumulados de US$12.000 millones y financiamiento nuevo acumulado por valor de US$15.000 millones9. Además, proporcionó abundante asesoramiento técnico y en materia de políticas mediante más de 250 informes y servicios de asesoría sobre actividades analíticas sectoriales. A pesar del gran número de proyectos y programas excelentes en diversas regiones, no es posible evaluar sistemáticamente el impacto de la aplicación de la estrategia de 1997 en los resultados de SNP sobre el terreno. Durante el último decenio, las actividades de seguimiento y evaluación fueron deficientes y los datos sobre el impacto son escasos. En el mismo período, el Banco también ha afrontado grandes desafíos. Desde el ejercicio de 2001 hasta el ejercicio de 2006, su cartera activa total (compromisos activos) en la esfera de SNP disminuyó10 en un 30%. Desde 2001, por otra parte, la calidad de la ejecución de la cartera de financiamiento destinado a SNP fue la más baja de todos los sectores del Banco. Aunque las operaciones del sector de SNP son intrínsecamente complejas e implican un riesgo elevado en comparación con muchos otros sectores, para mejorar el desempeño de la cartera de SNP es preciso introducir grandes mejoras en la calidad desde el inicio y la orientación estratégica de las operaciones. Además, no se llevó a cabo una selección adecuada de las actividades de análisis y 4 Desarrollo saludable asesoramiento, pues de todas las realizadas durante el decenio, menos del 35% estaban relacionadas con esferas en las que el Banco tiene una ventaja comparativa11. Los desafíos que persisten y surgen en la esfera de SNP en el nuevo entorno internacional Aunque en los últimos tres decenios se han logrado avances importantes en materia de SNP en el mundo en desarrollo, los desafíos que aún persisten son enormes. Las pandemias y las epidemias regionales, tanto reales como potenciales, no han cesado y en algunos casos se han propagado (por ejemplo, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis farmacorresistente y polifarmacorresistente, el SRAS, la gripe aviar). Se ha registrado un aumento significativo del número de muertes prematuras causadas por enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades pulmonares, hipertensión, cáncer) vinculadas a la adicción al tabaco y la pandemia de obesidad. La población mundial se duplicó con creces en la segunda mitad del siglo XX, debido, principalmente, al crecimiento demográfico en los países en desarrollo. El elevado crecimiento demográfico plantea grandes desafíos a los países, que deben realizar esfuerzos para aliviar la pobreza y facilitar el acceso a servicios básicos. La malnutrición es un problema, no sólo en los países pobres (donde existe desnutrición y obesidad), sino también en los países ricos, que están afrontando un rápido aumento de la prevalencia de obesidad. Las nuevas oportunidades generadas por los cambios en la ADS también plantean tres desafíos especiales: la necesidad de concentrar los esfuerzos no sólo en incrementar el financiamiento disponible para SNP sino también en lograr que los fondos adicionales produzcan resultados tangibles sobre el terreno que permitan mejorar las condiciones de vida de las personas, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables; la necesidad de compaginar y armonizar las actividades de los asociados mundiales con las necesidades de los países a fin de evitar la duplicación, las distorsiones económicas y los excesivos costos de administración, asegurándose de que los países sean protagonistas e impulsores de la ADS, y la necesidad de lograr una sinergia entre el mayor financiamiento asignado a la lucha contra las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas de salud, cuestión ésta que es fundamental para lograr resultados y mejorar la eficacia de la ADS sobre el terreno. Resultados sobre el terreno En la presente estrategia, los resultados de SNP abarcan no sólo los indicadores de resultados de SNP, como los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas (ODM) y las tasas de retraso del crecimiento o de fecundidad, sino también el desempeño de los sistemas de salud que se refleja, por ejemplo, en la protección financiera12 y la utilización de los servicios esenciales de salud por los pobres. También se tienen en cuenta los siguientes Resumen 5 resultados: la potenciación de los pobres (como se describe en el Informe sobre el desarrollo mundial, 2004 [Banco Mundial, 2003]), el buen gobierno sectorial, la sostenibilidad financiera del sector y su contribución a una política fiscal acertada y a la competitividad del país; productos fundamentales como la proporción de niños vacunados, la proporción de niños nacidos por parto sin riesgo y otros productos vinculados estrechamente a la consecución de los ODM relativos a la SNP, y la disponibilidad de medicamentos esenciales y personal en las clínicas rurales. Todos estos resultados son ejemplos de los objetivos de SNP del Banco en las actividades con los países clientes. Para lograr estos resultados, es fundamental aplicar un enfoque multisectorial. El Anexo D contiene el marco de resultados del Banco Mundial en materia de salud, nutrición y población, en el que se sintetizan los principales efectos directos y productos que el Banco desea lograr en esta esfera. El marco se ofrece como orientación para que los grupos a cargo de los países elaboren marcos de resultados detallados y específicos del país en cuestión para las operaciones y los programas del Banco. Fortalecimiento de los sistemas de salud Es posible que muchas de las personas que trabajan para lograr resultados de SNP consideren que el “fortalecimiento de los sistemas de salud” es una cuestión abstracta y menos importante que la tecnología para combatir enfermedades concretas o el incremento del financiamiento internacional. Sin embargo, para lograr resultados es preciso que los sistemas de salud estén bien organizados y sean sostenibles. En la práctica, ello entraña establecer la cadena de acontecimientos adecuada (financiamiento, marco normativo para la colaboración entre los sectores público y privado, gestión, seguros, logística, mecanismos de pago e incentivos para prestadores de servicios, información, personal capacitado adecuadamente, infraestructura básica y suministros) que permita asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención para salvar vidas y mejorar la subsistencia de las personas (véase el Recuadro 1.1 en el Capítulo “Introducción y panorama general”). El fortalecimiento de los sistemas de salud no es un resultado propiamente dicho. El éxito recién llega cuando la cadena de acontecimientos adecuada permite evitar, sobre el terreno, muertes y graves penurias financieras ocasionadas por la enfermedad pues, sin resultados, el fortalecimiento de los sistemas de salud no significa nada. Empero, sin ese fortalecimiento no se lograrán resultados. Para lograr resultados de SNP, es preciso que el sistema nacional de salud esté bien organizado, sea sostenible y pueda responder a las necesidades en materia de SNP de la comunidad. El fortalecimiento de los sistemas de salud para obtener resultados de SNP se logra a través de un esfuerzo multisectorial a nivel nacional. Existe consenso en que debe realizarse urgentemente un gran esfuerzo para fortalecer los sistemas de salud pues, de otro modo, no será posible aprovechar los compromisos financieros propiciados por la nueva arquitectura de la ADS para mejorar la situación sanitaria de los pobres 6 Desarrollo saludable y alcanzar los ODM relativos a la SNP. La comunidad internacional se ha puesto de acuerdo respecto de este principio tras un extenso debate a principios del nuevo milenio, que giró en torno a la falsa dicotomía entre poner el acento en las enfermedades prioritarias y dedicar especial atención al fortalecimiento de los sistemas de salud. Para cerciorarse de que el dinero invertido realmente genera mejoras en la salud y la vida cotidiana de las personas deben evaluarse los resultados sobre el terreno y, para medir esos resultados, se necesitan sistemas que permitan realizar actividades de seguimiento y evaluación en forma minuciosa y eficaz, y estén efectivamente vinculados al diseño de las políticas y la gestión. Nuevas oportunidades y desafíos: El papel que le cabe al Banco en el nuevo escenario de la ADS La nueva arquitectura de la ayuda, los desafíos persistentes en materia de SNP y la necesidad urgente de fortalecer los sistemas de salud para lograr resultados plantean graves problemas, especialmente a los países de ingreso bajo y los Estados frágiles. La calidad del asesoramiento técnico y sobre políticas del Banco será fundamental para que los países clientes puedan resolver estos problemas. Si bien aún es muy importante desde el punto de vista estratégico, el financiamiento del Banco, que asciende aproximadamente a US$1.500 millones al año, es relativamente pequeño en comparación con el volumen global, enorme y cada vez mayor, de los fondos destinados a la lucha contra enfermedades concretas. El financiamiento ha dejado de ser el motor que impulsa las relaciones con los países clientes. Por ejemplo, teniendo en cuenta los nuevos compromisos financieros anuales para combatir el VIH/SIDA, el paludismo y la tuberculosis, el financiamiento del Banco en el ejercicio de 2005 representó alrededor del 5%13, 3%14 y 7%15, respectivamente, del total de los compromisos internacionales destinados anualmente a cada una de estas enfermedades16. En este escenario, la calidad del diálogo técnico y sobre políticas y la orientación estratégica del financiamiento del Banco serán los factores definitorios de la real magnitud de la contribución del Banco a los esfuerzos que emprendan los países en la esfera de SNP durante el próximo decenio. Es importante señalar que, si bien la proporción del financiamiento del Banco en el total de la ADS ha disminuido, los créditos del Banco, especialmente a través de la Asociación Internacional de Fomento (AIF), son fundamentales desde el punto de vista estratégico para lograr el fortalecimiento, sumamente necesario, de los sistemas de salud (teniendo en cuenta que el financiamiento internacional destinado específicamente a ese fin es escaso), y son esenciales para crear las condiciones propicias para que el financiamiento destinado a combatir enfermedades concretas sea eficaz para lograr resultados. Los países clientes se manifestaron repetidamente en este sentido durante la preparación de la nueva estrategia. En esta nueva estrategia para lograr resultados en materia de SNP se reafirma la visión global del papel que le cabe al Banco en la nueva Resumen 7 arquitectura mundial de la esfera de SNP (Recuadro ES.1). También se procura impartir orientaciones a los grupos del Banco a cargo de las regiones y los países para abordar estas cuestiones dedicando especial atención al logro de resultados en materia de SNP y trabajando en estrecha colaboración con los asociados mundiales. Con ese fin, se definen los cambios estratégicos y operacionales necesarios para ayudar a esos grupos de una manera más eficaz y se señalan las oportunidades de dividir las tareas para lograr una mayor colaboración entre los asociados mundiales. Recuadro ES.1. Desarrollo saludable: Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población Visión estratégica A través de la implementación de esta nueva Estrategia sobre SNP, el Banco procura respaldar los esfuerzos de los países clientes para mejorar la situación sanitaria de los pobres y los grupos vulnerables y así evitar que caigan en una pobreza mayor o en la indigencia como resultado de una enfermedad. El Banco considera que su apoyo y asesoramiento ayudarán a los países clientes a lograr estos resultados de SNP y, al mismo tiempo, contribuirán a su sostenibilidad fiscal general, su crecimiento económico, su competitividad a nivel mundial y al buen gobierno. La nueva estrategia forma parte de la misión fundamental del Banco de aliviar la pobreza en todo el mundo. Para alcanzar estos objetivos, los países deben formular una respuesta teniendo en cuenta los múltiples sectores que influyen en los resultados de SNP. El Banco, con sus 19 sectores que trabajan a nivel mundial en 139 países, está en una posición singular para respaldar los esfuerzos de los países clientes. Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en materia de SNP? • Mejorar el nivel y la distribución de los principales resultados de SNP (por ejemplo, los ODM), los productos y el desempeño de los sistemas a nivel nacional y mundial a fin de mejorar las condiciones de vida, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables. • Prevenir la pobreza ocasionada por enfermedades (a través del mejoramiento de la protección financiera). • Mejorar la sostenibilidad financiera en el sector de SNP y su contribución a una acertada política macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país. • Mejorar la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en el sector de salud. Orientaciones estratégicas: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco para respaldar los esfuerzos que realizan los países para lograr resultados? • Reafirmar su interés en lograr resultados en materia de SNP. • Incrementar su contribución a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer y establecer sistemas de salud bien organizados y sostenibles que permitan lograr resultados de SNP. • Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo. • Fortalecer su capacidad para asesorar a los países clientes sobre un enfoque intersectorial de los resultados de SNP. • Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes. 8 Desarrollo saludable Apoyo a largo plazo basado en iniciativas propuestas y protagonizadas por cada país Los programas propuestos y protagonizados por cada país son fundamentales para obtener buenos resultados de SNP sobre el terreno. El modelo de actividades del Banco gira en torno a algunas de sus ventajas comparativas más importantes, a saber: la sólida presencia en los países, la especial atención a cada país y el apoyo propuesto por iniciativa de los países. El Banco dedica especial atención a cada país y aplica su enfoque intersectorial del desarrollo a través de los equipos a cargo de los países que trabajan con las unidades de gestión. Consiguientemente, el fortalecimiento y la potenciación de esas unidades para que puedan atender mejor a los países clientes, en colaboración con los asociados mundiales que trabajan a nivel nacional, son fundamentales para lograr que los países implementen la Estrategia sobre SNP por su propia iniciativa y, en última instancia, para obtener resultados sólidos en materia de SNP. Los resultados sobre el terreno, especialmente el mejoramiento de los efectos directos, rara vez ocurren durante la vida de un único proyecto y tampoco se logran gracias a la intervención de un solo sector. Más bien, es el conjunto del asesoramiento sobre políticas, la asistencia técnica y los programas de financiamiento orientados estratégicamente que ofrece a largo plazo el Banco el que puede influir en las medidas de política en materia de SNP, los insumos y los cambios estructurales en el sistema de salud del país cliente, así como en las políticas de otros sectores que están relacionadas con la salud, la nutrición y la población. Por lo tanto, los objetivos y las orientaciones que se proponen en esta nueva Estrategia sobre SNP se han formulado para respaldar el papel central que les cabe a las unidades de gestión en la labor de promover el apoyo del Banco a los países e intensificar la eficacia de la especial atención que el Banco dedica a la SNP en cada país. Ante una solicitud formulada por un país concreto, el Banco seguirá concediendo financiamiento en todas las esferas que se consideren necesarias para mejorar la situación sanitaria y aumentar la protección financiera de las personas, especialmente los pobres y los grupos vulnerables. Este financiamiento incluye apoyo para combatir enfermedades prioritarias en aquellos países en los que constituyen una gran parte de la carga de morbilidad. No obstante, el Banco intensificará sus esfuerzos para lograr que su apoyo operacional y en materia de asesoramiento sobre políticas destinado a la lucha contra las enfermedades prioritarias tenga el efecto de fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para resolver los problemas sistémicos que menoscaban la eficacia de los fondos asignados por el país, el Banco y la comunidad internacional para lograr resultados en materia de SNP. Ventajas comparativas del Banco El Banco tiene ventajas comparativas que le permiten ofrecer a los países clientes y los asociados mundiales asesoramiento técnico y sobre políticas con respecto a los esfuerzos que realizan para lograr resultados de SNP. El Banco Resumen 9 concentrará e intensificará su capacidad de generar conocimientos y proporcionar asesoramiento técnico y sobre políticas en estas esferas, que incluyen: su capacidad en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud; su enfoque intersectorial de la asistencia a los países; su asesoramiento a los gobiernos sobre el marco normativo para la colaboración entre los sectores público y privado en el sector de salud; su capacidad para la ejecución a gran escala de proyectos y programas; su capacidad de convocatoria y su naturaleza mundial, y su amplia presencia en los países, así como la especial atención que dedica a cada país. Algunos de estos puntos fuertes están plenamente desarrollados, mientras que en otros —como el asesoramiento técnico y sobre políticas sobre la regulación del sector privado y el mejoramiento de la colaboración entre los sectores público y privado para lograr resultados de SNP, la capacidad en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud y el trabajo intersectorial para lograr resultados de SNP— es necesario realizar un esfuerzo importante para que el Banco esté en condiciones de intensificar sus actividades en esta esfera así como de alcanzar su pleno potencial para prestar apoyo eficazmente a los países clientes y a la comunidad internacional. Otra de las ventajas comparativas del Banco es su capacidad analítica en materia de economía y evaluación. El Banco incrementará considerablemente sus estudios analíticos sobre los sistemas de salud así como su capacidad de seguimiento y evaluación para cerciorarse de que el renovado compromiso con la SNP produzca resultados efectivamente sobre el terreno. Es fundamental, además, que este aumento de la capacidad y las actividades de seguimiento y evaluación esté vinculado al diseño y la gestión de las políticas en el sector de salud y proporcione información útil para ese fin. El Banco tiene ventajas comparativas en lo que respecta al fortalecimiento de los sistemas de salud principalmente en las esferas de financiamiento de la salud, seguros, intervenciones en el lado de la demanda, reglamentaciones y disposiciones sistémicas para la gestión fiduciaria y financiera. El Banco procurará activamente lograr una división de tareas para incrementar la colaboración con los asociados mundiales, teniendo en cuenta las respectivas ventajas comparativas. Por ejemplo, los organismos de gran prestigio, como la Organización Mundial de la Salud, UNICEF y el Fondo de Población de las Naciones Unidas, tienen claras ventajas comparativas en esferas tales como los aspectos técnicos de la lucha contra las enfermedades (por ejemplo, para determinar cuál es el mejor medicamento antipalúdico o cómo superar las deficiencias de micronutrientes), la capacitación de recursos humanos en la esfera de la salud y la organización interna de los prestadores de servicios (por ejemplo, cómo dirigir los servicios médicos en clínicas u hospitales). El desafío de la implementación Los recursos necesarios para la implementación de la Estrategia sobre SNP dependerán del ritmo de aplicación de la estrategia (ritmo del cambio), la demanda de los países y la disponibilidad de recursos en un marco de crecimiento nulo en el presupuesto general del Banco. Se prevé que el costo 10 Desarrollo saludable de la implementación de la nueva estrategia entrañará un pequeño aumento del presupuesto básico de la Red sobre Desarrollo Humano respecto del presupuesto básico del ejercicio de 2007, después de tener en cuenta los ajustes transitorios que se realizan por única vez. La Red sobre Desarrollo Humano recibirá una asignación extraordinaria en exceso de su presupuesto básico ordinario que se utilizará para financiar estos gastos transitorios, de acuerdo con su justificación. Una oportunidad para intensificar el apoyo a fin de lograr resultados nacionales en materia de SNP El firme compromiso asumido por la comunidad internacional en la esfera de la salud ha brindado al Banco una oportunidad sin precedentes para intensificar su contribución a los resultados en materia de SNP tanto a nivel de cada país como en el ámbito mundial. Las consultas realizadas en los países clientes y a muchos líderes nacionales y mundiales de salud, que incluyeron directores de organismos donantes, fundaciones, ministerios de salud y hacienda de países clientes, dirigentes de organizaciones de la sociedad civil, directores ejecutivos del Banco Mundial y la administración y el personal del sector de SNP y de otros sectores del Banco, han confirmado que todos ellos esperaban que el Banco se pusiera rápidamente a la altura de las nuevas circunstancias. La presente estrategia contiene la respuesta global a corto y a mediano plazo formulada por el Banco para resolver los nuevos problemas. Recuadro ES.2. Próximos pasos para la implementación Los siguientes son los principales pasos iniciales que deben dar los países para implementar las orientaciones y los objetivos estratégicos establecidos en la estrategia. El presente recuadro contiene una breve síntesis de las principales medidas que deberán adoptarse a nivel nacional en el curso de los próximos 18 a 24 meses. • Puesta en marcha de una evaluación con miras al fortalecimiento del sistema de salud. Estimación de las deficiencias en materia de inversión y reforma normativa. • Evaluación del espacio fiscal. Estimación del espacio para cubrir la deficiencia de financiamiento a nivel nacional. • Rápida integración del fortalecimiento del sistema en las operaciones relacionadas con enfermedades prioritarias. • Evaluación multisectorial de los obstáculos que impiden lograr resultados de SNP (por ejemplo, los ODM). • Suministro de asesoramiento sobre políticas relativas a la integración de los sistemas de salud. Abordar las dificultades relacionadas con la fragmentación de los sistemas nacionales y, en estrecha colaboración con la IFC, mejorar el entorno normativo para la colaboración entre los sectores público y privado. • Incremento del financiamiento basado en el logro de resultados y/o en el desempeño. • Fortalecimiento de la capacidad del país cliente para llevar a cabo actividades de seguimiento y evaluación (basadas en el país) a fin de medir los resultados. • Concertación de acuerdos específicos con la OMS y el Fondo Mundial con el objeto de dividir las tareas para intensificar la colaboración a nivel nacional (próximos 12 meses). • Ejecución del programa de armonización y convergencia a nivel nacional. • Mejoramiento de la calidad de la cartera de SNP del Banco. CAPÍTULO 1 Introducción y panorama general Las políticas de salud, nutrición y población (SNP) cumplen un papel fundamental en el desarrollo económico y humano y en la reducción de la pobreza. Durante más de un siglo y medio, las contribuciones en materia de SNP que han mejorado la situación sanitaria de las personas y los pueblos también han contribuido al crecimiento económico. Al mismo tiempo, el mayor crecimiento económico ha propiciado mejoras en los resultados de salud y se ha creado un círculo virtuoso: la buena salud impulsa el crecimiento económico y éste promueve nuevas mejoras en materia de salud. A través del documento Desarrollo saludable: Estrategia del Banco Mundial para lograr resultados en materia de salud, nutrición y población —la estrategia del Banco para el próximo decenio—, el Banco Mundial actualiza su Estrategia sobre salud, nutrición y población de 1997 con el propósito de intensificar su capacidad para seguir contribuyendo a este círculo virtuoso en vista de los cambios fundamentales que se han producido durante el último decenio en la arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) y las dificultades que persisten en todo el mundo en la esfera de SNP. La presente Estrategia sobre SNP de 2007 contiene un panorama general de la manera en que el Banco prevé mejorar su propia capacidad para dar una respuesta, en el ámbito mundial y en cada país, a las cuestiones urgentes planteadas por estos cambios y desafíos, asegurándose de que esta capacidad forme parte del respaldo financiero y no crediticio que el Banco ofrece a los países y del apoyo que brinda a los asociados mundiales en las esferas en las que tiene ventajas comparativas. La importancia de la SNP para el desarrollo socioeconómico A menudo, se considera que la salud es un resultado del crecimiento económico. Sin embargo, cada vez cobra más fuerza el concepto de que la buena salud y la política acertada en materia de sistemas de salud son factores importantes e inseparables que contribuyen al crecimiento económico17. Existe amplio consenso en que los adelantos en la esfera de la salud pública 11 12 Desarrollo saludable y la tecnología médica, los conocimientos sobre nutrición, las políticas de población, la lucha contra las enfermedades y el descubrimiento de antibióticos y vacunas han actuado como agentes catalizadores de los principales avances en materia de desarrollo económico, desde la Revolución Industrial en Gran Bretaña en el siglo XIX hasta los milagros económicos de Japón y Asia oriental en el siglo XX. Una política de salud acertada que establece el marco de incentivos correcto para financiar y prestar los servicios también repercute positivamente en la política fiscal y la competitividad general del país (Schieber, Fleisher y Gottret, 2006). Muchos de los avances en materia de situación sanitaria que se realizaron durante el siglo XX son resultado de una estrecha sinergia entre numerosos sectores de la economía. Por ejemplo, la inversión en nutrición básica durante el embarazo y la infancia tiene un considerable efecto positivo en el desarrollo durante la primera infancia y ello, a su vez, contribuye significativamente a los resultados académicos (Bloom, Canning y Jamison, 2004; Jamison, 2006). La compleja dinámica entre la SNP y el desarrollo opera en ambos sentidos. El aumento de los ingresos permite ampliar la capacidad y ello, a su vez, puede impulsar la inversión en mejor acceso a agua potable, saneamiento, un ambiente menos contaminado en los locales cerrados, educación, vivienda, régimen alimentario y atención de la salud. También modifica las decisiones familiares relativas a la fecundidad pues generalmente se prolonga el intervalo de tiempo entre los nacimientos, lo que mejora marcadamente los resultados de salud. Este círculo virtuoso implica que para lograr resultados de SNP también es fundamental asegurar el crecimiento económico, especialmente en los países de ingreso bajo. Las mejoras de los resultados de salud en una economía en crecimiento serán equitativas en la medida en que se aplique una política pública eficaz a favor de los pobres en el sector de salud y en otros sectores (Banco Mundial 2003b, 2004). Los logros perdurables en materia de SNP pueden mejorar el clima para la inversión y atraer inversión extranjera directa, una vez que la fuerza de trabajo deja de soportar una pesada carga de morbilidad. A menudo, las empresas extranjeras no invierten en los países con una pesada carga de morbilidad debido a que temen por la salud de sus propios empleados, la posibilidad de una elevada tasa de rotación y ausentismo y la potencial pérdida de empleados que poseen “conocimientos institucionales” de la empresa (Haacker, 2004). Además de los beneficios derivados del mejoramiento de la salud que tienen el efecto de mejorar el aprendizaje, en los países en proceso de transición demográfica se observa que la cohorte del período de auge de la natalidad participa en la educación, el mercado de trabajo y los sistemas de pensiones. Debido a que las cohortes tanto previas como posteriores a la generación del auge de nacimientos son, generalmente, mucho más pequeñas durante la transición, la fuerza de trabajo es grande en comparación con el tamaño de la población en su conjunto. Este factor se traduce en un menor grado de dependencia y un mayor potencial de crecimiento económico, lo que permite a los gobiernos intensificar las inversiones en salud y educación, así como incrementar sus inversiones económicas (Jamison, 2006; Banco Mundial 2006j). Introducción y panorama general 13 Los logros en materia de SNP son significativos pero aún persisten grandes desafíos En los últimos tres decenios se han registrado enormes avances en la esfera de la SNP: una marcada disminución de la mortalidad en la niñez y la malnutrición en casi todos los países, innovaciones sin precedentes en la tecnología de la salud y descubrimientos médicos, y una reducción constante en la tasa de mortalidad. La comunidad internacional ha tomado conciencia y se ha convertido en portavoz y financista activa de los progresos en esta esfera, pues destina cuantiosos recursos financieros para generarlos. No obstante, cada año mueren casi 11 millones de niños, principalmente por causas que podrían prevenirse, como la diarrea y el paludismo18. El paludismo mata un niño cada 30 segundos en algún lugar del planeta19. Cada año, fallecen más de 500.000 mujeres durante el embarazo y el parto20. En 2006, el VIH/SIDA causó la muerte de casi tres millones de personas21, de las cuales unas 380.000 eran niños menores de 15 años22. Aunque la tuberculosis es curable, cada año mueren 1,7 millones de personas por esa causa23. En muchos países de África, la mortalidad materna y en la niñez ha disminuido levemente o ha aumentado. Millones de personas pueden morir prematuramente debido a la desnutrición y a enfermedades crónicas relacionadas con la pandemia de obesidad. Las epidemias de VIH/SIDA y paludismo aún no han sido controladas en la mayoría de los países de ingreso bajo. Cada año, la enfermedad sume en la pobreza y la indigencia a millones de personas (Baeza y Packard, 2006). Ha quedado demostrado que los sistemas de salud sostenibles y bien organizados y las políticas acertadas de financiamiento de la salud (tanto nacionales como internacionales) son fundamentales para afrontar estos desafíos y lograr resultados de SNP sobre el terreno. Y también revisten vital importancia para que las políticas fiscales y la competitividad de los países sean sólidas, cuestiones éstas que son esenciales para erradicar la pobreza en una economía global. Para 2015, las enfermedades no transmisibles serán la principal causa de muerte en los países de ingreso bajo (López, Mathers, Ezzati y cols., 2006). En muchos casos, estas muertes ocurrirán prematuramente, en los primeros años de la edad madura de los adultos. Las enfermedades no transmisibles imponen una pesada carga económica, no sólo a los pacientes sino también a sus familias, comunidades y empleadores, así como a los sistemas de atención de la salud y los presupuestos gubernamentales. Todo aumento de la carga de morbilidad de estas enfermedades en los países en desarrollo ejercería una presión enorme sobre sus deficientes sistemas de salud. Las políticas de salud acertadas son fundamentales, por ejemplo, para proteger a los hogares de los efectos empobrecedores de los costos catastróficos asociados con la atención médica de estas enfermedades. Por otra parte, el fortalecimiento de los sistemas de salud es fundamental para abordar la carga creciente de las enfermedades no transmisibles en razón de que su gestión y prevención requieren la interacción sostenida y a largo plazo de múltiples niveles del sistema de salud (Banco Mundial 2007). 14 Desarrollo saludable Existen intervenciones eficaces y mayor financiamiento para muchos de los problemas de salud que afligen a los pobres y los grupos vulnerables del planeta (Wagstaff y Claeson, 2004). Sin embargo, en los países con sistemas de salud deficientes es casi imposible llegar a los pobres que necesitan estas intervenciones a través de los mecanismos de prestación de servicios de salud, y es un desafío mejorar la nutrición básica. Para lograr que las inversiones en salud sigan promoviendo el crecimiento económico que permitirá superar la pobreza en las próximas generaciones, es fundamental fortalecer los sistemas de salud a fin de que sea posible prestar estos servicios de manera eficaz, sostenible y en el momento oportuno. El papel que cumplió el Banco en las mejoras de SNP en el pasado decenio En cuanto uno de los pilares para erradicar la pobreza, el Banco Mundial ha respaldado los esfuerzos emprendidos por los países para mejorar las políticas y los resultados de salud, nutrición y población durante más de tres décadas. Por otra parte, desde que el Directorio Ejecutivo aprobó en 1997 la última Estrategia sobre SNP del Banco, el panorama ha cambiado para mejor. La comunidad internacional ha tomado mayor conciencia de que la política de SNP cumple un papel fundamental en la erradicación de la pobreza y en el propio desarrollo económico. La importancia central de la política de SNP para el desarrollo se refleja, por ejemplo, en el énfasis dado a la SNP en los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) de las Naciones Unidas. De los ocho ODM, tres se refieren al logro de resultados en materia de salud, nutrición y población, y la política de SNP influye marcadamente en los resultados de otros ODM, como los relativos a la pobreza, el medio ambiente, la educación y las alianzas. El Banco ha tenido una gran influencia en esta mayor toma de conciencia de la comunidad internacional. A partir de su Estrategia sobre SNP de 1997, se ha dedicado con determinación a realizar progresos en la esfera de la salud para los pobres. También ha desempeñado un papel fundamental en materia de promoción, sensibilización, desarrollo de nuevas iniciativas y financiamiento de intervenciones relacionadas con enfermedades prioritarias y SNP. Desde 1997 hasta 2006, el Banco proporcionó financiamiento por valor de US$15.000 millones y desembolsó US$12.000 millones en la esfera de SNP para más de 500 proyectos y programas en más de 100 países clientes, convirtiéndose, a nivel mundial, en uno de los principales organismos internacionales que financiaron actividades de SNP en el último decenio. A través de esta nueva estrategia para el próximo decenio, el Banco se propone respaldar los esfuerzos de los países clientes para mejorar la situación sanitaria de los pobres y evitar que los hogares caigan en la pobreza o la indigencia como consecuencia de una enfermedad. Su objetivo es respaldar y asesorar a los países clientes para ayudarlos a lograr resultados de SNP que también promuevan el buen gobierno y su sostenibilidad fiscal general, su crecimiento económico y su competitividad en el ámbito mundial. Para alcanzar estos cuatro objetivos, los países clientes deben coordinar las respuestas de los numerosos sectores que inciden en los resultados de SNP. Introducción y panorama general 15 El Banco, con sus 19 sectores que trabajan a nivel mundial en 139 países24, está en una posición singular para respaldar los esfuerzos de los países clientes. En la presente estrategia, se imparten orientaciones a los grupos a cargo de los países respecto de los pasos que se deben seguir para lograr que el trabajo intersectorial sea eficaz para obtener resultados de SNP. Oportunidades y desafíos: El nuevo entorno internacional y la asistencia para el desarrollo destinada a salud La mayor toma de conciencia a nivel mundial respecto de los problemas en materia de SNP ha modificado profundamente la arquitectura internacional de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS)25. Además del Banco, nuevas organizaciones multilaterales, iniciativas y fundaciones han asumido un papel preponderante en el financiamiento de esta esfera, entre ellas, el Fondo Mundial, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, la Alianza Mundial por una Mejor Nutrición y la Fundación Bill y Melinda Gates. Por otra parte, se han creado mecanismos de financiamiento innovadores, como UNITAID26, el Mecanismo de financiamiento internacional para la inmunización27, y los compromisos anticipados de mercado, para ayudar a intensificar la previsibilidad de los fondos de donantes. Gran parte de este nuevo financiamiento se asigna específicamente a la lucha contra enfermedades prioritarias, como el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis y algunas enfermedades que pueden prevenirse a través de la vacunación, y una cifra menor se destina al fortalecimiento de los sistemas de salud. También ha aumentado considerablemente la ayuda bilateral, como el Plan de Emergencia del Presidente de Estados Unidos para el Alivio del SIDA (PEPFAR). Consiguientemente, los compromisos financieros de todas las procedencias se han duplicado en el curso de cinco años, de US$6.000 millones en 2000 a casi US$14.000 millones en 2005 (Michaud, 2007) (Gráfico 1.1). El Anexo C contiene un panorama general de las tendencias de la ADS en el último decenio. Las nuevas oportunidades generadas por los cambios en la ADS también plantean tres desafíos especiales, pues es necesario: lograr que las sumas invertidas produzcan resultados tangibles sobre el terreno; compaginar y armonizar las actividades de los asociados mundiales con las necesidades de los países a fin de evitar la duplicación, las distorsiones económicas y los excesivos costos de administración, asegurándose de que los países sean protagonistas e impulsores de la ADS, y lograr una sinergia entre el mayor financiamiento asignado a la lucha contra las enfermedades prioritarias y las intervenciones para fortalecer los sistemas de salud. Resultados tangibles en materia de SNP En la presente estrategia, los resultados de SNP abarcan no sólo los indicadores de resultados de SNP, como los objetivos de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas (ODM) y las tasas de retraso del crecimiento o de fecundidad, sino también la prevención de la pobreza causada por una enfermedad (protección financiera) e indicadores del desempeño de los sistemas 16 Desarrollo saludable Gráfico 1.1. Asistencia para el desarrollo destinada a salud, por fuente, 2000 y 2005 16 14 organizaciones privadas sin fines de lucro 12 miles de millones de US$ otras organizaciones 10 multilaterales Banco Mundial 8 bancos de desarrollo 6 organismos de Naciones Unidas 4 organismos bilaterales 2 0 2000 2005 año Fuente: C. M. Michaud, 2007. Nota: “Otras organizaciones multilaterales” incluye a la Unión Europea, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM). El total de “Banco Mundial” incluye únicamente créditos de la AIF. de salud tales como la equidad en la utilización de los servicios de salud y en la cobertura del seguro médico28. También se tienen en cuenta los siguientes resultados: la potenciación de los pobres, el buen gobierno sectorial, la sostenibilidad financiera del sector y su contribución a una política fiscal acertada y a la competitividad del país; productos fundamentales como la proporción de niños vacunados, la proporción de niños nacidos por parto sin riesgo y otros productos vinculados estrechamente a la consecución de los ODM relativos a la SNP, y la disponibilidad de medicamentos esenciales y personal en las clínicas rurales. Todos estos resultados —que son ejemplos de los objetivos de SNP que persigue el Banco en las actividades con los países clientes— están determinados no sólo por los insumos del sector de SNP sino también por los efectos de muchos otros sectores y sus interacciones. Para cerciorarse de que el dinero invertido realmente genera mejoras en la salud y la vida cotidiana de las personas, es necesario realizar un minucioso seguimiento y evaluar los resultados sobre el terreno. Sin embargo, tanto los países clientes como la comunidad internacional han carecido de sistemas eficaces de seguimiento y evaluación para medir el impacto del aumento del financiamiento en las personas, especialmente en los pobres de los países de ingreso bajo. Esta carencia priva a los encargados de formular la política de desarrollo de información básica respecto de las medidas que funcionan y aquéllas que no lo hacen, información ésta que es fundamental para usar los recursos de manera eficaz en el momento actual y para intensificar las medidas en el futuro. El Banco no ha estado exento del problema ocasionado por la brecha de conocimientos. Aunque existen, en forma individual, buenos ejemplos de proyectos, programas y servicios de asesoramiento sobre políticas prestados a países clientes, y de investigaciones, es difícil medir el impacto de su Estrategia sobre SNP de 1997 en razón de que no se ha realizado, sistemáticamente, un seguimiento ni una evaluación de su impacto sobre el terreno, ni tampoco se dispone de datos suficientes sobre el seguimiento para hacerlo actualmente. Introducción y panorama general 17 Las dificultades en materia de evaluación han constituido un problema no sólo para el Banco sino también para la mayor parte de la comunidad internacional. En los dos últimos años, el Banco ha multiplicado sus evaluaciones de la esfera de SNP, pero los beneficios de este esfuerzo serán útiles únicamente para evaluar el impacto de la nueva estrategia. Si bien por el momento no se dispone de una evaluación profunda, el Grupo de Evaluación Independiente llevará a cabo, en 2008, una evaluación de la asistencia en materia de SNP prestada por el Banco a los países clientes desde 1997. Esta evaluación aportará información útil para la implementación de la nueva estrategia y se realizarán los ajustes que resulten necesarios. El Banco también afronta grandes desafíos en lo que respecta a la implementación de su cartera actual de financiamiento y actividades no crediticias. A partir del ejercicio de 2001, la cartera activa (compromisos activos) en la esfera de SNP ha disminuido y la calidad del desempeño de la cartera fue la más baja de todos los sectores del Banco. Además, las actividades de análisis y asesoramiento no se concentraron en grado suficiente en las ventajas comparativas del Banco. El Banco, en cuanto organización internacional pública, tiene la responsabilidad de contribuir a los resultados nacionales de SNP, y debe rendir cuentas, especialmente, de los resultados del financiamiento en condiciones concesionarias en el marco de la Asociación Internacional de Fomento (AIF). Por lo tanto, es fundamental dedicar especial atención a intensificar el nexo entre el financiamiento del Banco y los resultados, así como llevar a cabo una efectiva medición y evaluación del impacto. Armonización y convergencia La multiplicidad de actores que ofrecen financiamiento generosamente ha impuesto a los países receptores una carga adicional de gestión y administración. Para subsanar esta situación, es fundamental el uso de sistemas fiduciarios nacionales que sean eficaces (convergencia) —gestión financiera, adquisiciones, logística (que el Banco puede ayudar a fortalecer)— y la implementación de la Declaración de París (CAD/OCDE 2005) en materia de armonización de los procedimientos, el asesoramiento sobre políticas, las estrategias y la ejecución de programas a nivel nacional entre el Banco y otros asociados mundiales. El Banco pone empeño en contribuir a los esfuerzos de convergencia y armonización en el sector de SNP a nivel nacional y reforzará selectivamente su relación con los asociados mundiales. Sinergia entre los programas prioritarios concentrados en una enfermedad concreta y el fortalecimiento de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo Durante la mayor parte del último decenio, los cambios en la ADS han ido estrechamente unidos a la focalización en programas concentrados en una enfermedad prioritaria concreta (por ejemplo, el VIH/SIDA, el paludismo) o intervenciones individuales (por ejemplo, vacunación), a menudo en forma 18 Desarrollo saludable de programas verticales29. Sin embargo, las deficiencias en los sistemas de salud, tanto a nivel nacional como subnacional, de los países de ingreso bajo han constituido un grave obstáculo al momento de concentrar la ADS en enfermedades prioritarias. Actualmente, existe consenso en cuanto a que, para alcanzar el pleno potencial de los renovados compromisos de los países clientes y la comunidad internacional, es preciso lograr una sinergia entre los esfuerzos para fortalecer los sistemas de salud y la atención a los resultados en materia de lucha contra las enfermedades prioritarias en los países de ingreso bajo. En estos países, es fundamental dedicar atención a las principales enfermedades prioritarias, habida cuenta de la importancia de unas pocas de ellas en la carga de morbilidad general (por ejemplo, VIH/SIDA, paludismo, tuberculosis, enfermedades que pueden prevenirse a través de la vacunación, deficiencias de micronutrientes y enfermedades perinatales), su reducido espacio financiero y fiscal y las limitaciones del sistema de salud. Para lograr éxito en esta tarea, es esencial que el sistema de salud funcione adecuadamente. En principio, no existe contradicción entre dedicar especial atención a una enfermedad prioritaria concreta y utilizar un método de fortalecimiento del sistema. Cuando se implementan adecuadamente, estas actividades son complementarias y generan una sinergia, y constituyen la única manera práctica de abordar las múltiples causas de morbilidad y mortalidad que, a primera vista, puede parecer que obedecen a una única enfermedad. La mayor toma de conciencia y el aumento del financiamiento ofrecen a los países clientes y a la comunidad internacional excelentes oportunidades para mejorar el desempeño general de los sistemas de salud a un costo marginal al tiempo que concentran los nuevos recursos en combatir las enfermedades prioritarias. El aumento del financiamiento ha permitido ampliar considerablemente los programas de tratamiento del VIH/SIDA y está facilitando la ampliación de los programas de tratamientos del paludismo y la tuberculosis. Con una buena orientación, dicha ampliación ofrece grandes posibilidades para mejorar, en los países de ingreso bajo, el acceso de los pobres a servicios prioritarios que no incluyen únicamente a estas tres enfermedades. Los países y la comunidad internacional todavía no han aprovechado plenamente estas posibilidades. Para lograr una sinergia entre la lucha contra las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas, los países clientes y todos los asociados en la tarea del desarrollo, incluido el Banco Mundial, deberán realizar un gran esfuerzo y proceder con disciplina. Este esfuerzo será especialmente difícil en África, donde convergen la mayoría de los programas, iniciativas mundiales y fondos destinados a combatir las enfermedades prioritarias. El papel que cumple el financiamiento de la AIF en el fortalecimiento de los sistemas de salud, con su capacidad para abordar de manera flexible las limitaciones de los sistemas, será fundamental para lograr esta sinergia e integración. Un sistema de salud bien organizado y sostenible es fundamental para lograr resultados de SNP sobre el terreno Es posible que muchas de las personas que trabajan para lograr resultados de SNP consideren equivocadamente que el “fortalecimiento de los sistemas de Introducción y panorama general 19 salud” es una cuestión abstracta y menos importante que la tecnología para combatir enfermedades concretas o el incremento del financiamiento internacional. En la práctica, ello entraña establecer la cadena de acontecimientos adecuada (financiamiento, gestión, seguros, logística, mecanismos de pago e incentivos para prestadores de servicios, información, personal capacitado adecuadamente, infraestructura básica y suministros) que permita asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención para salvar a niños como Elizabeth (Recuadro 1.1). El éxito en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud recién llega cuando la cadena de acontecimientos adecuada permite evitar, sobre el terreno, muertes y el empobrecimiento derivado de una enfermedad, pues, sin resultados, el fortalecimiento de los sistemas de salud no significa nada. Empero, sin ese fortalecimiento no se lograrán resultados. Recuadro 1.1. ¿Habría sido posible salvar a Elizabeth? Por qué son importantes los sistemas de salud Elizabeth, la séptima hija de Mary, tenía tan sólo tres años el 17 de febrero de 2003, cuando falleció debido a complicaciones causadas por el paludismo en una clínica de San Pedro, uno de los municipios más pobres de un país hipotético pero lamentablemente demasiado representativo. ¿Por qué murió? ¿Qué relación existe entre el fortalecimiento del sistema de salud y la posibilidad de salvar su vida? La muerte de Elizabeth fue consecuencia de un sistema de salud quebrado que debía ser reparado urgentemente. La enfermedad concreta La causa de la muerte de Elizabeth puede parecer obvia. Enfermó de paludismo, desarrolló una forma cerebral de la enfermedad, y una infección común y tratable acabó con su vida. ¿Pero por qué Elizabeth? ¿Su familia no había recibido mosquiteros para prevenir la infección? ¿No fue diagnosticada y tratada a tiempo? ¿Qué sucedió? El sistema quebrado Averiguar las causas de la muerte de Elizabeth insumió tanto tiempo que la Dra. Joy Macumbo, la autoridad local de salud pública, estuvo a punto de darse por vencida. ¡Eran tantos los niños que morían cada día en su distrito! ¿Podía dedicarse a investigar tan sólo uno de esos casos? Por otra parte, averiguar cualquier dato era muy difícil. Casi no había registros de las últimas horas de Elizabeth en el hospital o de su historia clínica anterior en el centro de salud. La Dra. Macumbo estaba intrigada. De acuerdo con la información de su distrito, durante tres años el Ministerio de Salud había enviado a San Pedro, el pueblo de Elizabeth, mosquiteros y medicamentos antipalúdicos gratuitos. Sin embargo, el hospital del distrito seguía informando muchos casos de complicaciones derivadas del paludismo en la zona de San Pedro. La Dra. Macumbo se trasladó a San Pedro para investigar. Allí descubrió que el centro de salud que debería haber entregado los mosquiteros, y diagnosticado y tratado tempranamente a Elizabeth, carecía de trabajadores de la salud desde hacía por lo menos 18 meses. El programa del Ministerio de Salud enviaba los mosquiteros y medicamentos, pero, a menudo, no había nadie para distribuir los mosquiteros ni tampoco personal capacitado para diagnosticar y tratar tempranamente a los niños. Algunos voluntarios de la comunidad colaboraban con los trabajadores de la salud itinerantes en la distribución de los mosquiteros y el tratamiento, pero no había ninguna garantía (ni registro) de que los medicamentos se hubieran almacenado adecuadamente (para que no perdieran su efectividad) o se hubiesen administrado correctamente a los niños de San Pedro. En algunos casos, no (Continúa en la página siguiente). 20 Desarrollo saludable Recuadro 1.1. (continuación) había registro que indicara qué había sucedido con los mosquiteros gratuitos. Elizabeth no había recibido (o usado) un mosquitero y no había sido diagnosticada o tratada a tiempo, o no se le había administrado ningún tratamiento. La Dra. Macumbo le preguntó al intendente de San Pedro —cinco años antes, se había descentralizado la administración de los centros de salud, que pasó de la órbita distrital a la municipal— por qué razón el centro de salud había carecido durante tanto tiempo de trabajadores capacitados. Los pocos trabajadores de la salud capacitados que San Pedro lograba contratar permanecían poco tiempo en ese pueblo pobre. El intendente respondió que se habían publicado avisos durante muchos meses para cubrir esos puestos pero que los pocos postulantes calificados los rechazaban. En San Pedro, las condiciones de trabajo eran mucho más duras que en South Port, la capital del distrito; sin embargo, en las reglamentaciones de la administración pública se establecía el pago de una remuneración idéntica. Para empeorar las cosas, los trabajadores de la salud que integraban la nómina del centro solían llegar tarde a su trabajo. El intendente descubrió que tenían otro empleo durante el horario de trabajo del centro. Algunos pequeños prestadores de servicios privados les pagaban caso por caso, y de esa manera los trabajadores complementaban su sueldo mensual. Los escasos registros de la internación de Elizabeth en el hospital de distrito y las entrevistas realizadas a su madre, Mary, y al personal del hospital indicaban que la niña, con un caso muy avanzado de paludismo, había llegado al hospital un fin de semana, mucho después de que aparecieran los primeros síntomas. ¿Por qué había llegado tan tarde? Dado que los servicios del hospital público de San Pedro son gratuitos, la Dra. Macumbo se sorprendió cuando la madre de Elizabeth le dijo que no podía darse el lujo de llevar a sus hijos al hospital en un día de semana. Mary le comentó que tuvo que vender una de sus dos vacas, gastó todos sus ahorros y tuvo que pedir dinero prestado para pagar los gastos relacionados con la enfermedad de Elizabeth. Una visita al hospital insume un día completo porque los médicos llegan tarde; consiguientemente, Mary habría perdido un día de trabajo. Tuvo que pagar el transporte, dádivas para ser atendida y los suministros adicionales (los medicamentos antipalúdicos son gratuitos, pero no así los suministros). Varios años antes, cuando murió su primer hijo, Mary sufrió una catástrofe financiera similar. El plan comunitario de ayuda mutua al que se adhirió después de la muerte de su segundo hijo había quebrado al cabo de tan sólo tres años. Diariamente, se registran miles de casos como el de Elizabeth en todo el mundo. Para evitar que otros niños mueran, es fundamental fortalecer los sistemas de salud. Ello implica tomar los recaudos necesarios para que los recursos que la comunidad internacional destina al suministro de mosquiteros y medicamentos en zonas como la de San Pedro no se desaprovechen debido a que no existe una cadena de acontecimientos adecuada. El fortalecimiento de los sistemas de salud consiste en establecer la secuencia de acontecimientos correcta para que otras personas logren sobrevivir. La cadena de acontecimientos adecuada Elizabeth se podría haber salvado si hubiese existido una secuencia de acontecimientos correcta. El fortalecimiento de un sistema de salud entraña: • Establecer la logística adecuada para que los mosquiteros (y otros medicamentos y suministros) lleguen a las familias pobres en situación de riesgo y para que los medicamentos antipalúdicos no pierdan su efectividad debido a un mal almacenamiento. • Ayudar al gobierno a modificar los incentivos salariales para que los trabajadores asistan a su trabajo en los centros de salud y así puedan diagnosticar y tratar a los niños y, a un costo marginal, al mismo tiempo examinen a los niños sanos, eduquen a los padres, distribuyan Introducción y panorama general 21 Recuadro 1.1. (continuación) suplementos de micronutrientes a las mujeres embarazadas (para ayudar a prevenir la insuficiencia ponderal y malnutrición del recién nacido, que agravan los efectos del paludismo) y presten otros servicios. • Intensificar las asociaciones entre los sectores público y privado (por ejemplo, con organizaciones comunitarias y/o confesionales) en la esfera de prestación de servicios, con la finalidad de lograr una mutua complementación y reducir las deficiencias en materia de oferta. • Crear mecanismos adecuados para el pago a los prestadores, vincular los sueldos de los trabajadores a su asistencia y desempeño y reducir los incentivos para que desarrollen actividades lucrativas fuera de su lugar de trabajo en el horario en que deberían estar trabajando en los centros de salud y hospitales. • Establecer instrumentos de gestión que habiliten a los pacientes y a la comunidad para abordar cuestiones tales como los pagos informales y la capacidad de respuesta de los prestadores. • Crear mecanismos adecuados de seguro y/o financiamiento público (incluido el financiamiento de donantes) de manera tal que el costo de la enfermedad no constituya un impedimento para que una madre lleve a su hijo enfermo al médico, y no las sumerja a ella y a su familia en la indigencia, obligándolos a vender los pocos bienes que posean. • Aprovechar los beneficios de la descentralización del proceso decisorio y la gestión y, en forma simultánea, establecer mecanismos de compensación para cuestiones relativas a la capacidad y la equidad. • Tener muchos más médicos y profesionales de la salud dedicados como la Dra. Macumbo, pues de esa manera los países y los distritos podrán identificar y realizar un seguimiento de los problemas sistémicos sin necesidad de recurrir a ayuda externa. • Implementar sistemas de información que abarquen todas las enfermedades más importantes, para que los médicos y el personal de salud puedan dedicarse a tratar a los pacientes en vez de tener que presentar a cada donante y/u organismo gubernamental una multiplicidad de informes repetitivos para cada enfermedad. Para lograr resultados de SNP, es preciso que el sistema nacional de salud esté bien organizado y sea sostenible. Debe realizarse urgentemente un gran esfuerzo para fortalecer los sistemas de salud pues, de otro modo, no será posible aprovechar los compromisos financieros propiciados por la nueva arquitectura de la ADS para mejorar la situación sanitaria de los pobres y alcanzar los ODM relativos a la SNP en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. También es fundamental mejorar la gestión del sector de SNP. La comunidad internacional ha logrado llegar a un consenso respecto de esta cuestión, tras un extenso debate a principios del nuevo milenio que giró en torno a la falsa dicotomía entre poner el acento en las enfermedades prioritarias y dedicar especial atención al fortalecimiento de los sistemas de salud. Las autoridades normativas de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano afrontan graves dificultades para lograr que sus sistemas de salud funcionen y para proteger a sus habitantes de la pobreza causada o profundizada por la enfermedad. Por otra parte, los pedidos de asesoramiento técnico y sobre políticas formulados por los países clientes de ingreso mediano indican claramente que para establecer y mantener enfoques integrales en materia de resultados de SNP es fundamental fortalecer los sistemas de salud. 22 Desarrollo saludable La relación entre el Banco y los países gira actualmente en torno al asesoramiento de alta calidad sobre políticas y la focalización estratégica del financiamiento del Banco en cuestiones estructurales del sector de SNP La nueva arquitectura de la ADS, los desafíos persistentes y la creciente importancia de los sistemas de salud para abordarlos crean un escenario en el que el financiamiento del Banco, si bien aún es muy importante, es cada vez más pequeño en comparación con el creciente volumen de los fondos destinados a la lucha contra enfermedades concretas y ha dejado de ser el único motor que impulsa las relaciones con los países clientes. En este escenario, la calidad del diálogo técnico y sobre políticas y la focalización estratégica del financiamiento del Banco (especialmente los créditos de la AIF) serán los factores definitorios de la real magnitud de la contribución del Banco a los esfuerzos de los países en la esfera de SNP. La focalización estratégica del asesoramiento y el financiamiento del Banco es fundamental. El financiamiento del Banco es crucial desde el punto de vista estratégico para lograr el fortalecimiento, sumamente necesario, de los sistemas de salud (para cuyo fin el financiamiento es escaso en la nueva arquitectura de la ADS), y para crear las condiciones propicias a fin de que el aumento de los recursos destinados a combatir enfermedades concretas sea eficaz. Los países clientes se manifestaron repetidamente en este sentido durante la preparación de la nueva estrategia. Por ejemplo, teniendo en cuenta los nuevos compromisos financieros anuales para combatir el VIH/ SIDA (Gráfico 1.2), el paludismo y la tuberculosis, en el ejercicio de 2005 el financiamiento del Banco representó alrededor del 5%30, 3%31 y 7%32, respectivamente, del total de los compromisos internacionales anuales33. La afirmación de que el financiamiento del Banco cumple un papel cada vez menor en comparación con el financiamiento internacional total destinado a salud, se sostiene, principalmente, en el caso de los países de ingreso mediano y de ingreso bajo en los que la ADS constituye una pequeña proporción del gasto público o del gasto total en salud. El financiamiento del Banco sigue siendo una importante fuente de financiamiento para los países de ingreso bajo que dependen de la ADS para cubrir una gran parte del gasto público en salud. ¿Qué medidas deben adoptarse para prestar un mejor servicio a los países clientes en este nuevo escenario? En el marco de este nuevo escenario de la asistencia para el desarrollo, ¿qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes y ayudarlos a lograr los resultados de SNP a los que han asignado prioridad? ¿Cómo puede contribuir el Banco a la eficacia sobre el terreno de los mayores compromisos financieros asumidos por los asociados mundiales? ¿Qué papel le cabe al financiamiento del Banco en el marco del aumento del financiamiento destinado a SNP a nivel mundial? En esta nueva estrategia se establece la visión del papel que le cabe al Banco en la nueva arquitectura mundial de la esfera de SNP. También se procura impartir orientaciones a los Introducción y panorama general 23 Gráfico 1.2. Compromisos mundiales totales y compromisos del Banco Mundial destinados a la lucha contra el VIH/SIDA, 2000, 2002 y 2004 4.000 3.500 compromisos mundiales 3.000 millones de US$ totales destinados a la 2.500 lucha contra el VIH/SIDA 2.000 compromisos del Banco 1.500 destinados a la lucha contra el VIH/SIDA 1.000 500 0 2000 2002 2004 año Fuente: J. A. Izazola-Licea, 2006. Nota: Los compromisos del Banco Mundial incluyen los proyectos cuyo tema específico es la lucha contra el VIH/SIDA. En 2002, los compromisos del Banco Mundial destinados a la lucha contra el VIH/SIDA ascendieron a unos US$9 millones. grupos del Banco a cargo de las regiones y los países para que al abordar estas cuestiones concentren los esfuerzos en lograr que los países propongan y sean protagonistas de la asistencia del Banco para obtener resultados en materia de SNP, trabajando en estrecha colaboración con los asociados mundiales. Los resultados sobre el terreno, especialmente el mejoramiento de los efectos directos en los pobres y los grupos vulnerables, rara vez ocurren durante la vida de un único proyecto ni tampoco se logran concentrando la atención en un solo sector. Más bien, es el conjunto del asesoramiento sobre políticas, la asistencia técnica y los programas de financiamiento que ofrece a largo plazo el Banco el que puede influir en las medidas de política, los insumos y los cambios estructurales en el sistema de salud del país cliente; las políticas en materia de SNP, y las políticas conexas de otros sectores (por ejemplo, medio ambiente, abastecimiento de agua, transporte, protección social, educación, agricultura). Por lo tanto, el grado de eficacia de la focalización del Banco en los países en la esfera de SNP depende de la calidad del asesoramiento sobre políticas y la focalización estratégica del financiamiento del Banco, conforme se establezca en la estrategia global de asistencia a los países (EAP), para identificar los obstáculos a largo plazo que impiden mejorar los resultados y el desempeño de los sistemas nacionales y para definir un conjunto de intervenciones de financiamiento y no crediticias en múltiples sectores con la finalidad de respaldar los esfuerzos de los países. Bajo el título “Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco”, se describe brevemente una estrategia para lograr que esta evaluación se transforme en una práctica estándar en la preparación de la EAP. El Banco tiene ventajas comparativas que le permiten ofrecer a los países clientes asesoramiento técnico y sobre políticas con respecto a los esfuerzos que realizan para lograr resultados de SNP. El Banco concentrará e intensificará su capacidad de generar conocimientos y proporcionar asesoramiento técnico y sobre políticas en estas esferas. 