40928 POUR UN DÉVELOPPEMENT SAIN STRATÉGIE DE LA BANQUE MONDIALE POUR L'AMÉLIORATION DES RÉSULTATS EN MATIÈRE DE SANTÉ, NUTRITION ET POPULATION BANQUE MONDIALE POUR UN DÉVELOPPEMENT SAIN STRATÉGIE DE LA BANQUE MONDIALE POUR L'AMÉLIORATION DES RÉSULTATS EN MATIÈRE DE SANTÉ, NUTRITION ET POPULATION POUR UN DÉVELOPPEMENT SAIN STRATÉGIE DE LA BANQUE MONDIALE POUR L'AMÉLIORATION DES RÉSULTATS EN MATIÈRE DE SANTÉ, NUTRITION ET POPULATION BANQUE MONDIALE Washington © 2009 Banque internationale pour la reconstruction et le développement/Banque mondiale 1818 H Street, NW Washington, DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 Site web : www.worldbank.org Courriel : feedback@worldbank.org Tous droits réservés 1 2 3 4 12 11 10 09 Les constatations, interprétations et conclusions présentées dans ce document sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement les vues des Administrateurs de la Banque mondiale ou des pays qu'ils représentent. La Banque mondiale ne peut garantir l'exactitude des données présentées dans ce document. Les frontières, les couleurs, les dénominations et toute autre information figurant sur les cartes reprises dans le présent document n'impliquent de la part du Groupe de la Banque mondiale aucun jugement quant au statut juridique d'un territoire quelconque et ne signifient nullement que le Groupe reconnaît ou accepte ces frontières. Droits et licences Le contenu de cette publication fait l'objet d'un dépôt légal. Aucune partie de la présente publication ne peut être reproduite ou communiquée sans autorisation préalable de la Banque mondiale. La Banque mondiale encourage la diffusion de ses études et accorde normalement avec rapidité l'autorisation d'en reproduire des extraits. Pour obtenir l'autorisation de photocopier ou reproduire une quelconque partie du présent document, veuillez adresser votre demande, par courrier, en fournissant tous les renseignements nécessaires au Copyright Clearance Center, Inc., 222 Rosewood Drive, Danvers, Massachusetts, 01923 (États-Unis d'Amérique) ; téléphone 978-750-8400 ; télécopie 978-750-4470 ; site web : www.copyright.com. Pour tous autres renseignements sur les droits et licences, y compris les droits dérivés, veuillez envoyer votre demande par courrier à l'adresse suivante : Office of the Publisher, The World Bank, 1818 H Street NW, Washington, DC 20433 ; par télécopie au 202-522-2422 ; ou par courriel : pubrights@worldbank.org. ISBN-13 : 978-0-8213-7597-6 e-ISBN-13 : 978-0-8213-7598-3 DOI : 10.1596/978-0-8213-7597-6 Couverture créée par Naylor Design, Inc. Photo de couverture : C. Carnemark/Banque mondiale Library of Congress Cataloging-in-Publication Data Healthy Development : the World Bank strategy for health, nutrition, and population results. p. : cm ISBN 978-0-8213-7597-6 (alk. paper) 1. Public health--Developing countries-Finance. 2. Public health-Developing countries-International cooperation. 3. Nutrition policy-Developing countries-Finance. 4. Population assistance-Developing countries-Finance. 5. World Bank. I. World Bank. [DNLM : 1. World Bank. 2. Developing countries. 3. Public Health. 4. Financial Support. 5. International Agencies. 6. Public Policy. WA 395 H4347 2007] RA410.55.D48H45 2007 362.109172'4-dc22 2007022159 Table des matières Avant-propos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xi Préface . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xiii Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xv Sigles et abréviations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .xvii Résumé analytique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .1 1 Introduction et présentation générale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Importance du secteur SNP dans le développement socioéconomique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .11 Des gains en SNP importants mais de grands défis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .13 Le rôle de la Banque dans les améliorations de la SNP au cours de la dernière décennie . . . . .14 Opportunités et défis : le nouvel environnement international et l'ADS . . . . . . . . . . . . . . . . . . .15 Un système de santé bien organisé et soutenable : une condition indispensable pour des résultats SNP sur le terrain . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .18 Recentrage de la relation Banque-pays sur les conseils stratégiques de haute qualité et les prêts bancaires centrés sur les problèmes structurels de la SNP . . . . . . . . . . . . . . .22 Comment mieux répondre aux besoins des pays clients dans ce nouveau scénario ? . . . . . . . .22 Objectifs stratégiques : quels résultats pour le secteur SNP ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .25 Orientations stratégiques : comment appuyer les efforts des pays pour obtenir des résultats ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .26 Mise en oeuvre de la stratégie SNP de la Banque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .29 Une occasion de renforcer l'appui à la recherche de résultats SNP dans les pays . . . . . . . . . . .30 2 Opportunité et défis du nouvel environnement international de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 Un nouvel environnement international . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .31 La nouvelle architecture de l'aide au développement en faveur de la santé . . . . . . . . . . . . . . . .35 3 Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .37 Contribution de la Banque à la nouvelle architecture de l'ADS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Bilan de la stratégie SNP de 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .38 Évolution des prêts depuis 1997 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .39 Nécessité d'améliorer rapidement la qualité de la performance du portefeuille SNP . . . . . . . . .41 Nécessité d'un recentrage des activités d'analyse et de conseil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 Déséquilibre dans l'évolution des effectifs du secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 v vi Pour un développement sain 4 Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .47 Avantages comparatifs de la Banque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .48 Partage de la connaissance et conseils stratégiques en matière de politiques publiques d'amélioration des synergies public-privé en faveur des résultats SNP . . . . . . . . . . . . . . .49 Fournir des conseils et des ressources financières pour renforcer les systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .49 Approche intersectorielle de l'obtention de résultats SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .53 5 Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .57 Objectif stratégique 1 : Améliorer le niveau et la répartition des résultats et réalisations SNP clés, ainsi que la performance des systèmes, aux niveaux national et mondial, afin d'améliorer les conditions de vie, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .58 Objectif stratégique 2 : Prévenir la pauvreté engendrée par la maladie (en améliorant la protection financière) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .59 Objectif stratégique 3 : Améliorer la soutenabilité financière du secteur SNP et sa contribution à de solides politiques macroéconomiques et budgétaires, ainsi qu'à la compétitivité nationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .64 Objectif stratégique 4 : Améliorer la gouvernance, la redevabilité et la transparence dans le secteur de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 6 Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Orientation stratégique 1 : Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .69 Orientation stratégique 2 : Accroître la contribution de la Banque aux efforts entrepris par les pays pour renforcer leurs systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .75 Orientation stratégique 3 : Assurer la synergie entre le renforcement des systèmes de santé et les interventions de lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .77 Orientation stratégique 4 : Renforcer les capacités de la Banque en matière de conseil aux pays sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .78 Orientation stratégique 5 : Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative du travail dans l'intérêt des pays clients . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .79 7 Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Un ferme engagement en faveur de la population, de la santé sexuelle et reproductive, et de la politique maternelle et infantile . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .83 Opportunités de soutien et obstacles à l'amélioration des contributions SNP à la lutte contre le VIH/SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .90 Replacer la nutrition au coeur du développement . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .93 8 Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .99 Plan d'action pour la mise en oeuvre des orientations stratégiques . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .100 Table des matières vii Mission du Pôle SNP et modifications dans sa structure administrative . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 Rééquilibrer le profil de compétences du personnel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Estimations préliminaires du coût de mise en oeuvre de la stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .107 Annexes A Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .109 Plans d'action régionaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Région Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .110 Région Asie de l'Est et Pacifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .115 Région Europe de l'Est et Asie centrale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .119 Région Amérique latine et Caraïbes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 Région Moyen-Orient et Afrique du Nord . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .127 Région Asie du Sud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 B Remerciements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .135 C La nouvelle architecture mondiale de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Émergence d'une nouvelle architecture de la santé : évolution depuis le milieu des années 90 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .145 Bilan du financement du secteur SNP dans le monde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .146 Problèmes relatifs à la nouvelle architecture mondiale de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .150 Du consensus sur les problèmes à une action coordonnée au niveau national . . . . . . . . . . . .154 D Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale . . . . . . .156 E Évaluation des contraintes plurisectorielles en vue de résultats en matière de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Première justification (pour les pays et les directeurs-pays) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Deuxième justification (pour la famille SNP) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .169 Objectifs de l'évaluation des contraintes plurisectorielles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .170 F Qu'est-ce qu'un système de santé ? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Un système complexe en évolution constante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .173 Fonctions du système de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .174 Conception des « systèmes » . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .177 G Les partenaires de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de la nutrition et de la population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Partenariats et initiatives mondiaux en matière de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .179 Processus/Programmes sans participation financière . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Partenaires institutionnels mondiaux . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .180 Organismes bilatéraux/Partenaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 Fondations . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .181 H Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA : document d'information sur la stratégie du secteur SNP de la Banque mondiale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .183 Rapport entre l'approche du renforcement des systèmes de santé et celle de la lutte contre les maladies prioritaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .184 viii Pour un développement sain Surmonter les obstacles liés aux systèmes de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .185 Vision des contributions du secteur SNP à la lutte contre le SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .190 Contribution apportée par la Banque à la lutte contre le VIH/SIDA par le biais des systèmes de santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .191 Notes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .195 Bibliographie . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .201 Index . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .211 Encadrés ES.1 Développement sain ­ Stratégie de la Banque mondiale pour améliorer les résultats en matière de santé, nutrition et population . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .7 ES.2 Prochaines étapes importantes pour mettre en oeuvre la stratégie . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10 1.1 Elizabeth aurait-elle pu être sauvée ? Pourquoi les systèmes de santé sont importants . .19 5.1 Gouvernance et corruption dans le secteur de la santé . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .68 6.1 Un nouveau mécanisme prometteur lié aux résultats : conversion des prêts en dons pour l'éradication de la polio au Pakistan . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .72 6.2 Le Plan Nacer en Argentine lie les prêts en faveur de la santé maternelle et infantile basés sur les résultats au renforcement du système de santé . . . . . . . . . . . . .74 7.1 L'engagement de la Banque mondiale à promouvoir les droits et la santé en matière de reproduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .85 A.1 Le secteur SNP et le programme des pays à revenu intermédiaire . . . . . . . . . . . . . . . . . .122 Figures 1.1 Aide au développement en faveur de la santé, par source, 2000 et 2005 . . . . . . . . . . . . .16 1.2 Montant total des engagements internationaux et de la Banque mondiale en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA en 2000, 2002 et 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .23 2.1 Traitement de la diarrhée . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 2.2 Clientèle des centres de santé privés et publics pour les infections respiratoires aiguës . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .34 3.1 Montant total des engagements, décaissements et nouveaux prêts dans le secteur SNP, exercices 97-06 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .40 3.2 Évolution du montant total des nouveaux financements SNP de la BIRD et de l'IDA gérés par toutes les commissions techniques, exercices 97-06 . . . . . . . . . . . .42 3.3 Résultats des projets, par commission technique, exercices 01-06 . . . . . . . . . . . . . . . . . . .43 3.4 Évolution du pourcentage de projets à risques, projets gérés par la commission technique SNP et ensemble des projets de la Banque, exercices 97-06 . . . . . . . . . . . . . . .43 3.5 Évolution du personnel affecté au secteur SNP, exercices 97-06 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .44 3.6 Composition des effectifs dans le secteur de la santé, par domaine de spécialisation, exercice 97 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 3.7 Composition des effectifs dans le secteur de la santé, par domaine de spécialisation, exercice 06 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .45 3.8 Age moyen des nouvelles recrues dans le secteur SNP . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 3.9 Évolution des effectifs du Pôle SNP, par catégorie, exercices 99-06 . . . . . . . . . . . . . . . . . .46 4.1 Fonctions d'un système de santé et autres facteurs d'efficacité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .50 4.2 Déterminants multisectoriels de la morbidité dans le monde . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .54 5.1 Évolution de la mortalité infantile par région de la Banque, 1980, 1990, 2004 . . . . . . . . .59 5.2 Principales causes de difficultés financières, Pérou . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .60 5.3 Les dépenses de santé font basculer les ménages dans la pauvreté . . . . . . . . . . . . . . . . .61 5.4 Dépenses extérieures consacrées à la santé, par pays, 1999-2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . .65 5.5 Dépenses extérieures consacrées à la santé, par pays, 1999-2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . .66 Table des matières ix 5.6 Créer des mécanismes de responsabilisation dans le secteur de la santé . . . . . . . . . . . .67 7.1 Évolution de la fécondité, par région géographique, 1950-2005 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .86 7.2 Évolution de la fécondité dans les pays à taux de fécondité élevé, 1950-2005 . . . . . . . . .88 7.3 Dépenses relatives aux activités en matière de population, en pourcentage de l'aide totale dans ce domaine, 1995-2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .89 A.1 Cadre de résultats : un programme d'action pour les innovations . . . . . . . . . . . . . . . . . . .133 C.1 Aide au développement dans le secteur de la santé, par source, 2000­2005 . . . . . . . . .147 C.2 APD nette en pourcentage du RNB dans les pays donateurs membres du Comité d'aide au développement, 1990­2005, et projections pour 2006­2010 . . . . .148 C.3 Volatilité de l'aide dans quelques pays, 1999­2003 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .152 Tableaux 4.1 Effectifs nets de la BIRD par secteur d'affectation au 30 juin 2006 . . . . . . . . . . . . . . . . . .56 5.1 Évolution des dépenses de santé dans les pays à faible revenu, exercices 99-03 . . . . . . .61 5.2 Évolution des dépenses extérieures consacrées à la santé, en pourcentage des dépenses de santé totales, exercices 97-03 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 5.3 Évolution des dépenses extérieures consacrées à la santé, en pourcentage des dépenses budgétaires de santé, exercices 97-03 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .62 7.1 Caractéristiques des pays selon leur taux de fécondité . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .87 7.2 Le Consensus de Copenhague classe les apports nutritionnels au rang des meilleurs investissements . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .94 7.3 Progrès en direction de la cible relative à la pauvreté non monétaire . . . . . . . . . . . . . . . .95 8.1 Plan d'action quinquennal ­ Priorité aux résultats . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .101 8.2 Plan d'action quinquennal ­ Renforcement des systèmes de santé et synergie entre le renforcement des systèmes de santé et la lutte contre les maladies prioritaires . . . .102 8.3 Plan d'action quinquennal ­ Renforcement de la capacité de la Banque en matière de fourniture de conseils au niveau intersectoriel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .104 8.4 Plan d'action quinquennal ­ Accroître la sélectivité, l'engagement stratégique et la division du travail basée sur la concertation . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .105 A.1 Indicateurs de santé dans la région Afrique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .111 A.2 Indicateurs de santé dans la région Asie de l'Est et Pacifique . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .116 A.3 Indicateurs de santé dans la région Europe de l'Est et Asie centrale . . . . . . . . . . . . . . . .119 A.4 Indicateurs de santé dans la région Amérique latine et Caraïbes . . . . . . . . . . . . . . . . . . .123 A.5 Indicateurs de santé dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord . . . . . . . . . . . . . . .128 A.6 Indicateurs de santé dans la région Asie du Sud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .131 C.1 Ventilation des dépenses de santé dans les régions de la Banque mondiale et par catégorie de revenu, 2004 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .148 H.1 Cadre incitatif et contraintes des systèmes de santé dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .186 H.2 Moyens dont dispose la Banque mondiale pour influer sur la lutte contre le VIH/SIDA et sur le système de santé au niveau national . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .193 Avant-propos Pour assurer une croissance économique et un développement national durables, les pays en développement doivent faire reculer la pauvreté et améliorer la santé et les conditions de vie de leurs habitants. La mauvaise santé étant à la fois une cause majeure et une conséquence de la pauvreté, l'état de santé des individus est une préoccupation importante des pouvoirs publics et des communautés qui cherchent à améliorer le niveau d'éducation et les aptitudes de leurs citoyens, à accroître le revenu national et à tracer une voie plus prometteuse pour leur pays. L'amélioration de la santé et du capital humain pose cependant des défis de taille. Selon une étude réalisée dans 30 pays, les personnes vivant avec moins de 1 dollar par jour ont invariablement moins recours aux services de santé que les groupes plus aisés. En outre, un grand nombre d'habitants des pays à faible revenu ont difficilement accès aux services cliniques. Près de 11 millions d'enfants meurent chaque année, le plus souvent de maladies qui pourraient être évitées comme la diarrhée et le paludisme. Chaque année, plus de 500 000 femmes meurent pendant leur grossesse ou en couches. En 2006, le VIH/SIDA a fait près de trois millions de victimes, dont quelque 380 000 enfants âgés de moins de 15 ans. Alors qu'il existe des traitements contre la tuberculose, 1,7 million de personnes en meurent chaque année. Le paludisme tue un enfant toutes les 30 secondes quelque part dans le monde, des millions de personnes souffrent de ses effets débilitants et les économies nationales s'en ressentent également lorsque les adultes sont trop malades pour travailler et perdent leurs sources de revenu. Des études montrent que près d'un tiers des ménages d'un certain groupe de pays à faible revenu ont été obligés de vendre leurs biens ou d'emprunter pour avoir de quoi soigner un malade au cours de l'année écoulée. Selon d'autres rapports, la santé de la population générale influe sur le taux de croissance économique d'un pays. Il n'est donc pas surprenant que la maladie contribue souvent à la pauvreté et cause un appauvrissement brutal lorsque les familles doivent puiser dans leurs économies ou vendre ce qu'elles possèdent pour régler leurs dépenses médicales. C'est pourquoi trop de personnes tombent trop souvent en dessous du seuil de pauvreté. Aussi l'amélioration de l'état de santé précaire de millions de pauvres à travers le monde est-elle l'une des priorités essentielles de la communauté mondiale du développement en ce début de siècle. Autre tendance préoccupante, les pays pauvres sont en passe de rejoindre les pays riches de l'hémisphère nord en ce qui concerne le nombre grandissant de morts prématurées causées par les maladies chroniques ­ cancer, diabète, hypertension, maladies pulmonaires ­ liées au tabagisme et à l'obésité, deux xi xii Pour un développement sain fléaux mondiaux. La malnutrition (qui recouvre à la fois la dénutrition et l'obésité) est un grave problème tant pour les pays pauvres que pour les pays riches où le nombre d'obèses ne cesse d'augmenter. Par ailleurs, il faut une volonté plus ferme de remédier à l'absence de progrès en matière de santé sexuelle et reproductive, car il s'agit là d'une priorité fondamentale pour le développement mais aussi d'un impératif pour réaliser d'ici à 2015 les Objectifs de développement pour le millénaire relatifs à la mortalité maternelle et infantile, et pour faire reculer le VIH/SIDA. Fidèle à sa mission de lutte contre la pauvreté et les inégalités dans les pays à revenu faible et intermédiaire, la Banque mondiale a actualisé sa stratégie en matière de santé, nutrition et population (SNP) en vue d'aider les pays en développement à renforcer leurs systèmes de santé pour améliorer la santé et le bien-être de millions de pauvres dans le monde, dynamiser la croissance économique, réduire la pauvreté causée par des maladies dévastatrices, et constituer le « ciment » structurel rassemblant différents programmes liés à la santé dans les pays partenaires. Sur le terrain, il s'agit d'assembler la bonne chaîne d'événements pour permettre aux pauvres d'avoir un accès durable à des services de santé de qualité nécessaires pour sauver et améliorer leur vie. La nouvelle stratégie SNP de la Banque vise à fournir des services d'appui et de conseil aux pays pour les aider à obtenir de meilleurs résultats en matière de santé, qui contribueront à stimuler leur croissance économique, à renforcer leur compétitivité mondiale et à améliorer leur gouvernance. L'expérience montre que la santé n'est pas seulement une conséquence de la croissance économique, chacun s'accorde à reconnaître qu'une bonne santé et une saine politique de la santé sont également des facteurs indissociables de la croissance économique. L'engagement plus ferme de la communauté internationale en faveur de la santé offre à la Banque une occasion sans précédent de contribuer davantage à l'amélioration des résultats en matière de santé, nutrition et population au niveau tant national qu'international. Les consultations organisées dans les pays partenaires et avec de nombreux responsables de la santé nationaux et internationaux, les administrateurs, les cadres et le personnel de la Banque mondiale ont confirmé l'espoir de voir celle-ci se montrer à la hauteur des défis et d'y faire face sans tarder. La présente stratégie décrit les mesures globales que la Banque propose de prendre à court et à moyen termes pour relever ces nouveaux défis. Joy Phumaphi Vice-présidente, Développement humain Groupe de la Banque mondiale Washington Préface La nouvelle stratégie en matière de santé, nutrition et population (SNP) a été élaborée en deux temps. La première phase s'est achevée en juin 2006, par la présentation au cours d'une réunion d'information du Comité pour l'efficacité du développement (CODE), d'une note sur la nouvelle stratégie datée du 30 mai 2006. À l'issue de cette réunion et d'un processus de consultations approfondies avec les partenaires mondiaux ainsi que la direction et les services de la Banque mondiale, les orientations stratégiques proposées ont été confirmées. La deuxième phase a consisté à effectuer le travail technique nécessaire pour répondre aux principales observations du Comité et à celles faites par les partenaires mondiaux avant la réunion d'information du Comité, et à entamer des consultations avec les pays clients de la Banque dans toutes les régions. Plus de neuf pays clients dans le domaine SNP, 65 partenaires mondiaux ­ y compris des organisations de la société civile ainsi que des organisations bilatérales et multilatérales ­ et 160 responsables et spécialistes de la Banque mondiale dans le secteur SNP et d'autres secteurs ont été consultés1. La nouvelle stratégie tient compte des observations et suggestions faites à l'équipe durant ces consultations enrichissantes. Elle vise à éclairer les décisions des responsables des pays clients, des équipes-pays et des cadres de la Banque, ainsi que des partenaires mondiaux, sur les stratégies et plans d'action nationaux et régionaux visant à produire des résultats concrets en matière de santé, nutrition et population. Cette stratégie finale tient également compte des observations et suggestions faites à la réunion du CODE le 14 mars 2007. Cette stratégie n'a pas pour objet de formuler des recommandations techniques détaillées sur les questions diverses et complexes liées à la politique SNP. De telles recommandations doivent être formulées dans le contexte de chaque pays. Par exemple, la stratégie n'énumère pas les réformes du système de santé spécifiques nécessaires à l'amélioration de la situation dans tel ou tel pays. Elle ne recommende pas non plus l'approche la plus appropriée pour appuyer les améliorations SNP si nécessaires dans les pays sortant d'un conflit et les États fragiles, pas plus que les accords internationaux requis pour assurer un financement extérieur durable du secteur SNP dans les pays à faible revenu. Elle trace les grandes lignes de la nouvelle vision stratégique qu'a la Banque mondiale de l'amélioration de sa propre capacité à répondre à ces questions pressantes, mondialement mais en restant concentrée sur les pays, et de l'intégration de cette capacité dans ses opérations de prêt et hors prêt d'assistance aux pays, ainsi que dans l'appui aux partenaires mondiaux dans les domaines où elle jouit d'avantages comparatifs. xiii xiv Pour un développement sain Même si cette stratégie SNP ne comprend pas de recommandations techniques propres aux pays, sa préparation s'est appuyée sur les travaux stratégiques, nombreux et approfondis, menés par la Banque, mettant en avant les analyses réalisées sur le financement de la santé2 et la politique nutritionnelle3, le Plan d'action de la Banque pour un programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA4 (Banque mondiale 2006h), et l'engagement renouvelé dans le secteur de la santé sexuelle et reproductive (Banque mondiale 2006j)5. Elle décrit la vison qu'a la Banque de la nécessité de renforcer les systèmes de santé et évoque les grand défis du secteur SNP liés à la lutte contre la pandémie de VIH/SIDA, le repositionnement de la nutrition dans les priorités du développement, et le renouvellement de ses engagements vis-à-vis de la politique démographique conformément, entre autres, au Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement (FNUAP 2004). Les lecteurs intéressés par une analyse technique plus approfondie sont priés de se reporter à ces études techniques spécifiques. La mise en oeuvre de cette nouvelle stratégie SNP prévoit le renforcement des interventions analytiques et opérationnelles de la Banque dans ces domaines importants. La nouvelle stratégie identifie le plan d'action et les ajustements fonctionnels internes nécessaires à sa mise en oeuvre, à apporter pour réaliser une amélioration substantielle du travail de la Banque dans le secteur SNP. Elle définit les changements nécessaires pour mieux soutenir les efforts menés par les gouvernements et les programmes nationaux, ainsi que les partenaires mondiaux, en vue de produire des résultats. Des programmes dirigés et pris en main par les pays eux-mêmes sont essentiels pour l'obtention de résultats SNP solides sur le terrain. Remerciements La présente stratégie de la Banque mondiale en matière de santé, nutrition et population (SNP) a été élaborée par une équipe dirigée par Cristian C. Baeza (spécialiste principal, Politique de santé, LCSHH/ directeur par intérim, HDNHE) et composée de Nicole Klingen (spécialiste senior, Santé, HDNHE), Enis Baris (spécialiste senior, Santé publique, ECSHD), Abdo S. Yazbeck (économiste principal, Santé, WBIHD), David Peters (spécialiste senior, Santé publique, HDNHE), Eduard Bos (spécialiste principal, Population, HDNHE), Sadia Chowdhury (spécialiste senior, Santé, HDNHE), Pablo Gottret (économiste principal, HDNHE), Philip Jeremy Hay (conseiller, Communications, HDNOP), Eni Bakallbashi (professionnel associé junior, HDNHE), Lisa Fleisher (professionnel associé junior, HDNHE), Jessica St. John (professionnel associé junior, HDNHE), Elisabeth Sandor (spécialiste, Santé, HDNHE), Andrianina Rafamatanantsoa (assistante programmes, HDNHE), et Victoriano Arias (assistant programmes, HDNHE). L'équipe tient à remercier en particulier les représentants des pays clients et les partenaires mondiaux, ainsi que les membres de la direction et du personnel de la Banque, pour les recommandations et conseils fort utiles qu'ils ont généreusement fournis à l'équipe sur la manière dont la Banque pourrait mieux aider les pays clients à améliorer la vie des plus vulnérables. La liste complète des remerciements figure à l'Annexe B. Les personnes suivantes ont fourni des orientations générales à l'équipe : Jacques Baudouy (ancien directeur, HDNHE), Nick Krafft (directeur, Opérations réseau, HDNVP), Joy Phumaphi (vice-présidente et chef du Réseau, HDNVP), Jean-Louis Sarbib (ancien vice-président senior, HDNVP), James Adams (vice-président et chef du Réseau, OPCVP et vice- président régional, EAPVP), Danny Leipziger (vice-président et chef du Réseau, PRMVP), Xavier Coll (vice-président, HRSVP), Shanta Devarajan (économiste principale, SARVP), Steen Jorgensen (directeur sectoriel, ESDVP), Jamal Saghir (directeur, EWDDR), James Warren Evans (directeur sectoriel, ENV), Evangeline Javier (directrice sectorielle, LCSHD), Julian Schweitzer (directeur sectoriel, SASHD), Michal Rutkowski (directeur sectoriel, MNSHD), Guy Ellena (directeur, IFC), Debrework Zewdie (directeur, HDNGA), Kei Kawabata (directeur sectoriel, HDNHE), Akiko Maeda (directeur sectoriel, MNSHD), Anabela Abreu (directrice sectorielle, SASHD), Armin Fidler (directeur sectoriel, ECSHD), Eva Jarawan (directrice sectorielle, AFTH2), Fadia Saadah (directrice sectorielle, EASHD), Keith Hansen (directeur sectoriel, LCSHH), Ok Pannenborg (conseiller senior, AFTHD), Bruno Andre Laporte (directeur, WBIHD), xv xvi Pour un développement sain Elizabeth King (directrice de recherche, DECRG) et Susan Blakley (chargée des ressources humaines senior, HRSNW). Nous remercions également le Bureau des publications -- Paola Scalabrin, Dina Towbin et Stuart Tucker -- de son assistance pour la publication du manuscrit. Sigles et abréviations AAA Activités d'analyse et de conseil (Analytic and advisory activities) ADS Aide au développement en faveur de la santé AFD Agence française de développement AFR Région Afrique, Banque mondiale AMC Garantie de marché (Advance Market Commitment) APD Aide publique au développement APL Prêt/crédit-programme évolutif (Adaptable Program Loan/Credit) ARPP Revue annuelle de la performance du portefeuille (Annual Review of Portfolio Performance), Banque mondiale ARV Médicaments anti-rétroviraux ASS Afrique subsaharienne AT Assistance technique ATR Assistance technique remboursable AusAID Agence australienne pour l'aide au développement (Australian Government Overseas Aid Program) BAD Banque africaine de développement BAPPENAS Agence nationale de planification du développement, Indonésie BAsD Banque asiatique de développement BIRD Banque internationale pour la reconstruction et le développement, Groupe de la Banque mondiale CAS Stratégie d'aide-pays (Country Assistance Strategy) CCT Transfert conditionnel de liquidités (Conditional cash transfer) CDC Centres pour le contrôle et la prévention des maladies (Centers for Disease Control and Prevention), États-Unis CDMT Cadre des dépenses à moyen terme CDP Partenariat complet pour le développement (Comprehensive Development Partnership) CEM Mémorandum économique-pays (Country Economic Memorandum) CIPD Conférence internationale sur la population et le développement CMU Unité de gestion-pays (Country Management Unit), Banque mondiale CODE Comité pour l'efficacité du développement (Committee on Development Effectiveness), Banque mondiale CPIA Évaluation de la politique et des institutions nationales CSRP Crédit de stratégie de réduction de la pauvreté DANIDA Agence danoise pour le développement international DEC Économie du développement (Development Economics), Banque mondiale DFID Ministère du Développement international du Royaume-Uni DPL Prêt aux politiques de développement (Development Policy Lending) DPST Dépense publique de santé totale xvii xviii Pour un développement sain DSRP Document de stratégie pour la réduction de la pauvreté EAP Région Asie de l'Est et Pacifique, Banque mondiale ECA Région Europe et Asie centrale, Banque mondiale ESW Études économiques et sectorielles, Banque mondiale FAO Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture FF Fonds fiduciaire FIIM Fédération internationale de l'industrie du médicament FMSTP Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme FNUAP Fonds des Nations Unies pour la population GAH Grippe aviaire et humaine GAHP Grippe aviaire hautement pathogène GAIN Alliance mondiale pour l'amélioration de la nutrition (Global Alliance for Improved Nutrition) GAVI Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Global Alliance for Vaccines and Immunization) GMR Rapport de surveillance mondiale (Global Monitoring Report) GTZ Agence allemande pour la coopération technique HA-LIC Pays à faible revenu bénéficiant d'une aide élevée, pour lesquels l'ADS constitue une part importante des dépenses publiques ou totales dans la santé HD Réseau Développement humain (Human Development Network), Banque mondiale HNPFAM Réseau Santé, nutrition et population (Health, Nutrition, and Population Network), Banque mondiale HSPT Équipe Politique des systèmes de santé (Health System Policy Team), Banque mondiale IADB Banque interaméricaine de développement IDA Association internationale de développement, Groupe de la Banque mondiale IEG Groupe indépendant d'évaluation (Independent Evaluation Group), Groupe de la Banque mondiale IFFIm Facilité internationale de financement pour la vaccination (International Finance Facility for Immunisation) IFPRI Institut international de recherche sur les politiques alimentaires (International Food Policy Research Institute) ISF Indice synthétique de fécondité LA-LIC Pays à faible revenu bénéficiant d'une aide peu élevée, pour lesquels l'ADS constitue une faible partie des dépenses publiques ou totales dans la santé LCR Région Amérique latine et Caraïbes, Banque mondiale LIC Pays à faible revenu MCA Évaluation des contraintes multisectorielle pour les résultats en matière de santé MDD Mécanisme d'octroi de dons pour le développement (MDD) Sigles et abréviations xix MdF Ministère des Finances MdS Ministère de la Santé MENA Région Moyen-Orient et Afrique du Nord, Banque mondiale MIC Pays à revenu intermédiaire MMB Budgétisation marginale pour les blocages MNT Maladie non transmissible Norad Agence norvégienne pour la coopération au développement OCDE Organisation de coopération et développement économiques ODM Objectif de déloppement pour le millénaire ODP Objectif de développement du projet OECF Fonds japonais pour la coopération économique OIT Organisation internationale du travail OMS Organisation mondiale de la santé ONG Organisation non gouvernementale ONUSIDA Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA OOP Dépenses remboursables OPCS Opérations, politiques et services-pays (Operations, Policy, and Country Services), Banque mondiale PAA Plan d'action pour l'Afrique PAM Programme alimentaire mondial PD Partenaire au développement PEPFAR Plan d'urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida PIB Produit intérieur brut PREM Réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique, Banque mondiale PSD Développement du secteur privé (Private Sector Development), Banque mondiale PSR Population et santé reproductive QAG Groupe d'assurance de la qualité (Quality Assurance Group), Banque mondiale R&D Recherche et développement RDP Revue des dépenses publiques REA Rapport sur l'état d'avancement de l'exécution, Banque mondiale RFE Rapport de fin d'exécution, Banque mondiale RH Ressources humaines RNB Revenu national brut S&E Suivi et évaluation SAL Prêt/crédit d'ajustement sectoriel (Sector Adjustment Loan) SAR Région Asie du Sud, Banque mondiale SFI Société financière internationale, Groupe de la Banque mondiale SIDA Agence suèdoise de coopération pour le développement international SMU Unité de gestion sectorielle (Sector Management Unit), Banque mondiale xx Pour un développement sain SNP Santé, nutrition et population SRAS Syndrome respiratoire aigu sévère SWAp Approche sectorielle (Sectorwide approach) TAR Thérapie antirétrovirale TB Tuberculose TCA Thérapie combinée à base d'artémisinine TMM Taux de mortalité maternelle U-5 Enfants de moins de cinq ans UE Union européenne UNICEF Fonds des Nations Unies pour l'enfance USAID Agence américaine pour le développement international WBI Institut de la Banque mondiale WDR Rapport sur le développement dans le monde (World Development Report) Résumé analytique « Pour un développement sain : stratégie de la Banque mondiale pour l'amélioration des résultats en matière de santé, nutrition et population » actualise la stratégie relative à la santé, nutrition et population (SNP) formulée en 1997 par la Banque mondiale, à la lumière des changements considérables survenus au cours de la dernière décennie dans l'architecture internationale de l'aide au développement en faveur de la santé (ADS)6 et au vu des défis anciens et nouveaux auxquels la SNP est confrontée dans le monde. Il y a dix ans, la Banque mondiale était la principale source de financement de la SNP. Aujourd'hui, en plus de la Banque, de nouvelles organisations multilatérales, initiatives et fondations jouent un rôle de premier plan dans le financement de la SNP, notamment le Fonds mondial7, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), l'Alliance mondiale pour l'amélioration de la nutrition (Global Alliance for Improved Nutrition - GAIN) et la Fondation Bill et Melinda Gates. L'aide bilatérale s'est aussi considérablement accrue. Une bonne partie de ces nouvelles ressources est affectée à la lutte contre les maladies prioritaires telles que le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et quelques maladies pour lesquelles il existe des vaccins. Beaucoup moins est consacré au renforcement des systèmes de santé nationaux, à la santé maternelle et infantile, à la nutrition et aux priorités de la population. L'objectif ultime des activités SNP de la Banque mondiale, que vient renforcer sa nouvelle stratégie, est d'améliorer la situation sanitaire de la population de ses pays clients, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables, dans le cadre de sa stratégie globale de réduction de la pauvreté. Dans ce but, la nouvelle stratégie établit la vision et le plan d'action nécessaires au renforcement de la capacité de la Banque à mieux servir ses pays clients en excellant dans les domaines où elle présente des avantages comparatifs et en améliorant sa collaboration avec les partenaires mondiaux. La sensibilisation croissante à la SNP et l'expansion du financement international consacré au secteur offrent à la Banque une occasion sans 1 2 Pour un développement sain précédent d'aider les pays clients et les partenaires mondiaux à améliorer sur le terrain les résultats de la SNP, notamment pour les pauvres et les groupes vulnérables. Cette nouvelle situation confronte néanmoins la Banque à des défis majeurs qui exigent de modifier son mode de fonctionnement SNP pour y faire face. La stratégie SNP 2007 définit la vision que la Banque a de la façon d'améliorer sa propre capacité à répondre, tant à l'échelle mondiale qu'au niveau de chaque pays, aux problèmes pressants soulevés par ces défis. Cette stratégie insiste sur la nécessité d'axer davantage les efforts de la Banque sur les résultats sur le terrain ; de concentrer les interventions de la Banque sur les domaines où elle présente des avantages comparatifs, notamment sur le renforcement des systèmes de santé, le financement et l'économie de la santé ; d'appuyer le leadership des gouvernements et les programmes de la communauté internationale pour arriver à ces résultats ; et de faire preuve de sélectivité dans l'engagement avec les partenaires mondiaux. Ce recentrage ne cherche pas à imposer des contraintes à la Banque ­ c'est la situation des pays qui doit guider ses programmes. Il plaide plutôt en faveur d'un cadre de travail sélectif et discipliné, en particulier au niveau du conseil stratégique et de la génération des connaissances, visant à garantir que les ressources humaines de la Banque sont adéquates et qu'elle est préparée à soutenir les efforts des pays et leurs demandes d'assistance dans un ensemble déterminé de domaines clés où elle peut jouer un rôle majeur. Ce cadre est également essentiel pour que la Banque puisse participer aux efforts des partenaires mondiaux, entrepris pour garantir l'efficacité de l'aide. Contexte Les politiques en faveur de la santé, nutrition et population jouent un rôle essentiel dans le développement économique et humain et la réduction de la pauvreté. Depuis un siècle et demi, les progrès de la SNP réalisés grâce à la contribution de multiples secteurs de l'économie ont partout contribué à la croissance économique. En même temps, le développement de la croissance économique a permis l'amélioration de la situation sanitaire en créant un cercle vertueux où la bonne santé de la population dynamise la croissance économique et la croissance économique permet d'améliorer la santé8. L'accroissement spectaculaire de l'aide au développement en faveur de la santé et le déplacement des principaux acteurs impliqués dans l'architecture mondiale de la santé témoignent d'une prise de conscience générale du lien étroit qui existe entre le financement des politiques de la santé et le développement économique. Pour arriver à des résultats, une approche multisectorielle est essentielle en SNP. Beaucoup de progrès réalisés dans la situation sanitaire au cours du XXème siècle sont le fruit d'une étroite synergie entre la SNP et de multiples secteurs de l'économie tels que l'eau et l'assainissement, l'environnement, Résumé analytique 3 le transport, l'emploi, l'éducation, l'agriculture, l'énergie, l'infrastructure et l'administration publique. Par exemple, investir dans l'éducation des filles améliore les décisions nutritionnelles des ménages et la demande de services de santé de base. En même temps, investir dans l'alimentation de base des femmes enceintes et des nourrissons a un effet positif sur le développement de la petite enfance, qui, à son tour, améliore les résultats scolaires, l'aptitude au travail et les futurs revenus (Bloom, Canning et Jamison 2004 ; Jamison 2006 ; Banque mondiale 2003b, 2004 et 2006j). La contribution SNP de la Banque mondiale au cours de la dernière décennie : la stratégie SNP de 1997 La Banque a contribué de façon conséquente à la SNP des pays clients au cours de la dernière décennie. Depuis l'adoption de la stratégie SNP de 1997, la Banque a résolument centré ses travaux sur l'amélioration de la santé des pauvres. Elle a également joué un rôle crucial en encourageant, faisant connaître et développant de nouvelles initiatives et organisations internationales comme le Fonds mondial et l'Alliance GAVI. En tant que l'une des plus grandes organisations internationales du monde, la Banque a été une source significative de financement et a apporté une contribution substantielle au conseil stratégique pour les interventions visant les maladies prioritaires et la SNP. Elle a aidé plus de 500 projets et programmes dans une centaine de pays pour un décaissement total de 12 milliards de dollars et 15 milliards de dollars de nouveaux prêts entre 1997 et 20069. Outre la publication de plus de 250 rapports et consultations sur des travaux d'analyses sectorielles, elle a également prodigué de nombreux conseils tant stratégiques que techniques. Malgré le nombre d'excellents projets et programmes mis en place dans différentes régions, il n'est pas possible d'évaluer systématiquement l'impact et les résultats sur le terrain de la stratégie SNP de 1997. Le suivi et l'évaluation laissait à désirer au cours de la dernière décennie et les données disponibles sur l'impact produit sont rares. Durant la dernière décennie, la Banque a également dû faire face à des défis importants. Le montant total de son portefeuille SNP (engagements en cours) a diminué10 de 30 % entre les exercices 01 et 06, et la qualité d'exécution des prêts SNP a été la plus faible de tous ses secteurs depuis 2001. Même si les opérations du secteur SNP sont intrinsèquement complexes et plus risquées que celles de beaucoup d'autres secteurs, la qualité à l'entrée et l'accent stratégique des opérations doivent être nettement améliorés pour accroître la performance du portefeuille SNP. De plus, les activités de consultations et d'analyses (Analytical and Advisory Activities - AAA) n'ont pas été suffisamment ciblées car, au cours des dix dernières années, moins de 35 % d'entre elles portaient sur des secteurs où la Banque jouit d'avantages comparatifs11. 4 Pour un développement sain Problèmes persistants et nouveaux de la SNP liés à la nouvelle situation internationale Des progrès importants ont été réalisés au cours des trois dernières décennies dans le secteur de la SNP, mais il reste encore des défis considérables. Les pandémies et les épidémies régionales, déclarées ou potentielles, continuent à se déclarer et certaines se propagent (par exemple : VIH/SIDA, paludisme, tuberculose à bacilles résistants, SRAS, grippe aviaire). Le nombre de décès prématurés causés par les maladies chroniques liées au tabagisme et à l'obésité (diabète, maladies pulmonaires, hypertension, cancer) a sensiblement augmenté. La population mondiale a plus que doublé durant la deuxième moitié du XXème siècle, principalement en raison de la croissance démographique dans les pays en développement. La croissance démographique pose un défi majeur aux efforts déployés par les pays pour lutter contre la pauvreté et faciliter l'accès aux services de base. La malnutrition est un problème dans les pays pauvres (qui connaissent à la fois la sous-alimentation et l'obésité) mais également dans les pays riches où le nombre de personnes obèses ne cesse d'augmenter. Les nouvelles opportunités engendrées par l'évolution de l'ADS s'accompagnent d'un triple défi : s'assurer, au-delà de l'accroissement des ressources disponibles pour les projets SNP, que les fonds supplémentaires produisent des résultats tangibles sur le terrain en termes d'amélioration des conditions de vie de la population, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables ; aligner et harmoniser les activités des partenaires mondiaux avec les besoins des pays pour éviter les doubles emplois, les distorsions économiques et les coûts administratifs excessifs, en veillant à ce que les activités ADS soient prise en main et menées par les pays eux-mêmes ; assurer une synergie entre l'accroissement des ressources consacrées à la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé, une condition indispensable pour arriver à des résultats et améliorer l'efficacité de l'aide au développement sur le terrain. Résultats sur le terrain Dans la nouvelle stratégie, les résultats en matière de SNP n'incluent pas seulement les indicateurs de résultats SNP, tels que les objectifs de développement pour le millénaire (ODM) des Nations Unies, le retard de croissance ou les taux de fécondité, mais s'étendent aussi à la performance des systèmes de santé, mesurée par exemple en termes de protection financière12 et d'utilisation des services de santé de base par les pauvres. D'autres résultats ciblent l'autonomisation des pauvres (voir le Rapport sur le développement dans le monde, 2004 [Banque mondiale 2003]), la bonne gouvernance du secteur, sa soutenabilité financière, et sa contribution à une bonne politique budgétaire et à la compétitivité nationale ; ou d'autres résultats clés tels que Résumé analytique 5 le taux de vaccination infantile, le taux d'accouchements dans de bonnes conditions d'hygiène, et d'autres indicateurs étroitement liés à la réalisation des ODM concernant la SNP ; la disponibilité en médicaments essentiels et en personnel dans les dispensaires ruraux. Tous ces résultats sont des exemples des objectifs SNP que la Banque poursuit dans son travail auprès des pays clients. Pour arriver à ces résultats, une approche multisectorielle est essentielle. On trouvera à l'annexe D le Cadre des résultats de la Banque mondiale pour la SNP, qui résume les résultats et réalisations SNP clés visés par la Banque. Il a pour but de servir de guide aux équipes-pays pour l'élaboration des cadres de résultats détaillés et spécifiques aux pays des opérations et programmes de la Banque. Renforcement des systèmes de santé Le « renforcement des systèmes de santé » peut sembler une notion plus abstraite et moins importante que les technologies de lutte contre des maladies spécifiques ou l'accroissement du financement international aux yeux de ceux qui cherchent à obtenir des résultats dans le secteur SNP, mais pour y arriver, encore faut-il des systèmes de santé bien organisés et viables. Concrètement, sur le terrain, cette notion signifie qu'il faut créer les conditions nécessaires (financement, cadre réglementaire pour la collaboration public-privé, gouvernance, assurance, logistique, paiement des prestataires et mécanismes d'incitation, information, personnel qualifié, infrastructure et fournitures de base) pour assurer un accès équitable à des interventions SNP efficaces et la continuité des soins de manière à sauver et améliorer la vie de la population (voir l'encadré 1.1 dans « Introduction et présentation générale »). Le renforcement des systèmes de santé n'est pas une fin en soi. On ne peut se targuer d'avoir réussi tant que les conditions voulues ne sont pas réunies sur le terrain pour prévenir la mortalité et les difficultés extrêmes causées par la maladie car, en l'absence de résultats, le renforcement des systèmes de santé n'a aucun sens. Cela étant, il n'y aura pas non plus de résultats sans un renforcement des systèmes de santé. Obtenir des résultats SNP exige un système national de santé bien organisé, viable et capable de répondre aux besoins SNP de la population. Le renforcement des systèmes de santé nécessite un effort multisectoriel au niveau national. De l'avis général, il importe au plus haut point de redoubler d'effort pour renforcer les systèmes de santé afin que les engagements financiers de la nouvelle architecture ADS réussissent à améliorer la santé des pauvres et à atteindre les ODM en matière de santé, nutrition et population. La communauté internationale a donné son accord à ce principe au terme d'un débat animé au début des années 2000, centré sur le faux dilemme entre lutte contre les maladies prioritaires et renforcement des systèmes de santé. Pour s'assurer que les investissements améliorent bien la santé et la vie quotidienne des individus, il faut évaluer les résultats concrets sur le terrain. 6 Pour un développement sain Et pour les mesurer, il faut des systèmes de suivi et évaluation rigoureux et efficaces, eux-mêmes liés à la conception et à la gestion des politiques. Nouvelles opportunités, nouveaux défis et rôle de la Banque dans le nouveau scénario de l'ADS La nouvelle architecture de l'aide, les problèmes SNP persistants et l'urgente nécessité de renforcer les systèmes de santé pour produire des résultats posent des défis majeurs, notamment aux pays à faible revenu et aux États fragiles. La qualité des conseils stratégiques et techniques de la Banque sera cruciale pour que les pays clients réagissent à ces défis. Bien que stratégiquement important, le financement de la Banque dans ce domaine, environ 1,5 milliard de dollars par an, est relativement faible par rapport au volume croissant des ressources consacrées à la lutte contre certaines maladies. Le financement de la Banque n'est plus un facteur déterminant des relations avec les pays clients. Par exemple, pour l'exercice 05, par rapport aux nouveaux engagements financiers en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose, le financement de la Banque pour l'exercice 05 ne représentait respectivement qu'environ 5 %13, 3 %14 et 7 %15 du total annuel des engagements internationaux en faveur de chacune de ces maladies16. Dans ce scénario, c'est la qualité du dialogue technique et stratégique et l'accent stratégique des prêts de la Banque qui définira l'ampleur réelle de sa contribution aux efforts menés par les pays dans le secteur SNP au cours de la prochaine décennie. Il est important de souligner que, bien que la part du financement de la Banque dans le montant total de l'ADS ait diminué, les prêts consentis par la Banque, notamment par le biais de l'Association internationale de développement (IDA), sont stratégiquement cruciaux pour assurer le renforcement si nécessaire des systèmes de santé (qui ne bénéficie que d'un financement international limité) et qu'il est essentiel de créer un environnement qui permette de consacrer à la lutte contre les maladies des ressources à la hauteur des résultats visés, comme l'ont réaffirmé à maintes reprises les pays clients durant la formulation de cette nouvelle stratégie. La nouvelle stratégie pour des résultats SNP énonce la vision mondiale que la Banque a de son rôle dans la nouvelle architecture internationale de l'aide en faveur du secteur SNP (encadré ES.1). Elle vise également à fournir des conseils aux équipes régionales et nationales de la Banque pour faire face à ces questions en mettant l'accent sur les résultats SNP, en étroite collaboration avec les partenaires mondiaux. Pour ce faire, elle définit les changements stratégiques et opérationnels nécessaires pour fournir une aide plus efficace à ces équipes et propose des initiatives de collaboration basée sur la répartition des tâches entre les partenaires mondiaux. Résumé analytique 7 Un appui à long terme, voulu et dirigé par les pays Les programmes menés sous la direction et avec l'adhésion des pays sont essentiels pour arriver à des résultats sur le terrain dans le secteur SNP. Une forte présence dans le pays, l'accent mis sur le pays et une assistance dirigée par le pays sont au coeur du modèle d'intervention de la Banque et font partie de ses avantages comparatifs. Les équipes-pays travaillant avec les unités de gestion pays (Country Management Unit ­ CMU) témoignent de Encadré ES.1 : Pour un développement sain ­ Stratégie de la Banque mondiale pour l'amélioration des résultats en matière de santé, nutrition et population Vision stratégique La mise en oeuvre de la nouvelle stratégie SNP de la Banque a pour objet de renforcer les efforts déployés par les pays clients pour améliorer la situation sanitaire des pauvres et des groupes vulnérables, et éviter que la maladie n'accentue leur pauvreté et les accule à la misère. L'assistance et les conseils de la Banque devraient aider les pays clients à atteindre ces résultats SNP de façon à contribuer aussi à la soutenabilité de leurs finances publiques, à la croissance économique, à la compétitivité mondiale et à la bonne gouvernance. Cette nouvelle stratégie est intimement liée à la mission fondamentale de la Banque ­ faire reculer la pauvreté dans le monde. Pour atteindre ces objectifs, les pays doivent combiner les réponses des multiples secteurs qui influent sur les résultats SNP. Forte de 19 secteurs actifs à l'échelle mondiale dans 139 pays, la Banque est particulièrement bien placée pour soutenir les efforts des pays clients. Objectifs stratégiques : quels résultats pour le secteur SNP ? · Améliorer le niveau et la répartition des résultats et réalisations SNP clés (par ex., les ODM), ainsi que la performance des systèmes, aux niveaux national et mondial afin d'améliorer les conditions de vie, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables. · Prévenir la pauvreté engendrée par la maladie (en améliorant la protection financière). · Améliorer la soutenabilité financière du secteur SNP et sa contribution à de solides politiques macroéconomiques et budgétaires ainsi qu'à la compétitivité nationale. · Améliorer la gouvernance, la redevabilité et la transparence dans le secteur de la santé. Orientations stratégiques : comment la Banque devrait-elle soutenir les efforts entrepris par les pays pour obtenir des résultats ? · Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP. · Accroître la contribution de la Banque aux efforts faits par les pays pour renforcer et créer des systèmes de santé bien organisés et soutenables, afin d'obtenir des résultats dans le secteur SNP. · Assurer une synergie entre le renforcement des systèmes de santé et la lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu. · Renforcer la capacité de la Banque en matière de conseil aux pays clients sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP. · Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative des tâches dans l'intérêt des pays clients. 8 Pour un développement sain l'accent mis par la Banque sur le pays et de son approche intersectorielle du développement. Il est donc essentiel de renforcer les CMU et de les doter des moyens de mieux servir les pays clients en collaboration avec les partenaires mondiaux agissant au niveau national, pour faire en sorte que les pays jouent un rôle moteur dans l'exécution de la stratégie SNP et garantir, à terme, de bons résultats dans ce domaine. Les résultats sur le terrain, et plus particulièrement l'amélioration de leur impact, sont rarement atteint au cours de la durée de vie d'un seul projet ni en mettant l'accent sur un seul secteur. Ce sont les conseils stratégiques et l'assistance technique à long terme de la Banque ainsi que son programme de prêts stratégiquement ciblé qui, dans leur ensemble, peuvent agir sur les actions politiques, résultats et changements structurels du système de santé des pays clients, ainsi qu'influencer les politiques liées à la SNP des autres secteurs. C'est pourquoi les objectifs et orientations que propose cette nouvelle stratégie SNP visent à aider les unités de gestion pays à jouer un rôle central en pilotant l'appui fourni par la Banque aux pays et en continuant à améliorer l'efficacité de son recentrage sur les pays dans le secteur SNP. À la demande des pays, la Banque continuera d'accorder des prêts dans tous les domaines jugés nécessaires pour améliorer l'état de santé et la protection financière de la population, en particulier les pauvres et les groupes vulnérables. Cela inclut l'aide à la lutte contre les maladies prioritaires dans les pays où elles représentent une lourde charge. La Banque s'efforcera, toutefois, progressivement de s'assurer que son appui opérationnel et ses conseils stratégiques à la lutte contre les maladies prioritaires contribueront à renforcer le système de santé de manière à éliminer les obstacles systémiques qui réduisent l'impact du financement des pays, de la Banque et de la communauté internationale sur les résultats de la SNP. Avantages comparatifs de la Banque La Banque dispose d'atouts particuliers (avantages comparatifs) pour fournir des conseils stratégiques et techniques aux pays clients et aux partenaires mondiaux dans leurs efforts visant à produire des résultats dans le secteur SNP. Elle se concentrera sur sa capacité à générer des connaissances et à fournir du conseil stratégique et technique dans les domaines où elle présente des avantages comparatifs, à savoir : sa capacité de renforcement des systèmes de santé ; son approche intersectorielle pour l'aide pays ; ses conseils aux gouvernements en matière de cadre réglementaire de la collaboration public-privé dans le secteur de la santé ; sa capacité à mettre en oeuvre des projets et programmes à grande échelle ; sa capacité à rassembler et sa stature mondiale ; et sa focalisation constante sur les pays et sa présence dans ceux-ci. Résumé analytique 9 La Banque tire pleinement parti de certains de ses avantages comparatifs. D'autres, tels que les conseils stratégiques et techniques sur la réglementation du secteur privé et l'amélioration de la collaboration public-privé en vue de résultats dans le secteur SNP, la capacité de renforcement des systèmes de santé et le travail intersectoriel en vue de résultats SNP, requièrent un renforcement significatif si la Banque souhaite étendre ses efforts dans ces domaines et apporter un appui efficace aux pays clients et à la communauté internationale. La capacité d'analyse économique et d'évaluation est un autre des avantages comparatifs de la Banque. Celle-ci accroîtra substantiellement à la fois ses travaux d'analyse des systèmes de santé et ses capacités de suivi et évaluation pour garantir que son engagement renouvelé en faveur du secteur SNP se traduise effectivement en résultats concrets. Il est également essentiel que cet accroissement des capacités et cet engagement vis-à-vis du suivi et évaluation soient efficacement liés et fournissent de l'information à la conception et à la gestion des politiques dans le secteur de la santé. La Banque dispose d'avantages comparatifs en matière de renforcement des systèmes de santé, principalement dans les domaines du financement de la santé, de l'assurance, des interventions au niveau de la demande, de la réglementation et des dispositifs systémiques de gestion fiduciaire et financière. La Banque recherchera activement une répartition collaborative du travail avec les partenaires mondiaux sur la base des avantages comparatifs de chacun. Par exemple, les organismes chefs de file tels que l'OMS, l'UNICEF et le FNUAP ont un net avantage comparatif dans les domaines tels que les aspects techniques de la lutte contre les maladies (pour déterminer le meilleur traitement contre le paludisme ou réduire les carences en micronutriments, par exemple), de la formation du personnel de santé, et de l'organisation interne des prestataires de services (par exemple, comment gérer les services médicaux dans les dispensaires ou les hôpitaux). Les défis au niveau de l'exécution Les ressources nécessaires pour mettre en oeuvre la stratégie SNP dépendront de son rythme d'exécution (rythme du changement), de la demande des pays et des ressources disponibles dans une situation de croissance nulle du budget global de la Banque. Le coût de mise en oeuvre de la nouvelle stratégie SNP devrait entraîner un léger accroissement du budget de base du Réseau du développement humain (DH) au cours de l'exercice 07, compte tenu des ajustements transitoires ponctuels. Des crédits seront affectés à titre exceptionnel au Réseau DH en plus du budget de base ordinaire pour financer ces dépenses transitoires, si justifiés. 