Public Disclosure Authorized ÉTUDE DE LA BANQUE MONDIALE Public Disclosure Authorized Note d’orientation Le financement Public Disclosure Authorized de la santé en République gabonaise Public Disclosure Authorized Karima Saleh, Bernard F. Couttolenc et Hélène Barroy Note d’orientation Le financement de la santé en République gabonaise ÉTUDE DE LA BANQUE MONDIALE Note d’orientation Le financement de la santé en République gabonaise Karima Saleh, Bernard F. Couttolenc et Hélène Barroy Ce fascicule contient une note d’orientation associée au livre Le financement de la santé en République gabonaise (10.1596/978-1-4648-0289-8). Une version PDF de l’ouvrage final et complet sera disponible sur https://openknowledge.worldbank.org/ au lendemain de sa publication. Des versions papier peuvent être commandées sur https://publications.worldbank.org/. Prière de se référer à la version finale de l’ouvrage aux fins de citation, reproduction et adaptation. © 2015 International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank 1818 H Street NW, Washington DC 20433 Téléphone : 202-473-1000 ; Internet : www.worldbank.org Certains droits réservés 1 2 3 4 17 16 15 14 Cet ouvrage a été réalisé par des équipes de la Banque mondiale avec la contribution de collaborateurs extérieurs. Les observations, interprétations et opinions exprimées dans cet ouvrage ne reflètent pas néces- sairement les opinions de la Banque mondiale, de son Conseil des administrateurs ou des pays que ceux-ci représentent, ni celles de l’Agence française de développement. La Banque mondiale ne garantit pas l’exac- titude des données reprises dans cet ouvrage. 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En vertu de la licence Creative Commons Attribution, il est possible de copier, distribuer, transmettre et adapter le présent ouvrage, notam- ment à des fins commerciales, sous réserve du respect des conditions suivantes : Attribution (Paternité)—L’ouvrage doit être cité de la manière suivante : Karima Saleh, Bernard F. Couttolenc et Hélène Barroy, Le financement de la santé en République gabonaise, 2014. Fascicule de note d’orientation. Études de la Banque mondiale, Banque mondiale, Washington DC. Licence : Creative Commons Attribution CC BY 3.0 IGO Traductions—Si une traduction de cet ouvrage est produite, veuillez ajouter à la mention de paternité de l’ouvrage cette clause de non-responsabilité : Cette traduction n’a pas été réalisée par la Banque mondiale et ne doit pas être considérée comme une traduction officielle. La Banque ne saurait être tenue responsable du contenu de la traduction ni des erreurs qui peuvent être insérées. 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Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Table des matières Avant-propos vii Remerciements ix À propos des auteurs xi Sigles et acronyms xiii Aperçu 1 Contexte 1 Pourquoi cette note d’orientation ? 2 Le programme national d’assurance maladie — CNAMGS 2 Vue d’ensemble du Gabon 3 Quelles sont les dépenses de santé du Gabon ? 6 Inquiétudes concernant la situation actuelle 6 Prochaines étapes vers la mise en place d’une couverture santé universelle au Gabon 7 Les options de réforme 7 Aller de l’avant : options du Gabon pour accroître la marge de manœuvre budgétaire du secteur de la santé ? 19 Conclusion 21 Notes 22 Annexe A Indicateurs de santé du Gabon 23 Annexe B Messages clés du « Financement de la santé en   République du Gabon » 25 Messages clés du Chapitre 2 — Résultats sanitaires et utilisation des services de santé 25 Messages clés du Chapitre 3 — Financement de la santé 26 Messages clés du Chapitre 4 — Programme national d’assurance maladie 27 Messages clés du Chapitre 5 — Évaluation des coûts et des options pour combler l’écart de couverture 27 Annexe C Considérations de réformes à court et moyen termes 29 Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise  v vi Table des matières Bibliographie 35 Figures 1 Affiliation des bénéficiaires selon les régimes (en pourcentage),  2008–12 2 2 Comparaison de l’espérance de vie à la naissance dans les pays   à revenu similaire, 2011 4 3 Comparaison de l’état de santé de pays à revenu similaire 4 4 Utilisation des services de santé et qualité des soins chez les   enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre, 2012 5 5 Total des dépenses de santé au Gabon par rapport à d’autres   pays à revenu similaire, 2010 6 Tableaux 1 Systèmes de paiement des prestataires : mode de rémunération,   conséquences et exemples de pays 14 2 Quelques pistes sommaires pour réformer la CNAMGS 16 Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Avant-propos Cette note d’orientation fait suite au livre Le financement de la santé en République gabonaise, qui présente une évaluation exhaustive du financement de la santé du pays. Ce livre examine la situation du financement de la santé après l’introduc- tion d’un programme national d’assurance maladie, à la lumière de l’engagement du gouvernement à mettre en œuvre une couverture santé universelle à moyen terme. Le livre fournit un diagnostic de la situation sur la base des données récentes de l’enquête démographique et de santé, des comptes nationaux de santé actualisés, et d’un examen des dépenses publiques dans le secteur de la santé. Par ailleurs, il procède à une étude comparative des dépenses et résultats sanitaires du Gabon avec ceux d’autres pays à revenu similaire et d’autres États de la région. Une prochaine enquête sur les ménages devrait fournir de plus amples informations sur la protection financière contre les coûts liés à la maladie. La couverture santé universelle est définie comme une situation où toute personne nécessitant des services de santé (prévention, promotion, soins, réédu- cation et soins palliatifs) les reçoit sans engendrer des difficultés financières excessives (Rapport sur la santé dans le monde, 2010). La couverture santé uni- verselle comporte trois composantes étroitement liées : (i) un éventail complet de services de santé de qualité basés sur la demande ; (ii) une protection finan- cière évitant le paiement direct des services de santé dispensés ; et (iii) une cou- verture étendue à l’ensemble de la population. Cet ouvrage tente d’établir un diagnostic de la situation actuelle du Gabon dans l’intention de mettre en place une couverture santé universelle. Il convient de saluer l’engagement du pays en faveur de l’amélioration des indicateurs de santé des pauvres et des populations les plus démunies. Le gouvernement a des objectifs ambitieux, mais le livre montre que plu- sieurs défis doivent être relevés avant leur réalisation à moyen terme. Les efforts de mobilisation des ressources sont une priorité pour soutenir financièrement ses programmes ; pour hiérarchiser les ressources dans des domaines où l’on considère « qu’il faut en avoir pour son argent » ; pour promouvoir un accès équitable aux services de santé et à leurs prestations (en portant une attention particulière aux soins primaires, au programme de santé publique et à la qualité Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   vii viii Avant-propos des soins) ; pour renforcer la couverture de la population dans le cadre du pro- gramme national d’assurance maladie, en ciblant davantage les pauvres et les travailleurs du secteur informel ; et pour prendre en compte les domaines sus- ceptibles de renforcer l’efficience et la réduction des coûts. L’ouvrage arrive à un moment opportun puisque le gouvernement vient de mettre en place son « Plan social ». Il fournit un diagnostic du secteur de la santé et des recommandations essentielles — des options que le gouvernement peut envisager à court et moyen termes. Gregor Binkert Directeur pays Angola, Cameroun, République centrafricaine, Gabon, Guinée équatoriale, São Tomé et Príncipe Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Remerciements Ce travail a été mené sous la direction de Karima Saleh, économiste en chef (Santé), et responsable du groupe de travail du Département de la santé, de la nutrition et de la population pour la région Afrique de l’Ouest et l’Afrique cen- trale (AFTHW) à la Banque mondiale. Les autres membres de l’équipe sont Bernard Couttolenc (consultant, AFTHW) et Hélène Barroy (économiste, HDNHE). Ont également collaboré à cet ouvrage Lombe Kasonde (analyste des interventions, HDNHE), à travers un appui à la recherche ; Alejandro Ramos, Montserrat Meiro Lorenzo et Roberto Iglesias (HDNHE), qui ont fourni des informations sur les taxes sur le tabac ; Hui Wang (expert associé junior, HDNHE), pour son aide à la réalisation des régressions et des simulations ; Sariette Jippe (assistante de programme, AFTHW) pour son soutien administra- tif ; Susan Middaugh, pour son appui rédactionnel et JPD Systems pour la tra- duction française. Les auteurs remercient les personnalités suivantes pour leurs précieux commentaires et leur contribution positive à l’ouvrage. Ajay Tandon, Rick Emery Tsouck Ibounde, John Langenbrunner, Moulay Driss Zine Eddine El Idrissi et Netsanet Workie ont fait partie des pairs évaluateurs. Tawhid Nawaz a également fourni des commentaires. L’équipe remercie Ritva Reinikka, ancienne directrice sectorielle du Développement humain (pour la région Afrique), et Trina Haque, chef sectoriel pour la Santé, la Nutrition et la Population (pour l’Afrique de l’Ouest et l’Afrique centrale), pour leur aide. L’équipe souhaiterait également remercier la cellule de gestion pays de la Banque — Gregor Binkert, directeur pays ; Zouera Youssoufou, responsable pays pour le Gabon, et Olivier Godron, coordinateur de programme pays — pour avoir offert à l’équipe cette opportunité et fourni le budget nécessaire. L’équipe remercie le gouvernement du Gabon pour sa coopération, et appré- cie l’appui et les informations partagées avec le gouvernement durant sa mission au Gabon en novembre 2012 et juillet 2013. Nous sommes tout particulièrement reconnaissants envers le Dr. Jean Damascene Khouilla, directeur général du ministère de la Santé publique et de la Population (MSPP). Nous exprimons aussi notre gratitude à d’autres personnes du MSPP pour les précieuses discussions avec notre équipe ; le directeur général, le directeur général adjoint et l’équipe de la Caisse nationale d´assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS) ; et le directeur du budget ainsi que le personnel du ministère de l’Économie. L’équipe Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   ix x Remerciements a visité plusieurs établissements de santé à Libreville et à l’extérieur, et elle a for- tement apprécié la coopération et le dialogue ouvert durant ces déplacements. Elle a également tiré profit des discussions avec le personnel de l’Organisation mondiale de la santé au Gabon. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise À propos des auteurs Karima Saleh est économiste en chef de la santé à la Banque mondiale. Elle a travaillé près de vingt ans dans plus de quinze pays, et possède une expérience professionnelle, notamment sur le terrain, dans les domaines suivants : finance- ment de la santé, politique et planification de prestations de services dans les pays à revenus intermédiaires tranche inférieure. Titulaire d’un doctorat en économie de la santé de l’université Johns Hopkins (États-Unis), elle a été membre de l’équipe principale en charge de la rédaction du World Development Report 1993 : Investing in Health (Banque mondiale, 1993). Elle vient de publier The Health Sector in Ghana : A Comprehensive Assessment (Banque mondiale 2013) et Health Financing in Ghana (Banque mondiale, 2012). Bernard F. Couttolenc est directeur général du Performa Institute, un nouveau centre de recherche en politique implanté à São Paulo, Brésil. Titulaire d’une maîtrise en gestion d’entreprise et d’un doctorat en économie de la santé de l’université Johns Hopkins, il a occupé pendant plusieurs années des postes d’encadrement dans des hôpitaux publics et privés au Brésil, et dans le domaine de la planification et du financement du système de santé public. Riche de près de vingt ans d’expérience dans le conseil auprès d’organisations internationales, il a également enseigné pendant dix ans à l’université de São Paulo, où il a mené des recherches en économie et en financement de la santé ainsi qu’en évaluation économique. Bernard F. Couttolenc est l’auteur de plusieurs ouvrages. Hélène Barroy est économiste de la santé à la Banque mondiale, après avoir été conseillère en financement de la santé du gouvernement français et maître de conférence à Sciences Po Master d’affaires internationales. Experte en appui technique aux réformes de santé et en financement de la santé, elle a dirigé des opérations de santé pendant plus de dix ans dans plus de dix pays. Elle est titu- laire d’une maîtrise en santé publique de la London School of Hygiene and Tropical Medicine et d’un doctorat en économie de la santé du CERDI en France. Elle a récemment publié les ouvrages Sustaining UHC in France : A Perpetual Challenge (Banque mondiale, 2014) et Vietnam and UHC : Learning from Smart Reforms (Banque mondiale, 2014). Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   xi Sigles et acronymes ASS Afrique subsaharienne CNAMGS Caisse nationale d´assurance maladie et de garantie sociale CNS Comptes nationaux de santé CNSS Caisse nationale de sécurité sociale COSP Cellule d´observation de la santé publique DTS Dépenses totales de santé EDSG Enquête démographique et de santé du Gabon FBR Financement basé sur les résultats GEF Gabonais économiquement faibles GHM Groupe homogène de malades IGR Revenus générés en interne (Internally Generated Revenue) IRA Infection respiratoire aiguë MSPP Ministère de la Santé publique et de la Population NHIP  Programme national d’assurance maladie (National Health   Insurance Program) NR Non remboursable OMD Objectif du Millénaire pour le développement OMS Organisation mondiale de la santé PIB Produit intérieur brut PNDS Plan national de développement sanitaire PPA Parité des pouvoirs d’achat PRIS Pays à revenus intermédiaire, tranche supérieure ROAM Redevance obligatoire à l’assurance maladie SIG Système d’information géographique SSP Soins de santé primaires TIC Technologies de l’information et de la communication TMM Taux de mortalité maternelle TMM5 Taux de mortalité des enfants de moins de 5 ans TRO Traitement de réhydratation par voie orale Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   xiii xiv Sigles et acronymes VIH Virus de l’immunodéficience humaine WDI Indicateurs du développement dans le monde (World   Development Indicators) XAF Franc CFA d’Afrique centrale (devise) Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu Contexte Élu en 2009, le nouveau président Ali Bongo Ondimba mène une politique visant à transformer le Gabon en pays émergent d’ici à 2025. Un de ses axes stratégiques réside dans la r éduction des inégalités, de l’exclusion et de la pauvreté. Une santé défaillante peut faire basculer les individus dans la pauvreté ou les maintenir dans le cycle de la pauvreté. L’amélioration de la santé est l’un des objectifs prioritaires du Gabon, qui s’est engagé à réaliser la couverture santé universelle (Plan national de développement sanitaire 2011–15 [PNDS 2011]). Après avoir entrepris diverses réformes financières — allant des redevances pour service rendu aux soins gratuits dans le cadre d’un service de santé natio- nal —, le Gabon a lancé le programme national d’assurance maladie (NHIP) en 2007 et décidé de différencier les fonctions de tiers payant et de prestataire. Une agence tierce — la Caisse nationale d´assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS) —, sous l’égide du ministère de l’Économie, a été désignée en tant qu’organisme tiers payant, et les établissements publics aux niveaux central et local ainsi que les établissements privés sont passés sous contrat en tant que pres- tataires de soins. Depuis l’introduction du NHIP, le pays a redirigé ses ressources en faveur du financement du côté1 de la demande et des fonds spéciaux affectés à la santé. Il s’agit là d’une entreprise considérable. Le pays a fait preuve d’un engagement plus prononcé en faveur de la santé en augmentant les allocations du secteur public de 5,5 % environ en 2008 à 7,2 % en 2012. Près de 27 % des financements publics sont alloués au NHIP. Il est nor- mal de voir le financement public augmenter au moment où le pays étend sa couverture santé à un segment plus large de sa population à l’aide de services et de biens de santé subventionnés par l’État. En réalité, le financement public du NHIP se révèle indispensable dans des pays où une grande partie de la population vit sous le seuil de pauvreté, et dans les pays où un faible segment de la population travaille dans le secteur formel. La viabilité du financement public sera donc pri- mordiale pour réaliser la couverture santé universelle. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise  1 2 Aperçu Pourquoi cette note d’orientation ? Compte tenu de l’engagement du pays en faveur de la couverture santé univer- selle, certains segments exigent des ressources supplémentaires pour ce secteur. Par conséquent, le pays se débat avec les questions suivantes : (i) Comment les ressources existantes sont dépensées ? (ii) Y a-t-il une marge de manœuvre pour une meilleure allocation des ressources actuelles ? (iii) Y a-t-il urgence à mobiliser des ressources supplémentaires en vue de réaliser cet objectif ? La Banque mon- diale publiera prochainement l’ouvrage Le financement de la santé en République gabonaise (Saleh, Couttolenc et Barroy, à paraître). Cette note d’orientation en découle et tente d’établir un diagnostic de la situation tout en offrant des infor- mations supplémentaires pour éclairer et alimenter le débat. Le programme national d’assurance maladie — CNAMGS Le NHIP a mis l’accent sur la solidarité et l’inclusion ; les pauvres ont été la pre- mière cible du programme et le premier groupe à bénéficier de cette couverture dans le cadre du programme en faveur des pauvres (Gabonais économiquement faibles — GEF). La CNAMGS affirme avoir réalisé une couverture universelle (90 %) dans le cadre du programme GEF. Le Gabon avait auparavant adopté les mesures suivantes en vue d’inclure les pauvres : (i) méthodologie visant à les identifier et (ii) subvention visant à couvrir leur régime de prestations. Le Gabon mérite d’être salué pour ces efforts2. (Voir Figure 1.) Dans l’ensemble, la moitié de la population (45 % en 2012) a été immatricu- lée par le NHIP, notamment les bénéficiaires GEF et ceux du programme pour Figure 1  Affiliation à la CNAMGS des bénéiciaires selon les régimes (en pourcentage), 2008–2012 100 50 80 40 Pourcentage Pourcentage 60 30 40 20 20 10 0 0 2008 2009 2010 2011 2012 Année GEF Fonctionnaires et secteur privé Total (axe de droite) Source : CNAMGS, 2013, OMS. Juillet 2013. Le financement de la santé dans la région africaine, numéro 17 (numéro spécial), page 17. http://www.aho.afro.who.int/sites/default/files/ahm/reports/631/ahm1705.pdf. Note : GEF = Gabonais économiquement faibles. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 3 les fonctionnaires et le secteur formel ; en outre, le NHIP a réalisé ces résultats sur une courte période. Le reste de la population fait partie du secteur informel (non défavorisé), qui inclut les personnes proches du seuil de pauvreté. Le NHIP n’a pas été en mesure de créer un régime obligatoire ou non compensatoire pour les non-pauvres travaillant dans le secteur informel. L’immatriculation de cette population constituera vraisemblablement un défi, notamment en raison de la sélection négative. La CNAMGS a bien saisi ces enjeux ; elle prend des mesures pour tirer des enseignements de l’expérience d’autres pays et s’engage à élaborer une stratégie en vue de résoudre ce dilemme. Le régime de prestations du NHIP est complet, mais il concerne surtout les soins médicaux et les soins curatifs — et non préventifs. Ce programme est censé compléter les prestations couvertes par le ministère de la Santé publique et de la Population (MSPP). Le régime de prestations de la CNAMGS ne devrait pas limiter l’accès à des soins de santé abordables en cas de maladie. Les personnes affiliées pourraient recevoir des soins abordables et appropriés en temps oppor- tun, qui entraîneraient l’amélioration de leur état de santé. L’accouchement a été intégré au régime de prestations ; les soins sont gratuits et comportent des sub- ventions totales. Le régime de prestations inclut également des avantages « hors santé » pour les bénéficiaires défavorisés du programme GEF, des prestations qui sont absentes des programmes d’assurance santé classiques. Ce régime de presta- tions n’a pas encore été chiffré ; son accessibilité, bien que cruciale, reste encore à évaluer. Les ressources du Gabon pour le NHIP proviennent d’origines diverses. Pour le GEF, les ressources proviennent des recettes fiscales et parafiscales. Ces der- nières proviennent d’une taxe de 10 % prélevée sur les recettes des sociétés de téléphonie mobile, qui constituent 80 % des prélèvements parafiscaux et indi- rects3, et un prélèvement de 1,5 % sur les transferts monétaires hors CEMAC (Communauté économique et monétaire des États de l’Afrique centrale) ; elles représentent 20 % des impôts spéciaux et indirects4. La formulation a été pro- gressive ; les subventions étaient destinées aux pauvres et aux étudiants. Pour les secteurs formels (fonctionnaires et secteur privé), les ressources proviennent de contributions privées. Les contributions privées prélevées directement sur les salaires ont également été progressives ; les personnes aux revenus plus élevés ont davantage cotisé que les autres. Cependant, à l’heure actuelle, il n’existe pas de régime spécifique pour les employés du secteur informel. Ces derniers doivent s’immatriculer en payant une cotisation forfaitaire, réputée dégressive puisqu’elle n’est pas basée sur les revenus/l’accessibilité. Vue d’ensemble du Gabon Le Gabon est un pays à revenu intermédiaire tranche supérieure (PRIS), qui affiche des dépenses raisonnables dans le secteur de la santé. Toutefois, ses résul- tats sanitaires évoquent ceux d’un pays à revenu faible et intermédiaire. Bien qu’étant un PRIS, le Gabon enregistre des disparités importantes dans la qualité Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 4 Aperçu de vie de la population. L’espérance de vie à la naissance est faible (63 ans en 2011), proche des chiffres des pays à faible revenu, et bien en dessous des chiffres d’autres pays à revenu similaire (74 ans en 2011) (Banque mondiale, 2013). Les résultats sanitaires — dont les taux de mortalité infantile parmi les moins de 5 ans (65 pour 1 000 naissances vivantes) et de mortalité maternelle (230 à 316 pour 100 000 naissances vivantes) — se rapprochent davantage des chiffres des pays à revenu faible et intermédiaire. La situation des Gabonais serait donc pire que celle des autres pays à revenu similaire. (Voir Figures 2 et 3.) Figure 2  Comparaison au niveau mondial de l’espérance de vie à la naissance dans les pays à revenu similaire, 2011 90 Espérance de vie, total (années) 80 Chili Thaïlande Malaisie Tunisie Maurice 70 Indonésie Algérie Bolivie Namibie Gabon 60 République démocratique du Congo Cameroun Angola Guinée équatoriale 50 Swaziland 40 250 1,000 2,500 10,000 25,000 100,000 PIB par habitant ($EU actuels) Source : Indicateurs du développement dans le monde, OMS, actualisés en avril 2014. Note : échelle logarithmique en axes x. Les zones en gris indiquent un intervalle de confiance de 95 % pour la ligne ajustée. Figure 3  Comparaison de l’état de santé de pays à revenu similaire a. Taux de mortalité avant 5 ans b. Taux de mortalité maternelle 1,500 200 pour 100 000 naissances vivantes) (pour 1000 naissances vivantes) Taux de mortalité avant 5 ans Taux de mortalité maternelle Angola (estimation schématisée, 150 1,000 République démocratique du Congo 100 Cameroun Guinée équatoriale Cameroun Swaziland République démocratique du Congo 500 Gabon Angola 50 Swaziland Bolivie Namibie Bolivie Indonésie Indonésie Algérie Maurice Namibie Gabon Guinée équatoriale Tunisie Algérie Maurice Thaïlande Chili Tunisie 0 Malaisie Thaïlande Malaisie Chili 0 250 1,000 2,500 10,000 25,000 100,000 250 1,000 2,500 10,000 25,000 100,000 PIB par habitant ($EU actuels) PIB par habitant ($EU actuels) Source : Indicateurs du développement dans le monde, OMS, actualisés en avril 2014. Note : échelle logarithmique en axes x. Les zones en gris indiquent un intervalle de confiance de 95 % pour la ligne ajustée. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 5 Au fil des ans, les efforts du Gabon ont permis d’améliorer l’état de santé de la population, mais des efforts supplémentaires sont nécessaires, car le pays accuse encore des retards par rapport à d’autres pays à revenu similaire. Le Gabon réalisera vraisemblablement la cible 1B des OMD relative à la malnutri- tion infantile s’il maintient et renforce ses efforts. Si les maladies transmissibles restent la principale cause de morbidité et de mortalité, des améliorations peuvent être observées sur l’incidence du virus de l’immunodéficience humaine/ syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/SIDA), et de la tuberculose (TB), l’incidence du paludisme reste élevée et le pays n’atteint pas les cibles des OMD. Par ailleurs, le Gabon n’a pas atteint les cibles des OMD en matière de santé et il est peu probable qu’il les atteigne d’ici à 2015. Le pays s’est toutefois efforcé de renforcer l’accès aux services de santé, et il a pu augmenter la couver- ture sociale pour certains objectifs de santé maternelle, comme les soins prénatals (95 %, Enquête démographique et de santé du Gabon [EDSG, 2013]). En outre, des améliorations ont été constatées dans le niveau des prestations institution- nelles (90 %, EDSG, 2013). Toutefois, la qualité des soins reste médiocre et les taux de mortalité maternelle sont toujours élevés. Des améliorations ont égale- ment été réalisées dans le recours aux services de protection infantile, comme la couverture vaccinale et l’utilisation de certains traitements (par exemple, les traitements des infections respiratoires aiguës [IRA]). Les connaissances et le recours à d’autres traitements et services sont cependant à la traîne, comme la connaissance (et donc l’utilisation) limitée de la thérapie de réhydratation par voie orale pour les enfants atteints de diarrhées. La baisse du taux de mortalité infantile a ralenti en raison du peu d’attention accordé aux soins prénatals et néonatals. En règle générale, il y a une inégalité d’accès, et la qualité des soins est médiocre dans l’ensemble du pays, y compris dans le secteur public (Figure 4). Cela est particulièrement vrai pour les services utilisés par les pauvres et les populations rurales. (Voir Annexe A.) Figure 4  Utilisation des services de santé et qualité des soins chez les enfants de moins de 5 ans atteints de fièvre, 2012 90 80 70 60 Pourcentage 50 40 30 20 10 0 Plus pauvres Pauvres Intermédiaires Supérieurs Plus riches % nécessitant des soins % traités par antibiotiques Source : EDSG, 2013. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 6 Aperçu Quelles sont les dépenses de santé du Gabon ? En termes de données par habitant, les dépenses de santé globales du Gabon sont jugées raisonnables ; en 2012, elles étaient de 558 I$ en termes de PPA ou de 397 $EU en taux de change. Elles sont proches des moyennes enregistrées dans des pays à revenu similaire, et dépassent les moyennes régionales de 153 I$ de PPA. Cependant, en pourcentage du produit intérieur brut (PIB) — 3,5% en 2012 —, les dépenses totales de santé ont stagné au Gabon au cours de la dernière décen- nie. Elles se situent en dessous des moyennes régionales et mondiales, dont la part du PIB pour la santé dépasse les 6 %. Cela s’explique principalement par le fait que ses dépenses de santé sont faibles (1,7 % du PIB en 2012). Toutefois, elles représentent un petit pourcentage du budget total du gouvernement (7,2 % en 2012). Il semblerait qu’elles représentent environ la moitié des dépenses totales de santé du pays (51 % en 2012, Comptes nationaux de santé [CNS], Organisation mondiale de la santé [OMS, 2013]). (Voir Figure 5.) Inquiétudes concernant la situation actuelle Bien que le Gabon ait augmenté les ressources globales allouées à la santé, cer- taines inquiétudes persistent sur l’utilisation de ces fonds. À ce jour, ils n’ont pas contribué à améliorer les résultats sanitaires. Un quart des fonds publics ont été affectés au NHIP (2012), mais plus de 70 % du budget continuent à couvrir l’approvisionnement du côté de l’offre, à savoir la rémunération du personnel, les investissements, l’achat de médicaments, etc. Cette section met en évidence les secteurs où des gains d’efficacité peuvent être réalisés. (Voir dans Annexe B la synthèse des principales conclusions.) Premièrement, le système de santé du pays se concentre sur l’hôpital. Les centres de soins de santé primaires et les programmes de santé publique manquent de moyens. Le personnel est concentré dans les hôpitaux et les zones urbaines. De ce Figure 5  Total des dépenses de santé au Gabon par rapport à d’autres pays à revenu similaire, 2010 a.  Dépenses de santé par habitant, $EU b.  Dépenses de santé en tant que part du PIB, % 10,000 20 Total des dépenses de santé (% du PIB) 5,000 Total des dépenses de santé par 2,500 15 habitant ($EU actuels) Chili Guinée équatoriale 1,000 Maurice Namibie Malaisie Tunisie Gabon 10 Algérie 250 Swaziland Thaïlande Swaziland Namibie Chili Bolivia Angola Indonésie Tunisie 100 Bolivie Algerie République démocratique du Congo Cameroun 5 Cameroun Thaïlande Maurice Guinée équatoriale 50 Malaisie République démocratique Angola Gabon du Congo Indonésie 0 250 1,000 2,500 10,000 25,000 100,000 250 1,000 2,500 10,000 25,000 100,000 PIB par habitant ($EU actuels) PIB par habitant ($EU actuels) Source : Indicateurs du développement dans le monde, OMS, actualisés en avril 2014. Note : échelle logarithmique en axes x. Les zones en gris indiquent un intervalle de confiance de 95 % pour la ligne ajustée. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 7 fait, certains traitements critiques, notamment contre les maladies contagieuses, ne reçoivent pas l’attention et les ressources nécessaires pour répondre aux besoins de la population. Près de 80 % des ressources publiques sont allouées aux soins curatifs, et seulement 20 % aux soins préventifs. Des gains d’efficacité peuvent être réalisés. Deuxièmement, le pays consacre un pourcentage élevé de ses dépenses publiques de santé aux investissements, soit jusqu’à 40 % en 2012, une part beau- coup plus élevée que dans d’autres pays. D’importants investissements sont réali- sés dans la construction d’hôpitaux plus modernes et l’achat d’équipements médicaux plus performants. Le Gabon dispose déjà d’un nombre de lits supé- rieur à ses besoins. Après la mise en place du NHIP, le rapport lits/population a considérablement augmenté, passant de 2,5 lits pour 1 000 habitants en 2008, à 6,3 en 2011. Dans le même temps, de nombreux hôpitaux restent sous-utilisés et enregistrent des taux d’occupation faibles. En 2012, les hôpitaux ont reçu 58 % des ressources publiques alors que 16 % ont été alloués aux soins de santé pri- maires et 13 % aux programmes de santé publique. Là encore, des gains d’effica- cité peuvent être réalisés. Troisièmement, le personnel n’est pas rémunéré en fonction de sa perfor- mance, et sa productivité est censée être faible. Une part importante du budget de santé couvre les dépenses de personnel (plus de 50 % en 2012), gérées au niveau central. Les fonds affectés à ces dépenses proviennent pour une part du budget, mais également d’autres sources. Ces dernières sont alimentées par des revenus générés en interne (IGR, redevances pour service rendu, rembourse- ments par des assurances maladie privées et publiques). Les salaires de base du personnel sont jugés raisonnables, mais la rémunération globale peut être impor- tante. Bien qu’il existe des primes et des incitations financières pour le personnel, elles ne sont pas fonction de la performance. Les effectifs du pays sont raison- nables dans certaines catégories et insuffisants dans d’autres, mais la répartition du personnel reste un véritable défi. En outre, les employés sont peu incités à améliorer leurs performances ou à pourvoir des postes dans des régions mal des- servies. Les mécanismes de responsabilisation restent insuffisants. Il convient donc d’examiner les possibilités d’incitations basées sur la performance pour améliorer la gouvernance. Quatrièmement, les dépenses liées aux installations et équipements sont essentiel- lement couvertes par des financements extrabudgétaires. Les ressources budgétaires allouées aux frais autres que les dépenses de personnel sont limitées. Bien qu’elles financent les médicaments et les fournitures médicales (fournis au niveau central), les dotations allouées par le budget pour couvrir ces dépenses sont insuffisantes. En outre, il n’y a guère de budget pour l’entretien, les activités de sensibilisation, etc. Une part importante des dépenses est couverte par des sources extrabudgétaires, les revenus générés en interne (IGR). Par exemple, en 2012, les IGR ont constitué 32 à 50 % du financement d’un hôpital régional. Si ces fonds et ces apports sont irréguliers et/ou retardés, le bon fonctionnement des établissements peut être menacé. Les IGR, cependant, ne font pas l’objet de rapports et ne sont pas gérés de façon centralisée ; et les réglementations existantes ne sont pas appliquées. Les IGR peuvent être importants et une meilleure information sur ces revenus pour- Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 8 Aperçu rait contribuer à faire avancer certaines questions budgétaires et à l’échange d’information. Une meilleure planification budgétaire et un processus de suivi amélioré pourraient favoriser un meilleur alignement des budgets sur les besoins. Une compréhension plus fine des IGR et de leurs implications politiques pourrait également contribuer à la mobilisation et à la répartition des ressources. Cinquièmement, la préparation du budget est fondée sur les intrants et l’his- torique. Les dépenses ont montré une importante volatilité sur ces dernières années. Les allocations budgétaires sont irrégulières ; de plus, l’exécution du bud- get, et les flux et contrôles budgétaires sont limités. On observe par ailleurs un manque de transparence, notamment dans les modes de paiement. Il arrive sou- vent que les fonds ne soient pas versés à temps ; la planification et la prévision budgétaires font fréquemment défaut. De ce fait, les ressources ne sont pas entièrement distribuées ou sont sous-utilisées. Bien que le secteur de la santé soit censé être décentralisé, les niveaux locaux n’ont pas toujours la capacité de déter- miner leur propre répartition des ressources. Sixièmement, dans les centres de soins et les hôpitaux, le mécanisme de paie- ment des prestataires de soins retenu par la CNAMGS est la rémunération à l’acte. Ce mécanisme a tendance à accroître le nombre de prestations. Vu le manque de données disponibles, il est difficile de savoir comment les ressources de la CNAMGS sont dépensées, mais il est fort probable qu’elles reviennent sur- tout aux hôpitaux. Nombre de patients se détournent des établissements de santé de niveau inférieur au profit d’établissements de niveau supérieur afin de recevoir des soins de meilleure qualité. Les soins sont plus coûteux à l’hôpital que dans les centres de soins de santé primaires. Depuis l’introduction du programme de la CNAMGS, on observe également une augmentation des dépenses consacrées aux produits pharmaceutiques. Par ailleurs, il semblerait que des actes tels que les césariennes se multiplient avec le temps, mais rien n’indique que cela résulte du mode de remboursement de la CNAMGS, sachant que les remboursements des césariennes sont plus élevés que ceux des accouchements naturels. Cependant, le mécanisme de rémunération à l’acte est connu pour engendrer une demande due au prestataire. Il est donc essentiel de passer en revue les différents facteurs de coût et de mettre en place des mécanismes permettant de les maîtriser. Septièmement, afin de réduire l’aléa moral, la CNAMGS a institué un ticket modérateur, qui peut parfois représenter un obstacle : (i) l’ensemble des assurés, quels que soient leurs revenus, doivent s’acquitter du ticket modérateur et (ii) toutes les personnes non assurées doivent payer une redevance pour service rendu. D’après l’enquête démographique et de santé du Gabon (EDSG) de 2013, le coût des soins constituerait un obstacle à l’accès aux soins de santé. Il est donc nécessaire d’examiner de plus près les dépenses de santé non remboursables des ménages et la manière dont elles sont ventilées. Huitièmement, les coûts administratifs de la CNAMGS semblent élevés (plus de 30 % en 2012). Des économies d’échelle peuvent être réalisées en fusionnant des différents régimes d’assurance maladie — aujourd’hui gérés de façon indé- pendante — au sein de la CNAMGS. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 9 Neuvièmement, il y a des craintes au sein de la CNAMGS que le régime des catégories les plus démunies (Gabonais économiquement faibles — GEF) ne soit pas financièrement viable. L’augmentation des dépenses de santé est plus impor- tante que celle des revenus. La mutualisation et l’interfinancement pourraient constituer des solutions. Une analyse de faisabilité permettrait par ailleurs d’éta- blir des prévisions sur l’évolution des revenus et des dépenses à travers le temps. Elle donnerait aussi l’occasion de formuler des recommandations visant à assurer la viabilité financière du nouveau régime. Dixièmement, bien que le NHIP gagne en puissance, le système de santé du Gabon accuse du retard. De nombreux établissements de santé privés relevant de la CNAMGS ne sont pas accrédités pour diverses raisons, dont un faible niveau de qualité ou des problèmes administratifs. Les établissements publics sont accrédités, mais ils fonctionnent en vertu d’une accréditation globale. L’objectif du financement du côté de la demande était que les ressources devaient suivre les patients. Cependant, le payeur/acheteur comme le patient ont exprimé des inquiétudes concernant la qualité des soins. De nombreux patients se détournent des établissements de santé de niveau inférieur au profit d’établisse- ments de niveau supérieur. De maigres investissements ont été réalisés en faveur des soins de santé primaires et de la santé publique. Ces activités manquent de ressources et engendrent également des coûts inutiles. Onzièmement, le Gabon s’appuie largement sur les enquêtes auprès des ménages pour suivre l’évolution de son secteur de santé. Certes, il existe des systèmes d’information institutionnels, mais leurs données sont limitées. Le ministère de la Santé publique et de la Population (MSPP) a créé un service chargé du système d’information pour la gestion de la santé, baptisé COSP (Cellule d’observation de la santé publique) ; des efforts sont entrepris actuelle- ment pour renforcer les systèmes d’informations géographiques (SIG) pour l’ensemble de la population. L’adoption d’une stratégie de cybersanté (eHealth) est nécessaire avant de renforcer les systèmes de surveillance et d’information concernant les établissements. La CNAMGS dispose d’un programme de cyber- santé lui permettant d’immatriculer ses bénéficiaires, cependant un système de traitement électronique des demandes de remboursement (eClaims) permettrait d’améliorer l’efficacité de la gestion des demandes de remboursement et les délais de remboursement une fois les dossiers traités. Douzièmement, avec le temps, la part des dépenses de santé non rembour- sables dans le montant total de dépenses de santé a baissé, mais elle reste impor- tante (41 % en 2012). Les ménages continuent à faire face à des coûts de santé élevés. Les familles disposent par conséquent d’une protection financière limitée en cas de maladie. Une proportion importante de la population (55 %) ne béné- ficie d’aucune protection financière (CNAMGS 2013). De nombreuses familles continuent de se plaindre des coûts de santé (EDSG 2013). Les facteurs de coûts médicaux et non médicaux que subissent ces ménages doivent faire l’objet d’une meilleure compréhension. Il est essentiel de traiter le problème de l’insuffisance du niveau de protection financière apportée par ce programme. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 10 Aperçu Prochaines étapes vers la mise en place d’une couverture santé universelle au Gabon Du fait que le pays a opté pour un Programme national d’assurance maladie (NHIP), et vise à mettre en place une couverture santé universelle, il est essentiel de fixer des priorités afin de s’attaquer aux prochaines étapes. Certaines ques- tions clés devront être examinées : • Le NHIP est-il financièrement faisable : comment les ressources sont-elles mutualisées, qui paie et quelles sources de financement doivent être assurées pour garantir leur viabilité financière ? • Qui bénéficie du NHIP, et qui en est exclu ? Comment assurer l’immatricula- tion de ces non-bénéficiaires afin de parvenir à la couverture santé univer- selle ? Quels sont les problèmes et comment les surmonter ? • Le régime de prestations du NHIP est-il financièrement accessible : qui parti- cipe à son financement et qui en bénéficie ? • Les droits prévus dans le cadre du NHIP sont-ils facilement accessibles et d’un niveau acceptable ? • Le mécanisme d’achat du NHIP contribue-t-il à éviter l’aléa moral et la demande due au prestataire ? Contribue-t-il à améliorer la performance ? • Les processus administratifs mis en place dans le cadre du NHIP permettent- ils une amélioration de l’efficience, l’équité, les normes de contrôle de la qua- lité et la maîtrise des coûts ? Les options de réforme Il est nécessaire de garantir certains ou l’ensemble des points suivants pour obtenir un programme de santé efficace, financièrement accessible et viable, dans le respect de l’engagement à mettre en place une couverture santé universelle. Cette section examine certains problèmes et quelques options de réforme en vue de leur examen par le gouvernement à moyen terme (voir Tableau 2 de cette section pour un résumé, ainsi que l’Annexe C). Problèmes et options de réforme concernant la CNAMGS Source de recettes Augmenter les recettes publiques à partir de sources progressives : le Gabon étudie actuellement plusieurs options pour augmenter ses recettes. Il est indispensable que les groupes à revenus supérieurs contribuent davantage que les groupes à faibles revenus. Les recettes fiscales et parafiscales financent la couverture des catégories démunies (GEF), et les impôts sur salaires couvrent les travailleurs du secteur formel qui n’appartiennent pas aux catégories les plus pauvres. Le finan- cement du NHIP au Gabon est considéré comme un impôt progressif. Cependant, la source de financement alimentant le GEF risque de ne pas être viable et pour- rait être nécessaire d’envisager d’autres options. Inversement, les cotisations sont considérées comme étant dégressives, sauf si elles sont dépendantes des revenus. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 11 Améliorer la conformité des immatriculations et la perception des cotisations : Les immatriculations restent incomplètes. Si leur nombre pouvait augmenter, cela géné- rerait automatiquement des ressources supplémentaires et réduirait les coûts admi- nistratifs liés aux opérations de la CNAMGS. Bien que le transfert de la Caisse nationale de sécurité sociale (CNSS) vers la CNAMGS a constitué un obstacle majeur (politiquement, financièrement et techniquement) à l’affiliation réussie du secteur privé, les deux parties semblent apparemment disposées à avancer. Des ressources supplémentaires devraient être disponibles d’ici à 2015. Malgré tout, l’ampleur des contributions du secteur privé demeure incertaine. Compte tenu du fait que seule une petite partie de la population du Gabon relève du secteur formel, les contributions privées risquent d’être limitées. Il est indispen- sable que le gouvernement évalue les éventuelles insuffisances dans le budget de la CNAMGS. Source de financement pour la couverture des travailleurs du secteur informel assurée par la CNAMGS. Le NHIP a été incapable de mettre en place un régime obligatoire ou non compensatoire pour les travailleurs du secteur informel qui ne sont pas pauvres. Un grand nombre de ces travailleurs sont en bonne santé. Ils ont des moyens financiers, mais ne s’affilient pas au NHIP (sélection négative). Leur affiliation pourrait diversifier encore plus les risques mutualisés. Pour les pousser à s’affilier, des incitations pourraient être offertes en proposant des conditions plus attractives sous forme de cotisations de groupe. Comment aug- menter les affiliations des travailleurs du secteur informel à la CNAMGS et comment les financer : faut-il opter pour des subventions ou un partage des coûts ? Une solution consisterait à faire bénéficier ce sous-groupe d’un finance- ment public. Une stratégie faciliterait l’évaluation et l’orientation du débat. Une analyse actuarielle des régimes de prestations aiderait à déterminer le taux de cotisation adapté. Type de mutualisation des fonds Interfinancement : La CNAMGS possède trois régimes : (i) pour les pauvres, (ii) pour les fonctionnaires et le secteur formel, (iii) pour le secteur informel. Le NHIP a été créé pour assurer la couverture universelle. La couverture a été étendue de façon considérable et avec succès. Cependant, les régimes sont écla- tés et il n’existe pas de projets clairs de mécanisme de mutualisation permettant un interfinancement. Avec un tel cadre institutionnel, il est peu probable que les risques soient partagés et qu’un interfinancement soit mis en place entre les riches et les pauvres, les personnes en bonne santé et celles qui sont malades. Pour permettre à la fois progressivité et efficience, il est fortement recommandé de (i) mutualiser les risques pour la population générale et pour les pauvres, ou (ii) élaborer des formules d’interfinancement permettant des transferts entre les différents groupes. Les coûts administratifs de la CNAMGS sont importants, du fait que chaque régime est géré de façon indépendante par rapport aux autres. Viabilité financière de l’assurance santé : Par ailleurs, il existe peu d’estimations cohérentes des coûts et aucune étude actuarielle systématique permettant de Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 12 Aperçu s’assurer de la viabilité de chaque régime. Alors que la CNAMGS s’efforce actuellement de mettre en place de nouveaux régimes d’assurance pour les caté- gories de population qui ne bénéficient d’aucune couverture, et qu’elle recherche pour cela des sources de financement supplémentaires, elle devrait en premier lieu envisager une étude actuarielle complète des régimes actuels et proposés, ainsi que des cotisations estimées de façon actuarielle. La politique de la CNAMGS en matière de réserves devrait être précisée. Les ressources affectées aux différents régimes du NHIP ne sont pas mutualisées et il est difficile de déterminer le montant des réserves du NHIP. Sa politique en matière de réserves n’est pas claire. Les actuaires recommandent souvent que, dans l’optique d’un programme d’assurance maladie plus solide, le montant des fonds détenus dans les réserves représentent environ quatre à six mois de demandes prévues de demandes de remboursement. Une analyse actuarielle plus approfondie pourrait révéler plus précisément ce qui se trouve dans cette réserve et proposer quelques suggestions politiques sur les montants qu’il serait souhai- table de détenir dans la réserve. Population couverte Admissibilité des catégories à faible revenu : Pour être admissible à des subventions de l’assurance maladie, un adulte doit gagner moins de 80 000 XAF par mois (160 $EU), soit un salaire minimum au Gabon. Un recensement national a été utilisé pour élaborer la liste des bénéficiaires. Les conditions de ressources ayant été difficiles à appliquer, la liste actuelle contiendrait des erreurs et pourrait inclure des personnes des quintiles supérieurs. Il est également question de modi- fier les critères d’admissibilité, et de prendre en compte les revenus de tout le ménage plutôt que les revenus individuels. Les propositions visant à attribuer les subventions gouvernementales à des personnes réellement indigentes sont non seulement louables mais permettent de dégager des ressources et de renforcer l’équité et les protections financières. Envisager l’introduction d’une couverture obligatoire dans le secteur informel: Alors que la CNAMGS semble progresser rapidement dans l’immatriculation des pauvres, des fonctionnaires et des travailleurs du secteur privé, les choses avancent lentement pour la couverture des travailleurs du secteur informel ; il n’existe aucun régime spécifique pour ces personnes et aucun n’est prévu pour le moment. L’immatriculation des travailleurs du secteur informel est facultative et il existe peu d’incitations pour les y encourager. Des expériences dans d’autres pays montrent que la couverture des travailleurs du secteur informel peut repré- senter un défi. Or plus de 70 % de la population du Gabon vient du secteur informel. Dans des pays comme le Ghana ou les Philippines, on a observé une stagnation de l’immatriculation parce qu’il était difficile d’atteindre les travail- leurs de ce secteur. En ce qui concerne la Thaïlande, elle a décidé de subvention- ner les cotisations pour l’ensemble des travailleurs du secteur informel dans le cadre des impôts généraux. Il y a des pour et des contre, et le subventionnement du secteur informel pourrait inciter le secteur formel à augmenter les activités Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 13 informelles (comme aux Philippines) ; des subventions (partielles ou complètes) pourraient cependant contribuer à une augmentation des affiliations. Le Gabon devra trouver les moyens d’inciter ces travailleurs à se faire immatriculer. Les questions essentielles auxquelles la CNAMGS devra répondre pour élaborer sa politique sont les suivantes : existe-t-il une demande, qui paiera les cotisations, y aura-t-il des subventions gouvernementales, combien, et quelles seront les sources de financement ? La CNAMGS envisage d’élaborer une stratégie en 2015 et 2016 afin d’assurer la couverture des travailleurs du secteur informel. Produits achetés Le régime de prestations : Le régime de prestations de la CNAMGS est complet (soins ambulatoires, hospitalisations, médicaments), mais curatif par essence. Il exclut les biens et services qui sont communicables, pris en charge par le minis- tère de la Santé publique et de la Population ou par le biais de financements externes. Il est impératif de s’assurer que les objectifs de santé publique sont atteints de façon équivalente et que la couverture santé s’élargisse rapidement. Par ailleurs, le régime de prestations de la CNAMGS inclut une couverture non sanitaire, comme la prime d’accouchement ou les aides scolaires pour les enfants de moins de 18 ans. Ce type de prestations doit-il être assuré par un régime d’assurance santé ? Les cotisations perçues par la CNAMGS ne sont pas basées sur une estimation actuarielle, et il n’est donc pas évident de collecter des mon- tants suffisants pour couvrir les coûts des soins. Cependant, une analyse finan- cière et actuarielle de la viabilité est prévue pour 2015 et 2016. Mécanisme d’achat Mécanisme de paiement du prestataire et incitations pour une demande due au pres- tataire : La CNAMGS a recours au mécanisme de la rémunération à l’acte pour les actes et les médicaments, quel que soit le type d’établissement (centres de soins et hôpitaux). Ce mécanisme est connu pour engendrer une demande due au prestataire. Le nombre d’actes a augmenté ; cependant, l’examen détaillé de la situation reste à faire. Cette étude n’a pas permis de recueillir des informations sur la façon dont les modalités des actes ont évolué. Cependant, les dépenses liées aux demandes de remboursement ont augmenté de façon considérable en pour- centage des dépenses totales de la CNAMGS et par habitant. Les incitations résultant du mécanisme de rémunération à l’acte sont souvent dévoyées ; par exemple, le nombre élevé de césariennes pratiquées est clairement lié au fait que les praticiens perçoivent un montant supérieur par rapport aux accouchements normaux. D’autres mécanismes de paiement des prestataires pourraient être envisagés, comme une capitation versée lors de soins de santé primaires et paie- ment en fonction des cas traités dans les hôpitaux (Tableau 1). Le filtrage est-il une option envisageable ? Le système actuel de paiement dans les 80 hôpitaux et établissements de santé sous contrat s’appuie sur des tarifs fixes pour chaque acte