24 Desarrollo saludable Ventajas comparativas del Banco para ayudar a los países clientes a lograr resultados en materia de SNP En este nuevo entorno, el Banco tiene grandes ventajas comparativas para ayudar a los países clientes a mejorar los resultados en materia de SNP, que incluyen: su capacidad relativa al fortalecimiento de los sistemas de salud, así como su potencial capacidad para difundir la experiencia adquirida a nivel nacional a través de diversas innovaciones y reformas; su enfoque multisectorial de la asistencia a los países, que le permite relacionarse a nivel nacional y subnacional con todos los organismos gubernamentales (especialmente con los ministerios de hacienda); su capacidad para la ejecución a gran escala de proyectos y programas (que incluye sus sistemas de gestión financiera y adquisiciones para grandes operaciones); sus múltiples instrumentos y productos financieros; su naturaleza mundial, que le permite promover la difusión interregional de las experiencias; su capacidad básica para el análisis económico y fiscal en todos los sectores, y su amplia presencia en los países, así como la especial atención que dedica a cada país. A través del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento y la Corporación Financiera Internacional, el Grupo del Banco Mundial también tiene, potencialmente, importantes ventajas comparativas para lograr la participación de actores privados del sector de salud. Algunas de estas ventajas comparativas están plenamente desarrolladas, mientras que en otras —como el asesoramiento técnico y sobre políticas en materia de regulación del sector privado y mejoramiento de la colaboración entre los sectores público y privado para lograr resultados de SNP, la capacidad relativa al fortalecimiento de los sistemas de salud y el trabajo intersectorial para lograr resultados de SNP— es necesario realizar un esfuerzo importante para que el Banco esté en condiciones de prestar apoyo eficazmente a los países clientes y al resto de la comunidad internacional. Financiamiento para la esfera de SNP propuesto por iniciativa de los países La focalización en los países implica, además, que el Banco seguirá concediendo financiamiento, ante una solicitud formulada por un país concreto, en todas las esferas que se consideren necesarias para mejorar la situación sanitaria y aumentar la protección financiera de los habitantes, especialmente los pobres, de los países clientes. Este financiamiento incluye apoyo para combatir enfermedades prioritarias debido a que constituyen una gran parte de la carga de morbilidad. No obstante, el Banco intensificará sus esfuerzos para lograr que su apoyo destinado a la lucha contra las enfermedades prioritarias tenga el efecto de fortalecer la capacidad de los sistemas de salud para resolver los problemas sistémicos que menoscaban la eficacia de los fondos asignados por el país, el Banco y la comunidad internacional para lograr resultados en materia de SNP. Introducción y panorama general 25 Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en materia de SNP? El objetivo primordial que persigue el Banco Mundial a través de sus actividades en la esfera de SNP y de esta nueva estrategia consiste en mejorar la situación sanitaria de los habitantes de los países clientes, especialmente los pobres y los grupos vulnerables, en el marco de su estrategia global para aliviar la pobreza. Con este objetivo en mente, la nueva estrategia contiene la visión y las medidas necesarias para fortalecer la capacidad del Banco para servir mejor a los países clientes a través de la excelencia en las esferas en las que tiene una ventaja comparativa y la intensificación de la colaboración con sus asociados mundiales. Para contribuir a mejorar las condiciones de vida y la situación sanitaria de los pobres y los grupos vulnerables, el Banco se concentrará en los esfuerzos que emprenden los países para lograr resultados en cuatro esferas u objetivos estratégicos del Banco en materia de SNP: PRIMER OBJETIVO ESTRATÉGICO. Mejorar el nivel y la distribución de los principales resultados de SNP, los productos y el desempeño de los sistemas a nivel nacional y mundial a fin de mejorar las condiciones de vida, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables. SEGUNDO OBJETIVO ESTRATÉGICO. Prevenir la pobreza ocasionada por enfermedades (a través del mejoramiento de la protección financiera). TERCER OBJETIVO ESTRATÉGICO. Mejorar la sostenibilidad financiera en el sector de SNP y su contribución a una acertada política macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país. CUARTO OBJETIVO ESTRATÉGICO. Mejorar la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en el sector de salud. Estos objetivos de política representan una continuidad, así como un cambio respecto de la Estrategia sobre SNP de 1997. Si bien no han variado los principales objetivos de política de SNP —mejorar los efectos directos en la salud de los pobres y los grupos vulnerables, proteger a los hogares de los efectos empobrecedores de la enfermedad y alcanzar un nivel de financiamiento sostenible—, en la nueva estrategia se han incorporado tres cambios importantes. Primero, el mejoramiento de la gestión y la rendición de cuentas se incluye como un nuevo objetivo de política. Segundo, aunque es fundamental dedicar especial atención al fortalecimiento de los sistemas de salud, se considera que tal fortalecimiento es un medio crucial para ayudar a los países a lograr resultados de SNP en vez de un objetivo de política en sí mismo. Tercero, la política de SNP (por ejemplo, respecto del financiamiento del seguro médico o la intensificación de la lucha contra el VIH/SIDA) incide marcadamente en la política fiscal y la competitividad de los países. Consiguientemente, es fundamental establecer un nexo entre la política del sector de SNP y estos objetivos nacionales. 26 Desarrollo saludable Como se señala en el Informe sobre el desarrollo mundial, 2004 (Banco Mundial 2003b), los mecanismos de buen gobierno y rendición de cuentas son factores importantes que determinan el desempeño de los sistemas de salud. Si bien de la demanda de asesoramiento se desprende que la mayoría de los países valoran los resultados en las cuatro esferas, su importancia relativa varía de una región del Banco a otra y entre los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. Mientras que en los países de ingreso bajo es posible que el mejoramiento de los resultados, especialmente los relativos a los ODM, tenga una mayor importancia relativa, en los países de ingreso mediano es necesario asignar cada vez más prioridad a la protección financiera y a las medidas que contribuyan a establecer una acertada política fiscal y a incrementar la competitividad del país, aunque el mejoramiento de la situación sanitaria sigue siendo importante, especialmente para reducir la inequidad en el acceso a los servicios y la protección financiera, así como para abordar el aumento de la carga de muertes prematuras ocasionadas por enfermedades no transmisibles. Sea cual fuere el país, la gestión y la transparencia revisten vital importancia. Si bien los países que pueden recibir créditos de la AIF y los países que pueden recibir financiamiento del BIRF tienen prioridades muy similares en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud (por ejemplo, el desafío de lograr la cobertura universal del seguro médico, la sostenibilidad fiscal y el nexo entre los sectores público y privado), las opciones específicas para abordar estas prioridades difieren marcadamente de un grupo de países al otro. El Banco debe tener la capacidad necesaria para dar una respuesta adecuada a cada grupo, así como generar y difundir las lecciones aprendidas y las experiencias recogidas en ambos grupos de países. El mejoramiento de la capacidad del Banco en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud incluirá las prioridades tanto de la AIF como del BIRF. Orientaciones estratégicas: ¿Qué medidas deben adoptarse a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países para lograr resultados? Con la finalidad de intensificar la capacidad del Banco para ayudar a los países clientes a alcanzar los objetivos estratégicos en materia de SNP en el curso del próximo decenio, se establecen cinco orientaciones estratégicas nuevas: PRIMERA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA. Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP. SEGUNDA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA. Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer y establecer sistemas de salud bien organizados y sostenibles que permitan lograr resultados de SNP. TERCERA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA. Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo. Introducción y panorama general 27 CUARTA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA. Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países clientes sobre un enfoque intersectorial de los resultados de SNP. QUINTA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA. Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes. PRIMERA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA: Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP La focalización en los resultados de SNP, los productos y el desempeño de los sistemas es la principal orientación estratégica del Banco en esta esfera, a la que contribuyen las otras orientaciones estratégicas. La creación de un nexo más estrecho entre el financiamiento y las actividades no crediticias en la esfera de SNP será el pilar fundamental en que se asentará la labor del Banco para lograr resultados demostrables sobre el terreno. Los pasos en ese sentido incluirán: incrementar la proporción del financiamiento en función de los resultados destinado a SNP y realizar una inversión inicial en seguimiento y evaluación para todo el financiamiento del Banco destinado a SNP; mejorar la calidad al inicio de la cartera de nuevo financiamiento y realizar los ajustes necesarios a la cartera existente a fin de intensificar el nexo entre las operaciones y los resultados de SNP; en forma coordinada con los asociados mundiales y las iniciativas mundiales, colaborar en la puesta en marcha de un importante plan para ayudar a los países clientes a mejorar sus sistemas nacionales de supervisión de la salud pública y de seguimiento del desempeño, y realizar un seguimiento de un conjunto básico de indicadores a nivel mundial; forjar asociaciones con los países clientes para aplicar medidas en forma experimental y extraer enseñanzas de las innovaciones derivadas de las reformas y los programas emprendidos por iniciativa de los países con el respaldo del Banco, y establecer un marco de resultados de SNP uniforme a nivel mundial que permita al Banco impartir orientación con respecto a las estrategias regionales de SNP, los planes de actividades regionales de SNP y las actividades generales de seguimiento y evaluación de los resultados de SNP realizadas por el Banco y los asociados mundiales. SEGUNDA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA: Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer y establecer sistemas de salud bien organizados y sostenibles que permitan lograr resultados de SNP Para lograr resultados de SNP se requiere un sistema nacional de salud bien organizado y sostenible que permita asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención. Las autoridades normativas de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano afrontan graves dificultades para lograr que sus sistemas de salud funcionen 28 Desarrollo saludable para prestar servicios de salud sostenibles y proteger a sus habitantes de la pobreza causada por la enfermedad. El Banco tiene importantes ventajas comparativas que, si bien le permiten ayudar a los países clientes a fortalecer sus sistemas de salud, no abarcan todos sus aspectos. Consiguientemente, es preciso realizar una división de las tareas para intensificar la colaboración con los asociados mundiales a fin de dar respuesta al amplio espectro de necesidades de los países clientes (Shakow, 2006). El Banco intensificará su labor en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud, con el firme compromiso de transformarlos en un instrumento para lograr resultados concretos sobre el terreno que se adecue a las necesidades específicas de los países de ingreso mediano y de ingreso bajo. (Para un análisis de las características y los desafíos de los sistemas de salud, véanse “Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco” y el Anexo F). TERCERA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA: Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo El Banco realizará todos los esfuerzos que sean necesarios para intensificar la sinergia entre el financiamiento de la lucha contra enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas de salud en sus operaciones en países de ingreso bajo y, ante una solicitud concreta, ofrecerá asesoramiento a los países clientes respecto de la manera de lograr esta sinergia con financiamiento del país y ADS. En este contexto, sinergia significa abordar las necesidades específicas de cada enfermedad prioritaria y, simultáneamente, los principales obstáculos del sistema que impiden lograr los resultados necesarios para combatir la enfermedad prioritaria en cuestión, al tiempo que se evitan o limitan los efectos secundarios negativos y se maximizan los positivos. El financiamiento que concede el Banco a través de la Asociación Internacional de Fomento para intervenciones orientadas a mejorar los resultados de SNP cumple un papel fundamental para lograr una sinergia entre la focalización en las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo. También ayuda a evitar la ineficiencia en la asignación y otras distorsiones que pueden producirse debido a la asignación de grandes sumas de financiamiento a unas pocas enfermedades (en desmedro de otras). CUARTA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA: Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países clientes sobre un enfoque intersectorial de los resultados de SNP El sector de SNP por sí solo (a nivel nacional o internacionalmente) no puede alcanzar los ODM (y otros resultados prioritarios) ni mejorar el desempeño de los sistemas de salud. Estos resultados de SNP se logran gracias a la intervención de un solo sector únicamente en raras ocasiones. Introducción y panorama general 29 El aspecto intersectorial es al mismo tiempo una de las ventajas comparativas más importantes del Banco y una de las cuestiones más difíciles de traducir a la acción debido a la tradicional división de los sectores en compartimentos estancos en los países clientes, así como a incentivos contradictorios dentro del Banco. Consiguientemente, el Banco reforzará su labor intersectorial para ayudar a los países clientes y a la comunidad internacional a lograr los mejores resultados posibles en materia de SNP (véanse “Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco” y el Anexo E). QUINTA ORIENTACIÓN ESTRATÉGICA: Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes En cuanto una de las principales organizaciones multilaterales de desarrollo a nivel mundial, el Banco colabora con muchas otras organizaciones bilaterales y multilaterales y alianzas mundiales en la esfera de SNP. La relación y la colaboración con asociados mundiales contribuyen a incrementar la capacidad del Banco para prestar servicios a los países clientes, así como a la propia capacidad de los asociados mundiales. El volumen de la cartera de alianzas en la esfera de SNP ha aumentado marcadamente en el curso de los últimos cinco años, en consonancia con los cambios en la arquitectura mundial de la salud. En consecuencia, la relación del Banco con los asociados mundiales está fragmentada y se requiere una mayor orientación estratégica. Junto con la aplicación de la nueva estrategia, el Banco realizará una evaluación de la relación con sus asociados a fin de concertar alianzas eficaces y sostenibles. Por ejemplo, el Banco procurará lograr un mayor equilibrio en sus alianzas y su labor regional respecto de las prioridades de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano, especialmente en materia de sistemas de salud, e incrementará considerablemente su relación estratégica con la OMS, el Fondo Mundial y GAVI en los países de ingreso bajo. Además de la división de tareas para intensificar la colaboración en lo que respecta al fortalecimiento de los sistemas de salud, el Banco: promoverá la colaboración a nivel de los países para lograr convergencia y armonización; encaminará su labor a promover los bienes públicos mundiales y prevenir y mitigar los males públicos mundiales en las esferas en las que tiene una ventaja comparativa y, gradualmente, irá dejando atrás la función de promoción que cumple en la relación con sus asociados para dedicarse al fortalecimiento de los sistemas de salud asignando especial énfasis al logro de resultados de SNP y procurará establecer una sinergia entre el financiamiento de la lucha contra las enfermedades prioritarias y los enfoques de fortalecimiento del sistema. En lo referente a la gestión de los fondos fiduciarios y el Fondo de Donaciones para el Desarrollo, el Banco se concentrará, cada vez más, en los fondos fiduciarios y las donaciones que estén directamente relacionados con la implementación de las orientaciones estratégicas en materia de SNP a nivel nacional. 30 Desarrollo saludable Implementación de la Estrategia del Banco sobre SNP Para aprovechar plenamente sus ventajas comparativas en el nuevo entorno en beneficio de sus países clientes, el sector de SNP del Banco debe introducir cambios funcionales e institucionales y reestructurar la combinación de especialidades del personal y la administración. Las medidas orientadas a lograr que las unidades regionales y del Centro de SNP dediquen más atención a los resultados, el fortalecimiento de los sistemas de salud y la labor intersectorial serán costosas a corto plazo. Los ajustes a la combinación de especialidades insumen tiempo y esfuerzo (capacitación del personal y la administración; contratación de especialistas superiores de salud en la esfera de sistemas y economía y desarrollo de instrumentos de diagnóstico básico que sean aptos para el trabajo intersectorial). También deberán realizarse cambios funcionales en la misión del Centro de SNP a fin de poner el acento en el apoyo a la labor de los grupos a cargo de las regiones y los países. En forma concomitante, será preciso reforzar la función y la labor de la Junta Sectorial de Salud, Nutrición y Población. La presente estrategia incluye un breve plan de acción para implementar los elementos clave que propiciarán la aplicación de las nuevas orientaciones estratégicas y el logro de resultados. El plan incluye: propuestas y metas para mejorar la calidad al inicio de la cartera de SNP; medidas para reestructurar la actual cartera en riesgo; diseño, aplicación experimental y ejecución de un plan para un nuevo instrumento, la evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud; propuestas para mejorar la capacidad estadística y el seguimiento de los indicadores básicos a nivel nacional y mundial; un marco de resultados para orientar la elaboración de estrategias nacionales a nivel regional y propuestas para impartir capacitación y dotar de nuevos instrumentos al personal y la administración del sector de SNP. También incluye importantes cambios institucionales, especialmente en lo que respecta a la Red sobre Salud, Nutrición y Población y el Centro de SNP. Por último, el Anexo A contiene resúmenes de los planes de acción regionales y del Centro de SNP para la implementación de la estrategia. Una oportunidad para intensificar el apoyo a los resultados nacionales en materia de SNP El firme compromiso asumido por la comunidad internacional en la esfera de la salud ha brindado al Banco una oportunidad sin precedentes para intensificar su contribución a los resultados en materia de SNP a nivel mundial. Las consultas realizadas a muchos líderes nacionales y mundiales de salud, que incluyeron directores de organismos donantes, fundaciones, ministerios de salud y hacienda de países clientes, directores ejecutivos del Banco Mundial y la administración y el personal del sector de SNP y de otros sectores del Banco, han confirmado que todos ellos esperaban que el Banco se pusiera rápidamente a la altura de las nuevas circunstancias. La presente estrategia proporciona orientación respecto de la respuesta a corto y a mediano plazo formulada por el Banco para resolver los nuevos problemas. CAPÍTULO 2 Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud Un nuevo entorno internacional Entre los muchos acontecimientos nuevos que se produjeron desde la Estrategia sobre salud, nutrición y población (SNP) formulada por el Banco en 1997, los más importantes son: la mayor prominencia asignada a la SNP en la política internacional de desarrollo; los cambios radicales en la arquitectura internacional de la asistencia para el desarrollo destinada a salud y la proliferación de organizaciones y alianzas mundiales y el aumento de su influencia; el grado insuficiente de la atención dedicada a lograr resultados sobre el terreno y crear los sistemas de seguimiento y evaluación que son esenciales para medir esos resultados; la reciente revalorización —por parte de la comunidad internacional— de la importancia que revisten los sistemas de salud bien organizados y sostenibles para lograr resultados de SNP; la intensificación de los esfuerzos para introducir cambios estructurales en los sistemas de salud, especialmente en los países de ingreso mediano; la proliferación y ampliación de los métodos para combatir cada enfermedad en forma individual, entre ellos, la ejecución de programas verticales; la mayor toma de conciencia, sin mediar medidas suficientes de política pública, respecto del importante papel que cumplen el financiamiento privado y la prestación de servicios de salud por el sector privado en los países clientes; el impresionante desarrollo tecnológico en materia de productos farmacéuticos, especialmente vacunas y tratamientos antirretrovirales, y los desafíos que aún persisten en la esfera de salud pública, población y nutrición. • El interés internacional por la política de salud y sus desafíos ha aumentado marcadamente en todo el planeta en el curso de los últimos 10 años. Como ejemplo notable, cabe señalar el compromiso mundial de alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). • El aumento del interés internacional por la política de salud ha generado un cambio radical en la arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS). El número y la influencia de las nuevas iniciativas 31 32 Desarrollo saludable multilaterales, bilaterales y privadas se han multiplicado en el último decenio. La importancia relativa del financiamiento del Banco (en términos de su volumen) destinado a SNP ha disminuido respecto de la cifra de 1997. En ese momento, el Banco era la organización de financiamiento destinado a SNP más importante. Hoy, es tan sólo uno de los miembros de un grupo de grandes financistas. En el curso de los cinco años siguientes, los compromisos anuales de ADS aumentaron de alrededor de US$6.000 millones en 2000 a casi US$14.000 millones en 2005 (Gráfico 1.1). Con todo, y a pesar de los grandes aumentos, el total de la ADS aún está lejos de la cifra que se estima necesaria para alcanzar los ODM (Wagstaff y Claeson, 2004). • A pesar de que el interés mundial por la salud ha aumentado, se ha prestado muy poca atención a lograr resultados sobre el terreno y establecer los sistemas de seguimiento y evaluación que son fundamentales para ese fin. Aunque se han realizado avances en materia de recopilación de datos, la capacidad del sector de SNP (a nivel mundial y dentro del Banco) para generar información básica, confiable y oportuna sobre los efectos directos, los productos y los insumos, especialmente en los países de ingreso bajo, no es mucho mejor hoy de lo que era hace 10 años. Esta carencia plantea graves obstáculos no sólo en lo que respecta al seguimiento de los resultados sino también a la formulación de políticas por los propios países y al fortalecimiento de los nexos causales entre los insumos, los productos, los efectos directos y las medidas de política. • Al mismo tiempo, los países clientes han aventajado a la comunidad internacional en la aplicación de medidas para fortalecer los sistemas. Los esfuerzos por introducir cambios estructurales en los sistemas de salud han aumentado considerablemente, principalmente en los países de ingreso mediano y también en los países de ingreso bajo. En consecuencia, se ha registrado un gran aumento de la demanda de servicios sofisticados de asesoramiento técnico y sobre políticas en materia de financiamiento de la salud, seguro médico y otras funciones de los sistemas de salud. Los países clientes no están interesados en saber qué es preciso hacer sino más bien en cómo deben hacerlo. • Aunque a principios del nuevo milenio los métodos para combatir cada enfermedad prioritaria en forma individual coexistían con una marcada subestimación de la importancia que revisten los sistemas de salud bien organizados y sostenibles para lograr resultados de SNP, en el curso de los años siguientes la comunidad internacional ha tomado plena conciencia de su importancia. Esta percepción ha traído aparejado un sentido de urgencia por lograr que los sistemas de salud funcionen ordenadamente, cuestión ésta que se considera ahora un requisito para obtener sólidos resultados de SNP sobre el terreno. • Los métodos para combatir cada enfermedad en forma individual han proliferado y se han ampliado durante el último decenio, a la par de los métodos de Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud 33 lucha contra enfermedades prioritarias concretas y a menudo con un planteamiento vertical para combatirlas. Esta tendencia ha planteado sus propios desafíos, especialmente en los países de ingreso bajo y específicamente en África. Con frecuencia, el gran número de donantes, que aplican métodos estratégicos y operacionales diferentes, impone una carga adicional a las autoridades normativas de los países receptores, quienes deben realizar un gran esfuerzo para responder a la labor no coordinada de los donantes. En muchos casos, las consecuencias en términos de equidad, eficacia y eficiencia que pueden derivarse de la ejecución vertical de programas de lucha contra enfermedades prioritarias concretas a nivel nacional constituyen, cada vez más, un motivo de preocupación. • A pesar de la mayor toma de conciencia respecto del importante papel que cumplen el financiamiento y la prestación de servicios de salud privados, las medidas de política pública adoptadas por la mayoría de los países clientes no han sido suficientes. En la mayoría de los países de ingreso bajo, los prestadores privados proporcionan la mayor parte de los servicios de salud ambulatorios y hasta las personas más pobres suelen recurrir a la atención privada (Gráficos 2.1 y 2.2). Con todo, la política pública todavía no es la más adecuada para lograr complementariedad y sinergias entre los sectores público y privado, así como el uso eficaz de los recursos en el sector de salud. • El desarrollo tecnológico en materia de productos farmacéuticos ha sido impresionante, especialmente en materia de vacunas y tratamientos antirretrovirales. Este desarrollo ha permitido reducir los costos y aumentar la eficacia de diversos tratamientos de enfermedades prioritarias (por ejemplo, el VIH/SIDA y el paludismo). También se descubrieron nuevas vacunas (entre ellas, antirotavirus y antineumocócicas) que pueden reducir la mortalidad de niños menores de cinco años en los países de ingreso bajo. Esta noticia halagüeña para la comunidad internacional conlleva dos desafíos importantes. El primero consiste en crear mecanismos de financiamiento (como el mecanismo de compromiso anticipado de mercado34) para los países de ingreso bajo a fin de promover la investigación, el desarrollo y la producción de tecnologías muy necesarias cuya demanda está restringida debido a obstáculos fiscales a nivel nacional. El segundo consiste en establecer la posibilidad y la manera de incorporar las nuevas vacunas así como la manera de financiarlas en forma sostenible en los países clientes. Por último, en los últimos tres decenios se han realizado grandes avances en materia de SNP, pero los desafíos que aún persisten son enormes: • Las pandemias y las epidemias regionales, tanto reales como potenciales, no han cesado y en algunos casos se han propagado durante la última década (por ejemplo, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis farmacorresistente, el 34 Desarrollo saludable Gráfico 2.1. Tratamiento de la diarrea 60 50 40 pacientes atendidos en centros de salud privados % 30 pacientes atendidos en 20 centros de salud públicos 10 0 India Bangladesh Camboya Uganda 1999 2000 2000 2001 Fuente: Grupo de facilitación de la Estrategia sobre SNP 2006. Adaptado de los datos del Instituto del Banco Mundial (A. Yazbeck y Hayashi). Nota: Porcentaje de los pacientes del quintil más pobre atendido en centros de salud públicos o privados. Gráfico 2.2. ¿Quiénes concurren a los centros de salud públicos o a los centros privados cuando existe un cuadro de infección respiratoria aguda? República Dominicana 100 86,4 80 66,9 77,9 62,1 64,2 60 % 40 37,9 35,8 33,1 22,1 20 13,6 0 20% más pobre segundo intermedio cuarto 20% más rico centros de salud públicos centros de salud privados Fuente: Grupo de facilitación de la Estrategia sobre SNP 2006. Adaptado de los datos del Instituto del Banco Mundial (A. Yazbeck y Hayashi). Nota: Desglose por quintiles. Oportunidades y desafíos en el nuevo entorno internacional en la esfera de salud 35 SRAS, la gripe aviar). También se ha registrado un aumento significativo del número de muertes prematuras relacionadas con accidentes de tránsito y enfermedades crónicas (diabetes, enfermedades pulmonares, hipertensión y cáncer) causadas por la adicción al tabaco y la pandemia de obesidad. La comunidad internacional ha enfrentado otras amenazas en el pasado y ha logrado, por ejemplo, erradicar la viruela y realizar grandes avances en el camino hacia la erradicación de la polio. Se ha logrado un mayor grado de comprensión de los factores que determinan la adicción al tabaco y la obesidad. Sin embargo, el VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis, la obesidad y nuevas pandemias seguirán planteando desafíos a los países clientes en el futuro, y sus sistemas de supervisión de la salud pública deben estar preparados para detectar y responder rápidamente a los brotes de enfermedades infecciosas, así como promover cambios de conducta para combatir la obesidad y políticas eficaces para reducir el consumo de tabaco (por ejemplo, el aumento de los impuestos sobre los cigarrillos). • La población mundial se duplicó con creces en la segunda mitad del siglo XX. El 95% del crecimiento demográfico total se produjo en los países en desarrollo. A partir de la mitad del siglo pasado, las tendencias de fecundidad y mortalidad en casi todos los países han venido convergiendo gradualmente hacia una baja tasa de fecundidad y una mayor esperanza de vida, con la excepción de la región de África al sur del Sahara (tanto la subregión oriental como la occidental y la central) y muchos países de Oriente Medio y Norte de África, donde las tasas de fecundidad total son muy elevadas. La persistencia del crecimiento demográfico sin crecimiento económico plantea grandes desafíos a los países en desarrollo en términos de su capacidad para asegurar el acceso a servicios básicos. • La malnutrición, que actualmente constituye un problema tanto en los países pobres como en los ricos, afecta principalmente a las personas más pobres. Tanto en los países en desarrollo como en los desarrollados, viven en un mismo hogar niños con peso inferior al normal o con deficiencias de micronutrientes y adultos con sobrepeso. La malnutrición, que conlleva un aumento de la propensión a contraer enfermedades, reduce el crecimiento económico y perpetúa la pobreza pues genera pérdidas directas de productividad debido al mal estado físico, así como pérdidas indirectas derivadas de la disminución de la función cognitiva y deficiencias en el rendimiento escolar así como pérdidas directas ocasionadas por el aumento de los costos de atención de la salud. La nueva arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud En el curso de los últimos 10 años, la incorporación de grandes fundaciones privadas (entre ellas, la Fundación Bill y Melinda Gates) e importantes 36 Desarrollo saludable fondos mundiales35, con su aportación de considerables sumas de dinero para donaciones, han generado profundos cambios en la esfera de las organizaciones que cumplen un papel fundamental en pro de la salud mundial. También se han creado otras iniciativas de lucha contra enfermedades concretas36, que han aportado nuevos recursos financieros para enfermedades específicas. El Anexo C contiene una descripción detallada de la nueva asistencia para el desarrollo destinada a salud. La exitosa promoción de la SNP y el aumento de la ADS constituyen una buena noticia. La nueva arquitectura mundial tiene bases sólidas, que muy probablemente se ramificarán, y si bien ha creado muchas oportunidades para mejorar la situación sanitaria de los pobres en los países de ingreso bajo, también ha generado grandes y nuevos desafíos para los países receptores. El gran número de donantes, cada uno con su propio enfoque estratégico y fiduciario, ha impuesto una pesada carga gerencial y administrativa a los países receptores. La implementación de la Declaración de París (CAD/OCDE 2005), que se formuló con miras a armonizar los enfoques de todos los donantes, incluido el del Banco, es fundamental para lograr una mayor eficacia a nivel nacional. Para que el Banco cumpla un papel eficaz en la esfera de SNP en el próximo decenio, es imprescindible determinar qué medidas debe adoptar, teniendo en cuenta el nuevo entorno internacional, para sacar el máximo provecho posible de las oportunidades que se han abierto gracias a la mayor toma de conciencia y el aumento de los compromisos financieros, así como para reducir al mínimo las distorsiones derivadas de la ADS. CAPÍTULO 3 La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación En el último decenio, el Banco ha realizado una contribución significativa a la esfera de SNP en los países clientes. Desde que comenzó a aplicar la Estrategia sobre SNP en 1997, el Banco ha trabajado con ahínco para mejorar la salud de los pobres. También ha desempeñado un papel fundamental para promover, difundir y desarrollar nuevas iniciativas internacionales. El Banco ha proporcionado un volumen considerable de financiamiento y ha prestado un gran número de servicios de asesoramiento sobre políticas en materia de enfermedades prioritarias e intervenciones de SNP, a través de más de 500 proyectos y programas en más de 100 países. Con financiamiento total acumulado por valor de US$15.000 millones y desembolsos acumulados de alrededor de US$12.000 millones, el Banco ha sido uno de los mayores financistas internacionales de actividades de SNP durante el último decenio. Además, proporcionó abundante asesoramiento técnico y en materia de políticas mediante más de 250 actividades de análisis y asesoramiento. Con todo, el Banco afronta grandes desafíos. A pesar del gran número de proyectos y programas excelentes en diversas regiones, no es posible evaluar sistemáticamente el impacto de la aplicación de la estrategia de 1997 en los resultados de SNP sobre el terreno. Durante el último decenio, las actividades de seguimiento y evaluación fueron deficientes y no se dispone de datos sobre el impacto. Por otra parte, a partir de 2002 se ha registrado una marcada disminución del volumen y un deterioro de la calidad de la ejecución de la cartera corriente de financiamiento y las actividades no crediticias del Banco. La cartera activa disminuyó en un 30% respecto de la cifra de 2001; la calidad de la cartera de SNP fue la más baja y se situó en un nivel inferior al promedio de todos los sectores del Banco en lo referente a los resultados de los proyectos. Además, tampoco se realizó el número suficiente de actividades de análisis y asesoramiento sobre sistemas de salud, pues menos del 35% del total de las actividades versaron sobre esa cuestión. Aunque las operaciones del sector de SNP son intrínsecamente complejas e implican un riesgo elevado en comparación con muchos otros sectores, para mejorar el desempeño de la cartera de SNP es preciso introducir grandes mejoras en la calidad desde el inicio y la orientación estratégica de las operaciones. 37 38 Desarrollo saludable La contribución del Banco a la nueva arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud El Banco ha desempeñado un papel importante en la configuración de la nueva arquitectura de la ADS. Desde 1997, ha participado en la creación y forma parte de la Junta de las principales alianzas mundiales, entre ellas: el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA, la iniciativa “Hacer retroceder el paludismo”, la iniciativa “Alto a la tuberculosis”, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI), el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria, Health Metrics Network, la Coalición para los insumos de salud reproductiva, UNITAID, y las otras organizaciones que se mencionan en el Anexo G. Además de su contribución a estas importantes iniciativas mundiales, el Banco ha intensificado su colaboración con numerosos asociados y alianzas mundiales en la esfera de SNP, principalmente a través del Centro de SNP. La colaboración con los asociados mundiales forma parte de la misión del Banco de incrementar los bienes públicos mundiales y prevenir los males públicos mundiales para así prestar un mejor servicio a los países clientes. El Centro de SNP trabaja en esferas concretas con más de 55 organizaciones o iniciativas a nivel mundial, entre ellas, otras organizaciones multilaterales y bilaterales, fundaciones privadas y alianzas mundiales. Esta amplia colaboración también plantea desafíos internos para el Banco. Evaluación de la Estrategia sobre SNP de 1997 Tras la publicación de la Estrategia sobre SNP de 1997, el Banco ha desempeñado un papel preponderante en la esfera de SNP a nivel mundial y ha colaborado con los países clientes en sus esfuerzos por mejorar la situación sanitaria de los pobres. Con ese fin, ha prestado a los países apoyo financiero y no crediticio y ha realizado aportaciones a la mayoría de las principales iniciativas mundiales en materia de salud. Sin embargo, existen dos razones primordiales por las que resulta complicado evaluar el verdadero impacto de la estrategia. Primero, es difícil atribuir los resultados en términos de efectos directos y desempeño directamente al financiamiento del Banco, que a menudo es relativamente pequeño. Segundo, se carece de instrumentos para realizar un seguimiento y evaluar la mayor parte del apoyo financiero y no crediticio relacionado con la SNP. En el curso de los últimos 10 años, la labor del Banco para promover, difundir y financiar la lucha contra las enfermedades prioritarias y las intervenciones de SNP ha sido fundamental. A pesar de que existen numerosos ejemplos de excelentes proyectos, programas y servicios de asesoramiento sobre políticas prestados a países clientes, así como de investigaciones, no se ha realizado una evaluación sistemática del impacto de la Estrategia sobre SNP de 1997, ni tampoco se dispone de datos suficientes sobre el seguimiento para hacerlo actualmente. Las dificultades para obtener datos de seguimiento y evaluación sobre proyectos de SNP no son nuevas. En 1999, en una evaluación de la eficacia de los proyectos de SNP se plantearon inquietudes respecto de las actividades de La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación 39 seguimiento y evaluación del Banco (Banco Mundial 1999). Además, el examen de todos los informes finales de ejecución (IFE) de los proyectos de SNP cuyo cierre operó en los ejercicios de 2004-05 reveló que tan sólo el 25% de todos los proyectos gestionados por el sector de SNP había alcanzado una calificación satisfactoria en la esfera de seguimiento y evaluación (Banco Mundial 2006e). Según el mismo examen, menos de la mitad de los proyectos incluían indicadores de efectos directos-productos en el marco de resultados, y menos de la mitad de los que medían estos indicadores lo hacían por lo menos dos veces. En otro examen de 118 IFE en los ejercicios de 2003-05 se estableció que en muy pocos de los proyectos que recibían asistencia del Banco se habían evaluado los cambios en los servicios de salud (42%), el financiamiento de la salud (17%) o la situación en materia de salud (33%). El examen también señaló que los cambios medidos habían sido, en todos los casos, positivos (Subramanian, Peters y Willis, 2006). Tendencias del financiamiento a partir de 1997 El Banco sigue siendo uno de los principales financistas mundiales de actividades de SNP, teniendo en cuenta los compromisos acumulados y los desembolsos acumulados. En el ejercicio de 2006, su cartera activa total (proyectos y programas) ascendió a unos US$7.000 millones, reflejando una disminución constante respecto de la cifra de US$9.500 millones registrada en el ejercicio de 2001. En el período que va del ejercicio de 1997 al ejercicio de 2006, el promedio de los desembolsos anuales giró en torno a los US$1.100 millones (Gráfico 3.1). Estas cifras incluyen la totalidad del financiamiento activo concedido por la AIF y el BIRF para salud, nutrición y población (sector de SNP y otros sectores). Durante la aplicación de la Estrategia sobre SNP, el Banco ha contribuido con un importante volumen de financiamiento a los esfuerzos de los países clientes en la esfera de la SNP a través de préstamos y de proyectos. Desde el ejercicio de 1997 hasta el ejercicio de 2006, los desembolsos acumulados del Banco Mundial para la esfera de SNP ascendieron a unos US$12.000 millones. Desde el ejercicio de 1997, se han aprobado más de 500 proyectos con un componente de salud. Con todo, el financiamiento del Banco a través del BIRF ha disminuido respecto de la cifra del ejercicio de 2001. Aunque el financiamiento anual nuevo del BIRF aumentó de menos de US$500.000 millones en el ejercicio de 2000 a más de US$1.000 millones en el ejercicio de 2004, en los dos últimos ejercicios se redujo hasta llegar a cerca de US$400.000 millones en el ejercicio de 2006 (Gráfico 3.2), lo que presenta un marcado contraste con el financiamiento del BIRF en otros sectores. Más importante aún, a partir del ejercicio de 2001 se ha registrado una tendencia similar en los compromisos anuales. El financiamiento del Banco a través de la AIF aumentó de US$500.000 millones en el ejercicio de 2000 a US$800.000 millones en el ejercicio de 2006, en consonancia con los compromisos internacionales para lograr resultados en materia de SNP en los países de ingreso bajo. Sin embargo, en el caso de varios países habilitados para recibir financiamiento 40 Desarrollo saludable Gráfico 3.1. Todos los compromisos totales, desembolsos y financiamiento nuevo en la esfera de SNP, ejercicios de 1997–2006 12.000 10.000 millones de US$ 8.000 6.000 4.000 2.000 0 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 6 00 19 19 19 20 20 20 20 20 20 20 e2 de de de de de de de de de de ed Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. br tu Oc desembolsos anuales total de compromisos financiamiento nuevo aprobado Fuente: Business Warehouse, octubre de 2006. Nota: Incluye el financiamiento gestionado por la Junta Sectorial de SNP y otras Juntas Sectoriales (asignaciones para salud, financiamiento no obligatorio de la salud, financiamiento obligatorio de la salud). Para el financiamiento nuevo, las cifras del ejercicio de 2007 son proyecciones —a octubre de 2006— ajustadas utilizando el coeficiente de realismo del 0,7 (relación financiamiento nuevo aprobado/financiamiento nuevo previsto al comienzo de un ejercicio conforme se infiere de la manipulación de datos de ejercicios anteriores en la esfera de SNP). de la AIF, el alivio de la deuda reducirá el volumen de los créditos de la AIF debido a que cada dólar concedido por ese concepto tendrá el efecto de reducir los créditos en forma proporcional. De continuar, la disminución acumulativa de los préstamos del BIRF tendrá importantes consecuencias para el modelo de actividades del Banco. Si bien no se dispone de un análisis sistemático de los factores que determinan dicha disminución, las pruebas incidentales indican que se está registrando un cambio en la relación con muchos países de ingreso mediano, que en vez de tomar préstamos únicamente, solicitan los servicios de asesoramiento sobre políticas y los conocimientos de alto nivel del Banco o incluyen tal asesoramiento como una condición para tomar préstamos. Esta tendencia puede obedecer a un aumento del acceso a préstamos en condiciones favorables o de la capacidad de los países de ingreso mediano para financiar intervenciones con sus propios recursos. Si bien se trata de una buena noticia, también implica que las tendencias de la cartera confirman el cambio en las expectativas de los países clientes respecto de la función que debe cumplir el Banco, como se señaló en la mayoría de las consultas a los países. Consiguientemente, la calidad del asesoramiento técnico y sobre políticas que ofrece el Banco es, cada vez más, el motor que impulsa las relaciones con los países clientes. La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación 41 Gráfico 3.2. Tendencias del total del financiamiento nuevo de la AIF y el BIRF para la esfera de SNP, gestionado por todas las Juntas Sectoriales, ejercicios de 1997–2006 3.000 AIF, otras Juntas 2.500 Sectoriales millones de US$ 2.000 AIF, Junta Sectorial de SNP 1.500 BIRF, otras Juntas Sectoriales 1.000 BIRF, Junta Sectorial de SNP 500 0 07 a 97 98 99 00 01 02 03 04 05 de 6 0 19 19 19 20 20 20 20 20 20 0 20 2 de de de de de de de de de de Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Fuente: Business Warehouse, Grupo de calidad de SNP, octubre de 2006. Nota: Representa las tendencias de los nuevos compromisos de financiamiento para salud, en millones de US$, desglosados por montos de financiamiento de la Asociación Internacional de Fomento y del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento. a. Las cifras del ejercicio de 2007 son proyecciones ajustadas utilizando el coeficiente de realismo del 0,7 (relación financiamiento nuevo aprobado/financiamiento nuevo previsto al comienzo de un ejercicio conforme se infiere de la manipulación de datos de ejercicios anteriores en la esfera de SNP). Necesidad de mejorar rápidamente la calidad del desempeño de la cartera de SNP La orientación estratégica general y el mecanismo de garantía de calidad de la cartera de SNP deben ser reevaluados. Es preciso mejorar considerablemente el desempeño de la cartera del sector de SNP del Banco. En los últimos cinco años, la calidad de la cartera, que se desprende de la calificación asignada por el Banco a los resultados de los proyectos (“satisfactoria” o “insatisfactoria”), ha registrado el desempeño más bajo en comparación con todos los sectores del Banco. Desde el ejercicio de 1997 hasta octubre de 2006, se cerraron 423 proyectos que contenían objetivos o actividades de SNP37, de los cuales 202 eran proyectos gestionados por la Junta Sectorial de SNP y 221 por otros sectores. De todos los proyectos gestionados por el sector de SNP que finalizaron en los ejercicios de 2001-06, el 66% recibió una calificación de “satisfactorio” o superior en los IFE (Banco Mundial 2006c). En consecuencia, el desempeño de la cartera de SNP fue el peor de los 19 sectores durante los últimos cinco años consecutivos (Gráfico 3.3). Todo indica que esta tendencia persistirá. Según las conclusiones del Grupo de Garantía de Calidad (Banco Mundial de próxima aparición a), de los proyectos gestionados por el sector de SNP que fueron evaluados, únicamente el 66% recibió una calificación de “moderadamente satisfactorio” o superior, en comparación con el 90% de los proyectos de todos los sectores del Banco. Los principales factores determinantes del mal desempeño de la 42 Desarrollo saludable Gráfico 3.3. Resultados de los proyectos, por Junta Sectorial, ejercicios de 2001–06 100 89 83 81 80 79 77 76 80 75 75 75 73 puntos porcentuales 66 60 40 20 0 TR ED RDV SP FSP EMT EP WS UD PS ENV HNP (n=140) (n=157) (n=241) (n=100) (n=74) (n=106) (n=84) (n=74) (n=88) (n=127) (n=91) (n=131) Fuente: Sobre la base de las evaluaciones del Grupo de Evaluación Independiente derivadas de Business Warehouse. Nota: Definición de los acrónimos por orden de magnitud: transporte (TR), educación (ED), desarrollo rural (RDV), protección social (SP), sector financiero (FSP), energía y minería (EMT), política económica (EP), abastecimiento de agua y saneamiento (WS), desarrollo urbano (UD), sector público (PS), medio ambiente (ENV), y salud, nutrición y población (HNP). cartera de SNP son: la calidad y el grado de preparación al inicio del marco de resultados; la suficiencia y rapidez de las medidas ulteriores en el caso de los proyectos con mal desempeño, y la atención de la administración. Por otra parte, se observa que el desempeño de los proyectos gestionados por la Junta Sectorial de SNP es mejor en las esferas de capacitación, fortalecimiento de la capacidad y uso eficaz de los recursos del Banco. Los proyectos en situación de riesgo han aumentado en forma constante durante los últimos cuatro años (Gráfico 3.4), con una mejora reciente a fines de octubre de 2006. En mayo de 2006, el 34% de los proyectos y el 35% de todos los compromisos en el sector de SNP estaban en situación de riesgo. A pesar de las mencionadas mejoras en octubre de 2006, el porcentaje tanto de los proyectos como de los compromisos en situación de riesgo (20% y 23%, respectivamente) aún supera ampliamente los porcentajes de todos los sectores del Banco, que ascienden al 14% y al 12%, respectivamente. En octubre de 2006, el 18% de todos los proyectos del Banco cuya ejecución avanzaba a un ritmo insatisfactorio o respecto de los cuales existía el riesgo de no lograr los resultados previstos, pertenecía al sector de SNP. Además, en el 60% de estos proyectos se observaban deficiencias importantes en materia de seguimiento y evaluación, lo que dificultará la labor de medir sus resultados e impactos. El índice de realismo38 asciende al 80% y el índice de iniciativa39 al 60%, que es un nivel bajo. En el caso de este último, es preciso adoptar medidas urgentemente porque indica que no se está haciendo lo suficiente para lograr que los proyectos con mal desempeño avancen nuevamente según lo previsto. La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación 43 Gráfico 3.4. Tendencias en materia de grado de riesgo de la cartera, comparación entre la Junta Sectorial de SNP y el Banco en su conjunto, ejercicios de 1997–2006 40 35 porcentaje de proyectos en situación de riesgo 30 Junta Sectorial 25 de SNP 20 Banco en 15 su conjunto 10 5 0 97 98 99 00 01 02 03 04 od 5 6 ed 6 6 0 00 00 00 19 19 19 20 20 20 20 20 20 e2 Oc de 2 e2 de de de de de de de de de Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. Ej. ay br tu M año Fuente: Business Warehouse, octubre de 2006. Nota: Los datos correspondientes a los ejercicios de 1997–2006 son estimaciones de cada ejercicio; fines de octubre de 2006. Dentro de la cartera de SNP, la cartera de proyectos relativos al VIH/SIDA plantea graves problemas y se han adoptado importantes medidas para mejorar su desempeño. En consecuencia, la tasa de riesgo se ha reducido al 18%. Esas medidas incluyen cambios en las disposiciones de ejecución para mejorar el desempeño, la creación de un grupo central de calidad para los proyectos de lucha contra el VIH/SIDA en África y la prestación de apoyo a los proyectos para mejorar los mecanismos de seguimiento y evaluación. El mejoramiento de la labor multisectorial para lograr resultados en materia de SNP, el aumento de la coordinación de las actividades para fortalecer los sistemas de salud dentro del Banco y la inclusión del fortalecimiento de los sistemas de salud en las operaciones futuras, entre ellas, las relativas al VIH/SIDA, contribuirán a mejorar el desempeño de la cartera de proyectos relativos al VIH/SIDA. En general, el sector de SNP debe fortalecer su capacidad de garantía de calidad (al inicio y durante la ejecución). Con ese fin, deberá lograrse el equilibrio justo entre la responsabilidad en materia de gestión de la cartera y garantía de calidad que deben cumplir las oficinas regionales y la responsabilidad que les cabe al Centro y la Junta Sectorial de SNP en lo referente a realizar un seguimiento y ayudar a las oficinas regionales a cumplir su labor con respecto a la garantía de calidad. Próximamente, el Grupo de Evaluación Independiente (IEG) dará a conocer los resultados de una evaluación de la cartera de SNP que también aportará información útil al proceso de fortalecimiento de la calidad de la cartera40. 44 Desarrollo saludable Necesidad de orientar con más precisión las actividades de análisis y asesoramiento Desde el ejercicio de 2002, el Banco ha realizado grandes inversiones en actividades de análisis y asesoramiento (AAA). Para los ejercicios de 2002-0741, se planificaron 380 estudios económicos y sectoriales y actividades de asistencia técnica, y se han llevado a cabo 297. Del total de 380 estudios económicos y sectoriales, 274 son estudios y 106 son servicios de asistencia técnica que abordan cuestiones tales como la salud, la nutrición y/o la política de población y aspectos técnicos. Desde el ejercicio de 2002 hasta el ejercicio de 2005, las actividades de análisis y asesoramiento en materia de SNP aumentaron considerablemente (de 46 a 82 actividades), pero disminuyeron nuevamente, a partir del ejercicio de 2006, a 57 actividades. Este resultado es sorprendente debido a que se estimaba que los servicios de AAA aumentarían en forma concordante con la disminución del financiamiento del BIRF. La cartera actual de AAA no aborda cuestiones específicas, y si bien incluye muchos aspectos de los sistemas de salud y de SNP, menos del 35% gira en torno a las ventajas comparativas del Banco. Desequilibrio en las tendencias en materia de personal de SNP Desde 1997, el número de funcionarios del sector de SNP ha disminuido de 243 a 206, o el 15% (Gráfico 3.5). Esta disminución se produjo a pesar del aumento del financiamiento y las actividades no crediticias y un aumento generalizado de la participación del Banco en alianzas mundiales. Entre 1997 y 2006, la proporción de especialistas técnicos (principalmente especialistas Gráfico 3.5. Tendencias en materia de personal asignado a SNP, ejercicios de 1997–2006 300 267 243 246 253 250 206 200 190 181 189 192 176 número 150 personal asignado a SNP 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 año Fuente: Recursos Humanos, octubre de 2006. La contribución que realizó el Banco a través de la Estrategia sobre SNP de 1997 y los desafíos que planteó su implementación 45 Gráfico 3.6. Composición del personal de salud, por especialidad, ejercicio de 1997 6% 25% operaciones 22% aspectos técnicos de la salud Jóvenes profesionales economía 1% gerentes/directores 46% Fuente: Recursos Humanos, octubre de 2006. en salud) ha aumentado del 46% al 49%. La proporción de funcionarios especializados en economía se redujo del 22% en 1997 al 17% en 2006 (Gráficos 3.6 y 3.7)42. La edad media de los funcionarios al momento de su contratación disminuyó de 48,6 en el ejercicio de 2000 a 39,9 en el ejercicio de 2006 (Gráfico 3.8). La dotación de personal del Centro de SNP ha cambiado sustancialmente desde el ejercicio de 2000. El número de miembros permanentes o contratados sin plazo definido ha disminuido un 40%; estos funcionarios han sido reemplazados por asociados profesionales auxiliares, consultores a largo plazo y personal adscrito, que están financiados, principalmente, por fondos fiduciarios de donantes en las esferas de interés específico para los donantes (Gráfico 3.9). Gráfico 3.7. Composición del personal de salud, por especialidad, ejercicio de 2006 9% 23% operaciones 17% aspectos técnicos de la salud Jóvenes profesionales 2% economía 49% gerentes/directores Fuente: Recursos Humanos, octubre de 2006. 46 Desarrollo saludable Gráfico 3.8. Nuevas contrataciones en la esfera de SNP, edad media 60 48,6 50 45,6 46,4 46,8 44,7 43,2 38,2 39,2 39,9 40 edad en años 36,1 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 año Fuente: Recursos Humanos, octubre de 2006. Nota: Representa la edad media del personal asignado a SNP al momento de su contratación. Gráfico 3.9. Tendencias en materia de personal correspondientes al Centro de SNP, por categoría, ejercicios de 1999–2006 30 25 personal GF+ 20 número consultores 15 a largo plazo, funcionarios con un cargo conjunto, 10 asociados profesionales 5 auxiliares 0 99 00 01 02 03 04 05 06 19 20 20 20 20 20 20 20 j. de j. de j. de j. de j. de j. de j. de j. de E E E E E E E E año Fuente: Grupo de facilitación de la Estrategia sobre SNP, basado en datos de Recursos Humanos, octubre de 2006. Nota: “GF+”: personal con una maestría, como mínimo, y cinco o más años de experiencia; “funcionarios con un cargo conjunto”: personal que ocupa un cargo conjunto en el marco de un contrato sin plazo definido o por tiempo determinado, que está financiado totalmente por fuentes distintas al presupuesto administrativo del Grupo del Banco. CAPÍTULO 4 ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? Las ventajas comparativas del Banco para lograr resultados en materia de SNP La nueva arquitectura de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS), los desafíos que persisten en el ámbito mundial y las tendencias en el desempeño de la cartera del Banco conforman un escenario en el que el financiamiento del Banco si bien aún es importante, es cada vez más pequeño en comparación con el total del financiamiento mundial para la esfera de salud, y ha dejado de ser el motor que impulsa las relaciones con los países clientes. Por otra parte, se han intensificado las presiones sobre las autoridades normativas para que asignen adecuadamente este mayor volumen de recursos. En este nuevo escenario, la calidad del diálogo sobre políticas y el asesoramiento técnico es el factor que define la magnitud de la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países en la esfera de SNP, no sólo en el caso de los países de ingreso mediano sino también en lo que respecta a los países de ingreso bajo que reciben una escasa afluencia de ayuda43. Aunque esta cuestión también es válida en lo que respecta a los países de ingreso bajo que reciben una gran afluencia de ayuda44, en su caso el financiamiento del Banco sigue siendo una importante fuente de ingresos. ¿Cuáles son las esferas de asesoramiento técnico y sobre políticas en materia de SNP en las que el Banco puede realizar una mayor contribución dado este nuevo escenario? ¿Qué función cumple el financiamiento del Banco relacionado con la esfera de SNP? Según la información proporcionada por los países clientes y los asociados mundiales, la ventaja comparativa del Banco reside en su capacidad para abordar los “obstáculos estructurales y en materia de sistemas de salud” (especialmente el financiamiento de la salud, la regulación, los seguros y las intervenciones en el lado de la demanda) a fin de mejorar los efectos directos y los insumos, los “nexos” entre el sector de salud y la macroeconomía, la política fiscal y los mercados de trabajo, y la “reforma del sector público, la gestión de gobierno y la eficacia fiduciaria”. También 47 48 Desarrollo saludable consideran que el Banco está en una posición singular para identificar los obstáculos multisectoriales y colaborar en su solución de manera tal de asegurar que los fondos internacionales adicionales se utilicen eficazmente sobre el terreno. Los países clientes y los asociados mundiales señalan, además, que el Banco tiene pocas ventajas comparativas (o ninguna) en lo que respecta a los aspectos técnicos de la lucha contra las enfermedades o las cuestiones microeconómicas de la organización de los prestadores de servicios, tales como la preparación del programa de capacitación para el personal de salud, el desarrollo de nueva tecnología farmacológica o el asesoramiento sobre tecnología y métodos clínicos para el tratamiento de una enfermedad concreta, con la salvedad de que puede colaborar con los países y los asociados mundiales en la elaboración de los incentivos adecuados para los prestadores de servicios. Ventajas comparativas del Banco Las ventajas comparativas del Banco en el nuevo escenario incluyen: su enfoque intersectorial de la asistencia a los países y en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud, que le permite mantener un diálogo permanente a nivel nacional y subnacional con todos los organismos gubernamentales, y especialmente con los ministerios de hacienda, sobre política fiscal y macroeconómica; su capacidad para la ejecución a gran escala de proyectos y programas (que incluye sus sistemas de gestión financiera y adquisiciones); sus múltiples instrumentos y productos financieros; su naturaleza mundial, que le permite promover la difusión interregional de las experiencias; su capacidad básica para el análisis económico y fiscal en todos los sectores, y su amplia presencia en los países, así como la especial atención que dedica a cada país. A través del Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento y la Corporación Financiera Internacional, el Grupo del Banco Mundial también tiene, potencialmente, importantes ventajas comparativas para lograr la participación de actores privados del sector de salud. Habida cuenta de sus ventajas comparativas en materia de enfoque multisectorial y macroeconómico de la política de SNP, el Banco también está en una posición singular para ayudar a los países clientes a integrar en su visión estratégica nacional el amplio espectro de iniciativas nacionales e internacionales para mejorar los resultados de SNP sobre el terreno. La experiencia obtenida por el Banco a través de los documentos de estrategia de lucha contra la pobreza (DELP) es un buen ejemplo de esta función integradora. Aunque sus ventajas comparativas constituyen claros puntos fuertes para lograr resultados de SNP, el Banco no está aprovechando su pleno potencial en algunas esferas clave, entre ellas: la política pública para crear sinergias entre los sectores público y privado con miras a lograr resultados de SNP a nivel nacional, enfoques intersectoriales de los resultados de SNP y fortalecimiento de los sistemas de salud para mejorar los resultados de SNP, especialmente en lo que respecta a los pobres y los grupos vulnerables. En esta ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? 