10 Pour un développement sain Une occasion de renforcer l'appui aux résultats du secteur SNP des pays L'engagement étendu de la communauté internationale en faveur de la santé est pour la Banque une occasion sans précédent de contribuer davantage aux résultats du secteur SNP, tant au niveau des pays qu'à l'échelle mondiale. Les consultations dans les pays clients et avec de nombreux dirigeants mondiaux et nationaux du secteur de la santé, notamment les dirigeants des bailleurs de fonds, des fondations et des ministères de la Santé et des Finances des pays clients, les dirigeants des organisations de la société civile, les directeurs exécutifs de la Banque mondiale, ainsi que les cadres et le personnel du secteur SNP et des autres secteurs de la Banque mondiale, ont confirmé qu'ils comptaient sur la Banque pour se montrer à la hauteur des nouveaux défis et agir rapidement. Cette stratégie présente l'action mondiale que la Banque entend mener à court et moyen terme pour relever ces défis. Encadré ES.2 : Prochaines étapes importantes pour la mise en oeuvre de la stratégie Les étapes initiales clés à suivre au niveau des pays pour mettre en oeuvre les orientations et les objectifs définis dans la stratégie sont les suivantes. Cet encadré donne les grandes lignes des actions clés à entreprendre au niveau des pays au cours des 18 à 24 prochains mois. · Lancement de l'évaluation du renforcement des systèmes de santé. Déterminer les écarts entre la réforme des politiques et les investissements. · Évaluation de la marge de manoeuvre budgétaire. Estimer le budget requis pour combler le déficit de financement au niveau des pays. · Intégration rapide du renforcement des systèmes dans les activités de lutte contre les maladies prioritaires. · Évaluation multisectorielle des obstacles à l'obtention de résultats dans le secteur SNP (par ex. ODM). · Conseils sur l'intégration des systèmes de santé. Aborder le problème de la fragmentation des systèmes nationaux et, en collaboration étroite avec la SFI, améliorer le cadre général de la collaboration public-privé. · Extension du financement fondé sur les performances et les résultats produits. · Renforcement des capacités de suivi et évaluation au niveau des pays clients pour mesurer les résultats. · Signature d'accords spécifiques avec l'OMS et le Fonds mondial concernant la collaboration et la répartition des tâches au niveau des pays (12 prochains mois). · Mise en oeuvre du calendrier d'harmonisation et d'alignement au niveau des pays. · Amélioration de la qualité du portefeuille SNP de la Banque. CHAPITRE 1 Introduction et présentation générale Les politiques de santé, nutrition et population (SNP) jouent un rôle fondamental dans le développement économique et humain et dans la réduction de la pauvreté. Depuis plus de 150 ans, les politiques SNP mises en oeuvre pour améliorer la situation sanitaire des individus et des populations ont également contribué à la croissance économique. A son tour, l'accélération de la croissance économique a permis d'améliorer la santé, créant un cercle vertueux où la bonne santé dynamise la croissance économique, et la croissance économique permet d'améliorer encore la santé. Le rapport Un développement sain : stratégie de la Banque mondiale pour améliorer les résultats en matière de santé, nutrition et population au cours des dix prochaines années actualise la stratégie SNP formulée en 1997 par la Banque mondiale, de façon à renforcer la capacité de la Banque à continuer à contribuer à ce cercle vertueux, à la lumière des changements considérables survenus au cours de la dernière décennie dans l'architecture de l'aide au développement en faveur de la santé (ADS) et des défis qui perdurent dans le secteur de la SNP à travers le monde. La nouvelle stratégie SNP de 2007 définit la vision qu'a la Banque de la manière d'améliorer sa propre capacité à répondre, à l'échelle mondiale tout en se concentrant sur les pays, aux problèmes pressants que posent ces changements et ces nouveaux défis. Elle cherche à intégrer cette capacité à l'assistance de la Banque aux pays, tant sous forme de prêt qu'hors prêt, ainsi qu'à l'appui fourni aux partenaires mondiaux dans les domaines où elle jouit d'un avantage comparatif. Importance du secteur SNP dans le développement socioéconomique On considère souvent que la santé résulte de la croissance économique. On admet cependant de plus en plus que la bonne santé et une saine politique de gestion des systèmes de santé sont des facteurs importants et indissociables de la croissance économique17. De l'avis général, les progrès réalisés dans la santé publique et la technologie médicale, la nutrition, les politiques démographiques, la lutte contre les maladies, la découverte des antibiotiques 11 12 Pour un développement sain et des vaccins ont catalysé le développement économique, depuis la révolution industrielle amorcée en Angleterre au XIXème siècle jusqu'aux miracles économiques qui ont transformé le Japon et l'Asie de l'Est au XXème siècle. Une bonne politique de santé, qui définit un cadre correct d'incitation pour le financement et la prestation de services, a également des incidences importantes sur la politique budgétaire et la compétitivité des pays (Schieber, Fleisher et Gottret 2006). Bon nombre des progrès accomplis dans le secteur de la santé au XXème siècle résultent d'une étroite synergie entre divers secteurs de l'économie. Par exemple, investir dans la nutrition de base des femmes enceintes et des nourrissons a des effets importants sur le développement de la petite enfance, ce qui contribue, à terme, à l'amélioration du niveau d'instruction (Bloom, Canning et Jamison 2004 ; Jamison 2006). La dynamique complexe SNP/développement fonctionne dans les deux directions. L'augmentation des revenus renforce les capacités d'expansion, qui, à leur tour, peuvent inciter à investir dans l'amélioration de l'accès à l'eau potable et de l'assainissement, dans des conditions d'habitation plus salubres, l'éducation, le logement, le régime alimentaire et la santé. L'augmentation des revenus a également des répercussions sur la manière dont les ménages décident d'avoir des enfants ­ en espaçant habituellement davantage les naissances ­ ce qui a également un effet bénéfique sur la santé. Ce cercle vertueux montre que, en particulier dans les pays à faible revenu, il est crucial d'assurer une croissance économique pour obtenir des résultats dans le domaine SNP. Pour que chacun puisse bénéficier des améliorations de la santé dans une économie en expansion, il faut adopter des politiques publiques favorables aux pauvres dans tous les secteurs, notamment celui de la santé (Banque mondiale 2003b, 2004). Des progrès durables dans la SNP améliorent le climat d'investissement et attirent l'investissement étranger direct lorsque le poids de la maladie pèse moins sur les travailleurs. Les sociétés étrangères hésitent souvent à investir dans les pays où la maladie est trop présente, en raison d'inquiétudes liées à la santé des employés, au risque de subir un taux élevé de rotation du personnel et d'absentéisme ainsi qu'une perte potentielle des travailleurs possédant une « connaissance institutionnelle » de l'entreprise (Haacker 2004). Outre les effets positifs de l'amélioration de la santé sur le niveau d'instruction, les pays en transition démographique sont confrontés aux enfants du « baby boom » prêts à participer au système éducatif, au marché du travail et aux régimes de retraite. Étant donné que les générations qui précèdent et suivent celle du « baby boom » sont généralement beaucoup moins nombreuses durant la transition, la population active représente une part importante de la population générale. Le nombre des personnes à charge est moins élevé et le potentiel de croissance économique est plus grand, ce qui permet aux pouvoirs publics d'investir davantage dans la santé et l'éducation, mais aussi dans l'économie en général (Jamison 2006 ; Banque mondiale 2006j). Introduction et présentation générale 13 Des gains en SNP importants mais de grands défis Le secteur SNP a accompli des progrès impressionnants au cours des trois dernières décennies : réduction sensible de la mortalité infantile et de la malnutrition dans presque tous les pays, innovations sans précédent dans les technologies de la santé et les découvertes médicales, et baisse constante de la mortalité. La communauté internationale sensibilisée a médiatisé et activement financé la promotion du secteur SNP en y injectant des ressources massives. Près de 11 millions d'enfants continuent néanmoins de mourir chaque année, victimes pour la plupart de maladies qui pourraient être évitées, comme la diarrhée et le paludisme18. Ce dernier tue un enfant toutes les 30 secondes dans le monde19. Chaque année, plus de 500 000 femmes meurent pendant leur grossesse ou en couches20. En 2006, le VIH/SIDA a fait près de trois millions de victimes21, dont quelque 380 000 enfants âgés de moins de 15 ans22. Bien qu'il existe des traitements contre la tuberculose, 1,7 million de personnes en meurent chaque année23. Dans beaucoup de pays africains, la mortalité infantile et maternelle s'est marginalement améliorée, lorsqu'elle ne s'est pas aggravée. Des millions de personnes meurent prématurément, victimes de malnutrition et de maladies chroniques liées à la pandémie d'obésité. Les épidémies de VIH/SIDA et de paludisme ne sont toujours pas enrayées dans la plupart des pays à faible revenu. Chaque année, la maladie accule des millions de personnes à la pauvreté et à la misère (Baeza et Packard 2006). L'expérience montre que pour faire face à ces défis et améliorer les résultats du secteur SNP sur le terrain, il faut des systèmes de santé bien organisés et viables, conjugués à de bonnes politiques (nationales et internationales) de financement de la santé, deux conditions cruciales tant pour la politique financière et la compétitivité nationale, que pour l'éradication de la pauvreté dans une économie mondiale. D'ici à 2015, les maladies non transmissibles (MNT) seront le principal facteur de mortalité dans les pays à faible revenu (Lopez, Mathers, Ezzati et al. 2006). Nombre de ces décès interviendront prématurément, touchant des adultes dans la force de l'âge. Les maladies non transmissibles font peser une charge économique importante non seulement sur les patients, mais aussi sur les ménages, collectivités, employeurs, systèmes de santé et budgets nationaux. Le poids croissant des MNT dans les pays en développement mettra à rude épreuve leurs systèmes de santé déjà fragiles. Il est donc essentiel d'adopter de solides politiques de santé, notamment pour protéger les ménages de la paupérisation résultant du coût exorbitant des soins aux personnes atteintes de maladies non transmissibles. De plus, il importe de renforcer les systèmes de santé pour faire face à la charge croissante de ces maladies dont la gestion et la prévention exigent une intervention et un suivi à long terme à de multiples niveaux du système de santé (Banque mondiale 2007). 14 Pour un développement sain Il existe certes des moyens d'action efficaces et des ressources financières plus abondantes pour faire face à beaucoup des problèmes de santé affligeant les pauvres et les groupes vulnérables (Wagstaff et Claeson 2004), mais les pays dont le système de santé est médiocre ont des difficultés à fournir des services de santé à ceux qui en ont besoin et à améliorer leur nutrition de base. Il est impératif de renforcer les systèmes de santé pour répondre aux besoins de manière efficace et durable, et pour garantir que les investissements dans la santé continueront d'alimenter la croissance économique et permettront aux générations futures d'échapper à la pauvreté. Le rôle de la Banque dans les améliorations de la SNP au cours de la dernière décennie En tant qu'un des piliers de la lutte contre la pauvreté, la Banque mondiale soutient depuis plus de trente ans les efforts déployés par les pays pour améliorer leurs politiques de santé, nutrition et population, et obtenir des résultats dans ce domaine. La situation a cependant beaucoup évolué depuis l'adoption de la dernière stratégie SNP par le Conseil d'administration de la Banque en 1997. La sensibilisation de la communauté internationale au rôle central que jouent les politiques SNP dans la lutte contre la pauvreté et dans le développement économique proprement dit s'est accrue. La place accordée au secteur SNP dans les Objectifs de développement pour le millénaire (ODM) fixés par les Nations Unies, par exemple, témoigne de l'importance critique des politiques SNP pour le développement. Trois des huit cibles des ODM concernent la SNP dont les stratégies influent fortement sur les résultats visés par les autres ODM, tels que la pauvreté, l'environnement, l'éducation et les partenariats. La Banque a été pour beaucoup dans cette prise de conscience de la communauté internationale. Depuis l'adoption de sa stratégie SNP en 1997, elle a résolument centré ses efforts sur l'amélioration de la santé des pauvres. Elle a également joué un rôle critique dans la mobilisation, la sensibilisation, l'élaboration de nouvelles initiatives, et le financement de la lutte contre les maladies prioritaires et d'interventions SNP. Entre 1997 et 2006, la Banque a approuvé 15 milliards de dollars de prêts et 12 milliards de dollars de décaissements dans le secteur SNP, pour plus de 500 projets et programmes dans plus d'une centaine de pays clients. À ce titre, elle est l'une des principales organisations de financement des activités SNP de la dernière décennie. La nouvelle stratégie de la Banque pour la décennie à venir envisage de renforcer les efforts entrepris par les pays clients pour améliorer la santé des pauvres et protéger les ménages contre l'appauvrissement et la misère causée par la maladie. La Banque compte que ses services d'appui et de conseil aideront les pays à obtenir de meilleurs résultats dans le secteur SNP, d'une façon qui améliorera la bonne gouvernance et la viabilité de leurs finances publiques, stimulera leur croissance économique et accroîtra leur compétitivité mondiale. Pour atteindre ces quatre objectifs, les pays clients Introduction et présentation générale 15 doivent combiner des réponses dans les différents secteurs qui influent sur les résultats de la SNP. Avec ses 19 secteurs d'activité opérant mondialement dans 13924 pays, la Banque est particulièrement bien placée pour soutenir les efforts des pays clients. La présente stratégie guide les équipes-pays au niveau de la marche à suivre pour s'assurer que le travail intersectoriel produit des résultats dans le secteur SNP. Opportunités et défis : le nouvel environnement international et l'ADS La sensibilisation accrue à la SNP à travers le monde a spectaculairement transformé l'architecture internationale de l'ADS25. En plus de la Banque, de nouvelles organisations multilatérales, initiatives et fondations assument également un rôle de premier plan dans le financement SNP, notamment le Fonds mondial, GAVI, GAIN et la Fondation Bill et Melinda Gates. Des mécanismes de financement innovateurs, tels qu'UNITAID26 ou l'IFFIm27, et des garanties de marché (Advance Market Commitments ­ AMC) ont également été mis en place pour améliorer la prévisibilité des fonds des bailleurs. Une bonne partie de ces nouvelles ressources est affectée à la lutte contre les maladies prioritaires telles que le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose et certaines maladies pour lesquelles il existe des vaccins. Beaucoup moins est consacré au renforcement des systèmes de santé nationaux. L'aide bilatérale, comme par exemple le Plan d'urgence du Président des États-Unis pour la lutte contre le sida (United States President's Emergency Plan for AIDS Relief ­ PEPFAR), a aussi beaucoup augmenté. Le montant total des engagements financiers a doublé en cinq ans, passant de six milliards de dollars en 2000, à près de 14 milliards de dollars en 2005 (Michaud 2007) (figure 1.1). L'annexe C donne une vue d'ensemble de l'évolution de l'ADS au cours des dix dernières années. Les nouvelles opportunités engendrées par l'évolution de l'ADS s'accompagnent d'un triple défi : faire en sorte que les ressources investies produisent des effets tangibles sur le terrain ; aligner et harmoniser l'action des partenaires mondiaux avec les besoins des pays pour éviter les doubles emplois, les distorsions économiques et les surcoûts administratifs, en veillant à ce que les activités ADS soient prise en main et menées par les pays eux-mêmes ; et assurer une synergie entre l'accroissement des ressources consacrées à la lutte contre les maladies prioritaires et les mesures de renforcement des systèmes de santé. Assurer des résultats concrets en SNP Dans la nouvelle stratégie, les résultats en matière de SNP n'incluent pas seulement des indicateurs de résultats tels que les ODM, le retard de croissance ou les taux de fécondité, mais aussi la prévention de la pauvreté engendrée par la maladie (protection financière) et les indicateurs de 16 Pour un développement sain Figure 1.1 : Aide au développement en faveur de la santé par source, 2000 et 2005 16 14 privées à but non lucratif 12 autres organisations milliards de dollars 10 multilatérales Banque mondiale 8 banques de développement 6 agences des Nations Unies 4 agences bilatérales 2 0 2000 2005 année Source : C. M. Michaud 2007. Note : Les « autres organisations multilatérales » sont l'Union européenne, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) et le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme. Le montant total pour la Banque mondiale comprend uniquement les prêts de l'IDA. performance des systèmes de santé tels que l'équité dans l'accès aux services de santé et la couverture de l'assurance-maladie28. D'autres résultats visés sont l'autonomisation des pauvres, la bonne gouvernance du secteur, sa soutenabilité financière, et sa contribution à une bonne politique budgétaire et à la compétitivité nationale ; ou d'autres résultats clés tels que le taux de vaccination infantile, le taux d'accouchements dans de bonnes conditions d'hygiène, et d'autres indicateurs de résultats étroitement liés à la réalisation des ODM dans le cadre de la SNP ; la disponibilité en médicaments essentiels et en personnel dans les dispensaires ruraux. Tous ces résultats sont des exemples des objectifs SNP que la Banque poursuit dans son travail auprès des pays clients. Ils dépendent non seulement des apports du secteur de la SNP mais aussi des effets produits par beaucoup d'autres secteurs, et de leurs interactions. Pour s'assurer que les fonds investis améliorent bien la santé et la vie quotidienne des individus, il faut suivre et évaluer les résultats sur le terrain. Les pays clients et la communauté internationale ne disposent cependant pas de systèmes de suivi et évaluation efficaces pour mesurer l'impact de l'accroissement des ressources sur la population, notamment sur les pauvres dans les pays à faible revenu. Cela prive les responsables des politiques de développement de la connaissance de base de ce qui fonctionne ou non, une information essentielle pour pouvoir utiliser efficacement les ressources disponibles et les accroître au besoin. La Banque n'a pas échappé au dilemme que pose ce manque d'information. Bien qu'il existe de bons exemples de projets, programmes, études et conseils stratégiques aux pays clients, l'impact de la stratégie SNP de 1997 reste difficile à mesurer. Il n'y a eu aucun suivi et évaluation systématique de l'impact sur le terrain et les données de suivi actuellement Introduction et présentation générale 17 disponibles sont insuffisantes. L'évaluation est problématique non seulement pour la Banque mais aussi pour la plupart des autres organisations internationales. Ces deux dernières années, la Banque a multiplié ses efforts d'évaluation SNP, mais n'en tirera bénéfice qu'au cours de l'évaluation de l'impact de la nouvelle stratégie. Il n'existe aucune évaluation approfondie à ce jour. Le Groupe indépendant d'évaluation prévoit cependant d'effectuer en 2008 une évaluation de l'aide SNP fournie par la Banque aux pays clients depuis 1997. Les informations fournies par cette évaluation serviront lors de la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie, qui sera adaptée si nécessaire. L'exécution des opérations de prêt et hors prêt du portefeuille de la Banque actuellement en cours pose également des problèmes. Le portefeuille SNP actif (engagements en cours) a diminué depuis 2001 et la qualité de ses performances a été la plus basse de tous les secteurs de la Banque. Par ailleurs, les activités d'analyse et de conseil ne sont pas suffisamment centrées sur les avantages comparatifs de la Banque. En tant qu'organisation publique internationale, la Banque est redevable pour ses contributions aux résultats SNP des pays, en particulier pour les résultats des prêts concessionnels accordés par l'Association internationale de développement (IDA). Il est donc essentiel de renforcer le lien entre le financement de la Banque et les résultats, de bien les mesurer et d'en évaluer l'impact. Harmonisation et alignement La multiplicité des acteurs offrant leur généreux financement a alourdi le travail de gestion et d'administration des pays bénéficiaires. Pour y faire face, il est essentiel que : i) les pays disposent de systèmes fiduciaires efficaces (alignement) ­ pour la gestion financière, la passation des marchés, la logistique (que la Banque peut aider à renforcer) ; ii) soit mise en oeuvre la Déclaration de Paris (OCDE/CAD 2005) sur l'harmonisation, entre la Banque et les autres partenaires mondiaux, des procédures, conseils stratégiques, stratégies et mise en oeuvre des programmes au niveau des pays. La Banque s'est engagée à contribuer à l'alignement et à l'harmonisation des efforts entrepris dans le secteur SNP au niveau des pays, et renforcera de façon sélective ses engagements avec certains partenaires mondiaux. Synergie entre les programmes de lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu Pendant la plus grande partie de la dernière décennie, l'ADS a mis l'accent sur les programmes luttant contre une maladie prioritaire donnée (VIH/SIDA et paludisme) ou sur des interventions spécifiques (vaccins par exemple), souvent sous la forme de programmes verticaux29. Le nouvel 18 Pour un développement sain accent mis par l'ADS sur les maladies prioritaires s'est cependant heurté à des goulets d'étranglement dans les systèmes de santé des pays à faible revenu, tant au niveau national qu'infranational. On admet généralement aujourd'hui que, pour permettre aux pays clients et à la communauté internationale de maximiser la poursuite de leurs engagements, le renforcement des systèmes de santé doit fonctionner en synergie avec la lutte contre les maladies prioritaires dans les pays à faible revenu. La lutte contre les maladies prioritaires reste un objectif essentiel dans les pays à faible revenu, compte tenu de la charge que représentent ces maladies (comme, entre autres, le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, les maladies qui peuvent être prévenues par la vaccination, les carences en micronutriments et les maladies périnatales), de la faible marge de manoeuvre financière et budgétaire de ces pays, et des contraintes qui pèsent sur leurs systèmes de santé. Pour atteindre cet objectif, il faut que les systèmes de santé fonctionnent bien. En principe, Il n'existe pas d'incompatibilité entre la lutte contre une maladie prioritaire et le renforcement du système de santé. Bien mises en oeuvre, les interventions menées sur ces deux fronts sont complémentaires, se renforcent mutuellement, et cette approche pragmatique est la seule qui s'attaque aux causes multiples de la morbidité et de la mortalité attribuées de prime abord à une seule maladie. La sensibilisation croissante et l'augmentation des ressources disponibles offrent aux pays clients et à la communauté internationale une excellente occasion d'améliorer à peu de frais le fonctionnement général des systèmes de santé, tout en axant ces nouvelles ressources sur la lutte contre les maladies prioritaires. L'accroissement du financement a permis une extension considérable du traitement du VIH/SIDA et facilite aussi celle du traitement du paludisme et de la tuberculose. L'intensification des interventions, à condition qu'elles soient bien ciblées, peut potentiellement élargir l'accès des pauvres des pays à faible revenu aux services prioritaires, bien au-delà de ces trois maladies. Les pays et la communauté internationale n'ont pas encore pleinement exploité ce potentiel. Pour assurer la synergie entre la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé, les pays clients et tous les partenaires de développement, y compris la Banque mondiale, devront déployer des efforts importants et faire preuve de discipline. La tâche sera particulièrement ardue en Afrique, où sont concentrés les programmes de lutte contre les maladies prioritaires, les initiatives mondiales et l'aide financière. Le financement du renforcement des systèmes de santé par l'IDA, grâce à sa capacité à faire face avec souplesse aux contraintes qui pèsent sur les systèmes de santé, contribuera de manière essentielle à cette synergie et à cette intégration. Un système de santé bien organisé et soutenable : une condition indispensable pour des résultats SNP sur le terrain Le « renforcement des systèmes de santé » peut sembler une notion plus abstraite et moins importante que les technologies de lutte contre des Introduction et présentation générale 19 maladies spécifiques ou l'accroissement du financement international, aux yeux de ceux qui cherchent à obtenir des résultats dans le secteur SNP, mais ce n'est pas le cas. Concrètement, sur le terrain, cela signifie qu'il faut créer les conditions nécessaires (financement, gouvernance, assurance, logistique, paiement des prestataires et mécanismes d'incitation, personnel qualifié, infrastructure et fournitures de base) pour assurer un accès équitable à des interventions SNP efficaces et la continuité des soins de manière à sauver la vie d'enfants comme Elizabeth (encadré 1.1). On ne peut se targuer d'avoir renforcé les systèmes de santé tant que les conditions voulues ne sont pas réunies sur le terrain pour prévenir les maladies évitables et l'appauvrissement engendré par la maladie. En l'absence de résultats, le renforcement des systèmes de santé n'a aucun sens. Cela étant, on n'obtiendra pas de résultats sans le renforcement des systèmes de santé. Encadré 1.1 : Elizabeth aurait-elle pu être sauvée ? Pourquoi les systèmes de santé sont importants Elizabeth était le septième enfant de Mary. Elle est morte des suites du paludisme le 17 février 2003 dans un centre de santé de San Pedro (un pseudonyme), l'une des municipalités les plus pauvres d'un pays malheureusement représentatif. Elizabeth avait trois ans. Pourquoi est-elle morte ? Comment le renforcement du système de santé aurait-il pu lui sauver la vie ? Sa mort a tout à voir avec un système de santé déliquescent en grand besoin d'être remis en ordre. Une seule maladie La cause de la mort d'Elizabeth peut sembler évidente. Elle avait attrapé le paludisme et développé une forme cérébrale de la maladie. Une infection courante, qu'on aurait pu traiter, l'a tuée. Pourquoi Elizabeth ? Sa famille n'avait-elle pas reçu des moustiquaires gratuites pour se protéger contre l'infection ? Ne l'avait-on pas diagnostiquée et soignée à temps ? Que s'est-il passé ? Un système déliquescent Il a fallu si longtemps pour déterminer la cause de la mort d'Elizabeth que le Dr Joy Macumbo, responsable locale de la santé publique, a failli renoncer. Tant d'enfants meurent chaque année dans son district, comment pouvait-elle prendre le temps de se pencher sur un cas particulier ? Il était extrêmement difficile d'obtenir la moindre information. Il n'existait pratiquement aucune trace des dernières heures passées par Elizabeth à l'hôpital ni de son dossier médical au centre de santé. Le Dr Macumbo était perplexe. D'après les données de son district, San Pedro, la ville où habitait Elizabeth, recevait depuis trois ans des moustiquaires et des médicaments antipaludiques gratuits du ministère de la Santé. L'hôpital continuait cependant de signaler de nombreux cas de complications liées au paludisme dans la région de San Pedro. Le Dr Macumbo s'est rendue à San Pedro pour tirer les choses au clair. Là, elle a découvert que le centre de santé où Elizabeth aurait dû recevoir les moustiquaires, être diagnostiquée et traitée rapidement était resté pendant au moins 18 mois sans agent de santé. Le ministère envoyait des moustiquaires et des médicaments mais il n'y avait souvent personne pour les distribuer ni aucun agent qualifié pour diagnostiquer rapidement la maladie et soigner les enfants. Certains volontaires de la collectivité aidaient les agents de santé itinérants à distribuer les médicaments et à soigner les malades, mais il n'y avait aucune (À suivre) 20 Pour un développement sain Encadré 1.1 : (suite) garantie (ou enregistrement) qu'on ait conservé les médicaments dans les conditions voulues (pour qu'ils restent efficaces) ou qu'on les ait correctement administrés aux enfants de San Pedro. Dans certains cas, il n'y avait aucune trace de ce qui était arrivé aux moustiquaires. Elizabeth a-t-elle reçu (ou utilisé) une moustiquaire, l'a-t-on diagnostiquée ou soignée à temps, a-t-elle vraiment reçu un traitement ? Pourquoi le centre de santé était-il resté aussi longtemps sans personnel qualifié ? Le Dr Macumbo a posé la question au maire de San Pedro ­ la direction des centres de santé avait été décentralisée au niveau des municipalités cinq ans plus tôt. Les agents de santé qualifiés que San Pedro parvenait à recruter ne restaient pas longtemps dans cette ville pauvre. Le maire lui a raconté qu'on avait publié une offre d'emploi pendant plusieurs mois mais que les rares candidats qualifiés n'étaient pas intéressés. Les conditions de travail à San Pedro étaient beaucoup plus difficiles qu'à South Port, la capitale du district, mais le salaire était identique conformément à la réglementation de la fonction publique. Pour aggraver encore la situation, les agents de santé qui travaillaient au centre arrivaient souvent en retard car ils travaillaient au noir pendant les heures d'ouverture du centre, a expliqué le maire. En plus de leur salaire mensuel, de petits prestataires privés les payaient au cas par cas. D'après les maigres informations disponibles sur le séjour d'Elizabeth à l'hôpital, corroborées par sa mère et le personnel hospitalier, Elizabeth avait été hospitalisée au cours d'un week-end, longtemps après l'apparition des premiers symptômes et déjà atteinte de complications graves du paludisme. Pourquoi l'avait-on hospitalisée si tard ? La mère d'Elizabeth a indiqué qu'elle ne pouvait pas se permettre d'emmener ses enfants à l'hôpital en semaine, ce qui étonna le Dr Macumbo car les services hospitaliers publics sont gratuits à San Pedro. Mais Mary a répondu qu'elle avait dû vendre une de ses deux vaches, dépenser toutes ses économies et emprunter pour payer les dépenses médicales d'Elisabeth. Une visite à l'hôpital prend toute une journée parce que les médecins n'arrivent pas à l'heure, et Mary risquait donc de perdre une journée de travail. Elle avait dû payer le transport, verser un dessous-de-table pour le traitement et pour des fournitures médicales (les antipaludiques sont gratuits, mais pas les fournitures). Des années plus tôt, lorsque son premier enfant était mort, Mary avait connu les mêmes difficultés financières. La mutuelle à laquelle elle a adhéré après la mort de son deuxième enfant avait fait faillite au bout de seulement trois ans. Chaque jour dans le monde, il y a des milliers de cas comme celui d'Elizabeth. Il est vital de renforcer les systèmes de santé pour éviter à d'autres enfants de connaître le même sort qu'elle. Il faut s'assurer que les efforts déployés par la communauté internationale pour distribuer des moustiquaires et des médicaments dans des villes comme San Pedro ne sont pas réduits à néant par un fatal enchaînement de circonstances. Renforcer les systèmes de santé revient à créer le bon enchaînement de circonstances pour que d'autres survivent. Le bon enchaînement de circonstances Un bon enchaînement de circonstances aurait pu sauver la vie d'Elizabeth. Pour renforcer les systèmes de santé, il faut : · S'assurer d'une bonne logistique pour que les familles pauvres et à risque reçoivent les moustiquaires, médicaments et fournitures, et que les antipaludiques ne perdent pas leur efficacité en raison de conditions insatisfaisantes de conservation. · Aider les pouvoirs publics à modifier le système d'incitation pour que le personnel des centres de santé aille au travail dans les centres de santé pour diagnostiquer et traiter Introduction et présentation générale 21 Encadré 1.1 : (suite) les enfants et, moyennant un faible coût marginal, faire passer des visites médicales aux enfants, éduquer les parents, distribuer des suppléments de micronutriments aux femmes enceintes (pour éviter les problèmes d'insuffisance pondérale à la naissance et de malnutrition, qui aggravent les effets du paludisme) et fournir autres services. · Valoriser le partenariat public-privé (avec les organisations religieuses et/ou communautaires, par exemple) pour fournir des services complémentaires et éviter une rupture de la chaîne d'approvisionnement. · Créer des mécanismes de paiement appropriés pour les prestataires, lier les salaires à la fois à leur assiduité au travail et à leurs performances, et réduire l'incitation à rechercher, pendant leurs heures de travail, des activités génératrices de revenu en dehors des centres de santé et hôpitaux. · Mettre en place des dispositifs de gouvernance qui donnent aux patients et à la collectivité le pouvoir de régler les problèmes tels que les paiements au noir et le manque de réaction des prestataires. · Créer des régimes d'assurance et/ou des mécanismes de financement public (y compris des bailleurs de fonds) appropriés pour que les frais engendrés par la maladie n'empêchent pas une mère de faire soigner son enfant et pour éviter que sa famille ne soit obligée de vendre ses maigres biens et tombe dans la misère. · Tirer parti de la décentralisation de la prise de décisions et de la gestion, tout en mettant en place des mécanismes compensatoires pour régler les problèmes de capacité et d'équité. · Recruter davantage de médecins et de professionnels de la santé dévoués comme le Dr Macumbo, pour que les pays et les districts puissent identifier et suivre les problèmes systémiques sans devoir faire appel à une aide extérieure. · Mettre en place des systèmes d'information couvrant toutes les maladies clés afin que les médecins et le personnel de santé puissent soigner les patients au lieu d'avoir à fournir pour chaque maladie des rapports redondants à chacun des bailleurs de fonds et/ou organismes publics. Produire des résultats en SNP exige un système national de santé bien organisé et soutenable. Il importe au plus haut point de redoubler d'efforts pour renforcer les systèmes de santé afin que les engagements financiers dégagés par la nouvelle architecture de l'ADS réussissent à améliorer la santé des pauvres et à atteindre les ODM du secteur SNP dans les pays à revenu intermédiaire et faible. Il est également essentiel d'améliorer la gouvernance du secteur SNP. Au début des années 2000, la communauté internationale a fini par s'accorder sur ce point au terme d'un vif débat centré sur le faux dilemme entre lutte contre les maladies prioritaires et renforcement des systèmes de santé. Les responsables des politiques SNP dans les pays à revenu faible et intermédiaire sont confrontés à des défis difficiles pour faire fonctionner leurs systèmes de santé et protéger leurs habitants de la pauvreté engendrée ou aggravée par la maladie. La demande en conseils stratégiques et techniques des pays clients à revenu intermédiaire confirme nettement que le renforcement des systèmes de santé est essentiel pour appliquer et soutenir une approche plus exhaustive en vue de produire des résultats. 22 Pour un développement sain Recentrage de la relation Banque-pays sur les conseils stratégiques de haute qualité et les prêts bancaires centrés sur les problèmes structurels de la SNP La nouvelle architecture de l'ADS, les défis persistants et l'importance croissante des systèmes de santé pour les résoudre créent un nouveau scénario dans lequel le financement de la Banque, certes toujours important, n'est plus le seul facteur déterminant des relations avec les pays clients car il est de plus en plus faible par rapport au volume grandissant des ressources consacrées à des maladies spécifiques. Dans ce scénario, c'est la qualité du dialogue stratégique et technique et la focalisation stratégique des prêts de la Banque (en particulier les prêts de l'IDA) qui détermineront l'ampleur réelle de la contribution de la Banque aux efforts en SNP. La focalisation stratégique des conseils et des prêts de la Banque est essentielle. Le financement de la Banque est crucial du point de vue stratégique pour répondre à l'urgente nécessité de renforcer les systèmes de santé (car les ressources qui y sont allouées dans la nouvelle architecture ADS sont limitées). Il l'est aussi pour créer un environnement qui garantira que l'investissement accru dans la lutte contre des maladies spécifiques portera des fruits. Les pays clients l'ont affirmé à maintes reprises durant la préparation de cette nouvelle stratégie. Par exemple, pour l'exercice 05, le financement de la Banque, par rapport aux nouveaux engagements financiers annuels en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA (figure 1.2), le paludisme et la tuberculose, représentait respectivement 5 %30, 3 %31 et 7 %32 environ du montant annuel total des engagements internationaux33. Il est vrai que le rôle de la Banque dans le financement international de la santé diminue surtout dans les pays à revenu intermédiaire et faible où l'ADS représente une faible proportion des dépenses publiques ou totales dans la santé (pays à faible revenu bénéficiant d'une aide peu élevée ou LA-LIC). En revanche, la Banque demeure une source importante de financement pour les pays à faible revenu qui comptent sur l'aide au développement pour couvrir une grande partie de leurs dépenses publiques de santé (pays à faible revenu bénéficiant d'une aide élevée ou HA-LIC). Comment mieux répondre aux besoins des pays clients dans ce nouveau scénario ? Dans ce nouveau modèle d'aide au développement, comment la Banque peut-elle aider au mieux les pays clients à atteindre leurs objectifs SNP prioritaires ? Comment peut-elle contribuer à l'efficacité sur le terrain des engagements financiers croissants des partenaires mondiaux ? Quel est le rôle du financement de la Banque dans un contexte d'accroissement financier mondial de la SNP ? La nouvelle stratégie en matière de résultats SNP définit le rôle que la Banque entend jouer dans la nouvelle architecture Introduction et présentation générale 23 Figure 1.2 : Montant total des engagements internationaux et de la Banque mondiale en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA en 2000, 2002 et 2004 4 000 3 500 montant total des 3 000 engagements millions de dollars internationaux en 2 500 faveur du VIH/SIDA 2 000 engagements de la 1 500 Banque en faveur du VIH/SIDA 1 000 500 0 2000 2002 2004 année Source : J. A. Izazola-Licea 2006. Note : Les engagements de la Banque mondiale correspondent aux projets de lutte contre le VIH/SIDA. Ils s'élevaient à quelque neuf millions de dollars en 2002. mondiale de l'aide. Elle vise également à fournir des orientations à ses équipes régionales et nationales pour les aider à répondre à ces questions, avec un accent important mis sur une assistance de la Banque prise en main et menée par les pays eux-mêmes en vue d'arriver à des résultats, en étroite collaboration avec les partenaires mondiaux. Les résultats sur le terrain, et en particulier l'amélioration de leur impact sur les pauvres et les groupes vulnérables, sont rarement atteints au cours de la durée de vie d'un seul projet ni en mettant l'accent sur un seul secteur. Ce sont les conseils stratégiques et l'assistance technique à long-terme de la Banque, ainsi que son programme de prêts qui, dans leur ensemble, peuvent agir sur les actions politiques, résultats et changements structurels du système de santé des pays clients, ainsi qu'influencer les politiques liées à la SNP des autres secteurs (environnement, eau, transport, protection sociale, éducation, agriculture, par exemple). L'efficacité du recentrage SNP de la Banque sur le pays dépendra donc de la qualité de ses conseils stratégiques et de la focalisation stratégique de ses prêts, comme indiqué dans la stratégie d'aide-pays (CAS) globale, pour identifier les obstacles à long terme s'opposant à l'amélioration des résultats et à la bonne performance des systèmes nationaux, ainsi que pour définir un ensemble d'opérations multisectorielles de prêt et hors prêt à l'appui des efforts des pays. Le chapitre « Nouvelles orientations stratégiques de la Banque » donne les grandes lignes d'une stratégie assurant que cette évaluation soit systématiquement effectuée dans le cadre de la formulation de la CAS. La Banque dispose d'atouts particuliers (avantages comparatifs) pour fournir des conseils stratégiques et techniques aux pays clients dans leurs efforts pour arriver à produire des résultats dans le secteur SNP. Elle se 24 Pour un développement sain concentrera sur sa capacité à générer des connaissances et à fournir du conseil stratégique et technique dans ces domaines. Avantages comparatifs de la Banque en matière d'assistance aux pays clients cherchant à obtenir des résultats dans le secteur SNP La Banque est particulièrement bien placée pour aider les pays clients à améliorer les résultats du secteur SNP dans ce nouvel environnement. Ses avantages comparatifs incluent : sa capacité à renforcer les systèmes de santé, y compris sa capacité à disséminer l'expérience des pays en matière d'innovations et de réformes ; son approche multisectorielle de l'aide-pays, qui lui permet d'intervenir auprès des organismes publics aux niveaux national et infranational (en particulier auprès des ministères des Finances) ; sa capacité de mise en oeuvre de projets et programmes à grande échelle (en utilisant notamment ses systèmes de gestion financière et de passation des marchés pour les opérations de grande ampleur) ; ses nombreux instruments et produits financiers ; sa stature mondiale, qui facilite le partage interrégional de l'expérience ; sa capacité fondamentale d'analyse économique et financière à travers tous les secteurs ; sa focalisation constante sur les pays et sa présence dans ceux-ci. Le Groupe de la Banque mondiale possède aussi des avantages comparatifs potentiels au niveau de la collaboration avec les acteurs privés de la santé, par le biais de la BIRD (Banque internationale pour la reconstruction et le développement) et de la SFI (Société financière internationale). La Banque tire pleinement parti de certains de ses avantages comparatifs. D'autres, tels que les conseils stratégiques et techniques sur la réglementation du secteur privé et l'amélioration de la collaboration public-privé en vue de résultats SNP, la capacité de renforcement des systèmes de santé et le travail intersectoriel en vue de résultats SNP, requièrent un renforcement significatif si la Banque veut apporter un appui efficace aux pays clients et au reste de la communauté internationale. Opérations de prêt SNP dirigées par les pays Le recentrage sur les pays signifie aussi que la Banque continuera à effectuer des prêts, à la demande des pays, dans tous les domaines jugés nécessaires pour l'amélioration de l'état de santé et la protection financière de la population des pays clients, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables. Cela inclut l'appui à la lutte contre les maladies prioritaires car elles constituent une part importante du poids financier des maladies. La Banque s'attachera, néanmoins, à progressivement renforcer les systèmes de santé à travers son appui aux maladies prioritaires pour éliminer les obstacles systémiques qui limitent l'impact du financement des pays, de la Banque et de la communauté internationale sur les résultats SNP. Introduction et présentation générale 25 Objectifs stratégiques : quels résultats pour le secteur SNP ? L'objectif ultime des activités SNP de la Banque mondiale et de la nouvelle stratégie est d'améliorer la situation sanitaire de la population de ses pays clients, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables, dans le cadre de sa stratégie globale de réduction de la pauvreté. Dans ce but, la nouvelle stratégie définit la vision et le plan d'action nécessaires au renforcement de la capacité de la Banque à mieux servir ses pays clients en excellant dans les domaines où elle présente des avantages comparatifs et en améliorant sa collaboration avec les partenaires mondiaux. Pour contribuer à améliorer les conditions de vie et de santé des pauvres et des groupes vulnérables, la Banque centrera son action sur les efforts menés par les pays clients pour obtenir des résultats dans quatre domaines, qui constituent les objectifs stratégiques de la Banque dans le secteur SNP : OBJECTIF STRATÉGIQUE 1. Améliorer le niveau et la répartition des résultats et réalisations SNP clés ainsi que la performance des systèmes, aux niveaux national et mondial, afin d'améliorer les conditions de vie, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables. OBJECTIF STRATÉGIQUE 2. Prévenir la pauvreté engendrée par la maladie (en améliorant la protection financière). OBJECTIF STRATÉGIQUE 3. Améliorer la soutenablilté financière du secteur SNP et sa contribution à de solides politiques macroéconomiques et budgétaires, ainsi qu'à la compétitivité nationale. OBJECTIF STRATÉGIQUE 4. Améliorer la gouvernance, la redevabilité et la transparence dans le secteur de la santé. Ces objectifs stratégiques s'inscrivent à la fois dans la continuité et le changement par rapport à la stratégie SNP de 1997. Les priorités restent les mêmes : améliorer la santé des pauvres et des groupes vulnérables, protéger les ménages contre l'appauvrissement causé par la maladie, et assurer un financement viable. La nouvelle stratégie comporte cependant trois changements importants. Premièrement, l'amélioration de la gouvernance et de la redevabilité devient un objectif stratégique. Deuxièmement, même si l'accent sur le renforcement des systèmes de santé demeure essentiel, il est plus considéré comme un moyen crucial d'aider les pays à produire des résultats SNP que comme un objectif stratégique en soi. Troisièmement, les politiques SNP (en ce qui concerne par exemple le financement de l'assurance-maladie ou l'intensification de la lutte contre le VIH/SIDA) ont des répercussions importantes sur la politique budgétaire et la compétitivité d'un pays. Il est donc essentiel de lier les politiques sectorielles SNP à ces objectifs nationaux. 26 Pour un développement sain Ainsi que le mentionne le Rapport sur le développement dans le monde 2004 (Banque mondiale 2003b), la bonne gouvernance et les mécanismes de redevabilité sont des facteurs déterminants de la performance des systèmes de santé. Bien que la demande de conseil prouve que les pays attachent de l'importance aux résultats dans les quatre domaines susmentionnés, leur importance relative varie selon les régions de la Banque et selon qu'il s'agit de pays à faible revenu ou de pays à revenu intermédiaire. Les pays à faible revenu attachent relativement plus d'importance à l'amélioration des résultats, en particulier pour les ODM. Dans les pays à revenu intermédiaire, la protection financière et la contribution à une bonne politique budgétaire et à la compétitivité nationale deviennent progressivement prioritaires, même s'il reste toujours aussi important d'améliorer la santé et, en particulier, de réduire les inégalités dans l'accès aux services et à la protection financière, et de s'attaquer au problème croissant des morts prématurées causées par les maladies non transmissibles. La gouvernance et la transparence se révèlent cruciales dans tous les pays. Les priorités de l'IDA et de la BIRD concernant le renforcement des systèmes de santé des pays clients présentent de grandes similarités (couverture médicale universelle, soutenabilité budgétaire, collaboration public-privé), mais les options spécifiques pour répondre à ces priorités diffèrent entre les deux groupes de pays (LIC et MIC). La Banque doit être en mesure de répondre aux deux, de veiller à ce que des enseignements soient tirés de l'expérience et diffusés dans les deux groupes de pays. L'amélioration des capacités de la Banque en matière de renforcement des systèmes de santé inclura les priorités de l'IDA comme de la BIRD. Orientations stratégiques : comment appuyer les efforts des pays pour obtenir des résultats ? Cinq nouvelles orientations stratégiques ont été définies pour améliorer la capacité de la Banque à aider les pays à atteindre les objectifs stratégiques SNP au cours de la prochaine décennie : OBJECTIF STRATÉGIQUE 1. Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP. OBJECTIF STRATÉGIQUE 2. Accroître la contribution de la Banque aux efforts entrepris par les pays clients pour créer et renforcer des systèmes de santé bien organisés et soutenables en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP. OBJECTIF STRATÉGIQUE 3. Assurer la synergie entre le renforcement des systèmes de santé et les interventions de lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu. Introduction et présentation générale 27 OBJECTIF STRATÉGIQUE 4. Renforcer les capacités de la Banque en matière de conseil aux pays sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP. OBJECTIF STRATÉGIQUE 5. Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative du travail dans l'intérêt des pays clients. OBJECTIF STRATÉGIQUE 1 : Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP L'objectif stratégique clé de la Banque dans le secteur SNP ­ auquel concourent les autres objectifs stratégiques ­ est l'amélioration des résultats, des réalisations et de la performance des systèmes. Pour ce faire, il est essentiel que la Banque resserre le lien entre les opérations de prêt et hors prêt dans le secteur SNP pour assurer des résultats visibles sur le terrain. À cet effet, les mesures suivantes seront prises : accroissement de la proportion de prêts SNP accordés en fonction des résultats et investissement initial dans le suivi et évaluation pour toutes les opérations de prêt de la Banque dans le secteur SNP ; amélioration de la qualité à l'entrée du nouveau portefeuille de prêts et, si nécessaire, adaptation du portefeuille existant pour créer un lien plus étroit entre les opérations et les résultats du secteur SNP ; en coordination avec les partenaires mondiaux et les initiatives mondiales, contribution à un vaste effort d'assistance aux pays clients qui cherchent à améliorer leurs systèmes nationaux de surveillance de la santé publique et de suivi des performances, ainsi que le suivi d'un ensemble de base d'indicateurs au niveau mondial ; partenariat avec les pays clients pour expérimenter et tirer des enseignements des innovations introduites grâce à des réformes et programmes dirigés par les pays avec le soutien de la Banque ; et mise en place d'un cadre général commun des résultats du secteur SNP qui guidera les stratégies SNP régionales et les plans d'action SNP régionaux de la Banque ainsi que l'ensemble des activités de suivi et évaluation des résultats SNP de la Banque et des partenaires mondiaux. OBJECTIF STRATÉGIQUE 2 : Accroître la contribution de la Banque aux efforts entrepris par les pays pour renforcer leurs systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP Obtenir des résultats en SNP exige un système de santé bien organisé et soutenable assurant un accès équitable à des interventions SNP efficaces ainsi que la continuité des soins. Les décideurs politiques des LIC et MIC sont confrontés à des défis difficiles pour rendre opérationnels des systèmes de santé capables d'assurer des services de santé durables et de protéger les ménages contre la pauvreté engendrée par la maladie. La Banque présente des avantages comparatifs importants au niveau de l'aide aux pays clients qui 28 Pour un développement sain souhaitent renforcer leurs systèmes de santé, mais pas dans tous les aspects. Aussi une répartition collaborative du travail avec les partenaires mondiaux est-elle indispensable pour répondre au large éventail des demandes des pays clients (Shakow 2006). La Banque va intensifier son engagement en faveur du renforcement des systèmes de santé, avec la volonté inébranlable d'en faire un instrument approprié aux besoins spécifiques tant des LIC que des MIC, pour produire des résultats concrets sur le terrain. (Pour une analyse des caractéristiques et des problèmes des systèmes de santé, voir la partie « Nouvelles orientations stratégiques de la Banque » et l'annexe F.) OBJECTIF STRATÉGIQUE 3 : Assurer la synergie entre le renforcement des systèmes de santé et les interventions de lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu La Banque déploiera tous ses efforts pour accroître la synergie entre le financement de la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé, dans les opérations qu'elle mène dans les pays à faible revenu. À leur demande, elle conseillera les pays sur la façon de créer cette synergie avec leur propre financement et celui de l'ADS. Dans ce contexte, la synergie signifie qu'il faut s'attaquer simultanément aux besoins spécifiques liés aux maladies prioritaires et aux principaux obstacles qui entravent le système afin d'obtenir les résultats recherchés dans les maladies prioritaires, tout en évitant ou en limitant les retombées négatives et en maximalisant les effets positifs. Le financement de la Banque, par le biais de l'IDA, a un rôle crucial à jouer dans les interventions d'amélioration de la SNP, pour assurer la synergie entre la focalisation sur les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu. Il contribue également à prévenir l'allocation inefficace des ressources et autres distorsions que l'affectation de ressources importantes à certaines maladies (aux dépens des autres) peut causer. OBJECTIF STRATÉGIQUE 4 : Renforcer les capacités de la Banque en matière de conseil aux pays sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP Le secteur SNP (que ce soit au niveau national ou international) ne peut, à lui seul, atteindre les ODM (et autres objectifs prioritaires) ou améliorer la performance des systèmes de santé. Les résultats SNP dépendent rarement d'un seul secteur. Son approche intersectorielle est l'un des principaux avantages comparatifs de la Banque. C'est aussi l'un des plus délicats à mettre en place en raison du cloisonnement des secteurs dans les pays clients et des Introduction et présentation générale 29 systèmes d'incitation contradictoires existant au sein de la Banque. Elle va donc renforcer ses travaux intersectoriels pour aider les pays clients et la communauté internationale à produire les meilleurs résultats possibles dans la SNP (voir « Nouvelles orientations stratégiques » et l'annexe E). OBJECTIF STRATÉGIQUE 5 : Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative du travail dans l'intérêt des pays clients En tant que l'une des principales organisations internationales multilatérales, la Banque collabore avec de nombreuses autres organisations bilatérales et multilatérales ainsi qu'avec les partenaires mondiaux de la SNP. Cette collaboration contribue à renforcer tant sa propre capacité à répondre aux besoins des pays clients que celle des partenaires mondiaux. Le volume du portefeuille de partenariats en faveur de la SNP s'est spectaculairement accru au cours des cinq dernières années, ce qui reflète l'évolution de l'architecture internationale de la santé. En conséquence, les interventions de la Banque avec les partenaires mondiaux sont dispersées et leur orientation stratégique demande à être mieux définie. Pendant la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie, la Banque évaluera sa collaboration avec ses partenaires de façon à réaliser des partenariats efficaces et soutenables. Par exemple, la Banque va rechercher un meilleur équilibre dans son partenariat et ses activités régionales, entre les priorités des LIC et MIC, en particulier à propos des systèmes de santé, et va renforcer sensiblement sa collaboration stratégique avec l'OMS, le Fonds mondial et GAVI dans les pays à faible revenu. Outre la répartition des tâches entreprises en collaboration pour renforcer les systèmes de santé, la Banque va : encourager la collaboration au niveau des pays en faveur de l'alignement et de l'harmonisation des efforts ; diriger ses contributions vers la promotion du bien public mondial, et la prévention et atténuation des « maux » publics mondiaux dans les domaines où elle jouit d'un avantage comparatif ; et diriger progressivement sa collaboration avec des partenaires vers le renforcement des systèmes de santé avec une focalisation sur les résultats SNP, et vers la synergie entre le financement de la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes. Dans la gestion des fonds fiduciaires et du Mécanisme d'octroi de dons pour le développement (MDD), la Banque privilégiera progressivement les fonds fiduciaires et les dons directement liés à la mise en oeuvre des orientations stratégiques SNP au niveau des pays. Mise en oeuvre de la stratégie SNP de la Banque Pour tirer pleinement parti de ses avantages comparatifs dans le nouvel environnement en faveur de ses pays clients, le secteur SNP de la Banque 30 Pour un développement sain doit opérer des changements fonctionnels et organisationnels et rééquilibrer le profil des compétences de son personnel et de ses cadres. Le recentrage du Pôle et des unités SNP régionales sur les résultats, le renforcement des systèmes de santé et le travail intersectoriel sera coûteux à court terme. Ajuster l'éventail des compétences demande du temps et des efforts (formation du personnel et des cadres ; recrutement d'un plus grand nombre de spécialistes de la santé aguerris, ayant l'expérience des systèmes et de l'économie, et des compétences intersectorielles de développement d'outils de diagnostic fondamental). Il faudra également modifier les fonctions du Pôle SNP et redéfinir sa mission, qui consistera davantage à soutenir le travail des régions et des équipes-pays. Parallèlement, il sera nécessaire de redynamiser le rôle et le travail du Comité sectoriel SNP. La présente stratégie comprend un plan d'action résumé pour la mise en place des éléments clés nécessaires pour suivre les nouvelles orientations stratégiques et obtenir des résultats : des propositions et objectifs pour l'amélioration de la qualité à l'entrée du portefeuille SNP ; des actions visant la restructuration de l'actuel portefeuille à risques ; un plan pour la conception, expérimentation et mise en place d'un nouvel outil d'évaluation multisectorielle des contraintes pesant sur les résultats en matière de santé (Multisectoral Constraints Assessment for Health Outcomes ­ MCA) ; des propositions pour améliorer les capacités statistiques et le suivi des indicateurs de base au niveau national et mondial ; un cadre des résultats pour guider l'élaboration régionale des stratégies-pays ; et des propositions pour la formation et le rééquipement du personnel et des cadres de la SNP. Ce plan d'action prévoit également les changements organisationnels clés, en particulier pour le Réseau SNP (HNPFAM) et le Pôle SNP. Enfin, l'annexe A présente un récapitulatif des plans d'action des unités régionales et du Pôle SNP pour la mise en oeuvre de la stratégie. Une occasion de renforcer l'appui à la recherche de résultats SNP dans les pays L'engagement plus résolu de la communauté internationale en faveur de la santé est pour la Banque une occasion sans précédent de contribuer davantage aux résultats du secteur SNP dans le monde. Les consultations menées avec de nombreux responsables nationaux et internationaux qui s'occupent de la santé, y compris les dirigeants des bailleurs de fonds, des fondations et des ministères de la Santé et des Finances des pays clients, les directeurs exécutifs de la Banque mondiale, ainsi que les cadres et le personnel de la SNP et d'autres secteurs de la Banque, ont confirmé qu'ils comptaient sur la Banque pour se montrer à la hauteur des nouveaux défis et agir rapidement. La présente stratégie décrit les mesures que la Banque pourrait prendre à court et moyen termes pour relever ces défis. CHAPITRE 2 Opportunité et défis du nouvel environnement international de la santé Un nouvel environnement international Parmi les nombreux développements intervenus depuis la stratégie SNP de la Banque de 1997, les plus notables sont : l'importance croissante de la SNP dans la politique internationale du développement ; la transformation radicale de l'architecture internationale de l'aide au développement en faveur de la SNP et la prolifération et augmentation de l'influence des organisations et partenariats mondiaux ; la mise en place de systèmes de suivi et évaluation des résultats sur le terrain auxquels on avait insuffisamment prêté attention ; la réévaluation récente par la communauté internationale de l'importance de systèmes de santé bien organisés et soutenables pour l'obtention de résultats SNP ; l'intensification des efforts visant à introduire des changement structurels dans les systèmes de santé, en particulier dans les pays à revenu intermédiaire ; la multiplication et l'expansion des approches ciblant une seule maladie et impliquant la mise en oeuvre de programmes verticaux ; la prise de conscience accrue, sans action politique publique suffisante, du rôle important que le secteur privé peut jouer dans le financement et la prestation des services de santé dans les pays clients ; les progrès technologiques impressionnants de l'industrie pharmaceutique (vaccins et traitements antirétroviraux en particulier) ; et les défis persistants de la SNP. · L'attention portée aux politiques de la santé et à ses défis a foisonné partout dans le monde au cours des dix dernières années, comme en témoigne l'engagement mondial vis-à-vis des ODM. · Cette attention mondiale portée aux politiques de santé s'est accompagnée d'une transformation radicale de l'architecture de l'ADS. Les initiatives multilatérales, bilatérales et privées se sont multipliées et ont fortement gagné en influence au cours des dix dernières années. L'importance relative du financement de la Banque (en volume) dans le secteur SNP a diminué depuis 31 32 Pour un développement sain 1997. En 1997, la Banque était le principal bailleur de fonds de ce secteur, Aujourd'hui elle n'est qu'un bailleur parmi d'autres. Au cours des cinq années suivantes, les engagements annuels au titre de l'ADS sont passés de quelque six milliards de dollars en 2000 à près de 14 milliards de dollars en 2005 (figure 1.1). Cet accroissement reste cependant très inférieur au montant jugé nécessaire pour atteindre les ODM (Wagstaff et Claeson 2004). · Malgré l'accroissement de la sensibilisation mondiale en faveur de la santé, l'obtention de résultats sur le terrain n'a pas reçu l'attention voulue et la mise en place de systèmes de suivi et évaluation appropriés est essentielle à cet effet. En dépit d'améliorations dans la collecte des données, le secteur SNP (mondialement et au sein de la Banque) n'a guère amélioré en dix ans sa capacité à générer en temps utile des informations de base fiables sur les résultats, extrants et intrants, notamment dans les pays à faible revenu. Cette lacune est un obstacle majeur tant pour le suivi des résultats que pour la formulation d'une politique propre à chaque pays ou pour le renforcement des liens de cause à effet entre les intrants, extrants, résultats et les actions politiques. · Parallèlement, les pays clients n'ont pas attendu l'intervention de la communauté internationale pour renforcer leurs systèmes. Les pays à revenu intermédiaire, mais aussi les pays à faible revenu, ont redoublé d'efforts pour restructurer leurs systèmes de santé. En même temps, la demande en conseils stratégiques et techniques de haut niveau sur le financement de la santé, l'assurance maladie et autres fonctions des systèmes de santé a considérablement augmenté. Pour les pays clients, la question n'est pas de savoir quoi faire, mais comment le faire. · Au début des années 00, les approches ciblant une seule maladie prioritaire allaient de pair avec une sérieuse sous-estimation de l'importance de systèmes de santé bien organisés et viables pour l'obtention de résultats SNP, mais la communauté internationale a commencé à prendre conscience de toute leur importance. Assurer le bon fonctionnement des systèmes de santé est devenu une question urgente, actuellement considérée comme un préalable à la production de solides résultats SNP sur le terrain. · Les approches visant une seule maladie ont proliféré et se sont étendues au cours des dix dernières années, ciblant généralement une maladie prioritaire, avec souvent une approche verticale de contrôle des maladies. Cette tendance a créé des problèmes, notamment dans les pays à faible revenu, et plus particulièrement en Afrique. La multiplicité des bailleurs de fonds appliquant des stratégies et approches opérationnelles différentes complique souvent la tâche des responsables des pays bénéficiaires qui doivent dépenser beaucoup d'efforts inutiles pour répondre au travail non coordonné des bailleurs de fonds. Dans bien des cas, la mise en oeuvre Opportunité et défis du nouvel environnement international de la santé 33 au niveau national de programmes verticaux de lutte contre une seule maladie prioritaire fait naître des préoccupations croissantes à propos de l'équité, de l'efficience et de l'efficacité. · En dépit de la prise de conscience croissante du rôle important du secteur privé dans le financement et la prestation des services de santé, l'action des politiques publiques a été insuffisante dans la plupart des pays clients. Des prestataires privés assurent la plus grande partie des services de soins ambulatoires dans la plupart des pays à faible revenu et même les plus démunis se tournent souvent vers des soins privés (figures 2.1 et 2.2). Il n'en demeure pas moins que les politiques publiques ne sont toujours pas sensibilisées à une complémentarité et synergie entre les prestations publiques et privées et à l'utilisation efficace des ressources existantes dans le secteur de la santé. · L'industrie pharmaceutique a réalisé des progrès technologiques impressionnants, notamment dans le domaine des vaccins et des traitements antirétroviraux. Ces innovations ont permis de réduire les coûts et d'améliorer l'efficacité d'un certain nombre de traitements des maladies prioritaires comme le VIH/SIDA ou le paludisme. On a également introduit de nouveaux vaccins (par exemple, rotavirus et pneumocoque) capables de réduire la mortalité chez les enfants de moins de cinq ans dans les pays à faible revenu. Ces bonnes nouvelles pour la communauté internationale s'accompagnent de deux défis importants. Le premier est de mettre au point des mécanismes de financement (comme les programmes de garantie de marché ou AMC34) pour promouvoir la recherche et développement (R&D) et la fabrication en faveur des LIC, de technologies cruellement nécessaires à des pays dont les moyens budgétaires empêchent de les obtenir. Le second est de savoir si et comment généraliser l'utilisation des nouveaux vaccins, ainsi que comment rendre cette utilisation financièrement soutenable dans les pays clients. Enfin, en dépit des résultats remarquables de la SNP au cours des trente dernières années, il subsiste des défis formidables à affronter : · Les épidémies mondiales et régionales, déclarées ou potentielles, n'ont cessé d'apparaître et certaines ont même gagné en ampleur au cours de la dernière décennie (VIH/SIDA, paludisme, tuberculose à bacilles multirésistants, SRAS, grippe aviaire par exemple). Le nombre de décès prématurés liés aux accidents de la circulation et aux maladies chroniques (diabète, maladies pulmonaires, hypertension, cancer) dues au tabagisme et à l'obésité a sensiblement augmenté. La communauté internationale a réussi à gérer ces menaces dans le passé. Elle a, par exemple, éradiqué la variole et accompli des progrès considérables dans la lutte contre la poliomyélite. De même, les causes du tabagisme et de l'obésité sont beaucoup mieux comprises. 34 Pour un développement sain Figure 2.1 : Traitement de la diarrhée 60 50 40 patients reçus dans les pourcentage centres de santé privés 30 patients reçus dans les 20 centres de santé publics 10 0 Inde Bangladesh Cambodge Ouganda 1999 2000 2000 2001 Source : Équipe de facilitation de la stratégie SNP, 2006. À partir des données de l'Institut de la Banque mondiale (A.Yazbeck et Hayashi). Note : Pourcentage de patients dans le quintile le plus pauvre dans les centres de santé privés ou publics. Figure 2.2 : Clientèle des centres de santé privés et publics pour les infections respiratoires aiguës République dominicaine 100 86,4 80 66,9 77,9 64,2 pourcentage 62,1 60 40 37,9 35,8 33,1 22,1 20 13,6 0 quintile le deuxième troisième quatrième quintile le plus pauvre quintile quintile quintile plus riche centres publics centres privés Source : Équipe de facilitation de la stratégie SNP, 2006. À partir des données de l'Institut de la Banque mondiale (A.Yazbeck et Hayashi). Note : Ventilation par quintile Opportunité et défis du nouvel environnement international de la santé 35 Le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, l'obésité et les nouvelles pandémies resteront cependant des problèmes majeurs pour les pays clients pendant encore un certain nombre d'années. Les systèmes de contrôle de la santé publique de ces derniers doivent être prêts à détecter les épidémies de maladies infectieuses et à réagir rapidement ; ils doivent aussi encourager le changement des comportements en matière d'obésité et appliquer des mesures efficaces de réduction du tabagisme (par exemple, la majoration de l'impôt sur les cigarettes). · La population mondiale a plus que doublé durant la deuxième moitié du XXème siècle et 95 % de cette croissance a eu lieu dans les pays en développement. Depuis le milieu du XXème siècle, la fécondité a diminué et l'espérance de vie a augmenté dans presque tous les pays, à l'exception de l'Afrique subsaharienne (est, ouest et centre) et de nombreux pays du Moyen-Orient et d'Afrique du Nord, où les taux totaux de fécondité sont très élevés. Le maintien d'une croissance démographique élevée en l'absence de croissance économique confronte les pays en développement à d'énormes difficultés pour assurer un accès équitable aux services de base. · La malnutrition, actuellement problématique tant dans les pays pauvres que riches, frappe surtout les plus déshérités. Les enfants souffrant d'une insuffisance pondérale et de carences en micronutriments et les adultes obèses vivent dans les mêmes ménages dans les pays en développement et les pays développés. De par ses effets négatifs sur la vulnérabilité aux maladies, la malnutrition ralentit la croissance économique et perpétue la pauvreté à travers les pertes directes de productivité dues au mauvais état de santé et les pertes indirectes liées au faible développement des fonctions cognitives et à un médiocre niveau d'instruction, auxquelles il faut ajouter les pertes directes dues à l'alourdissement des dépenses de santé. La nouvelle architecture de l'aide au développement en faveur de la santé Au cours des dix dernières années, les organisations jouant un rôle clé dans la santé au niveau mondial ont considérablement évolué avec l'entrée en scène d'importants fonds mondiaux35 et de grandes fondations privées comme la Fondation Bill et Melinda Gates, qui accordent des subventions importantes. D'autres initiatives de lutte contre des maladies spécifiques36 ont également injecté de nouvelles ressources financières dans le domaine. On trouvera à l'annexe C un aperçu détaillé de la nouvelle architecture de l'ADS. Il y a tout lieu de se féliciter du succès du plaidoyer en faveur de la SNP et de l'accroissement de l'ADS. La nouvelle architecture mondiale est là pour durer et devrait s'étendre. Elle a aussi créé de nombreuses possibilités 36 Pour un développement sain d'améliorer la santé des pauvres dans les pays à faible revenu. Mais elle a aussi généré de nouveaux défis majeurs pour les pays bénéficiaires. La multiplicité des bailleurs de fonds, ayant chacun une approche fiduciaire et stratégique spécifique, complexifie le travail de gestion et d'administration des pays bénéficiaires. Il est essentiel de mettre en oeuvre la Déclaration de Paris (OCDE/CAD 2005) conçue en vue d'harmoniser l'action des bailleurs de fonds, y compris la Banque, pour accroître l'efficacité de l'aide au niveau des pays. Pour jouer un rôle efficace dans le secteur SNP au cours de la prochaine décennie, compte tenu du nouvel environnement international, la Banque doit définir les meilleurs moyens de tirer parti des possibilités offertes par la sensibilisation accrue et l'augmentation des ressources engagées dans l'ADS, tout en minimisant les distorsions. CHAPITRE 3 Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 La Banque a substantiellement contribué à la SNP des pays clients au cours de la dernière décennie. Depuis l'adoption de la stratégie SNP de 1997, elle s'est résolument engagée à centrer son action sur la réalisation de progrès dans la santé des pauvres. Elle a également joué un rôle crucial dans la mobilisation, la sensibilisation et l'élaboration de nouvelles initiatives internationales. Elle a fourni un important appui financier et de nombreux conseils stratégiques aux interventions visant les maladies prioritaires et la SNP dans le cadre de plus de 500 projets et programmes dans une centaine de pays. Avec un montant total de 15 milliards de dollars de prêts et quelque 12 milliards de dollars de décaissements, la Banque a été l'un des plus grands bailleurs de fonds de la SNP au cours de la dernière décennie. Elle a également fournis des conseils stratégiques et techniques sous la forme de plus de 250 activités d'analyse et de conseil pendant la même période. La Banque est cependant confrontée à des défis importants. Malgré les nombreux et excellents projets et programmes à l'actif de la Banque dans différentes régions, l'impact de la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 sur les résultats de terrain ne peut pas être systématiquement évalué parce que l'attention portée au suivi et évaluation au cours de la dernière décennie a été trop faible et que les données sur le sujet ne sont pas disponibles. De plus, le volume et la qualité de ses opérations de prêt et hors prêt ont diminué depuis 2002. Le nombre de prêts en cours a diminué de près de 30 % depuis 2001 et la performance moyenne du portefeuille SNP a été inférieure à celle de tous les autres secteurs en ce qui concerne les résultats des projets. À cela s'ajoute le fait que moins de 35 % des services d'analyse et de conseil ont porté sur les systèmes de santé. Bien que les opérations dans le secteur SNP soient, de par leur nature même, plus complexes et plus risquées que celles de nombreux autres secteurs, il y a beaucoup à faire pour améliorer la qualité à l'entrée et l'accent stratégique des opérations afin d'améliorer la performance du portefeuille. 