pratiqué.5 En l’absence d’un mécanisme évident de contrôle des coûts et de régulation, ce système de paiement risque d’aggraver la Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 14 Aperçu Tableau 1  Systèmes de paiement des prestataires : mode de rémunération, conséquences et exemples de pays ­ Mode de rémunération Conséquences Exemples de pays Soins de santé Budget par poste : montants Fort contrôle des coûts ; Royaume-Uni dans les années primaires fixes pour les intrants risques de sous- budgé- 1980, anciennes républiques tisation de l’Union soviétique. Aujourd’hui : Rép. arabe d’Égypte, Philippines, ­Vietnam, Bangladesh, ­Mozambique Rémunération à l’acte : Encourage la surbudgé- France, Canada, Chine, Japon paiement en fonction du tisation et les services République de Corée, États- nombre d’actes prodigués coûteux Unis (système de paiement à (recours à une grille tarifaire l’acte), Autriche, Allemagne, la ou paiement rétroactif plupart des pays d’Afrique calculé d’après le coût) Capitation : montant forfai- Rémunération d’après le Royaume-Uni, Espagne taire par résident affilié rendement ; peut susciter ­(médecins généralistes) de nouvelles affiliations ; contrôle des coûts ; risque de sous-budgétisation et de sélection des patients Hôpitaux et Budget global déterminé par Contrôle des coûts ; risque de France (ancien système des soins intensifs l’historique des dépenses sous-budgétisation ; pas hôpitaux publics), Irlande d’incitation à améliorer la (budgets globaux adaptés au productivité ; déficit de contexte local) certains établissements Rémunération selon le Encourage à soigner plus de États-Unis (1er système de contexte local : rembour- patients ; peut améliorer groupes homogènes de sement par groupe homo- l’efficacité (durée de malades [GHM]), Austra- gène de maladesa séjour) ; adoption de lie, France (depuis 2007), stratégies ambulatoires ; Allemagne, Suisse, Brésil, risque de sélectionner Thaïlande, Hongrie, Slovénie. des patients peu coûteux, Projets pilotes en Indonésie, soins pas forcément au Vietnam, en Rép. de Corée adaptés) et en Chine. Rémunération à la journée : Allonge la durée de séjour et Autrefois: Allemagne, Brésil Tarif journalier le nombre d’admissions (dans les années 70), Estonie (associé à un plafond budgétaire) Source: d’après Langenbrunner, Cashin et O’Dougherty 2009 et Park et al. 2007. a. Les groupes homogènes de malades (GHM) sont un système de classification des patients qui divise les utilisateurs en groupes similaires d’un point de vue économique et médical ; ils sont réputés recourir de façon similaire aux services de santé et aux coûts associés. fragilité fiscale de la CNAMGS. L’introduction d’un système de paiement hybride, incluant des tarifications à l’activité en fonction des cas traités et des budgets fixes de soutien, pourrait constituer une stratégie efficace pour maîtriser les coûts. Un autre moyen de libérer des ressources serait d’encourager les patients à avoir recours aux soins primaires comme point d’entrée (grâce à des systèmes de filtrage, par exemple). Cependant, dans les deux cas, l’attention doit être d’abord portée sur l’amélioration de la qualité des soins. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 15 Réduction de l’aléa moral : Le système de paiement au prestataire incite les patients à utiliser plus de services, alors que le recours au ticket modérateur peut entraîner une réduction de l’aléa moral. Il est nécessaire de mieux comprendre l’effet du ticket modérateur sur le recours aux services. Ce système a-t-il des effets négatifs ? Le ticket modérateur et ses effets sur l’offre de protection financière contre le coût de la maladie. Le pays n’offre toujours pas de protection financière. On attend beaucoup plus d’un pays à revenu intermédiaire tranche supérieure, qui a pour objectif d’introduire une couverture santé universelle. La CNAMGS affirme y être parvenue pour les catégories les plus pauvres. Cependant, sa politique du ticket modérateur pour les actes médicaux et les médicaments nécessite une évaluation plus poussée. Même si cette politique a été adoptée pour réduire l’aléa moral, elle peut également entraîner pour les ménages des dépenses de santé importantes, notamment pour les foyers pauvres ou proches du seuil de pau- vreté. Il convient de noter qu’un grand nombre de ses bénéficiaires consultent à l’hôpital plutôt qu’en centre de soins. Les déplacements vers l’hôpital en centre- ville accroissent les frais de transport. Les charges pour des actes identiques pra- tiqués en consultation sont plus élevées en hôpital qu’en centre de soins. Les établissements de santé privés pratiquent également des dépassements d’hono- raires. La plupart des patients pauvres ne fréquentent pas ces établissements mais, le cas échéant, leurs dépenses de santé peuvent être encore plus élevées. En l’absence d’enquêtes sur les revenus et les dépenses des ménages, il est difficile de savoir précisément ce que les familles dépensent pour leur santé. Une analyse sur l’incidence des bénéfices permettrait d’identifier plus clairement les bénéficiaires des subventions gouvernementales, mais le manque d’informations rend impossible une telle analyse. Toutefois, l’enquête sur la pauvreté auprès des ménages qui sera menée en 2015 devrait apporter des éléments de réponse. Gestion des dépenses À l’exception du partage des coûts, l’augmentation des revenus n’améliore guère l’efficacité des dépenses ; une augmentation des dépenses doit être accompagnée d’améliorations dans l’efficacité technique du système et de son mécanisme d’allocation. Mise à disposition des ressources dans les délais. La mise à disposition des res- sources par le Trésor et les services fiscaux serait régulièrement retardée. Ces retards affectent la crédibilité de ces fonds, particulièrement chez les pauvres et les fonctionnaires. Cette situation affecte également les délais de remboursement de la CNAMGS aux prestataires de santé. Traitement des demandes de remboursement : La CNAMGS a introduit un sys- tème de cybersanté (eHealth) afin de procéder à l’affiliation de ses bénéficiaires. Cependant, il ne s’agit pas encore d’un système complet incluant des demandes de remboursements électroniques (eClaims) et les demandes sont encore traitées manuellement. Si l’on en croit les praticiens, les remboursements seraient sou- vent retardés pour diverses raisons : lenteur dans le déblocage des fonds par le Trésor à la CNAMGS, réserves insuffisantes ou traitement manuel des demandes. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 16 Aperçu Tableau 2  Quelques pistes sommaires pour réformer la CNAMGS Problèmes Options Couverture de la population : Veiller à ce que les personnes inscrites comme GEF soient effectivement pauvres (critères augmenter le nombre sociaux officiels éventuellement associés à une vérification des faits). S’assurer que les d’affiliations bénéficiaires du GEF conservent une aide à l’acquisition d’une assurance maladie. Identifier les travailleurs du secteur informel, les inciter à s’inscrire et/ou débloquer des subventions gouvernementales pour leurs cotisations. Veiller à ce que les employés du secteur privé considèrent l’affiliation au régime public de santé comme un avantage. Ils disposent d’autres options susceptibles de leur offrir de meilleures prestations de santé. Contrôle des coûts/ Le système de rémunération à l’acte fait que c’ est le prestataire qui crée la demande. amélioration de Surveiller la façon dont cela affecte le recours aux services de santé et les pratiques l’efficience de prescriptions. Envisager le paiement par capitation pour les soins primaires. Débloquer les remboursements dans des délais raisonnables. Réaliser des contrôles de validation et des audits techniques pour chaque demande de remboursement. Mutualiser les systèmes de rémunération afin de réduire les coûts administratifs superflus liés à la coexistence de plusieurs systèmes. Promouvoir les génériques et veiller à ce que les tarifs soient proches des prix de référence internationaux pour les médicaments. Augmenter le nombre de prestataires privés accrédités. Améliorer la qualité des soins (et donc l’accréditation de fait) des prestataires publics. Réévaluer le régime de prestations et ses coûts. L’assurance proposée offre une couverture complète, mais faut-il inclure des avantages sociaux non médicaux dans un plan d’assurance maladie ? Revoir la politique tarifaire. Recourir davantage aux TIC pour gérer les demandes de remboursement. Viabilité financière Effectuer une analyse de viabilité actuarielle et financière. Veiller à ce que les fonds débloqués par le trésor soient versés en temps opportun à la CNAMGS. Ce point est particulièrement essentiel à la viabilité des deux caisses (celle du GEF et la caisse des fonctionnaires), qui dépendent toutes deux de contributions du secteur public. Veiller à ce que les sources de financement soient viables au regard des projections de croissance. Le montant des cotisations est fixé en fonction d’estimations actuarielles. Veiller à la mise en place d’une politique de gestion des réserves. Protection financière Reconsidérer les politiques de ticket modérateur pour les bénéficiaires GEF. Régulariser les comptes nationaux de santé (CNS). Améliorer les systèmes de suivi. Note :  Voir Annexe C pour une version plus détaillée de cette présentation sommaire. CNAMGS = Caisse nationale d´assurance maladie et de garantie sociale; GEF = Gabonais économiquement faibles; TIC = technologies de l’information et de la communica- tion; CNS = comptes nationaux de santé. Du fait que de nombreux praticiens comptent fortement sur les ressources extra- budgétaires pour leurs coûts de fonctionnement, les retards de remboursement peuvent avoir des conséquences sérieuses pour un établissement de santé. Des évaluations plus poussées sont nécessaires. La création d’une cellule spécialisée Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 17 dans l’audit/la gestion de la fraude permettrait notamment d’assurer la validation des remboursements. Améliorer la qualité du service et réorienter les subventions budgétaires : Une qua- lité de services insuffisante engendre des coûts superflus pour le système (contour- nement, visites de suivi, fausses prescriptions, recours excessif à des actes coûteux) et, au bout du compte, porte préjudice à la santé des patients. Le Gabon a réalisé d’importants investissements pour répondre aux inquiétudes sur la mauvaise qua- lité des soins. Il est nécessaire de poursuivre ces efforts en se concentrant sur les soins primaires et préventifs. Pour améliorer l’accès aux soins, il pourrait être nécessaire de redistribuer certaines dépenses publiques de santé à des niveaux de soins inférieurs (c’est-à-dire soins primaires et préventifs), afin que les patients défavorisés puissent bénéficier davantage des subventions publiques. Les paie- ments basés sur la performance pourraient être une solution pour améliorer la qualité des services. Le recours à l’accréditation pourrait en être une autre ; en effet, il existe très peu d’établissements de santé privés accrédités au Gabon. Cette initiative permettrait d’améliorer l’efficacité des dépenses. Autres options Allocation des ressources Utiliser des critères d’équité dans l’allocation des fonds aux régions. La formule uti- lisée par le ministère de la Santé publique et de la Population (MSPP) pour allouer les ressources aux régions et cantons semble davantage influencée par les hôpitaux que par les résultats sanitaires ou les carences des services de santé. Aucun critère d’équité n’est retenu dans l’allocation des fonds. Ainsi, bien que le bilan sanitaire de la région Nord soit le moins bon, le MSPP attribue à cette région le moins d’allocations sanitaires par habitant. Il convient donc de reconsi- dérer cette formule. Baser les dépenses publiques sur des principes rationnels et l’efficacité. Les inves- tissements sont mal répartis, il manque du matériel médical et beaucoup de véhicules sont obsolètes et hors service, en particulier dans les établissements de premier niveau. Ces réformes exigeront des investissements coûteux ; cependant, des gains d’efficacité peuvent être obtenus en procédant à des investissements plus judicieux. Par exemple, la justification d’un investissement (des hôpitaux au lieu de cliniques de soins primaires) pourrait englober, entre autres, la décentra- lisation, la mutualisation, l’amélioration des normes, les processus administratifs et les mesures de suivi. Des mesures incitatives basées sur la performance Réduire la fragmentation des financements de santé publique. Bien que le gouverne- ment ait séparé les fonctions des prestataires (de soins) et des tiers payants au sein des organismes de santé, il continue à financer directement certains postes de dépenses. Le MSPP finance toujours les rémunérations des personnels, les services de prévention et les biens de santé publique (vaccins, médicaments, produits de base) ; le financement de ces services provient de taxes générales et de finance- ments extérieurs. Le NHIP finance les dépenses récurrentes pour les services et les Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 18 Aperçu médicaments curatifs, et rembourse les prestataires, mais