49 sección se analiza la importancia de aprovechar plenamente estos puntos fuertes, mientras que en “Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco” se describe el enfoque adoptado por el Banco para concretar todas sus posibilidades en estas esferas. Conocimientos y asesoramiento sobre políticas públicas para mejorar las sinergias entre los sectores público y privado con miras a lograr resultados de SNP En los sistemas de salud de los países de ingreso bajo y en muchos países de ingreso mediano predominan la prestación privada de servicios y el financiamiento privado a través de los gastos que solventan los hogares de su propio bolsillo (o gastos de menudeo). En rigor, la prestación privada de servicios básicos ambulatorios de salud predomina en los sistemas de salud de los países de ingreso bajo (Gráficos 2.1 y 2.2), especialmente en Asia. Consiguientemente, para mejorar los resultados de SNP es preciso que el Banco proporcione a los países clientes asesoramiento sobre las políticas acertadas para establecer reglamentaciones eficaces que permitan intensificar la equidad y la eficiencia, así como la sinergia y la colaboración entre los sectores público y privado con la finalidad de mejorar el acceso de los pobres a los servicios. En lo que respecta a la capacidad para asesorar sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud, el Banco debe estar en condiciones de ofrecer asesoramiento acertado, factible y sostenible acerca del momento oportuno y la manera de invertir en infraestructura propia para la prestación de servicios públicos o concertar contratos con el sector privado (con fines de lucro y sin fines de lucro) en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. El Grupo del Banco tiene una potencial ventaja comparativa para ayudar a los países clientes a formular una acertada política pública respecto del sector privado. Sin embargo, la actual tendencia del sector de SNP del Banco a centrar la atención en el sector público mientras que la IFC hace lo propio en el desarrollo de las empresas del sector privado ha creado un vacío dentro del Grupo del Banco en lo que respecta a respaldar a los países clientes para que ellos formulen la política pública respecto del sector privado de salud. Con la colaboración del Grupo de fomento del sector privado y la IFC, el sector de SNP llenará este vacío a través de la implementación de la nueva Estrategia sobre SNP. La colaboración reforzará la capacidad del sector de SNP en materia de análisis y asesoramiento sobre políticas, así como su relación con los principales actores privados y autoridades normativas en las esferas en las que los sectores público y privado pueden colaborar con miras a lograr resultados de SNP. Esta mayor capacidad permitirá generar conocimientos y extraer enseñanzas sobre políticas para asesorar a los países clientes acerca de las opciones a su disposición. En última instancia, los países clientes deben tomar la decisión respecto de la opción específica. 50 Desarrollo saludable Asesoramiento y financiamiento para fortalecer los sistemas de salud con miras a lograr resultados de SNP Si bien el concepto de qué constituye un “sistema de salud” varía ampliamente de una persona a otra, la mayoría de los especialistas coinciden en que abarca todas las actividades, organizaciones, disposiciones de gestión y recursos (tanto públicos como privados) de un país que cumplen la función primordial de mejorar, mantener o restablecer la salud de cada habitante y de la población y evitar que los hogares se sumerjan en la pobreza (o se empobrezcan aún más) debido a una enfermedad (OMS 2000; Kutzin, 2000, Baeza y Packard, 2006). El Anexo F contiene un análisis básico de las características de un sistema nacional de salud y las razones por las cuales es fundamental que funcione ordenadamente para lograr resultados tales como asegurar el acceso equitativo a intervenciones eficaces de SNP y la continuidad de la atención para salvar vidas y mejorar la subsistencia de las personas45. Así pues, los sistemas de salud no son entidades monolíticas. La interacción entre sus múltiples componentes se traduce (o no) en servicios médicos y de salud pública prestados en forma sostenible y equitativa a la población. El Gráfico 4.1 muestra las funciones Gráfico 4.1. Funciones de los sistemas de salud y otros factores que determinan el buen desempeño de un sistema función rectorad generación financiamientoa de recursosf resultados prestaciones de los intervenciones en materia de pacientes de SNP sectores público y privadoe salud, nutrición y población y población DEMANDAc gestión del sistemab Fuente: Basado en el documento World Health Report, 2000. a. Incluye financiamiento (público, gastos de menudeo y asistencia para el desarrollo destinada a salud), aportaciones, cobertura conjunta de riesgos y mecanismos de pago. b. Incluye los sistemas de gestión financiera, adquisiciones y “otros” sistemas. c. Influenciada por las preferencias, las opiniones y las conductas. d. Supervisión. e. Prestación de servicios. f. Incluye recursos humanos, productos farmacéuticos y equipos médicos. ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? 51 clave de un sistema de salud bien organizado y sostenible, a saber: prestación de servicios de salud, generación de recursos (insumos) (por ejemplo, capacitación de recursos humanos, generación de conocimientos tecnológicos para combatir las enfermedades, productos farmacéuticos y equipos médicos), y supervisión del sistema (función rectora). La gestión a nivel nacional y sectorial también es importante en cuanto factor que determina el desempeño del sistema. Los gobiernos y los asociados solicitan al Banco asesoramiento sobre políticas sistémicas respecto de las siguientes cuestiones: pasos que se deben seguir para obtener financiamiento sostenible y lograr espacio fiscal para intervenciones prioritarias de salud; modalidades de pago a los prestadores de servicios de salud y creación de los incentivos adecuados para maximizar los resultados sobre el terreno y garantizar la presencia en zonas geográficamente aisladas; medidas para fortalecer el sistema fiduciario y el sistema financiero del sector; la creación de incentivos adecuados para múltiples ramas del gobierno, que permitan aplicar un enfoque intersectorial para mejorar los efectos directos, los productos y el desempeño del sistema de SNP; el diseño y la implementación de un seguro médico; la creación de un entorno normativo propicio para el desarrollo y la colaboración, de una manera eficaz y eficiente, entre los sectores público y privado; medidas para establecer un nexo entre el mayor volumen de recursos y los resultados sin menoscabar la flexibilidad a mediano plazo en la gestión de los fondos por parte de los gobiernos, que en ambos casos son fundamentales para alcanzar eficiencia en la asignación de recursos en el marco de la política pública, y las medidas para lograr el equilibrio justo entre la expansión de la infraestructura “propia” de servicios de salud pública y la concertación de contratos con prestadores privados para la ampliación necesaria de la oferta de servicios de salud. Tanto los países de ingreso mediano como los de ingreso bajo consideran que estas cuestiones normativas revisten vital importancia. El Banco tiene, potencialmente, una gran ventaja comparativa en materia de desarrollo y fortalecimiento de los sistemas de salud, que no abarca todos los aspectos. Muchos de los puntos fuertes del Banco en la esfera de los sistemas de salud nacen de su naturaleza multisectorial, su misión básica en lo que respecta al financiamiento sostenible, y su capacidad para el análisis de cuestiones fiscales, de economía general y de seguros, la regulación y las intervenciones en el lado de la demanda. También provienen de la experiencia adquirida tras largos años de asesorar a los gobiernos y financiar amplias reformas y proyectos de infraestructura en el sector de salud en todo el mundo. Por último, se deben a la dedicación y la experiencia del personal que trabaja en las oficinas regionales y los centros (las unidades centrales técnicas del Banco). Las consultas realizadas a los países clientes confirman esta opinión respecto de las ventajas comparativas del Banco. Sin embargo, gran parte del asesoramiento sobre sistemas de salud está relacionado con las cuestiones microeconómicas de la prestación de servicios de salud y la organización de los prestadores de servicios, aspectos éstos en los que la ventaja comparativa del Banco es pequeña. Estas cuestiones incluyen la 52 Desarrollo saludable organización de incentivos internos en los hospitales o clínicas para aumentar la productividad y la dedicación de los trabajadores; los detalles específicos de la instrucción médica apropiada para cada país; el perfeccionamiento de las funciones centrales de salud pública (como la vigilancia epidemiológica) y el desarrollo de conocimientos para combatir enfermedades concretas (por ejemplo, cuáles son las vacunas o los medicamentos que deben usarse para combatir las enfermedades en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano). A pesar de que es fundamental para lograr resultados de SNP, la solución de estas importantes cuestiones microeconómicas, especialmente la organización interna de los prestadores de servicios, no ha evolucionado al mismo ritmo que la política en materia de financiamiento de la salud. La comunidad internacional debe intensificar los esfuerzos para realizar progresos en este aspecto de los sistemas de salud en el que la ventaja comparativa del Banco es pequeña. El Banco confía en que será posible lograr una división de tareas que permita incrementar la colaboración con los asociados mundiales teniendo en cuenta las ventajas comparativas de cada organización, especialmente con la OMS y UNICEF en materia de liderazgo, conocimientos para combatir las enfermedades, tecnología, vigilancia epidemiológica y organización de programas y prestadores de servicios; con el Fondo de Población de las Naciones Unidas en cuestiones relativas a la población, y con la Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación (FAO) y el Programa Mundial de Alimentos (PMA) en materia de nutrición. También tiene previsto trabajar en estrecha colaboración con los asociados mundiales en la esfera del financiamiento —que incluyen, entre otros, organismos bilaterales, bancos regionales, el Fondo Mundial, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización, la Alianza Mundial por una Mejor Nutrición y la Fundación Bill y Melinda Gates—, para generar conocimientos y para imple- mentar las medidas impulsadas por los países para fortalecer los sistemas. Las siguientes son algunas de las principales funciones de los sistemas de salud, actividades de los sistemas y otros factores que determinan el desempeño de un sistema, y se han incluido en forma descendente teniendo en cuenta la magnitud de la ventaja comparativa del Banco: • Financiamiento de la salud. Política de financiamiento (nivel, fuente, espacio fiscal); organización de la cobertura conjunta de riesgos (seguro médico); reglamentación en materia de seguros; contratación de servicios de salud y mecanismos de pago a los prestadores; formulación de un marco de incentivos de financiamiento para la asignación eficiente de las actividades de investigación y desarrollo y los recursos humanos. • Disposiciones en materia fiduciaria, logística y de gestión financiera del sistema. • Gestión del sistema. Mecanismos de rendición de cuentas para prestadores, aseguradores y el gobierno respecto de las inversiones en servicios de ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? 53 atención de la salud; marco normativo para la colaboración de los sectores público y privado en la esfera de la salud; decisiones respecto de la delegación de los derechos decisorios y la exposición de los prestadores públicos a los riesgos de mercado; disposiciones fiduciarias para la gestión de los recursos fiscales en los sectores público y privado; nexo entre reformas específicas del sector de SNP y las reformas multisectoriales del sector público (por ejemplo, reformas de la administración pública para atraer profesionales a las zonas rurales). • Medidas para influir positivamente en la demanda familiar de intervenciones eficaces de SNP. Intervenciones en el lado de la demanda (entre ellas, transferencias condicionales de efectivo, educación de las niñas, desarrollo impulsado por la comunidad, y posibilidad de participar y optar en las reformas en materia de prestación de servicios de salud). • Función rectora (supervisión del sector). Dirección general del sector; planificación estratégica sectorial; regulación de prestadores de servicios; control de la calidad de los insumos y servicios de salud; vigilancia epidemiológica; identificación de las prioridades sanitarias para crear paquetes básicos de prestaciones obligatorias. • Organización y gestión de los prestadores de servicios. Cómo dirigir una clínica, un hospital o una red de prestadores; organización de trabajadores voluntarios en aldeas; organización de la prestación de servicios de salud por ONG o empresas privadas con fines de lucro. • Aspectos técnicos de la lucha contra las enfermedades. • Capacitación de recursos humanos y creación de tecnologías y adelantos médicos. Recursos humanos; investigación, desarrollo y manufacturación de medicamentos y suministros (además de la contribución al financiamiento y los incentivos mundiales para el desarrollo y la producción de medicamentos “huérfanos”); investigación, desarrollo y generación de tecnología médica. • Investigación clínica y sobre el terreno de la eficacia de las intervenciones para combatir enfermedades y los protocolos clínicos. Definición de funciones de producción eficaces y su comprobación sobre el terreno. Aprovechando sus principales ventajas comparativas en materia de sistemas de salud, el Banco dedicará cada vez más atención a la creación de conocimientos sobre el fortalecimiento de los sistemas de salud, especialmente en las cinco esferas mencionadas en primer término; en las otras esferas, solicitará asesoramiento a los asociados mundiales y procurará lograr una división de tareas que permita incrementar la colaboración, especialmente con la OMS, a fin de incluir sus conocimientos en el 54 Desarrollo saludable Gráfico 4.2. Factores multisectoriales que determinan la carga mundial de morbilidad hipertensión sanguínea tabaquismo hipercolesterolemia peso inferior al normal en la niñez relaciones sexuales sin protección bajo insumo de frutas y vegetales sobrepeso y obesidad vida sedentaria consumo de alcohol humo proveniente de combustibles sólidos en locales cerrados agua no apta para el consumo, saneamiento e higiene deficiencia de zinc contaminación del aire en zonas urbanas deficiencia de vitamina A anemia por deficiencia de hierro inyecciones inseguras aplicadas por profesionales de atención de la salud consumo de drogas ilícitas 0 1.000 2.000 3.000 4.000 5.000 6.000 7.000 8.000 mortalidad atribuible, en miles (total 56.242) países en desarrollo países desarrollados Fuente: Jamison y cols., 2006. financiamiento que concede el Banco para la lucha contra enfermedades prioritarias y para coordinar con la OMS la dirección de la labor de vigilancia epidemiológica mundial y las actividades de preparación a nivel de los países. Enfoque intersectorial para lograr mejores resultados de SNP Los buenos resultados de SNP y el adecuado desempeño de los sistemas son producto de múltiples sectores de la economía. En ellos inciden marcadamente el ingreso, la educación, el acceso a agua potable y saneamiento, el acceso a ambientes no contaminados en locales cerrados, medios de transporte que permitan llegar rápidamente a los centros y prestadores de servicios de salud, un buen gobierno nacional y una política macroeconómica acertada. Es muy probable que estos factores, junto con las intervenciones en materia de salud pública básica, cumplan un papel más importante que la prestación de servicios de salud en los países de ingreso bajo con una elevada tasa de mortalidad (Gráfico 4.2). Consiguientemente, para mejorar los resultados de SNP es preciso lograr una respuesta intersectorial eficaz con respecto al desempeño y los resultados de SNP, tanto en el seno del Banco como en los países clientes. ¿Qué medidas debe adoptar el Banco para prestar un mejor servicio a los países clientes en el nuevo entorno? 55 Cuadro 4.1. Personal neto del BIRF asignado por sector, 30 de junio de 2006 ASIGNADO AL SECTOR PERSONAL NETO Medio ambiente 255 Desarrollo rural 309 Desarrollo social 165 Sector financiero 147 Educación 181 Salud, nutrición y población 206 Protección social 138 Energía y minería 133 Infraestructura 94 Transporte 130 Desarrollo urbano 112 Abastecimiento de agua y saneamiento 124 Gestión financiera 143 Servicios operacionales 113 Lucha contra la pobreza 171 Política económica 349 Pobreza 76 Sector público 101 Desarrollo del sector público 144 Fuente: Recursos Humanos, octubre de 2006. Nota: Estos datos incluyen al personal profesional con grado GF y superior. Los datos no incluyen al personal de apoyo (Grupo de apoyo administrativo y a los clientes, Red sobre soluciones informáticas, Grupo de gestión de recursos). El aspecto intersectorial es, potencialmente, una de las ventajas comparativas más importantes del Banco para contribuir a lograr resultados de SNP a nivel nacional, tanto con respecto a otras políticas sectoriales que influyen en esos resultados (por ejemplo, el efecto de la política ambiental en la contaminación en locales cerrados, el abastecimiento de agua y el saneamiento) como a través del papel que le cabe en el fortalecimiento de los sistemas de salud46. Sin embargo, también es el objetivo más difícil de alcanzar totalmente debido a las limitaciones del Banco y de los países clientes. El fortalecimiento de los sistemas de salud —la principal contribución del Banco en el próximo decenio— entraña un esfuerzo multisectorial. Por ejemplo, para mejorar el marco de incentivos para los trabajadores se requerirá una combinación de reformas del sector público, mecanismos de financiamiento de la salud, creación de espacio fiscal, sistemas fiduciarios más adecuados y una mejor gestión, tanto sectorial como nacional. En cuanto a los conocimientos especializados en materia técnica, de economía y de gestión sobre estas esferas, el Banco cuenta en su personal con un extenso grupo de profesionales con gran experiencia (Cuadro 4.1). CAPÍTULO 5 Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? A fin de hacer realidad su visión del papel que le cabe en la esfera de salud, nutrición y población (SNP) durante los próximos 10 años en el nuevo entorno externo, aprovechando al máximo sus ventajas comparativas, el Banco ha revisado sus objetivos de política en materia de SNP a nivel mundial. El Banco se dedicará especialmente a colaborar con los países clientes en sus esfuerzos por lograr resultados en cuatro esferas u objetivos estratégicos: • Mejorar el nivel y la distribución de los principales resultados de SNP, los productos y el desempeño de los sistemas a nivel nacional y mundial a fin de mejorar las condiciones de vida, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables. • Prevenir la pobreza ocasionada por enfermedades (a través del mejoramiento de la protección financiera). • Mejorar la sostenibilidad financiera en el sector de SNP y su contribución a una acertada política macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país. • Mejorar la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en el sector de salud. Estos objetivos representan una continuidad así como un cambio respecto de los objetivos de la Estrategia sobre SNP de 1997 (Banco Mundial 1997). Tres de las cuatro orientaciones estratégicas establecidas en la estrategia de 1997 no han variado: mejorar los efectos directos en los pobres; proteger a los hogares de los efectos empobrecedores de la enfermedad y colaborar con los países para alcanzar un nivel de financiamiento sostenible. Sin embargo, como resultado de las lecciones aprendidas en el curso de los últimos 10 años, los nuevos objetivos de política difieren en dos aspectos. Primero, el mejoramiento de la gestión sectorial se incluye como un objetivo estratégico clave. Segundo, el fortalecimiento de los sistemas de salud no se 57 58 Desarrollo saludable incluye como un objetivo sino, más bien, como un medio para alcanzar todos los objetivos a través de la asistencia del Banco a los países. El fortalecimiento de los sistemas de salud es una herramienta para alcanzar los objetivos estratégicos de la política de SNP. La estrategia de 1997 guardaba relación con la información sobre el sector de SNP que se conocía en ese momento. Desde entonces, el Banco y la comunidad internacional han aprendido que no tiene sentido fortalecer los sistemas de salud si no se obtienen mejoras demostrables en materia de efectos directos, resultados, productos y desempeño del sistema47. El Banco intensificará su labor en pos del fortalecimiento de los sistemas de salud con el firme compromiso de lograr resultados sobre el terreno. Primer objetivo estratégico: Mejorar el nivel y la distribución de los principales resultados de SNP, los productos y el desempeño de los sistemas a nivel nacional y mundial a fin de mejorar las condiciones de vida, especialmente de los pobres y los grupos vulnerables A pesar de los grandes avances realizados en el curso de los últimos 10 años para reducir la mortalidad evitable y la prevalencia e incidencia de las enfermedades, el mundo todavía afronta enormes desafíos. Se corre el riesgo de no alcanzar los ODM para el año 2015 debido a una combinación de financiamiento insuficiente y sistemas de salud ineficientes. Los indicadores de salud están empeorando en los Estados frágiles. La mortalidad, la morbilidad y la malnutrición evitables son más graves en los hogares y los países pobres. África al sur del Sahara es el epicentro de los desafíos futuros debido al marcado retraso en la consecución de la mayoría de los ODM. En los países de ingreso mediano, el problema reside en el bajo nivel de eficiencia, el mal desempeño y las dificultades financieras. Las mejoras que se registraron durante el siglo XX en la esfera de la salud, nutrición y población en todas las regiones incidieron marcadamente en el bienestar humano (Gráfico 5.1). Sin embargo, como se mencionó anteriormente, aún persisten grandes desafíos. A través de intervenciones eficaces en función de los costos y basadas en los datos se podría lograr una mejora sustancial de los resultados de salud. Por ejemplo, las medidas para reducir el consumo de tabaco (por ejemplo, a través de impuestos) han sido eficaces en la mayoría de los países clientes y constituyen la intervención más importante para reducir la mortalidad prematura causada por enfermedades no transmisibles (Proyecto de desarrollo del milenio de las Naciones Unidas, 2005). También es una de las pocas intervenciones que incrementa directamente el ingreso fiscal a corto plazo. En forma similar, administrar diariamente un suplemento de vitamina A a los niños pobres, a un costo de tan sólo US$0,02 por dosis, reduciría considerablemente la mortalidad de los niños menores de cinco años en los países de ingreso bajo con una alta tasa de mortalidad. En el marco de sus ventajas comparativas y sus orientaciones estratégicas, el Banco ha asumido el compromiso de respaldar los esfuerzos para reducir la Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? 59 Gráfico 5.1. Tendencias en materia de mortalidad en la niñez, por regiones del Banco, 1980, 1990, 2004 140 Asia oriental y el Pacífico 120 tasa de mortalidad en la niñez Europa (por cada 1.000 nacimientos) oriental y 100 Asia central América Latina 80 y el Caribe 60 Oriente Medio y Norte 40 de África Asia meridional 20 África 0 1980 1990 2004 año Fuente: Banco Mundial 2001b, 2005h. mortalidad y la morbilidad evitables y para mejorar la distribución de la buena salud dentro de cada país y en el ámbito internacional. Si bien la comunidad internacional conoce cuáles son las intervenciones más eficaces en función de los costos que permitirían salvar millones de vidas —por ejemplo, el acceso a agua potable y saneamiento—, todavía se sigue investigando para encontrar la mejor manera de lograr que los beneficios de estas intervenciones comprobadas lleguen a los pobres en los países de ingreso bajo, especialmente en África al sur del Sahara. Y para que estas intervenciones lleguen a los pobres es fundamental que el sistema de salud funcione adecuadamente. Si bien el éxito en esta labor obedecerá en gran medida al aumento de los compromisos financieros asumidos por la comunidad internacional, el dinero, por sí solo, no garantiza un buen funcionamiento de los sistemas de salud. La experiencia adquirida por el Banco en esta esfera, que constituye una de sus ventajas comparativas, le permite contribuir a la solución de este problema. El marco de resultados de SNP formulado por el Banco contiene una síntesis de las esferas específicas para reducir la mortalidad y la morbilidad (Anexo D). El marco se ofrece como orientación para que los grupos a cargo de las regiones y de los países establezcan metas prioritarias en el contexto de las estrategias de asistencia a los países basadas en resultados, cuando corresponda, y para todos los programas y proyectos de SNP en sus respectivos países. El Banco se ha comprometido a respaldar los esfuerzos que emprendan los países clientes para alcanzar los ODM. Segundo objetivo estratégico: Prevenir la pobreza ocasionada por enfermedades (a través del mejoramiento de la protección financiera) Las crisis de salud —enfermedades, accidentes e incluso acontecimientos normales durante el ciclo de vida, como el embarazo o la vejez— pueden 60 Desarrollo saludable sumergir a los hogares en la pobreza o convertirse en un obstáculo para superarla. La enfermedad es un factor determinante de la pobreza tanto en razón de los gastos excesivos en salud como debido a la pérdida de ingresos ocasionada por la imposibilidad de participar en el mercado de trabajo (o la disminución de la productividad). La protección contra los efectos empobrecedores de las crisis de salud plantea un desafío importante en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. El Gráfico 5.2 muestra los resultados de una encuesta de hogares realizada en Perú, en la que se señaló que las crisis de salud ocupaban el segundo lugar entre las principales causas de dificultades económicas, mientras que el desempleo del sostén de la familia ocupaba el primer lugar. En el Gráfico 5.3, los resultados recientes en cuatro países de América Latina (Argentina, Chile, Ecuador y Honduras) (Baeza y Packard, 2006) señalan que, cada año, entre el 1% y el 10% de la población cae en la pobreza debido a una crisis de salud. En China, Viet Nam y Tailandia se han registrado resultados similares (Eggleston y cols., 2006). En los sistemas de salud de los países de ingreso bajo y en muchos países de ingreso mediano predomina el financiamiento privado a través de los gastos que solventan los hogares de su propio bolsillo. En rigor, con la salvedad de unos pocos países clientes, estos gastos constituyen la mayor parte del gasto en salud en los países de ingreso bajo, inclusive en los países que reciben grandes sumas por concepto de asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) (Cuadros 5.1, 5.2 y 5.3). Consiguientemente, para incrementar la protección financiera es preciso que el Banco proporcione a los países clientes asesoramiento sobre las políticas acertadas no sólo para utilizar la ADS de la mejor manera posible sino también para combinar los gastos que solventan los Gráfico 5.2. Crisis más frecuentes que ocasionan dificultades financieras a las familias, Perú 45 42,6 porcentaje del total de crisis declaradas 40 35 30 25 20 18,6 16,9 15 12,3 10 6,1 5 1,2 1,2 1 0 recesión, cambio desastres otros discapacidad muerte enfermedad otro tipo generalmente normativo/ naturales desastres de un de un cuyo de aumento con pérdida político y delitos miembro miembro tratamiento repentino en del trabajo de la familia de la es costoso los gastos familia del hogar Fuente: Baeza y Packard, 2006. Nota: Respuestas a la pregunta formulada en la encuesta: “En los últimos tres años, ¿se ha producido en su hogar un hecho que ha causado una pérdida importante del ingreso?”. Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? 61 Gráfico 5.3. La gente cae en la pobreza debido a los gastos ocasionados por una enfermedad 12 10 8 6 4 2 0 Argentina Chile Ecuador Honduras porcentaje del total de la población que sin ser pobre cae debajo de la línea de pobreza y/o la línea de indigencia debido a los gastos en salud pagados de su propio bolsillo Fuente: Baeza y Packard, 2006. Nota: Porcentaje de la población que sin ser pobre queda sumergida en la pobreza o la indigencia debido a gastos en salud pagados de su propio bolsillo. hogares no pobres de su propio bolsillo a fin de que la demanda de los hogares y los aseguradores (públicos y/o privados) permitan ofrecer una mejor cobertura conjunta de los riesgos financieros. En el mismo contexto, las tasas de usuarios pueden ser útiles como copago cuando se observa que existe un exceso de demanda. Para proteger a los pobres y evitar que se empobrezcan aún más cuando deben solventar los gastos de su propio bolsillo, será preciso incrementar la capacidad fiscal, el espacio fiscal y, en los países de ingreso bajo, el apoyo financiero de la comunidad internacional. El Banco está a disposición de los países clientes que soliciten su apoyo, para ayudarlos a eliminar las tasas de usuario aplicadas por los centros de salud públicos: si la pérdida de ingresos ocasionada por dicha eliminación puede ser reemplazada por recursos que lleguen a los centros oportunamente y de Cuadro 5.1. Serie cronológica tendencial del gasto en salud, países de ingreso bajo, ejercicios de 1999–2003 EJERCICIOS DE 1999–2003 EJERCICIOS DE 1999–2003 TODOS LOS PAÍSES GASTO GASTO GASTO GASTOS DE DE INGRESO BAJO FISCAL PRIVADO EXTERNO MENUDEO 1999 44,35 55,65 17,66 48,95 2000 45,07 54,93 19,70 47,77 2001 45,36 54,64 18,31 47,49 2002 46,37 53,63 16,48 46,84 2003 46,05 53,95 17,53 47,07 Fuentes: OMS 2006b; Banco Mundial 2005h. Nota: El gasto total en salud es la suma de los gastos fiscales y privados en salud. Los recursos externos destinados a salud se asignan a fuentes tanto públicas como privadas, pero se desconoce la proporción asignada a cada una de ellas. Los gastos de menudeo constituyen un tipo de gastos privados, pero en muchos países de ingreso bajo estos gastos constituyen la mayor parte del gasto privado. 62 Desarrollo saludable Cuadro 5.2. Serie cronológica tendencial del gasto externo destinado a salud como porcentaje del gasto total en salud, ejercicios de 1997–2003 GASTO EXTERNOa 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ingreso Países de ingreso bajo 6,4 7,6 7,0 8,1 7,1 7,9 7,1 Países de ingreso mediano bajo 0,8 1,2 1,4 1,2 0,8 0,7 0,6 Países de ingreso mediano alto 0,4 0,6 0,7 0,5 0,5 0,4 0,3 Países de ingreso alto 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Regiones Asia oriental y el Pacífico 1,2 1,7 1,8 1,6 1,1 0,7 0,9 Europa oriental y Asia central 0,8 1,0 1,5 1,6 1,4 1,6 1,3 América Latina y el Caribe 1,5 1,6 1,7 1,6 1,5 1,4 1,1 Oriente Medio y Norte de África 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,1 1,1 Asia meridional 3,3 3,9 2,5 3,2 2,3 2,5 2,9 África al sur del Sahara 12,6 16,0 16,3 18,3 17,1 17,8 14,8 Fuentes: OMS 2006b; Banco Mundial 2005h. Nota: Los datos de este cuadro están ponderados en función de la población. a. Los recursos externos destinados a salud son fondos o servicios en especie suministrados por entidades que no forman parte del país en cuestión. Los recursos pueden provenir de organizaciones internacionales, otros países a través de acuerdos bilaterales u organizaciones no gubernamentales extranjeras. Estos recursos forman parte del gasto total en salud y se aplican a servicios prestados tanto en forma pública como privada. Cuadro 5.3. Serie cronológica tendencial del gasto externo destinado a salud como porcentaje del gasto fiscal en salud, ejercicios de 1997–2003 GASTO EXTERNOa 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Ingreso Países de ingreso bajo 20,4 24,8 22,2 25,6 20,8 21,6 20,2 Países de ingreso mediano bajo 2,3 3,7 3,9 3,6 2,1 1,8 1,5 Países de ingreso mediano alto 0,7 1,3 1,4 1,1 1,0 0,9 0,6 Países de ingreso alto 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Regiones Asia oriental y el Pacífico 4,2 5,8 6,0 5,5 3,2 1,9 2,7 Europa oriental y Asia central 1,3 2,4 3,2 3,7 3,7 3,8 3,7 América Latina y el Caribe 3,1 3,5 3,9 3,7 3,4 3,1 2,5 Oriente Medio y Norte de África 3,3 3,5 3,1 3,2 3,1 3,0 2,8 Asia meridional 15,9 13,7 9,6 13,6 8,7 10,1 10,5 África al sur del Sahara 27,9 48,5 45,8 49,9 44,3 44,8 37,9 Fuentes: OMS 2006b; Banco Mundial 2005h. Nota: Los datos de este cuadro están ponderados en función de la población. a. Los recursos externos destinados a salud son fondos o servicios en especie suministrados por entidades que no forman parte del país en cuestión. Los recursos pueden provenir de organizaciones internacionales, otros países a través de acuerdos bilaterales u organizaciones no gubernamentales extranjeras. Estos recursos forman parte del gasto total en salud y se aplican a servicios prestados tanto en forma pública como privada. Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? 63 una manera sostenible desde el punto de vista fiscal en el largo plazo; si los sistemas de gestión de las finanzas públicas son eficaces para asegurar que esas transferencias financieras reemplazantes lleguen efectivamente a los centros de salud que más las necesiten y en el contexto de un marco adecuado de incentivos para la prestación de los servicios a los pobres, y si los recursos que reemplazan a las tasas de usuario se han de aplicar al pago de servicios eficaces de alta calidad provistos a los pobres en los centros de salud. Para lograr el grado de protección financiera necesario para prevenir el empobrecimiento causado por una crisis de salud (por ejemplo, mediante un seguro médico) y mitigar sus efectos, es fundamental que el sistema de salud esté bien organizado y sea sostenible. Las intervenciones que pueden contribuir a mejorar la protección financiera incluyen: una política eficiente de financiamiento público y subvenciones destinadas a los pobres en el sector de salud, el acceso a mecanismos eficaces de cobertura conjunta de los riesgos financieros (por ejemplo, el seguro médico), y el acceso de los hogares a préstamos en condiciones favorables a través del mercado financiero. Los países clientes pueden elegir entre varias opciones para organizar la cobertura conjunta de riesgos, entre ellas, los sistemas basados en impuestos generales, los sistemas de seguro social (financiados mediante las aportaciones del impuesto sobre la nómina) y/o los mecanismos privados de seguro médico, que incluyen el seguro médico comunitario sin fines de lucro. La fragmentación48 de los sistemas de salud limita la capacidad sistémica para proporcionar acceso efectivo a los servicios y protección financiera (OMS 2000; Gottret y Schieber, 2006; Baeza y Packard, 2006). Lamentablemente, los sistemas de salud están muy fragmentados en la mayoría de los países clientes. El Banco fortalecerá su capacidad para respaldar los esfuerzos de los países clientes encaminados a mejorar la integración de los sistemas de salud y reducir su fragmentación. Los países disponen de varias opciones para mejorar la integración, entre ellas: establecer un marco normativo común para la colaboración entre los sectores público y privado; ofrecer incentivos para combinar los sistemas de cobertura conjunta existentes a fin de conformar sistemas de tamaño eficaz, y mejorar la interacción entre ellos; llevar a cabo un proceso de transición hacia un sistema único de cobertura conjunta (o un número muy reducido de dichos sistemas), y/o llevar a cabo un proceso de transición hacia mecanismos universales de cobertura conjunta financiados a través de impuestos generales. El Banco brindará a los países asesoramiento técnico y sobre políticas para identificar las opciones; respaldará evaluaciones de la factibilidad fiscal, técnica y financiera, y asesorará sobre las ventajas y las desventajas de las diversas opciones teniendo en cuenta las circunstancias y las preferencias del país concreto. En última instancia, el país debe decidir qué camino seguirá para llevar a cabo la transición hacia la integración del sistema de salud. Para mejorar la cobertura conjunta de riesgos será preciso resolver el gran desafío que plantean la generalizada (y cada vez mayor) informalidad laboral (y su considerable superposición con la pobreza), así como la dispersión de la población rural (que se superpone tanto con la informalidad como con la pobreza). La inclusión del sector informal y la población rural en la cobertura 64 Desarrollo saludable conjunta de riesgos será una prioridad clave del programa de investigación y de la focalización estratégica de las operaciones del sector de SNP en los sistemas de salud durante la implementación de la presente estrategia. A juzgar por los datos disponibles hasta el momento, no existe una solución infalible para organizar la cobertura conjunta de riesgos, reducir los gastos de menudeo excesivos en atención de la salud e incluir al sector informal y los pobres rurales en la cobertura conjunta de riesgos. Consiguientemente, el Banco recomienda a los países clientes incrementar la cobertura conjunta pero no promueve ningún modelo para organizar dicha cobertura que se pueda aplicar a todos los países por igual. Las decisiones relativas a los mecanismos de cobertura conjunta de riesgos deben tomarse teniendo en cuenta las circunstancias de cada país y a menudo se basan en acontecimientos históricos y preferencias culturales. Con todo, deben asentarse en datos sólidos, que lamentablemente no existen en la actualidad, en particular para los países de ingreso bajo. El Banco tiene la oportunidad de extraer enseñanzas a través de un minucioso seguimiento y evaluación de las iniciativas y los programas que cuentan con su respaldo. Asimismo, debe ayudar a los países clientes a realizar un seguimiento de los resultados de sus propias iniciativas a fin de verificar si los mecanismos elegidos realmente mejoran la protección financiera para todos los habitantes, y especialmente para los pobres y los grupos que se encuentran en situación muy próxima a la pobreza. El Banco intensificará las actividades de creación de conocimientos y el asesoramiento en materia de políticas sobre el mejoramiento de la protección financiera. La labor se llevará a cabo en forma intersectorial y se abordará el desafío, cada vez mayor, de incluir al sector informal en la cobertura del seguro médico. El marco de resultados presentado en el Anexo D contiene una síntesis de los principales resultados en materia de protección financiera. La medición, el seguimiento y la evaluación de estos resultados es un campo relativamente nuevo. En este respecto, uno de los grandes desafíos que se le plantean al Banco en su labor en la esfera de SNP es propiciar la investigación en colaboración con asociados y especialistas en este campo para formular, comprobar e intensificar el seguimiento de indicadores de protección financiera. Una de las principales actividades iniciales de la implementación de la estrategia en este campo consistirá en elaborar tales indicadores y generar consenso respecto de ellos en la comunidad internacional. Tercer objetivo estratégico: Mejorar la sostenibilidad financiera en el sector de SNP y su contribución a una acertada política macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país Para que los gobiernos puedan asegurar el acceso de la población a los servicios esenciales y la protección financiera, los países deben obtener un flujo estable y suficiente de recursos financieros públicos y privados a largo plazo, de una manera previsible, equitativa, eficiente y que permita reducir al mínimo las distorsiones económicas. La política de financiamiento del sector de salud también debería propiciar una gestión fiscal acertada, así como Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? 65 crear el espacio fiscal necesario y promover la productividad, el empleo y el crecimiento. Con respecto al gasto, es necesario que los ciudadanos tengan acceso a servicios básicos a un costo razonable y a protección financiera; el gasto debe maximizar los resultados de salud y asegurar el acceso equitativo y la producción eficiente desde el punto de vista técnico; deben tenerse en cuenta explícitamente los nexos multisectoriales en todos los procesos de planificación y presupuestación, y deben tomarse todas las precauciones posibles para proteger el gasto de las perturbaciones económicas de una manera que sea coherente con una gestión económica acertada. La sostenibilidad financiera implica consecuencias diferentes para los países de ingreso bajo y de ingreso mediano. En el caso de los primeros, entraña: formular una política acertada para obtener financiamiento privado de los hogares con la finalidad de ampliar la participación en la cobertura conjunta de riesgos (pública y/o privada)49; solucionar el problema relativo a la volatilidad de la ADS, que constituye un gran desafío en los países de ingreso bajo (Gráficos 5.4 y 5.5), y alcanzar el grado de crecimiento económico suficiente para mantener e intensificar la política fiscal favorable a los pobres. Los países de ingreso mediano afrontan dos desafíos importantes: la sostenibilidad fiscal vinculada a la eficiencia sistémica y las dificultades potenciales derivadas de decisiones tomadas en el pasado que establecen un nexo entre el financiamiento del seguro médico social y la situación laboral. El nexo entre el seguro y el trabajo puede distorsionar los mercados de trabajo y los costos laborales debido al uso de impuestos sobre la nómina como principal mecanismo de recaudación de fondos para el seguro médico social. El Banco Mundial está en una posición singular para promover estos objetivos a través de su gestión macroeconómica, sus competencias multisectoriales y su papel en cuanto institución de desarrollo, institución financiera y organismo de difusión de conocimientos multisectoriales. Por ser un organismo y banco de desarrollo, conforme se establece en su Convenio Constitutivo, está excepcionalmente habilitado para ofrecer a los países Gráfico 5.4. Gasto externo en salud, países seleccionados, 1999–2003 40 porcentaje del gasto total en salud 35 30 25 Mauritania 20 Tanzanía Malí 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 año Fuente: OMS 2006b. 66 Desarrollo saludable Gráfico 5.5. Gasto externo en salud, países seleccionados, 1999–2003 60 porcentaje del gasto total en salud 50 40 Benin Burundi 30 Guinea Liberia 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 año Fuente: OMS 2006b. clientes asesoramiento sobre este complejo conjunto de cuestiones sectoriales y relativas al espacio fiscal, la política macroeconómica, el crecimiento y el financiamiento sostenible. El Banco (sector de SNP junto con PREM, Economía del Desarrollo y otras dependencias), en colaboración con el FMI y otros asociados mundiales, procurará elaborar indicadores de la sostenibilidad fiscal del sector/programa de salud, el espacio fiscal, los efectos del financiamiento de la salud en los mercados de trabajo y otros factores determinantes de la sostenibilidad y de la competitividad del país que podrían estar relacionados con el sector de salud, y luego los pondrá a prueba y respaldará su seguimiento por parte de los países. Cuarto objetivo estratégico: Mejorar la gestión, la rendición de cuentas y la transparencia en el sector de salud Los datos indican que si bien la asistencia para el desarrollo funciona, lo hace principalmente en los países con un buen gobierno y bajo nivel de corrupción. Según la definición proporcionada por Kaufman y Kraay (2003), el buen gobierno consiste en “las tradiciones y las instituciones en las que se asienta el ejercicio de la autoridad en un país”. En lo que respecta al sector de salud, esta definición abarca el conjunto de relaciones en cuyo marco los prestadores de servicios de salud, los aseguradores y el gobierno deben rendir cuentas a sus clientes y ciudadanos por el logro de resultados de SNP tales como los efectos directos en la salud, la protección de los ingresos y la inclusión social (Banco Mundial 2003b, Gráfico 5.6). Bardham (1997) define a la corrupción como “el uso del cargo público en beneficio propio”. Una mala gestión de la prestación de servicios de atención de la salud no entraña, necesariamente, que exista corrupción (Recuadro 5.1). La “mala gestión” puede abarcar un amplio abanico de conductas que van desde Los nuevos objetivos estratégicos del Banco: ¿Qué resultados en materia de SNP? 67 Gráfico 5.6. Intensificación de la rendición de cuentas en la esfera de salud gobierno marco legislativo políticos autoridad normativa contratos- seguimiento por adquisiciones los ciudadanos selección de presupuesto prestadores elaborado en de servicios acuerdo forma participativa seguimiento participación coaliciones autorregulación poder del cliente ciudadanos/clientes prestadores de servicios no pobres pobres de primera línea organización poder monetario cogestión seguimiento litigios Fuente: Adaptado de Banco Mundial 2003b. la administración deficiente hasta la deshonestidad lisa y llana. Estos indicadores, por mencionar sólo unos pocos, incluyen: gestión deficiente; ausentismo y bajo nivel de productividad del personal; desvío de fondos, medicamentos y suministros; prácticas flexibles de adquisiciones y supervisión; pagos informales por los pacientes; trato abusivo de los pacientes pobres por parte de los prestadores de servicios, y prácticas claramente corruptas que van desde robos en pequeña escala y comisiones clandestinas hasta la venta de cargos públicos. Algunas de estas cuestiones obedecen a una falta de ejercicio del poder del cliente, que puede darse cuando pacientes muy pobres o marginados socialmente no hacen valer su derecho a recibir atención frente a los prestadores, los profesionales de primera línea y el personal. También se producen fallas en la participación cuando al Estado no le interesa prestar servicios, o proporciona el mínimo imprescindible. Existen, además, fallas en los acuerdos, por ejemplo, cuando el Estado no establece incentivos para los prestadores públicos y privados, no define claramente sus responsabilidades o no exige que rindan cuentas. Los elevados costos de transacción y administración de la gestión de la ADS sobre el terreno en un entorno muy fragmentado constituyen un motivo de preocupación cada vez mayor en los países asociados. El buen gobierno y la rendición de cuentas —los principios que regulan la honestidad— son los principales factores determinantes del desempeño de los sistemas de salud. Lograr un alto grado de rendición de cuentas en la esfera de la salud no es una tarea fácil debido a que existe una gran asimetría en materia de información entre los usuarios y los prestadores de servicios y, en la mayoría de los casos, es difícil atribuir los resultados finales a un prestador de servicios concreto. No es probable, por ejemplo, que un paciente pueda determinar si el tratamiento médico que recibió fue eficaz y apropiado para solucionar su 68 Desarrollo saludable Recuadro 5.1. ¿A qué se denomina gestión y a qué corrupción en el sector de salud? La atención de la salud se asienta en la eficiencia y la honestidad empleadas para combinar los recursos financieros, los recursos humanos y los suministros, así como en la prestación de los servicios en forma oportuna y en el marco de una distribución equitativa y espacial en todo el territorio del país en cuestión. Para ello se requiere un “sistema” que permita movilizar y distribuir los recursos, procesar la información y adoptar medidas basadas en ella, y motivar a cada prestador de servicios, el personal dedicado a la atención de la salud y los administradores para que se conduzcan de la manera apropiada. El buen gobierno es fundamental para que tal sistema funcione. Para mejorar la gestión y la rendición de cuentas pueden adoptarse, entre otras, las siguientes medidas: • Administración y desempeño. Incentivos para promover el comportamiento correcto de los profesionales de la salud, entre ellos, la remuneración basada en el desempeño; distribución de medicamentos para asegurar la convergencia entre la oferta y la demanda; bases de datos para realizar un seguimiento del personal, los suministros y los medicamentos, y supervisión local del personal médico. • Medidas para combatir la corrupción. Iniciativas nacionales de lucha contra la corrupción; reglas claras para los organismos encargados de la aplicación de la ley y realización de auditorías por parte de los mismos; supervisión comunitaria, y reforma de los procedimientos para la adquisición de medicamentos. • Mejoras en materia de accesibilidad. Cobro de tasas formales con exenciones; reorganización del personal y el desempeño con sistemas de recompensa, y búsqueda de otras opciones de financiamiento. • Intensificación de la rendición de cuentas. Incorporación de la rendición de cuentas en todos los niveles del sistema, en combinación con expectativas claras y transparentes; contratación externa de servicios y supervisión del desempeño; calibrar el desempeño a través de encuestas de satisfacción del cliente y tarjetas de información de los ciudadanos. La rendición de cuentas es el elemento más importante, que, por sí solo, asegura un buen gobierno: la rendición de cuentas a los ministerios, los gobiernos locales, los administradores y los ciudadanos. Propicia un mejor desempeño en otros indicadores, pero es una meta difícil de alcanzar en cualquier ámbito. Al ampliar la posibilidad de elección así como las alternativas en materia de servicios de salud con subvención pública, se crean las condiciones para que los pobres ejerzan plenamente sus derechos ante los prestadores de servicios de salud. Fuente: Lewis, 2006. problema de salud. A fin de realizar un seguimiento de los resultados en materia de atención de la salud, los países de la OCDE han creado una amplia combinación de controles directos sobre los usuarios, instrumentos normativos gubernamentales y autorregulación profesional. Sin embargo, la mayoría de los países de ingreso bajo y muchos países de ingreso mediano aún no han terminado de formular sus propios instrumentos y disposiciones institucionales. En ambos grupos de países, la autorregulación está especialmente subdesarrollada y todavía existen muchas deficiencias burocráticas que no se han solucionado. El Banco trabajará a nivel intersectorial para fortalecer las relaciones entre la gestión y la rendición de cuentas dentro de los países, respaldará los instrumentos y las instituciones que propician la rendición de cuentas y promoverá sistemas fiduciarios sólidos. CAPÍTULO 6 Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? Las nuevas orientaciones estratégicas serán la base en la que el Banco asentará sus esfuerzos para ayudar a los países clientes a lograr los resultados estratégicos en materia de salud, nutrición y población (SNP) en el curso de los próximos 10 años. Para implementar estas nuevas orientaciones, la presente estrategia contiene un plan de acción (en la última sección) en el que se reseñan los principales cambios institucionales e incentivos, los nuevos instrumentos analíticos y una reestructuración de la combinación de especialidades del personal y la administración del Banco. Las nuevas orientaciones estratégicas impartidas por el Banco para lograr resultados de SNP son: • Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP. • Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer los sistemas de salud a fin de lograr resultados de SNP. • Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo. • Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países clientes sobre un enfoque multisectorial de los resultados de SNP. • Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes. Primera orientación estratégica: Reafirmar el interés del Banco en lograr resultados en materia de SNP La focalización en los resultados de SNP es la principal orientación estratégica 69 70 Desarrollo saludable del Banco, y en ella se basan las otras cuatro. Fundamentalmente, el Banco intensificará el nexo directo entre el financiamiento y el apoyo no crediticio destinado a la esfera de SNP, y los efectos directos, los productos y el desempeño de los sistemas. El Banco está creando una base de experiencias favorables recogidas a través del financiamiento para proyectos de inversión concedido en función de los resultados en la esfera de SNP. La orientación a los resultados plantea algunos desafíos a corto plazo para el Banco, a pesar de que existe consenso interno respecto de la necesidad y la voluntad de poner el acento en la responsabilidad por el logro de resultados. Primero, es preciso mejorar los sistemas de seguimiento y evaluación. Hasta hace muy poco tiempo, el Banco, muchos países clientes y muchos asociados mundiales no realizaban una medición sistemática de los resultados con el grado de precisión, frecuencia y desglose suficiente para que fuese útil a los fines del seguimiento y la evaluación. Segundo, el logro de resultados (efectos directos intermedios y finales) sobre el terreno depende de muchos actores (diversos niveles del gobierno, prestadores de servicios, ciudadanos, donantes) y de un amplio espectro de factores exógenos. A menudo, es difícil, si no imposible, evaluar la contribución de cada actor y atribuir los resultados a las actividades realizadas individualmente por cada uno de ellos. Por otra parte, el Banco puede incidir en los resultados únicamente en forma indirecta, utilizando su financiamiento y sus servicios no crediticios para influir en los actores nacionales, especialmente en los gobiernos. El Banco incrementará considerablemente sus estudios analíticos sobre los sistemas de salud así como su capacidad de seguimiento y evaluación para cerciorarse de que el renovado compromiso con la SNP produzca resultados efectivamente sobre el terreno. Es fundamental, además, que este aumento de la capacidad y las actividades de seguimiento y evaluación estén vinculados al diseño y la gestión de las políticas en el sector de salud y proporcionen información útil para ese fin. Respaldar el nuevo interés por crear un nexo entre el financiamiento y el logro de resultados de SNP El Banco se asociará con países clientes a fin de identificar oportunidades para probar medidas novedosas en materia de financiamiento basado en resultados, y extraer enseñanzas; respaldará la puesta en marcha, en coordinación con las iniciativas mundiales existentes, de un importante plan para ayudar a los países clientes a mejorar sus sistemas nacionales de supervisión de la salud pública y de seguimiento del desempeño; establecerá un marco de resultados de SNP uniforme a nivel mundial (Anexo D) que permita al Banco impartir orientación con respecto a las estrategias regionales de SNP, los planes regionales de implementación de la Estrategia sobre SNP y las actividades generales de seguimiento y evaluación de los resultados de SNP realizadas por el Banco, y se comprometerá a realizar un seguimiento del conjunto básico de indicadores incluido en el marco. Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 71 Establecer un nexo entre el financiamiento y el logro de resultados de SNP El financiamiento de insumos no garantiza que mejorará la situación de los pobres en materia de SNP. Para alcanzar los ODM en los países de ingreso bajo, es preciso mantener e intensificar la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS). A fin de alcanzar ambas metas —vincular el financiamiento a los resultados e intensificar la asistencia en los países de ingreso bajo—, el Banco debe incrementar el financiamiento para proyectos de inversión concedido en función de los resultados o el desempeño, y el financiamiento en respaldo de la política de desarrollo destinado a medidas de política, en la combinación adecuada a las necesidades y las circunstancias de cada país. Se están adoptando algunas medidas en este sentido, como la adquisición de vacunas mediante un mecanismo de conversión de créditos en donaciones (Recuadro 6.1) y el pago directo de resultados y productos en materia de salud maternoinfantil, pero no son suficientes. La creación de un nexo entre el financiamiento y los resultados entraña algunos riesgos, derivados, principalmente, de errores en los informes de supervisión y seguimiento, introducidos por incentivos anómalos, así como riesgos ocasionados por la fragilidad sistémica y de gestión en muchos países clientes. Ésta es una de las razones por las cuales el Banco forja alianzas con países clientes y asociados mundiales para probar medidas novedosas y extraer enseñanzas en materia de financiamiento basado en resultados. Emprender un gran esfuerzo encaminado a mejorar la supervisión de la salud pública nacional y el seguimiento del desempeño de los sistemas de salud El Banco trabajará en estrecha colaboración con los asociados mundiales para persuadir a los países clientes —y respaldar sus esfuerzos así como los de los asociados mundiales— de que es preciso emprender, a nivel nacional, actividades de fortalecimiento de los sistemas de seguimiento del desempeño de los sistemas de salud y de supervisión de la salud pública. La puesta en marcha de estas actividades será una de las contribuciones del Banco al logro de resultados de SNP durante los primeros tres años de la nueva Estrategia sobre SNP, pues sin datos confiables, no es posible poner el acento en los resultados. Esta contribución sentará las bases para una nueva cultura, fundada en el impacto de los resultados de SNP en el seno del Banco y en sus relaciones con los países clientes. También será importante la estrecha coordinación con otras instituciones, como Health Metrics Network y otras iniciativas mundiales. Establecer un marco de resultados de SNP uniforme a nivel mundial El marco de resultados (Anexo D) contiene orientaciones que serán útiles al Banco para formular estrategias regionales de SNP y para fortalecer 72 Desarrollo saludable Recuadro 6.1. Un nuevo mecanismo vinculado a los resultados que ofrece perspectivas halagüeñas: La conversión de créditos en donaciones para erradicar la polio. Resultados en Pakistán. El concepto Los préstamos y créditos en función de los resultados destinados a proyectos de inversión están vinculados al logro de productos concretos, especialmente cuando la inversión es insuficiente debido a externalidades importantes o en razón de las características de bien público. A modo de incentivo, las fundaciones y las organizaciones bilaterales convierten el préstamo o crédito en donaciones si se logran los resultados convenidos. Este mecanismo consta de tres partes: fijar una meta apropiada, establecer un nexo entre el desempeño (las metas) y la compra financiera, y realizar un seguimiento de las medidas y evaluar los resultados. El mecanismo piloto El mecanismo de conversión de créditos en donaciones se aplicó en forma experimental en varios proyectos para erradicar la polio en Pakistán y Nigeria que fueron aprobados por el Directorio Ejecutivo entre 2003 y 2005. Se eligió a la erradicación de la polio por sus claras características de bien público mundial. El financiamiento fue aportado por la Fundación Bill y Melinda Gates, la Fundación de las Naciones Unidas, Rotary Internacional y los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos. Actualmente, el Banco lleva a cabo una pequeña ampliación del proyecto piloto a fin de satisfacer un espectro más amplio de las necesidades de sus clientes y aprovechar el interés demostrado por los países y los donantes. ¿Cómo funciona? El gobierno y el Banco establecen los resultados y las metas que darían lugar a la conversión de créditos de la Asociación Internacional de Fomento (AIF) en donaciones. En los proyectos de erradicación de la polio, las metas son la recepción oportuna de la vacuna y la cobertura de la vacunación contra la polio. Junto con el crédito de la AIF, se ofrece un incentivo financiero para alcanzar las metas. Se asignan fondos de donantes para pagar las comisiones del crédito y convertirlo en una donación si se alcanzan las metas. El primer proyecto está llegando a su fin y a principios del ejercicio de 2007 se realizará una auditoría independiente del desempeño para verificar los resultados. Si no se concretan los beneficios previstos del proyecto, el financiamiento sigue siendo un crédito de la AIF y no se adjudican fondos de donantes. El futuro La administración amplió el mecanismo piloto inicial para proyectos de lucha contra la polio a fin de abarcar hasta seis proyectos de salud y se está analizando la posibilidad de que el Banco Internacional de Reconstrucción y Fomento (BIRF) participe en el mecanismo. Para la conversión de créditos en donaciones, los proyectos deben cumplir los siguientes criterios de admisibilidad: • Importantes externalidades transfronterizas. El primer criterio de selección es que los proyectos o sus componentes admisibles deben tener importantes externalidades transfronterizas positivas vinculadas a la consecución de los ODM. • Resultados cuantificables. Los proyectos o los componentes deben tener resultados cuantificables y factibles que puedan lograrse a través de medidas de política adoptadas por los gobiernos de manera tal que el punto de activación para convertir el crédito en donación sea transparente y objetivo. Los países también deben tener sistemas de seguimiento adecuados para medir estos resultados. • Requisitos de evaluación estándar del Banco. Los proyectos deben reunir los requisitos de evaluación y las normas aplicadas a todos los proyectos. Especialmente, la inversión en un proyecto utilizando el mecanismo de conversión de créditos en donaciones debe estar respaldada por un firme compromiso político del gobierno y debe usarse para actividades que sean eficaces en función de los costos, acertadas desde el punto de vista fiscal y que tengan el efecto de incrementar la equidad. Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 73 la supervisión y el seguimiento. El marco abarca los ODM relativos a la salud, otros efectos directos prioritarios en materia de SNP, indicadores de protección financiera, de gestión y de sostenibilidad financiera. Su propósito es servir como guía para las actividades del Banco relacionadas con la creación y gestión de conocimientos sobre SNP, establecer el rumbo de la iniciativa sobre supervisión y seguimiento y proporcionar orientación general a las oficinas regionales para la preparación (o actualización) de sus propias estrategias de SNP y los planes para su implementación. La elaboración de algunos de los productos y resultados propuestos requerirá un esfuerzo importante en las primeras etapas de la implementación de la estrategia (por ejemplo, la protección financiera, la sostenibilidad fiscal y la gestión). En gran medida, la cartera del Banco ya está focalizada en la mayoría de los resultados y productos propuestos pero no se ha prestado atención suficiente al seguimiento del desempeño de los programas y la evaluación de las consecuencias de las tendencias del Banco y de los países clientes en lo que respecta a los resultados. La mayoría de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano ha manifestado su compromiso de alcanzar los ODM relativos a la salud, y la decimocuarta reposición de recursos de la AIF ha servido para reafirmar el interés del Banco y los donantes por alcanzar los ODM y lograr otros resultados prioritarios en materia de SNP. Este hecho también se refleja en la mayoría de los contratos de resultados estratégicos concertados por las Vicepresidencias Regionales y del Centro. La mayoría de las operaciones del Banco ya giran en torno a la consecución de los ODM relativos a la salud, el mejoramiento de la salud sexual y reproductiva y la nutrición infantil, como se desprende del examen de 116 informes finales de ejecución correspondientes a proyectos de la AIF y del BIRF cuyo cierre operó en los ejercicios de 2001-05, y del examen de los objetivos de desarrollo de los proyectos en la actual cartera activa (Subramanian, Peters y Willis, 2006). Estos exámenes señalan que han surgido objetivos comunes en materia de resultados y desempeño de los sistemas en los países clientes en todas las oficinas regionales del Banco. Los objetivos de desempeño incluyen combatir y reducir la epidemia de enfermedades no transmisibles, mejorar la protección financiera, mejorar la gestión de gobierno y reducir la corrupción, y mejorar la sostenibilidad financiera del sector de salud en general y la asistencia de los donantes y la sostenibilidad fiscal en particular. Los efectos directos en la esfera de SNP incluidos en el marco de resultados representan, potencialmente, el 60% de la carga total de morbilidad que podría evitarse en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano en su conjunto. El marco de resultados de SNP a nivel mundial se ofrece como una orientación para que las oficinas regionales formulen sus propias estrategias regionales e identifiquen los obstáculos que impiden mejorar el desempeño dentro de cada país. Es preciso que su aplicación y adaptación sea propuesta por iniciativa de cada país, y no debe interpretarse que el marco es un instrumento prescriptivo o limitante. La clave para lograr que un enfoque propuesto por iniciativa del país y el marco de resultados sean compatibles reside en la identificación intersectorial sistemática de los obstáculos que 74 Desarrollo saludable impiden mejorar los resultados de SNP a nivel nacional y el posterior diseño e implementación de intervenciones sectoriales eficaces para superar esos obstáculos, adaptadas a las circunstancias de cada país. Por ejemplo, si bien Recuadro 6.2. Plan Nacer de Argentina: Fortalecimiento del sistema de salud incorporado en el financiamiento basado en resultados para el programa de salud maternoinfantil El Plan Nacer es un préstamo adaptable para programas por valor de unos US$440 millones, que consta de dos fases y respalda la ejecución del programa federal de salud maternoinfantil de Argentina. El programa permite lograr sinergias entre las medidas para combatir las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento del sistema de salud. Con ese fin, se realizan pagos directos (utilizando el importe del préstamo) por el logro de resultados (productos y efectos directos) en materia de salud maternoinfantil de la población más pobre. Los cambios estructurales y las intervenciones de fortalecimiento del sistema de salud están insertos en el diseño de la ejecución del programa. El programa tiene por objeto: • Incrementar el acceso a servicios básicos de salud en lo que respecta a las madres y los niños (menores de seis años) que no poseen cobertura social, contribuyendo así a la disminución de la mortalidad maternoinfantil. • Fortalecer el sistema de salud e incorporar cambios estructurales en el marco de incentivos para las relaciones entre la nación y las provincias y las provincias y los prestadores de servicios, a través de la creación de un nexo entre el financiamiento de los proyectos y los resultados (principalmente los productos —servicios de salud prestados a la población beneficiaria— y también efectos directos intermedios). La mayor parte (85%) del importe del préstamo se utiliza para financiar una donación de contrapartida condicional otorgada por el gobierno federal a las provincias para pagar la mitad del costo medio per cápita de proporcionar a las madres y los niños que no poseen cobertura social un paquete de servicios básicos de salud que abarca 70 servicios relativos a las principales causas de mortalidad maternoinfantil. La donación per cápita equivale a financiar una prima de seguro médico para las madres y los niños que no poseen cobertura social. Los desembolsos se realizan en dos cuotas, si se cumplen los resultados previstos. Para noviembre de 2006, se había inscrito más de la mitad de los beneficiarios previstos originalmente (más de medio millón de madres y niños), y el programa había financiado más de dos millones de consultas y 20.000 partos. La mortalidad en la niñez en las provincias beneficiarias ha disminuido. Además de incrementar el acceso a los servicios, el programa ha permitido fortalecer marcadamente el sistema de salud. A fin de alcanzar las metas y garantizar el uso adecuado de los fondos, las provincias han comenzado a aplicar un régimen basado en los resultados para el pago a los prestadores de servicios, mecanismos de contratación (al sector público y/o al privado), organismos de contratación de servicios de salud, auditores independientes simultáneos, incentivos al personal con alto desempeño, importantes medidas de modernización de los sistemas de seguimiento e información, y actividades para impulsar la demanda, como la creación de un nexo entre el Plan Nacer y los programas de transferencia condicional de efectivo que ya estaban vigentes en el país. Durante los primeros dos años de ejecución, el programa ha sido tan satisfactorio que se está ampliando de las nueve provincias originales a todo el país, con un total de beneficiarios de más de 2,2 millones de madres y niños que no poseen cobertura social. Fuente: Banco Mundial 2006k. Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 75 en la estrategia de asistencia al país y la cartera de SNP correspondientes a Argentina y a Rwanda se hace hincapié en la disminución de la tasa de mortalidad de niños menores de cinco años, cada uno de esos países debe adoptar medidas diferentes. Para reducir la mortalidad neonatal y en la niñez, Argentina está concentrando los esfuerzos en mejorar los incentivos para que los prestadores de servicios amplíen el acceso y la calidad de los servicios de salud prestados a las madres y los niños pobres (Recuadro 6.2), especialmente en materia de atención neonatal. Por el contrario, para reducir la mortalidad de niños menores de cinco años en Rwanda se requiere un enfoque intersectorial mucho más amplio, que entraña, por ejemplo, ampliar la cobertura básica de vacunación, aumentar el acceso a servicios de salud perinatal básica, elevar los niveles educativos, incrementar el acceso a agua potable y saneamiento, mejorar el acceso a micronutrientes fundamentales y prolongar el intervalo de tiempo entre los nacimientos (aspecto éste que está estrechamente vinculado a la participación de la mujer en el mercado de trabajo). Segunda orientación estratégica: Incrementar la contribución del Banco a los esfuerzos que emprenden los países clientes para fortalecer los sistemas de salud a fin de lograr resultados de SNP A pesar de las potenciales ventajas comparativas del Banco, su capacidad en la esfera de los sistemas de salud ha sufrido las consecuencias de las tendencias mundiales en materia de enfoques verticales y métodos que se concentran en una enfermedad concreta. Aunque la actual capacidad del Banco en la esfera de los sistemas de salud todavía es sólida, está diseminada en todas sus dependencias. Para realizar su pleno potencial y para atender las demandas cada vez mayores de la comunidad internacional, el Banco debe intensificar las contribuciones en materia de fortalecimiento de los sistemas de salud destinadas a los esfuerzos que emprenden los países clientes para lograr resultados de SNP, en las esferas en las que tiene ventajas comparativas. Los países clientes se han anticipado al debate de la comunidad internacional sobre los sistemas de salud. En el último decenio, se han puesto en marcha muchas reformas de los sistemas de salud en todo el mundo. A través de estas reformas, los gobiernos intentan dar respuesta a preguntas básicas relativas a los sistemas de salud tales como: ¿qué debe hacerse para lograr un acceso equitativo a servicios de salud eficaces y de buena calidad que respondan a las necesidades de la comunidad? ¿cuál es el equilibrio justo entre las inversiones en el sector de SNP y otros sectores que permitirá lograr tanto resultados de SNP como el crecimiento económico que es tan necesario? ¿qué políticas y medidas específicas se requieren para lograr una sinergia entre los métodos que se concentran en una enfermedad concreta y los enfoques de fortalecimiento del sistema? ¿qué tipo de mecanismos de gestión de prestadores de servicios, contratación, gestión financiera, adquisiciones y pago a prestadores se necesitan para lograr resultados eficientes y equitativos? ¿de qué manera el gobierno debe intervenir y regular un sector de prestación 76 Desarrollo saludable de servicios predominantemente privado en los países de ingreso bajo a fin de aumentar la equidad, proteger a los consumidores y mejorar la colaboración entre los sectores público y privado para lograr resultados de SNP? ¿qué medidas debe adoptar el gobierno para obtener financiamiento sostenible y mejorar el espacio fiscal para combatir las enfermedades prioritarias? ¿qué papel le cabe al sector público y al sector privado en los esfuerzos por ampliar la cobertura de seguro médico y la oferta de servicios de salud prioritarios? ¿qué medidas pueden adoptar las autoridades normativas para ampliar la cobertura del seguro médico (público y/o privado) a los extensos sectores de trabajadores informales y por cuenta propia? ¿y, con ese fin, qué pueden hacer para encauzar los elevados gastos que solventan los hogares no pobres de su propio bolsillo en la mayoría de los países clientes? Éstos son algunos de los principales desafíos en materia de sistemas de salud que afrontan la mayoría de los países clientes del Banco. Los países de ingreso mediano afrontan nuevos desafíos derivados, principalmente, de decisiones tomadas en el pasado respecto del financiamiento y la organización de los sistemas de salud (Baeza y Packard, 2006), que incluyen: abordar los crecientes motivos de preocupación respecto de los efectos en los mercados de trabajo derivados de financiar el seguro médico social mediante impuestos sobre la nómina; regular la competencia del seguro médico privado, y llevar a cabo en el sector público la transición del financiamiento histórico de insumos al financiamiento de prestadores de servicios sobre la base de la producción o en función de los resultados (“el dinero sigue al paciente”). Uno de los objetivos primordiales de la implementación de esta nueva Estrategia sobre SNP es intensificar la capacidad del Banco para ayudar a los países clientes a encontrar la respuesta a estas preguntas que mejor se adecue a sus circunstancias y les permita obtener resultados concretos de SNP sobre el terreno. El fortalecimiento de los sistemas de salud mediante la creación de los incentivos adecuados para lograr eficiencia contribuirá marcadamente a ampliar el acceso a los servicios. Con todo, en los países de ingreso bajo no bastará con aumentar la eficiencia; el fortalecimiento de la capacidad sistémica de prestación de servicios también entrañará ampliar la oferta de servicios de salud eficaces en función de los costos, el espacio fiscal y el financiamiento internacional, si los compromisos lo permiten. Ampliar la capacidad de oferta de servicios de salud es especialmente difícil en las zonas rurales, donde existen bajos niveles de demanda debido al alto grado de informalidad y pobreza, agravado en la mayoría de los casos por el aislamiento geográfico, por lo cual la inversión pública es costosa y se carece de incentivos para promover la prestación de servicios por el sector privado. El Banco mantiene su compromiso de respaldar los esfuerzos de los países para fortalecer la infraestructura del sistema de salud (por ejemplo, clínicas, hospitales y adquisición de equipos médicos) y, por otra parte, tiene ventajas comparativas en lo que respecta a grandes inversiones en infraestructura. Sin embargo, la decisión respecto de las inversiones del Banco en infraestructura Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 77 para la prestación de servicios de salud debe ser tomada, en cada caso, por los países clientes y los grupos a cargo de los países, teniendo en cuenta la eficiencia en la asignación de los recursos del país y un análisis detallado de todas las alternativas para incrementar la oferta de servicios, y en forma coincidente con la implementación de un marco de incentivos adecuado para la infraestructura nueva, de manera tal que se logren efectivamente resultados de SNP sobre el terreno. Cuando ese marco no existe, las inversiones se transforman, con mucha frecuencia, en edificios vacíos. El Banco está preparado para colaborar con los países clientes en las actividades que emprendan para ofrecer servicios de salud a los pobres. Con ese fin, es preciso llevar a cabo una evaluación detallada de la política sobre sistemas de salud y las deficiencias en materia de inversión que permita identificar las necesidades y las opciones y formular la estrategia adecuada para ampliar la capacidad de oferta. Una estrategia nacional para incrementar el acceso de los habitantes, y especialmente de los pobres, a los servicios de salud no estará completa si no se tienen en cuenta todas las alternativas posibles para ampliar la oferta, entre ellas, las decisiones para establecer si es conveniente realizar inversiones en la capacidad del sector público o en la expansión del sistema a través de la prestación de servicios de salud a los pobres por el sector privado con financiamiento público o con financiamiento privado. La IFC y el Banco intensificarán su colaboración a fin de ayudar a los países clientes a identificar las mejores opciones y, a pedido de cada país, proporcionarán apoyo financiero para implementarlas. Para realizar su pleno potencial en la esfera de los sistemas de salud, el sector de SNP del Banco reestructurará su capacidad para ese fin, que actualmente está diseminada en todas las dependencias del Banco, y fortalecerá su capacidad en materia de financiamiento de la salud (que incluye la gestión fiscal, el seguro médico y la contratación de servicios de salud) y gestión de sistemas. Establecerá una colaboración intersectorial más eficaz con la Red sobre reducción de la pobreza y gestión económica (en cuestiones relativas al espacio fiscal, la administración y la gestión del sector público) y los sectores de Servicios Financieros y Protección Social (respecto del seguro médico). Con ese fin, el sector de SNP creará un grupo de asesoramiento sobre políticas en materia de sistemas de salud, que le permitirá responder con rapidez a la necesidad de fortalecer los sistemas de salud para obtener sólidos resultados de SNP sobre el terreno. El plan de acción del Centro de SNP (Anexo A) contiene información detallada sobre la misión, las funciones y la organización del grupo. Tercera orientación estratégica: Lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias, especialmente en los países de ingreso bajo Ante una solicitud formulada por un país concreto, el Banco seguirá concediendo financiamiento para combatir enfermedades prioritarias y para 78 Desarrollo saludable programas. En esa labor, empero, debe seguir concentrando los esfuerzos en resolver los obstáculos sistémicos que impiden mejorar los resultados de SNP sobre el terreno y en lograr una sinergia entre el tratamiento de las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas. Las lecciones preliminares extraídas del programa de salud maternoinfantil de Argentina (Recuadro 6.2) señalan que esta sinergia se logra de una manera más adecuada mediante: la inclusión de las principales enfermedades prioritarias en un programa o proyecto, y la incorporación, en el diseño de la implementación del programa o proyecto, de medidas para fortalecer el sistema de salud (por ejemplo, el pago a los prestadores de servicios por cada niño vacunado o por cada paciente de paludismo que recibió tratamiento). Para lograr ese fin, es muy probable que deban ponerse en marcha numerosas actividades de fortalecimiento del sistema. El financiamiento que concede el Banco a través de la AIF para intervenciones orientadas a mejorar los resultados de SNP cumple un papel fundamental para lograr una sinergia entre la lucha contra las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo. También ayuda a evitar la ineficiencia en la asignación y otras distorsiones que pueden producirse debido a la asignación de grandes sumas de financiamiento a unas pocas enfermedades (en desmedro de otras) y al fortalecimiento de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo. El asesoramiento técnico y las actividades de análisis y asesoramiento pueden cumplir una importante función para fortalecer los sistemas de salud con el propósito de eliminar los obstáculos que existen en los países e impiden que el mayor financiamiento tenga el máximo impacto posible. Cuarta orientación estratégica: Fortalecer la capacidad del Banco para asesorar a los países clientes sobre un enfoque intersectorial de los resultados de SNP Se ha reconocido universalmente que, para reducir la mortalidad, la morbilidad, la fecundidad y la malnutrición, se requieren insumos y medidas intersectoriales. Dentro de los países, empero, se han llevado a cabo pocos análisis sistemáticos para documentar los obstáculos que existen en diversos sectores fundamentales, para establecer un marco que permita asignar prioridad a las medidas o para evaluar las limitaciones institucionales. Tampoco se ha realizado una investigación de este tipo en el marco de las operaciones de financiamiento del Banco. Los datos preliminares (Banco Mundial 2006b) señalan que los enfoques intersectoriales promueven una marcada mejora de los resultados sobre el terreno. A fin de identificar los obstáculos intersectoriales que impiden lograr resultados de SNP se necesitan instrumentos de diagnóstico básico que sean eficaces. El Banco creará, pondrá a prueba y aplicará un instrumento de diagnóstico básico para la evaluación sistemática de estos obstáculos multisectoriales a nivel nacional. Los resultados de este proceso se incorporarán en la preparación de la estrategia de asistencia a los países (EAP). Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 79 El principal objetivo del proceso consistirá en identificar los efectos directos prioritarios en materia de SNP, las mejoras del producto y el desempeño correspondientes al país concreto, los impedimentos graves que no permiten mejorar esos efectos directos y el desempeño a nivel nacional y/o subnacional, y las principales intervenciones que sea factible realizar en múltiples sectores (técnicas, inversiones, medidas de política) para superar estos obstáculos. La evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud se denominará “EOM” en el resto de la presente estrategia. El Anexo E contiene una breve descripción de la justificación y los objetivos de la EOM, que se ultimará y probará en forma experimental en cuatro países clientes para el ejercicio de 2009. Actualmente, los grupos a cargo de los países no disponen de un proceso ni un instrumento similar. Los estudios metodológicos incluidos en el Manual de consulta sobre los DELP (Banco Mundial 2002a) sobre la identificación de los obstáculos que impiden mejorar resultados concretos, la experiencia recogida por la Oficina Regional de África a través del instrumento de presupuestación marginal para obstáculos50, la experiencia derivada de los estudios económicos multisectoriales para el estado de Orissa (India)51, y la experiencia derivada del estudio económico sectorial Recurso Perú en la región de América Latina y el Caribe52 aportarán datos importantes para formular este instrumento de diagnóstico básico. La identificación intersectorial de los obstáculos no debe interpretarse como un llamamiento a emprender proyectos de inversión multisectoriales en forma generalizada. Una cosa no entraña automáticamente la otra. Para mejorar la labor intersectorial, el Banco debe tener en cuenta las cuestiones complejas que afrontan los países clientes para mejorar su propio enfoque intersectorial de los resultados de SNP. Dado que el grado de complejidad de la economía política de la reforma es mucho mayor y frecuentemente plantea dificultades a nivel nacional, todo aumento de la labor intersectorial se concentrará primero en lograr una identificación intersectorial del financiamiento y las actividades no crediticias que se requerirán en diversos sectores para mejorar los efectos directos de SNP y el desempeño del sistema a nivel nacional. La identificación de esas actividades para aportar información durante la preparación de la EAP permitiría formular una estrategia basada en resultados y contribuiría al diálogo sobre políticas con los países clientes al momento de definir sus objetivos estratégicos. El grupo a cargo del país en cuestión deberá decidir, teniendo en cuenta las circunstancias y las necesidades, si corresponde aplicar un proyecto o programa multisectorial o múltiples proyectos o programas sectoriales paralelos pero coordinados. En realidad, si se tiene en cuenta que los países clientes afrontan dificultades para ejecutar proyectos multisectoriales, no debería darse por sentado que esos proyectos serán eficaces, y sólo deberán emprenderse cuando existan perspectivas de buenos resultados de SNP a nivel nacional. La identificación y la coordinación de programas y proyectos relacionados con la SNP de manera intersectorial en una nueva EAP constituirían un gran avance para abordar los factores multisectoriales que determinan los resultados de SNP. 80 Desarrollo saludable Quinta orientación estratégica: Incrementar la selectividad, mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes En cuanto una de las principales organizaciones multilaterales de desarrollo, el Banco colabora con muchas organizaciones bilaterales y multilaterales y alianzas mundiales en la esfera de SNP. Esta colaboración permite promover la armonización de los esfuerzos de los asociados en la tarea del desarrollo, así como reducir los costos de transacción de los países clientes que procuran mejorar los resultados de SNP. El volumen de la cartera de alianzas en la esfera de SNP ha aumentado marcadamente en el curso de los últimos cinco años, en consonancia con los cambios en la arquitectura mundial de la salud. En consecuencia, la relación del Banco con los asociados mundiales está fragmentada y se requiere una mayor orientación estratégica. Junto con la aplicación de la nueva estrategia, el Banco realizará una evaluación de la relación con sus asociados a fin de concertar alianzas eficaces y sostenibles. Por ejemplo, el Banco procurará lograr un mayor equilibrio en sus alianzas y su labor regional respecto de las prioridades de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano, especialmente en materia de sistemas de salud, e incrementará considerablemente su relación estratégica con la OMS, el Fondo Mundial y GAVI, especialmente en los países de ingreso bajo. En su relación con los asociados mundiales y las alianzas, el Banco persigue dos objetivos importantes en lo que respecta a su labor en materia de SNP: complementar su trabajo en las esferas en las que no tiene ventajas comparativas o complementar la labor de los asociados que necesitan los conocimientos especializados del Banco, todo ello en beneficio directo de los países clientes sobre el terreno, y contribuir a las medidas de la comunidad internacional para promover los bienes públicos mundiales y prevenir los males públicos mundiales. Como ejemplos de esta colaboración, cabe citar la participación del Banco en la armonización de los donantes, los esfuerzos para combatir el brote de gripe aviar en el sector ganadero y la intensificación de las actividades de preparación para proteger la salud humana contra una pandemia, y la formulación y puesta en marcha de instrumentos de financiamiento mundial tales como el compromiso anticipado de mercado. En las esferas en las que tiene ventajas comparativas (como el financiamiento de los sistemas de salud, el aspecto intersectorial, la gestión, las intervenciones en el lado de la demanda), el Banco: colaborará con los asociados que comparten todas o una parte de esas ventajas (por ejemplo, el FMI, los bancos regionales, los Servicios Actuariales y Financieros de la Organización Internacional del Trabajo) para profundizar los conocimientos e intensificar su divulgación; también colaborará con otros asociados financieros y organismos técnicos (Anexo G) para difundir los conocimientos especializados del Banco y coordinar las actividades para profundizarlos en las esferas en las que esos conocimientos podrían ser necesarios. Los estudios Las nuevas orientaciones estratégicas del Banco: ¿Qué medidas debería adoptar el Banco a fin de respaldar los esfuerzos que realizan los países clientes? 81 analíticos aportados por el Banco al Foro de Alto Nivel de la OCDE (Banco Mundial 2006a) constituyen un buen ejemplo de colaboración en la esfera de creación de conocimientos a través de una alianza mundial. En las esferas de especialización y conocimientos en las que no tiene ventajas comparativas, el Banco procurará establecer mecanismos de colaboración eficaces para la división de tareas a nivel nacional y con otras organizaciones de desarrollo en consonancia con sus respectivas ventajas comparativas, como se mencionó anteriormente, por ejemplo, en materia de conocimientos sobre la lucha contra las enfermedades y respecto de las cuestiones microeconómicas de la organización de los prestadores de servicios y la necesidad de dividir las tareas con la OMS a fin de intensificar la colaboración. De esta manera, se asegurará la incorporación de los conocimientos de los asociados en las operaciones del Banco. Las diversas esferas de especialización brindan oportunidades para la división de tareas y la colaboración entre los asociados mundiales. Empero, puesto que un error en alguna de las nueve funciones principales puede poner en peligro el desempeño de todo el sistema de salud, los asociados deben realizar un atento seguimiento de la colaboración a nivel nacional. En el último decenio, han comenzado a funcionar con éxito muchas organizaciones y alianzas mundiales de apoyo. Si bien las alianzas podrían robustecer la eficacia del Banco, también podrían tener el efecto de “arrastrar” la función normativa del Banco en direcciones que no concuerdan con sus objetivos de política, sus orientaciones estratégicas o sus ventajas comparativas. Lograr la participación de los asociados que mejor complementan sus propias ventajas comparativas plantea un gran desafío para el Banco, que contribuyó a la creación, la consolidación y el éxito de muchas de estas organizaciones y alianzas de apoyo. No obstante, ante la necesidad de intensificar la selectividad, el Banco concentrará cada vez más las actividades de apoyo a la SNP en sólidas políticas intersectoriales y de fortalecimiento de los sistemas de salud. El Banco está a cargo de la administración de un amplio espectro de fondos fiduciarios (constituidos por organismos bilaterales o fundaciones privadas), que en muchos casos proporcionan un volumen considerable de financiamiento para las operaciones del Banco a nivel de los países. Sin embargo, el Banco administra cada vez más fondos de este tipo con objetivos muy concretos que pueden o no coincidir con sus ventajas comparativas generales, sus objetivos estratégicos de política y su labor en los países. La administración de estos fondos implica un costo de oportunidad para el objetivo operacional y normativo. Algunos de estos fondos tienen el potencial para impulsar de facto el objetivo operacional y normativo prioritario del Banco, especialmente del Centro de SNP. El Banco examinará la administración actual y futura de fondos fiduciarios y seleccionará únicamente a aquéllos vinculados con sus objetivos estratégicos y sus ventajas comparativas para respaldar la labor a nivel de los países. CAPÍTULO 7 Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población El nuevo entorno, los objetivos estratégicos y las orientaciones estratégicas que se analizan en este documento se aplican a todas las esferas del programa de SNP a las que el Banco proporciona apoyo técnico y financiero, entre ellas, la nutrición, la población y la lucha contra el VIH/SIDA. En esta sección se analizan algunas de las principales consecuencias normativas de esta estrategia en la esfera de la nutrición y la población, así como en la contribución del sector de SNP a la lucha contra el VIH/SIDA. Ante una solicitud formulada por un país concreto, el Banco seguirá respaldando, mediante financiamiento y asesoramiento sobre políticas, todas las actividades relativas a la esfera de salud, nutrición y población que se consideren necesarias para mejorar los resultados de SNP, especialmente para los pobres y los grupos vulnerables. También intensificará las medidas para lograr que su apoyo operacional y sus servicios de asesoramiento sobre políticas destinados a esferas prioritarias de salud tengan el efecto de fortalecer los sistemas nacionales de salud. El fortalecimiento de los sistemas de salud permitirá eliminar los obstáculos sistémicos, con el consiguiente aumento de la eficacia del financiamiento asignado por los países, el Banco y la comunidad internacional para lograr resultados de SNP. A través del análisis de las políticas y el diálogo sobre políticas, el Banco también puede ayudar a los países a alcanzar niveles de inversión en el sector de SNP y a realizar asignaciones racionales dentro del sector que sean coherentes con la aceleración de los progresos para alcanzar el primer, cuarto, quinto y sexto ODM, y con otros compromisos internacionales de lograr mejores resultados en materia de salud y una mayor equidad en salud. Un firme compromiso con la política en materia de población, salud sexual y reproductiva y salud maternoinfantil El término “población” abarca una gran variedad de temas y, dentro del sector de SNP, se refiere habitualmente a dos esferas amplias: 83 84 Desarrollo saludable • Las cuestiones relativas a la salud sexual, reproductiva y materna, y los servicios de salud cuya finalidad es abordarlas. • Los niveles y las tendencias en materia de nacimientos, fallecimientos y migración que determinan el crecimiento de la población y su composición por edad, e inciden frecuentemente en el crecimiento económico, la pobreza, los mercados de trabajo y otros sectores. El compromiso asumido por el Banco respecto de las cuestiones relativas a la población está inserto en el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (FNUAP 2004) e incluye varios puntos de partida para que el Banco intervenga en estas cuestiones tanto desde el sector de salud como desde otros sectores. El Banco adhirió al consenso de El Cairo en 1994 y mantiene dicha adhesión (Recuadro 7.1). En la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD) se hizo un llamamiento a alcanzar objetivos de desarrollo más amplios a través de medidas orientadas a promover la autonomía de la mujer y atender sus necesidades de educación y salud, especialmente la maternidad sin riesgos y la salud sexual y reproductiva. De acuerdo con sus recomendaciones, los sistemas de salud deben proporcionar un conjunto de servicios que incluye: planificación familiar, prevención de embarazos no deseados, prevención de abortos practicados en condiciones de riesgo y atención de su impacto en la salud, embarazo y parto sin riesgos, atención postnatal, así como la prevención y el tratamiento de las infecciones genitales y las enfermedades de transmisión sexual, entre ellas, el VIH/SIDA. Antecedentes y contexto de las cuestiones actuales en materia de población En la segunda mitad del siglo XX, la población mundial se duplicó con creces y, para mediados de 2004, ascendía a 6.400 millones de habitantes. Según las proyecciones actuales, el 95% del crecimiento demográfico total se producirá en los países en desarrollo (Naciones Unidas 2003). A partir de la mitad del siglo pasado, las tendencias de fecundidad y mortalidad en casi todos los países han comenzado a convergir gradualmente hacia una baja tasa de fecundidad y una mayor esperanza de vida, con la excepción de la región de África al sur del Sahara, donde las tasas de fecundidad total son aún elevadas: casi seis hijos por mujer, mientras que en otras regiones de ingreso bajo y de ingreso mediano la tasa asciende a 2,6 (Gráfico 7.1). Alrededor de 200 millones de mujeres que desean prolongar el intervalo de tiempo entre los nacimientos o no desean tener más hijos carecen de acceso a anticonceptivos eficaces. Los países de Asia meridional y de otras regiones con tasas de fertilidad intermedia —en algunos casos, con tasas de fertilidad total de tres o cuatro hijos— también siguen afrontando dificultades en el transcurso de la transición demográfica. Si bien África será la región con crecimiento más rápido, entre 2005 y 2050 la mayoría de los nacimientos se producirán en Asia debido a su enorme número de habitantes (el 60% de la población mundial en 2005) y el ímpetu Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 85 Recuadro 7.1. El compromiso del Banco Mundial en materia de derechos reproductivos y salud reproductiva El Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo incluye los siguientes objetivos: • Mejorar los conocimientos y la información sobre los servicios de salud reproductiva. • Proporcionar acceso a servicios de calidad, especialmente a los pobres y los grupos vulnerables (por ejemplo, los migrantes, los adolescentes, entre otros). • Incluir a los jóvenes en los programas, las actividades de difusión y los servicios de salud reproductiva y sexual (inclusive proporcionándoles información sobre los métodos de espaciamiento de los nacimientos). • Prevenir las enfermedades de transmisión sexual, incluido el VIH. • Promover la igualdad de género con especial atención a la prevención de la violencia contra la mujer. • Garantizar que las decisiones relativas a la salud reproductiva se adopten sin sufrir discriminación, coacciones ni violencia. En el Programa de Acción de la CIPD se establece: “La salud reproductiva es un estado general de bienestar físico, mental y social, y no de mera ausencia de enfermedades o dolencias, en todos los aspectos relacionados con el sistema reproductivo y sus funciones y procesos”. (CIPD, Sección 7.2) “En consecuencia, la salud reproductiva entraña la capacidad de disfrutar de una vida sexual satisfactoria y sin riesgos y de procrear, y la libertad para decidir hacerlo o no hacerlo, cuando y con qué frecuencia. Esta última condición lleva implícito el derecho del hombre y la mujer a obtener información y de planificación de la familia de su elección, así como a otros métodos para la regulación de la fecundidad que no estén legalmente prohibidos, y acceso a métodos seguros, eficaces, asequibles y aceptables, el derecho a recibir servicios adecuados de atención de la salud que permitan los embarazos y los partos sin riesgos y den a las parejas las máximas posibilidades de tener hijos sanos. En consonancia con esta definición de salud reproductiva, la atención de la salud reproductiva se define como el conjunto de métodos, técnicas y servicios que contribuyen a la salud y al bienestar reproductivo al evitar y resolver los problemas relacionados con la salud reproductiva. Incluye también la salud sexual, cuyo objetivo es el desarrollo de la vida y de las relaciones personales y no meramente el asesoramiento y la atención en materia de reproducción y de enfermedades de transmisión sexual”. (CIPD, Sección 7.2) “La Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo no crea ningún derecho humano internacional nuevo, pero afirma que las normas de derechos humanos universalmente reconocidas se aplican a todos los aspectos de los programas de población. Además, la Conferencia representa la última oportunidad que tendrá la comunidad internacional en el siglo XX de abordar en forma colectiva los problemas y las relaciones decisivas entre la población y el desarrollo. El Programa de Acción requerirá el establecimiento de un terreno común, con pleno respeto de los diversos valores religiosos y éticos y de los medios culturales. Los resultados de esta Conferencia se medirán en función de la fuerza de los compromisos específicos que se contraigan y de lo que se haga para cumplir esos compromisos, como parte de una nueva asociación mundial de todos los países y pueblos del mundo, basada en un sentimiento de responsabilidad compartida aunque diferenciada, de los unos por los otros y de todos por el planeta”. (CIPD, Sección 1.15) Fuente: FNUAP 2004. 86 Desarrollo saludable Gráfico 7.1. Tendencias de fecundidad, por región geográfica, 1950–2005 7,5 tasa de fecundidad total 5,5 3,5 1,5 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 –5 –6 –6 –7 –7 –8 –8 –9 –9 00 –0 –2 50 55 60 65 70 75 80 85 90 00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 95 20 19 año Ingreso alto América Latina África oriental África occidental y el Caribe Asia oriental y el Pacífico Asia meridional África central Europa y Asia central Oriente Medio África meridional y Norte de África Fuente: FNUAP 2006. demográfico conexo. Al mismo tiempo, se prevé que la mayoría de los países de Europa y Asia central registrarán poco crecimiento y, según las proyecciones, se producirá una disminución de la población en algunos otros. Por otra parte, el envejecimiento de la población constituye un motivo de preocupación en muchos países. Los países pueden agruparse en tres categorías con cuestiones de población que, en general, son similares (Cuadro 7.1): países con altas tasas de fecundidad (tasa de fecundidad total superior a 5,0), que suelen registrar poca variación en la fecundidad con el correr del tiempo; países con tasas intermedias de fecundidad (la tasa de fecundidad total va de 2,5 hasta 5,0), y países con tasas de fecundidad próximas o inferiores al nivel de reemplazo. A los efectos de la formulación de políticas, será necesario llevar a cabo análisis de las tendencias de población en cada país para identificar los obstáculos concretos y las soluciones. Los países que se encuentran en diversas etapas de la transición de la fecundidad afrontan desafíos diferentes en las esferas de la salud sexual y reproductiva. En muchos aspectos, la prestación de servicios eficaces de salud sexual y reproductiva depende del fortalecimiento del sistema de salud en su conjunto, que incluye la planificación, los recursos humanos, el financiamiento, la Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 87 Cuadro 7.1. Algunas características de los países de acuerdo con los niveles de fecundidad TASA DE FECUNDIDAD TOTAL SUPERIOR A 5 ENTRE 5 Y 2,5 INFERIOR A 2,5 INDICADOR [RANGO] [RANGO] [RANGO] Ingreso nacional bruto (INB per cápita, US$) 344 1.110 10.502 [90–950] [250–17.360] [540–56.380] Esperanza de vida al nacer (años) 46 63 74 [38–61] [36–79] [61–82] Tasa de mortalidad de niños menores 175 75 25 de cinco años por cada 1.000 [59–283] [6–156] [3–106] Tasa de terminación del ciclo de educación primaria, 52 93 98 total (% del grupo de edad pertinente) [25–89] [29–107] [75–114] Población con una edad superior a los 65 años 3 4 11 (% del total) [2–3] [2–10] [1–20] Fuentes: Naciones Unidas 2005; Banco Mundial 2005h. regulación, los sistemas de información, la gestión, y las adquisiciones y logística en materia de productos básicos. Actualmente, existe un robusto acervo de información y conocimientos que sirven de guía para diseñar, establecer y evaluar programas de salud sexual y reproductiva. Con todo, es imperioso realizar un estudio de los factores determinantes y las consecuencias de los cambios demográficos, específicamente sobre las políticas y las intervenciones que inciden en la fecundidad, la planificación familiar, el envejecimiento de la población y la utilización de otros servicios de atención de la salud sexual y reproductiva. Las tendencias que obedecen a procesos demográficos —grandes cohortes de nacimientos en los países con elevado grado de fecundidad, variaciones en la composición por edad que dan por resultado extensas poblaciones de jóvenes y cohortes de ancianos en rápido aumento— tienen profundas consecuencias para la SNP, la educación, los mercados de trabajo, los sistemas de pensiones, la lucha contra la pobreza, y el medio ambiente. Países cuya prioridad es atender un gran número de necesidades no satisfechas en materia de salud sexual y reproductiva A pesar de la marcada disminución de las tasas de fecundidad a nivel mundial, 35 países, la mayoría en África al sur del Sahara, y unos pocos países en otras regiones (Timor Leste, Afganistán, Ribera Occidental y Gaza y Yemen), aún tienen tasas de fecundidad superiores a 5 (Naciones Unidas, 2003). En varios de estos países, las tasas de fecundidad no han disminuido durante varios decenios (Gráfico 7.2), lo que pone en evidencia que existe un gran número de necesidades no satisfechas en materia de salud sexual y reproductiva y reducción de la mortalidad materna. Las razones que justifican que el Banco dedique especial atención a estos países, en el marco de sus ventajas comparativas, son claras desde la 88 Desarrollo saludable Gráfico 7.2. Tendencias de fecundidad, selección de países con alta fecundidad, 1950–2005 9,0 8,5 8,0 tasa de fecundidad total 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 –5 –6 –6 –7 –7 –8 –8 –9 –9 00 –0 –2 50 55 60 65 70 75 80 85 90 00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 95 20 19 año Chad Malí r Níger Burkina Faso Guinea Bissau Somalia Angola Uganda Yemen Liberia Afganistán Guinea Ecuatorial Fuente: FNUAP 2006. perspectiva del crecimiento económico y la lucha contra la pobreza, así como por cuestiones de equidad. Hoy en día existe consenso en que el rápido crecimiento de la población impone limitaciones a los países que tienen un bajo nivel de desarrollo socioeconómico (Kelley, 1988; Birdsall, Kelley y Sinding, 2001). Incrementa la demanda de servicios públicos y recursos financieros en países que no pueden crear el espacio fiscal para proporcionarlos. Las mujeres soportan una parte desproporcionada de la carga de mala salud sexual y reproductiva. Consiguientemente, su participación plena e igualitaria en el desarrollo depende de su acceso a servicios esenciales de salud sexual y reproductiva, entre ellos, los que le permiten tomar decisiones voluntarias e informadas respecto de la fecundidad. Con todo, el interés mundial por las cuestiones de población ha venido disminuyendo (PATH/FNUAP 2006). El éxito que se logró inicialmente en materia de disminución de las tasas de fecundidad a nivel mundial, el aumento de las prioridades en pugna, la declinación no intencional del interés en los servicios de planificación familiar en el marco del programa amplio de la Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 89 CIPD, y los cambios en el entorno han contribuido, en su conjunto, a la persistencia de tasas de fecundidad elevadas en algunos países y a la disminución del financiamiento destinado a planificación familiar (Gráfico 7.3). Es importante que la planificación familiar ocupe un lugar nuevamente dentro del programa de la CIPD, así como fortalecer su visibilidad, en colaboración con los asociados en la tarea del desarrollo. Para asegurarse de que en los presupuestos nacionales se asignen fondos suficientes para los servicios de salud sexual y reproductiva, es preciso adoptar medidas de armonización y convergencia de la ayuda a nivel de los países. El Banco y sus asociados deben dar una respuesta integral, que abarque tanto las operaciones como el fortalecimiento de los sistemas. Orientaciones futuras para el Banco El compromiso asumido por el Banco respecto de las cuestiones relativas a la población está inserto en el Programa de Acción de la Conferencia Internacional sobre la Población y el Desarrollo (CIPD 1994)53. El Banco reconoce que el FNUAP y la OMS son los principales organismos que se ocupan de los aspectos técnicos de las cuestiones de salud reproductiva. El trabajo del Banco sobre cuestiones de población se asentará en sus ventajas comparativas. El Banco concentrará sus contribuciones en los países con un gran número de necesidades no satisfechas en materia de salud sexual y reproductiva, cuando los países lo soliciten y como se indica a continuación: Gráfico 7.3. Gastos en actividades relativas a la población, como porcentaje de la asistencia total destinada a población, 1995–2004 70 60 50 40 % 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 año planificación salud VIH/SIDA investigación familiar reproductiva básica Fuente: FNUAP 2006. 90 Desarrollo saludable • Evaluará los obstáculos multisectoriales que impiden reducir la fecundidad, determinará los impactos de los cambios de población en los sistemas de salud y en otros sectores y ayudará a los países a fortalecer sus políticas sobre población. • Proporcionará apoyo financiero y asesoramiento sobre políticas respecto de servicios integrales de salud sexual y reproductiva, entre ellos, planificación familiar y salud materna y del recién nacido. • Generará demanda de información y servicios de salud reproductiva, con inclusión del mejoramiento de la educación de las niñas y las oportunidades económicas de las mujeres, y la reducción de las disparidades en razón del género. • Se ocupará de las consecuencias económicas y en términos de pobreza que se derivan de la fecundidad elevada, en documentos de estrategia que aportarán información para el diálogo sobre políticas (como las EAP, los memorandos económicos sobre los países y los DELP impulsados por los países). Oportunidades para mantener las contribuciones del sector de SNP a la lucha contra el VIH/SIDA y dificultades incrementarlas El Banco reafirma su compromiso de ayudar a los países clientes y a la comunidad internacional a combatir la pandemia de VIH/SIDA En 2005, en su Programa de Acción Mundial sobre el VIH/SIDA para respaldar la respuesta mundial, regional y nacional al SIDA, el Banco estipuló claramente que la lucha contra esta enfermedad es una prioridad de salud internacional (Banco Mundial 2006g). La pandemia pone en peligro el desarrollo económico en muchos países, especialmente en África. En este caso, también, los recientes compromisos financieros y políticos concertados para combatir el VIH/SIDA abren nuevas oportunidades, así como nuevos desafíos. Gran parte del nuevo financiamiento está destinado a ampliar el acceso a la terapia antirretroviral. Para fines de 2005, el número de personas que recibían esa terapia en los países de ingreso bajo y de ingreso mediano ascendía a 1,3 millones, o tan sólo un 20% de las personas que necesitan tratamiento (ONUSIDA 2006). El Anexo H contiene una síntesis de la visión del Banco respecto de la contribución que debe realizar el sector de SNP para combatir la pandemia de VIH/SIDA. Medidas orientadas a intensificar y mantener la prevención y el tratamiento La intensificación sostenible de la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA depende de que los sistemas de salud puedan: superar los obstáculos al Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 91 financiamiento de la salud que cada vez son más preocupantes y establecer el marco de incentivos para los prestadores de servicios que sea adecuado para lograr resultados, así como resolver los estrangulamientos de la oferta a través de mejoras de eficiencia y ampliación de la oferta, especialmente en los países de ingreso bajo. También depende de la capacidad de la comunidad internacional para cumplir sus promesas. El Banco mantiene su compromiso de financiar intervenciones para combatir el VIH/SIDA, en respuesta a los pedidos de los países y en forma conjunta con proyectos, programas y servicios integrados de análisis y asesoramiento para fortalecer los sistemas de salud. Obstáculos al financiamiento de la salud Algunas características de la asistencia para el desarrollo destinada a salud que son pertinentes a la lucha contra el VIH/SIDA causan cada vez más preocupación: la volatilidad y predominancia de los compromisos concertados a corto plazo por la comunidad internacional; el aumento de las distorsiones del financiamiento; las ineficiencias en la asignación, y la necesidad de encontrar medidas eficaces para crear espacio fiscal para la SNP en general y para combatir el VIH/SIDA en particular. • Volatilidad y predominancia de los compromisos a corto plazo. El volumen de los fondos de ADS que reciben los países varía ampliamente de un año a otro. Este factor plantea dificultades a los ministerios de salud y de hacienda al momento de realizar una planificación a largo plazo. • Distorsiones del financiamiento. La fragmentación de la asistencia de los donantes destinada a salud distorsiona el financiamiento y plantea dificultades a los gobiernos en lo que respecta al financiamiento de los requerimientos sistémicos en materia de personal, supervisión, capacitación, gestión y mantenimiento y ampliación del acceso a la terapia antirretroviral. • Ineficiencias en la asignación. Habida cuenta de la gran afluencia de financiamiento para la lucha contra el VIH/SIDA, surgen dudas respecto de si los fondos se utilizan de manera tal de obtener el máximo beneficio neto. El financiamiento destinado a prevención no ha aumentado en forma similar. Aparentemente, la terapia antirretroviral ayuda a prevenir así como a tratar las infecciones por VIH; no obstante, las intervenciones preventivas podrían poner mayor coto a las nuevas infecciones por VIH y son más eficaces en función de los costos (Hogan y cols., 2005; Salomon y cols., 2005; Bertozzi y cols., 2006). ¿Sería posible destinar algunos fondos a gastos más adecuados y equitativos en prevención? • Necesidad de encontrar medidas eficaces para crear espacio fiscal. Los grandes aumentos del gasto público para combatir el VIH/SIDA o las iniciativas de salud que establecen compromisos de gastos futuros deben ser analizados 92 Desarrollo saludable en el marco de la capacidad del gobierno para aportar recursos provenientes de los ingresos corrientes y futuros. Esta cuestión plantea un grave obstáculo en los países de ingreso bajo. El problema se agrava si los gastos elevados se financian a través de empréstitos, que a su vez generan la necesidad de ingresos adicionales para atender el servicio de la deuda y podrían menoscabar el crecimiento económico general. Aumento de la eficiencia y, en caso de ser necesario, ampliación de la capacidad de oferta El Banco contribuirá a: • Aumentar la eficiencia. Incrementar el financiamiento no basta; es preciso establecer un nexo entre los fondos adicionales y el mejoramiento de la eficiencia de los sistemas de salud, como se analiza a lo largo de esta estrategia. • Ampliar la capacidad de oferta. El Banco mantiene su compromiso de respaldar los esfuerzos de los países para fortalecer la oferta de los sistemas de salud a través de inversiones en infraestructura (por ejemplo, clínicas, hospitales y adquisición de equipos médicos), toda vez que sea necesario. Contribución del Banco al financiamiento de la lucha contra el VIH/SIDA El Banco contribuirá al financiamiento de los sistemas de salud y de programas para combatir el VIH/SIDA a través de diversas medidas: • Respaldo para incrementar el financiamiento previsible a largo plazo. Ante una solicitud formulada por un país concreto, el Banco asume el compromiso de obtener financiamiento de los asociados mundiales y/o aumentar el financiamiento previsible a largo plazo que proporciona para el sector de salud y la lucha contra el VIH/SIDA. • Creación de espacio fiscal y reducción de las distorsiones. El Banco trabajará a nivel intersectorial con los países clientes, el FMI y los asociados mundiales a fin de ayudar a los países a formular medidas que permitan incrementar la capacidad de absorción, reducir los efectos negativos de las crisis fiscales y crear el espacio fiscal necesario para intervenciones de SNP necesarias, entre ellas la prevención y el tratamiento del VIH/SIDA. • Intensificación de la rendición de cuentas. El Banco promoverá la adopción de procesos de presentación de informes presupuestarios y financieros que contengan y se ajusten a las opiniones de las partes interesadas fundamentales dentro del país. El Banco respaldará los esfuerzos que emprendan los países clientes para mantener medidas concretas orientadas Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 93 a proteger los intereses de los pobres, los grupos vulnerables y los grupos marginados, entre ellos, las personas que subsisten con VIH/SIDA, a fin de intensificar la rendición de cuentas e incrementar la representación de los habitantes. • Nuevos tipos de financiamiento. El Banco aportará su capacidad financiera, técnica y de convocatoria a los países que soliciten ayuda para crear sistemas de financiamiento de la salud que promuevan la rendición de cuentas, la eficiencia y la protección financiera. Esta labor conforma el marco para financiar medidas de prevención, atención y tratamiento del VIH/SIDA a nivel nacional. Ante una solicitud formulada por un país concreto, el Banco también probará métodos nuevos propuestos y formulados por los propios países con respecto a su propio financiamiento destinado a SNP y a la lucha contra el VIH/SIDA. Para intensificar y mejorar la eficacia de las intervenciones de SNP, entre ellas, el tratamiento y la prevención del VIH/SIDA, es fundamental fortalecer los sistemas de salud. Como se expone a lo largo de la presente estrategia, el Banco ha asumido el compromiso de poner más empeño y mejorar su capacidad para ayudar a los países clientes a fortalecer los sistemas de salud, en el marco de sus ventajas comparativas. El Banco procurará aumentar la capacidad de los sistemas para prestar servicios respecto de todo el espectro de intervenciones para combatir enfermedades a las que los países clientes hubieren asignado prioridad. El VIH/SIDA, el paludismo, la tuberculosis, la salud maternoinfantil, la salud sexual y reproductiva y las intervenciones en materia de micronutrientes ocupan un lugar preponderante en los programas de la mayoría de los países clientes, especialmente los países de ingreso bajo. Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo54 La malnutrición, que conlleva un aumento de la propensión a contraer enfermedades, desacelera el crecimiento económico y perpetúa la pobreza por tres vías: pérdidas directas de productividad derivadas del mal estado de salud; pérdidas indirectas resultantes del deterioro de las funciones cognitivas y la falta de escolaridad, y pérdidas originadas en el aumento de los costos de la atención de salud. Los costos económicos de la malnutrición son considerables: se estima que las pérdidas de productividad superan el 10% de los ingresos que una persona obtendría a lo largo de su vida, y debido a la malnutrición se puede llegar a perder hasta el 2% o el 3% del producto interno bruto (PIB). Por ende, mejorar la nutrición es una cuestión que concierne a la economía tanto o más que al bienestar social, la protección social y los derechos humanos. La inversión en nutrición en la primera infancia sienta las bases para la salud y el desarrollo a lo largo de toda la vida. Es menos probable, por ejemplo, que un niño bien nutrido padezca enfermedades, y es más probable 94 Desarrollo saludable que alcance mayores logros académicos y tenga una mayor productividad laboral en su vida adulta. Además, el mejoramiento de la salud de los niños produce beneficios a largo plazo que se concretarán en una próxima generación de personas más sanas y productivas. Al reducir la desnutrición y la malnutrición por carencia de micronutrientes se multiplica la eficacia de las intervenciones de prevención y tratamiento en la esfera de salud y se reduce directamente la pobreza en su definición amplia, que incluye el desarrollo humano y la formación de capital humano. Sin embargo, la desnutrición también está estrechamente vinculada a la pobreza de ingresos. La prevalencia de la malnutrición suele ser dos o tres veces mayor —en ocasiones aún más— en el grupo de ingresos más bajos que en el de ingresos más altos. Ello implica que mejorar la nutrición es una estrategia beneficiosa para los pobres, ya que aumenta sus posibilidades de obtener ingresos más altos en mayor proporción. El rendimiento de la inversión en nutrición es muy alto. En el Consenso de Copenhague se llegó a la conclusión de que los beneficios generados por las intervenciones en nutrición se encuentran entre los más elevados de 17 posibles inversiones en desarrollo (Cuadro 7.2). Mejorar la nutrición es esencial para reducir la pobreza extrema. El reconocimiento de esta necesidad se evidencia en la definición del primer ODM: erradicar la pobreza extrema y el hambre. El indicador clave utilizado para medir los progresos logrados en relación con la meta de la pobreza no relacionada con los ingresos es la prevalencia de insuficiencia ponderal (en niños menores de cinco años). Sin embargo, Cuadro 7.2. Según el Consenso de Copenhague, el suministro de micronutrientes es una inversión primordial CALIFICACIÓN DESAFÍO OPORTUNIDAD Muy buena 1. Enfermedades Combatir el VIH/SIDA 2. Malnutrición y hambre Suministrar micronutrientes 3. Subsidios y comercio Liberalizar el comercio 4. Enfermedades Combatir el paludismo Buena 5. Malnutrición y hambre Idear nuevas tecnologías agrícolas 6. Saneamiento y agua Idear nuevas tecnologías de abastecimiento de agua en pequeña escala 7. Saneamiento y agua Implementar sistemas administrados por la comunidad 8. Saneamiento y agua Llevar a cabo investigaciones sobre el agua en la agricultura 9. Gobierno Reducir el costo de la instalación de nuevas empresas Regular 10. Migración Reducir los obstáculos a las migraciones 11. Malnutrición y hambre Reducir la malnutrición de lactantes y niños pequeños 12. Enfermedades Ampliar los servicios de atención básica de salud 13. Malnutrición y hambre Reducir la prevalencia del bajo peso al nacer Mala 14–17. Clima/migración Varias Fuente: Bhagwati, Fogel y cols., 2004. Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 95 Cuadro 7.3. Progresos hacia la meta de la reducción de la pobreza no relacionada con los ingresos PAÍSES BIEN ENCAMINADOS (24%) PAÍSES QUE SE ESTÁN DESVIANDO DE LA META (18%) África (7) Armenia Oriente Medio África (13) Europa y Asia Angola Croacia y Norte de Burkina Faso central (4) Benin Kazajstán África (5) Camerún Albania Botswana Rep. Kirguisa Argelia Comoras Azerbaiyán Chad Rumania Jordania Etiopía Federación de Gambia Turquía Rep. Árabe de Guinea Rusia Mauritania Egipto Lesotho Serbia y Zimbabwe América Latina Rep. Islámica Malí Montenegro y el Caribe (10) del Irán Níger Asia oriental Bolivia Túnez Senegal* América Latina y el Pacífico (5) Chile Sudán y el Caribe (3) China Colombia Asia meridional Tanzanía Argentina Indonesia Guyana (0) Togo Costa Rica Malasia Haití Zambia Panamá Tailandia Jamaica Asia oriental Viet Nam México y el Pacífico (2) Asia meridional Oriente Medio Perú Mongolia (2) y Norte de África Europa y Asia R. B. de Venezuela Myanmar Maldivas (2) central (6) Rep. Dominicana Nepal Iraq Rep. del Yemen HAN MEJORADO, PERO NO ESTÁN BIEN ENCAMINADOS (18%) NO SE DISPONE DE DATOS SOBRE LA TENDENCIA (40%) África (14) Asia oriental Oriente Medio África (14) Guinea América Latina Côte d’Ivoire y el Pacífico (3) y Norte de Burundi Samoa y el Caribe (12) Eritrea Camboya África (1) Cabo Verde Timor-Leste Belice Gabón Filipinas Marruecos Guinea Tonga Brasil Ghana Rep. Dem. Popular Guinea-Bissau Vanuatu Dominica Kenya Lao Asia meridional Guinea Ecuatorial Ecuador Madagascar (4) Liberia Europa y Asia Granada Malawi Europa y Asia Bangladesh* Mauricio central (17) Paraguay Mozambique central (0) India Namibia Belarús Saint Kitts y Nevis Nigeria Pakistán Rep. del Congo Bosnia y Santa Lucía Rep. América Latina Sri Lanka Santo Tomé y Herzegovina San Vicente Centroafricana y el Caribe (4) Príncipe Bulgaria Suriname Rep. Dem. del El Salvador Seychelles Ex Rep. Yugoslava Trinidad y Tabago Congo Guatemala Somalia de Macedonia Uruguay Rwanda Honduras Sudáfrica Estonia Sierra Leona Nicaragua Swazilandia Georgia Oriente Medio Uganda Hungría y Norte de Asia oriental Letonia África (2) y el Pacífico (11) Lituania Djibouti Estados Federados Polonia Líbano de Micronesia República Checa Fiji Rep. de Moldova Asia meridional Kiribati República Eslovaca (2) Islas Marshall Tayikistán Afganistán Islas Salomón Turkmenistán Bhután Palau Ucrania Papua Nueva Uzbekistán Fuentes: Cálculos del autor sobre la base de los datos incluidos en Banco Mundial 2006l; Base mundial de datos de la OMS sobre crecimiento y malnutrición infantil. Nota: Todos los cálculos se basan en datos sobre tendencias de 1990-2002 extraídos de la Base mundial de datos de la OMS sobre crecimiento y malnutrición infantil (a abril de 2005). Los países marcados con un asterisco publicaron posteriormente datos preliminares de encuestas sobre demografía y salud que parecen indicar mejoras y, por lo tanto, pueden ser reclasificados cuando den a conocer oficialmente la nueva información. 