37 38 Pour un développement sain Contribution de la Banque à la nouvelle architecture de l'ADS La Banque a joué un rôle majeur dans la constitution de la nouvelle architecture ADS. Depuis 1997, elle participe à la création et aux conseils d'administration des principaux partenariats mondiaux, notamment : ONUSIDA, Roll Back Malaria (Faire reculer le paludisme), Stop TB (Halte à la tuberculose), GAVI, le Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme, le Réseau de métrologie sanitaire (Health Metrics Network), la Reproductive Health Supplies Coalition (La Coalition pour les fournitures de santé reproductive), UNITAID (une facilité internationale d'achats de médicaments), et d'autres initiatives mentionnées à l'annexe G. Outre sa participation à ces grandes initiatives mondiales, la Banque a renforcé sa collaboration avec de nombreux partenaires et partenariats mondiaux de la SNP, principalement par le biais du Pôle SNP. La collaboration avec les partenaires mondiaux fait partie de sa mission de mieux servir ses pays clients en valorisant le bien public mondial et en prévenant les « maux » publics mondiaux. Le Pôle SNP opère au niveau mondial dans des domaines spécifiques avec plus de 55 organisations et initiatives internationales, y compris d'autres organisations multilatérales et bilatérales, fondations privées et partenariats mondiaux. Cette vaste collaboration pose également des problèmes internes à la Banque. Bilan de la stratégie SNP de 1997 Depuis la publication de la stratégie SNP de 1997, la Banque a joué un rôle majeur en SNP à l'échelle mondiale et aidé les pays clients à améliorer la situation sanitaire des pauvres, principalement à travers des opérations de prêt et hors prêt d'assistance aux pays, et la participation à la plupart des grandes initiatives mondiales en faveur de la santé. Evaluer l'impact ultime de cette stratégie reste toutefois problématique pour deux raisons principales. Premièrement, il est difficile d'attribuer directement au financement de la Banque, qui est souvent relativement limité, les résultats et performances obtenus dans les pays. Deuxièmement, on manque d'instruments de suivi et évaluation pour la plupart des opérations de prêt et hors prêt de la SNP. La Banque a joué un rôle central dans la mobilisation, la sensibilisation et le financement des maladies prioritaires et dans les interventions SNP au cours des dix dernières années. Bien qu'on puisse citer de mutiples exemples d'excellents projets, programmes, conseils stratégiques aux pays clients et études, on n'a pas systématiquement évalué l'impact de la stratégie SNP de 1997 et on ne dispose pas de données de suivi pour le faire. Les difficultés à obtenir des données de suivi et évaluation pour les projets SNP ne sont pas nouvelles. En 1999, une évaluation de l'efficacité des projets SNP avait déjà mis en question le suivi et évaluation de la Banque (Banque mondiale 1999). De plus, il ressort de l'examen de l'ensemble des rapports de Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 39 fin d'exécution des projets SNP clôturés au cours des exercices 04 et 05 que seulement 25 % de ces projets avaient fait l'objet d'un suivi-évaluation satisfaisant (Banque mondiale 2006e). Selon le même examen, moins de la moitié des projets incluait des indicateurs de résultats ou de réalisations dans leurs cadres des résultats, et moins de la moitié de ceux qui l'avaient fait les avait mesurés deux fois au moins. Un autre examen de 118 rapports de fin d'exécution pour les exercices 03 à 05 indiquait que seuls quelques projets financés par la Banque avaient évalué les changements intervenus dans les services de santé (42 %), le financement de la santé (17 %) ou la situation sanitaire (33 %). Il montrait également que tous les changements mesurés étaient toujours positifs (Subramanian, Peters et Willis 2006). Évolution des prêts depuis 1997 La Banque reste l'un des principaux bailleurs de fonds des activités SNP en termes de montant total des engagements et des décaissements. Le montant total du portefeuille de la Banque (projets et programmes en cours) se chiffrait à sept milliards de dollars environ pour l'exercice 06, ce qui représente une baisse constante par rapport à l'exercice 01 (9,5 milliards de dollars). Durant la période 1997-2006, les décaissements annuels ont tourné autour d'1,1 milliard de dollars en moyenne (figure 3.1), en tenant compte de tous les prêts en cours de la BIRD et de l'IDA en faveur de la santé, de la nutrition et de la population (secteur SNP et autres secteurs). La Banque a substantiellement contribué au financement des efforts dans la SNP des pays clients durant la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997, sous la forme à la fois de prêts et de projets. Au total, elle a décaissé quelque 12 milliards de dollars au titre de la SNP entre les exercices 97 et 06. Depuis l'exercice 97, elle a approuvé plus de 500 projets ayant une composante sanitaire. Le volume des prêts consentis par la BIRD a cependant diminué depuis l'exercice 01. Si le montant annuel des nouveaux prêts de la BIRD est passé de moins de 0,5 milliard de dollars durant l'exercice 00 à plus de 1 milliard de dollars pour l'exercice 04, il a diminué les deux années suivantes pour atteindre 0,4 milliard de dollars environ au cours de l'exercice 06 (figure 3.2), ce qui contraste nettement avec les prêts de la BIRD dans les autres secteurs et, plus important encore, les engagements annuels ont suivi la même tendance depuis l'exercice 01. Les crédits de l'IDA sont passés de 0,5 milliard de dollars pour l'exercice 00 à 0,8 milliard de dollars pour l'exercice 06, reflétant la même tendance que celle des engagements internationaux en faveur de l'obtention de résultats SNP dans les pays à faible revenu. L'allégement de la dette réduira cependant le montant des prêts IDA accordés à un certain nombre de pays car chaque dollar épargné au titre de l'allégement de leur dette réduira d'autant le montant des prêts. 40 Pour un développement sain Figure 3.1 : Montant total de tous les engagements, décaissements et nouveaux prêts SNP, exercices 97 à 06 12 000 10 000 8 000 millions de dollars 6 000 4 000 2 000 0 97 98 99 00 1 02 3 04 05 06 06 0 0 EX EX EX EX EX EX EX EX EX EX 20 e br to oc décaissements annuels total des engagements nouveaux prêts approuvés Source : Business Warehouse octobre 2006. Note : Comprend les prêts gérés par la Commission sectorielle SNP et par d'autres commissions sectorielles (allocations à la santé, financements obligatoires et non obligatoires de la santé). Pour les nouveaux prêts, les chiffres de l'exercice 07 sont des prévisions établies en octobre 2006, corrigées par un coefficient de réalisme égal à 0,7 (rapport entre les nouveaux prêts approuvés et les nouveaux prêts prévus en début d'exercice, déduit des données SNP des années précédentes). Si les prêts de la BIRD continuent à diminuer, cela aura des conséquences importantes pour le modèle d'affaire de la Banque. Aucune analyse systématique n'a été effectuée sur les déterminants de la réduction des prêts de la BIRD, mais des données empiriques donnent à penser que bon nombre de pays à revenu intermédiaire modifient leur engagement. Au lieu de se contenter d'emprunter, ils recherchent des conseils stratégiques de haut niveau et le partage des connaissances ou en font même un préalable à l'emprunt. Cette tendance pourrait indiquer soit que ces pays peuvent plus facilement obtenir ailleurs des prêts à des conditions favorables, soit qu'ils sont en mesure de financer eux-mêmes les interventions. Même si c'est une bonne nouvelle, cela signifie également que la tendance du portefeuille confirme les nouvelles attentes des clients quant au rôle de la Banque, comme il ressort des consultations tenues dans la plupart des pays. C'est donc la qualité des conseils stratégiques et techniques fournis par la Banque qui détermine de plus en plus ses relations avec les pays clients. Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 41 Figure 3.2 : Évolution du montant total des nouveaux financements SNP de la BIRD et de l'IDA gérés par les commissions sectorielles, exercices 97 à 06 3 000 IDA, autres commissions 2 500 sectorielles privés IDA, commission millions de dollars 2 000 technique SNP 1 500 BIRD, autres commissions 1 000 sectorielles privés BIRD, commission 500 technique SNP 0 07 a 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 EX EX EX EX EX EX EX EX EX EX EX Source : Business Warehouse, Équipe chargée de la qualité des prêts SNP, octobre 2006. Note : Représente la tendance des nouveaux engagements de prêt de la BIRD et de l'IDA dans le secteur de la santé, en millions de dollars. a. Les chiffres pour l'exercice 07 sont des prévisions corrigées par un coefficient de réalisme de 0,7 (rapport entre les nouveaux prêts approuvés et les nouveaux prêts prévus en début d'exercice, déduit à partir des données SNP des années précédentes). Nécessité d'améliorer rapidement la qualité de la performance du portefeuille SNP Il est nécessaire de réévaluer l'orientation stratégique générale et l'ensemble des mécanismes de contrôle de la qualité du portefeuille des prêts SNP. La performance de ce portefeuille doit être sensiblement améliorée. D'après le système de notation de la Banque (« satisfaisant » ou « insuffisant »), la qualité de la performance de ce portefeuille s'est révélée la plus faible de tous les secteurs de la Banque ces cinq dernières années. Entre l'exercice 97 et octobre 2006, 423 projets comprenant des objectifs/activités SNP ont été clôturés, dont 202 projets gérés par la Commission sectorielle SNP, et 221 gérés par d'autres commissions sectorielles. Sur l'ensemble des projets clôturés entre les exercices 01 et 06 que le secteur d'activité SNP gérait, 66 % seulement ont reçu la note « satisfaisant » ou « plus que satisfaisant » dans les rapports de fin d'exécution (Banque mondiale 2006c), plaçant le portefeuille SNP au dernier rang des 19 secteurs d'activité pendant cinq années consécutives (figure 3.3). Cette tendance semble se poursuivre. D'après les conclusions préliminaires du Groupe d'assurance de la qualité (Banque mondiale, à venir a), seulement 66 % des projets évalués, que le secteur SNP gérait, ont reçu la note « relativement satisfaisant » ou mieux, par rapport à 90 % pour les 42 Pour un développement sain Figure 3.3 : Résultats des projets, par commission sectorielle, exercices 01 à 06 100 89 83 81 80 79 77 76 80 75 75 75 73 points de pourcentage 66 60 40 20 0 TR ED RDV SP FSP EMT EP WS UD PS ENV HNP (n=140) (n=157) (n=241) (n=100) (n=74) (n=106) (n=84) (n=74) (n=88) (n=127) (n=91) (n=131) Source : Basé sur les évaluations de l'IEG de Business Warehouse. Note : TR = transport ; ED = éducation ; RDV = développement rural ; SP = protection sociale ; FSP = secteur financier ; EMT = énergie et mines ; EP = politique économique ; WS = eau et assainissement ; UD= développement urbain ; PS = secteur public ; ENV = environnement ; et HNP = santé, nutrition et population. autres projets de la Banque. Plusieurs facteurs contribuent à la médiocre performance du portefeuille SNP : qualité et disponibilité d'un cadre des résultats à l'entrée ; adéquation et rapidité d'action du suivi pour les projets non performants ; et attention de la direction. En revanche, les projets gérés par la Commission sectorielle SNP semblent avoir de meilleures performances dans la formation, le renforcement des capacités et l'utilisation efficace des ressources de la Banque. Le nombre de projets à risque a constamment augmenté au cours des quatre dernières années (figure 3.4), mais la situation s'est améliorée à la fin octobre 2006. En mai 2006, 34 % des projets et 35 % de l'ensemble des engagements étaient classés à risque dans le secteur SNP. Malgré l'amélioration enregistrée en octobre 2006, la proportion des projets et des engagements à risque (20 % et 23 % respectivement) demeure très supérieure à la moyenne pour l'ensemble de la Banque (14 % et 12 % respectivement). En octobre 2006, 18 % de l'ensemble des projets de la Banque dont les progrès dans la mise en oeuvre se révélaient insuffisants ou qui risquaient de ne pas produire les résultats attendus relevaient du secteur SNP, et 60 % de ces projets comportaient des lacunes dans le suivi-évaluation, ce qui rend difficile l'évaluation des résultats et de l'impact de ces projets. L'indice de réalisme38 est de 80 % ; l'indice de proactivité39 n'est que de 60 %. Une faible proactivité exige une attention immédiate car elle signale que les mesures prises pour redresser les projets non-performants sont insuffisantes. Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 43 Figure 3.4 : Évolution de la tendance au risque du portefeuille : projets gérés par la Commission sectorielle SNP par rapport à l'ensemble des projets de la Banque, exercices 97 à 06 40 pourcentage de projets à risque 35 30 commission 25 sectorielle SNP 20 Banque entière 15 10 5 0 97 98 99 00 01 02 03 04 ma 5 6 6 6 0 00 oc EX0 00 EX EX EX EX EX EX EX EX EX i2 e2 br to année Source : Business Warehouse, octobre 2006. Note : Les données de chacun des exercices 97-06 sont des estimations ; fin octobre 2006. Au sein du portefeuille SNP, les projets VIH/SIDA posent de graves problèmes. Des mesures majeures ont été prises pour en améliorer la performance, ce qui a ramené le pourcentage risques à 18 %. Les actions entreprises pour améliorer la performance sont les suivantes : modification des modalités d'exécution, création d'une équipe centrale chargée de l'amélioration de la qualité des projets VIH/SIDA en Afrique, et appui aux projets pour améliorer les mécanismes de suivi et évaluation. L'amélioration des activités multisectorielles en vue d'obtenir des résultats SNP, une meilleure coordination des efforts de renforcement des systèmes de santé au sein de la Banque, et l'intégration plus poussée du renforcement des systèmes de santé dans les futures opérations, y compris dans le domaine de la lutte contre le VIH/SIDA, aideront à améliorer la performance du portefeuille VIH/SIDA. Globalement, il convient de renforcer les capacités de contrôle de la qualité (à l'entrée et au cours de l'exécution) des projets SNP. Pour ce faire, il faudra trouver le juste équilibre entre la part de responsabilité qui incombe aux Régions en matière de gestion des portefeuilles et de contrôle de la qualité, et celle qui incombe au Pôle et à la Commission sectorielle SNP au niveau du suivi et de l'assistance aux Régions dans l'accomplissement de leur tâche de contrôle de la qualité. L'évaluation prochaine du portefeuille SNP, que le Groupe indépendant d'évaluation (IEG) effectuera, contribuera aussi de façon importante à fournir de l'information au processus de renforcement de la qualité des portefeuilles40. 44 Pour un développement sain Nécessité d'un recentrage des activités d'analyse et de conseil La Banque a beaucoup investi dans les activités d'analyse et de conseil depuis l'exercice 02. Pour les exercices 02 à 0741, elle a planifié 380 études économiques et sectorielles et activités d'assistance technique (AT) et en a livré 297. Sur ces 380 travaux, 274 étaient des études économiques et sectorielles et 106 des services d'assistance technique ayant trait aux politiques de santé, nutrition et/ou population et à des questions techniques. Le nombre des activités d'analyse et de conseil dans le secteur SNP a fortement augmenté entre les exercices 02 et 05, passant de 46 à 82, mais il a de nouveau chuté à 57 activités à partir de l'exercice 06. Ce recul est surprenant car on s'attendait à ce que les services d'analyse et de conseil augmentent au fur et à mesure que le volume des prêts de la BIRD diminuait. Le portefeuille actuel des activités d'analyse et de conseil ne montre aucune focalisation particulière ; il inclut pas mal d'aspects des systèmes de santé et de la SNP, mais moins de 35 % du portefeuille portent sur des domaines où la Banque présente des avantages comparatifs. Déséquilibre dans l'évolution des effectifs du secteur SNP Depuis 1997, les effectifs de la Banque dans le secteur SNP ont diminué de 15 %, passant de 243 personnes à 206 (figure 3.5), alors que les opérations prêt et hors prêt produites ont augmenté et que la Banque a fortement renforcé sa participation dans les partenariats mondiaux. La proportion de spécialistes techniques a augmenté de 46 % à 49 % entre 1997 et 2006 (essentiellement des spécialistes de la santé). La proportion d'économistes a diminué, de 22 % en 1997 à 17 % en 2006 (figures 3.6 et 3.7)42. L'âge Figure 3.5 : Évolution du personnel affecté au secteur SNP, exercices 97 à 06 300 267 243 246 253 250 206 200 190 181 189 192 176 nombre 150 personnel affecté au secteur SNP 100 50 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 année Source : Ressources humaines, octobre 2006. Contribution de la Banque et problèmes dans la mise en oeuvre de la stratégie SNP de 1997 45 Figure 3.6 : Composition des effectifs dans le secteur de la santé, par spécialité, exercice 97 6% 25 % opérations 22 % aspects techniques de la santé jeunes professionnels économie 1% cadres/direction 46 % Source : Ressources humaines, octobre 2006. moyen au recrutement est passé de 48,6 ans pour l'exercice 00 à 39,9 ans pour l'exercice 06 (figure 3.8). L'effectif du Pôle SNP a beaucoup changé depuis 2000. Le nombre de titulaires de postes permanents ou de contrats à durée indéterminée a diminué de 40 %, la Banque ayant recruté à leur place des associés professionnels junior (Junior Professional Associates ­ JPA), des consultants engagés pour une période prolongée (Extended Term Consultants ­ ETC) et du personnel détaché financé pour l'essentiel par des fonds fiduciaires des bailleurs de fonds dans des domaines qui intéresse particulièrement ceux-ci (figure 3.9). Figure 3.7 : Composition des effectifs dans le secteur de la santé, par spécialité, exercice 06 9% 23 % opérations 17 % aspects techniques de la santé jeunes professionnels 2% économie 49 % cadres/direction Source : Ressources humaines, octobre 2006. 46 Pour un développement sain Figure 3.8 : Âge moyen des nouvelles recrues du secteur SNP 60 48,6 50 45,6 46,4 46,8 44,7 43,2 38,2 39,2 39,9 40 36,1 âge (années) 30 20 10 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 année Source : Ressources humaines, octobre 2006. Note : Âge moyen à l'engagement du personnel affecté au secteur SNP. Figure 3.9 : Évolution des effectifs du Pôle SNP, par catégorie, exercices 99-06 30 25 GF ou plus 20 nombre ETC, Coterm, 15 JPA 10 5 0 EX99 EX00 EX01 EX02 EX03 EX04 EX05 EX06 année Source : Équipe de facilitation stratégique SNP, tiré des données fournies par le Département des ressources humaines, octobre 2006. Note : « ETC » = consultants engagés pour des périodes prolongées ; « Coterm » = personnel sous contrat coextensif à durée déterminée ou indéterminée entièrement financé par des sources autres que le budget administratif du Groupe de la Banque ; « JPA » = jeunes professionnels ; « GF ou plus » = personnel titulaire d'au moins une maîtrise et ayant au minimum cinq ans d'expérience professionnelle. CHAPITRE 4 Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP La nouvelle architecture de l'ADS, les problèmes mondiaux persistants et l'évolution de la performance du portefeuille de la Banque confirment un scénario dans lequel le financement de la Banque, certes toujours important, joue un rôle de plus en plus faible par rapport au financement international de la santé et n'est plus le facteur déterminant des relations avec les pays clients. Les pressions exercées sur les décideurs pour allouer judicieusement ces ressources accrues se sont intensifiées. Dans ce nouveau scénario, la qualité de la concertation et des conseils techniques définit la contribution de la Banque aux efforts menés par les pays dans le secteur SNP, qu'il s'agisse des pays à revenu intermédiaire ou des pays à faible revenu bénéficiant d'une assistance peu importante43. Le financement de la Banque reste pour ceux-ci une importante source de revenu, même si cela est plus particulièrement vrai pour les pays à faible revenu qui reçoivent une assistance élevée44. Dans ce nouveau scénario, quels sont les domaines dans lesquels les conseils stratégiques et techniques de la Banque en matière de SNP peuvent être les plus utiles ? Quel est le rôle du financement de la Banque dans le secteur SNP ? Selon les pays clients et les partenaires mondiaux, la Banque est l'organisation la mieux placée pour s'attaquer aux « problèmes structurels et de systèmes de santé » (en particulier le financement de la santé, la réglementation, l'assurance et les interventions au niveau de la demande) en vue d'améliorer les résultats, les intrants et les « liens » entre le secteur de la santé et la situation macroéconomique, la politique budgétaire et les marchés de l'emploi, ainsi qu'en vue de promouvoir « la réforme du secteur public, la gouvernance et l'efficacité fiduciaire ». Ils estiment également que la Banque occupe une position unique lorsqu'il s'agit d'identifier et d'aider à aborder les multiples obstacles sectoriels qui entravent l'efficacité sur le 47 48 Pour un développement sain terrain des ressources internationales supplémentaires. Les commentaires recueillis indiquent en outre que la Banque a un avantage comparatif bien moindre (ou nul) au niveau des aspects techniques de la lutte contre les maladies ou les micro problèmes des prestataires de services de santé, tels que l'élaboration de programmes de formation pour le personnel de santé, le développement de nouveaux traitements, ou les conseils en matière d'approches technologiques et cliniques du traitement d'une maladie unique, sauf lorsqu'il s'agit d'aider les pays et les partenaires mondiaux à créer un environnement incitatif approprié pour les prestataires. Avantages comparatifs de la Banque Dans le nouveau scénario, les avantages comparatifs de la Banque sont les suivants : l'approche intersectorielle et de renforcement des systèmes de santé qu'elle applique à l'assistance des pays, qui lui permet de s'engager dans un dialogue au jour le jour, aux niveaux national et infranational, avec tous les organismes publics, et en particulier avec le ministère des Finances à propos de la politique budgétaire et macroéconomique ; sa capacité de mise en oeuvre à grande échelle de projets et programmes (grâce à ses systèmes de gestion financière et de passation de marché) ; ses multiples instruments et produits financiers ; sa stature mondiale qui facilite le partage de l'expérience entre les régions ; ses capacités fondamentales d'analyse économique et budgétaire à travers tous les secteurs ; et sa forte présence dans les pays conjuguée à son approche centrée sur les pays. Un autre avantage comparatif potentiel important du Groupe de la Banque mondiale est la possibilité de collaborer avec les acteurs privés du secteur de la santé par le biais de la BIRD et de la SFI. Ses atouts en matière d'approches multisectorielles et macroéconomiques des politiques SNP placent également la Banque dans une position unique pour aider les pays clients à intégrer dans leur vision stratégique nationale l'éventail complet des initiatives nationales et internationales visant à améliorer les résultats SNP sur le terrain. L'expérience de la Banque dans l'élaboration des documents de stratégie pour la réduction de la pauvreté (DSRP) est un bon exemple de ce rôle d'intégration. Ses avantages comparatifs constituent des atouts distinctifs en matière d'obtention de résultats SNP, mais la Banque n'en tire pas pleinement parti dans des domaines clés tels que : les politiques publiques en faveur de la synergie public-privé en vue de l'obtention de résultats SNP au niveau des pays ; les approches intersectorielles de la SNP ; et le renforcement des systèmes de santé pour améliorer les résultats SNP, en particulier pour les pauvres et les groupes vulnérables. Nous examinerons dans ce chapitre l'importance de tirer pleinement parti de ces atouts. L'approche à suivre pour réaliser pleinement le potentiel de la Banque dans ces domaines est examinée dans la partie intitulée « Nouvelles orientations stratégiques de la Banque ». Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP 49 Partage de la connaissance et conseils stratégiques en matière de politiques publiques d'amélioration des synergies public-privé en faveur des résultats SNP Dans les systèmes de santé des pays à faible revenu et de nombreux pays à revenu intermédiaire, les soins sont essentiellement assurés par des prestataires privés et les coûts sont assumés par les ménages. De fait, le secteur privé assure la plus grande partie des services ambulatoires de santé de base dans les pays à faible revenu, notamment en Asie (figures 2.1 et 2.2). Par conséquent, pour améliorer les résultats SNP, la Banque doit fournir de solides conseils stratégiques aux pays clients sur la manière de mettre en place une réglementation permettant de garantir l'équité et l'efficacité, ainsi que la synergie et la collaboration entre les secteurs public et privé en vue de l'amélioration de l'accès des pauvres aux services. Pour jouer son rôle de conseiller en matière de renforcement des systèmes de santé, la Banque doit être capable de fournir des conseils solides, réalisables et soutenables sur le moment et la manière d'investir dans l'infrastructure de prestation des services publics ou de sous-traiter au secteur privé (lucratif ou non lucratif) dans les pays à faible revenu et les pays à revenu intermédiaire. Le Groupe de la Banque mondiale jouit d'un avantage comparatif potentiel lorsqu'il s'agit d'aider les pays clients à formuler de solides politiques publiques visant le secteur privé, mais la tendance actuelle du secteur SNP de la Banque à se concentrer sur le secteur public et de la SFI à mettre l'accent sur la promotion des entreprises privées a créé un vide au sein du Groupe de la Banque en termes d'assistance à l'élaboration de politiques publiques favorables au secteur privé de la santé dans les pays clients. En collaboration avec le Développement du secteur privé (PSD) et la SFI, le secteur SNP comblera ce vide dans la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie SNP. Cette collaboration renforcera les capacités d'analyse et de conseil stratégiques en matière de SNP, ainsi que l'engagement de la Banque, aux côtés des principaux acteurs privés et décideurs, dans la collaboration public- privé en vue de résultats SNP. Le renforcement de cette capacité vise à générer une connaissance des politiques et à tirer des enseignements utiles pour pouvoir apporter des conseils aux pays clients sur les options possibles. En dernier ressort, ce sont les pays clients qui choisiront la voie à suivre. Fournir des conseils et des ressources financières pour renforcer les systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP Les avis divergent sur ce qui constitue un « système de santé », mais la plupart des spécialistes s'accordent à penser que cela comprend l'ensemble des activités, organisations, mécanismes de gouvernance et ressources 50 Pour un développement sain (publiques et privées) consacrées par un pays à l'amélioration, au maintien ou au rétablissement de la santé des individus et des populations, et à la prévention de l'appauvrissement (ou la chute dans la misère) des ménages, causé par la maladie (OMS 2000 ; Kutzin 2000, Baeza et Packard 2006). L'annexe F présente la base de ce qui constitue un système de santé national et les raisons pour lesquelles il est essentiel qu'il fonctionne bien pour assurer un accès équitable à des interventions SNP efficaces et toute la gamme des soins nécessaires pour sauver des vies et améliorer les conditions de vie en vue de produire des résultats45. Les systèmes de santé ne sont donc pas des entités monolithiques. L'interaction entre leurs multiples composantes permet (ou non) de fournir à la population, dans des conditions soutenables et équitables, les services de soins et de santé publique dont elle a besoin. La figure 4.1 montre les fonctions clés d'un système de santé bien organisé et viable : fourniture de services de santé ; création de ressources (intrants) (par ex., formation des ressources humaines et génération de savoir technologique en matière de lutte contre les maladies, produits pharmaceutiques et équipement médical) ; et supervision du système (administration). La bonne gouvernance au niveau national et sectoriel est également un facteur clé d'efficacité du système. Figure 4.1 : Fonctions d'un système de santé et autres facteurs de bonne performance du système administrationd génération financementa de ressourcesf résultats prestations interventions de santé, patients et SNP publiques et privéese nutrition et population population DEMANDEc gouvernance du systèmeb Source : Rapport sur la santé dans le monde 2000. a. inclut le financement (ressources publiques, ménages et ADS), contributions, mise en commun des ressources et mécanismes de paiement. b. inclut la gestion financière, la passation de marchés et « autres » systèmes. c. influencée par les préférences, croyances et comportements. d. supervision. e. prestation des services. f. inclut les ressources humaines, produits pharmaceutiques et équipement médical. Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP 51 Les gouvernements et les partenaires comptent sur la Banque pour leur fournir des conseils stratégiques sur des questions telles que : comment assurer le financement soutenable et la marge de manoeuvre budgétaire nécessaire pour les interventions de santé prioritaires ; comment rémunérer les prestataires privés de services de santé et mettre en place les bonnes incitations pour maximiser les résultats sur le terrain et assurer une présence dans les régions reculées ; comment renforcer les systèmes de gestion fiduciaire et financière du secteur ; comment mettre en place les bonnes incitations pour encourager les différentes branches des pouvoirs publics à suivre une approche intersectorielle pour améliorer les résultats et réalisations SNP clés, ainsi que la performance du système ; comment concevoir et mettre en place une assurance santé ; comment créer un environnement réglementaire favorable à une collaboration et un développement public-privé effectifs et efficaces ; comment lier l'accroissement des ressources aux résultats, sans compromettre à moyen terme la souplesse de gestion des ressources par l'État, une condition essentielle pour une allocation efficace des ressources dans les politiques publiques ; et comment trouver le juste équilibre entre le renforcement de l'infrastructure publique « propre » des services de santé et la sous-traitance à des prestataires privés pour faire face aux besoins d'expansion de la prestation des services de santé. Ces questions sont jugées essentielles tant par les pays à revenu intermédiaire que par les pays à faible revenu. La Banque possède un énorme avantage comparatif potentiel en matière de développement et de renforcement des systèmes de santé, mais pas dans tous les aspects. Beaucoup de ses atouts dans le domaine sont liés à sa nature multisectorielle, à sa mission fondamentale d'assurer un financement soutenable, et à sa capacité d'analyse de la réglementation et des interventions au niveau de la demande dans les domaines budgétaire, de l'économie générale et de l'assurance. Ces atouts sont le fruit des années d'expérience de la Banque en conseil aux gouvernements et en financement de vastes réformes et projets d'infrastructure du secteur de la santé partout dans le monde. Enfin, ils proviennent de son personnel expérimenté et motivé travaillant dans ses régions et ses pôles d'activité (unités techniques centrales de la Banque). Tous les pays clients consultés reconnaissent ces avantages comparatifs de la Banque. Une grande partie des conseils relatifs aux systèmes de santé concerne cependant des micro-problèmes liés à de la prestation des services et à l'organisation des prestataires, pour lesquels la Banque a peu d'avantages comparatifs. On peut citer par exemple : l'organisation des mesures incitatives internes prises par les hôpitaux et les centres de santé pour accroître la productivité et la motivation du personnel ; les aspects de la formation médicale spécifiques aux pays ; la mise en place des fonctions fondamentales de la santé publique (telles que la surveillance épidémiologique) ; et l'acquisition de connaissances nécessaires à la lutte 52 Pour un développement sain contre des maladies particulières (par ex., quels vaccins ou traitements utiliser dans les LIC et MIC). La résolution de ces « micro-problèmes » importants, notamment l'organisation interne des prestataires, bien qu'essentielle pour les résultats SNP, n'ont pas reçu la même attention que l'élaboration des politiques de financement de la santé. La communauté internationale doit intensifier ses efforts pour améliorer cet aspect des systèmes de santé pour lequel la Banque possède peu d'avantages comparatifs. La Banque est impatiente d'arriver à une répartition collaborative du travail entre les partenaires mondiaux, sur la base des avantages comparatifs de chacun, notamment avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) au niveau du leadership, de la connaissance et des technologies de lutte contre les maladies, de la surveillance épidémiologique, et de l'organisation des programmes et des prestataires ; avec le Fonds des Nations Unie pour la population (FNUAP) en ce qui concerne la population ; et avec l'Organisation pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) et le Programme alimentaire mondial (PAM) pour la nutrition. En ce qui concerne les efforts menés par les pays eux-mêmes pour renforcer leurs systèmes et acquérir la connaissance, la Banque espère aussi parvenir à une étroite collaboration avec les partenaires financiers mondiaux, notamment les organisations bilatérales, les banques régionales, le Fonds mondial, GAVI, GAIN, la Fondation Bill et Melinda Gate, et d'autres. Les principales fonctions, activités et autres déterminants de la performance d'un système de santé sont énoncées ci-après, en commençant par ceux où la Banque a l'avantage comparatif le plus important : · Financement de la santé. Politique de financement (niveau, source, marge de manoeuvre budgétaire) ; organisation de mutualisation des risques (assurance-maladie) ; réglementation de l'assurance ; mécanismes d'acquisition et de rémunération des services de santé ; conception de cadres d'incitation financière pour assurer une allocation optimale des moyens de recherche et développement et des ressources humaines. · Dispositifs de gestion fiduciaire, logistique et financière du système. · Gouvernance du système. Mécanismes de redevabilité destinés aux prestataires de services, compagnies d'assurance et pouvoirs publics en ce qui concerne les investissement dans les soins de santé ; cadre réglementaire pour la collaboration public-privé dans le secteur de la santé ; délégation des pouvoirs de décision et mise en concurrence sur le marché des prestataires publics ; mécanismes fiduciaires pour la gestion des ressources budgétaires dans le secteurs public et privé ; lien entre les réformes propres au secteur SNP et les réformes touchant l'ensemble du secteur public (par ex., réforme de la fonction publique pour inciter les professionnels de la santé à s'installer dans les régions rurales). Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP 53 · Encourager les ménages à exiger des interventions SNP efficaces. Interventions au niveau de la demande (transferts conditionnels de fonds, éducation des filles, développement mené par la communauté, et réformes pour donner plus d'influence et de choix aux bénéficiaires des services de santé, ...). · Administration (supervision du secteur). Leadership général du secteur ; planification stratégique sectorielle ; réglementation des prestataires ; contrôle de la qualité des intrants et des services de santé ; surveillance épidémiologique ; identification des priorités sanitaires pour la mise en place d'un train d'avantages de base obligatoires. · Organisation et gestion des prestataires. Comment faire fonctionner un centre de santé, un hôpital ou un réseau de prestataires ; organisation de volontaires villageois ; organisation de la prestation de services lucratifs de santé par des ONG ou le privé. · Aspects techniques de la lutte contre les maladies. · Formation de ressources humaines et création de technologies et avancées médicales. Ressources humaines ; recherche et développement et production de médicaments et fournitures médicales (en plus de contribuer au financement mondial et l'incitation au développement et à la production de médicaments orphelins) ; recherche et développement et amélioration des technologies médicales. · Recherche clinique et de terrain sur l'efficacité des mesures de lutte contre les maladies et sur les protocoles cliniques. Définition des fonctions de production et expérimentation sur le terrain. En s'appuyant sur ses principaux avantages comparatifs en matière de systèmes de santé, la Banque va progressivement concentrer son acquisition de connaissance sur le renforcement des systèmes de santé dans les cinq premiers domaines susmentionnés. Dans les autres domaines, elle s'emploiera activement à obtenir des conseils des partenaires mondiaux, notamment l'OMS, et à arriver à une répartition collaborative du travail avec eux, pour inclure leurs connaissances dans ses opérations de prêt aux maladies prioritaires et pour coordonner son action avec le leadership de l'OMS en matière de surveillance épidémiologique mondiale et de préparation des pays. Approche intersectorielle de l'obtention de résultats SNP La qualité des résultats SNP et la performance du système dépendent de différents secteurs de l'économie. Elles sont fortement influencées par des facteurs tels que le revenu, l'éducation, l'accès à une eau saine et à l'assainissement, des logements salubres, des moyens de transport rapide vers les services, la bonne gouvernance du pays et une solide politique 54 Pour un développement sain Figure 4.2 : Déterminants multisectoriels du poids des maladies dans le monde hypertension tabac cholestérol retard de croissance rapports sexuels non protégés faible consommation de produits frais surpoids et obésité sédentarité consommation d'alcool fumée intérieure émanant de combustibles solides eau insalubre et mauvaises conditions d'hygiène carence en zinc pollution atmosphérique urbaine carence en vitamine A anémie due à une carrence en fer injections médicales non sûres toxicomanie 0 1 000 2 000 3 000 4 000 5 000 6 000 7 000 8 000 nombre de décès attribuables à chaque facteur, en milliers (total 56 242) pays en développement pays développés Source : Jamison et al. 2006. macroéconomique. Avec les interventions de santé publique de base, ces facteurs jouent en général un plus grand rôle que la prestation des services de santé dans les pays à faible revenu et forte mortalité (figure 4.2). Pour améliorer les résultats SNP, il importe donc d'adopter une approche intersectorielle tant au sein de la Banque qu'au niveau des pays clients. Le caractère intersectoriel des opérations de la Banque est probablement l'un de ses principaux atouts pour améliorer les résultats SNP dans un pays, en intervenant au niveau à la fois des autres politiques sectorielles qui influencent ces résultats (par ex., l'effet de la politique environnementale sur la pollution intérieure, l'eau et l'assainissement) et du renforcement des systèmes de santé46. Une approche intersectorielle est aussi l'objectif le plus difficile à réaliser pleinement, en raison des contraintes qui pèsent sur la Banque et sur les pays. Le renforcement des systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats SNP, la contribution clé de la Banque au cours de la prochaine décennie, requiert une action intersectorielle. Par exemple, pour accroître la motivation au travail, il faut réformer le secteur public, créer des mécanismes de financement de la santé, accroître la marge de manoeuvre budgétaire, améliorer les systèmes fiduciaires et améliorer la gouvernance au niveau national et sectoriel. Dans ces domaines, la Banque compte sur l'expérience et les compétences techniques, économiques et de gestion de ses nombreux spécialistes (tableau 4.1). Comment la Banque peut-elle mieux servir les pays clients dans le nouvel environnement ? Ses avantages comparatifs en matière de résultats SNP 55 Tableau 4.1 : Effectifs nets de la BIRD par secteur d'affectation au 30 juin 2006 SECTEUR D AFFECTATION EFFECTIFS NETS Environnement 255 Développement rural 309 Développement social 165 Secteur financier 147 Éducation 181 Santé, nutrition et population 206 Protection sociale 138 Énergie et mines 133 Infrastructure 94 Transport 130 Développement urbain 112 Alimentation en eau et assainissement 124 Gestion financière 143 Services opérationnels 113 Réduction de la pauvreté 171 Politique économique 349 Pauvreté 76 Secteur public 101 Développement du secteur public 144 Source : Ressources humaines, octobre 2006. Note : Ces chiffres incluent les personnels de niveau GF et plus, mais pas le personnel d'appui (personnel administratif et de soutien aux clients [ACS], Réseau Solutions informatiques [ISN], gestion des ressources [RM]). CHAPITRE 5 Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? Pour accomplir la vision qu'elle a de son rôle dans la SNP au sein du nouvel environnement extérieur au cours des dix prochaines années, la Banque a révisé les objectifs globaux de sa politique SNP en tenant compte de ses avantages comparatifs. Elle se concentrera sur l'assistance aux efforts entrepris par les pays clients pour obtenir des résultats dans les quatre domaines correspondant aux objectifs stratégiques : · Améliorer le niveau et la répartition des résultats et réalisations SNP clés, ainsi que la performance des systèmes de santé, aux niveaux national et mondial, afin d'améliorer les conditions de vie, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables. · Prévenir la pauvreté engendrée par la maladie (en améliorant la protection financière). · Améliorer la soutenablilté financière du secteur SNP et sa contribution à de solides politiques macroéconomiques et budgétaires, ainsi qu'à la compétitivité nationale. · Améliorer la gouvernance, la redevabilité et la transparence dans le secteur de la santé. Les nouveaux objectifs stratégiques de la Banque pour le secteur SNP sont à la fois en continuité et en rupture avec ceux de la stratégie SNP de 1997 (Banque mondiale 1997). Trois des quatre objectifs stratégiques définis en 1997 restent valables : améliorer les résultats SNP pour les pauvres ; protéger les ménages de l'appauvrissement causé par la maladie ; et collaborer avec les pays pour assurer un financement soutenable. Suite aux enseignements tirés au cours des dix dernières années, les nouveaux objectifs stratégiques diffèrent des anciens à deux égards. D'une part, ils incluent l'amélioration de la gouvernance au nombre des objectifs clés, et d'autre part, le renforcement des systèmes de santé n'est plus un objectif en soi, mais un moyen pour la stratégie d'aide-pays d'atteindre tous les autres objectifs. 57 58 Pour un développement sain Le renforcement des systèmes de santé est un instrument pour réaliser les objectifs stratégiques en matière de SNP. La stratégie de 1997 reflétait la connaissance de l'époque en matière de SNP. Depuis lors, la Banque et la communauté internationale ont appris qu'il ne sert à rien d'améliorer les systèmes de santé si cela ne s'accompagne pas d'une amélioration tangible des résultats, des réalisations et de la performance des systèmes47. La Banque intensifiera son activité de renforcement des systèmes de santé, mais sans jamais perdre de vue les résultats sur le terrain. Objectif stratégique 1 : Améliorer le niveau et la répartition des résultats et réalisations SNP clés, ainsi que la performance des systèmes, aux niveaux national et mondial, afin d'améliorer les conditions de vie, en particulier des pauvres et des groupes vulnérables Malgré les progrès importants accomplis au cours des dix dernières années en matière de réduction de la mortalité évitable et de la prévalence et incidence des maladies, le monde est toujours confronté à de redoutables défis. Le manque de ressources et l'inefficacité des systèmes de santé pourraient compromettre la réalisation des ODM à l'horizon 2015. Les indicateurs de santé se détériorent dans les États fragiles. Les pauvres, qu'il s'agisse des ménages ou des pays, sont les plus touchés par une mortalité, morbidité et malnutrition évitables. L'Afrique subsaharienne est l'épicentre du problème et la plupart des ODM sont très loin d'y être atteints. Dans les pays à revenu intermédiaire, le problème réside dans le manque d'efficacité, la médiocrité des résultats et les difficultés financières. Les avancées enregistrées dans toutes les régions en matière de santé, nutrition et population représentent un grand pas en avant pour le bien-être des populations au XXème siècle (figure 5.1), mais comme mentionné plus haut, il reste d'énormes défis à relever. Des interventions pragmatiques et rentables pourraient considérablement améliorer les résultats dans le domaine de la santé. Par exemple, la plupart des pays sont parvenus à réduire la consommation de tabac en imposant des restrictions à son usage (par exemple en augmentant la taxe sur les cigarettes), ce qui a permis de réduire le nombre de décès prématurés dus aux maladies non transmissibles (Projet de développement pour le millénaire des Nations Unies, 2005). C'est également l'une des quelques interventions qui accroissent directement les recettes fiscales à court terme. De même, si les enfants pauvres recevaient une dose quotidienne de vitamine A (pour le coût modique de 0,02 dollar par dose), la mortalité chez les enfants âgés de moins de cinq ans diminuerait sensiblement dans les pays à faible revenu et forte mortalité. La Banque est résolue à soutenir les efforts déployés pour réduire la mortalité et la morbidité évitables et pour assurer une meilleure répartition Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? 59 Figure 5.1 : Évolution de la mortalité infantile par région de la Banque, 1980, 1990, 2004 140 Asie de l'Est et Pacifique 120 Europe de l'Est taux de mortalité infantile (pour 1 000 naissances) et Asie centrale 100 Amérique latine 80 et Caraïbes Moyen-Orient 60 et Afrique du Nord 40 Asie du Sud 20 Afrique 0 1980 1990 2004 année Source : Banque mondiale 2001b, 2005h. des bienfaits de la santé dans les pays et à l'échelle internationale. Elle le fera en prenant appui sur ses avantages comparatifs et orientations stratégiques. La communauté internationale connaît les interventions économiquement les plus efficaces pour sauver des millions de vies, comme par exemple l'amélioration de l'accès à l'eau potable et aux services d'assainissement. Mais chacun continue à se battre pour chercher les meilleurs moyens d'en faire bénéficier les pauvres dans les pays à faible revenu, en particulier en Afrique subsaharienne. Pour que ces interventions puissent atteindre les pauvres, les systèmes de santé doivent fonctionner correctement. L'accroissement des engagements financiers de la communauté internationale est certes un important facteur de succès, mais l'argent ne suffit pas à garantir le bon fonctionnement des systèmes de santé. L'expérience de la Banque dans cette question constitue un de ses principaux atouts et peut contribuer à la solution du problème. Les principaux domaines où une reduction de la mortalité et de la morbidité est possible sont signalés dans le cadre des résultats SNP de la Banque (annexe D). Les régions et les équipes-pays pourront, le cas échéant, s'appuyer sur ce cadre pour définir les cibles prioritaires des CAS dans une optique de résultats, et pour tous les programmes et projets SNP dans leurs pays respectifs. La Banque s'est engagée à soutenir les efforts menés par les pays clients pour réaliser les ODM. Objectif stratégique 2 : Prévenir la pauvreté engendrée par la maladie (en améliorant la protection financière) Tout événement lié à la santé ­ maladie, accident, mais aussi des phénomènes naturels tels que la grossesse et le vieillissement ­ peuvent plonger un 60 Pour un développement sain ménage dans la pauvreté ou l'empêcher d'en sortir. La maladie est un facteur de pauvreté en raison, à la fois, du coût excessif des dépenses de santé et de la perte de revenu causée par l'incapacité de participer au marché du travail (ou la baisse de productivité). La protection contre l'effet d'appauvrissement des problèmes de santé est un défi majeur tant pour les LIC que les MIC. La figure 5.2 présente les résultats d'une enquête menée auprès des ménages au Pérou, qui montre que la maladie est la principale cause de difficultés économiques, après le chômage du chef de famille. Dans la figure 5.3, les principales conclusions d'une étude récemment réalisée dans quatre pays d'Amérique latine (Argentine, Chili, Équateur et Honduras) (Baeza et Packard 2006) montrent que 1 % à 10 % de la population tombe chaque année dans la pauvreté à cause de problèmes de santé. Une étude menée en Chine, au Viet Nam et en Thaïlande a donné des résultats comparables (Eggleston et al. 2006). Dans les pays à faible revenu et bon nombre de pays à revenu intermédiaire, les ménages payent de leur poche les dépenses médicales. En effet, sauf dans quelques pays clients, l'essentiel des dépenses de santé est à la charge des ménages dans les pays à faible revenu, même ceux qui bénéficient d'une aide importante au titre de l'ADS (tableaux 5.1, 5.2 et 5.3). Pour améliorer la protection financière, la Banque doit donc conseiller les pays clients non seulement sur la meilleure manière d'utiliser l'ADS mais aussi sur les mécanismes de mutualisation des dépenses sortant de la poche des Figure 5.2 : Événements néfastes les plus fréquents mettant les ménages sous pression financière, Pérou 45 42,6 40 pourcentage des événements 35 néfastes rapportés 30 25 20 18,6 16,9 15 12,3 10 6,1 5 1,2 1,2 1 0 récession, changement catastrophe autre incapacité décès maladie autre habituellement stratégique/ naturelle catastrophe d'un membre d'un membre coûteuse augmentation perte d'emploi politique et crime de la famille de la famille soudaine des dépenses du ménage Source : Baeza et Packard 2006. Note : Réponses à la question posée par l'enquête : « Au cours des trois dernières années, votre ménage a-t-il connu un événement qui a provoqué une perte conséquente de revenus ? ». Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? 61 Figure 5.3 : Les dépenses de santé font basculer les ménages dans la pauvreté 12 10 8 6 4 2 0 Argentine Chili Équateur Honduras pourcentage de la population non pauvre qui tombe en dessous du seuil de pauvreté ou d'indigence à cause des dépenses de santé Source : Baeza et Packard 2006. Note : pourcentage de la population non pauvre qui tombe en dessous du seuil de pauvreté ou d'indigence à cause des dépenses de santé. ménages non pauvres, pour un meilleur partage des risques financiers entre les besoins des ménages et les régimes d'assurance-maladie (publics et/ou privés). Dans le même ordre d'idées, le paiement d'une quote-part des frais par les usagers (ticket modérateur) peut contribuer à la solution lorsque la demande devient excessive. Pour éviter que les dépenses de santé n'appauvrissent encore les ménages déjà pauvres, il faut accroître la capacité des finances publiques, la marge de manoeuvre budgétaire et, dans les pays à faible revenu, l'aide financière de la communauté internationale. À la demande des pays, la Banque se tient prête à aider ceux qui souhaitent assurer la gratuité des établissements de santé publics, à condition que ces établissements puissent compenser leur manque à gagner par des flux de Tableau 5.1 : Évolution des dépenses de santé dans les pays à faible revenu, exercices 99 à 03 EXERCICES FISCAUX 1999 ¸ 2003 EXERCICES FISCAUX 1999 ¸ 2003 D PENSES D PENSES D PENSES D PENSES TOUS LES LIC PUBLIQUES PRIV ES EXT RIEURES DES M NAGES 1999 44,35 55,65 17,66 48,95 2000 45,07 54,93 19,70 47,77 2001 45,36 54,64 18,31 47,49 2002 46,37 53,63 16,48 46,84 2003 46,05 53,95 17,53 47,07 Source : OMS 2006b ; Banque mondiale 2005h. Note : Le montant total des dépenses de santé est égal à la somme des dépenses de santé publiques et privées. Les ressources extérieures allouées à la santé proviennent de sources tant publiques que privées, mais on ignore dans quelle proportion. Les dépenses consenties par les ménages sont une catégorie de dépenses privées, mais dans de nombreux pays à faible revenu, elles représentent l'essentiel des dépenses privées. 62 Pour un développement sain Tableau 5.2 : Évolution des dépenses extérieures consacrées à la santé, en pourcentage des dépenses de santé totales, exercices 97 à 03 a RESSOURCES EXT RIEURES 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Revenu Pays à faible revenu 6,4 7,6 7,0 8,1 7,1 7,9 7,1 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 0,8 1,2 1,4 1,2 0,8 0,7 0,6 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 0,4 0,6 0,7 0,5 0,5 0,4 0,3 Pays à revenu élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 ,0 Régions Asie de l'Est et Pacifique 1,2 1,7 1,8 1,6 1,1 0,7 0,9 Europe de l'Est et Asie centrale 0,8 1,0 1,5 1,6 1,4 1,6 1,3 Amérique latine et Caraïbes 1,5 1,6 1,7 1,6 1,5 1,4 1,1 Moyen-Orient et Afrique du Nord 1,2 1,2 1,1 1,2 1,2 1,1 1,1 Asie du Sud 3,3 3,9 2,5 3,2 2,3 2,5 2,9 Afrique subsaharienne 12,6 16,0 16,3 18,3 17,1 17,8 14,8 Source : OMS 2006b ; Banque mondiale 2005h. Note : Données pondérées en fonction de la population. a. Les ressources extérieures allouées à la santé proviennent de fonds ou de services en nature fournis par des entités extérieures au pays en question. Ces ressources peuvent provenir d'organisations internationales, d'autres pays dans le cadre d'accords bilatéraux, ou d'organisations non gouvernementales étrangères. Elles font partie des dépenses de santé totales et servent à financer les prestations de services, tant publiques que privées. Tableau 5.3 : Évolution des dépenses extérieures consacrées à la santé, en pourcentage des dépenses publiques de santé, exercices 97 à 03 a RESSOURCES EXT RIEURES 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Revenu Pays à faible revenu 20,4 24,8 22,2 25,6 20,8 21,6 20,2 Pays à revenu intermédiaire, tranche inférieure 2,3 3,7 3,9 3,6 2,1 1,8 1,5 Pays à revenu intermédiaire, tranche supérieure 0,7 1,3 1,4 1,1 1,0 0,9 0,6 Pays à revenu élevé 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 0,0 Régions Asie de l'Est et Pacifique 4,2 5,8 6,0 5,5 3,2 1,9 2,7 Europe de l'Est et Asie centrale 1,3 2,4 3,2 3,7 3,7 3,8 3,7 Amérique latine et Caraïbes 3,1 3,5 3,9 3,7 3,4 3,1 2,5 Moyen-Orient et Afrique du Nord 3,3 3,5 3,1 3,2 3,1 3,0 2,8 Asie du Sud 15,9 13,7 9,6 13,6 8,7 10,1 10,5 Afrique subsaharienne 27,9 48,5 45,8 49,9 44,3 44,8 37,9 Source : OMS 2006b ; Banque mondiale 2005h. Note : Données pondérées en fonction de la population. a. Les ressources extérieures allouées à la santé proviennent de fonds ou de services en nature fournis par des entités extérieures au pays en question. Ces ressources peuvent provenir d'organisations internationales, d'autres pays dans le cadre d'accords bilatéraux, ou d'organisations non gouvernementales étrangères. Elles font partie des dépenses de santé totales et servent à financer les prestations de services, tant publiques que privées. Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? 63 ressources réguliers et financièrement soutenables à long terme ; que des systèmes efficaces de gestion des finances publiques assurent que ces transferts financiers de remplacement parviennent bien aux établissements de santé qui en ont le plus besoin, dans un cadre d'incitation approprié pour encourager la prestation des services aux pauvres ; et que les ressources de substitution servent à financer des services de qualité pour les pauvres dans les établissements de santé. Un système de santé bien organisé et soutenable est essentiel pour offrir une protection financière contre l'effet d'appauvrissement des problèmes de santé (par ex., grâce à l'assurance-maladie) et pour atténuer leus conséquences. Une politique efficace de financement public et de subventionnement du secteur de la santé en faveur des pauvres, des mécanismes efficaces de mutualisation des risques financiers (ex. des régimes d'assurance-maladie) et l'accès des ménages à l'emprunt grâce à une amélioration des marchés financiers sont des exemples de mesures susceptibles d'améliorer la protection financière. Les pays clients ont plusieurs options possibles pour la mise en place de la mutualisation des risques : des systèmes basés sur l'impôt général, des régimes d'assurance sociale (financés par des prélèvements sur les salaires), et/ou des régimes d'assurance-santé privés, y compris l'assurance-santé communautaire sans but lucratif. La fragmentation48 des systèmes de santé réduit leur capacité à assurer un accès effectif aux services et à la protection financière (OMS 2000 ; Gottret et Schieber 2006 ; Baeza et Packard 2006). C'est malheureusement un problème dans la plupart des pays clients. La Banque renforcera sa capacité à aider les pays à mieux intégrer leurs systèmes de santé et à en réduire la fragmentation. Pour ce faire, plusieurs options s'offrent aux pays : adopter une réglementation commune régissant la collaboration public-privé ; mettre en place des mesures d'incitation pour encourager le regroupement en mutuelles d'une taille suffisante et améliorer leurs interactions ; évoluer vers des mutuelles couvrant un risque unique (ou presque) et/ou vers des dispositifs universels de mutualisation des risques financés par les recettes fiscales générales. La Banque fournira des conseils stratégiques et techniques aux pays pour déterminer leurs options ; soutiendra des études de faisabilité budgétaire, technique et financière ; et les conseillera pour peser le pour et le contre de ces différentes options dans leur contexte national spécifique et en fonction de leurs préférences. En dernier ressort, il appartient aux pays de choisir la voie à suivre pour intégrer leurs systèmes de santé. Le caractère informel du marché du travail (un phénomène qui gagne en ampleur et est étroitement lié à la pauvreté) et la dispersion de la population rurale (associée à la fois au travail informel et à la pauvreté) constituent un problème majeur pour l'amélioration de la mutualisation des risques. L'extension de celle-ci au secteur informel et à la population rurale sera l'une des priorités clés du programme de recherche et des opérations SNP consacrés aux systèmes de santé dans la nouvelle stratégie. 64 Pour un développement sain À ce jour, les faits montrent qu'il n'existe pas de remède miracle pour organiser la mutualisation des risques, réduire les dépenses de santé des ménages, et étendre la mutualisation des risques au secteur informel et à la population rurale pauvre. C'est pourquoi la Banque s'emploiera à conseiller les pays clients sur les moyens d'accroître la mutualisation des risques, mais l'idée n'est pas de proposer une solution passe-partout. Le choix des modalités de mutualisation des risques appartient aux pays et dépend de leurs antécédents et de leurs préférences culturelles. Il doit néanmoins s'appuyer sur des données solides, qui ne sont à ce jour malheureusement pas disponibles, en particulier dans les pays à faible revenu. La Banque a là une excellente occasion de tirer des enseignements du suivi et évaluation des initiatives et programmes qu'elle appuie. Elle doit également aider les pays à suivre les résultats de leurs propres initiatives pour vérifier si les dispositifs retenus offrent effectivement une meilleure protection pour tous, mais surtout pour les pauvres et quasi-pauvres. La Banque intensifiera ses activités de génération de la connaissance et de conseil stratégiques en matière d'amélioration de la protection financière. Elle adoptera une approche intersectorielle et abordera le problème croissant de l'extension de l'assurance-maladie au secteur informel. Le cadre des résultats présenté à l'annexe D résume les principaux résultats liés à la protection financière. La mesure et le suivi et évaluation de ces résultats sont des activités relativement récentes. L'un des principaux défis auxquels est confronté le travail de la Banque dans la SNP est de faciliter la collaboration avec les partenaires et les spécialistes qui mènent des recherches dans ce domaine, afin de définir, tester et suivre à grande échelle des indicateurs de protection financière. L'une des premières activités importante prévues à cet égard dans la nouvelle stratégie sera la mise au point de ces indicateurs en concertation avec la communauté internationale. Objectif stratégique 3 : Améliorer la soutenabilité financière du secteur SNP et sa contribution à de solides politiques macroéconomiques et budgétaires, ainsi qu'à la compétitivité nationale Pour que leur population ait accès aux services essentiels et à la protection financière, les pays doivent mobiliser des ressources financières publiques et privées, à la fois stables, suffisantes et à long terme, d'une façon prévisible, équitable, efficace et qui minimise les distorsions économiques. La politique de financement du secteur de la santé doit également contribuer à une saine gestion des finances publiques, créer la marge de manoeuvre budgétaire nécessaire, et promouvoir la productivité, l'emploi et la croissance. Sur le plan de la dépense, les individus doivent pouvoir bénéficier de services de base économiquement accessibles et d'une protection financière ; les dépenses doivent maximiser les résultats en matière de santé et assurer un Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? 65 accès équitable ainsi qu'une prestation techniquement efficace ; les liens intersectoriels doivent être clairement pris en compte dans les processus de planification et de budgétisation ; et la dépense doit autant que possible être protégée contre les chocs économiques tout en respectant les principes d'une saine gestion économique. La soutenabilité financière a des implications différentes pour les LIC et les MIC. Pour les LIC, il s'agit de : concevoir une solide politique pour mobiliser les ressources privées des ménages de manière à élargir la participation à la mutualisation des risques (publique et/ou privée)49 ; résoudre le problème de la volatilité de l'ADS, particulièrement préoccupant dans les pays à faible revenu (figures 5.4 et 5.5) ; et maintenir une croissance économique suffisante pour soutenir et renforcer une politique budgétaire favorable aux pauvres. Les MIC sont confrontés à deux défis : la soutenabilité budgétaire liée à l'efficacité du système ; et les problèmes potentiels résultant des décisions passées de lier le financement de l'assurance sociale de santé à l'activité professionnelle. Le fait que les cotisations sociales soient la principale source de financement de la sécurité sociale risque de fausser le marché de l'emploi et les coûts de la main-d'oeuvre. La Banque mondiale est particulièrement bien placée pour promouvoir ces objectifs en raison de sa gestion macroéconomique, de ses compétences intersectorielles, et de son rôle d'agence de développement, d'institution financière et d'organe de diffusion de connaissances multisectorielles. Sa mission d'agence de développement et de banque la qualifie pour conseiller les pays clients sur des questions aussi complexes et variées que les problèmes sectoriels, la marge de manoeuvre budgétaire, la politique macroéconomique, la croissance et le financement soutenable. Figure 5.4 : Dépenses extérieures consacrées à la santé, pour une sélection de pays, 1999-2003 40 pourcentage des dépenses de santé totales 35 30 25 Mauritanie 20 Tanzanie Mali 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 année Source : OMS 2006b. 66 Pour un développement sain Figure 5.5 : Dépenses extérieures consacrées à la santé, pour une sélection de pays, 1999-2003 60 pourcentage des dépenses de santé totales 50 40 Bénin Burundi 30 Guinée Libéria 20 10 0 1999 2000 2001 2002 2003 année Source : OMS 2006b. En collaboration avec le FMI et les autres partenaires mondiaux, la Banque (le Pôle SNP avec les réseaux PREM et Économie du développement [DEC], entre autres) s'emploiera à élaborer et tester des indicateurs portant sur la viabilité financière du secteur et des programmes de santé, la marge de manoeuvre budgétaire, les effets du financement de la santé sur le marché du travail, et autres déterminants de la soutenabilité et de la compétitivité nationale potentiellement liée au secteur de la santé. Elle en soutiendra également le suivi par les pays. Objectif stratégique 4 : Améliorer la gouvernance, la redevabilité et la transparence dans le secteur de la santé Les faits montrent que l'aide au développement fonctionne ­ mais essentiellement dans les pays où la gouvernance est bonne et la corruption faible. Kaufman et Kraay (2003) définissent la bonne gouvernance comme « les traditions et institutions sur lesquelles repose l'exercice du pouvoir dans un pays ». Dans le secteur de la santé, cette définition signifie que l'ensemble des relations qui obligent les prestataires des services de santé, les compagnies d'assurance et les pouvoirs publics à rendre des comptes à leurs clients et citoyens pour les résultats SNP ­ santé, protection du revenu, et inclusion sociale (Banque mondiale 2003b, figure 5.6). Selon Bardham (1997), la corruption est « l'utilisation de fonctions officielles dans un intérêt personnel ». Dans le secteur de la santé, la mauvaise gouvernance n'implique pas nécessairement la corruption (encadré 5.1). La « mauvaise gouvernance » peut correspondre à un comportement allant d'une gestion hasardeuse à la franche malhonnêteté. Ces indicateurs recouvrent, entre autres, la mauvaise Nouveaux objectifs stratégiques de la Banque : quels résultats pour la SNP ? 67 Figure 5.6 : Créer la redevabilité dans le secteur de la santé pouvoirs publics politiciens décideurs politiques contrats/passation cadre législatif des marchés suivi par les citoyens sélection des prestataires budgétisation pacte participative suivi voix au coalitions chapitre autorégulation pouvoir des clients citoyens/clients prestataires non pauvres pauvres contact clients organisation suivi du cogestion pouvoir d'achat contentieux Source : Banque mondiale 2003b. gestion ; l'absentéisme et la faible productivité du personnel ; les fuites de fonds, de médicaments et de fournitures ; des méthodes de passation des marchés et de contrôle peu rigoureuses ; les paiements au noir ; le mauvais traitement des pauvres par les prestataires de services ; et des pratiques patentes de corruption allant de menus larcins à la vente des charges officielles, en passant par le versement de pots-de-vin. Certaines de ces pratiques sont dues au manque de pouvoir des patients, souvent trop pauvres ou socialement trop défavorisés pour réclamer leurs droits aux services des prestataires, des professionnels assurant le contact direct avec les patients et du personnel de santé. Dans certains cas, les patients n'ont tout simplement pas voix au chapitre, lorsque l'État ne se soucie pas de fournir des services ­ ou fournit le strict minimum. Il peut également y avoir des failles au niveau du pacte, lorsque l'État manque à son obligation de mettre en place des incitants pour les prestataires publics et privés, de délimiter leurs responsabilités, ou de les obliger à rendre des comptes. Un problème de plus en plus préoccupant pour les pays partenaires est le niveau élevé des coûts de transaction et d'administration liés à la gestion de l'ADS sur le terrain dans un environnement très fragmenté. La bonne gouvernance et la redevabilité, garantes de l'honnêteté, sont les facteurs clés de la performance du système de santé. Créer la redevabilité dans le secteur de la santé n'est pas facile, en raison de la profonde asymétrie de l'information des usagers et des prestataires, et parce qu'il est difficile d'établir un lien entre le résultat final et un prestataire de services particulier. Par exemple, il est difficile pour les patients de savoir si le traitement prescrit 68 Pour un développement sain Encadré 5.1 : Gouvernance et corruption dans le secteur de la santé La prestation des soins de santé repose sur l'honnêteté et l'efficacité de la combinaison des ressources financières, des ressources humaines et des fournitures, ainsi que sur la fourniture en temps opportun de services équitablement répartis entre tous les groupes de population et toutes les régions d'un pays. Cela exige un « système » capable de mobiliser et distribuer les ressources, de traiter et utiliser l'information, et de motiver les prestataires, les agents de santé et les administrateurs à adopter un comportement approrpié. La bonne gouvernance est une condition indispensable au bon fonctionnement d'un tel système. Il y a différents moyens d'améliorer la gouvernance et la responsabilisation, notamment : · Gestion et performance. Mesures d'incitation visant à encourager les professionnels de la santé à adopter un comportement approprié, telles qu'un système de rémunération fondé sur la qualité des prestations ; une distribution des médicaments qui garantit que l'offre et la demande correspondent ; des bases de données pour suivre les effectifs, les fournitures et les médicaments ; et une supervison locale du personnel médical. · Mesures anticorruption. Initiatives nationales de lutte contre la corruption ; adoption de règles explicites et réalisation d'audits par des agences de mise en application ; contrôle supervision par la communauté ; et réforme du système de passation des marchés de médicaments. · Amélioration de l'accessibilité économique. Contribution financière des patients avec des exonérations ; réorganisation du personnel et systèmes de récompense en fonction des performances ; et recherche d'options de financement alternatives. · Renforcement de la redevabilité. Application systématique des principes de la redevabilité à tous les niveaux du système, accompagnée d'attentes claires et transparentes ; externalisation des services et supervision de la performance ; mesure de la performance à travers des enquêtes de satisfaction des clients et de fiches d'évaluation citoyenne. L'élément le plus important pour assurer une bonne gouvernance est la redevabilité ­ vis-à-vis des ministères, aux collectivités locales, des dirigeants et des citoyens. Elle permet d'améliorer les résultats dans d'autres domaines mais est un objectif difficile à atteindre, quel que soit le contexte. Si on offre aux pauvres davantage de choix et d'alternatives aux services de santé subventionnés par l'État, ils auront un plus grand pouvoir d'action sur les prestataires des services de santé. Source : Lewis 2006 est efficace et adapté à leur problème médical. Pour suivre les résultats en matière de santé, les pays de l'OCDE utilisent toute une panoplie de moyens combinant le contrôle direct des usagers, la réglementation publique et l'autorégulation par la profession. Mais la plupart des LIC et des MIC sont encore en train d'élaborer leurs propres instruments et dispositifs institutionnels. L'autorégulation est particulièrement peu développée dans ces pays et il reste de nombreux problèmes bureaucratiques à régler. La Banque s'emploiera dans tous les secteurs à renforcer la relation entre la gouvernance et la redevabilité au sein des pays, à soutenir la mise en place de mécanismes et institutions encourageant la redevabilité, et à promouvoir de solides systèmes fiduciaires. CHAPITRE 6 Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? Les nouvelles orientations stratégiques guideront les efforts menés par la Banque pour aider les pays clients à réaliser leurs objectifs stratégiques en matière de SNP au cours des dix prochaines années. Pour mettre en oeuvre ces nouvelles orientations, la stratégie comprend un plan d'action (dernière section) qui décrit les principaux changements organisationnels et mesures d'incitation à mettre en place, les nouveaux outils d'analyse et le rééquilibrage de l'éventail des compétences des cadres et du personnel de la Banque. Les nouvelles orientations stratégiques définies pour améliorer les résultats de la Banque dans le secteur SNP sont les suivantes : · Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP. · Accroître la contribution de la Banque aux efforts entrepris par les pays pour renforcer leurs systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP. · Assurer la synergie entre le renforcement des systèmes de santé et les interventions de lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu. · Renforcer les capacités de la Banque en matière de conseil aux pays sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP. · Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative du travail dans l'intérêt des pays clients. Orientation stratégique 1 : Recentrer les efforts de la Banque sur les résultats dans le secteur SNP La principale orientation stratégique de la Banque est de recentrer ses efforts sur les résultats dans le secteur SNP. Toutes les autres orientations en 69 70 Pour un développement sain découlent. L'idée maîtresse est d'établir un lien plus direct entre les opérations SNP de prêts et hors prêts, d'une part, et les résultats, les réalisations et la performance des systèmes, d'autre part. Avec ses prêts d'investissement basés sur les résultats dans le secteur SNP, la Banque engrange une experience prometteuse. La focalisation sur les résultats pose des défis à court terme à la Banque, en dépit du consensus interne sur la nécessité et la volonté d'arriver à la redevabilité indispensable à l'obtention de résultats. En premier lieu, les systèmes de suivi et évaluation doivent être améliorés. Jusqu'à récemment, ni la Banque ni la plupart des pays clients, ni les partenaires mondiaux n'avaient systématiquement mesuré les résultats de manière suffisamment précise, régulière et détaillée pour les besoins du suivi et évaluation. Ensuite, l'obtention de résultats sur le terrain (réalisations finales et intermédiaires) dépend de nombreux acteurs (différents niveaux des pouvoirs publics, prestataires de services, citoyens, bailleurs de fonds) et de toute une série de facteurs exogènes. Il est souvent difficile, voire même impossible, d'évaluer les contributions des uns et des autres et d'attribuer les résultats à des mesures particulières. De plus, la Banque ne peut agir en faveur des résultats que de manière indirecte, en utilisant ses services de prêt et hors prêt pour influencer les acteurs nationaux, en particulier les pouvoirs publics. La Banque augmentera sensiblement ses travaux d'analyse des systèmes de santé et sa capacité de suivi et évaluation pour garantir que son engagement renouvelé en faveur du secteur SNP produise bien des résultats sur le terrain. Il est essentiel que cet accroissement des capacités et des engagements en matière de suivi et évaluation soit effectivement lié et fournissent de l'information à l'élaboration et à la gestion des politiques de santé. Appuyer l'établissement d'un lien entre le financement et l'obtention de résultats dans le secteur SNP La Banque entend : être un partenaire pour les pays clients qui cherchent à identifier des possibilités d'expérimenter et de tirer des enseignements de l'innovation en matière de prêts basés sur les résultats ; soutenir, en coordination avec les initiatives mondiales existantes, le lancement d'un vaste effort visant à aider les pays à améliorer leurs systèmes nationaux de surveillance de la santé publique et de suivi de la performance ; mettre en place un Cadre général commun des résultats de la Banque pour le secteur SNP (annexe D) afin de guider les stratégies régionales SNP, les plans SNP régionaux de mise en oeuvre, ainsi que le suivi et évaluation général de la Banque pour les résultats du secteur SNP ; et suivre un ensemble d'indicateurs clés inclus dans ce cadre. Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 71 Lier les prêts aux résultats obtenus dans le secteur SNP Le financement des intrants nécessaires ne garantit pas que la situation des pauvres en matière de SNP s'améliorera. Pour réaliser les ODM dans les pays à faible revenu, il faut maintenir et intensifier l'ADS. Et arriver à lier les prêts aux résultats et à intensifier les efforts dans les pays à faible revenu, la Banque doit accroître ses prêts d'investissement basé sur les réalisations ou sur les performances et ses prêts à l'appui de réformes favorables au développement, à combiner selon les besoins et la situation des pays. Des actions sont en cours dans ce sens en faveur du secteur SNP et dans la conversion d'un crédit en don (« buy-down ») en faveur des vaccins (encadré 6.1) ainsi que dans le financement direct des réalisations et résultats en matière de santé maternelle et infantile, mais cela ne suffit pas. Le fait de lier le financement aux résultats présente certains risques, dus principalement aux distorsions introduites dans le rapportage de la surveillance et du suivi par des systèmes pervers d'incitations, ainsi qu'à la fragilité systémique et de la gouvernance dans de nombreux pays clients. C'est l'une des raisons pour lesquelles la Banque collabore avec les pays clients et les partenaires mondiaux pour innover en matière de prêts basés sur les résultats et tirer des enseignements de ces innovations. Lancer un vaste effort pour améliorer la surveillance de la santé publique et le suivi des performances des systèmes de santé au niveau national La Banque travaillera en étroite collaboration avec les partenaires mondiaux pour persuader les pays clients de renforcer les systèmes nationaux de surveillance de la santé publique et de suivi des résultats des systèmes de santé, et elle appuiera leurs efforts et ceux des partenaires dans ce sens. Cela représentera une des contributions de la Banque aux résultats du secteur SNP au cours des trois premières années de mise en oeuvre de la nouvelle stratégie SNP. Un recentrage sur les résultats est impossible sans des données fiables. Cette contribution sera la pierre angulaire d'une culture redynamisée, centrée sur l'impact des résultats du secteur SNP au sein de la Banque et sur les relations de celle-ci avec les pays clients. Il importera d'agir en étroite coordination avec d'autres institutions telles que le Réseau de métrologie sanitaire et d'autres initiatives mondiales. Créer un cadre général commun des résultats pour le secteur SNP Le Cadre des résultats (annexe D) guidera la Banque dans la formulation des stratégies SNP régionales et à renforcer le suivi et évaluation. Il couvre les ODM relatifs à la santé, les autres réalisations SNP prioritaires, les indicateurs de protection financière, la gouvernance et les indicateurs de 72 Pour un développement sain Encadré 6.1 : Un nouveau mécanisme prometteur lié aux résultats : la conversion des prêts en dons pour l'éradication de la polio au Pakistan Le concept Les prêts et crédits d'investissement basé sur les résultats sont liés à l'obtention de résultats spécifiques, en particulier lorsque des facteurs externes ou les caractéristiques des biens publics créent une situation de sous-investissement. À titre d'incitation, un prêt ou crédit des fondations ou organismes bilatéraux peut être converti en don (« buy- down ») à condition que les résultats convenus soient atteints. Cela comprend trois éléments : l'identification d'un objectif approprié ; l'établissement d'un lien entre la performance (cibles) et le buy-down financier ; et le suivi des actions et l'évaluation des résultats. Le projet pilote Le mécanisme de buy-down a été expérimenté au Pakistan et au Nigéria dans plusieurs projets d'éradication de la polio approuvés par le Conseil d'administration entre 2003 et 2005. L'éradication de la polio a été retenue pour le projet pilote parce qu'il s'agit à l'évidence d'un bien public mondial. Un appui financier a été fourni par la Fondation Bill et Melinda Gates, la Fondation des Nations Unies, Rotary International, et les Centers for Disease Control and Prevention (CDC, États-Unis). La Banque est en train d'élargir légèrement le projet pilote pour répondre à un plus large éventail des besoins des clients et mettre à profit l'intérêt manifesté par les pays et les bailleurs de fonds. Comment fonctionne le mécanisme ? Le gouvernement et la Banque définissent les réalisations et les cibles qui déclencheront le buy-down du crédit de l'IDA. Pour les projets d'éradication de la polio, les cibles sont la réception en temps voulu du vaccin antipoliomyélitique et le taux de couverture vaccinale. Une incitation financière à atteindre la cible est fournie en conjonction avec le crédit de l'IDA. Le financement des bailleurs de fonds est mis de côté pour payer les frais liés au crédit et convertir le crédit en don si les cibles sont atteintes. Le premier projet touche à sa fin et un audit indépendant est prévu au début de l'exercice 07 pour vérifier les résultats. Si les avantages attendus du projet ne sont pas là, le financement conservera son statut de crédit de l'IDA et aucun don ne sera accordé. Perspectives d'avenir La direction a décidé d'étendre l'expérience pilote initiale (éradication de la polio) à maximum six projets de santé, et des possibilités de conversion de prêts de la BIRD sont à l'étude. Pour bénéficier d'un buy-down, un projet doit répondre aux critères suivants : · Effets transnationaux importants. Le principal critère de sélection est que les projets ou leurs composantes doivent avoir d'importants effets positifs transnationaux liés à la réalisation des ODM. · Résultats mesurables. Les projets ou leurs composantes doivent produire des résultats réalisables et mesurables, qui peuvent être obtenus à travers les actions entreprises par les pouvoirs publics, pour que la décison de conversion soit transparente et objective. Les pays doivent également disposer de systèmes de suivi adéquats pour mesurer ces résultats. · Exigences et normes d'évaluation de la Banque. Les projets doivent répondre aux exigences et normes d'évaluation appliquées par la Banque à tous les projets. En particulier, l'investissement dans un projet assorti d'une conversion de crédit doit être soutenu par un ferme engagement politique de l'État et servir pour des activités financièrement efficaces, budgétairement solides et favorisant l'équité. Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 73 soutenabilité financière. Il vise à aider la Banque à créer et à gérer des connaissances en matière de SNP, à encadrer l'initiative de surveillance et de suivi, et à fournir des orientations générales aux régions pour élaborer (ou actualiser) leurs propres stratégies et plans d'exécution SNP. Certaines réalisations et résultats envisagés demanderont un gros effort au début de la mise en oeuvre de la stratégie (p. ex., protection financière, viabilité des finances publiques et gouvernance). Le portefeuille de la Banque met déjà largement l'accent sur la plupart des résultats et réalisations proposés mais il n'a pas accordé une attention suffisante au suivi des performances des programmes ni à l'évaluation des répercussions de l'évolution de la Banque et des pays clients en faveur des résultats. La plupart des LIC et MIC sont déterminés à atteindre les ODM liés à la santé, et la quatorzième reconstitution des ressources de l'IDA a confirmé l'engagement de la Banque et des bailleurs de fonds en faveur des ODM et des autres résultats prioritaires dans le secteur de la santé. Cet engagement se reflète dans la plupart des contrats-programmes stratégiques établis par les vice-présidences au niveau des régions et du Pôle SNP. La plupart des opérations de la Banque sont déjà axées sur la réalisation des ODM liés à la santé, l'amélioration de la santé reproductive et sexuelle, et de nutrition infantile, comme il ressort de l'examen de 116 rapports de fin d'exécution de projets de l'IDA et de la BIRD clôturés durant les exercices 01 à 05, et de la revue des objectifs de développement des projets en cours (Subramanian, Peters et Willis 2006). Ces examens montrent l'apparition d'objectifs communs en matière de résultats et de performance des systèmes parmi les pays clients de toutes les régions de la Banque. En ce qui concerne la performance, ces objectifs incluent : la lutte contre l'épidémie de maladies non transmissibles ; l'amélioration de la protection financière ; l'amélioration de la gouvernance et la réduction de la corruption ; et l'amélioration de la soutenabilité financière du secteur de la santé en général, et de la soutenabilité des finances publiques et de l'aide des bailleurs de fonds en particulier. Les résultats SNP repris dans le Cadre des résultats atteignent potentiellement 60 % du total de la charge évitable des maladies dans les LIC et MIC. Le Cadre général des résultats du secteur SNP est conçu pour aider les Régions à élaborer leurs stratégies régionales et à identifier les obstacles à l'amélioration des performances nationales. Il n'est pas conçu comme un instrument normatif ou restrictif et il importe de veiller à ce qu'il soit appliqué et adapté par les pays eux-mêmes. Pour que le Cadre des résultats soit compatible avec une approche dirigée par les pays, il est essentiel d'identifier systématiquement, à travers tous les secteurs, les obstacles à l'amélioration des résultats SNP au niveau national et de concevoir et mettre en oeuvre des interventions sectorielles efficaces pour éliminer ces obstacles ­ en tenant compte de la situation de chaque pays. Par exemple, les CAS et les portefeuilles SNP de l'Argentine et du Rwanda mettent tous deux l'accent sur la réduction de la mortalité des enfants âgés de moins de cinq ans, mais 74 Pour un développement sain chacun de ces pays doit déterminer sa propre manière d'y parvenir. Pour réduire la mortalité infantile et néonatale, l'Argentine se concentre sur l'amélioration des incitations offertes aux prestataires pour étendre l'accessibilité et la qualité des services de santé délivrés aux femmes et enfants Encadré 6.2 : Le Plan Nacer en Argentine ­ Un renforcement du système de santé obtenu à travers un prêt en faveur de la santé maternelle et infantile basé sur les résultats Le Plan Nacer est un prêt-programme évolutif en deux tranches, de quelque 440 millions de dollars, qui appuie la mise en oeuvre du programme national de santé maternelle et infantile. Il assure une synergie entre la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement du système de santé, en rémunérant directement (avec les fonds du prêt) les résultats (réalisations concètes et impact) obtenus en matière de santé maternelle et infantile dans les groupes les plus défavorisés. Les interventions en faveur des changements structurels et du renforcement du système de santé font partie intégrante de la conception de la mise en oeuvre du programme. Celui-ci vise à : · Améliorer l'accès aux services de santé de base des femmes et de leurs enfants (jusqu'à six ans) qui ne bénéficient pas d'une couverture médicale, ce qui contribuera à réduire la mortalité maternelle et infantile. · Renforcer le système de santé et modifier la structure du cadre d'incitation pour améliorer les relations entre les échelons national et provincial ainsi qu'entre les administrations provinciales et les prestataires, en liant le financement du programme aux résultats (essentiellement les réalisations ­ les services de santé fournis à la population cible ­ mais aussi les résultats intermédiaires). L'essentiel (85 %) des fonds du programme sert à financer une subvention conditionnelle de contrepartie accordée par le gouvernement fédéral aux provinces pour couvrir la moitié du coût moyen par habitant des services de santé de base fournis aux femmes et à leurs enfants ne bénéficiant pas d'une couverture médicale. Le programme prend en charge 70 services de prévention des principales causes de mortalité maternelle et infantile. Cette subvention forfaitaire par personne équivaut au financement d'une prime d'assurance-maladie pour les personnes non couvertes. Les décaissements sont effectués en deux fois, si les résultats sont atteints. En novembre 2006, plus de la moitié de la population initialement visée participait au programme (soit plus de 500 000 femmes et enfants) et plus de deux millions de consultations et 20 000 accouchements avaient été financés par le programme. La mortalité infantile a diminué dans les provinces participantes. En plus d'améliorer l'accès aux services, le programme a sensiblement renforcé le système de santé. Pour atteindre les cibles et garantir une utilisation efficace des fonds, les provinces ont mis en place différentes mesures : paiement des prestataires en fonction des résultats, mécanismes de sous-traitance (avec le secteur public et/ou privé), agences pour la passation des marchés de services de santé, cabinets d'audit indépendants et concurrents, primes pour le personnel hautement performant, amélioration sensible des systèmes de suivi et évaluation, et mesures de stimulation de la demande telles que le lien entre le Plan Nacer et les programmes de transfert conditionnel de fonds déjà en place dans le pays. Deux ans après son lancement dans neuf provinces, le programme connaît un tel succès qu'il est en train d'être étendu à l'ensemble du pays, avec une population bénéficiaire de plus de 2,2 millions de femmes et enfants non assurés. Source : Banque mondiale 2006k. Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 75 défavorisés (encadré 6.2), en particulier au niveau des soins néonatals. De son côté, pour réduire la mortalité des enfants de moins de cinq ans, le Rwanda a décidé d'adopter une approche intersectorielle beaucoup plus large, par exemple en augmentant le taux de couverture vaccinale de base, en améliorant l'accès aux services de santé périnatale de base, en élevant le niveau d'instruction, en étendant l'accès à l'eau potable et aux services d'assainissement ainsi qu'aux micronutriments essentiels, et en espaçant les naissances (ce qui est étroitement lié à la participation des femmes au marché du travail). Orientation stratégique 2 : Accroître la contribution de la Banque aux efforts entrepris par les pays pour renforcer leurs systèmes de santé en vue de l'obtention de résultats dans le secteur SNP Malgré les avantages comparatifs potentiels de la Banque, ses capacités en matière de systèmes de santé n'ont pas échappé aux conséquences de la tendance mondiale à suivre des approches verticales et axées sur la lutte contre une maladie unique. Bien que ses capacités en la matière demeurent solides, elles sont dispersées dans l'ensemble de la Banque. Pour réaliser pleinement son potentiel et répondre à la demande croissante de la communauté internationale, la Banque doit augmenter ses contributions au renforcement des systèmes de santé en aidant les efforts faits par les pays clients pour obtenir des résultats SNP dans les domaines où elle jouit d'un avantage comparatif. Les pays ont anticipé le débat la communauté internationale sur les systèmes de santé. Au cours de la dernière décennie, de nombreuses réformes ont été introduites dans les systèmes de santé à travers le monde afin de répondre à des questions fondamentales telles que : comment assurer un accès équitable à des services de santé efficaces et de qualité qui répondent aux besoins de la population ? Comment équilibrer les investissements dans le secteur SNP et les autres secteurs pour obtenir les résultats visés dans le secteur SNP tout en assurant la croissance économique ? Quelles mesures faut-il prendre pour assurer une synergie entre la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes ? Quels sont les types de mécanismes de gouvernance des prestataires, de sous-traitance, de gestion financière, de passation des marchés, et de paiement des prestataires nécessaires pour produire des résultats efficaces et équitables ? Comment les pouvoirs publics des pays à faible revenu devraient-ils réglementer le secteur de la santé (qui est essentiellement privé) et l'associer à leurs efforts pour améliorer l'équité, protéger les patients et améliorer la collaboration public - privé de façon à obtenir des résultats dans le secteur SNP ? Comment les pouvoirs publics peuvent-ils assurer un financement soutenable et améliorer la marge de manoeuvre budgétaire en faveur de la lutte contre les maladies prioritaires ? Quels rôles le secteur public et le secteur privé devraient-ils jouer dans l'élargissement de l'assurance-maladie et à la fourniture des 76 Pour un développement sain services de santé prioritaires ? Comment les décideurs politiques peuvent-ils étendre l'assurance-maladie (publique et/ou privée) aux nombreux travailleurs indépendants ou employés dans le secteur informel ? Et comment peuvent-ils mobiliser à cet effet les ressources privées importantes tirées des dépenses médicales des ménages non pauvres ? Ce sont là quelques-unes des questions clés liées aux systèmes de santé auxquelles doivent répondre la plupart des pays clients de la Banque. Les pays à revenu intermédiaire doivent faire face à des problèmes supplémentaires qui résultent en grande partie des décisions de financement et d'organisation de leurs systèmes de santé prises dans le passé (Baeza et Packard 2006). Parmi les nouveaux défis posés à ces pays, on peut citer : les préoccupations liées à l'effet sur le marché de l'emploi du financement de l'assurance sociale de santé par les cotisations prélevées sur les salaires ; la réglementation des différents régimes d'assurance-maladie privée ; et le passage délicat, dans le secteur public, du financement traditionnel des intrants au financement des prestataires sur la base des résultats produits (« l'argent suit le patient »). Un objectif central de la mise en oeuvre de cette nouvelle stratégie SNP est d'améliorer la capacité de la Banque à aider les pays clients à trouver la réponse à ces questions qui est la mieux adaptée à leur situation particulière, de façon à obtenir des résultats concrets sur le terrain. Le renforcement des systèmes de santé à travers la mise en place de mesures appropriées d'incitation à l'efficacité, contribuera de manière significative à l'élargissement de l'accès aux services. Mais dans les pays à faible revenu, il ne suffit pas d'améliorer l'efficacité ; l'accroissement des capacités de prestation des systèmes de santé impliquera également l'augmentation de l'offre de services de santé financièrement rentables, de la marge de manoeuvre budgétaire et du financement international sous réserve des engagements pris. Il est particulièrement difficile d'accroître l'offre de services de santé dans les zones rurales où la demande est limitée par le caractère informel du marché du travail et la pauvreté, souvent combinés à un isolement géographique qui alourdit le coût des investissements publics et n'incite pas les prestataires privés à prendre la relève. La Banque demeure fermement résolue à soutenir les efforts déployés par les pays pour renforcer l'infrastructure de leur système de santé (par exemple : centres de santé, hôpitaux et achat de matériel médical). L'investissement dans les grandes infrastrucure est un de ses avantages comparatif mais il appartient aux pays clients et aux équipes-pays de décider, au cas par cas, des investissements de la Banque dans l'infrastructure des services de santé dans le cadre d'une allocation optimale des ressources nationales, en se fondant sur une analyse approfondie de tous les moyens possibles d'accroître l'offre de services, et en utilisant des mécanismes d'incitation adaptés à la nouvelle infrastructure, de manière à produire des résultats SNP tangibles. En Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 77 l'absence de mécanismes d'incitation adéquats, les investissements se traduisent bien souvent par des bâtiments vides. La Banque est prête à aider les pays clients à étendre les services de santé aux pauvres. Pour ce faire, il faut une évaluation détaillée des politiques relatives aux systèmes de santé et des investissements nécessaires, afin d'identifier les besoins et les options et de formuler une stratégie pour accroître l'offre. Pour être complète, toute stratégie nationale visant à améliorer l'accès aux services de santé de la population, notamment les pauvres, doit envisager tous les moyens possibles d'accroître l'offre, y compris la possibilité d'investir dans les capacités du secteur public et d'élargir l'accès des pauvres en assurant des services de santé privés financés par le secteur public ou entièrement financés par le secteur privé. La SFI et la Banque renforceront encore leur collaboration pour aider les pays clients à sélectionner les meilleures options et, à leur demande, leur fourniront une aide financière pour les mettre en oeuvre. Pour réaliser pleinement son potentiel dans les systèmes de santé, le secteur SNP réaménagera ses capacités en la matière, qui sont actuellement dispersées dans l'ensemble de la Banque. Il renforcera ses capacités de financement de la santé (y compris la gestion budgétaire, l'assurance-maladie et la fourniture de services de santé), et de gestion des systèmes de santé. Il recherchera une meilleure collaboration intersectorielle avec le Réseau PREM (pour la gestion et la marge de manoeuvre budgétaires et pour la gouvernance du secteur public), et avec les unités des Services financiers et de la Protection sociale (à propos de l'assurance-maladie). Pour ce faire, le secteur SNP mettra sur pied une équipe de conseil sur la politique des systèmes de santé, qui lui permettra de répondre rapidement au besoin de renforcement des systèmes de santé en vue de solides résultats SNP sur le terrain. Le Plan d'action du Pôle SNP fournit des précisions sur le mandat, le champ d'activité et l'organisation de l'équipe (annexe A). Orientation stratégique 3 : Assurer la synergie entre le renforcement des systèmes de santé et les interventions de lutte contre les maladies prioritaires, en particulier dans les pays à faible revenu À la demande des pays, la Banque continuera à accorder des prêts pour les programmes de lutte contre les maladies prioritaires. En le faisant, elle devra cependant toujours rester concentrée sur l'élimination des obstacles systémiques à l'amélioration des résultats du secteur SNP sur le terrain et sur la synergie entre le traitement des maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé. Les premières leçons tirées du programme argentin de santé maternelle et infantile (encadré 6.2) suggèrent que la meilleure façon d'assurer cette synergie est d'intégrer la lutte contre les principales maladies prioritaires dans un seul programme/projet, et d'inclure des mesures de 78 Pour un développement sain renforcement des systèmes de santé dans l'exécution des programmes/projets (par exemple, en payant les prestataires sur la base du nombre d'enfants vaccinés ou de cas de paludisme traités). Cela nécessitera probablement de mener de front de multiples activités de renforcement des systèmes de santé. Les financements consentis par la Banque par le biais de l'IDA jouent un rôle crucial dans les interventions d'amélioration du secteur SNP, pour assurer la synergie entre la lutte contre les maladies prioritaires et le renforcement des systèmes de santé des pays à faible revenu. Ils contribuent également à éviter la répartition inefficace des ressources et les autres distorsions qui pourrait résulter de l'affectation de sommes importantes à la lutte contre seulement quelques maladies (en négligeant les autres) et au renforcement des systèmes de santé dans les pays à faible revenu. Les conseils techniques et les activités d'analyse et de conseil peuvent jouer un rôle crucial dans le renforcement des systèmes de santé, en éliminant les goulets d'étranglement au niveau national qui empêchent de tirer le meilleur parti de l'accroissement des ressources. Orientation stratégique 4 : Renforcer les capacités de la Banque en matière de conseil aux pays sur l'approche intersectorielle à suivre pour obtenir des résultats dans le secteur SNP S'il est unanimement reconnu que la réduction de la mortalité, de la morbidité, de la fécondité et de la malnutrition nécessite des ressources et des mesures intersectorielles, peu de travaux d'analyse ont été effectués au niveau des pays pour systématiquement décrire les goulets d'étranglement dans différents secteurs critiques, mettre un cadre de définition des priorités pour les interventions, ou évaluer les contraintes institutionnelles. De telles recherches n'ont également pas été réalisées pour les opérations de prêt de la Banque. Les données préliminaires recueillies (Banque mondiale 2006b) donnent à penser que ces approches intersectorielles peuvent améliorer sensiblement les résultats sur le terrain. Il faut des outils communs de diagnostic pour identifier les contraintes intersectorielles qui empêchent d'obtenir des résultats dans le secteur SNP. La Banque développera, testera et mettra en place un outil commun de diagnostic pour évaluer systématiquement ces obstacles au niveau national. Les résultats de cette évaluation seront utilisés pour l'élaboration des CAS. Le but principal du processus est d'identifier, pour un pays donné, les réalisations, résultats et améliorations de performance prioritaires pour le secteur SNP, les contraintes aux niveaux national et/ou infranational, et les interventions multisectorielles clés envisageables (techniques, investissement, réformes) pour surmonter ces obstacles. L'annexe E décrit les fondements et les objectifs de cette Évaluation des contraintes multisectorielles (MCA) en vue de résultats dans le secteur de la santé qui sera mise au point et testée dans quatre pays clients d'ici à l'exercice 09. À Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 79 l'heure actuelle, les équipes-pays ne disposent pas d'un tel outil commun de diagnostic. Il sera mis au point en tenant largement compte des discussions méthodologiques reprises dans le PRSP Sourcebook (Banque mondiale 2002a) sur l'identification des obstacles à l'amélioration de résultats particuliers, de l'expérience de la région Afrique avec le Marginal Budgeting for Bottlenecks tool (l'outil de budgétisation marginale pour éliminer les blocages)50, des travaux économiques et sectorielles (ESW) réalisés pour l'État d'Orissa en Inde51, et de l'expérience du Recurso Peru ESW de la la région Amérique latine et Caraïbes52. L'identification des contraintes au niveau intersectoriel ne saurait être confondue avec un appel à lancer des projets d'investissement dans tous les secteurs. L'une n'implique pas automatiquement l'autre. En améliorant son travail intersectoriel, la Banque doit tenir compte de la complexité à laquelle les pays clients sont confrontés lorsqu'ils tentent d'améliorer leur propre approche intersectorielle de l'obtention de résultats dans le secteur SNP. Étant donné cette beaucoup plus grande complexité et l'économie politique souvent délicate des réformes nationales, l'intensification des travaux intersectoriels se concentrera initialement sur l'identification des opérations de prêt et hors prêt nécessaires dans les différents secteurs pour améliorer les résultats du secteur SNP et la performance des systèmes de santé nationaux. L'identification de ces activités pour fournir de l'information à l'élaboration des CAS contribuera à formuler des stratégie d'assistance-pays axées sur les résultats et à encourager le dialogue avec les pays clients sur les orientations stratégiques de celles-ci. Il appartiendra aux équipes-pays de choisir, selon le contexte et les besoins, entre des projets/programmes multisectoriels ou une série de projets/programmes sectoriels exécutés parallèlement mais de manière coordonnée. En fait, compte tenu des difficultés des pays clients à exécuter des projets multisectoriels, l'efficacité de tels projets n'est pas garantie et il ne faudrait les entreprendre que si cette approche laisse espérer de bons résultats dans le secteur SNP au niveau national. La sélection et la coordination des programmes et projets SNP intersectoriels dans le cadre d'une nouvelle CAS seraient un grand pas vers l'identification des déterminants multisectoriels des résultats du secteur SNP. Orientation stratégique 5 : Accroître la sélectivité, améliorer l'engagement stratégique et parvenir à un accord avec les partenaires mondiaux sur une répartition collaborative du travail dans l'intérêt des pays clients En tant que chef de file des organisations multilatérales de développement, la Banque collabore avec de nombreuses organisations bilatérales et multilatérales et partenariats SNP mondiaux. Cette collaboration peut faciliter l'harmonisation de l'action menée par les partenaires au 80 Pour un développement sain développement et réduire les coûts de transaction des pays clients qui cherchent à améliorer les résultats du secteur SNP. Le volume du portefeuille des partenariats SNP a considérablement augmenté au cours des cinq dernières années, reflétant l'évolution de l'architecture mondiale de la santé. Il s'ensuit que la collaboration de la Banque avec les partenaires mondiaux est fragmentée et manque de cohésion stratégique. En mettant en oeuvre sa nouvelle stratégie, la Banque évaluera sa collaboration avec ses partenaires pour assurer l'efficacité et la viabilité de ses partenariats. Elle cherchera par exemple à trouver un plus juste équilibre entre les priorités des LIC et MIC dans ses partenariats et ses activités régionales, en particulier pour les systèmes de santé, et renforcera sa collaboration stratégique avec l'OMS, le Fonds mondial et GAVI, en particulier dans les pays à faible revenu. À travers sa collaboration avec les partenaires et les partenariats mondiaux, la Banque poursuit deux objectifs principaux : compléter le travail de la Banque dans les domaines où elle ne jouit pas d'un avantage comparatif ou compléter celui des partenaires qui ont besoin des compétences de la Banque, toujours dans l'intérêt direct des pays clients ; et contribuer à l'appui de la communauté internationale à la promotion des biens publics mondiaux et prévention des « maux » publics mondiaux. De bons exemples de ce type de collaboration sont la participation de la Banque à l'harmonisation de l'action des bailleurs de fonds, les actions entreprises pour faire face à la crise de l'élevage causée par la grippe aviaire et se préparer plus activement au risque de pandémie humaine, et la conception et la mise en place de mécanismes mondiaux de financement tels que les programmes de garantie de marché (AMC). Dans les domaines où elle possède des avantages comparatifs (par ex., financement des systèmes de santé, approche intersectorielle, gouvernance, interventions axées sur la demande), la Banque collaborera avec les partenaires qui partagent, en tout ou en partie, ces avantages comparatifs (comme le FMI, les banques régionales, les services actuariels et financiers de l'Organisation internationale du Travail) pour créer et diffuser la connaissance. Elle collaborera également avec d'autres partenaires au financement et agences techniques (annexe G) pour mettre l'expertise en commun et coordonner le renforcement de la connaissance dans les domaines où les compétences de la Banque pourraient être nécessaires. Un bon exemple de collaboration avec un partenariat mondial pour la création de la connaissance est l'étude présentée par la Banque au Forum de haut niveau de l'OCDE (Banque mondiale 2006a). Dans les domaines d'expertise et de connaissance où la Banque ne dispose pas d'avantage comparatif, elle cherchera à établir des mécanismes efficaces de collaboration et une répartition collaborative du travail au niveau des pays et avec les autres organisations de développement, dans les domaines où ceux-ci présentent des avantages comparatifs, comme par exemple la connaissance de la lutte contre les maladies ainsi que des aspects micro- Nouvelles orientations stratégiques de la Banque : comment appuyer les efforts des pays ? 81 organisationnels de la prestations des services et la nécessité de répartir les tâches en concertation avec l'OMS. Cela garantira l'intégration des connaissances des partenaires dans les opérations de la Banque. Les différents domaines d'expertise offrent des possibilités de division du travail et de collaboration entre les partenaires mondiaux. Toutefois, ceux-ci doivent surveiller de près la collaboration au niveau des pays car toute défaillance dans l'une des neuf fonctions clés risquerait de compromettre le bon fonctionnement général des systèmes de santé. De nombreux organismes de soutien et partenariats mondiaux ont été créés avec succès au cours de la dernière décennie. Les partenariats peuvent renforcer l'efficacité de la Banque, mais ils peuvent aussi détourner l'action de la Banque vers des domaines qui ne correspondent pas à ses objectifs stratégiques ou à ses avantages comparatifs. La collaboration avec des partenaires dont les avantages comparatifs complètent le mieux les siens représente un défi de taille pour la Banque. Après avoir contribué à la création, à la consolidation et au succès de bon nombre de ces organismes de soutien et partenariats, la Banque doit aujourd'hui faire preuve d'une plus grande sélectivité et progressivement recentrer ses conseils en matière de SNP sur l'élaboration de saines politiques intersectorielles et de renforcement des systèmes de santé. La Banque participe de plus en plus à la gestion de divers fonds fiduciaires (créés par des organismes bilatéraux ou des fondations privées). Beaucoup d'entre eux fournissent un appui substantiel aux opérations de la Banque dans les pays. Celle-ci gère cependant de plus en plus ces fonds en suivant des objectifs étroits qui peuvent ou non coïncider avec ses avantages comparatifs généraux, ses objectifs stratégiques ou son travail au niveau des pays. La gestion de ces fonds représente un coût d'opportunité car elle détourne l'attention des priorités opérationnelles et stratégiques de la Banque, comme c'est notamment le cas pour le Pôle SNP. La Banque examinera sa participation actuelle et future à la gestion des fonds fiduciaires et se concentrera sur ceux qui sont directement liés à ses objectifs stratégiques et à ses avantages comparatifs en vue de soutenir le travail au niveau des pays. CHAPITRE 7 Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population Le nouvel environnement, les objectifs stratégiques et les orientations stratégiques présentés dans le présent document s'appliquent à tous domaines de programmes SNP auxquels la Banque fournit un appui technique et financier, notamment la nutrition, la population et la lutte contre le VIH/SIDA. Nous examinons ici quelques unes des implications de la nouvelle stratégie pour les politiques de base en matière de nutrition et de population, ainsi que pour la contribution du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA. À la demande des pays, la Banque continuera d'accorder une assistance sous forme de prêts et de conseil stratégiques à toutes les activités touchant la santé, la nutrition et la population, qui sont nécessaires pour améliorer les résultats du secteur SNP, en particulier en faveur des pauvres et des groupes vulnérables. La Banque s'assurera progressivement que son appui opérationnel et ses conseils dans les domaines prioritaires de la santé contribuent à renforcer les systèmes de santé. Ce renforcement permettra de lever les contraintes systémiques et ainsi d'améliorer l'efficacité des ressources affectées par les pays, la Banque et la communauté internationale à l'obtention de résultats dans le secteur SNP. À travers l'analyse des politiques et la concertation, la Banque peut également aider les pays à réaliser dans le secteur SNP, des niveaux d'investissement et une répartition rationnelle des ressources capables d'accélérer les progrès vers la réalisation des ODM 1, 4, 5 et 6 et de concrétiser d'autres engagements internationaux visant à produire des résultats et à améliorer l'équité dans le domaine de la santé. Un ferme engagement en faveur de la population, de la santé sexuelle et reproductive, et de la politique maternelle et infantile Le terme « population » englobe un large éventail de sujets. Dans le secteur SNP, il couvre en général deux grands domaines : 83 84 Pour un développement sain · Les questions de santé reproductive, maternelle et sexuelle, et les services de santé destinés à les traiter. · Les niveaux et tendances de la natalité, de la mortalité et des flux migratoires qui déterminent la croissance démographique et la structure d'âge de la population, et qui influent souvent sur la croissance économique, la pauvreté, les marchés du travail et d'autres secteurs. L'engagement de la Banque envers les questions touchant la population est inscrit dans le Programme d'action de la Conférence internationale sur la population et le développement (CIPD, FNUAP 2004), et identifie plusieurs points d'entrée pour les interventions de la Banque en faveur des problèmes de population au sein et en-dehors du secteur de la santé. La Banque a adhéré au Consensus du Caire en 1994 et continue à le respecter (encadré 7.1). La CIPD a appelé à la réalisation d'objectifs de développement globaux plus larges à travers l'autonomisation des femmes et une réponse à leurs besoins en matière d'éducation et de santé, notamment en ce qui concerne la maternité sans risques, l'hygiène sexuelle et la santé reproductive. Elle recommandait que les systèmes de santé fournissent un ensemble de services tels que le planning familial, la prévention des grossesses non désirées, la prévention des avortements non médicalisés et l'atténuation de leurs effets sur la santé, la grossesse et l'accouchement sans risques, les soins postnatals ainsi que la prévention et le traitement des infections génitales et des maladies sexuellement transmissibles, en particulier le VIH/SIDA. Historique et contexte des questions liées à la population aujourd'hui Au cours de la seconde moitié du XXème siècle, la population mondiale a plus que doublé, atteignant 6,4 milliards de personnes à la mi-04. Selon les plus récentes prévisions, 95 % de la croissance démographique aura lieu dans les pays en développement (Nations Unies 2003). Depuis le milieu du siècle dernier, la fécondité et la mortalité ont diminué et l'espérance de vie a augmenté presque partout, à l'exception de l'Afrique subsaharienne où l'indice synthétique de fécondité reste très élevé : près de six enfants par femme, contre une moyenne de 2,6 dans les autres régions à revenu faible et intermédiaire (figure 7.1). Quelque 200 millions de femmes qui souhaitent espacer ou limiter leurs grossesses n'ont pas accès à des moyens de contraception efficaces. Les pays présentant un taux moyen de fécondité en Asie du Sud et ailleurs, parfois avec un indice synthétique de fécondité de 3 ou 4, continuent à se heurter à des difficultés au cours du processus de transition démographique. L'Afrique est la région qui enregistrera la plus rapide croissance démographique, mais la majorité des personnes nées entre 2005 et 2050 seront asiatiques en raison de la taille considérable de la population de ce Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 85 Encadré 7.1 : L'engagement de la Banque mondiale envers les droits génésiques et la santé reproductive Les objectifs du Programme d'action de la CIPD sont les suivants : · Améliorer la connaissance et l'information relatives aux services de santé reproductive. · Améliorer l'accès à des services de qualité, en particulier pour les pauvres et les groupes vulnérables (migrants, adolescents, etc.). · Inclure les jeunes dans les programmes, services et campagnes de santé sexuelle et reproductive (y compris en ce qui concerne les méthodes d'espacement des naissances). · Prévenir les maladies sexuellement transmissibles, notamment le VIH. · Promouvoir l'égalité des sexes en accordant une attention particulière à la prévention de la violence envers les femmes. · S'assurer que les décisions en matière de santé reproductive sont libres de toute forme de discrimination, contrainte ou violence. Le Programme d'action de la CIPD affirme : « Par santé en matière de reproduction, on entend le bien-être général, tant physique que mental et social, de la personne humaine, pour tout ce qui concerne l'appareil génital, ses fonctions et son fonctionnement et non pas seulement l'absence de maladies ou d'infirmités. » (CIPD, par. 7.2) « Cela suppose donc qu'une personne peut mener une vie sexuelle satisfaisante en toute sécurité, qu'elle est capable de procréer et libre de le faire aussi souvent ou aussi peu souvent qu'elle le désire. Cette dernière condition implique qu'hommes et femmes ont le droit d'être informés et d'utiliser la méthode de planification familiale de leur choix, ainsi que d'autres méthodes de leur choix de régulation des naissances qui ne soient pas contraires à la loi, méthodes qui doivent être sûres, efficaces, abordables et acceptables, ainsi que le droit d'accéder à des services de santé qui permettent aux femmes de mener à bien grossesse et accouchement et donnent aux couples toutes les chances d'avoir un enfant en bonne santé. Il faut donc entendre par services de santé en matière de reproduction l'ensemble des méthodes, techniques et services qui contribuent à la santé et au bien-être en matière de reproduction en prévenant et résolvant les problèmes qui peuvent se poser dans ce domaine. On entend également par cette expression la santé en matière de sexualité qui vise à améliorer la qualité de la vie et des relations interpersonnelles, et non à se borner à dispenser conseils et soins relatifs à la reproduction et aux maladies sexuellement transmissibles. » (CIPD, par. 7.2) « Si la Conférence internationale sur la population et le développement ne crée pas de nouvel instrument international concernant les droits de l'homme, elle réaffirme cependant que les normes relatives aux droits de l'homme universellement reconnues s'appliquent à tous les aspects des programmes en matière de population. Elle est aussi la dernière occasion offerte à la communauté internationale au XXe siècle d'affronter collectivement les problèmes critiques et interdépendants qui se posent dans les domaines de la population et du développement. La mise en oeuvre du présent programme nécessitera de définir les bases d'action communes, en respectant pleinement les différentes valeurs religieuses et morales et les diverses traditions culturelles. Les résultats de cette conférence se mesureront à la force des engagements spécifiques qui seront pris et aux actions qui seront entreprises pour les concrétiser, dans le cadre d'un nouveau partenariat mondial entre tous les pays et les peuples du monde, fondé sur la reconnaissance de la responsabilité partagée, mais différenciée, que nous avons les uns envers les autres et à l'égard de cette planète qui est notre foyer. » (CIPD, par. 1.15) Source : FNUAP 2004. 86 Pour un développement sain Figure 7.1 : Évolution de la fécondité, par région géographique, 1950-2005 7,5 indice synthétique de fécondité 5,5 3,5 1,5 55 0 5 0 5 0 5 0 5 0 5 ­6 ­6 ­7 ­7 ­8 ­8 ­9 ­9 00 ­0 0­ ­2 55 60 65 70 75 80 85 90 00 5 19 19 19 19 19 19 19 19 19 95 20 19 année Pays à revenu Amérique latine et Afrique orientale Afrique élevé Caraïbes occidentale Asie de l'Est et Pacifique Asie du Sud Afrique centrale Europe et Asie Moyen-Orient et Afrique du Sud centrale Afrique du Nord Source : FNUAP 2006. continent (60 % de la population mondiale en 2005) et de l'élan démographique que cela engendre. En revanche, la croissance démographique sera faible dans la plupart des pays d'Europe et d'Asie centrale, voire même négative dans certains pays. Le vieillissement de la population est également un sujet de préoccupation dans de nombreux pays. Les pays peuvent être groupés en trois catégories qui présentent des caractéristiques similaires en matière de population (tableau 7.1) : les pays ayant un taux de fécondité élevé (indice synthétique supérieur à 5), dans lesquels la fécondité est relativement stable ; les pays ayant un taux de fécondité intermédiaire (indice synthétique compris entre 2,5 et 5) ; et les pays ayant un taux de fécondité proche du niveau de remplacement ou inférieur. Avant de formuler des politiques, il faudra analyser les tendances démographiques au niveau de chacun des pays pour identifier les contraintes qui leur sont propres et les mesures correctives à prendre. Selon le stade qu'ils ont atteint dans le processus de transition de la fécondité, les pays ont des problèmes différents à régler en matière de santé sexuelle et reproductive. Beaucoup d'aspects de la prestation de services de santé reproductive et sexuelle dépendent du renforcement général des systèmes de santé, Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 87 Tableau 7.1 : Quelques caractéristiques des pays en fonction de leur taux de fécondité INDICATEUR SYNTH TIQUE DE F CONDIT SUP RIEUR COMPRIS INF RIEUR ¸ 5 ENTRE 5 ET 2,5 ¸ 2,5 INDICATEUR [MIN-MAX] [MIN-MAX] [MIN-MAX] Revenu national but (RNB par habitant, en dollars) 344 1 110 10 502 [90-950] [250-17 360] [540-56 380] Espérance de vie à la naissance (années) 46 63 74 [38-61] [36-79] [61-82] Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans (pour 1 000) 175 75 25 [59-283] [6-156] [3-106] Taux d'achèvement des études primaires, total 52 93 98 (% de la tranche d'âge correspondante) [25-89] [29-107] [75-114] Population âgée de plus de 65 ans (% du total) 3 4 11 [2-3] [2-10] [1-20] Sources : Nations Unies 2005 ; Banque mondiale 2005h. notamment la planification, les ressources humaines, le financement, la réglementation, les systèmes d'information, la gestion, la passation des marchés et la logistique. On dispose actuellement d'une expérience et de données suffisantes pour éclairer la conception, l'exécution et l'évaluation des programmes de santé sexuelle et reproductive. Les facteurs déterminants et les conséquences des changements démographiques doivent cependant être étudiés d'urgence, en particulier les politiques et les mesures qui influencent la fécondité, le planning familial, le vieillissement de la population et l'utilisation des autres soins de santé sexuelle et reproductive. Les tendances résultant des processus démographiques ­ cohortes des naissances de grande taille dans les pays ayant un taux de fécondité élevé, évolution de la pyramide des âges due à l'augmentation du nombre de jeunes et de personnes âgées ­ ont des incidences profondes sur le secteur SNP, l'éducation, les marchés du travail, les pensions de retraite, la réduction de la pauvreté et l'environnement. Priorité aux pays dont beaucoup de besoins en matière de santé sexuelle et reproductive sont non satisfaits Malgré le recul considérable des taux de fécondité mondiaux, 35 pays, situés pour la plupart en Afrique subsaharienne, et quelques pays d'autres régions (Timor-Leste, Afghanistan, Cisjordanie et bande de Gaza, et Yémen) affichent encore des taux supérieurs à 5 (Nations Unies 2003). Dans un certain nombre de ces pays, les taux de fécondité n'ont pas diminué depuis plusieurs décennies (figure 7.2), démontrant que de nombreux besoins liés à la santé sexuelle et reproductive et à la réduction de la mortalité maternelle n'y sont pas satisfaits. 88 Pour un développement sain Figure 7.2 : Évolution de la fécondité dans les pays à taux de fécondité élevé, 1950-2005 9,0 8,5 8,0 taux total de fécondité 7,5 7,0 6,5 6,0 5,5 5,0 55 60 5 0 5 0 5 0 5 0 5 ­6 ­7 ­7 ­8 ­8 ­9 ­9 00 ­0 ­ ­ ­2 50 55 60 65 70 75 80 85 90 00 19 19 19 19 19 19 19 19 19 95 20 19 année Tchad Mali Niger Burkina Faso Guinée-Bissau Somalie Angola Ouganda Yémen Libéria Afghanistan Guinée équatoriale Source : FNUAP 2006. Le recentrage de la Banque sur ces pays, dans les domaines où elle jouit d'avantages comparatifs, est justifié par des raisons évidentes du point de vue de la croissance économique et de la réduction de la pauvreté, ainsi que de l'équité. Il est unanimement reconnu aujourd'hui que la croissance démographique rapide maintient les pays à un faible niveau de développement socioéconomique (Kelley 1988 ; Birdsall, Kelley et Sinding 2001). Elle accroît la demande de services publics et de ressources financières dans des pays qui n'arrivent pas à créer la marge de manoeuvre budgétaire nécessaire pour fournir ces services et ces ressources. Les femmes subissent de manière disproportionnée les effets d'une mauvaise santé sexuelle et reproductive. Pour pouvoir participer pleinement au développement, sur un pied d'égalité avec les hommes, il faut qu'elles aient accès aux soins essentiels en matière de sexualité et de reproduction, et qu'elles puissent décider librement et en connaissance de cause combien d'enfants elles veulent et comment échelonner les naissances. Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 89 Les problèmes en matière de population retiennent cependant de moins en moins l'attention mondiale (PATH/FNUAP 2006). Les succès initiaux remportés à l'échelle mondiale au niveau de la réduction des taux de fécondité, les conflits de priorités de plus en plus forts, le relâchement inattendu de l'attention portée aux services de planning familial dans le programme général de la CIPD, et l'évolution de la situation mondiale ont tous contribué au maintien de taux de fécondité élevés dans certains pays et à la diminution des ressources allouées au planning familial (figure 7.3). Il importe de replacer le planning familial au coeur du programme de la CIPD et, en collaboration avec les partenaires de développement, d'attirer davantage l'attention sur ces services. L'harmonisation et l'alignement de l'aide au niveau des pays sont nécessaires pour garantir que des crédits suffisants sont alloués aux services de santé sexuelle et reproductive dans les budgets nationaux. La Banque et ses partenaires doivent intervenir sur tous les fronts pour renforcer les opérations et les systèmes. Orientations futures de la Banque L'engagement de la Banque en faveur des problèmes de population est inscrit dans le Programme d'action de la CIPD (CIPD 1994)53. La Banque est consciente que le FNUAP et l'OMS sont les organismes les mieux placés Figure 7.3 : Dépenses relatives aux activités liées à la population, en pourcentage de l'aide totale dans le domaine, 1995-2004 70 60 50 pourcentage 40 30 20 10 0 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 année planning santé VIH/SIDA recherche familial procréative fondamentale Source : FNUAP 2006 90 Pour un développement sain pour traiter des aspects techniques des questions de santé reproductive. Elle concentrera ses efforts sur les problèmes de population en tenant compte de ses avantages comparatifs. À la demande des pays, la Banque axera ses interventions sur ceux qui ont des besoins non satisfaits en matière de santé sexuelle et reproductive dans les domaines suivants : · Évaluation des obstacles multisectoriels à la réduction des taux de fécondité, détermination de l'impact de l'évolution démographique sur les systèmes de santé et les autres secteurs, et aide aux pays pour renforcer les politiques en matière de population. · Appui financier et conseils pour l'ensemble des services de santé sexuelle et reproductive, notamment dans les domaines du planning familial et de la santé maternelle et néonatale. · Stimulation de la demande d'information et de services en matière de santé reproductive, notamment pour l'amélioration de l'éducation des filles et des débouchés économiques des femmes, et réduction des disparités entre les sexes. · Mise en évidence des dimensions économiques et de pauvreté des taux de fécondité élevés dans les documents stratégiques qui fournissent de l'information au dialogue stratégique (comme les CAS, les mémorandums économiques sur les pays et les DSRP établis par les pays). Opportunités de soutien et obstacles à l'amélioration des contributions SNP à la lutte contre le VIH/SIDA La Banque réaffirme son engagement d'aider les pays clients et la communauté internationale à lutter contre la pandémie de VIH/SIDA La lutte contre le VIH/SIDA est une priorité mondiale en matière de santé, comme l'a clairement indiqué la Banque en 2005 dans son Programme mondial d'action contre le VIH/SIDA (GHAPA) portant sur la réponse mondiale, régionale et nationale au sida (Banque mondiale 2006g). La pandémie freine le développement économique dans de nombreux pays, notamment en Afrique. Les récents engagements financiers et politiques en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA ont créé de nouvelles opportunités, mais aussi de nouveaux défis. L'essentiel des nouvelles ressources est investi dans l'élargissement de l'accès aux traitements antirétroviraux. À la fin de 2005, 1,3 million de personnes suivaient ce type de traitement dans les pays à revenu faible et intermédiaire, soit seulement 20 % du nombre estimé de malades nécessitant des soins (ONUSIDA 2006). L'annexe H résume la stratégie envisagée par la Banque pour accroître la contribution du secteur SNP à la lutte contre la pandémie de VIH/SIDA. Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 91 Intensification et soutien de la prévention et du traitement L'intensification soutenable de la prévention et du traitement du VIH/SIDA dépend de systèmes de santé capables : de surmonter les problèmes de plus en plus préoccupants de financement de la santé, et de mettre en place des mécanismes qui incitent les prestataires à produire des résultats ; et d'éliminer les blocages au niveau de l'offre en améliorant l'efficacité et en accroissant l'offre, notamment dans les pays à faible revenu. Elle dépend également de la capacité de la communauté internationale à tenir ses engagements. La Banque entend continuer à financer la lutte contre le VIH/SIDA, à la demande des pays, tout en poursuivant des projets, programmes et services d'analyse et de conseil intégrant le renforcement des systèmes de santé. Obstacles au financement de la santé Certaines caractéristiques liées au VIH/SIDA de l'aide au développement dans le secteur de la santé sont une source de préoccupation grandissante : la volatilité et la prédominance du court terme dans les engagements de la communauté internationale ; des distorsions croissantes dans le financement ; une affectation inefficace des ressources ; et la nécessité de trouver des moyens efficace de dégager une marge de manoeuvre budgétaire pour le secteur SNP en général et la lutte contre le VIH/SIDA en particulier. · la volatilité et la prédominance du court terme dans les engagements. Le montant de l'ADS que reçoivent les pays varie considérablement d'une année à l'autre. Il est donc difficile pour les ministères de la Santé et des Finances d'élaborer des plans à long terme. · Distorsions dans le financement. La fragmentation de l'aide des bailleurs de fonds en faveur de la santé crée des distorsions dans le financement, rendant ainsi difficile pour les pouvoirs publics de financer les besoins systémiques de personnel, d'encadrement, de formation, de gestion et d'entretien, ainsi que l'élargissement de l'accès aux traitements antirétroviraux. · Affectation inefficace des ressources. Étant donné le volume important des ressources affectées à la lutte contre le VIH/SIDA, il y a lieu de se demander si les fonds sont utilisés de la manière la plus efficace possible. Les ressources allouées à la prévention n'ont pas augmenté dans les mêmes proportions. Si la thérapie antirétrovirale semble aider à prévenir tout comme à traiter l'infection au VIH, les mesures préventives devraient en faire plus pour réduire le nombre de nouveaux cas d'infection et être plus efficaces par rapport au coût (Hogan et al. 2005 ; Salomon et al. 2005 ; Bertozzi et al. 2006). Certains fonds ne seraient-ils 92 Pour un développement sain pas utilisés de façon plus productive et équitable s'ils étaient consacrés à la prévention ? · Nécessité de trouver des moyens efficaces de dégager une marge de manoeuvre budgétaire. L'accroissement sensible des dépenses publiques consacrées au VIH/SIDA ou les initiatives de santé qui créent des engagements de dépenses futures doivent être envisagés en tenant compte de la capacité de l'État à mobiliser des ressources sur les recettes présentes et futures. Il s'agit d'un problème grave pour les pays à faible revenu. Il est encore exacerbé lorsque d'importantes dépenses sont financées par l'emprunt, ce qui nécessite des recettes supplémentaires pour assurer le service de la dette et pourrait freiner la croissance économique globale. Amélioration de l'efficacité et, si nécessaire, renforcement de l'offre La Banque contribuera à : · Améliorer l'efficacité. Accroître les financements ne suffit pas, encore faut- il qu'ils servent à améliorer l'efficacité des systèmes de santé, comme indiqué à plusieurs reprises dans la nouvelle stratégie. · Accroître l'offre. La Banque reste fermement résolue à aider les pays à renforcer l'offre des systèmes de santé à travers l'investissement dans l'infrastructure (centres de santé, hôpitaux et achats de matériel médical). Contributions de la Banque au financement de la lutte contre le VIH/SIDA La Banque contribuera de plusieurs façons au financement des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et des systèmes de santé en : · Octroyant des financements accrus, prévisibles et à long terme. À la demande des pays, la Banque mondiale est prête à mobiliser auprès des partenaires mondiaux et/ou à fournir elle-même des financements à long terme accrus et prévisibles en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA et du secteur de la santé. · Dégageant une marge de manoeuvre budgétaire et en réduisant les distorsions. La Banque collaborera, de manière intersectorielle, avec les pays clients, le FMI et les partenaires mondiaux pour aider les pays à trouver des moyens de renforcer leur capacité à absorber les chocs budgétaires et d'en atténuer les effets néfastes, ainsi qu'à dégager la marge de manoeuvre budgétaire nécessaire pour les interventions en matière de SNP, notamment la prévention et le traitement du VIH/SIDA. · Renforçant la redevabilité. La Banque encouragera les processus de rapportage budgétaire et financiers qui tiennent compte des points de vue Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 93 des parties prenantes clés nationales. Elle appuiera les efforts entrepris par les pays pour défendre les intérêts des pauvres, des populations vulnérables et des groupes marginalisés, notamment les personnes vivant avec le VIH/SIDA, afin d'accroître la redevabilité et de mieux faire entendre la voix de la population. · Offrant de nouveaux types de financement. La Banque mettra ses capacités financière, techniques et de mobilisation au service des pays qui en ont besoin pour mettre sur pied des systèmes de financement de la santé qui permettent d'améliorer la redevabilité, l'efficacité et la protection financière. Ce travail constitue le cadre du financement de la prévention du VIH/SIDA, du traitement et de la prise en charge des malades au niveau national. À la demande des pays, la Banque expérimentera également de nouvelles approches, menées par les pays eux-mêmes et auxquelles ils adhèrent, pour le financement du secteur SNP et de la lutte contre le VIH/SIDA. Le renforcement des systèmes de santé est indispensable pour intensifier les interventions SNP, notamment le traitement et la prévention du VIH/SIDA, et améliorer leur efficacité. Comme indiqué à plusieurs reprises dans cette stratégie, la Banque entend recentrer ses efforts et améliorer sa capacité à aider les pays clients à renforcer leurs systèmes de santé, dans le cadre de ses avantages comparatifs. Elle s'attachera à améliorer les capacités systémiques de prestation de services visant tout l'éventail des mesures de lutte contre les maladies jugées prioritaires par les pays clients. Le VIH/SIDA, le paludisme, la tuberculose, la santé maternelle et infantile, la santé sexuelle et reproductive et l'apport en micronutriments sont des priorités pour la majorité des pays clients, les LIC en particulier. Replacer la nutrition au coeur du développement54 La malnutrition, et ses effets néfastes sur la vulnérabilité aux maladies, freine la croissance économique et perpétue la pauvreté par le jeu de trois facteurs : les pertes indirectes de productivité liées au mauvais état de santé ; les pertes indirectes dues aux mauvaises fonctions cognitives et au manque d'instruction ; et les pertes liées à l'augmentation du coût des soins de santé. Les coûts économiques de la malnutrition sont considérables : les pertes de productivité d'un individu sont estimées à plus de 10 % des gains d'une vie entière, et les pertes attribuables à la malnutrition atteignent 2 à 3 % du produit intérieur brut (PIB). Il s'ensuit que l'amélioration de la nutrition est autant une question économique qu'une question d'aide et de protection sociales, et de droits de l'homme. L'investissement dans la nutrition dès la petite enfance jette les bases d'une vie saine et productive. Un enfant bien nourri risque, par exemple, moins de tomber malade et a plus de chances de suivre des études et de 94 Pour un développement sain mener une vie productive. En outre, l'amélioration de la santé des enfants produit des effets à long terme perceptibles dans la santé et la productivité de la génération suivante. La réduction de la dénutrition et de la malnutrition par carence en micronutriments accroît également l'efficacité des mesures sanitaires préventives et curatives et entraîne un recul de la pauvreté au sens large, ce qui comprend le développement humain et la formation du capital humain. La dénutrition est étroitement liée à la pauvreté monétaire. La prévalence de la malnutrition est souvent deux à trois fois -- parfois davantage -- plus élevée dans le quintile de revenu le plus faible que dans celui le plus élevé. Cela signifie que l'amélioration de la nutrition est une stratégie favorable aux pauvres car elle accroît le potentiel de création de revenu de ce groupe plus que de tout autre. Le retour sur investissement est très élevé dans la nutrition. Le Consensus de Copenhague l'a classée parmi les 17 investissements dans le développement susceptibles d'être les plus rentables (tableau 7.2). Il est essentiel d'améliorer la nutrition pour faire reculer la pauvreté extrême, comme le reconnaît le premier des ODM visant l'éradication de la pauvreté extrême et de la faim. Le principal indicateur mesurant les progrès réalisés par rapport à l'objectif d'élimination de la pauvreté non monétaire est la prévalence de l'insuffisance pondérale chez les enfants âgés de moins de cinq ans. La plupart des évaluations des progrès vers la réalisation des ODM se sont cependant principalement intéressés à la cible relative à la pauvreté Tableau 7.2 : Le Consensus de Copenhague classe l'apport nutritionnel au rang des meilleurs investissements COTE PROBLØMES OPPORTUNIT S Très bon 1. Maladies Lutte contre le VIH/SIDA 2. Malnutrition et faim Apport de micronutriments 3. Subventions et commerce Libéralisation du commerce 4. Maladies Lutte contre la malaria Bon 5. Malnutrition et faim Développement de nouvelles technologies agricoles 6. Assainissement et eau Développement technologie irrigation à petite échelle 7. Assainissement et eau Mise en place de systèmes gérés par la communauté 8. Assainissement et eau Recherche sur l'eau et l'agriculture 9. Pouvoirs publics Abaissement des coûts de la création d'entreprises Acceptable 10. Flux migratoires Abaissement des barrières à la migration 11. Malnutrition et faim Lutte contre la malnutrition maternelle et infantile 12. Maladies Extension des services de santé de base 13. Malnutrition et faim Réduction de la prévalence du poids insuffisant à la naissance Faible 14-17. Climat/flux migratoires Divers Source : Bhagwati, Fogel et al. (2004). Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 95 Tableau 7.3 : Progrès en direction de la cible relative à la pauvreté non monétaire SUR LA BONNE VOIE (24 %) D T RIORATION (18 %) AFR (7) ECA (6) MENA (5) AFR (13) ECA (4) Angola Arménie Algérie Burkina Faso Albanie Benin Croatie Égypte Cameroun Azerbaïdjan Botswana Kazakhstan Iran Comores Fédération de Russie Gambie Kirghizistan Jordanie Éthiopie Serbie et Monténégro Mauritanie Roumanie Tunisie Guinée Tchad Turquie Lesotho LCR (3) Zimbabwe Mali Argentine Niger Costa Rica EAP (5) LCR (10) SAR (0) Sénégal* Panama Chine Bolivia Soudan Haïti Chili Tanzanie MENA (2) Indonésie Colombie Togo Irak Jamaïque Guyana Zambie Yémen Malaisie Rép. Dominicaine Mexique EAP (2) SAR (2) Pérou Mongolie Maldives Thaïlande Myanmar Népal Venezuela Viet Nam QUELQUES AVANC ES MAIS PAS SUR LA BONNE VOIE (18 %) AUCUNE DONN E TENDANCIELLE DISPONIBLE (40 %) AFR (14) EAP (3) MENA (1) AFR (14) ECA (17) LCR (12) CAR Cambodge Maroc Afrique du Sud Biélorussie Belize Côte d'Ivoire Laos Burundi Bosnie-Herzégovine Brésil Érythrée Philippines SAR (4) Cap Vert Bulgarie Dominique Gabon Bangladesh Guinée Estonie Équateur Ghana Inde Guinée équ. Géorgie Grenade Kenya Pakistan Guinée-Bissau Hongrie Paraguay Madagascar Sri Lanka Libéria Lettonie Saint-Kitts-Et-Nevis Maurice Malawi EAC (0) Lituanie St. Vincent Namibie Mozambique Macédoine Ste Lucie Rép. Congo Nigéria LCR (4) Moldova Suriname Sao Tomé et Principe Ouganda El Salvador Seychelles Ouzbékistan Trinité et Tobago RDC Guatemala Somalie Pologne Uruguay Rwanda Honduras Swaziland Rép. tchèque Sierra Leone Nicaragua Slovaquie EAP (11) Tadjikistan Fidji Turkménistan MENA (2) Îl. Marshall Ukraine Djibouti Îl. Salomon Liban Kiribati Micronésie SAR (2) Palaos Afghanistan Papouasie- Bhoutan Nouvelle-Guinée Samoa Timor Leste Tonga Vanuatu Sources : Calculs de l'auteur, basés sur les données de la Banque mondiale 2006l ; la base de données mondiale de l'OMS sur la croissance et la malnutrition des enfants. Note : Tous les calculs sont basés sur les données tendancielles 1990-2002 provenant de la Base de données mondiale de l'OMS sur la croissance et la malnutrition des enfants (avril 2005). Les pays marqués d'un astérisque ayant par la suite publié des données préliminaires d'enquête démographique et sanitaire indiquant une amélioration, ils pourront être reclassés après la publication officielle de leurs données. 