aucune réflexion n’est menée sur des mesures incitatives destinées à réduire les coûts ou améliorer la qualité des soins. Les deux systèmes de paiement (MSPP et NHIP) ont des inci- tations différentes. Plusieurs solutions à ce problème sont envisageables : (i) le MSPP conserve le financement des biens de prévention et de santé publique, et parallèlement, le NHIP encourage les prestataires de soins à privilégier les soins préventifs plutôt que curatifs (par exemple, avec des versements basés sur la performance) ; ou (ii) le MSPP mutualise le financement des soins préventifs et ­ curatifs grâce aux fonds du NHIP, et ce dernier intègre ces incitations à son régime de prestations. Ces options peuvent encourager efficacement les prestataires et les consommateurs à demander des soins préventifs plutôt que curatifs. Encourager les prestataires et les consommateurs de soins à contribuer à la réali- sation des OMD. Le Gabon serait largement gagnant si les programmes financés par des fonds publics ciblaient davantage les pauvres et les vulnérables. Ces pro- grammes pourraient cibler les maladies contagieuses, les programmes de santé publique, les biens publics, et des interventions communautaires rentables ainsi que des centres de santé et réseaux d’aiguillage des patients au niveau le plus bas. Des incitations basées sur la performance (par exemple, un financement basé sur les résultats) destinées aux prestataires et contrôleurs sanitaires seraient une opportunité idéale de privilégier les OMD, la prévention et la qualité des soins. Par ailleurs, les consommateurs pourraient être encouragés (par le biais de verse- ments conditionnels en espèces, par exemple) à favoriser les OMD, à recourir davantage aux services de prévention et à accéder en temps opportun aux soins appropriés. Encourager les professionnels de santé à exercer ailleurs que dans les hôpitaux et centres urbains. La mauvaise répartition géographique des professionnels de santé constitue un enjeu majeur. Outre le nombre limité de certains cadres de santé, les professionnels de santé sont essentiellement concentrés dans les zones urbaines et les hôpitaux. Il est nécessaire d’évaluer et de tirer des enseignements d’autres systèmes d’incitation existants au Gabon. Quelles motivations supplé- mentaires peuvent être proposées ? Encourager les professionnels de santé à améliorer leur productivité. Le gouverne- ment a proposé des primes en vue d’améliorer la productivité. Si cet effort n’a pas fait l’objet de nombreuses évaluations, tout porte à croire que les paiements fondés sur les intrants mais sans obligation de résultat ne modifient pas les com- portements. La solution pourrait consister à expérimenter diverses primes basées sur la performance (par exemple, un financement basé sur les résultats) afin d’encourager une amélioration de la productivité. Responsabilisation Garantir la responsabilité publique et sociale. Dans le secteur de la santé, la respon- sabilisation des intervenants reste faible, et les dépenses ne sont pas toujours signalées ou évaluées. Les indicateurs des services de santé, comme le profil des utilisateurs ou la qualité des soins, font rarement l’objet de rapports. En outre, la Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 19 société civile ne dispose pas d’informations suffisantes sur les activités du secteur public. Il serait souhaitable d’instaurer des mécanismes afin de responsabiliser davantage les intervenants, entre autres par le biais d’accords contractuels entre l’acheteur et le prestataire et de paiements basés sur les résultats, la performance et la transmission des informations. En outre, la société civile pourrait être impli- quée dans les processus de planification, de supervision et d’évaluation. Les informations pourraient être largement diffusées sur des sites Internet et via des assemblées communautaires. Améliorer l’accès à des informations fiables pour la prise de décisions. Le secteur privé offre peu d’informations sur la quantité et la qualité des soins. Il est cepen- dant nécessaire d’avoir toutes les informations requises pour mettre en place une planification globale et prendre les bonnes décisions. Il est aussi nécessaire d’en- courager le secteur privé à transmettre des informations fiables et en temps opportun, et les prestataires et les associations du secteur privé pourraient coor- donner cet effort. Pour faire avancer le calendrier des réformes, le gouvernement du Gabon pourrait procéder à des remaniements dans les domaines suivants : (i) la décentralisation et la gouvernance, (ii) l’accès aux prestations de santé, (iii) la santé publique et (iv) le financement du secteur sanitaire. Dans sa transi- tion vers la couverture santé universelle, il pourrait aussi mettre en place un processus de réforme du système de santé global et responsable Aller de l’avant : options du Gabon pour accroître la marge de manœuvre budgétaire du secteur de la santé ? Le Gabon s’est engagé à mettre en place une couverture santé universelle. Le secteur public aura donc besoin de ressources supplémentaires pour améliorer la protection financière des ménages et renforcer le système de prestations de santé. Le coût d’une telle réforme reste à déterminer, mais selon une estimation approximative, pour augmenter de 60 % le nombre d’affiliation des travailleurs du secteur informel à la CNAMGS (et augmenter le nombre total des inscrits de 45 % en 2012 à 74 % en 2018), il faudra trouver 30 milliards FCFA (XAF) sup- plémentaires d’ici à 2018. Ces fonds augmenteraient le PIB de 0,3 à 0,5 points supplémentaires d’ici à 2018. Mais d’où viendront-ils ? Une analyse de la marge de manœuvre budgétaire du Gabon a étudié diverses options pour trouver de nouvelles ressources pour le secteur santé. Des écono- mies importantes peuvent être réalisées en améliorant l’efficacité des allocations et des dépenses. Le pays pourrait aussi dégager des ressources supplémentaires en augmentant sa croissance économique, en instaurant de nouvelles priorités pour le secteur de la santé, en recourant à des fonds pré-affectés et en faisant des emprunts. La croissance économique ne peut à elle seule engendrer les ressources supplémen- taires nécessaires à la mise en place de la couverture santé universelle. La croissance économique prévisionnelle du Gabon devrait être de 6 % en moyenne entre 2012 et 2020. Si les gouvernements continuent de gérer les dépenses de santé comme par Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 20 Aperçu le passé, ce secteur devrait recevoir une quote-part proportionnelle à l’augmentation du PIB (par exemple, si le PIB augmente de 1 point, les dépenses de santé du gou- vernement devraient augmenter de 1,8 %). L’auteur de cette note a procédé à une simulation des ressources supplémentaires nécessaires pour étendre la couverture de la CNAMGS à une part plus importante de la population. Cette simulation suggère que les dépenses de santé doivent augmenter chaque année d’environ 3 % (et non 1,8 %) afin que le gouvernement puisse fournir les ressources nécessaires pour élar- gir la population éligible à la couverture santé universelle. Par conséquent, la crois- sance économique ne peut à elle seule générer les ressources supplémentaires nécessaires à moyen terme. Une piste à explorer : fixer des priorités dans le budget de santé. Des ressources supplémentaires seraient disponibles si le pays fixait différentes priorités et consa- crait une part plus importante de son budget à la création d’une couverture santé universelle. À l’heure actuelle, le budget alloué à la santé est modeste, et un montant plus important pourrait être affecté si le gouvernement considérait la santé comme une de ses priorités. Une exécution budgétaire plus efficace permettrait de dégager de nouvelles res- sources. Dans le passé, les financements publics, le déblocage des fonds et l’usage des fonds débloqués ont souvent été faits de façon capricieuse. Si les fonds peuvent être maintenus et que le taux d’exécution est amélioré, ces facteurs pourraient à moyen terme apporter de nouvelles ressources au budget. Une piste à explorer : les sources de financement extrabudgétaires. Le Gabon pos- sède déjà des fonds spécifiquement affectés à la santé. Cependant, les sources de ces fonds (à travers les téléphones portables et les envois de fonds depuis l’étranger) risquent de ne pas connaître une croissance suffisante à long terme. Quelles autres voies peuvent donc être explorées ? L’une d’elles consisterait à envisager de nou- velles stratégies, comme l’instauration d’une taxe sur le tabac. Une augmentation du droit d’accise (et du prix) du tabac et de l’alcool pourrait entraîner une baisse de la consommation de ces substances. Cela engendrerait aussi des revenus qui pourraient être spécifiquement affectés à la santé. Une étude supplémentaire serait nécessaire pour envisager cette option. Améliorer l’accès à des revenus générés en interne (IGR). Plusieurs sources de financement extrabudgétaire n’ont pas encore été ventilées, mais elles pourraient contribuer au financement du secteur public, tant du côté de la demande que de l’offre. Malgré la réglementation en vigueur, les IGR ne font l’objet d’aucun suivi, d’aucune mutualisation, et d’aucune mesure d’application. Or, ils peuvent jouer un rôle capital en facilitant l’élaboration des budgets et des systèmes de subven- tions croisées. En bref, le Gabon obtiendra probablement de nouvelles ressources pour le secteur santé grâce à sa croissance économique et à l’établissement de priorités budgétaires différentes pour ce secteur. Tout effort visant à renforcer le système de santé doit se faire conjointement avec les efforts entrepris pour obtenir de nouvelles ressources en améliorant l’efficience et en réduisant les dépenses superflues. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Aperçu 21 Conclusion La couverture santé universelle est définie comme une situation où toute personne nécessi- tant des services de santé (prévention, promotion, soins, rééducation ou désintoxication et soins palliatifs) les reçoit effectivement sans engendrer des difficultés financières excessives (Rapport sur la santé dans le monde 2010). La couverture santé universelle comporte trois composantes étroitement liées : (i) un éventail complet de services de santé de qualité basés sur la demande ; (ii) une protection financière évitant le paiement direct des services de santé dispensés ; et (iii) une couverture étendue à l’ensemble de la population. Bien que le Gabon projette d’instaurer cette couverture universelle, les éléments ci-dessus doivent être encore mis en place. Cette note d’orientation a démontré qu’à l’heure actuelle, les ressources existantes au Gabon ne sont pas dépensées efficacement. L’OMS juge que 20 à 40 % des ressources du secteur santé sont dilapidées en raison de mauvais fonctionnements. Le Gabon doit donc prendre des mesures immédiates pour évaluer la situation et trouver des solutions pour réduire les coûts. Cette note d’orientation montre aussi qu’à court terme, une intervention immédiate pourrait permettre d’améliorer l’efficience dans divers domaines : par exemple, en élaborant une stratégie de financement du secteur santé, en rationnalisant les plans d’investissement, en redirigeant les investissements en capital vers les soins de santé primaires et la santé publique, en améliorant les mécanismes de paiement des prestataires et les incitations apportées aux fournisseurs et aux consommateurs pour modifier leur comportement . . .… (cf. Annexe C). Cette note d’orientation suggère que de nouvelles ressources devront être mobilisées afin de tenir les promesses du pays concernant la couverture santé universelle et la couverture universelle d’assurance maladie. S’il est essentiel que la population s’inscrive à la CNAMGS afin d’instaurer une couverture universelle d’assurance maladie, il est tout aussi essentiel que les services de santé soient dispensés efficacement afin que la population bénéficie des avan- tages promis. Ces deux points doivent être traités conjointement afin d’améliorer la situation sanitaire globale. La CNAMGS n’en est encore qu’à ses débuts. Ces premiers efforts doivent être stimulés grâce à des réformes visant à améliorer la couverture santé et l’efficacité du pro- gramme. La Banque Mondiale mène actuellement un dialogue avec le gouvernement. Compte-tenu de la quantité d’informations qu’elle a accumulées au niveau mondial et de son soutien tech- niques aux pays, elle est en mesure d’aider le Gabon à adopter de futures stratégies dans les domaines suivants : (i) aider la CNAMGS à formuler des plans d’action pour étendre la cou- verture des travailleurs du secteur informel, (ii) aider la CNAMGS à perfectionner ses méca- nismes de paiement des prestataires et à offrir des incitations pour améliorer la performance et dispenser des soins et services appropriés, et (iii) aider la CNAMGS à réaliser une étude de faisabilité et de viabilité financière et à développer des idées permettant d’alimenter le pro- gramme national d’assurance maladie. Le Gabon a déjà parcouru un long chemin, et il s’est fixé un objectif ambitieux que nombre de pays plus importants doivent encore viser. La Banque mondiale désire aider le Gabon à réaliser son rêve de couverture universelle pour le peuple tout entier. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 22 Aperçu Notes 1. Le financement du côté de la demande est un système permettant au gouvernement de financer la consommation privée de certains biens. Contrairement au financement du côté de l’offre, où l’argent public va directement aux prestataires, les consommateurs touchent un certain montant afin de payer certaines dépenses. Ce système valorise donc le choix du consommateur, qui décide lui-même où va l’argent public. http://www.seor.nl/media/publications/economics-demand-side-financing.pdf. 2. Un grand nombre de pays qui ont lancé un NHIP ont commencé par proposer un régime de presta- tions au secteur formel et ont immatriculé les employés concernés, parce qu’ils étaient plus facilement identifiables. En outre, les contributions pouvaient être prélevées directement sur les salaires. Néanmoins, par la suite, ces pays ont rencontré des difficultés quand ils ont proposé le même régime de prestations aux pauvres et ont voulu les inscrire. Cela était particulièrement vrai lorsqu’il y a eu des contraintes de financement du régime pour les pauvres. 3. Le Fonds de garantie sociale est financé par un impôt indirect : la redevance obligatoire à l’assurance maladie (ROAM), Ordonnance 0022/2007. 4. L’ensemble des sommes collectées constitue la redevance obligatoire à l’assurance maladie (ROAM). 5. De plus, la cotisation de 20 % restera une source de revenus directe pour les prestataires de soins. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise ANNEXE A Indicateurs de santé du Gabon 2000 2012 Indicateurs (EDSG 2001) (EDSG 2013) Taux de mortalité infantile pour 1 000 naissances vivantes 57 43 naissances Taux de mortalité des moins de 5 ans pour 1 000 ­ 84 65 vivantes Taux de mortalité maternelle pour 100 000 naissances vivantes 519 (EDSG 2001) 316 (EDSG 2013) ; 420 (OMS 2000) 230 (OMS 2010) ; 520 (OMS 2010) Utilisation de contraceptifs 33 % 31 % (12 % de moderne) (19 % de moderne) Consultations prénatales (%) 94 % 95 % Consultations postnatales (%) 66 % Accouchements en institutions (%) 85 % 90 % Zone urbaine 94  % ; zone rurale 70  % vaccinale Enfants (12–23 ans) bénéficiant d’une couverture ­ 17 % 32 % totale (%) (rougeole = 55 %) (rougeole = 74 %) Enfants de moins de 5 ans présentant des symptômes d’IRA 13 % 8 % Enfants de moins de 5 ans atteints de paludisme (fièvre) 29 % 24 % Enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée 16 % 16 % Enfants de moins de 5 ans soignés 48 % 68 % (Zone urbaine 52 % ; (Zone urbaine 71 % ; (zone rurale 34 %) (zone rurale 52 %) Enfants de moins de 5 ans souffrant de diarrhée soignés par TRO 33 % 37 % Enfants de moins de 5 ans souffrant de fièvre et à la recherche 62 % 67 % de soins Enfants de moins de 5 ans souffrant de fièvre et prenant des 26 % antipaludéens Enfants de moins de 5 ans dormant sous une moustiquaire ( %) — 51 % Source : Direction générale de la statistique et des études économiques (DGSEE). Enquête démographique et de santé au Gabon, 2001, 2013; OMS 2010. Note : IRA = infection respiratoire aiguë ; TRO = thérapie de réhydratation par voie orale; - = non disponible. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   23 ANNEXE B Messages clés du « Financement de la santé en République du Gabon » Message clés du Chapitre 2 — Résultats sanitaires et utilisation des services de santé • Si le Gabon maintient et amplifie ses efforts, il est fort probable qu’il atteigne la cible 1 B de l’objectif du Millénaire pour le développement (OMD) sur la malnutrition infantile. • En revanche, le Gabon est moins susceptible d’atteindre les cibles de l’OMD relatives à la santé maternelle et infantile d’ici à 2015. • En comparaison avec les pays ayant des revenus et des dépenses de santé simi- laires, le Gabon n’atteint pas le niveau des résultats en matière de santé. • Les maladies contagieuses demeurent la première cause de morbidité et de mortalité. Si des améliorations ont été constatées dans l’incidence du virus de l’immunodéficience humaine/Syndrome d’immunodéficience acquise (VIH/ SIDA) et de la tuberculose, l’incidence du paludisme demeure élevée, et le pays est en passe de ne pas atteindre les cibles des OMD. • Le pays a consenti des efforts pour améliorer l’accès aux services de santé et il est parvenu à une couverture universelle de l’utilisation de certains produits de santé maternelle, tels que les consultations prénatales. Une amélioration du niveau des accouchements en institutions a été constatée. Cependant, la qua- lité des soins reste médiocre et les taux de mortalité maternelle sont toujours élevés. • Des améliorations ont été également observées dans l’utilisation des services de santé infantile, en l’occurrence la couverture vaccinale et l’amélioration de l’uti- lisation des traitements des infections respiratoires aiguës (IRA), mais la connais- sance de l’utilisation des autres services laisse à désirer. On note un ralentissement de la réduction du taux de mortalité infantile, compte tenu du manque d’atten- tion accordé aux consultations prénatales et néonatales. En outre, les services de santé doivent encore relever certains défis. Le pays est caractérisé par des inégalités économiques et géographiques dans l’utilisation des services de santé. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   25 26 Messages clés du « Financement de la santé en République du Gabon » • La majorité de la population se tourne vers les établissements publics de santé, indépendamment de son statut économique. • En règle générale, la qualité des soins de santé est médiocre dans tout le pays, y compris dans le secteur public. Cela est particulièrement vrai pour les pauvres et les habitants des zones rurales. • Le système de prestation de services de santé dont s’est doté le Gabon est bien développé. Cependant, son réseau de santé primaire n’est pas très étendu. • Le Gabon dispose de plus de lits d’hôpitaux qu’il n’en faut pour un pays pré- sentant un profil sanitaire comme le sien. • Le personnel médical et paramédical n’est pas réparti de manière équitable dans le pays, bien que les effectifs soient raisonnables. En outre, ses perfor- mances pourraient être améliorées. • Les mécanismes de responsabilisation des systèmes et professionnels de santé sont limités. Messages clés du Chapitre 3 — Financement de la santé • Les dépenses de santé du Gabon en pourcentage de PIB (3,5 % en 2012) sont inférieures à la moyenne des pays de la région et des pays à revenu similaire. • Les dépenses de santé du secteur public en pourcentage du PIB (1,7 % en 2012) et en pourcentage des dépenses totales de santé (51 % en 2012) sont également inférieures à la moyenne observée dans les pays à revenu similaire et dans les pays de la région. • Le total des dépenses de santé par habitant du Gabon (558 (I$) PPA ou 397 $EU en 2012) est nettement plus élevé que celui des pays voisins. Il est toutefois légèrement en dessous de la moyenne d’autres pays à revenu similaire. • Les frais non remboursables des ménages en pourcentage des dépenses totales de santé sont relativement élevés (41 % en 2012), et ils ne donnent pas beau- coup d’indication sur l’offre de protection financière contre les coûts associés à la maladie. • Dans l’ensemble, les dépenses de santé ont augmenté. Le secteur public contri- bue au moins pour moitié aux dépenses totales de santé, en partie en raison de l’introduction de la Caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale (CNAMGS). • Les taux d’exécution budgétaire dans le secteur public de la santé sont à des niveaux inacceptables. • La répartition inefficace des ressources dans le secteur public de la santé sus- cite des inquiétudes. Une bonne partie des ressources de santé publique au Gabon sont orientées vers les soins curatifs et les hôpitaux. • Au fil du temps, les dépenses d’investissement en pourcentage du budget ont augmenté. Ces dernières années, elles représentaient environ 40 % des dépenses totales de santé du secteur public. • Au moins la moitié des dépenses de santé récurrentes sont liées au person- nel. En outre, certaines dépenses extrabudgétaires sont également allouées au personnel. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Messages clés du « Financement de la santé en République du Gabon » 27 • Au fil du temps, les ressources budgétaires consacrées aux « opérations » semblent avoir diminué. Dans le même temps, les ressources extrabudgétaires pour les « opérations » ont augmenté. • La répartition géographique des ressources de santé est inéquitable et ne reflète pas les besoins réels de la population. Messages clés du Chapitre 4 — Programme national d’assurance maladie • L’élan qui a conduit à mettre en place la CNAMGS visait à réunir divers régimes de prestations sous le contrôle d’un organisme de tutelle. Néanmoins, les trois régimes fonctionnent indépendamment l’un de l’autre : il n’y a aucune mutualisation des ressources ou des interfinancements. • La CNAMGS dispose de ressources affectées à son financement. À ce jour, environ 45 % (2012) dudit financement proviennent des contributions des travailleurs du secteur formel (fonctionnaires et travailleurs du secteur privé) ; l’autre moitié (55 %) provient des recettes fiscales et parafiscales. • La CNAMGS affirme qu’elle a immatriculé environ 45 % de la population en 2012. • L’un des plus grands défis consiste à identifier le moyen par lequel les tra- vailleurs du secteur informel pourront être couverts dans le cadre de la CNAMGS. • En pourcentage du total des dépenses, les frais administratifs de la CNAMGS sont importants. • Par habitant, les dépenses liées aux demandes de remboursement ont aug- menté. Celles-ci représentent environ la moitié des dépenses totales de la CNAMGS. Il est nécessaire de procéder à un examen plus approfondi du mécanisme de paiement des prestataires et de son impact. • Aucune analyse financière ou de viabilité n’est menée pour la CNAMGS. Les mesures visant à assurer la viabilité financière du programme sont essentielles à sa réussite. Messages clés du Chapitre 5 — Évaluation des coûts et des options pour combler l’écart de couverture • Des ressources publiques supplémentaires sont nécessaires pour étendre la couverture au reste de la population et atteindre l’objectif d’élargissement de la couverture de la CNAMGS. • La croissance économique est susceptible d’injecter des fonds supplémentaires dans le secteur de la santé. Toutefois, face au ralentissement de la croissance économique, l’accroissement des ressources du secteur de la santé est mesuré. • La détermination des priorités du budget de la santé et sa meilleure exécution sont susceptibles d’injecter des ressources supplémentaires dans le secteur de la santé. Néanmoins, les ressources supplémentaires dépendront probablement de la redéfinition des priorités et d’une exécution plus efficace du budget. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 28 Messages clés du « Financement de la santé en République du Gabon » • Avec les recettes fiscales et parafiscales et les cotisations patronales et salariales, le pays a injecté des fonds supplémentaires pour la santé dans le programme de la CNAMGS. Bien que certains fonds soient susceptibles d’être maintenus, il est peu probable que ressources supplémentaires soient obtenues. Le défi pour l’avenir est que le sous-groupe de la population de travailleurs du secteur infor- mel ne soit pas en mesure d’apporter une contribution financière. • L’introduction de nouveaux impôts ou leur augmentation en tant que nouvelle source de revenus pour le secteur de la santé au Gabon est très peu probable. Le contexte politique pour l’introduction de nouveaux impôts doit être reconsidéré. • Deux domaines pourraient servir de canaux d’injection d’un financement externe. Le premier est l’aide publique au développement. Cependant, la pers- pective est loin d’être bonne pour deux raisons : traditionnellement, la quantité est faible et le Gabon est un pays à revenu intermédiaire tranche supérieure (PRIS). L’option d’un emprunt et d’une augmentation de la dette pour la santé pourrait être envisagée. Il s’agira de comprendre si l’État est prêt à rouvrir sa dette pour augmenter les dépenses publiques, en particulier pour la santé. • Enfin, de grandes économies pourraient être réalisées. L’Organisation mondiale de la santé (OMS) note que, en général 20 à 40 % des dépenses de santé sont gaspillées à cause de ces inefficacités. La maîtrise des coûts, l’amélioration de l’efficacité d’allocation et l’investissement dans des interventions pourraient aboutir à une optimisation des ressources (par exemple, les soins de santé primaires). Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise ANNEXE C Considérations de réformes à court et moyen termes Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) Financement de la santé Absence de stratégie Élaboration d’une stratégie de globale financement du secteur de la santé, qui prendrait en compte certains des aspects suivants : - les sources de financement - le soutien à des initiatives de financement du côté de la demande. - la réduction de la fragmentation du flux et des fonds du financement de la santé Transfert des - le transfert des responsabilités en Affermissement des plans de transfert responsabilités en matière de financement. des responsabilités en matière de matière de financement financement (dans la mesure du non pris en compte possible). Suivi des ressources Amélioration de la gestion des dépenses pour une meilleure et des systèmes de suivi et soutien redevabilité des CNS. Recettes générées en Examen de la situation des IGR, Réexamen de la politique IGR et moyens interne (IGR) des rapports associés et mise en de son application. application de la politique Prestation des services de santé Difficulté d’accès aux Renforcement de la stratégie d’accès aux Mise en œuvre de modèles de programmes de programmes et à la sensibilisation sur la programmes de sensibilisation et santé publique et à la santé publique. communautaires divers. sensibilisation sur la santé Le tableau continue à la page suivante Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise   29 30 Considérations de réformes à court et moyen termes Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) Difficulté d’accès aux soins Diagnostic approfondi du problème Amélioration de l’accès aux soins de de santé primaires et élaboration d’une stratégie pour santé primaires, avec des références améliorer l’accès aux services de appropriées pour les soins d’urgence, santé en mettant l’accent sur les zones rurales et les plus pauvres Mauvaise qualité des soins Diagnostic approfondi du problème et Mise à l’épreuve de techniques de santé innovantes pour inciter et améliorer Élaboration d’une stratégie pour améliorer la performance de la prestation de la qualité des services de santé. services. Ressources humaines Répartition inéquitable des Diagnostic approfondi du problème Mise à l’épreuve de techniques innovantes ressources humaines et élaboration d’une stratégie pour pour inciter à la redistribution améliorer la dotation en personnel dans les zones rurales et les zones les plus démunies. Responsabilisation quasi Élaborer des mécanismes pour renforcer Essai pilote de certains mécanismes de inexistante au sein du la responsabilisation, par exemple, des responsabilisation. personnel audits techniques et des rapports. Faible performance du Élaborer des mécanismes pour améliorer Essai pilote de certains mécanismes de personnel la performance du personnel, par primes de rendement. exemple, des primes de rendement. Médicaments La politique en vigueur stipule que les médicaments ne peuvent être disponibles que dans les établissements sanitaires en présence de pharmaciens. Bon nombre d’établissements sanitaires ne disposent donc pas de médicaments. Cette politique doit être revue et sa valeur concrète évaluée. Domaines de gain d’efficacité Part trop élevée de dépenses Nécessité d’un plan de rationalisation des d’investissement dans le dépenses d’investissement sur la base budget des besoins. Trop de lits d’hôpitaux et Nécessité d’un plan de rationalisation des sous-utilisation hôpitaux sur la base des besoins. Contournement de SSP en Examen de la qualité de soins SSP– Reconsidérer la stratégie d’amélioration faveur des hôpitaux envisager la réalisation d’une de la qualité des soins: y compris les évaluation de la performance des ressources humaines de santé, les prestations de services. médicaments, etc. Le tableau continue à la page suivante Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Considérations de réformes à court et moyen termes 31 Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) CNAMGS Faible protection financière Élaborer une stratégie pour étendre et Augmenter l’affiliation au NHIP/CNAMGS. motiver l’immatriculation (y compris l’examen des défis de sélection négative). Examiner les mécanismes actuels Identifier les pauvres et fournir une d’identification des pauvres et couverture gratuite. envisager leur perfectionnement. Élaborer une stratégie d’identification et Identifier ceux qui sont dans le secteur d’incitation à l’affiliation du secteur informel, et suggérer des moyens informel (y compris la prise en compte d’améliorer les mesures incitatives des défis de sélection négative). pour leur affiliation. Examiner la situation des dépenses de Redéfinir qui doit payer un ticket santé (NR) des ménages. modérateur : les pauvres, les travailleurs du secteur informel, le secteur formel, etc. Examiner la situation des dépassements Réexaminer la tarification et les contrats d’honoraires et de la tarification avec le basés sur les performances avec secteur privé. le secteur privé et la situation des dépassements d’honoraires. Viabilité financière du régime CNAMGS inconnue Chiffrer les coûts du régime de prestations à l’aide de méthodes actuarielles. Procéder à une analyse actuarielle, et à une estimation des cotisations (au prorata) par niveau de revenu. Évaluer les fonds nécessaires sur la base Évaluer les fonds nécessaires sur la base de l’analyse actuarielle et de la viabilité de l’analyse actuarielle et de la viabilité financière financière Envisager la mutualisation des ressources des différents régimes du CNAMGS et envisager des interfinancements entre les régimes. Reconsidérer les sources de financement : impôts généraux, impôts indirects, impôts spéciaux, cotisations, ticket modérateur, et autres. Le tableau continue à la page suivante Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 32 Considérations de réformes à court et moyen termes Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) Efficience Gestion des demandes de Élaborer une stratégie de mise en Introduire la phase 1 de la gestion remboursement œuvre des « eClaims » (demandes de électronique des demandes de remboursement électroniques), et remboursement (eClaims). chiffrer le coût du système des eClaims et la préparation au niveau de la CNAMGS et des établissements. Mécanisme de Examiner les mécanismes de rémunération des rémunération des prestataires et leur prestataires effet sur les coûts et sur l’utilisation des services. Élaborer une stratégie de Affiner le mécanisme de paiement perfectionnement du mécanisme de des prestataires afin de gagner en rémunération des prestataires. efficience, y compris la capitation, case mix. Mécanisme d’identification Affiner le mécanisme d’identification des de la population pauvres dans la CNAMGS. Fixer des prix contractuels Reconsidérer les tarifs des médicaments pour les services et les (leur situation par rapport aux prix de médicaments référence internationaux) dans le cadre du régime de la CNAMGS. Examiner les questions d’économies d’échelle et les politiques de médicaments génériques. Réexaminer la tarification des services (publics et non publics) dans le cadre du régime de la CNAMGS. Qui doit payer pour le personnel ? Que peut- on faire au sujet des dépassements d’honoraires dans la tarification des services du secteur privé ? Les demandes de remboursement de Affiner la stratégie, y compris la médicaments connaissent une hausse possibilité de grouper des services et à la CNAMGS. Est-ce une conséquence des médicaments à rembourser. de la pratique de prescription de médicaments ? Maîtrise des coûts • Améliorer les audits de prévention des • Améliorer le filtrage afin de réduire fraudes. l’utilisation inutile des services ou de réduire l’utilisation des services primaires dans les établissements de niveau supérieur. Le tableau continue à la page suivante Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Considérations de réformes à court et moyen termes 33 Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) Réformes administratives • Utiliser les données pour appuyer des • Examiner et intégrer la base de données politiques et des systèmes fondés sur des bénéficiaires de la CNAMGS à la des preuves factuelles base de données des demandes de remboursement. Réformes du paiement des • Revoir le système actuel de • Mettre en œuvre des systèmes de prestataires rémunération à l’acte, qui différencie paiement qui favorisent l’efficacité, la les services du remboursement des qualité, la rentabilité de l’utilisation des médicaments services et une meilleure coordination dans la continuité des soins. Les options comprennent un mélange adéquat de capitation, d’autres systèmes de paiement groupés, des systèmes de paiement mixtes, diverses approches de gestion des soins et des systèmes modernes de rémunération au rendement. • Revoir la structure de tarification dans le cadre du système de rémunération à l’acte. • Réexaminer les mesures incitatives et leur effet sur les modes d’utilisation, y compris l’usage des médicaments. Changements relatifs • Mettre l’accent sur les pauvres (soutenir à l’admissibilité à la et intensifier le mécanisme de ciblage). CNAMGS • Envisager d’affiner l’admissibilité pour le groupe exempté. • Élaborer des mesures incitatives pour encourager l’affiliation. Régime de prestations de la • Réévaluer le régime de prestations CNAMGS de base en fonction de son rapport coût-efficacité, protection financière et viabilité financière Le régime de prestations est global et n’est pas chiffré. Il comprend également des prestations hors santé (qu’on ne retrouve pas toujours dans les régimes d’assurance santé d’autres pays). Une analyse actuarielle s’impose pour évaluer l’accessibilité de ce régime de prestations. Le tableau continue à la page suivante Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise 34 Considérations de réformes à court et moyen termes Recommandations Diagnostic Court terme (1 à 3 ans) Moyen terme (3 à 5 ans) • Envisager l’élaboration d’un partage des coûts, au moins pour certains services et pour certains groupes de bénéficiaires tels que les non-pauvres. • Améliorer la coordination avec les programmes verticaux de santé publique. Sources de revenus de la • Évaluer la situation dans le cadre des CNAMGS recettes fiscales et parafiscales pour financer le régime GEF. Mener une étude de faisabilité des autres • Introduire des taxes sur le tabac et sources de financement (par exemple, l’alcool, dans la mesure du possible, les taxes sur le tabac et l’alcool) ou des options de diversification des sources de financement durables • Envisager l’exemption de bénéficiaires sur la base de l’évaluation des moyens. Créer de nouvelles mesures incitatives pour encourager l’affiliation des travailleurs du secteur informel. • Prendre en compte les cotisations liées au revenu. • Évaluer le rôle et le niveau approprié du fonds de réserve. Note : CNAMGS = Caisse nationale d´assurance maladie et de garantie sociale ; GEF = Gabonais économiquement faibles ; NHA = Comptes nationaux de santé ; NHIP= Programme national d’assurance maladie ; NR = frais non remboursables; SSP = soins de santé primaires. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise Bibliographie Aboubacar Inoua et Laurent Musango, La Caisse nationale d’assurance maladie et de garantie sociale du Gabon : un chemin vers la couverture universelle, Organisation mondiale de la santé, n° 17, numéro spécial, Health Financing in the African Region, African Health Monitor, juillet 2013. http://www.aho.afro.who.int/sites/default/files /ahm/reports/631/ahm1705.pdf. C. A. Alexander, G. Busch et K. 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La Publishing and Knowledge Division se conforme aux normes recomman- dées par l’initiative Green Press. Autant que possible, les ouvrages sont imprimés sur du papier contenant de 50 à 100% de fibres recyclées postconsommation, et au moins 50% des fibres de papier de nos ouvrages sont soit non blanchies, soit blanchies au moyen de procédés sans chlore TCF (Totally Chlorine Free), PCF (Processed Chlorine Free) ou EECF (Enhanced Elemental Chlorine Free). Pour plus d’informations sur la philosophie environnementale de la banque mondiale, veuillez consulter http://crinfo.worldbank.org/wbcrinfo/node/4. Note d’orientation : Le financement de la santé en République gabonaise L e Gabon est un pays à revenu intermédiaire tranche supérieure qui affiche des dépenses raisonnables dans le secteur de la santé. Toutefois, ses résultats sont plus proches de ceux d’un pays à revenu intermédiaire inférieur. Il est confronté à une faible espérance de vie (63 ans), aux lourdes conséquences des maladies contagieuses et à la nécessité de trouver des ressources pour financer la couverture santé universelle qu’il fournit. Le pays doit donc apporter des réponses aux questions suivantes : comment les ressources sont dépensées, est-il possible d’allouer les ressources existantes de manière plus efficiente, et est-il nécessaire de mobiliser des ressources supplémentaires ? Le financement de la santé en République gabonaise examine la situation dans le pays à la lumière des principes de financement de la santé : mobilisation des revenus, mutualisation des risques et services d’achat. Il évalue par ailleurs la marge de manœuvre budgétaire en matière de santé en étudiant les options susceptibles d’accroître les ressources pour la santé dans un contexte macro-économique et fiscal. L’ouvrage suscitera l’intérêt des décideurs politiques et spécialistes du développement dans le secteur de la santé. Les publications de la Banque mondiale peuvent être téléchargées gratuitement sur le portail d’archives ouvertes de la Banque (Open Knowledge Repository) (https://openknowledge.worldbank.org). SKU 32870