96 Desarrollo saludable la mayor parte de las evaluaciones de los avances hacia los ODM se ha centrado, fundamentalmente, en la meta de la pobreza de ingresos, y en general se considera que la mayoría de los países están bien encaminados para alcanzar el objetivo. No obstante, de 143 países, sólo 34 (24%) tienen miras de alcanzar la meta no relacionada con los ingresos (ODM relativo a la nutrición) (Cuadro 7.3). Ningún país de Asia meridional, donde la desnutrición es más elevada, alcanzará ese ODM, aunque Bangladesh estará cerca de hacerlo y Asia en su conjunto lo logrará. Algo todavía más alarmante es que el estado nutricional se está deteriorando en 26 países, muchos de ellos de África, donde la relación entre VIH y desnutrición es particularmente estrecha y se refuerza recíprocamente. Por otra parte, 57 países carecen de datos, de modo que no es posible saber si están realizando progresos. Sin lugar a dudas, es fundamental que todo esfuerzo por reducir la pobreza se centre nuevamente en la meta de la pobreza no relacionada con los ingresos, incluida la nutrición. Las características y las proporciones de la malnutrición son alarmantes En la actualidad, la malnutrición constituye un problema tanto en los países pobres como en los ricos, y afecta en mayor grado a los habitantes más pobres. En los países desarrollados, la obesidad se está extendiendo con rapidez, especialmente entre los más pobres, y está trayendo consigo una epidemia de enfermedades no transmisibles relacionadas con la alimentación, como diabetes y cardiopatías, que incrementan los costos de la atención de salud y reducen la productividad. En los países en desarrollo, si bien la desnutrición y la malnutrición por carencia de micronutrientes siguen estando muy difundidas, también la obesidad se está convirtiendo rápidamente en un problema. Por otra parte, es frecuente encontrar, en un mismo hogar, niños de peso inferior al normal y adultos obesos, tanto en países desarrollados como en desarrollo. Sin embargo, la malnutrición ocurre también en muchas familias que no son pobres, porque la gente no siempre sabe qué alimentos son mejores para sus niños o para ella misma; por otra parte, las personas sin instrucción no suelen detectar las deficiencias de crecimiento ni las asocian con una carencia de micronutrientes. La educación puede cumplir un papel importante para corregir los problemas de malnutrición que nacen de la ignorancia. Si hay intervenciones eficaces, ¿cuál es el problema? Las inversiones en nutrición han tenido un bajo grado de prioridad para los gobiernos y los asociados en la tarea del desarrollo por tres motivos. En primer lugar, en las comunidades hay poca demanda de servicios de nutrición, porque la malnutrición suele ser invisible; las familias y las comunidades ignoran que incluso una malnutrición moderada o leve contribuye apreciablemente a provocar muertes, enfermedades y retraso intelectual, y la mayoría de las familias malnutridas son pobres y, por lo tanto, tienen escasa representación. Consecuencias para las intervenciones y los programas prioritarios en la esfera de salud, nutrición y población 97 En segundo término, los gobiernos todavía no han tomado conciencia de que los costos económicos de la malnutrición son muy elevados, que la malnutrición demora el avance no sólo hacia el objetivo de desarrollo del milenio relativo a la nutrición, sino también hacia todos los ODM, y que existe actualmente una considerable experiencia en la ejecución en gran escala de programas de nutrición accesibles y eficaces en función de los costos. En tercer lugar, en el campo de la nutrición actúan múltiples organizaciones. Dado que la mayor parte del financiamiento nacional se asigna por sectores o ministerios, existe la posibilidad de que la malnutrición no sea tenida en cuenta en los programas nacionales y la asistencia mundial. La contribución del Banco a la revalorización del papel de la nutrición para el desarrollo La extensa labor desarrollada por el Banco en materia de generación de conocimientos y formulación de políticas sobre nutrición está sintetizada en el documento titulado Repositioning Nutrition as Central to Development (Revalorización del papel fundamental de la nutrición para el desarrollo) (Banco Mundial 2006l). El Banco intensificará su contribución en la esfera de la nutrición mediante: la ampliación de su capacidad para generar conocimientos y asesoramiento sobre políticas específicos de cada país a fin de identificar la magnitud de la malnutrición en cuanto resultado y en cuanto obstáculo para otros resultados; el mejoramiento de su capacidad para identificar cuestiones estructurales —por ejemplo, las fallas en las políticas sobre agricultura, tributación, desarrollo rural, abastecimiento de agua y saneamiento, protección social, educación y desarrollo impulsado por la comunidad, entre otras— y para formular políticas multisectoriales a fin de ayudar a los países a solucionar el problema de malnutrición que los aqueja; apoyo, cuando lo soliciten los países, a la integración de políticas e intervenciones sobre nutrición, adecuadamente formuladas y equilibradas, en las EAP y en los DELP formulados por cada país; la intensificación de la capacidad del Banco para realizar un seguimiento y evaluar las intervenciones relacionadas con el mejoramiento de la nutrición a fin de extraer enseñanzas basadas en los datos y realizar ajustes en las políticas, y la inclusión de la nutrición como uno de los parámetros multisectoriales de la evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud. Además de las cuestiones estructurales y sistémicas, el Banco solicitará a los asociados mundiales especializados asesoramiento sobre los aspectos técnicos de las intervenciones apropiadas en materia de nutrición respecto de sus operaciones en los países. CAPÍTULO 8 Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población Para aprovechar plenamente sus ventajas comparativas en el nuevo entorno en beneficio de sus países clientes, el sector de SNP del Banco debe introducir cambios funcionales e institucionales y reestructurar la combinación de especialidades del personal y la administración. El fortalecimiento de la capacidad del Banco (en las oficinas regionales y el Centro) para intensificar la orientación al logro de resultados de SNP, el fortalecimiento de los sistemas de salud, la economía de la salud y la labor intersectorial serán costosas a corto plazo. Los ajustes a la combinación de especialidades insumirán tiempo y esfuerzo (capacitación del personal y la administración; contratación de especialistas en financiamiento/sistemas/economía/aspectos intersectoriales de la salud, y desarrollo de instrumentos de diagnóstico básico). También deberán realizarse cambios funcionales en la misión del Centro de SNP a fin de que atienda de una manera más adecuada las necesidades de los grupos a cargo de las regiones y los países. En forma concomitante, será preciso reforzar la función y la labor de la Junta Sectorial de Salud, Nutrición y Población. La presente sección incluye un breve plan de acción para implementar los elementos clave de la nueva Estrategia sobre SNP en los que se asientan las nuevas orientaciones estratégicas y los resultados. El plan incluye: propuestas y metas para mejorar la calidad al inicio de la cartera de SNP; medidas para reestructurar la actual cartera en riesgo; diseño, aplicación experimental y plan para la implementación de la evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud (EOM); propuestas para mejorar la capacidad estadística y el seguimiento de los indicadores básicos a nivel de los países clientes y en el ámbito mundial; un marco de resultados para orientar la elaboración de estrategias nacionales a nivel regional, y propuestas para impartir capacitación y dotar de nuevos instrumentos al personal y la administración del sector de SNP. También incluye importantes cambios institucionales, especialmente en lo que respecta a la Red sobre Salud, Nutrición y Población y el Centro de SNP. El Anexo D contiene el marco de resultados del Banco en materia de salud, nutrición y población, en el que se sintetizan los principales efectos directos y productos que el Banco desea lograr en esta esfera. El marco se ofrece como 99 100 Desarrollo saludable orientación para que los grupos a cargo de los países elaboren marcos de resultados detallados y específicos del país en cuestión para las operaciones y los programas del Banco. En el marco de resultados se establece un nexo entre los principales efectos directos y productos previstos para el Banco y el plan de acción para la implementación de la estrategia. El plan de acción incluye, además, propuestas para el período de transición a fin de instrumentar una rápida respuesta del Banco en las esferas relativas al fortalecimiento de los sistemas de salud. Dado que existen limitaciones presupuestarias y escasean los especialistas en sistemas de salud, no sería posible reforzar a corto plazo la capacidad de cada oficina regional para prestar servicios de asesoría sobre sistemas de salud. Consiguientemente, en el plan de acción se propone crear y establecer un grupo a cargo de la política sobre sistemas de salud en el Centro de SNP con la finalidad de prestar apoyo a la Junta Sectorial de Salud, Nutrición y Población (a fin de aprovechar las economías de escala iniciales) para: respaldar los procesos de las oficinas regionales para fortalecer su capacidad en materia de sistemas de salud; proporcionar apoyo a las oficinas regionales con respecto a los servicios de asesoramiento sobre políticas que presten a los países clientes en el marco de su financiamiento y sus actividades de análisis y asesoramiento durante este período de transición (inicialmente, a través de la atención especial que la AIF dedica a cada país), y asesorar al Banco y a la comunidad internacional sobre los próximos pasos para formular e implementar el programa de fortalecimiento de los sistemas de salud. También incluirá un aumento moderado del número de especialistas superiores en sistemas de salud a nivel regional. Se prevé que el grupo a cargo de los sistemas de salud del Centro estará en pleno funcionamiento dentro de los 12 a 18 meses siguientes a la aprobación de la nueva estrategia, dependiendo de la disponibilidad de financiamiento para la transición. Plan de acción para implementar las orientaciones estratégicas Para acentuar la orientación al logro de resultados, será preciso intensificar tanto los esfuerzos de los países clientes para identificar, realizar un seguimiento y evaluar los programas gubernamentales como la capacidad del Banco para evaluar los programas que financia y utilizan los sistemas nacionales. También será necesario adoptar medidas novedosas para vincular el financiamiento con los resultados y con ese producto. Por último, deberá realizarse un gran esfuerzo para reestructurar los proyectos con mal desempeño en la cartera de SNP a fin de mejorar los resultados del cierre de proyectos evaluados por el Banco. El Cuadro 8.1 contiene una síntesis de las medidas que debe adoptar el sector de SNP para acentuar su orientación al logro de resultados. Para fortalecer la capacidad del Banco en materia de sistemas de salud, así como la sinergia entre los sistemas y la lucha contra las enfermedades prioritarias, será preciso contratar personal adicional especializado en sistemas de salud para las oficinas regionales y crear un grupo a cargo de la política sobre sistemas de salud a fin de aprovechar las economías de escala y facilitar Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población 101 Cuadro 8.1. Plan de acción quinquenal: Reafirmar el interés en lograr resultados MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 1. Fortalecer la capacidad estadística Menos del 10% En el 40%, como mínimo, de las El gerente del sector de SNP de los países clientes respecto de de las EAP nuevas EAP orientadas al logro de de cada oficina regional y el indicadores de resultados prioritarios de orientadas al resultados que se han de analizar grupo a cargo de la SNP en cada SNP (desagregados por género y edad) logro de con el Directorio en el ejercicio país y los Directores a cargo de directamente a través de operaciones resultados en de 2009 y en los siguientes, se los países con apoyo técnico del del Banco y/o respaldando el apoyo materia de SNP. incluirán actividades de Centro de SNP y Economía del proporcionado por los asociados fortalecimiento de la capacidad Desarrollo (DEC), según sea mundiales a los países (por ejemplo, y los sistemas (del Banco y/o en necesario. los ODM). Esta medida incluye la forma coordinada con los asociados formulación de marcos nacionales para mundiales) para el seguimiento y la recabar información esencial sobre evaluación de los resultados de SNP indicadores multisectoriales y de SNP en los programas gubernamentales. relativos a los hogares. 2. Llevar a cabo actividades piloto de Cuatro Para el ejercicio de 2010, por lo El gerente del sector de SNP de financiamiento en función de los proyectos menos 14 proyectos activos en los cada oficina regional y la Junta resultados y en función del desempeño activos en que la mayor parte del importe de Sectorial de SNP con apoyo para proyectos y programas el ejercicio los préstamos se asignará mediante técnico del Centro de SNP, relacionados con la SNP, y evaluar de 2006. financiamiento basado en el logro según sea necesario. su impacto. de resultados. Planes de evaluación del impacto implementados para el 60% o más de estos proyectos tras su aprobación. 3. Formular un marco de seguimiento Presentado Para fines del ejercicio de 2008, se El Centro de SNP con apoyo mundial de los resultados a fin de que junto con esta habrá formulado la estrategia para de la Junta Sectorial de SNP, el Banco pueda realizar un seguimiento nueva las disposiciones de seguimiento DEC y otras dependencias. a nivel mundial de los principales Estrategia mundial (en colaboración con los indicadores de resultados, productos y sobre SNP. asociados mundiales). La desempeño de los sistemas. Este marco implementación se pondrá en incluirá indicadores de las disparidades marcha a fines del ejercicio de 2009. en razón de género en la esfera de salud. 4. Introducir marcos de resultados para Menos del 25% Por lo menos el 70% de los nuevos El gerente del sector de SNP de todos los proyectos orientados a lograr de los proyectos proyectos y programas aprobados cada oficina regional y los grupos efectos directos, productos y mejorar el activos con por el Directorio en el ejercicio a cargo de los países, con apoyo desempeño de los sistemas de SNP, con marcos de de 2008 y en los siguientes. técnico del Centro de SNP. inclusión de datos iniciales y metas en resultados materia de productos. satisfactorios en el ejercicio de 2006. 5. Recabar y actualizar periódicamente Menos del Por lo menos el 65% (anualmente) El gerente del sector de SNP de los datos (según corresponda para 15% de los de todos los proyectos y programas cada oficina regional y los grupos indicadores específicos) para el 70%, proyectos aprobados por el Directorio en el a cargo de los países, con apoyo como mínimo, de los indicadores incluidos activos en ejercicio de 2008 y en los técnico del Centro de SNP. en el marco de resultados del proyecto el ejercicio siguientes. y actualizados periódicamente en los de 2006. informes sobre el estado de ejecución. 6. Formular indicadores (entre ellos Inexistente Los indicadores se habrán formulado Identificación del indicador indicadores basados en cuestiones de para fines del ejercicio de 2008. necesario: El grupo a cargo de género) respecto de los efectos directos la SNP en cada país y el gerente prioritarios en materia de SNP para los del sector de SNP de cada que no existan indicadores concertados oficina regional. (por ejemplo, protección financiera, Formulación: Centro de SNP en gestión en el sector de salud y colaboración con PREM, DEC y sostenibilidad financiera y fiscal). los grupos a cargo de cada país. (Continúa en la página siguiente). 102 Desarrollo saludable Cuadro 8.1. Plan de acción quinquenal: Reafirmar el interés en lograr resultados (continuación) MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 7. Mejorar los resultados en la cartera Promedio anual El 75% para el ejercicio de 2009 El gerente del sector de SNP de existente. Examinar y reestructurar la del 66% de los y los siguientes (cartera de SNP cada oficina regional con apoyo cartera de SNP existente (diseño de proyectos cuyo de cada oficina regional y total). de la Junta Sectorial de SNP, proyectos y/u objetivo de desarrollo objetivo de el Centro de SNP, IEG, DEC y la de cada proyecto) para alcanzar desarrollo, en Vicepresidencia de Políticas de satisfactoriamente el objetivo de oportunidad del Operaciones y Servicios a los desarrollo de cada proyecto o un mayor cierre, recibe Países (OPCS). efecto directo en oportunidad del cierre una clasificación del proyecto. de satisfactorio o superior (ejercicios de 2005 y de 2006). 8. Seguimiento simultáneo del desempeño Inexistente Creada para fines del ejercicio de Creación: Centro de SNP en general de la cartera activa del Banco 2008; implementada para fines del colaboración con el grupo a cargo y los indicadores del objetivo de ejercicio de 2009. de los resultados en OPCS/DEC desarrollo de cada proyecto en materia y con el Grupo de Soluciones de resultados de SNP. Crear e Informáticas. implementar una base de datos central Implementación: Junta Sectorial en la web que contenga los resultados de SNP. de los proyectos de SNP de acuerdo con Gestión: Centro de SNP y Junta la información incluida en el informe Sectorial de SNP. sobre el estado de ejecución y el marco de resultados de cada proyecto, con la finalidad de realizar un seguimiento de los resultados y la calidad de la cartera. Cuadro 8.2. Plan de acción quinquenal: Fortalecer los sistemas de salud y lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 9. Incrementar el apoyo a los grupos En menos Crear un conjunto de instrumentos Identificación de los países: del Banco a cargo de los países para del 25% se operacionales para llevar a cabo una El gerente del sector de SNP identificar las limitaciones del sistema identifican rápida evaluación de las limitaciones de cada oficina regional con de salud (incluidas las que obedecen limitaciones del sistema de salud que impiden apoyo del Centro de SNP. específicamente a cuestiones de del sistema de lograr mejores efectos directos Suministro de apoyo a los grupos género) que impiden lograr resultados salud. Menos (terminado para fines del ejercicio a cargo de los países: Equipo de de SNP y para incorporar actividades de del 45% de 2008). Identificación completa de políticas en materia de sistemas fortalecimiento de los sistemas a fin de incluyen siete países para diciembre de 2007. de salud (EPSS). superar esas limitaciones en todas las actividades de Para junio de 2008, se pone en Apoyo a los países clientes para operaciones nuevas de SNP (u otras fortalecimiento marcha el apoyo por pedido en el diseño de intervenciones con operaciones con asociados sectoriales o de los sistemas cuatro países y, para junio de 2009, miras al fortalecimiento de los mundiales), incluidas las intervenciones de salud en las se instrumenta para los grupos sistemas: Grupos a cargo de los para combatir las enfermedades esferas en las del Banco a cargo de 7 países. países con apoyo del EPSS, prioritarias. que el Banco Por lo menos el 60% de los cuando sea solicitado. tiene ventajas proyectos aprobados en el ejercicio Apoyo a los grupos a cargo comparativas. de 2009 y en los siguientes incluirá de los países para evaluar las una evaluación de las limitaciones limitaciones del sistema de del sistema de salud que impiden salud: Centro de SNP. lograr resultados de SNP. El 70%, como mínimo, de aquéllos en los que se señalen limitaciones incluirá medidas de política e inversiones apropiadas para superarlas. (Continúa en la página siguiente). Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población 103 Cuadro 8.2. Plan de acción quinquenal: Fortalecer los sistemas de salud y lograr una sinergia entre el fortalecimiento de los sistemas de salud y las intervenciones para combatir enfermedades prioritarias (continuación) MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 10. Conformar el equipo de políticas en Inexistente Para diciembre de 2007, redactar los Centro de SNP en coordinación materia de sistemas de salud (EPSS) términos de referencia y poner en con el Consejo de la Red sobre y contratar personal adicional marcha el proceso de contratación. Desarrollo Humano y la Junta especializado en sistemas de salud La contratación se completa para Sectorial de SNP. El equipo para las oficinas regionales. junio de 2008. estará ubicado en el Centro (Condicionado a disponibilidad El equipo ha sido designado y está de SNP reestructurado. presupuestaria). en funciones para diciembre de Personal regional en las oficinas 2008. regionales. 11. Implementar disposiciones para la Inexistente Para diciembre de 2007 se ha Disposiciones a nivel mundial: división de tareas en la esfera de los iniciado el diálogo sobre las Director de la Red sobre SNP con sistemas de salud a fin de aumentar disposiciones mundiales. Se pone en apoyo de la Vicepresidencia de el grado de colaboración con los marcha la división de tareas para la Red sobre Desarrollo Humano, asociados mundiales a nivel nacional intensificar la colaboración en 10 el Consejo de la Red sobre y en el ámbito internacional. países, como mínimo, donde los Desarrollo Humano, la Junta proyectos/programas incluyen Sectorial de SNP y el EPSS. intervenciones para las que se Disposiciones a nivel de los requieren conocimientos países: Grupos a cargo de los especializados distintos de las países con apoyo del gerente del ventajas comparativas del Banco sector en cada oficina regional (para diciembre de 2008). y del EPSS. 12. Concentrar la creación de Menos del 35% Para fines del ejercicio de 2008, El gerente del sector de SNP en conocimientos y el asesoramiento concentrado en el 50%, y para fines del ejercicio cada oficina regional con apoyo sobre políticas (actividades de análisis las ventajas de 2009, el 70% de las nuevas AAA del EPSS. y asesoramiento, o AAA) en las comparativas. del sector de SNP se concentrarán ventajas comparativas del Banco. en las esferas en las que el Banco Incrementar la proporción de AAA a tiene ventajas comparativas en nivel nacional y regional —adecuadas cuestiones específicas adecuadas a las necesidades de los países de a las necesidades de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano— ingreso bajo y de ingreso mediano, que giran en torno a las ventajas por ejemplo, financiamiento de los comparativas del Banco. sistemas de salud, factores del lado de la demanda que determinan los resultados, contribución intersectorial al logro de resultados de SNP, colaboración entre los sectores público y privado. 13. Formular y ejecutar un programa de Inexistente Implementado para fines del Junta Sectorial de SNP con capacitación y acreditación para el ejercicio de 2008; el 30% del apoyo del Centro de SNP, personal del Banco sobre los aspectos personal de SNP acreditado para el Instituto del Banco Mundial técnicos y operacionales del fines del ejercicio de 2009; el 60% y DEC. fortalecimiento de los sistemas del personal de SNP acreditado para de salud. fines del ejercicio de 2010. el intercambio de información entre las oficinas regionales. Este grupo brindará de inmediato a los grupos a cargo de los países apoyo analítico y asesoramiento sobre operaciones en la esfera de los sistemas de salud para identificar los obstáculos reales, y formulará recomendaciones respecto del financiamiento del Banco, de los donantes y del gobierno necesario para lograr resultados de SNP, así como para ayudar a las oficinas regionales a perfeccionar y desarrollar a mediano plazo su propia capacidad en materia de sistemas de salud. El Cuadro 8.2 contiene una síntesis de las medidas que debe 104 Desarrollo saludable Cuadro 8.3. Plan de acción quinquenal: Fortalecer la capacidad del Banco en materia de asesoramiento intersectorial MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 14. Crear, probar en forma experimental Inexistente El primer instrumento se elaborará Creación: Grupo temático e implementar el instrumento y el para fines del ejercicio de 2008, y se intersectorial (todos los sectores proceso de EOM. Prueba en forma probará en forma experimental en involucrados a través de los experimental en varios países de dos países de ingreso mediano y dos respectivos gerentes sectoriales ingreso bajo y de ingreso mediano. países de ingreso bajo para fines del del Centro, encabezados por ejercicio de 2009. el gerente sectorial del Centro de SNP). Grupo técnico ad hoc para diseñar el instrumento. Selección de los países piloto: Grupo temático intersectorial virtual y Directores a cargo de los países. Implementación de las actividades piloto: Jefe de grupo de estudio ad hoc proveniente de los grupos a cargo de los países y gerente sectorial de cada oficina regional, con la supervisión del grupo temático intersectorial. 15. Identificar el financiamiento y las AAA Inexistente Para el ejercicio de 2010 y los Participación del gerente del en las EAP. Proyectos/programas/ siguientes, se utilizará la EOM para sector de SNP y otros gerentes componentes del Banco relacionados identificar el 40% de los proyectos/ sectoriales de cada oficina con la SNP identificados, a través programas con resultados de SNP regional, con apoyo del Centro de la EOM, en las estrategias de que se hubieren incluido en el 50%, de SNP y el grupo temático asistencia a los países. como mínimo, de las nuevas EAP intersectorial. analizadas con el Directorio. 16. Crear, establecer y gestionar un Inexistente En funcionamiento para diciembre El grupo temático estaría integrado grupo temático de coordinación de 2007. por los sectores interesados a intersectorial para lograr resultados través de sus respectivos gerentes de SNP. sectoriales del Centro. Creación: Gerente del sector de SNP y otros gerentes sectoriales del Centro. Gestión: Director del Centro de SNP. adoptar el sector de SNP para mejorar la capacidad del Banco relativa al fortalecimiento de los sistemas de salud. La labor intersectorial para lograr resultados de SNP se reforzará en dos etapas. En la primera, el Banco creará los instrumentos necesarios para identificar los obstáculos intersectoriales que impiden lograr resultados de SNP. Los instrumentos se utilizarán para identificar las operaciones potenciales (cuyo objetivo primordial consista en lograr resultados de SNP) o para identificar las actividades/componentes potenciales (en operaciones cuyo objetivo primordial no sea lograr resultados de SNP) y recomendar las actividades de análisis y asesoramiento necesarias para superar los obstáculos. Con ese fin, el Banco creará el instrumento de evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud (EOM). En la segunda y por pedido del país en cuestión, el Banco llevará a cabo en forma Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población 105 Cuadro 8.4. Plan de acción quinquenal: Intensificar la selectividad, la participación estratégica y la división de las tareas para incrementar la colaboración MEDIDAS PUNTO DE CANTIDAD Y PLAZO RESPONSABLES REFERENCIA 17. Incrementar el uso de los principios Para el ejercicio de 2011, el 81%, como Grupos a cargo de los países con de armonización y convergencia mínimo, de los proyectos aprobados por apoyo del gerente sectorial de para los proyectos del Banco a nivel el Directorio se basarán en los sistemas cada oficina regional, los grupos de los países. fiduciarios nacionales o establecerán fiduciarios regionales y del EPSS, disposiciones/reglas fiduciarias cuando sea solicitado. uniformes para todos los donantes participantes. 18. Elaborar una evaluación general del Inexistente Elaboración y aplicación experimental Centro de SNP en colaboración espacio fiscal para SNP en países de la metodología de evaluación del con DEC y PREM y con los prioritarios. espacio fiscal (finalizada para fines departamentos regionales de la del ejercicio de 2008). Red sobre Desarrollo Humano. Evaluación completa del espacio fiscal Grupos a cargo de los países en siete países prioritarios, en con apoyo del Centro de SNP. coordinación con asociados mundiales. 19. Examinar y reorientar las donaciones Actualmente, Para fines del ejercicio de 2008, el Junta Sectorial de SNP con apoyo del Banco (Fondo de Donaciones para menos del 1% del 5%, para fines del ejercicio de 2009, del Centro de SNP. el Desarrollo) destinadas a SNP hacia financiamiento de el 30%, y para fines del ejercicio de esferas en las que el Banco tiene donaciones con 2010, el 50% del financiamiento de ventajas comparativas. cargo al Fondo de donaciones con cargo al Fondo de Donaciones para Donaciones para el Desarrollo se el Desarrollo se asignará mediante alianzas asigna a asociados relacionadas con las ventajas que trabajan en comparativas del Banco. cuestiones relacionadas con ventajas compara- tivas del Banco. 20. Reasignar a los funcionarios en Actualmente, el Para fines del ejercicio de 2009, el comisión de servicio y coordinar la 60% de los 80% de los funcionarios en comisión gestión del fondo fiduciario en el funcionarios en de servicio en el Banco y el 80% del sector de SNP en consonancia con las comisión de financiamiento total del fondo ventajas comparativas del Banco. servicio en el fiduciario gestionado por el sector de sector de SNP SNP estarán asignados en esferas en están destacados las que el Banco tiene ventajas en esferas en las comparativas. que la ventaja comparativa del Banco es pequeña. experimental otras operaciones multisectoriales, siempre y cuando las circunstancias del país lo permitan. El Cuadro 8.3 contiene una síntesis de las medidas que debe adoptar el sector de SNP para mejorar la labor intersectorial con miras a lograr resultados de SNP. A fin de intensificar la selectividad y lograr complementariedad con los asociados mundiales, el sector de SNP procurará concertar acuerdos con dichos asociados sobre la división de las tareas para incrementar la colaboración. El Banco concentrará sus actividades de creación de conocimientos y asesoramiento sobre políticas en las esferas en las que tiene ventajas comparativas, y solicitará asesoramiento a sus asociados en las esferas 106 Desarrollo saludable en las que tiene pocas o ninguna de esas ventajas. El Cuadro 8.4 contiene una síntesis de las medidas específicas que debe adoptar el sector de SNP para mejorar la selectividad y la división de las tareas para incrementar la colaboración con los asociados mundiales. La misión del Centro de SNP y los cambios que se introducirán en su organización El Centro de SNP facilitará la implementación de la nueva estrategia por parte de la Red sobre SNP. A fin de cumplir adecuadamente esta función, el Centro introducirá cambios en su estructura orgánica y llevará a cabo sus actividades a través de cuatro grupos de trabajo, a saber: Grupo de apoyo y seguimiento del desempeño Este grupo será responsable del mantenimiento de la base de datos de los indicadores de SNP y de una base de datos de indicadores de financiamiento de la salud; realizará contribuciones a los informes institucionales (entre otros, el Informe sobre el seguimiento mundial, las evaluaciones de las políticas e instituciones nacionales, el Informe sobre el desarrollo mundial); realizará actividades de seguimiento y mejoramiento de la calidad de la cartera, así como de fortalecimiento de la capacidad de seguimiento y evaluación (del personal y los clientes), y tendrá a su cargo la actualización periódica de los progresos realizados respecto del marco de resultados de SNP y prestará apoyo a los grupos a cargo de los países para la formulación de marcos de resultados. Grupo a cargo de las alianzas y la coordinación de la salud mundial Este grupo cumplirá las siguientes funciones: coordinar la labor con las alianzas y las iniciativas mundiales; facilitar la obtención selectiva de recursos y la gestión del fondo fiduciario para la red sobre SNP; respaldar la gestión del Fondo de Donaciones para el Desarrollo; propiciar operaciones conjuntas selectivas en torno a temas coincidentes (ventajas comparativas), y promover la armonización y convergencia. Grupo a cargo de la política sobre sistemas de salud Durante la preparación de la estrategia se ha determinado que existe una deficiencia en las competencias de alto nivel en materia de políticas sobre sistemas de salud necesarias para orientar la implementación del programa del Banco, así como una demanda no satisfecha de las oficinas regionales respecto del pedido de apoyo en forma oportuna para su diálogo con los países. También se ha señalado que es necesario brindar asesoramiento práctico y concreto a los equipos a cargo de los países y los asociados respecto de las medidas para superar las limitaciones de los sistemas de salud que impiden que la ADS sea eficaz para lograr resultados. Esta cuestión se volverá aún más Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población 107 urgente debido a los nuevos factores que influyen en la política incluidos en la Estrategia sobre SNP. El grupo: proporcionará a los grupos a cargo de los países asesoramiento general técnico, operacional y sobre políticas en materia de sistemas de salud; gestionará la creación de conocimientos sobre sistemas de salud, preparará y gestionará asistencia técnica para el instrumento de evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud; responderá a los pedidos formulados por los grupos a cargo de los países para lograr una sinergia entre los métodos para combatir las enfermedades prioritarias y los enfoques de fortalecimiento del sistema, y asesorará a los asociados mundiales sobre los aspectos de los sistemas de salud respecto de los cuales el Banco tiene ventajas comparativas. Alrededor del 50% de su tiempo se asignará a prestar apoyo a los equipos a cargo de los países y a realizar actividades sobre el terreno. El grupo dedicará especial atención a los siguientes temas, que fueron señalados como prioritarios por los países clientes y los asociados mundiales: el financiamiento y la economía de la salud, con inclusión del seguro médico; el nexo con la política macroeconómica y la fiscal; la contratación de servicios de salud; la gestión del sistema de salud, y las medidas que propician una sinergia entre las intervenciones para combatir las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas en las operaciones del Banco. Aspectos técnicos de la salud pública, la nutrición y la población El grupo proporcionará apoyo a las oficinas regionales respecto de los aspectos técnicos de las funciones básicas de la salud pública, la lucha contra las enfermedades, la nutrición y la población, utilizando para ese fin los conocimientos especializados existentes en el Banco. Y lo que es aún más importante, ayudará a los grupos a cargo de los países a establecer los acuerdos necesarios para colaborar a nivel nacional con organismos técnicos tales como la OMS, UNICEF, FNUAP, entre otros. Reestructuración de la combinación de especialidades del personal Los miembros del personal del Banco son su activo más importante y también su mayor ventaja comparativa. El personal del Banco que trabaja para lograr resultados de SNP representa un amplio espectro de experiencias y conocimientos multisectoriales de casi todos los países. La gestión y el fortalecimiento de este activo son fundamentales para que el Banco tenga un buen desempeño en el logro de resultados de SNP. La combinación de especialidades del personal del sector de SNP ha sufrido grandes cambios. A fin de concentrar los esfuerzos en las ventajas comparativas del Banco, será preciso reestructurar la combinación de especialidades mediante la contratación de personal nuevo y la incorporación de instrumentos y cursos de capacitación para el personal y la administración, con la finalidad de: aumentar la proporción del personal especializado 108 Desarrollo saludable en economía y sistemas de salud y, más importante aún, incrementar la proporción del personal con reconocida experiencia práctica y de larga data en materia de sistemas de salud y con la amplitud de conocimientos suficiente para promover y encabezar la labor intersectorial en pos de resultados de SNP (el eje horizontal de las “competencias transferibles” de la gestión de recursos humanos) en el diálogo de alto nivel sobre políticas con las contrapartes gubernamentales. La Junta Sectorial de SNP y el Consejo de la Red sobre Desarrollo Humano se asegurarán de que en todo reclutamiento futuro de miembros del personal y la administración se designe a quienes reúnan esas competencias, a fin de lograr un equilibrio entre los especialistas en salud y los especialistas superiores en sistemas/economía. Estimaciones preliminares de los costos de la implementación de la estrategia El Directorio y la administración están analizando actualmente las asignaciones presupuestarias para el ejercicio de 2008 y los siguientes, como parte del acuerdo de cuatro puntos sobre el presupuesto concertado previamente. En este marco, la administración y el personal están preparando un presupuesto más detallado sobre la base de las tareas, como parte del ciclo presupuestario normal. Los recursos necesarios para la implementación de la Estrategia sobre SNP dependerán del ritmo de aplicación de la estrategia (ritmo del cambio), la demanda de los países y la disponibilidad de recursos en un marco de crecimiento nulo en el presupuesto general del Banco. Se prevé que el costo de la implementación de la nueva estrategia entrañará un pequeño aumento del presupuesto básico de la Red sobre Desarrollo Humano respecto del presupuesto básico del ejercicio de 2007, después de tener en cuenta los ajustes transitorios que se realizan por única vez. La Red sobre Desarrollo Humano recibirá una asignación extraordinaria en exceso de su presupuesto básico ordinario que se utilizará para financiar estos gastos transitorios, de acuerdo con su justificación. Implementación de las nuevas orientaciones estratégicas del Banco para el sector de Salud, Nutrición y Población 109 ANEXO A Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales Plan de acción del Centro de SNP El Centro de Salud, Nutrición y Población (SNP) facilitará la implementación de la nueva estrategia por parte de la Red sobre SNP. A fin de cumplir adecuadamente su función, el Centro introducirá cambios en su estructura orgánica y llevará a cabo sus actividades a través de cuatro grupos de trabajo, a saber: Grupo de apoyo y seguimiento del desempeño Este grupo será responsable del mantenimiento de la base de datos de los indicadores de SNP y de una base de datos de indicadores de financiamiento de la salud; realizará contribuciones a los informes institucionales (entre otros, el Informe sobre el seguimiento mundial, las evaluaciones de las políticas e instituciones nacionales, el Informe sobre el desarrollo mundial); realizará actividades de seguimiento y mejoramiento de la calidad de la cartera, así como de fortalecimiento de la capacidad de seguimiento y evaluación (del personal y los clientes), y tendrá a su cargo la actualización periódica de los progresos realizados respecto del marco de resultados de SNP y prestará apoyo a los grupos a cargo de los países para la formulación de marcos de resultados. Grupo a cargo de las alianzas y la coordinación de la salud mundial Este grupo cumplirá las siguientes funciones: coordinar la labor con las alianzas y las iniciativas mundiales; facilitar la obtención selectiva de recursos y la gestión del fondo fiduciario para la Red sobre SNP; respaldar la gestión del Fondo de Donaciones para el Desarrollo; propiciar operaciones conjuntas selectivas en torno a temas coincidentes (ventajas comparativas), y promover la armonización y la convergencia. 109 110 Desarrollo saludable Grupo a cargo de la política sobre sistemas de salud Durante la preparación de la estrategia se ha determinado que existe una deficiencia en las competencias de alto nivel en materia de políticas sobre sistemas de salud, necesarias para orientar la implementación del programa del Banco, así como una demanda no satisfecha de las oficinas regionales respecto del pedido de apoyo en forma oportuna para su diálogo con los países. También se ha señalado que es necesario brindar asesoramiento práctico y concreto a los equipos a cargo de los países y los asociados respecto de las medidas para superar las limitaciones de los sistemas de salud que impiden que la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) sea eficaz para lograr resultados. Esta cuestión se volverá aún más urgente debido a los nuevos factores que influyen en la política incluidos en la Estrategia sobre SNP. El grupo proporcionará a los grupos a cargo de los países asesoramiento general técnico, operacional y sobre políticas en materia de sistemas de salud; gestionará la creación de conocimientos sobre sistemas de salud, preparará y gestionará asistencia técnica para el instrumento de evaluación de los obstáculos multisectoriales que impiden lograr resultados de salud; responderá a los pedidos formulados por los grupos a cargo de los países para lograr una sinergia entre los métodos para combatir las enfermedades prioritarias y los enfoques de fortalecimiento del sistema, y asesorará a los asociados mundiales sobre los aspectos de los sistemas de salud respecto de los cuales el Banco tiene ventajas comparativas. Alrededor del 50% de su tiempo se asignará a prestar apoyo a los equipos a cargo de los países y a realizar actividades sobre el terreno. El grupo dedicará especial atención a los siguientes temas, que fueron señalados como prioritarios por los países clientes y los asociados mundiales: el financiamiento y la economía de la salud, con inclusión del seguro médico; el nexo con la política macroeconómica y fiscal; la contratación de servicios de salud; la gestión del sistema de salud, y las medidas que propician una sinergia entre las intervenciones para combatir las enfermedades prioritarias y el fortalecimiento de los sistemas en las operaciones del Banco. Aspectos técnicos de la salud pública, la nutrición y la población El grupo proporcionará apoyo a las oficinas regionales respecto de los aspectos técnicos de la lucha contra las enfermedades, la nutrición y la población, recurriendo a los conocimientos especializados existentes en el Banco pero, principalmente, ayudando a los grupos a cargo de los países a establecer los acuerdos necesarios para colaborar a nivel nacional con organismos técnicos tales como la OMS, UNICEF y FNUAP, entre otros. Planes de acción regionales Región de África Los resultados en materia de salud de la región de África no están avanzando lo suficientemente rápido como para lograr un crecimiento económico y Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 111 reducir la pobreza (Cuadro A.1); es poco probable que se puedan alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) relativos a la salud. En medio de desafíos geográficos, ambientales, culturales y políticos, la crisis del VIH/SIDA constituye una carga más pesada para África que para cualquier otra región del mundo. ¿Cuál debería ser la respuesta de la Oficina Regional ante esta situación? Cuadro A.1. Indicadores de salud en la región de África TASA DE PREVALENCIA DE MORTALIDAD MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS MATERNA (TMM), INFANTIL, 2000-06 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo Benin 510 4,9 10,2 150 850 30 1,8 Burkina Faso 400 6,1 26,8 191 1.000 38 2,0 Burundi 100 6,7 28,5 190 1.000 45 3,3 Comoras 640 2,8 18,3 71 480 25 0,1 Congo, Rep. Dem. del 120 4,0 19,1 205 990 31 3,2 Côte d’Ivoire 840 3,8 5,0 195 690 17 7,1 Chad 400 4,2 7,0 208 1.100 37 3,5 Eritrea 220 4,5 59,6 78 630 40 2,4 Etiopía 160 5,3 35,2 127 850 38 1,4 Gambia 290 6,8 23,0 137 540 17 2,4 Ghana 450 6,7 29,9 112 540 22 2,3 Guinea 370 5,3 9,5 160 740 33 1,5 Guinea-Bissau 180 4,8 31,6 200 1.100 25 3,8 Kenya 530 4,1 18,3 120 1.000 20 6,1 Liberia 130 5,6 37,8 235 760 27 n.d. Madagascar 290 3,0 45,5 119 550 42 0,5 Malawi 160 12,9 59,4 125 1.800 22 14,1 Malí 380 6,6 13,8 218 1.200 33 1,7 Mauritania 560 2,9 20,2 125 1.000 32 0,7 Mozambique 310 4,0 55,9 145 1.000 24 16,1 Níger 240 4,2 21,3 256 1.600 40 1,1 Nigeria 560 4,6 5,6 194 800 29 3,7 República Centroafricana 350 4,1 47,7 193 1.100 24 10,7 Rwanda 230 7,5 37,1 203 1.400 23 3,0 Santo Tomé y Príncipe 390 11,5 53,3 118 n.d. 13 n.d. Senegal 710 5,9 12,8 119 690 23 0,9 Sierra Leona 220 3,3 35,4 282 2.000 27 1,6 Somalia n.d. n.d. n.d. 225 1.100 33 0,9 Sudán 640 4.1 5.1 90 590 41 1,6 (Continúa en la página siguiente). 112 Desarrollo saludable Cuadro A.1. Indicadores de salud en la región de África (continuación) PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-06 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Tanzanía 340 4,0 27,1 122 1.500 22 6,5 Togo 350 5,5 8,9 139 570 n.d. 3,2 Uganda 280 7,6 25,2 136 880 23 6,4 Zambia 490 6,3 36,3 182 750 23 17,0 Zimbabwe 340 7,5 13,1 132 1.100 n.d. 20,1 Ingreso mediano Angola 1.350 1,9 9,1 260 1.700 31 3,7 Botswana 5.180 6,4 2,5 120 100 13 24,1 Camerún 1.010 5,2 5,3 149 730 18 5,4 Cabo Verde 1.870 5,2 20,7 35 150 n.d. n.d. Congo, República del 950 2,5 3,6 108 510 n.d. 5,3 Guinea Ecuatorial n.d. 1,6 3,8 205 880 19 3,2 Gabón 5.010 4,5 1,3 91 420 12 7,9 Lesotho 960 6,5 8,7 132 550 18 23,2 Mauricio 5.260 4,3 1,4 15 24 n.d. 0,6 Mayotte n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Namibia 2.990 6,8 16,9 62 300 24 19,6 Seychelles 8.290 6,1 2,4 13 n.d. n.d. n.d. Sudáfrica 4.960 8,6 0,5 68 230 n.d. 18,8 Swazilandia 2.280 6,3 9,5 160 370 10 33,4 Fuente: Banco Mundial, 2006o. Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? La Oficina Regional de África tiene oportunidades de ayudar a sus clientes a mejorar los resultados de SNP centrándose específicamente en la política fiscal y económica. RENOVAR EL ENFOQUE DEL BANCO EN LOS RESULTADOS DE SNP. El personal de la Oficina Regional de África trabaja en estrecha colaboración con los ministerios centrales en el diseño de los documentos de estrategia de lucha contra la pobreza (DELP) y colabora en las iniciativas de reforma del sector público. Para lograr que los gastos y la asignación de recursos sean más eficientes y equitativos, será necesario llevar a cabo una planificación basada en las pruebas que distribuya los recursos de manera tal de mejorar al máximo los resultados y reducir las disparidades entre regiones y grupos. Debido a que la ausencia de mecanismos de rendición de cuentas (o su deficiencia) socavan las estrategias sobre SNP, el Banco, recurriendo a sus conocimientos especializados en gestión del sector público, respaldará los esfuerzos nacionales por reforzar los mecanismos nacionales y subnacionales de rendición de cuentas. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 113 FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. El Banco Mundial promoverá los sistemas de salud como un medio clave para mejorar los efectos directos en SNP y proteger a las personas del empobrecimiento causado por las enfermedades. La Oficina Regional de África aprovechará la experiencia y la base mundial de conocimientos del Banco para ayudar a fortalecer los sistemas y la capacidad institucional, con especial énfasis en: limitaciones en el número de trabajadores de la salud; acceso a productos farmacéuticos y su gestión; marcos institucionales, incluida la capacidad de planificación y presupuestación para la prestación de servicios que beneficien a los pobres, y ampliación de la demanda de servicios provenientes de los hogares. MEDIDAS MULTISECTORIALES PARA MEJORAR LOS EFECTOS DIRECTOS EN SNP. Debido a que muchos factores determinantes de la salud no pertenecen al sector, el Banco Mundial cuenta con una oportunidad única de fomentar las medidas multisectoriales en la región de África. A partir de la decisión del Banco de hacer hincapié en enfoques multisectoriales contra el VIH/SIDA, se han comenzado a recoger enseñanzas aplicables a otras enfermedades. Algunas de las esferas en que la colaboración incrementará las sinergias son: educación, agricultura y seguridad de los alimentos, agua y saneamiento, seguridad de los caminos, energía, telecomunicaciones y medidas ambientales. FINANCIAMIENTO SOSTENIBLE DE LAS INTERVENCIONES EN SNP. El total de gastos en salud de África al sur del Sahara fue, en promedio, del 6% del producto interno bruto (PIB) y de US$13 per cápita anual, en comparación con el 5,6% y los US$71 per cápita anuales de otros países en desarrollo. Los 18 países más pobres de África gastan mucho menos: en 2000 se registró un promedio de apenas US$2,10 per cápita. El alivio de la deuda y la ADS han ayudado a mitigar la carga de la atención de la salud, mientras que los gobiernos experimentan con distintas estrategias para gestionar el financiamiento de los servicios de salud. El seguro médico clásico no es una alternativa viable en la mayoría de los países de África al sur del Sahara, ya que el nivel de empleo formal es bajo; por otra parte, la corrupción percibida y real fragmenta la solidaridad y confianza en que se deben basar los seguros. No obstante, varios países han comenzado a experimentar con formas de financiamiento comunitario, como los fondos de salud, las organizaciones mutuales de salud, los seguros médicos para el sector rural, los fondos rotatorios para medicamentos y las iniciativas de pago adelantado por los servicios. El pago por los servicios de salud continúa siendo un obstáculo importante para los pobres de África; en algunos países de África al sur del Sahara, los pagos de los usuarios todavía ascienden a prácticamente la mitad del gasto en salud. En el año 2000, los gastos privados correspondieron a entre US$0,50 y US$21 per cápita anuales en los 38 países africanos más pobres. Se trata de una cuestión que la Oficina Regional de África está siguiendo con atención. La Oficina Regional de África puede ayudar a los países a abordar las cuestiones de eficiencia y equidad buscando el equilibrio adecuado entre gasto público y financiamiento internacional a mediano plazo. El instrumento de 114 Desarrollo saludable presupuestación marginal para obstáculos (PMO) ya se ha puesto en marcha en 10 países como mínimo. Además, se están realizando tareas en el ámbito de la contratación de servicios, incluidos los pagos por capitación. Será prioridad para la Oficina Regional de África la extracción y difusión de enseñanzas sobre los gastos públicos y privados para la salud. Incidencia en las operaciones de la Oficina Regional de África De conformidad con el Plan de Acción para África de abril de 2005, las operaciones de SNP de la Oficina Regional apuntan a lograr mejoras sostenibles en los indicadores relacionados a los ODM a través de intervenciones de alto impacto: • Ayudar a los países a fortalecer estrategias, planes y presupuestos orientados a lograr efectos directos y basados en pruebas concretas, a partir de la experiencia y los conocimientos mundiales. • Reforzar la capacidad de los sistemas de salud de los países clientes para ejecutar estas estrategias. • Integrar la ampliación del respaldo a la lucha contra el paludismo y el VIH/SIDA y las intervenciones para combatir la malnutrición y la mortalidad maternoinfantil. • Ayudar a los clientes a movilizar los recursos internos y el financiamiento internacional. • Llevar a cabo actividades de seguimiento y evaluación del impacto de las estrategias nacionales en los resultados de salud y ayudar a los países a preparar sus propios sistemas de seguimiento y evaluación. De acuerdo con lo establecido en la Declaración de París sobre Armonización y Eficacia de la Ayuda, la Oficina Regional de África respaldará las negociaciones a nivel de los países a fin de lograr acuerdos entre los gobiernos y los asociados en la tarea de desarrollo para mejorar la convergencia y la eficacia de la ayuda. La Oficina Regional continuará promoviendo enfoques que abarquen todo el sector, para garantizar que los sistemas públicos y privados de atención de la salud se refuercen mutuamente a través de los programas de lucha contra enfermedades específicas. A tal fin, deberían evitarse las unidades de ejecución de proyectos y, en su lugar, establecer como objetivo los procedimientos comunes de ejecución. El personal de la Oficina Regional de África debe asegurarse de que los clientes reciban el mejor apoyo técnico posible y remitirlos a otros asociados, según sea necesario. Las actividades de SNP se financiarán a través de proyectos de inversión y financiamiento para políticas de desarrollo. El enfoque de la Oficina Regional respecto de la transferencia de recursos está dejando de lado los proyectos individuales para centrarse en el financiamiento programático. Los préstamos/créditos adaptables para programas servirían para respaldar los compromisos a largo plazo con los programas sectoriales. Los créditos de Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 115 apoyo a la lucha contra la pobreza o los préstamos/créditos para ajuste sectorial serían preferibles si el gobierno contara con los sistemas y procedimientos adecuados. En ciertos entornos, como en los países africanos que salen de un conflicto, puede ser necesario fortalecer la presencia del Banco en el sector a través de operaciones subsectoriales más precisas, antes de hacer participar al país en deliberaciones sobre un enfoque que aborde todo el sector. Región de Asia oriental y el Pacífico Por tratarse de una de las regiones más diversas de todo el mundo, la Oficina Regional de Asia Oriental y el Pacífico abarca algunos de los países menos desarrollados del mundo (por ejemplo, Camboya y Timor Leste) y algunas de las economías emergentes que más avanzan (como China y Viet Nam). Los países de la región también difieren en otros aspectos, como el tamaño, el perfil epidemiológico (Cuadro A.2), la vulnerabilidad ante los desastres naturales y la estabilidad política. Aun así, se distinguen algunas tendencias y rasgos regionales. En términos generales, la región ha experimentado rápido crecimiento, causa y consecuencia, simultáneamente, del aumento de la migración y la urbanización, pero también se han ampliado las desigualdades (entre personas, zonas rurales y urbanas y las regiones dentro de los países). Todos estos cambios traen consigo tanto oportunidades como desafíos en el sector de SNP. La mayoría de los países de la región se enfrenta a una doble carga para la salud: mientras que las enfermedades no transmisibles cobran más y más importancia, las enfermedades infecciosas persisten y otras enfermedades que aparecen por primera vez o reaparecen exigen aún más los escasos recursos del sector de salud. Por otra parte, los programas de nutrición y población continúan siendo importantes en muchos países. A nivel de los sistemas, la descentralización, el aumento de las desigualdades, las mayores necesidades y expectativas y una función preponderante del sector privado tanto en el financiamiento como en la prestación de servicios han llevado las cuestiones del cuidado de la salud al centro de las discusiones. Si bien cada día se reconoce más la necesidad de llevar a cabo una reforma del sistema de salud, las consecuencias de las pandemias también se han vuelto evidentes luego de la aparición de la epidemia del SRAS, los brotes de gripe aviar y humana y la siempre presente amenaza del VIH/SIDA. Como resultado, la vigilancia de la salud pública y el control de brotes han cobrado importancia en muchos países de la región de Asia oriental y el Pacífico. Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? PANORAMA GENERAL. En la Estrategia sobre SNP de la Oficina Regional de Asia Oriental y el Pacífico se centra la atención en la obtención de mejores resultados en materia de salud para los pobres, un mejor desempeño de los sistemas de atención de la salud y el suministro permanente de financiamiento para el cuidado de la salud humana. Dentro de ese marco, cada equipo a cargo 116 Desarrollo saludable Cuadro A.2. Indicadores de salud en la región de Asia oriental y el Pacífico PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-05 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2004 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo Camboya 350 6,7 28,5 87 450 36 1,6 Corea, República Popular Democrática de n.d. 5,6 0,0 55 67 24 n.d. Mongolia 600 6,0 4,6 49 110 13 0,1 Myanmar n.d. 2,2 13,1 105 360 32 1,3 Papua Nueva Guinea 560 3,6 26,5 74 300 n.d. 1,8 República Democrática Popular Lao 390 3,9 10,2 79 650 40 0,1 Viet Nam 540 5,5 2,0 19 130 28 0,5 Ingreso mediano China 1.500 4,7 0,1 27 56 8 0,1 Indonesia 1.140 2,8 1,3 36 230 28 0,1 Malasia 4.520 3,8 0,1 12 41 11 0,5 Filipinas 1.170 3,4 3,6 33 200 28 0,1 Tailandia 2.490 3,5 0,3 21 44 n.d. 1,4 Fuente: Banco Mundial, 2006o. de un país ha desarrollado una estrategia sobre SNP que está en consonancia con la estrategia de asistencia al país y responde tanto a las demandas de los clientes como a la capacidad del Banco. La estrategia específica de cada país también toma en cuenta la función y las actividades de otros asociados para el desarrollo. En una región tan diversa como la de Asia oriental y el Pacífico, y que además goza de una fuerte presencia de países de ingreso mediano, es imprescindible contar con un enfoque firme centrado en los países, que se mantendrá conforme el Banco avance, poniendo de relieve los efectos directos y los resultados sobre SNP. • En los países de ingreso mediano, la atención se centra en la utilización de diferentes herramientas destinadas a la innovación, el aprendizaje y el tratamiento de las cuestiones de reforma. Se espera que continúe el financiamiento, aunque estará centrado en el refuerzo de los sistemas de salud y respaldado por un fuerte programa de labor analítica. Continuarán la labor analítica y el financiamiento destinados a abordar enfermedades específicas mientras exista demanda y una función estratégica que el Banco Mundial pueda cumplir. • En los países de ingreso bajo, el financiamiento externo del Banco Mundial y otros asociados en la tarea del desarrollo cumplirá un papel importante en relación con los recursos internos. La coordinación de los donantes es fundamental. Al igual que en los países de ingreso mediano, será importante Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 117 apoyar el fortalecimiento de los sistemas de salud mediante la labor analítica y el financiamiento, aunque también serán elementos clave del éxito una mejor coordinación de los donantes y una labor multisectorial para abordar las causas más generales de los resultados en materia de salud. Siempre que los sistemas fiduciarios y de gobierno lo permitan, el financiamiento para políticas de desarrollo cobrará mayor importancia, pero es muy probable que el financiamiento para inversiones continúe siendo un instrumento importante. RENOVAR EL ENFOQUE DEL BANCO EN LOS RESULTADOS DE SNP. El enfoque puesto en los efectos directos y los resultados en materia de SNP es parte integral tanto de la cartera activa como de las actividades en curso. Esto incluye: • Estrategias nacionales basadas en los efectos directos. Al igual que en otras regiones, las estrategias de cada país constituyen la base del programa de trabajo sobre SNP. A partir de la estrategia regional y la estrategia mundial de SNP, los equipos de los países apostados en la región de Asia oriental y el Pacífico preparan las notas de la estrategia nacional para el sector de SNP. En estas notas de estrategia se intenta identificar los principales obstáculos al mejoramiento de los efectos directos en materia de SNP, así como esferas estratégicas de respaldo del Banco para abordar estos obstáculos; además, sirven de base para el diálogo con el gobierno y los asociados clave en el ámbito nacional. • Marco sólido de resultados en los programas y las actividades de análisis y asesoramiento. Algunos de los resultados positivos fueron los obtenidos con el programa de salud de Timor-Leste (Bustreo y cols., 2005); el proyecto de prevención del VIH/SIDA en Viet Nam, que respaldó la preparación de un marco de seguimiento y evaluación; el proyecto de reforma nacional en respaldo del sector de la salud de Filipinas, mediante el cual se han celebrado, en forma experimental, contratos basados en el desempeño entre el gobierno central y los gobiernos locales, y el Octavo proyecto de salud de China, que ha dado resultados que ayudaron a influir en la política de los programas de prestación de servicios de salud en zonas rurales de China. • Evaluación del impacto de programas seleccionados. La Oficina Regional ha invertido en actividades de evaluación del impacto en casos seleccionados, y continuará haciéndolo. Éstas forman parte de las medidas generales de generación e intercambio de conocimientos que posee y utiliza el Banco para contribuir a las actividades más amplias de diálogo sobre políticas y diseño de los programas. FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. Muchos países de la región están analizando nuevas maneras de lograr que el financiamiento para la salud sea más equitativo, aumentar el acceso al cuidado de la salud, mejorar el desempeño de los proveedores de salud tanto públicos como privados, fortalecer los sistemas farmacéuticos y abordar los desequilibrios en el personal de los servicios de salud. Las reformas en esta 118 Desarrollo saludable esfera constituyen un particular desafío, ya que, a menudo, se aplican en contextos donde los mecanismos de gobierno, las relaciones fiscales intergubernamentales y los sistemas de seguridad social cambian al mismo tiempo. Habida cuenta de estos desafíos, ha crecido significativamente la demanda de los clientes relativa al fortalecimiento del sistema de salud y a las cuestiones conexas de buen gobierno y gestión del sector público. Algunas de las actividades en curso y planificadas para el futuro incluyen financiamiento y labor analítica, a menudo con considerables complementariedades. GARANTIZAR LA SINERGIA ENTRE EL FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y LAS INTERVENCIONES PARA COMBATIR ENFERMEDADES PRIORITARIAS. El limitado número de programas sobre enfermedades específicas en la región refleja la demanda de los clientes y los problemas regionales. No obstante, debe hacerse hincapié en las cuestiones sistémicas y los vínculos a una reforma del sistema de salud más amplia. MEDIDAS MULTISECTORIALES PARA MEJORAR LOS EFECTOS DIRECTOS EN SNP. La colaboración intersectorial es un elemento esencial de las estrategias basadas en los efectos directos. Estas actividades de colaboración pueden adoptar distintas formas: alineación en materia de políticas con otros sectores, programas sectoriales conjuntos para lograr los impactos deseados en forma de efectos directos en la salud y colaboración con otros sectores para alcanzar los efectos directos previstos en SNP. No obstante, es importante identificar qué actividades intersectoriales tienen más posibilidades de producir los impactos esperados en lo que respecta a los efectos directos de SNP. ALIANZAS ESTRATÉGICAS. Las alianzas estratégicas son fundamentales para la estrategia de la Oficina Regional de Asia Oriental y el Pacífico y son importantes tanto para la labor analítica como para las operaciones de financiamiento. La clave del funcionamiento de tales alianzas es su modo de trabajar en el propio país e impulsar el programa en general. Varios modelos comerciales desarrollados a partir de las distintas alianzas ofrecen la flexibilidad necesaria para responder a las necesidades de clientes y donantes. LÍNEAS DE PRODUCTOS DIVERSAS. La Oficina Regional de Asia Oriental y el Pacífico ha ido ampliando su línea de productos para responder a las distintas demandas y mejorar los resultados. Todos los modelos reflejan la gran variedad de actividades de análisis y asesoramiento, financiamiento y de asociación que se están utilizando: la Alianza General para el Desarrollo de Tailandia (un excelente mecanismo de trabajo en asociación con clientes de países de ingreso mediano), la alianza DFID-Banco en China, los diversos modelos de alianzas y operaciones independientes financiadas a través de fondos y los distintos instrumentos de préstamo utilizados para la labor intersectorial. La evaluación del impacto también suele considerarse como una línea de productos en sí misma. Es crucial garantizar que los diversos productos converjan en el país para lograr los efectos directos y los resultados deseados en materia de SNP. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 119 Región de Europa oriental y Asia central En la Oficina Regional de Europa Oriental y Asia Central, la nueva Estrategia sobre SNP del Banco Mundial deberá reflejar las diferencias reales y crecientes (Cuadro A.3) entre países y subregiones. Los enfoques de aplicación deberán estar hechos a medida para adecuarse a las situaciones específicas del país o la subregión. Buena parte del personal de la Oficina Regional dedicado al sector de SNP está destacado sobre el terreno, lo cual aumenta la capacidad de respuesta ante las necesidades de las contrapartes. Cuadro A.3. Indicadores de salud en la región de Europa oriental y Asia central PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-05 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo República Kirguisa 440 5,6 15,1 67 110 7 0,1 Tayikistán 330 4,4 9,1 71 100 n.d. 0,1 Uzbekistán 510 5,1 3,9 68 24 8 0,2 Ingreso mediano Albania 2.580 6,7 2,4 18 55 14 n.d. Armenia 1.470 5,4 7,2 29 55 3 0,1 Azerbaiyán 1.240 3,6 1,6 89 94 7 0,1 Belarús 2.760 6,2 n.d. 12 35 n.d. 0,3 Bosnia y Herzegovina 2.440 8,3 1,3 15 31 4 0,1 Bulgaria 3.450 8,0 1,0 15 32 n.d. 0,1 Croacia 8.060 7,7 0,4 7 8 n.d. 0,1 Estonia 9.100 5,3 0,5 7 63 n.d. 1,3 Ex Rep. Yug. de Macedonia 2.830 8,0 1,4 17 23 n.d. 0,1 Federación de Rusia 4.460 6,0 0,1 18 67 6 1,1 Georgia 1.350 5,3 9,8 45 32 n.d. 0,2 Hungría 10.030 7,9 0,4 8 16 n.d. 0,1 Kazajstán 2.930 3,8 0,9 73 210 n.d. 0,1 Letonia 6.760 7,1 0,3 11 42 n.d. 0,8 Lituania 7.050 6,5 3,1 9 13 n.d. 0,2 Moldova 880 7,4 4,8 16 36 4 1,1 Polonia 7.110 6,2 0,1 7 13 n.d. 0,1 República Checa 10.710 7,3 0,0 4 9 n.d. 0,1 República Eslovaca 7.950 7,2 0,0 8 3 n.d. 0,1 Rumania 3.830 5,1 25,0 19 49 3 0,1 Serbia y Montenegro 3.280 10,1 0,5 15 11 2 0,2 Turkmenistán n.d. 4,8 0,4 104 31 12 0,1 Turquía 4.710 7,7 0,0 29 70 4 n.d. Ucrania 1.520 6,5 0,7 17 35 1 1,4 Fuente: Banco Mundial, 2006o. 120 Desarrollo saludable Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? RENOVAR EL ENFOQUE DEL BANCO EN LOS RESULTADOS DE SNP. Las cuestiones que se están desarrollando en la región de Europa oriental y Asia central, junto con las prioridades reflejadas en la nueva Estrategia sobre SNP, han dado lugar a una serie de indicadores basados en los resultados, específicos y susceptibles de ser medidos. • Las tasas de VIH/tuberculosis están en consonancia con las metas de los ODM. • Se han alcanzado los ODM sobre nutrición en Asia central y la región del Cáucaso. • Se redujeron un 20% las muertes prematuras y la discapacidad ocasionada por enfermedades no transmisibles. • Aumentó la transparencia del sector y mejoró la gestión de gobierno, adelantos reflejados en la reducción de los pagos informales y la adquisición de medicamentos con transparencia. • Se redujeron un 25% las desigualdades de acceso a los servicios necesarios; se hizo especial hincapié en las minorías. • La infraestructura de cuidado de la salud ha alcanzado niveles sostenibles y provee servicios continuos de alta calidad y eficacia en función de los costos. • La satisfacción de los pacientes con la calidad del servicio aumentó un 25%. • Los países de Europa oriental y Asia central incorporarán mecanismos de cobertura conjunta de riesgos, lo que garantizará la protección mínima y la mitigación del riesgo para los pobres. • Los países de Europa oriental y Asia central desarrollarán planes para la transición demográfica, con inclusión del financiamiento a largo plazo de la atención de la salud y la provisión de servicios. • Mejoró la comprensión de los encargados de la toma de decisiones acerca de la salud pública y la dimensión intersectorial de los factores que la determinan (por ejemplo, transporte, agua, infraestructura, educación). FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. Se deben obtener mejores resultados en cuestiones del sistema de salud tales como la transparencia, la gestión, los pagos informales, el acceso a los servicios de salud y la medición de los resultados. También requerirá atención prioritaria el tan relegado programa destinado a garantizar una infraestructura de salud adecuada, incluidos los necesarios vínculos intersectoriales a otros tipos de servicios sociales. Esto será cada vez más importante, conforme se vaya desgastando la infraestructura de la era soviética. El grupo de SNP de la Oficina Regional de Europa Oriental y Asia Central observa un creciente énfasis, en las contrapartes, en el financiamiento de la salud y la sostenibilidad fiscal (por ejemplo, pagos a los proveedores, paquetes Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 121 de beneficios, pagos informales), así como en el fortalecimiento de la capacidad, con inclusión de la formulación de políticas, la gestión de los recursos humanos, la planificación de los servicios de salud (también respecto de la racionalización de las instalaciones y los servicios de salud), la gestión del cuidado de salud, el mejoramiento de la calidad, las cuentas nacionales de salud y el mejoramiento de los sistemas de seguimiento y evaluación. Esto refleja el cambio que se está produciendo actualmente en los ministerios de salud que son contrapartes (que pasan de “remar” a “timonear”) y la consecuente necesidad de adaptación de otras partes del sistema de salud. Otras cuestiones en desarrollo se centran en la formación médica y las funciones normativas/de gestión (capacitación/recapacitación, educación médica continua, matriculación y acreditación profesional). MEDIDAS MULTISECTORIALES PARA MEJORAR LOS EFECTOS DIRECTOS EN SNP. El mejoramiento de la salud pública y la capacidad de vigilancia es una cuestión importante en muchos países, que adquirió aún más relevancia luego de los acontecimientos recientes relacionados con la gripe aviar. Habida cuenta de los cambios demográficos y el rápido envejecimiento de la población de muchos países de Europa oriental y Asia central, la prestación adecuada de servicios de salud a largo plazo y su financiamiento constituyen otra cuestión nueva que presenta considerables implicancias multisectoriales, especialmente en relación con el sistema de protección social. Muchos países demuestran interés en los seguros de salud privados como manera de aliviar la presión que sufren los programas del gobierno, aunque son escasos los modelos recomendables. Del mismo modo, varios países han manifestado su interés en las cajas de ahorro para la salud y han solicitado asistencia al Banco Mundial para analizar esta situación. El programa inconcluso sobre la infraestructura de salud necesitará mayor interacción con los sectores de energía e infraestructura, a fin de garantizar que los enfoques propuestos sean, dentro de lo disponible, los más eficaces en función de los costos. Los beneficios de las inversiones en eficiencia energética por sí solos podrían dar lugar a una compensación significativa en términos de liberación de recursos para la prestación directa de servicios. ALIANZAS ESTRATÉGICAS. Los asociados técnicos clave de la región son la Oficina Regional de la OMS para Europa, los Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos, el Centro Europeo de Control y Prevención de Enfermedades, la OCDE y el FMI. Entre los asociados estratégicos se incluirían la Comisión Europea, el Banco Europeo de Inversiones y la IFC (posiblemente en la esfera de las alianzas público- privadas). Una alianza fundamental es la que permite la colaboración actual con el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios, que respalda el Banco Mundial (a través del Fondo de Donaciones para el Desarrollo). Incidencia en las operaciones de la Oficina Regional de Europa Oriental y Asia Central En general, se espera que se haga menos hincapié en el financiamiento directo de la infraestructura y los equipos para la atención de la salud y que aumente la necesidad de reforzar la capacidad para la evaluación de la tecnología sanitaria y se 122 Desarrollo saludable concentren los esfuerzos en la formulación de estrategias de racionalización de las instalaciones, lo cual constituye una tarea extensa e inconclusa en la mayoría de los países de la región. Garantizar un desempeño de la cartera de alta calidad es un importante indicador de la rendición de cuentas, pero también es muestra de la ventaja comparativa del Banco. Se manifestará, además, una creciente necesidad de continuar estudiando una mayor variedad de instrumentos para respaldar a los países clientes, incluidos los siguientes: asistencia técnica reembolsable, programas de financiamiento conjunto y financiamiento subnacional (en algunos países). Las cuestiones presupuestarias y de personal son limitaciones interrelacionadas que influyen en la obtención de estos resultados. Ante la disminución presupuestaria del Banco (resultado de la caída de las actividades de financiamiento), se torna cada vez más difícil mantener el diálogo sobre políticas con los países de la región (Recuadro A.1). Un tema, quizás más importante, que debe ser abordado si el Banco quiere tener éxito es el de la continuidad y la gestión de las relaciones. En el conjunto de destrezas necesarias se incluirá: experiencia directa con la reforma y gestión del sistema de salud, el financiamiento para la salud y otras esferas fundamentales, y la habilidad para identificar necesidades, entablar un diálogo coherente con las contrapartes y buscar rápidamente la forma de satisfacer estas necesidades en la mayor medida posible. Éste será un componente de importancia crucial para aumentar al máximo la participación actual del Banco y las oportunidades comerciales futuras: mejorar la capacidad del personal de elegir el enfoque apropiado para satisfacer las necesidades de las contrapartes en lo que atañe a instrumentos de financiamiento, respaldo no crediticio, asistencia técnica y diálogo sobre políticas. Recuadro A.1. SNP y el programa de los países de ingreso mediano En su relación con los países clientes de ingreso mediano, el Banco intentará: • Volver a convertirse en el asociado preferido a la hora de buscar conocimientos y financiamiento para el desarrollo, por su acervo de experiencia a nivel mundial, su variedad de productos y servicios, sus atractivas condiciones de financiamiento y su capacidad para aprovechar el respaldo de otros asociados. • Mantener y, en lo posible, aumentar la calidad del financiamiento y otros servicios para que hagan frente a la mayor demanda. • Fortalecer la capacidad de su personal de responder a las necesidades específicas del grupo diverso que constituyen los países de ingreso mediano. Estos principios alientan a los países de ingreso mediano a continuar o retomar la solicitud de fondos porque eliminan los impedimentos y ofrecen otros beneficios de “valor agregado”, como el asesoramiento en materia de políticas y la asistencia técnica. Pero ¿qué sucede con los países que ya no necesitan o no desean recibir financiamiento? La ausencia de un compromiso sostenido (al no existir financiamiento) debilita los esfuerzos de desarrollo comercial y las relaciones con los clientes en general, y reduce aún más las perspectivas de que se produzcan nuevos empréstitos. Es probable que esta cuestión sea más preocupante en el ámbito de SNP, donde llegar a conocer profundamente el sector lleva tiempo y participación constante. Fuente: Banco Mundial, 2006p. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 123 Región de América Latina y el Caribe Luego de una serie de reformas en el sector de salud, los países que responden a la Oficina Regional de América Latina y el Caribe han avanzado de manera contundente en su manera de financiar, regular y prestar los servicios de atención de la salud. En general, se han logrado progresos notables en los efectos directos y servicios relacionados con la salud durante los últimos 15 años, pero no es fácil generalizar cuando se trata de una región tan diversa. Algunos grupos se han beneficiado mucho más que otros con estos progresos, y los resultados han sido insuficientes en algunas esferas clave, como la malnutrición y la mortalidad materna (Cuadro A.4). Cuadro A.4. Indicadores de salud en la región de América Latina y el Caribe PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-06 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo Haití 450 7,6 14,2 120 680 17 3,8 Ingreso mediano Argentina 4.470 9,6 0,2 18 82 4 0,6 Barbados .. 7,1 2,0 12 95 n.d. 1,5 Belice 3.500 5,1 5,3 17 140 n.d. 2,5 Bolivia 1.010 6,8 9,1 65 420 8 0,1 Brasil 3.460 8,8 0,0 33 260 n.d. 0,5 Colombia 2.290 7,8 0,1 21 130 7 0,6 Costa Rica 4.590 6,6 0,8 12 43 n.d. 0,3 Chile 5.870 6,1 0,1 10 31 1 0,3 Dominica 3.790 5,9 3,0 15 n.d. n.d. .. Ecuador 2.630 5,5 0,8 25 130 12 0,3 El Salvador 2.450 7,9 1,2 27 150 10 0,9 Granada 3.920 6,9 1,5 21 n.d. n.d. .. Guatemala 2.400 5,7 2,3 43 240 23 0,9 Guyana 1.010 5,3 8,2 63 170 14 2,4 Honduras 1.190 7,2 8,7 40 110 17 1,5 Jamaica 3.400 5,2 1,4 20 87 4 1,5 México 7.310 6,5 0,3 27 83 n.d. 0,3 Nicaragua 910 8,2 11,3 37 230 10 0,2 Panamá 4.630 7,7 0,2 24 160 n.d. 0,9 Paraguay 1.280 7,7 1,9 23 170 5 0,4 Perú 2.610 4,1 1,3 27 410 7 0,6 República Dominicana 2.370 6,0 1,5 31 150 5 1,1 (Continúa en la página siguiente). 124 Desarrollo saludable Cuadro A.4. Indicadores de salud en la región de América Latina y el Caribe (continuación) PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-06 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Saint Kitts y Nevis 8.210 5,2 1,8 20 n.d. n.d. n.d. Santa Lucía 4.800 5,0 0,7 14 n.d. n.d. n.d. San Vicente y las Granadinas 3.590 6,1 0,1 20 n.d. n.d. n.d. Suriname 2.540 7,8 9,7 39 110 13 1,9 Trinidad y Tabago 10.440 3,5 0,2 19 160 6 2,6 Uruguay 4.360 8,2 0,3 15 27 n.d. 0,5 Venezuela, R. B. de 4.810 4,7 0,0 21 96 4 0,7 Fuente: Banco Mundial, 2006o. Nota: n.d. = no disponible. Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en SNP? Dada la heterogeneidad de la región, el alcance de las actividades del Banco no puede ser sino amplio. En consonancia con su nueva Estrategia sobre SNP y teniendo en cuenta sus ventajas comparativas, el Banco continuará ayudando a los países a alcanzar cuatro objetivos estratégicos generales: centrar mejor la atención en los pobres para reducir las desigualdades; reforzar la atención del gobierno a los bienes públicos; mejorar el financiamiento para la salud, de manera de obtener más equidad, eficiencia y sostenibilidad, y mejorar la función rectora y la gestión de los sistemas de salud. Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? RENOVAR EL ENFOQUE DEL BANCO EN LOS RESULTAOS DE SNP. La Oficina Regional de América Latina y el Caribe ha aprovechado la ventaja comparativa del Banco para ayudar a los países a mejorar sus resultados en materia de salud y nutrición, haciendo hincapié en la reducción de las desigualdades al centrar su labor en los pobres y los grupos de la población más vulnerables. El Banco respaldó a Argentina en la preparación y aplicación de un nuevo programa de seguro para la salud materna e infantil (Plan Nacer), destinado a las mujeres pobres e indígenas y a los niños que viven en zonas urbanas y rurales de las nueve provincias más pobres. Veinte meses después de iniciado el proyecto, la mitad de la población en condiciones de acceder a los beneficios (400.000 personas) se había inscripto en el programa. Diez meses después que el gobierno federal negociara las metas con las autoridades provinciales de salud, se habían alcanzado o superado, en promedio, siete Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 125 de los 10 indicadores propuestos. Ya se están aplicando modelos similares, basados en los resultados, en Ecuador, Nicaragua y Paraguay, en proyectos respaldados por el Banco. FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. En los países de ingreso mediano alto y varios países de ingreso mediano bajo de América Latina y el Caribe donde la mayoría de la población tiene acceso a servicios de salud básicos, los gobiernos están ampliando la protección social en esta esfera. Otros países de ingreso mediano bajo donde la prestación de servicios de salud básicos es todavía un desafío importante se concentran en el fortalecimiento de los sistemas de salud para ampliar el suministro de estos servicios. El Banco ha respaldado los esfuerzos de los países por fortalecer los sistemas de salud mediante la preparación de nuevos mecanismos orgánicos e institucionales destinados a ampliar la protección social en el ámbito de la salud, con especial énfasis en los servicios de cuidado básico de la salud para las madres y los niños pobres. En Bolivia, el Banco, por primera vez, condicionó los desembolsos al logro de resultados e indicadores intermedios relacionados con los seguros de salud para madres y niños pobres. Otras medidas similares son las del plan de seguro de salud para madres e hijos de Argentina, la reforma del sector sanitario en Bahía (Brasil), el proyecto PROCEDES en México, y el seguro básico de salud para madres e hijos en Paraguay. El estudio regional Beyond Survival: Protecting Households from Health Shocks in Latin America (2006) ha sido el puntapié inicial del diálogo generado en torno a este tema urgente. En Brasil, ciertas iniciativas destinadas al sector de salud, como el proyecto de ampliación de los servicios de salud familiar y el segundo proyecto de vigilancia y control de enfermedades, acercaron por primera vez el financiamiento basado en el desempeño al ministerio federal de salud. Basándose en un enfoque sectorial de financiamiento mancomunado, estos proyectos combinan el financiamiento de préstamos con donaciones del ministerio de salud que van a los estados y los municipios. Las entidades subnacionales participantes suscriben contratos donde se especifican las actividades y los indicadores de desempeño correspondientes. El logro de los puntos de referencia relativos al desempeño determina los niveles futuros de financiamiento. En Nicaragua, el Banco ha trabajado con otros asociados en el desarrollo (FNUAP, BID y los gobiernos de Austria, Holanda, Finlandia y Suecia) en respaldo de la estrategia nacional y el plan de acción del gobierno para fortalecer el sistema de salud y mejorar el acceso a los servicios básicos de atención de la salud. En Perú, el primer préstamo adaptable para programas destinado a la reforma sanitaria sirvió para respaldar un programa de seguros para aproximadamente tres millones de madres e hijos. En ambos países, se han confirmado los buenos resultados en lo que respecta a cobertura y equidad. Durante la crisis socioeconómica y política de Argentina, que alcanzó su punto máximo en 2002, el Banco ayudó al gobierno a mantener la capacidad 126 Desarrollo saludable del sistema de salud para ofrecer bienes y servicios básicos a los pobres y a quienes no contaban con un seguro. El proyecto de emergencia sanitaria formó parte de una estrategia multisectorial y respaldó los esfuerzos del gobierno por transformar este desafío crucial en una oportunidad de fortalecer el sistema. GARANTIZAR LA SINERGIA ENTRE EL FORTALECIMIENTO DE LOS SISTEMAS DE SALUD Y LAS INTERVENCIONES PARA COMBATIR ENFERMEDADES PRIORITARIAS. El Banco colabora estrechamente con los gobiernos de los países que pueden recibir financiamiento de la AIF o financiamiento combinado del BIRF y la AIF, a fin de lograr un equilibrio entre los programas específicos y los orientados a una sola enfermedad, por un lado, y el fortalecimiento de los sistemas de salud, por el otro. En Honduras y Nicaragua, por ejemplo, los programas que confieren prioridad a las intervenciones relacionadas con la salud maternoinfantil están plenamente integrados en las estrategias nacionales y los planes de acción que buscan mejorar los sistemas nacionales de atención de la salud. En 10 países del Caribe y América Central, el Banco respalda programas sobre el VIH/SIDA que promueven las complementariedades entre los sistemas de cuidado de la salud y otros agentes importantes. MEDIDAS MULTISECTORIALES PARA MEJORAR LOS EFECTOS DIRECTOS EN SNP. El equipo de SNP de la Oficina Regional de América Latina y el Caribe colabora activamente con otros sectores y departamentos en una amplia variedad de iniciativas analíticas y de operaciones. Un ejemplo reciente es el de un análisis multisectorial que reunió a SNP, el economista jefe del Banco, Protección Social, PREM y el Gobierno de México con el objeto de examinar las alternativas para mejorar la protección social en este país. En el último examen institucional y de la gestión pública de Bolivia, que contó con la dirección de PREM y la activa participación de SNP, se analizaron las opciones de políticas para un proceso de descentralización incluyente. En la República Dominicana, SNP y PREM coordinaron sus actividades relativas a la reforma del sector público para mejorar la eficacia de las políticas de recursos humanos y la rendición de cuentas nacionales relativas a la adquisición de productos y servicios de salud. En Brasil, se está preparando un nuevo proyecto de empleo y servicios básicos, en el cual SNP colaboró con equipos de los sectores de Abastecimiento de Agua y Saneamiento y Desarrollo Sostenible para diseñar un plan destinado a mejorar la calidad de vida y reducir la pobreza. La malnutrición es un serio problema intersectorial que obstaculiza el crecimiento económico y el mejoramiento del bienestar de la población en muchos países de la región. El diseño y la ejecución de proyectos de transferencias condicionadas de efectivo dieron a SNP la oportunidad de trabajar con los sectores de Protección Social, Educación y PREM para mejorar los resultados en materia de salud y nutrición de madres y niños pobres de El Salvador y Ecuador. También se están llevando a cabo tareas en la esfera de la nutrición en Guatemala y Perú. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 127 ALIANZAS ESTRATÉGICAS. La Oficina Regional de América Latina y el Caribe continuará participando en alianzas estratégicas como la del examen, por parte de múltiples organizaciones, de los proyectos sobre VIH/SIDA en el Caribe en 2006, realizado con la colaboración del Fondo Mundial, ONUSIDA, el Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional y la Asociación Panamericana de la Salud (OPS)/OMS. En coordinación con el FNUAP, el proyecto del Banco sobre el cuidado de la salud maternoinfantil en Argentina promovió la puesta en marcha de un nuevo programa de salud reproductiva y adquisición de insumos que da a las mujeres pobres, por primera vez, acceso a servicios preventivos y de planificación familiar. Incidencia en las operaciones de la Oficina Regional de América Latina y el Caribe La principal limitación a la labor de salud en América Latina y el Caribe es la reducción del presupuesto, que está empezando a erosionar la capacidad de la Oficina Regional. La disminución del presupuesto para dotación de personal ha creado una pequeña contracción en la Oficina, la cual ya sufría una pesada carga de trabajo, aun para los valores normales del Banco. Esto limita la labor analítica y puede convertirse en un impedimento cada vez más grande para realizar actividades en una región donde los clientes gozan de una situación tecnológica avanzada y esperan asesoramiento de vanguardia por parte del Banco. Región de Oriente Medio y Norte de África La región de Oriente Medio y Norte de África ha logrado avances significativos en lo que respecta a la salud de sus pobladores (Cuadro A.5). No obstante, persisten las altas tasas de mortalidad infantil y materna, malnutrición y deficiencia de micronutrientes en los países de ingreso bajo y en determinados grupos de la población de países de ingreso mediano. Con la creciente prosperidad aumenta la prevalencia de enfermedades no transmisibles relacionadas con el estilo de vida. Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en SNP? Los objetivos estratégicos de SNP de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África reflejan las diferentes necesidades de cuatro categorías de países en diferentes etapas de desarrollo económico: • Yemen y Djibouti, los dos países prestatarios de la AIF de la región, enfrentan los mayores desafíos y corren el riesgo de no alcanzar los ODM sobre SNP. En Djibouti, la epidemia de VIH/SIDA está desgastando severamente los recursos económicos del país. • En general, los países de ingreso mediano (Argelia, Egipto, Irán, Jordania, Líbano, Libia, Marruecos, Siria y Túnez) están en condiciones de alcanzar los ODM sobre salud, aunque persisten las diferencias entre zonas rurales y urbanas en materia de resultados de salud y carencias de cobertura de salud. 128 Desarrollo saludable Cuadro A.5. Indicadores de salud en la región de Oriente Medio y Norte de África PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-05 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2004 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo Djibouti 960 6,3 34,0 133 730 27 3,1 Yemen 570 5,0 15,0 102 570 46 n.d. Ingreso mediano Argelia 2.270 3,6 0,0 39 140 10 0,1 Egipto, Rep. Árabe de 1.250 5,9 n.d. 33 84 9 0,1 Irán, Rep. Islámica del 2.330 6,6 0,2 36 76 n.d. 0,2 Iraq n.d. 5,3 2,5 125 250 16 n.d. Jordania 2.260 9,8 7,1 26 41 4 n.d. Líbano 6.040 11,6 1,7 30 150 4 0,1 Marruecos 1.570 5,1 0,9 40 227 10 0,1 República Árabe Siria 1.270 4,7 0,2 15 160 7 n.d. Ribera Occidental y Gaza n.d. n.d. n.d. 23 100 5 n.d. Túnez 2.650 n.d. n.d. 24 120 4 0,1 Consejo de Cooperación del Golfo Arabia Saudita 10,170 3,3 n.d. 26 23 n.d. n.d. Bahrein 14.370 4,0 0,0 11 28 n.d. n.d. Emiratos Árabes Unidos 23,770 2,9 0,0 9 54 n.d. n.d. Kuwait 24.040 2,8 0,0 11 5 n.d. n.d. Qatar n.d. 2,4 0,0 21 23 n.d. n.d. Omán 9,070 3,0 0,0 12 87 n.d. n.d. Fuente: Banco Mundial, 2006o. • Los miembros del Consejo de Cooperación del Golfo, ayudados por los elevados ingresos provenientes del petróleo, han logrado el acceso universal a los servicios de salud y buenos resultados en esta esfera, pero todavía deben mejorar la eficiencia y la calidad. • Los países afectados por conflictos están sufriendo duros reveses en la situación de la salud y el deterioro de sus sistemas sanitarios (Ribera Occidental y Gaza, Iraq y Líbano). Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en SNP? El objetivo de la estrategia de actividades de SNP para la región de Oriente Medio y Norte de África será encontrar un equilibrio adecuado que responda a la creciente demanda de productos de conocimientos y a las operaciones de emergencia y reconstrucción. Debido a la disponibilidad de financiamiento alternativo, los Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 129 países de la región no ven al Banco como la principal fuente de ayuda. La tarea del equipo de SNP será capitalizar la amplia base de conocimientos internacionales del Banco y la capacidad analítica en los sistemas de salud. Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? RENOVAR EL ENFOQUE EN LOS RESULTADOS DE SNP. A través de un informe regional sobre la Estrategia sobre SNP (estudios económicos y sectoriales) se propone, para el ejercicio de 2008, preparar un entorno conceptual para definir el marco de resultados en materia de SNP para la región de Oriente Medio y Norte de África. Paralelamente, el equipo de SNP examinará la cartera para identificar posibles sinergias y carencias en las actividades de análisis y asesoramiento y el financiamiento, así como para garantizar la aplicación oportuna del marco en las etapas de trabajo iniciales de las estrategias de asistencia a los países. Se requerirá una inversión considerable para poner en marcha herramientas eficaces de seguimiento y evaluación que midan los resultados de SNP. FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. En toda la región de Oriente Medio y Norte de África es cada vez mayor la demanda de modernización de los sistemas de salud. El desafío consiste en definir las esferas en las que el Banco cuenta con una ventaja comparativa. Se han identificado las siguientes esferas prioritarias: reforma del sistema de financiamiento de la salud destinada a mejorar la protección financiera y el acceso al cuidado de la salud, mejoramiento del desempeño de los sistemas de prestación de servicios de salud y acrecentamiento de la función rectora y de gestión que le cabe al Estado en el sector de salud. Muchos gobiernos de la región de Oriente Medio y Norte de África están buscando alternativas para sus sistemas de salud centralizados y gestionados por el gobierno; su objetivo es un sistema más pluralista que incluya la participación activa del sector privado. En la región crece la demanda de asistencia técnica para el diseño y la aplicación eficaz de funciones normativas y de gestión, en particular la rendición de cuentas, en las esferas en que el Banco tenga una ventaja comparativa. MEDIDAS MULTISECTORIALES PARA MEJORAR LOS EFECTOS DIRECTOS EN SNP. Dentro del departamento de Desarrollo Humano de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África, la creación de una función de coordinador de desarrollo humano ha contribuido a lograr un enfoque más integrado de este conjunto de actividades (educación, protección social y SNP) a nivel de los países. En este marco, los equipos de SNP y Protección Social colaboran estrechamente en las esferas de administración de la seguridad social y seguros de salud. Los programas de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África relativos al desarrollo de los jóvenes y los niños más pequeños incluyen un importante componente de salud y constituyen una base para fortalecer la colaboración entre los equipos de SNP y de Educación. 130 Desarrollo saludable Los sectores de Agua y Saneamiento y de Urbanismo y Transporte están estudiando otras alternativas de colaboración. El equipo de SNP de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África colaborará con el grupo PREM en dos temas regionales de alta prioridad: género y buen gobierno y lucha contra la corrupción. Por último, el equipo de SNP ha buscado una alianza activa con la IFC y la unidad del sector privado de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África a fin de promover asociaciones público-privadas en el ámbito de la salud. ALIANZAS ESTRATÉGICAS. Como parte de la estrategia regional de la Oficina de Oriente Medio y Norte de África, el equipo de SNP ampliará su colaboración con asociados regionales clave y continuará trabajando con donantes bilaterales, multilaterales y privados en asociación con los países que pueden acceder al financiamiento del BIRF y la AIF que reciban fondos de estas fuentes. Para aumentar la capacidad que poseen las autoridades y los administradores del cuidado de la salud de evaluar el impacto de las políticas y programas de SNP, el Banco colabora con organizaciones internacionales, organizaciones no gubernamentales e instituciones académicas para establecer un foro de políticas de salud para Oriente Medio y Norte de África, inspirado en el Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios. ABORDAR LAS NECESIDADES DE LOS ESTADOS FRÁGILES Y LOS PAÍSES AFECTADOS POR CONFLICTOS. Una porción cada vez más grande de los recursos del Banco y del tiempo del personal de SNP se destina a la movilización y coordinación de las contribuciones provenientes de la comunidad de donantes durante la reconstrucción que se lleva a cabo en Iraq, Líbano y la Ribera Occidental y Gaza. En este sentido, el equipo de SNP de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África colaborará estrechamente con la nueva Unidad para los Estados frágiles y la Unidad para la prevención de conflictos y la reconstrucción. El Banco podría cumplir un importante papel reduciendo las distancias entre las operaciones humanitarias a corto plazo y las actividades de desarrollo a largo plazo; además, podría garantizar que se preste adecuada atención a las inversiones en capital humano en los países que están volviendo a una situación normal. ASISTENCIA TÉCNICA REEMBOLSABLE. Los programas reembolsables de la Oficina Regional de Oriente Medio y Norte de África aumentaron de US$6 millones en el ejercicio de 2004 a US$10 millones en el ejercicio de 2006, lo que constituye aproximadamente un 12% del presupuesto de la Oficina Regional para el ejercicio de 2006. La mayor parte del crecimiento se produjo en el contexto de la asistencia técnica reembolsable, que en la actualidad asciende a US$7 millones. La asistencia técnica reembolsable continuará creciendo y será un factor cada vez más importante en el programa regional de la Oficina, en tanto el Banco pueda traducir su experiencia y conocimientos internacionales en medidas prácticas y adaptadas a las necesidades de cada país. Para lograr esto, será necesario acceder a una red de conocimientos especializados internacionales y a una actualización continua de los conocimientos acerca de los avances en la reforma de los sistemas de salud. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 131 Región de Asia meridional La Oficina Regional de Asia Meridional comprende sólo ocho países (Afganistán, Bangladesh, Bhután, India, Maldivas, Nepal, Pakistán y Sri Lanka), pero alberga a una cuarta parte de la población mundial. Los países difieren ampliamente en tamaño, riqueza, problemas de salud (Cuadro A.6) y dependencia de la ayuda internacional. Por todas estas razones, el equipo de SNP de la Oficina Regional de Asia Meridional requiere un enfoque estratégico diferenciado: • India, Pakistán, Bangladesh: ODM; atención a los desfavorecidos; nuevos enfoques de lucha contra las enfermedades no transmisibles; protección contra riesgos financieros. • Afganistán, Nepal: (los países más pobres) atención prácticamente íntegra al logro de los ODM. • Sri Lanka, Maldivas, Bhután: mayor atención a las enfermedades no transmisibles; protección financiera; financiamiento macroeconómico para el sector de SNP. Objetivos estratégicos: ¿Qué resultados en SNP? La estrategia se centra en dos resultados: mejoramiento de la situación sanitaria, especialmente para los pobres, y reducción del empobrecimiento relacionado con la salud mediante una mejor protección contra riesgos financieros. La aplicación de la nueva estrategia conduciría a una renovación de la cartera de SNP para 2011, lo que daría lugar a operaciones más centradas Cuadro A.6. Indicadores de salud en la región de Asia meridional PREVALENCIA DE MORTALIDAD LA MALNUTRICIÓN PREVALENCIA DE NIÑOS TMM, INFANTIL, 2000-06 DEL VIH, GASTO ASISTENCIA MENORES ESTIMACIÓN (% DE NIÑOS 2005 (% DE LA INB PER EN SALUD, EXTERNA, DE 5 AÑOS, MODELADA, 2000 MENORES DE 5 POBLACIÓN GRUPO DE CÁPITA, 2004 2004 2005 (POR 1.000 (POR 100.000 AÑOS CON TOTAL, INGRESO/PAÍS 2005 (US$) (% DEL PIB) (% DEL TOTAL) NACIDOS VIVOS) NACIDOS VIVOS) BAJO PESO) EDADES 15-49) Ingreso bajo Afganistán n.d. 4,4 6,1 257 n.d. 39 0,1 Bangladesh 470 3,1 15,1 73 380 48 0,1 Bhután 870 4,6 14,5 75 420 n.d. 0,1 India 720 5,0 0,5 74 540 n.d. 0,9 Nepal 270 5,6 17,6 74 740 45 0,5 Pakistán 690 2,2 2,5 99 500 38 0,1 Ingreso mediano Maldivas 2.390 7,7 1,6 42 110 30 n.d. Sri Lanka 1.160 4,3 1,2 14 92 29 0,1 Fuente: Banco Mundial, 2006o. 132 Desarrollo saludable en los resultados, enfoques novedosos dirigidos a fortalecer los sistemas de salud, la posibilidad de llevar a cabo menos operaciones pero de mayor alcance que utilicen instrumentos innovadores de financiamiento, y un papel importante del Banco a la hora de promover, analizar y evaluar planteamientos originales. La programación de la cartera abarcará más ampliamente al sector y de esta manera se reforzarán los sistemas de seguimiento y evaluación de los países clientes a fin de aumentar los resultados. Orientaciones estratégicas: ¿Cómo debería respaldar el Banco los esfuerzos emprendidos por los países? RENOVAR EL ENFOQUE EN LOS RESULTADOS DE SNP. El plan de trabajo de SNP de la Oficina Regional de Asia Meridional se basa en un marco de resultados que vincula lo conseguido a estrategias específicas (Gráfico A.1). En el ámbito regional, las prioridades estratégicas orientan el análisis para saber cómo aplicar los instrumentos de que dispone el Banco para obtener resultados y qué recursos y medidas deben procurarse en la región. Estos enfoques/estrategias se han formulado para abordar las siguientes esferas prioritarias: • Economía política: aumentar la atención y el compromiso relativos a los resultados de SNP; • Financiamiento para contar con recursos adecuados: muchos países de Asia meridional invierten muy poco en la salud pública; hacen falta los insumos esenciales; • Funciones de la salud pública: el gobierno tiene una función rectora que cumplir en el sector respecto de la regulación, el establecimiento de normas y la garantía de su cumplimiento, la vigilancia y la información. El gobierno, además, tiene la importante función de hacer frente a las caídas del mercado y crear demanda para los servicios adecuados; • Innovaciones del sistema: la prestación de servicios se ve ampliamente perjudicada debido al escaso acceso, la falta de calidad y la reducida eficiencia; • Mayor rendición de cuentas y capacidades de gobierno: la rendición de cuentas es una herramienta clave para mejorar la prestación de los servicios y una gestión de gobierno más adecuada es esencial para la ejecución de cualquier plan; • Medición: la medición de los resultados es un elemento necesario para crear un proceso de mejora continua basada en pruebas. Las operaciones recientes de la unidad de SNP de la Oficina Regional de Asia Meridional ya incluyen varias de las características mencionadas, como enfoques sectoriales, fortalecimiento de las funciones de salud pública, seguro de salud, etc. Paulatinamente, la cartera de la unidad reflejará mejor estas reformas en los próximos años. Anexo A. Plan de acción del Centro de SNP y planes de acción regionales 133 Gráfico A.1. Marco de resultados: Un programa de innovaciones Ejemplos de Resultados Enfoques innovaciones del sistema intermedios Objetivo • Participar de formas • Alianza • Mejorar • Progresos en la novedosas en la público-privada – el acceso, situación de la salud, economía política – la calidad y especialmente para y fortalecer las • Enfoques – la eficiencia de los pobres, los relaciones con los multisectoriales la prestación de desfavorecidos y los clientes servicios para vulnerables, teniendo • Proporcionar • Comunicaciones obtener en cuenta: financiamiento para sobre salud más resultados – los ODM obtener mejores eficaces de salud – las enfermedades resultados prioritarios no transmisibles • Pago por desempeño • Desarrollar • Aumentar la • Protección financiera innovaciones del • Reformas en los demanda de ante los efectos de sistema recursos humanos servicios prioritarios empobrecimiento de • Mejorar la rendición las crisis de salud de cuentas y las • Gestión más eficaz • Promover los capacidades de del sector público comportamientos gobierno que conduzcan • Centrar más la • Nuevas tecnologías a la salud atención en los resultados y mejorar • Descentralización • Ampliar el acceso su medición a mecanismos • Aumentar la atención • Financiamiento del eficaces en las funciones de lado de la demanda de protección salud pública financiera • Mecanismos de protección financiera FORTALECER LOS SISTEMAS DE SALUD PARA ALCANZAR RESULTADOS DE SNP. En la estrategia se identifican varias causas del desempeño deficiente de los sistemas de salud en la región. Algunos de ellos son (sin seguir un orden específico): impulso insuficiente para mejorar los resultados en materia de salud por parte de los líderes del gobierno y la sociedad civil; sistemas demasiado centralizados que no permiten que lleguen suficientes recursos a la periferia; prestación de servicios del sector público con una estructura de incentivos deficiente, una gestión débil, una organización rígida y falta de rendición de cuentas, y que además tiene pocos motivos para ayudar a mejorar los recursos humanos que sufren problemas tales como un inadecuado suministro, una excesiva concentración en las zonas urbanas, una gestión deficiente e incentivos limitados; escasa colaboración con el sector no gubernamental, el cual ya proporciona la mayoría de los servicios de salud, incluso para los pobres; elevados costos para el bolsillo de todos los usuarios, especialmente los pobres, incluso en el sector público, y ausencia de sistemas 134 Desarrollo saludable de protección organizada contra riesgos financieros; limitados esfuerzos eficaces para mejorar los comportamientos en pro de la salud, y escasas medidas eficaces para reducir las diferencias de atención de salud por ingreso, género o ubicación geográfica. ENFOQUE INTERSECTORIAL PARA LOS RESULTADOS DE SNP. Un equipo encabezado por un especialista superior de SNP y compuesto por una combinación de directores de países y directores, gerentes y especialistas de sectores analizará la posibilidad de que varios sectores con funciones específicas trabajen juntos para lograr los ODM relativos a SNP. Incidencia en las operaciones del Banco en la Oficina Regional de Asia Meridional En el plan de actividades de SNP del Departamento de Desarrollo Humano de la Oficina Regional de Asia Meridional se abre una puerta a la innovación siempre que sea posible, utilizando todos los instrumentos que estén al alcance. Se necesitarán nuevas capacidades de personal y recursos financieros para respaldar este programa de innovaciones, tanto de las fuentes tradicionales de fondos fiduciarios como de nuevos asociados para el desarrollo de la región y el mundo, tales como las fundaciones privadas. La permanencia de un equipo de seguimiento y evaluación con dedicación exclusiva (con un presupuesto específico) ayudará a mejorar los diseños de seguimiento y evaluación y los conocimientos del personal. FINANCIAMIENTO. Siempre que sea posible, el programa de financiamiento apuntará a un mecanismo más programático, al respaldo en todo el sector o al financiamiento multisectorial en estrecha colaboración con otros asociados para el desarrollo. El financiamiento programático podría adoptar el formato de financiamiento para políticas de desarrollo o definirse más ampliamente como financiamiento basado en los resultados. En general, el financiamiento no se destinará a elementos tradicionales, como edificios y equipos, sino a esferas como el financiamiento de la salud vinculado a resultados/desempeño, la protección financiera, las funciones del gobierno en la salud pública y las cuestiones intersectoriales de sistema, como los recursos humanos. Se otorgará prioridad a las intervenciones relacionadas con los ODM. ACTIVIDADES DE ANÁLISIS Y ASESORAMIENTO. La labor analítica y de asesoramiento del grupo de SNP, del departamento de Desarrollo Humano de la Oficina Regional, se centrará en el fortalecimiento de la base analítica para formular enfoques innovadores aplicables a la prestación de servicios y en la distribución de las pruebas y los análisis entre los encargados de la toma de decisiones mediante alianzas con el Instituto del Banco Mundial, otros asociados para el desarrollo, instituciones nacionales y organizaciones de la sociedad civil. El financiamiento de la salud continuará siendo un tema central y se prestará mayor atención al buen gobierno y la rendición de cuentas. ANEXO B Agradecimientos Esta Estrategia sobre SNP del Banco fue preparada por un equipo dirigido por Cristian C. Baeza (especialista principal en política de salud, LCSHH/ director interino, HDNHE) y conformado por Nicole Klingen (especialista superior en salud, HDNHE), Enis Baris (especialista superior en salud pública, ECSHD), Abdo S. Yazbeck (economista principal, Salud, WBIHD), David Peters (especialista superior en salud pública, HDNHE), Eduard Bos (especialista principal en población, HDNHE), Sadia Chowdhury (especialista superior en salud, HDNHE), Pablo Gottret (economista principal, HDNHE), Philip Jeremy Hay (asesor en comunicaciones, HDNOP), Meera Shekar (especialista superior en nutrición, HDNHE), Kathleen Lynch (consultora), Eni Bakallbashi (asociado profesional auxiliar, HDNHE), Lisa Fleischer (asociada profesional auxiliar, HDNHE), Jessica St. John (asociada profesional auxiliar, HDNHE), Elisabeth Sandor (especialista en salud, HDNHE), Andrianina Rafamatanantsoa (ayudante de programas, HDNHE), y Victoriano Arias (ayudante de programas, HDNHE), con contribuciones de Rama Lakshminarayanan (coordinadora, HDNHE), Ariel Fiszbein (asesor, DECVP), Maureen Lewis (primera economista interina, HDNVP), Susan Stout (gerente, OPCRX), Paul Gertler (ex primer economista, HDNVP), John Newman (gerente a cargo de las operaciones en el país, LCCPE), Jed Friedman (economista, DECRG), Alison Buttenheim (consultora, DECRG), Kulsum Ahmed (especialista principal en medio ambiente, ENV), Mukesh Chawla (economista principal, AFTH2), Alexander S. Preker (economista principal, Salud, AFTH2), Kees Kostermans (especialista principal en salud pública, SASHD), Samuel Lieberman (economista principal, EASHD), Agnes Soucat (economista principal, AFTHD), Jean-Jacques de St. Antoine (oficial principal de operaciones, AFTH1), Dominic Haazen (especialista superior en salud, ECSHD), Amie 135 136 Desarrollo saludable Batson (especialista superior en salud, HDNHE), Peter Kolsky (especialista superior en agua y saneamiento, EWDWS), Michele Gragnolati (economista superior, ECSHD), April L. Harding (economista superior, Salud, LCSHD), Olusoji Adeyi (coordinador, HDNHE), Anne M. Pierre-Louis (especialista principal en salud, AFTHD), George Schieber (consultor, HDNHE), Katherine Tulenko (especialista en salud pública, EWDWP), Nicole Rosenvaigue (asistente ejecutiva superior, HDNHE), Pedro Arizti (economista, OPCRX), María Eugenia Bonilla-Chacin (economista, AFTH3), Feng Zhao (especialista en salud, AFTH1), John May (especialista superior en población, AFTH2), Jody Zall Kusek (especialista principal en seguimiento y evaluación, HDNGA), Peter Berman (economista principal, SASHD), Jan Bultman (especialista principal en salud, ECSHD), Gerard La Forgia (especialista principal en salud, LCSHH), Claudia Rokx (especialista principal en salud, EASHD), Loraine Hawkins (coordinadora a nivel sector para un país/grupo de países, EASHD), Muhammad Pate (especialista superior en salud pública, EASHD), Marcello Bortman (especialista superior en salud pública, LCSHH), Aissatou Diack (especialista superior en salud pública, AFTH2), Joana Godinho (especialista superior en salud, LCSHH), Toomas Palu (especialista superior en salud, EASHD), Sameh El-Saharty (especialista superior en salud, MNSHD), Patricio Márquez (especialista principal en salud, ECSHD), Eric de Roodenbeke (especialista superior en salud, AFTH2), Emmanuel Malangalila (especialista superior en salud, AFTH1), Peyvand Khaleghian (especialista superior en salud, ECSHD), Paolo Belli (economista superior, Salud, SASHD), John C. Langenbrunner (economista superior, Salud, MNSHD), Shiyan Chao (economista superior, Salud, ECSHD), Pia Rockhold (oficial superior de operaciones, HDNSP), Menno Mulder-Sibanda (especialista superior en nutrición, AFTH2), David Evans (especialista en salud, EASHD), Christoph Kurowski (especialista en política de salud, LCSHD), Firas Raad (especialista en salud, MNSHD), Magnus Lindelow (economista, EASHD), Monique Mrazek (economista, Salud, LCSHH), Pia Schneider (economista, Salud, ECSHD), Gilles Dussault (ex especialista superior en salud), Roland Peters (director, OPCS), Markus Kostner (coordinador de programas para un grupo de países, MNCA4), Susan Hume (coordinadora de programas para un grupo de países, EACPQ), Preeti Ahuja (coordinadora de programas para un grupo de países, EAC1Q), Lilia Burunciuc (coordinadora de programas para un grupo de países, AFCZA), Myla Williams (coordinadora de programas para un grupo de países, ECCUS), Jill Armstrong (coordinadora de programas para un grupo de países, AFCET), Robert Floyd (coordinador de programas para un Anexo B. Agradecimientos 137 grupo de países, SACPA), Tom Buckley (asesor, TUDUR), Patrick Leahy (gerente, CHEPG), Robert Taylor (analista financiero principal, CASDR), Rita Klees (especialista superior en medio ambiente, ENV), Gail Richardson (oficial superior de operaciones, OPCRX), Katrina Sharkey (oficial superior de operaciones, AFC07), Maryse Gautier (especialista superior en gestión urbana, LCSFU), Meera Chatterjee (especialista superior en desarrollo social, SASES), Sudip Mozumder (oficial superior de comunicaciones, SAREX), Ruma Tavorath (especialista en medio ambiente, SASES), Mohini Malhotra (coordinador regional, WBIND), Alexandra Humme (especialista en asociaciones, WBIND), Barbry Keller (oficial de operaciones, AFCGH), Rachid Benmessaoud (asesor de operaciones, SACIN), John Underwood (consultor, OPCCS), Mario Gobbo (oficial principal de inversiones, CGMGT, ex funcionario del Banco), Sanjeev Krishnan (analista de inversiones, CGMGT, ex funcionario del Banco), Emi Suzuki (analista investigador, HDNHE), Rifat Hasan (asociado profesional auxiliar, HDNHE), Alexander Shakow (consultor) y Yunwei Gai (consultor). Ofrecieron orientación general al equipo: Jacques Baudouy (ex director, HDNHE), Nick Krafft (director de operaciones de la Red, HDNVP), Joy Phumaphi (vicepresidenta y jefa de la Red, HDNVP), Jean-Louis Sarbib (ex primer vicepresidente y jefe de la Red, HDNVP), James Adams (vicepresidente y jefe de la Red, OPCVP y vicepresidente y jefe de la Red, EAPVP), Danny Leipziger (vicepresidente y jefe de la Red, PRMVP), Xavier Coll (vicepresidente, HRSVP), Shanta Devarajan (primer economista, SARVP), Steen Jorgensen (director sectorial, ESDVP), Jamal Saghir (director, EWDDR), James Warren Evans (director sectorial, ENV), Yaw Ansu (director sectorial, AFTHD), Tamar Atinc (director sectorial, ECSHD), Evangeline Javier (directora sectorial, LCSHD), Emmanuel Jiménez (director sectorial, EASHD), Michal Rutkowski (director sectorial, MNSHD), Julian Schweitzer (director sectorial, SASHD), Guy Ellena (director, IFC), Debrework Zewdie (director, HDNGA), Kei Kawabata (director sectorial, HDNHE), Akiko Maeda (directora sectorial, MNSHD), Anabela Abreu (directora sectorial, SASHD), Armin Fidler (director sectorial, ECSHD), Eva Jarawan (directora sectorial, AFTH2), Fadia Saadah (directora sectorial, EASHD), Keith Hansen (director sectorial, LCSHH), Ok Pannenborg (asesor superior, AFTHD), Bruno Andre Laporte (gerente, WBIHD), Elizabeth King (directora de investigaciones, DECRG) y Susan Blakley (oficial superior de recursos humanos, HRSNW). 138 Desarrollo saludable Agradecimientos especiales a: Funcionarios de gobierno de los países clientes, que generosamente nos proporcionaron valiosas recomendaciones y orientaciones sobre el modo en que el Banco puede respaldar mejor sus actividades de mejoramiento de las condiciones de vida de los más vulnerables: Ginés González (ministro de Salud, Argentina), Norair Davidyan (ministro de Salud, Armenia), Ángel Córdoba (ministro de Salud, México), Julio Frenk (ex ministro de Salud, México), Haik Darbinyan (Ministerio de Salud, Armenia), Levon Yolyan (Ministerio de Salud, Armenia), Ara Ter-Grigoryan (Ministerio de Salud, Armenia), Vahan Poghosyan (Ministerio de Salud, Armenia), Gohar Kyalyan (Ministerio de Salud, Armenia), Michael Narimanyan (Ministerio de Salud, Armenia), Samvel Kovhannisyan (Ministerio de Salud, Armenia), Suren Krmoyan (Ministerio de Salud, Armenia), Derenik Dumanyan (Ministerio de Salud, Armenia), Sergey Khachatryan (Ministerio de Salud, Armenia), Eduardo Gonzales-Pier (Ministerio de Salud, México), Mauricio Bailon (Ministerio de Salud, México), Jaime Sepulveda (Ministerio de Salud, México), Jorge Roel (Oficina del Jefe de Gabinete, Argentina), Gerardo Serrano (Oficina del Jefe de Gabinete, Argentina), Carmen Odasso (Oficina del Jefe de Gabinete, Argentina), Walter Valle (Ministerio de Salud, Argentina), Leonardo Di Pietro (Ministerio de Salud, Argentina), Oscar Filomena (Ministerio de Salud, Argentina), Deepa Jain Singh (Ministerio de Desarrollo de la Mujer y los Niños, India), N. K. Sethi (Comisión de Planificación, India), Shri Prashant (Ministerio de Finanzas, India), Bouaré Mountaga (Ministerio de Salud, Malí), Amadou Sanguisso (Ministerio de Salud, Malí), Souleymane Traoré (Ministerio de Salud, Malí), Touré Cheikna (Mutualité Malienne), Traoré Mamadou Namory (Ministerio de Salud, Malí), Thiécoura Sidibé (Ministerio de Salud, Malí), Mahamadou Choulibaly (Ministerio de Salud, Malí), Ousmane Sylla (Ministerio de Salud, Malí), Sidi Yeya Cissé (Ministerio de Salud, Malí), Coulibaly Youma Sall (Ministerio de Salud, Malí), Cissé Djita Dem (Consejo Nacional de Farmacéuticos, Malí), Dicko Aboubacar (SNV, Malí), Saleh Banoita Tourab (Ministerio de Salud, Djibouti), Simon Mibrathu (Ministerio de Finanzas, Djibouti), Omar Ali Ismail (Secretaría Ejecutiva VIH/SIDA, Djibouti), Fatouma Kamil (Ministerio de Salud, Djibouti), Mouna Osman (Ministerio de Salud, Djibouti), Safia Elmi (Ministerio de Salud, Djibouti), Mohamed Ali (Ministerio de Salud, Djibouti), Samatee Said Hadji (Ministerio de Salud, Djibouti), Barihuta Tharcisse (Ministerio de Salud, Djibouti), Abouleh Abdillahi (Ministerio de Salud, Djibouti), M. Mahyab (Ministerio de Salud, Djibouti), Ali Hugo (Ministerio de Salud, Djibouti), Farhan Said Bourkad (Ministerio de Salud, Djibouti), Bahya Mohamed (Ministerio de Salud, Djibouti), Mohamed Aden (Ministerio de Salud, Djibouti), Nasser Mohmad Anexo B. Agradecimientos 139 (Ministerio de Salud, Djibouti), Bourhan Ahmed Duni (Ministerio de Salud, Djibouti), Abdiuaoui Youssouf (Ministerio de Salud, Djibouti), M. Watta (Ministerio de Salud, Djibouti), Hassan Kamil (Ministerio de Salud, Djibouti), Simon Mibrathu (Ministerio de Salud, Djibouti), Mugisha Kamugisha (Ministerio de Finanzas, Tanzanía), Gilbert Mliga (Ministerio de Salud, Tanzanía), Regina Kikuli (Ministerio de Salud, Tanzanía), Faustin Njau (Ministerio de Salud, Tanzanía), Gabriel Upunda (Ministerio de Salud, Tanzanía), Herman Lupogo (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Christopher Sechambe (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Beng’i Issa (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Donald Mmbando (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Willing Sangu (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Ayoub Kibao (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Dr. Bushiri (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Hashim Kalinga (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), B. Muhunzi (Comisión de lucha contra el SIDA de Tanzanía), Emmanuel Humba (Fondo Nacional de Seguro de Salud, Tanzanía), Abdelhak Bedjaoui (Ministerio de Finanzas, Argelia), Mohamed Messouci (Ministerio de Finanzas, Argelia), Hedia Amrane (Ministerio de Finanzas, Argelia), Ali Chaouche (Ministerio de Salud, Argelia), Leila Benbernou (Ministerio de Salud, Argelia), Cherifa Zerrouki (Ministerio de Salud, Argelia), Nacera Madji (Ministerio de Salud, Argelia), Leila Hadj Messaoud (Ministerio de Salud, Argelia), Benamar Rahal (Ministerio de Salud, Argelia), Benamar Regal (Ministerio de Salud, Argelia), Nassima Keddad (Ministerio de Salud, Argelia), Mosleh Bourkiche (Ministerio de Salud, Argelia), Ahmed Tani Abi Ayad (Ministerio de Salud, Argelia), Djamal Fourar (Ministerio de Salud, Argelia), Amar Ouali (Ministerio de Salud, Argelia), Faouzi Amokrane (Ministerio de Salud, Argelia), Zakia Fodil Cherif (Ministerio de Salud, Argelia), Houria Khelifi (Ministerio de Salud, Argelia), Djamila Nadir (Ministerio de Salud, Argelia), Djaouad Braham Bourkaib (Ministerio de Trabajo, Argelia), Farida Belkhiri (Ministerio de Trabajo, Argelia), Sr. Halfaoui (Ministerio de Trabajo, Argelia), Sr. Muharso (Consejo de Promoción de la Salud y Potenciación de los Recursos Humanos, Indonesia), Dwi Atmawati (Consejo de Promoción de la Salud y Potenciación de los Recursos Humanos, Indonesia), Dewi Nuraini (Consejo de Promoción de la Salud y Potenciación de los Recursos Humanos, Indonesia), Rachmi Untoro (Ministerio de Salud, Indonesia), Rini Yudi Pratiwi (Ministerio de Salud, Indonesia), Dr. Erna Mulati (Ministerio de Salud, Indonesia), Kirana Pritasari (Ministerio de Salud, Indonesia), Eka Susi Ratnawati (Ministerio de Salud, Indonesia), Setiawan Soeparan (Ministerio de Salud, Indonesia), Ida Bagus Permana (Ministerio de Salud, Indonesia), Anhari Achadi (Ministerio de Salud, Indonesia), Dedi M. Masykur Riyadi (BAPPENAS), Sr. Hadiat 140 Desarrollo saludable (BAPPENAS), Sr. Haryo (BAPPENAS), Sr. Haryoko (PHP, Indonesia), Antarini Antojo (PHP, Indonesia), Sudianto Kamso (Universidad de Indonesia), Sri Moertiningsih Adioetomo (Universidad de Indonesia), Laksono Trisnantoro (Universidad de Gajah Mada, Indonesia), Rossi Sanusi (Universidad de Gajah Mada, Indonesia), Istiti Kandarina (Universidad de Gajah Mada, Indonesia), Regina Satyawiraharja (Universidad Atma Jaya, Indonesia), Usep Solehudin (Yayasan Pelita Ilmu – Clínica de Jóvenes), Kartono Mohammad (Koalisi untuk Indonesia Sehat) y el Sr. Soekirman (Koalisi Fortifikasi, Indonesia). Los siguientes asociados mundiales, por su generoso asesoramiento y sus contribuciones: Anders Nordstrom (OMS), Anarfi Asamoa-Baah (OMS), Andrew Cassels (OMS), Denise Coitinho (OMS), Timothy Evans (OMS), David Evans (OMS), Salim Habayeb (OMS), Liz Mason (OMS), Eva Wallstam (OMS), Marie Paule Kieny (OMS), Monir Islam (OMS), Paul van Look (OMS), Dan Makuto (OMS), Steffen Groth (OMS), Jihane Tawilah (OMS), Edward Maganu (OMS), Noureddine Dekkar (OMS), Joe Kutzin (OMS), Gerard Schmets (OMS), Ignace Ronse (OMS), Xavier Leus (OMS), Sara Bennet (OMS), Max Mapunda (OMS), Mark Wheeler (OMS), Gerard Schmets (OMS), Menno van Hilton (OMS), Jacoba Sikkens (OMS), Nick Drager (OMS), Nicole Valentine (OMS), Christopher Powell (OMS), David John Wood (OMS), Brenda Killen (OMS), Richard Feachem (Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria), Neil Squires (UE), Juan Garay (UE), Christopher Knauth (UE), Elisabeth Pape (UE), Frederika Meijer (UE), Paula Quigley (UE), Philip Constable (UE), Pascale Sztajnbok (UE), Walter Seidel (Europe Aid), Christian Collard (Europe Aid), Christian Flamant (BAsD), Alain Humen (BAsD), Finn Schleimann (DANIDA), Hans Martin Boehmer (DFID), Andrew Rogers (DFID), Louisiana Lush (DFID), Nick Banatvala (DFID), Michael Borowitz (DFID), Jane Pepperall (DFID), Julia Watson (DFID), Billy Stewart (DFID), Carole Presern (Ministerio de Relaciones Exteriores y de la Commonwealth, Reino Unido), Gauden Villas (Embajada de España, Londres), Meinholf Kuper (GTZ), Andre Cezar Medici (BID), Annette Gabriel (Banco de desarrollo KfW), Helga Fogstad (NORAD), Bjarne Garden (NORAD), David Weakliam (Cooperación para el Desarrollo, Irlanda), Rob de Vos (Cooperación para el Desarrollo, Países Bajos), Reina Buijs (Ministerio de Asuntos Exteriores, Países Bajos), Marijke Wijnroks (Ministerio de Asuntos Exteriores, Países Bajos), Anno Galema (Ministerio de Asuntos Exteriores, Países Bajos), Jacqueline Mahon (Cooperación para el Desarrollo, Suiza), Bo Stenson (Organismo Sueco de Cooperación para el Desarrollo), Catherine Anexo B. Agradecimientos 141 Michaud (Harvard School of Public Health), David Dunlop (AusAID), Jim Tulloch (AusAID), Michelle Vizzard (AusAID), Frederic Goyet (Ministerio de Asuntos Exteriores, Francia), Jette Lund (Embajada Real de Dinamarca, Washington, D.C.), Rik Peeperkorn (Embajada de los Países Bajos en Dar Es Salaam), Jean-Pierre Notermann (Embajada de Bélgica, Malí), Karima Saleh (BAsD), Jacques Jeugmans (BAsD), Patience Kuruneri (BAfD), Peter Heller (FMI), Dan Kress (Fundación Bill y Melinda Gates), Armand Pereira (OIT), Michael Sichon (OIT), Assane Diop (OIT), Emmanuel Reynaud (OIT), Philippe Marcadent (OIT), Rédha Ameur (OIT), Julian Lob-Levyt (Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización), Andrew Jones (Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización), Akaki Zoidze (Georgia), Malegarpuru W. Makgoba (Zambia), Char Meng Chuor (Camboya), Richard Greene (USAID), Al Bartlett (USAID), Karen Cavanaugh (USAID), Bob Emrey (USAID), Tim Meinke (USAID), Hope Sukin (USAID), Charles Llewellyn (USAID), Thomas Hall (USAID), Robert Clay (USAID), Lisa Nichols (USAID), Gregory Adam (USAID), Sergio René Salgado (Iniciativa del Presidente de los Estados Unidos para la lucha contra el paludismo), Pascal Villeneuve (UNICEF), Felicity Tchibindat (UNICEF), George Gonzales (UNICEF), Marie-Claire Mutanda (UNICEF), Rudolf Knippenberg (UNICEF), Peter Salama (UNICEF), Amel Allahoum (UNICEF), David Hipgrave (UNICEF), François Farah (FNUAP), Laura Laski (FNUAP), Dorothy Temu (FNUAP), Venkatesh Srinivasan (FNUAP), Kamel Sait (FNUAP), Zahidul Huque (FNUAP), Desmond Johns (ONUSIDA), Pradeep Kakkattil (ONUSIDA), Denis Broun (ONUSIDA), Soumaya Benzitouni (ONUSIDA), Joseph Annan (PNUD), Koita Nouhoum (CARE), Damayanti Soekarjo (CARE), Adjie Fachrurrazi (CARE), Glenn Gibney (PCI), Sr. Tolley (PCI), Lina Mahy (Hellen Keller International), David de Ferranti (Brookings Institution), Amanda Glassman (Fundación de las Naciones Unidas), Nils Daulaire (Global Health Council), Ruth Levine (Centro para el Desarrollo Mundial), Todd Benson (IFPRI), Eric Chevallier (Médecins du Monde), Elena McEwan (Servicios Católicos de Socorro), Carl Stecker (Servicios Católicos de Socorro), Vineeta Gupta (Iniciativa Alto al VIH/SIDA en India), Suma Pathy (Iniciativa Alto al VIH/SIDA en India), Ray Martin (Christian Connections for International Health), Cynthia Tuttle (Bread for the World Institute), Anna Taylor (Save the Children, Reino Unido), Winifride Mwebesa (Save the Children, Estados Unidos), Harvey Bale (FIIM), Patricia Scheid (Fundación Aga Khan, Estados Unidos), Tom Merrick (Fundación Hewlett), Atika El Mamri (Federación de Personas Discapacitadas, Argelia), Salima Tadjine (Sociedad Argelina de Investigación y Psicología), Mimi Rabehi (Asociación de personas afectadas por el cáncer 142 Desarrollo saludable “Elfedjr”, Argelia), Adel Zeddam (Asociación argelina de lucha contra el SIDA), Othmane Bourouba (Asociación argelina de lucha contra el SIDA), Mouloud Hamdis (Asociación argelina de lucha contra la insuficiencia renal), Indrani Gupta (Instituto de Crecimiento Económico, India), Alok Mukhopadhyay (Asociación Voluntaria para la Salud de India), Dileep Mavlankar (Instituto Indio de Gestión), Ritu Priya (Universidad Jawaharlal Nahru, India), Atanu Sarkar (Instituto de Energía e Investigación, India), Ramnik Ahuja (Confederación de la Industria de India), Dr. Hariharan (Asociación Médica India), Narottam Puri (MAX Health Care Institute, India) y Laveesh Bhandari (Indicus Analyticus). Los siguientes funcionarios y directivos del Banco por su asesoramiento y sus recomendaciones: Vinod Thomas (director general, IEGDG), Geoffrey Lamb (ex vicepresidente, CFPVP), Guillermo Perry (primer economista, LCRCE), Mustafa Nabli (primer economista, MNSED), John Page (primer economista, AFRCE), Robert Holzmann (director, HDNSP), Hassan Tuluy (director, MNACS), Ulrich Zachau (director, LCRVP), John Roome (director de operaciones, SARVP), Hartwig Schafer (director de operaciones, AFRVP), Orsalia Kalatzopoulos (directora a cargo de las operaciones en el país, ECCU4), Pedro Alba (director a cargo de las operaciones en el país, AFC09), Theodore Ahlers (director a cargo de las operaciones en el país, MNC01), Judy O’Connor (directora a cargo de las operaciones en el país, AFC04), James Bond (director a cargo de las operaciones en el país, AFC15), Isabel Guerrero (directora a cargo de las operaciones en el país, LCC1C), Emmanuel Mbi (director a cargo de las operaciones en el país, MNC03), Annette Dixon (directora interina a cargo de las operaciones en el país, ECAVP), Donna Dowsett-Coirola (directora a cargo de las operaciones en el país, ECCU3), Axel van Trotsenburg (director a cargo de las operaciones en el país, LCC7C), Alastair McKechnie (director a cargo de las operaciones en el país, SAC01), Charles Griffin (ex director sectorial, ECSHD), Marilou Uy (directora sectorial, FPDVP), Mayra Buvinic (directora sectorial, PRMGE), Luca Barbone (director sectorial, PRMPR), Rodney Lester (asesor superior, FPDSN), Roberto Zagha (asesor principal en economía, PRMVP), Egbe Osifo-Dawodu (directora sectorial, WBIST), Dzingai Mutumbuka (director sectorial, AFTH1), Laura Frigenti (directora sectorial, AFTH3), Jamil Salmi (director sectorial, HDNED), Randi Ryterman (directora sectorial, PRMPS), Laura Tlaiye (directora sectorial, ENV), Elisabeth Lule (gerente, ACTafrica), Alain Barbu (gerente, IEGSG), Hans Martin Boehmer (gerente, SFRSI), Alassane Diawara (gerente a cargo de las operaciones en el país, AFMML), Roger Robinson (gerente a cargo de las operaciones en el país, ECCAR), Gaiv Anexo B. Agradecimientos 143 Tata (coordinador de programas para un grupo de países, MNCA3), Alexandre Abrantes (coordinador de programas para un grupo de países, LCC5A), Tawhid Nawaz (asesor de operaciones, HDNOP), Adam Wagstaff (economista principal, DECRG) Martha Ainsworth (economista principal, IEG), Jeffrey Hammer (economista principal, SASES), Michael Mills (economista principal, AFTH1), Benjamin Loevinsohn (especialista principal en salud pública, SASHD), Tonia Marek (especialista principal en salud pública, AFTH2), Julie McLaughlin (especialista principal en salud, AFTH1), Suneeta Singh (especialista superior en salud pública, SASHD), Chris Walker (especialista principal en salud, AFTH1), Susanna Hayrapetyan (especialista superior en salud, ECSHD), Mary Eming Young (especialista principal, HDNCY), Janet Nassim (ex oficial superior de operaciones, HDNHE), Nawal Merabet (oficial adjunto de información pública, MNAEX), Mikko Kalervo Paunio (especialista superior en medio ambiente, ENV), Manorama Gotur (oficial superior de estrategia institucional, SFRSI), Denise Vaillancourt (oficial superior de evaluación, IEG), Sophia Drewnowski (especialista superior en asociaciones, GPP), Katja Janovsky (consultora), Davidson Gwatkin (consultor, HDNHE) y Judith Heuman (consultora, HDNOP). ANEXO C La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud Consolidación gradual de una nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud: Tendencias desde mediados del decenio de 1990 La salud mundial es un tema que nunca antes había gozado de tanta actualidad en la agenda política internacional. Las preocupaciones de carácter humanitario sobre la salud de los pobres en todo el mundo, la propagación de pandemias como el VIH/SIDA, los temores relacionados con los brotes del síndrome respiratorio agudo severo (SRAS) y de la gripe aviar, así como el reconocimiento de que la salud constituye un factor determinante del crecimiento económico, de la productividad de la mano de obra y de la reducción de la pobreza han contribuido a que en los últimos 10 años la salud se haya convertido en un pilar de la mayor parte de las políticas de desarrollo. Al mismo tiempo, la salud se entiende cada vez más como un derecho humano cuya satisfacción implica obligaciones tanto para los países desarrollados como para los países en desarrollo. En la década de 1990 la comunidad mundial inició una serie de debates sobre cómo dar mayor relevancia y reforzar las medidas para reducir la pobreza y mejorar la salud de los pobres en todo el mundo. Estos debates culminaron con la Declaración del Milenio y los objetivos de desarrollo del milenio (ODM), que reflejan el lugar prominente que ocupa la salud en el ámbito de la política mundial: en efecto, tres de los ocho objetivos de desarrollo del milenio están directamente relacionados con la salud; el objetivo de la reducción de la pobreza se ve menoscabado si los ciudadanos caen en ella por los exorbitantes costos de la asistencia de la salud o la pérdida de ingresos debida a la mala salud; por último, varios de los demás objetivos (por ejemplo, la educación y el saneamiento) son inseparables de los resultados en el sector de salud. En particular, el VIH/SIDA comenzó a verse como un desafío que era necesario abordar desde un planteamiento multisectorial, actitud que finalmente logró imponerse gracias a que la comunidad internacional fue adquiriendo cada vez mayor conciencia de que se trataba de una cuestión vinculada al desarrollo. A estos desafíos se sumaba la sensación creciente de que el sistema tradicional de organismos bilaterales y organizaciones internacionales, que 145 146 Desarrollo saludable constituyen los principales asociados en la tarea del desarrollo, no contaba con los medios adecuados para ayudar a los países pobres del mundo a lograr los ODM. En la última década, las organizaciones que desempeñan un papel fundamental en la salud mundial han experimentado profundos cambios. Las fundaciones privadas —como la Fundación Bill y Melinda Gates— y las grandes fundaciones mundiales —como el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM) y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI)— han entrado en escena con la concesión de importantes donaciones. También se pusieron en marcha otras iniciativas como el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (1996), la Alianza para hacer Retroceder el Paludismo (1998) y la Alianza Alto a la Tuberculosis (1999), que han aportado nuevos recursos financieros para enfermedades específicas. Nunca antes se había prestado tanta atención ni se había destinado tanto dinero para mejorar la salud de los pobres en todo el mundo. No obstante, a menos que se corrijan las deficiencias de la arquitectura mundial de la ayuda y se introduzcan reformas importantes en cada país, la comunidad internacional y los países beneficiarios podrían desperdiciar esta oportunidad. Evaluación del financiamiento para el sector de Salud, Nutrición y Población (SNP) en el mundo A nivel de los donantes Una consecuencia directa y positiva del hecho de que la salud haya adquirido una gran relevancia en la escena mundial, convirtiéndose en el foco de interés de nuevos asociados, ha sido que la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) ha pasado de US$2.500 millones en 1990 (0,016% del ingreso nacional bruto (INB)) a cerca de US$14.000 millones en 2005 (0,041% del INB) (Gráfico C.1). La parte correspondiente a la ADS en la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) ha pasado del 4,6% en 1990 a cerca del 13% en 2005. Gran parte de esta asistencia está dirigida a enfermedades o intervenciones específicas, lo que plantea algunos problemas relacionados con posibles desequilibrios del financiamiento y con el orden de prioridades. Como consecuencia, la financiación directa para la lucha contra enfermedades representa en la actualidad una proporción cada vez mayor de la ayuda proporcionada por los donantes. En el último Informe sobre seguimiento mundial se señala que entre 2000 y 2004 la proporción de la ayuda para la salud destinada al VIH/SIDA se duplicó con creces, como resultado de la respuesta mundial ante una necesidad apremiante, pero que la parte correspondiente a la atención primaria disminuyó en cerca de la mitad55. Si bien la mayor parte del significativo incremento registrado en la asistencia para el desarrollo destinada a salud cabe atribuirse a donantes bilaterales, nuevas asociaciones mundiales y fundaciones, se ha registrado una relativa atonía en las contribuciones de los bancos de desarrollo multilaterales y de organismos especializados de las Naciones Unidas. En efecto, mientras que el financiamiento proporcionado por donantes bilaterales representó más del 50% de la ADS en 2005, los fondos procedentes de los nuevos asociados Anexo C. La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud 147 Gráfico C.1. Asistencia para el desarrollo destinada a salud, por fuente, 2000–05 14 organizaciones privadas, sin fines 12 de lucro miles de millones de US$ otros organismos 10 multilaterales Banco Mundial 8 bancos de desarrollo 6 organismos de las Naciones Unidas 4 organismos bilaterales 2 0 2000 2005 año Fuente: Michaud 2007. Notas: La categoría “otros organismos multilaterales” abarca la Unión Europea, la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) y el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM). El total correspondiente al Banco Mundial comprende sólo las operaciones crediticias de la AIF. como la Fundación Gates, el FMLSTM y la GAVI representaron cerca del 13% (Michaud 2007). Aunque ha aumentado la ayuda específica para la salud, sigue existiendo una diferencia importante entre, por ejemplo, los actuales volúmenes de ayuda y la estimación de las necesidades que es preciso cubrir para alcanzar los ODM. Como se muestra en el Gráfico C.2, tras la disminución en términos reales y como proporción del INB durante el decenio de 1990, la AOD ha aumentado efectivamente hasta alcanzar en 2005 aproximadamente el 0,33% del INB. Sin embargo, este nivel se encuentra muy por debajo del 0,7% del INB que preveían los objetivos de Monterrey y de las proyecciones del Proyecto del Milenio para alcanzar los ODM, que lo fijaban en el 0,54% (Naciones Unidas 2003, 2005). Otras estimaciones de la ayuda externa adicional indispensable para que los países en desarrollo puedan alcanzar los ODM oscilan entre US$25.000 millones y US$70.000 millones (Wagstaff y Claeson, 2004). Estas deficiencias, unidas a un gasto reducido e ineficaz a nivel de los países (según se analiza más adelante), afectan seriamente la posibilidad de obtener resultados satisfactorios. A nivel de los países En parte debido a este aumento de la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS), el gasto total en salud de los países en desarrollo también ha registrado un aumento gradual. Entre 1990 y 2003, el gasto total en salud56 en los países en desarrollo aumentó en más del 100%: de US$170.000 millones en 1990 a US$410.000 millones en 2003, o sea, del 4,1% al 5,7% del PIB de los países en desarrollo. No obstante, a pesar de estos aumentos, el gasto interno en salud continúa siendo reducido e ineficaz (Cuadro C.1). 