96 Pour un développement sain monétaire, et montrent qu'en général la plupart des pays sont sur la bonne voie. Cependant, sur 143 pays, seuls 34 (24 %) sont en voie d'atteindre l'objectif lié à la pauvreté non monétaire (ODM lié à la nutrition) (tableau 7.3). En Asie du Sud, où le taux de dénutrition est le plus élevé, aucun pays ne réalisera cet ODM -- même si le Bangladesh s'approchera du but et si l'Asie l'atteindra globalement. Plus alarmant encore, la situation nutritionnelle se détériore dans 26 pays, dont bon nombre se trouvent en Afrique où l'infection au VIH et la dénutrition sont étroitement liées et se renforcent mutuellement. En outre, dans 57 pays, on ne dispose d'aucune donnée permettant d'évaluer les progrès accomplis. Dans tout effort visant à faire reculer la pauvreté, il est essentiel de recentrer les efforts sur la cible ayant trait à la pauvreté non monétaire, notamment la nutrition. La malnutrition a pris une forme et une ampleur alarmantes La malnutrition est aujourd'hui un problème tant pour les pays pauvres que pour les pays riches mais, dans les deux groupes de pays, ce sont les populations les plus pauvres qui sont les plus touchées. Dans les pays développés, l'obésité est en train de gagner rapidement du terrain, surtout au sein des populations les plus pauvres, et elle s'accompagne d'une épidémie de maladies non transmissibles liées à l'alimentation, telles que le diabète et les maladies cardiovasculaires, qui accroissent le coût des soins de santé et réduisent la productivité. Dans les pays en développement, l'obésité est un problème nouveau qui vient s'ajouter à celui de la dénutrition généralisée et des carences en micronutriments. Dans les pays en développement comme dans les pays développés, on trouve désormais au sein d'un même ménage des enfants présentant une insuffisance pondérale et des adultes affichant un excédent de poids. La malnutrition est également un phénomène observé dans de nombreuses familles qui ne sont pas pauvres. Les parents ne savent pas toujours quels sont les aliments les mieux indiqués pour leurs enfants ou pour eux-mêmes, et leur regard non entraîné ne détecte généralement pas le retard de croissance, ni ne l'associe à une carence en micronutriments. L'éducation peut contribuer de manière significative à lutter contre la malnutrition résultant de l'ignorance. Des mesures efficaces ont été prises, alors que faut-il de plus ? Trois raisons expliquent la faible priorité accordée aux programmes de nutrition par les pays et les partenaires de développement. Premièrement, la demande de services en matière de nutrition est faible dans les communautés car la malnutrition est souvent invisible ; les familles et les communautés ne sont pas conscientes que même un cas moyen ou bénin de malnutrition peut être un important facteur de mortalité, de morbidité et de mauvais résultats scolaires ; et la plupart des familles souffrant de malnutrition sont pauvres et n'ont donc guère voix au chapitre. Deuxièmement, les gouvernements ne Implications pour les programmes et interventions prioritaires en matière de santé, nutrition et population 97 reconnaissent toujours pas l'importance des coûts économiques causés par la malnutrition, que celle-ci freine les progrès vers la réalisation des ODM, et pas seulement ceux liés à la malnutrition, et qu'une vaste expérience a été acquise sur la façon de mettre en oeuvre à grande échelle des programmes de nutrition abordables et efficaces au plan du coût. Troisièmement, il y a de nombreux intervenants organisationnels dans la nutrition. Parce que la plupart du financement des pays est alloué par les secteurs ou les ministères, la malnutrition tombe souvent dans les oubliettes à la fois des programmes nationaux et de l'assistance mondiale. La contribution de la Banque au repositionnement de la nutrition dans le développement La connaissance accrue de la Banque en matière de nutrition et son travail de développement des politiques sur la question sont résumés dans le rapport Repositioning Nutrition as Central to Development (Replacer la nutrition au coeur du développement, Banque mondiale 2006l). Dans le domaine de la nutrition, la Banque renforcera sa contribution en : renforçant sa capacité à générer la connaissance des stratégies spécifiques aux pays et à fournir des conseils sur l'identification de l'ampleur de la malnutrition, à la fois en tant que conséquence et obstacle à la réalisation d'autres résultats ; en améliorant sa capacité d'identification des problèmes structurels (ex. lacunes dans les politiques touchant l'agriculture, la fiscalité, le développement rural, l'alimentation en eau et l'assainissement, la protection sociale, l'éducation, le développement dirigé par la communauté, etc.) et en imaginant des politiques multisectorielles pour aider les pays en proie à la malnutrition à y faire face ; en aidant les pays qui en font la demande à intégrer des politiques et interventions en matière de nutrition bien conçues et équilibrées dans les CAS et les DSRP établis par les pays ; en améliorant ses capacités de suivi et évaluation des interventions d'amélioration de la nutrition pour tirer des enseignements basés sur des faits et ajuster les politiques en conséquence ; et en inscrivant la nutrition au nombre des paramètres multisectoriels utilisés dans les outils MCA. Au-delà des problèmes structurels et systémiques, la Banque recherchera pour ses opérations dans les pays les conseils des partenaires mondiaux spécialisés sur les aspects techniques des interventions appropriées en matière de nutrition. CHAPITRE 8 Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque Pour tirer pleinement parti de ses avantages comparatifs dans le nouvel environnement, à l'avantage des pays clients, le secteur SNP de la Banque doit opérer des changements fonctionnels et organisationnels et rééquilibrer l'éventail des compétences de son personnel et de ses cadres. Le renforcement de la capacité de la Banque (au niveau régional et du Pôle SNP) à se recentrer sur les résultats dans le secteur SNP, le renforcement des systèmes de santé, l'économie de la santé et le travail intersectoriel représente un gros effort financier à court terme. L'ajustement de l'éventail des compétences prendra du temps et pas mal d'efforts (formation du personnel et des cadres, réorientation du recrutement vers l'expertise dans le financement de la santé, les systèmes, l'économie, l'acquisition de compétences multisectorielles, l'élaboration d'outils de diagnostic de base). Cela nécessitera également une évolution fonctionnelle de la mission du Pôle SNP vers une plus grande orientation sur l'appui aux besoins des régions et des équipes-pays. Concomitamment, le rôle et le travail de la Commission technique SNP devront être redynamisés. Le présent chapitre donne un résumé du Plan d'action proposé pour mettre en place les éléments clés de la stratégie SNP, nécessaires pour suivre les nouvelles orientations stratégiques et obtenir des résultats. Cela inclut : les propositions et cibles visant à améliorer la qualité à l'entrée du portefeuille SNP ; les mesures de restructuration du portefeuille de projets à risque ; un plan pour la conception, expérimentation pilote et mise en oeuvre de la MCA ; les propositions pour améliorer la capacité en matière de statistiques et de suivi des indicateurs de base dans les pays clients et au niveau mondial ; le cadre de résultats visant à faciliter l'élaboration régionale des stratégies nationales ; et les propositions concernant la formation et la révision des outils du personnel et des cadres du Pôle SNP. Cela inclut également les changements organisationnels clés, en particulier ceux à apporter au réseau SNP (HNPFAM) et au Pôle SNP. L'annexe D présente le Cadre des résultats SNP de la Banque, qui résume les principaux résultats et réalisations de la Banque dans le secteur SNP. Ce 99 100 Pour un développement sain cadre est destiné à servir de guide aux équipes-pays pour l'établissement de cadres des résultats spécifiques aux pays et détaillés pour les opérations et programmes de la Banque. Le Cadre des résultats relie les principales réalisations et produits visés par la Banque, avec le Plan d'action pour la mise en oeuvre de la stratégie. Le Plan d'action comprend également les mesures transitoires proposées pour mettre en place une réponse rapide de la Banque dans le domaine du renforcement des systèmes de santé. Les contraintes budgétaires et le manque de spécialistes des systèmes de santé, excluent un renforcement à court terme des capacités de chaque Région en matière de conseil sur les systèmes de santé. Le Plan d'action propose donc de créer au sein du Pôle SNP, une équipe Politique des systèmes de santé pour aider la Commission sectorielle SNP (pour tirer parti d'économies d'échelle initiales) à : aider les Régions à renforcer leurs capacités en matière de systèmes de santé ; fournir de l'assistance aux Régions au niveau du conseil stratégique prodigué aux pays clients dans le cadre de leurs opérations de prêt et de leurs activités d'analyse et de conseil, pendant la période de transition (en mettant initialement l'accent sur les pays IDA) ; et conseiller les services de la Banque et la communauté internationale sur les prochaines étapes à suivre pour élaborer et mettre en oeuvre le calendrier de renforcement des systèmes de santé. Cela impliquera également un accroissement modéré du nombre des spécialistes senior des systèmes de santé au niveau régional. L'équipe chargée des systèmes de santé au sein du Pôle SNP devrait être opérationnelle 12 à 18 mois après l'adoption de la nouvelle stratégie, sous réserve de pouvoir mobiliser un financement transitoire. Plan d'action pour la mise en oeuvre des orientations stratégiques Le recentrage sur les résultats requerra d'une part, l'intensification des efforts des pays clients en matière d'identification, suivi et évaluation des programmes nationaux, et d'autre part, le renforcement de la capacité de la Banque à évaluer les programmes qu'elle finance à l'aide des systèmes des pays. Cela exigera également de se montrer créatif au moment de relier les prêts en faveur des résultats aux réalisations attendues. Enfin, un effort substantiel sera nécessaire pour restructurer les projets non productifs du portefeuille SNP afin d'améliorer les résultats évalués par la Banque des projets clôturés. Le tableau 8.1 récapitule les actions à entreprendre par le secteur SNP pour se recentrer sur les résultats. Pour renforcer les capacités de la Banque en matière de systèmes de santé et accroître la synergie entre le renforcement des systèmes et la lutte contre les maladies prioritaires, il faudra recruter des spécialistes des systèmes de santé supplémentaires pour les Régions, et créer une équipe Politique des systèmes de santé de façon à tirer parti d'économies d'échelle et à faciliter les échanges d'idées entre les Régions. Cette équipe fournira immédiatement aux équipes-pays des conseils analytiques et opérationnels sur les systèmes de Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque 101 Tableau 8.1 : Plan d'action quinquennal ­ Recentrage sur les résultats BASE QUOI ? DE R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 1. Renforcer la capacité statistique des Moins de 10 % Au moins 40 % des nouvelles CAS Responsable régional du secteur pays en ce qui concerne les indicateurs des CAS ciblant ciblant des résultats SNP seront SNP et équipe et directeur-pays SNP, de résultats SNP prioritaires (ventilés des résultats examinées par le Conseil en 2009 ; avec l'appui technique du Pôle SNP par sexe et par âge) dans le cadre des SNP par la suite, identification des et de la Vice-présidence Économie opérations de la Banque ou de l'appui activités de renforcement des du développement (DEC), si fourni aux pays par les partenaires capacités et des systèmes (Banque nécessaire mondiaux (p. ex. ODM). Cela inclut et/ou en coordination avec les l'élaboration de mécanismes nationaux partenaires mondiaux) de suivi et de collecte des données SNP de base et évaluation des résultats SNP dans multisectorielles auprès des ménages. les programmes nationaux. 2. Tester et évaluer l'impact du 4 projets en D'ici à l'exercice 10, au moins 14 Responsable régional du secteur financement sur la base des réalisations cours durant projets en cours pour lesquels SNP et Commission sectorielle SNP, et de la performance pour les l'exercice 06 l'octroi d'un prêt est subordonné à avec l'appui technique du Pôle SNP, projets/programmes liés à la SNP. l'obtention de résultats. Plans si nécessaire d'évaluation de l'impact élaboré pour au moins 60 % des projets au moment de l'approbation. 3. Élaborer le Cadre mondial de suivi des Présenté avec Stratégie de suivi mondial formulée Pôle SNP avec l'appui de la résultats de la Banque pour les la nouvelle (en collaboration avec les Commission sectorielle SNP, de la réalisations, les résultats et les stratégie SNP partenaires mondiaux) avant la fin Vice-présidence DEC et d'autres indicateurs de performance clés devant de l'exercice 08. Mise en oeuvre être suivis par la Banque au niveau avant la fin de l'exercice 09. mondial, y compris les indicateurs sur les disparités entre les sexes dans le secteur de la santé. 4. Créer des cadres des résultats pour tous Moins de 25 % Au moins 70 % des nouveaux Responsable régional du secteur les projets visant l'obtention de des projets en projets/programmes approuvés par SNP et équipe-pays, avec l'appui résultats dans le secteur SNP, ainsi que cours pendant le Conseil à partir de l'exercice 08 technique du Pôle SNP la performance des systèmes, assortis l'exercice 06 de données de base et d'objectifs de ont un cadre résultats. des résultats satisfaisant Moins de 15 % 5. Collecte et mise à jour périodiques des des projets en Au moins 65 % (chaque année) de Responsable régional du secteur données (selon les indicateurs) pour au cours pendant tous les projets/programmes SNP et équipe-pays, avec l'appui moins 70 % des indicateurs inclus dans l'exercice 06 approuvés par le Conseil à partir de technique du Pôle SNP le cadre des résultats des projets, et l'exercice 08 mise à jour périodique dans les rapports sur l'état d'avancement de la mise en oeuvre 6. Définition d'indicateurs (y compris pour N'existe pas Définir des indicateurs d'ici à la fin Identification des indicateurs requis : l'égalité entre les sexes) pour les de l'exercice 08. équipe-pays SNP et responsable résultats SNP prioritaires pour lesquels régional du secteur SNP il n'existe aucun indicateur convenu (p. Élaboration des indicateurs : Pôle ex., protection financière, gouvernance SNP en collaboration avec le réseau dans le secteur de la santé, et PREM, la Vice-présidence DEC et les soutenabilité financière et budgétaire). équipes-pays (Suite, page suivante) 102 Pour un développement sain Tableau 8.1 : Plan d'action quinquennal ­ Recentrage sur les résultats (suite) BASE QUOI ? DE R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 7. Améliorer les résultats du portefeuille Moyenne annuelle 75 % à partir de l'exercice 09 (pour Responsable régional du secteur existant. Revoir et restructurer le de 66 % des chaque Région et pour l'ensemble SNP avec l'appui de la Commission portefeuille SNP (conception des projets projets clôturés du portefeuille SNP). sectorielle SNP, du Pôle SNP, de et/ou objectif de développement des chaque année l'IEG, de la Vice-présidence DEC et projets, ODP) pour atteindre de façon de manière du réseau Politique opérationnelle et satisfaisante l'ODP ou un résultat satisfaisante par services aux pays (OPCS) supérieur, à la clôture du projet. rapport à l'ODP ou avec un résultat supérieur (exercices 05 et 06) 8. Suivi parallèle de la performance de N'existe pas Créer la base de données pour la fin Création de la base de données : l'ensemble des projets en cours de la de l'exercice 08 ; mise en oeuvre Pôle SNP en collaboration avec Banque et des indicateurs ODP pour la fin de l'exercice 09. l'équipe chargée des résultats au concernant des résultats dans le secteur sein de l'OPCS/DEC, et avec le SNP. Créer et mettre en place une base Groupe chargé des solutions de données centrale des résultats des informatiques projets SNP, basée sur les rapports sur Mise en oeuvre : Commission l'état d'avancement des projets et les sectorielle SNP données des cadres des résultats des Gestion : Pôle SNP et Commission projets disponibles en ligne, pour suivre sectorielle SNP les résultats et la qualité du portefeuille. Tableau 8.2 : Plan d'action quinquennal ­ Renforcement des systèmes de santé et synergie entre le renforcement des systèmes de santé et la lutte contre les maladies prioritaires BASE DE QUOI ? R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 9. Accroître l'appui aux équipes-pays Moins de 25 % Mettre au point une boîte à outils Sélection des pays : Responsables de la Banque pour l'identification des des projets pour l'évaluation rapide des régionaux du secteur SNP avec contraintes des systèmes de santé identifient les contraintes des systèmes de santé l'appui du Pôle SNP. (y compris celles liées au genre) qui contraintes qui (pour la fin de l'exercice 08). Appui aux équipes-pays : équipe empêchent d'obtenir des résultats pèsent sur les Identifier sept pays pour décembre Politique des systèmes de santé. dans le secteur SNP, et intégrer des systèmes de 2007. Appui aux pays clients pour la mesures de renforcement des santé. Moins Mettre en place, pour juin 2008, un définition des interventions de systèmes de santé pour les surmonter de 45 % des appui à la demande dans quatre pays. renforcement de leurs systèmes de dans toutes les nouvelles opérations projets Mettre en place, pour juin 2009, santé : équipes-pays avec l'appui à SNP (ou les autres opérations comprennent un appui à la demande aux équipes- la demande de l'équipe Politique des sectorielles ou menées par les des mesures de pays de la Banque dans sept pays. systèmes de santé. partenaires mondiaux), y compris les renforcement Au moins 60 % des projets approuvés Appui aux équipes-pays pour évaluer programmes de lutte contre les des systèmes à partir de l'exercice 09 comprennent les contraintes pour l'évaluation des maladies prioritaires. de santé dans une évaluation des contraintes des contraintes des systèmes de santé : les domaines systèmes de santé qui empêchent Pôle SNP. où la Banque d'obtenir des résultats dans le jouit d'un secteur SNP. Dans au moins 70 % de avantage ceux qui identifient les contraintes comparatif. prévoient des mesures/investissements adéquats pour les surmonter. (Suite, page suivante) Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque 103 Tableau 8.2 : Plan d'action quinquennal ­ Renforcement des systèmes de santé et synergie entre le renforcement des systèmes de santé et la lutte contre les maladies prioritaires (suite) BASE DE QUOI ? R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 10. Constituer l'équipe Politique des systèmes N'existe pas Rédiger les termes de référence et Pôle SNP en coordination avec la de santé et recruter des spécialises des lancer le recrutement avant décembre Commission DH et la Commission systèmes de santé supplémentaires pour 2007. Achever le recrutement avant sectorielle SNP. L'équipe fera partie les Régions (en fonction du budget juin 2008. Équipe en place et du Pôle SNP restructuré. disponible). opérationnelle en décembre 2008. Personnel régional. 11. Mettre en place les modalités de N'existe pas Dialogue sur les modalités au niveau Modalités au niveau mondial : collaboration et de répartition des tâches mondial engagé pour décembre 2007. Directeur du réseau SNP avec relatives aux systèmes de santé avec les Mise en place des modalités de l'appui du Vice-président du partenaires mondiaux, aux niveaux mondial collaboration et de répartition des Développement humain, de la et national. tâches pour au moins dix pays où les Commission DH, de la Commission projets/ programmes comprennent sectorielle SNP, et de l'équipe des interventions nécessitant des Politique des systèmes de santé. compétences dans des domaines Modalités au niveau national : autres que ceux où la Banque jouit équipes-pays avec l'appui du d'un avantage comparatif (pour responsable régional du secteur et décembre 2008). de l'équipe Politique des systèmes de santé. 12. Axer la création des connaissances et les Moins de 35 % Pour la fin des exercices 08 et 09, 50 % Responsable régional du secteur conseils (activités d'analyse et de conseil) des activités et 70 % respectivement des nouvelles SNP avec l'appui de l'équipe sur les domaines où la Banque possède d'analyse et de activités d'analyse et de conseil du Politique des systèmes de santé. des avantages comparatifs. Accroître la conseil sont secteur SNP seront centrées sur des proportion des activités d'analyse et de concentrées sujets où la Banque possède des conseil menées aux niveaux régional et de la façon avantages comparatifs dans des national, qui sont adaptées aux besoins indiquée domaines répondant spécifiquement aux des pays à faible revenu ou à revenu besoins des pays à faible revenu et/ou à intermédiaire, et sont concentrées sur les revenu intermédiaire (ex. : financement avantages comparatifs de la Banque. des systèmes de santé, aspects de la demande qui déterminent les résultats, contribution intersectorielle aux résultats SNP, collaboration public-privé). 13. Élaborer et mettre en oeuvre un N'existe pas En place pour la fin de l'exercice 08 ; Commission sectorielle SNP avec programme de formation et d'accréditation 30 % du personnel SNP accrédités l'appui du Pôle SNP, de l'Institut de du personnel de la Banque sur les aspects pour la fin de l'exercice 09 et 60 % la Banque mondiale et de la Vice- techniques et opérationnels du pour la fin de l'exercice 10. présidence DEC. renforcement des systèmes de santé. santé dans les domaines de l'analyse et des opérations, pour l'identification des contraintes réelles. Elle fera également des recommandations sur les financements de la Banque, des bailleurs de fonds et des pays, nécessaires pour obtenir des résultats dans le secteur SNP et aider les Régions à affiner et développer à moyen terme leurs propres capacités en matière de renforcement des systèmes de santé. Le tableau 8.2 récapitule les actions à entreprendre par le secteur SNP pour améliorer la capacité de la Banque en matière de renforcement des systèmes de santé. Les activités intersectorielles en vue de résultats dans le secteur SNP seront renforcées en deux phases. Tout d'abord, la Banque élaborera les outils nécessaires pour identifier les contraintes intersectorielles à l'obtention 104 Pour un développement sain Tableau 8.3 : Plan d'action quinquennal ­ Renforcement de la capacité de la Banque en matière de conseil au niveau intersectoriel BASE DE QUOI ? R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 14. Élaboration, expérimentation pilote et N'existe pas Le premier outil sera développé pour Développement : Groupe thématique mise en oeuvre de l'outil et du processus la fin de l'exercice 08 et expérimenté intersectoriel (tous les secteurs d'Évaluation des contraintes à titre pilote dans deux MIC et deux concernés, représentés par leurs multisectorielles (MCA). Essais à titre LIC avant la fin de l'exercice 09. responsables respectifs, sous la pilote dans un certain nombre direction du responsable sectoriel de LIC et MIC. du Pôle SNP). Une équipe technique ad hoc pour la conception de l'outil. Sélection des pays pilotes : groupe thématique intersectoriel virtuel et directeurs-pays. Mise en oeuvre des pilotes : Chef de projet ad hoc de l'équipe-pays et responsable régional du secteur, sous la supervision du groupe thématique intersectoriel. 15. Identification des opérations de prêt N'existe pas La MCA sera utilisée pour identifier Responsables régionaux de la SNP et des activités d'analyse et de conseil 40 % des projets/programmes et d'autres secteurs concernés par dans les CAS. Projets/programmes/ comportant des résultats SNP. Ceux-ci l'appui du Pôle SNP et du groupe composés liés à la SNP et évalués par seront inclus dans au moins 50 % des thématique intersectoriel. la MCA sont intégrés dans les CAS. nouvelles CAS présentées au Conseil, à partir de la fin de l'exercice 10. 16. Développement, mise en oeuvre et N'existe pas Opérationnel pour décembre 2007. Le groupe thématique sera composé gestion d'un groupe thématique de des secteurs concernés représentés coordination intersectorielle en vue par leurs responsables de pôle de résultats SNP. respectifs. Création : Responsables du Pôle SNP et d'autres pôles sectoriels. Gestion : Responsable du Pôle SNP. de résultats dans le secteur SNP. Ces outils serviront à identifier les opérations possibles (dont l'objectif principal est de produire des résultats SNP), ou les mesures/composants possibles (dans les opérations qui n'ont pas pour objectif principal de produire des résultats SNP), ainsi qu'à déterminer les activités d'analyse et de conseil nécessaires pour surmonter les contraintes. Pour ce faire, la Banque développera l'outil pour l'Évaluation des contraintes multisectorielles (MCA). En second lieu, à la demande des pays, la Banque continuera à tester des opérations intersectorielles lorsque les conditions locales s'y prêtent. Le tableau 8.3 récapitule les mesures à prendre par le secteur d'activité SNP pour améliorer le travail intersectoriel en vue de résultats dans le secteur SNP. Pour accroître la sélectivité et améliorer la complémentarité avec les partenaires mondiaux, le secteur SNP recherchera avec eux des modalités de collaboration et de répartition collaborative du travail. La Banque concentrera sa création de connaissances et ses activités de conseil stratégique dans les domaines où elle présente des avantages comparatifs. Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque 105 Tableau 8.4 : Plan d'action quinquennal ­ Accroître la sélectivité, l'engagement stratégique et la répartition collaborative du travail BASE DE QUOI ? R F RENCE COMBIEN ET POUR QUAND ? PAR QUI ? 17. Appliquer plus systématiquement les Pour la fin de l'exercice 11, au moins Équipes-pays avec l'appui du principes d'harmonisation et 81 % des projets approuvés par le responsable régional du secteur, d'alignement aux projets menés par la Conseil seront basés sur les systèmes des équipes régionales de contrôle Banque dans les pays. fiduciaires nationaux ou suivront les fiduciaire, et de l'équipe dispositifs/règles fiduciaires Politique des systèmes de santé communs à tous les bailleurs de (sur demande). fonds participants. 18. Effectuer une évaluation globale de la N'existe pas Élaboration et essai pilote d'une Pôle SNP en collaboration avec la marge de manoeuvre budgétaire du méthode d'évaluation de la marge de DEC et le réseau PREM, ainsi secteur SNP dans les pays prioritaires. manoeuvre budgétaire (pour la fin de qu'avec les départements DH l'exercice 08). régionaux. Évaluation complète de la marge de Équipes-pays avec l'appui du Pôle manoeuvre budgétaire dans sept pays SNP. prioritaires, en coordination avec les partenaires mondiaux. 19. Examiner les dons de la Banque À l'heure Pour fin des exercices 08, 09 et 10, la Commission sectorielle SNP avec (Mécanisme d'octroi de dons pour le actuelle, moins Banque affectera respectivement 5 l'appui du Pôle SNP. développement ­ DGF) en faveur du de 1 % des %, 30 % et 50 % des subventions du secteur SNP et les réorienter vers les subventions DGF DGF dans le cadre de partenariats domaines où la Banque jouit sont affectées à liés aux d'avantages comparatifs de d'avantages comparatifs. des partenaires la Banque. travaillant sur des questions liées aux avantages comparatifs de la Banque. 20. Réorienter les détachements de Actuellement, Pour la fin de l'exercice 09, 80 % personnel et la gestion du Fonds 60 % des des détachements et 80 % des fiduciaire du secteur SNP vers les détachements du financements du Fonds fiduciaire domaines où la Banque jouit secteur SNP gérés par le secteur SNP d'avantages comparatifs. s'effectuent dans s'effectueront dans des domaines où des domaines où la Banque jouit d'avantages la Banque jouit comparatifs. d'un avantage comparatif négligeable. Dans les autres domaines, elle prendra conseil auprès de ses partenaires. Le tableau 8.4 résume les actions spécifiques à entreprendre par le secteur SNP pour assurer une plus grande sélectivité et une meilleure complémentarité avec les partenaires mondiaux. Mission du Pôle SNP et modifications organisationnelles Le Pôle SNP facilitera la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie par le réseau SNP. Afin de s'acquitter de sa tâche de manière appropriée, il ajustera sa structure organisationnelle et son fonctionnement en créant quatre équipes de travail, comme suit : 106 Pour un développement sain Équipe Suivi de la performance et intervention Cette équipe sera chargée de tenir à jour une base de données des indicateurs SNP et une autre des indicateurs de financement de la santé. Elle participera à la préparation de rapports institutionnels (Global Monitoring Report [GMR], Country Performance and Institutional Assessment [CPIA], World Development Report [WDR], etc.). Elle sera également responsable du suivi du portefeuille et de l'amélioration de la qualité ; du renforcement des capacités (du personnel et des clients) en matière de suivi et évaluation ; et de la mise à jour régulière des progrès enregistrés dans le Cadre des résultats du secteur SNP, y compris en aidant les équipes nationales à élaborer un cadre des résultats. Équipe Partenariats et coordination de la santé au niveau mondial Cette équipe assumera les fonctions suivantes : coordonner le travail avec les partenariats et initiatives mondiaux ; faciliter la mobilisation sélective de fonds et la gestion du Fonds fiduciaire pour le compte du Réseau SNP ; fournir un appui à la gestion du DGF ; monter des opérations conjointes ponctuelles autour des thèmes de convergence (avantages comparatifs) ; et assurer l'harmonisation et l'alignement. Équipe Politique des systèmes de santé La préparation de la stratégie a identifié une lacune dans les compétences de haut niveau en matière de politiques des systèmes de santé, qui sont requises pour guider la mise en oeuvre de l'agenda de la Banque, ainsi que la demande non satisfaite des Régions de recevoir en temps utile une aide pour leurs dialogues avec les pays. Elle a également identifié un besoin de conseils pratiques et concrets des équipes et partenaires nationaux, sur la façon de surmonter les contraintes des systèmes de santé qui entravent l'efficacité de l'ADS. Ces besoins deviendront encore plus pressants avec les moteurs de la politique de la stratégie SNP. L'équipe : fournira aux équipes-pays des conseils sur les systèmes de santé, dans les domaines techniques, opérationnels et de la politique générale ; gèrera la création des connaissances sur les systèmes de santé ; assurera le support technique de l'outil d'Évaluation des contraintes multisectorielles (MCA) ; répondra aux besoins des équipes nationales en matière de synergie entre le renforcement des systèmes et la lutte contre les maladies prioritaires ; et conseillera les partenaires mondiaux sur les aspects des systèmes de santé pour lesquels la Banque jouit d'avantages comparatifs. Environ 50 % du temps de l'équipe sera consacré à l'appui aux équipes-pays et au travail sur le terrain. L'équipe axera étroitement son action sur les thèmes ci-après, identifiés comme prioritaires par les pays clients et les partenaires mondiaux : financement et économie de la santé, y compris l'assurance-maladie ; lien Mise en oeuvre des nouvelles orientations stratégiques SNP de la Banque 107 avec la macroéconomie et la politique budgétaire ; acquisition des services de santé ; gouvernance des systèmes de santé ; et facilitation de la synergie entre le renforcement des systèmes et la lutte contre les maladies prioritaires dans les opérations de la Banque. Aspects techniques de la santé publique, de la nutrition et de la population L'équipe fournira une assistance aux Régions pour les aspects techniques des fonctions de base de la santé publique, de la lutte contre les maladies, de la nutrition et de la population, en faisant appel aux compétences internes, mais surtout, elle aidera les équipes-pays à définir les nécessaires modalités de collaboration à l'échelon national avec les agences techniques telles que l'OMS, l'UNICEF, le FNUAP et autres. Rééquilibrer l'éventail des compétences du personnel Le personnel est la plus grande richesse de la Banque et son principal avantage comparatif. Le personnel de la Banque travaillant sur les résultats SNP constitue une mine d'expérience et de connaissance acquise dans presque tous les pays. La gestion et le renforcement de cet actif unique de la Banque est crucial pour l'activité de celle-ci en faveur des résultats SNP. L'éventail des compétences du personnel du secteur SNP a beaucoup évolué. Le recentrage sur les avantages comparatifs de la Banque nécessitera un rééquilibrage des compétences du personnel et des cadres dans deux directions, via la mise à niveau/formation du personnel existant et le recrutement de personnel supplémentaire : accroissement de la proportion d'économistes et de spécialistes des systèmes de santé, et surtout, accroissement de la proportion de membres du personnel dotés d'une expérience pratique reconnue des systèmes de santé et d'une connaissance suffisamment large pour promouvoir et diriger le travail intersectoriel en vue de résultats dans le secteur SNP (la partie horizontale des compétences de formation des ressources humaines) dans le cadre du dialogue de haut niveau avec leurs homologues appartenant aux gouvernements des pays. La commission sectorielle SNP et celle du Développement humain veilleront à ce que les nouveaux membres du personnel et cadres recrutés disposent de ces compétences, de façon à trouver le juste équilibre entre les spécialistes de la santé et les économistes/spécialistes senior des systèmes. Estimations préliminaires des coûts de mise en oeuvre de la stratégie Le Conseil et la direction examinent actuellement les allocations budgétaires pour l'exercice 08 et au-delà, dans le cadre de l'engagement en quatre points 108 Pour un développement sain pris par rapport au budget précédemment accepté. Dans ce contexte, la direction et le personnel établissent actuellement un budget plus détaillé, ventilé par tâches, dans le cadre du cycle budgétaire ordinaire. Les ressources nécessaires pour mettre en oeuvre la stratégie SNP dépendront du rythme de mise en oeuvre de la stratégie (rythme de changement), de la demande exprimée par les pays, et des ressources disponibles dans le cadre de la croissance zéro du budget global de la Banque. Il est à prévoir que le coût de la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie SNP entraînera un léger accroissement du budget de base du réseau Développement humain par rapport à celui de l'exercice 07, compte tenu des coûts de transition exceptionnels. Ceux-ci pourront, si nécessaire, être financés par une affectation extraordinaire au réseau SNP en sus des ressources approuvées au titre du budget de base ordinaire. ANNEXE A Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population Le Pôle santé, nutrition et population (SNP) facilitera la mise en oeuvre de la nouvelle stratégie par le Réseau SNP. Pour jouer adéquatement son rôle, le Pôle restructurera son organisation et son fonctionnement en quatre équipes de travail, comme suit : Équipe 1 : Suivi de la performance et intervention Cette équipe assurera la tenue d'une base de données des indicateurs SNP et d'une base de données des indicateurs de financement de la santé, ainsi que des contributions aux rapports institutionnels (par exemple le Rapport de suivi mondial (GMR), l'évaluation de la politique et des institutions nationales (CPIA) ou le Rapport sur le développement dans le monde (WDR)) ; le suivi du portefeuille et l'amélioration de sa qualité, le renforcement des capacités (du personnel et des clients) du suivi et évaluation (M & E) ; et la mise à jour régulière de la progression du cadre des résultats SNP, y compris l'aide aux équipes-pays dans la mise en oeuvre du cadre de résultats. Équipe 2 : Partenariats et coordination mondiaux de la santé Cette équipe aura pour tâches de coordonner les travaux en collaboration avec les partenariats et initiatives mondiaux ; faciliter le financement sélectif des fonds et la gestion du Fonds fiduciaire pour le compte du Réseau SNP, ainsi que d'appuyer la gestion du Mécanisme d'octroi de dons pour le développement ; monter des opérations conjointes sélectives sur des thèmes de convergence (avantages comparatifs), d'harmonisation et d'alignement. Équipe 3 : Politique des systèmes de santé Le processus de préparation de la Stratégie a identifié une lacune au niveau de l'expertise en stratégie des systèmes de santé guidant l'exécution 109 110 Pour un développement sain du programme d'action de la Banque. Il a aussi identifié une demande non satisfaite des Régions qui, dans le cadre de leur dialogue avec les pays, souhaitent recevoir de l'aide en temps utile. Le même processus a par ailleurs permis d'identifier la nécessité de fournir des conseils pratiques et concrets aux équipes et partenaires nationaux sur la façon de surmonter les contraintes des systèmes de santé qui entravent l'efficacité, au niveau des résultats, de l'aide au développement dans le secteur de la santé (ADS). Les nouvelles impulsions politiques de la stratégie SNP rendront ce besoin encore plus pressant. L'équipe fournira aux équipes-pays des conseils sur les systèmes de santé, sur l'ensemble des aspects techniques, opérationnels et stratégiques ; elle gèrera la création des connaissances sur les systèmes de santé ; mettra en oeuvre et gèrera l'assistance technique pour l'outil évaluation des contraintes plurisectorielles (MCA) ; répondra aux besoins des équipes-pays qui doivent assurer la synergie entre le renforcement du système et celui de la lutte contre les maladies prioritaires ; elle donnera aux partenaires mondiaux des conseils sur les aspects du système de santé dans lesquels la Banque jouit d'avantages comparatifs. Environ 50 % du temps de l'équipe sera consacré à l'appui aux équipes-pays et aux travaux sur le terrain. L'équipe s'attachera plus étroitement aux thèmes suivants, identifiés comme étant prioritaires par les pays clients et les partenaires mondiaux : financement et économie de la santé, y compris l'assurance-maladie ; lien entre macro économie et politique budgétaire ; acquisition des services de santé ; gouvernance du système de santé ; et facilitation de la synergie entre le renforcement du système et la lutte contre les maladies prioritaires dans les opérations de la Banque. Aspects techniques de la santé publique, de la nutrition et de la population L'équipe appuiera les Régions pour ce qui concerne les aspects techniques de contrôle des maladies, de la nutrition et de la population, en faisant appel à l'expertise interne mais, plus important encore, en aidant les équipes-pays à établir les modalités nécessaires et pratiques de collaboration au niveau du pays avec les organismes techniques tels que l'Organisation mondiale de la santé (OMS), le Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF), le Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) et autres. Plans d'action régionaux Région Afrique Les résultats en matière de santé dans la Région Afrique (AFR) ne progressent pas assez rapidement pour assurer la croissance économique et la réduction de la pauvreté (tableau A.1), et il est peu probable que la Région atteigne les objectifs de développement pour le Millénaire (ODM). Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 111 La crise du VIH/SIDA taxe l'Afrique, déjà en proie à des difficultés géographiques, environnementales, culturelles et politiques, plus que toute autre région du monde. Quelle doit être la riposte de la Région Afrique à cette situation ? Tableau A.1. Indicateurs de santé dans la région Afrique TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2006 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Bénin 510 4,9 10,2 150 850 30 1,8 Burkina Faso 400 6,1 26,8 191 1 000 38 2,0 Burundi 100 6,7 28,5 190 1 000 45 3,3 Comores 640 2,8 18,3 71 480 25 0,1 Congo, Rép. dém. du 120 4,0 19,1 205 990 31 3,2 Côte d'Ivoire 840 3,8 5,0 195 690 17 7,1 Érythrée 220 4,5 59,6 78 630 40 2,4 Éthiopie 160 5,3 35,2 127 850 38 1,4 Gambie 290 6,8 23,0 137 540 17 2,4 Ghana 450 6,7 29,9 112 540 22 2,3 Guinée 370 5,3 9,5 160 740 33 1,5 Guinée-Bissau 180 4,8 31,6 200 1 100 25 3,8 Kenya 530 4,1 18,3 120 1 000 20 6,1 Libéria 130 5,6 37,8 235 760 27 n.d. Madagascar 290 3,0 45,5 119 550 42 0,5 Malawi 160 12,9 59,4 125 1 800 22 14,1 Mali 380 6,6 13,8 218 1 200 33 1,7 Mauritanie 560 2,9 20,2 125 1 000 32 0,7 Mozambique 310 4,0 55,9 145 1 000 24 16,1 Niger 240 4,2 21,3 256 1 600 40 1,1 Nigéria 560 4,6 5,6 194 800 29 3,7 Ouganda 280 7,6 25,2 136 880 23 6,4 République Centrafricaina 350 4,1 47,7 193 1 100 24 10,7 Rwanda 230 7,5 37,1 203 1 400 23 3,0 São Tomé-et-Principe 390 11,5 53,3 118 n.d. 13 n.d. Sénégal 710 5,9 12,8 119 690 23 0,9 Sierra Leona 220 3,3 35,4 282 2000 27 1,6 Somalia n.d. n.d. n.d. 225 1 100 33 0,9 (À suivre) 112 Pour un développement sain Tableau A.1. Indicateurs de santé dans la région Afrique (suite) TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2006 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Sudan 640 4,1 5,1 90 590 41 1,6 Tanzanie 340 4,0 27,1 122 1 500 22 6,5 Tchad 400 4,2 7,0 208 1 100 37 3,5 Togo 350 5,5 8,9 139 570 n.d. 3,2 Zambie 490 6,3 36,3 182 750 23 17,0 Zimbabwe 340 7,5 13,1 132 1 100 n.d. 20,1 Pays à revenu intermédiaire Afrique du Sud 4 960 8,6 0,5 68 230 n.d. 18,8 Angola 1 350 1,9 9,1 260 1 700 31 3,7 Botswana 5 180 6,4 2,5 120 100 13 24,1 Cameroun 1 010 5,2 5,3 149 730 18 5,4 Cap-Vert 1 870 5,2 20,7 35 150 n.d. n.d. Congo, Rép. du 950 2,5 3,6 108 510 n.d. 5,3 Guinée équatoriale n.d. 1,6 3,8 205 880 19 3,2 Gabon 5 010 4,5 1,3 91 420 12 7,9 Lesotho 960 6,5 8,7 132 550 18 23,2 Maurice 5 260 4,3 1,4 15 24 n.d. 0,6 Mayotte n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. n.d. Namibie 2 990 6,8 16,9 62 300 24 19,6 Seychelles 8 290 6,1 2,4 13 n.d. n.d. n.d. Swaziland 2 280 6,3 9,5 160 370 10 33,4 Source : Banque mondiale 2006o. Orientations stratégiques : de quelle façon la Banque doit-elle appuyer les efforts nationaux ? La Région Afrique a la possibilité d'aider les clients à améliorer les résultats du secteur SNP, en se concentrant plus particulièrement sur la politique budgétaire et économique. RECENTRER LA BANQUE SUR LES RESULTATS SNP. Le personnel de la région Afrique travaille en étroite collaboration avec les ministères centraux à concevoir les Documents de stratégie pour la réduction de la pauvreté (DSRP), et il apporte son concours aux initiatives de réforme du secteur public. Assurer une plus grande efficacité et équité des dépenses et de l'affectation des ressources impose une planification fondée sur des données vérifiables, afin d'orienter les ressources vers les secteurs où elles contribueront le plus à améliorer les résultats et à réduire les disparités entre les régions et les groupes. Étant donné que l'absence ou la déficience des mécanismes de redevabilité compromet les stratégies SNP, la Banque, forte de son expertise en matière de gouvernance du secteur public, appuiera Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 113 les pays qui s'efforcent de renforcer les mécanismes nationaux et infranationaux de redevabilité. RENFORCER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. La Banque mondiale mettra l'accent sur les systèmes de santé, vecteurs clés d'amélioration des résultats SNP et de protection de la population contre l'appauvrissement résultant de la maladie. La Région Afrique utilisera la base de connaissances et l'expérience mondiales de la Banque pour aider à renforcer les systèmes et la capacité institutionnelle, en se concentrant sur la pénurie en personnel médical et paramédical ; l'accessibilité et la gestion des produits pharmaceutiques ; le cadre institutionnel, y compris la capacité de planifier et de budgétiser les prestations de services en faveur des pauvres ; et l'accroissement de la demande en services émanant des ménages. ACTIONS PLURISECTORIELLES POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. Un grand nombre des déterminants de la santé ne relèvent pas du secteur de la santé, aussi la Banque mondiale a-t-elle une occasion unique d'encourager les actions plurisectorielles de la Région Afrique. Initialement, la Banque décida de valoriser l'action plurisectorielle dans la lutte contre le VIH/SIDA. On commence à adapter aux autres maladies le bénéfice de cette approche plurisectorielle. Les secteurs dans lesquels la collaboration produira un effet de synergie sont, notamment, les suivants : éducation, agriculture et sécurité alimentaire, eau et assainissement, sécurité routière, énergie, télécommunications et protection de l'environnement. FINANCEMENT DURABLE DES INTERVENTIONS SNP. Le montant total des dépenses de santé en Afrique subsaharienne s'élève en moyenne à 6 % du produit intérieur brut (PIB) et à 13 dollars par habitant par an. A titre de comparaison, ils sont de 5,6 % et 71 dollars par habitant par an dans les autres pays en voie de développement. Les 18 pays africains les plus pauvres dépensent nettement moins, soit seulement 2,10 dollars en moyenne par habitant par an en 2000. L'allégement de la dette et l'ADS ont contribué à alléger le poids de la santé, et les pouvoirs publics initient diverses stratégies pour gérer le financement de la santé. L'assurance-maladie classique n'est pas une option envisageable dans la plupart des pays d'Afrique subsaharienne car le contrat d'emploi officiel y est peu fréquent, tandis que la perception et la pratique de la corruption érodent la solidarité et la confiance sur lesquelles l'assurance doit se fonder. Toutefois, quelques pays ont commencé à expérimenter dans le financement communautaire tels que les fonds de santé, les mutuelles de santé, l'assurance-maladie rurale, les fonds renouvelables de médicaments, et les initiatives de paiement anticipé. Le paiement reste un obstacle majeur à l'utilisation des services de santé parmi les populations pauvres d'Afrique, et le paiement des usagers représente encore jusqu'à la moitié des dépenses de santé dans certains pays d'Afrique subsaharienne. En 2000, des dépenses privées représentaient entre 0,50 dollar et 21 dollars par habitant par an dans les 38 pays africains les plus pauvres. C'est un problème que la Région Afrique suit de près. 114 Pour un développement sain La Région Afrique peut aider les pays à s'attaquer au problème d'efficacité et d'équité en trouvant le bon dosage de dépenses publiques et de financements internationaux à moyen terme. On a introduit l'instrument de budgétisation marginale pour supprimer les goulets d'étranglement (MBB) dans au moins dix pays. On travaille par ailleurs sur la passation des contrats de services, y compris les paiements basés sur la capitation. Un des objectifs prioritaires de la Région Afrique sera de dégager et de diffuser les leçons tirées des expériences en matière de dépenses publiques et privées consacrées à la santé. Implications pour les opérations de la Région Afrique Conformément au Plan d'action pour l'Afrique d'avril 2005, les opérations SNP de la Région Afrique visent à améliorer durablement les indicateurs liés aux ODM, grâce à des interventions à grand impact en : · aidant les pays à élaborer des stratégies, plans et budgets nationaux axés sur les résultats et reposant sur des données vérifiables, en s'appuyant sur les connaissances et les expériences mondiales · renforçant la capacité des systèmes de santé des pays clients à mettre en oeuvre ces stratégies · intégrant l'accroissement de l'appui au contrôle du paludisme et VIH/SIDA et aux interventions visant à combattre la malnutrition ainsi que la mortalité infantile et maternelle · aidant les clients à mobiliser leurs ressources nationales et le financement international · suivant et en évaluant (M & E) l'impact des stratégies nationales sur les résultats en matière de santé, et en aidant les pays à élaborer leur propre système de suivi et évaluation. Conformément à la Déclaration de Paris sur l'harmonisation et l'efficacité de l'aide, la Région Afrique appuiera les négociations engagées au niveau du pays en vue de conclure un accord entre son gouvernement et les partenaires de développement pour améliorer l'alignement et l'efficacité de l'aide. La Région Afrique continuera à promouvoir les approches sectorielles qui renforcent des systèmes de santé publics et privés et s'assurera que les programmes ciblant des maladies spécifiques participent au renforcement mutuel des deux systèmes. À cet effet, on doit éviter les unités d'exécution des projets, et rechercher des procédures communes de mise en oeuvre. Le personnel de la Région Afrique doit veiller à ce que le client reçoive le meilleur appui technique possible et à l'orienter vers d'autres partenaires au besoin. Les projets d'investissement et les Prêts à l'appui des stratégies politiques de développement (DPL) financeront les activités SNP. Pour le transfert des ressources, la Région Afrique passe progressivement des projets autonomes à des prêts programmatiques. Les prêts/crédits à des programmes évolutifs (APL) appuieront l'engagement à long terme envers les programmes Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 115 sectoriels. La préférence ira aux crédits à l'appui de la réduction de la pauvreté (PRSC) ou aux prêts/crédits d'ajustement sectoriel, à condition que les pouvoirs publics aient mis en place les systèmes et procédures appropriés. Dans certains contextes comme celui des pays africains sortant d'un conflit, il peut se révéler nécessaire de renforcer la présence de la Banque dans le secteur, par des opérations sous sectorielles plus ciblées, avant d'engager des discussions avec le pays sur une approche sectorielle. Région Asie de l'Est et Pacifique La région Asie de l'Est et Pacifique (EAP), l'une des plus diversifiées du monde, abrite quelques-uns des pays les moins avancés de la planète (Cambodge et Timor Leste par exemple) et certaines des économies les plus rapidement émergentes (telles que la Chine et le Viet Nam). Les pays de la Région se distinguent également par d'autres traits, dont la taille, le profil épidémiologique (tableau A.2), la vulnérabilité aux catastrophes naturelles et la stabilité politique. On peut cependant y décerner certaines tendances et constantes régionales. Dans l'ensemble, la région a connu une croissance rapide, à la fois cause et conséquence d'une migration et d'une urbanisation croissantes, mais les inégalités se sont également accentuées -- entre les individus, les zones urbaines et rurales, et les régions d'un même pays. Tous ces changements induisent aussi bien des opportunités que des défis dans le secteur SNP. La plupart des pays de la Région sont confrontés à un double fardeau de morbidité : les maladies non transmissibles s'accroissent tandis que les maladies infectieuses persistent, que d'autres apparaissent ou réapparaissent, et grèvent davantage les rares ressources de santé. Les programmes d'action pour la nutrition et la population restent importants dans beaucoup de pays. Au niveau des systèmes, la décentralisation, les inégalités croissantes, l'augmentation des besoins et des attentes, et le grand rôle joué par le secteur privé tant dans le financement que dans la prestation des services ont mis au premier plan les problèmes du système de santé. Certes, le besoin de réformer le système de santé est de plus en plus reconnu, mais les conséquences des pandémies sont également devenues évidentes après l'épidémie du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS), les déclarations de grippe aviaire et humaine, et la menace toujours présente du VIH/SIDA. Il s'ensuit que la surveillance de la santé publique et le contrôle d'une épidémie qui se déclare ont pris de l'importance dans nombre de pays de la Région AEP. Orientations stratégiques : comment la Banque doit-elle appuyer les efforts nationaux ? VUE D'ENSEMBLE. La stratégie SNP de la Région EAP à la Banque mondiale s'attache à améliorer les résultats en matière de santé chez les pauvres, en rehaussant la performance des systèmes de santé et en assurant un financement durable des soins. Dans ce cadre de travail, chaque équipe- pays a élaboré une stratégie pour la SNP, qui est cohérente avec la Stratégie 116 Pour un développement sain Tableau A.2. Indicateurs de santé dans la région Asie de l'Est et Pacifique TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2005 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2004 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Cambodge 350 6,7 28,5 87 450 36 1,6 Corée, République populaire démocratique de n.d. 5,6 0,0 55 67 24 n.d. Laos, République 390 3,9 10,2 79 650 40 0,1 démocratique populaire Mongolie 600 6,0 4,6 49 110 13 0,1 Myanmar n.d. 2,2 13,1 105 360 32 1,3 Papouasie-Nouvelle-Guinée 560 3,6 26,5 74 300 n.d. 1,8 Viet Nam 540 5,5 2,0 19 130 28 0,5 Pays à revenu intermédiaire Chine 1 500 4,7 0,1 27 56 8 0,1 Indonésie 1 140 2,8 1,3 36 230 28 0,1 Malaisie 4 520 3,8 0,1 12 41 11 0,5 Philipines 1 170 3,4 3,6 33 200 28 0,1 Thaïlande 2 490 3,5 0,3 21 44 n.d. 1,4 Source : Banque mondiale 2006o. d'aide-pays (CAS), qui répond aux besoins des pays clients et correspond à la capacité de la Banque. La stratégie propre au pays prend aussi en compte le rôle et les activités des autres partenaires de développement. Dans une Région aussi diversifiée que celle de l'EAP et qui se caractérise par une forte présence des pays à revenu intermédiaire, une focalisation-pays vigoureuse est indispensable et se maintiendra dans la nouvelle Stratégie de la Banque, en mettant l'accent sur les réalisations et les résultats SNP. · Dans les pays à revenu intermédiaire, on s'attache surtout à utiliser les divers outils d'innovation, à acquérir des connaissances et à s'attaquer aux questions de réforme. Les opérations de prêt devraient se poursuivre, mais elles seront centrées sur le renforcement du système de santé et appuyées par un solide programme de travaux d'analyse. Les travaux d'analyse et les opérations de prêt portant sur des problèmes liés à des maladies spécifiques se poursuivront là où il existe une demande et où la Banque mondiale joue un rôle stratégique. · Dans les pays à faible revenu, le financement extérieur fourni par la Banque mondiale et autres partenaires de développement jouera un important rôle par rapport aux ressources intérieures.La coordination des bailleurs de fonds est cruciale. Comme pour les pays à revenu intermédiaire, il importera d'appuyer le renforcement du système de santé au moyen à la fois de Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 117 travaux d'analyse et d'opérations de prêt, mais l'amélioration de la coordination des bailleurs de fonds et le travail plurisectoriel en vue de s'attaquer aux déterminants plus généraux des résultats en matière de santé constituent également des facteurs décisifs de succès. Là où les systèmes fiduciaires et de gouvernance le permettent, les prêts stratégiques au développement gagneront en importance, mais les prêts d'investissement resteront probablement un instrument pertinent. RECENTRER LA BANQUE SUR LES RÉSULTATS SNP. Le recentrage sur les réalisations et les résultats de la SNP fait partie intégrante tant des activités du portefeuille en cours que de celles qui sont prévues et comprend : · Stratégies-pays basées sur les réalisations. Comme dans les autres Régions, le programme de travail SNP repose sur les stratégies-pays. En s'inspirant de la stratégie régionale et de la stratégie mondiale du secteur SNP, les équipes-pays de la Région EAP préparent des notes de stratégie-pays pour le secteur SNP. Ces notes cherchent à identifier les entraves majeures à l'amélioration des résultats SNP, ainsi que les domaines stratégiques que la Banque doit couvrir pour s'y attaquer. Elles servent aussi de point de départ au dialogue avec les pouvoirs publics et les principaux partenaires au niveau du pays. · Adopter une cadre vigoureux de résultats dans les programmes et les activités d'analyse et de conseil. A titre d'exemples, on citera le programme de santé du Timor (Bustreo et al. 2005), le projet de prévention du VIH/SIDA au Viet Nam qui a appuyé l'élaboration d'un cadre de suivi et évaluation, l'Aide sectorielle nationale en faveur du Projet de réforme de la santé aux Philippines, projet pilote de contrats basés sur les résultats entre le gouvernement central et les administrations locales, le projet chinois relatif aux services de santé de base (« Health Eight Project »), lequel a produit des résultats démontrables qui ont influé sur la politique des programmes de prestation des soins de santé en milieu rural en Chine. · Évaluer l'impact de certains programmes. La région a investi et continuera d'investir dans les initiatives d'évaluation sélective d'impact qui s'inscrivent dans l'ensemble des efforts de la Banque pour générer et diffuser les connaissances, alimenter et élargir le dialogue stratégique et la conception des programmes. RENFORCER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. Un grand nombre de pays de la Région étudient des moyens de rendre plus équitable le financement de la santé, d'élargir l'accès aux soins de santé, d'améliorer la performance des prestataires de soins de santé tant publics que privés, de renforcer les systèmes pharmaceutiques, et de corriger les déséquilibres des effectifs en personnel de santé. Les réformes se révèlent tout particulièrement délicates dans ces secteurs, car on les applique souvent quand on change aussi les modalités de gouvernance, les relations budgétaires intergouvernementales, et les régimes de sécurité sociale. C'est pourquoi on a assisté à une augmentation considérable de la demande des 118 Pour un développement sain clients qui sollicitent de l'aide tant pour renforcer leur système de santé que pour s'attaquer aux problèmes connexes de gouvernance et de gestion du secteur public. Les activités en cours et prévues portent autant sur les opérations de prêt que sur les travaux d'analyse, avec souvent de fortes complémentarités. ASSURER LA SYNERGIE ENTRE LE REFORCEMENT DES SYSTÉMES DE SANTÉ ET LES INTERVENTIONS CONTRE LES MALADIES PRIORITAIRES. Le nombre limité des programmes de la Région sur des maladies spécifiques reflète la demande des clients et les problèmes régionaux. Ces programmes devraient toutefois mettre l'accent sur les problèmes systémiques et leurs liens avec la réforme générale du secteur de la santé. ACTIONS PLURISECTORIELLES POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. La collaboration trans-sectorielle est un élément essentiel des stratégies basées sur les résultats. Cette collaboration revêt plusieurs formes : alignement des politiques sur celles des autres secteurs, programmes sectoriels mixtes pour produire l'impact désiré sur les résultats de santé, collaboration avec les autres secteurs pour arriver aux résultats recherchés dans le secteur SNP. Identifier les tâches trans-sectorielles susceptibles de produire les effets souhaités sur les résultats SNP est important. PARTENARIATS STRATÉGIQUES. Les partenariats stratégiques sont essentiels pour la stratégie de la Région EAP. Ils sont importants à la fois pour les travaux d'analyse et les opérations de prêt. La clé de tels partenariats réside dans la façon dont ils fonctionnent au niveau pays et ont un effet de levier sur le programme global. Plusieurs modèles fonctionnels élaborés dans le cadre de divers partenariats donnent la flexibilité nécessaire pour satisfaire les besoins des clients et des bailleurs de fonds. DIVERSIFIER LES LIGNES DE PRODUITS. La Région EAP a étendu sa ligne de produits pour répondre à diverses demandes et améliorer les résultats. Le modèle de Partenariat global pour le développement de la Thaïlande (excellente approche du travail en partenariat avec les pays clients à revenu intermédiaire), le partenariat entre le Ministère britannique du développement international (DFID) et la Banque en Chine, les différents modèles de partenariat et les opérations autonomes financées par des fonds fiduciaires, tout comme les divers instruments de prêt utilisés dans le cadre des travaux trans-sectoriels témoignent tous de la vaste gamme des produits d'activités d'analyse et de conseil (AAA), d'opérations de prêt et de partenariat auxquels on recourt. On considère l'évaluation de l'impact comme une autre ligne de produits autonomes. Il est désormais crucial d'assurer la convergence des différents produits au niveau pays pour accomplir les réalisations et obtenir les résultats souhaités de la SNP. Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 119 Région Europe de l'Est et Asie centrale Dans la Région Europe de l'Est et Asie centrale (ECA), la nouvelle Stratégie SNP de la Banque mondiale devra tenir compte des différences réelles et croissantes (tableau A.3) entre les pays et les sous-régions. Les approches de la mise en oeuvre devront être spécialement conçues pour s'adapter aux réalités propres à chaque pays et/ou sous-région. Une grande partie du personnel SNP de la Région ECA travaillent sur le terrain, et leur aptitude à répondre aux besoins de leurs homologues s'en trouve renforcée. Tableau A.3. Indicateurs de santé dans la Région ECA TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2005 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Ouzbékistan 510 5,1 3,9 68 24 8 0,2 République kirghize 440 5,6 15,1 67 110 7 0,1 Tadjikistan 330 4,4 9,1 71 100 n.d. 0,1 Pays à revenu intermédiaire Albanie 2 580 6,7 2,4 18 55 14 n.d. Arménie 1 470 5,4 7,2 29 55 3 0,1 Azerbaïdjan 1 240 3,6 1,6 89 94 7 0,1 Biélorussie 2 760 6,2 n.d. 12 35 n.d. 0,3 Bosnie-Herzégovine 2 440 8,3 1,3 15 31 4 0,1 Bulgarie 3 450 8,0 1,0 15 32 n.d. 0,1 Croatie 8 060 7,7 0,4 7 8 n.d. 0,1 Estonie 9 100 5,3 0,5 7 63 n.d. 1,3 Fédération de Russie 4 460 6,0 0,1 18 67 6 1,1 Géorgie 1 350 5,3 9,8 45 32 n.d. 0,2 Hongrie 10 030 7,9 0,4 8 16 n.d. 0,1 Kazakhstan 2 930 3,8 0,9 73 210 n.d. 0,1 Lettonie 6 760 7,1 0,3 11 42 n.d. 0,8 Lituanie 7 050 6,5 3,1 9 13 n.d. 0,2 Macédoine, ERY de 2 830 8,0 1,4 17 23 n.d. 0,1 Moldova 880 7,4 4,8 16 36 4 1,1 Pologne 7 110 6,2 0,1 7 13 n.d. 0,1 République slovaque 7 950 7,2 0,0 8 3 n.d. 0,1 République tchèque 10 710 7,3 0,0 4 9 n.d. 0,1 Roumanie 3 830 5,1 25,0 19 49 3 0,1 Serbie-et-Monténégro 3 280 10,1 0,5 15 11 2 0,2 Turquie 4 710 7,7 0,0 29 70 4 n.d. Turkménistan n.d. 4,8 0,4 104 31 12 0,1 Ukraine 1 520 6,5 0,7 17 35 1 1,4 Source : Banque mondiale 2006o. 120 Pour un développement sain Orientations stratégiques : Comment la Banque doit-elle appuyer les efforts des pays ? RECENTRER LA BANQUE SUR LES RÉSULTATS SNP. Compte tenu des problèmes en évolution constante de la Région ECA, ainsi que des priorités de la nouvelle Stratégie SNP, on a défini un ensemble focalisé et quantifiable d'indicateurs basés sur les résultats, comme suit : · Alignement des taux de VIH/tuberculose sur les cibles des ODM. · Réalisation des cibles de l'ODM ayant trait à la nutrition en Asie centrale et dans le Caucase. · Réduction de 20 % des décès prématurés et des incapacités dûs aux maladies non transmissibles. · Accroissement de la transparence du secteur et amélioration de la gouvernance, qui se jauge à la réduction des paiements informels et la transparence de l'approvisionnement en médicaments. · Réduction de 25 % des inégalités au niveau de l'accès aux services -- avec un accent particulier sur les minorités. · Soutenabilité de l'infrastructure de la santé à des niveaux assurant un continuum de prestations de grande qualité et rentables. · Accroissement de 25 % du taux de satisfaction des patients vis-à-vis de la qualité des prestations. · Introduction de mécanismes de mutualisation des risques dans les pays de la Région ECA garantissant un minimum de protection et une atténuation des risques pour les pauvres. · Elaboration de plans de transition démographique dans les pays de la Région ECA prévoyant le financement des soins et la prestation des services à long terme. · Amélioration, chez les décideurs, de la compréhension de la santé publique et la dimension trans-sectorielle des déterminants de la santé (transports, eau, infrastructure et éducation par exemple). RECENTRER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. L'amélioration des résultats doit aussi porter sur les problèmes relatifs au système de santé tels que la transparence, la gouvernance, les paiements informels, l'accès aux services de santé et la notation des résultats. On accordera aussi une attention prioritaire au programme largement inachevé qui vise à assurer l'aménagement d'infrastructures de santé appropriées, y compris l'établissement des liens intersectoriels nécessaires à d'autres types de services sociaux. L'importance de ce programme s'accroît au fur et à mesure que les infrastructures de l'ère soviétique se détériorent. Dans le secteur SNP de la Région ECA, les intervenants mettent un accent croissant sur le financement de la santé et la viabilité budgétaire (par exemple paiement des prestataires, ensemble d'avantages sociaux, paiements informels), ainsi que sur le renforcement des capacités, en ce qui concerne notamment l'élaboration des politiques, la gestion des ressources Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 121 humaines, la planification des services de santé (y compris la rationalisation des établissements et des prestations de santé), la gestion des soins de santé, l'amélioration de la qualité, les comptes nationaux de la santé, et l'amélioration des services de suivi et évaluation. Cet accent traduit le changement d'attitude des ministères de la Santé correspondants (on cesse de « ramer » pour « orienter »), et le besoin concomitant d'adaptation éprouvé par d'autres composantes du système de santé. Les autres secteurs en évolution regroupent la formation médicale et des fonctions de régulation/gouvernance (formation/recyclage, formation médicale continue, octroi de licences et accréditation). ACTIONS PLURISECTORIELLES POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. Dans nombre de pays, le renforcement de la santé publique/capacité de surveillance est une question importante qui a été sous-évaluée au vu des événements récents relatifs à la grippe aviaire. À la lumière de l'évolution démographique et du vieillissement rapide de la population dans bon nombre de pays de la Région ECA, le financement et la couverture appropriés des soins à long terme créent un autre problème aux implications plurisectorielles sensibles, particulièrement celles touchant au système de protection sociale. Bien des pays s'intéressent à l'assurance-maladie privée pour soulager la pression subie par les programmes publics, mais les bons exemples sont rares. De même, certains pays ont manifesté de l'intérêt pour les comptes d'épargne-santé et ont sollicité l'aide de la Banque mondiale à ce sujet. Le programme inachevé sur l'aménagement de l'infrastructure de santé nécessitera une interaction accrue avec les secteurs de l'énergie et de l'infrastructure, pour garantir que les approches proposées soient les plus rentables possibles. Des gains en énergie obtenus uniquement en investissant de façon efficace pourraient libérér des fonds importants qu'on pourrait rediriger sur la prestation directe de services. PARTENARIATS STRATÉGIQUES. Dans la Région ECA, les principaux partenaires techniques comprennent : le Bureau régional de l'OMS pour l'Europe ; le Center for Disease Control and Prevention (CDC) ; le Centre européen de prévention et de contrôle des maladies ; l'Organisation de développement et coopération économiques (OCDE) ; et le Fonds monétaire international (FMI). Parmi les partenaires stratégiques, on pourra compter la Commission européenne, la Banque Européenne d'investissement et la Société financière internationale (SFI) (potentiellement dans le domaine des partenariats publics-privés). La collaboration en cours avec l'Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé, que la Banque mondiale aide (par le biais du Mécanisme d'octroi de dons pour le développement), est un partenariat crucial. Implications pour les opérations de la Région ECA Dans l'ensemble, on devra mettre moins l'accent sur le financement direct des infrastructures et des équipements de santé, plus sur le renforcement de la capacité à évaluer 122 Pour un développement sain les technologies de la santé et l'intérêt porté à l'élaboration de stratégies de rationalisation des facilités, vaste programme inachevé dans les pays de la Région ECA. Assurer une performance de haute qualité du portefeuille est non seulement un indicateur de redevabilité important, mais aussi confirme l'avantage comparatif de la Banque. On devra d'ailleurs progressivement élargir l'éventail d'instruments d'appui aux pays clients, notamment l'assistance technique remboursable, les programmes mixtes de financement et les opérations de prêts aux entités infranationales (dans certains pays). Les problèmes budgétaires dont dépend la dotation en personnel constituent des contraintes restreignant l'obtention des résultats SNP. En raison de la diminution de la dotation fournie par la Banque (résultant de la baisse de l'activité de prêt), il devient de plus en plus difficile de maintenir le dialogue sur les politiques de santé avec les pays de la Région ECA (encadré A.1). Il est sans doute plus important encore de résoudre les problèmes de continuité et de gestion des relations, si la Banque veut voir ses efforts porter leurs fruits. Parmi l'ensemble des compétences requises à cette fin, on citera une expérience pratique directe de la réforme et de la gestion des systèmes de santé, de son financement et autres secteurs clés, ainsi que l'aptitude à identifier les besoins, à engager de façon cohérente des discussions avec les intervenants, et à prendre rapidement des mesures pour satisfaire concrètement ces besoins. Il s'agira là d'un élément crucial pour maximiser à la fois l'engagement en cours de la Banque et les nouvelles opportunités d'actions : renforcement de la capacité du personnel à choisir l'approche idoine répondant aux besoins des intervenants en termes d'instruments de prêts, de concours hors prêt, d'assistance technique et de dialogue sur les politiques de santé. Encadré A.1. Le secteur SNP et le programme des pays à revenu intermédiaire Dans ses relations avec les pays clients à revenu intermédiaire, la Banque cherchera à : · Se réimposer comme le partenaire de choix dans le domaine des connaissances sur le développement et du financement de ce dernier, en raison de son capital d'expertise mondiale, de la gamme de ses produits et services, de ses conditions de financement attrayantes, et de son aptitude à catalyser l'appui des autres partenaires. · Maintenir et, dans la mesure du possible, accroître la qualité des services de prêt et autres prestations pour faire face à l'augmentation de la demande. · Renforcer l'aptitude de son personnel à répondre aux besoins spécifiques du groupe diversifié des pays à revenu intermédiaire. Ces principes encouragent les pays à revenu intermédiaire à maintenir ou reprendre un emprunt, en éliminant les obstacles et en offrant d'autres avantages « à valeur ajoutée », tels que les conseils stratégiques et l'assistance technique. Mais qu'en est-il des pays qui n'ont plus besoin ou envie d'emprunter ? L'absence d'engagement durable, en l'absence des prêts, affaiblit les efforts de développement des activités et les relations avec les clients en général, réduisant ainsi davantage les perspectives de nouvelles opérations de prêt. Ce problème est sans doute plus crucial dans le secteur SNP où sa connaissance approfondie de la Banque exige du temps et exige un engagement permanent. Source : la Banque mondiale 2006p. Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 123 Région Amérique latine et Caraïbes Après une vague de réformes du secteur de la santé, les pays de la Région Amérique latine et Caraïbes (LAC) ont fait de grands progrès dans le financement, la réglementation et la prestation des soins de santé. Dans l'ensemble, ils ont achevés d'impressionnants gains en résultats et services de santé au cours des 15 dernières années, mais il est difficile de généraliser sur une Région aussi largement diversifiée. Certains groupes en ont bénéficié plus que d'autres, et les résultats ont été insuffisants dans certains secteurs clés tels que la malnutrition et la mortalité maternelle (tableau A.4). Tableau A.4. Indicateurs de santé dans la région Amérique latine et Caraïbes TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2006 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Haïti 450 7,6 14,2 120 680 17 3,8 Pays à revenu intermédiaire Argentine 4 470 9,6 0,2 18 82 4 0,6 Barbade .. 7,1 2,0 12 95 n.d. 1,5 Belize 3 500 5,1 5,3 17 140 n.d. 2,5 Bolivie 1 010 6,8 9,1 65 420 8 0,1 Brésil 3 460 8,8 0,0 33 260 n.d. 0,5 Chili 5 870 6,1 0,1 10 31 1 0,3 Colombie 2 290 7,8 0,1 21 130 7 0,6 Costa Rica 4 590 6,6 0,8 12 43 n.d. 0,3 Dominique 3 790 5,9 3,0 15 n.d. n.d. ,, El Salvador 2 450 7,9 1,2 27 150 10 0,9 Équateur 2 630 5,5 0,8 25 130 12 0,3 Grenade 3 920 6,9 1,5 21 n.d. n.d. ,, Guatemala 2 400 5,7 2,3 43 240 23 0,9 Guyana 1 010 5,3 8,2 63 170 14 2,4 Honduras 1 190 7,2 8,7 40 110 17 1,5 Jamaïque 3 400 5,2 1,4 20 87 4 1,5 Mexique 7 310 6,5 0,3 27 83 n.d. 0,3 Nicaragua 910 8,2 11,3 37 230 10 0,2 Panama 4 630 7,7 0,2 24 160 n.d. 0,9 Paraguay 1 280 7,7 1,9 23 170 5 0,4 Pérou 2 610 4,1 1,3 27 410 7 0,6 République dominicaine 2 370 6,0 1,5 31 150 5 1,1 (À suivre) 124 Pour un développement sain Tableau A.4. Indicateurs de santé dans la région Amérique latine et Caraïbes (suite) TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2006 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Saint Kitts-et- Nevis 8 210 5,2 1,8 20 n.d. n.d. n.d. Sainte-Lucie 4 800 5,0 0,7 14 n.d. n.d. n.d. Saint-Vincent -et - les-Grenadines 3 590 6,1 0,1 20 n.d. n.d. n.d. Suriname 2 540 7,8 9,7 39 110 13 1,9 Trinité­et-Tobago 10 440 3,5 0,2 19 160 6 2,6 Uruguay 4 360 8,2 0,3 15 27 n.d. 0,5 Venezuela, Rép. b. de 4 810 4,7 0,0 21 96 4 0,7 Source : Banque mondiale 2006o. Note : n.d. = non disponible. Objectifs stratégiques : quels résultats SNP ? Compte tenu de l'hétérogénéité de la Région, le champ couvert par les activités de la Banque est nécessairement vaste. Conformément à sa nouvelle Stratégie SNP et en fonction de ses avantages comparatifs, la Banque continuera d'aider les pays à poursuivre quatre objectifs stratégiques (SO) généraux : mieux cibler les pauvres pour réduire les iniquités ; renforcer l'attention de l'État sur les biens publics ; améliorer le financement de la santé pour assurer une plus grande équité, efficacité et durabilité ; et améliorer l'administration et la gouvernance du système de santé. Orientations stratégiques : Comment la Banque doit-elle appuyer les efforts des pays ? RECENTRER LA BANQUE SUR LES RÉSULTATS SNP. La Région LAC a exploité l'avantage comparatif de la Banque pour aider les pays à améliorer leurs résultats en matière de santé et de nutrition, avec un accent sur la réduction des inégalités, en ciblant les pauvres et les groupes de populations les plus vulnérables. La Banque a aidé l'Argentine à élaborer et à mettre en oeuvre un nouveau programme d'assurance-maladie maternelle et infantile (Plan Nacer) ciblant les pauvres, les femmes autochtones et les enfants vivant dans les zones urbaines et rurales des neuf provinces les plus pauvres du pays. Vingt mois après l'entrée en vigueur du projet, la moitié de la population admise à bénéficier du programme (400 000 personnes) y était inscrite. Dix mois après la négociation des cibles entre le gouvernement fédéral et les autorités sanitaires provinciales, sept indicateurs en moyenne sur dix étaient atteints ou dépassés. On utilise des modèles similaires axés sur les résultats en Équateur, au Nicaragua et au Paraguay dans des projets que la Banque appuie. Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 125 RECENTRER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. Dans les pays à revenu intermédiaire-tranche supérieure et plusieurs pays à revenu intermédiaire-tranche inférieure de la Région LAC où la majorité de la population a accès aux services de santé primaires, les gouvernements étendent la protection sociale dans le domaine de la santé. Les autres pays à revenu intermédiaire-tranche inférieure, où la prestation de services primaires constitue encore un important défi, se concentrent sur le renforcement des systèmes de santé afin d'étendre la prestation de ces services. La Banque a appuyé les efforts des pays pour renforcer les systèmes de santé en élaborant de nouveaux arrangements organisationnels et institutionnels en vue d'étendre la protection sociale dans le domaine de la santé, en accordant la priorité aux services de soins de santé de base destinés aux mères et enfants pauvres. En Bolivie, la Banque a pour la première fois subordonné les décaissements à l'obtention des résultats et des indicateurs intermédiaires de couverture de l'assurance-maladie aux mères et enfants pauvres. D'autres initiatives similaires incluent celles de l'assurance maladie maternelle et infantile de l'Argentine, la réforme du secteur de la santé de l'État de Bahia au Brésil, le Projet PROCEDES au Mexique, et l'assurance maladie primaire maternelle et infantile au Paraguay. L'étude régionale intitulée « Au-delà de la survie : la protection des ménages contre les contrecoups de la maladie en Amérique latine » (Beyond Survival: Protecting Households from Health Shocks in Latin America (2006)) a lancé un dialogue régional sur ce sujet urgent. Au Brésil, les projets du secteur de la santé tels que le Projet d'extension de la santé familiale et les Deuxièmes projets de surveillance et de contrôle des maladies ont instauré un financement au sein du ministère fédéral de la Santé axé sur la performance. Ces projets, qui reposent sur une approche sectorielle de financement en commun, combinent le financement par des prêts avec les subventions du ministère de la Santé aux États et aux municipalités. Les entités infranationales qui y participent signent des contrats qui précisent les activités et les indicateurs de performance correspondants. Atteindre les jalons de référence concernant la performance détermine les niveaux futurs de financement. Au Nicaragua, la Banque a collaboré avec les autres partenaires de développement (FNUAP, Banque interaméricaine de développement, et Gouvernements autrichien, hollandais, finlandais et suédois) pour appuyer la stratégie nationale du gouvernement et son plan d'action visant à renforcer le système de santé afin d'élargir l'accès aux services de santé de base. Au Pérou, le premier prêt à des programmes évolutifs (APL) accordé en faveur de la réforme de la santé a appuyé la mise au point d'une assurance pour couvrir près de trois millions de mères et d'enfants. Les deux pays ont confirmé les bons résultats en couverture sociale et en équité sociale. Pendant la crise socioéconomique et politique de l'Argentine qui a atteint son paroxysme en 2002, la Banque a aidé les pouvoirs publics à préserver la capacité du système de santé à fournir les services et les produits de santé de base aux pauvres et aux personnes non assurées. Le Projet d'intervention sanitaire d'urgence faisait partie d'une stratégie plurisectorielle et appuyait 126 Pour un développement sain l'effort du gouvernement visant à transformer ce défi sérieux en une opportunité pour renforcer le système de santé. ASSURER LA SYNERGIE ENTRE LE RENFORCEMENT DES SYSTÈMES DE SANTÉ ET LES INTERVENTIONS CONTRE LES MALADIES PRIORITRES. La Banque travaille en étroite collaboration avec les gouvernements des pays admis à bénéficier de l'aide de l'IDA ou de l'aide mixte BIRD/IDA pour établir un équilibre entre les programmes axés sur une seule maladie et ceux se concentrant sur le renforcement du système de santé. À titre illustratif, au Honduras et au Nicaragua, les programmes prioritaires en faveur de la santé maternelle et infantile s'intègrent pleinement dans les stratégies nationales et les plans d'action visant à améliorer les systèmes nationaux de soins de santé. Dans dix pays des Caraïbes et d'Amérique centrale, la Banque appuie les programmes de lutte contre le VIH/SIDA qui favorisent la complémentarité entre les systèmes de santé et les autres acteurs importants. ACTION PLURISECTORIELLES POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. L'équipe SNP de la Région LAC travaille activement avec d'autres secteurs et services sur un large éventail d'initiatives liées aux travaux d'analyse et aux activités opérationnelles. Au nombre des exemples récents figure une analyse plurisectorielle qui a mis à contribution l'équipe SNP, l'économiste en chef de la Banque, l'unité Protection sociale, le réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique, et le Gouvernement mexicain. Cette analyse examinait les options d'amélioration de la protection sociale au Mexique. Le dernier examen des institutions et de la gouvernance de la Bolivie, piloté par le réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique avec la participation active de l'équipe SNP, analysait les options politiques en vue d'une généralisation du processus de décentralisation. En République dominicaine, l'équipe SNP et le réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique ont coordonné l'action sur la réforme du secteur public visant à améliorer l'efficacité de la stratégie en ressources humaines et la redevabilité dans la passation des marchés de la santé nationale. Un nouveau projet de services primaires et d'emploi se prépare au Brésil où l'équipe SNP a collaboré avec des équipes issues du secteur de l'approvisionnement en eau et de l'assainissement ainsi que du secteur du développement durable pour concevoir un projet destiné à améliorer la qualité de la vie et à réduire la pauvreté. La malnutrition est un grave problème intersectoriel qui entrave la croissance économique et l'amélioration du bien-être des populations dans plusieurs pays de la Région LAC. La conception et la mise en oeuvre des projets d'aide pécuniaire conditionnelle (CCT) ont donné à l'équipe SNP l'occasion de travailler avec les unités Protection sociale, Éducation ainsi qu'avec le réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique pour améliorer les résultats en matière de santé et de nutrition chez les mères et les enfants pauvres d'El Salvador et de l'Équateur. Des travaux sont également en cours au Guatemala et au Pérou sur la nutrition. Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 127 PARTENARIATS STRATÉGIQUES. La Région LAC continuera à participer à des partenariats stratégiques tels que l'examen pluri-organisationnel des projets de lutte contre le VIH/SIDA dans les Caraïbes de 2006, effectué en collaboration avec le Fonds mondial, l'ONUSIDA, le Département de la coopération internationale pour le développement (DFID), et l'Organisation panaméricaine de la santé (OPS)/OMS. Le Projet de santé maternelle et infantile de la Banque en Argentine a appuyé, en coordination avec le FNUAP, le lancement d'un nouveau programme de santé génésique et de passation des marchés d'intrants, donnant pour la première fois aux femmes pauvres l'accès aux services de santé de prévention et de planning familial. Implications pour les opérations de la Région LAC La diminution du budget est le principal obstacle aux travaux relatifs à la santé de la Région LAC. Elle commence à miner la capacité des Services de la Région. La réduction du budget consacré à la dotation en personnel a d'ores et déjà imposé une légère contraction du personnel de la Région, dont la charge de travail, même pour les critères de la Banque, est déjà bien lourde. Cette restriction freine les travaux d'analyse et peut devenir un obstacle croissant aux opérations dans une Région où les clients sont techniquement sophistiqués et s'attendent à recevoir de la Banque des conseils nec plus ultra. Région Moyen-Orient et Afrique du Nord La Région Moyen-Orient et Afrique du Nord (MENA) a sensiblement amélioré l'état de santé de sa population (tableau A.5). Toutefois, des taux élevés de mortalité infantile et maternelle, de malnutrition et de carence en micronutriments persistent dans les pays à faible revenu et dans certains groupes de populations des pays à revenu intermédiaire. La prospérité croissante s'accompagne d'une augmentation de la prévalence de maladies non transmissibles liées au mode de vie. Objectifs stratégiques : quels résultats SNP ? Les objectifs stratégiques SNP de la Région MENA tiennent comptent des divers besoins de quatre catégories de pays à différents stades de développement économique : · Le Yémen et Djibouti, les deux pays IDA de la Région, sont confrontés aux plus grands défis et risquent de ne pas atteindre les ODM relatifs à la santé, à la nutrition et à la population. À Djibouti, l'épidémie du VIH/SIDA grève les ressources économiques du pays. · Les pays à revenu intermédiaire (Algérie, Égypte, Iran, Jordanie, Liban, Libye, Maroc, Syrie et Tunisie) sont en général sur la bonne voie pour atteindre les ODM ayant trait à la santé, mais il subsiste des disparités entre les milieux urbain et rural au niveau des résultats en matière de santé et de couverture sanitaire et des déficiences au niveau de la couverture sociale. 128 Pour un développement sain Tableau A.5. Indicateurs de santé dans la région Moyen-Orient et Afrique du Nord TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2005 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2004 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Djibouti 960 6,3 34,0 133 730 27 3,1 Yémen 570 5,0 15,0 102 570 46 n.d. Pays à revenu intermédiaire Algérie 2 270 3,6 0,0 39 140 10 0,1 Cisjordanie et Gaza n.d. n.d. n.d. 23 100 5 n.d. Égypte, Rép. arabe d' 1 250 5,9 n.d. 33 84 9 0,1 Irak n.d. 5,3 2,5 125 250 16 n.d. Iran, Rép. islamique d' 2 330 6,6 0,2 36 76 n.d. 0,2 Jordanie 2 260 9,8 7,1 26 41 4 n.d. Liban 6 040 11,6 1,7 30 150 4 0,1 Maroc 1 570 5,1 0,9 40 227 10 0,1 Syrie 1 270 4,7 0,2 15 160 7 n.d. Tunisie 2 650 n.d. n.d. 24 120 4 0,1 Pays du Conseil de coopération du Golfe Arabie saoudite 10 170 3,3 n.d. 26 23 n.d. n.d. Bahreïn 14 370 4,0 0,0 11 28 n.d. n.d. Émirats arabes unis 23 770 2,9 0,0 9 54 n.d. n.d. Koweït 24 040 2,8 0,0 11 5 n.d. n.d. Oman 9 070 3,0 0,0 12 87 n.d. n.d. Qatar n.d. 2,4 0,0 21 23 n.d. n.d. Source : Banque mondiale 2006o. · Les pays membres du Conseil de coopération du Golfe ont, grâce à l'augmentation des recettes pétrolières, assuré un accès généralisé aux services de santé et obtenu de bons résultats en matière de santé, mais il y a encore matière à amélioration du point de vue de l'efficacité et de la qualité. · Les pays touchés par un conflit essuient d'importants revers au niveau de l'état de santé et on assiste à une dégradation considérable du système de santé (Cisjordanie et Gaza, Irak et Liban). Objectifs stratégiques : quels résultats SNP ? La stratégie des opérations SNP pour la Région MENA devra trouver l'équilibre adéquat pour répondre à la demande croissante en produits de connaissance et pour répondre aux opérations d'urgence et de reconstruction. En raison de la Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 129 disponibilité d'autres modes de financement, la Banque n'est pas considérée comme une source principale. L'équipe SNP capitalisera sur la vaste base de connaissances internationales de la Banque et sur sa capacité d'analyse dans le domaine des systèmes de santé. Orientations stratégiques : comment la Banque doit-elle appuyer les efforts des pays ? RECENTRER LA BANQUE SUR LES RÉSULTATS SNP. Il est proposé de publier, pendant l'exercice 08, un Rapport sur la stratégie régionale SNP (études économiques et sectorielles) qui permettra d'élaborer un cadre conceptuel pour définir le cadre de résultats SNP pour la Région MENA. Parallèlement, l'équipe SNP examinera le portefeuille afin d'identifier les synergies potentielles ; les lacunes au niveau des activités d'analyse et de conseil (AAA) et des opérations de prêt ; et d'assurer la mise en place en temps utile de ce cadre sur les travaux réalisés en amont dans la stratégie d'aide-pays (CAS). Un investissement majeur sera nécessaire pour élaborer des outils efficaces de suivi et évaluation afin de mesurer les résultats SNP. RENFORCER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. Partout dans la Région MENA, on enregistre une demande croissante en modernisation des systèmes de santé. Le défi consiste à définir les secteurs dans lesquels la Banque jouit d'un avantage comparatif. Les secteurs prioritaires suivants sont identifiés : réformes du financement de la santé pour améliorer la protection financière et élargir l'accès aux soins de santé ; amélioration de la performance des systèmes de prestation des services de santé ; et renforcement des rôles de gouvernance et d'administration que joue l'État dans le secteur de la santé. Beaucoup de gouvernements de la Région MENA cherchent des alternatives et voudraient passer d'un système de santé centralisé et géré par l'État à un système plutôt pluraliste qui prévoit une participation active du secteur privé. La Région enregistre une demande croissante en conseils techniques sur la conception et la mise en place de fonctions efficaces de gouvernance et de réglementation, particulièrement de redevabilité, domaine dans lequel la Banque jouit d'un avantage comparatif. ACTION PLURISECTORIELLE POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. Au sein du groupe Développement humain Moyen Orient/Afrique du Nord (MNSHD), la création d'un poste de coordinateur du développement humain (HD) a contribué à l'adoption d'une approche plus intégrée du développement humain (éducation, protection sociale (SP) et SNP) au niveau des pays. Dans cette approche, les équipes SNP et SP collaborent étroitement dans les domaines de l'administration de la sécurité sociale et de l'assurance-maladie. Les programmes de la Région MENA sur le développement de la petite enfance et de l'adolescence incluent une importante composante santé et jettent les bases d'une collaboration renforcée entre les équipes SNP et Éducation. 130 Pour un développement sain On explore d'autres possibilités de collaboration entre les secteurs de l'eau et de l'assainissement et les secteurs urbain et des transports. L'équipe SNP de la Région MENA collaborera avec le groupe du réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique (PREM) sur deux thèmes régionaux prioritaires : problématique du genre, gouvernance et lutte contre la corruption. Enfin, l'équipe SNP de cette Région voudrait un partenariat actif avec la Société financière internationale (IFC) et l'unité Secteur privé de la Région MENA pour promouvoir le partenariat public-privé dans le domaine de la santé. PARTENARIATS STRATÉGIQUES. Dans le cadre de la stratégie régionale MENA, l'équipe SNP étendra sa collaboration avec les principaux partenaires régionaux et continuera à travailler avec les bailleurs de fonds bilatéraux, multilatéraux et privés, en partenariat avec les pays BIRD et IDA qui reçoivent des fonds de ces deux organisations. Afin de renforcer l'aptitude des responsables des stratégies et des gestionnaires de la santé à évaluer l'impact des stratégies et des programmes SNP, la Banque collabore avec les organisations internationales, les organisations non gouvernementales (ONG) et les instituts universitaires pour établir un Forum sur les politiques de santé au Moyen-Orient et en Afrique du Nord, conçu suivant le modèle de l'Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé. RÉPONDRE AUX BESOINS DES ÉTATS FRAGILES ET DES PAYS TOUCHÉS PAR UN CONFLIT.Une part croissante des ressources de la Banque et du temps de travail du personnel SNP est consacrée à la mobilisation et à la coordination des contributions de l'ensemble des bailleurs de fonds durant la reconstruction en Irak, au Liban, et en Cisjordanie et à Gaza. Dans ce contexte, l'équipe SNP de la Région MENA travaillera en étroite collaboration avec les nouvelles unités Etats fragiles (FSU) et Prévention des conflits et reconstruction (CPRU). La Banque pourrait jouer un rôle important en servant de relais entre les opérations humanitaires à court terme et les activités de développement à plus long terme, et en assurant l'adéquation des investissements en capital humain dans les pays qui se rétablissent. ASSISTANCE TECHNIQUE REMBOURSABLE. Dans la Région MENA, les programmes remboursables se sont accrus, passant de six millions de dollars au cours de l'exercice 04 à 10 millions de dollars au cours de l'exercice 06, soit environ 12 % du budget de l'exercice 06 de la région. L'essentiel de la croissance provient de l'assistance technique remboursable (RTA), qui se chiffre actuellement à environ sept millions de dollars. L'assistance technique remboursable restera une composante croissante et importante du programme régional MENA, à condition que la Banque traduise son expérience et ses connaissances internationales en mesures d'exécution pratiques et adaptées aux besoins des pays, ce qui exigera l'accès à un réseau d'expertise internationale et une actualisation constante des connaissances sur les récentes innovations dans le domaine de la réforme des systèmes de santé. Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 131 Région Asie du Sud La Région Asie du Sud (SAR) ne compte que huit pays (Afghanistan, Bangladesh, Bhoutan, Inde, Maldives, Népal, Pakistan et Sri Lanka), mais elle abrite le quart de la population mondiale. Les pays varient considérablement selon la taille, les ressources, les problèmes de santé (tableau A.6) et le degré de dépendance envers l'aide internationale. Pour toutes ces raisons, le secteur SNP de la Région SAR doit adopter une focalisation stratégique différenciée : · Inde, Pakistan, Bangladesh : ODM ; focalisation sur les groupes désavantagés ; nouvelles approches de la lutte contre les maladies non transmissibles ; assurer la protection contre les risques financiers. · Afghanistan, Népal (pays les plus pauvres) : focalisation pratiquement exclusive sur la réalisation des ODM. · Sri Lanka, Maldives, Bhoutan : focalisation plus importante sur les maladies non transmissibles ; protection financière ; macro financement du secteur SNP. Objectifs stratégiques : quels résultats SNP ? La Stratégie se concentre sur deux résultats : améliorer l'état de santé, en ce qui concerne plus particulièrement les pauvres, et réduire l'appauvrissement dû au mauvais état de santé grâce à une meilleure couverture financière du risque santé. La mise en oeuvre de la nouvelle Stratégie mènera à une Tableau A.6. Indicateurs de santé dans la région Asie du Sud TAUX TAUX DE PR VALENCE DE LA DE MORTALIT MORTALIT MALNUTRITION PR VALENCE DES ENFANTS MATERNELLE, INFANTILE, 2000-2006 DU VIH, DE MOINS ESTIMATIONS (% D ENFANTS DE 2005 ( % DU D PENSES AIDE DE 5 ANS, 2005 MOD LIS ES, MOINS DE 5 ANS TOTAL DE LA RNB PAR DE SANT , TRANGØRE, (POUR 1 000 2000 (POUR 100 000 SOUFRANT POPULATION CAT GORIE DE HABITANT 2004 2004 NAISSANCES NAISSANCES D INSUFFISANCE G E DE REVENU/PAYS 2005 (USD) (% DU PIB) (% DU TOTAL) VIVANTES) VIVANTES) POND RALE) 15 ¸ 49 ANS) Pays à faible revenu Afghanistan n.d. 4,4 6,1 257 n.d. 39 0.1 Bangladesh 470 3,1 15,1 73 380 48 0.1 Bhoutan 870 4,6 14,5 75 420 n.d. 0.1 Inde 720 5,0 0,5 74 540 n.d. 0.9 Népal 270 5,6 17,6 74 740 45 0.5 Pakistan 690 2,2 2,5 99 500 38 0.1 Pays à revenu intermédiaire Maldives 2 390 7,7 1,6 42 110 30 n.d. Sri Lanka 1 160 4,3 1,2 14 92 29 0.1 Source : Banque mondiale 2006o. 132 Pour un développement sain transformation du portefeuille SNP d'ici 2011, avec pour effet des opérations plus basées sur les résultats, des approches inventives visant à renforcer les systèmes de santé, des opérations probablement moins nombreuses mais plus grandes qui font appel à des instruments de prêt novateurs, et un rôle substantiel joué par la Banque en encourageant, en analysant et en évaluant de nouvelles approches. Le portefeuille aura une programmation plus sectorielle et contribuera à renforcer les systèmes de suivi et évaluation des pays clients afin d'y stimuler la culture des résultats. Orientations stratégiques : comment la Banque doit-elle appuyer les efforts des pays ? RECENTRER LA BANQUE SUR LES RÉSULTATS SNP. Le plan d'action SNP de la Région SAR repose sur un cadre de résultats qui lient leurs réalisations à des stratégies précises (figure A.1). Au niveau régional, les priorités stratégiques orientent l'analyse sur le recentrage des instruments dont la Banque dispose pour obtenir des résultats et sur les ressources et actions à mettre en oeuvre dans la Région. On a formulé ces approches/stratégies pour répondre aux domaines prioritaires suivants : · Économie politique : accroître l'intérêt et l'adhésion aux résultats SNP ; · Financement pour l'adéquation des ressources : le financement de la santé publique est très faible dans beaucoup de pays SAR ; les intrants essentiels font défaut ; · Fonctions de la santé publique : la direction/gestion du gouvernement est cruciale dans le secteur SNP pour réguler, élaborer et faire respecter les normes, surveiller et informer ; elle est aussi importante pour remédier aux échecs du marché et créer la demande en bons services ; · Innovations au niveau du système : la prestation des services souffre largement des faibles niveau d'accès, qualité et efficacité ; · Renforcement de la redevabilité et de la gouvernance : la redevabilité est un outil clé pour améliorer les résultats des services et l'amélioration de la gouvernance est indispensable à l'exécution de tout plan ; · Critères de notation : la notation des résultats est une démarche nécessaire à un processus d'amélioration constant et vérifiable. Les récentes opérations de l'Unité SNP de la Région SAR comportent déjà plusieurs des aspects mentionnés ci-dessus, tels que les approches sectorielles, le renforcement des fonctions de la santé publique, l'assurance- maladie, etc. Le portefeuille de l'unité reflétera progressivement ces réformes au cours des prochaines années. RENFORCER LES SYSTÈMES DE SANTÉ POUR OBTENIR DES RÉSULTATS SNP. La Stratégie reconnaît plusieurs causes à la faible performance des systèmes de santé dans la Région. Ces causes sont (sans ordre précis) les suivantes : les mesures incitatives des responsables gouvernementaux et des dirigeants de la société civile sont insuffisantes pour améliorer les résultats ; Annexe A. Plan d'action du Pôle santé, nutrition et population et plans d'action régionaux 133 Figure A.1. Cadre des résultats : planification des innovations Exemples d'innovations Résultats Approche apportées au système intermédiaires Objectif · Adopter de nouvelles · Partenariat · Améliorer · Réaliser des gains au approches en public-privé ­ l'accessibilité niveau de l'état de économie politique et ­ la qualité et santé, tout renforcer les relations · Approches ­ l'efficacité des particulièrement chez avec les clients plurisectorielles prestations de les pauvres, les services pour personnes · Lier le financement à · Meilleure efficacité atteindre les défavorisées et les l'amélioration des des communications résultats groupes vulnérables, résultats sanitaires prioritaires de en mettant l'accent · Concevoir les la santé sur les ODM et les innovations à apporter · Paiement subordonné maladies non au système aux résultats · Accroître la demande transmissibles en services · Renforcer les capacités · Réformes des prioritaires · Protection financière de redevabilité et de ressources humaines contre les effets gouvernance · Renforcer les appauvrissants des · Recentrer sur les · Gestion plus efficace comportements qui contrecoups résultant résultats et améliorer du secteur public valorisent la santé d'un mauvais état leurs critères de de santé notation · Nouvelles · Élargir l'accès à des technologies mécanismes · Accroître l'accent sur efficaces les fonctions de santé · Décentralisation de protection publique · Financement à la financière demande · Mécanismes de protection financière la centralisation des systèmes est excessive et les ressources sont insuffisantes en périphérie ; le secteur public, dans ses prestations de services, souffre d'un manque de motivation, d'une gestion insuffisante, de la rigidité de son organisation et de l'absence de redevabilité ; Il voit peu de raison pour améliorer les ressources humaines, qui pâtissent d'un manque de dotation en personnel, de la concentration excessive en zones urbaines, d'une insuffisance de gestion et du manque de primes d'encouragement ; la collaboration du gouvernement avec le secteur non gouvernemental (ONG) est insuffisante et les ONG assurent déjà la prestation de la plupart des services curatifs, même aux pauvres ; coûts élevés payés par tous les usagers -- particulièrement les pauvres -- même dans le secteur public, et absence de couverture financière organisée du risque santé ; les initiatives pour améliorer les comportements valorisant la santé sont rares ; le ciblage efficace pour réduire les disparités au niveau de l'état de santé en fonction des revenus, du sexe ou la localisation géographique est relativement inexistant. 134 Pour un développement sain APPROCHE INTERSECTORIELLE POUR AMÉLIORER LES RÉSULTATS SNP. Une équipe mixte, dirigée par un spécialiste principal du secteur SNP, et comprenant les directeurs-pays, les directeurs, responsables et spécialistes de secteurs, examinera les possibilités de collaboration entre les divers secteurs qui jouent un rôle spécifique pour atteindre les ODM de la SNP. Implications pour les opérations de la Banque dans la Région SAR Le plan d'action SNP du Département de développement humain de la Région SAR, en utilisant tous ses instruments, dispose d'une marge de manoeuvre pour innover quand cela est possible. Tant les sources traditionnelles de fonds fiduciaires que les nouveaux partenariats mondiaux et régionaux du développement, tels que les fondations privées, requerront de nouvelles compétences de la part de leur personnel et de nouvelles ressources financières pour appuyer ces programmes d'action innovateurs. Le maintien d'une équipe spécialisée de suivi et évaluation (dotée d'un budget précis) aidera à améliorer la conception du suivi et évaluation et les connaissances du personnel. OPÉRATIONS DE PRÊT. Dans la mesure du possible, le programme d'octroi de prêts passera à un financement plus programmatique, à un appui sectoriel ou à des prêts plurisectoriels en collaboration avec les autres partenaires de développement. Les prêts programmatiques pourraient s'inscrire dans les prêts aux stratégies de développement ou, de façon plus large, les prêts basés sur les résultats. En général, on abandonnera les prêts de type traditionnel (bâtiments et équipements) pour s'orienter vers le financement de la santé indexé sur les résultats/la performance, la protection financière, les fonctions de l'État relatives à la santé publique, et les problèmes trans-sectoriels du système tels que les ressources humaines. La priorité sera accordée aux interventions ayant trait aux ODM. ACTIVITÉS D'ANALYSE ET DE CONSEIL. Les travaux d'analyse et de conseil (AAA) de l'unité SNP du Département de développement humain (SASHD) de la Région SAR se concentreront sur le renforcement de la base d'analyse pour appuyer les approches novatrices en prestations de services et pour diffuser les données vérifiables et les analyses auprès des décideurs, par le biais de partenariats avec l'Institut de la Banque mondiale, d'autres partenaires de développement, les institutions nationales et les organisations de la société civile. Le financement de la santé restera central, et portera une attention accrue à la gouvernance et à la redevabilité. ANNEXE B Remerciements La présente stratégie du secteur SNP de la Banque a été préparée par une équipe dirigée par Cristian C. Baeza (Spécialiste principal des politiques de santé, LCSHH/Directeur par intérim, HDNHE) et composée de Nicole Klingen (Spécialiste senior en santé, HDNHE), Enis Baris (Spécialiste senior en santé publique, ECSHD), Abdo S. Yazbeck (Économiste principal, santé, WBIHD), David Peters (Spécialiste senior en santé publique, HDNHE), Eduard Bos (Spécialiste principal en population, HDNHE), Sadia Chowdhury (Spécialiste senior en santé (HDNHE), Pablo Gottret (Économiste principal, HDNHE), Philip Jeremy Hay (Conseiller en communications, HDNOP), Meera Shekar (Spécialiste senior en nutrition, HDNHE), Kathleen Lynch (Consultante), Eni Bakallbashi (Junior Professional Associate (Attaché junior), HDNHE), Lisa Fleisher (Junior Professional Associate (Attaché junior), HDNHE), Jessica St. John (Junior Professional Associate (Attaché junior), HDNHE), Elisabeth Sandor (Spécialiste en santé, HDNHE), Andrianina Rafamatanantsoa (Assistante de programmes, HDNHE) et Victoriano Arias (Assistante de programmes, HDNHE), avec la contribution de Rama Lakshminarayanan (Coordinatrice, HDNHE), Ariel Fiszbein (Conseiller, DECVP), Maureen Lewis (Économiste en chef par intérim, HDNVP), Susan Stout (Responsable, OPCRX), Paul Gertler (ex-Économiste en chef, HDNVP), John Newman (Chef-pays, LCCPE), Jed Friedman (Économiste, DECRG), Alison Buttenheim (Consultante, DECRG), Kulsum Ahmed (Spécialiste principal en environnement, ENV), Mukesh Chawla (Économiste principal, AFTH2), Alexander S. Preker (Économiste principal, santé, AFTH2), Kees Kostermans (Spécialiste principal en santé publique, SASHD), Samuel Lieberman (Économiste principal, EASHD), Agnes Soucat (Économiste principale, AFTHD), Jean-Jacques de St. Antoine (Chargé principal des opérations, AFTH1), Dominic Haazen (Spécialiste senior en santé, ECSHD), Amie Batson (Spécialiste senior en santé, HDNHE), Meera 135 136 Pour un développement sain Shekar (Spécialiste senior en nutrition, HDNHE), Peter Kolsky (Spécialiste senior de l'eau et de l'assainissement, EWDWS), Michele Gragnolati (Économiste senior, ECSHD), April L. Harding (Économiste senior, santé, LCSHD), Olusoji Adeyi (Coordinateur, HDNHE), Anne M. Pierre-Louis (Spécialiste principale en santé, AFTHD), George Schieber (Consultant, HDNHE), Katherine Tulenko (Spécialiste en santé publique, EWDWP), Nicole Rosenvaigue (Assistante exécutive senior, HDNHE), Pedro Arizti (Écomoniste, OPCRX), Maria Eugenia Bonilla-Chacin (Économiste, AFTH3), Feng Zhao (Spécialiste en santé, AFTH1), John May (Spécialiste senior en population, AFTH2), Jody Zall Kusek (Spécialiste principale du suivi et de l'évaluation, HDNGA), Peter Berman (Économiste principal, SASHD), Jan Bultman (Spécialiste principal en santé, ECSHD), Gerard La Forgia (Spécialiste principal en santé, LCSHH), Claudia Rokx (Spécialiste principale en santé, EASHD), Loraine Hawkins (Coordinatrice sectorielle pour le pays, EASHD), Muhammad Pate (Spécialiste senior en santé publique, EASHD), Marcello Bortman (Spécialiste senior en santé publique, LCSHH), Aissatou Diack (Spécialiste senior en santé publique, AFTH2), Joana Godinho (Spécialiste senior en santé, LCSHH), Toomas Palu (Spécialiste senior en santé, EASHD), Sameh El-Saharty (Spécialiste senior en santé, MNSHD), Patricio Marquez (Spécialiste principal en santé, ECSHD), Eric de Roodenbeke (Spécialiste senior en santé, AFTH2), Emmanuel Malangalila (Spécialiste senior en santé, AFTH1), Peyvand Khaleghian (Spécialiste senior en santé, ECSHD), Paolo Belli (Économiste senior, santé, SASHD), John C. Langenbrunner (Économiste senior, santé, MNSHD), Shiyan Chao (Économiste senior, santé, ECSHD), Pia Rockhold (Chargée des opérations senior, HDNSP), Menno Mulder- Sibanda (Spécialiste senior en nutrition, AFTH2), David Evans (Spécialiste en santé, EASHD), Christoph Kurowski (Spécialiste des politiques de la santé, LCSHD), Firas Raad (Spécialiste en santé, MNSHD), Magnus Lindelow (Économiste, EASHD), Monique Mrazek (Économiste, santé, LCSHH), Pia Schneider (Économiste, santé, ECSHD), Gilles Dussault (ex- Spécialiste senior en santé), Roland Peters (Directeur, OPCS), Markus Kostner (Coordinateur de programmes - pays, MNCA4), Susan Hume (Coordinatrice de programmes pays, EACPQ), Preeti Ahuja (Coordinatrice de programmes - pays, EAC1Q), Lilia Burunciuc (Coordinatrice de programmes - pays, AFCZA), Myla Williams (Coordinatrice de programmes - pays, ECCUS), Jill Armstrong (Coordinateur de programmes - pays, AFCET), Robert Floyd (Coordinateur de programmes - pays, SACPA), Tom Buckley (Conseiller, TUDUR), Patrick Leahy (Responsable, CHEPG), Robert Taylor (Analyste financier principal, CASDR), Rita Klees (Spécialiste senior en environnement, ENV), Gail Richardson (Chargée senior des opérations, OPCRX), Katrina Sharkey Annexe B. Remerciements 137 (Chargée senior des opérations, AFC07), Maryse Gautier (Spécialiste senior en gestion urbaine, LCSFU), Meera Chatterjee (Spécialiste senior du développement social, SASES), Sudip Mozumder (Chargé senior des communications, SAREX), Ruma Tavorath (Spécialiste en environnement, SASES), Mohini Malhotra (Coordinateur régional, WBIND), Alexandra Humme (Spécialiste en partenariat, WBIND), Barbry Keller (Chargé des operations, AFCGH), Rachid Benmessaoud (Conseiller en opérations, SACIN), John Underwood (Consultant, OPCCS), Mario Gobbo (Chargé principal des investissements, CGMGT, ex-cadre de la Banque), Sanjeev Krishnan (Analyste des investissements, CGMGT, ex-cadre de la Banque), Emi Suzuki (Analyste de la recherche, HDNHE), Rifat Hasan (Junior Professional Associate (Attaché junior), HDNHE), Alexander Shakow (Consultant) et Yunwei Gai (Consultant). Des conseils d'ordre général ont été donnés à l'équipe par Jacques Baudouy (ex-Directeur, HDNHE), Nick Krafft (Directeur des opérations du réseau HDNVP), Joy Phumaphi (Vice-présidente et Chef du réseau HDNVP), Jean-Louis Sarbib (ex-Vice-président senior et Chef du réseau HDNVP), James Adams (Vice-président et Chef du réseau OPCVP et Vice-président et Chef du réseau EAPVP), Danny Leipziger (Vice-président et Chef du réseau PRMVP), Xavier Coll (Vice-président, HRSVP), Shanta Devarajan (Économiste en chef, SARVP), Steen Jorgensen (Directeur sectoriel, ESDVP), Jamal Saghir (Directeur, EWDDR), James Warren Evans (Directeur sectoriel, ENV), Yaw Ansu (Directeur sectoriel, AFTHD), Tamar Atinc (Directrice sectorielle, ECSHD), Evangeline Javier (Directrice sectorielle, LCSHD), Emmanuel Jimenez (Directeur sectoriel, EASHD), Michal Rutkowski (Directeur sectoriel, MNSHD), Julian Schweitzer (Directeur sectoriel, SASHD), Guy Ellena (Directeur, IFC), Debrework Zewdie (Directeur, HDNGA), Kei Kawabata (Responsable sectoriel, HDNHE), Akiko Maeda (Responsable sectorielle, MNSHD), Anabela Abreu (Responsable sectorielle, SASHD), Armin Fidler (Responsable sectoriel, ECSHD), Eva Jarawan (Responsable sectorielle, AFTH2), Fadia Saadah (Responsable sectorielle, EASHD), Keith Hansen (Responsable sectoriel, LCSHH), Ok Pannenborg (Conseiller principal, AFTHD), Bruno Andre Laporte (Responsable, WBIHD), Elizabeth King (Responsable de la recherche, DECRG) et Susan Blakley (Chargée senior des ressources humaines, HRSNW). L'équipe tient tout particulièrement à exprimer sa gratitude : Aux responsables gouvernementaux des pays clients dont les noms suivent, qui nous ont généreusement prodigué de précieux conseils et recommandations sur la façon dont la Banque peut mieux appuyer leurs 138 Pour un développement sain efforts visant à améliorer la vie des personnes les plus vulnérables : Ginez Gonzales (ministre de la Santé, Argentine), Norair Davidyan (ministre de la Santé, Arménie), Angel Cordoba (ministre de la Santé, Mexique), Julio Frenk (ex-ministre de la Santé, Mexique), Haik Darbinyan (ministère de la Santé, Arménie), Levon Yolyan (ministère de la Santé, Arménie), Ara Ter- Grigoryan (ministère de la Santé, Arménie), Vahan Poghosyan (ministère de la Santé, Arménie), Gohar Kyalyan (ministère de la Santé, Arménie), Michael Narimanyan (ministère de la Santé, Arménie), Samvel Kovhannisyan (ministère de la Santé, Arménie), Suren Krmoyan (ministère de la Santé, Arménie), Derenik Dumanyan (ministère de la Santé, Arménie), Sergey Khachatryan (ministère de la Santé, Arménie), Eduardo Gonzales- Pier (ministère de la Santé, Mexique), Mauricio Bailon (ministère de la Santé, Mexique), Jaime Sepulveda (ministère de la Santé, Mexique), Jorge Roel (services du chef de cabinet, Argentine), Gerardo Serrano (Bureau du Chef de cabinet, Argentine), Carmen Odasso (Bureau du Chef de cabinet, Argentine), Walter Valle (ministère de la Santé, Argentine), Leonardo Di Pietro (ministère de la Santé, Argentine), Oscar Filomena (ministère de la Santé, Argentine), Deepa Jain Singh (ministère de la Condition féminine et du Développement de l'enfant, Inde), N. K. Sethi (Commission de planification, Inde), Shri Prashant (ministère des Finances, Inde), Bouaré Mountaga (ministère de la Santé, Mali), Amadou Sanguisso (ministère de la Santé, Mali), Souleymane Traoré (ministère de la Santé, Mali), Touré Cheikna (Mutualité malienne), Traoré Mamadou Namory (ministère de la Santé, Mali), Thiécoura Sidibé (ministère de la Santé, Mali), Mahamadou Choulibaly (ministère de la Santé, Mali), Ousmane Sylla (ministère de la Santé, Mali), Sidi Yeya Cissé (ministère de la Santé, Mali), Coulibaly Youma Sall (ministère de la Santé, Mali), Cissé Djita Dem (Conseil national des pharmaciens, Mali), Dicko Aboubacar (SNV, Mali), Saleh Banoita Tourab (ministère de la Santé, Djibouti), Simon Mibrathu (ministère des Finances, Djibouti), Omar Ali Ismail (Secrétariat exécutif du programme de lutte contre le VIH/SIDA, Djibouti), Fatouma Kamil (ministère de la Santé, Djibouti), Mouna Osman (ministère de la Santé, Djibouti), Safia Elmi (ministère de la Santé, Djibouti), Mohamed Ali (ministère de la Santé, Djibouti), Samatee Said Hadji (ministère de la Santé, Djibouti), Barihuta Tharcisse (ministère de la Santé, Djibouti), Abouleh Abdillahi (ministère de la Santé, Djibouti), M. Mahyab (ministère de la Santé, Djibouti), Ali Hugo (ministère de la Santé, Djibouti), Farhan Said Bourkad (ministère de la Santé, Djibouti), Bahya Mohamed (ministère de la Santé, Djibouti), Mohamed Aden (ministère de la Santé, Djibouti), Nasser Mohmad (ministère de la Santé, Djibouti), Bourhan Ahmed Duni (ministère de la Santé, Djibouti), Abdiuaoui Youssouf (ministère de la Santé, Djibouti), M. Watta (ministère de la Santé, Djibouti), Hassan Kamil (ministère de la Annexe B. Remerciements 139 Santé, Djibouti), Simon Mibrathu (ministère de la Santé, Djibouti), Mugisha Kamugisha (ministère des Finances, Tanzanie), Gilbert Mliga (ministère de la Santé, Tanzanie), Regina Kikuli (ministère de la Santé, Tanzanie), Faustin Njau (ministère de la Santé, Tanzanie), Gabriel Upunda (ministère de la Santé, Tanzanie), Herman Lupogo (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Christopher Sechambe (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Beng'i Issa (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Donald Mmbando (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Willing Sangu (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Ayoub Kibao (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Dr Bushiri (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Hashim Kalinga (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), B. Muhunzi (Commission tanzanienne de lutte contre le sida), Emmanuel Humba (Fonds national d'assurance-maladie, Tanzanie), Abdelhak Bedjaoui (ministère des Finances, Algérie), Mohamed Messouci (ministère des Finances, Algérie), Hedia Amrane (ministère des Finances, Algérie), Ali Chaouche (ministère de la Santé, Algérie), Leila Benbernou (ministère de la Santé, Algérie), Cherifa Zerrouki (ministère de la Santé, Algérie), Nacera Madji (ministère de la Santé, Algérie), Leila Hadj Messaoud (ministère de la Santé, Algérie), Benamar Rahal (ministère de la Santé, Algérie), Benamar Regal (ministère de la Santé, Algérie), Nassima Keddad (ministère de la Santé, Algérie), Mosleh Bourkiche (ministère de la Santé, Algérie), Ahmed Tani Abi Ayad (ministère de la Santé, Algérie), Djamal Fourar (ministère de la Santé, Algérie), Amar Ouali (ministère de la Santé, Algérie), Faouzi Amokrane (ministère de la Santé, Algérie), Zakia Fodil Cherif (ministère de la Santé, Algérie), Houria Khelifi (ministère de la Santé, Algérie), Djamila Nadir (ministère de la Santé, Algérie), Djaouad Braham Bourkaib (ministère du Travail, Algérie), Farida Belkhiri (ministère du Travail, Algérie), M. Halfaoui (ministère du Travail, Algérie), M. Muharso (Board of Health Development and Human Resources Empowerment (Conseil du développement de la santé et direction des ressources humaines), Indonésie), Dwi Atmawati (Board of Health Development and Human Resources Empowerment, Indonésie), Dewi Nuraini (Board of Health Development and Human Resources Empowerment, Indonésie), Rachmi Untoro (ministère de la Santé, Indonésie), Rini Yudi Pratiwi (ministère de la Santé, Indonésie), Dr Erna Mulati (ministère de la Santé, Indonésie), Kirana Pritasari (ministère de la Santé, Indonésie), Eka Susi Ratnawati (ministère de la Santé, Indonésie), Setiawan Soeparan (ministère de la Santé, Indonésie), Ida Bagus Permana (ministère de la Santé, Indonésie), Anhari Achadi (ministère de la Santé, Indonésie), Dedi M. Masykur Riyadi (BAPPENAS), M. Hadiat (BAPPENAS), M. Haryo (BAPPENAS), M. Haryoko (PHP, Indonésie), Antarini Antojo (PHP, Indonésie), Sudianto 140 Pour un développement sain Kamso (Université de l'Indonésie), Sri Moertiningsih Adioetomo (Université de l'Indonésie), Laksono Trisnantoro (Université de Gajah Mada, Indonésie), Rossi Sanusi (Université de Gajah Mada, Indonésie), Istiti Kandarina (Université de Gajah Mada, Indonésie), Regina Satyawiraharja (Université Atma Jaya, Indonésie), Usep Solehudin (Yayasan Pelita Ilmu ­ Clinique des jeunes), Kartono Mohammad (Koalisi untuk Indonesia Sehat), et M. Soekirman (Koalisi Fortifikasi, Indonésie). Aux partenaires mondiaux ci-après, pour leurs généreux conseils et contributions : Anders Nordstrom (OMS), Anarfi Asamoa-Baah (OMS), Andrew Cassels (OMS), Denise Coitinho (OMS), Timothy Evans (OMS), David Evans (OMS), Salim Habayeb (OMS), Liz Mason (OMS), Eva Wallstam (OMS), Marie Paule Kieny (OMS), Monir Islam (OMS), Paul van Look (OMS), Dan Makuto (OMS), Steffen Groth (OMS), Jihane Tawilah (OMS), Edward Maganu (OMS), Noureddine Dekkar (OMS), Joe Kutzin (OMS), Gerard Schmets (OMS), Ignace Ronse (OMS), Xavier Leus (OMS), Sara Bennet (OMS), Max Mapunda (OMS), Mark Wheeler (OMS), Gerard Schmets (OMS), Menno van Hilton (OMS), Jacoba Sikkens (OMS), Nick Drager (OMS), Nicole Valentine (OMS), Christopher Powell (OMS), David John Wood (OMS), Brenda Killen (OMS), Richard Feachem (Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme), Neil Squires (Union européenne (UE)), Juan Garay (UE), Christopher Knauth (UE), Elisabeth Pape (UE), Frederika Meijer (UE), Paula Quigley (UE), Philip Constable (UE), Pascale Sztajnbok (UE), Walter Seidel (EuropeAide), Christian Collard (EuropeAide), Christian Flamant (Agence française de développement), Alain Humen (Agence française de développement), Finn Schleimann (Agence danoise de développement international), Hans Martin Boehmer (DFID), Andrew Rogers (DFID), Louisiana Lush (DFID), Nick Banatvala (DFID), Michael Borowitz (DFID), Jane Pepperall (DFID), Julia Watson (DFID), Billy Stewart (DFID), Carole Presern (ministère des Affaires étrangères, Royaume-Uni), Gauden Villas (ambassade d'Espagne, Londres), Meinholf Kuper (Agence allemande de coopération technique), Andre Cezar Medici (Banque interaméricaine de développement), Annette Gabriel (Banque allemande de développement, Helga Fogstad (Agence norvégienne de développement international (KfW)), Bjarne Garden (Agence norvégienne de développement international), David Weakliam (Coopération pour le développement, Irlande), Rob de Vos (Coopération pour le développement, Pays-Bas), Reina Buijs (ministère des Affaires étrangères, Pays-Bas), Marijke Wijnroks (ministère des Affaires étrangères, Pays-Bas), Anno Galema (ministère des Affaires étrangères, Pays-Bas), Jacqueline Mahon (Coopération suisse pour le dévelopement), Bo Stenson (Agence suédoise de développement Annexe B. Remerciements 141 international), Catherine Michaud (Harvard School of Public Health (Institut de santé publique de Harvard)), David Dunlop (Agence australienne de développement international (AusAID)), Jim Tulloch (AusAID), Michelle Vizzard (AusAID), Frédéric Goyet (ministère des Affaires étrangères, France), Jette Lund (ambassade royale danoise, Washington), Rik Peeperkorn (ambassade des Pays-Bas à Dar-Es-Salaam), Jean-Pierre Notermann (ambassade de Belgique, Mali), Karima Saleh (Banque asiatique de développement), Jacques Jeugmans (Banque asiatique de développement), Patience Kuruneri (Banque africaine de développement), Peter Heller (FMI), Dan Kress (Fondation Bill and Melinda Gates), Armand Pereira (Organisation internationale du travail (OIT)), Michael Sichon (OIT), Assane Diop (OIT), Emmanuel Reynaud (OIT), Philippe Marcadent (OIT), Rédha Ameur (OIT), Julian Lob-Levyt (Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination), Andrew Jones (Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination), Akaki Zoidze (Géorgie), Malegarpuru W. Makgoba (Zambie), Char Meng Chuor (Cambodge), Richard Greene (Agence de développement international des États-Unis (USAID)), Al Bartlett (USAID), Karen Cavanaugh (USAID), Bob Emrey (USAID), Tim Meinke (USAID), Hope Sukin (USAID), Charles Llewellyn (USAID), Thomas Hall (USAID), Robert Clay (USAID), Lisa Nichols (USAID), Gregory Adam (USAID), Sergio René Salgado (UN Presidential Malaria Initiative (Initiative présidentielle des Nations Unies pour la malaria)), Pascal Villeneuve (UNICEF), Felicity Tchibindat (UNICEF), George Gonzales (UNICEF), Marie-Claire Mutanda (UNICEF), Rudolf Knippenberg (UNICEF), Peter Salama (UNICEF), Amel Allahoum (UNICEF), David Hipgrave (UNICEF), François Farah (FNUAP), Laura Laski (FNUAP), Dorothy Temu (FNUAP), Venkatesh Srinivasan (FNUAP), Kamel Sait (FNUAP), Zahidul Huque (FNUAP), Desmond Johns (ONUSIDA), Pradeep Kakkattil (ONUSIDA), Denis Broun (ONUSIDA), Soumaya Benzitouni (ONUSIDA), Joseph Annan (PNUD), Koita Nouhoum (CARE), Damayanti Soekarjo (CARE), Adjie Fachrurrazi (CARE), Glenn Gibney (PCI), M. Tolley (PCI), Lina Mahy (Hellen Keller International), David de Ferranti (Brookings Institution), Amanda Glassman (Fondation des Nations Unies), Nils Daulaire (Global Health Council (Conseil Mondial de la santé), Ruth Levine (Center for Global Development (Centre pour le développement mondial)), Todd Benson (IFPRI), Eric Chevallier (Médecins du monde), Elena McEwan (Service de secours catholique), Carl Stecker (Service de secours catholique), Vineeta Gupta (Initiative « Halte au VIH/SIDA » en Inde), Suma Pathy (Initiative « Halte au VIH/SIDA » en Inde), Ray Martin (Christian Connections for International Health (Connexions chrétiennes pour la santé internationale)), Cynthia Tuttle 142 Pour un développement sain (Bread for the World Institute), Anna Taylor (Fédération de sauvegarde des enfants, Royaume-Uni), Winifride Mwebesa (Fédération de sauvegarde des enfants, États-Unis), Harvey Bale (IFPMA), Patricia Scheid (Fondation Aga Khan, États-Unis), Tom Merrick (Fondation Hewlett), Atika El Mamri (Fédération des handicappés, Algérie), Salima Tadjine (Société algérienne de recherche et de psychologie), Mimi Rabehi (Association « Elfedjr » d'aide aux patients atteints de cancer, Algérie), Adel Zeddam (Association AIDS Algérie), Othmane Bourouba (Association AIDS Algérie), Mouloud Hamdis (Association algérienne d'aide aux insuffisants rénaux), Indrani Gupta (Institute of Economic Growth (Institut de croissance économique), Inde), Alok Mukhopadhyay (Voluntary Health Association of India (Association volontaire de la santé de l'Inde), Dileep Mavlankar (Indian Institute of Management (Institut indien de management), Ritu Priya (Université Jawaharlal Nahru, Inde), Atanu Sarkar (Energy and Research Institute (Institut de recherches et de l'énergie), Inde), Ramnik Ahuja (Cofederation of Indian Industry (Confédération indienne de l'industrie), Dr Hariharan (Indian Medical Association (Association des médecins de l'Inde)), Narottam Puri (MAX Health Care Institute (Institut de soins de santé MAX), Inde) et Laveesh Bhandari (Indicus Analyticus). Aux membres ci-après de la direction et du personnel de la Banque, pour leurs conseils et recommandations : Vinod Thomas (Directeur général, IEGDG), Geoffrey Lamb (ex-Vice-président, CFPVP), Guillermo Perry (Économiste en chef, LCRCE), Mustafa Nabli (Économiste en chef, MNSED), John Page (Économiste en chef, AFRCE), Robert Holzmann (Directeur, HDNSP), Hassan Tuluy (Directeur, MNACS), Ulrich Zachau (Directeur, LCRVP), John Roome (Directeur des opérations, SARVP), Hartwig Schafer (Directeur des opérations, AFRVP), Orsalia Kalatzopoulos (Directrice-pays, ECCU4), Pedro Alba (Directeur-pays, AFC09), Theodore Ahlers (Directeur-pays, MNC01), Judy O'Connor (Directrice- pays, AFC04), James Bond (Directeur-pays, AFC1 5), Isabel Guerrero (Directrice-pays, LCC 1C), Emmanuel Mbi (Directeur-pays, MNC03), Annette Dixon (Directrice-pays par intérim, Vice-présidente, Europe de l'Est et Asie centrale), Donna Dowsett-Coirola (Directeur-pays, ECCU3), Axel van Trotsenburg (Directeur-pays, LCC7C), Alastair McKechnie (Directeur-pays, SAC01), Charles Griffin (ex-Directeur sectoriel, ECSHD), Marilou Uy (Directrice sectorielle, FPDVP), Mayra Buvinic (Directrice sectorielle, PRMGE), Luca Barbone (Directeur sectoriel, PRMPR), Rodney Lester (Conseiller principal, FPDSN), Roberto Zagha (Conseiller senior en économie, PRMVP), Egbe Osifo-Dawodu (Responsable sectoriel, WBIST), Dzingai Mutumbuka (Responsable sectoriel, AFTH1), Laura Frigenti (Responsable sectorielle, AFTH3), Jamil Annexe B. Remerciements 143 Salmi (Responsable sectoriel, HDNED), Randi Ryterman (Responsable sectoriel, PRMPS), Laura Tlaiye (Responsable sectorielle, ENV), Elisabeth Lule (Responsable, ACTafrica), Alain Barbu (Responsable, IEGSG), Hans- Martin Boehmer (Responsable, SFRSI), Alassane Diawara (Chef-pays, AFMML), Roger Robinson (Chef-pays, ECCAR), Gaiv Tata (Coordinateur de programme pour le pays, MNCA3), Alexandre Abrantes (Coordinateur de programme pour le pays, LCC5A), Tawhid Nawaz (Conseiller en opérations, HDNOP), Adam Wagstaff (Économiste principal, DECRG), Martha Ainsworth (Économiste principale, IEG), Jeffrey Hammer (Économiste principal, SASES), Michael Mills (Économiste principal, AFTH1), Benjamin Loevinsohn (Spécialiste principal en santé publique, SASHD), Tonia Marek (Spécialiste principale en santé publique, AFTH2), Julie McLaughlin (Spécialiste principale en santé, AFTH1), Suneeta Singh (Spécialiste senior en santé pulique, SASHD), Chris Walker (Spécialiste principal en santé, AFTH1), Susanna Hayrapetyan (Spécialiste senior en santé, ECSHD), Mary Eming Young (Spécialiste principale, HDNCY), Janet Nassim (ex-Chargée des opérations senior, HDNHE), Nawal Merabet (Associé à l'information publique, MNAEX), Mikko Kalervo Paunio (Spécialite senior en environnement, ENV), Manorama Gotur (Chargé senior de la stratégie institutionnelle, SFRSI), Denise Vaillancourt (Chargée senior des évaluations, IEG), Sophia Drewnowski (Spécialiste senior en partenariat, GPP), Katja Janovsky (Consultante), Davidson Gwatkin (Consultant, HDNHE) et Judith Heuman (Consultante, HDNOP). ANNEXE C La nouvelle architecture mondiale de la santé Émergence d'une nouvelle architecture de la santé : évolution depuis le milieu des années 90 La santé mondiale est plus que jamais à l'ordre du jour des politiques internationales. Au cours des dix dernières années, les préoccupations humanitaires au sujet de la santé des populations pauvres de la planète, la propagation des pandémies telles le VIH/SIDA et les craintes concernant les déclarations épidémiques du syndrome respiratoire aigu sévère (SARS) et de la grippe aviaire, ainsi que la prise de conscience du fait que la santé est un déterminant clé de la croissance économique, de la productivité de la main-d'oeuvre et de la réduction de la pauvreté, ont fait de la santé un pilier central de la plupart des politiques de développement. En même temps, la santé est de plus en plus considérée comme un droit humain, dont le respect impose des obligations à la fois aux pays développés et à ceux en développement. Pendant les années 90, la communauté internationale a discuté des moyens de recentrer et de renforcer les mesures visant à réduire la pauvreté et à améliorer la santé des populations pauvres du monde. Le point culminant de ces discussions -- la Déclaration du Millénaire et les ODM -- reflète la place importante qu'occupe la santé dans l'arène des politiques mondiales : trois des huit ODM se rapportent directement à la santé ; l'ODM relatif à la réduction de la pauvreté est touché lorsque les citoyens sont acculés à la pauvreté par les coûts exhorbitants des soins de santé ou par les pertes de revenu dus à la mauvaise santé ; et il existe une interaction directe entre plusieurs des autres objectifs (ceux ayant trait à l'éducation ou à l'assainissement par exemple) et les résultats en matière de santé. En particulier, le VIH/SIDA est apparu comme un défi à relever au moyen d'une approche plurisectorielle, à mesure qu'il devenait un sujet de préoccupation croissante -- en tant que problème de développement -- pour la communauté internationale. Avec ces problèmes est né le sentiment croissant que le système traditionnel dans lequel les organismes bilatéraux et les organisations 145 146 Pour un développement sain internationales jouent le rôle de principaux partenaires de développement n'était plus adéquat pour aider les pays pauvres du monde à intensifier leurs efforts visant à atteindre les ODM. Au cours de la dernière décennie, les organisations qui jouent un rôle clé dans la santé mondiale ont connu de profonds changements. Les fondations privées, telles que la Fondation Bill and Melinda Gates, et les grands fonds internationaux comme le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et de paludisme, et l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination, sont entrés en scène avec d'importants montants de dons. D'autres initiatives ciblant des maladies précises telles que le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (1996), les partenariats « Faire reculer le paludisme » (1998) et « Halte à la tuberculose » (1999) ont également été établis et ont apporté de nouvelles ressources financières consacrées à des maladies particulières. Jamais on n'aura accordé autant d'attention -- ou consacré tant d'argent -- à l'amélioration de la santé des populations pauvres du monde. Toutefois, à moins que les déficiences de l'architecture mondiale de l'aide ne soient corrigées et que l'on n'effectue des réformes majeures au niveau national, la communauté internationale et les pays eux-mêmes risquent fort de gaspiller cette opportunité. Bilan du financement du secteur SNP dans le monde Au niveau des bailleurs de fonds Le fait que la santé soit devenue une question de premier plan sur la scène mondiale et qu'elle ait attiré de nouveaux partenaires a eu comme conséquences directes et positives, entre autres, l'accroissement de l'ADS, laquelle est passée de 2,5 milliards de dollars en 1990 (0,016 % du revenu national brut [RNB]) à près de 14 milliards de dollars en 2005 (0,041 % du RNB) (figure C.1). L'aide au développement dans le secteur de la santé (ADS), en pourcentage de l'Aide publique au développement (APD), a augmenté de 4,6 % en 1990 à près de 13 % en 2005. Cette aide cible, en grande partie, des maladies ou interventions spécifiques, ce qui soulève des problèmes de déséquilibre et de priorité au niveau des financements. Il s'ensuit que le financement direct des maladies représente désormais une proportion croissante de l'aide fournie par les bailleurs de fonds. Le dernier Rapport de suivi mondial montre que si la part de l'aide en faveur de la santé consacrée au VIH/SIDA a plus que doublé entre 2000 et 2004 -- reflétant les mesures prises à l'échelle mondiale pour satisfaire un important besoin --, celle affectée aux soins primaires a baissé de près de moitié55. Les bailleurs de fonds bilatéraux, les nouveaux partenariats mondiaux et les fondations sont à l'origine de la plupart des augmentations importantes de l'ADS, tandis que les apports des banques multilatérales de développement et des organismes spécialisés de l'ONU ont relativement stagné. En effet, les financements provenant des bailleurs de fonds Annexe C. La nouvelle architecture mondiale de la santé 147 Figure C.1. Aide au développement dans le secteur de la santé, par source, 2000­2005 (milliards de dollars) 14 Source privée à but 12 non lucratif Atres multilatéraux Banque mondiale milliards de dollars 10 Banque de développement 8 Orqanismes de I'ONU Orqanismes bilatéraux 6 4 2 0 2000 2005 anneé Source : Michaud 2007 Note : La catégorie « Autres multilatéraux » comprend l'Union européene, l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI), et le Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM). Le total pour la Banque mondiale inclut uniquement les prets de l'IDA bilatéraux ont représenté plus de 50 % de l'ADS en 2005, et les financements fournis par de nouveaux partenaires tels que la Fondation Gates, le Fonds mondial et l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Michaud 2007) près de 13 %. Malgré l'augmentation de l'aide à des maladies spécifiques, il subsiste un important écart entre les volumes actuels de l'aide et le montant estimatif des ressources nécessaires pour atteindre les ODM par exemple. Comme le montre la figure C.2, après une décennie de diminution dans les années 90 à la fois en valeur réelle et en pourcentage du RNB, l'APD a effectivement augmenté, s'élevant à quelque 0,33 % du RNB en 2005. Ce niveau reste toutefois bien en deçà des cibles de 0,7 % du RNB promises à Monterrey et des projections du Projet du Millénaire selon lesquelles un taux de 0,54 % est requis pour atteindre les ODM (ONU 2003, 2005). Les autres estimations du surcroît d'aide étrangère nécessaire pour aider les pays en développement à atteindre les ODM varient de 25 milliards de dollars à 70 milliards de dollars (Wagstaff et Claeson 2004). Ces déficits, combinés à la faiblesse et l'inefficacité des dépenses au niveau national (tel qu'analysé ci-après), compromettent gravement les chances d'obtenir des résultats. Au niveau pays En raison, en partie, de cette augmentation de l'ADS, les dépenses globales de santé des pays en développement sont également en croissance. Entre 1990 et 2003, les dépenses totales56 de santé des pays en développement ont 148 Pour un développement sain Figure C.2. APD nette en pourcentage du RNB dans les pays donateurs membres du Comité d'aide au développement, 1990­2005, et projections pour 2006­2010 0,40 0,35 0,30 Total de I'APD projections 0,25 Total de I'APD pourcent 2006-2010 Projection 0,20 totale de l'APD 0,15 Afrique subsaharienne 0,10 APD affectée à I'Afrique projections Projection pour 0,05 2005-2010 l'Afrique subsaharienne 0,00 1990 1995 2000 2005 2010 Source : Schieber, Fleisher et Gottret 2006 augmenté de plus de 100 %, soit de 170 milliards de dollars en 1990 à 410 milliards de dollars en 2003, ou encore de 4,1 % à 5,7 % du PIB de ces pays. Cela dit, en dépit de ces augmentations, les dépenses intérieures consacrées à la santé restent faibles et inefficaces (tableau C.1). Tableau C.1 : Ventilation des dépenses de santé dans les Régions de la Banque mondiale, par catégorie de revenu, 2004 D PENSES D PENSES D PENSES DE SANT DE SANT TOTALES R GIONS ET NIVEAUX PIB PAR PAR HABITANT PAR HABITANT DE SANT DE REVENU HABITANT (USD) (USD) (PPP USD) (% DU PIB) Afrique subsaharienne 732 45 119 6,3 Amérique latine et Caraïbes 3 777 271 608 7,3 Asie de l'Est et Pacifique 1 457 64 239 4,4 Asie du Sud 611 27 131 4,6 Europe de l'Est et Asie centrale 3 801 249 552 6,6 Moyen-Orient et Afrique du Nord 1 833 103 270 5,6 Pays à faible revenu 533 24 105 4,7 Pays à revenu intermédiaire - 1 681 91 298 5,4 tranche inférieure Pays à revenu intermédiaire - 5.193 339 689 6,7 tranche supérieure Pays à revenu élevé 33 929 3.812 3.606 11,2 Sources : Indicateurs du développement dans le monde ; Government Finance Statistics du FMI. Note : Indicateurs par habitant pondérés en fonction de la population. a. Les données sur les recettes reflètent les moyennes enregistrées entre 2000 et 2004. b. Les dépenses de santé effectuées de leurs propres poches par les usagers en Afrique subsaharienne ne comprennent pas celles de l'Afrique du Sud, dont la prise en compte changerait l'estimation, la faisant passer à 26 % du total des dépenses de santé. Annexe C. La nouvelle architecture mondiale de la santé 149 · Les pays à faible revenu consacrent moins de 5 % de leur PIB à la santé, contre plus de 6 % et 11 % pour les pays à revenu intermédiaire et élevé res- pectivement. En dollars basés sur les taux de change, le total des dépenses de santé par habitant s'établissait à 24 dollars dans les pays à faible revenu et à près de 4 000 dollars dans les pays à revenu élevé, soit une différence de plus de 100 fois entre les deux montants. Même en prenant en compte des différences entre les coûts de la vie, les écarts restent de l'ordre de 30 fois (Gottret et Schieber 2006 ; OMS 2006b). · Quelque 70 % du total des dépenses de santé sont effectuées par les usagers dans les régions à faible revenu. Ce taux tombe à 15 % dans les régions à revenu élevé. En Afrique, les frais payés par les usagers représentent près de 50 % du total des dépenses de santé en moyenne et dans 31 pays africains, elles représentent 30 % ou plus des dépenses totales de santé (OMS 2006b). En ce qui concerne les populations pauvres, les dépenses qu'elles prennent en charge constituent la source la plus régressive de financement du secteur de la santé et elles dénient par ailleurs à tous les individus l'accès à la mise en commun des risques et à la protection financière. En outre, la dépendance de certaines régions envers l'aide étrangère pour financer le secteur de la santé et autres secteurs a de graves conséquences sur D PENSES PUBLIQUES D PENSES DES APPORTS EXT RIEURS RATIO DES RATIO DES (% DU TOTAL USAGERS (% DU (% DU TOTAL RECETTES RECETTES DES D PENSES TOTAL DES D PENSES DES D PENSES TOTALES FISCALES a a DE SANT ) DE SANT ) DE SANT AU PIB AU PIB 42,1 46,3b 6.8 22,9 18,2 51,0 36,3 0,7 23,0 15,9 39,8 51.0 0,5 19,1 15,1 18,8 76,1 1,6 15,0 9,8 67,6 26,5 1,1 28,6 16,7 48,8 46,3 1,1 27,3 17,0 23,9 70,0 5,5 17,4 12,8 47,3 42,9 0,7 24,2 16,9 57,6 30,3 0,7 28,5 17,6 60,3 14,9 0,0 35,2 20,4 150 Pour un développement sain la soutenabilité et l'aptitude des pays à planifier à long terme. À titre illustratif, en Afrique, l'aide étrangère joue un rôle plus important dans le financement du secteur de la santé que dans toute autre région, car elle représente en moyenne quelque 15 % de toutes les dépenses de santé, contre moins de 3 % pour les autres régions. Par ailleurs, 15 (65 %) des 23 pays du monde dans lesquels l'aide étrangère couvre plus de 20 % du total des dépenses de santé se trouvent en Afrique (OMS 2006b). Qui plus est, en Afrique, l'aide étrangère représente 55 % de tous les apports extérieurs, tandis que dans les cinq autres régions en développement, les envois de fonds des travailleurs émigrés et l'investissement étranger direct constituent l'essentiel des apports extérieurs, l'aide étrangère ne s'élevant qu'à 9 % (Gottret et Schieber 2006 ; OMS 2006b). La faiblesse et l'inefficacité des structures de dépenses des pays à faible revenu sont à la mesure de leur capacité à mobiliser les ressources intérieures. La plupart des pays à faible revenu sont confrontés à d'énormes obstacles qui entravent la mobilisation des ressources intérieures supplémentaires : en moyenne, ces pays ne mobilisent que 17 % de leur PIB à partir des ressources intérieures (Gupta et al. 2004). Même si ces pays pouvaient renforcer leur capacité à mobiliser les ressources intérieures pour financer la santé, dans un effort visant à intensifier leur action afin d'atteindre les ODM, un accroissement massif de l'aide étrangère serait nécessaire. Les bailleurs de fonds n'en devraient pas moins financer la majorité du déficit. Problèmes relatifs à la nouvelle architecture mondiale de la santé L'impact de l'augmentation des ressources sur la santé a été inégal, compte tenu tout particulièrement de la persistance de profonds déséquilibres entre pays riches et pays pauvres eu égard à la charge de morbidité, au volume immense des besoins de santé non satisfaits dans la plupart des pays en développement, et au manque de ressources intérieures dans ces pays pour répondre à ces besoins : · 90 % de la charge de morbidité mondiale est supportée par les pays en développement, dont la part des dépenses de santé mondiales n'est que de 12 %. · Les dépenses de santé par habitant des pays à revenu élevé sont plus de 100 fois supérieures à celles des pays à faible revenu. · Les pays en développement auront besoin d'un surcroît d'aide de 25 milliards à 70 milliards de dollars par an afin d'éliminer les obstacles à l'intensification de l'action pour atteindre les ODM. · En outre, la plupart des pays africains restent bien en deçà de l'ensemble des cibles des ODM relatives à la santé. De manière plus générale, dans toutes les Régions de la Banque à l'exception de celles du Moyen-Orient et Afrique du Nord ainsi que de l'Asie du Sud, la plupart des pays restent bien en deçà de l'objectif ayant trait à la mortalité infantile. Annexe C. La nouvelle architecture mondiale de la santé 151 C'est dans ce contexte qu'on a remis en question l'efficacité des dépenses de santé et, concomitamment, l'intégrité de l'architecture mondiale de l'aide dans le domaine de la santé. Efficacité de l'aide en faveur de la santé Il existe au moins quatre manifestations importantes de l'inefficacité de l'aide en faveur de la santé au niveau national : · L'aide n'est souvent pas alignée sur les priorités gouvernementales, et les approches globales des systèmes de santé ne sont pas suffisamment financées. Tel qu'indiqué ci-dessus, l'aide en faveur de la santé est souvent affectée à des fins précises. Environ 20 % seulement de toute l'aide en faveur de la santé est destinée à appuyer le programme global du gouvernement (c'est-à-dire octroyée comme appui sectoriel ou au budget général), tandis qu'environ 50 % de la même aide est fournie hors budget (Foster 2005a). Il s'ensuit que nombre de pays font état de difficultés à attirer des financements durables et flexibles qui puissent servir à appuyer le système de santé, en ce qui concerne notamment le personnel, l'infrastructure, la formation, la gestion, etc. · L'aide peut se révéler imprévisible, de courte durée et volatile. En plus d'être affectée dans une large mesure à des fins précises, l'aide en faveur de la santé peut s'avérer volatile et être fournie à très court terme (figure C.3). Lorsque le montant de l'aide reçue par un pays est susceptible de changer à bref délai, il est impossible pour les ministères de la Santé et des Finances d'établir des plans à long terme -- tels le recrutement d'un plus grand nombre de médecins ou d'infirmiers, l'élargissement de l'accès au traitement du VIH/SIDA ou l'extension de la prestation des services de santé -- sans s'exposer à de grands risques liés à la durabilité du financement de ces services. Un problème connexe, qui est également source de difficultés pour les ministères des Finances et de la Planification, réside dans l'imprévisibilité potentielle de l'aide (les décaissements ne correspondent pas aux engagements, même lorsque les raisons expliquant une telle situation sont sans rapport avec la performance). · L'harmonisation de l'aide peut laisser à désirer, ce qui accroît les coûts de transaction supportés par les pouvoirs publics. L'effectif élevé des bailleurs de fonds intervenant dans le secteur de la santé, le grand nombre de programmes distincts de santé, et le volume considérable de ressources peuvent entraîner des risques et des coûts de transaction imprévisibles, à moins qu'ils ne soient bien coordonnés -- aussi bien entre eux qu'avec le gouvernement. Un problème connexe est que la présence de multiples partenaires dans le secteur de la santé peut par inadvertance nuire aux efforts plus généraux des pouvoirs publics dans ce secteur. Une telle situation est susceptible d'avoir une incidence négative sur l'aptitude du gouvernement à assurer la réalisation des programmes dans d'autres secteurs. · L'intégrité de l'architecture mondiale de la santé. Outre les problèmes liés à l'efficacité de l'aide qui afflue dans le secteur de la santé, quelques-uns des 152 Pour un développement sain Figure C.3. Volatilité de l'aide en faveur de la santé dans quelques pays, 1999­2003 Ressources extérieures allouées à la santé 50 45 en pourcentage des dépenses 40 Laos 35 Lesotho totales de santé 30 Niger 25 Zambie 20 15 10 5 0 1999 2000 2001 2002 2003 année Source : Organisation mondiale de la santé 2006. défis auxquels est confrontée la nouvelle architecture mondiale de la santé tiennent à un manque de gouvernance globale et au chevauchement des mandats des différents organismes d'aide. Les problèmes qui se posent au niveau national et la complexité inhérente du secteur de la santé contribuent par ailleurs au dilemme concernant l'efficacité de l'aide étrangère dans le secteur de la santé. Leadership au niveau mondial Le secteur de la