148 Desarrollo saludable Gráfico C.2. AOD neta como porcentaje del INB de los países donantes del CAD, 1990–2005, y proyecciones para 2006–10 0,40 0,35 0,30 total de AOD proyección para porcentaje 0,25 2006-10 total de AOD total de AOD 0,20 proyección 0,15 África al sur AOD asignada a África del Sahara 0,10 al sur del Sahara África al sur proyección para 0,05 2005-10 del Sahara, proyección 0,00 1990 1995 2000 2005 2010 Fuente: Schieber, Fleisher y Gottret, 2006. • Los países de ingreso bajo gastan en salud menos del 5% de su PIB, mientras que los de ingreso mediano gastan más del 6% y los de ingreso alto más del 11%. En los países de ingreso bajo, el gasto total per cápita en salud fue de US$24 y en los países de ingreso alto ascendió a cerca de US$4.000, es decir, más de cien veces el gasto de los países de ingreso bajo. Cuadro C.1. Distribución de los gastos en salud por regiones del Banco Mundial y categorías de ingreso, 2004 GASTO PER GASTO GASTO PER CÁPITA EN TOTAL REGIONES Y NIVELES PIB PER CÁPITA EN SALUD EN SALUD DE INGRESO CÁPITA (US$) SALUD (US$) (US$ PPC) (% DEL PIB) Asia oriental y el Pacífico 1.457 64 239 4,4 Europa oriental y Asia central 3.801 249 552 6,6 América Latina y el Caribe 3.777 271 608 7,3 Oriente Medio y Norte de África 1.833 103 270 5,6 Asia meridional 611 27 131 4,6 África al sur del Sahara 732 45 119 6,3 Países de ingreso bajo 533 24 105 4,7 Países de ingreso mediano bajo 1.681 91 298 5,4 Países de ingreso mediano alto 5.193 339 689 6,7 Países de ingreso alto 33.929 3.812 3.606 11,2 Fuentes: World Development Indicators; Government Finance Statistics, del FMI. Nota: Los indicadores per cápita han sido ponderados por población. a. Los datos sobre el ingreso reflejan los promedios entre 2000 y 2004. b. Los gastos directos en salud en África al sur del Sahara excluyen a Sudáfrica; si fuera incluida, la estimación correspondiente al gasto total en salud sería del 26%. Anexo C. La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud 149 Incluso después de introducir los ajustes para tener en cuenta las diferencias en el costo de la vida, el nivel de gasto de los países de ingreso alto sigue siendo casi 30 veces mayor (Gottret y Schieber, 2006; OMS 2006b). • En el medio de ingreso bajo, cerca del 70% del gasto total en salud corresponde a gastos directos, porcentaje que en el entorno de ingreso alto es del 15%. En África, los gastos directos representan en promedio casi el 50% del gasto total en salud y, en 31 países africanos, estos gastos representan el 30% o más del gasto total en salud (OMS 2006b). Estos gastos directos constituyen para los pobres la fuente más regresiva de financiamiento del sector de salud e impiden, además, que todas las personas se beneficien de la distribución de riesgos y la protección financiera. Por otra parte, la dependencia de algunas regiones de la asistencia externa para el financiamiento de distintos sectores, incluido el de salud, tiene repercusiones importantes para la sostenibilidad y la capacidad de los países para planificar a largo plazo. Por ejemplo, en África, la asistencia externa desempeña un papel más importante que en cualquier otra región en la financiación del sector de salud, y representa en promedio cerca del 15% de todo el gasto en salud, porcentaje que en otras regiones no llega al 3%. Además, de los 23 países del mundo en los que la asistencia externa representa más del 20% de la totalidad del gasto en salud, 15 (es decir, el 65%) se encuentran en África (OMS 2006b). Asimismo, mientras que en África la asistencia externa representa el 55% de todos los flujos externos, en las otras (% DEL GASTO (% DEL GASTO (% DEL GASTO RELACIÓN ENTRE RELACIÓN ENTRE TOTAL EN TOTAL EN TOTAL EN EL INGRESO EL INGRESO SALUD) SALUD) SALUD) TOTAL Y FISCAL Y GASTO PÚBLICO GASTOS DIRECTOS GASTO EXTERNO EL PIBa EL PIBa 39,8 51.0 0,5 19,1 15,1 67,6 26,5 1,1 28,6 16,7 51,0 36,3 0,7 23,0 15,9 48,8 46,3 1,1 27,3 17,0 18,8 76,1 1,6 15,0 9,8 42,1 46,3b 6,8 22,9 18,2 23,9 70,0 5,5 17,4 12,8 47,3 42,9 0,7 24,2 16,9 57,6 30,3 0,7 28,5 17,6 60,3 14,9 0,0 35,2 20,4 150 Desarrollo saludable cinco regiones en desarrollo, en las que la asistencia externa solamente representa el 9%, la mayor parte de los flujos externos cabe atribuirse a remesas de los trabajadores y a la inversión extranjera directa (Gottret y Schieber, 2006; OMS 2006b). En los países de ingreso bajo, el patrón de gastos reducidos e ineficientes guarda relación con su deficiente capacidad de movilización de recursos internos. La mayoría de estos países tienen grandes dificultades para obtener recursos internos adicionales: de sus recursos internos, los países de ingreso bajo sólo movilizan en promedio el 17% de su PIB (Gupta y cols., 2004). Sería necesario un cuantioso incremento de la asistencia externa incluso en el caso de que estos países, en un esfuerzo por alcanzar los ODM, pudieran aumentar su capacidad para obtener recursos internos con el objeto de financiar la salud. En cualquier caso, los donantes tendrían que financiar la mayor parte de este déficit. Desafíos de la nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud Las consecuencias del aumento de los recursos destinados a la salud han sido dispares, especialmente si se tiene en cuenta que persisten las flagrantes diferencias entre los países ricos y los países pobres en lo que respecta a la carga de morbilidad, las numerosas necesidades en materia de salud que no llegan a satisfacerse en la mayoría de los países en desarrollo y la carencia de recursos internos para atenderlas: • El 90% de la carga de morbilidad mundial corresponde a los países en desarrollo, cuyo gasto en salud sólo representa el 12% del gasto mundial de esa índole. • El gasto en salud per cápita de los países de ingreso alto fue más de 100 veces superior al de los países de ingreso bajo. • Los países en desarrollo necesitarán entre US$25.000 millones y US$70.000 millones de ayuda adicional al año para eliminar las restricciones financieras y así alcanzar los ODM. • Además, en la mayoría de los países de África no están en vías de alcanzar ninguno de los ODM en materia de salud. En términos más generales, excepto en las regiones de Oriente Medio y Norte de África y de Asia meridional, en todas las demás regiones del Banco la mayoría de los países se hallan lejos de alcanzar el objetivo de reducir la mortalidad infantil. A raíz de estas consideraciones se han planteado algunas dudas sobre la eficacia del gasto en el sector de salud y, al mismo tiempo, sobre la coherencia de la arquitectura mundial de la ayuda para la salud. Eficacia de la ayuda para la salud Existen por lo menos cuatro indicios importantes de la ineficacia de la ayuda para la salud a nivel de los países: Anexo C. La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud 151 • A menudo, la ayuda no es congruente con las prioridades del gobierno y los sistemas integrales de salud no están financiados de forma adecuada. Como se explicó antes, la ayuda para la salud suele destinarse a fines específicos. Si bien cerca de un 20% de esa ayuda se dedica a prestar apoyo al programa general del gobierno (es decir, se otorga para fines de apoyo del presupuesto general o del sector), se estima que un 50% representa ayuda extrapresupuestaria (Foster 2005a). En consecuencia, muchos países tienen dificultades para obtener financiamiento sostenido y flexible que pueda utilizarse para respaldar el sistema de salud, a saber: para cubrir gastos de personal, infraestructura, capacitación, gestión, etc. • La ayuda puede ser impredecible, a corto plazo y volátil. Aparte del hecho de que se asigna para fines muy específicos, la ayuda para la salud puede ser volátil y otorgarse para objetivos de muy corto plazo (Gráfico C.3). Si el monto de la ayuda que recibe un país puede cambiar en poco tiempo, es imposible que los ministerios de salud y de hacienda puedan hacer planes a largo plazo —como, por ejemplo, emplear más médicos o enfermeras, ampliar el acceso al tratamiento del VIH/SIDA o aumentar la prestación de servicios de salud— sin correr grandes riesgos en materia de sostenibilidad del financiamiento de dichos servicios. Otra cuestión conexa, que también plantea dificultades para los ministerios de finanzas y de planificación, es el hecho de que la ayuda puede ser imprevisible (los desembolsos pueden no coincidir con los compromisos, aún por motivos ajenos al desempeño). • La armonización de la ayuda puede ser deficiente y suponer para el gobierno costos de transacción cada vez mayores. El gran número de donantes en la esfera de la salud, la multitud de programas independientes en la materia y la magnitud de los recursos destinados a este sector pueden entrañar riesgos y costos de transacción imprevisibles, a menos que haya una buena coordinación entre todos los donantes y con el gobierno. En este sentido, la participación de varios asociados en el sector de salud puede, sin querer, socavar la labor más amplia que realiza el gobierno en este sector. Es probable que ello vaya en detrimento de la capacidad del gobierno para poner en práctica otros programas en ámbitos distintos. • La integridad de la arquitectura mundial de la ayuda para la salud. Además de los problemas relacionados con la eficacia de los flujos de ayuda con destino al sector de salud, algunos de los desafíos de la nueva arquitectura mundial se originan en la falta de buen gobierno a nivel mundial y en la superposición de mandatos de los diferentes organismos de ayuda. Asimismo, los problemas a nivel de los países y la complejidad propia del sector de salud contribuyen a acrecentar la incertidumbre acerca de la eficacia de la asistencia externa para la salud. Liderazgo a nivel mundial En el sector de salud existen más partes interesadas importantes a nivel mundial que en cualquier otro sector y, literalmente, cientos de diferentes 152 Desarrollo saludable Gráfico C.3. Volatilidad de la ayuda para la salud en países seleccionados, 1999–2003 50 45 recursos externos para la salud 40 como porcentaje del gasto Laos 35 Lesotho total en salud 30 Níger 25 Zambia 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 año Fuente: Organización Mundial de la Salud, 2006b. flujos de fondos públicos y privados con destino a países específicos. Entre las cuestiones que se plantean al respecto figuran las siguientes: • Varias organizaciones internacionales y partes interesadas tienen mandatos imprecisos y que se superponen (no existe una organización que se encargue de coordinar la política mundial en materia de salud, el financiamiento, los procesos de aplicación o la difusión de conocimientos a nivel nacional o regional). • Las asociaciones mundiales para la salud se impulsaron en un principio como instrumentos para centrar mejor la ayuda para la salud en las áreas que se percibían como más desatendidas, así como para simplificar la arquitectura de la ayuda para la salud, lo que tornaría más eficaz este tipo de ayuda. No obstante, muchos observadores coinciden, como se señaló en varios estudios57, en que este objetivo no se ha cumplido. No cabe duda de que las mencionadas asociaciones han movilizado nuevos recursos de gran importancia en los casos de graves amenazas para la salud, y de que también han conseguido establecer la necesaria cohesión política y técnica para abordar las enfermedades e intervenciones más prioritarias. Sin embargo, hay motivos para pensar que la rápida creación de nuevas instituciones de salud plantea problemas de gestión para los países, lo que complica aún más la labor de armonización de los donantes a nivel mundial. Por último, tal como ocurre en otros sectores, para los gobiernos donantes resulta de gran utilidad desde un punto de vista político incrementar “verticalmente” la ayuda, pues con ello pueden mostrar a sus ciudadanos que los impuestos recaudados se están utilizando en “buenas causas”. En particular, al destinar montos grandes de nuevo financiamiento a programas e intervenciones específicos y relativamente limitados, las asociaciones mundiales para la salud podrían reforzar este aumento “vertical” del financiamiento para la salud, creando así compartimentos estancos de Anexo C. La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud 153 financiación y prestación de la ayuda, y dejando a los receptores poca flexibilidad para reasignar los fondos según sus prioridades o para financiar los costos del sistema de salud (como, por ejemplo, los salarios). Si bien ésta es una cuestión que concierne a todos los sectores, las consecuencias son particularmente graves en el sector de salud, ya que en éste es indispensable contar con recursos asignables de forma flexible que puedan utilizarse para cubrir gastos ordinarios y destinarse a los sistemas de salud o a otros sectores que tengan una repercusión directa en la salud. La complejidad del sector de salud La complejidad de la arquitectura de la ayuda para la salud refleja la propia complejidad de este sector. Lograr que una población goce de salud y que la mantenga, ofrecer protección financiera contra las consecuencias de la mala salud y, asimismo, gestionar, financiar y dirigir el sistema de salud son tareas costosas y difíciles de realizar. • Los resultados en el sector de salud se ven afectados por numerosos factores ajenos a ella, lo que hace necesario adoptar planteamientos intersectoriales complejos. • Los resultados en este sector pueden perderse si se interrumpe el acceso a los servicios (a diferencia de lo que ocurre, por ejemplo, en el caso de la educación). • Los resultados en la esfera de la salud se encuentran estrechamente relacionados con la conducta de las personas, que no es fácil de modificar y sobre la que resulta difícil ejercer una influencia en un sentido determinado. • La medición de los resultados obtenidos en la esfera de la salud —excepto de aquellos eventos centinela como los nacimientos y las muertes— y la atribución de causas a factores específicos constituyen tareas de una gran complejidad. • El costoso componente de protección financiera que forma parte del financiamiento del sector de salud es en gran medida privativo de este sector (salvo algunos pocos programas estándar de protección social como los de pensiones, seguros de desempleo y asistencia social). • La mayor parte del financiamiento se necesita para cubrir los costos ordinarios a largo plazo y no los costos de inversión a corto plazo que comúnmente financian los donantes; este hecho plantea varias cuestiones relacionadas con la sostenibilidad y con la necesidad de que los países creen suficientes recursos fiscales en sus presupuestos. • El sector de salud es crucial no sólo por la parte del presupuesto público que le corresponde, sino porque constituye una fuente importante de empleo público. 154 Desarrollo saludable • En el sector de salud participan, a nivel mundial y nacional, más de un centenar de organizaciones importantes, muchas más que en cualquier otro sector. • El sector privado desempeña un papel considerable, a menudo predominante, en el financiamiento y la prestación de servicios de atención de salud y, sin embargo, suele no participar en los debates sobre las políticas. • Las imperfecciones del mercado en lo que concierne a los mercados de seguros y al sector de salud en general requieren la aplicación de marcos reglamentarios complejos y limitan la capacidad de los gobiernos para atenerse simplemente a los mecanismos del mercado. Del consenso sobre los problemas a la acción coordinada a nivel de los países No sólo se ha logrado un consenso en cuanto a los desafíos, sino que también se han adoptado algunas medidas para aumentar la eficacia de la ayuda para la salud y simplificar la nueva arquitectura mundial para la salud mediante la armonización de los procedimientos de los donantes y la convergencia de los sistemas nacionales. La Declaración de París es un punto de referencia clave para aumentar la eficacia de esta ayuda; en efecto, los principios y las metas de esta Declaración ofrecen una plataforma para incrementar la eficacia de la ayuda en general y, en este sentido, también sirven para encauzar los esfuerzos destinados a aumentar la eficacia de la ayuda para el sector de la salud en particular. El Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA), en colaboración con el Fondo Mundial, los donantes bilaterales y otras instituciones internacionales, se ha comprometido con la armonización de los procedimientos y la alineación de los sistemas nacionales en lo que concierne al VIH/SIDA mediante la aplicación de los “Tres Principios”, a saber: un marco acordado de acción sobre el VIH/SIDA para coordinar el trabajo de todos los asociados; una autoridad nacional de coordinación de la lucha contra el VIH/SIDA, con un mandato multisectorial amplio, y un sistema nacional acordado de vigilancia y evaluación del VIH/SIDA. Tras el acuerdo sobre los “Tres Principios”, se estableció el “Grupo Mundial de Trabajo (GTT) sobre la Mejora de la Coordinación en materia de SIDA entre las Instituciones Multilaterales y los Donantes Internacionales”. En junio de 2005, el GTT presentó un plan para coordinar en mayor medida la respuesta frente al VIH/SIDA en el que formulaba recomendaciones concretas a los gobiernos asociados, al sistema de las Naciones Unidas y al Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (aunque no a los donantes bilaterales). En particular, el GTT recomendó que se elaborara un instrumento para la rendición de cuentas —semejante a una tarjeta de evaluación— a fin de examinar el desempeño de los asociados nacionales en relación con el objetivo de dar una respuesta vigorosa frente al VIH/SIDA y del apoyo prestado por los asociados internacionales conforme a las recomendaciones del GTT. El programa ONUSIDA está utilizando la tarjeta de evaluación en varios países. Anexo C. La nueva arquitectura mundial de la ayuda para la salud 155 En respuesta a las deficiencias de la ayuda, a los problemas relacionados con la eficacia de la ayuda y a las insuficiencias en el suministro de bienes públicos mundiales para la salud, las partes interesadas de este sector han desarrollado una serie de métodos novedosos de financiamiento, entre los que cabe citar: el Mecanismo de financiamiento internacional para la inmunización (MFIIn), los compromisos anticipados de mercado y el Servicio Internacional de Adquisición de Medicamentos (UNITAID)58 (antes denominado Mecanismo internacional para la compra de medicamentos). El programa innovador de financiamiento es un componente importante de un enfoque más sólido y orientado a la obtención de resultados de la ayuda al desarrollo. Esto es particularmente cierto si se tienen en cuenta sobre todo los efectos imprevistos que han producido en los mercados la ayuda imprevisible, en especial en relación con los productos farmacéuticos y las vacunas que necesitan los países más pobres. El Foro de Alto Nivel consistió en una serie de tres reuniones celebradas en 2004 y 2005 entre los principales donantes y cerca de 20 países con el objeto de examinar las ya mencionadas cuestiones relativas a la eficacia de la ayuda. El Foro también sirvió para reforzar la cooperación entre la OMS, el Banco Mundial, el FMI, los donantes bilaterales, las asociaciones mundiales para la salud y otros organismos de las Naciones Unidas y contribuyó a crear un consenso sobre las acciones destinadas a impulsar la agenda de la salud. De los donantes que cumplan sus promesas de aumentar la asistencia para el desarrollo de aquí a 2015, muchos querrán invertir en la salud. La creación de una arquitectura eficaz de la ayuda para la salud, es decir, de una estructura que produzca resultados positivos, demostrará que “la ayuda funciona” y contribuirá a obtener más recursos para este sector y probablemente para los demás; por el contrario, una arquitectura ineficaz tendría un efecto negativo en este sentido. Uno de los principales desafíos consiste en demostrar que existe una vinculación entre el programa para aumentar la eficacia de la ayuda y la consecución de mejores resultados en este ámbito. La Declaración de París hace hincapié en que es necesario alcanzar un grado cada vez mayor de armonización y alineación y, a tal efecto, establece un riguroso proceso de seguimiento y de rendición de cuentas. Ahora bien, la Declaración no hace responsables ni a los donantes ni a los países socios de los resultados en materia de desarrollo que se obtengan en el sector de salud o en otros sectores. Otro aspecto del programa de armonización y convergencia en la esfera de la salud que debe impulsarse es el de la gestión de la complejidad, esto es, el reconocimiento de que la diversidad puede contribuir a obtener resultados y de que el sector de salud cuenta con una gama de asociados que operan de formas muy diferentes. Como parte del programa de acciones que deberán emprenderse tras la celebración del Foro de Alto Nivel, se adoptarán una serie de medidas nacionales cuyo objeto es elaborar instrumentos destinados a reforzar la mutua responsabilidad de los donantes y los países asociados. La comunidad sanitaria mundial adoptará las primeras medidas en este sentido, pero lo que se persigue es que estos esfuerzos, cuya finalidad es garantizar la alineación de las estrategias y las metas en el ámbito de la salud y otros objetivos de desarrollo, no queden limitados a este sector exclusivamente. ANEXO D Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) 1) Mejorar el nivel I. Reducción de la Tasa de mortalidad Agua y saneamiento, Responsabilidad de informar, sector y la distribución mortalidad en la niñez de niños menores energía, medio ambiente, de SNP: de los principales (por quintiles de ingreso) de cinco años. agricultura, educación, 1) Alcance de la inmunización (DPT3, resultados de SNP, (ODM 4, Meta 5 y ODM género, SNP: sarampión, Hib, hepatitis B). los productos y el 7, Meta 10). Reducción de las tasas de 2) Porcentaje de mujeres desempeño de los mortalidad y morbilidad embarazadas que han recibido una sistemas a nivel neonatal, infantil y en la vacuna antitetánica. nacional y mundial niñez gracias a una cobertura a fin de mejorar 3) Porcentaje de niños con diarrea eficaz más amplia y a inter- las condiciones que han recibido la terapia de venciones con una de vida, rehidratación oral (TRO). gran repercusión. especialmente 4) Porcentaje de niños con infecciones de los pobres respiratorias agudas (IRA) que han y los grupos sido atendidos por un proveedor vulnerables. de asistencia sanitaria. Responsabilidad de informar, agua y saneamiento: 5) Porcentaje de la población con acceso a mejores servicios de abastecimiento de agua. Responsabilidad de informar, energía: 6) Porcentaje de hogares con electricidad. 7) Energía generada a partir de combustibles renovables y residuos (porcentaje de la energía total). 156 Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 157 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA A. Reafirmar el interés Número de prestatarios activos 1) Por lo menos un 40% de las 1) Menos de un 10% de las en lograr resultados (o, en su defecto, porcentaje nuevas estrategias de asistencia estrategias de asistencia a los 1) Fortalecimiento de la capacidad de países por región) que a los países (EAP) centradas en la países (EAP) orientadas a la estadística de los países clientes en pueden determinar las causas obtención de resultados en el sector obtención de resultados en relación con los indicadores prioritarios de la mortalidad de niños de SNP serán examinadas por el materia de SNP. menores de cinco años a niveles Directorio Ejecutivo en el ejercicio de resultados sobre SNP (desglosados desagregados. En la actualidad, de 2009; posteriormente, el Banco y por género y edad), directamente a menos de la tercera parte del los asociados internacionales (o en través de las operaciones del Banco y/o total de países de ingreso bajo coordinación con ellos) identificarán el apoyo a la asistencia a los países por y mediano cuenta con sistemas una serie de actividades de parte de los asociados internacionales de estadísticas vitales que sean fortalecimiento de sistemas y (por ejemplo, en relación con los ODM). lo suficientemente completos capacidades para realizar el Esto incluye el desarrollo de marcos para como para realizar un seguimiento y la evaluación de los cada país, cuyo objetivo es recopilar seguimiento de las tendencias resultados en materia de SNP de datos sobre indicadores básicos en relativas a la tasa de mortalidad los programas gubernamentales. materia de SNP relativos a los hogares y de niños menores de cinco sobre indicadores multisectoriales. años en el marco de los ODM. 2) En el ejercicio de 2010, por lo 2) Cuatro proyectos activos 2) Poner a prueba financiamiento El Banco procurará aumentar menos 14 proyectos activos en los en el ejercicio de 2006. basado en los productos y el desempeño el número de países que que la mayor parte del monto de de proyectos y programas relacionados cuenten con sistemas préstamo se destine al financiamiento con la SNP, y evaluar el impacto de estadísticos adecuados. basado en los productos. dicho financiamiento. Previa aprobación, se aplicarán Estrategias nacionales sobre planes de evaluación del impacto a 3) Introducir marcos de resultados para SNP y documentos de estrategia un 60% o más de estos proyectos. todos los proyectos orientados a la de lucha contra la pobreza (DELP), obtención de resultados y productos, así en los que se haga creciente 3) Por lo menos un 70% de nuevos 3) Menos de un 25% de los como al desempeño de los sistemas en utilización de enfoques proyectos y programas aprobados proyectos activos en el ejerci- materia de SNP, incluidos los datos de multisectoriales para obtener por el Directorio Ejecutivo en el cio de 2006 con marcos de referencia y las metas de desempeño. resultados en el sector de SNP. ejercicio de 2008 y siguientes. resultados satisfactorios. 158 Desarrollo saludable ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) II. Disminución de la Porcentaje de SNP, agua y saneamiento, Responsabilidad de informar, sector malnutrición infantil niños menores de agricultura, medio de SNP: (ODM 1, Meta 2). cinco años de peso ambiente, energía, 8) Porcentaje de niños menores de inferior al normal y educación: seis meses alimentados únicamente con retraso del con leche materna. crecimiento. Reducción del porcentaje de niños menores de cinco 9) Porcentaje de niños (de entre años de peso inferior al 6 y 9 meses) alimentados con normal y con retraso del leche materna y con alimentos crecimiento gracias a una complementarios adecuados. cobertura más amplia y a intervenciones eficaces. Responsabilidad de informar, agua y saneamiento: Véase punto 5) supra. Responsabilidad de informar, energía: Véanse los puntos 6) y 7) supra. SNP, educación, Responsabilidad de informar, sector sector privado: de SNP: 10) Porcentaje de niños (de entre 6 y 59 Reducción del déficit de meses) que reciben por lo menos una micronutrientes en la dosis de suplementos de vitamina A. alimentación de los niños menores de cinco años. 11) Porcentaje de hogares que utilizan sal yodada. III. Reducción de la Tasa de mortalidad SNP, educación: Responsabilidad de informar, sector mortalidad y la de personas de SNP: morbilidad evitables adultas (de entre Reducción de la prevalencia 12) Porcentaje de niños recién nacidos derivadas de lesiones y 15 y 60 años). del bajo peso al nacer. de bajo peso al nacer. enfermedades crónicas. SNP, educación: Responsabilidad de informar, sector de SNP: Reducción de la exposición 13) Prevalencia del consumo de a los factores de riesgo tabaco en adolescentes y adultos. de las lesiones y enfermedades no 14) Porcentaje de la población adulta transmisibles (NCD). con un índice de masa corporal por encima de 25. Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 159 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA 4) Recopilación y actualización Los ministerios de hacienda 4) Por lo menos un 65% (anual) 4) Menos del 15% de los periódica de datos (de indicadores asignan los recursos a los de todos los proyectos y programas proyectos en curso en el específicos, según proceda) relativos sectores y dentro de los aprobados por el Directorio Ejecutivo ejercicio económico 2006. a por lo menos el 70% de los indicadores sectores basándose en algunas a partir del ejercicio de 2008. incluidos en el marco de resultados de mediciones de los resultados. los proyectos; actualización periódica de los datos mediante informes sobre Los países poseen el avance de la ejecución. “capacidades para el análisis de las políticas” en los 5) Elaboración de indicadores 5) Elaborar indicadores para finales 5) No existe. ministerios de salud o cuentan (incluidos indicadores de género) para del ejercicio de 2008. con mecanismos para la los resultados prioritarios en materia contratación externa de los de SNP que carecen de indicadores análisis de las políticas y el convenidos (por ejemplo, protección examen del desempeño. financiera, gestión de gobierno en el sector de la salud y sostenibilidad financiera y fiscal). 6) Mejorar los resultados de la cartera 6) 75% para el ejercicio de 2009 y 6) Un promedio anual del 66% existente. Examinar y reestructurar la siguientes (la cartera correspondiente de los proyectos concluyó cartera existente en materia de SNP a cada región y toda la relativa a SNP). con un ODP satisfactorio o (diseño de proyectos y/u objetivo de muy bueno (años fiscales desarrollo de los proyectos, u ODP) a 2005 y 2006). fin de lograr un ODP satisfactorio o de obtener un mejor resultado al cierre de los proyectos. 7) Realizar un seguimiento simultáneo 7) Elaborada para finales del ejercicio 7) No existe. del rendimiento de toda la cartera de 2008; puesta en marcha a activa del Banco y de los indicadores finales del ejercicio de 2009. del ODP relativos a los resultados en materia de SNP. Crear y poner en marcha una base de datos central que contenga los resultados de los proyectos en materia de SNP, basándose para ello en los informes sobre el avance de la ejecución y en los datos en línea de los marcos de resultados de dichos proyectos; el objetivo es llevar a cabo un seguimiento de la calidad y los resultados de la cartera del Banco. 160 Desarrollo saludable ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) Infraestructura: Responsabilidad de informar, infraestructura: Reducción de la mortalidad/ 15) Porcentaje de la red vial con una morbilidad debida a clasificación de seguridad de 3 a 4 accidentes de tránsito. “estrellas” (en una escala de 1 a 4). IV. Mejora de la salud Índice de mortalidad SNP, educación, Responsabilidad de informar, sector materna, reproductiva y materna. infraestructura: de SNP: sexual (ODM 5, Meta 6). 16) Porcentaje de partos asistidos Mejorar la cobertura con Tasa global de por personal sanitario calificado. intervenciones maternas y fecundidad. perinatales eficaces. 17) Porcentaje de mujeres que recibió al menos una visita de atención Tasa de prenatal durante el embarazo. fecundidad entre adolescentes. Responsabilidad de informar, infraestructura: Mayor 18) Porcentaje de población rural con espaciamiento de acceso a caminos transitables todo los nacimientos. el año. SNP, género, educación: Responsabilidad de informar, sector de SNP: Mejorar la planificación 19) Tasa de uso de anticonceptivos familiar y la salud sexual. entre mujeres en edad reproductiva. 20) Necesidad no satisfecha de productos anticonceptivos. 21) Tasa de prevalencia de ETS entre jóvenes y adultos (15 a 24 años). SNP: Responsabilidad de informar, sector de SNP: Reducir la incidencia de 22) Cobertura de inmunización contra cáncer cérvicouterino. el virus del papiloma humano (HPV). Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 161 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA B. Fortalecer los sistemas 8) Elaborar un conjunto de 8) Menos del 25% identifica de salud y lograr una sinergia instrumentos operacionales que las limitaciones del sistema entre el fortalecimiento de los permitan realizar una evaluación de salud. sistemas de salud y las rápida de las limitaciones del intervenciones para combatir sistema de salud con miras a Menos del 45% incluye el enfermedades prioritarias obtener mejores resultados fortalecimiento del sistema de (será concluida a finales del salud en áreas de ventajas 8) Mayor apoyo a los equipos del ejercicio de 2008). comparativas para el Banco. Banco a cargo de los países para identificar las limitaciones del Identificación completa de siete sistema de salud (incluidas las países en diciembre de 2007. limitaciones relativas al género) que impiden obtener resultados en el A petición de los países, comenzar sector de SNP; integrar las medidas a prestar apoyo a cuatro países en para fortalecer el sistema con el junio de 2008. objeto de superar las limitaciones en todas las operaciones nuevas relativas A petición de los países, prestar al sector de SNP (u otras operaciones apoyo sobre el terreno a los equipos sectoriales o de asociados del Banco a cargo de los países en internacionales), incluidas las siete naciones en junio de 2009. intervenciones en enfermedades prioritarias. Por lo menos un 60% de los proyectos aprobados a partir del ejercicio de 2009 incluirán una evaluación de las limitaciones de los sistemas de salud que obstan al logro de resultados en el sector de SNP. Por lo menos un 70% de los proyectos en que se hayan identificado limitaciones en los sistemas de salud incluirán medidas de políticas/inversiones apropiadas para superar esas limitaciones. 162 Desarrollo saludable ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) V. Reducción de la Prevalencia del Educación, infraestructura, Responsabilidad de informar, sector morbilidad y la VIH en adultos, SNP, género: de SNP/GHAP: mortalidad debidas al mujeres 23) Porcentaje de mujeres y de hombres VIH/SIDA, la prenatales y Mayor prevención del entre los 15 y los 24 años de edad tuberculosis, el mujeres entre los VIH/SIDA y reducción de que afirman haber usado preservativo paludismo y otras 15 y los 24 años la tasa de letalidad. en la última relación sexual. pandemias prioritarias de edad. (ODM 6, Metas 7 y 8). SNP: Responsabilidad de informar, Reducir la agua y saneamiento: mortalidad por Incremento de la terapia Véase el punto 5) supra. SIDA: porcentaje antirretrovírica contra el de personas VIH/SIDA. Responsabilidad de informar, energía: enfermas de SIDA Véanse los puntos 6) y 7), supra. que sobreviven por lo menos 12 Responsabilidad de informar, sector meses tras de SNP: completar la 24) Porcentaje de hombres y mujeres terapia en un estado avanzado de VIH que antirretrovírica. reciben terapia antirretrovírica (ARV). SNP, agricultura: Responsabilidad de informar, sector de SNP: Mayor prevención y 25) Porcentaje de niños que duermen tratamiento del paludismo. con mosquiteros tratados con insecticida (en zonas de paludismo). 26) Porcentaje de niños con fiebre en zonas de paludismo que reciben tratamiento contra el paludismo. 27) Porcentaje de mujeres embarazadas en zonas de paludismo que reciben tratamiento o tratamiento preventivo contra el paludismo. Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 163 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA 9) Introducir disposiciones para crear 9) Iniciar el diálogo sobre las 9) No existe. una división del trabajo que garantice disposiciones mundiales en la colaboración en los sistemas de diciembre de 2007. salud con los asociados internacionales Dar comienzo a una división del a nivel mundial y nacional. trabajo que garantice la colaboración en por lo menos siete países en los que los programas y proyectos implican intervenciones que requieren conocimientos especializados distintos de los que otorgan al Banco sus ventajas comparativas (en diciembre de 2008). 10) Centrar las actividades de 10) A finales del ejercicio de 2008, 10) Menos de un 35% análisis y asesoramiento (AAA) en el 50%, y a finales del ejercicio de centradas en este sentido. las ventajas comparativas del Banco. 2009, el 70% de las nuevas Mayor número de AAA a nivel actividades de análisis y regional y nacional, adecuadas a las asesoramiento (AAA) relativas al necesidades de los países de ingreso sector de SNP se centrarán en las bajo y mediano y centradas en las áreas de ventaja comparativa del ventajas comparativas del Banco. Banco y en áreas específicas que respondan a las necesidades de los países de ingreso bajo y/o mediano (por ejemplo, financiamiento del sistema de salud, factores determinantes de los resultados desde el punto de vista de la demanda, contribución intersectorial a los resultados en el sector de SNP, colaboración entre los sectores público y privado). 164 Desarrollo saludable ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) Reducción de la SNP: Responsabilidad de informar, sector mortalidad por de SNP: tuberculosis. Mayor detección 28) Porcentaje de casos de tuberculosis y tratamiento detectados y curados gracias al de la tuberculosis. tratamiento breve bajo observación directa (DOTS). Mejor preparación Mayor proporción de países 29) Número de instalaciones de los países para de ingreso bajo con un plan sanitarias/proveedores de servicios detectar brotes, de vigilancia centinela de salud que informan periódicamente prevenir, contener eficaz del síndrome a las autoridades nacionales sobre y hacer frente pseudogripal. el síndrome pseudogripal. a la propagación 30) Porcentaje relativo al aumento rápida de Mayor proporción de países del número de casos de síndrome pandemias con un plan integrado de pseudogripal comunicados anualmente (por ejemplo, contingencia contra una (este porcentaje deberá definirse para de gripe aviar). pandemia de gripe aviar. cada país en particular). 31) Número de especímenes de los puntos de vigilancia centinela examinados y clasificados por subtipos cada año. 32) Pruebas de que se existen fuentes seguras de financiamiento para investigar los brotes, de conformidad con los requisitos previos del plan integrado de contingencia contra una pandemia de gripe aviar. 33) Pruebas de que se están llevando a cabo ejercicios de simulación conjuntamente con las autoridades veterinarias. 2) Prevenir VI. Mejora de la Porcentaje de la SNP, Reducción de la Responsabilidad de informar, sector la pobreza protección financiera población que cae pobreza y gestión de SNP: ocasionada por (reducir el por debajo del económica (PREM): 34) Porcentaje de los gastos directos enfermedades empobrecimiento umbral de pobreza en salud (por un conjunto básico de (a través del causado por las por enfermedad. Reducción de los gastos servicios) en el total de los ingresos mejoramiento enfermedades en directos en salud en el del hogar. de la protección los segmentos pobres caso de los “riesgos financiera). o casi pobres). asegurables”. Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 165 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA C. Fortalecer la capacidad del Banco en materia de asesoramiento intersectorial 11) Desarrollar, llevar a cabo 11) El primer instrumento será 11) No existe. experiencias piloto y aplicar un desarrollado a finales del ejercicio instrumento y un procedimiento para de 2008 y las experiencias piloto la evaluación de los obstáculos se llevarán a cabo en dos países multisectoriales. Las experiencias de ingreso bajo y en dos de ingreso piloto se llevarán a cabo en varios mediano a finales del ejercicio países de ingreso bajo y mediano. de 2009. 12) Identificar operaciones crediticias 12) La evaluación de los obstáculos 12) No existe. y AAA en la estrategia de asistencia multisectoriales será utilizada para a los países. Evaluación de los identificar el 40% de los obstáculos multisectoriales proyectos/programas; por lo menos identificados en proyectos/ un 50% de las nuevas estrategias programas/componentes del Banco de asistencia a los países que guarden relación con la SNP en la examinadas por el Directorio estrategia de asistencia a los países. Ejecutivo a partir del ejercicio de 2010 incluirán resultados D. Incrementar la selectividad, en materia de SNP. mejorar la participación estratégica y llegar a un acuerdo con los asociados mundiales respecto de la división de las tareas para lograr una mayor colaboración que redunde en beneficio de los países clientes 13) En el ejercicio de 2011, por lo 13) Mayor utilización de los principios menos un 81% de los proyectos de armonización y convergencia a aprobados por el Directorio Ejecutivo nivel de los países en los proyectos se basarán en los sistemas fiduciarios del Banco correspondientes a la de los países o tendrán Asociación Internacional de disposiciones/normas fiduciarias Fomento (AIF). comunes para todos los donantes participantes. 14) Preparar una evaluación general 14) Desarrollar y poner a prueba 14) No existe. del espacio fiscal del sector de SNP una metodología para la evaluación en los países prioritarios. del espacio fiscal (se completará a finales del ejercicio de 2008). Evaluación completa del espacio fiscal en siete países prioritarios en coordinación con los asociados internacionales. 166 Desarrollo saludable ¿QUÉ RESULTADOS SOBRE EL TERRENO SON IMPORTANTES? RESULTADOS OBTENIDOS POR LOS PAÍSES ¿CÓMO SE MIDEN ¿CÓMO SE APORTE ESTOS RESULTADOS? OBJETIVO MIDEN ESTOS MULTISECTORIAL INDICADORES INTERMEDIOS ESTRATÉGICO RESULTADOS? A LOS PRODUCTOS (RESPONSABILIDAD DE DE LAS RESULTADOS INDICADORES Y RESULTADOS INFORMAR DE LOS POLÍTICAS FINALES FINALES INTERMEDIOS SECTORES) SNP, Reducción de la pobreza Responsabilidad de informar, sector y gestión económica (PREM): de SNP: Aumento de los planes 35) Porcentaje de hogares de los (contributivos o no quintiles más bajos que participan contributivos) de en los planes (contributivos o no distribución riesgos. contributivos) de distribución de riesgos. SNP, Reducción de la Responsabilidad de informar, sector pobreza y gestión de SNP: económica (PREM): 36) Porcentaje de hogares que reciben un salario de sustitución por Reducción de la pérdida de enfermedad del sostén de la familia. ingresos por enfermedad. 37) Porcentaje de trabajadores que reciben tratamiento para enfermedades comunes que reducen la productividad (por ejemplo, parásitos intestinales, anemia por deficiencia de hierro). 3) Mejorar la VII. Mejor sostenibilidad Por desarrollar. Por desarrollar. Por desarrollar. sostenibilidad del financiamiento para financiera en el el sector público sector de SNP y su procedente de fuentes contribución a una acertada política internas y externas. macroeconómica y fiscal y a la competitividad del país. 4) Mejorar la VIII. Mejor gestión de Mejor puntuación Menor proporción del gasto Por desarrollar. gestión, la rendi- gobierno y transparencia del criterio 9 de total de los hogares en ción de cuentas y y menos corrupción en el la evaluación de las salud desembolsado la transparencia en políticas sector de salud (ODM 8, en forma de pagos el sector de salud. e instituciones Meta 12). nacionales (EPIN). “extraoficiales”. Reducción del Menor porcentaje de absentismo laboral descuento sobre el precio por enfermedad. pagado en los mercados Disminución de internacionales por los los pagos suministros médicos. “extraoficiales”. Disminución de los pagos excesivos por concepto de sumi- nistros médicos. Nota: Aunque la finalidad de este marco global de resultados del sector de SNP es servir de orientación a las regiones, es indispensable garantizar su aplicación y adaptación por países. El marco tiene por objeto guiar y apoyar a las regiones en la elaboración de sus propias estrategias sobre salud, nutrición y población, así como ayudar a los equipos a cargo de los países a determinar las limitaciones que impiden mejorar los resultados y el desempeño a nivel de los países. Este marco no debe considerarse un instrumento normativo que impone restricciones. La periodicidad de la recopilación de datos puede variar. No todos los indicadores se miden anualmente. Los países llevan a cabo encuestas demográficas y de salud cada tres o cinco años. Anexo D. Marco de resultados de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP) 167 ¿DE QUÉ MANERA CONTRIBUYE EL BANCO A ¿CÓMO SE SABE SI LA APLICACIÓN VA POR BUEN CAMINO? OBTENER ESTOS RESULTADOS? INDICADORES DEL PROCESO BANCO ESTRATEGIA DEL BANCO PAÍS INDICADOR DEL PROCESO PUNTO DE REFERENCIA 15) Revisión y reorientación de las 15) Para fines del ejercicio de 2008, 15) En la actualidad, menos donaciones del Banco (Fondo de el 5%, para fines del ejercicio de del 1% de las donaciones del Donaciones para el Desarrollo) en 2009, el 30%, y para fines del Fondo de Donaciones para el sector de SNP hacia las áreas de ejercicio de 2010, el 50% de las el Desarrollo se asignan a ventaja comparativa del Banco. donaciones del Fondo de asociados que trabajan en Donaciones para el Desarrollo se cuestiones relacionadas asignarán a asociaciones que con las ventajas comparativas tengan relación con las ventajas del Banco. comparativas del Banco. 16) Reasignar a los funcionarios en 16) Para fines del ejercicio de 2009, 16) En la actualidad, el 60% de comisión de servicio y coordinar la el 80% de los funcionarios en los funcionarios en comisión gestión del fondo fiduciario en el comisión de servicio en el Banco y de servicio en el sector de SNP sector de SNP en consonancia con las el 80% del financiamiento total del se encuentra en áreas en las ventajas comparativas del Banco. fondo fiduciario gestionado por el que el Banco tiene pocas sector de SNP estarán asignados en ventajas comparativas. esferas en las que el Banco tiene ventajas comparativas. ANEXO E Evaluación de los obstáculos multisectoriales que influyen en los resultados en el sector de salud Fundamento I (para los países y directores a cargo de las operaciones del Banco en los países) La importancia que los objetivos de desarrollo del milenio (ODM) acordaron a la obtención de resultados puso al descubierto una deficiencia crucial en los países clientes y los programas del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población (SNP). Si bien se reconoce generalmente que para reducir la mortalidad, la morbilidad, la fecundidad y la malnutrición son necesarios insumos y medidas multisectoriales, son pocos los análisis que se han llevado a cabo a nivel de los países con el propósito de documentar de forma sistemática los obstáculos que se registran en distintos sectores de suma importancia, elaborar un marco de prioridades para la medidas o evaluar las limitaciones institucionales. Los estudios económicos y sectoriales son el nuevo instrumento concebido específicamente para suplir esta carencia de los países clientes y de los organismos de desarrollo. Este nuevo instrumento que se propone servirá para evaluar sistemáticamente los obstáculos multisectoriales al logro de resultados en el sector de SNP, brindará un marco de prioridades para las medidas y evaluará los factores y estructuras institucionales con miras a facilitar la aplicación coordinada de tales medidas por parte de los sectores considerados prioritarios. En lo que concierne a los programas para países del Banco Mundial, los estudios económicos y sectoriales ofrecerán directrices para la elaboración de estrategias de asistencia que incorporen enfoques multisectoriales y tengan por objeto el logro de los ODM y otros resultados en el sector de salud, especialmente para los pobres. Fundamento II (para el grupo SNP) En las instituciones especializadas en la adquisición de conocimientos que han demostrado su eficacia (por ejemplo, empresas de consultoría o instituciones de desarrollo), la calidad de los conocimientos, la normalización de las competencias básicas y la pertinencia para los clientes son factores que ocupan un lugar destacado. En grupos del Banco Mundial —como la Red sobre reducción de la pobreza y gestión económica (PREM) y el Grupo de 169 170 Desarrollo saludable Protección Social—, la importancia de estos factores puede observarse en la manera como influyen en la selección de líneas específicas de estudios económicos y sectoriales caracterizadas por su gran calidad, la atención que prestan a las ventajas comparativas del Banco y el hecho de que no sólo tienen en cuenta a los ministerios sectoriales, sino principalmente a los ministerios de hacienda. Para que la Estrategia sobre salud, nutrición y población tenga un éxito similar, es indispensable que la práctica actual, que consiste en programas no estructurados de estudios económicos y sectoriales ad hoc, se sustituya por otra mucho más selectiva basada en las ventajas comparativas y que, aparte de responder a las necesidades de los ministerios de salud, también responda a la necesidades de los ministerios de hacienda y de los directores a cargo de las operaciones del Banco Mundial en los países. En la nueva Estrategia sobre salud, nutrición y población se han identificado dos líneas de trabajo muy claras para los estudios económicos y sectoriales que se ajustan a los criterios de eficacia mencionados. La primera deberá centrarse en el vínculo fundamental entre el ministerio de salud y el ministerio de hacienda; para ello habrá que establecer una serie de instrumentos sencillos que permitan abordar las obligaciones contingentes de los presupuestos nacionales derivadas del sector de salud, así como las cuestiones relativas al espacio fiscal, a la eficiencia de la asignación de los recursos y a las repercusiones del sector de salud en el bienestar. La segunda, de la que trata este anexo, se refiere a la evaluación sistemática de los obstáculos multisectoriales que influyen en la obtención de resultados en materia de salud y a los marcos institucionales que se utilizan para coordinar los insumos proporcionados por los diferentes ministerios sectoriales. El objetivo último de esta segunda línea de trabajo es brindar un marco que permita a los ministerios de hacienda y planificación establecer prioridades desde el punto de vista técnico e institucional (y obtener insumos para las estrategias de asistencia a los países), así como contribuir a que los ministerios de salud no sean considerados simplemente estructuras para la prestación de servicios y comiencen a desempeñar un papel más importante de gestión. Objetivos de la evaluación de los obstáculos multisectoriales Habida cuenta de los complejos determinantes multisectoriales de los resultados en materia de SNP, es de suma importancia que toda decisión sobre las inversiones en los diferentes sectores se haga teniendo en cuenta las pruebas sobre la distribución de estos resultados, la evaluación de los obstáculos más graves en sectores pertinentes, un marco de prioridades y una valoración de los factores de índole institucional que podrían obstaculizar o impulsar la coordinación multisectorial y la aplicación por sectores. La aplicación plena de este nuevo instrumento de estudios económicos y sectoriales persigue los siguientes objetivos (las evaluaciones rápidas de los obstáculos multisectoriales se centran en una parte de los objetivos): • Determinar metas para los resultados mediante el examen y el desglose de los resultados en materia de salud, nutrición y fertilidad a escala nacional y Anexo E. Evaluación de los obstáculos multisectoriales que influyen en los resultados en el sector de salud 171 subnacional. Estos resultados incluyen la mortalidad (infantil, en la niñez, materna y de adultos), la morbilidad debida a enfermedades y lesiones, el estado nutricional y las tasas de fecundidad. Según el tamaño y la organización del país objeto de evaluación y la disponibilidad de datos, los resultados se desglosarán por grupos geográficos y nivel socioeconómico, incluidos niveles de pobreza, grupos de riqueza, educación, género y diversos factores de vulnerabilidad específicos de cada país (minorías, tribus, castas sociales, etcétera). • Investigar las limitaciones específicas de cada sector, documentando para ello la presencia o ausencia de insumos críticos para alcanzar los resultados perseguidos en materia de SNP. Entre estos insumos figuran, por ejemplo, las tasas de inmunización, el acceso y la utilización del servicio de partos asistidos, la utilización de sales yodadas, el conocimiento y la utilización de métodos anticonceptivos modernos, los combustibles para usos cotidianos de cocina y calefacción, el acceso a agua potable, la eficacia de las medidas de control de vectores y la disponibilidad de carreteras para el transporte de emergencia de mujeres embarazadas. La selección de las limitaciones que deberán investigarse dependerá del resultado en materia de SNP de que se trate. • Orientar la toma de decisiones mediante la utilización de evaluaciones de resultados y de obstáculos con miras a desarrollar un marco de prioridades específico para cada país en el que figuren las medidas a corto, medio y largo plazo por sectores; elaborar mapas y mecanismos de posibles objetivos simultáneos que combinen datos sobre niveles de pobreza y resultados en materia de salud; identificar las limitaciones institucionales y operativas, así como las posibles soluciones al problema de la adopción de medidas coordinadas, y, por último, elaborar una lista de posibles instrumentos de política. En algunos países, varios de estos objetivos pueden alcanzarse con ayuda de los estudios económicos y sectoriales existentes, en especial cuando se han realizado estudios de este tipo a gran escala; no obstante, la tendencia es utilizar enfoques ad hoc y centrarse casi por completo en un solo sector (por ejemplo, el sector de SNP o el sector del medio ambiente). Además, no es muy frecuente que en estos estudios se aborden de manera simultánea todos los sectores que serían pertinentes para promover las sinergias y establecer prioridades. Más complicado todavía resulta encontrar evaluaciones u opciones institucionales que prevean formas prácticas de garantizar una labor coordinada en la producción de resultados y la determinación de los beneficiarios de los insumos multisectoriales. Las evaluaciones de los obstáculos multisectoriales pueden servir para analizar sistemáticamente los obstáculos técnicos e institucionales que influyen en los resultados del sector de salud en cualquier país; ello permitirá crear un marco de prioridades para los países clientes, así como prestar apoyo a los equipos del Banco Mundial a cargo de los países para que incluyan la cuestión de los resultados en el proceso de elaboración de las estrategias de asistencia a los países. ANEXO F ¿Qué es un sistema de salud? Un “sistema” puede entenderse como un conjunto de partes y sus interconexiones, que se unen para un propósito (von Bertalanffy, 1968)59. La característica particular de un sistema de salud es que su propósito está ligado a la salud de las personas. Un sistema de salud consta de muchas partes: además de los pacientes, las familias y las comunidades, también cumplen una función importante los ministerios de salud, los proveedores de asistencia sanitaria, las organizaciones que prestan servicios de salud, las compañías farmacéuticas, los órganos de financiamiento de la salud y otras organizaciones. Las interconexiones del sistema de salud pueden entenderse como las funciones y papeles que cumplen estas partes. Entre estas funciones está la supervisión (por ejemplo, la formulación de políticas y las normativas), la prestación de servicios de salud (por ejemplo, servicios clínicos y promoción de la salud), el financiamiento y la gestión de los recursos (por ejemplo, los productos farmacéuticos, los equipos médicos y la información). Mediante la descripción de las partes, las interconexiones y el propósito, Roemer (1991) definió el sistema de salud como “la combinación de recursos, organización, financiamiento y gestión que culminan en la prestación de servicios de salud a la población”. La Organización Mundial de la Salud (2000) redefinió el objetivo principal en su definición de sistema de salud como “todas las actividades cuyo principal propósito es promover, restaurar y mantener la salud”. En los últimos años, la definición de “propósito” se ha extendido aún más y ahora incluye la prevención de la pobreza de hogares ocasionada por las enfermedades. Un sistema complejo en movimiento constante Son muchos los factores externos al sistema de salud que influyen en la salud de las personas; la pobreza, la educación, la infraestructura y el entorno social y político amplio son algunos de ellos. Por estar abiertos a las influencias externas, los sistemas de salud reciben el nombre de sistemas abiertos. Las distintas partes de un sistema de salud funcionan en varios niveles. Los sistemas más pequeños pueden ser autónomos y de escala y alcance limitados, 173 174 Desarrollo saludable tales como los relacionados con la administración de un dispensario o la gestión de un sistema de información sobre la salud. Los sistemas de mayor tamaño podrían agrupar varios sistemas más pequeños (por ejemplo, dispensarios, hospitales, programas de promoción de la salud) para lograr coherencia a nivel comunitario o nacional. Habida cuenta del propósito, la escala y el alcance del sistema nacional de salud, no es eficaz que sea centralizado y los cambios del sistema no son del todo previsibles (aun cuando algunas partes del sistema parezcan comportarse de manera previsible). En parte, esto se debe a que las personas y los organismos realizan innovaciones, aprenden y se adaptan al cambio; otra razón es que la reorganización en los sistemas de salud se produce constantemente de modo formal e informal. Estas características han llevado a los estudiosos del tema a describir los sistemas de salud como sistemas complejos de adaptación (Plsek y cols., 2001). El hecho de concebir los sistemas de salud como sistemas complejos de adaptación tiene importantes repercusiones en los enfoques adoptados para orientar a los sistemas de salud a producir mejores resultados o a funcionar de un modo más eficiente o equitativo. Sobre la base de la definición de un sistema de salud, en este anexo se describen las importantes funciones de las principales partes del sistema de salud, destacándose algunos de los problemas fundamentales para los países de ingreso bajo y mediano. Las partes y funciones de un sistema de salud pueden interpretarse de manera independiente, pero la tarea es más eficaz si se unen todas las partes para mejorar las condiciones de salud y pobreza relacionada con las enfermedades de las personas. Estas cuestiones se examinan sucintamente en este anexo, que termina con un análisis más detenido de la manera de ver a los sistemas de salud como sistemas complejos de adaptación y las repercusiones de esto en la práctica. Funciones de un sistema de salud La prestación de servicios de salud, los insumos de los servicios de salud, la función rectora y el financiamiento de la salud son las cuatro funciones principales de un sistema de salud. El comportamiento de la demanda en los hogares y la gestión general del sector de salud determinan en gran medida el modo en que se desempeñan estas funciones. La función rectora (supervisión general del sistema) establece el contexto y el marco de políticas para todo el sistema de salud. Esta función es, habitualmente (aunque no siempre), responsabilidad del gobierno. ¿Cuáles son las prioridades de salud a las que deberían destinarse los recursos públicos? ¿En qué marco institucional deberían funcionar el sistema y sus numerosos agentes? ¿Qué actividades deberían coordinarse con otros sistemas fuera del ámbito de la atención de salud y cómo debería hacerse (por ejemplo, seguridad de las carreteras, control de la calidad de los alimentos)? ¿Cuáles son las tendencias en materia de prioridades de salud y generación de recursos, y sus repercusiones para los próximos 10, 20 ó 30 años? ¿Qué información se necesita y quién la necesita para garantizar un proceso decisorio eficaz sobre cuestiones de salud, incluida la prevención Anexo F. ¿Qué es un sistema de salud? 