santé se caractérise par la présence d'un nombre d'importantes parties prenantes mondiales plus forte que dans tout autre secteur, et littéralement par des centaines d'apports différents de fonds publics et privés destinés à des pays spécifiques. Les problèmes sont les suivants : · Les diverses organisations et parties prenantes internationales ont des mandats flous et qui se chevauchent -- aucune organisation ne coordonne à elle seule la politique mondiale de santé, le financement du secteur, les processus de mise en oeuvre ou la diffusion des connaissances au niveau national ou régional. · Les Partenariats mondiaux pour la santé avaient été promus au départ en tant qu'outils permettant de mieux recentrer l'aide en faveur de la santé vers les secteurs perçus comme étant négligés et pour simplifier l'architecture de l'aide dans le domaine de la santé et, partant, rendre l'aide plus efficace. T outefois, nombre d'observateurs sont d'avis -- et un éventail d'études portent à croire57 -- que cet objectif n'a pas été atteint. Il est admis que les Partenariats mondiaux pour la santé ont mobilisé un volume important de nouvelles ressources destinées à parer les dangers majeurs qui planent sur la santé, et qu'ils ont donné une très utile focalisation politique et technique à Annexe C. La nouvelle architecture mondiale de la santé 153 la lutte contre les maladies prioritaires ou aux interventions. On redoute cependant que la création rapide de nouvelles institutions dans le secteur de la santé ne soit difficile à gérer pour les pays et complique davantage les efforts d'harmonisation des bailleurs de fonds au niveau mondial. Enfin, comme dans les autres secteurs, pour les gouvernements donateurs il est avantageux au plan politique d'accroître l'aide « verticalement » afin de montrer à leurs populations que les fonds provenant de leurs impôts sont consacrés à de « bonnes causes ». En particulier, les Partenariats mondiaux pour la santé peuvent intensifier la nature « verticale » du financement de la santé en concentrant d'importants montants de nouveaux financements sur des programmes et interventions spécifiques et relativement étroits, en créant des silos distincts de financement et de réalisation, et en laissant aux bénéficiaires peu de marge de manoeuvre pour réaffecter les fonds selon leurs priorités ou pour financer les coûts du système de santé, tels que les salaires. Ce problème se pose certes dans tous les secteurs, mais ses conséquences sont plus particulièrement graves dans celui de la santé, car on y a un besoin de ressources flexibles pouvant servir à financer les charges renouvelables et à appuyer les autres secteurs qui ont un impact direct sur la santé, ainsi que les systèmes de santé. Le secteur de la santé est complexe La complexité de l'architecture de l'aide en faveur de la santé est à l'image de celle du secteur lui-même. Assurer et maintenir la santé de la population, fournir une protection financière contre les conséquences de la mauvaise santé, et assurer la gestion, le financement et la gouvernance du système de santé constituent autant de tâches difficiles et coûteuses. · De nombreux facteurs, qui ne dépendent pas de la santé, influent sur les résultats, nécessitant de complexes approches trans-sectorielles. · Les résultats obtenus dans le domaine de la santé peuvent être annulés si l'accès aux services est interrompu (contrairement aux gains réalisés dans le secteur de l'éducation par exemple). · Le comportement individuel joue un rôle crucial dans les résultats en matière de santé et il est très difficile de l'influencer ou de le changer. · Mesurer les résultats en matière de santé -- autres que les phénomènes sentinelles tels que les naissances ou les décès -- et attribuer une causalité à des facteurs spécifiques sont par nature complexes. · La coûteuse composante protection financière du financement de la santé est dans une large mesure propre au secteur de la santé (à l'exception de quelques programmes courants de protection sociale tels que les pensions, l'assurance-chômage et l'assistance sociale). · Le gros du financement est nécessaire pour couvrir les charges renouvelables à long terme, plutôt que les coûts traditionnels d'investissement à court terme financés par les bailleurs de fonds, ce qui soulève des problèmes de 154 Pour un développement sain durabilité et souligne la nécessité, pour les pays, d'aménager une marge de manoeuvre budgétaire adéquate dans leur budget. · Le secteur de la santé est essentiel au regard à la fois de la part qui lui revient dans le budget public et du fait qu'il constitue une source majeure d'emplois publics. · Une bonne centaine de grandes organisations interviennent dans le secteur de la santé, à l'échelon mondial et national, soit nettement plus que dans tout autre secteur. · Le secteur privé joue un rôle considérable, souvent prédominant, autant dans le financement que dans la prestation des services de soins de santé, et il est souvent absent des débats sur la politique. · Les inefficacités du marché dans le domaine de l'assurance et dans le secteur de la santé exigent plus généralement l'adoption de complexes cadres réglementaires et limitent l'aptitude des gouvernements à s'en remettre simplement aux mécanismes du marché. Du consensus sur les problèmes à une action coordonnée au niveau national Un consensus s'est dégagé sur les problèmes et de nouvelles mesures ont été prises pour améliorer l'efficacité de l'aide en faveur de la santé et affiner la nouvelle architecture mondiale de la santé, grâce à l'harmonisation des bailleurs de fonds et à leur alignement sur les systèmes nationaux. La Déclaration de Paris est un point de référence clé pour l'amélioration de l'aide en faveur de la santé : en tant que cadre de l'efficacité de l'aide en général, elle guide également les efforts visant à améliorer l'aide destinée à la santé. L'ONUSIDA, en collaboration avec le Fonds mondial, les bailleurs de fonds bilatéraux et les autres institutions internationales, s'est engagé à assurer l'harmonisation et l'alignement des efforts de lutte contre le VIH/SIDA, grâce au concept des « trois principes en action », lesquels prévoient : un seul cadre d'action convenu de lutte contre le VIH/SIDA pour coordonner les interventions de tous les partenaires ; une seule entité nationale de coordination de la lutte contre le VIH/SIDA, dotée d'un vaste mandat plurisectoriel ; et un seul système national convenu de suivi et d'évaluation. Dans la foulée de l'accord sur les « trois principes en action », l'Équipe mondiale sur l'amélioration de la coordination entre les institutions multilatérales et les bailleurs de fonds internationaux concernant le sida a été établie. En juin 2005, elle a présenté un plan visant à coordonner davantage la riposte au VIH/SIDA, en formulant des recommandations spécifiques à l'intention des gouvernements partenaires, du système des Nations Unies et du Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (mais pas des bailleurs de fonds bilatéraux). En particulier, l'Équipe a recommandé l'élaboration d'un outil de responsabilité, du genre fiche de résultats, pour examiner la performance des partenaires nationaux en matière de préparation d'une vigoureuse riposte au VIH/SIDA, et celle Annexe C. La nouvelle architecture mondiale de la santé 155 des partenaires internationaux pour ce qui est de la fourniture d'un appui conformément aux recommandations de l'Équipe. L'ONUSIDA procède à l'expérimentation de la fiche de résultats dans un nombre de pays. Les parties prenantes intervenant dans le secteur de la santé ont pris des mesures à l'égard du déficit de l'aide, des problèmes de l'efficacité de l'aide, et des lacunes de la fourniture des biens publics mondiaux pour la santé, en élaborant des méthodes novatrices de financement. Il s'agit de : la Facilité internationale de financement pour la vaccination, des garanties de marché et de l'UNITAID58 (précédemment connue sous le nom de Facilité internationale d'achat de médicaments). Ce programme novateur de financement est considéré comme une importante composante d'une approche plus vigoureuse et axée sur la performance de l'aide au développement. Cela est tout particulièrement vrai, compte tenu de l'effet non désiré que l'imprévisibilité de l'aide a eu sur les marchés, tout particulièrement pour les produits pharmaceutiques et les vaccins dont ont besoin les pays les plus pauvres. Le Forum de haut niveau consistait en une série de trois réunions de haut niveau organisées en 2004 et 2005 entre les principaux bailleurs de fonds et une vingtaine de pays, et dont les participants se sont penchés sur bon nombre des problèmes relatifs à l'efficacité de l'aide soulevés ci-dessus. Le Forum a par ailleurs renforcé la coopération entre l'OMS, la Banque mondiale, le FMI, les bailleurs de fonds bilatéraux, les partenariats mondiaux pour la santé et les autres organismes de l'ONU, et il a contribué à la création d'un consensus pour l'action autour de l'intensification du programme en faveur de la santé. À mesure que les bailleurs de fonds tiendront leurs promesses d'accroître l'aide au développement d'ici à 2015, nombre d'entre eux souhaiteront investir dans la santé. La création, dans le secteur de la santé, d'une architecture efficace de l'aide -- permettant d'obtenir des résultats -- contribue à faire valoir que l'« aide marche », et doit mobiliser davantage de ressources au profit du secteur, voire peut-être d'une manière générale, alors qu'une architecture de santé dysfonctionnelle mène à un résultat contraire. L'un des défis majeurs consiste à démontrer le lien existant entre le programme d'action pour l'efficacité de l'aide et l'amélioration des résultats en matière de santé. La Déclaration de Paris met l'accent sur les progrès accomplis en direction de l'harmonisation et de l'alignement et elle prévoit un processus méticuleux de suivi et de redevabilité lié à cet objectif. Elle ne tient cependant ni les donateurs ni les pays comptables de leurs résultats en matière de développement dans le secteur de la santé et autres. Faire avancer le programme d'action pour l'harmonisation et l'alignement dans le secteur de la santé signifie gérer la complexité -- reconnaître que la diversité peut aider à obtenir des résultats et que le secteur de la santé tire parti des interventions d'un éventail de partenaires ayant différents modes d'opération. Dans le cadre du programme d'action post-Forum, des efforts seront déployés au niveau national pour élaborer des instruments de responsabilité mutuelle entre les bailleurs de fonds et les pays. Ces efforts seront engagés à l'initiative de la communauté de la santé, mais ils iront au-delà du secteur et viseront à assurer l'alignement des stratégies et des objectifs en matière de santé sur les autres objectifs de développement. ANNEXE D Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) 1) Améliorer le I. Réduction de la Taux de mortalité Eau et assainissement, Responsabilité SNP en rapportage : niveau et la mortalité infantile des enfants de énergie, environnement, 1) Couverture vaccinale (DPT3, distribution des (par quintile de revenu) moins de 5 ans agriculture, éducation, rougeole, Hib, hépatite B) principaux (ODM 4, cible 5 et ODM égalité des sexes, SNP. 2) Pourcentage de femmes enceintes résultats et 7, cible 10) ayant reçu un vaccin antitétanique réalisations du Réduction de la mortalité et secteur SNP, ainsi la morbidité néonatales et 3) Pourcentage d'enfants souffrant de que la performance chez les enfants de moins diarrhée qui ont reçu la thérapie de du système aux de 5 ans par l'augmentation réhydratation par voie orale niveaux national de l'efficacité de la et mondial afin couverture, au moyen 4) Pourcentage d'enfants souffrant d'améliorer les d'interventions à d'une atteinte respiratoire aiguë conditions de vie, grand impact présentés à un prestataire de en ce qui concerne soins de santé plus Responsabilité en rapportage du particulièrement secteur eau et assainissement : les personnes 5) Pourcentage de la population ayant pauvres et accès à des services améliorés vulnénables d'approvisionnement en eau Responsabilité en rapportage du secteur énergie : 6) Pourcentage de ménages ayant l'électricité 7) Énergie provenant de sources renouvelables et de déchets combustibles (% d'énergie totale) 156 Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 157 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE A. Recentrer sur les résultats Nombre d'emprunteurs actifs 1) Au moins 40 % des nouvelles CAS 1) Moins de 10 % des CAS (ou pourcentage de pays par ciblant les résultats SNP seront basées sur les résultats SNP. 1) Renforcer la capacité statistique Région) capables de mesurer à discuter avec le Conseil pendant des pays clients sur les indicateurs de les causes de la mortalité l'exercice 09 et identifieront par la résultats prioritaires (ventilés par sexe des enfants de moins de cinq suite les activités de renforcement et par âge), directement par le biais ans à des niveaux désagrégés. des capacités et des systèmes des opérations de la Banque et/ ou en Actuellement, moins du tiers (Banque et/ou en coordination soutenant l'appui- pays du partenaire de tous les pays à faible avecs des partenaires mondiaux) mondial (ODM par exemple). Le revenu ou à revenu de suivi et de l'évaluation des renforcement de la capacité statistique intermédiaire disposent de résultats SNP dans les programmes comprend l'élaboration des cadres systèmes d'enregistrement des gouvernements. basés sur le pays pour la collecte des de l'état civil qui sont assez indicateurs essentiels propres à la complets pour permettre de SNP et multisectoriels. suivre l'évolution de l'ODM 2) D'ici à l'exercice 10, au moins 2) Quatre projets actifs relatif à la mortalité des enfants 14 des projets actifs, avec la plupart pendant l'exercice 06. de moins de cinq ans. La des sommes prêtées affectées 2) Piloter et évaluer l'impact du Banque cherchera à accroître suivant le principe du financement financement basé sur les résultats cette proportion pour la basé sur les résultats. et sur la performance des projets/ ramener au nombre de pays Plan d'évaluation d'impact en place programmes ayant trait à la SNP. dotés d'un système dans 60 % ou plus de ces projets satisfaisant. lors de leur approbation. 3) Introduire des cadres de résultats Accroissement de l'utilisation 3) Approbation par le Conseil d'au 3) Moins de 25 % de projets dans tous les projets ciblant les d'une approche multisectorielle moins 70 % de nouveaux actifs pour l'exercice 06 ayant réalisations et les produits SNP, ainsi pour obtenir des résultats projets/programmes pendant un cadre de résultats que la performance des systèmes, y dans les réalisations SNP dans l'exercice 08 et par la suite. satisfaisant. compris les données de référence et les stratégies nationales pour les objectifs de production. les résultats SNP et les DSRP. 158 Pour un développement sain QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) II. Amélioration de la Pourcentage SNP, eau et assainissement, Responsabilité du secteur malnutrition infantile d'enfants de moins agriculture, environnement, en rapportage : (ODM 1, cible 2) de cinq ans qui énergie, éducation : 8) Pourcentage de nourrissons souffrent de moins de six mois nourris d'insuffisance Réduction de l'insuffisance exclusivement au lait maternel pondérale ou pondérale et des retards de de retards de croissance en accroissant 9) Pourcentage d'enfants ayant croissance l'efficacité des interventions bénéficié de l'allaitement maternel qui en protègent et d'une alimentation complémentaire adéquate (6 à 9 mois) Responsabilité en rapportage du secteur eau et assainissement : Voir 5) ci-dessus Responsabilité en rapportage du secteur énergie : Voir 6) et 7) ci-dessus SNP, éducation, Responsabilité SNP en rapportage : secteur privé : 10) Pourcentage d'enfants (de 6 à 59 mois) recevant au moins une dose Réduction de la carence en d'apport en vitamine A micronutriments chez les enfants de moins de cinq 11) Pourcentage de ménages utilisant ans du sel iodé III. Réduction des cas Taux de mortalité SNP, éducation : Responsabilité SNP en rapportage : évitables de mortalité et des adultes (âgés 12) Pourcentage de nouveaux-nés de morbidité dues aux de 15 à 60 ans) Réduction de la prévalence souffrant d'insuffisance pondérale à maladies chroniques et de l'insuffisance pondérale la naissance aux traumatismes à la naissance SNP, éducation : Responsabilité SNP en rapportage : 13) Prévalence du tabagisme chez les Réduction de l'exposition adolescents et les adultes aux facteurs de risque des maladies non 14) Pourcentage de la population transmissibles et des adulte dont l'indice de masse traumatismes corporelle est supérieure à 25 Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 159 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE 4) Collecte et mise à jour périodiques Les ministères des Finances 4) Au moins 65 % (taux annuel) de 4) Moins de 15 % des des données (suivant les indicateurs affectent des ressources au tous les projets/programmes seront projets actifs à partir spécifiques) pour au moins 70 % des secteur et dans le secteur, sur approuvés par le Conseil au cours de l'exercice 06. indicateurs inclus dans le cadre de la base de certaines mesures de l'exercice 08 et par la suite. résultats du projet et actualisations de performance. périodiques dans les rapports sur les progrès de la mise en oeuvre (ISR). Les pays disposent de 5) Élaborer les indicateurs (y compris « capacités d'analyse de la ceux basés sur le sexe) de résultats politique » au sein de leur 5) Élaboration des indicateurs au 5) Inexistant. SNP prioritaires pour lesquels il ministère de la Santé ou de plus tard à la fin de l'exercice 08. n'existe pas d'indicateurs convenus mécanismes permettant de (par exemple la protection financière, confier à des spécialistes la gouvernance dans le secteur de externes l'analyse de la la santé, ainsi que la durabilité politique ou les fonctions financière et budgétaire). d'examen de la performance. 6) Améliorer les résultats du portefeuille existant. Réviser et 6) 75 % pendant l'exercice 09 et 6) Moyenne annuelle de 66 % restructurer le portefeuille SNP actuel par la suite (portefeuille SNP total de projets clôturés avec un (conception du projet et/ou objectif de et par région). ODP satisfaisant ou avec des développement du projet (ODP) pour résultats supérieurs (exercices atteindre un bon ODP ou des résultats 05 et 06). supérieurs lors de la clôture du projet. 7) Suivi parallèle de la performance globale du portefeuille actif de la 7) Elaboration au pus tard à la 7) Inexistant. Banque et des indicateurs ODP fin de l'exercice 08 ; mise en oeuvre concernant les résultats SNP. au plus tard à la fin de l'exercice Élaborer et mettre en oeuvre une 09. base de données centrale à l'aide des résultats SNP des projets, sur la base des ISR et du cadre de résultats des projets disponibles en ligne, pour suivre les résultats et la qualité du portefeuille. 160 Pour un développement sain QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) Infrastructure : Responsabilité SNP en rapportage : 15) Pourcentage du réseau routier Réduction de la mortalité/ dont la note de sécurité se situe morbidité dues aux entre 3 et 4 « étoiles » (sur une accidents de circulation échelle de 4) IV. Amélioration de la Ratio de mortalité SNP, éducation, Responsabilité SNP en rapportage : santé maternelle et maternelle infrastructure : 16) Pourcentage d'accouchements suivis génésique ainsi que par un personnel de santé qualifié de l'hygiène sexuelle Taux de fécondité Amélioration de la (ODM 5, cible 6) couverture grâce à 17) Pourcentage de femmes l'efficacité des enceintes ayant eu au moins une Taux de fécondité interventions maternelles consultation prénatale des adolescentes et périnatales Responsabilité en rapportage Augmentation de du secteur infrastructure : l'espacement des 18) Pourcentage de la population naissances rurale ayant accès à une route praticable en toute saison SNP, sexualité, éducation : Responsabilité SNP en rapportage : 19) Taux de prévalence de l'utilisation Amélioration du planning des contraceptifs chez les femmes en familial et de l'hygiène âge de procréer sexuelle 20) Besoin de contraception non satisfait 21) Prévalence du taux d'infections sexuellement transmissibles parmi les adultes et les jeunes gens (âgés de 15 à 24 ans) SNP : Responsabilité SNP en rapportage : 22) Couverture vaccinale contre le Réduction de l'incidence du papillomavirus humain cancer du col utérin Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 161 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE B. Renforcer les systèmes de 8) Élaboration de kits outils des 8) Moins de 25 % de projets santé et assurer une synergie opérations permettant une identifient les contraintes entre ce renforcement et les évaluation rapide des contraintes inhérentes au système interventions contre les maladies inhérentes au système de santé de santé. prioritaires en vue d'améliorer les résultats (achèvement au plus tard à la fin Moins de 45 % de projets 8) Accroître l'appui fourni aux de l'exercice 08) incluent le renforcement du équipes-pays de la Banque pour système de santé dans les identifier les contraintes propres Identification de sept pays achevée domaines où la Banque jouit au système de santé (y compris les au plus tard en décembre 2007. d'avantages comparatifs. entraves liées à la sexualité) qui entravent la réalisation des résultats Lancement de l'aide sur demande SNP et intégrer les mesures de dans quatre pays au plus tard en renforcement des systèmes afin de juin 2008. surmonter ces contraintes dans toutes les nouvelles opérations SNP Appui en place destiné aux (ou les autres opérations sectorielles équipe-pays de la Banque de l'aide ou celles réalisées par les partenaires sur demande dans sept pays d'ici à mondiaux), y compris les interventions juin 2009. contre les maladies prioritaires. Au moins 60 % des projets approuvés au cours de l'exercice 09 et après inclueront une évaluation des contraintes propres aux systèmes de santé entravant la réalisation des résultats SNP. Au moins 70 % des projets identifiant des contraintes inclueront des actions/investissements appropriés pour les surmonter. 162 Pour un développement sain QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) V. Réduction de la Taux de Éducation, infrastructure, Responsabilité SNP/ Programme morbidité et de la prévalence du VIH SNP, sexualité : mondial de lutte contre le VIH/SIDA mortalité dues au chez les femmes en rapportage : VIH/SIDA, à la enceintes et les Accroissement de la 23) Pourcentage de femmes et tuberculose, au femmes âgées prévention du VIH/SIDA et hommes âgés de 15 à 24 ans qui paludisme et autres de 15 à 24 ans réduction du taux de létalité déclarent avoir utilisé un préservatif pandémies prioritaires pendant leur dernier rapport sexuel (ODM 6, cibles 7 et 8) Réduction de la SNP : Responsabilité en rapportage du mortalité due au Accroissement du secteur eau et assainissement : SIDA : pourcentage traitement antirétroviral Voir 5) ci-dessus de personnes atteintes du SIDA contre le VIH/SIDA Responsabilité en rapportage qui survivent du secteur énergie : pendant au moins Voir 6) et 7) ci-dessus 12 mois après une série de TAR Responsabilité SNP en rapportage : 24) Pourcentage d'hommes et de femmes à un stade avancé d'infection par le VIH qui reçoivent la TAR SNP, agriculture : Responsabilité SNP en rapportage : Accroissement de la 25) Pourcentage d'enfants dormant prévention et du traitement sous une moustiquaire traitée du paludisme aux insecticides (dans les régions impaludées) 26) Pourcentage d'enfants souffrant de fièvre dans les zones impaludées qui reçoivent un traitement antipaludique 27) Pourcentage de femmes enceintes des régions impaludées qui reçoivent un traitement antipaludique ou préventif contre le paludisme Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 163 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE 9) Établir les modalités de division 9) Établissement d'un dialogue au 9) Inexistant. collaborative du travail sur les sujet des modalités mondiales au systèmes de santé avec les plus tard en décembre 2007. partenaires mondiaux aux niveaux mondial et pays. Lancement des modalités de division collaborative du travail pour au moins sept pays dont les projets/programmes portent sur des interventions nécessitant un savoir-faire autre que celui des avantages comparatifs de la Banque (au plus tard en décembre 2008). 10) Focaliser la création des 10) D'ici à la fin de l'exercice 08, 10) Moins de 35 % des connaissances et des conseils 50 % - et 70 % d'ici à la fin de activités d'analyse et de en matière de politique (activités l'exercice 09 - des nouvelles conseil se focalisent sur les d'analyse et de conseil) sur l'avantage activités d'analyse et de conseil avantages comparatifs. comparatif de la Banque. Accroître SNP se concentreront sur les la proportion des activités d'analyse domaines dans lesquels la Banque et de conseil aux niveaux pays et jouit d'un avantage comparatif, Région, adaptées aux besoins des dans des domaines précis adaptés pays à faible revenu ou à revenu aux besoins des pays à faible intermédiaire, en les recentrant revenu et/ou de ceux à revenu sur les avantages comparatifs intermédiaire (par exemple le de la Banque. financement du système de santé, les déterminants à la demande des pays des résultats, la contribution intersectorielle aux résultats SNP, la collaboration entre secteurs privé et public). 164 Pour un développement sain QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) Réduction de la SNP : Responsabilité SNP en rapportage : mortalité due à la 28) Pourcentage de cas de tuberculose tuberculose Accroissement de la détectés et soignés dans le cadre de la détection et de son Stratégie de traitement de brève durée traitement sous surveillance directe 29) Nombre d'établissements/de prestataires de soins de santé qui Amélioration de Augmentation de la signalent systématiquement les cas la préparation du proportion des pays à faible d'affections pseudo-gripales aux pays à détecter des revenu disposant d'un autorités nationales déclarations et à mécanisme fonctionnel de 30) Pourcentage de l'augmentation du prévenir/maîtriser/ surveillance sentinelle des nombre d'affections pseudo-gripales lutter contre la affections pseudo-grippales déclarées chaque année (taux à définir propagation rapide pour chaque pays) des pandémies (grippe aviaire Augmentation de la 31) Nombre de prélèvements provenant par exemple) proportion des pays ayant des sites de surveillance sentinelle un dispositif intégré qui font l'objet d'un examen et d'un d'intervention d'urgence classement par sous-type chaque année contre la pandémie 32) Preuves garantissant des sources de la grippe aviaire de financement pour l'investigation des déclarations, conformément aux conditions préalables du dispositif intégré d'intervention d'urgence contre la pandémie de la grippe aviaire 33) Preuves montrant que les opérations de simulation ont été effectuées de façon intégrée, en collaboration avec les autorités vétérinaires 2) Prévenir la VI. Amélioration de la Pourcentage de SNP, réseau Réduction de la Responsabilité SNP en rapportage : pauvreté due protection financière la population pauvreté et gestion 34) Pourcentage des dépenses de à la maladie (réduction des effets tombant en économique : santé effectuées par les usagers (pour (en améliorant appauvrissants de la dessous du seuil un ensemble de services de base) par la protection maladie sur les de pauvreté en Réduction des dépenses rapport au revenu total des ménages financière) personnes pauvres et raison de la de santé effectuées par ou quasi pauvres) maladie les usagers pour des « événements assurables » Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 165 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE C. Renforcer la capacité de la Banque en conseils intersectoriels 11) Élaborer, procéder à l'essai pilote 11) Élaboration du premier outil 11) Inexistant. et mettre en oeuvre l'outil et le d'ici la fin de l'exercice 08 et processus d'évaluation des réalisation des essais pilotes dans contraintes plurisectorielles deux pays à revenu intermédiaire et Procéder aux essais pilotes dans un deux pays à faible revenu au plus nombre de pays à faible revenu et tard à la fin de l'exercice 09. de pays à revenu intermédiaire. 12) Identifier les opérations de prêt et les activités d'analyse et de conseil dans la CAS. Identification-évaluation 12) Recours à l'évaluation des 12) Inexistant. des contraintes plurisectorielles (MCA) contraintes plurisectorielles pour dans les CAS des projets/ identifier 40 % des projets/ programmes/composantes SNP programmes comprenant des de la Banque. résultats SNP dans au moins 50 % des nouvelles CAS discutées avec D. Accroître la sélectivité, le Conseil d'ici à l'exercice 10 améliorer l'engagement stratégique et après. et conclure un accord avec les partenaires mondiaux sur la division collaborative du travail, au profit des pays clients 13) Recourir davantage aux principes 13) D'ici à l'exercice 11, au moins d'harmonisation et d'alignement dans 81 % de projets approuvés par les projets de la Banque appuyés par le Conseil seront basés sur les l'IDA au niveau national. systèmes fiduciaires nationaux ou comporteront des modalités/règles communes à tous les bailleurs de fonds participants. 14) Effectuer une évaluation globale 14) Élaboration et pilotage d'une 14) Inexistant. de la marge de manoeuvre budgétaire méthode d'évaluation de la marge du secteur SNP dans les pays de manoeuvre budgétaire prioritaires. (achèvement d'ici à la fin de l'exercice 08) Évaluation intégrale de la marge de manoeuvre budgétaire dans sept pays prioritaires en coordination avec les partenaires mondiaux. 166 Pour un développement sain QUELS SONT LES R SULTATS IMPORTANTS SUR LE TERRAIN ? R SULTATS - PAYS COMMENT MESURE-T-ON COMMENT CONTRIBUTIONS CES R SULTATS ? MESURE-T-ON PLURISECTORIELLES INDICATEURS OBJECTIF CES R SULTATS ? AUX R ALISATIONS/ INTERM DIAIRES STRAT GIQUE R SULTATS INDICATEURS R SULTATS (RESPONSABILIT DES DE LA POLITIQUE FINAUX FINAUX INTERM DIAIRES SECTEURS EN RAPPORTAGE) SNP, réseau Réduction Responsabilité SNP en rapportage : de la pauvreté et gestion économique : 35) Pourcentage de ménages Accroissement des mécanismes appartenant aux plus faibles quintiles de mise en commun des risques et qui participent aux mécanismes (à caractère contributif ou de mise en commun des risques (à non contributif) caractère contributif ou non contributif) SNP, réseau Réduction Responsabilité SNP en rapportage : de la pauvreté et gestion 36) Pourcentage de ménages qui économique : reçoivent une compensation pour remplacer le revenu d'un soutien Réduction de la perte de de famille malade revenu due à la maladie 37) Pourcentage de travailleurs recevant un traitement contre une maladie courante qui réduit la productivité (par exemple les vers intestinaux, l'anémie par carence en fer) 3) Améliorer la VII. Amélioration À élaborer À élaborer À élaborer durabilité financière de la durabilité des du secteur SNP et financements du secteur sa contribution à public provenant de une saine politique sources tant nationales macroéconomique qu'étrangères et budgétaire ainsi qu'à la compétitivité du pays 4) Améliorer la VIII. Amélioration Amélioration de la Réduction de la proportion du À élaborer gouvernance, de la gouvernance note de l'indicateur total des dépenses de santé la responsabilité et de la transparence 9a pour l'évaluation des ménages consacrée aux et la transparence et réduction de la de la politique et versements effectués au sein du secteur des institutions corruption dans le « sous la table » nationales de la santé secteur de la santé (ODM 8, cible 12) Réduction de Diminution du pourcentage l'absentéisme des de fournitures médicales agents de santé acquises à des prix ne Réduction des correspondant pas à ceux versements effectués des marchés internationaux « sous la table » Réduction des versements excédentaires liés aux fournitures médicales Note : Ce Cadre mondial de résultats du secteur HNP est présenté aux Régions à titre indicatif, mais il est essentiel de veiller à ce que son application et son adaptation s'effectuent à l'initiative des pays. Le Cadre est destiné à servir à des fins d'orientation et d'appui aux Régions pour l'élaboration de leur propre stratégie SNP, et aux équipes-pays pour les aider à identifier les entraves à l'amélioration des résultats et de la performance au niveau des pays. Le Cadre ne doit pas s`entendre comme un instrument prescriptif ou restrictif. La périodicité de la collecte des données variera. Tous les indicateurs ne sont pas mesurés chaque année. Les pays conduisent des enquêtes démographiques et de santé à des intervalles de trois à cinq ans. Annexe D. Cadre de résultats du secteur SNP de la Banque mondiale 167 COMMENT LA BANQUE COMMENT D TERMINER SI L EX CUTION EST SUR LA BONNE VOIE ? CONTRIBUE-T-ELLE ¸ CES R SULTATS ? INDICATEURS DE PROCESSUS BANQUE STRAT GIE DE LA BANQUE PAYS INDICATEUR DE PROCESSUS POIINT DE R F RENCE 15) Revoir les dons de la Banque en 15) La Banque affectera 5 % d'ici la 15) Actuellement, moins d'1 % SNP (Mécanisme d'octroi de dons fin de l'exercice 08, 30 % d'ici la fin des subventions du Mécanisme pour le développement) et les de l'exercice 09 et 50 % d'ici la fin d'octroi de dons pour le réorienter vers les domaines dans de l'exercice 10, des subventions de développement sont affectées lesquels la Banque jouit d'avantages son Mécanisme d'octroi de dons à des partenaires travaillant comparatifs. pour le développement de sur des questions liées aux partenariats liés à des domaines où avantages comparatifs elle jouit d'avantages comparatifs. de la Banque. 16) D'ici à la fin de l'exercice 09, 16) Actuellement, 60 % des 16) Réaligner les détachements et la 80 % des détachements auprès de détachements du secteur gestion du Fonds fiduciaire de la SNP la Banque et 80 % du financement SNP s'effectuent dans des sur les domaines où la Banque jouit du Fonds fiduciaire gérés par le domaines où la Banque jouit d'avantages comparatifs. secteur SNP s'effectueront dans d'un avantage comparatif des domaines où la Banque jouit négligeable. d'avantages comparatifs. ANNEXE E Évaluation des contraintes plurisectorielles en vue de résultats en matière de santé Première raison (pour les pays et les directeurs-pays) L'attention accordée aux résultats, telle que suscitée par les ODM, a mis en évidence un écart crucial entre les programmes SNP des pays clients et de la Banque mondiale. Si l'on admet unanimement que la réduction de la mortalité, de la morbidité, de la fécondité et de la malnutrition nécessite des intrants et des mesures plurisectoriels, on a toutefois effectué peu de travaux d'analyses au niveau des pays pour systématiquement décrire les goulets d'étranglement de différents secteurs cruciaux, énoncer un cadre d'établissement de l'ordre de priorité des mesures ou évaluer les contraintes institutionnelles. Le nouvel instrument proposé d'études économiques et sectorielles (ESW) est conçu pour corriger cet écart entre l'arsenal des pays clients et celui des organismes de développement. Ce nouvel instrument (ESW) qui est proposé va : systématiquement évaluer les contraintes plurisectorielles qui entravent l'obtention de résultats SNP ; fournir un cadre d'établissement de l'ordre de priorité des mesures ; et évaluer les facteurs et les structures institutionnels qui facilitent la coordination des actions par les secteurs hiérarchisés. Pour ce qui est des programmes-pays de la Banque mondiale, cette nouvelle ligne de produits (ESW) guidera l'élaboration des CAS en ce qui concerne les approches plurisectorielles en vue d'atteindre les ODM et d`obtenir d'autres résultats en matière de santé, tout particulièrement au profit des pauvres. Deuxième raison (pour la famille SNP) Les bonnes institutions de la connaissance (par exemple les cabinets- conseils et les institutions de développement) valorisent la qualité des connaissances, la normalisation des compétences de base, et leur pertinence pour les clients. Au sein de la Banque mondiale, on peut voir ces facteurs de succès à l'oeuvre dans la façon dont les groupes tels que le réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique et l'unité Protection sociale 169 170 Pour un développement sain choisissent des lignes de produits ESW qui sont de haute qualité, qui se concentrent sur les avantages comparatifs de la Banque mondiale et qui ciblent non seulement les ministères responsables, mais principalement les ministères des Finances. Pour que la SNP remporte un succès similaire, la pratique actuelle consistant à adopter un programme ponctuel et non structuré par l'ESW doit faire place à une sélectivité plus pointue, qui repose sur l'avantage comparatif et satisfait les besoins des ministères des Finances et des directeurs-pays de la Banque, ainsi que des ministères de la Santé. La nouvelle stratégie SNP de la Banque mondiale a identifié deux lignes claires d'ESW qui répondent aux critères de succès ci-dessus. La première ligne d'ESW doit se concentrer sur le lien crucial entre le ministère de la Santé et le ministère des Finances en mettant en place des instruments simples qui permettent de s'attaquer au problème du passif éventuel du budget d'un pays provenant du secteur de la santé, aux problèmes relatifs à la marge de manoeuvre budgétaire ainsi qu'à ceux ayant trait à l'efficacité des affectations et à l'impact du secteur de la santé sur le bien-être. La deuxième ligne d'ESW, examinée dans la présente note, se rapporte aux évaluations systématiques des contraintes plurisectorielles qui entravent l'obtention des résultats en matière de santé, et aux cadres institutionnels requis pour assurer la coordination des intrants des différents ministères responsables. L'objectif final de cette deuxième ligne d'ESW est de fournir un cadre technique et institutionnel établissant l'ordre des priorités à l'intention des ministères des Finances et de la Planification (et intrants aux CAS de la Banque), ainsi que d'aider les ministères de la Santé à passer de leur rôle de structure de prestation des services à celui, supérieur, d'administration. Objectifs de l'évaluation des contraintes plurisectorielles Compte tenu de la complexité des déterminants plurisectoriels des résultats SNP, il est crucial que les décisions d'investir dans les différents secteurs reposent sur des données vérifiables de répartition des réalisations, sur l'évaluation des contraintes restreignant les secteurs correspondants, sur un cadre de hiérarchisation des priorités et sur une évaluation des facteurs institutionnels qui peuvent faciliter ou entraver la coordination plurisectorielle et la mise en oeuvre sectorielle. L'application complète de ce nouvel instrument (ESW) vise les objectifs ci-après (les évaluations rapides des contraintes plurisectorielles couvrent un sous-ensemble de ces objectifs) : · Identifier les cibles de résultats en examinant et en stratifiant les résultats en matière de santé, de nutrition et de fécondité aux niveaux national et infranational. Parmi ces résultats figurent la mortalité (des nourrissons, des enfants, des mères et des adultes), la morbidité ventilée par cause de maladie/traumatisme, état nutritionnel et taux de fécondité. Selon la taille et l'organisation du pays évalué et la disponibilité des données, les résultats seront stratifiés par regroupement géographique et situation socioéconomique Annexe E. Évaluation des contraintes plurisectorielles en vue de résultats en matière de santé 171 incluant les niveaux de pauvreté, les catégories de revenu, l'éducation, le sexe et les différentes sources des facteurs de vulnérabilité propres au pays (minorités, tribus, castes sociales, etc.). · Étudier les contraintes propres au secteur en établissant la présence ou l'absence d'intrants cruciaux à la réalisation des résultats ciblés en SNP. Parmi les intrants, on peut citer par exemple les taux de vaccination, l'accessibilité et l'utilisation des services d'accouchement suivis par un personnel médical qualifié, l'utilisation de sels iodés, la connaissance et l'utilisation de moyens contraceptifs modernes, la source d'énergie de cuisson et de chauffage internes, l'accès à l'eau potable, l'efficacité des mesures de lutte anti-vectorielle, et la disponibilité des routes pour le transport d'urgence des femmes enceintes. La sélection des contraintes devant faire l'objet de l'étude dépend de la réalisation SNP que l'on recherche. · Guider la prise de décision en utilisant les évaluations des résultats et des contraintes pour établir un cadre de hiérarchisation des priorités propre au pays. Ce cadre définit les actions de politique à court, moyen et long termes par secteurs ; élabore d'autres plans et mécanismes de co-ciblage combinant les données relatives à la pauvreté et aux résultats sanitaires ; identifie les contraintes institutionnelles et opérationnelles et propose des solutions possibles en vue d'une action coordonnée ; et présente un menu d'instruments de politique potentiels. Les ESW qui existent dans certains pays peuvent analyser un certain nombre de ces objectifs, surtout si on y a entrepris de grandes études économiques et sectorielles, mais leur approche tend à être ponctuelle et à se concentrer pratiquement uniquement sur un seul secteur (SNP ou environnement par exemple). Qui plus est, on procède rarement à l'examen de tous les secteurs pertinents en même temps pour en dégager la hiérarchisation des priorités et l'effet de synergie. Plus problématique encore est la recherche de modes d'évaluations ou d'options institutionnels pour trouver la façon, dans la pratique, d'assurer la coordination de la production et du ciblage des intrants plurisectoriels. Ce que les évaluations des contraintes plurisectorielles peuvent faire pour les résultats en matière de santé dans tout pays donné, c'est d'évaluer systématiquement les contraintes techniques et institutionnelles afin de créer un cadre de hiérarchisation à l'intention des pays clients et d'aider les équipes-pays de la Banque mondiale à obtenir des résultats dans le processus de la CAS. ANNEXE F Qu'est-ce qu'un système de santé ? Un « système » peut se définir comme un complexe d'éléments en interaction, qui convergent vers un but (von Bertalanffy 1968)59. Le système de santé se distingue par le fait que son objet, c'est la santé de la population. Un système de santé comprend bien des parties. Outre les patients, les familles et les communautés, les ministères de la Santé, les prestataires des soins de santé, les organisations de services de santé, les sociétés pharmaceutiques, les organes de financement de la santé et d'autres organisations y jouent un rôle important. On peut concevoir les interconnexions du système de santé comme les fonctions de ces parties ou le rôle qu'elles y jouent. Ces fonctions comprennent la supervision (par exemple l'élaboration des politiques, régulation) ; la prestation des services de santé (services cliniques, promotion de la santé par exemple) ; le financement, et ressources en gestion (par exemple les produits pharmaceutiques, l'équipement médical, l'informatique). En décrivant les parties, l'interdépendance et l'objet du système de santé, Roemer (1991) a défini ce dernier comme « la combinaison des ressources, de l'organisation, du financement et de la gestion qui débouchent sur la prestation des services de santé à la population ». L'OMS (2000) a redéfini l'objet principal de celui-ci comme englobant « l'ensemble des activités qui visent essentiellement à promouvoir, à rétablir et à maintenir la santé ». Au cours des dernières années, la définition de l'« objet » s'est étendue à la prévention de la pauvreté des ménages due à la maladie. Un système complexe en évolution constante Bien des facteurs ne relevant pas du système de santé influent sur la santé de la population, tels que la pauvreté, l'éducation, l'infrastructure et l'environnement sociopolitique au sens large. Parce qu'ils sont exposés à l'influence de facteurs externes, les systèmes de santé représentent des systèmes ouverts. Les diverses parties d'un système de santé opèrent à beaucoup de niveaux. Les systèmes plus petits sont plus autonomes et ont 173 174 Pour un développement sain une échelle et un champ d'action limités, à l'exemple de ceux auxquels on recourt pour exploiter un dispensaire ou gérer un système d'information sanitaire. Les systèmes plus grands nécessitent parfois l'intégration de divers systèmes plus petits (par exemple les dispensaires, les hôpitaux, les programmes de promotion de la santé) pour assurer la cohérence au niveau communautaire ou national. Suivant l'objet, l'échelle et le champ d'action d'un système de santé national, on ne le contrôle pas efficacement du centre et les changements qui s'y opèrent ne sont pas prévisibles dans les détails (même si certains éléments du système semblent se comporter de façon prévisible). Cette situation tient au fait, d'une part, que les êtres humains et les organisations innovent, apprennent et s'adaptent aux changements, et d'autre part, que les systèmes de santé sont en perpétuelle réorganisation, de façon à la fois officielle et officieuse. Ces caractéristiques ont amené les théoriciens des systèmes à décrire les systèmes de santé comme des systèmes adaptatifs complexes (Plsek et al. 2001). Les considérer ainsi a d'importantes implications pour les approches à adopter afin d'influer sur les systèmes de santé en vue d'obtenir de meilleurs résultats en matière de santé, ou pour le faire de façon plus efficace ou plus équitable. S'inspirant de la définition du système de santé, la présente annexe décrit les fonctions importantes des principales parties du système de santé, en soulignant quelques-uns des problèmes majeurs auxquels sont confrontés les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. L'interprétation des parties et des fonctions d'un système de santé peut se faire de façon indépendante, mais la capacité d'action est renforcée si on réunit les parties afin d'améliorer la santé des populations et de réduire la pauvreté liée aux maladies. Les fonctions sont brièvement examinées dans la présente annexe. Celle-ci s'achève sur un examen plus détaillé sur l'interprétation des systèmes de santé en tant que systèmes adaptatifs complexes et des conséquences pratiques qui en découlent. Fonctions du système de santé La prestation des services de santé, les intrants des services de santé, l'administration et le financement de la santé sont les quatre principales fonctions du système de santé. Le comportement de la demande des ménages ainsi que la gouvernance globale du secteur de la santé déterminent dans une large mesure la performance de ces fonctions. La fonction de gérance (supervision générale du système) établit le contexte et le cadre des politiques pour l'ensemble du système de santé. Cette fonction incombe généralement (mais pas toujours) aux pouvoirs publics. Quelles sont les priorités en matière de santé que les ressources publiques doivent cibler ? Dans quel cadre institutionnel le système et ses nombreux acteurs doivent-ils fonctionner ? Quelles activités doit-on coordonner avec les autres systèmes ne relevant pas du domaine des soins de santé, et de quelle façon (par exemple la sécurité routière, le contrôle de la qualité des aliments) ? Quelles sont les tendances pour les priorités en Annexe F. Qu'est-ce qu'un système de santé ? 175 matière de santé et de génération des ressources, et quelles en sont les implications pour les 10, 20 ou 30 prochaines années ? Quels sont les renseignements requis et par qui pour assurer l'efficacité de la prise de décision sur les questions de santé, y compris la prévention et le contrôle des épidémies ? Ces questions sont au coeur de la fonction de gérance. Générer des données appropriées pour l'élaboration des politiques est une fonction centrale additionnelle de la gérance. Elle couvre les données relatives à la surveillance de la santé publique et à la performance du système de santé, et servent de base à l'évaluation de l'état de santé, à la régulation du secteur, ainsi qu'au suivi de la performance, de l'efficacité et de l'impact du système de santé. La fonction de gérance demeure fragile dans bien des pays clients de la Banque. La prestation des services publics et privés de santé est le produit le plus visible du système de santé. Les meilleurs systèmes font par ailleurs la promotion de la santé et essaient d'éviter les maladies grâce à des mesures de sensibilisation et de prévention telles que les consultations pédiatriques. Tous ces rôles et actions impliquent que le système doit mener un large éventail d'activités. « La prestation des services de santé constitue par conséquent un élément essentiel de ce que le système fait -- mais ce n'est pas ce que le système est » (OMS 2000). La fonction intrants des services de santé (gestion des ressources) assemble les ressources indispensables à la prestation des services de santé, mais ces intrants sont généralement produits en marge du système de santé. Il s'agit notamment des ressources humaines (produites principalement par le système éducatif, avec une certaine contribution du système de santé), des médicaments et de l'équipement médical. Leur production prend souvent beaucoup de temps (par exemple la formation d'un médecin, la création d'un nouveau vaccin ou médicament). Cette fonction échappe généralement au contrôle immédiat des décideurs du système de santé qui, néanmoins, doivent satisfaire les besoins à court terme de la population au moyen des ressources dont ils disposent. La crise actuelle de la formation médicale en Afrique subsaharienne en est une illustration. Le financement du système de santé consiste à recouvrer les recettes, à mutualiser les risques financiers et à affecter les recettes (achat stratégique de services). Nous examinons brièvement ces tâches dans la présente annexe. Le recouvrement des recettes suppose la perception des fonds destinés à payer les services de soins de santé. Les mécanismes de recouvrement des recettes comprennent l'imposition générale, l'aide au développement dans le secteur de la santé (ADS, financements des bailleurs de fonds), les contributions salariales obligatoires, les contributions obligatoires ou volontaires relatives aux risques (primes), les frais payés directement par les ménages, et les autres formes d'épargne personnelle. Chaque type de recouvrement des recettes est traditionnellement associé à un mode précis d'organisation, de mutualisation des fonds et d'acquisition des services. À titre illustratif, on finance habituellement les systèmes de santé publique au moyen de l'imposition générale, et les organisations de sécurité sociale 176 Pour un développement sain généralement grâce aux cotisations obligatoires des travailleurs et des employés (cotisations salariales). Dans la plupart des pays, le financement de la santé provient d'un ensemble de sources ; impôts généraux, cotisations obligatoires de sécurité sociale et frais payés par les ménages. L'importance relative de chaque source de financement varie considérablement d'un pays à l'autre. Si les pays de l'OCDE sont lourdement tributaires du financement public (provenant du budget ou des cotisations sociales obligatoires), le volume des dépenses effectuées par les ménages (OOP) est plus important dans les pays à revenu intermédiaire et il est le plus élevé dans les pays à faible revenu où il atteint souvent 70 ou 80 % du total des dépenses de santé. L'ADS est une importante source de financement de la santé dans un nombre de pays à faible revenu, surtout en Afrique. Cela dit, en moyenne l'ADS ne contribue que pour environ 7 % à l'ensemble des dépenses de santé des pays à faible revenu, ce taux variant de 3 % dans quelques pays à faible revenu à plus de 40 % dans quelques autres. La mutualisation des risques se réfère à la collecte et à la gestion des ressources financières de façon à répartir les risques financiers d'un individu entre tous les mutualistes (OMS 2000). La mutualisation des risques financiers est au coeur des mécanismes d'assurance-maladie. La contribution à une mutuelle efficace contre le risque maladie est essentielle pour se couvrir financièrement. Elle est également indispensable pour éviter de payer lors de l'utilisation des services, ce qui dissuade la population, surtout les pauvres, de chercher à se faire soigner en cas de maladie ou de traumatisme. Chaque société choisit pour sa population une méthode différente de mutualisation des risques financiers en couverture de son système de soins de santé. La plupart des pays à revenu élevé suivent l'un des deux modèles ci-après : le modèle Bismarck (loi de Bismarck sur l'assurance- maladie de 1883) ou le modèle Beveridge (d'après le rapport sur l'assurance sociale et les prestations des Alliés en 1942 - connu sous le nom de Rapport Beveridge). Dans la plupart des pays en développement, des formes multiples et parcellaires de mécanismes de mutualisation des risques coexistent. La contribution de la population à la mutualisation des risques est moindre dans les pays à faible revenu et parmi les pauvres. Dans les pays à revenu intermédiaire, elle reste également faible chez les personnes travaillant dans le secteur non structuré ou à leur propre compte. L'amélioration de la protection financière dans les pays clients de la Banque exige un effort substantiel pour accroître la participation à la mutualisation des risques. La fragmentation est un trait distinctif des systèmes de santé des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire. Au sein d'un système, différents types de mutualisation des risques coexistent, ce qui crée un ensemble complexe d'incitations pour les ménages cherchant à se couvrir des coûts de santé. Ces incitations déterminent non seulement la façon dont les ménages décident de se protéger contre d'éventuelles pertes financières liées aux contrecoups de la maladie, mais elles influent aussi sur les choix Annexe F. Qu'est-ce qu'un système de santé ? 177 économiques et de mode de vie, tels que le choix de travailler dans le secteur structuré ou non structuré de l'économie. Réduire la fragmentation du système de santé est indispensable pour améliorer le rendement et renforcer la capacité systémique afin de servir et de protéger les pauvres. Achat stratégique. L'achat stratégique est la façon dont la plupart des organisations de mutualisation des risques (acheteurs) utilisent les recettes financières mutualisées pour couvrir ou acquérir des services de santé destinés à leurs mutualistes. Dans l'interaction pratique et quotidienne entre acheteurs et prestataires, l'acheteur joue, à l'intérieur d'un cadre réglementaire, un rôle clé en définissant une partie substantielle des incitations externes que les prestataires élaborent en modèles appropriés d'interaction prestataire-usager et de prestation des services de santé. Conception des « systèmes » Lorsqu'on cherche à intervenir dans tout système, il importe d'établir si ce dernier est de nature principalement mécanique ou adaptative. Dans les systèmes mécaniques, il est possible de prévoir les effets qui se produiront en réponse à un stimulus donné, et ce en général de façon très précise et dans différentes circonstances. Un système mécanique peut être complexe, comme une automobile, sans pour autant afficher un comportement émergent. Les systèmes adaptatifs, en revanche, sont libres de réagir à différents stimuli de façons aussi différentes qu'imprévisibles et fonctionnent en étroite interdépendance avec les actions des autres parties du système. Nombre de systèmes humains, y compris les systèmes de santé, sont adaptatifs. Les résultats en matière de santé ne sont pas simplement le produit d'un ensemble d'intrants physiques, de ressources humaines, d'une structure organisationnelle et de processus de gestion. Ce sont des systèmes adaptatifs complexes dont les caractéristiques clés sont les suivantes (Plsek et al. 2001) : · Adaptabilité des éléments. Ces systèmes peuvent apprendre et se modifier. Dans les systèmes mécaniques, le changement est imposé, tandis que dans les systèmes adaptatifs, les changements s'opèrent de l'intérieur. · Contexte. Des systèmes existent à l'intérieur des systèmes, et ce contexte est important car une partie d'un système en affecte une autre. Dans les systèmes de santé, changer le système de financement peut altérer la disponibilité et le rendement du personnel médical, l'utilisation d'autres intrants et les rapports avec les patients. Dans les systèmes adaptatifs, l'optimisation d'une partie du système peut déboucher sur une piètre performance de l'ensemble du système. À titre d'exemple, dans un hôpital, la réduction de la durée d'hospitalisation des patients dans un pavillon peut entraîner la formation de files d'attente et la réadmission dans d'autres services de l'hôpital, ce qui compromet la qualité ou le coût global. 178 Pour un développement sain · Existence d'un ordre inhérent. Les systèmes sont ordonnés même en l'absence de tout contrôle central, très souvent parce qu'ils s'organisent. Les systèmes de santé s'auto-organisent ; différents types d'organisations, d'associations et de comportements des prestataires apparaissent continuellement, de manière officielle ou officieuse. · Absence de prévisibilité précise. Les changements ne sont ni linéaires ni facilement prévisibles. À titre illustratif, un grand programme de santé semble avoir peu d'impact, mais une rumeur va déclencher une grève ou des émeutes dans un dispensaire. On fait des prévisions relatives à des systèmes de santé et on les modélise pour prédire leurs effets sur la santé et la pauvreté, mais ces prévisions manquent de précision car les parties et les rapports sont changeables, non linéaires, souvent de façon imaginative. L'observation est le seul moyen de prévoir le comportement futur des systèmes complexes et adaptatifs. Quelles sont les implications, au plan pratique, si on approche les systèmes de santé en tant que systèmes complexes adaptatifs plutôt que des systèmes mécaniques ? En premier lieu, en renonçant à l'approche mécanique, on consacre moins de temps à l'élaboration de modèles et de plans détaillés. Il importe moins de rechercher la « bonne » approche organisationnelle ou le « bon » financement de la santé pour un pays ou un contexte donné. L'approche d'un système complexe adaptatif implique de : · Comprendre le contexte, chercher les liens existant entre les parties (par exemple entre les programmes, entre l'offre et la demande, d'un secteur à l'autre), prévoir les conséquences en aval et identifier les points à effet de levier en amont. · Privilégier le recours à des règles simples pour obtenir des résultats complexes. Trouver le juste milieu entre trois types de règles qui : déterminent l'orientation (par exemple le leadership et la vision) ; établissent les interdictions (régulation et détermination des limites par exemple) ; et donnent des autorisations (par exemple en fixant les incitatifs ou en fournissant des ressources). · Comprendre l'influence de la structure organisationnelle sur le comportement. Il est très important de savoir comment on organise les ministères et comment on fournit l'aide au développement. Les agents de santé recrutés et formés dans le cadre d'un programme centralement géré de lutte contre une maladie ne travaillent pas comme ceux qui sont responsables de l'état de santé de tous les patients non hospitalisés et qu'une organisation locale de services de santé a recrutés. · Utiliser les données pour guider les décisions. Le constant suivi de la performance d'un système de santé est la meilleure façon de voir comment il se comporte en fait et si un projet ou une nouvelle intervention a un impact. ANNEXE G Les partenaires de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de la nutrition et de la population Partenariats et initiatives mondiaux en matière de santé Alliance mondiale pour l'amélioration de la nutrition (GAIN) Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (GAVI) Comité permanent des Nations Unies sur la nutrition Forum mondial de la recherche en santé (GFHR) Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme (GFATM) Initiative « Faire reculer le paludisme » Initiative internationale pour un vaccin contre le sida (IAVI) Médicaments pour les initiatives de lutte contre le paludisme Observatoire européen des systèmes et des politiques de santé Organisme de contrôle des maladies de l'Afrique de l'Ouest Partenariat « Halte à la tuberculose » Partenariat international pour les microbicides Programme africain de lutte contre l'onchocercose (APOC) Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (ONUSIDA) Programme de renforcement des capacités en matière de population et de santé génésique Programme d'intégration de la nutrition dans la santé maternelle et infantile Programme international de santé pulmonaire ­ Union internationale contre la tuberculose et les maladies respiratoires (IUATLD) Programme spécial de recherche et de formation en maladies tropicales de l'OMS Programme spécial de recherche, de développement et de formation à la recherche en reproduction humaine de l'OMS 179 180 Pour un développement sain Processus/Programmes sans participation financière Alliance mondiale pour l'amélioration de la nutrition (GAIN) Alliance mondiale pour l'élimination de la filariose lymphatique Coalition pour l'approvisionnement en santé génésique Facilité internationale de financement pour la vaccination Groupe des bailleurs de fonds sur l'hygiène sexuelle, la santé génésique et les droits des adolescents Groupe de travail inter-institutions sur la santé génésique/le VIH Groupe de travail inter-institutions sur les jeunes Initiative Micronutriments Initiative pour la recherche en santé et nutrition infantiles Nutrition et Problématique de genre Partenariat pour la santé de la mère, du nouveau-né et de l'enfant Programme de contrôle et de priorités des maladies (DCP2) Réseau de métrologie sanitaire Réseau de recherche sur les accidents de la route UNITAID Partenaires institutionnels mondiaux Banque asiatique de développement (BAD) Banque interaméricaine de développement (BID) Fonds des Nations Unies pour la population (FNUAP) Fonds des Nations Unies pour l'enfance (UNICEF) Organisation de coopération et de développement économiques (OCDE) Organisation des Nations Unies pour l'alimentation et l'agriculture (FAO) Organisation internationale du travail (OIT) Organisation mondiale de la santé animale Organisation mondiale de la santé (OMS) Programme des Nations Unies pour le développement (PNUD) Union africaine (UA) Union européenne (UE) Annexe G. Les partenaires de la Banque mondiale dans le secteur de la santé, de la nutrition et de la population 181 Organismes bilatéraux/Partenaires Agence allemande de coopération technique (GTZ) Agence canadienne de développement international (CIDA) Agence danoise de développement international (DANIDA) Agence des États-Unis pour le développement international (USAID) Agence française de développement (AFD) Agence italienne de développement Agence japonaise de coopération internationale (JICA) Agence norvégienne de coopération pour le développement (NORAD) Agence suédoise de coopération pour le développement international (SIDA) Agence suisse de développement et de coopération Centres de prévention et de contrôle des maladies des États-Unis (CDC) Coopération internationale des Pays-Bas Ministère du Développement international du Royaume-Uni (DFID) Fondations Fondation Aga Khan Fondation Bill and Melinda Gates Fondation des Nations Unies Fondation Ford Fondation Hewlett-Packard Fondation Rockefeller Fondation Soros Institut Ellison Wellcome Trust ANNEXE H Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA : document complémentaire sur la stratégie du secteur SNP de la Banque mondiale La lutte contre le VIH/SIDA est une priorité en matière de santé pour les pays à faible revenu et ceux à revenu intermédiaire. Le VIH/SIDA est la quatrième cause principale de décès et d'incapacité dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire (Mathers, Lopez et Murray 2006). Dans un grand nombre de pays, plus particulièrement en Afrique, l'épidémie fait planer une grave menace sur le développement économique. Bien que l'incidence mondiale du VIH ait atteint son niveau record, le nombre de nouveaux cas d'infection et de décès continue d'augmenter (ONUSIDA 2006). Les récents engagements financiers et politiques en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA ont créé de nouvelles possibilités, mais aussi de nouveaux défis. Une grande partie du nouveau financement s'attache à étendre l'accès à la thérapie antirétrovirale (TAR). Au cours des deux dernières années, le nombre de personnes bénéficiant de la TAR dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire a plus que triplé pour atteindre 1,3 million à la fin de 2005. Ce chiffre ne représente pourtant que 20 % du nombre estimatif de patients à traiter (ONUSIDA 2006). L'intensification, de façon durable, de la prévention et du traitement du VIH dépendra des systèmes de santé, de leur capacité à assurer la prestation des soins de santé, de la marge de manoeuvre budgétaire, et de la capacité de financement de la communauté internationale. Une réponse globale au VIH exige l'intervention de nombreux secteurs. Le secteur de la santé a toutefois une contribution unique et centrale à apporter, en ce qui concerne plus particulièrement le renforcement des aspects cliniques de la prévention et du traitement (par exemple le conseil et le dépistage volontaires, l'aide psychosociale en comportement pour les porteurs du VIH, la prévention de la transmission de la mère à l'enfant, le traitement des infections sexuellement transmissibles, le traitement des co-infections accompagnant la tuberculose et les infections opportunistes, 183 184 Pour un développement sain et la TAR), ainsi que d'autres fonctions relatives à la santé publique telles que la surveillance et le suivi des maladies. En 2005, la Banque mondiale a présenté son Programme mondial d'action pour la lutte contre le VIH/SIDA destiné à appuyer la riposte mondiale, régionale et nationale au sida. La Région Afrique de la Banque mondiale élabore un « programme d'action pour la lutte contre le VIH/SIDA en Afrique subsaharienne » pour mieux articuler le rôle de la Banque dans la lutte contre le VIH/SIDA au sein de la Région la plus touchée par le VIH. La stratégie SNP vise à compléter ces ripostes. La présente annexe à la stratégie SNP s'attache à : · identifier les principales contraintes qui empêchent les systèmes de santé de contribuer à la lutte contre le VIH/SIDA et les moyens de les surmonter · examiner les difficultés spéciales liées à la durabilité financière dans la lutte contre le VIH/SIDA et ses programmes de santé, et identifier les moyens de les surmonter · décrire les contributions clés que le secteur SNP apporte à la lutte contre le VIH/SIDA. Rapport entre l'approche du renforcement des systèmes de santé et celle de la lutte contre les maladies prioritaires La tension, qui durait depuis plusieurs décennies, entre l'approche du renforcement du système de santé et celle de la lutte contre les maladies prioritaires s'est transformée en un consensus croissant qui admet que les deux types d'approche dépendent l'un de l'autre pour atteindre leurs objectifs (Peters et al. 2006 ; Forum de haut niveau 2005 ; Mills 2005 ; Stillman et Bennett 2005). On admet aussi que les vieilles étiquettes de plan « vertical » par opposition à plan « horizontal » ne correspondent plus à une représentation fidèle des stratégies de lutte contre le VIH/SIDA ou du système de santé. Bien qu'un grand nombre de programmes de lutte contre le VIH/SIDA aient créé des unités organisationnelles distinctes avec des systèmes distincts de personnel, de gestion et de responsabilité, la Banque mondiale et d'autres organismes ont oeuvré avec les pays pour encourager les programmes à élargir leur base en intégrant la société civile et en opérant avec une approche trans-sectorielle. De la même manière, toutes les approches du renforcement des systèmes de santé ne sont pas intégrées « horizontalement ». Les projets qui se concentrent sur la gestion des médicaments essentiels ou le renforcement des systèmes d'information sanitaire seront plus « verticaux » que les programmes de lutte contre le VIH/SIDA s'ils utilisent des structures distinctes et hiérarchiques de gestion et de redevabilité, même si ces structures s'appliquent à toutes les maladies. En tout état de cause, le doute subsiste sur la meilleure approche et sur la façon de créer des synergies entre l'approche « lutte contre des maladies précises » et l'approche « systèmes ». Annexe H. Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA 185 D'aucuns ont avancé que les programmes prioritaires tels que celui de la lutte contre le VIH ou de l'éradication des maladies devraient renforcer les systèmes de santé de manière générale (Buve, Kalibala, et McIntyre 2003 ; Melgaard et al. 1999). Pourtant, bien que l'avis des experts ait un certain poids, cet effet d'entraînement ne se vérifie pas vraiment dans la réalité (Peters et al. 2006). Quelques études ont relevé que, si les grands programmes de lutte contre les maladies s'attaquent efficacement aux problèmes précis qu'ils ciblent, ils nuisent également aux systèmes généraux de santé car ils créent des entités de gestion, des structures de financement et des systèmes d'informations et de rapports qui ne sont pas coordonnés et font double emploi ; ou ils remplacent les priorités locales par celles des bailleurs de fonds ; ou encore ils faussent les structures salariales et incitatives et détournent l'attention des autres activités (Forum de haut niveau 2005 ; McKinsey & Company 2005 ; Stillman et Bennett 2005). Lors d'une révision des études qui se penchent sur les approches du renforcement de programmes précis et de celles qui essaient de renforcer un éventail de services de santé, Øvretveit et ses collègues (2006) ont peu trouvé matière à confirmer ou infirmer, de façon scientifiquement solide, l'opinion selon laquelle les programmes axés sur des maladies précises détournent les services généraux de santé de leur objet : la satisfaction des besoins locaux. Ils notent néanmoins que quelques stratégies de prestation pour certains services, comme les paiements spéciaux au titre de la vaccination, réduisent la motivation d'offrir d'autres services. Ils concluent que les stratégies axées sur des maladies ou des services précis sont peu susceptibles, en elles- mêmes, d'apporter les changements requis dans les systèmes de santé pour atteindre les ODM. Surmonter les obstacles liés aux systèmes de santé Un certain nombre d'études ont identifié des types communs de contraintes dans les systèmes de santé des pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire et qui touchent à la fois les systèmes axés sur des maladies précises et le système général de santé (Hanson et al. 2003 ; Oliveira-Cruz, Hanson, et Mills 2003 ; Travis et al. 2004). Ces contraintes s'analysent par rapport à l'environnement incitatif du secteur de la santé (tableau H. 1). Il existe peu de données solides pour vérifier quelles sont les contraintes les plus importantes ou quelles sont les stratégies les plus efficaces pour les surmonter. La raison en est que les études qui essaient de les démontrer - et dont les révisions se servent - sont pour la plupart d'une faible valeur scientifique, à cause des failles dans leur conception. Souvent, ces études ne définissent pas les stratégies précises qui font l'objet de l'examen ou ne peuvent attribuer de changement aux stratégies poursuivies (Øvretveit, Siadat, et Peters 2006 ; Peters et al. 2006)60. L'épidémie du VIH elle-même pressurise les systèmes de santé déjà fragiles car elle accroît la demande de soins de santé et réduit l'offre des 186 Pour un développement sain Tableau H.1. Environnement incitatif et contraintes des systèmes de santé dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire NIVEAU DES INCITATIONS EXEMPLES DE CONTRAINTES Individus et Absence de demande ; accès limité à l'information ; pénurie des ressources financières ; communautés normes sociales d'exclusion ; institutions communautaires fracturées ou fragiles ; faible participation communautaire ; influence limitée sur les prestataires des services, les fonctionnaires chargés de la santé et les dirigeants politiques ; obstacles physiques aux soins Prestataires des Manque de personnel ; compétences insuffisantes, formation lacunaire et piètre services de santé encadrement technique des prestataires ; faible niveau de motivation ; systèmes de supervision et de gestion faibles ; systèmes de rémunération et de récompense médiocres ; cadre de travail physique médiocre (inadaptation des médicaments, de l'équipement et des bâtiments par exemple) Secteur de la santé Leadership et vision sectoriels médiocres ; systèmes de planification et de réglementation sectorielles inappropriés ; faibles mécanismes de redevabilité ; systèmes d'achat et de paiement des prestataires sans rapport avec la performance ; faible collaboration avec les ONG et les parties prenantes issues du secteur privé ; dépendance à l'égard des bailleurs de fonds et de leurs priorités Environnement Conditions sociopolitiques insécurisantes et instables ; instabilité macroéconomique ; macroéconomique mauvaise gouvernance et corruption ; pressions commerciales et migratoire ; faiblesse des secteurs critique pour la santé (éducation, communications, agriculture, main-d'oeuvre) ; faiblesse des systèmes visant à concilier les priorités de développement trans-sectorielles ; bureaucraties gouvernementales inefficaces, rigides et passives ; stratégies de décentralisation caractérisées par la confusion ou mal appuyées ; environnement physique insuffisant (mauvaise infrastructure routière et de communication). agents de santé. Elle réduit par ailleurs l'offre des services de santé d'une qualité donnée et à un prix précis, tout en augmentant les dépenses de santé (Over 2004)61. Cette situation ne peut que se traduire par une augmentation des dépenses nationales consacrées aux soins de santé en valeur absolue et en pourcentage du revenu national. Elle provoque une réduction de l'accès, pour les patients non porteurs du VIH, aux autres services de santé, à moins que ne soient engagées des dépenses supplémentaires pour financer ces services. Contraintes du financement de la santé Le contraste entre les énormes besoins de santé non satisfaits des pays pauvres et les ressources que ceux-ci doivent y consacrer est bien connu. Dans le cadre d'une récente synthèse du financement de la santé dans les pays à faible revenu ou à revenu intermédiaire, Gottret et Schieber (2006) concluent que les pays en développement supportent plus de 90 % de la charge de morbidité mondiale, mais ne disposent que de 12 % des dépenses de santé mondiales. Selon les prévisions, il faudra un surcroît d'aide - entre 25 milliards et 70 milliards de dollars par an - pour atteindre les ODM. La Banque s'inquiète d'un certain nombre de caractéristiques de l'ADS, que décrivent Gottret et Schieber (2006), et qui s'appliquent tout particulièrement au VIH/SIDA : Annexe H. Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA 187 · Nature volatile et à court terme de l'aide. Le montant des fonds de l'ADS que reçoivent les pays varie considérablement d'une année à l'autre, même si les raisons en sont différentes62. Le financement de la lutte contre le VIH/SIDA s'est certes accru rapidement en raison, en grande partie, des fonds provenant du Fonds mondial de lutte comme le sida, la tuberculose et le paludisme ainsi que du Plan d'aide d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida, mais plus de 70 % de ces fonds se concentrent sur environ 25 pays, bien que les donateurs disposent de programmes de santé dans à peu près 140 pays63. En raison de la nature volatile et à court terme de l'ADS, il est difficile pour les ministères de la Santé et des Finances d'élaborer des plans nécessaires à long terme tels que ceux relatifs au recrutement d'un plus grand nombre de médecins ou d'infirmiers, à l'augmentation des salaires ou à l'élargissement de l'accès à la TAR. · Distorsions du financement. La fragmentation de l'aide des bailleurs de fonds en faveur de la santé a créé des distorsions dans le financement, aussi est-il difficile pour les pouvoirs publics de financer les besoins de leur système en matière de dotation en personnel, de supervision, de formation, de gestion et d'entretien. À titre illustratif, un rapport du Gouvernement rwandais a identifié comment le financement des bailleurs de fonds a contribué à créer une différence sextuple au niveau des dépenses de santé par habitant entre les provinces (ministère des Finances et de la Planification économique de la République du Rwanda, ministère de la Santé 2006). Les médecins employés par les ONG, qui travaillent dans la lutte contre le VIH/SIDA, percevaient un salaire six fois supérieur à celui de leurs collègues du ministère de la Santé, ce qui compromettait la mobilisation des ressources humaines et la prestation des services dans le secteur public. Le ministère des Finances fait valoir que le financement de la lutte contre le VIH/SIDA est « disproportionné » lorsque peu de fonds sont consacrés à la santé infantile ou à d'autres objectifs stratégiques. Le ministère des Finances ajoute que « l'on se sert des financements et des projets à but unique pour décaisser les fonds par le biais de mécanismes centralisés d'affectation qui ne tiennent pas compte de l'importance relative des besoins tels que perçus par les clients et les prestataires des services de soins de santé ». Paradoxalement, à mesure que les bailleurs de fonds passent à l'octroi d'une aide plus générale au budget, les dépenses consacrées à la santé et au VIH/SIDA risquent de baisser si les pouvoirs publics choisissent des priorités d'affectation différentes, plus particulièrement s'ils pensent que les bailleurs de fonds leur accorderont une autre aide en faveur de la santé et de la lutte contre le VIH/SIDA. · Les insuffisances de l'affectation des ressources. Vu le grand afflux de financement en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA, on se demande si ces fonds servent à produire un maximum de bénéfices. L'accent mis récemment sur l'élargissement de l'accès à la TAR ne s'est pas accompagné d'une intensification similaire des efforts de prévention. Si la TAR semble avoir un effet bénéfique net sur la prévention de 188 Pour un développement sain l'infection par le VIH, ­ et la TAR comme la prévention est rentable ­, les interventions préventives auront un plus grand impact sur la réduction des nouveaux cas d'infection par le VIH et elles sont plus économiques (Bertozzi et al. 2006 ; Hogan et al. 2005 ; Salomon et al. 2005). Le problème est frappant dans le Plan d'aide d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida, le plus grand programme financé de lutte contre le VIH/SIDA, où le financement de la prévention diminue, tout restreint qu'íl est par la condition préalable de l'abstinence sexuelle jusqu'au mariage (Bureau de responsabilité gouvernementale (Government Accountability Office) 2006). Si les fonds continuent à s'accroître en faveur du VIH/SIDA, et plus particulièrement de la TAR, sans augmentation concomitante des fonds destinés aux autres priorités, on doit aussi se demander s'il ne vaudrait pas mieux dépenser une partie de ces fonds autrement de façon à contribuer dans une plus grande mesure à la santé des populations et de mieux redresser les inégalités. Alternativement, on pourrait utiliser ces fonds pour les programmes ciblant sur la santé des pauvres et des populations vulnérables, la lutte contre d'autres maladies prioritaires qui sont relativement sous-financées telles que la santé néonatale, ou les investissements qui font cruellement défaut dans les ressources humaines et autres aspects du secteur de la santé. · Nécessité d'aménager une marge de manoeuvre budgétaire. Le grand accroissement des dépenses publiques consacrées au VIH/SIDA ou les initiatives de santé qui suscitent de futurs engagements de dépenses doivent tenir compte de la capacité des pouvoirs publics à les financer par des recettes courantes et futures et de la volonté des bailleurs de fonds à financer à long terme. La situation s'aggrave si on recourt à l'emprunt pour financer les grandes dépenses, ce qui nécessite des recettes supplémentaires pour assurer le service de la dette et va grever d'autant la croissance économique globale. Dans le cas du Rwanda, 14 % seulement des dépenses de santé des bailleurs de fonds passent par le gouvernement. Aussi est-il très difficile pour le gouvernement de diagnostiquer les problèmes budgétaires ou de planifier une riposte permettant de gérer d'importants apports ou réductions de l'aide à court terme (ministère des Finances et de la Planification économique de la République du Rwanda, ministère de la Santé 2006). Contributions de la Banque au financement de la lutte contre le VIH/SIDA La Banque va contribuer tout particulièrement au financement des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et des systèmes de santé, de plusieurs façons : · En octroyant un accroissement de financements prévisibles et à long terme. La Banque mondiale s'engage à mobiliser et à accroître son financement, qui sera prévisible et à long terme, en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA Annexe H. Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA 189 et du secteur de la santé. Il s'agit notamment de financer les charges récurrentes de la lutte contre le VIH/SIDA et des programmes de santé, de manière à contribuer à accroître leur efficacité et à réduire le gaspillage. Lorsque la Banque mondiale financera les programmes de TAR, elle cherchera à le faire dans le contexte d'un financement à long terme des programmes, comme par exemple au titre des prêts à des programmes évolutifs, ou trouvera de nouveaux moyens de financer des cohortes de patients qui suivent un traitement contre le VIH (avec un horizon de 20 ans par exemple), plutôt que par le biais de projets à court terme. L'aide fournie au titre des projets à plus court terme en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA et des initiatives de santé doit être choisie et conçue pour atteindre des objectifs à plus court terme comme les essais pilotes ou pour contribuer à créer de nouvelles institutions, pour appuyer les changements dans les programmes en cours ou comme relais dans des conditions particulièrement précaires. · En aménageant une marge de manoeuvre budgétaire et en réduisant les distorsions. La Banque collaborera avec les pays clients, le FMI et d'autres bailleurs de fonds pour les aider à élaborer des moyens de renforcer la capacité des pays à absorber les chocs budgétaires et à en réduire les effets pervers. Ce travail implique une collaboration avec les ministères des Finances, d'autres ministères sectoriels et les bailleurs de fonds pour améliorer la complémentarité des apports de financement extérieurs et la mobilisation des ressources intérieures. Les apports extérieurs doivent faciliter et aider à catalyser la mobilisation des ressources financières intérieures plutôt que d'accroître la dette ou la dépendance vis-à-vis de l'aide. La Banque veillera par ailleurs à ce que les procédures de financement et d'établissement de rapports appuient les systèmes nationaux et s'harmonisent avec ceux des autres bailleurs de fonds, tel qu'indiqué dans la Déclaration de Paris sur l'efficacité de l'aide64 et les « trois principes en action » applicables aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA65. · En renforçant la responsabilité. La Banque encouragera les processus budgétaires et d'établissement de rapports qui accommodent et répondent aux vues critiques des parties prenantes au sein des pays. Ces processus devront prendre en considération les intérêts des pauvres, des populations vulnérables et des groupes marginalisés, y compris les personnes vivant avec le VIH/SIDA, afin d'accroître la redevabilité et de valoriser la voix de la population. Ces processus offrent d'importantes possibilités pour débattre des inquiétudes ­ et les calmer - au sujet de l'efficacité et de l'équité des affectations, et pour diffuser publiquement les renseignements et les décisions relatifs à la politique, au financement et à l'orientation des programmes. · En fournissant de nouveaux types de financement. La Banque offrira un appui financier, technique aux pays sollicitant de l'aide pour élaborer des systèmes de financement de la santé qui encouragent la redevabilité, l'efficacité et la protection financière, et qui forment le cadre de financement de la 190 Pour un développement sain prévention, des soins et du traitement du VIH/SIDA au niveau du pays. Elle pourra également les aider dans l'organisation de réunions de bailleurs de fonds. La Banque expérimentera par ailleurs de nouvelles approches de son propre financement de la SNP et du VIH/SIDA. Elle subordonnera le financement de la Banque à la performance en matière d'achat des services de lutte contre le VIH/SIDA et d'autres services de santé, plutôt que de se fier aux intrants de financement. Dans de telles approches, on met l'accent sur l'utilisation des renseignements et la démonstration des résultats dans les programmes de lutte contre le VIH/SIDA et d'autres programmes du secteur de la santé. L'accroissement du financement ne suffit pas S'il est vrai que des fonds supplémentaires seront requis pour étendre les services de lutte contre le VIH/SIDA et d'autres services de santé, un financement additionnel peut également jouer un important rôle pour surmonter quelques-unes des contraintes du système de santé tels que la médiocrité de l'approvisionnement en médicaments et en équipement ou la faiblesse de la demande en services (Hanson et al. 2003). Un nouveau point de vue apparaît selon lequel le financement à lui seul ne suffit pas pour surmonter les contraintes. Johnston et Stout (1999) avancent que c'est la continuité de l'engagement en faveur de l'amélioration, l'analyse des contraintes, la flexibilité de la mise en oeuvre et l'environnement positif de macroéconomie et de gouvernance qui est le plus utile au renforcement des systèmes de santé. Lewis (2005) affirme que la clé de l'efficacité des financements en faveur de la lutte contre le VIH/SIDA résidera dans le renforcement des institutions et des capacités humaines du secteur de la santé, ainsi que dans l'extension de la capacité de gouvernance. Whitty et Doherty (2006) font valoir que les plus grands obstacles à la lutte contre les maladies ne tiennent ni au financement ni à la volonté politique, mais à l'incapacité de réconcilier les récents investissements en nouveaux médicaments et outils avec les investissements en formation du personnel ou ceux qui servent à élaborer des systèmes efficaces pour les fournir. C'est précisément ce que la stratégie du secteur SNP de la Banque mondiale peut faire pour aider les pays à mieux aborder le VIH/SIDA et les problèmes de santé auxquels ils sont confrontés. Vision des contributions du secteur SNP à la lutte contre le SIDA Dans un « avenir idéal », les secteurs de la santé des pays contribueront de façon sensible à lutter contre le VIH/SIDA et à améliorer la santé de leur population. La Banque mondiale aidera les pays clients à : · Améliorer l'état de santé des groupes vulnérables et de l'ensemble de la population, notamment en atteignant les ODM. A cet effet, il est vital de réduire l'incidence des cas d'infection par le VIH au sein de tous les sous- groupes clés et de la population dans son ensemble. Annexe H. Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA 191 · Modeler des systèmes de santé efficaces, équitables, transparents, abordables et durables qui fournissent une gamme complète de services de santé préventifs, curatifs et de réadaptation, qui utilisent pleinement les acteurs publics et non gouvernementaux dans le domaine de la santé, et qui collaborent avec les institutions ne relevant pas du secteur de la santé et leur apportent leur concours. La Banque partage les objectifs collectifs de généralisation de l'accès aux porteurs du VIH à la TAR, de généralisation de la vaccination à tous les enfants, de prestations à toutes les femmes enceintes de soins prénataux et d'accouchement dans de bonnes conditions, d'administration d'un traitement sous surveillance directe à toutes les personnes atteintes de tuberculose, et de plein accès à d'autres aspects d' « ensembles essentiels » de soins tels que définis à l'échelon local. · Réduire le nombre de personnes réduites à la misère en raison des coûts de soins de santé. · Aider les individus et les ménages à opérer des choix éclairés en matière d'adoption de modes de vie sains et d'utilisation des services de santé. Contribution apportée par la Banque à la lutte contre le VIH/SIDA par le biais des systèmes de santé La focalisation sur le renforcement du système de santé vise à améliorer et à étendre la prévention et le traitement du VIH ainsi que les soins y afférents, par le biais des systèmes de santé qui fournissent ces services. La stratégie SNP décrit comment la Banque se focalisera sur le renforcement des divers aspects des systèmes de santé où elle présente des avantages comparatifs : octroi de financements, création d'un environnement incitatif approprié, intervention trans-sectorielle, démonstration et utilisation des résultats dans le contexte du développement humain et économique des pays. Outre l'aide au financement à la lutte contre le VIH/SIDA et de la santé (tel qu'examiné ci-dessus), la Banque mondiale prévoit de renforcer les systèmes de santé pour contribuer à cette lutte en : · Intégrant la lutte contre le VIH/SIDA à la programmation du système de santé pour assurer que la planification et le financement du secteur de la santé et des programmes de lutte contre le VIH/SIDA s'appuient mutuellement et ne créent ni chevauchements ni structures concurrentielles. Le Projet plurisectoriel d'appui au secteur de la santé et de lutte contre le sida du Burkina Faso montre comment les décisions d'affectation des ressources au secteur de la santé et à la lutte contre le VIH/SIDA peuvent se prendre collectivement : un instrument commun de prêt appuie deux fonds mutualisés (dont l'un pour le secteur de la santé et l'autre pour les activités de lutte plurisectorielle contre le VIH/SIDA), lesquels faciliteront l'alignement des systèmes de financement, de gestion et de suivi. · Tirant les leçons des expériences du Service de l'ASAP (Stratégie et plan d'action de lutte contre le sida) et du GAMET (programme de l'Équipe de 192 Pour un développement sain suivi et d'évaluation de la lutte contre le VIH/SIDA dans le monde), afin de fournir des ressources et des outils aux équipes de projet et aux parties prenantes dans le pays pour améliorer l'élaboration de la stratégie, la collaboration avec la société civile ainsi que le suivi et évaluation. · Finançant des interventions qui revêtent de l'importance dans le cadre de la lutte contre l'épidémie du VIH ou de la situation sanitaire et qui, autrement, seraient négligées parce que, pour des raisons d'ordre politique, il est difficile que les autres organismes les financent (par exemple les programmes de prévention et de traitement destinés aux prisonniers, les programmes de réduction des méfaits liés aux drogues à l'intention des consommateurs de drogues injectables). · S'abstenant de financer les programmes populaires que les autres organismes appuient au moyen de dons (par exemple les produits relatifs à la TAR et à la prévention de la transmission de la mère à l'enfant) ou les activités pour lesquelles les systèmes d'appui de la Banque sont inadaptés (essais cliniques par exemple). · Appuyant l'identification, le suivi et l'évaluation systématiques de l'aide de la Banque, qui est basée sur le pays, aux programmes de lutte contre le VIH/SIDA et au secteur de la santé, afin de s'assurer que : ­ Les stratégies, les DSRP, les Cadres de dépenses à moyen terme (MTEF) et les approches sectorielles du pays font face au problème du VIH/SIDA et aux autres préoccupations prioritaires liées à la santé, aux intérêts des pauvres et aux besoins du système de santé en matière de prestations de services. On devra budgétiser ces stratégies de façon appropriée et les aligner sur le cadre macroéconomique du pays ; elles devront bénéficier d'un financement durable qui ne crée pas de déséquilibre dans le développement de l'économie. Il leur faudra par ailleurs adopter une approche équilibrée qui se focalisera sur la démonstration des résultats. ­ Les modalités proposées de financement et de mise en oeuvre de la lutte contre le VIH/SIDA et du secteur de la santé soutiennent les « trois principes en action » de la Déclaration de Paris sur l'efficacité de l'aide. ­ L'appui aux programmes ou institutions ciblant des maladies précises est subordonné à l'identification de tout préjudice potentiel que peut subir le système de santé (ou d'autres programmes de santé) et l'établissement préalable de stratégies appropriées pour en atténuer le risque. Dans les opérations quotidiennes, la Banque mondiale dispose de nombreux leviers d'influence pour appuyer la lutte contre le VIH/SIDA et le secteur de la santé au niveau pays. Le tableau H.2 décrit ces leviers et résume comment ils se traduisent en mesures précises. Annexe H. Contributions du secteur SNP à la lutte contre le VIH/SIDA 193 Tableau H.2. Effets de leviers de la Banque mondiale pour influer sur la lutte contre le VIH/SIDA et sur le système de santé au niveau pays LEVIERS D INFLUENCE Interventions directes Actions de la Banque dans le cadre de la lutte contre le VIH/SIDA et des systèmes de santé Financement des · Fournir des financements en faveur des programmes convenus du secteur public qui financent de façon appropriée investissements et des les programmes de lutte contre le VIH/SIDA ainsi que les systèmes de santé dans le cadre des DSRP et des Cadres opérations de dépenses à moyen terme. · Assurer un financement direct du secteur de la santé pour couvrir les dépenses d'équipement (bâtiments, matériel) et les charges récurrentes (personnel, formation, médicaments, fournitures et activités) des programmes de lutte contre le VIH/SIDA, de développement des systèmes de santé et de la prestation des services. Réalisations/Résultats · Lier le financement à la fourniture des services de santé ou de lutte contre le VIH/SIDA, ou aux cibles de performance des opérations d'achat appropriées à l'échelon local, qui confirment que le décaissement s'effectue sur la base des résultat obtenus. Contrôle des dépenses · Lors du financement des intrants, veiller à ce que les décaissements de fonds soient conformes aux procédures de passation des marchés jugées acceptables par la Banque. · S'assurer que les fonds de la Banque sont gérés avec probité, en effectuant des audits. STRAT GIES D INFLUENCE Relier le VIH/SIDA à · Faciliter les communications entre les ministères des Finances et les ministères sectoriels dans le cadre de la politique et au l'élaboration des stratégies nationales, de la planification et de l'évaluation, de sorte que le financement soit durable financement publics et équilibré entre tous les secteurs, et que le secteur de la santé et les programmes de lutte contre le VIH/SIDA jouent un rôle pertinent. · Réunir le secteur de la santé et les autres secteurs ainsi que les organisations de la société civile autour de réformes plus générales de l'administration (réforme de la fonction publique par exemple). Convocations des · Réunir les acteurs cruciaux de la société civile et du gouvernement dans les pays à des fins d'apprentissage, de acteurs clés création de consensus, d'élaboration de stratégies et de planification des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et du secteur de la santé, dans le cadre des DSRP et des Cadres de dépenses à moyen terme. · Collaborer avec les experts et les collègues de différents pays pour s'assurer que les meilleurs conseils techniques possibles sont pris en compte. · Faciliter l'apprentissage des acteurs cruciaux de chaque pays grâce à la communication, à la formation, au partage du matériel ainsi qu'à la diffusion des résultats de recherche et d'évaluation. Conception des · Profiter de la préparation et la supervision des projets pour obtenir ce qui se fait de mieux en assistance technique, programmes de lutte logiciel, formation et systèmes d'appui lors de la conception ou d'une nouvelle conception des programmes et contre le VIH/SIDA, des systèmes d'appui. services de santé, et · Concentrer les ressources techniques de la Banque sur le renforcement des cycles de la politique et de la stratégie, de leur système d'appui des systèmes de financement, des systèmes de suivi et évaluation, des préoccupations liées à la pauvreté et de l'établissement de liens intersectoriels. Suivi et divulgation · Veiller à l'élaboration, au financement et à l'exécution des plans appropriés de suivi et évaluation des systèmes de santé, et l'utilisation des données dans la prise des décisions relatives à la gestion et l'affectation des ressources ainsi que dans le cadre de la divulgation et des discours publics. · Réviser la performance des projets ainsi que des programmes de lutte contre le VIH/SIDA et du secteur de la santé, à des fins de planification et de divulgation. Fourniture de · Commander ou mener des études sur les questions pertinentes ayant trait à la lutte contre le VIH/SIDA, à la connaissances et politique de santé et aux questions opérationnelles, telles que l'évaluation de l'impact des programmes et de conseils innovations majeurs. · Partager et synthétiser les informations et les expériences sur les systèmes de santé, le financement de la santé et les liens avec la lutte contre le VIH/SIDA, en mettant l'accent sur la traduction des connaissances dans les politiques et pratiques locales. Négociation des · Convenir des mesures à prendre en vue du décaissement des fonds de la Banque qui soutiennent les objectifs de la mesures à prendre en lutte contre le VIH/SIDA et ceux du secteur de la santé. vue des décaissements · Veiller à ce que l'emprunteur adopte les mesures convenues, s'il s'agit d'un critère de financement. Notes 1. On a organisé des entretiens structurés non directifs, des consultations en petits groupes et des consultations avec les partenaires aux niveaux national et mondial. On a envoyé un questionnaire aux unités de gestion du secteur du développement humain dans toutes les Régions, au Pôle SNP, au Programme mondial de lutte contre le VIH/SIDA, à l'Institut de la Banque mondiale et à la Société financière internationale (SFI) en mars 2006. Une consultation s'est tenue avec l'Organisation mondiale de la santé (OMS) en mai 2006 à Genève. On a organisé des groupes de mise au point avec des membres du personnel SNP choisis au hasard (30 participants au total) et des réunions avec les équipes SNP régionales pour examiner une même série de questions. Deux consultations préliminaires ont eu lieu avec les partenaires mondiaux les 18 et 23 mai et en octobre et novembre 2006. Entre septembre et novembre 2006, l'équipe de facilitation stratégique s'est rendue dans neuf pays clients (Algérie, Argentine, Arménie, Djibouti, Inde, Indonésie, Mali, Mexique et Tanzanie) pour consulter des représentants du gouvernement, de la société civile, des milieux universitaires, des partenaires mondiaux sur le terrain et le personnel des bureaux de la Banque dans ces pays. L'équipe a également utilisé les précieuses informations et études communiquées par le personnel de la Banque, d'autres organisations multilatérales et bilatérales, ainsi que les fondations. Elle a tenu plusieurs réunions avec des organisations de la société civile à Washington. 2. Preker et Langenbrunner 2005 ; Angel-Urdinola et Jain 2006 ; Baeza et Packard 2006 ; Cotlear 2006 ; Dussault, Fournier et Letourmy 2006 ; Gottret et Schieber 2006 ; Marek, Eichler et Schnabl 2006. 3. Allen et Gillespie 2001 ; Berhman et Rosenzweig 2001 ; Galasso et Yau 2006 ; Jamison et al. 2006 ; Banque mondiale 2006l. 4. Bell, Bruhns et Gersbach 2006 ; Duflo et al. 2006 ; Görgens et al. 2006 ; Görgens-Albino et Nzima 2006 ; Lutalo 2006 ; Malek 2006 ; Marquez 2006 ; Moses et al. 2006 ; Wilson et de Beyer 2006a, 2006b ; Wilson et Claeson 2006. 5. Autres sources : Birdsall, Kelley et Sinding 2001 ; Wagstaff et Claeson 2004 ; Campbell-White, Merrick et Yazbeck 2006 ; Banque mondiale 2006j. 6. L'aide au développement dans le secteur de la santé (ADS) comprend toutes les ressources destinées à fournir un appui financier aux pays en développement pour améliorer la situation de leur population en SNP. L'ADS est fournie par des organisations multilatérales comme la Banque, des organisations d'aide bilatérale et des fondations philanthropiques privées. L'annexe C donne un aperçu général des acteurs de l'ADS et de son évolution au cours des dix dernières années. 7. Fonds mondial de lutte contre le sida, la tuberculose et le paludisme. 8. Behrman et Rosenzweig 2001 ; Bell, Devarajan et Gersbach 2004 ; Bloom, Canning et Jamison 2004 ; Bloom, Canning et Malaney 1999 ; Croppenstedt et Muller 2000 ; Fenwick et Figenschou 1972 ; Fogel 1994 ; Gallup et Sachs 2000 ; Glick et Sahn 1998 ; Jamison 2006 ; Shariff 2003 ; Smith 1999, 2005 ; Thirumurthy, Zivin et 195 196 Pour un développement sain Goldstein 2005 ; Thomas 2001 ; Thomas et al. 2004 ; Thomas et Strauss 1997 ; Wolgemuth et al. 1982. 9. Sur la base du montant total des décaissements effectués au titre de toutes les activités du secteur SNP gérées par la Commission technique SNP et les autres secteurs. 10. Le portefeuille en activité a diminué de 30 % depuis l'exercice 01, en raison essentiellement de la baisse des financements de la BIRD. 11. Pourcentage des activités d'analyse et de conseil centrées sur la performance des systèmes de santé. 12. Protection des ménages contre les effets d'appauvrissement dûs à la maladie et autres événements affectant la santé tout au long de la vie. 13. Banque mondiale 2006d ; Lewis 2005. 14. Banque mondiale 2006d ; OMS 2005. 15. Banque mondiale 2006d ; OMS 2006a. 16. Les engagements relatifs à chacune des trois maladies varient considérablement d'une année à une autre. Les données pour l'exercice 05, les seules actuellement disponibles, ne permettent pas de tirer des conclusions générales sur le financement de la Banque dans ce domaine. 17. Fenwick et Figenschou 1972 ; Wolgemuth et al. 1982 ; Fogel 1994 ; Thomas et Strauss 1997 ; Bloom, Canning et Malaney 1999 ; Smith 1999 ; Croppenstedt et Muller 2000 ; Gallup et Sachs 2000 ; Behrman et Rosenzweig 2001 ; Thomas 2001 ; Shariff 2003 ; Bell, Devarajan et Gersbach 2004 ; Bloom, Canning et Jamison 2004 ; Thomas et al. 2004 ; Smith 2005 ; Thirumurthy, Zivin et Goldstein 2005 ; Jamison 2006. 18. UNICEF 2006a ; Mathers, Lopez et Murray 2006. 19. UNICEF 2006c. 20. UNICEF 2006b. 21. ONUSIDA 2006. 22. Ibid. 23. OMS 2006a. 24. Octroi de prêts et/ou fourniture de conseils sur l'action à mener. 25. L'aide au développement dans le secteur de la santé comprend toutes les ressources destinées à fournir un appui financier aux pays en développement pour améliorer la situation de leur population en matière de santé. Elle est fournie par des organisations multilatérales comme l'Organisation mondiale de la santé, la Banque mondiale et l'UNICEF, ainsi que par des organisations d'aide bilatérale et des fondations philanthropiques privées. 26. UNITAID est la Facilité internationale d'achat de médicaments contre le VIH/SIDA, le paludisme et la tuberculose. Fondée en septembre 2006 à l'initiative du Brésil et de la France, elle est financée en grande partie par des mécanismes novateurs tels que le prélèvement d'une taxe de solidarité sur les billets d'avion. 27. Facilité internationale de financement de la vaccination. 28. Dans la présente stratégie, le terme assurance-maladie se comprend au sens fonctionnel (mutualisation des risques financiers) et non pas au sens de régime Notes 197 contributif d'assurance à la Bismarck. Le terme « assurance » désigne donc tous les mécanismes de mutualisation des risques, ce qui comprend ceux financés par l'impôt général (mutulisation des risques par l'ensemble de la société), l'assurance sociale financée par les prélèvements sur les salaires et l'assurance privée (à but lucratif ou non lucratif). Comme indiqué plus loin, la Banque ne recommande a priori aucun système aux pouvoirs publics et aux collectivités. Le système préférable devrait dépendre de la situation de chaque pays. Dans son dialogue avec les pays clients, la Banque privilégie cependant les conseils de stratégie politique et les conseils techniques qui offrent des options, facilitent le processus de prise de décision pour la sélection et la mise en place des mécanismes les mieux à même d'atteindre de manière durable l'objectif stratégique d'amélioration de l'accès aux services et à la protection financière, notamment pour les pauvres et les groupes vulnérables, selon le contexte propre à chaque pays. 29. La verticalisation se définit comme la reproduction des fonctions clés d'un système de santé et le double emploi des systèmes d'appui, chacun répondant (en parallèle) aux besoins des programmes de lutte contre une maladie spécifique telle que le VIH/SIDA. La verticalisation crée des distorsions qui risquent de réduire l'efficacité des ressources et d'empêcher un pays de bénéficier de l'effet d'entraînement du financement de la lutte contre les maladies prioritaires en faveur d'une réforme systémique qui aurait des effets positifs sur de nombreuses autres maladies, sans entraîner de grosses dépenses supplémentaires. 30. Banque mondiale 2006d ; Lewis 2005. 31. Banque mondiale 2006d ; OMS 2005. 32. Banque mondiale 2006d ; OMS 2006a. 33. Les engagements relatifs à chacune des trois maladies variant considérablement d'une année à une autre, les données pour l'exercice 05 ne permettent pas de tirer des conclusions générales sur les ressources allouées par la Banque à la lutte contre ces maladies. 34. Les programmes de garantie de marché servent à créer un mécanisme basé sur le marché d'aide à la recherche et la production de vaccins contre les maladies qui sévissent dans les pays en développement. Les bailleurs de fonds garantissent une enveloppe, à un prix donné, pour un nouveau vaccin qui répond aux conditions spécifiées. 35. Par exemple, le Fonds mondial pour la lutte contre le VIH/SIDA, la tuberculose et le paludisme et l'Alliance mondiale pour les vaccins et la vaccination (Alliance GAVI). 36. Par exemple, l'Alliance mondiale pour l'amélioration de la nutrition (AMAN), le Programme commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA (1996), le projet Faire reculer le paludisme (1998) et l'initiative Halte à la tuberculose (1999). 37. Soixante-quatorze projets supplémentaires doivent s'achever d'ici au 30 juin 2007 (38 projets gérés par la Commission technique SNP et 36 gérés par d'autres secteurs). 38. L'indice de réalisme mesure le degré auquel les équipes de projets tiennent compte des problèmes d'exécution potentiels dans la notation des projets. 39. L'indice de dynamisme mesure les dispositions prises pour remettre les projets insatisfaisants sur la bonne voie. 198 Pour un développement sain 40. L'IEG doit effectuer cette évaluation en 2008. 41. Cette période est utilisée parce que la codification des activités d'analyse et de conseil est correcte pour les années en question. Les données antérieures n'ont pas été saisies correctement dans l'entrepôt de données internes de la Banque. 42. L'analyse porte uniquement sur le personnel de grade GF et supérieur. 43. Pays à faible revenu dans lesquels l'aide publique au développement (APD) et l'ADS représentent une très faible proportion des dépenses publiques et/ou sectorielles (l'Inde, par exemple). 44. Pays à faible revenu dans lesquels l'aide publique au développement (APD) et l'ADS représentent une très forte proportion des dépenses publiques et/ou sectorielles (la Tanzanie, par exemple). 45. L'analyse approfondie de la nature et du fonctionnement d'un système de santé n'entre pas dans le cadre de cette stratégie. L'annexe F renvoie le lecteur à l'analyse détaillée effectuée par la Banque et les partenaires mondiaux. 46. L'obtention de résultats demande un effort commun de la part du secteur SNP, du réseau Réduction de la pauvreté et gestion économique (PREM), des unités Protection sociale, Services financiers et Développement du secteur privé, du groupe des Technologies d'information, etc. 47. Le terme Performance des systèmes désigne l'efficacité des systèmes à maintenir les résultats et les réalisations du secteur SNP à leur niveau actuel ou à les améliorer. 48. Le terme Fragmentation signifie qu'il existe un grand nombre de petits assureurs (taille inefficace de mutualisation des risques) qui sont rarement complémentaires et créent souvent des problèmes de transfert des prestations lorsque les assurés doivent ou veulent changer d'assureur. 49. Les dépenses de santé privées des ménages sont de loin la principale source de financement de la santé dans la plupart des pays à faible revenu, même ceux qui reçoivent une ADS importante. 50. Soucat el al. 2004. 51. Banque mondiale à paraître b. 52. Cotlear 2006. 53. Ibid. 54. Cette section récapitule les conclusions et recommandations du rapport Replacer la nutrition au coeur du développement : Stratégie d'intervention à grande échelle (Banque mondiale 2006l). 55. La part de l'ADS consacrée aux soins primaires a diminué, passant de 28 % en 1999 à 15 % en 2004 (Banque mondiale 2006f). 56. Ce chiffre comprend les dépenses extérieures et intérieures. 57. Caines et al. 2004 ; Caines 2005 ; McKinsey&Company 2005. 58. Se reporter à la note 26. 59. Pour l'essentiel, les analyses et les renseignements de cette section s'inspirent largement (et reprennent largement des extraits) des conclusions et des recommandations du Rapport sur la santé dans le monde 2000 - Pour un système de santé plus performant (OMS 2000), de Baeza et Packard 2006, et des contributions des équipes chargées des services de santé du Pôle SNP dirigé par David Peters. Notes 199 60. Les insuffisances courantes qui caractérisent la conception de la recherche sont les suivantes : les stratégies pour les interventions actuellement mises en oeuvre ne sont pas décrites en détail, d'où la difficulté à déterminer en quoi consiste concrètement l'intervention ou si celle-ci a été réalisée, et la même étiquette est souvent accolée à des stratégies très différentes ; beaucoup de stratégies comportent de multiples composantes qu'on n'a ni précisées ni examinées de façon à indiquer quelle composante est indispensable et quels sont les points de synergie entre les composantes ; la plupart des recherches ne procèdent guère à l'étude des facteurs en dehors du système de santé ou de l'intervention elle-même qui peuvent influer sur les résultats en cours d'examen ; il y a des tentatives limitées pour concevoir des études qui peuvent effectivement attribuer des résultats à la stratégie, notamment celles qui font recours aux séries chronologiques, aux données « avant-après » ou aux groupes de référence et à l'échantillonnage. 61. Les effets dans un pays donné seront fonction de facteurs tels que la prévalence du VIH, les tendances démographiques, les coûts de la TAR, la disponibilité de l'assurance-maladie, l'effectif des agents de santé, leurs risques perçus ou réels d'infection par le VIH, et le coût de la prestation des services au même niveau de qualité (Over 2004). 62. Il s'agit notamment des engagements à court terme des bailleurs de fonds -- souvent d'une durée maximale de 12 mois à la fois --, des fluctuations des taux de change, des retards administratifs occasionnés par le bailleur de fonds ou le bénéficiaire, et des conditionnalités de l'aide. 63. Les dons du Fonds mondial de lutte contre le SIDA, la tuberculose et le paludisme comportent en général une phase initiale de deux ans et une deuxième phase de trois ans, le financement de la seconde phase étant subordonné à l'accomplissement de progrès acceptables dans la première phase, même si les bénéficiaires peuvent solliciter des dons parallèles. Le Plan d'aide d'urgence du président des États-Unis pour la lutte contre le sida a été annoncé au départ comme un programme quinquennal, et les discussions au sujet de son renouvellement sont en cours. 64. La Déclaration de Paris sur l'efficacité de l'aide contient un engagement à accroître l'appui en faveur des approches programmatiques qui ont en commun les caractéristiques ci-après : le pays ou l'organisation hôte y joue un rôle moteur ; elles prévoient un seul programme et cadre budgétaire globaux ; elles comportent un processus officiel de coordination des bailleurs de fonds et d'harmonisation de leurs procédures d'établissement de rapports, de budgétisation, de gestion financière et de passation des marchés des bailleurs de fonds ; elles encouragent les efforts visant à accroître l'utilisation des systèmes nationaux à des fins de conception et de mise en oeuvre des programmes, de gestion financière, ainsi que de suivi et d'évaluation. 65. Les « trois principes en action » sont un ensemble de principes directeurs pour la coordination des partenaires nationaux et des partenaires intervenant dans la lutte contre le VIH/SIDA, et en vertu desquels il faut prévoir : un seul cadre d'action convenu de lutte contre le VIH/SIDA, qui sert de base à la coordination des interventions de tous les partenaires ; un seul organisme national de coordination de la lutte contre le sida, doté d'un large mandat plurisectoriel ; et un seul système convenu de suivi et d'évaluation au niveau national. Bibliographie Allen, L., and S. Gillespie. 2001. What Works? A Review of the Efficacy and Effectiveness of Nutrition Interventions. Geneva: United Nations Administrative Committee on Coordination/Sub-Committee on Nutrition (ACC/SCN); Manila: Asian Develop- ment Bank. Angel-Urdinola, D. F., and S. Jain. 2006. "Do Subsidized Health Programs in Armenia Increase Utilization among the Poor?" Policy Research Working Paper 4017, World Bank, Washington, DC. Baeza, C., and T. G. Packard. 2006. Beyond Survival: Protecting Households from Health Shocks in Latin America. Palo Alto, CA: Stanford University Press. Bardham, P. 1997. "Corruption and Development: A Review of Issues." Journal of Eco- nomic Literature 35 (3): 1310­46. Bell, C., S. Devarajan, and H. Gersbach. 2004. "Thinking About the Long-run Economic Costs of AIDS." In The Macroeconomics of HIV/AIDS, ed. M. Haacker, 96­144. Washington, DC: International Monetary Fund. Bell, C., R. Bruhns, and H. Gersbach. 2006. "Economic Growth, Education, and AIDS in Kenya: A Long-Run Analysis." Policy Research Working Paper 4025, World Bank, Washington, DC. Berhman, J. R., and M. R. Rosenzweig. 2001. "The Returns to Increasing Body Weight." University of Pennsylvania. http://www.vwl.uni-muenchen.de/ls_komlos/ tuebingen/articles/behrman.pdf. Bertalanffy, L. von. 1968. General System Theory. New York: George Braziller. Bertozzi, S., N. Padian, J. Wegbreit, L. M. DeMaria, B. Feldman, H. Gayle, J. Gold, R. Grant, and M. Isbell. 2006. "HIV/AIDS Prevention and Treatment." In Disease Control Priorities in Developing Countries, 2nd ed. New York: Oxford University Press; Washington, DC: World Bank. Bhagwati, J., R. W. Fogel, B. S. Frey, J. Y. Lin, D. C. North, T. C. Schelling, V. L. Smith, and N. L. Stokey. 2004. "Ranking the Opportunities." In Global Crises, Global Solu- tions, ed. Bjorn Lomborg, 605­44. Cambridge, UK: Cambridge University Press. Birdsall, N., A. C. Kelley, and S. Sinding. 2001. Population Matters: Demographic Change, Economic Growth, and Poverty in the Developing World. New York: Oxford University Press. Bloom, D., D. Canning, and D. Jamison. 2004. "Health, Wealth, and Welfare." Finance and Development 41 (1): 10­15. Bloom, D., D. Canning, and P. Malaney. 1999. "Demographic Change and Economic Growth in Asia." Working Paper 15, Center for International Development, Harvard University, Cambridge, MA. 201 202 Pour un développement sain Bustreo, F., E. Genovese, E. Omobono, H. Axelsson, and I. Bannon. 2005. Improving Child Health in Post-Conflict Countries: Can the World Bank Contribute? Washington, DC: World Bank. Buve, A., S. Kalibala, and J. James McIntyre. 2003. "Stronger Health Systems for More Effective HIV/AIDS Prevention and Care." International Journal Health Plan Mana- gement 18: S41­S51. Caines, K. 2005. Key Evidence from Major Studies of Selected Global Health Partnerships. London: DFID Health Resource Centre. Caines, K., K. Buse, C. Carlson, R. de Loor, N. Druce, C. Grace, M. Pearson, J. San- cho, and R. Sadanandan. 2004. Assessing the Impact of Global Health Partnerships. Lon- don: DFID Health Resource Centre. Campbell-White, A., T. W. Merrick, and A.S. Yazbeck. 2006. Reproductive Health ­ The Missing Millennium Development Goal: Poverty, Health, and Development in a Changing World. Washington, DC: World Bank. Cotlear, D., ed. 2006. A New Social Contract for Peru: An Agenda for Improving Education, Health Care, and the Social Safety Net. Washington, DC: World Bank. Croppenstedt, A., and C. Muller. 2000. "The Impact of Farmers' Health and Nutritio- nal Status on their Productivity and Efficiency: Evidence from Ethiopia." Economic Development and Cultural Change 48 (3): 475­502. DFID (UK Department for International Development). 2006. Global Health Partner- ships and Health Systems Strengthening. London: DFID Health Resource Centre. Dow, W., P. Gertler, R. F. Schoeni, J. Strauss, and D. Thomas. 1997. "Health Care Prices, Health, and Labor Outcomes: Experimental Evidence." Working Paper Series, Labor Population Program, RAND, Santa Monica, CA. Duflo, E., P. Dupas, M. Kremer, and S. Sinei. 2006. "Education and HIV/AIDS Pre- vention: Evidence from a Randomized Evaluation in Western Kenya." Policy Research Working Paper 4024, World Bank, Washington, DC. Dussault, G., P. Fournier, and A. Letourmy, ed. 2006. "L'Assurance Maladie en Afrique Francophone : Amélior l'accès aux soins et lutter contre la pauvreté." Health, Nutri- tion and Population Working Paper Series, World Bank, Washington, DC. Eggleston, K., L. Ling, M. Qingyue, M. Lindelow, and A. Wagstaff. 2006. "Health Ser- vice Delivery in China: A Literature Review." Policy Research Working Paper 3978, World Bank, Washington, DC. Elmendorf, A. E., and K. Larusso. 2006. "Human Resources for Health and World Bank Operations in Africa: A Review of Experience." Africa Region Human Development Working Paper Series 110, World Bank, Washington, DC. Fenwick, A., and B. H. Figenschou. 1972. "The Effect of Schistosoma Mansoni Infec- tion of the Productivity of Cane Cutters on a Sugar Estate in Tanzania." Bulletin of the World Health Organization 47 (5): 567­72. Fogel, R. W. 1994. "Economic Growth, Population Theory and Physiology: The Bea- ring of Long-term Processes on the Making of Economic Policy." American Economic Review 89 (1): 1­21. Bibliographie 203 Foster, M. 2005a. "Fiscal Space and Sustainability: Towards a Solution for the Health Sector." Working Paper, World Bank, Washington, DC. _____. 2005b. "Improving the Medium- to Long-term Predictability of Aid." Working Paper, World Bank, Washington, DC. Galasso, E., and J. Yau. 2006. "Learning through Monitoring: Lessons from a Large- scale Nutrition Program in Madagascar." Policy Research Working Paper 4058, World Bank, Washington, DC. Gallup, J., and J. Sachs. 2000. "The Economic Burden of Malaria." Working Paper 52, Center for International Development, Harvard University, Cambridge, MA. Gertler, P., and J. Gruber. 2002. "Insuring Consumption Against Illness." American Eco- nomic Review 92 (1): 51­76. Glick, P., and D. E. Sahn. 1998. "Health and Productivity in Heterogenous Urban Labour Market." Applied Economics 30 (2): 203­16. Görgens, M., N. Cosby, J. Chipeta, and R. Govindaraj. 2006. "Malawi: Developing a National Multisector HIV/AIDS M&E System." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Görgens-Albino, M., and M. Nzima. 2006. "Eleven Components of a Fully Functional HIV M&E System." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Gottret, P., and G. Schieber. 2006. Health Financing Revisited: A Practitioner's Guide. Washington, DC: World Bank. Government Accountability Office. 2006. Global Health: Spending Requirement Presents Challenges for Allocating Prevention Funding under the President's Emergency Plan for AIDS Relief. Report GAO-06-395. Washington, DC: United States Government Accountability Office. Gruber, J., and M. Hanratty. 1995. "The Labor-market Effects of Introducing National Health Insurance: Evidence from Canada." Journal of Business and Economic Studies 13 (2): 163­73. Gupta, S., B. Clements, A. Pivovarsky, and E. R. Tiongson. 2004. "Foreign Aid and Revenue Response: Does the Composition of Foreign Aid Matter?" In Helping Countries Develop: The Role of Fiscal Policy. Washington, DC: International Monetary Fund. Haacker, M. 2004. "HIV/AIDS: The Impact on the Social Fabric and the Economy." In The Macroeconomics of HIV/AIDS, ed. M. Haacker. Washington, DC: International Monetary Fund. Hanson, K., M. K. Ranson, V. Oliveira-Cruz, and A. Mills. 2003. "Expanding Access to Priority Health Interventions: A Framework for Understanding the Constraints to Scaling-Up." Journal of International Development 15 (1): 1­14. High-Level Forum on the Health MDGs. 2005. Working Group on Global Health Partnerships. http://www.hlfhealthmdgs.org/ReportGHPWorkingGroup28Sep05 doc. 204 Pour un développement sain Hogan, D. R., R. Baltussen, C. Hayashi, J. A. Lauer, and J. A. Salomon. 2005. "Cost Effectiveness Analysis of Strategies to Combat HIV/AIDS in Developing Countries." British Medical Journal 331 (7530): 1431­7. Izazola-Licea, J. A. 2006. "National AIDS Spending Assessments," presented at the Global Resource Tracking Consortium Conference, September 29, Geneva. Jamison, D. 2006. "Investing in Health." In Disease Control and Priorities in Developing Countries, 2nd ed., ed. D. Jamison, J. Berman, A. Meacham, G. Alleyne, M. Claeson, D. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove. Washington, DC: World Bank; New York: Oxford University Press. Jamison, D. T., J. G. Breman, A. R. Measham, G. Alleyne, M. Claeson, D. B. Evans, P. Jha, A. Mills, and P. Musgrove, ed. 2006. Disease Control Priorities in Developing Coun- tries, 2nd ed. New York: Oxford University Press; Washington, DC: World Bank. Johnston, T., and S. Stout. 1999. Investing in Health: Development Effectiveness in the Health, Nutrition, and Population Sector. Washington, DC: World Bank. Kaufmann, D., and A. Kraay. 2003. Governance and Growth: Causality Which Way? Evi- dence for the World, in Brief. Washington, DC: World Bank. Kelley, A. C. 1988. "Economic Consequences for Population Change." Third World Journal of Economic Literature 26 (4): 1685­1728. Kolsky, P., E. Perez, W. Vandersypen, and L. O. Jensen. 2005. "Sanitation and Hygiene at the World Bank: An Analysis of Current Activities." Water Supply & Sanitation Working Note 6, World Bank, Washington, DC. Kutzin, J. 2000. "Towards Universal Health Care Coverage: A Goal-oriented Framework for Policy Analysis." Discussion Paper, Health, Nutrition, and Popula- tion, World Bank, Washington, DC. Leontien, L., L. W. Niessen, and A. S. Yazbeck. 2003. "Pro-poor Health Policies in Poverty Reduction Strategies." Health Policy and Planning 18 (2): 138­45. Lewis, M. 2005. "Addressing the Challenge of HIV/AIDS Macroeconomic, Fiscal and Institutional Issues." Working Paper 58, Center for Global Development, Washing- ton, DC. ------. 2006. "Governance and Corruption in Public Health Care Systems." Working Paper 78, Center for Global Development, Washington, DC. Lopez, A. D., C. D. Mathers, M. Ezzati, D. T. Jamison, and C. J. L. Murray, ed. 2006. Global Burden of Disease and Risk Factors. New York: Oxford University Press; Washington, DC: World Bank. Lutalo, M. 2006. "IFC Against AIDS--Protecting People and Profitability." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Malek, D. 2006. "Australia's Successful Response to AIDS and the Role of Law Reform." Global HIV/AIDS Program Discussion Paper, Human Development Network, World Bank, Washington, DC. Marek, T., R. Eichler, and P. Schnabl. 2006a. "Allocation de Ressources et Acquisition de Services de Santé en Afrique--Qu'est-ce qui est efficace pour améliorer la santé Bibliographie 205 des pauvres?" Africa Region Human Development Working Paper Series 105, World Bank, Washington, DC. Marek, T., C. O'Farrell, C. Yamamoto, and I. Zable. 2006b. "Tendances et Perspectives des Partenariats entre les Secteurs Public et Non-Etatique pour Améliorer les Ser- vices de Santé en Afrique." Africa Region Human Development Working Paper Series 106, World Bank, Washington, DC. Marquez, P. V. 2005. Dying Too Young ­ Addressing Premature Mortality and Ill Health Due to Non-Communicable Diseases and Injuries in the Russian Federation. Washington, DC: World Bank. ------. 2006. "Preventing HIV Infection in Russia: Best Practices in Harm Reduction Programs." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Mathers, C. D., A. D. Lopez, and C. J. L. Murray. 2006. "The Burden of Disease and Mortality by Condition: Data, Methods, and Results for 2001." In Global Burden of Disease and Risk Factors, ed. A.D. Lopez, C.D. Mathers, M. Ezzati, D.T. Jamison, and C.J.L. Murray. Washington, DC: World Bank. May, J. F., M. Temourov, and I. Dupond. 2006. "Lutte contre la Pauvreté au Burkina Faso. L'Importance de l'écart Urbain-Rural des Indicateurs de Santé, Population et Nutrition." Africa Region Human Development Working Paper Series 96, World Bank, Washington, DC. McKinsey & Company. 2005. Global Health Partnerships: Assessing Country Consequences. Seattle, WA: Bill & Melinda Gates Foundation. Melgaard, B., A. Creese, B. Aylward, J-M. Olive, C. Maher, J. M. Okwo-Bele, and J. W. Lee. 1999. "Disease Eradication and Health Systems Development." Morbidity and Mortality Weekly Report 48 (SU01): 28­35. Michaud, C. M. 2007. Data communicated by e-mail, January. Mills, A. 2005. "Mass Campaigns versus General Health Services: What Have We Learnt in 40 Years about Vertical versus Horizontal Approaches?" Bulletin of the World Health Organization 83 (4): 325­30. Moses, S., J. F. Blanchard, H. Kang, F. Emmanuel, S. R. Paul, M. L. Becker, D. Wilson, and M. Claeson. 2006. "AIDS in South Asia: Understanding and Responding to a Heterogeneous Epidemic." Health, Nutrition and Population Working Paper Series, World Bank, Washington, DC. Murray, C. J., and A. D. Lopez. 1996. The Global Burden of Disease. Cambridge: Harvard University Press. ------. 1997. "Alternative Projections of Mortality and Disability by Cause 1990-2020: Global Burden of Disease Study." Lancet 349 (9064): 1498­1504. OECD/DAC (Organisation for Economic Co-operation and Development/Develop- ment Assistance Committee). 2005. Paris Declaration on Aid Effectiveness Ownership, Harmonization, Alignment, Results, and Mutual Accountability. Issued at the Paris High- Level Forum, March 2, Paris, France. 206 Pour un développement sain Oliveira-Cruz, V., K. Hanson, and A. Mills. 2003. "Approaches to Overcoming Constraints to Effective Health Service Delivery: A Review of the Evidence." Journal of International Development 25: 41­65. Over, M. 2004. "Impact of the HIV/AIDS Epidemic on the Health Sectors in Developing Countries." In The Macroeconomics of HIV/AIDS, ed. M. Haacker, 311­44. Washington, DC: International Monetary Fund. Øvretveit, J., B. Siadat, and D. H. Peters. 2006. "Strengthening Health Services in Low- Income Countries: Lessons from a Rapid Review of Research." Draft, November 3, 2006. World Bank, Washington, DC. PATH/UNFPA (Program for Appropriate Technology in Health/United Nations Popu- lation Fund). 2006. Meeting the Need: Strengthening Family Planning Programs. Seattle: PATH/UNFPA. Peters, D. H., G. Bloom, M. H. Rahman, A. Bhuiya, B. Kanjilal, O. Oladepo, G. Pariyo, Z. Zhenzhong, and S. Sundaram. 2006. "Research for Future Health Systems." In Global Forum Update on Research for Health Volume 3, ed. S. Matlin, 133­37. London: Pro-Book Publishing. Plsek, P. E., T. Wilson, and T. Greenhalgh. 2001. "Complexity Science: Complexity, Leadership, and Management in Healthcare Organizations." BMJ 323: 625­28. Preker, A. S., and J. C. Langenbrunner, ed. 2005. Spending Wisely: Buying Health Services for the Poor. Washington, DC: World Bank. Reddy, S., and A. Heuty. 2005. "Achieving the Millennium Development Goals: What's Wrong with Existing Analytical Models? Bureau of Development Policy of the Uni- ted Nations Development Programme." http://www.millennium development goals.org. Republic of Rwanda Ministry of Finance and Economic Planning, Ministry of Health. 2006. "Scaling Up to Achieve the Health MDGs in Rwanda. A Background Study to the High-Level Forum in Tunis, June 12­13, 2006." Revenga, A., M. Over, E. Masaki, W. Peerapatanapokin, J. Gold, V. Tangcharoensathien, and S. Thanprasertsuk. 2006. "The Economics of Effective AIDS Treatment: Eva- luating Policy Options for Thailand." Health, Nutrition and Population Working Paper Series, World Bank, Washington, DC. Roemer, M. I. 1991. National Health Systems of the World. Volume 1: The Countries. Oxford University Press: New York/Oxford. Salomon, J. A., D. R. Hogan, J. Stover, K. A. Stanecki, N. Walker, P. D. Ghys, and B. Schwartländer. 2005. "Integrating HIV Prevention and Treatment: From Slogans to Impact." PLoS Medicine 2 (1): 50­56. Schieber, G., L. K. Fleisher, and P. Gottret. 2006. "Getting Real on Health Financing." Finance and Development 43 (4): 43­49. Shakow, A. 2006. "Global Fund ­ World Bank HIV/AIDS Programs Comparative Advantage Study." Working Paper, World Bank, Washington, DC. Shariff, A. 2003. "Links between Macroeconomics and Health: Relevance for the South Bibliographie 207 East Asia Region." Paper presented at the World Health Organization Ministerial Consultation on Macroeconomic and Health, Geneva, October 28­30. Smith, J. P. 1999. "Healthy Bodies and Thick Wallets: The Dual Relation between Health and Economic Status." Journal of Economic Perspectives 13 (2): 145­66. ------. 2005. "Unraveling the SES-Health Connection." Population and Development Review 30 (Suppl): 108­32. Soucat, A., W. Van Lerberghe, F. Diop, S. Nguyen, and R. Knippenberg. 2004. "Marginal Budgeting for Bottlenecks: A New Costing and Resource Allocation Prac- tice to Buy Health Results--Using Health Sector's Budget Expansion to Progress toward the Millennium Development Goals in Sub-Saharan Africa." Working Paper, World Bank, Washington, DC. Stillman, K., and S. Bennett. 2005. System-wide Effects of the Global Fund: Interim Findings from Three Country Studies. Bethesda, MD: Abt Associates, Inc. Subramanian, S., D. Peters, and J. Willis. 2006. "How are Health Services, Financing and Status Evaluated? An Analysis of Implementation Completion Reports of World Bank Assistance in Health." Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper, World Bank, Washington, DC. Thirumurthy, H., J. G. Zivin, and M. Goldstein. 2005. "The Economic Impact of AIDS Treatment: Labor Supply in Western Kenya." Working Paper 11871, National Bureau of Economic Research, Cambridge, MA. Thomas, D. 2001. "Health, Nutrition and Economic Prosperity: A Microeconomic Perspective." Commission on Macroeconomics and Health, Working Paper WG1: 7, World Health Organization, Geneva. Thomas, D., and J. Strauss. 1997. "Health and Wages: Evidence from Men and Women in Urban Brazil." Journal of Econometrics 77: 159­86. Thomas, D., E. Frankenberg, J. Friedman, J. P. Habicht, N. Jones, C. McKelvey, G. Pelto, B. Sikoki, J. P. Smith, C. Sumantri, and W. Suriastini. 2004. "Causal Effect of Health on Labor Market Outcomes: Evidence from a Random Assignment Iron Sup- plementation Intervention." Paper presented at the Population Association of Ame- rica Annual Meetings, Boston, MA, April. Travis, P., S. Bennett, A. Haines, T. Pang, Z. Bhutta, A. A. Hyder, N. R. Pielemeier, A. Mills, T. Evans. 2004. "Overcoming Health-Systems Constraints to Achieve the Mil- lennium Development Goals." Lancet 365: 900­906. UN (United Nations). 2003. World Population Prospects: The 2002 Revision. New York: United Nations. ------. 2005. World Population Prospects: The 2004 Revision. New York: United Nations. UN Millennium Project. 2005. Investing in Development: A Practical Plan to Achieve the Millennium Development Goals. New York: UN Millennium Project. UNAIDS (United Nations Joint Program on HIV/AIDS). 2006. 2006 Report on the Glo- bal AIDS Epidemic: A 10th UNAIDS Anniversary Special Edition. Geneva: UNAIDS. 208 Pour un développement sain UNFPA (United Nations Population Fund). 2004. Programme of Action. Adopted at the International Conference on Population and Development, Cairo, 5­13 September 1994. New York: UNFPA. ------. 2006. "UNFPA Global Population Policy Update." Newsletter 64. http://www.unfpa.org/parliamentarians/news/newsletters/issue64.htm. UNICEF (United Nations Children's Fund). 2006a. "Millennium Development Goals: Reduce Child Mortality." http://www.unicef.org/mdg/childmortality.html. ------. 2006b. "Millennium Development Goals: Improve Maternal Mortality." http://www.unicef.org/mdg/maternal.html. ------. 2006c. "Millennium Development Goals: Combat HIV/AIDS, malaria, and other diseases." http://www.unicef.org/mdg/disease.html. Wagstaff, A., and M. Claeson. 2004. The Millennium Development Goals for Health: Rising to the Challenges. Washington, DC: World Bank. Whitty, C. J. M., and T. Doherty. 2006. "New Tools to Fight Disease Should be Cele- brated, But We Also Need the Systems and the People to Deliver Them." Tropical Doctor 36 (4): 193­94. Wilson, D., and J. de Beyer. 2006a. "Male Circumcision--Evidence and Implications." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. ------. 2006b. "Mozambique's Battle Against HIV/AIDS and the DREAM Project." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Wilson, D., and M. Claeson. 2006. "Understanding the HIV Epidemic in South Asia." Global HIV/AIDS Program, HIV/AIDS M&E Report, World Bank, Washington, DC. Wolgemuth, J. C., M. C. Latham, A. Hall, A. Chesher, and D. W. Crompton. 1982. "Worker Productivity and the Nutritional Status of Kenyan Road Construction Laborers." American Journal of Clinical Nutrition 36 (1): 68­78. World Bank. 1997. Human Development Network Strategy. Washington, DC: World Bank. ------. 1999. "Investing in Health: Development Effectiveness in the Health, Nutrition, and Population Sector." Operations Evaluation Department, World Bank, Washing- ton, DC. ------. 2001a. An Analysis of Combating Iodine Deficiency: Case Studies of China, Indonesia, and Madagascar. Washington, DC: World Bank. ------. 2001b. World Development Report 2002: Building Institutions for Markets. Washing- ton, DC: World Bank. ------. 2002a. A Sourcebook for Poverty Reduction Strategies. Washington, DC: World Bank. ------. 2002b. Supporting a Healthy Transition: Lessons from Early World Bank Experience in Eastern Europe. Washington, DC: World Bank. ------. 2003a. "Health, Nutrition, and Population Sector Board Assessment." Quality Assurance Group, World Bank, Washington, DC. Bibliographie 209 ------. 2003b. World Development Report 2004. Making Services Work for Poor People. Washington, DC: World Bank. ------. 2004. World Development Report 2005. A Better Investment Climate for Everyone. Washington, DC: World Bank. ------. 2005a. Committing to Results: Improving the Effectiveness of HIV/AIDS Assistance. Washington, DC: World Bank. ------. 2005b. "Education Sector Strategy Update." Human Development Network, World Bank, Washington, DC. ------. 2005c. The Effectiveness of World Bank Support for Community-Based and ­Driven Development. Washington, DC: World Bank. ------. 2005d. Improving Health, Nutrition, and Population Outcomes in Sub-Saharan Africa: The Role of the World Bank. Washington, DC: World Bank. ------. 2005e. Maintaining Momentum to 2015? An Impact Evaluation of Interventions to Improve Maternal and Child Health and Nutrition in Bangladesh. Washington, DC: World Bank. ------. 2005f. Meeting the Challenge of Africa's Development: A World Bank Group Action Plan. Washington, DC: World Bank. ------. 2005g. The World Bank's Global HIV/AIDS Program of Action. Global HIV/AIDS Program. Washington, DC: World Bank. ------. 2005h. World Development Report 2006: Equity and Development. Washington, DC: World Bank. ------. 2006a. "Aid Effectiveness in Health." Paper presented at the Organisation for Economic Co-operation and Development Global Forum on Development, Pre- Meeting on Aid Effectiveness in Health, Paris, December 4. ------. 2006b. Annual Report of Development Effectiveness 2006: Getting Results. Washing- ton, DC: World Bank. ------. 2006c. Annual Report on Portfolio Performance Fiscal Year 2005. Washington, DC: World Bank. ------. 2006d. Data collected from Business Warehouse. Washington, DC: World Bank. ------. 2006e. "A Discussion of the Results and Lessons Learned from Implementation Completion Reports (ICRs)--FY04­FY05." Working Paper, Human Development Network, World Bank, Washington, DC. ------. 2006f. Global Monitoring Report 2006: Strengthening Mutual Accountability--Aid, Trade, and Governance. Washington, DC: World Bank. ------. 2006g. "Health, Nutrition, and Population Portfolio FY06 Retrospective: Achievements, Shortcomings and the Need for Change." Working Paper, Heath, Nutrition, and Population, World Bank, Washington, DC. ------. 2006h. Implementation Plan for the World Bank's Global HIV/AIDS Program of Action. Washington, DC: World Bank. 210 Pour un développement sain ------. 2006i. "Literature Review: Impact of Poor Health on Productivity and Ear- nings." Background note prepared for the Health, Nutrition, and Population Stra- tegy, Human Development Network, World Bank. ------. 2006j. "Population and the World Bank: Background Paper Prepared for the HNP Sector Strategy." Working Paper, Health, Nutrition, and Population, World Bank, Washington, DC. ------. 2006k. "Provincial Maternal-Child Health Investment Project in Support of the Second Phase of the Provincial Maternal-Child Health Program." Project Appraisal Document P095515, World Bank, Washington, DC. ------. 2006l. Repositioning Nutrition as Central to Development: A Strategy for Large-Scale Action. Washington, DC: World Bank. ------. 2006m. "Strengthening Bank Group Engagement on Governance and Anticor- ruption." Development Committee Paper, World Bank, Washington, DC. ------. 2006n. "The Third Transition: Exploring the Impact of Changing Demographic Structures in Eastern Europe and the Former Soviet Union." ECA Regional Flagship Study, Working Paper, World Bank, Washington, DC. ------. 2006o. World Development Report 2007. Development and the Next Generation. Washington, DC: World Bank. ------. 2006p. "Enhancing World Bank Support to Middle-Income Countries," Board Paper, World Bank, Washington, DC, September. ------. 2007. Public Policy and the Challenge of Chronic Noncummunicable Diseases: An Agenda for Action. Washington, DC: World Bank. ------. Forthcoming a. "Seventh Quality of Supervision Assessment." Quality Assurance Group, World Bank, Washington, DC. ------. Forthcoming b. "India: MDG Issues in Poor States--Reducing Child Mortality in Orissa." World Bank, Washington, DC. WHO (World Health Organization). 2000. World Health Report 2000. Health Systems: Improving Performance. Geneva: WHO. ------. 2002. The World Health Report 2002. Reducing Risks, Promoting Healthy Life. Geneva: WHO. ------. 2003a. The World Health Report 2003. Shaping the Future. Geneva: WHO. ------. 2003b. Social Determinants of Health: The Solid Facts, 2nd ed, ed. R. Wilkinson, M. Marmot. Denmark: WHO. ------. 2005. World Malaria Report 2005. Geneva: World Health Organization; UNICEF. ------. 2006a. "WHO Tuberculosis Fact Sheet." http://www.who.int/media centre/factsheets/fs104/en/index.html. ------. 2006b. World Health Report 2006. Working Together for Health. Geneva: WHO. Yazbeck, A, and C. Hayashi. 2001. "How Well Are Bank-Supported Health, Nutrition, and Population Projects Designed to Benefit the Poor?" Seminar Report, World Bank, Washington, DC. Éco-audit Présentation des avantages environnementaux La Banque mondiale s'attache à préserver Économies réalisées : les forêts et les ressources naturelles menacées. Le Bureau des publications · 30 arbres a choisi d'imprimer le rapport intitulé · 633 kg de déchets solides « Un développement sain : Stratégie de la · 41 140 litres d'eau Banque mondiale pour l'amélioration des · 1,20 tonne de gaz à effet résultats en matière de santé, nutrition et de serre, net population » sur papier recyclé comprenant · 21 millions de BTU 30 % de fibres cellulosiques de récupération d'énergie totale (postconsommation), conformément aux normes recommandées par Green Press Initiative, programme à but non lucratif qui aide les éditeurs à utiliser des fibres ne provenant pas de forêts menacées. Pour de plus amples informations, consulter www.greenpressinitiative.org. P our un développement sain : stratégie de la Banque mondiale pour l'amélioration des résultats en matière de santé, nutrition et population actualise la contribution de la Banque à l'amélioration des résultats sanitaires et en particulier aux objectifs de développement pour le Millénaire à un moment où les organisations multilatérales, les partenaires bilatéraux et les fondations déjà établies ou récemment créés renouvellent avec plus de force leur engagement en faveur de la santé dans le monde. Après un processus consultatif de grande portée avec les gouvernements et les partenaires internationaux, et notamment les organisations de la société civile et les organismes bilatéraux et multilatéraux, la nouvelle stratégie de la Banque mondiale dans le domaine Santé, nutrition, population a pour but d'aider les pays en développement à renforcer leurs systèmes de santé et à améliorer la santé et le bien-être de millions de pauvres parmi les pauvres dans le monde, de promouvoir la croissance, de réduire la pauvreté engendrée par une maladie catastrophique et de fournir la « colle » structurelle qui permet à de multiples programmes axés sur la santé de former un tout dans les pays partenaires. En réitérant l'attachement que la Banque porte à la culture des résultats, la nouvelle stratégie vise à renforcer les systèmes de suivi et d'évaluation dans les programmes de la Banque et les pays partenaires et préconise d'établir un lien plus étroit entre les financements et les résultats sur le terrain. Les réussites dans les domaines de la santé, de la nutrition et de la population ont une incidence importante sur la politique budgétaire générale et la compétitivité d'un pays et, en dernière analyse, sur la mission de la Banque, qui est de réduire la pauvreté. Cet ouvrage sera un guide utile pour les gouvernants et tous ceux qui travaillent dans ces domaines dans l'arène internationale. BANQUE MONDIALE