175 y mitigación de epidemias? Estas preguntas son el núcleo de la función rectora. Otra tarea central de la función rectora es generar los datos adecuados para la formulación de políticas. Éstos van desde los datos de vigilancia de la salud pública hasta el desempeño del sistema de salud y constituyen la base para evaluar la situación de la salud, regular el sector y realizar el seguimiento del desempeño, la eficacia y el impacto del sistema de salud. La función rectora continúa siendo una función incierta en muchos países clientes del Banco. La prestación de servicios de salud públicos y privados es el producto más visible del sistema de atención de salud. Los mejores sistemas también promueven la salud y tratan de prevenir las enfermedades a través de la educación y de medidas preventivas como los exámenes de niños sanos. Todas estas funciones y actividades implican que el sistema debe cumplir con una amplia variedad de actividades. “Por eso, la prestación de servicios de salud es una parte esencial del sistema, pero no es el sistema en sí” (OMS, 2000). Los insumos de los servicios de salud (gestión de los recursos) son el conjunto de los recursos esenciales para prestar servicios de salud, pero estos insumos normalmente se producen fuera del sistema de salud. Algunos de estos insumos son los recursos humanos (que son producto del sistema educativo, principalmente, y del sistema de salud en menor medida), los medicamentos y el equipo médico. La producción de estos recursos a menudo lleva mucho tiempo (por ejemplo, un médico capacitado, una nueva vacuna o droga). Por lo general, esta función está fuera del control inmediato de las autoridades del sistema de salud, quienes, de todos modos, deben satisfacer las necesidades a corto plazo de la población con los recursos disponibles. Un ejemplo de este problema es la actual crisis de la formación de médicos en África al sur del Sahara. El financiamiento del sistema de salud abarca la recaudación de ingresos, la cobertura conjunta del riesgo financiero y la asignación de los ingresos (adquisición estratégica de servicios). Estas cuestiones se examinan sucintamente en este anexo. La recaudación de ingresos entraña el cobro de dinero para pagar los servicios de atención de la salud. Los mecanismos de recaudación de ingresos son los impuestos en general, la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS, financiamiento de los donantes), los aportes obligatorios, las contribuciones de riesgo obligatorias o voluntarias (primas), los gastos directos de los hogares y otras formas de ahorro personal. Comúnmente, todos los métodos de recaudación de ingresos se vinculan con un modo específico de organizar y mancomunar los fondos y adquirir servicios. Por ejemplo, los sistemas de salud pública comúnmente se financian con los impuestos generales, y las organizaciones de la seguridad social normalmente lo hacen con los aportes obligatorios de los trabajadores y empleadores (aportes). En la mayoría de los países, el financiamiento de la salud se logra mediante una combinación de impuestos en general, aportes obligatorios a la seguridad social y gastos directos de los hogares. La importancia relativa de cada fuente 176 Desarrollo saludable de financiamiento varía mucho de un país a otro. Mientras que los países pertenecientes a la OCDE dependen mucho del financiamiento público (ya sea fiscal o del impuesto obligatorio sobre la nómina), los gastos de los hogares son más importantes en los países de ingreso mediano y aún más en los países de ingreso bajo, donde representan entre el 70% y el 80% del total de los gastos en salud. La ADS es una fuente importante de financiamiento de la salud en varios países de ingreso bajo, principalmente de África. No obstante, la ADS contribuye, en promedio, a cubrir apenas cerca del 7% del total de gastos de salud en los países de ingreso bajo, porcentaje que varía desde el 3% en algunos países de esta categoría hasta más del 40% en otros pocos. La cobertura conjunta de riesgos hace referencia a la recopilación y gestión de recursos financieros realizada de forma tal que se distribuye el riesgo financiero de un individuo a todos los miembros de la agrupación (OMS, 2000). La cobertura conjunta del riesgo financiero es la función principal de los mecanismos de seguro de salud. La participación en un sistema eficaz de cobertura conjunta de riesgos es esencial para garantizar la protección financiera. También es fundamental para evitar pagar al momento de la utilización de los servicios, lo cual puede disuadir a las personas, especialmente a las que son pobres, de buscar un servicio de salud cuando están enfermas o heridas. Cada sociedad elige un modo diferente de cobertura conjunta del riesgo financiero de sus integrantes para financiar su sistema de atención de la salud. La mayoría de los países de ingreso alto sigue uno de los dos modelos principales: el modelo Bismarck (Ley de Bismarck sobre seguro de salud de 1883) o el modelo Beveridge (del Informe Beveridge sobre seguro social y servicios conexos de 1942). En la mayoría de los países en desarrollo coexisten múltiples formas fragmentadas de mecanismos de cobertura conjunta de riesgos. La participación de la población en este tipo de cobertura es más baja en los países de ingreso bajo y entre los pobres. También es baja en los países de ingreso mediano entre la población con empleo informal o independiente. Para poder mejorar la protección financiera en los países clientes del Banco es necesario realizar un esfuerzo considerable por incrementar la participación en la cobertura conjunta de riesgos. La característica más peculiar de los sistemas de salud de los países de ingreso bajo y de ingreso mediano es la fragmentación. Dentro de cada sistema coexisten diferentes tipos de mecanismos de cobertura conjunta de riesgos, lo que crea un conjunto de incentivos complejos para los hogares que tratan de afrontar sus costos de atención de salud. Estos incentivos no sólo influyen en la manera en que los hogares deciden hacer frente a posibles pérdidas financieras ocasionadas por crisis de salud, sino también en el estilo de vida y las decisiones económicas, como trabajar en el sector formal o informal de la economía. La reducción de la fragmentación del sistema de salud es esencial para mejorar el desempeño y la capacidad sistémica de servir y proteger a los pobres. Adquisición estratégica. La adquisición estratégica es el modo en que la mayoría de las organizaciones de cobertura conjunta de riesgos (compradores) utilizan los recursos financieros recaudados y mancomunados con el objeto Anexo F. ¿Qué es un sistema de salud? 177 de financiar o adquirir servicios de atención de salud para sus miembros. En la interacción práctica del día a día entre compradores y proveedores, el comprador, dentro de un marco normativo, juega un papel decisivo en la definición de una parte considerable de los incentivos externos para que los proveedores desarrollen modelos adecuados de prestación de servicios de salud e interacción entre proveedores y usuarios. Pensamiento “de sistema” Cuando se intenta intervenir en cualquier sistema, es importante poder distinguir si su naturaleza es principalmente mecánica o de adaptación. En los sistemas mecánicos, se puede prever qué resultados se producirán a partir de un determinado estímulo, habitualmente con gran detalle y en distintas circunstancias. Un sistema mecánico puede ser complejo, como un automóvil, pero no muestra comportamientos nuevos. Los sistemas de adaptación, por el contrario, pueden responder a diferentes estímulos de maneras distintas e imprevisibles, y están interconectados con las acciones de otras partes de un sistema. Muchos sistemas humanos, incluidos los de salud, son de adaptación. Los resultados en materia de salud no son meramente el producto de un conjunto de insumos físicos, recursos humanos, estructura orgánica y procesos de gestión. Se trata de complejos sistemas de adaptación que cuentan con las siguientes características fundamentales (Plsek y cols., 2001): • Componentes adaptables. Pueden aprender y cambiarse a sí mismos. En los sistemas mecánicos, el cambio se impone desde el exterior; en los sistemas de adaptación, los cambios pueden originarse en el interior. • Contexto. Los sistemas existen dentro de otros sistemas y este contexto es importante porque una parte de un sistema afecta a otro. En los sistemas de salud, la modificación del sistema financiero puede cambiar la disponibilidad y el desempeño del personal de salud, la utilización de otros insumos y la relación con los pacientes. En los sistemas de adaptación, la optimización de una parte del sistema puede llevar a un desempeño deficiente en general. En un hospital, por ejemplo, la reducción del tiempo de permanencia de los pacientes en una guardia puede llevarlos a hacer colas o a realizar nuevamente la admisión en otros sectores del hospital, hecho que influye negativamente en la calidad o los costos en general. • Orden intrínseco. Los sistemas pueden ser ordenados, aun cuando no estén centralizados, porque a menudo se autoorganizan. Los sistemas de salud se autoorganizan; continuamente aparecen, de manera formal o informal, distintos tipos de comportamientos, organizaciones y asociaciones de los proveedores. • No se puede prever en detalle. Los cambios no son lineales o fácilmente previsibles. Por ejemplo, un programa importante de salud puede tener poco impacto, pero un rumor puede disparar una huelga o una manifestación en un dispensario. En los sistemas de salud se pueden utilizar 178 Desarrollo saludable la previsión y los modelos para predecir los efectos en la salud y la pobreza, pero no se obtiene un grado de detalle considerable porque los componentes y relaciones son variables y no lineales, a menudo de forma creativa. La única manera de saber cómo se comportarán los sistemas complejos de adaptación es observándolos. ¿Cuáles son las repercusiones prácticas de concebir los sistemas de salud como sistemas complejos de adaptación en vez de sistemas mecánicos? En primer lugar, si se deja de lado un enfoque mecánico, se invierte menos tiempo en planos y esquemas detallados. También significa que es menos importante buscar el financiamiento de la salud o el enfoque de organización “correctos” para determinado país o contexto. Significa lo siguiente: • Comprender el contexto, buscar conexiones entre las partes (por ejemplo, entre programas, entre la demanda y la oferta y entre los sectores) y anticipar las consecuencias e identificar los momentos anteriores donde se produjo un efecto multiplicador. • Centrarse en reglas simples para producir resultados complejos. Lograr un equilibrio entre tres tipos de reglas cuyo objeto sea: fijar la dirección (por ejemplo, liderazgo y visión); establecer prohibiciones (por ejemplo, normativa y límites), y otorgar permisos (por ejemplo, creación de incentivos o suministro de recursos). • Comprender cómo influye la estructura orgánica en el comportamiento. Es de cardinal importancia saber cómo están organizados los ministerios y cómo se proporciona la asistencia para el desarrollo. El personal de los servicios de salud contratado y capacitado en el marco de un programa centralizado de lucha contra las enfermedades se desempeñará de modo diferente del que debe tratar a pacientes ambulatorios y ha sido contratado por una organización local de servicios de salud. • Utilizar la información para orientar las decisiones. Observar constantemente cómo funcionan los sistemas de salud es la mejor manera de ver su desempeño y si un proyecto o una nueva intervención está teniendo influencia. ANEXO G Asociados del Banco Mundial en las tareas de salud, nutrición y población Alianzas e iniciativas mundiales sobre la salud Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) Alianza Mundial por una Mejor Nutrición (GAIN) Alto a la Tuberculosis Centro de vigilancia de múltiples enfermedades en África occidental Comité Permanente de Nutrición del Sistema de las Naciones Unidas Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM) Foro Mundial sobre Investigaciones Sanitarias (GFHR) Hacer Retroceder el Paludismo Iniciativa Internacional para la Vacuna contra el SIDA (IAVI) Observatorio Europeo de Políticas y Sistemas Sanitarios Operación Medicamentos Antipalúdicos (OMA) Partenariado Internacional por los Microbicidas Programa Africano de Lucha contra la Oncocercosis Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (ONUSIDA) Programa de fortalecimiento de la capacidad en materia de población y salud reproductiva Programa de incorporación de la nutrición en la salud maternoinfantil Programa Especial de Investigación y Capacitación sobre las Enfermedades Tropicales (OMS) Programa Especial de la OMS sobre Investigación, Desarrollo y Capacitación en Investigación sobre Reproducción Humana Programa Internacional de Salud Respiratoria - Unión Internacional contra la Tuberculosis y Enfermedades Respiratorias (UICT) 179 180 Desarrollo saludable Procesos y programas sin participación financiera Alianza mundial para erradicar la filariasis linfática Alianza Mundial por una Mejor Nutrición (GAIN) Alianza para la salud materna, infantil y del recién nacido Coalición para la provisión de productos relacionados con la salud reproductiva Grupo de donantes sobre la salud sexual y reproductiva y los derechos de los adolescentes Grupo de trabajo interinstitucional sobre la juventud Grupo de trabajo interinstitucional sobre salud reproductiva/VIH Iniciativa de investigación sobre la salud infantil y la nutrición Iniciativa para los micronutrientes Mecanismo internacional de financiamiento para la inmunización Nutrición y Género Programa de establecimiento de prioridades y lucha contra las enfermedades (D.C.P2) Red de investigación de lesiones causadas por accidentes de tránsito Red de Sanimetría Servicio Internacional de Adquisición de Medicamentos (UNITAID) Asociados institucionales mundiales Banco Asiático de Desarrollo (BAsD) Banco Interamericano de Desarrollo (BID) Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia (UNICEF) Fondo de Población de las Naciones Unidas (FNUAP) Organización de las Naciones Unidas para la agricultura y la alimentación (FAO) Organización Internacional del Trabajo (OIT) Organización Mundial de la Salud (OMS) Organización Mundial de Sanidad Animal (OIE) Organización para la Cooperación y el Desarrollo Económicos (OCDE) Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD) Unión Africana (UA) Unión Europea (UE) ANEXO G. Asociados del Banco Mundial en las tareas de salud, nutrición y población 181 Organismos bilaterales y asociados Agencia de los Estados Unidos para el Desarrollo Internacional (USAID) Centros de Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos Cooperación Internacional Holandesa Departamento del Reino Unido para el Desarrollo Internacional Organismo Alemán de Cooperación Técnica (GTZ) Organismo Canadiense de Desarrollo Internacional (CIDA) Organismo Danés de Desarrollo Internacional (DANIDA) Organismo Japonés de Cooperación Internacional Organismo Noruego de Desarrollo Internacional (NORAD) Organismo Sueco de Desarrollo Internacional Organismo Suizo de Desarrollo y Cooperación Organización Francesa para el Desarrollo Organización Italiana para el Desarrollo Fundaciones Ellison Institute Fundación Aga Khan Fundación Bill y Melinda Gates Fundación de las Naciones Unidas Fundación Ford Fundación Hewlett-Packard Fundación Rockefeller Fundación Soros Wellcome Trust ANEXO H Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA: Documento de referencia de la Estrategia del Banco Mundial sobre salud, nutrición y población El VIH/SIDA es una prioridad de salud para los países de ingreso bajo y mediano. Este mal es la cuarta causa de muerte y discapacidad en este grupo (Mathers, López y Murray, 2006) y, en muchos países, especialmente de África, la epidemia constituye una amenaza grave para su desarrollo económico. Si bien la incidencia del VIH parece haber alcanzado un nivel máximo, el número de nuevas infecciones y muertes continúa en aumento (ONUSIDA, 2006). Los recientes compromisos financieros y políticos de lucha contra el VIH/SIDA han creado nuevas oportunidades, pero también nuevos desafíos. Buena parte del financiamiento nuevo se centra en aumentar el acceso a la terapia antirretrovírica. En los últimos dos años, el número de personas que reciben terapia antirretrovírica en países de ingreso bajo y mediano ha aumentado más del triple y llegó a 1,3 millones a fines de 2005. De todos modos, esto representa tan sólo el 20% del número estimado de personas que necesitan tratamiento (ONUSIDA, 2006). La posibilidad de ampliar la prevención y el tratamiento del VIH de un modo sostenible dependerá de contar con sistemas de salud que puedan proporcionar atención, del espacio fiscal y de la capacidad de la comunidad internacional para proporcionar el financiamiento. Una respuesta amplia al VIH requiere medidas en muchos sectores. No obstante, el sector de la salud puede ofrecer una contribución única y central, especialmente en lo que respecta a la mejora de los aspectos clínicos de la prevención y el tratamiento (por ejemplo, asesoramiento y pruebas voluntarias, asesoramiento sobre comportamiento para personas con VIH, prevención de la transmisión madre a hijo, tratamiento de infecciones transmitidas sexualmente, tratamiento de coinfecciones con tuberculosis e infecciones oportunistas y terapia antirretrovírica), así como en el caso de otras funciones de salud pública como el seguimiento y la vigilancia de enfermedades. 183 184 Desarrollo saludable En 2005, el Banco Mundial formuló su Programa mundial de acción contra el VIH/SIDA en respaldo de la respuesta mundial, regional y nacional ante el SIDA. La Oficina Regional de África del Banco Mundial está preparando un “Programa de acción sobre el VIH/SIDA para África al sur del Sahara”, a fin de configurar mejor la función del Banco en materia de VIH/SIDA en la región más afectada por el VIH. El objetivo de la Estrategia sobre salud, nutrición y población es complementar estas medidas. En este anexo a la estrategia: • Se identifican las principales limitaciones de los sistemas de salud a la hora de contribuir a la lucha contra el VIH/SIDA y las maneras de superar estas dificultades. • Se examinan los desafíos particulares de la sostenibilidad financiera de los programas de salud y VIH/SIDA y se identifican formas de superarlos. • Se delinean las contribuciones clave que el sector de Salud, Nutrición y Población puede aportar a la lucha contra el VIH/SIDA. La relación entre el fortalecimiento del sistema de salud y los enfoques por enfermedades prioritarias Aunque ya lleva décadas, la tensión entre los enfoques de fortalecimiento del sistema de salud y por enfermedades prioritarias está cediendo paso a un creciente consenso acerca de que ambos planteamientos dependen del otro para lograr sus objetivos comunes (Peters y cols., 2006; Foro de Alto Nivel, 2005; Mills, 2005; Stillman y Bennett, 2005). Además se reconoce que los viejos rótulos de planes “verticales” frente a “horizontales” ya no dan un claro panorama de las estrategias sobre el VIH/SIDA o los sistemas de salud. Si bien muchos programas sobre el VIH/SIDA han creado distintas unidades orgánicas, con sistemas de personal, gestión y rendición de cuentas independientes, el Banco Mundial y otros organismos han colaborado con los países para hacer que los programas sean de base amplia y abarquen a muchos sectores y la sociedad civil. Del mismo modo, no todos los enfoques de fortalecimiento de los sistemas de salud están integrados “horizontalmente”. Los proyectos que se centran en la gestión farmacéutica esencial o el fortalecimiento de los sistemas de información sobre la salud pueden ser más “verticales” que los programas sobre VIH/SIDA cuando utilizan estructuras jerárquicas independientes de gestión y rendición de cuentas, aunque aborden distintas enfermedades. De todos modos, todavía quedan grandes dudas acerca de qué enfoques son más eficaces y cómo encontrar sinergias entre los enfoques de sistemas y por enfermedades específicas. Algunos investigadores han señalado que los programas prioritarios, como los destinados a la erradicación del VIH o de enfermedades, deberían ser capaces de fortalecer los sistemas de salud en general (Buve, Kalibala y McIntyre, 2003; Melgaard y cols., 1999). Con todo, más allá de la opinión de los expertos, no existen muchas pruebas de que en realidad se produzcan Anexo H. Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA 185 estos efectos secundarios (Peters y cols., 2006). En algunos estudios se señala que, si bien los programas amplios de lucha contra las enfermedades pueden ser eficaces para abordar los problemas específicos a los que apuntan, también pueden ser perjudiciales para los sistemas de salud en general cuando se crean entidades de gestión, estructuras de financiamiento y sistemas de presentación de informes duplicados y descoordinados, se reemplazan las prioridades locales por las de los donantes o se distorsionan las estructuras salariales y de incentivos y se desvía la atención de otras actividades (Foro de Alto Nivel, 2005; McKinsey&Company, 2005; Stillman y Bennett, 2005). En sus exámenes de los mecanismos de fortalecimiento de programas específicos y estudios que intentan reforzar una gama de servicios de salud, Øvretveit y sus colegas (2006) encuentran pocas pruebas científicas contundentes a favor o en contra de la opinión de que los programas por enfermedades específicas desvían los servicios de salud en general de las necesidades locales. No obstante, señalan que algunas de las estrategias de prestación de algunos servicios, como los pagos especiales para proveer a la inmunización, pueden reducir la motivación para ofrecer otros servicios. Llegan a la conclusión de que es poco probable que las estrategias sobre enfermedades o servicios específicos lleven por sí mismas a los cambios necesarios en los sistemas de salud para poder alcanzar los objetivos de desarrollo del milenio (ODM). Superar las limitaciones de los sistemas de salud En varios estudios recientes se han identificado tipos comunes de limitaciones de los sistemas de salud de países de ingreso bajo y mediano, que afectan tanto a los sistemas de salud como a los de lucha contra enfermedades específicas (Hanson y cols., 2003; Oliveira-Cruz, Hanson y Mills, 2003; Travis y cols., 2004). Estas limitaciones pueden analizarse por su relación con el entorno de incentivos para el sector de salud (Cuadro H.1). Existen pocas pruebas sólidas que permitan determinar qué limitaciones son más importantes o qué estrategias son más eficaces para superarlas. Esto se debe a que los estudios sobre los que se basan los exámenes son, por lo general, de valor científico limitado, debido a sus fallas de diseño. En estos estudios no suelen definirse las estrategias particulares objeto de la investigación ni pueden atribuirse los cambios a las estrategias aplicadas (Øvretveit, Siadat y Peters, 2006; Peters y cols., 2006)60. La misma epidemia de VIH aumenta la presión sobre los sistemas deficientes de salud al incrementar la demanda de atención y reducir la oferta de personal sanitario. Además reduce la oferta de determinada calidad de servicios de salud a un cierto precio, mientras que aumenta los gastos en salud (Over, 2004)61. Es probable que esto se traduzca en un mayor gasto nacional en atención de salud en términos absolutos y como proporción del ingreso nacional, lo que lleva a una reducción del acceso de pacientes no portadores de VIH a otros servicios de salud, a menos que se incurra en gastos adicionales para financiar esos servicios. 186 Desarrollo saludable Cuadro H.1. Entorno de incentivos y limitaciones de los sistemas de salud en los países de ingreso bajo y mediano NIVEL DE INCENTIVOS EJEMPLOS DE LIMITACIONES Personas y Falta de demanda; limitado acceso a la información; escasez de recursos financieros; comunidades normas de exclusión social; instituciones comunitarias débiles o fragmentadas; baja participación de la comunidad; limitada influencia sobre los proveedores, los burócratas de la salud y la clase política; barreras físicas a la atención de salud. Prestadores de Escaso personal; falta de conocimientos específicos de los prestadores, capacitación y servicios de salud orientación técnica deficientes; poca motivación; sistemas de supervisión y gestión deficientes; sistemas precarios de remuneración y recompensas; entorno físico de trabajo insatisfactorio (por ejemplo, medicamentos, equipos y edificios inadecuados). Sector de salud Deficiente liderazgo y visión del sector; planificación sectorial y sistemas normativos inapropiados; mecanismos de rendición de cuentas deficientes; sistemas de adquisiciones y pagos a prestadores no relacionados con el desempeño; escasa colaboración con las organizaciones no gubernamentales y las partes interesadas del sector privado; dependencia de los donantes y sus prioridades. Entorno Condiciones sociales y políticas inseguras o inestables; inestabilidad macroeconómica; macroeconómico gestión de gobierno deficiente y corrupción; presiones migratorias y de comercio; precariedad de los sectores cruciales para la salud (educación, comunicaciones, agricultura y trabajo); sistemas inadecuados para conciliar las prioridades de desarrollo de los diferentes sectores; burocracia pública ineficiente, indiferente y rígida; estrategias de descentralización confusas o mal respaldadas; entorno físico deficiente (mala infraestructura vial y de comunicaciones). Restricciones de financiamiento para la salud Es reconocido el contraste entre las enormes necesidades de salud no satisfechas de los países pobres y los recursos que tienen para sufragarlas. En una síntesis reciente sobre el financiamiento de la salud en países de ingreso bajo y mediano, Gottret y Schieber (2006) señalan que corresponde a los países en desarrollo más del 90% de la carga mundial de enfermedades, aunque sólo el 12% del gasto mundial en salud. De acuerdo con las proyecciones, para alcanzar los ODM se necesitarían entre US$25.000 millones y US$70.000 millones por año de ayuda adicional. Al Banco le preocupan varias características de la asistencia para el desarrollo destinada a salud, descritas por Gottret y Schieber (2006), que son particularmente relevantes para el VIH/SIDA: • Ayuda volátil y a corto plazo. El monto de asistencia para el desarrollo destinada a salud que reciben los países varía mucho de un año a otro, aunque tal vez por distintos motivos62. Si bien el financiamiento para el VIH/SIDA ha aumentado rápidamente, en gran medida debido a los recursos proporcionados por el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria (FMLSTM) y el Plan de Emergencia del Anexo H. Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA 187 Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, más del 70% de estos fondos se concentran en aproximadamente 25 países, mientras que los donantes tienen programas de salud en cerca de 140 países63. Por ser volátil y a corto plazo, la asistencia para el desarrollo destinada a salud dificulta la tarea de los ministerios de salud y de hacienda de hacer los planes necesarios a largo plazo, como la contratación de más médicos o enfermeros, el aumento de los salarios o el acceso a la terapia antirretrovírica. • Distorsiones del financiamiento. La fragmentación de la asistencia de los donantes destinada a la salud ha creado distorsiones en el financiamiento, lo cual dificulta la tarea de los gobiernos de financiar las necesidades de sus sistemas en materia de personal, supervisión, capacitación y mantenimiento. Por ejemplo, en un informe del Gobierno de Rwanda se determinó que el financiamiento de los donantes ha ayudado a crear una diferencia de seis veces el gasto per cápita en salud entre las provincias (República de Rwanda, Ministerio de Finanzas y Planificación Económica, Ministerio de Salud, 2006). Los médicos que trabajan para organizaciones no gubernamentales (ONG) y ofrecen atención relativa al VIH/SIDA recibieron un salario seis veces superior al de los médicos que dependen del Ministerio de Salud, lo que compromete los recursos humanos y la prestación de servicios en el sector público. El Ministerio de Finanzas sostiene que el financiamiento para el VIH/SIDA es “desproporcionado” en casos en que existe poco financiamiento para la atención de la salud infantil u otros objetivos estratégicos. El Ministerio de Salud dice que “se están utilizando los fondos y proyectos de fin único para realizar desembolsos a través de mecanismos de asignación centralizada que no se ajustan a la importancia relativa de las necesidades según las perciben los pacientes y los prestadores de servicios de salud”. Paradójicamente, a medida que los donantes pasen a proporcionar más respaldo para fines presupuestarios en general, es posible que disminuya el gasto en salud y en VIH/SIDA si los gobiernos deciden adoptar prioridades de asignación diferentes, en particular si perciben que los donantes proporcionarán otro respaldo para la salud y la lucha contra el VIH/SIDA. • Ineficiencia en la asignación. La gran afluencia de fondos para el VIH/SIDA plantea el interrogante de si los fondos se están utilizando de modo de obtener el máximo beneficio. El hincapié que se ha hecho recientemente en el aumento del acceso a la terapia antirretrovírica no ha ido acompañado por una ampliación similar de las actividades de prevención. Si bien la terapia antirretrovírica parece tener un efecto beneficioso neto en la prevención de la infección por VIH, y ambos pueden ser relativamente eficaces en función de los costos, las intervenciones preventivas tendrán un impacto mayor en la reducción de nuevas infecciones por VIH y, por lo tanto, son más eficaces en función de los costos (Bertozzi y cols., 2006; Hogan y cols., 2005; Salomon y cols., 2005). El problema afecta 188 Desarrollo saludable particularmente al Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA, el mayor programa de financiamiento para el VIH/SIDA, en el cual el gasto en prevención está disminuyendo y se ve limitado por los requisitos relativos a las actividades que promuevan la abstinencia sexual hasta el matrimonio (Oficina de Rendición de Cuentas del Gobierno, 2006). Si continúa aumentando el financiamiento para el VIH/SIDA, y la terapia antirretrovírica en particular, y no se producen aumentos paralelos en el financiamiento para otras prioridades, otro interrogante sería si es preferible gastar algunos fondos de otras formas que realicen una mayor contribución a la salud de las personas o aborden mejor las desigualdades. Algunos de los usos alternativos son los programas dirigidos a la salud de las poblaciones pobres y vulnerables, otras situaciones clínicas de alta prioridad que reciben relativamente menos financiamiento, como la atención neonatal, o las inversiones tan necesarias en recursos humanos para la salud y otros aspectos de los sistemas de salud. • Necesidad de crear espacio fiscal. Los grandes incrementos del gasto público en iniciativas de salud o sobre el VIH/SIDA que crean compromisos de gasto futuros deben considerarse en el contexto de la capacidad del gobierno de proporcionar recursos a partir de las reservas actuales y futuras y la disposición de los donantes a proporcionar financiamiento a largo plazo. El problema se complica si los gastos grandes se financian mediante empréstitos, lo que requiere ingresos adicionales para el servicio de la deuda y puede menoscabar el crecimiento económico en general. En el caso de Rwanda, sólo el 14% del gasto en salud de los donantes pasa a través del gobierno, al que se le hace muy difícil diagnosticar problemas fiscales o planificar una respuesta de gestión de grandes afluencias o reducciones de la ayuda a corto plazo (República de Rwanda, Ministerio de Finanzas y Planificación Económica, Ministerio de Salud, 2006). Las contribuciones del Banco al financiamiento para el VIH/SIDA El Banco contribuirá concretamente a financiar programas sobre el VIH/SIDA y sistemas de salud de varias maneras, a saber, mediante: • El suministro de más financiamiento a largo plazo y previsible. El Banco Mundial está empeñado en movilizar y proporcionar más financiamiento previsible y a largo plazo para la lucha contra el VIH/SIDA y para el sector de salud. Ello comprende el compromiso de financiar los costos ordinarios de los programas sobre el VIH/SIDA y de salud de modo que los ayude a aumentar su eficacia y reducir el desaprovechamiento. Cuando el Banco Mundial financie programas de terapia antirretrovírica, procurará hacerlo en el contexto del financiamiento a largo plazo de programas, por ejemplo, mediante los préstamos adaptables para programas, o encontrar nuevas formas de financiar a cohortes de personas en tratamiento por VIH (a 20 años, por ejemplo), en lugar de hacerlo a través de proyectos a corto plazo. Anexo H. Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA 189 El respaldo de proyectos a corto plazo sobre el VIH/SIDA e iniciativas de salud debería seleccionarse y diseñarse de manera de alcanzar objetivos a más corto plazo, como evaluar las innovaciones, ayudar a crear nuevas instituciones, respaldar las transiciones en programas en curso o superar condiciones especialmente inestables. • La creación de espacio fiscal y la reducción de las distorsiones. El Banco colaborará con los países clientes, el FMI y otros donantes para ayudarlos a formular modos de aumentar la capacidad de los países para absorber las crisis fiscales y reducir sus efectos adversos. Esto implicaría trabajar con los ministerios de hacienda, otros ministerios sectoriales y los donantes para garantizar una mejor complementariedad de los flujos de financiamiento externo y la movilización de recursos internos. Los flujos externos deberían facilitar y ayudar a aprovechar mejor la movilización de los recursos financieros internos, y no hacer aumentar la deuda o la dependencia de la ayuda. El Banco, además, garantizará que el financiamiento y las medidas de presentación de informes respalden los sistemas locales y estén en sintonía con los de otros donantes, tal como se establece en la Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda64 y los “Tres Principios” para los programas sobre el VIH/SIDA65. • El aumento de la rendición de cuentas. El Banco promoverá los procesos de presentación de informes presupuestarios y financieros que respondan a las opiniones de partes interesadas clave dentro del país. Estos procesos deberán tener en cuenta los intereses de los pobres, los grupos vulnerables y los marginados, incluidas las personas que viven con VIH/SIDA, a fin de aumentar la rendición de cuentas y dar más participación a las personas. Estos procesos ofrecen verdaderas oportunidades para debatir y resolver las preocupaciones acerca de la eficiencia y la equidad de las asignaciones, así como para la difusión pública de información y decisiones sobre la dirección de los programas, políticas y financiamiento. • Nuevos tipos de financiamiento. El Banco proporcionará respaldo financiero, técnico y de convocatoria a los países que soliciten ayuda para crear sistemas de financiamiento de la salud que promuevan la rendición de cuentas, la eficiencia y la protección financiera, y que conformen el marco para el financiamiento de los planes de prevención, cuidado y tratamiento del VIH/SIDA en los países. Asimismo, el Banco evaluará nuevos enfoques para su propio sistema de financiamiento en materia de salud, nutrición y población y VIH/SIDA. Se hará hincapié en vincular el financiamiento del Banco a buenos resultados en la adquisición de servicios de atención del VIH/SIDA y otros servicios de salud, en vez de confiar en los insumos financieros. Estos enfoques acentúan la importancia de utilizar la información y demostrar resultados en los programas sobre el VIH/SIDA y otros programas del sector de salud. 190 Desarrollo saludable No basta con contar con más financiamiento Si bien será necesario contar con fondos adicionales para mejorar los servicios de atención del VIH/SIDA y otros servicios de salud, el financiamiento adicional también puede cumplir un papel importante en la superación de las limitaciones de los sistemas de salud, como el suministro deficiente de medicamentos y equipos o la escasa demanda de servicios (Hanson y cols., 2003). No obstante, se está consolidando la idea de que el financiamiento por sí solo no basta para superar las limitaciones. Johnston y Stout (1999) sostienen que, para lograr el fortalecimiento de los servicios de atención de salud, resultan más útiles el compromiso constante con las mejoras, el análisis de las limitaciones, la aplicación flexible y un entorno macroeconómico y de gestión positivo. Lewis (2005) afirma que las claves para la absorción eficaz del financiamiento para la lucha contra el VIH/SIDA son el fortalecimiento de las instituciones y la capacidad humana en el sector de salud, y una mayor capacidad de gestión. Whitty y Doherty (2006) opinan que los principales obstáculos en la lucha contra las enfermedades no son el financiamiento ni la voluntad política sino la imposibilidad de acompañar las inversiones recientes en nuevos medicamentos e instrumentos con inversiones en capacitación del personal y desarrollo de sistemas eficientes para llegar a la población. Es precisamente en esta esfera donde la Estrategia sobre salud, nutrición y población del Banco Mundial puede ayudar a los países a enfrentar mejor los problemas de VIH/SIDA y de salud que se les presentan. Una visión para las contribuciones del programa de salud, nutrición y población a la lucha contra el SIDA En un “futuro preferido”, los sectores de salud de los países harán contribuciones significativas a la lucha contra el VIH/SIDA y el mejoramiento de la salud de sus habitantes, y el Banco Mundial ayudará a los países clientes a: • Mejorar el estado de salud de los grupos vulnerables y la población en general, incluso a través del logro de los ODM. Reducir la incidencia de infecciones por VIH en todos los subgrupos clave y la población en general es una parte vital de esta meta. • Diseñar sistemas de salud eficaces, equitativos, responsables, asequibles y sostenibles que promuevan una amplia variedad de servicios de salud preventivos, curativos y de rehabilitación; aprovechen al máximo la actividad de los agentes de los sistemas de salud públicos y no gubernamentales, y se relacionen y colaboren con instituciones externas al sector de salud. El Banco comparte las metas colectivas de acceso universal a la terapia antirretrovírica para las personas infectadas por el VIH, vacunación universal para niños, atención prenatal y partos seguros para todas las embarazadas, prestación de un tratamiento directamente observable para todos los infectados de tuberculosis y pleno acceso a otros Anexo H. Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA 191 componentes de lo que localmente se denomine “paquetes básicos” de atención de la salud. • Reducir el número de personas que caen en la pobreza debido a los costos de atención de la salud que deben afrontar. • Ayudar a las personas y los hogares a tomar decisiones bien fundadas sobre estilos de vida saludables y utilización de los servicios de atención de salud. La contribución del Banco a la lucha contra el VIH/SIDA a través de los sistemas de salud El punto central del fortalecimiento de los sistemas de salud para hacer frente al VIH/SIDA es mejorar y ampliar la prevención, el tratamiento y el cuidado del VIH a través de los sistemas de salud que prestan estos servicios. La Estrategia sobre salud, nutrición y población define el modo en que el Banco se centrará en el fortalecimiento de aspectos de los sistemas de salud relacionados con su ventaja comparativa en lo que respecta a financiamiento, creación del entorno adecuado de incentivos, trabajo intersectorial y demostración y utilización de los resultados en el contexto del desarrollo humano y económico de los países. Además de abordar el financiamiento de los programas sobre VIH/SIDA y de salud (como se analizó antes), el Banco Mundial tiene previsto reforzar los sistemas de salud y contribuir a la lucha contra el VIH/SIDA mediante: • La integración de los programas sobre VIH/SIDA y de sistemas de salud a fin de garantizar que la planificación y el financiamiento del sector de salud y los programas sobre VIH/SIDA se respalden mutuamente y no den lugar a estructuras duplicadas o rivales. El Proyecto multisectorial sobre SIDA y respaldo al sector de salud en Burkina Faso es un ejemplo de cómo se pueden tomar colectivamente decisiones sobre asignaciones para la lucha contra el VIH/SIDA y el sector de salud: un instrumento de financiamiento común respalda dos fondos conjuntos (uno para el sector de salud y otro para actividades multisectoriales relativas al VIH/SIDA), lo cual facilitará la convergencia de los sistemas de financiamiento, gestión y seguimiento. • El aprendizaje basado en las experiencias del servicio de Estrategia y plan de acción contra el SIDA y el programa del Equipo de apoyo mundial para la vigilancia y evaluación mundiales del VIH/SIDA, con el objetivo de proporcionar a los equipos a cargo de los proyectos y a las partes interesadas de los países recursos y herramientas para mejorar la preparación de estrategias, la participación de la sociedad civil y el seguimiento y la evaluación. • El financiamiento de intervenciones importantes para la epidemia de VIH o la situación de salud, que, de otro modo, podrían verse relegadas ya que, desde el punto de vista político, son difíciles de financiar por otros 192 Desarrollo saludable organismos (por ejemplo, los programas de prevención y tratamiento para reclusos, los programas de reducción del daño para usuarios de drogas inyectables). • La abstención de financiar programas populares que otros organismos pueden financiar con donaciones (por ejemplo, productos para la terapia antirretrovírica y prevención de la transmisión de madre a hijo) o actividades en las que los sistemas de respaldo del Banco no resultan adecuados (por ejemplo, las pruebas clínicas). • El respaldo a la realización sistemática de la identificación, el seguimiento y la evaluación de la asistencia del Banco en los países para los programas de VIH/SIDA y el sector de salud, a fin de garantizar que: – Las estrategias para los países, los DELP, los marcos de gastos a mediano plazo y los enfoques sectoriales aborden adecuadamente el tema del VIH/SIDA y otras cuestiones de salud prioritarias, los intereses de los pobres y las necesidades del sistema de salud para prestar servicios. Estas estrategias deberán contar con un presupuesto adecuado y estar en armonía con el marco macroeconómico del país, así como contar con financiamiento sostenible que no desvirtúe el desarrollo equilibrado de la economía. Además, necesitarán un enfoque bien centrado y equilibrado respecto de la demostración de resultados. – Los mecanismos de financiamiento y ejecución propuestos para la lucha contra el VIH/SIDA y el sector de salud respalden los “Tres Principios” y los Principios de París sobre la Eficacia de la Ayuda. – El respaldo a instituciones o programas de lucha contra enfermedades específicas dependa de la identificación de toda posible amenaza al sistema de salud (u otros programas de salud y el establecimiento previo de estrategias apropiadas de mitigación del riesgo). En las operaciones cotidianas, el Banco Mundial cuenta con numerosos mecanismos de influencia para respaldar los programas sobre el VIH/SIDA y del sector de salud en los países. En el Cuadro H.2 se mencionan estos mecanismos y se explica cómo pueden traducirse en medidas específicas. Anexo H. Contribuciones para luchar contra el VIH/SIDA 193 Cuadro H.2. Mecanismos de influencia para el Banco Mundial en el ámbito del VIH/SIDA y los sistemas de salud en los países MECANISMOS DE INFLUENCIA Intervenciones Medidas del Banco en materia de VIH/SIDA y los sistemas de salud directas Financiamiento • Proporcionar fondos para programas acordados del sector público que sirvan para financiar adecuadamente los de inversiones programas sobre VIH/SIDA y los sistemas de salud, en el contexto de los DELP y los marcos de gastos a mediano plazo. y operaciones • Financiamiento directo del sector de salud, para la inversión en capital (edificios y equipos) y gastos ordinarios (personal, capacitación, medicamentos, suministros y actividades) relacionados con los programas sobre el VIH/SIDA, el desarrollo de sistemas de salud y la prestación de servicios. Adquisición de • Vincular el financiamiento a la prestación de servicios de salud o tratamiento del VIH/SIDA, o a metas de productos/resultados desempeño localmente relevantes, de modo que se confirme que se han logrado los resultados que servirán de base para los desembolsos. Control de gastos • Cuando se estén financiando insumos, garantizar que los desembolsos de fondos se ajusten a los procedimientos para las adquisiciones que sean aceptables para el Banco. • Asegurar la integridad del manejo de los fondos del Banco mediante auditorías. ESTRATEGIAS DE INFLUENCIA Vincular la lucha contra • Facilitar la comunicación entre los ministerios de hacienda y los demás ministerios sectoriales para el desarrollo de el VIH/SIDA, y el sector estrategias, planes y evaluaciones nacionales, a fin de asegurar que el financiamiento sea sostenible y equilibrado de salud, a la política entre los sectores, y que el sector de salud y los programas sobre el VIH/SIDA tengan una función relevante. y el financiamiento • Acercar al sector de salud con otros y con las organizaciones de la sociedad civil para encarar reformas amplias de públicos gobierno (por ejemplo, la reforma de la administración pública). Convocar a los • Reunir a los principales agentes de la sociedad civil y el gobierno de un país en torno a actividades de aprendizaje, agentes clave formación de consenso, formulación de estrategias y planificación de programas sobre el VIH/SIDA y el sector de salud en el contexto de los DELP y los marcos de gastos a mediano plazo. • Establecer redes de comunicación con expertos y colegas de distintos países para garantizar que se cuente con el mejor asesoramiento técnico posible. • Facilitar a los principales agentes de los países el acceso al aprendizaje mediante comunicaciones, capacitación, intercambio de materiales y difusión de resultados de las investigaciones y la evaluación. Diseñar programas • Utilizar la preparación y la supervisión de proyectos para garantizar que en el diseño o la adaptación de programas sobre VIH/SIDA, y sistemas de respaldo se aplique lo mejor que esté disponible en materia de asistencia técnica, programas servicios de salud informáticos, capacitación y sistemas de respaldo. y sus sistemas de • Centrar el uso de los recursos técnicos del Banco en el fortalecimiento de los ciclos de políticas y estrategias, respaldo los sistemas financieros, los sistemas de seguimiento y evaluación, las cuestiones relativas a la pobreza y los vínculos intersectoriales. Realizar el seguimiento • Garantizar que se formulen, financien y apliquen planes apropiados para el seguimiento y la evaluación de los y dar a conocer la sistemas de salud, y que los datos disponibles se utilicen para tomar decisiones en lo que respecta a la gestión información y las asignaciones, así como para la difusión y discusión públicas. • Examinar el desempeño de los proyectos y los programas sobre el VIH/SIDA y el sector de salud para fines de planificación y divulgación. Ofrecer conocimientos • Encomendar o llevar a cabo estudios sobre cuestiones relevantes de políticas y operaciones en materia de y asesoramiento VIH/SIDA y salud, como las evaluaciones de los impactos de los principales programas e innovaciones. • Reunir y resumir información y experiencias sobre sistemas de salud, financiamiento de la salud y vínculos al VIH/SIDA, con especial interés en convertir los conocimientos en políticas y prácticas a nivel local. Negociar medidas • Acordar las medidas para el desembolso de los fondos del Banco en el contexto de los créditos de apoyo a la lucha para el desembolso contra la pobreza, que respalden los objetivos de los sectores de salud y la lucha contra el VIH/SIDA. de fondos • Garantizar que el prestatario tome las medidas acordadas cuando se hayan establecido como base para recibir financiamiento del Banco. Notas 1. Las entrevistas se llevaron a cabo utilizando una técnica de entrevista estructurada con preguntas abiertas, consultas a grupos pequeños y consultas a asociados a nivel nacional y mundial. En marzo de 2006, se envió el cuestionario a la Dirección Sectorial de Desarrollo Humano de todas las Oficinas Regionales, al Centro de SNP, al Programa Mundial contra el VIH/SIDA, al Instituto del Banco Mundial y a la Corporación Financiera Internacional (IFC). En mayo de 2006, se llevó a cabo, en Ginebra, una consulta con la Organización Mundial de la Salud (OMS). A fin de analizar el mismo conjunto de preguntas, se organizaron grupos de debate con miembros del personal de la esfera de SNP elegidos al azar (un total de 30 participantes), así como reuniones con los grupos de SNP a nivel regional. El 18 y 23 de mayo y en octubre y noviembre de 2006, se realizaron dos consultas preliminares con asociados mundiales. Entre septiembre y noviembre de 2006, el grupo de facilitación de la estrategia visitó nueve países clientes (Argelia, Argentina, Armenia, Djibouti, India, Indonesia, Malí, México y Tanzanía) a fin de realizar consultas con el gobierno, la sociedad civil, los medios académicos, los asociados mundiales sobre el terreno y el personal de la oficina del Banco en el respectivo país. Adicionalmente, el personal del Banco, otros organismos multilaterales y bilaterales y fundaciones proporcionaron al grupo de facilitación de la estrategia un gran cúmulo de información y análisis de suma utilidad. El grupo realizó varias reuniones de análisis con grupos de la sociedad civil en la ciudad de Washington. 2. Preker y Langenbrunner, 2005; Angel-Urdinola y Jain, 2006; Baeza y Packard, 2006; Cotlear, 2006; Dussault, Fournier y Letourmy, 2006; Gottret y Schieber, 2006; Marek, Eichler y Schnabl, 2006. 3. Allen y Gillespie, 2001; Berhman y Rosenzweig, 2001; Galasso y Yau, 2006; Jamison y cols., 2006; Banco Mundial 2006l. 4. Bell, Bruhns y Gersbach, 2006; Duflo y cols., 2006; Görgens y cols., 2006; Görgens- Albino y Nzima, 2006; Lutalo, 2006; Malek, 2006; Márquez, 2006; Moses y cols., 2006; Wilson y de Beyer, 2006a, 2006b; Wilson y Claeson, 2006. 5. Otras fuentes: Birdsall, Kelley y Sinding, 2001; Wagstaff y Claeson, 2004; Campbell- White, Merrick y Yazbeck, 2006; Banco Mundial 2006j. 6. La asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) abarca todos los recursos dedicados a proporcionar apoyo financiero a los países en desarrollo con la finalidad de mejorar la situación de SNP de sus habitantes. La ADS incluye organizaciones multilaterales tales como el Banco, asistencia bilateral y ayuda filantrópica privada. El Anexo C contiene una breve descripción de los actores y las tendencias de ADS en el último decenio. 7. Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria. 8. Behrman y Rosenzweig, 2001; Bell, Devarajan y Gersbach, 2004; Bloom, Canning y Jamison, 2004; Bloom, Canning y Malaney, 1999; Croppenstedt y Muller, 2000; Fenwick y Figenschou, 1972; Fogel, 1994; Gallup y Sachs, 2000; Glick y Sahn, 1998; 195 196 Desarrollo saludable Jamison, 2006; Shariff, 2003; Smith, 1999, 2005; Thirumurthy, Zivin y Goldstein, 2005; Thomas, 2001; Thomas y cols., 2004; Thomas y Strauss, 1997; Wolgemuth y cols., 1982. 9. Medidos en función de los desembolsos acumulados para todas las clasificaciones sectoriales de SNP gestionadas por la Junta Sectorial de SNP y otros sectores. 10. La cartera activa ha disminuido un 30% respecto de la cifra del ejercicio de 2001 debido, principalmente, a la disminución del financiamiento concedido por el BIRF. 11. Proporción de las actividades de análisis y asesoramiento concentradas en el desempeño de los sistemas de salud. 12. Por definición: proteger a los hogares contra los efectos empobrecedores de la enfermedad y otros acontecimientos relativos al ciclo de vida. 13. Banco Mundial 2006d; Lewis, 2005. 14. Banco Mundial 2006d; OMS 2005. 15. Banco Mundial 2006d; OMS 2006a. 16. Los compromisos correspondientes a cada una de las tres enfermedades fluctúan marcadamente de año a año. Los datos del ejercicio de 2005, que son los únicos disponibles en este momento, no deben utilizarse para extraer conclusiones generales respecto del financiamiento concedido por el Banco para combatir estas enfermedades. 17. Fenwick y Figenschou, 1972; Wolgemuth y cols., 1982; Fogel, 1994; Thomas y Strauss, 1997; Bloom, Canning y Malaney, 1999; Smith, 1999; Croppenstedt y Muller, 2000; Gallup y Sachs, 2000; Behrman y Rosenzweig, 2001; Thomas, 2001; Shariff, 2003; Bell, Devarajan y Gersbach, 2004; Bloom, Canning y Jamison, 2004; Thomas y cols., 2004; Smith, 2005; Thirumurthy, Zivin y Goldstein, 2005; Jamison, 2006. 18. UNICEF 2006a; Mathers, López y Murray, 2006. 19. UNICEF 2006c. 20. UNICEF 2006b. 21. ONUSIDA 2006. 22. Ibíd. 23. OMS 2006a. 24. En términos de financiamiento y/o asesoramiento sobre políticas. 25. La asistencia para el desarrollo destinada a salud abarca todos los recursos dedicados a proporcionar apoyo financiero a los países en desarrollo con la finalidad de mejorar la situación sanitaria de sus habitantes. La ADS incluye organizaciones multilaterales tales como la Organización Mundial de la Salud, el Banco Mundial y UNICEF, así como asistencia bilateral y ayuda filantrópica privada. 26. UNITAID es un mecanismo internacional para la compra de medicamentos para combatir el VIH/SIDA, el paludismo y la tuberculosis. Se creó en septiembre de 2006 a instancias de Brasil y Francia y está financiado, en gran medida, a través de mecanismos de financiamiento novedosos, como la contribución solidaria sobre los billetes de avión. 27. Mecanismo de financiamiento internacional para la inmunización. Notas 197 28. A lo largo de la presente estrategia, el término seguro médico se utiliza en su connotación funcional (cobertura conjunta de riesgos financieros) y no así como un plan de seguro basado en contribuciones al estilo Bismarck. Consiguientemente, por “seguro” se entiende cualquier mecanismo de cobertura de riesgos que sea eficaz, incluidos los que se financian mediante impuestos generales (cobertura conjunta a nivel social), el seguro social basado en contribuciones financiado mediante el impuesto sobre la nómina y el seguro privado (con fines de lucro o sin fines de lucro). Como se analiza más adelante, el Banco no recomienda a priori a los gobiernos y las comunidades que elijan uno de estos mecanismos, ni tampoco los disuade de que lo hagan. Las preferencias en cada caso deben ajustarse a las circunstancias específicas del país. Con todo, en su diálogo sobre políticas con los países clientes, el Banco dedica especial atención a brindar asesoramiento técnico y sobre políticas que incluye opciones y respalda el proceso decisorio nacional para seleccionar y elaborar los mecanismos que ofrecen mayores posibilidades de lograr y mantener el objetivo de política estratégica de mejorar el acceso a los servicios y la protección financiera, especialmente para los pobres y los grupos vulnerables, de acuerdo con las circunstancias del país concreto. 29. Por verticalización se entiende la repetición de las principales funciones del sistema de salud y la duplicación de los sistemas de apoyo, que en cada caso abordan las necesidades (en forma paralela) de programas dedicados exclusivamente a combatir una enfermedad concreta como el VIH/SIDA. La verticalización crea distorsiones que pueden menoscabar la eficacia de los recursos y ocasionar que un país pierda una oportunidad de aplicar el excedente del financiamiento destinado a combatir las enfermedades prioritarias a una reforma sistémica que podría incidir positivamente en la lucha contra muchas otras enfermedades, a un costo marginal adicional. 30. Banco Mundial 2006d; Lewis, 2005. 31. Banco Mundial 2006d; OMS 2005. 32. Banco Mundial 2006d; OMS 2006a. 33. Los compromisos correspondientes a cada una de las tres enfermedades fluctúan marcadamente de año a año. Los datos del ejercicio de 2005 no deben utilizarse para extraer conclusiones generales respecto del financiamiento concedido por el Banco para combatir estas enfermedades. 34. Los compromisos anticipados de mercado tienen por objeto crear un mecanismo de mercado para respaldar la investigación y la producción de vacunas para enfermedades que afectan a los países en desarrollo. Los donantes garantizarían un monto fijo de financiamiento a un precio dado para una nueva vacuna que cumpla los requisitos especificados. 35. Por ejemplo, el Fondo Mundial de Lucha contra el SIDA, la Tuberculosis y la Malaria y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización. 36. Por ejemplo, la Alianza Mundial por una Mejor Nutrición, el Programa Conjunto de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA (1996), la iniciativa “Hacer Retroceder el Paludismo” (1998) y la iniciativa “Alto a la Tuberculosis” (1999). 37. El cierre de otros 74 proyectos está previsto para el 30 de junio de 2007 (38 gestionados por la Junta Sectorial de SNP y 36 gestionados por otros sectores). 38. El realismo es una medida del grado al que los equipos a cargo de los proyectos reflejan en sus calificaciones los potenciales problemas en materia de ejecución. 198 Desarrollo saludable 39. La iniciativa es una medida de los pasos dados para lograr que los proyectos insatisfactorios avancen nuevamente conforme a lo previsto. 40. Se prevé que el IEG dará a conocer su examen en el curso de 2008. 41. Se utiliza este marco temporal debido a que la codificación de las actividades de análisis y asesoramiento para esos años es exacta. Los datos anteriores no se han incluido adecuadamente en el depósito de datos del Banco. 42. En el análisis se ha incluido únicamente al personal con grado GF y superior. 43. Países de ingreso bajo en los que la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) y la ADS constituyen una proporción muy pequeña del gasto del gobierno/sector (por ejemplo, India). 44. Países de ingreso bajo en los que la asistencia oficial para el desarrollo (AOD) y la ADS constituyen una proporción muy elevada del gasto del gobierno y/o el sector (por ejemplo, Tanzanía). 45. La presente estrategia no contiene un análisis detallado que permita establecer qué es un sistema nacional de salud o cómo funciona. El Anexo F remite a los lectores a los cuantiosos análisis realizados por el Banco y los asociados mundiales. 46. Para lograr resultados se requiere el esfuerzo combinado del sector de SNP, la Red sobre reducción de la pobreza y gestión económica (PREM), Protección Social, Servicios Financieros, Fomento del Sector Privado, Tecnología de la Información y otras dependencias. 47. Por definición, el desempeño del sistema es la eficiencia sistémica en el mantenimiento o mejoramiento de los logros actuales en materia de efectos directos y productos de SNP. 48. Hay fragmentación cuando existen múltiples aseguradores pequeños (tamaño ineficiente de la cobertura conjunta) que rara vez se complementan entre sí y suelen interponer grandes obstáculos a la transferibilidad de los beneficios cuando las personas necesitan o desean pasar de un asegurador a otro. 49. Los gastos de salud privados solventados por los hogares de su propio bolsillo son, por un amplio margen, la mayor fuente de financiamiento de la salud en la mayoría de los países de ingreso bajo, inclusive en los que reciben un gran volumen de ADS. 50. Soucat y cols., 2004. 51. Banco Mundial, de próxima aparición b. 52. Cotlear, 2006. 53. Ibíd. 54. Esta sección contiene una síntesis de las conclusiones y recomendaciones formuladas en el documento Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale Action (Banco Mundial 2006l). 55. La parte correspondiente a la asistencia para el desarrollo destinada a salud (ADS) dedicada principalmente a la atención pasó del 28% en 1999 al 15 % en 2004 (Banco Mundial 2006f). 56. Comprende el gasto externo e interno. 57. Caines y cols., 2004; Caines, 2005; McKinsey & Company, 2005. 58. Véase la nota 26. Notas 199 59. La mayor parte del debate y la información de esta sección se basa principalmente en las conclusiones y recomendaciones de las siguientes fuentes (de las cuales se han extraído las citas): The World Health Report 2000, Health Systems: Improving Performance, OMS, 2000; Baeza y Packard, 2006, y las contribuciones del Equipo de Servicios de Salud del Centro de Salud, Nutrición y Población, dirigido por David Peters. 60. Algunas de las deficiencias comunes en el diseño de la investigación son: las estrategias o intervención que se intentan aplicar no se describen en detalle, de manera que es difícil determinar en qué consiste realmente la intervención o si fue realmente ejecutada, y a menudo estrategias muy diferentes reciben el mismo nombre; muchas estrategias presentan varios componentes que no están especificados o estudiados de manera que se indique cuáles son esenciales o si existen sinergias entre los componentes; la mayoría de los estudios examinan superficialmente los factores que van más allá del sistema de salud o la intervención en sí misma pero que podrían influir en los resultados que se están examinando; son limitados los intentos por diseñar estudios que permitan atribuir efectivamente los resultados a la estrategia, incluida la utilización de series cronológicas, datos anteriores y posteriores o grupos de comparación y métodos aleatorios. 61. Los efectos en cada país dependerán de factores tales como la prevalencia del VIH, los patrones demográficos, los costos de la terapia antirretrovírica, la disponibilidad de seguro de salud, la oferta de trabajadores sanitarios, su riesgo real y percibido de infección por VIH y los costos de la provisión de servicios del mismo nivel de calidad (Over, 2004). 62. Ellas incluyen los compromisos a corto plazo de los donantes —a menudo no más de 12 meses por vez—, las variaciones de los tipos de cambio, las demoras administrativas de parte de los donantes o los receptores y las condicionalidades de la ayuda. 63. El FMLSTM habitualmente otorga una etapa inicial de dos años y una segunda, de tres años. El financiamiento de la segunda fase dependerá de que se alcance un progreso aceptable en la etapa inicial, aunque los receptores pueden solicitar donaciones simultáneas. El Plan de Emergencia del Presidente de los Estados Unidos para el Alivio del SIDA se anunció originalmente como un programa a cinco años cuya renovación se está analizando. 64. La Declaración de París sobre la Eficacia de la Ayuda incluye un compromiso de incrementar el respaldo a los enfoques programáticos que tienen las siguientes características comunes: liderazgo del país u organización receptores; un único marco programático y presupuestario amplio; un proceso formal de coordinación de los donantes y armonización de sus procedimientos de presentación de informes, preparación del presupuesto, gestión financiera y adquisiciones; actividades encaminadas a incrementar el uso de los sistemas locales para el diseño y la ejecución de los programas, la gestión financiera y las actividades de seguimiento y evaluación. 65. Los “Tres Principios” son un conjunto de principios rectores para la coordinación de los asociados nacionales y los asociados que participan en la lucha contra el VIH/SIDA, y comprenden: un marco de acción acordado en materia de VIH/SIDA que sirve de base para la coordinación de la labor de todos los asociados; una autoridad nacional de coordinación sobre el SIDA con un mandato multisectorial amplio, y un sistema de seguimiento y evaluación acordado a nivel de los países. Bibliografía Allen, L. y S. Gillespie. 2001. What Works? A Review of the Efficacy and Effectiveness of Nutrition Interventions. Ginebra: Comité Administrativo de Coordinación/Subcomité de Nutrición (CAC/SCN) de las Naciones Unidas; Manila: Banco Asiático de Desarrollo. Angel-Urdinola, D. F. y S. Jain. 2006. “Do Subsidized Health Programs in Armenia Increase Utilization among the Poor?” Documento de Trabajo Investigación sobre Política 4017, Banco Mundial, Washington, D.C. Baeza, C., y T. G. Packard. 2006. 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Auditoría ambiental Declaración sobre los beneficios para el medio ambiente El Banco Mundial mantiene su compromiso Ahorro: de preservar los bosques y los recursos naturales en peligro de extinción. La Oficina • 30 árboles del Editor decidió imprimir Desarrollo • 633 kilogramos de residuos saludable: Estrategia del Banco Mundial para sólidos lograr resultados en materia de salud, nutrición • 41.140 litros de agua y población en papel reciclado con un 30% de • 1.187 kilogramos de gases fibra ya utilizada, de conformidad con las normas recomendadas para el uso del papel de efecto invernadero netos establecidas por Green Press Initiative, un • 21 millones de BTU programa sin fines de lucro que alienta a las de energía total editoriales a utilizar fibra de papel que no provenga de bosques en peligro. Para obtener más información, visite www.greepressinitiative.org.